El Ejercicio Como Medicamento:
Evidencia Para Prescribir El Ejercicio
Como Terapia En 26 Enfermedades
Crónicas Diferentes
B. K. Pedersen1, B. Saltin2
1The Centre of Inflammation and Metabolism and
The Center for Physical Activity Research,
Rigshospitalet, University of
Copenhagen, Copenhagen, Denmark, 2The
Copenhagen Muscle Research Centre,
Rigshospitalet, University of Copenhagen,
Copenhagen, Denmark
Corresponding author: Bente Klarlund Pedersen,
Rigshospitalet Section 7641, Blegdamsvej 9, DK-
2100, Copenhagen, Denmark.
Tel.: +45 35 45 77 97, Fax: +45 35 45 76 44, E-
mail: bkp@rh.dk
Accepted for publication 16 September 2015
Resumen
Esta revisión proporciona al lector la base
actualizada basada en la evidencia para prescribir el
ejercicio como medicamento en el tratamiento de 26
enfermedades diferentes: enfermedades
psiquiátricas (depresión, ansiedad, estrés,
esquizofrenia); enfermedades neurológicas
(demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple); enfermedades metabólicas (obesidad,
hiperlipidemia, síndrome metabólico, síndrome de
ovario poliquístico, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1);
enfermedades cardiovasculares (hipertensión,
enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca,
apoplejía cerebral y claudicación intermitente);
enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, asma, fibrosis quística);
trastornos musculoesqueléticos (osteoartritis,
osteoporosis, dolor de espalda, artritis reumatoide);
y cáncer Se da el efecto de la terapia con ejercicios
sobre la patogenia y los síntomas de la enfermedad
y se discuten los posibles mecanismos de acción.
Hemos interpretado la literatura científica y para
cada enfermedad, ofrecemos al lector nuestro mejor
consejo sobre el tipo y la dosis óptimos para la
prescripción de ejercicio.
Introducción
Aquí presentamos una actualización de una revisión
publicada anteriormente "Evidencia para prescribir
ejercicio como terapia en enfermedades crónicas"
de 2006 (Pedersen y Saltin, 2006 ). La actividad
física representa una piedra angular en la
prevención primaria de al menos 35 afecciones
crónicas (Booth et al., 2012) Sin embargo, en las
últimas dos décadas, se ha acumulado un
conocimiento considerable sobre la importancia del
ejercicio como el tratamiento de primera línea de
varias enfermedades crónicas. Es de destacar que
hoy el ejercicio tiene un papel como medicina en
enfermedades que no se manifiestan principalmente
como trastornos del aparato locomotor. Cuando
seleccionamos los diagnósticos para incluirlos en
esta revisión, tomamos en cuenta tanto la frecuencia
de las enfermedades como la necesidad relativa de
la terapia con ejercicios. Se incluyen 26
enfermedades que cubren varios aspectos del plan
de estudios médico. Estas son enfermedades
psiquiátricas (depresión, ansiedad, estrés,
esquizofrenia); enfermedades neurológicas
(demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple); enfermedades metabólicas (adiposidad,
hiperlipidemia, síndrome metabólico, síndrome de
ovario poliquístico, diabetes tipo 2, diabetes tipo
1); enfermedades cardiovasculares (hipertensión,
enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca,
apoplejía cerebral y claudicación
intermitente); enfermedades pulmonares
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma,
fibrosis quística); trastornos musculoesqueléticos
(osteoartritis, osteoporosis, dolor de espalda, artritis
reumatoide); y cáncer Proporcionamos al lector la
base basada en la evidencia para prescribir el
ejercicio como medicamento para todas estas
enfermedades. Discutimos brevemente los posibles
mecanismos de acción. Finalmente, con respecto al
tipo y la dosis de ejercicio, sugerimos
recomendaciones específicas, que se basan en
evidencia, experiencia y sentido común. Trastornos
musculoesqueléticos (osteoartritis, osteoporosis,
dolor de espalda, artritis reumatoide); y
cáncer Proporcionamos al lector la base basada en
la evidencia para prescribir el ejercicio como
medicamento para todas estas
enfermedades. Discutimos brevemente los posibles
mecanismos de acción. Finalmente, con respecto al
tipo y la dosis de ejercicio, sugerimos
recomendaciones específicas, que se basan en
evidencia, experiencia y sentido común.
Métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura
para cada diagnóstico en la Biblioteca Cochrane y
en las bases de datos MEDLINE (términos de
búsqueda: terapia de ejercicio, entrenamiento,
condición física, actividad física, rehabilitación y
aeróbicos). Además, buscamos literatura al
examinar listas de referencias en artículos y
revisiones originales. Principalmente identificamos
revisiones sistemáticas y metanálisis y
posteriormente identificamos ensayos controlados
adicionales. Luego, seleccionamos los estudios en
los que la intervención era ejercicio aeróbico o de
fuerza y priorizamos los ensayos controlados
aleatorios (ECA).
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Depresión
Antecedentes
La depresión es una causa común e importante de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La
depresión se trata comúnmente con antidepresivos y
/ o terapia psicológica, pero algunas personas
pueden preferir enfoques alternativos como el
ejercicio. Los estudios transversales muestran una
asociación inversa entre el estado físico y los
síntomas de depresión (Thirlaway y Benton, 1992 ;
Galper et al., 2006 ; Tolmunen et al., 2006 ). Un
estudio encontró que la actividad física regular se
asocia con una menor incidencia de depresión
(Paffenbarger et al., 1994 ). Otro estudio
epidemiológico prospectivo indica que estar en
buena forma física previene la depresión (Sui et
al., 2009) Más recientemente, se publicó un estudio
prospectivo que sugiere que el bajo estado físico se
asocia más fuertemente con la aparición de síntomas
depresivos elevados que la gordura (Becofsky et
al., 2015 ). Sin embargo, estos estudios no pueden
indicar si existe una relación causal entre la
actividad física y la depresión.
Entrenamiento físico basado en evidencia
Hay algunas pruebas, aunque modestas, de un
efecto positivo del entrenamiento físico sobre los
síntomas de depresión (Josefsson et al., 2014 ). Una
Revisión Cochrane de 2013 (Cooney et al., 2013 ),
que fue una actualización de una revisión de 2009
(Mead et al., 2009), comprendieron 39 ensayos
(2326 participantes) que cumplieron con los
criterios de inclusión, de los cuales 37
proporcionaron datos para metanálisis. Sin
embargo, hubo múltiples fuentes de sesgo en
muchos de los ensayos; la asignación al azar se
ocultó adecuadamente en 14 estudios, 15 utilizaron
análisis por intención de tratar y 12 utilizaron
evaluadores de resultados cegados. Para los 35
ensayos (1356 participantes) que compararon el
ejercicio sin tratamiento o una intervención de
control, la diferencia de medias estandarizada
(DME) agrupada para el resultado primario de la
depresión al final del tratamiento fue de −0,62
[intervalo de confianza (IC) del 95%: - 0.81 a
−0.42], lo que indica un efecto clínico
moderado. Cuando los autores incluyeron solo los
seis ensayos (464 participantes) con ocultamiento
adecuado de la asignación, análisis por intención de
tratar y evaluación de resultado cegada, la DME
agrupada para este resultado no fue estadísticamente
significativa (−0. 18, IC 95%: −0,47 a 0,11). Los
datos agrupados de los ocho ensayos (377
participantes) que proporcionaron datos de
seguimiento a largo plazo sobre el estado de ánimo
encontraron un pequeño efecto a favor del ejercicio
(DME: −0.33, IC 95%: −0.63 a −0.03). Siete
ensayos compararon el ejercicio con la terapia
psicológica (189 participantes), y no encontraron
diferencias significativas (DME: −.03, IC 95%:
−0.32 a 0.26). Cuatro ensayos (n = 300) comparó el
ejercicio con el tratamiento farmacológico y no
encontró diferencias significativas (DME: −0.11, IC
95%: −0.34, 0.12). Un ensayo ( n = 18) informó
que el ejercicio fue más efectivo que la terapia con
luz brillante (DME: −6.40, IC 95%: −10.20 a
−2.60). En los estudios individuales que mostraron
un efecto significativo sobre los síntomas de
depresión, la cantidad de ejercicio y / o intensidad
fue mayor que en los estudios que mostraron
resultados negativos.
Un estudio exhaustivo que comprende 156 sujetos
mayores de 50 años con depresión severa asignó al
azar a los pacientes a 4 meses de ejercicio aeróbico,
4 meses de tratamiento con antidepresivos
(sertralina) y 4 meses de tratamiento con sertralina y
entrenamiento físico (Blumenthal et al. , 1999) Los
grupos de ejercicio recibieron entrenamiento
supervisado de intensidad relativamente alta tres
veces por semana. Cada sesión comenzó con 10
minutos de calentamiento, 30 minutos de ciclismo o
trote y 5 minutos de enfriamiento. A los
participantes se les asignaron rangos de
entrenamiento individuales equivalentes al 70% al
85% de la reserva de frecuencia cardíaca calculada
a partir de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada
durante la prueba en la cinta. La intensidad se
verificó tres veces durante cada sesión de
entrenamiento. El tratamiento médico tuvo un
efecto inicial más rápido, pero después de 4 meses,
no hubo diferencia entre los tres grupos para los
síntomas de depresión (Blumenthal et
al., 1999 ). Los pacientes fueron examinados
nuevamente después de 10 meses (Babyak et
al., 2000) Este chequeo mostró que había niveles
significativamente más bajos de síntomas de
depresión y menos incidencias de recaída en los
grupos de ejercicio. Cuando todos los pacientes se
analizaron juntos mediante un análisis multivariado,
hubo un riesgo reducido de síntomas de depresión si
los pacientes estaban físicamente activos,
independientemente del grupo (odds ratio =
0,49, P = 0,0009). Este último hecho no excluye
que las personas menos deprimidas tengan el mayor
deseo de hacer ejercicio.
La experiencia deriva en gran medida del campo del
ejercicio aeróbico. Sin embargo, una Revisión
Cochrane de 2009 (Mead et al., 2009 ) no pudo
señalar un tipo particular de entrenamiento como el
más efectivo, similar a los estudios que compararon
directamente varios tipos de ejercicio
(Martinsen, 1988 ; Martinsen et al., 1989 ; Sexton et
al., 1989 ; Bosscher, 1993 ). La Revisión Cochrane
de 2013 (Cooney et al., 2013) concluyeron que la
tendencia era que más sesiones tuvieran un mayor
efecto sobre el estado de ánimo que un número
menor de sesiones, y que la resistencia y el
entrenamiento mixto eran más efectivos que el
entrenamiento aeróbico. Sin embargo, parece que
no es posible determinar el tipo, la frecuencia y la
duración óptimos del ejercicio, ya sea que se realice
supervisado o sin supervisión, en interiores o
exteriores, o en grupo o solo.
Un metaanálisis de 2015 encontró cierta evidencia
de que el ejercicio puede ser efectivo para tratar la
depresión durante el embarazo, pero la conclusión
se basa en solo seis ensayos de calidad baja a
moderada (Daley et al., 2015 ). Otro metaanálisis de
2014 encontró pruebas sólidas de un efecto del
ejercicio sobre la depresión en pacientes con
insuficiencia cardíaca (Tu et al., 2014 ).
Posibles mecanismos
Se cree que el efecto positivo sobre la depresión es
multifactorial (Salmon, 2001 ). En el mundo
occidental, el ejercicio físico se considera parte de
un estilo de vida saludable y las personas
deprimidas que hacen ejercicio regularmente
pueden esperar comentarios positivos de su entorno
y contacto social (Scott, 1960 ). El ejercicio es una
actividad normal que puede conducir a un ciclo
positivo, es decir, la persona que realiza ejercicio
físico se siente normal. La actividad física a una
intensidad relativamente alta hace que sea difícil
pensar / preocuparse simultáneamente de manera
excesiva, y la actividad física puede usarse como
una distracción de los pensamientos tristes.
Las personas deprimidas a menudo sufren fatiga y
la sensación de que la vida es insuperable, lo que
puede conducir a la inactividad física, una pérdida
de condición física y, por lo tanto, un aumento de la
fatiga. La actividad física aumenta la capacidad
aeróbica y la fuerza muscular y, por lo tanto, el
bienestar físico.
También hay varias teorías de que los cambios
hormonales que ocurren durante la actividad física
pueden tener un efecto en el estado de ánimo. Esto
se aplica, por ejemplo, a la cantidad de beta-
endorfinas y concentraciones de monoamina
(Mynors-Wallis et al., 2000 ). Algunas personas
deprimidas sufren de ansiedad con una sensación de
confusión interna. Durante la actividad física, la
frecuencia cardíaca aumenta y se produce la
transpiración. Experimentar estos cambios
fisiológicos en el contexto de la actividad física
normal puede dar al individuo deprimido la idea
significativa de que un pulso alto y la sudoración no
son peligrosos.
El ejercicio estimula el crecimiento de nuevas
células nerviosas y la liberación de proteínas
conocidas por mejorar la salud y la supervivencia de
las células nerviosas. De hecho, es posible que la
actividad física tenga un efecto positivo directo
sobre el hipocampo. Las personas con depresión
han reducido el volumen del hipocampo (Campbell
et al., 2004 ), y el tratamiento con antidepresivos
permite la formación de nuevas células en el
hipocampo (Manji et al., 2000 ). Cuando las ratas
hacen ejercicio, su hipocampo crece (Bjornebekk et
al., 2005 ). En humanos, se ha demostrado que la
actividad física regular durante 3 meses conduce a
un aumento en el volumen del hipocampo y a una
mejor memoria a corto plazo (Pajonk et
al., 2010) El factor neutrofico derivado del cerebro
(BDNF) es un factor de crecimiento para el
hipocampo. Las personas con demencia pueden
tener niveles bajos de BDNF en el cerebro y en la
sangre (Pedersen, 2011 ). Sin embargo, se han
encontrado niveles elevados de BDNF en pacientes
con trastorno bipolar de ciclo rápido (Munkholm et
al., 2014 ). Cada vez que ocurre actividad física, el
nivel de BDNF aumenta en el cerebro, la sangre y
los músculos (Pedersen, 2011 ) y es posible que
BDNF represente un mecanismo por el cual la
actividad física puede influir en los síntomas de la
depresión (Matthews et al., 2009 ; Pedersen et
al., 2009 ; Huang et al., 2014 ).
Tipo de Entrenamiento
Debido a la evidencia modesta, no se pueden hacer
recomendaciones específicas con respecto al tipo de
ejercicio. Es importante crear un marco en el que
los pacientes con enfermedades mentales puedan
hacer ejercicio de acuerdo con las recomendaciones
generales. Sin embargo, la tendencia es que más
sesiones tengan un efecto mayor en el puntaje de
depresión que un número menor de
sesiones. Además, el entrenamiento de resistencia y
mixto puede ser más efectivo que el entrenamiento
aeróbico.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales.
Ansiedad
Antecedentes
Los trastornos de ansiedad son el problema de salud
mental más común a nivel mundial (Campbell
Burton et al., 2013 ). Se estima que actualmente el
5% de la población adulta padece ansiedad
mórbida. En el transcurso de un año,
aproximadamente el 7% de la población
experimentará algún tipo de trastorno de ansiedad,
mientras que el 15% experimentará un trastorno de
ansiedad durante su vida. Las mujeres experimentan
ansiedad el doble de veces que los hombres, con la
excepción del trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
y el miedo a la enfermedad (hipocondría), donde la
frecuencia es la misma para ambos sexos.
En algunos casos, la ansiedad es funcionalmente
apropiada e incluso ventajosa cuando provoca un
comportamiento protector de la salud, y una cierta
cantidad se consideraría una reacción normal al
experimentar eventos que amenazan la vida
(Campbell Burton et al., 2013 ). Sin embargo, los
trastornos de ansiedad o 'caseness' de ansiedad (es
decir, niveles sustancialmente elevados de síntomas
de ansiedad identificados por una escala de
calificación) están asociados con una calidad de
vida reducida (Donnellan et al., 2010 ) y el riesgo
de discapacidades e incluso pueden aumentar riesgo
de muerte (Martens et al., 2010 ; Campbell Burton
et al., 2013 ).
Las principales órdenes generales de ansiedad son
fobias (agorafobia, fobia social y fobia específica),
trastorno de pánico y trastorno de ansiedad
generalizada. También hay formas especiales de
ansiedad, como el TOC y el trastorno de estrés
postraumático. La ansiedad también aparece como
un síntoma en muchas enfermedades físicas y
mentales diferentes.
Se desconocen las causas exactas de la ansiedad,
pero a menudo se trata de una combinación de
vulnerabilidad biológica y estrés durante la infancia
o más adelante en la vida. La gravedad de la
ansiedad puede variar con el tiempo y puede
producirse una mejora espontánea. Sin tratamiento,
muchas personas experimentan discapacidad
crónica o a largo plazo. Los estudios
epidemiológicos indican que la actividad física
regular ayuda a prevenir los síntomas de ansiedad,
pero no hay estudios que arrojen luz sobre si existe
una relación causal (Pasco et al., 2011 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Existe un conocimiento limitado pero limitado
sobre los efectos de la actividad física como
tratamiento para la ansiedad (Bartley et al., 2013 ;
Wegner et al., 2014 ). En varios ensayos
controlados aleatorios que incluyeron sujetos con un
nivel normal o aumentado de ansiedad que no
cumplen con los criterios para el diagnóstico
psiquiátrico, se ha demostrado que la actividad
física puede reducir los síntomas de ansiedad y
tensión. Sin embargo, es incierto si tiene un efecto
duradero (Raglin, 1997 ; Conn, 2010 ; Bartley et
al., 2013 ).
Los estudios clásicos de la década de 1970
examinan a las personas que experimentaron
ataques de ansiedad cuando tuvieron que viajar en
el autobús. Cuando los sujetos se subieron al
autobús, estaban ansiosos, tenían un pulso alto,
sudaban y sentían que no podían respirar. Se les
pidió a los pacientes que corrieran hacia el autobús,
por lo que tenían un pulso alto y estaban sin aliento
cuando lo subieron. En consecuencia, sus síntomas
físicos estaban en su nivel máximo y no empeoraron
cuando subieron al autobús. Los pacientes
atribuyeron su frecuencia cardíaca alta, su tendencia
a transpirar y su falta de aliento a correr hacia el
autobús y su miedo disminuyó
(Orwin, 1973 , 1974 ).
Un metaanálisis de 2010 que comprende 40 estudios
concluye que el entrenamiento físico reduce los
síntomas de ansiedad en personas con enfermedades
crónicas, incluidas enfermedades cardiovasculares,
fibromialgia, esclerosis múltiple, trastornos
mentales, cáncer y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (Herring et al., 2010 ) .
Posibles mecanismos
Se cree que el efecto positivo sobre los trastornos de
ansiedad es multifactorial. Algunos sugieren que la
actividad física es una forma de distracción que
desvía los síntomas de ansiedad del paciente. En
apoyo de esta teoría, se argumenta que se puede
lograr el mismo efecto descansando en una
habitación insonorizada (Bahrke y
Morgan, 1978 ). Como se describe para la
depresión, la actividad física se considera parte de
un estilo de vida saludable y las personas con
enfermedades mentales que son físicamente activas
pueden esperar comentarios positivos de su entorno
y contacto social (Scott, 1960) estado animico. Las
personas con ansiedad experimentan confusión
interna. Durante la actividad física, la frecuencia
cardíaca aumenta y se produce la
transpiración. Experimentar estos cambios
fisiológicos en el contexto de la actividad física
normal puede dar al individuo ansioso la idea
significativa de que un pulso alto y la sudoración no
son peligrosos.
Tipo de Entrenamiento
El programa de entrenamiento físico debe ser
individualizado y la supervisión es beneficiosa. La
experiencia deriva en gran medida del campo del
ejercicio aeróbico. La capacitación se realiza mejor
en grupos pequeños. Se recomienda comenzar con
actividad física aeróbica de baja intensidad y
aumentar de manera constante a intensidad
moderada, con un aumento gradual de la duración
(Herring et al., 2010) Los pacientes con ansiedad
pueden estar tomando betabloqueantes y, por lo
tanto, no experimentarán un aumento de la
frecuencia cardíaca, sino que pueden controlarse
mediante la Escala Borg. El ejercicio aeróbico
progresivo supervisado es ventajoso. Ejemplos de
ejercicio aeróbico incluyen caminar / correr, andar
en bicicleta y nadar. La actividad física debe
controlarse para que el paciente alcance
gradualmente una escala Borg de 15-
16. Inicialmente, el entrenamiento debe ser de 12-13
en la escala de Borg durante 10-20 min con un
aumento gradual a 15-16 durante 30 min en total.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales.
Estrés
Antecedentes
El estrés es una ocurrencia común en la vida
cotidiana y el estrés repetido o traumático puede ser
un factor desencadenante de enfermedades del
sistema nervioso central, así como de los sistemas
de órganos periféricos. El estrés por sí solo no es
una enfermedad, pero el estrés a largo plazo puede
conducir a la enfermedad. Por lo tanto, el estrés
psicológico severo o prolongado no solo puede
inducir depresión, una enfermedad líder en todo el
mundo, sino que también puede causar
enfermedades psicosomáticas como el asma y la
artritis reumatoide (Iwata et al., 2013 ).
Es difícil medir el estrés directamente. Sin embargo,
hay una serie de cambios fisiológicos en el cuerpo
que ocurren cuando está expuesto al estrés. Por lo
general, es posible medir niveles elevados de
citocinas y hormonas del estrés, como el cortisol y
las catecolaminas, que luego pueden servir como
marcadores de estrés. Los altos niveles de
catecolaminas pueden conducir a un aumento de la
presión arterial, mientras que los altos niveles de
cortisol en el estrés crónico pueden contribuir a
cambios en el metabolismo de la glucosa y las
grasas, así como en el sistema de coagulación
(Iwata et al., 2013 ).
Las personas que se sienten estresadas a menudo
tienen estilos de vida indeseables en términos de
humo de tabaco, consumo de alcohol, dieta y
ejercicio. Este estilo de vida es probablemente una
de las principales razones directas por las cuales se
encuentra un mayor riesgo de, por ejemplo,
enfermedades cardiovasculares en personas que
sufren estrés (Theorell et al., 2006 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Hay algunas pruebas, aunque modestas, de que el
entrenamiento físico puede tener un efecto positivo
sobre los síntomas de estrés psicológico. Los
individuos físicamente en forma exhiben menos
signos pronunciados de la activación fisiológica
asociada con el estrés psicosocial (Peronnet et
al., 1981 ; Georgiades et al., 2000 ; Rimmele et
al., 2007 ).
Un estudio estadounidense (Galper et al., 2006)
examina la relación entre el nivel de condición
física y el bienestar mental. Los 5451 sujetos
adultos (de entre 20 y 88 años) en el estudio
completaron una prueba en la cinta de correr para
determinar su nivel de condición física y
completaron un cuestionario pidiéndoles que
indicaran su participación en actividades recreativas
y deportivas durante los 3 meses anteriores. El
bienestar mental de los sujetos se evaluó en base a
cuestionarios que preguntaban sobre la presencia de
síntomas de depresión. Los sujetos se dividieron en
tres grupos, dependiendo de su nivel de condición
física según lo medido por la prueba de
cinta. Luego, los sujetos se dividieron en cuatro
grupos adicionales basados en la participación
autoinformada en actividades de ejercicio regular
(inactivo, insuficientemente activo, suficientemente
activo y muy activo). El estudio mostró que los
sujetos que estaban más en forma y más activos
físicamente experimentaron menos síntomas de
depresión. Además, se encontró una asociación
entre la aptitud física y el bienestar mental general.
Un estudio de intervención (Norris et al., 1992)
examina el efecto del entrenamiento físico sobre el
estrés en adolescentes (de 13 a 17 años). Sesenta
sujetos fueron asignados al azar en cuatro
grupos. Durante un período de 10 semanas, tres de
los grupos completaron programas de entrenamiento
que comprenden, respectivamente, ejercicio
aeróbico de alta intensidad (70-75% del pulso
máximo), ejercicio aeróbico moderadamente intenso
(50-60% del pulso máximo) y estiramiento y
entrenamiento de flexibilidad, mientras que el
último grupo no hizo ejercicio y, por lo tanto, sirvió
como grupo de control. Antes y después del
programa de capacitación, los sujetos completaron
cuestionarios para determinar los niveles de estrés
autoinformados (escala de estrés percibida),
ansiedad y depresión. También hicieron una prueba
de pasos para determinar su nivel de condición
física en función de los valores de frecuencia
cardíaca. El grupo que hizo cardio de alta intensidad
logró una frecuencia cardíaca en reposo más baja y
mejoró la presión arterial diastólica en comparación
con los otros grupos. Con respecto al nivel de estrés
autoinformado, los resultados del cuestionario
mostraron que el grupo que hizo ejercicio de alta
intensidad tuvo la mayor reducción en los síntomas
de estrés y ansiedad. Los resultados del estudio
indican que un período relativamente corto de
entrenamiento puede tener efectos psicológicos
beneficiosos en los adolescentes, incluida la
reducción del estrés si el ejercicio es de alta
intensidad.
Sin embargo, otro estudio mostró que el ejercicio
moderadamente intenso también puede reducir los
indicadores de estrés (Rogers et al., 1996 ). Después
de 12 semanas de ejercicio, los sujetos en el grupo
de ejercicio de intensidad moderada [40-50% de la
absorción máxima de oxígeno (VO
2 máx. )] Tenían una presión arterial en reposo más baja
y una presión arterial más baja en respuesta a un
estrés en comparación con el grupo que hizo
ejercicio de alta intensidad (70–80% del VO 2 máx .).
El tipo de ejercicio también parece determinar si
tiene un efecto positivo sobre el estrés (Norris et
al., 1990 ). Un estudio asignó al azar a oficiales de
policía ingleses saludables a 10 semanas de
entrenamiento aeróbico ( n = 28) o 10 semanas de
entrenamiento de fuerza ( n = 24), mientras que un
grupo de 25 policías varones sirvió como grupo de
control. Después del período de entrenamiento, los
sujetos en el grupo de ejercicio aeróbico tuvieron
significativamente menos estrés relacionado con el
trabajo que el grupo de entrenamiento de fuerza y
control. Por otro lado, no hubo diferencia en el
estrés relacionado con el trabajo entre los grupos de
entrenamiento de fuerza y control después del
período de entrenamiento.
Una revisión sistemática de 2014 (Wang et
al., 2014 ) sugiere que el ejercicio de qigong alivia
inmediatamente la ansiedad entre los adultos sanos,
en comparación con la asistencia a conferencias y
los movimientos estructurados únicamente.
En resumen, existe evidencia que sugiere que el
ejercicio regular y el estado físico pueden reducir
los niveles de estrés. El grado de estrés percibido es
menos evidente cuanto mayor es el nivel de aptitud
física. Existen resultados de investigación
divergentes en cuanto a si hacer ejercicio a una
intensidad alta o moderada para evitar el estrés, pero
el ejercicio aeróbico parece tener un mejor efecto
que el entrenamiento de fuerza.
Posibles mecanismos
Algunos estudios sugieren que la actividad física
actúa como una forma de distracción que desvía el
estrés psicológico del paciente (Scott, 1960 ).
Tipo de Entrenamiento
El programa de entrenamiento físico debe ser
individualizado y supervisado. El entrenamiento
debe incluir ejercicios aeróbicos que comiencen a
baja intensidad y aumenten gradualmente a
intensidad moderada, así como la duración de la
actividad física debería aumentar
constantemente. No hay evidencia de que hacer
ejercicio a una intensidad específica sea más
beneficioso que otro. El entrenamiento aeróbico
puede implicar caminar / correr, andar en bicicleta o
nadar.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales.
Esquizofrenia
Antecedentes
La esquizofrenia es el nombre de un grupo de
trastornos mentales caracterizados por pensamientos
y emociones anormales. Los síntomas típicos de la
esquizofrenia son alucinaciones, delirios y
trastornos del pensamiento. Otros síntomas incluyen
retraimiento social, falta de energía, lenguaje
empobrecido, falta de emoción y síntomas
cognitivos, como problemas con el aprendizaje
verbal, el aprendizaje visual, la cognición social, la
velocidad del procesamiento de la información y los
problemas para formar y encontrar palabras. El
riesgo de por vida es inferior al 1% en todo el
mundo y la esquizofrenia afecta a 24 millones de
personas en todo el mundo (Rastad et al., 2014) Los
síntomas tienden a disminuir entre las edades de 45
y 50 años, pero el trastorno a menudo es
gravemente incapacitante y solo muy pocos
pacientes con esquizofrenia están
empleados. Aproximadamente el 25% de los
pacientes se recupera completamente, el 50% se
recupera socialmente (es decir, recibe tratamiento
médico pero funciona socialmente), y el último 25%
permanece en un nivel bajo de funcionamiento y
necesita apoyo en su vida diaria.
El consenso general es que la esquizofrenia es
causada por una combinación de varios factores
diferentes, incluidos biológicos, psicológicos y
sociales. Se cree que la dopamina desempeña un
papel en la patogénesis de la esquizofrenia. La
hipótesis de la dopamina supone que la
esquizofrenia se desarrolla debido a los niveles
excesivos de dopamina o la hipersensibilidad a la
dopamina en la corteza prefrontal. La medicina
antipsicótica funciona al bloquear gran parte de la
actividad dopaminérgica en el cerebro. Muchas
incidencias de esquizofrenia son en gran medida
hereditarias, pero el trastorno no parece tener una
causa genética directa (Glenthoj y
Hemmingsen, 1997 ).
Existe una prevalencia significativa de exceso de
mortalidad entre los pacientes con esquizofrenia en
comparación con la población general, incluso
descontando el suicidio. Este exceso de mortalidad
está relacionado, entre otras cosas, con una mayor
incidencia de diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular (Laursen y Nordentoft, 2011 ;
Schoepf et al., 2012 ).
Se ha demostrado consistentemente que una menor
participación en la actividad física se correlaciona
con la presencia de síntomas negativos y
comorbilidad cardio-metabólica. Además, los
efectos secundarios de la medicación antipsicótica,
la falta de conocimiento sobre los factores de riesgo
de enfermedades cardiovasculares, la falta de
confianza en los beneficios para la salud, una menor
autoeficacia, otros hábitos de estilo de vida poco
saludables y el aislamiento social se correlacionan
con una baja actividad física baja (Vancampfort et
al. , 2012a ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Un metanálisis de 2015 (Firth et al., 2015 )
identificó 20 estudios elegibles. Las intervenciones
de ejercicio no tienen un efecto significativo sobre
el índice de masa corporal (IMC), pero pueden
mejorar la condición física y otros factores de riesgo
cardiometabólico. Los síntomas psiquiátricos se
redujeron significativamente mediante
intervenciones que utilizaron alrededor de 90
minutos de ejercicio moderado a vigoroso por
semana. También se informó que esta cantidad de
ejercicio mejora el funcionamiento, los trastornos
comórbidos y la cognición.
Una revisión sistemática de 2012 incluyó 10
ensayos controlados aleatorios; seis de estos
estudios abordaron el uso de ejercicios aeróbicos y
de fuerza. En dos de estos estudios, también se
investigaron las técnicas de yoga. Cuatro estudios
abordaron el uso de la relajación muscular
progresiva. Hay evidencia de que los ejercicios
aeróbicos y de fuerza y el yoga reducen los
síntomas psiquiátricos, la ansiedad del estado y la
angustia psicológica y mejoran la calidad de vida
relacionada con la salud, que el ejercicio aeróbico
mejora la memoria a corto plazo, que la relajación
muscular progresiva reduce la ansiedad del estado y
la angustia psicológica, y que la terapia de
entrenamiento físico en general ofrece un valor
agregado en la atención multidisciplinaria de
personas con esquizofrenia (Vancampfort et
al., 2012b) La actividad física / ejercicio de rutina
parece disminuir la gravedad de los síntomas
negativos (Beebe et al., 2005 ; Acil et al., 2008 ;
Gorczynski & Faulkner, 2010 ), reducen el estrés y
la ansiedad (Fleshner, 2005 ), mejoran la
concentración y la atención ( Chaddock et
al., 2010 ), y reducen la gravedad de la depresión
(Laske et al., 2010 ) en la esquizofrenia.
Estudios anteriores indican que la actividad física
reduce las alucinaciones auditivas (Chamove, 1986 ;
Lukoff et al., 1986 ). Otros estudios muestran que
los pacientes físicamente activos experimentan
alucinaciones auditivas como menos angustiantes
(Falloon y Talbot, 1981 ; Holmes et al., 1994 ;
Shergill et al., 1998 ).
Las personas con esquizofrenia a menudo tienen
sobrepeso porque sus medicamentos estimulan su
apetito y al mismo tiempo aumentan el retraimiento
social y un estilo de vida físicamente inactivo. Se
encuentra que una dieta saludable y actividad física
afectan el peso de los pacientes y los parámetros de
salud simples como los triglicéridos, el colesterol
total, la insulina plasmática y la glucosa plasmática
de la misma manera que se dice que afectan el peso
de las personas que no padecen trastornos mentales.
enfermedad (Wu et al., 2007 , 2008 ).
Las personas con esquizofrenia a menudo tienen
síntomas acompañantes, como ansiedad y estrés, y
la actividad física puede ayudar a aliviar estos
síntomas. En algunos casos, la actividad física
puede proporcionar una infraestructura y un entorno
que respalden las interacciones sociales y, por lo
tanto, ayuden a los pacientes a establecer redes,
contrarrestando la tendencia al retraimiento
social. Se encuentra que los pacientes con
esquizofrenia tienen un volumen de hipocampo más
bajo en comparación con las personas sanas, un
hallazgo que puede ser significativo para la
patogénesis de los síntomas psicóticos crónicos
(Harrison, 2004 ; Steen et al., 2006 ). Un estudio de
2010 muestra que el ejercicio aeróbico durante un
período de 3 meses condujo a un aumento en el
tamaño del hipocampo y a una mejora en la
memoria a corto plazo de las personas con
esquizofrenia (Pajonk et al.,2010 ).
Posibles mecanismos
Algunos estudios indican que la actividad física
actúa como un tipo de distracción, desviando la
atención del paciente de las alucinaciones para que
sean percibidas como menos problemáticas. En el
mundo occidental, el ejercicio físico se considera
parte de un estilo de vida saludable y las personas
que padecen un trastorno mental que hacen ejercicio
pueden esperar comentarios positivos de su entorno
y contactos sociales (Scott, 1960 ). El ejercicio es
una actividad normal que puede conducir a un ciclo
positivo: la persona que realiza ejercicio físico se
siente normal. El ejercicio de intensidad
relativamente alta hace que sea difícil pensar /
preocuparse en exceso y la actividad física se puede
utilizar como un desvío de alucinaciones,
pensamientos y situaciones que pueden provocar
ansiedad. Los pacientes con esquizofrenia tienden a
tener una imagen corporal deficiente (Sell, 1994) La
sensación de bienestar que a menudo se
experimenta después de la actividad física puede
contribuir positivamente a la experiencia del
cuerpo. Además, el ejercicio físico a menudo
conduce a una estimulación del aporte sensorial del
cuerpo.
