MARCO TEORICO

FICHA DE DATOS
HISTORIA CLINICA
 Formulario
Por favor tenga presente que toda la información se mantiene rigurosamente confidencial. 

Fecha en que se llenó el formulario: 30 de junio de 2019

Nombre del niño: Noah J. R. P.
Su(s) apodo(s) favorito(s): No tiene.
Fecha de nacimiento del niño: 15 de junio de 2015
Sexo: Masculino.
Dirección: Zapote no 18, centro.
Ciudad: La Orduña
Estado: Veracruz
Código postal: 91603
Su nombre: Diana Y. P. A.
Parentesco con el niño: Madre
El mejor número de teléfono para comunicarnos con usted: 2283 XXXXXX
El número de teléfono permanente: No tiene.
Su dirección de correo electrónico: No usa.
¿Nos podemos poner en contacto con usted por correo electrónico en el futuro? No. 
 Información sobre la familia
Por favor provea la información siguiente para cada uno de los padres biológicos, madrastra o
padrastro, padres adoptivos, padres de crianza o tutores. 

Nombre de uno de los padres: Diana Y. P. A. Edad: 25 años

Nivel de educación: Bachillerato Sexo: Femenino 
Ocupación: Empleada de Mostrador Parentesco con el niño: Madre
¿Vive con el niño? Sí

Nombre de uno de los padres: Enrique J. R. L. Edad: 47 años

Nivel de educación: Secundaria Sexo: Masculino 
Ocupación: Vendedor de piso. Parentesco con el niño: Padre
¿Vive con el niño? No 
En el momento de la entrevista, habían pasado 30 días aproximadamente que no se veían. La
pareja recién se separó.

¿Su hijo normalmente vive con otra persona que no sea usted? 
Sí, viven en casa de la abuela a partir de hace 30 días (de la fecha de la entrevista), por la
reciente separación de los padres.
Nombre de las personas que actualmente viven en el hogar con el niño (hermanos, abuelos,
compañeros de casa, etc.): 
Nombre: Juana P. F.
Parentesco con el niño: Bisabuela.
Nombres de las personas que son importantes para el niño que no viven en el hogar del niño
(hermanos, hermanastros, etc.): 
Nombre: Mireya A. F.
Parentesco con el niño: Abuela materna
¿Es un niño adoptado? No 
¿Qué idioma(s) se habla(n) en el hogar del niño? Solo español.
¿A cuál(es) religión(es), si hay alguna, pertenece la familia? Católica
 Preocupaciones actuales
Por favor indique cuáles son sus preocupaciones principales con respecto a su hijo: No habla
 Destrezas de comunicación o Diferencias sensoriales
o Destrezas sociales  o Problemas médicos 
o Problemas de comportamiento o Problemas académicos
o Destrezas motrices [motoras]  o Otro problema 

De todas estas inquietudes, ¿cuál es su preocupación principal? 

El menor no habla aún. Es muy inquieto y grosero cuando está con su mamá. No hace caso
de indicaciones y es agresivo con su mamá.
Por favor describa brevemente las inquietudes principales de su hijo: 
El menor nunca desarrolló lenguaje y solamente dice 4 palabras. En las noches antes de
dormir siempre le jala el cabello a su mamá. No ha aprendido a ir al baño, aunque la
madre está consciente que ha sido por falta de estimulación. Cuando pasan tiempo juntos,
en general el niño hace rabietas por cualquier cosa y le pega a su mamá si no hace lo que él
quiere.
¿Cuándo fue la primera vez que esto empezó a preocuparte? 
Cuando el menor cumplió 3 años de edad.
¿Qué se ha tratado de hacer, si se ha tratado algo, para resolver estas preocupaciones? ¿Cómo le
resultó? 
Primero solamente lo comentaba con la familia y algunos conocidos. En enero de 2019 se
acercó al DIF y comenzaron a darle terapia del lenguaje. Ha mostrado algunos avances. El
menor entró a una guardería por un periodo de 4 meses, fue cuando empezó a decir otras
tres palabras además de “mamá”.
¿Cuáles son los puntos fuertes del niño?
Es un menor muy cariñoso. 
Por favor describa cualquier suceso estresante que haya tenido este niño (como la separación de
los padres, un nuevo matrimonio de los padres, el fallecimiento de un miembro de la familia o
amigo, el mudarse a un área nueva, el ser testigo o víctima de algún crimen o abuso, etc. Incluya
páginas adicionales si es necesario. 
El menor se encuentra atravesando desde que estaba en gestación una situación de
violencia física familia y ha presenciado diversos momentos de maltrato hacia la madre a lo
largo de sus 4 años de vida.
Recientemente (1 mes) la madre decidió separarse de su pareja por lo que el niño no ha
visto a su padre desde entonces. Se mudaron a casa de la bisabuela materna a otra ciudad
cercana pero diferente a la de origen.
El menor asistía a una guardería y la mamá sentía que el niño estaba mejorando al llevarse
bien con sus compañeros pero tuvo que dejar de ir porque a cumplir 4 años ya no les
pueden dar el servicio.
 Historial del embarazo y el parto
Edad de la madre cuando nació este niño: 21 años
No total de embarazos: 1
¿Recibió cuidado prenatal? No 
Duración del embarazo 38 semanas/8.5 meses 
Peso del bebé al nacer 3kg
¿Sucedió cualquiera de las siguientes dificultades durante el embarazo? 
o Sangrado excesivo  o Problemas emocionales : Violencia
o Toxemia  intrafamiliar
o Alta presión de la sangre  o Consumo de alcohol, ¿con qué

