Sunteți pe pagina 1din 99

Revizor: Lavinia NANU

Corectura: Luminita GEORGESCU Tehnoredactare: Marieta ILIE



MICHEL ODENT

Coperta: Michael Gunther TEWE

Editori : Elena FRANCISC si Horia TURCANU

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationate a Romaniei ODENT, MICHEL

Cezariana / Michel Odent; ed.: Elena Francisc, Horia Turcanu ; trad.: Miruna Voiculescu. - Bucuresti : Elena Francisc Publishing, 2009

ISBN 978-973-1812-36-6

CEZARIANA

1. Francisc, Elena (ed.) II. Turcanu, Horia (ed.)

III. Voiculescu, Miruna (trad.)

Traducere de Miruna VOICULESCU

618.5-089.888.61

Copyright © 2004 Michel Odent

© Elena Francisc Publishing, 2009, pentru prezenta versiune rornaneasca,

e len a fr a n cis c I

CEZARIANA

in ziua de azi, mare parte dintreoameni se nasc intr-un mod original, pe 0 cale inedita, cand, de fapt, la mamifere, in general, ~i la oameni, in particular, mamele au fost program ate sa aduca pe lume copiii prin orificiul vulvar, proces facilitat de secretia unui adevarat cocteil "de hormoni ai iubirii".

In calitatea sa de participant la 0 jumatate de secol de istorie acezarienei, Michel Odent este in masura sa faca inventarul Intrebarifor care se impun in acest punct de cotitura din istoria speciei noastre:

• Cum s-a transformat 0 minunata interventie desalvare Intr-o modal itate banala de a naste?

• De ce mai putin de 10% la noi ~i mai muIt de 50% in alte parti?

• De ce nu au fost eliminate manevre periculoase, cum ar fi utilizarea forcepsului, datorita cezarienei?

• De ce trebuie facuta diferenta intre cezarienele rara travaliu, cezarienele dupa declansarea travaliului ~i cezarienele de urgenta?

• Ce este "testul piscinei"?

• Care sunt primii microbi cu care intra in contact un bebelus nascut

prin cezariana?

• Este usor sa alaptezi dupa 0 cezariana?

• Ce stim despre consecintele pe term en lung ale na~erii prin cezariana?

• Care sunt consecintele pe termen lung ale nasterii prin cezariana pentru mama?

• Care a fost evolutia cezarienei inincercarea de a deveni 0 procedura

cat mai sigura?

• Care este viitorul "cezarienei la cerere"?

• Marcheaza era cezarienei 0 etapa in sine in evolutia volumului cerebral?

• Ne lndreptarn spre 0 diversitate culturala rara precedent?

• Care este viitorul unei civilizatii nascute prin cezariana?

• Poate supravietui omenirea sigurantei date de cezariana?

CAPITOLUL 1

o MINUNATA INTERVENTIE DE SALVARE

.

in iarna anului 1953 spre 1954, aparitia unui post vacant mi-a deschis portile maternitatii unui spital parizian. Pe vremea aceea eram "extern", adica un student la Medicina caruia i se acordau cele mai marunte responsabilitati clinice. Recunosc ca am petrecut dit de putin timp am putut In acel post. Nasterea bebelusilor nu rna interesa In mod special si nu aveam intentia sa devin doctor ginecolog obstetrician. Mai mult, era 0 perioada In care rna pregateam intens pentru niste examene importante. Cu toate acestea, sejurul respectiv mi-a servit de initiere In obstetrica ~i mi-a permis sa-mi dau seama ca istoria nasterii bebelusilor umani intra intr-o noua faza.

5

COMENTARIlLE MELE CA OBSERVATOR

Deseori, dupa ce am participat la 0 conferinta, Imi amintesc mai degraba tot ce am aflat pe culoare sau la restaurant. A~ putea spune acelasi lucru ~i despre ce am Invatat In sectiile de spital. Nu pot uita 0 conversatie pe care am avut-o la masa cu unul dintre rezidentii maternitatii Ja care eu eram extern. in spitalele pariziene ale anilor '50, rezi-

Michel Odeat

Cezariana

dentul era un doctor tanar caruia i se acordau responsabiHtati clinice serioase. in timpulconversatiei noastre despre evolutia rapida a medicinei dupa al Doilea Razboi Mondial, mi-a 'impartasit viziunea sa despre viitorul obstetricii. "Va fi foarte simplu", mi-a spus el. "Ori nasterea e rapida ~i rara complicatii ~i se face pe cale vaginala. Ori nasterea e lunga si dificila si, lara prea multe tergiversari, se face 0 cezariana prin incizie segmento-transversala."

Cezariana segmento-transversala este metoda care, datorita nivelului ei de siguranta, a Inlocuit treptat tehnica clasica folositaIn anii '50. in semestrul petrecut In acea maternitate, am avut ocazia sa particip 0 data la 0 cezariana segmentara, Mi-a fost de-ajuns pentru a Intelege principiile operatiei. La vremea aceea, In maternitatile pariziene, rata cezarienelor era In jur de 1 %.

Existau Insa obstacole in calea dezvoltarii acestei noi tehniei, eel mai semnificativ dintre ele fiind ca putini ginecologi obstetricieni aveau pregatire chirurgicala, Multi depindeau inca de chirurgi care, In multe cazuri, nu asirnilasera noua tehnica. Mai mult, majoritatea ramaneau fideli forcepsului, care timp de trei secole fusese simbolul obstetricii.

Aceasta conversatie banala cu un rezident vizionar m-a ajutat sa-mi dau seama ca multi medici implicati in nasterea bebelusilor preferau sa ignore noua tehnica ~i nivelul de siguranta pe care 11 aducea aceasta, simtindu-se mai mult sau mai putin amenintati de prestigiul confratilor chirurgi. Pozitia mea de observator profan Imi permitea sa percep motivatiile profunde ale diferitilor participanti, In functie de varsta acestora si de experienta profesionala, Oare nu e graitor faptul ca seful maternitatii - dupa al carui nume

fusese botezat un forceps - nu aborda niciodata subiectul cezarienei ~i viitorul acesteia?

COMENTARlILE MELE CA PARTICIPANT

Ulterior am devenit eu insumi rezident, putand sa particip Ia activitatea sectiilor de chirurgie. inca de la inceputul studiilor mele de medicina, rna hotarasem sa devin chirurg. (Pe vremea aceea eram implicati in activitatea din spitale inca din primele zile de facultate.) Nevoia mea de a fi util si eficient putea fi satisfacuta cu greu de sectiile de medicina interna unde, de cele mai multe ori, se multumeau sa stabileasca diagnostice sclipitoare rara sa poata Insa influenta efectiv evolutia bolilor. Nu aceeasi era situatia in cadrul sectiilor de chirurgie. Nu 0 voi uita niciodata pe una dintre prime le paciente pe care le-arn Intalnit. Avea 0 hernie strangulata, iar 0 simpla operatic i-a salvat viata.

Pe vremea cand eram chirurg rezident de garda, colegii de la matemitate rna chemau bucurosi daca aveau nevoie de ajutor pentru 0 cezariana de urgenta, Astfel am ajuns sa rna familiarizez cu noua tehnica. Nu aveam cum sa stiu atunci ca simplul fapt de a fi ajutat din cand In cand un coleg, in mijlocul noptii, urma sa-mi schimbe cursul carierei intr-o zi.

Mai tarziu, In 1958 ~i 1959, mi-am facut, ca multi altii, serviciul militar in Algeria. Am fost repartizat la sectia de chirurgie a spitalului din Tizi-Ouzou, capitala provinciei Kabylia Mare. Lucram tot timpul contra cronometru, fiind nevoiti sa practicam chirurgie de urgenta si, mai precis, chirurgie de razboi. Din cand in cand, mai so sea cate 0 femeie dintr-un sat de munte, dupa un travaliu interminabil.

6

7

-------------------------- --------- .. - ._--

Michel Odent

Gratie cezarienei segmentare reuseam sa evit catastrofa. A doua zi, Intregul sat era Ia curent cu miracolul. In vara lui 1960, am avut ocazia sa Inlocuiesc un chirurg In Guineea ... ~i acolo noua tehnica s-a dovedit utila.

In 1962, am aflat ca un spital situat la 80 km de Paris cauta un chirurg. M-am prezentat la concurs lara rnacar sa fi vazut spitalul 'inainte. Imi convenea sa lucrez In afara Parisului, dar nici prea departe. Astfel am ajuns la Pithiviers. In aceeasi cladire cu sectia de chirurgie, se afla si 0 maternitate condusa de doua moase, care m-au primit cu entuziasm, deoarece cunosteam tehnica moderna de cezariana, Mai era ~i un chirurg mai In varsta care Inca practica tehnica clasica.

Prima data cand am operat 0 cezariana la Pithiviers, Intre

o cura de hernie ~i extirparea unei vezici bihare, am auzit

o infirmiera murmurand cu lacrimi In ochi: D

. ." oamne, ce

mod minunat de a salva viata unui copil!"

CAPITOLUL 2 BANALIZAREA CEZARIENEI

UN FENOMEN MONDIAL

In zorii secolului al XXI-lea, nepoatele celor care au nascut pe vremea cand eram eu student Ia Medicina vad cezariana dintr-o perspectiva "modema". Pentru multe dintre ele, e yorba, pur ~i simplu, de-a alege Intre doua cai posibile de a veni pe lume. In ziua de azi, In anumite locuri de pe glob, "calea de SUS"l poate fi chiar calea cea mai batuta.

in imensa Republica Populara Chineza, numarul anual de cezariene se ridica Ia sase milioane ~i jumatate, ceea ce inseamna 0 rata de aproximativ 50%.

in Brazilia, a carei populatie este egala cu populatiile Germaniei, Frantei si Spaniei puse la un loc, rata cezarienelor, calculata pentru Intreg teritoriul tarii, este peste 50'%. Desigur, exista diferente Tntre marile orase ~i zonele rurale, precum ~i Intre spitalele pub lice ~i cele private: In spitale Ie private din marile erase ca Sao Paulo sau Rio, patru bebelusi din cinci se nasc prin cezariana, adica 80%! In anumite clinici, nasterea prin cezariana este regula, cu conditia ca femeia sa nu-si fi exprimat dorinta de a Incerca sa nasca pe

lIn original, la voie haute, desemnand nasterea prin cezariana.

8

9

Michel Odent:

Ceaariana

"calea de jos?". Teama cit nu vor beneficia de cele mai bune ingrijiri Ie impinge pe femeile din clasele sarace sa aleaga cezariana.Ul In spitale Ie publice, rata cezarienelor nu este

dedit" de 40%. Practicile si istatistioile nu sunt cu nimic

" 'J(

diferite in alte mari orase sud-americane, cum ar fi Mexico

sau Santiago, precum ~i in jumatatea de sud a Italiei.

Daca tendintele actuale se confirma.: este foarte posibil ca multe orase si tari din lumea Intreaga sa depaseasca in curand limita de 50%. Aceasta lunga lista include mare parte din continentul asiatic: India (mai ales Delhi), Taiwan, Thailanda, Singapore, Coreea de Sud, Iran etc. La fel, mare parte din America de Sud (inclusiv Cuba, dar nu Bolivia). Turcia (mai ales Istanbulul), Grecia, Spania si Portugalia se afla cam in aceeasi situatie. Chiar ~i in tarile care nu apar pe Iista, cezariana a ajuns sa fie considerata 0 metoda obisnuita de a da nastere. In Statele Unite, de exemplu, rata cezarienelor e in jur de 26%, pe cAnd in Europa Occidentala, in tari ca Marea Britanie, Franta, Germania, Elvetia, Ungaria, dar ~i in Australia si Noua Zeelanda, numai un copil din cinci se naste prin cezariana,

DREPTUL DE-AALEGE

marile orase sud-americane, Inainte sa se raspandeasca in lumea 'intreaga. La sfarsitul secolului al X'X-Iea, medicii se Intrebau daca trebuie sa accepte sa faca 0 cezariana "la cerere".[4] La Inceputul secolului al XXI-lea, se Intreaba daca nu ar trebui sa ofere tuturor femeilor Insarcinate sansa de-a alege cezariana electiva.If Rata cezarienelor la cerere este in continua crestere. In Statele Unite, s-a trecut de la 1,56 la suta de nasteri in 1999 la 1,87 in 2001.

Unii obstetricieni participa, direct sau indirect, la dezvoltarea rapida a acestor noi tendinte, Merita mentionat ca 31 % dintre femeile ginecolog obstetrician londoneze, care au raspuns la un sondaj, au afirmat ca, in cazul unei sarcini la termen, lara complicatii, ar alege cezariana programata pentru a-si aduce pe lume propriii copii.Fl Preferinte asemanatoare au fost exprimate si de ginecologii obstetricieni din America de Nord.Pl Un influent profesor de obstetrica londonez a contribuit la consolidarea noilor atitudini, justificandu-le prin consideratii teoretice: el a subliniat ca volumul creierului este sursa dificultatilor prin care se caracterizeaza nasterea la oameni, profesorul fiind de parere ca practica cezarienei va face posibila 0 evolutie a speciei noastre ~i ca aceasta reprezinta solutia tehnologica a "conflictului Intre nevoia de a gandi ~i nevoia de a alerga" )9] Acelasi profesor prevede ca, pe viitor, riscurile asociate nasterii pe cai naturale nu se vor mai justifica pentru rnajoritatea femeilor. Daca cezariana devine norma, greutatea medie la nastere nu va mai fi limitata de dimensiunile mici ale bazinului mamei, astfel Incat cezariana va deveni necesara in aproape toate cazurile.

De cand cezariana a inceput sa fie considerata 0 metoda obisnuita de a da nastere, dreptul de-a alege a fost revendi-. cat siam intrat in era cezarienei "la cerere".

Incepdnd cu 1997, acest subiect a fost deseori discutat in jumalele medicale cu autoritate.[2,3,4,5] Noul concept de cezariana "electiva" la cerere s-a conturat intai in Italia si in

1 In original, la voie basse, desemnand nasterea vaginala,

10

11

Michel Odent:

Cezariana

Puncte de vedere asemanatoare au fost exprimate de ambele parti ale Atlanticului. Comitetul de etica American College of Obstetricians and Gynecologists a concluzionat, Intr-o actuaIizare publicata In octombrie 2003, ca cezariana programata la cerere respecta imperative Ie deontologiei medicale. W. Benson Harer Jr., obstetrician influent, a comentat astfel actualizarea: .. Cred ca este un pas Inainte. Si, odata cu noile date rezultate din cercetare, prevad ca aceasta interventie va fi mai bine acceptata pe viitor."[JO] In Marea Britanie, National Institute for Clinical Excellence(NICE) accepts principiul cezarienei la cerere, dar precizeaza ca motivele pentru aceasta cerere trebuie explorate, Inregistrate ~i discutate. In tarile cu un sistem de sanatate social, exista 0 tendinta mai clara de a se Incerca controlarea cheltuielilor.

"Calea de sus" sau "calea de jos"? Noile generatii au la dispozitie 0 alegere lara precedent. Ce etapa In istoria ... mamiferelor! In cateva decenii, 0 interventie de salvare a devenit 0 modalitate frecventa, chiar banala, de a da nastereo Cum a fost posibil asa ceva?

161 Nygaard J, Cruikshank DP, Should all women be offered elective cesarean delivery?, Obstet Gynecol2003; 102(2): 217-9.

[71 Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM, Survey of obstetricians' personal preference and discretionary practice, Eur J Obstet Gynecol Reprod BioI 1997; 73: ]-4.

[81 Gabbe SG, Holzman GB, Obstetricians' choice of delivery, Lancet 2001; 357: 722.

[9] Steer P, Caesarean section: an evolving procedure?, Brit J Obstet Gynecol 1998; 1 05: 1052-55

[101 Rob Stein, Elective caesareans judged ethical, The Washington Post, 31.10.2003, pag. A32.

REFERiNTE

PI Behague DP, Victoria CG, Barros FC, Consumer demand for caesarean sections in Brazil, BMJ 2002; 324: 942-5.

12) Tranquilli AL, Garzetti GG, A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: caesarean section on "maternal request", Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 245-6.

13) Harer W, Patient choice cesarean, Am ColI Obstet Gynecol Clin Review 2000; 5: 2.

f41 Controversies: should doctors perform an elective caesarean section on requests', BMJ .1998; 3]7: 463.

)51 Wagner M, Choosing caesarean section, Lancet 2000; 356: 1677-80.

12

13

Cezariana

CAPITOLUL 3

DIN CE iN CE MAl MULTA SIGURANTA

colul uterului este impartit Intr-o parte intravaginala ~i una situata in interiorul abdomenului. Parte a intraabdominala creste considerabil catre sfarsitul sarcinii, transforrnanduse in "segmentul inferior". Acesta din urma este captusit cu un strat de peritoneu mobil (peritoneul e mucoasa ce captuseste organele abdominale). Riscurile de complicatii sunt considerabil mai reduse in cazul tehnicii "segmento-transversale". Aceasta evolutie a tehnicii chirurgicale aproape a coincis cu progresul anesteziei, introducerea antibioticelor, posibilitatea transfuziei de sange ~i aparitia tubulaturii din plastic pentru perfuzii, ceea ce elimina riscurile de accidente din cauza intolerantei la cauciuc. Si astfel, dintr-o serie de motive, 0 interventie periculoasa, considerata pana atunci ultima solutie, a devenit in cativa ani 0 interventie efectuata in mare siguranta.

Tehnica cezarienei folosita in ziua de azi nu este in mod fundamental diferita de cea din anii '50. Cuvantul "imbunatatita" e eel mai potrivit, dat fiind ca mai multi obstetricieni experimentaseradeja incizia la nivelul segmentului inferior. Inca de la inceputul secolului al XX-lea, Munro Kcrrl'I, din Glasgow, devenea avocatul caii indirecte, pentru ca, mai tarziu, practicieni americani influenti, cum ar fi Joseph Del.ee, sa recunoasca faptul ca ~i ei 0 folosesc. Dar numai in anii ' 50 a inceput noua tehnica sa 0 Inlocuiasca pe cea veche peste tot in lume.

Daca numarul cezarienelor este in crestere peste tot, acest lucru se datoreaza, Inainte de toate, faptului ca interventia a devenit din ce in ce mai sigura.

CALEA DIRECTA ~I CALEA INDIRECT A

In ceea ce priveste siguranta, 0 etapa decisiva a fost depasita la putin timp dupa al Doilea Razboi Mondial, odata cu raspandirea noii tehnici de cezariana. Pana atunci, ruta cea mai directa implica sectionarea uterului. Prin incizii verticale, care porneau de putin mai sus de pubis ~i se terminau putin deasupra ombilicului, se deschidea peretele abdominal, apoi muschiul uterin. Din numeroase motive, aceasta cezariana "clasica" nu era utilizata decat ca ultima solutie, Exista riscul de sangerare a peretelui uterin gros, iar infectiile erau frecvente; aderenta putea provoca ocluzii intestinale; cicatrizarea muschiului uterin era deseori defectuoasa, iar riscul de rupere a uterului in timpul un or sarcini ulterioare era in jur de 2%.

Principiul noii tehnici era sectionarea muschiului uterin printr-o incizie transversal a (orizontala) la nivelul unei zone groase, denumite "segmentul inferior". Trebuie precizat ca

ERA BIKINI

Dupa acea perioada, interventia a cunoscut 0 serie de perfectionari, care i-au conferit un grad si mai mare de siguranta, astfel incat cezariana a devenit 0 interventie ~i mai

14

15

MichelOdent

Cezariana

usor de acceptat. Pana la sfarsitul anilor '60, incizia la nivelul pielii ~ partea vizibila a operatiei - nu se schimbase: incizia mediana verticala de la pubis pana la ombilic era regula. Era rapida, usoara si rara riscuri. In plus, era ~i acceptabila, dat fiind di cezariana era privita ca 0 interventie de salvare, desi cicatricea vertical a se putea mari, Ingrosa si Inrosi. Numai in momentul in care cezariana a devenit 0 interventie frecventa, au fost luate in considerare preocuparile estetice, cu atat mai mult cu cat pe plaja incepea sa se irnpuna moda bikini.

Inca din 1900, Hermann Pfannenstiel, chirurg ~i ginecolog din Breslau, Germania, descrisese 0 metoda de sectionare a peretelui abdominal printr-o incizie transversal a, exact deasupra pilozitatii pubiene.Pl Incizia lui Pfannenstiel a fost mentionata curand dupa aceea in toate tratateIe de tehnici chirurgicale si utilizata de numerosi chirurgi pentru diverse interventii ginecologice. Cu toate acestea, a trecut mult timp pana cand practicienii s-au gandit sa 0 foIoseasca pentru nasterea bebelusilor, Desi cunosteau deja aceasta metoda, considerau ca nu se preta la cezariana. Atitudinea lor se explica, in primul rand, prin nevoia de a fi cat se poate de rapizi. Sa nu uitam ca, pana de curand, una dintre grijile chirurgilor era sa faca in asa fel 'incat anestezicele folosite pentru anestezia generala sa nu aiba timp sa ajunga la rat. Era un fel de cursa 'intre chirurg si anestezice. Mai existau ~i idei preconcepute pe care Ie-am imparta~it probabil cu numerosi alti chirurgi din anii '60. Ne era greu sa ne imaginam un rat mare iesind printr-o mica incizie transversal a de-a lungul liniei parului pubian. Numai spre sfarsitul anilor '60, cei mai multi dintre noi au Inceput sa experimenteze aceasta metoda. Dupa ce am facut 0 duzi-

na de cezariene aplicand aceasta tehnica, mi-am dat seama ca puteam fi aproape la fel de rapid ca si in cazul obisnuitei incizii cutanate verticale. Fara ca eu sa stiu, un asistent medical a cronometrat Intr-o zi cat dureaza Intre incizia la nivelul pielii si scoaterea bebelusului, obtinand un timp de 2 minute si 10 secunde. Era bikini reprezinta ~i era in care femeile Incep sa compare micile incizii aproape invizibile de sub parul pubian cu cicatricele verticale deseori grotesti. Nasterea prin cezariana devine mai acceptata ca oricand.

ERA PERIDURALEI

Incepand cu anii '80, au avut loc interactiuni con stante Intre reorganizarea spitalelor ~i profesiilor din domeniul sanatatii, pe de 0 parte, ~i progresul tehnologic, pe de alta.

Aceste interactiuni sunt cel mai bine ilustrate de istoria periduralei. Anesteziile locale (care nu afecteaza dedit o parte a corpului) si, mai ales, anesteziile peridurale nu constituie 0 noutate. Noutatea consta in popularitatea periduralei in timpul nasteriiv Medicamentul anestezic este administrat printr-un tub foarte subtire (un cateter), introdus cu un ac special in zona lombara a viitoarei marne, dupa anestezierea locala a unei mici bucati de piele. Cateterul intra Tntr-un loc 'intre maduva spinarii ~i Inveli§ul sau numit duramater. Dupa 1980, s-a Inregistrat 0 asemenea crestere a cererilor de injectie peridurala, indit din ce in ce mai multi anestezisti au fost nevoiti sa se familiarizeze cu utilizarea periduralei In timpul nasterii. Astfel a aparut o noua disciplina medicala: anesteziologia obstetrica. Utilizarea cotidiana a periduralei In anumite maternitati a

16

17

MichelOdeat

Ce_ariana

dus la aparitia unor noi situatii. Se Intdmpla din ce in ce mai des ca decizia de a face cezariana sa se ia cand femeia se afla deja in travaliu, sub efectul periduralei. Avantajele anesteziei locale au devenit evidente, mama ramandnd constienta in timpul ~i imediat dupa interventie.

Aparitia anesteziologiei obstetrice a fost, la randul ei, sursamai multor descoperiri tehnologice. in cazul unei peridurale obisnuite, medicamentul nu anesteziaza doar parte a inferioara a corpului, ci si nervii care controleaza rnuschii. Astfel, femeia aflata in travaliu nu-si mai poate misca picioarele. De aceea a fost nevoie de aparitia unor versiuni mai recente si mai sofisticate ale periduralei. Doza de anestezic poate fi redusa considerabil daca este asociat eu un medicament 'inrudit cu morfina (un opiaceu),cum ar fi fentanyl, astfel incat femeia in travaliu sa-si poata misca membrele inferioare, ba chiar sa mearga (walking epidural). o alta forma populara de peridurala este combinatia "rahianestezie peridurala". Aceasta consta in injectarea dintrodata a unui opiaceu (asociat sau nu cu un anestezic local) direct in canalul rahidian. Aceasta procedura elimina durerea timp de doua ore ~i, dupa aceea, daca este cazul, anestezia se po ate prelungi prin peridurala. Din cauza ca in canalul rahidian nu exista vase de sange, drogurile nu tree in sangele mamei. in ziua de azi, in cazul unei cezariene programate, se utilizeaza frecvent 0 rahi-anestezie simpla.

Principalele efecte ale acestor progrese in domeniul anesteziologiei constau in gradul sporit de acceptabilitate ~i gradul sporit de siguranta al cezarienei.

CU DEGETELE?

Tehnica cezarieneivse afla inca in plina evolutie, in cursu 1 anilor '90, Michael Stark ~i echipa de la spitalul Misgav Ladach, din Ierusalim, au introdus 0 metoda inspirata de "incizia Joel-Cohen", initial conceputa pentru histerectornii.Pl Aceasta metoda reduce considerabil utilizarea bisturiului, dand Intaietate manipularii manuale. Unul dintre obiective este eliminarea pasilor inutili. Merita sa explicam particularitatile acestei tehnici pentru a putea Intelege avantajele pe care Ie prezinta din punctul de vedere al. rapiditatii ~i cantitatii de sange pierduuej.l'!

Incizia la nivelul pielii este, ca de obicei, orizontala, deasupra parului pubian. Diferenta fata de tehniea obisnuita intervine la nivelul incizarii stratului de grasime subcutanat, mai exact, incizia facuta cu bisturiul e de numai 2 sau 3 em, iar tesuturile laterale sunt pur ~i simplu trase cu degetele, Astfel se evita taierea vaselor mici de sange. La fel, incizia la nivelul aponevrozei (tesutul fibros care acopera muschii) este abia trasata cu bisturiul, iar fibrele sunt apoi date la 0 parte cu mana. Muschii sunt ~i ei 'impinsi in parti, Peritoneul este deschis cu ajutorul degetelor aratatoare. Uterul este ~i el deschis cu unul dintre aratatoare, iar deschiderea este Iargita cu aratatorul de la 0 mana si degetul mic de la cealalta. Dupa scoaterea fatului ~i a placentei, uterul poate fi exteriorizat astfel incat suturarea acestuia sa se faca in deplina siguranta, la vedere. Dupa aceea se mai sutureaza doar aponevroza ~i pielea. in prezent, se stie faptul ca peritoneul se reface mai rapid ~i mai complet cand nu este suturat.l"

Mai multe studii au confirmat ca tehnica lui Michael Stark reduce pierderea de sange si durata interventiei. Astfel, potrivit unei evaluari suedeze, pierderea de sange medie este de 250 ml

18

19

Michel Odent

In cazul noii tehnici, comparativ cu 400 ml in cazul tehnicii obisnuite. Cat despre durata medie a interventiei, aceasta este, conform aceleiasi evaluari, de 20 de minute, in comparatie cu 28 de minute.l'" Inca 0 data, siguranta sporita.

In cazul particular al marne lor infectate cu virusul HIV, prioritatea este diminuarea riscului de contaminare. Exista deja 0 tehnica adaptata fa aceasta situatie noua (tehnica "hemostatica"), ce permite fatului sa vina pe lume rara sa intre in contact cu sangele mamei.

SE POATE MAsURA NIVELUL

DE SIGURANTAAL UNEI CEZARIENE?

in general, profesionistii din sanatate implicati direct in actul nasterii considera cezariana 0 interventie care se face azi in mare siguranta. Faptul ca numeroase femei ginecolog-obstetrician aJeg cezariana pentru a da nastere propriilor copii este semnificativ. Partea dificila este sa exprimam gradul de siguranta in limbaj statistic.

in cazul unui studiu al carui obiectiv declarat este compararea a doua tratarnente, regula de aur este sa se Inceapa cu 0 "randomizare": adica populatia studiata va fi intai impartita in doua grupuri prin tragere la sorti. Un grup va primi un tratament, in timp ce celalalt grup - ales la intamplare - va primi un alt tratament. Apoi, cele doua grupuri vor fi monitorizate astfel Incat sa se poata evalua si exprima in limbaj statistic cele doua abordari terapeutice din perspectiva raportului beneficii-riscuri. Din motive evidente, nu putem cere unui grup de femei insarcinate, ales la Intarnplare, sa nasca pe cale vaginal a in timp ce altui grup, ~i acesta ales prin tragere la sorti, sa nasca prin cezariana.

20

Cezariana

Cu toate acestea, este posibil sa culegem informatii din studii randomizate care nu au avut ca obiectiv initial evaluarea frecventei problemelor mateme. Unul dintre studii avea ca obiectiv compararea unei strategii bazate pe cezariana programata cu 0 strategie bazata pe Incercarea de nastere pe cale vaginala, in cazul nasterilor in prezentatie pelviana Ia termen. Acest studiu, la care au participat 2000 de femei, a fost efectuat in 121 spitale din 26 de tari'pl Frecventa problemelor mateme serioase a fost aproximativ egala in cazul ambelor grupuri. Concluzii asemanatoare pot fi trase ~i dintr-un studiu al carui obiectiv a fost compararea riscurilor de transmitere a virusului HIV in cazul nasterii prin cezariana programata fata de nasterea pe cale naturala.Pl

Aceste date sunt sustinute de rezultatele unui studiu important in cadruI caruia au fost analizate dosarele a 15.441 de femei daneze care nascusera primul copiJ in prezentatie pelviana, intre 1982 ~i 1995.[9] 7.503 din ele facusera o cezariana programata, 5.575 - cezariana de urgenta si 2.363 nascusera pe cale vaginala. Contrar prejudecatilor, frecventa hemoragiilor ~i anemiilor a fost aceeasi in urma cezarienei program ate casi in urma nasterii pe cale naturala (5,7%) ~i putin mai scazuta in urma cezarienei de urgenta. Incidenta complicatiilor tromboembolice a fost de 0,1% dupa cezariana. In ceea ce priveste rupturiIe de sfincter anal, cauza incontinenteicincidenta a fost de 1,7% dupa nasterea pe cale naturala. Trebuie subliniat ca orice interventie chirurgicala poate duce la ranirea unui organ care nu ar fi trebuit, in mod normal, sa fie afectat de interventie. Acest rise trebuie Juat in considerare din perspectiva statistica, In aceasta serie, nu au fost dedit cateva cazuri de ranire a vezicii urinare (0,1% la cezarienele program ate ~i 0,2%

21

MichelOdent

la cezarienele de urgenta), Trebuie sa subliniern ~i ca 0 rana la vezica urinara poate fi usor ~i imediat reparata. Aceste riscuri vor fi mult diminuate de generalizarea tehnicilor care presupun folosirea bisturiului cu parcimonie. In aceasta serie nu a existat niciun caz de extirpare a uterului pentru a controla 0 hemoragie. Riscurile de aderente si, prin urmare, de ocluzii intestinale, pe termen lung, sunt foarte reduse datoriill tehnicilor modeme, mai ales daca nu s-a introdus niciun material strain (comprese ~i campuri operatorii) in abdomen. Este foarte posibil ca, in viitorul apropiat, instilarea in peritoneu a unor substante specifice pentru a evita formarea aderentelor sa devina 0 practica obisnuita. Riscul mortalitatii rnateme este la fel de greu de evaluat. In acest caz, cu atat mai mult nu se pot efectua studii randomizate. Majoritatea statisticilor arata ca riscurile par sa fie de trei sau patru ori mai mari dedit in cazul nasterilor vaginale.I''" Dar acest fel de date statistice sunt Inselatoare, deoarece femeile care nasc prin cezariana au de obicei complicatii ale sarcinii, complicatii la nastere sau stare a lor de sanatate in sine constituie un factor de risco Mai mult, Intarile dezvoltate, analiza trebuie sa ia in considerare date despre 100.000 de nasteri pentru ca evaluarile sa fie reprezentative.

Aceste aspecte privesc tarile dezvoltate ~i nu se aplica tarilor pe cale de dezvoltare si, mai ales, zonelor rurale ale acestora din urma. In anumite tari africane, incidenta deceselor in randul marne lor, dupa cezariana, poate fi de 0 sum de ori rnai ridicata dedit in tarile cu un nivel de trai ridicat.[1l,12]

In ziua de azi, putem afirrna ca, in spitalele bine organizate ~i dotate din tarile dezvoltate, cezariana ~i nasterea vaginala sunt comparabile in ceea ce priveste siguranta,

22

Cezariana

REFERINTE:

[I] Kerr JMM, The technique of cesarean section, with special reference to the lower uterine segment incision, Am J Obstet Gynecol 1926; 12: 729-34.

[2) Pfannenstiel JH, Uber die Vorteile des suprasymphysaren fascienquerschnitts for die gynakologische koliotomien zugleich ein beitrag zu der indikationsstellung der operationswege, Samml Klin Vortr Gynakolog (Leipzig) 1900; 97: 1735-56.

[3) Joel-Cohen S, Abdominal and Vaginal Hysterectomy: New techniques based in Time and Motion studies, William Heinemann Medical Books, Londra 1972

[4] Stark M, Finkel AR, Comparison between the Joel-Cohen and Pfannenstiel incisions in cesarean section, Eur J Obstet GynecoJ Reprod BioI 1994; 53(2): 121-2

[5) Tulandi T, Al-Jaroudi D, Non closure of peritoneum: a reappraisal, Am JObst Gynecol 2003; 189(2): 609-12.

[6) Wallin G, Fall 0, Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery, Brit J Obstet Gynaecol 1999; 106: 221-26.

[7) Hannah ME, Hannah W J, Hewson SA, et al, Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial, Lancet 2000; 256: 1375-83.

[8] The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesareansection versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-J transmission: a randomized clinical trial, Lancet 1999; 353: 1035-39.

19] Krebs L, Langhoff-Roos J, Elective cesarean delivery for term breech, Obstet Gynecol2003; 101(4): 690-6

[101 Harper MA, Byington RP, Espeland MA, et ai, Pregnancy-Related Death and Health Care Services, Obstet & Gynecol 2003; 102(2): 273-278.

[II) Fenton PM, Whitty CJM, Reynolds F, Caesarean section in Malawi: prospective study of early maternal and perinatal mortality, BMJ 2003; 327: 587-90.

[12] Pereira C, Bugalho A, et ai, A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique, Brit J Obstet Gynaecol1996; 103: 508-12.

23

Cezariana

CAPITOLUL 4

CUM sA RUPI UN CERC VICIDS

mai bine protejat de laptele colostral "rau", de efectele "negative" ale contactului piele la piele ~i ale incruci~arii privirii mamei cu cea a nou-nascutului, De aceea avem nevoie de limbajul ~i de perspectiva fiziologilor - oameni de stiinta care studiaza functirle organismului - ca sa ne putem Intoarce la origini, sa studiem ceea ce tine de transcultural si, ca rezultat, sa redescoperim nevoile de baza ale femeii care naste. Aceasta perspectiva ne pennite sa ne darn ~i mai bine seama ca motivatiile invocate eel mai des drept cauza a ratei din ce in ce mai ridicate de cezariene - monitorizarea electronica, riscurile medico-legale, penuria de moase, alterarea rolului moaselor, nivelul ridicat de travalii provocate, numarul mare de peridurale si alte aspecte ale industrializarii nasterii - sunt, de fapt, consecintele unei Jipsede inte1egere a proceselor fiziologice. Tn sens invers, datorita sigurantei pe care 0 aduce, cezariana rnoderna contribuie la accentuarea Jipsei traditionale de interes fata de fiziologia nasterii.

NEVOI DATE UIT ARII

Siguranta este, rara indoiala, 0 conditie prealabila pentru utilizarea la scara larga a unei interventii. Tnsa ea nu reprezinta cauza principala a numarului de cezariene in continua crestere pe Intreg globul. Cauza principala este 0 lipsa de intelegere cvasi-culturala a nevoilor de baza ale femeii care da nastere. Dupa milenii de nasteri controlate de catre mediul cultural, un secol de industrializare a.nasterii, proliferarea "metodelor" de nastere pe cale "naturala" (ca ~i cum cuvintele "metoda" ~i "natural" ar fi compatibile) si introducerea unei metode fiabile de cezariana, nici nu e de mirare ca aceste nevoi de baza au fost date uitarii.

Nu avem la dispozitie niciun model cultural pentru a redescoperi nevoile femeii in travaliu. Tn majoritatea societatilor pe care Ie cunoastem, mediul cultural intervine in procesele fiziologice prin intermediul unor Insotitoare de travaliu mai rnult sau mai putin active si invazive, si, mai ales, prin intermediul unor credinte si ritualuri.

Spre exemplu, multe societati perpetueaza credinta conform careia 0 persoana trebuie sa fie de fata pentru a taia cordonul ombilical imediat, pentru ca nou-nascutul sa fie

o REDESCOPERIRE

Pentru a rupe acest cere vicios vom in cepe prin a privi 0 femeie in travaliu din perspectiva fiziologului modem.

Asadar, ne vom orienta mai intiii atentia spre partea cea mai activo din organismul acesteia, adica creierul primitiv - mai exact, glandele care secreta toti honnonii irnplicati in actul nasterii. Acesti agenti honnonali sunt toti secretati de structuri cerebrale primitive, numite hipotalamus ~i glanda hipofiza, Cu alte cuvinte, ne imaginam mai Intai partea profunda a creierului sau, care trebuie sa munceasca din greu pentru a elibera un val de hormoni.

24

25

Michel Odent:

Cezariana

De asemenea, mai stim cii atunci cand apar inhibitii - In timpul nasterii sau In orice parte a vietii sexuale - acestea Yin intotdeauna din "creierul nou", acea parte a creierului care este foarte dezvoltata la fiinta umana §i care este uneori denumita creierul inteJectuJui. E yorba de cortexul nou sau "neocortex".

Cheia pentru redescoperirea nevoilor universale ale femeii aflate in travaliu consta In interpretarea unui fenomen arhicunoscut de unele marne si moase care au experienta nasterilor neperturbate. Atunci cand 0 femeie naste singura, rara medicamente, exista un moment cand, In mod- evident, ea tinde sa se rupa de tot ce exista In jurul ei, ca ~i cum ar pleca "pe 0 alta planeta H. In aceI moment, ea Indrazneste sa se comporte cum nu ar Indrazni sa 0 faca vreodata In viata de zi cu zi. De exemplu, poate sa tipe sau sa Injure. Poate adopta cele mai neobisnuite pozitii ~i sa emita sunete dintre cele mai insolite. Aceasta nu Inseamna decat ca neocortexul are un control redus. Din punct de vedere practic, reducerea activitatii neocortexului este aspectul eel mai important al fiziologiei nasterii. Aceasta ne permite sa Intelegem ca femeia In travaliu are nevoie, In primul rand, sa fie protejata Irnpotriva oricarei stimulari inutile a neocortexului. De unde ~i regula foarte simpla:

NU STIMULATI NEOCORTEXUL UNEI FEMEI AFLATE IN TRAVALIU!

pem este apoi analizat de neocortex. Aceasta implica, printre altele, ca una dintre principalele calitati ale unei moase este sa pastreze ,,0 atitudine rezervata" ~i sa nu vorbeasca, mai ales sa nu puna Intrebari precise. Sa ne imaginam ca 0 femeie in plin travaliu este deja "pe 0 alta planets". A uitat tot ce a fost Invatata, tot ce a citit in carti, A pierdut notiunea timpuJui. ~i atunci cineva 0 Intreaba la ce ora a urinat ultima data. lata un exemplu de stimulare puternica a neocortexului. Ne va lua ceva timp pana sa redescoperim ca 0 persoana care asista la nastere trebuie sa pastreze tacerea cat de mult posibil.

• Lumina tin de la randul sau sa stimuleze neocortexuL Tehnicienii care efectueaza electroencefalografii stiu ca traseul care exploreaza activitatea cerebrala este influentat de stimularea vizuala. Cand dorim sa reducem activitatea intelectului, pentru a putea adormi, tragem perdelele ~i stingem luminile. Perspectiva fiziologica sugereaza ca 0 lumina filtrata ar trebui a priori sa faciliteze procesele fiziologice. Si In acest caz va mai dura mult pana vom convinge anumite medii medicale ca este yorba de 0 chestiune serioasa. Faptul ca o femeie, de cum pleaca "pe alta planeta", adopta In mod spontan pozitii prin care incearca sa se protejeze de diferitele tipuri de stimulare vizuala e cat se poate de semnificativ. De exemplu, femeia se poate aseza In genunchi, sprijinindu-se In maini, ca ~i cum s-ar ruga. Nu numai ca aceasta pozitie frecventa reduce durerea, mai ales in cazul unei nasteri cu contractii In partea de jos a spatelui, dar are ~i alte efecte pozitive, cum ar fi eliminarea unei cauze esentiale de suferinta fetala,

Desigur, trebuie sa explicam ce presupune acest lucru ~i sa trecem in revista factorii bine cunoscuti ca stimuli ai neocortexului uman, pentru a putea sa ii evitam:

• Limbajul, mai aleseelrational, este unul dintre acesti factori. Cand comunicam prin cuvinte, ceea ce perce-

26

27

Michel Odent

Cezariana

mai precis, presarea vase lor mari dispuse de-a lungul coloanei vertebrate.

• Senzatia ca esti privitta.) de asemenea, stimuleaza neocortexuL Raspunsul fiziologic in aceasta situatie a fost studiat stiintific. De altfel, e lucru stiut ca ne simtim diferit cand sun tern constienti ca ne priveste cineva. Mamiferele non-umane - al caror neocortex nu este la fel de dezvoltat ca al nostru - au dezvoltat toate 0 strategie pentru a nu fi urmarite in timp ce dau nastere. Astfel, la speciile nocturne, cum ar fi sobolanii, nasterile au loc, de obicei, ziua, iar la speciile cu activitate esential diurna, cum ar fi caii, este invers, Caprele de munte cauta zonele cele mai greu accesibile ale muntelui pentru a rata. In ceea ce Ii priveste pe verii nostri apropiati, cimpanzeii, femelele se separa de grup pentru a rata. Daca una din nevoile de baza ale femeii care naste este sa nu se sirnta observata, aceasta Inseamna, de exemplu, ca exista 0 diferenta intre moasa care sta in fata femeii in travaliu si o priveste, ~i moasa care ramane asezata intr-un colt. De asemenea, orice instrument care poate fi considerat 0 modalitate de observare, 0 camera de Iuat vederi sau monitorizarea electronica a fatului, trebuie privit cu susprcrune.

