Hemoragiile digestive

Reprezinta pierderea de sange in lumenul digestiv de la regiunea faringo-esofagiana pana la anus.

CLASIFICARE

Dupa cantitatea de sange pierdut

 Mici - pierderi mici repetate cu expresie clinica tardiva. De obicei pana la 10% din cantitatea
totala
 Mijlocii - pana la 20%
 Mari pana la 30%
 Cataclismice - Peste 50%, de obicei mortale daca nu se intervine terapeutic rapid si eficient

Dupa ritmul de pierdere

 Hemoragii acute - cantitate mare de sange in timp foarte scurt

 Hemoragii cronice - cantitati mici in mod repetat, duc la anemii severe bine tolerate

Dupa sediul sursei de sangerare

 Hemoragii digestive superioare - sursa intre regiunea faringo-esofagiana si unghiul duodeno-

jejunal
 Hemoragii digestive inferioare - sursa intre unghiul duodeno-jejunal si anus

FIZIOPATOLOGIE

Mecanismele pierderii de sange sunt specifice fiecarei afectiuni, dar acestea declanseaza din partea
organismului aceleasi reactii fiziopatologice indiferent de cauza. Apar doua tipuri de modificari
fiziopatologice: modificari hemodinamice (comune tuturor hemoragiilor) si modificari locale si generale
legate de prezenta sangelui in lumenul digestiv.

Modificari locale si generale produse de prezenta sangelui in lumenul digestiv

a) Modificari de motilitate - Preoperator prezenta unei mari cantitati de sange in lumenul digestiv
determina accelerarea tranzitului probabil prin crearea unui mediu hiperton iar postoperator
reluarea tranzitului este intarziata fata de pacientii operati pentru efectiuni nehemoragice
b) Modificarea echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale - snagele reprezinta un bun
mediu de cultura pentru flora saprofita, exacerbeaza flora de putrefactie, determina sporirea
productiei de endotoxine si aparitia unor modificari de antigenictate. Efectul principal este
cresterea productiei de amoniaccare se resoarbe si este conjugat in ficat, iar cand capacitatea
acestuia de a-l conjuga este depasita apare azotemia prerenala manifestata prin cresterea ureei
sangvine. La cirotici aceasta poate genera sau agrava encefalopatia portala
c) Inundatia traheo-bronsica - Apare prin aspiratie in timpul hemetemezei. In general sangele este
bine tolerat de mucoasa bronsica dar hematemeza contine suc gastric acid care poate porduce

1
 insuficienta respiratorie acuta cand cantitatea este mare sau bronhoalveolita asemanatoare cu
cea din sondromul Mendelson cand cantitatea este mica.

ATITUDINEA DE URGENTA IN HEMORAGIA DIGESTIVA

Necesita internare in serviciul de terapie intensiva (caracter capricios al hemoragiei, o hemoragie mica
poate deveni oricand importanta), ecipa complexa (chirurg, anestezist, gastroenterolog, radiolog).

Gesturi care ofera posibilitatea stabilirii gravitatii - Masurarea pulsului (>120 primul semn de colaps),
masurarea TA (sub 80 colaps, soc hipovolemic), Hb, Ht.

Gesturi care vizeaza tratamentul simptomatic de urgenta - Grup sangvin, teste de compatibilitate,
cateter central pentru perfuzii, transfuzii si masurarea PVC, sonda urinara pentru monitorizarea diurezei

Stabilirea gravitatii hemoragiei - Cantitatea de sange (poate fi sub sau supraestimata). Obiectiv - TA sub
80 sau cu scaderea cu 4 unitati la hipertensivi, Ht sub 3-% sau Hb sub 10 g/dl, necesitatea a mai mult de
5 unitati de sange pentru TA normala, recidiva in primele 4-5 zile de la debut. Alti factori care
influenteaza mai putin gravitatea unei hemoragii - varsta peste 60 ani, prezenta unei insificiente
viscerale majore, tipul hemoragiei (cea superioara este mai grava decat cea inferioara), cauza
necunoscuta, hemoragia postoperatorie.

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA (HDS)

Frecventa este de 50/100000 locuitori. Pot fi digestive sau extradigestive.

