Capítulo 7 Completo PDF

CAPÍTULO)VII
ANATOMÍA'PATOLÓGICA'DE'
LOS'ORGANOS'GENITALES'Y'
LA'MAMA
Anatomía(Patológica(Especial( Órganos(sexuales(
!
Tema(24(
Órg.(sexuales(masculinos(
!
Profesor:(Dr.(X((
ESQUEMA!INICIAL!DEL!TEMA!
! Libro:(Lecciones(de(Anatomía(Patológica(
1. Anatomía!patológica!del!testículo! Especial(
2. Anatomía!patológica!de!la!próstata!
3. Anatomía!patológica!del!pene! Anatomía(Patológica(del(testículo(y(genitales(
masculinos.(Patología(no(neoplásica(del(testículo:(
! infertilidad,(criptorquidia,(varicocele,(orquitis.(
! Neoplasias(testiculares.(Prostatitis,(adenoma(y(
cáncer(de(próstata.(Patología(del(pene(
!
1.9(Anatomía(patológica(del(testículo(
!
1.1.$!Patología!no!neoplasica!del!testículo!
!
La!biopsia!testicular!constituye!una!herramienta!muy!importante!para:!
1. Estudios!de!infertilidad.!
2. Microlitiasis.!
3. Criptorquídia.!
!
1.1.1.$!INFERTILIDAD!MASCULINA!
Más!de!la!mitad!de!las!infertilidades!de!la!pareja!son!atribuibles!al!varón.!Para!su!diagnóstico!y!tratamiento!
desempeña! un! papel! primordial! la! biopsia! testicular.! El! español! Nistal! ha! aportado! los! conceptos! más!
objetivos!para!la!adecuada!valoración!de!las!lesiones!presentes!en!el!testículo.!
Los!patrones!básicos!de!lesión:!
1. Síndromes! de! solo! células! de! Sertoli.! También! denominados! 'aplasia! de! células! germinales',! se!
presentan! en! casos! de! azospermia,! en! los! que! la! biopsia! testicular! demuestra! que! los! túbulos!
seminiferos!son!pequeños!y!todos!ellos!están!tapizados!exclusivamente!por!células!de!Sertoli.!Este!
cuadro,! caracteriza,! entre! otros,! al! síndrome! de! Del! Castillo,! que! se! presenta! en! varones! con!
testículos!atrofíeos!y!niveles!elevados!de!FSH.!
2. Atrofia! mixta.! También! llamada! 'aplasia! de! células! germinales! con! espermatogénesis! focal',! así!
llamada! por! la! alternancia! de! túbulos! seminíferos! normales,! al! lado! de! otros! atrofíeos,! con! solo!
células!de!Sertoli.!Se!da!en!casos!de!criptorquídia!tratada!quirúrgicamente!y!postRquimioterapia,!
entre!otras!causas.!
3. Lesiones! difusas! de! la! espermatogénesis.! Se! caracterizan! por! alteraciones! de! las! células!
precursoras,! a! diferentes! niveles! del! proceso! madurativo,! que! ocasionan! diferentes! cuadros!
morfológicos,!que!pueden!asociarse:!
a. Descamación!de!células!germinales!inmaduras!en!las!luces!tubulares.!Las!luces!tubulares!se!
encuentran!dilatadas!y!repletas!de!espermátidas!o!de!espermatocitos!de!primer!orden.!En!
la!mayoría!de!las!ocasiones!este!cuadro!es!debido!a!la!obstrucción!de!la!vía!secretora.!
! Tema(24:(Órganos(sexuales(masculinos! Página(1!
!
!
b. Hipoespermatogénesis.!El!número!de!espermatogenias!y!de!espermatocitos!I!es!inferior!al!
normal.! Acompaña! a! las! anomalías! primarias! de! células! germinales! y! de! Serrtoli! y! a!
disfunciones!hormonales.!
c. Detención!madurativa.!Se!observan!túbulos!que!sólo!contienen!espermatogonias!y!células!
de!Sertoli.!Acompaña!a!defectos!hormonales,!alcoholismo,!quimioterapia,!etc.!
4. Hialinización! tubular.! La! dejamos! para! último! lugar! porque! representa! la! vía! final! común! a! la!
que! llegan! numerosas! enfermedades! testiculares:! síndrome! de! Klinefelter,! isquemia,!
obstrucciones,!inflamaciones,!déficit!hormonales,!etc.!
Los!túbulos!seminíferos!son!atróficos!y!están!sustituidos!por!un!material!hialino,!homogéneo!y!acidófilo,!
sin!restos!de!células!germinales!ni!de!Sertoli.!
!
1.1.2.$!MICROLITIASIS!TESTICULAR!
!
Es! la! presencia! de! calcificaciones! redondeadas! en! la! luz! de! los! túbulos! seminíferos,! que! puede! ser!
detectada! mediante! ecografía.! Según! Nistal,! la! importancia! de! esta! patología! banal! es! su! asociación! con!
neoplasias!malignas!del!testículo,!lo!que!significa!que!las!calcificaciones!pueden!servir!como!un!marcador!
de!su!presencia.!Es!conocido!que!más!de!un!tercio!de!los!tumores!de!células!germinales!del!testículo!se!
acompañan!de!microlitiasis.!Por!ello!se!recomienda!la!biopsia!testicular!en!aquellos!varones!en!los!que!se!
detecte!una!microlitiasis.!
!
1.1.3.$!CRIPTORQUÍDIA!
!
Se! define! como! la! ausencia! completa! o! incompleta! de! descenso! testicular,! el! cual! queda! alojado! en! la!
cavidad!abdominal!o,!más!frecuentemente,!en!el!trayecto!inguinal.!Puede!ser!uni!o!bilateral.!Clínicamente!
es! asintomática,! hasta! que! el! propio! paciente! o! su! médico! detectan! la! existencia! de! una! bolsa! escrotal!
vacía!o!con!un!solo!testículo.!
!
La!causa!última!de!la!ausencia!de!descenso!testicular!no!se!conoce!con!precisión,!pero!sí!se!ha!relacionado!
con! diferentes! problemas:! genéticos! (trisomía! 13),! hormonales! (insuficiente! estímulo! androgénico),!
inflamatorios,!mecánicos,!etc.!
!
Morfología:!los!testículos!son!pequeños,!blanquecinos!y!de!consistencia!firme.!
!
Microscópicamente! destaca! la! ausencia! de! línea! germinal! en! los! túbulos! seminíferos,! que! se! hallan!
revestidos!exclusivamente!por!células!de!Sertoli.!Por!fuera!de!los!túbulos!destaca!una!acusada!hialinización!
peritubular.!No!existen!alteraciones!en!las!células!intersticiales!de!Leydig.!
!
En!casos!unilaterales,!el!testículo!descendido!no!es!totalmente!normal,!sino!que!presenta!anomalías!que!
consisten!en!un!menor!número!de!células!germinales.!Además,!su!presencia!está!asociada!a!Infertilidad,!a!
una! mayor! propensión! a! hernias! inguinoRescrotales! y! la! predisposición! de! sufrir! neoplasias! malignas!
testiculares.!
!
Actitud!terapéutica:!debe!intentarse!el!descenso!testicular!lo!más!precozmente!posible!(sobre!los!2R3!años!
de!edad),!para!intentar!que!sea!viable!desde!un!punto!de!vista!funcional!y!prevenir!la!complicación!de!la!
neoplasia.!Caso!de!descubrirse!en!situación!de!deterioro!irreversible,!debe!procederse!inexcusablemente!a!
la!orquiectomía.!
!
!
!
!
El!desarrollo!de!un!tumor!testicular!y!la!infertilidad!constituyen!las!dos!complicaciones!más!importantes!
del! testículo! criptorquídico.! Cuando! se! realiza! la! orquiopexia! se! ha! de! tomar! una! biopsia! testicular! para!
valorar!las!lesiones!presentes!y!para!determinar!si!existen!focos!de!espermatogénesis,!que!pudieran!hacer!
recuperable!funcionalmente!al!testículo!después!del!tratamiento!quirúrgico.!
!
1.1.4.$!VARICOCELE!
!
Consiste!en!la!dilatación!anormal!de!las!venas!del!plexo!pampiniforme!del!cordón!espermático.!Afecta!al!
testículo!izquierdo!en!el!90%!de!los!casos!y!es!bilateral!en!el!10%!restante.!La!alteración!del!flujo!venoso!
puede!contribuir!a!la!disfunción!testicular.!La!infertilidad!es!más!frecuente!en!varones!con!varicocele!que!
en!la!población!normal.!
!
La! extirpación! y! ligadura! de! la! vena! espermática! izquierda! puede! mejorar! el! índice! de! fertilidad! de! los!
pacientes,!así!como!la!calidad!de!su!semen.!
!
Al!examen!anatomopatológico,!se!observa!que!la!vena!espermática!extirpada!muestra!un!engrosamiento!
irregular! de! su! pared,! acompañado! de! fibrosis.! La! biopsia! del! parenquima! testicular! presenta! distintos!
cambios! morfológicos! de! carácter! inespecífico:! disminución! de! la! espermatogénesis,! degeneración! de!
células! germinales,! descamación! intraluminal! de! precursores! inmaduros! e! incremento! de! células!
intersticiales!de!Leydig.!
!
1.1.5.$!ORQUITIS!
!
Inespecífícas:! Constituye! una! de! las! posibles! complicaciones! de! infecciones! de! vecindad! (cistitis,!
prostatitis,! etc.).! Los! agentes! causales! son! diversos,! destacando! la! escherichia! coli,! sin! descartar,! sobre!
todo!en!individuos!jóvenes,!algunos!agentes!trasmisibles!por!contacto!sexual!tipo!neisseria,(entre!otros.!
!
Morfológicamente! se! trata! de! una! inflamación! aguda! purulenta! con! formación! de! microabscesos!
intratubulares,! que! comienza! en! el! epidídimo! y! se! extiende! al! parenquima! testicular.! En! los! casos! más!
severos,!la!afectación!de!los!túbulos!seminíferos!concluye!con!la!esterilidad!del!paciente.!
!
Específicas:!El!testículo!puede!verse!afectado!por!un!número!importante!de!infecciones!generales,!algunas!
de!ellas!ya!mencionadas!en!otros!capítulos!(tuberculosis,!sífilis).!
!
La! parotiditis! epidémica! es! una! enfermedad! viral! que! presenta,! como! una! de! sus! complicaciones! más!
graves,! la! de! afectar! al! testículo! de! niños! y! adultos! jóvenes,! donde! provoca! una! orquitis! intersticial,! que!
tiene! la! grave! secuela! de! la! esterilidad.! Afortunadamente,! las! campañas! de! vacunación! han! mitigado! en!
gran!medida!este!problema.!
!
1.1.6.$!TORSIÓN!TESTICULAR!
!
Consiste! en! la! torsión! del! conducto! espermático,! que! sobreviene! tras! un! esfuerzo! importante! o! un!
traumatismo!directo.!Como!consecuencia,!se!produce!la!torsión!el!pedículo!vascular!del!cual,!el!vaso!que!
más! sufre! es! la! vena,! mientras! la! arteria,! formada! por! paredes! músculoRelásticas,! resiste! a! la! torsión!
preservando!el!aporte!vascular.!La!consecuencia!es!que!al!testículo!le!llega!sangre,!pero!no!drena!por!el!
colapso!venoso!y!se!encharca!de!sangre.!
!
!
La! morfología! se! corresponde! con! un! típico! infarto! hemorrágico! por! oclusión! venosa,! es! decir,! testículo!
grande,! de! color! negro! que,! al! corte,! presenta! una! superficie! hemorrágica! con! pérdida! total! de! su!
estructura!habitual.!
!
1.2.$!TUMORES!TESTICULARES!
!
El! testículo,! en! su! estructura! histológica,! además! de! otros! elementos! de! naturaleza! mesenquimal! o!
linfoide,!se!compone!de!dos!grupos!de!elementos!fundamentales,!las!células!germinales!y!las!células!no!
germinales!del!estroma!gonadal!(de!sostén!de!Sertoli!y!las!intersticiales!de!Leydig).!La!inmensa!mayoría!de!
los! tumores! testiculares! se! originan! de! sus! células! germinales,! mientras! que! un! pequeño! porcentaje!
derivan! de! las! células! de! Sertoli! o! Leydig).! Cualquier! otra! posibilidad! constituye! una! rareza! y! no! la!
comentaremos!aquí.!
!
1.2.1.$!TUMORES!GERMINALES!DE!TESTÍCULO!
!
Clasificación:!La!OMS!clasifica!los!tumores!germinales!en:!
• Seminoma!(y!sus!variantes).!
• Carcinoma!embrionario.!!
• Tumor!del!Seno!Endodérmico.!!
• Coriocarcinoma.!!
• Teratoma:!
o Maduro.!
o Inmaduro.!
o Teratocarcinoma.!
!
HISTOGÉNESIS!
El! modelo! clásico! según! el! cual! los! tumores! germinales,! a! partir! de! una! célula! pluripotencial! germinal!
(GCP),!divergen!en!dos!líneas!contrapuestas!(una!hacia!el!seminoma!y!otra!hacia!el!carcinoma!embrionario!
y!las!restantes!variedades!tumorales),!ha!sido!sustituido!por!nuevos!conceptos!de!histogénesis!dinámica,!
que! han! sido! agrupados! en! un! modelo! tridimensional! tetraédrico! propuesto! por! Srigley! en! 1988,! que!
interrelaciona! los! diferentes! tipos! histológicos! de! tumores! de! células! germinales,! ahora! comprendidos!
como! entidades! dinámicas! desde! un! punto! de! vista! madurativo,! que! tiene! su! inicio! en! la! neoplasia!
intratubular!germinal!indiferenciada!(NITGI).!Esta!evoluciona!bien!intratubular!(IT)!hacia!trofoblasto!(Trof.!
y! células! gigantes! sincitiales! RCGSR),! carcinoma! embrionario! (CE),! seno! endodérmico! (TSE)! o! seminoma!
(Sem)! o! bien! una! vez! ha! invadido! y! se! ha! transformado! en! un! seminoma.! Este! concepto! resulta!
extraordinariamente!útil!para!comprender,!no!sólo!la!morfología!de!los!distintos!tumores,!con!frecuentes!
mezclas! de! tejidos! diferentes,! sino! sus! posibilidades! evolutivas.! Por! ello,! no! debe! sorprendernos! que! un!
tumor! inicialmente! diagnosticado! como! seminoma! o! carcinoma! embrionario,! tenga! recurrencias! futuras!
como!un!tumor!preferentemente,!de!seno!endodérmico!o!con!rasgos!teratoides.!
!
En!esta!estructura!de!diferenciación!se!separan!las!formas!infantiles!del!tumor!del!seno!endodérmico!(TSER
I)!y!teratomas!(TRI),!así!como!el!seminoma!espermatocítico!(SE).!
!
El! grado! de! potencial! maligno! guarda! una! relación! inversamente! proporcional! al! grado! de! desarrollo!
embriológico,! así,! las! estructuras! pobremente! diferenciadas! y! primitivas,! tales! como! trofoblasto,! saco!
vitelino!o!tejido!somático!embrionario,!son!casi!invariablemente!malignos.!
!
!
!
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Marcadores! biológicos! en! las! neoplasias! germinales:! un! buen! número! de! tumores! germinales! pueden!
tener!en!el!momento!del!diagnóstico!o!durante!su!evolución,!niveles!altos!de!6RHCG!o!de!alfaRfetoproteína,!
como! expresión! de! su! diferenciación! respectiva! hacia! trofoblasto,! o! hacia! seno! endodérmico.! Estos!
marcadores!son!muy!útiles!en!el!manejo!de!estas!neoplasias!por!tres!razones:!
1. Su!propia!presencia!en!un!estudio!inicial!es!un!indicador!de!posible!neoplasia!germinal,!es!decir,!es!
útil!para!el!diagnóstico.!
2. Cuando! se! interviene! quirúrgicamente,! es! útil! para! saber! hasta! qué! punto! hemos! hecho!
desaparecer!la!masa!tumoral,!en!la!medida!que!se!negativizan!los!valores.!
3. Nos!puede!indicar,!durante!el!seguimiento!de!la!enfermedad,!las!posibles!recaídas!caracterizadas!
por!la!reaparición!o!aumento!de!las!cifras!de!los!marcadores.!Esta!clasificación!está!fundamentada!
sobre! el! hecho! de! que,! toda! neoplasia! germinal! tiene! como! origen,! una! neoplasia! intratubular!
germinal!(NITG)!y!que,!es!a!partir!de!ella,!de!donde!se!pueden!diferenciar!los!distintos!tumores.!
!
1.$!SEMINOMA!
Es!el!más!frecuente!de!los!tumores!germinales,!el!cual!se!presenta!mayoritariamente!en!adultos!de!la!3aR4a!
década!de!la!vida.!
!
Se!han!descrito!diferentes!variantes!pero!el!mayoritario,!con!una!gran!diferencia,!es!el!llamado!seminoma!
clásico!o!típico,!que!es!el!que!describiremos!aquí.!
!
Macroscópicamente! se! presenta! como! una! masa! intratesticular,! que! no! rompe! la! albugínea,! de! color!
blanquecino,!con!escasas!o!ausentes!áreas!de!necrosis.!
!
Histológicamente!presenta!células!dispuestas!en!lóbulos,!muy!homogéneas,!con!citoplasma!poligonal!PAS+!
(glucógeno),! y! núcleos! redondos! con! uno! o! varios! nucléolos! destacados! centrales.! Entre! ellas! existe! un!
infiltrado!linfocitario!T!muy!característico.!
!
Aunque!habitualmente!no!existe!producción!hormonal,!en!un!10R15%!de!casos!es!posible!encontrar!áreas!
sincitiales!que!producen!BRHCG.!
!
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2.$!CARCINOMA!EMBRIONARIO!
Es!un!tumor!que!se!presenta!en!grupos!de!edad!más!precoz!que!el!anterior!y!de!mayor!agresividad.!
!
En! el! momento! del! diagnóstico,! es! habitual! que! se! trate! de! neoplasias! que! han! rebasado! los! límites! del!
tejido! testicular! con! invasión! de! la! albugínea,! epidídimo! y! cordón! espermático.! Como! expresión! de! su!
agresividad,!son!frecuentes!las!áreas!de!necrosis!y!hemorragia!intratumorales.!
!
Histológicamente! son! tumores! muy! indiferenciados,! con! acusado! pleomorfismo! e! hipercromatismo!
nuclear.!Las!células!se!disponen!en!sábana,!cordones,!conductos!o!glándulas.!
!
Es!muy!frecuente!que,!bien!analíticamente,!bien!morfológicamente,!se!demuestre!secreción!de!betaRHCG!
o! alfaRfeto! proteína,! indicativos! de! diferenciación! hacia! coriocarcinoma! o! hacia! seno! endodérmico,!
respectivamente.! Por! lo! que! la! mayoría! de! los! tumores! son! mixtos! siendo! los! carcinomas! embrionarios!
puros!excepcionales.!Esto,!es!explicable!por!la!capacidad!pluripotencial!de!la!célula!germinal.!
!
3.$!TUMOR!DEL!SACO!VITELINO!(SENO!ENDODÉRMICO)!
Es!una!rara!neoplasia!germinal!que!se!presenta!sobre!todo,!en!niños!de!corta!edad.!Fuera!de!esta!edad,!
suelen!representar!diferenciaciones!de!otros!tumores,!como!vimos!con!anterioridad.!
!
Morfológicamente,! se! caracteriza! por! células! cúbicas! y! relativamente! homogéneas! que! se! disponen!
formando! túbulos! o! estructuras! glomeruloides! denominadas! «cuerpos! de! SchillerRDuval»,! los! cuales!
recuerdan! a! los! cuerpos! embrioides.! Es! frecuente! observar! en! el! interior! de! los! túbulos! o! glándulas,! un!
material!PAS+!que!corresponden!con!alfaRfeto!proteína.!
!
4.$!CORIOCARCINOMA!
Como! el! anterior,! constituye! una! rarísima! forma! pura! de! presentarse! un! tumor! testicular! germinal,!
tratándose! en! casi! todos! los! casos! de! transformaciones! focales,! más! o! menos! abundantes! de! otras!
neoplasias.!
!
El!tumor,!morfológicamente,!es!idéntico!a!los!observados!en!útero!y!ovarios.!Macroscópicamente!suelen!
ser!de!pequeño!tamaño,!incluso!es!posible!que!sufran!necrosis!con!regresión!local!completa,!quedando!la!
evidencia!de!neoplasia,!sólo!en!las!extensiones!metastásicas!del!mismo.!
!
5.$!TERATOMA!
Son!tumores!que!diferencian!hacia!estructuras!embrionarias!en!las!que!están!representados!elementos!de!
las!tres!hojas!embrionarias.!Existen!tres!posibilidades:!
• Teratoma! maduro:! constituido! por! combinación! de! elementos! maduros! de! las! tres! hojas!
embrionarias.! Es! fácil! encontrar! piel,! tejido! respiratorio,! digestivo,! tiroides,! sistema! nervioso!
central,! cartílago,! hueso,! entre! otros.! Como! hemos! dicho,! todos! ellos! son! elementos! bien!
desarrollados!y!maduros.!
