Sunteți pe pagina 1din 83

Dr.

Carmen Adella
Sirbu
MD, PhD, MPH,
 12 perechi
 echivalenti cu nnv. spinali
 functional - 3 grupe :
 motori - III , IV , VI , XI , XII (3461112)
 senzoriali - I , II , VIII (128)
 micsti - V , VII , IX , X (57910)

2
 Receptorii in mucoasa nazala
 Controleaza mirosul.
 De examinat cand pacientul se
plange de inapetenta
 Sapun sau cafea, teste standardizate cu 12-40
subst.
 nu substante intens odorizante precum
amoniacul care se deceleaza si prin trigemen (
pentru conversivi, simulanti)
 Cu ochii inchisi pe rand ambele nari
 Analiza cantitativa a olfactiei in depistarea
precoce a B Parkinson si B Alzheimer (hiposmia e
prezenta in fazele timpurii la 85-95%)
Figure I from Table 13.2
 Permite virusilor,
prionilor si
anumitor metale
grele sa patrunda
in creier de-a
lungul cailor
olfactive
Om-6 mil R olfactivi-25 cmp-mucoasa nazala
Iepure-100 mil
Caine- 220 mil

Nasul este cunoscut ca organul pt miros dar si


gust, limba deceland doar cateva gusturi

Restul gusturilor sunt decelate de R olfactivi


din nas.
 A plecat din Timişoara
 Singurul "nas" românesc
din cele 400 ai lumii.
 distinge peste 3000 de
ingrediente.
 Un român care a studiat
la Versailles,
 A deschis un laborator
lângă Turnul Eiffel,
 A publicat trei cărti de
specialitate
 Disosmia – distorsiunea
 Anosmia – absenta mirosului
 Hiposmia – scaderea
 Hiperosmia –accentuarea
 Parosmia – interpretarea eronata
 Fantosmia –halucinatii olfactive
 Cacosmia-neplacte
 Agnozii olfactive-imposib. discriminarii olfactive
 Daltonism olfactiv-neperceperea unor mirosuri
 Olfactory Reference Syndrome – psychological
disorder which causes the patient to imagine he
or she has strong body odor
 Simtul mirosului diminua cu inaintarea in
varsta.
 Cauze frecvente de anosmie bilaterala sunt
raceala si traumatismul nasului.
 Boli neurologice associate cu hiposmia sunt
boala Parkinson, dementa, deficitul de vit. B12.
 Anosmia unilaterala poate indica o tumora
frontala.
 De obicei hiposmia este asociata cu tulburarea
gustului.
 Clorfeniramina
 Antib-ampic.,streptomicina, tetraciclina, metron.
 Azatioprina
 Doxorubicina
 Metotrexat
 Captopril
 Alopurinol
 Metformin
 Carbamazepin
 Fenitoin
 Codeina
 Morfina
 Fumatul pasiv
 Animalele de companie
 Bacterii si virusuri
 Fumul de lemne
 Monoxidul de carbon
 Produsele chimice pentru curatenia hainelor si a interioarelor
 Parfumurile de interior, masina, etc.
 Mucegai si umezeala
 Covoare
 Gandaci
 Acarieni
 Formaldehida
 Radon
 Azbest
 Compusii volatili organici
 Plumb
 Materiale de constructii si vopseluri
 Receptorii la nivelul retinei in
globii oculari, conuri si bastonase
 Controleaza ved. centr si perif
 Fovea in centrul retinei e
responsabila de vederea centrala.
 Punem pacientul sa citeasca si
apoi sa vada degetele exam in
fata lui.
 Vederea periferica testata pe rand
, pacientul privind la nasul exam.
 Oamenii reusesc sa distinga in medie 100 de
nuante cromatice (intre 50 si 140 ).
Acestea sunt nuante cromatice pe care oamenii
obisnuiti le pot utiliza.
Standardele industriale utilizeaza cca.5000 de
nuante cromatice, iar numarul de combinatii si
nuante posibile pe cale digitala a ajuns la
aproximativ 70.000.
• Intensitatea radiatiei sau stralucirea, provoaca
modificarea nuantelor cromatice
 Snellen Test - ask them to stand at 6
metres (measure it out if you need to) and
read out the lowest set of letters they can
see. In a traditional test, there will be 11
