Sunteți pe pagina 1din 17

Universitatea de Stat de Medicina si

Farmacie „N. Testimitanu”

Catedra Boli infectioase si parazitologie

Foaia de observatie clinica

A pacientei : Mitu Zinaida


Ani : 58 de ani
Diagnostic clinic : Ciroza hepatica compensata de etiologia virala mixta(VBH+VDH)
faza integrativa. Pancreatita cronica.

1
Conducatorul grupei:Russu Irina
Curator:stundenta gr.1431
Bodnari Daria

Chișinău 2020

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Mitu Zinaida


Data si anul nasterii: 03.03.1961
Sexul:feminin
Profesiunea si specialitatea: pensionara
Domiciliu: or.Telenesti
Data si ora internarii: 22.01.2020;ora 13:40
Diagnosticul de trimitere: Hepatita cronica de etiologie virala. Ciroza hepatica
Diagnosticul de internare:Hepatita cronica de etiologie virala HDV faza integrativa
ciroza hepatica.
Diagnosticul clinic: Ciroza epatita cronica etiologie virala HDV,faza integrativa, ciroza
hepatica compensata.

Acuzele bolnavei:

Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de
concentratie.
Sindromul dolor:
Durerea:
Localizare: hipocondriul drept
Caracter: surde
Intensitate: usoara
Iradiere: fara iradiere
2
Periodicitatea: permanente
Sindromul dispeptic:
Scaderea poftei de mincare

Istoricul actualei boli:


Se considera bolnava din anul 1990 cind pacienta s-a adresat la medic cu
urmatoarele acuze: icter pronuntat mucoaselor si tegumentelor, dureri abdominale surde
in hipocondrul drept, apar la efort fizic pronuntat;sindromul dispeptic: greturi, scaderea
poftei de mincare, meteorism care apare postprandial. Sindromul hemoragic: eruptii
purpurice( stelute). Pacienta a fost investigata cu diagnosticul de: Hepatita virala mixta
B+D acuta, faza replicativa. Pe parcursul urmatorilor ani pacienta periodic se interna la
spital pentru tratament si control. Din spusele pacientei cu 3 luni inainte (1990) s-a adresat
la stomatolog dup ace au aparut simptomele sus numite.

Anamneza vietii:
Date biografice: Pacienta sa nascut in or.Telenesti ,a crescut si s-a dezvoltata
corespunzator normelor in conditii satisfacatoare.Conditiile de trai sunt bune. Alimentatie
calitativ echilibrata,cantitativ suficienta.
Activitatea de munca: apensionara
Deprinderi daunatoare: neaga
Anamneza alergologica: nu prezinta reactii alergice la nimic
Antecedente eredocolaterale: neaga
Antecedente patologice: nu sunt prezente

Starea prezenta a bolnavei


Inspecţia generala
Starea generală a pacientei este de gravitate medie.
Constiinta bolnavei: clara
Pozitia bolnavei: activa
Expresia fetei: obisnuita
Tipul constitutional: normostenica,talia 160cm,masa corporala 84 kg
Tegumentele palide-uscate, mucoasele vizibile sunt curate, umede, fara stelute
vasculare sau alte eruptii pe piele, elasticitate-scazuta , turgorul-scazut.
Părul –friabil , unghiile fara modificari.

Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos dezvoltat uniform pe suprata corpului.


Edeme pe fata,periorbitare,pe gambe nu se determină.

3
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se
determină.
Muşchii:
Tonusul şi forţa musculară sînt pastrate.

Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie.

Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al
mişcărilor.Hiperemie,edeme,temperatura locala deasupra articulatiilor lipsesc.

I. Aparatul respirator:

Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 17 pe minut.


Narinele nu particip în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform
pe ariile pulmonare simetrice.
Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor
este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei.
Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt prezente.

