Shiman Mikhayela , anul -5, grupa M1530

Examinarea nou-născutului. Îngrijirea esenţială a copilului sănătos,cu defecte

congenitale, controlul termic la nou-născuţii. Adaptarea nou născutului.

Întrebări pentru auto-instruire:

1. Ce este neonatologia?
2. Definiţi perioade prenatale, perinatale şi neonatale, intranatale.
3. Care este începutul şi sfârşitul perioadei neonatale?
4. Enumerati perioadele de dezvoltarea intrauterina.
5. Definiti termenii de nou-născuţi la termen, prematur,posmatur. Care sunt criteriile?
7. Care sunt schimbările in sistemul nervos central la naşterea copilului?
(sensori,reflexele se manifesta)
8. Mecanismul primei respiratii.(circulatia fetala , prima respiratie) 9. Care sunt
principalele modificări tranzitorii ale sistemului cardiovascular.
10. Enumerati simptomele promblemelor tranzitori.
11. Stadiile tranzitorii in disbacterioza.
12.Enumerati modificările tranzitorii în sistemul urinar.(criza tranzitorie) (oligurie) 13.
Modificarile tranzitorii de schimbare a pielii.
14. Conceptul tranzitor de hipo- şi hipertermie.
15. Enumerati grupele de risc pentru sugari.
16. Care sunt contraindicatiile la BCG?
17. Vaccinarea împotriva hepatitei B in conditii de maternitate.
18. Ce este screening-ul neonatal genetic?

Raspuns
1) Neonatologia este specialitatea medicala care se ocupa cu studiul aspectelor fiziologice,
patologice si terapeutice ale nou-nascutului sanatos si cu risc.

2) Perioada prenatala - dezvoltarea prenatala se intinde din momentul conceptiei si pana la

nastere (aproximativ 266 zile – 280 zile de la ultima menstruatie).
Perioada perinatală începe la 22 de săptămâni (154 de zile) de gestaţie şi se termină la 7 zile
după naştere.
Perioada neonatală este perioada de adaptare a copilului la viața extrauterină și se
caracterizează prin faptul că pe de o parte unele organe intră în funcțiune, iar alte organe
involuează.

3) Perioada neonatală reprezintă perioada de tranziție de la viața intrauterină la cea extrauterină

și cuprinde primele 28 de zile de viață.
4) ;
5) Copil născut înainte de termen înainte de 8 luni (înainte de 37 de săptămâni de amenoree)
Copil născut la termen (între 38 - 42 de săptămâni de amenoree)
 Copil născut posmatur (dupa 42 de săptămâni de amenoree)

Criteriile de diagnostic ale prematurităţii nou-născutului :

1. Naşterea la termenul de 28-37 săptămâni de sarcină cu greutatea sub 2500 g, talia sub 47
cm, PC sub 34 cm, PT sub 33 cm.
2. Incapacitate funcţională a sistemelor vitale ale organismului, SNC, respirator,
cardiovascular (hipotonie musculară, hiporeflexie, hipotermie, pneumopatii etc.)
3. Diminuarea raportului lecitină/sfingomielina în lichidul perifetal, aspiratul bronşial şi
gastric.
4. Simptoame exterioare (tegumente subţiri cu desen vascular pronunţat, subdezvoltarea
cartilajului pavilioanelor urechilor, „lanugo" răspândit pe tot corpul, criptorhism etc.)
5. Insuficienţă funcţională a proceselor de autoreglare şi homeostază.
6. Nivelul crescut al a-fetoproteinei.
7. Incidenţa crescută a sindromului edemic în primele zile de viaţă (până la 40%),
distresssindrom (până la 60-70%), hemoragiilor intracraniene, hiperbilirubinemiei
conjugaţionale pronunţate şi îndelungate.

6) Copil născut înainte de 8 luni (înainte de 37 de săptămâni ) Copil născut la termen la 9 luni
(între 38 - 42 de săptămâni )
Copil născut posmatur dupa 9 luni (dupa 42 de săptămâni )

7) Emisferele se mielinizează după naştere şi se termină la 2-3 ani de viaţă, ce are importanţă în
practică (cel mai des se afectează trunchiul cerebral şi tratamentul trebuie de continuat
intensiv pînă la 3 ani). Cel mai încet se mielinizează cerebelul. Stratificarea scoarţei cerebelare
se termină la a 9-11 lună de viaţă postnatală. Celulele cerebelului continuă să se înmulţească şi
după naştere, deacea copiii încep să meargă doar la vârsta de 1 an.

8) Prima respiraţie se instalează imediat după naştere şi însoţeşte primul ţipăt. Această primă
respiraţie este declanşată de:
- Excitarea directă a centrului respirator, prin creşterea concentraţiei de CO2
sangvin, concomitent cu scăderea O2 sangvin, prin întreruperea bruscă a circulaţiei
feto-placentare.
- Reflexul determinat de contactul pielii cu aerul înconjurător, cu o temperatură
mai scăzută decât cea din mediul intrauterin. Pentru stabilirea respiraţiei şi a
ritmului respirator regulat sunt necesare:
Integritatea centrilor nervoşi coordonatori-reglatori şi a căilor nervoase aferente şi eferente;
Permeabilitatea căilor respiratorii superioare;
Bronşiole şi alveole libere;
Integritatea musculaturii respiratorii.
9) Inima este mai sus situată, fiind împinsă de diafragm (care este mai ridicat), este globuloasă,
proporţional mai mare; şocul apexian se percepe în spaţiul al treilea intercostal stâng în afara
mamelonului.
La naştere, frecvenţa bătăilor cardiace este de 140-150 bătăi/minut; la 5-20 ore: 100
bătăi/minut; în ziua a doua: 130-150/minut, iar la sfârşitul primei luni:120-130/minut. La
nivelul circulaţiei capilare se pot produce cu uşurinţă tulburări vasomotorii datorită
imaturităţii sistemului nervos vegetativ, permeabilităţii şi fragilităţii capilare crescute; aceasta
explică cianoza periorală, periorbitală şi în mare parte uşurinţa apariţiei hemoragiilor.

Tensiunea arterială este:

La naştereMaxima=55Minima=35 mmHg
La 14 zileMaxima=90Minima=60 mmHg
La 30 zileMaxima=70Minima=40 mmHg

10) Faţă de aportul alimentar brusc şi mai mare, după a 2-a zi de la naştere, timp în care s-a
eliminat meconiu (primele scaune ale nou-născutului) există posibilitatea apariţiei unei
insuficienţe digestive relative şi tranzitorii cu scăderea toleranţei digestive, constituind
“insuficienţa digestivă de daptare” aceasta se traduce clinic prin diareea de tranziţie, cu scaune
mai frecvente, mai puţin digerate, cu grunji, uneori apoase, verzi. Diareea de tranziţie nu
necesită măsuri dietetice, nici antibiotice ! 11)
În cadrul adaptării digestive trebuie menţionată şi invadarea microbiană a tubului digestiv,
care este steril la naştere. După invadarea microbiană, ce se face în primele 2-3 zile, urmează
stabilizarea microbiană digestivă, în funcţie de alimentaţie:
- floră monomorfă, cu predominanţa bacilului bifidus la sugarul alimentat la sân;
- floră polimorfă (B.Coli, enterococ, etc.) şi mult mai abundentă la sugarul alimentat
cu lapte de vacă.

12) Rinichiul funcţionează chiar în viaţa intrauterină. Cantitatea de urină eliminată în primele zile
este de 15 ml. în prima zi, 170 ml. în ziua a 4-a, 500 ml./zi la vârsta de o lună.
Există o permeabilitate crescută a filtrului renal în faza de adaptare, ceea ce explică
proteinuria fiziologică, trecătoare din primele zile. De asemenea, în urina din primele zile se
elimină cantităţi mai mari de uraţi şi acid uric.
Există în această perioadă o disfuncţie renală, cu tendinţă la retenţie de NaCl şi cu
apariţia de edeme. Capacitatea de concentrare a urinii este scăzută la nou-născuţi.

13) Pielea este incomplet dezvoltată anatomic şi funcţional; epidermul subţire, bogat vascularizat,
lipsit de pigmenţi, explică eritemul nou-născutului din primele zile. Pielea este vulnerabilă
pentru agenţii fizici, chimici şi infecţioşi.
Pe tegumente, mai cu seamă la nivelul plicilor, pe umeri şi torace este prezent vernix
caseosa, substanţă grăsoasă alb-gălbuie, ce conţine glicogen şi colesterol, fiind produsul
epiteliului amniotic sau a glandelor sebacee ale fătului. Acest vernix caseosa, se susţinea
 înainte că ar avea rol antiinfecţios (bactericid) şi de protecţie a pierderii de căldură. El dispare
spontan în 24-48 de ore.
Unii nou-născuţi prezintă în primele zile descuamaţia fiziologică a stratului cornos, cu
aspect furfuraceu sau lamelar, continuând câteva zile sau, mai rar, până la sfârşitul primei luni.
Glandele sudoripare sunt foarte puţin dezvoltate, secreţia sudorală fiind absentă sau foarte
redusă în prima lună

14) Caracteristică termoreglării la nou-născut este instabilitatea termică, explicată prin insuficienţa
funcţională a centrilor nervoşi ai termolizei şi termogenezei.
Temperatura normală a nou-născutului este considerată 370±0,1-0,20. La unii nou-născuţi
poate să apară febra tranzitorie în ziua a 4-5-a, atingând 39-39,50. Copiii sunt agitaţi sau
dimpotrivă somnolenţi, cu buze uscate, pliul abdominal persistent. Este o febră de deshidratare
sau de sete, ce apare la nou-născutul care a suferit pierderi mari în greutate (peste 10%) şi
corespunde de obicei zilei când pierderea este maximă (a 4-5-a zi). Prin rehidratare per orală
cu ceai zaharat 5% sau soluţie glucozată 5%, febra dispare în maxim 24 de ore.
Deficienţele termoreglării explică pe de altă parte, în unele cazuri, mai ales la
prematuri, evoluţia afebrilă a infecţiilor.

15) I grupa de sanatate include copii absolut sanatosi la care

Grupa II A de sanatate
Grupa II B de sanitate
Grupa III - V de sanitate

16) REACȚIE ALERGICĂ SEVERĂ (ex.anafilaxie) după doza precedentă de vaccin sau la
componentele vaccinului.
- subiecţi febrili sau cu infecţii generalizate ale pielii (eczema nu este o contraindicaţie dar
locul de vaccinare trebuie să fie fără leziuni);
- nou născuţi subponderali (sub 2500 g).

17) Tuturor bebelușilor li se administrează acum vaccinul împotriva hepatitei B ca parte a

programului de rutină pentru imunizare în perioada copilăriei (trei doze din vaccinul
DTaP/IPV/Hib/HepB, cunoscut ca vaccinul 6 în 1).* Bebelușilor născuți din mame infectate
cu hepatita B li se vor administra vaccinuri suplimentare împotriva hepatitei B, începând de la
naștere, pentru a ajuta la prevenirea infectării de la mamele lor, în timpul nașterii.

18) Pentru a le preveni, tuturor părinților li se recomandă efectuarea unor teste importante pentru
identificarea precoce a afecțiunilor la nou-născuți, în primele trei zile de viață (screening
nounăscuți). Participarea este voluntară, costurile testului de screening pentru tulburările
metabolice și hormonale congenitale, pentru mucoviscidoză și hemoglobinopatii sunt
suportate de dumneavoastră.
" Tema Nr.1. Introducere în neonatologie. Examinarea nou-născutului. Îngrijirea esenţială a
copilului sănătos, şi defecte congenitale, controlul termic la nou-născuţi,Adaptarea nou
născutului.

Examinarea Nou Născutului:

Respiraţia Puerilă La Nou-Născuţi Este Cauzată De:
A) [ ] Elasticitatea Înaltă Şi Peretele Toracic Subţire
B) [ ] Asocierea Respiraţiei Laringiale
C) [ ] Distanţa Mică De La Fisura Vocală Pînă La Locul Auscultaţiei Respiraţiei
D) [X] Toate Cele Enumerate Anterior
E) [ ] Nici Una Din Cele Enumerate Anterior

Mecanismele Pierderilor De Căldură La Nou-Născuţi?

A) [ ] Radiaţia
B) [ ] Conducţie
C) [ ] Conductie
D) [ ] Evaporare
E) [x] Toate Cele Enumerate Anterior

Mirosul De "Şoarece" De La Nou-Născut Poate Fi Legat Cu:

A) [ ] Boala Goşe
B) [ ] Sindromul Patau
C) [X] Fenilcetonuria
D) [ ] Leucinoza
E) [ ] Administrarea Vitaminelor

Milia La Nou-Născuţi Prezintă:

A) [ ] Obturaţia Canalelor Sudoripare
B) [X] Obturaţia Canalelor Glandelor Sebacee
C) [ ] Afectarea Bacteriană A Foliculelor Glandelor Sebacee
D) [ ] Nici Una Din Cele Enumerate Mai Sus
E) [ ] Afectarea Bacteriană A Canalelor Sudoripare

La Naştere La Un Nou-Născut Normoponderal Pot Fi Deschise Fontanelele:

A) [ ] Laterale Anterioare
B) [ ] Laterale Posterioare
C) [ ] Posterioară
D) [X] Anterioară
E) [ ] Toate Cele Enumerate Mai Sus

Reflexul Babchin Dispare La Vârsta De:

A) [ ] O Lună B)
[ ] 3 Luni
C) [X] 4 Luni
D) [ ] 6 Luni
E) [ ] 1 An

Suflu Sistolic În Primele Ore De Viaţă Auscultativ Se Evidenţiază:

A) [ ] La Nou-Născuţii Sănătoşi
B) [ ] Cu Hipertensiune Pulmonară
C) [ ] SDR
D) [ ] Pneumonii
E) [X] Toate Cele Enumerate

Câtă Urină Elimină Un Nou-Născut Normoponderal În Primele Ore De Viaţă?

A) [ ] 50 Ml/Kcorp
B) [ ] 25 Ml/Kcorp
C) [ ] 6-8 Ml/Kcorp
D) [X] Anurie Fiziologicг Sau Oligurie
E) [ ] 40 Ml/Kcorp

Care Nivel De Temperatură La Nou-Născut Se Consideră Normal:

O
A) [ ] 35,0 c
o
B) [x] 36,5 C
O
C) [ x] 37,0 c
O
D) [ x] 37,5 c
E) [ ] Nici Una Din Cele Enumerate Mai Sus

Culoarea Pămîntie A Pielii La Nou-Născut Poate Vorbi Despre:

A) [] Acidoză Metabolică
B) [X] Infecţie Intrauterină
C) [ ] Canal Arterial Comun
D) [ ] Tetrada Fallot
E) [ ] Insuficienţa Cardiacă Pe Stânga

Care Schimbări Ale Pielii Sunt Fiziologice Pentru Un Nou-Născut ?

A) [ ] Paloare Pronunţată
B) [ ] Icterul Tegumentelor În I Zi De Viaţă
C) [X] Milia
D) [X] Miliaria Cristalină
E) [X] Nevus

Complicaţiile Hipotermiei La Nou-Născuţi:

A) [x] Hipoglicemia
B) [x] Şocul
C) [x] Apnea
D) [ ] Hemoragia Intraventriculară
E) [x] Acidoza Metabolică

Pentru Menţinerea Temperatrii Corpului Copilului În Timpul Transportării E Necesar De A Fi

Folosite Următoarele Metode:
A) [X] Contactul "Piele La Piele"
B) [X] Incubatoarele De Transport
C) [X] Saltele Umplute Cu Apă
D) [X] Copilul Învelit În Plapumă
E) [ ] Copilul Înfăşat Foarte Strîns

Mecanismele Transmiterii De Căldură La Nou-Născuţi:

A) [X] Radiaţia
B) [ ] Iradierea
C) [X] Conducţia
D) [X] Convenţia
E) [X] Evaporarea

Mecanismele Transmiterii De Căldură La Nou-Născuţi:

A) [X] Radiaţia
B) [ ] Iradierea
C) [X] Conducţia
D) [X] Convenţia
E) [X] Evaporarea

Localizarea Petelor Mongoloide:

A) [X] În Regiunea Lombară
B) [X] În Regiunea Sacrală
C) [X] Pe Muschiul Gluteus
D) [ ] Pe Mîini
E) [ ] Toate Cele Indicate Mai Sus

Problema nr.1 Fată, R., 5 zile, de la prima sarcină, sarcina a decurs cu toxicoza uşoară în prima
jumătate de sarcina,sarcina la termen. Greutatea la naştere 3100 g, lungime 51 cm, scor Apgar 8/9
puncte. A ţipat de-o dată, aplicat la piept în prmele 2 ore după naştere. Starea generala în următoarele
câteva zile de viaţă este satisfăcătoare. Primele zile de viata a pierdut în greutate, greutatea corporală
în ziua 4 a fost în 2950, la 5 zi a aparut angorjarea sanilor.
La vizita la 5 zi de viata starea generala este satisfăcătoare, suge bine,este activ, greutate 3000 g,
reflexele fiziologice se declanseaza, tonusul muscular este satisfăcătoare. Tegumente roze, pe fata, pe
nas, există noduli mici albiciosi-galbui, pe pielea de pe piept şi abdomen - krupnoplastinchatoe
peeling. Mărirea sânilor pe ambele părţi până la 2 cm, tensionati, se elimina un lichid laptos alb,
ombilical curat.Respiraţia pulmonara, zgomotele cardiace ritmice. Abdomen moale, nedureros, ficatul
se palpeaza sub rebordul costal cu 1 cm, densitate moderată, splina nu palpeaza. Scaunl cu bulgări
nedigerate, mucus.
Hemoleucograma completă: hemoglobina - 186 g / l, eritrocite - 5,6 * 10 12 / l, cs - 0,94,
leucocite - 6,4 x 10 9 / L, p / n - 3%, de la - 44%, e - 1%, n - 45%, m - 7%, VSH - 2 mm / h .
Analiza generala a urinei: Culoare – galben- pai, reacţia - acid, densitatea specifică - 1004, nici
o proteina, epiteliul plat - in mai multe celule albe din sange - 2-3 în p / s, celulele rosii din sange - de
45 P / S, cilindru - nu , sare - cristale de acid uric.
Analiza biochimică a singelui: proteine generala - 62.4 g / dl, bilirubina: indirectă - 51 mmol /
L, directa - nu, uree - 4,2 mmol / l, colesterol - 3,6 mmol / L, potasiu - 5.1 mmol / L, sodiu - 141 mg /
dL, calciu - 2,2 mmol / L, P - 1,9 mmol / l.

