Este uimitor cum un organism ia naștere dintr-o singură celula și

cum celulele sănătoase le înlocuiesc pe cele suferinde în organismul

adult. S-a descoperit un tip particular de celule care fac posibile toate
aceste lucruri: celulele stem. Acest domeniu promițător al științei
investighează posibilitatea tratării bolilor prin terapii celulare, astfel luând
naștere o nouă arie a medicinii, numită medicină regenerativă sau
reparatorie.
                       Celulele stem prezintă două caracteristici principale care le disting de celelate tipuri celulare. Prima,
sunt celule nespecializate care se reînnoiesc pe lungi perioade de timp prin diviziuni celulare. A doua caracteristică: în
anumite condiții sau sub anumite semnale, celulele stem pot da naștere la diferite tipuri celulare care formeză organismul.
Astfel, acestea au capacitatea de a deveni celule mature cu forme și funcții specializate cum ar fi: cardiomiocitele, celulele
din piele, neuronii etc.

                       Ovulul fertilizat este totipotent, având potențialul de a

genera toate celulele și țesuturile care formează un embrion și permit
dezvoltarea lui în uter. După fertilizare, ovulul se divide și se diferențiează
până produce un organism matur. Mamiferele adulte, inclusiv omul, sunt
formate din aproximativ două sute de tipuri celulare. Acestea includ, printre
altele: neuronii, celulele musculare (miocite), celulele din piele (epiteliale),
celulele din sânge (eritrocite, monocite, limfocite, etc), celulele osoase
(osteocite) și celulele din cartilaj (condrocite). Alte celule, esențiale pentru
dezvoltarea embrionului, dar care nu sunt încorporate în corpul embrionului
formează țesuturile extraembrionare, placenta și cordonul ombilical. Toate
aceste celule sunt generate dintr-o singură celulă, totipotentă, numită zigot
sau ovul fertilizat.

                       Majoritatea cercetătorilor folosesc termenul “pluripotent”

pentru a descrie celulele stem care formează toate tipurile celulare derivate
din cele trei foițe embrionare: mesoderm, endoderm, ectoderm. Aceste foițe
embrionare constituie sursa tuturor celulelor din organism. Toate tipurile
specializate de celule care formează organismul derivă din una din cele trei
foițe. Celulele pluripotente au capacitatea de a forma orice tip celular,
proprietate observată în dezvoltarea embrionară și în unele condiții de
laborator. Celulele din organismul adult sunt în general multipotente, sunt
capabile de diferențiere într-unul sau mai multe tipuri celulare. Acest
proces permite formarea sau reînnoirea țesuturilor. În cazul în care
țesuturile sunt lezate devine necesară înlocuirea acestora, celulele
stem se pot atunci activa pentru a repara leziunile.
 Diferențierea țesuturilor umane

 Celulele stem embrionare derivă din stadiile timpurii ale dezvoltării

embrionare. În urma fertilizării ovulului de catre un spermatozoid
rezultă zigotul, cel mai timpuriu stadiu embrionar. Zigotul începe să se
dividă la aproximativ 30 ore de la fertilizare și în ziua IIa – IVa
embrionul este format dintr-o masă compactă de celule, numita
morulă. Cinci – șase zile de la fertilizare și după câteva cicluri de
diviziuni, celulele morulei încep să se specializeze formând o sferă,
numită blastocist, cu un diametru de aproximativ 150 µm. Stratul
exterior al blastocistului poartă numele de trofoblast, iar cel din
interiorul clusterului sferei formează masa celulară interioară. În acest
stadiu, embrionul este format din aproximativ șaptezeci de celule
trofoblastice și treizeci de celule ale masei celulare interne. Celulele
din masa internă sunt multipotente și formează toate tipurile celulare
prezente în cele trei starturi embrionare: ectoderm, mezoderm,
endoderm. În practică, s-a reușit extragerea celulelor stem embrionare
provenite de la embrionii în vârsta de 2 – 5 zile obtinuți prin fertilizare
in vitro.
 Celulele stem din sângele ombilical sunt mai ușor de procurat
decât cele din măduva osoasă, obținându-se printr-o procedură
neinvazivă. Prezintă avantajul de a fi folosite în vederea transplantării
imediat după recoltare, terapia cu astfel de celule dovedindu-se
eficace în tratamentul leucemiei și a unor boli imunologice. De
asemenea, s-a descoperit că sângele ombilical conține pe lângă celule
stem hematopoietice și celule stem non – hematopoietice capabile de
diferențiere în: condrocite, osteoblaste, adipocite, hepatocite.
 Celulele stem fetale reprezintă tipuri celulare primitive care există în fetus și pot da naștere la diferite organe,
însă cercetarea acestor țesuturi fetale s-a limitat doar la câteva categorii celulare: celulele stem neuronale,
inclusiv celulele din creasta neurală, celulelele stem hematopoietice și progenitorii insulelor pancreatice. Celulele
stem neurale, care sunt numeroase in creierul fetal, pot fi izolate și crescute în forma nediferențiată în cultură și
se pot diferenția în cele trei tipuri celulare prezente in creier. Aceste celule au fost utilizate în tratamentul bolii
Parkinson pe modele de rozătoare. Celulele din creasta neurală rezultă din tubul neural, migrează și formează
fetusul fiind capabile de diferențiere în multiple linii celulare. Cele de la șoarece au fost cultivate în laborator.
 Sângele fetal și ficatul fetal sunt cele mai bogate surse de celule stem
hematopoietice care dau naștere multiplelor tipuri celulare din
sânge, însă proprietățile lor nu au fost pe deplin investigate. S-a
constatat că țesuturile extrase din pancreasul fetal stimulează
producția de insulină când sunt transplantate în șoareci diabetici, însa
nu se cunoaște exact dacă aceasta este produsă de celulele stem care
se diferentiează, de celule progenitoare sau chiar de celule mature
producatoare de insulină din insulele pancreatice. De asemenea,
celulele primordiale germinale izolate din creasta gonadală, structura
ce se formează în stadiile timpurii ale fetusului sunt multipotente.
Aceste celule prezente în sperma sau ovulul organismului adult pot fi
cultivate in vitro și formează cele trei foițe embrionare.
 Celulele stem adulte sunt celule nediferețiate prezente în țesuturi
diferențiate, cum sunt: măduva osoasă sau creierul din organismul
adult. Au capacitate de autoreaînnoire de-a lungul întregii vieți a unui
organism (pot forma copii identice) sau pot deveni celule specializate.
Sursele de celule stem includ: măduva osoasă, sângele, ochii, creierul,
mușchii scheletici, pulpa dentară, ficatul, pielea, stratul intern al
tractului gastrointestinal și pancreas. Unele dintre acestea sunt
multipotente, ca: celulele stem din țesutul mezenchimal din maduvă
osoasă, care pot forma cele trei tipuri celulare din creier, care derivă în
mod normal din ectoderm, iar cele din creier se pot diferenția în celule
din sânge și mușchi scheletici. Celulele stem adulte sunt rare, dificil de
identificat și purificat, iar când sunt crescute în cultura sunt dificil de
menținut în stare nediferențiată.