II.Sistemul cardiovascular:

Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera
radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis
posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Starea vaselor sangvine ale gitului :pulsatia patologica a
arterelor carotide nu se atesta,venele nu sunt tirgescente,nici dilatate,bombare precordiala
nu se atesta
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal
stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ
1.5 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în
spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se
află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în
spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare,ritmice

4
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.
Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau
mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 130/70 mm. Hg.

III. Aparatul digestiv:

La inspecţie – cavitatea bucală: mucoasa de culoare roza fara ulceratii,Gingiile nu


sunt hiperemiate,mucoasa gingiilor fara particularitati patologice,,
Limba:umeda,saburata,fara ulceratii.
Dintii:sunt in stare satisfacatoare,dureri la masticatie nu prezinta.
Abdomenul:forma si volum normale,simetric,ombilicul de forma normala,participa in
actul de respiratie,pulsatie epigastrala vizibila sau peristaltism vizibil nu sunt
prezente,colaterale venoase (capul medusei)nu se atesta
La palpaţia superficială – abdomenul este moale,putin balonat,sensibil in regiunea
hipocondrului drept .Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate.
La palpare profunda dupa Obraztov-Ztrajesco:
Colonul sigmoid-se determina in fosa iliaca stinga xca un cilindru de 4 cm,mobil,cu
suprafata neteda indolor.
Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapte,indolor moale
Colonul ascendent se palpeaza sub forma de cilindru cu doloritate moderata
Colonul descendent,indolor
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Ficatul:proiemina sub rebordul costal drept cu 2-3cm,dolor,suprafata neteda
Dimensiunile dupa Kurlov:linia medioclaviculara-12cm;linia mediana-10cm;pe rebordul
costal drept-9cm
Vezica biliara la palpare indolora, Semne Mussie-Gheorghievski, Zaharin, Vasilenco,
Murphy-negative.
Pancreasul:la palparea regiunii de proiectie a pancreasului apar dureri

IV. Aparatul reno-urinar:

Bolnava nu prezintă acuze ale tractului urinar. Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc.
La inspecţia regiunii lombare edem, eritem nu se determină.
Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor nu se palpează polii inferiori.
Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere, nedureroase. Organele
genitale externe în normă.

5
V. Sistemul nervos

Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Sensibilitatea tactilă, gustativă,


dureroasă este păstrată. Somnul nu este dereglat .

VI.Splina

Se percepe splenomegalia cu 1-2 cm mai mare de valori normale.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

In baza acuzelor pacientei:

Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de
concentratie.
Sindromul dolor:
Durerea:
Localizare: hipocondriul drept
Caracter: surde
Intensitate: usoara
Iradiere: fara iradiere
Periodicitatea: permanente
Sindromul dispeptic:
Scaderea poftei de mincare

In baza istoricului actualei boli:


Se considera bolnava din anul 1990 cind pacienta s-a adresat la medic cu urmatoarele
acuze: icter pronuntat mucoaselor si tegumentelor, dureri abdominale surde in
hipocondrul drept, apar la effort fizic pronuntat;sindromul dispeptic: greturi, scaderea
poftei de mincare, meteorism care apare postprandial. Sindromul hemoragic: eruptii
purpurice( stelute). Pacienta a fost investigata cu diagnosticul de: Hepatita virala mixta
B+D acuta, faza replicativa. Pe parcursul urmatorilor ani pacienta periodic se interna la
spital pentru tratament si control. Din spusele pacientei cu 3 luni inainte s-a adresat la
stomatolog dupa ce au aparut simptomele sus numite.

Datele obiective: Hepato si splenomegalia.

Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de: Hepatita cronica virala D .

