INSUFICIENTA RESPIRATORIE

reprezintă incapacitatea organismului de a asigura nivelul de O2 tisular în concordanță cu necesarul metabolic.

Consecința fiziopatologică este hipoxia și alterarea metabolismului celular care poate progresa până la distrucție
celulară.

CASCADA OXIGENULUI

De la nivelul aerului atmosferic la nivelul mitocondriei, O2 are un parcurs care poate fi sistematizat în mai multe etape.

Denumirea de cascadă derivă din faptul că, progresiv, de la o etapă la alta, presiunea parțială a O2 scade.

Scăderea treptată a presiunii parțiale a O2 poartă numele de cascada oxigenului și asigură gradientul de presiune
necesar transferului direcționat al O2, în etape succesive, între aerul atmosferic și mitocondrie.

Principalele etape ale parcursului O2 sunt:

1. Convecția activă din aerul atmosferic în spațiile alveolare.

2. Difuzia pasivă prin membrana alveolo-capilară din aerul alveolar în plasmă

3. Legarea de Hb direcționată de gradientul de presiune parțială a O2 (PAO2 – PcapilarO2).

4. Transportul și distribuția sângelui

5. Difuzia pasivă prin membrana capilară în spațiul interstițial, membrană celulară, citoplasmă și mitocondrii direcționată
de gradientul de presiune parțială a O2 (Pcapilar O2 – presiunea mitocondrială a O2

Etapele cascadei O2:

- Aerul atmosferic conține 21 % O2 la o Patm = 760 mm Hg la nivelul mării și are PO2 de aprox 159 mm Hg.

- In arborele traheo-bronșic aerul este încălzit la temperatura corpului și saturat în vapori de apă → presiunea efectivă a
aerului scade la aproximativ 150 mm Hg.
 - CO2 este adăugat aerului alveolar la o presiune parțială de 40 mm Hg, diluând concentrația de O2 în aerul alveolar →
reduce PAO2 la aproximativ 100 mm Hg.

- Raportul V/Q diferit de 1 și șuntul anatomic, pot reduce presiunea în capilarul pulmonar (în mod normal reducerea e
nesemnificativă, de mx 1-2 mmHg)

- pO2 la capătul arterial al capilarelor periferice este aprox egal cu 100 mmHg, în timp ce pO2 la capătul venos (pvO2) =
aprox 30 mmHg (saturație 60%) Difuzia în capilarele periferice este influențată de:

- Densitatea capilarelor funcționale

- Grosimea capilarului

- Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de activitate energetică celulară)

- Condițiile tisulare care influențează curba de disociere a Hb (pH, 2,3 DPG, temperatură, etc)

CONSTANTE MĂSURATE

- PaO2 = presiunea parțială a O2 în sângele arterial se datorează moleculelor de O2 dizolvate în sânge. Cantitatea totală
de O2 dizolvată în sânge reprezintă aprox 2% din totalul de O2 transportat de sânge.

Nivelul PaO2 depinde de presiunea alveolară a O2 (PAO2) care, la rândul ei, este dependentă de:

- Presiunea O2 în aerul inspirat (FIO2). În aerul inspirat la nivelul mării, FiO2 = 0.21 (sau 21%)

- Presiunea CO2 în aerul alveolar

- Starea funcțională a aparatului respirator

- SaO2 = saturația în O2 a Hb în sângele arterial = procentul de situsuri de legare a hemoglobinei (Hb) care au legat O2
din totalul de situsuri de legare disponibile, măsurat în sângele arterial. Valori normale: 95-100%

C(Hb) = concentrația de Hb deoxigenată; C(HbO2) = concentrația de Hb oxigenată

Valori scăzute ale SaO2 pot apărea prin:

- Scăderea numărului de situsuri de legare disponibile (prin legarea de Hb a unui gaz cu afinitate mai mare decât a O2)

- Scăderea cantității de O2 transferată din alveole în capilar la nivel pulmonar (hipoxemia din insuficiența pulmonară sau
cea secundară scăderii O2 în aerul inspirat)

- SvO2 = Saturația în O2 a sângelui venos mixat (măsurat prin cateter Swan-Ganz în artera pulmonară). SvO2 = SaO2 –
[(VO2) / (Hb x 1.36 x Q)] unde SaO2: saturația în O2 a sângelui arterial VO2: consumul de O2 Hb: nivelul hemoglobinei în
sânge Q: debitul cardiac Valori normale: SvO2 = 65-75%. Valorile normale ale SvO2 corespund unei extracții a O2 de 25-
35% și unei PvO2 = 35-45 mmHg.

Valori scăzute:

- Scăderea aportului de O2 la nivel tisular prin:

- Scăderea DC → scăderea perfuziei tisulare → crește extracția tisulară a O2

- Scăderea nivelului Hb → crește extracția tisulară a O2

 - Scăderea saturației Hb

- Creșterea extracției de O2 la nivel tisular (deplasarea la dreapta a curbei de disociere a Hb) în acidoză, hipertermie,
hipertiroidism etc.

Valori crescute SvO2

- Scădere a extracției tisulare → creșterea afinității O2 pt Hb (deplasarea la stg a curbei de disociere) ce poate să apară în
alcaloză, hipotermie, intoxicație cu CO, methemoglobinemii (prezența metHb în hematie crește afinitatea pentru O2 a
moleculelor normale de Hb), etc

- CaO2= conținutul total de O2 al sângelui

- CaO2 = (SaO2 x Hb x 1.34) + 0.003 (PaO2)

- Este scăzut în situații clinice în care:

- Scade saturația în O2 a sângelui arterial

- Scade concentrația de Hb

Obs.

Pacientii pot supraviețui la PaO2 scăzute, cât timp conținutul în O2 al sângelui și debitul cardiac sunt adecvate

- Dacă Hb e normală sau crescută și DC normal, pacienții pot avea un grad de PaO2 redusă (prin insuficiență
pulmonară) și un conținut în O2 suficient pentru țesuturi

- Invers, pacienți cu o PaO2 normală (nu au hipoxemie) pot fi, de fapt, în hipoxie, dacă sunt prezente alte modificări
patologice, precum:

- Anemia

- Afinitate crescută a Hb pentru O2, cu extracție tisulară scăzută

COMPARAȚIE ÎNTRE CONTINUTUL IN O2 AL SÂNGELUI ÎN ANEMIE ȘI ÎN INSUFICIENȚA PULMONARĂ

INSUFICIENTA RESPIRATORIE CLASIFICARE

In funcție de mecanismul de apariție, hipoxia se clasifică în:

- Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arterială a O2 (PaO2)scăzută, instalată prin:

- scăderea concentrației de O2 din aerul inspirit

 - scăderea capacității plămânului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiența pulmonară În hipoxia hipoxemică
scade și SaO2.

- Hipoxia ANEMICĂ: scăderea capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:

- scăderea cantității de Hb și/sau a numărului de hematii: Anemii Absolute (scade CaO2 ) - scăderea capacității
de transport a Hb: Anemii Relative

*Obs. Anemiile relative prin creșterea volumului plasmatic nu interferă direct funcția de transport a O2.

- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de stază) este consecința scăderii fluxului sanguin periferic, cu scăderea SvO2 (dacă
funcția pulmonară e normală)

- generalizat: stări de șoc, insuficiență cardiacă, hemoragii masive, tireotoxicoză.

- localizat: ischemii acute periferice

- Hipoxia HISTOTOXICĂ: preluarea tisulară deficitară a O2, în condițiile unui aport tisular normal (crește SvO2)

MECANISME COMPENSATORII ÎN PREZENȚA HIPOXIEI

- Hiperventilația:

- Hipoxia stimulează direct centrii respiratori → hiperventilație → scăderea paCO2 (alcaloză respiratorie)

- Vasodilatația periferică

- La nivel cerebral: Scăderea inițială a paO2 → efect vasodilatator → ameliorează fluxul (acționează ca mecanism
compensator). Scăderea sub 70 mmHg a paO2 → hiperventilație → scăderea paCO2 → efect vasoconstrictor → se opune
efectului pozitiv, inițial, al scăderii paO2 → hipoxia cerebrală se intensifică → Apariția hipocapniei anulează efectul
compensator al hipoxemiei inițiale la nivelul circulației cerebrale

- La nivelul circulației sistemice → efectul vasodilatator al hipoxiei scade rezistența periferică → crește DC - Dacă
DC nu poate să crească (de exemplu, la pacienți cu IC) → hipoxia precipită decompensarea cardiacă - Dacă există o
ischemie miocardică preexistentă, hipoxia scade și mai mult contractilitatea miocardică → precipită decompensarea
cardiacă

- Policitemia prin sinteză crescută de eritropoietină, secundară hipoxiei renale

HIPOXIA HIPOXEMICĂ

1. SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT

2. INSUFICIENTA PULMONARĂ

1. SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT HIPOXEMIA DE ALTITUDINE HIPOXIA HIPOXEMICĂ

Localizare anatomică Nas, cavitate bucală Hipofaringe Portiunea medie a traheei

Umidificare fiziologică 50% umiditate relativă 95% umiditate relative 100% umiditate relativă

cu umiditate absolută cu umiditate absolută cu umiditate absolută de

de 10 mg/L la 22°C de 28 - 34 mg/L la 29 - 32°C 36-40 mg/L la 31 - 35°C

Limita de saturație izotermă:

- Punctul de pe traiectul aerului inspirat unde:

- temperatura aerului inspirat devine 37°C și

- umiditatea relativă devine 100%.

