Compendiu de specialitati medico-chirurgicale 25 2. PNEUMONILE Monica Pop Definitie Pneumoniile se definese ca infectii acute ale parenchimului pulmonar alveolar si/sau interstitiului (bronhiolele terminale, spajiile aeriene incluse in acinul pulmonar). Pneumonia este un sindrom prin care se manifest’ un numar mare de infectii diferite (peste 100 de germeni). Ele reprezinta o importanti problema de sinitate publica datorité mortalitafii crescute, polimorfismului etiologic, cat si a dificultStilor terapeuti- ce legate de cresterea procentului de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice!-}. Pneumoniile pot fi imparjite in functie de modalitatea dobandirii infectiei in pnéumonii comunitare (CAP) precum si pneumonii nosocomiale (PN). Acest lucru subliniazi nu atét originea infectici, cat mai ales diversitatea etiologicd si problemeie de evolutie”si tratament pe care le ridicd in mod curent pneumoniile. Mai intra in discutie bronhopneumoniile virale, pneumoniile 1a imunodeprimati, supuratiile pleuro- pulmonare si infectiile bronsice. Pneumoniile comunitare sunt cele dobindite in afara spitalului si care debuteaza in primele 48 de ore dupa momentul spitalizarii, Ele sur- vin la pacienti care nu au fost spitalizafi cw 14 zile inainte de debutul pneumoniei?.3, Pneumoniile nosocomiale apar la 0 persoana spitalizatd pentru o alt boald, pnen- monia debutind la mai mult de 72 de ore dupa momentul internarii. Epidemiologie da SUA se inregistreaza anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%) sunt spitalizate, iar 75.000 decedeaza. CAP se inregistreazi 12-15 cazuri la 1000 adulji anual. Frecvenfa PC e mai mare in sezonul rece, in leg&turi nemijlocit’ cv epidemiite de gripa si alte viroze respiratorii. in Anglia la 2500 de infectii respiratorii tratate in medi extraspitalicesc, 100 sunt pneumonii, 20 pana la 25 necesita spitalizare si una dintre ele trebuie internata in servicii de Terapie Intensiva, din cauza tulburarilor respi- ratorii. Incidenta CAP care necesita spitalizare e apreciaté la 258 cazuri la 100,000 locu- itori. La persoane peste 65 de ani, aceasta creste la 952 de cazuri la 100.000 de locu- itori. Mortalitatea la pacientii cu CAP nespitalizati este sub 1%, crescdnd pentru bol- navii spitalizafi la 11%. Alte statistici estimeazt mortaiitatea variind intre 6,5% gi 21%. CAP se situeazd pe focul al VI-lea cauzi de deces?.3. Etiologie Etiologia probabil a CAP se raporteazd Ia varsta pacientului, + Raportat la varst’, etiologia probabilé a CAP poate fi dup’ cum urmeaza:26 Prumologie — La copil sub 6 ani ctiologia probabilé poate fi o suprainfectie bacteriand dupa boli anergizante: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes = La copilul mai mare de 6 ani, germenul mai des incriminat este Streptococcus pneumoniae. ~ — La adolescentul si adultul ténar, etiologia mai freeventa este Mycoplasma pneu- moniae, Clamydia pneumoniae. ~ La adultui peste 40 de ani, predomina Streptococcus pneumoniae ~ La varstnic predomina Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram negativi45. Fiziopatologie Caite de aparare ale aparatului respirator pot fi sistematizate, dupa cum urmeazi: = Apararea mecanicd: - mucoasa nasofaringian’, epiglota, laringele, diviziunile bronsice; - clearance mucociliar; - ~ tusea; munoglobulinele: IgA, IgG (opsonine); - complementul (cale alternativa); ~ substanfe biochimice: lizozim, transferina, fibronectin’, surfactant, antiproteaze, antioxidanti, ~ Apirarea cefularé: = macrophage alveolare; - limfocite, - PMN neutrofile. Caile respiratorii sunt prevzute cu un sistem de apirare care asigura menfinerea sterila a céilor respiratorii subglotice. Infectia apare cand capacitatea de epurare microbiand este depasiti. Sunt descrisi 3 factori care intervin in patogenia CAP: virulenta microbiand, talia inoculului, terenul. De reguld, contaminarea in cyrsul CAP se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dupa colonizare faringiana. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae si Staphylococcus aureus fac parte, adesea, din flora comensala a cAilor aeriene superioare. Pot fi gasite in faringe intre 5 si 25% la adulti si 60 pana la 90% la copii. Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizati de un teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare indelungata, Flora anaerobi, prezenti in bucofaringe prolifereazd in caz de dentitie deficitar’. Intr-un procentaj mic de ca- zuri contaminarea se poate face prin inhalare sau pe cale hematogend (flebiti septica sau endocardita) Odaté inoculul inhalat, acesta ajunge la caile aeriene distale, preferential in tobi inferiori, lobul mediu sau lingula, in special cénd tusea reflex si epurarea mucociliard sunt alterate (tabagism cronic, bronsiti cronicd, alcoolism, anestezie). O infectie virala recenta saa concomitenté pot juca un rol major in alterarea mecanismelor de apirare, survenind astfel o suprainfectie bacteriana (in special in gripd). Cand apararea local este depagité, poate aprea o bacteriemie, complicatie a colonizirii microbiene secun- dare unui focar extrapulmonar. Se poate intalni colonizarea microbianéi secundard, via canalele limfatice pleurale, putindu-se dezvolta un empiem pleural. Uni micrgbi pro- duc toxine favorizand un proces necrotic sau abcedare. — Apirarea humoralé:Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 27 Simptomatologie in mod normal, CAP se prezinta, cel mai frecvent sub! 2 forme clinice: pneu- monia franca si pneumonia atipica, + Forma franca are debut brutal, manifestat prin frison, hipertermie, cu un sindrom de condensare pulmonara la 2-3 zile, cu evolujie ciclicd, decapitati prin antibioterapie precoce; tabloul corespunde unei pneumonii clasice pneumococice. Pneumonia atipica are evolufie progresiva, precedati adesea de semne de infectic rinoferingiand, cu un cortegiu de semne functionale bogate (tuse, durere toracica, cefa- lee, mialgii), dar cu siricia semnelor clinice, opacitate heterogen’ nesistematizati de tip? interstitial, hilo-bazal: de reguld etiologiapresupune germeni intracelulari (Mycoplasma sau Clamydia pneumoniae, Coxiella burnett)? Diagnostic Este vorba de bronhopatie sau pneumopatie? este o pneumonie infectioas si in acest caz e vorba de o infectie loco-regionala sau gencrala? care sunt factorii de gravitate si este caz de spitalizare? care e germenul etiologic incriminat? E votba de o bronhopatie sau pneumopatie? Prezenta sindromului de condensare la examenul clinic si opacitate pulmonara pe radiografia pulmonara elimina brongita acuti sau acutizarea unei bronhopatii cronice. Mai mult, multe preumopatii trec neobservate pentru c& nu se insofesc de sindrom de condensare. Ele pot fi observate in afara unui examen radiologic sistematic. E vorba de o pneumopatie infectioasé netuberculoasa? La cea mai mica suspiciune trebuie climinati tuberculoza puimonara prin 3 exa- mene din expectoratie in prezen{a unei forme progresive cu opacitati heterogene de apex (si. in orice caz la imunodeprimati). Diagnosticul de embolie pulmonar este uncori dificil chiar si la pacienti cu sindrom de impregnare bacilar’ sau semne de alveoliti infectioasd si un posibil infarct pulmonar. La cea mai mici suspiciune se recomanda eco-Doppler venos si la membrele inferioare, eventual explorare angiograficd. Poate intra in discutie "plimanul “cardiac” forma subacut&: este foarte greu de facut diagnostic diferential intre pneumopatie si plimanul de “stazi”, de altfel alveolita infectioasa poate decompensa insuficienta cardiacd. La cel mai mic semn de decompensare trebuie reco- mandat tratament diuretic. Pe de alta parte, pneumopatia infectioasi poate fi primul semn af unui cancer pulmonar si in consecin{Z, se recomanda obligatoriu endoscopia brongic’, in special la un fumator. Intra, de asemenea, in discutie, alergia la medicamente, legat de mediul inconjurator sau parazitar. Pe ling’ etiologiile clasice, intré in discutie patologii legate de imunosupresie sau neoplazie ce pot debuta initial prin forma pseu- dopneumopaticd: vasculité necrozanté? hemoragie alveolaré? granulomatoza limfoidi?!! + Factorii de risc legati de imunosupresie profunda, respectiv raspuns al Hae celulare umorale, sunt repertoriate perfect la pacienfii imunodeprimayi sau imunodepre- sia e legati.nemijlocit de gravitatea pneumopatiei. Este bine si se stabileascd gravita~ tea bolii, indicatiile de spitalizare - izolare sau Terapie Intensiva (in special intubatie, ventilatie artificiala), In general trebuie si jinem cont de un index prognostic: * 1, Varsta peste 65 de ani (+1) 2. Dureri toracice (+2),28 Pneumologie 3. Alterarea functiilor mentale (+2), 4, Semne vitale (TA sistolich <90 mmHg sau 2120 mmHg, polipnee 230/min 2), 5. Cancer asociat (+4), 6. Etiologie cu rise inalt (infectie cu Staphylococcus aureus, b. Gram negativi, pneumonie post-obstructiva, pneumonie de deglutitie (+2). Scorul global obfinut permite stabiliea unui index de mortalitate cu 5 clase de rise, in functie de importanta scorului. De o maniera general, la patul bolnavului, in afara mediului spitalicesc, in afara oricdrui examen paraclinic, experienta si bunul sim trebuie si permiti un bilany satisficktor asupra gravititii si prognosticului pacientului: varsta inaintati, toleranta scizuti a simptomatologiei, insuficienja organicd asogjaté sau alti factori usor de identificat!