• Teratoma!inmaduro:!se!denomina!así!cuando!los!elementos!que!lo!constituyen,!se!corresponden!
con! los! órganos! inmaduros! de! la! vida! fetal,! más! que! con! órganos! plenamente! desarrollados.! Es!
habitual! encontrar! cartílago! inmaduro,! neuroblastos,! tubos! neurales,! etc.! Su! comportamiento!
biológico!es!intermedio!entre!los!anteriores,!totalmente!benignos!y!los!carcinomas.!
• Teratocarcinoma:! se! define! cuando! se! encuentra! un! teratoma! en! la! que! alguno! de! sus!
componentes! sufren! transformación! maligna,! apareciendo! por! tanto,! auténticos! carcinomas,!
epidermoides!o!adenocarcinomas,!o!sarcomas!según!el!tejido.!
!
!
!
Estadiaje!clínico!de!las!neoplasias!germinales!testiculares!
Todos!los!tumores!germinales!descritos,!una!vez!diagnosticados!deben!estadiarse!con!fines!terapéuticos!y!
pronósticos,!según!el!siguiente!esquema:!
I. Tumores!confinados!al!testículo!y!los!anejos!testiculares.!
II. Afectación!testicular!y!de!ganglios!subdiafragmáticos.!
III. Metástasis!por!encima!y!debajo!del!diafragma.!
!
En!la!práctica,!todos!los!tumores!germinales!malignos!descritos,!se!pueden!resumir!en!dos,!desde!el!punto!
de!vista!del!manejo!terapéutico!y!del!pronóstico!de!los!enfermos:!pacientes!con!seminoma!y!pacientes!con!
neoplasia!germinal!no!seminoma.!
!
Los!pacientes!con!seminoma!se!diagnostican!habitualmente,!como!neoplasias!localizadas!en!testículo,!no!
han! roto! la! albugínea.! Se! encuentran! en! estadios! I! o! II.! Se! diseminan! por! vía! preferente! linfática! y!
responden!espectacularmente!a!la!radioterapia.!Por!todo!ello!la!supervivencia!es!excelente.!
!
Los!pacientes!con!neoplasias!malignas!no!seminomatosas!debutan!mayoritariamente,!como!tumores!que!
han! sobrepasado! los! límites! testiculares,! con! infiltración! de! albugínea,! epidídimo! y! deferente.! Se!
encuentran! en! estadio! III.! Se! diseminan! preferentemente! por! vía! hematógena! y! responden! a! la!
quimioterapia.!Su!pronóstico!es!mucho!más!sombrío.!
!
1.2.2.$!TUMORES!NO!GERMINALES!(DEL!ESTROMA!GONADAL)!
!
En!general!es!preciso!indicar!de!entrada!que,!frente!a!los!anteriores,!casi!todos!malignos!y!no!productores!
de!hormonas,!estos!últimos!son!casi!siempre!benignos!y!productores!de!hormonas,!provocando!síndromes!
de!virilización!o!feminización.!
!
1.$!TUMOR!DE!CÉLULAS!DE!SERTOLI!
Son!tumores!que!pueden!presentar!secreción!hormonal!pero!no!abundante.!
Macroscópicamente,! son! masas! muy! bien! definidas,! incluso! susceptible! de! enucleación,! blanquecinas! y!
firmes.!
Microscópicamente! se! corresponde! con! células! de! Sertoli! en! cordones,! formando! túbulos! seminíferos! o!
trabéculas,!sin!rasgos!atípicos.!
!
2.$!TUMOR!DE!CÉLULAS!DE!LEYDIG!
Es! el! típico! tumor! productor! de! hormonas,! tanto! masculinas! como! femeninas,! siendo! muchas! veces! la!
primera!manifestación!de!la!enfermedad,!la!precocidad!sexual!o!la!ginecomastia,!en!función!de!la!hormona!
producida.!
!
Macroscópicamente,!son!tumores!de!color!pardo!y!superficie!homogénea,!mientras!el!estudio!histológico!
revela!la!presencia!de!células!de!Leydig!muy!parecidas!a!las!normales,!incluso!con!cristaloides!de!Reinke.!
!
2.9(Anatomía(patológica(de(la(próstata(
!
La! patología! prostática! constituye! una! de! las! más! prevalentes! entre! los! hombres,! con! una! incidencia!
creciente! con! la! edad.! Además! de! comentar! algunos! procesos! de! naturaleza! inflamatoria,!
sistematizaremos! las! dos! más! importantes! patologías! relacionadas! con! la! próstata,! la! hiperplasia! y! el!
adenocarcinoma.!
!
!
!
2.1.$!PATOLOGÍA!INFLAMATORIA!
!
PROSTATITIS!AGUDA!
Son! procesos! frecuentes,! que! se! relacionan! con! enfermedades! vesicales! previas! o! con! enfermedades!
venéreas.!
!
Clínicamente!cursan!con!dolor!perineal!y!disuria,!polaquiuria!y!nicturia.!
!
Morfológicamente! puede! observarse! inflamación! aguda! alrededor! o! dentro! de! las! glándulas,! con!
formación!de!abscesos!y!necrosis!glandular.!
!
PROSTATITIS!CRÓNICA!
Éste!es!siempre!un!diagnóstico!controvertido!pues!no!suele!dar!sintomatología!específica.!Se!puede!sugerir!
cuando,!tras!episodios!repetidos!de!dolor!perineal!y!molestias!urinarias,!el!estudio!de!la!secreción!uretral!
revela!la!presencia!de!material!purulento.!
!
Suelen!subclasificarse!en!abacterianas!(la!mayoría)!y!bacterianas,!cuando!el!cultivo!es!positivo.!
!
PROSTATITIS!GRANULOMATOSA!
Entre!ellas!destaca!la!prostatitis!tuberculosa,!presente!en!la!inmensa!mayoría!de!^tuberculosis!urogenital.!
También! es! interesante! destacar! la! tuberculosis! que! sigue! al! itatauíiento! con! BCG! (inmunoterapia)! de!
tumores!vesicales!superficiales.!En!estos!casos,!se!ven!granulomas!tuberculosos!en!vejiga!y!próstata.!
En!otras!ocasiones,!existe!reacción!granulomatosa!a!los!cuerpos!amiláceos!de!la!próstata!
!
2.2.$!HIPERPLASIA!DE!PRÓSTATA!
!
Es!una!de!las!patologías!más!frecuente!en!el!hombre.!Se!inicia!sobre!los!40!años,!edad!en!la!que!la!padecen!
un!20%!de!individuos!y!crece!constantemente,!afectando!a!más!del!90%!de!todos!los!varones!de!más!de!80!
años.!
!
La! etiología! guarda! relación! de! disfunciones! hormonales.! El! hecho! de! que! no! se! observe! en! individuos!
prepuberales,!castrados!o!cuando!se!hace!terapia!antiandrogénica,!apoyan!este!origen.!
!
La!teoría!más!aceptada!sugiere!un!papel!preferente!de!la!dihidrotestosterona.!Esta!hormona!deriva!de!la!
testosterona!y!produce!un!incremento!en!la!capacidad!proliferativa!de!las!células!prostáticas.!La!razón!que!
se! aduce! para! explicar,! porqué! el! efecto! hiperplásico! ocurre! en! estas! edades! avanzadas,! cuando! la!
testosterona! tiende! a! disminuir! es! que,! existe! un! paulatino! incremento! en! los! estrógenos! de! síntesis!
suprarrenal,!los!cuales!aumentan!el!número!de!receptores!celulares!para!la!dihidrotestosterona,!que!ve!así!
potenciado!su!efecto.!
La!lesión!es!más!prominente!en!lóbulo!medio!y!porción!superior,!llegando!a!pesar!más!de!lOOg.!Es!ésta!
localización! y! sus! relaciones! anatómicas! lo! que! determina! su! característica! clínica:! Obstrucción! urinaria,!
polaquiuria,!nicturia,!disuria,!micción!por!rebosamiento,!etc.!
!
La! vejiga! sufre! directamente! el! cuadro! obstructivo! y! presenta! hipertrofia! del! músculo! detrusor,! para!
posteriormente! ceder! y! dilatarse! de! forma! extrema,! con! un! aspecto! típicamente! trabeculado! (vejiga! de!
«lucha»).! De! progresar! la! enfermedad,! existirá! un! compromiso! retrógrado! ureteral! y! renal! con!
hidronefrosis,!como!consecuencia!última.!
!
!
!
Macroscópicamente,! la! próstata! es! polilobulada,! de! consistencia! elástica! firme! y,! al! corte! muestra! un!
patrón!de!lóbulos!de!tamaño!variable!con!pequeños!quistes!de!contenido!lechoso.!
!
Microscópicamente,! se! observa! hiperplasia! de! glándulas! que! muestran! epitelio! alto! con! proyecciones!
papilares! hacia! la! luz,! con! células! mioepiteliales! en! la! basal.! Entre! ellas,! se! dispone! un! estroma!
fibromuscular!denso!con!infiltrados!linfocitarios!dispersos.!
!
2.3.$!CARCINOMA!DE!PRÓSTATA!
!
El!carcinoma!de!próstata!es!la!néoplasia!maligna!más!frecuente!en!el!varón,!por!encima!incluso!del!cáncer!
de!pulmón!y,!constituye!así!mismo,!una!de!las!principales!causas!de!muerte!por!cáncer!entre!los!hombres.!
!
Las!razones!por!las!cuales,!el!tumor!más!frecuente!no!se!corresponde!con!el!de!más!alta!mortalidad,!hay!
que! atribuirlo! a! un! hecho! peculiar! en! estas! neoplasias! y! es! la! alta! incidencia! de! cáncer! incidental,!
diagnosticado!portmortem!o!bien,!en!el!curso!de!prostatectomías!por!hiperplasias.!Estos!casos,!presentan!
un! curso! totalmente! indolente! y! poco! agresivo,! sin! que! se! sepa! a! ciencia! cierta! las! razones! de! este!
diferente!comportamiento.!
!
Etiopatogenia!
• Factores!constitucionales!y!raciales.!Hay!mayor!incidencia!entre!individuos!de!raza!negra,!frente!a!
la! casi! inexistencia! de! casos! entre! asiáticos.! Los! individuos! de! raza! blanca! presentan! incidencia!
intermedia!entre!ambos.!
• Factores! ambientales.! Los! estudios! sobre! movimientos! migratorios! entre! emigrantes,! ponen! de!
manifiesto! que! existe! un! incremento! real! en! la! incidencia! de! carcinoma! de! próstata,! cuando! se!
emigra!desde!Asia!a!un!país!de!raza!blanca,!acercándose!a!la!incidencia!de!estos!últimos.!
• Causas! dietéticas.! El! consumo! excesivo! de! grasas,! puede! producir! alguna! interrelación! con! el!
metabolismo!de!la!testosterona.!
• Factores!hormonales.!La!relación!entre!hormonas!masculinas!y!cáncer!de!próstata!es!clara,!como!lo!
demuestra! el! hecho! de! que! no! se! presenta! esta! lesión! entre! individuos! orquiectomizados! y,! del!
mismo!modo,!la!terapia!antiandrogénica!constituye!uno!de!los!procedimientos!terapéuticos!para!el!
cáncer!de!próstata.!Ahora!bien,!esta!relación!no!está!en!la!propia!génesis!del!tumor,!si!no!que,!más!
bien,! parece! desempeñar! un! papel! más! permisivo! que! causal! (importancia! de! las! hormonas! para!
mantener!el!epitelio!prostático).!
• Factores! genéticos.! Las! bases! genéticas! y! moleculares! del! cáncer! de! próstata! son! múltiples.!
Habiéndose!descrito!un!gen!de!susceptibilidad!localizado!en!el!cromosoma!1!en!familias!con!mayor!
incidencia!en!esta!neoplasia.!También!se!ha!comprobado!que,!en!su!inicio,!ocurre!algo!parecido!al!
cáncer!de!colon!en!cuanto!a!pérdida!de!genes!supresores,!y!así!se!ha!identificado!pérdida!de!genes!
supresores!en!el!cáncer!de!próstata!en!los!cromosomas!8,!10,!12!y!16.!
!
Morfología!
El! carcinoma! de! próstata! se! localiza! preferentemente! en! la! periferia! de! la! glándula,! lo! que! lo! hace! muy!
accesible!a!la!exploración!clínica.!La!palpación!ofrece!una!consistencia!firme,!incluso!pétrea.!Al!corte,!en!
ocasiones,!se!puede!ver!uno!o!varios!nodulos!sólidos!y!amarillentos!que!contrastan!con!el!tejido!prostático!
normal!o!hiperplásico!vecino.!Aunque,!son!muchos!los!casos!en!los!que!ambos!tejidos,!normal!y!neoplásico!
se!entremezclan!y!resulta!difícil!diferenciarlos.!
!
Microscópicamente,!se!establecen!hasta!cinco!grados!de!diferenciación!según!el!patrón!histológico.!Desde!
las!formas!bien!diferenciadas!(grado!1),!cuyas!glándulas!son!pequeñas,!muy!similares!entre!sí,!con!estroma!
!
!
!
interpuesto,! formando! lóbulos,! con! células! conteniendo! nucléolos! grandes,! hasta! formas! totalmente!
indiferenciadas!(grado!5)!sin!ninguna!disposición!glandular.!Entre!ambos!tipos!se!establecen!tres!variantes!
morfológicas!intermedias!(grados!2,!3!y!4).!
!
En!ocasiones,!la!excelente!diferenciación!tumoral!dificulta!enormemente!el!diagnóstico,!siendo!necesario!
recurrir!a!técnicas!de!inmunohistoquímica!(34RbetaRE12!y!PRS100,!que!no!existan!células!mioepiteliales!en!
la!periferia!de!las!glándulas!neoplásicas!(presentes!en!las!glándulas!normales!y!en!los!procesos!benignos).!
También!resulta!de!gran!ayuda!la!gran!tendencia!a!la!infiltración!perineural!de!estos!tumores,!signo!éste!
inequívoco!de!malignidad.!
Clasificación!de!Gleason!
La! clasificación! de! Gleason! suma! los! dos! patrones! predominantes! de! diferenciación! del! tumor,! el! patrón!
primario!y!el!secundario.!Así,!un!tumor!bien!diferenciado!tendría!como!patrón!primario,!1,!y!como!patrón!
secundario!1!ó!2.!La!suma!sería!Gleason!1+1!=!2,!o!Gleason!1+2!=!3.!Por!el!contrario!un!tumor!anaplásico!o!
indiferenciado!sería!4+5!ó!5+5!de!Gleason!combinado.!
!
La! clasificación! de! Gleason! es! la! que! se! sigue! actualmente! para! clasificar! el! cáncer! de! próstata! según! la!
diferenciación!tumoral,!porque!se!ha!demostrado!que!ofrece!una!buena!correlación!con!el!pronóstico!de!
los!pacientes.!
!
Diseminación!
El!cáncer!de!próstata!se!extiende!por!continuidad!hacia!las!vesículas!seminales!y!la!vejiga.!Por!vía!linfática!
se!extiende!a!través!de!los!ganglios!linfáticos!obturadores,!ilíacos,!hipogástricos,!vesicales!y!paraaórticos..!
Por! vía! hematógena! provoca! diseminación! visceral! generalizada! y! principalmente! ósea,! con! metástasis!
osteoblásticas.! Los! huesos! principalmente! afectados! son! las! vértebras! lumbares,! pelvis,! fémur! y! otras!
porciones!de!la!columna!vertebral.!
!
Diagnóstico!
Los!procedimientos!diagnósticos!más!fiables!para!el!cáncer!de!próstata!son,!el!tacto!rectal!y!la!ecografía!
transrrectal,!con!biopsias!de!las!áreas!sospechosas!en!ambos!casos.!
!
También!resulta!de!utilidad!el!empleo!de!un!marcador!sérico,!el!antígeno!prostático!específico!(PSA),!cuya!
elevación!por!encima!de!9R10!ng/ml,!puede!poner!sobre!la!pista!de!un!carcinoma!de!próstata!subclínico.!
Debe,! no! obstante,! tenerse! en! cuenta! que! el! PSA! es! específico! de! órgano,! no! de! tumor,! por! lo! que!
elevaciones!moderadas!del!mismo!pueden!deberse!a!otras!causas!al!margen!de!la!neoplasia.!
!
Evolución!clínica!y!tratamiento!
Es!extraordinariamente!difícil!saber!que!va!a!ocurrir!con!un!cáncer!de!próstata,!sobre!todo!si!el!diagnóstico!
ha! sido! casual! o! como! fruto! de! un! diagnóstico! precoz,! etc.! No! es! conocido! porqué,! algunos! tumores! se!
comportan!de!una!forma!tan!indolente,!existiendo!casos!que!no!llegan!a!progresar!a!lo!largo!de!toda!la!
vida,!mientras!otros!debutan!directamente!con!las!metástasis!y!provocan!la!muerte!en!corto!espacio!de!
tiempo.!Es!habitual!que!esta!neoplasia!sea!mucho!más!agresiva!en!menores!de!60!años,!que!en!mayores!
de!80!años,!que!pueden!llevar!una!vida!prácticamente!normal.!
!
El!tratamiento!se!realiza!con!cirugía,!radioterapia!y!hormonoterapia.!Las!dos!primeras!son!recomendables!
con!fines!curativos!en!estadios!precoces!de!la!enfermedad!ofreciendo!supervivencias!de!hasta!el!90%!a!15!
años.!La!hormonoterapia!antiandrogénica!se!utiliza!también!para!controlar!las!metástasis,!habida!cuenta,!
de!la!dependencia!de!las!células!tumorales!por!la!testosterona.!En!estos!casos!los!resultados!son!parciales!
y,!si!el!tumor!está!avanzado,!las!posibilidades!de!supervivencia!son!malas.!
!
!
!
3.9(Anatomía(patológica(del(pene(
!
Las! alteraciones! más! importantes! del! pene! las! sistematizamos! en! los! siguientes! apartados:! anomalías!
congénitas,!lesiones!inflamatorias!y!patología!tumoral.!
!
3.1.$!ANOMALÍAS!CONGÉNITAS!
!
ANOMALÍAS!EN!LA!DESEMBOCADURA!DEL!ORIFICIO!URETRAL!
• Hipospadia:!consiste!en!la!desembocadura!uretral!en!la!cara!ventral!del!pene.!
• Epispadia:!desembocadura!uretral!en!la!cara!dorsal!del!pene.!
!
En! ambos! casos,! las! consecuencias! clínicas! más! importantes,! son! la! dificultad! para! la! inseminación! y! la!
posibilidad!mayor!de!infecciones,!dado!que!existe!un!meato!más!corto!y!estrecho.!
!
FIMOSIS!
Se!define!como!la!existencia!de!un!orificio!prepucial!estrecho.!Esta!patología!se!relaciona!con!una!mayor!
frecuencia!de!infecciones,!dado!que!existirá!retención!de!secreciones.!
!
Como!complicación!aguda,!puede!desarrollar!la!llamada!parafimosis,!que!se!instaura!cuando!se!intenta!la!
retracción! forzada! del! prepucio,! con! posterior! imposibilidad! para! regresar! a! la! situación! de! partida,!
provocando! el! estrangulamiento! del! drenaje! venoso! del! glande,! lo! que! produce! su! aumento! de! tamaño,!
acompañado!de!dolor.!
!
3.2.$!INFLAMACIONES!
!
BALANOPOSTITIS!
Consiste! en! la! inflamación! del! prepucio! y! el! glande! secundario! a! infección! por! un! gran! número! de!
gérmenes,!entre!los!que!destacan!estreptococos,!estafilococos!y!escherichia!coli,!entre!otros.!
!
Produce!una!respuesta!inflamatoria!inespecífica!y!se!relaciona!sobre!todo!con!la!fimosis.!
!
INFECCIONES!POR!HPV!
La!infección!por!el!virus!del!papiloma!humano,!en!cualquiera!de!sus!serotipos,!produce!como!es!conocido,!
transformación!celular!y!por!ello,!las!comentaremos!en!la!patología!neoplásica.!
!
SÍFILIS!PRIMARIA!(CHANCRO)!
Durante!la!sífilis!primaria,!se!observa!un!adelgazamiento!con!ulceración!de!la!piel,!bajo!el!que!se!sitúa!un!
denso!infiltrado!linfoplasmocitario,!asociado!a!endarteritis!obliterante!de!los!vasos.!
!
BALANITIS!XERÓTICA!OBLITERANS!
Es! la! contrapartida! en! el! pene! del! liquen! escleroatrófico! de! la! vulva! y! consiste! en! la! atrofia! del! tejido!
conjuntivo!del!prepucio!y!glande!con!adelgazamiento!epitelial.!
!
!
!
!
!
!
ENFERMEDAD!DE!PEYRONIE!
Es! un! engrasamiento! fibroso! que! parte! del! tejido! conectivo! entre! los! cuerpos! cavernosos! y! la! túnica!
albugínea.!Produce!clínicamente,!la!deformidad!del!pene!y!erecciones!muy!dolorosas.!Se!la!relaciona!con!la!
contractura!de!Dupuytren.!
!
Microscópicamente,! consiste! en! una! proliferación! de! miofibroblastos! que! sustituye! al! tejido! conjuntivo!
normal!que,!con!el!tiempo,!se!hialiniza!e!incluso!se!calcifica.!
!
3.3.$!PATOLOGÍA!TUMORAL!DEL!PENE!
!
CONDILOMA!ACUMINADO!
Está! causado! fundamentalmente! por! el! HPV! 6,11! y! constituye! la! enfermedad! de! transmisión! sexual! más!
frecuente!entre!los!20!y!40!años.!
!