În mod obișnuit punctul de saturație izotermă este situat la aprox 5 cm deasupra carinei.

Umidificarea și încălzirea aerului în căile respiratorii se realizează în căile aeriene mari și este mediată de secreția de
mucus. Dacă aerul nu a fost umidificat suficient până la nivelul căile aeriene distale (pacienți intubați, pacienți care
ventilează pe gură și nu prin cavitatea nazală sau care hiperventilează) → umidificarea nu mai poate avea loc → aerul
uscat are un potențial distructiv asupra epiteliului alveolar

Presiunea parțială a O2 în aerul inspirat (PiO2 ) la nivel alveolar se calculează după următoarea formulă:

P1O2=F1O2 x (Patm-PH2O)

FIO2 = procentul (fracția) de O2 din aerul inspirat.

În aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% și este același, indiferent de altitudine.

Patm = presiunea atmosferică

PH20 = presiunea de vapori a apei (47 mmHg la 37°C) este importantă pentru că aerul inspirat este umidificat 100% în
momentul în care ajunge la nivelul alveolelor.

Presiunea de vapori a apei este influențată de temperatură dar nu e dependentă de altitudine.

SCĂDEREA O2 ÎN AERUL INSPIRAT FACTORI DE CARE DEPINDE PRESIUNEA O2 ÎN AERUL INSPIRAT

PiO2 = FIO2 x (PatmPH20)

SCĂDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT

Scăderea PiO2 în aerul inspirat se produce prin:

- Scăderea Patm → la altitudini ridicate, PiO2 scade prin scăderea Patm → Hipoxemia de altitudine (hipobarică) →
scăderea Patm de la 760 mmHg (la nivelul mării) la 253 mmHg (pe vârful Everest, la 8848m) → scădere a PiO2 de la 150
mmHg (la nivelul mării) la 43 mmHg pe vârful Everest → scădere presiunii alveolare a O2 (PAO2 ) echivalentă cu
inhalarea unui aer cu conținut în O2 de 6%

- Scăderea FIO2: apare în condițiile saturării aerului inspirat cu alte gaze, într-un mediu închis (ex: intoxicațiile cu CO)

PiO2 = FIO2 x (PatmPH20)

SCĂDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT

HIPOXEMIA DE ALTITUDINE

Simptomele hipoxemiei de altitudine variază în funcție de severitatea și rapiditatea cu care scade PaO2 și de eficiența
mecanismelor compensatorii.

1. Scăderea acută a aportului de O2 (în timpul zborurilor cu avionul):

- pierderea acută de presiune în cabina avionului la o înălțime > 3000 m (fără aport de O2)

→ Hipoxia fulminantă cu PaO2 < 20mmHg (inclusiv la subiecți fără patologie preexistentă)

- aportul subnormal de O2 la zboruri cu durată lungă de timp

Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunzătoare unei altitudini de 1500 - 3000m → presurizarea corespunde
unei PiO2 = 125 -101 mmHg, mai mică decat cea normală (150 mmHg) → Hipoxia acută cu PaO2 între 25 - 40mmHg se
poate instala la pacienții cu insuficiență pulmonară (deși mecanismele compensatorii intervin, funcția pulmonară fiind
deficitară, O2 nu este preluat eficient) → necesită aport suplimentar de O2 în timpul zborurilor lungi → există risc de
pneumotorax în prezența unor chiste buloase multiple: aerul conținut în chistele aeriene va avea tendința să se extindă
în condițiile presiunii scăzute din cabina avionului → ruperea bulei de emfizem în cavitatea pleurală → pneumotoraxul

2. Scăderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenția mecanismelor compensatoriiadaptative: -

Aclimatizarea = reprezintă răspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acută hipobarică, implicând multiple
aparate și sisteme care își ajustează funcționalitatea într-un interval de timp variabil de la un sistem la altul (în minute –
săptămâni) și care determină:

- eficientizarea deplasării O2 de-a lungul cascadei O2.

- optimizarea utilizării O2 la nivel cellular

- Adaptarea = reprezintă modificari stabile, înscrise în codul genetic, ale persoanelor care se nasc și locuiesc la altitudini
ridicate

MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARICĂ ACLIMATIZAREA

Aclimatizarea depinde de:

- gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins

- capacitatea intrinsecă individuală de compensare pentru scăderea PaO2 (variații genetice și anatomice, patologie
preexistentă)

- influențe externe care pot crește sau interfera cu mecanismele compensatorii (de ex. alcool, medicatie, temperatură)

Aclimatizarea se manifestă prin:

1. Răspunsul ventilator hipoxic

2. Modificări la nivel renal

3. Modificarea curbei de disociere a Hb

4. Modificări ale aparatului cardio-vascular

5. Modificări la nivel tisular

Aclimatizarea presupune mecanisme compensatorii (care acționează în direcția echilibrului homeostatic, e.g.
poliglobulia) și mecanisme patogenice (care acționează în direcția dezechilibrului homeosatic, e.g. deshidratarea prin
scăderea funcției tubulare renale). Raportul între mecanismele compensatorii și mecanismele patogenice determină
apariția sau nu a modificărilor clinice.

HIPOXEMIA HIPOBARICĂ ACLIMATIZAREA

Aclimatizarea se manifestă prin:

1. RĂSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim în 4-7 zile): creșterea amplitudinii și a frecvenței respiratorii prin: -
stimuarea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie) → hiperventilație → alcaloză respiratorie → scăderea acțiunii
stimului normal al ventilației (PaCO2) → atenuarea fenomenului de hiperventilație. Eficiența răspunsului ventilator
hipoxic depinde de eficiența ventilației și de rezerva de ventilație. Dacă frecvența ventilatorie crește foarte mult,
eficiența scade prin scăderea ventilației alveolare.

Ventilația alveolară (VA) = cantitatea de aer ce ajunge în alveole/minut.

VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

Dacă volumul/minut = 6l Frecvența respiratorie = 10 resp/min → Vol curent = 6/10 = 0.6 l Tinând cont de faptul că
spațiul mort = 150 ml → VA = 10 x (0.6 – 0.15) = 4.5 l

Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 resp/min → aceiași cantitate de aer (6 l ) ventilată în unitatea de timp va
determina un volum curent de numai 0.2 l. (6l/30 =0.2l) Chiar dacă spațiul mort nu s-ar modifica, VA scade: → VA = 30 x
(0.2 – 0.15) = 1.5 l

2. Modificări la nivel RENAL:

- Alcaloza respiratorie (secundară hiperventilației) → compensare după 24-48 h prin creșterea eliminării renale
de bicarbonat

- Hipoxia renală determină :

→ stimularea sintezei de eritropoietină → efect periferic semnificativ în 10 - 14 zile → crește CaO2

(mecansim compensator)

→ creșterea diurezei (scăderea funcției tubulare de concentrare a urinii)

→ hipovolemie → creșterea hematocritului și scăderea debitului/bataie (este în fapt un

mecanism patogenic, contribuie la apariția edemului pulmonar de altitudine)

3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAȚIE A Hb poate menține o saturație de 88-89% până la aprox 3000 m altitudine.

- La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) → scade formarea de ioni de H+ și a Hb reduse → curba de
saturație se deplasează la stânga → crește preluarea O2 de către Hb la nivel pulmonar → alcaloza contribuie la
menținerea nivelului de saturație în O2 și a conținutului de O2 al sângelui.

- La nivel tisular: alcaloza → alcaloză intraeritrocitară → crește nivelul de 2,3 DPG → curba se deplasează la dreapta
(efectul asupra creșterii 2,3 DPG este mai important decât creșterea pH-ului) → se cedează mai ușor O2.

Când capacitatea de sinteză a 2,3,DPG este depășită (prin epuizarea rezervelor de glucoză), alcaloza persistă dar nu mai
este contracarată de creșterea de 2,3 DPG și curba se deplasează la stânga → scade eliberarea tisulară (mecanismul
compensator devine ineficient).
CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBINĂ

Saturația Hb de 90% este menținută în ciuda scăderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.

- Hb se poate încărca cu o catitate mare de O2 chiar dacă există o alterare a difuziei pulmonare (prin scăderea
gradientului de concentrație alveolo-arterială, consecință a scăderii O2 în aerul inspirat.

- Transferul O2 din alveolă în capilarul pulmonar e menținut până la încărcarea completă a Hb cu O2 deoarece O2
difuzează în hematie și presiune parțială a O2 în capilar rămâne scăzută.

DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBINĂ

Deplasarea curbei la dreapta:

- Hb are afinitate scăzută pentru O2, e nevoie de mai mult O2 pentru a atinge o saturație de 50%.