1. Ce stare de tranzitie se observă la copil?

Nou-născutul scade în greutate în primele 3-4 zile 100-300 de grame (în medie 5-8%).
Scăderile în greutate mai mare de 10% trebuie foarte atent explicate, pentru corectarea rapidă
a cauzei ce le determină. Acestă scădere fiziologică este determinată de pierderile de apă prin
respiraţia pulmonară, urină şi meconiu, în timp ce aportul hidric alimentar, redus în prima zi,
rămâne încă scăzut în zilele următoare.
2. Pe contul cui se observa pierderea in greutate în primele zile de viaţă?
Criza hormonala
3. Cum trebuie sa arate curba de greutate, în următoarele zile?
În ziua 4-5-a curba ponderală este staţionară, iar din ziua a 5-a nou-născutul începe să câştige
în greutate 25-30 g/zi, astfel încât la cel târziu 10 zile acesta atinge greutatea de la naştere.
Orice scădere în greutate de peste 10% sau nerevenirea la greutatea iniţială la 10 zile (cel
târziu în ziua a 14-a) are fie semnificaţie patologică, fie semnificaţia unor greşeli de îngrijire.

4. Cum se explica angorjarea sanilor? Am nevoie de examinarea unui chirurg?

Glandele mamare ce au o secreţie albicioasă cu caracter de colostru şi care poate dura 2-3 săptămâni
Perioada de adaptare pe fon de elemente tranzitori ,edm toxic. Nu nau nevoie de examinarea
chirurgului.
 5. Ce a cauzat eritemul toxic şi descvamarea fiziologică? Am nevoie de examinarea unui
dermatolog?
Pielea este incomplet dezvoltată anatomic şi funcţional; epidermul subţire, bogat vascularizat,
lipsit de pigmenţi, explică eritemul nou-născutului din primele zile.
Unii nou-născuţi prezintă în primele zile descuamaţia fiziologică a stratului cornos, cu aspect
furfuraceu sau lamelar, continuând câteva zile sau, mai rar, până la sfârşitul primei luni. Nu
are nevoie de examinare a dermatologului.
6. Prin ce se explica schimbarea caracterului scaunului? Ai nevoie de corecţie urgentă?
După a 2-a zi de la naştere, timp în care s-a eliminat meconiu (primele scaune ale
nounăscutului) există posibilitatea apariţiei unei insuficienţe digestive relative şi tranzitorii cu
scăderea toleranţei digestive, constituind “insuficienţa digestivă de daptare” aceasta se traduce
clinic prin diareea de tranziţie, cu scaune mai frecvente, mai puţin digerate, cu grunji, uneori
apoase, verzi.
Nu nu are nevoie.
7. Evalueaza o analiză generală a sângelui. Analizele sunt in norma
8. Evaluează rezultatele anlizei generale de urina. Cu ce pot fi legate schimbarile? Am nevoie să
consult un nefrolog?
Schimbarile in analize nu au nevoie de consult nefrolog.
9. Evaluează rezultatele analizei biochimice a sângelui. Ce a cauzat abaterilor identificate? Criza
hormonala
10. Cu ce boli trebuie să diferenţieze stările tranzitorii?
11. Enumerati măsurile pentru îngrijirea şi modul corect de interfaţă pentru starile tranzitorii.
După secţionare bontul ombilical trece prin trei faze: 1. Mumificare; 2. Formarea şanţului de
eliminare la nivelul liniei amniocutanate; 3. Căderea bontului în ziua 5-7, cel mai târziu în a 10-a zi.
Plaga ombilicală se epidermizează treptat, de la periferie spre centru şi se cicatrizează complet în 3-4
săptămâni. Prin retracţia vaselor ombilicale, cicatricea se afundă. 12. Cum trebuie de a hrănit acest
copilul?
Cu lapte matern. La 6 luni trebuie de inceput diversificarea.
13. Care este esenţa in adaptarea metabolica a copilului?
În cadrul adaptării digestive trebuie menţionată şi invadarea microbiană a tubului digestiv, care este
steril la naştere. După invadarea microbiană, ce se face în primele 2-3 zile, urmează stabilizarea
microbiană digestive. 14. Perioadele de dezvoltare intrauterina a fătului?
Dezvoltarea intrauterina
Dezvoltarea intrauterina a bebelusului era pana nu demult un mister; chiar si astazi, cu toate
descoperirile stiintifice si tehnice, exista multe necunoscute in ceea ce priveste dezvoltarea
intrauterina a fatului. Este fascinant cum o simpla celula microscopica evolueaza timp de noua luni
pana la stadiul de fat complet dezvoltat, cu o greutate medie de 3 kg si o lungime de 50 cm. Prima
luna de sarcina (stadiul germinal)

In momentul cand ovulul este fecundat de spermatozoid putem vorbi de conceptie sau fecundatie.
Celula care se formeaza din aceasta contopire se numeste celula ou sau zigot (cu 46 de cromozomi, 23
de la mama, 23 de la tata). In stadiul germinal (0-2 saptamani de la conceptie) are loc diviziunea
celulara si implantarea zigotului (transformat intr-o sfera cu lichid numita blastocist) in peretele
uterin.

A doua luna de sarcina (stadiul embrionar)

In saptamanile 2-8 de sarcina, micul organism se dezvolta foarte rapid. Din aceasta perioada incepe
diviziunea celulara care favorizeaza formarea organelor. Aceasta este perioada de maxima
vulnerabilitate pentru sarcina. Pentru ca riscul de avort spontan este crescut, se recomanda precautie
in ceea ce priveste exercitiile fizice, alimentele, medicamentele, bauturile ingerate.
La 4 saptamani, inima incepe sa bata cu 65 batai/minut. Tot acum se formeaza organele fetei (gura,
nasul, ochii, mugurii dintilor, limba), ficatul, rinichii, tubul digestiv, mugurii membrelor superioare si
inferioare. Tot acum incep sa se dezvolte organele sexuale. La 8 saptamani embrionul are aproximativ
2-3 centimetri si cantareste in jur de 2 grame.
Incepand din acesta luna, este bine sa te prezinti la controlalele ginecologice regulate si sa faci
ecografiile fetale recomandate. Suplimentele de acid folic si calciu sunt foarte importante pentru o
buna dezvoltare a fatului si sanatatea mamei.
A treia luna de sarcina
De la 8 saptamani pana la nastere se vorbeste de stadiul fetal. La sfarsitul lunii a treia de sarcina fatul
are aproximativ 5,5 cm si 14 grame. In aceasta perioada a sarcinii se poate deja dermina sexul
copilului. Majoritatea functiilor organismului s-au format: bebelusul se hraneste si respira prin
placenta.
De acum si pana la sfarsitul lunii a noua bebelusul va creste intr-un ritm alert. Daca pana acum
bebelusul s-a dezvoltat normal, este putin probabil sa apara anomalii. Bebelusului incep sa-i creasca
unghiile, degetele de la maini si picioare fiind deja formate si separate. Mama inca nu simte miscarile
fatului.
A patra luna de sarcina
Luna a patra reprezinta inceputul trimestrului 2 de sarcina. In aceasta perioada apare parul pe capul si
corpul fatului (lanugo). La sfarsitul lunii, fatul ajunge la 13 cm si 140 grame. Fatul incepe sa semene
tot mai mult cu o fiinta umana.

Fatul incepe sa exerseze respiratia, isi misca gura si picioarele. Auzul si corzile vocale sunt in curs de
dezvoltare. Multe femei gravide sunt de parere ca aceasta este cea mai frumoasa perioada din sarcina.
Greturile din primul trimestru au trecut, iar abdomenul inca de dimensiuni mici nu cauzeaza dureri de
spate. Multe femei insarcinate au un libidou crescut in aceasta perioada.

A cincea luna de sarcina

La sfarsitul acestei luni, fatul va avea 25 centimetri si aproximativ 450 grame. Fatul este complet
dezvoltat, urmand ca in perioada urmatoare sa ia in greutate si sa creasca in inaltime. Pe pielea fatului
se depune vernix (invelis de grasime protector). Fatul poate sa inghita, sughite, isi suge degetul. Este
recomandata ecografia morfofetala pentru depistarea eventualelor anomalii. Deja miscarile
bebelusului se fac simtite.

A sasea luna de sarcina

Un fat de 24 de saptamani este considerat viabil. Cu toate acestea,nasterea prematura trebuie evitata,
pentru ca bebelusul poate avea probleme in respiratie (plamanii nu sunt complet maturati si nu produc
destul surfactant, substanta indispensabila respiratiei) si pot aparea multe alte complicatii. La sfarsitul
acestei luni un fat normal dezvoltat are aproximativ 35 centimetri si 900 grame.

A saptea luna de sarcina

Luna a saptea reprezinta intrarea in trimestrul 3 de sarcina. Fatul are in jur de 40 centimetri si 1500
grame. Doar plamanii mai au nevoie de timp pentru a fi complet dezvoltati. Bebelusul are acum auzul
complet format si poate recunoaste vocea mamei. Ochii bebelusului sunt complet formati.

A opta luna de sarcina

La sfarsitul acestei luni, bebelusul are in jur de 48 centimetri si 2500 grame. Vernixul incepe sa
dispara spre sfarsitul lunii, pentru ca lanasterea la termen copilul sa nu mai prezinte decat usoare urme
ale acestui invelis branzos. Bebelusul deschide ochii atunci cand este treaz si ii inchide atunci cand
doarme. Orele de somn ale bebelusului nu coincid de multe ori cu cele ale mamei. De aceea, mama
poate avea insomnii cauzate de activitatea intensa a bebelsului noaptea.

A noua luna de sarcina

Fatul continua sa creasca si sa ia in greutate, ajungand la termen la dimensiunile medii de 3,5

kilograme si 51 centimetri. Procesul de dezvoltare a creierului nu se finalizeaza in uter, ci continua pe
perioada copilariei si adolescentei. Unii bebelusi pot avea cordonul ombilical infasurat in jurul
gatului, lucru de care trebuie sa se tina cont la nastere (normala sau prin cezariana).

Incepand cu 37 de saptamani, nasterea se poate declansa oricand. In luna a noua de sarcina este bine
sa mergi la controale saptamanale. Daca pierzi dopul gelatinos, ti se rup membranele (se rupe apa) sau
aicontractii dureroase regulate, inseamna ca esti in prima faza atravaliului si intalnirea cu bebelusul
este aproape. Suna-ti medicul obstetrician si prezinta-te la spital.
Nou- născutul prematur. Criteriile de apreciere a vârstei gestaţionale.
Întrebările pentru autocontrol

1. Noţiuna termenului "prematur".

2. Crteriile prematuritaţii.
3. Criteriile de apreciere a vârstei de gestaţie.
4. Cauzele principale a prematuritaţii.
5. Criteriile de apreciere a gradului de prematuritate.
6. Aprecierea copilului prematur după scara Apgnr, Silverman.
7. Aprecierea prematurului după scara Ballard.
8. Hipotrofie prenatală, RDIH.
9. Particularităţile de adaptare la copii prematuri.
10. Profilaxia şi tratamentul dereglărilor de adaptare la copii prematuri

Raspuns

1. Nou-născutul prematur este copilul născut la termene mai mici de 37 săp-tămâni de gestaţie.

2. Criteriul temporal
Criteriul ponderal
Criteriile morfofunctionale

3. Criteriul pentru evaluarea vârstei gestationale:

-foarte precoce / prematuritate extremă- cuprinde nou-nascuții înainte de 28 de săptămâni
-precoce / prematuritate mare- cuprinde nou-nascuții între 28 si 32 de săptămâni
-tardive / prematuritate moderată sau chiar târzie- cuprinde nou-nascuții între 32 si 37 de săptămâni.

4. În termenul de gestaţie 22-27 săptămâni cauza principală a naşterii premature este scurgerea
prematură a lichidului amniotic, infecţia, insuficienţa istmico-cervicală. A doua după frecvenţă cauză
sunt malformaţiile fetale, determinate în termenele 22-24 săptămâni.

5. Criteriul ponderal. Prematurii sunt copiii care cântaresc la naștere 2500 g sau mai
puțin,greutatea fiind cel mai veritabil parametru biologic. În funcție de greutatea la naștere, nou-
nascuții pot fi clasificați în:
- nou-născuți mici ( LBW – low birth weight) cu greutate între 2500-2000 g, reprezintă 5-15% din
totalul nou-născuților vii (numiți și prematuri de gradul I)
-nou-născuți cu greutate cuprinsa între 2000-1500g sunt numiti prematuri de gradul II
-nou-născuți (VLBW – very low birth weight) cu greutatea sub 1500g, reprezintă 0,8-1,5% din totalul
nou-născuților vii și 65% din decesele din perioada neonatală (numiți și prematuri de gradul III)
-nou-născuți (VVLBW – very very low birth weight) cu greutatea sub 1000g, reprezintă 0,6% din
nou-născuții vii și peste 50% din decesele survenite în perioada neonatală (numiți și prematuri de
gradul IV).
6. Scorul APGAR
Activitate, Puls, Grimasa (mimica), Aspect (infatisare) si Respiratie.
Fiind primul test facut bebelusului tau, scorul Apgar este dat imediat dupa nasterea copilului.
Testul a fost conceput pentru o evaluare rapida a conditiei fizice a nou-nascutului dupa nastere si
pentru a determina orice nevoie imediata pentru interventie medicala suplimentara.
Testul Apgar este efectuat, de obicei, de doua ori asupra copilului tau: prima data la 1 minut dupa
nastere si apoi la 5 minute dupa nastere. Rar, atunci cand exista temeri in legatura cu starea
bebelusului si primele 2 teste efectuate au avut un scor slab, testul se poate repeta pentru a treia oara
la 10 minute dupa nastere.

Scara Silverman este utilizată pentru evaluarea nou-născutului în același mod, dar în acest caz, cu cât
mai puține puncte câștigă copilul, cu atât mai bine, deoarece indică faptul că severitatea problemelor
respiratorii este mică și poate fi ajustată.
Pentru a diagnostica tulburările respiratorii la copiii care s-au născut înainte de timpul prescris cât
mai curând posibil, se utilizează scara Silverman. Studiul se desfășoară imediat după naștere și apoi
după două, șase, douăsprezece și douăzeci și patru de ore de viață ale friabilelor. Experții observă cum
se mișcă pieptul, cum se trasează spațiul intercostal și sternul, care este poziția maxilarului inferior,
respirația bebelușului

7. Vârsta gestaţională a nou-născutului se poate aprecia si pe baza criteriilor neurologice şi

morfologice exprimate în puncte scorul Ballard.
Aprecierea scorului Ballard : Aspectul tegumentului
- Lanugo
- Crestele plantare
- Nodul mamar
- Pavilionul urechii
- Organe genitale masculine/feminine
- Postura
- Flexia mâinii pe antebraț
- Reculul brațului
- Unghiul popliteu
- Semnul fularului
- Manevra călcâi-ureche
8. Hipotrofia – încetinirea, stagnarea creşterii ponderale.

9. - incubator inchis sau deschis

- termometru pentru monitorizarea permanenta a temperaturii corpului
- aparat de monitorizare a sistemului cardio-respirator pentru a urmari frecventa cardiaca si
respiratorie
- pulsoximetru, pentru a monitoriza oxigenul din sange.

10. Daca prematurul are nevoie de alte investigatii medicale se pot folosi alte teste si echipamente
medicale, cum ar fi:
- aparat de monitorizare a oxigenului si/sau dioxidului de carbon transcutanat pentru masurarea
nivelurilor acestora din sange fara folosirea acelor
- perfuzie intravenoasa pentru administrarea medicamentelor, fluidelor si alimentatie parenterala
- cateter ombilical pentru administrarea medicamentelor, lichidelor, pentru alimentatie si pentru
recoltarea sangelui necesar analizelor
- CPAP (un aparat folosit pentru mentinerea presiunii continue a aerului) necesar pentru usurarea
respiratiei (de obicei in apneea de prematuritate usoara pana la moderata, in afectiunile usoare ale
plamanilor sau dupa folosirea ventilatiei mecanice)
- ventilator, pentru usurarea respiratiei
- ecografie transfontanelara, pentru verificarea sangerarilor de la nivelul creierului sau afectarea
acestuia, de obicei intre a treia si a saptea zi dupa nastere
- radiografie pulmonara pentru a verifica diferitele afectiuni ale plamanului sau pentru a verifica
pozitia sondei de intubatie endotraheala, daca in cazul prematurului a fost folosita una pentru usurarea
respiratiei
- radiografie abdominala, pentru verificarea enterocolitei ulcero-necrotice si pentru verificarea pozitiei
cateterului ombilical
- electrocardiograma, pentru verificarea inimii daca exista malformatii congenitale sau pentru
verificarea persistentei de canal arterial.

PROBLEMA 1
Copilul născut cu masa = 1300 gr, 32 săptămâni, Apgar 4-6 . în prima săptămînă a apărut clinica
detresiei respiratarii. A fost cateterizată artera ombilicală şi copilul a primit 60 % de oxigen. Timp de
48 ore acest sindrom a fost cupat, cateteral a fost scos. Prima dată copilul a mîncat la a 3 zi. La a 7 zi
s-a determinat tensiunea abdominală, scaun neprelucrat. Vomă.
1. Determinaţi diagnoza.
Prematur, greutate foarte mica.

PROBLEMA 2
Copilul născut de la a 8 sarcină, naşterea la 43 - 42 săptămîni, masa = 1500gr, L = 40 cm. în primele
5-6 ore după naştere au apărut primele semne de insufucienţă respiratorie gradul 2-3, proba la oxigen
negativă.
1. Diagnosticul- Dismatur, retard crestere forma simestrica.