rows of letters, the row with 8th row being
the smallest a person with 6/6 vision can
read. The biggest letters represent 6/60
vision. Often a smaller 3m Snellen test is
used on the ward due to lack of
space! Patients should wear their normal
glasses – if they have any. You are not an
optician – just looking for any serious
visual defects! Make sure to test one eye
at a time! – ask the patient to cover their
eye; just asking them to close it isn’t good
enough (as it can be difficult for patient,s
and they may partially close the eye you
are assessing, which obviously has
implications for your results!)
 Near Vision – using the appropriate
booklet, ask the patient to read some
lines to test near vision
Cecitate
cromatica/discromatopsie/  Protanopie –daltonism=nu
vede rosu
 Deuteranopie-nu vede verde
 Cecitatea cromatica apare mai
des la barbati (in proportie de
3-4%) si mai rar la femei
(0.5%).
 Atunci când este moştenită
(în cele mai multe
cazuri),discromatopsia este
provocată de un defect
genetic al cromozomului X.
• Daca un bărbat are un
cromozom X defect, va suferi de
discromatopsie. Dacă femeia are
unul defect şi unul corect, ea va
fi doar purtătoare de defect.
http://colorvisiontesting.com/ishihara.htm
 controleaza pupilele-mioza.
 ridica pleoapa
 acomodeaza cristalinul
Figure III from Table 13.2
 Exclusiv motor
 Cel mai scurt nerv
 Misca GO in jos si
ext
 Diplopie verticala
 Nu poate cobori
scarile
 F rar afectat singur
Figure IV from Table 13.2
 Inerveaza toata fata mai
putin unghiul extern al
mandibulei-C3
 Testam sensibilitatea fetei
si a scalpului.
 Motor: temporal, maseter.
 Corneal reflex
Figure V from Table 13.2
 Composed of three divisions: ophthalmic (V1),
maxillary (V2), and mandibular (V3)
 Fibers run from the face to the pons via the
superior orbital fissure (V1), the foramen
rotundum (V2), and the foramen ovale (V3)
 Conveys sensory impulses from various areas
of the face (V1) and (V2), and supplies motor
fibers (V3) for mastication
Motor:
 Se palpeaza muschii masticatori, contractia
muschilor maseteri si temporali cu gura inchisa;
se examineaza rezistenta la inchiderea si la
deschiderea gurii.
 Reflexul mandibular: Se roaga pacientul sa
deschida gura usor, cu muschii relaxati. Se
percuta degetele asezate usor pe mandibula
pacientului. Pacientii normali nu au nici un reflex.
Un reflex accentuat indica leziunea neuronului
motor central.
 Reflexul corneean: Fascicolul aferent - NC V iar cel
eferent de NC VII.Reflexul corneean se testeaza
atingand usor corneea (nu sclera), cand pacientul
priveste in directia opusa.
 afecteaza rar ramura oftalmică, frecvent ramura maxilară şi
mandibulară. Se caracterizeaza prin dureri fulgurante,
unilaterale, fără deficit senzitiv şi fără tulburări reflexe apărute
la adulţi şi vârstnici. Vârsta de apariţie este în medie 56- 58 de
ani, raportul femei/bărbaţi 3/2.
 Localizare: frecvent unilateral (buze, obraz, menton, foarte rar
oftalmic)
 Caracter: paroxisme dureroase intolerabile, tresăriri (tic
dureros).Sunt declanşate prin stimularea unor zone ale feţei,
buzelor, limbii, prin mobilizarea lor, mai frecvent prin stimuli
tactili decât prin stimuli termoalgici. Între crize: fără dureri.
 Durata: câteva secunde până la 1-2 minute
 Frecvenţă: ziua şi noaptea, mai multe săptămâni.
 Se asociază cu: roşeaţa tegumentelor şi mucoaselor, cu sau fără
lăcrimare, spasme ale muşchilor hemifeţei (orbicularul
pleoapelor).
 Examenul obiectiv este normal.