EXAMENUL DE LABORATOR:
Plan:
 Analiza generală a sîngelui(sindr.anemic;sindr.inflamator)

6
 Analiza biochimica singelui (glucoza, ureea, creatinina, AST, ALT, proteinele,
albumina, colesterolul, GGTP, bilirubina totala, indirecta, indece de
protrombina)
-sindr.citolitic,colestatic,imunoinflamator,hepatopriv,)
 Analiza generala a urinei
 Analiza singelui cu estimarea Marcherilor Hepatitelor virale
 USG a organelor abdomenului+Doppler
 Test Fibroscan
Rezultate analizelor:

I.Analiza generală a sîngelui 23.01.2020

Indicii La bolnav Norma


Hb. 144g/l 120-172g/l
Eritrocite. 4, 51*10 /l 3,9-5,75*10/l
Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05
Leucocite 4.89 *10 /l 3,9-10,2*10/l
Neutrofile:
nesegmentate 9% 1-6%
segmentate 42 % 47-72%
limfocite 43% 19-37%
monocite 5% 3-11%
eozinofile 1% 0,5-5%
VSH = 29mm/h 2-15mm/h
Trombocite- 110*10|l 150-370*10/l

Concluzie: Sunt prezente semen sindromului inflamator (cresterea: neutrofilelor


nesegmentate, limfocitelor, Cresterea VSH si hepatopriv:trombocitopenie.

II.Analiza biochimica

Indicii La bolnav Norma


Bilirubina totala 13,4mmol/l 5-21 micromol/l
Bilirubina directa 4 mmol/l < 4 micromol /l
Glucoza 5,35 mmol/l 3,8-5,8mmol/l
Fosfataza alcalina 239U/I 100-290U/I
ALT 69,5 0-49U/l
AST 53,4 0-46U/l
Protrombina 87,1% 90-105%
Ureea 3,51 2,5-7,5 mmol/l
Creatinina 71 53-115mmol/l
GGTP 127,9 5-42U/l
Concluzie: Prezent sindromul citolitic(Cresterea ALAT,ASAT,), colestatic( cresterea
GGTP), sindromul hepatopriv( scaderea IP).

III.Analiza generală a urinei:(23.01.2020)


7
cantitatea - 150ml
culoarea - galbenă
transparenţa - transparentă
densitatea - 1022
Ph - neutru
proteine - neg.
glucoza - negativ
epiteliu de tranziţie - neg.
leucocite - 0-1c/v
Eritrocite -negativ
bacterii -negativ

IV.Marcherii virali, imunologie. (23.01.2020)

AgHBs- pozitiv

Anti HD sumar- pozitiv.

AFP -14.8( norma pina la 10)

Concluzie: Infectia virala cronica B+D.

V.USG organelor abdominale :

Ficatul:lobul drept 14,0cm, lobul sting 8,0cm;lob.Contur net ,regulat, structura


neomogena. Calcificat in segmentul SIII cu d=0.5cm. caile biliare intrahepaticw in norma.
Vena porta 1,0cm; Vena lienala 0,8cm
Vezica Biliara: forma deformata, dimensiumile in norma. Pereti 0,2cm, calculi absente.
Coledocul: 0,2 cm
Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net, regulat. Structura
neomogena.
Splina:9.7/4,6cm.
Concluzie: Hepatomegalie, semen de hepatita cronica, calcificari in ficat,
pancreatita cronica.

VI.Test FIBROSCAN- nu sunt date\

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Se face cu urmatoarele patologii:


