Descoperirea şi introducerea antibioticelor în secolul XX au revolu ţionat

medicina în multe privinţe şi au salvat nenumărate vie ţi, ceea ce a reprezentat

un punct de cotitură în istoria omenirii. Antibioticele rămân unul dintre cele mai
importante instrumente farmacologice pentru controlul bolilor infec ţioase. De
asemenea, antibioticele sunt utilizate pe scar ă largă, ca agen ţi terapeutici sau
profilactici, în practicile agricole. Din nefericire, utilizarea acestor medicamente
minunate a fost însoţită de apariţia rapidă a tulpinilor bacteriene rezistente şi de
erodarea utilităţii clinice.

Rezistenţa antimicrobiană este una dintre cele mai grave ameninţări la adresa
sănătăţii umane, unii agenţi patogeni devenind rezisten ţi la mai multe clase de
antibiotice (multidrug resistant  = MDR). În momentul actual se exprimă marea
îngrijorare a revenirii la epoca preantibiotică. În SUA, CDC estimeaz ă c ă
aproximativ două milioane de persoane sunt infectate cu bacterii care nu pot fi
tratate cu antibiotice şi cel puţin 23 000 de persoane mor anual din cauza
acestor infecţii(1). Pe tot globul se înregistrează acum aproximativ 700 000 de
decese în fiecare an cauzate de infecţii cu aceşti microbi rezisten ţi la
antibiotice. Potrivit unui studiu riguros comandat de guvernul britanic, această
cifră ar putea creşte la 10 milioane, depăşind la nivel mondial chiar şi decesele
cauzate de cancer.

Nevoia de noi terapii cu antibiotice este acut ă şi creşte în mare parte din cauza
apariţiei agenţilor patogeni rezistenţi la medicamente. Sunt enumerate în
secvenţele genomului bacterian peste 20 000 de gene de rezistenţă ( gene r), de
aproape 400 de tipuri diferite. Dovezile sus ţin existenţa unui rezistom bacterian
mare (totalitatea genelor de rezistenţă şi a precursorilor lor atât în bacteriile
patogene, cât şi în cele nepatogene) (2). Indiferent de originea lor, genele de
rezistenţă se pot deplasa rapid prin populaţiile bacteriene şi pot ap ărea în
bacteriile patogene. Înţelegerea proceselor care contribuie la evolu ţia şi
selectarea rezistenţei este esenţială pentru gestionarea stocurilor actuale de
antibiotice şi pentru dezvoltarea unora noi.

Această problemă serioasă este recunoscută pe plan internaţional. În ciuda

numeroaselor rapoarte şi recomandări emise de diversele agen ţii interna ţionale
şi naţionale, dezvoltarea rezistenţei la antibiotice continu ă. Se impun o serie de
acţiuni agresive pentru a împiedica apariţia de noi rezistenţe şi pentru a preveni
răspândirea rezistenţelor deja existente.

Descoperirea antibioticelor şi mecanisme de acţiune

Înainte de anii 1930 este descrisă perioada preantibiotic ă, numit ă şi epoca

întunecată, când mortalitatea prin infecţii era uriaşă.

Era antibiotică a adus terapii adecvate pentru infec ţii bacteriene şi a început cu
introducerea sulfonamidelor, în 1935 (descoperite anterior de Domagk), şi a
penicilinelor, în cursul celui de-al Doilea R ăzboi Mondial (descoperite anterior de
Fleming)(3,4).

După cum se ştie, primul compus antimicrobian – penicilina – a fost descoperit

de Alexander Fleming în 1928, când a observat c ă ciuperca  Penicillinium
notatum a distrus coloniile de S. aureus(5). Însă aceasta a fost introdusă în
terapia infecţiilor abia în 1942, când farmacologul Howard Florey şi biochimistul
Ernst Boris Chain au purificat şi au produs pe scar ă larg ă penicilina  –
considerată medicamentul-miracol al secolului XX.
Anii 1940-1960 sunt anii de glorie, când au fost descoperite cele mai multe
dintre antibioticele utilizate în prezent. În anii 1980-1990 au fost conduse studii
genetice pentru cunoaşterea genomului bacterian, a ţintelor de la nivelul
bacteriilor asupra cărora acţionează antibioticele.

În prezent sunt cunoscute numeroase clase de agen ţi antimicrobieni, clasificate

pe baza mecanismelor lor de acţiune(6). Astfel, antibioticele pot acţiona împotriva
agenţilor bacterieni prin diverse mecanisme, precum: i) inhibarea sintezei
proteinelor (ex.: aminoglicozidele, cloramfenicolul, macrolidele, streptomicina şi
tetraciclinele); ii) interacţiunea cu sinteza ADN -ului şi ARN-ului (ex.: chinolonele
şi rifampicina); iii) inhibarea sintezei sau distrugerea peretelui celular bacterian
(ex.: β-lactaminele şi glicopeptidele); iv) modificarea metabolismului energetic
al celulei microbiene (ex.: sulfonamidele şi trimetoprimul).

O scurtă istorie a celor mai importante clase de antibiotice

Aminoglicozidele au fost descoperite în urmă cu peste 70 de ani (7). La începutul

anilor 1940 a fost descoperit primul aminoglicozid – streptomicina –,
din Streptomyces griseus(8). În 1949 şi 1957, neomicina şi, respectiv, kanamicina
au fost izolate din alte specii de Streptomyces, iar în anii 1960 a fost
descoperită gentamicina – din Micromonospora purpurea. Primele derivate
semisintetice au fost descoperite şi caracterizate în anii 1970 (netilmicina –
derivată din sisomicină – şi amikacina – derivată din kanamicin ă) (7).
Aminoglicozidele sunt agenţi antimicrobieni cu spectru larg, care inhib ă sinteza
proteinelor şi/sau alterează integritatea membranelor celulare bacteriene.

