movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR
Edição 42 - Volume 13 - Número 2 - ABR/MAI/JUN - 2017
MOBILIZAÇÃO PRECOCE PARA PACIENTES
INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:
Revisão Integrativa
Mobilize early for hospitalized patients in intensive care unit:
an integrative reviewa
Gleica Sampaio Rodrigues1, Diego Bastos Gonzaga2, Edinice de Sousa Modesto2,
Francisca Daiane de Oliveira Santos2, Brenna Barbosa da Silva2, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos3
RESUMO
A fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é
essencial para minimizar os efeitos deletérios do imobilismo,
inclusive quando pensamos no futuro do paciente pós-UTI. Os
objetivos deste estudo foram verificar nas bases de dados como
é realizada a mobilização precoce nos pacientes atendidos na
Unidade de Terapia Intensiva, bem como destacar os protocolos
utilizados para mobilização precoce. Foram utilizadas as bases
de dados MEDLINE (literatura internacional em ciências da
saúde), consultadas por meio do site da BVS (Biblioteca Virtual
em Saúde) do Ministério da Saúde e SCIELO (scientific elec-
tronic library online), além de livros de bibliotecas públicas e
particulares de Fortaleza-Ce. Os descritores utilizados foram:
Unidades de Terapia Intensiva; Fisioterapia; Reabilitação. Foram
selecionados os artigos mais relevantes no período de 2008 à
2013. Os autores concordam que a mobilização precoce, quan-
do oportunamente indicada e eficazmente realizada, traz claros
benefícios aos pacientes. Os protocolos de mobilização guardam
características semelhantes entre si. Contudo, novos estudos são
necessários para que seja reforçada a utilização e consolidação
de um protocolo uniforme em pacientes críticos, visto que são
escassas as evidências acerca dos benefícios da terapia sobre o
tempo de internamento na UTI, tempo de VM, ganho de força
muscular e retorno as atividades de vida diária.
Palavras-chave: Centro de Terapia Intensiva. Fisioterapia.
Reabilitação.
1 – Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Estácio do Ceará
2 – Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Estácio
do Ceará
3 – Fisioterapeuta. Docente do Centro Universitário Estácio do Ceará
ABSTRACT
Physiotherapy in the Intensive Care Unit (ICU) is essential
to minimize the deleterious effects of immobility, even when
we think about the future of post-ICU patient. The objectives
of this study were to verify the databases is performed as early
mobilization in patients treated in the Intensive Care Unit, as
well as highlighting the protocols used for early mobilization.
The databases MEDLINE (international literature in health
sciences), consulted through the VHL (Virtual Health Library)
from the Ministry of Health and SciELO (Scientific Electronic
Library Online) site, as well as books public and private libraries
of Fortaleza-Ce. The keywords used were: Intensive Care Units;
physiotherapy; Rehabilitation. The most relevant articles were
selected from the period 2008 to 2013. Authors agree that early
mobilization, when given timely and effectively held, brings
clear benefits to patients. The mobilization protocols guard si-
milar characteristics to each other. However, further studies are
necessary for the use and consolidation of a uniform protocol in
critically ill patients is enhanced, since there are few evidence
on the benefits of therapy on length of stay in the ICU, duration
of mechanical ventilation, gain muscle strength and return to
activities of daily living.
Keywords: Intensive Care Center. Physical Therapy
Specialty. Rehabilitation.
Autor para correspondência:
Diego Bastos Gonzaga
Diegobastos9@hotmail.com
Rua Beira Rio, 571, Urucunema, Eusebio, Ceará.
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INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o local que, em
geral, deve ser reservado para aqueles pacientes com condições
clínicas reversíveis e que tem uma previsão de vida substancial.
É um ambiente para monitorização e cuidados de pacientes com
instabilidades fisiológicas graves em potencial que necessitam
de suporte tecnológico e/ou de vida artificial1.
A equipe de atendimento em terapia intensiva é dita
multiprofissional e interdisciplinar, e é composta por médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e assis-
tentes sociais2. Em muitos hospitais de países desenvolvidos,
a fisioterapia é vista como parte integrante do tratamento de
pacientes nas UTI3.
A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de
diversos sistemas corporais, pois atua na prevenção e/ou no trata-
mento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e musculares,
reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas,
também possui o objetivo de trabalhar a força dos músculos,
diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que
podem provocar contraturas e úlceras de pressão4.