Orice situatie care determina secretarea hormoniIor din familia adrenalinei tinde sa stimuleze neocortexul si, prin urmare, sa inhibe procesul nasterii. Daca simt o posibila sursa de pericol, mamiferele raman alerte ~i atente. Prin urmare, in practica, femeia in travaliu are nevoie,inainte de toate, sa se simta in sigurantd,

Aceasta nevoie de baza explica faptul ca, pe Intregul glob ~i in toate epocile, femeile au tendinta sa nasca in apropierea mamelor sau a unor persoane care pot juca rolul mamei, de obicei 0 mama sau 0 bunica experimentata: ... 0 moasa. Moasa a fost initial 0 figura materna. Intr-o lume ideala, mama este prototipul persoanei cu care ne simtim in siguranta, rara insa a ne simti observati ~i judecati.

SI DACA ...

Si daca nevoile de baza ale femeii care naste ar fi fast Tntelese mai bine acum jumatate de secol - cand a inceput sa se raspandeasca tehnica moderna de cezariana - istoria nasterii ar fi cunoscut cu siguranta alta turnura. S-ar fi luat in considerare rolul rnoasei. Moasele nu ar fi disparut, fie complet, ca in anumite tari, fie de facto, in tarile in careacestea si-au pierdut specificitatea ~i autonornia, devenind prizonierele protocoalelor. Cand ne uitam la diferitele tari, orase sau spitale, putem ghici cam care este incidenta cezarienelor. E de-ajuns sa cunoastern numarul aproximativ de obstetricieni ~i de moase. In tarile in care numar obstetricienilor il depaseste cu mult pe al moaselor, acestea din urma si-au pierdut autonomia, iar numarul de cezariene este astronomic. E cazul un or tari foarte diferite, de la Brazilia ~i un numar mare de tari din America Latina, pana la China, Coreea de Sud, Taiwan, Turcia, Italia de sud ~i Grecia.

$i dacii nevoile de baza ale femeii care naste ar fi fost rntefese mai bine, nu ne-am afla acum la a doua sau a

28

29

MichelOdent

Cezariana

treia generatie de nasteri profund medicalizate. in ziua de azi avem la dispozitie date care confirma faptul ca, Intr-o anum ita masura, capacitatea de a naste se transmite de la mama la fiica, Un studiu la care au participat toate ferneile nascute 'in statuI american Utah, Intre 1947 ~i 1957 (si care ulterior au nascut 'in acelasi stat Intre anii 1 970-1991), a ararat ca, daca 0 femeie a facut cezariana din cauza "lipsei de progres", sansele ca fiica acesteia sa aduca pe lume propriii copii prin cezariana cresc de sase ori.!'! Oare sa asistam la 0 estompare treptata a capacitatii de a naste odata cu aparitia nasterii industrializate?

Si dacii nevoile de baza ale femeii care naste ar fi fost 'intelese mai bine, istoria nasteriinu ar fi cunoscut "era electronica", in anii '70, medicii ar fi ezitat sa 'inregistreze In mod continuu ritmul inimii fatului ~i intensitatea contractiilor prin intermediul aparaturii electronice. Si-ar fi dat seama ca simplul fapt ca femeia in travaliu stie ca functiile organismului 'ii sunt tinute sub continua observatie reprezinta 0 stimulare a neocortexului ~i risca sa faca nasterea mai lunga, mai dificila si, prin urmare, mai periculoasa, astfel ca s-a ajuns in situatia in care din ce in ce mai multi bebelusi trebuie salvati prin cezariana. De asemenea, este semnificativ ~i faptul ca, numai dupa statomicirea erei electronice, s-a stabilit Tara urma de Indoiala, printr-o serie de studii, ca singurul efect constant ~i semnificativ asupra statisticilor legate de monitorizarea electronica - in comparatie cu auscultatia intermitenta - este cresterea ratei cezarienelor.P''"!

Si dacii era electronica ar fi fost evitata, datorita unei bune Intelegeri a ceea ce Insearnna nasterea, probabil ca teama de a.fi judecatii nu ar mai fi devenit 0 obsesie. in

anii '70, numerosi doctori, precum ~i anumite canale massmedia, au raspandit ideea potrivit careia noile metode de monitorizare electronica permiteau nasterea unui nou-nascut "Tara riscuri" c.a ~i cum un proces involuntar putea fi controlat la fel de usor ca traiectoria unui avion. 0 astfel de credinta implica ideea ca la originea oricarui accident, fie ca e yorba de un deces sau un handicap, se afla Intotdeauna o greseala sau 0 neglijenta, prin urmare, un vinovat. Cat despre public, acesta nu a 'inteles la timp ca valul de procese (pentru malpraxis) nu putea duce dedit la 0 atmosfera de teama 'in maternitati. Or tocmai teama este cea care face nasterea dificila si, 'in consecinta, periculoasa.

Si daca, acum cateva decenii, s-ar fi pus tntrebarilc corecte, astazi nu am fi prizonierii unor doctrine solide. Si daca, spre exemplu, preocuparea principala ar fi fost sa ne asiguram ca femeia 'in travaliu poate mentine cat mai mult un nivel cat mai scazut de adrenalina, s-arfi putut anticipa faptul ca prezenta unui neocortex masculin stimulat de secretia de hormoni de stres ar putea fi periculoasa. in ziua de azi, doctrinele sunt atat de bine Impamantenite, ca nimeni nu indrazne~te sa spuna ca introducerea participarii obisnuite a tatalui la nastere si cresterea spectaculoasa a incidentei cezarienelorsunt fenomene concomitente (inclusiv in Irlanda, unde cele doua fenomene au fost inregistrate separat pana la sfarsitul anilor ' 80).

.. MAMIFERIZAREA" NA~TERII

Din moment ce lipsa de Intelegere a proceselor fiziologice se afia, 'in mod direct sau indirect, la originea numarului

30

31

Michel Odent

Cezarlana

astronomic de cezariene, vom expJica 0 regula simpla ce ar putea ajuta la 0 mai bun a 'intelegere a nevoilor de baza ale femeii In travaliu. Aceasta regula este: Se cuvine sa elimindm ceea ce fine de specificul nostru uman si, in acelasi limp, sa satisfacem nevoile care fin de specificul nostru ca mamifere.

Eliminarea elementelor care tin de specificul nostru uman incepe cu debarasarea de sechelele tuturor credintelor (inseparabile de ritual uri) care, timp de milenii, au perturbat procesele fiziologice in toate mediile culturalecunoscute. (Astfel de credinte trebuie sa fi prezentat avantaje intr-o anumita etapa a istoriei umanitatii.) Drept urmare, activitatea neocortexului, acea parte a creierului marcata de 0 dezvoltare ie~ita din comun, specifica oamenilor, trebuie redusa, LimbajuI, care si eI este specific uman, trebuie folosit ~i el cu parcimonie. Satisfacerea nevoilor care tin de specificul nostru ca mamifere presupune, in primul rand, ca femeia care naste sa nu se simta observata, stiut fiind ca imparta~im aceasta nevoie cu to ate mamiferele. In paralel, nevoia femeii de a se simti in siguranta trebuie si ea satisfacuta: un mamifer-femela din jungla amana nasterea cat timp simte prezenta unui pradator in apropiere. Asadar, in conditiile in care 0 femeie in travaliu nu se simte observata ~i se simte in siguranta, ea va adopta posturi tipice rriamiferelor, pozitia in patru labe, spre exemplu.

Se spune des ca trebuie sa "umanizam" nasterea. De fapt, daca obiectivuI nostru este sa temperam numarul de cezariene, ar trebui mai 'intai sa 0 "mamiferizam". Sa Indraznim chiar sa revendicam dezumanizarea nasterii,

REFERINTE: .

(IJ Varner MW, Fraser AM, et al, The intergenerational predisposition to operative delivery, Obstet Gynecol 1996; 87(6): 905-1 1.

(21 Brown VA, et al, The value of antenatal cardiotocography in the management of high-risk pregnancy: a randomised controlled trial; Brit J Obstet Gynaecol 1982; 89: 716-22.

13( Flynn AM, et aI, A randomized controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography, Brit J Obstet Gynaecol 1982; 89: 427-33.

(4J Haverkamp AD, et al, A controlled trial of the differentia! effects of intrapartum monitoring, Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 470-76.

151 Haverkamp AD, et aI, The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high risk pregnancy, Am J Obstet Gynecol 1976; 125: 310-20.

161 Kelso 1M, et al, An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor, Am J Ohstet Gynecol 1978; 131: 526-32.

171 Kidd LC, et al, Non-stress antenatal cardiotocography - a prospective randomized clinical trial, Brit J Ohstet Gynaecol 1985; 92: 1156-59.

lSI Leveno KJ, et ai, A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34,995 pregnancies, New Engl J Med 1986; 315: 615-19.

I'lJ Lumley JC, Wood C, et ai, A randomized trial of weekly cardiotocography in high-risk obstetric patients, Brit J Ohstet Gynaecol 1983; 90: 1018-26.

(101 McDonald D, Chalmers J, et al, The Dublin randomised controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring, Am J Ohstet Gynecol 1985; 152: 524-39.

(Ill Prentice A, Lind T, Fetal heart rate monitoring during labor - too frequent intervention, too little benefit, Lancet 1987; 2: 1375-77.

(121 Sky K, et aI, Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurological development of premature infants, New Engl J Med 1990 (March 1): 588-93.

1131 Wood C, A controlled trial of fetal heart rate monitoring in low-risk obstetric population, Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 527-34.

114) Impey L, Reynolds M, et al, Admission cardiotocography: a randomized controlled trial, Lancet 2003; 36): 465-70.

32

33

Cezariana

CAPITOLUL 5

cAND VISELE DEVIN REALITATE ...

In Shahnama, poemul epic al Regilor, scris In jurul anului 1000, In care se gasesc istoriile eroilor din Iranul preislamic, exista 0 descriere amanuntita a unei nasteri prin cezariana: Zal, un erou legendar, supranumit "leul", 0 implora pe Simurgh, pasarea mitologica, sa-i ajute iubita, pe Rudabeh, sa nasca. Simurgh Ii da instructiuni preotului Mobed cum sa-i deschida abdomenul lui Rubadeh cu un pumnal. Astfel, are loc nasterea miraculoasa a lui Rustam. Merita remarcat ca In toate aceste legende interventia este facuta de un barbat, cand nasterea era, In general, 0 treaba pentru femei.

Conform traditiei germanice, Tristan (In versiunea lui Eilhart) se nascuse "pe calea de sus". 0 gravura pe lernn de la sfarsitul Evului Mediu germanic Inlati~eaza nasterea prin cezariana a Antihristului.

Nasterea "pe calea de sus" nu e straina nici de miturile britanice, dupa cum 0 confirma versurile din Macbeth, In care se evoca nasterea lui Macduff ("Tel! thee, Macduff was from his mother s womb untimely ripp 'd'"}.

Cele mai pitoresti cezariene legendare raman cele lac ute chiar de marne ~i cele facute cu cornul unui taur. Sacombe povesteste In versuri istoria unui taur furios care, la San Sebastian, a taiat burta unei femei Insarcinate, iar copilul s-a nascut viu: "Fatul a iesit viu lara sa treaca prin pelvis".

Este dificil sa distingem Intre mituri, legende, fictiuni ~i Inselarorii, pe de-o parte, ~i faptele istorice adevarate, pe de alta parte. Motivul principal este ca In multe societati cad avru 1 unei femei Insarcinate nu puteafi 'ingropat atat

Prin intermediul miturilor, legendelor, poeziiJor ~i povestilor ajungem sa cunoastem caracterul universal ~i transcultural al anumitor vise umane. Progresul tehnologic din secolul al XX-lea a permis, aparent, realizarea unora dintre aceste vise. Astfel, cezariana ne apare ca realizarea unei fantezii cvasi-universale. Va propun 0 interpretare noua ~i suplimentara la ceea ce vom numi tentatia cezarienei, adica tentatia de a face din cezariana metoda obisnuita de a da nastere.

DE LA ESCULAP LA pApU~A BARBIE

Esculap, zeul medicinei, s-a nascut cand Apollo i-a deschis abdomenul iubitei sale, Coronis, care fusese ucisa pentru infidelitate. La randul sau, Zeus si-a extras fiul, pe Dionysos, din uterul amantei sale moarte, transplantandu-l In propria coapsa, de unde bebelusul s-a nascut mai tarziu.

Astfel de Iegende nu sunt specifice culturii grecesti.

In folclorul hindus, egiptean, persan ~i european apar multe povesti despre cezariene. Gravuri chinezesti antice reprezinta aceasta operatie facuta unor femei aparent vii.

I "Sa-ti spuna el ca smuls a fost Macduff pretimpuriu din sanul maiciisale", Macbeth, de William Shakespeare, Actul 5, Scena 8, traducere de Ion Vinea,

34

35

MichelOdent

timp cat copilul nu fusese extras. Astfel, din cand In cand, un bebelus viu senastea prin cezariana.

in secolul at VIII-lea I.Hr., Numa Pompilius a dat 0 lege prin care se impunea extragerea fatului In cazul decesului mamei la nastere. Aceasta lege a ram as In vigoare de-a lungul domniilor mai mult Imparati romani ~i a fost numita "Lex Caesarea" - caesere fiind verbul latinesc pentru "a taia". De aici cuvantul "cezariana" care, se pare, nu vine de la modul In care s-a nascut Imparatul Iulius Cezar. Daca Imparatul s-ar fi nascut prin cezariana, mama sa, Aurelia, nu ar fi putut deveni consiliera fiului adult. Este posibil ca unul dintre stramosfi lui Cezar sa se fi nascut astfel, iar numele primit atunci sa se fi transmis mai apoi din generatie In generatie. Mai tarziu, religia catolica a stabilit 0 lege asemanatoare pentru a face posibil botezul bebelusulu].

Astfel, la Inceput, cezariana a fost rezervata cazurilor tragice de moarte la nastere, pana In secolul al XVI-lea cand s-a Inregistrat prima operatic In urma careia s-a raportat supravietuirea atat a bebelusului, cat si a mamei. Un elvetian care castra porci, Jacques Nufer, s-a oferit sa faca o cezariana deoarece sotia sa nu mai reusea sa nasca, In timp ce treisprezece moase ~i cativa litotomisti (chirurgi specializati In extragerea pietrelor de la vezica) nu au fost In stare sa dea sfaturi mai utile. Dintr-o singura taietura cu cutitul, a scos copj lul viu si nevatamat, Apoi a suturat rana, iar mama si-a revenit. Acest caz a aparut In primul tratat despre cezariana la femei vii. Autenticitatea sa a fost pusa Insa sub semnuI Intrebarii de catre breasla medicala, deoarece doamna Nufer a mai trait suficient cat sa dea naste-

36

Cezariana

re altor sase copii pe cale naturala, incJusiv 0 pereche de gemeni. Una dintre interpretarile cele mai plauzibiJe este ca fatul s-a dezvoltat In abdomen, in afara uterului (ceea ce se nurneste 0 sarcina abdorninala). Se cuvine mentionat ca textul original, in latina, nu pomeneste decat de incizareaperetelui abdomina], nicio aluzie la incizarea uterului. Daca urmam aceasta linie de interpretare, nu a fost yorba despre 0 cezariana veritabila,

In ziua de azi, Intr-o epoca In care cezariana a devenit 0 interventie fiabila ~i banala, am putea crede ca vechiJe vise ~i fantasme sunt pe caJe de disparitie. De fapt, nu este deloc asa. Vise dintre cele mai vechi !li universale continua sa iasa Ja suprafata in mod irezistibil. Succesul papusii Barbie Insarcinate, a carei burta se deschide, e foarte graitor in acest sens.

DE LA ICAR LA OMUL-PASARE DIN PAS DE CALAIS

Deschiderea pantecului unei femei Insarc.inate nu este singurul vis uman vechi care a devenit de curand realitate. AnaJogia cu 0 alta veche fantezie a ornului, luata ca exemplu, este utila pentru a subJinia ~i clarifica interpretarea no astra referitoare la tentatia cezarienei.

Icar era inch is, impreuna cu tatal sau, intr-un turn din insula Creta. Acestia au fost nevoiti sa gaseasca un mijloc de a evada care sa nu impJice parasirea insulei pe mare, deoarece regele supraveghea atent toate vapoareJe. Astfel, le-a venit ideea sa evadeze prin aero DedaJ a fabricat aripi din pene, atat pentru el, cat ~i pentru tanarul sau fiu. Dedal a ajuns teafar si nevatamat in Sicilia, unde, ca of randa, i-a

37

Michel Odent

construit un templu lui Apollo. Icar, in schimb, prins de euforia zborului, nu si-a mai ascultat tatal si s-a Inaltat tot mai sus, vrand sa ajunga in cer. Din cauza ca s-a apropiat atat de mult de soarele fierbinte, ceara cucare erau lipite penele aripilor s-a topit, jar acestea au cazut. A Incercat sa se foloseasca de brate ca de aripi, dar Tara pene nu putea sa ramana in aero A Incercat sa-si strige tatal, dar a fost imediat Inghitit de valurile albastre ale marii,

Cel mai mare vis al lui Bellerofon era sa-l calareasca pe Pegas, magnificul cal Inaripat. Intr-o dimineata, cand s-a trezit, a gas it la picioare un frau de aur. S-a dus pe pajistea preferata a lui Pegas, unde l-agasit pe calul inaripat. Pegas s-a lasat Incalecat Tara sa opuna rezistenta. Din pacate pentru el, Bellerofon era foarte hotarat sa devina zeu. Intr-o zi l-a rugat pe Pegas insistent sa zboare spreOlimp, casa zeilor. Pentru prima data, Pegas a fost suficient de Intelept sa nu-l asculte. Si-a aruncat calaretul din spinare ~i a fugit.

Astfel de legende nu sunt proprii culturii grecesti. Numeroase masini si creaturi zburatoare au fost descrise in vechile texte chinezesti, coreene si indiene. In literatura vedica indiana, rnasinariile zburatoare sunt deseori numite "vimanas". Unele seamana in acelasi timp cu pasarile ~i cu avioanele, Altele sunt structuri aerodinamice purtate de un mecanism necunoscut ~i care nu sunt fabricate de oameni, Xian sunt creaturi nemuritoare care pot zbura datorita naturii lor divine. Acestora Ii se adauga "fei tian", nemuritorii zburatori, care apar ~i ei in vechile povestiri chinezesti,

In zilele noastre, cand nu mai este 0 aventura sa zbori de pe un continent pe altul, ne-am putea gandi ca zburatul face mai degraba parte din planul real decat din eel imaginar.

38

Cezariana

De fapt, interesul pentru 0 sumedenie de sporturi - cum ar fi parasutismul, parasuta-planor, parapanta, parapanta motorizata, "skydiving" ~i "bungee jumping" - ne reaminteste foarte mult de unul dintre cele mai vechi vise' ale omului: zborul individual. Omul-pasare care a traversat Canalul Manecii cu aripile sale din fibre de carbon a stimuiat visul lui Icar la milioane de congeneri.

Nu putem interpreta tentatia cezarienei Tara sa ne referim la universalitatea misterioasa a unui mic numar de fantezii si vise umane. Tentatia cezarienei nu se poate disocia de un anumit cere vicios din care face parte ~i lipsa de interes fata de fiziologia nasterii.

LECTURA SUPLIMENTARA:

III Bernard This, La requete des enfants a naitre, Le Seuil, Paris 1982.

121 John Young, Caesarean Section: The History and the development of the operation from earliest times. HK Lewis, Londra 1944.

131 Pundel J, Histoire de L'operation cesarienne. Etude historique de la cesarienne dans la medecine, L'art et la litterature, fa religion et la Legislation, Presses Academiques Europeennes, Bruxelles 1969.

(41 P Sue, Essais historiques, litteraires et critiques sur I'art des accouchements, Fac Med Paris, Nr, 34678, 1779.

[51 A L Wyman, The female practitioner of surgery, Medical history 1984; 28: 22-41.

39

CAPITOLUL 6 CATRE 0 DEZVOLTARE

F ARA LIMITE A CREIERULUI UMAN?

P~tem ~~ezenta gradul de siguranta al cezarienei ca pe 0 noua e!apa m dezvoltarea creierului uman? Sa ne Tndreptam oare catre un om extrem de "cerebralizat"?

LIMITE DE NEEXTINS

Pana de curand era banal sa afirmi ca, din motive obstetrice, dezvoltarea creierului uman i~i atinsese limitele. De fapt, ~el mai mic ~iametru al capului fatului este aproape acelasi cu cel mal mare diametru al bazinului mamei. Procesul evolutiv a trebuit sa combine un ansarnblu de solutii pentru a atinge limitele posibilului.

Prima solutie a fost scurtarea duratei sarcinii, astfel di nou-nascutul uman poate fi considerat prematur. Intregul proces se deruleaza ca ~i cand ar exista 0 "perioada

. 1-"1[1] • I d

pnma a ., care me u e 0 faza de "gestatie interna" ur-

mara de 0 faza de "gestatie externa" Intr-un mediu social.

I Concept s?ecific doctorului Michel Ode nt, care inseam nil perioada scursa de la concepne panfi Ia nastere, perioada in care se dezvolta sistemele adaptative responsabile pentru ceea ce numim in mod obisnuit "saniltate".

40

Cezariana

Imaturitatea relativa a nou-nascutului uman nu poatefi interpretata rara a ne referi la dezvoltarea Intr-un mediu cultural. Cu ceva timp in urma am emis ipoteza ca 0 nastere precoce poate constitui 0 sursa de avantaje multiple in ceea ce priveste dezvoltarea cerebrala: lumea extrauterina poate oferi 0 diversitate mai mare de stimuli senzoriali personalizati comparativ cu universul prenatal.Pl Mai mult, am aflat de curand ca femeia Insarcinata poate, Intr-o anumita rnasura, adapta dimensiunile fatului la propriile dimensiuni, modificand circulatia sangvina ~i aportul de elemente nutritive catre rat. De aceea se observa la femeile mici, care poarta embrioni conceputi de parinti Inalti, tendinta de a da nastere unor bebelusi mai mici decat s-ar fi putut prevedea dintr-o perspectiva pur genetica,

Pe plan mecanic, capul bebelusului trebuie sa fie cat mai ascutit posibil, astfel Incat diametrul eel mai mic sa se prezinte primul Inainte de a cobori in spirala catre iesirea din bazinul mamei. Nasterea fiintei umane este un fenomen asimetric complex, bazinul fiind mai mare, masurat transversal, la intrare, si mai mare, masurat longitudinal, la iesire, La aceasta se adauga faptul ca un proces de modelare poate modifica, in final, forma craniului bebelusului.

Nu putem vorbi despre particularitatile mecanice ale nasterii la om rara sa aducem yorba despre nasterea la ver ii nostri apropiati, cimpanzeii. Capul puiului de cimpanzeu nascut la term en ocupa un spatiu mult mai mic in bazinul mamei, iar vulva este perfect centrata. De aici rezulta ca coborarea capului se face direct !?i perfect simetric. Se pare ca intreaga evolutie a hominizilor a fost marcata de un conflict Intre locomotia pe doua picioare, pe de-o parte, !?i 0

41

Michel Odellt

tendinta de crestere a volumului creierului, pe de alta parte. Creierului omului modern are un volum de patru ori mai mare dedit creierul celebrei noastre stramoase Lucy", Specia noastra pare intr-adevar marcata de un conflict, in rnasura in care bazinul adaptat la pozitia verticala trebuie sa fie suficient de stramt pentru a permite picioarelor sa fie dtt mai apropiate, permitand astfel transferul eficient de forte catre coloana vertebrala in timpul mersului si alergatului. Pozitia verticala este 0 conditie prealabila dezvoltarii ereierului. Toti putem, precum laptareasa din fabula lui Jean de la Fontaine, sa ducem pe cap mari greutati. Mamiferele care merg in patru labe nu pot face acest lucru. Procesul evolutiv a trebuit sa gaseasca alte solutii decat marirea dimensiunilor bazinului feminin pentru a permite nasterea .,cimpanzeului cu creier voluminos"; abilitatea de a fugi crescandu-i sansele de supravietuire,

Mai sunt ~i alte motive care ne Indeamna sa credem ca dezvoltarea creierului a ajuns la Iimita pentru specia noastra. In primul rand, trebuie sa subliniem ca nu Intregul ereier a facut obiectul acestei dezvoltari enorme, ci doar neocortexul - ce poate fi descris ca un super-calculator al carui rol initial era sa deserveasca structurile arhaice responsabile cu nevoia de a trai ~i de a supravietui. Or, acest "creier nou" tinde sa preia controlul inhiband activitatile creierului primitiv - In particular, In timpul unui eveniment precum venirea pe lume a bebelusilor, in ciuda acestui fapt, anu-

I Lucy (Australopitecus afarensis) este cea mai cunoscuta fosilii umanoida, descoperitii in 1974 in Etiopia; aceasta estecea mai veche fosila bine reconstituitii a unui hominid biped (40% din schelet) care prezintii doua caracteristici contradictorii: un craniu mic, ca de maimuta, dar ~i adaptarea la mersul in pozitia bipeda, ceea ce a confirm at faptul ca creierul uman a inceput sa sedezvolte ulterior adoptarii pozitiei bipede.

42

Cezarialla

mite femei moderne sunt Inca In stare sa secrete hormonii necesari procesului nasterii, cu conditia ca activitatea puternicului neocortex sa fie redusa considerabil. Aceasta perspectiva ne face, 0 data in plus, sa ne gandim ca existe o limita a dezvoltarii creierului uman. Daca puterea neocortexului ar ajunge sa depaseasca un anum it prag, nasterea bebelusilor ar deveni imposib'ila.

CA.TRE PULVERIZAREA LIMITELOR

Toate aceste limite aparent imuabile sunt bulversate de siguranta cezarienei moderne. Pana de curand, bebelusii care aveau capul prea mare pentru a trece prin bazinul mamei nu supravietuiau si, astfel, nu puteau transmite generatiil~r urmatoare tendinta de dimensiuni sporite ale craniului. In ziua de azi, aceasta tendinta se poate transmite.

Noi, membrii speciei Homo Sapiens, suntem diferiti de celelalte primate, ~i mai ales de verii nostri, cimpanzeii, In ceea priveste metabolizarea lipidelor. Caracteristica ne este o enorma capacitate de a transporta lipide catre anumite parti ale corpului, cum ar fi pielea si creieru1. Numai oamenii au un strat de grasime atasat de piele ~i 0 mare capacitate de-a acumula lipide In anumite parti ale corpului, precum sanii ~i feseJe, la sexul feminin, ~i abdomenuJ, la eel mascuJin. Viata moderna coincide cu 0 tendinta constanta de Ingrosare a stratului de grasime subcutanat.

Fiinta umana se caracterizeaza, Inainte de toate, printr-o enorma capacitate de a transporta catre creier moleculeJe de acizi grasi de care acesta are .nevoie pentru a se dezvoltao Creierul prezinta un apetit veritabil pentru acidul gras

43

Michel Odent

cunoscut drept DBA: 50% dintre moleculele de acizi grasi incorporate de creier in dezvoltarea sa sunt molecule de DHA. Aceasta molecula de acid gras polinesaturat cu catena foarte lunga nu se gaseste pre-fermata ~i in cantitati abundente dedit in lantul aJimentar marin. Una dintre cheile Intelegerii naturiiumane consta in interpretarea co recta a slabiciunii enzirnelor noastre delta-4 desaturaza in conditii in care DBA este un produs al acestei reactii, Cu alte cuvinte, organismul fiintei umane, caracterizatii printr-un creier enorm, nu este foarte eficient cdnd vine vorba despre producerea unei molecule importante pentru hranirea sistemului nervos. Acest lucru ne face sa credem ca omul este programat sa-si procure aceasta molecula din alimentatie. in practica, e yorba despre accesul Ia alimentatia de origine marina. Prin urmare, este legitim sa sustinem ca transmiterea tendintei de marire a volumului cerebral a fost brusc facuta posibila in era tehnicilor fiabiIe de cezariana, mai ales la populatiile care consuma produse marine. Se cuvine sa subliniem ca cezariana, ca etapa noua in evolutia creierului uman, nu are la baza punctul de vedere al unui specialist in antropologie sau obstetrica. Jane English s-a nascut prin cezariana clasica - "la rece" - in 1942. Prin cezariana "la rece" inte1egem 0 cezariana facuta inainte ca travaliul sa Inceapa. Dupa varsta de 30 de ani, Jane English a inceput sa priveasca faptul ca s-a nascut prin cezariana ca pe 0 lentila ce ii permitea sa exploreze Tntr-un mod propriu Iumea si pe ea 'insasi. Astfel, ea a reaIizat ca schimbarile in mod normal induse de mutatii sau selectie naturala devenisera posibiIe ~i ca rezultat al ingeniozitatii umane. Aceasta conc1uzie a facut-o sa publice, in 1985, cartea numita Different Doorway. [3]

44

Cezariana

Am avut ocazia s-o intfilnesc pe Jane English in anii '80.

Aceasta 'intalnire rn-a ajutat sa 'inteleg de ce istoria nasterii se afla intr-un punct de cotitura, de ce istoria umanitatii se afIa Intr-un punct de cotitura si de ce insu~i procesul evoIutiv se afla 'irrtr-un punct de cotitura,

LECTURA SUPLIMENTARA:

[1] Odent M., Primal Health, Century-Hutchinson 1986 (editia I), Clairview 2002 (editia a II-a).

121 Odent M., Prematurite et creativite, In: "Les cahiers du nou~eau-ne no. 6. Un enfant, prernaturernent", Le Vaguerese ed. Stock, Pans 1983.

[31 Jane English, Different doorway: adventures of a cesarean born, Earth Heart 1985.

45

CAPITOLUL 7

CRITERII PENTRU SECOLUL AL XXI-LEA

DouA RASPUNSURI

Este Brazitia 0 tara avangardista? In orase precum Rio de Janeiro ~i Sao Paulo, cezariana a fost demult integrata In mediul cultural. Majoritatea femeilor cu influenta asupra opiniei publice - actrite sau campioane sportive, de exemplu - I~i aduc copiii pe lume prin cezariana. Aceeasi tendinta se observa si In alte tari, In Taiwan, alt lider mondial la categoria numarului de cezariene, multi cred ca, daca se alege un moment propice din punct de vedere astrologic pentru nastere, soarta copiluJui va fi influentata in bine. Exista motive serioase pentru a incerca sa contracaram aceste tendinte?

Rdspunsul este nu, daca luam in considerare numai criteriile secolului al XX-lea. Acestea au fost criteriile pe care le-am folosit pana acum in comentariile mele despre siguranta cezarienei. Evaluarea practicilor obstetricale se face, in mod obisnuit, pe baza numarului de bebelusi vii Ia nastere, numarului de bebelusi sanato~i la nastere, ratei mortaIitatii mateme ~i ratei de complicatii mateme. Cornplicatiile mateme includ riscurile de incontinenta urinara, incon-

46

Cezariana

tinenta fecala sau de pro laps vaginal. Comentariile noastre despre evolutia volumului cerebral se bazeaza ~i ele pe criterii bine stabilite, in masura 'in care conceptele darwiniste

sunt din ce in ce mai acceptate ~i permanent rafinate. .

Riispunsul este, indiscutabil, da, daca, dimpotriva, luam in considerare ~i criteriile secolului al XXI-lea. Ma refer, in special, la dezvoltarea rapida a acestui aspect important al revolutiei stiintifice pe care am convenit sa-l numim

scientificareaiubirii" .[1] Dragostea era, 'in mod traditional,

" ~

domeniul poetilor, artistilor, romancierilor si fil ozofi lor. In

zorii secoluluial XXI-lea a devenit un subiect abordat de discipline stiintifice dintre cele mai diverse. Din mai multe motive, importanta fenomenului ramane necunoscuta ~i subestimata, Unul dintre motive este specializarea excesiva a cercetatorilor, din cauza careia expertii care se dedica studierii unui subiect foarte precis nu pot stabili legaturi cu datele produse de alti cercetatori la fel de specializati,

Un alt obstacol 'in calea includerii "scientificarii iubirii" in galeria marilor progrese stiintifice ale epocii noastre este faptul ca aceasta noua generatie de cercetare produce raspunsuri La niste intrebdri care nu au mai fast puse niciodatd pdnd acum.

TREI INTREBARI

Primul exemplu de Intrebare simpla, fundamentala, necesara si paradoxa I de noua este: cum sa ne dezvoltdm capacitatea de a iubi? Pana acum, nenumarati eroi spirituali, lideri religiosi, filozofi, poeti, moralisti ~i filantropi de toate feluriIe au promovat dragostea ~i au lncurajat exprimarea diferite-

47

Michel Odent

lorfatere ale iubirii.Tr, acest scop, au utiJizat termeni extrem de diversi, cum ar fi: compasiune, altruism, caritate, generozitate, bunatate, umanitate, mila, empatie, simpatie si iertare. Avem tot dreptul sa ne Indoim de beneficiiJe reale ale acestor cuvinte pJine de Inte1epciune In contextul comportamentelor umane In secolul al XX-lea. Asadar, e mai important acum sa ne mtrebam cum se dezvolta capacitatea de-a iubi dedit sa prornovam Incontinuu dragostea sau sa ne formulam intrebari negative, de genul: .,Cum putem preveni violenta?"

Scientificarea iubirii, la care asistam in prezent, ne stimuleaza sa forrnulam Intrebar! pozitive, deoarece dispunem acurn de un asortiment de date care ne furnizeaza raspunsur] congruente, date care pun mare accent pe experientele precoce, mai ales pe ceJe din perioada corespunzatoare nasterii, Dintr-o perspectiva istorica, etologia este in mod indiscutabil discipJina care a deschis calea pentru scientificarea iubirii. Etologii observa comportamentele animaJeJor si oamenilor. De Ja aparitia disciplinei, acestia au ararat un interes deosebit pentru legatura dintre mama si bebelus, Indiferent de specia de mamifere studiata, etoJogii au confirmat irnportanta scurtei perioade de imediat dupa nastere, perioada unica in ex istenta unui individ. Cercetarile lui Harlow merits mentionate In mod special datorita studiilor facute pe primate. Mai mult, a urmarit maimute pana Ia maturitate si a putut stabili corelatii 'intre diferitii factori perturbatori ai contactuJui rnarrra-puj dupa nastere si diferiteJe modificari de comportament sexual si matern la maturitate.

Conceptele introduse de etologi sunt acum sustinute de studii despre efecteJe asupra comportamentelor ale hormo-

48

Cezariana

nilor implicati In nastere ~i in diferitele fatete ale iubirii. In contextul stiintific actual, putem afirma ca, pentru a aduce un copil pe lume, 0 femeie trebuie sa. po.a~a c~~ta pe secr~~ tia unui adevarat cocteil de hormoni at iubir ii. ~o~~nn ~liberati de mama ~i de bebelus in timpul travaliului §l al nasterii nu sunt imediat eliminati si, 0 ora .dupa ~a§ter:, ~ecare dintre acesti hormoni are un rol specific de jucat I.n mteractiunea marna-bebelus. Aceste concepte sunt sustinute 1?i de'studiile care exploreaza trecutul ~~l?r care ~u ~~uzat o forma oarecare de .,alterare a capacltatl! d~ a lU.b! ~ c~pacitate de a-i iubi pe ceilalti sau de a se iubi pe er m§l1?l?:

Aceste studii tin de un cadru nou, pe care eu. I-am. n.u~n "cercetare privind sanatatea primala", si sunt disponibile m baza de date Primal Health Research.

Care este legatura intre diferitele fatete ale dragost~i? lata un alt exemplu de Intrebare simpla si ~oua .. Folo:H~ acelasi cuvant pentru 0 mare diversitate de situatu, rara sa ne Intrebam care este legatura Tntre, de exemplu, dragostea materna, dragostea sexual a, dragostea romantica, dr~gostea platonica, dragostea spirituala, dr~gostea fraterna, dragostea de patrie, dragostea pentru natura sau pentru Planeta-Mama. Si, in acest caz, am Inceput sa ne punem brusc acest tip de Intrebari, pentru cit stiintele biologice au sugerat anumite raspunsuri.

Suntem astazi in masura sa afirmam ca, indiferent de fa: teta iubirii analizate, hormonul ocitocina are un r?1. ~ana de curand acest hormon eliberat de hipofiza posterioara nu era cunos~ut decat pentru efectele sale mecani~~. Aceste efecte mecanice bine cunoscute includ contractiile uterului la nastere §i eJiminarea placentei, contractiile celulelor

49

Michel Odent:

specifice ale sanului in cadrul reflexului de expulzare a laptelui, contractiile prostatei ~i veziculelor seminale in cadrul reflexului de ejaculare a spermei, si, de asemenea,contractiile uterului in timpul orgasmului feminin, facilitand ajungerea spermei la ovul.

Cat timp cercetatorii si clinicienii nu au cunoscut decat efectele ocitocinei administrate intravenos, nu au fost in stare sa demonstreze sau macar sa banuiasca amploarea efectelor acestui hormon asupra comportamentelor. De fapt, in conditiile respective, hormonul injectat nu putea ajunge Ja creier. Totul s-a schimbat odata cu experimentul epocal al lui Prange si Pedersen, carora le-a venit ideea de a injecta ocitocina direct in creierul unor soricioaice virgine.P! A fost de-ajuns pentru a Ie induce un comportament matern: daca in apropiere se gaseau pui de soarece, soricioaica incerca sa-i adune ~i sa aiba grija de ei. Dupa acest episod, nu a mai fost nimeni surprins cand s-au descoperit molecule sensibile la ocitocina in creier ("receptori cerebrali"). La soareci, in timpul nasterii, are loc 0 crestere a numarului de receptori ai ocitocinei, Intr-o zona a creierului denumita BNST (bed nucleus of the stria terminalis - nucleul patului striei terminaIe). Oat fiind ca distrugerea experimentala a acestei zone duce la inhibarea comportamentelor materne, Tara sa afecteze nasterea, putem deduce ca aceasta zona joaca un rol determinant pentru comportamentele materne. Avem numeroase motive sa consideram ca, si in creierul uman, receptorii ocitocinei prolifereaza in timpul nasterii, Aceasta ar sugera ca, atunci cand aduce un copil pe lume, femeia i~i Intareste capacitatea de-a iubi.

50

Cezariana

Este important sa subliniem ca hormonul iubirii participa intotdeauna la un echilibru hormonal complex, Eliberarea brusca de ocitocina determina 0 nevoie de-a iubi care poate lua mai multe forme, in functie de hormonii secretati in acelasi timp cu ocitocina. Aceasta este explicatia pentru diversitatea formelor de dragoste. Daca in acelasi timp exista un nivel ridicat de prolactina, de exemplu, tendinta e de a directiona dragostea spre bebelusi, deoarece prolactina este hormonul-tip al maternitatii. Prolactina este produsa imediat dupa nasterea unui bebelus in conditii fiziologice, cand nivelul maxim de ocitocina po ate fi extrem de ridicat (intr-un loc bine 'incalzit, daca Incrucisarea privirilor si contactul piele-pie1e intre mama si bebelus nu sunt perturbate -:;;i daca simtul mirosului nu este distras de mirosuri agresivejlv". In alte situatii, are loc 0 eliberare brusca de ocitocina Tara sa fie 'insotita de 0 cantitate semnificativa de prolactina. Aceasta e 0 alta fateta a iubirii; poate fi dragostea pentru partenerul sexual. In conditiile in care nivelul maxim de ocitocina secretata poate participa la 0 cvasi-infinitate deechilibre hormonale, 'inseamna ca exista 0 cvasi-infinitate de forme de dragoste ... Ocitocina este Tnsa prezenta 'intotdeauna.

o ultima intrebare sirnpla ~i noua, impusa de actualul contextstiintific, trebuie pomenita: de ce toate societatile perturba in mod ritualic primul. contact dintre mama st bebelus? Nu putem sa nu forrnulam 0 astfel de intrebare intr-o epoca in care mai multe discipline stiintifice ne invata ca scurtul interval dintre nasterea bebelusului ~i eliminarea placentei are 0 influenta potential importanta asupra dezvoltarii capacitatii de-a iubi. Cea mai universala si mai surprinzatoare maniera de a perturba ceea ce se nurnestea tre-

51

Michel Odent

ia faza a nasterii este raspandirea credintei conform careia laptele colostral ar fi rau - adica 0 substanta care trebuie eliminata si aruncata.!" Sa reamintim ca,potrivit stiintelor biologice moderne, laptele colostral pe care bebelusul 11 gaseste In san imediat dupa nastere este pretios. Sa reamintim ~i ca nou-nascutul uman e Inzestrat cu capacitatea de a cauta si de a gasi mamelonul In prima ora dupa nastere.If Mai multe credinte se pot asocia sustinandu-se una pe alta. In anumite grupuri etnice din Benin ~i alte tari din vestul Africii se transmite, pe langa credintele legate de laptele colostral, ~i aceea ca mama nu trebuie sa priveasca bebelusul In ochi timp de 24 de ore dupa nastere, pentru ca "spiritele rele" sa nu intre In corpul nou-nascutului. Primul contact poate fi perturbat ~i de gesturi care 0 distrag pe mama: graba de a taia cordonul ornbilical, de a face baie imediat bebelusului, de a gauri urechile fetitelor, de a deschide usiIe, In tarile polare, de a afuma bebelusul - iata numai cateva exemple de astfel de ritual uri.

Nu numai ca acum suntem In masura sa punem aceasta Intrebare, dar, mai mult, putem propune si interpretari. In acest scop, trebuie sa pastram In minte ca, timp de mii de ani, strategiile de supravietuire obisnuite se bazau pe dorninarea naturii !}i pe dorninarea altor grupuri umane. Dezvoltarea potentialului de agresivitate In defavoarea capacitatii de-a iubi prezenta un avantaj evolutiv, la fel ~i transmiterea unor astfelde ritualuri si credinte, Este semnificativ faptul ca, cu cat 0 societate I!}i dezvolta agresivitatea si capac itatea de a distruge viata, cu atat sunt mai agresive ritualurile si credintele aferente perioadei din jurul nasterii,

52

Cezariana

Interpretarea noastra capata 0 semnificatie speciala In secolul al X'Xl-Iea. Traim Intr-o epoca In care umanitatea trebuie sa inventeze strategii de supravietuire cu totul i?i ell totul noi. Incepem sa percepem limitele strategiilor traditionale ~i trebuie sa ne punem Intrebari noi, cum ar fi: "Cum sa dezvoltam aceasta forma de dragoste care este respectul pentru Planeta-Mama?" Se impune un soi de unificare a satului planetar pentru a frana procesele de distrugere. Energiile iubirii devin mai necesare decat oricand. Toate credintele si to ate ritualurile care pun la Incercarc instinctul matern protector 1?i agresiv sunt pe cale de a-si pierde avantajele evolutive.