Hemoragii de etiologie digestiva

1. Esofagiene. Esofagite (caustice, de reflux, micotice), tumori benigne (hemangioame,

fibrolipoame, chisturi), tumori maligne (cancer, tumori conjunctive), ulcer peptic esofagian,
corpi straini esofagieni (lezarea mucoasei cu hemoragie), diverticuli esofagieni,auze iatrogene
(dilatatii, esofagoscopia, plasarea unei sonde nazogastrice, biopsii esofagiene), sindrom Mallory-
Weiss, varice esofagiene
2. Gastrice: Ulcer gastric, tumori maligne (de obicei hemoragii mici repetate cu anemii cronice),
tumori benigne (polipi, fibroame, mioame-schwannom), diverticuli gastrici, gastrite hemoragice,
gastrite toxice, gastrite caustice, gastrite medicamentoase (antiinflamatorii cortizonice,
citostatice, aspirina), angiodisplazii, corpi straini intragastrici, diverticuloza gastrica, dupa
banding gastric (pentru obezitate morbida), prolapsul mucoasei gastrice in esofag/duoden, TBC
gastric, lues gastric, hernie diafragmatica, hernii hiatale, sangerari iatrogene (gastroscopie,
biopsii extragere corpi straini, gastrostomie andoscopica), sangerari postoperatorii (din transe
de rezectie, dupa vagotomie selectiva, hemostaza in situ a ulcerului, gastrotomie, ulcer acut
postoperator), ulcer de stress, raumatisme andominale cu interesarea stomacului., anevrisme
de aorta rupte in tubul digestiv.
3. Duodenale: ulcere duodenale, diverticuli duodenali, cancer duodenal, tumori ampulare,
angiodisplazii, telangiectazii, polipoza, cauze iatrogene (duodenoscopie, ERCP).

2
 4. Cai biliare: Traumatisme hepatice, traumatisme ale cailor biliare, foraje instrumentale in
stenozele biliare, dupa rezectii hepatice, dupa transplant hepatic
5. Pancreatita acuta

Hemoragii cu etiologie extradigestive

1. Boli ale altor organe cu rasunet gastric - ulcer de stress (traumatisme craniocerebrale, arsuri
grave, soc toxico-septic, operatii neurochirurgicale)
2. Hipertensiunea portala
3. Boli de sange - policitemia vera, leucemii acute, limfoame maligne, anemia pernicioasa, purpura
trombocitopenica autoimuna, sindrom Henoch-Schonlein, boala von Willebrand, trombastenia
Glanzman, hemofilia A,B, hipotrombinemia, fibrinogenopenie
4. Boli sistemice - Amiloidoza, mielomul multiplu, sarcoidoza, pariarterita nodoasa, insuficienta
renala cu uremie, infactii grave (malarie, febra galbena, febra recurenta, holera, antrax),
insuficienta cardiaca, unele parazitoze.

DIAGNOSTIC

Trebuie facut cat mai precoce pentru instituirea unui tratament adecvat de care depinde viata
pacientului. Diagnosticul trebuie sa precizeze daca este sau nu o HDS, importanta si gravitatea
hemoragiei, etiologia, prezenta patologiei supraadaugate, prognosticul

DIAGNOSTIC CLINIC

Anamneza trebie sa precizeze daca pacientul are o boala cu potential hemoragic (ulcer, ciroza), daca a
utilizat medicamente care pot genera gastrita hemoragica (AINS, cortizonice), boli cronice care pot
agrava prognosticul (insuficienta hepatica, insuficienta cardiaca, insuficienta pulmonara, diabet)

Examenul obiectiv trebuie sa cerceteze starea ficatului, splinei, stomacului, semne de hipertensiune
portala, circulatie venoasa superficiala, ascita. Tuseul rectal este obligatoriu (starea sfincterului, aspectul
materiilor fecale, hemoroizi simptomatici).

HDS se exteriorizeaza prin hematemeza, melena sau hematochezie

Hematemeza - evacuarea prin varsatura a sangelui din stomac. Pentru a se manifesta hematemeza,
cantitatea de sange din stomac trebuie sa fie 800-1000 ml. Hematemeza este urmata intotdeauna de
melena. Hematemeza sugereaza o hemoragie mare, de obicei esofag sau stomac dar uneori si o
hemoragie mare duodenala poate da hematemeza. Clasic aspectul este de sange digerat (zat de cafea),
dar daca sangerarea este rapida si masiva poate avea aspect de sange proaspat. Sangele este rosu,
amestecat cu resturi alimentare si cheaguri negricioase spre deosebire de hemoptizie unde sangele este
rosu aerat spumos, dupa un acces de tuse.