A fraqueza muscular generalizada é uma consequência
comum em pacientes restritos ao leito, especialmente àqueles em
suporte ventilatório invasivo. Estudos sobre o efeito da inatividade
na força muscular esquelética têm demonstrado uma diminuição
de 1-1,5% por dia em pacientes restritos ao leito, sendo que, em
pacientes em Ventilação Mecânica (VM), este declínio pode ser
mais significante, podendo variar de 5% a 6% por dia 5.
Após a alta da UTI, os pacientes demonstram inabilidades
que podem perdurar por até um ano, sendo incapazes de retornar
ao trabalho devido à fadiga persistente, fraqueza e pobreza do
status funcional, mas a reabilitação tem um potencial de restaurar
a perda funcional, pois traz benefícios físicos e psicológicos ao
paciente crítico6.
A realização de fisioterapia motora em pacientes críticos
é uma intervenção segura, viável e bem tolerada. As reações
adversas são incomuns; a necessidade de interromper a terapia é
mínima e, quando ocorre, é comumente associada à assincronia
entre o paciente e o ventilador mecânico7.
Dentre as atividades realizadas pela fisioterapia motora
em UTI estão mudanças de decúbito e posicionamento no leito,
mobilizações passivas, exercícios ativo-assistidos e ativo livres,
uso de cicloergômetro, eletroestimulação, treino funcional, se-
destação, ortostatismo, marcha estática, transferência da cama
para cadeira e deambulação7.
Atualmente não existem padrões de orientações para o
recondiciomento físico desses pacientes críticos e são escassas
as publicações envolvendo a aplicação uniforme de protocolos de
mobilização pela fisioterapia, seu efeito sobre a função pulmonar
desmame da VM, qualidade de vida e tempo de estadia na UTI.
Isto é muito importante visto que são altas as taxas de mortalidade,
há uma significativa redução da qualidade de vida e um elevado
custo dos cuidados em saúde8.
Visto que a fisioterapia realizada na UTI tem a capacidade
de recuperar o paciente em sua funcionalidade, justifica-se rever
a literatura sobre a importância da mobilização precoce, descre-
vendo os seus efeitos sobre os diversos sistemas.
Esse estudo é relevante para que os profissionais que atuam
na terapia intensiva compreendam a importância da prevenção
dos efeitos deletérios da imobilização prolongada, utilizando
protocolos sistematizados de mobilização precoce evidênciados
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na literatura.
Com isto, os objetivos deste estudo foram verificar
nas bases de dados como é realizada a mobilização precoce nos
pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva, bem como
destacar os protocolos utilizados para mobilização precoce.
METODOLOGIA
O presente estudo é de caráter bibliográfico e descritivo. O
trabalho abrangeu a bibliografia já tornada pública em relação ao
tema estudado, propiciando o exame de um tema sobre novo enfo-
que. A consulta ocorreu no período de fevereiro a junho de 2014.
Foram utilizadas as bases de dados para a revisão: MEDLI-
NE (literatura internacional em ciências da saúde), consultadas
por meio do site da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) do Mi-
nistério da Saúde, SCIELO (scientific electronic library online).
Os descritores utilizados para a busca dos artigos, de acordo com
o DECS (descritores em ciências da saúde), foram: Unidades de
Terapia Intensiva; Fisioterapia; Reabilitação.
Os critérios de inclusão adotados na pesquisa foram: pu-
blicações compreendidas no período de 2002 a 2014, na lingua
portuguesa e inglesa, e que fosse possivel o acesso ao texto
completo, sendo excluídas publicações que não apresentassem
resultados relevantes para o estudo.
A busca inicial nas bases resultou em 332 publicações,
entretanto por muitas referências estarem repetidas nas bases
pesquisadas, a inclusão final no estudo foi 25 trabalhos.
O estudo foi desenvolvido obedecendo a uma sequência
de etapas que envolveram desde a identificação do material
bibliográfico, sua localização para consulta, a compilação dos
textos relevantes (resumos, esquemas de estudo, entre outros), o
fichamento, a análise e interpretação dos dados, concluindo com
a redação da pesquisa bibliográfica.
