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Céphalées en urgence
P. Leveau

Les céphalées aiguës sont un motif de recours fréquent aux urgences. La plupart, bien qu’invalidantes,
sont des céphalées primaires, bénignes, mais certaines peuvent être secondaires à des pathologies graves,
comme une hémorragie méningée ou une encéphalite virale. Après la mise en route d’un traitement
antalgique adapté, l’urgentiste doit dans un premier temps rechercher un drapeau rouge (céphalée
en coup de tonnerre, céphalée nouvelle ou inhabituelle, céphalée fébrile sans foyer infectieux patent,
céphalée déclenchée par des changements de position, l’effort, le coït ou par la manœuvre de Valsalva,
céphalées réveillant le patient, syndrome méningé, symptômes neurologiques (focaux ou non) récents,
première céphalée après 50 ans, antécédents particuliers (immunodépression, grossesse, post-partum,
cancer, anticoagulants, manipulations de la nuque ou traumatisme crânien à distance), sensibilité tem-
porale ou douleurs rhumatismales des ceintures ou claudication de la mâchoire) et faire un examen
neurologique soigneux. La présence d’un drapeau rouge ou d’un signe neurologique nécessitent une
tomodensitométrie cérébrale sans injection et quelques examens biologiques selon l’orientation diagnos-
tique, éventuellement complétés d’une ponction lombaire. En l’absence de drapeau rouge et avec un
examen neurologique normal, la poursuite de l’interrogatoire permet de caractériser les céphalées en leur
appliquant les critères de la seconde classification internationale des céphalées. Lorsque le diagnostic de
céphalée primaire est fait, le patient est adressé en consultation à un neurologue. Pour les céphalées
secondaires, le traitement et l’orientation dépendent du diagnostic : nimodipine et neurochirurgie en cas
d’hémorragie méningée, thrombolyse intraveineuse et unité neurovasculaire en cas d’accident vasculaire
cérébral ischémique, corticoïdes intraveineux et rhumatologie en cas de maladie de Horton, ceftriaxone
en injection intraveineuse et médecine interne en cas de méningite, antihypertenseurs intraveineux et
cardiologie en cas d’encéphalopathie hypertensive, etc.
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Mots-clés : Céphalées ; Céphalalgies ; Migraine ; Hémorragie méningée ; Urgence neurovasculaire ; Méningite ;

Encéphalopathie

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les céphalées sont un symptôme courant (presque chaque indi-
■ Généralités 1 vidu y est confronté au moins une fois dans sa vie) et elles sont
Définition 1 un motif de recours aux urgences fréquent. Bien qu’elles soient
Épidémiologie 2 invalidantes dans la vie quotidienne des patients, le diagnostic
Principes de prise en charge en urgence 2 est bénin dans la grande majorité des cas. Toutefois, certaines
■
céphalées peuvent révéler des pathologies graves engageant le pro-
Démarche diagnostique en urgence 2
nostic vital ou fonctionnel. Le rôle de l’urgentiste est de soulager
Signes d’alerte 3
les patients et de diagnostiquer ces céphalées graves pour mettre
Stratégie diagnostique 3
en route un traitement étiologique précoce.
Cas particulier de l’enfant 4
Analyse de la douleur 4
■ Traitement symptomatique d’urgence 4
Moyens non médicamenteux 4  Généralités
Traitement antalgique 4
■ Étiologies 4 Définition
■ En pratique 5 Une céphalée (ou céphalalgie) est un symptôme subjectif défini
Généralités 5 par des douleurs ressenties au niveau de la boite crânienne
Traitements urgents des céphalées secondaires 6 ou de la tête. La classification internationale des céphalées de
Traitements spécifiques des céphalées primaires 6 l’International Headache Society en 2004 [1] ne définit pas le
■ Conclusion 7 terme de céphalée bien qu’il y ait des différences culturelles
dans l’appréciation d’une douleur, en particulier de son seuil, et