Melena - forma cea mai frecventa de exteriorizare a HDS. Scaunul este negru, moale, lucios, ca pacura,
cu miros de gudron. Melena precedata de hematemeza este intotdeauna semn de HDS iar melena
izolata mai poate aparea si in urma sangelui ingerat sau sin sangerari distale de unghiul duodenojejunal

3
Hematochezia - exteriorizarea HDS pe cale anala sub forma de melena amestecata cu cheaguri si sange
proaspat. Apare cand hemoragia depaseste 1000 ml in timp scurt.

Este foarte important sa cautam si semnele hipovolemiei acute generate de pierderea de sange (sete,
dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls acelerat filiform, extremitati reci, transpiratii profuze,
hipotensiune arteriala pana la colaps.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Au ca scop stabilirea starii biologice a pacientului, a etiologiei si urmarirea in dinamica a evolutiei. Cele
care tin de aprecierea starii prezente, a gravitatii hemoragiei si raspunsului la tratament rebuie
efectuate in urgenta, la intervale scurte, iar cele care privesc stabilirea etiologiei se vor face dupa
obtinerea hemostazei.

Investigatii hematologice

HLG - obligatoriu in urgenta, furnizeaza date despre gravitatea hemoragiei si raspunsul la tratament, se
repeta zilnic sau de mai multe ori pe zi.

Hematocritul cea mai precisa metoda de evaluare a anemiei acute posthemoragice, se modifica la 30
minute de la debutul hemoragiei (valori normale 45+/- 5 la barbati, 41 +/- 5 la femei)

Hb este constant scazuta in HDS (valori normale 15 +/- 2 la barbati, 12 +/-2 la femei).

Numarul de reticulocite normal 5-15%, se efectueaza dupa oprirea hemoragiei pentru a vedea raspunsul
medular la pierderea de sange. Cand creste arata o functie medulara normala.

Testele de coagulare - sunt rar cauze de HDS dar pot intretine si agrava hemoragia.

- timpul de sangerare 2-5 min,

- timpul de coagulare 4-6 min,

- timpul Quick 12-15 sec,

- timpul Howell 60-120 sec,

- numarul trombocitelor 200-400x103,

- fibrinogenul 200-400 mg/dl.

Investigarea functiei hepatice - importanta diagnostica si prognostica.

Mucoproteinele serice (40-70 mg/dl) scad inafectiunile hepatocelulare si traumatisme hepatice

Transaminazele - cresterea semnifica proces de citoliza

4
Bilirubinemia - poate semnifica prezenta unei boli hepatice, insuficienta hepatica prezenta sau pe cale
de a se instala

Colinesteraza serica - (0,7-2,4 delta pH/ora)cresterea sa semnifica afectiune hepatocelulara

Sideremia - 115-117 mcg.dl, semnifica afectare hepatica acuta

Amoniemia - 10-20 mg/dl, creste usor in hepatita cronica, ciroza, hemoragie de cauza varicoasa. Valorile
se mentin normale in hemoragia de alte cauze daca ficatul este normal

Investigarea functiei renale

Se pot diagnostica si trata precoce alterarile functionale renale, pentru combaterea efectelor
insuficientei renale, ajustarea dozelor de medicamente, aprecierea riscului anestezico-chirurgical.

Ureea sangvina - 20-40 mg/dl, constant crescuta in HDS prin digestia si resorbtia proteinelor sangvine
din lumenul intestinal. Cresterea valorilor in dinamica semnifica continuarea sangerarii.

Creatinina - initial valori normale, poate creste in alterarea glomerulata din cauza hipovolemiei

Ionograma serica - Na scade odata cu reducerea volumului circulan. K scade in urma varsaturilor, creste
in insuficienta renala. Cl scade dupa varsaturi. Acidoza se instaleaza la scaderea bicarbonatului in starea
de soc, accentuara la instalarea insuficientei renale. Alcaloza metabolica poate precede sangerarea,
datorata cresterii bicarbonatului plasmatic in urma varsaturilor.

Investigatii imagistice

Endoscopia

Poate fi efectuata la orice interval de timp de la debut, etse metoda de electie in dagnosticul de urgenta,
momentul optim este la 12-24 ore daca hemoragia nu este mare.

Poate preciza sediul, existenta unei hemoragii active/oprite, una sau mai ul.te surse.

