Hematologie curs

Hematologie

Transfuzia

-imunologie transfuzionala:

• atg.eritrocitare
• atg.leucocitare->sistem HLA 42164tpj98dsh3y
• atg.plachetare
• semnificatie clinica a grupelor sanguine->boala hemolitica a
nou-nascutului

-transfuzia:

• de sange integral ps164t2498dssh

• de eritrocite
• de granulocite
• de plasma si preparate din plasma

-atg.eritrocitare:

1. atg.de grup sanguin

• imunogene
• transmise genetic
• utile in transfuziologie,transplantul de organe,stabilirea
paternitatii,originea unui proces biologic

2. atc.fata de eritrocite

• tipul IgM si IgG

• mod de actiune->aglutinare,hemolizare
• clasificare dupa temperatura:
• atc.la rece (4-20°C)->IgM
• atc.la cald (37°C)->IgG
• clasificare dupa origine:
• naturali (fata de gr.ABO)->IgM
• imuni (castigati prin stimularea cu atg.eritrocitari straini->Rh)-
>IgG,trec bariera feto-placentara

-detectare:

• testul aglutininelor directe

• testul folosind hematii suspendate in mediu coloid
• testul folosind hematii tratate enzimatic
• testul antiglobulina indirect (Coombs indirect)

-atg.plachetare->atg.A.B,O si HPA1-5 (human platelet antigen)

-preparate de sange:

1. sange integral->se administreaza in hemoragii masive (accidente de

circulatie)
2. masa eritrocitara->se produce prin centrifugarea unei unitati de sange
integral ps164t2498dssh

• Ht = 60-95%
• indicatii->anemii severe simptomatice in functie de etiologia
anemiei
• masa eritrocitara deleucocitata->copii,politraumatizati

3. masa trombocitara

• poate fi:
• standard->se obtine prin centrifugarea sangelui->ramane
plasma bogata in trombocite; plasma este recoltata de la mai
multi donatori
• concentrat unitar plachetar (trombocitofereza)->un singur
donator;imunizarea mai redusa
• se administreaza in trombocitopenii (< 20.000/mmc)
profilactic sau curativ sau in trombocitopenii simptomatice
(manifestari hemoragice mucoase)
• LA ->Tr = 30-50.000->se da masa trombocitara
• trombocitopenie imuna,idiopatica fara hemoragii->nu se da
masa trombocitara

4. masa granulocitara

• se administreaza in granulocitopenia severa-> sub 200/mmc

+ febra,determinata de agenti patogeni cunoscuti,care nu
cedeaza dupa atb.48 h dupa antibiograma
• factori de crestere granulocitari->stimuleaza hematopoieza

5. plasma si preparate din plasma

• in tulburari de coagulare->hemofilii->plasma proaspat

congelata,f.VIII,f.IX
• albumina umana->pacientii cu deficit de sinteza
• Ig->in boli autoimune (PTI,anemii hemolitice)

-sistemul Rh:

• in prezent exista > 40 atg.ale sistemului Rhesus

• 3 perechi de gene de pe cr.I->Cc,Dd,Ee
• atg.imunogeni (atg.D este cel mai imunogen)
• atc.antiRh apar dupa transfuzie de sange Rh (+) la persoane
Rh (-) sau la mamele Rh (-) dupa contactul cu celulele Rh (+)
-sistemul ABO:

• gene ce codifica enzime (->atg.A,B,O) + gena H

hematii ser
A β
B α
0 α,β
AB -

-alte sisteme de grupe sanguine:

• MNS
• P
• Ii
• Lewis->Le a si Le b
• Kell-Cellano->Kell/K si Cellano/k
• Duffy->Fy a si Fy b (atc.IgG)
• Kidd->Jk n si Jk h (atc.IgG)
• Lutheran->14 atg.

-atg.leucocitare-sistemul HLA:

• sistemul HLA->molecule codificate de gene situate pe bratul

scurt al cr.6
• segmentele care poarta genele HLA reprezinta 1/1000 din
genom
• MHC:
• cls.I->HLA-A,B,C
• cls.II->HLA-D->14 gene;pe limfocite,celule
endoteliale,monocite-macrofage,C2,C4a,C4b, enzime
• caracteristicile genelor MHC:
• polimorfism->numar mare de alele,numar de combinatii >
10^12
• codominanta->se exprima fiecare alela de pe fiecare
cromozom
• legatura stransa->se transmit deodata
• determinarea atg.HLA->atc.monoclonali,culturi mixte
• importanta tipajului HLA:
• stabilirea paternitatii
• transplant
• asocierea cu anumite boli->HLA-B22 si spondilita
anchilopoietica

-complicatiile transfuziilor de sange:

1. reactii febrile

• apar imediat sau la 1-2 ore dupa transfuzie

• se datoresc atg.leucocitari sau proteinelor straine
 • febra (39-40°) + frison
• cedeaza la AINS,corticoizi
• se reduce ritmul transfuziei

