Evaluarea si managementul terapeutic initial al

pacientului politraumatizat

Evaluarea primara si stabilizarea functiilor vitale

Peste 80% din pacientii cu trauma multipla ajunsi in camera de garda
prezinta leziuni nepenetrante, ceea ce face uneori foarte greu diagnosticul precoce
al acestora. Succesul terapeutic in cazul pacientului politraumatizat depinde de
interventia prompta si metodica a unui personal medical experimentat reprezentat
de echipa de trauma, pe baza unor protocole precise. (1)
Elementul central fiziopatologic consecutiv leziunilor multiple traumatice este
scaderea semnificativa a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea functiilor
vitale precum si evaluarea injuriilor induse de trauma trebuie sa se desfasoare
concomitent.
Obiectivele principale ale echipei de trauma sunt:
o Identificarea si tratamentul imediat al leziunilor amenintatoare
de viata
o Resuscitarea si stabilizarea functiilor vitale
o Ierarhizarea leziunilor in functie de impactul lor vital
o Pregatirea si transportul pacientului pana la locul unde este
efectuat tratamentul definitiv al leziunilor (sala de operatii,
terapie intensiva)
Echipa de trauma este o echipa multidisciplinara, bine antrenata, fiecare
membru avand un rol precis in evaluarea si tratamentul unui pacient cu trauma
multipla. (2) In urma experiente acumulate in managementul politraumatizatului
acesta echipa ar trebui sa fie optim alcatuita din:
o medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog,
reanimator sau medic de urgente). Are rolul de a analiza si sintetiza
informatiile legate de pacient si de a elabora un plan terapeutic si de
investigatii paraclinice; eventual, executa anumite manevre invazive
(pericardiocenteza, etc.); stabileste legatura cu medicii din alte
specialitati ce sunt implicati in caz. Are responsabilitatea pacientului
cat timp acesta se afla in Unitatea de Primiri Urgente (UPU).
o membrii echipei (pot fi medici specialisti sau rezidenti de chirurgie
traumatologica, ATI, medicina de urgenta)
o medicul responsabil de mentinerea caii aeriene. Realizeaza
eliberarea si asigurarea adecvata a caii respiratorii, avand in
vedere mentinerea in ax a coloanei cervicale; daca este necesar
monteaza cateterul venos central sau cateterul arterial.
o doi medici responsabili de mentinerea statusul circulator.
Efectueaza abordul intravenos necesar perfuziilor si preleveaza
 sange pentru diversele investigatii de laborator; monteaza
drenajul pleural sau sonda urinara, imobilizeaza fracturile
o echipa de asistentii medicali (unul pentru calea aeriana si doi
pentru circulatie). Au rol de a asista medicii in efectuarea
manevrelor, raporteaza periodic semnele vitale, inregistreaza
procedurile efectuate, medicamnetele si fluidele administrate
o asistentul implicat in efectuarea radiografiilor (minim trei:
torace, bazin si coloana cervicala-profil)
Resuscitarea pacientului politraumatizat este o interventie terapeutica ce
trebuie facuta rapid, constand in etape esentiale ce se desfasoara succesiv in timp.
Ea incepe chiar de la locul accidentului (faza prespital), fiind urmata de evaluarea
primara si evaluarea secundara (in general in camera de garda), apoi de tratmentul
definitiv al leziunilor (in sala de operatii), evaluarea tertiara (in ziua urmatoare
traumei), faza de recuperare si reabilitare.
Sosirea pacientului politraumatizat la camera de garda a centrului de trauma
trebuie anuntata de catre serviciul de ambulanta care il transporta de la locul
accidentului. Astfel, pot fi oferite echipei de trauma informatii pretioase privind
starea pacientului si interventia terapeutica in prespital sau mecanismul de
producere al traumei. De asemenea, permite pregatirea adecvata a echipamentului
de resuscitare precum si utilizarea echipamentului de protectie (manusi, halate,
masca, ochelari) de catre personalul medical implicat in managementul
politraumatizatului.
Evaluarea primara are ca obiectiv principal identificarea si tratamentul imediat
al leziunilor amenintatoare de viata. In acest scop se impune o strategie riguroasa
de evaluare si tratament dupa formula mnemotehnica ABCDE si ideal trebuie
efectuata in aprox. 30 secunde:
o A (Airways) – eliberarea si protezarea cailor aeriene si controlul
coloanei cervicale
o B (Breathing) – evaluarea respiratiei
o C (Circulation) – evaluarea circulatiei si controlul hemoragiei
o D (Disability) – evaluarea statusului neurologic
o E (Exposure) – examinarea completa a suprafetei tegumentare a
pacientului
Dupa ce este descoperita o leziune amenintatoare de viata si tratata
corespunzator, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primara in vederea
identificarii de noi leziuni cu potential letal.

A. (Airways) – eliberarea cailor aeriene

Inca din acesta etapa se ia in considerare posibilitatea unei leziuni a maduvei

cervicale, de aceea se practica imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical
pana la excluderea radiologica/clinica a unei leziuni. Indicatiile de imobilizare sunt
atunci cand exista leziuni vizibile deasupra claviculei, cand mecanismul de producere
a traumei a implicat o viteza de impact mare sau politraumatizat cu alterari chiar
minore ale statusului mental.

