CHIRURGIE CURS 5

LEZIUNILE INFLAMATORII ACUTE

ALE GLANDEI MAMARE

Mastitele acute
Reprezinta inflamatii acute ale glandei mamare
Cand inflamatia intereseaza tesutul adipos inconjurator = paramastita
Paramastitele pot fi :
Premamare – anterior tesutului glandular
Profunde – realizeaza inframastitele
Sunt rar leziuni independente
Apar mai ales in perioada de lactatie
De cele mai multe ori complica o mastita acuta
Cand procesul inflamator intereseaza atat glanda cat si tesutul extranglandular= panmastita=
flegmon difuz al glandei

Etiopatogenie:
Mastita acuta apare mai frecvent la femeile care alapteaza
Germenii implicati :
o Stafilococul sau streptcocul
o Patrund prin eroziuni sau fisuri de la nivelul mamelonului
o Infectia este favorizata de angorjarea sanului cu lapte
Rara poate apare mastita la nou-nascut, la pubertate sau la menopauza
Un hematom posttraumatic intraglandular prin infectare => mastita
Rara infestarea se poate produce pe cale sanguina sau limfatica ( in cursul febrei tifoide al
stafilocociilor)

Anatomopatologic
Doar in 20 % dincazuri leziunea este bilaterala
Infectia porneste de la un canal galactofor
Intereseaza initial un singur lob glandular
Cand colectia puruleta s-a constituit, depaseste septurile conjunctive interlobare = >
intereseaza lobii adiacenti
Se creeaza la nivelul sanului o cavitate cu puroi si detritusuri glandular si lapte

1
CHIRURGIE CURS 5
Clinic :
La inspectie sanul este :
o Marit de volum
o Cu tegumentul hyperemic
o Cu circulatie colaterala bogata
o Dureros spontan sau la palpare
La palpare se evidentiaza:
o Caldura locala
o Fluctuenta
o Durere accentuate la compresiune
o Prin conductele galactofore se elimina secretie galbuie = puroi + lapte
o Secretia lasa pe un fragment de tifon o pata galbuie ( semul Budin)
o Trenee limfangitice care converg spre regiunea axilara in cazurile hiperseptice +/-
limfadenita
o Cand focarul inflamator s-a ramolit apare fluctuenta
Fenomene generale
o Febra
o Alterarea starii generale
o Biologic apare leucocitoza
Fara tratament chirurgical procesul :
o Se fistulizeaza spontan la tratament
o Se poate extinde pre si retromamar => asa numita panmastita

Diagnosticul pozitiv se pune pe :

Apare la o femeie care alapteaza
Semnele clinice locale si generale care indica o infectie

Diagnosticul diferential trebuie facut cu :

1. Angorjarea sanului care este caracterizata prin :
Reprezinta o stare fiziologica a glandei in perioada de lactatie
Tumefactia este uniforma
Fara fenomene inflamatorii locale si generale
Este cauzata de o evacuare insuficienta a glandei
Simptomele angorjarii dispar imediat dupa evacuarea laptelui
Secretia evacuate nu are aspect purulent
Nu se dizolva microbi pe cultura
2. Mastita carcinomatoasa care :
Apare tot la femeile tinere
Apare in perioada de alaptare
Se insoteste de febra, dureri si roseata
Este prezent semnul cojii de portocala datorita edemului tegumentului

2
CHIRURGIE CURS 5
La palpare se evidentiaza :
Tumora voluminoasa
Cu caracter infiltrativ
Adenopatie axilara
Cel mai des este bilateral
Semnul dominant este toxemia.
3. Erizipelul pielii regiunii mamare care are
Placard erizipelatos
Delimitat de piele sanatatoasa
Debuteaza cu frison si temperatura ridicata