- Hb poate ceda mai ușor O2 către țesuturi Apare în: acidoză, hipercapnie, creșterea temperaturii, creșterea di-fosfo-
gliceratului (2,3 DPG)

Deplasarea curbei la stânga:

- crește afinitatea, e nevoie de o presiune mai mică a O2 pentru saturarea de 50% a Hb.

- Hb poate prelua mai ușor O2 la nivel pulmonar Apare în: alcaloză, hipocapnie, scăderea temperaturii, scăderea 2,3
DPG, existența unui procent crescut de COHb sau HbF

ROLUL 2,3 DPG ÎN ACLIMATIZARE

2,3 DPG conține 4 sarcini negative care îi permit legarea de lanțul b al Hb, stabilizând-o în forma deoxy. Astfel, se
eliberează O2 șicurba de discociere a Hb se deplasează la dreapta:

În aclimatizare: 1. Inițial crește eliberarea tisulară de O2 prin efectul alcalozei asupra creșterii producției de 2,3DPG

2. epuizarea rezervelor de glucoză, determină preponderența efectelor alcalozei de deplasare spre stg a curbei de
disociere a Hb
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARICĂ ACLIMATIZAREA

4. Modificări la nivelul aparatului CARDIO-VASCULAR:

- La nivel cardiac: Creșterea activității simpatice determină inițial crește debitul cardiac, TA, FC și tonusul venos →
ulterior, deshidratarea produsă prin creșterea diurezei scade debitul bătaie și DC este menținut doar prin creșterea FC

- În circulația cerebrală: - Vasodilatația cerebrală (ca răspuns la hipoxie) este contrabalansată de vasoconstricția
cerebrală (ca răspuns la hipocapnie), - Aceste modificări ale procesului de autoreglare determină menținerea fluxului
sanguin cerebral și furnizarea de O2 până la saturații ale O2 de 70 – 80%, în ciuda hipoxemiei marcate.

- În circulația pulmonară - Crește rezistența în artera pulmonară (prin vasoconstricție ca răspuns la hipoxie) - Crește
fluxul în zone în mod normal slab perfuzate → poate ameliora raportul V/Q. - Dacă vasoconstricția e foarte intensă se
instalează edemul pulmonar de altitudine.

5. Modificări la nivel TISULAR PERIFERIC:

- Scăderea utilizării tisulare a O2: - ↓ numărului de mitocondrii subsarcoplasmice → ↓ producția de ROS - ↓ activității
mitocondriale (downreglarea complexelor respiratorii) - ↓ activițății ciclului Krebs

- Creșterea aportului de O2, în special prin ↑ nivelului factorului indus de hipoxie (HIF-1-a ) care stimulează: - sinteza de
eritropoietină (EPO) → crește aportul de O2 la țesuturi - vascular endothelial growth factor (VEGF) → stimulează
angiogeneza și sinteza de NO → creștere a fluxului sanguin și a aportului de O2 la țesuturi - activarea sintezei GLUT 1 →
creșterea preluării celulare de glucoză → accentuarea glicolizei anerobe (inclusiv în alveolele pulmonare), cu menținerea
sintezei de ATP

- Scăderea degradării HIF-1a.

În prezența O2 și a Fe2+, prolil hidroxilazele (PHD) ↑ legarea HIF-α de proteina supresoare tumorală Von Hippel-Lindau
(VHL) → această legare determină ubiquitinare HIF-α și degradarea proteasomică a HIF-a.

În hipoxie, ↓ acțiunea PHD → HIF-1α se acumulează → dimerizare cu HIF-β → upreglarea transcripției genelor ce
codifică EPO, VEGF, GLUT1. La populațiile care trăiesc la altitudine au apărut mutații: - ale genei ce codifică HIF → sinteză
de HIF-1-a care upreglarează gena EPO - ale genei ce codifică proteina VHL → ↓ ubicvitinarea HIF1a.
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARICĂ ADAPTAREA LA PRESIUNE ATMOSFERICĂ SCĂZUTĂ

Fenotipic, modificările se traduc prin:

- Upreglarea genei Hypoxia inducible factor (HIF) și apariția de mutații ale proteinei care degradează HIF (scade
ubicvitinarea HIF)

- Dispariția răspunsului ventilator hipoxic, cu ventilație de repaus (frecvența respiratorie) asemănătoare persoanelor
care nu trăiesc la înălțime

- Saturație arterială crescută a O2 (determinată genetic, alelă dominantă) în condiții de PAO2 scăzută

- Poliglobulie (medie Hb =17-18g/dl) → dacă creșterea ar fi mai mare ar crește riscul de hipervâscozitatea sanguină

- Presiune crescută în artera pulmonară, inclusiv cu modificarea de structură a peretelui arterial

- Nivel al oxidului nitric crescut → vasodilatație compensatorie pentru hipoxemie

- Greutate mai mare la naștere comparativ cu feții supuși la același nivel de hipoxemie (ex fumat) născuți de femei care
locuiesc în zone de altitudine joasă

Adaptarea la altudinea s-a realizat prin selecția unor gene care permit o mai bună oxigenare tisulară în prezența unei
concentrații reduse a O2 în aerul inhalat.

Aceste modificări sunt prezente în mod variabil în populațiile care trăiesc la mare altitudine ( în Anzi, în Tibet și în
Etiopia)

2. INSUFICIENȚA PULMONARĂ

2.1. DEFINITIE. CLASIFICARE

2.2. MECANISME DE PRODUCERE A INSUFICIENTEI PUMONARE

2.3. CONSECINTELE INSUFICIENTEI PULMONARE

2.1. INSUFICIENȚA PULMONARĂ (I.P.) DEFINIȚIE. CLASIFICARE

Sistemul pulmonar asigura schimburile gazoase dintre alveole și capilarele pulmonare prin funcționarea coordonată a: 1.
Ventilației

2. Difuziunii gazelor

3. Perfuziei pulmonare

Alterarea oricărei componente a echilibrului ventilație, difuzie, perfuzie poate determina insuficiența pulmonară.
Ventilația alveolară este dependentă de frecvența, de amplitudinea respirației și de presiunea gazelor în aerul inspirat.
Concentrația unui gaz într-un amestec de gaze este direct proporțională cu:

- presiunea parțială a gazului respectiv:

- presiunea parțială a O2 = PO2 și, respective

- presiunea parțială a CO2 = PCO

- solubilitatea gazului în lichidul respectiv: cu cât e mai solubil, cu atât va fi mai mare concentrația lui la orice
valoare a presiunii parțiale
 - CO2 este de 24 de ori mai solubil decât O2 în sânge. Deși PaCO2 < PaO2, cantitatea de CO2 dizolvată în
sânge e mai mare.

- La echilibru, într-un plămân cu funcție ventilatorie normală, presiunile parțiale ale gazelor alveolare ar trebui să fie
egale cu cele din sânge. Motivul pentru care presiunea alveolară a O2 (PAO2) rămâne cu aprox 5 mmHg mai mare decât
presiunea parțială a O2 în venele P este inegalitatea V/Q existentă în mod normal și solubilitatea mai mică a O2
(comparativ cu a CO2) în mediile biologice. În schimb, PACO2 este egală cu PaCO2 pentru că CO2 difuzează rapid prin
membrana alveolo-capilară.

În sângele arterial, valorile normale ale O2 și CO2 sunt: PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg

În sânge, în mod normal, oxigenul este transportat:

- 98% de Hb

- 2% dizolvat în plasmă

În sânge, în mod normal, CO2 este transportat:

- 5% legat de Hb

- 10% dizolvat în plasmă

- 70% sub formă de bicarbonat (în hematie și în plasmă)

PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru că CO2 intră în alveole din capilarele pulmonare, îmbogățind astfel aerul alveolar
în CO2.

Factorii care determină valorile PAO2 și PACO2 sunt:

- Presiunile gazelor în aerul inspirat (în mod obișnuit, PO2 atmosferică)

- Nivelul ventilației alveolare, și

- Rata de consum de O2 a întregului organism/rata de producție a CO2 a întregului organism

Frecvența ventilatorie e dependentă de stimularea centrilor bulbari, mai sensibii la variația paCO2 decât la variația O2.

Amplitudinea respirației este dependentă de complianța pulmonară și rezistenta la flux. Pentru același nivel al efortului
respirator, amplitudinea crește direct proporțional cu complianța și invers proporțional cu rezistența la flux.

RELAȚIA ÎNTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 ȘI VENTILAȚIA ALVEOLARĂ

VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

Dacă volumul/minut = 6l Frecvența respiratorie = 10 resp/min → Vol curent = 6/10 = 0.6 l Tinând cont de faptul că
spațiul mort = 150 ml → VA = 10 x (0.6 – 0.15) = 4.5 l

Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 resp/min → aceiași cantitate de aer (6 l ) ventilată va determina un volum
curent de numai 0.2 l. Chiar dacă spațiul mort nu s-ar modifica, VA scade: → VA = 30 x (0.2 – 0.15) = 1.5 l

- Variația PaCO2 are un rol mai important în reglarea ventilației alveolare decât variația pH-ului:

- creșterea paCO2 → creștere direct proportională a VA rapidă, cvasi liniară și importantă (VA crește de 10 -11 ori fața de
valoarea normală la o PaCO2 de 90 mmHg).
 - scăderea pH-ului < 7.35 → creștere mult mai mică a VA (până la de maximum 4 ori, la un pH=7) în comparație cu
creșterea secundară nivelului ridicat de paCO2

Ventilația alveolară (VA) = cantitatea de aer ce ajunge în alveole/minut.

