Cealan Cantaragiu Ana

AMF II
Opioidele

Opioid (greacă ὄπιον și εἶδος - asemănător opiului) este un termen care definește o grupă de
substanțe chimice heterogene naturale și sintetice înrudite cu morfina.

Opioidele pot fi:

 endogene: produse de organism în cazurile de stres pentru a reduce senzațiile dureroase

(de ex. beta-endorfinele);
 exogene: cele care sunt administrate din exterior cu scop terapeutic sau recreațional.

Spectrul de acțiune al opioidelor este foarte complex și diferit, dar rolul cel mai important al lor
este acțiunea intens analgezică, ele oferind rezultate superioare majorității altor substanțe cu rol
similar. Utilizarea lor este însă limitată de potențialul adictiv foarte ridicat, în special în cazul
celor care produc euforie intensă. Printre efectele nedorite se mai numără depresia respirației
(ceea ce produce hipoventilație pulmonară și hipoxie) și peristaltismului intestinal (constipația),

Efectele psihotrope se manifestă prin efecte hipnotice, anxiolitice și euforice.

Utilizarea analgezicelor opioide în terapie

    
Analgezicele opioide sunt indicate în tratamentul durerii acute și cronice, de origine
canceroasă sau necanceroasă. Pe lângă indicațiile de tratament, analgezicele opioide sunt
recomandate și în așa-numita analgezie preventivă (eng. preemptive analgesia), sub forma unei
doze de opioid (de ex. morfină) administrate preoperator pentru a diminua dozele necesare de
analgezic postoperator.
În durerea acută, principiile OMS referitoare la scala analgezică sunt aplicabile, astfel încât
după eșecul analgezicelor non-opioide se trece la treapta a doua, asocierea unui non-opioid și a
unui opioid (hidrocodonă sau oxicodonă, în combinație cu paracetamol sau un AINS). Dacă
treapta a doua eșuează, se trece la un opiod agonist complet, cel mai frecvent morfina, deoarece
nu există dovezi că vreun alt opioid ar fi mai eficace sau ar avea un profil de siguranță mai bun
decât aceasta (codeina este cert inferioară ca eficacitate). Dacă morfina este contraindicată, se
pot utiliza fentanilul sau hidromorfona (1). Când se pune problema riscului de mascare a
diagnosticului (de ex. în abdomenul acut) se poate utiliza fentanilul, la care efectul debutează
rapid și este de scurtă durată, astfel încât după cca 45 de minute pacientul poate fi examinat (iar
dacă este necesară examinarea ulterioară, se poate administra o doză suplimentară) (1). În
durerea acută, la copii se recomandă calea i.v. (pentru efectul cel mai rapid și pentru ajustarea
ușoară a dozelor), de preferință fiind utilizată morfina (10–30 μg/kg/h), iar ca alternativă
oxicodona, hidromorfona, metadona sau buprenorfina. Dacă un pacient este tratat timp de mai
mult de cinci zile cu un opioid, trebuie avute în vedere dezvoltarea toleranței și riscul unui
sindrom de abstinență, astfel încât dozele trebuie reduse treptat.
Pentru durerea cronică din cancer, există trei elemente importante care trebuie avute în
vedere la inițierea și menținerea terapiei, definite în limba engleză drept „cei trei T”: titration
sau trial (creștere treptată a dozei/încercare); tailoring (individualizare pe perioada de
menținere a tratamentului); tapering/transitioning (diminuare treptată a dozei, când se impune
renunțarea la tratamentul cu opioide). Scala analgezică OMS este aplicabilă și în acest caz, cu
utilizarea codeinei sau tramadolului pentru treapta a doua și a morfinei, oxicodonei sau
hidromorfonei ca prime opțiuni pentru treapta a treia (ghidul EAPC). Pentru titrare, pot fi
utilizate atât preparate cu eliberare imediată, cât și cu eliberare controlată (acestea din urmă
suplimentate cu primele la nevoie), iar preparatele transdermice sunt o alternativă la cele orale,
utile în special la pacienții cu dificultăți de deglutiție.
    În cazul durerii acute, a celei cronice de origine canceroasă și a celei din bolile terminale
există unanimitate privind necesitatea și beneficiile medicației opioide. În cazul durerii cronice
din afecțiuni non-maligne, multă vreme medicația opioidă nu a fost recomandată. Începând cu
sfârșitul anilor ʼ90 au fost realizate multe studii clinice cu opioizi în diverse afecțiuni cronice, în
general acestea având rezultate pozitive, chiar dacă efectele nu au fost spectaculoase.
Rezultatele evaluării eficacității în aceste studii au arătat îmbunătățiri relativ mici în controlul
durerii, în statusul funcțional și în calitatea vieții. Aceste studii au inclus o varietate de indicații,
atât forme de durere nociceptivă, cât și neuropatică, și au avut o durată cuprinsă între patru și 32
de săptămâni, iar dozele utilizate au fost relativ mici (până la 180 mg de morfină sau
echivalent). Având în vedere problemele în creștere referitoare la supradoze de opioide
prescrise la asemenea pacienți, CDC (SUA) a recomandat ca utilizarea opioidelor în durerea
cronică necanceroasă să se facă doar după epuizarea alternativelor non-opioide, cu teste urinare
periodice, cu implicarea unui specialist în terapia durerii în cazul oricărui pacient care primește
mai mult de 120 mg de morfină sau echivalent și cu colaborarea cu alte instituții ale statului
pentru a se asigura că pacientul nu primește prescripții similare și de la alți medici. American
College of Physicians (ACP) a făcut recomandări similare.