El efecto del entrenamiento sobre el hipocampo es
presumiblemente provocado por (BDNF), que es un
factor de crecimiento para el hipocampo. El
entrenamiento físico intensivo aumenta los niveles
de BDNF en el cerebro y aumenta el volumen del
hipocampo en pacientes con esquizofrenia
(Pedersen et al., 2009 ).
Tipo de Entrenamiento
Es importante que la capacitación tenga en cuenta la
situación individual de la persona en términos de
entorno físico, una estructura reconocible y un nivel
de participación social. La motivación y el apoyo
sostenidos a menudo también juegan un papel clave
en la participación (Brown et al., 1999 ; Faulkner et
al., 2006 ). El programa de entrenamiento físico
debe ser individualizado y la supervisión es
beneficiosa.
La experiencia deriva en gran medida del campo del
ejercicio aeróbico. La capacitación se realiza mejor
en grupos pequeños. Se recomienda comenzar con
ejercicio aeróbico de baja intensidad y aumentar
gradualmente a intensidad moderada, con un
aumento gradual de la duración.
Los adultos con esquizofrenia que desean perder
peso deben aspirar a estar físicamente activos al
menos 1 ha día. Sin duda, muchos pacientes
también se beneficiarían del entrenamiento de
fuerza, aunque solo se dispone de experiencia
limitada con este tipo de entrenamiento.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales.
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
Demencia
Antecedentes
La demencia es un deterioro de la función cognitiva
del cerebro más allá de lo que normalmente se
esperaría con respecto al deterioro debido a la
vejez. Hay más de 200 enfermedades diferentes que
pueden causar demencia, de las cuales la más
común son las enfermedades neurodegenerativas,
como la enfermedad de Alzheimer, que causa más
de la mitad de todos los casos de demencia. La
demencia vascular también es un tipo importante de
demencia y es causada por la aterosclerosis en los
vasos sanguíneos del cerebro. La demencia no es
una consecuencia natural del
envejecimiento. Siempre se debe a una enfermedad
o lesión en el tejido cerebral, aunque la vejez es el
factor de riesgo más fuerte para desarrollar
demencia. La mayoría de las personas mayores
conservan sus funciones cognitivas y no se vuelven
locos. Sin embargo, como resultado del aumento de
la esperanza de vida, El número de personas
mayores aumentará en el futuro y es probable que la
cantidad de personas con demencia siga esta
tendencia. Mientras que solo el 3% de las personas
entre las edades de 65-74 tienen demencia, el 47%
de las personas mayores de 85 tienen alguna forma
de demencia (Budson y Solomon,2011 ).
Un metaanálisis de 2010 (Aarsland et al., 2010 )
concluye que la actividad física previene la
demencia vascular. El análisis, que incluye 24
estudios, encuentra una asociación significativa
entre la actividad física y un riesgo reducido de 0.62
(IC 95%: 0.42-0.92) para desarrollar demencia
vascular. Otros estudios muestran que la actividad
física regular previene la enfermedad de Alzheimer
(Yoshitake et al., 1995 ; Laurin et al., 2001 ;
Verghese et al., 2003 ; Abbott et al., 2004 ;
Podewils et al., 2005 ; Rovio et al. , 2005 ; Rovio et
al., 2007 ; Ravaglia et al., 2008 ; Andel et al., 2008 ;
Larson et al.,2006 ; Akbaraly et al., 2009 ; Scarmeas
et al., 2009 ; Elwood et al., 2013 ).
Un metaanálisis (Williams et al., 2010 ) muestra
que la razón de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer es 0.718 (0.525-0.982),
que corresponde a la actividad física, especialmente
de alta intensidad, asociada con un riesgo reducido
de aproximadamente un 28%. Estos estudios están
respaldados por un estudio gemelo que muestra que
la actividad física vigorosa persistente en el tiempo
libre protege de la demencia, y que el efecto parece
permanecer después de tener en cuenta el entorno
infantil (Iso-Markku et al., 2015 ). Otro estudio
doble mostró que la baja condición física (Nyberg et
al., 2014 ) es un factor de riesgo para la demencia
de inicio temprano.
La mayoría de los estudios también sugieren que la
actividad física previene el deterioro cognitivo, pero
los resultados no son sólidos y existe la necesidad
de más investigación que aplique métodos
estandarizados para medir el nivel de actividad
física en la vida diaria (Ho et al., 2001 ; Laurin et al.
, 2001 ; Schuit et al., 2001 ; Yaffe et al., 2001 ;
Verghese et al., 2006 ; Devore et al., 2009 ; Yaffe et
al., 2009 ; Lytle et al., 2004 ; Williams et al., 2010 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
A pesar de la fuerte evidencia de que el ejercicio
físico puede reducir el riesgo de demencia, hay
relativamente pocos estudios que permitan concluir
sobre los efectos del ejercicio en pacientes con
diagnóstico de demencia. Según una revisión
Cochrane de 2013, existe evidencia prometedora de
que los programas de ejercicio pueden tener un
impacto significativo para mejorar la capacidad de
realizar la actividad de la vida diaria (AVD) y
posiblemente para mejorar la cognición en personas
con demencia, aunque se recomienda cierta
precaución al interpretar estos hallazgos. (Forbes et
al., 2015 ).
Dieciséis ensayos con 937 participantes cumplieron
los criterios de inclusión. Los ensayos incluidos
fueron muy heterogéneos en términos de subtipo y
gravedad de la demencia de los participantes, y tipo,
duración y frecuencia de ejercicio. Solo dos ensayos
incluyeron participantes que vivían en casa. El
metanálisis sugirió que los programas de ejercicio
podrían tener un impacto significativo en la mejora
del funcionamiento cognitivo y encontró un efecto
significativo de los programas de ejercicio en la
capacidad de las personas con demencia para
realizar AVD. Se descubrió además que la carga
que experimentan los cuidadores informales que
brindan atención en el hogar puede reducirse
cuando supervisan la participación del miembro de
la familia con demencia en un programa de
ejercicios.
Un estudio (Kemoun et al., 2010 ) incluyó 31
sujetos de edad avanzada con demencia asignados al
azar a un grupo de entrenamiento o un grupo de
control. El programa de entrenamiento comprendió
15 semanas de 1 h de actividad física tres veces por
semana. Después de 15 semanas, el grupo de
entrenamiento había mejorado su función cognitiva,
mientras que el grupo control experimentó una
disminución en la función cognitiva. El grupo de
entrenamiento mejoró su función de puerta, pero lo
contrario era cierto en el grupo de control. Similar
al estudio anterior, otros estudios encuentran que las
intervenciones simples en forma de unas pocas
horas de actividad física por semana tienen un
efecto positivo en la función física en personas
mayores con demencia (Rolland et al., 2007 ;
Steinberg et al., 2009 )
La mayoría de las personas mayores con demencia
que viven en hogares de ancianos pasan sus días sin
realizar mucha actividad física. Por lo tanto, una
revisión sistemática analizó la influencia que el
medio ambiente tiene en su nivel de actividad
física. Se seleccionaron trescientos veintiséis
estudios como potencialmente relevantes; De estos,
24 cumplieron con todos los criterios de
inclusión. Se encontraron resultados positivos en los
niveles de actividad física de los residentes para la
música, un ambiente hogareño y modificaciones
funcionales (Anderiesen et al., 2014 ).
También se han realizado estudios para examinar si
la actividad física afecta la función cognitiva de las
personas mayores sin demencia. Lautenschlager y
col. ( 2008 ) incluyeron 170 sujetos de edad
avanzada que experimentaron un deterioro subjetivo
de la memoria sin demencia. Los participantes
fueron asignados al azar a un grupo de control o un
grupo de entrenamiento, que realizó un programa en
el hogar de 24 semanas con entrenamientos de 3 ×
50 minutos a la semana. El entrenamiento tuvo un
efecto positivo significativo, aunque modesto, en la
función cognitiva del participante. El efecto todavía
estaba presente 1 año después de la interrupción del
ejercicio (Lautenschlager et al., 2008 ).
Baker y col. ( 2010 ) incluyeron a 33 personas de
mediana edad y mayores con deterioro cognitivo
leve que fueron asignados al azar a un grupo de
control que hacía ejercicios de estiramiento y
equilibrio o a un grupo de entrenamiento que realizó
entrenamiento aeróbico intensivo 45–60 min al día,
4 días a la semana por hasta 6 meses. Hubo un
efecto positivo significativo en la función cognitiva
de los participantes medida con la ayuda de una
batería de pruebas neurológicas. El efecto fue dos
veces más fuerte para las mujeres que para los
hombres (Baker et al., 2010 ).
Erickson y col. ( 2011 ) incluyeron 120 sujetos de
edad avanzada que fueron asignados al azar a un
grupo de control que hizo estiramientos y
entrenamiento muscular o a un grupo de
entrenamiento que caminó tres veces por semana
durante 40 minutos durante un año a un ritmo
rápido. El entrenamiento físico tuvo un efecto
significativamente positivo en el volumen del
hipocampo y un efecto no significativo en la
memoria espacial de los participantes (Erickson et
al., 2011 ).
En general, existe evidencia de que la actividad
física previene la demencia, pero solo evidencia
modesta de un efecto de la actividad física sobre la
función cognitiva en personas que ya han
desarrollado demencia. El entrenamiento físico
tiene un efecto positivo en la función física, por
ejemplo, la función de la marcha de las personas
con demencia.
Posibles mecanismos
La epidemiología sugiere que los factores de riesgo
vascular y metabólico son los principales actores en
el deterioro cognitivo y la demencia, incluida la
enfermedad de Alzheimer (Fillit et al., 2008 ; Li et
al., 2014 ). Teóricamente, la actividad física puede
prevenir la demencia debido a un efecto sobre el
hipocampo. El efecto del ejercicio sobre el
hipocampo probablemente esté mediado por BDNF,
que es un factor de crecimiento en el hipocampo. El
ejercicio físico agudo aumenta los niveles de BDNF
en el cerebro (Pedersen et al., 2009 ). El
enriquecimiento ambiental y el ejercicio voluntario
han demostrado consistentemente aumentar la
neurogénesis del hipocampo adulto y mejorar la
capacidad de aprendizaje espacial (Olson et
al., 2006 ).
Las personas con demencia tienen niveles bajos de
BDNF (Kim et al., 2011 ). Un ensayo controlado
aleatorio con 120 adultos mayores mostró que el
entrenamiento con ejercicios aeróbicos aumenta el
tamaño del hipocampo anterior, lo que lleva a
mejoras en la memoria espacial. El entrenamiento
físico aumentó el volumen del hipocampo en un
2%, revirtiendo efectivamente la pérdida de
volumen relacionada con la edad. Además, el
aumento del volumen del hipocampo se asocia con
mayores niveles séricos de BDNF. El volumen del
hipocampo disminuyó en el grupo control, pero una
mayor aptitud física previa a la intervención atenuó
parcialmente la disminución, lo que sugiere que la
aptitud física protege contra la pérdida de volumen
(Erickson et al., 2011 ).
Después del entrenamiento con ejercicios, el
volumen relativo del hipocampo aumentó
significativamente en pacientes (12%) y sujetos
sanos (16%), sin cambios en el grupo de pacientes
sin ejercicio. Los cambios en el volumen del
hipocampo en el grupo de ejercicio se
correlacionaron con mejoras en la aptitud aeróbica
medida por el cambio en el consumo máximo de
oxígeno ( r = 0.71; P = 0.003). Además, la mejora
en los puntajes de las pruebas de memoria a corto
plazo en el grupo combinado de esquizofrenia con
ejercicio y sin ejercicio se correlacionó con el
cambio en el volumen del hipocampo (Pajonk et
al., 2010 ). Otros estudios confirman que la aptitud
cardiorrespiratoria (IRC) puede tener un impacto
positivo en el volumen cerebral (Scheewe et
al., 2013) La inflamación contribuye a la
patogénesis de la enfermedad de Alzheimer
(Pedersen, 2009 ). El hecho de que el ejercicio
físico regular induzca efectos antiinflamatorios
(Petersen y Pedersen, 2005 ) puede contribuir a
explicar los efectos positivos del ejercicio en el
tratamiento de la demencia.
Tipo de Entrenamiento
La capacitación debe ser individualizada y
supervisada, así como diseñada para mantener la
marcha, el equilibrio y la capacidad funcional.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales.
Enfermedad de Parkinson
Antecedentes
La enfermedad de Parkinson es la segunda
enfermedad neurodegenerativa más común después
de la enfermedad de Alzheimer y afecta a
aproximadamente siete millones de personas en
todo el mundo. La enfermedad de Parkinson es más
común en los ancianos y la prevalencia aumenta del
1% en los mayores de 60 años al 4% de la población
mayor de 80 años. La edad media de inicio es de
alrededor de 60 años, aunque 5 a 10% de los casos,
clasificados como inicio joven, comienza entre las
edades de 20 y 50 (de Lau y Breteler, 2006 ).
Al inicio de la enfermedad, los síntomas a menudo
afectan las extremidades superiores y / o inferiores
en un lado del cuerpo, pero generalmente se
extienden al resto del cuerpo a medida que la
enfermedad progresa. Los síntomas típicos son
temblores, rigidez y movimiento lento, así como
problemas con las habilidades motoras finas. Los
síntomas posteriores son una postura encorvada, una
marcha lenta y lenta con los brazos rígidos y
problemas de equilibrio. El habla puede volverse
monótono y sin tono y los pacientes pueden
desarrollar problemas para tragar. Los síntomas que
afectan el sistema nervioso autónomo generalmente
toman la forma de estreñimiento, incontinencia y,
en algunos casos, disfunción eréctil e hipotensión
ortostática. Los pacientes también experimentan
insomnio y depresión en una etapa avanzada de la
enfermedad, y algunos pacientes experimentan
problemas de memoria y falta de concentración e
iniciativa.
Entrenamiento físico basado en evidencia
Hay evidencia que apunta al impacto positivo del
entrenamiento físico (Ahlskog, 2011 ; Alonso ‐
Frech et al., 2011 ; Earhart & Falvo, 2013 ; Frazzitta
et al., 2013 ; Konerth & Childers, 2013 ). Una
Revisión Cochrane de 2010 (Mehrholz et al., 2010 )
evaluó la importancia del entrenamiento en cinta
rodante. El análisis incluyó ocho ensayos con 203
participantes. Se descubrió que el entrenamiento en
la cinta de correr aumenta la velocidad, el paso y la
distancia a pie. Las conclusiones del análisis se
hicieron eco de las de una revisión sistemática de
2008 (Goodwin et al., 2008 ). Estos análisis se
suman a un metanálisis de 2001 (de Goede et
al., 2001) que incluye una amplia gama de terapias,
entrenamiento físico completo, entrenamiento
sensorial y entrenamiento de movilidad. La
duración del ejercicio físico fue de 3 a 21 semanas
con un total de 9 a 157,5 h de entrenamiento. En
general, se estableció que el régimen de
entrenamiento tuvo un impacto significativo en la
velocidad al caminar.
Un estudio prospectivo cruzado investigó los
efectos de 4 semanas de entrenamiento en cinta
rodante con soporte parcial de peso corporal y
fisioterapia general ( n = 10). El estudio encontró
que el ejercicio aeróbico, a diferencia de la
fisioterapia inespecífica, mejoró la capacidad de los
pacientes para controlar su vida diaria (AVD) y su
función muscular (Miyai et al., 2000 ). En un
estudio posterior, los pacientes fueron asignados al
azar para la misma forma de entrenamiento o
fisioterapia (Miyai et al., 2002 ) ( n = 24) y fueron
monitoreados durante 6 meses. La capacitación tuvo
un efecto sostenible, especialmente en la función de
la marcha.
En un estudio, 33 pacientes fueron asignados al azar
a entrenamiento de caminata durante 4 semanas o a
fisioterapia convencional. El entrenamiento para
caminar tuvo un efecto positivo en la función de la
marcha (Yang et al., 2010 ). La asignación al azar
durante 10 semanas de entrenamiento con o sin
supervisión del fisioterapeuta mostró que el
entrenamiento supervisado tuvo un efecto mayor
que el programa de entrenamiento realizado por los
pacientes de forma independiente en el hogar
(Dereli y Yaliman, 2010 ).
Otro estudio comparó el entrenamiento grupal de
boxeo con el ejercicio grupal tradicional sobre la
función y la calidad de vida en personas con
enfermedad de Parkinson. Una muestra de
conveniencia de adultos con enfermedad de
Parkinson ( n = 31) fueron asignados aleatoriamente
a entrenamiento de boxeo o ejercicio tradicional
durante 24-36 sesiones, cada una de 90 minutos de
duración, durante 12 semanas. El entrenamiento de
boxeo incluyó: estiramiento, boxeo (por ejemplo,
trabajo de pie lateral, sacos de boxeo), ejercicios de
resistencia y entrenamiento aeróbico. El ejercicio
tradicional incluyó: estiramientos, ejercicios de
resistencia, entrenamiento aeróbico y actividades de
equilibrio. El grupo de ejercicio tradicional
demostró mayores ganancias en la confianza del
equilibrio que el grupo de boxeo. Solo el grupo de
boxeo demostró mejoras significativas en la
velocidad de marcha y la resistencia en el
tiempo. Ambos grupos demostraron mejoras
significativas con el equilibrio, la movilidad y la
calidad de vida (Combs et al., 2013 ).
Una intervención de ejercicio controlado aleatorio
de 16 meses investigó tres enfoques de ejercicio:
ejercicio de flexibilidad / equilibrio / función (FBF),
ejercicio aeróbico supervisado (AE) y ejercicio en el
hogar (control). Los participantes fueron 121
individuos con enfermedad de Parkinson en etapa
temprana o media. El fisioterapeuta supervisó el
programa FBF (ejercicios individualizados de
flexibilidad de la columna vertebral y las
extremidades seguido de un equilibrio grupal /
entrenamiento funcional). El programa de AE
(usando una cinta de correr, bicicleta o entrenador
elíptico) fue supervisado por un entrenador de
ejercicio. La supervisión se proporcionó 3 días /
semana durante 4 meses, y luego mensualmente (16
meses en total). Los participantes del grupo de
control ejercitaron en casa utilizando el programa
National Parkinson Foundation Fitness Counts, con
una sesión grupal / mes supervisada, basada en la
clínica. De los 121 participantes, 86.8%, 82.6%, y
79.3% completaron 4, 10 y 16 meses,
respectivamente, de la intervención. Los resultados
demostraron beneficios funcionales generales a los
4 meses en el grupo FBF y mejoraron la economía
de la marcha (hasta 16 meses) en el grupo AE. Por
lo tanto, los programas FBF y AE pueden ser
importantes para las personas con enfermedad de
Parkinson en etapa temprana y media (Schenkman
et al.,2012 ).
El último estudio mostró que el entrenamiento
supervisado puede tener efectos a largo plazo en la
enfermedad de Parkinson. Un estudio piloto exploró
la viabilidad, la aceptabilidad y la evidencia
preliminar de la efectividad de un entrenador de
ejercicio virtual para promover la caminata diaria en
personas que viven en la comunidad con la
enfermedad de Parkinson. Veinte pacientes
participaron en este ensayo clínico de fase 1, de
grupo único, no aleatorio. Los sujetos recibieron
instrucciones de interactuar con el entrenador
virtual de ejercicios durante 5 minutos, usar un
podómetro y caminar diariamente durante 1 mes. Al
finalizar el estudio, hubo una tasa de retención del
100%. El historial de interacción reveló que los
participantes iniciaron sesión durante una media
(DE) de 25,4 días de los 30 días recomendados. La
adherencia media a la marcha diaria fue del
85%. Tanto la velocidad de la marcha como la
prueba de caminata de 6 minutos mejoraron
significativamente (Ellis et al.,)
Posibles mecanismos
Los pacientes con Parkinson tienen una modulación
de frecuencia modificada de las unidades motoras
cuando inician una contracción muscular (Petajan y
Jarcho, 1975 ). A través de medicamentos en forma
de L-DOPA, las unidades motoras pueden reclutarse
más fácilmente (Petajan y Jarcho, 1975 ) y la
energía se utiliza de manera más eficiente durante la
actividad física (LeWitt et al., 1994 ). En los
modelos de roedores de la enfermedad de
Parkinson, que dependen de la administración de
neurotoxinas (6-OHDA o MPTP) para inducir
síntomas parkinsonianos, el ejercicio atenúa el
grado de lesión de las neuronas dopaminérgicas del
cerebro medio y restaura la función de los ganglios
basales a través de mecanismos adaptativos de
neurotransmisión de dopamina y glutamato. Sin
embargo, estos hallazgos aún no se han traducido a
la enfermedad humana (Speelman et al., 2011)
Tipo de Entrenamiento
El entrenamiento debe adaptarse al individuo y
depende de la etapa de la enfermedad. Idealmente,
los pacientes deben someterse a un programa de
ejercicios que incluya entrenamiento físico y de
fuerza, así como entrenamiento de equilibrio y
coordinación. La estimulación del ritmo auditivo se
puede intentar con el fin de estimular una mayor
velocidad de caminata.
Se recomienda un programa de entrenamiento
aeróbico en una cinta de correr con el apoyo
necesario, comenzando a una intensidad con la que
el paciente pueda hacer frente y aumentando
gradualmente la duración del entrenamiento a 10
minutos y luego aumentando gradualmente la
intensidad. Se debe alentar a los pacientes a intentar
el equilibrio y el entrenamiento de fuerza muscular.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales.
Esclerosis múltiple
Antecedentes
La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica
que normalmente produce una discapacidad gradual
y progresiva. El número de personas con esclerosis
múltiple es de 2 a 2.5 millones (aproximadamente
30 por 100 000) a nivel mundial, con tasas que
varían ampliamente en las diferentes regiones. La
enfermedad ocurre con mayor frecuencia en
mujeres que en hombres y generalmente se
desarrolla entre las edades de 20-40. Se caracteriza
por déficits neurológicos recurrentes (ataques) en
diferentes partes del sistema nervioso causados por
procesos locales de desmielinización (placas). Con
el tiempo, los síntomas se extienden a diferentes
partes del cuerpo. Los ataques individuales pueden
manifestarse de maneras muy diferentes, pero los
síntomas comunes son paresia, sensación alterada,
ataxia, pérdida de funciones autónomas, debilidad y
fatiga. La sintomatología de cada paciente es
diferente, dependiendo de la ubicación de las placas,
Entrenamiento físico basado en evidencia
Una revisión sistemática de 2013 incluyó 54
estudios y encontró pruebas sólidas de que el
ejercicio realizado dos veces / semana a una
intensidad moderada aumenta la capacidad aeróbica
y la fuerza muscular. Los autores concluyeron que
entre aquellos con discapacidad leve a moderada
por esclerosis múltiple, existe evidencia suficiente
de que el entrenamiento físico es efectivo para
mejorar tanto la capacidad aeróbica como la fuerza
muscular y que el ejercicio puede mejorar la
movilidad, la fatiga y la calidad de vida relacionada
con la salud (Latimer -Cheung et al., 2013 ).
Se ha sugerido que el ejercicio físico podría tener un
impacto en la patología de la esclerosis múltiple y,
por lo tanto, ralentizar el proceso de la enfermedad
en pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo,
recientemente se concluyó que, aunque algunas
pruebas respaldan la posibilidad de un potencial de
ejercicio (o actividad física) que modifique la
enfermedad en pacientes con EM, se necesitan
estudios futuros que utilicen mejores metodologías
para confirmar esto (Dalgas y Stenager, 2012 ;
Amatya et al. ., 2013 ).
Una revisión sistemática de 2012 evaluó el efecto
del entrenamiento de resistencia (Kjolhede et
al., 2012 ). Dieciséis estudios fueron incluidos. Los
autores encontraron pruebas sólidas sobre el efecto
beneficioso del entrenamiento de resistencia
progresivo sobre la fuerza muscular. Con respecto a
la capacidad funcional, el equilibrio y las medidas
autoinformadas (fatiga, calidad de vida y estado de
ánimo), la evidencia es menos fuerte, pero la
tendencia es en general positiva. También existen
indicios de un efecto sobre los mecanismos
subyacentes, como los cambios morfológicos
musculares, las adaptaciones neuronales y las
citocinas, pero los estudios que investigan estos
aspectos son pocos y no concluyentes (Kjolhede et
al., 2012 ). Un metaanálisis de 2009 (Snook y
Motl, 2009), que incluye 22 estudios con casi 600
personas con esclerosis múltiple, evalúa el efecto
del entrenamiento físico sobre la capacidad para
caminar. El entrenamiento físico incluyó
fisioterapia con y sin equipo y diferentes formas de
entrenamiento físico en tierra y agua. Se descubrió
que la capacidad para caminar mejoraba en un 19%
y esto aumentaba al 32% si se supervisaba el
entrenamiento. El metanálisis encontró que el
entrenamiento físico descrito anteriormente tiene un
efecto positivo general en la calidad de vida de los
pacientes (Motl y Gosney, 2008 ).
Una revisión Cochrane de 2007 evalúa el impacto
de las intervenciones multidisciplinarias (Khan et
al., 2007 ). La principal conclusión del estudio, y la
de una Revisión Cochrane de 2005, es que se
necesita más investigación sobre los efectos del
entrenamiento físico estructurado para este grupo de
pacientes (Rietberg et al., 2005 ).
Un estudio controlado aleatorio evaluó los efectos
del entrenamiento de fuerza progresivo e identificó
un claro impacto en la fuerza y la función después
de 12 semanas (Dalgas et al., 2009 ), así como una
mejora en la puntuación de depresión, síntomas de
fatiga y calidad de vida (Dalgas et al., 2010 ).
La importancia del ejercicio aeróbico se evaluó en
un ensayo controlado aleatorio que involucró a 54
pacientes con esclerosis múltiple (Petajan et
al., 1996 ), que se asignó al azar a un grupo de
control o programa de entrenamiento que consistía
en 3 × 40 minutos de ergometría de bicicleta
combinada de brazos y piernas. más de 15
semanas El grupo de entrenamiento aumentó el
consumo máximo de oxígeno (VO 2 máx. ), Mejoró
la fuerza muscular de las piernas y los brazos,
mejoró la función de la vejiga y mostró menos
síntomas de depresión y fatiga. También hubo una
mejora en el perfil lipídico.
Otro ensayo de control aleatorizado (Rodgers et
al., 1999 ) con 18 pacientes con esclerosis múltiple
encontró que 6 meses de entrenamiento físico
aumentaron la movilidad pero solo tuvieron un
efecto moderado sobre la capacidad para
caminar. Dos ensayos controlados aleatorios
mostraron que era posible aumentar la fuerza
muscular inspiratoria y espiratoria y, por lo tanto, la
fuerza de la tos después de 3 meses de
entrenamiento para los músculos respiratorios
(Smeltzer et al., 1996 ; Gosselink et al., 2000 ).
Un metaanálisis de 2001 que incluyó 23 estudios
muestra que la ergoterapia / fisioterapia aumenta la
fuerza muscular, la movilidad y el bienestar físico, y
mejora la capacidad de llevar a cabo funciones
diarias como vestirse y cuidar la higiene personal
(Baker & Tickle ‐ Degnen , 2001 ).
Un metaanálisis de 2014 concluye que la evidencia
disponible indica que el entrenamiento físico puede
producir una reducción pequeña, pero
estadísticamente significativa y confiable, de los
síntomas depresivos para las personas con esclerosis
múltiple (Ensari et al., 2014 ).
Posibles mecanismos
Los déficits conducen a paresia, que conduce a una
función motora restringida. Esto a su vez limita las
posibilidades de actividad física, lo que lleva al
deterioro de la aptitud física. La baja fuerza
muscular y la mala condición física pueden
contribuir a la experiencia de la fatiga, mientras que
la fatiga muscular no está relacionada con ningún
cambio en las condiciones metabólicas en pacientes
con esclerosis múltiple (Kent-Braun et
al., 1994 ). El objetivo del programa de
entrenamiento es recuperar la fuerza muscular, la
coordinación y el estado físico.
Tipo de Entrenamiento
El programa de capacitación debe ser
individualizado y depende de la etapa de la
enfermedad. Inicialmente, el programa debe ser
supervisado, con una combinación de entrenamiento
físico y entrenamiento muscular recomendado en
las primeras etapas y en el caso de pacientes con
déficits de leves a moderados. La ergoterapia es
importante en todas las etapas de la
enfermedad. Muchos pacientes experimentan un
empeoramiento de los síntomas durante el
entrenamiento; sin embargo, este es un fenómeno
temporal y, por lo tanto, no implica ningún
"peligro", por lo que se debe alentar al paciente a
continuar con el programa (Smith et
al., 2006 ). Dado que varios pacientes sufren de
sensibilidad a la temperatura, es importante
asegurarse de que no se enfríen durante el
entrenamiento.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales. Una revisión
sistemática reciente concluyó que las pruebas de
ejercicio cardiopulmonar son seguras (van den
Akker et al., 2015 ).
ENFERMEDADES METABÓLICAS
Obesidad
Antecedentes
Varios estudios muestran una asociación en forma
de U entre el IMC y la mortalidad, lo que significa
que tanto el IMC bajo como el alto están asociados
con un mayor riesgo de muerte prematura. El riesgo
asociado con un IMC bajo se asocia con una
disminución de la masa corporal magra y no una
reducción de la masa grasa (Heitmann y
Frederiksen, 2009 ). Una revisión de 2014 (Barry et
al., 2014) intentaron cuantificar la asociación
conjunta de CRF y el estado de peso sobre la
mortalidad por todas las causas utilizando
metodología metaanalítica. Se incluyeron diez
artículos en el análisis final y se evaluaron las
razones de riesgo agrupadas para cada grupo de
comparación (es decir, peso normal-no apto,
sobrepeso-no apto y-apto, y obesidad-no apto y-
apto) utilizando un modelo de efectos aleatorios. En
comparación con los individuos con ajuste de peso
normal, los individuos no aptos tenían el doble de
riesgo de mortalidad independientemente del
IMC. Parece que las personas con sobrepeso y con
sobrepeso tienen riesgos de mortalidad similares a
los individuos con sobrepeso normal.
Entrenamiento físico basado en evidencia
La importancia de la actividad física para la pérdida
de peso evaluada por el peso corporal o el IMC es
controvertida, pero el entrenamiento físico conduce
a una reducción de la masa grasa y la obesidad
abdominal, además de contrarrestar la pérdida de
masa muscular durante la dieta. Existe evidencia
sólida de que la actividad física es importante para
prevenir el aumento de peso en general, así como
para mantener el peso corporal después de la
pérdida de peso.
Pérdida de peso a través del entrenamiento físico.
Una revisión Cochrane de 2006 (Shaw et al., 2006)
que comprendía 3476 individuos con sobrepeso u
obesidad, estudiaron 41 ensayos controlados
aleatorios y concluyeron que la actividad física sola
inducía una pérdida de peso significativa, mientras
que la actividad física combinada con una dieta
restringida y asesoramiento dietético era más
efectiva. La actividad física de alta intensidad fue
más efectiva que la actividad moderada. Los autores
definieron el entrenamiento físico como "cualquier
forma de ejercicio físico que se repite regularmente
durante un cierto período de tiempo". Un requisito
previo era que el entrenamiento físico debía ser
cuantificable. La intervención de entrenamiento
físico consistió principalmente en caminar, usar una
bicicleta estática, trotar y entrenamiento con
pesas. En la mayoría de los estudios, la intensidad
del entrenamiento fue superior al 60% del consumo
máximo de oxígeno / frecuencia cardíaca. Los
participantes hicieron ejercicio con mayor
frecuencia durante 40 a 50 minutos por sesión, 3-5
veces por semana. Todos los estudios mostraron que
el ejercicio físico indujo una ligera reducción en el
peso corporal y el IMC. La combinación de
ejercicio y dieta resultó en una pérdida de peso
mayor promedio (diferencia: 1.0 kg, IC 95%: 0.7–
1.3 kg,n = 2157) y una mayor disminución del IMC
(diferencia: 0.4 kg / m 2 , IC 95%: 0.1-0.7 kg /
m 2 , n = 452) que la dieta sola. Sin dieta, el
entrenamiento físico de alta intensidad (~ 60% del
consumo máximo de oxígeno / pulso) condujo a una
mayor pérdida de peso (diferencia: 1.5 kg, IC 95%:
0.7–2.3 kg, n = 317) que el entrenamiento físico de
baja intensidad.
La Revisión Cochrane mostró que el entrenamiento
físico para adultos con sobrepeso y obesidad tuvo
efectos positivos tanto en el peso corporal como en
los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. El entrenamiento físico combinado
con una dieta restringida / asesoramiento dietético
reduce el peso corporal ligeramente pero
significativamente más que una dieta restringida /
asesoramiento dietético solamente. Los estudios con
entrenamiento físico sin cambios en la dieta
mostraron que el entrenamiento físico de alta
intensidad redujo el peso corporal más que el
entrenamiento físico de baja intensidad. Estos
resultados son consistentes con otros metanálisis
(Wu et al., 2009 ; Johns et al., 2014 ).
Mantener el peso corporal a través del ejercicio
físico.
Un metaanálisis de 2001 (Anderson et al., 2001 )
comprendió seis estudios no aleatorios (Sikand et
al., 1988 ; Pavlou et al., 1989 ; Holden et al., 1992 ;
Flynn & Walsh, 1993 ; Hartman et al. ., 1993 ;
Ewbank et al., 1995 ) ( n = 492) que contiene
información sobre la importancia de la actividad
física para mantener el peso corporal después de la
pérdida de peso. El grupo de sujetos físicamente
activos inicialmente perdió 21 kg, mientras que el
grupo de sujetos físicamente inactivos perdió 22
kg. Después de 2.7 años, la pérdida de peso en el
grupo físicamente activo fue de 15 y 7 kg para el
grupo físicamente inactivo.
Un estudio de seguimiento danés (Svendsen et
al., 1994 ) incluyó a 118 mujeres posmenopáusicas
con sobrepeso que habían completado una
intervención aleatoria de pérdida de peso en la que
fueron asignadas a 12 semanas de dieta sola, dieta
más entrenamiento físico o al grupo control . Las 12
semanas de entrenamiento no tuvieron un efecto a
largo plazo, sino un efecto significativo sobre el
peso corporal y la masa grasa, si las mujeres
continuaban haciendo ejercicio por sí mismas.