o Reposo en cama. ¿En qué mes?  frecuencia? 

o Enfermedad o lesión grave. o Consumo de tabaco, ¿con qué

Descríbala: Su pareja la golpeaba frecuencia? 

con frecuencia, nunca fue al o Consumo de medicinas recetadas,

hospital a revisar sus lesiones. ¿cuáles? 

o Diabetes  o Consumo de otras drogas, ¿cuáles y
con qué frecuencia? 

Por favor describa cualquier otra complicación más que haya tenido durante el
embarazo: Ninguna, de manera fisiológica su embarazo no manifestó ninguna dificultad.
¿Sucedió cualquiera de las siguientes dificultades durante poco después el parto? 
o Cesárea planeada ¿Cesárea de o Se puso azul (cianosis) 
emergencia?  o Se puso amarillo (ictericia) 
o Inducción de parto planificada o Tenía el cordón alrededor del cuello 
¿Inducción de emergencia?  o Puntación de Apgar baja. Explique 
o Uso de pinzas obstétricas o parto o Estuvo internado en el NICU
asistido por ventosa  [cuidado intensivo neonatal], ¿por
o Posición sentada [de nalgas]  cuánto tiempo? 
o Dificultad para respirar 
NINGUNA DE LAS ANTERIORES COMPLICACIONES.
APGAR: 8/9
 Historial del desarrollo
¿A qué edad empezó su hijo a? 
Voltearse: No lo recuerda
Sentarse independientemente: 7 meses
Gatear: 8 meses
Dar sus primeros pasos: 15 meses
Sonreír: No lo recuerda
Jugar juegos (jugar al cú cú): 8 o 9 meses
Balbucear: 7 meses
Usar palabras sueltas: 9 meses
Usar frases cortas: No lo hace
Usar oraciones: No lo hace
Usar el baño durante el día: No lo hace
Usar el baño de noche: No lo hace

Entre la infancia y los tres años de edad, ¿a su hijo...? 

o le interesaban las personas o podía ser flexible (“fácil”) 
o le interesaban los juguetes  o era irritable o malhumorado
o era altamente activo o era difícil consolarlo 
o era muy poco activo  o era difícil de amamantar o dar de
o era fácil complacerlo comer
o era difícil dormirlo 
 Historial médico
Prueba de audición más reciente: No le han hecho
Prueba de la vista más reciente: No le han hecho
¿El niño padece de alergias? No 
¿Están al día las vacunas o inmunizaciones de su hijo? Sí
¿Se le ha hecho alguna operación a su hijo? No 
¿Alguna vez ha estado hospitalizado más de una noche? No 
¿Alguna vez ha perdido el conocimiento aparte de las operaciones? No 
¿Alguna vez ha sufrido una lesión grave? Sí
Estaba jugando y corriendo muy rápido y se calló y se pegó en la cabeza, se abrió la ceja y
requirió 3 puntos de sutura.
¿Ha tenido su hijo alguno de estos problemas? 
o Convulsiones
o Diabetes
o Asma
o Fatiga
o Estreñimiento (frecuente) 
o Problemas de los ojos o la vista
o Problemas de los oídos o la
audición: No lo sabe 
o Trastornos del sueño 
 Las medicinas
¿Cuáles medicinas toma su hijo (si toma alguna)? No toma
¿Ha tomado otras medicinas en el pasado? No

¿Alguna vez ha atendido un sicólogo, psiquiatra o consejero? Sí 

En enero cuando lo llevó al DIF lo recibió un pedagogo y comenzaron a darle terapia de
lenguaje. Mejoró un poco. Continúa recibiendo terapia del lenguaje 1 hr a la semana. Les
deja ejercicios para casa, no los realizan.