Beta-lactaminele. În ultimii 30 de ani au fost dezvoltate noi antibiotice β-

lactamice. Familia β-lactaminelor include peniciline şi derivaţi, cefalosporine,
carbapeneme, monobactame, inhibitori ai β-lactamazei(9).

Compusul de bază al penicilinei, acidul 6-aminopenicilanic, este utilizat ca punct

de plecare principal pentru prepararea numeroşilor derivaţi semisintetici. Deşi
cefalosporinele sunt adesea considerate derivate noi şi îmbun ăt ăţite ale
penicilinei, ele au fost descoperite ca substanţe care apar în mod natural.
Acestea pot fi grupate în cefalosporine de genera ţia I, a II-a, a III-a şi a IV-a, în
funcţie de spectrul lor de activitate şi de momentul introducerii agentului în
terapia antimicrobiană. În general, cefalosporinele din prima genera ţie au o bun ă
activitate pe bacteriile Gram-pozitive şi o acoperire modest ă a
microorganismelor Gram-negative; a II-a generaţie de cefalosporine are o
activitate bună asupra germenilor Gram-negativi şi oarecum mai pu ţin bun ă
asupra florei Gram-pozitive; cefalosporinele de a III-a genera ţie au o activitate
îmbunătăţită asupra germenilor Gram-negativi şi variabilă asupra germenilor
Gram-pozitivi; iar a IV-a generaţie prezintă o activitate cu spectru larg,
cefalosporinele fiind active atât pe Gram-negativi, cât şi Gram-pozitivi.

Carbapenemele (imipenem şi meropenem) difuzează cu uşurin ţă în celula

bacteriană, fiind considerate antibiotice β-lactamice cu spectru larg de acţiune.

Inhibitorii β-lactamazei, cum ar fi acidul clavulanic, nu con ţin inelul  β-lactamic,

însă prezintă activitate antimicrobiană neglijabilă şi sunt utiliza ţi în combina ţie
cu antibiotice β-lactamice pentru a depăşi rezistenţa bacteriilor care secret ă β-
lactamază, care altfel ar inactiva majoritatea penicilinelor.

Antibioticele β-lactamice inhibă sinteza peretelui celular prin legarea lor la

proteinele membranei citoplasmatice – proteinele care leag ă penicilinele (PLP),
acestea fiind ţintele β-lactaminelor. Aceste PLP sunt de fapt enzime
(transpeptidazele, carboxipeptidazele şi transglicozilazele) implicate în sinteza
peptidoglicanului; prin legarea la PLP, β-lactaminele inhibă transpeptidarea
peretelui celulei bacteriene, ceea ce duce la formarea unui peptidoglican
subţire, urmat de liza şi moartea celulei ca urmare a presiunii (10).

În ceea ce priveşte penicilina (unul dintre cele mai vechi antibiotice), este
important de semnalat că este încă activă faţă de multe bacterii; este în
continuare antibioticul de elecţie pentru infecţiile cauzate de  Streptococcus
pyogenes (streptococul β-hemolitic de grup A = SGA), până în momentul actual
nefiind detectată nicio tulpină de SGA rezistent ă la penicilin ă(11). Tulpinile
de Streptococcus pneumoniae  au câştigat rezistenţă faţă de penicilină într-o
proporţie variabilă, în funcţie de regiunea geografică(12). Însă un semnal de alarmă
trebuie tras asupra diagnosticului fals, în cea mai mare propor ţie, de alergie la
penicilină, în special la copii(13).

Dintre glicopeptide, vancomicina a fost izolată ca produs de fermenta ţie de la o

bacterie din sol, Streptomyces orientalis, care prezintă activitate
antimicrobiană, fiind introdusă în terapia antimicrobian ă la sfârşitul anilor
1950(14). Aproape 30 de ani mai târziu a urmat un alt antibiotic glicopeptidic,
teicoplanina(15).

Glicopeptidele se fixează pe partea peptidică a peptidoglicanului, legându-se de

dipeptidul terminal d-alanil-d-alanină (d-Ala-d-Ala) – ţinta moleculară a acestor
antibiotice. După ce glicopeptidele sunt legate de aceast ă ţint ă, ele împiedic ă
funcţionarea normală a transpeptidazelor şi a transglicozilazelor, antrenând
oprirea sintezei peptidoglicanului, ducând la moartea celulei bacteriene (16).

Din clasa macrolidelor, eritromicina A a fost descoperită la începutul anilor

1950. Principala componentă structurală a acestei molecule este un inel
lactonic legat prin legături glicozidice de structuri zaharidice şi/sau
aminozaharidice. Pentru a depăşi limitările eritromicinei, cum ar fi instabilitatea
chimică, absorbţia slabă şi gustul amar, au fost dezvoltate şi alte macrolide,
care au inelul lactonic cu 14, 15 şi 16 atomi de carbon, cum ar fi claritromicina şi
azitromicina(17).

Macrolidele au un mod similar de acţiune antibacterian ă cu al altor dou ă clase

de antibiotice: lincosamidele şi streptograminele B. În consecin ţă, aceste
antibiotice, deşi distincte din punct de vedere chimic, au fost grupate împreună
ca antibiotice Macrolide-Lincosamide-Streptogramine B (MLS). Macrolidele,
lincosamidele şi streptograminele B inhibă sinteza proteinelor prin legarea la
subunitatea ribozomală 50S a bacteriilor(17). În prezent, această clasă de
antibiotice s-a extins datorită dezvoltării unor medicamente sintetice. Astfel,
ketolidele şi oxazolidinonele pot fi grupate împreun ă cu agen ţii antimicrobieni
MLS, rezultând familia de antibiotice MLSKO(18).