Straturile embrionare progenitoare de țesuturi

Straturi embrionare Țesuturi diferențiate

Endoderm  timus;
 glande paratiroide;
 tiroida;
 laringe
 trahee
 plămâni;
 vezica urinară;
  vagin;
 uretre;
 ficat;
 pancreas.

 măduvă osoasă (sânge);

 cortex adrenal;
 țesut limfatic;
Mezoderm  mușchii scheletici, netezi și mușchiul cardia
 țesutul conjunctiv (inclusiv, oase și cartilaje
 inima și vasele de sânge (sistemul vascular

 piele;
 țesut nervos (neuroectoderm);
 medulla adrenala;
 glada pituitară;
Ectoderm
 țesutul conjunctiv al inimii și feței;
 ochi;
 ureche.

Celulele stem hematopoietice

                       Celulele sângelui sunt responsabile pentru menținerea
constantă și protecția imună a tuturor tipurilor celulare din organism. Aceste
celule, alături de cele din piele prezintă o mare capacitate de autoreînnoire
comparativ cu oricare alt țesut adult. Celulele stem care formează sângele și
celulele sistemului imunitar sunt cunoscute drept celule stem
hematopoietice. Acestea sunt responsabile de înnoirea constantă a sângelui
– producția bilioanelor de noi celule sangvine din fiecare zi.
                       Celulele stem hematopoietice reprezintă celule izolate din maduva osoasă cu capacitate de
autoreînnoire, se pot diferenția într-o varietate de tipuri celulare specializate, pot fi mobilizate în sângele
circulant și își pot încheia viața prin apoptoză (moarte celulară programată). Celulele stem hematopoietice au fost
descoperite și caracterizate încă din anul 1960. Deoarece în cultură acestea arata și se comportă asemeni celulelor albe ale
sângelui, s-au dovedit foarte greu de identificat dupa morfologie (dimensiuni și forma). Studiile pe șoareci au avut un rol
deosebit în elucidarea proprietăților celulelor stem hematopoietice. Astfel, s-a observat că numai una din 10.000 –
15.000 de celule din maduva osoasă este o celula stem, iar în sangele circulant, proporția fiind mult mai
mică: o celula stem la 100.000 celule ale sângelui.

                       Numeroase studii au evidențiat prezența a două tipuri de

celule stem hematopoietice: cu viață lungă, capabile de autoreînnoire și cele
cu viață scurtă. Celulele stem cu viață lungă introduse în animale al caror
sistem hematopoietic a fost iradiat, au capacitatea de a reface acest sistem
în câteva luni. Celulele stem hematopoietice cu viață scurtă pot
regenera imediat toate tipurile celulare prezente în sânge, însă în condiții
normale nu se pot autoreînnoi, fapt pentru care li s-a acordat denumirea de
progenitori sau precursori cu viață scurtă. Progenitorii sau
precursorii sunt în general, celule imature care pot forma anumite tipuri
celulare complet diferențiate. Sunt capabili de proliferare, însă au capacitate
limitată de diferențiere în mai mult de un singur tip celular (spre exemplu, un
progenitor celular poate forma o celulă roșie din sânge).

Diferențierea celulelor stem hematopoietice

 Φ Celulele stem hematopoietice pot fi identificate cu ajutorul

markerilor celulari?

                       Există o mare dificultate în identificarea celulelor stem

hematopoietice. Fie datorită existenței tipurilor multiple de celule stem, fie
aspectului asemănător al acestora cu al altor specii celulare prezente în
sânge sau în măduva osoasă. Cel mai folosit criteriu în identificarea celulelor
stem hematopoietice s-a dovedit a fi evidențierea markerilor de suprafață
specifici.

Markerii celulari de suprafață pentru identificarea celulelor stem hematopoietice

nediferențiate

La șoarece La om

CD34- CD34+

SCA-1+ CD59+

CD38+ CD38-
 C-kit+ C-kit–

                       Tabelul cuprinde markerii de suprafață ai celulelor stem

hematopoietice umane și de șoarece aflate în stadiu nediferențiat, markeri
prezenți atât in vivo, cât și in vitro. Când celulele încep să se diferențieze ca
linii celulare distincte, markerii de suprafață nu mai sunt prezenți. Grupul
celulelor sortate după markerii de suprafață este heterogen și cuprinde:
celule stem cu viață lungă capabile de autoreînnoire,  unii progenitori cu
viață scurtă și câteva celule non – stem.