Forme clinice:
Abcesul premamar= localizarea procesului supurativ in tesutul grasos premamar
Abcesul tuberos= o supuratie care ;
o Intereseaza glandelel sebacee ale sanului
o Realizeaza o tumra inflamatorie mica si foarte dureroasa
o Este asemanatoare supuratiilor din hidrosadenita.
Abcesul retromamar
o Se mai numeste si inframastita
o Reprezinta procesul inflamator al tesutului grasos retromamar
o Rar poate fi primitiv
o Mai des, este propagat de la un abces al glandei realizand abcesul „in buton de
camasa“
o Sanul apare mult marit de volum
o Cu fluctuenta si edem in santul submamar
Flegmonul difuz al sanului
o Se intalneste la femeile debilitate
o Are mare tendinta la extensie si necroza
o Are semne generale zgomotoase
Flegmonul lemnos al sanului
o Este o forma subacuta
o Glanda este marita de volum si foarte dura
o Supuratia apare tarziu
Mastita noului nascut
o Apare in prima saptamana dupa nastere
o Se caracterizeaza prin prezenta unor sani mult mariti de volum
o Au aspect de “sticle de ceasornic”
o Sunt prezente semnele generale ale infectiei
o Are evolutie spre vindecare spontana
o Rar apar procese supurative
Mastita pubertatii
o Apare mai frecvent la baieti decat la fete

3
CHIRURGIE CURS 5
o Este favorizata de microtraumatismele locale
o Se vindeca spontan
Mastita menopauzei este reprezentata de
o Tumefactia dura a ambilor sani
o Induratia concomitenta a pielii
o Ganglioni palpabili
o Are evolutie subacuta sau cronica
o Poate mima cancerul

Tratament :
Tratamentul profilactic consta in :
Igiena riguroasa a mamelonului si a gurii noului nascut
Mare atentie la eroziunile si ragadele mamelonului
Cand acestea apar trebuie tratate prin :
o Badijonare cu glicerina boricata 10 % sau pulberi cu sulfamide
o Alaptarea trebuie intrerupta cateva zile
o Eliminarea laptelui va fi facute prin ventuzare
Tratamentul curativ :
In stadiul de galactoforita consta in :
o Exprimarea normala a glandei
o Tratamentul antiinfectios general :
 Sulfamide
 Antibiotic
o Tratament antiinfectios local :
 Pansamente umede
 Radioterapia antiinflamatorie
o Intreruperea alaptarii
In stadiul de abces
o Tratamentul este chirurgical si consta in :
 In cazul unui singur abces incizie radiara
 Incizie arcuata submamara in cazul abceselor multiple
 Drenajul abcesului
 Tratament antiinfectios

Mastitele cronice :
Sunt procese infectioase cornice ale glandei mamare
Pot porni de la fenomene acute sesizate sau nesesizate de bolnava
Pot imbraca forme pseudotumorale
Se preteaza la confuzii
Mastitele cronice pot fi :
Nespecifice- determinate de agenti patogeni obisnuiti
Specific ( TBC, lues)

4
CHIRURGIE CURS 5
Abcesul cronic nespecific sau mastita cronica este :
Uun process inflamator care intereseaza de regula un singur lob glandular
Are aceeasi simptomatologie ca si abcesul cald dar mai estompata si mai trenanta
Etiologie:
Apare de cele mai multe ori pe un teren diabetic
Poate fi cosecutiv unui abces cald sau unei leziuni traumatice
Uneori continua o vindecare imperfect a unui abces cald incorrect drenat

Anatomopatologic
Aspectul macroscopic este :
Cel al unui nodul cu perete gros
Dur, uneori chiar calcificat
Rau delimitat
Contine in interior o cantitate mica de puroi si serozitate

Clinic :
Simptomatologia se carcterizeaza prin
Durere la palpare, insidious aparuta
Durere descoperita uneori cu prilejul toaletei locale
Cu aceesi ocazie bolnava remarca :
o Un nodul mobil fata de planurile adiacente
o Adenopatie axilara de tip inflamator
Examenul obiectiv pune in evidenta la palpare prezenta unui nodul :
Dur
Rotund sau neregulat
De marime variabila
Rau delimitat fata de tesuturile adiacente
Mobil
Cand nodulul este dezvoltat superficial:
Poate interesa si pielea
Poate retracta mamelonul
Poate preta la confuzii cu cancerul cu atat mai tare cu cat se insoteste de adenopatie axilara
Daca exista o comunicare intre cavitatea abcesului si unu sau mai multe canale galactofore este
posibil ca la compresiune sa apara la nivelul mamelonului o secretie purulenta sau seroasa.