A seguir, os assuntos foram analisados e interpretados,
sendo agrupados considerando semelhanças e diferenças das
informações dos autores. O texto foi construído sendo registrado
após leitura crítica-analítica com objetivo de selecionar a idéia
principal de cada trabalho pesquisado.
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Gomes 9 afirmou que as UTIs surgiram como uma resposta
ao problema do tratamento dos pacientes graves, tornando-se
áreas hospitalares destinadas àqueles em estado crítico, que ne-
cessitavam de cuidados altamente complexos e controle estrito.
As primeiras UTI começaram a surgir na metade do sé-
culo XX em hospitais norte-americanos – as chamadas “salas
de recuperação”, para onde eram encaminhados os pacientes
em pós-operatórios de grandes cirurgias. No Brasil, começaram
a ser organizadas e implantadas no final da década de 1960 em
São Paulo9.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)10,
por meio da RDC 07/2010 definiu UTI como sendo a área crítica
destinada à internação de pacientes graves, aqueles com compro-
metimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos,
com perda de sua autoregulação, que requerem atenção profis-
sional especializada de forma contínua, materiais específicos e
tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia.
A obtenção de desfechos clínicos ideais em pacientes críti-
cos requer uma abordagem coordenada de cuidado, prestada por
uma equipe multidisciplinar. Especialistas em nutrição, fisiotera-
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pia, enfermagem e medicina em terapia intensiva, entre outros,
devem trabalhar pró-ativamente para propiciar um atendimento
de excelência, com eficácia e eficiência11.
FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do
paciente, pois atua de maneira complexa no amplo gerencia-
mento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as
atividades correlacionadas com a melhora da função ventilatória.
Concentra-se na recuperação física, minimizando os efeitos do
repouso prolongado no leito4.
A assistência fisioterapêutica em UTI tem como objetivos
a avaliação e prevenção cinético-funcional de todo e qualquer
sistema do corpo que seja necessário assim como por intervenções
de tratamento, seja ele respiratório ou motor. Atua conjuntamente
com os demais membros da equipe no controle e aplicação de
gases medicinais, ventilação pulmonar mecânica invasiva e não
invasiva, entre outros 12.
Shigemoto13 relata que o objetivo principal do fisiotera-
peuta nessa unidade é evitar a síndrome do imobilismo através
de um programa de exercícios gradual que pode ser iniciado tão
logo o paciente se torne hemodinamicamente estável, mesmo na
UTI, e tem como metas a melhora das funções cardiovascular e
respiratória, além de fortalecimento, prevenção de osteoporose
e bem estar psicológico.
Toda a avaliação analítica deverá enfatizar os problemas
fisioterapêuticos que possam responder ao tratamento e con-
traindicações associadas. O fisioterapeuta tem um papel vital a
desempenhar na UTI, ao considerar a condição geral do paciente.
Suas habilidades e conhecimentos são utilizados para lidar com
uma complexidade de problemas que pacientes críticos comu-
mente apresentam. Após obter todas as informações corretas uma
conduta fisioterapêutica poderá ser selecionada14.
SÍNDROME DO IMOBILISMO
Na UTI é comum os pacientes permanecerem restritos ao
leito, acarretando inatividade, imobilidade e disfunção severa do
sistema osteomioarticular.
Essas alterações atuam como fatores predisponentes para
polineuropatia e/ou miopatia do doente crítico, acarretando
aumento de duas a cinco vezes no tempo de permanência da
ventilação mecânica e no desmame ventilatório15.
Sendo o imobilismo ou síndrome da imobilidade um
conjunto de alterações que ocorrem no indivíduo acamado por
um período de tempo prolongado, esta síndrome evolui para
problemas circulatórios, dermatológicos, respiratórios e muitas
vezes psicológicos. Muito da morbidade e mortalidade associada
ao paciente restrito ao leito advêm dessas complicações músculo-
-esqueléticas e viscerais16.
O sistema osteomuscular é o mais acometido pelo imobilis-
mo, podendo ocorrer hipotrofia, atrofia muscular e descondicio-
namento; contraturas, osteoporose e osteopenia; deterioração arti-
cular, ossificação heterotrópica, ostemomielite e deformidades17.
O imobilismo produz muitas consequências negativas para
vários sistemas, resultando em limitações que podem prejudicar a
postura, alterar o padrão da marcha, aumentar o risco de formação
de úlceras de pressão, provocar perda da massa óssea, gerando
desmineralização óssea, tornando os ossos finos, porosos e frágeis.