PROBLEMA 3
Copil, băiat născut de la mama cu pielonefrită, masa = 2400gr, L = 43 cm, a treia sarcină, TG-34
sâptămîni. Starea gravă. Strigătul slăbit, tegumentele palide, ceanoza buzelor şi a extremităţilor.
Respiraţia neregulată, expirai prelungit, gura închisă, zgomotele cardiace neregulate, pulsul = 120.
1. Diagnostic- prematur cu greutate mica la nastere

PROBLEMA 4
Băieţel născut la 35 - 36 săptămîni, de la mamă ce a suferit de diabet saharat, cu masa = 2200 gr.
Apgar 6/6 puncte. Clinica: tegumentele vişinii ceanotice, ţesutul subcutan edemat, semne a
insuficientei respiratorii, suflul sistolic aparent, splina +2 cm, ficatul +3 cm. Testiculele nu sunt
coborâte în scrot. Paraclinic: disproteinemie, policitemie, zahărul sângelui 1,1 mmol/1.
1. Diagnosticul- prematur, retard in crestere

PROBLEMA 5
Băieţel, născut de la a 2 graviditate, vg = 27 săptămîni, masa = 950 gr, L = 33 cm, Pe = 24 cm,
tegumentele cianotice. Respiraţia în plămini slăbită, raluri, FR = 36/min., ritmul cardiac slăbit, pulsul
124 bătăi pe minut.
1. Diagnosticul- prematur, greutate extrem de mica

PROBLEMA 6
Copilul născut de la a 8 graviditate, naşterea a 6, mama - 37 ani, vg 34 - 35 săptămâni, masa = 1200
g., L = 45 cm., ţipătul - după tualeta căilor respiratorii, tegumentele cianotice, respiraţia în plămâni
slăbită, raluri, zgometele ritmice, puls = 124, reflexele lipsesc.
1. Apreciaţi scorul după apgar
Apgar-4p(2puls, 1grimase, 1respiratie)

PROBLEMA 7
Copilul născut la 32 săptămîni, masa = 500 g., L = 40 cm. Starea generală gravă. Tegumentele palide,
cianoza fetei şi a extremităţilor. Respiraţia ritmică, expir prelungit, îngreuiat, închis. Zgomotele inimii
ritmice, puls = 130/min.
1. Diagnosticul- Greutate extrem de scăzută la naştere. Retard sever in crestereintrauterina
simetrica.

PROBLEMA 8
Copil de la a 2 sarcină, prima naştere, vg = 34 săptămîni, masa = 2300 g., L = 43 cm, apgar 7-8
puncte, stare satisfăcătoare.
1. Diagnosticul- prematur. Greutate mică la naştere.
PROBLEMA 9
Băieţel, 10 ore după naştere, născut de la a 4 graviditate, a 2 naşere. Mama 39 ani. Garaviditatea a
trecut cu complicaţii la vg = 24 săptămîni infectie urinara, naşterea la 28 săptămîni, masa = 1000 g, L
= 35 cm. Starea generală foarte gravă.
1. Diagnosticul prematur cu masa extrem de mica.

PROBLEMA 10
Băieţel născut de la a 9 graviditate, a 5 naştere, fără complicaţii, vg = 32 săptămîni, masa=1500 gr, L
= 40 cm., Apgar 7/8 puncte. Perioada de adaptare a trecut cu afectarea sistemului nervos central de
caracter hipoxic.
1. Diagnosticul prematur cu greutate mica

Caz clinic

Un copil născut de la sarcina a treia nasterea intiia,32 saptamini de gestatie (prima și a doua sarcini s-
au finisat cu avort spontan la 20 de săptămâni de gestatie) .Pe parcursul sarcinei mama a suferit IRA
la a 7 a saptamina, toxicoza în primul trimestru, insuficiența placentară. Greutatea la naștere 1900 g,
lungime 42 cm, circumferinta capului 30 cm, circumferinta cutiei toracice 28 cm.In perioada
neonatală precoce a suferit SDR grav (atelectazie diseminată primar). S-a aflat 7 zile la suport
respirator VAP .
La a 14 -a zi de viata starea este gravă.Tegumentele –pale,curate. FR -80 pe minut, dispnee cu tiraj
al cutiei toracice. Respirația uniforma in ambele hemitorace ,in partea inferioara a cutiei toracice se
ausculta– raluri crepitante.Limitele cordului: dreapta - 0.5 cm spre exterior de la marginea dreapta a
sternului, stânga - 2 cm lateral de la liniei medio-claviculare stinga. Zgomotele cardiac- ritmice
,sonore. Al doilea ton pe artera pulmonara este accentua.Prezenta suflului cardiac-sistolic diastolic
accentuat. FCC- 170 de batai pe minut. Abdomenul este moale,indolor la palpare. Ficatul +3,5 cm sub
rebordul costal , splina + 0,5 cm.
Hemoleucograma completă: hemoglobina - 160 g / l, eritrocite - 6,7 * 10 12 / l, leucocite - 5,4 x 10 9 /
L, p / nes - 2%, seg- 32% - euz - 2 Limf% - 54%, mon - 10%, VSH - 3 mm / h.
Analiza biochimică: protein generala - 56 g / l.
R-grafia cutiei toracice: cimpul pulmonar clar.Desenul pulmonar accentuat in deosebi in regiunea
hililor pulmonar. Cordul marit in volum, talie turtita. CB = 66%. Umbra pachetului vascular ușor
extins.
ECG: ritm sinusal. FCC - 180 batai / min.Axulcordului deplasata spre stânga. Semne de miocard
ventricular trofic.
Ecocardiografia: jumătatea stângă a inimiI marita in volum, accelerarea extinsă marcata de valva
mitrala.Prezenta canalului arterial, dimensiunea de 2,5 mm.
Sarcini
1. Stabilirea diagnosticului.
Prematur. Greutatea foarte mica, detresa respiratorie. Persistenta circulatiei fetale.

2. Ce cauze au adus la dezvoltarea acestei stari la nou-nascut?

Pe parcursul sarcinei mama a suferit IRA la a 7 a saptamina, toxicoza în primul trimestru, insuficiența
placentară.

3 Particularitatile circuitului sanguine după naștere?

Duct Bottal si foramen Oval sunt deschise la care, ductul Bottal se inchide de obicei imediat dupa
nastere.
In pneuminii ductul Bottal se mentine deschis la nastere.

4. Ce reprezinta prezența ralurilor în plămâni la copil?

Ralurile sunt din cauza hipertensiunii pulmonare.

5. Ce metode de cercetare suplimentare este necesare pentru a confirma diagnosticul?

RMN

6. Diagnostic diferențial cu cazurile de hepatolienal ?

Infectii virale, colestaza intrauterina, defecte genetice/metabolice/toxice.
Splenomegalie prezentă în deficitul de α1-antitripsină, boala Wolman, tezaurismoze glicogenice etc.)
sau malformaţii vasculare.

7. Consultatia caror specilisti necesita copilul?

Cardiolog, cardiochirurg.

8. Ce complicații sunt caracteristice acestei boli?

Pneumonii, hipertensiune pulmonara severa, persistenta ductului.

9. Enumerați caracteristicile morfofunctionale ale sistemelor respirator și cardiovascular la un copil

prematur.
Ductul bottal deschis, foramen oval deschis, surfactantul nu este secretat in cantitatea suficienta ce
duce la detresa respiratorie.

10. Ce tratament ar necesita copilul (principii de tratament)?

Paracetamol I/v 10mg/kg-3zile dupa care efectuam USG pt a vedea daca s-a inchis ductul Bottal, daca
nu e inchis atunci e necesar de efectuat ligaturarea ductului.

1. Se consideră prematur copilul născut la termenul de gestație?

1) 28 săptămâni
2) 22-36 săptămâni
3) 28-38 săptămâni
2. Gradul de maturitate se apreciaya dupa scorul?
1) Apgar
2) Silverman
3) Dubovich
4) Dementieva
5) Sotnikova
6) Ballard
3. Greutate mica la nastere:
1) mai mica de 2500 g
2) mai mică de 2000 g
3) mai mică de 1500 g
4. Greutatea la naștere foarte mică:
1) mai mică de 1500g
2) mai mică de 2000 g
3) mai mică de 1000 g
5.Greutatea la nastere extrem de mică
1) mai puțin de 1500 g
2) mai puțin de 2000
3) mai mică de 1000 g

6. Hipotermia poate duce la:

1) reducerea nivelului de oxigen în sânge
2) creșterea nivelului de oxigen în sânge
3) creşterea acidozei metabolică
4) hipoglicemie
5) hiperglicemia
6) creşterea lipolizei
7. Ce poate explica culoarea chihlimbarului a urinei la copiii prematuri, la 2-3a zi din viata (sunt
drepte toate,cu exceptia la una)?
a) hemoglobinuria
b) pielonefrită
c) infarct acid uric
g) utilizarea de vitamina B2
e) insuficiență renală acută
Resuscitarea neonatală.
IV. Întrebările pentru autocontrol
1. Recunoşterea unui nou- născut ce necesită reanimare.
2. Cele 4 criterii care anticipă necesitate unei resuscitări.
3. Echipamentul de reanimare.
4. Paşii reanimării neonatale.
5. Efectuarea pasului A, evaluarea celor 3 semne de efectivitate a efectuării pasului dat.
6. Efectuarea pasului B, evaluarea celor 3 semne de efectivitate a efectuării pasului dat.
7. Ventilarea cu mască şi balon, tehnica, tipurile de baloane pentru ventilare, măştile, plasarea
corectă a lor.
8. Efectuarea pasului C, evaluarea celor 3 semne de efectivitate a efectuării pasului dat, tenica
intubării, verificarea plasării corecte a tubului endotraheal.
9. Efectuarea pasului D, evaluarea celor 3 semne de efectivitate a efectuării pasului dat,
medicamentele administrate, doza viteza administrării.
10. Criteriile de renunţare la reanimarea neonatală.

Raspuns

1. Frecvenţa cardiacă – absentă sau scazuta.

Respiraţii - absente , superficiale, neregulate
Tonus muscular activ - flasc
Coloraţie roz - cianoză-paloare

2. Naşterea unui prematur –pe baza datei ultimei menstruaţii şi a monitorizării obstetricale.
Naşterea unui nou-născut cu restricţie de creştere intrauterină (RCIU)-pe baza anamnezei de RCIU in
antecedente, a HTA sau a altor boli vasculare materne, a insuficienţei placentare, a evidentilor
obstetricale de RCIU. Infecţiile congenitale-pe baza anamnezei materne de infecţii in timpul sarcinii,
de membrane rupte prematur (>24ore), a semnelor clinice de corioamniotită.
Sindromul de detresă respiratorie-pe baza vârstei de gestaţie, a lichidului amniotic meconial, a
oligoamniosului, a membranelor rupte prematur, a corioamniotitei, a prezentaţiei pelviene, a
cezarienei efectuată in afara travaliului.
3. Echipament :
- masa de reanimare cu căldură radiantă
- stetoscop
- sistem de aspiraţie
- sursă de oxigen, tubulatura, debitmetru
- sonde de aspiraţie 5, 6, 8, 10 Fr.
- ventilator manual cu rezervor-balonul autogonflabil oferă o concentraţie de O2 de 90-100%, iar
valva de presiune se deschide la 30-35 cmH2O, evitând barotrauma; balonul de anestezie poate oferi
presiuni mari de inflare de aceea este nevoie de atenţie deosebită pt. ajustarea presiunii a cărei valori
se afişează pe manometru ataşat
- măşti faciale cu manşon de diverse dimensiuni - pipe Guedel - sonde de intubaţie nr. 2,5/3/3,5/4mm
- stilet pentru sonda de intubaţie(opţional)
- laringoscoape cu lama dreaptă nr. 0 şi 1
- catetere ombilicale nr. 3,5 şi 5 Fr
- robineţi cu trei căi - seringă de 20cc cu sondă nr.8 Fr.
- ace, seringi
- câmpuri sterile sau truse sterile de unică folosinţă
- medicamente-adrenalină sol. 1/10 000, volum expanderi, bicarbonat de sodiu sol. 0,5 mEq/ml,
naloxon hidroclorid 1 mg/ml.
4. Sunt 4 pasi: Pasul A – etapele iniţiale ale reanimării – 30 secund
Pasul B – iniţierea respiraţiei – 30 secunde ventilarea cu presiune pozitivă cu balon şi mască
Pasul C masaj cardiac extern
Pasul D - Preparatele medicamentoase
5. 1) respiratia: normala – regulata, fara efort, eficienta, cu un ritm de 40-60/min.
2) frecventa cardiaca: 100-160/min.
- daca este < 100 = bradicardie → ventilatie cu balon si masca.
- daca este > 100 → se evalueaza urmatorul parametru:
3) coloratia: nou-nascut roz/cu acrocianoza = cianoza la extremitati
6. Semnele unei ventilatii eficiente:
- reluarea respiratiilor.
- frecventa cadiaca in crestere > 100/min.
- ameliorarea coloratiei

7. Indicatii de initiere a ventilatiei cu balon si masca:

- absenta respiratiilor (apnee) / respirati de tip gasp dupa 20 de secunde de stimulare tactila.
- frecventa cardiaca < 100/min (chiar si atunci cand respiratia este prezenta spontan).
- cianoza generalizata persistenta.

Tehnica ventilatiei:
- nou-nascutul este pozitionat in moderata extensie.
- persoana care va efectua procedura de ventilatie se va pozitiona la nivelul extremitatii cefalice a
acestuia.
- se va alege forma mastii faciale – anatomica/rotunda – si dimensiunea corespunzatoare prematurilor,
normoponderalilor.
- pozitionarea mastii pe nas, barbie si gura, cu pozitionarea mainii sub forma literei C, astfel incat cel
care ventileaza sa nu exercite presiune la nivelul traheei sau la nivelul globilor oculari (reflex vagal –
bradicardie).
- se utilizeaza baloane de ventilatie cu o capacitate de 250-750ml.
- frecventa compresiunilor pe balon trebuie sa fie de 40-60/min, dupa ritmul: 1: compresiunea
balonului = simularea inspirului, 2-3: decompresiune balonului = simularea expirului nou-nascutului.
- presiunea exercitata pe balon: 30-40 cm H2O, necesara deschiderii alveolelor, urmatoarele vor fi
mai mici.
- se urmaresc miscarile de ridicare a toracelui la fiecare ventilatie. Daca acestea nu sunt
corespunzatoare: se repozitioneaza capul, se repozitioneaza si se verifica etanseitatea mastii faciale, se
creste presiunea de ventilatie, se reevalueaza prezenta secretiilor la nivelul orofaringelui sau la nivelul
nasului cu aspirarea acestora daca mai sunt inca prezente. Daca nici dupa aceste repozitionari si
corectii, miscarile toracelui nu sunt concordante cu presiunea de ventilatie, nou-nascutul va fi intubat.
- VPP se va efectua timp de 2 minute, cu evaluarea parametrilor la fiecare 30 secunde. Daca dupa 2
minute nou-nascutul nu-si reia respiratiile atunci se trece la instituirea intubatiei oro/naso-traheale.
Cand nu se realizeaza intubatie din cauza lipsei abilitatilor, atunci se va introduce in stomac o sonda
oro-gastrica necesara pentru golirea stomacului plin de aer din cauza ventilatiei.

Semnele unei ventilatii eficiente:

- reluarea respiratiilor.
- frecventa cadiaca in crestere > 100/min.
- ameliorarea coloratiei.

Semnele unei ventilatii ineficiente:

- miscarea asimetrica a peretelui toracic.
- absenta murmurului vezicular.
Intubatia orotraheala
Indicatii:
- apnee > 2 minute dupa VPP.
- suspiciune de hernie diafragmatica.
- in caz de aspirare a continutului traheei (aspirarea de meconiu).
- in caz de necesitate a VPP o perioada mai lunga de timp.
- in caz de ineficienta a VPP.
- nou-nascut prematur cu respiratii ineficiente.
- pentru administrarea surfactantului
- pentru administrarea adrenalinei.

Tehnica intubatiei:
- deschiderea si introducerea laringoscopului, ridicarea lamei cu vizualizarea glotei.
- alegerea dimensiunilor sondei se face in functie de greutatea nou-nascutului.
- sonda se introduce pe o lungime egala cu greutatea la nastere (in kg) + 6 la comisura bucala (aceasta
formula nu este utila in cazul nou-nascutilor cu hipoplazie mandibulara sau cu gat scurt) sau pana la
trecerea ghidului opac pe la nivelul corzilor vocale.
- verificarea pozitiei sondei prin urmarirea abdomenului si a toracelui.
- se asculta murmurul vezicular.

Diametrul sondei se alege in functie de greutatea la nastere a nou-nascutului, astfel:

- greutate: < 1.000g – diametru: 2,5.
- greutate: 1.000 - 2.000g – diametru: 3.
- greutate: 2.000 - 3.000g – diametru: 3,5.
- greutate: > 3.500g – diametru: 4.

Semne ale amplasarii corecte a sondei:

- ridicarea simetrica toracelui la fiecare ventilatie.
- ascultarea murmurului vezicular.
- imbunatatirea frecventei cardiace, a coloratiei.
- radiografia cardio-pulmonara.
- prezenta condensului la nivelul sondei endotraheale.

Sonda plasata incorect (in esofag):

- absenta zgomotelor respiratorii.
- prezenta distensiei gastrice: se extrage sonda, se ventileaza, se reintubeaza.
- distensie hemitoracica dreapta: se retrage sonda 1 cm.
- absenta condensului in sonda endotraheala.
- absenta murmurului vezicular la ascultatie.
Dupa ce a fost verificata pozitia sondei se va fixa cu ajutorul unei benzi de leucoplast.

8. C. Circulation
Mentinerea circulatiei prin initierea masajului cardiac extern.
Indicatii
- absenta batailor cordului nou-nascutului.
- frecventa cardiaca <60/min dupa VPP timp de 30 de secunde.
- frecventa cardiaca intre 60-80/min fara crestere.
Tehnica
Intotdeauna ventilatia cu masca si balon se va continua si va insoti masajul cardiac extern. Pentru
asigurarea oxigenarii sangelui circulant in timpul compresiunilor toracice este necesara efectuarea
ventilatiei.
Se pot folosi 2 tehnici pentru realizarea lui:

1. Tehnica policelor: consta in plasarea celor 2 police ale resuscitatorului in treimea inferioara a
sternului. Restul degetelor vor inconjura toracele. Se exercita presiune direct pe stern la 1,5 cm sub
linia ce uneste cele doua mameloane cu ajutorul varfului policelor, evitandu-se comprimarea coastelor
sau fracturarea lor. Are ca dezavantaj faptul ca nu poate fi folosita la toti nou-nascutii, mai ales la cei
cu greutate mare la nastere.
2. Tehnica celor doua degete: consta in efectuarea masajului cardiac extern folosind varful mediusului
si al indexului, fie varful mediusului si al celui de al 4 lea deget de la o mana a persoanei calificate, in
timp ce a doua mana sprijina spatele nou-nascutului. Amplasarea degetelor se va face in pozitie
perpendicuara pe stern, iar miscarile se realizeaza din articulatia umarului, nu din articulatia
pumnului.
Este recomandata reanimatorilor care prezinta degete mai scurte si are avantajul ca poate fi folosita la
toti copiii, indiferent de greutatea acestora.