Diagnosticul de certitudine se stabileste prin :

Punctie
Biopsie excizionala

5
CHIRURGIE CURS 5
Tratamentul :
Este chirurgical
Poate fi rezumat la o incizie cu evacuarea abcesului si sectorectomie, urmata de vindecarea
rapida
Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu in ambele situatii
Cand infectia este severa, cronica si extinsa se poate recurge chiar la mastectomie simpla

GALACTOCELUL
Este tumora ce contine lapte alterat realizand un abces cronic
O colectie in care se varsa mai multe canale galactofore
Apare in timpul lactatiei
Este destul de rar intalnita
Anatomopatologic
Este o tumora
o Rotunda
o Cu suprafata neteda
o De cele mai multe ori unica
o Are aspect chistic
Este de fapt vorba de un pseudochist neavand invelis epitelial
Clinic:
O tumora bine circumscrisa
Mobila fata de planurile adiacente
La apasarea ei :
o Prin mamelon se scrurge lapte iar pe san lasa godeu
Formatiunea creste in volum pana la aparitia supuratiei
Tratamentul consta in :
Oprirea lactatiei
Incizie
Evacuare sau extirparea pseudochistului pe cale submamara

TUBERCULOZA SANULUI
Este o afectiune rara provocata de bacilul Koch insamantat pe cale :
Sanguina
Limfatica
Este unilateral si de regula primitive.
Poate fi :
Cu nodule multipli
Diseminati in glanda
Localizata = veritabil abces rece intraglandular

6
CHIRURGIE CURS 5
Clinic deosebim doua forme:
Forma diseminata
o Cand se intalneste la femei cu tuberculoza avansata
o Cand sanul se mareste de volum
o Fara modificari tegumentare
o Cu formatiuni nodular disseminate
o Adenopatie axilara
Forma localizata care evolueaza in doua faze:
o Faza de cruditate
 cu tumora bine circumscrisa
 neregulata
 adenopatie axilara
o faza de ramolisment
 cu tumora fluctuenta
 tegumentul hyperemic
 tendinta la fistulizare sau fistula constituita prin care se scurge puroi grunjos
sau cazeos
Diagnosticul:
se stabileste cu dificultate mai ales prin raritatea afectiunii
trebuie sa tina cont de antecedentele personale ale bolnavei
de cele mai multe ori descoperim :
o o tuberculoza deja cunoscuta si incorrect tratata
o leziuni pleuropulmonare tuberculoase necunoscute de bolnava
Tratamentul :
in formele secundare se limiteaza la :
o punctie evacuatorie
o tratament tuberculostatic
in forma primitive
o se poate ajunge pana la amputatia sanului cu conservarea muschilor pectoral

SIFILISUL SANULUI
Poate fi reprezentat prin :
sancrul primar
sifilisul secundar
goma sifilitica
Este o afectiune din ce in ce mai rara intalnita. De interes chirurgical este doar mastita perioadei
tertiare ( goma). Sancrul mamelonar si determinarile secundare localizate la san sunt de domeniul
patologiei medicale dermatologice
Goma sanului trece prin cele trei stadii obisnuite:
cruditate
ramolisment
ulceratie , fara adenopatie axilara

7
CHIRURGIE CURS 5
Diagnosticul se stabileste
pe interogatoriu
RBW
Tratamentul cu antibiotic :
Duce la retrocedarea rapida a gomelor
Leziunile scleroase se vindeca incomplete
Necesita rar tratament chirurgical

Leziuni distrofice si tumorale ale sanului

Boala chistica a sanului sau mastoza scleochistica , fibrochistica sau maladia Rectus
Este o leziune displazica ce consta in aparitia unor tumori chistice si nodule fibromatosi in
ambii sani

Etiopatogenie:
Frecvent intalnita la femeia adulta
Mai ales spre declinul perioadei menstruate a acesteia
Mai rar la pubertate si mai des la menopauza
Este foarte rar intalnita la barbate
Pare sa fie o distrofie glandulara printr-o tulburare hormonala constand in :
Hiperfoliculinemie
Hipertiroidie
Sau din contra hipofunctie tiroidiana sau/si congenital
Exista studii care sustin o frecventa mai mare a cancerului mamar in randul bolnavelor cu astfel
de leziuni.