Descoperirea chinolonelor. În 1962, în timpul procesului de sinteză şi purificare

a clorochinei (un agent antimalaric), a fost descoperit un derivat de chinolon ă,
acidul nalidixic, cu activitate bactericidă împotriva germenilor Gram-negativi (19).
Chinolonele de generaţia a II-a s-au dezvoltat prin ad ăugarea unui atom de fluor
în poziţia 6 a unei molecule de chinolonă, creând o fluorochinolon ă, şi a
îmbunătăţit considerabil activitatea biologică. În anii 1980 s-au dezvoltat diferite
fluorochinolone, de exemplu ciprofloxacin, norfloxacin şi ofloxacin. Aceste
fluorochinolone au demonstrat un spectru antimicrobian extins, incluzând şi unii
germeni Gram-pozitivi. În decursul anilor 1990 au fost dezvoltate
fluorochinolonele de generaţia a III-a, levofloxacin şi sparfloxacin, care prezint ă
o activitate puternică atât împotriva microbilor Gram-negativi, cât şi a celor
Gram-pozitivi. Chinolonele inhibă acţiunea ADN-girazei şi a topoizomerazei IV,
două enzime esenţiale pentru replicarea ADN-ului bacterian şi, ca urmare,
microbii sunt ucişi(20,21).

Sulfonamidele aparţin celor mai vechi medicamente sintetice introduse. Ele au

fost folosite prima dată în 1935(22). Dintre sulfonamide, cel mai frecvent utilizat în
zilele noastre este sulfametoxazolul. Din 1968 a fost utilizat ă pe scar ă larg ă
combinaţia dintre trimetoprim şi sulfametoxazol (denumit ă şi cotrimoxazol);
această combinaţie, la anumite concentraţii, are un efect sinergic bactericid,
reduce selecţia rezistenţei la aceste medicamente, precum şi costurile asociate.
Sulfonamidele interferează cu procesul de sinteză al acidului folic, datorit ă
asemănărilor structurale cu acidul paraaminobenzoic, pe care îl antagonizeaz ă
competitiv(17). Sulfonamidele sunt active pe mai mulţi germeni Gram-pozitivi şi
Gram-negativi şi protozoare, însă efectele adverse, alergia şi introducerea de noi
antibiotice au redus utilizarea lor. Trimetoprim/sulfametoxazol a reprezentat o
renaştere în cadrul terapiei antimicrobiene, datorit ă faptului c ă este un
tratament de primă linie pentru S. aureus rezistent la meticilină (MRSA), însă
trebuie folosit cu atenţie la vârstnici, din cauza riscului pentru hiperkalemie (23).

Dintre tetracicline, clortetraciclina a fost prima izolată în 1948

din Streptomyces aureofaciens. În deceniile următoare au mai fost izolate
oxitetraciclina şi tetraciclina din alte specii de Streptomyces; de asemenea, au
fost dezvoltate tetracicline semisintetice: doxiciclina, minociclina.
Tetraciclinele au constituit primul grup major de antibiotice la care s-a utilizat
termenul „antibiotice cu spectru larg“. Datorită spectrului larg de activitate,
siguranţei relative şi costului redus, tetraciclinele au fost utilizate pe scar ă larg ă
în toată lumea, ocupând locul al doilea în consumul mondial dup ă penicilin ă.
Mecanismul de acţiune este bacteriostatic – tetraciclinele se leag ă specific la
subunităţile ribozomale 30S, cu împiedicarea sintezei proteice bacteriene. Deşi
continuă să fie prescrise pentru tratamentul infecţiilor cauzate de  Chlamydia,
spirochete, antrax, ciumă, tularemie şi alte infecţii (24), răspândirea utilizării, în
special în medicina veterinară, a condus la creşterea ratei de rezisten ţă (25).
Cercetări recente s-au concentrat pe propriet ăţile antiinflamatoare ale
tetraciclinelor, în particular minociclina, şi potenţialul neuroprotector fa ţă de
boala Alzheimer, accidentul vascular cerebral şi dezordini neuromusculare (26).

Rezistenţa la antibiotice şi evoluţia acesteia

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a numit rezistenţa la antibiotice ca fiind una

dintre cele mai importante trei ameninţări la adresa s ăn ăt ăţii publice ale
secolului XX(27). După cum am văzut, această ameninţare este, în mare parte,
indusă de om.

Creşterea rezistenţei la medicamentele antimicrobiene este cauza a aproximativ

25000 de decese anual în UE, a afirmat comisarul european pentru s ăn ătate şi
siguranţă alimentară, Vytenis Andriukaitis: „Este o problemă globală, care are
nevoie de o soluţie la scară globală. Din păcate, acumularea de factori  – în
special utilizarea excesivă şi inadecvată a antibioticelor şi practicile slabe de
control al infecţiilor – a transformat progresiv rezisten ţa antimicrobian ă într-o
ameninţare masivă pentru omenire. Creşterea rezistenţei şi lipsa m ăsurilor de
prevenire pot determina o revenire la era preantibiotic ă, când oamenii au murit
din cauza unor infecţii comune şi a unor leziuni minore. Acest lucru ar avea
consecinţe majore asupra sănătăţii oamenilor şi asupra economiei, nu numai în
Europa, ci şi în întreaga lume“(28,29).