Φ Surse de celule stem hematopoietice

a) Maduva osoasă

                       Sursa clasică de celule stem hematopoietice o reprezintă

maduva osoasă. Transplanturile de maduvă osoasă se practicau încă în urmă
cu 40 – 50 de ani. Celulele erau recoltate prin puncție osoasă, cu precădere
din creasta iliacă. S-a dovedit că una din 100.000 celule din maduva osoasă
este o celula capabila de multiplicare pe termen lung, celulă formatoare de
sânge. Alte celule fiind reprezentate de: celule stromale, celule progenitoare
ale sângelui, precum și celule mature sau în curs de maturare, albe și roșii.

b) Sângele periferic

                       O altă sursă de celule stem sangvine o constituie sângele

periferic, circulant. Este cunoscut de multă vreme că un numar scăzut de
celule stem și progenitori celulari circulă în sângele periferic, însă în urmă cu
câțiva ani s-a descoperit că se poate determina migrarea celulelor stem din
maduva osoasa în sânge prin administrarea unei citochine, cum ar fi factorul
stimulator de colonii granulocitare (G-CSF, granulocyte colony-stimulating
factor). S-a observat că 5 până la 20% din celulele recoltate sunt
reprezentate de celule stem hematopoietice. În ultimii ani, se pune un
accent tot mai mare pe transplanturile autologe sau alogene cu celule
nucleate sangvine recoltate din sângele periferic. S-a constatat că sângele
periferic conține de două ori mai multe celule stem hematopoietice decât
măduva osoasă. Astfel, în cazul acestor transplante recuperarea se
realizează mai repede.

c) Sângele din cordonul ombilical

                       La începutul anilor 1990, s-a observat că sângele din

cordonul ombilical și placenta este bogat în celule stem hematopoietice.
Acest țesut realizează dezvoltarea fetusului în timpul vieții intrauterine.
Celulele stem recoltate din sangele placentar ombilical au fost folosite cu
succes în realizarea transplanturilor. De asemenea, s-a demonstrat că aceste
celule stem, comparativ cu celulele stem din măduva osoasă sunt
multipotente, având capacitatea de a dezvolta celule din cele trei straturi
embrionare, sau chiar din toate cele trei straturi embrionare: endoderm,
ectoderm, mezoderm (pluripotente). Nu s-au demonstrat diferențe calitative
între celulele diferențiate provenite din celule stem hematopoietice recoltate
din sângele din cordonul ombilical, sângele periferic și măduva osoasă.
d) Sistemul hematopoietic fetal

                       O sursă de celule stem sangvine folosită în cercetare, însă nu

și în clinică o reprezintă sângele fetal. Celulele hematopoietice apar timpuriu
în dezvoltarea tuturor vertebratelor. Majoritatea celulelor stem care există în
măduva osoasă adultă și în circulație sunt derivate din celule care apar
târziu în cursul vieții intrauterine și localizate altundeva decât în sacul vitelin.
Cele mai multe studii care vizează celulele stem fetale folosesc celule
recoltate de la șoareci sau alte animale, însa există puține informații despre
celulele stem hematopoietice fetale și embrionare umane.

e) Celulele stem embrionare și celulele stem germinale

                       S-a arătat că este posibil să se obțină precursori pentru

multe tipuri celulare sangvine din celule stem embrionare de șoarece. De
asemenea, s-a reușit obținerea in vitro a tuturor liniilor majore de progenitori
celulari din corpii embrioizi proveniți de la șoareci, chiar și fără adăugarea
factorilor de creștere hematopoietici. Dar celulele hematopoietice derivate
din celule stem embrionare și germinale umane nu au fost riguros testate în
privința capacității lor proliferative pe termen lung și în ceea ce priveste
abilitatea de a forma toate tipurile celulare sangvine.

Φ Rolul celulelor stem hematopoietice și factorii implicați în

activitatea acestora

                       O celulă stem hematopoietică prezinta patru caracteristici:

 se poate autoreînnoi;
 se poate diferenția în alte tipuri celulare;
 se poate mobiliza din măduva osoasă în circulație (și înapoi);
 poate să-și încheie viața prin apoptoză.

1) Autoreînnoirea celulelor stem hematopoietice

                       S-a dovedit dificil de multiplicat și menținut in vitro celule

stem capabile să-și păstreze aceeași capacitatea de autoreînnoire și
diferențiere cu cea existentă la celulele din organism. S-a observat că în
cultură apare diferențierea acestor celule către progenitori ce formează
diferite linii sangvine, care însă își pierd capacitatea de autoreînnoire. Se
cunoaște că celulele stem « adevarate » se divid și se înlocuiesc cu o rată
scăzută în măduvă osoasă adultă.

                       S-a observat că pentru menținerea in vitro a acestor celule

este necesară folosirea factorilor de creștere. Astfel, s-a arătat că două
citochine: factorul celulelor stem și trombopoietina, determină diviziunea
inegală, în urma căreia una din celulele fiice rezultate dă naștere unui
descendent cu potențial de autoreînnoire. Folosirea in vitro a citokinelor și
moleculelor de adeziune specifice a determinat o ușoară creștere a
numărului celulelor stem.

2) Diferențierea celulelor stem hematopoietice în celule sangvine și celule

specifice sistemului imun
                       Funcția principală a celulelor stem sangvine o constituie
formarea celulelor albe și roșii prezente în sânge. S-a constatat că în timpul
producerii unei celule mature, circulanta, prezentă în sange, celula stem
hematopoietică originală realizează între 17 – 19,5 diviziuni. Un rol decisiv în
diferențierea progenitorilor către diferite tipuri celulare îl dețin factorii de
creștere și citochinele.

3) Migrarea celulelor stem hematopoietice în interiorul și în afara măduvei osoase

și a țesuturilor

                       Se știe că celulele stem hematopoietice se găsesc în

conexiune intimă cu stroma medulară. Însă, astfel de celule sunt prezente și
în splină, circulația periferică și alte țesuturi. Conexiunile cu interstițiul
măduvei osoase sunt importante în susținerea transplanturilor cu celule
stem, precum și pentru menținerea acestora ca o populație capabilă de
autoreînnoire. Conexiunile cu stroma sunt de asemenea, importante în
proliferarea, diferențierea și maturarea celulelor sangvine.

                       S-a observat că celulele stem care sunt mobilizate din

măduva osoasă către circulația periferică sunt cu precădere celule care nu
se divid. Moleculele de adeziune din stromă joacă un rol important în
mobilizare, în atașarea celulelor la stromă precum și în transmiterea
semnalelor ce reglează autoreînnoirea celulelor stem hematopoietice și
diferențierea progenitorilor.