Anatomopatologie :
Aspect macroscopic de chisturi multiple
Cu nucelu scleros
De marimi diferite
Cu lichid :
o Galben citrin sau brun
o Mai mult sau mai putin siropos
o In cantitate variabila
Microscopic se observa mmultiple cavitati chistice :
o Alcatuite din tesut fibros
o Cu sau fara tesut adenomatos
o Diseminate in tesutul conjunctiv dens adiacent
Chistele sunt tapetate ccu cellule epiteliale cilindrice,, confirmand caracterul lor de chisturi
adevarate

8
CHIRURGIE CURS 5
Clinic:
Aceasta afectiune are semne reduse care constau in dureri:
Locale
Spontane
Sau la palparea profunda
De cele mai multe ori exarcerbate in timpul menstruatiei
Atunci cand exista aceste simptome sunt acuzate de regula de personae cu un psihic labil
La palpare simtim prezeta unor tumorete :
Disseminate
De marimi diferite
o De la un bob de grau
o Pana la marimea unui ou sau nuci
De consistent ferma , comparate de clasici cu alicele de plumb
Sunt distantate unele de altele
Mobile fata de planurile adiacente
Fara adenopatie axilara
Exista chistul solitar al sanului ca o tumora:
Rotunjita
Bine delimitate
Ferma
Purin dureroasa
Mobile fata de planurile adiacente

Diagnosticul pozitiv se stabileste prin :

Anamneza
o Formatiune aparuta brusc
o De cele mai multe ori cu durere la debut
Mamografie
Punctie , cu aspirarea fluidului din interiorul chistului
Examen citologic consecutiv

Diagnosticul de certitudine apartine anatomopatologului

In variant extemporanee
Prin examen la parafina

Evolutia :
Este lenta, de ordinal anilor de zile
Cu potential de malignizare
Fiind considerata stare precanceroasa

9
CHIRURGIE CURS 5
Tratament:
La femeile tinere tratamentul este in principal conservator si consta in
Comprimarea sanilor
Tratament hormonal general dupa stabilirea profilului hormonal al bolnavei si mai ales al
deficitului hormonal al acessteia
Tratamentul local cu mastoprofen
Tratamentul chirurgical
Este indicat cand exista dubii de diagnostic sau suspiciunea unei transformari maligne
Consta in sectorectomie cu examen histopatologic extemporaneu

TUMORI BENIGNE ALE SANULUI

Adenofibromul mamar sau fibroadenomul
Reprezinta 75 % din tumorile mamare benigne
Este tumora rezultata prin proliferarea epiteliului si tesutului conjunctiv al glandei mamare
Microscopic:
Se desscriu mai multe varietati de adenofibrom:
Pericanalicular
Intracanicular
Chistic
Arborescent
Clinic
Tumora este depistata la femei sub 35 ani
Este o formatiune tumorala de dimensiuni mici pana la marimea unei nuci- descrisa ca un „
soarece mamar“
Dura
Bine delimitata
Foarte mobila ( aluneca sub degetele exmanitarilui , fiind greu de imobilizat)
Cu suprafata neteda
Nu se constata adenopatie axilra
Devine dureroasa in timpul menstruatiei

Diagnosticul paraclinic
Mamografia depisteaza o leziune :
Caracteristica
Cu o opacitate bine delimitate
De intensitate costala sau subcostala
Examenul bioptic transeaza diagnosticul

10
CHIRURGIE CURS 5
Tratament:
Conduita consta in tratament chirurgical de principiu cu scopul
De precizare a diagnosticului
De inlaturare a unei formatiuni tumorale care creste in volum devenind factor de stress pt
pacienta
Excizia se face printr-o incizie care sa aiba un character cat mai esthetic
Se prefer inciziile periareolare sau in santul submamar sau radiar in functie de :
o Localizarea
o Marimea formatiunii