 Confirmarea diagnosticului se face prin excluderea cauzelor de
nevralgie secundară.
1.Vasculare
 Încrucişarea nervului V cu artere ce au pulsatilitate crescută (artera bazilară
cu ectazii), alteori ramuri bazilare redundante ce încrucişează traiectul lui
V.
 Aici poate să apară hemispasm facial prin încrucişarea nervului VII de
către aceste artere. Apar focare ectopice prin contactul cu vasele de pe
parcursul nervilor, care produc excitarea nervului.
 Înregistrările cu microelectrozi arată o activitate paroxistică similară
epilepsiei, ceea ce explică caracterul paroxistic.
2.Traumatisme:
 prin întreruperea ramurilor nervoase.
3.Neoplazii
gliomul infiltrativ de trunchi cerebral irită prin substanţele pe care le
emite pe traiectul intranevraxial al nervului V. Apoi, odată cu invazia ramurilor
nervoase apare nevralgia secundară de trigemen (tulburări obiective de
sensibilitate, mai ales la tineri)
4.Boli demielinizante: placa demielinizantă se comportă la fel; 30% din
nevralgiile esenţiale la tineri sunt un debut de scleroză multiplă.
5.Infecţii:
herpes zoster (keratită herpetică)
herpes simplex (ramura maxilară şi mandibulară)
Medicamentos:
1)Carbamazepină- eficace la debut în 75% din
cazuri, apoi apare toleranţă în aproximativ 3 ani.
100mg într-o priză, apoi se creşte treptat până la
200mg de 5 ori pe zi, cu monitorizarea nivelului
seric si a probelor hepatice. Doze mai mari de
1200mg nu aduc beneficii suplimentare.
2)Fenitoină 300- 400mg/zi sau i.v. în criză
3)Antidepresive triciclice sau fenotiazine
4)Baclofen 50- 60mg/zi
5)Gabapentin: un nou antialgic central eficient,
mai bun decât în epilepsie unde e folosit ca
adjuvant (de a doua alegere).
Aproximativ 70- 80% răspund la medicaţia conservatoare.
Restul se tratează chirurgical:
-Secţiuni parţiale de nerv oftalmic (s-a cam renunţat pentru că dau keratită)
-Rizotomii selective în regiunea bulbară pe ramul descendent pentru
sensibilitatea nociceptivă cu păstrarea celor ascendente pentru
sensibilitatea tactilă.
-Termocoagulare stereotactică
-Infiltraţii prin gaura ovală:
-cu alcool în ganglionul Gasser
-cu glicerol (efect probabil prin apoptoză locală)
-Decompresiune microvasculară prin craniectomie suboccipitală- 80%
eficacitate. Mortalitate: 0,4- 1,6%.Reacţii adverse: afectarea nervilor VII, VIII,
recidivă, herpes labial 50%.
 17 November 2013
 When you speak with a dental malpractice attorney at our Florida
law firm, he or she will first determine whether you have a case.
 While dentists cannot guarantee the success of any treatment or a
specific medical result, they can be held accountable when their
negligence leads to a patient’s injury.
 If our attorneys determine that your dentist was negligent, you
may have a claim for medical malpractice.
 In preparing your claim, our attorneys will collect evidence and
witness statements; request medical files and other documents;
analyze the prevailing case law which relates your claim; file
motions and other paperwork;
 and handle correspondence with the insurance company.
 Additionally, we will work with medical experts who can help
prove that your dentist was negligent, as there are often varying
opinions in the medical field as to the definition of “reasonable”
care.
 The plaintiff, age thirty-three, went to the defendant dentist for evaluation. At
the plaintiff’s next visit to the defendant, three of the plaintiff’s wisdom teeth
were extracted. The procedure took six hours.