2. reactii alergice

• eruptii cutanate determinate de proteine

straine,atg.leucocitare
• cedeaza dupa antihistaminice sau cortizonice
• se incetineste sau se stopeaza transfuzia

3. reactii hemolitice

• se produc prin incompatibilitati de grup (cele mai grave-

>A,B,O)
• apar foarte repede->10-15 minute de la inceputul transfuziei
• faze:

a. soc hemolitic->dureri lombare,soc,hTA,tahicardie,cefalee

• se intrerupe transfuzia
• se administreaza furosemid,corticoizi,masa eritrocitara
compatibila,reechilibrare hidro-electrolitica

a. faza post-soc->anemie hemolitica (icter,paloare,Hb-urie,↑ bilirubinei

indirecte)
b. faza oligurica->necroza tubulara (precipitarea Hb in tubii renali)
c. faza poliurica

4. embolia gazoasa
5. supraincarcare volemica->apare esp.la cardiaci

• duce la edem pulmonar acut-

>diuretice,cardiotonice,morfina,emisie de sange
• sangele trebuie administrat in ritm mai lent

6. reactii datorita citratului

• tulburari de ritm->extrasistole,fibrilatie
• hipocalcemie,hiperpotasemie

7. hemosideroza posttransfuzionala->profilaxie si tratament cu desferal

8. purpura posttransfuzionala->datorita atc.antitrombocite
9. imunosupresie posttransfuzionala->rara

-masa eritrocitara se poate pastra 21-40 zile iar masa trombocitara nu se poate pastra

Transplantul medular
-aparitia:

-in LA dupa obtinerea remisiei complete raman 10^10 celule leucemice restante

-marirea dozelor pt.eliminarea tuturor celulelor ar fi letala

-transplantul medular poate fi un suport pt.refacerea imunologica

-practicarea TMO a ineput in anii ’60 in SUA in cazurile disperate de LA

-tipurile TMO:

1. singenic->indivizi ai aceleiasi specii,identic genetic (gemeni monozigoti)

2. alogenic (Alo TMO)->indivizi ai aceleiasi specii,diferiti genetic dar HLA
identici
3. autolog (Auto TMO)

1. Transplantul alogenic
-transplant de maduva sau de celule stem periferice

-indicatii:

1. LA

• LAL->prima remisiune completa (RC1) si a doua remisiune

completa (RC2)
• in puseu->rezistenta la PCT
• recadere
• LAM->RC1,in puseu,recadere

2. leucemii secundare

• dupa citostatice,iradiere
• SMD->AREB si AREB-t

3. LGC->in prima faza cronica

4. LNH cu grad inalt de malignitate->limfom Burkitt si limfom limfoblastic
5. LH->celularitate mixta sau depletie limfocitara
6. afectiuni nemaligne

• anemia aplastica (80-90% vindecare)

• hemoglobinuria paroxistica nocturna
• β-talasemie,siclemie

-etape:

1. gasirea donatorului si bilant pretransplant

• donator->dosar transfuzional

-sange pt.autotransfuzie
• receptor
• examen biochimic uzual
• echo cardiac
• dosar transfuzional:
• fenotipul eritrocitar
• fenotipul trombocitar si al PMN
• atc.antineutrofile
• serologie-
>HIV,HTLV,HAV,HBV,HCV,toxoplasmoza,EBV,sifilis,paludism

2. conditionarea

• distrugerea celulelor responsabile de boli maligne sau

nemaligne
• distrugerea maduvei pacientului pt.a permite homing-ul
grefonului
• imunosupresia gazdei
• agentii folositi->citostatice
• particularitati:
• neoplazii si boli ereditare->imunosupresie + distrugerea
celulelor
• aplazie->efecte imunosupresoare
• deficite imunitare

3. prelevarea maduvei

• in anestezie generala->crestele iliace postero-superioare

• 800-1.000 ml maduva (2-5 *10^8 celule nucleate/kg = 8-12
ml MO/kg)->5% din maduva donatorului

4. prelucrarea maduvei->filtrare,concentrare,separarea celulelor nucleate

5. administrarea->i.v. in aceeasi zi in care se preleveaza
6. perioada de apalzie (1.5-2 luni)

• alimentatie parenterala
• izolare sub flux laminar
• masa eritrocitara,masa trombocitara
• profilaxia infectiilor (aspergilloza)->camere perfect sterile
• se urmaresc zilnic febra;examenul obiectiv complet,raportul
aport/eliminare lichide
• profilaxia bolii grefa contra gazda->ciclosporina
A,metotrexat,CSP-A,grefa T-depletata

7. complicatii

a. boala grefa contra gazda (GVHD)

• acuta:
• eruptii maculo-papuloase cu bule hemoragice
 • mucoase->inflamatie
• tub digestiv->diaree severa,dureri abdominale
• icter
• cronica->asemanatoare bolilor de colagen (sclerodermie)
• tegumente
• mucoase->sdr.Sjőgren
• ficat

