Definitie

Varicela, cunoscută și sub denumirea populară de vărsat de vânt,

este o boală infecțioasă eruptivă acută generalizată, provocată de
virusul varicelo-zosterian, din familia virusurilor herpetice. Apare de
obicei la vârsta copilăriei.
La vârsta de adult, virusul provoacă de regulă o erupție localizată
la unul sau mai multe dermatomuri, cunoscută sub numele de herpes
zoster sau zona zoster, de unde și denumirea de virus varicelo-
zosterian.
Este o boală clasică a copilăriei, care pentru copii de obicei este
ușoară, dar pentru adolescenți și adulți poate avea un risc crescut de
complicații. Boala poate dura în jur de o săptămână.

Epidemiologia

Sursa de infecție pentru varicelă este reprezentată de bolnavii de

varicelă, iar transmiterea se face prin contact direct, de la persoană la
persoană, cel mai adesea pe calea aerului. Mai rar varicela se poate
transmite și prin obiecte murdare de secretii.
Pacientul este contagios cu 1-2 zile înainte de apariția erupției și
până la 6-7 zile după apariția ultimului val eruptiv, până ce ultima
veziculă se transformă în crustă și se desprinde.
Poate apărea în oricare perioadă a anului, mai frecventă iarna și
primăvara. Virusul cauzant se transmite doar de la persoană la persoană
prin contact direct cu leziunile cutanate sau pe cale aeriană la
expulzarea prin tuse sau strănut. Perioada de incubare până la apariția
primelor simptome este de 2-3 săptămâni. Bolnavul este contagios
aproximativ de la 2 zile înainte de apariția erupțiilor până la 5 zile după.
La fel se poate contracta prin contactul cu leziunile unei persoane
bolnave de herpes zoster.
Contactul familial (acele cazuri când se contractă boala de la un alt
membru de familie) sunt de obicei mai grave decât primele cazuri,
probabil pentru că există un contact mai intens și mai îndelungat cu
virusul. Varicela este foarte contagioasă, în sensul că un bolnav în casă
presupune o posibilitate de 80-90% ca persoanele din familie
susceptibile a contracta boala vor sfârși prin a se contagia.
 Varicela se vindecă sau dispare în 7-10 zile și generează imunitate
permanentă. Desigur există cazuri când imunitatea dispare și are loc un
al doilea episod de varicelă însă sunt cazuri izolate.

Tabloul clinic

Incubația varicelei (perioada între contactul cu un bolnav de

varicelă și apariția primelor semne de boală) este, în medie, de 14-15
zile, cu variații între 10 și 21 de zile.
Perioada prodromală (preeruptivă sau de invazie) durează 1-2
zile la copilul mic, dar poate lipsi; la copilul mai mare de 10 ani și la
adult, durează 2-3 zile și se caracterizează prin apariția treptată a unor
fenomene generale ușoare ca: indispoziție, inapetență, astenie, cefalee
ușoară, febră moderată, și dureri musculare (curbatură). Febra este în
general moderată, temperatura urcă până la 38 °C. Uneori debutul este
brusc cu frisonete, febră mare, agitație, convulsie, dar, în majoritatea
cazurilor, această perioadă trece neobservată, mai ales la copiii mici,
boala debutând direct în faza de stare. La adulți prodromul este mai
sever. În această perioadă, uneori apare o erupție trecătoare fugace
(rash), de aspect scarlatiniform sau morbiliform, putând preta la confuzii
cu scarlatina.
Perioada eruptivă (perioada de stare) durează 4-10 zile, de
obicei 4-7 zile, și este marcată de apariția exantemului caracteristic -
erupția varicelică. Erupția apare mai întâi pe corp (unde domină), apoi
pe față, corp și membre, fiind însoțită de febră și ușor prurit, dar este
nedureroasă. Elementele eruptive, separate între ele prin zone de piele
sănătoasă, apar la început sub formă de macule (pete) mici (2-6 mm),
rotunde sau ovale, de culoare roșie sau roz. În câteva ore, maculele se
infiltrează și devin papule, care apoi trec în cel mult 24 de ore în stadiul
de vezicule, uneori maculele evoluează direct către vezicule.
Veziculele au formă rotundă sau ovală, dimensiuni care variază de
la o gămălie de ac la cea a unui bob de mazăre, având la început un
conținut lichid clar, incolor. Aceasta, împreună cu dispoziția lor
superficială pe tegumente (mai mult pe tegument decât în tegument), le
conferă un aspect de picătură de rouă.