Era cezarienei este ~i era "scientificarii iubirii". Prioritatile sunt evidente.

LECTURA. SUPLIMENTARA:

III Odent M, The Scientification of Love, Free Association Books 1999.

121 Pedersen CA, Prange JR, Induction of maternal behavior in virgin rats after intracerebroventricular administration of oxytocin, Pro. Natl, Acad. Sci. SUA 1979; 76: 6661-5.

131 Russell J A, Douglas AJ, Ingram CO, Brain preparations for maternity: adaptive changes in behavioral and neuroendocrine systems during pregnancy and lactation, Progress in brain research 200 I; 133: j -38.

141 Odent M, The early expression of the rooting reflex, "AI V-lea Congres International de Obstetrica ~i Ginecologie Psihosomatica, Roma 1977", Academic Press, Londra 1977: 1117-19.

151 Odent M, "Colostrum and civilization", In: The nature of birth and breastfoeding, editia I Bergin and Garvey 1992, editia a II-a (Birth and

breasfeeding) Clairview 2003.

53

CAPITOLUL 8 GANDlREA PE TERMEN LUNG

Omul nu a fost programat sa gandeasca pe termen lung.

Timp de milioane de ani, stramosii nostri si-au trait viata de pe-o zi pe alta, consumiind hrana disponibila in mediul in care traiau, fie cautand crustacee si pesti mici in apele putin adanci, fie aduniind plante, culegand fructe sau viiniind. In urma aparitiei, destuJ de recente, a agriculturii si cresterii animalelor, omul a fost nevoit sa-sl dezvolte capacitatea de-a anticipa; macar ca a fost nevoit sa gandeasca in termeni de anotimpuri. Astazi avem tehnologii atat de puternice, inciit brusc suntem nevoiti sa invatam a giindi in termeni de decenii ~i chiar secole. La fel se intiimpla in multe domenii de activitate umana, la fel se Intampla ~i in cazul particular al nasterii bebelusilor,

UN INSTRUMENT DE REPROGRAMARE

Este dificil sa ne transforrnam - sa ne depasim - natura umana. Profesionistii din sanatate implicati in actul nasterii nu reusesc sa vada dincolo de perioada perinatala. De fapt, Inainte de industrializarea nasterii, nu exista niciun motiv ~I nicio provocare pentru a ne pune 'intrebari legate de

54

Cezariana

consecintele pe term en lung ale modului in care ne nastern, din moment ce toata Iumea se nastea pe cale vaginala, in urma declansarii spontane a travaliului, iar mama ~i bebelusul erau nevoiti sa se bazeze pe propriile forte fizio'logice pentru a face fata situatiei. Existau doar nasteri mai dificile sau mai putin dificile. In vremurile noastre, exista mai multe tipuri de nastere pe cale vaginala ~i prin cezariana. Mai mult, trebuie sa nu uitarn ca, in prezent, un nou-nascut are 0 speranta de viata de 80 de ani.

Daca dorim sa ne conditionam sa giindim pe termen lung, avem la dispozitie un instrument: banca de date Primal Health Research (www. birthworks.org/primalhealth). Banca no astra de date include sute de referinte si rezumate de studii publicate 'in jurnalele medicale sau stiintifice cu autoritate. Totul se bazeaza pe corelatii 'intre ce s-a intiimplat in "perioada primala" si ce se va petrece mai tiirziu 'in viata individului respectiv, in termeni de sanatate si comportament (perioada primala include viata ca rat, perioada perinatala si primul an de viata), Astfel de studii nu sunt usor de evidentiat, deoarece ele nu se integreaza in clasificarile obisnuite, Acesta este 'insusi motivul pentru care a fost constituita banca de date. 0 privire de ansamblu asupra bancii ne arata ca, in toate domeniile medicinei, exista cercetari care exploreaza corelatiile Intre 0 boala a adultului ~i ceea ce s-a intiimplat ciind mama era Insarcinata. Putem chiar concluziona, pornind de la acest subgrup de studii, ca sanatatea se construieste, in mare masura, In timpul vietii intrauterine.!'l Ciind citim, spre exemplu, ca un barbat este protejat Impotriva riscului de cancer la prostata daca mama sa a suferit de preeclampsie ciind l-a adus pe lume, sau faptul ca expunerea la 0 epidemie de tuse convulsiva in timpul

55

Michel Odent

vietii ca rat este un factor de rise de a suferi mai tarziu de boala Parkinson, defapt, ne antrenam sa gandim pe termen lung.

NA.SCUT(A.) PRIN CEZARIANA.

.

Yom fi surprinsi sa constatam ca, tastand cuvantul-cheie "cezariana", obtinern un numar modest de studii. Datele cele mai concrete si semnificative introduse de cuvantul-cheie "cezariana" privesc astmul in copilarie ~i la maturitate.

. Ni~~e cercetatori finlandezi au studiat riscul de astm ~J .boh alergice in randul adultilor in varsta de 31 de ani (dintr-o populatie nascuta in 1966). Riscul de astm era d~ 3,23. ori mai mare la cei nascuti prin cezariana.Pt Dimpotriva, riscu]. d~ boli alergice - cum ar fi alergia la p~len, eczema - ~J riscul de tendjnta alerg'ica evidentiata ~nn teste cutanate nu crescusera. Aceeasi echipa a studiat :Jscul de astm. Ja copiii de 7 anj_[3J Complicatiile la nastere, m general, ~I la nasterile prin cezariana, in particular, au ap.arut ca factori de rise. 0 alta echipa finlandeza a c?mbmat datele din registrul national al nasterilor din 1987 ~1 datele din diverse registre de sanatate publica in scopul de a obtine informatii despre astm. Acest studiu in care au fost implicati aproximativ 60.000 de copii, a confirmat fa~tul ca ~isc_uI4 de astm !n copilarie creste la cei nascuti p~m cezanana.£ J Un studiu danez a stabilit, de asemenea, ca nasterea prin cezar iana constituie un factor de rise in ~azu] astmului, dar nu ~i in cazul rinitelor alergicet", in timp ce un studiu britanic a confirm at ca nu exista riscuri sporite de astm in unna unei cezariene.N

56

Cezariana

Niste date atat de convergente nu pot sa nu sugereze ;;i niste interpretari, in acest context,este imperios sa reamintim un fapt bine cunoscut, acela ca dificultatile respiratorii ale nou-nascutului sunt semnificativ mai frecvente in urma unei cezariene programate, rara travaliu, decat in urma unei nasteri vaginale sau a unei cezariene dupa declansarea travaliului. Din pacate, niciunul dintre studiile inoluse in banca noastra de date nu a facut distinctia Intre cezarienele dupa declansarea travaliului si cezarienele rara travaliu. Suntem acum in masura sa afirmam ca fatul are propriul rol in declansarea nasterii. Unul dintre mijloacele pe care Ie are la dispozitie in acest sens este, probabil, sa dea un semnal eliberand In lichidul amniotic 0 substanta care o anunta pe mama ca plamftnii fatului s-au dezvoltat complet. Mai mult, se pare ca hormonii secretati de mama ~i de rat in timpul nasterii contribuie la finalizarea maturizarii plarnanilor fatului.I"! Asadar, se poate ca un bebelus nascut prin cezariana rara travaliu sa prezinte un rise crescut de dificultati respiratorii, nu numai imediat dupa nastere, dar si mult timp dupa aceea.I'" Este relevant faptul ca cezariana apare ca factor de rise In cazul astmului ca afectiune respiratorie, dar nu ~i ca boala alergica.

Daca, Intr-adevar, se pare ca nasterea prin cezariana nu constituie un factor de rise In cazul bolilor alergice propriuzise (cele clasificate drept "atopice", cum sunt alergia la polen, rinitele alergice ~i eczema), e posibil ca aceasta sa creasca riscul de alergii alimentare. Conform unui studiu norvegian, copiii nascuti prin cezariana din marne alergice prezinta riscuri sporite de alergie Ia oua, la peste !1i la alune de padure.l'"

57

Michel Odent

Intr-o epoca in care in jur de un milion de americani si mai multe milioane de chinezi se nasc, in fiecare an, prin cezariana, avem tot dreptul sa ne Intrebam de ce atunci cand tastam cuvantul-cheie "cezariana", in cornparatie cu alte cuvinte-cheie, nu obtinem un numar mai mare de articole. Primul motiv este faptul ca cercetarea privind sanatatea prirnala este inca 0 disciplina noua, care se impune cu greu: oamenii de ~tiinta sunt si ei oameni si nu au fost programati genetic sa gandeasca pe termen lung. Aici merita subliniat faptul ca toate articolele care stabilesc corelatii Intre cezariana ~i astm au fost publicate in secoluI al XXI-lea. Un alt motiv este ca majoritatea protocoalelor de cercetare care vizeaza explorarea factorilor de rise in perioada din preajma nasterii uti'lizeaza concepte neclare, precum "complicatii la nastere" sau "optimalitatea nasterii" (scoruri care evalueaza nasterea persoanei respective raportand-o la 0 referinta considerata optima). Rezultatele acestei categorii de studii sugereaza ca modul in care ne nastem ne influenteaza 'intreaga viata, dcschizand calea pentru 0 intreaga generatie de cercetari care vor reflecta preocuparile principale ale celor famifiarizati cu conceptul de sanatate primala.

In contextul obstetricii actuale, trebuie sa gasim de urgenta raspunsuri la Intrcbari precum: "Care sunt consecintele pe termen lung ale unei nasteri dupa declansarea travaliului?' sau "Care sunt consecintele pe termen lung ale unei nasteri prin cezariana rara travaliu?" Separe ca cercetatorii inca nu au realizat ca 0 mare parte a umanitatii se naste prin cezariana rara travaliu. Literatura de specialitate actuala nu reuseste deloc sa satisfaca curiozitatea celor care gandesc pe termen lung. De exemplu, am dat peste un studiu despre

58

Cezariana

niste copn a caror marna a fost deprimata sase luni dupa nastere; la varsta de unsprezece ani, acestia manifestau comportamente violente, care includeau incaierari la scoala ~i utilizarea de arme in timpul acestor Incaierari. Prima mea reactie a fost sa rna Intreb daca in urma cezarienei creste riscul de depresie postnatala. Nu numai ca gasim doar 0 mana de articole care sa sugereze ca in urma unei cezariene de urgenta riscul de depresie materna e sporit (de sapte ori, conform unui studiu australian)t'?', dareste, de fapt, imposibil sa descoperim 0 evaluare a riscurilor in cazul concret al unei cezariene rara travaliu.

ALTERAREACAPACITATII DEA IUBI

In asteptarea unei noi generatii de studii, trebuie sa invatam din cele deja publicate. 0 privire de ansamblu asupra bancii de date ne arata ca atunci cand cercetatorii investigheaza trecutul oamenilor care au acuzat 0 forma oarecare de "alterare a capacitatii de a iubi" (capacitate de a-i iubi pe ceilalti sau de a se iubi pe ei in~i~i),descopera Intotdeauna factori de rise in perioada din preajma nasterii. "Alterarea capacitatii de a iubi" este 0 expresie cornoda care suhliniaza legaturile dintre to ate aceste atitudini, comportamente sau boli. Aceasta include comportamentele autodistructive. De aceea vorbesc despre cercetarea privind sanatatea primala drept 0 disciplina care participa la "scientificarea iubirii". Mai mult, atunci cand cercetatorii gasesc factori de rise inperioada din preajma nasterii, e yorba mereu despre un subiect de mare actualitate, fie ca vorbim de 0 ~,alterare a capacitatii de a iubi" sau de 0 boala bine definita, cum ar fi astmu1.

59

MichelOdent

lata cateva exemple tipice de atitudini sau boli care pot fi considerate forme de "alterare a capacitatii de a iubi":

Infractionalitateajuvenna, sinucideri, toxicomanii, anorexia mentala, autismul. in toate cazurile, au fost efectuate studii care se integreaza 'in cercetarea privind sanatatea primala.

Autismul poate fi un caz reprezentativ pentru tipul de studii care au putut fi deja publicate, eI fiind un subiect de mare actualitate. A Inceput sa rna intereseze acest subiect 'in 1982, cand m-am 'intalnit cu Niko Tinbergen, unul dintre fondatorii etologiei care, 'in 1973, a Impartit Premiul Nobel cu Konrad Lorenz si Karl von Frisch. Fiind etolog cu experienta In observarea comportamentelor animale, acesta a fost interesat de comportamentul non-verbal al copiilor autisti. Fiind "etolog de teren", i-a studiat pe copii fa ei acasa, In mediul cotidian. Nu numai ca a putut oferi descried detaliate ale observatiilor sale, dar a alcatuit ~i 0 lista cu factorii care predispun la autism sau care accentueaza simptomele.!"! Etologul austriac a identificat astfel de factori 'in perioada perinatala: provocarea nasterii, nastere sub anestezie, forceps dificil ~i reanimare fa nastere. Cand l-am Intalnit, planula sa investigheze legatura dintre, pe de 0 parte, dificultatea pe care 0 dovedesc autistii sa priveasca in ochi pe altcineva si, pe de alta parte, absenta incruci~arii privirii mamei cu a bebelusului, fa nastere. Cercetarile lui Tinbergen (~i ale sotiei sale) au inaugurat istoria studiilor despre autism din perspectiva "cercetarii privind sanatatea primala",

Tocmai datorita intalnirii si corespondentei mele cu Niko Tinbergen probabil ca mi-a atras atentia un articol scurt de Ryoko Hattori, 0 psihiatra japoneza din Kumamoto, aparut

60

Cezariana

'in iunie 1991.[12] Aceasta evaluase riscurile de a deveni autist 'in functie de locul nasterii: la copiii nascuti 'intr-un anumit spital,riscurile erau cu mutt crescute. In acest spital, de obicei, nasterea era provocata cu 0 saptamana Inainte de termen, iar 'in timpul travaliului, se asociau sedativele eu analgezicele .. Acest studiu nu permitea 'insa distinctia Intre efectele provocarii artificiale a travaliului si cele ale medicamentelor utilizate In timpul nasterii.

A trebuit sa asteptam pana in 2002pentru ca un studiu de mare anvergura sa fie publicatin literatura de specialitate.I13) Cercetatorfi avuseser'a la dtspozttie registrele de naster'i ale tuturor copiilor nascuti in Suedra, pe 0 perfoada de 20 de ani (din 1974 pana in 1993). Au putut accesa ~i fisele medicale ale 408 copii suedezi (321 de baieti ~i 87 de fete) care fuseser'a declar'ati auti~ti pe baza unor criterii foarte stricte, intre 1987 ~i 1994. La acestia s-a adaugat un grup de control de 2040 de copii. Studiul a stabilit ca riscurile de autism cresteau semnificativ in urma unei naster'i prin cezartana ~i a unei nastert care primise 0 nota Apgar mai midi de 7 (nota Apgar evalueaza starea bebeluaului la nastere).

Din pacate, autorii studiului nu au lacut distinctta intre cezarienele programate ~i cezarienele facute dupa dechmsar-ea travaliului. Mai mult, nu au putut lua in considerare posibilele riscuri asociate cu provocarea travaliuJui, deoarece aceasta variabila a fost Inrrodusa in registrele nationale suedeze abia in 1991, dupa cum mi-a indicat ulterior unul dintre autorii studiului.

o noua etapa in cunoasterea factorilor de risc pentru dezvoltarea autismuJui a fost marcnta depublicarea

61

Michel Odent

unui studiu australian de mare amploare, care a permis distinctia intre cezariana programara ~i cea lacutA dupa declan~area travaliului, ~i, mai mult, a indus conceptul de provocare a na~terii.fI4J Studiul a numas-ar 465 de subiecti nascuti in vestul Australiei, intre 1980 ~i 1995, ~i considerari auti~ti in sens larg (autism spectrum disorder - tulburari din spectrul autismului). Acesri subtectt au fost comparati nu numai cu 1313 subfectj de control ale~i Ia intamplare, dar ~i cu 481 de frati ~i surori ai lor care nu sufereau de autism. In comparatie cu subiectfj de control, cezariana programata multiplica riscurile de 2,05 (diferenta statistic foarte semnificativa), iar cezariana de urgenta - de 1,57 ori (diferenta statistic semnificativa). Anestezia peridurala, intarzierea primei respiratii ~i 0 nota Apgar mai mica de 7 au fost alti factori de risc semnificativi. ~i in comparatie cu fratii ~i surorile, provocarea nasrerfi, intarzierea prime respiratii ~i o nota Apgar mai mica de 7 au constituit factori de rise semnificativi. In plus, s-a mai evtdenttat ~i 0 tendinta de multiplicare a numarului de cezariene, dar diferenta nu

. .

a fost semnificativa. Trebuie sa subJiniem ca durata vie-

tii intrauterine (inclusiv proporrta de bebelu~i prematuri), greutatea Ia na~tere in raport cu timpul petrecut in uter, incidenta preeclampsiei, perimetrul cranian ~i dimensiunea au fost, in medie, acelea~i in toate grupurile. Aceasta abserrta a diferentelor in privinta efectelor mediului intrauterin este 0 dovada in plus ca ceea ce se intampla in timpul na~terii are 0 importanta deosebita.

Alte studii, toate mult mai mici decat studiul suedez ~i eel australian, au evaluat rata compllcattilor Ia nustere printre copiii auti~ti utilizand diferite scoruri de

62

Cezariana

"optimalitate". Inca 0 data, putem ~c~n~luziona ca, 'in cazul copiilor care sufer'a de "tulburarl d'in spectrul autismului" Incjdenfa complicatii1or Ia nastere este destul

, . .-"

de rfdicata. Din nou, variabila "na~tere provocata nu

apare in protocoalele ~i rezultatele acestor studii, ~~ nici nu se face dfsfinctia intre cezarienele programate ~I cele

. - d I t Iiutui [15,16,17,181

Iacute dupa ec an~area· rava .

Rezultatele unui studiu care sugereaza ca simptomele de autism apar In functie de un tipar neobisnuit de crestere a creierului, caracterizat printr-o schimbare ?rusdi de ritm dupa nasterel'?', ne furnizeaza ~i ele ~aterta.l pent~u reflectie. In primul an de viata, volumul creierului se mareste brusc si excesiv. Sa nu pierdem din vede.re faptul ca perioada perinatala este 0 perioada de reo~gamzar~ a dezvoltarii cerebrale. Trebuie sa luam In con~lderare ~l c~rcetarile conform carora copiii autisti sufera de tulburari ale sistemului ocitocinei. .. adica modalitatea In care elibereaza

hormonul iubirii".[20] Din acest punct de vedere, perioada nasterii poate fi descrisa si cao perioada de reorganizare.

DE LA FUNDA TURA LA BULEVARD

Aceste studii privind consecintele pe termen lung ale felului In care venim pe lume au fost deseori ignorate de comunitatea medicala si de mass-media, In ciuda faptului ca au fost publicate In jumale medicate sau stiintifice cu autoritate si ca abordeaza subiecte de mare actualitate. Multe nu au fost repetate si suntrareori citate In publicatii ulterioare.

Cum i-am cunoscut pe autorii catorva dintre aceste studii, Imi permit sa fac cateva comentarii despre un asemenea tip

63

Michel Odent

de ~~r~etare. Am ajuns la concJuzia ca cercetarea poate fi pOh.tlC mcor~cta. Majoritatea cercetatorilor care si-au ales ca subject studierea con.secintelor pe termen lung ale nasterii s-au. confruntat cu dificultati birocratice deosebite. A fost ca ~I cum ar fi scuturat chiar bazele societatilor noastre in masura in care procesul nasterii a fost' intotdeaun~ p~rturbat In mod ritualic. La aceasta se mai adauga si dlficul~atea. normala a oamenilor de a gandi pe termen lung ~I. prm urmare, de a percepe adevarata importanta a acestei noi arii de cercetare, pe care 0 putem descrie ca pe 0 ram_u~a a epi~e~ioJogiei (epidemiologii cercete~a ~eneza stan lor de sanatare, a boJiJor ~i comportamentelor m raport cu e~ecteJe mediuJui ~i modului de viala).£21] Am propus expresia "epidemiologie de tip fundatura" pentru a desemna acest grup de studii in opozitie cu ceea ce se ~ur~e~t~ "epidemiologie circulara" (epidemiologia care se m~arte I~ cere). EpidemioJogia circulara se caracterizeaza prm tendinta obisnuita si costisitoare de a repeta constant aceleasi studii desi rezuJtatele sunt perfect cunoscute deja.

_ 0 abordare p~s~mista ar Inclina spre concJuzia sirnplista ~a cercetarea politic corecta duce la epidemiologic circulara Jar c~rce~area polit~e. incorecta duce la epidemiologia de ti~ fundatura. Prefer sa introduc 0 nota optimista si sa subliniez ca e intotdeauna posibil sa faci sa se prabuseasca fundul ~un~aturii si sa deschizi un bulevard. Cu alte cuvinte

limitele corectitudinii politice nu sunt imuabile. '

Mai muJte regu1i reies dintr-o perspectiva de ansamblu asupra aeestei noi generatii de cercetare. Una dintre ele priveste etapa pubertatii. Experimentele pe animale au dovedit ca de multe ori consecintele evenimentelor precoce nu

64

Cezariana

sunt detectabile Inainte de pubertate. E cazul medicamentelor folosite in timpul nasterii sau leziunilor cerebrale suferite la nastere. Aceasta ne duce cu gandul Ia bolile umane (precum schizofrenii!e, toxicomaniile ~i anorexia mentala) care nu se manifesta decat dupa pubertate, desi factorii de rise pot fi evidentiati inca din viata intrauterina si perioada perinatala. Asadar, 0 buna practica ar fi asteptarea pubertatii Inainte de 0 interpretare definitiva a studiilor eu 0 urmarire pe maiputin de 15 ani.Aceasta ne permite anticiparea aparitiei unei noi ram uri a medicinei speaializate in bolile adolescentilor:

Noua generatie de cercetare pe care 0 anticipam va aduce raspunsuri la Intrebarinoi. Unele Intrebari vor fi inspirate de observatiile ~i experimentele pe animale din speciile a caror durata de viata este mult mai scurta dedit a noastra. De exemplu, In ziua de azi, 90% dintre cainii din rasa Bulldog englez se nasc prin cezariana programata, Mai mult, masculii acestei rase se caracterizeaza printr-o slaba vigoare sexuala, iar inseminarea artificiala este deseori necesara. Daca exista 0 legatura Intre aceste doua fapte, trebuie sa ne punem tntrebari privind particularitatile posibile ale sexualitatii genitale la 0 populatie nascuta prin cezariana programata.

o LECTIE SUPLlMENTARA.

Parcurgand banca noastra de date, eu seopul sporiri'i cunostintelor pe care Ie detinem despre consecintele pe termen lung ale nasterii prin cezariana, am mai invatat 0 lectie, Nu putem ignora 0 categorie de studii care a eviden-

65

Michel Oclent

fiat posibileJe efecte negative pe termen lung ale nasterilor dificile pe cafe vaginala. Cuvinte-cheie precum: forceps, vacuum, cefalhematorn sau reanimarea nou-nascutului ne conduc la acest tip de studii.

"\

Prima concluzie, dupa 0 privire de ansamblu asupra

bancii noastre de date, este ca exista numeroase motive pentru a perturba cat majputin posibil procesul naster ii si, in cons~cinta, pentru a da dovada de 0 mai buna intelegere a nevoilor de baza ale femeii In travaliu. Putem, de asemenea, sa conoluz.ionam ca una din principalele functii ale cezarienei moderne ar trebui sa fie eliminarea unui instrument cum e forcepsul care, in plus, e asociat si cu rani serioase la nivelul tesuturilor mamei.

Sa ne indreptam oare catre 0 strategie binara simplificatii: ori nasterea pe cale vaginala se deruleaza Tara problerne, ori apelam la cezariana dupa declansarea travaliului, dar, de preferat, inainte de situatia de urgenta?

REFERINTE:

III

Odent M, Primal Health, editia I Century-Hutchinson 1986 editia

a II-a Clairview 2002. '

Xu B, Pekkanen 1, Hartikainen AL, Jarvelin MR, Caesarean section and risk of asthma and allergy in adulthood, J allergy Clin Immunol 2001; 107 (4): 732-3.

Xu B, Pekkanen J, Jarvelin MR, Obstetric complications and asthma in childhood, J Asthma 2000; 37(7): 589-94.

Kero 1, Gissler M, Gronlund MM, Kero P, Koskinen P, Hemminki E, Isolauri E, Mode of delivery and asthma -- is there a connection? Pediatr Res, iul. 2002; 52(1): 6-11 '

Bager P, Melbye M, Rostgaard K, Stabell Benn C, Westergaard T, Mode of delivery and risk of allergic rhinitis and asthma J Allergy

Clin Immunol, ian. 2003; 111(1):51-6 '

[21

PI

[41

151

66

Cezariana

[6] McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R, Mode of delivery and risk of developing allergic disease, 1 Allergy Clin Immunol, mai 2002; 109(5): 800-2.

171 Faxelius G, Hagnevik K, Lagercrantz H, Lundell B, Irestedt I, Catecholamine surge and lung function after delivery, Arch Dis Child 1983: 58(4): 262-66.

IS] Hook B, Kiwi R, Amini SB, Fanoroff A, Hack M, Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labour, Pediatrics 1997; 100: 348-53.

19] Eggesbo M, Botten G, Stigum H, et al, Is delivery by cesarean section a risk factor for food allergy'[, 1 Allergy Clin Immunol2003; 112(2): 420-6.

]10) Hay D, Pawlby S, Angold A, et aI, Pathways to violence in the children of mothers who were depressed postpartum, Dev Psychol 2003; 39: 1083-94.

rll] Tinbergen N, Tinbergen A, Autistic children, Allen and Unwin, Londra 1983. [12] Hattori R, et aI, Autistic and developmental disorders after general anaesthetic delivery, Lancet 1991; 337: 1357-8.

[13] Hultman C, Sparen P, Cnattingius S, Perinatal risk factors for infantile autism, Epidemiology 2002; 13: 417-23.

114] Glemma El, Bower C, Petterson B, et aI, Perinatal factors and the development of autism, Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 618-27.

[15] Zwaigenbaum L, Szatmari P, et aI, Pregnancy and birth complications in autism and liability to broader autism phenotype, 1 Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 572-79.

116] Lord C, Mulloy C, et al, Pre- and perinatal factors in high-functioning females and males with autism, 1 Autism Dev Disord 1991; 21 (2): 197-209.

[171 Wilkerson OS, Volpe AG, et aI, Perinatal complications as predictors of infant autism, Int J Neurosci 2002; 112 (9): 1085-98.

1181 Iuul-Dam N, Townsend 1, Courchesne E, Prenatal. perinatal and neonatal factors in autism, pervasive developmental disorders, and the general population, Pediatrics 200]; 107 (4): E63.

[19] Courchesne E, Carper R, AkshoomoffN, Evidence of brain overgrowth in the first year of life in autism, lAMA 2003; 290: 337-44.

1201 Green L, Fein 0, et al, Oxytocin and autistic disorder: alterations in peptides forms, BioI Psychiatry 2001; 50 (8): 609-13.

[21] Odent M, Between circular and cul-de-sac epidemiology, Lancet 2000; 355: 1371

67

CAPITOLUL 9

CATRE 0 DIVERSITATE CULTURALA FARApRECEDENT

aANDIREA IN TERMENI DE CIVILIZA TIE Preocuparea principala a unei femei Insarcinate este, de obicei, sanatatea si bunastarea propriului bebelus, Dupa nastere, comportamentul mamei tinde sa reflecte mai mult ca niciodata "egoismul genelor sale". Pentru ea, nu e nirnic mai important dedit sa I~i protejeze bebelusul si sa-i satisfaca nevoile. Femeile insarcinate ~i tinerele mame nu se afla, asadar; intr-o situatie care sa Ie indemne sa gdndeascd ,in termeni de civilizatie. Prioritatile lor imediate sunt usor de Inteles.

Medicii se afla de mult timp sub influenta principiilor etice hippocratice. Medicina hippocratica trateaza bolnavul ca pe un individ. Juramantul lui Hippocrate nu mentioneaza responsabilitatile sociale ale medicului. Cat despre moasa, aceasta se afla, In mod traditional, Intr-o relatie de comunicare intima - de comuniune - cu femeia In travaIiu ~i Ii impartaseste prioritatile. in definitiv, nici moasele si nici medicii nu se cfia, in mod obisnuit, in situatii care sa-t indemne sa gdndeascd in termeni de civilizatie.

68

Cezariana

PENTRU A NE LA.RGI ORIZONTUL

In ciuda acestor dificultati, trebuie sa ne largim orizontul. Perspectiva "cercetarii privind sanatatea primala" ~i limbajul statistic ne Incurajeaza sa depasirn scara individu. ala ~i chiar sa ignoram cazurile particulare, Intr-o anumita masura, introducand concepte precum "tendinte", "factori de rise" ~i date "statistic semnificative". Daca dorim sa constientizam hiatul care desparte omul cultural de alte mamiferesi sa ridicam Intrebarile cele mai judicioase, Intai trebuie sa evocam ce stim despre consecintele cezarienei la mamifere In general.

o nastere prin cezariana implica 0 anestezie generala sau locala, Anestezia In sine poate perturba In mod serios comportamentul matern. Acum aproape un secol, In Africa de Sud, Eugene Marais a facut experimente pentru a-si confirm a intuitia de poet, potrivit careia exista 0 legatura intre durerea la nastere ~i dragostea materna.!'! In timp ce nasteau, a dat la 60 de antilope semi-salbatice putin cloroform ~i eter si a constatat ca In aceste conditii mamele nu-si mai ingrijeau nou-nascutii; lucru care nu se mai Tntampfase niciodata in cei 15 ani anteriori. In anii '80, Krehbiel si Poindron au studiat efectele anesteziei peridurale in timpul nasterii, la oiP] Rezultatele acestui studiu sunt usor de rezumat: cand nase sub peridural a, oile nu Ie mai dau atentie mieilor nou-nascuti. In zilele noastre, cezarienele sunt fr~cvente In medic ina veterinara, mai ales la caini, Acest lucru nu ar fi insa posibil daca oamenii nu ar compensa comportamentul matern inadecvat ajutand la alaptare si, daca e necesar, aducand Inlocuirori de lapte matern. Efectele cezarrenei asupra comportamentului matern at primate lor sunt

69

Michel Odent

bine-cunoscute, in masura in care multe specii de rnaimute sunt folosite ca animale de laborator. E cazul anumitor macaci si al macacilor rhesus.Pl La aceste specii, mamele nu se ocupa deloc de nou-nascutii prin cezariana; personalul din laborator trebuie sa raspandeasca secretii vaginale pe corpul acestora pentru a incerca sa trezeasca interesul mamei pentru pui. Nu e nevoie sa mai dam si alte exemple de experimente sau observatii facute de veterinari ~i cercetatori pentru a ne convinge ca cezariana - sau doar anestezia necesara pentru cezariana - poate sa altereze mult comportamentul matem al mamiferelor in general.

Din acest punct de vedere, oamenii reprezinta cazuri particulare. Peste tot in lume, milioane de femei si-au ingrijit bebelusii dupa nasterea prin cezariana sau dupa nasterea sub peridurala. Stirn de ce comportamentul oamenilor este mai complex ~i mai dificil de interpretat decat comportamentul altor mamifere, inclusiv al primate lor. Specia noastra a dezvoltat mijloace sofisticate de comunicare. Suntem Inzestrati cu lirnbaj. Cream medii culturale. Comportamentete noastre sunt influentate mai putin direct de echilibrul hormonal ~i mai direct de mediul cultural. Astfel, 0 femeie Tnsaroinata stie ca asteapta un copil si poate anticipa comportamentul matern rora sa astepte efectul unui val de "hormoni ai iubirii". Aceasta nu Inscamna ca nu avem ce invata de la mamiferele non-umane. Raspunsurile spectaculoase ~i imediate ale animalelor la perturbarile proceselor fiziolo- . gice ne sugereaza Intrebarile pe care trebuie sa ni Ie punem, la ora actual a, in legatura cu propria specie.

Cand vorbim despre fiinte umane, i~trebarile respective trebuie sa cuprinda euvinte preeum "eivilizatie" ~i "eultu-

70

Cezariana

ra". Daca alte mamifere nu-si ingrijesc puii dupa nasterea prin cezariana, ar trebui sa ne 'intrebam ~i noi: Care este viitorul unei civilizatii niiscute prin cezarianii?

"NATIVE CULTURES" c. CULTURI NATALE")

Din motive evidente nu putem inca raspunde cu exactitate la aceasta Intrebare. Cezariana, ca bun de cons urn, este prea recenta in istoria umanitatii. Nu exista model cultural. Ceea ce putem face, datorita bancilor de date specializate, e sa studiem caracteristicile diferitelor eulturi in raport cu modalitatea de nastere, Aceasta ne permite sa constatam ca cu cat 0 societate are mai mare nevoie sa dezvol-

,

te potentialul uman de agresivitate, cu atat sunt mai invazive ritualurile ~i credintele care marcheaza perioada din preajma nasterii. Aceste date trebuie combinate cu ceea ce aflam dincercetarea privind sanatatea primala in legatura cu diferitele forme de "alterare a capacitatii de a iubi" ~i, de asemenea, cu ce aflam din alte discipline care participa la scientificarea iubirii. Si atunci vom reusi sa anticipam natura efectelor pe care utilizarea din ce in ce mai raspandita a cezarienei le-ar putea avea asupra evolutiei mediilor culturale. Principalele efecte ar trebui sa afecteze In primul rand sociabilitatea, capacitatea de a-I iubi pe ceilalti ~i capaeitatea de a se iubi pe sine. Stima de sine si imaginea de sine sunt eomponente bine-cunoscute ale capacitatii de a se iubi pe sine.

Exista asemenea diferente de la 0 tara la alta In eeea ce

.. - , ,

priveste rata cezarienelor, 'incat vor fi de-ajuns cateva deeenii pentru a putea pune la punet 0 evaluare a directiei

71

Michel Odent

In care diferite medii culturale tind sa evolueze. Cum va evalua cultura Tarilor de Jos, indisociabila de nasterea pe cale vaginala, fata de cultura braziliana, indisociabila de nasterea prin cezariana? Cum va evolua cultura japoneza In comparatie cu culturile sud-coreeana ~i taiwaneza? Dificultatea specific umana de a gandi pe termen lung este motivul pentru care 0 armata de specialisti In stiinte umaniste nu lucreaza chiar acum la decelarea noilor tendinte.

In asteptarea unei constientizari de catre comunitatea stiintifica, sa-i dam din nou cuvantul lui Jane English, care s-a nascut prin cezariana Tara travaliu In 1942 ~i care a utilizat modul In care s-a nascut drept ,,0 lentil a prin care sa observe lumea". Desi are pregatire stiintifica (doctorat In fizica subatornica), aceasta perspectiva proprie nu a determinat-o sa Intreprfnda un studiu pe care sa-l putem numi stiintific. Punctul sau de plecare a fost 0 autoexplorare ~i utilizarea unui material anecdotic. Si astfel a ajuns la concluzia ca nasterea prin cezariana (mai ales prin cezariana Tara travaliu) s-ar putea afla la originea unui nou mediu cultural. Autoarea britanica a introdus conceptul "native culture" ("cultura natala"). Native culture desemneaza un mediu cultural modelat de modalitatea de nastere, Una dintre concluziile sale a fost ca nasterea Tara travaliu are ca rezultat 0 perceptie diferita a spatiului si timpului, modificand notiunea Iimitelor.I" Autoarea se delimiteaza de tendinta obisnuita de a utiliza conceptul de cauza-efect Intr-o singura directie, Indraznind sa afirme ca nu numai ca nasterea prin cezariana se afla la originea unui anum it tip de personalitate, dar ~i ca este consecinta unui anumit tip de personalitate. Acest punct de vedere insolit da nastere

72

Cezariana

unor Intrebari: De ce doar 10% cezariene la Amsterdam si 80% la sao Paulo?

In plan imediat, calatorii au nevoie sa fie la curent cu enormele diferente care separa cultural Amsterdamul de Sao Paulo. De exemplu, e foarte posibil sa te plimbi noaptea pe strazile din Amsterdam, dar la Sao Paulo ar "? sinucidere curata. Sa nu ne grabim Insa sa tragem concluzi'i.

Conceptul native culture ne-ar putea ajuta sa interpretam evolutia rapida a anumitor medii culturale. Sa luam spre exemplu aparitia a ceea ce se numeste "drug culture" ("cultura drogurilor") In Statele Unite, In jurul anilof. '70:

Se cuvine sa subliniem ca aceasta generatie de amen cam s-a nascut In epoca "twilight sleep", adica mama nascuse sub efectul unui amestec medicamentos care includea morfina. Legatura 'intre aceste doua realitati devine eminamente plauzibila daca luam In considerare 0 serie de studii suedeze (facute de Bertil Jacobson ~i Karin Nyberg) incluse in banca noastra de date. Conform acestor studii, daca mama a folosit anumite medicamente In timpul travaliului (In special medicamente din familia morfinei), copilul sau prezinta un rise crescut sa devina Intr-o zi toxicoman.

Alt exemplu este cresterea de 10-20% pe an, In ultimii zece ani, a numarului interventiilor de chirurgie estetica in Brazilia. Brazilia se afla acum pe locul doi din lume, 'in urma Statelor Unite, in ceea ce priveste numarul de operatii de chirurgie estetica. Acest lucru a facut-o pe Mara C;istina Souza de Lucia, sefa departamentului de psihologie de la spitalul universitar Clinicas de sao Paulo, sa studieze imaginea de sine a 346 de barbati ~i femei, cu 0 greutate normala.!" Conform acestei echipe de cercetatori,

73

Michel Odent

50% dintre aceste persoane nu erau multumite de imaginea lor corporala: 67% dintre femei ~i 28% dintre barbati si-ar fi dorit sa faca apel la chirurgia plastica, De Lucia a comentat acest lucru astfel: "Exista oameni care merg din doctor in doctor ... dar nu sunt niciodata multumiti de felul cum arata." Se observa un fenomen asemauator- in China, 0 aIta tara Imensa in care numarut cezarienelor este enorm. Cotidianul Shanghai Daily a pubftcat 0 ancheta ale carei rezultate sugereaza ca un nurnar' mare de barbati apeleaza la chirurgie pentru a arata ca Arnold Schwarzenegger. Dr. Liu Chunlong, un cunoscut chirurg plastician, crede ca chirurgia poate juca rolul de psthoteraple.r" Sa fie yorba despre 0 alterare la scara culturala a capacitatii de a se iubi pe sine?

In ziua de azi, pentru prima data in istoria umanitatii, exista mai multe feluri de a da nastere. Numai in cadrul cezarienei trebuie facuta distinctia intre cezarienele rara travaliu, cezarienele dupa declansarea travaliului ~i cezarienele de urgenta. Indiferent de calea finala, trebuie sa facern diferenta ~i intre nasterea provocata si nasterea care incepe spontan. Dintre nasterile pe cale vaginala, unele au loc rara medicamentatie, pe cand altele se desfasoara sub efectul anesteziei peridurale, de obicei insotita de 0 perfuzie cu ocitocina sintetica ...

Sa fie umanitatea pe cale de-a evolua catre 0 diversitate rara precedent de native cultures?

74

Cezariana

REFERINTE:

[I) Marais EN, The soul of the white ant, Methuen, Londra 1937.

(2( Krehbiel 0, Poindron P, Peridural anaesthesia disturbs maternal behaviour in primiparous and multiparous parturient ewes, Physiology and behavior 1987; 40: 463-72.

13( Lundbland E.G., Hodgen G.D, Induction of maternal-infant bonding in rhesus and cynomolgus monkeys after caesarian delivery, Lab. Anim. Sci 1980; 30: 913.

[4] Jane English, Fingers pointing to the moon, Earth Heart 1999. 151 Finger C, Brazilian beauty, Lancet 2003; 362: t 560.

16] Breast implants are not just for women, The Shanghai Daily, 13.10.2004.

75

CAPITOLUL 10 INTRAREA iN LUME .. A. MICROBILOR

DouA PORTI DE INTRARE

A se naste Inseamna si a intra In lumea microbilor. Exact In momentul In care bebelusul iese din corpul mamei, tubul sau digestiv si mucoasele sunt sterile. Cateva ore mai tarziu, nasul, gura ~i intestinele sale vor fi invadate de miliarde de germeni. Prima Intrebare care se impune este:

Care sunt primii microbi care colonizeaza organismul nounascutului?

Aceasta Intrebare este importanta deoarece, pentru nounascut, anumiti microbi sunt deja familiari si benigni, pe cand altii sunt straini ~i posibil periculosi. De fapt, placenta umaria este foarte eficienta In transmiterea anticorpilor materni cunoscuti sub denumirea de IgG. Din moment ce nivelul de anticorpi este acelasi la mama si la bebelus, putem deduce ca microbii familiari mamei Ii sunt familiari si nounascutului. La oameni, acest transfer de anticorpi este deosebit de intens dupa a 38-a saptamana de sarcina.!'! Trebuie mentionat di nivelul crescut de anticorpi la nastere este specific oamenilor, La primatele primitive precum mairnutele-veverita, acest nivel este rnult mai scazut la nastere.Pl

76

Cezariana

a notiune bine-cunoscuta bacteriologilor ne da Inca un motiv sa acordam importanta identitatii primilor germeni care vor coloniza organismul bebelusului. Este vorba despre faptul ca, In cazul unei suprafete sterile, primii germeni care 0 ocupa vor ramane stapani, Aceasta notiune are implicatii practice. In cazul epidemiilor In crese, s-a putut evita colonizarea bebelusilor de catrc stafilococi virulenti gratie contaminarii precoce deliberate a behelusilor cu tulpini de stafilococi selectionati pentru virulenta redusa si sensibilitatea sporita la antibiotice.!"