Acontece também a redução da força muscular, os músculos se
atrofiam e encurtam. Isso diminui a resistência, levando a fadiga,
perda de força e de movimento. Articulações sofrem alterações
bioquímicas e mecânicas, pois devido a inatividade, há atrofia
da cartilagem e observa-se aumento da rigidez articular, dimi-
nuição da amplitude que pode provocar o desenvolvimento de
contraturas18.
Durante o repouso no leito, os músculos são ativados com
menor frequência, por curtos períodos de tempo e com cargas
menores quando comparados a situações normais do dia a dia.
Dessa forma, a utilização da musculatura esquelética é mínima,
levando à fraqueza muscular generalizada19.
Van der Schaaf et al.20, em um estudo de coorte, avaliaram
116 pacientes que fizeram uso da ventilação mecânica invasiva
(VMI) por um período maior que 48 horas demonstraram que um
ano após a alta da UTI 69% dos pacientes ainda apresentavam
restrições em suas atividades da vida diária e que apenas 50%
dos pacientes retornaram às atividades relacionadas ao trabalho.
Recentemente, Morris et al.21, em um estudo de coorte com
280 sobreviventes de insuficiência respiratória, identificaram
que a falta de mobilidade precoce na UTI foram associados com
readmissões ou morte durante o primeiro ano. Estes resultados
podem fornecer um apoio adicional para mobilidade precoce na
UTI para pacientes com insuficiência respiratória aguda.
MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM UTI
A mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos
pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis,
que se encontram acamados, inconscientes e sob VM, quanto
naqueles conscientes capazes de realizar a marcha independente.
A realização de
Fisioterapia motora em pacientes críticos é uma intervenção
segura, viável e bem tolerada. As reações adversas são incomuns;
a necessidade de interromper a terapia é mínima e, quando
ocorre, é comumente associada à assincronia entre o paciente e
o ventilador mecânico7.
Para Buttignol e Pires Neto19 a mobilização precoce con-
siste na aplicação intensa e precoce da fisioterapia ao paciente
criticamente enfermo e internado em UTI (geralmente iniciada
nos primeiros dias de internação), mesmo nos pacientes em uso
de VM invasiva.
Adler e Malone22, em uma revisão sistemática, concluiram
que a literatura existente apoia a mobilização precoce e a terapia
física como intervenções eficazes e seguras que podem ter um
impacto significativo sobre os resultados funcionais.
Dantas et al.15, demonstrou em ensaio clínico, controlado e
randomizado, realizado em 59 pacientes de ambos os gêneros, em
ventilação mecânica que houve ganho da força muscular inspira-
tória e periférica para a população estudada quando submetida a
um protocolo de mobilização precoce sistematizado, duas vezes
ao dia, todos os dias da semana dividido em cinco estágios base-
ados no nível de consciência do paciente. No estágio 1 o paciente
encontrava-se inconsciente e eram realizados alongamentos e
mobilizações passivos dos quatro membros, apartir do estágio 2
com o paciente consciente eram realizados alongamentos passi-
vos, exercícios ativo-assistidos com transferência de deitado para
sentado, exercícios ativo-resistidos com transferência do sentado
para a cadeira, colocação em postura ortostática,treinamento de
equilíbrio e deambulação.
Ratificando a importância da utilização de protocolos de
mobilização precoce, Feliciano et al.23 em um estudo randomizado
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realizado em 431 pacientes de ambos os gêneros, sob ventilação
mecânica, demonstrou que o grupo que participou do protocolo
de mobilização sistematizado, duas vezes ao dia, todos os dias da
semana, ficaram um tempo menor na UTI e obtiveram um ganho
de força muscular inspiratória do que aqueles que não entraram
no protocolo de mobilização precoce.
Em estudo de coorte-prospectivo com 41 pacientes, Curzel
et al.24 demonstraram que houve melhora significativa na inde-
pendência funcional 30 dias após a alta da UTI, fato que pode
ser atribuído a fisioterapia realizada na UTI e nas unidades de
internação, até o momento da alta hospitalar.