Efecte adverse

     Opiofobia, aversiunea față de prescrierea opioidelor, este frecventă printre medici, care se
tem că vor face din pacienții lor persoane dependente de droguri. Totuși, aceasta nu ar trebui să
împiedice accesul pacienților la un tratament adecvat al durerii, iar identificarea pacienților cu
risc de dependență (pe baza antecedentelor personale și familiale, a comorbidităților
psihosociale, a statusului psihiatric și a vârstei) ar trebui să contribuie la eliminarea ei, punându-
se problema strategiei terapeutice doar pentru acea minoritate astfel identificată (30). O analiză
sistematică bazată pe 38 de studii a constatat că rata de adicție la pacienții cu durere cronică
tratați cu opioide a variat între 3 și 17%, cu o medie cuprinsă între 8 și 12%.
     Majoritatea efectelor adverse ale opioidelor sunt predictibile și dependente de doză și tind să
fie ceva mai pronunțate la pacienții care nu au folosit anterior opioide: greață (până la 60% din
pacienți la doză unică) care poate fi controlată prin asocierea unui antiemetic, iar la mulți
pacienți dispare după trei-patru zile, prurit și urticarie, constipație (tratată cu laxative), sedare,
delir, confuzie și deprimare respiratorie (aceste ultime efecte adverse apar de regulă la doze mai
mari de 0,1 mg/kg de morfină sau echivalent). Este bine de știut totuși că la o anumită doză de
opioid administrată unui pacient cu durere, gradul de depresie, greață sau sedare este mai redus
decât cel observat la un subiect sănătos cu aceleași caracteristici sociodemografice dar fără
durere. La mulți pacienți sedarea și afectarea cognitivă dispar după cinci-șapte zile de tratament,
spre deosebire de constipație, care afectează majoritatea pacienților și nu diminuează cu trecerea
timpului. Ocazional apar uscăciunea gurii, transpirații, rigiditatea trunchiului, retenție acută de
urină, iar în cazuri rare hiperalgezie la opioizi.
     Pot fi utilizate câteva strategii pentru gestionarea reacțiilor adverse cauzate de agenții
opioizi: reducerea dozei; asigurarea unui grad adecvat de hidratare; schimbarea căii de
administrare; tratamentul simptomatic al reacțiilor adverse; rotația opioizilor.