De menţionat faptul că rezistenţa antimicrobiană este un fenomen natural, care

precede presiunea selectivă modernă a utilizării clinice a antibioticelor.
Antibioticele, înainte de a fi folosite ca medicamente, erau produse naturale,
fiind substanţe preparate de ciuperci, alge şi bacterii pentru ap ărare. Aceast ă
lume microbiană şi-a dezvoltat şi gene care contracareaz ă acţiunea
antibioticelor. Astfel, o analiză a bacteriilor vechi de aproximativ 30000 de ani,
ale căror ADN-uri au fost recuperate din permafrostul Yukon – Canada, arat ă c ă
acestea au fost capabile să reziste la antibiotice (prin analiza metagenomic ă a
acestor ADN-uri microbiene vechi s-a identificat o colec ţie foarte divers ă de
gene care codifică rezistenţa la antibiotice  β-lactamice, tetracicline şi
glicopeptide), dovedindu-se faptul că rezistenţa antibacteriană este un fenomen
vechi, încă dinainte de utilizarea antibioticelor în terapia infec ţiilor (30).

În cei peste 70 de ani de la introducerea primelor antibiotice, produc ţia a fost

îmbunătăţită prin crearea unei mari varietăţi de compuşi din ce în ce mai pu ţin
costisitori, care au încurajat utilizarea fără prescripţie sau utilizarea pentru o
altă stare patologică decât cea pentru care a fost aprobat ă oficial. Acest fapt a
contribuit semnificativ la selecţia tulpinilor rezistente. Dezvoltarea genera ţiilor
de microbi rezistenţi la antibiotice şi distribuţia lor în popula ţiile microbiene din
întreaga biosferă sunt rezultatele multor ani de presiune de selec ţie neîncetat ă
de la introducerea antibioticelor, prin utilizare necorespunz ătoare, exces de
utilizare şi abuz. Antibioticele sunt, de asemenea, utilizate în exces în
agricultură – nu doar pentru a combate nişte infecţii, ci şi pentru a stimula
creşterea unor animale, cum ar fi puii, porcii şi bovinele, pentru a produce mai
multă carne(31). Un studiu realizat în Center for Outcomes Research and
Evaluation in Charlotte, North Carolina, a evidenţiat şi un alt aspect al prescrierii
neadecvate a antibioticelor la pacienţii din ambulatoriu cu afec ţiuni uşoare ale
tractului respirator superior: volumul antibioticelor utilizate în ambulatoriu este
mult mai mare decât la pacienţii internaţi în spital, pân ă la 30% dintre toate
prescripţiile antibiotice ambulatorii fiind considerate inutile şi pân ă la 50%,
inadecvate pentru condiţia patologică(32).

Astfel, circulaţia crescută a antibioticelor, atât la oameni, cât şi la animale, a

determinat apariţia unor mutaţii la nivelul genomului bacterian, muta ţii care au
dus la câştigarea rezistenţei la antibiotice, pentru aceasta fiind responsabil ă o
gamă largă de mecanisme biochimice şi fiziologice.

De la introducerea în 1935 a primelor antimicrobiene – şi, anume,

sulfonamidele – dezvoltarea unor mecanisme specifice de rezistenţă a afectat
utilizarea lor terapeutică. Rezistenţa la sulfonamid ă a fost raportat ă ini ţial la
sfârşitul anilor 1930, aceleaşi mecanisme funcţionând şi după 70 de ani.

În 1940, câţiva ani înainte de introducerea penicilinei ca agent terapeutic, doi

membri ai echipei de descoperire a penicilinei au identificat o penicilinază
bacteriană(33). Odată cu utilizarea pe scară largă a penicilinei, tulpinile bacteriene
rezistente, capabile să inactiveze medicamentul, au devenit prevalente. S-au
efectuat studii pentru a modifica chimic penicilina în scopul prevenirii scind ării
de către penicilinaze (β-lactamaze). În lumina recentelor descoperiri, un num ăr
mare de gene r faţă de antibiotice sunt componente naturale ale popula ţiilor
microbiene, ceea ce susţine existenţa unei penicilinaze bacteriene înainte de
utilizarea antibioticului.
Deja, la jumătatea anilor 1950, în Japonia fusese identificat ă şi descris ă
rezistenţa la antibiotice transferabilă genetic (ini ţial întâmpinat ă cu scepticism
în Vest)(34).

Încă din anii 1960, s-a observat creşterea rezistenţei la antibiotice. Astfel, au
fost realizate cercetări farmacologice şi biochimice ale antibioticelor pentru
cunoaşterea mecanismelor de acţiune, dar şi a mecanismelor de rezisten ţă ale
acestora, în scopul îmbunătăţirii utilizării antibioticelor prin dozare şi
administrare; totodată, au fost realizate studii de modificare chimic ă a acestora
pentru evitarea rezistenţei antimicrobiene.

După administrarea de antibiotice, mulţi dintre agenţii patogeni bacterieni, care

au cauzat epidemii în rândul populaţiei umane, au evoluat la forme rezistente
faţă de mai multe clase de antibiotice (MDR=  multidrug resistant). De
exemplu, Mycobacterium tuberculosis MDR este un patogen major care circulă
atât în ţările în curs de dezvoltare, cât şi în cele industrializate. Alte infec ţii
grave includ infecţiile nosocomiale cauzate de  Acinetobacter baumannii,
Burkholderia cepacia, Campylobacter jejuni, Citrobacter freundii, Clostridium
difficile, Enterobacter  spp.,  Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis,
Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella  spp.,  Serratia  spp.,  Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Stenotrophomonas maltophilia  şi  Streptococcus pneumoniae.
Tot mai frecvent este utilizat termenul „superbugs“ („superbacterii“), care se
referă la agenţii microbieni care cauzează, ca urmare a muta ţiilor multiple,
morbiditate şi mortalitate crescute şi determină un  nivel ridicat de rezistenţă la
clasele de antibiotice recomandate în mod special pentru tratamentul acestora.
Opţiunile terapeutice pentru aceşti microbi sunt reduse, cu perioade lungi de
îngrijire în spital şi foarte costisitoare. În unele cazuri, tulpinile superrezistente
au obţinut, de asemenea, o virulenţă crescută şi o transmisibilitate sporit ă, ceea
ce poate permite ca rezistenţa la antibiotice să fie considerat ă chiar un factor
de virulenţă.