Asadar, dintr-un punct de vedere bacteriologic, apare clar ca nou-nascutul are 0 nevoie urgenta sa intre In contact ell 0 singura persoana, mama sa. Mai mult, se pare ca, din punct de vedere bacteriologic, exista 0 diferentd fundamentala si ireductibila intre 0 nastere vaginala st una prin cezariana. Mamiferul uman a fost programat sa vina pe lume printr-un orificiu situat In apropierea anusului matern. Aceasta este 0 garantie ca nou-nascutul, si mai ales tubul sau digestiv, va fi imediat contaminat de 0 mare varietate de germeni benigni purtati de mama. Nasterea prin cezariana implica intrarea In lumea microbilor pe 0 poarta complet diferita, Bebelusul se naste In acest caz In mediul steril al salii de operatii. ~i intra in contact cu microbii care se gasesc In aerul din spital ~i cu cei purtati de membrii echipei medicale. El are sanse reduse de a se Intoarce lei sanul mamei imediat ca sa consume primul lapte colostral, care contine anticorpi specifici (lgA) ~i alte sub stante anti-infectioase.

Din toate aceste motive, flora intestinala a unui bebelus nascut prin cezariana este diferita de cea pe care ar fi avut-o in urma unei nasteri In conditii fiziologice. Colonizarea

77

Michel Odent

intarziata sau aberanta a intestinului nou-nascutului ar putea contribui la explicarea riscuJui crescut de aJergii alimentare la copiii nascuti prin cezariana din marne alergice.t"

Orice interpretare trebuie sa fina cont ~i de faptul ca sistemului imunitar al bebelu~ului ii este benefic procesul nasterfi in sine. Aceasta este concluzia studiilor care compara activitatea celulelor cu aCfiune Imunitara din sangele bebolusflor- nascufi fie pe cale vaginala, fie prin cezariana.'5J Influenfa modului de na~tere asupra raspunsulul imunitar mai este inca decelabrla Ja varsta de sase luni.'61

De fapt, flora intregului tub digestiv, inclusiv gura, este influenfata de modalitatea de nastere. Un studiu american a demonstrat ca gurile bebeJu~ilor nascuti prfn cezariana sunt contaminate de un germen responsabil pentru cariile dentare (Streptococcus Mutans) cu un an mai devreme decat ale bebelusflor- nascufi pe cale naturaJa.17J

FLORA INTESTINALA ~I SANA TATE

ModuI in care se stabileste flora intestinala in oreJe imediat dupa nastere este 0 chestiune serioasa, 0 flora intestinala sanatoasa constituie 0 bariera puternica impotriva unui numar mare de bacterii patogene. Aceasta are un rol important in sinteza vitaminelor ~i neutralizarea substantelor toxice, precum ~i In dezvoltarea ~i maturizarea sistemului imunitar. Orice este Jegat de temelia unei sanatat! bune ne conduce Ja modalitatea de nastere, adica Ja modul In care bebelusul a intrat in lumea microbilor. Exista mai muJte fe-

78

Cezariana

luri de limfocite, un tip de celule cu actiune imunitara. 0 sanatate buna irnplica un anumit echilibru Intre limfocitele TH 1 si cele TH2. 0 flora intestinal a sanatoasa tinde sa Indrepte imediat sistemul imunitar pe calea cea buna. Daca aceasta Indrumare nu se produce, teoretic, apare un rise mai mare de manifestari alergice.

Jmpor'tanta perioadei dinpreajma nasterfi in constituirea florei intestinale nu este data numai de considerafii teoretice. Cercetatorfi finlandezi au investigat mnteriile fecale ale 34 de copii nascu'[i. pe cale vagmafa ~i 30 de copii nascuti prin cezariana en administrare de antibiotice, la varstele de 3-5, 10, 30, 60 ~i 180 de zile. S-a constatat colonizarea intarziata dupa cezartana. La copiii nascut! prin cezar-lana, flora materiilor fecale era inca pertnrbata la varsta de 6 Inni.l81

Nu e un lucru 'inca bine Inteles ca enorma noastra flora intestinala, care poate cantari pana la 2 kg, constituie un aspect al personalitatii fiintci umane. Vorbim mult 'in prezent despre manipularea microflorei prin produse zis "probiotice" din iaurturi sau alte bauturi si suplimente nutritive. Este putin probabil ca bacteriile din aceste sub stante probiotice sa poata induce schimbar! durabile la 0 microflora care s-a constituit 'in mare masura dupa nastere, sub influenta, 'in special, a modului de alaptare,

Ceea ce ne aduce la alta Intrebare: cat de usor este sa alaptezi un bebelus nascut prin cezariana?

79

Michel Odent

REFERINTE:

(I]

Ce~erqvist LL, Ewool LC, Litwin SD, The effect of fetal age. birth weight. and sex on cord blood immunoglobulin values, Am 1 Obstet Gynecol, 1978 lull; 131(5): 520-5

C?e Cl, Levine S, Rosenberg LT, Effects of age. sex and psychological disturbance on immunoglobin levels in squirrel monkey, Developmental Psychobiology ]988; 21(2): 161-175.

Dubos R, Staphylococci and infection immunity, Am J Dis Child 1966' 105: 643-45. '

Eggesbo M, Botten G, Stigum H, et al, Is delivery by cesarean section a risk factor for food allergy?, J Allergy Clin Immunol 2003' 112(2):

~~. '

Molloy EJ, O'Neill AJ, Grantham JJ, Sheridan-Pereira M, Fitzpatrick 1M, Webb DW,Watson RW, Labor Promotes Neonatal Neutrophil Survival and Lipopolysaccharide Responsiveness, Pediatr Res 05.05.2004 '

Gronlund MM, Nuutila 1, Pelto L, Lilius EM, Isolauri E, Salminen S, Kero P, Lehtonen OP, Mode of delivery directs the phagocyte functions of infants for the first 6 months of lift, Clin Exp Immunol 1999' 116(3):

521-6. '

Li Y, Canfield PW, Dasanayake AL, et al, Mode of delivery and other maternal factors influence the acquisition of Streptococcus Mutans in infants, 1 of dental research 2005: 84(9): 806-11.

Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P, Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal jiora after cesarean delivery, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28(1): 19-25.

12]

131

14]

[51

161

]7]

181

80

CAPITOLUL 11 INTRAREA IN LUMEA MIROSURILOR

ANECDOTE

In 1977, la Roma, la un congres de "psihosomatidi, ginecologie ~i obstetrica", am vorbit despre mediul care permite bebelusului sa gaseasca sanul, In prima ora dupa ce s-anascut.!'! In contextul stiintific al epocii, nu puteam decat sa rna sprijin pe observatii personale ~i pe anecdote. Remarcasem eli nou-nascutilor Ie era greu sa gaseasca mamelonul cand sala de nasteri fusese de curand curatata ~i mirosurile agresive Inca nu disparusera complet. Mai mult, rna intrigasera mai multe anecdote care demonstrau acuitatea olfactiva a femeilor In travaliu ~i a ceJor care tocmai nascusera. Irni amintesc de 0 femeie In travaliu care sustinea cu insistenta ca mirosea a tigari In sala de nasteri, I s-a explicat politicos ca e imposibil. Cu toate acestea, 0 mica ancheta a dezvaluit ulterior faptul ca un muncitor intrase cu putin timp Inainte in sala de nasteri ca sa schimbe un bee. Acest muncitor avea halena de fumator, Astfel de anecdote ne dau motive sa cream un climat olfactiv favorabil In salile de nasteri si, mai mult, nu putem decat sa tragem concJuzia ca rnirosurile specifice de spital trebuie eliminate ~i ca numarul de persoane admise In sala de nasteri sa fie ~i el cfit mai redus. Inca de

81

MichelOdent:

pe atunci eram In masura sa sustin ca mirosul este probabil eel mai bun ghid catre mamelon si ca are un rol important In identificarea mamei de catre bebelus.

Din multe motive, prezentarea mea putea parea atunci ciudata. In 1977, majoritatea obstetricienilor, pediatrilor, moaselor, asistentelor medicale precum si mare Ie public nu auzisera vreodata de un nou-nascut care sa gaseasca sanul In prima ora dupa nastere. Nu vazusera niciodata un nounascut care sa stea tot timpul in bratele unei marne extatice, Intr-o atmosfera pe care am putea-o numi sacra. Pe atunci era normal "sa pregatesti" bebelusul Inainte sa i-l arati mamei. Suntem inca influentati de credinta conform careia mirosurile nu influenteaza deloc comportamentele umane, dar ~i de sechelele credintelor ~i ritualurilor al carer scop este separarea mamei ~i bebelusului imediat dupa nastere.

DATE STIINTIFICE RECENTE

A se naste Inseamna ~i a intra in lumea mirosurilor.

Exact in momentul in care bebelusul patrunde in atmosfera si 'incepe sa respire, mucoasele sale nazale sunt pentru prima data expuse la sub stante volatile. Inainte de nastere, receptorii sensibili ai nasului Ii sunt deja stimulati de 0 mare diversitate de substante continute de lichidul amniotic sau aduse de sange, dar nu se poate vorbi despre miros propriuzis. Ca sa putem vorbi despre miros, trebuie ca substantele stirnulante sa fie purtate de aero

Narile fatului se permcabilizeaza in mediul intrauterin.

Acesta este Inceputul dezvoltarii a ceea ce va deveni simtul mirosului, una dintre functiile senzoriale cele mai primitive.

82

Cezariana

Reactii flti~e la mirosuri putemice s-auobservat deja la bebelusii prematuri nascuti cu doua luni Inainte de termen.Pl Felul in care se dezvolta sistemul olfactiv e foarte bine documentat in ziua de azi.

S-a aflat de curand ca cel putin 1-2% din materialul nostru genetic este programat sa produca numerosi receptori specifici care se fixeaza pe moleculele odo~anteP] .Cand acesti receptori sunt stirnulati, se activeaza sirntul mirosului. Mai mult, stimularea lor induce raspunsuri hormonale. Exista legaturi putemice Intre simtul mirosului l}i secretarea ocitocinei, hormonul iubirii.r'l De asemenea, exista puternice legaturi Intre sistemul olfactiv si un centru cerebral implicat in eliberarea noradrenalinei, hormon din familia adrenalinei. Acesta faciliteaza Invatarea prin simtul mirosului.P''" Oat fiind ca stim ca nivelul noradrenalinei, in prima ora dupa nastere, poate fi de 20-30 de ori mai mare decat nivelul de referinta, putem intui cum nou-nascutul invata sa recunoasca trasaturile olfactive ale mamei.

Aceste consideratii teoretice sugereaza ca rolul mirosului in comportamentele umane - mai ales In perioada din preajma nasterii - a fost In mod traditional ignorat, Recent s-a inregistrat 0 explozie de studii experimentale care au obiectivat abilitatea nou-nascututui de a distinge mirosurile. Unele din ele conftr'ma ca preferintele olfacti-

.. I' tfi t t' 171 ve incep sa se contureze dill ttmpu vrepn In rau errne.

Altele indica faptul ca "mirosurile naturale" joaca un rol important in comportamentul bebelusului, obiectivand mai ales atractia nou-nascutului fata de mirosurile lichidului amniotic.l8,9,10,lll Mama, at carei sirn] al mirosului se acutizeaza in perioada din preajma nasterii, pare

83

MichelOdent

si ea deosebit de sensibila la mirosul lichidului amniotic. Imediat dupa nastere, cand sunt inca "pe alta planeta" ~i i~i privesc bebelusul in ochi, am auzit multe marne repetand:

"Ce frumos miroase!". StudiiJe au confirmat interesul bebelusului pentru mirosul mamelonului'Pl ~i pentru mirosurile de la subsuoara.t""

Daca mirosurile de origine naturala influenteaza interactiunea dintre mama si nou-nascut, trebuie sa admitem ca exista 0 diferenta fundamentala si ireductibila intre 0 nastere prin cezariana Intr-o sala de "operatii" ~i 0 nastere Tara medicamente Tntr-un mediu mult mai putin medical. Si astfel ajungem la Intrebarea daca e usor sa alaptezi un bebelus nascut prin cezariana, In context frantuzesc, suntem tentati sa ne punem si Intrebari insoJite cum ar fi: Care este viitorut gastronomiei intr-o societate nascuta prin cezariana?

REFERINTE:

[II

Odent M, The early expression of the rooting reflex, Al V-lea Congres International de Obstetrica si Ginecologie Psihosomatica, Roma 1977, Academic Press, Londra.1977: 1117-19.

Sarnat HB, Olfactory reflexes in the newborn infant, J Pediatr 1978; 92: 624-6.

Axel R, The molecular logic of smell, Sci Am, oct. J 995: 130-7. Marchini G, Lagercrantz H, Winberg J, Uvnas-Moberg K, Fetal and maternal plasma levels of gastrin, somatostatin and oxytocin after vaginal delivery and elective cesarean section, Early Human Development 1988; 18(J): 73-79.

Brennan P, Kaba H, Keveme EB, Olfactory recognition: a simple memory system, Science 1990; 250: 1223-6.

Sullivan RM, Zyzak DR, Skierkowski P, Wilson DA, The role of olfactory bulb norepinephrine in early olfactory learning, Develop Brain Research 1992; 70: 279-82.

121

131

14)

[51

161

84

Cezariana

[71 Mizuno K, Veda A, Antenatal olfactory learning influences infant feeding, Early Human Development 2004; 76(2): 83-90.

18) Varendi H, Christensson K, Porter RH, Winberg J, Soothing effect of amniotic fluid smell in newborn infants, Early Hum Dev, 17.04.1998; 51(1):47-55

191 Varendi H, Porter RH, Winberg J, Attractiveness of amniotic fluid odor: evidence of prenatal olfactory learning?, Acta Paed, oct. 1996; 85(10):1223-7

[101 Schaal B, Marlier L, Soussignan R, Olfactory function in the human fetus: evidence from selective neonatal responsiveness to the odor of amniotic fluid, Behav Neurosci, dec. 1998; 112(6): 1438-49

III) Marlier L, Schaal B,· Soussignan R, Neonatal responsiveness to the odor of amniotic and lacteal fluids: a test of perinatal chemosensory continuity, Child Dev, iun. 1998; 69(3): 611-23

[12J Sullivan RM, Toubas P, Clinical usefulness of maternal odor in newborns: soothing and feeding preparatory responses, BioI Neonate, dec. 1998; . 74(6): 402-8.

[131 Cernoch JM, Porter RH, Recognition of maternal axillary odors by infants, Child Dev, dec. 1985; 56(6): 1593-8

85

CAPITOLUL 12 ALAPTAREABEBELUSULUINAscUT PRIN CEZARIANA

F~meile au fost program ate sa nasca gratie secretarii u.nm ad eva rat val de hormoni. Aceeasi hormoni participa ~I Ia alaptare, Legaturile puternice 'intre procesul nasterii si Iactatie sugereaza Intrebari inevitabiJe cu privire la alaptarea bebelusilor nascuti prin cezariana,

LACTA TIA INCEPE INAINTE DE NASTEREA BEBELUSULUI

Exista numeroase exemple de conexiuni usor de explicat 'intre fiziologia nasterii ~i fiziologia lactatiei.

Mamiferele, In general, ~i femeile, In particular, j~i contro leaza durerile facerii eliberand substante opiacee cunoscute sub numele de endorfine.£I,2] Este bine cunoscut ca aceste endorfine stimuleaza secretarea prolactinei, hormo- . nul-cheie 'in Iactatie.Pl Prin urmare, acum suntem In masura sa interpretam un lant de evenimente care are ca punct de plecare durerea travaliului, care duce la eliberarea hormonului necesar pentru secretarea laptelui.

86

Cezariana

Acelasi hormon, ocitocina, determina contractarea uterului In timpul nasterii, dar ~i contractarea celulelor specializate ale sanului In cadrul reflexului de expulzie a laptelui. Putem deci sa ne 'intrebam daca femeile care au nascut rara travaliu pot elibera ocitocina Ia fel de eficient ca si cele care si-au adus pe lume bebelusii In conditii fiziologice. Un studiu suedez aduce raspunsuri la aceasta Intrebare tinand cont de faptul ca ocitocina trebuie eliberata prin pulsatii frecvente pentru a fi eficienta. Conform acestui studiu, la doua zile dupa nastere, cand bebelusul este la san, eliberarea ocitocinei se face prin pulsatii foarte frecvente - deci foarte eficient - In randul femeilor care au nascut pe cale natural a, In comparatie cu cele care au facut 0 cezariana de urgenta.I"! Mai mult, conform acestui studiu, exista 0 corelatie 'intre felul In care ocitocina este eliberata la doua zile dupa nastere ~i durata alaptarii materne exclusive. Cu alte cuvinte, durata alaptarii pare sa depinda de modalitatea de nastere. Aceeasi echipa suedeza a demonstrat ca, la femeile care au nascut prin cezariana, nivelul prolactinei nu creste In mod semnificativ 20-30 de minute dupa ce au Inceput alaptarea.

Trebuie sa mentionam ~i un studiu italian, conform caruia cantitatea de endorfine din laptele din prirnele zile e mult mai ridicata la mamele care au nascut vaginal dedit la cele care au facut cezariana.Pl Probabil unul dintre efectele opiaceelor naturale este Sa induca un fel de dependenta de san si de laptele matern. Cu cat dependenta e mai puternica, cu atat alaptarea va fi mai usoara.si mai lunga.

Putern explica, la modul general, ca atunci cand bebelusul reuseste sa gaseasca sanul pentru prima data[6], compor-

87

Michel Odent:

tamentele mamei ~i ale sale sunt influentate de numerosi honnoni irnplicati in travaliu ~i nastere.!" Acesti honnoni diversi eliberati de mama ~i de flit in timpul nasterii sunt inca prezenti, sau nivelul lor creste din nou, in prima ora dupa nastere: fiecare honnon are un rol specific in interactiunea mama-bebelus ~i deciin inceperea lactatiei.

Osuma de date confirma Captul ca, la modul general, un bebelus nascut prin cezariana (mai ales prin cezariana lara travaliu) se deosebeste fiziologic de un bebelus nascut pe cale vagmala. Plamanii ~i inima sa funettoneaza diCerit;[8) nivelul de glucoza tinde sa fie mai scazut;[9) temperatura bebelu~ilor nascut! prin cezarfana programata tinde sa fie scazuta inprimele 90 de minute dupa nastere, in comparatfe cu cea a bebelusrlor- nascutt vaginal sau prin cezarfana dupa declansarea travaliuluirt'"! raspunsurtle imunitare sunt diCerite;[ll,12,13.J4) sistemele care controleaza presiunea arteriala sunt reglate dfferit; nivelul de ertrropolettna ~i volumul masei globulare sunt, in medie, mai scazute la bebelusfi nascut! prin cezariana;[17,18J nivelul de progesteron este ~i elmai scazut!'?', la fel ~i nivelul hormonului care regleaza activitatea glandei tiroide;120J nivelul enzimelor hepatice e diCerit;12Jlla care adaugam ~i Captul ca aciditatea gastrica are tendfnta de a fi mai scazuta Iabebelusul nascut

prin cezariana)22) .

iN A~TEPTAREA CONFIRMARILOR

Confruntati fiind cu 0 asemenea acumulare de fapte, sunt~m indreptatiti sa presupunem ca 0 cezariana, ~i mai

88

Cezariana

ales 0 cezariana programata, ar trebui sa faca alaptarea mai dificila ~i sa-i influenteze durata. Iar acest lucru este confinnat de nenumarate anecdote si informatii din auzite. Dar nu putem sa ne bazarn pe anecdote. Anecdotele bine alese pot sustine orice teza. Sunt femei care alapteaza flira dificultati ani Ia rand dupa 0 cezariana programata, pe cand altele intampina dificultati majore dupao nastere vaginala, rara medicatie. Mai mult, studiile statistice sunt greu de interpretat, pentru ca nu pot fi "randomizate": aceasta inseamna ca prima parte a protocolului cercetarii nu poate consta in tragerea Ia sorti in vederea impartirii populatiei studiate in doua grupuri. Nu putem, de exemplu, sa cerem unui numar de 0 mie de femei, luate la rntamplare, sa nasca prin cezariana, iar altora, alese tot prin tragere Ia sorti, sa nasca pe cale vaginala. Avem insa mai multe motive soIide sa credem ca durata ~i calitatea alaptarii pot fi influentate de modal itatea de anestezie. Un studiu danez a comparat 28 de femei care facusera 0 cezariana sub peridurala cu 28 de femei care au prim it anestezie generala. Anestezia peridurala corespundea unei perioade de alaptare mai lungi (la 6 luni: 71 % fata de 39%)_[23]

Sa ne intoarcem inca 0 data Ia Brazilia. Am prezentat Brazilia ca pe 0 tara cu un numar astronomic de cezariene, unde nasterea prin cezariana face parte din mediul cultural. Pe langa aceasta, este 0 tara in care promovarea alaptari i de catre mama a fost cu adevarat institutionalizata. Aceasta particularitate dubla ne da de gandit, PNIAM (Program Nacional 0 Incentivo ao Aleitamento Materno) a fost infiintat in 1981 ~i inc1us in Constitutia brazitiana in 1988. Programul se remarca prin amploare si originalitate. Fiecare stat a organizat cursuri pentru toate tipurile de profesi-

89

Michel Odent:

onisti din sanatate, inclusiv pentru vindecatori traditionali ~i practicieni ai medicinei alternative. Mass-media a facut ape) la vedete locale si au fost votate legi privind publicitatea pentru laptele artificial si concediile de maternitate. Mai mult, Brazilia a participat activ la initiativa "Spitalul, prieten al copiilor"; astfel, In 1998, 103 spitale fusesera deja acreditate. Aceasta asociere a nivelului mare de cezariene cu promovarea intensa a alaptarii nu poate dedit sa ne stimuleze curiozitatea In legatura cu modul In care sunt alaptati bebelusii brazilieni.

Almeida 1?i Couto au facut un sondaj printre femeile braziliene care lucrau In sistemul de sanatate, a caror misiune era sa recomande alaptarea materna exclusiva timp de sase luni.P" Cand aceste specialiste In lactatie au avut propriii copii, durata obisnuita a alaptarii materne exclusive a fost de doar 98 de zile! Toate acele femei ave au asigurat un concediu de maternitate platit de 120 de zile. In raport mai aparea un "detaliu": dintre profesionistele din sanatate cu pregatire universitara, 87% nascusera prin cezariana, pe cand la tehniciene rata era de 66,7%. In general, statisticile oficiale braziliene iau In considerare rata alaptarii mai degraba decat durata alaptarii materne exclusive.P" Un sondaj privind Intarcarea In nordul Braziliei (un de 99% dintre femei alapteaza la iesirea din maternitate) a ararat ca varsta medie la care se introduce un alt fel de lapte decat eel matern este de 24 de zile.P'" Aceste fapte sustin lectiile perspectivei fiziologice ~i confirma ideea ca alaptarea materna exclusiva prelungita este greu de realizat Intr-o tara In care majoritatea bebelusilor se nasc prin cezariana.

90

Cezariana

Un demers util este sa confruntam ceea ce ne Invata Brazilia cu datele care ne parvin din Djedda, In Arabia Saudita, unde 40% dintre bebelusi sunt hraniti la san pan a la 12 luni si unde rata cezarienelor este de doar 13%. Cezariana pare sa fie principalul factor asociat Intreruperii precoce a alaptarii.F" Tot aici e interesant de adaugat ca In tarile scandinave se comb ina nivelul ridicat de alaptare ma'terna cu incidenta moderata a cezarienelor.

Intr-o epoca In care 0 mare parte a populatiei lumii se naste prin cezariana, apare 0 nevoie urgenta de studii care sa investigheze mai In detaliu legaturile dintre nastere silactatie. Prioritatea nu mai este sa repetam Incontinuu ca nimic nu se compara cu laptele de mama. Trebuie, Intai de toate, sa ne 'intrebam cum putem dezvolta capacitatea de alaptare,

DIN PUNCT DE VEDERE PRACTIC

Istoria alaptarii materne dupa cezariana a Inceput de curand. Majoritatea bebelusilor nascuti prin cezariana Inainte de 1980 erau hraniti cu biberonul. Conform unei evaluari britanice, numai 2%dintre mamele care au facut cezariana In 1975 si-au alimentat bebelusii la san.[28] Vorbim totusi despre epoca In care asa-zisul lapte umanizat era In plina dezvoltare, In care alaptarea la san era devalorizata, iar cezarieneleerau Inca rare si se faceau, de obicei, sub anestezie generala, Intr-un astfel de context, nu avea nimeni motiv sa puna la Indoiala credinta foarte raspandita conform careia femeile care au nascut prin cezariana nu pot alapta.

91

Michel Odent

In zilele noastre, In multe tari, majoritatea mamelor alapteaza dupa cezariana. Pomirea lactatiei nu se poate face la fel ca dupa 0 nastere In conditiifiziologice. Dupa o nastere vaginala, Tara medicatie, mama este Indrumata cfit mai putin la Inceputul lactatiei ~i se conteaza pe contactul continuu dintre mama ~i bebelus 'intr-o atmosfera de perfecta intimitate. Dupa 0 cezariana Insa, ~i mama ~i bebelusul au deseori nevoie sa fie ajutati.

Intr-o situatie de urgenta, anestezia generala este deseori preferata, dar atunci mama nu este constienta in momentul venirii pe lume a bebelusului si un timp dupa nastere rarnane somnolenta. Cu toate acestea, experienta m-a Invatat ca multi nou-nascuti pot suge activ la doua ore dupa 0 cezariana cu anestezie general a scurta si putin profunda. In ziua de azi, datorita generalizarii periduralei ~i rahianesteziilor, anumite femei pot alapta cat sunt inca pe masa de operatic. De fapt, daca e sa rna bazez pe propria experienta ~i pe ce am auzit, se pare ca distinctia trebuie mai degraba facuta Tntre "cezariana dupa declansarea travaliului" si "cezariana programata", ~i nu 'intre efectele diferitelor anestezii. Cezariana fara travaliu pare sa fie 'insotita de un rise crescut de dificultati de alaptare. Acest lucru este plauzibil ~i chiar usor de interpretat: cand cezariana este programata, mama si bebelusul nu au ocazia sa puna In functiune hormonii implicati In nastere si In lactatie. Ar putea parea surprinzator ca acest fapt nu a starnit interesul cercetatorilor. Smgurul studiu pe care I-am gas it si care abordeaza acest subiect este unul facut la Ankara, In care se com para mornentele cand Incepe Iactatia ~i cantitatea de lapte produsa 24 de ore dupa nastere la mai multe grupuri de femei ce au nascut prin cezariana.P'" Conform acestui studiu,

92

Cezariana

lactatia In cepe mai devreme ~i cantitatea de lapte este mai abundenta la femeile care au facut a doua cezariana cand se aflau deja In travaliu, In comparatie cu cele care au facut o a doua cezariana programata.

In prirnele ziIe, majoritatea femeilor care au nascut prin cezariana au nevoie de ajutor, macar pana la reluarea tranzitului intestinal. Ca dupa orice interventie abdorrrinala, primele gaze reprezinta un punct crucial In termeni de confort si stare de bine. Mamele au deseori nevoie de cineva care sa le puna bebelusul In brate si sa le aranjeze pernele, de exemplu. In primele zile, pozitia culcata e probabil cea mai buna solutie. Persoana prezenta are rolul de a ajuta mama sa stea Intr-o pozitie confortabila si sa treaca bebelusul de la un san la altul. Dupa primele zile, mamele prind puteri ~i l~i gasesc singure pozitii mai confortabile. Probabil pentru ca perineul nu e 0 zona dureroasa dupa cczariana, multe femei se simt bine asezate pe un scaun jos sau chiar asezate cu picioarele tncrucisare, ca indienii (aceasta nu Insean:r2a ca femeile care nasc pe cale vagjnala au neaparat dureri 10

zona perineului).

In masura In care mamele care au nascut prin cezariana ~i bebelusi] lor au nevoie de mai multa atentie, participarea la grupuri de tntraiutorare nu poate fi decat Incurajata, daca acest lucru e posibil in locul in care se afta mama.

REFERJNTE:

[II Csontos K, Rust M, Hollt V, et al, Elevated plasma beta-endorphin levels in pregnant women and their neonates, Life Sci 1979; 25: 835-44.

121 Akil H, Watson SJ, Barchas JD, Li CH, Beta-endorphin immunoreactivity in rat and human blood: Radioimmunoassay, comparative levels and physiological alterations, Life Sci 1979; 24: 1659-66.

93

Michel Odent

PI Rivier C, Vale W, Ling N, Brown M, Guillemin R, Stimulation in vivo of the secretion of prolactin and growth hormone by beta-endorphin, Endocrinology 1977; JOO: 238-41.

[4) Nissen E, Uvnas-Moberg K, Svensson K, Stock S, Widstrom AM, Winberg J, Different patterns of oxytocin. prolactin but not cortisol release during breastfeeding in women delivered by caesarean section or by the vaginal route, Early Human Development 1996; 45: 103-18

[5] Zanardo V, Nicolussi S, Giacomin C, Faggian D, Favaro F, Plebani M, Labor pain effects on colostral milk beta endorphin concentrations of lactating mothers, Biology of the neonate 2001; 79 (2): 79-86

!61 Odent M, The early expression of the rooting reflex, Al V-lea Congress International de Obstetrica iii Ginecologie Psihosornatica, Roma, 1977, Academic Press, Londra 1977: 1117-19.

[71 Odent M, Birth and Breastfeeding; Clairview 2003 (editia britanica a The Nature of Birth and Breastfeeding, Bergin and Garvey, SUA 1992)

IS! Lundell BP, Hagnevik K, Faxelius G, Irestedt L, Lagercrantz K, Neonatal left ventricular performance after vaginal delivery and cesarean section under general or epidural anesthesia, Am J Perinat 1984; 1 (2): 152-7.

f9J Hagnevik K, Faxelius G, Irestedt L, Lagercrantz K, Lundell BP, Persson B, Catecholamine surge and metabolic adaptation in the newborn after vaginal delivery, Acta Paediatrica Scandinavica l 984; 73(5): 602-9.

1101 Christensson K, Siles C, et aI, Lower body temperatures in infants delivered by caesarean section than in vaginally delivered infants, Acta Paediatr ] 993; 82(2): J 28-31.

[Ill Thilaganathan B, Meher-Homji N, Nicolaides KH, Labor: an immunologically beneficial process for the neonate, Am J Obstet Gynecol J991; 171(5): 1271-2

1I2! Molloy EJ, O'Neill AJ, Grantham JJ, Sheridan-Pereira M, Fitzpatrick JM, Webb DW, Watson RW, Labor Promotes Neonatal Neutrophil Survival and Lipopolysaccharide Responsiveness, Pediatr Res 05.05.2004

[13] Gronlund MM, Nuutila J, Pelto L, Lilius EM, Isolauri E, Salminen S, Kero P, Lehtonen OP, Mode of delivery directs the phagocyte functions of infants for the first 6 months of lifo, Clin Exp Immunol 1999; 1 16(3): 521-6.

[14] Gasparani A, Maccario R, et aI, Neonatal B lymphocyte subpopulations and method of delivery, BioI Neonate 1992; 61 (3): 137-41.

94

Cezariana

1151 Fujimura A, Morimoto S, et al, The influence of delivery mode on biological inactive renin level in umbilical cord blood, Am J Hypertens 1990; 3(1): 23-6.

[16] Gemelli M, Mami C, et al, Effects of the mode of delivery on ANP and renin-aldosterone system in the fetus and the neonate, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43(3): ]8]-4.

[17] Steverson DK, Bucalo LR, et al, Increased immunoreactivity erythropoietin in cord plasma and bilirubin production in normal term infants after labor, Obstet Gynecol 1986; 67(1): 69-73.

[18] Lubetzky R, Ben-Shachar S, et al, Mode of delivery and neonatal hematocrit, Am J Perinatol2000; 17(3): 163-5.

[19] Asien AO, Towobola AO, et al, Umbilical cord venous progesterone at term delivery in relation to mode of delivery, Int J Gynaecol. Obstet 1994; 47(1): 27-31.

1201 Lao TT, Panesar NS, Neonatal thyrotropin and mode of delivery, Br J Obstet Gynaecol 1989; 96(10): 1224-7.

1211 Mongelli M, Kwan Y, et aI, Effict of labour and delivery on plasma hepatic enzymes in the newborn, J Obstet Gynecol Res 2000; 26(1): 61-3

122J Miclat NN, Hodgkinson R, Marx GT, Neonatal gastric pH, Anesth Anaig 1972; 57(1): 98-101.

1231 Lie B, JuuI J, Effect of epidural vs. general anesthesia on breastfeeding, Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 207-9.

1241 Almeida JAG, Breastfeeding: a nature-culture hybrid, Editora Fiocruz, Rio De Janeiro 2001.

1251 Brasil/MS, 2000, Prevalencia do Aleitamento Materno nas Capitals Brasileiras e no Distrito Federal, Relatorio Preliminar, Versao 3, Brasilia, Ministerio da Saude.

[261 Marques NM, Lira PI, da Silva NL, et al, Breastfeeding and early weaning practices in northeast Brazil: longitudinal study, Pediatrics 2001; 108 (4): E66.

127) Shawky S, Abalkhail BA, Maternal factors associated with the duration of breastfeeding in Jeddah, Saudi Arabia, Paediatr Perinat Epidemiol2003; 17(1): 91-6

[281 Martin J, Infant feeding 1975: attitudes and practice in England and Wales, OCPS, Social Survey Division, HMSO, Londra 1978.

1291 Doganay M, Avsar F, Effects of labor time on secretion time and quantity of breastmilk; Int J Gynaecol Obstet 2002; 76(2); 207-11.

95

CAPITOLUL 13

o MIE SI UNUL DE MOTIVE PENTRU A FACE CEZARIANA

Dintre femeile care vor avea un copjl in viitorul apropiat, multora Ii se va oferi 0 cezariana. Toate situatiile posibiIe ar Incapea in volume Intregi. Din punct de vedere practic, este util sa comparam indicatiile absolute cu cele care pot fi discutate.

INDICA TIlLE ABSOLUTE

Desi reprezinta 0 infima proportie din toate nasterile, este util sa enumeram indicatiile care nu pot fi sub nicio forma puse In discutie.

Prolapsul de cordon ombilical face parte din aceasta categorie. Dupa ruperea apei ~ provocata sau spontana -, cordonul poate ocazional sa alunece prin col si sa apara in zona vulvei. Acest lucru are ca rezultat presarea vaselor de sange care ajung la flit. In acest caz, indicatia este indiscutabila, cu exceptia cazului in care travaliul este atat de avansat Incat bebelusul se naste imediat dupa aceea. In cazul unui bebelus la termen, care iese cu capul Inainte, prolapsul de cordon se produce in mod exceptional, daca

96

Cezariana

apa nu a fost rupta artificial. Mai des se produce in cazul unei nasteri premature sau a unei nasteri pelviene ell picioarele inainte. In minutele care preced cezariana de urgenta, pozitia in patru labe poate reduce presiunea asupra cordonului.

In cazul unei placenta praevia veritabile - placenta acopera complet colul -, nasterea pe cale naturala este imposibila, Semnul eel mai tipic este 0 sangerare rosu-deschis spre sfarsitul sarcinii, rara durere, mai ales noaptea. Prin ecografie se stabileste exact pozitia placentei. Diagnosticui de placenta praevia veritabila nu se poate pune decat la sfarsitul sarcinii. Cezariana este in acest caz 0 indicatie absoluta, Daca la 0 ecografie de la mijlocul sarcinii se observa ca placenta este inserata jos, exista sanse mad ca aceasta sa se aseze Intr-o pozitie normala dupa cateva saptamani, Diagnosticul de placenta praevia nu trebuie niciodata pus la mijlocul sarcinii.

Decolarea premature de placenta (sau hematom retroplacentar) se poate produce Inainte sau in timpul travaliului. Aceasta 'inseamna ca placenta este total sau partial separata de peretele uterului Inainte de nasterea bebelusului. In forma tipica ~i critica a acestei afectiuni, durerea abdominala este brusca ~i ingrozitoare. Aceasta durere este continua, flira pauze. Deseori, dar nu mereu, este insotita de sangerari, Mama se poate chiar afla in stare de soc. De cele mai multe ori, cauzele dezlipirii placentei Inainte de nasterea bebelusului raman necunoscute, Uneori cauza pare a fi evidenta: un traumatism (accident rutier sau consecinta a violentei domestice) sau manifestari de preeclampsie. In cazul formei critice, tratamentul obisnuit consta in trans-

I

97

Michel Odent

fuzie de sange ~i cezariana de urgenta cat bebelusul este Inca in viata, Insa exists numeroase forme minore, care pot corespunde unei desprinderi partiale a placentei. In ziua de azi, astfel de forme usoare se diagnosticheaza cu ajutorul unei ecografii. In general, daca decolarea placentei este motivatia oferita de medic cand recornanda cezariana, este de preferat sa se evite orice tergiversari. Dezlipirea prematura a placentei ramane una dintre principalele cauze de deces al fatului,

In cazul prezentatiei frontale, capul bebelusului se afla 'intr-o pozitie intermediara intre flectare total a (prezentatia obisnuita) ~i extensia totala (prezentatia faciala). Diagnosticul poate fi uneori intuit daca prin palparea abdomenului se simte 0 proeminenta deasupra pubisului. De fapt, aceasta prezentatie nu este constatata decat cand travaliul este destul de avansat: prin tuseu vaginal se simt orbitele si chiar nasul. In eazul unei prezentatii cu fruntea, problema este ea bebelusul Incearca sa iasa cu diametrul cel mai mare al eapului Inainte. Daca prezentatia frontala se constata intrun stadiu avansat al travaliului, este echivalent cu indicatie absoluta de cezariana.

Prezentatia umeralii (sau transversala) Inscamna ca bebelusul e in pozitie orizontala si nu se prezinta nici cu capul, nici cu fesele Inainte. In cazul unei femei care are mai multe sarcini la activ, este posibil ca fatul sa se pozitioneze longitudinalla sfarsitul sarcinii sau la 'inceputul travaliului. Daca nu se InmmpIa acest lucru, prezentatia umerala este incompatibila cu calea vaginala, Aceasta este inca 0 indicatie absoluta de cezariana.

98

Cezariana

Stopul cardiac este un accident care are loc aproximativ

o data la treizeci de mii de sarcini. Daca reanimarea nu da rezultate imediat, cezariana de urgenta extrema este singura !jansa de supravietuire pentru marna !ji bebelus, Sansele de supravietuire sunt reale daca cezariana se face 'in primele cinci minute dupastopul cardiac.!'J

INDICA TIlLE CARE MERIT A A FI PUSE iN DISCUTIE

, . . ,

Daca indicatiile absolute sunt extrem de rare, decizia de a naste prin cezariana este foarte mult influentata de factori diversi, precum personalitatea, varsta !ji experienta moasei si a medicului, tara unde are loc nasterea, protocoalele si obiceiurile spitalului respectiv, nivelul de trai, mediul familial !ji cercul de prieteni ai mamei, ultimele studii publicate in literatura de specialitate, ultimul studiu prezentat de mass-media, informatiile accesibile pe Internet etc. lata de ce incidenta cezarienelor variaza foarte mult de la un obstetrician la altul, de la un spital Ia altul, de la 0 tara la alta.

o cezariana anterioara (si 0 cicatrice uterina, in general) reprezinta exemplul clasic de indicatie care poate fi pusa 'in discutie, dat fiind ca numarul de nasteri pe cale naturala dupa cezariana fluctueaza 'in functie de epoca, Astazi, accentul se pune pe moartea in utero inexplicahila, desi, 'in valoare absoluta, riscurile sunt foarte mici.!" Cezariana anterioara este 0 posibilitate atat de frecventa ~i de 0 asemenea actualitate, Incfit vom discuta despre ea separat.

Lipsade progres al travaliului (sau distocie dinamica) este 0 cauza pentru cezariana des mentionata 'in fisele medicale. Aceste probleme de progres al travaliului sunt

99

Michel Odent

de obicei legate de false idei despre fiziologia nasterii. Ne va Iua decenii Intregi pentru a redescoperi ca oamenii sunt mamifere si ca, la toate mamiferele, nevoia de baza a mamei 'in timp ce da nastere este sa nu se simta observata. Ne va lua decenii sa intelegem ca moasa constituia initial 0 figura materna, adica prototipul persoanei cu care mama se simte in siguranta, rara a se simti judecata sau observata. In contextul stiintific actual, ar fi periculos sa ne fixam drept obiectiv principal reducerea ratei de cezariene. Efectul imediat ar fi multiplicarea riscurilor de interventii dificile pe cale vaginala si cresterea numarului de bebelusi transferati la sectia de pediatrie. Asadar, trebuie sa acceptam ca majoritatea cezarienelor sunt necesare 'in era industrializarii nasterii ~i ca lipsa de progres al travaliului este cea mai frecventa indicatie pentru efectuarea unei cezariene.

Disproportia cefalo-pelviana Insearnna, pur si simplu, ca bebelusul are capul mai mare dedit bazinul mamei. De fapt, acesta este un concept vag, deoarece adaptarea capului bebelusului la bazin depinde in mare parte de pozitia sa ~i de feIul in care aceasta se schimba in timpul travaliului. in cazul cezarienei in timpul travaliului, este deseori dificil sa se faca diferenta intre disproportia cefalo-pelviana ~i lipsa de progres; de fapt, 'in circumstante asemanatoare, mamei i se of era una dintre aceste doua explicatii pentru necesitatea cezarienei.

Suferinta fetalii este, la randul ei, 0 notiune irnprecisa, deoarece nu toti cei din bransa folosesc aceleasi criterii pentru a stabili acest diagnostic. In timpul travaliului, este deseori asociata unei lipse de progres al dilatatiei. De aceea cele douaindicatii posibile pentru cezariana sunt dificil de

100

Cezariana

disociat. Lipsa de progres al travaliului, suferinta fetala ~i disproportia cefalo-pelviana sunt motivele cele mai des invocate ~i consemnate in fisele medicale; 'insa, de fapt, in multe cazuri totul Incepe cu provocarea artificiala a travaliului, ce reprezinta, 'in zilele noastre, 0 cauza majora a nasterilor dificile.

Fibroamele si chisturile ovariene nu constituie indicatii absolute, cu exceptia cazurilor 'in care acestea au dimensiuni mari si sunt situate jos, constituind obstacole in calea bebelusului.