Medicul trebuie a sa vorbeasca cu pacientul tinand in ax coloana cervicala. Un

pacient treaz ce raspunde la intrebari are caile aeriene permeabile iar perfuzia
cerebrala este adecvata. In cazul unui pacient inconstient trebuie deschisa gura
pacientului si inlaturate eventualele obiecte straine ce pot obstrua caile aeriene, cu
ajutorul unei pense Magill sau prin aspiratie. Cele mai frecvente cauze de obstructie
sunt: limba, cheaguri de sange, dinti rupti, corpi straini, varsatura sau un hematom
extensiv. Dupa eliberarea de corpi straini si de secretii se protezeaza in caz de
necesitate cu ajutorul unei pipe Guedel
O complicatie frecventa in cazul ingestiei abuzive de alcool sau ca urmare a
unor leziuni craniene, toracice sau abdominale este varsatura, ce poate agrava
leziunile traumatice initiale prin aspiratia pulmonara. Pozitionarea pacientului in
decubit lateral in caz de varsatura se face numai dupa ce a fost exclusa o potentiala
leziune de coloana cervicala prin examinare clinica si radiologica. Daca acest lucru
nu poate fi realizat, se pozitioneaza pacientul aflat pe targa rigida in pozitie
Trendelemburg cu capul in jos la aprox. 20o pentru ca varsatura sa poata fi aspirata
din gura pacientului si a evita accesulei in trahee si plamani.
La pacientul inconstient, simpla ridicare si deplasarea anterioara a
mandibulei corecteaza pozitia limbii si poate dezobstrua caile aeriene. Pacientii cu
reflex de deglutitie prezent isi pot mentine singuri permeabilitatea cailor aeriene.
Introducerea unei pipe Guedel la acestia poate declansa varsatura, deplasarea
coloanei cervicale sau cresterea presiunii intracraniene, fiind preferata utilizarea unei
pipe nazofaringiene.
Pacientul aflat in apnee trebuie intubat de necesitate si ventilat mecanic.
Ventilatia pe masca poate duce la distensie gastrica, risc de varsatura cu aspiratie
pulmonara secundara. Se recomanda intubatia orotraheala cu stabilizarea in ax a
coloanei cervicale. Acesta trebuie efectuata de un medic cu experienta cu verificarea
pozitionarii corecte a sondei IOT. Se utilizeaza secventa de inductie rapida pentru a
obtine conditii optime de intubatie ale pacientului. Daca manevra de intubatie
esueaza de doua ori de catre medicul cu cea mai mare experienta a echipei si daca
si celelalte manevre de asigurare adecvata a caii aeriene nu reusesc, atunci se
impune realizarea unei cai aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevra de urgenta
se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare si pe care
se admionistreaza un debit mare de oxigen. Acesta trebuie urmata de traheotomie
acesta fiind metoda cea mai adecvata de ventilatie artificiala a pacientului in acesta
situatie.
Dupa ce caile aeriene au fost eliberate si asigurate, se administreaza oxigen
100% cu un minut-volum de aproximativ 15 l/min. In continuare se examineaza
regiunea cervicala pentru evidentierea de plagi, pozitia traheei, distensie venoasa,
emfizem subcutanat etc.

B. (Breathing) – evaluarea respiratiei

 Evaluarea respiratiei urmareste prezenta/absenta miscarilor respiratorii,
frecventa si eficienta respiratiei prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) si
eventual valoarea SpO2 prin pulsoximetrie. De asemenea trebuie apreciat efortul
respirator, simetria cu care se destinde toracele si se ausculta bilateral murmurul
vezicular pentru a identifica precoce leziunile toracice.
Inca din acesta etapa trebuie identificate si rapid corectate leziunile toracice
amenintatoare de viata:
o pneumotoraxul compresiv
o pneumotoraxul deschis
o hemotoraxul masiv
o voletul costal
o tamponada cardiaca (vezi punctul C)
Pneumotoraxul compresiv se caracterizeaza prin aparitia unei
insuficiente respiratorii acute cu dispnee severa, cianoza, alterare status mental cu
hiperinflatia hemitoracelui implicat, timpanism, murmur vezicular mult diminuat.
Atitudinea imediata, chiar inainte de a astepta confirmarea radiologica este de
decompresie rapida prin toracocenteza cu un ac 14-16 G in spatiul II intercostal pe
lina medio-claviculara anterioara urmata ulterior de montarea unui drenaj pleural tip
Beclaire.
Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea
(respiratia prin plaga) alaturi de respiratie paradoxala. Ca atitudine de urgenta se
aplica pe plaga un pansament steril compresiv fiind urmat de un drenaj toracic la
nivelul altui spatiu intercostal.
Hemotoraxul masiv definit prin prezenta a peste 1500 ml sange in
cavitatea pleurala este caracterizat clinic prin semne de insuficienta respiratorie
acuta cu dispnee, matitate la percutie si abolirea murmurului veziculari iar
hemodinamic semne de soc hemoragic (puls filiform, tahicardie, hipotensiune,
tegumente palide si reci, jugulare colabate). Ca atitudine se face repletie volemica
agresiva si drenaj pleural. Indicatia de toracotomie de necesitate este pusa daca:
o drenajul initial > 1500 ml sange
o debit de sange pe pleurostoma de peste 200 ml/ora sau 7 ml/kgc
la 3-4 ore
o hemotorax ce creste in dimensiune pe imaginea radiologoica
o persistenta instabilitatii hemodinamice dupa resuscitareinitiala
adecvata
Voletul costal reprezinta fractura a cel putin trei coaste adiacente in trei
locuri. Clinic, se manifesta prin durere toracica intensa in inspir cu dispnee si
miscare paradoxala a voletului cu insuficienta respiratorie acuta secundara.
Atitudinea terapeutica de urgenta este de a stabiliza extern voletul cu benzi de
leucoplast, urmata, la nevoie, de fixare interna chirurgicala.
 C. (Circulation) – evaluarea statusului circulator, resuscitarea si
controlul hemoragiei