®. Diagnosticul etiologic Identificarea agentului etiologic este dificil neexistind metode rapide, sensibile si specifice, neinvazive pentru stabilirea etiologic! pneumoniei. in practic, este aproa- pe imposibil de stabifit germenul incriminat in afara mediului spitalicesc, unde singu- rele accesibile sunt examenul bacteriologic al expectoratiei, foarte controversat, si hemo- cultura. in spital, la un pecient cu pneumonie comunitard gravi, metodele cu viza micro- biologicd pot fi facute prin metode directe (examen bacteriologic al expectoratiei si/sau metode invazive prin scurt-circuitarea cailor respiratorii subglotice) sau metode indirecte. Metode directe: . Examenul bacteriological expectoratici, ca si mijloc de identificare al infec-tiilor respiratorii netuberculoase, este foarte controversat; rezultatul poate fi fals pozitiv sau , fals negativ, Dificultatile apar in contextul absenjei expectoratiei (pacient care nu expectoreazi, infectie bronhopulmonara neexsudativé, contaminarea inevitabild cu flora comensali din rinofaringe si cavitatea bucali). Chiar in conditiile recoltarii impecabile, rezultatul poate si aibi doar valoare orientativa, Recoltarea trebuie ficutd inainte de administratrea oricdrui antibiotic (sau opritea antibioticului de cel putin 48 de ore), dimineata, 4 jeun, dupa clatirea gurii cu api. Esantionul de sputi trebuie s4 ajunga la laborator a mai putin de 3 ore. Analiza consti din: 1, Examenul macroscopic permite analiza salivei si evaluarea gradului de purulenga, Examenul microscopic ne poate orienta etiologia. Se utilizeazi indexul Murray- Washington: peste 25 de leucocite polinucleate si cel putin 10 celule epiteliale bucale in cimpul microscopic. Examenul microscopic dup coloratie Gram (G) (mérire de 1000 cu imersie de ulei) permite determinarea abundentei flotei bacteriene si determinarea germenului infectant dupa caracterele morfologice si tinctoriale. + Unele aspecte sunt sugestive, cand constituie flora microbiand dominant’ pe frotiu?: ~ Diplococi G+ in lanjet incapsulati, sugestivi pentru Streptococcus pneumoniae ~ Cocobacili G- mici si pleomorfi sugereaz’ Haemophilus influenzae = Coci G+ in grimezi sugereazd Staphylococcus aureus — Bacili G- caracteristici pentru Klebsiella pneumoniae sau alt bacil G- aerobCompendiu de specialitati medico-chirurgicate 29 — Flori. mixta (coci G+ si bacili G- sugereaza anaerobi) + — Flora bacteriana absenti sau minim& pe frotiu pentru spute de calitate [a pacien{i care nu au luat antibiotic in prealabil, sugereaza climinarea bacteriilor uzuale 2. Cultura expectoratiei, completati prin analiza cantitativa poate distinge ger- menul patogen infectant de germenii de colonizare. Infectia pulmonara contine cel putin 105 UFC (unitati formatoare de colonii) pe ml. intre 106-107 sunt considerati germeni obisnuiti, Este semnificativi prezenja de anaerobi, frecventi in cavitatea bucald. Inyestigatiile paraclinice efectuate de rutin’ la pacientii spitali- zati pentfu pneumonii comunitare Investigatii imagistice 4. Radiografia pulmonard. Este esenfiala pentru diagnosticul de pneumonie, Pe ragiografie, in principiu, se descriu cateva tipuri radiologice, izolate sau combinate (con- densiri, infiltrate, opacitate lichidiand, pneumotorace, adenopatie hilara satelit’) Condgnsarea pulmonara cu distributie segmentard se descrie ca opacitate omoge- na cu distribupie nonsegmentard cu margini relativ imprecise, cu bronhograma aeric’. Condensarea pulmonar cu distributie nonsegmentaré (pneumonie acinar’), este de obicei unicd, omogena, cu margini imprecis delimitate, + Infiltratul interstitial (corespunde tipului radiologie de pneumonie interstitiala). Se descriu opacititi reticulare sau reticulonodulare localizate intr-un anumit lob sau difuze bilateral; la periferie persist’ aspectul reticulonodular, inlesnind precizarea tipului de afectare pulmonara. Alte modificari radiologice, aparute in cursul unei pneumonii: — Abcesul pulmonar: se descrie ca opacitate unicé sau multipld, initial opacd (de aspect tumoral), ulterior excavata cu nivel hidroaeric. ~ Gangrena pulmonara, rar intalnitd, se prezinta radiologic initial sub forma unor zone multipte de hipertransparenja in interiorul unei opacitifi; ulterior acestea conflueaza intr-o cavitate mare care cnprinde lichid (puroi) si unul sau mai multe fragmente pul- monare necrotice, ~ Pneumotoracele sunt descrise ca si cavitaji aerice cu perete foarte subire. ~ Colectia lichidiand, descrisi ca si opacitate omogend ce intereseazd sinusul cos- todiafragmatic al hemitoracelui afectat, limita superioara are concavitatea in sus. — Adenopatia hilard sateliti ¢ mai rar intalnité. Necesit’ diagnosticul diferential cu o masa pulmonara, Forme clinico-radiologice. Sunt 2 forme clinico-radiologice de pneumonii