Por favor describa cualquier otra evaluación médica que se le haya hecho a su hijo (por ejemplo:
pruebas neurológicas, MRI [estudio de resonancia magnética], EEG [electroencefalograma],
pruebas genéticas, estudios de gastroenterología, etc.). Ninguno
Historial familiar:
Problemas de hablar o el lenguaje Relación con el niño 
Problemas de lectura o dislexia Relación con el niño 
Otra incapacidad del aprendizaje: Relación con el niño 
ADHD [déficit de atención e hiperactividad] Relación con el niño 
Esquizofrenia Relación con el niño 
Depresión Relación con el niño (abuela materna)
Ansiedad Relación con el niño (abuela materna)
Trastorno bipolar o trastorno
maníaco depresivo  Relación con el niño
Incapacidad intelectual Relación con el niño 
Alcoholismo o abuso de otras substancias Relación con el niño 
Autismo, trastorno de Asperger o PPD
[trastorno generalizado del desarrollo]  Relación con el niño
Convulsiones o epilepsia Relación con el niño 
Trastorno genético Relación con el niño 
Hospitalización psiquiátrica Relación con el niño 
Otros problemas importantes Relación con el niño 
 Historial escolar (para los niños de edad prescolar)
¿Asiste a un programa de prescolar o una guardería? 
Si, Guarderia “Niños Felices” (sólo asistió 4 meses por que no podían recibirlo después de
que cumpliera 4 años.
¿Recibe servicios de intervención temprana o un programa de educación escolar para la primera
infancia? 
Si. No tiene carnet de asistencia, recibe atención en el DIF Coatepec.
Si su hijo no asiste al prescolar o una guardería, por favor describa las oportunidades que tiene el
niño para jugar con otros niños de la misma edad
En la guardería no tuvo problemas para adaptarse, aunque lloraba a veces cuando lo
llevaban, en general tenía un buen comportamiento con sus compañeros, frecuentemente le
decían a su mamá que se portaba bien y cuando tenían acceso a las cámaras de la
guardería siempre estaba jugando con otros niños o dibujando.
¿Tiene usted alguna preocupación sobre las habilidades académicas iniciales de su hijo?
Su principal preocupación es que no habla y va a tener problemas para socializar con sus
compañeros en el jardín, tampoco ha controlado esfínteres y no sabe si van a recibirlo así
en el jardín.
¿Tiene usted alguna preocupación sobre las destrezas de juego de su hijo (curiosidad acerca de
su derredor, juegos imaginarios, juegos con otros niños, comportamientos extraños durante el
juego)? 
Básicamente la preocupación de su madre es que no pueda relacionarse con sus
compañeros y que no aprenda a hablar.
Otros datos importantes:
La mamá admite que no pasa tiempo suficiente con su hijo, que nunca lo ha hecho. Debido a su
reciente separación se encuentra muy triste y no sabe cómo manejarlo. Comenta que
normalmente le es difícil tener ánimos para lidiar con su hijo y que cuando llega del trabajo
siempre está cansada y se le dificulta sobrellevar a su hijo. Recientemente inicio una relación con
una persona casada pero también ella siente que le miente y eso hace que se sienta triste todo el
tiempo.
BITACORA
NOTAS SOAP
 ESCALA DE INDICADORES
LO QUE EL NIÑO DE 4 AÑOS DEBE HACER A ESTA EDAD (Marque con una “x”):
Nombre del niño: Noah J. R P.
Edad: 4 años 1 mes
Fecha de aplicación: 6 de agosto de 2019

ACTIVIDADES AREA SOCIAL SI NO

Disfruta haciendo cosas nuevas x
Muestra interés en juegos interactivos o de imaginación x
Ignora a otros niños o no responde a las personas que no son de la x
familia
Le gusta jugar más con otros niños que solo x
Juega en cooperación con otros x
A menudo, no puede distinguir la fantasía de la realidad x
Describe lo que le gusta y lo que le interesa x
ACTIVIDADES AREA DEL HABLA Y COMUNICACION
Sabe algunas reglas básicas de gramática, como el uso correcto de “él” y x
“ella”
Canta una canción o repite un poema de memoria x
Relata cuentos x
Puede decir su nombre y apellido x
ACTIVIDADES DEL AREA COGNITIVA
Nombra algunos colores y números x
Entiende el concepto de contar x
Comienza a entender el concepto del paso del tiempo x
Recuerda partes de un cuento x
Entiende el concepto de “igual” y “diferente” x
Dibuja a una persona con 2 o 4 partes del cuerpo x
Usa tijeras x
Empieza a copiar algunas letras mayúsculas x
Juega juegos de mesa infantiles o de cartas x
Le dice lo que le parece que le va a suceder a continuación en un libro x
Habla con poca claridad x
Puede contar su cuento favorito x
ACTIVIDADES DEL AREA MOTORA Y DESARROLLO FISICO
Brinca y se sostiene en un pie por 2 segundos x
La mayoría de las veces agarra una pelota que rebota x
Se sirve los alimentos, los corta con supervisión o los hace papilla x
Se rehúsa a vestirse, dormir y usar el baño x
RESULTADOS
RECOMENDACIONES
RESUMEN DEL CASO
REFERENCIAS