Mecanisme de rezistenţă

Inhibarea creşterii bacteriene de către un antibiotic este realizat ă când

antibioticul interacţionează eficient cu ţinta sa. Pentru ca aceast ă interac ţiune
să aibă loc, există două elemente relevante: i) antibioticul trebuie s ă recunoasc ă
ţinta şi ii) concentraţia antibioticului la nivelul ţintei trebuie s ă fie suficient ă
pentru a obţine o inhibare eficientă a activit ăţii sale. Putem spune c ă toate
mecanismele de rezistenţă se bazează pe: i) modificarea ţintei sau ii) reducerea
concentraţiei de antibiotic liber care poate accesa ţinta – fie datorit ă modific ării
sale prin enzime de inactivare a antibioticelor, fie prin eliminarea acestuia din
celula bacteriană prin intermediul pompelor de eflux. Aceste mecanisme pot fi
considerate „mecanisme active de rezistenţă“. Pe de altă parte, sunt descrise
mecanisme care nu afectează antibioticul activ în sine şi pot fi
considerate „mecanisme pasive de rezistenţă“, precum mutaţiile la nivelul
genelor care codifică transportorii, ţintele sau proteinele care activeaz ă
preantibioticul. În plus faţă de aceşti determinan ţi clasici ai rezisten ţei la
antibiotice, lucrări recente au arătat că mai multe elemente, implicate în
procesele de bază ale metabolismului bacterian, pot modula r ăspunsul la
antimicrobiene, cum ar fi, de exemplu, producerea de biofilm (35).
Astfel, bacteriile au devenit rezistente la antibiotice prin diverse mecanisme,
cum ar fi:

Schimbarea permeabilităţii peretelui celulei bacteriene  cu restricţionarea

accesului antibioticelor la nivelul situsurilor-ţintă. Exemplu: bacteriile Gram-
negative au o membrană exterioară care le protejează şi pe care o pot utiliza
pentru a restricţiona selectiv pătrunderea antibioticelor.

Eflux activ al antibioticelor  din celula microbiană – bacteriile rezistente pot

folosi pompele din pereţii celulelor lor pentru a elimina antibioticele care intr ă în
celulă. Exemplu: Pseudomonas aeruginosa poate produce pompe pentru a
elimina mai multe antibiotice importante, inclusiv fluorochinolone, β-lactamine,
cloramfenicol şi trimetoprim.

Modificarea/inactivarea enzimatică a antibioticului  – unele bacterii rezistente

utilizează enzime pentru a modifica antibioticele, astfel încât acestea s ă îşi
piardă eficacitatea. Exemplu: Staphylococcus aureus modifică enzimatic
aminoglicozidele prin adăugarea unor compuşi, schimbându-le astfel func ţia.

Degradarea agentului antimicrobian – unele bacterii rezistente utilizează enzime

pentru a descompune antibioticul şi a-l face ineficient. Exemplu: Klebsiella
pneumoniae produce enzime numite carbapenemaze, care descompun
carbapenemele şi majoritatea β-lactaminelor.

Achiziţionarea de căi metabolice alternative pentru a evita acţiunea inhibitorie a

antibioticului – unele bacterii rezistente au dezvoltat diferite şi noi procese
pentru a evita acţiunea antibioticului. Exemplu:  Staphylococcus aureus poate
ocoli efectele trimetoprimului.

Modificarea ţintelor specifice antibioticelor  – bacteriile rezistente pot modifica

ţintele, astfel încât antibioticul să nu le recunoască şi să nu se poat ă lega la
acestea, permiţând bacteriilor să supravieţuiască. Exemplu:  Streptococcus
pneumoniae îşi schimbă proteinele de legare a penicilinei (PLP), împiedicând
ataşarea penicilinei la celula bacteriană şi distrugerea acesteia de c ătre
antibiotic.

Studiind diferitele clase de antibiotice, au fost recunoscute mecanisme variate

de rezistenţă, specifice acestora:

Rezistenţa la aminoglicozide(36,37,38). Au fost recunoscute mai multe mecanisme de

rezistenţă la aminoglicozide: i) efluxul activ, ii) permeabilitatea sc ăzut ă a
peretelui celulei bacteriene, iii) alterarea ribozomului, iv) inactivarea
medicamentelor de către enzimele care modifică aminoglicozidele. Inactivarea
prin modificarea enzimatică este mecanismul cel mai r ăspândit de rezisten ţă la
antibioticele aminoglicozidice. Creşterea şi difuzarea enzimelor care modifică
aminoglicozidele (nucleotidiltransferaze, fosfotransferaze sau acetiltransferaze)
au redus eficacitatea acestor antibiotice şi, în unele cazuri, le-au f ăcut practic
inutilizabile. Numărul mare şi capacitatea de a evolua a genelor care codific ă
aceste enzime, precum şi numeroasele elemente mobile în care sunt localizate
rezultă într-o adaptabilitate ridicată a acestor enzime de a utiliza noi antibiotice
ca substraturi şi de a difuza eficient în rândul bacteriilor.