 The plaintiff claimed that she suffered injury to the trigeminal nerve, causing
permanent trigeminal neuropathic pain. The plaintiff claimed that the defendant
dentist failed to appreciate the significance of the bony involvement of her third
molars and the proximity of the third molars to the inferior alveolar canal.
 The plaintiff argued that a specialist in complex third molar removal should have
been consulted. The plaintiff also claimed that she was not informed of the
complexity of the third molar extraction and the risk of nerve injury.

 The defendant dentist argued that the nerve injury was a known risk of the
extraction and denied any negligence.

 According to reports, a $1 Million policy-limits settlement was reached.

 With permission from Medical Malpractice Verdicts, Settlements & Experts; Lewis
Laska, Editor, 901 Church St., Nashville, TN 37203-3411, 1-800-298-6288.
October 2015
Failure to Prescribe Antibiotics Following Tooth Extraction -
Abcess Requires Surgery
Defense Verdict
September 2015
Man Claims Bridge for Upper Teeth Didn't Fit Properly
$71,100 Settlement
June 2015
Mental Nerve Injured During Extraction of Ankylosed Tooth
$950,000 Settlement

May 2015
Failure to Recognize and Treat Periodontal
Disease
$295,378 Net Verdict

April 2015
Lingual Nerve Injury During Wisdom Tooth
Extraction
$875,000 Settlement

March 2015
Failure to Recognize and Properly Treat Oral
Infection Following Bone Grafting – Debridement
Required
$55,500 Verdict
 adbuc.GO
 Priveste catre fiecare
ureche.
 orig. in tegmentul pontin
 cel mai lung traseu - baza de craniu-
sensibiliate crescuta la compresie (HIC)
 trece pe langa vf. stancii temporalului
 pareza:
 abd ochi afectata
 strabism convergent
 diplopie orizontala

61
 Fibers leave the inferior pons and enter the
orbit via the superior orbital fissure
 Primarily a motor nerve innervating the lateral
rectus muscle

Figure VI from Table 13.2


 Inerveaza – motor – mm. mimicii-expresia
faciala
 senzitiv - conca auriculara
conductul auditiv extern
timpanul
tegumentul retroauricular
 are in componenta fibre gustative pentru
cele 2/3 ant. ale limbii,
 fibre vegetative si proprioceptive (salivatie si
lacrimare)
 Nervul facial este afectat cel mai frecvent in
ultima 1/3 a canalului Fallope.
static:
-pliurile fruntii sunt sterse
- clipitul lipseste
- reflexul corneean este absent
-lagoftalmie – marirea fantei palpebrale prin afectarea
orbicularului pleoapei (ochi de iepure)
-ectropion – pleoapa inferioara coborata
-epiphora –afectarea mm. Horner – lacrimile se scurg pe
obraz
-marirea distantei intre iris si pleoapa inf.la privirea inainte
din cauza lagoftalmiei (s. Negro)
-narina deprimata – nu se dilata in inspir
-santul nazogenian sters
-comisura gurii coborata
-saliva curge prin coltul gurii
dinamic
- ochiul nu se inchide
-devierea gurii cand arata dintii
-nu poate fluiera
-alimentele se acumuleaza intre buze si dinti
-semnul Charles Bell- devierea in sus a globului
ocular cand pacientul este rugat sa inchida ochii
-semnul Souques
 Paralizia faciala idiopatica ( a frigore)
este cea mai frecventa dintre paraliziile
faciale- 23/100.000/an:
 apare frecvent dupa expunere la frig – se
crede ca ar fi data de edematierea
nervului in canalul Fallope
 apare la orice varsta dar mai frecventa in
decada 3-5
 uneori apare bilateral
 recurenta in acelasi loc sau opus
 ocazional aparitie familiala
 debut brutal in maxim 48 de ore
 durere retroauriculara poate preceda
paralizia cu 1-2 zile
 ageuzie si hiperacuzie (rareori)
 semnele motorii (deja amintite)
 Antiinflamatoare
 Masaj facial
 Gimnastica faciala
 Pansament ocluziv
Figure VII from Table 13.2
 Receptorii localizati in
urechea interna,
controleaza auzul si
echilibrul
 N senzitiv
nervul acustic:
 -protoneuron :în ganglionul lui Corti
Axonii acestora ies din stanca
temporalului prin canalul auditiv intern
(unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis şi
vestibular)
 - deutoneuron: în punte (nucleii
acustici lateral şi medial)
 - al III-lea neuron: în ggl. geniculaţi
interni şi tuberculii cvadrigemeni
posteriori (coliculii inferiori)
 -al IV-lea neuron: în lobul temporal,
prima circumvoluţiune temporală
Herschel, ariile 41,42 Brodmann
Figure VIII from Table 13.2
 Panda and his colleagues found that people who had talked
on cell phones for more than four years and those who talked
more than an hour daily were more likely to have these high-
frequency losses. These losses can make it difficult to hear
consonants such as s, f, t and z, making it hard to
understand words.