2
 Veziculele sunt înconjurate de o zonă îngustă eritematoasă (areolă
roșie). Vezicula este uniloculară, când se rupe acoperișul subțire, la
înțepare, atingere sau la apăsare, lasă să se scurgă dintr-o dată întreg
conținutul. În evoluție normală, dacă nu este ruptă, vezicula se deprimă
treptat în 12-24 de ore, începând din centru (ducând la ombilicarea
elementului), apoi se turtește prin reducerea conținutului, care se
resoarbe și se concentrează totodată, dând veziculei, prin aflux de
leucocite, un aspect ușor tulbure.
În a 3-a sau a 4-a zi vezicula se usucă și se transformă în crustă.
Unele elemente eruptive trec direct în stadiul de crustă. După o
săptămână de la apariția erupției, în absența suprainfectării, crustele
încep să se detașeze fără să lase cicatrice, cu excepția unei ușoare
pigmentații fine trecătoare, care dispare curând. Veziculele
suprainfectate cu microbi piogeni (stafilococi etc.), mai ales prin
scărpinat, se tulbură mult, conținutul devine purulent și pot lăsa cicatrice
definitive, după căderea crustelor. Majoritatea crustelor dispar în mai
puțin de 20 zile după debut. Unele elemente eruptive pot fi avortate,
rămânând în stadiul de maculă sau de papulă. Stadiul de cruste poate
dura 10-20 de zile.
În a 5-a zi, leziunile noi încetează să apară, majoritatea au cruste
până în a 6-a zi. Deoarece, pe de o parte, nu toate elementele eruptive
evoluează în același timp și, pe de altă parte, pot să apară elemente
eruptive noi, la un moment dat pe același segment de piele se găsesc
elemente eruptive în diferite stadii evolutive: macule, papule, vezicule și
cruste (aspect polimorf al erupției de varicelă). Acest fapt este datorat
valurilor (pusee) eruptive (3-5 pusee, la interval de 1-2 zile), cât și
evoluției diferite a elementelor din fiecare puseu în parte. Fiecare puseu
este de obicei însoțit de o ascensiune termică. Între pusee febra se
remite (în absența complicațiilor).
Numărul elementelor eruptive este, în general, redus (de la câteva
zeci, la câteva sute). Uneori, mai ales la adolescenți și la adulți, numărul
lor poate fi însă considerabil. Topografic, erupția domină pe trunchi,
având astfel un aspect centripet. Pe membre, elementele eruptive sunt
mai multe, dispuse proximal, spre rădăcina lor și preferențial pe partea
lor antero-internă, spre pliurile de flexie și în axilă (unde, de obicei, nu
lipsesc). Uneori, elementele eruptive pot să apară și în palme și pe
plante.

3
 Erupția este, de asemenea, prezentă pe pielea păroasă a capului și
pe față. Leziunile de pe scalp produc adenopatie cervicală posterioară și
suboccipitală. În cazurile severe, erupția poate fi generalizată; în alte
situații, fața și extremitățile sunt parțial cruțate. Atunci când sunt
prezente numai câteva leziuni, partea superioară a trunchiului reprezintă
localizarea cea mai frecventă.
Elementele eruptive apar adesea (la cca. 50% dintre pacienți) pe
mucoase (enantem): orofaringe și tractul respirator superior,
conjunctivele palpebrale și mucoasele rectală și vaginală, unde
veziculele trec în stadiul de ulcerații sau determină eroziuni superficiale.
Enantemul apare îndeosebi în cavitatea bucală, unde acoperișul fragil al
veziculei este repede rupt, lăsând o ulcerație cu aspect de aftă și
provocând dureri la masticație (disfagie) și salivație abundentă; aici
ulcerațiile sunt de nediferențiat de acelea din stomatita herpetică.
Mai rar, veziculele pot apărea și pe mucoasa laringiană și traheală,
cu tabloul de crup varicelic (dispnee severă) sau pe conjunctive (dureri,
fotofobie, lăcrimare). Ele sunt prezente adesea pe mucoasa genitală
(vaginală - jenă la micțiune) sau în regiunea anală. Elementele eruptive
de pe mucoase se pot suprainfecta cu ușurință cu germeni piogeni.
În general, erupția se însoțește de puține alte manifestări și starea
generală nu este sau este numai moderat afectată, îndeosebi la copil.
Febra (până la 38°C) însoțește fiecare puseu eruptiv, dar de obicei este
mică, putând lipsi în ¼ din cazuri. Pot fi prezente micropoliadenopatii
generalizate pasagere cu localizare mai frecventă la nivel cervical, iar
uneori este prezentă și splenomegalia.
Nu există elemente de laborator caracteristice. Apare o leucopenie
care poate devia către leucocitoză, în cazul suprainfecțiilor bacteriene.
Se constată o ușoară oligurie cu albuminurie și hematurie. În ultimii ani,
s-au adus unele dovezi despre leziuni renale importante în varicelă.
Evoluția varicelei
este de obicei ușoară, spre vindecare, care se obține în majoritatea
cazurilor fără incidente deosebite. Probleme dificile pun numai unele
forme clinice severe și complicațiile. Vindecarea este urmată de o
imunitate durabilă.