Los estudios de observación generalmente indican
que la actividad física tiene un efecto positivo en el
mantenimiento de la pérdida de peso después de una
dieta (Rissanen et al., 1991 ; Williamson et
al., 1993 ; Haapanen et al., 1997 ; Barefoot et
al., 1998 ; Donnelly et al. al., 2004 ). Las personas
que aumentan su nivel de actividad física después
de una dieta mantienen su peso mejor en algunos
estudios (Owens et al., 1992 ; Williamson et
al., 1993 ; Taylor et al., 1994 ; Haapanen et
al., 1997 ; Coakley et al. ., 1998 ; Guo et al., 1999 ;
Fogelholm y Kukkonen ‐ Harjula, 2000), mientras
que otros estudios no pueden demostrar un efecto de
la actividad física (Bild et al., 1996 ; Crawford et
al., 1999 ). Los estudios de pérdida de peso no
aleatorios con un seguimiento prospectivo
encuentran que las personas con un alto nivel de
actividad física ganan menos peso que las personas
que no hacen ejercicio (Hoiberg et al., 1984 ;
Kayman et al., 1990 ; Holden et al. , 1992 ; Hartman
y otros, 1993 ; Haus y otros, 1994 ; DePue y
otros, 1995 ; Ewbank y otros, 1995 ; Walsh y
Flynn, 1995 ; Grodstein y otros, 1996 ; Sarlio ‐
Lahteenkorva y Rissanen, 1998; Andersen et
al., 1999 ; McGuire et al., 1999 2000 ). ) Un estudio
no encontró dicha correlación (Sarlio ‐
Lahteenkorva et al.,
Los estudios en los que los participantes fueron
asignados al azar a entrenamiento físico o a un
grupo de control (Perri et al., 1988 ; Leermakers et
al., 1999 ; Fogelholm et al., 2000 ) ( n = 672)
evaluaron el efecto de la actividad física en el
mantenimiento del cuerpo peso. Los pacientes que
hicieron ejercicio tenían un aumento de peso de 4.8
kg, mientras que el grupo control ganó 6.0
kg. Varios estudios (Perri et al., 1986 ; Sikand et
al., 1988 ; King et al., 1989a ; Pavlou et al., 1989 ;
van Dale et al., 1990 ; Wadden et al., 1998 )
evaluaron pacientes ( n = 475) que fueron asignados
al azar a un programa de reducción de peso con o
sin entrenamiento físico. Después de 1–2 años, el
grupo de ejercicio había ganado 4.8 kg en
promedio, mientras que el grupo control había
ganado 6.6 kg. Se confirmaron resultados similares
en un metanálisis de 1997 (Miller et al., 1997 ), que
mostró que entre 493 individuos con sobrepeso
moderado, hubo una pérdida de peso promedio de
11 kg después de 15 semanas de una dieta /
asesoramiento restringido o una dieta restringida /
Asesoramiento más formación. Después de 1 año, el
grupo de dieta / asesoramiento restringido había
mantenido una pérdida de peso de 6.6 kg, mientras
que el grupo de dieta / asesoramiento dietético
restringido más ejercicio había mantenido su
pérdida de peso de 8.6 kg.
Una revisión de la literatura de 26 artículos evaluó
los efectos independientes del peso normal frente a
la obesidad: apto frente a no apto y físicamente
activo frente a físicamente inactivo. El riesgo de
mortalidad por todas las causas y muerte
cardiovascular fue menor en las personas con un
IMC alto que estaban en buena forma física en
comparación con las personas con un IMC normal y
un menor nivel de condición física. Sin embargo, la
revisión de la literatura no pudo confirmar los
resultados de otros estudios que mostraron que un
alto nivel de actividad física brindaba la misma
protección que estar en buena forma física. Las
personas con un IMC alto y un alto nivel de
actividad física tenían un mayor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular que aquellos con un IMC normal y
un bajo nivel de actividad física.
Hay muchas explicaciones posibles de por qué la
forma física y no un alto nivel de actividad física
protegen contra las graves consecuencias para la
salud del sobrepeso y la obesidad. La información
sobre la actividad física en la mayoría de los
estudios se basa en información autoinformada, que
está sujeta a una considerable inexactitud, mientras
que la aptitud física es una medida objetiva. Otra
posible explicación es que principalmente la
actividad física de alta intensidad conduce a una
mejor forma física y, por lo tanto, a la protección
contra las enfermedades asociadas con la obesidad
(Fogelholm, 2010 ).
La obesidad a menudo se asocia con hipertensión,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y
resistencia a la insulina. El efecto del entrenamiento
físico sobre estos marcadores de riesgo se describe
por separado en las páginas 14, 16 y 26. La
obesidad también se asocia frecuentemente con la
disfunción eréctil, que el entrenamiento físico puede
contribuir a prevenir (Derby et al., 2000 ; Esposito
et al., 2004 )
Posibles mecanismos
El entrenamiento físico aumenta el gasto de energía
e induce la lipólisis, con lo cual se reduce la masa
grasa, si la energía gastada no se compensa con un
aumento en la ingesta calórica.
Tipo de Entrenamiento
Para perder peso, se recomienda un gran volumen
de ejercicio aeróbico moderadamente intenso,
preferiblemente en combinación con entrenamiento
de fuerza. Debido a que el estado físico tiene un
impacto independiente en la prevención de
enfermedades asociadas con la obesidad, se
recomienda que la actividad física moderada se
combine con actividades que desarrollen el estado
físico en forma de actividad física de alta
intensidad. El objetivo es al menos 60 minutos
diarios de actividad física moderadamente
intensa. Sin embargo, muchos pacientes con
sobrepeso y obesidad tienen hipertensión
concomitante o enfermedad isquémica
cardiovascular sintomática. Como resultado, las
recomendaciones deben ser individualizadas.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales; sin embargo,
la capacitación debe tener en cuenta cualquier
enfermedad competitiva. Con la cardiopatía
isquémica, deben evitarse breves entrenamientos
rigurosamente intensivos. Con la hipertensión, el
entrenamiento de fuerza debe realizarse con pesos
ligeros y baja velocidad de contracción.
Hiperlipidemia
Antecedentes
La hiperlipidemia es un grupo de trastornos del
metabolismo de las lipoproteínas que implican
niveles sanguíneos elevados de ciertas formas de
colesterol y triglicéridos. La hiperlipidemia primaria
causada por factores ambientales y genéticos es, con
mucho, la más frecuente, representando el 98% de
todos los casos. La hipercolesterolemia aislada y la
dislipidemia combinada son los tipos más
frecuentes de dislipidemia y se deben a la ingesta
excesiva de grasa en la mayoría de las
personas. Estos tipos de dislipidemia conllevan un
riesgo elevado de aterosclerosis. Existe consenso en
que la actividad física protege contra el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares (Instituto
Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre, 1998 ; Brown et al., 2001) y se ha sugerido
que uno de los muchos mecanismos podría ser un
efecto positivo del ejercicio sobre el perfil lipídico
de la sangre (Prong, 1003 ; Panel de Desarrollo de
Consenso de los Institutos Nacionales de
Salud, 1993 ). Los estudios epidemiológicos indican
que la actividad física previene la hiperlipidemia
(Thelle et al., 1976 ; Forde et al., 1986 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Hoy, la evidencia muestra que un gran volumen de
entrenamiento físico, independiente de la pérdida de
peso, tiene un efecto beneficioso sobre el perfil
lipídico de la sangre. Varios artículos de revisión
resumen este conocimiento (Prong, 1003 ; Tran et
al., 1983 ; Tran y Weltman, 1985 ; Lokey y
Tran, 1989 ; León, 1991 ; Durstine y Haskell, 1994 ;
Stefanick y Wood, 1994 ; Departamento de EE. UU.
of Health and Human Services, 1996 ; Crouse et
al., 1997 ; Stefanick et al., 1998 ; Leon, 1999 ; Leon
& Sanchez, 2001 ; Armstrong & Simons ‐
Morton, 1994; Farrell et al., 2012 ; Mann et
al., 2014 ).
Un metaanálisis de 2007 estudió el efecto del
entrenamiento sobre el colesterol de lipoproteínas
de alta densidad (HDL). El análisis incluyó 25
ensayos controlados aleatorios. El entrenamiento
consistió en caminar, andar en bicicleta o nadar
(Kodama et al., 2007 ). El entrenamiento tuvo un
efecto significativo pero moderado sobre el
colesterol HDL. La cantidad mínima de actividad
física necesaria para causar un efecto fue de 120
minutos de actividad física por semana o un gasto
de energía equivalente a 3780 kJ. La duración de la
actividad física fue más importante que su
intensidad. Cada vez que la duración de la actividad
física se incrementó en 10 minutos, el nivel de
colesterol HDL aumentó en promedio en 1.4 mg /
dL (0.036 mmol / L).
El efecto promedio de la actividad física sobre el
HDL es clínicamente relevante, aunque algo menor
que el efecto logrado cuando se usan medicamentos
que reducen los niveles de lípidos
(Knopp, 1999 ). Se estima que cada vez que el HDL
aumenta 0.025 mmol / L, el riesgo cardiovascular
disminuye en un 2% para los hombres y en al
menos un 3% para las mujeres (Pasternak et
al., 1990 ; Nicklas et al., 1997 ). El entrenamiento
indujo un aumento medio de 0.036 mmol / L en el
nivel de HDL. Para el subgrupo de individuos con
un IMC de menos de 28 y un nivel de colesterol
total superior a 5.7 mmol / L, se encontró que el
ejercicio indujo un aumento de 0.054 mmol / L en el
nivel de HDL (Kraus et al., 2002) Para el último
grupo, el entrenamiento físico fue capaz de reducir
el riesgo cardiovascular en aproximadamente un 4%
para los hombres y en un 6% para las mujeres.
Un artículo de revisión de 2014 (Mann et al., 2014 )
incluye 13 investigaciones publicadas y dos
artículos de revisión y concluye que tanto el
ejercicio aeróbico como el de resistencia y la
combinación de entrenamiento aeróbico y de
resistencia tienen un impacto en los niveles de
colesterol y lípidos en la sangre.
Un ensayo clínico aleatorizado controlado evaluó el
efecto del volumen y la intensidad del
entrenamiento en un estudio que incluyó a 111
hombres con sobrepeso físicamente inactivos con
hiperlipidemia leve a moderada (Kraus et
al., 2002 ). Los sujetos fueron asignados al azar a un
grupo control u 8 meses de entrenamiento físico de
alto volumen / alta intensidad [32 km / semana con
una absorción máxima de oxígeno del 65-80% (VO
2 máx. )]; bajo volumen / alta intensidad (19 km /
semana al 65–80% de VO 2max ) o bajo volumen /
baja intensidad (19 km / semana al 40–55% de
VO 2max)) Este estudio se distingue al evaluar un
extenso perfil de lípidos en el que también se
incluye el tamaño de las partículas de lípido-
proteína. Se pidió a los sujetos que mantuvieran su
peso y se excluyeron los individuos con pérdida de
peso excesiva. A pesar de esto, hubo una pequeña
pero significativa pérdida de peso en los grupos de
entrenamiento. Todos los grupos de entrenamiento
lograron un efecto positivo en su perfil lipídico en
comparación con el grupo control, pero no hubo
diferencias significativas en el efecto del
entrenamiento en los dos grupos con un volumen
bajo de ejercicio, aunque el grupo de alta intensidad
logró un mayor mejora en la forma física. Existe un
efecto significativamente mejor de un alto volumen
de entrenamiento físico en prácticamente todos los
parámetros lipídicos, aunque los dos grupos con
entrenamiento de alta intensidad lograron la misma
mejora en el nivel de condición física. No hubo
efecto sobre el nivel de colesterol total. El
entrenamiento de alto volumen / alta intensidad
redujo el nivel de lipoproteína de baja densidad
(LDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL) y
pequeñas partículas de LDL y aumentó el tamaño
de las partículas de LDL y el nivel de HDL. Todos
los grupos tuvieron un efecto positivo en el nivel de
triglicéridos, triglicéridos de VLD y el tamaño de
VLDL. Por lo tanto, el volumen de entrenamiento
tuvo efectos claros, pero la intensidad del
entrenamiento tuvo menos impacto. y el tamaño de
VLDL. Por lo tanto, el volumen de entrenamiento
tuvo efectos claros, pero la intensidad del
entrenamiento tuvo menos impacto. y el tamaño de
VLDL. Por lo tanto, el volumen de entrenamiento
tuvo efectos claros, pero la intensidad del
entrenamiento tuvo menos impacto.
Un metaanálisis de 2010 comparó 13 ensayos
controlados aleatorios que examinaron el efecto del
entrenamiento de resistencia sobre los parámetros
relacionados con el síndrome metabólico. El
entrenamiento de resistencia mostró un efecto
significativo sobre la obesidad, la HbA1c y la
presión arterial sistólica, pero ningún efecto sobre el
colesterol total, el colesterol HDL o el colesterol
LDL (Strasser et al., 2010 ).
Una revisión sistemática de 2012 (Hayashino et
al., 2012 ) evaluó el efecto de las intervenciones
supervisadas de ejercicio sobre los perfiles de
lípidos y el control de la presión arterial en
pacientes con diabetes tipo 2. Cuarenta y dos ECA
(2808 sujetos) cumplieron los criterios de inclusión
y se incluyeron en el metanálisis. Se concluyó que
el ejercicio supervisado es efectivo para mejorar el
control de la presión arterial, reducir el LDL-C y
elevar los niveles de HDL-C en personas con
diabetes.
Posibles mecanismos
El entrenamiento aumenta la capacidad de los
músculos para quemar mejor la grasa en lugar del
glucógeno. Esto se logra mediante la activación de
una serie de enzimas en el músculo esquelético
necesarias para el recambio de lípidos (Saltin &
Helge, 2000 ).
Tipo de Entrenamiento
Existe evidencia sólida de que el entrenamiento
físico debe ser de gran volumen, evaluado como la
distancia recorrida o la energía gastada. Hay
evidencia de un efecto tanto del entrenamiento
aeróbico como del entrenamiento de resistencia. Si
se prefiere la actividad física de leve a
moderadamente intensa, entonces es necesario
entrenar el doble de tiempo en comparación con la
actividad física de alta intensidad.
Muchos pacientes con hiperlipidemia tienen
hipertensión o cardiopatía isquémica
sintomática. Por lo tanto, las recomendaciones
deben adaptarse en gran medida al individuo. El
tratamiento debe seguir las recomendaciones
generales de actividad física para adultos, pero se
recomienda aumentar el volumen, por ejemplo, a 60
minutos de actividad física moderadamente intensa
diariamente la mayoría de los días de la
semana. Alternativamente, es posible aumentar la
intensidad y reducir a la mitad el tiempo o
alternar. Según el estudio de dosis-respuesta
mencionado anteriormente (Kraus et al., 2002 ), es
ventajoso caminar o correr al menos 20 km a la
semana, preferiblemente 30, para controlar el nivel
de colesterol con actividad física.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales; sin embargo,
las medidas dependerán de la comorbilidad. Con la
hipertensión, el entrenamiento de fuerza debe
realizarse con pesos ligeros y baja velocidad de
contracción.
Síndrome metabólico
Antecedentes
El síndrome metabólico también se conoce como
síndrome de resistencia a la insulina, ya que uno de
los rasgos del trastorno es la reducción de la
actividad de la insulina. Existen varias definiciones
para el síndrome metabólico, pero abarca la
obesidad abdominal, la resistencia a la insulina, la
hipertensión y la hiperlipidemia.
La Federación Internacional de Diabetes
(Ford, 2005 ) define el síndrome metabólico de la
siguiente manera:
Obesidad abdominal, es decir, circunferencia de
cintura ≥94 cm para hombres y ≥80 cm para
mujeres, más al menos dos de los siguientes cuatro
factores de riesgo:
El síndrome metabólico rara vez ocurre en personas
con peso normal, pero puede ocurrir y hay una
mayor incidencia entre los miembros de las
minorías étnicas paquistaníes y turcas que los
miembros de la población general con el mismo
IMC. El síndrome metabólico es un precursor de la
diabetes tipo 2 y los estudios epidemiológicos a
gran escala muestran que la actividad física puede
prevenir la aparición del síndrome metabólico (Cho
et al., 2009 ; Ilanne ‐ Parikka et al., 2010 ).
Ejercicio físico basado en evidencia
Ejercicio físico y resistencia a la insulina /
prevención de diabetes tipo 2
Una Revisión Cochrane de 2008 (Orozco et
al., 2008 ) evaluó el efecto de una combinación de
dieta y ejercicio físico como profilaxis contra la
diabetes tipo 2. El ejercicio físico varió desde un
aumento recomendado en la actividad física diaria
hasta un entrenamiento físico supervisado de
intensidad variable y hasta varias veces por
semana. La mayoría de los programas incluían
caminar, correr o andar en bicicleta a diferentes
intensidades. Las dietas eran bajas en calorías con
grasas reducidas y alto contenido de fibra.
Los participantes en el análisis tenían una tolerancia
a la glucosa patológica y / o síndrome
metabólico. El análisis incluyó ocho ensayos con
2241 participantes en un grupo, a quienes se les
prescribió actividad física y se les puso a dieta como
se describió anteriormente, y 2509 personas de
control. Los estudios se realizaron durante un
período de 1 y 6 años. El ejercicio y la dieta
redujeron significativamente el riesgo de diabetes
tipo 2 (RR: 0,63; IC del 95%: 0,49 a 0,79). También
se identificó un impacto significativo en el peso
corporal, el IMC, la relación cintura-cadera y la
circunferencia de la cintura, así como un impacto
moderado en los lípidos en la sangre. La
intervención tuvo un marcado efecto sobre la
presión arterial sistólica y diastólica (Orozco et
al., 2008 ).
El efecto aislado del ejercicio solo como prevención
contra la diabetes en pacientes con tolerancia a la
glucosa patológica está escasamente documentado,
pero existe evidencia sólida que apunta al efecto del
ejercicio físico combinado y la dieta. Un estudio
chino dividió a 577 personas con tolerancia a la
glucosa patológica en cuatro grupos: dieta,
ejercicio, dieta + ejercicio y control, y los monitoreó
durante 6 años (Pan et al., 1997 ). El riesgo de
diabetes disminuyó en un 31% ( P <0.03) en el
grupo de dieta, en un 46% ( P <0.0005) en el grupo
de ejercicio y en un 42% ( P <0.005) en el grupo de
dieta + ejercicio.
En un estudio sueco, 6956 hombres de 48 años
recibieron un chequeo médico. Aquellos con
tolerancia a la glucosa patológica se dividieron en
dos grupos: (a) ejercicio + dieta ( n = 288) y (b)
ninguna intervención ( n = 135) (Eriksson y
Lindgarde, 1998 ) y fueron monitoreados durante 12
años. La tasa de mortalidad fue la misma en el
grupo de intervención que en el grupo control sano
(6.5% vs 6.2%) y más baja que en el grupo con
tolerancia a la glucosa patológica, que no hizo
ejercicio (6.5% vs 14%). Por lo tanto, entre todos
los participantes con tolerancia a la glucosa
patológica hubo un efecto predictivo de
intervención pero no un efecto predictivo de IMC,
presión arterial, tabaquismo, colesterol o nivel de
glucosa.
Dos ensayos controlados aleatorios incluyeron
personas con tolerancia a la glucosa patológica y
encontraron que los cambios en el estilo de vida
protegían contra el desarrollo de diabetes tipo 2. Un
estudio finlandés aleatorizó a 522 hombres y
mujeres de mediana edad con sobrepeso con
tolerancia a la glucosa patológica al ejercicio físico
y a la dieta o al control (Tuomilehto et al., 2001 ) y
los monitoreó durante 3.2 años. La intervención de
estilo de vida consistió en asesoramiento individual
sobre la reducción de la ingesta de calorías, la
reducción de la ingesta de grasas y un aumento de
los alimentos ricos en fibra y la actividad física
diaria. El riesgo de diabetes tipo 2 cayó en un 58%
en el grupo de intervención. El mayor efecto se
registró con los pacientes que experimentaron los
cambios de estilo de vida más extensos (Lindstrom
et al., 2003a ; Lindstrom et al., 2003b)
Un estudio estadounidense asignó al azar a 3234
personas con tolerancia a la glucosa patológica al
tratamiento con metformina o un programa de estilo
de vida que involucraba actividad física moderada
en forma de al menos 150 minutos de caminata
rápida a la semana y una dieta baja en calorías o
ninguna intervención. Los sujetos fueron
monitoreados durante 2.8 años (Knowler et
al., 2002 ). El grupo de intervención de estilo de
vida tuvo un riesgo 58% menor de contraer diabetes
tipo 2. Por lo tanto, la reducción coincidió con los
hallazgos en el estudio finlandés (Tuomilehto et
al., 2001 ), mientras que el tratamiento con
metformina solo redujo el riesgo de diabetes en un
31%. Como se puede ver, no es formalmente
posible evaluar el efecto aislado del ejercicio con
respecto a la dieta en tres de los estudios
mencionados (Eriksson y
Lindgarde, 1998; Tuomilehto et al., 2001 ; Knowler
et al., 2002 ), pero el grupo de intervención
experimentó solo una pérdida de peso moderada.
En el estudio finlandés, la pérdida de peso después
de 2 años fue de 3,5 kg en el grupo de intervención
frente a 0,8 kg en el grupo control (Tuomilehto et
al., 2001 ). El grupo de intervención experimentó
una caída en el IMC de alrededor de 31 a alrededor
de 30 en el estudio finlandés (Tuomilehto et
al., 2001 ) y de 34 a 33 en el estudio estadounidense
(Knowler et al., 2002 ).
Ejercicio físico y obesidad abdominal.
La grasa visceral constituye un factor de riesgo
independiente para desarrollar enfermedades del
corazón. Un estudio transversal mostró que los
hombres con sobrepeso con un alto nivel de
condición física tienen una grasa visceral
significativamente menor que los hombres con
sobrepeso con un bajo nivel de condición física
(O'Donovan et al., 2009 ).
Un grupo de hombres jóvenes, sanos y de peso
normal que normalmente caminaban 10 000 pasos
cada día redujeron sus ritmos a 1500 por día durante
un período de 2 semanas. Experimentaron un
aumento significativo en el volumen de grasa
visceral (7%) a pesar de una pérdida de peso
promedio total de 1.2 kg (Olsen et al., 2008 ).
Independientemente de otros depósitos de grasa, la
obesidad abdominal es un factor de riesgo
importante para la hiperlipidemia (Nguyen ‐ Duy et
al., 2003 ; Janiszewski et al., 2008 ), menor
tolerancia a la glucosa (Janssen et al., 2002 ),
resistencia a la insulina (Ross et al. al., 2002 ),
inflamación sistémica (Forouhi et al., 2001 ),
hipertensión (Hayashi et al., 2004 ), diabetes tipo 2
(Boyko et al., 2000 ) y mortalidad por todas las
causas (Kuk et al., 2006 ). Existe un vínculo entre la
actividad física regular, con o sin pérdida de peso, y
la reducción del volumen de grasa visceral (Ross &
Janssen, 2001 ; Irwin et al., 2003 ; Giannopoulou et
al.,2005 ; Janiszewski y Ross, 2007 ).
Se ha encontrado que aumentar la actividad física a
60 min / día durante 3 meses reduce el volumen de
grasa visceral en aproximadamente un 30% (Ross et
al., 2000 ; Ross et al., 2004 ). Sin embargo, debe
enfatizarse que los cambios en el volumen de grasa
visceral como respuesta al ejercicio físico varían
considerablemente y que no es posible identificar
una correlación clara entre la cantidad de ejercicio
físico y la reducción de la grasa visceral (Green et
al., 2004 ; Ross et al., 2004 ; Ohkawara et
al., 2007 ).
Sin embargo, en relación con la reducción de los
depósitos de tejido adiposo visceral, no existe un
método específico (cirugía, dieta, actividad física,
etc.) para lograrlo. La reducción inducida por la
intervención de los depósitos de tejido adiposo Tipo de Entrenamiento
visceral se relaciona con la reducción del volumen
Los ejercicios de resistencia y aeróbicos pueden
total de tejido adiposo y la relación inicial de
recomendarse como tratamientos efectivos para las
volumen de tejido adiposo visceral con respecto al
personas con síndrome metabólico. Un metanálisis
volumen de grasa total, independientemente de
incluyó 12 ensayos ( n = 626) y concluyó que
cómo se logre la reducción del tejido adiposo
aunque las diferencias en algunos controles de
(Hallgreen & Hall, 2008 ).
diabetes y medidas de aptitud física entre el
Los estudios han demostrado que un aumento en la ejercicio de resistencia y los grupos de ejercicio
actividad física diaria conduce a una reducción aeróbico alcanzaron significación estadística, no
significativa en la cantidad de grasa visceral y / o hay evidencia de que sean de importancia clínica
circunferencia abdominal, a pesar de la alteración (Yang et al, 2014 ).
nula o mínima en el peso corporal total. Por lo
Tampoco hay evidencia de que el ejercicio de
tanto, los estudios en personas con diabetes tipo 2
resistencia difiera del ejercicio aeróbico en el
muestran que 2 a 3 meses de entrenamiento
impacto sobre los marcadores de riesgo
aeróbico regular de intensidad moderada conduce a
cardiovascular o la seguridad. Usar uno u otro tipo
una reducción significativa en la cantidad de grasa
de ejercicio para la diabetes tipo 2 puede ser menos
visceral (−27% a −45%) (Mourier et al., 1997 ;
importante que realizar alguna forma de actividad
Boudou et al., 2003 ; Lee et al., 2005 ). Hay un
física. Se justifican futuros estudios a largo plazo
hallazgo correspondiente para mujeres
centrados en los resultados relevantes para el
premenopáusicas sanas y de peso normal (Thomas
paciente.
et al., 2000 ), hombres sanos de mediana edad
(Shojaee-Moradie et al., 2007 ) y hombres VIH Existe evidencia sólida de que el ejercicio físico
positivos con lipodistrofia (Lindegaard et al. idealmente debería realizarse en grandes
al., 2008) cantidades. Si se prefiere la actividad física de leve
a moderadamente intensa, entonces es necesario
Los hombres de mediana edad, de peso normal o
entrenar el doble de tiempo en comparación con la
con sobrepeso, y las mujeres con sobrepeso pueden
actividad física de alta intensidad. Muchos pacientes
esperar ver una reducción en el volumen de grasa
con síndrome metabólico tienen hipertensión o
visceral (−10 a −19%) después de 3 meses de
enfermedad coronaria sintomática. Por lo tanto, las
actividad física regular. Estos resultados también se
recomendaciones deben adaptarse en gran medida al
aplican a personas mayores con sobrepeso (60–80
individuo. El tratamiento debe seguir las
años) (Davidson et al., 2009 ). Como resultado del
recomendaciones generales de actividad física para
ejercicio, ya sea entrenamiento de fuerza o
adultos, pero se recomienda aumentar el volumen,
resistencia durante 80 minutos a la semana, los
por ejemplo, a 60 minutos de actividad física
sujetos de prueba no acumularon grasa visceral
moderadamente intensa por día. Alternativamente,
después de hacer dieta y perder peso, mientras que
es posible aumentar la intensidad y reducir a la
el grupo de control que no hizo ejercicio aumentó su
mitad el tiempo o alternar.2013 ).
volumen de hecho visceral en un 38% (Hunter et
al., 2010 ). Para la última revisión, la tecnología incluyó
teléfonos móviles y mensajes de texto, sitios web y
El efecto del ejercicio físico sobre la hipertensión y
tecnología basada en el aprendizaje por
la hiperlipidemia se describe en las páginas 14 y 26.
computadora, y excluyó las llamadas telefónicas. En
Posibles mecanismos total, 15 artículos fueron elegibles para revisión:
basados en la web (9), teléfono móvil (3), CD-ROM
Los mecanismos detrás del efecto del ejercicio
(2) y basados en computadora (1). Todos los
físico sobre los lípidos en la sangre, la hipertensión
estudios encontraron un aumento en la actividad
y la resistencia a la insulina (diabetes tipo 2) se
física, pero solo nueve fueron significativos. Por lo
describen en las páginas 14, 16, 19 y 26.
tanto, en general, las intervenciones basadas en la
tecnología para promover la actividad física
resultaron ser efectivas.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales; sin embargo,
la capacitación debe tener en cuenta cualquier
enfermedad competitiva. Las personas con
enfermedad coronaria deben abstenerse de realizar
entrenamientos de alta intensidad (Escala Borg 15-
16). Las personas con hipertensión deben realizar
entrenamiento de fuerza solo con pesos ligeros y
baja velocidad de contracción.
Síndrome de ovario poliquístico
Antecedentes
El ovario poliquístico (PCO) es un término utilizado
cuando los ovarios tienen numerosos quistes, es
decir, ampollas, en su superficie. PCO se
diagnostica mediante ecografía. La mayoría de las
mujeres son diagnosticadas con la condición en
relación con el examen de menstruación irregular o
infertilidad (Creatsas & Deligeoroglou, 2007 ;
Hart, 2007 ; Yii et al., 2009 ). La PCO ocurre en
aproximadamente el 20% de todas las mujeres en
edad fértil. Otro término es síndrome de ovario
poliquístico (PCOS), que ocurre en el 15% de las
mujeres. El término PCOS indica que las mujeres
diagnosticadas con PCO también pueden tener
varios otros signos de trastornos hormonales.
El PCOS se diagnostica en mujeres que cumplen al
menos dos de los siguientes criterios: (a) PCO
establecido después de la ecografía; (b) ovulación
irregular o nula; y / o (c) aumento del vello corporal
o aumento de los niveles de testosterona en la
sangre. Se deben descartar otras causas de estos
síntomas, ya que varios otros trastornos hormonales
pueden producir los mismos síntomas que el
PCOS. Uno de los síntomas más comunes de PCOS
es un ciclo menstrual irregular con largos intervalos
entre la menstruación y la no menstruación. Esto
puede ser una indicación de un trastorno de la
ovulación. Las mujeres con PCOS a menudo
tienden a tener sobrepeso con un aumento de la
relación cintura-cadera, y una gran cantidad de ellas
tiene un sobrepeso grave. Muchos también tienen
exceso de vello corporal, por ejemplo vello
facial. Otros tienen acné y una tendencia a tener
cabello fino o pérdida de cabello.
Los diversos síntomas relacionados con PCOS se
manifiestan de manera muy diferente en cada
individuo. Algunas mujeres con PCOS tienen
síntomas muy leves, mientras que otras se ven más
afectadas. PCOS puede estar presente durante varios
años sin síntomas clínicos antes de que sea evidente,
a menudo en relación con un aumento de peso e
inactividad física. Los síntomas también pueden
cambiar con los años. Los síntomas iniciales ya
pueden ocurrir a la edad de 14 años.
Durante muchos años, la investigación sobre PCOS
se ha centrado en la fertilidad y en investigar cómo
las mujeres con PCOS pueden tener un embarazo
normal. Sin embargo, las familias de mujeres con
PCOS a menudo tienen una alta incidencia de
diabetes tipo 2. Las mujeres con PCOS a menudo
tienen resistencia a la insulina, colesterol más alto
en la sangre, obesidad abdominal y signos
tempranos de aterosclerosis. Como la definición de
PCOS ha cambiado a lo largo de los años, es difícil
interpretar de manera clara y concluyente la
investigación anterior y actual en el campo, pero la
evidencia apunta a que las mujeres con PCOS
tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular clínica (Srikanthan et al. ., 2006 ;
Lorenz y Wild, 2007 ; Lunde y Tanbo, 2007 ;
Guzick, 2008 ; Mak y Dokras, 2009) y diabetes tipo
2 (Kelestimur et al., 2006 ; Talbott et al., 2007 ). Es
de destacar que las mujeres jóvenes con PCOS
realizan actividades físicas menos que los
controles. Además, las mujeres con PCOS tenían
menos probabilidades de ser conscientes de los
efectos positivos del ejercicio en su salud
(Eleftheriadou et al., 2012 ).
Ejercicio físico basado en evidencia
Existe alguna evidencia de que el ejercicio físico
puede tener un impacto. Hay una revisión
sistemática de 2011 que consta de ocho
manuscritos, cinco ensayos controlados aleatorios y
tres estudios de cohortes. Todos los estudios
incluyeron ejercicio físico moderado (entrenamiento
aeróbico o de fuerza) durante un período de 12 a 24
semanas. Se descubrió que el entrenamiento tiene
un efecto positivo sobre la ovulación, la resistencia
a la insulina y la pérdida de peso. Sin embargo, no
fue posible identificar una forma específica de
programa de entrenamiento que produjera el efecto
óptimo (Harrison et al., 2011 ). Esta conclusión es
apoyada por otras revisiones sistemáticas
(Hoeger, 2008 ; Thomson et al., 2011 ). El
entrenamiento en relación con una dieta
hipocalórica conduce a una mejor composición
corporal que la dieta sola (Thomson et al., 2008) y
el entrenamiento físico mejora la dilatación mediada
por el flujo, una adaptación asociada con un riesgo
reducido de enfermedad cardiovascular. Es de
destacar que este efecto ocurrió independientemente
de los cambios en la composición corporal (Sprung
et al., 2013 ).
Posibles mecanismos
El entrenamiento previene la resistencia a la
insulina, la hiperlipidemia y la hipertensión, que son
síntomas que pueden verse como componentes de
PCOS. No se sabe si el entrenamiento físico inhibe
la producción de quistes ováricos. Sin embargo, las
personas con PCOS a menudo tienen niveles
plasmáticos aumentados circulantes de factor de
necrosis tumoral (TNF) - alfa (Jakubowska et
al., 2008 ), que se ha encontrado en experimentos de
laboratorio para estimular la producción de quistes
ováricos. El ejercicio físico inhibe la producción de
TNF, presumiblemente a través de la producción de
interleucina-6 (IL-6) por los músculos. Por lo tanto,
es posible en teoría que el entrenamiento obstruya la
nueva producción de quistes ováricos (Pedersen y
Febbraio, 2008 ).
Tipo de Entrenamiento
La capacitación debe seguir las recomendaciones
generales. Si el paciente desea perder peso, se
recomienda un mínimo de 60 minutos de actividad
física por día. Dado que se supone que las personas
con PCOS tienen un riesgo considerablemente
mayor de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares, se debe alentar a las mujeres con
PCOS a realizar ejercicio físico en exceso del nivel
generalmente recomendado.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales.
Diabetes tipo 2
Antecedentes
Se predice que la prevalencia global de diabetes
aumentará de 171 millones de individuos (2.8%) en
2000 a 336 millones (4.4%) en 2030 (Wild et
al., 2004 ). La diabetes tipo 2 es una enfermedad
metabólica caracterizada por hiperglucemia y
anomalías en el metabolismo de la glucosa, las
grasas y las proteínas (Beck-Nielsen et al., 2000 ;
Campbell, 2009) La enfermedad se debe a la
resistencia a la insulina en el tejido muscular
estriado y a un defecto de las células beta que inhibe
el aumento de la secreción de insulina para
compensar la resistencia a la insulina. En casi todos
los casos, la diabetes tipo 2 está presente durante
varios años antes de ser diagnosticada y más de la
mitad de todos los pacientes con diabetes recién
diagnosticados presentan signos de complicaciones
diabéticas tardías, en particular macroangiopatía
diabética en forma de cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular e isquemia de las
extremidades inferiores. , pero también son
comunes las complicaciones microvasculares como
la nefropatía, la retinopatía y especialmente la
maculopatía diabética. En pacientes con diabetes
tipo 2 recién diagnosticada, la prevalencia de
arteriosclerosis periférica es del 15%, enfermedad
coronaria del 15%, accidente cerebrovascular 5%,
retinopatía del 5 al 15% y microalbuminuria del
30%. Además, existe una alta incidencia de otros
factores de riesgo:1979 ; Goldbourt et
al., 1993 ; Stamler et al., 1993 ). La tasa de
mortalidad excesiva en pacientes con diabetes tipo 2
es del 60% (Kannel y McGee, 1979 ; Goldbourt et
al., 1993 ; Stamler et al., 1993 ). La intervención
intensiva multifactorial puede prevenir
complicaciones diabéticas tardías (Gaede et
al., 2003 ).