In ambele tehnici:
- degetele raman tot timpul la nivelul regiunii unde se efectueza masajul cardiac.
- adancimea compresiunilor nu trebuie sa depaseasca 1,5 – 2 cm.
- compresiunile si pauzele intre ele trebuie sa fie egale ca durata.
- se efectueaza in paralel cu VPP.
- raportul dintre compresiunile toracice si ventilatii trebuie sa fie de 3/1, iar ritmul este de 120 de
compresiuni /min.
- un ciclu de 3 compresiuni si o ventilare dureaza 2 secunde.

Intreruperea masajului cardiac extern:

- are loc atunci cand creste frecventa cardiaca > 60/min. VPP se continua.
- frecventa cardiaca > 100/min. In acest caz ventilatia se intrerupe gradat doar daca nou-nascutul
respira spontan.

9. Drugs
Medicatia este ultima treapta folosita in reanimarea nou-nascutului.

Indicatii:
- ineficienta manevrelor de reanimare efectuate corect.
- reanimare prelungita.
- acidoza metabolica dovedita in sangele recoltat de la nivelul arterei ombilicale.

Caile de administrare a medicatiei:

- vene periferice.
- vena ombilicala utilizand cateter este recomandata datorita rapiditatii abordarii si identificarii
acesteia. Se utilizeaza catetere radioopace care trebuie introduse in vena doar pe o lungime de 3-5 cm,
nu mai mult pentru a nu determina leziuni hepatice.
- tub endotraheal (doar pentru administrarea unor anumite medicamente).

Medicatia utilizata:
1. Adrenalina
Indicatii: asistolie, frecventa cardiaca 60 batai/min dupa un timp de minim 30 de secunde de masaj
cardiac extern si ventilatie pe masca si balon.

Administrare: intravenos rapid pe vena ombilicala sau pe sonda de intubatie.

Doza: 0,1 - 0,3 ml/kgc din solutia de: 1 ml adrenalina 1/10.000 cu 9 ml ser fiziologic. Se poate repeta
doza la 5 minute, maxim 3 doze.
Efect: cresterea fortei de contractie a cordului cu vasoconstrictie periferica, creste frecventa cardiaca.
2. Volum expander
Doua tipuri:
→Solutii cristaloide: serul fiziologic si Ringer lactat. Acestea contin apa si electroliti, raman o
perioada mai scurta de timp intravascular, sunt disponibile, au costul scazut, nu produc reactii de
hipersensibilitate si nu necesita teste de compatibilitate.
→Solutii coloide: plasma proaspata congelata, sange integral, albumina umana 5-20%; raman mai
mult timp intravascular, au cost crescut si dezavantajul inducerii reactiilor de hipersensibilizare.

Indicatii:
- suspiciune clinica de sangerare (placenta praevia, sangerare din cordonul ombilical): paloare, puls
slab, tahicardie/bradicardie persistenta.
- tratamentul hipovolemiei.
- timp de recolorare capilara > 3 secunde.
- hipotensiune arteriala.
- lipsa de raspuns la manevrele de resuscitare.

Administrare: lent intravenos in 5-10 minute pe cateter ombilical sau vena periferica.
Doza: 10ml/kgc.
Efecte:
- cresterea tensiunii arteriale.
- cresterea pulsului.
- imbunatatirea perfuziei tisulare: disparitia palorii.
3. Bicarbonat de Na 4,2%
Indicatii:
- acidoza metabolica dovedita din sangele recoltat de la nivelul arterei ombilicale.
- prelungirea manevrelor de reanimare.

Administrare: intravenos pe vena ombilicala.

Doza: 2 mEq/kgc/min in cel putin 2 minute. Acesta doza nu va fi depasita pentru a minimaliza riscul
de hemoragie intraventriculara.
Contraindicatie: nu se administreaza niciodata la un nou-nacut ce nu respira sau nu este ventilat,
pentru ca creste riscul de alcaloza metabolica.
4. Naloxon hidroclorid (antagonist narcotic)
Indicatii:
- depresia respiratorie severa post administrare sedativa (mialgin, morfina) a mamei cu 4 ore anterior
expulziei.

Administrare: intravenos, endoraheal sau intramuscular – efect intarziat.

Doza: 0,1 mg/kgc din solutia de 0,4 mg/ml sau 1 mg/ml.
Durata de actiune: 1-4 ore.
Se urmareste: aparitia respiratiilor spontane.

10. - Convingeţi-vă că procesele de reanimare sunt adecvate

- Puteţi să vă opriţi după 15 min de asistolie .

PROBLEMA 1
Nou- născut cu masa 3000g, scor Apgar 1/3 puncte, resuscitat conform ABCD- ului resuscitării,
intubat, conectat la VAP, starea fără ameliorare. Auscultativ murmurul bronhovezicular se propagă
asimetric. Diagnosticul şi tactica Dvs.? asfixie severa, intubare imediata

PROBLEMA 2
Nou- năcut la termen, născut în prezentaţie fesieră, lichidul amniotic dens, verde, cu miros fetid,
resuscitat conform ABCD –ului, cu dinamică pozitivă. Scorul Apgar 1/3/4 puncte. La o oră de viaţă
aflînduse la suport respirator prin VAP brusc se agravează. Ce suspectaţi, tactica Dvs?
Asfixie, cauza prezentatie fesiere, lichid amniotic dens, infectie intrauterina sepsis intranatal

PROBLEMA 3
Nou –născut la termen cu scor Apgar 1/ 2 puncte, resuscitat conform ABCD –ului resuscitării,
manifesta bradicardie persistentă şi cianoză generalizată. Ce suspectaţi, tactoca Dvs?
Asfixie severa, intubare imediat

PROBLEMA 4
Nou- născut la termen ce a necesitat ventilare cu balon şi mască, a reacţionat pozitiv, FCC la moment
140 bătăi în minut (la naştere 80bătăi în minut), primeşte în continuare prin balon şi oxigen cu
cincentraţia 50%, SaO2 85%, este în creştere. Tactica ulterioară a Dvs?
Plasare copil la SIPAP.

PROBLEMA 5
Copil născut la termen , cu scor Apgar 2/4 puncte, resuscitata conform ABCD –ul reanimării. La 30
de minute de viaţă face convulsii, care este cauza lor? Tactica Dvs?
Trauma natala, USG creier, anticonvulsivanta(fenobarbital).

PROBLEMA 6
Fetiţă născută la termen, la examinarea obiectivă – dehiscenţa paladului dur, micrognatie, la
cateterizarea nazală – atrezia coanelor. Care este tactica Dvs? Diagnosticul Dvs?
Intubare imediata, respirare prin tub neplasat la VAP.

PROBLEMA 7
Copil născut de la mamă cu Rh negativ, S III, N III, la USG – placenta edemaţiată, copil în poziţia
Buda, tactica Dvs?
Hidrops fetal cauza conflict de Rh, necesar intubare, sunt edemate caile respiratorii
PROBLEMA 8
Copil născut la termenul de gestaţie 26 sg, enumeraţi condiţiile necesare pentru a primi acest copil şi
particularităţile resuscitării acestui copil.
Detresa respiratorie severa, se intubeaza pt a se administra surfactant, plasare in incubator cu
umiditatea ridicata in folii de polietilena(efect de sauna), plasare la VAP, pe viitor la SIPAP.

PROBLEMA 9
Nou – născut la termen care cînd plînge este roz, dar cînd tace este cianotic, ce suspectaţi? Tactica
Dvs?
Suspectie la malformatie cardiaca congenitala? sau aspiratie in timpul nasterii?, consultul
cardiologului, USG, ECG, EcoCG.

PROBLEMA 10
Dvs efectuaţi ventilare prin tubul endotraheal, auscultativ – murmur bronhovezicular propagat
asimetric, FCC – 90b/ min, mişcări neadecvate ale cutiei toracice, ce suspectaţi? Ce a-ţi efectuat
incorect? Care este tactica Dvs ulterioară?
Intubare efectuata gresit, necesita reintubare

Teste
. Septicemia prematurului este caracterizată prin:
A. Febră
B. Leucopenie
C. Sindrom de hiperexcitare
D. Deseori au osteomielită
E. Anemie

2. Contraindicaţii pentru alimentaţia enterală sunt:

A. Melena nou-născutului
B. Pareza intestinală
C. Meningoencefalita
D. Greutatea la naştere 1200 gr şi mai puţin
E. Enterocolita ulcero–necrotică

3. Care din elementele de mai jos se corelează cu vârsta gestaţională:

A. Alfa–fetoproteina maternă
B. Diametrul biparietal ecografic
C. Testul la oxitocină
D. Lungimea femurului
6.. Care din maladiile enumerate mai jos cel mai frecvent se întâlneşte la nou-născuţii prematuri:
A. Hernia inghinală
B. Fibroplazia retrolentală
C. Pilorostenoza
D. Hemoragie periventriculară
7. . Reflexul plantar apare la vârsta :
A. 29-30 săptămâni
B. 30-31 săptămâni
C. 31-32 săptămâni
D. 33-34 săptămâni

8. . Inspirarea îndelungată a oxigenului cauzează mai frecvent la prematuri următoarele maladii:

A. Anemie
B. Bronhodisplazie pulmonară
C. Tahipnee
D. Fibroplazia retrolentală
9. . Semnele de imaturitate a sistemului nervos central la copil prematur relativ sănătos se menţin pînă
la vârsta de :
A. 1 lună
B. 3 luni
C. 6 luni
D. Pănă la 2 ani
10. La prematur de gradul III – IV cu afecţiune perinatală a sistemului nervos central în tabloul clinic
predomină:
A. Semne de dereglări respiratorii
B. Sindromul de inhibiţie
C. Hipertensiune craniană
D. Manifestări clinice atipice
E. Evoluţie asimptomatică
F. Toate
Detresa respiratorie la nou- nascuti
IV. Întrebările pentru autocontrol
1. Definiţia SDR.
Sindromul de detresǎ respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) este o insuficienţǎ pulmonarǎ
care debutează la sau imediat după naştere, fiind caracterizată clinic prin tahipnee (frecvenţǎ
respiratorie peste 60 respiraţii/minut), dipnee (tiraj intercostal, subcostal şi retracţii sternale), geamǎt
expirator şi cianoză centralǎ cu debut în primele 4-6 ore de viaţǎ, cu atingerea maximǎ a severităţii
până la 48 de ore de la naştere şi rezoluţie la supravieţuitori la 48-96 ore de viaţǎ
2. Etiologia SDR.
1. Sugar
• Bronşiolita acută
• Obstrucţia căilor respiratorii superioare
• Pneumonia
• Septicemia
• Cardiopatiile congenitale
2. Copil
• Wheezing-ul recurent / astm bronşic
• Edemul pulmonar (cardiogen şi noncardiogen)
• Obstrucţia căilor aeriene superioare
• Pneumonia, embolia pulmonară
• Aspiraţia de corp străin
• Acidoza metabolică
• Traumatismele
• Inhalare de substanţe toxice (fum)
Factorii de risc pentru sindromul de detresa respiratorie sunt asfixia si nasterea prematura, corelata cu
dezvoltarea insuficienta a plamanilor. O cauza mai putin comuna o reprezinta sindromul Kartagener.
Aproximativ 60% din nou-nascutii prematuri (mai putin de 30 de saptamani de sarcina) dezvolta
sindromul de detresa respiratorie, care reprezinta cauza cea mai frecventa de deces in randul nou-
nascutilor.

3. Factorii predispozanţi ai SDR.

4. Profilaxia SDR.
In cazul in care se prevede o nastere prematura, se poate influenta in mod considerabil evolutia
sindromului de detresa respiratorie prin administrarea de glucocorticoizi (betametazon) inainte de
nastere, cu scopul de accelerare a maturizarii functiei pulmonare. Sub actiunea tocolizei nasterea este
amanata si se castiga timp pentru maturizarea pulmonara.
In ciuda tratamentului pot sa apara complicatii. Sindromul de detresa respiratorie necesita adesea
respiratie artificiala pe o perioada lunga de timp, cu o presiunea partiala a oxigenului destul de
ridicata uneori, care favorizeaza aparitia unei displazii bronhopulmonare. O alta complicatie de temut
este retinopatia nascutului prematur.
5. Tabloul clinic al SDR.
Sindromul de detresa respiratorie se manifesta imediat dupa nastere sau cateva ore mai tarziu.
Semnele caracteristice pentru detresa respiratorie sunt:
• bataile aripilor nazale;
• retractiile pielii in regiunea sternala si in spatiile intercostale;
• tahipnee (ritmul respiratiei mai mare de 60 de batai pe minut) ;
• expiratia se insoteste de gemete;
• diminuarea zgomotelor respiratorii;
• coloratia gri-albastruie a pielii;
Sindromul de detresa respiratorie se poate complica cu un emfizem interstitial sau cu acumularea de
aer in cavitati (pneumotorax, pneumomediastin, pneumoperitoneu) .

6. Monitorizarea clinică şi paraclinică a unui copil cu BMH=sdr. De distresa respiratorie

Clinic: • Sistemului respirator: frecvenţa şi ritmul respirator, efortul respirator, tusea, cianoza, apneea.
• Sistemului cardiac: frecvenţa cardiacă, T/A, perfuzia periferică, SaO2 .
• Greutatea corpului (echilibrul hidric), diureza, t˚C corpului. Majoritatea parametrilor se măsoară
continuu.
Investigaţiile de laborator 
Pulsoximetria – pentru evaluarea oxigenării. 
EAB (echilibrul acido-bazic) – pentru evaluarea oxigenării, detectarea acidozei din insufi cienţa
respiratorie însoţită de retenţia de CO2 , iniţial se va detecta alcaloza respiratorie, apoi acidoza mixtă.

Hemoleucograma. 
ECG, Ecocardiografi e. 
Imagistica: radiografi e toracică: hiperinfl aţie pulmonară, infi ltrat difuz, iniţial interstiţial, apoi
alveolar. 
Intervalul de monitorizare: unii parametri se măsoară continuu.
Managementul general
• Suplimentarea oxigenului:  CPAP (NIPPV)
– ventilaţie noninvazivă cu presiune pozitivă (CPAP); 
Ventilaţia artifi cială pulmonară. entilaţia artificială pulmonară.
• Accesul vascular.
• Suportul cardiovascular.
• Tratamentul adjuvant:
- bronhodilatatoarele;
- corticosteroizii;
- antibioticele;
- nutriţia;
- suportul extrapulmonar

7. Tabloul radiologic al BMH. Stadiile radiologice.

Faza I- infurie acuta unde examenul fizic si Rx pulmonar sunt normale, dar tahicardia si tahipneea se
asociaza cu alcaloza respiratorie.
-accentuarea desenului pulmonar pe ariile pulmonare periferice
FazaII-perioada latenta survenita in primele6-48 ore de la injurie. Pacientul este clinic stabil, dar
persista hiperventilatia si hipercapnia, creste usor travaliul ventilator, creste gradientul arterio-venos
de O2, iar la examenul fizic si Rx apar anomalii minime.
Faza III- insuficienta respiratorie acuta, caracterizata prin tahipnee si dispnee marcata, reducerea
compliantei pulmonare, crepitatii pe intregul cimp pulmonar.
-pe ariile pulmonare se observa infiltrate pulmonare difuze, bilaterale identice cu edemul pulmonar
Faza IV- de anomalii severe, unde domina hipoxemia severa refractara la tratament, punct de vedere
neuropsihic initial pacientii sunt confuzi, apoi agitati cind deja cianoza este clinic evidenta.
-opacitati pulmonare difuze
-plamin alb=plamin nins, furtuna de zapada