comu- nitare: ,tipice” si ,atipice”. Pneumonia ,tipica” are un debut rapid (brutal), caracterizat prin frison (unic, solemn), febra inalti, durere pleuritica, condensare ,lobara” clinic si radiologic, sputi purulent cu stare toxicd, reprezentind pneumonia pneumococic&. Mai pot exista si alfi germeni implicati (Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonia) de unde si denumi- rea de pneumonie bacteriani9, * Pneumonia ,atipica”, dupa cum fi spune si numele; debut progresiv, cu un pro- drom de cateva zile de infectie de cAi respiratorii superioare, manifestate prin tuse seacd, cefalee, artralgii, mialgii, tulburdri digestive. Sunt absente durerea de tip pleuritic si condensarea pulmonar (fa examenul fizic). Radiologic apare infiltrat interstitial.30 Pneumologie Caracterizeaz’ germeni atipici: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis carinii, virusuri (virusul varicelei, herpex simplex). {n tealitate, tabourile clinice sunt intricate (pneumonia pneumococicd se poate prezenta fri frison solemn, dutere pleuritied si sindrom de condensare clinic si cu sputé in cantitate mica); acest tablou apare si dupa tratamente antibiotice (frecvente astizi) si la varste inaintate. De asemenea, trebuie si tinem cont de germenii “atipici” care pot determina la. varstnici sau la persoane cu comorbiditafi semnificative tablouri clinice proteiforme. Studiile efec- tuate au demonstrat o precizie de sub 50% in ceea ce priveste precizia etfologici. Etiologia nu poate fi precizat intotdeauna, respectiv tratamentul corect. 2, Computer tomografia. Ofera informatii mai sensibile. Poate evidentia modificari tipice de pneumonie cu radiografie normals, dar si imagini de pneumonie in regiuni aparent normale pe radiografic. Totodat’ dupa aspectul infiltratului, se poate aprecia etiologia, precum si evolugia sub tratamentul antibjotic®, 10. Diagnostic pozitiv, Manifestiri clinice!> Debutul boli poate si fie rapid sau brutal in pneumonia francd lobara sau mai lent pe parcursul catorva zile. Febra ¢ deseori prezenté. Frisoanele apar cand se inregistreaz’ o ascensiune termic& tapida si inalta. Uneori apar subfebrilitati, : Starea generala e variabil alteraté pana la prostratie. Apetitul poate sa fie modificat, urmat de seddere in greutate. Mialgiile si artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febra sau la cele deter- minate de anumifi agenti patogeni. Tusea poate si fie simptomul respirator dominant, in peste 80% din cazurj. Poate s& fie nepraductiva, sau cu expectorafie mucoasd sau mucopurulenté, Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptizia franck este mai rar fntdlnita. Dispneea poate si fie prezenté, gradul dispneii este raportat direct cu extinderea procesului. in formele severe se insofeste de insuficienté respiratorie manifest’, neces sitind respiragie asistata. Durerea toracicé se poate manifesta ca un junghi toracic, amplificati_de inspir profund, tuse, strinut sau misc&ri obignuite. Duserea poate fi si difuz: putin intens8, perceputi ca 0 “jend toracica”. Manifestari de infectie de cdi respiratorii superioare (rinofaringita) pot preceds sau insoti o pneumonie. Tabloul clinic la vastnici e mult mai puyin zgomotos gi mai nespecific, Manifes- tarile respiratorii sunt absente sau mai putin intense. Poate fi observatd doar ~agravarea simptomelor respiratorii preexistente, iar febra poate lipsi. Pneumonia se poate manifes- ta prin tulburari de constient& pani la com cu alterarea stiri generale, anorexie importanta cu scidere ponderala, astenie marcati si agravarea unor boli preexistente. Examenul fizic respirator poate evidentia sindromul tipic de condensare pulmonara cu limitarea unilaterala a amplitudinii migcrilor respiratorii, zon de matitate cu~ampli- ficarea transmiterii vibrafiilor vocale sau suflu tubar patologic, raluri crepitante. Uneori © prezent sindromul lichidian, care poate masca sindromul de condensare. Examenul fizic evidentiaza polipnee, tahicardie, mai rar hipotensiune arteriala.Compendiu de speciatititi medico-chirurgicale 31 Investigafii paraclinice Hemograma completa evidentiazd leucocitoz’ sever (leucucite peste 20.000/mm3) cu neutrofilie important si devierea fa stinga a formulei leucocitare. Prin deshidratare poate si apara hemoconcentragie (cresterea hematocritului si hipernatremie) prin deshidratare. Gazometria arteriali pune in evident hipoxemie de repaus, hipocapnie si alealoz respiratorie. Hipercapnia cu acidozi respiratorie poate s& apara in formele seve- re de pneumonie sau in cazul unor boli preexistente (BPOC); in aceste situatii se recomanda wentilajia asistati. Acidoza metabolic este secundard socului septic. Probe biochimice pentru evaluarea funcfiei renale, hepatice. Se