Ejercicio físico basado en evidencia
Impacto en el control metabólico
Las ganancias positivas del ejercicio físico para
pacientes con diabetes tipo 2 están muy bien
documentadas y existe un consenso internacional de
que el ejercicio físico es una de las tres piedras
angulares en el tratamiento de la diabetes, junto con
la dieta y la medicación (Joslin et al., 1959 ; 27.3). No se informaron efectos adversos del
Albright et al., 2000 ; American Diabetes ejercicio físico.
Association, 2002 ).
El ejercicio físico redujo significativamente la
Varias revisiones (Sigal et al., 2004 ; Zanuso et respuesta a la insulina como expresión de una
al., 2010 ) y metaanálisis (Boule et al., 2001 ; mayor sensibilidad a la insulina y niveles de
Snowling & Hopkins, 2006 ; Thomas et al., 2006 ; triglicéridos. Esta revisión Cochrane no encontró
Umpierre et al., 2011 ) informan ese aumento en el diferencias significativas con respecto a la calidad
ejercicio físico produce una mejora significativa en de vida, el colesterol en plasma o la presión arterial
el control de la glucosa en personas con diabetes (Thomas et al., 2006 ). Los hallazgos de la Revisión
tipo 2, produciendo una mejora promedio en la Cochrane (Thomas et al., 2006 ) están de acuerdo
hemoglobina A1c (HbA1c) de entre −0.4% y con las conclusiones de un metanálisis de 2001, que
−0.6%. también evaluó el impacto de un programa de
entrenamiento mínimo de 8 semanas en el control
Una Revisión Cochrane de 2006, que incluye 14
glucémico (Boule et al., 2001 ). Se descubrió que el
ensayos controlados aleatorios con un total de 377
entrenamiento no tiene ningún efecto sobre el peso
pacientes con diabetes tipo 2, compara el efecto
corporal (Boule et al., 2001) Hay varias
independiente del entrenamiento sin entrenamiento
explicaciones posibles para esto: el período de
(Thomas et al., 2006 ). Las intervenciones de
entrenamiento fue relativamente corto, los pacientes
entrenamiento duraron de 8 a 10 meses y
sobrecompensaron su pérdida de energía al comer
consistieron en entrenamiento aeróbico progresivo,
más o los pacientes perdieron grasa, pero su
entrenamiento de fuerza o una combinación de
volumen de masa libre de grasa aumentó. Hay
ambos, con típicamente tres sesiones de
razones para suponer que la explicación final es la
entrenamiento por semana. En comparación con el
más significativa. Es bien sabido que las personas
grupo control, las intervenciones de entrenamiento
físicamente inactivas que comienzan a hacer
mostraron una mejora significativa en el control
ejercicio aumentan su masa libre de grasa (Brooks
glucémico en forma de una reducción de la HbA1c
et al., 1995 ; Fox y Keteyian, 1998 ). Solo uno de
(hemoglobina glucosilada) del 0,6% (−0,6%
los estudios incluidos en el metanálisis evaluó la
HbA1c), IC del 95%: −0,9 a 0,3; PAG <0.05). En
obesidad abdominal mediante la resonancia
comparación, el control glucémico intensivo con
magnética (Mourier et al., 1997 ). El programa de
metformina mostró una reducción de la HbAc1 del
entrenamiento aeróbico (55 minutos tres veces a la
0,6% y una reducción del riesgo del 32% para las
semana durante 10 semanas) resultó en una
complicaciones relacionadas con la diabetes y del
reducción de la grasa subcutánea abdominal,
42% para la mortalidad relacionada con la diabetes
medida mediante una resonancia magnética (227.3–
(UK Prospective Diabetes Study Group
186.7 cm 2,P <0.05) y grasa visceral (156.1–80.4
(UKPDS), 1998 ) .
cm 2 , P <0.05). El mismo estudio no identificó
A pesar del claro efecto del entrenamiento físico ningún efecto del ejercicio sobre el peso corporal.
sobre el control metabólico, no hubo un efecto
Un metaanálisis de 2007 evaluó el efecto de las
significativo sobre el peso corporal. La razón de
intervenciones de autocuidado con el objetivo de
esto es presumiblemente que el grupo de ejercicio
aumentar los niveles de actividad física en pacientes
redujo la masa grasa pero aumentó la masa
con diabetes tipo 2. El análisis incluyó 103 ensayos
muscular. Uno de los estudios en el metanálisis
con 10 455 sujetos. Se descubrió que el
informó un aumento en la masa libre de grasa de 6,3
entrenamiento para el autocuidado tiene un efecto
kg (IC del 95%: 0,0-12,6), medido por escaneo de
significativo del 0,45% sobre la HbA1c.
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), y
una reducción en el volumen de grasa visceral , Las intervenciones que incluyeron varias
medido mediante exploración por resonancia recomendaciones de estilo de vida diferentes, como
magnética (MRI), de −45.5 cm 2 (IC 95%: −63.8 a la dieta y la actividad física, tuvieron menos efecto
que las intervenciones que incluyeron solo ejercicio
físico. Los niveles básicos de HbA1c e IMC no
estaban relacionados con el efecto metabólico. La
conclusión general es que las intervenciones de
autocuidado que incluyen actividad física aumentan
el control metabólico (Conn et al., 2007 ).
Una revisión sistemática de 2009 incluyó nueve
estudios con 372 pacientes con diabetes tipo 2. El
entrenamiento de resistencia progresivo versus
ningún entrenamiento indujo una reducción
estadísticamente significativa de la HbA1c de
0.3%. No hubo diferencias entre el entrenamiento
de resistencia y el entrenamiento aeróbico en lo que
respecta al efecto sobre los cambios en HbA1c. El
entrenamiento de resistencia progresivo resultó en
grandes mejoras en la fuerza en comparación con el
entrenamiento aeróbico o ningún entrenamiento. No
se encontró ningún efecto significativo sobre la
composición corporal (Irvine y Taylor, 2009 ).
Un metaanálisis de 2013 encontró que el ejercicio
reduce la glucosa posprandial pero no la glucosa en
ayunas en la diabetes tipo 2 (MacLeod et
al., 2013 ). Un metaanálisis de 2007 evaluó el efecto
del entrenamiento físico aeróbico durante un
mínimo de 8 semanas sobre los lípidos y las
lipoproteínas en pacientes con diabetes tipo 2. El
análisis incluyó siete ensayos con 220 hombres y
mujeres, de los cuales 112 estaban en un grupo de
entrenamiento y 108 en un grupo de control. Se
encontró una reducción estadísticamente
significativa de aproximadamente el 5% en el
colesterol LDL, pero no hubo un efecto
significativo con respecto a los triglicéridos, el
colesterol HDL o el colesterol total (Kelley y
Kelley, 2007 ).
Un metaanálisis de 2011 concluyó que el
entrenamiento físico estructurado que consiste en
ejercicio aeróbico, entrenamiento de resistencia, o
ambos combinados, está asociado con la reducción
de HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2. El
entrenamiento estructurado de más de 150 min /
semana se asocia con una disminución mayor de
HbA1c que la de 150 min o menos por semana. El
asesoramiento sobre actividad física se asocia con
una HbA1c más baja, pero solo cuando se combina
con el asesoramiento dietético (Umpierre et
al., 2011 ).
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2014
compararon el ejercicio de resistencia y el ejercicio
aeróbico y concluyeron que no había evidencia de
que el ejercicio de resistencia difiera del ejercicio
aeróbico en el impacto sobre el control de la
glucosa, los marcadores de riesgo cardiovascular o
la seguridad. Usar uno u otro tipo de ejercicio para
la diabetes tipo 2 puede ser menos importante que
hacer alguna forma de actividad física (Yang et
al., 2014 ).
Las medidas de glucosa en ayunas y HbA1c no
representan con precisión el control glucémico
porque no reflejan lo que ocurre después de las
comidas y durante todo el día en la condición de
vida libre (Kearney y Thyfault, 2015 ). Un conjunto
de evidencia acumulada ahora sugiere que las
fluctuaciones de glucosa posprandiales están más
estrechamente relacionadas con las morbilidades
microvasculares y macrovasculares y la mortalidad
cardiovascular que la HbA1c o la glucosa en
ayunas, medida estancada de la glucemia. Por lo
tanto, es importante que, a diferencia de los
medicamentos, que generalmente tienen un efecto
deficiente en la mejora de la glucosa posprandial, el
ejercicio haya demostrado su eficacia para reducir
las excursiones glucémicas posprandiales en tan
solo unos días (MacLeod et al., 2013 ; Kearney &
Thyfault, 2015 ) .
Efecto sobre la forma física y la fuerza muscular.
El mal estado físico es un marcador pronóstico
independiente de muerte en pacientes con diabetes
tipo 2 (Kohl y cols., 1992 ; Wei y cols., 2000 ;
Myers y cols., 2002 ). Un metaanálisis (Boule et
al., 2003 ) evalúa el efecto de un mínimo de 8
semanas de entrenamiento físico sobre la absorción
máxima de oxígeno (VO 2 máx .). En el análisis
participaron 266 pacientes con diabetes tipo 2. La
cantidad promedio de entrenamiento fue de 3.4
sesiones / semana, cada una con una duración de 49
min; la intensidad fue del 50 al 75% del pulso
máximo; La duración de las intervenciones fue en
promedio de 20 semanas. En total, hubo un aumento
del 11.8% en el VO 2 máx. En el grupo de
entrenamiento versus una caída del 1% en el grupo
de control.
Los pacientes mayores con diabetes tipo 2 ( n = 31)
fueron asignados al azar a un programa de
entrenamiento de resistencia de 24 meses. El
aumento promedio de la fuerza muscular fue del
31% en el grupo de ejercicio, mientras que no se
identificó ningún efecto sobre la fuerza muscular en
el grupo control (Brandon et al., 2003 ). Por lo
tanto, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden
adaptarse al entrenamiento con respecto a la aptitud
física y la fuerza muscular.
Hubo un impacto más notable en la forma física
cuando se supervisó el ejercicio físico, se realizó en
grupos y se realizó durante un largo período. No
hubo correlación entre el nivel de mejora de la
condición física y la HbA1c, la edad, el IMC o el
sexo (Nielsen et al., 2006 ).
Efecto sobre la mortalidad.
El estudio Look AHEAD incluyó 16 centros en los
Estados Unidos y asignó al azar a 5145 pacientes
con sobrepeso u obesidad con diabetes tipo 2 para
participar en una intervención intensiva en el estilo
de vida que promovió la pérdida de peso a través de
una ingesta calórica disminuida y una mayor
actividad física (grupo de intervención) o para
recibir apoyo y educación para la diabetes (grupo de
control). El ensayo se detuvo temprano sobre la
base de un análisis de futilidad cuando la mediana
de seguimiento fue de 9,6 años, ya que la
intervención no redujo la tasa de eventos
cardiovasculares en adultos con sobrepeso u obesos
con diabetes tipo 2. Es de destacar que, aunque la
pérdida de peso fue mayor en el grupo de
intervención que en el grupo de control, solo hubo
una mejora inicial en el estado físico y solo cuando
se relacionó con la pérdida de peso.2013 ).
Motivación
Los pacientes con diabetes tipo 2 pueden estar
motivados para cambiar sus hábitos de actividad
física después de consultar con profesionales de la
salud (Kirk et al., 2003 ). Setenta pacientes
físicamente inactivos con diabetes tipo 2 recibieron
información estándar sobre los beneficios para la
salud del ejercicio físico regular. Posteriormente se
asignaron al azar a ninguna consulta o a 30 minutos
de consulta individual con información / instrucción
sobre actividad física basada en un modelo
transteórico (Marcus y Simkin, 1994 ). El grupo de
intervención aumentó su nivel de ejercicio físico
moderado, evaluado con mediciones de
acelerómetro ( P <0.001), y logró una disminución
significativa en la presión arterial sistólica
( P <0.05) y HbA1c ( P <0.05).
El Programa First Step (FSP) se desarrolló en
asociación con varias organizaciones de diabetes
(Yamanouchi et al., 1995 ; Tudor-Locke et
al., 2000 ; Tudor-Locke et al., 2001 ; Tudor-Locke
et al., 2002 ) y tiene como objetivo aumentar la
comprensión de los pacientes sobre la importancia
de caminar a diario. Se utiliza un podómetro para
monitorear la actividad diaria y como
retroalimentación y estímulo para aumentar el
número de pasos en la vida diaria. FSP se utilizó
como medida de intervención en un grupo de
pacientes con diabetes (Tudor-Locke et
al., 2004 ). Los pacientes con sobrepeso con
diabetes tipo 2 ( n = 47) fueron asignados al azar a
FSP o control. Los sujetos en el grupo FSP
aumentaron su número de pasos a 3000 pasos / día
(P <0,0001).
Como un aumento en la sensibilidad a la insulina
como resultado del ejercicio físico (Bogardus et
al., 1984 ; Trovati et al., 1984 ; Krotkiewski et
al., 1985 ; Dela et al., 1995 ; Yamanouchi et
al., 1995 ; Mourier et al. al., 1997 ) conduce a un
aumento en la absorción de glucosa en los tejidos
sensibles a la insulina con un menor consumo de
insulina, se puede esperar el efecto antes
mencionado sobre el nivel glucémico. Por lo tanto,
la experiencia clínica también muestra que un
aumento en la sensibilidad a la insulina debido a la
pérdida de peso y / o entrenamiento físico debe ir
acompañado de una reducción en cualquier
medicamento antidiabético o terapia con
insulina. Una disminución en la hiperinsulinemia, si
está presente, también se ha identificado con
(Bogardus et al.,1984 ; Barnard y
col., 1992 ; Yamanouchi et al., 1995 ; Halle et
al., 1999 ) y sin intervención dietética (Trovati et
al., 1984 ; Vanninen et al., 1992 ; Di et al., 1993 ;
Dela et al., 1995 ). Sin embargo, numerosos
estudios han encontrado niveles de insulina sin
cambios después del entrenamiento (Ruderman et
al., 1979 ; Reitman et al., 1984 ; Schneider et
al., 1984 ; Krotkiewski et al., 1985 ; Ronnemaa et
al., 1986 ; Allenberg et al. al., 1988 ; Wing et
al., 1988 ; Hornsby et al., 1990; Vanninen et
al., 1992 ; Lehmann et al., 1995 ; Mourier et
al., 1997 ; Eriksson et al., 1998 ; Walker et
al., 1999 ; Lehmann et al., 2001 ; Dunstan et
al., 1997 ), pero nunca un aumento. Es deseable una
disminución de la hiperinsulinemia, ya que es un
factor de riesgo de aterosclerosis e hipertensión.
El entrenamiento físico tiene otros efectos bien
documentados, que son importantes para los
pacientes con diabetes tipo 2
(Stewart, 2002 ). Como se mencionó anteriormente,
la hipertensión ocurre en 60 a 80% de los pacientes
con diabetes tipo 2. El efecto positivo del
entrenamiento sobre la hipertensión está bien
documentado en los no diabéticos (Stewart, 2001 ;
Whelton et al., 2002 ). Un metaanálisis que incluyó
54 ensayos aleatorios encontró que el entrenamiento
aeróbico se asoció con una reducción en la presión
arterial sistólica de 3.8 mmHg en promedio,
independientemente de la pérdida de peso. Un
análisis de subgrupos mostró una disminución en la
presión arterial de 4.9 mmHg en pacientes
hipersensibles. Otro metaanálisis con 47 ensayos
(Kelley et al., 2001) encontraron una disminución
en la presión arterial sistólica de 6 mmHg en
pacientes hipersensibles en comparación con 2
mmHg en individuos normotensos. Los pacientes
con diabetes tipo 2 tienden a tener disfunción
diastólica en el ventrículo izquierdo (Takenaka et
al., 1988 ; Yasuda et al., 1992 ; Tarumi et al., 1993 ;
Robillon et al., 1994 ), disfunción endotelial
(McVeigh et al. ., 1992 ; Johnstone et al., 1993 ;
Clarkson et al., 1996 ), e inflamación crónica de
bajo grado con niveles elevados de, por ejemplo,
proteína C reactiva (Pradhan et al., 2001 ). Este
último es un valor pronóstico negativo con respecto
a las enfermedades competidoras y la mortalidad
temprana (Duncan y Schmidt,2001 ; Abramson et
al., 2002 ). El entrenamiento físico aumenta el
llenado diastólico del ventrículo izquierdo
(Kelemen et al., 1990 ; Levy et al., 1993 ), aumenta
la función vasodilatadora endotelial (Higashi et
al., 1999a , b ) e induce efectos antiinflamatorios
(Febbraio & Pedersen, 2002 ).
Posibles mecanismos
Existe una extensa literatura sobre el efecto del
entrenamiento físico en la diabetes tipo 2; sin
embargo, los mecanismos solo se describen
brevemente aquí. El entrenamiento físico aumenta
la sensibilidad a la insulina en el músculo entrenado
y la captación de glucosa inducida por la
contracción muscular en el músculo. Los
mecanismos incluyen un aumento de la señalización
de la insulina del receptor posterior (Dela et
al., 1993 ), un aumento del ARNm y la proteína del
transportador de glucosa (GLUT4) (Dela et
al., 1994 ), un aumento de la actividad de síntesis de
glucosa (Ebeling et al., 1993 ) y heksokinasa
(Coggan et al., 1993 ), menor liberación y mayor
eliminación de ácidos grasos libres (Ivy et
al., 1999), y un mayor transporte de glucosa a los
músculos debido a una red capilar muscular
ampliada y al flujo sanguíneo (Saltin et al., 1977 ;
Mandroukas et al., 1984 ; Coggan et al., 1993 ). El
entrenamiento de resistencia aumentó la absorción
de glucosa mediada por insulina, el contenido de
GLUT4 y la señalización de insulina en los
músculos esqueléticos en pacientes con diabetes
tipo 2 (Holten et al., 2004 ). La actividad física
aumenta el flujo sanguíneo y, por lo tanto, el
llamado estrés puro en la pared del vaso, que se
supone que es un estímulo para el óxido de
nitrógeno endotelial, que induce la relajación y la
vasodilatación de las células musculares lisas
(McAllister et al., 1995) Se supone que el efecto
antihipertensivo está mediado por una
vasoconstricción inducida por menos simpatía en
una condición adecuada (Alam et al., 2004 ).
Tipo de Entrenamiento
El entrenamiento aeróbico y el entrenamiento de
resistencia son beneficiosos; sin embargo, una
combinación de los dos es quizás la forma óptima
de ejercicio para las personas con diabetes tipo 2
(Church et al., 2010 ). La evidencia también sugiere
que el ejercicio de alta intensidad mejora el control
glucémico más que el ejercicio de baja intensidad.
Un metaanálisis de 2003 evaluó el efecto de un
mínimo de 8 semanas de ejercicio físico (Boule et
al., 2003 ) y encontró un vínculo entre el
entrenamiento físico de intensidad relativamente
alta y una disminución de la HbA1c ( r =
−0.91, P = 0.002 ), aunque no se estableció un
vínculo significativo entre la cantidad de actividad
física y una disminución de la HbA1c ( r =
−0,46, P = 0,26). Estas correlaciones contradicen en
parte un ensayo de intervención, que mostró que el
entrenamiento físico regular aumentó la sensibilidad
a la insulina en personas físicamente inactivas que
no tenían diabetes, un efecto que fue mayor para
aquellos que pasaron gran parte de su tiempo siendo
físicamente activos, pero que la intensidad de la
actividad no fue significativa (Houmard et
al., 2004 ). Estudios recientes de programas de
entrenamiento a intervalos han mostrado resultados
notables en el control glucémico (Tjonna et
al., 2008 ; Little et al., 2011 ; Higgins et al., 2014 ;
Shaban et al., 2014 ).
En este contexto, se ha demostrado que el
entrenamiento de caminata a intervalos mejora más
favorablemente el control glucémico en sujetos con
DM2 en comparación con el entrenamiento de
caminata continua compatible con el gasto de
energía (Karstoft et al., 2013 , 2014 ). El ejercicio
diario programado es ideal con respecto a la terapia
con insulina y la dieta de ajuste y regulación.
La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2
pueden realizar actividad física sin seguir
instrucciones o reglas particulares. Sin embargo, es
importante que los pacientes que reciben
tratamiento con sulfonilurea, reguladores
posprandiales o insulina reciban orientación para
evitar la hipoglucemia. Las precauciones incluyen
controlar el azúcar en la sangre, ajustar la dieta y
ajustar la medicación.
La insulina debe inyectarse en una parte del cuerpo
que no esté activa durante el entrenamiento
(Koivisto y Felig, 1978 ) y no es aconsejable
realizar actividad física inmediatamente después de
usar insulina regular o un análogo de insulina de
acción corta (Tuominen et al. , 1995 ). Muchos
pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones
crónicas en el sistema musculoesquelético (p. Ej.,
Artrosas dolorosas) y cardiopatía isquémica. Debido
a la neuropatía, se debe prestar especial atención a
los pies del paciente en ejercicio, neuropatía y
calzado. Las recomendaciones deben ser
individuales en la medida de lo posible, pero se
pueden recomendar tanto el entrenamiento físico
como el entrenamiento de fuerza, ya sea en
combinación o individualmente.
Se recomienda una combinación de entrenamiento
aeróbico y entrenamiento de resistencia. El aumento
de la intensidad de la actividad física aeróbica es
una medida efectiva; sin embargo, las pautas
específicas requerirían varios estudios para
examinar la importancia de la cantidad y la
intensidad. El entrenamiento de fuerza debe
consistir en muchas repeticiones.
Contraindicaciones
En general, evitar la actividad física conlleva
mayores riesgos que realizar actividad física; Sin
embargo, son necesarias precauciones especiales.
La actividad física debe posponerse en el caso de un
nivel de azúcar en la sangre> 17 hasta que se haya
corregido. Lo mismo se aplica al bajo nivel de
azúcar en sangre <7 mmol / L si el paciente está
recibiendo terapia con insulina.
En el caso de la hipertensión y la retinopatía
proliferativa activa, se recomienda evitar el
entrenamiento de alta intensidad o el entrenamiento
con maniobras de Valsalva. El entrenamiento de
fuerza debe hacerse con pesas ligeras y a baja
velocidad de contracción.
En el caso de la neuropatía y el riesgo de úlceras en
los pies, se deben evitar las actividades que soportan
el cuerpo. La tensión repetida en los pies
neuropáticos puede provocar úlceras y fracturas. No
se recomiendan los ejercicios en la cinta de correr,
las caminatas / carreras largas y los ejercicios de
pasos, mientras que se recomienda el ejercicio sin
soporte del cuerpo, como el ciclismo, la natación y
el remo.
Se debe tener en cuenta que los pacientes con
neuropatía autonómica pueden tener isquemia
severa sin síntomas (isquemia silenciosa). Estos
pacientes suelen sufrir taquicardia en reposo,
ortostatismo y termorregulación deficiente. Existe el
peligro de muerte súbita cardíaca. Puede ser
aconsejable consultar a un cardiólogo y realizar un
ECG de ejercicio o una gammagrafía
miocárdica. Se debe indicar a los pacientes que
eviten la actividad física en temperaturas frías o
calientes y que aseguren una hidratación adecuada
durante la actividad física.
Diabetes tipo 1
Antecedentes
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune
que ocurre en niños o adultos. La enfermedad es
causada por la destrucción de las células beta en el
páncreas, que detiene la producción de insulina. La
etiología aún se desconoce, pero los factores
ambientales (p. Ej., Virus y productos químicos), la
disposición genética y las reacciones autoinmunes
juegan un papel importante.
Ejercicio físico basado en evidencia
Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un alto
riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares
(Krolevski, 1987 ), y la actividad física ofrece una
buena prevención (Moy et al., 1993 ). Por lo tanto,
es importante que los pacientes con diabetes tipo 1
estén físicamente activos de manera regular. El
requerimiento de insulina disminuye durante la
actividad física, por lo que los pacientes deben
reducir su dosis de insulina si planean hacer
entrenamiento físico (Rabasa-Lhoret et al., 2001 ) y
/ o ingerir carbohidratos en relación con el
entrenamiento (Soo et al., 1996 ) . Por lo tanto, los
pacientes con diabetes tipo 1 necesitan orientación
sobre cómo evitar la hipoglucemia para que, como
otros, puedan beneficiarse de los efectos positivos
de la actividad física contra otras enfermedades.
Una revisión sistemática de 2014 analizó las
intervenciones de actividad física en niños y jóvenes
con diabetes mellitus tipo 1. Se revisaron un total de
26 artículos (10 estudios aleatorios y 16 no
aleatorios), publicados en el período 1964–
2012. Los metanálisis mostraron beneficios
potenciales de la actividad física en HbA1c, IMC,
triglicéridos y colesterol (Quirk et al., 2014 ).
Existen relativamente pocos estudios que arrojen
luz sobre el impacto específico del entrenamiento en
pacientes con diabetes tipo 1, pero en general se
puede identificar poca o ninguna diferencia en el
control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1
que son físicamente activos en comparación con
aquellos que están inactivos (Wasserman y
Zinman, 1994 ; Veves et al., 1997 ). Algunos
estudios no encuentran mejoría en la HbA1c con el
entrenamiento físico (Wallberg ‐ Henriksson et
al., 1984 , 1986 ; Yki ‐ Jarvinen et al., 1984 ;
Laaksonen et al., 2000 ; Kennedy et al., 2013 ),
mientras que otros encuentran que los pacientes más
activos físicamente tienen la HbA1c más baja
(Cuenca ‐ Garcia et al., 2012; Carral et
al., 2013 ; Beraki et al., 2014 ).
Un gran estudio incluyó a 4655 pacientes y
encontró una asociación inversa de dosis-respuesta
entre el nivel de actividad física y la HbA1c (Beraki
et al., 2014 ). Otro estudio mostró que la actividad
física intensa estaba asociada con un mejor control
metabólico en pacientes con diabetes tipo 1.
Un estudio observacional de corte transversal
incluyó a 130 pacientes adultos con diabetes tipo
1. El estudio no encontró diferencias en los niveles
de HbA1c en relación con el tiempo dedicado a
actividades físicas moderadas. Sin embargo, los
pacientes que dedicaron más de 150 min / semana a
actividad física intensa tuvieron niveles más bajos
de HbA1c (HbA1c: 7.2 ± 1.0% vs 7.8 ± 1.1% vs 8.0
± 1.0% en más de 149 min, entre 0 y 149 min o 0
min de actividad física intensa por semana,
respectivamente) (Carral et al., 2013 ).
Por otro lado, los pacientes con diabetes tipo 1,
como los no diabéticos, mejoran la sensibilidad a la
insulina (Yki-Jarvinen et al., 1984 ), que se asocia
con una reducción menor (aproximadamente 5%) en
los requerimientos de insulina exógena (Wallberg-
Henriksson et al., 1984 ). La disfunción endotelial
es un rasgo de algunos (Johnstone et al., 1993 ;
McNally et al., 1994 ; Makimattila et al., 1996 ;
Skyrme ‐ Jones et al., 2000 ), aunque no todos
(Calver et al., 1992 ; Elliott et al., 1993 ; Smits et
al., 1993 ; Makimattila et al., 1997 ; Pinkney et
al., 1999), pacientes con diabetes tipo 1, y el efecto
del entrenamiento físico sobre este parámetro está
apenas iluminado. Se ha encontrado que la función
endotelial ha mejorado (Fuchsjager-Mayrl et
al., 2002 ; Seeger et al., 2011 ) y no ha cambiado
(Veves et al., 1997 ) después del entrenamiento
físico.
El entrenamiento físico posiblemente tenga un
impacto positivo en el perfil lipídico, también en
pacientes con diabetes tipo 1. Los estudios
controlados muestran que el entrenamiento reduce
el nivel de colesterol LDL y triglicéridos en la
sangre (Laaksonen et al., 2000 ) y aumenta el nivel
de colesterol HDL (Laaksonen et al., 2000 ) y la
relación colesterol HDL / colesterol total (Yki ‐
Jarvinen et al., 1984 ; Laaksonen et al., 2000 ). Sin
embargo, la proporción no se ha investigado a fondo
y también puede haber una diferencia entre los
sexos (Wallberg-Henriksson et al., 1986) En
ensayos no controlados o transversales se ha
encontrado un vínculo entre el entrenamiento y un
aumento en el colesterol HDL2 y una disminución
en los triglicéridos séricos y el colesterol LDL
(Gunnarsson et al., 1987 ; Lehmann et al., 1997 ).
Un ensayo controlado aleatorio examinó el efecto
de 30 a 60 minutos de carrera a una intensidad
moderada de 3 a 5 veces por semana durante 12 a
16 semanas. El estudio incluyó hombres jóvenes
con diabetes tipo 1 ( n = 28 y el grupo control n =
28). El entrenamiento aeróbico aumentó la aptitud
física, la capacidad de ejercicio y el perfil lipídico
mejorado (Laaksonen et al., 2000 ). Un estudio
controlado mostró que 4 meses de entrenamiento
aeróbico aumentaron la aptitud física en un 27%
( P = 0.04), redujeron el requerimiento de insulina
( P <0.05) (Wiesinger et al., 2001 ) y mejoraron la
función endotelial (Fuchsjager ‐ Mayrl et al., 2002 )
en pacientes con diabetes tipo 1.
Posibles mecanismos
El entrenamiento físico aumenta la absorción de
glucosa en el músculo, que es inducida por la
contracción muscular. Las lipoproteínas en la sangre
parecen ser importantes en el desarrollo de la
aterosclerosis, también en pacientes con diabetes
tipo 1 (Winocour et al., 1992 ). El entrenamiento
físico afecta la composición lipídica de la sangre de
una manera deseable (Kraus et al., 2002 ).
Tipo de Entrenamiento
La mayor parte de la experiencia se ha extraído del
entrenamiento aeróbico, pero en principio, los
pacientes con diabetes tipo 1 pueden participar en
todas las formas de deporte, si se observan
contraindicaciones / precauciones. Hay algunas
indicaciones de que el ejercicio de alta intensidad
tiene un efecto más profundo sobre el control
glucémico en comparación con el ejercicio
moderado. La capacitación debe ser regular y
planificada de acuerdo con el tratamiento y el ajuste
de la insulina y la regulación de la dieta.
El riesgo de hipoglucemia es menor con el
entrenamiento de intervalos que con el
entrenamiento continuo de intensidad moderada, ya
que el entrenamiento a alta intensidad estimula la
producción de glucosa en el hígado más que el
entrenamiento de intensidad moderada (Guelfi et
al., 2007b ).
Es muy importante que los pacientes estén
cuidadosamente informados y educados. Deben
recibir instrucciones sobre los pasos para evitar la
hipoglucemia, que incluyen controlar el azúcar en la
sangre, ajustar la dieta y ajustar la insulina (Briscoe
et al., 2007 ; Guelfi et al., 2007a ).
Al comenzar un programa de entrenamiento
específico, los pacientes deben medir con frecuencia
su nivel de azúcar en la sangre durante y después
del entrenamiento y así aprender cuál es su
respuesta individual a una cepa dada durante una
duración determinada. Se debe instruir a los
pacientes sobre cómo se ajustan la insulina y el
consumo de carbohidratos de acuerdo con la
actividad física. Idealmente, el entrenamiento
siempre debe ser a la misma hora del día y de más o
menos la misma intensidad. Es importante beber
antes y durante la actividad física, especialmente
cuando el entrenamiento dura mucho tiempo y en
climas cálidos. Los pacientes deben ser
particularmente conscientes de sus pies ± neuropatía
y calzado.
Las recomendaciones deben adaptarse al individuo
y tener en cuenta las complicaciones diabéticas
tardías, pero se recomienda tanto la aptitud aeróbica
como el entrenamiento de fuerza, ya sea una
combinación de los dos o por sí solos. El objetivo
debe ser al menos 30 minutos diarios de ejercicio de
intensidad moderada.
Contraindicaciones / precauciones
En general, evitar la actividad física conlleva
mayores riesgos que estar activo; Sin embargo, son
necesarias precauciones especiales.
La actividad física debe posponerse en el caso de un
nivel de azúcar en sangre> 14 mmol / L y cetonuria,
y un nivel de azúcar en sangre> 17 mmol / L sin
cetonuria, hasta que se haya corregido. Lo mismo se
aplica al bajo nivel de azúcar en sangre <7 mmol /
L.
En el caso de la hipertensión y la retinopatía
proliferativa activa, se recomienda evitar el
entrenamiento de alta intensidad o el entrenamiento
con maniobras de Valsalva. El entrenamiento de
resistencia debe hacerse con pesas ligeras y en
series cortas.
En el caso de la neuropatía y el riesgo de úlceras en
los pies, se debe evitar el ejercicio físico. La tensión
repetida en los pies neuropáticos puede provocar
úlceras y fracturas. No se recomienda correr, andar
en cinta, caminar / correr largas y hacer ejercicios
de pasos, mientras que se recomienda el ejercicio
físico sin soporte corporal, como ciclismo, natación
y remo.
Se debe tener en cuenta que los pacientes con
neuropatía autonómica pueden tener isquemia
severa sin síntomas (isquemia silenciosa). Estos
pacientes suelen sufrir taquicardia en reposo,
ortostatismo y termorregulación deficiente. Existe el
peligro de muerte súbita cardíaca. Puede ser
aconsejable consultar a un cardiólogo y realizar un
ECG de ejercicio o una gammagrafía
miocárdica. Se debe indicar a los pacientes que
eviten la actividad física en temperaturas frías o
calientes y que aseguren una hidratación adecuada
durante la actividad física.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Apoplejía cerebral
Antecedentes
La OMS define la apoplejía cerebral (accidente
cerebrovascular, accidente cerebrovascular,
apoplejía) como un trastorno de inicio rápido de la
función cerebral con síntomas que duran más de 24
horas o que conducen a la muerte, y donde la causa
probable es vascular. Las razones son infarto debido
a embolia cardíaca, hemorragia intracerebral o
hemorragia subaracnoidea después de la ruptura de
un aneurisma. La edad promedio es de 75 años, pero
el 20% de los pacientes tienen menos de 65
años. Dependiendo de la localización del daño
cerebral, se ven afectadas diferentes partes de las
funciones cerebrales, pero la mayoría de los
pacientes con accidente cerebrovascular tienen
paresia unilateral de las extremidades superiores e
inferiores, mientras que aproximadamente un tercio
también tiene afasia. Además, la mayoría de los
pacientes necesitan hospitalización y requerirán
rehabilitación (Hisham y Bayraktutan, 2013 ).
La mayoría de los pacientes con accidente
cerebrovascular se ven afectados cognitiva y
emocionalmente después de su
ataque. Aproximadamente un tercio de ellos
experimentan depresión post accidente
cerebrovascular (Paolucci et al., 2006 ). Estos
efectos, junto con una baja función física, dificultan
el cumplimiento de las recomendaciones para la
actividad física. Los pacientes con accidente
cerebrovascular generalmente tienen bajos niveles
de actividad física (Rand et al., 2009 ).