Daca 0 femeie a suferit 0 ruptura a sfincterului anal in timpul unei nasteri anterioare, cezariana se poate discuta. Conform unui studiu american, este de-ajuns sa se faca doua cezariene 'in randul femeilor cu ruptura de sfincter pentru a evita un caz de incontinenta anala.Pl

Nasterea pelviana este un exemplu tipic de impact pe care publicarea unui articol 'in literatura de specialitate Il poate avea, de pe 0 zi pe alta, peste tot in lume. Fara sa fim simplisti, suntem Indreptatiti sa sustinem ca punctul de cotitura din istoria nasterri pelviene s-a consumat pe data de 21 octombrie 2000. Aceasta a fost ziua in care Lancet (unul din cele mai prestigioase jurnale medicale din lume) a publicat rezultatele unui studiu gigant in care au fost implicate 121 de spitale din 26 de tari.£4] Acest studiu avea 0 mare valoare stiintifica, fiind randornizat, ceea ce inseamna ca, prin tragere la sorti; cercetatorii au rmpartit o populatie de femei Insarcinate in doua grupuri. Astfel au putut compara doua politici: politica cezarienei program ate si politica Incercarii de nastere pe cale naturala. Nu au luat in considerare dedit "peivienele complete" (coapsele si

101

Michel Odent

genunchii sunt flectati ~i gambeJe Tncrucisate ca si cum ar sta ca indienii) si "pelvieneJe incompJete cu fesele Inainte" (coapseJe sunt flectate ~i genunchi In extensie, astfel Incdt piciorusele sunt ca doua atele de-a lungul corpului). Au eliminat prezentatia "in picioare" ~i cu un picior In extensie completa.

lata cum si-au rezumat autorii acestui studiu concIuziile: pentru fatul la termen In prezentatie pelviana, cezariana programata este preferabila nasterii program ate pe cale vaginala; pentru mama, riscurile de complicatii serioase sunt sirnilare 'intre cele doua grupuri.

Dupa aceasta data, cu greu mai poti gasi un obstetrician care sa accepte sa-si asume responsabilitatea unei Incercari de nastere pe cale naturala, Una dintre strategiile cele mai des 'intalnite consta In Incercarea de-a Intoarce copilul cu tre.i-patru saptamani Inainte de termen. Daca aceasta manevra nu reuseste, se recomanda cezariana programata, Daca tinern cont de lipsa de Intelegere aproape generalizata a proceselor fiziologice, trebuie sa acceptam ca, in ziua de azi, e preferabil sa aduci pe lume un copil in prezentatie pelviana prin cezariana decat sajrrccrci calea naturala 'In prezenta un or practicieni lipsiti de experienta ~i morti de frica. Si asa va ramane atat timp cat nevoile de baza ale ferneii care naste, mai ales nevoia de intimitate (de a nu se simti observata), nu vor fi redescoperite. Exista femei care accepta principiul nasterii prin cezariana, dar, intuitiv sau ca urmare a unui demers rational, simt ca ar fi preferabil pentru bebelus sa astepte Inceputul travaliului. Am putea-o numi cezariana electiva dupa declansarea travaliuJui. Acest punet de vedere este Impartasit de mai multi pediatri, care

102

Cezarlana

subliniaza ca riscul de dificultati respiratorii este mai mic dupa 0 cezariana In timpul travaliului. Trebuie sa retinem ca motivatia cea mai des invocata pentru a justifica concentrarea nasterilor In marile spitale este posibilitatea de a interveni In orice ora din zi si din noapte. Se spune des ca 0 cezariana de urgenta este asociata cu mai multe complicatii decat una programata. Nu trebuie sa oonfirndarn cezariana dupa declansarea travaliului cu cezariana de urgenta.

Trebuie sa luam In considerare si cazul femeilor care, In ciuda tuturor lucrurilor pe care Ie aud, vor sa evite cezariana ~i ins ism sa 'incerce calea vaginala.!" In acest sens, voi enumera cateva reguli foarte simple pe care le-arn adoptat de-a lungul anilor, in urma experientei mele ce numara aproximativ 300 de nasteri pelviene pe cale naturala (incIusiv 3 acasa):

Cel mai bun mediu este, de obicei, un loc In care sa nu fie altcineva In afara de 0 moasa cu experienta, materna, tacuta si discreta, careia nu Ii e frica de nasterile pelviene.

Prima faza a nasterii este un test. Daca aceasta faza se desfasoara rapid si usor, Inseamna ca nasterea vaginala este posibila.

Daca, dimpotriva, prima faza este lunga ~i dificila, este preferabil sa se aleaga cezariana tara 'intdrziere, pana sa se ajunga intr-un punct rara Intoarcere.

Deoarece prima faza este un test, este important sa nu 0 facem in mod artificial prea usoara, cu medicamente sau imersand mama in bazinul cu apa.

Odata atins punctul rara 'intoarcere, intimitatea (a nu se simti observata) ramane cuvantul-cheie. Prioritatea este sa facem nasterea cat mai rapida si mai usoara, Chiar ~i as-

103

Michel Oden1:

cultarea batailor inimii este 0 distractie inutila ~j contraproductiva. Obiectivul principal in aceasta situatie este sa cream conditiile pentru un "reflex de expulzie a fatului" puternic.P! Putem fi mai temerari daca bebelusul vine cu fesele Inainte, ~i nu cu picioarele.

Strategiile adoptate pentru nasterile pelviene au efecte semnificative asupra ratei cezarienelor din moment ce acest tip de prezentatii la termen reprezinta 3% din totalul nasterilor,

Se fac din ce In cemai multe cezariene pentru nasterile de gemeni. Unul din motivele de la baza acestei noi tendinte este ca unul dintre bebelusi se prezinta pelvian In aproximativ 40% din nasterile gemelare, iar amandoi se prezinta astfel in 8% dintre cazuri.I"! Tendinta de a programa 0 cezariana este si mai clara cand unul dintre bebelusi este mult mai mare decat celalalt, mai ales in cazul gemenilor de acelasi sex, situatie considerata potential periculoasa pentru bebelusul mai mic. Conceptul de cezariana programata pentru sarcina gemelara i-ar putea surprinde pe cei care stiu ca principala preocupare ar trebui sa fie riscul de prematuritate. La aceasta trebuie sa mai adaugam ~i motivele de a face, ocazional, cezariana pentru nasterea celui de-al doilea geaman in timp ce primul a fost nascut vaginal. Nasterea celui de-al doilea e, de obicei, considerata mai periculoasa dedit nasterea primului. Motivatia in acest caz este, printre altele, agitatia obisnuita si irationala care domneste dupa nasterea primului bebelus cand exact atunci este momentul crucial pentru a mentine 0 atmosfera cvasi-sacra pana la sosirea pe Iume a celui de-al doilea si delivrenta placentei. Inca 0 data, tendintele actuale sunt rezultatul unei lipse de Intelegere cvasi-culturala fata de functia "intimitatii".

104

Cezariana

Tripletii se nasc aproape mereu prin cezariana, desi s-a intamplat ca aceasta practica sa fie pusa sub semnul Intrebarii, iar anecdote au fost raportate despre nasteri acasa.i. inclusiv tripleti nascuti acasa dupa 0 nastere anterioara prin cezariana! [7]

Tendinta actual a este de a prefera cezariana in cazul femeilor seropozitive la virusul HIV. Obiectivul este reducerea riscului de transmitere a virusului de la mama la bebelus. Si aceasta indicatie de cezariana este un exemplu de schimbare intervenita In practici aproape de pe 0 zi pe alta, in urma unor articole din literatura de specialitate. Intre 1994-1998, In Statele Unite, rata cezarienelor in randul femeilor seropozitive a ramas stabila, in jur de 20%. In 1998, studiile au aratat reducerea riscurilor de transmitere prin evitarea caii vaginale. Dupa aceasta, intre 1998 ~i 2000, rata a atins 50%.£8] Aceste procente ar putea creste pe viitor datorita aparitiei tehnicilor care protejeaza bebelusul de orice contact cu sangele matem.

Virusul herpesului poate fi ~i el transmis bebelusului In timpul nasterii vaginale. Cel mai des insa este yorba despre 0 forma recurenta a bolii. Aceasta 'inseamna di mama a avut episoade de recidiva inainte de a ramane Insarcinata, In acest caz, riscul de transmitere este aproape nul, deoarece mama a avut timp sa fabrice anticorpi (IgG) care se transfera prin placenta si, deci, protejeaza bebelusul, Riscurile sunt mai serioase daca primul episod a avut Joe in timpul sarcinii; in acest caz, mama nu a avut timp sa dezvolte decat anticorpi numiti IgM, ce nu se transfera prin placenta. Intr-o astfel de situatie, cezariana poate reduce riscul de transmitere.

105

Michel Odent

Sa pomenim si cazul bebelusilor "fragili", mai ales prematurii si bebelusii cu greutate midi. Au fost publicate atatea date contradictorii, inc at un doctor i~i poate justifica abordarea cu studii oricand. Si ce sa mai spunem despre bebelusii "speciali", pe care nu e politic corect sa-i numim "pretio~i", ~i care au fost uneori conceputi dupa ani de tratamente pentru sterilitate urrnati, Intr-un final, de concepti a asistata medical. Alti bebelusi sunt considerati "speciali" pentru ca au fost conceputi dupa nasterea unui copil mort.

Pe viitor, daca nevoile de baza ale femeii in travaliu nu sunt redescoperite de urgenta, rna Intreb daca nu va fi mai simplu ~i mai rapid sa studiem indicatiile ramase pentru calea vaginala decat sa inventariem cele 0 mie ~i una de indicatii posibiJe pentru a face cezariana,

REFERINTE:

III 12}

Morris S, Stacey M, Resuscitation in pregnancy, BMJ 2003; 327: 1277-79. Smith GCS, Pell JP, Dobbie R Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy, Lancet 2003; 362: 1779-84.

McKenna DS, Ester JB, Fischer JR, Elective cesarean de/livery for women with a previous sphincter rupture, Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1251-6.

Hannah ME, Hannah WJ, et aI, Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial, Lancet 2000; 356: 1375-83.

Odent M, Home breech birth, The Practising Midwife 2003; 6(1): 11. Odent M, The fetus ejection reflex, Birth 1987; 14: 104-5.

Elizabeth Noble, Having twins - and more, editia a III-a, Houghton Mifflin Company 2003.

Dominguez K, Lindegren ML, L'AImada PJ, et aI, Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-irifected women in the United States from 1994 to 2000, J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2): 232-8.

I3J

[41

15J [61

[7J

t&J

106

CAPITOLUL 14 NA~TEREA DupA CEZARIANA

In 1916, Edwin Craigin a enuntat un preceptistoric in cadrul 'intalrriri] unei societati medicale newyorkeze: daca 0 femeie naste 0 data prin cezariana, va trebui, in continuare, sa nasca tot prin cezariana.!" Acest precept era perfect justificat Intr-o epoca in care cezariana era 0 interventie foarte rara, In plus, era ~i epoca in care se folosea calea cea mai directa. In cazul unei nasteri ulterioare, exista un rise foarte mare de ruptura hemoragica care ar fi pus in pericol viata mamei.

DupA 1950

In anii ' 50, cand incizia segmentului inferior a inlocuit treptat incizia clasica, reguliJe bine impamantenite pana atunci ar fi putut fi deja repuse in discutie din moment ce unul din avantajele laudate ale noii tehnici era buna calitate a cicatricei uterine. Cu toate acestea, majoritatea practicienilor au ramas prudenti, nefiind pregatiti sa puna in discutie un precept bine stabilit, care facuse 'inconjurul lumii. Acest precept era completat cu 0 regula tacita, conform careia 0 femeie nu putea face mai mult de trei

107

MichelOdent:

cezariene. Sa subliniem ca eel putin 0 femeie curajoasa a sfidat aceasta regula, mai precis Ethel Kennedy, sotia lui Robert Kenedy, care a adus unsprezececopii pe lume prin cezariana, Intre 1951 si 1968!

Pana In 1980, numarul de femei care nasteau pe cale vaginala dupa cezariana era foarte redus. In Statele Unite, nu reprezentau decat 3,4% In 1980. In acea epoca, practicile Inca nu erau influentate de rezultatele studiilor sistematizateo Chestiunea nasterii dupa cezariana nu era de actualitate. Medicii erau ghidati de lucruri auzite, anecdote sau de propriile convingeri. Numai atunci cand numarul de cezariene a Inceput sa creasca simtitor ~i din ce In ce mai. multe femei au Inceput sa Incerce sa evite cezarienele repetate, nasterea vaginala a devenit un subiect frecvent de discutie, mai ales In Statele Unite, In asemenea masura Incat aeronimul VBAC (Vaginal Birth After Cesarean - nastere vaginala dupa cezariana) a intrat In limbajul curent. Trebuie mentionat ca, la Inceput, adica In jurul anului 1980, miscarea VBAC americana era strans legata de noul avant pe care I-au cunoscut nasterile acasa. Din moment ce putini mamosi erau la 'inceput pregatiti sa faca acest pas, multe femei cu cezariene fa activ dadeau nastere asistate de moase Tara pregatire formala, care Invatasera prin practica tot ce stiau.

In acest context, In 1980, National Institute of Health a participatIa organizarea unei conferinte despre cezariene.Pl Concluzia acestei vconferinte a fost ca nasterea pe cale vaginala dupa cezariana este 0 optiune legitima, care ar trebui sa permita temperarea tendintei ascendente a ratei cezarienelor, Din acel moment s-a aratat mai mutt interes

108

Cezariana

Incercarifor de nastere pe cale vaginala, iar 0 serie de studii au evaluat siguranta adusa de noile strategii.P'v" Astfel, rata nasterilor vaginale dupa cezariana a trecut de la 3,4% In 1980 la 21,3% In 1991, atingand 0 maxima de 28,3% In 1996. [6] Apoi, aceste cifre au Inceput sa scada, ajungand la 16,4% In 2001 ~i 12,7% 'in 2002. [7] Aceasta scadere s-a conturat dupa publicarea unei recomandari de catre American College of Obstetricians and Gynecologists, conform careia, 'in cazul unei Incercari de nastere vaginal a, un doctor trebuie sa fie mereu disponibil pe perioada travaliului activ, sa monitorizeze travaliul ~i sa efectueze 0 cezariana de urgenta daca este necesar."! Aceleasi tendinte ~i fluctuatii s-au Inregistrat peste tot 'in lume. In Franta, sunt greu de obtinut statistici precise despre ceea ce numim astazi, In tarile francofone, AVAC (Accouchement par Voie Vaginale Apres Cesarienne - nastere pe cale vaginala dupa cezariana), Ratele par sa fluctueze de la un oras Ia altul si de la un spital la altul. In Quebec, rata AVAC a trecut de la 1,5% In 1981-1982 la 36,4% In 1999-2000.

OINTREBAREFRECVENTA

Cand 0 femeie vrea sa Incerce sa nasca pe cale vaginala dupa 0 cezariana, se va Intreba, 'in primul rand, care sunt sansele de reusitd. Am fost deseori surprins de usurinta cu care au nascut femei care facusera cezariana din cauza de lipsa de progres sau suferinta fetala in timpul travaliului. Una dintre anecdotele tipice despre AVAC ce Imi vine In minte este cazul unei femei care a nascut primul copil in matemitatea noastra, la varsta de 43 de ani, prin 1970.

109

Michel Odent:

Dupa cateva ore de contractii rara succes, cu totii am fost de acord ca cezariana era solutia cea mai Inteleapta. Doi ani mai tarziu, femeia s-a prezentat la noi In plin travaliu ~i a nascut pe cale vaginala. Al doilea copil avea cu 200 de grame mai mult dedit primul. Primul meu caz de AVAC In afara spitalului este eel al unei marne tinere, care i~i exprimase dorinta de a naste primul copil acasa, Pana la urma Insa a cedat sfaturilor "serioase" emise de cei din jur, care insistau asupra pericolelor unei nasteri acasa in cazul primului copil. Dupa ore de travaliu si Iipsa de progres, cezariana s-a dovedit necesara, Cand a venit vremea sa nasca al doilea copiJ, a hotarat sa nu mai asculte pe nimeni decat pe ea Insasi. M-a chemat Intr-o seara pe fa ora 10, cand era doar in pre-travaliu. Am hotarat sa dorm acolo, in camera de oaspeti, decat sa rise sa fac drumuri dus-intors in miez de noapte. La scurt timp am fost trezit de zgomotul tipic al "reftexului de expulzie a fatului". Una dintre interpretarile plauzibile este ca atunci cand 0 femeie Incearca 0 AVAC, Inseamna ca deja a avut ocazia sa-si dezvoJte receptorii uterini la ocitocina. Cu alte cuvinte, a doua oara uterul sau este mai sensibilIa efectele hormonului, iar contractiile devin foarte eficiente.

in contextul stiintific actual, avem la dispozitie cifre care ne permit sa faspundem la aceasta Intrebare preliminara, Suntem Indreptatiti sa afirmam ca Incercarea de nastere vagin ala este 0 reusita la 70-80% dintre femeU9,IO] Mai multe studii au stabilit scoruri care permit anticiparea sanselor de reusita, astfel Incat femeile pot primi un raspuns individuaJizat.[9,IO,II] Doua dintre aceste studii nu au tinut cont de-

cat de factorii cunoscuti In timpul sarcinii. Studiul eel mai important se afta la baza unui sistem de evaluare care ia

110

Cezariana

in considerare si factorii cunoscuti in momentul internarii (starea colului). Cu cat scorul e mai mare, cu atat sansele de succes cresco Astfel, sansele de succes Incep de la 49% pentru femeile al carer scor este de 0 pana la 2 si de 95% pentru cele al caror scor este de 8 pana la 10. Numarul de cezariene anterioare nu e un factor semnificativ, conform acestui studiu. Rezultatele altui studiu, la care au participat toate case Ie de naster'i amer-icane, au ararat ca, din 1453 de femei care s-au prezentat in astfel de centre pentru a incerca sa nasca vaginal dupa 0 cezar'iana, 87% au reu~it sa 0 faca.112J Un studiu imens la care au participat 17.898 de femei care au incercat 0 nastere pe cale vaginala in 19 spitale universitare americane a aratat ca, in acest context, rata de succes a fost de 73,4 %.1131

Din motive evidente, aceste sisteme de evaluare nu pot Iua in considerarea gradul de "intimitate" care s-ar putea dovedi eel mai important factor de reusita. Monitorizarea electronica a fatului are probabil un efect negativ, care nu a fost evaluat in cazul particular at AVAC.

UN RASPUNS FRECVENT

Am avut de mai multe ori ocazia sa Intalnesc fernei in stare de panica dupa ce Ii spusesera medicului ca ar prefera sa Incerce nasterea vaginala, in ciuda unei cezariene anterioare. Reactia medicului fusese sa Ie vorbeasca incontinuu de riscul de rupturd uterina. Dupa acest incident, multe dintre aceste femei nu mai reusisera sa-si scoata din cap imagini Ingrozitoare.

111

Michel Odent

In zilele noastre, practicienii pot fumiza evaluari de rise individualizate ~i linistitoare. Conform celor mai recente ~i mai serioase studii de care dispuneml'<!", putem afirma ca riscul de ruptura uterina in timpul unei AVAC este de ordinul 1 la 200 de incercari in cazul in care travaliul nu afost provocat. Principalul factor de rise este provocarea travaliului. Potrivit unui astfel de studiu, riscul se multiplied de 15,6 ori (/) in cazul provocarii travaliului cu prostaglandine ~i de 4,9 ori in cazul travaliului provocat fiira prostaglandine.Uf Riscul sporit de ruptura in urma provocarii travaliului (mai ales provocarea cu prostaglandine) a fost confirmat de un studiu la care au participat peste 35.000 de femei scotiene ce aveau cezariene la activ ~i care au nascut apoi la termen, altfel dedit prin cezariana electiva.l16) Acest rise a fost confirmat ~i de studiul la care au participat 19 spitale universitare americane. '13) Trebuie sa explicam femeilor si ca 0 ruptura poate fi banuita in caz de lipsa de progres sau daca bataile inimii bebelusului sunt neregulate. In timpul interventiei putem descoperi 0 dehiscenta (0 "fereastra") mult mai des dedit 0 ruptura cornpleta. Trebuie sa explicam ~i ca se produc rupturi in 0,1-0,2% din cazuri in urma cezarienei repetate fiira travaliu.F''!"

Mai exista si alti factori, in afara de travaliul provocat, care pot influenta nivelul de rise. Unul dintre ei este varsta mamei: rezuItateIe celor doua studii sugereaza ca riscuriIe cresc dupa varsta de 35 de aniY9,20] Se pare ca riscurile sunt mai mari si daca cezariana a fost urmata de febraPI] Mai multe studii au demonstrat ca riscurile cresc daca intervalul intre cele doua nasteri este mai mic de 18 luni.£22] Sutura intr-un singur plan a bresei uterine a devenit de cu-

112

Cezariana

rand 0 moda, dupa publicarea unor cifre care confirmau ca scurteaza semnificativ durata interventiei si ca are ca rezultat o refacere mai rapida ~i 0 durata redusa a sejurului in spital. Cu toate acestea, problema AVAC nu a fost luata in considerare. Singurul studiu care a folosit metoda fiabila ("randomizarea", adica divizarea in doua grupuri pe baza tragerii la sorti) a fost prea mic (145 de femei) pentru a detecta macar un caz de ruptura.F" Rezultatele unui studiu mai mare, dar ne-randomizat, sugereaza ca sutura Intr-un singur plan ar putea creste riscurile.Pf Potrivit unui studiu si mai recent, creste numai riscul de "fereastra", dehiscenta micaPS] Intuitia mea de chirurg rna face sa rna gandesc ca trebuie comparate ~i suturile in puncte separate si suturile in punct continuu: ca regula generala, indiferent de natura tesutului, suturile in puncte separate dau cicatrice de mai buna calitate.

Pana in prezent, cercetatorii nu s-au Intrebat daca riscurile cresc sau scad in urma unei cezariene faratravaliu. De aceea, in cadrul vizitei mele la spitalul Suleymaniye din Istanbul, mi-am concentrat atentia pecercetarile doctorilor Yazilioglu si Sonmez. Acestia utilizeaza 0 tehnica ecografica pentru a evalua calitatea cicatricei uterine. Au demonstrat ca rezulta o cicatrice de calitate mai buna daca colul atinsese deja un anumit grad de dilatare. Diferentele sunt atat de semnificative, Incat acum dilata colul Inaintea unei cezariene fara travaliu. Aceasta abordare se afla in curs de evaluare.

o ALTA lNTREBARE FRECVENTA

Mamele care au facut 0 cezariana sunt indreptatite sa incerce sa evalueze riscurile pentru bebelus. Un studiu canadian Ie raspunde la intrebari. Cercetatorii au examinat

113

MichelOdent

rezultatele a 2233 de Incercari de nastere vaginala dupa cezariana, In aceasta serie au existat un bebelus nascut mort si trei cu handicap din cauza de suferinta cerebrala.P" Potrivit unui studiu britanic, rata mortalitatii legata de nastere a fost de 12,9 la 10.000 in randul unei populatii de 15.515 fernei care au Incercat sa nasca pe cale vaginala.F" Riscul mi se pare, prin urmare, acceptabil. Totusi, nu trebuie sa uitam ca aceasta cifra este de 11 ori mai mare decat riscul asociat cu cezariana repetata programata. Comentarii asemauatoare ne sugereaza ~i rezultatele studiului Ia care au participat 19 spitale universitare americane. S-au inregistrat 12 cazuri de handicap din cauza suferinlei cerebrale legate de Iipsa de oxigenare in randul copiilor nascuti dupa oincercare de nastere pe cale narur'ala (nu s-a inregistrat niciun caz in grupul celor nascut! prin cezar iana electiva).I13) Astfel de date pot fi examinate minutios pastrand in minte notiunea de raport risc-beneficii. Exista marne care sunt in stare sa ia in considerare si datele statistice, ~i ceea ce Ie spune intuitia.

DE RETINUT IN PRACTICA

In era cezarienei segmento-transversale, siguranta incercarii unei nasteri pe cale vaginala dupa cezariana este, in mod obisnuit, subestimata. Moasele, medicii ~i femeile e bine sa retina ca travaliul nu trebuie niciodata provocat si, ca regula general a, nu trebuie folosite medicamente. Potrivit unui studiu britanic Ia scara mare, riscul de deces inexplicabil dupa 39 de saptamani este de doua ori mai mare decat riscul de deces asociat rupturii uterine.P" Fapt

114

Cezariana

ce pare a fi confirmat ~i de studfu] american la care au participat 19 spitale universitare.'13) in realitate, analiza lacuta pe 250.000 de nasterf in Statele Unite, prezentata in cadrul unei intalniri a Society for Maternal-Fetal Medicine, nu a confirm at ca cezariana antertoara constituie un factor de risc pentru moartea latului in utero

Strategia pe care am adoptat-o in trecut este inca valab'ila in contextul stiintific actual. Chiar ~i atunci cand eram convins de necesitatea unei a doua cezariene (de exemplu, bazinul mamei deformat de un accident), aveam tendinta sa astept primele contractii ~i sa fac cezariana in timpul travaliului rara sa fie un caz de urgenta (cezariana electiva in timpul travaliului). Pentru mine era 0 garantie ca bebelusul a dat semnalul !?i mama si bebelusul 'incepusera sa secrete cocteilul complex de hormoni specifici, in situatia obisnuita de 'incercare de a da nastere natural, pe care teoretic nu vrem sa 0 'intrerupem, strategia poate fi simpla si usor de rezumat. Nevoile de baza ale femeii care naste trebuie satisfacute (sa se simta in siguranta, rara a se simti observata): daca nasterea se deruleaza rara probleme, calea vaginala este posibila; daca nu, trebuie facuta cezariana. Majoritatea femeilor pot naste singure dupa 0 cezariana, cu conditia ca nevoia de "intimitate" tipica mamiferelor sa fie 'inteleasa !?i respectata.

REFERINTE:

IlJ Craigin EB, Conservatism in obstetrics, NY Med J 1916; 104: 1-3

J21 National Institutes of Health, Cesarean childbirth, NIH publication no. 82-2067, Government Printing Office, Washington (DC) 1981

115

Michel Odent

13]

Flamm BL, Newman LA, Thomas ST, Fallon D, Yoshida MM, Vaginal birth after cesarean delivery: Results of a 5-year multicenter collaborative study, Obstet Gynecol ] 990; 76: 750 -4.

Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL, Vaginal birth after cesarean:

A meta-analysis of morbidity and mortality, Obstet Gynecol 1991; 77: 465-70.

Flamm BL, Goings JR, Liu Y, Wolde- Tsadik G, Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study, Obstet Gynecol 1994; 83: 927-32.

Menacker F, Curtin SC, Trends in cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean, 1991-99, National Vital Statistics Reports 200]; 49(13): 1-15.

Nat Vit Stat Rep 2003; 51 (11): 1-20

American College of Obstetricians and Gynecologists, Vaginal birth after previous cesarean delivery, Practice Bulletin No. Washington (DC): ACOG, 1999.

Troyer LS, Parisi VM, Obstetric parameters affecting success in trial of labor: Designation of a scoring system, Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1099 -1104.

Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N, Predictive score for vaginal birth after cesarean section, Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 192-8.

Flamm BL, Geiger AM, Vaginal birth after cesarean delivery: An admission scoring system, Obstet Gynecol 1997; 90: 907-10.

Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S, Results of the National study of vaginal birth after caesarean in birth centres, Obstet Gynecol 2004; 104: 933-42.

Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al, Maternal and perinatal outcomes asasociated with a trial of labor after prior cesarean delivery, N Engl J Med 2004; 351(25): 2581-89.14 - Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK, Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol 2000; 183(5): 1176 -915 - Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP, Risk of uterine rupture during labor among women with prior cesarean delivery, N Engl J Med 2001; 345(1): 54-55.

Smith GCS, Pell JP, Pasupathy D, Dobbie R, Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal

!4]

[51

161

17) IS]

19)

110)

1111

[12)

(13]

1161

116

Cezariana

(3J

birth after caesarean section: retrospective cohort study, BM] 2004; 329: 375-7

Gregory KD, Korst LM, Cane P, Platt LD, Kahn K, Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California, Obstet Gynecol 1999; 94: 985-9

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H, Delivery after previous cesarean:

A risk evaluation, Obstet Gynecol 1999; 93: 332-7

McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF, Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section, N Engl J Med 1996; 335: 689 -95

Shipp TD, Zelop C, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E, The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery, Obstet Gynecol 2002; 99: 585-8

Shipp TD, Zelop C, Cohen A, Repke JT, Lieberman E, Post-cesarean delivery fever and uterine rupture in a subsequent trial of labor, Obstet Gynecol2003; 101: 136-9

Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E, Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture, Obstet Gynecol 2001; 97: 175-7

Chapman SJ, Owen J, Hauth JC, One- versus two-layer closure. of a low transverse cesarean: The next pregnancy, Obstet Gynecol ] 997; 89: 16 -8.

Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ, The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture, Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1326-30

Durnwald C, Mercer B, Uterine rupture, peri operative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 925-29.

Bujold E, Gauthier RJ, Neonatal morbidity associated with uterine rupture:

What are the riskfactors?, Am J Obstet Gyneco12002; 186: 311-4

Smith GCS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R, Risk of perinatal death associated with delivery after previous caesarean section, JAMA 2002; 287: 2684-90.

Smith GCS, Pell JP, Dobbie R, Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy, Lancet 2003; 362: 1779-84.

flS]

(19)

[20]

121]

(22]

[231

[241

[251

1261

(27J

(2S]

117

CAPITOLUL 15

DACA TREBUIE sA FACETI CEZARlANA

In fiecare an, cezariana este considerata cea mai buna optiune pentru milioane de nasteri. Curiozitatea anumitor femei e de Inteles; ele pun multe Intrebari practice si asteapta raspunsuri detaliate. Altele nici nu vor sa auda de cezariana, doar pentru ca au 0 idee preconceputa foarte clara despre cum se va naste bebelusul lor ~i pentru ca nu i~i pot imagina ca nasterea prin cezariana ar fi cea mai buna solutie pentru ele si bebelusul lor. Altele au auzit povesti despre cezariene de la prietene sau rude. Urmatoarele paragrafe se adreseaza celor care Incearca sa vizualizeze ce s-ar Intarnpla daca ar fi supuse acestei interventii.

DE LA CONSIMTAMANT LA ASEPTIZAREA ABDOlVIENULUI

inainte de cezariana, vi se va cere consimtamantul, fie verbal, fie in scris. Consimtamantul scris este 0 regula in anumite tari. Pasii care vor preceda interventia nu se desfasoara mereu In aceeasi ordine. Aceasta depinde de obiceiurile spitalului, tipul de anestezie, circumstantele interventiei (programata sau decisa In timpul travaliului) si gradul de

118

Cezariana

urgenta. Vi se vor rade abdomenul si pubisul; vi se va pune o perfuzie intravenoasa, precum si 0 sonda urinara pentru ca vezica sa ramana goala ~i deci mai mica ~i mai putin vulnerabila. Seria pasilor sistematici include atasarea unei mansete pentru masurarea tensiunii. De obicei, vi se scot toate bijuteriile, mai put in verigheta. In afara situatiilor de urgenta, anestezistii au grija de 0 serie de detalii. De exemplu, sterg fardul sau oja de unghii pentru a se asigura ca pot observa orice schimbare de culoare in timpul interventiei, verifica implanturile dentare si se asigura ca lentilele de contact au fost 'indepartate etc.

Daca vi s-a facut deja 0 anestezie peridurala, ea va fi mentinuta. Daca nu, vi se va cere sa va culcati pepartea stanga si sa va curbati spatele In afara sau sa va asezati pe marginea mesei, cu picioarele pe un .tabu ret ~i coatele pe genunchi. 0 parte din spate vi se va badijona cu 0 solutie antiseptica Inainte de a vi se introduce un ac Intre doua vertebre, fie pentru 0 peridurala, fie pentru 0 rahianestezie, daca se prefera injectarea medicamentului direct ~n canalul rahidian, ceea ce asigura un efect cvasi-}mediat. In curand nu va veti mai simti picioarele si burta. In caz de anestezie general a, medicamentul va fi injectat II! perfuzia intravenoasa ~i In cateva secunde veti adormi. In acest caz, anestezistul va va introduce un tub In trahee imediat ce muschii vi se relaxeaza pentru a va proteja plamanii ~i a va controla activitatea respiratorie.

Orice mod de anestezie ati alege, va veni un moment in care vi se va aseptiza abdomenul ~i vi se va acoperi cu campuri sterile. Se vor atarna campuri sterile si deo bara, astfel 'incat nu veti putea vedea interventia propriu-zisa,

119

MichelOdent

INTERVENTIA

Chirurgul este asistat de unul sau doua ajutoare, in timp ce moa~a - sau 0 infirmiera, sau un pediatru - este acolo pentru a prelua bebelusul, In zilele noastre, tatal bebelusului - sau 0 prietena, ruda sau doula - poate fi introdus in sal a de operatic (cu haine si incaltari sterile ~i masca),

Puteti resimti un soi de tractiune sau presiune la iesirea bebelusului, dar nu durere. In cazul unei anestezii locale (peridurala sau rahianestezie), de obicei vi se arata nounascutul 'in timpul operatiei, Uneori se permite chiar contactul bebelusului cu umarul mamei. Daca chirurgul a preferat sa exteriorizeze uterul pentru a-I sutura, s-ar putea sa simtiti 0 mica durere cand uterul este reintrodus in abdomen.

Ca dupa orice interventie abdominala, sangele poate stagna 'in venele de Ia picioare ~i partea de jos a spatelui. In mod normal se Incearca evitarea formarii de cheaguri ("tromboza venoasa"), deoarece 0 bucata dintr-un astfel de cheag poate migra spre vasele pulmonare. Desi 'in ziua de azi complicatiile pulrnonare sunt extrem de rare dupa 0 interventie atat de scurta cum a devenit cezariana, este important sa respectatiprotocoalele de preventie bine stabiliteo Cat mai repede dupa interventie trebuie Incurajata mobilizarea picioarelor ~i mersul in jurul patului. Adoptasem compresia elastica a gambelor marnei aflate 'inca pe masa de operatic. Mai mult, in cazul femeiJor supraponderale ~i cu proasta circulatie Ia picioare, adoptasem, 'in anii '70, uti-: lizarea unei curele Slendertone in timpul interventiei. Datorita stimularii cu impulsuri electrice, muschii gambelor nu incetau sa se contracteze ~i sa pompeze sange. Timpul pe care 'il Yeti petrece la reanimare ~i 'in spital, 'in general,

120

Cezariana

depinde in mare parte de obiceiurile locului. Dupa cezariana, majoritatea femeilor nu au deloc nevoie de analgezice, daca echipa chirurgicala a folosit cu blandete departatoare tinute cu mana. In primele zile, una din principalele preocupari trebuie sa fie contactul pie Ie la pie Ie intre mama ~i bebelus. Apoi, urmeazaIntoarcerea acasa ... Ia 0 noua unitate familiala.

121

CAPITOLUL 16 CE SPUN MAMELE

Am putea umple biblioteci Intregi cu povestiri despre nasteri.

Rolul meu nu este sa vorbesc despre felul In care traiesc femeile momentul nasterii. Au facut asta nenumarate marne. In cartea Sarei Clement, care ~i ea a nascut prin cezariana, 200 de femei au fost chestionate si au scris despre experienta lor.!'! Michele Moore - doctorita care a nascut prin cezariana - ~i Caroline de Costa - ginecolog ~i mama a sapte copii - scriu In cartile lor despre cezariene.P! Astfel de relatari se gasesc cu usurinta si pe Internet. Este suficient sa intri pe motoare de cautare de genul www.google.fr si sa tastezi "pove~ti cezariana". Unele dintre aceste scrieri sunt regrupate pe site-uri ca forum.magicmaman. Site-urile americane specializate sunt nenumarate (spre exemplu, www.birthlove.com). Exista, de asemenea, site-uri In limba spaniola, precum www.elistas.net/listaiapoyocesareas

o DIVERSITATE pARA LIMITE

Chiar eu personal am auzit nenumarate relatari In contexte istorice ~i culturale de 0 mare diversitate. Este greu

122

Cezariana

de comparat punctul de vedere al unei muntence algeriene al carei copil l~i datoreaza viata unei cezariene facute de urgenta In anii '50 cu eel al unei femei de afaceri pariziene care face 0 cezariana programata, la Inceputul secolului al XXI-lea. Este, de asemenea, dificil de comparat punctul de vedere al unei marocane cu eel al unei braziliene. Prima nu se considera 0 "ferneie adevarata" daca nu a dat nastere pe cale vaginala, cea de-a doua apartine unui mediu cultural In care faptul de a fi recurs la cezariana Ii poate ridica statutul social. Cu cat ascultam mai rnulte marne, cu atat ne convingem mai mult de diversitatea sentimentului de a da nastere prin cezariana.

Pana~i In situatia frecventa ~i destuI de clara a cezarienei de urgenta In urma unui travaliu lung ~i rara rezultat, ceea ce marne Ie simt depinde de nenumarati factori, astfel 'incat reactiile emotionale pot fi In mare parte pozitive sau In mare parte negative. Spre exemplu, pentru anumite femei este finalul unui vis, 0 deceptie san revelarea unei inaptitudini de a da nastere. Altele, dimpotriva, nu vor tine minte decat parte a. pozitiva a experientei. In cartea Sarei Clement, una dintre marne scria: "Cand mi s-a vorbit despre cezariana ca despre 0 posibilitate, a fost ca luminita de la capatul tunelului - era singura modalitate de-a Incheia o situatie care sirnteam ca rna sfarseste." In acest caz este foarte evident ca cezariana este privita ~i prim ita ca 0 interventie de salvare. In circumstante asernanatoare, am auzit femei care spuneau ca In urma nasterii prin cezariana nu puteau scapa de gandul ca au trisat recurgand la ea. Aceste femei fac parte din grupul acelora ce vor face tot posibiluI ca urmatorul copil sa fie adus pe lume printr-o nastere naturala. Dupa ce vor aduce pe lume copilul prin forte

123

Michel Odent

proprii, VO! fi cele mai fericite marne ~i vor striga asta cu voce tare. In Silent Knife, cartea deja foarte cunoscuta a lui Nancy Wainer Cohen si a lui Lois Esner+", precum ~i in culegerea de povesti despre nastere publicata de Lynn Baptisti Richardst'I, femeile care, dupa cezariana, au nascut ~i pe cale vaginala declara ca s-au simtit "implinite", "normale", "din nou femei", "putemice" sau "vindecate".

SUPERLATIVE

Cele mai multe dintre povestile despre nastere sunt mai mult sau mai putin specializate, in sensul ca toate au un punct comun. Punctul com un, spre exemplu, poate fi nasterea pe cale vaginala dupa cezariana sau nasterea Intr-un spital anume.Pl Din acest motiv, cartea Sylviei Donna este deosebita. Scrisa de mama a trei copii nascuti 'intrei locuri diferite, cartea se bazeaza pe povesti despre nasteri in contexte de 0 mare diversitate. Ceea ce face loc comparatiilor si inspira concluzii.I" Ca 0 regula general a, numai femeile care au nascut prin forte proprii folosesc superlative pentru a-si descrie experienta, Mama spunea ca ziua nasterii mele a fost cea mai fericita zi din viata ei.

Aceste anecdote sunt in acord cu rezultatele studiilor ~tiintifice. La finalul primei lor sarcini, 272 de femei au fost intervievate de niste cercetatori din Melbourne.I" Interviurile au fost urmate de cateva teste care evaluau respectul de sine ~i stare a de spirit. InterviuriJe ~i testele au fost reluate dupa nastere, La femeiJe care nascusera spontan, pe cale vaginala, s-a inregistrat 0 tendinta de ameliorare a stari] de spirit si a respectului fata de sine la finalul sarcinii si

124

Cezariana

dupa nastere. La cele care au nascut prin oezariana au fost observate tendinte inverse. Ar fi interesant de repetat astfel de studii in medii culturale unde nasterea prin cezariana este banalizata, cum ar fi in Shanghai sau Sao Paulo, spre exemplu. Sa masori respectul de sine inseamna in acelasi timp sa masori dragostea de sine. Inca 0 data, suntem pe cale de a ne pune tntrebari referitoare la viitorul iubirii.

REFERINTE:

[I] Sarah Clement, The Caesarean experience, Pandora, Londra 1991.

[2] Michele Moore, Caroline De Costa, Cesarean Section, Johns Hopkins 2003. [3] Nancy Wainer Cohen, Lois Estner, Silent knife, Bergin and Garvey 1983.

[4] Lynn Baptisti Richards, The Vaginal Birth after Cesarean experience,

Bergin and Garvey 1987.

[51 Michel Odent, Birth Reborn, Pantheon, New York 1984. [61 Sylvie Donna, Baby ... Be Born! In curs de aparitie.

[7) Fisher J, Astbury J, Smith A, Adverse psychological impact of operative obstetrical intervention: a prospective longitudinal study, Australia New Zealand Journal of Psychiatry 1997; 31(5): 728-38.

125

CAPITOLUL 17 PERINEUL: 0 PREOCUPARE

Preocuparile legate de perineu se afia In chiar centrul dezbaterilor cu privire la cezariana "la cerere". Printre femeile ginecolog obstetrician care prefera 0 cezariana programata pentru nasterea propriiIor copii, patru din cinci au declarat ca principala lor preocupare este Iegata de deteriorarea perineului.!'! In generaJ, teama de 0 ruptura grava a peririeuhri este 0 cornponenta importanta a fricii de a da nastere.

In momentul In care expresia "cezariana profilactica" a aparut In literatura de specialitate, s-a subinteles ca obiectivul "profilactic" era evitarea oricarei alterari a planseului pelvian care ar putea duce la incontinenta urinara sau anala, la probleme legate de sensibilitatea sexuala si la prolaps vaginal. In epoca cezarienei "la cerere" riscuriJe trebuie relativizate. Riscurile de incontirrenta urinara sau fecala sunt reale si bine cunoscute.

FAPTE

In urma rezultatelor unei anchete norvegiene Ia care au participat mai mult de 15.000 de femei din aceeasi zona

126

Cezariana

geografica, riscul incontinentei urinare de efort este de 12,2 % la femeile care au nascut pe cale vaginala, in timp ce la cele care au nascut prin cezariana este doar de 6,9% ~i de 4,7% la cele care nu au avut niciodata copii.Pl Efectul protector al cezarienei a fost confirmat In cazul gemenilor si al sarcinilor multiple, In general.!"