• Hepatita cronică de altă geneză: virală (C, G, TT, CMV, HSV6, EBV, E) și nonvirală
(autoimună, drog-indusă, afectare parazitară
hepatică)
8
• Boala alcoolică a ficatului
• Ficatul gras nonalcoolic (în special steatohepatita)
• Ciroza hepatică de diversă geneză
• Boli metabolice ereditare (Boala Wilson, Deficit de alfa-1 antitripsină,
Hemocromatoză, Glicogenoze ereditare), Fibroza hepatică
ereditară, Polichistoza hepatică
• Boli colestatice hepatice: Ciroza biliara primară, Colangita sclerozantă primitivă,
Colangita
• Cancerul hepatic (primar sau metastatic)
• Boli hematologice (anemii autoimune, hemolitice, leucemii, limfoame)
1. Boala alcoolică a ficatului
1. Anamneza: medicul noteaza eventualele simptome, examineaza informatiile din
istoricul medical al pacientului (daca are diabet, hepatita, boala Wilson etc.) si al
familiei sale, masoara circumferinta abdominala si palpeaza abdomenul pentru a
identifica posibile modificari ale dimensiunii ficatului.
2. Analize de sange: se verifica valorile enzimelor hepatice (se urmaresc indeosebi
enzimele ALT, AST si GGT), ale lipidelor serice (colesterol, trigliceride), ale glicemiei
(glucoza serica) si se urmaresc markerii virali (Ag HBs, anticorpii Anti VHC).
3. Proceduri imagistice: se realizeaza dupa caz: ecografia, tomografia computerizata
sau investigatia RMN.
4. Evaluarea: in cazul in care medicul suspecteaza o boala hepatica avansata, se poate
evalua organul atat printr-o procedura invaziva (biopsie hepatica), cat si prin teste
noninvazive de tipul Fibroscan sau FibroMax.
In plus, screeningul pentru steatoza hepatica (ecografia) trebuie efectuat in special de
persoanele cu diabet zaharat, obeze, care au dislipidemie, hipercolesterolemie,
hipertrigliceridemie si hipertensiune arteriala.
2. Ciroza hepatica in cadrul HVC
Diagnosticul de hepatită virală C se bazează pe prezenţa anticorpilor serici (anti-
VHC); la pacienţii infectaţi cu HVC nu s-au evidenţiat antigene virale3. Detectarea
anticorpilor anti-HCV nu permite însă diferenţierea infecţiei acute/cronice de o
infecţie în antecedente; pentru aceasta se utilizează determinarea HCV-ARN.
3. Cancerul Hepatic
Principalul indice pentru efectuarea diagnosticului diferential cu ciroza hepatica
provocata de VBH+VDH este determinarea AFP.
Diagnosticul diferential intre hepatita virala B,C SI D se face in baza testelor
serologice si anume in baza marcherilor virali care sunt specifici pentru fiecare
patologie aparte.

4. Hepatita virala C

Prezenta markerilor pentru virus hepatic C


Anti HCV core.
5. Ficatul gras non-alcoolic

Se poate intalni la orice varsta si a fost descris aproape la toate rasele.


9
Principalii factori de risc sunt:
 Obezitatea
 Diabetul zaharat noninsulinodependent (tip 2)
 Cresterea lipidelor serice (cresterea colesterolului, cresterea trigliceridelor)
 Istoricul familial de steatohepatita sau de ciroza de cauza necunoscuta
Prevalenta ficatului gras nonalcoolic este de 4, 6 ori mai mare in randul pacientilor
obezi (obezitatea este definita printr-un index de masa corporala IMC > 30. IMC
reprezinta raportul dintre greutate, exprimata in kg/inaltimea2, exprimata in metri).
Obezitatea de tip troncular (circumferinta abdominala de peste 102 cm la barbate,
respectiv peste 88 cm la femei) este un important factor de risc pentru ficatul gras
nonalcoolic chiar si in cazul pacientilor cu un index de masa corporala in limite
normale.

6. Boala Wilson
Boala Wilson este o boala genetica si apare ca urmare a unei mutatii la nivelul
genei care codifica o molecula care ajuta la transportarea cuprului. Cuprul se depune
in diverse organe, afinitate mai mare avand ficatul si creierul, mai ales la nivelul
ganglionilorbazali.
Boala Wilson poate avea doua forme de debut, una precoce, intre 5 si 20 de ani,
cu manifestari predominant hepatice, si alta tardiva, intre 20 si 40 ani - in care
predomina simptomele neurologice si psihiatrice. In general, debutul este la varste
tinere.
Sufera functia hepatica, nivelului ceruloplasminei scade si a cuprului in sange.
Utila este si determinarea cuprului din urina de 24 ore.
La oftalmoscopia se determina inelului Kayser-Fleischer.
Biopsia hepatica confirma depunerea cuprului in ficat, iar testarea genetica - prezenta
mutatiei genei ATP7B.