Segundo Biasi et al.25, é recomendado que a mobilização
precoce deve ser iniciada em menos de 72 horas do início da
ventilação mecânica, pois é viável, segura e resulta em benefícios
funcionais significantes. A sugestão é que sejam utilizadas esti-
mulação elétrica neuromuscular e cicloergomêtrico, treinamento
de transferência de sedestação para ortostase precedendo a de-
ambulação considerando a limitação funcional de cada paciente.
A força tarefa da European Respiratory Society and Eu-
ropean Society of Intensive Care Medicine estabeleceu uma
hierarquia de atividades de mobiização na UTI baseada numa
sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e
posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-
-asssistidos e ativos, uso de cicloergômetros na cama, sentar na
borda da cama, ortostatismo, caminhada estática, transferência
da cama para a poltrona, exercícios na poltrona e caminhada.
A força tarefa recomenda ainda que o fisioterapeuta deve ser o
profissional responsável pela implementação e gerenciamento
do plano de mobilização8.
De acordo com Gosselink et al.26, a cinesioterapia precoce
na UTI é segura e viável e pode ser ativa ou passiva conforme
o estado do paciente e sua resposta ao tratamento, os exercícios
passivos, ativo-assistidos e resistidos mantêm a mobilidade arti-
cular, o comprimento do tecido muscular, a força, diminuindo o
risco de tromboembolismo. O posicionamento no leito também é
benéfico, funcionando como fonte de estimulação sensória- motor,
prevenindo também as complicações secundárias ao imobilismo.
No estudo de Burtin et al.27, foi investigado se sessões diá-
rias de exercício, utilizando o cilcoergometro de membros inferio-
res (MMII), no leito interferiram na performance do exercício, no
status funcional e na força de quadríceps. Foi dividido em grupo
de controle e de intervenção, composto por 45 pacientes cada.
O protocolo utilizado era composto por mobilizações de extre-
midades superiores e inferiores, passivas ou ativas, dependendo
do grau de sedação, as sessões eram realizadas cinco vezes na
semana. A deambulação foi incluída quando esta era considerada
segura e adequada. O grupo de intervenção recebeu, além do
protocolo, sessões diárias de exercícios com cicloergômetro de
MMII passivo ou ativo com seis níveis de resistência e tempo
equivalente há 20 minutos. Foi relatada melhora significativa no
grupo de tratamento das variáveis avaliadas. Verificou-se aumento
da recuperação da funcionalidade, aumento na força de quadrí-
ceps e melhor status funcional. A deambulação independente foi
maior nesse grupo.
Mota e Silva28 realizaram uma revisão bibliográfica onde
os resultados obtidos demonstraram que a mobilização precoce
é uma intervenção segura, que pode ser realizada em pacientes
internados em uma UTI. Observaram que ocorreram eventos
adversos em uma pequena porcentagem de todas as atividades
realizadas que incluiam movimento passivo a deambulação. 24(1):6-22.
Os eventos adversos relacionados às atividades, relatados na
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literatura são: queda sobre o joelho, remoção de acesso vascular,
pressão arterial sistólica (PAS) maior que 200 mmHg ou menor
que 90 mmHg, hipoxemia, hipotensão ortostática e extubação.
O evento mais comum é dessaturação de oxigênio. Os autores
concluiram que todos os eventos adversos foram insignificantes e
não motivaram a interrupção da mobilização precoce. Entretanto
deve-se destacar a importância de uma avaliação criteriosa sobre
as questões de segurança antes de iniciar as mobilizações.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É consenso entre os autores consultados, que a mobilização
precoce deverá ser conduta contínua do fisioterapeuta que assiste
ao paciente crítico, visto ser eficaz tanto na recuperação mais rá-
pida do paciente na uti, com diminuição do tempo de internamento
e minimização das consequências deletérias da hospitalização,
quanto à melhoria da qualidade de vida após a alta da UTI.
A mobilização precoce em pacientes críticos é uma in-
tervenção segura, viável e de baixo custo, sendo realizada após
uma avaliação de todos os aspectos que envolvem a segurança do
paciente. Também, é válido ressaltar que a participação de uma
equipe multidisciplinar é essencial para a evolução do paciente.
Contudo, novos estudos são necessários para que seja re-
forçada a utilização e consolidação de um protocolo uniforme de
mobilização precoce nos pacientes críticos, visto que são escassas
as evidências acerca dos benefícios da terapia sobre o tempo de
internamento na UTI, tempo de VM, ganho de força muscular e
retorno as atividades de vida diária.
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