8. Diagnosticul diferenţial.
Edemul pulmonar
Tromboembolism, hemoragii pulmonare masive, coagulopatie

9. Tratamentul BMH.
Tratarea sindromului de detresa respiratorie a nou-nascutului se face intr-un centru obstetric cu
aparatura de specialitate si personal foarte competent.
In formele usoare se aplica o presiune pozitiva in faza expiratorie a respiratiei (C. P. A. P. ), insa
cazurile severe necesita intubare endotraheala si respiratie artificiala.
In conditii de monitorizare continua se fac urmatoarele interventii:
• pulsoximetrie;
• monitorizarea transcutana sau intraarteriala a presiunii partiale a oxigenului si dioxidului de
carbon;
• analiza gazelor sangvine la intervale regulate;
• masurarea tensiunii arteriale;
Totusi, in sectiile de obstetrica se incearca limitarea la maxim a aplicarii tehnicilor medicale, pentru a
nu suprasolicita nou-nascutul prin aceste interventii de diagnostic.
Lipsa de surfactant fiziologic poate fi suplinita aplicand, prin intermediul unui tub, o combinatie de
surfactant care imbunatateste schimbul gazos si reduce aparitia complicatilor si rata de mortalitate.
Intubarea
Preoxigenare (timp de 3-5 minute)
Secvenţa rapidă de intubare (SRI): sedative (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg 24h sau Midazolam 0,05-0,1
mg/kg), sol. Atropin 0,1% − 0,01-0,02 mg/kg i.v., preparate miorelaxante (Succinilcolina – 1-2 mg/kg
sau Rocuronium – 0,9-1,2 mg/kg) şi analgetice opioide Morfi na, doza recomandabilă – 0,05-0,1
mg/kg i.v, la 2-4h; 0,1-0,2 mg/kg i.m.)
Indici iniţiali orientativi ai aparatului pentru VAP:
Menţinerea presiunii la inspiraţie, a oxigenării, a hipercapniei, pH > 7,25 în limitele permise:
- limita PIP 35-40 cm H2 O, pentru a evita hiperdistensia alveolară;
- volumul Tidal 5-8 ml/kg;
- frecvenţa respiraţiei < 30 per minut (sugar);
- I:E = 1: 1,5 (I – inspiraţie; E – expiraţie);
- PEEP 5-7, optim, pentru a preveni colabarea alveolară şi a realiza recrutarea de alveole colabate;
- FiO2 < 0,6 (fracţia inspirată de oxigen);
- insufi cienţa de acoperire a extrinsec PEEP de 85-100%;
- reluarea respiraţiei spontane cît de curînd posibil;
- drenajul postural şi dezobstruarea (utilizaţi sonda rigidă Yankauer sau cea fl exibilă; dezobstruare –
întîi gura, apoi nasul).
- radiografi a cutiei toracice, pentru evidenţierea poziţionării tubului de intubare şi precizarea
diagnosticului, imediat după intubare.
Suportul cardiovascular
• Ionotropi pozitiv Dopamina, Dofamina în doză cardiotonică 10-20 mcg/kg/minut (vezi protocolul
Şocul la copil).
• Digoxina se administrează i.v. în doză de saturaţie 0,04-0,075 mg/kg. Doza de saturaţia se divide în
2 prize 24h. Se recomandă de efectuat saturaţia în 2 sau în 3 zile, administrare în 2 rate în 24h, în
bolus, lent. Saturaţia este efectuată sub evaluarea funcţiei sistemului cardiovascular: ameliorarea stării
generale, Ps, T/A, ECG. După 2 zile (4 administrări) sau 3 zile (6 administrări) se va trece la doza de
menţinere, ultima fi ind egală cu 1/5 din doza de saturaţie, sub controlul Ps, ECG.
Bronhodilatatoarele
Utilizarea bronhodilatatoarelor (Salbutamol/Albuterol) este controversată. Bronhodilatatoarele ß2
agonişti în aerosoli, indicate la pacient cu wheezing, cu rezistenţă şi cu presiune crescută în căile
aeriene. 
-La toţi nou-născuţii care prezintă detresă respiratorie cu wheezing-ul semnifi cativ, se încearcă
tratamentul experimental cu agenţi b-adrenergici în aerosol, pentru a vedea dacă se obţine diminuarea
simptomelor. De obicei, se indică sol. Adrenalina/Epinefrina 1,0 + 9 SF (1:10 000), în aerosol: 0,3-0,5
ml/kg/doză; doza se repetă la 4h; dacă după prima administrare s-a înregistrat o ameliorare în decursul
primelor 30 de minute, atunci tratamentul continuă. Prealabil unei noi administrări, se măsoară pulsul.
Dacă frecvenţa cardiacă este > 150/minut, administrarea se amînă. 
- Copilul necooperant, cu istoric de wheezing anterior sau cu istoric familial de astm prezintă o
probabilitate mai mare de a răspunde la bronhodilatatoare (Albuterol/Salbutamol, se administrează cu
ajutorul la dispozitivului baby halier sau masca de oxigen care se ataşează la balonaş, dozarea la
copilul sugar, şedinţa în secunde: nou-născut – 15 sec.; 1-3 luni – 20 sec.; 3-12 luni – 25 sec.; 1-3 ani
– 30 sec.). La copilul cooperant ( > 2 ani) se indică Albuterol/Salbutamol – cîte 1 puf 3-4 prize. 
-Teofi lina nu este, de obicei, efi cientă ca bronhodilatator, dar trebuie luată în considerare dacă este
prezentă apneea, wheezing-ul (se va administra şi se va menţine un nivel de 5-10 mg/kg 24h).
Durata tratamentului: se va continua administrarea bronhodilatatoarelor pînă la normalizarea
oxigenării şi/sau remiterea bronhospasmului.
Corticosteroizii
Corticosteroizii se instituie, de obicei, la pacienţii cu sindromul detresei respiratorii acute severe.
Doza recomandabilă de Dexametazonă – 0,6 mg/kg i.v., urmată de 0,15 mg/kg, 4 prize în 24h, 2 zile.
Antibioticele. Antibioticele se administrează cînd sepsisul este prezent (i.v.,i.o), sunt recomandate
cefalosporinele generaţia a III-a – 80-100 mg/kg, 2-3 prize sau imipenemele – 25- 30 mg/kg, 2-3
prize. Suportul extrapulmonar Oxigenarea membranară extracorporală (ECMO) are indicaţie relativă.
Dar la valorile raportului PaO2 /FiO2 < 50 mmHg, este considerată indicaţie absolută.
Nutriţia Nutriţia enterală este cea mai recomandată atunci cînd nu sunt contraindicaţii. Nutriţia
parenterală trebuie instituită la primele semne ale sindromului de detresă respiratorie acută severă,
atunci cînd nu se poate de asigurat enteral cantitatea necesară de nutrienţi pe cale orală.
Componentele esenţiale ale nutriţiei parenterale sunt: fl uide, glucidocarbohidraţi, electroliţi: Sodiu,
Potasiu; minerale: Calciu, Fosfor, Magneziu; proteine, lipide (vezi protocolul Alimentaţia parenterală
la copil).

10. Surfactantul, administrarea, indicaţiile, contraindicţiile, complicaţiile.

. Indicații:
1. Se folosește clasic pentru tratamentul nou-născuților intubați, care primesc oxigen în
concentrație mai mare de 30%, și al căror aspect clinic și radiologic este compatibil cu diagnosticul de
SDR.
2. Folosirea anticipativă sau administrarea profilactică poate fi luată în considerare la nou-
născuții cu vârsta de gestație mai mică de 26 săptămâni.
3. Disfuncție secundară de surfactant, inactivare sau post criză de surfactant.
Dozare:
Prematur cu RDS <700g Survanta
Prematur cu RDS ≥700g Curosurf
Prematur neresponsiv la 2 doze de Survanta Infasurf
Prematur neresponsiv la 2 doze de Curosurf Infasurf
Prematur cu inactivare, disfuncție sau post criză de surfactant Infasurf
Nou-născut la termen cu inactivare de surfactant sau disfuncție de surfactant Infasurf
Terapia de substituție pentru RDS - Administrare precoce a terapiei de salvare : Prima doză se
administrează imediat ce s-a stabilit diagnosticul de RDS. RDS la prematur este definit ca detresă
respiratorie care necesită mai mult de 30% oxigen livrat fie prin CPAP sau tub endotraheal, însoțit de
o imagine radiologică cu infiltrate difuze cu aspect de granule de sticlă și bronhogramă aerică. În mod
ideal, prima doză trebuie să se acorde la 1 oră de la naștere, dar cu siguranță înainte de 2 ore. Se
repetă doza în termen de 4-12 ore dacă pacientul încă este intubat și necesită mai mult de 30-40%
oxigen.

11. Complicaţiile BMH.

• pulmonare: embolie pulmonară, fi broză pulmonară;
• cardiovasculare: aritmii, hipotensiune, debit cardiac scăzut;
• gastrointestinale: hemoragii digestive, ileus, distensiune gastrică, pneumoperitoneul;
• renale: insufi cienţa renală acută, dezechilibru electrolitic;
• infecţioase: sepsis, pneumonia nosocomială;
• hematologice: anemie, trombocitopenie, sindrom al coagulării intravasculare diseminate;
• alte complicaţii legate de protezarea respiratorie;
• alte complicaţii: hepatice, endocrine, neurologice, psihiatrice, malnutriţia;
• alte complicaţii apartenente de protezarea respiratorie

12. Strategiile de ventilare în BMH.

Ventilaţia artificială pulmonară (VAP)
Suportul ventilator Ventilaţia artifi cială pulmonară reprezintă principala măsură de menţinere a vieţii
în detresa respiratorie la copil, care asigură schimburile gazoase adecvate şi permite celorlalte măsuri
specifi ce de tratament ca plămînul să se vindece şi săşi reia funcţia normală.
Indicaţiile pentru IOT:
Starea foarte gravă a pacientului
IR, forma severă
Dispneea, tahipneea marcantă
Obnubilarea conştienţei (scala Glasgow < 8)
Cianoza
Hipoxemia severă (PO2 < 45-55 mmHg; SaO2 < 80%, suplimentînd oxigenul)
Hipercapnia, acidoza respiratorie (PaCO2 > 60 mmHg; pH < 7,25) 73 V.
Detresa respiratorie de tip II adult
Intubarea
Preoxigenare (timp de 3-5 minute)
Secvenţa rapidă de intubare (SRI): sedative (Diazepam 0,3-0,5 mg/kg 24h sau Midazolam 0,05-0,1
mg/kg), sol. Atropin 0,1% − 0,01-0,02 mg/kg i.v., preparate miorelaxante (Succinilcolina – 1-2 mg/kg
sau Rocuronium – 0,9-1,2 mg/kg) şi analgetice opioide Morfi na, doza recomandabilă – 0,05-0,1
mg/kg i.v, la 2-4h; 0,1-0,2 mg/kg i.m.)
Indici iniţiali orientativi ai aparatului pentru VAP: Menţinerea presiunii la inspiraţie, a oxigenării, a
hipercapniei, pH > 7,25 în limitele permise:
- limita PIP 35-40 cm H2 O, pentru a evita hiperdistensia alveolară;
- volumul Tidal 5-8 ml/kg;
- frecvenţa respiraţiei < 30 per minut (sugar);
- I:E = 1: 1,5 (I – inspiraţie; E – expiraţie);
- PEEP 5-7, optim, pentru a preveni colabarea alveolară şi a realiza recrutarea de alveole colabate;
- FiO2 < 0,6 (fracţia inspirată de oxigen);
- insufi cienţa de acoperire a extrinsec PEEP de 85-100%;
- reluarea respiraţiei spontane cît de curînd posibil;
- drenajul postural şi dezobstruarea (utilizaţi sonda rigidă Yankauer sau cea fl exibilă; dezobstruare –
întîi gura, apoi nasul).
- radiografi a cutiei toracice, pentru evidenţierea poziţionării tubului de intubare şi precizarea
diagnosticului, imediat după intubare.

PROBLEMA 1
Prematur născut la TG 26 s.g. de la mamă cu anamneză obtetricală complicată 2 naşteri premature în
anamneză cu martalitate neonatlă precoce la 27, 28 s.g.. Mama a beneficiat de doza incompletă de
dexametazon – 16 mg. Tactica Dvs? Prematur, detrese respiratorie, apreciere scor Silverman, intubare
imediat si surfactant administrat in primele 15 minute dupa nastere

PROBLEMA 2
Prematur la TG 30 s.g., băieţel al 2- lea din duplex, născut cu scorul Apgar 4/6 puncte, manifestă la
sfîrşitul primei ore de viaţă SDR. Scorul Silverman 5 puncte. TA medie 24. Tactica Dvs? SDR forma
gravitate medie, facem Rx pt a vedea plaminii, nu e necesar de intubat ca are 5 puncte dupa Silverman

PROBLEMA 3
Nou – născut la termen 38 s.g, extras prin operaţie cezariană. La 30 min după naltere începe să
geamă, este oxigendependent – flux liber 2l/minută, face desaturaţii pînă la 83%.
Ce suspectaţi? Tactica Dvs? Putem suspecta- aspiratie de meconiu sau malformatie cardiaca,
tahipnee tranzitorie in urma la aspiratie. Tactica- cum reactioneaza la O2 vedem, inseamna ca facem
Rx pt aspiratie, daca nu sunt probleme cu plaminii, facem EcoCardiaca.

PROBLEMA 4
Prematur la 27 s.g. manifestă SDR din sala de naştere. Scor Silverman 4 puncte, se afla la NCPAP,
necesităţile în oxigen au crescut la 35%. Tactica Dvs? Daca ii pus la sipap, atunci cautam cauza

PROBLEMA 5
Nou – născut la termen aflat la suport respirator prin NCPAP. La 4 ore de viaţă cresc necesităţile în
oxigen. La FiO2 - 65 copilul mentţine SaO2 87%. Care este tactica Dvs? Aspiratie de meconiu sau
malformatie cardiaca sau o atrezie de coane, facem Rx-pt aspiratie de meconiu sa vedem,
EcoCardiaca-pt malformatie cardiaca, ORL sa-l examineze

PROBLEMA 6
Nou – născut la termen 43 s.g., născut cu lichid amniotic verde, dens, cu miros fetid. Copilul la
naştere nu a fost viguros. Fiind intubat se transferă în secţia reanimare neontală. Copilul a fost plasat
la VAP. La 3 ore de viaţă cresc necesităţile în oxigen. Care este tactica de resuscitare a acestui copil?
Setaţi ventilatorul la internarea acestui copil. Care este tactica Dvs la 3 ore de viaţă? Sepsis fulminant,
are infectie uterina forma precoce. Marit nr de respiratii mai mult de 60

Test de control pe tema:

"Sindromul de detresa respiratorie (SDR)
și aspirația masivă a nou-născutului "

1. Cauza principală de aspirare neonatale este:

a) prematuritatea
b) hipoxia
a) boli infecțioase ale mamei
g) boala hemolitica a nou-nascutului
e) boli congenital ale cordului

2. SDR este caracteristic:

a)nou-nascutii la termen
b) nou-nascutii suprapurtati
c) nou-nascutii prematuri

3. Tabloul clinic al SDR este:

a) atelectazie polisegmentara
b) sindromul edemo-hemoragic
c) aspiratie de meconiu
d) atelectazii dispersate
e) boala membranelor hialine

4. Planul de investigatie in diagnosticul SDR ar trebui să includă:

a) analiza de sânge periferic
b) raze X ale craniului
c) analiza biochimica a singelui
d) X-ray –cutiei toracice
e) hemocultura

5.Cind se maturizează sistemul de producer a surfactantului:

a) 31-32 de săptămâni de gestație
b) 33-34 s.
c) 35-36 s.
d) 37-38 s.
e) 38-39 s.

6. Cauza principală de aspiratie neonatala este:

1) prematuritatea
2) hipoxia
3) boli infecțioase ale mamei
4) boala hemolitica a nou-nascutului
5) boli cardiovasculare congenitale

Caz clinic:
Fata P., de la sarcina a doua, care decurge pe fon de distonie vegetativă hipotonă, anemie, prima
naștere la 42 săptămâni de gestație. Prima perioadă – 8 ore,a doua perioada - 45 de minute, perioada
alichidiana - 9 ore, lichid amniotic- meconial. Lipsa fortelor de contractie, stimulat cu oxitocina .
Placenta cu multiple petrificatii. Circulara dubla de cordon strânsa în jurul gâtului . Greutatea la
naștere 2950 g, lungime 50 cm, circumferinta capului 35 cm, circumferinta toracica 33 cm, scorul
Apgar dupa prima minuta de viață - 3 puncte.
Dupa 20 de minute de resuscitare starea copiluui este foarte grava, geme, regurgiteaza cu lichid
amniotic, strigătul este slabă. Hipotonie. Hiporeflexie. Pielea pala-cianotica, cianoza distala. Reține
căldura slab. Dispnee,FR- 80 pe minut cu tirajulcutiei toracice, diafragmei, fosei jugulare.
Hemitoracele drept ramine in urma in actul de respiratie . Percuție: plamanul drept subscapular-
scurtarea sunetului , pe stanga - sunetul de cutie. Ascultatie: pe dreapta-respiratie atenuata cu
prezenta ralurilor de calibr mici si medii fine, pe partea stângă-vezicular. Zgomotele cardiac-
ritmice ,atenuate, FCC-168 pe minut. Abdomenul este moderat balonat, permisibil la palpare.
Ficatului- sub rebordul costal -+ 2 cm, splina nu este palpeaza.
Echilibrul acido-bazic: pO2 - 42 mm Hg, pCO2 - 78. Mm Hg, pH-ul -. 7.18, BE - 18 mmol / L, AB -
8 mmol / L, SB - 9 mmol / L, BB - 19 mmol / l..
Evaluare:
1. Diagnosticul dumneavoastră?
Asfixie severa, aspiratie cu meconiu, suspectat-sepsis sever=infectie intrauterina, apele meconiale,
acidoza metabolica,
2. Care sunt factori predispozanți?
infectia la mama, hipotonia neovegetativa cu anemia la mama
3. Ce modificări pot fi detectate la X-ray cutiei toracice?
-semne de pneumonie
4. Diagnosticul diferential.
Cu sepsis facem PCR, AGS\
5. Profilaxia?
- monitoringul mamei in timpul sarcinii, ultima perioada a batailor cardiace
6. Tactica neonatolugului în timpul resuscitarii?
Lantul cald, Chemarea echipei de reanimatie, incepe aspiratia meconiului prin laringoscopie
directa(fara intubare), dupa se ventileaza cu balon si masca, transferare in sectia de reanimare, daca e
necesar se intubeaza.
7. Care ar trebui să fie măsurile de tratament la sfârșitul resuscitarii?
Adrenalina si volum expander daca are probleme cu caderea tensiunii. Dupa transferul in sectia de
reanimare:Acidoza metabolica-intubare, corijarea acidozei, se face balanta acido-bazica,
antibioticoterapie. Rx, hemocultura, insamintarea la bacterii
8. Care sunt indicațiile pentru ventilația mecanică și dacă trebuie aplicata în acest caz?
Daca timp de 30 de secunde dupa resuscitare si aspiratie nu isi revine, il ventilam imediat
9. Care sunt posibilile complicatii in timpul ventilatiei mecanice?
Pneumotorax
10. Care poat fi complicatiile in aceasta patologie și de ce?
Sepsisul, pneumonie de aspiratie

Sepsisul la nou-născut.
Întrebări pentru pregătirea individuală la seminar:
- Ce înţelegeţi prin sindromul de reacţie inflamatorie sistemică
Termenul sindrom al răspunsului infl amator sistemic – (SIRS – systemic infl amatory response
syndrome) a fost acceptat pentru a defi ni procesul infl amator sistemic nespecifi c care apare după o
gamă largă de agresiuni. SRIS există atunci cînd un bolnav prezintă cel puţin două dintre următoarele
patru criterii, dintre care unul trebuie sa fi e modifi carea temperaturii sau a numărului de leucocite: 1.
Febră peste 38,5˚C sau hipotermie sub 36˚C (măsurată rectal, oral, cateter central).
2. Tahicardie cu frecvenţa cardiacă (FC) peste 2 DS faţă de valorile normale vîrstei.
3. Tahipnee peste 2 DS faţă de valori normale vîrstei.
4. Leucocitoză peste 12x109 /l sau leucopenie sub 4x109 /l, sau prezenţa a peste 10% din elemente
tinere în periferie (nesegmentate). SRIS poate avea o etiologie infecţioasă şi noninfecţioasă.
-particulărităţile imunităţii la nou-născut
Sistem imunitar al copiiilor este imatur si continua sa se dezvolte pana in jurul varstei de 11-12 ani:
• Nou-nascutii sunt protejati de anticorpii maternali, care le confera o imunitate pasiva
temporara in primele luni de viata
• Intre 3 si 6 luni exista o perioada critica a sugarului cand nivelurile totale de anticorpi sunt
cele mai scazute deoarece scad anticorpii maternali, iar productia proprie de anticorpi este inca redusa
• Anticorpii maternali de tip IgG dispar in primele 6-8 luni, iar productia proprie de anticorpi de
tip IgG creste atingand valorile adultului in jurul varstei de 7-8 ani
• Nou-nascutii incep sa sintetizeze anticorpi de tip IgM imediat dupa nastere si ating nivelurile
adultului in jurul varstei de 4-5 ani
• In schimb, nivelurile de IgA cresc lent, atingand valorile adultului in adolescenta.