7. Ciroza biliara primitiva

Ciroza biliară primitivă este o afecțiune care se manifestă prin distrugerea ductelor
biliare mici. Bila, un lichid produs în ficat, contribuie la digestia alimentelor și la
eliminarea globulelor roșii ale sângelui, a colesterolului și a toxinelor.
La analizele de sânge se va observa:
nivel crescut de: fosfatază alcalină (FA), gama glutamiltransferaza (GGT), lipide, pe
parcurs crește bilirubina indirectă, transaminaza TGP crește moderat, imunoglobulinele
serice, pe seama IgM;

10
trombocitopenia, hipoalbuminemia şi modificarea INR sunt elemente ce sugerează
stadiul de ciroză;
testele de sânge pot fi efectuate pentru a verifica dacă există anticorpi anti-
mitocondriali (AMA). Acești anticorpi nu apar aproape niciodată la persoanele fără boală,
chiar dacă au alte afecțiuni hepatice. Prin urmare, un test pozitiv AMA este considerat un
semn foarte sigur al bolii. Cu toate acestea, un număr mic de persoane cu ciroză biliară
primitivă nu au AMA.

In baza acuzelor pacientei:

Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de
concentratie.
Sindromul dolor:
Durerea:
Localizare: hipocondriul drept
Caracter: surde
Intensitate: usoara
Iradiere: fara iradiere
Periodicitatea: permanente
Sindromul dispeptic:
Scaderea poftei de mincare

Pe baza istoricului actualei boli:

Se considera bolnava din anul 1990 cind pacienta s-a adresat la medic cu urmatoarele
acuze: icter pronuntat mucoaselor si tegumentelor, dureri abdominale surde in
hipocondrul drept, apar la effort fizic pronuntat;sindromul dispeptic: greturi, scaderea
poftei de mincare, meteorism care apare postprandial. Sindromul hemoragic: eruptii
purpurice( stelute). Pacienta a fost investigata cu diagnosticul de: Hepatita virala mixta
B+D acuta, faza replicativa. Pe parcursul urmatorilor ani pacienta periodic se interna la
spital pentru tratament si control. Din spusele pacientei cu 3 luni inainte s-a adresat la
stomatolog dupa ce au aparut simptomele sus numite.
Datelor analizelor :
AGS- Sunt prezente semen sindromului inflamator (cresterea: neutrofilelor
nesegmentate, limfocitelor, Cresterea VSH si hepatopriv:trombocitopenie.
Analiza biochimica a singelui: Prezent sindromul citolitic(Cresterea ALAT,ASAT,),
colestatic( cresterea GGTP), sindromul hepatopriv( scaderea IP).
Markerilor virali: AgHBs- pozitiv; Anti HD sumar- pozitiv.

USG organelor interne: Hepatomegalie, semen de hepatita cronica, calcificari in


ficat, pancreatita cronica.
Putem punem diagnosticul de:

11
Ciroza hepatica compensata de etiologia virala mixta ( HBV+HDV) stadiul integrativ.
Pancreatita cronica.

TRATAMENT:

I Masuri nefarmacologice
Recomandari:
Odihna:
-Se recomanda 3-4 ore de odihna in timpul zilei si respectarea unui orar de somn pe
durata noptii
-A se evita eforturile fizice si emotiile negative
-Este interzis consumul de alcool,cafea si tutun toate acestea agraveaza pancreatita si
accentueaza durerea.
Dieta:
1.Dieta trebuie sa fie bogata in hidrocarbonate,echilibrata in proteine si saraca in lipide
2.Aportul de fibre vegetale va fi redus deoarece acestea absorb enzimele pancreatice.
3.Regim mixt,bine echilebrat,aport caloric suficient(2000calorii) si va contine
30%proteine,30%lipide s 40%glucide.
Ratia zilnica:
-Trebuie sa fie repartizata in 5-6 portii mici pe zi,egale dupa volum
-Mincarea trebuie mestecata incet,fara graba pentru a nu forta secretia enzimatica
pancreatica