4) Plasticiatea celulelor stem hematopoietice

                       S-a reușit inducerea diferențierii celulelor stem

hematopoietice din măduva osoasă în alte tipuri celulare: creier, mușchi și
ficat. Studiile pe șoareci au arătat că grefele de măduvă osoasă sau de
celule stem sangvine s-au dovedit eficiente în regenerarea mușchilor
scheletici și cardiaci, precum și a ficatului lezat. Astfel, s-a reușit tratarea
distrofiei musculare cu ajutorul transplantului de măduvă osoasă provenită
de la animale sanatoase. De asemenea, s-a demonstrat integrarea celulelor
stem hematopoietice în alte țesuturi decât cel de origine. S-a dovedit că o
singură celula stem hematopoietică selectată poate determina mai mult
decât repopularea măduvei osoase. Celulele stem hematopoietice pot crește
și în alte țesuturi ca răspuns la infecții sau ca urmare a leziunilor produse în
urma iradierilor.

Celulele stem în medicina regenerativă

A) Celulele stem în tratamentul afecțiunilor sistemului
nervos

                       În prezent, abordările terapeutice în bolile sistemului nervos

constau în identificarea simptomelor și limitarea leziunilor. Odată cu
descoperirea celulelor stem neuronale s-au conturat noi posibilități de
tratament. S-a constatat că celulele stem neuronale pot forma toate tipurile
celulare prezente în creier; neuroni funcționali (care se integrează în țesut
realizând sinapse), celule gliale și oligodendrocite.

                       Descoperirea capacității regenerative a sistemului nervos

central la adult oferă speranțe în tratamentul bolilor degenerative precum
boala Parkinson. S-au evidențiat doua strategii în încercările de restabilire a
funcțiilor nervoase. Prima constă în multiplicarea și diferențierea celulelor in
vitro și apoi transplantarea lor la pacienți. Se urmărește administrarea
celulelor diferențiate în neuroni din celule stem, sau direct implantarea
celulelor nediferențiate, integrarea și maturarea acestora în zona afectată.
Pot fi utilizate în acest scop o varietate de celule: precursorii neuronali deja
“committed” către un anumit tip celular, fie celule embrionare pluripotente.
O altă strategie reparatorie o constituie utilizarea “factorilor trofici” ca:
factori de creștere, hormoni și alte molecule de semnalizare care ajută la
supraviețuirea și creșterea celulelor, putând determina stimularea celulelor
stem și mecanismele reparatorii endogene. În acest fel se pot reface zonele
afectate și restaura funcțiile țesutului lezat.

1) Celulele stem în tratamentul bolii Parkinson

                       Boala Parkinson apare după vârsta de 50 ani și constă în

degenerarea progresivă a neuronilor prezenți în creier. Simptomele se
manifestă de cele mai multe ori printr-un tremur necontrolat al mâinilor,
urmat apoi de o rigiditate crescută, dificultăți în mers precum și dificultăți în
inițierea mișcărilor voluntare. Acestea se datorează morții unui tip particular
de neuroni prezenți in creier. Acești neuroni conectează o structură din creier
numită substanța neagră cu o altă formațiune anatomică – striatum, parte
componentă a nucleului caudat și a putamenului. Acești neuroni “nigro –
striați” eliberează dopamina spre neuronii țintă din striatum. Una din funcțiile
majore ale dopaminei o reprezintă reglarea nervilor care controlează
mișcările organismului. Odată cu moartea acestor celule, este produsa mai
puțină dopamină, ceea ce duce la apariția dificultăților în mișcare
caracteristice bolii Parkinson.
                       Ideea cultivării celulelor dopaminergice în laborator și apoi transplantarea lor bolnavilor afectați de
Parkinson în vederea înlocuirii neuronilor distruși reprezintă una din modalitățile terapeutice ale bolii. S-a constatat însă că
neuronii producători de dopamină nu supraviețuiesc transplantului, astfel că transplantul țesutului nervos provenit de la
cadavre nu s-a dovedit o modalitate de tratament. Rezultate modeste și de scurtă durata (dispar după un an de la
intervenție) s-au obtinut în cazul administrării celulelor cromafine producătoare de dopamina din glandele suprarenale. O
altă strategie bazată pe transplantul neuronilor dopaminergici proveniți din țesutul neuronal fetal a condus la rezultate
încurajătoare. Studiile pe modele animale au arătat că acești neuroni se dezvoltă în continuare și realizează conexiuni cu
țesutul înconjurător in vivo. De asemenea, s-a observat că precursorii dopaminergici derivați din celule stem embrionare au
capacitatea de a elimina simptomele bolii pe modele animale de Parkinson.

                       Se încearcă identificarea unei combinații optime între factorii

de creștere și condițiile de cultivare în vederea menținerii celulelor in vitro
din stadiu de nediferențiate până la punctul în care ele devin committed
către neuroni dopaminergici. Urmeză apoi implantarea lor în creierul afectat
unde își încheie creșterea și diferențierea. O altă posibilitate o reprezintă
transplantarea celulelor nediferențiate în creierul lezat și diferențierea lor
sub influența semnalelor din micromediul existent în tipul celular adecvat
necesar înlocuirii celulelor afectate. De asemenea, s-a încercat utilizarea
transplanturilor de celule stem din surse embrionare sau adulte în scopul
inducerii organismului să-și declanșeze propriile mecanisme reparatorii. O
altă strategie constă în combinarea terapiilor medicamentoase cu cele care
vizează utilizarea celulelor stem. Terapia regenerativă în boala Parkinson
constă în înlocuirea unui singur tip celular aflat într-o singură regiune din
creier, ceea ce reprezintă o țintă relativ ușoară comparativ cu celelalte boli
neuronale degenerative.