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 8 > n◦ 3 > septembre 2013
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25-110-A-10  Céphalées en urgence
que ce terme puisse avoir des connotations différentes selon les
langues des différents pays [2] . Dans des études cliniques déclara-
tives, des patients de groupe témoin sans céphalée se sont révélés
en avoir.
Elle peut être primaire, c’est-à-dire une maladie en soi, ou
secondaire, c’est-à-dire un symptôme d’une maladie. Les cépha-
lées primaires sont essentiellement les migraines, les céphalées
de tension et les algies vasculaires de la face ou les céphalées en
grappe. La plupart des céphalées secondaires sont bénignes, mais
certaines engagent le pronostic vital ou fonctionnel et elles repré-
sentent l’enjeu de la prise en charge en urgence des patients se
plaignant de céphalées. Cette prise en charge n’est pas stéréotypée
et peut ne pas être conforme aux recommandations [3] . Elle dépend
du praticien, du lieu de prise en charge et des ressources diag-
nostiques disponibles. Malgré des recommandations de quelques
sociétés savantes, il n’existe pas de règle de décision clinique en
cas de céphalée aiguë bien que ce soit une attente de la plupart
des urgentistes [4] .
Épidémiologie
Les céphalées sont très fréquentes. Globalement, la prévalence
est égale à 52 % des femmes et 37 % des hommes, avec une nette
diminution après 60 ans pour les deux sexes [5] . Il y a une forte
variabilité selon les pays. Par exemple, pour la migraine, la pré-
valence varie de 1 % dans une étude à Hong Kong, à 27,5 % dans
une étude en Allemagne [2] . En Europe, on trouve une prévalence
des céphalées chez les adultes égale à 61 % chez les femmes et
45 % chez les hommes [6] . Ces résultats souffrent du manque de
définition de la céphalée. Chez les adolescents, il n’y a pas de
lien entre leur consommation de media électroniques (télévision,
jeux vidéo, téléphone mobile, ordinateur) et la survenue de cépha-
lées, sauf pour l’écoute de la musique (odd ratio [OR] entre 1,8
et 2,1 selon la durée d’écoute quotidienne) [7] . La météorologie
semble avoir un impact sur le nombre de patients se plaignant de
céphalées dans les services d’urgences, de même que la pollution
atmosphérique [8] .
Les données épidémiologiques dans les services d’urgences
sont rares. Les céphalées sont le cinquième motif de recours
aux urgences aux États-Unis (2,2 % des patients) [9] . Une étude
au service d’urgences du Mans en 1999 montrait que les cépha-
lées n’étaient qu’au 27e rang des motifs de recours, soit 0,87 %
des admissions, avec une prédominance féminine (61,2 %), un
âge moyen de 41 ± 18 ans, 36 % adressés par leur médecin trai-
tant, 30 % venus d’eux-mêmes et 28 % adressés par le médecin
de garde ou le centre 15 [10] ; 50 % des patients ont été hospi-
talisés (15 % d’hémorragies intracérébrales, 11 % de migraines,
6 % de méningites, 3 % d’accidents vasculaires cérébraux [AVC],
2 % de tumeurs cérébrales, 2 % de céphalées de tension, 17 % de
céphalées non classables). Une étude dans un service d’urgences
étasunien a trouvé 1,17 % de céphalées comme motif de recours,
76 % étant des femmes d’un âge moyen de 37 ans ; 3 % avaient
une hémorragie méningée [11] . Dans la population générale, de 90
à 95 % des céphalées sont, après investigations, des céphalées pri-
maires, essentiellement des céphalées de tension ou des migraines,
alors que dans les services d’urgence, près d’un patient sur trois
présente des signes de gravité faisant redouter une céphalée
secondaire grave [12] . L’étude des enfants fréquentant un service
d’urgence en Italie pendant un an a montré que les cépha-
lées représentaient 1 % des motifs d’admission. Il y avait 56,7 %
de céphalées primaires (avec 9,6 % de migraines) et 42 % de
céphalées secondaires (90 % d’infections virales) [13] . Deux tiers
des patients ayant consulté un service d’urgences dédié aux
céphalées avaient une migraine et 17 % des céphalées secon-
daires [14] .
Principes de prise en charge en urgence
La prise en charge médicale d’un patient se plaignant de cépha-
lées doit être stéréotypée : il s’agit de soulager la douleur et de
rechercher une cause grave de céphalée secondaire afin d’engager
un traitement étiologique immédiat.
2 EMC - Médecine d’urgence
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Régulation médicale
En cas d’appel au SAMU pour céphalées, le médecin régulateur
doit rechercher des signes évocateurs d’une urgence neurochi-
rurgicale (céphalée en coup de tonnerre, coma) et des signes de
gravité (troubles de la conscience, convulsions, fièvre, éruption
cutanée, céphalées inhabituelles) pour envoyer à domicile le cas
échéant une unité mobile hospitalière. Dans les autres cas, après
une prescription et des conseils téléphoniques, il adresse le patient
au médecin généraliste de garde du secteur [15] .
Accueil aux urgences
Aux urgences, l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) a la
même démarche que le médecin régulateur. Elle doit rechercher
les signes de gravité, mesurer les constantes vitales et l’intensité
de la douleur par une méthode adaptée. Une douleur estimée
à plus de 6/10 sur une échelle numérique est un signe de gra-
vité. L’ordre de priorité des soins est déterminé à partir de ces
informations. Dans l’échelle canadienne de triage, les céphalées
sont catégorisées en urgence de niveau II, c’est-à-dire nécessitant
une évaluation médicale dans un délai inférieur à 15 minutes
pour, d’une part, prescrire rapidement des antalgiques et, d’autre
part, déterminer s’il s’agit de céphalées secondaires urgentes
ou non. Dans l’Australian Triage Scale, les céphalées sont clas-
sées en catégorie II (soins médicaux dans les 10 minutes) ou
III (soins médicaux dans les 30 minutes) selon la présence de
signes de gravité. Pour l’Emergency Severity Index, en présence
de signes de gravité, les céphalées sont classées en catégorie II
(urgence).
La prise en charge médicale comprend la recherche de signes
d’alertes ou drapeaux rouge faisant suspecter une céphalée secon-
daire grave, par exemple d’origine vasculaire, motivant tel ou tel
examen complémentaire. L’examen clinique doit être soigneux
et systématique : il comprend une anamnèse précise reposant sur
la classification internationale des céphalées dans sa deuxième
version (international classification of headache disorders-II [ICHD-
II]) [1] pour caractériser le symptôme, première étape essentielle de
l’examen et un examen clinique comprenant au moins un exa-
men clinique général avec la mesure des constantes vitales, une
auscultation cardiopulmonaire, une palpation abdominale et un
examen neurologique complet.
 Démarche diagnostique
en urgence
L’interrogatoire est une étape clé du diagnostic des céphalées. Il
commence par la recherche de signes d’alerte (drapeaux rouge) [16] .
Les nausées, vomissements, photophobies ou phonophobies se
rencontrent aussi bien dans certaines céphalées secondaires que
dans les migraines. Leur présence n’est pas discriminante. Dans
un second temps, en cas de céphalée primaire, l’analyse pré-
cise de la douleur et des symptômes l’accompagnant permet le
diagnostic.
L’examen neurologique comprend l’état d’éveil et la recherche
de troubles cognitifs, la recherche de signes méningés, l’examen
des nerfs crâniens, de la force et de la sensibilité des membres,
des réflexes ostéotendineux, la recherche d’un signe de Claude-
Bernard Horner et la recherche d’un syndrome cérébelleux.
Le fait que la céphalée soit calmée par des antalgiques quels
qu’ils soient aux urgences ne préjuge pas de son étiologie [17] , en
particulier n’exclut pas une pathologie vasculaire cérébrale grave.
De même, l’intensité de la douleur ne préjuge pas de son étiologie :
un accès migraineux peut être plus douloureux qu’une urgence
neurovasculaire.
Une revue systématique de la littérature entre 1966 et 2005
a permis d’estimer les rapports de vraisemblance positif (risque
que le signe soit présent chez les malades par rapport aux non-
malades) de certains signes pour prédire l’existence de lésions
intracrâniennes : céphalées en grappe (10,7 ; IC : 95 % 2,2–52),
signes neurologiques à l’examen (5,3 ; IC95 % 2,4–12), céphalée
non classée dans les céphalées primaires (3,8 ; IC : 95 % 2–7,1),
céphalée avec aura (3,2 ; IC : 95 % 1,6–6,6), céphalée aggravée par
 Céphalées en urgence  25-110-A-10