-numiţi verigile principale ale răspunsului imun

(imunodeficienţe primare şi secundare);
Semne sugestive pentru o imunodeficienţa primară sunt: Copilul suportă frecvent boli infecţioase
recidivante în special ale căilor respiratorii, tubului digestiv, sistemului nefro-urinar, tegumente,
frecvent complicate cu otite, sinusite purulente sau septicemie, manifestă reacţii neobişnuite la infecţii
banale (ex. pneumonie în varicelă). Suferinţa este determinată de agenţi cauzali neobişnuiţi (ex.
Pneumocystis Carini), prezenţa unor reacţii sistemice în urma vaccinării cu vaccinuri virale vii
atenuate sau BCG, deficit hematologic bizar (anemie, trombocitopenie, leucopenie), dereglarea a
digestiei cu dezvoltarea sindromului de malabsorbţie.
Imunodeficeienţe secundare Imunodeficienţele secundare sunt deterimnate de un şir de stări
patologice care duc la involuţia ţesutului limfoid, limfopenie, hipogamaglobulinemie. La ele se referă:
 stări patologice asociate cu perderi de proteine:  sindrom nefrotic, combustii, enteropatie
exudativă  distrofii, avitaminoze  infecţii virale (gripa), bacteriene (holera), micotice (candidoza),
helmintiaze;  intervenţii chirurgicale masive şi/sau complicaţiile postoperatorii;  iatrogene
(iradiere, imunosupresive: GCS ,CS);  tumori limforeticulare (limfogranulomatoză, LCL).
-enumeraţi factorii umorali de apărare Imunitatea umorală Imunitatea umorală este asigurată de către
B-limfocite. Iniţial sunt stimulate T-limfocitele, care se vor transforma în T-helper. Aceştia prin
intermediul interleukinelor vor stimula transformarea B-limfocitelor în plasmocite, care vor sintetiza
anticorpi specifici. Deci, celulele efectoare ale imunităţii umorale sunt plasmocitele. B-limfocitele
mai primesc informaţia despre natura Ag şi de la macrofagii care captează aceşti antigeni şi-i
prelucrează primar.
-Ce clase de imunoglobuline cunoaşteţi? Funcţiile lor B-limfocitele sintetizează mai multe clase de Ig:
G, M, A, D, E. La orice agresie antigenică sunt sintetizate Ig din mai mute clase: ca răspuns la
contactul primar cu Ag se sintetizează Ig M, apoi IgG, ulterior IgA. La contactul repetat cu Ag din
start este sintetizată IgG.
IgG constituie 70-80% din totalitatea Ig plasmatice. Este unica Ig care trece bariera placentară,
asigurând imunitatea pasivă a nou-născutului. Transferul IgG de la mamă la făt are loc cel mai activ
în ultimele săptămâni ale sarcinei, de aceea nivelul IgG la prematuri este mai scăzut în comparaţie cu
cel al unui nou-născut la termen. În timp nivelul IgG materni din plasma sugarului scade, ca să atingă
minimumul la 6-9 luni. Spre vârsta de un an intensitatea sintezei IgG proprii este la nivelul de 50%
din cea a adultului. La 4-6 ani nivelul IgG la copii atinge nivelul IgG la adult.
IgM constituie 5-10% din totalul Ig plasmatice. Ele constituie prima linie de apărare participând la
activarea complementului pe calea clasică, aglutinarea şi opsonizarea Ag, liza celuleor străine. În
plasma nou-născuţilor nivelul IgM este scăzut, dar creşte rapid, atingând nivelul adultului la vârsta de
1-2 ani.
IgA constituie 10-15% din totalul Ig plasmatice. Sunt sintetizate de plasmocite, care sunt localizate la
nivelul mucoasei şi submucoasei tubului digestiv şi căilor aieriene. Cea mai mare parte a IgA rămâne
la locul de sinteză (IgA secretorie), asigurând imunitatea locală. IgA secretorie se găseşte în lacrimi,
salivă, secreţiile nazale şi bronşice, secreţiile tubului digestiv, colostru. Nivelul IgA secretor la copii
este mic. Creşte odată cu vârsta şi atinge nivelul cel mai înalt la vârsta de 5 ani. IgA serică la copil
este mai puţin activă. La nou-născut obişnuit – 6 lipseşte. Apare abia după prima săptămână de viaţă.
La vârsta de un an nivelul IgA constituie 20% din cel al adultului, care este atins abia la vârsta de 10-
12 ani. IgD şi IgE se conţin în cantităţi neînsemnate (câte 0,2% fiecare). IgD este o globulină de tip
embrionar. Este capabilă să activeze complementul pa calea alternativă, să neutralizaze unele virusuri.
IgE constituie partea cea mai mare a reaginelor – anticorpi responsabili de declanşarea reacţiilor
alergice. Sunt sintetizate ca răspuns la contactul primar cu Ag. IgE sunt fixate pe suprafaţa
mastocitelor şi a bazofilelor, realizând astfel starea de sensibilizare.
La contactul repetat cu Ag IgE duce la degranlarea acestor celule cu eliminarea din ele a diferitor
SBA, efectul biologic al cărora stă la baza modificărilor patologice din cadrul reacţiilor alergice. IgE
practic lipseşte în plasma nou-născuţilor. În timp concentraţia lor creşte atingând nivelul adultului la
vârsta de 10-12 ani

- enumeraţi factorii declanşatori ai sepsului la nou-născut

Sepsisul neonatal precoce (primele 5 zile) • Streptococul beta-hemolitic gr. B • Escherihia coli •
Listeria monocytogenes • Herpes simplex virus • Haemophilus infl uenzae
Sepsisul neonatal tardiv (după 5 zile de viaţă) • Staphilococcus aureus, epidermidis • Escherihia coli,
Klebsiella, Pseudomonas • Enterococ • Enterobacter, Acinetobacter, Serratia • Anaerobes • Candida
Sepsisul la sugar • Haemophilus infl uenzae • Staphilococcus aureus, epidermidis • Streptococcus
pneumoniae • Neiseria meningitidis
-Ce se subînţelege prin sepsis precoce?Sepsisul neonatal precoce (primele 5 zile)
Sepsisul neonatal precoce (SNP)
Debutul din primele ore de viaţă pînă la IV zi şi mai devreme. Infecţie în anamneză la mamă. Căile
de infectare – ascendentă şi descendentă. Agenţii patogeni - Streptococii grupei B, Listerii, flora
Gram, Candida, Treponema, viruşii, infectarea cu SBG de la mamă la copil, Escherihia Colli.
Evoluţie fulminantă. Se includ organe şi sisteme. Mai des se întîlneşte pneumonia: dereglări de
respiraţie – tahipnee, polipnee, infecţie de sistem, SDR pronunţat. Sepsis cu evoluţie fulminantă.
Letalitate în 15–50%.
Fazele sepsisului fulminant:
I fază: Perioade de apnee/tahipnee/dispnee, tahicardie, manifestări ale hipovolemiei, TA scăzută,
tegumentele colorate obişnuit, temperatura corpului obişnuită, excitabilitate, nelinişte, hiperchineze,
tremur, apărare abdominală, înrăutăţirea stării generale în dinamică.
II fază: Accentuarea tahicardiei şi dispneei, dilatarea limitelor matităţii relative a cordului, zgomote
cardiace atenuate, suflu sistolic, acrocianoză, edeme, pastozitate (spate, abdomen), hepatomegalie, se
accentuează indolenţa, pasivitatea, hipotonie, convulsii, paliditate cu „pete“ şi (sau) cu nuanţă surie,
purpură sau alte manifestări ale SCID: hemoragii intestinale, pulmonare, sîngerare la locul injecţiilor;
oligurie sau anurie, tulburări neurologice progresive, dezvoltarea sindromului Waterhouse –
Friedricksen, instabilitate termică , hipertermie >39 o C (sensibilitate 91%, specificitate 99.1%)
permanentă, cu început din ziua 3 de viaţă – infecţie probabilă, t o C tranzitorie, înaltă nu este
caracteristică pentru infecţie.

- Ce se subînţelege prin sepsis tardiv?Sepsisul neonatal tardiv (după 5 zile de viaţă)

Debutul după a V zi şi mai tîrziu.
Este provocată de Stafilococci coagulazo-negativi, Stafilococul aureus, E coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter, Candida, GBS, Serratia, Acinetobacter şi anaerobe
Căile de transmitere – descendentă şi dobîndită.
Evoluţie - încet progresivă, cu focare purulente, mai des meningită, enterocolita ulceronecrotică.
Letalitate -10 – 20 %.

-particularităţile clinice ale şocului septic la nou-născuţi

espiratorie, pneumonie, dispnee cu perioade de apnee şi bradipnee, bradicardie, lipsa reflexului de
sugere, hipotonie musculară sau distonie, indolenţă, nou-născutul nu menţine căldura, hiporeflexie,
sindromul edematos, paliditate sau icterul tegumentelor, sclerem, semnele afectării infecţioase ale
intestinului: EUN, dereglări digestive, distensie abdominală; sindromul hemoragic, simptomul
„ombilic spart”.

şocul cald, şocul compensat, faza hiperdinamică • hipertermie, tahicardie, tegumente calde, bine
colorate, puls periferic accelerat, reumplere capilară < 2 sec, gradientul de temperatură
centrală/periferică < 300 C. Poate fi confuzie mentală, oligurue. RVP – scăzută, DC – crescut, TA –
în normă.
şocul rece, şocul decompensat, faza hipodinamică • tahicardie, confuzie mentală, puls periferic scăzut/
absent, tahipnee, reumplerere capilară > 3 sec, extremităţi reci şi umede, cianotice, debit urinar < 1,0
ml/kg/h, diferenţa dintre temperatura centrală şi cea periferică > 300 C, alte semne SDOM
şocul refractar la lichide/rezistent la dopamină • şoc care persistă în pofi da administrării circa 60
ml/kg de lichide (în funcţie de caz) şi Dopamină în perfuzie 10 mcg/kg/min.
şocul rezistent la catecolamine •şoc care persistă în pofi da administrării de catecolamine cu acţiune
directă – Adrenalină sau Noradrenalină
şocul refractar • şoc care persistă în pofi da administrării de agenţi inotropi; vasopresoare,
vasodilatatoare; a terapiei de menţinere a homeostazizei metabolice (Glucoză, Calciu) şi hormonale
(tiroidiene, Insulină, Hidrocortizon)
-principiile de tratament a sepsisului la nou-născuţi
Tratamentul Toţi copiii suspectaţi de sepsis bacterian trebuie internaţi pentru a fi monitorizaţi şi trataţi
în aşteptarea rezultatelor culturilor. Un copil cu compromitere cardio-respiratorie sau neurologică,
care necesită stabilizare în cardul Departamentului de urgenţă, trebuie internat într-o unitate pediatrică
de terapie intensivă, din cauza riscului de evoluţie a bolii. I. Managementul primei ore impune
evaluarea clinică şi iniţierea măsurilor de resuscitare II. Terapia de suport şi cea adjuvantă
Managementul primei ore evaluarea clinică şi iniţierea măsurilor de resuscitare
• Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii
• Asigurarea accesului intravenos sau a celui intraosos
• Terapia infuzională şi corecţia glicemiei
• Terapia antibacteriană
• Terapia cu inotropi, vasoconstrictoare, vasodilatatoare
• Corticoterapia
Tratamentul SN la etapa spitalicească: curativ, postnatal
A). Antibioterapie:
Pregătirea pentru a administra antibiotice.
Obţineţi un volum adecvat de sînge pentru hemocultură. Şansa de a detecta bacterii în
hemocultură creste atunci cînd se introduce o cantitate adecvată de sînge în hemocultor. Daca este
posibil, trimiteţi cel puţin un mililitru de sînge pentru fiecare hemocultor. Utilizaţi tehnica sterilă
cînd recoltaţi hemocultura pentru a evita contaminarea probei. Odată ce a fost recoltată
hemocultura, începeţi prompt antibioticele.
Alegerea antibioticelor se va face în funcţie de germenii cei mai des întîlniţi. Semnele şi
simptomele de sepsis sunt nespecifice şi de aceea infecţia trebuie iniţial avută în vedere la orice
copil cu: detresă respiratorie, scor Apgar <5 la 1 minut, factorii de risc. La aceşti copii se recoltează
culturile, HLG şi se instituie terapia cu antibiotice.
Antibioticele folosite înainte de rezultatul culturilor sunt antibiotice cu spectru larg:
Ampicilină: 150 mg/kg/zi, i/v, la 12 ore;
Gentamicină: 2,5 mg/kg/doză, i/v la 12 ore, 18 ore, 24 ore în funcţie de gradul prematurităţii şi de
afectarea renală.
Aceste combinaţii acoperă majoritatea germenilor Gram pozitivi şi Gram negativi obişnuiţi
izolaţi în sepsisul neonatal.
Cefalosporinele de generaţia a III-a sunt eficiente în infecţiile cu Gram negativi, dar au activitate
redusă pe Listeria. Cefalosporinele modifică legarea bilirubinei de albumină, crescînd riscul de
hiperbilirubinemie. Sunt recomandate mai ales în asocierea meningitei.
În suspiciunea de infecţie nosocomială, deşi Ampicilina şi Gentamicina au un spectru larg,
Stafilococul coagulazo-negativ fiind cel mai des incriminat - Vancomicina (15 mg/kg/12ore, i.v. la
prematuri sau la 8 ore la n-n la termen) rămîne antibioticul de elecţie. Pentru germenii Gram
negativi rezistenţi la Gentamicină este indicată Amikacina.
Antibioterapia se va adapta în funcţie de rezultatul antibiogramei.
Durata tratamentului: -10-14-21 zile, funcţie de atingerea meningiană; 4-6 săptămîni - în afectarea
osteoarticulară.
B). Tratament simptomatic, suportiv:
Menţineţi confortul termic (incubatoare).
Aport hidroelectrolitic şi nutritiv adecvat, pînă la hidratare, apoi alimentare parenterală.
Monitorizaţi: FC, FR, TA, diureza, SaO2, BAB, ionograma, creatinina, ureea.
Oxigenoterapie în funcţie de PaO2.
În infecţiile nosocomiale profilaxia este cheia tratamentului.

-Ce inculude în sine terapia antişoc?

PACHET DE MASURI TERAPEUTICE CARE TREBUIE EFECTUATE IN PRIMELE 6 H DE LA
INTERNAREA IN T.I.
1. Oxigenoterapie ± IOT si ventilatie mecanica
2. Cateter venos central si cateter arterial
3. Masurarea lactatului
4. Obtinerea culturilor inaintea administrarii antibioticului (antimicoticului)
5. Administrarea empirica de antibiotic (antimicotic) cu spectru larg in primele 3 h de la prezentarea
la UPU sau o ora de la internarea in UTI
6. La prezentare – EGDT (early goal directed therapy) Rivers 2001

ANTIBIOTICOTERAPIE:
1. Inceperea tratamentului antibiotic IV cat mai precoce–prima ora dupa recunoasterea sepsisului
sever (1D) si socului septic (1B);
2. Folosirea de antibiotice cu spectru larg, cu buna penetrabilitate la nivelul presupusei surse de sepsis
(1B);
3. Evaluare zilnica a tratamentului antibiotic pentru : -optimizare efect, -prevenirea dezvoltarii
rezistentei, -scaderea toxicitatii, -scaderea costurilor, ● in momentul in care agentul patogen este
identificat se ajusteaza tratamentul antibiotic scazandu-se astfel riscul de suprainfectie cu
microorganisme: Candida, Clostridium dificile, tulpini de enterococ rezistente la vancomicina.
4. Se recomanda asocierea de antibiotice la pacienti cu infectie cunoscuta/suspectata cu Pseudomonas
cu sepsis sever.
5. Se recomanda asocierea de antibiotice la pacientii neutropenici cu sepsis sever. -risc crescut de
infectie cu Pseudomonas, Enterobacteriacee, S.aureus, daca neutropenia se mentine in timp
Aspergillus
6. Tratamentul empiric nu trebuie administrat mai mult de 3–5 zile (dezescaladarea trebuie facuta cat
mai rapid) (2D)
7. Durata tratamentului antibiotic este de 7 - 10 zile ● durata tratamentului poate creste in caz de :
-raspuns clinic lent, -focare de infectie ce nu pot fi drenate, -status imunologic deficitar.
8. Se recomanda oprirea tratamentului antibiotic, daca nu exista cauza infectioasa pentru evitarea
dezvoltarii infectiei cu un agent rezistent si aparitia toxicitatii antibioticului . Hemoculturile sunt
negative in mai mult de 50 % din cazurile de sepsis sever /soc septic.
Controlul sursei:
1. Diagnosticarea cat mai rapida a unei infectii ce necesita controlul urgent al sursei (fasciita
necrozanta, peritonita, colangita, infarct intestinal) ; de preferinta in primele 6 ore de la prezentare
2. Toti pacientii cu sepsis sever trebuie sa fie evaluati pentru rezenta unei surse de infectie ce poate fi
indepartata (drenaj abces, debridare, indepartare cateter) ;
3. In caz de necroza peripancreatica interventia trebuie intarziata pana cand se produce demarcarea
adecvata tesut viabil , tesut necrozat ;
4. Daca este necesar controlul sursei se recomanda interventia cat mai putin invaziva (drenaj percutan,
endoscopic)
5. Daca exista suspiciunea ca un abord vascular este sursa de infectie se recomanda indepartarea cat
mai rapida dupa stabilirea unui alt abord
Terapie ionotropa:
1. Se recomanda administrarea de dobutamina in prezenta disfunctiei miocardice sugerata de presiuni
crescute de umplere cardiaca si debit cardiac scazut
2. Nu se recomanda cresterea debitului cardiac la valori supranormale