F emeile nu vorbesc In mod spontan despre incontinenta anala. Totusi, 0 ancheta facuta printre 242 de femei care au nascut pe cale vaginala (fara rupturi grave ale sfincterului anal) a dezvaluit faptul ca douasprezece dintre ele dezvoltasera 0 incontinenta anal a (incluzand incontinenta la emiterea de gaze) care durase mai bine de doisprezece Iuni.I"! Rezultate similare au fost obtinute In urma unei anchete la care au participat 1667 de femei care nascusera in acelasi spital pe parcursul a sase luni. 6% dintre ele au semnalat 0 incontinenta fecala legata fie de ultima nastere, fie de cele anterioare.I"

Literatura abundenta despre rupturile perineului ne conduce la concluzia ca nasterea prinforceps, in urma unui travaliu lung si dificil, este eel mai periculos scenariu, Aceasta este si principala concluzie a unui studiu britanic despre afectarea sfincterului anal, la care au participat mai mult de 8000 de femei ce nascusera pe cale naturala.Pl Acest studiu a stabilit rara tagada faptul ca epiziotomia nu reduce riscul de astfel de rupturi ~i ca "vacuumul" este mai putin periculos pentru perineu decat forcepsul. Concluzii asemanatoare a avut ~i un studiu australian al carui obiectiv a fost explorare a efectelor nasterii asupra mobilitatii organelor pelviene cu ajutorul unei tehnici ecografice (ecografie translabiala).FJ Coborarea colului vezical putea fi masurata in timp

127

Michel Odent

ce femeia facea un efort de expirare blocata, tinand gura ~i nasul lnchise. Coborarea coIuIui vezical este spectaculoasa !n urma un~i nasteri prin forceps (in medie de 14,5 mm), In comparatie cu nasterea prin vacuum (9 mm), cu nasterea norr~ala, pe cal~ vaginala (7,2 mm), cu cezariana in timpul fazei de expulzie (4 mm) sau cu cezariana in timpul fazei de dilatare (2,6 mm).

Incontinenta anala este studiata astazi din perspective noi. Modul in care au fost afectati nervii este evaluat prin metode electromiografice care pot obiectiva procesul de "denervare" si "reinervare" a sfincterului.Pl 0 tehnica ecografica (endosonografia anala) ascos la iveala faptul ca, in urma nasterii primului copil, 35% dintre marne sufera de alterari detectabile ale sfincterului.I'"

INTERPRET ARI

Aceste cifre trebuie interpretate si discutate. Mai intai, conform unei evaluari norvegiene, efectul protector al cezarienei impotriva incontinentei urinare dispare dupa varsta de 50 de ani, in asa fel inc at, la femeile in varsta, rata incontinentei urinare nu depinde deJoc de trecutul lor obstetrical. Mai mult, in ceea ce priveste afectarea perineului ~i fiziologia anala, efectul protector al cezarienei nu este semnificativ decat daca interventia a fost efectuata Inaintea dilatarii de opt centimetri.I'"! Cel mai important de remarcat este insa ca aceste studii au fost efectuate in mari spitale conventionale, adica in medii in care nevoile de baza ale femeii care da nastere nu sunt intelese ~i unde procesele fiziologice sunt puternic perturbate.

128

Cezariana

REFLEXUL DE EXPULZIE A FATULUI

Experienta pe care 0 am in nasteri efectuate in diferite medii m-a convins ca eel mai bun mod de a proteja perineul ~i de a evita rupturile grave este sa se respecte cat mai mult modelul fiziologic. Altfel spus, crearea de conditii pentru un autentic reflex de expulzie a ratului.[lJ,12]

Mi s-a cerut adesea sa fac 0 diferenta clara 'intre reflexul de expulzie a fatului si reflexul provo cat de presiunea capului sau a sezutului copilului asupra perineului.I''" Un reflex de expulzie autentic poate surveni cu mult timp Inaintea coborarii capului sau cu mult timp dupa. Poate aparea inainte sau dupa dilatarea completa, De obicei, nu se produce deloc, deoarece conditia prealahila este 0 situatie de "intimitate" absoluta. Inainte de toate, este direct legat de factorii de mediu.

Am invatat sa cunosc foarte bine acest reflex in contextul nasterilor acasa, urmarind progresul nasterii dintr-o camera alaturata, gratie sunetelor emise de femeia in travaliu, in timp ce sotul/partenerul era plecat la cumparaturi, iar in apropierea femeii tnsarcinate nu se afla decat 0 doula experimentata, materna, discreta ~i tacuta, Nu-mi amintesc niciun exemplu de reflex autentic de expuIzie a fatului in prezenta tatalui. ReflexuI se caracterjzeaza printr-o serie scurta de contractii irezistibile si incontrolabile, care nu lasa loc miscarilor voluntare; in acel moment, femeia care naste poate adopta pozitiile cele mai neasteptate (adesea asimetrice ~i aplecata in fata).

Am interpretat acest reflex ca fiind efectul unei reduceri bruste ~i extreme a activitatii neocortexului (partea cea mai dezvoltata a creierului uman), ceea ce face posibita elibera-

129

Michel Odent

rea unui cocteil complex de hormoni. Secretarea unei concentratii mari de hormoni din familia adrenalinei este sugerata de exprimarea a unei frici bruste (adesea un scurt episod de frica de moartejl!", care Impiedica producerea contractiilor irezistibile despre care vorbeam, si de 0 tendinta subita de-a apuca ceva si de a se ridica in picioare. Atunci, eel mai bun mod de-a 0 ajuta pe viitoarea mama este sa recunosti aceasta brusca expresie de team a (lasati-ma sa mor ... omorati-ma etc.) rara a Incerca Insa sa 0 linistesti folosind un limbaj rational - stimuland astfel neocortexul -, lucru care ar inhiba reflexul de expulzie. Cat despre cantitatea mare de ocitocina eliberata, aceasta se observa, bineInteles, in brusca forta ~i eficacitate a contractiilor uterine ..

Trebuie sa avem in vedere ca expresia "reflexul de expulzie a fatului" a fost utilizata pentru prima oara de catre Niles Newton, pe cand studia factorii care influenteaza nasterea soarecilor'!", mamifere al carer neocortex nu este atat de puternic precum al nostru. Acest reflex se poate exprima la oameni doar cu conditia ca neocortexul sa fie In stare de repaus, astfel Incat handicapul uman sa poata fi depasit, lata 0 alta ocazie de a face referire la caracterul animal al nasterii la oameni.

Am rnvatat foarte mult dintr-un caz de reflex de expulzie indus de 0 cupa de sampanie. Se Intampla prin 1980, la matemitatea spitalului Pithiviers. 0 femeie care nu pare a sa fie in travaliu se aflaintr-o camera cu doua paturi. Vecina de camera, care deja nascuse 1]i sarbatorea nasterea copilului, i-a oferit 0 cupa cu sampanie. Efectul neasteptat a constat Intr-o serie de contractii atat de puternice, Incat copilul s-a nascut 'inainte ca mama sa ajunga In sal a de nasteri. Am pus

130

Cezariana

acest lucru pe seama bulelor de sampanie care au accelerat eliberarea alcoolului, ceea ce a avut un efect imediat asupra activitatii cerebrale. Un alt tip de Yin nu ar fi avut un efect atat de spectaculos. De altfel, capacitatea sampaniei de a Inlatura inhibitiile a fost de multe ori testata, fie pentru a crea 0 atmosfera erotica sau doar 0 ambianta mai putin formala. Am 'intalnit-o de curand pe Dominique Marquette, o moasa din regiunea Champagne, care a crescut printre podgoriile de la Epemay. In cazul nasterilor acasa, aceasta se asigura Intotdeauna ca exista 0 sticla de sampanie In frigider pastrata pentru sarbatorirea nasterii copilului, De altfel, din cand in cand, in circumstante precise, of era o cupa de sarnpanie femeii aflate In travaJiu pentru a 0 elibera de inhibitii, Mentionez aceste anecdote cu scopul de-a interpreta ~i ilustra natura acestui reflex. Concluzia mea nu este ca fiecarei femei Insarcinate ar trebui sa i se ofere 0 cupa cu sarnpanie!

Nu-mi amintesc sa fi trebuit sa repar perineul in urma unui reflex de expulzie neperturbat. Unul dintre nenurnaratele motive ar fi ca, Intr-un astfel de context, mama se afla eel mai adesea aplecata in fata - spre exemplu, In patru labe. In astfel de pozitii, mecanismul de deschidere a vulvei este diferit decat In aite pozitii. Partea anterioara a vulvei se deschide mai repede; apoi deflectarea capului este Intarziata; In timp ce apare fata, barbia este mai in lateral. Profit de ocazie sa va spun ca In cazul unei rupturi benigne (de obicei In lipsa unui reflex de expulzie veritabil), nu obisnuiesc sa cos rana. Daca mama evita sa-si de parteze picioarele In urmatoarele doua saptamani (evitand sa-si priveasca perineul sau sa stea In pozitia lotusului etc.), cicatrizarea va fi perfecta,

131

MichelOdent:

UnuI dintre avantajele expresiei .,reflexul de expulzie a fatului" este ca subliniaza similitudinile Intre diferite episoade ale vietii sexuale. Asa cum Niles Newton a mteles deja, exista Intotdeauna 0 eliberare exploziva de ocitocina, fie 'in timpuJ procesului de expulzie a Japtelui, a spermei sau a ratului'p6] Aceasta eliberare de ocitocina depinde 'intotdeauna de factorii de mediu.

Daca tinern seama doar de preocuparea perineala, 0 poIitica a cezarienelor pro gram ate poate fi justificata 'in zilele noastre. Justificarea este valida atdt timp cat conditiile necesare pentru un reflex de expulzie a fatului nu vor fi 'intelese ~i vor fi luate 'in considerare numai criteriile secolului al XX-lea. Totul se va schimba 'in momentul 'in care vor fi introduse criteriile secolului al XXI-lea, 'in special cand "scientificarea iubirii" [17] va fi recunoscuta drept 0 componenta esentiala a actualei revolutii stiintifice.

REFERINTE:

III

Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM, Obstetricians' personal choice and mode of delivery, Lancet 1996; 347: 544.

Rortveit G, DalveitAK, Hannestad YS, Hunskaar S, Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section, N Engl J Med 2003; 348: 900-7.

[31 Goldberg RP, Kwon C, Gandhi S, Atkuru LV, Sorensen M, Sand PK, Urinary incontinence among mothers of multiples: the protective effect of cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol 2003; 188(6): J 447-50.

[41 Ryhammer AM, Bek KM, Laurberg S, Multiple vaginal deliveries increase the risk of permanent incontinence of flatus and urine in normal premenopausal women, Dis Colon Rectum ]995; 38: 1206-9.

151 MacArthur C, Bick DE, Keigley MRB, Faecal incontinence after childbirth, Br J Obstet Gynaecol ]997; 104: 46-50.

121

132

Cezariana

[6J Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI, Third degree obstetric and anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair, BMJ 1994; 308: 887-9].

(7J Dietz HP, Bennett MJ, The effect of childbirth on pelvic organ mobility, Obstet Gynecol 2003; 102: 223-8.

(8J Neill ME, Swash M, Increased motor unit fibre density in the external anal sphincter muscle in anorectal incontinence: a single EMG study, J Neurol Neurosurg Psychiat 1980; 43: 343-47.

[91 Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI, Anal sphincter disruption during vaginal delivery, N Eng! J Med 1993; 329: 1905-11.

(10) Fynes M, Donnelly VS, O'Connell PR, O'Herlihy C, Cesarean delivery and anal sphincter injury, Obstet Gynecol 1998; 92: 496-500.

(IIJ Odent M, The fetus ejection reflex, Birth 1987; 14: 104-105.

1121 Odent M, The Second stage as a disruption of the Fetus Ejection Reflex, MidwiferyToday. Autumn 2002: 12.

IIJI Ferguson JKW, A study of the motility of the intact uterus at term, Surg Gynecol Obstet 194]; 73: 359-66.

[14J Odent M, Fear of death during labour, Journal of reproductive and infant psychology 1991; 9: 43-47.

115J Newton N, Foshee D, Newton M, Experimental inhibition of labor through environmental disturbance, Obstetrics and Gynecology 1967; 371-377.

[16J Newton N, The fetus ejection reflex revisited, Birth 1987; 14: 106-108. [171 Odent M, L 'amour scientifie, Jouvence 2001.

133

CAPITOLUL 18 ORI ... ORl ...

STRATEGII FUTURISTE

Pentru cei care au asimilat lectiile preliminare ale "scientifidirii iubirii", si pentru cei care au dobandit capacitatea de a gandi in termeni de civilizatie, strategiile obstetricale ale viitorului au obiective usor de rezumat: sii se faca in asa fel incdt un numiir edt mai mare de femei sasi aducd pe lume copiii sub efectul unui val neperturbat de hormoni ai iubirii.

Obiectivul principal nu ar trebui sa fie Insa reducerea ratei cezarienelor. Un asemenea obiectiv ar putea fi periculos daca nu se intelege necesitatea unei etape prealabile. Aceasta etapa prealabila consta in promovarea unei mai bune Intelegeri a nevoilor de baza ale femeii care naste. In spitalele in care cuvantul de ordine este reducerea ratei cezarienelor, primul efect perceptibil consta, de obicei, Intrun numar crescutde nasteri dificile pe cale vaginala sau de cezariene de extrema urgenta, Este exact ceea ce ar trebui sa evitam Intr-o epoca in care cezarienele sunt extrem de sigure. Mi s-au raportat adesea nasteri in care s-a Incercat absolut totul pentru a se evita cezariana: perfuzii cu ocitocina sintetica, peridural a si, in cele din urma, forceps cu

134

Cezariana

epiziotomie, adica cezariana dupa 0 incercare cu forcepsul. Forcepsul isi are locul sau in muzeu. Personal, nu l-am mai folosit din februarie 1965.

Am facut de multe ori aluzie la motivele pentru care ar trebui evitate pe cat posibil cezarienele elective. Cand se programeaza 0 cezariana tara travaliu, nu exista nicio garantie ca bebelusul=- si in special plamanii acestuia - sunt perfect maturi. Hormonii matemali ~i cei ai fatului asociati cu progresul nasterii contribuie la maturizarea plamanilor, Sunt foarte bine cunoscute riscurile crescute de dificultati respiratorii. Ca regula generala, in cazul unei cezariene programate, fatul nu participa deloc la declansarea travaliului. De asemenea, fatul nu a avut ocazia sa-si puna in functiune sistemul de hormoni de stres. In acest caz, probabilitatea unor dificultati de alaptare este mai mare decat in cazul unei cezariene facute in cursul travaliului. De asemenea, trebuie adaugat ca sansele de reusita rale unei nasteri pe cale vaginala dupa 0 cezariana fara travaliu par a fi mai scazute decat in urma unei cezariene dupa declansarea travaliului.

In final, va trebui sa pregatim 0 strategie binara, cu dauii scenarii de bazii. Ori: nasterea progreseaza tara dificultati pe cale vaginala. In pofida nenumaratelor generatii d'e nasteri tehnicizate, acest lucru va deveni din ce in ce mai frecvent in ziua in care importanta "intimitatii" ~i a prezentei unei moase autentice vor fi redescoperite. Ori: nasterea nu progreseaza 'intr-o maniera satisfacatoare si, in consecinta, se face 0 cezariana in timpul travaliului.. ~i nu de urgenta. Dificultatea consta in recunoasterea momentului potrivit din timpul fazei de dilatare cand cezariana devine

135

Michel Odent

solutia cea mai potrivita. In acest sens, avem nevoie de teste noi, adaptate strategiilor secolului al XXI-lea. Au fost propuse deja serii de criterii care ar trebui sa permita recunoasterea din timp a unui caz in care este preferabila cezariana.!'J

TESTUL PISCINEI

Testul piscinei este eel mai bun exemplu de instrument adaptat strategiilor futuriste ~i are la baza un principiu simplu. Daca 0 femeie aflata in travaliu intra in piscina (bazin), cufundandu-se in apa la temperatura corpului, dilatarea progreseaza in mod spectaculos timp de una sau doua ore. Daca 0 dilatare deja avansata nu Inainteaza, in pofida imersiunii in apa, intr-o atmosfera de "intimitate" (fara camera de luat vederil), putem trage concluzia ca avem de-a face cu un obstacol major. Si nu are rost sa mai tergiversam. Intelept este sa se apeleze la 0 cezarianii in timpul travaliului, nu de urgentd.

Pana pe la jumatatea anilor '70, am folosit asa-numita "reflexoterapie lombara", in circumstante precise, ca test pentru a detecta cat mai din timp necesitatea unei cezariene. Tehnica este simpla. Consta in a face doua injectii intradermice cu apa sterila, in spate, de 0 parte ~i de alta a coloanei vertebrale,la nivelul depresiunii musculare care se afla imediat sub ultima coasta. Ideea e sa se creeze mici basicute, asemanatoare celorprovocate de urztci.Pl Aceasta reflexoterapie functioneaza imediat cand dilatarea este in jur de cinci centimetri, iar contractiile sunt resimtite ca dureri in partea de jos a spatelui. Cand durerea lombara

136

Cezariana

a disparut, nu mai ramane decat 0 jena in zona pubisului, in timp ce dilatarea cervicala progreseaza. Daca dilatarea nu progreseaza, Inseamna ca exista un obstacol mecanic major. Dupa ce am introdus in matemitatea noastra piscina pentru nasteri, pe la sfarsitul anilor '70, am avut tendinta sa uit de reflexoterapia lombara.

La Inceputul anilor ' 80, mentionasem deja intr-un jurnal medical cu autoritate!" motivele care ne determinasera sa introducem conceptul de piscina pentru nasteri in matemitatea spitalului din Pithiviers. Am descris atunci scenariul eel mai tipic: "Tendinta noastra este sa rezervam testul piscinei femeilor care au contractii deosebit de dureroase (in special in zona lombara), cand dilatarea colului se opreste la aproximativ cinci centimetri. Intr-o astfel de situatie, exists de obicei 0 cerere foarte mare de medicamente. in cea mat mare parte dintre cazuri, dilatarea completa se atinge dupa una sau doua ore ... " La acea vreme nu puteam sa vorbesc decat despre "cea mai mare parte dintre cazuri". Ulterior, m-am interesat de rarele cazuri in care dilatarea nu progresase dupa 0 ora sau doua de imersiune. Am observat atunci ca, in astfel de cazuri, o cezariana era 'intotdeauna necesara, eel mai adesea dupa un travaliu lung ~i dificil. Astfel am inceput, tacit, sa iau in considerare ceea ce inca nu numeam testul piscinei. Recent, mi s-a Intamplat sa mentionez acest test in timpul sesiunilor de pregatire pentru doula. Asa au ajuns inapoi la mine povestiri despre cazuri de nasteri in diferite spitale londoneze care m-au facut sa reconsider aceasta chestiune. Ascultand aceste povesti, nu mai aveam nicio Indoiala ca numeroase nasteri lungi ~i dificile, cu medicamente ~i operatii, ar fi putut fi evitate daca s-ar fi aplicat testul

137

Michel Odent

piscinei. Una dintre anecdote este foarte graitoare In acest sens. 0 femeie In plin travaliu ajunge la 0 maternitate, insotita fiind de doula sa. Dilatarea era deja avansata, Imediat a Inceput imersiunea In piscina. 0 ora mai tarziu, dilatarea nu progresase deloc. Doula, care era la curent cu testul piscinei, Ii facuse cunoscut moasei punctul sau de vedere, iar aceasta a cerut parerea unui medic experimentat. Acesta a diagnosticat 0 prezentatie frontala, diagnostic dificil de pus la Inceput de travaliu si incompatibil cu nasterea pe cale vaginala, In acest caz particular, doula stia ca trebuie facuta 0 cezariana, Insa nu putea sa spuna de ceo

Inainte de testul piscinei trebuie facut un tuseu vaginal imediat Inainte de imersiune, astfel Incat, daca este necesar, sa se poata efectua 0 comparatie doua ore mai tarziu. Acesta este un detaliu practic important, deoarece moasele, obisnuite cu nasterile neperturbate ~i neghidate, Intr-o atmosfera de liniste ~i penumbra, sunt adesea In masura sa urmareasca progresul unei nasteri cu ajutorul altor criterii decat tuseurile vaginale repetate.

INTERPRETARI

Suntem In masura astazi sa propunem un scenariu fiziologic care sa explice de ce imersiunea In apa Ia temperatura corpului nu face contractiile mai ejiciente decdt pentru 0 perioada Iimitata.

Cand 0 femeie intra In piscina In plin travaIiu, mai Inmi are loc 0 eliberare imediata a durerii, deci 0 reducere a nivelului hormonilor de stres. Deoarece hormonii de stres ~i ocitocina sunt antagonice, raspunsul pe termen scurt

138

Cezariana

este 0 explozie de ocitocina ~i deci un progres spectaculos al dilatarii. Si mai exista si un raspuns .mai complex, pe termen lung: 0 redistribuire a volumului sangvin.Este yorba despre raspunsul standard Ia orice imersiune - se pompeaza mai mult sange In torace.P" Cand volumul de sange din torace creste, anumite celule specializate ale inimii (In special auriculele) elibereaza un tip de hormon numit ANP (Atrial Natriuretic Peptide - hormonul natriuretic atrial) care interfereaza cu activitatea hipofizei posterioare.I" Oricine poate observa efectele acestei reduceri a activitatii dupa ce a stat mai mult timp In cada: urinarea abundenta. Aceasta 'inseamna ca se elibereazao cantitate redusa de vasopresina - hormonul care retine apa. De fapt, lantul evenimentelor nu este clarificat complet.l'" Am aflat de curand ca ocitocina - hormonul iubirii - are receptori in inimd (l) ~i ca reprezinta un regulator In eliberarea de ANP_[7J

In practica, este suficient sa se Inteleaga ca explozia de ocitocina care urmeaza imediat imersiunii In apa la temperatura corpului induce si un mecanism invers, iar, In final, contractiile uterine vor deveni mai putin eficiente dupa una sau doua ore.

SIMPLE RECOMANDARI

Ca 0 regula generala, toate recomandarile se bazeaza pe acest dublu raspuns la imersiune.

Prima recomandare practica este sa se dea 0 mare importanta momentului in care femeia Insarcinata intra in piscina, Moasele experimentate stiu sa utilizeze trucuri

139

Michel Odent:

care sa le ajute pe femeile Insarcinate sa fie suficient de rabdatoare pentru a atinge, In mod ideal, 0 dilatare de cinci centimetri. Un dus, care de cele mai multe ori respecta perfect nevoia de "intimitate", este un exemplu de practica pe care moasa 0 poate recomanda In asteptarea dilatarii, Dintr-o ancheta publicata 'intr-un jumal medical britanic reiese ca numeroase femei stau prea mult timp In piscina. Un motiv ar fi ca cele mai multe din ele intra In apa cu mult Inainte sa aiba 0 dilatare de cinci centimetri.P!

A doua recomandare este sa se evite programarea unei nasteri in apa, Cand 0 femeie planifica sa dea .nastere sub apa, aceasta poate deveni prizoniera propriului sau proiect !}i sa ramana in apa chiar si atunci cand contractiile au devenit mai putin eficiente, riscand 0 faza de expulzie lunga !}i dificultati de elirninare a placentei. Nu se Intampla la fel cand 0 nastere in apa urmeaza unei serii scurte de contractii irezistibile. In mod general, este preferabila evitarea unui scenariu preconceput foarte precis cand e yorba despre nasterea unui copil.

Mai adaugam 0 a treia recomandare, in ceea ce priveste temperatura apei. Este foarte usor de verificat ca temperatura apei sa nu depaseasca niciodata 3TC. Au fost raportate doua cazuri de deces al nou-nascutilor in urma irnersiunii prelungite a femeii in travaliu in apa foarte fierbinte (temperatura apei aproape atingea 39, TC Intr-unul din cazuri).[9] Cel mai probabil, fatul atinsese temperaturi foarte ridicate (temperatura fatului este intotdeauna cu un grad mai ridicata dedit a mamei), neputandu-si satisface nevoia ridicata de oxigen. Fatul are 0 problema cu eliminarea caldurii.

140

Cezariana

In zorii unei noi faze din istoria nasterilor, sun tern indreptatiti sa credern ca, daca un numar foarte redus de recomandari ar fi fost luat in considerare, utilizarea piscinei = in cazul nasterilor dificile - ar fi putut face concurenta cu succes drogurilor medicamentoase, in special anesteziilor peridurale !}i perfuziilor cu ocitocina sintetica.

Asadar, a ajuta anumite femei sa fie suficient de dibdatoare!}i sa intre in bazin fa momentul potrivit constituie un aspect nou al profesiunii de moasa care ar putea contribui la cresterea numarului femeilor care elibereaza un val de hormoni ai iubirii aducdndu-si pe lume copilul.

INTERLUDIU

Tlustram aceasta strategie binara futurista juxtapunand pictura leoaicei care rage ~i un desen evocator al cezarienei.

Pam England este autoarea cartii Birth from within, o carte foarte bine cunoscuta in Statele Unite. La 0 saptamana dupa ce a dat nastere fiului ei, Luc, acasa, in New Mexico, Pam a simtit nevoia de a exprima earacterut animal ~i puternic al nasterfi. Asa a pictat The Lion Roars in Labor. Primul sao fiu a fost nascut prin cezartana. in 1984, dupa cezarfana, m-a vizitat in Franta, Ia Pithiviers.

Recent a evocat conversatia pe care am avut-o atunci:

"Cele cateva ore pe care Ie-am petrecut Ia Pithrviers in octombrie 1984 mi-au schimbat viata pentru tordeauna; multi ani mai tarziu nn uitasem inca sfarul foar-te

141

MichelOdent

simplu pe care mi I-ati dat pe caod purtam in pAntece micutul animal din picrura. Dupa ce v-am povestit despre nasterea primului meu copil prin cezariana, v-am cerut un sfat care sa rna ajute sa nasc normal a doua oara, Ati stat pe ganduri 0 clipa, apoi ml-att spuss «Inchideti-va in toaleta ~i nu lasati pe nimeni sa intre, nici ma~ar mo~~a. Totul va merge bme,» Nu ati spus nimic mal mult. In momentul acela m-am intrebat: asta e tot? Nu aveti niciun alfsfat? Eu va vorbesc de nasterea traumatizanfa a copilului meu, iar dumneavoastra imi raspunrleti cu 0 gluma?

V-am crezut. V-am urmat sfatul. M-am inchis in toaleta. ;.. .. Moasa a facuf exact ceea ce i-am cerut, adica nimic, In timp ce il impingeam pe Luc spre exterior, spatele mi s-a curbat ~i am scos un raget. Am avut impresia ca aveam in mine ferocitatea leului care rage. Citeva minute mai tarziu, Luc se nascuse ... "

REFERINTE:

[11

Wilkes PT, Wolf DM, et aI, Risk factors for cesarean delivery at presentation of nulliparous patients in labor, Obstet Gynecol 2003; 102(6): 1352-7.

142

Cezariana

12] Odent M, La reflexotherapie lombaire. Efficacite dans le traitement de la colique nephretique et en analgesie obstetricale, La Nouvel1e Presse Medicale 1975; 4(3): 188.

13) Odent M, Birth under water, Lancet 1983: pp.1476-77.

141 Norsk P, Epstein M, Effects of water immersion on arginine vasopressin release in humans, J Appl Physiol1988; 64(1): 1-10.

tS] Gutkowska J., Antunes-Rodrigues J., McCann Sm, Atrial natriuretic peptide in brain and pituitary gland, Physiological Reviews 1997; 77 (2): 465-515. C-2

[6] Mukaddam-Daher S, Jankowski M, et al, Regulation of cardiac oxytocin system and natriuretic peptide during rat gestation and postpartum, J Endocrino I 2002; 175( I ): 211-6

[7] Gutkowska J, Jankowski M, et al, Oxytocin releases atrial natriuretic peptide by combining with oxytocin receptors in the heart, Proceedings of the National Academy of Sciences, SUA, 1997; 94: 11704-9.

[8] Gilbert RE, Tookey PA, The perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water, BMJ 1999; 319: 483-7.

[9] Rosenear SK, Fox R, Marlow N, Stirrat GM, Birthing pools and the fetus, Lancet 1993; 342: 1048-9.

143

CAPITOLUL 19 EFECTUL NOCERO

AL CONSULTATIILOR PRENATALE

,

Sa presupunem ca una din principalele preocupari, In termeni de sanatate publica, ar fi sa ne asiguram ca un numar cat mai mare de femei pot sa-~i aduca pe lume copilul sub influenta unui val neperturbat de hormoni ai iubirii. Sa presupunem, de asemenea, ca fiziologia nasterii este bine Inteleasa, permitand dezvoltarea strategiei futuriste "ori. .. ori ... "

Mai Intai ar trebui sa gandim pe term en scurt si sa ne intrebam ce schimbari ar putea fi introduse rara Intdrziere.

Se stie foarte bine ca un nivel scazut de anxietate este conditia prealabila pentru ca travaliul sa se instaleze In mod core ct. Altfel spus, cu cat 0 femeie Insarcinata este expusa mai mult la situatii care stimuleaza anxietatea, cu atat mai dificila va fi nasterea, Un nivel redus de anxietate este, in plus, un factor care favorizeaza cresterea ~i dezvoltarea fatului In utero Practic, ar trebui sa ne indreptam atentia asupra a ceea ce poate influenta stare a emotionala a femeii Insarcinate.

Cunoastem cu totii femei care au fost perturbate, speriate chiar, In urma unei consultatii prenatale. Nimeni nu pune la 'indoiala faptul ca stilul predominant al consultati-

144

Cezariana

ilor prenatale, care consta In a pune accent pe eventualele probleme, conduce spre un inevitabil efect nocebo', Efectul nocebo este efectul negativ asupra starii emotionale a . femeilor rnsarcinete si, indirect, asupra familiilor acestora.

El se produce atunci cand un profesionist din sanatate face mai mult rau decat bine actionand asupra imaginatiei, asupra vietii fantastice sau asupra credintelor pacientului sau ale femeii Insarcinate.[I,2,3]

INTR-O LUME IDEALA

lntr-o fume ideala, principala preocupare a medicilor ~i a altor profesionisti din sanatate implicati In 'ingrijirea prenatala ar trebui sa fie protejarea stdrii emotionale a femeii insiircinate.

Unui profesionist din sanatate nu ar trebui sa-i fie greu sa aiba astfel de preocupari si sa adopte 0 atitudine pozitiva. Femeile modeme Insarcinate nu pot trai deloc senine. Toate au eel putin cate un motiv pentru a-si trai sarcina in teama: "Presiunea dvs. arterial a este prea scazuta sau prea ridicata", "greutatea dvs. creste prea rapid sau prea lent", "sunteti anemica", "ati putea sangera deoarece nivelul plachetelor este foarte redus", "aveti un diabet gestational", "copilul dvs. este foarte micu] sau foarte mare", "aveti prea mult lichid", "nu aveti suficient Iichid", "placenta este prea jos", "aveti 18 ani, iar nasterile la adolescente sunt foarte riscante", "aveti 39 de ani, iar nasterile la varsta dv. sunt

I Opusul efeetului placebo, Inseamna ea atunei cand ti se spune ca ai 0 problema (legata de nastere, in eazul nostru), dar, in realitate, nu ai respectiva problema, prin autosugestie se pot obtine efeete negative.

145

MichelOdent

asociate unor riscuri specifice", "copilul dvs. nu are capul inca orientat in jos", "spatele copilului este in dreapta, ceea ce face nasterea mai dificila", "in urma rezultatelor analizelor de sange ati putea fi purtatoarea unui mongolian", "pentru ca nu ati luat acid folic la timp, trebuie sa va ganditi la riscurile de spina bifida", "nu sunteti imunizata contra toxoplasmozei", "nu sunteti imunizata impotriva rubeolei", "aveti RH-ul negativ", "daca nu nasteti pana miercuri, vorn forta nasterea" etc. Se mai poate in ziua de azi sa fii 0 femeie Insarcinata normal a?

in aceeasi lume ideala, femeia Insarcinata ar trebui sa fie ghidata de 0 intrebare practica preliminara: Ce poate face medicul pentru mine .# copilul meu? Daca vorn lua ca exemplu cazul obisnuit al femeii care stie ca este Insarcinata, care stie cu aproximatie cand a fost conceput copilul, ~i care are impresia ca totul merge bine, umilul raspuns ar trebui sa fie: nu mare lucru, in afara de a detecta o anomalie majora si de a propune deci un avort.

NE INDREPTAM SPRE ELIMlNAREA INGRIJIRILOR PRENATALE MEDICALE STANDARDIZATE?

in numeroase tari, se fac, in mod traditional, 0 multime de consultatii prenatale. Altfel spus, femeile Insarcinate au 0 multime de ocazii in care sa auda vorbindu-se de potentiale probleme. Cu fiecare consultatie este propus un nou set de teste. Structura traditionala a consultatiilor prenatale se bazeaza pe credinta conform careia multiplicarea consultatiilor prenataJe n-ar putea decat sa amelioreze statisticile. Nu se bazeaza pe date stiintifice. De aceea este

146

Cezariana

important sa se reconsidere chiar notiunea de consultati i sistematice si numarul acestora.

Studii britanice nu au putut dovedi nici cea mai mica urmare negativa asupra mamei ~i copilului in conditii de consultatii 'incepute tarziu[4] sau cea mai neinsemnata corelare intre numarul de vizite la medic si riscul de eclampsie.!" Ceea ce ne face sa ne Indoim de beneficiile implicite ale protocoalelor obisnuite. In Marea Britanie, datorita existentei unui serviciu national de sanatate, numarul de consultatii este mai putin corelat cu nivelul de trai decat in State le Unite. De aceea sunt mai usor de interpretat studiile britanice.P-?' Totusi, este interesant de analizat un raport american publicat in 2002 de catre Center

for Disease Control and Prevention. Acest raport a ararat faptul ca femeile nascute in afara State lor Unite au tendinta sa Inceapa tarziu consultatiile prenatale sau chiar sa nu Ie 'inceapa deloc, in cornparatie cu femeile nascute pe teritoriul american. In ciuda acestui fapt (sau datorita lui?), femeile nascute pe teritoriul american prezinta un rise mai mare de a naste prematur sau de-a aduce pe lume copii cu greutate mica la nastere. De asemenea, este interesant de analizat rezultatele studiilor care compara diferitele planificari de consultatii prenatale. Un astfel de studiu a fostefectuat in California, In centrul medical "Kaiser permanente't.Pl. Un altul, in Londra, la care au participat 2794 de femei. [9] Un al treilea, organizat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, a cuprins 53 de centre in Thailanda, Cuba, Arabia Saudita si Argentina.!'"l Niciunul dintre aceste studii nu a dovedit avantajele formulelor conventionale in comparatie cu formulele cu numar redus de consultatii,

147

Michel Odent

Ne putem Intreba, de asemenea, daca femeile care au avut un numar ridicat de consultatii prenatale nasc mai usor dedit cele care n-au avut deloc. Un studiu facut printre consumatoarele de cocaina sugereaza contrariul.t!'l Cercetatorii au tinut cont de faptul ca 0 treime dintre ele nu facusera consultatii prenatale. Asadar, era important sa se determine gradul mediu de dilatare a colului la internare In cazul femeilor netoxicomane care nu au beneficiat la randul lor de consultatii prenatale. In acest grup, media de dilatare era de einci centimetri.

CONTINUTUL CONSULTA TIlLOR PRENATALE

Intr-o epoca Inca recenta, motivul primei consultatii prenatale era stabilirea varstei sarcinii ~i determinarea datei nasterii. Astazi, cand se vand peste tot teste de sarcina recunoseute, cea mai mare parte a femeilor stiu deja sigur ca sunt Insarcinate la prima consultatie si, In cele mai multe cazuri, stiu cu aproximatie ~i cand a fost conceput copiluI. Oat fiind ca 0 sarcina dureaza In jur de noua luni, cele mai multe femei sunt In masura sa aproximeze nasterea copilului, Putem concluziona astfel ca principalul motiv al primei consultatii a disparut.

Ecografia sistematica a devenit simbolul nevoilor prenatale moderne, reprezentand si componenta cea mai eostisitoare a acestora. 0 serie de studii compara felul In care se reflecta in statistici ecografia repetata sistematic, de maniera standardizata, fata de ecografia selectiva (ecografie facuta la cerere, in ziua In care este eu adevarat nevoie de un sfat care sa. influenteze mersul lucrurtlor). La unul

148

Cezariana

din aceste studii au participat mai mult de 15.000 de femei Insarcinate.F" Ultima fraza a articolului nu lasa loc pentru echivoc: rezultatele acestui studiu indica In mod dar ca ecografia sistematica nu amelioreaza In niciun fel statisticile perinatale In stadiul actual al practicilor americane. In acelasi timp, un articol din British Medical Journali''" reuneste datele obtinute din alte patru studii asemanatoare.

Autorii au tras urmatoarele concluzii: "Ecografia sistematica nu a adus nicio ameliorare a numarului de copi i nascuti vii ~i a celui de decese perinatale. Aceasta poate fi eficace ~i utila pentru detectarea malformatiilor, Acest obiectiv trebuie explicat In mod clar si trebuie, de asemenea, luate In considerare rezultatele «fals pozitive», precum ~i aspectele etice care rezulta de aici.

o noua generatie de cercetare (poate chiar 'in cadrul cercetarii privind sanatatea primala) ar putea sa puna sub semnul Intrebarii siguranta absoluta a expunerii repetate a fatului la ultrasunete. Unul dintre efectele unei abordari selective este reducerea considerabila a numarului de ex aminari, In special in perioada eu vulnerabilitate ridicata reprezcntata deinceputul vietii fetale.

Chiar la 0 populatie de femei Insarcinate care prezinta riscuri, ecografiile nu sunt chiar atat de utile pe cat obisnuiam sa credem. Rezultatele mai multor studii sugereaza ca detectarea Intarzierilor de crestere intrauterina nu amelioreaza prognosticul, in pofida unei intensificari a supravegherii.£14,15] La diabetice a fost demonstrat ca evaluarea dimensiunii fatului prin eeografie nu este cu mult mai precisa decat un examen clinic pentru identificarea bebelusilor ell greutate mare.I"" Aceasta se afla la originea unui titlu me-

149

MichelOdent:

morabil al unui editorial din British Journal of Obstetrics and Gynaecology: "Ghiciti greutatea copilului".

In numeroase tari, se obisnuieste sa se evalueze In mod sistematic nivelul hemoglobinei (pigmentul globule lor rosii) la toate femeile Irisarcinate, fiind considerat un mod bun de depistare a anemiilor si carentelor de fier. De fapt, testul nu este util In decelarea acestor tipuri de carente, deoarece volumul sangvin al unei femei Insarc inate creste considerabil, astfel Incat concentratia de hemoglobina evalueaza Inainte de to ate dilutia sangvina, 0 consecinta a activitatii placentare. Un studiu britanic care a analizat mai bine de 150.000 de sarcinil'"! a ararat ca greutatea medie cea mai mare la nastere corespundea grupului de femei care aveau o rata medie a hemoglobinei Intre 8,5 !?i 9,5. in cazurile In care nivelul hemoglobinei nu scade sub 10,5, sunt mai ridicate riscurile nasterii unor copii cu greutate mica, a nasterilor premature sau riscurile de preeclampsie. 0 consecinta regretabila a unei evaluari sistematice a nivelului hemoglobinei este ca, peste tot In lume, milioane de femei primesc In mod gresit suplimente de fier pe motiv ca ar fi anemiceo Tindern sa subestimam efectele secundare ale fierului (constipatie, diaree, arsuri de stomac etc.) ~i sa uitarn ca el Irrtpiedjca absorbtia unui important factor de crestere care este zincul.!"" In plus, fierul este 0 substanta cu proprietati - oxidante care poate intensifica productia radicalilor liberi crescand chiar riscul de preeclampsie.U'"

In numeroase tari, se obisnuieste identificarea femeilor 'insarcinate care au diabet gestational. Acesta este motivul pentru care exista testul de toleranta la glucoza, Daca proportia de glucoza din sange (glicemia) este considerata a fi

150

Cezariana

prea ridicata dupa ingerarea zaharului, testul este pozitiv. Diagnosticarea diabetului gestational este inutila, deoarece femeilor care au acest tip de diabet u se dau, de fapt, aceleasi sfaturi care ar trebui date oricarei femei Insarcinateo E yorba despre sfaturi legate de modul de viata, de alimentatte !1i activitatea fizica in mod special. SfaturiIe legate de nutritie trebuie sa se ref ere in mod special la calitatea hidratilor de carbon consumatf, Modul cel mai util de a clasa hidratii de carbon este in functie de

.. .

indexul lor glicemic. Toate femeile insarcinate trebu-

ie sfiltuite sa aleaga pe dit posibil alimentele co index glicemic scazut. Un aliment cu un index glicemic ridicat, in momentul in care este absorbit, duce imediat la 0 crestere r'apida a glicemiei. in practica, aceasta inseamna ca, spre exemplu, femeile insarcinate trebuie sa evite pe cat posibil nenumar-atele bauturi zaharoase foarte usor-de procur'at st ca trebuie, de asemenea, sa evite sa!1i puna prea multa miere sau prea mult zahar in cafea sau ceai ...

.lurnalele medicale publica tabele cu indexulglicemic al celor mai utilizate alimente. Sunt tabele care ne surprind, deoarece avem inca in minte vechea clasiflcare cu zahar' simplu !1i hidrati de carbon complecsi, Astfel, spre exemplu, in ziua de azi suntem in masur-a sa aflrmam ca cerealele consumate Ia micul dejun, pe baza de orz sau ovaz, au un index glicemic destul de scazut, la fel ca !1i painea Integrafa sau pastele. Dimpotriva, cartofii !1i pizza au un index ridicat si trebuie, deci, consumate cu moderatie. Fructoza (zaharul din fructe, vechea levoloza) are un index foarte scazut, Ceea ce inseamna ca femeile insarcinate nu trebuie sa se priveze

151

Michel Odent

de fructe ~i de legume. Sfaturile legate de exercitiul fizic regulat trebuie oferite, de asemenea, tuturor femeilor insarcinate.