la manœuvre de Valsalva ou l’exercice (2,3 ; IC : 95 % 1,4–3,8).

En fait, aucune donnée clinique ne permet d’exclure une lésion
intracrânienne [18] .

Signes d’alerte
Les signes d’alerte ou drapeau rouge sont les signes qui
font suspecter une céphalée secondaire grave nécessitant un
traitement spécifique urgent [19–23] : céphalée en coup de ton-
nerre ou explosive, céphalée nouvelle ou inhabituelle, céphalée
fébrile sans foyer infectieux patent, céphalée déclenchée par des
changements de position, l’effort, le coït ou la manœuvre de
Valsalva, céphalée réveillant le patient, syndrome méningé, symp-
tômes neurologiques (focaux ou non) récents, première céphalée
après 50 ans, antécédents particuliers (immunosuppression [sida,
cirrhose hépatique, diabète, greffe d’organe, etc.], grossesse, post-
partum, cancer, anticoagulants, manipulations de la nuque ou
traumatisme crânien à distance), myalgies ou sensibilité tempo-
rale ou douleurs rhumatismales des ceintures ou claudication de
la mâchoire. L’interrogatoire doit rechercher des facteurs favori-
sants ou des situations permettant d’évoquer une intoxication au
monoxyde de carbone (CO) (saison hivernale, chauffage poten-
tiellement défectueux, activité dans un garage automobile, cuisi-
nière ou cheminée ou poêle potentiellement défectueux, chauf- Figure 1. Hémorragie méningée chez une femme de 81 ans.
fage d’appoint utilisé comme moyen de chauffage principal, etc.).
L’intensité de la douleur n’est pas un signe d’alerte et ne permet
pas de distinguer une céphalée primaire d’une céphalée secon- et des examens biologiques en fonction de l’orientation et
daire. La localisation de la douleur n’est pas spécifique [24] . La du contexte clinique. L’élimination du diagnostic d’hémorragie
survenue brutale d’une céphalée, c’est-à-dire à intensité maximale méningée (Fig. 1) en cas de signes évocateurs repose sur la
immédiate ou en moins de 30 minutes, est une hémorragie ménin- TDM cérébrale, puis, en cas de normalité, sur une ponction lom-
gée jusqu’à preuve du contraire (quels que soient les antécédents). baire (au moins 12 heures après le début de la douleur à la
L’âge est un drapeau rouge. Chez les personnes âgées, l’examen recherche de xanthochromie par colorimétrie), même si une étude
clinique et les examens complémentaires visent à éliminer une prospective récente a trouvé une sensibilité et une spécificité de
hémorragie intracérébrale, une maladie de Horton, une tumeur la TDM cérébrale pour diagnostiquer une hémorragie méningée
intracérébrale, un AVC, un glaucome aigu ou une infection céré- égales à 100 % [28] . En cas de syndrome méningé ou de syndrome
brale ou méningée [25] . infectieux sans point d’appel ou en cas d’immunodépression,
une ponction lombaire est indiquée (Fig. 2). En cas de situation
évoquant une intoxication au CO, le dosage de la carboxyhé-
Stratégie diagnostique moglobine par une gazométrie sanguine et/ou par une mesure
externe par oxymétrie de pouls fait le diagnostic.
Plusieurs algorithmes diagnostiques ont été proposés [11, 26, 27] . Une équipe a proposé en 2010 trois règles de décision cli-
Finalement, toute céphalée avec un drapeau rouge nécessite au niques prédisant une hémorragie méningée avec des sensibilités
moins une tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection égales à 100 % (IC : 95 % 97,1–100) et des spécificités entre 28,4 et