Mai multe aspecte:

- in cursul sangerarii - sangerare punctiforma, pata hemoragica (1-5 cm), sangerare difuza a mucoasei
(mucoasa care plange);

- dupa oprirea sangerarii - prezenta de cheaguri, petesii, sufuziunea sangvina (in interiorul mucoasei),
eroziuni hemoragice, ulceratia simpla (boala Dieulafoy - leziune hemoragica subcardial, malformatie
vasculara sangeranda), vase vizibile la baza ulcerului, nu dispar la spalare, sangerarea se poate repeta.

5
Clasificarea Forrest

I - a - sangerare in jet

- b - scurgere lenta nepulsatila de sange

II - a - vase vizibile

- b - cheag aderent

- c - baza de culoare neagra a leziunii

III - stigmat de sangerare

Examenul radiologic

Ramane examinarea de baza in spitalele care nu dispun de endoscopie.

Metoda a fost criticata ca nu poate fi folosita in urgenta si nu pate evidentia leziunile superficiale. Odata
cu utilizarea dublului contrast acuratetea a crescut, poate depista sursa sangerarii in 80-85% cazuri.
Momentul optim este la 48-72 ore de la oprirea sangerarii.

Arteriografia selectiva

Pe trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara. Initial a fost folosita in urgenta la pacientii care
necesitau interventie chirurgicala, cu sangerare activa. S-a extins si la cei cu sangerare activa care nu
necesitau interventie chirurgicala de urgenta, iar acum se practica inclusiv la cel la care sangerarea s-a
oprit.

Metota are urmatoarele indicatii: endoscopie neconcludenta iar scintigrafia cu Tc 99 nu poate preciza
sursa, sursa decelata endoscopic dar contraindicatii de interventie chirurgicala, pentru tratament prin
hemostaza angiografica

Scintigrafia

Una din cele mai precise metode de diagnostic, este neinvaziva, poate evidentia hemoragii cu rata foarte
mica de sangerare, hemoragii intermitente, da relatii foarte importante pentru angiografie, endoscopie
si interventie chirurgicala. Singura contraindicatie este femeta gravida.

Se foloseste ca trasor sulfura de Tc99m, care se elimina prin sisteml reticulo-histiocitar dupa un timp de
circulatie de 2 minute.

Spleno-portografia

Reprezinta vizualizarea radiologica de contrast a sistemului port. Este utila in vederea unei derivatii
porto-cave. Este folosita din ca in ce mai putin odata cu introducerea endoscopiei si arteriografiei
selective.

6
Importanta si gravitatea hemoragiei

Gravitatea depinde de cantitatea de sange pierdut (la cantitati mari posibilitatea de compensare este
mica)ritmul pierderii (cele lente sunt bine tolerate), repetarea sangerarii (unul dinre factorii de gravitate
cei mai importanti, noua sangerare survine pe un organism deja slabit), posibilitatea de compensare
(tarele asociate - varstnici, cirotici, neoplazici - posibilitatea de compensare este foarte mica).

a) Criterii clinice

Aprecierea anamnestica a cantitatii de sange pierdut, starea generala a pacientului, aparitia sau
agravarea semnelor de ischemie in teritorii vitale (angina, insuficienta vertebro-bazilara), semne de
hipovolemie acuta (sete, vertij, lipotimie, paloare, TA<100, AV>100). TA si AV trebuie masurate in
coinistatism si ortostatism, in cazul diferentei de peste 200 mm Hg sau 30 bpm atunci pierderea este
importanta de peste 20% (soc compensat). Diureza sub 40 ml/ora, hematocrit ,30%. Hb <8 g/dl.

b) Criterii terapeutice

Permit retrospectiv calcularea cantitatii de sange pierdutpein necesarul de sange transfuzat pentru a
mentine stabilitatea hemodinamica. Necesitatea a 5 unitati de sange impune hemostaza chirurgicala de
urgenta.

Parametrii care caracterizeaza o HDS grava - Seufert: AV>100, TA <100, HB<8g/dl, Ht<3-%, PVC<2 cm
H2O, diureza orara<40 ml, transfuzie >5 unitati.

Prezenta patologie asociate

Terenul este foarte important deoarece in cazul HDS majoritatea deceselor nu survin prin exsangvinare
ci prin decompensarea unor boli asociate.

Factorii agravanti - varsta >60 ani, HTA, ciroza, insuficienta respiratorie, tratament cu IEC,
vasodilatatoare.