Un important studiu canadian a demonstrat ca singurul efect al recursului sistematic la testul de toleranta la glucoza este informarea a aproximativ 3% dintre femeile Insarcinate ca au diabet gestational, dar aceasta nu schimba cu nimic prognosticul.P"

Chiar si masurarea sistematica a tensiunii arteria Ie ar putea fi reconsiderata, Initial, obiectivul sail era de a detecta semnele preliminare de preeclampsie, In mod special la finele unei prime sarcini. Insa prognosticul unei hipertensiuni izolate, rara proteine In urina, este de regula foarte bun.[21,22,23,24] Conditia prealabila pentru un diagnostic de preeclampsie este prezenta a mai mult de 300 mg de proteine In urina, Intr-un interval de 24 de ore. Este mult mai recomandabil sa ne bazam pe utilizarea repetata a testelor de detectare a proteinelor care se vand In farmacii. "Luarea tensiunii" nu este deci esentiala,

Dupa ce am reconsiderat chiar principiuI Ingrijirilor prenatale medicalizate sistematice si dupa ce am reevaluat continutul consultatiilor prenatale, putem aborda subiectul dintr-o a treia perspectiva. Ne putem Intreba ce poate face medicina pentru a optimiza prognosticul dupa ce copilul a fost conceput. Deoarece prematuritatea este 0 preocupare majora, sa Incercam sa rezumam ce pot oferi Ingrijirile medicale pentru a reduce rata nasterilor Tnainte de termen. De curand, sperantele s-au Indreptat catre preventia prin antibiotice. Un studiu la care au participat mai bine de 6000 de femei nu a justificat Insa interesul pentru 0 astfel de abor-

152

Cezariana

dare.F" Mai mult, tratamentul infectiilor vaginale inca de la Inceputul sarcinii nu pare sa modifice riscurile.P'" Cerclajul a fost, la randul sau, foarte In yoga Intr-o anum ita epoca, In special In cazurile de col scurt sau "incompetent". De fapt, rezultatele studiilor sunt discordante. Cerclajul ar dubla riscurile de febra dupa nasterea copilului.P"l Interventiile medicale nu sunt In masura nici sa reduca numarul copiilor mici pentru varsta gestationala. Chiar ~i repausul la pat este inutil, ba chiar periculos.

VIITORUL

In timp ce Ingrijirile prenatale medicalizate standardizate ne apar ca 0 pierdere de timp ~i de bani, avem din ce In ce mai multe motive sa ne interesam de pregatirea conceptiei. Nu mai exista niciun dubiu ca prevenirea anomaliilor precum spina bifida este eficienta Inainte de conceptie: toata lumea a auzit vorbindu-se de acidul folic. Am avut ocazia sa subliniem ceea ce a revelat compararea unui studiu danez cu propriul nostru studiu In ceea ce priveste consumul de peste, 0 echipa daneza a demonstrat ca riscul de a avea 0 nastere prematura sau un copil cu greutate scazuta este mult mai ridicat In randul femeilor care nu mananca deloc peste decat In randul celor care mananca In mod regulat, adica eel putin 0 data pe saptamanaPS] La 0 prima vedere exista 0 contradictie Intre rezultatele studiului danez si cele ale studiului nostru. Dupa ce am incurajat un grup de femei sa manance peste de mare, nu am putut identifica efecte semnificative ale recomandarilor noastre asupra greutatii la nastere sau asupra duratei sarcinii (doar

153

Michel Odent:

aJungirea medie aperimetrului cranian s-a dovedit statistic semnificativaj.F" Trebuie subliniat cii cercetatorii danezi au evaluat obiceiuri alimentare care precedau cu mult Tnceputul sarcinii. Este adevarat ca sfaturile dietetice oferite cu ocazia consultatiilor prenatale sunt tardive pentru a avea efecte detectabile In perioada din preajma na~teriipO,31]

Date furnizate de diferite discipline medicale indica poluarea intrauterina cu sub stante liposolubile acumulate de-a lungul anilor In tesutul adipos ca fiind principala amenintare la adresa sanatatii generatiilor Inca neconcepute. Primul obiectiv aI oricarui program pre-conceptional, urmarind modeluI metodei noastre acordeon, ar trebui sa fie reducerea poluantilor sintetici din organismul matern Inainte de conceperea unui copil.P" Aceste programe ar putea, de asemenea, sa-l implice si pe viitorul tata. De fapt, anumite boli ~i carente In dezvoltare sunt mai frecvente cand genitorul a fost expus la anumiti poluanti,

Nu trebuie Insa sa concluzionam ca toate consultatrile medicale din timpul sarcinii sunt inutile. Ar fi imposibil sa alcatuim 0 lista cu toate motive Ie pentru care femeile 'insarcinate pot cere parerea unui medic. Este yorba lnsa despre notiunile "sistematic" si "rutina" care ar trebui eliminate din vocabular,

Daca este usor de explicat de ce practicile actuale reprezinta 0 pierdere de timp ~i de bani, este la fel de usor de explicat de ce acestea pot fi ~i pericuIoase. E periculos sa nu se interpreteze corect un test de rutina ~i sa i se spuna unei femei Insarcinate ca este anemica ~i ca trebuie sa ia suplimente de fier. E periculos sa prezentam 0 crestere izolata a presiunii arteriale ca pe 0 veste proasta, Nu e un lucru lipsit

154

I

Cezariana

de importanta sa-i spui unei femei Insarcinate ca are diabet gestational.

Declinul Ingrijirilor prenatale medicalizate sistematice ar trebui sa fie Insotit de 0 redescoperire a nevoilor de baza ale femeii Insarcinate. Nu putem disocia schimbarile fiziologice asociate sarcinii de fiziologia nasterii. Totul se deruleaza ca ~i cum procesuI nasterii a fost fiziologic pregatit cu rnult timp in urma, Trebuie sa acordam importanta unui studiu care scoate la iveala faptulca in tirnpul sarcini i exista 0 reducere semnificativa a fluxului sangvin in marile artere care merg la creier[33], ca si cum femeia Insarcinata s-ar pregati sa reduca activitatea neocortexuluiInainte de a face posibila nasterea.

Una dintre nevoile femeilor Insarcinate este sa socializeze ~i sa-si Imparta~easca experientele. Multiple ocazii pot fi create in acest sens: lectii colective de Inot, de yoga, exercitii fizice ... Nu rna pot abtine sa nu evoc atmosfera grupului de muzica de la spitalul Pithiviers. Aceste inHilniri cantante aveau probabil mult mai multe efecte pozitive asupra dezvoltarii copiilor care urmau sa se nasca ~i asupra derularii sarcinii dedit cele mai sofisticate si costisitoare ecografii.t""

REFERINTE:

[I) Odent M, The Nocebo effect in prenatal care, Primal Heath Research Newsletter 1994; 2 (2).

[21 Odent M, Back to the Nocebo effect, Primal Heath Research Newsletter 1995; 5 (4).

(3) Odent M, Antenatal scare, Primal Heath Research Newsletter 2000; 7 (4). [41 Thomas P, Golding J, Peters TJ, Delayed antenatal care: does it affect pregnancy outcome?, Soc Sci Med 1991; 32: 715-23.

155

Michel Odent

[51 Douglas KA, Redman CW, Eclampsia in the United Kingdom, BMJ 1994; 309: 1395-400.

[61 Vintzileos AM, Ananth CV, et al, The impact of prenatal care in the United States on pre term births in the presence or absence of antenatal high-risk conditions, Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1254-7.

[71 Vintzileos AM, Ananth CV, et ai, The impact of prenatal care on postneonatal deaths in the presence or absence of antenatal high-risk conditions, Am J Obstet Gynecol 2002; ] 87: 1258-62.

18J Binstock MA, Wolde-Tsadik G, Alternative prenatal care: impact of reduced visit frequency, focused visits and continuity of care, J Reprod Med 1995; 40: 507-12.

191 Sikorski J, Wilson J, et ai, A randomised controlled trial comparing two schedules of antenatal visits: the antenatal project, BMJ 1996; 312: 546-53.

[101 Villar J, Baaqueel H, et ai, WHO antenatal care randomized trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care, Lancet 2001; 357: 1551-64.

[Ill Wehbeh H, Matthews RP, et al, The effect of recent cocaine use on the progress of labor, Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1014-8.

112] Ewigman BG, Crane JP, et ai, Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome, N Engl J Med 1993; 329: 821-7

1131 Bucher HC, Schmidt J G, Does routine ultrasound scanning improve outcome in pregnancy? Meta-analysis of various outcome measures, BMJ 1993; 307: 13-7.

(141 Larson T, Falek Larson J, et ai, Detection of small-for-gestationalage fetuses by ultrasound screening in a high risk population: a randomized controlled study, Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 469-74.

!l5J Seeher NJ, Kern Hansen P, et al, A randomized study of'fetal abdominal diameter and fetal weight estimation for detection of light-for-gestation infants in low-risk pregnancy, Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: ] 05-9.

[161 Johnstone FD, Prescott RJ, et al, Clinical and ultrasound prediction of

macrosomia in diabetic pregnancy, Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 747-54.

1171 Steer P, Alam l\1A, Wadsworth J, Welch A, Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups, BMJ 1995~ 310: 489-91.

I1S[ Valberg LS, Effects of iron, tin, and copper on zinc absorption in humans, Am J Clin Nutr 1984; 40: 536-41.

156

Cezariana

[19] Rayman MP, Barlis J, et al, Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome preeclampsia, Am J Obstet Gynecol2002; 187 (2): 412-8.

120] Wen SW, Liu S, Kramer MS, et al, Impact of prenatal glucose screening on the diagnosis of gestational diabetes and on pregnancy outcomes, Am J Epidemiol2000; 152(11): 1009-14.

[21J Symonds EM, Aetiology of pre-eclampsia: a review, J R Soc Med 1980; 73: 871-75.

[22) Naeye EM, Maternal blood pressure and fetal growth, Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 780-87.

[23) Kilpatrick S, Unlike pre-eclampsia, gestational hypertension is not associated with increased neonatal and maternal morbidity except abruptio, SPO abstracts, Am J Obstet Gynecol 1995; 419: 376.

[241 Curtis S, et aI, Pregnancy effects of non-proteinuria gestational hypertension, SPO Abstracts, Am JObst Gynecol 1995; 418: 376.

[25] Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Broad spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE l/ randomized trial, Lancet 2001; 357: 989-94.

126J Guise JM, Mahon SM, et aI, Screening for bacterial vaginosis in pregnancy, Am J Prey Med 2001; 20 (suppI3): 62-72.

[27] MRC/RCOG Working party on cervical cerclage, Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage, BJOG 1993; 100: 516-23.

12SJ Olsen S, Sec her NJ, Low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery: prospective cohort study, BMJ 2002;324:447

129J Odent M, McMillan L, Kimmel T, Prenatal care and sea fish, Eur J Obstet Gynecol Reproduct Bioi 1996; 68: 49-51.

[30J Odent M, Colson S, De Reu P, Consumption of seafood and pre term delivery - Encouraging pregnant women to eat sea fish did not show effect, BMJ 2002; 324: 1279

(31] Odent M, Pre term delivery, Lancet 2003; 36 I: 436

(321 Odent M, How effective is the accordion method?'; Primal Health Research Newsletter 200 I; 9 (2).

[331 Zeeman GZ, Hatab M, Twickler OM, Maternal cerebral blood flow changes in pregnancy, Am J Obstet Gyneeol2003; 189(4)

(341 Odent M, Birth Reborn, Pantheon (NY) 1984.

157

CAPITOLUL 20 IDEI PRECONCEPUTE

Un mare numar de idei "de-a gata" perperueaza 0 neintelegere profunda a nevoilor de baza ale femeii care naste. Unele dintre ele provin din mediile "unei naster-i naturale". Altele - din mediile medicale. Ideile difera de Ia 0 tara fa alta. Adesea ele sunt mult mai bine inradacinate acolo unde grupurile care preseaza in favoarea unei naster-i naturale sunt mai bine organizate ~i mai puternice - cum este cazul Statelor Unite. Data fiind capaciratea pe care cultura americana 0 are de a se exporta ~i de a se raspandi, este important sa anafizam in mod preventiv aceste idei preconcepute in tarile francofone. Sa luam, spre exemplu, doua idei preconcepute puternic promovate in America de Nord de ceea ce se nume~te Natural childbirth establishment,

AVETI NEVOIE DE ENERGIE!

Femeia in travaliu este adesea comparata cu atletul care trebuie sa consume cantitati mari de hidrati de carbon, de

158

Cezariana

proteine si lichide in vederea unui efort extenuant.!'! Autori ai unor articole legate de alimentatie in timpul travaliului au sugerat ca aceasta se inspira din medic ina sportiva.Pl Nenumarate moase, din randul celora din afara spitalului, se lasa influentate de aceste comparatii ~i le 'incurajeaza pe femei sa manance paste cand in cepe travaliul, iar apoi sa bea bauturi dulci: "Aveti nevoie de energie!" Aceste idei sunt in contradictie cu conceptia noastra despre fiziologia nasterii. Pe masura ce prima faza a nasterii progreseaza, concentratia de hormoni din familia adrenalinei este redusa. Un nivel scazut al adrenalineiai un progres bun al nasterii implica faptul ca muschii striati (muschii scheletici voluntari) se afla in repaus. Nivelul scazut de adrenalina ~i starea de relaxare sunt aproape sinonime. Cand 0 nastere se realizeaza in conditii fiziologice, femeia in travaliu are tendinta sa ramana imobila in timpul primei faze a nasterii. Cand toti muschii striati sunt in repaus - femeia in travaliu fiind, spre exemplu, culcata pe 0 parte sau in patru labe - pierderea de energie este minima, iar nevoia de hidrati de carbon este foarte scazuta, in masura in care glucoza este carburantul preferat al muschilor scheletici.

Daca travaliul progreseaza cu spor, aceasta Inseamna ca ~i neocortexul - partea creierului foarte dezvoltata la oameni - are tendinta sa intre in repaus. Neocortexul este celalalt organ a carui sursa preferata de energie este glucoza. In cele din urma, in timp ce muschii voluntari ~i neocortexul i~i reduc activitatea, raman doar doua parti ale corpului uman cu adevarat active. Pe de 0 parte este muschiul uterin, iar pe de alta - partea prirnitiva a creierului, adica acele vechi structuri cerebrale (hipotalamusul ~i hipofiza) al carer rol este sa elibereze hormonii implicati in procesul nasterii.

159

Michel Odent:

Energia consumata prin activitatea creierului primitiv este nelnsemnata. Cat despre muschiul uterin, acesta este un muschi neted (involuntar). Muschii netezi utilizeaza energia de 20 pana la 400 de ori mai eficient decat muschii voluntari. Mai mult, ei pot, eventual, sa foloseasca acizii grasi pe post de carburant. Date fiind rezervele adipoase ale corpului uman, marja de siguranta este foarte generoasa. Este esential sa se Inteleaga ca muschii netezi si, ocazional, rnuschii striati folosesc acizii grasi ca sursa de energie. Observatiile facute de Paterson sunt semnificative.Pl Pentru a le intelege importanta trebuie sa ne amintim ca, daca se detecteaza corpi cetonici in urina, aceasta nu Inseamna dedit ca acizii grasi au fost folositi ca sursa de energie. Acesta a demonstrat ca existau mai multi corpi cetonici in urina femeilor care status era 12 ore rara sa rnanance, asteptand 0 cezariana electiva, decat in aceea a femeilor care fusesera in travaliu. Aceasta demonstreaza ca 0 femeie In travaliu consuma mai putina energie decat 0 femeie care asteapta 0 interventie rara sa fie in travaliu.

Comparatia Intre nastere ~i maraton ar putea fi ~i periculoasa, Efectele secundare ale zaharului in timpul travaliului sunt foarte bine cunoscute.N Zaharurile tind sa scada pragul durerii si, de asemenea, nivelul maxim de durere tolerata.I" Mai mult, daca mama a primit la nastere o perfuzie cu glucoza, icterul nou-nascutului va fi mai intens.r" Fiziologii potexplica de ceo Comparatia Intre nastere ~i maraton poate conduce ~i la alte erori, cum ar fi 0 supraestimare a nevoii de lichide. Se repeta adesea ca enorma pierdere de lichide din timpul nasterii trebuie compensata pentru a evita deshidratarea si consecintele acesteia. De fapt, aceste pierderi sunt foarte scazute

160

Cezariana

in timpul travaliuIui datorita unei secretii crescute a hormonului de retentie a apei (vasopresina) si pentru ca muschii voIuntari nu sunt activi. Cand incepe travaliul, organismul matem este Incarcat cu apa si, mai degraba, ar trebui sa ne temem de 0 intoxicatie cu apa in conditiile unui nivel scazut de sodiu In sangep·8] 0 vezica ce jeneaza deoarece este plina este un alt pret ce trebuie platit in urma analogiei cu maratonul.

Aceste consideratii teoretice trebuie confruntate cu ceea ce putem 'invata interpretand comportamentul femei i in travaliu. De-a lungul mai multor decenii, fie la spital, fie acasa, am putut studia comportamentul femeilor care nu erau nici incurajate, nici descurajate sa bea sau sa manance in timpul travaliului. Desi exista Intotdeauna exceptii, putem rezuma cateva reguli simple.

Mai Intai, travaliul se instaleaza foarte rar daca femeii insarcinate Ii este foame. Aceasta se explica prin faptul ca foamea este insotita de un niveI ridicat de adrenalina, Apoi, cand travaIiul se instaleaza complet, de obicei, femeiJe nu mananca. Ma indoiesc de veridicitatea unui travaliu cand o femeie mananca. Este dificil de diagnosticat un travaliu. Cand 0 femeie are contractii la fiecare cinci minute si aude ca dilatarea colului este de unu sau doi centimetri, 'intelege ca a intrat cu siguranta in travaliu. Aceasta situatie se afia la originea a nenumarate nasteri calificate drept foarte fungi, cu riscuri crescute de interventii precedate de folosirea unor medicamente. Cand 0 femeie simte cu adevarat nevoia sa manance, aceasta inseamna ca daca se va hrani, nivelul adrenalinei va scadea, iar travaliul va Incepe cu adevarat. De fapt, multe femei merg Ia matemitate in pre-travaliu,

161

MichelOdent

insa nasterea nu poate incepe deoarece nu Ii se permite sa~i potoleasca foamea.

Experienta m-a invatat ca, daca femeile se simt cu adevarat Iibere si daca nu Ii s-a vorbit de nevoia despre energie, ele au tendinta de a bea doar putina apa mai degraba decat bauturi dulci. Adesea simt 0 nevoie urgenta de a lua 0 Inghititura imediat inaintea contractiilor irezistibile ale reflexului de expulzie a fatului (un semn de descarcare brusca a adrenalinei).

Trebuie amintit ca interdictia de a manoa ~i de a bea in timpul travaliului a fost mult timp 0 regula absoluta in numeroase spitale. Scopul era sa se evite complicatii grave ale anesteziei generale In timp ce stomacul era plin (regurgitari solide pot sa blocheze caile respiratorii, iar regurgitarile acide pot duce la pneumonii grave). Astazi, 'intr-o epoca in care cele mai multe cezariene se fac sub efectul periduralei sau rahianesteziei, raportul

beneficii/riscuri in cazul unei atitudini liberaIe este pozitiv, cu reducerea numarului de interventii. Singurul caz de regurgitare raportat la spitalul North Central Bronx (New York) Intr-o perioada de zece ani a survenit exact In perioada de sase luni cat a fost impusa interdictia de a manca ~i a bea.Pl De asemenea, In Olanda, unde 30 din 100 de nasteri au Ioc acasa (ceea ce implica un liber ~i constant acces la frigider), rata mortalitatii mateme este mai mica de lOla 100.000 de nasteri, iar rata cezarienelor mai mica de 10%.

Chiar daca, In viitor, va exista un interes reinnoit pentru fiziologia nasterii, trebuie Inca acceptat faptul ca nevoile nutritionale ale femeii Insarcinare sunt mult prea complexe

162

Cezariana

pentru a fi controlate de oa treia persoana. In mod general, travaliul nu poate fi dirijat. Femeile trebuie sa se bazeze mai mult pe ceea ce simt decat pe ceea ce au citit sau Ii s-a spus. Sa Incurajezi 0 femeie sa manance paste sau sa-si puna miere In eeai este la fel de nepotrivit ea a-i impune restrictii de alimentatie. Singura recomandare pe care 0 putem formula este sa se evite recomandarile!

TREBUIE sA MEAROA!

Ma aflam Intr-o zi la masa, In bucatarie, la 0 femeie in travaliu. Deodata, viitoarea mama a aparut In fata mea. Mi-a spus, parca implorand 0 gratiere: sunt obosita. I-am dat eel mai simplu raspuns din lume: daca sunteti obosita, culcati-va, A parut surprinsa de 0 sugestie atat de simpla, Ca multe alte femei din tarile anglofone, auzise sau citise ea mersul sau utilizarea greutatilor i-ar faeilita nasterea. Aceasta viziune simplista nu este noua. Inca din 1833, William De Wees seria ca obieeiul ridicol de a obliga femeile 'insarcinate sa mearga eu seopul de a le stimula contractiile ar trebui interzis.I'Pl

Inca 0 data, tendinta foarte raspandita de a dirija nasterea se bazeaza pe 0 Iipsa de mpelegere a fiziologiei ~i nevoilor de baza ale femeii Insarcinate.

Cand 0 femeie In travaliu nu simte nevoia sa se rid ice ~i sa mearga este semn bun. Aceasta Inseamna ca nivelul sau de adrenalina este scazut, Conditia prealabila contractiilor eficiente este deci 'indeplinita. In timpul primei faze a unei nasteri rapideai facile, femeile sunt adesea pasive stand, spre exemplu, In patru labe sau lungite. Sa sugerezi in

163

Michel Odent

acest moment 0 activitate musculara cat de mica poate fi contraproductiv, chiar crud. Este adevarat ca, atunci cand femeile nu se simt nici observate, nici ghidate, au adesea tendinta de-a adopta 0 pozitie vertical a, pentru a face fata irezistibilelor contractii dinaintea reflexului de expulzie a fatului.!"! Unele vor sa se agate de cineva sau de ceva. AlteJe se ridica brusc Incercand sa se agate de 0 mobila. Altele, care erau in genunchi au tendinta sa-si ridice bustul. Toate acestea sunt legate de 0 crestere de adrenalina brusca ~i trecatoare.F"

Credinta conform careia femeia in travaliu trebuie sa mearga este foarte raspandita in mediile nasterilor naturale ~i in unele medii medicale. A~a se explica popularitatea expresiilor precum walking epidural, precum ~i publicarea injurnale medicale prestigioase a un or studii care evalueaza efectele mersului in timpul nasterii. Bineinteles, niciunul dintre studiile randomizate controlate, implicand un numar suficient de participante nu a putut demonstra nici eel mai mic efect pozitiv.£J3,J4,J5J Semnificativ este faptul ca, in eel mai important dintre aceste studii, 22% dintre femeile care faceau parte din grupuI desemnat sa se plimbe au ramas culcate.U'" Echilibrul hormonal este cel care conteaza. In cazul unei nasteri nedirijate, pozitia mamei este 0 consecinta a echilibrului hormonal.

NU CONTA PE TINE lNSATI!

Fiziologia ne-a perm is sa intelegem ca nevoile de baza ale femeii carenaste sunt sa se simta in siguranta (ntvel redus de adrenalma), fara sa se simta observara (intimi-

164

Cezariana

tate): daca se simte observata, nivelul adrenalinei tinde sa creasca, iar activitatea neocortexului nu permtte "plecarea pe 0 alta planeta", Pentru a-si satisfaee aceste nevoi, multe femei au avut tendinta de a naste in apropierea mamei san a unei figuri materne.

Astazi, cu variante de la 0 limba Ia alta, vocabularul in yoga sugereaza ca nevoia de baza este prezenta unei alte persoane. Ceea ce la origine era 0 strategje posibila este prezentata acum ca 0 nevoie de baza. Viitoarele mame sunt indoctrinate ca nu pot da nastere de unele singure. Peste tot, Iimbajul are un efect incapacitant. Femeile francofone nu pot naste tara a fi "insotite" [accompagnees]. Lamaze, parmtele "na~terii tara dureri" a la francaise, vorbea de travaliul comun: "dumneavoastra, muasa ~i eu vom Incra in echtpa", in tari1e anglofone, vocabularul in yoga este caracterizat de ubicuiratea cuvantului "sprijin" [support]. Apare peste tor in cartile des pre nasterea natunala. La fel ~i in titlurile articolelor publicate in literatura medicala.'16,17,18,19,2o,2I,22,23,25J

Acest cuvant sugereaza ca 0 femeie nu poate naste lara aportul unui tip de energie insuflata de catre altcineva.

Cuvanrul sprijin a devenit foarte utilizat in urma publicartt unui important studiu efectuat in Guatemala, in anii '70, de carre .John Kennell ~i Marshall Klaus. In doua spitale in care zilnic aveau Ioc intre 50 ~i 60 de nastert ~i unde halatele albe, dupa modelul american, faceau parte din protocol, acestla au evaluat modul in care prezenta unei femei neprofesioniste care facea parte din comunitate (0 asa-zisa doula) Influenta statisticile. Acestia au observat ca prezenta unei doula

165

MichelOdent:

reducea in mod semnificativ nivelul interventiilor ~i nevoia de medicamente, ameliorand statisticile. Expresia .,insotitoare de sprijin" aparea chiar in titlul articolului.P" Cercetatorii si-au repetat studiul in Houston, Texas, 'intr-un loc in care populatia era in mare masura deIimba spaniola si cu un nivel de trai scazut. Echipa medicala era condusa de rezidenti vorbitori de lirnba engleza. Doula erau marne care vorbeau spaniola. Ca ~i in Guatemala, prezenta unei doula a avut efecte pozitive evidente.I'"! Inca 0 data, autorii au folosit cuvantul sprijin pentru a interpreta rezultatele. Interpretarea mea proprie este ca, Intr-un mediu atat de artificial si de strain, doula era perceputa ca fiind ceva protector. Era pe cat de protectoare poate fi 0 mama jucand rolul de paravan Tntre femeia In travaliu ~i halatele albe.

Subliniem faptul ca aceste rezuItate nu au fost confirmate de studiile efectuate in spitale frecventate de catre americanii din clasa medie. Trebuie sa subliniem ca 'intr-un context atat de diferit se obisnuieste ca tatal copilului sa participe Ia nastere.P" Exista un studiu (costisitor!) la care au participat aproximativ 70.000 de marne ~i de bebelusi, din treisprezece spitale americane ~i canadienet-", al carui obiectiv a fost sa evalueze eficacitatea asistentelor medicale ca Insotitoare de sprijin. Asistente medicale specializate au fost initiate in tehnicile de sprijin. Concluzia a fost ca sprijinul continuu nu schimba cu nimic rata cezarienelor si alte date statistice. Acest studiu confirma ca femeile In travaliu nu aunevoie de sprijin.P"l Ele au nevoie sa se simta in siguranta lara a se simti insa observate.

Este timpul sa revizuim unvocabular care traduce si transmite 0 profunda lipsa de Intelegere a fiziologiei nasterii.

166

Cezariana

ARBORELE ~I FRUCTUL

Intelepciunea populara europeana spune ca un copil in pantece este ca un fruct Intr-un porn. Fructele din porn nu se coc toate in acelasi timp. Un fruct cules Inainte de a se coace nu va fi niciodata bun ~i se va deteriora foarte repede. La fel se intampla si cu un copiI_[27,28] Cu alte cuvinte, era lucru bine stiut ca anumiti copii au nevoie de mai mult timp decat altii pentru "a se coace", pentru a fi gata sa se nasca.

In ceea ce priveste femeile Insarcinatc modeme, dimpotriva, li se da 0 data foarte precisa a nasterii. De-a lungul sarcinii, vizitele medicate sistematice urmeaza 0 schema prestabilita, In era ingrijirilor medicale prenatale, durata nasterii se calculeaza .mai degraba in saptamani dedit in luni. Cu mult timp Inainte, viitoarele mame stiu ca nasterea va fi declansata daca copilul nu se va naste la 0 anumita data. Un efect al unei astfel de atitudini este ca, in numeroase spitale, mai mult de un sfert dintre bebelusi se nasc in urma unui travaliu provocat. Celalalt efect este ca din ce in ce mai multe femei se Indoiesc de capacitatea lor de a-si induce travaliul rara ajutorul unui doctor.

o nastere provocata este mult mai dificila dedit 0 nastere care a Inceput spontan. De obicei, nasterea provocata este urmata de 0 anestezie peridurala ~i de perfuzii cu ocitocina, ceea ce, eel mai adesea, preceda 0 cascada de interventii, cum ar fi vacuumul, forcepsul sau cezariana de urgenta. Valul de nasteri provocate contribuie la explicarea nivelului tot mai ridicat al incidentei cezarienelor in lume.

La originea acestui val se afla statisticile. Daca luam in considerare un numar foarte mare de nasteri, este evident ca datele sunt optime atunci cand copilul se naste 'intre 38

167

MichelOdent

si 40 de saptamani. Statisticile nu mai sunt la fel de bune daca nasterea are loc la 41 de saptamani sau mai mult. Astfel de date au condus la concluzii simpliste: "Daca declansam sistematic nasterea cand sarcina ajunge la un anumit numar de saptamani (41 In muIte spitale), eliminam suferinta fetala ~i chiar decesele legate de postmaturitate".

Riscurile de deces legat de postmaturitate sunt reale, dar sunt adesea supraestimate. Ele trebuie confruntate cu riscurile legate de declansarea nasterii. Este Intelept sa provoci un sfert din nasteri pentru a salva un copil dintr-o mie? Nu putem imagina strategii mai selective? Raspunsul este da.

Pentru a Inlatura credintele ~i strategiile actuale, analogi a cu fructele din porn este perfect potrivita, Nu toate fructele se coc In aceeasi zi. La fel se 'intampla ~i cu copiii. Trebuie sa ne orientam catre 0 strategie individualizata ~i selectiva. Experienta rn-a 'invatat ca 0 astfel de strategie nu este utopica. Principiul este simplu. Dupa 0 anumita data (spre exemplu, 41 de saptamani), stare a copilului este evaluata In fiecare zi. Daca totul este bine, se poate astepta. Din momentul In care au 'inceput controalele zilnice, este Iuata In considerarea doar bunastarea copilului, oricare ar fi durata sarcinii, Conform celui mai frecvent scenariu, se asteapta pana In ziua in care travaliul se instaleaza spontan si permite nasterea unui copil Intr-o stare de sanatate perfecta, Daca nou-nascutul se cojeste, Inseamna ca era deja postmatur.

Se pot combina mai multe metode pentru a se verifica daca fatul este sau nu In pericol. Pentru femeia Insarcinata este usor sa evalueze zi de zi frecventa miscarilor copilului

168

Cezariana

In utero Daca se petrece vreo schimbare importanta de pe 0 zi pe alta, acesta poate fi un serios avertisment. Cat despre echipa medicala, poate repeta examenele clinice si ecografice. Atat timp cat exista 0 cantitate suficienta de lichid In uter, aceasta ar putea fi aproape 0 garantie ca fatul nu este In pericol. Ne aflam Intr-o epoca In care majoritatii femeilor Insarcinate Ii se of era nenumarate ecografii inutile pe tot parcursul sarcinii: aceste ecografii sunt inutile daca ne referim la ceea ce un practician experimentat este Indreptatit sa astepte de la un consult clinic 'insotit de ascultarea viitoarei marne. Dimpotriva, In mod paradoxal, se pare ca numerosi doctori nu sunt gata sa repete ecografiile la finele sarcinii, chiar atunci cand termenul este depasit In mod evident. 0 strategie indrvidualizata ar putea fi insotita de reabilitarea unei examinar'i simple ~i puttn costisitoare, amnioscopia, ~i de utilizarea mai frecventa a dozajelor hormonale, a caror impor'tanta tinde sa fie uitata.

Ce se poate face daca, brusc, Iichidul amniotic mcepe sa dispara, iar copilul pare sa sufere Inainte de Inceperea travaliului? Punctul meu de vedere, In acest caz, este ca ar fi 'intelept sa se apeleze imediat la cezariana. Prioritatea este evitarea unei interventii de extrema urgenta. U rmand aceasta strategie, declansarea are loc doar exceptional, iar numarul cezarienelor din cauza postmaturitatii este mult mai redus chiar decat In cazul In care nasterile sunt sistematic declansate la 41 de saptamani.

Unul dintre efectele negative al strategiilor dominante este ca unele femei nu pot avea liniste Ja finaJul sarcinii. Ele sunt obsedate de data prevazuta pentru inductie daca

169

Michel Odent:

travaliul nu a Inceput in mod spontan. Se afla intr-o stare ernotionala care nu poate dedit sa inmrzie Inceperea nasterii, Unele sunt tentate sa utilizeze metode non-medicale de declansare, Acestea nu realizeaza mtotdeauna ca orice metoda eficienta (incepand cu acupunctura ~i pana la co it) presupune Inceperea travaliul Inainte ca fatul sa dea semnalul de maturitate. Anumite metode sunt lara Indoiala dezagreabile ~i periculoase. Cum este cazul uleiului de ricin.

Rediscutarea tuturor acestoridei preconcepute ar fi 0 prima etapa care sa duca la cresterea numarului nasterilor Insotite de eliberarea unui cocteil de hormoni ai iubirii.

REFERINTE

(lJ Odent M, Laboring women are not marathon runners, Midwifery today 1994; 31: 23-26.

121 Cram Elsberry C, Shulman J, Moore DS, Nutrition in labour, lucrare prezentata in cadrul International Confederation of Midwives 23rd Congress de la Vancouver, 1993.

[3] Paterson R, Seath J, Taft P. Wood C, Maternal and foetal concentrations in plasma and urine, Lancet 1967; ii: 862-5.

[4] Lawrence GF, Brown VA, Parsons RJ, Foetal maternal consequences of high dose glucose infusion during labour, Br J Obstet Gynaecology 1982; 89: 27-32.

[5] Morley GK,Mooradian AD, Levine AS, Morley J, Mechanism of pain in diabetic peripheral neuropathy, Am J Med 1984; 77: 79-82.

[6] Kenepp NB, Shelley WC, et ai, Fetal and neonatal hazards of maternal hydration with 5% dextrose before caesarean section, Lancet 1982; ii: 1150-52.

[71 Hazle NR, Hydration in labour: is routine intravenous hydration necessary?, Journal of nurse-midwifery 1986; 31(4): 171-76.

[8) Singhi S, Kang EC, Hall I.St.E, Hazards of maternal hydration with 5% dextrose, Lancet 1982; ii: 335-6.

170

Cezariana

Ludka L, Fasting during labour, lucrare prezentata in cadrulInternational Confederation of Midwives Zl" Congress de la Haga.uugust 1987.

[10] DeWees WP. A compendious system of midwifery. Philadelphia:

Carey, Lea, and Blanchard. 1833: 188.

(9)

[II]

Odent M, The fetus ejection reflex, Birth 1987; 14: 104-05.

[12) Odent M. Position in delivery, Lancet 1990 (May 12): 1166.

Hemminki E, Saaarikoski S, Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor, Eur J Obstet Gynecol Reprod BioI 1983; ]5: 129-39.

[14) McManus TJ, Calder AA, Upright posture and the efficiency of labour, Lancet 1978; 1: 72-4.

liS) Bloom SL, McIntire DO, et al, Lack of effect of walking on labor and delivery, N Engl J Med 1998; 339: 76-9

1131

[16)

Sosa R, Kennell J, et al, The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother-infant interaction, N Engl J Med 1980; 303: 597-600.

[17] Kennell J, Klaus M, et ai, Continuous emotional support during labor in a US hospital, JAMA 1991; 265: 2197-2201.

[18] Zhang J, Bernasko JW, et aI, Continuous labor support from labor attendant for primiparous women: a meta-analysis, Obstet Gynecol 1996; 88: 739-44.

[191 Lindow SW, Hendricks MS, et aI, The effect of emotional support on maternal oxytocin levels in labouring women, Eur J Obstet Gynecol Reproduct Med 1998; 79: 127-29.

Hodnett ED, Osborn RW, Effects of continuous intrapartum professional support on childbirth outcomes, Res NUTS Health 1989; 12: 289-97.

[201

[21J Klaus M, Kennell J, Robertson SS, Sosa R, Effects of social support on maternal and infant morbidity, BMJ 1986; 293: 585-87.

122J Keirse MJNC, Enkin M, Lumley J, Social and professional support during labor, in: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editori, Effective care in pregnancy and child birth, Oxford University Press, New York 1989; 2: 805-814.

123J Bertsch TD, Nagashima-Whalen L, et ai, Labor support by first-time fathers: direct observations, J Psychosom Obstet Gynecol 1990 ; 11 : 251-260.

171

Michel Odent:

[241 Gordon NP, Walton D, et aI, Effects of providing hospital-based doulas in health maintenance organization hospitals, Obstet Gynecol 1999; 93(3): 422-6.

125J Hodnett ED, Lowe NT<, et al, Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals, lAMA 2002; 11: 1373-81.

[261 Odent M, Why labouring women don ~ need support, Mothering 1996; 80: 46-51.

127) Jacques Gelis, L'arbre et Ie fruit, Fayard, Paris 1984 (traducerea engleza a titlului nu pastreaza analogia: History of childbirth: Fertility, Pregnancy and Birth in early modern Europe).

128J Didelot, Instructions pour les sages-femmes, Nancy 1770.

172

CAPITOLUL 21 VIITORUL RELATIILOR DINTRE MOASE SI MEDICI

Umanitatea este nevoita sa se adapteze la 0 situatie neasteptata. La Tnceputul secolului al XXI-lea, 0 mare parte a oamenilor nu mai Yin pe Iume pe cale vaginala. A sosit momentul sa Incercarn sa anticipam efectele probabile ale unei astfel de turnuri In istoria nasterilor asupra caracteristicilor civilizatiei noastre.

Fara sa mai stam pe ganduri, ar trebui sa Incercam deja sa crestem numarul femeilor care dau nastere copilului lor ~i placentei, spre deosebire de cele care lasa institutiile medicale sa faca acest lucru In locul lor. In cadrul obiectivelor pe termen scurt, am mentionat deja motiveJe pentru care femeiJe Insarcinate trebuie lasate In pace, reducandu-se astfel efectul nocebo inerent unui anum it stil de consultatii prenatale. In plus, am evocat nevoia de a elimina ideile preconcepute foarte raspandite.

OBIECTIVE INEVITABILE PE TERMEN LUNG

Reconsiderarea rei at iii or dintre moase ~i medici este un obiectiv inevitabil pe term en lung. Punctul de plecare nu poate fi decat 0 buna mtelegere a motivului pentru care

173

Michel Odent:

exista moasa ~i 0 redescoperire a moasei autentice. Din perspectiva si cu limbajul fiziologilor, am putea explica foarte usor ca 0 femeie In travaliu are nevoie sa se simta in siguranta rara sa se simta observata sau judecata. Astfel, moasa devine Q figura materna, substituindu-se mamei:

Intr-o Iume ideala, mama este prototipul persoanei cu care ne simtim in siguranta rara a ne simti observati sau judecati. Si astfel se Intrevad si limitele rolului institutiei medicale. In general, rolul medicinei nu este sa se imp lice direct in procesele fiziologice. Medicul este mai degraba un consilier si un specialist la care apelam In situatii neobisnuite ~i patologice.

Comparatiile Intre tari Intaresc ceea ce ne Invata perspectiva fiziologica. Tarile In care numarul cezarienelor este astronomic sunt cele In care numarul ginecologilor obstetric ieni este mai ridicat decat cel al moaselor, Acest grup include Brazilia ~i cea mai mare parte a Americii Latine, China, Taiwan, India, Coreea de Sud, Turcia, Grecia, sudul Italiei etc. Dimpotriva, tarile In care datele statistice pozitive sunt Insotite de 0 rata moderata a cezarienelor sunt acelea un de numarul moaselor este mai mare decat al medicilor specializati si unde moasele asigura nevoile de baza, Acest grup include Olanda, Suedia ~i Norvegia. Tari precum Statele Unite, Marea Britanie, Franta, Germania, Japonia, Australia, Noua Zeelanda se afla Intr-o situatie intermediara,

sA SFIDAM CORECTITUDINEA POLITICA

Cateva reforme timorate nu vor duce la reintroducerea unui numar mare de moase veritabile. Doar schimbari radicale pot 'invinge sistemele actuale.

174

Cezariana

Prima chestiune importanta priveste numarul de moase In raport cu eel de medici obstetricieni la 0 populatie data. Conditia prealabila pentru redescoperirea moasei autentice este 0 reducere drastica a numarului de ginecologi obstetricieni. Ginecologii obstetricieni autentici nu ar trebui sa aiba timp sa controleze fiecare nastere. Ar trebui sa apara doar la cerere. Astazi, multi dintre ei dau dovada de 0 lipsa de experienta periculoasa, In Statele Unite, de exemplu, acestia sunt in numar de 40.000 la 0 rata anuala de 4.000.000 de nasteri, ceea ce Inseamna ca un astfel de medic are responsabilitatea a 100 de nasteri pe an. Acest obstetrician american mediu are doar experienta a una sau doua nasteri de gemeni pe an. Ii trebuie ani de practica pentru a vedea o placenta praevia veritabila (cand copilul riu poate iesi pentru ca placenta blocheaza trecerea) si 0 Intreaga cariera pentru a vedea 0 eclampsie veritabila. in ziua In care trebuie sa faca 0 cezariana din cauza aparitiei unui umar, trebuie sa-si consulte cartile pentru a se putea adapta unei situatii rare pe care nu a mai Intalnit-o. Timp de multi ani, pe vremea cand eram responsabil pentru aproximativ 1000 de nasteri pe an, am avut impresia ca este suficient pentru a acumula 0 experienta importanta, 0 reducere a numarului de ginecologi obstetricieni trebuie, bineinteles, cornpensata de 0 crestere a numarului moaselor,

Evolutia catre moasa veritabila este mai mult decat 0 chestiune de aritmetica. intrebarea esentiala ~i inevitabila ar trebui sa fie: cum sa selectam femeile care vor deveni moase? Altfel spus, cei care se ocupa de scoala de moase ar trebui sa-si bazeze criteriile pe 0 simpla Intrebare: cum sa oferim garantia ca aceasta candidata va fi perceputa ca 0 figura materna protectoare, a carei prezenta nu 0 va deranja pe femeia care naste? Bunul-simt si observatia sugereaza

175

MichelOdent

un raspuns foarte simplu: ar trebui alese mamele care au nascut prin propriile lor forte, adica rara medicamente sau interventii,

Sa ne amintim ca, in majoritatea societatilor traditionale, o moasa era 0 mama sau 0 bunica cu multi copii. Femeile care aveau multi copii erau de obicei cele care nasteau usor, Un astfel de program, usor xie rezumat, se va lovi de numeroase dificultati si va trebui sa Invinga obstacole previzibile.