Las!lesiones!se!localizan!preferentemente,!en!el!surco!balanoRprepucial!y!en!la!cara!interna!del!prepucio,!y!
consisten!en!tumoraciones!únicas!o!múltiples,!polipoides!con!aspecto!macroscópico!de!«coliflor».!
!
El! estudio! microscópico! revela! la! existencia! de! los! tópicos! habituales! de! este! tipo! de! lesiones:!
papilomatosis,!disqueratosis,!coilocitosis!y!binucleaciones.!
!
CONDILOMA!GIGANTE!(carcinoma!verrucoso!de!Buschke$Lowestein)!
Es! una! tumoración! parecida! a! la! anterior! con! la! que! comparte! el! mismo! origen! en! el! HPV! 6,11.! No!
obstante,!su!característica!diferenciadora!está!en!que!se!trata!de!una!lesión!más!penetrante,!más!fijada!a!
planos!profundos,!aunque!no!presenta!patrón!infiltrativo!ni!metastatiza.!
!
Se!puede!considerar!la!contrapartida!en!el!pene!del!carcinoma!verrucoso!de!otras!localizaciones!(laringe).!
!
CARCINOMA!EPIDERMOIDEIN#SITU!
Se!reconocen!tres!entidades,!más!en!relación!a!características!macroscópicas!y!clínicas,!que!a!diferencias!
sustanciales!en!cuanto!a!la!lesión!elemental!la!cual!es,!en!todos!los!casos,!un!carcinoma!in(situ:!
• Enfermedad! de! Bowen.! Es! el! nombre! que! recibe! cuando! la! lesión! es! única,! blanquecina,!
ligeramente!engrosada!y!situada!en!cuerpo!del!pene!y!escroto.!
• Eritroplasia!de!Queyrat.!En!este!caso,!la!lesión!es!plana!y!adelgazada,!muy!eritematosa!y!se!suele!
presentar!en!glande!y!prepucio.!
• Papulosis!bowenoide.!A!diferencia!de!las!anteriores,!suelen!ser!múltiples!y!papulosas!o!verrucosas!
y!se!presentan!en!individuos!más!jóvenes!que!en!el!Bowen.!
!
!
CARCINOMA!EPIDERMOIDE!INFILTRANTE!
El! carcinoma! de! pene! se! presenta! en! varones! de! edad! avanzada! y! supone! el! 1%! del! total! de! todas! las!
neoplasias!malignas!en!el!varón.!
!
La!baja!incidencia!entre!personas!circuncidadas!desde!el!nacimiento!sugiere!el!efecto!cancerígeno!de!las!
secreciones! retenidas! en! el! esmegma! del! pene,! como! por! otro! lado,! lo! atestigua! la! mayor! frecuencia! de!
casos!entre!los!individuos!con!fimosis.!
!
!
!
!
Otro! factor! etiológico! importante! es! el! VPH,! que! se! identifica! en! sus! serotipos! de! alta! capacidad!
transformante!16,18,!en!el!10R50%!de!los!casos,!según!las!series.!
!
Macroscópicamente,!existen!dos!patrones!mayoritarios.!
• Carcinomas!exofíticos,!localizados!en!glande,!que!crecen!borrando!totalmente!su!estructura!
• Carcinomas! ulcerados! o! infiltrantes,! que! se! localizan! en! glande! o! prepucio! e! infiltran! en!
profundidad,!afectando!cuerpos!cavernosos!y!uretra.!
!
Histológicamente!son!carcinomas!epidermoides,!generalmente!bien!diferenciados!en!las!formas!exofíticas!
y!moderadamente!o!poco!diferenciados,!en!los!ulcerados!e!infiltrativos.!
!
El!carcinoma!de!pene!metastatiza!por!vía!linfática!a!ganglios!inguinales,!lo!que!ocurre!más!frecuentemente!
en! las! formas! infiltrativas! que! han! invadido! uretra,! que! en! las! formas! exofíticas! en! las! que! la! extensión!
linfática!es!rara.!
!
!
!
!
Tema(25(
Órg.(sexuales(femeninos(
!
Profesor:(Dr.(X((
1. Patología!de!la!vulva! Especial(
2. Patología!de!la!vagina!
3. Patología!del!cuello!uterino! Anatomía(patológica(de(vulva,(vagina,(cuello(y(
4. Patología!del!cuerpo!uterino! cuerpo(uterino.(Inflamaciones(cervicales(y(
5. Patología!de!las!trompas!de!Falopio! endometriales.(Trastornos(funcionales(del(
! endometrio.(Cáncer(de(cérvix(y(endometrio.(
!
Patología(de(las(trompas(de(Falopio.(
!
1.9(Patología(de(la(vulva(
!
Estudiamos!las!principales!alteraciones!vulvares,!destacando!la!patología!dermatológica,!tan!frecuente!en!
la! mujer! de! edad! avanzada.! Algunas! de! ellas! denominadas! clásicamente! como! distrofias! vulvares! que!
incluyen!el!liquen!simple!crónico!y!el!liquen!escleroatrófico,!y!las!lesiones!preneoplásicas!y!neoplásicas,!sus!
causas!y!consecuencias.!
!
1.1.$!ALTERACIONES!DERMATOLÓGICAS!
!
VULVITIS!INESPECÍFICAS!
La!vulva!participa!de!procesos!inflamatorios!comunes!similares!a!los!de!otras!partes!de!la!piel.!
!
Las! dermatitis! más! frecuentes! son! la! dermatitis! alérgica! de! contacto! y! las! de! tipo! irritativo.! Se! debe! a! la!
asociación!de!varios!factores:!humedad!local,!ropa!ajustada!y!escasa!transpiración,!uso!de!irritantes!locales!
(jabones,!desodorantes,!papel!higiénico,!etc.),!incontinencia!urinaria!y!de!forma!secundaria!a!tratamientos!
radioterápicos.!
!
VULVITIS!VIRALES!
!
1.$!Vulvitis!herpética!
Es! debida! al! virus! herpes! simple! tipo! II.! Se! caracteriza! por! un! inicio! relativamente! asintomático,! con!
posterior!aparición!de!lesiones!vesiculares!múltiples!y!dolorosas,!acompañadas!de!edema!vulvar!masivo.!
Cuando!se!diagnostica!ya!suele!estar!en!fase!ulcerosa.!La!infección!suele!extenderse!hacia!vagina!y!cérvix.!
!
Microscópicamente,! se! observa! el! efecto! citopático! del! virus! caracterizado! por! multinucleación,!
moldeamiento! de! los! núcleos! y! presencia! de! inclusiones! eosinófilas! intranucleares! constituidas! por! ARN,!
proteínas!noRhistonas!y!otros!restos!virales.!
!
2.$!Molusco!contagioso!
Es! una! enfermedad! venérea! producida! por! un! poxvirus! (ADN! virus).! Las! lesiones! son! pápuloRnodulares! y!
presentan!una!depresión!central.!
!
! Tema(25:(Órganos(sexuales(femeninos! Página(15!
!
!
Al! microscopio,! se! observa! epitelio! escamoso! hiperplásico! con! lóbulos! prominentes! en! torno! a! una! zona!
central! de! queratinización.! Las! células! epiteliales! muestran! numerosos! cuerpos! de! inclusión! eosinófilos,!
que!son!de!gran!tamaño!y!pueden!llegar!a!ocupar!todo!el!citoplasma.!
!
3.$!Condiloma!(infección!por!VPH)!
Los! más! frecuentes! en! la! región! vulvar! son! los! condilomas! acuminados,! que! se! transmiten! por! contagio!
sexual!y!resultan!de!la!infección!por!el!virus!del!papiloma!humano!(VPH),!serotipos!6!y!11.!
!
Se!desarrollan!en!vulva,!también!afecta!a!vagina,!cérvix,!uretra,!canal!y!región!perianal!y!representan!sin!
duda!la!infección!más!frecuente!del!tracto!genital!femenino!inferior.!
!
Son!lesiones!verrucosas!generalmente!múltiples!y!confluentes.!
!
Al!microscopio,!la!estructura!del!condiloma!acuminado!es!la!de!un!papiloma.!Las!proyecciones!papilares!
están!centradas!por!ejes!conjuntivoRvasculares!revestidos!por!un!epitelio!plano!estratificado!con!acantosis,!
papilomatosis,!hiperqueratosis!y!paraqueratosis.!Las!células!epiteliales!más!superficiales,!contienen!halos!
citoplasmáticos! perinucleares! (coilocitos)! y! núcleos! arrugados! picnóticos,! con! frecuentemente!
binucleación.!
!
Se!ha!observado!regresión!espontánea!y!aunque!no!tienen!en!sí!mismas,!tendencia!a!la!malignización,!se!
asocian!con!neoplasias!vulvares!concomitantes.!
!
Los! denominados! condilomas! planos! son! lesiones! casi! imperceptibles! y! tienen! una! gran! importancia! en!
cérvix,!donde!serán!comentados.!
!
OTRAS!VULVITIS!INFECCIOSAS!
!
1.$!Sífilis!
Producida!por!la!espiroqueta!Treponema(pallidum.(
!
La! lesión! primaria! es! el! chancro,! que! consiste! en! una! úlcera! superficial! indolora! de! bordes! elevados! y!
consistencia!dura.!Las!características!clínicas!ya!han!sido!estudiadas.!
!
Microscópicamente,! el! chancro! primario! se! caracteriza! por! ulceración! de! la! epidermis! con! inflamación!
aguda!y!crónica!de!la!dermis!y!abundantes!células!plasmáticas.!
!
2.$!Granuloma!inguinal!
Producido!por!el!bacilo!GramRnegativo!Calymmaíobacterium(granulomatis.!
!
Es!una!lesión!papular,!frecuentemente!ulcerada,!con!desarrollo!de!abundante!tejido!de!granulación!que!en!
casos!evolucionados!deja!cicatrices!deformantes.!
!
Microscópicamente,! se! observa! hiperplasia! de! la! epidermis! en! los! bordes! de! la! úlcera! (hiperplasia!
seudoepiteliomatosa),! con! infiltrado! inflamatorio! mixto.! Durante! los! estadios! más! avanzados! de! la!
enfermedad,!puede!ocurrir!linfangitis!seguida!de!fibrosis!y!edema!masivo!de!los!genitales!externos.!
!
El!diagnóstico!depende!de!la!identificación!de!los!cuerpos!de!Donovan!(bacilos!dentro!de!vacuolas!en!los!
macrófagos).!
!
!
!
3.$!Linfogranuloma!venéreo!
Es!una!infección!producida!por!ciertas!cepas!de!Chlamydia(Trachomatis(que!ocurre,!más!frecuentemente,!
en!varones!que!en!mujeres.!
!
La!enfermedad!se!caracteriza!por!tres!fases!clínicas:!Erosión!de!la!piel,!adenitis!y!fibrosis!destructiva.!Las!
linfadenopatías!son!dolorosas.!
!
Durante! la! fase! de! fibrosis,! la! obstrucción! crónica! de! los! linfáticos! conduce! a! elefantiasis! genital! y/o!
estenosis!rectal.!
!
Los!rasgos!microscópicos!son!inespecíficos.!En!los!ganglios!linfáticos!pueden!aparecer!abscesos!estrellados!
que!pueden!fistulizar.!
!
LIQUEN!SIMPLE!CRÓNICO!
Puede!ser!considerado!una!lesión!final!de!muchas!dermatitis,!donde!se!suceden!lesiones!de!rascado!sobre!
la! zona! inflamada.! Se! caracteriza! por! la! presencia! de! pápulas! o! placas! engrosadas! y! poligonales,! de!
coloración!rojiza!o!blanquecina.!
!
Al!microscopio!de!luz,!los!rasgos!son!los!de!una!dermatitis!crónica,!con!elongación!de!las!redes!de!crestas!y!
un!discreto!componente!fibroso!en!dermis.!
!
No!incrementa!de!riesgo!de!cáncer.!
!
LIQUEN!ESCLEROSO!Y!ATRÓFICO!
Se!puede!dar!en!cualquier!parte!del!cuerpo!y!a!cualquier!edad,!pero!es!más!frecuente!en!el!área!genital!
femenina!(vulva),!durante!la!menopausia.!
!
Clínicamente! se! manifiesta! por! prurito! y! excoriación,! y! comienza! como! una! pápula! azulRamarillenta.! Al!
unirse!múltiples!lesiones,!toda!la!zona!toma!un!color!grisáceo,!de!aspecto!adelgazado!y!apergaminado.La!
patogenia!es!incierta!pero!se!relaciona!con!procesos!de!tipo!autoinmune.!
!
Al!microscopio!de!luz!se!observa!hiperqueratosis,!adelgazamiento!del!epitelio,!una!amplia!zona!subepitelial!
de!colágeno!hialinizado!e!infiltrado!inflamatorio!mononuclear!subyacente.!
!
En!un!1R4!%!están!relaciona!con!procesos!de!tipo!canceroso.!
!
LIQUEN!PLANO!
Es!una!enfermedad!inflamatoria!de!piel!y!mucosas!de!base!inmunitaria!que!puede!afectar!a!la!vulva!como!
pápulas! rojoRpurpureas,! placas! erosivas! o! estriaciones! blanquecinas.! Las! características! histológicas! más!
relevantes!son!la!hipergranulosis,!degeneración!hidrópica!basal!con!numerosos!cuerpos!de!Civatte!y!una!
inflamación!linfocitaria!subyacente!de!disposición!"en!banda".!
!
1.2.$!TUMORES!BENIGNOS!DE!LA!VULVA!
!
QUISTES!DE!LAS!GLÁNDULAS!DE!BARTHOLINO!
Las!glándulas!de!Bartholino!están!situadas!en!la!pared!pósteroRlateral!de!los!labios!mayores!y!pueden!sufrir!
transformación! quística,! bien! por! obstrucción! de! los! conductos! excretores,! bien! por! fibrosis!
!
!
!
postinflamatoria,! con! el! consiguiente! cúmulo! de! moco! y! dilatación.! Cuando! sobreviene! la! infección,! se!
forman!abscesos.!
!
OTROS!QUISTES!
En!los!labios!mayores!pueden!desarrollarse,!entre!otros,!quistes!queratinosos!que!contienen!material!gris!
amarillento! sin! pelos! y! se! encuentran! tapizados! por! epitelio! escamoso! estratificado.! También! pueden!
encontrarse! quistes! uretrales! y! quistes! endometriósicos.! Estos! últimos! son! de! coloración! azul! rojiza! y!
característicamente,!muestran!agrandamiento!cíclico.!
!
HIDRADENOMA!PAPILIFERO!
Es! un! tumor! benigno! que! probablemente! se! origina! a! partir! de! glándulas! sudoríparas.! Se! localiza!
preferentemente! en! los! labios! mayores,! suele! medir! menos! de! 2! cm! de! diámetro! y! es! asintomático,!
pudiendo!debutar!como!una!erosión!con!sangrado.!
!
Al!estudio!microscopio,!aparece!un!crecimiento!papilar!adenomatoso,!seudoencapRsulado,!que!comprime!
el!estroma!adyacente.!
!
La!importancia!de!este!tumor!radica!en!su!posible!confusión!con!un!adenocarcinoma.!
!
1.3.$!PATOLOGÍA!NEOPLÁSICA!NO!INVASIVA!E!INVASIVA!VULVAR!
!
NEOPLASIAINTRAEPITELIAL!VULVAR,!(VIN)!
Las!lesiones!precancerosas!del!epitelio!escamoso!de!la!vulva,!designadas!hasta!hace!poco!como!displasia!y!
carcinoma!in(situ,(se!agrupan!ahora!bajo!el!término!VIN.!Se!reconocen!tres!grados!histológicos!de!VIN:!
• VIN!I!(displasia!leve).!
• VIN!II!(displasia!moderada).!
• VIN!III!(displasia!severa!y!carcinoma!in(situ).!
!
Su!incidencia!está!en!aumento,!particularmente!en!mujeres!jóvenes!de!edad!inferior!a!los!35!años.!En!el!
25%!de!los!casos,!se!ha!demostrado!una!asociación!con!infecciones!por!VPH!(serotipo!16)!o!herpes!simple!
tipo! II.! Por! lo! que! es! frecuente! su! asociación! a! condilomas! acuminados,! neoplasia! cervical! intraepitelial!
(CIN)!y!a!neoplasias!invasivas!en!otras!zonas!del!tracto!genital.!
!
Macroscópicamente,!son!lesiones!inespecíficas,!aunque!clínicamente!pueden!ser!pruriginosas.!Suelen!ser!
lesiones!hiperpigmentadas!o!bien!de!color!rojizo!o!blanquecino.!A!menudo!son!multicéntricas,!bilaterales!y!
confluentes.!
!
Al! microscopio,! presenta! las! típicas! alteraciones! citológicas! y! arquitecturales! de! intensidad! y! extensión!
creciente,! desde! bajo! hasta! alto! grado,! con! los! rasgos! asociados! distintivos! de! la! infección! por! el! VPH!
(binucleaciones,!coilocitosis!y!disqueratosis).!
!
La! VIN! III! puede! progresar! a! carcinoma! invasor! en! menos! del! 6%! de! los! casos,! sobre! todo,! en! mujeres!
posmenopáusicas! de! edad! superior! a! los! 70! años! y! en! pacientes! inmunodeprimidas.! En! un! porcentaje!
semejante!(6%)!la!lesión!no!sólo!no!progresa,!sino!que!puede!regresar.!
!
En!vista!del!escaso!riesgo!de!invasión!de!la!VIN!III,!se!aconseja!el!tratamiento!conservador.!
!
!
!
!
ENFERMEDAD!DE!PAGET!EXTRAMAMARIA!
La!enfermedad!de!Paget!vulvar!se!origina!de!dos!formas!distintas:!
1. La!más!frecuente!consiste!en!un!adenocarcinoma!intraepitelial!(in(situ),(probablemente!originado!a!
partir!de!células!multipotenciales!de!la!capa!basal!de!la!epidermis!o!de!los!anejos.!
2. Puede!tratarse!de!una!extensión!cutánea!intracanalicular!de!una!neoplasia!subyacente.!
!
El!adenocarcinoma,!inicialmente!intraepitelial,!puede!invadir!la!dermis!subyacente!(enfermedad!de!Paget!
invasiva).!
!
Macroscópicamente,!se!caracteriza!por!lesiones!eccematoides,!eritematosas!con!bordes!irregulares!y!áreas!
hiperqueratósicas!blanquecinas,!en!mujeres!postmenopáusicas.!
!
Al!microscopio,!se!observan!células!neoplásicas!que!se!disponen!aisladas,!en!nidos!e!incluso!formaciones!
glandulares! en! la! capa! basal! de! la! epidermis.! Las! células! son! grandes,! con! citoplasma! vacuolado! que!
muestran!positividad!citoplásmica!con!el!PASRdiastasa.!
!
CARCINOMA!ESCAMOSO!
El!carcinoma!escamoso!representa!aproximadamente!el!90%!de!los!tumores!invasivos!primarios!de!la!vulva!
y!entre!el!3R5!%!del!total!de!los!tumores!del!tracto!genital!femenino.!
!
Tres!cuartas!partes!de!estas!neoplasias!se!originan!en!los!labios,!sobre!todo!en!los!mayores,!y!los!restantes!
se!localizan!en!el!clítoris.!La!mayoría!de!las!pacientes!tienen!70!u!80!años!de!edad.!
!
En!algunos!casos!existen!antecedentes!de!linfogranuloma!venéreo,!granuloma!inguinal,!sífilis,!infección!por!
HPV,!VIN!o!inmunodepresión.!También!se!relacionan!con!la!higiene!y!el!consumo!de!tabaco.!
!
Se!ha!descrito!una!asociación!llamativa!con!la!CIN!y!con!el!carcinoma!invasor!del!cérvix!y!de!la!vagina.!
!
Macroscópicamente,!los!tumores!se!presentan!como!placas!eritematosas!o!blanquecinas,!úlceras,!nodulos!
o!lesiones!papilomatosas.!
!
Al! microscopio,! la! mayoría! de! los! carcinomas! escamosos! vulvares! son! tumores! gueratinizantes! bien!
diferenciados.!
!
Los! factores! pronósticos! más! importantes! son:! la! afectación! de! los! ganglios! linfáticos! inguinales! y!
femorales,!el!tamaño!de!la!neoplasia!y!el!grado!de!diferenciación!tumoral.!
!
Otro!factor!importante!es!el!espesor!o!profundidad!de!la!invasión!del!estroma,!hasta!el!punto!que!se!ha!
definido! un! «carcinoma! microinvasivo»,! cuando! la! infiltración! no! sobrepasa! los! 3! mm,! asociándose! éste!
hecho,!con!curación!de!la!enfermedad!y!con!ello,!con!terapias!menos!agresivas.!
!
El!estadiaje!por!etapas!clínicas!es!el!establecido!por!la!FIGO:!
• Etapa!0:!carcinoma!in(situ(o!VIN!de!alto!grado.!
• Etapa!I:!Tumor!confinado!a!vulva!sin!metástasis!ganglionar.!A:!<!de!2!cm!y!B:!>!de!2!cm.!
• Etapa!II:!tumor!primario!de!cualquier!tamaño!con!extensión!a!uretra!inferior!y/o!vagina!o!ano!sin!
metástasis!en!ganglios!linfáticos.!
• Etapa!III:!tumor!de!cualquier!tamaño!con!metástasis!ganglionares!
!
!
!