Evaluarea hemodinamica urmareste o serie de parametrii ce trebuie

interpretati in ansamblu. Astfel trebuie apreciate urmatoarele: prezenta si frecventa
pulsului central (femural, carotidian, brahial), pulsul periferic cu caracteristicile
acestuia, presiunea arteriala, culoarea si temperatura tegumentelor, timp de
reumplere capilara, statusul mental. Pacientul trebuie conectat cat mai rapid la
aparatura de monitorizare ce permite masurarea periodica a tensiunii arteriale,
frecventa cardiaca, undele pe ECG, SpO2.
De retinut ca scaderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune
arteriala, ci doar tahicardie si scaderea in intensitate a pulsului. Alte semne
sugestive de hemoragie sunt: senzatia de sete, tegumentele palide si reci,
tahipneea. Prezenta hipotensiunii sau a tahicardiei in etapa prespital (chiar daca au
fost corectate) sunt semne clinice sugestive de hemoragie si nu trebuie neglijate. Nu
uita ca este foarte important sa anticipezi leziunea inainte ca aceasta sa devina
simptomatica (eventual manifestata prin colaps circulator). O diureza orara sub 50
ml/h semnifica o proasta perfuzie renala, implicit o perfuzie tisulara globala scazuta.
In cadrul evaluarii primare a circulatiei exista cateva situatii particulare ce
impun o atitudine terapeutica imediata:
o stopul cardiac
o hemoragia externa cu risc vital
o hemoragia interna masiva
o tamponada cardiaca
Stopul cardiac impune aplicarea de urgenta a protoacoalelor standard de
resuscitare, adaptate in functie de mecanismul de producere (fibrilatie
ventriculara/tahicardie ventriculara fara puls versus disociatie
electromecanica/asistola). Modatlitatea de oprire cardiaca la acesti pacienti este cel
mai frecvent disociatia electromecanica. Particular pentru acesta entitate la
politraumatizati este faptul ca apare mult mai precoce necesitatea efectuarii
toracotomiei de urgenta si a masajului cardiac intern. De asemenea conomitent se
perfuzeaza 1-2 litrii de fluide si se exclude diagnosticul de tamponada cardiaca.
Hemoragia asociata cu instabilitate hemodinamica are ca etiologie probabila
urmatoarele surse: hemoragia externa sau cea interna de la nivelul toracelui,
abdomenului, bazinului cu spatiul retroperitoneal sau membrelor. Leziunile
intracraniene, de obicei, nu determina hemoaragie cu hipotensiune.
Hemoragia externa este vizibila clinic, fiind prezenta inca de la locul
accidentului. Sangerarea la nivelul scalpului poate fi importanta si necesita sutura
rapida. Alte surse externe de sangerare trebuie controlate imediat prin compresie
locala. Aplicarea garoului nu se practica decat atunci cand se considera membrul
respectiv irecuperabil (datorita riscului crescut de leziuni datorate sindromului de
ischemie-reperfuzie).
Hemoragia interna
 Efectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapida a unei
sangerari semnificative intratoracice. Astfel, cresterea opacitatii unui camp pulmonar
poate fi datorat unei acumulari importante de sange (aprox. 1-2 litrii) in spatiul
pleural, atunci cand pacientul este asezat in decubit dorsal. De obicei, diagnosticul
diferential intre hemotorax si contuzia pulmonara extensiva poate fi facut relativ
usor.
Radiografia de bazin poate de asemenea sa evidentieze fracturi ale oaselor
bazinului si astfel sa explice o sangerare importanta. Pentru a limita volumul
sangerarii din bazin se poate practica, ca o masura temporara de urgenta,
compresia externa cu ajutorul unei benzi late infasurate in jurul bazinului sau prin
aplicarea costumului MAST (military antishock trousers). Intr-o etapa imediat
ulterioara se va practica fixarea externa a oaselor bazinului, acesta masura fiind una
din situatiile cand interventia ortopedului poate salva viata pacientului. In situatiile
cand sangerarea din bazin continua, se impune efectuarea angiografiei cu
embolizarea vaselor de sange implicate in hemoragie.
Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurului, pot duce la sangerari
importante. Se considera ca facand parte integranta din resuscitarea initiala,
aplicarea precoce a extensiei continue (de ex. tractiunea Hare) pentru fractura
diafizara de femur, avand rol de a diminua leziunile secundare de la nivelul focarului
de fractura.
Pentru excluderea unei sangerari intraabdominale trebuie examinat cu atentie
abdomenul, atat clinic cat si paraclinic. Pentru diagostic, se practica punctia
abdominala cu lavaj peritoneal, un rezultat pozitiv (aspirarea de sange franc sau a
unui lichid cu peste 100000 eritrocite/ml) obligand la efectuarea de urgenta a
laparotomiei. In ultima perioada, acest test diagnostic a fost inlocuit de catre
ecografia abdominala tintita (FAST – focused abdominal sonogram test) ce poate
detecta rapid o cantitate semnificativa de sange intraperitoneal si eventualele leziuni
ale organelor parenchimatoase (splina, ficat). Examenul tomografic computerizat se
face doar la pacientii stabili hemodinamici sau cand se banuieste o hemoragie
importanta la nivelul retroperitoneului asociata cu hipotensiune persistenta.
Tamponada cardiaca este caracterizata clinic prin triada lui Beck:
hipotensiune, jugulare turgescente si zgomote cardiace asurzite. Reprezinta o
entitate clinica ce are ca manifestare clinica principala socul, dar fara hipovolemie.
Ca atitudine initiala se practica de urgenta pericardiocenteza concomitent cu
administrarea de fluide, fiind urmata de toracotomie in sala de operatii intr-o etapa
ulterioara. Alte semne clinice ce sustin diagnosticul sunt: puls paradoxal (scaderea
cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice in inspir), semn Kussmaul (cresterea
presiunii jugulare in inspir), pe radiografie se evidentiaza cord mare “in carafa” cu
transparenta pulmonara normala, pe ECG se evidentiaza alternanta electrica (semn
tardiv).
Prezenta socului obliga la instituirea de manevre de oprire a sangerarii
concomitent cu resuscitare volemica agresiva. Repletia volemica se face optim pe
doua linii intravenoase de diametru 14-16 G, la nivelul fosei antecubitale. Dupa ce a
fost punctionta vena si inaintea montarii perfuziei, se recolteaza primii 20 ml de
sange pentru investigatii de laborator (determinare de grup sangvin,
hemoleucograma, uree si electroliti).
 Indicatia de abord venos central este pusa atunci cand abordul periferic este
limitat sau imposibil de efectuat (esuari repetate de catre personal medical
experimentat). Se prefera canularea venei femurale (datorita variabilitatii anatomice
minime si a identificarii rapide a venei chiar si la pacientul fara debit cardiac),
utilizandu-se tehnica Seldinger de montare a cateterului. Ca alternativa, se poate
canula vena subclavie sau jugulara, preferandu-se montarea cateterul pe aceiasi
parte pe care exista si drenajul pleural (daca acesta este prezent). Manevra de
cateterizare venoasa centrala trebuie facuta rapid de un medic experimentat.
In ceea ce priveste alegerea tipului de solutie de repletie volamica inca mai
exista controverse. Avantajul coloizilor fata de cristaloizi ar fi faptul ca sunt necesare
volume mai mici pentru refacere volemica, au o remanenta intravasculara mult mai
mare si reactii adverse dovedite reduse. Atitudine terapeutica optima initiala este de
a perfuza pacientul cu 1000 ml de solutie coloidala (de preferat HAES 6-10%) sau
2000 ml de solutie cristaloida (de preferat Ringer lactat) incalzita si de a urmari
raspunsul pacientului – denumita si proba de incarcare cu fluide. Atunci cand exista
un raspuns limitat la administrarea acestui bolus de fluide sau cand exista leziuni
traumatice multiple, se ia in considerare administrarea de transfuzii de sange.
Pentru a reduce incidenta hipotermiei ce are impact negativ asupra coagularii, se
recomanda incalzirea tuturor solutiilor perfuzate inainte de administrare.
Evaluarea raspunsului pacientului la administrarea probei de incarcare cu
fluide poate duce la urmatoarele trei scenarii:
1) revenirea la normal a functiilor vitale ale pacientului → pacientul a
pierdut mai putin de 20% din volumul sangvin circulant si nu
sangereaza activ in momentul examinarii
2) revenire initiala a parametriilor vitali, dar de scurta durata cu
deterioarare ulterioara → pacientul sangereaza activ si a pierdut mai
mult de 20% din volumul sangvin circulant. Acesti pacienti necesita
transfuzie de sange concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei
(necesitand chiar interventie chirurgicala).
3) functiile vitale ale pacientului nu se imbunatatesc deloc dupa
administrarea de fluide initiala. Exista doua ipoteze: prima – socul nu
este datorat hipovolemiei (ca de ex. contuzia miocardica severa sau
tamponada cardiaca) si a doua - pacientul pierde sange cu un debit
mai mare decat cel al perfuziilor administrate. Pentru diagnosticul
diferential al acestor doua entitati trebuie luat in considerare
mecanismul traumatic si prezenta de semne asociate (de exemplu
masurarea presiunii venoase centrale). Confirmarea prezentei
hipovolemiei sugereaza o pierdere de sange de peste 40% din volumul
sangvin circulant. Ca atitudine terapeutica se practica manevre
urgente de oprire a sangerarii (frecvent sangerarea fiind la nivelul
toracelui, abdomenului sau a bazinului).

