Foaie de observaţie clinică generală

Numele: F Prenumele: I

Data naşterii: 23 08 1938 73 ani

Domociliul legal: HR Loc.: Valea Strâmbă

Ocupaţia: pensionar

Nivel de instruire: şcoală profesională

Tipul internării: urgenţă Data internării: 21 04 2012

Diagnnosticul de trimitere: BPOC acutizat

Motivele internării: -dispnee expiratorie

-edeme gambiene
-astenie marcată
-piele cianotică
Anamneza

a) antecedente heredo-colaterale: HTA st.2

b) antecedente personale, fiziologice şi patologice: cunoscut cu

BPOC, DZ tip.2
c) condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

d) comportamente: neagă

e) medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv

pereparate hormonale şi imunosupresoare): Seretide, Digoxin,
Diurex, Leridip, Siofor.

Istoricul bolii:
Conform relatăţilor bolnavului afecţiunea actuală debutează în
urmă cu 2 zile cu agravarea dispnee (de repaus) astenie marcată
edeme gambiene pe fondul respectării tratamentului cronic perscris.
 Examenul clinic general
Examen obiectiv

Stare generală: bună Talie: 175

Stare de nutriţie: bună Greutate: 104 kg

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: expresiv

Tegumente: cianoză periorală

Mucoase: palide

Fanere: fără modificare

Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: bine dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru funcţional

Aparat respirator: torace emfizemată hipermibilitate

diafragmatică, Fp prezent, sonoritate pulmonară crescută.
Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale,
zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.
Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.

Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează

Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente

nemodificate, zenzorie clar.