Figure 2. Arbre décisionnel.

Céphalées en urgence Prise en charge des céphalées
non traumatiques de l’adulte.
TDM : tomodensitométrie ; NFS :
numération formule sanguine ;
Examen neurologique anormal Aucun drapeau rouge VS : vitesse de sédimentation ;
Au moins un drapeau rouge : Examen neurologique normal CRP : c reactive protein.
– en coup de tonnerre ou explosive
– céphalée nouvelle ou inhabituelle
– céphalée fébrile sans foyer infectieux patent
– céphalée déclenchée par des changements de Appliquer les critères cliniques
position, l’effort, le coït ou le Valsalva, céphalées des céphalées primaires
réveillant le patient
– syndrome méningé, symptômes Si absence de
neurologiques (focaux ou non) récents concordance clinique
– première céphalée après 50 ans
– antécédents particuliers : immunosuppression
(sida, cirrhose hépatique, diabète, greffe d’organe…),
grossesse, post-partum, cancer, anticoagulants,
manipulations de la nuque ou traumatisme crânien à Migraine
TDM cérébrale, biologie :
distance Céphalée de tension
NFS, VS, CRP
– myalgies ou sensibilité temporale ou douleurs Céphalée en grappes
rhumatismales des ceintures ou claudication de la
mâchoire

