Conf. dr.

Horia Traian Dumitriu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Caro! Davi!a“, Bucureşti Facultatea de
Stomatologie Catedra de Parodontologîe

FARODONTOLOGIE

Lucrare elaborată în colaborare cu

conf. dr. Silvia Dumitriu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti Facultatea de Stomatologie Catedra de
Microbiologic

Editura VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ

1997
 f

CUVÂNT ÎNAINTE
Parodontologia, ca ştiinţă de bază a stomatologiei, a cunoscut remarcabile progrese
în domeniile etiopatogeniei, profilaxiei şi tratamentului.
Stabilirea, pe baza unor date ştiinţifice riguros elaborate a etiologiei
microbiene (în cadrul unui vast ansamblu de circumstanţe favorizante) în
formele distructive, cele mai numeroase, a deschis noi perspective -
nebănuite, cu doar câteva decenii în urmă - în plan nosologic, patogenic şi
terapeutic.
Considerată multă vreme ca o boală cu evoluţie incertă şi un prognostic
rezervat, boala parodontală poate fi astăzi controlată prin proceduri
terapeutice complexe şi eficiente, în care rolul tratamentului antimicrobian
este predominant.
Deşi boala parodontală are o arie locală de manifestare se cunosc o
multitudine de interferenţe cu starea generală a organismului. Din acest
punct de vedere, e necesar să fie privită ca un proces patologic complex,
care trebuie abordat numai printr-un „pachet" de măsuri terapeutice
medicamentoase, chirurgicale, locale şi generale.
Acest mod de gândire a stat la baza elaborării cărţii de faţă, care se
adresează, în primul rând, învăţământului medical şi chirurgical de
stomatologie, studenţilor, dar şi medicilor stomatologi interesaţi în
perfecţionarea cunoştinţelor, în dobândirea unei noi specialităţi, precum şi
oricărui medic care doreşte informaţii recente despre boala parodontală.
6 PARODONTOLOGIE
Lucrarea este elaborată în urma unei îndelungate perioade de experienţă
clinică în parodontologie, dublată de experimente şi cercetări personale, în
concordantă cu datele recunoscute de literatura de specialitate română şi
străină.
Convinşi de faptul că abordarea multiplelor aspecte teoretice şi practice
ale parodontologiei este, în permanenţă, susceptibilă de îmbunătăţiri, vom lua
în consideraţie opinia tuturor celor care ne vor oferi un plus de cunoştinţe din
experienţa personală, precum şi sugestii, observaţii privind conţinutul lucrării.

AUTORII
I.DATE ISTORICE PRIVIND
BOALA PARODONTALĂ
Parodontopatiile marginale cronice (PMC), pe care astăzi le recunoaştem în
variat© forme morfoclinice sub raportul leziunilor de bază, în stadii precoce sau mai
avansate, apar la aproape toate persoanele examinate, indiferent de vârstă şi
localizarea geografică a comunităţii umane cercetate.
Boala parodontală are o istorie tot atât de lungă cât a omului însuşi. Studii
antropologice şi paleopatologice arată că boala a înso|it constant evoluţia
filogenetică a speciei umane din timpuri preistorice.
Leziuni osoase distructive ale parodonţiului marginal au fost evidenţiate prin
mijloace moderne de investigaţie la mumii îmbălsămate, în urmă cu 4 000 de ani, în
Egiptul antic.
Papirusul descoperit de GEORGE EBERS conţine numeroase referiri la
suferinţele gingivale şi remedii împotriva acestora, bazate pe extracte din plante,
minerale, încorporate în miere sau drojdie de bere (Egiptul antic, cca 1550 î. Ch.),
Unelte rudimentare de igienă bucală au fost descoperite în Mesopotamia, la
UR, sub forma unor scobitori din aur, datând din anii 3 000 î. Ch.
Babilonienii şi asirienii foloseau masajul gingival şi spălatul gurii cu extracte de
plante.
în India antică au existat texte medicale ca Susruta Samhita unde sunt descrise

i
cazuri avansate de parodontită marginală cu abcese purulente şi mobilitate dentară.
într-un alt text, Charaka Samhita, sunt formulate indicaţii de periaj şi igienă bucală
folosind de două ori pe zi beţişoare de lemn cu acţiune astringentă, dezinfectantă,
având grijă de a nu leza gingia.
In China antică, cea mai veche scriere cunoscută, din anii 2 500 î. Ch., atribuită
lui HWANG-TJ, împarte bolile cavităţii bucale în trei tipuri: „Fong Ya“ inflamaţii, „Ya
KonM boli ale ţesuturilor moi din jurul dinţilor şi „Chong Ya“ sau caria dentară.
8 PARODONTOLOGIE

i
*8 PARODONTOLOGIE

'• în lucrare sunt descrise - cu acuratele - semnele de inflamaţie

gingivală, abcesul parodontal marginal şi ulceraţiile gingivale în termeni ca:
„gingiile sunt palide sau roşu-vîolaceu, dure şi neregulate, uneori
sângerânde: durerea dinjilor este continuă".
în textele Talmudului, vechii evrei au descris importanţa igienei bucale
şi au făcut interesante observaţii asupra unor boli dentare şi gingivale.
în vremea Greciei antice, o dată ;cu dezvoltarea culturii (arhitectura,
pictura, sculptura, poezia, drama, filozofia, istoria, reprezentate de nume
ilustre ca PHIDIAS, PRAXITELE, HOMER, PLATON, EURIPIDE, ARISTOTEL, HERODOT şi
XENOFON), practica medicală cunoaşte un însemnat progres în domeniul
diagnosticului şi a unor tehnici noi de tratament, datorate în special lui
HIPOCRATE, considerat părintele medicinii moderne.
Născut în anul 460 î. Ch. (în primul an al celei de a 80-a Olimpiade
antice) în insula Cos, el a fost prirriui care a introdus o examinare
sistematică a bolnavului privind pulsul, temperatura, respiraţia, sputa,
excreţiile, durerile.
A descris erupţia şi funcţia dinţilor şi cauzele naturale (printre care
frigul) care duc la pierderea lor.
A constatat că inflamaţia gingiilor poate fi produsă prin acumularea de
tartru, cu apariţia de hemoragii gingivale.
A arătat că, în bolile splinei, „gingiile se detaşează de dinţi şi miros
urât".
în celebrele sale lucrări care alcătuiesc „Corpus Hippocraticum“,
consemnează ca un prognostic favorabil de evoluţie a anginelor faringiene
apariţia stomatitei „când tumefacţia şi eritemul se îndreaptă spre exterior".
în tot atât de celebrele sale „Aforisme", asociază apariţia mai frecventă
a ulceraţiilor bucale cu anotimpul cald, producerea aftelor la nou-născuţi şi
copiii mici, asociază gingivitele cu erupţia dinţilor, în special a caninilor,
concomitent cu unele tulburări generale.
Romanii preţuiau igiena bucală prin folosirea periei de dinţi şi a unor
dentifrice (dens - dinte; fricare - a freca, din latină) de obicei sub formă de
pulberi. Masajul gingival era cunoscut şi utilizat ca o componentă a igienei
bucale.
în primul secol al erei noastre, AULUS CORNELIUS CELSUS a descris
mobilitatea dinţilor prin „slăbirea rădăcinilor şi înmuierea gingiilor" şi a
indicat, în astfel de situaţii, atingeri rapide ale gingiilor cu un ac înroşit,
urmate de aplicaţii cu miere de albine, precum şi consumul de fructe şi
sucurile acestora.
în secolul al Vll-lea, PauL din Aegina semnalează diferenţa dintre
„epulis" ca o tumefacţie gingivală moale şi „părulis" descris ca un ^Hces al
gingiilor. De asemenea, a descris îndepărtarea tartrului cu instrumentar
metalic şi a insistat asupra curăţirii atente a dinţilor după fiecare ultimă
masă a zilei.
După declinul Imperiului roman s-a înregistrat o puternică ascensiune
a ştiinţei şi medicinii arabe. Multe din cunoştinţele privind afecţiunile dinţilor
 DATE ISTORICE PRIVIND BOALA PARODONTALĂ 9

şi parodonţiului provin din scrieri arabe, în special ale lui RHAZES,

AVICENNA, ALBUCASIS. RHAZES (ABU BAKR MUHAMMED IBN, ZAKARIYA AL
RAZI, 850 - 923 d. Ch.) a scris 25 de cărţi de medicină şi chirurgie. \
,
în lucrarea „Al Fakkir“ recomandă, pentru întărirea dinţilor mobili, ape
de gură astringente şi pulberi dentifrice, iar în tratamentul inflama- ţiei
gingivale, scarificaţii şi ulei de trandafir în miere. Este uimitoare actualitatea
acestui ultim remediu, fiind cunoscute produse moderne de tratament ale
PMC şi afecţiunilor ulcerate ale mucoasei bucale cu extracte din petale de
trandafiri sau extract antocianozidic din afine în miere.
IBN SINNA ABU ALI, latinizat AVICENNA (980-1037 d. Ch.), în „Canonul
medicinii", lucrare medicală fundamentală a vremii sale, a descris pe larg:
sângerările, ulceraţiile, fisurile, retracţia gingiilor, detaşarea şi mobilitatea
lor, epulisul şi a- recomandat masticaţia riguroasă pentru întărirea dinţilor
mobili.
ABU'L - QASIM, latinizat ALBUCASIS (936-1013 d. Ch.), a afirmat rolul
etiologic principal al tartrului în producerea îmbolnăvirii gingivale. El scria:
„uneori, pe suprafaţa dinţilor şi sub gingie se depun depozite neregulate de
tartru de culoare neagră, verde sau galben; această stare de alterare se
extinde la gingii şi, cu timpul, dinţii sunt dezgoliţi”. El a descris în
amănunţime tehnica detartrajului, folosind în acest scop un set original de
instrumente adecvate. în acest sens, ALBUCASIS a scris: „îndepărtaţi în
totalitate tartrul de pe dinţii care prezintă concreţiuni sau coloraţii negre,
galbene, verzi. Este posibil ca un detartraj să fie suficient. Dacă nu,
începeţi a doua sau a treia sau a patra oară, până când scopul este în
întregime atins. Trebuie ştiut că detartrajul se face cu instrumente de forme
diferite, în funcţie de cerinţe. Instrumentele care se utilizează pe faţa
internă a dinţilor sunt diferite de cele care sunt folosite pentru suprafeţele
externe şi interdentare. Există un set de instrumente de detartraj".
Despre creşterile excesive de volum ale gingiei: „Este necesar să fie
excpate la bază; sângele sau puroiul trebuie lăsate să curgă, apoi
suprafaţa se pulverizează cu vitriol verde sau alte astringente sau pudre de
uscare. Dacă leziunea recidivează, lucru care se produce frecvent, este
necesară excizia pentru a doua oară şi cauterizarea. După cauterizare nu
vor mai apărea recidive".
în timpul Renaşterii, arta şi ştiinţa, inclusiv cea medicală, anatomia,
chirurgia cunosc o perioadă de înflorire.
în 1563, EUSTACHIUS a scris o mică lucrare de dentistică, „Libellus de
Dentibus", în care a descris, printre altele, implantarea dinţilor în oasele
maxilare prin intermediul unor „foarte puternice ligamente” care unesc
rădăcina cu alveola şi că „gingiile contribuie şi ele la această fixare fermă*4.
El a comparat această joncţiune cu aceea dintre piele şi unghii.
AMBROISE PAR£ (1517-1590), eminent chirurg din perioada Renaşterii,
a afirmat rolul etiologic al tartrului şi a conceput un set de instrumente de
*10 PARODONTOLOGIE

detartraj.
A descris cu amănunţime multe intervenţii chirurgicale orale, printre
care gingivectomia.
MICHAEL BLUM publică la Leipzig, în 1530, „Arztney Buchleln“, prima
lucrare destinată, în totalitate, practicii dentare. în cadrul a trei capitole sunt
tratate probleme specifice de parodontologie. El recomandă frecarea
dinţilor cu sare, pulbere de piatră ponce sau cu pulberi şi paste de dinţi a
căror compoziţie o indică. Enunţă, de asemenea, o teorie asupra unor
umori nocive care se scurg din craniu peste gingii şi rădăcinile dinţilor pe
care îi mobilizează. Este menţionată prezenţa unor agenţi locali infectanţi
sau chiar rolul unor viermi în producerea parodontitelor.
în cazul gingivitolor necrotice recomandă modicamonto în compoziţia
cărora sunt incluse ojet şi alaun.
ANTONIO van LEEUWENHOEK (1632-1723), din Delft, a descoperit
microscopul şi structura celulei vegetale şi animale.
A descris primul flora bacteriană bucală, spirochete şi bacili, prin
observarea la microscop a depozitului colectat de pe suprafaţa propriilor
gingii: „Am descoperit un număr mic de animalcule viiM şi a sesizat numărul
crescut de bacterii pe dinţi la persoane( fără igienă bucală.
în secolui al XVIII-lea, cunoştinţele despre boala dinţilor şi
gingiilor erau tributare empirismului şi misticismului.
PIERRE FAUCHARD (1678-1761) este considerat pe drept părintele
dentisticii moderne, care se dezvoltă, la început, în principal în Franţa şi
Anglia. El este primul care analizează cu rigoare şi simţ clinic bazat pe
fapte de observaţie obiectivă, natura, evoluţia şi tratamentul bolii
parodontale. în cartea sa „Le chirurgien dentiste”, prezintă toate aspectele
practicii dentare: restaurări dentare, chirurgie orală, parodontologie,
ortodonţie. Capitolul 5 al cărţii este intitulat „Cum se menţin dinţii albi şi
gingiile fortificate**.
A descris boala parodontală ca un „gen de scorbut 4* care afectează
progresiv gingia, alveolele şi dinţii.
FAUCHARD considera că tratamentul local are o valoare superioară
celui general şi a recomandat un detartraj minuţios înaintea oricărei
proceduri terapeutice bucale, urmat de o Igienă bucală cu dentifrice şi ape
de gură. El descrie cinci tipuri de instrumente de detartraj şi
 DATE ISTORICE PRIVIND BOALA PARODONTALĂ 11

prezintă în mod amănunţit poziţia pacientului şi a dentistului,

succesiunea detartrajului pe grupe de dinţi, priza instrumentelor şi tehnici
de lucru - dintre acestea, principalele atitudini se folosesc şi astăzi.
Anatomistul şi chirurgul englez JOHN HUNTER (1728*1793) a publicat,
în 1771, „Istoria naturală a dinţilor umani14, în care consideră că originea
procesului supurativ parodontal se află la nivelul osului alveolar.
în secolul al XlX-lea s-au detaşat practicienii chirurgi în parodontologie:
S. ROBICSEK (1862-1884) cu gingivectomia radicală şi operaţia cu lambou,
aceasta fiind aprofundată şi îmbunătăţită de: NEUMANN, în 1912, WIDMAN,
în 1916, CIESZYNSKI, în 1914 şi ZENTLER, în 1916.
JOHN W. RIGGS (1811-1885) a elaborat un studiu competent asupra
bolii parodontale şi tratamentului ei, fapt pentru care mulţi ani parodontita
marginală cronică sau pioreea alveolară a fost denumită, în special în
America, drept boala iui RIGGS. El a propus şi utilizat chiuretajul
subgingival în tratamentul parodontitei marginale.
în 1902, N. ZNAMENSKY, din Moscova, publică „Pyorrhoea alveoiaris -
anatomie patologică şi tratamentul radical**, în care oxpune observaţiile
sale făcute la microscop asupra gingiei bolnave.
La începutul socolului nostru, FLEISCHMANN şi GQJTLIED, în Viona,
extind aceste cercetări histopatologice.
Parodontologi (cercetători sau practicieni) ai perioadei contemporane,
care au adus contribuţii însemnate, citaţi mai frecvent de literatura de
specialitate străină, surse de cunoaştere în domeniul atât de vast al
parodontologiei, pot fi numiţi: D.F. ADAMS, FA CARRANZA jr., S.G. CIANCIO,
E. S. COHEN, D. W. COHEN, G. COWLEY, I. GUCKMAN, R. GENCO, H. H.
GOLDMAN, D. A. GRANT, J. EGELBERG, M.
A^USTGARTEN, J. LlNDHE, W. LOESCHE, H.
LOE, M.G. NEWMAty ORBAN, H. PETIT, T. Mc
PHEE, L* Slots,
SPOLSKY, I. B. STERN, H.H. TAKEI, J. WAERHAUG/
WE|§
*
* *
în ţara noastră, primele scrieri despre îngrij|
şi folosirea dentifricelor datează din 1828:#;SufŞ ŞELINGHER.
Victor Babeş (1854-1928), fondator al micrbKlc autor al
primului tratat de bacteriologie din lume (în Cornil), „Les Bacteries",
apărut la Paris în t866,^făţ(i acestuia, că spirochetele există la
coletul dinţilor, în'ta; concordantă cu MALASSEZ şi GALLIPP (1884)
considerăj riostit^ alveolodentară pare să fie sub dependenţa micro»
refă’^§
' i l n i ' i r ’ A o r l r t n t i fi ' i / ' A l A r 1 Q O Q-'
12 PARODONTOLOGIE

salivare, care pătrund între cement şi peretele alveolar. Ligamentele

alveolodenlare şi cemenlul sunt distruse". în 1093, Victor BAnrs publică
articolul „Dospro ud baciI caro produce gingivita şi Iwmofagiilo în scor
but".
în 1924 apare lucrarea „Pyoreea alveolară** de dr. docent ION
ALEMAN.
Din 1926 funcţionează, la Bucureşti," Conferinţa de patologie şi /
torapoulică buco-dontară, caro ost o oficializată în 1929 şi.condus A do
dr. C. DIMIInnscu. în cadrul cursurilor so piodau „Pyoreea alvnoLuA şi
leziunile mucoasei bucale*'. ■
învăţământul stomatologic şi practica tratamentelor buco-dentare
şi parodontale au beneficiat de aportul unor specialişti. ca prol. dr.
BILAŞCU, dr. D. D. NICULESCU, prof. dr. Dan THEODORESCU, dr. Cicerone
MIHAIL, prof. dr. Andrei Nass, dr. AriâfSiRETEANU şi mul)! al|ii. ' în
perioada actuală, Parodontologia, ca disciplină de bază a ştiinţelor
medicale stomatologice, are un solid fundament do cercetări teoretice
şi aplicative de histologio şi histochimio, microbiologic şi imunologie,
fotoelasticitate, chirurgie funcţională şi imobilizare, tratamente
moderne antimicrobiene, imunomodulatoare şi de biostimulare.
 II. TERMINOLOGIE
Lileratura de specialitate nu prezintă, la ora actuală, o terminologie şi
o clasificare internaţională unică privind parodonjiul marginal şi bolile care
îl afectează.
Termenii folosiţi în parodontologie prezintă numeroase variante care
nu au însă somnifica|ii esenţial diferite.
La începutul secolului XX, WESKI creează noţiunea de „para-
deniium", care cuprinde: cementul radicular, osul alveolar, ligamentele
alveolodentare şi gingia.
JACCARD foloseşte noţiunea de „odontiumM pentru complexul: smal|, dentină şi
pulpa dentară. Dintele este, deci, alcătuit din: „odonh’um" şi „comentam
mdicularis".
GnArr denumeşte complexul dinte - ţesuturi înconjurătoare cu
termenul de odonton.
in 1926, la al VIMea Congres al FDI (Federaţia Dentară Inter-
naţională), s-a precizat că adoptarea celor două prefixo greceşti peri şl
pa/a permite o distincţie între ,.periodontito“ ca inflamaţii alo membranei
periodontale şi „paradentite" sau „parodontite" care semnifică inflamajia
ţesuturilor de susţinere a dintelui. Termenul de ,.periodontal M a fost
calificat cu valoare de adjectiv pentru membrana periodontală ca [esut de
acoperire a rădăcinii dentare. Cu toate acestea, în literatura de
specialitate (din Franja, Italia, Spania, Germania, Elveţia, Polonia,
Ungaria, Iugoslavia, Bulgaria, Cehoslovacia, America de Sud) multă
vreme a dominat termenul de paradentopatii (paradentită, paradentoză,
paradentome).
în SUA, Comitetul pentru nomenclatură al Academiei Americane de
Periodontologie recomandă - încă din 1937 termenul de „periodontiumu
pentru ţesuturile de susţinere ale dintelui: gingie, membrana periodontală,
osul alveolar.
în 1953, Consiliul de parodontologie al Asociaţiei intemajionale
pentru cercetări asupra parodontopaliilor (ARPA) optează între prefixele
greceşti para şi peri cu valoare semantică egală pentru
primul, iar între paradent... (în latineşte: dens, dentis = dinte) şi pa/o-
dont... (în greceşte odons, odontos = dinte) pentru cel de-al doilea.
Se constituie astfel termenul de parodonţiu, adoptat în majoritatea
larilor europene printre care şi România. în literatura de specialitate din
ţările scandinave, Anglia, America, se foloseşte termenul de
4 PAHOUONrOLOC.ll:

periodonfiu. De aici, termenii de: „periodontal disoaso" pentru boală

parodontală, periodontology" caro defineşte ştiinţa cate se ocupă cu
studiul parodonţiului sănătos şi bolnav şi „poriodonhcs"caro se referă la
partea practică a parodontologiei, ştiinţa examinării, diagnosticului şi
tratamentului afecţiunilor parodonţiului marginal. în mod obişnuit,
îmbolnăvirile parodonţiului marginal sunt denumite paro- dontopatii
marginale cronice şi cuprind atât formele predominant inflamatorii, cât şi
predominant degenerative sau proliferative. Mai frecvent, în literatura
de specialitate străină - dar şi la noi - se utilizează termenul de boală
parodontală, pentru a cuprinde generic toate afecţiunile parodonţiului
marginal, aşa cum se zice, de exemplu: bolile pielii, bolile
cardiovasculare sau bolile renale. în „Terminologia clinică dentară
uzuală1* (Ihe C. V. MOSHY comp., 19/4) sunt acceplaji termenii:
„periodontal", „periodontium*', „periodonlitis", „periodontics",
„periodontosis", dar şi „parodonlosis", deşi, încă din 19G6, la Seminarul
internaţional de parodontologie de la Ann Arbor, Universitatea
Michigan, SUA, s-a considerat conceptul de „periodonîosis"ca entitate
clinică degenerativă fără obiect şi s*a propus eliminarea acestui termen
din literatura de specialitate parodontală.
Webster’s Encyclopedic Unabridged Dictionary of. the English
Language, Random House, SUA, ediţia 1996, defineşte ca termen
principal „parodontium" = periodontium şi fără echivoc „periodontium"
- „a/so cailed parodontium" („numit şi parodontiunY), ceea ce înlătură
orice îndoială privind valoarea semantică egală a celor doi termeni.
Literatura română de specialitate foloseşte şi termenul „periodontal"
pentru spaţiul periodontal, ligament periodontal; de asemenea,
termenul „desmodonfiu" (pe care Muhlemann îl atribuie complexului
ligamentar periodontal) pentru ansamblul structural situat în spaîiul
periodontal (desmodontal sau dento-alveolar).
Dicţionarul explicativ al limbii române (Academia RSR, 19/5)
consemnează numai termenii: paradentoză, periodonţiu şi perio-
dontitâ, în timp ce Dicţionarul de neologisme (Academia RSR, 1978)
consemnează termenii: parodontal, parodontită, parodontopatie,
parodontoză, parodonţiu, dar şi periodont, periodontal, periodontic: al
periodonlului, periodontită şi chiar paradentoză. *
 !
(
H
M
I
CC
Z N
O
l.
O
G
I
E
 2

*'C B fy c
0
ca
0
UJ s?
rfi <
oi
P p1 u 0
<
\-~
î? a. 0
ra l/
E
Q 0i
4 PAHOUONrOLOC.ll: .

c
o
«r
c
.
o
£
o * Oi
m <U
<D cu
.ts Q) -5
£ ’ll V •S a>
cr H
ca c PIP
o!
§ o Q- rao'
cT3 O-ţj
ra ca 2 JC
ş? âşsi a>
P J> _j »y ti a CL Q- 0
Ps 2*
n> nj J9
nj ro
ca CL E

O
 !
(
H
M
I
0)
N
T O
3 l.
’.n
E O
G
I
E
 O V»
-c ..
a>
a> c ro - ir JE c
oc
O£ V) tf) D 73K2
Os on VJ g a g
r0 rj ni
fii -1
>>
ca
8 o3S8o ' Stomf
rj CL §‘£Ş O *- izC7> ~ ÎS
a>
c4
c fsl
11.
IL . ON ai 5
PAHOUONrOLOC.ll: a.
O) ro-f- -^rai *£'
o că Q. 1D D D CL
"O ro S
o CL
ca
ai ra
5 ca în ■=
•<
Q
nj cy 20 o
Osul
?K cc c
z
P8
00 0 c
< ES 0
0 pren
E CC r.
O)
o a) ai a
» O CL t5
CL CL C
TJ L
C
•5

t/v
CD
C
•H3
E
o

o .'
f' <5
3 £ c
u O.
i
T
j X) 0)0 o o
9E
a> a>
ră oo
0) Jî" cu
_J cu
C a. E cu O. O
aOa
D a CL
u/

că p
l
• î «3
i" « P ii: ri ». —
0 ţ f»ut'*«
p i* l/î cănj .Vf
O O cn
'U oc QE ti B E E
f
11
M0RF0FIZI0L0G1A PARODONŢiULUÎ MARGINAL 1?
 III. MORFOFIZIOLOGIA 1
M0RF0FIZI0L0G1A PARODONŢiULUÎ MARGINAL ?

PARODONŢIULUI MARGINAL
Embdoîogîe
în primele două luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a
organismului: perioada embrionară sau de embriogeneză se
formează la extremitatea cefalică o cavitate transversală mare:
stomodeum (sau gura primitivă). Aceasta este limitată superior de
Stomodeu mugurMe frontonazal subdivizat în mugurele nazal intern (situat
m
median) şi doi muguri nazali externi, lateral de 2 muguri maxilari şi
inferior de 2 muguri mandibulari (flg. 1). in săptămâna 6-7, din mu-
gurele nazal intern se schiţează un segment, din care ulterior se vor
forma: osul incisiv sau premaxilar, palatul osos şi gingia din zona fron-
Osu!
tală superioară până la septul interalveolar dintre incisivul lateral şi
incisiv sau
premaxilar canin.

Flg. 1
Aspect ventral al extremităţii cefallce la
embrionul uman: FN = mugurele fronto-
nazal; M = mugurii maxilari;
S « stomodeum;
PM = procesul mandibular
 M0RF0FIZI0L0G1A PARODONŢiULUÎ MARGINAL 1?

Centrii de osifieare ai acestei zone se produc din săptămânile 6-7

de viaţă intrauterină.
Din săptămâna a şasea, începe djfempllfitsa.. osteoblaştilor, ce-
mentoblaştilor, odontoblaştilor, care vor produce os, cement şi
dentină.
Pioceşele alveolare, cementul, desmodonjiul şi gingia din zonele laterale
superioare până !a canini inclusiv, se formează Bin mugurii Mugurii maxilari. ''
maxilari
Structurile osoase ale parodonjiului marginal se dezvoltă din mezenchimul
mugurilor maxilari prin osifieare desmală ca oase de Osifieare membrană, ceea ce va
imprima din punct de vedere*morfoclinic o desmală rezistenţă mai redusă în tot cursul
ontogenezei (cu excepţia unor zone mai bine structurate, aşa cum va fi prezentat la
morfologia osului alveolar).
La mandibulă, structurile osoase rezultă printr-o osifieare Osifieare •
endpcondraJâx pe model cartilaginos, mai rezistent (cartilajul lui endocondrală
IvIECKEL) predominant în partea anterioară ce corespunde caninului şi primului
premolar. în rest, parodonţiul osos mandibular se formează ca os de membrană (din
mezenchimul arcului I branhial).
Tot din mugurii mandibulari se vor dezvolta şi celelalte compo- Mugurii nente ale
parodonţiului marginal (desmodonţiu, cement, gingie). mandibulari
începând cu luna a 11 l-a până l.ajoastecs,£e desfăşoară perioada ■
fetală Tau de organogeneză, caracterizată prin procese de morfogeneză şi
histodiferenţiere.

DEZVOLTAREA EMBRIONARĂ A DINŢILOR

Dinţii se dezvoltă din ectoderm - smalţujjşi din/mezenchim - pulpa Ectoderm
■Qenîară, dentina si cementui care se formează prmosffŢca^Fdi^^tă >
"alesutului conjunctiv.
Dezvoltarea dinţilor începe printr-o etapă de proliferare din Lama
dentară săptămâna a şasea, când celulele mucoasei stomodeum-ului
prezintă o intensă multiplicare, formând lama dentară primară, din
care, începând din luna a treia intrauterină, apar întâi mugurii dentari
temporari şi apoi mugurii dinţilor frontali permanenţi, ai premolarilor şi
molarilor.
în etapa de histodiferenţiere, mugurii dentari au forma unui clopot Mugur dentar
caracterizat prin invaginarea porţiunii profunde în raport cu direcţia de erupţie (fig. 2).
Celulele periferice situate pe suprafaţa convexă a mugurelui
dentar formează epiteliul (stratul) adamantin extern.
Celulele invaginate ale mugurelui dentar sunt înalte, de formă
hexagonală şi formează epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt
 *18 PARODONTOLOGIE

ameloblaşti cu rol în diferenţierea celulelor din jur: odontoblaştii şi

fibroblaştii pentru viitorul organ pulpar, care în acest stadiu este situat
în concavitatea „clopotului44, formând papila dentară.
între cele două straturi: adamantin intern şi extern, se formează
organul smalţului din celule stelate (reticul stelat), care în timp suferă
un fenomen de regresiune. ,

Flg. 2
Stadiul do hlstodlforonţloro
al muguroiul dontar In faza
do „clopot**:
EO » epiteliul oral;
LD » lama dentară;
RS »reticul stelat;
PD * papila dentară;
EAE » epiteliul adamantin extern;
EAI « epiteliul adamantin intern;
MEZ » mezenchim;
OA * os alveolar

Cele două straturi epiteliale

(adamantin extern şi intern) formează epiteliul adamantin redus sau
unit, care în porţiunea bazală stabileşte joncţiunea smalţ-dentină. De la
Teaca acest nivel, în sens caudal (în continuarea epiteliului adamantin) se
HERTWIG constituie teaca epitelială a rădăcinii, teaca HERTWIG.
Sacul dentar Sacul dentar care derivă din mezenchim va forma cementul,
desmodonţiul şi osul alveolar. Concomitent cu formarea papilei dentare
şi a organului smalţului mezenchimul din jurul mugurelui dentar se
FoIIcuI dentar organizează în sacul dentar care împreună cu conţinutul său
alcătuiesc în luna a 3-a intrauterină foticului dentar.
Sacul dentar înconjoară organul smalţului şi papila dentară ca o
capsulă constituită din fibre circulare. \
Formarea
Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, ia
osului
depunere de os, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, capătul extern al
alveolar
fibrelor sale fiind cuprinse în osul alveolar.
Formarea Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste contribuie
cementului la formarea cementului radicular în care este înglobat capătul intern al
radlcular fibrelor sale.
Formarea Sacul dentar se constituie în porţiunea sa centrală prin acţiunea
des- fibroblastelor în desmodonţiu cu ligamentul periodontal.
modonţiului
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL

EPITELIUL ORAL
EPITELIUL ADAMANTIN' EPITELIUL
EXTERN .ADAMANTIN .
► PULPA SMALŢULUI REDUS c
ORGANUL (RETICUL STELAT) , (UNIT) 0
ECTODERM - invagina|ie SMALŢULUI >. EPITELIUL ADAMANTIN R
T
INTERN TEACA r\
1 HERTWIG U
AMELOBLAŞTI A
N
f A
SMALŢ •;

i PAPILA f ODONTOBLAŞTI (celule KORFF) - DENTINÂ

DENTARÂI CELULE MEZENCHIMALE - PULPA
MEZENCHIM 1 ODONTOBLAŞTI (celule KORFF) -* DENTINÂ
MEZOOERM FOLICUL/SAC [^OSTEOBLAŞTl * OS ALVEOLAR
DENTAR / DENTAR k FIBROBLAŞTI *» DESMODONŢIU
^CEMENTOBLAŞTI - CEMENT Cemen

Flg. 3
Orlglnoa componentolor dinţilor şi parodonţiului marginal (modificat după NOYES şl
SCHOUR)

t
FORMAREA RĂDĂCINII

Hidro)
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE

La nivelul viitoarei joncţiuni smalj-cement, înainte de a începe

formarea rădăcinii, teaca HERTWIG se curbează spre interior în
unghi drept şi formează diafragma epiteliaiă suspendată printr-un Diafragm
a
ligament oblic „în hamac11. epiteliaiă Fi;
Rădăcina se formează şi se alungeşte pe măsură ce
diafragma epiteliaiă coboară.
La monoradiculari, teaca HERTWIG se prezintă ca o singură Formă
structură tubulară. tubulară 0-
La pluriradiculari, deschiderea centrală a diafragmei epiteliale
este traversată de lambouri orizontale care o împart în două sau
trei orificii corespunzătoare bifurcării sau trifurcării viitoarei Resturi
rădăcini. Fragmente din teaca HERTWIG pot persista sub forma
epiteliale
resturilor epiteliale ale lui MALASSEZ, fiind localizate în lungul
MALASSE Vase s
rădăcinii şi în zonele de bifurcare sau trifurcare ale acesteia.
Resturile epiteliale MALASSEZ sunt mai frecvente la tineri, Z
dar persistă toată viata şi au putut fi evidenţiate şi la 70 de ani
(NOYES, SCHOUR). Se presupune că resturile lui MALASSEZ Degenere
degenerează prin calcifiere şi formează cementiculi. în urma scentă sau
inflamajiei, aceste resturi epiteliale pot genera formaţiuni chistice proliferare
sau proliferează în locurile unde se produc fenomene osteitice, în
zonele de bi- şi trifurcajie radiculară, ca şi în lungul rădăcinii.
 PARODONTOLOGIE

Astfel, se creează condiţii pentru o patologie inflamatorie,

resorbtivă, la aceste niveluri.

CEMENTOGENEZA
începând din săptămâna a şasea de viaţă intrauterină, se diferen-
Cemenîoblaşt ţiază la nivelul sacului dentar cementoblaşti care elaborează proteo-
i glicani şi glicoproteine; acestea, prin polimerizare, formează substanţa
fundamentală cementoidă. Fibrele sacului dentar tangente la suprafaţa
dentinei dispar şi sunt înlocuite cu fibre de colagen care se orientează
în unghi drept faţă de suprafaţa radicuiară în care pătrund şi sunt
înglobate în cementul format prin depunerea ionilor de calciu, sub
formă de cristale de hidroxiapatită;^
Hidroxiapatită
în cursul vieţii, cementoblaştii formează şi depun în mod ritmic noi
straturi de cement, contribuind Ia formarea rădăcinii, migrarea verticală
a dintelui şi îmbunătăţirea impiantaţiei.

FORMAREA DESMODONŢIULUI
Ţesutul conjunctiv situat în spaţiul dento-alveolar îşi are originea
în elementele celulare şi fibrilare din sacul dentar.
După diferenţiere, cementoblaştii se aliniază în zona internă, iar
osteoblaştii în zona externă a sacului dentar fiind la originea
cementului şi a osului alveolar.
Fibrobîaştl Fibroblaştii sunt concentraţi în zona centrală şi produc fibre de
colagen, la început neorientate funcţional. Fibrele de colagen rămân
înglobate cu un capăt în cement şi cu altul în osul alveotar. în timpul
Orientarea
erupţiei şi după realizarea planului ocluzal, fibrele cotagene se
fibrelor
diferenţiază funcţional pe grupe:
- fibrele gingivale de la cement la gingie;
- fibrele dento-dentare sau transseptale, de la cementul unui dinte
la cementul celui vecin;
Vase - fibrele alveolodentare.
Vasele sanguine desmodontale se diferenţiază din mezenchimul
sanguine pulpei dentare, din zona pereţilor alveolari şi a mucoasei gingivale.
Formaţiunile nervoase se diferenţiază sub forma unor corpuscuii
baroceptori dispuşi în ju?ul fasciculelor colagene mai voluminoase şi
Nervi
răspund de controlul intensităţii şi direcţiei presiunilor asupra dinţilor.
în desmodonţiu se formează, de asemenea, fibre nervoase
mielinice, specializate în recepţia stimulilor dureroşi.
 M0RF0FIZ1QL0GIA PARODONŢIULUI MARGINAL 21

FORMAREA OASELOR ALVEOLARE

Oasele alveolare se formează atât Ia maxilar, cât şi la mandibulă
prin centre de osifieare desmală, iniţiate în săptămâna a 6-a şi a 7-a.
Procesul de osifieare începe în jurul mugurilor dentari dinspre interior
Direcţii
spre inferior şi exterior. Oasele alveolare se unesc în mod complet şi
de
fără elemente de diferenţiere de baza maxilarului şi arcada bazală a
osifiear
mandibulei. Osteoblaştii sunt principalele celule formatoare ale osului
e
alveolar.
Oasele alveolare sunt într-o permanentă remaniere de la
formarea lor până la sfârşitul vieţii. Cele mai importante fenomene de
structurare şi restructurare funcţională se produc însă după erupţia Remaniere
dinţilor o dată cu stabilirea rapoartelor de ocluzie: solicitările exercitate osoasă
asupra dinţilor determină depunerea de os lamelar orientat funcţional
Orientare
sub influenţa tracţiunii ligamentului periodontal. Această orientare funcţională
funcţională se regăseşte $\ la nivelul osului trabecular, care în porţi-
unea internă prezintă o orientare a septurilor trabeculare în
continuarea liniilor de forţă ale fibrelor dentoalveolare.
*22 PARODONTOLOGIE
*23 PARODONTOLOGIE

Erupţia dentară
Implicaţii asupra parodonţiului marginal
Erupţia continuă
Dintele erupe în mod vizibil până în momentul întâlnirii dinţilor Dinţi
antagonişti. Erupţia nu se opreşte aici. Ea continuă să se producă şi în antagonişti
prezenţa antagoniştilor într-o măsură redusă, greu sesizabilă şi
compensează uzura suprafeţelor de contact prin atriţie.
Erupţia continuă are două componente: Erupţia
1. Erupţia activă este deplasarea dintelui spre planul ocluzal fără
modificarea nivelului epiteliului joncţional. Acest fenomen este posibil activă
prin apoziţie de os alveolar care compensează erupţia activă a dintelui.
Astfel, extremitatea apicală a epiteliului joncţional păstrează o distanţă Apoziţie de
constantă de marginea osului alveolar; se poate vorbi de o erupţie a
dintelui împreună cu alveola. Atunci când Ia nivelul planului de ocluzie os
dintele nu se întâlneşte cu antagonistul său, deplasarea continuă în mod
rapid, în perioade relativ scurte de timp, fiind o erupţie activă accelerată.
Coroana anatomică este porţiunea dintelui acoperită de smalţ. Alveolă
Rădăcina anatomică este porţiunea dintelui acoperită de cement.
Coroana clinică reprezintă porţiunea dintelui vizibilă deasupra gin- Erupţia activă
giei şi poate fi mai mică decât coroana anatomică, în cazul existenţei accelerată
unor hipertrofii sau hiperplazii gingivale, sau mai mare, în cazul refracţiei Coroana
gingivale cu descoperirea unei părţi a rădăcinii anatomice. anatomică
Rădăcina
anatomică
Coroana
clinică
 *24 PARODONTOLOGIE

Rădăcina
clinică Rădăcina clinică este porţiunea dintelui acoperită şi protejată de
structurile parodontale.
Erupţia activă se caracterizează prin menţinerea corespondenţei
coroană anatomică = coroană clinică şi rădăcină anatomică « rădăcină
Erupţia
pasivă clinică.
2. Erupţia pasivă rezultă prin deplasarea spre apical a nivelului de
inserţie a epiteliului joncţional. Aceasta duce la mărirea coroanei clinice a
dintelui. într-o oarecare măsură, creşterea coroanei clinice
*25 PARODONTOLOGIE
 *26 PARODONTOLOGIE

Fig, 4 Stadiile erupţiei pasive:

a ** stadiul 1; j b « stadiul 2;
q b C ** c»stadiul 3;
d « stadiul A.

■Atriţie este compensată prin atriţie, dar aceasta se produce mai lent decât retracţia
gingivală, astfel încât alungirea coroanei clinice prin erupţie pasivă este un
fenomen predominant.
Stadii Erupţia pasivă se clasifică în 4 stadii:
Epiîeliu Stadiul 1: epiteliul joncţional şi baza şanţului gingival sunt pe smalţ (fig.
joncţional 4 a).
Baza Stadiul 2: epiteliul
şan)ulul joncţional este localizat
ginglval în egală măsură pe
smal| şi pe cement.
Joncţiunea
Baza şanţului gingival se
smalţ-cement
proiectează încă pe
Cement smalţ (fig. 4 b).
parţial Stadiul 3: epiteliul
joncţional este situat în
expus
întregime pe cement, iar
baza şanţului gingival se situează la nivelul joncţiunii smalţ-cement (fig. 4 c).
Ontogeneză Stadiul 4: epiteliul joncţional s-a retras spre apical pe suprafaţa
cementului care este parţial expus. Baza şanţului gingival se proiectează
Involuţie
desigur pe cement (fig. 4 d). i
Degeneres-
Deplasarea epiteliului joncţional în direcţie apicală este un fenomen
cenţă obişnuit în cursul evoluţiei ontogenetice a omului şi, de aceea, în absenţa
Inflamaţie unor semne vizibile clinic de îmbolnăvire parodontală, involuţia gingivală a
cronică fost considerată un fenomen normal. Totuşi, studiile histologice au arătat
fenomene de degenerescenţă gingivală şi a fibrelor ligamentului periodontal.
Deşi cauza acestui proces nu este complet cunoscută, el este pus pe seama
unei inflamaţii cronice oculte clinic, fiind astfel consecinţa unui proces
patologic şi nu doar a unei simple uzuri de senescenţă, considerată în mod
obişnuit „fiziologică**, o dată cu înaintarea în vârstă.
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

% ^ Erupţia pasivă poate fi rapidă .în condiţiile supraadăugării Erupţie pasivi inflamaţiei şi
reprezintă erupţia pasivă accelerată, care este un proces accelerată evident de refracţie
gingivală rapidă.

Structura parodonţiului marginal

Intr
oducere
Parodontiul marginal cuprinde' totalitatea ţesuturilor care asigură v
menţinerea şi susţinerea dinţilor în oasele maxilare. în plan vertical,
paroHo^^margmal se întinde de la nivelul marginii gingivale până în
apropierea apexului.
Limita superioară gingivală a parodonţiului marginal se situează, Topografia
în condiţii normale, în jurul coletului anatomic al dintelui, dar poate fi parodonţiului
situată deasupra acestuia, în cazul creşterilor anormale de volum ale marginal
gingiei (hipertrofii, hiperplazii) sau degesuEQn"cazul retracţiilor gingi-
vale patologice (resorbţii osoase subiacente) ori prin involuţii precoce
şi de>enescenţă (atrofii ale osului alveolar).
Lipsa
IXimitaf dintre parodonţiul marginal şi cei apical nu este netă, nu
demarcaţiei
este mSTcată de un element sau o structură anatomică anumită.
între pa-
Distincţia dintre cele două mari componente - parodonţiul mar-
rodonţiul
ginal şi cel apical - se manifestă printr-o patologie şi o evoluţie diferită
marginal şl
a acesteia.
apicel
Parodonţiul apical este afectat, de regulă, pe cale endodontică,
dincolo de apex, prin complicaţii ale cariei dentare, cu manifestări
clinice acute sau cronice. Patologie
Parodonţiul marginal prezintă, mai frecvent, afecţiuni cu evoluţie diferită
cronică, cu punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei şi al
sântului oinoival. Evoluţia bolii parodontale se~Tace“15e~~ ca/e
desmodonta/â, cu o simptomatologie subiectivă mai puţin manifestă,
chiar nedureroasă. în tjTip^parodontopatiile marginale cronice de tip
inTFâmaîor conduc la apariţia pungilor parodontalo, retracţio gingivală,
mobilitate dentară patoîoyică şi netratate au drept complicaţie majoră
şi finală avulsia dinţilor.
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE

PRINCIPALELE COMPONENTE ALE PARODONŢIUL

UI MARGINAL
Parodonţiul marginal are două componente principale (fig. 5):
C9^SOliyi_SHESIÎiSiâLsau_dâJoy ©iM îorn]âL^Hi: Componenteli
- gingie cu: epiteliu gingival; ^ parodonfiului
corion gingival; ^

marginal ligamente supraalveolare;.

 PARODONTOLOGIE

Fig. 5
Componentele principale ale
parodonţiului marginal:
EO » epiteliul oral;
ES - epiteliul sulcular; EJ - epiteliul
joncţional; SG = şanţul gingival; CG =
corionul gingival; LS * sistemul
ligamentelor supraalveolare;
C = cementul radicular; D =
desmodonţiul;
LP =■ sistemul ligamentului
periodontal;
OAP = osul alveolar propriu-zis, lamina
dura, lamina cribriforma, corti* cala internă;
OAM a osul alvoolnr medular, osul
trabecular;
CE » corticala externă
B.

Parodontiul profund, de susţinere sau „funcţional", format din: --

cement radicular,
- desmodonţiu, os
alveolar.