CORTICOSTEROIZI:
1. Se recomanda administrarea de HHC iv in socul septic daca tensiunea arteriala nu raspunde la
repletia volemica si vasopresor
2. Nu se recomanda folosirea testului ACTH pentru a identifica pacientii care sa primeasca HHC
3. Nu se recomanda folosirea dexametazonei daca HHC este disponibil
2. Se poate folosi fludrocortizon 50 µg/zi po daca HHC nu este disponibil
3. Se recomanda intreruperea CS cand vasopresorul nu mai este necesar
5. Se recomanda doze mai mici de 300 mg/zi pentru tratamentul socului septic
7. Nu se recomanda CS in sepsis in absenta socului (doar daca exista disfunctie endocrina)
PRODUSI DE SINGE:
1. Se recomanda administrarea de MER la Hb < 7 g/dl (valoare tinta Hb = 7- 9 g/dl) in absenta
ischemiei miocardice, hipoxemiei severe, hemoragiei acute, boala cianogena cardiaca, acidoza lactica
2. Nu se recomanda utilizarea de eritropoietina
3. Nu se recomanda administrarea de PPC pentru corectarea tulburarilor de coagulare in absenta
sangerarii sau a altor manevre invazive
4. Nu se recomanda administrarea ATIII in sepsisul sever/soc septic
5. Nu se recomanda administrarea de CT la TR < 5000/mmc fara sangerare aparenta; se administreaza
CT daca TR este intre 5000–30000/mmc cu risc crescut de sangerare; -valoarea TR trebuie sa fie mai
mare decat 50000 daca se urmareste efectuarea unei interventii chirurgicale sau a unor proceduri
invazive

CONTROLUL GLICEMIEI:
1. dupa stabilizarea initiala pacientul cu sepsis sever si hiperglicemie trebuie sa primeasca insulina
pentru a scadea nivelul glicemiei
2. se recomanda folosirea de protocoale adecvate pentru ajustarea dozei de insulina astfel incat
glicemia sa fie < 150 mg/dl
3. pacientii care primesc insulina iv trebuie sa primeasca glucoza si valorile glicemiei sa fie
monitorizate la 1–2 ore pana cand se stabilizeaza si ulterior la 4 ore
4. glicemia masurata pe glucotest trebuie interpretata cu atentie, intrucat valoarea glicemiei poate fi
supraestimata
 Testare la tema:
Sepsis neonatal
1.Căile de transmitere a agentului patogen de la mamă la făt:
a) [ ] Hematogen
b) [ ] Prin apele fetale infectate
c) [ ] Limfogen
d) [ ] Ascendente
e) [] Toate
2.Când se manifestă conjunctivita cu chlamidia:
a) [ ] Imediat după naştere
b) [ ] La 3-5 zi de viaţă
c) [] După I săptămână de viaţă
d) [ ] În săptămâna III de viaţă
e) [ ] Nici una din cele enumerate mai sus
3.Pentru conjunctivita condiţionată de Neisseria gonorrhae e caracteristic:
a) [ ] Afectarea unui ochi
b) [] Conjunctivita bilaterală
c) [ ] Afectarea ambilor ochi, apoi concentrarea infecţiei doar la unul singur
d) [ ] Toate cele enumerate mai sus
e) [ ] Nici una din cele enumerate mai sus
4.Când apar semnele clinice ale enterocolitei ulcero-necrotice:
a) [ ] 1 zi
b) [] 3-10 zi
c) [ ] 14 zi
d) [ ] 16 zi
e) [ ] Nici una din cele indicate mai sus
5. Simptomul cel mai precoce al enterocolitei ulcero-necrotice (70%):
a) [] Balonarea abdomenului
b) [ ] Instabilitatea temperaturii
c) [ ] Apnee
d) [ ] Bradicardie
e) [ ] Nici una din cele indicate mai sus
6.Septicemia - se depistează în caz de :
a) [ ] NAN mai jos de 1800 la naşter
b) [ ] Leucocitoză mai mult de 20000
c) [ ] leucopenie mai jos de 5000
d) [ ] PCR maim arte de 10
e) [] Toate
7.Din patologiile infecţioase ale bontului ombilical fac parte :
a) [] Omfalita catarală
b) [] Gangrena bontului ombilical
c) [ ] Sindrom Bekwit
d) [ ] Ombilic amniotic
e) [] Ulcer ombilical
8. Septicemia precoce se caractezizează prin:
a) [] Debut la 1 - 4 zi
b) [] Evoluţie "fulger"
c) [] Detresă respiratorie
d) [ ] Meningită
e) [ ] Evoluţie lentă
9. Septicemia tardivă se caracterizează prin:
a) [ ] Debut la 1 - 4 zi
b) [ ] Evoluţie "fulger"
c) [ ] Detresă respiratorie
d) [] Meningită
e) [] Evoluţie lentă
10.Meningita stafilococică la nou-născut se manifestă prin:
a) [] Febră
b) [ ] Inhibare
c) [] Hiperexcitare
d) [] Bombarea fontanelei
e) [] Convulsii

Problemă:
Copilul are 9 zile viaţă, s-a născut la 34 s.g. cu masa 2270g , talia 44 cm, s-a agravat starea generală.
A crescut meleşeala , hipotonia, a pierdut în greutate 40 g, a avut o vomă ,, cu zaţ de cafea,,.
La examenul clinic :tegumentele palide, cu nuanţă cenuşie, elemente unice de erupţii peteşiale . Se
palpează vena ombelicală. Respiraţiile neregulate,periodic tahipnee-bradipnee. Auscultativ în plămîni
respiraţie atenuată, se auscultă raluri crepitante. Zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic
scurt în punctul V. FCC 160 b/min. Abdomenul balonat, ficatul +3cm, splina +1cm sub rebordul
costal. Scaunul cu mucozităţi şi verde. Statutul neurologic privirea pluteşte , nistagm rotator. Nu suge,
nu înghite. Poza opistotonus trage capul în urmă. Rigiditatea muşchilor occipitali absentă. FA 1*1cm
nu este bombată.
Analiza generală de sînge: Hb 150g/l, Le 26,3; mielocite 6% ,metamielocite 6%, neseg. 17%, segm
50%, limf. 17%, monoc. 4%, VSH 30 mm/h
Nr absolut de neutrofile=(metemielocite+mielocite+nesegmentate+segmentate)xLeucocite/100=
Nr. Abs neutrofile=(6+6+17+50)x26300/100=20777 (risc crescut de a face sepsis sever)
Dupa graficul Monroe la a 6-12 ora cresc, dupa care descresc si norma este intre 3000-7000
EAB: PO2 36,2; PCO2 44,6; Ph 7,33; BE -10,2;
Analiza bioghimică a sîngelui: prot. Generală 60,0 g/l; glucoza 5,5 mmol/l; Na 132,1; K 4,28; Ca 0,73
Bacteriolobia la microfloră: din ? creşte stafilococul aureus şi ciupearca din clasa Candidei, din anus
stafilococul aureus
Analiza generală de urină: reacţia acidă, prot. 0,66%, leuc. acoperă tot cîmpul de vedere, cilindri 3-5
c/v
Radiografia: pe fon de inflaţie generală se determină îngustarea desenului pulmonar, din dreapta
deasupra diafragmului şi din stînga superior se determină opacităţi. La nivelul acestor opacităţi se
văd umbre festonate inelare ( se suspectează cavităţi) . Rădăcinile structurate. Conturul inimii se vede
slab. Sinusurile libere.
Întrebătri:
1. Despre ce boală este vorba? Diagnosticul vostru?
Retard in crestere. Boala hemoragica. Sepsis neonatal tardiv pe fon de prematuritate cu greutate mica
la nastere. Sepsis - pneumonie, enterocolita?, pielonefrita, meningita?
2. Care simptome clinice le puteţi determina pe parcursul bolii la acest copil?
Respiratie neregulata, raluri crepitante, suflu sitolic in punct 5, abdomen balonat
Simptomul hemoragic-ca boala hemoragica a nou nascutului
3. Ce geneză are suflu sistolic la acest copil?
-cauza hipertensiunea pulmonara duce la aparitia persistenta a circulatiei fetale
4. Cum paracclinic ve-ţi confirma diagnosticul presupus?
Rx
Nr absolut de neutrofile
5. Ce metode instrumentale de diagnostic sînt necesare?
HTA-EcoCG cu Dopler
Prot C reactiva si hemocultura
Meningita excludere- punctie lombara
7.Este indicată la acest copil puncţia lombară?da, luind in consideratie ca semnele clinice au aparut
dupa 72 ore-sepsis tardiv, simptom de baza pt meningita, e binevenita punctia lombara
8.Menţionaţi pricipiile de bază ale terapii antibacteriene în patologia dată.
La a 9-a zi de viata, pina acum nu a p
Ampicilin 100mg/kg
Pag 107 protocol Pt candida- 2200g- ampicilina100mg/kg la fiecare 12 ore-pina la 14 zile
Gentamicina 4,5mg/kg o data la 36 ore
Fluconazol 6mg/kg 1data la 48 ore
Daca nu rezultat pozitiv 3 zile adaugam la tratament cefalosporine GIII:
Daca se confirma meningita putem adauga Vancomicina
9. De ce terapie simptomatică are nevoie acest copil?
Corijarea iRenala
Insuficienta de O2- flux liber O2 in dependenta de situatie, sau canula, sau la SIPAP
10. Ce preparate sînt indicate pentru a cupa sindomul hemoragic?
Sdr. Hemoragic- vitamina K
Sepsis neonalat poate decurge fulminant, tratamentul la primele semne clinice de facut
Literatura recomandată

Boala hemolitică a nou-născutului.

Întrebări pentru pregătirea individuală la seminar:
1. Particularităţile schimbului bilirubinei la nou-născut.
Celulele roșii din sânge care conțin hemoglobină fetală (HbF), al căror nume provine de la numele
latin al fătului (fătului), circulă în sângele fetal. Natura a avut grijă ca structura hemoglobinei fetale să
difere de structura hemoglobinei adulte (HbA).
Hemoglobina fetală are o afinitate ridicată pentru oxigen, prin urmare, chiar și cu conținutul scăzut în
sânge, oxihemoglobina (HbO2), care transportă oxigen la țesuturile fătului. Acest lucru este foarte
important, în special pentru dezvoltarea sistemului nervos central al fătului, deoarece lipsa de oxigen
poate duce la encefalopatie, afectarea funcției cerebrale.
Oxigenul, care este atât de necesar pentru procesele de susținere a vieții, este un agent puternic de
oxidare. Prin urmare, la nașterea unui copil, procesele de peroxidare a lipidelor (LPO) ale
membranelor celulare de eritrocite sunt îmbunătățite.
Durata de viață a unui eritrocite la sugarii pe termen lung corespunde la 85-90 de zile, iar la sugari
prematuri - 45-55 de zile. Până când se naște un copil, corpul său are deja sisteme de apărare
antioxidantă împotriva oxigenului agresiv. La copiii prematuri, astfel de sisteme nu sunt încă pe
deplin formate, aceasta determină durata de viață mai scurtă a celulelor lor roșii din sânge.
Hemoglobina fetală nu este necesară pentru un nou-născut, care însuși respiră deja oxigenul
atmosferic. De aceea, eritrocitele suferă o descompunere îmbunătățită, din care o cantitate mare de
hemoglobină este eliberată în plasma sanguină a unui copil și descompunerea lui începe, ca și în cazul
unui adult.

Caracteristicile metabolismului bilirubinei la copiii prematuri

Icterul fiziologic la copiii prematuri apare în 75-80% din cazuri. La copiii prematuri, bilirubina totală
din sânge este mai mică decât la copiii cu vârste (până la 255 μmol / l) și poate crește până la 175
μmol / l, majoritatea fiind indirectă.
Un astfel de nivel scăzut al pigmentului biliar comparativ cu durata completă se datorează faptului că,
în prematură, permeabilitatea barieră hemato-encefalică este crescută, adică a facilitat transportul de
substanțe între sânge și creier.
În plus, celulele creierului unui copil născut prematur sunt mai sensibile la bilirubina indirectă care
intră indirectă, ceea ce poate provoca icterul nuclear la un copil cu encefalopatie bilirubină
caracteristică.
Când în sângele copiilor prematuri este depășită norma bilirubinei și limita de 85,5 μmol / l este
crescută, apare icterul. Ei îl numesc conjugare, nu fiziologic, pentru că trupul nu era pregătit pentru
naștere. Prin urmare, imaturitatea sistemelor și a organelor copilului este adesea cauza icterului, în
care conținutul pigmentului biliar este în mod semnificativ crescut.
Când icterul de conjugare la copiii prematuri, hiperbilirubinemia de diferite grade poate fi dependentă
de conținutul său în sânge:
• normală (până la 196,7 μmol / l);
• Grad I (196,7-256,6 pmol / l);
• Gradul II (256,6-342,0 μmol / l);
• Gradul III (peste 342,0 μmol / l).
Colorarea pielii la copiii prematuri este observată la un nivel de la 61,5 până la 85,5 μmol / l.
2. Ce grupe de sînge cunoaşteţi?
Desi tot sîngele uman pare la fel, atunci cînd este testat folosind substante speciale, diferentele devin
vizibile. Principalele grupe de celule rosii sunt AII, BIII, ABIV, si OI. Literele simbolizeaza doi
antigeni (substante care pot fi atacate de catre sistemul imunitar) denumite A si B
• Grupa de sînge A, are doar antigenul A
• Grupa de sînge B, are doar antigenul B
• Grupa AB ii are pe amîndoi
• Grupa O nu are nici unul
Oamenii poseda pe suprafata globulelor rosii diferite structuri proteice (antigene) care determinî atît
grupele sanguine cît si Rh-ul persoanei respective.Grupele de sînge clasificate mai departe ca Rh-
pozitiv si Rh-negativ poarta denumirea de tipuri de sînge.
Fiecare grupa sanguina poate fi Rh pozitiv sau Rh negativ. Rh-ul este determinat de o alta proteina,
factorul Rh (D antigen). Daca acest factor este prezent pe suprafata eritrocitelor persoana respectiva
este Rh pozitiva, daca nu, persoana respectiva este Rh negativa.

3. Enumeraţi formele clinice ale BHNN.Cele trei forme de manifestare a eritroblastozei la produsul de
conceptie sunt: anasarca feto-placentara; icterul grav al nou nascutului; anemia hemolitica pura.
formei edemice
formei icterice
formei anemice

4. Particularităţile clinice ale formei edemice.

Anasarca feto-placentara
Este o stare morbida a fatului (deci intrauterina), fiind o consecinta a anemiei severe.
Anemia declanseaza reactii compensatorii: reticulocitoza, eritroblastoza, reactivarea hematopoezei
extramedulare din ficat, splina si plamani, cresterea vitezei de circulatie a sangelui.
In stadii avansate, anemia conduce la insuficienta pluriviscerala (insuficienta cardica anoxica;
insuficienta hepatica cu hipoalbuminemie si alterarea factorilor de coagulare; alterari vasculo-
capilare; insuficienta renala). Se constituie un sindrom edematos-ascitic care intereseaza fatul si
placenta (anasarca feto-placentara) si se insoteste de polihidramnios.

Nou-nascutul cu anasarca feto-placentara are edeme monstruoase care deformeaza trasaturile fetei si
care intereseaza si trunchiul si membrele; abdomenul este mare, flasc datorita hepatosplenomegaliei
enorme (pana la nivelul spinelor iliacee anterioare) si ascitei; pe tegumentele extrem de palide se
observa petesii si echimoze. Daca nou-nascutul se naste viu, prezinta semne de detresa respiratorie,
cardiaca si insuficienta renala (oligoanurile, retentie azotata).

Examenele de laborator vor evidentia:

• conflictul imun (deoarece exista multiple cauze de anasarca feto-placentara):
incompatibilitatea de Rh intre mama si copil: mama Rh negativ, copilul Rh pozitiv; testul Coombs
direct pozitiv la copil; anticorpi liberi in ser dozabili la mama si copil;
• anemia hemolitica: Hb < 8g/100, eritroblastoza periferica;
• acidoza metabolica, hipoglicemie;
• scaderea nivelului factorilor de coagulare si a trombocitelor (coagulare imtravasculara
diseminata).

5. Particularităţile clinice ale formei icterice.

Icterul grav al nou-nascutului
Icterul apare precoce, din primele ore de viata, uneori imediat dupa sectionarea cordonului ombilical.
Icterul se observa initial la fata si coboara rapid spre torace, restul trunchiului si membre. Ritmul de
crestere al bilirubinemiei este > 0,5 mg/100 pe ora. Icterul este insotit de polare cutaneomucoasa,
hepato-splenomegalie, eventual edeme.

Evolutia naturala este spre icter nuclear (in ziua a 3-a, a 4-a) ca rezultat al depunerii bilirubinei in
nucleii cenusii de la baza creierului.

Manifestari clinice ale icterului nuclear sunt:

• icter tegumentar intens, portocaliu; bilirubinemia totala depaseste 20 mg/100;
semne neurologice: somnolenta pana la letargie; pe acest fond apar crize de iritabilitate: opistotonus,
contractura in extensie a membrelor superioare, plans strident; privire in „apus de soare”.

6. Particularităţile clinice ale formei anemice.

Anemia hemolitica „pura”
Nou-nascutul nu prezinta icter sau icterul are o intensitate medie si durata scurta de cateva zile.
Anemia poate avea grade diferite.

Se estimeaza ca dintre nou-nascutii vii proveniti din sarcini cu risc de alloimunizare, 40% nu necesita
tratament, 14% se nasc morti, iar restul de 46% pot avea forme diferite de anemie (icter) hemolitica.

7. Factorii de risc care pot duce la afectarea SNC în BHNN

depunerii bilirubinei in nucleii cenusii de la baza creierului.

8. Fazele şi particularităţile clinice ale icerului nuclear.

Evolutia icterului nuclear este spre deces in prima saptamana de viata sau supravetuire cu pretul unor
sechele definitive: surditate, hipotomie si lipsa achizitilor motorii (nu tine capul, nu sta in sezut, nu
merge), lipsa de coordonare motorie, sindrom choreo-atetozic, afectarea intelectului (imbecilitate).

Pragul bilirubinemiei totale pentru icter nuclear este in functie de varsta sarcinii: 18-20 mg/100 la
nou-nascutul la termen; 15-18 mg/100 la greutatea de 2500-1500 g; 10-15 mg/100 la greutatea de
1500-1000 g; 10 mg/100 la greutatea < 1000 g.
Icterul este insotit de semnele hematologice de anemie hemolitica.