Rezistenţa la β-lactamine – în 1940 a fost raportată prima enzimă bacteriană

care a distrus penicilina – o β-lactamază AmpC la E. coli, iar în 1944 o altă
specie bacteriană, S. aureus,  distruge penicilina cu ajutorul unei β-lactamaze,
numită şi penicilinază, iar acum peste 95% dintre tulpinile de  S. aureus sunt
rezistente la penicilină, ampicilină şi peniciline antipseudomonas (carbenicilin ă,
piperacilină, ticarcilină)(6). Din anii 1980, rezistenţa S. aureus la meticilină (o
penicilină semisintetică) devine o problemă, MRSA fiind rezistent la toate  β-
lactaminele (peniciline, cefalosporine, carbapeneme şi peneme); de acest
fenomen este răspunzătoare gena mecA, care produce o nouă proteină de
legare la penicilină, (PLP) 2a, cu o afinitate scăzut ă pentru antibioticele beta-
lactamice.

În zilele noastre, rezistenţa bacteriană la antibioticele  β-lactamice creşte în

proporţie semnificativă şi a devenit o problemă obişnuit ă. Rezistenţa clinic ă la
penicilină a unei tulpini de Streptococcus pneumoniae a fost raportată prima
dată în 1965 de cercetători din Boston, apoi în 1967 în Australia şi în 1977 în
Africa de Sud. Ulterior au fost izolate tulpini de S. pneumoniae multirezistente
la antibiotice (cele mai multe tulpini de  S. pneumoniae  rezistente la penicilină
sunt rezistente şi la cel puţin alte două clase de antibiotice).

La antibioticele β-lactamice se descriu următoarele mecanisme de rezistenţă:

Cel mai frecvent şi mai important mecanism prin care bacteriile pot deveni
rezistente la β-lactamine este prin exprimarea β-lactamazelor, o clasă de
enzime care hidrolizează inelul β-lactamic. Pe baza activităţii lor de a hidroliza
un număr mic sau o varietate de  β-lactamine, enzimele pot fi împărţite în  β-
lactamaze cu spectru îngust, moderat, larg şi extins (ESBL). β-lactamazele cu
spectru larg sunt capabile să ofere rezistenţă la peniciline şi cefalosporine şi nu
sunt inhibate de inhibitori cum ar fi acidul clavulanic şi tazobactam; exemple
de β-lactamaze cu spectru extins (ESBLs) sunt enzime AmpC mediate prin
plasmide şi β-lactamaze care hidrolizează carbapenemele (carbapenemaze) (39,40).
În prezent sunt cunoscute peste 1150 de β-lactamaze localizate pe cromozom,
plasmid şi transpozon.

Un alt mecanism de rezistenţă la antibioticele  β-lactamice este alterarea PLP-

urilor; β-lactaminele nu se pot lega la fel de eficient de aceste PLP-uri
modificate şi devin mai puţin eficiente în inhibarea sintezei peretelui celular.
PLP-urile sunt considerate a fi strămoşii  β-lactamazelor, localizate pe
cromozomul mai multor specii bacteriene.

Rezistenţa la glicopeptide. De-a lungul a aproape 30 de ani de la introducerea

vancomicinei în terapia infecţiilor, rezistenţa faţă de acest glicopeptid a fost
raportată foarte rar, vancomicina continuând să reprezinte tratamentul de
rezervă în diferite infecţii severe. Cu toate acestea, la sfârşitul anilor 1980 a fost
recunoscută prima dată apariţia rezistenţei dobândite la glicopeptide (41,42).
Această rezistenţă la vancomicină a rezultat din producerea de precursori
modificaţi ai peptidoglicanului cu terminalul d-Ala-d-Lac (fenotipurile de
rezistenţă VanA, VanB şi VanD) sau d-Ala-d-Ser (fenotipurile VanC, VanE şi
VanG), la care glicopeptidele prezintă afinit ăţi de legare sc ăzute. Clasificarea
rezistenţei la glicopeptide se bazează pe secvenţa primar ă a genelor structurale
pentru ligazele care mediază rezistenţa. Operonii vanA şi vanB sunt localiza ţi pe
plasmid sau pe cromozom, în timp ce vanC1, vanC2/3, vanD, vanE şi vanG au fost
găsite, până acum, exclusiv pe cromozom. În prezent, rezisten ţa la glicopeptide
(vancomicină, teicoplanină sau ambele) a fost detectat ă în şase genuri
bacteriene Gram-pozitive: Enterococcus, Erysipelothrix, Lactobacillus,
Leuconostoc, Pediococcus  şi  Staphylococcus . (43)

Rezistenţa la macrolide. La scurt timp după introducerea eritromicinei în

terapie, în anii 1950, a fost raportat ă rezisten ţa bacterian ă la acest antibiotic –
prima dată la stafilococi(44). De atunci, un număr mare de bacterii au prezentat o
rezistenţă încrucişată la macrolide, lincozamide şi streptogramine (fenotip MLS).
Cel mai frecvent mecanism de rezistenţă la MLS se datorează prezen ţei rRNA-
metilazelor, codificate de genele erm, responsabile de rezistenţă prin modificare
ribozomală. Mecanismele de rezistenţă mai includ pompa de eflux şi genele de
inactivare (codificate de genele mef, msr, ere)(18).