La inactividad física es un factor de riesgo para la
aterosclerosis y la hipertensión, lo que explica por
qué la inactividad física en los estudios
epidemiológicos es un factor pronóstico para la
apoplejía (Wannamethee y Shaper, 1992 ;
Lindenstrom et al., 1993 ; Ellekjaer et al., 2000 ;
Lee et al. , 2003 ; Wendel ‐ Vos et al., 2004 ; Hu et
al., 2007 ; Krarup et al., 2007 ; Krarup et al., 2008 ;
Sui et al., 2007 ; Boysen & Krarup, 2009) Se ha
encontrado que los pacientes con accidente
cerebrovascular que tienen un nivel relativamente
alto de actividad física tienen comparativamente
menos episodios graves de accidente
cerebrovascular y una mejor recuperación de la
función después de 2 años (Krarup et al., 2008 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Existe evidencia de que el ejercicio aeróbico en
pacientes con accidente cerebrovascular tiene un
efecto positivo en la velocidad y función de la
marcha. Además, existe apoyo para un efecto sobre
la mortalidad.
Un metanálisis de 2014 incluyó 38 ensayos
controlados aleatorios. Hubo alta evidencia de que
en la etapa subaguda del accidente cerebrovascular,
el entrenamiento específico para caminar resultó en
una mejor velocidad y distancia para caminar en
comparación con el entrenamiento tradicional para
caminar de la misma intensidad. En la etapa
crónica, el entrenamiento para caminar resultó en
una mayor velocidad de caminata y distancia de
caminata en comparación con el tratamiento sin
placebo / y una mayor velocidad de caminata en
comparación con la fisioterapia general. En
promedio, se necesitaron 24 sesiones de
entrenamiento durante 7 semanas (Peurala et
al., 2014 ).
Un metaanálisis de 2013 de ensayos aleatorizados
incluyó nueve estudios de entrenamiento en cinta
rodante con 977 participantes y encontró evidencia
de que, para las personas con accidente
cerebrovascular que pueden caminar, el
entrenamiento en cinta sin apoyo de peso corporal
da como resultado una velocidad de caminata más
rápida y una mayor distancia que ninguna
intervención / no ‐ La intervención de caminata y el
beneficio se mantiene más allá del período de
capacitación (Polese et al., 2013 ).
Otro estudio de 2013 incluyó metanálisis de ensayos
controlados aleatorios con resultados de mortalidad
que compararon la efectividad del ejercicio y las
intervenciones farmacológicas entre sí o con el
control (placebo o atención habitual). En total,
incluyeron 16 metanálisis (cuatro ejercicios y 12
fármacos). Tres ensayos se referían a intervenciones
de ejercicio entre pacientes con accidente
cerebrovascular ( n = 227) en comparación con 10
ensayos de anticoagulantes ( n = 22 786), 14 de
antiplaquetarios ( n = 43 041) y tres
anticoagulantes de comparación directa con
antiplaquetarios ( n = 11 567). Las intervenciones
de actividad física fueron más efectivas que el
tratamiento farmacológico en pacientes con
accidente cerebrovascular (odds ratio, ejercicio
versus anticoagulantes: 0.09, intervalos creíbles del
95%: 0.01-0.70 y ejercicio vs antiagregantes
plaquetarios: 0.10, 0.01-0.62) (Naci &
Ioannidis, 2013 ).
Como la actividad física ayuda a prevenir los
factores de riesgo de accidente cerebrovascular, es
decir, hipertensión, aterosclerosis y diabetes tipo 2,
es probable que el entrenamiento físico de los
pacientes con accidente cerebrovascular pueda
prevenir nuevos episodios de accidente
cerebrovascular, pero no hay evidencia que lo
respalde.
Una revisión Cochrane de 2013 incluyó 45 ensayos,
con 2188 participantes, que incluyeron
cardiorrespiratoria (22 ensayos, 995 participantes),
resistencia (ocho ensayos, 275 participantes) e
intervenciones de entrenamiento mixto (15 ensayos,
918 participantes). Se concluyó que existe evidencia
suficiente para incorporar el entrenamiento
cardiorrespiratorio y mixto, que involucra caminar,
dentro de los programas de rehabilitación post-
accidente cerebrovascular para mejorar la velocidad
y la tolerancia de caminar; También puede ocurrir
una mejora en el equilibrio. Actualmente, sin
embargo, no hay pruebas suficientes para apoyar el
uso del entrenamiento de resistencia (Saunders et
al., 2013 ).
Sin embargo, las personas con hemiparesia a
menudo son mayores y tienen un bajo nivel de
actividad, y se debe suponer que este grupo puede
lograr las mismas ventajas del entrenamiento de
fuerza que las personas sin déficits neurológicos. En
otras palabras, las personas físicamente activas con
hemiparesia tendrán menor mortalidad, años más
activos, menor riesgo de síndrome metabólico y
mayor densidad ósea (Carda et al., 2009 ; Ryan et
al., 2011 ).
Posibles mecanismos
Los pacientes con apoplejía tienen una función
física deficiente y un bajo nivel de condición física
(ajustada por edad) (Hoskins, 1975 ; King et
al., 1989b ), lo que significa que tienen menos
energía para llevar a cabo la
rehabilitación. Presumiblemente, su bajo nivel de
condición física también está relacionado con el
menor número de unidades motoras que se pueden
reclutar durante las contracciones musculares
dinámicas (Ragnarsson, 1988 ), con la composición
alterada de las fibras como resultado de la
inactividad física prolongada y la capacidad
oxidativa reducida en el músculo parético (Landin
et al., 1977 ). El gasto energético absoluto por carga
de trabajo submáxima en el paciente hemipléjico es
mayor que lo que se observa en individuos normales
de la misma edad y peso (Brinkmann y
Hoskins, 1979) El aumento del gasto energético está
relacionado con patrones ineficientes de
movimiento y espasticidad (Olgiati et al., 1988 ). El
ejercicio aeróbico rompe este círculo vicioso al
mejorar la capacidad aeróbica y reducir el esfuerzo
energético. Esto aumenta las capacidades físicas
generales del paciente y la capacidad de llevar a
cabo la rehabilitación.
Tipo de Entrenamiento
Los métodos de fisioterapia no serán revisados aquí
(Broderick et al., 1999 ; Socialstyrelsen, 2000 ). El
programa de entrenamiento debe ser individualizado
pero enfocado en caminar y entrenamiento
cardiorrespiratorio.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones, pero pueden ser
necesarias medidas específicas que incorporen
soporte parcial del peso corporal.
Hipertensión
Antecedentes
La hipertensión es un factor de riesgo significativo
para accidente cerebrovascular, infarto agudo de
miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte
súbita. El límite entre la presión arterial baja y
normal es confuso, ya que la incidencia de estas
enfermedades cardiovasculares ya aumenta desde
un nivel de presión arterial relativamente bajo. Un
metaanálisis que incluyó 61 estudios prospectivos
(1 millón de personas) mostró una relación lineal
entre la disminución del riesgo de mortalidad
cardiovascular y la disminución de la presión
arterial a una presión arterial sistólica de menos de
115 mmHg y una presión arterial diastólica de
menos de 75 mmHg (Lewington et al., 2002) Una
disminución de 20 mmHg en la presión arterial
sistólica o 10 mmHg en la presión arterial diastólica
reduce a la mitad el riesgo de mortalidad
cardiovascular. Así, por ejemplo, una persona con
presión arterial sistólica de 120 mmHg tiene la
mitad del riesgo de mortalidad cardiovascular que
una persona con presión arterial sistólica de 140
mmHg (Lewington et al., 2002 ). La hipertensión se
define como presión arterial sistólica> 140 y
presión arterial diastólica> 90 mmHg. Según esta
definición, aproximadamente el 20% de la
población tiene presión arterial alta o requiere
medicamentos para bajar la presión arterial (Burt et
al., 1995 ). Sin embargo, los límites entre la presión
arterial óptima y normal y entre la hipertensión leve,
moderada y grave son arbitrarios (Burt et
al., 1995) Los estudios epidemiológicos a gran
escala indican que el ejercicio físico regular y / o el
estado físico previenen la hipertensión o
disminuyen la presión arterial (Fagard, 2005 ;
Fagard y Cornelissen, 2005 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Efecto sobre la presión arterial en reposo
(normotensivo e hipertensivo)
Varios metanálisis han concluido que el ejercicio
físico tiene un efecto positivo sobre la presión
arterial en casos normotensos e hipertensivos
(Stewart, 2001 ; Whelton y col., 2002 ; Pescatello y
col., 2004 ; Fagard y Cornelissen, 2007 ;
Cornelissen y Smart , 2013 ; Cornelissen et
al., 2013 ; García ‐ Hermoso et al., 2013 ; Huang et
al., 2013 ; Carlson et al., 2014 ).
Un metanálisis incluyó ensayos controlados
aleatorios de ≥4 semanas de duración que
investigaron los efectos del ejercicio sobre la
presión arterial en adultos sanos (edad ≥18 años)
(Cornelissen & Smart, 2013 ).
El estudio incluyó 93 ensayos, que incluyeron 105
resistencia, 29 resistencia dinámica, 14 combinados
y 5 grupos de resistencia isométrica, con un total de
5223 participantes (3401 ejercicio y 1822
control). La PA sistólica (PAS) se redujo después de
la resistencia (−3.5 mmHg [límites de confianza
−4.6 a −2.3]), resistencia dinámica (−1.8 mmHg
[−3.7 a −0.011]) y resistencia isométrica (−10.9
mmHg [−14.5 a −7.4]) pero no después del
entrenamiento combinado. Se observaron
reducciones en la presión arterial diastólica (PAD)
después de la resistencia (−2.5 mmHg [−3.2 a
−1.7]), resistencia dinámica (−3.2 mmHg [−4.5 a
−2.0]), resistencia isométrica (−6.2 mmHg [−10.3 a
- 2.0]), y entrenamiento combinado (−2.2 mmHg
[−3.9 a −0.48]). Las reducciones de la PA después
del entrenamiento de resistencia fueron mayores
( P <0.0001) en 26 grupos de estudio de sujetos
hipertensos (−8.3 [−10.7 a −6.0] / - 5.2 [−6.8 a
−3.4] mmHg) que en 50 grupos de sujetos
prehipertensivos (−2.1 [−3.3 a −0.83 ] / - 1.7 [−2.7 a
−0.68]) y 29 grupos de sujetos con niveles normales
de PA (−0.75 [−2.2 a +0.69] / - 1.1 [−2.2 a
−0.068]). Las reducciones de la PA después del
entrenamiento de resistencia dinámica fueron
mayores para los participantes prehipertensivos
(−4.0 [−7.4 a −0.5] / - 3.8 [−5.7 a −1.9] mmHg) en
comparación con pacientes con hipertensión o
presión arterial normal. Se concluyó que la
resistencia, la resistencia dinámica y el
entrenamiento de resistencia isométrica disminuyen
la PAS y la PAD, mientras que el entrenamiento
combinado solo reduce la PAD. Los datos de un
pequeño número de estudios de entrenamiento de
resistencia isométrica sugieren que esta forma de
entrenamiento tiene el potencial de las mayores
reducciones en SBP.
Un metaanálisis de 2010 se centró específicamente
en el efecto del ejercicio isométrico, que
tradicionalmente no se ha recomendado como
alternativa al ejercicio dinámico (Owen et
al., 2010 ). Se identificaron cinco ensayos que
incluyeron un total de 122 sujetos. El ejercicio
isométrico durante <1 h / semana redujo la presión
arterial sistólica en 10.4 mmHg y la presión arterial
diastólica en 6.7 mmHg. También este estudio
encontró que el ejercicio isométrico induce cambios
en la presión arterial que son similares a los del
entrenamiento de resistencia o resistencia dinámica
y similares a los logrados con un solo agente
farmacológico. Curiosamente, un estudio más
pequeño sugirió que incluso el ejercicio de
empuñadura tenía efecto sobre los efectos de
disminución de la presión arterial (Kelley y
Kelley, 2010 ).
Otro metaanálisis de 2013 incluyó estudios de
entrenamiento con ejercicios aeróbicos en adultos
mayores previamente sedentarios (Huang et
al., 2013 ). Veintitrés estudios, que representan un
total de 1226 sujetos mayores, se incluyeron en el
análisis final. Se encontraron efectos
estadísticamente significativos cuando se
compararon los deportistas mayores con el grupo de
control, lo que representa una reducción del 3,9%
en la PAS y una reducción del 4,5% en la PAD.
En 2007 se realizó un metanálisis (Fagard y
Cornelissen, 2007 ) que incluyó ensayos
controlados aleatorios en los que el entrenamiento
consistió en entrenamiento de resistencia o de
resistencia. El metanálisis se basó en 72 ensayos y
105 grupos de estudio. Se descubrió que el
entrenamiento físico induce una reducción
significativa en la presión arterial en reposo y la
presión arterial sistólica / diastólica, medida durante
las consultas externas, de 3.0 / 2.4 mmHg
( P <0.001) y 3.3 / 3.5 mmHg ( P <0.01),
respectivamente. La reducción de la presión arterial
fue más pronunciada para los 30 grupos de prueba
hipersensibles, en los que se logró un efecto de −6.9
/ −4.9, mientras que el grupo normotensivo logró un
efecto de −1.9 / −1.6 ( P <0,001). El entrenamiento
tuvo un efecto positivo en una serie de variables
clínicas y paraclínicas, a saber, resistencia vascular
sistémica, noradrenalina plasmática, actividad de
renina plasmática, peso corporal, circunferencia
abdominal, porcentaje de grasa, HOMA y colesterol
HDL.
Un panel de expertos del Colegio Americano de
Medicina del Deporte (ACSM) (Pescatello et
al., 2004 ) extrapoló datos de un total de 16 estudios
con pacientes con hipertensión (presión arterial
sistólica> 140 mmHg; presión arterial diastólica>
90 mmHg) y encontró El efecto del entrenamiento
físico en personas con hipertensión es una
disminución de la presión arterial de 7,4 mmHg
(sistólica) y 5,8 mmHg (diastólica). Un hallazgo
general fue que el efecto reductor de la presión
arterial del entrenamiento físico fue más
pronunciado en los pacientes con la presión arterial
más alta.
Un metaanálisis de 2011 identificó estudios que
habían examinado el efecto del entrenamiento de
fuerza sobre la presión arterial y otros factores de
riesgo cardiovascular en adultos (Cornelissen et
al., 2011 ).
El estudio incluyó 28 ensayos controlados
aleatorios, con 33 grupos de estudio y 1012
participantes. En general, el entrenamiento de
resistencia indujo una reducción significativa de la
presión arterial en 28 grupos de estudio
normotensos o prehipertensivos [−3.9 (−6.4; −1.2) /
- 3.9 (−5.6; −2.2) mmHg], mientras que la
reducción [−4.1 (- 0.63; +1.4) / - 1.5 (−3.4; +0.40)
mmHg] no fue significativo para los cinco grupos
de estudio hipertensivos. Cuando los grupos de
estudio se dividieron de acuerdo con el modo de
entrenamiento, el entrenamiento isométrico del
mango en tres grupos resultó en una disminución
mayor de la presión arterial [−13.5 (−16.5; −10.5) /
- 6.1 (−8.3; −3.9) mmHg] que dinámica
entrenamiento de resistencia en 30 grupos [−2.8
(−4.3; −1.3) / - 2.7 (−3.8; −1.7) mmHg]. Este
metanálisis respalda el potencial de disminución de
la presión arterial del entrenamiento dinámico de
resistencia y apunta a un efecto interesante del
entrenamiento isométrico de la
empuñadura.2000 ; Cornelissen y Fagard, 2005 ).
La presión arterial se midió diariamente (24 h) en
11 estudios (Pescatello et al., 2004 ) y mostró el
mismo efecto del entrenamiento que los estudios
mencionados anteriormente.
Efecto agudo de la actividad física.
La actividad física indujo una disminución de la
presión arterial después de que se realizó. Esta
disminución en la presión sanguínea típicamente
duró de 4 a 10 h, pero se midió hasta 22 h más
tarde. La disminución promedio fue de 15 mmHg y
4 mmHg para la presión arterial sistólica y
diastólica, respectivamente (Pescatello et
al., 2004 ). Esto significa que las personas con
hipertensión pueden alcanzar valores normotensivos
muchas horas del día, lo que debería considerarse
como de considerable importancia clínica
(Pescatello et al., 2004 ).
En general, está bien documentado que el
entrenamiento para personas hipersensibles induce
una disminución clínicamente relevante de la
presión arterial. El tratamiento convencional que
usa medicamentos para bajar la presión arterial
generalmente produce una disminución en la
presión arterial diastólica del mismo nivel (Collins
et al., 1990 ; Collins & MacMahon, 1994 ;
Gueyffier et al., 1997 ; Colaboración de los
investigadores del tratamiento de reducción de la
presión arterial, 2000), que a la larga reduce el
riesgo de accidentes cerebrovasculares en un 30% y
el riesgo de muerte cardíaca isquémica en un
30%. Un metaanálisis que involucra a un millón de
personas calcula que una reducción en la presión
arterial sistólica de solo 2 mmHg reduce la
mortalidad por accidente cerebrovascular en un
10% y la mortalidad por muerte cardíaca isquémica
en un 7% entre las personas de mediana edad
(Lewington et al., 2002 ). Estos cálculos coinciden
con los hallazgos de análisis anteriores (Collins et
al., 1990 ; Cook et al., 1995 ).
Posibles mecanismos
Se supone que el efecto reductor de la presión
arterial del entrenamiento físico es multifactorial,
pero parece ser independiente de la pérdida de
peso. Los mecanismos incluyen adaptaciones
neurohormonales, vasculares y estructurales. El
efecto antihipersensible incluye una disminución de
la vasoconstricción inducida simpáticamente en una
condición adecuada (Esler et al., 2001 ) y una
disminución en los niveles de catecolaminas. La
hipertensión a menudo ocurre junto con resistencia
a la insulina e hiperinsulinemia (Zavaroni et
al., 1999 ; Galipeau et al., 2002 ). El entrenamiento
físico aumenta la sensibilidad a la insulina en el
músculo entrenado y, por lo tanto, reduce la
hiperinsulinemia. Los mecanismos incluyen un
aumento de la señalización de la insulina en el
receptor posterior (Dela et al., 1993), aumento del
ARNm y la proteína transportadora de glucosa
(GLUT4) (Dela et al., 1994 ), aumento de la
actividad de la glucógeno sintasa (Ebeling et
al., 1993 ) y hexoquinasa (Coggan et al., 1993 ),
baja liberación y mayor eliminación del libre ácidos
grasos (Ivy et al., 1999 ) y un mayor transporte de
glucosa a los músculos debido a una red capilar
muscular más grande y al flujo sanguíneo (Saltin et
al., 1977 ; Mandroukas et al., 1984 ; Coggan et
al., 1993 )
La hipertensión prolongada conduce a hipertrofia y
a largo plazo también a disfunción sistólica
(Takenaka et al., 1988 ; Yasuda et al., 1992 ;
Tarumi et al., 1993 ; Robillon et al., 1994 ). Muchos
pacientes se caracterizan por inflamación crónica de
bajo grado con niveles elevados de, por ejemplo,
proteína C reactiva (Pradhan et al., 2001 ). Este
último tiene un valor pronóstico negativo (Duncan y
Schmidt, 2001 ; Abramson et al., 2002 ). El
entrenamiento físico aumenta el llenado diastólico
en el ventrículo izquierdo (Kelemen et al., 1990 ;
Levy et al., 1993 ), aumenta la función
vasodilatadora endotelial (Higashi et al., 1999a, b )
e induce efectos antiinflamatorios (Febbraio y
Pedersen, 2002 ).
Tipo de Entrenamiento
Todos los pacientes con hipertensión (tanto los que
reciben tratamiento médico como los que no lo
reciben) se benefician del entrenamiento físico, que
debe ser en forma de entrenamiento de resistencia,
entrenamiento de fuerza dinámico o entrenamiento
isométrico.
Contraindicaciones
De acuerdo con las pautas de ACSM, las personas
con presión arterial> 180/105 no deben comenzar la
actividad física regular hasta que se haya iniciado el
tratamiento farmacológico (contraindicación
relativa) (American College of Sports
Medicine, 1993 ). No se ha determinado un
aumento en el riesgo de muerte súbita o accidente
cerebrovascular en personas físicamente activas con
hipertensión (American College of Sports
Medicine, 1993 ; Tipton, 1999) ACSM aconseja
precaución en el caso de entrenamiento dinámico de
alta intensidad o entrenamiento de fuerza con pesos
muy pesados. El entrenamiento de fuerza pesado
puede conducir a una presión muy alta en el
ventrículo izquierdo (> 300 mmHg), lo que puede
ser potencialmente peligroso. En particular, los
pacientes con hipertrofia congestiva deben
abstenerse de entrenar con fuerza. Otras
precauciones dependen de la comorbilidad.
Enfermedad coronaria
Antecedentes
El término enfermedad coronaria (CHD) se refiere a
una condición fisiopatológica donde una
disminución en el flujo sanguíneo al músculo
cardíaco causa isquemia, es decir, reduce el
suministro de oxígeno. La causa más común es la
constricción aterosclerótica en las arterias
coronarias, pero la isquemia miocárdica también
puede ocurrir en pacientes con valvulopatía,
miocardiopatía hipertrófica, hipertensión severa y
tendencia anormal hacia el espasmo coronario. El
nivel de actividad física y la aptitud cardio-
respiratoria se correlacionan con los puntos finales
cardiovasculares en personas sanas y en pacientes
con CHD (Myers et al., 2002 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Existe evidencia sólida que demuestra el efecto del
entrenamiento físico en pacientes con CHD. El
entrenamiento físico mejora las tasas de
supervivencia y se supone que tiene un efecto
directo sobre la patogénesis de la enfermedad.
Una revisión Cochrane de 2011 tuvo como objetivo
determinar la efectividad de la rehabilitación
cardíaca basada en el ejercicio (entrenamiento físico
solo o en combinación con intervenciones
psicosociales o educativas) sobre la mortalidad, la
morbilidad y la calidad de vida relacionada con la
salud de los pacientes con CHD (Heran et
al., 2011) El estudio incluyó a hombres y mujeres
de todas las edades que tuvieron infarto de
miocardio (IM), injerto de revascularización
coronaria (CABG) o angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP), o que tienen
angina de pecho o enfermedad coronaria definida
por angiografía. La revisión sistemática Cochrane
incluyó 47 estudios que asignaron al azar a 10 794
pacientes a rehabilitación cardíaca basada en el
ejercicio o atención habitual. En el mediano a largo
plazo (es decir, 12 o más meses de seguimiento), la
rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio redujo
la mortalidad general y cardiovascular [RR: 0.87
(IC 95%: 0.75, 0.99) y 0.74 (IC 95%: 0.63, 0.87) ,
respectivamente], y los ingresos hospitalarios [RR:
0,69 (IC 95%: 0,51, 0,93)] en el corto plazo (<12
meses de seguimiento). La rehabilitación cardíaca
no redujo el riesgo de infarto de miocardio total,
CABG o PTCA. En 7 de 10 ensayos que informaron
la calidad de vida relacionada con la salud
utilizando medidas validadas, hubo evidencia de un
nivel significativamente más alto de calidad de vida
con rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio
que la atención habitual. Por lo tanto, se concluyó
que la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio
es efectiva para reducir la mortalidad total y
cardiovascular (en estudios a mediano y largo
plazo) y los ingresos hospitalarios (en estudios a
corto plazo) pero no el IM total o la
revascularización (CABG o PTCA) . La última
revisión está de acuerdo con los metanálisis
anteriores (Jolliffe et al., Se concluyó que la
rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio es
efectiva para reducir la mortalidad total y
cardiovascular (en estudios a mediano y largo
plazo) y los ingresos hospitalarios (en estudios a
corto plazo) pero no el IM total o la
revascularización (CABG o PTCA). La última
revisión está de acuerdo con los metanálisis
anteriores (Jolliffe et al., Se concluyó que la
rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio es
efectiva para reducir la mortalidad total y
cardiovascular (en estudios a mediano y largo
plazo) y los ingresos hospitalarios (en estudios a
corto plazo) pero no el IM total o la
revascularización (CABG o PTCA). La última
revisión está de acuerdo con los metanálisis
anteriores (Jolliffe et al.,2000 ; Taylor et al., 2004 ).
Se encontró que el entrenamiento físico de pacientes
con CHD reduce los niveles de colesterol total y
triglicéridos y la presión arterial sistólica. Muchos
de los sujetos en los grupos de entrenamiento
habían dejado de fumar (OR = 0,64; IC del 95%:
0,50-0,83) (Taylor et al., 2004 ).
Posibles mecanismos
El mecanismo detrás de la ganancia pronóstica del
entrenamiento físico es indudablemente
multifactorial e incluye aumento de la fibrinólisis
inducida por el entrenamiento, disminución de la
agregación plaquetaria, mejor regulación de la
presión arterial, perfil lipídico optimizado,
vasodilatación coronaria mediada por endotelio
mejorada, mayor variabilidad de la frecuencia
cardíaca y tono autonómico, un beneficio efecto
sobre una serie de factores psicosociales y un nivel
generalmente más alto de supervisión de los
pacientes. Se cree que el entrenamiento físico tiene
un efecto beneficioso al mejorar la IRC, reducir la
demanda de oxígeno del miocardio a cierto nivel de
ejercicio, tener un efecto beneficioso sobre la
función endotelial coronaria y autónoma y mejorar
el perfil de riesgo cardiovascular, incluida la presión
arterial, la relación HDL / LDL, el peso, control
glucémico y bienestar psicológico
(Ades, 2001; Giannuzzi et al., 2003 ).
Tipo de Entrenamiento
La recomendación es ofrecer rehabilitación cardíaca
que incluya entrenamiento físico como un
componente clave para todos los pacientes con
CHD. Antes de comenzar el entrenamiento, debe
haber una evaluación de la capacidad de ejercicio
para crear un programa de entrenamiento
individual. El método recomendado para evaluar la
capacidad de ejercicio es una prueba de ejercicio
limitada por síntomas. El personal capacitado
(fisioterapeuta, enfermera, asistente de laboratorio)
bajo la supervisión de un médico puede llevarlo a
cabo. Es difícil hacer recomendaciones precisas
sobre la duración, frecuencia e intensidad del
entrenamiento debido a la falta de estudios
comparables. De 1995 a 2007, las directrices de la
American Heart Association y el American College
of Cardiology (Smith et al., 2001) recomendó
entrenamiento aeróbico que duró 20–60 min 3–5
veces por semana a una intensidad del 50% al 80%
del nivel máximo del paciente (definido como
VO 2máx , frecuencia cardíaca máxima o capacidad
máxima de ejercicio limitada por síntomas). El
entrenamiento puede ser continuo o por intervalos,
por ejemplo, caminar, correr, maquinista, ciclismo,
remo o caminar escaleras. El entrenamiento
aeróbico probablemente debería estar respaldado
por el entrenamiento de fuerza y la intensidad del
entrenamiento debería incrementarse a medida que
aumenta la capacidad de ejercicio del paciente.
El entrenamiento físico también es aconsejable para
pacientes con angina de pecho que no son
candidatos para la revascularización (Thompson et
al., 2003 ). No está claro cuánto tiempo debe durar
el programa de entrenamiento supervisado, pero la
mayor parte de los estudios que formaron parte del
metanálisis mencionado anteriormente incluyeron
una duración de 6 a 24 semanas con un promedio
ponderado de aproximadamente 11 semanas. El
efecto no se determinó por la duración sino por la
"dosis de entrenamiento" general y no se encontró
diferencia en la mortalidad después de los
programas de entrenamiento que implican una dosis
generalmente grande en lugar de una dosis baja
(Taylor et al., 2004) Los programas de
entrenamiento más largos tienen como objetivo
garantizar que el paciente logre un efecto de
entrenamiento y, en parte, ayudar a incorporar
nuevos hábitos de ejercicio. El grupo de trabajo
evaluó que la capacitación debería extenderse
durante 12 semanas, con un programa más corto o
más largo para grupos de pacientes seleccionados
después de la evaluación. En áreas con escasa
provisión de instalaciones por parte de las
autoridades locales, se recomienda organizar un
programa de capacitación junto con el hospital.
Con base en lo anterior, se recomienda lo siguiente:
• El ejercicio físico es aconsejable para todos
los pacientes con CHD estable. En el caso de
la enfermedad coronaria aguda (ACD), el
entrenamiento puede iniciarse 1 semana
después de STEMI / NSTEMI
revascularizado y 4–6 semanas después de
CABG.
• Todos los pacientes que han sido
hospitalizados con ACD y / o no están
completamente revascularizados deben ser
examinados por un cardiólogo antes de
iniciar cualquier programa de entrenamiento.
• Para organizar un programa de
entrenamiento individual, el entrenamiento
debe estar precedido por una evaluación de
la capacidad de ejercicio. El método
recomendado para esto es una prueba de
ejercicio con síntomas limitados, que puede
ser realizada por personal capacitado
(fisioterapeuta, enfermera, asistente de
laboratorio) bajo la supervisión de un
médico.
• Entrenamiento supervisado con programas
de entrenamiento organizados
individualmente después de una prueba de
ejercicio inicial: 2–5 sesiones de 30–60
minutos a la semana a una intensidad del
50–80% de la capacidad máxima de
ejercicio.
• Doce semanas de entrenamiento aeróbico
organizado y posiblemente entrenamiento de
intervalos combinado con entrenamiento de
resistencia, especialmente para ancianos y
pacientes con debilidad muscular.
• Entrenamiento diario de baja intensidad
(caminar) durante 30 minutos, aumentando
el nivel bajo la supervisión del equipo de
rehabilitación.
Contraindicaciones
Las siguientes contraindicaciones están de acuerdo
con un Grupo de Trabajo Europeo (Gianuzzi y
Tavazzi 2001 ).
• CHU aguda (IAM o angina inestable), hasta
que la afección se haya estabilizado durante
al menos 5 días
• Disnea en reposo
• Pericarditis, miocarditis, endocarditis
• Estenosis aórtica sintomática
• Hipertensión severa. No existe un valor
establecido y documentado de presión
arterial límite considerado como el punto de
corte para un mayor riesgo. En general, se
recomienda evitar el ejercicio físico exigente
en el caso de presión arterial sistólica> 180 o
presión arterial diastólica> 105 mmHg
• Fiebre
• Enfermedad no cardíaca grave.
Insuficiencia cardiaca
Antecedentes
La insuficiencia cardíaca es una afección en la que
el corazón no puede bombear lo suficiente como
para mantener el flujo sanguíneo para satisfacer las
necesidades metabólicas del tejido periférico
(Braunwald y Libby, 2008 ). La insuficiencia
cardíaca es un síndrome clínico con síntomas como
retención de líquidos, disnea o cansancio excesivo
al descansar o hacer ejercicio, y con síntomas
objetivos de función sistólica reducida del
ventrículo izquierdo en reposo.
La disfunción ventricular izquierda asintomática es
a menudo el precursor de este síndrome. Los
síntomas varían desde una restricción muy leve de
la función hasta síntomas incapacitantes graves. La
insuficiencia cardíaca a menudo se divide en
insuficiencia cardíaca del lado izquierdo (el tipo
más frecuente y mejor investigado) y derecha y en
insuficiencia cardíaca aguda (edema pulmonar,
shock cardiogénico) e insuficiencia cardíaca
crónica. La insuficiencia cardíaca a menudo es
causada por una enfermedad isquémica, pero
también puede ser causada, por ejemplo, por
hipertensión o enfermedad cardíaca valvular
(Braunwald y Libby, 2008 ).
La absorción máxima de oxígeno (VO 2 máx. ) Es
menor en pacientes con insuficiencia cardíaca
(Sullivan et al., 1989b ; Cohen ‐ Solal et
al., 1990 ; 2001 ). Esto es causado, entre otras cosas,
por la función reducida de bombeo del corazón y
por condiciones periféricas en los músculos (Massie
et al., 1988 ; Sullivan et al., 1990 ; 2001 ). Un
síntoma común en pacientes con insuficiencia
cardíaca es la atrofia muscular, el cansancio y la
reducción de la fuerza muscular (Wilson et
al., 1993 ; Anker et al., 1997 ; Harrington et
al., 1997) Los pacientes con insuficiencia cardíaca
se caracterizan por defectos en el sistema renina-
angiotensina, niveles elevados de citocinas, también
TNF (Bradham et al., 2002 ), aumento de
noradrenalina (Jewitt et al., 1969 ) y resistencia a la
insulina (Paolisso et al., 1991 ). Estas condiciones
metabólicas pueden ser factores importantes en el
desarrollo de atrofia muscular con insuficiencia
cardíaca (Anker et al., 1997 ), aunque no existe un
vínculo directo entre el VO 2max y la noradrenalina
(Notarius et al., 2002) ha sido encontrado. Por lo
tanto, los pacientes con insuficiencia cardíaca
tienden a tener mal estado físico, poca fuerza
muscular y atrofia muscular. El síntoma
característico del cansancio está presumiblemente
relacionado con la disminución de la capacidad
física. Si bien hubo un consenso en la década de
1970 de que se debería aconsejar a los pacientes con
todas las etapas de insuficiencia cardíaca que se
abstengan de realizar actividad física y que se les
recete reposo en cama (McDonald et al., 1972 ), el
consenso ahora es lo contrario ( 2001 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Las pautas internacionales recomiendan el
entrenamiento físico para pacientes con ICC
después de que una gran cantidad de estudios hayan
demostrado el efecto beneficioso sobre los factores
centrales y periféricos y sobre el nivel funcional, la
clase y la calidad de vida de la Asociación del
Corazón de Nueva York (NYHA), sin presentar
riesgos significativos (Hunt et al., 2005 ; Swedberg
et al., 2005 ). El efecto del entrenamiento físico en
pacientes con insuficiencia cardíaca se ha evaluado
en numerosos metanálisis (Lloyd-Williams et
al., 2002 ; Piepoli et al., 2004 ; van Tol et al., 2006 ;
Haykowsky et al., 2007 ; Hwang y Marwick, 2009 ;
Davies et al., 2010a ; Davies et al., 2010b)
Existe evidencia consistente del efecto beneficioso
de entrenar pacientes con insuficiencia cardíaca. Se
ha identificado un impacto definitivo en la
hospitalización relacionada con la insuficiencia
cardíaca, la función física y la calidad de vida. Los
estudios se llevaron a cabo en pacientes estables en
NYHA clase II y NYHA clase III, y la mayoría de
los estudios excluyeron pacientes con enfermedades
competitivas, como diabetes o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
Una revisión Cochrane de 2010 evaluó el efecto del
entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva. El análisis identificó 19
ensayos controlados aleatorios que compararon el
entrenamiento durante un mínimo de 6 meses con
un grupo de control sin ejercicio. Los 19 estudios
incluyeron 3647 pacientes, la mayoría de ellos
hombres en NYHA clase II-III con una fracción de
eyección ventricular izquierda de menos del 40%. A
diferencia de varios otros análisis anteriores, que se
basaron en menos estudios, no se encontraron
diferencias significativas en la mortalidad entre el
grupo de entrenamiento y el grupo control. Hubo un
efecto insignificante de la misma magnitud que en
estudios anteriores. Las hospitalizaciones
relacionadas con la insuficiencia cardíaca fueron
significativamente más bajas en el grupo de
ejercicio (RR: 0,72; IC del 95%: 0,52 a
0,99). Además, se determinó una mejora clara de la
calidad de vida (SDM: −0,63, IC 95%: −0.2010b ).