Prognosticul HDS

Factori care sugereaza prognostic favorabil: reluarea tranzitului cu scaune normale, hematemeza nu se
repeta, stabilitate hemodinamica (puls si TA normale), diureza orara normala, Forrest IIb, IIc si III,
cresterea Hb, Ht cu tendinta la normalizare.

Factorii de prognostic nefavorabil: repetarea sangerarii, Forrest I, IIa, alterarea starii generale,
mentinerea/agravarea semnelor de hipovolemie acuta, accelerarea pulsului, mantinerea TA scazuta, Hb,
Ht scad, diureza orara scade sub 40 ml, cresterea ureei sangvine.

Prognosticul pe termen lung depinde de natura leziunii cauzale, caracterul hemoragiei, varsta si starea
bolnavului inainte de HDS.

7
Tratamentul HDS

Gesturi terapeutice obligatorii indiferent de cauza sangerarii, pentru oprirea sangerarii si compensarea
pierderilor:

1. Repaus la pat (toleranta la efort scazuta la pacientii cu HDS)

2. Asigurarea caii venoase - preferabil CVC
3. Determinarea grupului sangvin, Rh, compatibilitate directa
4. Sonda nazogastrica - preferabil cu dublu curent (monitorizarea cantitativa in dinamica a
hemoragiei, lavaj cu solutii alcaline reci, substante hemostatice locale, aspiratia sangelul
combate distensia gastrica si pregatestepacientul pentru endoscopie)
5. Sonda uretrala pentru urmarirea diurezei
6. Oxigenoterapie - imbunatateste hipoxia tisulara
7. Combaterea agitatiei pacientului. De elkectie este ameliorarea hipoxiei, se poate administra
Diazepam care afecteaza cel mai putin hemodinamica.
8. Vasopresoare - cand nu se poate aplica imediat terapia volemica. Efebrina, Noradrenalina,
Adrenalina
9. Repaus digestiv absolut in plina hemoragie.

HEMOSTAZA

Oprirea hemoragiei reprezinta obiectivul principal al tratamentului

Metode conservatorii

Lavajul gastric cu lichide alcaline reci pe sonda cu dublu curent - bicarbonat de sodiu 40% 0.

Administrarea de substante cu actiune hemostatica locala - pulbere de trombina, vasoconstrictoare - pe

sonda nazogastrica, nu sunt eficienta in hemoragiile mari.

Administrarea de hemostatice - tonica capilare: Etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion - adjuvante

Vasopresina - administrata intravenos scade presiunea in circulatia splanhnica, utila in hipertensiunea

portala. 20 U la 10 min sau perfuzie cu 0,4-1,5 U/min

Propranolol - scade intoarcerea venoasa mai ales in circulatia portala 20-180 mgin 2 prize/zi.

Somatostatin - 250mcg bolus, apoi 250 mcg/ora.

Antiacide - pansamente pe baza de bismut , bicarbonat de sodiu, saruri de aluminiu

Blocanti de receptori H2. Cimetidina, Ranitidina, Famotidina. intravenos pana la oprire apoi oral.

Inhibitori ai pompei de protoni - Omeprazol . Intravenos 40 mg/12h apoi oral 40 mg/12h

Prostaglandine - citoprotector, antisecretor

8
Sucralfat - creste nivelul PG, bsoarbe pepsina si sarurile biliare, adera la suprafete protejandu-le.

Sonde de compresiune pentru HDS de cauza variceala - eficienta redusa, hemoragia se reia dupa
scoaterea lor.

Sonde - Sengstaken-Blakemore, Lincoln-Nachois, Guevora. Se mentin 2-5 zile.

Hemostaza endoscopica pentru HDS nevariceala

a) Tehnici ce folosesc substante vasoconstrictoare - Injectare de alcool absolut, polidocalol,

adrenalina. Pulverizare de substante cu efect coagulant si antifibrinolitice (acid trombexanic).
Utilizarea tesaturilor adezive (N-butil 2-cyanoacrilat-histoacril)
b) Tehnici termale - Fara contact tisular - deshidratarea peretelui si degradare proteica (LASER cu
argon si dYAG) sau cu contact tisular - electrocoagularea mono si bipolara, coagularea cu
ultrasunete, tehnici LASER cu contact tisular prin piesa ceramica intermediara
c) Tehnici mecanice - clipsuri vasculare, echipament de sutura mecanica - sutura endoscopica a
vasului care sangereaza.