Si TDM non diagnostique

Ponction lombaire

EMC - Médecine d’urgence 3

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25-110-A-10  Céphalées en urgence
38,8 % [29] . Ils concluent à la classification des patients dans le
groupe à faible risque d’hémorragie méningée s’ils n’ont aucun
critère clinique ou épidémiologique, ou dans le groupe à risque
élevé en cas de présence de n’importe quel critère. La limite
pratique de ces règles est qu’elles sont restreintes au diagnos-
tic d’hémorragie méningée, sans que soient prises en compte
les autres céphalées secondaires graves et urgentes. En analysant
prospectivement les signes cliniques et l’histoire de la maladie
de 558 malades d’urgence consultant pour céphalées non trau-
matique, des auteurs ont trouvé trois facteurs prédictifs d’une
pathologie grave (âge supérieur à 50 ans, début brutal, signe neu-
rologique quel qu’il soit) dont la présence d’au moins un signe
avait une sensibilité et une spécificité respectivement égales à 98,6
et 34,4 % [21] . À l’inverse, une autre étude montre que les signes cli-
niques sont insuffisants pour distinguer des céphalées primaires
de céphalées secondaires graves [30] . C’est pourquoi en l’absence
de drapeau rouge et si l’interrogatoire ne permet pas de caracté-
riser une céphalée primaire selon les critères de la classification
internationale des céphalées, les examens complémentaires sont
indiqués.
“ Point important
Cette démarche est décidée par l’urgentiste à partir de
l’interrogatoire et de l’examen clinique, avant les effets du
traitement antalgique, et le fait que les céphalées soient
parfaitement calmées par le traitement symptomatique ne
doit pas remettre en cause la démarche initiée.
Cas particulier de l’enfant
La démarche diagnostique en urgence pour des enfants se plai-
gnant de céphalées est finalement très proche de celle des adultes.
Les drapeaux rouges sont un âge de moins de 3 ans, une première
céphalée, la pire céphalée, un début récent des céphalées, une aug-
mentation de leur intensité ou de leur fréquence, des céphalées
occipitales, un réveil par des céphalées, des céphalées exclusive-
ment matinales accompagnées de vomissements et des céphalées
avec tension [31] . En cas de suspicion de méningite, en l’absence de
signes de localisation, la ponction lombaire doit être faite en pre-
mière intention, associée à de la biologie sanguine (numétation
formule sanguine [NFS], c reactive protein [CRP]). Dans les autres cas
(absence de fièvre et céphalées inhabituelles, en coup de tonnerre,
signes neurologiques, torticolis, etc.), la TDM cérébrale doit être
faite en première intention. Des vomissements à jeun, sans nau-
sées, qui n’améliorent pas les céphalées, ou une diplopie en dehors
des céphalalgies sont des signes d’hypertension intracrânienne et
doivent faire suspecter une tumeur cérébrale [32] .
Analyse de la douleur
En l’absence de signes d’alerte ou de gravité, la douleur doit être
parfaitement décrite afin de diagnostiquer une céphalée primaire.
Un certain nombre de questions doivent être posées :
• Comment la céphalée a débuté ? Brutalement ou progressive-
ment ?
• Quand a-t-elle débuté ? N’importe quand, dans la nuit, au
réveil ?
• Y a-t-il des signes neurologiques associés ou précurseurs focaux
et transitoires ? Des troubles visuels, sensitifs ou troubles du
langage ?
• Comment a-t-elle évolué ? A-t-elle diminué, s’est-elle agravée
ou est-elle stable ?
• Quelle est sa durée en l’absence de traitement ?
• Est-elle uni- ou bilatérale ?
• De quelle nature est la céphalée ? Serrement, pression, écrase-
ment, pulsatile ?
• A-t-elle des irradiations ?
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• Quelle est son intensité ?
• Est-elle aggravée par l’activité physique, les mouvements de la
tête, par la lumière (photophobie), le bruit (phonophobie ou
les odeurs (osmiophobie) ?
• Est-elle précédée de prodromes ? Troubles de l’humeur, asthé-
nie, irritabilité, bâillement ?
• Existe-t-il des signes d’accompagnement ? Pâleur, obstruction
nasale ou rhinorrhée, larmoiement, ptosis homolatéral, vomis-
sements ?
• Existe-t-il des symptômes d’accompagnement ? Somnolence,
asthénie intense, irritabilité, instabilité à type de vertige, vision
floue, nausées ?
• Quelle est la fréquence des céphalées ?
• Ces céphalées sont apparues vers quel âge ?
• Existe-t-il un facteur déclenchant ou favorisant ? Effort, jeux
vidéo, manque de sommeil, surmenage, etc. ?
• Existe-t-il des antécédents familiaux de céphalées primaires ?
 Traitement symptomatique
d’urgence
Après une première évaluation à l’accueil, la douleur est traitée
par des moyens non médicamenteux et médicamenteux.
Moyens non médicamenteux
Les malades souffrant de céphalées suffisamment intenses pour
venir aux urgences doivent être confortablement installés, allon-
gés, dans une ambiance calme et reposante. Ils ne doivent pas être
exposés à la lumière (proscrire les lumières de plafond), ni au bruit
(box fermé, éviter les va-et-vient).
Traitement antalgique
Il n’est pas spécifique par rapport aux autres douleurs.
L’indication des différents paliers dépend de l’intensité des cépha-
lées [33] , les céphalées les plus intenses étant une indication aux
paliers III d’emblée. En effet, le délai d’action des antalgiques de
palier I et II est de l’ordre de 30 minutes alors que la morphine
par voie intraveineuse agit en moins de 5 minutes. D’autre part,
en l’absence de diagnostic, l’acide acétylsalicylique (AAS) et les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas indiqués
en raison de leur effet antiagrégant plaquettaire.
Le paracétamol par voie intraveineuse est l’antalgique de pre-
mière intention, efficace pour les douleurs mineures à modérées
(inférieures à 6/10 pour les échelles analogiques) et ayant un
effet additif pour les douleurs sévères, et son administration
par l’infirmier peut faire l’objet d’un protocole dans le service
d’urgences. Il est systématiquement prescrit sauf en cas de contre-
indication (allergie documentée, insuffisance hépatique) ou de
prise préalable.
Les antalgiques de palier II sont indiqués en cas de douleur
modérée (≥ 4/10) associés à du paracétamol ou seuls (tramadol)
en cas d’automédication préalable avec du paracétamol ; 60 mg de
codéine ou 50 mg de tramadol équivalent à 10 mg de morphine
per os (Tableau 1).
En cas de céphalée intense (supérieure ou égale à 6/10 pour les
échelles analogiques), la morphine doit être utilisée d’emblée,
associée aux paliers I et II. La morphine titrée intraveineuse
s’utilise par l’injection d’un premier bolus compris entre 0,1 et
0,15 mg/kg pour un adulte sain, relayé par des bolus de 0,05 mg/kg
toutes les 5 minutes jusqu’à l’obtention de l’effet escompté [34] .
 Étiologies
Les étiologies des céphalées des malades des urgences sont très
variables et différentes entre les adultes [22, 35] et les enfants [36]
(Tableau 2).
La International Headache Society a classé en 2004 les céphalées
en 14 catégories (Tableau 3). Elle y identifie plus de cent types
 Céphalées en urgence  25-110-A-10

Tableau 1.
Équianalgésie des antalgiques de palier II et III.
DCI Rapport de doses équiantalgiques Équivalence de dose de morphine orale
Codéine 1/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine
Tramadol 1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
Opium 1/5 50 mg d’opium = 10 mg de morphine
Morphine orale 1 Opioïde étalon
Morphine s.c. 2 5 mg de morphine s.c. = 10 mg de morphine
Morphine i.v. 3 3,33 mg de morphine i.v. = 10 mg de morphine
Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine
Nalbuphine 2 5 mg de nalbuphine = 10 mg de morphine
Fentanyl buccal 30 200 ␮g de fentanyl = 6 mg de morphine

i.v. : voie intraveineuse ; s.c. : voie sous-cutanée.