-tratament->corticoterapie

b. boala venoocluziva a ficatului->afectarea celulelor endoteliale

c. non-priza grefei si rejetul->CMV
d. complicatii pulmonare

• pneumopatii interstitiale
• infectii bacteriene,bronsiolita
• boala venoocluziva pulmonara

e. complicatii la nivelul SNC->leucoencefalite demielinizante

f. tulburari de crestere
g. neoplasme secundare->limfoame,tumori solide
h. complicatii endocrinologice->tiroidiene si gonadice

8. urmarirea pacientului posttransplant

• continuarea tratamentului imunosupresor

• evitarea infectiilor
• supraveghere in spitale de zi

-rezultatele Alo TMO:

• aplazia medulara
• supravietuire la 3 ani > 70%
• LAM RC1:
• la adulti->supravietuirea la 5 ani 30-40%
• la copii->supravietuirea la 5 ani 64%
• prognostic nefavorabil->varsta,hiperleucocitoza,LAM4,LAM3
• LAM RC2->supravietuirea la 3 ani->30%

2. Transplantul autolog
-tipuri->transplant de maduva osoasa sau de celule stem periferice

-indicatii:

1. limfoame->LH,LNH
2. tumori solide->cc.ovar,cc.mamar,cc.testicular,cc.bronhopulmonar cu celule
mici,sarcom Ewing, neuroblastom
3. mielom multiplu
4. LA in recadere,in absenta donatorilor
-etape:

1. bilant pretranplant
2. tratament citostatic,factori de ↑
3. prelevarea maduvei sau celulelor stem
4. pregatirea maduvei si conservarea ei

• filtrarea
• concentrarea
• purjarea (eliminarea celulelor neoplazice)->agenti
citostatici,atc.monoclonali,imunotoxine, bile
magnetice,merocianina
• congelarea cu agent citoprotector (DMSO) in azot lichid
• decongelarea brusca la 37° inaintea administrarii

5. conditionarea maduvei
6. administrarea maduvei
7. perioada de aplazie->aprox.3 saptamani
8. complicatii

• aplazia medulara
• complicatii datorite conditionarii->pneumopatii
interstitiale,boala venoocluziva a ficatului
• boala grefa contra gazda

Anemiile

-definitie:Hb < 13 g% la ♂;< 12 g% la ♀ si < 11 g% la batrani

-mecanisme de adaptare:

• ↑ 2,3 DPG
• circulatie hiperkinetica->tahicardie,palpitatii + crize de angor
• ↑ volumului plasmatic
• redistributia sangelui spre organele vitale->inima,creier

-simptomatologia:

• depinde de:
• severitatea anemiei
• ritmul instalarii
• varsta,status cardio-vascular
• capacitatea de transport a O2
• astenie
• ameteli
• dispnee
• angina
• acufene
• tulburari de vedere
 - specifica fiecarui tip de anemie:

• anemie feripriva->fanere + par friabil,tulburari de deglutitie

• anemie Biermer->dureri,parestezii membre inferioare
• anemie hemolitica->icter,splenomegalie
• anemie cronica simpla->simptomele altor boli : neoplasme

-istoricul bolii:

• hemograme anterioare
• durata simptomatologiei
• AHC
• anemie hemolitica
• boala Rendu-Osler
• boala Peutz-Jegers
• trombopatii
• APP
• interventii chirurgicale
• substante chimice->hemoliza,aplazie
• medicamente-
>antireumatice,atb.,cloramfenicol,antiepileptice,antifolice
• infectii->anemii hemolitice,eritroblastopenie,anemie cronica
simpla (neoplasme)
• sangerari->ciclu,patologie digestiva,patologie ORL
• obiceiuri alimentare

-examen obiectiv:

• tegumente si mucoase-
>paloare,icter,sdr.hemoragipar,teleangiectazii,sdr.Raynaud,gl
osita
• fanere->par,unghii friabile
• aparat cardio-vascular
• cauza anemiei->endocardita->anemie hemolitica
macro/microangiopatica
• consecinta anemiei->tahicardie,sufluri
• aparat digestiv->semne anormale,tumori,ficat,splina,ascita
• aparat uro-genital->metroragii,hematurii
• SNC->polinevrita,manifestari din PTT,psihoze

-paraclinic:

1. reticulocite

• ↑->anemie hemolitica,hemoragie masiva recenta,refacere

(dupa administrare de vit.B12,acid folic)
• ↓->anemii aplastice

2. limfocite ↑↑->LA
3. trombocite ↓->trombocitopenie
4. tablou sanguin->forma hematiilor:
 • microcitoza + hipocromie->anemie feripriva
• macrocitoza->anemie Biermer
• forme ciudate (sferocite)->anemii hemolitice congenitale

5. sideremie
6. LDH
7. punctie-biopsie sternala
8. imunologie->anemii hemolitice autoimune
9. probe electroforetice->talasemie

-subiecte din carte:

• diagnosticul diferential intre anemia feripriva si anemia

cronica simpla->aspectul maduvei
• tratamentul anemiei hemolitice autoimune->atc.la cald,la
rece,G6PDH,piruvatkinaza
• tratamentul anemiei Biermer
• indicatiile tratamentului parenteral cu Fe