Tumora vegetanta intracanaliculara descrisa de Lecene este

O proliferare a epiteliului canalelor galactofore
O varietate rar de formatiune tumorala
Anatomopatologic
Canalul galactofor apare dilatat plin cu vegetatii ce plutesc intr-un lichid sanguinolent
Clinic
Bolnava se prezinta la medic afirmand scurgeri prin mamelon
Sanguinolente
Serosanguinolente
Intermitente
Ritmate de menstruatie
Sau/si de contactele sexuale
Cand poate fi depistata clinic tumora este :
Situate de regula sub areola mamara
De marimea unei cirese
Rotunda sau ovalara
Ferma
Aderenta la glanda
Fara aderente la perete
Prin presiune se scurge lichid sanguinolent prin mamelon.
Evolutie :
Benigna la debut
Poate oricand degenra intr-o tumora maligna
Tratament :
Chirurgical
Consta in excizie limitata a canalului galactofor dilatat si a continutului acestuia
In cazul confirmarii degenerarii maligne in amputatie de san

11
CHIRURGIE CURS 5
CANCERUL MAMAR
Epidemiologie si factori de risc
Cancerul mamar este cea mai frecventa tumora maligna la femei
Prima cauza de mortalitate oncologica
Cu tendinta in continua crestere a incidentei
Reprezinta 20 % din totalul neoplaziilor la femeile din Europa
Incidenta cancerului de san este in crestere atat in tarile industrializate cat si in cele in curs de
dezvoltare , in medi cu 1 % pe an
Se intalneste relative rar la barbati
Raportul femei/ barbate este de 100/1
Riscul de a dezvolta un cancer mamar creste cu varsta, mai ales dupa varsta de 49 ani
Tumorile maligne ale glandei mamare apar in jurul menopauzei:
Cele mai afectate varste sunt cuprinse intre 45-50 ani si in postmenopauza 55-60 ani
Exista o tendinta de scadere a varstei de aparitie constatata in ultimii ani
Factori favorizanti:
Aparitia precoce a menstruatiei
Lipsa sarcinii
Nasterea primului copil dupa 30 ani
Menopauza tardiva
Radiatiile ionizante
Tratamentele hormonale intempestive
Traumatismele mamare in antecedente
Alimentatia hipercalorica si bogata in grasimi
Un alt factor de risc este reprezentat de antecedentele maritale:
Grupul de risc il au femeile necasatrite sau casatorite tarziu
Riscul de aparitie a unui cancer mamar este mai crescut la femeile cu antecedente
heredocolaterale de cancer mamamr pe linie maternal

Simptomatologie
In stadiile incipiente simptomatologia este putina.
Simptome
Cel mai frecvent intalnit este tumora descoperita adesea de pacienta insasi
o Prin palparea intamplatoare
o La autoexaminare
Durerea ca prim symptom, apare in 8 % din cazuri si poate fi sub forma :
o De intepaturi
o Arsuri
Durerea nu este specifica cancerului insa poate atrage atentia femeii de a se prezenta la
medic
Intr-un-procent redus de cazuri apar :
o Secretiile mamelonare
o Eroziunile

12
CHIRURGIE CURS 5
o Eczematizarea mamelonului
o Inrosirea tehumentului sanului
In 2 % din patologie se intalneste la debut , adenopatia axilara

Diagnosticul paraclinic
Cuprinde 2 aspecte:
Depistarea activa prin metode de screening- singura ce permite dagnosticul in faze
incipiente
Depistarea pasiva, adica diagnosticul nodulilor mamari la femeile ce se prezinta la medic
Investigatiile recomandate sunt :
Examen clinic
Mamografie
Punctie aspirativa cu ac fin sau trocar
Examen citologic
Examen histopatologic
Diagnosticul precoce in cancerul mamar poate fi relizat prin programe de screening, cu beneficii
certe la persoanele peste 50 ani.
Ecografic, noduli tumorali benigni prezinta :
O structura omogena
Pot hipoecogeni
Pt fi izoecogeni cu structura glandei mamare
Tumorile maligne :
Au o structura nemogena
Zone hipoecogene alterneaza cu zone ecogene si atenueaza ecourile posterior la examenul
ecografic
Mamografia este
O examinare importanta
Indispensabila in a descoperi cancere asimptomatice si in a obtine precizari in cazurile
suspecte
Mamografia nu este recomandata in cazul :
Persoanelor insarcinate
In cazul in care exista o suspiciune de sarcina
Persoanelor tinere in general sub 30 ani – aceasta se datoreaza faptului ca se considera ca
informatiile obtinute pri aceasta examinare nu justifica iradierea acestora
Varsta nu este o constraindicatie absoluta pentru mamografie, existand cazuri in care aceasta
investigatie poate fi efectuata la recomandarea medicului currant si cu acceptul medicului
radiolog.

