SARE/EARE ……….……...........................…..

Nr………………….…../……………....…
Nr. Cerere………………………..…......….
Part. Afaceri……………………..…….…..
Cont contract………………………...……

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

Date identificare solicitant:

OPERATOR ECONOMIC…………………………………………………………….. cu sediul în ……………………………,
adresa……………………….……………………………………………………………, judeţul ……………….……, cod poştal
………………, telefon ………….…….., fax ……………...…….., cod fiscal R-………….………….., certificat de înregistrare/cod
unic de înregistrare la Oficiul registrului comerţului..............................…..……………, reprezentată prin …………………………..……
(director/manager) şi prin……………....……………….…........… (director economic),

Reprezentat legal/mandatar: …………………………………………………

Identificat prin BI/CI seria si numarul……………………., eliberat de catre……………………………., la data…………………..,
domiciliat in localitatea ……………………. strada ……..……………………….……….…. nr ……….. bloc ………… sc …..…
ap ……….…… judeţul ………………..………………..

• Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

Obiectivul (se va preciza natura constructiei care se va realiza) : ………………………………………………………..…...…………
………………………………………………………………………..………………………………………………….....…….…
………………………………………………………………………..…………………………………………………...……...…
cu destinatia (se va preciza specificul activitatii ce se va desfasura in cadrul acesteia cu evidentierea unor eventuali factori poluanti,
natura si intensitatea acestora, daca este cazul): ……………………………………………………………………...……….……...
situat in localitatea: …………………..……………… str………………………………...…nr……….., judet……………………

In cazul centralelor electrice eoliene se vor completa si urmatoarele caracteristici :

Inaltimea unui pilon:……………………[m]
Lungimea unei pale:……………………[m]

• Anexez in copie xerox:

➢ planul de incadrare in zona (2 exemplare);
➢ planul de situatie, respectiv planul privind construcţiile subterane (2 exemplare);
➢ certificatul de urbanism nr…………………..…/…………………….……………………………… (1 exemplar – copie);
➢ studiu de coexistenţă;
➢ Mandat. In situatia in care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesara prezentarea mandatului prin care acesta
este imputernicit pentru:
a. Sustinerea tuturor demersurilor necesare obtinerii avizului de amplasament inclusiv depunerea cererii pentru obtinerea
avizului şi primirea oricăror informării/completări din partea Delgaz Grid S.A.
b. Ridicarea/primirea raspunsului Delgaz Grid SA la cererea de obtinere a avizului de amplasament.
Planurile sunt vizate ca definitive de emitentul certificatului de urbanism.

• Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la:
- Primaria……………………………..………………….……..
- Consiliul Judetean………………………………………..……

• Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica cu puterea instalată = ……….…….kW/kVA
si puterea maximă simultan absorbită = …………..………kW/kVA.

DEGR P02-02-01-F-02
Raspunsul Delgaz Grid S.A. la prezenta cerere :
 Se transmite prin postala adresa de domiciliu / sediu social / a solicitantului sau la adresa mandatarului
 Se ridica personal de solicitant sau de mandatar din Centrul de Relatii cu Clientii Delgaz Grid SA

Data Solicitant
L.S. (pentru operator economic)

Prin semnarea prezentei cereri confirm primirea unui exemplar al Notei de informare cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal, ce conţine printre altele, informaţii referitoare la scopul şi temeiul prelucrăriii, durata prelucrării, drepturile mele, măsuri de
securitate, reclamaţii etc.

Data Semnatura solicitantului :

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de ………………….lei, cu chitanta nr………………….……../………………

DEGR P02-02-01-F-02