Los ensayos aleatorios generalmente incluyeron
pacientes con insuficiencia cardíaca con
insuficiencia sistólica (FE <40%), la documentación
sobre el efecto del entrenamiento con insuficiencia
diastólica aislada es escasa. Los últimos ensayos
clínicos aleatorios sobre entrenamiento físico se
llevaron a cabo con pacientes con insuficiencia
cardíaca que presumiblemente seguían un programa
de tratamiento médico más óptimo en comparación
con los estudios iniciales. Por ejemplo, en un
estudio de 2009, el 94% de los pacientes estaban
siendo tratados con bloqueadores beta y
bloqueadores de los receptores de angiotensina y el
45% tenía un desfibrilador o marcapasos
implantado (Flynn et al., 2009 ).
Una revisión Cochrane de 2014 (Taylor et
al., 2014 ) actualizó la revisión Cochrane publicada
anteriormente en 2010 (Davies et al., 2010b) y se
centró en la mortalidad, los ingresos hospitalarios,
la morbilidad y la calidad de vida relacionada con la
salud para las personas con insuficiencia
cardíaca. Ensayos controlados aleatorios de
intervenciones basadas en el ejercicio con un
seguimiento de 6 meses o más en comparación con
un control sin ejercicio que podría incluir la
atención médica habitual. La población del estudio
estaba compuesta por adultos mayores de 18 años y
se amplió para incluir individuos con HFPEF
además de HFREF. Los autores incluyeron 33
ensayos con 4740 personas con insuficiencia
cardíaca predominantemente con HFREF y las
clases II y III de la New York Heart
Association. Esta última actualización identificó
otros 14 ensayos. No hubo diferencias en la
mortalidad agrupada entre la rehabilitación basada
en el ejercicio y la ausencia de control del ejercicio
en los ensayos con un seguimiento de hasta 1 año
(25 ensayos, 1871 participantes: cociente de riesgos
(RR): 0,93; IC del 95%: 0,69 a 1,27, análisis de
efectos fijos). Sin embargo, hubo una tendencia
hacia una reducción de la mortalidad con el
ejercicio en los ensayos con más de 1 año de
seguimiento (6 ensayos, 2845 participantes: RR:
0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,02, análisis de efectos
fijos). En comparación con el control, el
entrenamiento físico redujo la tasa general (15
ensayos, 1328 participantes: RR: 0,75; IC del 95%:
0,62 a 0,92, análisis de efectos fijos) y
hospitalización específica por insuficiencia cardíaca
(12 ensayos, 1036 participantes: RR: 0,61 ; IC del
95%: 0,46 a 0,80, análisis de efectos fijos). El
ejercicio también resultó en una mejora
clínicamente importante en la medida de la calidad
de vida relacionada con la salud específica de la
enfermedad. Dos estudios indicaron que la
rehabilitación basada en el ejercicio es un uso
potencialmente rentable de los recursos en términos
de ganancia en años de vida ajustados por calidad y
años de vida ahorrados. hubo una tendencia hacia
una reducción de la mortalidad con el ejercicio en
los ensayos con más de 1 año de seguimiento (6
ensayos, 2845 participantes: RR: 0,88; IC del 95%:
0,75 a 1,02, análisis de efectos fijos). En
comparación con el control, el entrenamiento físico
redujo la tasa general (15 ensayos, 1328
participantes: RR: 0,75; IC del 95%: 0,62 a 0,92,
análisis de efectos fijos) y hospitalización específica
por insuficiencia cardíaca (12 ensayos, 1036
participantes: RR: 0,61 ; IC del 95%: 0,46 a 0,80,
análisis de efectos fijos). El ejercicio también
resultó en una mejora clínicamente importante en la
medida de la calidad de vida relacionada con la
salud específica de la enfermedad. Dos estudios
indicaron que la rehabilitación basada en el ejercicio
es un uso potencialmente rentable de los recursos en
términos de ganancia en años de vida ajustados por
calidad y años de vida ahorrados. hubo una
tendencia hacia una reducción de la mortalidad con
el ejercicio en los ensayos con más de 1 año de
seguimiento (6 ensayos, 2845 participantes: RR:
0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,02, análisis de efectos
fijos). En comparación con el control, el
entrenamiento físico redujo la tasa general (15
ensayos, 1328 participantes: RR: 0,75; IC del 95%:
0,62 a 0,92, análisis de efectos fijos) y
hospitalización específica por insuficiencia cardíaca
(12 ensayos, 1036 participantes: RR: 0,61 ; IC del
95%: 0,46 a 0,80, análisis de efectos fijos). El
ejercicio también resultó en una mejora
clínicamente importante en la medida de la calidad
de vida relacionada con la salud específica de la
enfermedad. Dos estudios indicaron que la
rehabilitación basada en el ejercicio es un uso
potencialmente rentable de los recursos en términos
de ganancia en años de vida ajustados por calidad y
años de vida ahorrados. el entrenamiento con
ejercicios redujo la tasa general (15 ensayos, 1328
participantes: RR: 0,75; IC del 95%: 0,62 a 0,92,
análisis de efectos fijos) y hospitalización específica
por insuficiencia cardíaca (12 ensayos, 1036
participantes: RR: 0,61; IC del 95% : 0.46–0.80,
análisis de efectos fijos). El ejercicio también
resultó en una mejora clínicamente importante en la
medida de la calidad de vida relacionada con la
salud específica de la enfermedad. Dos estudios
indicaron que la rehabilitación basada en el ejercicio
es un uso potencialmente rentable de los recursos en
términos de ganancia en años de vida ajustados por
calidad y años de vida ahorrados. el entrenamiento
con ejercicios redujo la tasa general (15 ensayos,
1328 participantes: RR: 0,75; IC del 95%: 0,62 a
0,92, análisis de efectos fijos) y hospitalización
específica por insuficiencia cardíaca (12 ensayos,
1036 participantes: RR: 0,61; IC del 95% : 0.46–
0.80, análisis de efectos fijos). El ejercicio también
resultó en una mejora clínicamente importante en la
medida de la calidad de vida relacionada con la
salud específica de la enfermedad. Dos estudios
indicaron que la rehabilitación basada en el ejercicio
es un uso potencialmente rentable de los recursos en
términos de ganancia en años de vida ajustados por
calidad y años de vida ahorrados. El ejercicio
también resultó en una mejora clínicamente
importante en la medida de la calidad de vida
relacionada con la salud específica de la
enfermedad. Dos estudios indicaron que la
rehabilitación basada en el ejercicio es un uso
potencialmente rentable de los recursos en términos
de ganancia en años de vida ajustados por calidad y
años de vida ahorrados. El ejercicio también resultó
en una mejora clínicamente importante en la medida
de la calidad de vida relacionada con la salud
específica de la enfermedad. Dos estudios indicaron
que la rehabilitación basada en el ejercicio es un uso
potencialmente rentable de los recursos en términos
de ganancia en años de vida ajustados por calidad y
años de vida ahorrados.
Con respecto al modo de ejercicio, un metanálisis
mostró que en pacientes clínicamente estables con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida, el entrenamiento vigoroso al intervalo
aeróbico máximo es más efectivo que el
entrenamiento aeróbico continuo de intensidad
moderada prescrito tradicionalmente para mejorar la
absorción máxima de oxígeno (Vo2) (Haykowsky et
al., 2013 ). La última conclusión fue respaldada por
otro metaanálisis (Ismail et al., 2013 ).
Posibles mecanismos
El entrenamiento aumenta la función miocárdica
evaluada al volumen minuto máximo (Sullivan et
al., 1988 ; Coats et al., 1992 ; Demopoulos et
al., 1997 ; Dubach et al., 1997 ; 2001 ), aumenta el
cumplimiento arterial sistémico (Hambrecht et al.
, 2000 ; Parnell et al., 2002 ), aumenta el volumen
sistólico (Hambrecht et al., 2000 ), contrarresta la
cardiomegalia (Hambrecht et al., 2000 ), induce
cambios positivos en el músculo en ejercicio
(Sullivan et al., 1988 ; Adamopoulos et al., 1993 ;
Hambrecht et al., 1995 ; 2001) y aumenta el umbral
anaeróbico (Sullivan et al., 1988 ; Sullivan et
al., 1989a ; Hambrecht et al., 1995 ; Kiilavuori et
al., 1996 ; Meyer et al., 1996 ; 2001 ). El ejercicio
reduce el sistema nervioso simpático y el sistema
renina-angiotensina (Coats et al., 1990 ; Coats et
al., 1992 ; Kiilavuori et al., 1995 ; 2001 ). El
ejercicio induce aún más la actividad muscular de la
citocromo C oxidasa, lo que conduce a una
expresión local reducida de citocinas
proinflamatorias y óxido nítrico sintasa inducible y
aumenta el factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF-1) (Schulze et al., 2002) Por lo tanto,
el entrenamiento físico puede inhibir los procesos
catabólicos en el paciente con insuficiencia cardíaca
y contrarrestar la atrofia muscular. El entrenamiento
físico reduce la concentración de los receptores
circulantes de TNF 1 y 2 (Conraads et al., 2002 ),
TNF y FAS-L (Adamopoulos et al., 2002 ), y la
cantidad de moléculas de adhesión circulantes
(Adamopoulos et al., 2001 ) en pacientes con
insuficiencia cardíaca. El entrenamiento físico
disminuye la expresión de las citocinas en el
músculo esquelético (Gielen et al., 2003 ) y en el
torrente sanguíneo (LeMaitre et al., 2004 ).
Tipo de Entrenamiento
Muchos estudios han demostrado un efecto
beneficioso del entrenamiento a intervalos, que
posiblemente sea más efectivo que el entrenamiento
aeróbico continuo moderado ( 2001 ; Wisloff et
al., 2007 ). Los pacientes pueden comenzar con el
entrenamiento por intervalos, comenzando con una
baja capacidad de ejercicio y aumentar
gradualmente la duración, la frecuencia y la
intensidad ( 2001 ).
Los practicantes solían ser reacios a recomendar el
entrenamiento de resistencia por preocupación de
que el aumento de la resistencia vascular aumentaría
la carga cardíaca más que el entrenamiento
aeróbico. No hay evidencia de que una combinación
de entrenamiento aeróbico y de resistencia produzca
mejores o peores resultados que el entrenamiento
aeróbico solo (Haykowsky et al., 2007 ).
Con base en lo anterior, se recomienda lo siguiente:
• Se recomienda el entrenamiento para todos
los pacientes con insuficiencia cardíaca en la
función NYHA clase II – III en un régimen
de medicación completamente titulado y
bien compensado durante 3 semanas.
• Todos los pacientes deben ser evaluados por
un cardiólogo antes de embarcarse en un
programa de entrenamiento.
• En aras de la precaución y para determinar
la capacidad de ejercicio individual, el
entrenamiento debe ir precedido de una
prueba de ejercicio limitada por síntomas.
• Se recomienda un programa de
entrenamiento supervisado y personalizado
después de una prueba de ejercicio inicial:
Los programas de entrenamiento para pacientes con
insuficiencia cardíaca con una capacidad de
ejercicio muy baja deben estructurarse con sesiones
cortas diarias de ejercicio de baja intensidad,
aumentando gradualmente la duración a medida que
avanza el programa. Cuando el paciente puede
entrenar durante 30 minutos consecutivos, la
frecuencia de entrenamiento debe reducirse a 2-3
sesiones por semana y la intensidad del
entrenamiento aumenta gradualmente. Como regla
general, el entrenamiento no se recomienda para
pacientes en NYHA IV, aunque hay estudios en los
que pacientes seleccionados entrenaron sin
presentar ningún peligro.
Contraindicaciones
Las siguientes contraindicaciones están de acuerdo
con un Grupo de Trabajo Europeo ( 2001 ).
Relativo:
• > 1.8 kg de aumento de peso en 1–3 días
• Disminución de la presión arterial sistólica
durante el esfuerzo (prueba de ejercicio)
• NYHA IV
• Arritmia ventricular compleja cuando
descansa o durante el esfuerzo (prueba de
ejercicio)
• Frecuencia cardíaca en reposo> 100
Contraindicaciones absolutas:
• Empeoramiento de la disnea funcional o
nueva disnea en reposo durante 3 a 5 días.
• Isquemia significativa a bajo esfuerzo (<2
METS o 50W)
• Enfermedad aguda o fiebre
• Tromboembolismo reciente
• Pericarditis activa o miocarditis
• Estenosis aórtica moderada / difícil
• Insuficiencia valvular que requiere cirugía
• IAM dentro de las 3 semanas anteriores
• Fibrilación auricular recientemente ocurrida
Claudicación intermitente
Antecedentes
La insuficiencia arterial en las extremidades
inferiores (isquemia de las extremidades inferiores,
isquemia de las piernas) es una enfermedad
obstructiva crónica en la aorta debajo de la salida de
las arterias renales, la arteria ilíaca y las arterias en
las extremidades inferiores probablemente causadas
por la aterosclerosis. Se estima que al menos el 4%
de todas las personas mayores de 65 años tienen
arteriosclerosis periférica, que en el 50% de los
casos causa dolor intermitente (claudicación
intermitente). Una minoría de pacientes
experimenta la progresión de la arteriosclerosis
periférica, que produce dolor durante el reposo y
ulceraciones. Debido a la constatación de que el
tratamiento médico de la enfermedad tiene una
eficacia limitada, el consenso internacional actual es
que el entrenamiento físico es un factor clave en el
tratamiento de pacientes con claudicación
intermitente (TASC, 2000) A medida que la
claudicación intermitente se vuelve más severa, el
nivel de función disminuye y la calidad de vida se
ve afectada. El aumento del dolor al caminar y el
consiguiente miedo a moverse gradualmente hace
que el paciente se vuelva estático y socialmente
aislado. A largo plazo, esto conduce al deterioro de
la condición física y la progresión de la
arteriosclerosis, la reducción de la fuerza muscular
y la atrofia muscular, atrapando al paciente en un
círculo vicioso de mala condición física, dolor y
aislamiento social. La actividad física se puede
utilizar para interrumpir este círculo vicioso y
afectar directamente la patogénesis de la
enfermedad al aumentar la condición física y la
fuerza muscular, cambiar los umbrales del dolor y la
percepción del dolor, calmar el miedo y prevenir la
progresión de la enfermedad.
Entrenamiento físico basado en evidencia
Existe evidencia sólida que demuestra el efecto
beneficioso del entrenamiento físico en pacientes
con claudicación intermitente. A Cochrane Reviews
de 2014 (Lane et al., 2014) incluyeron 30 ensayos,
con un total de 1816 participantes con dolor estable
en las piernas. El período de seguimiento varió de 2
semanas a 2 años. Los tipos de ejercicio variaron
desde entrenamiento de fuerza hasta ejercicios de
bastones y ejercicios para miembros superiores o
inferiores; sesiones generalmente supervisadas
fueron al menos dos veces por semana. La mayoría
de los ensayos utilizaron una prueba de marcha en
cinta rodante para una de las medidas de
resultado. Veinte ensayos compararon el ejercicio
con la atención habitual o placebo, el resto de los
ensayos compararon el ejercicio con medicamentos
o compresión neumática de la pantorrilla. En
general, al tomar el primer punto de tiempo
informado en cada uno de los estudios, el ejercicio
mejoró significativamente el tiempo máximo de
caminata en comparación con la atención habitual o
placebo: diferencia de medias (DM) 4,51 min (IC
del 95%: 3,11 a 5,92) con una mejora general en
capacidad de caminar de aproximadamente 50% a
200%. Las distancias de caminata también
mejoraron significativamente: distancia de caminata
sin dolor MD 82.29 m (IC 95%: 71.86–92.72) y
distancia máxima de caminata MD 108.99 m (IC
95%: 38.20-179.78). Se observaron mejoras por
hasta 2 años. El efecto del ejercicio, en comparación
con el placebo o la atención habitual, no fue
concluyente sobre la mortalidad, la amputación y el
flujo sanguíneo máximo de la pantorrilla debido a
datos limitados. A los 3 meses, se informó que la
función física, la vitalidad y la función física
mejoraron con el ejercicio en dos ensayos. A los 6
meses, cinco ensayos informaron resultados de una
puntuación de resumen físico significativamente
mejor y una puntuación de resumen mental
secundaria al ejercicio. Los autores concluyeron que
los programas de ejercicio son de beneficio
significativo en comparación con el placebo o la
atención habitual para mejorar el tiempo de
caminata y la distancia en personas con dolor en las
piernas por claudicación intermitente que se
consideraron aptas para la intervención de
ejercicio. Esto se obtuvo sin ningún efecto
demostrable en las mediciones de la presión arterial
del tobillo de los pacientes. Los resultados no
fueron concluyentes para la mortalidad y la
amputación.
En un estudio controlado, el entrenamiento físico se
comparó con la angioplastia transluminal
percutánea (PTA) y el hallazgo fue que no hubo
diferencias significativas después de 6 meses
(Creasy et al., 1990 ). Un artículo de revisión de
Chong et al. ( 2000 ) evaluaron los resultados del
entrenamiento físico (9 estudios, 294 pacientes) y
PTA (12 estudios, 2071 pacientes). Los autores
concluyeron que era esencialmente imposible
comparar el efecto de dos tratamientos en un diseño
de estudio no controlado, pero informaron que el
efecto de la PTA fue mínimamente mejor que el
entrenamiento, aunque la PTA implicaba el riesgo
de efectos secundarios graves.
Un estudio aleatorizado comparó el efecto de (a)
ejercicio físico solo, (b) cirugía y (c) ejercicio físico
+ cirugía. Todos los grupos lograron el mismo
efecto sobre la distancia a pie, pero hubo efectos
secundarios en el 18% de los pacientes que se
sometieron a cirugía (Lundgren et al., 1989 ).
Otro estudio aleatorizado comparó el efecto del
entrenamiento físico y la terapia antitrombótica
(Mannarino et al., 1991 ). Se registró una mejora
significativamente mayor en la distancia de
caminata para el grupo que hizo ejercicio (86%) en
comparación con el grupo que recibió medicación
(38%). Un metaanálisis encontró que los programas
de capacitación eran sustancialmente más baratos e
implicaban menos riesgos que la cirugía o la PTA
(de Vries et al., 2002 ). Además, un metanálisis ha
demostrado que la calidad de vida aumenta con la
distancia a pie (Regensteiner et al., 2002 ).
Una revisión reciente analizó la seguridad del
entrenamiento supervisado en pacientes con
claudicación intermitente (Gommans et
al., 2015 ). Ha habido preocupación con respecto a
la seguridad de realizar un entrenamiento
supervisado porque los pacientes con claudicación
intermitente están en riesgo de sufrir eventos
cardiovasculares. La revisión seleccionó 121
artículos, de los cuales 74 cumplieron con los
criterios de inclusión. Los estudios representan 82
725 h de entrenamiento en 2876 pacientes con
claudicación intermitente. Se informaron ocho
eventos adversos, seis de origen cardíaco y dos de
origen no cardíaco, lo que resulta en una tasa de
complicaciones por todas las causas de un evento
por cada 10 340 horas-paciente.
Posibles mecanismos
Los programas de entrenamiento físico para
pacientes con insuficiencia cardíaca aumentan la
producción local del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) (Gustafsson et
al., 2001 ), que induce la producción de colaterales
y, por lo tanto, aumenta el flujo sanguíneo. La
formación de VEGF es estimulada por las
contracciones musculares durante la
isquemia. Presumiblemente, este es un mecanismo
clave, que también explica la importancia del
entrenamiento más allá del umbral del dolor. Sin
embargo, se ha demostrado un efecto clínico del
ejercicio que no afecta la presión arterial del tobillo
(Tan et al., 2000 ), y generalmente hay una pobre
correlación entre la presión arterial del tobillo y la
mejora de la distancia de caminata (Hiatt et
al., 1990 ) . La actividad física aumenta la función
endotelial en las extremidades inferiores (Gokce et
al.,2002 ). Suponemos que el efecto del
entrenamiento físico está en gran medida
relacionado con una mejor forma física y una mayor
fuerza muscular. Además, la experiencia de los
pacientes de poder pasar el umbral del dolor
probablemente tenga un efecto psicológico y, en
consecuencia, su percepción de los cambios de
dolor.
Tipo de Entrenamiento
La gran mayoría de los estudios solo evalúa el
efecto del ejercicio de caminar medido con una
prueba de cinta, mientras que hay poca información
sobre otras formas de entrenamiento. Un estudio
encontró efectos beneficiosos de la marcha nórdica
en comparación con un grupo de control sin
ejercicio (Langbein et al., 2002 ). La marcha
nórdica implica caminar usando bastones en ambas
manos, que en parte proporcionan apoyo y en parte
obligan al paciente a mover la parte superior del
cuerpo, lo que aumenta el esfuerzo general. Existe
información limitada sobre la importancia de la
velocidad o la intensidad de la marcha, pero hay
pruebas sólidas que sugieren que el efecto aumenta
si el entrenamiento se lleva a cabo hasta el inicio de
los síntomas de isquemia. Los ensayos controlados
proporcionan alguna evidencia, aunque limitada, de
que el entrenamiento supervisado es más efectivo
que el entrenamiento no supervisado (Regensteiner
et al.,1996 ; Bendermacher et al., 2006 ; Wind &
Koelemay, 2007 ; Shalhoub et al., 2009 ). El efecto
del entrenamiento se refuerza si el paciente deja de
fumar (Jonason y Ringqvist, 1987 ) y la cantidad de
entrenamiento es un factor determinante en la
eficacia (Nicolai et al., 2010 ).
La actividad física debe ser preferiblemente en
forma de ejercicio para caminar, que inicialmente
debe supervisarse mediante visitas periódicas a un
terapeuta. En muchos casos, la capacitación puede
realizarse en el hogar y debe realizarse al menos 3
días a la semana. El paciente debe caminar hasta
poco después del inicio del dolor y luego tomar un
breve descanso hasta que el dolor haya disminuido,
después de lo cual se debe reanudar el ejercicio de
caminar. Las sesiones de capacitación deben durar
al menos 30 minutos cada vez y el programa de
capacitación debe durar toda la vida y supervisarse
en los primeros 6 meses. La retroalimentación es en
forma de un libro de registro del paciente que
registra la distancia a pie, la distancia / tiempo antes
del inicio del dolor y la frecuencia de
entrenamiento. La distancia a pie debe probarse
antes y después de 3 meses, y posteriormente una
vez al año. El dolor isquémico no necesariamente
ocurre en el caso del ejercicio en bicicleta, cuál es la
razón por la cual es preferible hacer ejercicio
caminando. Si se elige el ejercicio en bicicleta, se
debe indicar al paciente que debe pedalear usando la
parte delantera del pie y se aplican los mismos
principios de entrenamiento que para caminar.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones generales. El
entrenamiento supervisado puede prescribirse con
seguridad en pacientes con claudicación
intermitente porque se encuentra una tasa de
complicaciones por todas las causas
extremadamente baja. No se requiere una
evaluación cardíaca de rutina antes de comenzar el
entrenamiento físico.
ENFERMEDADES PULMONARES
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se caracteriza por una disminución
irreversible de la función pulmonar. La EPOC en
etapa avanzada es un proceso largo y doloroso que
aumenta gradualmente y finalmente inhabilita la
falta de aliento como síntoma principal. Hoy, el
consenso internacional es que los programas de
rehabilitación son una parte importante del
tratamiento de la EPOC, que se deduce de la
constatación de que la terapia farmacológica para la
EPOC es inadecuada.
Se desarrolla un círculo vicioso de deterioro de la
capacidad física, dificultad para respirar, ansiedad y
aislamiento social. La rehabilitación puede romper
este ciclo al introducir entrenamiento físico, apoyo
psicológico y trabajo en red con otros pacientes con
EPOC (Rugbjerg et al., 2015 ).
La reducción en la fuerza muscular es una causa
importante de la capacidad reducida de ejercicio y
el nivel funcional físico (Hamilton et al., 1995 ). Un
estudio menor mostró que la masa muscular en los
cuádriceps era aproximadamente un 15% menor y la
fuerza muscular aproximadamente un 50% menor
en los hombres mayores con EPOC que en sus
compañeros sanos, físicamente inactivos
(Kongsgaard et al., 2004 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
El impacto positivo del ejercicio físico para
pacientes con EPOC está bien documentado. Una
Revisión Cochrane / metaanálisis 2015 (McCarthy
et al., 2015 ) se agregó a los metanálisis anteriores
(Lacasse et al., 1996 ; Lacasse et al., 2002 ; Lacasse
et al., 2007 ; Salman et al., 2003) La actualización
de 2015 incluye 65 ECA con 3822 participantes. Un
total de 41 de los programas de rehabilitación
pulmonar estaban basados en el hospital, 23 estaban
basados en la comunidad y un estudio tenía un
componente hospitalario y un componente
comunitario. La mayoría de los programas tenían
una duración de 12 u 8 semanas con un rango
general de 4 a 52 semanas. Los autores encontraron
una mejora estadísticamente significativa para todos
los resultados incluidos. En cuatro dominios
importantes de calidad de vida (puntajes del
Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ) para
disnea, fatiga, función emocional y dominio), el
efecto fue mayor que la mínima diferencia
clínicamente importante de 0.5 unidades. Se
observaron mejoras estadísticamente significativas
en todos los dominios del Cuestionario respiratorio
de San Jorge, y la mejora en la puntuación total fue
mejor que 4 unidades. Tanto el ejercicio funcional
como el ejercicio máximo mostraron una mejora
estadísticamente significativa. Los investigadores
informaron un aumento en la capacidad máxima de
ejercicio [mediaW max ( W)] en participantes
asignados a rehabilitación pulmonar en
comparación con la atención habitual. En relación
con la capacidad de ejercicio funcional, el efecto del
tratamiento medio de la distancia de caminata de 6
minutos fue mayor que el umbral de significación
clínica. El análisis de subgrupos, que comparó los
programas basados en el hospital versus los
programas basados en la comunidad, proporcionó
evidencia de una diferencia significativa en el efecto
del tratamiento entre los subgrupos para todos los
dominios del CRQ, con valores medios más altos,
en promedio, en el grupo de rehabilitación
pulmonar basado en el hospital. que en el grupo
comunitario. El análisis de subgrupos realizado para
observar la complejidad del programa de
rehabilitación pulmonar no proporcionó evidencia
de una diferencia significativa en el efecto del
tratamiento entre los subgrupos que recibieron
ejercicio solo y aquellos que recibieron ejercicio
combinado con intervenciones más complejas.
Los estudios muestran que los programas de
rehabilitación conducen a menos hospitalizaciones
y, por lo tanto, ahorran recursos (Griffiths et
al., 2000 ; Griffiths et al., 2001 ). La mayoría de los
estudios utilizan ejercicios para caminar de alta
intensidad. Un estudio comparó el efecto de
caminar o andar en bicicleta al 80% del VO 2máx
en comparación con el ejercicio en forma de
ejercicios de Callanetics y descubrió que el
entrenamiento de alta intensidad aumentaba el
estado físico mientras que el programa de
entrenamiento aumentaba la resistencia muscular
del brazo. Ambos programas tuvieron un efecto
positivo en la experiencia de la disnea (Normandin
et al., 2002 ). El tratamiento con oxígeno junto con
el entrenamiento intensivo para pacientes con
EPOC aumentó la intensidad del entrenamiento y,
por lo tanto, mejoró el estado físico en un estudio
(Hawkins et al., 2002), pero no en otro (Wadell et
al., 2001 ). Se recomienda proporcionar terapia de
oxigenación al final del entrenamiento si los
pacientes son hipóxicos o se desaturan durante el
entrenamiento (American Thoracic
Society, 1999 ). El entrenamiento para la música dio
mejores resultados que sin la música (Bauldoff et
al., 2002 ), presumiblemente porque los pacientes
que corren con música perciben que el esfuerzo
físico es menor, a pesar de que están haciendo la
misma cantidad de ejercicio. El entrenamiento
específico para los músculos inspiratorios aumentó
la resistencia de estos músculos, pero no les dio a
los pacientes una menor percepción de disnea o
mejoría de la forma física (Scherer et al., 2000) Por
lo tanto, existe una fuerte evidencia de que el
entrenamiento de resistencia como parte de la
rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC
mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida
relacionada con la salud. Sin embargo, la disnea
limita la intensidad del ejercicio. Por lo tanto, el
entrenamiento de resistencia, que puede causar
menos disnea, podría ser una alternativa. Además,
la baja masa muscular se asocia con un mayor
riesgo de mortalidad (Marquis et al., 2002 ).
Una revisión sistemática reciente (Iepsen et
al., 2015b ) comparó el efecto del entrenamiento de
resistencia y resistencia. Los autores incluyeron
ocho ensayos controlados aleatorios (328
participantes) y encontraron que el entrenamiento
de resistencia parecía inducir los mismos efectos
beneficiosos que el entrenamiento de
resistencia. Por lo tanto, se recomendó que se
considerara el entrenamiento de resistencia de
acuerdo con las preferencias del paciente al diseñar
un programa de rehabilitación pulmonar para
pacientes con EPOC. Los mismos autores realizaron
otra revisión sistemática (Iepsen et al., 2015a) en el
que evaluaron la eficiencia de combinar el
entrenamiento de resistencia con el entrenamiento
de resistencia en comparación con el entrenamiento
de resistencia solo. Para este análisis, incluyeron 11
ensayos controlados aleatorios (331 participantes) y
2 revisiones sistemáticas previas. Encontraron
mejoras iguales en la calidad de vida, la distancia
para caminar y la capacidad de ejercicio. Sin
embargo, también encontraron evidencia moderada
de un aumento significativo en la fuerza muscular
de las piernas que favorece una combinación de
entrenamiento de resistencia y resistencia y
recomiendan que el entrenamiento de resistencia se
incorpore en la rehabilitación de la EPOC junto con
el entrenamiento de resistencia.
Posibles mecanismos
La actividad física no mejora la función pulmonar
en pacientes con EPOC, pero aumenta la IRC a
través del efecto sobre los músculos y el
corazón. Los pacientes con EPOC tienen
inflamación crónica, que puede ser la causa de la
disminución de la fuerza muscular observada en
pacientes con EPOC. Los pacientes con EPOC
tienen niveles más altos de TNF en sangre (Eid et
al., 2001 ) y tejido muscular (Palacio et
al., 2002 ). El impacto biológico del TNF en el
tejido muscular es múltiple. El TNF afecta la
diferenciación de miocitos, induce caquexia y, por
lo tanto, una posible disminución de la fuerza
muscular (Li y Reid, 2001 ). Un estudio danés
mostró que fumar inhibía la síntesis de proteínas en
los músculos, lo que potencialmente también puede
conducir a la pérdida de masa muscular (Petersen et
al., 2007) La capacitación presumiblemente puede
tener un impacto en este proceso. Otro estudio
danés mostró que el entrenamiento físico
contrarrestaba el aumento en la degradación de
proteínas que se observa en personas con EPOC
(Petersen et al., 2008 ).
Tipo de Entrenamiento
Todos los pacientes con EPOC, en particular los
casos más graves, se benefician del entrenamiento
físico. Inicialmente, el entrenamiento físico debe ser
supervisado, individualizado e incluir una
combinación de entrenamiento de resistencia y
entrenamiento de fuerza. El entrenamiento de
resistencia puede ser caminar o andar en bicicleta al
70–85% del VO 2 máx. (Morgan et al., 2001 ). El
entrenamiento supervisado durante 7 semanas
produjo mejores resultados con respecto a una serie
de parámetros respiratorios que un programa de 4
semanas (Green et al., 2001 ).
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales. La capacitación
debe tener en cuenta las enfermedades
competidoras. Para pacientes con baja saturación de
oxígeno (SaO 2 <90%) y disnea cuando están en
reposo, se recomienda hacer ejercicio con
oxigenación.
Asma bronquial
Antecedentes
El asma bronquial (asma) es un trastorno
inflamatorio crónico caracterizado por un deterioro
episódico reversible de la función pulmonar y la
hiperreactividad de las vías respiratorias a una
variedad de estímulos (National Institute of
Health, 1995 ). Las alergias son una causa
importante de síntomas de asma, especialmente en
niños, mientras que muchos adultos tienen asma sin
un componente alérgico. Los factores ambientales,
incluido el humo del tabaco y la contaminación del
aire, contribuyen al desarrollo del asma.
El ejercicio físico plantea un problema particular
para los asmáticos, ya que la actividad física puede
provocar broncoconstricción en la mayoría de los
asmáticos (Carlsen y Carlsen, 2002 ). La actividad
física regular es importante en la rehabilitación de
pacientes con asma (Orenstein, 1996 ). Se debe
enseñar a los asmáticos a prevenir los síntomas
inducidos por el ejercicio para beneficiarse, al igual
que otras personas, de los efectos positivos de la
actividad física contra otras enfermedades. Con los
niños en particular, es importante que se les enseñe
cómo la actividad física se puede adaptar al asma
debido a su importancia para su desarrollo motor y
social.
El asma inducida por el ejercicio se puede prevenir
calentando a fondo y utilizando varios
medicamentos contra el asma, por ejemplo, beta-
agonistas de acción corta o larga, antagonistas de
leucotrienos o cromonas. Otra forma de ayudar a
eliminar algunos síntomas inducidos por el ejercicio
es ajustar el tratamiento profiláctico para que el
asma y, por lo tanto, la capacidad de respuesta de
las vías aéreas estén bajo control. La ingesta regular
de medicamentos contra el asma, especialmente los
esteroides inhalados, es crucial para permitir el
entrenamiento físico. Además, es importante tener
en cuenta los desencadenantes, como las infecciones
de las vías respiratorias o los desencadenantes en
los alrededores donde se realiza actividad física, por
ejemplo, polen, hongos, frío, contaminación del aire
y humo de tabaco. Algunos estudios (Clark y
Cochrane, 1988 ; Garfinkel et al., 1992 ; Malkia e
Impivaara, 1998), pero no en otros (Santuz et
al., 1997 ), han encontrado que la aptitud física es
pobre en asmáticos. Independientemente de la
condición física del paciente, la orientación y la
medicina son importantes para permitir a todos los Posibles mecanismos
asmáticos la oportunidad de estar físicamente
La actividad física no mejora la función pulmonar
activos sin preocuparse por los síntomas.
en pacientes con asma, pero aumenta la condición
Entrenamiento físico basado en evidencia cardiorrespiratoria a través de su efecto sobre los
músculos y el corazón. Una hipótesis común (Ram
Una revisión Cochrane de 2013 (Carson et
et al., 2000 ) es que el entrenamiento físico en
al., 2013) incluyeron ensayos aleatorios de personas
asmáticos ayuda a reducir la ventilación durante el
mayores de 8 años con asma que fueron
esfuerzo, lo que reduce el riesgo de provocar un
aleatorizados para realizar entrenamiento físico o
ataque de asma durante la actividad física. También
no. El entrenamiento físico tuvo que llevarse a cabo
es posible que el entrenamiento físico induzca un
durante al menos 20 minutos, dos veces por semana,
efecto antiinflamatorio en los pulmones (Silva et
durante un período mínimo de 4 semanas. Se
al., 2010 ).
incluyeron 21 estudios con 772 participantes. El
entrenamiento físico fue bien tolerado y no se Tipo de Entrenamiento
informaron efectos adversos. Ninguno de los
El programa de entrenamiento físico debe adaptarse
estudios mencionó el empeoramiento de los
individualmente y debe consistir principalmente en
síntomas de asma después del entrenamiento
entrenamiento aeróbico de intensidad moderada a
físico. El entrenamiento físico mostró una marcada
alta, por ejemplo, correr, andar en bicicleta, jugar a
mejoría en la aptitud cardiopulmonar medida por un
la pelota o nadar. Algunos pacientes se benefician
aumento en la absorción máxima de oxígeno; sin
del tratamiento local con agonistas beta-2 o
embargo, no se observaron efectos estadísticamente
antagonistas de leucotrienos 10-20 min antes del
significativos para el volumen espiratorio forzado
entrenamiento (Tan y Spector, 2002) El tratamiento
en 1 segundo, la capacidad vital forzada, la
debe ser recetado por un médico y es importante
ventilación por minuto en el ejercicio máximo o la
que el tratamiento profiláctico diario sea
tasa de flujo espiratorio máximo.