REGLAREA VENTILAȚIEI

Stimularea centrului respirator prin zona chemosenzitivă bulbară.

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variația H+, dar efectul e mediat de PCO2 din LCR.

- Ionii de H+ trec greu prin bariera hematoencefalică (BHE) → au un rol compensator direct redus.

- CO2 trece cu usurință BHE. La acest nivel este hidratat, rezultând H+ care stimulează centrul respirator. Creșterea cu 1
mm Hg a PCO2 in LCR → creșterea ventilației cu 2 - 3 litri/min

Stimularea centrului respirator prin impulsuri generate la nivelul chemoreceptorilor carotidieni și a celor din arcul aortic
transmise prin nervii IX și, respectiv nervul X.

Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:

- Variația presiunii parțiale a O2 în sânge (PaO2), dacă aceasta scade < 70 mmHg

- Receptorii carotidieni sunt sensibili și la variația paCO2 și pH.

INSUFICIENȚA PULMONARĂ DEFINIȚIE. CLASIFICARE

Insuficiența pulmonară reprezintă incapacitatea aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate între
aerul alveolar și capilarele pulmonare, în repaus și/sau la efort, în raport cu necesitățile organismului, ce se
concretizează în:

- Hipoxemie (scăderea PaO2)

- Hipoxie (scăderea O2 la nivel tisular)

Modificarea PaCO2 este inconstantă, deoarece:

- coeficientul de difuziune al CO2 prin membrana alveolo-capilară este de 20 ori mai mare decât cel al O2 → creșterea
frecvenței ventilatorii (primul mecanism compensator declanșat în momentul creșterii PaCO2 sau a scăderii PaO2)
restabilește inițial valoarea PaCO2.

- odată cu agravarea procesului patogenic sau dacă există de la începutul bolii o hipoventilație globală mecanismul
compensator e depășit

Insuficiența pulmonară parțială (tip I)

- scăderea PaO2 (hipoxemie)

- PaCO2 normala sau ușor scăzuta (normo sau hipocapnie)

Insuficiența pulmonară globală (tip II)

- scăderea PaO2 (hipoxemie)

- creșterea PaCO2 (hipercapnie)

În practica clinică termenii de insuficiență pulmonară și de insuficiență respiratorie sunt de multe ori utilizați ca sinonimi,
deși, din punct de vedere fiziopatologic, insufiența respiratorie cuprinde o arie mai largă de semnificație decât
insuficiența aparatului respirator.

REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITĂȚI CRESCUTE DE O2

Organismul uman are o rezerva de adaptare la necesități crescute de O2 (efort sau necesități metabolice crescute)
compusă din:

- Rezerva de absorbție de O2 din aer inspirat: Aerul inspirat conține aprox 21% oxigen la o presiune parțială de 150 mm
Hg (la nivelul mării) Aerul expirat conține 14% oxigen la o presiune parțială de 100 mmHg → doar 1/3 din oxigenul
inhalat este absorbit (se poate considera ca restul efortului respirator e cheltuit inutil) dacă ventilația este normală. Dacă
ventilația este redusă, cantitatea de O2 din aerul alveolar scade progresiv.

- Rezerva de timp pentru extracția O2 la nivel pulmonar (Hb extrage O2 în mod normal în 25% din timpul de contact al
sângelui cu aerul alveolar) → alterarea difuziunii alv-capilare (în fibrozele pulmonare) anulează aceasta rezervă - Rezerva
de extracție tisulară: sângele care se întoarce de la țesuturi are încă o PO2 de 40 mm Hg (ce corespunde unei saturații în
O2 a Hb de 75%) → numai 25% din O2 din fiecare hematie este transferat țesuturilor pentru susținerea metabolismului

Rezervele de O2 ale organismului: - Aprox 1500 ml de O2 este stocat în organism (50% combinat cu Hb), 30% în plămâni
și restul în mioglobină. Doar în condiții de hipoxie severă se eliberează o cantitate > 50% de O2 din Hb. - În absența
totală a aportului, există rezerve suficiente pentru 3 - 4 minute. Respirarea unui aer cu concentrație de O2 100% crește
rezervele (prin înlocuirea N din capacitatea reziduală funcțională = CRF) la aproximativ 4250 ml → permite 10 minute de
apnee.

Mecanisme celulare de adaptare la hipoxie: ‘‘hibernarea’’ cu reducerea activității metabolice, creșterea extracției de O2,
adaptarea sistemelor enzimatice și a expresiei genelor.

INSUFICIENȚA PULMONARA CLASIFICARE

În funcție de severitatea modificărilor fiziopatologice și a epuizării rezervelor de O2, insuficiența pulmonară se clasifică
în:

- Latentă: scăderea presiunii arteriale a O2 se produce numai în timpul efortului, prin:

- Depășirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor de O2 ale organismului (timpul de transfer de O2 la efort se

scurtează, se accentuează inegalitatea V/Q)

- Procesul patologic de bază care alterează în primul rând transferul alveolo-capilar, situație în care rezerva de timp de
contact al Hb nu mai este operantă

- Manifestă: modificarea gazelor sanguine este prezentă și în repaus:

a. Compensată – mecanismele de mobilizare ale rezervei de O2 sunt depașite și în repaus: hipoxemia și/sau hipercapnia
au valori constant modificate, în repaus, la determinări repetate în timp

b. Decompensată – proces patologic acut care se suprapune peste o insuficiență pulmonară deja instalată →
accentuează mecanismele fiziopatologice care au generat insuficiența pulmonară sau apar altele noi → alterarea PaO2 și
PaCO2 rapidă și progresivă. De exemplu:

- pacient cu BPOC (mecanismul fiziopatologic principal este accentuarea inegalității V/Q) care face o intercurență
respiratorie ce scade suplimentar ventilația alveolară Sau - pacient cu fibroză pulmonară (mecanismul fiziopatologic
principal este alterarea difuziei) care dezvoltă o pneumonie (scade ventilația în teritoriul respectiv, cu scăderea V/Q)
2.2. MECANISME FIZIOPATOLOGICE

INSUFICIENȚA PULMONARA MECANISME DE APARIȚIE

Insuficiența pulmonară se poate instala prin:

a) Accentuarea inegalității raportului ventilație/perfuzie (V/Q) în diferite zone pulmonare

b) Hipoventilația alveolară

c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare

d) Șunt dreapta-stânga intrapulmonar

În situația concretă a celor mai multe afecțiuni pulmonare, la un anumit pacient, de cele mai multe ori aceste
mecanisme coexistă; cu toate acestea, preponderența unui mecanism imprimă, în final, tabloul fiziopatologic și pe cel
clinic și influențează atitudinea terapeutică.

DETERMINAREA PRESIUNII ALVEOLARE A O2 (PAO2)

PAO2 = Cantitatea de O2 inspirată - Cantitatea de O2 consumată

Cantitatea de O2 inspirată = FIO2 * (Patm − PH2O)

Cantitatea de O2 consumată (VO2) = PaCO2/R

rezulta
PAO2= FIO2* (Patm− PH2O) − PaCO2/R
R = coeficientul respirator (raportul între producția de CO2 și consumul de O2)

Dacă energia este produsă doar din glucoză, pentru fiecare moleculă de O2 consumată se produce 1 moleculă de CO2 (R
= 1).

Dacă energia este produsă din metabolizarea acizilor grași, pentru fiecare 10 molecule de O2 consumate, se produc 7
molecule de O2 (R = 0.7).

- Dacă pacientul este perfuzat cu glucoză, R = 1

- Dacă pacientul e hipoglicemic sau diabetic R = 0.7 Cum cel mai frecvent energia se obține din metabolizarea
ambelor categorii de nutrienți → valoare considerată de obicei în calculul VO2 este R= 0.8

PAO2 = 0.21*(760-47) – paCO2/0.8 = 149.73 - paCO2/0.8

Rescriind ecuația de mai sus, rezultă că, la presiunea atmosferică de la nivelul mării, PAO2 se poate calcula măsurând
numai PaCO2:

PAO2 = 150 − 1.25 X PaCO2

Din ecuația gazelor alveolare reiese și faptul că o creștere a PaCO2 determină o scădere a PAO2 .