PARODONŢIUL MARGINAL SUPERFICIAL SAU DE

ÎNVELIŞ
Mucoasa Mucoasa cavităţii bucale poate fi împărţită în trei zone principale: cavităţii
1. Gingia şi mucoasa care acoperă bolta palatină osoasă (formată bucale din
apofizele palatine ale oaselor maxilare şTTarî^1e^onzbnta!e ale oaselor palatine),
1 denumită şi mucoasa masticaîorie.
2. Mucoasa de pe Jşţa.dprşală a limbii specializată în receptarea
stimuiilor care produc senzaţiile gustative.
3. Mucoasa de căptuşire a cavităţii bucale, slab keratinizatâ şi cu o
submucoasă bine reprezentată de ţesut conjunctiv lax, este mucoasa
buzelor, obrajilor, suprafeţei ventrale a limbii, a olanseului bucal, a
palatului moale şi uvula, precum şi mucoasa alveolară.
GINGIA
Este porţiunea mucoasei masticatorii care acoperă extremitatea
coronară a osului alveolar (limbusul alveolar). Gingia se împarte în trei
zone (fig. 6):
a) Marginea gingivală liberă este porţiunea coronară a gingiei şi
corespunde peretelui extern al şanţului gingival (fig. 6 a).
Lăţimea marginii gingivale libere varia"zălntre 0.5 si 2 mm.
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 25

ş intui
gmgWM
«suil'ti
PjpU
âptrffjf. kfardmfj
r}

FrmiH
htJ*

a. b.
Fig. 6
Componentele gingiei: în secţiune (a) şi vestibular (b)

Contur normal
*26 PARODONTOLOGIE

In mod normal, conturul marginal este ascuţit.

ne£egylarjtă|i sau depresiuni.
Limita dintre marginea gingivală liberă şi gjng^Jxă este marcată de
şan/u/ marginii gingivale libere, care, uneori, poate fi şters sau lipseşte.
Şanţul marginii gingivale libere corespunde în general cu porţiunea cea
mai declivă a şanţului gingival (fig. 6 a, b).
b) Papila interdentară ocupă spaţiul interdentar (ambrazura
gingivală vestibulo-orală) în mod normal sub punctul de contact; când
acesta lipseşte (diastema primară, incongruenţa dento-alveolară cu
spaţiere), papila interdentară prezintă forma de platou sau chiar.de şa,
ca o depresiune concavă.
Forma normală în regiunea frontală este piramidală (fig. 7 a).
Forma spaţială a papileiinterdentare ia dinţii laterali posteriori a fost
comparată cu aspectul unui cort, cu o depresiune pe muchia
superioară (fig. 7 b).
fără

Punct
de
contact

Formă
normală

între dinţii laterali posteriori are vârful deprimat, de aspect concav,

corespunzător zonei de contact sub care se situează. în sens
vestibulo-oral prezintă un vârf vestibular şi unul oral (fig. 8).
*27 PARODONTOLOGIE
 *28 PARODONTOLOGIE

Flg. 8
Aspectul papllel gingivale în raport cu zona de contact Interdentar la dinţii laterali

Papilele interdentare prezintă pe feţele vestibulare o depresiune

verticală, de la bază spre vârf, ca un şanţ linear vertical, mai evident la
copii.
Formă Forma şi volumul papilei interdentare variază în raport cu:
şi -#• vârsta: la copii şl tineri ocupă în întregime spaţiul interdentar şi
volum are un vârf punctiform uşor rotunjit; la vârstnici, volumul se reduce, iar
Vârsta conturul papilei se aplatizează;
♦Hnconqruenta dento-alveolară cu spaţiere reduce volumul papilei
Anomalii interdentare prin impactul alimentar direct şi îi modifică foTma din
dento-
maxilare proeminentă în platou chiar concav;
jţ incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire reduce volumul pa-
pilelor interdentare, care sunt înguste, laminate şi scurte; dacă se
adaugă inflamaţia, papilele se tumefiază, devin hipertrofice şi hiper-
plazice, ca un polip pediculat sau sesil, cu bază mare de implantalie;
^ traumatismul produs de folosirea intempestivă a scobitorii, periajul
Agresiun excesiv reduc volumul papilelor interdentare;
i diastema şi tremele produse prin deplasări patologice ale dinţilor
mecanic parodontotîd produc deformări ale papilelor interdentare, cu aspect şi
e volum neregulat de la dinte ia dinte.
Deplasăr c) Gingia fixă aderă ferm de dinte şi osul alveolar subiacent. Are
i o înălţime verticală cuprinsă între 1 şi 9 mm, în funcţie de dintele
dentare investigat, de localizarea (renurilor, bridelor şi fasciculelor musculare
subiacente.
înălţime Gingia fixă are, în general, o înălţime mal mare la maxilar decât la
mandibulă, in special ia incisivi şi molarii maxilarului pe faţa vesti-
buTarJu De asemenea, este mai înaltă pe faţa linguală a primului molar
mandibular. Este foarte îngustă la molarii II şi III mandibulari.
La copii, înălţimea gingiei fixe vestibulare a dinţilor permanenţi este
La maxilar şi mai redusă la dinţii cu tendintă de vestibularizare şi se măreşte la cei cu
mandibulă tendinţă de lingualizare, ceea ce poate constitui un indiciu al perspectivei
de deplasare a dinţilor în cursul evoluţiei naturale a poziţiei lor pe arcade
La copii (ANDLIN, 1993).
 2 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL
'
1
Gingia fixă constituie o zonă de rezistenţă împotriva tendinţelor de Zon
ă . MîcrodeL
retracţie şi deplasare ale marginii gingivale libere, rezultate prin periaj de
rezistenţa S
sau prin tracţiunile, exercitate de mucoasa alveolară şi formaţiunile f
subiacente acesteia (trenuri, bride, fascicule de fibre musculare).
Limita dintre gingia fixă şi mucoasa alveolară este joncţiunea Mucoas
a
nwco-gingivalărteprezeniaiă printr-o linie de demarcaţie: linia muco-
alveolar Aspect
'gmg/vală vizîEîlă pe faţa vestibulară a ambelor maxilare. Sub această ă
linie se găseşte mucoasa alveolară, mai elastică şi mai mobilă decât & văi
mucoasa fixă situată în direcţie coronară. Linia joncţiunii muco- gingivale
este vizibilă şi pe faţa linguală a versantului alveolar mandi- bular, dar
Indicaţi
lipseşte în zona palatinală, unde mucoasa palatului dur este ferm ataşată
gir
de osul subiacent, bine keraîinizată şi se continuă fără o linie de
sănăto
demarcaţie cu gingia.
Consist.
norr
ASPECTE CLINICE GENERALE JLLE
GINGIEI SĂNĂTOASE
Culoarea normală este roz deschis, dar variază în raport cu Culoare roz
grosimea stratului epitelial, gradul de vascularizaţie din corionul gingival, deschis
prezenţa şi numărul celulelor melaninoformatoare - melano- blaşti - din Melanoblaşti
stratul bazai al epiteliului. Culoarea gingiei este mai palidă, chiar uşor C
albicioasă, în zonele de hiperkeratoză, de reacţie faţă de impactul anali
alimentar traumatizant. La populaţiile de culoare, orientale, Pro
mediteraneene, culoarea gingiei poate fi, în mod normal, de la maron Exces de L pe
închis., albastru închis, până la negru şi se datorează melaninei în pigment s
melanlc
exces din epiteliul gingival.
Microde re
sistemă P : Aspectul suprafeţei gingivale în zona fixă, nu şi pe marginea
sium gingivală liberă, este de „gravură punctată*1 (stippling) sau ..în coaiă „Gravură
punctată
de portocală** (fig. 9), presărată cu orificii corespunzătoare unor zone *'
Dasa de
Iară
lAspect
după 1
vârstă

Indicator al
gingiei
sănătoase
Consistenţă
normală

are roz
chis
anoblaşiî
 PARODONTOLOGIE

penetraţie adâncă în corion a digitaţiilor epiteliale. Aceste micro-

depresiuni sunt datorate unor fascicule de benzi de colagen cu direcţie
perpendiculară pe suprafaţa osului alveolar şi care menţin un contact
strâns între mucoasă şi periostul subiacent. Acest aspect este mai
evident la dinţii frontali, diminuă în zonele laterale anterioare şi dispare la
nivelul molarilor. El este rfiai evident p;e versanţii vestibulari decât cei
orali. La copiii mici, aspectul „în coajă de portocală*' nu apare decât după
vârsta de 5 ani, se accentuează la adult şi dispare la bătrâni. La unele
persoane, acest aspect lipseşte în tot cursul vieţii.
Prezenta. aspectului de: d.şs_en punctat este un semn de sănătate
gingivală. Absenta lui semnalează îmbolnăvirea gingivală, iar reapariţia
după tratament - efectul benefic al acestuia si însănătoşirea.
Consistenţa gingiei este fermă în special în zona de gingie fixă; în
raport cu aceasta, marginea gingivală liberă şi vârful papilelor prezintă o
consistenţă mai laxă, uşor depresibilă la comprimare cu o sondă Bufon a
tâ.

Poziţia gingiei faţă de dinte

Cole Nivelul la care gingia se fixează pe dinte este, în mod obişnuit,
t situat în jurul coletului anatomic al dintelui, astfel încât marginea
anatomi gingivală lîbeM^i^rH^teazl'pe^mitînporliunea cea mai declivă a acestuia.
^s de c Poziţia gingiei fată de dlniajd^indajda:
lent Proiecţi -reri^^^ntară;
,anic e pe - vârstă;
smalţ - tipul constituţional;
ivură - inflamaţia bacteriană supraadăugată;
sîată“ - traumatisme directe;
- traumatisme indirecte, ocluzale.
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE
CARACTERELE HISTOLOGICE ALE GINGIEI
Epiteliu Gingia este formată dintr-un ţesut conjunctiv, constituent al
pavimentos corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat.
ilurlstratifica
t Epiteliul gingival
%
Este format din:
r\ - epiteliul oral sau extern
- epiteliul şanţului gingival epiteliul sulcular sau intern;
- epiteliul joncţional (sau de joncţiune) (fig. 10).
o Pentru o mai bună înţelegere a terminologiei curent admisă, trebuie
c‘ precizat că prin epiteliu joncţional sau joncţiunea epiteliaiă se înţelege
zona cea mai declivă a şanţului gingival, acolo unde epiteliul
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

adamantin redus s-a unit cu epiteliul oral, acum reflectat pe faja Epiteliu
internă a şanţului gingival. oral
Inserţia epitelială se referă Ia celulele din epiteliul joncţional, situate reflectat
mai apical de fundul şanţului gingival, care Vin în contact direct cu Inserţia
suprafaţa dintelui. Celulele epiteliale situate mai apical reprezintă epitelială

Fig. 10
Epiteliul gingival: zone topografice:

EO = epiteliul oral ES * opitoliul sulculnr;

EJ *= epiteliul joncţional;
S = smalţ;
SG » şanţul gingival

inserţia * epitelială primară, cele s

secundară (fig. 11).
Epiteliul gingival oral sau exî
Relaţia topografică între epiteliul oral şi corionul gingival este Digitaţii
caracterizată printr-o suprafaţă ondulată, rezultatul penetraţiei epiteliale
digitaţiilor epiteliale între papilele corionului subiacent. Această Papilele
dispoziţie măreşte mult interfaţa epitetiu-corion şi asigură prin osmoză corionului
o bună nutriţie a epiteliului lipsit de vase sanguine.
Aspectul ondulat al joncţiunii epiteliu oral-corion se reduce până la Aspect
ondulat
dispariţie, pe măsura apropierii de epiteliul joncţional.
al
Epiteliul oral este format din următoarele straturi din profunzime
joncţiuni
spre suprafaţă:
i
- stratul bazai sau germinativ;
epiteliu-
- stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO);
corion
- stratul granulos;
- stratul cornos, keratinizat, descuamativ. Straturile
Celulele stratului bazai sunt în contact cu corionul subiacent printr- epiteliului oral
o /amină bazală.
Studiile efectuate Ia microscopul electronic arată că celulele Celulele
viabile ale epiteliului gingival sunt reunite la suprafaţă prin formaţiuni stratului
denumite desmozomi. Un desmozom este produsul a două celule bazai Lamina
alăturate, fiecare din acestea participând cu jumătate din structura bazalâ
desmozomiată. Desmozomii sunt, deci, structuri de legătură inter-
Celule unite
celulară, formate din două p/ă ci de ataşare, străbătute de Ia o celulă
prin
Ia desmozomi
Plăci de
ataşare
 *30 PARODONTOLOGIE
Tortofilament
e
alta de formaţiuni intracelulare - tonotilamente - care se răspândesc în
Hemldesmo- citoplasma celulelor într-un mod radiar, „în perie**.
zomii Celulele stratului bazai sunt conectate cu lamina bazală prin
hemidesmozomi.
Gllcoproteină:* Lamina bazală este un produs al celulelor epiteliale şi este formată
laminina din colagen nefibrilar (tipul IV de colagen) şi dintr-o glico proteină numită
laminină. Lamina bazală are o grosime de circa 100 nanometri, deci 1
000 Â, şi este formată din:
- lamina lucida ataşată de celulele epiteliale şi din
Fibrile de - lamina densa în contact cu ţesutul conjunctiv gingival.
ancorare Fibrilele de ancorare sunt formaţiuni de colagen (tip VII), scurte,
curbate, dispuse în grupuri care unesc ţesutul conjunctiv din corion cu
Aşezare „în
lamina bazală.
palisadă*
Stratul BAZAL este format din celule de formă cuboidală sau uşor
Mitoza
alungite, aşezate pe 1-2 rânduri „în palisadă**.
celulelor Mitoza celulelor bazale este accentuată de inflamaţie şi, prin exces
din stratul de multiplicare, aspectul de palisadă este înlocuit cu cel papilo- matos; în
bazai acest caz, joncţiunea epiteliu-corion nu mai este ondulată ordonat, ci
extrem de neregulată, cu penetraţii epiteliale lungi în corion.
Celule
în mod normal, datorită ritmului înalt de multiplicare celulară, stratul
germinative
bazai se mai numeşte şi germinativ sau cu celule germinative. Din loc în
Melanoclte
loc, printre celulele stratului bazai, se disting meianocite, celule bogate în
melanină, pigment care conferă, când este în exces, o culoare albăstruie
până la negru. La unele persoane, această culoare a gingiei este mai
pronunţată, dar fără nici o semnificaţie patologică.
Citoplasma celulelor bazale conţine tonofilamente dispersate,
Citokeratin
cunoscute ca citokeratine, precursori ai keratinei.
e Timp de
în mod normal, celulele din stratul bazai evoluează până la suprafaţă,
evoluţie din
cu transformări structurale corespunzătoare, într-un interval de circa două
profunzime
săptămâni pentru epiteliul oral şi de numai o săptămână pentru epiteliul
la
joncţional.
suprafaţă
Stratul SPINOS este stratul epitelial cu cea mai mare grosime.
Tonofilamentele sunt mai numeroase faţă de cele din stratul bazai şi sunt
Prekeratini- aşezate în mănunchiuri de tonofibrile, ceea ce indică şi o activitate
zare crescută de prekeratinizare.
Stratul GRANULOS este mai redus ca grosime faţă de stratul spinos.
Celulele situate mai superficial eliberează în spaţiul intercelular particule
granulare care contribuie la permeabilitatea epiteliului prin glicolipide.
Caracteristica principală a stratului granulos este prezenţa granulelor
Glicolipide de keratohialină (precursor al keratinei), incluziuni rotunde, dense, de 0,1
pm diametru. Ele conţin o proteină bogată în histidină, numită filagrină.
Granule de
Aceasta se constituie într-o matrice care înglobează şi agregă
keratohialin
tonofilamentele (citokeratinele) pentru a forma keratina.
ă
Filagrina
MORFOFIZIOLOGIA PARODONflULUI MARGINAL

32
Stratul CORNOS, KERATINIZAT, DESCUAMATI l/este format din
celule aplatizate, fără nudei şi organite citoplasmatice. întreg spaţiul Gr
Keratin c
celular este format din keratină. fu
a
în condiţii patologice, de inflamajie gingivală, stratul cornos este
îngroşat: hiporkoratoză, cu frecvente fisuri, desprinderi de lambouri. Hiperkeratoz&j
Datorită mitozei accentuate, indusă de inflamare, pot apărea şi celule cu
nucleu sau fragmente nucleare - parakeratoză, deoarece timpul parcurs . $
prin migrarea celulelor spre suprafaţă a fost prea mic pentru a permite
transformarea în totalitate a conţinutului celular în keratină. Parakerato*af
Celulele LANGERHANS din epiteliul gingival au fost descrise, în Celule Lamin;
1868, de cel care le-a dat numele. La microscopul electronic, ele apar cu LANGER Lamina
o citoplasmă clară cu granulaţii caracteristice fără legătură cu procesul de HANS
keratinizare; sunt celule fără tonofilamente, fără sistem desmozomal de Absenja Vuit
unire cu alte celule. Provin din osul alveolar medular şi se multiplică în
gingie. Funcţiile celulelor LANGERHANS sunt legate de declanşarea unui tonofila- tatea t
mentelor lui jor
răspuns imun specific, tisular. în acest sens, ele prezintă informaţia
Macrofage înterfa
antigenică limfocitelor T pe care le activează. Din acest punct de vedere,
di apil
celulele LANGERHANS acţionează ca şi ma* crofagele în stimularea
rion s
proceselor imune de apărare antimicrobiană. Keratinizare
Epiteliul şanţului gingivai, epiteliui suicuiar sau Intern Sclerof
Epiteliul care acoperă peretele moale al şanţului gingival este slab
keratinizat sau chiar nekeratinizat. Această particularitate histologică Con s
redusă sau absentă
trebuie bine cunoscută, fiind de o importantă esenţială în patogenia,
evolujia şi tratamentul formelor incipiente de îmbolnăvire parodontală:
gingivita cronică, dar, mai ales, parodontita marginală cronică super-
ficială.
Epiteliul joncţional Zo
ni
Reprezintă cea mai semnificativă structură a joncţiunii dento-
de
gingivale. k
Joncţiunea dento-gingivală este singurul loc din organismul uman Joncţiunea
L
unde un ţesut moale, vulnerabil din punct de vedere al rezistenţei dento-
desmc
gingivală Ag
mecanice, se ataşează în mod organic de o structură densă,
r
hipermineralizată.
Localizare ba
Epiteliul joncţional se extinde în qiirectie apicală de la nivelul porţiunii c
a
celei mai declive a şanţului gingival şi formează un manşon în jurul
epiteliului
dintelui care, în condiţii normale, poate fi localizat:
joncţional
- numai pe smalţ;
- pe smalţ Şi P® cement;
- numai pe cement Retracţie
în funcţie de stadiul de erupţie normală a dintelui sau de refracţie gingivală E
gingivală prin fenomene de involuţie. prlij involuţie ada<
 31
*32
PARODONTOLOGIE

Grosime Grosimea în plan transversal a epiteliului joncţional este de numai

ia în funcţie 3-4 straturi de celule în copilărie, dar poate creşte cu vârsta la 10-20
de vârstă de straturi. Pe măsură ce se extinde spre apical, epiteliul joncţional se
keraîoza şi reduce în grosime ajungând la 3-4 straturi.
localizare în plan vertical, înălţimea epiteliului joncţional variază între 0,25 şi
îratoza înălţime 1,35 mm (Glickman).
Din punct de vedere structural, epiteliul joncţional este singura
componentă a epiteliului gingival care prezintă două iamine bazale, câte
una pe fiecare faţă:
aER- Lamina - lamina bazală externă care se constituie ca lamina bazală a
bazală epiteliului sulcular şi se conectează cu ţesutul conjunctiv subiacent;
externă - lamina bazală internă care fixează epiteliul joncţional direct pe
Lamina suprafaţa dintelui.
i|a bazală Parîicularităliie anatomice ale, epiteliului joncţional explică
Fila- internă caracterul său de vulnerabilitate faţă de agresiuni fizice şi biologice.
Mor Vulnerabili- La nivelul epiteliului joncţional, digitaţiile epiteliale lipsesc, iar
tatea interfaţa epiteliu-corion sulcular este netedă, fără ondulaţii, ceea ce
ofage epiteliului sugerează o nutriţie săracă prin imbibiţie osmotică.
joncţional Un alt element de vulnerabilitate îl constituie reducerea sau
Interfaţa absenţa keratinizării. Keratina este o scleroproteină care acţionează
Jniz netedă împotriva agresiunii microbiene prin pH acid şi mecanic prin
are epiteliu-co- consistenţă. Celulele din stratul bazai, situate în por|iunea cea mai
să rion sulcular declivă, apicală a epiteliului joncţional, prezintă hemidesmozomi şi prin
sau Scleroprotei mitoză se deplasează în direcţie coronară fără să prezinte
ită nă pH acid tonofilamente, ceea ce explică lipsa keratinizării. în porţiunea
Consistenţă coronară, epiteliul joncţional se prezintă cu o suprafaţă descuamativâ
crescută nekeratinizată. Această particularitate este o adaptare la condiţia de
Zonă aderenţă faţă de suprafaţa dintelui, care nu se poate face prin
lipsită de intermediul keratinei.
keratină O altă particularitate structurală este reprezentată de numărul mai
Legături redus de punţi desmozomale intercelulare. Această particularitate
ţiunea desmozo poate explica faptul că epiteliul joncţional este zona de maxim transfer
o- male al exsudatului şi celulelor inflamatorii din ţesutul conjunctiv în şanţul
jivală reduse gingival. Keratinizarea redusă sau absentă favorizează agresiunea
bacteriană din placa subgingivala mai greu de controlat prin mijloacele
iiizarea Agresiune
de igienă obişnuită.
eliului bacteriană
'ţional Formarea joncţiunii dento-gingivale şi a şanţului
gingival

în cursul erupţiei dentare, înainte ca dintele să traverseze epiteliul

acţîe oral, coroana cu smalţul definitiv format este acoperită de epiteliul
flvafâ Epiteliul
adamanti
adamantin redus. Acesta este format din unirea stratului intern cu
prîni
ameloblnşti fără activitate mitotică (procesul de amelogeneză s-a
uluţie n
redus
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

încheiat) şi din stratul de celule externe care îşi menţin capacitatea încetarea
de înmulţire. Atunci când dintele perforează epiteliul oral, acesta se procesului de
apropie intim de epiteliul adamantin redus cu care fuzionează şi se amelogenez
ă
reflectă spre coroana dintelui. Prin proliferarea celulelor bazale ale
Perforarea
epiteliului oral se formează peretele moale al şanţului gingival. epiteliului
Epiteliul joncţional este produsul proliferării celulare din stratul oral
extern ai epiteliului adamantin redus. Pe măsură ce erupţia continuă, Fuzionare
mitoza acestui strat celular contribuie cu noi celule ia formarea epiteliului Stratul extern
joncţional. Concomitent, ameloblastele subiacente sunt dislocate, ai epiteliului
suprafaţa smalţului fiind acoperită numai de celule epiteliale: inserţia adamantin
epitelială (fig. 11). redus

Fig. 11
Joncţiunea dento-glnglvală şi şanţul gingival
imediat după erupţie în cavitatea bucală:
SG = şanţul gingival;
EJ « epiteliul joncţional;
EAR = epiteliul adamantin redus;
IEP « inserţia opitelială primară;
IES « inserţia epitelială secundară:
S « smalţ;
D » dentină;
P « pulpa dentară;
EO * epiteliul oral;
TG * ţesut conjunctiv;
OA - os alveolar.

Epiteliul joncţional aderă de dinte în mod direct sau prin inter-

mediul unor variate pelicule sau cuticule. Existenţa unora descrise de Pelicule sau
GOTTLIEB cuticula primară şi secundară sau membrana (ui NASMYTH este cuticule
pusă sub semnul îndoielii; există însă un număr de ipoteze actuale
privind prezenţa unor învelişuri de natură:
- endogenă: Ipoteze pri-
m matricea superficială a smalţului incomplet mineralizat numită peliculă vind
de subsuprafaţă; provenin- ţa
• resturi din epiteliul adamantin redus; unor înveli-
# cementul afibrilar coronaf care s-ar forma înainte de erupţia din- şuri dentare
ţilor în zonele de degenerescentă a epiteliului adamantin redus, astfel Degeneres-
încât smalţul expus se acoperă cu un strat subţire de cement, peste care centa epite-
se formează epiteliul joncţional; liului
0 cuticula dentară produsă de epiteliul joncţional, în fapt o îngro- adamantin
şare excesivă a laminei bazale a acestuia. redus
îngroşarea
laminei bazale
 *34 PARODONTOLOGIE

- microbiană;
- salivară;
- hematică;
- alimentară.
ŞANŢUL GINGIVAL
Este spaţiul situat între suprafaţa dintelui şi epiteliul care căptuşeşte
marginea gingivală de la creasta acesteia până la epiteliul joncţional:
epiteliul sulcular.
- Delimitări Şanjul gingival este delimitat de:
- peretele intern, dentar;
- peretele extern, gingival;
- baza şanţului, conturul coronar al epiteliului joncjional. Adâncimea
Adâncime
şanţului gingival, măsurată clinic cu o sondă parodon-
clinică tală, variază în mod normal între 1 şi 3 mm, fiind în medie de 1,8 mm.
Adâncime
Adâncimea clinică a şanţului gingival nu corespunde cu adâncimea
histologică
histologică, aceasta fiind mai mare.
*35 PARODONTOLOGIE
 *36 PARODONTOLOGIE

Lichidul şanţului gîngnral Venule din co- în mod normal,

provine, In cantităţi mici, continuu, din venulele rion sub epite- corionului gingival,
situat sub epiteliul sulcular. Studii experimentale, liul sulcular pe animale, au arătat
că fluorosceina injectată intravenos este regăsită Fluoroscelna în şanjul gingival
după numai trei minute (Brill şi Krase).
Proprietăţile lichidului gingival Material fluid, 1. îndepărtarea
mecanică din şanjul gingival a materialului fluid particule sau sub formă de particule
străine, unele cu acţiune antigenică şi străine efecte agresive;
Proteine 2. Activarea adeziunii inserţiei epiteliale prin conţinutul de proteine
plasmatice piasmatice;
Anticorpi, 3. Activitate antimicrobiană complexă prin anticorpi, factori anti-
leucocite microbieni, leucocite viabile.
Creşteri ale , Creşteri ale volumului de lichid gingival se constată:
fluxului de - dimineaţa;
lichid ~ în cursul masticaţiei;
- prin masaj gingival; <
- prin periaj;
- în sarcină;
- în urma folosirii contraceptivelor;
- în cursul inflamatei gingivale;
- în perioada de vindecare după tratament chirurgical.
Pătrunderea în şanţul gingival a microbilor sau a unor mici
particule de substanţe solide este urmată de creşterea fluxului de lichid
şi de eliminarea acestora începând la câteva minute după insinuarea
lor. Antigenele plăcii bacteriene sau unele particule cu diametrul de
 MOBFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL

1- 3 {.im, de exemplu carbon, trec prin epiteliul sulcular intact în Epiteliul .

corionul gingival, în sens invers cursului normal al fluxului gingival. sulcular
Lichidul gingival nu este un simplu transsudat (filtrat fiziologic), ci intac
un exsudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de
apăraro activă şi con[ino: Exsudat
- olomento celulare: leucocite polimorfonucloaro, limfocito, inflamat
monocite; or
-aminoacizi; Conţinu
-albumine; tul
- alfa 1, alfa 2, beta şi gamaglobuline cu funcţie de anticorpi: lichidulu
imunoglobuline de tip IgA, IgG, IgM; i
- fibrinogen; gingival
- fibrinolizină;
Imunogl
- fracţiuni proteice ale complementului C3, C4;
- glucide (de 3-4 ori mai mult ca în serul sanguin, rezultatul obuline
activităţii florei microbiene locale şi nu a unui mecanism metabolic
tisular);
- sistemul lactoperoxidazei cu rol în corectarea pH-ului;
- enzime iizozomale;
- enzime ca: fosfaiaza acidă, fosfataza alcalină, betaglucuroni-
daza, catepsină, proteaze, lacticdehidrogenaza şi lizozim: acesta este o
enzimă glicozidazică şi acţionează prin scindarea legăturilor dintre N- Lacto-
peroxidaza
acetil-glucozamină şi acidul acetilmuramic din componenţa peretelui In
bacterian; Lizozim U
- electrolili: Na, K, Ca, P;
- uneori, în cursul unor tratamente pentru infecţii şi afecţiuni generale, substanţe
medicamentoase ca tetraciclină, hidantoina, în concentraţie mai mare Substanţe
decât în serul sanguin. me- fihr
dicamentoas
Corionul gingival e
Este format din:
- substanţa fundamentală alcătuită din constituenţi moleculari Constituenţi
nefibroşi; moleculari
- celule;
Fibre
- fibre de colagen şi elastină;
- vase şi nervi.
Substanţa fundamentală
Matrice
Este o matrice organică nefibroasă, în care sunt înglobate
organi
componentele corionului gingival. Din punct de vedere chimic, glie
ci
substanţa fundamentală este formată din macromolecule de
nefibr
proteoglicani şi glicoproteine.
oasă | co
Proteoglicanil
/
Au un rol major în menţinerea integrităţii corionului gingival. c
Proteoglicani
Componentele principale ale proteoglicanilor sunt de tip funt
carbohidraţi şi se numesc glicozaminoglicani. Gllcozamino-
giidani
 *36 PARODONTOLOGIE
iu! care îndeplineşte numeroase funcţii:
Compuşi
nesulfataţi * acţionează ca un absorbant biologic al solicitărilor
ar inîast
Acid mecanice;
3at hialuronic # are o mare afinitate pentru apă, menţinând un grad
constant de hidratare a ţesutului conjunctiv, necesar bunei
I
iator I lutul I Jiu! . /al
desfăşurări a proceselor metabolice;
• este constituentul principal al învelişului pericelular şi
jglo- influenţează dezvoltarea, migrarea şi înmulţirea a
numeroase tipuri de celule.
Degradarea acidului hialuronic este caracteristică în inflamaţia
gingivală.
Compuşi m compuşi sulfataţi:
sulfataţi # Condroitin sulfat - este sintetizat în exces în inflamaţia gingivală;
# Dermatan sulfat;
• Heparan sulfat;
(idaza • Keratan sulfat,
care, în general, sunt agregaţi cu acidul hialuronic.
m Studii recente de microscopie electronică şi autoradiografice au
Matrice indicat prezenta glicozaminog Icanllor şi în matricea intorcoluloră a
Intercelulară epiteliului gingival.
Glicoproteinele sunt reprezentate prin:
a) fibronecîina din (esutul conjunctiv gingival şi desmodontal (dar
Funcjiile se mai găseşte în sânge, pe suprafaţa fibroblaştilor de care este
fibronectinel produsă, ca şi de celulele endoteliale) îndeplineşte următoarele funcţii:
1. Se agregă specific de proteoglicani, contribuind la structurarea
substanţei fundamentale.
stanţe 2. Intermediază fixarea fibroblaştilor pe fibrele de colagen din
me-
tituenţf substanţa fundamentală.
lenîoass
rulări 3. Participă la numeroase reacţii în cursul vindecării şi regenerării
1■; Plachete 1 tisulare:
sanguine ţ . - adeziunea plachetelor sanguine la fibrele de colagen;
Fagoclte - coagulare;
:
li> - promovarea reacţiilor opsonice de către celulele fagocitare;
ice Alte - promovarea migrării fibroblastice.
ilcă 'glicoproteine b) laminina contribuie la formarea membranei bazale dintre
roasă j Sili''' epiteliu şi corion. Funcţiile lamininei includ ataşarea de heparină,
: - Fixarea colagen, factori de creştere, celule şi entactină;
■ogllcani colagenului c) entactina este o glicoproteină, care împreună cu laminina
; Agregarea contribuie la fixarea colagenului în membranele bazale;
uzamlno- j substanţei d) tenascina este o glicoproteină implicată ca şi celelalte
ani j fundamentale glicoproteine în procesele de agregare ale substanţei fundamentale;
prezenţa sa este activă în procesele de vindecare şi de proliferare
tumorală; vo
Glicozamin
oglicanii sunt
reprezentaţi
prin: m compuşi
nesulfataji:
9 Acidul hialuronic,
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

e) trombospondinele sunt glicoproteine produse, în special, de Trombocite

trombocite, cu rol în migrarea, adeziunea şi creşterea multor celule, în
Vindecare
special polimorfonucleare şi macrofage. Sunt active, de asemenea, în
Activarea
procesele de vindecare;
f) vitronectina este o glicoproîeină care activează fagocitoza. fagociîozei
Creşterea excesivă a celulelor şi fibrelor din ţesutul conjunctiv al Hiperplazii
corionului gingival este caracteristică hiperplaziilor gingivale induse de medicamen
toase
medicamente ca: hidantoina, nifedipina, ciclosporine.
în gingivita hiperplazică consecutivă tratamentului cu hidantoină
se constată o importantă creştere a glicoproteinelor şi colagenului în
corionul gingival.
Substanţa fundamentată, prin compoziţia sa chimică şi prin gradul
Substanţe
de polimerizare a macromoleculetor care o alcătuiesc, favorizează
biologic
deplasările celulare şi difuziunea unor substanţe biologic active,
active
substanţe minerale, nutritive, cataboliţi, hormoni, enzime.
Celulele corionului gingival
Fibroblaştii sunt celulele cele mai numeroase în ţesutul conjunctiv
al gingiei sănătoase. Sunt dispuşi perivascular şi între elementele
fibrilare. Funcţiile
Funcţiile fibroblaştilor: fibroblaştilor
1. Participă la sinteza diferitelor tipuri de colagen şi, posibil, la
Corion
sinteza altor tipuri do fibre; gingival
2. produc proteoglicani, glicoproteine, ca fibronectina, şi au astfel
un rol esenţial în menţinerea integrităţii corionului gingival; Colagen
3. Au un rol activ în resorbţia şi remodelarea tramei fibrilare de Localizare
colagen. perivascular
Masiocitole sunt localizate, în general, perivascular, în mod ă
excepţional pot fi întâlnite în epiteliu. Histamină
Mastociteie produc histamină prezentă în stadiile incipiente de
inflama|ie. Numărul lor scade în inflamaţiiJe subacute şi creşte în
inflamaţiile cronice. Heparinâ
Produc heparina care are o acţiune antiinflamatoare şi de control a
ritmului de resorbţie osoasă. Celule din
corionul
Macrofage, monocite, plasmoclte, limfocite, polimorfonucleare
gingival
sunt puţine în corionul gingiei sănătoase şi situate predominant în „înflamajla
apropierea epiteliului joncţional. Prezenţa lor este considerată o jnfla- fiziologică**
maţie fiziologică", în sensul menţinerii expectative în faţa unor even-
tuale agresiuni microbiene. Numărul acestor celule creşte în cursul in-
flamaţiei propriu-zise. Osteoformar
Osteobiaşti cu rol osteoformator şi osteodaşti cu acţiune e
Osteodis-
osteodistructivă sunt situaţi mai aproape de osul alveolar. '
truefie
Cementoblaşti şi cementoctaşti cu acţiune de formare şi,
respectiv, de resorbţie a cementului radicular.
 *38 PARODONTOLOGIE

Fibrele corionului gingival

Natura fibrelor gingivale:
Fibrele de colagen sunt cele mai numeroase. Colagenul (de la
grecescul kolla = clei şi gen = naştere) este format din molecule rigide,
rezistente la suprasolicitări şi de aceea este foarte bine reprezentat în
tendoane, piele şi ligamentul periodontal. Colagenul reprezintă 60% din
Tipuri de componenta proteică a gingiei şi prezintă 10 tipuri structurale. Co-
colagen lagenul de tip I, cel mai frecvent, se caracterizează prin agregarea mo-
leculelor sale în fibrile. Acestea, în număr de câteva sute, se grupează
în fibre.
Reticulină Fibrele argirofile (sau de reticulină), denumite astfel prin faptul că
se evidenţiază prin coloraţia argentică (metoda GOMORY), sunt fibre
c’e colagen tip III, dispuse în mici benzi deslânate în zonele perivascu-
lare, perineurale şi în apropierea epiteliului gingival.
Fibre elastice Fibrele elastice sunt puţine, dispuse perivascular.
Fibre Fibrele de oxytalan au o structură similară cu a fibrelor de elastină,
acido- fiind considerate ca o formă primară, nedezvoltată complet, a acestora.
rezistent Sunt fibre rezistente la oxidarea acidă. Fibrele de oxytalan apar mai
e frecvent în zone de reparaţie tisulară, ceea ce le conferă - la nivelul
cunoştinţelor actuale - un rol de indicator al fenomenelor regenerative.
Fibrilele de ancorare sunt formaţiuni de colagen (tip VII) care
Fenomene unesc lamina bazală cu ţesutul conjunctiv din corion.
regenerative
Fibrile de Sistemul ligamentului supraalveolar
ancorare Este format din fibre gingivale, în special din colagen. Fibrele
ligamentului supraalveolar sunt (fig. 12):
1. Fibre dento-gingivale care pornesc de la cementul radiqular şi
se dispun ascendent şi lateral în corionul gingival. *
2. Fibre dento-dentare sau transseptale situate între dinţi
Cement adiacenţi şi au un traiect aproape orizontal.
radicular 3. Fibre dento-periostale pornesc de la dinte, trec peste marginea
Dinţi alveolară (limbusul alveolar) şi se fixează la periost.
adiacenţi 4. Fibre dento-alveolare pornesc de ia dinte şi ajung la marginea
alveolară după un traiect aproape orizontal.
Margine 5. Fibre alveolo-gingivale au un capăt ataşat de creasta alveolară
alveolară şi se termină în corionul gingival.
6. Fibre transgingivale pornesc cu un capăt de pe cementul
radicular al suprafeţelor aproximale şi se îndreaptă spre suprafaţa
Corion
vestibulară sau orală a dintelui vecin, unde se întrepătrund cu fibre
gingival
similare din direcţie opusă.
7. Fibre intergingivale traversează continuu corionul gingival
paralel cu suprafeţele vestibulare şi orale ale rădăcinilor.
întrepătr
8. Fibre semicirculare pornesc de pe o suprafaţă aproximală
underea (mezială sau distală) a rădăcinii unui dinte, ocolesc faţa vestibulară sau
fibrelor orală şi se fixează pe faţa aproximală opusă a aceluiaşi dinte.
Traiect
paralel
Faţa aproxi-
mată opusă
 9. Fibre circulare în număr mic PARODONŢIULUI
MORFORZlOLOGIA înconjoară în întregime rădăcina
MARGINAL
i Frîru
”■40 }
dintelui.
enzi
Vascularizajia şi inervaţia gingiei vor fi tratate împreună cu a întregului wSSSm
parodonţiu marginal. li!'5

Fig. 12
Reprezentarea fibrelor
gingivale din sistemul
ligamentului supraalveoiar
Fibro; DG ~ donîo-gingivale;
DD * dento-dentare sau
transseptalo;
DP « dento-periostale; Compv
DA » dento-alveolare;
prin
AG = alveolo-gingivale;
TG = transgingivale;
IG = intergingivalo;
SC « somicircularo;
C « circularo.
A, B * secţiuni vestibulo-
orale;
C = socţiune transversală Interfaja
clnă-c*

HI ST O CHIMIA GINGIEI NORMALE RL

;malf—
Alături de componentele histochimice descrise anterior, în gingie au ci
mai fost puse în evidenţă: S
Glicogen: se găseşte în epiteliu, intracelular, în concentraţie invers Glicogen ac
^onîac,
proporţională cu gradul de keratinizare.
la
Glicogenul este considerat ca un component chimic normal al
Acantoliză D
epiteliului care creşte în procesul (patologic) de acantoliză.
dascc
în corion este, de asemenea, un component intracelular răspândit
Musculatura
pretutindeni ca şi în celulele musculaturii fine a arteriolelor. Cantitatea de arteriolelor
glicogen din corionul gingival creşte semnificativ în cursul inflamaţiei.
Grupările sulfhidrilice şi disulfidice au rol în keratinizarea, diviziunea,
creşterea şi permeabilitatea celulară, ca şi în reacţiile enzimatice.
Enzime. în gingie a fost pus în evidenjă un bogat echipament Echipament
enzimatic cu rol în procesele metabolice, de keratinizare, în cursul enzimatic
inflamaţiei şi a vindecării. Principalele enzime din corionul gingival sunt: bogat
391
“ 40
PARODON
TOLOGIE
 Principale ~ fosfataza alcalină;
PARODONTOLOGIE
le enzime - fosfataza acidă;
din - difosfo- şi trifosfopiridin-nucleotid-reductaza;
corionul - acetilcolinesteraza;
gingival - succindehidrogenaza;
- gIucozo-6-fosfat dehjdrogenaza;
- lactic dehidrogenaza;
- beta-D-glucoronidaza;
~ beta-glucozidaza;
- beta-galactozidaza;
- aminopeptidaze.

PARODONŢIUL MARGINAL PROFUND,

DE SUSŢINERE SAU FUNCŢIONAL
Principalele componente ale parodonţiului marginal profund sunt:
Componente
principale - cementul radicular;
- desmodonţiul;
- osul alveolar.
CEMENTUL RADICULAR
Este un ţesut de tip conjunctiv, cu un grad ridicat de mineralizare,
care acoperă suprafaţa radiculară a dinţilor şi, uneori, o mică porţiune din
coroana dintelui.
interfaţa Cementul este interfaţa dintre rădăcina dintelui şi desmodonţiul din
rădă- cină- spaţiul dento-alveolar.
desmo- Raportul topografic între cement şi smalţ poate fi:
ddnţiu - cementul acoperă smalţul cervical în 60-65% din cazuri (fig. 13 a);
Raportul - cementul vine în contact cu smalţul în 30% din cazuri (fig. 13 b);
smalţ- -cementul nu se întâlneşte cu smalţul, lăsând o mică porţiune de
cement dentină descoperită în 5-10% din cazuri (fîg. .13 c). Cele trei situaţii se pot
cogen Smalţul întâlni chiar la acelaşi dinte.
acoperit
Contact
anîoiiză „cap la cap"
Dentină
60-65% 30% 5-40%
sculatura descoperită
erloîeîor
m
Fig. 13
Raportul între cement şt smalţ: a =
cementul acoperă smalţul; b = cementul vine
în contact cu smalţul; c = cementul nu se
;hipament întâlneşte cu smalţul; dentină este
izimatic descoperită S s smalţ;
>gat C ~ cement;
O = dentină.
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

Cementul este în cea mai mare parte dispus radicular. La om, Cement
radicular
cementul coronaresîe un strat subţire, slab reprezentat, care acoperă
o mică porţiune din extremitatea apicală a coroanei sau poate lipsi. Cement
Cementul coronar este bine reprezentat la ierbivore, unde joacă un rol coronar
în fixarea dinţilor în alveole. Cement
Cementul primar, fibrilar, acelular es\e dispus, în special, în jumă- acelular
tatea coronară a rădăcinii (sau pe 2/3 din lungimea ei). Histologic, pre- Apoziţie
ciclică
zintă linii de apoziţie paralele în general între ele şi suprafaţa radicu-
lară. Ele reflectă apoziţia ciclică, periodică de cement, care se continuă Grosime
în tot cursul vieţii.
Grosimea stratului de cement fibrilar, variază de la câţiva fim în
timpul erupţiei la 54-130 jim la adult sau chiar mai mult la persoane
vârstnice. Fibrile de
La microscopul electronic, cementul acelular demineralizat colagen
prezintă benzi formate din fibrile de colagen, dispuse mai mult sau mai
puţin perpendicular pe suprafaţa rădăcinii şi care derivă, în principal,
Matrice
din fibrele ligamentului periodontal, fiind produse şi încorporate treptat
nemineralizat
în matricea cementului sub acţiunea cementoblaştilor. Aceştia sunt
ă
celule similare morfologic cu fibroblaştii şi sunt situate în desmodon/iu,
Cementoid
de-a lungul suprafeţei radiculare, unde formează o matrice
nemineralizată: cementoidsau precement. în timp, această matrice se Capătul
mineralizează împreună cu fibrele de colagen descrise mai sus. Ele mineralizat al
reprezintă fibrele lui SHARPEY, termen utilizat pentru a desemna toate fibrelor
fibrele inserate cu un capăt în cement şi mineralizate la acest nivel.
Compoziţia cementului fibrilar, acelular;
Substanţa minerală a cementului este reprezentată de cristale
fine, aciculare de hidroxiapatită, care formează 61% în greutate (31% Hidroxlapatita
în volum) şi apă 12% în greutate (36% în volum). Gradul de
Mineralizare
mineralizare a cementului este mai redus la vârste tinere şi mai mare
şl
ia vârstnici. vârstă
în îmbolnăvirile parodontale, cementul cervical expus agresiunii Aport
microbiene din mediul bucal se poate hipermineraliza prin aport- fosfocalcic
fosfocalcic de origine salivară. din salivă
Cementul secundar, celular este situat în jumătatea apicală a Cement
rădăcinii şi Ia nivelul furcaţiilor dinţilor pluriradiculari. Grosimea lui celular
variază între 130-200 pm. în porţiunea mijlocie a rădăcinii, cementul Grosime
celular poate acoperi o porţiune de cement acelular depus anterior.
Dispunerea diferită a celor două tipuri morfologice de cement -
celular şi acelular - poate fi explicată prin: funcţionalitatea crescută din
zonele apicale şi de furcaţie - în raport cu punctul de rotaţie /
hypomochlion al dintelui - unde deplasările sunt mai mari, iniţierea Hypomochlio
unor mecanisme de protecţie printr-un metabolism mai intens, graţie n
aglomerării celulare de Ia aceste niveluri. Aglomerare
celulară
 *42 PARODONTOLOGIE

Colagen tip I, Compoziţia cementului celular:

III Substanţa minerală este mai redusă - 46% în greutate, dar
Proteoglicani
matricea organică este mai bogată, fiind bine reprezentată de colagen
Cementoclte
tipul l şi UI, proteoglicani.
Celulele caracteristice acestui tip de cement sunt comentocite
Canalicule
situate numai în cement nu şi în desmodonţiu, staţionare în lacune ale
cementului (numite impropriu cementoplaste). Lacunele sunt unite între
ele prin canalicule fine care se orientează preferenţial către
desmodonţiu.
Axul central
Cantitatea de fibre de colagen provenite din desmodonţiu şi fixate
al fibrelor
în cementul celular este mai mare decât în cementul acelular. Fibrele
SHARPEY
SHARPEY sunt numeroase şi prezintă o bună mineralizare, în special
periferică, în timp ce axul central este mai slab mineralizat.

DESMODONŢIUL

Totalitatea structurilor din spaţiul dento-alveolar formează un

Forma de complex morfofuncţional denumit desmodonţiu. Spaţiul dento-alveolar
clepsidră are o formă de clepsidră, fiind mai îngust în zona de rotaţie a dintelui
Hypomochlio - hypomochlion - şi mai larg în zona cervicală, respectiv apicală.
n
Datorită poziţiei punctului hypomochlion mai aproape de apex,
aproximativ la unirea a 2/3. coronare ale rădăcinii cu 1/3 apicală,
Lă(imea
lăţimea spaţiului dento-alveolar înspre coronar va fi mai mare decât
spaţiului
spre. apical, datorită amplitudinii mai mari a braţului de pârghie de 2/3
dento-
fată de 1/3 din lungimea rădăcinii. în medie, spaţiul dento-alveolar
alveolar Brat
măsoară 0,35 mm spre coroana dintelui, 0,25 mm spre apex şi
de
pârghie 0, 17 mm în zona hypomochlion.
Dimensiunile spaţiului dento-alveolar şi, deci, ale desmodonţiului
variază în funcţie de:
- vârstă: este mai larg la adolescenţi şi tineri decât la vârstnici;
- gradul de erupţie: eşte mai îngust la dinţii neerupţi şi incluşi;
- gradul de funcţionalitate al dintelui: este mai larg la dinţii cu
funcţie normală, activi şi mai îngust la dinţii fără antagonişti.
Hiperfuncţia prin suprasolicitare măreşte dimensiunile spaţiului dento-
alveolar;
Sclerodermie - afecţiuni sistemice: sclerodermia se însoţeşte de o lărgire a
spaţiului dento-alveolar.
Suprafaţa alveolară totală variază între 50-275 mm2 pentru mono-
Suprafaţa radiculari şi circa 450 mm2 pentru pluriradiculari. Suprafaţa radiculară a
'radiculară
molarilor maxilari este cea mai mare, în raport cu alte grupe de dinţi şi
Radioîransp reprezintă 32% din suprafaţa radiculară a tuturor dinţilor.
a- renjă La examenul radiologie, spaţiul dento-alveolar apare ca o zonă de
crescută
*43 PARODONTOLOGIE

radiotransparenţă crescută faţă de rădăcină şi osul alveolar.