Nodulul benign apare la mamografie ca o opacitate :

Intense
Omogena
Bine delimitate

13
CHIRURGIE CURS 5
Tumora maligna este :
Neomogena
Cu margini neregulate
Cu calcificari
Se pot intalni :
Imagine de fibroza retractile
Edemul peritumoral
Ingrosarea lizereului cutanat= infiltrarea tegumentului
Mamografia poate depista leziuni de cativa milimetri, cu ajutorul noilor tehnici modern de
mamografie.
Diagnosticul citologic se face prin examinarea la microscop a frotiurilor effectuate din punctia
cu ac fin a tumorii mamare
O punctie mamara pozitiva confirma diagnosticul de malignitate
Un examen citologic negative nu poate exclude malignitatea decat coroborand
celelalte informatii
o Clinice
o Mamografice
o Examen histopatologic
Diagnsticul de certitudine il ofera examenul histopatologic ce se poate efectua :
Din prelevari tumorale
Punctie biopsie
Din piesa de rezectie in cazul interventiei chirurgicale

Alte mijloace de investigatie mai putin utilizate sunt

Termografia
Galactografia
Xerografia
Rezonanta magnetica nucleara
Este o investigatie scumpa
Are indicatie in urmarirea cancerului mamar tratat conservator
Are indicatie in vederea diagnosticului precoce al recidivei locale.

14
CHIRURGIE CURS 5
Diagnisticul diferential se face cu
 Afectiunii inflamatorii acute sau cornice
 Tumori mamare benigne
Mastopatia fibrochistica
 Apare la femei intre 30 si 555 ani
 Este frecvent bilateral
 Leziunile sunt dureroase in fazele premenstruale
 Nodulii sunt bine delimitati si nu se asociaza cu adenopatii axilare
Fibroadenomul
 Se manifesta la femeile tinere, mai ales cu varste intre 20-25 ani
 Nodulii sunt in general nedurerosi
 Pe mamografie exista semne caaracteristice
Papilomul intraductal:
 Se manifesta la varste cuprinse intre 20-65 ani
 Simptomul dominant este reprezentat de secretie mamelonara intermitenta.

Evolutie si complicatii:
Diseminarea se face
o Din aproape in aproape
o Pe cale hematogena
o Pe cale limfatica
Local, diseminarea se realizeaza prin :
o Contiguitate
o Permeatie
o Embolizare in vasele limfatice
Pe masura ce se dezvolta, tumora:
Infiltreaza
o Vasele limfatice/ sanguine
o Tesutu conjunctiv
Determina ulcerarea tegumentului ( tegumentul capatand aspectul de “ coaja de portocala”
Se extinde spre planul profund :
o Determina aderenta si chiar fixarea la muschiul pectoral
O forma partciulara de infiltrare tumorala o constituie nodulii de permeatie:
Formatiunii tumorale de dimensiunii mici
Situate in vasele limfatice dormice ale sanului sau pe peretele thoracic
Pe cale limfatica, cancerul mamar determina metastaze in ganglionii :
Axilari
Mamari interni
Subclaviculari
Supraclaviculari
Pe cale hematogena determina metastaze :
Hepatice
15
CHIRURGIE CURS 5
Pulmonare
Osoase
Cerebrale
In cancerul mamar se manifesta tropism sos de diseminare la distant pentru segmentele :
Vertebrale
Costale
Pelvine
Craniene