- Spațiul mort:

- Anatomic (VD) = ansamblul căilor respiratorii care conduc gazele DAR nu participă în mod normal la schimbul de gaze =
volumul de gaz expirat nemodificat față de volumul de gaz inspirat - în poziție sezândă = aprox 150 ml din aerul inspirat -
În clinostatism = aprox 100 ml
Modelul Weibel al dihotomizării arborelui bronșic

- Zona de conductanță: de la nivelul bifurcației traheei până la nivelul diviziunii 16 al bronhiolelor terminale
(inclusiv)

–Zona de schimb: începe de la bronhiolele respiratorii și cuprinde ductele și sacii alveolari VD crește în hipoxie →
bronhoconstricție → scade VD

- Alveolar (VD alv) = ansamblul alveolelor ventilate dar foarte puțin sau deloc perfuzate: în aceste alveole V/Q tinde spre
infinit

- Scăderea presiunii în artera pulmonară → scade perfuzia zoneleor de la vârful plămânilor → crește VD alv

- Creșterea O2 alveolar → vasodilatație → scade VD alv

- Scăderea O2 alveolar → vasoconstricție → crește VD alv

- Microemboli în TEP sau ARDS → crește VD alv

- Fiziologic = spațiul mort anatomic + spațiul mort alveolar = cantitatea de aer care nu participă la schimbul gazos pentru
că:

- Aerul nu ajunge în alveole sau

- Aerul ajunge în alveole care au o perfuzie inadecvată sau absentă

Valoare normală = aprox 150 ml

DEFINITII

- Sânge venos mixat este recoltat prin cateterizarea unei artere pulmonare, fiind un amestec al sângelui provenit din
teritoriul venei cave superioare, al venei cave inferioare și al venelor coronare și reflectă amestecul de gaze care intră în
capilarul pulmonar.

Reprezintă:

- Cantitatea de O2 rămasă în sânge după ce toate țesuturile din organism au extras O2 pentru necesitățile lor
metabolice.

- Nivelul necesar al oxigenării la nivelul capilarelor pulmonare

- Cantitatea de CO2 eliberată în sângele venos în urma proceselor metabolice tisulare.

- Nivelul de CO2 ce trebuie eliminat la nivelul capilarelor pulmonare

Este utilizat, în practică, pentru determinarea SvO2.

- Sângele din venele pulmonare ajunge în atriul stg (AS). Sângele din AS reprezintă, deci, amestecul sângelui provenit din
toate teritoriile alveolare și poate fi determinat (indirect) prin:

- Cantitatea de O2 din sângele arterial (paO2)

- Cantitatea de CO2 din sângele arterial (paCO2)

MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAȚIE-PERFUZIE CONSECINȚE ASUPRA HEMATOZEI PULMONARE

pAO2 pO2 capilar P pCO2 capilar P

V/Q ↑ V > Q Respirație asistată ↑ N sau ↑ ↓

Q < V Spațiu mort relativ ↑ ↑ ↓

Q = 0 Spațiu mort anatomic

(căi respiratorii de ↑ Nu există hematoză Nu există hematoză

conducere)

Spațiu mort fiziologic

(alveole fără Q ) ↑ Nu există hematoză Nu există hematoză

V/Q↓ V < Q Șunt relativ ↓ ↓ ↑ sau N (prin hiperventilație)

V=O Șunt anatomic

(intra-cardiac, Nu există Nu există hematoză Nu există hematoză

fistule intra-pulmonare)

Șunt fiziologic 0 ↓↓ ↑ sau N (prin hiperventilație)

Q > V Deviere a sângelui din

teritoriile vasculare obstruate ↓ ↓ ↑

pO2 capilar P = presiunea O2 la capătul venos al capilarului pulmonar care irigă zona afectată de modificarea raportului
V/Q.

- paO2 (în sângele arterial sistemic) este variabil afectată fiind rezultanta pO2 din toate capilarele
pulmonare

pCO2 capilar P = presiunea CO2 la capătul venos al capilarului pulmonar care irigă zona afectată de modificarea
raportului V/Q .

- paCO2 (în sângele arterial sistemic) este variabil afectată fiind rezultanta pCO2 din toate capilarele
pulmonare

MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE V/Q CRESCUT

V/Q crescută prin:

1. Ventilație > normală (ventilație asistată) → ↑ PAO2 → paO2 normală sau crescută cu paCO2 scăzută sau

2. Perfuzie < normală. Un aport diminuat de sânge într-un teritoriu, fără atingerea nivelului zero = spațiu mort relativ. În
teritoriile cu Q ↓ → PAO2 se menține la valoarea de la nivelul inspirului (e preluat puțin O2 din alveole), ↓ PACO2 (e
transferat puțin CO2 alveolelor). - Sângele e foarte bine oxigenat (multă ventilație, puțină perfuzie) și are puțin CO2 -
Sângele capilar pulmonar va avea aproape aceeași compoziție cu cel atmosferic (PaO2 ~ 140 mmHg; PaCO2 ~ 0 mmHg).
Zonele cu Q = zero sunt zone de spațiu mort (VD) → V/Q tinde la infinit (e.g. embolia pulmonară).
Dezavantajele perfuziei scăzute:

- Prin alveolele cu perfuzie scăzută trece puțin sânge Chiar dacă sângele care pleacă din aceste teritorii este bine
oxigenat → contribuția la conținutul în O2 al sângelui din venele pulmonare e minimă

- Obstrucția vasculară → devierea sângelui spre alte teritorii (șunt) → în zonele în care e deviat sângele, raportul V/Q ↓
→ paO2 scade

Se pierde energie pentru a aduce aer proaspăt în zonele cu V/Q crescut → această energie (consum de O2) nu face
decât să crească spațiul mort alveolar.

Apare prin:

1. Ventilație < normală → PAO2 scăzută. Teritoriile cu V/Q < 0.8 sunt numite și teritorii cu șunt relativ (V/Q < 0.8).
Cel mai frecvent apar în bolile obstructive pulmonare (astm, BPOC). Sângele ce părăsește teritoriile cu ventilație
↓ va avea un conținut mai mic în O2 și mai mare în CO2. Prin hiperventilație, paCO2 poate fi menținută la valori
normale, în funcție de amploarea fenomenului de șunt.

Dacă ventilația este zero (V/Q = 0), apare fenomenul de ȘUNT prin care sângele venos mixat nu realizează nici un fel
de schimb gazos la nivelul capilarului pulmonar pentru că: - sângele trece direct din VD în VS: șuntul anatomic -
alveolele perfuzate NU sunt ventilate (șuntul fiziologic sau șuntul capilar) → nu se realizează schimburi gazoase →
sângele părăsește alveola cu aceeași compoziție cu cea a sângelui venos mixat (PO2 = 40 mm Hg; PCO2 = 45 mm Hg)
Ex. Obstrucție prin inhalare de corpi străini Un alt dezavantaj al șuntului fiziologic este acela că se pierde energie
pentru efortul cardiac de a trimite sânge în plămâni fără un rezultat asupra schimbului gazos.

2. Perfuzie > normală care determină: → PACO2 crescută prin aport crescut de CO2 și → PAO2 scăzută prin nr mai mare
de hematii care extrag O2 alveolar Astfel paO2 scade și paCO2 crește.

- Poate apărea în teritoriile în care este direcționat sângele care nu poate străbate zonele embolizate

MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE V/Q SCĂZUT

DIFERENȚA ALVEOLO-ARTERIALĂ A O2

Diferența P(A-a)O2 normală se explică prin:

- Existență unui șunt anatomic normal

- Diferențele regionale ale raportului VA/Q

V.n. : ≤10 mmHg [FIO2 = 0.21].

V.n. crește cu vârsta, prin creșterea inegalității raportului V/Q în diferite teritorii

P(A-a)O2 = (Vârsta/4) + 4

În funcție de mecanismul patogenic dominant, insuficiența pulmonară se însoțește sau nu de modificarea diferenței P(A-
a)O2. Astfel, există insuficiențe pulmonare cu diferența P(A-a)O2:
→ normală: scad ambele presiuni parțiale proporțional hipoventilația alveolară, scăderea concentrației O2 în aerul
inspirat

→ crescută: scăderea PaO2 cu PAO2 normală sau mai puțin scăzută decât scăderea PaO2. Apare în tulburări ale
raportului normal V/Q și în șunt:

- PAO2 este normală și PaO2 ↓ apare în boli asociate cu: - Spațiu mort relativ ( ↑ V/Q)

- PAO2 ↓ este scăzută și PaO2 ↓ ↓ apare în boli asociate cu: - Șunt fiziologic (V/Q = 0) sau Șunt relativ (V/Q <1)

In tulburări de difuziune alveolo-capilare P(A-a)O2 crește la efort prin scurtarea timpului de hematoză

INSUFICIENTA PULMONARĂ MECANISME FIZIOPATOLOGICE

Accentuarea inegalității raportului V/Q în diferite zone pulmonare

Hipoventilația alveolară

Alterarea difuziunii alveolo-capilare

Șunt dreapta-stânga intrapulmonar

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q în condiții fiziologice – efectele gravitației

Atât ventilația, cât și perfuzia sunt în general mai mari în zonele dependente față de cele nondependente. Zonele
dependente sunt zonele bazele în ortostatism, cele declive în poziție laterală și cele posterioare în clinostatism. - În
funcție de poziție, perfuzia crește prin efectul direct al gravitației, care deviază fluxul de sânge în zonele dependente
datorită proprietăților hidrostatice ale coloanei de lichid (legea Ohm)