óptimo. Calentar a intensidad de luz durante unos
Un estudio de Cochrane concluyó que el 15 minutos también es beneficioso. La
entrenamiento de natación es beneficioso para niños recomendación para las personas que no son aptas
y adolescentes con asma (Beggs et al., 2013 ). es comenzar a entrenar a baja intensidad y luego
aumentar gradualmente a intensidad moderada, así
Un ensayo no controlado mostró que es posible que
como la duración de la actividad física debe
los asmáticos adultos participen en un
aumentarse gradualmente. Después de 1 a 2 meses,
entrenamiento de alta intensidad (Emtner et
el entrenamiento debe llevarse a cabo al menos 3
al., 1996 ). Los pacientes entrenaron en una piscina
días a la semana.
cubierta al 80-90% del consumo máximo de
oxígeno (VO 2 máx. ) Durante 45 minutos, inicialmente Contraindicaciones
una vez por semana y luego dos veces por semana
En casos de exacerbación aguda de síntomas
durante 10 semanas. La aptitud física mejoró y hubo
asmáticos, se recomienda una pausa en el
menos casos de ataques de asma inducidos por el
entrenamiento. Si el paciente tiene una infección, se
ejercicio, menos ansiedad en relación con el
recomienda un descanso en el entrenamiento hasta
esfuerzo físico y menos sensación de disnea. En el
que el paciente haya permanecido asintomático
examen de seguimiento de 3 años, el 68% de los
durante 1 día, después de lo cual el entrenamiento
pacientes seguían físicamente activos y entrenados
puede reanudarse gradualmente.
una o dos veces por semana (Emtner et
al., 1998 ). El entrenamiento físico tiene un efecto Fibrosis quística
positivo sobre la morbilidad psicosocial y la calidad
de vida de los pacientes con asma (Mendes et Antecedentes
al., 2010; Turner et al., 2011 ). La fibrosis quística es la enfermedad autosómica
recesiva, genética y potencialmente mortal más
frecuente (Varlotta, 1998 ). La incidencia entre los
caucásicos es de uno en 2500. La fibrosis quística es
una enfermedad del sistema, pero el síntoma
predominante es la enfermedad pulmonar
obstructiva progresiva, que con el tiempo conduce a
insuficiencia respiratoria y enfermedad cardíaca
respiratoria (Davis et al., 1996 ). La disminución de
la función pulmonar restringe el desarrollo físico, lo
que resulta en una menor condición física y función
muscular y los pacientes a menudo desarrollan
osteoporosis (Ott y Aitken, 1998 ) y diabetes (Riggs
et al., 1999 ). Existe evidencia de que los pacientes
con fibrosis quística tienen una condición física
reducida (Bradley y Moran, 2002) y el ejercicio se
ha identificado como un predictor independiente de
mortalidad y morbilidad en pacientes con fibrosis
quística (Nixon et al., 1992 ; Moorcroft et
al., 1997 ).
Además, la intolerancia al ejercicio se asocia con
una función pulmonar reducida (Moorcroft et
al., 1997 ), así como con los niveles de actividad
diaria (Troosters et al., 2009 ) y las infecciones (van
de Weert-van Leeuwen et al., 2014 ). El objetivo del
entrenamiento físico para pacientes con fibrosis
quística es:
• Movilizar el moco en los pulmones y
estimular un aumento en el transporte
mucociliar (Dwyer et al., 2011a )
• Lograr un nivel satisfactorio de condición
física y fuerza para poder mantener una
capacidad normal de ejercicio
• Mantenga una movilidad normal,
especialmente del tórax, para garantizar que
la terapia de eliminación de moco sea
efectiva (Vibekk, 1991 ; Lannefors et
al., 2004 )
• Prevenir la osteoporosis y las enfermedades
relacionadas con la inactividad física
(Borer, 2005 )
• Aumentar la confianza en uno mismo
(Ekeland et al., 2004 ).
En teoría, el entrenamiento físico puede reducir el
riesgo de diabetes y episodios infecciosos.
Entrenamiento físico basado en evidencia
En general, la evidencia es pobre para el efecto del
entrenamiento físico en pacientes con fibrosis
quística, pero se ha encontrado que la actividad
física mejora la capacidad de ejercicio, disminuye la
disminución de la función pulmonar y mejora la
calidad de vida en pacientes con fibrosis quística
(Dwyer et al., 2011b ; Hulzebos et al., 2013 ).
En una revisión Cochrane de 2008 (Bradley y
Moran, 2002 ), siete estudios que incluyeron 231
participantes cumplieron con los criterios de
inclusión. La revisión proporcionó algunas pero
limitadas pruebas de estudios a corto y largo plazo
de que el entrenamiento físico aeróbico o
anaeróbico tiene un efecto positivo en los resultados
primarios (capacidad de ejercicio, fuerza y función
pulmonar) pero las mejoras no son consistentes
entre los estudios.
Un metanálisis sistemático de 2010 evaluó el efecto
del ejercicio físico en niños con fibrosis quística. El
análisis cubrió solo cuatro ensayos controlados
aleatorios (Schneiderman-Walker et al., 2000 ;
Selvadurai et al., 2002 ; Klijn et al., 2004 ;
Orenstein et al., 2004 ) e incluyó a 221 niños con
fibrosis quística. Los estudios seleccionados son
sorprendentemente heterogéneos con respecto a la
gravedad de la fibrosis quística, la duración de la
intervención de entrenamiento y la combinación de
ejercicio aeróbico y entrenamiento de
resistencia. En general, se descubrió que el
entrenamiento físico tiene un efecto positivo sobre
la función pulmonar, la fuerza muscular y el estado
físico (van Doorn, 2010 ).
El entrenamiento muscular inspiratorio se ha
sugerido como un modo de entrenamiento para
mejorar la función pulmonar y la calidad de vida de
las personas con fibrosis quística y un estudio
Cochrane de 2013 evaluó el efecto del
entrenamiento muscular inspiratorio (Houston et
al., 2013 ). Ocho estudios con 180 participantes
cumplieron los criterios de inclusión de la
revisión. Sin embargo, se concluyó que existe
evidencia limitada que sugiere que este tratamiento
es beneficioso o no. La evidencia más reciente
sugiere que el entrenamiento con intervalos puede
mejorar la capacidad de ejercicio incluso en adultos
gravemente afectados con fibrosis quística (Gruber
et al., 2014 ).
Posibles mecanismos
La actividad física mejora la condición física y la
fuerza muscular, lo que permite que el paciente esté
activo físicamente. El entrenamiento físico aumenta
la función pulmonar al eliminar las secreciones
pulmonares (O'Neill et al., 1987 ). También
aumenta la autoconfianza y el bienestar físico de los
pacientes. Además, el ejercicio protege contra la
osteoporosis y las enfermedades relacionadas con la
inactividad física.
Tipo de Entrenamiento
El entrenamiento físico debe adaptarse y
supervisarse individualmente e incluir
entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza
(Wilkes et al., 2009 ; Karila et al., 2010 ).
Contraindicaciones
Si el paciente tiene una infección, se recomienda un
descanso en el entrenamiento hasta que el paciente
haya permanecido asintomático durante 1 día,
después de lo cual el entrenamiento puede
reanudarse gradualmente.
TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS
Osteoartritis
Antecedentes
La osteoartritis (artritis degenerativa, enfermedad
articular degenerativa) es la enfermedad articular
más común y una de las enfermedades crónicas más
comunes. Prácticamente todas las personas mayores
de 60 años muestran signos de osteoartritis en al
menos una articulación (Wilson et al., 1990 ). La
prevalencia de osteoartritis radiológicamente
verificada de cadera o rodilla es del 70% entre las
personas mayores de 65 años (Wilson et
al., 1990 ). La pérdida del cartílago articular es un
factor dominante en la patogénesis de la osteoartritis
y se acompaña de deformación articular, esclerosis
ósea, contracción de la cápsula, atrofia muscular y
diversos grados de sinovitis (Wilson et
al., 1990) Los hallazgos clínicos y radiológicos
combinados conducen al
diagnóstico. Radiológicamente, el espacio del
cartílago parece más estrecho de lo normal y hay
evidencia de pérdida de cartílago articular,
espolones óseos, degeneración del menisco y
esclerosis subcondral edema de médula ósea. Los
cambios radiológicos no aparecen hasta más tarde
en la progresión de la enfermedad. El dolor en
reposo y los tumores articulares aparecen
gradualmente.
El dolor y el nivel resultante de disminución de la
condición física y la fuerza muscular restringen la
actividad física del paciente. La osteoartritis está
relacionada con la vejez (Felson et al., 1987 ;
Miedema, 1994 ), el sobrepeso y la función
muscular deficiente (Slemenda et al., 1998 ), pero
también ocurre en individuos más jóvenes que han
ejercido una tensión inadecuada en una articulación,
a menudo como resultado de una lesión
articular. Los pacientes con osteoartritis tienen un
bajo nivel de actividad física (Semanik et
al., 2012 ), baja fuerza muscular y función muscular
alterada (Roos et al., 2011 ; Segal y Glass, 2011 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Hay pruebas sólidas de que el ejercicio físico, tanto
el entrenamiento aeróbico como el de resistencia,
tiene un efecto sobre el dolor autoinformado y el
nivel general de funcionamiento en personas con
osteoartritis en las articulaciones de la rodilla y la
cadera (Zhang et al., 2010 ). El efecto del
entrenamiento de resistencia sobre la osteoartritis en
las articulaciones de la rodilla y la cadera es
comparable a los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos perorales y la acupuntura, y el efecto
del entrenamiento aeróbico sobre la osteoartritis de
la rodilla es comparable a las inyecciones
intraarticulares de corticosteroides. Hay evidencia
de un efecto positivo sobre el dolor y la función con
varios tipos de entrenamiento físico en pacientes
con osteoartritis (Zhang et al., 2010 ; Fransen et
al., 2015 ).
Un metaanálisis reciente de 2015 (Fransen et
al., 2015 ) evaluó el papel del ejercicio en pacientes
con osteoartritis de rodilla. En total, los datos de 44
ensayos (3537 participantes) indicaron que el
ejercicio terapéutico proporciona un beneficio a
corto plazo, como la reducción del dolor, la mejora
de la función física, la calidad de vida y la mejora
de la calidad de vida. Además, 12 estudios incluidos
proporcionaron datos de 2 a 6 meses sobre 1468
participantes que indican la sostenibilidad del efecto
del tratamiento para el dolor y la función física. Los
programas administrados individualmente tendían a
dar como resultado mayores reducciones en el dolor
y mejoras en la función física, en comparación con
los programas de ejercicios basados en la clase o en
el hogar.
Un metaanálisis de 2014 (Juhl et al., 2014)
incluyeron 48 ensayos controlados aleatorios y 4028
pacientes, que también se centraron en la
osteoartritis de rodilla. Se encontraron efectos
similares en la reducción del dolor para ejercicios
aeróbicos, de resistencia y de rendimiento. Los
programas de ejercicio de un solo tipo fueron más
eficaces que los programas que incluyeron
diferentes tipos de ejercicio. El efecto del ejercicio
aeróbico sobre el alivio del dolor aumentó con un
mayor número de supervisados. Se produjo una
mayor reducción del dolor con el ejercicio
específico del cuádriceps que con el ejercicio de las
extremidades inferiores y cuando el ejercicio
supervisado se realizó al menos tres veces por
semana. No se encontró impacto de la intensidad, la
duración de las sesiones individuales o las
características del paciente. Se encontraron
resultados similares para el efecto sobre la
discapacidad informada por el paciente.
Un metaanálisis de 2008 que comprende 18 estudios
con 2832 pacientes con osteoartritis de rodilla de 55
a 74 años de edad encontró que las mediciones
autoinformadas de dolor, funcionamiento físico,
fuerza muscular, velocidad de la marcha y
equilibrio mejoraron en 56 a 100% de los estudios.
. También hubo una mejora en la fuerza en
musculus quadriceps femoris (Lange et
al., 2008 ). Otro metaanálisis de 2008 de nueve
estudios con 1234 pacientes que permitieron un
estudio del efecto del entrenamiento físico sobre la
osteoartritis de cadera descubrió que tenía un efecto
positivo general (Hernández-Molina et
al., 2008 ). El conocimiento actual sugiere que todo
el ejercicio (no solo el entrenamiento de fuerza)
tiene un efecto sobre los síntomas mientras se
realiza.
Un metaanálisis de 2014 (Waller et al., 2014 )
examinó el efecto del ejercicio acuático terapéutico
(TAE) sobre los síntomas y la función en pacientes
con osteoartritis de miembros inferiores. Se
seleccionaron once estudios controlados
aleatorios. El metanálisis mostró un efecto TAE
significativo sobre el dolor, la función
autoinformada y la física. Además, se observó un
efecto significativo sobre la rigidez y la calidad de
vida, lo que sugiere que TAE es una alternativa
efectiva en el manejo de los síntomas asociados con
la osteoartritis de las extremidades inferiores.
Posibles mecanismos
No hay razones firmes para creer que el ejercicio
tenga un efecto directo sobre la patogénesis de la
enfermedad. Doce semanas de entrenamiento no
tuvieron efecto sobre los marcadores de enfermedad
(sulfatos de condroitina) en el líquido sinovial
(Bautch et al., 2000 ). Sin embargo, existen estudios
que indican una disminución de la concentración de
IL-10 en el líquido sinovial (Helmark et al., 2010 )
y un mayor contenido de glicosaminoglicanos en el
cartílago (Roos y Dahlberg, 2005 ) después del
ejercicio. Este último in vivoEl estudio de
monitoreo de cartílago en pacientes con riesgo de
osteoartritis de rodilla que comienzan a hacer
ejercicio indica que el cartílago articular humano
adulto tiene el potencial de adaptarse al cambio de
carga. Esto podría indicar un posible efecto
modificador de la enfermedad a partir del ejercicio,
que influye en la inflamación y / o la pérdida de
cartílago.
En términos del efecto del entrenamiento sobre las
deficiencias, el mecanismo de acción inmediato es
directo, es decir, a través de un mejor equilibrio,
fuerza muscular y resistencia, aunque solo unos
pocos estudios han evaluado esto en personas con
osteoartritis (Fitzgerald et al., 2004 ).
Hay una escasez de estudios que arrojen luz sobre
los mecanismos del efecto analgésico del
entrenamiento. El entrenamiento aislado de los
músculos pélvicos produce menos dolor de rodilla
en pacientes con osteoartritis de rodilla (Bennell et
al., 2010 ). Esto indica que no es necesario entrenar
la articulación afectada, pero que el ejercicio tiene
un efecto positivo per se en el dolor.
Tipo de Entrenamiento
Como se mencionó anteriormente, hay una gran
cantidad de estudios que demuestran que el ejercicio
físico mejora el funcionamiento general en la vida
diaria y produce menos dolor. Cabe destacar que los
pacientes con osteoartritis como grupo son
heterogéneos. Los programas de entrenamiento
físico para pacientes con osteoartritis como grupo
deben ser individualizados y supervisados
inicialmente y centrarse en mejorar la capacidad
aeróbica, la fuerza muscular del cuádriceps o el
rendimiento. Con el tiempo, el entrenamiento
supervisado se puede ajustar al auto entrenamiento
con poco o ningún seguimiento por parte de un
profesional. El entrenamiento no tiene que enfocar
las articulaciones afectadas.
Contraindicaciones
En casos de inflamación articular aguda, la
articulación afectada debe descansar hasta que el
tratamiento farmacológico haya tenido efecto. Si el
dolor empeora después del entrenamiento, se debe
tomar un descanso y modificar el programa de
entrenamiento. Es importante que especialmente las
personas jóvenes con osteoartritis como resultado
de una lesión articular eviten los deportes que
implican una fuerte presión en las articulaciones,
especialmente con una carga de compresión axial o
torsión. Esto se aplica, por ejemplo, al baloncesto,
fútbol, balonmano, voleibol y carreras de alta
intensidad en superficies duras.
El tipo de entrenamiento debe modificarse si hay
algún signo de inflamación articular aguda y / o
empeoramiento de los síntomas. El entrenamiento
de las articulaciones que no sean las afectadas
tendrá un efecto positivo. Si hay algún signo de
inflamación articular aguda y / o empeoramiento de
los síntomas, la naturaleza del entrenamiento se
puede cambiar por un período de, por ejemplo,
entrenamiento en tierra a entrenamiento en agua, o
entrenamiento de fuerza a entrenamiento físico. . El
sobrepeso severo puede ser una contraindicación
relativa para el ejercicio con pesas con menos
pérdida de peso antes de iniciar el entrenamiento, ya
que una sobrecarga mecánica puede promover la
progresión de la enfermedad.
Osteoporosis
Antecedentes
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada
por una disminución en la masa ósea y un cambio
en la microarquitectura y, por lo tanto, una menor
resistencia ósea. Los pacientes con osteoporosis
tienen un mayor riesgo de fractura ósea. La
osteoporosis ocurre en algunos casos como una
enfermedad independiente (osteoporosis primaria),
y en otros como resultado de otras enfermedades
(osteoporosis secundaria). La osteoporosis conduce
a una disminución en la densidad mineral ósea y
generalmente no hay síntomas aparentes antes de
que ocurra la fractura ósea.
La incidencia ajustada por edad de las fracturas
osteoporóticas está aumentando constantemente en
Europa. En los últimos 20-30 años, la incidencia de
fracturas vertebrales ha aumentado en un factor de 3
a 4 para las mujeres y en un factor de más de cuatro
para los hombres. La incidencia de fractura de
cadera también ha aumentado en un factor de 2-3,
principalmente para los hombres (Obrant et
al., 1989 ). Debido a la pérdida ósea acelerada
durante la menopausia, la osteoporosis se ha
percibido como una enfermedad que afecta
predominantemente a las mujeres. Sin embargo,
esto ignora: (a) el aumento significativo ajustado
por edad de las fracturas osteoporóticas en los
últimos 30 años (Obrant et al., 1989 ); (b) las
importantes diferencias intraeuropeas en la
incidencia de fractura de cadera (Kanis, 1993); (c)
las significativas diferencias intraeuropeas en la
proporción de género con respecto a la fractura de
cadera (Kanis, 1993 ); y (d) el hecho de que la
incidencia de fracturas aumenta más rápido para los
hombres que para las mujeres (Obrant et
al., 1989 ). La masa ósea máxima alcanzada a la
edad de 20-25 años se conoce como masa ósea
máxima y se determina principalmente
genéticamente. La ingesta de calcio y vitamina D
también es importante para la protección contra la
osteoporosis, y los suplementos de vitamina D y
calcio son efectivos para reducir la aparición de
fracturas (Fairfield y Fletcher, 2002 ). Otros factores
que son importantes para el desarrollo de la
osteoporosis son el tabaquismo, la menopausia
precoz y la falta de actividad física. La falta de
actividad física con carga de peso durante la
infancia juega un papel (McKay et al.,2000 ). Un
estudio longitudinal de los Países Bajos, en el que
los adolescentes fueron monitoreados durante un
período de 15 años mostró que la actividad física
diaria en la infancia y la adolescencia está
estrechamente relacionada con la densidad ósea en
la espalda y las caderas a la edad de 28 años
(Kemper et al., 2000 )
Un metaanálisis de 2010 encontró evidencia de que
la actividad física con carga de peso aumenta la
fuerza ósea en los niños, pero encontró evidencia
insuficiente para el mismo efecto en adultos
(Nikander et al., 2010 ). La pérdida ósea debido a la
inmovilización se debe a una aceleración en el
proceso de remodelación, causada por un aumento
del saldo negativo por rotación (Krolner y
Toft, 1983 ). Las consecuencias clínicas de la
inmovilización son significativas. Un estudio
mostró que la inmovilización debido a una fractura
de tibia condujo a una pérdida importante en la
densidad ósea en las caderas, tanto en el lado
fracturado como en el lado contralateral (Van der
Wiel et al., 1994 ). En un estudio de seguimiento, se
demostró que la densidad ósea en la cadera en el
lado fracturado aún no se había normalizado 5 años
después (van der Poest et al.,1999 ). Además, un
metanálisis ha demostrado que solo 3 semanas de
reposo en cama duplica el riesgo de fractura de
cadera en los siguientes 10 años (Law et al., 1991 ).
La actividad física excesiva también puede tener
consecuencias negativas no deseadas, también para
los huesos. Las niñas con amenorrea secundaria
debido al ejercicio físico pueden perder masa ósea y
volverse estériles (aunque esto es reversible) con
disminución de la libido (Helge, 2001 ). Los
factores hormonales (especialmente la abstinencia
de estrógenos alrededor de la menopausia) han sido
el foco de atención en la investigación, prevención y
tratamiento de la osteoporosis, pero hoy los estudios
epidemiológicos clínicos y óseos indican que los
factores mecánicos (ejercicio físico) juegan un
papel importante en la salud ósea. En resumen, una
disminución en el nivel de actividad física entre la
población general es probablemente una de las
principales razones del aumento general en la
incidencia de fractura de cadera en los últimos 30
años.
Ejercicio físico basado en evidencia
La evidencia muestra que el ejercicio aeróbico
puede aumentar la densidad mineral ósea (DMO),
mientras que una combinación de entrenamiento de
resistencia y entrenamiento de equilibrio previene el
riesgo de caídas y fracturas en las personas
mayores.
Una revisión Cochrane de 2011 (Howe et al., 2011)
incluyeron 43 ECA (27 nuevos en esta
actualización) con 4320 participantes y encontraron
que el tipo de intervención de ejercicio más eficaz
en la DMO para el cuello del fémur parece ser el
ejercicio de alta fuerza sin carga de peso, como el
entrenamiento de fuerza de resistencia progresiva
para las extremidades inferiores . La intervención
más efectiva para la DMO en la columna vertebral
fue la combinación de programas de ejercicios en
comparación con los grupos de control. Las
fracturas y caídas se informaron como eventos
adversos en algunos estudios, pero no hubo efecto
sobre el número de fracturas. En general, la calidad
del informe de los estudios en los metanálisis fue
baja, en particular en las áreas de generación de
secuencia, ocultamiento de la asignación,
cegamiento y pérdida durante el seguimiento. Los
autores concluyeron que el ejercicio tiene el
potencial de ser una forma segura y efectiva de
evitar la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas.
Un metaanálisis de 2000 identifica 35 ensayos
controlados aleatorios que también evalúan el efecto
del ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza,
pero también incluyen estudios de mujeres
premenopáusicas (Wallace y Cumming, 2000 ). La
conclusión es que tanto el ejercicio aeróbico como
el entrenamiento de fuerza tienen un efecto sobre la
DMO de la columna vertebral tanto en mujeres
premenopáusicas como posmenopáusicas. El
ejercicio aeróbico tiene un efecto en la DMO de la
cadera, pero no hay suficientes estudios para
proporcionar evidencia concluyente del efecto del
entrenamiento de fuerza en la DMO de las caderas.
Un ensayo controlado aleatorio investigó el efecto
del entrenamiento físico sobre la DMO en pacientes
con artritis reumatoide (AR) ( n = 319) (de Jong et
al., 2003 ). El grupo de intervención participó en
dos sesiones de entrenamiento semanales que
duraron 75 min. Cada sesión consistió en
entrenamiento físico de bicicleta, entrenamiento de
fuerza en forma de circuito de entrenamiento y
deporte con pesas en forma de voleibol, fútbol,
baloncesto o bádminton. El programa de
entrenamiento fue evaluado cada 6 meses por hasta
24 meses. El entrenamiento físico intensivo, que
incluyó deportes con carga de peso, suprimió la
pérdida mineral ósea (de Jong et al., 2004a) y, por
lo tanto, coincidió con un estudio anterior de AR
que encontró efectos moderados pero positivos del
ejercicio dinámico sobre el contenido mineral óseo
(Westby et al., 2000 ). El entrenamiento de fuerza
solo no tuvo efecto sobre el contenido mineral óseo
en pacientes con AR (Hakkinen et al., 1999 ;
Hakkinen et al., 2001 ).
Un ensayo controlado aleatorio incluyó a mujeres
de 65 a 75 años diagnosticadas con osteoporosis
( n = 93) (Carter et al., 2002 ). Las mujeres fueron
aleatorizadas para un programa de ejercicio de 20
semanas que consistía en dos sesiones de 40
minutos por semana. El programa consistió en
equilibrio y entrenamiento de fuerza. Hubo un
efecto positivo tanto en el equilibrio como en la
fuerza muscular; sin embargo, la DMO no fue
examinada después del entrenamiento. Por otro
lado, 10 semanas de entrenamiento de equilibrio y
fuerza, como se describe en el último estudio
(Carter et al., 2002 ) no fue efectivo (Carter et
al., 2001 ). Otro ensayo controlado aleatorio
también incluyó mujeres de edad avanzada
diagnosticadas con osteoporosis (Iwamoto et
al., 2001 ). Las mujeres fueron aleatorizadas para el
control ( n = 20), entrenamiento de 2 años (n = 8)
o 1 año de entrenamiento seguido de 1 año sin
entrenamiento ( n = 7). El programa consistió en
caminatas diarias y ejercicio. El entrenamiento trajo
mejoras significativas en la DMO, que volvió a los
niveles en el grupo de control después de 1 año sin
entrenamiento.
En el caso de pacientes de edad avanzada, un
aspecto importante del entrenamiento es fortalecer
su sentido del equilibrio y prevenir caídas (Skelton
y Beyer, 2003 ). Los estudios de cohorte
prospectivos centrados en fracturas indican que la
actividad física protege contra las fracturas (Farmer
et al., 1989 ; Wickham et al., 1989 ; Paganini ‐ Hill
et al., 1991 ; Cummings et al., 1995 ;
Hoidrup, 1997 ). Una Revisión Cochrane de 2001
(Gillespie et al., 2001 ) concluyó que el
entrenamiento físico previno las fracturas asociadas
con caídas. Un ensayo aleatorio australiano (Day et
al., 2002) incluyeron 1090 setenta a 84 años de edad
que vivían en casa. Las intervenciones incluyeron
(a) entrenamiento físico en grupos; (b) visitas
domiciliarias con el fin de prevenir caídas en el
hogar; o (c) optimizar la vista. Hubo ocho grupos,
definidos de acuerdo a cuántas de las intervenciones
se asignó al sujeto.
El entrenamiento físico consistió en ejercicios de
flexibilidad, entrenamiento de fuerza de las piernas
y ejercicios de equilibrio. El sentido del equilibrio
mejoró significativamente en el grupo de
entrenamiento. El entrenamiento físico redujo el
riesgo de caída a 0.82 (IC 95%: 0.70–
0.97, P <0.05). Cuando se implementaron todas las
intervenciones, la reducción del riesgo fue de 0.67
(IC 95%: 0.51-0.88, P <0.004).
Un metaanálisis de 2002 (Robertson et al., 2002 )
involucró a 1016 mujeres de 65 a 97 años de
edad. Se descubrió que el entrenamiento muscular
combinado con el entrenamiento de equilibrio
reduce el riesgo de caída a 0.65 (IC 95%: 0.57-0.75)
y el riesgo de fracturas a 0.65 (IC 95%: 0.53-
0.81). El programa fue igualmente efectivo para
personas con o sin antecedentes de caídas, pero los
mayores de 80 años obtuvieron el mayor beneficio.
Un estudio danés (Beyer et al., 2007 ) incluyó
mujeres de 70 a 90 años de edad con antecedentes
de caídas recientes. Los pacientes fueron asignados
al azar a un grupo de control ( n = 33) y a un grupo
de entrenamiento ( n = 32), que se sometió a un
programa de entrenamiento que incluía
entrenamiento de fuerza moderado y ejercicios de
equilibrio dos veces por semana durante 6 meses. El
entrenamiento resultó en una mejora de la fuerza
muscular, la extensión / flexión de la parte superior
del cuerpo, la velocidad al caminar y la sensación
de equilibrio. Este progreso aún era evidente 6
meses después de la intervención.
Un antiguo metanálisis de 1995 (Province et
al., 1995 ) y una serie de estudios más recientes
confirman que el entrenamiento de equilibrio y
otros tipos de entrenamiento físico tienen un efecto
positivo en la calidad de vida de las personas
mayores y en el riesgo de caída. (Hongo et
al., 2007 ; Madureira et al., 2007 ; Rosendahl et
al., 2008 ; Shigematsu et al., 2008a , b ; Beling y
Roller, 2009 ; Persch et al., 2009 ; Salminen et
al., 2009 ; Arnold y Faulkner, 2010 ; Bautmans et
al., 2010 ; Burke et al., 2010 ; Cakar et
al., 2010; Madureira et al., 2010 ; Shirazi et
al., 2007 ).
Mecanismos
El impacto positivo de la actividad física es el
mismo para ambos sexos y se debe, entre otras
cosas, a un aumento en el área transversal de los
huesos y, por lo tanto, a los huesos más
grandes. Además, el entrenamiento físico aumenta
la fuerza muscular, lo que mejora la sensación de
equilibrio y reduce el riesgo de caída.
Tipo de Entrenamiento
La evidencia muestra que el ejercicio con pesas en
la infancia previene la osteoporosis. También hay
evidencia que muestra que el entrenamiento
aeróbico tiene un efecto positivo en la DMO,
mientras que el efecto del entrenamiento de fuerza
en la DMO está menos ilustrado. En el caso de
pacientes con AR, se descubrió que el
entrenamiento físico intensivo por sí solo no tenía
un efecto sobre la DMO. Existe evidencia clara de
que el entrenamiento de fuerza combinado y el
entrenamiento de equilibrio previenen el riesgo de
caídas y fracturas.
La actividad física debería ser idealmente una
combinación de entrenamiento aeróbico,
preferiblemente ejercicio con pesas y entrenamiento
de fuerza. En el caso de pacientes de edad avanzada,
el énfasis debe estar en el entrenamiento de fuerza y
el equilibrio, por ejemplo, Tai Chi. La capacitación
debe supervisarse inicialmente y llevarse a cabo en
grupos. El entrenamiento también puede ser parte
de un régimen diario. Obviamente, algunos
pacientes se benefician de la pérdida de peso.
Contraindicaciones
Sin contraindicaciones generales. En el caso de
pacientes diagnosticados con osteoporosis, el
programa de entrenamiento físico debe incluir
actividades que impliquen poco riesgo de caída.
Dolor de espalda
Antecedentes
El “dolor de espalda” se define como fatiga,
incomodidad o dolor en la región inferior de la
espalda, a veces con el dolor irradiado a la (s) pierna
(s), pero sin una duración específica o un grado
específico de incomodidad. Anatómicamente, la
región lumbar o lumbar se define como la parte del
cuerpo desde la parte inferior de la caja torácica
hasta debajo de las nalgas. Los diagnósticos típicos
utilizados en la práctica clínica son: lumbago,
infiltración muscular, síndrome de la articulación
facetaria, escoliosis, osteoartritis y osteoporosis. En
la práctica clínica diaria, es importante distinguir
entre afecciones inflamatorias (como la enfermedad
de Bechterew) y afecciones degenerativas. También
es importante hacer una distinción entre dolor agudo
y crónico con o sin presión de raíz.
El dolor lumbar es una de las quejas más comunes
que afectan al 60–80% de todos los adultos al
menos una vez durante su vida (Sandanger et
al., 2000 ; Ihlebaek et al., 2006) En el 70–80% de
los casos, no es posible hacer un diagnóstico
específico, incluso después de un examen completo
y preciso. Los diagnósticos para los cuales existe un
vínculo claro entre los cambios anatómicos
observables y el dolor incluyen estenosis espinal,
discitis, espondilitis infecciosa, sacroileítis,
fracturas osteoporóticas y tumores espinales. Hay
un vínculo menos claro en el caso de la
espondilosis, la degeneración del disco, la
espondiloartritis, el disco deslizado, la enfermedad
de Scheuermann y la escoliosis. Se sospecha que las
ocupaciones sedentarias son un factor de riesgo para
el dolor lumbar, pero un metanálisis reciente no
encontró ninguna evidencia científica que respalde
esta suposición (Sandanger et al., 2000 ; Ihlebaek et
al., 2006 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Dolor de espalda crónico y ejercicio
Un metanálisis de 2011 que involucró a 3180
personas con dolor de espalda y dolor en las
articulaciones concluye que una amplia gama de
actividades no supervisadas puede ayudar a aliviar
el dolor (Kelley et al., 2011 ) y un metanálisis de
2015 concluye que la rehabilitación biopsicosocial
multidisciplinaria Las intervenciones fueron más
efectivas que la atención habitual (Kamper et
al., 2015 ).
Una Revisión Cochrane de 2010 (Schaafsma et
al., 2010 ), que actualiza una revisión anterior de
2003 (Schonstein et al., 2003) analizaron si el
entrenamiento físico tiene un efecto significativo en
la capacidad de trabajo, evaluado en términos de
tasas de baja por enfermedad. El análisis incluyó 23
ensayos controlados aleatorios con un total de 3676
sujetos. Se descubrió que el entrenamiento físico no
tiene ningún efecto sobre las tasas de baja por
enfermedad entre los pacientes con dolor de espalda
agudo. Los resultados fueron menos claros para los
pacientes con dolor de espalda subagudo; sin
embargo, un análisis de subgrupo señaló el efecto
beneficioso del entrenamiento físico en el lugar de
trabajo. Cuando se agrupan los datos de cinco
estudios, se descubre que el entrenamiento físico
tiene algún efecto en el caso de pacientes que sufren
de dolor de espalda crónico. También se descubrió
que el entrenamiento físico más la terapia cognitiva
no era más eficaz para reducir las tasas de dolor y
baja por enfermedad que el entrenamiento físico por
sí solo.
Otro metaanálisis de 2010 (Oesch et al., 2010 )
incluyó solo estudios en pacientes con dolor lumbar
no específico y no agudo. El análisis incluyó 20
ensayos controlados aleatorios y encontró que el
entrenamiento físico tiene un efecto significativo a
largo plazo en comparación con ningún ejercicio o
tratamiento convencional (OR: 0,66; IC del 95%:
0,48 a 0,92) pero ningún efecto a corto plazo (OR:
0,80, IC 95%: 0,51–1,25). El análisis concluyó que
el entrenamiento físico como intervención tuvo
efectos moderadamente positivos a largo plazo
sobre la capacidad de trabajo cuando se evaluó en
términos de ausencia del trabajo. Sin embargo, no
fue posible concluir cuál era el tipo más efectivo de
entrenamiento físico.