 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

Componentele desmodonţiului sunt:

- substanţa fundamentală;
- celule; l in|i ret
- fibre;
- vase şi nervi.
Substanţa fundamentală nu se deosebeşte esenţial de cea a Corion îuncţic
corionului gingival unde a fost descrisă. gingival HRi!
.Celulele
Celulele din desmodonţiu au funcţia principală de menţinere a sistemului ne'uocţi
fibrelor ligamentului periodontal prin sinteză de noi fibre şi Sinteză de n:
remodelarea celor existente. Dintre celulele desmodonţiului se disting: fibre o i
Celulele mezenchimale nediferenţiaîe, dotate cu un înalt potenţial Potenjia!
do de transformare în celule ca: fibroblaşti, cementoblaşti şi
iterme
osteoblaşti. transformare Ele joacă un rol esenţial în procesele de Ti as eu
structurare normală a desmodonţiului, cementului şi osului alveolar. De c
asemenea, participă alături de alte sisteme reparatorii în fenomenele Regenerare
de regenerare după intervenţii chirurgicale asupra parodonţiului
marginal. Orientarea
Fibroblaştiiformează majoritatea celulară a desmodonţiului şi sunt fibroblaştil
or Sinteza Benzi
orientaţi cu axul lung, paralel cu al principalelor fibre. Funcţia principală
de distar
constă în sinteza moleculelor de colagen care formează fibrile şi fibre. colagen
De asemenea, sintetizează matricea de proteoglicani din jurul fibrelor. Matrice de
Fibroblaştii acţionează şi în sens invers prin degradarea fibrilelor de proteoglic
colagen de către colagenază, a cărei activitate creşte în cursul infla- an
maţiilor şi scade prin administrarea locală şi generală de tetraciclină. Degradare
Osteoblaştii sunt situaţi în desmodonţiu înspre osul alveolar, în a
zonele de osteoformare şi osteomodelare alveolară. Pot fi situaţi şi în colagenul
ui _
interiorul osului alveolar, în lacune, ca osteocifl.
Colagenaz
Cementoblaştii sunt dispuşi spre suprafaţa cementului şi participă a f^re parc
în procesul de cementogenezâ. tetraciclină F
Osteoclastele acţionează împreună cu osteoblaştii în remodelarea iadi,ere
osului alveolar. Cemento- •• ’
Odontoclastele sunt celule cu rol în resorbţia ţesuturilor mine- geneză
Remodelarea
ralizate, inclusiv cementul, fără a se integra funcţional cu cemento- EispoziJ.
Remodeiarea blaştii. De altfel, remodelarea cementului este un osului alveoli un9^ ^
fenomen rar întâlnit cementului şi constituie o excepţie în comparaţie (aţă de
cu remodelarea osului alveolar. Diafragma din
Celulele epiteliale provin din teaca lui HERTWIG şi diagrama Supe
epitelială epitelială în cursul cementogenezei şi Sunt cunoscute ca principe
resturile Resturi epiteliale MALASSEZ. epiteliale susţii
Celule de apărare ca macrofage, mastocite, polimorfonucleare, Apt
MALASSEZ limfocite sunt prezente în număr redus în desmodonţiul rădă'
normal.
Fibrele desmodontale. Ligamentul periodontal
Cele mai numeroase sunt fibrele de colagen, în proporţie de 53-74%,
Dîstrit
Fibre. Fibrile. perivascu
 PARODONTOLOGIE

puţine fibre de oxytalan şi rare fibre elastice.

Fibrele de colagen sunt formate din fibrile.
 PARODONTOLOGIE

EJenzi
Numeroase fibre de colagen sunt grupate în benzi groase, care în
Dinţi recent totalitate formează sistemul ligamentului periodontal.
erupţi DinţiLa dinţii recent erupţi, numărul de benzi de colagen este de circa 50
funcţionali000/mm2 de suprafaţă radiculară, iar la dinţii maturi, funcţionali, nu-
Dinţi
mărul de benzi este de circa 28 OOO/mrm, în timp ce la dinţii
on nefuncţion
ival nefuncţîo- nali este de 2 000/mm2.
ali Plex Diametrul benzilor de colagen este la dinţii recent erupţi de
intermediar
2- 3 ^trn şi se dublează la dinţii maturi, funcţionali.
La cobai s-a evidenţiat un plex intermediar, rezultat prin întrepătrunderea
eză de nc
capetelor fibrelor de colagen în zona mijlocie a traseului lor dintre rădăcina dintelui
snjial şi osul alveolar.
de La om, existenţa acestui plex nu a fost dovedită.
sforma Orientarea fibrelor se face între ostil alveolar şi cement, după un
e Traseu oblic traseu de cele mai multe ori oblic, dinspre coronar spre apical şi
dinspre osul alveolar spre dinte. Traseul fibrelor este ondulat, ceea ce le asigură
enerare
un rol funcţionai, deosebit în preluarea solicitărilor exercitate asupra dintelui.
ntarea Benzi mai în zona capătului dinspre osul alveolar, benzile de fibre sunt mai
jblaştllor distanţate distanţate decât spre cement.
eza de Capetele fibrelor principale înglobate în osul alveolar şi cement şi
gen iee care reprezintă porţiunile mineralizate sunt fibrele SHARPEY. Dintre
de
acestea, cele incluse în osul alveolar sunt mai puţine şi mai distanţate
eoglica
nî pe unitatea de suprafaţă decât cele incluse în cement.
radare Fibre Unele fibre au o direcţie paralelă cu suprafaţa rădăcinii şi for-
a paralele mează plexul fibrelor indiferente, mai evident în jumătatea apicală a
genului Fibre rădăcinii. Fibrele „indiferente" pot fi înglobate parţial în cement.
igenaz
„indiferent Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal
sş 11
iciclina 1. e Fibrele crestei alveolare, uşor oblice, se întind de la marginea
tento- osului alveolar spre cementul radicular, sub epiteliul joncţional.
Dispoziţie
2. Fibrele orizontale sunt dispuse în unghi drept faţă de axul
5ză
în unghi longitudinal al dintelui, de la creasta alveolară la cementul radicular.
jodelar
drept
3. faţa Fibrele oblice sunt cele mai numeroase şi constituie suportul
ea iul
alvec de axul principal de susţinere a dintelui în alveolă. Se întind de la osul
Ic dintelui
alveolar, spre cement, unde se inseră mai apical decât pe os.
Suportul
4. Fibrele apicale se întind radiar, oblic sau chiar vertical de la vârful
jodelarea principal
rădăcinii la osul înconjurător.
entului de
ragma Cele mai prestigioase studii - SCHOUR, NOYES, GLICKMAN, STERN,
susţinere
aliată - nu menţionează alte tipuri de fibre (ca „fibre interradiculare", de
GRANT, LISTGARTEN
Apexul
lurl exemplu).
sliale rădăcinii
Fibrele de oxytalan sau acido-rezistente sunt distribuite în
.ASSEZ principal în jurul vaselor de sânge. Cele mai multe fibre de oxytalan
e, Fibrik din desmodonţiu sunt situate în apropierea cementului şi mai puţine

Distribuţie
rrivsscuîară
 PARODONTOLOGIE

spre
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

osul alveolar. Numeroase fibre de oxytalan sunt chiar înglobate în Fibre de

cement, în special în treimea cervicală a rădăcinii. oxytalan
înglobate în
cement
Osul alveolar
Osul alveolar reprezintă acea parte derivată din oasele maxilar şi
mandibulă, care serveşte la susţinerea şi menţinerea dinţilor. Osul alveolar
este o prelungire apofizară a oaselor maxilare şi este format din: Apofizâ
1. Osul alveolar propriu-zis;
2. Osul alveolar susţinător.
1. Osul alveolar propriu-zis este format dintr-o lamă subţire de os care
înconjoară rădăcina şi serveşte drept suport de inserţie capătului osos ai
fibrelor ligamentului periodontal. El reprezintă corticala internă a osului
alveolar. Corticala
Osul alveolar propriu-zis se mai numeşte şi: Internă
- lamina dura: radiologie apare sub forma unei benzi lineare de Radioopaci-
radioopacitate crescută; tate
- lamina cribriforma: prevăzută cu deschideri prin care trec vase
crescută
sanguine, limfatice şi nervi din desmodonţiu în osul spongios subiacent.
Orificii de
în fazele iniţiale de evoluţie, lamina dura (corticala internă) are o
trecere
structură de os fascicula! caracterizat prin prezenţa a numeroase celule:
osteocite de formă rotundă sau stelată, situate în lacune. Celulele stelate
trimit prelungiri citoplasmatice spre osteocitele din lacunele învecinate Os
printr-o reţea de canalicule radiare. Matricea osului este formată din benzi fasciculat
de fibre de colagen şi are un grad variabil de mineralizare. Lacune
Formarea matricei extracelulare începe în centrul unor complexe Celule
sferice din agregări de colagen, proteoglicani, vezicule secretate de stelate
osteoblaşti. Primul semn de calcificare se produce prin depunere de
Canalicule
hidroxiapatită în centrul acestor vezicule. Hidroxiapatita se depune ulterior
prin fenomenul de epitaxie, de creştere a cristalelor de hidroxiapatită, cu
formarea unor sfere cu diametru de 1 500-3 000 Â şi care se constituie în Vezicule
noduli din care se dezvoltă reţeaua de os fasciculat. secretate
Pe măsură ce copilul creşte, la adolescenţă, osul fasciculat este de
treptat şi parţial înlocuit cu os lamelar. osteobiaste
Osullame/areste realizat de osteoblaşti prin apariţia succesivă de Hidroxiapatit
lamele circumferenfiale, separate prin straturi de os de apozifie sau a
rezidual. Epitaxie
Osul lamelar se dispune sub forma unor lame concentrice, în jurul Sfere
unui vas central. Această dispoziţie caracterizează osul ha vers ian. în Noduli

Os lamelar
Os rezidual
Lame
osoase
concentrice
Os
haversian
 *46 PARODONTOLOGIE

spaţiul tridimensional, unitatea osului haversian este reprezentată

Osteon Os printr-un sistem cilindric denumit osteon. între osteoane, osul rezidual este
interstiţial denumit os interstiţial. Osteoanele recente, care nu au suferit procese de
remodelare, sunt osteoane primare. în urma resorbţiei parţiale şi a formării
de noi osteoane, primele devin osteoane secundare, procesul fiind
Remodelare
osoasă caracteristic remodelării osoase prin fenomene de apoziţie şi resorbţie.
Resorbţia osoasă se realizează în principal prin celule mari,
Osteoclasîe multinucleate: osteodaste, situate în depresiuni ale suprafeţei osoase
denumite lacunele HOWSHIP, dar poate fi şi rezultatul acţiunii unor celule
mononucleare, incluzând macrofage şi osteocite. Numărul şi activitatea
Hormon osteoclastelor cresc sub influenţa hormonului paratiroidian, şi
paratiroidian dihidroxicolecalciferol, un hormon înrudit cu vitamina D, şi scad sub
Caicitonina influenţa calcitoriinei.
Citokină Resorbţia osoasă este stimulată de „factorul de activare a
Prosîaglan-
dine osteoclastelor", o citokină rezultată în cadrul răspunsului imun, posibil şi de
alte citokine, precum şi de către prostaglandine.
2. Osul alveolar susţinător are două componente:
- osul medular, spongios sau trabecular şi
- corticala externă.
Endosîeum Osul medular, spongios sau trabecular este alcătuit din numeroase
Septuri spaţii căptuşite cu un strat celular denumit endosteum. Spaţiile intraosoase
sunt separate prin septuri dispuse sub forma unor trabecule, care
jalonează în apropierea laminei dura traseul funcţional af fibrelor
SHARPEY.
Zonele cele mai bogate în os medular sunt la:
- tuberozitatea maxilară;
Funcţie he- 4
matopoleti - molarii şi premolarii inferiori.
că
Măduva osoasă are funcţie hematopoietică şi în raport cu vârsta este:
- roşie, bine vascularizată, activă, la copii şi tineri;
Degenere - galbenă, mai slab vascularizată, cu fenomene de degenerescentă
scentă grasă, la adulţi;
grasă
- cenuşie, cu o degenerescentă avansată de tip fibros şi caicară, la
Degeneres
cen )ă vârstnici.
fibroasă şl Osul medular folosit în autotransplante pentru umplerea defectelor
caicară osoase alveolare, produse în parodontitele marginale cronice, se
recoltează din zone bogate în măduvă osoasă, în special de la nivelul
tuberozităţilor maxilare, şi are şanse crescute de integrare, dacă se
Şanse de recoltează Ia vârsta tânără. La vârstnici, reducerea spaţiilor medulare prin
Integrare la condensare osoasă, datorită fenomenelor degenerative calcare ale măduvii
tineri osoase, compensează, într-o măsură, atrofia procesului alveolar şi poate
explica (cel puţin în parte) rezistenţa mai mare Ia solicitări a acestui os, în
Atrofia lipsa inflamaţiei bacteriene, astfel
osului
alveolar
 MOBFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL

------------------- - --------------- . - . kg
încât dinţii cu o coroană clinică alungită nu prezintă întotdeauna o
mobilitate patologică manifestă.
Corticala externă este formată în principal din os haversian şi Corticala *n
nc
poate fi vestibulară sau orală. Corticala externă este acoperită de externă; *
Periost. Re
periost, un strat fibros care include şi celule: osteoblaşti, osteoclaste şi func
precursorii lor, precum şi un sistem vascular (activ în cursul Structu
fenomenelor de regenerare) şi nervos bine dezvoltat. restru»
Conturul crestei marginale a osului alveolar variază în funcţie de forma Conturul
crestei cc
rădăcinii şi este, în general, paralel cu joncţiunea smal[-cement. Ans marginal v
rad£
Traiect
în zonele unde rădăcina prezintă o suprafaţă netedă, fără deni- rectilinie
velări, marginea crestei alveolare are un traiect drept. în dreptul con- Aspect d
vexitâţilor rădăcinii, marginea crestei alveolare prezintă un traiect ro- scoică ®ecc
tunjit spre apical (aspect de scoică), iar acolo unde suprafaţa rădăcinii Traiect a spre
este concavă, traiectul marginii alveolare este arcuat ascendent cor ReP
(LISTGARTEN).
Dehiscenta şi fenestraţia sunt defecte prin resorbţie la nivelul
corticalei externe a osului alveolar, care duc la descoperirea rădăcinii
subiacente.
Dehiscenta reprezintă o lipsă de os, situată marginal, ca o pâlnie Dehiscei
deschisă coronar şi mai îngustă spre apical.
Fenestri
Fenestrafia este un defect osos circumscris, situat sub marginea
crestei alveolare.

Anasl

suba

intera perle Plex c

Osul spongios este redus până la dispariţie la dinţii frontali, unde, g
în apropierea marginii alveolare, osul propriu-zis şi corticala externă
fuzionează. Vascularizaţia periostală este săracă în zonele unde Vascula
periostul şi mucoasa sunt subţiri şi întinse, aşa cum se întâmplă pe periosta c
suprafaţa convexă a rădăcinilor, mai ales la dinţii vestibularizaţi sau <jer
oralizaţi. Aceste circumstanţe favorizează apariţia dehiscenţei sau a Circums
unei fenestraţii care se transformă în dehiscenţă. Concomitent, favorabi
 MOBFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL

resorbţia osoasă de cauză inflamatorie bacteriană se dezvoltă cu Cauză i

predilecţie în zonele aproximale ale rădăcinilor. bacteria va*
Dehiscenţă şi fenestraţia se tratează chirurgical prin acoperire .cu Tratame ;
un lambou de vecinătate bine vascularizat. chirurgi A
ter
 *48 PARODONTOLOGIE
Desmodonţiul reprezintă în totalitatea sa un complex structural cu influenţe
inductive în menţinerea elementelor care îl alcătuiesc. Componenta
Corticala Influenţe cea mai activă a acestei proprietăţi formatoare se referă la osul
Inductive alveolar care se depune în zonele de tracţiune şi se remodelează prin
externă
Resorbţie resorbţie funcţională în zonele de presiune. Acest fenomen de
Periosî
funcţional structurare, şi restructurare permanentă asigură stabilitatea dintelui în
a
alveolă în cursul procesului de erupţie continuă, activă şi de
Conturul Structurar
mezializare fiziologică.
crestei e şi
în mod obişnuit, anchiloza rădăcinilor nu se produce datorită
margin restructur
potenţialului înalt de regenerare a desmodonţiului. Extracţia dintelui,
al: are
Decontami urmată de îndepărtarea mecanică a desmodonţiului, deshidratarea şi
Traiect continuă
nare alterarea celulară prin menţinerea extraalveolară un timp prelungit,
rectilin Anchiloz
u Replantare decontaminarea suprafeţei radiculare cu antiseptice drastice sunt
a
operaţiuni care determină alterări ireversibile ale desmodonţiului în
Aspect rădăcinil
d
cursul procedurii de replantare. în astfel de cazuri, replantarea este
or
scoică frecvent urmată de resorbţii osoase alveolare şi radiculare şi, în unele
Traiect cazuri, de anchiloză radiculară.
a spre VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA PARODONŢIULUI
Dehlscsr
con
MARGINAL
Fenesîra: Vasele sanguine
în interiorul corpului mandibulei şi maxilarului, arterele alveolare trimit colaterale
Ânasîomoz care, prin anastomoze, formează plexul subalveolar şi reţeaua (sau
e plexul) interalveolară.

Plex
Plexul subalveolar este sursa arterioie lor periodontale ascendente sau
subalveolar longitudinale (pe lângă altele: dentare, pul pare), care au un traiect
arcuat pe lângă apex şi ascendent în desmodonţiu.
Plex Plexul interalveolar situat în septurile interdentare trimite ramuri oblice
Inîeraîveol şi transversale care perforează lamina cribriforma (de unde şi numele
ar acesteia) şi prin anastomoză cu arteriolele periodontale ascendente
Plex formează plexul vascular periodontal. •
periodontal în porţiunea coronară a spaţiului dento-alveolar, plexul periodontal se
uneşte prin anastomoze mai puţin numeroase cu reţeaua vasculară
Plex gingivală a plexului cervico-gingival.
cervico- în secţiune orizontală, ramurile plexului periodontal au un caracter
Vascular
glngival radiar. în secţiune verticală se prezintă ca un plex longitudinal cu
perioslr
Caracter numeroase ramificaţii, care îi conferă un caracter denticular, dinţat, mai
radlar redus în densitate în porţiunea terminală, gingivală.
Circums Caracter Gingia este vascularizată din trei surse:
favorabl' dentlcular - plexul periostal;
Cauză Ramuri - plexul interalveolar;
bacterîar vascular - plexul periodontal.
Tralame? e Arteriolele din plexul interalveolar străbat corticala externă a osului
chirurgi: arcuale alveolar şi ajung la gingie prin ramuri arcuate şi tangenţiale la suprafaţa
Arterioie crestei alveolare. Aceste vase principale dau arterioie ter
terminate
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324
minale pentru mucoasă, cu dispoziţie „în palisadă". Arteriolele terminale
se divid în capilare, care irigă papilele corionului până sub lamina bazală, ce Dispoziţie
îl desparte de epiteliu. „în
palisadă”
Plexul cervico-gingival
Plexul vascular ^ ^ ramuri Plexul
periodontal transversale interalveolar
şi oblice
Flg
Arteriole ascendente st ' \ 5.
.............. Vascularl-
sau longitudinale j
2a ja

^ ‘ parodonţiului
Plexul subalveolar marginal

Vascularizaţia gingiei prezintă particularităţi distincte, evidenţiate pe o Gingie

secţiune verticală:
- versantul extern, spre marginea gingivală liberă, prezintă în
profunzime un plex arterial, format din ramuri groase, anastomozate între Plex arterial
ele şi din care se desprind ramuri paralele, care pătrund în axul papilelor profund
corionului până în apropierea epiteliului; aici au un traiect arcuat, uşor Traiect
ondulat subepitelial; subepltelîai
Plex cervico-
- versantul intern, spre dinte şi epiteliul joncţional, prezintă un plex gingival
cervico-gingivalîn continuarea plexului periodontal.
Gingia nu prezintă un plex vascular submucos. Nervi
Particularităţi ale vascularizaţiei parodonţiului marginal: mielinizaţi
- existenţa unor sisteme conjunctivo-vasculare nervoase formate din Axul
arteriole şi venule, capilare, limfatice şi nervi mielinizaţi, situate într-o papilelor
teacă de natură conjunctivă, care străbat axul lung al papilelor gingivale;
gingivale
- arteriolele terminale prezintă o tunică musculară subţire, iar
contactele axoni-mioblaste sunt numeroase, pentru toate celulele
musculare, ceea ce sugerează o reglare vasomotorie bine controlată; Arteriole
- la nivelul diviziunii arterlolei, în capilare, comportamentul vaso- terminale
motor se aseamănă cu al unui sfincter precapilar, datorită contactului Reglare
vasomotorie
extrem de strâns între celule (celulele endoteliale şi mioblaşti, între Sfincîer
mioblaşti, între mioblaşti şi axoni) şi conferă acestei zone un rol esenţial precapilar
în reglarea circulaţiei;
- vasele din parodonţiul marginal prezintă numeroase anastomo- ze Anastomoze
arterio-venoase sub forma unor vase cu traiect sinuos, uneori deosebit de arterio-
complicat, cu înfăşurări repetate şi aspect de ghem vascular (WEDL), în venoase
special în apropierea coletului, dar şi spre apical, în zonele de maximă Ghem
amplitudine ale deplasărilor funcţionale ale dintelui. vascular
Segmentele anastomotice arterio-venoase au frecvent aspectul unui Canal
canal intermediar cu un lumen de 2-3 ori mai mare ca al arteriolei intermediar
aferente, ceea ce permite o şuntare eficientă între sectorul arteriolar şi Şuntare
venular.
 *50 PARODONTOLOGIE

Vasele limfatice capilare se deosebesc de capilarele sanguine

prin:
- lipsa hematiilor în lumen; întreruperi - absenţa laminei bazale în
jurul vaselor;
Intercelulare1 - endoteliul prezintă întreruperi intercelulare;
Valve - prezenţa unor valve în lumen (LISTGARTEN).
Traseu paralel Traseul vaselor limfatice este, în general, paralel cu al vaselor
sanguine. . '
Drenajul Drenajul limfei se face astfel: limfatic ~ din gingia
maxilarului în ganglionii cervicali profunzi;
- din gingia mandibulei în ganglionii submentonieri, subangulo-
mandibulari şi cervicali.
Vase limfatice Vasele limfatice desmodontale drenează limfa în aceleaşi staţii
desmodontale ganglionare.

Inervaţia parodonţiului marginal

Filamentele nervoase aferente şi eferente formaţiunilor senzitive
şi senzoriale ale parodonţiului marginal urmează de regulă calea Complexe vaselor,
cu care formează complexe neuronale, ghidate şi susţinute de neuronale fascicule
de ţesut conjunctiv.
Gingia la Gingia osului maxilar este inervată de nervii alveolari superiori maxilar
anteriori, mijlocii şi posteriori, ramuri din nervul infraorbital, nervul palatin mare
(posterior), nervii nazopalatinl.
Gingia Gingia osului mandibular este inervată de nervul bucal, nervul
mandibulară mentonier pe versantul vestibular şi nervul sublingual pe versantul
linguai.
Ramuri terml- Ramurile terminale ale nervului alveolar inferior asigură inervaţia nale
senzorială. Fibrele nervoase pătrund în desmodonţiu prin zona Fibre nervoa-
periapicală şi prin orificiile laminei dura; după ce pierd teaca de se nemielini-
mielină, se termină prin 4 tipuri de formaţiuni:
zate “ terminaţiile nervoase libere ale fibrelor nervoase nemielinizate sunt specializate în
recepţionarea stimulilor dureroşi;
Terminaţii - terminaţii nervoase fuziforme înconjurate de o capsulă fibroasă,
fuziforme localizate în principal la apex;
Corpusculi - corpusculi de tip RUFF1NI şi KRAUSE, localizaţi în principal în zona
apicală; I
Terminaţii - terminaţii nervoase ondulate, spiralate, în regiunea mijlocie a ondulate
desmodonţiului.

FIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL

Componentele parodonţiului marginal sunt structurate
Optimizarea morfofuncţional, în sensul unei dispoziţii a elementelor sale, astfel
funcţiilor încât să optimizeze funcţiile aparatului dento-maxilar.
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 51
“ 52

CEMENTUL RADICULAR îndeplineşte 3 funcţii principale: Ac

1. Asigură fixarea fibrelor ligamentului periodontal. Se realizează astfel condiţii ;
pentru ca solicitările asupra dintelui să fie transformate din presiuni în tracţiuni asupra colagei
cementului. • Fibroi
2. Cementul se depune continuu în cursul vieţii, măreşte suprafaţa Migrc :
radiculară şi îmbunătăţeşte astfel condiţiile de implantare a dintelui. Implantare dală c r
3. Depunerea continuă de cement este esenţială pentru mezia- Meziafizare Meri S'
lizarea fiziologică şi pentru erupţia dintelui, fiindcă permite rearanjarea fiziologică per
orientării, dispoziţiei fibrelor din ligamentul periodontal în cursul celor
două procese fiziologice. Forţe oi
Spre deosebire de osul alveolar, cementul nu prezintă procese de de
remodelare şi resorbţie în condiţii funcţionale. Aceasta favorizează Tratamente
reuşita tratamentelor ortodontice care se realizează prin deplasări ortodontice Protecţ
datorate resorbţiei osului alveolar în direcţia de înaintare a dintelui şi a Solicitări culo-nei
rezistenţei mecanice a cementului radicular la solicitări controlate. controlate Ab<
Forţele excesive pot produce resorbţia cementului şi rizaliză. Rizaliză
şo
Resorbţia cementului prin procese inflamatorii nu este certă, într-
Resorbţia
un studiu pe 261 dinţi umani, 90,5% prezentau evidente resorbţii cementului Fluid d
lacunare microscopice, situate în majoritate în treimea apicală a rădă-
cinii şi numai foarte puţine în zona cervicală (HARVEY, HENRY). Astfel, Pungi
parodontale
resorbţia cementului nu pare a fi legată de prezenţa pungilor parodon-
tale. Infiltraţia microbiană a cementului din pungile parodontale are efecte nocive, extra<
distructive, în special asupra desmodonţiului şi osului alveolar. Dezon
Osîeociîele, celulele fixe ale cementului pot avea acţiune cemen- Ar
tolitică pusă în evidenţă în mod experimental prin administrare de Cementoliză
parathormon (BELANGER, JANDE, STERN). Parathormon
FUNCŢIILE DESMODONŢIULUI Şl LIGAMENTULUI PERIODONTAL sunt:
1. Funcţia de structurare şi restructurare tisulară.
Desmodonţiul cu ligamentul periodontal se dezvoltă din ţesutul mezenchimal al Defo
foliculului dentar (stratul cel mai intern al mezen- chimului în contact cu organul el
smalţului). Studii histologice, histochimice, embriologice, de
transplantare extraorală au arătat înalta capacitate a celulelor Transplantare
mezenchimale din folicuiu! dentar de a se diferenţia în cementobiaşti, extraorală Gel
fibroblaşti şi odontoblaşti care se regăsesc şi în ligamentul periodontal Cementoblaşli tixo
matur, cu rol în formarea cementului, colagenului fibrilar şi a osului Ret
alveolar. Modelare şi
Ligamentul periodontal şi întreg complexul desmodontal se află restructurare Lich
într-un continuu şi constant proces de modelare şi restructurare func- funcţională rever
ţională. Celulele şi fibrele sunt treptat înlocuite cu altele noi, printr-o Funcţie Vi
activitate mitotică înaltă, în special a fibroblaştilor şi a celulelor colageno- Sem
endoteliale. Pe lângă funcţia colageno-formatoare, fibroblaştii se pot formatoare '
dezvolta spre osteoblaşti şi cementobiaşti. Studiile autoradiografice cu Solicită?
prolină, glicină şi timidină marcate au arătat o intensă activitate a fibroblaştilor în ir
zona desmodontală, în contact cu osul alveolar, în
 51
— 52 PARODONTOLOGIE
mijlocul desmodonţiului şi mai puţin spre cement. Pe lângă funcţia
Activitate
colageno-formatoare, fibroblaştii au şi o activitate colagenolitică şi
colagenolitică
fagocitară asupra colagenului. Fibroblaştii se ataşează de fibrele de
Fibroneclina
colagen prin intermediul fibronectinei şi au capacitate migratorie de-a
Migrare ghi-
:are lungul fibrelor.
dată de
zare Prin întreaga organizare morfofuncţională a desmodonţiului,
fibre
sică acesta se comportă ca o membrană periostaiă pentru cement şi osul
Membrană ;
alveolar.
periostaiă
2. Funcţia de preluare a solicitărilor dentare asigură:
- rezistenţa faţă de forţele ocluzale de impact;
Forje
ente - transmiterea forţelor ocluzale către osul alveolar;
ntlce ocluzale de
- protecţia formaţiunilor vasculo-nervoase;
ărl impact
- menţinerea unei relaţii normale gingivo-dentare.
late
a.
Protecţie Rezistenţa faţă de forţele ocluzale de impact sau absorbţia
ă
vas- cufo- şocurilor este explicată printr-o serie 3e teorii: -
Dţta nervoasă • Teoria sistemului vâsco-elastic atribuie rolul principal
itului Absorbţia în deplasarea dintelui şi de absorbţie a şocurilor fluidului desmodontal
şocurilor reprezentat, în principal, de sânge şi lichidul extraceluîar, fibrele
ligamentare având un rol secundar. Conform acestei teorii, forţele de
ontale Fluid impact împing lichidul extraceluîar din desmodonţiu în spaţiile osului
desmo* medular prin orificiile laminei dura. După depletiţia fluidului intercelular,
dontal fibrele ligamentului periodontal se întind, prin dezondulare şi produc o
ntollză
lormon compresie a vaselor din care, în special în cazul arteriololor stenozate,
Lichid se extravazează un ultrafiltrat sanguin care reface volumul lichidului
extraceluîar intercelular.
Dezondulare
• Teoria tensiunii ligamentare atribuie rolul principal fibrelor de
Arterioie
colagen care, în cursul solicitărilor prin impact, se dezondulează şi
transmit tensiunea sub formă de tracţiune asupra osului alveolar. Acesta suferă o
Deformare deformare elastică tranzitorie care, dacă nu este excesivă, este
elastică neutralizată de osul bazai al maxilarului şi mandibulei.
• Teoria tixotropică susţine că desmodonţiul în întregime, deci şi fibrele
»plantan ligamentului periodontal, are comportamentul unui sistem sau gel tixotropic şi
orală k'i explică reacţia faţă de solicitări prin modificări de vâscozitate ale
întobla.1 îixotropic acestuia. Reologia studiază deformarea lentă a corpurilor solide sub
ti Reoîogia influenţa solicitărilor* Tixotropia reprezintă lichefierea reversibilă a unui
gel, sub influenţa acţiunilor mecanice, sau proprietatea unui gel de a
îlare şi Licheflcre se fluidifica, atunci când este supus la o vibraţie ori agitare mecanică,
ucturare reversibilă şi de a deveni, din nou, semisolid, după îndepărtarea cauzei
['tonală Vibraţie mecanice.
Semlsolid Nici una din aceste teorii nu explică în mod suficient rezistenţa
rţîe
faţă de solicitările prin impact, ale dinţilor. Este evident că la preluarea
geno- Solicitări
atoare
acestor solicitări participă toate elementele desmodonţiului prin:
prin
- deformare;
impact
- elasticitate;
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

Control
- tixotropie; modulator
- fenomene hidrodinamice
sub controlul modulator al receptorilor nervoşi parodontali.
b. Transmiterea solicitărilor ocluzale asupra osului alveolar.
Caracteristica principală a fibrelor ligamentului periodontal este traseul
lor ondulat care le permite preluarea treptată şi atenuarea solicitărilor; de Traseu
ondulat
asemenea, dispoziţia oblică a celor mai multe fibre realizează o pozi[ie
Poziţie
suspendată „în hamac" a dintelui faţă de alveolă.
suspendată
La solicitări axiale pe dinte tendinţa este de intruzie (înfundare) a „în hamac"
acestuia în alveolă. Fibrele oblice îşi destind ondulările, ating lungimea Intruzie
reală totală şi transmit solicitarea de tip presiune ca pe o tracţiune pe os şi Lungime
cement. Se realizează sistemul funcţiona! de structurare fibri- lară a reală
desmodonţiului.
La solicitări paraaxiale funcţionale care nu sunt urmate de senzaţii Solicitări
dureroase şi leziuni traumatice, dintele prezintă o primă deplasare intra- paraaxiale
alveolară pe seama comprimării desmodonţiului. Creşterea solicitării este Deplasare
intraalveolară
urmată de o deplasare a dintelui pe seama unei deformări elastice, încă
Deformare
funcţionale, a osului alveolar. elastică
3. Funcţia de nutriţie
Desmodonţiul asigură nutriţia cementului, osului alveolar şi a gingiei
Drenaj
prin vase de sânge şi asigură drenajul sanguin şi limfatic.
Formaţiuni
4. Funcţia senzitivă şl senzorială este asigurată prin fibre şi formaţiuni
nervoase
nervoase specializate în transmiterea senzaţiilor dureroase, tactile, de
specializate
presiune şi termice.
OSUL ALVEOLAR are un important rol funcţional în fixarea dinţilor ţ)e
maxilar şi mandibulă. Complexul morfofuncţional cement - desmodonţiu - Implantare
os alveolar asigură această implantare a dinţilor în care osul alveolar
acţionează prin:
1. Fixarea fibrelor ligamentului periodontal;
2. Preluarea solicitărilor exercitate asupra dintelui şi transformarea în Tracţiuni
tracţiuni dispersate, în mod echilibrat, în osul alveolar propriu- zis şi dispersate
transmise osului susţinător prin trabecule osoase;
3. Asigurarea unul suport integru de-a lungul rădăcinii dentare care se Braţ de
constituie astfel într-un braţ de pârghie intraalveolar de circa 2/3 din pârghie
lungimea totală a dintelui. Această proporţie între rădăcina clinică şi intraalve
coroana clinică a dintelui caracterizează starea de implantare normală a olar
dintelui:
Implantarea dentară depinde de:
- lungimea rădăcinilor;
Divergenţa
- numărul rădăcinilor şi gradul de divergenţă al acestora;
radicularâ
- suprafaţa rădăcinilor;
- forma şi volumul rădăcinilor: drepte, arcuate, filiforme, voluminoase
în porţiunea terminală; Prelungiri
- prelungiri din corpul oaselor maxilare care întăresc osul alveolar: osoase
liniile oblice, externă şi internă la mandibulă, creasta
 *54 PARODONTOLOGIE
Apofiza zigomatomolară şi extremitatea frontală a apofizei palatine în dreptul
palatină
incisivilor la maxilar;
Remaniere - vârsta, starea constituţională şi de sănătate a persoanei.
şi Osul alveolar este o apofiză a oaselor maxilare şi prezintă importante
restructurar fenomene de remaniere şi restructurare în tot cursul evoluţiei ontogenetice.
e în copilărie şi la adolescenţă predomină procesele formatorii, de apozijie şi
structurare funcţională. La tineri şi adulţi sunt caracteristice fenomenele de
restructurare, de remaniere printr-un proces echilibrat între apozijie şi
Apoziţie
resorbţie, în raport cu relaţiile inter- dentare, ocluzale. La vârstnici
Relaţii predomină fenomenele de involuţie, de reducere în volum a osului alveolar.
La cele mai multe persoane, inflamaţia bacteriană, manifestă sau ocultă,
ocluzale
interferează cu evoluţia normală, ontogenetică a osului alveolar şi, alături de
Involuţie
alţi factori favorizanţi, determină fenomene distructive de cele mai multe ori
ireversibile pe căi naturale, în absenţa tratamentului.
Fenomene Procesul fiziologic de remaniere a osului alveolar se realizează prin
distructive resorbţie şi apoziţie osoasă. Formarea osului nou are loc în două etape
principale:
1. producerea de către osteoblaşti a unei noi matrici organice;
2. mineralizarea acestei matrici.
Osteoblaşti Formarea de os alveolar nou este controlată de hormoni şi de factori
Mineralizare locali „de creştere-.

Rolul hormonilor şi al altor factori biologici asupra

remanierii osului alveolar
Este cunoscut de mult timp că hormonul paratiroidian ard un efect
resorbtiv asupra osului. Recent, experimental s-a constatat că
Hormon administrarea continuă do parathormon are efecte resorbtivo în timp ce,
paratiroidian administrarea intermitentă în doze mici, are efecte de stimulare a formării
osoase. în condiţii fiziologice, hormonul paratiroidian controlează
Doze mici homeostazia calciului şi menţine un volum osos normal.
Estrogenii reduc resorbţia osoasă asociată cu menopauza.
Homeostazi
e
Vitamina D^are efecte complexe asupra homeostaziei calciului, în
Menopa funcţie de metaboiiţii săi. Absenţa sau aportul redus de vitamină D 3 sti-
uza mulează resorbjia osoasă prin osteoclaşti şi produce rahitism la copii şi
Vitamin osteomalacie la adulţi.
a D3 Calcitonina inhibă resorbţia osoasă produsă de osteoclaşti.
Rolul factorilor locali „de ere ş te reu. S-au descris o serie de factori cu
Rahitism acţiune complexă, de cele mai multe ori de protecţie a formării osoase:
Osteomalaci factorul de creştere, produs de osteoblaşti şi trombocite, factori de creştere
e asociaţi cu heparina, factori de creştere insulin-like, factorul de transformare
Calcitonina (TGF-P) a creşterii, proteinele de morfogeneză a osului.
Factori care controlează resorbţia osoasă sunt, în general, citokine ca:
interleukina 1, interleukina 6, iimfotoxine, „factorul de necroză a tumorilor4*
Factori (TNF-p), gama-interferonul.
locali de
creştere

Resorbţie
osoasă
Citokine
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 5
G
Prostaglandinele şi alţi metaboliţi .ai acidului arahidonic au un efect cert de Acid
stimulare a resorbţiei osoase de tip osteociastic. arahido
îic
FIZIOLOGIA LIGAMENTULUI SUPRAALVEOLAR Ai
Sistemul ligamentului supraalveolar îndeplineşte următoarele roluri: Ligamen
1. Asigură fixarea şi menţinerea gingiei pe dinte ia un nivel constant, ceea li
ce devine evident în cursul erupţiei active; supraalv
ei
2. întăreşte structura codonului gingival, conferă marginii gingivale libere
oU r
consistenţă şi rezistenţă faţă de impactul alimentar exercitat în condiţii Impact Erupţie ac P
fiziologice; alimentar
3. Se opune tendinţelor de retracţie gingivală prin agresiuni mecanice Retracţie
gingiva
directe asupra marginii gingivale libere şi în şanţul gingival; â
4. Asigură o transmitere a presiunilor de masticaţie din zonele active la
ai
restul dinţilor prin fibrele dento-dentare sau transseptale în condiţiile unor
Lipsa
arcade integre, fără breşe de edentaţie, chiar în lipsa punctelor de contact, în
punctelo Pr
incongruenţe dento-alveolare cu spaţiere; r ote
5. Formează o barieră biologică rezistentă în timp faţă de agresiunea contact lei
microbiană, extinderea inflamaţiei şi a proliferării epiteliului joncţional şi sulcular Barieră Ini
în desmodonţiu. biologic
în cursul derulării funcţiilor aparatului dento-maxilar dinţii suferă diferite ă
forme de uzură. Co
Atrifia este un fenomen de uzură a suprafeţelor dentare între ele. Termenul Atriţi
a A
de abraziune este atribuit în literatura de specialitate, uzurii suprafeţelor dentare
Uzur
prin substanţe sau corpi străini interpuşi interdentar ca: pulberi dentifrice cu a
particule mari, grosolane, perii de dinţi foarte aspre, pilirea voluntară a dinţilor în
cursul unor ritualuri etnico religioase. în condiţii nefiziologice pot apărea eroziunea şi
abfracţia.
Eroziunea este o lipsă de substanţă dentară care nu afectează suprafeţele ocluzale,
fiind localizată la coletul dinţilor. Eroziunea se produce prin demineralizare acidă:
regurgitaţii în boala ulceroasă, contact profesional cu acizi (laboranţi, lucrători în fabricile
de acumulatori), la marii consumatori de citrice sau băuturi carbo-gazoase.
Abfrac{ia defineşte o lipsă de substanţă, lacunară, la colet produsă, probabil, prin
traumă ocluzală.
Atriţia se produce la nivelul marginilor incizale, suprafeţelor ocluzale şi
aproximale prin exercitarea principalelor funcţii ale aparatului dento-maxilar: Funcţii
masticaţia, deglutiţia. Atriţia poate fi extinsă până la cote patologice, prin
tulburări structurale, de mineralizare a dinţilor sau prin disfuncţii.
Atriţia îndeplineşte importante roluri funcţionale: Disfun
1. Atriţia suprafeţelor ocluzale ale dinţilor permanenţi reduce relieful ocluzal M
cjt i
accidentat, condiţie a retenţiei plăcii bacteriene şi resturilor fermentescibile şi,
implicit, riscul de producere a cariilor ocluzale; este fu
Relief r

tr,
ca Carii

ocli
50 PARODONTOLOGIE

prevenită situaţia prin care, ia persoanele cu carii ocluzale, masticaţia este deviată
în alte zone mai puţin afectate, în detrimentul procesului de autocurăfire pe dinţii cariaft,
Autocurăjire unde se instalează cu o mai mare probabilitate şi uşurinţă, inflamaţia
parodonţiului marginal.
Bra| de pâr- 2. Atriţia suprafeţelor ocluzale la dinţii permanenţi reduce din
ghie extra- braţul de pârghie extraalveolar reprezentat de coroana clinică a dintelui care,
alveolar în cursul erupţiei continue are tendinţa de alungire şi de suprasolicitare a
Suprasolicilar parodonţiului profund.
e Pante
3. Atriţia ocluzală reduce gradul de înclinare al pantelor
cuspidiene
cuspidiene; se reduc astfel, rezultantele oblice şi orizontale ale forţelor axiale
şi paraaxiaie,- nocive.
Suprafeţe 4. Atriţia suprafeţelor aproximale transformă contactul
aproximale
interdentar dintr-o zonă redusă iniţial, într-o zonă extinsă, ceea ce
Protecţia papi- îmbunătăţeşte deflecţia alimentelor în mod progresiv^, către zonele externe,
le? periferice ale versanţilor gingivali. Aceasta asigură atât o protecţie mai bună
interdentare a papilei interdentare, cât şi o bună stimulare a dinamicii vasculare din
corionul gingival.
Prin atriţia suprafeţelor aproximale, urmată de mezializare fiziologică a
Contiguitate dinţilor, care asigură astfel contiguitatea arcadelor dentare, se reduce spaţiul
ocupat de papila interdentară; aceasta, în mod normal, prin erupţie pasivă şi
Ambrazura involuţie, are tendinţa de a elibera parţial sau total spaţiul ambrazurii
gingivală gingivale, ceea ce favorizează retenţia de placă bacteriană, resturi
Placa fermentescibile, care iniţiază inflamaţia microbiană a gingiei. Prin atriţia
bacleriană suprafeţelor aproximale şi mezfalizare fiziologică este compensat spaţiul
Refracţia liber prin refracţia papilei şi se previne instalarea inflamaţiei (fig. 16).
papiici

F/g 16
Atriţia
zonei
de
contact

aproximai şl mezlallzarea fiziologică (A) compensează spaţiul după

reducerea de volum a papilei Interdentare (B).

Contactui interdentar (punctiform sau în suprafaţă) are

următoarele roluri:
Maslica'io 1. Transmiterea echilibrată a forţelor din cursul masticaţiei, din zonele
Slimuii active la restul dinţilor, al căror parodonţiu va primi stimuli funcţionali;
funcţiona 2. Protejează papila gingivală de impactul direct, traumatic al
li ■ alimentelor;
impact
traumatic
 MORFOFIZIOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL 2324

3. Direcţionează bolul alimentar pe versanţii gingivali şi alveolari, ceea Versanţi

ce contribuie la stimularea dinamicii vasculare din corion. gingivali şi
Mezializarea fiziologică reprezintă procesul de migrare a dinţilor în alveolari
direcţie mezială către planul mediosagital. Cauzele sunt insuficient
cunoscute şi se presupune, că acest proces, este datorat succesiunii de
erupţie a dinţilor dinspre mezial spre distal, ultimii dinţi exercitând presiuni Erupţia
dinspre distal către dinţii erupţi anterior sau, ca urmare a unor rezultante de succesivă
forţă apărute în cursul masticaţiei. Ca urmare a mezializării fiziologice, în Rezultante
direcţia de deplasare a dinţilor se produce resorbţie osoasă iar, în direcţie de forţă
opusă, apoziţie, în special, de os lamelar bogat reprezentat în fibre Resorbţie
SHARPEY. osoasă
Mezializarea fiziologică joacă un rol activ în contiguitatea arcadelor Apoziţie
dentare neîntrerupte de breşe de edentaţie şi în prevenirea formării spaţiilor
retentive sub zonele de contact interdentar. Spaţii
Mobilitatea dentară fiziologică axe valori cuprinse între 0,15 mm Ia retentive
monoradiculari şi 0,10 mm la pluriradiculari. Valorile sale variază de la o Monoradicular
persoană Ia alta, sunt mai mari după un efort de masticaţie, în cursul serii, i
faţă de dimineaţă, cresc în cursul ciclului menstrual şi în sarcină. Pluriradiculari
Mobilitatea dentară fiziologică totală este rezultatul a două faze de Ciclul
deplasare dentară: menstrual
- desmodontală, pe seama compresiunii elementelor din spaţiul dento- Sarcina
alveolar şi reprezintă mobilitatea fiziologică primară a dintelui; Mobilitate
- alveolară, pe seama deformării elastice a peretelui osos alveolar şi fiziologică
reprezintă mobilitatea fiziologică secundară a dintelui. primară
Mobilitatea dentară fiziologică nu poate fi percepută cu uşurinţă de
examinator, prin mijloacele clinice curente şi se evidenţiază, cei mai bine,
Mobilitate
prin mobilometrie instrumentală de precizie.
fiziologică
secundară

Mobilometrie
instrumentală
 IV. EPIDEMIOLOGIA
BOLII PARODONTALE
Epidemiologia studiază factorii şi circumstanţele care răspund de
Grupe de menţinerea stării de sănătate, de apariţia şi răspândirea bolilor, de
populaţie
incapacităţile rezultate în urma acestora la grupe de populaţie.
Epidemiologia se ocupă de factorii care favorizează propagarea
bolilor şi de elaborarea mijloacelor de prevenire a acestora sau de
Practica
vindecarea lor în cadrul unei comunităţi umane. între practica epide-
epi-
miologică şi cea clinică există o diferenţă esenţială: epidemiologia se
demiologi
adresează unor comunităţi de oameni- atât bolnavi cât şi sănătoşi pe
că
care îi investighează, de exemplu, din punctul de vedere al factorilor de
Comunităţi
risc ai unei anumite îmbolnăviri. în practica medicală clinică, sunt
studiaţi indivizi, în particular, persoane bolnave.
Indivizi Studiul epidemiologie al unui grup de populaţie identifică o serie
de factori: condiţiile de mediu, cauzele bolilor şi factorii de apărare care
previn răspândirea lor în cadrul unei comunităţi.
Istoria naturală a bolii parodontale arată că aceasta a fost
Istoria prezentă din vremuri preistorice. Studii de paleoantropologie eviden-
naturală a ţiază, în special prin depistarea unor leziuni particulare, specifice afec-
bolii tării osului alveolar, caracterul de însoţitor constant ai bolii parodontale
Paleoantr în evoluţia speciei umane.
o- Studiile epidemioiogice ale bolii parodontale relevă o serie de
poiogie criterii şi indici, cum sunt:
Prevalenta, care reprezintă frecvenţa sau numărul de cazuri de
Criterii boală identificate la un moment dat în interiorul unei comunităţi (grupe)
de populaţie.
Incidenţa, care reprezintă numărul de noi cazuri de îmbolnăvire ce
apar într-un anumit interval de timp la un grup de populaţie, de exemplu
Cazuri noi
la 100 000 de persoane într-un an.
de
îmbolnăvir
Extinderea reprezintă, în cazul bolii parodontale, numărul de dinţi,
e de suprafeţe dentare şi radiculare, de porţiuni fragmentare ale acestora
unde îmbolnăvirea a putut fi identificată.