 evaluated 100 people, aged 18 to 45, who had used mobile


phones for at least a year, dividing them into three groups
according to length of use. One group of 35 had used phones
for 1-2 years; another group of 35 had used them for 2-4
years, and a group of 30 had used them for more than 4
years.

 We asked them if they had been using the phones less than
60 minutes or more than 60 minutes per day. They compared
the phone users with 50 people who had never used cell
phones and served as a control group. The study was
conducted in India.
 says that according to a recent study, cell
phone use exceeding 60 minutes per day
could result in lasting damage such as
high frequency hearing loss.
 with high frequency hearing loss cannot
hear sounds ranging from 2,000 to 8,000
Hertz, which can affect the ability to
understand speech and discern
consonants.

 According to the study conducted by the


American Academy of Otolaryngology,
the electromagnetic waves emitted by the
phone caused damage, and this hearing
loss is not necessarily caused by the high
volume.
 -1. acumetrie fonică : se examinează separat
pentru fiecare ureche prin vorbire şoptită care
normal este percepută de la 5-6m.Scăderea
auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni ale
urechii externe sau medii.
 -2. acumetrie instrumentală: Diapazonul (64-128
Hz)pus în vibratie sau ceasul se va apropia de
conductul auditiv extern apreciindu-se
comparativ distanţa de la care pacientul cu ochii
închişi percepe vibraţiile diapazonului sau bătăile
ceasului.
 - 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, în
funcţie de auzul pacientului se desenează o
curbă numită audiogramă
nervul vestibular:
- receptori situaţi în utriculă şi
saculă canalele semicirculare;
protoneuronul se află în ggl. lui
Scarpa. Axonii lor formează nervul
vestibular care trece prin
conductul auditiv intern
-deutoneuron: nucleii vestibulari
din planşeul ventriculului IV
- prezintă conexiuni cu
arhicerebelul, substanţa reticulată,
nucleii oculomotori, MS, cortex
(arii itemporale şi parietale) Figure VIII from Table 13.2
 -testul Romberg
 -proba braţelor întinse
 -examinarea nisagmusului
 -proba mersului
1.Sindromul vestibular periferic (armonic):
-în leziuni vestibulare şi ale nervului vestibular
-toate semnele clinice indică vestibulul lezat (este
armonic)
-vertijul este intens, însoţit de exprimate manifestări
vegetative
-tulburările de echilibru sunt constante
-nisagmusul ese unidirecţional
-frecven însoţit de acufene, hipoacuzie
2.Sindromul vestibular central (disarmonic):
-în leziuni ale nucleilor vestibulari şi căilor vestibulare
centrale
-vertijul este de intensitate scăzută
-tulburările de echilibru nu sunt sistematizate
-nistagmusul este multidirecţional sau vertical
 - nerv bulbar
 - fibrele motorii provin din
nucleul ambiguu şi
inervează: muşchii
faringelui.
 -fibrele senzitive se termină
în nucleul solitar şi asigură
sensibilitatea lojei
aamigdaliene, faringelui,
feţei posterioare a vălului
palatin
 -fibrele senzoriale se
termină în nucleul solitar şi
asigură sensibilitatea
gustativă a 1/3 posterioare a
limbii (pentru gustul amar)
 - fibrele vegetative
inervează glandele parotide.
(psy)
Figure IX from Table 13.2
 -disfagie pentru solide
 -hipoestezie sau anestezie în regiunea
faringiană şi 1/3 posterioare a limbii cu
tulburări de gust la acest nivel
 -reflexul faringian este diminuat sau abolit
(lipsa constricţiei faringelui la atingerea
mucoasei faringiene)
 -semnul cortinei al lui Vernet: devierea
peretelui faringian de partea sănătoasă când
bolnavul spune vocalele “e” sau “a”