D. (Disability) – evaluarea statusului neurologic

 Consta in aprecierea rapida a nivelului de constienta prin estimarea scorului
Glasgow, aspectul pupilelor si prezenta reflexelor pupilare, precum si evaluarea
integritatii maduvei spinarii.
In examinarea neurologica punem pacientul sa raspunda la intrebari
simple de ex. “cum te cheama?” si ii cerem sa ne stranga degetele cu ambele maini
si sa miste degetele de la ambele picioare. Astfel putem rapid nota raspunsul verbal,
ocular si motor astfel obtinut. Daca pacientul nu raspunde deloc, atunci evaluam
reactia lui la stimulii durerosi. Astfel, vom stabili valoarea Scorului de Coma Glasgow
(GCS) in functie de acesta fiind dictata si atitudinea terapeutica urmatoare (vezi
tabel). Daca GCS este mai mic de 8, se impune controlul caiilor aeriene, de obicei
prin intubatie orotraheala. De asemenea, daca GCS este mai mic de 13 devine
necesara efectuarea examen tomografic cranian de urgenta.
Evaluarea rapida a nivelului constientei se face si pe scala AVPU:
o A = “alert” - pacient vigil
o V = “voice” - raspunde la stimul verbal
o P = “pain” - raspunde la durere
o U = “unresponsive” - fara raspuns
Tabel - Scala Glasgow
Raspuns ocular (O) Deschide spontan 4
Deschide la comanda 3
verbala
Deschide la durere 2
Fara raspuns 1
Raspuns verbal (V) Orientat, adecvat 5
Confuz, dezorientat 4
Cuvinte nepotrivite, 3
inadecvate
Sunete neinteligibile 2
Absent 1
Raspuns motor (M) Executa comenzi 6
Localizeaza durerea 5
Retrage la durere 4
Flexie anormala, tonica 3
Extensie reflexa, tonica 2
Absent 1
Scor Glasgow = O+V+M = 3-15
 O consecinta a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor
GCS initial mai mic. Devine astfel necesara mai intai resuscitarea hemodinamica
precoce urmata apoi de evaluarea neurologica. Un pacient instabil hemodinamic nu
trebuie transportat la examenul CT decat dupa ce s-a asigurat controlul cailor
aeriene si al respiratiei precum si dupa stabilizarea statusului circulator.

Frecvent, teama de a nu influenta evaluarea neurologica duce la un control

inadecvat al durerii. Totusi, putem sa administram un analgetic care pana intra in
actiune permite evaluarea rapida si corecta a statusului neurologic.

E. (Exposure) – dezbracarea si examinarea completa a pacientului

Orice pacient politraumatizat se examineaza complet dezbracat, iar

intoarcerea lui pentru a vizualiza si zonele dorsale se face “in bloc” cu mentinerea
coloanei cervicale in ax (fiind necesare trei persoane pentru executarea acestei
manevre). Dupa ce pacientul a fost examinat, se iau masuri de prevenire a
hipotermiei prin acoperirea cu o patura calda.
In final, daca este posibil, se face o anamneza rapida, sub 5 minute, de la
pacient, apartinatori, personalul ambulantei referitor la circumstantele accidentului
precum si despre medicatia folosita anterior, ultima masa, alergii medicamentoase
cunoscute, existenta unor boli cronice asociate.
De asemenea, montarea sondei urinare si nazogastrice face parte din cadrul
evaluarii primare. Examinarea radiologica in acesta etapa se rezuma la efectuarea a
trei radiografii: toraco-pulmonara (fata), bazin (fata) si coloana cervicala (profil).