Identificarea
bolii
 EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE 59

Severitatea bolii parodontale este apreciată prin numărul de Interval de

milimetri cu care retracţia gingivală sau adâncimea pungilor timp
parodontale s-au mărit într-un interval dat de timp.
Factorii de risc sunt reprezentaji de o serie de situaţii, obiceiuri,
agenţi materiali care pot fi asociaţi cu creşterea prevalentei, extinderii
şi severităţii bolii parodontale şi au, implicit, o anumită determinare
etiologică. De exemplu: lipsa igienei bucale, fumatul, lucrări protetice
sau ortodontice incorecte, care favorizează acumularea plăcii
bacteriene, unele boli generale asociate. Boala
indicatorii de risc sunt asociaţi cu boala parodontală, dar nu direct parodontal
implicaţi etiologic: vârsta, sexul, rasa, starea socio-economică. ă Risc de
Gradul de periculozitate defineşte riscul de declanşare rapidă a declanşare
îmbolnăvirii; este caracterizat de situaţiile clinice particulare de la un
moment dat, când, prin atac bacterian, o gingivită se transformă rapid
într-o parodontită, o gingivostomatită ulcero-necrotică instalându-se pe
neaşteptate pe fondul unei inflamaţii cronice a parodonţiului marginal.
Un important parametru de studiu epidemiologie al îmbolnăvirilor
cronice, cum sunt parodontopatiile marginale cronice, este reprezentat
de riscul relativ. Risc relativ
Riscul relativ (RR) reflectă relaţia dintre expunerea ia un anumit
factor de risc şi posibilitatea de apariţie şi dezvoltare a bolii
parodontale. Lotul de populaţie luat în studiu este, astfel, împărţit în 4
Factcr de
grupe, în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii parodontale la cei risc
expuşi sau nu unui anumit factor de risc.
TABEL NR. II
Repartiţia persoanelor din lotul studiat în funcţie de prezenţa bolii parodontale şi expunerea
sau lipsa de expunere la un anumit factor de risc, pentru determinarea riscului relativ
Boala parodontală Total
prezentă absentă
Persoane expuse la A B A+B
factorul de risc
Persoane neexpuse la C D C+D
factorul de risc
Total A+C B+D
*60 PARODONTOLOGIE
 EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE 61

De exemplu A = numărul- de persoane cu îmbolnăviri a le îmbolnăviri ;

parodonţiului marginal şi expuse la un anumit factor de risc luat în parodontale ;
studiu (lipsa de igienă bucală sau incorectă, de exemplu). h
Riscul relativ (RR) rezultă din relaţia: Relaţie |
*62 PARODONTOLOGIE
 EPIDEMIOLOGIA BOLII
PARODONTALE

gradul de îmbolnăvire (1) IUI * AA+

A (C + D)
I» (impui oxpus 0G
C+ C (A + H)
gradul do îmbolnăvire la grupul
D
neexpus
 *64 PARODONTOLOGIE

Studiile epidemiologice arată că probabilitatea prezentei bolii

Constituire parodontale manifeste într-un lot de persoane aleator constituit este
aleatorie foarte redusă. De aceea valoarea A + B tinde să fie mai aproape de B,
iar valoarea C + D de D. în acest fel, formula riscului relativ RR se
restrânge la un risc probabil RP, care rezultă din relaţia:
(2) _AD_
BC
EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE 65
 *66 PARODONTOLOGIE

Folosind acest raport de probabilitate, se apreciază de câte ori poate

dezvolta boala parodontală manifestă o persoană expusă ia factorul de
risc (de exemplu, lipsa de igienă bucală sau incorectă), în comparaţie cu
una neexpusă.
în studiile epidemiologice se folosesc, în mod curent, o serie de indici
care apreciază starea de îmbolnăvire a parodonţiului marginal pe seama
unor semne clinice ca: sângerarea gingivală, retracţia gingivală,
j Raport de ; adâncimea pungilor parodontale.
probabilitate în acest sens, considerăm că severitatea îmbolnăvirii este
moderată, când pungile parodontale au adâncimi de 3-5 mm, şi mare -la
Lipsa Igienei
6 mm şi peste această valoare.
bucale
într-un studiu epidemiologie efectuat în Suedia pe un grup de
subiecţi între 3 şi 70 de ani, HUGOSON, JORDAN şi KOCH au clasificat
Semne clinice formele de îmbolnăvire parodontală pe criterii clinice şi radiologice, în 5
grupe:
1. Sănătatea parodontală aparentă, cu tendinţă de apariţie a unor
gingivite incipiente;
2. Gingivită;
Studiu 3. Parodontită cu pungi, reprezentând o resorbţie osoasă de
epidemiologie maximum 1/3 din lungimea rădăcinii;
Criterii clinice 4. Parodontită cu resorbţii de 1/3-2/3 din lungimea rădăcinii;
şi radiologice 5.Parodontită cu resorbţie mai mare de 2/3 din lungimea
rădăcinii.
Indicato Boala parodontală are un important caracter social. Apariţia şi
ri de propagarea ei în timp este legată de vârstă, sex, ocupaţie, nivel de trai,
risc educaţie, frecvenţa prezentării la medicul stomatolog pentru control,
factori care influenţează într-o măsură importantă rata depunerii şi
menţinerii plăcii bacteriene, a tartrului, formarea cariilor dentare, apariţia
edentaţiilor, menţinerea anomaliilor dento-maxilare, factori circumstanţiali,
care, uneori, favorizează producerea parodontopatiilor marginale cronice.
Gradul de civilizaţie al comunităţilor umane şi beneficiile progresului
tehnic permit înmulţirea mijloacelor de prevenire a depunerii şi retenţiei de
placă bacteriană, principalul factor cauzal al bolii parodontale, în special
în forma sa distructivă.
în SUA deceniului 8, 57,1% din femei şi 45,3% bărbaţi au fost
sănătoşi din punct de vedere parodontal, faţă de 31% şi respectiv
 EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE 67

20,9% în deceniul anterior, surplus de sănătate explicat şi prin Incidenţa în

sporirea progresului tehnic. Starea de sănătate parodontală este mai funcţie de
frecventă la femei decât la bărbaţi, situaţie constatată din observaţiile sex
noastre curente şi în România, care se explică prin interesul .constant,
mai crescut pentru igienă şi fizionomie, Ia sexul feminin. Cu toate acestea,
în formele profunde, distructive, de boală parodontală, pe loturi mari de
subiecţi este caracteristică frecvenţa aproape egală a bolii în raport cu
sexul.
Asocierea formelor clinice cu vârsta - de la forme uşoare, incipiente Vârsta şl
la cele mai grave, avansate - nu reflectă doar procesul de îmbătrânire formele
în sine, ci şi perioada de timp în care structurile dento- gingivale au clinice de
suportat acţiunea factorilor etiologici, dar şi acţiunea traumelor ocluzale boală
şi a unor solicitări parafuncţionale ca bruxismul. parodontală
La copii şi tineri, sunt mai frecvente gingivitele şi parodontita
marginală cronică superficială, uneori cu caracter hiperplazic la
pubertate. In mod particular, apar forme de parodontită juvenilă de
cauză microbiană. Parodontita
juvenilă
La adulţi, este prezentă gama tuturor îmbolnăvirilor parodontale;
este perioada de viaţă în care se dezvoltă parodontita marginală Parodontită
cronică profundă cu caracter limitat, localizat, dar şi forme cu evoluţie marginală
progresivă la un număr crescut de dinţi ai unui sextant, la mai mulţi profundă
sextanţi, pe o hemiarcadă sau, în condiţiile şi a unei afecţiuni generale rapid
favorizante, cu tendinţă de generalizare. Uneori, în cazul agresiunii progresivă
microbiene accentuate, parodontita marginală cronică profundă
progresivă are un caracter de evoluţie rapidă, fulminantă cu o inflamaţie
de tip florid.
La adult, în perioada mai avansată a maturităţii apare mai frecvent
forma de îmbolnăvire de tip inflamator relativ redus pe fondul unei
distrc5fii a parodonţiului marginal: o parodontită distrofică {parodonto-
patia marginală cronică mixtă), în care semnele de inflamaţie latentă Parodontită
coexistă cu fenomenele degenerative ale gingiei, desmodonţiului şi ale distrofică
osului alveolar.
Parodontopat
La vârstnici sunt mai frecvente formele de involuţie parodontală
ll de involuţie
considerate „de senescenţă“ a parodonţiului marginal; aceste paro-
dontopatii ale vârstelor avansate sunt rezultatul unei evoluţii fireşti,
fiziologice, în care fenomenele de structurare, de organizare şi
remaniere au făcut loc proceselor de uzură manifestate printr-o
degradare biologică degenerativă, de regulă, cu o inflamaţie ocultă,
greu de sesizat din punct de vedere clinic.
Factori
Nivelul de viaţă, de educaţie, status-ul social şi economic al indi-*
sociali şl
vizilor pun o puternică amprentă asupra apariţiei şi evoluţiei bolii paro-
economici
dontale. în majoritatea ţărilor, studiile epidemiologice arată o incidenţă
şi prevalenţă crescută a bolii parodontale ta grupele de populaţie cu
venituri mici, sărace unde şi interesul pentru igiena bucală este mai
68 PARODONTOLQGIE

scăzut. Persoanele din zonele rurale, persoanele cu handicap fizic,

bătrânii, în general subiecţii cu igienă bucală gingivo-denîară
insuficientă, incompletă sau efectuată sporadic, nesistematic sunt mai
frecvent bolnavi cu parodontite marginale cronice. într-un studiu
efectuat în SUA pe 15 132 subiecţi parodontita marginală cronică este
sensibil prevalentă la cei care nu s-au prezentat la control parodonta!
mai mult de 3 ani (Oliver R., Brown J., L6e H., 1991).
Factorul cel mai important în epidemiologia bolii parodontale din
Igiena bucală pUnct (je vedere al profilaxiei este igiena bucală. în
absenţa acesteia sau în condiţii nesatisfăcătoare de igienă gingivo-
dentară placa bacteriană se depune şi se menţine pe structurile
superficiale ale parodon- ţiului marginal, îmbolnăvirea de tip inflamator
se instalează şi în absenţa tratamentului antimicrobian, evoluează
progresiv prin afectarea şi a structurilor profunde, de susţinere, până la
pierderea dinţilor.

V. ETIOPATOGENIA
PARODONTOPATIILOR
MARGINALE CRONICE
Bolii parodontale i s-au atribuit numeroase cauze de ordin local şi general: în
acest sens, au fost incriminaţi: tartrul, modificările morfologice ale dinţilor, arcadelor
4
dentare şi maxilarelor, tulburări funcţionale, musculare, ale articulaţiei temporo-
mandibulare, ocluzale şi, de asemenea, factorii generali, sistemici.
în prezent, în urma unor cercetări aprofundate, este precizat rolul principal,
determinant, al factorului microbian în producerea bolii parodontale în forma sa
distructivă, ceilalţi factori fiind favorizaşi sau predispozanţi.
Circumstanţele etiologice ale parodontopatiilor marginale cronice sunt locale şi
generale:
A. Factori locali:
- cauzali: placa bacteriană;
- favorizanti: tartrul dentar, trauma ocluzală, cariile dentare, eden- tajia,
anomaliile dento-maxilare, parafuncţii, obiceiuri vicioase, factori iatrogeni, alji factori
locali.
B. Factori generali, sistemici.

A. ROLUL
FACTORILOR LOCALI ÎN
PRODUCEREA ÎMBOLNĂVIRILOR PARODONTALE
Etiopaiogenia microbiană în pacodontopatnle
marginale
Factorii determinanţi în afecţiunile inflamatorii de tip distructiv ale parodonţiului
marginal sunt, fără nici un dubiu, de natură microbiană.
în isloria microbiologiei, prima relatare asupra existentei bacteriilor
 este făcută în 1683, de ANTONIO van LEEUWENHOEK, pe care le-a
descoperit în depozitele organice depuse pe dinţi. El a sesizat, pentru
prima dată, numărul sporit de bacterii din placa dentară la persoanele fără
igienă bucală.
în 1890, dentistul american WILLOUGHBY MILLER, care a lucrat în
laboratorul din Berlin al lui ROBERT KOCH, avansează ipoteza că, în
producerea „pioreei alveolare", sunt implicate bacterii nespecifice.
La începutul secolului XX, au fost emise teorii privind rolul proto-
zoarelor (BASS, BARRETT, SMITH), spirochetelor (KRITCHEVSKY, SEGUIN),
streptococilor (GOADBY), stafilococilor (HARTZELL) şi Bacterium
melaninogenicum (BURDON), în boala parodontală.
WAERHAUG a stabilit, în 1950, rolul indubitabil al plăcii dentare în
iniţierea bolii parodontale, dar metoHeIe^“^Rnîc!^sde je j
: peF^aF^u^rp^uTimplica microorganisme specifice în distrucţiile
î, parodonţiului marginal. Din această cauză, perioada 1950-1975 a fost
dominată de ipoteza acţiunii nespecifice a piăcii bacteriene. Un moment
nodal, care a dus la clarificarea rolului microbian în parodontitele
marginale cronice, a fost marcat de studiile prin tehnici complexe ale plăcii
bacteriene subgingivale.
Pentru prima dată, în deceniul 8, studii făcute în Statele Unite ale
Americii şi în ţări din Scandinavia au sugerat că microflora din paro- dontita
juvenilă şi din parodontitele cu evoluţie rapidă ale adultului este distinctă
faţă de microflora din gingivite sau de ia persoanele cu paro- donţiul
marginal sănătos. Se conturează, astfel, suportul ştiinţific al ipotezei
acţiunii specifice a piăcii bacteriene. (LOESCHE 1982, TANNER 1988).
Constatarea acţiunii patogene a unor microbi, în special Actinobaciilus
actinomycetemcomitans, în parodontita juvenilă, a schimbat fundamental
atitudinea terapeutică de la un tratament mecanic la o acţiune
antimicrobiană complexă: îndepărtarea factorilor microbieni, combinată cu
un tratament medicamentos efectuat cu substanţe alese în mod raţional
pentru eficienţa şi activitatea lor farmacodinamică antibacteriană.
După SOCRANSKY, pentru a fi considerată patogen parodontal, o
bacterie trebuie să îndeplinească anumite condiţii formulate de autor într-o
serie de postulate, adaptate după ROBERT KOCH:
1. Microorganismul trebuie să fie prezent în număr mare, în
parodonţiul lezat şi în număr redus sau absent, în parodonţiul normal,
2. îndepărtarea microorganismului trebuie să ducă la oprirea
progresiei bolii.
r 3. Microorganismul trebuie să posede factori de patogenitate
v- retevanji pentru iniţierea şi progresia leziunilor parodontale.
WV 4. In experimentele pe animale trebuie să se reproducă leziunile
s&Şvi ’ de la om.
5. Răspunsul imun umoral şi celular trebuie să sugereze rolul unic al
microorganismului în producerea bolii.
Până în prezent, nu s-a putut dovedi că bacteriile izolate din . leziunile
parodontale îndeplinesc, în totalitate, aceste postulate. De aceea, ele sunt
numite bacterii asociate bolii parodontale.
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

Dintre acestea, ActinobacWus actmomycetsmmmifans îndeplineşte cele

maUsulie din condiţiile de „patogen parodontală
Bacteriile izolate mai frecvent dîTTIezfenlîe parodontale sunt, în majoritate,
bacili aram negativi anaerobi din grupul Bacferoides. Actualmente unor
caracteristici ale bacteriilor din
acest grup a determinat modificări taxonomice în încadrarea speciilor. Astfel:
Bacteroides intermedius = Prevotella intermedia etc.
Bacteriile anaerobe acţionează la nivel parodontal printr-un mecanism
patogenic complex, datorat elaborării a numeroşi factori en- zimatici cu rol agresiv,
endotoxinele, şi determină eliberarea chiar din ţesuturile parodontale a unor factori
distructivi.
Inflamaţia parodontală apare, astfel, ca un rezultat complex al acţiunilor
nocive directe bacteriene, dar şi a factorului gazdă.

JL PLACA BACTERIANĂ DENTARĂ

Factorul primar în etiologia bolii parodontale îl constituie placa, bacteriană
dentară, reprezentată printr-o agregare bacteriană aderenta pe suprafaţa dinţilor,
care nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau simpla clătire."'
——- Zone de
— Placa bacteriană poate fi prezentă şi pe alte zone dure din depunere a
cavitatea bucală, cum ar fi: suprafeţele obturaţiilor, protezelor fixe sau plăcii
mobile, aparate ortodontice, implante. bacteriene
Formarea plăcii bacteriene Începe, la o oră după periaj şi reali- Ritmul
zează o acumulare maximă după circa 30 de zile, în funcţie de influen- depunerii
ta unor factori ca:'ahmehtaTţîa, igienabucală, incongruenţa dento- plăcii
alyeolară cu îngheşuire, ocluzia deschisă, malpoziţii dentare. bacteriene
Structura plăcii bacteriene dentare este complexă,, în continuă
schimbare şi formată din: ^ ~
- agregate bacteriene:
^celule fag otita re;
- produse de metabolism celular;
- celule epiteliale descuamate;
- proteine salivare şi serice. ............... Matricea
Aceste componente sunt reunite în „matricea plăcii dentare**,/ plăcii
Compoziţia plăcii cuprinde 70-60% bacterii cu 200-400 specii dentare
8
diferite, care formează un conţinut de Circa 10 mîSf^^n^me, printre Compoziţie
care se află, de asemenea. rnygQPlasme. protozoare şi fungi, dar într-
un procent mai mic.

ARGUMENTE PRIVIND ROLUL PLĂCII BACTERIENE

DENTARE ÎN PARODONTOPA TIILE MARGINALE
CRONICE
Actualmente, există o unanimitate de păreri în atribuirea rolului etiologic
primordial al piacif dentare bacteriene în declanşarea gingivitelor şi a
paradontitelor marginale cronice. în acest sens, '^p^^ază o serie de argumente:
 *66 PARODONTOLOGIE

întrerupere = 1. întreruperea (voluntară sau accidentai) igienei bupale are ca

a igienei rezuîfat formarea de placă bacteriană, urmată de fristalarea inflamatei
bucale gingivale.
2. Restabilirea igienei bucale întrerupte sau instituirea unor
condiţii corespunzătoare de igienă bucală sunt urmate de reducerea
inflamaţiel gingivale.
' ' 3; Acţiunea benefică a unor antibiotice sau antisgalke. în special
ciorhexidina, în reducerea evolujiei inflamajiei gingie şlm parodontale.
Ciorhexidina 4. Reproducerea experimentală a unor leziuni parodontale la
câine, prin acumularea de placă bacteriană (MONEA, BOCSKAY), sau Ia
Experiment
hamsier, prin inoculare de exsudat purulent din pungi parodontale de la
e pe
om (KEYES).
animale
5. La animale „germ-free", nu s-au produs leziuni parodontale
chiar prin acţiunea urior Wtori de agresiune mecanică persistentă decât
după contaminare bacteriană (WAERHAUG).
După raportul cu (esutul gingival şi localizare, placa dentară se
diferen|[azăîni^^^supragingfvală şi placTsubgingivală.

PLACA SUPRAGINGIVALĂ
Aderă de suprafaţa dinţilor în imediata vecinătate a marginii gin-
givale libere şTprezintă o zonă coronară şi una marginală, mai aproape
de gingie.

ETAPELE FORMĂRII PLĂCII SUPRAGINGIVALE

Formarea peliculei
La aproximativ o oră după spălare, pe suprafeţele dinţilor începe
Pelicula depunerea unui depozit organic din salivă, alcătuind pelicula.
Compozifia Pelicula are o compoziţie heterogenă:
peliculei - glicoproteine;
- carbohidraţi;
- imunoglobuline;
- factori de inhibiţie ai hemaglutinării.
Grosimea peliculei este de 100 n.m. la 2 ore şi 500—1000 n.m. la
24-48 de ore.
Mecanism
de Mecanismul de depunere al peliculei este explicat prin absorbţia
depunere proteinelor salivare pe suprafaţa hidroxiapatitei, datorată interacţiunii
electrostatice dintre ionii de calciu şi grupările fosfat cu macro-
moleculele salivare încărcate de sens contrar.
Aderenţa şi ataşarea bacteriană
La-scurt Jimp. de la formarea peliculei, un număr de coci, celule
epiteliale şi polinucleare aderă de suprafaţa ei. Ulterior, depozitul
bacterian creşte prin ataşare şi colonizare bacteriană.
VfKl)J\AlQ(;i;N!A PAHOiJUNiUPAIIIi OR MARGINALE CRONICE l

;; 0 Z
Ad^xaalaJiactgxLilnr....ia.■■peligl#^,,este, explicată j?rirţ^ diverse
mecanisme:
A. Aderenta prin mecanism electrostatic
Bacteriile prezintă la suprafaţă o încărcătura electrostatică
negativă, ca şi suprafaţa peliculei. Prin orientarea unor anioni de
suprafaţă din membrana celulară bacteriană către cationii de calciu cu
dublă legătură pozitivă, se intermediază, posibil, o legătură cu
suprafaţa peliculei.
B. Aderenţa prin mecanisme hidrofobe •
Unele bacterii*omîe*au suprafaja hidrofobică, datorită acidului Acid f
lipoteichoic din structura peretelui bacterian. lipotei
C„ Aderente prin structuri bacteriene specializate :hoic;
Bacteriile prezintă structuri ce le facilitează aderenta de substrat:
pili, fimbrii, structuri descrise la cocii gram-pozitiv ce aderă de su- Pili,
prafaţa dinţilor. Primele bacterii ce aderă, denumite bacterii „pioniere", finbrif
sunt Streptococus sanguis, Streptococus oralis şi Neisseria. Bacterii j
O modalitate de ataşare se realizează între bacteriile filamen- „pioniere
toase şi streptococi, care se lipesc în jurul filamentelor dând aspectul " ţ
de „ştiulete de porumb”. Ataşare
Cp. Aderente prin receptori de suprafaţă specifici şi enzime înli’
Studii recente descriu prezenta, pe suprafaţa bacteriei, a bacteri [•
unor ..situsuri biochimice” ce reacţionează specific cu suprafaţa fllame-
peliculei dentare. Aceste situsuri sunt denumite „adezine**; prezenta iioas şl
lor a fost demonstrată la Streptococus mutans. Acesta elaborează streptoco
enzima GTF (glycoziltransferaza), care este adezivă şi se absoarbe pe
suprafaţa dinţilor unde se produce glucan, când este expusă la Situsuri
biochimic
sucroză, determinând o colonizare bacteriană dependentă de sucroză.
e
Multiplicarea bacteriană, formarea matricei Adezine
(maturarea plăcii)
Aderarea bacteriană activă la peliculă, prin mecanismele descrise, Glucan
sau ataşarea unor bacterii în mod pasiv, prin intermediul altora,
determină o acumulare bacteriană urmată de creşterea şi multiplicarea
bacteriană. ce duce la eliberarea a numeroşi nietaboliji de natură
organică şi anorganică cu numeroase legături, o coagregare ce Matrice
determină realizarea unei „matrice interbacteriene", fapt ce corespunde inte
maturării plăcii supreoinaivale. bacter
Conţinutul biochimic al matricei este complex. ană
Componenta matricei este alcătuită din complexe polizaharide -
Complex
proteine produse de microorganismele din placă.
Glucidele provin din metabolizarea zaharurilor de către streptococi e ’
şi sunt folosite fie ca sursă de energie, fie ca elemente de aderentă şi polizahar
coagregare bacteriană (levanul ca sursă de energie, glucanul şi idi
metylpentozele ca factori de aderentă). proteine
 68 PARODONTOLOGIE
-------------------------------------------------------------------------------------------.
-^
Endoîoxine Proteinele matricei provin din glicoproteinele salivare, ce intervin în
aderentele bacteriene, ca şi din bacteriile lizate.
Lipidele sunt prezente în cantitate mică şi provin din endotoxinele
bacteriene, prin liza bacteriană.
în matrice, sunt conţinute substanţe cu acţiune toxică locală şi
inflamatorie, cum sunt: enzimp litice, endotoxine, metaboliţi toxici cu
greutate moleculară mică.
Substanţele anorganice sunt prezente în cantitate mică: săruri de
Ca, P, K, Na. Creşterea lor în placă duce la transformarea acesteia în
tartru dentar.
10,0
’ Coagregare Formarea matricei, deci, maturarea plăcii dentare se realizează printr-o
serie de factori bacterieni, dar şi prin factori legaţi de organis- mul gazdă. Aceştia permit
creşterea plăcii prin ataşarea de noi bacterii j şi coagregarea lor.
■e“ \ *
ire între: j îrii Metabolismul plăcii bacteriene
ţoase Este un alt factor
care contribuie la formarea matricei.
I0C0C Metabolismul plăcii bacteriene este influenţai de dietă. Aportul de
carbohidraţi determină creşterea proceselor fermentative cu scăderea
Lactobacili pH-ului, ceea ce favorizează dezvoltarea bacteriilor producătoare de
i
acid uric: unele specii de streptococi, iaclobacili. Uneîe bacterii pot
1, ce
lega gîtcogenul şi prelungesc producerea de acid chiar după epuizarea
lne ce,or
Bacterii alimentari.
V j2rrrenţaj|ve Bacterii fermentative ca: Veilloneila, Neisseria, formează acizi lactici. ţ ^|zj
|ac|jcj Germenii aerobi, streptO(^SOactobi^C^riuItiptica|î la pH-ul acid,
£^ duc la un consum exagerat de oxigen şi determină acumularea de:
j| anioni, superoxid, peroxid de hidrogen, apă oxigenată, radicali oxidril,
| produşi toxici pentru membrana celulară şi enzimele bacteriene, cu
Anaerobioză efect bactericid, creând, astfel, condiţii de anaerobioză favorabile
$ dezvoltării speciilor strict anaerobe.
Produse Produsele metabolice ale plăcii determină numeroase interacţiuni
I metabolice de nutriţie bacteriană. Astfel, streptococii şi Actinomyces produc, în
& Fermentaţie prezenţa factorilor salivari din carbohidraţi prin fermentaţie acidă,
acidă lactat folosit de Veilloneila care, la rândul ei, produce metaboliţi folosiţi
| de Campylobacter şi Bacîeroides.
Inten/ j0\ streptococii şi Actinomyces produc fumarat, folosit de fuso-
iană bacterii şi unele specii de Bacteroides, care, la rândul lor, produc C02,
ce favorizează speciile de Capnocitophaga, Actinobacilfus actino-
iplexe f. niycetemcomitans, Eikenella corrodens etc. iaride|
i© I Factorii de apărare ai organismului gazdă
Controlul plăcii bacteriene este efectuat în mod natural prin fluxul
Flux salivar salivar şi mişcările părţilor moi şi, în special, ale limbii.
în salivă, există o serie de factori ce se opun formării şi maturării r
plăcii bacteriene supragingivale.
r
■§
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

Aceştia sunt factori ai imunităţii nespecifice, care împiedică

aderenţa bacteriană, privează bacteriile de anumite cerinţe metabolice
şi acţionează toxic sau litic asupra lor.
în salivă, sunt prezenţi polimeri salivari, glicoproteine, ce Glicoprotein
determină aderenţa, ataşarea şi agregarea selectivă bacteriană. e salivare
Sistemele tampon salivare neutralizează pH-ul acid creat după Sisteme
fermentaţia carbohidraţilor. 1. tampon
Sistemul LPO, alcătuit din lactoperoxidază plus cofactor thiocyanat Sistemul
+ H202, formează hypotyocianat, care inhibă enzimele glicolitice ale LPO
streptococilor cu corectarea pH-ului bucal.
Lactoferina, prin capacitatea sa de a lega Fe, privează bacteriile
Lactoferina
de un factor esenţial în nutriţie.
în salivă, există factori cu acţiune antibacteriană, ca lizozimuf, ce
Lizozim
atacă bacteriile gram-pozitive la nivelul mureinei din perete, desfăcând Mureina
legătura dintre acidul N acetil muramic şi N acetil glucozamina, rezul- Acid
tând sferoplaşti uşor de fagocitat sau distruşi de variaţiile presiunii muramic
osmotice. Sferoplaşti

PLACA SUBGINGIVALĂ
Placa dentară tânăra conţine floră gram-pozitivă, coci şi bacili.
După câteva zile, încep să apară în placă bacteriile gram-
negalive, coci, bacili, filamente, fusobacterii. Către ziua a 9-a, flora
gram negativă creşte, apar şi spirochetele. Spirochete
După un interval mai mare, circa 21 de zile, flora este polimorfă:
Flora
coci gram pozitivi, cresc foarte mult speciile de bacili gram negativi, polimorfă
Actinomyces, Veillonella şi treponeme. Flora polimorfă prezentă în Gingivite
cantitate mare poate determina gingivite, fapt realizat şi experimental
pe anipnal.
Au fost identificaţi ca fiind prezenţi în această etapă specii ca
Eikenella, Fusobacterium, Capnocitophaga, specii asociate cu Parodonîiîei
parodontitele. e
Prezenţa acestora sugerează evoluţia ulterioară a gingivitelor
către parodontite.
Hipertrofia gingivală protejează bacteriile colonizate faţă de Hipertrofia
mecanismele de autocurăţire şi curăţire artificială. gingivală
Aceste condiţii favorizante determină o creştere a numărului de
bacterii atât în zona subgingivală, cât şi în lichidul şanţului gingival; se
pot forma pungi gingivale false.
Placa supragingivală protejează zona subgingivală şi permite
stabilirea unor specii noi; se creează condiţii de anaerobioză, se Anaerobioză
 *70 PARODONTOLOGIE

Grefare de grefează specii noi, creşte numărul de celule descuamate, de

specii noi celule fagocitare, sporesc produsele de metabolism.
Dispunerea pe După Nissengard, în funcţie de aspectul determinat la microscopul
zone a plăcii electronic al plăcii subgingivaie, se poate face o împărţire în trei zone
subgingivaie ale acesteia
Placa subgingivală asociată suprafeţei dentare
Are o structură apropiată de cea a plăcii supragingivale, bacteriile
acoperă suprafaţa rădăcinii dentare. Flora dentară este gram-pozitivă,
coci, bacili, filamente, dar poate fi prezent şi un număr mic de bacili şi
coci gram-negativi.
Marginea apicală'a plăcii asociată dintelui este Ia distanţă faţă de
epiteliul joncţional, iar între placă şi epiteliu se interpune un număr
relativ mare de leucocite.
Depozit în porţiunea apicală, depozitul bacterian este format dominant din
bacterian cu bacili gram-negativi, cu orientare particulară, realizând aspectul de
aspect de „perie „perie cu ţepi*4.
cu ţepi“
Placa subgingivală asociată epiteliului şanţului gingival
Placa situată în şanţul gingival so oxtlndo pAnă în zona joncţiunii
gingivo-dentare.
Compoziţia bacteriană este dominată de flora gram-negativă, coci,
bacili şi cuprinde un număr mare de bacterii flagelate şi spirochete.
Caracteristic este faptul că bacteriile din această zonă nu mai
Matrice prezintă matrice, nu au nici o orientare specifică.
absentă Speciile ce alcătuiesc placa adiacentă epiteliului colonizează în
funcţie de condiţiile oferite de parodonţiul gazdei.
Cercetări recente au arătat qă, în formele de îmbolnăvire paro-
dontală rapid progresivă, ca şi în forma de parodontită juvenilă
localizată, placa adiacentă epiteliului sulcular este foarte dezvoltată,
conţine aproape exclusiv bacili gram-negativi mobili, în timp ce placa
asociată dintelui poate să fie puţin dezvoltată.
Frontul de Aceste studii sugerează că, în progresiunea leziunilor parodontale,
progresie al bacilii gram negativi asociaţi epiteliului sulcular reprezintă „frontul de
bolii progresie* al bolii.
La microscopul electronic, s-au observat arii distincte de
acumulare bacteriană, prelungite în epiteliu. Acestea pot determina un
răspuns puternic din partea gazdei, cu reacţie inflamatorie amplă,
observându-se zone de hemoragii, ulceraţii.
Condiţiile ulterioare oferite de gazdă pot determina colonizarea
bacteriilor „specifice”, cu favorizarea penetrării în ţesuturi a unor
bacterii subgingivaie, fapt nedovedit încă experimental.
 1.11(>1 'A l LA-II- i JIA i ARObOM I Ol ‘A I IILOR MARGINAl b. CRONICE

Placa subgingivală, asociată ţesutului gingival ^

Penetrarea în ţesuturi a fost descrisă în forma de parodontită Parodonlife
juvenilă localizată, precum şi în gingivostomatita ulcero-necrotică, dar juvenilă
semnificaţia clinică a acţiunii plăcii nu este suficient clarificată.

localizata;

li
MECANISMELE DE PATOGENITATE #
BACTERLflJNĂ ÎN BOALA PARODONTALĂ

Studiile pe om şi animai arată că prima cauză în declanşarea ;

parodontopatiilor o reprezintă placa bacteriană.
Structura plăcii bacteriene este complexă, cuprinzând un număr foarte mare
de specii bacteriene, alături de componente ce provin atât ?.
din bacterii, cât şi din celulele ţesutului gazdă, realizându-se astfel o
adevărată ecologie a plăcii, în care elementele metabolice de nutriţie,
respiraţie se întrepătrund. ;

Studiile microbiologice au permis stabilirea patogenităţii bacteriilor

din placa bacteriană în parodontopatii, prin mecanisme variate. Se
dor,crin «istful: r
Mocu/iismu di fac tu, cu includ acţiunua nocivă a unor lactoii Fuctorl bacterieni
ce ţin de structura celulară a acestora, invazia ţesuturilor, bacterienl producerea de
exotoxine, eliberarea endotoxinelor, elaborarea de enzime cu rol de agresiune
asupra componentelor tisulare adiacente, metaboliţi toxici.
Mecanismele indirecte includ răspunsul imunoiogic ai gazdei, care Răspuns i:
încearcă să se apere faţă de agresiunea bacteriană, mecanisme care ;
însă pot deveni ele însele factori de agravare şi progresie ai leziunilor parodontale.
Forma clinică de boală şi evoluţia ulterioară a parodontopatiilor
apar, astfel, ca un rezultat al raportului dintre gradul de patogenitate
bacteriană a speciilor din placa bacteriană şi gradui de apărare al
ţesutului gazdă, influenţat de numeroase elemente locale şi generale.

MECANISME DIRECTE DE PATOGENITATE

BACTERIANĂ
Aderenţa, colonizarea bacteriană subgingivală şi invazia
în ţesuturile parodontale Aderenţa bacteriilor în zona subgingivală
poate fi specifică: Capnocytophaga aderă de cementul rădăcinii,
Eikenelfa aderă de celulele epiteliale.
 *72 PARODONTOLOGIE

Corelaţia Colonizarea altor specii se realizează după aderarea activă sau, mai
spi- frecvent, prin folosirea bacteriilor din zona supragingivală pentru ataşare.
rocnete,
Pre- voîella Studiile pe om şi pe animal au arătat clar mecanismul invaziei unor
Intermedia germeni în forma de gingivostomatită ulcero-necrotică, respectiv speciile
şi inflamaţii de spirochete şi Prevoîella intermedia.
acute, După invazia bacteriană a epiteliului joncţional, s-au observat dis-
j’cerate şi
ne- trucjii ale membranei bazale. Distrucţia ţesutului parodontai prin invazie a
crozante fost dovedită şi în forma de parodontită juvenilă. Bacteria implicată
aparţine speciei Actinobacilfus actinomycetemcomitans, determinând
leziuni severe în ţesutul gingival, fapt constatat şi experimental.
Parodontita Acţiunea nocivă a unor factori de structură din celula
juvenilă bacteriană
şi în structura bacteriei pot exista factori ce îi asigură rezistenţa faţă de
bacteria acţiunea fagocitelor, cum sunt capsula, antigene/e de înveliş.
implicat Capsula poate fi ea însăşi responsabilă de distrucţii celulare.
ă Peretele celular bacterian, prin componentul peptidoglican, mai
dezvoltat la bacteriile gram pozitive, poate determina activarea com-
plementului, stimularea sistemului reticulo-endotelial, imunosupresia.
La bacteriile gram-negative, dominante în flora implicată în
parodontopatii, elementul cel mai important cu acţiune toxică din structura
lor este lipopolizaharidul celular.
Pepfldoglican
Lipopolizaharidul, ataşat membranei exterioare a peretelui celular,
prezintă - prin fracţiunea sa polizaharid specifică „ 0“ - acţiune de antigen,
iar prin fracţiunea K.D.O. (lipidul A reunit cu zona core) o activitate toxică
locală foarte pronunţată.
Prin fagocitarea bacteriilor gram-negative, se eliberează, astfel,
Lîpopollza- lipopolizaharidul, considerat „endotoxina" germenilor, cu acţiuni foarte
harid variate, afectând direct ţesutul parodontai, activând răspunsul gazdei.
Astfel, activitatea endotoxinei este multiplă:
• asupra leucocitelor - produce leucopenie
• asupra complementului - determină activarea lui prin calea
Erdoîoxîna alternativă
• asupra macrofagelor, determină sinteza de interleukină 1, TNF,t,
PGE2 şi enzime « hidrolitice, interferând, astfel, cu răspunsul imun al
gazdei; efectul citotoxic se manifestă asupra fibroblastelor şi epiteliului
gingival, pe care îl poate străbate.
Macrofago
Acţiunea nocivă a unor factori sintetizaţi şi eliberaţi
din celula bacteriană •
Exotoxine
Bacteriile predominante în placa subgingivală aparţinând florei gram-negative
nu s-au dovedit a fi producătoare de exotoxine, cu excepţia speciei de
Actinobacillus actinomycetemcomitans, care poate
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 73

sintetiza, uneori, o exotoxină numită leucotoxină, datorită activităţii Leucotoxină

toxice asupra polimorfonuclearelor.
S-a demonstrat că speciile producătoare de leucotoxină distrug Leucoeite
leudbcitele din lichidul şanţului gingival şi astfel determină colonizarea distruse
bacteriană şi invazia în ţesutul parodontai. Enzime
Enzime:
Numeroase bacterii din placa subgingivală sunt capabile să
elaboreze enzime ce vor agresa ţesutul din jur, dar şi să determine
eliberarea unor enzime chiar din celulele ţesutului gazdă.
Specii ca: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Pre- Colagenaze
votella, Capnocytophaga sunt capabile să producă colagenaze.
Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans
şi alte specii sunt capabile să elibereze colagenaze din polimorfo-
nuleare, macrofage, fibroblaste. Hialuronidază
Alte specii pot produce hialuronidază, ce desface cementul
intercelular, modificând permeabilitatea epiteliului joncţional de pe
suprafaţa rădăcinii. Cantitatea de hialuronidază în pungife parodontale
Metaboliţi
este mult crescută.
Metaboliţi:
Atât germenii gram-negativi, cât şi cei gram-pozitivi, prezenţi în
placa subgingivală, produc, în cursul metabolismului lor, factori ce pot Inhibitori al
contribui la distrucţiile tisulare: acid butiric, acid propionic, amine, indol, colagenului
sulfuri volatile, amoniac, metilmercaptan, hidrogen sulfurat, dimetil-
sulfit, ce sunt inhibitori ai colagenului şi ai altor proteine.

MECANISME INDIRECTE DE PATOGENITATE

BACTERIANĂ. ROLUL FACTORULUI GAZDĂ
ÎN PARODONTOPATII
Faţă do factorii de agresiune bacteriană, organismul gazdei răspunde prin
factorii de apărare nespecifici şi specifici.
Apărarea (imunitatea) nespediică în parodontopatii
Se realizează la nivelul parodonţiului prin bariera naturală reprezentată de
integritatea anatomică a epiteliului joncţional, factori umorali prezenţi în lichidul
şanţului gingival şi al pungii parodontale, precum şi prin factorii celulari din {esut.
Bariera naturală
Este reprezentată de epiteliul joncţional şi sulcular, care, prin Epiteliul
integritatea lor anatomică, previn difuzia bacteriilor şi a metaboliţilor joncţional şl
acestora în ţesuturi. Detaşarea, ulcerarea epiteliului modifică permea- sulcular
bilitatea ţesutului, permiţând difuzia produşilor solubili bacterieni şi a
corpilor acestora.
Factori umorali de apărare
Sunt prezenţi în salivă şi lichidul gingival.
Saliva conţine numeroşi factori antibacterieni ca: lizozimul, Factori
lactoferina, sistemul peroxidază. antibacterieni
74 PAR0D0NT0L0G1E

Aceşti factori nu au însă un rol semnificativ în protecţia faţă de bolile

parodontale, deoarece bacteriile cauzatoare sunt prezente în placa subgingivală,
pungi gingivale şi parodontale, zone mai puţin accesibile elementelor de apărare
salivare, eficiente mai mult în placa supragingivală.
Lichidul şanţului gingival
Faţă de salivă, în lichidul şanţului gingival sunt prezenţi factori de apărare
cum sunt:
- complementul (extravazat din ser);
Anticorpi - anticorpii din clasa IgG în procent ridicat (extravazaţi din ser dar
şi sintetizaţi local) şi în procent mai mic anticorpi din clasa IgM.
Macrofage
Limfocite
în lichidul şanţului gingival sunt prezente numeroase celule
polimorfonucleare, macrofage şi chiar limfocite.
Iniţial, lichidul gingival acţionează prin spălarea bacteriilor
neaderente de placă şi reduce difuzia metaboliţilor bacterieni în ţesuturi
Polimorfo prin diluţia lor.
nucleare Elementele fagocitare, respectiv polimorfonucleare, trec în ţesuturi şi
distrug bacteriile care au reuşit să invadeze zona.
Datorită însă prezenţei permanente a plăcii subgingivale cu bacterii
ce elaborează continuu factori de agresiune, se realizează o inflamaţie
Bacterii
acută de foarte scurtă durată, care se cronicizează rapid.
opsonizate
Complementul din lichidul gingival este activat de bacteriile
Complement
opsonizate, de produsele lor metabolice, de endotoxinele bacteriene
eliberate. Complementul activat poate determina liza sau inhibiţia unui
număr de bacterii şi intervine în fagocitarea bacteriană de către neutrofile
şi macrofage.
Histamina
Dar tot complementul poate contribui la distrucţiile celulare prin
Mastocite
componentele sale C3a şi C5a, determinând eliberarea histaminei din
Citokine
mastocite, precum şi a altor factori chemotactici şi a multor citokine chiar
din ţesutul parodontal.
Factori celulari
Factorii celulari din lichidul gingival, din capilarele sanguine şi din ţesut
realizează răspunsul inflamator cronic, ducând la eliberarea atât din celulele
fagocitare, cât şi din cele tisulare de multiple citokine cu rol major în instalarea şi
progresia leziunilor parodontale.
Ca răspuns la factorii de agresiune bacterieni din placa subgin- givală,
polinuclearele şi macrofagele prezente în lichidul şanţului gingival trec
în ţesut, unde distrug o parte din bacterii, determinând eliberarea de factori
chemotactici pentru neutrofilele din capilarele tisulare.
Polinuclearele au un rol important în acest proces inflamator. Se produce
marginaţia leucocitară, migrarea lor prin diapedeză în focarul chemotactic,
Fagocitoza Fagocitoza declanşată în focar determină eliberarea a numeroase
citokine şi mediatori chimici care, împreună cu produsele de metabo-
lism bacterian şi detritusurile bacteriene rezultate, contribuie ia amplificarea
distrucţiilor celulare. Mulţi factori eliberaţi de bacterii sunt inhibi-

j tori ai fagocitozei, pot degrada anticorpi şi complementui prin activitate

proteolitică. a Macrofagele provenite din monocitele sanguine care au migrat în a
ţesut, joacă un rol deosebit, fiind implicate atât în procesul inflamator î cronic
nespecific, cât şi în procesele de apărare specifică prin prezentarea informaţiei
antigenice limfocitelor B sau T, declanşând răspunsul umoral sau celular specific.
Enzime j Macrofagele fagocitează bacteriile şi resturile celulare, dar tot ele
distructr elaborează enzime cu rol distructiv tisular, cum sunt: elastaze, hialuro-
Tumor nidaze, citokine ca: iriterleukina 1, factorul de necroză al tumorilor,
necrozis. prostaglandine, leucotriene, ce pot determina, în final, resorbţia factor
osoasă. Prostag!
Alte celule implicate în procesul inflamator sunt chiar cele ale ţesutului
parodontal: celule epiteliale, celule endoteliale, fibroblaste.

|
Celulele epiteliului răspund la factorii bacterieni de agresiune, devenind mai
adezive pentru macrofage şi limfocite, fibroblastele măresc atracţia chemotactică
prin fragmentele de colagen şi Fibrone producerea de fibronectinâ. Fibroblastele
şi keratocitele pot secreta Fibroblas: chiar ele prostaglandină, colagenaze,
1
contribuind la liza fibrelor de Keratoc colagen şi la resorbţia osoasă.
Distrucţiile tisulare, resorbţia osoasă din parodontopatii apar, astfel, ca un
rezultat al interacţiunii complexe dintre multiplii factori i
declanşaţi în timpul procesului inflamator de către bacterii.
Un rol determinant în producerea leziunilor îl joacă citokinele Citokine
multiple, eliberate atât din celulele fagocitare, cât şi din cele tisulare, multiple;
amplificarea leziunilor, liza colagenului, pierderile osoase fiind, astfel, ■
determinate de un mecanism complex bacterie - gazdă.
Defectele factorilor umorali şi celulari de apărare nespecifică ai :
gazdei expun mai mult la parodontopatii, precum şi la evoluţia gravă j
ulterioară.
Persoanele suferind de deficienţe ale complementului seric, Predisp
agranulocitozâ, delecte de chemotactism al bacteriei, prezente în la boala ; bolile
sistemice, sunt astfel mult mai expuse parodontopatiilor şi parodonl; evoluţiilor
severe ale bolilor parodontale. prin bo
sistemi
Apărarea (imunitatea) specifică în parodontopatii
Antigenele şi anticorpii din şanţul gingival şi ţesutul parodontal
Microorganismele şi produsele lor constituie substanţe „nori se/r
pentru organism, Fracţiuni olibornto prin liza bacteriană, ca şi unii factori
de metabolism ai acestora pot îndeplini „condiţiile de antigeni- citate"
prin natura chimică, complexitatea structurală, greutatea
 PARODONTOLOGIE
moleculară şi remanenţa lor. Suprafaţa plăcii bacteriene subgingivaie
oferă continuu un mozaic de antigene alături de produşii solubili
bacterieni şi din componenţa matricei.
Antigene Antigenele bacteriene pot fi structurale: capsula, antigenele de
bacteriene înveliş, fragmente din perete sau sintetizate de bacterie: exotoxine,
unele enzime.
BncOi gram Deoarece în placa subgingivală domină bacili gram negativi, un
negativi rol anîigenic important îi revine endotoxinei acestora, factorul
!
Tie :• lipopo/izaharidic având, alături de efectul toxic local, şi potenţial anti-
jctive Difuziunea genic, prin fragmentul polizaharidic „0“ specific. Lichidul şanţului
nor | gin- genelor în gival realizează o concentraţie mare de antigene bacteriene,
f :rozis dar ţesuturi importantă este difuziunea acestor antigene în ţesuturi pentru a
r induce răspunsul imun specific.
îaglan
Ţesutul epitelial permite difuzia acestor antigene mai ales dacă
epiteliul joncţional este ulcerat. Pătrunderea antigenelor bacteriene în
Manopere ţesuturi poate fi favorizată chiar de manoperele terapeutice,
chirurgicale chirurgicale: detartrajul, netezirea cimentului, extracţii.