 nerv bulbar
 -fibrele motorii –orig.-nucleul ambiguu şi
inervează faringele, muşchii vălului
palatului, laringe şi corzile vocale.
 -fibrele visceromotorii provin din nucleul
dorsal al vagului şi inervează parasimpatic
musculatura netedă a organelor din torace
şi abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona
cardio-aortică)
 -fibrele senzitive se termină în nucleul
solitar şi asigură sensibilitatea faringelui,
peretelui posterior al conductului auditiv
extern, o mică regiune cutanată
retroauriculară
 -fibrele viscero-senzitive se termină în
nucleul dorsal al vagului şi aduc informaţii
de la viscerele toraco-abdominale
 -în leziuni unilaterale apar - hemiparalizia
vălului palatin cu căderea, hipotonia şi devierea
luetei spre partea sănătoasă
 - tulburări de deglutiţie pentru lichide
 - voce nazonată , bitonală
 -reflex velopalatin diminuat sau abolit
(atingerea vălului nu determină ridicarea lui de
partea leziunii)
 -hipo sau anestezie în zonele inervate de vag
Figure X from Table 13.2
 -origine bulbospinală;fibrele cu
origine bulbară provin din
nucleul ambiguu; fibrele cu
origine spinală provin din C1-C5
 -iese din craniu prin gaura ruptă
posterioară şi se împarte în două
ramuri:
 -internă :conţine fibre
bulbare , se uneşte cu vagul şi
inervează muşchii laringelui
 -externă: conţine fibre
spinale şi inervează muşchii
sternocleidomastoidian şi trapez

 se face prin laringoscopie indirectă sau se invită
pacientul să vorbească.
în paralizia unilaterală:
 -vocea este bitonală
 -pacientul nu poate cânta
 -reflexul de tuse este prezent
în paralizia bilaterală :
 -vocea este răguşită, afonie
 -dispnee
 -reflexul de tuse este absent
 -lichidele refulează pe nas
 -este necesară traheostomia
muşchiul trapez: pacientul este invitat să îndepărteze braţele de torace şi să
flecteze dorsal capul, examinatorul opunându-se flexiei capului.Se apreciază
contracţia trapezului prin apariţia corzii trapezului.
În paralizia muşchiului trapez:
 - umărul este căzut
 -concavitatea superioară a trapezului este ştearsă
 -pacientul nu poate ridica umărul de partea leziuni
 -omoplatul este depărtat de linia mediană
 - muşchiul este hipoton, atrofiat

muşchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere să rotească şi să


încline capul de partea opusă leziunii , examinatorul opunându-se acestor
mişcări.
 În paralizia muşchiului sternocleidomastoidian :
 -unilaterală: relieful muşchiului este redus, nu mai apare coarda SCM,
muşchiul este hipoton, atrofiat
 -bilaterală: flexia capului nu este posibilă, apare o poziţie de extensie
a capului
Figure XI from Table 13.2
 Inerveaza motor limba.
 Limba afara in pozitie
mediana, fara atrofii.
-nerv bulbar, cu nucleul situat pe planşeul ventricolului IV
 -părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară
 -inervează motor: muşchii unei hemilimbi

Examinarea constă în explorarea motilităţii şi troficităţii limbii


În leziunile unilaterale:
 -atrofia hemilimbii
 -fasciculaţii la nivelul hemilimbii în leziuni iritative ale
hipoglosului
 -devierea limbii: în cavitatea bucală spre partea sănătoasă,
iar în protruzie de partea leziunii (limba în protruzie indică
sediul leziunii)
În leziunile bilaterale :
 -tulburări de masticaţie şi deglutiţie
 -dizartrie la pronunţarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t,
etc)
 A accepta dialogul cu cei ce au opinii diferite
este o dovada de normalitate, dar, a accepta
o părere sau o opinie diferita este o măsură a
inteligenței!