Legea Ohm: fluxul variază direct proporțional cu presiunea, dacă rezistența este constantă → presiunea în a.P scade cu
1cm H2O pentru fiecare cm de creștere în înălțime a plămânului deoarece sângele are o densitate de 1g/cm → în
ortostatism, fluxul va diminuă la varf

→ în ortostatism, perfuzia este de aproximativ 10 ori mai mare în baze decât la vârfuri

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q în condiții fiziologice – efectele gravitației

Atât ventilația, cât și perfuzia sunt în general mai mari în zonele dependente față de cele nondependente datorită
diferențelor de volum alveolar în repaus → complianță diferită

- Greutatea însăși a plămânilor și forma lor anatomică determină o curbare a plămânilor înspre interiorul toracelui →
Volumul alv în repaus în zonele declive este mai mic → alveolele nondependente (cele de la vârfuri în ortostatism) vor fi
mai bine expansionate în repaosul ventilator decât cele dependente → alv nondependente sunt mai rigide decât cele
mai puțin expansionate (pe curba presiune volum se situează la un nivel superior al volumului) → în inspir se
expansionează mai puțin și primesc proporțional mai puțin din volumul de aer ventilat decât cele din zonele dependente

→ Complianta alveolelor de la baza plămânului este mai mare deoarece operează pe o pantă mai abruptă a curbei
complianței

→ ventilația alveolelor din bazele pulmonare (zonele dependente) este de 2 ori mai mare decât ventilația de la vârfurile
pulmonare (bazele primesc un procent mai mare din totalul volumul de aer ventilat)

- Inegalitatea fluxului de sânge este mai mare decât inegalitatea fluxului de aer (ventilației) → raportul V/Q este
neuniform
 → în poziție verticală, ventilația alveolelor din bazele pulmonare (sau zonele dependente) este de 2 ori mai mare
decât ventilația de la vârfurile pulmonare,

]→ fluxul de sânge la baze este de 10 ori mai mare decât la vârfuri

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q în condiții fiziologice – factori non gravitaționali

- Variația în paralel reprezintă variația de ventilație și perfuzie la un anumit nivel orizontal (într-o secțiune orizontală).
Este influențată și de: - variația anatomică intrinsecă a căilor aeriene și geometria căilor aeriene - variația de distribuție a
musculaturii netede vasculare.

Anatomic: unele segmente ale arborelui respirator sunt mai lungi și mai înguste → vor avea o rezistență mai mare la flux
decât cele mai largi și mai scurte → ventilația va fi distribuită neuniform

- Variația în serie: Ventilația și perfuzia scad în serie odată cu distanța de-a lungul arborelui respirator, independent de
gravitație.

VARIAȚIILE NORMALE ÎNTRE REGIUNILE PULMONARE

Deși raportul V/Q ideal ar trebui să fie =1, în condiții fiziologice, la un individ sănătos, la care DC = 5l/min și

Ventilația = 4l/min, raportul V/Q = 0.8

În funcție de raport V/Q, regiunile pulmonare participă în mod diferit la presiunea finală a O2 din sângele alveolar mixat
(rezultat din confluarea venelor P din toate teritoriile plămânului respectiv)

→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q > 1 este > pO2 din sângele alveolar mixat

→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q = 1 este apropiată de valoarea pO2 din sângele alveolar mixat

→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q < 1 este < pO2 din sângele alveolar mixat → paO2 din sângele alveolar mixat
NU este media aritmetică a paO2 din teritoriile alveolare cu diferite V/Q

FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ RAPORTUL V/Q în special în condiții patologice

- Variația constantelor de timp ale diferitelor regiuni pulmonare.

- Constanta de timp a unei unități pulmonare este timpul necesar acelei unități pentru a se umple sau pentru a
se goli de aer. Pentru expir, conceptul permite anticiparea duratei necesare eliminării unei cantități suficiente de aer
pentru atingerea volumului de aer corespunzător echilibrului static al sistemului respirator (nivelul CRF în repaus) în care
Palv = Patm.
 - Constanta de timp se estimează prin produsul dintre rezistența și complianța regiunii respective.

De exemplu, în BPOC, pot să crească atât rezistența în căile distale cât și complianța (prin componenta de emfizem) →
constanta de timp va crește. Procesul inflamator (care crește rezistența) și cel distructiv alveolar (care crește complianța)
nu sunt însă uniform distribuite intrapulmonar → Unitățile pulmonare vor avea constante de timp diferite → inspiră și
expiră la diferite rate de flux → o unitate respiratorie cu o constantă de timp mai mare poate să nu își finalizeze
umplerea înainte de începerea expirului și, deci, să devină insuficient ventilată. Cu cât frecvența respiratorie este mai
mare → crește rezistența în căile aeriene → crește contribuția constantelor de timp diferite la inegalitatea distribuției
ventilației.

Variația constantelor de timp explică accentuarea variației în paralel a raportului V/Q în bolile obstructive pulmonare.

- Variația constantelor de timp (fenomenul de aer pendular) se datorează transferului de aer de la o alveolă la alta.În
mod normal există comunicație între alveolele învecinate prin porii alveolari.

Modificările histologice nu sunt uniform distribuite intrapulmonar, de aceea, pot exista zone învecinate cu grade variate
de alterare structurală. Prin apariția fenomenului de ventilație colaterală, impactul funcțional global (la nivel pulmonar)
este mai mare decât cel care ar corespunde strict localizării procesului patologic.

Pentru a simplifica modelul, vom considera 2 alveole învecinate, inegal obstruate: una foarte mult (A) și una foarte puțin
(B) afectată de procesul inflamator. - Din cauza gradului mare de obstrucție inflamatorie, alveola A nu se va goli complet
de aer până la sfârșitul expirului → în inspirul următor o parte din aerul din alveola A (ce conține puțin O2 și mult CO2)
se va deplasa în alveola B, care s-a golit de aer în expir

→ alveola B va primi, deci, în inspir un amestec de gaze cu conținut mai mic de O2 decât în mod normal mai mare decât
efectul lezional propriu zis

→ în acest mod, și alveola B va fi ventilată mai puțin decât în mod normal, deși nu este obstruată foarte mult sau chiar
deloc. → efectul disfuncțional al procesului inflamator este mai mare decât efectul lezional propriu zis

- Gradientul de concentrație de a lungul unităților pulmonare mici (accentuarea inegalității în serie). Gazele inspirate
ajung în bronhiolele terminale și în cele respiratorii prin convecție. De la nivelul bronhiolelor respiratorii, gazele se
deplasează din compartimentul aerian spre cel sanguin prin difuziune. - Dacă există o dilatare anormală a căilor
respiratorii, difuzia nu mai este completă în timpul ciclului respirator și alveolele distale vor fi mai puțin ventilate decât
cele proximale. Această situație apare, de exemplu, în emfizemul centracinar. Emfizem centracinar

- Compresia dinamică neuniformă a căilor aeriene în expir. Apare în special în efort (crește amplitudinea inspirului,
expirul începe de la valori apropiate de CPT). În condiții de efort, presiunea pleurală la începutul expirului este mai mare
decât de obicei. Compresia neuniformă este rezultanta reducerii reculului elastic și/sau a creșterii tensiunii de suprafață
a lichidului alveolar.

1. Reducerea reculului elastic (de ex în emfizem) accentuează inegalitatea V/Q. Compresia dinamică normală (rezultată
din creșterea presiunii pleurale la începutul expirului) este contracarată de tracțiunea radială îndreptată spre exteriorul
alveolei de conexiunile existente între alveole și de inserția fibrelor de elastină. Mărimea tracțiunii radiale depinde de
reculul elastic. Reducerea reculului elastic → scade capacitatea unităților respiratorii afectate de a se opune compresiei
dinamice a căilor aeriene în expir → colabarea alv → creșterea rezistenței → scăderea ventilației în teritoriul respectiv

2. Creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar:

Moleculele unui lichid complet înconjurate de alte molecule în fază lichidă sunt atrase unele de altele și se mișcă liber în
orice direcție. Moleculele situate la nivelul zonei de interfața lichid-gaz sunt mai puternic atrase între ele prin legături de
hidrogen decât restul moleculelor din masa lichidiană (forța îndreptată spre interior). Această forță de coeziune este
numită tensiune de suprafață. Tensiunea de suprafață (T) se supune legii Laplace: cu cât raza alveolei este mai mică, cu
atât tendința la colabare crește prin creșterea tensiunii de suprafață → crește presiunea necesară destinderii alveolelor
Legea Laplace: (DP= 2T/r) În interiorul plămânilor, interfața aer lichid e foarte mare; dacă nu ar exista surfactantul, s-ar
crea la nivelul alveolelor o tensiune foarte mare care ar produce colapsul alveolelor mici. Deoarece în alveolele mici
concentrația surfactantului e mai mare → colabarea nu se produce.

Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2 roluri principale în mecanica ventilatorie : 1) scade tensiunea
de suprafață a fluidului alveolar prin interpunerea lui între moleculele de apă → ↑ complianța pulmonară → respirația
se face cu mai puțin efort → împiedică colabarea alveolelor prin ↓ efectului reculului elastic în expir (compresia
moleculelor de surfactant ↓ T) .