roncct! în experimentele pe animale, la care epiteliul joncţional a fost lezat

-oblast anterior, inocularea unor antigene bacteriene solubile în şanţul
iîociîs gingival a determinat apariţia de anticorpi cu valori mari faţă de
antigenele respective.
în formele avansate de boală parodontală, cu leziuni distructive
îiîrun inaSîe întinse, titrurile de anticorpi faţă de antigenele plăcii bacteriene ce
snî'corpî subgingivaie ating valori înalte, probabil prin acest mecanism,
lokins datorat difuziunii bacteriene în profunzimea ţesutului parodontai.
jltiple . Anticorpii din lichidul şanţului gingival şi ţesutul parodontai aparţin fmunogîo-
în majoritatea lor imunoglobulinelor din clasa IgG, cu o putere mare de buline
opsonizare şi de fixare a complementului, precum şi în proporţie mai mică
clasei IgM fără potenţial opsonigen, dar cu capacitate mare de a activa şi fixa
complementul.
Pclcn^i Anticorpii din clasa IgA sunt în cantitate mică în şanţul şi ţesutul
udispo
crscnigen gingival, ei având un rol important în apărarea faţă de placa
z
supragingivală cu concentraţii ceva mai mari în salivă. i'punsîmun Anticorpii
boala
din clasa IgG, dominanţi în şanţul gingival, sunt cccundar rezultatul unui
t
răspuns imun secundar, datorită stimulilor antigenici ; îndelungaţi din
odontr
placa subgingivală, anticorpi cu viaţă lungă cu rol de
i boli ^
apărare a ţesutului parodontai.
stemlc
Anticorpii prezenţi la acest nivel provin în majoritate din sânge,
e
fiind formaţi la nivelul ţesuturilor limfoide din organism, dar s-a dovedit că un
procent de 10-20% sunt sintetizaţi local, în ţesuturile r^smocHe parodontale,
de către celule plasmocitare.
Capacitatea de apărare a anticorpilor din şanţul gingival sau
l,
on seif pungi Pretesze parodontale poate fi afectată prin atacarea lor de către
proteazele eliberate de bacterii.
 Răspunsul imun umoral
ETIOPATOGENIA şi celular în boaîa
PARODONTOPATIILOR parodontală
MARGINALE CRONICE 77
A. Răspunsul imun umoral în parodontopatii
Bacteriile sau produsele acestora în ţesuturi sunt fagociîate de Macrofage
macrofage, ce vor prezenta informaţia antigenică limfocitelor B sau T, Limfocite B
urmând a se declanşa un răspuns imun specific umoral sau celular. şl T
Informaţia antigenică, preluată de limfocitul B, determină
declanşarea răspunsului umoral, limfocitele sub acţiunea mitogenă a Celule
antigenelor se transformă blastic cu formarea de celule plasmocitare, ce plasmocitare
vor sintetiza anticorpii şi limfocite B de memorie, care vor recunoaşte în Expansiune
mod specific antigenele. O dată cu limfocitele specializate de „memorie", clonală
se produce şi o proliferare, prin expansiune clonală, a limfocitelor
nespecifice, care nu au valoare de apărare şi care vor contribui la
amplificarea fenomenelor distructive, stimulând şi participând la
eliberarea de citokine. Plasmoclte
în parodonjiu, domină anticorpii din clasa IgG şi IgM, din care o Infiltrate
parte sunt formali în plasmocitele infiltrate local. iocai
Anticorpi
Producerea locală de anticorpi a fost dovedită experimental pentru
antigenele provenind din bacili gram-negativi ai speciilor: Actino- bacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobac- terium nudeatum,
Campilobacter rectus.
La pacienţii adulţi cu parodontopatii, se constată titruri mari de anticorpi faţă
de aceste specii bacteriene, comparativ cu valorile anticorpilor prezente la
persoanele sănătoase.
Valorile anticorpilor sunt proporţionale cu gradul de lezare al ţesuturilor
parodontale.
Tratamentul poate influenţa evoluţia titruribr de anticorpi. După manopere
chirurgicale, s-a constatat o creştere a titrului de anticorpi, explicabilă prin
favorizarea difuziunii antigenelor bacteriene în ţesuturi.
Urmărirea în dinamică a titrurilor arată o scădere treptată, într-un interval de
8-12 luni după tratament.
Cercetări personale
într-un studiu efectuat în 1982 am urmărit investigarea valorilor şi a
semnificaţiei unor factori imunitari serici şi salivari ce reflectă răspunsul de tip
umoral în diferite forme de parodontopatii marginale cronice, în afara altor boli de
natură inflamatoare sau degenerativă.
în facest scop, la 75 bolnavi parodontopaţi, am studiat valorile Imunoglo-
imunoglobulinelor serice şi salivare (IgG, IgA, IgM) ca reflectare a buline
răspunsului umoral specific, general şi local.
Pentru completarea tabloului imunitar în parodontopatii, am urmărit Complement
şi valorile unui factor imunitar nespecific, complementul seric, ca şi seric
apariţia proteinei G reactive, proteină anormală ce se găseşte în serul Proteina C
bolnavilor cu sindroame inflamatorii. La bolnavii cu parodonto- patie cu reactivă
proteină C reactivă pozitivă, la care am exclus - prin metode de investigaţie
clinică şi de laborat6r - posibilitatea existentei unui alt
 *78 focar inflamator (mai frecvent reumatismal), am urmărit evoluţia acestei
PARODONTOLOGIE
proteine anormale, după tratament specific parodontai.
Rezultatele obţinute au fost:
Sindrom a) Imunoglohuline serice. Un prim rezultat, semnificativ pentru
biologic prezenţa sindromului biologic inflamator în parodontopatii, îl constituie
inflamator creşterea IgG şi mai accentuată a IgM serice, într-un procent aproximativ
egal - între 40-50% din cazuri - atât la bolnavii cu formă superficială, cât
şi la cei cu formă profundă de parodontită marginală cronică.
în parodontopatiile mixte, procentul este mai scăzut (IgG în 27% din
Parodonto-
cazuri şi IgM în 40% din cazuri), probabil, datorită intensităţii mai reduse
patii mixte
a fenomenelor inflamatorii la nivelul parodonţiului marginal, unde
predomină procesele atrofico-distrofice.
Cele mai însemnate creşteri ale IgM serice le-am înregistrat în
formele hiperplazice (în 75% din cazuri), ceea ce sugerează un j\spect
Hiperpiazii
inflamator de tip acut sau subacut, ca urmare â unei suprainfectări locale
continui.
în ceea ce priveşte IgA serice, frecvenţa bolnavilor cu valori
IgA serice
crescute este nesemnificativă în parodontite un procent mai crescut do
cazuri cu valori ridicate alo IgA serica fiind înregistrat doar în lotul cu
parodontopatii mixte.
b) Imunogiobuline saiivare. Un alt rezultat semnificativ ai cercetării
IgA saiivare îl constituie scăderea evidentă a valorilor IgA salivare în toate loturile
cercetate. Dat fiind caracterul constant şi generalizat al acestei scăderi a
valorii IgA salivare, în toate formele de parodontopatii marginale, aceasta
sugerează o fixare crescută a IgA secretoare pe structurile parodontale alterate
cu valoare antigenică, precum şi pe materialul antigenic al plăcii bacteriene.
Pe loturile studiate de noi, nu am găsit diferenţe semnificative privind
scăderea IgA salivare, în funcţie de forma clinică. Remarcăm, totuşi, o scădere de
84% în formele superficiale, faţă de 75% în formele profunde, ceea ce ar putea
sugera că, o dată cu evoluţia şi agravarea bolii parodontale, intervin
Mecanisme mecanisme compensatorii de reglare a producţiei de IgA salivare.
compensatorii în ceea ce priveşte IgG salivare, raportul dintre valorile lor şi evoluţia
IgG parodontopatiilor este diferit de cei al IgA salivare. Valorile sunt crescute
într-un număr mai mare de cazuri, în forma superficială de parodontită marginală
cronică (75% din bolnavi) şi în hiperplaziile gingivale (75% din bolnavi) şi într-un
procent mai redus, în formele profunde (39%) şi mixte (47% din numărul de
bolnavi).
Rezultă că IgG salivare sunt crescute într-un număr important de cazuri în
toate formele de parodontopatii, dar, mal ales, în fazele iniţiale ale îmbolnăvirii.
rîiO
tV H
MO 80
Gti
NI
A
PA
HO
DO
N
fO
PAi
ill
OR
MA
RG
IN
AL
E
CR
ON
IC
E
 rîiOtVMOGtiNIA PAHODON fOPAiill OR MARGINALE CRONICE

în salivă, nu am decelat prezenţa IgM. IgM

c) în cazurile studiate de noi, valorile complementului seric sunt Compleme,;
crescute în toate formele clinice de parodontopatii marginale cronice, seric dar mai
ales în forma superficială (58% din cazuri) şi hiperplaziile gingivale (62% din cazuri).
Am constatat că valorile crescute ale complementului seric evoluează în
concordanţă cu valorile IgG şi IgM serice. Datorită caracterului constant al creşterii —
valorilor complementului seric, testarea sa în parodontopatiile marginale cronice
are o Test semnificaţie deosebită, în contextul determinărilor imunoglobulinelor
serice, întregind, astfel, gama criteriilor pentru depistarea sindromului biologic
inflamator.
d) Am reţinut valoarea semnificativă în cadrul tabloului imunologic
în parodontopatii a proteinei C reactive, pozitivă în forme clinice Proteina C
diferite, la bolnavi fără alte focare inflamatorii evidente clinic decât cele reactivă I fv

Variaţia testărilor serice la parodontopaţi eu proteina C reactivă (Pr.C.R.) după tratament

parodontale. La un număr de 10 bolnavi cu parodontopatii cu proteină
C reactivă, reacţia latex factor reumatoid a fost pozitivă într-un singur Reacjia k\
caz. Am considerat că, Ia ceilalţi 9 bolnavi, pozitivarea proteinelor C II
reactive s-a datorat exclusiv focarului inflamator parodontal. Pentru Tratamerl

confirmare, am aplicat tratamentul parodontal specific, medicamentos parodonti

specific
şi chirurgical, la toţi bolnavii, şi la retostare am conslatat negativaroa
proteinei C reactive la câteva zile după tratament, cu excepţia unui
singur caz (tabelul III). Concomitent, înainte şi după tratament, am
urmărit valorile celorlalţi factori imunitari serici şi am înregistrat scăderi IgM scade
ale valorilor IgM şi, în special, ale complementului seric, ceea ce ne-a
confirmat încă o dată valoarea acestui ultim test.
Rezultatele obţinute în evoluţia proteinei C reactive arată că, în aceste Test I
cazuri, ea a reprezentat un test fidel de aprecierea a eficienţei
tratamentului şi de rezoluţie a factorului inflamator. Evoluţia testului a
fost confirmată clinic prin reducerea, până la dispariţie, a fenomenelor
inflamatorii şi proliferative, în cadrul parodontopatiilor marginale
i
cronice urmărite.
Din studiile imunologice efectuate, rezultă că, în formele acute sau
suprainfectate de inflamajia gingivală, un rol preponderent îl au
mecanismele umorale, în timp ce în formele cronice participă, cu
precădere, imunitatea celulară, de tip întârziat. Totuşi, în majoritatea
formelor de boală, aceste mecanisme se intrică, fiind greu de făcut o
delimitare netă a unora sau altorâ în declanşarea şi întreţinerea bolii
parodontale.
Reacţii antigen-anticorp în ţesutul parodontal. Complexe
Prin unirea specifică dintre antigen şi anticorpul determinat de el antigen- se
realizează complexe ce au capacitatea de a fixa complementul pe anticorp
situsul specific de pe molecule de anticorp.
Fixarea complementului conferă anticorpului capacitatea de liză Liza I asupra
antigenului. în lichidul gingival complementul are concentraţii antigenult
 st

Jza
'est
ictîvă
80

Ic ' |

jecific

jnîigen-
anticorp
rodontai
atament
oîeina C

|M scace
îacţia lat(

Complexe

antigenulu
;
mplemer: -

• oc
I"

^
>
g
q

3
<
■
o.

î
j-
j
i
î

\
|

!
1
1

lîl
înainte de tratament | După tratament J
2

i Q
I Q
<
<

'r~ c*
b
co

| ţnxes
(3

c
Ui
Oi
Ui

cn
UI
U)

i
C3
1*

Sa d i
Latex

j
IgM C.R. Pr.

--------------------------

VD '.lf{
c:?u;nf4
I E^?A
I
I

t
o
o
o
Oo

b
OO

CC
I
co

OJ

ui
CD

co

CNJ
Gingivită cronică 190
06
33 510

>
<
o

1
Parodontită marginală cronică

CM
175 180

t
co
1
54 150 400 58 130
superficială
069

in
Parodontită marginală cronică 94 200 220
in

-
1
1

</)
CL
t.
00

l
tn

in

CO
o
o
440
superficială

O)
S.C.

JD
in
Parodontită marginală cronică ; 180 76

o
coo
o
o

280

+
+
+
+
+
+

m
h-

î
OJ
€0
CD

CM

profundă localizată

co
co

in
G.T.
Parodontită marginală cronică 340 80 125
l

I
I

290
o

t
in
170
PARODONTOLOGIE

cn

CM
profundă localizată
06

co
JQ
52 Parodontită marginală j cronică 160 330 65 370
I
I

i
o
00o

1
120 340

co
CM

profundă acutizată
I i i

-
o
m

d
Parodontită marginală cronică 120 160 110
cn

co
CM

+
1
1
00

I
O
O

CVJ

o
o
,CO
00o

profundă

00
tn

H-*

a:
CM

LJL
Parodontită marginală cronică 130 240 160 140

t
120
co

I
l
I

CO
coo
o
CO
o

profundă

cn
JQ
Parodonîopaîie hiper- plazică 220 138 220
34 800
co
co
CM

+
1
1

4-
CD
cn
m

03o
o

î
I
I
I

°
o

-•
Oi
M.D.
co

Parodonîopaîie hiper- plazică 210 210 480 640 160 220

340
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 81
82 PARODONTOLOGlG

apropiate celor din ser fiind extravazat din acesta la nivelul şanţului
gingival. Complement
Experimental s-a dovedit că în lichidul gingival al persoanelor cu în cantitate
parodontite scade cantitatea de complement, posibil datorită fixării în scăzută
ţesutul parodontal pe complexele antigen-anticorp formate.
jB-au studiat diverse tipuri de reacţii de hipersensibi/izare pentru a se Reacţii de
putea studia rolul lor în mecanismul patogenic al parodontopatiilor. hipersensi-
Reacţii de hipersensibi/izare mediate umoral: bilizare
Reacţia de hipersensibi/izare de tip I (anafilactic) a fost asociată cu Reagine
boala parodontală. Anticorpii din clasa IgE numiţi „reagine* implicaţi în Mastocite
acest tip de hipersensibilizare se fixează pe mastocite. Prin unirea cu
antigenele bacteriene se produce degranularea mastocitelor cu eliberarea
unor mediatori, în special histamină cu efecte secundare de tip anafilactic.
în ţesutul parodontal sunt prezenţi anticorpi din clasa IgE. S-a
constatat, de asemenea, prezenţa unor cantităţi sporite de histamină în
ţesutul persoanelor parodontopate faţă de cele sănătoase. Intradermo-
Alt argument legat de implicarea acestui tip de hipersensibilizare îl reacţii la anti-
constituie răspunsul pozitiv al persoanelor bolnave la testările prin gene bacte-
intradermoreactii, folosind antigenele extrase din bacterii asociate bolii riene
parodontale (din grupe Bacteroides, Fusobacterium). Intensitatea implicate în
răspunsului a fost corelată cu gradul de severitate al bolii. boala
Experimental, însă, nu s-au putut reproduce leziuni, resorbţii osoase parodontală
prin acest mecanism.
Reacţia de hipersensibi/izare de tip H (citotoxic-cito/itic)
în acest tip de reacţie, antigenul se află pe suprafaţa sau în interiorul
unei celule din ţesut; unirea anticorpului cu antigenul este urmată de
fixarea complementului, cu distrugerea antigenului şi, deci, lezarea
implicită a ţesutului. Acest tip de reacţie intervine în bolile autoimune.
Cercetările de imunofluorescenţă efectuate de noi au condus la date Boli
obiective în aprecierea implicării mecanismelor imune în boala autoimune
parodontală.
După aspectul şi dispoziţia zonelor de fluorescenţă, am remarcat două
categorii cu stadii de îmbolnăvire parodontală: Fluorescenţă
- în formele incipiente, fluorescenţă este de suprafaţă şi se poate
datora existenţei unor antigene bacteriene de suprafaţă; această situaţie Forme
este mai evidentă în hiperplaziite gingivale suprainfectate;
incipiente
- în formele cronice, chiar cu manifestare clinică de tipul inflamaţiei
parodonţiului superficial, se constată o fluorescenţă omogenă mai intensă
Forme
sau de tip „pătat" în straturile epiteliale, ceea ce pledează pentru prezenţa
complexelor autoimune.
cronice
Este evident că, în formele avansate, cu evoluţie clinică îndelungată a
bolii parodontale, fluorescenţă intensă de aspect „pătat* se instalează în
Aspect „pătat"
straturile epiteliale şi în corion, unde are un caracter celular.
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 83
Autoîntre-
ţinere
Din cercetările efectuate, rezultă că, pe măsură ce boala parodontală
Caracter avansează, creşte posibilitatea ca, în cadrul fenomenelor patogene care îi
recidivant
conferă caracterul cronic, de durată, să se instaleze procese de
autoîntreţinere prin mecanisme autoimune, ceea ce conferă bolii un
caracter persistent, recidivant chiar după un tratament sistematic de
îndepărtare a ţesuturilor patologice.
Depistarea precoce a acestei tendinţe spre evoluţie autoagresivâ, prin
Arthus
determinarea complexelor imune stabile, poate constitui o metodă de
Complexe profilaxie a formelor ireversibile de boală parodontală avansată.
imune Reacţia de hipersensibilizare de tip III (ARTHUS) se realizează prin
precipitarea complexelor antigen-anticorp cu efecte secundare,
determinând boli aşa-zis prin „complexe imune". Declanşarea acestui tip de
Necroze reacţie se datorează unui exces de antigen care duce Ia formarea unei
tisulare cantităţi mari de anticorpi şi, respectiv, de complexe imune.
Distrucţii Este solicitată capacitatea de fagocitare a organismului faţă de
de colagen cantitatea mare de complexe, se eliberează mulţi mediatori în timpul
Resorb|ie fagocitării, o serie de complexe precipită la nivelul capilarelor rezultând
osoasă tromboze cu necroze ale ţesutului.
Reacţia de tip ARTHUS a putut fi reprodusă pe ţesutul gingival la
maimuţe, repetarea fenomenului ducând la inllamaţia cronică a ţesutului cu
Reacţii distrucţii de colagen şi resorbţie osoasă.
de Aceste fenomene de tip ARTHUS nu au fost descrise însă în ţesutul
hiperse parodontal uman în cazul bolilor parodontale.
nsi* în prezent, nivelul cercetărilor asupra reacţiilor de hipersensibilitate la
biiizare nivel parodontal nu pot conduce la stabilirea cu precizie a rolului jucat de
una sau alta din formele de reacţii de hipersensibilizare în parodontopatii.
B. Răspunsul imun celular în parodontopatii a fost, de
asemenea, studiat.
în această formă de răspuns specific, informaţia antigenică de la
Limfokine
macrofag este preluată de limfocitul Tt care se transformă blastic sub
acţiunea mitogenă a antigenului, ducând ia sinteza de limfokine, factori ce
pot contribui şi ei la amplificarea procesului inflamator prin stimularea şi
Limfocite T eliberarea altor mediatori la locul agresiunii antigenice.
Cercetarea numărului de limfocite T, prezente în ţesutul parodontal
Mecanism
lezat, a arătat însă prezenţa unui număr mai mare în gingia persoanelor cu
celular
gingivite, faţă de cele cu parodontite. Se pare, astfel, că mecanismul
celular intervine într-o etapă iniţială a leziunilor.
S-a constatat că limfocitele T din ţesutul parodontopaţilor au determinat
producerea unor cantităţi mai mari de limfokine, ca limfocitele T din ţesutul parodontal
al persoanelor sănătoase.
Studiile asupra persoanelor parodontopate s-au efectuat, mai ales, prin teste de
transformare blastică a limfocitelor T, sub acţiunea unor extrase antigenice din bacterii
asociate bolii parodontale. S-au obţinut, astfel, procente mari de blastizări ale
limfocitelor T, sub
 ^^‘^^JldrAUJuLNiA PAHODOR i OPATilLGR MARGINALI. CRONICE
3BJ
Porphyro
acţiunea unor antigerie extrase din Porphyromonas gingivalis şi Treponema moT
denticola, proporţionale cu gradul de severitate al bolii pacienţilor, în timp ce, gingivalis
faţă de antigenele extrase din Actynomyces, s-au obţinut blastizări fără o ;
corelaţie cu leziunile parodontale. Trepone
Totuşi, rolul răspunsului celular este considerat minor, deoarece depresia ma
experimentală a limfocitelor T nu a condus la leziuni importante în ţesutul denticola:
gingival; de asemenea, nu s-a constatat apariţia parodontopatiilor, mai frecvent,
la persoanele T supresate.
Rolul proteinelor de şoc termic (HSP = heat shok proteins) sau de stres în
boala parodontală
în urma agresiunii infecjioase sau termice, intoxicaţii cronice atât la nivelul
gazdei, cât şi. al bacteriilor, este activată sinteza celulară a „proteinelor de şoc
14
termic cu rol de protecţie celulară faţă de factorii de stres.
Creşterea „proteinelor de şoc termic", la nivelul tuturor celulelor Agresiuni *
organismului gazdă, activează sistemul imun imediat după agresiunea
bacteriană şi înainte de multiplicarea bacteriilor şi creează condiţii pentru Stres
mobilizarea mijloacelor specifice de apărare.
La rândul lor, bacteriile agresoare, în cazul parodontitelor marginale, specii
de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corro- dens, mi
Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Pre vot el/a nigrescens,
Prevotella melaninogenica, Treponema socranskii sintetizează cantităţi mari de Bacterii r
proteine de şoc termic cu rol de protecţie în faţa atacului enzimatic lizozomai al patogene
fagocitelor. Totodată, proteinele de şoc termic de origine bacteriană se
constituie într-un material antigenic, care stimulează mecanismele de apărare
specifice ale gazdei.
Atac
BACTERII CONSIDERATE POSIBIL PATOGENE PARODONTALE
ÎN GINGIVITE enzin
Experimentele pe modei au arătat instalarea unei inflamaţii gingivale la 10-
Antigene
21 de zile după o igienă orală defectuoasă. în acest interval, constituenţii plăcii
bacteriene sunt, în majoritate, din grupa Actinomyces, cu precădere Actinomyces
viscosus. Această specie s-a dovedit a fi asociată şi cu hiperplazia gingivală. Hiperplazi
Alte studii însă au arătat că întreaga masă a plăcii bacteriene, în contact cu gingival
gingia, determină inflamaţia acesteia, deci nu se poate considera un singur ă
factor etiologic specific în gingivite.
E
ÎN PARODONTITE
identificarea speciilor patogene în parodontite este mai dificilă decât în gingivite.
Izolările laborioase au arătat însă o specificitate a
iont *84 PARODONTOLOGIE

ia agenţilor etiologici, în funcţie de forma clinică de boală. Astfel, o serie de specii

microbiene s-au dovedit a poseda factori de virulenţă, toxicitate şi distrucţie celulară.
Actinoba cillus a c tin om yce t em comit a ns
S-a dovedit a fi corelat cu parodontopatia juvenilă, parodontopatia rapid
progresivă la adult, precum şi în experimentele pe animal cu forme avansate de
leziuni parodontale.
Această specie cauzează distrucţii parodontale însemnate.
Leucotoxină Efectul distructiv se datorează exotoxinei elaborate (leucotoxină), cu
Endotoxina efect toxic asupra leucocitelor. materialului capsular, toxicităţii pentru
Colagenaza celulele epiteliale şi fibroblaste, endotoxinel şi colagenazei, dar
- se pare - că, în plus, are şi capacitatea de a Invada ţesutul
parodontai.
Gmgivo-sto-
Porphyromonas gingivalis
matlta
Specie corelată cu parodontopatiile . adultului, formele rapid
ulcero-
progresive şi gingivostomatita ulcero-necrotică.
necrotică
Experimental, s-au putut reproduce leziuni distructive ale
Factori
parodonţiului, cu această specie, la animal.
antifagocilarl
Efectul patogen este determinat de factorii antifagocitari, capsulă,
Capsula
factori leucopenici. Prezintă, de asemenea, efecte toxice asupra
bacteriană
fibroblastelor şi celulelor epiteliale.
Factori
zi Endotoxina sa lipopolizaharidică inhibă chemotactismul. Elaborează
leucopenicl
enzime proteolitice cu acţiune distructivă asupra complementului,
Endotoxina
m imunoglobulinelor, enzime colagenolitice.
Enzime
proteolitice Fttsobacteritim nucleatum
e Specie cu care s-au obţinut, experimental distrucţii parodontale, se
izolează frecvent din formele progresive de boală parodontală şi
Lipopoliza gingivostomatita ulcero-necrotică. Patogenitatea se datorează
1 - harid lipopolizaharidului, excretării însemnate de acid butiric în timpul
Acid metabolismului, precum şi sinergismului cu specia Porphyromonas
butiric gingivalis.
Sinergism
Prevotella intermedia
Specie izolată din formele cu leziuni avansate de boală ale adultului,
Capsula dar şi din gingivostomatita ulcero-necrotică. Posedă capsulă,
bacteriană lipopolizaharid, prezintă ofoct toxic pe celulolo opitelialo şi socrotă unelo
Llpopoll- enzime litico.
zaharld Capnocitophaga
Enzime Specia este asociată parodontopatiei adulţilor, dar a fost izolată şi în
litice unele forme juvenile.
Posedă material capsular, lipopolizaharid, enzime care degradează
r imunoglobulinele, inhibă chemotactismul.
 ETI0PAT0GEN1A PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 85

Colagenaze
Spiro chetele Proteinaze
Au fost izolate fiind prezente în număr mare în gingivostomatita ulcero- Peptidaze
necrotică, precum şi în parodontita marginală cronică profundă, la adult. Factori
Treponema denticola, Treponema vincenti produc enzime li- tice, metabolici
colagenaze, proteinaze, peptidaze. Treponema denticola produce vezicule toxici
extracelulare, ce conţin proteaze şi au o activitate hema- glutinantă. Vezicule
Spirochetele produc, de asemenea, factori metabolici cu acţiune toxică extracelular
(indol, hidrogen sulfurat, amoniac) asupra ţesutului parodontai şi care sunt e
utilizaţi de alte bacterii asociate.
Mite specii asociate bolii parodontale
Alţi bacili gram-negativi au fost corelaţi cu boala parodontală, precum
Bacteroides gracifis şi ureolyticus, Wollinella recta, Campylobacter
concisus, Eikenella corrodens.
Toate aceste specii au fost izolate din leziuni parodontale şi ar fi po-
Frontul
sibil să reprezinte „ frontul de înaintare al plăcii datorită mobilităţii lor.
de
Aceşti germeni nu produc enzime cu caracter lezional, dar au un rol
important în ecologia plăcii, deoarece produc substanţe utilizate de alte înaintare
specii prezente în placa subgingivală, specii cu acţiune distructivă asupra al plăcii
ţesutului gingival. bacteriene

2. TARTRUL DENTAR
Tartrul dentar reprezintă un complex organo-mineral aderent de suprafaţa
dentară sau alte structuri soli3?ri)ride, lucrări protetice, aparate ortodontice, rezultat
din mineralizarea plăcii bacteriene.
Tartrul conţine, alături de substanţele minerale, şi componente Componentel
organice, comparabile cu cele ale plăcii dentare. Acestea reprezintă un e
amestec de bacterii, leucocite, celule epiteliale descuamate şi complexe tartrului
polizaharide ~ proteine.
în funcţie de zone: supra sau subainaivală. compoziţia tartrului diferă.
Structura tartrului a fost determinată la microscopul electronic: ea este Cristale
dominată de cristale anorganice de tip apatită, cu aspect de ace netede. anorganice
Aceste cristale sunt orientate întâmplător şi conţin „dâreu de Apatită
microorganisme calcifiate. Microorgani
Suprafaţa tartrului este rugoasâ şi acoperită de un strat de placă sme
bacteriană nemineralizată, ce diferă în zona supra şi subgingivală. în zona calcifiate
supragingivală, domină bacterii filamentoase cu oriontare în unghi drept Placa
faţă de suprafaţa tartrului, în timp ce în zona subgingivală sunt prezenţi bacteriană
coci, bacili şi filamente fără orientare caracteristică. asociată
Teşriile mai vechi considerau tartrul ca agent etiologic în supraglnglval
Placa
parodontopatii.
bacteriană
Actualmente, se consideră că tartrul dentar nu constituie o cauză asociată
directă, determinantă în etiologia bolii parodontale, dar poate fi un factor subglnglval
favorizant.
 *86 PARODONTOLOGIE

Aceasta rezultă din următoarele:

- tartrul determină un contact intim şi foarte strâns al plăcii bacteriene cu ţesutul
gingival, ceea ce face dificilă abordarea şi eliminarea plăcii prin manevre terapeutice
uzuale (care sunt îngreunate de prezenţa tartrului);
- tartrul se măreşte în volum progresiv (ca un cristal mineral introdus în soluţia
hiperconcentrată a sării respective) şi produce leziuni gingivale, ulceraţii, soluţii de
continuitate pentru penetrarea bacteriană în ţesuturi.
Dispoziţia în raport cu dispoziţia sa faţă de marginea gingivală liberă şi conturul
tartrului papilei gingivale interdentare, tartrul dentar poate fi supragingivalsau tartru
Salivă salivar şi subgingivaisau tarîru seric, în funcţie şi de originea principală a
Extravaz componentelor sale: predominant din salivă şi, respectiv, din extravazatul
sanguin gingival.
at
Tartrul supragingival este un depozit organo-minera! de culoare alb-
Culoare galben, consistenţă redusă la început; imediat după depunere este friabil,
Consistenţă moale, grunjos şi se dislocă cu uşurinţă. Localizări preferenţiale:
- suprafaţa linguală a incisivilor inferiori, unde se poate depune în strat
Incisivi continuu; o cantitate mai mare de tartru se observă pe faţa linguală a
inferiori incisivilor centrali, în dreptul orificiilor canalului WHARTON;
Molari - suprafaţa vestibulară a molarilor superiori, în dreptul orificiului
superiori
canalului STENON;
- suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali lipsiţi de antagonişti, cu o
Lipsa
autocurăţire şi curăţire artificială deficitare.
antagoniştilo
în timp, consistenţa şi aderenţa tartrului supragingival cresc, iar
r
culoarea virează spre maroniu-negru, prin impregnare cu pigmenţi din
Aderenţ alimente sau de hidrocarburi şi nicotină la fumători.
ă Tartrul subgingivai este de culoare maroniu închis spre negru,
Nicotină consistenţă crescută, dens, de cele mai multe ori foarte aderent, greu de
Culoare dislocat, dispus în şanţul gingival sub marginea gingivală liberă, sub forma
Consistenţă unor depozite lamelare cu o suprafaţă dură, neregulată. Uneori, se prezintă
sub forma unor depozite mici, punctiforme, de consistenţă dură, confluente
linear sau în suprafaţă. Prezenţa tartrului subgingivai este depistată cu
Decola
sonde exploratorii sau prin inspecţie, dacă marginea gingivală liberă sau
rea vârful papilei gingivale sunt inflamate, tumefiate şi pot fi decolate parţial de
papiiei pe dinte. în timp, prin retracţie gingivală, tartrul subgingivai devine vizibil şi
de se alătură' tartrului supragingival, ca o componentă secundară a acestuia.
dinte în pungile parodontale adânci, tartrul subgingivai se insinuează în
profunzime şi poate fi decelat, uneori, numai intraoperator.

Decelar COMPOZIŢIA TARTRULUI DENTAR

e Conţinut anorganic:
intraope Tartrul supragingival este format în proporţie de 70-90% din
- componente anorganice:
ratorie - fosfat de calciu (75,9%);
- carbonat de calciu (3,1%);

Componente
anorganice
 ' " ' *T-TIO P AIOGl;NIA PARODON IOPATIILOH MARGINALE CRONICE

- fosfat de magneziu; Cantitâ

- cantităţi minime (urme) de sodiu, zinc, stronţiu, brom, cupru, mangan, ţ
aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten. minime
Componentele anorganice ale tartrului supragingival au o structură Dispozi
cristalină dispusă în patru forme: structui
- hidroxiapatita (58%); cristali
- witlokita (21%); n
- fosfat octocalcic (21%);
- bruşita (9%).
Tartrul subgingival are o compoziţie similară cu a tartrului supragingival, Compot
dar cu unele particularităţi: similar
- un raport calciu-fosfor mai crescut ă
- un conţinut crescut de sodiu, în special, în porţiunile profunde ale Particul
pungilor parodontale
- mai multă witlokită, mai puţină bruşită şi fosfat octocalcic. Conţinutul în
hidroxiapatită este acelaşi ca şi în cazul tartrului supragingival.

CONŢINUT ORGANIC Hidroxii

Tartrul dentar conţine:
- componente proteice (6-8%);
- lipide (0,2%), ca lipide neutre, fosfolipide, acizi graşi, colesterol; Compo
- carbohidraţi (2-9%): glucoză, galactoză, galactozamine. n
Componenta organică a tartrului este reprezentată şi din organic
formaţiuni viabile cum sunt: celule epiteliale descuamate, leucocite, e
microorganisme diferite.

FORMAREA TARTRULUI DENTAR Formaţ

ii
Tartrul se depune de la vârste tinere, primul care apare fiind cel viabile
supragingival şi are o incidenţă legată de vârstă de:
- 37-70% la 9-15 ani;
-44-88% la 16-21 ani;
Vârste
- 86-100% peste 40 ani. iv
Tartrul subgingival apare după vârsta de 9 ani şi poate fi întâlnit în 47-
100% cazuri după 40 de ani.
Tartrul dentar se formează pe structurile plăcii dentare preexistente, care suferă
un proces de mineralizare. Acesta începe, în mod obişnuit, din prima zi de
depunere a plăcii bacteriene, chiar din primele 4-8 ore şi reprezintă 50% după Primele
două zile, realizând o calcificare de 60-90% după 12 zile. 4-8 ore
Placa bacteriană are capacitatea de a îngloba calciu până la o j
concentraţie de 20 de ori mai mare decât în salivă, care reprezintă sursa La 12
zile
principală pentru tartrul supragingival. îngloba
Procesul de calcificare începe în zonele profunde ale plăcii bacteriene, în re
matricea interbacteriană, pe suprafaţa bacteriilor şi, în calciulu
i*

Matrice
Interbacl
e
 PARODONTOLOGIE
Modificarea
Cantităţi populaţiei
inime bacteriene final, în interiorul celulelor bacteriene. Pe măsură ce placa se calcifică
ispoziţiile Circumstanţ se produc modificări ale populaţiei bacteriene care se îmbogăţeşte în
structurii e i-z ritmului forme filamentoase.
cristaline de formare Ritmul de formare a tartrului dentar depinde de: localizarea
: 'ezjw’ju dintelui, variaţiile individuale ale fluxului salivar, natura alimentelor şi
uscat Nivel particularităţile masticaţiei şi constă într-o creştere zilnică medie de
0, maxim 10-0,15% în greutate faţă" de cantitatea de reziduu uscat din tartrul
Compoziţie depus anterior. După 4-6 luni de la iniţierea depunerii, se obţine un
^milarâ nivel maxim de acumulare, după care formarea tartrului regrosează, fiind
articularii Cenlifrice împiedicată de acţiunea mecanică a alimentelor, deplasările părţilor
Mcdaliiăji de moi, utilizarea dentifricelor.
fixare Fixarea tartrului pe suprafaţa dintelui se face prin:
- ataşarea prin intermediul unei pelicule organice;
- unirea între cristalele anorganice din tartru cu cele din structura dintelui, în
special în zonele de resorbţie a dentinei şi a cementului.
Hidroxiaps" în funcţie de modalităţile de fixare şi de aderenţa tartrului faţă de suprafaţa
Dislocarea dentară, dislocarea lui poate fi’ mai uşoară, de obicei, supragingival
tartrului sau mai dificilă subgingivai.
în raport cu ritmul şi cantitatea depunerii tartrului, diferitele persoane
Componen
Predispoziţi au predispoziţie individuală şi prezintă depozite reduse, moderate sau
e
rganice mari de tartru.
individuală
PARODONTOLOGIE
 TEORII ASUPRA MINERALIZĂRII TARTRULUI
PARODONTOLOGIE
Formaţiuni Grad de 1. Mineralizarea urmează creşterii locale a gradului de saturaţie a
iabile j saturaţie ionilor de calciu şi fosfor şi se realizează prin următoarele mecanisme:
Constanta de a. Creşterea pH-ului salivar determină scăderea constantei de
precipitare precipitare a calciului şi fosforului.
ârste tine Vecsnlsm Creşterea pH-ului salivar reprezintă, conform acestei teorii, csenjia!
mecanismul esenţial în precipitarea sărurilor şi este explicată prin:
- scăderea bioxidului de carbon din salivă; bazici - formarea de
radicali amoniacali bazici în placa bacteriană; Proteine “ degradarea proteinelor din
alimentele care stagnează în cavitatea bucală în diferite situsuri retentive. b.
Precipitarea proteinelor Cheîslîe Proteinele coloidale din salivă chelează, în mod
obişnuit, ionii de Soluţie calciu şi fosfat şi realizează o soluţie suprasaturată, care
devine fer^saturaîa instabilă prin stagnarea salivei; coloizii devin insolubili, se
P depun, iar ; pîsdpî?3re sărurile minerale precipită.
*■' ■
Jj
c. Teoria acţiunii fosfatazei
Crimele Această teorie se bazează pe constatarea că, in vitro,
4-8 ore -aj fosfataza eliberată din placa bacteriană, celulele epiteliale descuamate are
12 zile® Fosfaţi capacitatea de a elibera ioni fosfat din fosfaţii organici salivari. Deşi
nglobaresîf oraenicî nu a
fost unanim confirmată, prezenţa în cantităţi crescute a
calciului m * fosfatazei alcaline şi acide în placa bacteriană suscită interesul pentru
acest mecanism.
• '11
Matrice '•!
mterbacter
®
 d. Teoria acţiunii esterazei
ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 89
Esteraza prezentă în bacterii filamentoase, coci, leucocite, Bacterii
macrofage, celulele descuamate din placa bacteriană poate iniţia Hidroliza
calcifierea plăcii prin hidroliza esterilor acizilor graşi, din care rezultă acizi Acizi
graşi liberi. Aceştia formează săpunuri cu calciu şi magneziu, care sunt graşi
transformate în săruri insolubile de fosfat de calciu. Săruri
2. Teoria mineralizării în focare mici, care se unesc între ele prin insolubil
chelarea calciului de către complexele carbohidrat-proteine din matricea e Focare
intercelulară, este concepţia epitactică sau de nucleaţie hetero- genă, în mici
care elementul bacterial al plăcii joacă un rol esenţial.
Teoria sedimentării se bazează pe capacitatea unor microorganisme Epitaxie
din placa bacteriană (forme filamentoase, difteroide, anumiţi streptococi,
Placa
dar, mai ales, speciile Veillonefa şi Bacterionema matruchotii, ultima din
bacteriană
grupul Actinomyces) de a forma cristale intracelulare de apatită. Procesul
de calcificare început intracelular se extinde asupra matricei întregii plăci Cristale
bacteriene. De asemenea, s-a constatat o reducere a formării tartrului la intracelulare
animalele cu o dietă în care s-a introdus penicilină.
Rolul microorganismelor din placa bacteriană se realizează prin
Penicilin
modificări de pH, producerea unor enzime ca fosfataza şi esteraza sau
a
iniţierea primilor centri de mineralizare.
Enzime
Există însă şi opinia potrivit căreia microorganismele din placa
bacteriană joacă un rol pasiv în formarea tartrului dentar. Această opinie Centri
este susţinută de constatarea formării de depozite asemănătoare tartrului de
la animale „germ-free“. mineraliz
are
ROLUL DIETEI ÎN FORMAREA TARTRULUI
Rol pasiv
La animale de experienţă, s-a constatat că tartrul se formează chiar în Animale
absenţa alimentării pe cale orală. „germ-free"
Depunerea tartrului este influenţată mai mult de consistenţa
alimentelor decât de conţinutul lor: cele dure, cu acţiune mecanică
pronunţată, întârzie formarea tartrului dentar. De asemenea, s-a constatat Absenţa
că: alimentării
- deficienţa vitaminelor A, B6, PP favorizează formarea tartrului; de pe cale
asemenea, consumul de alimente bogate în calciu, fosfor, bicarbonat, orală
proteine, glucide;
- aportul de acid ascorbic din alimente scade cantitatea de tartru
dentar.
Deficienţe
ROLUL TARTRULUI ÎN PRODUCEREA BOLII vitamimce
PARODONTALE Rolul
Contrar părerii larg răspândite, tartrul dentar nu reprezintă factorul acidului
etiologic determinant al îmbolnăvirii parodonţiului marginal de tip distructiv, ascorbic
manifest. Astfel:

Concepţia
clasică
90 pÂfîb DONT OLtiS IE

Contaminar - la animale germ-free, cu depuneri de tipul tartrului, inflamaţia

e
parodonţiului marginal nu se produce decât după contaminarea microbiană
microbiană
a animalelor;
Gingivită - la om, sunt frecvente cazurile de gingivită chiar în absenţa
tartrului dentar;
- studiile epidemiologice arată că, la tineri, starea parodonţiului
marginal este mai strâns legată de prezenţa plăcii decât de tartru; la
vârstnici, asociaţia tartru-gingivită, paradontită este crescută, dar se
Efect consideră că prezenţa tartrului este mai mult efectul decât cauza
inflamaţiei şi a pungilor parodontale. La adulţi, sunt rare situaţiile în care, în
Cantitate pungile parodontale, să nu existe tartru, dar, uneori, el este în cantitate
infimă infimă.
Tartrul dentar este întotdeauna acoperit de un strat de placă
Fact bacteriană încă nemineralizată.
or Din cele prezentate, rezultă că tartrul dentar este un factor
favorizant favorizant al inflamatei parodontale, prin faptul că exercită un rol mecanic
Rol de menţinere a plăcii bacteriene în contact strâns, chiar iritant, prin
creşterea sa în volum, cu ţesuturile parodonţiului marginal, şi împiedică, în
mecanic
unele zone, accesul mijloacelor de curăţire artificială şi de autocurăţire a
Cură plăcii bacteriene.
ţire Tartrul dentar reprezintă, prin acestea, un important factor patogen cu
artificială caracter favorizant în producerea bolii parodontale.
•'/f"
şi
autocurăţi 3. ROLUL TRAUMEI OCLUZALE ÎN
re PRODUCEREA PARODONTOPATIILOR
MARGINALE CRONICE
In mod normal, solicitările asupra dintelui, rezultate din exercitarea funcţiilor
aparatului dento-maxilar, nu produc leziuni ale parodon- ţiului marginal.
Trauma ociuzală se produce atunci când asupra dintelui se exercită
Solicitări solicitări supraliminare, nefiziologice ca intensitate, durată, frecvenţă,
supraliminare direcţie şi care se manifestă prin suferinţă parodontală.
Dizarmonie Ocluzia care produce traumă ociuzală rezultă dintr-o dizarmonie
ociuzală ociuzală şi este denumită ocluzie traumatică.
Ocluzie
Trauma ociuzală poate fi acută sau cronică.
traumatică
Trauma ociuzală acută poate fi:
Trauma
a) directă prin:
ociuzaiă
- interpunerea accidentală în cursul masticaţiei a unor'tabiecte,
acută
particule sau fragmente dure (corpi străini, sâmburi, coajă de nucă, alice
interpunere mascate în carnea de vânat);
accidentală - strângerea excesivă între dinţi a unor obiecte metalice (sârmă,
cuie) pentru a le îndoi, scoaterea cu dinţii a capacelor sau dopurilor de
Obiecte dure sticle.
V' : JUPA 1 OGL;NIA PAHOOONi'OPAIHLOH MARGINALE CRONICE

b) indirectă prin:
- lovituri accidentale sau prin agresiune, aplicate asupra mandibulei în timp
ce subiectul (ine între dinţi un obiect dur (creion, pix, cui). Lovi
Trauma ocluzală cronică este mai frecventă şi rezultă din bruxism, ac
ch
încleştarea dinţilor, hipersolicitarea dinţilor care mărginesc spaţiile edentate.
Trauma ocluzală primară rezultă din forţe ocluzale agresive, care produc Trc
zala
suferinţe parodontale per primam. Ea se produce în cazul unor:
Brux
- erupţii active accelerate ale dinţilor fără antagonişti şi apariţia de blocaje
ocluzale;
Tn
- obturaţii sau coroane înalte;
ocl
- punţi dentare nejudicios concepute (privind rezistenţa parodontală a u
dinţilor stâlpi) sau incorect realizate (privind lăţimea, modelarea ocluzală ca pri
înclinare a pantelor cuspidiene şi realizarea unei angrenări ocluzale stabile cu Pe,
autogoniştii); BIou
- aparate ortodontice, care dezvoltă forţe excesive, nocive pentru oclu;
parodonţiul marginal.
Trauma ocluzală secundară se instalează per secundam, pe fondul unor An
leziuBi-parodontale preexistente, care nu mai permit parodonţiului marginal oclu
afectat (osos, în special) să suporte solicitările fiziologice anterioare. stah
Trauma ocluzală este urmată de modificări adaptative ale parodonţiului Ap
marginal: ort
- creşterea mobilităţii dentare, dar nu în limite patologice (cu oxcep|ia oc
Tra
unui traumatism ocluzal acut, caro poate producc contuzii, subluxaţii);
ui
- lărgirea spaţiului dento-alveolar; ocl
- îngroşarea laminei dura. s<
Aceste modificări sunt adaptative, în sensul unei reacţii de apărare a c
parodonţiului marginal faţă de injuria traumatică şi au un caracter reversibil, 'P
dacă nu se instalează inflamaţia prin placă bacteriană. e,
*
Numeroase studii clinice şi experimentale au arătat că, in absenta plăcii
microbiene, trauma ocluzală nu produce gingivite sau parodontite. Mo
Trauma ocluzală este, totuşi, un cofactor patogen extrem de important şi adc
poate modifica evoluţia inflamaţiei septice prin: Mobi
~ afectarea mai gravă a ligamentului periodontal decât a osului alveolar; der*
- accentuarea resorbţiei osului alveolar mai mult în sens lateral decât
vertical şi apariţia de pungi osoase.
Lami
Re<
apa
Cara
i
reve
r
Abî
mic

