HEMORRAGIA TUBO

DIGESTIVO ALTO
FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICION - UJED
CRISTIAN ANDRES CARREÓN FÉLIX - 13 de abril de 2020


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 Introducción

La Hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) por su localización se considera como la
ruptura de un vaso sanguíneo, con la consiguiente expulsión de sangre proveniente de la
faringe hasta el ángulo de Treitz.
Es Considerada una Urgencia Medica, pone en peligro la vida, por lo que su abordaje debe
de ser: rápido, eficaz y efectivo esto con la finalidad de influir en el pronostico del paciente.
Clasificación:
-Por Tiempo:
Aguda: Mayor porcentaje de letalidad y se relaciona a peor pronostico, manifestaciones
clínicas dependerán del volumen perdido.
Cronica: Lenta, Paulatina e intermitente, posee una menor letalidad y mejor pronostico, las
manifestaciones clínicas presentes a largo plazo: síndrome anémico, sangre oculta en
heces positivo, puede presentarse “Cor Anemico”.
Por su Etiologia:
No Variceal: Enfermedad Acido-Peptica (EAP), Síndrome de Mallory-Weiss, Grastritis o
Duodenitis Erosiva, Angiodisplasias y la lesión de Dieulafoy.
(Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34 )
Variceal: Varices Esofagogastricas como resultado de Hipertensión Portal (presion portal >
10mmHg y si es >12mmHg buscar ascitis)

Hemorragia No Variceal

La Hemorragia no Variceal tiene una

incidencia anual estimada de 50-170
casos por cada 100,000 Hab. Con
indices de mortalidad desde el 10%
hasta el 40%.
En Mexico la incidencia se ha
permanecido igual los últimos 20 años
de acuerdo al ultimo reporte del
INCMNZS (2018), adjunto esta tabla
para demostrar las diferentes patologías
que pueden manifestarse con
hemorragia de tipo no Variceal.
En el abordaje de la HNV (hemorragia
no Variceal) primero se debe enfocar la evaluación de la perdida de volumen sanguíneo, y la
reposición de volumen como medida general para establizar al paciente.
En las primeras 24hrs del ingreso del paciente deberá tener un examen endoscopico, esto
para reducir los días de estancia hospitalaria, mejorar el pronostico del paciente, evitar y
tratar a tiempo la recurrencia de hemorragia o valorar la necesidad de cirugía en pacientes
con alto riesgo de recidiva.

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En la Endoscopia se recomienda utilizar como método de ayuda para la clasificación de la
gravedad de la patología la clasificación de FORREST-LAINE
Ademas el Médico, ya sea gastroenterología o cirujano, cirujano vascular, endoscopista
Debe Valorar:
-Estado Choque
-Presencia de Melena
-Anemia
-Hematemesis o Hematoquezia
-Sepsis Asociada
-Comorbilidad Renal,Cardiaca o
Hepatica.
-Ulcera y sus características
morfológicas.
-Persistencia de hemorragia a pesar
de tratamiento previo
-Hemorragia Recurrente.

El Sistema de Clasificación BCLC puede ser útil para pronosticar y estratificar el riego del
paciente, pero no deben ser sustituir al juicio clínico.

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Hemorragia Variceal:
Como Resultado de la hipertensión portal, mas comúnmente por Cirrosis Hepática.
El sitio mas común de rotura de varices esofagicas es la union esofaogastrica, debido a que
esta zona posee una pared vascular mas delgada, y a un alto numero de varices en esta
zona.
La hemorragia en esta zona ademas puede aparecer secundaria ala rotura de varices
esofagogastricas, varices estoicas y/o Gastropatia de la Hipertensión portal.
Estadísticamente las varices esofagicas están presentes hasta en el 50% de los pacientes
Con Cirrosis Hepática al momento del diagnostico.
Posee una mortalidad de aproximadamente el 20%, aunque en pacientes con Child-Pugh C
puede superar hasta el 40%.
Recordar que la Hemorragia Variceal puede presentarse como complicación tardía y mas
temida del SINDROME
H E PATO R R E N A L y l a s
infecciones como Peritonitis.

L a s Va r i c e s E s o f a g i c a s s e
clasifican de acuerdo a su tamaño
Y a su localización, aunque esta
puede ser muy subjetiva a la
persona que la realiza y a su
curva de aprendizaje.
En estas tablas podemos
observar tanto la clasificación de
Baveno II (mofidicada)
Clasificación de Sarin
Clasificación de Dagradi.
Al momento de que el paciente
acuda a urgencias, al igual que
en la HDTA NV se debe valorar el
estado de choque, pero ademas
se debe valorar la presencia de,
encefalopatia hepatica,
disfuncion renal, alteración
hidroelectrolitica, e infecciones,
Valorar a su vez la posibilidad de
que se desarrolle neumonía por
broncoaspiracion, siendo esta

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muy frecuente en pacientes con encefalopatia hepática.