2) Rolul celulelor stem în regenerarea leziunilor măduvei spinării

                       Datorită potențialului de diferențiere către multiple tipuri

celulare, celulele stem au fost utilizate și în scopul restabilirii funcțiilor
măduvei spinării după injuria acesteia. Restaurarea completă după lezarea
majoră a măduvei spinării constituie o mare problemă. Multe tipuri celulare
sunt distruse în aceasta injurie, inclusiv neuronii care realizează conexiunile
între creier și restul organismului. În multe astfel de cazuri nu toți neuronii
purtători de semnale au axonii lezați, însă axonii acestora nu mai pot
transmite impulsul nervos, deoarece oligodendrocitele care izolează axonii
cu mielina sunt distruse. S-a realizat încercarea de înlocuire a
oligodendrocitelor. S-a demonstrat că celulele stem pot induce
remielinizarea la șobolani. De asemenea, oligodendrocitele diferențiate din
celule stem embrionare pot restabili remielinizarea axonilor în modelele
animale de paralizii ale măduvei spinării.

B) Tratamentul cu celule stem în bolile autoimune

                       O atenție deosebită în cercetare este acordată bolilor

autoimune. Rămâne încă o enigmă mecanismul care determină sistemul
imun să-și atace propriile celule, țesuturi, organe. Elucidarea acestei
probleme este necesara in înțelegerea bolilor autoimune ca poliartrita
reumatoidă, diabetul zaharat de tip I, lupusul eritematos sistemic și
sindromul Sjogren. Când unele dintre proteinele celulare din organism sunt
recunoscute ca non-self de catre limfocitele T (celule care aparțin sistemului
imun) este declanșată o cascada distructivă inflamatorie. Tratamentele
curente folosite în combaterea acestor afecțiuni se bazează pe deprimarea
răspunsului imun făcând astfel pacienții susceptibili pe parcursul întregii vieți
la infecții. Astfel, se încearcă abordarea unor noi tratamente care se bazează
pe utilizarea celulelor stem urmărindu-se înlocuirea celulelor anormale cu
astfel de celule care au capacitatea de a se diferenția în celule imunitare
specifice.

                       Cauza care determină apariția acestor boli o constituie un

dezechilibru între inducerea și menținerea unei toleranțe imune scăzute.
Apare astfel, o distrugere a celulelor și țesuturilor de către limfocitele T
citotoxice (CD8) sau de autoanticorpi, fenomen însoțit și de un proces
inflamator. Acest mecanism poate duce la distrugerea articulațiilor în
artritele reumatoide, a celulelor beta – pancreatice producătoare de insulină
în diabetul zaharat de tip I sau la afectarea rinichilor în lupusul eritematos
sistemic. Mecanismul defectiv al inducerii și menținerii toleranței rămâne
încă neelucidat. Se știe că printre cauzele apariției acestor boli le constituie:
factorii genetici, hormonali, precum și unele infecții.
                       În prezent, tratamentul bolilor autoimune constă în administrarea medicamentelor antiinflamatoare,
imunosupresive și agentilor imunomodulatori. În ciuda efectului asupra răspunsului imun, aceste terapii s-au dovedit, în
unele cazuri ineficiente, neobținându-se întotdeauna remisia bolii.
                       Leziunile mediate imun pot fi organ – specifice, cum sunt
cele din diabetul zaharat de tip I, caracterizat prin distrugerea celulelor beta
– pancreatice sau scleroza multiplă, datorată distrugerii tecii de mielină.
Tratamentul acestora presupune repararea sau înlocuirea celulelor și
țesuturilor lezate. Spre deosebire, bolile autoimune non – organ specifice
(spre exemplu, lupusul eritematos sistemic) sunt caracterizate prin leziuni
larg răspândite, datorate reacțiilor imune care au loc în multe organe și
tesuturi. Obstacolul major în tratamentul acestora constituindu-l lipsa unei
ținte specifice.

                       În tratamentul lupusului eritematos sistemic se încearcă

distrugerea celulelor imune mature și autoreactive, urmând apoi înlocuirea
acestora cu celule stem hematopoietice. Pentru a nu apărea probleme de
histocompatibilitate sunt folosite transplanturile autologe. S-a constatat că
această modalitate de reînnlocuire poate însa altera sistemul imun al
pacientului supus acesteia.

                       Posibilitatea de a genera și propaga în numar mare celule

stem hematopoietice în afara organismului, fie că acestea provin din sângele
din cordon ombilical, surse adulte, fetale sau embrion furnizează siguranță,
costuri mici precum și celule viabile. Cu toate că celulele stem embrionare
oferă avantaje comparativ cu cele provenite din cordonul ombilical sau din
măduva osoasă, celulele stem hematopoietice rămân însă cele mai utilizate
în astfel de terapii. Se cunoaște că celulele stem hematopoietice, fie că
provin din sângele din cordonul ombilical, fie din măduva osoasă
hematogenă prezintă un potențial de autoreînnoire limitat comparativ cu
cele embrionare, însă oferă avantajul că pot fi prelevate de la indivizi
sănătoși, cu factori de predispoziție genetică bine definiți.

C) Celulele stem în tratamentul infarctului de miocard

                       În prezent, „atacurile” de cord și bolile congestive ale inimii

constituie principala cauză de deces. În pofida modalităților de prevenire a
bolilor cardiovasculare, restaurarea funcțiilor unei inimi lezate rămâne în
continuare o problemă. Studiile au evidențiat că celulele stem adulte și
embrionare pot înlocui celulele miocardului lezat și pot genera noi vase de
sânge. Se cunoaște că distrugerea celulelor miocardice, cunoscute drept
cardiomiocite se poate datora hipertensiunii arteriale, insuficienței cardiace
cronice apărute în vascularizația inimii cauzată de boli arteriale coronariene,
atacurile de cord, obstrucția vaselor sangvine ale cordului.