II.Tratament etiotrop:
-Antivirale:
Peg interferon alfa-180mg 1 data pe saptamina,48 saptamini
II.Tratament patogenetic-tratarea proceselor patologice cu potential de progresie si de
agravare a bolii:
-Hepatoprotectoare:sol.Sargenor-1g/5ml cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-
un pahar cu apa,14 zile
-Enzime pancreatice:caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei

Zilnic

Data :24.01.2020
Starea generala a pacientei de gravitate medie. Acuzele: durei in hipocondriu drept,
greata, astenie fizica,insomnia.Hemodinamic stabile.Pozitia activa.Constiinta
clara.Tegumentele de culoare pala-roz,eruptii lipsesc.Edeme pe gambe nu sunt
Obiectiv:In plamini se ausculta murmur vezicular.Raluri lipsesc.Zgomote cardiac
ritmice,ps-72 pe min,TA la ambele miini 130/80mmHg.Limba umeda fara
depuneri.Abdomenul este moale,.Scaunul este regulat.Ficatul se palpeaza-depaseste cu
2 cm rebordul costal drept.Splina +1 cm. Mictiuni indolore.
Se recomanda de continuat tratamentul conform foii de indicatii

12
Data :26.01.2020
Starea generala a pacientei de gravitate medie. Acuzele: discomfort in hipocondriu
drept, greata, astenie fizica,insomnia.Hemodinamic stabile.Pozitia activa.Constiinta
clara.Tegumentele de culoare pala-roz,eruptii lipsesc.Edeme pe gambe nu sunt
Obiectiv:In plamini se ausculta murmur vezicular.Raluri lipsesc.Zgomote cardiac
ritmice,ps-68 pe min,TA la ambele miini 120/80mmHg.Limba umeda fara
depuneri.Abdomenul este moale,.Scaunul este regulat.Ficatul se palpeaza-depaseste cu
2 cm rebordul costal drept.Splina +1 cm. Mictiuni indolore.
Se recomanda de continuat tratamentul conform foii de indicatii

EPICRIZA :
Nume, prenume: Mitu Zinaida
Data si anul nasterii: 03.03.1961
Sexul:feminin
Profesiunea si specialitatea: pensionara
Domiciliu: or.Telenesti
Data si ora internarii: 22.01.2020;ora 13:40
Diagnosticul de trimitere: Hepatita cronica de etiologie virala. Ciroza hepatica
Diagnosticul de internare:Hepatita cronica de etiologie virala HDV faza integrativa
ciroza hepatica.
Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica compensata de etiologia virala mixta(VBH+VDH)
faza integrativa. Pancreatita cronica.

Acuzele
Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de
concentratie.
Sindromul dolor:
Durerea:
Localizare: hipocondriul drept
Caracter: surdr
13
Intensitate: usoara
Iradiere: fara iradiere
Periodicitatea: permanente
Sindromul dispeptic:
Scaderea poftei de mincare

Istoricul actualei boli:Se considera bolnava din anul 1990 cind pacienta s-a adresat
la medic cu urmatoarele acuze: icter pronuntat mucoaselor si tegumentelor, dureri
abdominale surde in hipocondrul drept, apar la effort fizic pronuntat;sindromul
dispeptic: greturi, scaderea poftei de mincare, meteorism care apare postprandial.
Sindromul hemoragic: eruptii purpurice( stelute). Pacienta a fost investigata cu
diagnosticul de: Hepatita virala mixta B+D acuta, faza replicativa. Pe parcursul
urmatorilor ani pacienta periodic se interna la spital pentru tratament si control. Din
spusele pacientei cu 3 luni inainte s-a adresat la stomatolog dup ace au aparut
simptomele sus numite.
Afost investigata paraclinic:
Rezultate analizelor:
I.Analiza generală a sîngelui 23.01.2020
Indicii La bolnav Norma
Hb. 144g/l 120-172g/l
Eritrocite. 4, 51*10 /l 3,9-5,75*10/l
Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05
Leucocite 4.89 *10 /l 3,9-10,2*10/l
Neutrofile:
nesegmentate 9% 1-6%
segmentate 42 % 47-72%
limfocite 43% 19-37%
monocite 5% 3-11%
eozinofile 1% 0,5-5%
VSH = 29mm/h 2-15mm/h
Trombocite- 110*10|l 150-370*10/l