Tableau 2.
Principales étiologies des céphalées aux urgences chez les adultes [22, 35]
 En pratique
et les enfants [36] .
L’objectif de la prise en charge des céphalées aux urgences
Étiologie Adultes (%) Enfants (%) est de calmer la douleur et d’éliminer une céphalée secondaire
dangereuse [23] , c’est à dire une cause neurovasculaire (hémor-
Migraine 22–38 16–18
ragie méningée, AVC ischémique ou hémorragique, dissection
Céphalée de tension 7–11,1 4,5 artérielle), une cause infectieuse (encéphalite, méningite), une
Céphalée primaire non spécifiée 17,6 cause inflammatoire (maladie de Horton) ou une cause ophtal-
Céphalées en grappe 2,7 mologique (glaucome aigu), autrement dit toute cause mettant
Céphalées secondaires bénignes : 25–28,8 59,5–82 en jeu le pronostic vital ou fonctionnel du malade.
– infection virale 8 39–57 Cette prise en charge comporte quatre étapes (Fig. 3) :
– sinusite 25 9–16 • traitement antalgique non spécifique sans délai ;
– angine streptococcique 4,9–9 • analyse clinique comprenant l’interrogatoire, la recherche de
– céphalée post-traumatique 6,6 drapeaux rouges, l’examen neurologique complet et un examen
Hémorragie intracrânienne 4,7 1,3 général ;
• examens complémentaires nécessaires découlant de l’étape pré-
Infarctus cérébral, AIT 2–4,9
cédente ;
Tumeur cérébrale 0,8 2,6 • diagnostic final ou hypothèses diagnostiques permettant
Intoxication au monoxyde de 0,4 d’instaurer un éventuel traitement spécifique et permettant
carbone d’orienter le patient après son passage aux urgences.
Maladie de Horton 0,2

AIT : accident ischémique transitoire. Généralités

Tableau 3. L’étude épidémiologique des malades des urgences étasuniens
Classification internationale des céphalées [1] . entre 1992 et 2001 a montré que sur les 14 % de céphalalgiques
ayant eu une imagerie cérébrale 5,5 % avaient des images patholo-
Céphalées primaires giques et 11 % des 2 % de malades ayant eu une ponction lombaire
1 Migraine avaient un résultat pathologique [9] . Aux urgences, les tests bio-
2 Céphalées de tension logiques sanguins et urinaires se limitent à la recherche d’un
3 Algie vasculaire de la face et céphalées trigémino-autonomiques
syndrome infectieux ou inflammatoire, de toxiques plasmatiques
et urinaires, d’une protéinurie chez la femme enceinte, d’une ané-
4 Autres céphalées primaires
mie [37] .
Cause des céphalées secondaires Dans une étude épidémiologique rétrospective sur une période
5 Traumatisme crânien et/ou cervical de six mois dans un service d’urgences, les céphalées repré-
6 Affection vasculaire crânienne ou cervicale sentaient 0,8 % des motifs d’entrée et seulement 57 % des
7 Affection intracrânienne non vasculaire
céphalalgiques des urgences avaient reçu un traitement [38] .
Dodick a proposé un moyen mnémotechnique pour se souve-
8 Prise ou retrait d’une substance
nir des drapeaux rouges : SNOOP4 pour systemic, neurologic, onset,
9 Infection onset, pattern changes (Tableau 4) [39] .
10 Anomalie de l’homéostasie Une équipe italienne a testé quatre scénarios cliniques
11 Anomalie du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des construits consensuellement par des urgentistes, neurologues,
sinus, des dents, de la bouche ou d’autres structures faciales ou neurochirurgiens, infectiologues et épidémiologistes comme aide
crâniennes au diagnostic des céphalées primaires (Tableau 5) avec une sensi-
12 Affection psychiatrique bilité et une spécificité respectivement égales à 100 et 64 % [40] .
Une autre équipe italienne a testé un chemin clinique pour les
13 Névralgies crâniennes et causes centrales de douleurs faciales
patients des urgences avec des céphalées non traumatiques et non
14 Autres céphalées, névralgies crâniennes, douleurs faciales fébriles qui repose sur trois scénarios (Tableau 6). Par rapport à leur
centrales ou primaires pratique antérieure, cette conduite à tenir rationnelle a réduit le
recours aux neurologues de 11 % et les hospitalisations de 6 % avec
une grande sécurité [41] .
de céphalées en explicitant leurs critères diagnostiques et elle est La European Headache Federation a mis en place des « écoles
un outil de choix internationalement reconnu pour la recherche des céphalées » pour sensibiliser les professionnels de santé
médicale. De cette classification, nous avons extrait les diagnostics au management des céphalalgiques. Les objectifs pédagogiques
les plus urgents à traiter, c’est-à-dire ceux dont le pronostic dépend sont d’apporter des connaissances et du savoir-faire dans le
de la précocité du traitement étiologique. Ils sont détaillés dans la domaine des céphalées primaires, des céphalées secondaires et de
version électronique de l’article. l’organisation des soins [42] .