4
Forme clinice
Se disting, după intensitatea erupției și starea organismului: forme
ușoare, medii și severe.
1. Formele ușoare apar îndeosebi la copil, uneori la sugar, între a 3-a și
a 6-a lună (cu imunitate reziduală de la mamă). Se deosebesc forme
abortive sau larvate (erupțiile rămân în stadiul de macule sau papule),
fruste (fără exantem), atipice (exantem papulos sau acneiform).
2. Forma medie : descrisă în tabloul clinic.
3. Forme severe: apar la adulți, adolescenți, gravide și la persoane cu
imunodepresie. Formele severe de varicelă țin, probabil, de caracteristici
individuale și nu de variații în virulența agentului infecțios, acest lucru
este probat evident de gravitatea varicelei, apărută pe organisme
imunodeprimate.
3.La adulți, adolescenți și la gravide, varicela evoluează de obicei mai
sever decât la copii, cu erupție bogată, febră ridicată, stare generală
alterată, toxemie, și complicații (pneumonie varicelică, encefalopatie).
 La persoane cu imunodepresie (boli de sânge sau reticuloze
concomitente, leucemie, boala Hodgkin etc.,
hipogammaglobulinemie, terapie prelungită cu cortizon, terapii
imunosupresoare etc.) varicela are, de obicei, o evoluție severă
(erupție abundentă, manifestări generale grave), adesea cu
exantem bulos, gangrenos sau hemoragic, ducând adesea la
exitus. Localizările viscerale sunt frecvente (pulmonare, hepatice,
neurologice) ca și CIVD (coagulare intravasculară diseminată).
Varicela hemoragică este foarte rară, cu evoluție adesea letală.
Elementele eruptive suferă o transformare hemoragică (lichidul
veziculelor devine hemoragic); apar hemoragii cutanate (echimoze
și peteșii) și sângerări ale mucoaselor (vărsături sanguinolente,
urini cu sânge) sau necroze cutanate ischemice (CIVD).
 Varicela gangrenoasă apare la persoane cu imunodepresie, la
care se adaugă o suprainfecție bacteriană cu streptococi sau cu
germeni anaerobi. Gangrena cutanată cu diverse localizări poate fi
masivă.
 Varicela buloasă este o formă extrem de rară (pemfigoidul
varicelic)

5
Complicații

Complicații bacteriene La nivelul leziunilor cutanate, se pot produce

suprainfecții variate, ca urmare a traumatizării veziculelor prin grataj și
lipsa îngrijirilor locale, în special cu stafilococ (piodermii, abcese,
flegmoane, pneumonii bacteriane, septicemii, fasciita necrozantă, eritem
bulos) sau cu streptococ betahemolitic grup A, rezultând erizipel,
scarlatină, glomerulonefrită acută difuză. Suprainfecțiile bacteriene sunt
observate în principal la copii și mai ales la sugari.
Staphylococcus aureus și Staphylococcus pyogenes sunt
principalele cauze ale suprainfecțiilor cutanate. Impetigo poate fi uneori
dificil de distins de o formă buloasă de varicela. Celulita, limfadenita sau
abcesul subcutanat apar cel mai frecvent în a 3-6 zi de boală, dar pot
apărea peste 2 săptămâni după erupție.
Fasciita necrozantă este cauzată în principal de Streptococcus
pyogenes. Cel mai adesea, fasciita debutează cu un aspect neobișnuit
al unei leziuni variceloase, pe trunchi sau pe un membru. În jurul leziunii,
pielea devine roșie, caldă și dureroasă. Această roșeață se extinde
foarte rapid în câteva ore, devenind mai închisă la culoare, mai
dureroasă și se asociază cu un edem al părților moi adiacente leziunii.
Ea este frecvent însoțită de o bacteremie cu febră mare, hipotensiune,
chiar și cu un tablou complet al sindromului șocului toxic.
Tratamentul constă în administrare de antibiotice bazat pe
antibiogramă, iar unii autori propun administrarea de
imunoglobulină