Factorii prognostici
Factorii prognostici de generatia I sunt :
Stadiul clinic
Tipul histopatologic
o Carcinoamele medulare
o Carcinoamele tubulare, ambele avand prognostic favorabil
Dimensiunea tumorii
o Cu cat tumora este mai mare, cu atat prognosticul este mai nefavorabil
Gradul de diferentiere
o Cu cat gradul de diferentiere este mai inalt _GI cu atat prognosticul este mai bun si
invers
Starea ganglionilor limfatici axilari
o Cu cat numarul ganglionilor axilari invadati este mai mare cu atat prognosticul e mai
nefavorabil
Recepttorii hormonali
o Prezenta receptorilor pentru estrogen si progesterone se coreleaza cu un prognostic
bun
Reactia celulara peritumorala
Invazia tumorala intralimfatica si intravenoasa
Factorii prognostici de generatia a II-a
Receptori pentru HER-2neu= factorul de crestere epidermal
Expresia genei p53
o Este adesea supraexprimata in cancerul mamar
o Si se coreleaza cu un prognostic nefavorabil

Clasificarea stadiala TNM 2002 a cancerului mamar:

Tumora primara T
Tx- tumora primara nu poate fi demonstrata
Tis :
o Carcinom in situ
o Carcinom intraductal
o Carcinom lobular in situ

16
CHIRURGIE CURS 5
o Sau boala Paget a mamelonului, fara masa tumorala asociata ( cu masa tumorala se
clasifica conform dimenisiunilor tumorii)
Tis (DCIS): carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS): carcinoma lobular in situ
Tis (Paget): boala Paget a mamelonului fara tumora
T1: tumora mai mica de 2 cm in diametru cell mai mare :
T1a :
o Tumora mai mare de 0,1 cm dar nu mai mare de 0,5 cm in diametrul cel mai mare
T1b:
o Tumora mai mare de 0,5 cm dar nu mai mult de 1 cm in diametru cel mai mare
T1c:
o Tumora mai mare de 1 cm dar nu mai mare de 2 cm in cel mai mare diametru
T2: tumora mai mare de 2 cm dar mai mica de 5 cm
T3 tumora mai mare de 5 cm in cel mai mare diametru
T4 tumora indiferent de dimensiuni, cu extindere directa la piele sau perete toracic
T4a
o Extensie la peretele toracic
T4b
o Edem ( inclusiv coaja de portocala) ulceratiaa pielii sau nodule de permeatie limitati
la san
T4c : ambele caracteristici ( T4a si T4b) prezente
T4d carcinom inflamator

Adenopatia regional N
Nx: adenopatia regional nu pate fi demonstrata
N0 fara metastaze ganglionare
N1 metastaze in ganglionii limfatici regionali ipsilaterali
N2b : metastaze in ganglionii mamari interni ipsilaterali clinic evidenti in absenta unor
metastaze ganglionare limfatice axilare clinic evidente
N3
o Metastaze in ganglionii limftici infraclaviculari ipsilaterali sau in ganglionii limfatici
mamari interni ipsilaterali clinic evidenti si in prezenta metastazelor in ganglionii
limfatici axilari clinic evidenti
o Sau metastaze in ganglionii limfaticii supraclaviculari cu sau fara invazie in ganglionii
limfatici axilari sau mamari interni

Histopatologie
Cele mai frecvente tipuri histopatologice sunt carcinoamele:
Ductale invasive – 70 % din cazurile de cancer mamar
Lobulare
Tubular
Medulare

17
CHIRURGIE CURS 5
Papilar tubular
Carcinoma adenoid chistic
Carcinomul Paget
Cu o frecventa mai mica se intalnesc :
Limfoame
Sarcoame

Tratament
Tratamentul cancerului mamar este multidisciplinar
Diferitele metode de tratament se adapteaza in functie de :
Evolutia bolii
Factorii de risc individuali
Stadiul bolii
Raspunsul therapeutic de etapa

Indicatia terapeutica se stabileste in urma deciziei comisiei oncologice formata din :

Oncolog
Chirurg
Radioterapeut
Anatomopatolog
Imagist
Psibilitatile de tratament sunt :
Chirurgia
Chimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia

Tratamentul chirurgical
Se pot practica interventii chirurgicale radical sau conservatoare
Interventii chirurgicale radical:
Operatia halsted care presupune indepartarea in bloc a :
o Sanului
o Muschilor pectoral
o A tesutului limfoganglionar axilar
Astazi se practica mai putin
Operatia tip Patey care presupune indepartarea
o Sanului
o Impreuna cu fascia anterioara a muschiului mare pectoral
o Dar cu conservarea muschiului mare pectoral
Mamectomia radical modificata cu limfadenectomie axilotranspectorala – tehnica IOB-
professor Trestioreanu
Mastectomia de tip Madden cu :