                       Un rol decisiv în funcționarea inimii îl dețin cardiomiocitele a

căror contracție determină expulzarea sângelui din ventriculi către artere.
Alte două tipuri celulare care intră în alcătuirea cordului sunt: celulele
endoteliale vasculare care formează stratul intern al vaselor sangvine și
celulele musculare netede care formează peretele vaselor de sânge. Inima
prezintă o vascularizație bogată, iar aceste celule specializate sunt
importante pentru dezvoltarea unei noi rețele de arteriole care asigură
hrănirea și oxigenarea cardiomiocitelor. Potențialul celulelor stem
embrionare și adulte de a se diferenția în aceste tipuri celulare a fost
exploatat ca o strategie pentru restaurarea funcțiilor cardiace la persoanele
cu infarct miocardic sau boli congestive. În condiții specifice de laborator s-a
reușit diferențierea celulelor stem în cardiomiocite și celule endoteliale
vasculare.
                       Pentru a determina un atac cardiac la șoarece sau șobolan se realizează o ligatură în jurul vasului sangvin
major al inimii, deprimând în acest fel cardiomiocitele de oxigen și nutrienți. Aceste modele animale au fost folosite cu
succes în aplicațiile experimentale cu celule stem. Astfel, la șoarece s-a realizat un atac cardiac prin ligaturarea arterei
coronare stângi și apoi, au fost utilizate celule stem pentru refacerea zonei afectate. Din măduva osoasa au fost izolate
celule stem cu capacitate de a se diferenția în multiple tipuri celulare. Injectate în peretele ventriculului afectat, s-a
constatat că aceste celule pot genera cardiomiocite, endoteliu vascular, precum și celule musculare netede, având
capacitatea de a forma de novo miocardul, inclusiv artere coronare, arteriole și capilare. De asemenea, s-a demonstrat că
țesutul cardiac poate fi refăcut și de celule stem hematopoietice. S-a reușit izolarea unei populații “side” de celule stem
hematopoietice, care apoi au fost injectate în maduva osoasa a șoarecilor iradiați care dezvoltau și infarct miocardic (la
nivelul arterei coronare descendente anterioare). S-a dovedit că aceste celule prezintă potențialul de a reface miocardul,
migrând în zona afectată. Astfel, celulele stem hematopoietice transplantate în măduva osoasă sau injectate direct în zona
lezaă pot regenera țesutul cardiac.

                       Asemeni celulelor stem de la șoareci, celulele stem

hematopoietice umane pot forma in vitro numeroase tipuri celulare, inclusiv
mușchi cardiac. Injectate în circulația șoarecilor cu infarct de miocard, aceste
celule previn moartea prin hipertrofie a celulelor cardiace viabile și reduc
formarea progresivă a fibrelor de colagen.

                       Studiile realizate pe modele animale au evidențiat faptul că

celulele stem adulte se pot diferenția în multiple tipuri celulare. Aceasta
capacitate, denumită plasticitate, face din aceste celule candidați viabili în
repararea tisulară.

D) Celulele stem în tratamentul diabetului zaharat

                       Diabetul zaharat este una dintre cele mai răspândite boli de

pe glob şi cea mai frecventă boală din patologia endocrină. Se caracterizează
prin tulburări ale întregului metabolism (proteic, lipidic, glucidic, hidro-
electrolitic și acido-bazic), în principal afectând metabolismul glucidelor.
Afectează circa 5% din populația generală în țările dezvoltate, dar 50%
dintre cazuri rămân nediagnosticate. În țările dezvoltate, diabetul zaharat
este principala cauză de cecitate la pacienții cu vârsta mai mică de 60 ani.
                       Nivelele anormal de mari ale glucozei din sânge constituie cauza multor complicații precum: orbire,
insuficiență renală, boli cardiace, infarct miocardic, neuropatie, amputații. Diabetul de tip I, cunoscut și sub denumirea de
diabet juvenil, este întâlnit cu precădere la copii și tineri. Apare atunci când sistemul imunitar atacă propriile celule
distrugându-le. Ca rezultat, celulele insulare ale pancreasului, care în mod normal produc insulina, sunt distruse. În absenta
insulinei, glucoza nu mai poate pătrunde în celule și se acumulează în sânge. Diabetul zaharat de tip II apare la adulți, la
persoanele sedentare, având însă și o componentă ereditară. În acest caz, organismul nu poate utiliza în mod eficient
insulina. Apare astfel, rezistența la insulină, iar rezultatul este ca și în cazul diabetului zaharat de tip I – creșterea glucozei
în sânge.

                       Pacienții cu diabet zaharat tip I trebuie să-și administreze

insulina de câteva ori pe zi și să-și controleze concentrația glucozei de 3 – 4
ori în cursul aceleiași zile. Devine astfel foarte importantă monitorizarea
glicemiei, deoarece prin menținerea unui nivel de glucoză în sânge cât mai
apropiat de cel normal se reduce semnificativ riscul apariției complicațiilor.
În cazul diabetului zaharat de tip I , singura modalitate de tratament o
constituie transplantul de pancreas. Însă pentru a se reduce riscul rejetului
este necesară administrarea medicamentelor imunosupresive care
determină riscul apariției altor boli, cu precădere boli renale. De aceea, cele
mai multe transplanturi de pancreas sunt însoțite de transplanturi renale.
                       De-a lungul anilor s-au încercat numeroase modalități de
tratament a diabetului zaharat. Una din aceste tehnici constă în injectarea la
pacienți a celulelor insulare pancreatice, însă în acest fel nu s-a reușit
depașirea tratamentului imunosupresor. S-a observat că corticosteroizii
deteriorează mult mai mult celulele administrate, comparativ cu transplantul
de pancreas. Un alt dezavantaj este acela că celulele transplantate sunt
recoltate de la cadrave și procedura necesită cel puțin două cadravre pentru
un transplant. Intervine și problema imunocompatibilității, iar țesutul trebuie
obținut în primele ore de la deces.

Etica şi standardele utilizării clinice a

celulelor stem
„Stem cell research must be carried out in an ethical manner in a way that
respects the sanctity of human life.” (John Boehner)

                       Utilizarea celulelor stem în clinică, ca metodă curentă,

trebuie să ţină cont de trei parametri: comunitate, donator şi primitor sub
aspectul siguranţei, beneficiului, design-ului experimental şi
consimţământului informat; iar relaţia dintre acestea trebuie intermediată de
medic în baza cadrului etic şi legislativ. Astfel, în orice moment al unui studiu
trebuie avută în vedere respectarea prevederilor unor documente precum
Raportul Belmont, Codul Nuremberg, Declaraţia de la Helsinki pentru
cercetarea medicală pe subiecţi umani, Ghidul de etică pentru cercetarea
biomedicală pe subiecţi umani al Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii,
Directivele pentru trial-uri clinice ale Comisiei Europene.