• Etapa! IVRA:! tumor! de! cualquier! tamaño! con! extensión! a! uretra! superior,! vejiga,! recto,! huesos!
pélvicos!y/o!metástasis!linfáticas!regionales!bilaterales.!!
• Etapa!IVRB:!metástasis!a!distancia!incluyendo!ganglios!pélvicos.!
!
CARCINOMA!VERRUCOSO!
Constituye!una!variedad!peculiar!de!carcinoma!escamoso!y!posee!una!conducta!biológica!benigna.!Se!trata!
de!un!carcinoma!idéntico!al!que!se!encuentra!más!frecuentemente!en!la!cavidad!oral!y!laringe.!
!
Se!da!preferentemente!en!mujeres!postmenopáusicas.!
!
Es!un!tumor!exofítico,!solitario,!de!crecimiento!lento!y!compresivo,!que!recuerda!al!condiloma!acuminado.!
!
No! presenta! atipia! citológica! importante! ni! margen! infiltrativo! en! profundidad! y,! en! la! gran! mayoría! de!
casos,!no!se!disemina!a!los!ganglios!linfáticos!regionales.!En!estos!tumores!se!ha!detectado!la!presencia!de!
DNA!del!HPVR6.!
!
MELANOMA!
Constituye!aproximadamente!el!2R9%!de!los!tumores!vulvares!malignos!y!se!presenta!preferentemente!en!
mujeres!postmenopáusicas!(6a!década).!
!
El!pronóstico!depende!principalmente!del!espesor!del!tumor.!
!
Los!melanomas!vulvares!parecen!originarse!a!partir!de!nevus,(más!frecuentemente!que!los!melanomas!de!
otras!localizaciones!(hasta!en!el!15%!de!los!casos);!por!ello,!se!recomienda!que!todos!los!nevus!vulvares!y!
vaginales! sean! examinados! detenidamente! y! biopsiados! o! resecados! ante! la! menor! irregularidad! de! su!
aspecto.!
!
Los!criterios!diagnósticos!y!pronósticos!se!estudiaran!en!la!patología!cutánea.!
!
2.9(Patología(de(la(vagina(
!
La!vagina!destaca!por!la!casi!ausencia!de!enfermedades!primarias.!
!
2.1.$!INFECCIONES!
!
Son! un! problema! común,! no! grave,! que! condiciona! secreción! vaginal! (leucorrea)! y! a! menudo! se! asocian!
con!vulvitis!
!
Las!infecciones!vaginales!más!comunes!se!deben!a!gardnerellas,(trichomonas(y(candidas.(También!ocurren!
en!la!vagina!infecciones!por!HPV,!herpes!simple!tipo!II!y!clamydia.(La!mayoría!de!ellas!se!transmiten!por!
contacto!sexual.!
!
CANDIDIASIS!
La! levadura! se! observa! con! relativa! frecuencia! en! los! frotis! vaginales,! sin! necesidad! asociarse! a! cuadros!
patológicos.! Su! incremento! en! la! patogenicidad,! se! relaciona! con! situaciones! de! inmunosupresión,!
antibioticoterapia,!etc.!
!
!
!
La!vagina!aparece!con!unas!placas!blanquecinas!que,!una!vez!eliminadas,!dejan!al!descubierto!una!mucosa!
eritematosa.!
!
Producen!intenso!prurito!y!se!acompañan!de!irritación!vulvar.!
!
TRICOMONIASIS!
Esta!producida!por!un!protozoo!(trichomona)(que!se!transmite!por!contacto!sexual.!Se!caracteriza!por!un!
flujo!vaginal!de!aspecto!cremoso,!espumoso!y!verdoso.!
!
El!diagnóstico!citológico!es!sencillo,!pues!es!fácil!observar!este!protozoo!flagelado!que!contiene!un!núcleo!
ovoide!y!un!amplio!citoplasma!que!contiene!numerosas!granulaciones!anaranjadas.!
!
INFECCIÓN!POR!GARDNERELLA!
La!sintomatología!suele!ser!una!leucorrea!maloliente.!En!el!estudio!anatomopatológico!de!una!biopsia!se!
observa! una! vaginitis! de! tipo! inespecífico! en! la! cual,! el! dato! más! importante! para! el! diagnóstico! es! la!
observación!de!células!vaginales!repletas!de!bacilos,!que!dan!una!apariencia!de!«filete!empanado».!
!
2.2.$!TUMORES!MALIGNOS!DE!VAGINA!
!
CARCINOMA!EPIDERMOIDE!
Representa!el!1%!de!todos!los!tumores!ginecológicos!malignos!y!se!presenta!entre!los!45!y!los!70!años.!La!
mayor!parte!se!asocia!al!VPH.!
!
Se!localiza!sobre!todo!en!el!tercio!superior!de!la!vagina!y!en!la!pared!posterior.!En!el!25%!de!los!casos!hay!
antecedentes!de!carcinoma!de!cérvix.!
!
Se! presenta! como! una! masa! de! crecimiento! excrecente,! que! se! extiende! rápidamente! a! las! estructuras!
adyacentes.!
!
Los!rasgos!microscópicos!de!estos!tumores,!son!idénticos!a!los!de!los!carcinomas!escamosos!que!ocurren!
en!el!resto!del!tracto!genital.!
!
ADENOCARCINOMA!
Es!mucho!menos!frecuente!que!el!carcinoma!escamoso!y!se!localizan!sobre!todo,!en!la!pared!anterior!y!en!
el!tercio!superior!vaginal.!
!
Su!importancia!radica!en!el!aumento!de!frecuencia!de!los!adenocarcinomas!de!células!claras!de!la!vagina,!
en!mujeres!jóvenes!con!exposición!intrauterina!al!dietilestilbestrol!(DES).!
!
La!mayoría!son!superficiales!e!invaden!sólo!escasos!milímetros.!Son!idénticos!a!los!carcinomas!de!células!
claras,!que!ocurren!esporádicamente!en!el!ovario!y!en!el!endometrio!en!mujeres!de!edad!avanzada.!
!
Microscópicamente,! el! tumor! se! halla! constituido! por! masas! sólidas! de! células! claras! con! abundante!
glucógeno! intracitoplasmático! o! por! túbulos! y! quistes! tapizados! por! las! características! células! en!
«tachuela».!
!
El!carcinoma!de!células!claras!se!disemina!localmente!y!metastatiza!por!vía!linfática!y!hemática.!
!
!
!
RABDOMIOSARCOMA!EMBRIONARIO!
El! sarcoma! botrioides! (rabdomiosarcoma! embrionario)! es! el! más! frecuente! de! los! tumores! vaginales!
malignos!de!las!niñas!y!se!presenta,!casi!siempre,!en!edades!inferiores!a!los!5!años!(90%).!
!
Se! origina! del! mesénquima! indiferenciado! de! la! lámina! propia,! crece! rápidamente! como! una! masa!
polipoide! grisácea,! que! distiende! la! vagina! apareciendo! a! través! del! introito! como! un! racimo! de! uvas!
('botrioides').!Tiene!gran!capacidad!infiltrativa!y!por!tanto,!mal!pronóstico.!
!
Al! microscopio! de! luz! está! constituida! por! rabdomioblastos! en! un! estroma! laxo! fibromixoide! que! puede!
contener!células!inflamatorias.!
!
3.9(Patología(del(cuello(uterino(
!
Dividiremos!el!estudio!de!la!patología!cervical!entre!las!alteraciones!inflamatorias!y!sus!lesiones!asociadas!
y!las!neoplasias!cervicales.!
!
ECTROPION!
Se!denomina!sí!a!la!eversión!de!la!mucosa!endocervical!hacia!el!exocérvix!anatómico.!
!
Macroscópicamente,! se! observa! una! zona! circular! rojiza! por! fuera! del! orificio! externo! que! parece! una!
erosión.! El! ectropion! es! muy! frecuente! en! la! mujer! en! edad! fértil,! en! embarazadas! y! asociado! al! uso! de!
contraceptivos! esteroideos.! La! situación! contraria! se! denomina! entropion,! que! ocurre! después! de! la!
menopausia,! cuando! por! atrofia,! el! cuello! disminuye! de! volumen,! y! la! mucosa! endocervical! asciende!
siendo!sustituida!por!la!penetración!de!la!mucosa!exocervical.!
!
CERVICITIS!
Las!cervicitis!infecciosas!son!secundarias!a!diversas!actuaciones!o!intervenciones!sobre!la!mucosa!cervical!
(cirugía,!criocirugía,!cauterio,!parto,!traumatismos)!o!por!alteraciones!del!estado!hormonal.!
!
En! las! cervicitis! infecciosas! el! agente! infeccioso! puede! ser! múltiple,! bacterias! {neisseria( gonorrhoeae,(
chlamydia( trachomatis,( gardnerellas),( espiroquetas,! protozoos! {trichomonas( vaginalis),( hongos! {candida(
álbicans),(virus!(VPH,!herpes!simple!tipo!II,!etc.)!pero,!en!la!mayoría!de!los!casos,!están!ocasionadas!por!
microorganismos!que!forman!parte!de!la!flora!normal!del!cérvix.!
!
Las!pacientes!con!cervicitis!suelen!presentar!una!secreción!vaginal!purulenta!(leucorrea)!y!el!cérvix!aparece!
congestivo!y!edematoso.!
!
Al! microscopio,! las! cervicitis! agudas! muestran! edema,! ulceración! y! un! infiltrado! inflamatorio! constituido!
por!polimorfonucleares!neutrófilos.!
!
En!las!cervicitis!crónicas,!el!infiltrado!inflamatorio!contiene!linfocitos!y!células!plasmáticas.!
!
METAPLASIA!ESCAMOSA!DEL!EPITELIO!ENDOCERVICAL!
En! el! ectropion,! el! epitelio! cilindrico! es! reemplazado! por! epitelio! pavimentoso! (metaplasia),! lo! que! se!
realiza!en!varias!fases:!Hiperplasia!de!células!de!reserva,!metaplasia!inmadura!y!metaplasia!madura.!
!
!
!
!
En! la! metaplasia! inmadura! no! se! reconocen! aún! todos! los! estratos! del! epitelio! escamoso! maduro.! En! la!
metaplasia!madura!el!epitelio!es!similar!al!del!exocérvix!histológico.!
!
Una! erosión! o! úlcera! en! la! zona! de! unión! del! endocérvix! y! exocérvix! histológicos! se! reepiteliza!
directamente!con!epitelio!escamoso!estratificado,!desde!el!exocérvix,!en!forma!ascendente.!
!
QUISTES!DE!NABOTH!
Son! quistes! de! retención! mucinosa,! secundarios! a! la! oclusión! de! los! cuellos! glandulares! por! el! proceso!
inflamatorio!o!bien,!al!avance!de!placas!de!metaplasia!que!ocluye!el!normal!drenaje!glandular.!
!
PÓLIPO!ENDOCERVICAL!
Es! una! hiperplasia! focal! muy! frecuente! de! la! mucosa.! Suele! ser! pediculado! y! con! mayor! frecuencia! se!
implanta!en!el!canal!cervical.!
!
Está!constituido!por!un!estroma!conjuntivo!vascularizado!e!infiltrado!inflamatorio!variable.!
!
CONDILOMA!CERVICAL!
Aunque!también!existen!condilomas!acuminados!en!cérvix,!en!esta!localización,!la!lesión!por!el!virus!del!
papiloma!humano!(VPH)!suele!ser!plana!y!sólo!se!diagnostica!por!colposcopia,!con!el!test!de!Schiller!y!con!
la!citología!cérvico!vaginal.!
!
Microscópicamente,! vemos! hiperplasia! epitelial! con! paraqueratosis,! hiperqueratosis! y! disqueratosis,!
presencia!de!coilocitosis!con!bi!o!multinucleación!y!displasia.!
!
La!coilocitosis!suele!acompañarse!de!cambios!displásicos!de!grado!variable.!
!
Los!tipos!de!VPH!asociados!al!condiloma!cervical!son!diversos.!Unos!de!baja!oncogenicidad!(6,11)!y!otros!
de!alta!oncogenicidad!(16,18).!Por!ello!resulta!interesante!saber!ante!un!determinado!papiloma!si!contiene!
unos! u! otros! tipos! de! virus,! lo! que! se! realiza! mediante! técnica! de! hibridación! in( situ( en! los! cortes!
histológicos.!
!
3.1.$! PRECURSORES! DEL! CARCINOMA! DE! CUELLO.! NEOPLASIAINTRAEPITELIAL!
CERVICAL!(CIN)!
!
La! citología! del! cuello! uterino,! teñida! con! el! método! de! Papanicolaou! (PAP)! constituye! el! método!
apropiado! para! el! despistaje! de! estas! lesiones! y! así! realizar! la! prevención! del! cáncer! de! cuello.! El!
diagnóstico!definitivo,!antes!de!la!instauración!del!tratamiento,!debe!hacerse!con!biopsia!cervical.!
!
Lesiones!precursoras!del!carcinoma!del!cuello!uterino!
Son! lesiones! puramente! intraepiteliales! es! decir,! se! encuentran! por! encima! de! la! membrana! basal! que!
separa!el!epitelio!escamoso!del!tejido!conjuntivo!subyacente,!con!posibilidad!de!extensión!a!las!glándulas!
del!cuello.!
!
Se! localizan! en! la! zona! de! transición,! generalmente! en! el! exocérvix! anatómico! y! en! la! unión! planoR
columnar.!
!
!
!
!
Cuando! estas! alteraciones! se! encuentran! predominantemente! en! el! tercio! basal! del! epitelio,! son! poco!
acentuadas! y! se! produce! maduración! de! las! células! más! allá! del! tercio! inferior! del! epitelio,! la! lesión!
corresponde!a!una!lesión!intraepitelial!de!bajo!grado!(CIN!I).!
!
Cuando!abarcan!más!de!ese!tercio!hablamos!de!lesión!intraepitelial!de!alto!grado!(antiguos!CIN$II!si!afecta!
al!50%!de!espesor,!o!CIN$III!si!compromete!a!más!del!75%!del!espesor!epitelial).!Cuando!está!afectado!el!
100%!del!espesor!hablamos!de!carcinoma!in(situ.(
!
La!terminología!de!neoplasia!intraepitelial!sugiere!que!se!trata!desde!el!comienzo!de!procesos!neoplásicos.!
Las!diferencias!evolutivas!de!unas!lesiones!a!otras,!depende!de!la!capacidad!transformante!del!virus!causal,!
es! decir,! si! la! capacidad! transformante! es! alta! (HPV! de! alto! riesgo,! por! ejemplo! los! serotipos! 16,18)!
progresa! desde! el! grado! I! al! III! y! posteriormente,! al! carcinoma! invasor,! mientras! que! otras! lesiones!
ocasionadas!por!HPV!de!bajo!riesgo!pueden!permanecer!como!lesiones!de!bajo!grado!o!regresar.!Por!ello,!
es!importante!serotipar!el!HPV!y!determinar!si!pertenece!a!los!de!alto!riesgo.!Las!lesiones!que!muestran!
inmunohistoquímicamente! pR16! intensamente! positivas! indican! replicación! viral! y! suelen! tener! peor!
evolución.!
!
3.2.$!TUMORES!MALIGNOS!DEL!CUELLO!UTERINO!
!
CARCINOMA!EPIDERMOIDE!
!
Etiología!y!epidemiología!
Tanto!el!carcinoma!in(situ(como!el!invasor!tienen!los!mismos!factores!etiológicos,!aceptándose,!desde!hace!
tiempo,!la!transmisión!sexual!desempeña!un!papel!primordial.!
!
Existe!una!relación!directa!entre!el!coito!y!el!carcinoma!de!cérvix.!Este!tumor!es!desconocido!en!mujeres!
que!no!han!realizado!coito.!Así,!existe!una!mayor!incidencia!en!las!siguientes!situaciones:!
• Mayor!número!de!compañeros!sexuales.!
• Si!la!pareja!tiene!a!su!vez!mayor!número!de!compañeras!sexuales.!
• Cuando!se!inicia!el!coito!a!edad!temprana.!
• Bajo!nivel!socioeconómico!y!de!medidas!de!higiene.!
• Consumo! de! tabaco! (probablemente! por! eliminación! por! moco! cervical! de! carcinógenos! del!
tabaco).!
• No!utilización!de!sistema!de!barrera.!El!contacto!directo!con!el!pene,!además!de!probable!contagio!
viral,!permite!el!contacto!con!proteínas!semenales!de!efecto!inmunosupresor.!
• Infección!por!VPH,!que!es!por!sí!solo!el!factor!etiológico!principal!del!carcinoma!de!cérvix!uterino.!
!
Clínica!
Suponen!el!70%!de!todas!las!neoplasias!cervicales!malignas.!
!
Aparecen!a!cualquier!edad!pero!con!mayor!frecuencia!a!partir!de!la!cuarta!década.!
!
En! estadios! precoces! suelen! ser! asintomáticos.! El! primer! síntoma! de! un! tumor! desarrollado! es! una!
metrorragia! peculiar,! de! líquido! mezclado! con! sangre! que! se! describe! como! «agua! de! lavar! carne»,! que!
debe!ser!tenido!muy!en!consideración.!Posteriormente!sobrevienen!otros!síntomas!que!denotan!neoplasia!
avanzada:!dolor,!signos!de!extensión!a!vejiga,!recto!u!otras!estructuras!adyacentes.!
!
!
!
!
!
Morfología!
El!carcinoma!de!cérvix!puede!presentarse!con!las!siguientes!formas!macroscópicas:!
• Exofítico:!crece!como!una!masa!polipoide.!Es!poco!frecuente.!
• Ulcerado:! es! más! frecuente.! La!lesión! es!deprimida,!rojiza,! mal! delimitada,!se!halla! en! la! zona! de!
transformación.!
• Infiltrante!(endofítico):!la!lesión!infiltra!el!estroma!cervical.!
!
Microscópicamente,!son!carcinomas!epidermoides!que!pueden!tener!distintos!grados!de!diferenciación.!En!
aproximadamente! el! 80%! de! los! casos,! son! carcinomas! epidermoides! no! queratinizantes,! es! decir!
moderada!o!poco!diferenciados.!El!estudio!morfológico!debe!incluir!además!diferentes!aspectos!del!tumor!
que!influyen!en!el!pronóstico,!tales!como:!la!profundidad!de!la!infiltración!en!la!pared!cervical,!la!extensión!
a!los!parametrios,!la!permeación!vascular!tumoral,!los!bordes!del!tumor,!expansivos!o!infiltrativos,!el!grado!
de!diferenciación!y!la!reacción!inflamatoria!peritumoral,!esta!última!asociada!a!mejor!pronóstico.!
!
Al! igual! que! en! otras! localizaciones,! se! ha! definido! un! «carcinoma! microinvasivo»,! con! criterios! muy!
estrictos! de! invasión! que,! si! se! cumplen,! permite! una! actitud! más! conservadora! por! el! nulo! riesgo! de!
metástasis.!Tales!criterios!son:!la!invasión!de!menos!de!5!mm!de!profundidad;!la!extensión!en!superficie!
menor!de!7!mm;!el!volumen!de!la!lesión!menor!de!500!mm3;!no!hay!permeación!vascular!tumoral.!
!
Diseminación!
• Local.!Es!la!más!frecuente.!Se!produce!hacia!vagina,!útero,!generalmente!por!la!pared!profunda,!no!
por!la!mucosa;!hacia!vejiga,!uréteres,!recto!y!hacia!los!parametrios.!
• Metástasis! linfáticas.! A! los! ganglios! pelvianos,! ilíacos! internos! y! externos,! más! raramente,! en! los!
sacros,!parametriales,!ilíacos!comunes!y!paraaórticos.!
• Metástasis!hematógenas.!Poco!frecuentes.!
!
Estadiaje!clínico!
• Estadio!0:!carcinoma!intraepitelial!in(situ.!
• Estadio!I:!carcinoma!confinado!al!cuello!uterino.!
• Estadio!II:!extensión!más!allá!del!cuello!sin!alcanzar!la!pared!pélvica,!no!alcanza!el!tercio!inferior!de!
vagina.!
• Estadio!III:!alcanza!la!pared!pélvica,!el!tercio!inferior!de!vagina!o!a!ambos.!
• Estadio!IV:!extensión!más!allá!de!la!pelvis!verdadera!o!infiltra!vejiga!o!recto.!
!
La!supervivencia!media!a!los!5!años!es!del!90%!para!las!pacientes!con!tumores!en!estadio!I!y!del!10%!en!
estadio!IV.!
!
ADENOCARCINOMA!CERVICAL!
El!adenocarcinoma!de!endocérvix!es!menos!frecuente!que!el!carcinoma!escamoso!y!representa!sólo!el!10!ó!
20%!de!los!cánceres!cervicales.!Afecta!a!mujeres!de!edad!aproximada!de!50!años.!
!
Se! habla! de! dos! tipos! de! adenocarcinomas:! uno,! asociado! a! los! mismos! factores! que! el! carcinoma!
escamoso!y!otro!que!ocurre!en!hijas!de!mujeres!tratadas!con!DES,!(adenocarcinoma!de!células!claras!tipo!
Mülleriano!igual!que!los!de!vagina).!
!
!
!
!
!
!
4.9(Patología(del(cuerpo(uterino(
!