Primul obstacol va fi reactia obisnuita la sugestia ca 0 moasa veritabila ar trebui sa aiba experienta personala a nasterii. Reactia tipica este sa se povesteasca despre moase minunate, dar care nu sunt marne. Cunoastem cu totii astfel de moase. Ceea ce trebuie acceptat este ca, pentru a pregati viitorul, trebuie sa gandim pe term en lung ~i in termeni de civilizatie. Este dificil de inteles ce inseamna sa oferi 0 garantie pe care niciun alt mod de selectie nu 0 poate oferi.

Indraznesc sa garantez ca in ziua in care to ate moasele vor fi marne care au nascut fara medicamente si rara interventii, numarul astronomic de cezariene va deveni istorie.

Dupa decenii de nasteri industrializate, adoptarea acestor noi criterii de selectie se va lovi de un alt obstacol. Aproape peste tot in lume, numarul femeilor care au nascut rara nicio interventie medicala devine neinsemnat. Acestea sunt exact tarile unde ar trebui sa se Inmulteasca de urgenta scoIile de moase si sa se gaseasca candidatele susceptibile de a deveni moase veritabile. Pentru a rupe acest cere vicios trebuie ca putinele femei care au nascut prin forte proprii sa fie Incurajate sa devina moase, fie doar ~i pentru 0 anum ita perioada din viata lor.

]76

In timpuI unei inevitabile perioade de tranzitie, trebuie sa-i oferim importanta cuvenita fenomenului doula. Dezvoltarea sa, chiar in tari In care exista nenumarate moase selectionate si formate In mod conventional, trebuie sa atraga atentia ~i sa fie interpretat. Daca doula este figura materna pe care 0 tanara femeie poate conta in 'intreaga perioada ce Inconjoara nasterea, fenomenul doula ar putea deveni un mod eficient de a grabi redescoperirea moasei autentice. Daca, dimpotriva, doula nu este decat 0 alta persoana introdusa In locul tn care se petrece nasterea, pe Ianga moasa, medic si tata, prezenta sa va fi contraproductiva, Daca atentia se Indreapta asupra pregatirii unei doula, si nu asupra felului sau de a fi ~i a personalitatii sale, fenomenul doula va fi 0 ocazie ratata.

Deoarece proiectul de redescoperire a rnoasei veritabile este incompatibil cu corectitudinea politica, Indraznesc sa mai fac un pas si sa pun 0 Intrebare suplimentara: daca conditia prealabila pentru ca un medic sa se specializeze In obstetrica ar fi conditia de mama ~i experienta nasterii rara interventii? Statistici cu 0 rata a cezarienei de sub 10% nu mai sunt utopice daca suntem suficient de lucizi sa nu tinem cont de corectitudinea politica.

Aceste consideratii asupra viitorului relatiei dintre medic si moasa dau peste cap ordinea obisnuita a prioritatilor carora trebuie sa Ie faca fata umanitatea. Redescoperirea moasei veritabile nu se gaseste Inca in programul celor care vor sa creeze 0 lume diferita.

Optimismul este permis... Este permis sa ne imaginam un progres bruse, spectaculos ... daca importanta felului de a naste este, in cele din urma, 'inteleasa si recunoscuta in afara mediilor specializate. Daca nu ... pesimismul este, de asemenea, permis.

Cezariana

177

CAPITOLUL 22 PREARATIONALI CA sA SUPRAVIETUIM?

, ,

Nevoia de a trai si lupta pentru viata nu surit rationale.

Dorinta de-a avea descendenti si nevoia de a-i Ingriji nu sunt ration~le. N umeroasele fatete ale iubirii se situeaza In afara cadrului rationalului, Supravietuim ca indivizi, ca grupuri sau ca speciipentru ca nu suntem fiinte pur rationale.

Rationalitatea este legata de activitatea partii creierului - noul creier sau neocortexul - care s-a dezvoltat In mod gigantesc la oameni. Neocortexul a aparut la Inceput ca un instrument care deservea instinctele indispensabile pentru supravietuirea speciei. Homo sapiens este singurul mamifer at carui neocortex este suficient de putemic tndit sa-~i depaseasca rolul de unealta ~i sa-si depaseasca adesea competentele,

Mediile culturale au rationalizat Intotdeauna diferitele episoade ale vietii sexuale. Ele au canalizat ~i organizat atractia sexuala ~i acuplarea prin intermediul ritualurilor ~i au institutionalizat mariajul. Au avut Intotdeauna tendinta sa socializeze ~i sa ritualizeze nasterea si Inceputul alaptarii. Totusi, acest aspect al dominarii naturii, care a fost fundamentul civilizatiei noastre timp de milenii, a atins dintrodata un alt nivel al grandorii. A fost trecut un prag.

178

Cezariana

sA FIEOMENIREAAMENINTATA DE UN EXCES DE RATIONALITATE?

Astazi, conceperea unui copil ne apare din ce 'in ce mai mult ca 0 decizie rationala, Nenumarate anchete sociologice au confirmat-o. Autorii uneia dintre aceste ancbete au ajuns la concluzia ca, astazi, 0 femeie ia botararea de-a avea un copil in acelasi fel in care hotaraste sa Investeasca in cumpararea unei case. Argumentele privind maternitatea se impart in pro ~i contra. Argumentele pro sunt intentionat ridiculizate fiind asimilate fie 'indoctrinarii ("nu voi fi 0 femeie adevarata atat timp cat nu voi fi mama"), fie logicii de tip adolescentin ("daca Irni iubesc copilul rna va iubi ~i el" sau "voi avea 0 papusa vie").

Aceasta evolutie catre o fiinta umana dominata din ce In ce mai mult de rationalitate s-a produs chiar In momentul in care dezvoltarea electronicii ~i a informaticii a furnizat instrumente care prelungesc ~i Intaresc activitatea neocortexului. Astazi putem apela la inteligenta artificiala. Pana nu de mult, motivul existentei celor mai multe instrumente era sa Intareasca sau sa Inlocuiasca functijle membrelor noastre. Asa am inventat tot felul de vehicule care sa preia rolul atribuit la Inceput picioarelor noastre. Levierele ~i macaraIele au rolul de a prelungi si Intari functiile bratelor noastre. Mai mult, aceasta evolutie se produce chiar in momentul in care utilizarea raspandita a tehnicilor fiabile de cezariana poate impinge limitele dezvoltarii neocortexului, facilitand, transmiterea catre generatiile viitoare a tendintei de crestere a volumului creierului.

Un grad ridicat de rationalitate nn ar reprezenta 0 amenintare daca, in paralel, capacitatea de a iubi ~i ne-

179

Michel Oden1:

voia de a trai ar avea ~i ele Ioc sa se dezvolte. insa trebuie sa ne asteptam Ia tendinta inversa, aeeasta in cazul in care nu se produce 0 constientlzare br-usca ~i spectaculoasa,

Merita sa acordam 0 importanta considerabila ~i teoriei lui Catanzarof'l, conform careia trebuie atins un anumit prag de inteligenta pentru ca exprimarea comportamentelor autodistructive sa devina posibila, Un studiu care compara 85 de tari confirm a existenta unei corelatii intre rata sinu-

, ., ,

ciderilor ~i dezvoltarea intelectuala medie.Pl De asemenea, in randul persoanelor supradotate se Inregistreaza 0 rata de suicid relativ mai mare.

Trebuie sa confruntam implicatiile unei cezariene facile si sigure cu Invatamintele trase din scientificarea iubirii.P'

Sa ludraznim sa punem 'intrebari inedite ~i insolite:

Cum se dezvolta capacitatea de a iubi?

Fiinta umana dotata cu un "super-creier" poate supravietui rara dragoste?

Peate omenirea sups-avietui sigurantei cezarienei?

REFERINTE:

(II De Catanzaro D, Suicide and self-damaging behavior: a sociobiological perspective, Academic Press, New York] 981.

(21 Voracek M, Risk of suicide in twins, Lancet 2003; 327: 1168. (3J Odent M, L 'amour sctentifie, Jouvence 200 I.

180

CUPRINS

Capitolul 1. 0 MINUNATA INTERVENTIE

DE SALVARE 5

Comentariile mele ca observator 5

Comentariile me Ie ca participant 7

Capitolul 2. BANALIZAREA CEZARIENEI 9

Un fenomen mondial.. 9

Dreptul de-a alege 10

Capitolul 3. DIN CEIN CE MAl MULT A

SIGURANTA 14

Calea directa ~i caJea indirecta 14

Era bikini 15

Era periduralei 1 7

Cu degeteJe? 19

Se poate masura niveJulde siguranta al unei

cezariene? 20

Capitolul 4. CUM sA RUPI UN CERC VIC lOS 24

Nevoi date uitarii 24

o redescoperire 25

Si daca 29

"Mamiferizarea" nasterii.. " .. 31

181

MichelOdent

Capitolul 5. CAND VISELE DEVIN

REALITATE 34

De la Esculap la papusa Barbie 34

De la Icar la ornul-pasare din Pas de Calais. 37

Capitolul6. CA.TRE 0 DEZVOLTARE FA.RA

LIMITE A CREIERULUI UMAN? 40

Limite de neextins 40

Carre pulverizarea limitelor 43

Capitolul7. CRITERII PENTRU SECOLUL

AL XXI-LEA 46

Doua raspunsuri 46

Trei Intrebari. 47

Capitolul 8. GANDIREA PE TERMEN LUNG 54

Un instrument de reprogramare 54

Nascutfa) prin cezariana 56

Alterarea capacitatii de a iubi.. 59

De la fundatura la bulevard 63

o lectie suplimentara 65

Capitolul 9. CA. TRE 0 DIVERSITATE

CULTURALA. FARA PRECEDENT 68

Gandirea In termeni de civilizatie 68

Pentru a ne largi orizontul 69

"Native cultures" (" culturi natale") 71

Capitolull0. INTRAREA IN LUMEA

MICROBILOR 76 .

Doua porti de intrare 76

Flora intestinala ~i sanatate 78

182

Cezariana

Capitolull1. INTRAREA IN LUMEA

MIROSURILOR 81

Anecdote 81

Date stiintifice recente 82

Capitolul12. ALA.PTAREA BEBELUSULUI

NA.SCUT PRIN CEZARIANA. 86

Lactatia Incepe Inainte de nasterea bebelusului 86

In asteptarea confirmarilor , 88

Din punet de vedere praetic 91

Capitolul 13. 0 MIE SI UNUL DE MOTIVE

PENTRU A FACE CEZARIANA. 96

Indicatiile absolute •................................................ 96

Indicatiile care merita a fi puse In discutie 99

Capitolul14. NASTEREA DUPA. CEZARIANA. 107

Dupa 1950 107

o Intrebare frecventa , 109

Un raspuns freevent 111

o alta Intrebare frecventa 113

De retinut In practica 114

Capitolul15. DACA TREBUIE sA. FACETI

CEZARIANA 118

De la consimtamant la aseptizarea abdomenului. 118

Interventia , 120

Capitolul 16. CE SPUN MAMELE 122

o diversitatefara Jimite 122

Superlative , 124

183

Michel Odent

Cezariana

Capitolul17. PERINEUL: 0 PREOCUPARE 126

Fapte 126

I nterpretari 128

Reflexul de expulzie a fatului 129

Capitolul 22. PREA RA TIONALI CA sA

SUPRAVIETUIM? 178

Sa fie omenirea amenintata de un exces de

rationalitate? I 79

Capitolul18. ORL .. ORI. 134

Strategi i futuriste 134

Testul piscinei 136

I nterpretari 138

Simple recomandari 139

Interludiu 141

Capitolul 19. EFECTUL NOCERO AL

CONSULTATIlLOR PRENATALE 144

Intr-o lume ideala 145

Ne 'indreptam spre eliminarea Ingrij irilor

prenatale medicale standardizate? 146

Continutul consultatiilor prenatale 148

Viitorul 153

Capitolul20. IDEI PRECONCEPUTE 158

Aveti nevoie de energie! 158

Trebuie sa mearga! 163

Nu conta pe tine Insati! 164

Arborele si fructul 167

Capitolul 21. VIlTORUL RELA TIlLOR

DINTRE MOA~E ~I MEDICI 173

Objective inevitabile pe termen lung 173

Sa sfidam corectitudinea politica .........•............... 174

184

185

Oferta de carte Elena Francisc Publishing

COLECTIA HLP

COLECTIA PEHTRU PARINTI

RICHARD BANDLER SI OWEN PITZPATRICK

CONVERSATII - Libertatea inseamna totul, iar iubirea vine de Ja sine "Conversatfi" relateaaa calatoria lui Owen pe parcursul a trei ani pe calea descoperirii adevaratei naturi a Iiber'tatfi umane ~i a ceea ce este posibil pentru spiritul omenesc.

Date tehnice ,i de aparip'e

45 RON, 15,3 X 22,8 cm , ISBN 978-973-1812-07-6 ROBERT DILTS

CONVINGERI. CAl SPRE SANATATE ~I STAREA DE BINE Convingerile constituie ternelia rezultatelor personale obttmrte de fiecare om. Acest manual este unic prin faptul ca te invata procese cu 0 mare putere pentru obtrnerea schimbarri.

Date tehnice ,i de aparitie:

27 RON, 280 pagini, 15.5 X 23 ern, ISBN: 973-88171-7-X, septembrie 2007

MICHELE BROMET CAMOU MiLlE, COPIL NBNASCUT

Milie, copil rienascut; este povestea insotirii terapeutice a unui copil autist. Acest document exceptional a fost realizat folosind inregistrarile si rrotttele ce relateaza schirnburile dintre Mille ~i psihoterapeutul sau, Michele Bromet Carnou.

Date tehnice ~;i de aparitie

25 RON, 15.3x22.8 em, ISBN 978-973-1812-10-6, mai 2008

COLECTIA DE INIMA

DR. ROBIN FANCOURT

BBBELU~I DE~TEPTI. CUM SA FORMAM ~I SA DBZVOLTAM INTELIGENTA COPIILOR NO~TRI?

In aceasta carte revolut.ionara, Dr. Robin Fancourt i~i poarra cititorul intr-o calator ie fascinarrta, de la conceptie pana in primii ani de viata, calatorte ce dezvaluie procesul misterios prin care bebelusii invata, tnteleg, stabilesc relatii cu ceilalti, capata incredere in ei in{li{li.

Date tehnice ,i de aparilie

17 RON, 13X20 ern, ISBN: 978-973-1812-00-7, noiembrie 2007

MONIQUE PRADOT & DANIELE CHINBS

DB CB EL? DE CE EA? FORTA VlNDECATOARE A CUPLULUI

In eupluri se trrtampla ea dupa Iirristea primilor ani de corrvieruire, dialogul sa se rrrtrerupa sau, ehiar mai rau, relaria sa se transforme intr-un veritabil razbo i. Luerarea de fata ne permite sa asiatam la terapia acestor cupluri afiate in derfva,

Date tehnice ,i de aparitie:

32 RON, 216 pagini, 15.s X23 ern, ISBN: 973-181-203-8, februarie 2008

TONY HUMPHREYS

STIMA DE SINE - CHElA PENTRU VlITORUL COPILULUI TAU

Carrd parintii l{li fac timp sa-si asculte cop iii {li sa le vorbeasca, acest.ia se simt Iub'ifi, rncurajatt ~i eapabili. Stima lor de sine se dezvolta, au incredere in ei in~i~i ~i dobaridesc atitudini pozitive fata de viata.

Dat:e tehnice ,i de aparitie

25 RON, 15,3 X 22,8 em, ISBN: 978-973-1812-02-1, martie 2008

MORRIE & AREAH SHECHTMAN

IUBIREA LA TIMPUL PREZENT. CUM SA AI 0 CASNICIE CU MULTA INTIMITATE ~I EFORT PUTIN

Aceasta carte deschiaatoare de drumuri $i fara indoiala radicala dezvalure cateva adevarur'i surpninaatoare despre casrricie, Desi aceasta carte iti va demola cu aigurarrta unele idei preconcepute, in miezul ei se afla un mesa] care te va inspira profund.

Date t:ehnice ,i deaparilie:

27 RON, 168 pagini, 15.5x 23 em, ISBN:978-973-1812-01-4, noiembrie 2007

186

187

JOHN WELWOOD

II!8IRI PERFECTE. RELATII IMPERFECTE. CUM SA VINDEcAM RANILE SUFLETULUI.

Cartea il poar'ta pe cititor intr-o calator'ie irrterisa de vindecare ~i transformare care il invata sa-si tmbratieeae urnanitatea ~i sa aprecieze irnperfecthrnile relatrilor sale ca marcatori ai drumului catre marea iubire.

Date t:ehnice ,i de apari~ie:

27 RON, 199 pagini, 15.5 X23 em, ISBN: 978-973-88171-4-5, septembrie 2007

CHRISTOPHER M. BACHE

SPIRALA VIETH. REiNCARNAREA ~I RETEAUA EXISTENTEI

Spirala vietii a lui Christopher Bache este 0 mina de aur cu informatii pe tema reincarnarii sikarmei ~i 0 sinteza deosebit de creativa a conceptelor traditionale ~i a observatiilor din cercetarile contemporane asupra constiintel.

Date tehnice ,i de aparipe:

30 RON, 304 pagini, 153x228mm. ISBN 978-973-1812-18-2, martie 2009

JOHN WELWOOD

CALATORIA INIMII Calea iubirii con,tiente

Dat fiind ca barbatii ~i femeile descopera ca nu se rnai pot baza pe vechile roluri ?i formule pentru a se intelege. relatia intima reclama un nou tip de onestitate ~i constientizare, disponibilitatea de a remrnta la tiparele invechite ~i de a cultiva noi abilitati,

Date tehnice ,i de aparitie:

30 RON; 236 pagini; format: 15.5*24; ISBN 973-87574-9-5 noiembrie 2006

ALLAN COMBS - MARK HOLLANG SINCRONICITATE

impreuna cu marele fizician cuantic Wolfgang Pauli. Jung a diutat sa prezinte coincideritele ca pe rriste fenomene care irnplica psihicul §i rnaterta, ~tiinta si spir'itul, furrriaarid astfel explicatri rationale pentru evenimente parapsihologice cum ar fi telepatia, precogrntfa ~i Irrt.urtra.

Date tehnice ,i de aparilie:

30 RON. 232 pagini, 153x228InIn. ISBN 978-973-1812-12-0, octombrie 2008

COLECTIA TRANSPERSONAL

STANISLAV GROF

CAND IMPOSIBILUL DEVINE POSIBIL

in aceasta carte remarcabila, Stanislav Grof reflecteaza pe rnargmea unei jurnatatt de secol de studiu ~i experrmenrare in domerriul realitatrlor rieobisrnrite.

Date tehnice ,i de aparilie:

45 RON. 424pagini.153x228InIn. ISBN 978-973-1812-14-4. octombrie 2008

ERVIN LASZLO. STANISLAV GROP ,i PETER RUSSEL REVOLUTIA CON~TIINTEI

Surrtem rnar torri unor ttmpuri istorice. Planeta trece prin schtmbari fundamentale, dar orice schimbare, ~i cu atat; rnai mult una de const.iirita, presupune 0 criza majora, Aceasta carteeste transcrierea unei discut'ii despre supravietuirea planetei ~i a noastra ca specie. intre unele dintre cele mai stralucite mirrti ale secolului XX: Stanislav Grot. Erwin Laszlo ,i Peter Russel.

Date tehnice ,i de aparitie:

20 RON. 216 pagmi, 130x200Inm. ISBN 978-973-1812-29-8. iunie 2009

STANISLAV GROP

CALATORIA ULTIMA. DINCOLO DE PRONTIERELE MORTH

Cartea prezinta pe scurt studille moderne care pun intr-o nom Iurrrma o varietate de fenomene legate de moarte ~i muribunzi, experientele din apropierea morrii ~i noua cartografie extinsa a psihicului, respiratia holotropica §i crizele psihospirituale spontane.

Date tehnice ,i de aparipe:

45 RON; 522 pagini; format: 15.5*22; ISBN 978-973-88171-5-9- mai 2007

RICHARD MOSS

MANDALA FIINTEI .

CaIatoria pe care rie-o propune Richard Moss este 0 calatorie spre libertate a propriei noastre Eiirrte, Este 0 calatorie care presupune descatusarea Pfmtei din Iarrturile propriilor temeri, ale sentiInentelor auto-Iirnitatoare, 0 calatorie in cursul careia intervin tntelegeri profunde, vindecarr spontane ~i creativitatea debordanta ce insote$te intotdeauna expansiunea constiintei.

Date tehnice ,i de aparitie:

40 RON, 375 pagint, 153x228InIn. ISBN 978-973-181.2-23-6, rnai 2009

RICHARD MOSS

PLUTURELE NEGRU: 0 INVITATJE LA TRANSPORMARE RADICALA Fluturele negru este 0 mvitarie la creativitate fundarnentala, la schimbare eserrtiala - nu numai a ideilor, ci a intregului fundament; al vierii noastre. Este chemarea la 0 trezire radicala la viata pentru a explora granitele constiintei $i a triii colosaIa viziune a potentialului naturii noastre umane.

Date tehnice {Ii de aparipe:

32 RON; 312 pagini; forrnat: 15.5*24; ISBN 973-88171-3-7- apriHe 2007

188

189

CIIRISTINA GROP

SIlTEA DE INTREGIRE. ATASAMENT, DEPENDENTA sr CALli SPIRITUALA.

Christina Grof, unul dintre pionierii psihologiei transpersonale, i~i descrie propria calatorie spirituala ~i experierrta dependentei pentru a explora elementele care stau la baza acesteia: tinjirea dupa identitate spirituala ~i dorrnra de autocunoasrere.

Date tehnice fi de apari~e:

32 RON; 263 pagini; format: 15.5*24; ISBN 973-88171-2-9- aprilie 2007

STANISLAV GROP

PSIHOLOGIA VIITORULUI

LECTII DIN CERCETAREA MODERNA ASUPRA CON~TIINTEI Psihologia viitorului preairrta uriasa corrtrfbutfe a autorului in psihiatrie ~i psihologie, purraud un accent deosebit asupra experierrtei holotropice.

Date tehnice ,i de apari~e:

39 RON; 382 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973-1812-06-9; editia a II-a, noiernbrie 2007

orientala sau occidentala nu le-a integrat intr-un cadru unic de intelegere ~i practica.

Date tehnice ,i de apari~e:

;31,99 RON; 312 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973-87574-7-9; octombrie 2006

BORIS CYRULNIK

o MINUNATA NEPERICIRE

Boris Cyrulnik, etolog ~i neuropsihiatru francez, relateaza in lucrarea sa, a minunata nefericire, concluziile la care a ajuns in urrna cercetarilor asupra conceptului de reailierrta, aceasta ui.rn.itoare capacitate a fiirrtei umane de a depasi traurnele ~i rarrile ernottoriale ceIe mai cumplite: boala, doliu, viol, tor tura, raaboi.,;

Date tehnice ,i de aparipe:

30 RON; 263 pagini; format: 15.5 X 24; ISBN 973-87574-8-7, noiembrie 2006.

COLHCTIA COMUNICARH NONVIOLHNTA

KENWILBER GRATIE ~I PORTA

TREYA KILLAM WILBER: 0 VINDECARE SPIRITUALA DINCOLO DE MOARTE

Cartea este relatarea smcera, dureroasa ~i inaltatoare a celor cinci ani ce urrneaza acestui verdict: Treya sufera de cancer de san.

Date tehnice ~Ji de apari~e:

39 RON; 445 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 870 6270; octombrie 2005.

THOMASd~NSEMBOURG

LASA AMABILITATILE! PH TU iNS UTI iN RELATIILE CU CEILALTI Lasa amabilitatile, fii sincer! Cum sa ramti tu insuti in relatiile cu ceilalti este

un apel de t.rezfre din mconst.ierrta in care trairn:' .

Date tehnice ,i de aparilie:

29 RON; 273 pagini; format: 15.5*23; ISBN 973-87574-5-2- rnai 2007

KENWILBER PARA GRANITE

ABORDAru ORIENTALE ~I OCCIDENTALE ALE DEZVOLTARII PERSONALE

Para granite, reprez inta un ghid stmplu ~i pe inteIesuI tuturor al unor tipuri de psihologii si terapii extrase atit din surse occidentale, cit ~i orientale, de la psfhariahza la Zen, de la existentialism la tantra.

Date tehnice ,i de aparilie:

29 RON; 264 pagini; format: rs,s * 24; ISBN 973 870 622X; martie 2005

MARSHALL B. ROSENBERG

COMUNICAREA NONVIOLENT A - UN LIMBAJ AL VIETII

Marshall Rosenberg ne arata cum sa trecem dincolo de suprafata, sa descoperim ce e viu ~i eserrttal in noi, faptul ca toate actiurrile noastre sint bazate pe nevoi urnane pe care cautam sa Ie satisfacem.

Date tehnice ,i de apari~e:

32 RON; 262 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 870 6246; mai 2005 MARSHALL B. ROSBNBBRG

ADEVARATA BDUCATIB PBNTRU 0 VIATA iMPLINITA

• Mariti interesul, realizazile ~i cantitatea de rnforrnarie acurnulata de elevi

• Creati 0 atmosfera de studiu slgura ~i placuta

• Cultivati Irrtehgerrta emotronala, respectul ~i compasiunea

Date tehnice ,i de apari~e:

23.9 RON; 191 pagini; format: 15,5 * ~4; ISBN 973 870 6262; septembrie 2005.

.JOHN WELWOOD PSIHOLOGIA TREZIRII

Psihologia trezirii unifica trei dimensiuni majore ale existentei umane - personalul, interpersonalul ~i suprapersonalul - pe care nici 0 traditie

190

191

SURA HART, VICTORIA KINDLE HODSON ORA DE COMUNICARE NONVIOLENTA

Doua cadre didactice cu peste 45 de ani de exper'ierrta in domeniul educatiei cornbma descoperiri revolut ioriare in cercetarea creierului cu un proces de comunicare cu eficienta dovedita ~i ajung la 0 concluzie ferma: acolo unde se dezvolta empatia, invatamantul prospers.

Dat:e tehnice ,i de aparit:ie:

27 RON; 272 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 875 7436; septembrie 2005.

SHARI KLEIN ,i NEILL GIBSON DE CE E~TI FURIOS?

10 PA~I CATRE TRANSPORMAREA PURIEI iN AVANTAJUL TUTUROR Din brosura de fata vei descoperi de unde provine furia si vei afla cum 5-0 exprimi astfel mcat sa-p satisfad atat propriile nevoi, cat ;;i nevoile celorlalti.

Date t:ehnice ,i de aparipe:

7,7 RON; 44pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 87574 01; noiembrie 2005.

MARSHALLB.ROSENBERG

NE PUTEM iNTELEGE! REZOLVAREA PA~NICA A CONPLICTELOR Comunicarea Nonviolerrta te ajuta sa:

folosest.i empatia pentru a vindeca suferrrrta ce-i impiedica pe oameni sa se asculte unul pe altul

spargi tiparele care duc la furie, vinovatie, r'usme ~i deprimare rezolvi conflictele pasrric, fie ele personale sau publice, domestice sau irrternatfonale

Dat:e tehnice ,i de aparilie:

7,7 RON; 44 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973-87062-9-7; noiembrie 2005.

COLECTIA VERDE - ECHILIBRUL TRUPULUI

MARSHALLB.ROSENBERG SPIRITUALITATE PRACTICA

REPLECTII ASUPRA BAZELOR SPIRITUALE ALE COMUNICARII NONVIOLENTE

Potrivit lui Marshall B. Rosenberg, cea mai fundamentala nevoie spirituala pe care 0 avem cu rot ii este aceea de a contribui la bunastarea celorlalt i ~i la a noasrra,

Date t:ehnice ,i de aparipe:

7,7 RON; 50 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973-87574-1-X; noiembrie 2005.

DAVID SERVAN-SCHREIBER

ANTICANCER - iNVINGE PRIN MI.JLOACE NATURALE

Autorul, dr David Servan Schreiber s-a imbolnavit de cancer si a reusit sa se salveze prin mijloace proprii. Acest lucru, dublat de faptul ca el era deja un cercetator al acestei maladii inca dinainte de a se imbolnavi, a facut ca aceasta carte si mijloacele pe care Ie propune pentru invingerea bolii sa suscite un imens interes din partea publicului.

Date tehnice ,i de aparlpe:

45 RON; 352 pagini; format 15,3* 22,8 cm; ISBN 978-973-1812-13-7, iulie 2008

MARSHALL B. ROSENBERG PH UN BUN PARINTE!

CRE~TEREA COPIILOR iN SPIRITUL COMUNICARII NONVIOLENTE

Curioscuta ~i sub denumirea de Limbajul Girafei, poate ajuta la prevenirea ~i rezolvarea conflictelor, la imbunatatirea cornurricarri ~i satisfacerea nevoilor.

Dat:e tehnlce ,I de aparitie:

7,7 RON; 42 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973-87062-8-9; noiembrie 2005.

DAVID SERVAN-SCHREIBER

VINDECA STRESUL, ANXIETATEA ~I DEPRESIA PARA MEDICAMENTE ~I PARA PSIHANALlzA

In fata uno!" suferinte ca stresul, anxietatea ;;i depresia, medicina clasica este uneori neputincioasa. Totusi, metode inspirate din mtelepciunea arrtica sau din ultimele studii efectuate asupra creierului si-au dovedit eficierita.

Date tehnice ,i de aparitie:

32 RON; 290 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973-1812-04-5; editia a II-a, noiembrie 2007

DR. ANDREWL STOLL

PACTORUL OMEGA-3 DIETA RBVOLUPONARA OMBGA-3 PBNTRU SANATATEA CREIERULUI ~J iMPOTRIVA DBPRESIEI

In urma studiilor efectuate, dr. Stoll a descoperit ca acizii grasi omega-3 - bine cunoscuti pentru contributia lor in prevenirea bolilor de inima, a artritei reumatoide si a cancerului - joaca un rol crucial in sanatatea psihica: induc buna dispczrtie, as cut memoria, ajuta la 0 mai buna concentrare.

Date tehnice ,i de aparipe:

37 RON; 380 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 870 6254; august 2005

192

193

JaAN-LOUIS SBRVAN-SCHREIBER

NOUA ARTA. A TIMPULUI iMPOTRIVA STRBSULUI

Utilizarea eficierrta a timpului nu se inva~a la scoala, Cei mai multi au probleme cu timpul ~i nu stiu ca "boala" e tratabila.

Date tehniee ,i de aparit:ie:

25 RON; 240 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 8706221; octombrie 2004

COLECTIA ZEN

COLECTIA ,AMANISM

THICH NHAT HANH PURIA

Cu superba simplitate, caugarul budhist Thich Nhat Hanh ne arata calea ~i ne daruieste uneltele cu ajutorul carora putem sa transformam intregul nostru mod de a relationa ~i sa restauram acele.parti din noi care au fost devastate de furie. intelepdunea acestui om, care transpare la fie care cuvarrt, corrtirie in ea puterea de a schimba totul pentru fie care dintre noi ~i pentru aceia pe care-i iubim,

Date tehniee ,i de aparipe:

25 ron; 184 pagini; format 153*228; ISBN 978-973-1812-24-3; iunie 2009

DAAN VAN KAMPBNHOUT IMAGINILE SUPLBTULUI

Imaginile sufletului este 0 carte destinata tuturor acelora care simt ca dincolo de realitatea obisnuita exista ceva inefabil, dar care, totusi, poate fi cunoscut prin irrtuitie.

Date tehnice ,i de aparipe:

19 RON, 130x200mm, ISBN 978-973-1812-21-2, februarie 2009 MAUDSEJOURNANT

CERCUL VIBTII

a lectura concreta ~i contamporana pe tema samardsrnului din care aflam felul cum practicile stramosilor nostri mdepartatt - legate de vise, de arrimale interioare, dar ~i de raporturile cu "Mama Pamarrt" si "Soarele Tata" - se pot dovedi bogate in invataturi pentru viata noastra de zi cu zi.

Date tehniee ,i de aparipe:

28 RON, 15.5x24 em, ISBN 978-973-1812-08-3, mai 2008

GENPOROSHI

Big Mind, Big Heart - Minte Vasta, Inilna Profunda

Procedeul Mintea Suprema reprezinta 0 cale uimitor de originala, profunda si eficace pentru a ne trezi sau pentru a ne vedea Adevarata Natura. Aceasta practica este atat de sirnpla ~i de universala incat poate fi folosita in cadrul ozicarei cai spirituale, sau chiar prin ea insa~i, ca practica pentru mtelegerea pe deplin a adevararului tau Sine.

- Ken Wilber, autor al lucrazii "Spiritualitatea irrtegrala"

Date tehniee ,i de aparipe:

27 RON; 184pagini; format 153*228; ISBN 978-973-1812-25-0; aprilie 2009

MEADOWS, KENNETH SPIRITUL SAMANIC

Spiritul Samanic constituie un ghid singular de realizare a auto-implinirii ~i reintrarii in acord cu natura, folosind intelepdunea sarnanica extrasa din culturi din toata lumea.

Date tehniee ,i de aparipe:

32 RON, 15,3 X 22,8 em, ISBN 978-973-1812-09-0, mai 2008

DOKUSHO VILLALBA

ZEN. Calea eatre A PI in era globalizarii

in lucrarea ZEN - A FI in era globaliaarfl, maestrul Dokusho Villalba ne introduce in practica meditatiei zen, un extraordinar instrument de lucru cu noi in~ine, capabil a ne pune in contact cu cele mai subtile niveluri ale fiirrtei noastre.

Date tehniee ,i de aparipe:

29 RON; 264 pagini; format: 153*228; ISBN 978-973-1812-26-7; martie 2009

DOKUSHO VILLALBA

PLUTE~TE iN PREZBNTUL ETERN

Meditatia zen este 0 metoda excelerrta de a cumula trecutul ~i viitorul in momentul prezerrt, Suntem acum ~i aid, ~i daca traim din plin clipa, ne eliberam de povara grea a trecutului ~i avem libertatea de a ne crea viata minut cu minut.

Date tehniee ,i de aparipe:

10,9 RON; 171 pagini; format: 11*18; ISBN 973 875745 2; aprilie 2006.

ROSS HEAVEN & HOWARD G. CHARING

SHAMAN. SPIRITUL PLANTBLOR - Calle stravechi de rindecare a suftetului

Spiritul plantelor este 0 carte fabuloasa, in care autorii exploreaza tehnici1e samanilor din Amazonia, Haiti si Europa.

Date tehniee ,i de aparipe:

29 RON; 231 pagini; format: 15,5 * 24; ISBN 973 8817196; aprilie 2007

194

195

DOKUSHO VILLALBA

CB BSTB ZBN? INTRODUCBRB PRACTICA iN MEDITATIA ZEN

Zen ~u :ste nici_un tip de.gandire, nici 0 teorie. Nu este 0 cunoastere ce sa poata fi mteleasa doar de mtelect: este 0 practica, 0 experienta.

Date tehnice ,i de apari1=ie:

9,9 RON; 134 pagini; format: 11*18; ISBN 9738757444; aprilie 2006

DOKlJSHO VILLALBA

VIATA SIMPLA, INIMA PROFUNDA

Mi~tea este cea care genereaza fericire sau nefericire, in functie de anumite legi exacte sub comanda carora functioneaza.

Date tehnice ,i de apari1=ie:

10,9 RON; 166 pagini; format: 11*18; ISBN 973 8817102; noiembrie 2006

sectarismele cele mai virulente. Precursor al lui Origene, el este mai ales cunoscut pentru "arta interpretarii" visurilor si a textelor sfinte, care amirrteste de psihologia abisala a secolului al XX-lea.

Date tehnice ,i de apari1=ie

14 RON; 134 pagini; 130 x 200mm; ISBN 978-973-1812-27-4, mai 2009

COLECTIA ROMAN INITIATIC

DR. JACQUES VIGNE MEDITATIE ,I PSIHOLOGIB

Aceasta carte, importanta pentru toti cei care doresc sa se tnteleaga pe ei in~i~i ~i sa fie totodata capabili sa se schimbe ~i sa se accepte in urma acestei schimbari, trece in revista practicile orientale de meditatie in lumina diverselor Interpretari occidentale. Practicantii unei dii spirituale vor gasi in lucrarea de fata ceea ce este util sa inteleaga pentru a evita anumite capcane mentale, in timp ce persoanele interesate de teoriile psiho-analitice vor descoperi aici 0 informatie serioasa despre domeniile sptrttualrtatii.

Date tehnice ,i de apari1=ie

45 RON; 360 pagini; 153 x 228mm; ISBN 978-973-1812-19-9, mai 2009

HBNRIGOUGAUD CALATORIA ANNBI

Anna, 0 biata servitoare, adopra copilul stapanului sau, uds in fata ei. Nu ~tie inca faptul ca viata sa se va schimba pentru totdeauna.

Date tehnice ,i de apari1=ie:

15 RON, 224 pagini, 130x20Omm, ISBN 978-973-1812-11-3, octombrie 2008

HBNRIGOUGAUD

CBLE ,APTE PENE ALB VULTURULUI

Aceasta frenetica ~i ciudata cautare a unei intelepciuni, a unei Iumrni, a avut cu adevarat loc candva, intre Sierra Grande, ulrtele din La Paz ~i platoul Machu Picchu.

Date tehnice ,i de apari1=ie:

18,9 RON; 287 pagini; format: 11 * 18; ISBN 973 87574 28 COLECTIA PSYCHE

GUYCORNEAU CALAU ,I VICTIMA

Exista momente in viata carid nimic nu mai merge. Atunci, ne sirrrtim infranti, victime ale altora ~i toto data calai ai propriei noastre persone, incapabili sa iesirn din inchisoarea temerilor.

Date tehnice ,i de apari1=ie

43 RON; 376 pagini; 153 x 228m.m; ISBN 978-973-1812-16-8, octombrie 2008

COLECTIA INFINIT

JEAN-YVES LBLOUP

A AVBA GRIJA DE FIINTA

Ev~eu de cultura elerristica, Pilon din Alexandria, contemporan al lui Hristos, este foarte reprezerrtativ pentru miscarile spirituale dintr-un mediu in care evolueaza impreuna sincretismele cele mai curajoase ~i

DR. ELISABETH KUBLER-ROSS

DESPRB MOARTE ~I A MURI - hart. marii transformari

Este 0 carte eliberatoare din toate punctele de vedere, cad pe de-o parte rupe lanturfle tacerii ~i ale adevarului nerostit aducand pacea aceluia care pleaca, pe de-alta parte, pe aceia care il insotesc, Ii elibereaza de teama de moarte, redandu-i astfel, complet, vietri.

Date tehnice ,i de aparitie

47 RON; 454 pagini; 153 x 228mm; ISBN 978-973-1812-15-1, octombrie 2008

196

197

COLECTIA ASTRO-TERAPIA

CAROLINE W. CASEY

ATRAGE ZEII DE PARTEA TA - L1MBAJUL ASTROLOGIC AL SUFLETULUI

Suntem invitati sa ne privim vietile ca pe adevarate romane politiste ale cautarii spirituale, in care indiciile sunt pretutindeni ~i in care semnele pot fi descifrate cu ajutorul acestor "zei".

Date tehnice ,i de aparitie:

30 RON; 320 pagini; 153 x 228 mm.; ISBN 978-973-1812-22-9; ianuarie 2009

COLECTIA QUANTUM·

ERVIN LASZLO

TRANSFORMAREA CUANTICA LA NIVELUL CREIERULUI GLOBAL Doctorul Laszlo prezinta 0 rioua "harta a realitati!" care sa ne calauzeasca de-a lungul transformarilor mondiale pe care Ie traim. EI explica faptul ca lumea rioastra se afla intr-un proces de macrotransformare ~i ca realitatea pe care o percepem in prezent este de 0 noutate considerabila - schimbari climatice, corporatii glob ale, agricultura mdustrializata -, care ne provoaca sa ne schimbam in ritm la fel de rapid lumea noastra, ca sa nu disparern ca specie.

Date tehnice ,i de aparitie:

25 RON, 224 pagini, format 153 x 228 mm; isbn 978-973-1812-28-1, iunie 2009

PETER RUSSELL

DE LA ,TIINTA LA DUMNEZEU

Russell amesteca povestea sa personala de curiozitate ~i explorare cu fizica, psihologie si filosofie pentru a ajunge la 0 noua viziune asupra lumii in cadrul careia constiinta este 0 calitate fundamental a a creatiei, El arata cum toate ingredientele pentru aceasta viziune sunt la locul lor; nimic nou nu trebuie descoperit. Trebuie doar sa asamblam piesele si sa exploram noua imagine a realitatii care rezulta de acolo,

Date tehnice ,i de aparilie:

18 RON, 152 pagini, format 130 x 200 mm; isbn 978-973-1812-29-8, iunie 2009

198

iN AFARA COLECTIILOR

JULIE ENFIELD

ISTORIA SECRETA A SARUTULUI

Pe de 0 parte meditatie romantica, pe de alta investigatie culturala, Istoria secreta a sarutului ne ajuta sa tritelegem mai bine una dintre place rile lurnestt cele mai trainice.

Date tehnice ,i de aparitie:

31,99 RON :191 pagini: format 16*19: isbn 973-88171-1-1

LUCIA IORGA

DE LA ATEISM LA SFINTENIE. 0 ABORDARE PSIHOLOGICA A MOTIVATIEI COMPORTAMENTULUI RELIGIOS

Ingradita ~i marginalizata sistematic timp de 50 de ani de regim comunist, religia revine astazi in tara noastra ~i se a~aza in randul valorilor spirituale fundamentale ale omului.

Date tehnice ,i de aparipe:

20 RON, 248 pagini, 14.5 X 20.5 em, ISBN 973-88171-6-1, septembrie 2007

HORATIU MALAELE HORATIU DESPRE MALAELE

Horatiu despre Malaele- 0 relatare spumoasa, auto-iroriica dar si emotionanta; 0 carte - autoportret care foloseste to ate mijloacele: grafica, poezie, caricatura, pictura si proza. "Un ghiveci intelectual"marca Horatiu Malaele.

Date tehnice ,i de aparipe:

30 RON, 184 pagini, 13 x 20 em, ISBN 978-973-1812-17-5, noiembrie 2008

199