pot inregistra, de asemenea, cresterea transaminazelor si a bilirubinei prin deshidratare. Iofiograma. Se pot insegistra tulburdri electrolitice prin acelasi mecanism, Serologia HIV este important, legat de imunosupresia dobinditd, teren pe care Se poate grefa orice infectie. Hembdculturile pot fi utile pentru stabilirea etiologiei. Se recomanda in special la pacientii febrili. Se recolteazi sange in puseu febril. Examen al lichidului pleural: citologic, biochimic (proteine, glucoza, pH, LDH) si,examen bacteriologic (frotiu, culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, bacilul Koch) Este foarte important de subliniat ci evaluarea clinica ar trebui sa fie principa- lul factor de decizie pentru internarea in spital, iar socorul CURB-65 (tabelul 2.1) si ajute la luarea deciziei de internare: ‘Tabelul 2.1. CURB-65!6. 7. . [Criteriu clinic Puncte Confuzie Uree sanguin ic U R [Freevenga respiratorie 3 Tensiunea arterialé sistolied : <90 mmHg sau diastolicd <60 mmrg 65 Varsti 65 de ani { T Un scor 0 sau 1 - pacientul ar putea fi tratat in conditii de siguranja in ambulator. Un scor 2 ar putea sugera supraveghere ¢ scurt8, Scor 3 sau 4 sau, de regula, 5 necesiti internare in spital. Tratament Atitudinea in fata unui pacient cu pneumonie comunitar’ ¢ diferit, in functie de locul de ingrijire. 1. Tratamentul in ambulator + Majoritatea cazurilor cu paeumonie comunitar’ la adulji anterior sinatosi pot fi tratati in» ambulator, In conditii de ambulator diagnosticul etiologic este minimal. Se practic’ eventual un examen microbiologic al sputei, cand sputa se poate recolta si transporta in conditii corespunzatoare la un laborator de incredere!4, Tratamentul cu antibiotice este empiric si se administreazi pe cale orala. Necesitatea administririi unui tratament parenteral din motive de severitate sau into-32 Pneumologie leranta digestiva impune spitalizarea, intrucat la ora actualé nu exist conditii tezona- bile de tratament parenteral in ambulator. Tratamentu! cu antibjotice trebuie si acopere germenii cel mai frecvent implicati: Streptocaccus pneumoniae, Mycoplasma pneumponiae si Chiamydia pneumoniae. Nici una din alternative nu indeplineste perfect acest deziderat. Pneumococul ¢ cel mai frecvent germen implicat in etiologia pneumonici comunitare si in acelasi timp cu prognosticul cel mai defavorabil dintre cei 3 germeni. Ca urmare, un tratament oral cu antibiotice in ambulator trebuie si se adreseze in primul rand S. pneumoniae. Amoxicilina ramane antibioticul oral de selectie pentru tratamentul ambulator al pneumonici comunitare la adultul fara boli semnificative asociate, cu tabloul clinico- radiologic si/sau examen microscopic al sputei sugestive de pneumonie pneumococicd sau in absenfa vreunui indiciu etiologic. Doza este de 1 g la 8 ore pentru a atinge concentratii tisulare eficiente impotriva pneumococilor cu sensiblitate diminuata!7. Alternativele sunt: dsocierea de aminopenicilina/inhibitor de beta-lactamazd (amoxicilina + clavulanat, ampicilina + sulbactam) si cefalosporind orali de generatia a Ila (cefuroxim’) care sunt eficiente si impotriva unor germeni producatori de beta lactamazi (Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, uni pacili Gram negativi aerobi), eritromicina si azitromicina care sunt active impotriva Mycoplasma pneumoniae si Chlamidia pneumoniae, dar mai putin active impotriva Streptococcus pneumonia decit amoxicilina; macrolidele mai noi (claritromicina gi azitromicina case sunt mai eficiente impotriva Streptococcus pneumoniae decat amoxicilina; macrolidele reprezinté (afituri de doxiciclina) variante pentru pacienfii cu alergie la beta-lactamine, Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina) sunt active impotriva majo- rititii_germenjlor implicati in etiologia pneumoniei comunitare incluzind pneumococul (Ginclusiv unele tulpini cu sensibilitate diminuata la penicilin’), M. pneumoniae si C. pneumoniae. Din aceste motive constituie 0 alternativa interesanté pentru terapia de prima intentie in pneumonia comunitara!8, La pacientii mai varstnici sau cu boli asociate (ex. BPCO) sau la fumatori existi o frecven{i mai mare a H. influenzae, M. pneumoniae si C. pneumoniae. Din aceste motive exist o frecventi mai mare a H. influenzae, M. catarralis si respectiv mai mici a M. pneumonia gi C. pneumoniae. Tratamentul antibiotic initial recomandat consti in asocierea de aminopeniclina + inhibitor de beta-lactamazi (amoxicilini/clayulanat, ampicilins + ulbactam) sau o cefalosporina de generafia a Il-a (cefuroxim) seu ca varianti macrolide noi (claritromicin’ sau azitromicina) care sunt active impotriva germenilor desi mai putin active comparativ cu beta-lactaminele