Rezistenţa la chinolone. De-a lungul deceniilor s-a crezut că mecanismele de

rezistenţă la chinolone sunt codificate doar în cromozom, totuşi au fost
raportate recent trei mecanisme de rezistenţă de origine plasmidic ă, fiind
responsabile: i) genele qnr –  codifică o proteină care protejează ADN-giraza şi
topoizomeraza de tip IV faţă de acţiunea inhibitoare a chinolonelor;   ii) genele
responsabile de rezistenţa de nivel scăzut faţă de ciprofloxacin; iii)
gena qepA,  responsabilă de pompa de eflux. Rezistenţa de origine
cromozomială determină fie o scădere a permeabilit ăţii membranei externe,
împreună cu exprimarea naturală a pompelor de eflux, fie muta ţii ale ţintelor
moleculare ADN-girază şi topoizomeraza IV (codificate de genele  gyrA, gyrB,
parC  şi  parE)(45).
Rezistenţa la sulfonamide în rândul bacteriilor patogene a apărut destul de
curând după introducerea lor în practica clinic ă, în anii 1930 (46). Rezistenţa de
origine cromozomială este, de cele mai multe ori, de nivel sc ăzut, determinat ă
de mutaţii la nivelul genei folP, care codifică enzimele bacteriene
dihidropteroat-sintetază (DHPS). Rezistenţa dobândit ă la sulfonamide a fost
descoperită în 1960, dar genele plasmidice au fost caracterizate mai târziu, în
anii 1980, ca sul1  şi  sul2. În prezent sunt cunoscute trei variante de rezistenţă
de origine plasmidică; în afară de cele două gene men ţionate mai sus, a fost
identificată şi gena sul3(47).

Rezistenţa la tetracicline. Înainte de mijlocul anilor 1950, majoritatea

germenilor comensali şi patogeni au fost sensibili la tetraciclin ă. Îns ă din 1953
au fost izolate primele bacterii rezistente la tetraciclin ă. Mecanismele de
rezistenţă la tetracicline se încadrează în trei categorii: i) pompe de eflux
dependente de energie, ii) proteine de protecţie ribozomal ă (PPR) sau iii)
inactivare enzimatică. În prezent sunt recunoscute peste 40 de gene de
rezistenţă câştigată – tet, otr –, gene care codifică rezistenţa la tetraciclină (38
de gene tet), rezistenţa la oxitetraciclină (3 gene  otr) şi în ultima decadă a fost
identificată şi gena tcr(48).

Baze genetice ale rezistenţei antimicrobiene

Mecanismele moleculare de rezistenţă la antibiotice au fost studiate extensiv,

implicând cercetări de genetică şi biochimie ale funcţiei celulare bacteriene (49).

Genele de rezistenţă provin din bacteriile din mediu, unde au evoluat de milioane
de ani pentru a juca diferite funcţii care includ detoxificare, trafic de semnal sau
funcţii metabolice. Însă forţele selective care determină evoluţia acestor
potenţiali factori de rezistenţă s-au schimbat în ultimele decenii, ca o consecin ţă
a presiunii puternice exercitate de utilizarea excesiv ă a substan ţelor
antimicrobiene, în special în unităţile clinice şi în fermele de animale, dar şi de
contaminarea cu antibiotice a ecosistemelor naturale.

Ecosistemele naturale conţin un număr mare de gene de rezisten ţă; totuşi, doar
câteva dintre ele sunt prezente şi diseminate printre agen ţii patogeni umani.
Diferitele lucrări genomice şi metagenomice au ar ătat c ă, într-adev ăr, genele
care pot conferi rezistenţă la antibiotice într-o gazd ă heterolog ă se g ăsesc în
orice microorganism şi ecosistem studiat.

Comparaţiile plasmidelor din epocile pre- şi postantibiotice au ar ătat c ă

populaţiile bacteriene au dobândit gene de rezisten ţă care nu au fost prezente
anterior în agenţii patogeni umani(50). O ipoteză pentru a explica originea acestor
gene a fost ridicată acum câteva decenii de Julian Davies; majoritatea
antimicrobienelor utilizate în prezent sunt produse de microorganisme din mediu
sau sunt derivaţi ai acestor antibiotice naturale (51). Aceste microorganisme
producătoare de antibiotice trebuie să posede sisteme pentru a evita activitatea
antibacterienelor pe care le produc; în cazul transferului lor la agen ţii patogeni
umani, aceste sisteme pot deveni gene de rezistenţă. Studiul genomurilor
acestor microorganisme producătoare a arătat că acestea conţin gene care
aparţin aceloraşi familii ca genele de rezistenţă prezente în popula ţiile de
patogeni umani.

Din perspectivă evoluţionistă, bacteriile utilizează două strategii genetice

majore pentru a rezista la „atacul“ antibioticului: 1) mutaţii ale genelor care
sunt asociate adesea cu mecanismul de acţiune al antibioticului şi 2) achizi ţia
unui fragment de ADN străin, care codifică determinan ţii de rezisten ţă, prin
transferul orizontal de gene (HGT).

În ceea ce priveşte mutaţiile genelor care duc la rezisten ţă antimicrobian ă,

acestea modifică acţiunea antibioticului prin unul dintre urm ătoarele
mecanisme: i) modificări ale ţintei antimicrobiene (scăderea afinit ăţii pentru
medicament), ii) scăderea absorbţiei antibioticului, iii) activarea mecanismelor
de eflux pentru scoaterea din celula bacterian ă a antibioticului, iv) schimb ări
globale în căile metabolice importante.

Achiziţionarea de material ADN străin prin HGT este unul dintre cei mai
importanţi factori ai evoluţiei bacteriene şi este frecvent responsabil ă pentru
dezvoltarea rezistenţei antimicrobiene. Aceasta se realizează prin trei strategii
importante: i) transformarea: transferul de material genetic de la o celul ă donor
la una receptor sub formă de ADN eliberat de celula donor sau ADN extras
chimic; ii) conjugarea: bacteriile transferă material genetic direct în alt ă celul ă
bacteriană; prin conjugare se pot transmite gene plasmidice, precum şi gene
cromozomiale; iii) transducţia: mediată de bacteriofagi (virusuri bacteriene),
care transferă gene cromozomiale de la o celulă bacteriană la alta.