2) se opune transvazării de lichid în alveolă: Tensiunea de suprafață intra-alveolară (T) îndreptată spre interiorul alveolei
exercită o presiune și asupra interstițiului → ↓ presiunii în interstițiu → ↑ extravazarea apei. Prin scăderea T,
surfactantul se opune edemul.

Creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar poate să apară prin modificarea cantitativă (relativă) sau calitativă a
surfactantului.

Modificarea cantitativă:

- Absolută:

- Prematuri

- sindromul de detresă acută respiratorie

- Relativă: Creșterea volumelor pulmonare:

a) La nivel pulmonar (global). Dacă nu ar exista surfactantul, la volume pulmonare mici (la nivelul volumului pulmonar
din momentul inițierii inspirului, volum ce corespunde CRF), complianța ar trebui să fie redusă prin ↑ tensiunii de
suprafață. Dar, la acest nivel al volumelor pulmonare, ↑ concentrația surfactantului → ↑ efectul de reducere a T→
după învingerea forței de inerție inițială, complianța este mai mare decât la volume pulmonare mari. Rezultă că
presiunea care trebuie exercitată pentru destinderea alveolelor este mai mare la volume pulmonare mari (ca cele din
sindroamele obstructive) → efortul expirator > la pacienții obstructivi

b) La nivel alveolar: Creșterea volumului alveolelor în emfizem → este “diluat” surfactantul → crește riscul de colabare
alveolară

Modificările cantitative se pot însoți și de modificări calitative ale surfactantului.

- Dependența distribuției ventilației de frecvența respiratorie

În condiții normale, datorită volumelor, distribuției anatomice și a complianței diferite, zonele de la vârful plămânilor
sunt mai puțin ventilate decât cele de la baze.

Pe măsură ce crește frecvența ventilatorie, crește și rezistența în căile aeriene, în special în bolile cu componentă
obstructivă. Cum volumul total al căilor aeriene din baze e mai mare, rezistența la acest nivel va fi mai mare decât cea
din vârfurile pulmonare și o cantitate mai mare de aer decât în mod obișnuit va intra în zonele de la apexul plămânilor →
zonele apicale sunt însă slab perfuzate → schimbul ventilator global va fi mai mic.

Aceasta modificare a distribuției intrapulmonare a aerului contribuie la limitarea eficienței creșterii frecvenței
respiratorii ca mecanism compensator la hipoxie.

La pacienții cu boli obstructive, alterarea distribuției ventilației și diminuarea raportului V/Q odată cu creșterea
frecvenței respiratorii contribuie la apariția dispneii de efort.
ACCENTUAREA INEGALITĂȚII RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE

Alterarea raportului ventilație/perfuzie se produce prin:

a. Distribuția neuniformă a aerului inspirit

b. Distribuția neuniformă a perfuziei

c. Ambele mecanisme

Este cel mai bine apreciată prin gradientul alveolo-arterială a PO2 (PAO2 – PaO2)

ACCENTUAREA INEGALITĂȚII RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE

Ventilație scăzuta V/Q ˂ 0.8:

- Distribuția neuniformă a aerului inspirat apare prin:

- Creșterea rezistentei (R ) la flux cauzată de îngustarea căilor aeriene → zone hipoventilate

- Modificarea complianței :

- creșterea complianței apare în zonele hiperinflate prin scăderea reculului elastic pulmonar → dispariția
septurilor alveolare + fenomenul de transfer orizontal → scăderea transferului de gaze

- scăderea complianței ce apare în:

- zonele colabate, prin:

- creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar sau

- alterarea de surfactant - zonele cu interstițiu îngroșat prin creșterea rigidității pereților

alveolari

În zonele colabate PAO2 = 0

În zonele cu interstițiu îngroșat, difuziunea este alterată.

Mecanism compensator: În alveolele hipoventilate apare un by-pass al perfuziei capilare pulmonare prin
vasoconstricție hipoxică → sângele este deviat în alte zone pulmonare cu alveole normal ventilate → scăderea perfuziei
zonelor hipoxice va crește raportul V/Q (mecanism compensator) → acționează pentru a echilibra gazele sangvine.

ACCENTUAREA INEGALITĂȚII RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE

Scăderea ventilației în raport cu perfuzia

- Predominant prin creșterea rezistenței la flux

- Boli obstructive pulmonare:

- Secretii bronsice abundente (Bronsite cronice, fibroza chistică),

- Bronhospasm (astm bronsic)

- Obstructie intrinsecă a căilor aeriene

- Intrapulmonară: corpi straini, tumori endobronsice → creșterea rezistenței în expir → aplatizarea

curbei flux volum în expir
 - La nivelul cailor respiratorii superioare: edem laringian, tumori

- Obstructie extrinsecă a căilor aeriene:

- Tumori mediastinale

- Fibroze pleurale extinse (fibrotorax)

- Predominant prin modificarea compliantei pulmonare:

- Emfizem pulmonar (creșterea complianței)

- Atelectazie (scăderea complianței)

– Sdr de detresă acută respiratorie – mecanismul este mixt (scăderea V/Q prin scăderea complianței +
tulburarea de difuziune alveolo-capilară)

Sângele arterial sistemic este un amestec de volume sanguine care provin din toate unitățile pulmonare → scăderea
PaO2 în sângele arterial sistemic depinde de volumul de sânge care provine din unitățile cu raport V/Q scăzut sau cu
raport V/Q supraunitar

MODIFICAREA paO2 PRIN CREȘTEREA INEGALITĂȚII V/Q

Valori normale 1/5 din DC parcurge zone alveolare cu V/Q redus

60% din DC parcurge zone alveolare cu V/Q Ameliorarea semnificativă a paO2 după administrarea

redus – scădere semnificativă a paO2 de O2 la pacienții cu V/Q scăzut

MECANISME COMPENSATORII ALE ALTERARII RAPORTULUI V/Q

Plămânul dispune de două mecanisme compensatorii pentru corecția inegalității raportului V/Q la nivel local:

- Scăderea ventilației într-un teritoriu perfuzat insuficient:

- Reducerea perfuziei într-un teritoriu pulmonar normal ventilat → scade concentrația CO2 în aerul alveolar
(hipocapnie alveolară) si în caile aeriene care deservesc teritoriul respectiv → hipocapnia provoacă constricția
musculaturii netede a bronhiolei respiratorii si a ductului alveolar → diminuă ventilația → tinde să ajusteze V/Q

- Scăderea perfuziei într-un teritoriu ventilat insuficient:

- Scăderea ventilației în raport cu perfuzia într-un teritoriu alveolar → scade PO2 în aerul alveolar din teritoriul
afectat → PaO2 scăzută → vasoconstricția vaselor pulmonare mici (efect invers față de efectul scăderii O2 în vasele
sistemice) → este un efect adaptativ deoarece furnizează mai puțin sânge la alveolele puțin ventilate față de cele
ventilate normal.

Aceste mecanisme explică de ce la individul sănătos spatiul mort alveolar și amestecul venos, reprezintă fracții mici din
ventilatia alveolară si, respectiv, din debitul cardiac și nu influențează presiunea gazelor sanguine

AFECȚIUNI ÎN CARE MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC DOMINANT ESTE ACCENTUAREA INEGALITĂȚII VENTILAȚIE/PERFUZIE

1. Afecțiuni în care predomină scăderea raportulului ventilatie/perfuzie

prin creșterea rezistenței: ASTMUL BRONȘIC
prin scăderea complianței ATELECTAZIA
2. Afecțiuni în care predomină creșterea raportului ventilatie/perfuzie

EMBOLIA PULMONARĂ

3. Afecțiuni generate printr-un mecanism mixt (creșterea rezistenței și creșterea complianței, predominanța
scăderii sau a creșterii V/Q foarte variabilă în funcție de predominanța bronșitei sau a emfizemului)
BPOC

1.AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ASTMUL BRONȘIC

Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin hiperreactivitate bronșică și un grad
variabil de obstrucție a căilor aeriene.

Clasificarea fiziopatologică a astmului bronșic:

1. Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar și din mastocite, bazofile, neutrofile,
monocite și macrofage care însoțește răspunsul limfocitar de tip T helper 2 (TH2). Include: -
-astmul alergic, cu debut în copilărie
- astmul de efort,
- astmul indus de aspirină

2. Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic în care infiltratul inflamator este de tip TH1 și TH17. Apare mai frecvent la
adulți, fumători și se însotește de un profil de citokine de tip TH1/TH17.

- astmul cu debut tardiv

Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri de dg.

Răspunsul la cortorticoizi este mai bun în astmul TH2 decât în astmul TH1/TH17.
1. AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ASTMUL BRONȘIC – MECANISMUL
PATOGENIC AL ASTMULUI DE TIP ALERGIC

ETAPA 1: SENSIBILIZAREA LA ALERGENI A CĂILOR RESPIRATORII

Infectiile (bacteriene sau virale) și poluanții: - Distrug epiteliul căilor aeriene → semnale prin dammage associated
molecular patterns (DAMP) către celulele epiteliale (ECs) → secreție de chemokine → atrag celule dendritice imature
(DCs) în mucoasă. - Activează pattern recognition receptors (PRRs) → maturarea DCs în celule prezentatoare de antigen
care își extind procesele celulare în căile aeriene și captează alergeni.