mentionate- mai sus. Moxifloxacina constituie o alternativa si la acesti pacienti'®. La tineri, in special sub 25 de ani, M. pneumoniae si C. pneumoniae sunt pro- babil mai frecvente decét S. pneumoniae. La acesti pacienti, precum gsi la cei ce inde- plinese criterii clinice la care aspectul clinico-radiologic © evident «atipicy prima ale- gere 0 constituie, probabil, o macrolidi noua (claritromicina i azitromicin’), avand avantajul unci mai bune toleranje digestive fata de eritromicina. In cazul suspiciunii de aspiratie se recomandi amoxicilina + clavulanat (activ tmpotriva germenilor aerobi menfionafi mai sus gi a anaerobilor), amoxiciling + metronjdazol sau clindamicina singura. in tabelul de mai jos (tabelul 2.2) sunt redate dozele si intervalul de adminis- trare al celor mai folosite antibiotive in tratamentul ambulator oral al pneumoniilorCompendiu de specialitati medico-chirurgicale 33 comunitare, Durata tratamentului este de 7-10 zile pentru pneumoniile nonabcedate cau- zate de S. pneumoniae, H. influenzae si alte bacterii. in cazul suspiciunii de M. pneu- moniae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella, antibjoticul se. administreazi 14-21 de zile, jar in cazul confirmérii Legionellei timp de 21 de zile. in cazul unei pneumonii abcedate, durata tratamentului e mai lunga (vezi abcesul pulmonar), de obicei minimum 4 Siptimani. Cotrimoxazolul nu trebuje administrat in pneumonia comunitar’, din cauza rezistenjei crescute a pneumococului si a germenilor atipici. 2. TYatamentul in spital ‘Tratamentul initial este parenteral gi, de cele mai muite ori, empiric. Uneori, exa- menul sputei in colorajie Gram sugereazi o anumita etiologie. Este reeomandat& recol- tarea a cel putin dowd hemoculturi din 2 situsuri diferite la 10 minute interval, precum si 0 sputi sub supravegherea unei asistenje medicate fnainte de inceperea tratamentului empiric antibiotic. Alte investigatii etiologice se pot efectua in situatii particulare, dar nu trebuie si intarzie administrarea tratamentului antibiotic!9. Etiologia e dominati de S. preumontae ta care se adauga Chlamydia pneumo- niae, H. Influenzae, Legionella, bacili Gram negativi aerobi si Staphylococcus aureus. Un istoric de aspiratie posibild sau probabil sugereazi o etiologic cu germeni anaerobi, Ca antibiotic se recomandé administrarea de aminopeniciline/inhibitor de beta- lactamazi (ex. amoxicilina/clavulanat) sau o cefalosporina de generafia a Il-a sau o cefalosporin’ de generaia a Ill-a, la care se adauga macrolida (eritromicina, claritro- micina sau azitromicina) in cazut suspiciunii unei etiologii cu Chlamidia pneumoniae sau Legionella + Fluorochinolonele antipneumococice administrate parenteral in monoterapie pot constitui o alternativa, Durata tratamentului este similaré cu cea din ambulator, cu tendinta de a admi- nistra pe perioada maxima indicata (10 zile si respectiv 21 de zile). Tabelul 2.2. Dozele uzuale folosite in tratamentul oral si intravenos al pneumoniei comunitere, pentru antibioticele cel_mai_frecvent_utilizate!5, Antibiotic Regia orat Regim parenteral 1 ‘Amoxicilin’ ~ Tg la 8 ore 3g la 6 ore Ampicilina ‘Amoxiciling + clavutanat [Tg (875 + 125) la 8 ore 12 g (1000 + 200) la 8 ore | ‘Ampiclind + sulbactam (CEfuroxim 500 mg la 12 ore 750 mg ta & ore Ceftriaxons { 1:2 g la 12-24 ore Cefotaxima ~ 1.2 g la 8-12 ore Ceftazidim 500 mg la 6 ore Imipenem 2 g la 8 ore Eritromicing 500 mg la 6 ore 05-1 g la 6 oe Ctaritromicing 500 mg la 12 ore 500 mg la 12 ore |Azitromicina 500 mg fx prima zi, apoi 250 mg! pe zi timp de 4 zile Ciprofloxacin Moxifloxacina 200 mg in prima zi apoi 106 mg] 400 shg Ia 12 ore | Doxicictina pe zi Gentamicina 2-5 mglkgizi, la 8 ore34 Pneumologie 3. Tratamentul in terapie intensivd Diagnosticul etiologic este maximal, inclusiv manevre invazive (endoscopic bronsicé) pentru a identifica cu precizie maxima agentul etiologic. In cazul absentei factorilor de rise pentru etiologia cu Pseudomonas, etiologia este dominata de. S. pneu- moniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae si bacili Gram negativi. Tratamentul recomandat este injectabil si include asocierea de macrolida sau flurochinelond antistreptococica + beta-lactamina (cefalosporind de generatia a Ill-a ~ ceftriaxond, cefotaxim — sau aminopenicifina/inhibitor de beta-lactamazi - ex. amoxiciliné + clavulanat — sau imipenem)!9. 