Comentaremos! en! primer! lugar! los! infrecuentes! procesos! inflamatorios! endometriales.! Posteriormente!
repasaremos!las!características!de!la!alteraciones!hormonales!disfuncionales!y!su!relación!con!el!cáncer!de!
endometrio!y,!por!último!describiremos!y!sistematizaremos!el!numeroso!y!frecuente!grupo!de!neoplasias!
del!cuerpo!uterino,!tanto!benignas!como!malignas,!y!de!naturaleza!tanto!epitelial!como!mesenquimal.!
!
4.1.$!INFLAMACIONES!
!
El!endometrio!y!el!miometrio!son!bastante!resistentes!a!las!infecciones,!sobre!todo!porque!el!endocérvix!
normal!forma!una!barrera!que!se!opone!a!las!infecciones!ascendentes.!
!
Agudas!
Las! endometritis! agudas! suelen! ser! secundarias! a! la! propagación! ascendente! de! infecciones! del! cuello!
uterino,!a!retención!de!fragmentos!de!placenta!tras!el!parto!o!secundarias!a!un!aborto.!
!
La!forma!más!severa!es!la!piometra.!Se!debe!a!obstrucción!del!canal!endocervical,!lo!que!condiciona!una!
cavidad!endometrial!repleta!de!pus.!
!
Crónicas!
Las!endometritis!crónicas!son!más!frecuentes.!Se!manifiestan!en!forma!de!hemorragias!vaginales!o!dolores!
pélvicos.!
!
La! endometritis! crónica! puede! ser! secundaria! a! enfermedad! inflamatoria! pélvica,! retención! de! tejido!
gestacional,!dispositivos,!o!a!otras!lesiones!del!útero!(pólipos,!tumores).!
!
Los! gérmenes! implicados! son! múltiples,! virus,! bacterias,! parásitos.! Se! caracterizan! por! el! infiltrado!
linfoplasmocitario!del!estroma!endometrial.!
!
Específicas!
La!endometritis!tuberculosa!suele!ser!secundaria!a!la!infección!de!las!trompas!de!Falopio.!Se!caracterizan!
por!los!típicos!granulomas!tuberculosos,!que!son!rudimentarios!y!no!siempre!bien!constituidos,!debido!a!la!
descamación! periódica! menstrual.! A! veces,! incluso,! cuando! en! una! aparente! endometritis! crónica!
inespecífica,! observamos! que! el! infiltrado! linfocitario! en! vez! de! difuso! tiene! un! carácter! folicular,! la!
realización!de!nuevos!cortes!seriados!permite!descubrir!granulomas.!
!
4.2.$!HETEROTOPÍAS!ENDOMETRIALES!
!
ADENOMIOSIS!
Se!denomina!adenomiosis!a!la!presencia!de!islotes!endometriales!(glándulas!y!estroma)!en!el!espesor!del!
miometrio,!más!allá!de!2,5!mm!desde!la!unión!endoRmiometrial.!Siempre!se!acompaña!de!proliferación!de!
músculo!liso!y!generalmente!está!constituida!por!endometrio!basal,!sólo!ocasionalmente!de!tipo!funcional.!
!
Macroscópicamente,!se!observa!un!útero!globuloso!por!un!engrasamiento!miometrial!difuso,!en!el!que!se!
reconocen!nodulos!mal!delimitados,!constituidos!por!estructuras!arremolinadas!de!músculo!liso,!en!cuyo!
seno!se!aprecian!pequeños!nidos!de!contenido!hemático.!
!
!
!
ENDOMETRIOSIS!
Se!denomina!endometriosis!a!la!presencia!de!islotes!de!endometrio!(glándulas!y!estroma)!fuera!del!útero.!
!
Ocurre! en! mujeres! en! edad! fértil.! Clínicamente,! como! se! trata! de! endometrio! funcional,! y! por! lo! tanto!
cíclico,!presenta!dolor!durante!el!periodo!menstrual.!
!
Es! frecuente! en! ovarios,! ligamentos! uterinos,! tabique! rectoRvaginal! y! peritoneo! pelviano.! También! se!
puede!observar!en!otras!localizaciones!más!raramente!como!intestino,!ganglios!linfáticos,!vejiga,!trompas,!
cérvix,!cicatrices!de!laparotomías,!vulva!y!vagina.!
!
Son! lesiones! muchas! veces! puntiformes,! coalescentes,! hemorrágicas,! generalmente! con! signos! de!
antigüedad!que!se!manifiesta!por!el!color!ocre!que!se!debe!a!la!hemosiderina,!o!por!signos!de!organización!
(fibrosis!y!adherencias).!A!veces!son!lesiones!nodulares!o!quísticas!de!contenido!achocolatado.!
!
Se!ha!explicado!por!diferentes!teorías:!
• Teoría!de!la!regurgitación:!se!produce!un!reflujo!menstrual!por!las!trompas!al!peritoneo!(frecuente!
cuando!hay!atresia!vaginal)!e!incluso!en!mujeres!normales.!
• Teoría!metastásica:!por!lo!vasos!venosos!o!linfáticos!(a!órganos!distantes!como!el!pulmón).!
• Teoría! metaplásica:! dado! el! origen! común! del! peritoneo! pelviano! y! resto! de! los! órganos!
müllerianos,!podría!haber!metaplasias!peritoneales!hacia!otras!estructuras!müllerianas.!
• Teoría!de!la!implantación:!explicaría!la!endometriosis!en!cicatrices!de!laparatomías!o!episiotomías.!
Según! ello,! la! implantación! sería! iatrogénica,! realizada! por! el! bisturí! del! cirujano! durante! la!
intervención.!
!
4.3.$!LESIONES!NO!NEOPLÁSICAS!DEL!CUERPO!UTERINO!
!
PÓLIPO!ENDOMETRIAL!
Los! pólipos! endometriales! son! frecuentes.! Pueden! ser! sésiles! o! pediculados.! Aparecen! más!
frecuentemente!cerca!de!la!menopausia.!Están!constituidos!por!glándulas!y!estroma.!Las!glándulas!tienen!
un!aspecto!similar!al!de!la!zona!basal!del!endometrio!y!pueden!presentar!dilataciones.!Se!producen!por!un!
estímulo!estrogénico!prolongado!en!ausencia!de!progesterona.!
!
HIPERPLASIA!ENDOMETRIAL!
La!hiperplasia!endometrial!es!una!causa!importante!de!hemorragia!uterina.!En!la!mayoría!de!los!casos!es!
secundaria! a! situaciones! de! hiperestrogenismo! como! ciclos! anovulatorios,! administración! exógena! de!
estrógenos!o!tumores!productores!de!estrógenos.!
!
Las!clasificamos!en!simples!y!complejas,!dependiendo!del!grado!de!agrupamiento!glandular,!mientras!que!
las! lesiones! con! atipia! citológica! se! clasifican! como! hiperplasia! atípica,! sin! tener! en! cuenta! el! grado! de!
complejidad!arquitectural.!
!
Hiperplasia!endometrial!simple!
Macroscópicamente! hay! afectación! generalizada! con! engrosamiento! endometrial! y! se! debe! a!
hiperestimulación!estrogénica.!
!
!
!
Al!microscopio!óptico!vemos!numerosas!glándulas!de!tamaño!variable,!irregulares,!a!veces!quísticas.!Las!
glándulas!están!revestidas!por!un!epitelio!seudoestratificado!y!frecuentes!mitosis!pero!sin!atipia!citológica.!
El!estroma!es!hipercelular.!
!
No!existe!evidencia!estadística!de!que!se!trate!de!una!lesión!precancerosa.!
!
Hiperplasia!endometrial!compleja!
Se!caracteriza!por!mostrar!complejidad!arquitectural!y!carácter!multifocal.!Las!glándulas!son!grandes,!de!
tamaño!variable,!adosadas!entre!sí,!con!proyecciones!en!«dedo!de!guante»!hacia!la!luz,!asociado!con!una!
notable!reducción!del!estroma!interpuesto.!Las!glándulas!están!revestidas!por!epitelio!cúbico!o!columnar!
seudestratificado.!Los!núcleos!son!redondos,!básales,!uniformes!o!con!mínima!atipia.!Progresa!raramente!
a!adenocarcinoma.!
!
Hiperplasia!atípica!
Presenta! un! mayor! grado! de! atipia! arquitectural! con! proliferación! intraglandular! y! escaso! estroma! y! su!
distribución! en! el! endometrio! puede! ser! focal! o! multifocal.! Se! acompaña! de! grados! variables! de! atipia!
citológica!que!se!refleja!en!el!aspecto!de!los!núcleos!y!el!número!de!mitosis.!
El! riesgo! de! progresión! a! carcinoma! es! variable,! dependiendo! del! grado! de! atipia,! pero! constituye!
indudablemente!la!lesión!puente!para!el!adenocarcinoma!de!endometrio.!
!
4.4.$!NEOPLASIAS!DEL!CUERPO!UTERINO!
!
LEIOMIOMA!
Son!los!tumores!uterinos!benignos!más!frecuentes!y!se!encuentran!en!el!25%!de!las!mujeres!mayores!de!
treinta!años.!
!
Los! leiomiomas! suelen! ser! asintomáticos! la! mayoría! de! las! veces,! pero! en! ocasiones! pueden! dan! lugar! a!
menorragias,!dolor!pélvico!y!a!veces!esterilidad!o!aborto.!
!
Según!su!situación!en!la!pared!del!miometrio!se!clasifican!en!intramurales,!submucosos!y!subserosos.!Son!
múltiples!en!el!60%!de!los!casos.!
!
Macroscópicamente,!son!nodulos!de!consistencia!firme,!color!blancoRgrisáceo,!que!muestran!un!aspecto!
trabecular! arremolinado! con! ocasionales! áreas! de! aspecto! gelatinoso! o! hemorrágico,! e! incluso! áreas!
calcificadas.!
!
Microscópicamente,!está!constituido!por!fascículos!entrelazados!de!células!musculares!lisas!uniformes.!No!
suele!encontrarse!mitosis.!
!
TUMOR!MIXTO!MÜLLERIANO!BENIGNO:!ADENOFIBROMA!
Puede!encontrarse!a!cualquier!edad,!aunque!es!más!frecuente!en!postmenopáusicas.!Se!presentan!como!
masas!polipoides!de!base!amplia,!superficie!vellositaria!y!superficie!de!corte!de!aspecto!esponjoso.!
!
Microscópicamente!destaca,!cuando!se!observa!con!poco!aumento,!un!contorno!de!la!lesión!plana!o!tiene!
papilas! amplias! a! modo! de! maza.! La! principal! característica! diagnóstica! es! una! mezcla! de! elementos!
epiteliales!y!estromales.!El!epitelio!es!de!tipo!endometrio!proliferativo!y!el!estroma!está!compuesto!por!
fibroblastos,!células!estromales!o!ambas!pero!sin!presencia!de!atipias.!
!
!
!
ADENOCARCINOMA!DE!ENDOMETRIO!
Es! el! cáncer! más! frecuente,! con! gran! diferencia! del! endometrio,! siendo! más! habitual! entre! mujeres!
postmenopáusicas!de!países!desarrollados.!
!
En! la! mayoría! de! las! pacientes,! se! ha! demostrado! una! estrecha! relación! entre! el! adenocarcinoma! y! los!
estrógenos! y! la! hiperplasia! endometrial,! aunque! existe! un! pequeño! grupo! de! adenocarcinomas!
endometriales!de!génesis!más!oscura,!sin!relación!con!los!estrógenos.!
!
Factores!de!riesgo!
Entre!los!factores!de!riesgo!para!poder!desarrollar!este!tipo!de!neoplasias!se!encuentran!todos!los!factores!
relacionados! con! la! hiperplasia! endometrial,! como! la! obesidad,! diabetes! mellitus,! hipertensión! arterial! y!
factores!que!favorecen!un!efecto!de!los!estrógenos!persistentes!como!la!nuliparidad,!ovarios!poliquísticos,!
tumores!funcionantes,!administración!exógena,!alargamiento!de!la!vida!reproductiva:!menarquia!precoz!y!
menopausia!tardía,!etc.!
Clínicamente,!puede!permanecer!asintomático!durante!algún!tiempo!y!su!manifestación!más!característica!
es!la!hemorragia!vaginal,!sobre!todo!en!mujeres!postmenopáusicas.!
!
Morfología!
Macroscópicamente,!suele!presentarse!como!un!engrosamiento!del!endometrio!con!focos!de!necrosis.!A!
veces!el!tumor!obstruye!el!istmo!y!produce!una!hematometra.!En!otros!casos!se!presenta!como!una!masa!
exofítica!polipoide.!
!
Microscópicamente,!son!adenocarcinomas!constituidos!por!glándulas!con!gran!complejidad!arquitectural,!
marcada!atipia!citológica!y!extensas!zonas!de!necrosis,!con!ausencia!de!estroma!interpuesto!que!tienden!a!
infiltrar!el!miometrio!subyacente.!La!neoplasia!puede!exhibir!diferentes!grados!de!diferenciación!tumoral,!
desde!bien!diferenciados!a!indiferenciados,!que!es!interesante!precisar!por!su!interés!pronóstico.!
!
Además!existen!dos!variantes!morfológicas!que!incluyen!la!presencia!de!células!escamosas:!
• Adenoacantoma:!es!en!realidad!un!adenocarcinoma!como!cualquier!otro,!en!el!que!algunas!de!sus!
células!sufren!metaplasia!escamosa.!
• Carcinoma! adenoescamoso:! es! una! neoplasia! en! la! que! ambos! componentes,! glandular! y!
epidermoide,!son!malignos.!
!
Diseminación!y!metástasis!
El!cáncer!de!endometrio!invade!el!miometrio!y!se!extiende!directamente!al!endocérvix.!Preferentemente!
se!disemina!por!vía!linfática,!primero!a!los!ganglios!linfáticos!pélvicos!y!posteriormente!a!los!paraRaórticos.!
A!veces!existe!también!invasión!vascular.!
Las!metástasis!a!distancia!suelen!encontrarse!en!pulmones,!peritoneo,!ovario,!hígado!y!vagina.!
!
Estadios!del!adenocarcinoma!de!endometrio!
La!federación!internacional!de!Ginecología!y!Obstetricia!(FIGO),!clasifica!el!adenocarcinoma!de!endometrio!
en:!
• Estadio!I:!carcinoma!limitado!al!cuerpo!uterino.!A:!<50%!del!miometrio!y!B:!>50%.!
• Estadio!II:!carcinoma!que!afecta!al!cérvix!sin!extenderse!fuera!del!útero.!
• Estadio!III:!carcinoma!que!se!extiende!fuera!del!útero!pero!localizado!a!la!pelvis.!A:!Invade!serosa!
uterina! y/o! anejos.! B:! Invade! vagina! o! parametrios! y! C:! metástasis! a! pelvis! y/o! ganglios! linfáticos!
paraaórticos.!
• Estadio!IV:!carcinoma!que!infiltra!vejiga!y/o!el!recto,!y/o!metástasis!a!distancia..!
!
!
!
La!supervivencia!a!los!5!años!tras!el!tratamiento,!alcanza!el!90%!en!los!pacientes!con!tumores!en!estadio!I!
y!no!sobrepasa!el!20%!en!las!pacientes!en!estadio!IV.!
!
LEIOMIOSARCOMA!
A!diferencia!del!leiomioma,!el!leiomiosarcoma!muestra!un!margen!mal!definido,!la!mayoría!intramurales!y!
únicos,! de! consistencia! blanda,! y! color! rosa! o! gris! amarillo! y! exhiben! áreas! llamativas! de! necrosis! y!
hemorragia.!
!
Las! células! del! leiomiosarcoma! se! distribuyen! también! en! fascículos! y! tienen! citoplasma! eosinófilo!
abundante.!Los!núcleos!suelen!ser!fusiformes!con!extremos!redondeados,!hipercromáticos,!con!nucléolos!
destacados!y!un!índice!mitótico!elevado!(>10!por!10!campos!de!gran!aumento).!
La! presencia! de! necrosis! de! coagulación! en! tumores! con! atipia! moderada! justifica! el! diagnóstico! de!
sarcoma!incluso!cuando!el!índice!mitótico!es!bajo.!
!
TUMORES!MIXTOS!MALIGNOS!(EPITELIAL$NO!EPITELIAL)!
Contienen,! como! ocurre! en! los! benignos,! mezclas! de! elementos! epiteliales! y! fibroblásticos! con!
características!de!malignidad.!Se!incluyen!en!este!grupo:!
!
ADENOSARCOMA!
El! adenosarcoma! tiene! un! componente! glandular! benigno! y! un! estroma! sarcomatoso,! poseen! un! bajo!
potencial! de! malignidad! que! se! manifiesta! sobre! todo,! por! la! recidiva! local! con! extensión! a! vagina.! La!
diseminación!a!pelvis,!sólo!ocurre!en!un!tercio!de!los!casos.!
!
TUMOR!MÜLLERIANO!MIXTO!MALIGNO!
Los!tumores!müllerianos!mixtos!malignos!(TMMM)!son!tumores!de!alto!grado!de!malignidad!constituidos!
por!una!mezcla!de!elementos!malignos!epiteliales!y!conectivos.!
!
Macroscópicamente,! se! componen! de! grandes! masas! polipoides! que! rellenan! y! distienden! la! cavidad!
endometnal.!Son!blanquecinos!con!zonas!hemorrágicas!y!necróticas.!
!
Microscópicamente,! cuando! el! componente! del! estroma! es! homólogo! a! tejidos! que! normalmente! se!
encuentran! en! el! útero,! como! tejido! fibroso,! estroma! endometrial! e! incluso! músculo! liso,! hablamos! de!
carcinosarcomas,! pero! cuando! se! encuentran! tejidos! heterólogos! como! cartílago,! hueso! o! músculo!
esquelético!se!utiliza!el!término!TMMM.!
!
La! supervivencia! a! los! 5! años! (incluyendo! todos! los! estadios)! es! sólo! del! 10R30%.! La! supervivencia! en!
estadios!III!y!IV!es!prácticamente!nula.!
!
5.9(Patología(de(las(trompas(de(falopio(
!
En!la!superficie!de!las!trompas!de!Falopio!es!frecuente!encontrar!pequeños!quistes!de!pared!fina!repletos!
de!líquido!cristalino!y!transparente,!y!cuya!importancia!clínica!es!prácticamente!nula.!Se!llaman!hidátides!
de!Morgagni!y!se!encuentran!preferentemente!en!el!extremo!distal!de!la!trompa!cerca!de!las!fimbrias!o!en!
los!ligamentos!anchos.!
!
!
!
!
!
!
5.1.$!PROCESOS!INFLAMATORIOS!
!
Son! secundarios! a! una! infección! ascendente! desde! el! tracto! vaginal! inferior.! Los! agentes! patógenos! que!
con!mayor!frecuencia!afectan!a!la!trompa!uterina!son:!Bacterias!y!parásitos!(oxiuriasis)!
!
SALPINGITIS!AGUDA!
La!trompa!presenta!un!infiltrado!inflamatorio!agudo!y!contiene!exudado!purulento!en!la!luz!que!se!puede!
extender!a!estructuras!pélvicas!y!al!peritoneo.!
En!casos!más!extensos,!las!fimbrias!se!adhieren!al!ovario!y!se!forman!colecciones!de!pus!que!engloban!a!
ambos!órganos!(abscesos!tuboRovarieos).!
!
En!pacientes!portadoras!de!dispositivos!intrauterinos!se!pueden!producir!abscesos!por!actinomices!israelí.!
!
SALPINGITIS!CRÓNICA!
La!salpingitis!crónica!es!una!causa!frecuente!de!esterilidad!y!de!embarazo!ectópico.!Cursa!con!destrucción!
del!epitelio!tubárico!y!fibrosis.!
!
Una! forma! especial! es! la! salpingitis! tuberculosa.! Generalmente! es! secundaria! a! una! infección! pulmonar!
que!se!ha!diseminado!por!vía!hematógena.!
!
A! veces! ocurren! procesos! inflamatorios! no! infecciosos! en! las! trompas! que! suelen! presentarse! como!
infecciones!granulomatosas!de!tipo!cuerpo!extraño,!que!no!hay!que!confundir!con!la!tuberculosis.!Suelen!
ser!reacciones!a!material!de!sutura!de!intervenciones!previas!o!a!sustancias!introducidas!para!el!estudio!de!
la!trompa!(aceite!yodado).!
!
EMBARAZO!ECTÓPICO!
Ocurre!en!1/100!de!las!gestaciones.!En!el!95%!de!los!casos!el!embarazo!ectópico!se!ubica!en!una!trompa.!
Hay!también!en!el!ovario,!abdomen,!porción!intramural!de!la!trompa,!cuello!uterino!y!en!retroperitoneo.!
!
Los!factores!patogénicos!principales!son:!
• El!trofoblasto!alcanza!en!la!trompa!la!capacidad!de!invasión.!
• Condiciones!locales!para!la!implantación!(focos!endometriósicos).!
• Dificultad!para!la!migración!del!huevo!(salpingitis!crónica).!
!
La!trompa!está!abombada,!rojiza,!con!hemorragia!y!microscópicamente!se!identifican!vellosidades!coriales!
en! su! interior;! en! 2/3! de! los! casos! se! reconoce! el! embrión.! Cursa! generalmente! con! hematosálpinx! y!
rotura.!
!
5.2.$!NEOPLASIAS!TUBÁRICAS!
!
TUMOR!ADENOMATOIDE!
Es! un! tumor! benigno! de! origen! mesotelial! que! aparece! en! la! subserosa! o! en! el! mesosálpinx! como! un!
nodulo!de!pequeño!tamaño,!de!1!ó!2!cm.!