Cofc
r
pat*

Res
sen
92 PARODONTOLOGIE
4. CARIILE DENTARE
Masticaţie Cariile ocluzale determină, din cauza durerilor la contactul cu
unilaterală alimentele, o masticaţie unilaterală sau/si superficială. în această
Autocurăţire situaţie, autocurăţirea şi chiar curăţirea artificială nu mai acţionează
în Curăţire sensul îndepSffîrîi plăcii bacterteTCTAroastâ se ăcumuîeazîln zona
artificială afectată tfeHriTşT^^
Cariile de colet reţin resîarî alimentare şi placă bacteriană, care
produc inflamaţia marginii gingivale; uneori, prin proliferarea gingiei
Piperpîazil apar hiperplazii de tip polipos, pediculat sau sesil, ceea ce
tetritusuri
accentuează şi mai mult retenţlTdetritusurilor în cantitatea carioasă.
Cariile aproximale acţionează prin retenţie de resturi alimentare şi
Creast placă bacteriană; atunci când creasta marginală este înfrerupfg, se
a I marginală produce şi un impact alimentar nociv asupra papilei gingivale
I-. Impact interdentare; ca şiTri căzui cariilor de colet, şi aici se
| alimentar producTeMm^ne proliferative ale papilei gingivale.
5. EDENTAŢIA
îşi exercită rolul de factor favorizant în apariţia parodontopatiilor
marginale cronice:
■ în plan orizontal, prin:
; Contiguitate • desfiinţarea contiguitălii arcadelor dentare, datorată punctelor de
irăS contact; .
:unQ • întreruperea continuităţii sistemului ligamentelor supraalveo-
Continuitate lare, care formează în mod normal o „chingă" de legătură între dinţi
Anomalii (chiar când aceştia nu sunt în contact coronar prin anomalii de tipul
incongruenţei dento-alveolare cu spaţiere). în ambele cazuri, presiunile
mestecării nu se mai transmit în mod echilibrat de pe partea activă la ceilalţi dinţi
Stimul care sunt lipsiţi de stimulul funcţional pentru parodonţiul marginal
funcţional (hipofuncţie);
Migrare • migrarea în plan orizontal a dinţilor care mărginesc breşele
orizontală edentate face posibilă apariţia de spaţii între dinţi şi impact alimentar
traumatic al papilelor gingivale interdentare;
i ■ în plan vertical prin:
de
| Erupffe activă ' • erupţie activă accelerată a dinţilor care, prin edentaţia antago-
I fcceierată | Braţ niştilor, nu mai au contacte ocluzale; creşterea braţului de pârghie
de pâr- | ghie
1 extraalveolar, care nu este compensat prin abraziune şi supraso-
extra- P| alveolar
licitarea parodonţiului marginal al acestor dinţi (hiperfuncţie);
icnpjprBSolicitare
• apariţia de blocaje ocluzale în urma erupţiei active accelerate;
Traumatism direct
• uneori, dinţii erupţi prin lipsa antagoniştilor ating şi trauma-
tizează direct gingia adiacentă dinţilor de pe arcada opusă.
6. ANOMALIILE DENTO -MAXILARE
Sunt un important factor favorizant în producerea
incongruenţă
parodontopatiilor marginale cronice.
m Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire reprezintă un factor
de risc în apariţia inflamaţiei septice prin:
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 93

• retenţia resturilor alimentare şi a plăcii bacteriene şi dificultatea de

îndepărtare prin autocurăţire sau curăţire artificială;
• condiţii anatomice: septurile interdentare subţiri, papilele interdentare
laminate, cu volum redus, prezintă o circulaţie sanguină deficitară, chiar Circulaţie
ischemică, nefavorabilă unei bune nutriţii gingivo-paro- dontale. sanguină
m Incongruenţa dento-alveolară cu spaţiere este urmată de fenomene Hiperkera-
adaptative: hiperkeratinizarea epiteliului, fibrozarea corionului gingival, tlnlzare
aplatizarea papilelor interdentare care, în condiţii de autocurăţire şi curăţire
artificială corespunzătoare, nu prezintă semne evidente de inflamaţie; Inflamaţie
aceasta se poate instala când depunerea de placă bacteriană este posibilă
prin lipsa de igienă, carii de colet şi aproximale, obturaţii în exces.
m ocluzia deschisă favorizează instalarea inflamaţiei gingivale prin
lipsa autocurăjirii plăcii bacteriene de către părţile moi neantrenate în
masticaţie.
■ ocluzia adâncă acoperită este un exemplu în care o anomalie Masticaţie
dento-maxilară nu reprezintă per primam o ocluzie dezechilibrată, Relaţie
nefuncţională (relaţia centrică şi intercuspidarea maximă coincid, ghidajul centrică
anterior este optim, în propulsie şi lateropulsie dezocluzia este foarte Intercuspidar
eficientă). în ocluzia adâncă acoperită, dinţii frontali nu au stopuri ocluzale e
stabile şi implantaţia este normală atâta timp cât nu se instalează inflamaţia maximă
septică prin placă bacteriană. Odată apărute leziunile gingivo-parodontale Ghidaj
de cauză microbiană, implantaţia se degradează, începe procesul de anterior
erupţie activă accelerată şi traumatismul direct al gingiei din zona Stopuri
palatinală, realizat de marginile incizale ale incisivilor inferiori. ocluzale
Ocluzia funcţională este compatibilă cu anomaliile dento-maxilare, care Implanîaţie
reprezintă „factori de risc" şi nu cauze directe ale parodontopatiilor Zona
marginale cronice. Riscul de îmbolnăvire a parodonţiului marginal devine palatinală
rea! şi crescut prin acţiunea plăcii bacteriene şi a inflamaţiei septice
distructive produsă de aceasta. Factori de
risc
7. PRRAFUNCŢIILE
Sunt abateri de la activitatea normală desfăşurată în teritoriul ocluzal.
Cele mai frecvente parafuncţii sunt:
- bruxismul (sau scrâşnirea dinţilor) în cursul căruia dinţii'sunt în Bruxlsm
contact ocluzal forţat cu uşoare deplasări ritmice în sens anterior şi lateral;
- încleştarea dinţilor în contact ocluzal prin contracţia izometrică a
muşchilor masticatori; Contracţi
- bascularea dinţilor rezultă prin exercitarea unor forţe laterale e
puternice în cursul încleştării şi are efectul cel mai nociv asupra izometric
paraddhfiului marginal. ă
Bascular
e Forţe
laterale
94 PAfTOD^ftlOLOGlE1

Cauzele parafuncţiilor pot fi de ordin:

Cauze
-psihologic (emoţii, stări tensionale, de anxietate, persoane energice,
psihologice
agresive);
Epilepsie
- neurologic (epilepsie, meningită, boala PARKINSON);
Obturaţii
înalte Efort
- ocluzal (obturaţii sau coroane înalte);
fizic - profesional (dulgheri, tâmplari, în cursul efortului fizic).
Instabilitate Bruxismul poate fi diurn sau nocturn, acesta din urm| fiind
nervoasă considerat un semn de instabilitate nervoasă idiopatică.
idlopatlcă Bruxismul produce faţete de atriţie, atriţie patologică, tulburări în
articulaţia temporo-mandibulară, creşteri ale mobilităţii dentare fiziologice,
lărgirea spaţiului periodontal.
Parafuncţiile nu produc, prin ele însele, gingivite sau parodontite, dar
favorizează instafarea acestora în prezenţa plăcii bacteriene.

8. OBICEIURILE VICIOASE SAU ANORMALE

Condiţii
favorizant Pot crea uneori condiţii favorizante pentru instalarea traumei ocluzale
e şi prin acţiunea plăcii bacteriene a suferinţei gingivo-parodontale. Astfel de
obiceiuri sunt:
- respiraţia orală şi deglutitia infantilă;
Onlcofagl - onicofagia;
e - muşcarea buzelor;
- folosirea traumatică a scobitorilor;
- periajul dentar traumatic;
Perlaj
traumatic - ţinerea între dinţi a cuielor (croitori, cizmari, tapiţeri);
- interpunerea între dinţi a instrumentelor muzicale de suflat, a
pipei la fumători;
- sugerea degetului;
- presiunea anormală exercitată de limbă asupra arcadelor dentare.
9. FACTORII IATROGENI
Sunt acţiuni sau rezultate ale unor tratamente stomatologice care, în mod
involuntar, accidental, pot favoriza apariţia unor leziuni şi suferinţe gingivo-
parodontale.
Factorii iatrogeni pot apărea în mod nedeliberat în cursul unor tratamente
Tratamente conservative, protetice, ortodontice, chirurgicale.
Circumstanţe Circumstanţele care se constituie în factori iatrogeni sunt numeroase:
- lezarea gingiei în timpul pregătirii cavităţilor (mai frecvent de
Cavităţi colet şi aproximale);
Bizotare - lipsa de bizotare a pragului gingival la cavităţile de clasa a ll-a;
Pene - acţiunea traumatică a matricei şi a penelor interdentare;
Interdentare - obturaţiile ocluzale înalte;
Obturaţii - obturaţiile de colet şi aproximale în exces;
'' " •‘■'•^^•^f^joPATOCiENIA PAIiODONTOPATIILOR MARGINAl E CRONICE

- suprafaţa rugoasă, retentivă pentru placa bacteriană a obtu-

raţiilor nefinisate, nelustruite;
- căile false în desmodonţiu şi perforaţiile interradiculare; Căi
- pansamentele arsenicale incorect etanşeizate; Eta;
- traumatismul repetat prin şlefuire subgingivală excesivă; Trac
- coroanele de înveliş neadaptate axial şi transversal;
- lucrările protetice fixe şi mobile nejudicios concepute şi incorect realizate;
- aparatele ortodontice care dezvoltă forţe de deplasare excesive, Apa
suprâliminare; ortc
- traumatismul dinţilor vecini unei zone de tratament chirurgical Exti (prin
extracţii dentare, extirpări de tumori). den*

10. ALŢI FACTORI LOCALI

Implicaţi în producerea îmbolnăvirii parodontale:
Fumatul acţionează local prin:
- depuneri de nicotină, hidrocarburi, produşi de combustie pe su-
Nic( prafeţele dentare şi radiculare care, favorizează formarea de placă
bacteriană;
- iritaţii directe, care favorizează instalarea de gingivite şi în anu- Ginr mite
condiţii (stres, igienă defectuoasă, suprainfecţii) gingivostomatita mat ulcero-
necrotică; neci
- leucoplazia apare mai frecvent la fumători; de asemenea, depu- Leuc nerile
de tartru sunt mai frecvente la aceştia;
- pe cale generală, fumatul produce vasoconstricţie periferică şi Isch
ischemie în teritoriul vascular gingivo-parodontal.
Irita/iile chimice produse de contactul mucoasei gingivale cu: aspirina
(folosită de unii bolnavi în aplicaţii locale pentru reducerea Asp durerilor dentare),
acizi, baze, nitraţi, fenoli.
Acţiunea radiaţiilor folosite în tratamentul tumorilor maligne Radii

B. ROLUL FACTORILOR GENERALI SISTEMICI,

ÎN PRODUCEREA ÎMBOLNĂVIRII PARODONTALE
Parodontopatiile marginale cronice sunt afecţiuni locale ale unei zone
topografic limitată Iş nivelul gingiei şi parodonţiului de susţinere. Zonl Nu se poate,
deci, vorbi de boala parodontală ca o afecţiune generală, de sistem. Influenţele
patologice între parodonţiul marginal şi organism există şi se manifestă în dublu
sens. O parodontită marginală cronică Puni profundă cu pungi parodontale poate
fi, de exemplu, cauza unei parc, colecistite prin ingestia puroiului din pungi în
condiţiile unei Anac anaclorhidrii gastrice. S-au descris de asemenea,
septicopioemii sau Sept' septicemii, în condiţiile în care singurul focar infecţios din
organism era cantonat în pungi parodontale.
 PARODONTOLOGIE

Bolile generale influenţează în mod cert starea de îmbolnăvire a

Dăi false ; parodonţiului marginal pe mai multe căi:
Etanşeizar Iniţiere - favorizează instalarea, iniţierea bolii parodontale;
e Evoluţie - grăbesc ritmul de evoluţie al bolii parodontale;
Traumatis Eficienţa - întârzie, îngreunează sau compromit eficienţa tratamentului
rr. -bmenlului local (antimicrobian, chirurgical, de echilibrare ociuzală, de biostimu-
lare);
Rocldive - favorizează apariţia recidivelor după tratamentul local.

Aparate |
INFLUENŢA UNOR FACTORI GENERALI ASUPRA
ortodontict
Extracţii SUSCEPTIBILITĂŢII DE ÎMBOLNĂVIRE A
dentare PARODONŢIULUI MARGINAL
Ereditate a) Ereditatea şi predispoziţia la îmbolnăvire a parodonţiului
Predispoziţie marginal
în prezent, în litoratura do specialitate nu sunt dato corte privind rolul factorilor
genetici în boala parodontală. (deşi, în unele boli -o'osfatazie ‘ genetice, ca
hipofosfatazia, pierderea precoce a dinţilor este un fenomen frecvent). Este
Nicotină ^ admisă însă o anumită predispoziţie, care se tranşjnjte de la ascendenţi la
descendenţi, legată de:
;:;:cluri den- - calitatea structurilor dento-parodontale (volum, densitate,
Gingivoslc :~rodontaie rezistenţă la solicitări mecanice);
^ matita ^z'sîenţa la - rezistenţa la agresiuni biologice printr-un răspuns imun specific
ulceţ' agresiuni sau nespecific individualizat;
necrotică - de asemenea, trebuie luate în considerare şi elemente dobân-
Leucopiazi familial dite în mediul familial care contribuie în mod secundanFpreSfispoziţia
pentru îmbolnăvire:
Ischemie .
• natura alimentelor consumate (calitate, consistenţă);
P/eferinţe # preferinţa pentru o anumită dietă alimentară (carne, vegetale,
Aspirină dulciuri);
Principii • conţinutul în principii alimentare al dietei (protide, lipide, glucide,
Radiaţii
^meniare vitamine, săruri minerale);
bucală • însuşirea măsurilor de igienă bucală artificială.
:r,f b) Tulburările sistemului nervos Sindrom în 1936, SELYE a
'RLE | descris sindromul general de adaptare în condiţii cenerai de de stres psihic.
Acesta influenţează funcţiile nervoase şi endocrine prin adaptare intermediul
Zonă limil: scoarţei cerebrale, hipotalamusului, hipofizei anterioare şi Stres glandei
corticosuprarenale, ceea ce antrenează leziuni paradontale '•'■p^aîamus
'■■mm observate în condiţii experimentale (USINEVICIU).
Pungi | în experimente pe animal, s-a observat că stresul se însoţeşte de osteoporoza
. osului alveolar, degenerescente ale ligamentului periodontal, formarea de pungi
parodonts- parodontale (GUPTA, SHKLAR, COHEN, RATCLIFF, STAHL). La om nu s-au pus în
i Anaclorhiţ evidenţă, pe baza unor criterii €?.ii£aîitaie riguros ştiinţifice, corelaţii de
Septicemii cauzalitate, determinante între stres şi
;
 ETIOPATOGENIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 97
boala parodontală, deşi pentru aceasta pledează unele observaţii clinice; Observaţii
- este cunoscută încă din antichitate suferinţa gingivală (a soldaţi, clinice
relatată în perioada modernă (în primul război mondial) sub numele de
„gura de tranşee" pentru gingivostomatita ulcero-necrotică; „Gura de
- s-au descris leziuni osoase alveolare cu evoluţie rapidă, în afara tranşee**
altor factori etiologici evidenţi, la soldaţi supuşi unui stres intens, în cursul Leziuni
unor exerciţii militare. Astfel a fost descris „sindromul parodontal de stres osoase
emoţionar (De MARCO, 1976); alveolare
- o altă observaţie clinică privind influenţa sistemului nervos asupra Stres intens
parodonţiului marginal este că la bolnavi cu afecţiuni neurologice şi psihice:
nevroze anxioase, obsesive, depresive, oligofrenie, psihoze majore^
incidenţa îmbolnăvirilor parodontale este crescută probabil şi prin deficienţe
de igienă bucală. Nevroze
Psihoze
c) Tulburările endocrine acţionează asupra parodonţiului marginal prin
modificări directe (edem al părţilor moi, demineralizări sau creşteri ale
masei osului alveolar şi al maxilarelor) sau în mod secundar, prin alterări
ale leucocitelor polimorfonucleare.
Os alveolar
Hipofuncfia glandei tiroide se poate însoţi la om de edem gingival,
creşterea uşoară a mobilităţii dentare, aspect palid al gingiei prin Glanda
hiperkeratoză. tiroidă Edem
Hiperfuncfia hipofizei produce, în cadrul sindromului acromegalic, gingival
o creştere în volum a maxilarelor, spaţieri dentare secundare, impact
traumatic alimentar asupra papilelor gingivale, gingivită prin retenţie de Sindrom
placă bacteriană. acromegalic
Prin creşterea oaselor de la nivelul extremităţilor, bolnavii relatează că, Impact
într-un timp relativ scurt, măsurile obişnuite ale capului şi membrelor s-au alimentar
mărit („semnul pălăriei, al mănuşilor, al pantofilor"). Extremităţi
Hipofunc/ia hipofizară se poate însoţi de incongruenţă dento- alveolară
cu înghesuire.
Hiperfuncfia glandelor paratiroide determină apariţia bolii Hipofuncţie
RECKLINGHAUSEN, caracterizată prin demineralizare osoasă hipofizară
generalizată, evidentă şi la nivelul osului alveolar; Paratiroide
- lărgirea spaţiului dento-alveolar;
- întreruperi până la dispariţia laminei dura;
- apariţia de chisturi ale oaselor maxilare. Efectele osteoclazice,
resorbtive asupra osului alveolar, sunt atribuite hormonului paraţi- roidian. Lamina dura
Diabetul zaharat este o boală metabolică produsă de hipofuncţia Chisturi
celulelor beta din insulele pancreatice ale lui LANGERHANS.
Diabetul prezintă două principale forme clinice: diabetul juvenil
Diabet
insulino-dependent şi diabetul adultului insulino-independent.
Semnele clinice generale clasice sunt: poliuria, polifagia, polidipsia. Insulino-
dependent
Insulino-
independent
 *98 PARODONTOLOGIE

Diabetul acţionează sisîemic prin:

Acidoză - acidoză tisulară;
Vasculo- - vasculonevrită generalizată.
nevrită Diabetul favorizează instalarea unei rezistenţe scăzute la infecţii,
retinopatie, neuropatie, nefropatie.
în cavitatea bucală, apar:
- senzaţie de uscăciune şi arsură;
Fulguraţii - dureri sub formă de fulguraţii ia nivelul buzelor;
- scăderea fluxului salivar;
Gingivită
- gingivită cu frecvente fenomene hiperplazice.
- tendinţă de evoluţie a gingivitei diabetice spre forme
Parodontită
distructive de parodontita marginală cronică;
Tulburări ale funcţiilor gonadelor
Pubertate Se caracterizează prin:
Sarcină - gingivite de pubertate;
Menopauză - gingivită de sarcină;
Boaia - gingivită atrofică de menopauză.
ADD1SON Hipofuncfia corîicosuprarenaliană (boala ADDISON) se însoţeşte de o
Oboseală hiperpigmentare a mucoasei gingivale şi scăderea rezistenţei la infecţii, pe
fondul unei stări generale modificate, cu oboseală marcată.
d) Deficiente imune
Mecanismele de apărare imunitară deficitare produc modificări
SID distructive ale parodonţiului marginal şi pot fi întâlnite în:
A - SIDA prin afectarea funcţiilor limfocitelor T preponderent a
Limfocit subclasei TH (helper);
e T - agamaglobulinemie, prin deficienţa producerii de anticorpi;
Anticorpi - agranulocitoză, prin scăderea fagocitozei.
e) Bolile cardiovasculare
Ateroscieroză d< termină reducerea fluxului sanguin în parodonţiui
Ateroscieroz marginal, hiperkeratoză şi mgroşare a epiteliului gingival.
ă f) Bolile
Epiteliu hematologice se însoţesc Ia nivelul parodonţiului marginal de: ' 4
gingival - hiperplazii gingivale;
- gingivoragii;
- ulceraţii ale mucoasei bucale;
Gingivoragii - demineralizarea osului alveolar.
Ulceraţii g) Bolile hepatice, în special în formele cronice agresive, avan-
sate, în ciroze, se însoţesc de leziuni ulcerative şi sângerări la nivelul
Ciroz gingiilor, parodontite profunde care răspund cu greutate la tratamentul
a
antimicrobian.
hepatică
1
Tratament - --iiWv
antimicrobian
 ^'riOPATOGENIA PAR0D0NT0PATUL0R MARGINALE CRONICE

h) Deficientele de nutriţie
- Hipovitaminoza A se însoţeşte de hiperkeratoză, aspect albicios ai gingiei, Hlper
k
întârzieri în vindecarea unor ulceraţii sub tratament antimicrobian.
Ulce
- Hipovitaminoza D produce demineralizări ale osului alveolar, lărgirea
spaţiului dento-alveolar, întreruperi până ia dispariţie a laminei dura. Demi
- Hipovitaminoza Bt se însoţeşte de eroziuni ale mucoasei bucale, n
hiperestezii nevritice. lizare
- Hipovitaminoza B2 produce: Lam
- glosită cu depapilarea marginală şi dorsală a limbii; Eroz
- keilită angulară, frecvent suprainfectată de streptococi sau Candida Hiper
albicans (zăbălută, perleş sau micoza interlabială).
e
- Hipovitaminoza PPpoate favoriza instalarea unei gingivite acute ulcero-
nevru;
necrotice, glosită şi stomatită.
Glos
- Hipovitaminoza Cse însoţeşte frecvent de o gingivită ulcerată şi
Keiliia
hemoragică. La copii, hipovitaminoza C (boala MOELLER-BARLOW) se
însoţeşte de hiperplazie gingivală hemoragică, peteşii ale mucoasei bucale. în
forme severe de lipsă a aportului vitaminei C la adulţi în condiţiile suprainfectării
prin placă bacteriană, dinţii sunt avulsionaji fără durere.
Gingl
v
ulcer
hems
Hlper
p
ginglv
,
Pete:
Hlperkera
VI. EXAMINAREA
lc BOLNAVULUI PARODONTOPAT
Ulceraţii ; însuşirea metodologiei specifice de examinare a parodonjiului
1 marginal este necesară pentru stabilirea diagnosticului de îmbolnăvire,
Deminera I;,;e(|0 a stadiului ei de evoluţie, în vederea elaborării unei strategii de
* tratament eficient şi de urmărire în timp a rezultatelor. Aceste obiective
lizare se obţin prin înscrierea datelor rezultate din examinare în „foaia de
Lamina observaţie a bolnavului parodontopat" (vezi anexa 1).
du întocmirea corectă şi completă a foii de observaţie (F.O.) a
Eroziuni ; bolnavului parodontopat corespunde unei triple necesităţi:
Hiperesîe - de ordin medical: în foaia de observaţie sunt înscrise date :
: nevritică ""cst’c asupra stării de îmbolnăvire, se stabileşte diagnosticul şi planul de
; Pian de tratament. F.O. cuprinde toate elementele prin care medicul acţio-
Glosiîă ; i'^en! nează împotriva bolii, pentru restaurarea sănătăţii;
Keilită
-de ordin ştiinţific: F.O. serveşte ca sursă pentru întocmirea unor
lucrări ştiinţifice cu caracter imediat sau de perspectivă (lucrări de
diplomă, comunicări, articole de specialitate, monografii ştiinţifice etc);
- de ordin medico-judiciar: datele din F.O, pot fi invocate pentru
Gingivită stabilirea corectitudinii diagnosticului şi oportunităţii tratamentului, pro-
ulcerată barea unor stări de agresiune sau pentru identificarea unei persoane
ş!: decedate, când lipsesc alte elemente de precizare a identităţii.
hemoragi ; -,~:nare Metodologia examinării bolnavului parodontopat cuprinde trei etape
e principale: /. anamneza - în care datele referitoare la îmbolnăvire sunt
relatate de bolnav; 2. examinarea clinică obiectivă, prin mijloace
Hiperplazk
profesionale adecvate, în urma căreia se stabileşte un diagnostic de
gingivală
certitudine sau prezumtiv; 3. examene complementare, care
Peteşil
contribuie la precizarea diagnosticului, a alegerii celor mai eficiente
măsuri terapeutice şi profilactice.

1. ANAMNEZĂ
-3 Reprezintă prima etapă a examinării, care se bazează pe întrebări
şi interpretarea răspunsurilor date de bolnav, precum şi observaţii
asupra acestuia.
 EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 101

Anamneza stabileşte primul contact între medic şi pacient; ea se

realizează nu doar printr-o interogare, ci prin discuţie, examinarea Discuţie
modului de răspuns, de relatare, gradul de instruire a pacientului,
alegerea cuvintelor, tonul relatării, logica expunerii, expresia feţei,
atitudinea în general.
De cele mai multe ori, motivaţia prezentării la medic este dominată Motivaţia
de nelinişte, de îngrijorare asupra sănătăţii gingiilor, de teama pierderii prezentării
dinţilor, chiar în cazul unor simptome minore. Alteori, pacientul manifestă la medic
un interes deosebit pentru starea sa parodontală, solicită explicaţii privind
cauzele bolii, dacă este contagioasă pentru cei din jur. Se arată sceptic faţă
de posibilităţile de tratament, solicită medicamente noi, mai eficiente, multe din
aceste atitudini fiind grefate pe un fond psihic uşor modificat sau influenţat de
relatări ale unor cunoştinţe sau chiar de aprecieri făcute de cadre medicale de
alte specialităţi.
Conducerea anamnezei trebuie făcută cu tact şi discernământ. Medicul
are posibilitatea cunoaşterii particularităţilor psihice ale pacientului, a gradului
său de cooperare, în vederea instituirii unui program de educaţie privind
igiena bucală şi a unui tratament eficient. Educaţi
e
Pentru pacient, anamneza poate fi un element de relaxare sau
dimpotrivă. De aceea trebuie lăsat să relateze, cel puţin în prima parte a
anamnezei, fără a fi întrerupt; o dată câştigată încrederea lui, medicul
poate scurta prin întrebări expunerile lungi, repetările inutile, exagerările
privind suferinţele bolii.
Maniera de conducere a amneziei trebuie să fie, deci, caldă, discret Maniera
prietenoasă, dar nu familiară. Tonul mustrător şi deciziile tranşante de discuţiei
genul „nu mai este nimic de făcut* trebuie evitate, înlocuite în cazurile
deosebit de avansate, când extracţia dinţilor se impune, cu explicaţii logice
privind inutilitatea şi pericolul pentru sănătate prin menţinerea acestor dinţi şi
avantajul restaurărilor protetice pentru o bună masticaţie.
Prin anamneză, se obţin date privind:
a) identitatea:- aceste date cuprind numele şi prenumele, adresa,
numărul de telefon de acasă şi de la serviciu, elemente utile pentru
convocarea pacientului la control, pentru dispensarizare;
b) vârsta: - în diferitele perioade ale evoluţiei ontogenetice got Forme
apărea forme clinice de îmbolnăvire caracteristice anumitor grupe de clinice de
vârstă: la copii şi tineri, parodontita juvenilă, parodontita de pubertate; la parodon-
adulţi, parodontita marginală cronică profundă, forme cu progresiune topatii
rapidă, parodontopatii marginale cronice cu caracter mixt:
inflFrraroTşr’di'strofic, la vârstnici parodontopatii de involuţie.
c) sexul: - în anumite perioade fiziologice, la pubertate, la fete, mai
frecvent decât la băieţi, îr^sarcină pot apărea forme hipertrofice- Pubertate
hipcrpfazice de parodontopatii.
 PAI ibDON I oi’OGit

La femei, hiperfoliculinemia se poate însoţi de hiperpîazii gingivale.

d) profesiunea: - anumite profesii predispun ia îmbolnăvire parodontală
prin contact cu pjulhed-ahiazive, gaze toxice, coloranţi (industria chimică),
pulberi fermentescibile, produse zaharoase (brutari, cofetari), suprasolicitări
dentare ocluzale (dulgheri, tâmplari, croitori, cizmari, tapiţeri, lucrători la circ).
e) motivele prezentării la medic pot fi:
- sângerări Ia periaj, masticaţie sau chiar spontan (de fapt ca
Autocurăţire
urmare a unei uşoare succiuni, legată de reflexe de autocurăţire);
- senzaţie de tensiune în oasele maxilare ca o strânsoare
elastică în jurul rădăcinilor, resimţită, în special, dimineaţa;
Refracţie - secreţie purulentă din şanţul gingival, urât mirositoare;
gingivală - retracţie gingivală la unui sau mai mulţi dinţi;
- apariţia unei tumefacţii rotunde sau ovale pe versanţii
gingivali, dureroasă la atingere;
Masticaţie - mobilitate dentară anormală;
- dificultăţi de masticaţie, nesiguranţă în secţionarea şi fărâ-
miţarea alimentelor;
- tulburări de vorbire, sâsâit, dificultăţi de pronunţie a
consoanelor dentale T şi D;
- tulbufSrîlizionomice: dinţi alungiţi, distanţaţi;
Dureri
- creşteri de volum ale gingiei, vizibile şi constante în timp;
- dureri ale dinţilor la contactul cu alimente reci, fierbinţi, acru,
Detartraj
dulce;
~ contra! şi detartraj periodic la bolnavii dispensarizaţi sau la cerere,
pentru cei preocupaţi de sănătatea gingiilor.
f) felul masticaţiei şi obiceiuri alimentare:
- preferinţe alimentare legate de consistenţa crescută sau
redusă a alimentelor, preferinţă pentru fructe şi legume consumate în
Triturare
stare crudă sau preparate prin fierbere, coacere;
* - masticaţie lentă cu triturarea completă a alimentelor sau
grăbită, cu înghiţirea unor fragmente mai mari;
- practicarea unei masticaţii robuste, stimulante pentru paro-
donţiul marginal, în sensul muşcării unui aliment, fruct sau dimpotrivă
Ciătirea
fragmentarea sa prealabilă;
- folosirea după fiecare masă a clătirii, penajului dentar sau a
unor practici, deprinderi de autocurăţire.
g) istoricul afecţiunii:
- cunoaşterea de către medic a primului semn de suferinţă
gurii
gingivală sau parodontală şi momentul când acesta a apărut; deseori,
debutul bolii este estimat inexact de către pacienţi, în cele mai multe
cazuri ei apreciind un timp mai scurt de la apariţia afecţiunii.

Debut
 1:
" l.xAMiNAMhA tlOl.NAVUi.UI l'AROUON I OPA l

Aprecieri de genul „dinţii mei se mişcă de 1 - 2 luni44, în condiţiile

unor pungi adânci şi a unor migrări evidente, nu sunt convingătoare Pungi,
pentru aprecierea debutului bolii, deoarece aceasta evoluează mult j
timp cu semne reduse (uşoară inflamaţie sau sângerare), pe care Sângi
pacientul le ignoră, nu le acordă suficientă atenţie timp de luni şi gingh
chiar ani. I
- cunoaşterea evoluţiei bolii: în mod progresiv sau cu perioade de *
remisiuni; dacă au apărut exacerbări de tipul unui abces parodontai şi Remis
cum s-au rezolvat: spontan, prin fistulizare sau prin tratament de J specialitate;
dacă s-au produs acutizări de genul gingivostomatitei Acuţii ulcero-necrotice şi
tratamentul urmat;
- dacă în trecut s-au efectuat: tratamente ortodontice, extracţii de
dinţi incluşi, rezecţii apicale, lucrări protetice care au suferit fracturări,
dislocări, descimentâri;
- dacă a urmat un tratament parodontai: detartraj, chiuretaj Tratai
subgingival, gingivectomie, implant de os mineral, şlefuiri ocluzale, parou
imobilizări, tratamente de biostimulare şi efectele resimţite în urma anterii
acestor proceduri;
h) fumatul, consumul de alcool, unele practici (obiceiuri) vicioase: Prad
- bruxismul, încloştarea dinţilor, interpunerea întro dinţi a unor (oblce
obiecte străino (creion, pipă) sunt date utile pentru conturarea, prin vlcloe
J
anamneză, a tabloului complet de circumstanţe etiopalogene.
Date asupra stării generale #

De obicei, pacientul parodontopat nu relatează în mod spontan f

date privind starea generală, eventualele boli ale organismului sau nu j face
legătura între acestea şi boala parodontală.
Medicul stomatolog nu dispune de condiţii corespunzătoare şi nu . , |
are nici pregătirea de specialitate a medicului internist pentru a pune Medic
un diagnostic exact, riguros, de boală generală. intern
Starea generală a bolnavului parodontopat trebuie cunoscută •|
datorită următoarelor motive: l
-r*
a) Bolile generale modifică reactivitatea locală, individuală, a |
parodonţiului marginal; f
b) Unele boli generale se manifestă în cavitatea bucală şi la nivelul
gingiei prin leziuni a căror decelare poate contribui la Diagn diagnosticul
precoce al bolii prin examen stomatologic; prea
c) Decelarea unor stări generale de îmbolnăvire; boli de sânge,
boli cardiovasculare, hepatice, endocrine, alergii impune anumite
precauţii şi restricţii în cadrul tratamentului aplicat în îmbolnăvirea
Preca parodontală (evitarea sau limitarea substanţelor
vasoconslrictoare, testarea sensibilităţii la unele medicamente,
efectuarea unor tratamente sub protecţie de antibiotice: tratamentul
 PARODONTOLOGîE

chirurgical de Prole urgenţă, de necesitate în diabet). antibi

 1:
" l.xAMiNAMhA tlOl.NAVUi.UI l'AROUON I OPA l

Pungi i
- Din aceste motive, starea generală trebuie întotdoauna invosti* gală
iânger.. prin:
yîngiva ~ anamneză sau
sre - prin completarea unor chestionare unde bolnavii sunt întrebaţi
astfel:
demişi; -vă ştiţi bolnav, suferind, în general?
-vă trataţi la medicul internist, specialist de o boa!ă.generală? -aţi
^cutizâ fost consultat de medicul generalist (de dispensar sau de Ia locul de
activitate) în ultimul an?
- luaţi medicamente pentru o boală generală?
- aţi fost spitalizat?
- aţi suferit o intervenţie chirurgicală?
Tratair - aţi primit o transfuzie de sânge?
parod: Mer - aţi suferit sau suferiţi de una din următoarele boli (în paran-
anîerk 3 î:v teze sunt trecute semne cu caracter orientativ care pot conduce doar ia un
diagnostic prezumtiv care trebuie precizat de medicul internist):
Practic - reumatism cronic degenerativ (dureri articulare legate de
(obice schimbarea vremii);
vicios: - hipertensiune arterială (dureri occipitale, în special
dimineaţa);
- cardiopatie ischemică (dureri precordiale de efort);
“infarct miocardic;
- arterită (dureri în gambe la mersul pe jos);
- gastrită, ulcer gastric sau duodenal (pirozis, foame
dureroasă, dureri în epigastru);
~ colecistită (greaţă, vărsături, dureri sau jenă sub rcbordul
costal drept);
-colită (scaune diareice alternând cu consîîpaţre);
■Medic - hepatită acută în antecedente;
intern' - hepatită cronică actualmente (oboseală, senzaţii de greaţă,
vomă);
- diabet (apetit şi sete exagerate, urinat des);
- nefrită;
- tuberculoză;
- lues;
Diagn -SIDA;
preco.;
- astm, rinită alergică, urticarie;
>: - alergie la medicamente ca:
- aspirină;
Preca
- piramidon; .
- penicilină;
- sulfamide;
Prote - novocaină (procaină);
antibl:- - tranchilizante, sedative, barbiturice;
- alle medicamente:
 EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 105

- aţi folosit vreodată un anestezic dentar?

- sângeraţi cu uşurinţă şi perioade mai lungi, din nas, la mici tăieturi
accidentale, faceţi cu uşurinţă echimoze?
- sunteţi mai nervos sau mai deprimat în unele perioade?
- aveţi supărări importante, stări conflictuale în familie, socie-
tate?
- aveţi un program de lucru foarte încărcat?
- aveţi insomnii frecvente, folosiţi medicamente pentru a
dormi?
- aţi observat nevoia de a schimba mănuşile, pălăria sau pantofii cu
numere mai mari?
- sunteţi însărcinată?
- ciclul menstrual este normal?
- aţi trecut de menopauză?
Desigur că această investigaţie şi simptomele care însoţesc unele boli
sunt limitate în enunţul lor, au un caracter orientativ, de testare a unei Caracter
potenţiale îmbolnăviri generate şi nu conduc la un diagnostic de orientativ
precizie. Această investigaţie obligă însă, în continuare, la o examinare Examen
de specialitate prin îndrumarea bolnavului parodontopat către medicul de
specialist în boli interne, singurul în măsură să confirme şi să precizeze specialita
diagnosticul de boală generală, sistemică. te

2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Se realizează prin inspecţie_şj pahare şi se adresează
parodonţiiîlui marginal superficial şi profund. Inspecţie
Examinarea prin paipare se face cu instrumentar specializat: sonde şl
de parodontometrie şi sonde exploratorii. paipare
Sondele de parodontometrie Explorare
Sunt instrumente folosite pentru detectarea rr gingivo-
prezenţei, configuraţiei şi adâncimii pungilor
parodontal
parodontale.
ă
Sonda de parodontometrie recomandată de
OMS corespunde necesităţilor şi exigenţelor actuale (fig.
Li,

17).
Sondele exploratorii sunt folosite pen- t tru 3
Sonde
detectarea şi localizarea tartrului sub- gingivat, a
exploratorii
cariilor subgingivaie şi a neregu- 5,5**. larităţilor
suprafeţelor radiculare accesibile. m Suprafeţe
Sunt folosite de asemenea, după detartraj şi
5,5 mm. radiculare
chiuretaj radicular, pentru ^ controlul îndepărtării în
05
totalitate a tartrului . , ""j- subgingival şi a obţinerii unor
suprafeţe radiculare netede, fără neregularităţi şi
Fig. 17
Sonda do pnrodontomotrlo
106 PARCD JNT OLGGIE

Sonde speciale
Indice CPITN Sonde speciale de parodontometrie:
Tartru - pentru determinarea indicelui CPITN, se utilizează sonda
subgingivai „flexible plastic screening surveyor";
- pentru măsurarea adâncimii pungilor parodontale şi
depistarea tartrului subgingivai se utilizează sonda „rigid metal tactile
sensor";
- pentru pungile parodontale ale dinţilor din zonele de incon-
gruenţă dento-alveolară cu înghesuire, în zonele de bi şi trifurcaţie
radiculară, la dinţii înclinaţi se utilizează sonda „flexible plastic universal
Codificare explorer";
Grad de - pentru stabilirea gradului de afectare parodontală se
vizibilitate
foloseşte o sondă butonată, colorată între 3,5 şi 5,5 mm de la vârf.
Codificarea stării de sănătate sau îmbolnăvire parodontală se face
în raport cu gradul de vizibilitate al porţiunii colorate, atunci când sonda
Parodonţiul explorează adâncimea şanţului gingival şi a pungilor parodontale.
superficial Inspecţia şi palparea
a) Examenul clinic al parodonţiului marginal superficial se face
prin inspecţie şi palpare şi urmăreşte:
~ aspectul papilelor interdentare, a marginii gingivale libere şi a
gingiei fixe: modificări ale texturii suprafeţei, modificări de culoare, de
Retracţia
volum, de consistenţă, de aderenţă ia planurile subiacente, nivelul de
gingivală ataşare faţă de dinte.
Transluciditatea Retracţia gingivală se măsoară în milimetri şi pe toate feţele dintelui
smalţului Sonda între coletul anatomic al dintelui, unde smalţul translucid este în contact
butonată cu o zonă mată alb-gălbuie de cement, până la njvelul actual al marginii
Parodonţiul de gingivale.
Palparea gingivală netraumatică, cu sonda butonată, poate fi
susţinere
urmată de sângerare uşoară dată de ulceraţii şi fragilitatea vasculară a
Ocluzie Benzi gingiei inflamate.
gradate b) Examenul clinic al parodonţiului marginal de susţinere
milimetric La inspecţie: mobilitatea dentară patologică avansată poate fi
observată în zona frontală, în ocluzie, prin vestibularizarea incisivilor
Presiuni superiori. Tot prin inspecţie liberă sau cu benzi milimetrice, se apreciază
moderate gradul de refracţie gingivală
La palparea cu sonda:
• examenul clinic al mobilităţii dentare se face în mod obişnuit
cu un instrument metalic, cu care se exercită presiuni moderate în plan
orizontal şi în sens axial.
Grade de Valorile normale ale mobilităţii dentare au fost enunţate la capitolul
mobilitate de fiziologie a parodonţiului marginal.
Mobilitatea dentară patologică, determinată prin mijloace curente,
este de:
- gradul 1, când excursia extremităţii incizale sau ocluzale a coroanei în
plan transversal nu depăşeşte 1 mm;
- gradul 2, când în acelaşi plan depăşeşte 1 mm;
- gradul 3, când dintele este mobil şi în sens vertical, axial.
 LXAMINARLA BOLNAVULUI PARODONTOPAT

• determinarea adâncimii pungilor parodontale se (ace în puncte pentru

fiecare dinte (fig. 18):
- meziovestibular;
- pe mijlocul feţei vestibulare;
- distovestibular;
- distopalatinal (sau lingual);

-
pe
mijlocul
feţei

Fig. 18 Dentoparodontogramă
palatinal
e (sau linguale);
- meziopalaîinal (sau lingual).
La paipare digitală: mobilitatea dentară patologică, în zona dinţii laterali,
se percepe ca o deplasare spre vestibular a dinţilor în ocluzi în timp ce
examinatorul este în contact cu arătătorul pe o hemiarcad şi policele pe
cealaltă în zona laterală, vestibular.
Testul de percuţie;
Percuţia longitudinală sau transversală, moderată, a dinţilor est urmată de
un sunet distinct, clar la dinţii cu parodonţiul margin" normal şi de un sunet
înfundat, mat, la dinţii parodontotici.
Testul la solicitare dentară prin presiune:
Asupra unui dinte frontal inferior se exercită, pe faţa vestibulară timp de
20-30 secunde, o presiune fermă, dar nedureroasă.
La dinţii parodontotici, după solicitare, se resimte o senzaţi dureroasă sau
parestezică a cărei durată variază de la 20 de secunde
 PARODONTOLOGiE

LOCf:*
4 la un minut sau mai mult, în funcţie de gradul de afectare a parodon-
ex
fe im ţiului marginal.
ţîrM Parodontometria este o metodă clinică de măsurare şi evaluare
înainte şi în cursul tratamentului (după cel antimicrobian şi înaintea
ceîuî chirurgical) a retracţiei gingivale, adâncimea pungilor parodontale
adevărate şi a gradului de mobilitate.
Datele obţinute sunt înregistrate astfel:
Dala examinării___________

^7 MO
11 V™" M O D - 1,11 sau II!

/; 13 '' unde:
11, 12, 13 etc. reprezintă dintele examinat; , .=ir
V = vestibular; M = mezial; O » oral; D » distal; refracţia gingivală,
reprezentată valoric în milimetri; punga parodontală, în milimetri;
!ţ îl, III: gradul de mobilitate patologică.
Pentru aprecierea cât mai exactă a modificărilor clinice a retracţiei
gingivale, adâncimii pungilor şi a mobilităţii dentare, se poate compara
valoarea însumată a acestor semne clinice, exprimate în milimetri sau
grade de mobilitate înainte şi după tratament.
Se notează cu:
-r-j = retracţia gingivală;
- pj = adâncimea pungilor;
~ mj = gradul de mobililitate, înainte de tratament şi cu:
- r?f P2, mg, valorile după tratament.
Din compararea acestor valori, se stabilesc următorii indici:
indicele de retracţie gingivală:
r
1 ~ r2
•x 100
r
i
Iilor Pa!; JZ indicele de adâncime a pungilor parodontale:
ie, Pi - P2 La x 100
P1
;adă
PARODONTOLOGiE
 PARODONTOLOGiE

indicele de mobilitate patologică: mi — m2

x 100
este Pere,, Ir,
mâl Sungg- Din corelarea examinării globale a stării de inflamaţie
1
înfu:-;" parodontală cu valoarea indicilor rezultaţi din examinarea
m parodontometrică, se poale aprecia starea parodonţiului marginal
Prec astfel:
ară, “ agravare, la valori sub 0 a indicilor;
- ameliorare la valori cuprinse între 20 şi 80;
Laţie Seofv,. - staţionară la aceleaşi valori ale indicilor înainte şi după
jnde dur? tratament;
 EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 109

- vindecare: redu-
cerea mobilităţii şi retrocedarea semnelor de infiamaţie şi a adâncimii
pungilor parodontale.
Dentoparodonto- grama şi mobilo- grama clinică Este o metodă de
înregistrare grafică a
îmbolnăvirii parodon-
ţiuîui marginal pe o Metodă
diagramă a feţei ves- de
tibuiare şi orale a înregistrar
arcadelor dentare e
(fig. 19). grafică
Reprezentarea sem-
nelor de îmbolnăvire
se face:
~ pentru retracţia
gingivală, cu albastru;
- pentru
adâncimea pungilor
parodontale, cu roşu.
Intervalul între
două linii orizontale Grad de
corespunde unei mobilitat
distanţe de 2 mm. e Linii
F!g. 19
Dentoparodontogramă şl mobilogramă Pentru schiţarea întrerupt
gradului de e
mobilitate, intervalul dintre liniile îngroşate situate în zona ociuzală este
de 1 mm.
La examinări ulterioare, liniile sunt marcate întrerupt şi oferă o ima-
gine sugestivă a modificărilor după tratament.
INDICI DE EVALUARE A IGIENEI BUCALE şi stării
de Îmbolnăvire PARODONTALĂ
INDICELE DE IGIENĂ BUCALĂ: IHB
Are două componente: Componentel
- indicele de placă şi e indicelui de
- indicele de tartru. igienă bucală
Valoarea indicelui de placă şi respectiv a indicelui de tartru rezultă Indicele de
prin însumarea valorilor constatate pe şase suprafeţe preselectate: placă
- suprafeţele vestibulare ale molarilor primi superiori;
- suprafeţele linguale ale primilor molari inferiori;
110 PAHODONTOLOGiî:

~ suprafeţele vestibulare ale incisivilor centrali superiori drept şi

inferior stâng.
Valorile indicelui de placă sunt:
0. absenţa plăcii;
1. placă supragingivală în treimea de colet a dintelui;
2. placă în treimea mijlocie a coroanei;
3. placă în treimea incizală sau ociuzală a coroanei.
Indicele de Valorile indicelui de tartru sunt:
tartru o. absenţa tartrului;
1. tartru supragingival în treimea de colet a dintelui;
2. tartru în treimea mijlocie a coroanei;
3. tartru în treimea incizală sau ociuzală a coroanei.
Valoarea totală a indicelui de igienă bucală rezultă din
însumarea valorilor indicelui de placă şi tartru.
Indicele de placă (sau de tartru) poate fi exprimat în două
moduri:
Suprafeţele dentare cu placă, exprimate procentual (x):
Numărul de suprafeţe cu placă
-------------------------~----- ------------------- x 100 = x
Numărul total al suprafeţelor dentare
sau
Suprafeţele dentare fără placă, exprimate procentual (y): y = 100-x
Placa Reprezentarea prezenţei plăcii bacteriene se poate face în bacteriană
diagrame de înregistrare a plăcii bacteriene şi a sângerării papilelor gingivale:
De exemplu:
INDICE DE PLACĂ

[ 53

%:

[50*;
înregistrarea indicelui de placă şi a sângerării gingivale ia fiecare
şedinţă de tratament iniţial antimicrobian şi în perioada postoperatorie asigură un
control eficient al igienei bucale. Aceasta este considerată
Igienă
corespunzătoare când suprafeţele dentare cu placă nu depăşesc
corespunză
15% sau neinfectate, fără placă sunt mai mult de 85%.
toare
Indicele de placă SILNESS şi LOE
Comunităţi Se realizează cu uşurinţă şl, de aceea, poate fi utilizat în studii
umane mari epidemiologice ale unor comunităţi mari de persoane.
 LXAMINARLA BOLNAVULUI PARODONTOPAT

Indicele de placă are următoarele valori;

0. absenţa plăcii;
1. placa nu se observă cu ochiul liber pe suprafeţele dentare
dec după răzuire cu vârful rotunjit al sondei de parodontometrie;
2. placa bacteriană este vizibilă cu ochiul liber ca un depozit fii
pelicular;
3. acumulare de placă în strat gros, care acoperă şanţul gingiv
de la marginea gingivală liberă până la suprafaţa dentară.
Indicele de retenfie a plăcii (LOE)
0. absenţa cariilor, tartrului sau a unor obturaţii cu margini ner
gulate în apropierea gingiei;
1. tartru supragingival, carii, obturaţii cu margini neregulate;
2. tartru subgingivai, carii, obturaţii cu margini neregulate;
3. tartru abundent supra şi subgingivai, carii mari şi profund
obturaţii cu defecte marginale mari şi retentive.