20. in cazul existentei unor factori de risc pentru etiologia cu Pseudomonas aerugi- nosa (boala bronhopulmonara structural’, malnuttitie, corticoterapie cronica, tratamente antibiotice prealabile prelungite), din cauza mortalitijii foarte mari a acestui tip de pneu- monie tratamentul trebuie si cuprindi minimum 2 antibiotice cu actiune eficienti antipiocianic’. Se pot administra fie asocierea ciprofloxacini + beta-lactamina antipiocianica si antipneumococica (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina + tazo- bactam) sau o asociere de macrolidé sau fluorochinolona «respiratorie» + beta-lactamind antipneumococica (imipenem, meropenem, cefepim’, piperacilini + tazobactam) si cianic’ + aminoglicozida!®. 20, ‘Tratamentul adjuvant. Hidratarea corectd ¢ cea mai eficjent’ metoda de flui- dificare a secrefiilor, pentru a favoriza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nu sunt recomandate. Antitusivele de tip central (codeine) sunt indicate in cazul pacientilor cu paroxis- me severe de tuse, care induc oboseali musculari respiratorie sau durere tgracic’. Administrarea de oxigen ¢ indicat’ in cazui prezentei hipoxemiei. Ventilatia asistati ¢ rezervati pentru cazurile cu hipoventilatie alveolara (hipercapnie cu acidoz& respiratorie decompensati). Existenfa _unei pleurezii asociate impune punctia pleuralé si examenul lichidului pleural pentru diferengierea pleureziei parapneumonice de empiemul pleural. Evolujie, Supraveghere Evolutia pneumoniei este foarte dinamic’, fiind dependemti de germenul cauzal. Eficienta tratamentului antibiotic initial si caracteristicile gazdei. Aprecierea evolufiei unui pacient cu penumonie este complicaté suplimentar de imprecizia diagnos- ticului de pneumonie, a identificarii agentului patogen gi de caracterul empiric al tra tamentului initial (si deci nerecunoasterea gradului sau de eficien{a). Evolutia obisnuiti a unei pneumonii bacteriene sub tratament antibiotic eficient este favorabilé si constd in ameliorarea pind la disparitie a simptomelor si normaliza- Fea constantelor vitale (temperatura, alura ventricularé, TA, frecvenja respiratorie si gra- dul de oxigenare al creierului) in eateva siptimani. © evolutie in afara acestor para- metri tidied o serie de suspiciuni: ~ Terapie ineficientd (germen constitutional rezistent, ex. pneumococ rezistent Ja penicilina). ~ Factori care fin de gazd& si determin’ o evolutie prelungita. Prezenta unei alte afectiuni: diagnostic cronat. © boald subiacenté (deseori favorizeazA aparitia pneumoniei) care modifica evolujia boli. O complicate a pneumonici (ex. pleurezie parapneumonicd sau empiem).Compendiu de specialitifi medico-chirurgicale 35 Evolutia initial (primele 3-5 zile) este esentiald pentru aprecierea eficientei tra- tamentului antibiotic. Elementele cele mai importante in urmarire sunt cele clinice: sta- rea generala, apetitul, temperatura, alura ventriculara, TA, frecventa respiratorie, gradul de*oxigenare a) sngelui (saturatia periferic’ sau presiunea partiald a oxigenului in sin- gele arterial). Normalizarea sau ameliorarea net si semnificativ’ a acestor parametri, in contextuk unei ameliorari a celorlalte simptome si respectiv a unei imagini radiolo- gice stafionare sau usor ameliorate, semmaleazd o evolutie favorabil si deci un trat ment antibiotic eficient. De menfionat ci imaginea radiologicd se poate extinde ugor in primele 24-48 de ore, mai frecvent in cazurile de deshidratare initiala sau in anumite etidlogii (Legionella), fara ca acest Iucru si traduc’ o evolugie nefavorabila20. 21. Absenta ameliorarii parametrilor (sau agravarea lor) si/sau extensia sau agravarea lor presupuite reevaluarea cazului: — tratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regul8, in primele 72 de ore nu se modifica, doar dac3 se constat’ agravarea semnificativd a tabloului clinic; — diagnosticul de pneumonie este gresit si, in consecinfa, trebuie reconsiderat cazul cu bateria de investigatii care decurg. Se recomanda endoscopia bronsicd cu Javaj brongioloalveolar, borsaj protejat sav biopsie transbronsicd sau chiar biopsia pulmonara prin toracostopie videoasistati sau toracotomie exploratorie. Supravegherea ulterioara, dup’ ameliorarea semnificativa a manifestirilor clinice, presupune radiografii seriate pentru aprecierea rezolufiei imaginii radiologice. Involuyia ragiologica este raportatd a germenul implicat, dar si la factorii ce tin de gazda. Factorii de rise pentru o rezoluie intarziat& pot fi: etiologia cu Legionella pneu- mophila (fai de S. pneumoniae, Mycoplasma si Chlamydia pneumoniae) varsta inaia- tata, alcoolism, BPCO, diabet zaharat, afectarea multilobulard, bacteriemia. In plus, pre- zenta unui status imun alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu corticosteroizi sau medicamente imunosupresoare) prelungeste durata resorbjiei anomaliilor radiologice. Un studiu asupra resorbtiei radiologice a pneumoniei comunitare, indiferent de ctiologie si severitate, 4 indicat o resorbjie completa in 67% din cazuri la 4 sAptimani, in 73% din cazuri la 6.siptimani si in 85% din cazuri la 8 sptiméni de la initierea tratamentu- lui antibiotic. De aceea, se recomanda radiografie pulmonar de control la 4 saptiméni. Cu o tezolujie complets, pacientul este considerat vindecat, Daci persist’ anomalia radiologica, supravegherea poate dura pana la 8 siptimani. Se poate recurge 1a biopsie puimonard daca se inregistreazi o rezolujie incompleté in decurs de 4- saptimani. O cauzd freeventa poate si fie obstructia mecanicd a bronsici aferente teritoriului pneu- monic (mai~freevent prin neoplasm, in special la fumatori de peste 50 ani) si un corp strain (la copii)20. 