Concluzii

Managementul initial al unui pacient politraumatizat presupune interventia

unei echipe de traume bine antrenate, fiecare membru avand un rol bine precizat.
Obiectivul initial al evaluarii primare este de a identifica si de a trata imediat leziunile
amenintatoare de viata si de a stabiliza functiile vitale, concomitent cu
monitorizarea. Utilizarea algoritmului ABCDE in cazul politraumatismelor este
obligatorie si are avantajul ca reevalueaza permanent un pacient care are potentiale
leziuni evolutive.
 Evaluarea secundara

Odata pacientul stabilizat, se trece la a doua etapa a protocolului, evaluarea

secundara, care prelungeste etapa preoperatorie cu un interval de timp suficient
pentru investigatii complementare si consulturi de specialitate necesare formularii
unui bilant lezional cat mai complet cat si stabilirii exacte a patologiei asociate.
Evaluarea secundara presupune evaluarea pe regiuni anatomice: craniu, coloana
vertebrala, toracele, abdomenul, bazinul si membrele.
Obiectivele evaluarii secundare sunt:
o examinarea amanuntita a pacientului, “din cap pana in
picioare”, pe regiuni anatomice
o realizarea unui istoric medical complet
o intergrarea informatiilor clinice, biologice si radiologice pentru
stabilirea unui bilant lezional cat mai complet
o elaborarea unui plan terapeutic pentru pacient

Evaluarea secundara a regiunii cefalice

Examinarea scalpului si a fetei

Tegumentul scalpului trebuie examinat cu atentie pentru a descoperi

eventualele plagi, zone cu edem sau infundarea oaselor scalpului. Zona occipitala
poate fi inspectata mai tarziu atunci cand pacientul este intors pe o parte.
Hemoragia de la nivelul scalpului poate fi oprita prin aplicarea unui pansament steril
compresiv sau prin sutura chirurgicala.
Zona faciala se palpeza simetric pentru a descoperi eventualele deformari sau
modificari de consistenta locala. Se poate identifica eventual un hematom de sept
nazal sau dinti instabili sau cazuti.
Fractura de maxila necesita interventie chirurgicala de stabilizare, doar daca
afecteaza patenta cailor aeriene superioare.
Fractura mandibulara poate sa determine obstructia de cai aeriene prin
afectarea posturii limbii.

Examinarea globilor oculari

Acesta trebuie facuta cat mai precoce pentru a aprecia aspectul si

reactivitatea pupliara, inainte de a se dezvolta edemul periorbitar. Trebuie
remarcate eventualitatea unei dezlipiri de retina, hemoragia de la nivelul globilor
oculari, prezenta de corpi straini sub pleoape sau de leziuni penetrante ale globilor
oculari. Acuitatea vizuala poate fi rapid testata prin a pune pacientul cu constienta
pastrata sa citeasca un text la apropiere. Daca pacientul este comatos se verifica
prezenta reflexului cornean.

Examinarea bazei craniului

Acesta regiune se situeaza in aria delimitata de procesele mastoide si orbite,

leziuni la acest nivel avand impact sever asupra evolutiei si prognosticului. Trebuie
evaluata exteriorizarea de lichid cefalorahidian (LCR) la nivelul foselor nazale
(rinoliqvoree) sau a canalului auditiv (otoliqvoree) ce se poate fi prezenta
concomitent cu exteriorizarea de sange la acelasi nivel – pentru diagnostic pozitiv
prezenta de LCR va prelungi coagularea sangelui sau picatura asezata pe o
suprafata de hartie va avea contur dublu.

Examinarea regiunii gatului

Inca din etapa evaluarii primare se considera ca pacientul politraumatizat are

leziuni de coloana cervicala pana la dovedirea contrariului, de aceea se mentine in
ax coloana prin montarea, de regula, a unui guler cervical. In timpul evaluarii
secundare se poate examina zona gatului prin desfacerea gulerului, dar un ajutor
trebuie sa mentina fix coloana cervicala. Trebuie examinata zona auriculara pentru
identificarea de hematoame, a integritatii canalului auditiv si a membranei
timpanice. In cazul pacientului constient, se verifica calitatea auzului la nivelul
ambelor urechi.
Integritatea coloanei cervicale se verifica clinic prin palparea proceselor
spinoase si evidentierea unui edem sau a unei deformari locale. De asemenea, se
examineaza musculatura paravertebrala pentru a identifica prezenta unui spasm
muscular, durere sau edem localizat.
Prezenta de plagi la acest nivel necesita inspectie atenta, dar daca leziunile
sunt profunde, penetrante pana la nivelul muschiului platisma, atunci examinarea
trebuie facuta sub anestezie generala.
Examinarea radiologica a coloanei cervicale se face prin executarea
radiografiei de profil pe care trebuie sa se vada toate cele sapte vertebre cervicale.
S-a observat ca efectuarea doar a incidentei de profil poate sa omita aproximativ
15% din leziunile de coloana, de aceea este necesara efectuarea incidentei antero-
posterioare si de odontoida, intr-o etapa imediat ulterioara, dupa terminarea
evaluarii secundare.

Examinarea statusului neurologic

In acesta etapa trebuie facut un examen neurologic complet cu aprecierea

scorului Glasgow, a aspectului si reactivitatii pupilelor precum si identificarea de
deficite motorii focale. Daca pe parcursul evaluarii starea pacientului se deterioreaza
(apare hipoxia sau hipotensiunea), atunci trebuie reluata evluarea primara si
aplicarea imediata a masurilor terapeutice ce se impun.
Se considera un traumatism craniocerebral sever atunci cand evaluarea
clinica stabileste un scor Glasgow sub 9. Aceasta situatie impune efectuarea de
urgenta a examenului CT cranian ce poate evidentia leziuni ce au sanctiune
neurochirurgicala, urmata de un tratament medicamentos imediat si agresiv asociat
cu monitorizarea presiunii intracraniene. Prezenta hipotensiunii arteriale si/sau a
hipoxiei creste riscul de mortalitate si morbiditate la acesti pacientii, fiind absolut
necesara combaterea imediata a acestor factori agravanti. (3)
Indicatia de examen CT este data si de prezenta inegalitatii pupilare, a
deficitului motor, convulsiile, pierderea temporara a constientei dupa impact sau
amnezia posttraumatica, exteriorizerea de lichid cefalorahidian (rino-/oto-liqvoree).
(vezi figura)