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25-110-A-10  Céphalées en urgence

Céphalées

Examen clinique Traitement de la douleur

Examens complémentaires Diagnostic

Traitement étiologique

Hémorragie Accident
Méningite Encéphalite Maladie de Horton Glaucome aigu
méningée vasculaire

Nimodipine Filière Si LCS, Aciclovir Méthylprédnisolone Acétazolamide

1 mg/h neurovasculaire trouble ou 15 mg/kg/8 h 1 mg/kg i.v.l. 500 mg i.v.l.
purupura : Mannitol 20 %
Ceftriaxone 2 g/kg
2g Collyre
bêtabloquant
ou
prostaglandine
Pilocarpine
après 1 h
Encéphalopathie Céphalée Intoxication
hypertensive cardiaque au CO

Anti-HTA i.v. Revascularisation Oxygénothérapie

coronarienne FiO2 100 %

Figure 3. Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge des céphalées en urgence : traitement étiologique des céphalées secondaires urgentes.
LCS : liquide cérébrospinal ; i.v.l. : injection intraveineuse lente ; CO : monoxyde de carbone, HTA : hypertension artérielle, FiO2 : fraction inspiratoire en
oxygène.

Tableau 4. TDM cérébrale. En cas de forte suspicion de maladie de Horton,

Moyen mnémotechnique des drapeaux rouges en cas de céphalées le risque de cécité est diminué par l’administration précoce de
(SNOOP4) [39] . méthylprednisolone à la dose de 1 mg/kg [44] . Le glaucome aigu
Grade 1 Asymptomatique est une urgence thérapeutique et comprend de l’acétazolamide
(500 mg en perfusion intraveineuse), du mannitol à 20 % (2 g/kg),
Grade 2 Céphalées sévères, méningisme sans déficit
un collyre bétabloquant ou de prostaglandines, de la pilocar-
neurologique, sauf paires crâniennes
pine en collyre environ une heure plus tard [45] . Le traitement de
Grade 3 Somnolence, déficit neurologique mineur l’encéphalopathie hypertensive repose sur les antihypertenseurs
Grade 4 État stuporeux, hémiparésie modérée au sévère par voie intraveineuse à la seringue électrique, celui des cépha-
Grade 5 Coma profond, posture de décérébration lées cardiaques sur la revascularisation coronarienne et celui des
intoxications au CO sur l’oxygénothérapie avec une fraction ins-
pirée d’oxygène (FiO2 ) à 100 %.

Traitements urgents des céphalées

secondaires
Toutes les céphalées secondaires urgentes nécessitent un trai-
tement spécifique aux urgences (Fig. 2). En cas d’hémorragie
méningée, la nimodipine à la seringue électrique à la dose de
1 mg/h diminue le risque de spasme artériel [43] . En cas d’AVC,
le malade doit être inclus dans la filière neurovasculaire. En par-
ticulier en cas d’AVC ischémique, la revascularisation cérébrale
doit être la priorité. En cas de méningite purulente ou de pur-
pura fulminans, une première dose de 2 g de ceftriaxone chez
l’adulte (50 mg/kg chez l’enfant) doit être injectée par voie intra-
veineuse avant les résultats microbiologiques, de même que la
mise en route d’aciclovir à la dose de 15 mg/kg/8 h doit être mise
en route dès que le diagnostic d’encéphalite infectieuse est évo-
qué, avant même les examens complémentaires, en particulier la
Traitements spécifiques des céphalées
primaires
Traitement de la crise
Les AINS ont une efficacité équivalente aux triptans dans le
traitement de la crise aiguë des céphalées primaires et de leurs
récidives [46] . Céphalées de tension et migraines répondent aux
mêmes traitements, mais les triptans sont plutôt réservés aux
migraines (Tableau 7 ) [36, 47] . Les autres céphalées primaires ont des
traitements spécifiques différents : oxygénothérapie à forte dose
(12–15 l/min pendant au moins 15 minutes) et triptans en cas de
céphalées en grappes [48] , carbamazépine (de 100 à 200 mg/j) en
cas de névralgies du trijumeau [49] .

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 Céphalées en urgence  25-110-A-10