La Endoscopia debe de hacerse precozmente y de manera urgente, se recomienda se

realize en las primeras 12 horas desde la llegada del paciente al hospital, y si existe
presencia de inestabilidad hemodinámica se recomienda en las primeras 4-6 hrs.

Tratamiento

El Tratamiento inicial corresponde a la reposición de volemia, profilaxis de complicaciones

secundarias ala hemorragia y la hemostasia de la lesión sangrante.
La reposición de la volemia debe ser de carácter restrictivo y con mucho cuidado de que
nos ea excesiva, ya que si llegara a ser así aumentaría aun mas la hipertensión portal y los
gradientes de presión portal, esto incrementaría la recidiva de la hemorragia o la presencia
de nuevas hemorragias.
SE RECOMIENDA NO TRANSFUNDIR AL PACIENTE SI LA HEMOGLOBINA ES >7 g/dl.

La Profilaxis de las complicaciones incluye:

Administracion de Antibióticos Profilácticos durante 5 días posteriores al ingreso ( útil para la
prevención de infecciones por cocos, enterococos, útil para evitar la peritonitis bacteriana)
Proteccion de la via aerea para evitar un SIDRA.
Prevenir y Tratar Encefalopatia Hepatica, ya sea con disacaridos no absorbibles por SNG o
enema (Lactulosa) El uso de eritromicina ha demostrado disminuir la capacidad intestinal de
absorción y producción de azotados y se recomienda utilizar en estos pacientes, la infusión
con L-Aspartato L- Asparginasa (Hepamerz) debera valorarse en caso de que haya falla
renal y administrársele a los pacientes con función renal conservada.

Tratamiento Hemostático
Primera Elección es el empleo precoz de agentes vasoconstrictores que reducen el flujo y el
gradiente de presión portal combinado con tratamiento endoscopico con ligadura de las
varices.

Tratamiento Farmacologico:
Terlipresina (analogo Vasopresina) util al reducir el gradiente de presión porta y el gradiente
de volumen esplacnico. NO UTILIZAR EN CARDIOPATIAS ISQUEMICAS
En Bolos IV de 2mg/4 Hrs hasta 48 Horas y mantenerlo a mitad de la dosis por 72 horas
para prevenir la recidiva.
Octreotide y Vapreotide (analogos de somatostatina) poseen una vidamedia prolongada,
inhiben la secreción de pepitos vasodilatadores, los cuales son de gran importancia en la
fisiopatogenia de la hipertensión portal.

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Betabloqueadores no Cardioselectivos (Propanolol o Nadololol)
Utilizar CARVEDILOL donde se encuentre disponible
Tratamiento endoscopico
La Ligadura Endoscopica por bandas elásticas es la técnica de elección por su menor riesgo
y mayor eficacia en comparación con la escleroterapia.
La primera sesión de terapia se realiza junto con la endoscopio diagnostica.
La Escleroterapia endoscopica se utiliza en aquellas que la ligadura no sea técnicamente
posible (tamaño pequeño variceal, imposibilidad de succión, falta de material) esta técnica
corresponde ala inyección de sustancias esclerosantes (Polidodecanol o Etanolamina)
dentro de la luz variceal, consiguiendo la obliteración variceal por trombosis y/o reacción
inflamatoria a su alrededor.

Metodos de Rescate
A Pesar de las medidas mencionadas hasta el 20% de los pacientes no logra control de la
hemorragia, ya sea inicial o una recidiva precoz.
Taponamiento Esofagico
-Utiliza una sonda de Sengstaken-Blakemore, la cual esta provista de un balón gástrico para
fijar la sonda en el cardias y otro esofagico para compresión directa de las varices.

Derivaciones Portosistemicas:
La derivación portosistemica percutanea intrahepatica (DPPI) mas conocida como TIPS
(siglas en ingles Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), esta consiste en una
derivación por métodos de radiología intervencionista.
Mortalidad >50%

Cirugia Derivativa
Anastomosis portocava terminolatarelaes, esta intervention quirurgica es de ultima opcion,
debido a que se asocia a múltiples complicaciones y un indice de mortalidad de hasta el
50%, y mayor aun en pacientes con Child-Pugh C.

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Varices Gastricas
Presentes en pacientes con cirrosis hepática hasta en un 20%.
Se clasifican por su localización: El tratamiento es similar alas varices esofagicas.
GOV = VARICES ESOFAGOGASTRICAS
IGV = VARICES GASTRICAS AILSADAS

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