DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul ________________________________, născut la data de ________________ ,

domiciliat la adresa_______________________________________
_______________________________________________________ , izolat la adresa
_______________________________________________________ , declar pe proprie
răspundere că mă deplasez între________________________________________
___________________________________________________________________ și
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ cu
scopul de ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________, conform art 4 din Ordonanța Militară 2 din 21 Martie 2020.

Menționez faptul că respect toate măsurile generale de prevenire a răspândirii COVID-19.

Data completării: Nume, prenume __________________________

Semnătură__________________________