Concluzie:Sunt prezente semen sindromului inflamator (cresterea: neutrofilelor


nesegmentate, limfocitelor, Cresterea VSH si hepatopriv:trombocitopenie.

II.Analiza biochimica

Indicii La bolnav Norma


Bilirubina totala 13,4mmol/l 5-21 micromol/l
Bilirubina directa 4 mmol/l < 4 micromol /l
Glucoza 5,35 mmol/l 3,8-5,8mmol/l
Fosfataza alcalina 239U/I 100-290U/I
ALT 69,5 0-49U/l
AST 53,4 0-46U/l
Protrombina 87,1% 90-105%
14
Ureea 3,51 2,5-7,5 mmol/l
Creatinina 71 53-115mmol/l
GGTP 127,9 5-42U/l
Concluzie: Prezent sindromul citolitic(Cresterea ALAT,ASAT,), colestatic( cresterea
GGTP), sindromul hepatopriv( scaderea IP).

III.Analiza generală a urinei:(23.01.2020)


cantitatea - 150ml
culoarea - galbenă
transparenţa - transparentă
densitatea - 1022
Ph - neutru
proteine - neg.
glucoza - negativ
epiteliu de tranziţie - neg.
leucocite - 0-1c/v
Eritrocite -negativ
bacterii -negativ

IV.Marcherii virali, imunologie. (23.01.2020)

AgHBs- pozitiv

Anti HD sumar- pozitiv.

AFP -14.8( norma pina la 10)

Concluzie: Infectia virala cronica B+D.

V.USG organelor abdominale :

Ficatul:lobul drept 14,0cm, lobul sting 8,0cm;lob.Contur net ,regulat, structura


neomogena. Calcificat in segmentul SIII cu d=0.5cm. caile biliare intrahepaticw in norma.
Vena porta 1,0cm; Vena lienala 0,8cm
Vezica Biliara: forma deformata, dimensiumile in norma. Pereti 0,2cm, calculi absente.
Coledocul: 0,2 cm
Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net, regulat. Structura
neomogena.
Splina:9.7/4,6cm.
Concluzie: Hepatomegalie, semne de hepatita cronica, calcificari in ficat,
pancreatita cronica.

15
Se confirma diagnosticul clinic: Ciroza hepatica compensata de etiologia virala
mixta(VBH+VDH) faza integrativa. Pancreatita cronica.

Antivirale:
Nu este recomandata.
Hepatoprotectoare: sol.Sargenor-1g/5ml cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-un
pahar cu apa,14 zile
-Enzime pancreatice:caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei

Recomandari

Alimentatie rationala,cu evitarea meselor abundente,fractionata de 4-6 ori/zi(masa nr.5


dupa Pevzner);
Renuntarea stricta la consumul de alcool.Excluderea surmenajului fizic si psihic.
Evidenta la medicul de familie.

Profilaxia
Primara:
-stil de viata sanatos
-folosirea seringelor,instrumentelor chirurgicale de unica folosinta
-evitarea medicamentelor toxice
-vaccinarea contra hepatitei B
-testarea corecta a donurilor ,a singelui si substituentilor de singe
Secundara:
-diagnosticul precoce al patologiei hepatice
-evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice
-monitoringul si tratamentul pacientilor cu HВV
PROGNOSTICUL: depinde de reactivatatea bolii, tratamentului simptomatic.

16
Pacienta se incadreaza in Classa A

17