21 © situatie particulara este reprezentata de pneumonia recurenti, care se defines- te ca reaparitia unui episod pneumonic, dupa vindecarea completa a celui anterior. Cauzele pot fi: = locale boki respiratorii ce pot mima o pneumonie recurenti boala sistemica ~ bronsiectazii difuze. Pacientul cu pneumonie comunitars trebuie supravegheat intensiv in primele 48- 72° ore (sau poate in primele 5 zile) pentru certificarea evolutiei favorabile si aprecie- rea eficientei tratamentului antibiotic. Reevaluarea la 48-72 de ore sau $ zile este esen-36 Pneumologie jialé atit in ambulator, cét si in spital, Ulterior se recomanda urmérirea paciemtului cu efectuarea de radiografii la 2 si 4 siptamani pentru verificarea complet (clinica si radiologic3) a pneumoniei! Bibliografie @ 1. Harrison’s Principles of Medical taternal, Dan L. Longo, MD (Boston, MA,) 16! editio cap. 239, p.1528-1541 2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults ~ 2004 UPDATE, John Macfarlane (Chairman and Editor). 3, Pneumonia: Review of Guidelines, Raja Dhar, supplement to lapi - January 2012; vol.60. 4. American Thoracic Society Documents of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-assocTated, and Healthcare-associated Pneumonia. 5. Thorax 2001; 56 {supplV} - A 2004 Pneumonia Guidelines update document has been produced by the BTS as part of the commitment to provide interim guidelines reviews. 6, Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia In Adults - Lionel A, Mandell et al 7, British Thoracic Society- Standard of Care Committee-Guidelines Production Manual, 1 July 2012. 8, Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis “Of Upper Respiratory ‘Tract Infections (Sharp SE, coord ed.) Washington, DC:ASM Press, 2006. 9. Miron A. Bogdan {sub tedactia) ~ Pneumologia, Ed. Universitara “Carol Davila” Bucuresti, 2008, pag. 97-118. 10. Hah HH, Beaty HN: Tronstraheal aspiration in the evaluation of patiens with pncumonia, Ann Intern Med. 72:183-187, 1970. 1, Spencer RC, Philp JR: Effect of previous amimicrobial therapy on bacteriological findings in patients with primary pneumonia, Lancet 2: 349-350, 1973 12, Costello M, Yungbluth M: Viral Infections. In McPherson RA, Pincus MR (eds): Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods (21% ed) Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007, pp.975-999. 13, Van de Beden MM, Vlaspolder F, de Graaff, CS, et al: Value of intensive diagnostic microbiclog- ical investigation in low-and high patients with community- acquired pneumonia. Bur J Clin Microbiol Infect Dis. 24:241- 249, 2005. . 14, Niederman MS, Craven’ DE, Bonten MJ et al: American Thoracic Society and Infectious~ Diseases Society of America (ATS/IDSA,) Guideline for the management of adults with hospital-acquired, veny tilator-sssociated, und heath-care-assaciated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416, 2005 15, Huchon G, Woodhead M — Guidelines for management of adult community-acquired lower respira tory tract infection. Eur Respir. J, 1998; 11:986-991 16, Niederman MS, Mandell LA, Grossman RF et al.- Canadian guidelines for the initial management of the community-acquired pneumonia: an evidence-based updata by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society, Clin Infectious Dis, 2000: 31: 383-421. a 17. Halm EA, Tertein AS - Management of community-acquired ‘pneumonia, New Engl Med, 2002: 347:2039-3045. 18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et ai ~ A prediction rule to identify low-risk patients with com- tunity-acquired pneumonia, New Engl J Med, 1997; 336:243-250. 19. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ — Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 1991; 115: 428-436. 20. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Infectious disease of the lung. In Synopsis of Disease of the Chest. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994:287-391. 21. Matric TJ — Acute bronchitis and community-acquired pneumonia. In: Fishman AP et al (eds). Pulmonary disease and disorders. McGraw-Hill, New York 1998; p.i985-1996 part nine,