INDICI DE INFLAMAŢIE GINGIVALĂ

Indicele gingival (LOE şi SILNESS)
0. gingia de aspoct clinic normal;
1. gingie cu inflamaţie uşoară, discrete modificări de culoar
discret edem, lipsa sângerării la sondare;
2. inflamaţie medie, congestie, edem, sângerare la sondare;
3. inflamaţie avansată, congestie, stază, ulceraţii, sângerar
spontană.
Indicele de sângerare papilară (MUHLEMANN)
0. absenţa sângerării;
1. sângerare punctiformă izolată, unică;
2. sângerări punctiforme multiple sau pe o arie redusă;
3. sângerare care umple întreg spaţiul interdentar;
4. sângerare care depăşeşte marginea gingivală liberă.
Indicele de sângerare gingivală
Poate fi exprimat procentual prin;
Număr de suprafeţe sângerânde
x = —c------------------ -------------- ---------------x 100
Număr total al suprafeţelor dentare
Cantitatea şi fluxul (debitul) lichidului din şanţul
gingival
Reprezintă un indicator precoce al instalării inflamaţiei
gingivale SG apreciază cu benzi absorbanta d© hârtie de filtru,
impregnate c rrarkeri de culoare (ninhidrina) sau analizate
biochimic din punct d vedere calitativ şi cantitativ. Testul
PERIOGARD, aspartat-aminu
 PARODONTOLOGIE

transîeraza, este un test biochimic de colorare prin care se poate

II monitoriza prezenţa şi gradul de afectare prin inflamaţie a gingiei şi a p . .
parodonţiului profund.
n,
D' P INDICI DE INFLAMA ŢIE PARODONTALĂ
al Â?r Indicele parodontai (RUSSELL)
0. absenţa inflamaţiei gingivale şi în parodonţiul profund;
1. gingivită moderată, care nu circumscrie coletul dintelui;
e- 2. gingivită avansată, care circumscrie coletul dintelui fără
leziuni sl P' aparente ale inserţiei epiteliale;
Tarl^-v^ 6. gingivită cu pungi şi distrucţia inserţiei epiteliale. Dinţii sunt încă
s
ubv cs:sţ| bine implantaţi, masticaţia se realizează normal. Radiologie, se
e, cbservă pierderi ale masei osului alveolar până Ia o jumătate din -unglmea
rădăcinii.
8. disîrucţie avansată a osului parodontai, tulburări de
masticaţie severe, sunet mat Ia percuţia dinţilor cu un instrument
metalic, mcb'Hiiate dentară axială.

Q, „ Indicele de prezenţă a pungilor parodontale

Sunt luate în considerare pungile adevărate, mai adânci de 3 mm
după tratament antimicrobian. Indicele se poate exprima procentual
ire pr:n:
Ulct
Număr de suprafeţe dentare cu pungi
x==------------------------------------------------------x 100
Număr total de suprafeţe dentare

Indicele cerinţelor de tratament parodontai C t ? î n /

colectivităţii (CPITN) recomandat de OMS
Cerinţele de tratament parodontai sunt înregistrate pe sextanţi,
c:i;pe de dinţi frontali sau laterali, care reprezintă o şesime a denîaţiei :
existente; molarii de minte nu sunt luaţi în consideraţie decât ca
;:î înlocuitori ai molarilor secunzi, în absenţa acestora.
, Sextanţii cuprind următorii dinţi:
17-14 13-23 24-27
■ 47-44 43-33 34-37
* sau echivalentul american de numărătoare a dinţilor:
# 2-5 6-11 12-15
ile. B. ,|
; , 31-28 27-22 21-18
cu Indicele se înregistrează când într-un sextant sunt prezenţi cel
de Nh# puţin doi dinţi. Dacă într-un sextant există un singur dinte, el este
no- Pcr^- *V,dus în sextantul vecin. Pentru determinarea indicelui se foloseşte
 EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT 113

sonda de parodontometrie, cu partea activă terminată sub forma unei Sonda de

sfere cu diametrul de 0,5 mm şi care permite detectarea tartrului parodonto-
subgingivai, tendinţa de sângerare gingivală şi adâncimea pungilor metrie
parodontale. Forţa exercitată nu depăşeşte 25 g, pentru a nu traumatiza
ţesuturile examinate.
Pentru fiecare sextant examinat, se codifică valorile:
Valorile
0. Nici un semn de îmbolnăvire.
indicelui
1. Sângerare gingivală la atingerea cu sonda.
CPITN pe
2. Tartru supra sau subgingivai.
sextant
3. Pungi parodontale adânci de 4 - 5,5 mm.
4. Pungi parodontale adânci de 6 mm sau mai mult.
Pe baza valorilor înregistrate, subiectul examinat se încadrează în Necesarul de
una din următoarele clase de necesar terapeutic parodontal; tratament
0 = nu este necesar tratament parodontal (cod O). parodontal
1 = instituirea sau îmbunătăţirea igienei bucale (cod 1).
II = igienă bucală, detartraj, tratament antimicrobian (cod 2 şi 3).
III = I +JI şi tratament complex parodontal chirurgical, de reechilibrare
funcţională, ocluzală, de biostimulare locală şi generală (cod 4).
Exemple de valori şi semnificaţia indicelui cerinţelor de tratament parodontal:

1 0 0
2 2 0
în acest caz, este necesar detartraju! grupului frontal inferior şi lateral drept
inferior şi instrucţiuni controlate privind igiena bucală, în special datorită sângerării
la nivelul grupului lateral drept superior.

Pacientul are nevoie de tratament parodontal complex pentru grupele laterale

de dinţi situate pe hemiarcadele stângi ale maxilarului şi mandibulei şi detartraj în
celelalte zone.
\ 2 \
2 3 3
Tratamentul în acest caz de edentaţie terminală bilaterală la maxilar este de
detartraj în sextantul frontal superior şi la toţi dinţii arcadei inferioare
4 3 3
4 4 \

Necesarul de tratament parodontal complex se realizează în acest caz la

arcada superioară, grupul frontal şi lateral drept inferior.
în toate cazurile, sunt necesare instrucţiuni controlate privind igiena bucală.
 *114 PARODONTOLOGIE

3. EXAMENE COMPLEMENTARE
a)Evidenţierea plăcii bacteriene
Aspect clinic Placa bacteriană poate fi observată ca un depozit de culoare aib-
al plăcii gălbui, în special la coletul dinţilor, pe faţa vestibulară sau/şi orală,
bacteriene atunci când se acumulează în strat gros prin întreruperea igienei bucale
mai mult de 3-4 zile.
Placa bacteriană veche, cu zone de condensare minerală,
Coloraţia anorganică, se poate colora în mod natural prin acţiunea unor bacterii
naturală a cromogene în negru, brun, verde sau portocaliu. De asemenea, se
plăcii colorează prin pigmenţi alimentari, din cafea, ceai sau de nicotină.
bacteriene Soluţii colorante, de evidenţiere a plăcii bacteriene:
Soluţii de - sol. fucsină bazică 0,2-0,3%; se utilizează prin ciătirea gurii timp
colorare a de 20-30 secunde, urmată de clătire energică cu apă curentă 30
plăcii secunde (fig. 20);
bacteriene - sol. albastru de metil 2%; tamponament uşor;

- sol. violet de genţiană 1%;

- sol. albastru de toluidină 1%; ■
- sol. hematoxilină, urmată de sol. eozină;
- sol. iodo-iodurată Lugol;
- sol. Chayes Beta-Rose;
- sol. Butler în două nuanţe;
- sol. de fluorosceină DC galben nr. 8 se evidenţiază cu lampa de lumină
Plack-Lite;
- sol. Dis-Plaque colorează placa recentă (2-3 zile) în roşu şi placa mai veche
(9-18 zile) în albastru.
Erltrozina Eritrozina este un colorant vegetal hidrosolubii, încorporat în pastă de
dinţi sau sub formă de comprimate sau drageuri Placolor.
 bXAMIÎvMh.i A BOLNAVULUI PARODON I OPAT

Ceplac, Revelan, Mentadent, Red-Cote sunt produse tipizate sub formă de

drageuri, care se dizolvă în salivă şi colorează placa dentară.
Evidenţierea plăcii bacteriene reprezintă un mijloc util şi convingător pentru
îmbunătăţirea igienei bucale de către pacienţii cu probleme în acest sens.
Pentru aceasta, pacientul este invitat să efectueze periajul dentar cu o pastă
revelatoare ca Placolor cu eritrozină sau prin dizolvarea unui drajeu colorant. După
clătirea abundentă cu apă, se examinează, în oglindă, atât de către medic, cât şi
de pacient, zonele colorate unde periajul a fost insuficient, de regulă spaţiile
aproximale dinspre vesti- bular şi oral, coletul dinţilor şi se recomandă un periaj mai
insistent al acestora. Controlul, se realizează de pacient la 2-3 zile, la început, apoi,
o dată pe săptămână până la corectarea periajului dentar.
b) Examenul modelelor de studiu oferă date privind:
~~ starea dinţilor şi a arcadelor dentare;
- relaţiile ocluzale;
- caracterele morfologice normale şi patologice ale paradonţiului marginal de
înveliş;
- stabilirea planului de tratament.
c) Examenul radiologie este indispensabil pentru aprecierea stării
paradonţiului profund. Radiografia poate fi:
- în incidenţă izometrică, ostoradială (cea mai fidelă pentru examinarea unor
detalii de structură);
- panoramică monomaxilară (poate deforma imaginea zonelor laterale);
- ortopantomografie (valoroasă ca vedere de ansamblu, dar nu oferă detalii
clare ale unor zone limitate).
Indicaţiile oferite de examenul radiografie privesc:
- spaţiul dento-alveolar: formă, dimensiuni;
- lamina dura;
- structura osului trabecular;
- gradul şi tipul de resorbţie osoasă: verticală, orizontală, mixtă;
- modificările osului alveolar după tratament (fig. 21);
- morfologia radiculară şi pararadiculară.

Fig. 2 1 Aspoct radiologie

Inalnto şl după tratament
 PARODONTOLOGIE
Produs
tipizate Trasor! Radiografiile efectuate după introducerea în pungile parodontale
^dioopaci a unor „trasori radioopaci" (de ex. conuri de gutapercă) precizează
adâncimea acestora şi diferenţa dintre profunzimea clinică şi cea morfo-patologică
(fig. 22).
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE

Placok

Contr
e Fig. 22 Adâncimea
corect pungilor parodontale
: 1 marcoîft cu conuri do
gutaporcă
periaji
mm
d) Examenul tomodensitometric, bazat pe rezonanţa magnetonu-
Reiaţi1'. cleară, oferă imagini clare, de Ia suprafaţă până în profunzime a tuturor
ocluz;
Proto
structurilor viscerocraniului, deci şi ale parodonţiului marginal.
Planc. Metoda se bazează pe măsurarea semnalelor emise de protonii
ni
îratan' apei şi ai lipidelor, din organismul uman, atunci când acesta este
Câ
introdus într-un câmp magnetic. Imaginile se produc în urma revenirii
mp
Incidt protonilor, prin fenomenul de relaxare protonică, la starea iniţială, după
nasne
orientarea în câmpul magnetic.
îlc
Orlof:: e) Mobi/ometria instrumentală: măsurarea mobilităţii dentare cu
grafie aparatură specializată.
■ Necesitatea înregistrării cât mai exacte, obiective, a mobilităţii
dentare a orientat preocupările din acest domeniu spre utilizarea unor
proceduri instrumentale cât mai riguros etalonate. Unul din primele
v aparate utilizate a fost microelastometrul Iui HEINROTH (1928), care
funcţiona pe principiul înregistrărilor mecanice ale deplasărilor dentare
artel provocate. ELBRECHT foloseşte, în 1939, un ceas de măsurare meca-
nică a deplasărilor dentare plasat extrabucal.
e n- ZWINER (1949) studiază mobilitatea dinţilor de şobolan cu ajutorul
unui oscilograf.
efru Muhlemann şi Fehr (1951) concep un macroperiodontometru fixat
intraoral pe molari, cu ajutorul căruia înregistrează mobilitatea
vestibulo-orală a dinţilor frontali superiori.
LUNDQUIST (1955) şi PICTON (1957) folosesc măsurători electrice iar
PARMA şi JOEL (1955) înregistrări optice ale deplasării dentare.
KORBERG (1962) şi SAVDIR (1963) utilizează aparate electrice de
măsurare a mobilităţii dentare transversale.

i
Dintre construcţiile mai noi, relativ complicate, bazate în general pe
înregistrarea electronică a rezultatelor, majoritatea nu şi-au găsit
aplicabilitatea în investigarea clinică curentă datorită volumului mare
de aparatură de înregistrare şi a tehnicilor de lucru dificile, laborioase.
 f EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT
117

Mobilometru
Aparatul conceput de noi este denumit mobilometru dento-paro-
l
dontal şi măsoară deplasarea dentară a dinţilor frontali în sens dublu
vestibulo-oral, sub acţiunea unor solicitări exterioare, controlabile ca dento-paro
mărime şi direcţie. dontal
Mobilometrul dento-parodontal este realizat dintr-un aliaj uşor de
aluminiu, având o greutate totală de 108 g. Aparatul se compune dintr-
un dispozitiv intraoral care cuprinde: Dispozitiv
intraoral
- un dispozitiv metalic de formă parabolică, deschis în zona fron-
tală, canelat pe faţa internă în scop retentiv, prevăzut cu un sistem de
articulare mobilă între cele două piese componente (drept şi stâng),
ceea ce permite modificarea unghiului de deschidere. Dispozitivul
deschis se aplică intraoral, în raport cu feţele vestibulare ale dinţilor
laterali de care este fixat intim prin conformatori individuali din acrilat.
în partea frontală, dispozitivul este prevăzut cu o culisă curbă pe 1
care se mobilizează sistemul de prindere al ceasului comparator,
orientat într-un raport strict perpendicular cu faţa vestibulară a dinţilor
frontali.
Dispozitivul extraoral cuprinde: sistemul de prindere a ceasului Dispoziti
v
comparator, format din două tije interşanjabile.
extraoral
Aparatul dispune, de asemenea, de dispozitive accesorii: o tijă de
prelungire, dispozitiv de blocare, dispozitiv de ancorare şi mobilizare şi
ca principal instrument de măsurare a mobilităţii dentare, un ceas
comparator (fig. 23).

Fig. 23
Componentele mobllometrulul
dento-parodontal

Aparatul este aplicat în mod individual prin intermediul Conformator

conformatorilor din acrilat, corespunzător mărimii arcadelor fiecărui i
pacient (fig. 24).
Ceasul comparator permite înregistrarea unor deplasări de ordinul Ceas
comparator
sutimilor de milimetru, fiind activat de un dispozitiv care dezvoltă forţe
constante de solicitare (dynametru). Indice de
Pentru aprecierea dinamică a modificărilor mobilităţii dentare, am mobilitate
obţinut cele mai bune rezultate prin stabilirea unui indice de mobilitate
ca urmare a utilizării, în scop comparativ, a mobilometriei dento-
parodontale înainte şi după tratament.
118
PARODONl OLOGI b'

Am înregistrat creşteri relativ moderate ale mobilităţii dentare la

scurt timp după intervenţiile chirurgicale şi reducerea progresivă a
acesteia în condiţiile imobilizării dinţilor.
Din acest punct de vedere am constatat superioritatea sistemelor
fixe, rigide de imobilizare, faţă de cele deformabile sau mobile.
119
PARODONl OLOGI b'
120
PARODONl OLOGI b'

Fig. 24 Una din cele mai vechi clasificări făcute pe baza unor criterii
Mobllometrul donto-parodontal In ştiinţifice datează din 1924 şi aparţine lui KANTOROWICZ, care descria:
poziţie do lucru
boli inflamatorii: paradentite şi boli distrofice cu inflamaţie redusă:
Mobilometria instrumentală atrofia presenilă, distrofia prin traumă ociuzală, distrofia prin lipsa
oferă avantajul determinării ocluziei şi atrofia difuză.
precise a gradului de în 1927, HÂUPL şi LANG elaborează o clasificare a bolilor parodon-
mobilitate dentară în condiţii ţiului marginal, în care primează leziunile de tip inflamator: paradentita
reproductibile; cercetarea marginală superficială şi paradentita marginală profundă.
poate fi reluată la diferite GOTTLIEB descrie în 1928 „Schmutzpyorrhea*4, boală inflamatorie
intervale de timp, produsă prin igienă bucală redusă sau absentă, dar şi atrofie alveolară
măsurătorile fiind repetate în aceleaşi condiţii de funcţionalitate ale difuză datorată unor boli metabolice sau sistemice.
aparatului. BECKS descrie în 1929 Paradentitis, Paradentosis şi Paraden-
în cadrul tratamentului complex al parodontopatiilor marginale toma; în grupul de afecţiuni intitulate Paradentosis, include atrofia pre-
cronice, mobilometria instrumentală se impune ca un criteriu obiectiv senilă, paradentoza datorată traumei ocluzale, paradentoza prin lipsa
de apreciere a modificărilor mobilităţii dento-parodontale, ceea ce ocluziei, atrofia alveolară difuză, paradentoza secundară parodontitei.
Criîerîu contribuie în mod substanţial la depăşirea impasului creat de WESKI enunţă, în 1937, o clasificare în: Paradentite (gingivite),
obiectiv aprecierea clinică subiectivă a gradului de mobilitate dentară Paradentosis cu două forme de îmbolnăvire: atrofia parţială sau para-
patologică. dentoza adevărată şi atrofia totală sau atrofia alveolară şi
f) Pletismografia prin reflexie (GAFAR, MÂGUREANU) studiază variaţiile
Paradentome.
Variaţii volumetrice circulatorii ale microcirculaţiei din parodonţiul marginal.
g) Fotografia redă aspectul clinic înainte şi după tratament. Din dorinţa de simplificare, ARPA (Asociaţia internaţională pentru
circulatorii h) Fotogrametria, hoiografia prezintă imaginea clinică în mod cercetări asupra parodontopatiilor) propune, în 1955, o clasificare după
tridimensional, stereoscopic. natura leziunii de bază: inflamaţia: parodontite; distrofia: parodontoze;
i) Histometria determină cantitativ structurile dento-parodontale
hiperplazia: parodontome. Această clasificare a dominat
dar are dezavantajul distrucţiei tisulare pentru recoltarea de probe.
j) Teste biochimice
Distrucţie Testul biochimic PERIOGARD al aspartat aminotransferazei
tisulară apreciază starea clinică de sănătate sau gradul de îmbolnăvire
inflamatorie al parodonţiului marginal.
PERIOGARD k) Teste microbiologice
izolarea bacteriilor prin culturi şi identificarea acestora prin metode
clasice (biochimice, antigenice) sau moderne, folosind testele de
hibridizare ADN.
I) Determinarea valorilor unor constante biologice: hemaîoerit,
numărătoarea de leucocite, VSH, glicemic, lipidemie, colesteroleniie,
ADN trigliceride, probe de disproteinemie, transaminaze, uricemie, uremie,
Constante timpii de coagulare, sângerare, protrombină, de retraejie a cheagului.
biologice VIL CLASIFICAREA BOLILOR
PARODONŢIULUI MARGINAL
Istoric
Clasificarea bolilor parodonţiului marginal după cauzele care le-au
produs, factorii favorizanţi, aspectul clinic şi infraclinic reprezintă o bază
sigură şi necesară de diagnostic, prognostic şi tratament corespunzător
şi eficient.
Numeroasele clasificări făcute de-a lungul timpului reflectă
îmbogăţirea continuă a cunoştinţelor privind etiologia şi patogenia
îmbolnăvirilor parodonţiului marginal.
 PARODONTOLOGIE

muftă vreme gândirea şi practica parodontologilor, deşi nu pot fi luate în

considerare entităţi clinice caracterizate numai prin inflamaţie,
degenerescentă sau hiperplazie. In realitate, acestea sunt asociate în
proporţii diferite şi adeseori subtile, ceea ce exclude o clasificare
tranşantă pe criterii lezionale pure. Terminologia ARPA este însă utilă, in
special, pentru a identifica formele predominant inflamatorii: gingivite şi
parodontite marginale cronice superficiale şi profunde.
în 1957, Academia Americană de Periodontologie, clasifică bolile
parodonţiului marginal în: inflamaţii care cuprind: gingivite, parodontite
primare, secundare şi distrofii produse prin traumatism ocluzal, atrofie
prin lipsa contactului ocluzal, gingivoza şi periodontoza.
în 1996, FERMIN CARRANZA Jr. descrie următoarele forme de
îmbolnăvire a parodonţiului marginal:
I. Gingivite:
1. Gingivită marginală cronică.
2. Gingivită acută ulcero-necrotică şi leziunile gingivale care apar
în SIDA.
3. Gingivostomatita acută herpetică şi alte afecţiuni gingivale de
origine virotică, bacteriană sau micotică.
4. Gingivite cronice descuamative.
5. Gingivite alergice.
6. Gingivite asociate cu dermatoze.
7. Gingivite agravate de factori generali.
8. Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente.
9. Tumori benigne sau maligne ale gingiei cu caracter primar sau
metastatic.
II. Parodontite:
1. Parodontita lent progresivă, cunoscută şi sub numele de
parodontita cronică a adultului.
2. Parodontita rapid progresivă a adultului.
3. Parodontita rapid progresivă precoce prezintă două forme:
a) Parodontita prepubertală
b) Parodontita juvenilă
4. Parodontita ulcero-necrotică.
5. Parodontita refractară la tratament.
III. Trauma ocluzală
IV. Atrofia parodontală
V. Manifestări parodontale ale unor boli generale
★
'k ★
Trecerea în revistă a numeroaselor clasificări de îmbolnăvire a
parodonţiului marginal relevă lipsa unor criterii riguroase, capabile să
definească precis relaţia cauză-efect în producerea bolii sau gradul de
afectare al structurilor parodontale. Această situa{ie s-a d;itornf m
 CLASIFICAREA BOLILOR PARODONŢIULUI MARGINAL 121

mare măsură necunoaşterii etiologiei îmbolnăvirilor parodonţiului

marginal.
Astfel, criteriul leziunilor de bază, utilizat în clasificarea ARPA:
inflama|ia, distrofia sau proliferarea nu este riguros exact: leziunile
considerate caracteristice se regăsesc şi se întrepătrund câte două sau
toate trei în cadrul aceleiaşi îmbolnăviri. De exemplu, hiperplaziile
gingivale se însoţesc, în mod obişnuit, de inflamaţie, parodontitele
marginale cronice superficiale au frecvent manifestări hiperplazice şi se
pot dezvolta pe un fond preexistent de refracţie gingivală involutivă.
*
★ ★
în clasificarea de faţă, pornind de la datele din literatura de
specialitate străină şi română şi din experienţa proprie, am luat în
consideraţie următoarele criterii:
1. Mecanismul de producere aI bolii parodontale. Este un fapt
peremptoriu că factorul etiologic determinant al îmbolnăvirii parodonţiului
marginal este placa dentară bacteriană, care determină infla- maţia
parodonţiului marginal. Chiar şi formele aparent neinflamatorii,
parodontita juvenilă, parodontopatiile „de senescenţă44 au la bază o
agresiune microbiană, dar cu manifestări clinice reduse, oculte uneori.
în unele situaţii ca: trauma ocluzală sau lipsa de contact dentar
ocluzal, parodonţiul marginal prezintă semne de suferinţă, dar fără
caracter distructiv în absenţa acţiunii microbiene agresive. Alteori,
leziunile gingivale apar ca un epifenomen în afecţiuni virotice, fungice
sau în cadrul unor afecţiuni sistemice.
2. Gradul de afectare al structurilor parodonţiului marginal
Din acest punct de vedere bolile parodonţiului marginal se clasifică
în gingivite şi parodontite.
Prin definiţie, în gingivite este afectat numai parodonţiul marginal de
înveliş: epiteliul, corionul gingival şi sistemul ligamentelor supraal-
veolare. Parodontitele afectează şi componentele parodonţiului de
susţinere.
Această delimitare este necesară şi utilă aplicării unui tratament
corespunzător. Există însă şi situaţii în care definirea formei de îmbol-
năvire nu reflectă criteriile de delimitare între gingivite şi parodontite.
Astfel, frecvent, după excizia prin gingivectomie a unor hiperplazii
gingivale, se remarcă un ţesut de granulaţie bine reprezentat şi
sângerând, care trebuie chiuretat atent cu toate că nu există pungi
parodontale adevărate. De asemenea, în multe cazuri, îmbolnăviri
diagnosticate drept gingivite hiperplazice, de sarcină, prin carenţa
vitaminei C, medicamentoase se însoţesc de pungi adevărate, exsudat
inflamator purulent şi chiar avulsia dinţilor.
De altfel, examenul radiologie efectuat în gingivitele hiperplazice cu
o evoluţie mai lungă de 2-3 luni indică aproape întotdeauna o
demineralizare a septurilor alveolare. Asistăm, astfel, la transformarea
122 PARQDONÎ OLOGIE

gingivitelor în parodontite marginale cronice cu manifestări hiperplazice.

3. Gradul de manifestare a! inflamaţiei este un important criteriu de
diferenţiere a îmbolnăvirilor parodonţiului marginal.
Formele cele mai numeroase de îmbolnăvire prezintă o inflamaţie
manifestă, unoorl cu caractor florid, cu evoluţie rapid distructivă. în alto
cazuri, la adulţi, inflamaţia are o intensitate redusă şi o evoluţie lentă
marcată de pusee inflamatorii subacute pe un fond distrofic -
degenerativ: sunt parodontite distrofice sau parodontopatii marginale cu
caracter mixt: inflamaţie şi distrofie. La copii, forma echivalentă, cu
manifestări inflamatorii reduse, dar nu identică din punct de vedere
cauzal şi al evoluţiei, poate fi considerată parodontita juvenilă, iar la
vârstnici, parodontopatia „de senescenţă".

Pe baza acestor criterii, în Catedra de Parodontologie-Bucureşti,

clasificăm îmbolnăvirile parodonţiului marginal în:
I. Gingivite
1. Gingivită cronică, (simplă, necomplicată) prin inflamaţia papilei
(papilită) şi a marginii gingivale libere, de cauză microbiană (prin placă
bacteriană).
Denumirea de „gingivită iritativă“ sau de „iritaţie" este necores-
punzătoare, pentru că termenul „iritaţie“ nu este definitoriu şi specific
pentru cauza microbiană a bolii şi sugerează o acţiune mecanică (pe
care placa bacteriană nu o poate exercita), despre care ştim că nu
produce o distrucţie parodontală evolutivă în absenţa bacteriilor; cu atât
mai puţin „gingivită de cauză iritativă" sau „de origine tartrică“ f ştiut fiind
ca tartrul este suportul plăcii bacteriene şi, deşi poate exercita o acţiune
mecanică „iritativă“ prin creştere în volum şi dislocarea gingiei, nu este
prin sine cauza inflamaţiei septice.
2. Gingivită hiperplazică prin inflamaţie microbiană.
3. Gingivite din cursul unor stări fiziologice: pubertate, sarcină, ciclu
menstrual, utilizarea de contraceptive, menopauză.
4. Gingivite simptomatice, frecvent hiperplazice, din.cursul unor boli
sistemice ca: diabet, carenţa vitaminei C, boli de sânge şi imune.
5. Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente:
hidantoina, antagonişti de calciu, ciclosporine.
6. Gingivită hiperplazică idiopatică.
7. Gingivită alergică.
8. Gingivite descuamative, denumirea frecventă a unor gingivite
ca .manifestări bucale în diskeratoze sau dermatoze: lichen plan,
pemfigus, sclerodermie.
9. Gingivite şi gingivostomatite acute şi subacute:
- gingivostomatita ulcero-necrotică;
- gingivostomatita herpetică;
- aftele şi gingivostomatita aftoasă recidivantă.
 CLASIFICAREA BOLILOR PARODON JIULUI MARGINAL

10. Gingivite şi gingivostomatite acute şi cronice de cauză

micoticâ.
11. Tumori gingivale benigne şi maligne.
II Parodontite
1. Parodontita marginală cronică superficială
- cu fonomone hiporplazice;
- pe fond de involujie precoce.
2. Parodontita marginală cronică profundă:
A. la copii:
a) prepubertală precoce;
b) parodontita juvenilă;
B. la adult:
a) parodontita marginală cronică profundă: localizată, extinsă,
generalizată;
b) parodontita marginală agresivă rapid progresivă;
c) parodontita marginală profundă rebelă la tratament;
d) parodontita distrofică: parodontopatia marginală cronică
mixtă;
III Manifestărigingivo-parodontale şi orale în SIDA.
IV. Manifestări ale traumei ocluzale şi prin lipsa contactului
ocluzal.
 IA

VIII. FORME CLINICE -

SIMPTOMATOLOGIE
A. GINGIVITĂ
1. GINGIVITĂ CRONICĂ (SIMPLĂ, NECOMPLICATĂ)
Reprezintă o inflamaţie cronică de cauză microbiană.;a papilei ‘ 2
(papiîita) şi a margfrm^îngivale libere.
ÎCincter Gingivita^croRîcl^re^un caracter ubicuitar; chiar în stările de ; v.;\:v-’2r
sănătate gingivală aparentă clinic, în corionul gingival există un infiltrat
iimfoplasmocitar şi de polimorfonucleare.
Placa bacteriană cu o componentă polimorfă asia Întotdeauna
prezentă^TTeprezintă factorul determinant al îmbolnăvirii.
Histopatologie
După primele două zile de acumulare a plăcii bacteriene se instalează
„leziunea iniţială", caracterizată prin:
- hiperemie activă şi flux de sânge crescut în teritoriul capilar şi venular;
- m a r g i n a ţ i e
în corion, la nivelul epiteliului joncţional şi în şanţul gingival.
Din punct de vedere clinic, acest stadiu corespunde unei gingivite
subclinice.
în funcţie de mecanismele de apărare ale gingiei, evoluţia leziunii iniţiale
poate fi oprită cu revenire la normal sau prin creşterea infiltratului
limfocitar şi de macrofage în corion, procesul inflamator continuă să
progreseze în circa o săptămână de la debut spre stadiul de „leziune
precoce".
în acest stadiu hiperemia activă se accentuează şi apar fenomene de
fragilitate capilară (meiopragie) care se traduc clinic prin congestie şi
sângerare Ia atingere cu sonda.
infiltratul leucocitar bogat din corion în apropierea epiteliului î-joncţional
este alcătuit din numeroase limfocite, dar şi neutrofile, pîasmocite şi
macrofage.
 f
FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 125

Polimorfonuclearele traversează lamina bazată şi pot fi decelate în Lamina bazală

epiteliu şi în lichidul şanţului gingival şi al pungilor false unde participă
la fagocitoza bacteriilor. Fagocitoză
în stadiul de „leziune stabilă", inflamaţia poate fi moderată şi caracterizează
gingivită cronică propriu-zisă (fig. 25); aceasta poate evolua spre parodontita
marginală cronică superficială, situaţie care se manifestă histopatologic prin: ;

Fig. 25
Aspect histopatologic în
gingivită cronică simplă

- microulceraţii în epiteliu şi zone epiteliale de hiperkeratoză şi

parakeratoză; Plasmocite
-creşterea numărului de plasmocite, care devin preponderente în
profunzimea corionului, perivascular şi în imediata vecinătate a
Spaţii
epiteliului joncţional;
interceiulare
- epiteliul joncţional prezintă fenomene de lărgire a spaţiilor
interceiulare şi pătrunderea în aceste spaţii a unor resturi celulare
provenite din neutrofile, limfocite şi monocite distruse;
- lamina bazală este întreruptă în multiple locuri; Enzime
- din punct de vedere histochimic, creşte nivelul şi activitatea unor
enzime cum sunt:
- colagenaza produsă de unele bacterii şi de polimorfo- nucleare;
- fosfataza alcalină şi acidă;
- betaglucuronidaza;
- esteraze;
- elastaza; - .
 *126 PARODONTOLOGIE
- citocromoxidaza;
- lacticdehidrogenaza;
- aminopeptidaze;
-arylsulfataza.
în stadiul de leziune stabilă, intensitatea mai redusă a semnelor descrise mai
sus caracterizează „gingivită cronică propriu-zisâ“, iar agravarea şi accentuarea lor
ca: staza, concentrarea de plasmocite şi imunoglobuline în corion, leziunile histolitice
multiple, indică tranziţia spre forma avansată de gingivită cronică, cu influenţe
demineralizante asupra osului alveolar, pe care clinic o distingem ca
Tranziţie spre parodontită marginală cronică superficială (PMCS).
PMCS
Forme clinice
După localizare şi întindere, gingivită cronică poate fi:
- papilita, inflamaţia papilei interdentare, semnul precoce al
Semn precoce gin- givitei cronice;
- gingivită marginală afectează extremitatea liberă a marginii gingivale şi mai
puţin sau deloc gingia fixă;
- gingivită difuză cuprinde papila interdentară, marginea gingivală liberă şi
gingia fixă;
- gingivită localizată la unul sau un număr mic de dinţi;
Generalizare - gingivită generalizată cuprinde gingia din întreaga cavitate
bucală.
După etioiogie şi evoluţie, se mai descriu:
Gingivită
- gingivită acută de cauză microbiană, toxică, traumatică,
acută termică, cu evoluţie rapidă şi inflamaţie manifestă;
Gingivită
- gingivită subacută cu manifestări clinice mai reduse, dar
subacută
care îl determină pe pacient să solicite, mai devreme sau mai târziu
asistenţa stomatologică;
- gingivită cronică propriu-zisă, cu manifestări clinice suportate de majoritatea
pacienţilor, cu evoluţie nedureroasă şi uneori cu exacerbări periodice de tip acut sau
subacut.
Simp toma tologie
Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente
Evoluţia
ca evoluţie şi, în general, sunt tolerate de majoritatea pacienţilor care le
intermitentă
suportă fără a solicita decât rar o consultaţie de specialitate, uneori
întâmplător, cu ocazia unei suferinţe de cauză dentară.
Pacienţii cu gingivită cronică semnalează:
- uşor prurit gingival;
- discrete dureri, suportabile, la periaj şi în timpul masticaţiei unor alimente dure,
cu gust acru pronunţat sau prea fierbinţi;
- senzaţie de usturime;
- sângerări gingivale la periaj şi masticaţie.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
Semne clinice obiective
Aspectul clinic în gingivită cronică (fig. 26 - vezi planşă) prezintă următoarele
semne:
1. Principalul semn clinic obiectiv este sângerarea gingivală datorată
microulceraliilor de la nivelul epiteliului gingival şi al meiopragiei ' (fragilităţii)
capilarelor din corion.
Sângerarea poate fi provocată de:
~ atingerea şi presiunea exercitată de alimente în cursul masticaţiei;
- periajul dentar sau folosirea scobitorii;
- succiunea voluntară sau involuntară a papilelor gingivale şi a marginii
gingivale libere, în afara masticaţiei, prin mişcările buzelor, obrajilor şi ale limbii,
făcute în scop de autocurăţire sau în mod reflex;
- explorarea cu sonda.
Sângerarea gingivală este unul din semnele precoce ale inflamaţiei gingivale şi
precede chiar şi modificările de culoare ale gingiei.
2. Culoarea roşie deschisă a gingiei, datorată hiperemiei active a vaselor din
corion.
3. Tumefacţie, mărirea de volum a papilelor gingivale şi a marginii gingivale
libere, cu apariţia de pungi false, produse prin edem inflamator reversibil prin
tratament antimicrobian. Epiteliul joncţional nu este desprins de suprafaţa dintelui.
Pungile false au dimensiuni variabile şi pot acoperi suprafeţele coronare
laterale până aproape de marginea incizală sau suprafaţa ocluzală, situaţie care se
întâlneşte mai frecvent în gingivitele hiperplazice sau în formele de trecere de la
gingivită cronică propriu- zisă la PMC superficială cu fenomene hiperplazice.
4. Modificări ale aspectului suprafeţei gingivale.
Suprafaţa gingiei îşi pierde aspectul de „gravură punctată** sau de „coajă de
portocală*4 este netedă şi lucioasă.
5. Consistenţa gingiei este variabilă: mai redusă, moale, uşoi depresibilă în
formele inflamatorii exsudative şi mai fermă, în formele cu tendinţe poliferative.
Din punct de vedere radiologie, în gingivită cronică propriu-zisă ni sunt somno
do interosaro a osului alveolar.

2. GIMGIVITA HIPERPLAZICĂ SIMPLĂ»

DE CAUZĂ MICROBIANĂ
Gingivită cronică de cauză microbiană (prin placă bacteriană' care acţionează un timp mai
îndelungat (circa 2-3 luni), poate dever hiperplazică în condiţiile unor factori favorizanţi:
- cavităţi carioase aproximale sau de colet vestibular sau oral;
- obturaţii în exces, în contact sau în imediata apropiere a gingie
- obturaţii cu suprafaţă rugoasă, retentivă în vecinătatea gingiei;
" - carii secundare retentive pentru detritusuri alimentare şi placă
bacteriană, situate în apropierea gingiei;
- contact traumatic şi retentiv între corpul de punte şi gingia ~c'-:e
dinlilor stâlpi;
-contacte traumatice între croşete sau marginile bazei protezelor
acrilice şi gingie;
;:a!!f - impact alimentar direct asupra papilei dentare, în special în ur- ~:î9 ma
unor obturaţii aproximale, microproteze sau punţi care nu restabilesc punctul de
contact interdentar;
 -contactul traumatic şi retentiv în raport cu gingia al unor aparate orto- dontice
PARODONTOLOGIE
sau chirurgicale, de contenţie, după fracturi ale oaselor maxilare.
Hîs top a tologie
Hiperplazia gingivală se remarcă în principal prin creşterea numărului
de celule (în special fibroblaşti) şi fibre de colagen şi mai puţin prin edem
intra şi intercelular (care caracterizează starea de hipertrofie, de obicei
reversibilă prin tratament antimicrobian). Se remarcă, de asemenea,
capilare de neoformaţie şi un infiltrat ybn inflamator mai bogat în corion.
Simp tom a tologie
Gingia este mărită de volum, cu burjoane pediculate sau sesile, m\i\ de culoare
roşie-violacee, suprafaţa netedă, uneori cu microulceratii sângerânde la atingere,
consistentă moale sau mai fermă când lipsesc suprainfectările. Hiperplazia
gingivală simplă de cauză microbiană se formează în anumite zone, parcelare,
acolo unde factorul favorizant acţionează mai pronunţat şi anume, la nivelul unor
papile interdentare mă sau a marginii gingivale libere. Aspectul tumefac|iei
hiperplazice este de umflătură de formă hemisferică uşor alungită sau mult
alungită, tpect până la acoperirea unei părţi din coroana dintelui. Hiperplazia
papilei *zrm interdentare poate îmbrăca uneori un aspect alungit, fuziform, până
aproape de marginea incizală sau suprafaţa ociuzală.
3. GIMGXVIXE DIN CURSUL UNOR
STĂRI FIZIOLOGICE
JL GINGIVITĂ LA PUBERTATE
Poale apărea atât la fete cât şi la băieţi, în special în zonele -:*a*
bogate în placă dentară bacteriană şi tartru. Au fost implicate mai frecvenfîn
producerea acestei gingivife speciile Capnocytophaga.
Simptoma tologie
Bem -inflamaţie gingivală cu o culoare roşie-violacee, tumefacţie prin :■*: V;Î
edem cu caracter reversibil, sângerare la masticaţie, periaj, atingere cu sonda;
ţJhm -hiperplazie gingivală, în special vestibulară, cu aspect bulbos al papilei
interdentare;
Fig. 26 Gingivită de sarcină
.-‘■Mi
 t-GHME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE I

- reducerea inflamaţiei şi a tumefacţiei după pubertate, dar uneori I

este nevoie de gingivectomie pentru rezolvarea definitivă a hiperplaziei. Ghgi(
Gingivită de pubertate este mai frecventă între 11 şi 14 ani, însă | a p a r i ţ i a
sa nu este obligatorie.
r
B. GINGIVITĂ DIN CURSUL CICLULUI ir
b
MENSTRUAL
în cursul ciclului menstrual, uneori pot apărea manifestări de Ciclu!,
gingivită puse pe seama unor modificări hormonale sau ca semn al mens: unei
disfuncţii ovariene.
Aceste manifestări, care apar uneori cu câteva zile înaintea ciclului
menstrual, pot fi:
- senzaţie de tensiune şi chiar uşoară tumefacţie gingivală;
- sângerare gingivală;
- uşoară creştere a mobilităţii dentare fiziologice.
Lichidul şanţului gingival creşte în volum pe seama unui exsudat Gîngi
inflamator, mai bogat în cazul existenţei unei gingivite preexistente. preex^m
C GINGIVITĂ DE SARCINĂ
Apare în unelş cazuri în timpul sarcinii şi îmbracă un caracter acut - sau
subacut. Sarcina, prin ea însăşi, nu produce gingivită, dar poate Mo# influenţa,
prin modificări hormonale reacţia locală a ţesuturilor faţă de horm; placa
bacteriană, adevărata cauză a gingivitei din cursul sarcinii.
Prevalenţa gingivitei de sarcină variază între 50% (LOE, 1965) şi Prevaţ
100% (MAIER, ORBAN, 1949).

■
în lichidul şanţului gingival s-a remarcat o creştere importantă a speciei
anaerobe Prevoîe/la intermedia, asupra căreia hormonii steroizi (progesteronul
şi estrogenii) mult crescuţi la acest nivel Proget acţionează ca factori de
proliferare. Estro:
în gingivită de sarcină' nu s-au evidenţiat mecanisme imune
semnificative.
Hlstopatologie
în gingivitele de sarcină nu s-au evidenţiat semne histopatologice specifice.
>
Epiteliul gingival prezintă zone de hiperkeratoză, care alternează cu
zone ulcerate. Segr
între celulele epiteliale sunt numeroase zone de segregaţie.
e
Digitaţiile epiteliale sunt numeroase, pătrund adânc printre papilele
celui
corionului, ceea ce conferă un aspect papilomatos al interfeţei epiteliu-
a As
corion.
pe;
în corion se observă un bogat infiltrat inflamator leucocitar şi ^ sPecî
numeroase vase capilare de neoformaţie cu aspect teleangiectatic. papil
telean, e

Sîm ptoma tologie

Principalele semne de îmbolnăvire gingivală sunt hiperplazia şi
sângerarea (fig.26 ~ vezi planşă):
 PARODONTOLOGIE

- gingia este tumefiată, mărită de volum, netedă sau boselată, lu-

cioasă, de consistenţă moale, decolabilă de pe dinte;
spHe - hiperplazia de sarcină se dezvoltă mai mult pe seama papilelor ■/re
interdentare, dar poate afecta şi alte porţiuni ale gingiei;
- culoarea variază de la roşu viu, strălucitor, uneori cu aspect
zmeuriu, până la roşu-violaceu. Fredvent, gingia este acoperită de
depozite (ibrinoase sau purulente.
- sAngornron so produco la colo mm" mici atingeri şi oslo datorată
hipervascularizaţiei, meiopragiei capilare şi a numeroaselor zone
r-mîJ ulcerate;
- durerile gingivale apar numai în cursul unor infecţii acute prin :tare
suprainfectare.
Pot apărea pungi parodontale adevărate.
Mobilitatea patologică este frecvent' de gradul 1 şi 2, putând ■£:r
evolua, în cazuri grave de suprainfectare, până la avulsia dinţilor, rade Uneori,
hiperplazia gîngivală are aspect tumoral, fiind denumită ;dnâ Jumora de
sarcină" (pregnancy tumor).
Incidenţa acestei forme este redusă: între 2 şi 5% din cazuri şi apare
după luna a 3-a de sarcină sau mai devreme.
Tumora de sarcină nu are caracter malign. Din punct de vedere jK*
hîstopatologjc, este un angiogranulom. Clinic, are forma unei hemis- fere
turtite, ca o ciupercă, şi se formează din marginea gingivală sau mai
frecvent din papila interdentară. Are o bază largă de implantare, sesilă
sau este pediculată. Aspectul turtit este rezultatul presiunii exercitate de
părţile moi învecinate. Suprafaţa este netedă, lucioasă, dar poate fi şi
ulcerată, dureroasă la atingere prin interferenţă cu ocluzia şi prin
suprainfectare.
Semnele clinice ale gingivite* de sarcină se accentuează din luna fede
a ll-a sau a lll-a, devin destul de pronunţate în luna a Vlll-a şi descresc în cursul
lunii a IX-a.
în cursul primului trimestru de sarcină, gingivită apare ca urmare a
producţiei crescute de gonadotropi hipofizari şi devine manifestă în trepf ultimul
trimestru, când progesteronul şi estrogenii au nivelul cel mai ridicat.