<10
<10 G
GCCS
S >10
>10

da
Anizocorie
CT Semne de focar
Convulsii

nu

da liquoree nu
Trateaza
hipertensiuea
intracraniana Plaga Radiografii
± INTERVENTIE durala craniene

Observatie Fracturi craniene

Evaluarea secundara a toracelui

Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor potential

amenintatoare de viata, tinand cont de mecanismul traumatic si de examenul clinic,
fiind necesare investigatii suplimentare. Aceste leziuni sunt:
o contuzia pulmonara severa
o contuzia miocardica
o ruptura de diafragm
o ruptura de aorta sau vase mari
o ruptura traheobronsica
o obstructia de cai aeriene
 Impactul direct al peretelui toracic determina adesea zone de contuzie
pulmonara sau existenta unei contuzii miocardice.
Inspectia toracelui trebuie sa identifice prezenta de escoriatii sau echimoze
localizate, prezenta semnelor de obstructie aeriana, miscarea asimetrica a
hemitoracelui. Mecanismul traumatic de acceleratie si decceleratie rapida produce
frecvent leziuni intratoracice severe. Marca traumatica produsa de centura de
siguranta ridica suspiciunea de fractura de clavicula, ruptura de aorta toracica,
contuzie pulmonara severa sau injurie pancreatica. Trauma produsa de volan
implica adesea fractura de stern asociat cu contuzie miocardica semnificativa.
Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic, efectuarea
de ECG seriate asociat cu determinarea enzimelor de citoliza miocardica, din care
cea mai specifica este troponina I.
Examinarea clinica a toracelui trebuie se depisteze existenta de crepitatii
osoase, induratie, emfizem subcutanat precum si leziuni costale multiple (prin
apasarea toracelui pe directia anteroposterioara sau laterala). Auscultatia si percutia
sunt etape obligatorii, putandu-se evidentia asimetria intre cele doua hemitorace.
Extinderea investigatiilor imagistice (examen CT) si a celor de laborator este
adesea necesara pentru conturarea unui bilant lezional cat mai complet si aprecierea
severitatii leziunilor si a atitudinii terapeutice subsecvente.

Ruptura traheo-
bronsica
Radiografie
Radiografie Contuzie
Leziuni de vase mari toracica
toracica pulmonara
(dilacerare de aorta)
Contuzie
Ruptura/perforatie Tomografie
Tomografie miocardica
esofagiana toracica
toracica
Leziune diafragmatica

Tratament
Tratament chirurgical
chirurgical Terapie
Terapie intensiva
intensiva

Evaluarea secundara a traumatismului abdominal

Obiectivul principal al conducatorul echipei de trauma este sa identifice rapid

pacientii ce necesita laparatomie de urgenta, la acestia nu trebuie pierdut timpul in
incercarea de a diagnostica precis ce organ intraabdominal este lezat.
Diferentele in abordarea terapeutica a traumatismului abdominal depind de
urmatorii factori:
o prezenta instabilitatii hemodinamice la care trebuie initiata terapia inca
din etapa evaluarii primare
o tipul de traumatism:
 o plaga penetranta
o plaga nepenetranta sau contuzie
o mecanismul lezional (natura agentului vulnerant)
Examinarea abdomenului trebuie facuta cu miniutiozitate, neomitand aria
pelvina si perineul. Trebuie notate toate marcile traumatice si plagile, mobilitatea
anormala, leziunea de uretra la barbat. Exteriorizarea de anse intestinale necesita
acoperirea lor si a plagii cu pansamente umede sterile fiind imediat necesara o
interventie chirurgicala.
Palparea abdominala trebuie sa deceleze zonele dureroase. Verificarea
mobilitatii oaselor bazinului in ambele planuri poate evidentia doar leziuni severe ale
acestora. Efectuarea radiografiei de bazin este obligatorie la toti pacientii cu trauma
abdominala nepenetranata.
Examinarea rectala trebuie sa investigheze:
o tonusul sfincterian
o leziuni rectale
o prezenta fracturilor pelvine
o pozitia prostatei
o prezenta sangelui in resturile fecale
Montarea sondei urinare este obligatorie (daca nu a fost facuta in cadrul
evaluarii primare) pentru a monitoriza debitul urinar. Daca exista suspciunea de
leziune uretrala, se monteaza o cistostoma suprapubiana urmata de efectuarea unei
uretrografii retrograde. Indiferent de aspectul urinii, se practica obligatoriu un
sumar de urina care sa evidentieze prezenta de sange. Un rezultat pozitiv semnifica
o injurie renala si necesita investigatii suplimentare (pielocistografie).
Semne sugestive de contuzie renala:
o durere lombara
o formatiune tumorala lombara
o marca traumatica lombara
o hematuria
Dilatatia importanta gastrica apare frecvent la copii care plang indelungat,
adultii cu trauma craniana sau abdominala si la cei ce au fost ventilati pe masca. De
aceea, in aceste situatie este importanta montarea unei sonde nazogastrice de
evacuare pentru a diminua riscul de aspiratie pulmonara a continutului gastric si a
facilita examinarea abdominala.
Suspiciunea unei sangerari intraabdominale este crescuta in cazul:
o pacient instabil cu trauma abdoinala
o fracturi costale C5-11 in vecinatatea ficatului sau a splinei
o marca traumatica abdominala cauzata de centura de siguranta sau
urme datorate cauciucurilor de la roata
 Rezultatul examinarii clinice poate fi dificil de interpretat fiind necesara
adesesa continuarea examenelor paraclinice (CT, ecografie, punctie-lavaj peritoneal)
pentru diagnosticul pozitiv al unei leziuni intraabdominale. Este recomndabil ca
punctia-lavaj peritoneal sa fie efctuata de specialistul chirurg, care se va ocupa
ulterior si de laparaomie, daca acesta este necesara.
Diagnosticul pozitiv la punctia-lavaj peritoneal impune efectuarea
laparatomiei diganostice, fiind sugerata de:
o aspiratia a peste 5 ml sange din cavitatea peritoneala
o aspiratia de continut enteric din cavitatea peritoneala
o lichidul de lavaj se extriorizeaza pe tubul pleural sau pe sonda urinara
o aspect sugestiv al lichidului:
o >100000 eritrocite/ml
o bila
o continut alimentar
o germeni bacterieni
Tomografia computerizata are avantajul ca este neinvaziva, cuantifica
hemoperitoneul si leziunile organelor parenchimatoase, vizualizeaza retroperitoneul
sau hemotoraxul mic ce scapa examenului radiologic de torace. Totusi, pacientii
instabili hemodinamic nu trebuie deplasati la examenul CT.
Ecografia abdominala are sensibilitate mai mica fata de examenul CT in
evaluarea leziunilor abdominale (in special organe cavitare), dar are numeroase
avantaje:
o confirma prezenta hemoperitoneului in minute
o poate vizualiza retroperitoneul si toracele
o este non-invaziva si portabila
o poate determina varsta gestationala si viabilitatea fatului
 Trauma Contuzia
penetranta abdominala