Hemostaza endoscopica pentru hemoragii variceale

Injectarea de substante sclerozante (moroat de sodiu, glucoza hipertona, polidecanol, alcool absolut,
histoacryl). Injectarea se poate face direct intravariceal, indirect perivariceal si mixt. se opresc prin
aceasta metoda 70-90% din hemoragiile variceale.

Vasopresina - in perfuzie continua 0,4-0,7 U/min,

Somatostatina 250 mcg bolus, apoi 250 mcg/ora timp de 30 ore.

Nitroglicerina - 12,5-50 mcg/min, sade intoarcerea venoasa

Metoclopramid 10 mg iv la 6h - efect pe sfincterul esofagian

Ligatura endoscopica - 2-3 ligaturi elastice

Hemostaza angiografica - prin perfuzie intraarteriala de vasopresina, embolizarea vasului (cu gelfoom,,
ivalon, bucrilat), injectarea microsferelor, anastomoze porto-vave prin cateter transjugular pentru
prevenirea recidivelor dupa oprirea sangerarii.

Hemostaza prin metode conservatoare permite oprirea sangerarii in 80% din cazuri, succesul depinde de
cauza sangerarii, gravitatea hemoragiei, repetarea intr-unninterval scurt de timp, raspunsul terapeutic
urmarit in dinamica, varsat peste 60 ani, starea generala, tare organice.

9
Hemostaza chirurgicala

Se adreseaza unui numar relativ mic de hemoragii (18-20%)

Se prefera operarea la rece (hemostaza chirurgcala in urgenta are multe riscuri).

Interventiile chirurgicale in urgenta indiferent de cauza sangerarii - hemoragii grave de la inceput cand
se pierd peste 3-% din volumul circulant, hemoragiile care nu se opresc prin tratament conservator
corect (transfuzii >5 unitati), hemoragii care se repeta la intervale scurte, cand stabiitatea
hemodinamica nu se obtine sau se obtine pantru scurta durata, hemoragii aparute postoperator care nu
se opresc prin metode conservatoare, indicatii care tin de tarele pacientului, varsta peste 60 ani.

Tactica si tehnica sunt specifice fiecarui caz in functie de etiologie, starea pacientului, tarele asociate,
gravitatea sangerarii.

Compensarea pierderilor

Reprezinta al doilea obiectiv in tratamentul hemoragiilor alaturi de hemostaza, se desfasoara

concomitent cu manevrele de hemostaza.

Imediat dupa recoltarea probelor de sange se monteaza perfuzie cu ser in ritm rapid. Se mai pot utiliza
solutia d eglucoza 5%, Ringer, Ringer lactat pentru normalizarea echilibrului acido-bazic. Acestea trec
repede in tesuturi, daca pacientul nu poate fi echilibrat hemodinamic se trece la substante inlocuitoare
de sange (Dextran, Marisang) care se mentin in vas 3-4 oreajutand la mentinerea stabilitatii
hemodinamicedar pot produce deshidratare celulara grava la pacientii hepatici, de aceea substantele
macromoleculare trabuie administrate concomitent cu solutii cristaloide. Cantitatea de lichide si durata
administrarii depind de evolutia hemoragiei, administrarea se continua pana la normalizarea TA, PVC,
AV, diureza orara peste 50 ml. Elementul esential in combaterea anemiei posthemoragice acute este
sangele. Astazi se prefera ca refacerea capitalului sa se faca prin forte proprii daca este posibil (vitamine,
fier). INdicatii absolute pentru transfuzii: hemoragii grave de la inceput, hemoragii survenite la anemici,
hemoraigii care nu se opresc sub tratament, hemoragii care se repeta la intervale scurte sau survin la
pacienti cu tulburari de coagulare an antecedente.

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

Elimionarea de sange prin anus, sursa este intre unghiul duodenojejunal si anus sub forma de sange
negru asemenator cu melena fiind sange digerat, din segmentele mai inalte jejuno-ileale sau colon sau
sange proaspat rosu, eliminat imediat de obicei din reginea anala, rect, sigmoid inferior.

HDI sunt de obicei de mica intensitate, pierdere lenta ce duce la diferite grade de anemie, uneori
hemoragii oculte, caracteristice de cele mai multe ori etiologiei tumorale.