!
!
!
!
!
!
ADENOCARCINOMA!DE!TROMPA!DE!FALOPIO!
Es!un!tumor!muy!poco!frecuente!que!crece!a!partir!del!tercio!medio!o!externo!de!la!trompa!y!le!confiere!
un!aspecto!agrandado,!de!superficie!lisa.!
!
Al!microscopio!su!aspecto!es!papilar,!con!epitelio!de!capas!múltiples!y!frecuentes!mitosis.!Se!diagnostican!
en!fase!tardía!y!por!ello!suelen!tener!mal!pronóstico.!
!
!
!
Tema(26(
Patología(ovárica(y(de(la(mama(
!
Profesor:(Dr.(X((
1. Patología!ovárica!
Especial(
2. Patología!de!la!placenta!
3. Patología!de!la!mama! Revisaremos(brevemente(algunos(aspectos(de(la(
! patología(ovárica(como(las(alteraciones(
! traumáticas(e(inflamatorias,(para(centrarnos(en(
la(patología(más(importante(y(frecuente(del(
! ovario,(como(es(la(patología(neoplásica,(con(sus(
diferentes(variantes(morfológicas(y(sus(
1.9(Patología(Ovárica( implicaciones(clínicas(y(pronosticas.(
!
1.1.$!LESIONES!TRAUMÁTICAS!E!INFLAMATORIAS!
!
TORSIÓN!E!INFARTO!
La! torsión! del! pedículo! vascular! ovárico! tiene! como! consecuencia! directa,! el! compromiso! del! drenaje!
venoso,! mucho! antes! que! la! oclusión! arterial,! debido! al! mayor! grosor! de! la! pared! de! la! arteria,! la!
consecuencia!habitual,!si!no!se!resuelve!rápidamente,!es!un!típico!infarto!hemorrágico.!
!
OOFORITIS!AGUDA!
Suele!estar!limitada!a!la!porción!más!superficial!del!ovario.!
!
Macroscópicamente,!vemos!depósito!de!fibrina!sobre!la!superficie!y!al!microscopio,!las!características!de!
una!inflamación!aguda.!
!
OOFORITIS!AUTOIMNUME!
Es!un!trastorno!frecuentemente!asociado!a!enfermedad!de!Addison!o!hipotiroidismo!y!que!consiste!en!un!
infiltrado! linfoplasmocitario! ovárico! con! destrucción! de! folículos! primordiales.! Su! consecuencia! es! la!
esterilidad.!
!
1.2.$!QUISTES!DEL!OVARIO!
!
Se!pueden!originar!a!partir!de!los!folículos!ováricos,!cuerpos!lúteos!y!del!epitelio!germinal!superficial.!En!
los! dos! primeros! se! forman! porque! no! involucionan! normalmente.! En! el! tercero! se! forman! por!
invaginaciones!epiteliales.!
!
QUISTES!FOLICULARES!
Suele! ser! un! quiste! único,! de! contenido! líquido! seroso,! superficie! interna! lisa! y! pared! delgada.! Según! el!
momento!del!ciclo!en!el!que!se!forman,!podrán!secretar!estrógenos,!progesterona!o!andrógenos.!
!
! Tema(26:(Patología(ovárica(y(de(la(mama! Página(33!
!
!
QUISTES!DEL!CUERPO!LÚTEO!
El!quiste!es!unilateral,!la!pared,!amarilla,!festoneada!y!el!contenido!hemorrágico.!La!complicación!de!estos!
quistes!es!la!hemorragia!intraperitoneal.!
!
QUISTES!DEL!SÍNDROME!DE!OVARIO!POLIQUÍSTICO!
La! cápsula! (albugínea)! es! gruesa,! fibrosa! con! múltiples! folículos! dilatados,! de! 5! a! 10! mm! y! ausencia! de!
cuerpos!albicans.!Se!asocia!con!un!cuadro!anovulatorio!crónico!e!infertilidad.!
!
A! veces! se! presenta! con! la! tríada! del! síndrome! de! SteinRLeventhal:! amenorrea! secundaria,! obesidad! e!
hirsutismo.!
!
QUISTES!ENDOMETRIÓSICOS!
!
Pueden!ser!únicos!o!múltiples,!contienen!un!material!achocolatado.!La!pared!tiene!islotes!de!endometrio,!
hemosiderina!y!tejido!fibroso.!
!
1.3.$!TUMORES!DEL!OVARIO!
!
Representan! el! 6%! de! todos! los! cánceres! de! la! mujer! y! son! causa! de! muchas! muertes! ya! que! se!
diagnostican!en!estadios!avanzados.!
!
Hay! muchas! variedades,! tanto! desde! el! punto! de! vista! histogenético,! como! en! lo! referido! al!
comportamiento!biológico.!Por!regla!general!se!puede!decir!que!el!80%!de!ellos!son!benignos!y!se!dan!en!
mujeres!jóvenes!entre!los!20!y!40!años!y!el!20%!son!malignos!y!se!dan!en!mujeres!entre!los!40!y!65!años.!
!
Clínica!
La!mayoría!de!los!tumores!son!no!funcionantes!y!pueden!producir!síntomas!leves!hasta!que!alcanzan!un!
gran!tamaño.!
!
Las! formas! benignas! pueden! ser! asintomáticas! y! descubrirse! fortuitamente! en! otras! exploraciones!
ginecológicas!o!abdominales.!
!
Habitualmente,! los! tumores! malignos! presentan! dolor,! distensión! abdominal,! síntomas! del! aparato!
urinario! y! gastrointestinal! por! compresión! o! infiltración,! ascitis,! caquexia! neoplásica! y! hemorragias!
vaginales.!Suelen!presentar!diseminación!fuera!del!ovario!en!el!momento!del!diagnóstico.!
!
Factores!de!riesgo!
Están!peor!definidos!que!los!de!otros!cánceres!genitales!pero!hay!que!destacar:!
• Nuliparidad.!
• Antecedentes!familiares.!
• Factores! genéticos! y! mutacionales.! Las! mutaciones! de! los! genes! BRCA1! y! BRCA2! incrementan! la!
susceptibilidad! para! el! cáncer! de! ovario.! Los! cánceres! de! ovario! expresan! niveles! elevados! del!
oncogén! HER2/neu! que! se! correlaciona! con! un! pronóstico! malo.! En! el! 50%! de! los! cánceres! de!
ovario!se!encuentran!mutaciones!del!gen!supresor!tumoral!p53.!
!
!
!
!
!
!
Clasificación!de!los!tumores!ováricos!
Se!clasifican!dependiendo!de!las!estructuras!de!las!que!proceden:!
!
1. Tumores!epiteliales!(derivados!del!epitelio!celómico!superficial)!
1.1. Serosos.!
1.2. Mucinosos.!
1.3. Endometrioides.!
1.4. Células!claras.!
1.5. Tumor!de!Brenner.!
2. Tumores!germinales!(de!las!células!germinales)!
2.1. Diferenciación!embrionaria:!
2.1.1. Disgerminoma.!
2.1.2. Carcinoma!embrionario.!!
2.1.3. Teratomas.!
2.2. Diferenciación!extraembrionaria:!
2.2.1. Tumor!del!seno!endodérmico.!
2.2.2. Coriocarcinoma.!
3. Tumores!del!estroma!oválico!(cordones!sexualesRestroma)!
3.1. Tecomas!y!tecofibromas.!
3.2. Tumor!de!células!de!la!granulosa.!
3.3. Tumor!de!células!de!SertoliRLeydig.!
4. Tumores!metastásicos!
!
1.$!TUMORES!EPITELIALES!
!
Proceden! del! mesotelio! celómico,! es! decir,! del! que! se! originan! entre! otros,! las! trompas! de! Falopio,! el!
endocervix!o!el!endometrio.!Por!ello,!los!tipos!histológicos!más!frecuentes!de!tumores!epiteliales!son:!
• Serosos:!similar!al!epitelio!de!las!trompas!de!Falopio.!
• Mucinosos:!de!tipo!«endocervical».!
• Endometrioides:!parecidos!al!revestimiento!endometrial.!
!
Existen!otros!tipos!de!tumores!más!infrecuentes!que!derivan!de!células!claras!(tumor!de!células!claras),!del!
epitelio!de!transición!(tumor!de!Brenner)!y!tumores!epiteliales!müllerianos!mixtos.!
!
Por! su! comportamiento! biológico! se! clasifican! en! benignos,! malignos! y! proliferantes! o! de! malignidad!
intermedia!o!también!denominados!borderline.(
!
Respecto!a!su!tamaño,!son!muy!variables.!Los!hay!muy!pequeños,!mientras!otros!ocupan!toda!la!pelvis.!
!
Pueden!ser!sólidos!o!quísticos,!en!cuyo!caso!se!les!antepone!la!palabra!«cisto».!Éstos,!pueden!presentar!
áreas! papilares! (cistoadenoma! papilar),! o! mostrar! un! denso! estroma! acompañante! que! le! confiere!
indirectamente!un!aspecto!sólido!(cistadenofibroma).!
!
1.1.$!TUMORES!SEROSOS!
Son!los!tumores!más!frecuentes!del!ovario,!de!ellos!un!75!%!son!benignos!y!borderlines(y!un!25%!malignos.!
!
!
!
!
!
BENIGNOS!
Se!dan!en!jóvenes!(20R40!años)!y!pueden!ser!bilaterales.!
Se! presentan! como! una! formación! quística! (cistadenoma),! frecuentemente! unilocular! aunque! pueden!
alcanzar!gran!tamaño,!más!de!20!cm!de!diámetro!y!tener!múltiples!cavidades!que!contienen!líquido!seroso!
transparente.! Pueden! también! presentar! mezcla! de! áreas! quísticas! y! sólidas! de! aspecto! fibroso!
(cistadenofibroma).! En! ocasiones! la! superficie! interna! tiene! papilas! (Cistadenoma! seroso! papilar),!
generalmente! escasas,! y! se! ven! como! pequeñas! proyecciones! granulares.! En! ninguna! de! las! posibles!
formas!de!presentación!descritas,!existe!infiltración!de!la!cápsula,!que!aparece!totalmente!lisa.!
!
Microscópicamente,! están! formadas! por! una! hilera! única! de! células! epiteliales! o,! a! lo! sumo,! pequeñas!
papilas!simples!monoseriadas.!
!
TUMORES! SEROSOS! PROLIFERANTES! (BORDERLINES)( Los! denominados! tumores! serosos!
proliferantes! son! los! tumores! serosos! de! bajo! grado! de! malignidad! o! también! denominados! borderline,(
pueden! tener! un! aspecto! macroscópico! similar! a! los! benignos! pero,! microscópicamente,! presentan! un!
epitelio! con! atipias! sin! signos! de! invasión! del! estroma.! Las! atipias! se! caracterizan! por! estratificación!
nuclear,!pequeños!apilamientos!de!núcleos!que!se!proyectan!hacia!la!luz,!pleomorfismo!nuclear!y!mitosis.!
!
MALIGNOS!(ADENOCARCINOMA!SEROSO!PAPILAR)!
Son!los!más!frecuentes!del!ovario,!dentro!de!los!tumores!malignos,!y!se!presentan!en!mujeres!por!encima!
de!los!40!años.!En!el!50%!de!los!casos!es!bilateral!y!dan!metástasis.!
!
Macroscópicamente,! se! presenta! como! un! quiste! en! cuya! pared! interna! se! observa! numerosas!
proyecciones! papilares! que! protruyen! hacia! la! luz.! En! la! medida! en! que! aumenten! las! áreas! papilares!
confluentes,!el!tumor!puede!adquirir!un!aspecto!parcial!o!totalmente!sólido.!Es!frecuente!la!rotura!de!la!
cápsula!con!presencia!de!focos!en!los!que,!la!neoplasia!se!proyecta!al!exterior.!
!
Histológicamente,! se! encuentra! invasión! del! estroma! oválico! por! nidos! epiteliales.! Las! papilas! están!
revestidas!por!epitelio!seroso!atípico,!con!calcificaciones!concéntricas!(cuerpos!de!psamoma).!
!
El! pronóstico! depende! de! la! extensión! a! peritoneo! y! a! los! canales! linfáticos,! propio! de! los! malignos! y!
mucho!más!raramente!de!los!borderline.!En!general,!la!supervivencia!media!depende!del!grado!histológico!
que! se! establece! en! función! de! las! áreas! sólidas! que! presenta! el! tumor! (grado! I! hasta! un! 25%! de! áreas!
sólidas;! grado! II,! entre! el! 25R50%;! grado! III,! entre! el! 50R75%! y! grado! IV! >75%).! Con! esto,! los! borderlines!
tienen! una! supervivencia! de! un! 98%! a! 5! años! para! los! estadios! iniciales! y! del! 75%! para! los! estadios!
avanzados,!mientras!que!los!carcinomas!oscilan!entre!el!65%!y!el!20%!respectivamente.!
!
1.2.$!TUMORES!MUCINOSOS!
Se! parecen! a! sus! equivalentes! serosos! y! son! algo! menos! frecuentes.! Aparecen! a! mediados! de! la! edad!
adulta,!siendo!raros!antes!de!la!pubertad!y!después!de!la!menopausia.!La!nomenclatura!es!similar.!
Un!80!%!son!benignos!o!borderline!y!el!20!%!malignos.!
!
BENIGNOS!
Se!presentan!como!una!formación!quística!uni!o!multilocular!y!pueden!ser!bilaterales.!Los!de!gran!tamaño!
(de!hasta!40!Kg)!generalmente!son!multiloculares.!Contienen!material!mucinoso!o!gelatinoso.!La!superficie!
interna! por! lo! común! no! tiene! papilas,! es! lisa! y! brillante.! Está! revestida! de! células! epiteliales! cilindricas!
similares!a!las!del!endocérvix.!
!
!
!
TUMORES!MUCINOSOS!PROLIFERANTES!O!BORDERLINES!
Son! macroscópicamente! parecidos! a! los! benignos! y! microscópicamente,! se! caracteriza! por! un! epitelio!
mucosecretor!seudoestratificado!con!núcleos!irregulares,!en!ocasiones!forma!glándulas!y!a!veces,!papilas.!
La!microinvasión!del!estroma!debe!hacer!considerar!a!este!tumor!como!un!carcinoma.!
!
MALIGNOS!(ADENOCARCINOMA!MUCINOSO!PAPILAR)!
Generalmente!son!quísticos,!con!quistes!multiloculares!de!contenido!mucinoso!y!en!el!25%!de!los!casos,!
bilaterales.!Se!pueden!observar!papilas!tumorales!proyectándose!sobre!la!cavidad,!o!formar!masas!más!o!
menos!sólidas!con!tendencia!a!invadir!el!estroma!ovárico.!
!
Microscópicamente,! está! constituido! por! glándulas! irregulares! similares! a! las! del! adenocarcinoma! de!
colon,!que!infiltran!en!profundidad!el!estroma!adyacente!y!pueden!romper!la!cápsula!ovárica!aflorando!al!
exterior.!
!
El!grado!de!diferenciación!se!define,!tanto!por!criterios!referentes!a!la!arquitectura!tumoral!(regularidad!
de!las!formaciones!glanduliformes),!como!por!el!grado!de!atipia!celular.!
!
El!pronóstico!de!las!neoplasias!malignas!mucinosas,!sigue!el!mismo!esquema!que!el!descrito!anteriomente!
para!las!serosas!y!además,!es!bastante!parecido:!Entre!el!95%!y!75%!para!los!borderlines!y,!entre!un!65%!a!
un!35%,!según!grado,!para!las!malignas.!
!
1.3.$!TUMORES!ENDOMETRIOIDES!
Es!el!segundo!tumor!maligno!más!frecuente!en!ovario!y!representan!el!20%!del!total.!Prácticamente,!todos!
los!tumores!endometrioides!son!malignos!y!el!40%!bilaterales.!
!
Son!tumores!en!parte!sólidos,!en!parte!quísticos,!con!morfología!similar!a!las!del!carcinoma!endometrial.!
Puede!originarse!de!focos!de!endometriosis!o!coexistir!con!el!adenocarcinoma!de!endometrio!aunque!en!
realidad!son!dos!tumores!diferentes,!como!lo!prueba!su!diferente!pronóstico,!mucho!mejor!en!éste,!que!
en!el!de!endometrio.!
!
1.4.$!ADENOCARCINOMA!DE!CÉLULAS!CLARAS!
Es!una!rara!neoplasia!ovárica!que,!como!la!anterior,!se!asocia!a!endometriosis.!
!
Macroscópicamente,!presenta!un!patrón!sólidoRquístico!similar!al!de!otros!tumores!epiteliales!malignos.!
!
Microscópicamente,! está! formado! por! células! poligonales! claras! ricas! en! glucógeno! que! se! disponen! en!
forma!de!túbulos!o!glándulas,!donde!se!proyectan!hacia!la!luz!dando!una!imagen!típica!en!«tachuela».!
!
1.5.$!TUMOR!DE!BRENNER!
Es! un! tumor! que,! macroscópicamente,! suele! ser! sólido,! de! color! blanquecino! y! aspecto! fasciculado,!
generalmente!unilateral.!
!
Está!formado!por!epitelio!de!tipo!transicional,!similar!a!los!uroteliales,!cuyas!células!son!poligonales!con!
núcleos!que!tienen!una!característica!hendidura!longitudinal!central!que!le!confiere!un!aspecto!en!«grano!
de!café».!Las!células!epiteliales!se!disponen!en!nidos!bien!delimitados!y!definidos!en!torno!a!los!cuales!se!
dispone!un!estroma!fibroso!denso.!
En!la!mayoría!de!los!casos!son!benignos!pero!hay!formas!malignas!e!intermedias.!
!
!
!
Aspectos!clínicos!generales!de!las!neoplasias!epiteliales!
Pueden!permanecer!silentes!largo!tiempo!o!cursar!con!dolor!en!hemiabdomen!inferior.!Son!frecuentes!las!
molestias!gastrointestinales!por!el!efecto!compresivo!de!la!neoplasia!ovárica.!
La!ascitis!suele!presentarse!con!frecuencia.!
!
La! invasión! peritoneal,! como! una! siembra! masiva,! es! la! evolución! habitual! de! las! formas! malignas,!
acompañado!de!metástasis!a!distancia!por!vía!linfática.!
!
Es! posible! que,! en! las! neoplasias! mucinosas,! se! observe! un! pseudomixoma! peritoneal,! cuyo! diagnóstico!
diferencial! hay! que! hacerlo! con! los! tumores! de! origen! apendicular! sobre! todo,! la! presencia! de! moco! no!
prejuzga!la!naturaleza!de!la!lesión,!ya!que!un!cistoadenoma!puede!también!ocasionarlo.!
!
El! tratamiento! es! quirúrgico,! aconsejándose! incluso! en! tumores! no! resecables! en! su! totalidad,! debido! a!
que! existen! variedades! (neoplasias! papilares),! que! responden! muy! bien! a! la! quimioterapia,! por! lo! que!
resulta! útil! reducir! masa! tumoral.! Con! ello! se! consiguen! remisiones! espectaculares,! aunque! casi! nunca!
curaciones!en!estos!casos!avanzados.!
!
2.$!TUMORES!GERMINALES!
Constituyen!el!20%!de!los!tumores!oválicos.!Se!dan!a!cualquier!edad!y!un!15!%!son!bilaterales.!
!
2.1.$!DIFERENCIACIÓN!EMBRIONARIA!
!
2.1.1.$!DISGERMINOMA!
También!llamado!seminoma!ovárico.!Representan!el!5%!de!todos!los!tumores!malignos!del!ovario.!Ocurre!
en!mujeres!jóvenes.!
!
Es!una!neoplasia!unilateral!que,!macroscópicamente!es!sólida,!blancoRgrisácea!y!de!consistencia!blanda.!
!
Microscópicamente,! no! difiere! de! su! contrapartida! testicular.! Se! compone! de! células! redondas! que! se!
disponen!en!grupos,!con!un!infiltrado!linfocitario!T!reactivo.!
!
Responde!muy!bien!a!la!radioterapia.!
!
2.1.2.$!CARCINOMA!EMBRIONARIO!
Es!un!tumor!muy!raro!que!representa!el!3%!de!los!tumores!derivados!de!las!células!germinales.!Afecta!a!
niñas!y!jóvenes!con!una!edad!media!de!15!años.!
!
Morfológicamente,!es!un!tumor!de!gran!tamaño!que!afecta!a!los!tejidos!adyacentes,!con!áreas!de!necrosis!
y!hemorragia.!Microscópicamente,!las!células!son!muy!anaplásicas!con!inmunoreactividad!a!HCG!y!alfaRFP.!
!
Tienen!mal!pronóstico.!
!
2.1.3.$!TERATOMA!
Es! el! tumor! germinal! más! frecuente.! Consideramos! tres! tipos! de! teratomas:! maduro,! monodérmico! e!
inmaduro.!
!
!
!
!
TERATOMA!MADURO!
Presenta! diferenciación! en! elementos! de! las! tres! capas! embrionarias,! lo! que! justifica! su! extraordinaria!
heterogeneidad! macroscópica:! presencia! de! áreas! sólidas,! quísticas,! cavidades! con! pelo! y! material!
sebáceo,!áreas!cartilaginosas,!huesos!o!estructuras!dentarias,!etc.!
!
Los! elementos! que! lo! componen! son! maduros! y! predominan! los! tejidos! del! ectodermo,! como! piel,!
estructuras!pilosas!o!dentarias.!