Aspecte etice, legale şi religioase în transplantul celulelor stem

Xenotransplant Allotransplant

= sunt transplantul de celule vii, = transplantul de celule, țesutur

țesuturi sau organe de la o specie la organe la un destinatar dintr-un
alta;  se mai numește transplantul donator genetic care nu este
heterolog. identic din aceeași specie.

Etic   este sau nu împotriva naturii;  respectarea demnităţii um

 este moral a sacrifica animale
în scop medical;
 libertatea alegerii;
 evaluare ştiinţifică
premergătoare;
 raportul risc versus beneficiu.
 respectarea autonomiei
individuale;
 respectarea principiului eg
şi beneficiului;
 evaluare ştiinţifică
premergătoare;
 raportul risc versus benefi
 aportul financiar pentru do
 vârsta donatorului;
   screening-ul donatorului.

consimţământul informat în
raport cu:
consimţământul informat în rapo
 riscul de transmitere al
zoonozelor;  utilizarea materialului biol
Legal  informarea familiei subiectului  protecţia persoanelor impl
şi a contacţilor apropiaţi; (donator, receptor, familie
 educaţia actualilor şi viitorilor   anonimatul donatorului.
contacţi;
 probleme de sănătate publică.

 a îngriji creaţia lui Dumnezeu (omul) versus omul nu este Dumneze

Religi impune limitarea acţiunilor);
os  a face sau nu rau aproapelui cu scopul tratamentului medical.

Binele comunităţii
                       Acest aspect face referire la utilizarea echitabilă a celulelor şi
la impactul economic pe care îl are utilizarea terapiilor celulare asupra
sistemului de sănătate.

                       Echitatea se traduce prin accesul liber şi nediscriminativ al

indivizilor pentru care aceste terapii reprezintă o soluţie. Accesul nu trebuie
să ţină cont de vârsta, rasa, religia, etnia, sexul, puterea economică sau
orientarea sexuală a pacienţilor, ci numai de respectarea indicaţiilor şi
criteriilor de selecţie.

                       Pentru ca accesul să fie nerestricţionat şi din punct de

vedere tehnic, se impune existenţa unei baze largi de selecţie imunologică a
unor donatori care să cuprindă o diversitate imunologică cât mai mare, lucru
ce se traduce prin existenţa băncilor de celule stem. Pe lângă aceasta este
necesară existenţa unor protocoale de lucru cu celulele stem, standardizate
şi unitare la nivel global.

                       În plus, terapiile cu celule stem ar trebui direcţionate către

acele sectoare ale patologiei cu gravitate crescută şi pentru care nu există
remedii convenţionale. Acest lucru este susţinut şi de cel de al doilea aspect,
cel financiar.

                       Pentru a fi rentabilă, realizabilă şi accesibilă, utilizarea

terapiilor celulare necesită un sistem de sănătate potent economic care să
finanţeze domeniul fără a crea neajunsuri în alte sectoare. Prin urmare,
pentru minimalizarea costurilor se impune utilizarea atentă a acestor
metode, pentru cazuri atent selecţionate, şi nu ca metodă curentă de
tratament. Tot pentru limitarea costurilor, este mai rentabil a se utiliza un
număr redus de linii celulare care să fie stocate pe o perioadă scurtă de timp
(care se deservească cererea curenta) decât stocarea a numeroase linii
celulare pe o perioadă lungă de timp pentru întâmpinarea unor probleme
posibile în viitor.

Binele donatorului
                       Face referire la aspecte legate de anonimatul donatorilor şi
siguranţa metodelor de recoltare. Anonimatul donatorilor este preferabil, iar
dictonul „primum non nocere” trebuie avut în vedere în ceea ce priveşte
exploatarea donatorilor, fiind esenţial ca metodele de recoltare să fie minim
invazive şi să nu pericliteze siguranţa donatorilor. La acest moment sunt
acceptate ştiinţific, etic şi politic pentru recoltarea de celule stem
următoarele surse: embrionii umani rezultaţi din fertilizare in vitro, sângele
din cordonul ombilical şi donatorii postnatali („adulţi”).

                       Transplantul celulelor stem operează cu ultima categorie de

donatori, din care fac parte ca surse copii mici, adolescenţii şi adulţii. Astfel
având în vedere normele de protecţie a drepturilor omului, este necesară
reglementarea strictă a condiţiilor în care minorii pot fi utilizaţi ca donatori.
Trebuie ţinut cont că donarea ţesuturilor necesare izolării celulelor stem
poate fi invazivă, dureroasă şi generatoare de complicaţii direct proporţional
cu tipul şi cantitatea de ţesut donat. În plus, metodele de recoltare trebuie să
conserve sursa donatoare, evitând depleţia acesteia.

                       Pe lângă acesta trebuie avută în vedere menţinerea

integrităţii psihologice şi a coeziunii sociale, profesionale, familiale şi
economice a donatorului, ce pot fi alterate de rezultatele ivite în cadrul
screening-ului diagnostic pentru prevenirea transmiterii unor agenţi infecţioşi
sau a unor anomalii genetice. Aceste rezultate se pot solda cu pierderea
intimităţii, apariţia tensiunilor familiale, discriminare, depresie şi suicid.

Binele primitorului
                       Deşi până la acest moment nu au fost raportate reacţii
adverse, mai ales după inocularea celulelor stem, care să pună folosirea
acestor celule sub semnul îndoielii trebuie acordată atenţie sporită riscurilor
şi efectelor adverse ce pot apărea ca urmare a variabilităţii metodelor de
izolare, expansionare şi transformare în ţesuturi in vitro. Aceasta obligă la
standardizarea protocoalelor de lucru cu celulele stem.

                       În concluzie, dezideratele etice ale utilizării celulelor stem

pentru terapiile celulare trebuie să respecte următoarele puncte:

 să ofere acces liber;

 să aibă costuri rezonabile pentru sistem;
 să fie utilizate atent, parcimonios;
 minimalizarea riscurilor donatorului;
 minimalizarea riscurilor imunologice;
  minimalizarea riscului transmiterii unor boli de la donator la primitor.