18
CHIRURGIE CURS 5
o Pastrarea marelui si micului pectoral
o Si evidare ganglionara axilara
Mamectomie radical modificata – tehnica Chiricuta

Interventii chirurgicale conservatoire

Rezectii limitate
Sector cu evidare ganglionara axilara
Pentru efectuarea chirurgiei conservatoire sunt necesare a fi indeplinite mai multe conditii :
Sanul de volum normal
Tumora
o Unilateral
o Unifocala
Tumora sa nu adere de fascia muschiului pectoral
N0 ( fara adenopatie axilara)
Rezectia sa se faca in tesut sanatos cu margine de securitate
Se efectueaza examen histopatologic obligatoriu pentru tumora mamara
Daca ganglionii axilari sunt invadati se recmanda mastectomie

Chimioterapia
Se administreaza:
Neoadjuvant in stadiile avansate
Adjuvant dup ace tumora primara a beneficiat de :
o Chirurgie
o Sau radioterapie
o Sau daca exista factori de prognostic nefavorabil
Citostaticele cele mai utilizate sunt :
o Epirubicin
o Doxorubicin
o Metotrexat
o Ciclofosfamida
o Taxotere
o 5-florouracil
Radioterapia
Se efectueaza cu radiatii de energie inalta:
Cu cobalt 60
Sau fotoni de 4-6 MEV
Radioterapia se poate efectua
Preoperator si are rolul de
o A diminua viabilitatea celulelor tumorale
o A reduce volumul tumoral
o A cicatriza leziunile ulcerate

19
CHIRURGIE CURS 5
o A mobilize tumorile fixate la peretele thoracic, adaptandu-le actului chirurgical in
cancere mamare avansate loco-regional
Postoperator in scopul diminuarii riscului revidivei locoregionale
Dozele administrate sunt cuprinse intre
o 40-50 Gy administrati in 25 fractiuni in 4-5 saptamani
Doza de 40 Gy este considerate suficienta pentru a controla boala subclinical

Hormonoterapia
POate fi :
Subpresiva
o Consta in suprimarea unei surse hormonale endogene prin
 Chirurgie
 Iradiere
 medicamentos
o rata de raspuns este de 60-70 %
o un raspuns bun se obtine in cancerele mamare cu metastaze osoase, cand dupa
efectuarea ablaiei ovariene se renite si simptomatologia dureroasa
o inhibitorii ai functiei suprarenale sunt analogii LHRH care produc o castrare medicala
o Preparatele cele mai cunoscute sunt :
 Goserelin acetat ( zoladex)
 Leuprolid acetat ( leupron)
Suprerenalectomia si hipofizectomia nu mai sunt de actualitate datorita tratamentelor
medicamentoase si cu mai putine efecte secundare. Hormonoterapia aditiva utilizeaza hormone
sexuali si derivati ai acestora. Prdusele cel mai des utilizate in hormonoterapie sunt :
Antiestrogenii
o Cel mai frecvent utilizat medicament este Tamoxifenul se leaga competitive de
receptorii de estrogeni inhiband astfel actiunea estrogenilor
 Este mai efficient la femeile in menopauza
 Reduce riscul recidivei si bilateralizarea cancerului
 Este extrem de util in stadiile avansate si cu metastaze osoase cand se obtin
remisiuni de circa 30-40 %
Hipertermia
o Cresterea temperaturii peste o anumita valoare si o anumita durata poate induce leziuni
celulare letale
o Se considera ca temperature terapeutica optima este de circa 41,5 % pentru 30 de
minute
o Metodele actuale de hipertermie se bazeaza pe folosirea ultrasunetelor sau a radiatiilor
electromagnetice care pot produce o incalzire locala , regional sau generala
o Hipertermia asociata cu chimioterapia sau radioterapia zare rezultate superioare in
comparative cu metoda aplicata singular
o Hipertermia diminueaza capacitatea de reparare a leziunilor dupa RT sau CT

20
CHIRURGIE CURS 5

21