Bacteriile dezvoltă mecanisme de rezistenţă prin utilizarea instruc ţiunilor

furnizate de ADN-ul lor sau de gene. O varietate de elemente genetice joac ă un
rol esenţial în diseminarea genelor de rezistenţă
antimicrobiană: transpozonii  pot transfera genele de rezistenţă intracelular, în
timp ce plasmidele conjugative care poartă genele de rezistenţă se pot deplasa
de la o celulă bacteriană la alta, în cadrul speciilor bacteriene din aceeaşi
familie (de exemplu, între două Enterobacteriaceae, cum ar fi E. coli) şi uneori
chiar şi între familii bacteriene diferite (de exemplu, de la E. coli la o specie
non-Enterobacteriaceae, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa). Plasmidele au un
rol central – ca vehicule pentru captarea genelor de rezisten ţă şi diseminarea lor
ulterioară. Integronii sunt elemente genetice care pot colecta mai multe gene
de rezistenţă sub formă de casete genetice. Aceste elemente genetice coexist ă
uneori şi colaborează. De exemplu, integronii, care nu sunt mobili singuri, pot
obţine o capacitate de transfer când sunt încorporaţi în transpozoni.
Exemplu: utilizarea pe scară largă a antibioticelor  β-lactamice a dus la evoluţia
şi răspândirea multor mecanisme de rezistenţă cromozomiale, plasmidice şi
transpozonice(52). Printre aceste mecanisme, un rol predominant îl au β-
lactamazele; TEM-1 β-lactamaza, codificată de gena blaTEM-1, hidrolizează atât
penicilinele, cât şi primele cefalosporine(53). Genele care codifică β-lactamazele
sunt vechi şi s-au găsit în medii îndepărtate şi pustii, ceea ce implic ă faptul c ă
noi β-lactamaze cu substraturi modificate se întâlnesc în mediul înconjur ător.

În momentul actual, disponibilitatea tehnicilor de mutagenez ă a întregului

genom bacterian şi secvenţializarea rapidă a acestuia au dezv ăluit multe func ţii
genetice potenţiale la nivelul bacteriilor, care pot conduce la diverse fenotipuri
de rezistenţă. Testele genetice se pot folosi, de asemenea, şi în identificarea
mai rapidă a rezistenţei la antibiotice, cum este, de exemplu, identificarea
rezistenţei la rifampicină în cazul  Mycobacterium tuberculosis  folosind
sistemul GenoType MTBDRplus(54), o metodă deosebit de utilă, ţinând cont de
particularităţile fiecărui pacient cu această infecţie şi, în acelaşi timp, de
posibilitatea crescută a rezistenţei la diferite antibiotice(55).

Un aspect important în ceea ce priveşte rezisten ţa la antibiotice este

reprezentat de consumul iresponsabil al acestora, de multe ori din cauza lipsei
de cunoştinţe(56). Trebuie avută în vedere utilizarea corespunzătoare a
antibioticelor, în funcţie de mecanismul lor de acţiune, microorganismele- ţint ă şi
alte aspecte, precum absorbţia intestinală sau efectele adverse (57). În unele
patologii (ex.: în cazul diareii călătorului) sunt mai eficiente antibioticele cu
absorbţie intestinală scăzută(58,59), în timp ce în alte situaţii, cum sunt leziunile
cronice infectate, se poate apela la alte terapii, precum folosirea de
nanoparticule de argint sau altele(60). Ţinând cont de recomandările societăţilor
din domeniu, utilizarea corectă a antibioticelor şi a chimioterapicelor poate
încetini creşterea rezistenţei la antibiotice(61).

„Cu o rezistenţă crescândă chiar la antibioticele de ultimă instan ţă, cum ar fi

colistin, ne confruntăm cu un viitor postantibiotic însp ăimânt ător, în care am
putea pierde capacitatea de a efectua cu succes orice interven ţie chirurgical ă
majoră, transplantul de organe sau implantul de dispozitive, cum ar fi şoldurile
noi ori valvele cardiace. Până în 2050, rezistenţa antimicrobian ă ar putea s ă
omoare o persoană la fiecare trei secunde şi s ă devin ă o cauz ă mai frecvent ă a
morţii decât cancerul“, a tras semnalul de alarmă Vytenis Andriukaitis,
comisarul pentru sănătate şi siguranţă alimentară, la European Antibiotic
Awareness Day 2017 – Bruxelles, 15 noiembrie 2017. De asemenea, el a subliniat
că „scopul noului plan de acţiune este menţinerea capacit ăţii noastre de a trata
eficient infecţiile la om şi la animale“(29).

Este clar că emergenţa rezistenţei la antibiotice este o problem ă important ă de

sănătate publică la nivel mondial, astfel se justifică şi sunt necesare în
continuare cercetări farmacologice şi biochimice ale antibioticelor pentru
cunoaşterea aprofundată atât a mecanismelor de acţiune, cât şi a mecanismelor
de rezistenţă.

Cunoscând unde şi cum se produc schimbările în rezisten ţă, putem avea

informaţii privind luarea de măsuri pentru a preveni şi încetini r ăspândirea
rezistenţei, cum ar fi: măsurile într-un focar infecţios, dezvoltarea de noi
medicamente şi dezvoltarea/îmbunătăţirea diagnosticului, îmbunăt ăţirea
utilizării antibioticelor prin dozare şi administrare – prin instituirea unui sistem
educaţional permanent privind prescrierea corect ă a antibioticelor, precum şi
evitarea de către pacienţi a consumului antibioticelor f ăr ă prescriere
medicală.