Alergenii (praf de casă, alergeni de origine animală sau fungică, etc) au proprietăți enzimatice → penetrează bariera
epitelială și interacționează direct cu DCs. DCs încărcate cu alergeni → migrează în nodulii limfatici locali →
interacționează cu celule T naive (TN ) via receptorului pentru celulele T (TCR), complexul major de histocompatibilitate
(MHC) clasa II și molecule co-stimulatoare → diferențierea limfocite T.

Activarea DC, maturarea T helper 2 (TH2) și migrarea în mucoasă sunt influențate de citokine și chemokine precum IL-25,
IL-33, CC-chemokine ligand 17 (CCL17) și CCL22. Limfocitele TH2 acționează prin intermediul IL-4, IL-5 și IL-13:

- IL4 comută sinteza limfocitelor B spre sinteza de IgE → IgE se fixează pe mastocite

- IL5 și IL 13 → inflamație și remodelare bronșică

1. AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ASTMUL BRONȘIC –MECANISMUL

PATOGENIC

ETAPA 2: EFECTUL EXPUNERII CĂILOR RESPIRATORII LA IRITANȚI SAU ALERGIZANȚI POST SENSIBILIZARE

După sensibilizare, o nouă expunere a căilor respiratorii la alergeni sau iritanți:

→ răspuns bronhoconstrictor precoce declanșat de mastocitele care au fixat IgE (mast-cell-driven early-type broncho-
constrictor response (EAR) care durează 5–90 minute → reacție dintre alergen și IgE fixate pe mastocite → degranuraea
mastocitelor: eliberarea IgEdependentă de histamină, prostaglandine (PG) D2 și leukotriene C4 (LTC4), care sunt apoi
convertite în LTD4 si LTE4.

→ raspunsul bronhoconstrictor tardiv (LAR) apare la 3–12 h de la expunere

→ IL4, IL5 eliberate din mastocite → infiltrarea și activarea leucocitelor (în special eozinofile) cu continuarea generării de
LTC4, eliberarea de citokine TH2 din mastocite și celule T și menținerea responsivității crescute a căilor aeriene.

ALTE FORME DE ASTM TH2

Astmul de efort: Se explică prin inhalarea unui aer uscat și incomplet încălzit în căile aeriene secundar hiperventilației.
Aceste caracteristici ale aerului inspirat pot declanșa:

→ deshidratarea și hiperosmolalitatea localizată (la nivelul căilor aeriene) reprezintă un stimul direct al sintezei de
histamină, LT și PG → bronhospasm

→ mecanisme compensatorii: creșterea perfuziei pulmonare. Inițial, acest mecanism reușeste să restabilească nivelul de
umiditate și de temperatură necesar difuziunii optime a gazelor alveolare. Funcționarea prelungită a acestui mecanism
compensator sau reactivitatea excesivă a căilor respiratorii la contactul cu aerul uscat poate determina acumularea de
apă în alveole, transformând mecanismul compensator într-un mecanism patogenic → bronhospam
Dg funcțional:

- Test de provocare bronșică cu manitol sau soluție salină hipertonă → realizează condițiile de inhalare a unui fluid
alveolar hiperosmotic → insuficientă umidificare a aerului → test pozitiv: scădere cu 15% a VEMS

1.AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ASTMUL BRONȘIC

ALTE FORME DE ASTM BRONȘIC

Astmul cu debut tardiv (la adult) prezintă o expresie clinică și un tablou biologic foarte heterogen. Inflamația bronșică
poate fi de tip eozinofilic sau neutrofilic, ceea ce imprimă un profil de citokine și o evoluție clinică foarte diferită. Există și
forme mixte, în care mecanismul TH2 este mai puțin exprimat.

Unele forme se asociază cu astmul indus de antiinflamatoare nonsteroide sau aspirină. → dezechilibru
prostaglandine(PG)/ leucotriene(LT) cu predominanța LT→ bronhospasm

1.AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ASTMUL BRONȘIC

ETAPA 3. REMODELAREA ARBORELUI RESPIRATOR

Rezoluția incompletă a inflamatiei: prelungirea supravietuirii mastocitelor și a eozinofilelor prin: - Producția redusă de
lipoxinaA și resolvine → scăderea apoptozei eozinofilelor și a activității LT NK în perioada de vindecare după puseul acut
inflamator → continuarea procesului inflamator

Remodelarea căilor aeriene: grosimea peretelui căilor bronșice este dependentă de severitatea și durata bolii. Pe măsură
ce boala evoluează:

- Se accentuează hiperreactivitatea bronșică prin:

- Hipertofia musculaturii netede a căilor aeriene secundară acțiunii TGFb

- Îngroșarea laminei reticulare subepiteliale prin acțiunea TGFb și a IL produse de limfocitele TH2 și TH1

- Depunere de matrix în peretele căilor aeriene și angio-geneză prin acțiunea TGFb, VEGF

- Proliferare neuronală

- Crește gradul de obstrucție bronșică:

 - IL4, IL9 și IL13 → Metaplazie epitelială mucoasă cu apariția de celule producătoare de mucus în zone în care, în
mod normal, nu sunt prezente astfel de celule → creșterea producției de mucus → air trapping și hiperinflație

- Crește secreția factorilor de creștere din familia epidermal growth factors → lezare epitelială.

1.AFECȚIUNI IN CARE PREDOMINĂ SCĂDEREA RAPORTULUI VENTILAȚIE/PERFUZIE ASTMUL BRONȘIC

– MODIFICĂRI FIZIOPATOLOGICE Modificări specifice astmului TH2

1. Creșterea eozinofilelor în sânge sau spută

2. Creșterea FENO (fracția de NO în aerul expirat)

- În plămân, la nivele fiziologice, NO acționează ca vasodilatator, bronhodilator, neurotransmitor dar și ca mediator al

inflamatiei.

- La astmatici, nivelul NO este crescut prin expresie crescută a NO-sintetazei inductibile, ca răspuns la IL4 și IL13 →
cantitatea mare de NO → moleculă foarte reactivă, oxidantă → peroxinitrit → proprietăți bactericide dar și citotoxice →
hiperreactivitatea bronșică

Măsurarea în aerul expirat a FENO este un marker indirect al inflamației căilor aeriene → valori > 50 ppb ( >35 ppb la
copii) semnifică o inflamație eosinofilică și reprezintă un bun indicator de predicție a răspunsului la corticosteroizi.

Distribuția valorilor FENO în populația generală (“Normal”) și la pacienții cu astm bronșic stabil.

Răspunsul la corticoizi apare de la valori > 47 ppm, valori ce corespund unui proces inflamator predominant eozinofilic
semnificativ

- Sindrom obstructiv:

- reversibil:

- Scăderea VEMS în criză. Intercritic, valoarea VEMS poate fi normală. CV scade când crește VR.

- Prin convenție, diagnosticul de astm presupune o creștere minimă de 12% sau o creștere cu cel puțin 200 ml a
VEMS față de nivelul bazal la administrarea de bronhodilatatoare.

- grad de severitate variabil:

- Monitorizarea PEF, test bronhodilatator pozitiv

- Teste de provocare bronșică: metacolină, efort, etc

- generat de inflamația cu eozinofile a căilor aeriene: Testul FENO

- Rezistența la flux crescută, cu răspuns favorabil la bronhodilatație

- Modificarea echilibrului acido-bazic:

- În criza de astm moderată: alcaloză respiratorie (prin bradipnee)

- În criza severă de astm: acidoză mixtă:

- Respiratorie prin agravarea inegalității V/Q + zone de hipoventilație (obstrucție cu mucus) → hipoxemie cu hipercapnie
- Metabolică: hipoxemia → hipoxie → acid lactic crescut Creșterea marcată a presiunii intratoracice → creșterea
presiunii în teritoriul venei cave superioare → hemoragii subconjunctivale și chiar creșterea presiunii intracraniene
HIPERRECATIVITATE vs. HIPERSENSIBILITATE BRONȘICĂ

- Hiperrectivitatea bronșică: curba de scăderea VEMS foarte abruptă după expunerea la stimuli nespecifici sau specifici –
apare în astm - Semnifică un răspuns mai amplu și mai rapid la expunerea la stimuli nespecifici sau specifici (expresia
reacției de degranulare a mastocitelor) – pacienții sunt mai reactivi (este echivalent cu un răspuns normal ce apare în să
la doze foarte mici, care la un invidi sănătos nu determină scăderea VEMS)

- Hipersensibilitatea bronșică: deplasarea la stânga a curbei de reactivitate bronșică la histamină/stimuli nespecifici:

apare în astm, în BPOC, la fumători - Este expresia clinică a inflamației bronșice care determină o creștere a răspunsului
bronhoconstrictor la stimuli nespecifici comparativ cu subiecții normali. Este echivalent cu un răspuns exagerat la un
stimul normal.

Deși uneori sunt folosiți ca termeni sinonimi, ar trebui să facem distincția între hiperreactivitatea bronșică și
hipersensibilitate bronșică