!
El! teratoma! quístico! maduro! se! presenta! en! edad! reproductiva,! puede! ser! bilateral! en! el! 15R20%! de! los!
casos!y!es!benigno,!pero!en!un!2%!pueden!malignizar.!
!
TERATOMA!MONODÉRMICO!
Tienen!diferenciación!de!tejidos!sólo!de!una!capa!embrionaria,!entre!otros!están:!Quiste!dermoide!(sólo!
piel),!carcinoides!oválicos!puros,!struma(ovarii((tejido!tiroideo!exclusivamente).!
!
TERATOMAS!INMADUROS!
Los!tejidos!que!los!forman!se!parecen!a!los!embrionarios.!
!
Aparecen! en! la! pubertad.! Suelen! ser! voluminosos,! sólidos! con! zonas! de! necrosis! y! hemorragia.! Crecen!
rápidamente,! atraviesan! la! cápsula! y! dan! metástasis.! Podemos! encontrar! los! mismos! tejidos! que! en! los!
maduros!pero!en!vías!de!diferenciación!(inmaduros).!
!
Se! clasifican! de! I! a! HI,! según! el! neuroepitelio! primitivo! que! presenten,! puesto! que! éste! es! el! rasgo! más!
importante!para!conocer!su!evolución.!Los!más!agresivos!de!tipo!HI,!cuando!recidivan,!lo!hacen!en!los!dos!
primeros!años.!A!partir!de!entonces,!el!pronóstico!es!excelente.!
!
TERATOCARCINOMA!
Alguno!de!los!componentes!son!malignos,!apareciendo!tanto!carcinomas!como!sarcomas.!
!
2.2.$!DIFERENCIACIÓN!EXTRAEMBRIONARIA!!
!
2.2.1.$!TUMOR!DEL!SENO!ENDODÉRMICO!(SACO!VITELINO)!
Tumor!derivado!de!la!célula!multipotencial!primitiva,!que!se!diferencia!en!estructuras!del!saco!vitelino.!Es!
unilateral,!sólido!o!quístico.!
!
Microscópicamente,!presenta,!como!rasgo!más!característico,!la!existencia!de!células!que!se!disponen!en!
estructuras! glomeruloides,! denominadas! «cuerpos! embrioides»,! las! cuales! contienen! una! secreción!
eosinófila!PAS+,!que!corresponde!con!alfaRfetoRproteína.!
!
Es!muy!agresivo!y!se!presenta!en!mujeres!jóvenes!sobre!todo,!niñas.!
!
2.2.2.$!CORIOCARCINOMA!
Como! tumor! independiente,! es! una! neoplasia! muy! infrecuente.! En! la! mayoría! de! los! casos! constituye!
diferenciaciones!específicas!en!el!contexto!de!otros!tumores!de!células!germinales.!
!
!
!
Macroscópicamente,! es! de! tamaño! muy! variable,! puede! ser! muy! pequeño,! y! presenta! una! característica!
coloración!rojo!negruzca,!de!consistencia!friable,!que!recuerda!al!tejido!placentario.!
!
Microscópicamente,! está! constituido! por! citotrofoblasto! altamente! atípico! que! da! positividad! a! la!
determinación!inmunohistoquímica!de!HCG.!
!
Su!comportamiento!biológico!es!similar!al!del!coriocarcinoma!del!testículo.!
!
3.$!TUMORES!DEL!ESTROMA!OVARICO!
En! este! grupo! se! incluyen! los! tumores! de! células! de! la! granulosa,! de! la! teca,! de! SertoliRLeydig,! los!
originados!a!partir!de!fibroblastos!del!estroma!gonadal,!así!como!ciertos!tumores!mixtos!constituidos!por!
combinaciones!de!los!anteriores.!
!
Pueden!ser!funcionantes!(estrogénicos!o!androgénicos).!
!
Los! tumores! androgénicos! se! asocian! a! virilización,! cambios! del! tono! de! voz,! hipertrofia! muscular! e!
hirsutismo.!
!
3.1.$!TECOMA$FIBROMA!(TECOFIBROMAS)!
Ocurre!en!jóvenes!y!no!suelen!dar!síntomas!endocrinos.!En!el!40%!de!los!casos!se!asocia!a!ascitis!y!en!un!
1%,!a!ascitis!y!derrame!pleural!(síndrome!de!Meigs).!
!
Son!benignos,!unilaterales,!encapsulados,!de!aspecto!fasciculado!y!color!blanquecino,!sobre!todo!aquellos!
tumores!de!predominio!fibroso.!
!
En!los!tecomas,!las!células!contienen!abundantes!lípidos!lo!que!confiere!al!tumor!un!característico!color!
amarillo.!
Existen!tumores!con!rasgos!mixtos!de!ambos,!son!los!tecofibromas.!
3.2.$!TUMORES!DE!CÉLULAS!DE!LA!GRANULOSA!
Lo!componen!células!de!la!granulosa!con!o!sin!componente!tecal,!que!se!presenta!sobre!todo,!en!mujeres!
postmenopáusicas!(tumor!de!células!de!la!granulosa!del!adulto),!aunque!existen!tumores!que!se!presentan!
en!jóvenes!(tumor!de!células!de!la!granulosa!juvenil).!
!
Su!importancia!clínica!deriva!de!dos!circunstancias:!
• De!su!capacidad!para!producir!estrógenos,!lo!que!en!mujeres!jóvenes!determina!pubertad!precoz,!y!
en! mujeres! postmenopausicas,! un! riesgo! incrementado! de! hiperplasias! endometriales! y!
adenocarcinoma!endometrial.!
• De!su!riesgo!de!malignización!que!es!más!acentuado!que!el!de!los!tecomas!puros.!
!
Macroscópicamente,!suelen!ser!unilaterales,!de!tamaño!variable,!muestra!áreas!sólidas!amarillentas!(sobre!
todo,!si!son!funcionantes)!y!otras!quísticas,!uni!o!multilocular!con!material!hemático!en!su!interior.!A!veces!
se!rompen!los!quistes!dando!lugar!a!hemoperitoneo!y!abdomen!agudo.!
!
Desde! el! punto! de! vista! histológico,! el! tumor! células! de! la! granulosa! de! tipo! adulto,! aunque! pueden!
presentar! rasgos! muy! variables:! microfolicular,! macrofolicular,! trabecular! y! difuso,! tienen! todos! ellos,!
características!citológicas!distintivas,!con!presencia!de!células!de!núcleo!amñonado,!de!cromatina!blanda,!
con!una!típica!hendidura!longitudinal!que!divide!al!núcleo!como!un!grano!de!café.!Además,!en!la!mayoría!
!
!
!
de!los!casos,!las!células!se!disponen!formando!estructuras!tubulares!con!secreción!central!que!recuerda!a!
los!folículos!primordiales!y!que!se!denominan!«cuerpos!de!CallRExner».!
!
El! término! «tumor! de! células! de! la! granulosa! de! tipo! juvenil»! define! a! la! mayoría! de! los! tumores! que!
ocurren! antes! de! la! pubertad,! en! la! adolescencia! y! en! mujeres! jóvenes.! Poseen! rasgos! microscópicos!
diferentes,!con!formación!de!folículos!rudimentarios!y!características!citológicas!de!inmadurez.!Los!núcleos!
son!hipercromáticos!y!muestran!mayor!actividad!mitótica.!
!
3.3.$!TUMORES!DE!CÉLULAS!DE!SERTOLI$LEYDIG!
Los!tumores!de!células!de!SertoliRLeydig!(androblastomas)!simulan!tejido!testicular.!
!
Generalmente! son! unilaterales! sólidoRquísticos,! amarillentos! y! pueden! mostrar! también! contenido!
hemático.!
!
Se!presentan!con!distintos!patrones!de!diferenciación,!e!incluso!pueden!contener!elementos!heterólogos!
de!tipo!epitelio!gastrointestinal,!músculo!esquelético!y!cartílago.!
!
Pueden!encontrarse!a!cualquier!edad,!aunque!generalmente!se!presentan!durante!la!época!reproductiva.!
En!un!tercio!de!los!casos!aparecen!manifestaciones!androgénicas.!
!
Las!complicaciones!más!frecuentes!de!los!tumores!ováricos!son:!
• Torsión.!Es!más!frecuente!en!el!embarazo,!mujeres!jóvenes!y!niñas.!
• Infección.!Frecuentemente!se!debe!a!escherichia!coli!y!salmonella.!
• Rotura.! Se! pueden! desprender! células! que! se! implantan! en! el! peritoneo! y! provocar!
una!peritonitis!y!shock.!
!
Diseminación!y!pronóstico!de!los!tumores!ováricos!
• Diseminación! en! el! caso! del! cáncer! oválico.! La! carcinomatosis! peritoneal! es! la! forma! de!
diseminación!más!importante!por!su!frecuencia.!Las!metástasis!linfáticas!son!más!frecuentes!en!los!
carcinomas.!Las!metástasis!hematógenas!son!características!del!coriocarcinoma.!
• Factores! pronósticos.! Si! el! tumor! está! limitado! al! ovario! el! pronóstico! es! bueno.! El! pronóstico!
empeora!si!el!tumor!compromete!la!superficie!del!ovario!o!hay!ascitis!o!compromiso!de!órganos!
pelvianos.!
!
4.$!TUMORES!OVARICOS!SECUNDARIOS!
El!6!a!7%!de!los!tumores!oválicos!corresponden!a!metástasis.!
La!edad!en!que!ocurren!depende!del!tipo!del!tumor!primario,!pero!en!general!las!mujeres!con!carcinomas!
y! metástasis! oválicas! son! de! menor! edad! que! las! pacientes! con! carcinomas! similares! sin! metástasis!
oválicas.!
!
TUMOR!DE!KRUKENBERG!
Es!una!variante!de!tumor!metastásico!de!carcinoma!en!células!en!anillo!de!sello!con!desmoplasia.!
!
Suele! presentarse! clínicamente,! como! un! tumor! primario! del! ovario,! aunque! se! trata! de! una! metástasis,!
por!vía!linfática.!
!
!
!
Generalmente! es! bilateral,! los! ovarios! aparecen! difusamente! aumentados! de! tamaño,! a! veces! con!
arquitectura!macroscópica!conservada.!
!
El! cuadro! histológico! induce! a! la! búsqueda! del! tumor! primario! extraovárico:! Generalmente! es! un!
carcinoma!gástrico!(76!a!100%!de!los!casos).!En!segundo!lugar,!están!los!de!origen!intestinal,!apendicular!y!
mamario.!
!
Vías!de!llegada!en!las!metástasis!ováricas!
• Linfática.! Es! la! más! frecuente,! especialmente! a! partir! de! un! cáncer! del! tubo! digestivo,! tracto!
urinario!o!de!la!mama.!
• Hematógena.!Ocurre!generalmente!en!tumores!extensamente!diseminados.!
• Transcelómica.!En!tumores!de!otros!órganos!pelvianos.!
• Transluminal.!En!tumores!uterinos!a!través!de!la!luz!tubárica.!
• Contigüidad.!Extensión!directa!al!ovario.!
!
2.9(Patología(de(la(placenta(
!
2.1.$!ENFERMEDAD!TROFOBLÁSTICA!GESTACIONAL!
!
Es!la!proliferación!anormal!de!tejido!trofoblástico!de!la!gestación,!con!potencial!maligno!progresivo.!
Incluye!la!mola!no!invasora!(parcial!o!completa),!la!mola!invasora!y!el!coriocarcinoma!gestacional.!
!
2.2.$!MOLA!HIDATIDIFORME!
!
Se!producen!con!mayor!frecuencia!en!embarazos!de!mujeres!muy!jóvenes!y!en!embarazos!por!encima!de!
los!40!años!y!se!considera!precursora!del!coriocarcinoma.!Tipos!de!Mola:!
!
MOLA!HIDATIDIFORME!COMPLETA!
Se!produce!por!la!fertilización!de!un!óvulo!vacío!por!un!espermatozoide!(90%)!o!por!dos!espermatozoides!
(10%).!Tienen!por!tanto!un!patrón!diploide!46,XX!o!46,XY.!
!
Analíticamente,!existe!un!aumento!considerable!de!la!gonadotropina!coriónica!y!son!pacientes!en!las!que!
existe!el!riesgo!de!hipertensión!arterial!precoz!del!embarazo!(preeclampsia).!
!
El!útero!aumenta!de!tamaño!difusamente!más!de!lo!que!corresponde!a!la!edad!gestacional,!pero!en!1/3!de!
los!casos!el!útero!es!pequeño.!
!
Macroscópicamente,!vemos!vellosidades!tumefactas,!agrupadas!en!masas!como!racimo!de!uvas.!
Al!microscopio,!vemos!edema!de!la!mayoría!de!las!vellosidades!y!proliferación!difusa!del!trofoblasto!con!
diversos!grados!de!atipias!nucleares.!No!se!produce!desarrollo!embrionario,!por!lo!que!no!se!reconocen!
partes!fetales.!
!
MOLA!PARCIAL!O!INCOMPLETA!
Constituye!alrededor!del!30%!de!los!embarazos!molares.!El!útero!rara!vez!está!aumentado!de!tamaño,!la!
preeclampsia!es!menos!frecuente!y!más!tardía!y!la!tasa!de!las!gonadotropinas!es!menor.!
!
!
!
!
Histológicamente,! pueden! encontrarse! partes! del! embrión! y! eritroblastos! en! las! vellosidades.! Entre! las!
vellosidades! alteradas! hay! vellosidades! normales.! Las! alteraciones! son,! edema! de! las! vellosidades! y!
proliferación!focal!del!trofoblasto!con!escasas!atipias.!
!
Es! el! resultado! de! la! fertilización! de! un! óvulo! 23X! (con! el! material! cromosómico! completo)! por! dos!
espermatozoides!(23X!y!23Y).!El!cariotipo!de!esta!mola!es!triploide:!69XXY!o!tetraploide!92XXXY.!
El!embrión!es!viable!algunas!semanas.!
Del!8%!al!40%!de!las!molas!en!general,!pueden!progresar!a!molas!invasoras!y!el!2,5%,!a!coriocarcinomas.!
No!hay!correlación!entre!el!grado!de!atipia!nuclear!y!el!riesgo!de!progresión!de!la!enfermedad.!Se!acepta!
que!este!riesgo!es!mucho!mayor!en!las!molas!completas!que!en!las!parciales.!
!
MOLA!INVASORA!
Se! manifiesta! principalmente! en! la! invasión! del! miometrio! por! vellosidades! completas,! también! pueden!
estar!comprometidos!los!parametrios.!
!
Hay! proliferación! del! citotrofoblasto,! del! sincitiotrofoblasto! y! concentración! elevada! de! gonadotropina!
coriónica!en!la!sangre.!
En!alrededor!de!un!30%!de!los!casos!se!producen!embolias!de!vellosidades!al!pulmón!o!cerebro,!pero!no!se!
desarrollan! como! metástasis! tumorales.! La! mortalidad! se! debe! fundamentalmente! a! complicaciones!
locales,!como!rotura!uterina.!
!
En! la! mola! invasora! existe! mayor! riesgo! de! que! se! desarrolle! un! coriocarcinoma! que! en! las! molas! no!
invasoras.!
!
2.3.$!CORIOCARCINOMA!
!
El! coriocarcinoma! tiene! una! incidencia! de! 1/20.000! embarazos.! Corresponde! al! tumor! maligno! derivado!
del! trofoblasto! gestacional.! El! 50%! de! los! casos! se! originan! en! molas;! el! 25%! en! abortos! espontáneos!
previos!y!el!25%,!en!embarazos!anteriores!ectópicos!o!normales.!
!
El!tumor!primario!suele!ser!pequeño!o!casi!inapreciable!y!el!tejido!tumoral!tiene!tendencia!a!la!hemorragia!
y!necrosis.!
!
Histológicamente,! se! reconocen! citotrofoblasto! y! sincitiotrofoblasto! atípicos! con! estroma! ricamente!
vascularizado!y!no!se!encuentran!vellosidades!coriales.!
!
Analíticamente,! hay! una! elevadísima! concentración! de! gonadotropina! coriónica! en! la! sangre.! Las!
metástasis!son!linfáticas!y!especialmente,!hematógenas,!estas!últimas!ampliamente!distribuidas.!El!90%!de!
ellas!ocurre!en!el!pulmón!y!el!20R60%!en!vagina,!cerebro!e!hígado,!menos!frecuentemente!en!ríñones!y!
otros! órganos.! El! tumor! es! muy! sensible! a! la! quimioterapia,! a! diferencia! de! los! coriocarcinomas! no!
gestacionales.!
!
3.9(Anatomía(patológica(de(la(mama(
!
Este! apartado! de! la! lección! está! reservado! a! una! de! las! patologías! más! importantes! presentes! entre! las!
mujeres.! Citaremos! algunas! lesiones! malformativas! e! inflamatorias,! posteriormente! comentaremos! la!
morfología!y!repercusiones!de!la!enfermedad!fibroquística!y!por!último,!nos!centraremos!en!la!patología!
!
!
!
tumoral,! sobre! todo! el! carcinoma! de! mama,! cuya! frecuencia! le! lleva! a! situarlo! entre! las! tres! primeras!
neoplasias!entre!las!mujeres,!en!nuestro!medio.!
!
3.1.$!ANOMALÍAS!CONGÉNITAS!Y!ALTERACIONES!DEL!DESARROLLO!
!
POLITELIA.!
Presencia!de!uno!o!varios!pezones!rudimentarios.!
!
ECTOPIA!MAMARIA,!MAMAS!SUPERNUMERARIAS!O!POLIMASTIA!
Presencia!de!tejido!glandular!mamario!más!o!menos!desarrollado!fuera!de!su!lugar!habitual.!La!localización!
es!en!cualquier!parte!de!la!línea!mamaria,!más!frecuente!en!la!zona!axilar.!Pueden!presentarse!en!ambos!
sexos.!
!
3.2.$!INFLAMACIONES!Y!ESTEATONECROSIS!
!
MASTITIS!AGUDA!
La! mastitis! aguda! relacionada! con! la! lactancia,! es! relativamente! frecuente.! Generalmente! es! debida! a!
estafilococos! que! penetran! por! grietas! en! el! pezón.! Se! caracteriza! por! ser! muy! destructiva! y! dar! lugar! a!
abscesos!subcutáneos,!intramamarios!y!aún!retromamarios.!
!
ECTASIA!DUCTAL!Y!MASTITIS!DE!CÉLULAS!PLASMÁTICAS!
La!ectasia!ductal!consiste!en!una!dilatación!de!los!conductos!mamarios!con!retención!de!material!espeso,!
alteración!del!epitelio!ductal!e!inflamación!periductal.!El!contacto!del!material!de!secreción!con!el!estroma!
mamario,! desencadena! una! respuesta! inflamatoria! con! abundancia! de! células! plasmáticas,! lo! que! se!
conoce!como!«mastitis!de!células!plasmáticas».!
!
Es!más!frecuente!entre!los!35!y!40!años!de!edad!y!corresponde!a!una!reacción!frente!a!la!secreción!láctea,!
bien!por!un!traumatismo,!bien!por!retención!y!ruptura!de!conductos!galactóforos.!
!
ESTEATONECROSIS!TRAUMÁTICA!
Se!observa!en!pacientes!obesas,!ya!sea!por!trauma!o!espontáneamente.!Consiste!en!la!aparición!de!focos!
de! necrosis! del! tejido! adiposo,! confluentes,! que! habitualmente! dan! lugar! a! la! formación! de! un! nodulo!
firme,!adherido!a!planos!adyacentes,!incluso!a!la!piel.!
Histológicamente,!se!observa!necrosis!de!adipocitos,!con!presencia!incluso!de!quistes!de!contenido!oleoso.!
A!su!alrededor!se!sitúan!abundantes!células!xánticas,!fibrosis!e!infiltración!plasmocelular.!Es!frecuente!la!
calcificación!distrófica.!
!
ENFERMEDAD!FIBROQUÍSTICA!DE!LA!MAMA!
Es! la! entidad! más! común! de! la! patología! mamaria! que,! aunque! algunos! lo! consideran! como! un! proceso!
«normal»,!constituye!indudablemente!una!alteración!morfológica!de!indudable!repercusión!clínica.!
!
Cuando!ocasiona!nodulos,!es!preciso!diferenciar!clínicamente!la!mastopatía!fibroquística!del!carcinoma!de!
mama.! Algunas! de! sus! variantes! morfológicas! están! relacionadas! con! un! incremento! en! el! riesgo! para!
cáncer!de!mama.!
!
!
!
!
Su! etiopatogenia! no! se! conoce.! Los! cambios! fibroquísticos! están! producidos! por! un! desequilibrio!
hormonal,!en!relación!con!alteraciones!en!los!receptores!hormonales!del!tejido!mamario.!Se!relaciona!con!
alteraciones! en! los! receptores! hormonales! del! tejido! mamario.! La! lesión! suele! ser! bilateral,! aunque!
siempre!más!marcada!en!una!de!las!mamas.!
!
El!aspecto!morfológico!del!tejido!mamario!puede!ser!muy!variable.!Las!lesiones!elementales!que!aparecen!
en!la!EFQ!son:!
• Quistes.! Desde! un! milímetro! a! varios! centímetros,! contienen! un! líquido! turbio,! con! pequeñas!
hemorragias!intraquísticas!o!secreción.!Son!dilataciones!de!los!ductos.!