Tableau 5. Tableau 7.
Scénarios proposés pour la prise en charge des céphalées aux Traitements de la crise et traitement de fond des céphalées primaires,
urgences [40] . adapté d’après [36, 47] .
Scénario Recommandations Traitement de la crise Traitement de fond
(antalgiques) (prophylactique)
1 Céphalée sévère en coup TDM cérébrale
de tonnerre ou avec des PL si la TDM est non Céphalées de Paracétamol : 1 g par Psychothérapie,
signes neurologiques diagnostique tension prise (dose maximale : acupuncture
focaux ou non, ou avec Avis neurologique dans 4 g/24 h) Amitriptyline :
vomissement ou les 24 heures si la TDM AAS : 1 g par prise (dose 30–75 mg au
syncope à son début et la PL sont normales maximale : 3 g/24 h) coucher
2 Céphalées sévères avec TDM cérébrale et PL AINS Duloxétine :
fièvre ou raideur de la 30–60 mg/j
nuque Migraines Paracétamol : 1 g par Première intention :
3 Céphalée récente ou TDM cérébrale et prise (dose maximale : propanolol 40 mg/j
d’aggravation examens biologiques 4 g/24 h) ou aténolol 50 mg/j
progressive ou céphalées (VS, CRP) AAS : 1 g par prise (dose ou métoprolol
persistantes Avis neurologique dans maximale : 3 g/24 h) 30 mg/j
la semaine si les AINS Antiépileptiques
examens sont normaux Paracétamol ou AAS Antidépresseurs
plus caféine tricycliques
4 Céphalée chez un Examens sanguins de
Sumatriptan : 50 mg p.o. Antidépresseurs
adulte aux ATCD de routine
ou 6 mg s.c. ou 20 mg sérotoninergiques
céphalées comparables Si les examens sont
i.n. par prise (doses
normaux, le patient est
maximales : 200, 12 et
orienté vers son
40 mg/j)
médecin traitant pour
une prise en charge de Céphalées en Oxygène : 12 l/min Vérapamil :
sa céphalée primaire grappe pendant 15–20 min 160 mg/j
Un suivi neurologique Sumatriptan : 6 mg s.c.
est recommandé Névralgies du V Carbamazépine : entre Carbamazépine :
ou du IX 600 et 1800 mg/j entre 600 et
TDM : tomodensitométrie ; PL : ponction lombaire ; VS : vitesse de sédimenta- Clonazépam, 1800 mg/j
tion ; CRP : c reactive protein ; ATCD : antécédents.
halopéridol, Clonazépam,
clomipramine, halopéridol,
Tableau 6. amitryptiline clomipramine,
Scénarios proposés comme chemin clinique pour la prise en charge des amitryptiline
céphalées non traumatiques et non fébriles aux urgences [41] .
AAS : acide acétylsalicylique ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
Scénario Conduite à tenir p.o. : per os ; s.c. : injection sous-cutanée ; i.n. : voie intranasale.
1 Céphalée en coup de tonnerre, TDM cérébrale
céphalée la pire, signes PL si la TDM est non
neurologiques focaux ou non,
nausées ou vomissements, syncope,
début à l’effort ou pendant un coït
diagnostique
Avis neurologique si la
TDM et la PL sont
“ Points essentiels
normales
2 Céphalée récente (3 mois), TDM cérébrale
• Les patients s’adressant aux urgences pour des cépha-
aggravation des céphalées, première Avis neurologique si la lées doivent être pris en charge entre 15 et 30 minutes
céphalée à plus de 40 ans TDM est normale après leur arrivée en l’absence de signes de gravité
3 Céphalée habituelle, mais Critères de migraine : (intensité supérieure à 6/10, troubles de la conscience,
prolongée, plus intense ou ne traitement et convulsions, fièvre, éruption cutanée, céphalées inhabi-
répondant pas aux médicaments surveillance pendant tuelles).
habituels 3 heures, avis du • Après la mise en route d’un traitement antalgique, la
neurologue si le
prise en charge débute par la recherche de drapeaux
traitement est inefficace
Pas de migraine : avis du rouges.
neurologue • En l’absence de diagnostic, l’acide acétylsalicylique et les
anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas indiqués.
TDM : tomodensitométrie ; PL : ponction lombaire. • La présence d’au moins un drapeau rouge ou d’un exa-
men neurologique anormal nécessite un scanner cérébral
Traitement de fond et quelques examens biologiques (numération formule
Lorsque le diagnostic de céphalée primaire est fait aux urgences, sanguine, vitesse de sédimentation, protéine c réactive),
le patient peut être adressé en consultation vers un neurologue. Si éventuellement complétés d’une ponction lombaire.
les crises sont fréquentes, invalidantes, répondent mal aux antal- • Ni l’intensité de la douleur ni sa réponse au traitement
giques ou nécessitent une inflation des antalgiques à chaque crise, antalgique ne sont des indicateurs permettant de préjuger
un traitement prophylactique peut être prescrit. En l’absence de
de la gravité d’une céphalée.
contre-indication, le traitement de fond de la migraine en pre-
• Certaines céphalées secondaires nécessitent des
mière intention est un bétabloquant (Tableau 7). Les moyens non
médicamenteux (acupuncture, relaxation, massokinésithérapie, traitements spécifiques urgents : nimodipine en cas
etc.) peuvent être utiles. d’hémorragie méningée, ceftriaxone en cas de méningite
purulente ou de purpura, aciclovir en cas d’encéphalite
infectieuse, antihypertenseur en cas d’encéphalopathie
 Conclusion hypertensive, unité neurovasculaire en cas d’accident
vasculaire cérébral, corticoïdes en cas de maladie de
Les céphalées sont un motif de recours fréquent aux urgences. Horton, etc.
En tant que telles, elles nécessitent un traitement antalgique

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efficace, urgent, adapté à leur intensité. Leur analyse sémiolo-
gique, les données de l’examen clinique et des éventuels examens
complémentaires permettent la plupart du temps d’en donner le
diagnostic (céphalée primaire ou secondaire).
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Leveau P. Céphalées en urgence. EMC - Médecine d’urgence 2013;8(3):1-9 [Article 25-110-A-10].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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