9. Diagnosticul şi metodele de tratament a BHNN

Diagnosticul de boala hemolitica a nou-nascutului este sugerat de prezenta anticorpilor liberi in serul
gravidei Rh negativ al carei sot este Rh pozitiv.
Se urmareste amploarea hemolizei si starea fatului prin:
• anamneza: transfuzii preconceptuale, evolutia sarcinilorprecedente (avorturi spontane sau
voluntare, sarcini extrauterine, nascuti morti, nascuti vii cu boala hemolitica), manevre obstetricale in
primele luni ale sarcinii actuale (punctie trofoblastica, amniocenteza precoce);
• dozari seriale ale anticorpilor liberi in ser (la 2-3 saptamani) urmarindu-se pragul critic,
dincolo de care exista riscul de moarte intruterina a fatului.
• Acest prag critic de 1/16 (apreciat prin testul Coombs);
• dozarea bilirubinei in lichidul amniotic (biliamnia) prin metode spectrofotometrice si
raportarea indicelui optic (I.O450) la varsta sarcinii pe diagrama Liley care delimiteaza trei zone de
gravitate: zona 1 - in care fatul nu este afectat sau este foarte usor afectat; zona 2 - in care fatul poate
fi afectat pana la nivele de hemoglobina la nastere intre 13,9 si 8g/100; zona 3 - in caer fatul este
sever afectat, cu iminenta de moarte intrauterina.
• Interpretarea valorii I.O.450 trebuie facuta cu prudenta deoarece exista rezultate fals negative
(diluare in hidramnios) sau fals pozitive (concentrarea in oligoamnios sau prin contaminarea
lichidului amniotic cu sange fetal sau maroniu).

Nivelul biliamniei este sugestiv cu atat mai mult cu cat acesta scade, in mod normal, cu avansarea
sarcinii;
• dozarea hemoglobinei fetale prin cordocenteza comporta echipe specializate si de obicei se
face corelat cu interventii pe fat (transfuzii sau exsanghino-transfuzie intrauterina). Este indicata in
caz de antecedente obstetricale grave (morti intrauterine, b. hemolitica severa, in imuniyari importante
si ecografie fetala normala).
• monitorizarea starii fatului prin ecografie obstetricala, velocometrie Doppler si monitorizarea
ritmului cardiac fetal (RCF)

Ecografia este un examen cheie deoarece:

• precizeaza varsta sarcinii, miscarile active fetale si dezvoltarea intrauerina a fatului;
• evidentiaza precoce semnele de decompensare edematos-ascitica;
• permite amniocenteza ghidata;
• permite urmarirea absorbtiei s’ngelui din peritoneu dupa transfuzii intraperitoneale la fat.
•
Sindromul ecografic de decompensare precoce
•
Fatul prezinta un abdomen mare, cu anse intestinale anormal de ecogene, cu perete intestinal vizibil,
ficat marit.
Lichidul amniotic cu exces moderat.
Anasarca functionala
Fatul cu edeme subcutanate si ascita.
Lichidul amniotic in exces.
Placenta ingrosata.
Anasarca lezionala
Fat cu edeme subcutanate importante (dublu contur) si cu epansamente seroase, masive.
Lichidul amniotic abuldent (hidramnios). Placenta groasa, cu structura heterogena.
Velocumetria Doopler la nivelul aortei descendente poate sa evidentieze cresterea vitezei de circulatie
a sangelui, corelata cu gradul anemiei.
Ritmul cardiac fetal se apreciaza prin 2-3 inregistrari pe zi; anomaliile care trebuie luate in
consideratie pentru ca pot sa sugereze alterarea starii fatului sunt: traseul plat sau putin reactiv, raririle
de ritm spontane sau provocate de contractii (asociate de obicei cu anemie severa), ritmul sinusoidal.

Tratamentul in utero
Interventii transfuzionale
Transfuziile intraperitonale (Liley 1963), in cordon (Rodeck 1981) sau exasanduinotransfuziile
intrauterine folosite izolat sau combinate si repetate conteaza pe prelungirea duratei sarcinii pana la
obtinerea unei maturitati pulmonare convenabile.
Se practica intre saptamanile 24-32 de sarcina.
Nu se practica dupa saptamana 34 deoarece exista un risc de mortalitate de 3%, care depaseste riscul
de moarte prin prematuritate.
Interventiile transfuzionale se fac de catre echipe foarte specializate si bine antrenate.
Nasterea prematura
Se intrerupe sarcina cu alboimunizare Rh astfel:
• la 34-35 saptamani in cazurile cu nivel de anticorpi crescut si antecedente obstetricale de
anasarca fetoplacentara;
• la 36-37 saptamani in cazurile cu nivel de anticorpi crescut si antecedente de icter grav al nou-
nascutului sau indiferent de nivelul de anticorpilor daca se constata alterarea starii fatului (diminuarea
miscarilor active fetale, decelarea RCF, hidramnios);
• la 38 saptamani - daca anticorpii materni sunt sub 1/16 si fara tendinta de crestere;
• daca lipsesc antecedente de transfuzii sau/si nou-nascutii cu anasarca, icter.
Modul de terminare a nasterii
Fatul din sarcina cu alloimunizare Rh este fragil si trebuie protejat de hipoxie, acidoza, sepsis. In
consecinta trebuie sa se evite travaliul dificil si prelungit.
Operatia cezariana este indicata in caz de prezentatie nefavorabila, col lung nemodificat,
prematuritate.
Nasterea vaginala poate fi acceptata in caz de prezentatie craniana, la un fat la termen, cu
monitorizare continua a BCF.

Tratamentul postnatal
Exsanguinotransfuzia este tratamentul de electie pentru boala hemolitica a nou-nascututlui. Efectele ei
sunt: corecteaza anemia, reduce bilirubinemia, inlocuieste hematiile fetale, imbraca in anticorpi cu
hematii adulte fara anticorpi.
Indicatiile sunt corelate cu nivelul bilirubinemiei si gradul de anemie atat la nastere (in sangele din
cordonul ombilical), cat si in zilele urmatoare.

Fototerapia cu lumina albastra este un tratament adjuvant alaturi de: prevenirea racirii, controlul
glicemiei, evitarea deshidratarii excesive, asigurarea eliminarii meconiului.

10. Metodele contemporane de profilaxie a BHNN

Prevenirea in boala hemolitica reprezinta cea mai eficienta metoda de reducere a mortilor perinatale si
a sechelelor neurologice dupa icter nuclear.

Metodele de prevenire a alloimunizarii Rh sunt:

• prevenirea alloimunizarilor posttransfuzionale prin: a) fenotiparea grupei sanguine si Rh-ului
la fetite de la varste mici; b) transfuzii cu sange compatibil.
• mentinerea primei sarcini la femeile cu Rh negativ
• riscul de imunizare este de 1-2% la prima sarcina si de 10% la a doua sarcina;
• imunizarea pasiva cu imunoglobulina anti D
Imunoglobulina anti D se administreaza femeilor Rh negative neimunizate:
• in primele 72 ore dupa nastere unui fat Rh pozitiv, dupa avort, sarcina ectopica, moarte
intauterina a fatului;
• de asemenea se recomanda administrarea la 28 saptamani de sarcina si in primele 72 ore dupa
nastere.
O fiola de 300μg ofera protectie pentru o hemoragie feto-materna de 15 ml.

TESTAREA la tema :
“Boala hemolitică a nou-născutului (BHNN)”

1. Pentru hiperbilirubinemia "fiziologică" este caracteristic:

a) [] Apariţia icterului la a III zi de viaţă
b) [ ] Nivelul Bi în ombilic egal cu 40 mcmol/l
c) [ ] Predomină Bi directă
d) [ ] Creşterea Bi pe oră - 5-6 mcmol/l
e) [ ] Anemie în sângele periferic
2. Indicaţiile exsanguinotransfuziei:
a) [ ] Culoarea icterică a tegumentelor în primele ore de viaţă
b) [ ] Reticulocitoza
c) [ ] Creşterea pe oră a bilirubinei mai mult de 6 mcmol/l/oră
d) [ ] Bilirubina ombilicală mai mare de 60 mcmol/l
e) [] Toate
3. Icterul în prima zi după naştere este caracteristic pentru:
a) [ ] Defectele enzimatice ale eritrocitelor
b) [ ] Alimentaţie la sân
c) [] Incompatibilitatea după Rh factor
d) [ ] Hipertireoidism
e) [ ] Toate cele enumerate mai sus
4. Care din factorii enumeraţi mai jos provoacă apariţia icterului "fiziologic"?
a) [ ] Imaturitatea ficatului la n-născuţi
b) [ ] Intestinul steril la nou-născuţi
c) [ ] Transfuzie placento-fetală
d) [ ] Activitate înaltă a b-glucoronidazei în peretele intestinal la nou-născuţi
e) [] Toate cele enumerate mai sus
5. În ce cazuri apare icterul la nou-născuţi în I zi de viaţă?
a) [ ] Boala Mincovschii-Şofar
b) [ ] Galactozemia
c) [ ] Atrezia coledocului
d) [] Incompatibilitatea după sistemul ABO
e) [ ] Hipotireoidism
6. Boala hemolitică a nou-născuţilor apare în caz de:
a) [ ] Incompatibilitate ABO
b) [ ] Incompatibilitate Rh factor
c) [ ] Antigen Rh rar întâlnite
d) [ ] Antigene sistem Liuteran
e) [] Toate cele expuse
7. Pentru icterul fiziologic este caracteristic:
a) [] Apariţia lui după 24 ore de viaţă
b) [ ] Viteza creşterii a bilirubinei pe oră - 6 mcmol/l
c) [ ] Evoluţie ondulatorie
d) [ ] Durata icterului mai mult de 20 zile
e) [] Nivelul bilirubinei la sfîrşitul I zile de viaţă mai puţin de 80 mcmol/
8. Boala hemolitică a nou-născutului apare în cazul:
a) [ ] Mama - A(II) Rh +, copilul - O(I) Rh-
b) [] Mama - O(I) Rh+, copilul - A(II) Rh-
c) [] După antigenii sistemului Luteran
d) [] Mama - 0(I) Rh- , copilul - A (II)Rh+
e) [ ] În toate cazurile expuse mai sus
9. Complicaţiile exsanguinotransfuziei:
a) [] Enterocolita ulcero-necrotică
b) [] Embolia
c) [] Dereglări de electroliţi
d) [ ] Policitemia
e) [] Stop cardic cu edem pulmonar
10. Profilaxia specifică a bolii hemolitice:
a) [] Imunocorecţia la gravide
b) [] Hemosorbţia, plasmafereza
c) [] Indicaţia anti - D globulinei
d) [] Transplant de ţesut cutanat de la soţ gravidei
e) [ ] Însămînţarea artificială de la donor cu Rh negativ

Problemă:
Băieţel G., prima zi de viaţă , se află în maternitate.
Din anamneză scunoaşte că mama are 25 ani are grupa de singe A(II) Rh negativ, prima sarcină cu 3
ani ăn urmă s-a terminat cu a/m la 9sg, fără complicaţii, sarcina prezentă este a 2-a a decur cu
toxicoză în primul trimestru, în al III-lea trimestruperiodic se ridica TA pînă la145/90mmHg. La
examenul medical ai gravidei mama nu se prezenta regulat. Naşterea spontană , naturală I per 6h 30’,
II per 25’, PA 3 h,masa 3300 , talia 51cm, scor Apgar 7/8 puncte. La naştere prezent icterul
tegumentelor, cordonului ombelical şi lichidului amniotic. La primul examen medicul neonatolog a
palpat ficatul +3,0cm ,splina +1,5 cm.
Investigaţii suplimentare:
Bi din ombilic 105 mcmmol/l
ABS la 4 h de viaţă Bi indirectă175mcmmol/l
Hb în sîngele periferic cito! 149g/l
Întrebări:
1. La ce boală cu mare probabilitatene putem gîndi în acest caz? Boala hemolitica
incompatibilitate Rh
2. Evaluaţi rezultatele investigaţiilor efectuate nn în marernitate-luind in consideratie bilirubina !
05 in 4 ore sa ridicat cu 70, 70/4=17,5 pe ora, (daca mai mult de 8,5 pe ora avem indicatie pt
transfuzie) il punem la fototerape, indicatie pt exsnguinotransfuzie, il monitorizam fiecare 2 ore ca e
mai mare de 100, cresterea pe ora e
Anemie
Cresterea pe ora ft inalta
3. Ce rezultate trebuiesc efectuate copilului pentru a concretiza d-cul? Grupa sanguina, Rh, pt a
vedea ce fel de singe sa transfuzam
4. Ce schimbări putem aşteptaîn AGS?- daca asteptam in continuare Er si Hb vor scadea
5. Ce schimbări putemvedea la USN organelor cavităţii abdominale?- marirea in dimensiune a
ficatului
6. Care este patogeneza maladiei date?conflict ditre Rh …
Trecerea hematiilor fetale (incarcate cu antigen D) in circulatia mamei
Trecerea are loc mai ales la nastere si in ultimele doua luni de sarcina (dupa saptamanile 32-35).
Hemoragii feto-materne se pot produce si in primele doua luni de sarcina fie spontan, fie in sarcinile
extrauterine, fie in cursul sarcinii daca se practica manevre obstetricale in scopuri diagnostice (punctie
trofoblastica, amniocenteza precoce).
Volumul hemoragiei fetale in circulatia materna este in general mic: 0,25 ml la nastere (rar peste 5
ml).
Volume mici sunt totusi capapile sa produca un raspuns primar sau anamnestic. Hemoragii masive
(50 ml) sunt posibile in caz de moarte fetala (nascut mort).
Volumul hemoragiei fetale in circulatia materna se poate cuantifica prin testul Kleihauer-Betke.
Secretia de anticorpi materni antiRh (anti-D)
In sistemul Rh nu exista anticorpi naturali (ca in sistemul ABO).
Raspunsul imun presupune doua expuneri ale mamei la antigenul D (Rh):

a) prima expunere declanseaza raspunsul primar: antigenul D este preluat si prelucrat de macrofage si
transferat la clona de limfocite B cu receptori specifici D, limfocitele B cu memorie „sensibilizate”
raman cantonate in tesuturile limfoide. Un numar foarte mic de limfocite B vor deveni plasmocite
secretoare de anticorpi la un nivel foarte scazut (infraserologic).
Raspunsul primar poate fi blocat de imunoglobulina antiD.

b) a doua expunere declanseaza conflictul imunologic.

Antigenul D (fetal) ocoleste macrofagul si intra in contact direct cu limfocitele B specifice, cu
memorie. Este stimulata atat proliferarea lor (cresterea numarului de limfocite B in clona), cat si rata
transformarii lor in plasmocite secretoare de anticorpi de tip IgG.
Raspunsul anamnestic poate fi declansat de volume foarte mici de sange fetal (0,2-1 ml) si nu poate fi
blocat de imunoglobulina antiD.

7. Ce grupe de sînge ştiţi?

Desi tot sîngele uman pare la fel, atunci cînd este testat folosind substante speciale, diferentele devin
vizibile. Principalele grupe de celule rosii sunt AII, BIII, ABIV, si OI. Literele simbolizeaza doi
antigeni (substante care pot fi atacate de catre sistemul imunitar) denumite A si B
• Grupa de sînge A, are doar antigenul A
• Grupa de sînge B, are doar antigenul B
• Grupa AB ii are pe amîndoi
• Grupa O nu are nici unul
Oamenii poseda pe suprafata globulelor rosii diferite structuri proteice (antigene) care determinî atît
grupele sanguine cît si Rh-ul persoanei respective.Grupele de sînge clasificate mai departe ca Rh-
pozitiv si Rh-negativ poarta denumirea de tipuri de sînge.
Fiecare grupa sanguina poate fi Rh pozitiv sau Rh negativ. Rh-ul este determinat de o alta proteina,
factorul Rh (D antigen). Daca acest factor este prezent pe suprafata eritrocitelor persoana respectiva
este Rh pozitiva, daca nu, persoana respectiva este Rh negativa.

8. Numiţi caracteristicile schimbului Bi la nn

Celulele roșii din sânge care conțin hemoglobină fetală (HbF), al căror nume provine de la numele
latin al fătului (fătului), circulă în sângele fetal. Natura a avut grijă ca structura hemoglobinei fetale să
difere de structura hemoglobinei adulte (HbA).
Hemoglobina fetală are o afinitate ridicată pentru oxigen, prin urmare, chiar și cu conținutul scăzut în
sânge, oxihemoglobina (HbO2), care transportă oxigen la țesuturile fătului. Acest lucru este foarte
important, în special pentru dezvoltarea sistemului nervos central al fătului, deoarece lipsa de oxigen
poate duce la encefalopatie, afectarea funcției cerebrale.
Oxigenul, care este atât de necesar pentru procesele de susținere a vieții, este un agent puternic de
oxidare. Prin urmare, la nașterea unui copil, procesele de peroxidare a lipidelor (LPO) ale
membranelor celulare de eritrocite sunt îmbunătățite.
Durata de viață a unui eritrocite la sugarii pe termen lung corespunde la 85-90 de zile, iar la sugari
prematuri - 45-55 de zile. Până când se naște un copil, corpul său are deja sisteme de apărare
antioxidantă împotriva oxigenului agresiv. La copiii prematuri, astfel de sisteme nu sunt încă pe
deplin formate, aceasta determină durata de viață mai scurtă a celulelor lor roșii din sânge.
Hemoglobina fetală nu este necesară pentru un nou-născut, care însuși respiră deja oxigenul
atmosferic. De aceea, eritrocitele suferă o descompunere îmbunătățită, din care o cantitate mare de
hemoglobină este eliberată în plasma sanguină a unui copil și descompunerea lui începe, ca și în cazul
unui adult.

9. Cum trebuia să fie supravegheată în clinica prenatală gravida dată

-trebuia sa faca anticorpii de la 16 saptamini de gestatie dupa se face la deciderea ginecologului, daca
a mai avut conflicte inainte se poate de efectuat chiar si de la 12 sapt, profilaxia mamei se face
izoimunizarea dupa finisarea fiecarei sarcini.

10. Explicaţi şi indicaţi tratamentul

-exsanguinitransfuzie, lampi cu fototerpie

11. Cum trebuie hrănit acest copil?

Enteral obligatoriu, daca nu maninca putem sa ii dap parenteral, la acesti copii scaunul e intunecat,
bilirubina se elimina prin scaun, trebuie hranit enteral numaidecit.

12. Complicaţii precoce şi tardive care po apărea la acest copil

- precoce- anemie, sdr edemic, icter nuclear
Tardive - complicatiile icter nuclear- paralizii cerebrale, retard psihoneurologic,

13. Putea oare fi prevenită maladia dată?

- da

14. Cum trebuie supravegheat copilul dat la medicul de familie după externare?
daca nu a facut icter nuclear copilul nu sta la evidenta la medicul de familie dupa externare

15. La ce medic trebuie să