• Metaplasia! apocrina.! Las! células! ductales! presentan! un! citoplasma! amplio,! eosinófilo! y! núcleos!
redondeados!con!discretas!diferencias!de!tamaño!y!nucléolos!destacados.!
• Inflamación!crónica,!en!el!intersticio!y!alrededor!de!los!conductos!dilatados.!
• Fibrosis.!La!mama!aparece!indurada!y!de!color!blanquecina!grisácea.!
• Adenosis,! es! una! proliferación! acinar.! Existen! diversas! formas! de! adenosis.! La! adenosis! simple! se!
produce! por! un! aumento! en! el! número! de! los! componentes! terminales! del! lobulillo.! La! adenosis!
esclerosante!consiste!en!una!proliferación,!tanto!del!epitelio!acinar!o!del!ducto!terminal,!como!de!
las!células!mioepiteliales!con!abundante!estroma!fibroso!interpuesto!que!distorsiona!los!conductos.!
• Hiperplasia!epitelial.!Las!células!epiteliales!proliferadas!pueden!ocupar!parcial!o!totalmente!la!luz!
del! conducto,! ocluyéndola! y! dilatándola.! Puede! existir! también! hiperplasia! del! epitelio! en!
conductos! de! mayor! calibre! (epiteliosis),! que! casi! siempre! ocurre! en! forma! papilar! (hiperplasia!
papilar).!En!ocasiones,!la!proliferación!epitelial!es!sólida!y!no!papilar!y!ocluye!casi!por!completo!la!
luz! de! uno! o! de! múltiples! conductos,! se! le! denomina! hiperplasia! ductal! florida.! A! veces! pueden!
mostrar! atipia! celular! más! o! menos! marcada! (hiperplasia! atípica)! y! a! veces! coexiste! con! un!
carcinoma!en!la!vecindad.!
• Microcalcificaciones,!se!encuentran!tanto!en!procesos!benignos!como!en!algunos!carcinomas.!Por!
esto,!es!pertinente!que!su!presencia!sea!considerada!como!lesión!sospechosa!cuando!se!detecta!en!
mamografía.! No! obstante,! debe! recordarse! siempre,! que! las! calcificaciones! son! unas! alteraciones!
distróficas,! a! las! que! no! debe! dársele! categoría! de! diagnóstico! del! tipo! de! «calcificaciones!
malignas»,!que!algunos!emplean.!
!
Riesgo!de!cáncer.!
En!relación!con!el!riesgo!para!cáncer!de!mama,!las!lesiones!descritas!las!podemos!dividir!en!tres!grupos:!
• Riesgo!nulo!de!transformación!!!maligna:!quistes,!metaplasia!apocrina,!hiperplasia!simple.!
• Riesgo!bajo:!adenosis!esclerosante,!hiperplasia!florida!y!papilar!ductal!intensa.!
• Riesgo!alto:!hiperplasia!ductal!y!lobulillar!atípicas.!
!
3.3.$!TUMORES!BENIGNOS!
!
Clasificación:!
1. Papiloma!intraductal.!
2. Tumores!mixtos:!
2.1. Fibroadenoma.!
2.2. Tumor!philodes.!
!
1.$!PAPILOMA!INTRADUCTAL!
Es!un!tumor!subareolar!con!características!de!una!mastopatía!fibroquística!en!la!que!se!afectan!los!grandes!
conductos!(papilomatosis!florida!con!ejes!conjuntivos).!
!
!
!
Puede! cursar! con! secreción! sanguinolenta! del! pezón! siendo! muy! importante! discriminar,! si! la! secreción!
sale! de! un! sólo! conducto,! pues! de! lo! contrario,! probablemente! estaremos! ante! una! ectasia! ductal! no!
neoplásica.!
!
2.$!TUMORES!MIXTOS!
!
2.1.$!FIBROADENOMA!
Es!la!lesión!TffinTSfal!más!frecuente!de!la!mama!siendo!propio!de!mujeres!jóvenes,!cuyo!origen!se!atribuye!
al!estroma!especializado!intralobulillar.!
Macroscópicamente,! es! un! nodulo! por! lo! general! único,! móvil,! muy! bien! delimitado,! de! color! blanco,!
fasciculado!y!suele!medir!entre!1!y!4!cm.!
!
El! aspecto! microscópico! del! fibroadenoma! es! bastante! típico:! se! observa! proliferación! del! doble! epitelio!
canalicular,!deformado!por!el!crecimiento!simultáneo!del!componente!conjuntivo!laxo.!La!transformación!
carcinomatosa!es!excepcional.!
!
2.2.$!TUMOR!PHILODES!
Formado!por!quistes!irregulares!y!proyecciones!foliáceas!o!mamelonadas.!El!término!«cistosarcoma»,!ha!
sido!sustituido!por!el!de!tumor!filodes,!ya!que!ofrece!diversas!variantes:!benignas,!malignidad!intermedia!y!
formas!malignas.!
!
Suele!presentarse!alrededor!de!los!50!años.!
!
Es!un!tumor!bien!circunscrito,!redondeado!y!de!consistencia!firme.!Tiene!un!crecimiento!rápido!y!llega!a!
alcanzar!tamaños!superiores!a!los!5!cm!de!diámetro.!
!
Microscópicamente,! su! apariencia! es! muy! variable.! Algunos! son! similares! a! un! fibroadenoma! (tumor!
filodes! benigno)! y! su! componente! epitelial! ofrece! siempre! caracteres! de! benignidad.! Existen! también!
formas! de! malignidad! intermedia! («borderline»),! que! son! difíciles! de! diferenciar! de! los! histológicamente!
benignos.!Por!el!contrario,!en!los!malignos,!el!estroma!suele!ser!de!una!alta!densidad!celular,!con!atipia!
variables!y!un!elevado!índice!mitótico.!
!
El!diagnóstico!de!malignidad!se!basa!en!el!número!de!mitosis,!la!capacidad!de!invasión!vascular!y!de!los!
tejidos!vecinos!y!de!la!presencia!de!estructuras!claramente!sarcomatosas!en!el!estroma.!Metastatiza!con!
escasa!frecuencia.!
!
3.4.$!TUMORES!MALIGNOS:!CÁNCER!DE!MAMA!
!
Es!el!cáncer!más!frecuente!en!la!mujer!occidental!y!una!de!las!causas!más!importantes!de!muerte!entre!
ellas.!En!nuestro!medio,!se!calcula!que!una!de!cada!11R14!mujeres!contraerán!cáncer!de!mama!a!lo!largo!
de!su!vida.!
!
Se!desconoce!la!etiología!concreta,!pero!se!sabe!que!se!desarrolla!a!partir!de!la!multiplicación!anormal!de!
un!clon!de!células!anormales.!
!
!
!
!
!
Factores!de!riesgo!
• Factores!constitucionales.!
o Raza:!135/1!en!blancos,!51/1!en!raza!negra.!
o Edad:!a!partir!de!los!20R25!años!con!progresión!exponencial!hasta!los!70!años.!
o Nivel!socioeconómico:!más!frecuente!a!mayor!nivel!socioeconómico.!
• Factores!de!origen!familiar!y!genético.!
o El! riesgo! de! padecer! cáncer! de! mama! y! la! posibilidad! de! afectación! de! ambas! mamas!
aumenta!considerablemente!según!el!número!de!familiares!directos!afectados.!
o Hay! aumento! en! la! mutación! genética! del! gen! BRCAR1! del! cromosoma! 17! y! mutación!
genética!del!gen!BRCAR2!del!cromosoma!13.!Las!portadoras!de!BRCAR1!y!BRCAR2!tienen!un!
riesgo!85%!superior!de!padecer!cáncer!de!mama!que!la!población!normal.!
o El!cáncer!de!mama!se!asocia!a!mutaciones!del!gen!supresor!tumoral!p53.!
o También!se!han!descrito!ciertas!alteraciones!en!los!factores!de!crecimiento,!como!el!FNT,!el!
FCE!y!el!FGF.!Algunos!de!estos!factores!de!crecimiento!están!íntimamente!relacionados!con!
oncogenes! ya! conocidos! como! el! CRerbRB2,! Her2/! neu! y! el! CRerbRb3! (EGF)! y! la! intR2! (FGF),!
que!aparecen!amplificados!en!ciertos!cánceres!de!mama.!
• Factores!reproductivos.!
o Más!frecuente!entre!mujeres!nulíparas!o!con!primer!parto!tardío,!que!entre!multíparas.!
o La!lactancia!natural!protege!contra!el!cáncer!de!mama.!
• Factores!hormonales.!
o Tanto! endógenos:! menarquia! temprana! y! menopausia! tardía! (larga! vida! reproductiva);!
como!exógenos!(anticoncepción!hormonal!y!terapia!hormonal!sustitutiva).!
• Antecedentes!personales!de!patología!mamaria!benigna!y!maligna.!
• Factores!exógenos:!obesidad!y!exposición!a!radiaciones!(una!mamografía!anual!o!bianual!supone!
un!riesgo!despreciable).!
!
Localización!
El! 50%! se! localiza! en! cuadrante! superior! externo,! 20%! sub! o! retroareolar! y! un! 10%! en! cada! uno! de! los!
cuadrantes!restantes.!
!
Clasificación!
1. Carcinoma!in(situ.!
1.1. Carcinoma!ductal!in(situ.(!
1.2. Carcinoma!lobulillar!in(situ.!
2. Carcinoma!infiltrante.!
2.1. Carcinoma!ductal.!!
2.2. Carcinoma!lobulillar.!
3. Tipos!específicos.!
3.1. Carcinomas!medular,!coloide,!tubular!y!papilar.!!
3.2. Enfermedad!de!Paget.!
!
1.$!CARCINOMA!IN!SITU!
!
1.1.$!CARCINOMA!INTRADUCTAL!O!DUCTAL!IN#SITU#(CDIS)!
Es! una! proliferación! intraductal! de! células! neoplásicas! que! no! ha! roto! la! membrana! basal.! Puede!
extenderse!por!el!conducto!dando!lesiones!tipo!Paget.!
!
!
!
!
Macroscópicamente,!su!apariencia!es!similar!a!la!EFQ,!pero!más!circunscrita.!
!
Microscópicamente! puede! mostrar! diversos! patrones:! Comedo,! papilar,! sólido! o! cribiforme,! que! pueden!
presentarse!aislados!o!combinados.!También!pueden!existir!grados!de!diferenciación!y!atipia!celulares!muy!
variados.!
!
En! el! tipo! «Comedo»,! se! observan! múltiples! conductos! mamarios! aumentados! de! tamaño,! con! luces!
repletas!de!células!neoplásicas,!con!un!grado!de!atipia!variable.!La!zona!central!sufre!necrosis!coagulativa.!
Son!estas!zonas!necrosadas!centrales,!las!que!corresponden!a!los!comedones.!Cuando!cortamos!una!pieza!
macroscópica!y!apretamos,!salen!al!exterior!los!comedones,!al!igual!que!si!apretáramos!un!tubo!de!pasta!
dentrífica.!
!
El!CDIS!es!con!mucha!frecuencia!multifocal!y!a!veces!multicéntrico.!La!multicentricidad!tiene!lugar!entre!el!
30!y!el!40!%!de!los!casos.!Sin!embargo,!el!riesgo!de!existencia!de!carcinoma!en!la!otra!mama!es!muy!bajo.!
!
1.2.$! CARCINOMA! LOBULILLAR! IN# SITU# (CLIS)! O! CARCINOMA! INTRALO$
BULILLAR!
Es!una!forma!poco!frecuente!de!carcinoma!mamario!que!constituye!una!entidad!anatomoclínica!peculiar,!
tanto!por!su!diagnóstico!como!por!su!pronóstico,!que!es!muy!bueno.!Suelen!descubrirse!incidentalmente!
en!una!biopsia!realizada!por!un!proceso!benigno.!
!
Microscópicamente,! los! conductos! terminales! y! acinis! son! de! mayor! tamaño! de! lo! habitual,! sin! luces! y!
ocupadas!por!una!proliferación!de!células!de!aspecto!monótono,!con!escasa!atipia!citológica!que!pueden!
tener!apariencia!de!células!en!anillo!de!sello.!
!
Con! mucha! frecuencia! estos! tumores! son! multifocales! y! multicéntricos,! y! la! posibilidad! de! que! exista!
carcinoma! en! la! mama! contralateral! es! muy! elevada,! por! lo! que! deberá! realizarse! biopsia! de! la! mama!
opuesta.!
!
2.$!CARCINOMA!INFILTRANTE!
!
2.1.$!CARCINOMA!DUCTAL!INFILTRANTE!(CDI)!
Es!el!tipo!más!frecuente!de!tumor!mamario!maligno,!representa!aproximadamente!un!75%!de!todos!los!
carcinomas.!
!
Macroscópicamente,! la! mayor! parte! de! los! carcinomas! infiltrantes,! aparentemente,! están! bien!
delimitados,!de!diámetro!variable,!fijos!a!tejidos!adyacentes!y!pueden!retraer!piel!y!pezón.!Al!corte!tienen!
forma!irregularmente!estrellada,!blanquecina,!dura!y!crujen!cuando!son!cortadas!con!el!bisturí.!En!su!zona!
central! pueden! presentar! áreas! de! necrosis,! que! macroscópicamente! aparecen! como! puntos! de! color!
amarillo.! A! los! tumores! duros,! muy! fibrosos! y! de! forma! estrellada! se! les! conoce! como! carcinomas!
«escirro».!
!
El!estudio!microscópico,!muestra!una!proliferación!de!células!epiteliales!que!constituyen!masas,!cordones!
o! túbulos! o! seudoductos! con! patrón! cribiforme,! inmersas! en! un! estroma! fibroconectivo! de! densidad!
variable.!
!
!
!
Las! células! epiteliales! neoplásicas! pueden! tener! grados! variables! de! diferenciación! y! de! atipia.! Los! bien!
diferenciados,! muestran! células! de! carácter! regular! y! citoplasma! abundante! eosinófilo,! se! disponen! en!
conductos!bien!configurados!y!presentan!escasas!mitosis.!Los!peor!diferenciados,!muestran!atipia!celular!
más!intensa,!arquitecturalmente!forman!estructuras!irregulares,!los!conductos!son!escasos!y!tienen!patrón!
cribiforme!intraglandular!y!abundantes!mitosis,!muchas!de!las!cuales!son!atípicas.!
!
2.2.$!CARCINOMA!LOBULILLAR!INVASOR!(CLI)!
Macroscópicamente,! es! difícil! distinguirlo! del! CDI,! puHíendo! ser! más! elástico,! aunque! existen! algunas!
variantes!de!crecimiento!infiltrante!difuso!que!crecen!sin!formar!una!masa!tumoral!definida,!lo!que!puede!
dificultar!su!reconocimiento!clínico!y!radiológico.!Muchos!de!los!conocidos!como!carcinomas!ocultos!de!la!
mama,!diagnosticados!inicialmente!por!sus!metástasis!axilares,!pertenecen!a!este!tipo.!
!
Puede!ser!multicéntrico!y,!mucho!más!frecuentemente!que!el!CDI,!puede!ser!bilateral.!
Microscópicamente,!está!constituido!por!células!de!pequeño!tamaño,!regulares,!homogéneas,!que!tienden!
a! disponerse! en! hileras! («fila! india»)! entre! los! haces! colágenos! del! denso! estroma! tumoral! o! en!
formaciones!tipo!«diana»!alrededor!de!vasos!y!conductos.!Con!frecuencia!estas!células!muestran!vacuolas!
intracelulares!o!imágenes!en!anillo!de!sello.!
!
Existe!un!carcinoma!CLI!pleomórfico,!que!muestra!mayor!atipia!celular!y!CLI!que!expresan!ERcadherina.!
!
3.$!TIPOS!ESPECÍFICOS!
!
3.1.a.$!CARCINOMA!MEDULAR!
Suele!ser!un!tumor!esférico!u!ovoide,!con!límites!bien!definidos!de!consistencia!blanda!y!color!grisáceo.!
Con!frecuencia!tienen!áreas!de!necrosis!central.!
!
Al! microscopio,! está! formado! por! nidos! epiteliales! irregulares,! separados! por! un! estroma! muy! escaso.!
Tienen! alto! grado! de! atipia! celular,! con! mitosis! muy! abundantes! y! atípicas.! Pueden! existir! células!
neoplásicas! multinucleadas.! En! conjunto,! las! células! neoplásicas! presentan! un! aspecto! sincitial! que!
recuerda! al! patrón! característico! del! linfoepitelioma! de! cavum.( Otra! característica! distintiva! es! la! gran!
infiltración! por! linfocitos! maduros! y! células! plasmáticas! de! su! estroma! y,! sobre! todo,! rodeando!
completamente! los! márgenes! de! la! neoplasia! que,! con! poco! aumento,! adopta! un! tipo! de! crecimiento!
expansivo,! no! infiltrativo.! En! algunas! ocasiones! los! carcinomas! ductales! infiltrantes! poco! diferenciados!
asociados! a! un! denso! infiltrado! inflamatorio,! reciben! el! nombre! de! carcinoma! medular! atípico.! El!
diagnóstico!de!este!último!se!realiza!por!el!carácter!infiltrativo!de!los!márgenes!del!tumor.!
!
A!pesar!del!elevado!grado!de!atipia!celular,!el!pronóstico!es!mejor!que!el!del!CDI.!
!
3.1.b.$!CARCINOMA!COLOIDE!O!MUCINOSO!
Son! lesiones! bien! delimitadas! y! blandas,! difícilmente! palpables! si! son! pequeñas.! Al! corte! muestran!
apariencia!mucoide,!son!friables!y!de!color!blanquecinoRazulado.!
!
Al!microscopio!óptico,!el!tumor!está!formado!por!células!neoplásicas!que!sobrenadan!en!lagos!de!mucina!
epitelial,!separados!entre!sí!por!septos!fibrosos.!A!veces!el!carcinoma!coloide!no!es!puro!y!se!asocia!a!otros!
tipos! histológicos,! generalmente! a! un! CDI.! En! estos! casos! el! tumor! debe! ser! considerado! como! un!
carcinoma!ductal!con!diferenciación!mucinosa.!
El!pronóstico!es!muy!bueno!en!las!formas!puras,!si!miden!menos!de!5!cm.!
!
!
!
3.2.$!ENFERMEDAD!DE!PAGET!DEL!PEZÓN!
Representa!la!invasión!de!la!epidermis!de!la!areola!y!pezón!por!un!carcinoma!mamario!subyacente!cuyo!
crecimiento!es!intracanalicular,!a!veces!exclusivamente.!La!piel!es!de!aspecto!eczematoso!y!en!ocasiones!
se!ulcera.!Las!células!tumorales,!aisladas!o!en!pequeños!grupos,!se!observan!incluidas!en!el!espesor!de!la!
epidermis.!Las!células!neoplásicas!son!grandes,!de!citoplasma!claro,!PAS!positivo.!Esta!neoplasia!se!puede!
convertir!en!un!carcinoma!infiltrante.!
!
Diseminación!del!carcinoma!de!mama!
• Extensión!local!directa!del!tumor!hacia!el!tejido!que!lo!rodea.!
• Crecimiento!a!lo!largo!de!la!pared!ductal,!ocasionando!la!enfermedad!de!Paget.!
• La! diseminación! linfática! es! la! forma! más! común.! Los! ganglios! más! afectados! son! los! axilares!
homolaterales!y!supraclaviculares,!para!carcinomas!de!cuadrantes!externos.!A!la!cadena!mamaria!
interna!y!los!abdominales!drenan!las!neoplasias!de!cuadrantes!internos!e!inferiores.!
• En!ocasiones!puede!haber!también!metástasis!en!la!mama!contralateral.!
• Las! metástasis! hematógenas! son! tardías.! Los! lugares! de! afectación! más! frecuente! son:! huesos,!
hígado,!pulmones,!glándulas!suprarrenales,!piel,!cerebro,!riñon,!etc.!
!
Factores!pronósticos!
• Tamaño!del!tumor:!cuando!el!diámetro!es!inferior!a!2!cm,!el!pronóstico!es!mejor.!
• Tipo!y!grado!histológico:!mejor!pronóstico!el!intraductal.!El!de!peor!pronóstico,!el!ductal!infiltrante.!
• Receptores! de! estrógenos! y! progesterona.! La! existencia! de! receptores! en! la! células! neoplasicas!
determinará! las! indicaciones! para! la! utilización! de! terapia! farmacológica! con! sustancias!
antiestrogénicas!(tamoxifeno).!
• Velocidad!de!crecimiento!celular,!medible!mediantes!el!estudio!del!ciclo!celular,!contenido!en!ADN!
e!índices!de!proliferación!(KiR67).!
• Amplificación!de!oncogenes,!sobre!todo!el!cRerbB2/neu!y!la!pR53.!
• Situación!de!los!ganglios!axilares:!Si!los!ganglios!son!negativos!existe!un!80%!de!supervivencia!a!5!
años.! Actualmente! se! realiza! sistemáticamente! de! forma! intraoperatoria! el! estudio! del! ganglio!
centinela,!que!se!ha!convertido!en!uno!de!los!factores!pronósticos!más!importantes,!puesto!que!su!
positividad! implica! la! realización! de! terapias! más! agresivas.! Se! realiza! mediante! cortes! seriados! y!
realización! de! citoqueratinas! de! bajo! peso! molecular! para! detectar! la! presencia! de! células!
tumorales.!
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