En comparación con el ejercicio general, el ejercicio
de estabilidad central es más efectivo para disminuir
el dolor y puede mejorar la función física en
pacientes con dolor lumbar crónico a corto plazo
(Wang et al., 2012 ).
Enfermedad de Bechterew
El nombre latino para esta enfermedad
es espondilitis anquilosante . La espondilitis
significa inflamación de las vértebras y anquilosante
se refiere al tipo de artritis que tiende a causar
rigidez en las articulaciones. Los pacientes pueden
tener una forma grave o leve de la enfermedad de
Bechterew y los síntomas posteriores pueden ser
muy dolorosos o no tan dolorosos. El grado de
gravedad depende en parte de cuántos años ha
tenido la enfermedad el paciente.
Un metaanálisis de 2015 evaluó la efectividad de la
intervención de ejercicio en el hogar en pacientes
con EA. Se incluyeron los estudios que midieron el
índice funcional de espondilitis anquilosante de
baño (BASFI), el índice de actividad de la
enfermedad de espondilitis anquilosante de baño
(BASDAI), la depresión y el dolor. Se incluyeron
un total de seis estudios con 1098 participantes. Los
metanálisis mostraron que las intervenciones de
ejercicio en el hogar redujeron significativamente
las puntuaciones de BASFI (DM = −0.39, IC del
95%: −0.57, −0.20, P = 0.001), puntuaciones de
BASDAI (MD = −0.50, IC del 95%: −0.99 ,
−0.02, P = 0.04) y puntajes de depresión (MD =
−2.31, IC 95%: −3.33, −1.30, P = 0.001), por lo
tanto, las intervenciones de ejercicio en el hogar
pueden mejorar efectivamente la calidad de vida
relacionada con la salud en pacientes con EA (Liang
et al., 2015 ).
El último estudio estuvo de acuerdo con una
Revisión Cochrane de 2008, que incluyó 11 ensayos
con 763 pacientes e investigó el efecto del ejercicio
físico sobre la movilidad lumbar. Encontró que (a)
los programas individuales de capacitación
supervisada llevados a cabo en el hogar eran
mejores que ninguna intervención; (b) la fisioterapia
grupal supervisada fue mejor que los ejercicios en el
hogar; y (c) el entrenamiento combinado en un spa
se suma al efecto de la fisioterapia grupal
(Dagfinrud et al., 2008 ).
Dolor de espalda agudo y entrenamiento físico.
Según varios metaanálisis (van Tulder et al., 2000 ;
Schaafsma et al., 2010 ), existe evidencia de que el
entrenamiento físico no es efectivo en el tratamiento
del dolor lumbar agudo. La terapia de ejercicios
basada en el método de McKenzie consiste en que
el terapeuta permite que el paciente repita ciertos
movimientos para encontrar la dirección del
movimiento que reduce los síntomas o los
centraliza. Estos ejercicios se pueden usar para
evaluar a pacientes en etapa aguda. Se crea un
programa individual basado en estos movimientos
preferidos. Diez estudios en el metanálisis (van
Tulder et al., 2000) informan sobre el efecto de los
ejercicios de estiramiento y flexión, siete de los
cuales se basan en el método McKenzie. Aunque los
estudios individuales informan un cierto efecto, la
evidencia general del efecto sobre el dolor a corto y
largo plazo es muy escasa.
El efecto del reposo en cama estricto se evaluó en
un metanálisis (Hagen et al., 2000 ; Hilde et
al., 2002 ) basado en cuatro ensayos controlados
aleatorios ( n = 491 pacientes) (Wiesel et al., 1980 ;
Malmivaara et al. al., 1995 ; Wilkinson, 1995 ;
Vroomen et al., 1999 ). El efecto del reposo en
cama se compara con la actividad física general en
pacientes con dolor lumbar agudo. Dos estudios de
alto rango establecieron que las tasas de baja por
enfermedad entre los pacientes en el grupo
físicamente activo fueron más bajas en comparación
con los grupos prescritos en reposo en cama.
Regreso a clases
Una escuela de espalda es un programa educativo
para informar a los pacientes sobre la anatomía de la
espalda y su función, y ofrecer consejos sobre cómo
prevenir y controlar el dolor de espalda (Hørder et
al., 1999 ). Las escuelas teóricas de espalda suelen
ser una parte integral de los programas de
rehabilitación, en los que los pacientes reciben
instrucción y participan en un programa de
ejercicios. La escuela original y tradicional, que ha
sido objeto de innumerables ensayos aleatorios,
generalmente se centró en consejos de precaución y
en enseñar a los pacientes cómo sentarse o levantar
correctamente. La evidencia muestra que este tipo
de escuela secundaria no es muy efectiva (van
Middelkoop et al., 2011) Las escuelas secundarias
han cambiado de carácter en los últimos años. El
énfasis está en la instrucción y en disipar cualquier
temor, y el mensaje tiende a estar en la línea de
"ignora el dolor tanto como sea posible y trata de
llevar tu vida como siempre".
Posibles mecanismos
En varios casos, los mecanismos del dolor en el
caso del dolor de espalda se parecen a los
mecanismos del dolor en la fibromialgia, lo que
podría ser una explicación de por qué la estructura
específica del programa de entrenamiento no es
necesariamente relevante (Jensen et al., 2010 ). Se
cree que la terapia con ejercicios y las escuelas de
espalda afectan el comportamiento del dolor y la
tolerancia a la actividad física. El entrenamiento
aumenta la fuerza y la estabilidad muscular y se
reduce el irritante que induce el dolor.
Tipo de Entrenamiento
La idea general es continuar viviendo una vida
normal, pero, aunque no hay evidencia de que
formas particulares de ejercicio o entrenamiento
tengan un efecto particularmente beneficioso, no
hay daño en el ejercicio físico general desde el
primer día (caminar, andar en bicicleta o nadar) .
Existe abundante evidencia que documenta el efecto
del entrenamiento dinámico de la espalda, pero
también hay evidencia de que el entrenamiento
dinámico de la espalda no es necesariamente mejor
que, digamos, ejercicios aeróbicos (Mannion et
al., 1999 ) o Mckenzie (Petersen et al., 2002 ) . Otro
estudio indica que el efecto del ejercicio recreativo
es mejor o al menos tan bueno como los ejercicios
de espalda (Hurwitz et al., 2005 ).
En estudios que han encontrado que el efecto del
entrenamiento intensivo más la terapia cognitiva es
igual al efecto de la cirugía de espalda, se realizó un
programa que combinó el entrenamiento de fuerza,
el entrenamiento de la flexibilidad y el
entrenamiento físico durante un mínimo de 3
semanas, que comprende 25 h. La recomendación
para pacientes con dolor de espalda crónico es un
programa que involucra una cantidad suficiente de
movimiento, ejercicios y entrenamiento,
posiblemente con supervisión inicial y llevado a
cabo en sesiones grupales. El pensamiento actual
supone que nadar un mínimo de un km dos veces
por semana es tan efectivo como el entrenamiento
de espalda 2-3 veces por semana. El programa debe
adaptarse para adaptarse al paciente individual en
términos de motivación, factibilidad práctica y
ubicar el programa en la vida diaria (Brox et
al., 2003 ; Brox et al., 2006)
Contraindicaciones
Absoluto : cualquier fractura reciente, sospechada o
conocida, tumor o infección en la espalda.
Relativo : la osteoporosis con fractura es una
contraindicación relativa. Se recomienda hacer
ejercicio regularmente después de que haya pasado
la fase aguda, aunque se debe evitar levantar y
agacharse y combinaciones particulares. La
espondilolistesis no es una contraindicación, pero
puede requerir la modificación del programa de
capacitación.
Un disco deslizado tampoco es una
contraindicación, ya que un disco deslizado sin
irritación de la raíz nerviosa debe tratarse como un
dolor de espalda inespecífico. En el caso de un
disco deslizado con irritación de la raíz nerviosa, se
recomienda hacer ejercicio regularmente siempre
que no haya un aumento en el dolor en las
piernas. Sin embargo, el entrenamiento intensivo de
espalda no es aconsejable. Hay poca documentación
para ejercicios específicos de dirección (Long et
al., 2004 ).
Artritis Reumatoide
Antecedentes
La aparición de AR varía entre países y áreas del
mundo. La artritis reumatoide ocurre en 0.5 a 1% de
la población del noroeste y la incidencia de la
enfermedad es el doble en mujeres que en hombres
(Alamanos et al., 2006) El inicio de la enfermedad
puede ser de todas las edades, pero es más frecuente
entre 45 y 65 años. La artritis reumatoide es una
enfermedad inflamatoria sistémica crónica que a
menudo se presenta con poliartritis simétrica. La
manifestación extraarticular de esta enfermedad
articular involucra el corazón, los pulmones y la
piel. El dolor en las articulaciones generalmente es
causado por la inflamación, pero en casos
avanzados está relacionado con la destrucción de las
articulaciones. La inflamación, la inactividad física
y el tratamiento con esteroides pueden provocar
osteoporosis. Los pacientes con artritis reumatoide y
movimiento restringido tienden a tener una fuerza
muscular considerablemente reducida
correspondiente al 30-75% de la de los no pacientes
(Ekblom et al., 1974 ; Nordesjo et al., 1983 ; Hsieh
et al., 1987 ; Ekdahl y Broman, 1992 ; Hakkinen et
al.,1995 ) con la mitad del nivel de resistencia
(Ekdahl y Broman, 1992 ). Esta disminución en la
función muscular es atribuible en parte a la
inflamación muscular y en parte a la inactividad
física. La movilidad está restringida debido a las
articulaciones inflamadas y la destrucción de las
articulaciones. Los pacientes sienten dolor en
reposo que es peor cuando se mueven,
experimentan rigidez en las articulaciones por la
mañana causadas por inflamación inespecífica y
también fatiga que probablemente se deba a
inflamación e inactividad física. Una consecuencia
común de las articulaciones dolorosas, la movilidad
restringida y la fatiga es un menor nivel de actividad
física, lo que conduce al deterioro de la aptitud
física. Se encontró que los pacientes que pudieron
someterse a una prueba de aptitud física estaban
entre un 20 y un 30% por debajo del nivel normal
de aptitud física (Ekblom et al., 1974; Beals et
al., 1985 ; Minor y col., 1988 ; Ekdahl y
Broman, 1992 ).
Los pacientes con artritis reumatoide tienen una tasa
de mortalidad 50-60% más alta debido a
enfermedad cardiovascular (Gabriel, 2008 ;
Lindhardsen et al., 2011 ). El objetivo de los
programas de entrenamiento físico es aumentar el
estado físico y la fuerza muscular y educar a los
pacientes sobre las formas adecuadas de
movimiento. Otro objetivo a largo plazo es prevenir
la mortalidad temprana por enfermedad
cardiovascular (Wolfe et al., 1994 ).
Entrenamiento físico basado en evidencia
Los pacientes se clasifican según el nivel de
función: clase I = independiente; clase II =
independiente con algunos problemas; clase III =
capacidad reducida para actuar de forma
independiente; clase IV = poca o ninguna habilidad
para actuar de manera independiente. Existe
evidencia sustancial del efecto del entrenamiento
físico sobre la artritis reumatoide, pero la gran
mayoría de los estudios se refieren a pacientes de
clase I y II, y solo muy pocos pacientes en clase III
o IV. Una Revisión Cochrane de 2009 (Hurkmans et
al., 2009 ) que comprende ocho ensayos controlados
aleatorios (Harkcom et al., 1985 ; Minor et
al., 1989 ; Baslund et al., 1993 ; Hansen et
al., 1993 ; Lyngberg et al. , 1994 ; Van Den Ende et
al., 1996; Sanford-Smith et al., 1998 ; de Jong et
al., 2003 ) concluyen que el entrenamiento físico
debe consistir en un entrenamiento para mejorar
tanto la condición física como la fuerza.
En general, los resultados de los estudios se
superponen. La actividad física dinámica aumenta la
condición física y la fuerza muscular, mientras que
no se informa un efecto moderado o solo sobre la
actividad de la enfermedad y el dolor. Ningún
estudio ha encontrado una mayor actividad de la
enfermedad como resultado del entrenamiento
físico.
Un ensayo controlado aleatorio incluyó 319
pacientes con artritis reumatoide (de Jong et
al., 2003) El grupo de intervención participó en
sesiones de entrenamiento dos veces por semana
que duraron 75 minutos. Cada sesión consistió en
entrenamiento físico en bicicleta, entrenamiento de
fuerza en forma de circuito de entrenamiento y
deporte con pesas en forma de voleibol, fútbol,
baloncesto o bádminton. El programa de
entrenamiento fue evaluado cada 6 meses hasta por
24 meses hasta ahora. El programa intensivo de
entrenamiento con pesas aumentó el estado
funcional y el bienestar físico sin tener un efecto
negativo en la actividad de la enfermedad. El
programa de entrenamiento no empeoró la
progresión radiológica, aparte de una tendencia a
una mayor progresión en un grupo más pequeño de
pacientes con artritis reumatoide con daño
radiológico basal severo (de Jong et al., 2003 ).
Los estudios han demostrado que los programas de
entrenamiento de ejercicios aeróbicos y de
resistencia mejoran constantemente la capacidad
aeróbica, la fuerza muscular y la capacidad
funcional autoinformada de los pacientes con artritis
reumatoide (Baslund et al., 1993 ; Hakkinen et
al., 2003 ; Lemmey et al., 2009 ; Baillet et
al., 2010 ; Strasser et al., 2011 ; Stavropoulos ‐
Kalinoglou et al., 2013 ). Además, los programas de
entrenamiento de ejercicios aeróbicos y de
resistencia pueden mejorar la función endotelial, la
presión arterial, el perfil lipídico (Stavropoulos-
Kalinoglou et al., 2013 ) y la función autónoma
(Janse van Rensburg et al., 2012) en pacientes con
AR. El entrenamiento con ejercicios de resistencia,
o la resistencia más el ejercicio aeróbico, aumenta la
masa muscular (aumento del tamaño de la fibra del
músculo esquelético y el área de la sección
transversal, el área de la sección transversal del
muslo y las masas delgadas de piernas y brazos)
(Nordemar et al., 1976 ; Hakkinen et al. , 2005 ;
Marcora et al., 2005 ; Lemmey et al., 2009 ; Sharif
et al., 2011 ), y disminuye el porcentaje de grasa
corporal (Hakkinen et al., 2003 ; Strasser et
al., 2011 ; Stavropoulos-Kalinoglou et al. ., 2013 ) y
la masa grasa del tronco (Lemmey et al., 2009 ) en
pacientes con AR.
Varios estudios han demostrado que los programas
de ejercicio aeróbico y de resistencia no cambian el
número de articulaciones inflamadas, daño articular
radiológico, actividad de la enfermedad o
marcadores inflamatorios sistémicos (tasa de
sedimentación eritrocítica o proteína C reactiva) en
pacientes con actividad de la AR de baja a
moderada ( Lyngberg et al., 1988 ; Baslund et
al., 1993 ; Hakkinen et al., 2003 ; de Jong et
al., 2004b ; Lemmey et al., 2009 ), mientras que
otros estudios han detectado mejoras en estos
parámetros (Lyngberg et al. ., 1988 ; Neuberger et
al., 1997 ; Van Den Ende et al., 2000 ; Hakkinen et
al., 2003 ; Metsios et al.,2014 ).
Sin embargo, se recomienda tener precaución con
los pacientes que tienen un daño basal extenso (es
decir, al comienzo de la terapia con ejercicios), ya
que un programa de ejercicios de resistencia de alta
intensidad puede conducir a un mayor daño en las
articulaciones en estos pacientes (de Jong et al.
., 2003 ).
Posibles mecanismos
Los pacientes con AR tienen un menor nivel de
condición física y menor fuerza muscular, que se
puede aumentar a través del entrenamiento
dinámico y el entrenamiento de fuerza,
respectivamente. La AR es una enfermedad
inflamatoria caracterizada por niveles elevados de
TNF circulante (Brennan et al., 1992 ). Los efectos
biológicos del TNF en el tejido muscular son
múltiples. TNF induce caquexia y, por lo tanto,
deterioro de la fuerza muscular (Li y
Reid, 2001 ). El entrenamiento físico induce
antiinflamación y específicamente suprime la
producción de TNF (Pedersen et al., 2001 ;
Febbraio y Pedersen, 2002 ). Recientemente se ha
propuesto que se establezca un "ciclo vicioso" de
inflamación crónica en pacientes con enfermedades
reumáticas inflamatorias (Benatti y Pedersen, 2015)
La producción excesiva de citocinas relacionada
con la enfermedad podría predisponer a estos
pacientes a la aterosclerosis, la pérdida de masa
muscular y los trastornos metabólicos, como la
resistencia a la insulina y la dislipidemia. Estas
comorbilidades pueden ser proinflamatorias y
pueden conducir a la discapacidad y a la
disminución de la actividad física, que son factores
de riesgo para la acumulación de grasa visceral,
contribuyendo así a la red de vías inflamatorias
implicadas en la aparición de trastornos
metabólicos, aterosclerosis y otras enfermedades
crónicas.
La prescripción del ejercicio como una posible
herramienta antiinflamatoria es un concepto
relativamente nuevo (Petersen y Pedersen, 2005) De
particular interés para los pacientes con inflamación
crónica, cada ejercicio puede provocar un ambiente
antiinflamatorio, ya que la IL-6 derivada de los
músculos inhibe la producción de TNF y estimula la
producción de las citocinas antiinflamatorias IL-1ra
e IL-10. Además, una variedad de otras mioquinas
podrían mediar los efectos antiinflamatorios
indirectos del ejercicio. Se ha demostrado que
algunas de estas mioquinas son anabólicas. Las
mioquinas también están directamente involucradas
en la prevención de la obesidad abdominal y, por lo
tanto, podrían tener un efecto fundamental sobre la
inflamación. Además, se ha demostrado que algunas
mioquinas tienen efectos sistémicos en el hígado y
median el diálogo cruzado entre el intestino y los
islotes pancreáticos, lo que favorece muchos de los
efectos metabólicos del
ejercicio. Finalmente,2015 ).
Tipo de Entrenamiento
Todos los pacientes con artritis reumatoide, tanto
pacientes con artritis reumatoide recientemente
diagnosticada como pacientes con una larga historia
de artritis reumatoide, se benefician del
entrenamiento físico; sin embargo, no hay suficiente
documentación del efecto del entrenamiento físico
en pacientes de clase III y IV. Idealmente, el
entrenamiento físico debe supervisarse al principio,
adaptarse al paciente individual e incluir
entrenamiento aeróbico de intensidad moderada a
alta y entrenamiento de resistencia. El ejercicio
grupal es beneficioso. El programa de ejercicios
debe incorporarse gradualmente en la rutina diaria
del paciente, posiblemente a través de asociaciones
de pacientes o un club deportivo.
En el caso de pacientes con destrucción articular en
las articulaciones de la cadera, la rodilla o el tobillo,
el entrenamiento aeróbico no debe soportar peso
para evitar ejercer presión sobre las articulaciones
durante el entrenamiento. Para muchos pacientes, el
ciclismo o la natación son preferibles a
correr. Algunos pacientes se benefician de la
actividad de carga de peso, que posiblemente brinda
una mayor protección contra la pérdida de mineral
óseo. El entrenamiento de fuerza general para
entrenar los grupos musculares grandes es efectivo.
La actividad física debe adaptarse a la actividad y
manifestación de la enfermedad del paciente
individual. En el caso de pacientes con problemas
graves en el área del cuello, la natación puede ser
difícil, pero los entrenamientos en el agua pueden
ser ventajosos.
El programa de entrenamiento también debe incluir
entrenamiento de fuerza progresivo para todos los
grupos musculares, incluidas las articulaciones
afectadas. Aquí también, la capacitación debe
adaptarse a la actividad y los síntomas de la
enfermedad del paciente individual. La capacitación
en equipos de ejercicio brinda mayor seguridad.
Sin embargo, es importante que los ejercicios no
impliquen una carga de peso demasiado grande. En
el caso de prensas de piernas, se recomienda una
carga de peso ligeramente menor que el peso de la
persona si existen problemas con la rodilla o los
pies / tobillos. También es importante tener en
cuenta los síntomas del hombro y tener cuidado con
las cargas pesadas por encima de la altura del
hombro. Si el paciente siente dolor o tiene las
muñecas hinchadas, puede ser una buena idea
probar con una venda para la muñeca durante el
entrenamiento en equipos de ejercicio que
impliquen el uso de las manos. Los pacientes que no
pueden o no están motivados para visitar el
gimnasio pueden recibir instrucciones sobre
ejercicios en el hogar utilizando bandas elásticas o
el peso de su cuerpo.
El terapeuta mide la fuerza muscular al comienzo
del entrenamiento después de 3 meses y
posteriormente una vez al año. El entrenamiento
debe ser de por vida, supervisado durante los
primeros 3 meses y luego monitoreado
regularmente con retroalimentación por el resto de
la vida del paciente. La retroalimentación puede ser
en forma de un libro de registro de entrenamiento
mantenido por el paciente, que registra el dolor y las
pruebas anuales de aptitud y fuerza muscular, como
se describió anteriormente.
Contraindicaciones
Hay una falta de información sobre el
entrenamiento físico para pacientes con síntomas
graves, por lo que se recomienda actualmente que
dichos pacientes comiencen un programa de
entrenamiento después de que se haya instituido el
tratamiento médico. En el caso de manifestaciones
extraarticulares severas en forma de pericarditis y
pleuresía, el entrenamiento físico no es
aconsejable. En el caso de la cirugía articular, es
importante que se supervise el entrenamiento de
fuerza y que inicialmente se realice con cargas de
bajo peso. Si la artritis reumatoide se manifiesta en
las articulaciones de la parte superior del cuello, es
importante tener mucho cuidado al hacer ejercicios
que involucren el cuello. La capacitación debe ser
supervisada y adaptada individualmente.
Cáncer
Antecedentes
El cáncer y las enfermedades cardiovasculares son
las principales causas de muerte prematura en
nuestra parte del mundo. Cáncer es el nombre dado
a un grupo de enfermedades dominadas por el
crecimiento celular incontrolado que resulta en la
compresión, invasión y degradación del tejido
fresco circundante. Las células malignas pueden
transportarse a través de la sangre o el líquido
linfático a los órganos periféricos y causar colonias
secundarias (metástasis). El mecanismo subyacente
común a todas las enfermedades cancerosas son los
cambios en el material genético (mutación), que
pueden ser causados por factores ambientales, como
el tabaco, la radiación, la contaminación, las
infecciones o posiblemente la nutrición. Las
mutaciones pueden hacer que cambien las
propiedades de la célula y que se alteren los
mecanismos que controlan la vida útil de la
célula. Por lo tanto, las células cancerosas pueden
vivir sin obstáculos y sin control. Los síntomas del
cáncer son diversos y dependen del tipo de tumor y
la localidad. Sin embargo, muchos tipos de cáncer
causan pérdida de peso, incluida la pérdida de masa
muscular, así como fatiga y capacidad física
reducida como resultado de la disminución de la
aptitud física y la atrofia muscular. Los pacientes se
vuelven físicamente inactivos debido a malestar
general, falta de apetito, regímenes de tratamiento
exigentes (cirugía, quimioterapia), radioterapia y
otros factores, o una combinación de factores junto
con su situación generalmente difícil. La
quimioterapia aumenta el riesgo de infección y
conduce a la inactividad física y, por lo tanto, a la
pérdida de masa muscular y a una disminución del
estado físico. Se ha estimado que la inactividad
física podría explicar la mala condición física de los
pacientes con cáncer en un tercio (Dietz, así como
fatiga y capacidad física reducida como resultado de
la disminución de la aptitud física y la atrofia
muscular. Los pacientes se vuelven físicamente
inactivos debido a malestar general, falta de apetito,
regímenes de tratamiento exigentes (cirugía,
quimioterapia), radioterapia y otros factores, o una
combinación de factores junto con su situación
generalmente difícil. La quimioterapia aumenta el
riesgo de infección y conduce a la inactividad física
y, por lo tanto, a la pérdida de masa muscular y a
una disminución del estado físico. Se ha estimado
que la inactividad física podría explicar la mala
condición física de los pacientes con cáncer en un
tercio (Dietz, así como fatiga y capacidad física
reducida como resultado de la disminución de la
aptitud física y la atrofia muscular. Los pacientes se
vuelven físicamente inactivos debido a malestar
general, falta de apetito, regímenes de tratamiento
exigentes (cirugía, quimioterapia), radioterapia y
otros factores, o una combinación de factores junto
con su situación generalmente difícil. La
quimioterapia aumenta el riesgo de infección y
conduce a la inactividad física y, por lo tanto, a la
pérdida de masa muscular y a una disminución del
estado físico. Se ha estimado que la inactividad
física podría explicar la mala condición física de los
pacientes con cáncer en un tercio (Dietz, o una
combinación de factores junto con su situación
generalmente difícil. La quimioterapia aumenta el
riesgo de infección y conduce a la inactividad física
y, por lo tanto, a la pérdida de masa muscular y a
una disminución del estado físico. Se ha estimado
que la inactividad física podría explicar la mala
condición física de los pacientes con cáncer en un
tercio (Dietz, o una combinación de factores junto
con su situación generalmente difícil. La
quimioterapia aumenta el riesgo de infección y
conduce a la inactividad física y, por lo tanto, a la
pérdida de masa muscular y a una disminución del
estado físico. Se ha estimado que la inactividad
física podría explicar la mala condición física de los
pacientes con cáncer en un tercio (Dietz,1981 ). La
fatiga es un síntoma que no solo se asocia con
pacientes con cánceres activos o avanzados, sino
que también se encuentra con pacientes que se han
sometido a un tratamiento radical (Loge et
al., 1999 ). Esta condición afecta la calidad de vida
de los pacientes y en los últimos años se ha puesto
mayor énfasis en la importancia de la actividad
física para permitir que los pacientes con cáncer
funcionen normalmente y para mejorar su calidad
de vida (Thune, 1998 ; Courneya y
Friedenreich, 1999 ; Courneya et al. al., 2000 ;
Dimeo, 2001 ).
Entrenamiento basado en evidencia
Existe una creciente evidencia epidemiológica de
que un estilo de vida físicamente activo protege
contra el desarrollo de cáncer de colon, cáncer de
mama, cáncer de endometrio y cáncer de próstata
(Thune y Furberg, 2001 ; Samad et al., 2005 ;
Harriss et al., 2009 ; Wolin et al., 2009 ; Eliassen et
al., 2010 ; Schmitz et al., 2010 ; George et
al., 2011 ; Kenfield et al., 2011) En los últimos
años, varios estudios de observación han
demostrado que las personas que son físicamente
activas después de haber sido diagnosticadas con
cáncer de seno o de colon tienen una probabilidad
estadísticamente mayor de supervivencia en
comparación con aquellas que están físicamente
inactivas. Según estos estudios, las personas que son
físicamente activas, al menos en la medida
propuesta por las recomendaciones generales
( www.cdc.gov ) casi duplican sus posibilidades de
supervivencia (Holmes et al., 2005 ; Meyerhardt et
al., 2006a , b , 2009 ; Peel et al., 2009 ; Ibrahim y
Al ‐ Homaidh, 2011 ).
Existe amplia evidencia de que el entrenamiento
físico para pacientes con cáncer tiene un impacto
positivo en el estado físico, la fuerza muscular y el
bienestar físico en el sentido más amplio (Duijts et
al., 2011 ; McMillan y Newhouse, 2011 ; Keogh y
MacLeod, 2012 ). Se han realizado numerosos
ensayos controlados aleatorios para determinar la
eficacia del ejercicio sobre la fatiga relacionada con
el cáncer.
Un metanálisis (Tomlinson et al., 2014 ) incluyó 72
ensayos controlados aleatorios y concluyó que el
ejercicio tenía un efecto moderado en la reducción
de la fatiga en comparación con la intervención de
control. El ejercicio también mejoró la depresión y
los trastornos del sueño. El efecto del ejercicio fue
mayor en los estudios publicados en 2009 o
posterior. En conjunto, los resultados sugieren que
el ejercicio es efectivo para el manejo de la fatiga
relacionada con el cáncer.
Un estudio (Adamsen et al., 2009 ) examinó el
efecto del entrenamiento físico en grupos como una
medida complementaria además de la terapia
convencional (terapia adyuvante o tratamiento para
el cáncer avanzado). En el estudio participaron 269
pacientes con cáncer, de los cuales 73 eran hombres
de 20 a 65 años que representaban 21 diagnósticos
de cáncer diferentes. Los pacientes con metástasis
en el cerebro o los huesos fueron excluidos del
programa. El programa incluyó una combinación de
entrenamiento físico de alta intensidad,
entrenamiento de resistencia, relajación y masaje 9
ha semana durante 6 semanas. Se encontró que esta
intervención reduce la fatiga, mejora la calidad de
vida, mejora la capacidad aeróbica, la fuerza
muscular, la actividad física y funcional y el
bienestar emocional.
La actividad física durante y después del
tratamiento puede aumentar la calidad de vida y
reducir la fatiga en mujeres con cáncer de seno
(Alfano et al., 2007 ; Valenti et al., 2008 ; Chen et
al., 2009 ; Smith et al., 2009 ) y La fisioterapia para
mujeres con cáncer de seno después de la cirugía
puede prevenir el linfedema (Torres et al., 2010 ).
Un metaanálisis (McNeely et al., 2006 ) incluyó 14
ensayos controlados aleatorios de personas con
cáncer de mama. El estudio concluyó que el
entrenamiento físico mejora la calidad de vida, el
estado físico y la capacidad física, y reduce la
fatiga. También hay varios estudios que muestran
que la actividad física puede ayudar a aliviar la
carga psicológica de los pacientes con cáncer
mientras se someten a quimioterapia (Midtgaard et
al., 2007 ; Love and Sabiston, 2011 ).
Posibles mecanismos
La actividad física aumenta la condición física y la
fuerza muscular, lo que alivia la fatiga y fortalece la
capacidad física. También se cree que el ejercicio
físico aumenta la autoconfianza y el bienestar
psicológico de los pacientes. El ejercicio puede
reducir el crecimiento tumoral a través de varios
mecanismos que incluyen (a) vascularización y
perfusión sanguínea, (b) función inmune, (c)
metabolismo tumoral y (d) diálogo cruzado de
músculo a cáncer. Está surgiendo información sobre
estos efectos mecanicistas, pero aún se necesitan
estudios de intervención experimentales para
verificar la relación causa-efecto entre estos
mecanismos y el control del crecimiento tumoral
(Pedersen et al., 2015 ).
Cantidad de entrenamiento
Los pacientes con cáncer deben tratar de hacer
ejercicio de acuerdo con los niveles generalmente
recomendados de actividad física
( www.cdc.gov) Inicialmente, la capacitación debe
adaptarse y supervisarse
individualmente. Idealmente debería incluir tanto el
entrenamiento aeróbico como el entrenamiento de
resistencia. Los pacientes con cáncer que han
completado su terapia generalmente se sienten
cansados, así como físicamente y, en algunos casos,
mentalmente débiles. Los pacientes se benefician de
una mezcla de entrenamiento aeróbico de intensidad
moderada y alta combinado con entrenamiento de
resistencia. El ejercicio físico aeróbico debe
comenzar a baja intensidad y gradualmente
incrementarse a intensidad moderada y finalmente
alta, aumentando gradualmente la duración del
entrenamiento al mismo tiempo. El entrenamiento
aeróbico debe combinarse con el entrenamiento de
resistencia, que también comienza con un bajo nivel
de esfuerzo y duraciones cortas.
Se recomienda que se supervise la capacitación,
pero que se observen las contraindicaciones
relativas y absolutas. Incluso los pacientes
hospitalizados y en cama pueden beneficiarse del
entrenamiento físico (Dimeo et al., 1999 ), pero hay
poca información sobre el ejercicio durante la
quimioterapia o la radioterapia. Es importante
enfatizar que este grupo de pacientes es tan
heterogéneo que las propuestas estándar no tienen
sentido y para muchos, especialmente los pacientes
de cáncer de edad avanzada, el enfoque debe estar
en retener la movilidad y la capacidad física.
Contraindicaciones
Se recomienda que los pacientes sometidos a
quimioterapia o radioterapia con un recuento de
leucocitos inferior a 0,5 × 10 (9) / L, hemoglobina
inferior a 6 mmol / L, recuento de trombocitos
inferior a 20 × 10 (9) / L, temperatura superior a 38
° C no hagan ejercicio . Los pacientes con
metástasis óseas deben evitar el entrenamiento de
resistencia con pesos pesados. En el caso de
infección, se recomienda que el entrenamiento se
interrumpa durante al menos un día entero sin
síntomas, después de lo cual el entrenamiento debe
reanudarse lentamente.
Perspectiva Centro de Investigación del Músculo de
Copenhague (CMRC) está respaldado por una
En el mundo de la medicina, es tradicional
subvención de la Región Capital de Dinamarca.
prescribir el tratamiento basado en evidencia que se
sabe que es el más efectivo y que conlleva la menor
cantidad de efectos secundarios o riesgos. La
evidencia sugiere que en casos seleccionados la
terapia con ejercicios es tan efectiva como el
tratamiento médico y en situaciones especiales es
más efectiva o aumenta su efecto. El conocimiento
acumulado es ahora tan extenso que debe
implementarse.
Aunque todavía es necesario definir el tipo y la
dosis de ejercicio más óptimos, para explorar si el
entrenamiento en intervalos de alta intensidad, así
como el entrenamiento con una sola pierna u otras
modalidades de ejercicio más nuevas tendrán un
lugar para diagnósticos específicos, ahora es el
momento de Los sistemas de salud crean la
infraestructura necesaria para garantizar que el
ejercicio supervisado se pueda prescribir como
medicamento.
Además, es importante que la sociedad en general
apoye un estilo de vida físico activo. La gente no se
mueve, cuando se lo dices. La gente se mueve
cuando el contexto los obliga a hacerlo. Para
mejorar el nivel de actividad física de una
población, la accesibilidad es importante. Se
necesitan declaraciones políticas y leyes sobre
"consecuencias para la salud". Del mismo modo que
los políticos siempre deben considerar las
cuestiones de género y étnicas, también deben
considerar los aspectos de salud, incluida la forma
en que la infraestructura y la arquitectura pueden
influir en el nivel de actividad física de la
población.
Agradecimientos
Este artículo se basa en una traducción y una
actualización de nuestro libro "Fysisk aktivitet -
håndbog om forebyggelse og behandling" publicado
por la Junta Nacional de Salud de Copenhague en
2003 y 2011 (ISBN 87‐91232‐78‐3 (2003) 978‐87‐
7104‐243‐6 (2011)); disponible
en www.sst.dk/publikationer . El Centro para la
Investigación de la Actividad Física (CFAS) está
respaldado por una subvención de TrygFonden. El