Formular C – Cerere de intervenţie/rectificare, ştergere sau blocare în

temeiul art. 16

1. Nume:

2. Prenume:

3. Nume înainte de căsătorie / Alte nume:

4. Domiciliu:

5. Denumirea băncii:

6. Adresa băncii:

7. Numărul de cont:

8. Vă rugăm să precizaţi: (a) identificarea exactă a fişierului despre care consideraţi că este
inexact sau a fost prelucrat contrar Acordului TFTP, inclusiv o descriere a fişierului, data şi
orice alte detalii de identificare; (b) informaţiile specifice ce necesită modificare, ştergere sau
blocare, şi, dacă este cazul, precizarea unui anumit paragraf, a unei anumite teze şi cuvânt ce
trebuie să fie modificate, şterse sau blocate; (c) o declaraţie cu privire la ce informaţii nu sunt
exacte sau complete, inclusiv documente justificative; şi (d) informaţii specifice ce trebuie
adăugate şi, dacă este cazul, şi locul exact unde să fie adăugate, inclusiv dovada valabilităţii
informaţiilor noi sau suplimentare. În situaţia în care doriţi să corectaţi sau să adăugaţi
informaţii, trebuie să furnizaţi termenii specifici propuşi pentru corectarea sau adăugirea
dorită. În cele din urmă, trebuie să indicaţi dacă aţi contactat instituţia financiară pentru a
solicita intervenţia/rectificarea, ştergerea sau blocarea informaţiilor pe care le consideraţi a fi
inexacte şi, în caz afirmativ, să precizaţi răspunsul primit din partea instituţiei financiare.

1
Semnătură solicitant Data

Semnătură ANSPDCP Data

Mai multe informaţii pot fi furnizate într-o scrisoare separată. Dacă veţi transmite o
scrisoare separată, vă rugăm specificaţi în mod clar că sunteţi de acord cu transferul
informaţiilor din această scrisoare către Departamentul de Trezorerie al SUA.