10
ETIOLOGIE

Boli congenitale - cauze rare, mai frecvent la copii si tineri: sindrom Peutz-Jegers, duplicatia de intestin,
polipoza recto-colonica (sindrom Gardner), angiomatoza hemoragica Rendu-Osler

Leziuni anale - hemoroizi (cauza cea mai frecventa - sangerare cu sange rosu la sfarsitul scaunului), fisura
anala (insotita de dureri intense), leziuni veneriene, cancer ano-rectal (la inceput se poate confunda cu
fisura)

Leziuni colorectale - Cancer (cauza ce rebuie cautata sistematic la pacientii peste 60 ani mai ales daca se
asociaza cu pierdere ponderalasi tulburari de tranzit), tumori benigne (evolutie lenta fara
simptomatologie zgomotoasa), diverticuloza colorectala (adesea asimptomatici, sangerarea poate fi
semnul revelator), angiodisplazii colonice (la peste 50 ani, mai frecvent pe colonul drept, hemoragie de
mica intensitate) boala Crohn (la tineri, sangerarile sunt rare si numai in puseele acute), rectocolita
ulcerohemoragica, colite ischemice, colite radice, colite infectioase. Cauze rare (straini, traumatisme,
ulcer solitar de rect, endometrioza colonica, varice rectale in hipertensiunea portala). Cauze iatrogene -
termometrizare rectala, colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, extirpare endoscopica de polipi rectali si
colonici, dupa biopsii colorectale

Leziuni ale intestinului subtire - Diverticul Meckel, una din cele mai frecvente cauze, la copil si
adolescent, tumori de intestin subtire (rare, intotdeauna insotite de tulburari de tranzit), invaginatia de
intestin (frecventa la copil mai ales in vicile de coalescenta colonica; La adult intotdeauna secundara
unei tumori), boala Crohn, infarct enteromezenteric, malformatii vasculare

Cauze medicamentoase - anticoagulante, antiinflamatoare, clorura de potasiu

Discrazii sangvine - hemofilia A, B, purpura trombocitopenica, leucemia, colagenoze, boala

trombocitopenica a nou nascutului prin deficit de protrombina

Boli infectioase - enterocolite acute, boli parazitare, dizenterie, febra tifoida, TBC intestinal

DIAGNOSTIC

Examen clinic

Anamneza trebuie sa evidentieze caracterul sangerarii, circumstantele de aparitie, semnele asociate,

varsta, antecedente familiale, medicamente (antiinflamatorii, anticoagulante)

Inspectia - culoarea tegumentelor, circulatie colaterala, telangiectazii

Palpare - eventuale tumori

Tuseul rectal - obigatoriu - bureleti hemoroidali, fisur anale, tumori, proba cu apa oxigenata

11
Explorari paraclinice

Anuscopia - afectiuni rectale inferioare

Rectoscopia - rectoscopi rigid/fibrorectoscop - explorarea de baza, permite biopsia

Colonoscopia - la fel ca rectoscopia

Arteriografia selectiva - mezenterica superioara si inferioara - mai ales in angiodisplazii, permite si

tratamentul prin embolizare

Scintigrafia - HDI care nu au fost diagnosticate prin colonoscopie si arteriografie

Irigoscopia, irigografia - pot decela sursa in cazul tumorilor, ulceratii, polipi, invaginatia intestinala

Investigatii de laborator - ca sin in cazul HDS. Proba Adler. Specifice HDI sunt testele Hemocult I si IIteste
de depistare in masa, permite selectia pacientilor pentru investigatii amanuntite.

TRATAMENT

Hemostaza

Sunt mai putin dramatice decat HDS dar pot imbraca forme severe.

Ruptura hemoroidala - la peste 1 ml/min e necesara ligatura vasului

Diverticuloza - Se face arteriografie selectiva daca este posibil, cu embolizare. Clisma baritata poate
preciza etiologia si deasemenea poate opri sangerarea. Daca nu se opreste este necesara interventia
chirurgicala.

Angiodisplaziile colonice - rare dar pot sangera abundent. Arteriografie selectiva, embolizare, colectomie
segmentara/totala daca nu se opreste.

Tumorile ulcerate - de obicei sangerarea este mica si nu necesita hemostaza de urgenta, uneori
hemoragia poate fi mare si necesita hemostaza chirurgicala.

IN rest daca sangerarea este mica se va face o explorare completa si tratamentul se va adresa cauzei

Compensarea pierderilor

Reechilibrare volemica, hidro-electrolitica si proteica.

Compensarea se face dupa aceleasi principii ca la HDS

12