Consimţământul informat
                       Reprezintă un instrument obligatoriu oricărui experiment ce
utilizează subiecţi umani. Realizarea documentului trebuie să fie clară şi să
ţină cont de câteva elemente obligatorii: natura experimentului, siguranţa,
intervenţiile necesare, alternativele studiului, participarea liber exprimată /
voluntară. Analiza corectitudinii documentelor pentru consimţământ cade în
sarcina board-urilor instituţionale. Cel mai dificil şi poate cel mai important
aspect al consimţământului este reprezentat de validarea capacitaţii
decizionale a voluntarului. Pentru aceasta este esenţial a se ţine cont de
competenţele acestuia iar exprimarea punctelor de mai sus să fie realizată
cu un limbaj accesibil.

                       În acelaşi sens, este necesar să se ia în calcul şi starea psiho-

emoţională a subiectului la momentul exprimării consimţământului ca
urmare a unor stări acute (durere, anxietate) sau a influenţei unor substanţe
medicamentoase sau recreaţionale. Astfel, se impune ca în cadrul procesului
de obţinere a consimţământului informat să figureze instrumente de
cuantificare a capacităţii de decizie a subiectului.

                       Un alt aspect important specific terapiilor celulare este

reprezentat de menţionarea sursei celulelor stem ce poate interfera cu
anumite percepte individuale de ordin moral sau religios.

Selecţia pacienţilor
                       Este necesară realizarea unor criterii de selecţie clare privind
alegerea pacienţilor pentru studiul experimental. În primele etape este util
acest lucru ca urmare a necesităţii unui număr mic de pacienţi pentru
stabilirea siguranţei protocolului sau a insuficienţei resurselor terapeutice,
pentru ca în etapele ulterioare să fie necesară uniformizării ştiinţifice a
rezultatelor. Pe lângă existenţa criteriilor de selecţie, poate cel mai important
este a se insista pe explicarea unor concepţii greşite ale voluntarului. Cea
mai frecventă constă în credinţa acestuia că studiul respectiv este realizat în
virtutea îngrijirii lui la un standard înalt şi nu pentru a răspunde unor
întrebări ştiinţifice; o a doua este reprezentată de negarea existenţei
randomizării oarbe în studiu, subiectul fiind convins că medicul curant
acţionează în interesul vindecării lui. Ca urmare, trebuie insistat pe
explicarea clară a naturii şi scopului studiului.

Cum să devii donator de celule stem

hematopoietice?
                       Donarea de celule stem hematopoietice se face fie din
sângele periferic, fie direct din măduva osoasă a oaselor mari și late. Înainte
de a dona, veţi putea discuta cu un medic specialist despre fiecare
modalitate de donare în parte, iar în final dumneavoastră veţi decide ce
metodă preferaţi.

A) Donarea de celule stem din sânge periferic

                       Donarea de celule stem hematopoietice din circulația

sanguină se face în doi pași:

 Pasul 1: în mod obișnuit, concentraţia de celule stem hematopoietice în

sângele periferic este mică. Pentru a crește concentraţia acestora se
injectează sub piele, timp de 4 zile, o proteină sintetizată, denumită
factor de creștere, a cărei acţiune seamănă cu cea a unei proteine
naturale produsă de organismul nostru.
 Pasul 2: în a cincea zi, printr-o simplă analiză a sângelui, se stabilește
dacă s-au mobilizat suficiente celule stem hematopoietice și are loc
donarea de celule stem hematopoietice din sânge periferic, care se
face prin procedura denumită “afereză”. Se montează un cateter pe
vena femurală (pe picior), cu ajutorul căruia veţi fi cuplat/ă la un
aparat care va colecta prin filtrare sânge concentrat în celulele stem
necesare pentru transplant. Sângele filtrat revine în organism pe cale
intravenoasă. Procedura de afereză nu este dureroasă, nu necesită
anestezie și durează în medie 3 – 5 ore, timp în care o echipă medicală
vă va sta la dispoziţie. După terminarea procedurii se va scoate
cateterul și veţi putea pleca acasă.

Riscuri asociate:

 Tratamentul cu factor de creștere este în general bine tolerat. Ca orice

medicament, poate provoca reacții neplăcute cum ar fi: dureri osoase
sau musculare, dureri de cap (care se tratează cu paracetamol) sau
scăderea pasageră a tensiunii arteriale. Până acum nu s-au observat
efecte adverse pe termen lung ca urmare a tratamentului cu factor de
creștere.
 În timpul aferezei este posibilă scăderea nivelului de calciu, care poate
fi prevenită printr-o suplimentare venoasă a calciului, pe perioada
procedurii.

                       În prezent, peste 90% din transplanturile efectuate în

lume se fac folosind celule stem hematopoietice recoltate din sânge
periferic.

B) Donarea de celule stem din măduvă osoasă

                       Această procedură nu necesită niciun tratament special

înainte. Se face obligatoriu sub anestezie generală, într-o sală operatorie.
Măduva se recoltează din oasele mari și late ale bazinului cu ajutorul unui ac
și al unei seringi. Pe întreg parcursul procedurii veţi fi în grija unei echipe
medicale specializate. Veţi putea pleca acasă la 24 ore de la donare.
Refacerea are loc în decurs de o săptămână de la donare.

Riscuri asociate:
  Ca la orice operaţie sub anestezie generală, singurul risc la recoltarea
celulelor stem din măduva osoasă îl reprezintă riscul anesteziei. Pentru
evitarea acestui risc, veţi fi consultat/ă de un medic anestezist, care își
va da avizul pentru efectuarea procedurii.
 În cazuri rare, pot apărea dureri de cap după anestezie, febră
postoperatorie sau stare de oboseală.

                       În prezent, aproximativ 10% dintre transplanturile

efectuate în lume se fac cu celule stem recoltate direct din măduvă
osoasă.

Ziua Mondială a Donatorilor de Celule Stem Hematopoietice: 15 – 17

septembrie