Hipotensiune Evisceratie Instabil hemodinamic

arteriala Pneumoperitoneu
Peritonita da nu

da nu
Echo ± Lavaj sau Peritonita
Resuscitare volemica CT sau
Echo Abd ± Lavaj Laparoscopie
peritoneal
da nu

pozitiv negativ incert

Observatie Echo,CT, Laparotomie

Laparotomie Observatie
Laparotomie
Laparotomie laparoscopie

Evaluarea secundara a traumatismului medular

In acesta etapa trebuie efectuat un examen neurologic detailatcapabil se

depisteze deficite la nivelul sistemului nervos periferic. Extinderea deficitului senzitiv
si motor indica sediul leziunii la nivelul coloanei vertebrale. Daca maduva este
afectata in zona situata superior emergentei sistemului nervos simpatic, atunci
apare socul medular (neurogen), manifestat clinic prin hipotensiune fara tahicardie
reflexa (bradicardie relativa). De exemplu, o sectiune medulara la nivel cervical
determina pierderea tonusului simpatic cu vasodilatatie si soc asociat tulburarilor de
dinamica respiratorie.
Semne sugestive de leziune medulara:
o hipotensiune cu bradicardie relativa (soc neurogen)
o scderea fortei musculare si a sensibilitatii sub nivelul leziunii
o scaderea tonusului sfincterului anal
Daca exista o suspiciune mare de leziune medulara, atunci mobilizarea
pacientului pentru a examina si zona dorsala se face doar “in bloc”, printr-o miscare
de rostogolire. Trebuie palpate toate apofizele spinoase vertebrale si notata orice
deformare, durere sau edem local. In plus, pacientii cu leziuni medulare au risc
crescut de aparitie a leziunilor de decubit, de aceea manevrele de profilaxie trebuie
initiate precoce.
Examinarea radiologica trebuie sa cuprinda incidentele antero-posterioara si
laterala a coloanei toracale si lombara. Zonele cu posibile leziuni sau cu fracturi
vizible necesita frecvent evaluare prin tomografie computerizata.
Existenta de deficite neurologice precum: paraplegie, pareza si/sau
radiculopatie impune efectuarea de rezonanta magnetica nucleara a zonei implicate.
Leziunea medulara beneficiaza de tratament cu corticosteroizi in doze mari,
doar daca terapia este initiata in primele opt ore de la trauma. (4) Doza bolus de
metilprednisolon este de 30 mg/kgc administrat in o ora, fiind urmata de perfuzie
continua cu 5,4 mg/kg/ora timp de inca 23 ore. Actiunea benefica a steroizilor se
exercita pe microcirculatia la locul injuriei si are rol de scavenger al radicalilor liberi
de oxigen.
Tratamentul definitiv al fracturilor vertebrale depinde de stabilitatea mecanica
a leziunii si compresia medulara pe care o exercita. Inca exista controverse in
literatura de specialitate privind rolul interventiei chirurgicale decompresive.
Atitudinea in favoarea interventiei se bazeaza pe faptul ca persistenta compresiunii
medulare poate impiedica refacerea functionala a segmentului medular afectat.
Oponentii acestei teorii sugereaza ca leziunea medulara este definitiva chiar din
momentul traumatic si ca orice decompresie (mai ales in cazul sectiunii medulare
complete) nu ar avea efect asupra recuperarii functiei neurologice. (5) In prezenta
unei leziuni incomplete fixe sau a agravarii deficitului neurologic, decompresia
neurochirurgicala trebuie facuta imediat.
Rolurile interventiei chirurgicale de stabilizare a fracturilor vertebrale sunt:
o mobilizarea precoce a pacientului
o tratament de recuperare instituit precoce
o scade rata complicatiilor
o scade durata spliatlizarii

Evaluati leziunea medulara

• anestezie si/sau paralizie
Trauma spinala • tonus sfincterian

Radiografii/CT/RMN

Fractura
Fractura vertebrala
vertebrala
si/sau
si/sau leziune
leziune medulara
medulara si/sau
si/sau
edem
edem medular
medular

Tratament steroidian (initiat<8 ore): Methyl-prednisolon

• bolus: 30 mg/kgc
• 5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament
Tratament chirurgical pentru
decompresie/stabilizare

Evaluarea secundara a traumatismelor membrelor

Examinarea clinica trebuie sa includa urmatoarele:

o culoarea tegumentelor si a temperaturii locale
o prezenta pulsului distal
 o prezenta unor surse de sangerare
o evaluarea functiei neurologice, miscari active si pasive
o crepitatii osoase sau mobilitate anormala, deformari
o nivelul durerii
Managementul terapeutic are ca scop:
o mentinerea perfuziei membrului respectiv
o prevenirea infectiei sau a necrozei cutanate
o prevenirea lezarii nervilor periferici
Dupa examinare, plagile trebuie acoperite cu pansamente sterile, pana la
adoptarea unei atitudini definitive.
Imobilizarea fracturilor are rol important deoarece limiteaza leziunile
secundare de la nivelul focarului de fractura, diminua durerea si scade riscul de
embolie grasoasa. Acesta trebuie urmata de efectuarea de examene radiologice in
diverse incidente pentru elaborarea unui plan terapeutic.

Oprirea sangerarii la nivelul membrelor trebuie sa se faca prin aplicarea unui

pansament compresiv si nu prin garou, deoarece exista riscul de aparitie de leziuni
ischemice secundare.
O atentie speciala trebuie acordata diagnosticului precoce al sindromului de
compartiment. Apare prin cresterea presiunii in compartimentul muscular
inextensibil dintre fascii cu colaps circulator si ischemie secundara. Aceste modificari
stau la baza aparitiei sindromului de ischemie-reperfuzie cu modificari fiziopatologice
severe atat local cat si globale, cu impact asupra organismului si influentand
semnificativ mortalitatea si morbiditatea. Atitudine imediata consta in efectuarea de
fasciotomii si debridari largi.
Partile amputate ale membrelor trebuie acoperite cu campuri umede sterile,
introduse in punga sterila si tinute cu gheata in vederea prelungirii viabilitatii
acestuia (pana la 18-20 ore) si reimplantare in centrul de trauma specializat.

Fractura de membre

Puls periferic nu Leziune vasculara

Functie nervoasa nu Leziune nervoasa Radiografii

da Sindrom de
compartiment
Interventie
Interventie
Radiografii chirurgicala
chirurgicala

Reducere
Reducere ortopedica
ortopedica
 Evaluarea secundara in traumatismul bazinului

Fracturile multiple ale oaselor bazinului implica adesea sangerare masiva de

pana la 2-3 litrii in focarul de fractura, manifestandu-se clinic cu instabilitate
hemodinamica chiar soc hemoragic si necesitand interventie terapeutica complexa
prompta.
Se impune rapid initierea manevrelor de resuscitare hemodinamica (repletie
volemica cu cristaloizi-coloizi si transfuzie de sange)
Stabilizarea non-invaziva a bazinului reprezinta o metoda terapeutica
adjuvanta temporara in incercarea de a opri sangerarea, de a ameliora durerea si de
a diminua leziunile din focarul de fractura ca urmare a mobilizarii repetate a acestor
pacienti in timpul evaluarii secundare. Se face prin aplicarea unei benzi late
infasurate strans in jurul bazinului, aplicarea costumului MAST (Military Anti-Shock
Trousers).
Rolul radiologiei interventionale (angiografie cu embolizare) este la pacientii
instabili hemodinamici refractari la terapie si la care se presupune o sangerare
arteriala. (6) Totusi exista controverse privind timingul exact al acestei interventii in
raport cu stabilizarea chirurgicala precoce a bazinului.
Interventia chirurgicala de fixare externa a bazinului poate reprezenta o
manevra salvatoare la pacientii instabili, deoarece stabilizeaza rapid si minim-invaziv
fraagmentele osoase reducand, cel putin teoretic, sangerarea ca urmare a lezarii
repetate a arteriolelor si venelor ce traverseza focarul de fractura. Fixarea definitiva
se face doar atunci cand pacientul devine stabil hemodinamic, s-a obtinut controlul
sangerarii din pelvis si se mentine instabilitatea oaselor bazinului.

Antecedentele medicale

In acesta etapa trebuie sa se faca un scurt istoric medical al pacientului, prin

culegerea de informatii de la pacient, familia acestuia sau echipajul ambulantei. Se
poate utiliza formula mnemotehnica AMPLE:
o A (allergies) – alergii medicamentoase
o M (medications) – medicatie de fond
o P (past medical history) – istoric medical, boli cronice
o L (last meal) – ultima masa
o E (event leading to injury and invironment) - circumstantele
accidentului
Printre pacientii politraumatizati exista un procent mare (aproximativ de 30%
dupa unii autori) de pacienti cu boli asociate cronice, ceea ce influenteaza raspunsul
pacientului la trauma in sine si la terapia administrata (*5)

Reevaluarea
 Coordonatorul echipei de trauma trebuie sa reevalueze permanent efectul
manevrelor de resuscitare initiate prin raspunsul la urmatoarele intrebari:
o Starea pacientului se imbunatateste/se deterioreaza/ramane
nemodificata? Daca nu se imbunatateste, atunci trebuie reluat
protocolul ABCDE.
o Care este extensia leziunilor si care sunt prioritatile?
o Sunt leziuni ramase neidentificate? (mai ales in cazul traumei
nepenetrante)
o A fost asigurata analgezia? (este frecvent necesara combaterea durerii
in cazul politraumatizatilor).
o Sunt necesare si alte investigatii radiologice? (variabil, in functie de
pacient). Intai trebuie corectata hipoxia si hipotensiunea.
La sfarsitul evaluarii secundare medicul coordonator trebuie sa se stabileasca
ordinea prioritatilor si care sunt manevrele terapeutice urmatoare. Se trece astfel de
la etapa resuscitarii initiale spre managementul definitiv al leziunilor ce se poate face
in sala de operatii sau direct in terapie intensiva, in functie de caz.

Bibliografie

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced life

support course for physicians. Chicago: American College of Surgeons,
1997
2. Mattox K, Feliciano DV, Moore EE (1999) Trauma, 4th ed
3. Chestnut RM, Marshall LF et al. The role of secondary brain injury in
determing outcome of severe head injury. J Traum 1993;34;216-22
4. Braken MB et al. A randomised, controlled trial of methylprednisolon or
naloxone in the treatement of acute spinal cord injury. N Engj J Med
1990;322:1405
5. Amar AP et al. Surgical controversies in the management of spinal
cord injury. J Am Coll Surg 1999;188:550
6. Pennal GF, Tile M et al. Pelvic disruption; assesment and classification.
Clin Orthop 1980;151:12-21
7. Wardle T, Driscoll P. Proceedings of Associations of Advanced
Automotive Medicine 1996;40:351-61.