D. MANIFESTĂRI GINGIVALE LEGATE

DE UTILIZAREA MEDICAŢIEI CONTRACEPTIVE
Până în prezent, nu sunt corelaţii justificate între consumul de jp&fe
contraceptive hormonale şi apariţia gingivitei.
Utilizarea contraceptivelor pe o perioadă mai mare de 1,5-2 ani $9
poate însoţi de unele manifestări gingivale asemănătoare cu cele din
sarcină, dar într-o măsură mai redusă: congestie gingivală, uşoare
sângerări, mici creşteri de volum ale papilelor gingivale.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 131

E. GINGIVITĂ ŞI GINGIVOSTOMATITA ]
$E MENOPAUZĂ
Denumită şi „gingivită atrofică senilă", nu reprezintă o stare Gingivită
patologică obişnuită perioadei climacterium-ului. atrofică
Apare în unele situaţii de menopauză normală, fiziologică, sau
Histerectomie
după histerectomii, ovarectomii, sterilizări prin iradierea unor tumori
maligne.
Ilîs top a toîogle
Se constată o atrofie a epiteliului sulcular şi oral, în special a Epiteliul
straturilor bazai şi spinos. De asemenea, pot apărea ulceraţii ale sulcular
mucoasei gingivale şi orale. şi oral
Simptomatologie Semne
subiective:
- senzaţie de uscăciune şi de arsură la nivelul mucoasei gingivale şi orale;
- senzaţii dureroase Ia contactul cu alimente sau băuturi reci sau fierbinţi;
- senzaţii anormale de gust: acru, sărat;
- dificultatea de a purta proteze mobile datorită unor senzaţii Tulburări
gustative
dureroase, hiperestezice ale mucoasei bucale.
Semne obiective:
- mucoasa gingivală şi orală au aspect uscat, neted, de culoare Aspect uscat,
palidă, uneori mai roşie când gingia sângerează uşor; palid
- uneori, fisuri ale mucoasei gingivale.

4. GINGIVITE SIMPTOMATICE, FRECVENT ; HIPERPLAZICE,

DIN CURSUL UNOR BOLI SISTEMICE
A. GINGIVITĂ DIN DIABET
Diabetul în sine nu reprezintă cauza îmbolnăvirilor gingiei şi a Diabet
parodonţiului profund, dar poate favoriza un răspuns modificat de
apărare din partea acestor structuri faţă de placa bacteriană.
în gingivite asociate cu diabet zaharat insulino-dependent, principalele
microorganisme din şanţul gingival sunt: specii de Streptococ specii de
Actinomyces Vei/Ionela parvu/a Fusobacterium
în diabet, consumul de oxigen şi oxidarea glucozei în gingie sunt Consum de
reduse. oxigen
Principalele mecanisme prin care diabetul acţionează asupra gingiei sunt:
132 PARODON TOLOGIE FORME CLINICE - SIMP1OMA1QLOGIE

Acidoză - dereglarea metabolismului local şi acumularea de compuşi - în general, în condiţii restrictive de hrană.
tisulară intermediari, cu acţiune toxică, prin acidoză tisulară; Alcoolismul este un factor predispozant la scoibut. Alcoj
- modificări vasculare şi ale formaţiunilor nervoase caracterizate Deficienţa de vitamină C are ca efect: :
Vasculopatie prin: - creşterea patogenităţii plăcii bacteriene;
diabetică - meiopragie (fragilitate) capilară şi suferinţe vasculare arteriale şi
venoase; - creşterea permeabilităţii mucoasei bucale, a epiteliului sulcular, care,
Nevrită
diabetică - nevrită diabetică. astfel, îşi reduce funcţia de barieră faţă de microbi şi produşiî acestora;
His top a t ologi e - scăderea integrităţii pereţilor vasculari prin alterarea cementului Ce
Se remarcă: intercelular endotelial;
- îngroşarea membranei bazale dintre epiteliu şi corion; - scăderea chemotactismului leucocitar şi a migraţiei leucocitare; M
- modificarea sintezei proteoglicanilor şi glicoproteinelor; Pf u
Membrana - reducerea lumenului capilarelor şi arteriolelor. - scăderea sintezei de colagen; bu
bazală Ambele manifestări tisulare indică o nutriţie deficitară atât a epiteliului c
~ în parodonţiul profund, favorizează fenomenele de demine-
gingival, prin osmoză, cât şi a corionului subiacent.
Osmoză Simp tom a tologie ralizare. int
în diabet, pacienţii pot exala un miros caracteristic de acetonă sau de Histopatologie e
mere. - edem;
Gingia poate prezenta, în cursul diabetului (fig. 27): - creşterea permeabilităţii capilare;
- hemoragie prin meiopragie capilară;
- reactivitate scăzută a elementelor contracîiie din pereţii vaselor
sanguine periferice; e*
- staza vasculară în corionul gingival; f
- degenerescenta fibrelor de colagen din corionul gingival. ct

Simp tom a tologie

- halenă;
- hiperplazie gingivală cu ulceraţii şi sângerări la cele mai mici
atingeri; ^
- pungi false;
Fig. 27 Gingivită în
- mobilitate patologică prin edem.
diabet La pacienţii cu igienă bucală bună, deficienţa de vitamina C nu se
manifestă clinic prin modificări distructive ale gingiei şi parodonţiului
- hiperplazie
gingivală sau acestea sunt reduse.
generalizată, de Prezenţa plăcii bacteriene agravează tabloul simptomatic, cu
Hiperplazie
tip polipoidal; apariţia de pungi parodontale adevărate şi avulsie, de obicei puţin sau
- polipi gingivali sesili, cu bază mare de implantare sau pediculaţi; ~ deloc dureroasă a dinţilor.
culoare modificată de la roşu deschis ta roşu-cărămiziu sau C. GINGIVITE ÎN BOLILE HEMATOLOGICE
Ulceraţii roşu-violaceu, în faze avansate de stază; a) GINGIVITĂ HIPERPLAZICĂ DIN LEUCEMIE:
Gingivoragii - frecvente ulceraţii; Se produce cel mai frecvent în leucemia acută, uneori în leucemia 1
~ sângerări uşoare la atingere; subacută şi rar în leucemiile cronice.
~~ consistenţă redusă, moale a papilelor;
- frecvent, pungi false;
- uşoară mobilitate patologică, prin edem inflamator.
B. GINGIVITĂ HIPERPLAZICĂ ÎN HIPOVITAMINOZA C
Acest tip de gingivită este produs de placa bacteriană, în condiţiile în care
deficitul de vitamină C modifică în sens agravant răspunsul gingival prin:
edem, hiperplazie şi sângerări gingivale.
Forma severă a deficienţei vitaminei C este scorbutul, care poate Sco:
apărea:
- la copii, în primul an de viaţă (boala MOELLER-BARLOW);
- la vârstnici cu deficienţe de nutriţie;
136 PARODONTOLOGIE

11
^ HÎS top a tologie
i Aspect ~ epiteliul gingival are un aspect polimorf; el poate fi subţiat şi
polimorf ulcerat sau îngroşat, cu fenomene de edem intra- şi intercelular;
- în corionul gingival este prezent un infiltrat dens, dar larg răs-
pândit, de leucocite aflate în faze iniţiale de dezvoltare; pe alocuri, pot oc%'r.
poleză fi observate celule în curs de formare, ceea ce indică o hematopoieză ^
rloplcă ectopică.
| Vasele de sânge sunt dilatate şi prezintă, în lumen, numeroase
ICO*- celule leucemice şi rare hematii.
3iS
Sîmp tomatologie Principalele semne clinice sunt:
:
:rne; iC>3?voragîi - gingivoragii/e precoce, care se datorează trombocitopeniei
:en leu- ecoce cemice.
J La nivelul mucoasei bucale sunt frecvente peteşiile şi infiltratele
*5": leucemice (care apar şi subcutan);
: L iteraţii - ulcerafiile apar frecvent pe gingie, în zona mucoasei jugale din ;
dreptul planului de ocluzie şi la nivelul palatului; marginea gingivală li-
| beră prezintă frecvente zone de ulceraţii şi necroză, acoperite de false
membrane.
Ulceraţiile sunt, de regulă, suprainfectate datorită granulo-
citopeniei şi dureroase la atingere, masticaţie, deglutiţie (disfagie); f:~ pîazle -
hiperplazia gingivală este frecventă, are caracter extensiv până
■ c- glvaîă la generalizare, poate îmbrăca suprafeţele dentare până la marginea i
incizală sau suprafaţa ociuzală sau chiar acoperă coroana dintelui,
azâ;. Gingia are culoare roşie-violacee, cianotică.
)reî b) GINGIVITĂ DIN ANEMII:
olac:- în raport cu morfologia hematiilor şi conţinutul acestora în hemo-
globină, anemiile pot fi:
| - anemia hipercromă, macrocitară, pernicioasă, anemia
/•cer: ADDISON - BIERMER este caracterizată la nivelul cavităţii bucale
de
îânc- Glosită glosită HUNTER; mucoasa linguală este netedă, cu atrofie papilară,
mr lucioasă, de culoare roşu aprins.
Gingia are un aspect palid lucios.-
t
fcî-:;2*pa!id - anemia hipocromă, microcitară, feriprivă (prin deficit de fier);
:Tidrom Gingia are o culoare roz-deschis, palid. flROTER* Sindromul
PLUMMER-VINSON din anemia hipocromă constă în: AîlSON glosită, ulceraţii
orale şi faringiene cu disfagie.
S;;!emle - anemia drepanocitară, falciformă, siclemia, are caracter |;,
ereditar. Mucoasa bucală şi gingivală au un aspect palid, uşor gălbui.
S^poroză La nivelul oaselor maxilare apare fenomenul de osteoporoză;
- anemia hemolitică normocitară, normocromă, poate apărea ca
h^'oieză rezultat al acţiunii toxice medicamentoase asupra hematopoiezei.
Mucoasa gingivală este palidă şi poate prezenta ulceraţii
euc?
cuu- suprainfectate datorită leucopeniei.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 135

c) GINGIVITĂ DIN TROMBOCITOPENIE

Trombocitopenia poate fi idiopatică: boala WERLHOF sau secundară: în
leucemii, tumori maligne, prin intoxicaţii cu benzen, arsen, aminofenazonă
sau după iradieri masive. Aminofenazona
Semnul patognomonic pe piele şi mucoase este purpura, Semn
caracterizată, prin peteşii şi vezicule hemoragice, în special pe mucoasa patognomonic
jugală şi palatinală. ,
Gingiile sunt tumefiate, de consistenţă moale, friabilă. .
Hemoragii
Hemoragiile gingivale sunt frecvente şi se produc la cele mai mici gingivale
atingeri, ca şi în cursul periajului şi masticaţiei.
D. GINGIVITĂ DIN UNELE TULBURĂRI
IMUNODEFICITARE
Agranulocitoza sau formele mai puţin severe de granulocitopenie (sau Aminofenazonă
neutropenie) poate fi produsă de derivaţi benzenici, săruri de aur,
sulfamide, aminofenazonă, agenţi arsenicali.
Gingivită are caracter hemoragie, uneori necrotic asemănător cu aspectul
gingiei din gingivostomatita ulcero-necrotică.
a) GINGIVITĂ HIPERPLAZICĂ DIN GRANULOMATOZA WEGENER
Aceasta este o boală rară, caracterizată prin leziuni necrotice şi
granulomatoase acute ale tractului respirator şi renale.
Gingia are un aspect hiperplazic, culoare roşu-violaceu, prezintă
ulceraţii şi sângerează cu uşurinţă. Ulceraţii
b) GINGIVITĂ DIN SARCOIDOZĂ
Afecţiune granulomatoasă de etiologie necunoscută se însoţeşte de o
gingie hiperplazică şi ulcerată.
Granulomul sarcoidal conţine numeroase mononucleare şi celule Celule
LANGHANS
gigante LANGHANS multinucleate.

5. GINGIVITE HIPERPLAZICE DE CAUZĂ

MEDICAMENTOASĂ
Principalele medicamente implicate în producerea, ca efect secundar, Efect
a hiperplaziilor gingivale sunt: secundar
- hidantoina;
- antagoniştii de calciu, în special Nifedipin;
- ci(|Josporinele.

A. HIPERPLAZIA GINGIVALĂ HIDANTOINICĂ

Apare la unii bolnavi epileptici, în special tineri, trataţi cu acest medicament
(Dilantin, Epanutin). Incidenţa hiperplaziei hidantoinice este descrisă în Dilantin
literatura de specialitate între 3% şi 85%.
Modul de acţiune al hidantoinei este explicat prin inactivarea Inactivarea
colagenazei şi reducerea degradării componentei fibrilare de colagen a colagenazei
substanţei fundamentale din corionul gingival şi din desmodonţiul superficial.
136

Pibroblaşti
PAR0D0N1 GLOGIE __
Glicozamino
- De asemenea, hidantoina stimulează proliferarea epiteliului şi a
glicani fibroblaştilor din corion. Sub influenţa hidantoinei, fibroblaştii sintetizează o
cantitate crescută de componente sulfatate ale glicozamino- glicanilor,
ceea ce măreşte masa nefibrilară a substanţei fundamentale.
Hiperplazia hidantoinică se produce şi în absenţa plăcii bacteriene şi a tartrului,
la pacienţi cu o bună igienă bucală. Prezenţa plăcii bacteriene determină însă o
supraadăugare a inflamaţiei bacteriene, care accentuează hipertrofia şi hiperplazia
gingivală.
Histopa tologie
- hiperkeratoză şi parakeratoză;
Acantoz - acantoză în epiteliu;
ă
- aspect papilomatos al joncţiunii epiteliu-corion;
- creşterea numărului de fibroblaşti şi de vase de neoformaţie cu
apariţia unui ţesut conjunctiv tânăr de neoformaţie;
Benzi - prezenţa unor benzi groase de colagen, uneori cu dispoziţie mai
de neregulată;
colagen - prezenţa a numeroase fibre de oxytalan;
Oxytala - infiltrat inflamator limfocitar, în special în zona subiacentă a
n epiteliului sucular.
Epiteliu Simp tom a tologie
sulcular La început, hiperplazia este de dimensiuni mici, de forma unor
mărgele ale papilelor interdentare. în stadii mai avansate, hiperplazia
papilei şi a marginii gingivale libere se măreşte şi acoperă o importantă suprafaţă a
coroanei dentare, (fig. 28).

Fig. 28
Hiperpla
zia
gingivală
hidantoini
că
Presiunea
limbii Hiperplazia este localizată mai mult vestibular, dar şi oral, într-o
Hiperplazi măsură mai redusă datorită presiunii limbii.
a Zona de gingie fixă este de obicei mai puţin hiperplazică, ceea ce o
idiopatică deosebeşte de hiperplazia gingivală idiopatică.
Hiperplazia fără inflamaţie supraadâugată are un aspect lobulat, culoare roz-
deschis, este de consistenţă fermă şi nu sângerează. Un
 FORME CLINICE - SIMPIDMAIOLOG1E

element caracteristic este apariţia unui şanj situat la baza hiperplaziei, Şa la limita
cu mucoasa alveolară.
Uneori, s-a putut constata o reducere sau chiar dispariţia spontană a
hiperplaziei hidantoinice la câteva luni de la întreruperea administrării
medicamentului.
Radiologie, se remarcă o demineralizare a septurilor interdentare
(fig. 29).

Fig. 29 Demlnerallzarea
septurilor interdentare în
hiperplazia hldantoinică

B. HIPERPLAZIA GINGIVALĂ PRIN ANTAGONIŞTI DE

CALCIU
Antagoniştii de calciu: Nifedipin, Nitrendipin,. Nicardipin, « Verapamil,
Diltiazem sunt substanţe care inhibă fluxul ionilor de calciu I prin canale lente
membranare. Consecinţele terapeutice constau în inhibarea contracţiei
miocardului (efect antianginos), deprimarea funcţiei miocardului, specific
generator de potenţiale lente (nodului sinusal şi atrioventricular, efect
antiaritmic, bradicardic) şi relaxarea unor muşchi netezi, mai ales a celor
vasculari, cu efect vasodilatator.
Mecanism de acţiune asupra
parodonţiului marginal
S-a determinat o concentrare a Nifedipinei în lichidul şanţului gingival de la
15-316 ori mai mare decât în plasmă la pacienţi cardiovasculari cu fenomene
de hiperplazie gingivală (ELLIS, 1991).
S-a atribuit ahtagoniştilor de calciu efect do:
- creştere a glicozaminoglicanilor sulfataţi;
- stimularea factorului de creştere epitelială;
- activarea acidului folie (BROWN, 1992);
- creşterea proliferării celulare pe culturi de fibroblaşti celulari;
- stimularea sintezei ADN şi a colagenului (Fuji, 1994).
Observaţiile noastre (H. D UMITRIU , Anca M UREA , Alexandrina
DUMITRESCU, Mihaela JIVÂNESCU, C. MALITA, Andreea POPESCU» 199t ne-au arătat
următoarele:
Şan) PARODONTOLOGIE

Bolnavii cardiovasculari cu diferite suferinţe parodontale, aflaţi sub

tratament cu medicamente pe bază de antagonişti de calciu, prezintă uni într-o
proporţie de 60% o creştere de volum a gingiei la cca 4-10 luni de la instituirea
tratamentului general specific.
Histopatologie Am constatat:
- fenomene distrofice epiteliale;
- segregaţie celulară şi acantoză în stratul spinos;
- hiperkeratoză şi parakeratoză;
- aspect'papilomatos al joncţiunii corio-epiteliale;
- prezenţa de benzi fibroase în corion;
sangiec-
- inzie vase sanguine dilatate, de aspect teleangiectatic;
- bogat infiltrat inflamator limfoplasmocitar în corionul gingival (flg.
30)
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE
Simp tom a tologie
Hiperplazia gingivală prezintă
următoarele aspecte clinice:
- are caracter generalizat şi
predomină vestibular şi în zonele
interdentare;
Nife:: Ioni - volumul hiperplaziei gingi-
c. vale este variabil în funcţie de
perioada de timp în care a fost
administrat medicamentul şi doza
acestuia;
Efect - culoarea gingiei hiperpla-
vase:
zice variază de la roşu con- gestiv
cu zone frecvent ulcerate până la
roşu închis, uneori violaceu în
im zonele de stază, acoperite pe
iţi şan - alocuri de placar- de fibrinoase
ginţ;h alb-gălbui; (fig. 31 - vezi planşa)
- gingia hiperplazică este, în
Fig. 30
Aspect histopatologie în hiperplazia
general, decolabilă de coroana
.■ i gingivală prin antagonişti de calciu dintelui, punând în evidenţă
Âcidffp depozite de ţesuturi sfacelate,
acoperite cu exsudat purulent;
ADN
- consistenţa gingiei este la început mai fermă, dar în timp, o dată
p
cu creşterea în volum se reduce devenind moale, depresibilă;
Obi.e
-într-un număr redus de cazuri, la pacienţi cu o foarte bună igienă
-;':
bucală, hiperplazia gingivală este de tip nodular, cu suprafaţa netedă
pene
şi consistenţă fermă.
.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 139

în mod deosebit, medicul stomatolog să nu recomande bolnavilor

cu hiperplazii gingivale prin antagonişti de calciu renunţarea la acest Tratamen
tratament vital şi să acţioneze printr-o terapie locală corespunzătoare. t
vital
C. HIPERPLAZIA GINGIVALĂ LA CICLOSPORINE
âiclosporinele sunt agenţi imunosupresori folosiţi pentru a preveni
rejecţia de organe transplantate.
Incidenţa hiperplaziei gingivale la bolnavii trataţi cu ciclosporine Rejecţie
este de cca 30%.
Histologic şi clinic, fenomenele induse de ciclosporine sunt
asemănătoare cu cele produse de h.dantoină.
Gingia este de culoare roz, de consistentă fermă şi cu o tendinţă
redusă de sângerare care provine din supraadăugarea inflamaţiei
septice bacteriene.

6. GINGIVITĂ HIPERPLAZICĂ IDIOPATICĂ

Este cunoscută şi sub denumirea de: Denumiri
- elefantiazis gingival;
- macrogingia congenitală;
- gingivomatoză;
- fibrom gingival difuz;
- fibromatoză idiopatică;
- hiperplazie gingivală ereditară;
- fibromatoză gingivaliiereditară;
- fibromatoză familiară congenitală.
Etiologia nu este cunoscută, dar în unele cazuri se transmite
ereditar. A fost întâlnită în scleroza tuberoasă, afecţiune cu caracter Ereditat
e
ereditar formată din triada: angifibromatoză cutanată, epilepsie şi
oligofrenie.
HIs top a tologie
Se constată:
- hiperkeratoză excesivă a epiteliului;
- acantoză în stratul spinos;
- aspect papilomatos al joncţiunii corio-epiteliale;
- extrem de frecvente benzi groase de colagen şi numeroşi Benzi
fibroblaşti în corion; de
- vascularizaţie redusă în corionul gingival. colagen
Simp tom a tologie
Hiperplazia afectează papilele interdentare, marginea gingivală
liberă şi gingia fixă.
Suprafaţa gingiei este de culoare roz şi are aspect particular:
granular, de „prundiş". Aspect
de
„prundiş
"
140
PARODONTOLOGIE

Gingia are o consistenţă fermă, volumul este mult crescut şi poate

acoperi aproape m întregime coroanele dinţilor care sunt dislocaţi din
poziţia normală (fig. 32) ca „alicele împuşcate".

Fig. 32 Hlporplazlo
gingivală Idiopatică

7. GINGIVITĂ ALERGICĂ
Se poate produce printr-o reacţie alergică la:
Gumă de - unele componente din guma de mestecat: extracul de Sapota mestecat
Zapotilla, arborele din care se obţine ingredientul principal al gumei de mestecat,
posibil la unii aromatizanţi sau coloranţi;
Dentilrlce - unele componente din pastele de dinţi, ape de gură, dentifrice,
Histopatologic
Se constată:
- hiperkeratoză şi parakeratoză;
Membrana ” alterări celulare în stratul spinos şi bazai; bazală - membrana bazală
este intactă;
Gingivită cu - în corion, un bogat infiltrat plasmocitar de unde şi denumirea de
plasmocite gingivită cu plasmocite.
Simptomatologie
Gingia are o culoare roşie intens, care cuprinde papilele inter-
Joncţiunea dentare, marginea gingivală liberă şi gingia fixă şi de cele mai multe
mucoglnglvală ori dispare brusc ia nivelul joncţiunii mucogingivale.
Consistenţa gingiei este redusă, moale, friabilă.
Volumul este crescut, tumefacţia gingivală având un aspect uşor
granular.
Cheilită Gingia sângerează cu uşurinţă ta atingere şi masticaţie. Frecvent, apar
Glosită semne de cheilită şi glosită.
întreruperea folosirii gumei de mestecat sau a celorlalte produse
implicate şi dispariţia leziunilor confirmă rolul lor alergic în producerea
 K)RML CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE

8. GINGIVITE DESCUAMATIVE f
Sunt manifestări gingivale de tip vezicular sau bulos, cu zone de f.' qr-
atrofie a epiteliului, din care keratina este slab reprezentată sau | otem'
lipseşte.
Gingivite descuamative pot apărea în următoarele circumstanţe:
~ lichen plan vezicular sau bulos, cu leziuni erozive şi ulcerate* i UHM*
- pemligus vuigar; ■ ~
pemfigoidul mucos benign; r ~ la menopauză şi în perioada de
postmenopauză, la vârste
înaintate, uneori pot apărea după histerectomii; ţC yloare
- infecţii cronice:, sifilis, tuberculoză;
P
- erupţii medicamentoase prin reacţii de hipersensibilizare.
Fi-
Se descriu gingivite descuamative după administrarea de:
- aminofenazonă, barbiturice, salicilaţi de bismut, antimalarice,
sulfamide şi antibiotice, fenolftaleina (din laxative), ioduri, bromuri, săruri UI
de aur, citosîatice.
Leziunea de bază în gingivitele descuamative este vezicula cu di- Vezici Le
mensiuni mici, în general, până la 5 mm diametru şi bula cu dimensiuni Bula de
câţiva centimetri.
La nivelul mucoasei gingivale şi orale, veziculele şi bulele se sparg în scurt
timp şi dau naştere unor leziuni de tip eroziv şi ulcerat. |
Dc
A) GINGIVITĂ CRONICĂ DESCUAMATIVĂ y.
Nu reprezintă o entitate clinică propriu-zisă, ci o manifestare gingivală
nespecifică în circumstanţele arătate mai sus, de cele mai Per c:-: multe ori în cadrul
lichenului plan şi în perioada postmenopauză.
Histopatologîe :
Se remarcă două tipuri de leziuni:
- de tip lichenoid: ^ ,
- epiteliu cu vacuolizări în stratul bazai; paracheratoză;Parai ~ disjuncţii între
epiteliu şi corion şi atrofie epitelială zonală. Âtroi.
- de tip bulos:
- disjuncţie între epiteliu-corion cu formarea unor bule Disji'.^ subepiteliale;
e
* pîî£
- infiltrat inflamator bogat în corion.

Stmp tomatologie
Iniţial, gingia prezintă un eritem difuz nedureros. Ulterior, apar
Dure
durerijaj/jriaţii termice, condimente, inhalarea de aer, senzaţii de
arsură. .
^Suprafaţa gingiei este netedă, lucioasă, apoi prezintă mici depresiuni
şi se descuamează parcelar în urma periajului, la presiune digitală şi în
cursul masticaţiei.
 PARODONTOLOGIE

‘ Zonele descuamate sunt de culoare roşu intens şi au marginile

*?;’:f2Tiboijrl zdrenţuite, cu microlambouri detaşabile, mobile, în formele erozive de
| tip bulos.
• B) MANIFESTĂRI GINGIVALE ÎN LICHENUL PLAN
Jchen Considerat în ultimul timp ga o boală autoimună, este o afecţiune
p'i. papuloasă a pielii şi mucoaselor.
»emfigu La nivelul gingiei, leziunile în lichenul plan au culoare alb-sidefie şi
s: prezintă următoarele aspecte:
vv; care - leziuni hiperkeratozice (diskeratozice) de tip reticular
aib- sau dendritic (ca nervurile frunzei de ferigă);
sidefi - sub formă de papule izolate;
s - sub formă de placard;
Fapu - vezicule şi bule care se sparg şi lasă în urmă ulceraţii care au
Je margini zdrenţuite, mobile, în special în formele de tip bulos;
Fiaca
Lvccraţll - eroziuni şl ulceraţii care pot sângera cu uşurinţă la
Vezicjl rd periaj şi masticaţie;
Ler.iun
a î - atrofia epiteliului gingival, cu leziuni erozive; se însoţeşte
Eu!a con- stant de atrofia papilelor filiforme şi fungiforme afe
limbii.
C) MANIFESTĂRI GINGIVALE ÎNPEMFIGUS
Pemfigusul este o afecţiune veziculo-buloasă, care apare pe piele
şi frecvent poate debuta la nivelul mucoasei bucale, fiind descoperit,
astfel, precoce de medicul stomatolog.
Peri oa: Pemfigusul este considerat ca o boală autoimună, dar şi cu o
mercc:. predispoziţie genetică.
Histopatologie
Se constată:
- acantoză în stratul spinos;
- veziculaţie întinsă intraepitelială, cu formarea do vezicule şi
Parad: bule;
Âtrofc =■ - infiltrat inflamator cu polimorfonucleare în corion, în zonele de
epUet le :>:^e ulceraţie;
Disjur ^flon - disjuncjie epiteliu-corion.
epile!-;^ La nivelul gingiei, cel mai frecvent apare o gingivită descuamativă şi,
uneori, ca şi în alte zone ale cavităţii bucale, vezicule şi, mai ales,
bule care se sparg şi formează ulceraţii cu margini de forma unor
microlambouri flotante.
;e Durcnp' în pemfigoidul mucos benign, pielea, în general, nu este
afectată, leziunile apar, în special, pe mucoase: conjunctivală, nazală,
lici orală, vaginală, rectală şi uretrală.
ie La nivelul gingiei se instalează o gingivită descuamativă şi
erozivă. U&ni Leziunile oculare, conjunctivale şi ale corneei pot duce, uneori, la
T'/are orbire.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 143

în sclerodermie, se produce o induraţie a pielii la diverse niveluri: membre,

articulaţii. Articulaţii
La nivelul buzelor, induraţia pielii conduce la microstomie şi dificultăţi
de alimentare şi vorbire.
Mucoasa gingivală şi a limbii sunt indurate şi dureroase.

9. GINGIVITE ŞI GINGIVOSTOMATITE
ACUTE ŞI SUBACUTE
A) PERICORONARITELE
Sunt afecţiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale gingiei şi
părţilor moi învecinate unor dinţi semiincluşi: cel mai frecvent, molarul de Dinţi
minte mandibular, uneori şi molarul secund mandibular, situat cel mai semiincluşi
distal pe arcadă.
Etiologie
Etiologia este microbiană: streptococi, stafilococi, spirochete, microbiană
fuzobacterii.
Factori favorizanji:
- persistenta unui lambou de mucoasă care acoperă parţial suprafaţa Erupţie
ociuzală a molarului în curs de erupţie sau parţial inclus favorizează
acumularea la acest nivel de placă bacteriană şi detritusuri alimentare
fermentescibile; Malpoziţle
dentară
- malpoziţia dentară;
- formarea de pungi parodontale în zona molarului de minte (de
obicei mandibular);
Simp tom a tologie
în forma acută:
- dureri Ia masticaţie; Trismus
- trismus; *,
- hipersalivaţie;’
- h alenă;
- formarea unui exsudat purulent sub capuşonul mucozal;
- adenopatie;
Complicaţii
- stare generală alterată şi febră.
Complicaţii:
- frecvent, gingivostomatită ulcero-necrotică;
- abcese de vecinătate: în zona maseterului, retrofaringian,
periamigdalian, uneori în loja temporală.
S-au mai descris:
- edem laringian;
-jtromboflebita sinusului cavernos;
- meningită acută.
B) GINGIVITĂ ACUŢfi ULCERO-NECROTICĂ
Se însoţeşte în mod constant şi de afectarea altor zone ale mucoasei bucale,
fiind denumită în mod curent gingivostomatită ulcero-necrotică.
 *144 PARODONTOLOGIE

„Gura de
tranşee” A fost relatată de vechii greci ca „gură dureroasă” a soldaţilor
(X ENOPHON ). La soldaţii din timpul primului război mondial a fost
denumită „gură de traqşee“.
Asociaţia A fost descrisă clinic şi diferenţiată de scorbut şi alte îmbolnăviri
fuzo- parodontale de H UNTER , la sfârşitul secolului al XVIII-Iea.
spirochetal în 1894, PLAUT şi, în 1896, ViNCENT au precizat otiologia fuzo-
ă spirochetalâ.
Etiologie Etiologie
în producerea gingivostomatitei ulcero-necrotice sunt incriminate următoarele
bacterii:
- Spirochete: Treponema denticola, Treponema vincentU Treponema
macrodentium;
- Bacili fuziformi: Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia
- Porphyromonas gingivalis.
Factori favoriza n/i:
Pericoronarit - pericoronaritele;
e - igienă bucală incorectă, întâmplătoare sau absentă;
Fumat - fumatul excesiv;
- traumatismul direct al gingiei de către dinţii antagonişti în
ocluziile foarte adânci sau prin migrări;
Alcoolism - deficitul în vitaminele C, B, şi B2 (în alcoolism);
- boli generale cronice caşectizante: sifilis, tumori maligne,
recto- colita ulcero-hemoragică; boli hematologice: leucemii, anemii;
Stres - factori psihosomatici: stresul din cursul unor situaţii ca:
stagiul militar, război, examene; de asemenea, nevrozele anxioase şi
depresive.
Epidemiologie
Adolescenţi Boala apare, mai frecvent, la adolescenţi şi adulţii tineri şi, mai rar,
la adulţii de vârstă medie.
Deşi a fost considerată de unii autori o boală contagioasă, acest lucru nu a fost
dovedit.
Evoluţia de tip epidemic a gingivostomatitei ulcero-necrotice în unolo colectivităţi
(în cursul războaielor) poate fi pusă po seama unor factori favorizanţi, la caro oste
supusă întreaga comunitate de persoane.
Histopatologie
Faise - suprafaţa epiteliului este distrusă şi înlocuită de false
membran membrane;
e
- în corion se constată o puternică hiperemie activă şi un
bogat infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
La nivelul zonelor ulcerate şi necrozate, Listgarten descrie 4 7one:
 Fig. 31
Hiperplazia gingivală prin antagonişti da calciu

Fig. 33
Gingivostomatita ulceronecrotică
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 145

/. Zona bacteriană, cea mal superficială conţine numeroase bacterii

diverse, dar puţine spirochete;
2. Zona bogată în leucocite conţine numeroase neutrofile, printre care
se observă variate tipuri de spirochete şi alte bacterii;
3. Zona de necroză conţine resturi de celule şi fibre de colagen, multe
spirochete cu mai puţine alte bacterii;
4. Zona de infiltraţie spirochetală este bogată în spirochete fără Infiltraţie
alto bacterii. spirochetal
Spirocheteie pătrund pe o adâncime de 0,3 mm de Ia suprafaţa ă
ulceraţiilor şi zonelor de necroză. Penetraţie

Ssmp tomatoîogîe
Subiectiv: Semne
- dureri intense la atingerea gingiei; subiective
- dureri spontane iradiate în oasele maxilare;
- accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinţi, condimente,
masticaţie;
- senzaţie de gust metalic şi alterat;
- limitarea deschiderii gurii prin trismus;
- halenă fetidă intensă.
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt: Semne
- papilele interdentare prezintă la vârf o ulceraţie crateriformă patog-
(„aspect decapitat"), care se întinde şi la marginea gingivală liberă; nomonice
- ulceraţiile sunt acoperite cu un depozit pseudomembranos de Ulceraţie
culoare alb-gălbuie până la cenuşiu-murdar; crateriformă
- aspectul papilelor şi marginii gingivale libere pe distanţe care
acoperă unul sau mai mulţi dinţi este crateriform, crenelat (fig. 33 - vezi
planşa) şi poate fi delimitat la bază de un lizereu linear eritematos.
Alte semne obiective: Lizereu
- culoarea roşie a porţiunilor gingivale neulcerate; eritematos
- gingivoragiile la cele mai mici atingeri sau chiar spontane;
- hipersalivaţie vâscoasă;
~ leziunile de tip ulcerativ, necrotic pot apărea în unele cazuri, mai rar,
pe mucoasa jugală, a buzelor şi mucoasa linguală;
- rigiditatea feţei;
- adenopatie regională.
Stare
Starea generală este, de regulă, alterată, cu febră 38,5 - 39°C,
astenie, adinamie, inapetenţă, insomnie, cefalee, tulburări de tranzit generală
gastrointestinal, stare depresivă. alterată
Diagnosticul pozitiv se pune în principal pe baza semnelor clinice
Diagnostic
descrise, în special a semnelor patognomonice. pozitiv
Diagnosticul diferenţia!se face cu:
- gingivostomatita herpetică; Diagnostic
- gingivostomatita aftoasă; diferenţial
 *146 PARODONTOLOGIE

- gingivite alergice şi descuamative;

- leziuni difterice;
- sifilis;
- tuberculoză;
- leucemie acută;
- agranulocitoză;
- candidoze acute.
Evoluţie şi complicaţii
în absenţa tratamentului, gingivostomatita ulcero-necrotică poate
Forme grave evolua spre forme mai grave cu distrucţii paradontaie întinse şi denu-
darea rădăcinilor. De asemenea, sindromul de alterare a stării generale
se accentuează.
în rare cazuri pot apărea complicaţii mai grave, ca:
Noma - stomatita gangrenoasă sau noma;
- meningita;
- abcesul cerebral;
- septicemia.
Rareori, în absenţa tratamentului, afecţiunile pot retroceda spontan.
Sub tratament corespunzător, evoluează rapid spre reducerea
suferinţelor acute locale şi ameliorarea stării generale.
Recidive Recidivele după tratament sunt destul de frecvente, mai ales în
absenţa corectării factorilor favorizanţi.
C) GINGIVOSTOMATITA HERPETICĂ
Afecţiune Este o afecţiune contagioasă produsă de virusul heroetic. cu
contagioasă proprietăţi dermatotrope şi neurotrope.
Copii Gingivostomatita herpetică apare mai frecvent la copii şi are o
evoluţie mai gravă decât în cazul erupţiei herpetice în zonele de tranziţie
cutaneo-mucoasă.
Incubaţie După o perioadă scurtă de incubaţie de 48-72 ore, boala debutează
brusc prin apariţia de vezicule solitare sau grupate pe diverse regiuni ale
cavităţii bucale şi, uneori, pe piele.
His topa tologie
Necroză de Apariţia veziculelor este consecinţa unei necroze de lichefacţie, prin
lichefacţie
veziculaţie intraepitelială.
Veziculele conţin un lichid clar cu celule degenerate şi viruşi
herpetici.
Topografic, veziculele apar pe gingie, mucoasa buzelor, jutjală, a
Vezicuie limbii, vălului palatin şi a istmului faringian. La limita cutaneo-mucoasă,
grupate pe buze, veziculele apar în număr variabil, grupate în buchet şi se sparg
Contur după câteva zile fiind urmate de o ulceraţie confluentă, mărginită de un
poiiciciic contur poiiciciic. Ulceraţia se acoperă de cruste şi se poate suprainfecta.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE

Veziculele de pe mucoasa bucală se sparg în scurt timp (câteva Ulc

ore) de ia apariţie şi sunt urmate de ulceraţii superficiale, de cuioare Hara
galben-gri, înconjurate de un halou roşu, inflamator. infla
Ulceraţiile de pe mucoasa bucală se pot, de asemenea, •
suprainfecta devenind dureroase. Bolnavii prezintă balenă, dificultăţi Ad
do masticaţie şi adenopatie loco-regională. locc
Starea generală este alterată, cu febră, curbaiură, celalee. Feb Evoluţie
Boala are o evoluţie în pusee, de intensitate din ce în ce mai Ev„
redusă şi se vindecă total după cca 2 săptămâni. •

pus După prima infecţie cu virusul herpetic se instalează, de obicei, o

imunitate umorală şi posibil celulară.
Uneori virusul herpetic supravieţuieşte la nivelul ganglionilor
nervoşi (ganglionul lui GASSER) de unde poate descinde pe calea

Q P*
nervilor în condiţii favorizante prin: G«
- expunere la soare (herpesul actinic);
- ciclul menstrual (herpesul catamenial);
- traumatisme, extracţii dentare;
- vaccinări;
- afecţiuni generale gastrointestinale, gripă, hepatită epidemică.
Datorită acestor circumstanţe herpesul poate recidiva, dar în timp Re
se instalează o imunitate foarte rezistentă, astfel încât la vârstnici herpesul
apare rar.
Contagiozitatea se face prin picături de salivă sau prin contact cu
materiale sau suprafeţe contaminate.
Medicul stomatolog se poate contamina accidental cu virusul herpetic
de la un pacient prin infecţie ocazională pe mâini, degete - F aşa numitul
panariţiu herpetic - şi îl poate transmite la alt pacient sau he la propria
persoană (ochi, buze). De aceea, folosirea mănuşilor la pacienţi cu leziuni
herpetice este obligatorie. p
Herpangina este o afecţiune cu leziuni eritematoase, vezicuioase şi
ulceraţii la nivelul vălului palativ şi a mucoasei istmului faringian. Se Is*
poate însoţi şi de infecţii cutanate produse de acelaşi factor cauzal: V:
virusul coxsackie A. c
D) GINGIVOSTOMATITA AFTOASĂ EECIDIVANTĂ
Apare mai frecvent la adulţi şi este mai rară la copii. Etiologia bolii * este
necunoscută, deşi în apariţia sa par a fi implicate mecanisme imunopatologice.
Au fost descrişi o serie de factori favorizaşi locali: dulciuri cu
alune, miere, ciocolată, condimente, fumatul excesiv, erupţia dentară,
schimbarea periei de dinţi şi generali: viroze, afecţiuni gastrointes-
tinale, hipertiroidismul, sarcina, menstruaţia, stresul.
Leziunea elementară este „afta“, care reprezintă una din cele mai
frecvente manifestări patologice ia nivelul mucoasei cavităţii bucale.
 PARODONTOLOGIE
Jceraţii Vezicul Leziunea iniţială este o veziculă cu durată scurtă de viaţă (câteva
ă
Halou ore) pe mucoasa bucală şi care, prin spargere, lasă în urmă o ulceraţie
iflamator superficială.
jj| Afta poate apărea pe mucoasa gingivală, labială, jugală, lingualâ,
Adenopaîr frenul lingual.
loco-regio:; Âftoza Asocierea de afte bucale cu afte apărute în regiunile genitale,
•ebră bipolar reprezintă aftoza bipolară. '
ă
Afle Dimensiunile aftelor mici variază de la 0,2 - 1 cm în diametru,
Evoluţie în mici când forma poate fi rotundă sau alungită.
nusee în acest caz, vindecarea se face în 7-10 zile, fără cicatrice.
Âfte Dimensiunile mari de 1-3 cm în diametru sunt ale aftelor cu contur
mari neregulat şi care persistă timp de câteva săptămâni, fiind urmate de
Cicatrice cicatrice.
Ganglionii| Hafou Ulceraţia are o culoare alb-găibuie, margini netede bine conturate, GASSER *
eritematos înconjurate de un halou eritematos. >
Aftele sunt, de regulă, foarte dureroase la masticaţie şi deglutiţie
Trismus şi se pot însoţi de^rismus. Bolnavii prezintă hipersalivaţie. Adenopatia
locoregională este un însoţitor constant al gingivostomatitei aftoase recidivanîe.
Recidive Recidivele apar după perioade variabile de timp, în mod Recidivă
imprevizibil, de la câteva zile la câţiva ani.
r Starea gonerală poato fi altorată cu uşoară febră, curbatură,
inapetenjă, insomnie.
Test Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic, durerile intense, jrapeutic testul
terapeutic: albirea ulceraţiei aftoase în contact cu soluţia de nitrat'de argint 30%.
Panariţiu Diagnosticul diferenţia! se face, în primul rând, cu
herpetic ‘' • oioma- gingivostomatita herpetică, ce apare mai frecvent la copii, esie mai Mănuşi
de herpetică puţin dureroasă şi se însoţeşte, frecvent, şi de leziuni herpetice cu protecţie ^
;zare localizare caracteristică: în zonele cutaneo-mucoase.
:
r'cristlcă în boala BEHQET se întâlnesc:
Istm farir. - afle bucale şi genitale;
Virusul Leziuni - leziuni oculare conjunctivale, iridociclită;
coxsacki: oculare - leziuni cutanate nodulare;
- leziuni vasculare: tromboflebite;
V - leziuni articulare: artrite.
Adulţi
10. GINGIVITE ŞI GINGIVOSTOMATITE |
DE CAUZĂ MICOTICĂ
C?.ndida Cauza acestor îmbolnăviri este Candida albicans, care şi în mod
c';:îcans obişnuit poate fi identificată în cavitatea bucală, fiind nepatogenă.
Condiliife favorizante ale transformării Candidei albicans dintr-un
Leziunea . microorganism nepatogen într-unul agresiv, distructiv pentru epiteliul
element: şi corionul gingival sunt:'
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 149

- consumul excesiv de antibiotice (în special penicilină şi Antibiotice

tetraciclină) în doze mari, timp de săptămâni şi luni de zile. Totuşi,
implicarea administrării de antibiotice în producerea candidozelor bucale
este, uneori, exagerată. în doze mici de 0,250 g sau 0,500 g/zi,
tetraciclină se concentrează în lichidul şanţului gingival de două-trei ori
mai mult ca în sânge, cu efecte benefice în tratamentul unor gingivite şi
parodontite marginale şi numai rareori, această posologie poate favoriza
dezvoltarea unei candidoze;
Diabet
- unele boli metabolice: diabetul;
- o serie de boli endocrine: hipotiroidismul, insuficienţa adreno-
corticosuprarenaliană: boala lui ADDISON;
- sarcina şi utilizarea contraceptivelor, care pot favoriza apariţia Candidoză
unei duble candidoze „de tip bipolar": bucală şi vaginală; bipolară
- scăderea rezistenţei organismului în urma tratamentului unor
tumori maligne cu citostatice şi doze mari de radiaţii; Citostatice
- la pacienţii care au primit o medicaţie imunosupresivă; Medicaţie imu-
- sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA) care trebuie întot- nosupresivă
deauna luat în consideraţie în cazul unei micoze acute prelungite şi
rebele la tratament.
Simptomatologie
Colo mai frecvento forme clinice de candidoză la nivelul gingiei şi Caracter acut
mucoasei bucale au, în general, un caracter acut şi se caracterizează
prin:
- semne subiective:
• senzaţii dureroase la atingere, masticaţie, contactul cu
condimente, alimente cu pH acid;
• fisuri dureroase ale comisurilor bucale;
Proteze
• dificultatea de a purta protezele mobile.
- semne obiective; mobile
■ la copii, leziunile candidozice au aspectul unor depozite de Copil
culoare alb-crem, care imită laptele prins, coagulat; ele sunt dispuse pe
mucoasa feţii dorsale a limbii şi pe marginile acesteia, pe mucoasa
jugaiă, palatinală şi pe gingie, Ia început izolate apoi confluente pe un
fond eritematos, generalizat, al mucoasei bucale. Depozitele miceliene Depozite
sunt aderente şi se desprind numai la o redare energică, lăsând în urmă miceliene
punctele sângerânde.
■ la adulţi, leziunile candidozice îmbracă forme clinice variate:
• atrofia papilelor filiforme ale limbii care are un aspect neted,
lucios; în rest mucoasa bucală prezintă zone de eriîem; Plăci albe
• hiperkeratoza epiteliului gingival, lingual şi uneori jugal şi aderente
palatinal cu apariţia de plăci albe, aderente;
• aspectul de tip pseudomembranos, cu plăci albe de tip lapte Ulceraţii
închegat, pe fond de eritem şi ulceraţii mucozale;
 *150 PARODONTOLOGIE

Cruste • fisuri şi ulceraţii ale comisurii buzelor cu exsudat seros şi

Xerostomie suprainfectări urmate de cruste;
• uneori xerostomie.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice şi în mod cert
pe baza examenului microscopic.
Proteze Diagnosticul diferenţial se face cu: 4
- leziuni ulcerative ale mucoasei, produse prin iritaţie mecanică dată
de proteze;
- leucoplazia;
Candidoza
- lichenul plan.
cronică
Formele cronice de candidoză sunt rare şi caracterizate prin
leziuni granulomatoase ale gingiei, însoţite de infecţii micotice ale pielii
şi onicomicoză.

Tumori 11. TUMORI GINGIVALE BENIGNE ŞI MALIGNE

benigne Dintre tumorile benigne ale gingiei se descriu:
- fibromul gingival;
- papilomul gingival;
- granulomul eozinofil;
- granulomul periferic cu celule gigante;
Chisturi
- plasmocitomul gingival;
gingivale şi
- chisturi gingivale şi parodontale.
parodontal
Chisturile gingivale
e Perlele
EPSTEIN La nou-născuţi pot fi observate mici formaţiuni chistice, situate pe
NoduIJI linia mediană a bolţii palatine, denumite „perlele EPSTEIN*4 sau de-a
BOHN lungul crestelor alveolare: „nodulii lui BOHN“ şi care provin din resturi
ale lamei dentare.
Resturile Iul La adult pot apărea chisturi gingivale fie din lama dentară primară:
SERRES resturile lui SERRES, fie prin degerenescenţa unor celule epiteliale
4
Localizare „implantate* în corionul gingival în condiţii traumatice, aceste chisturi
se localizează, preferenţial, în zona premolarilor mandibulari şi se
prezintă ca o formaţiune proeminentă situată mai frecvent la nivelul
papilei interdentare sau pe gingia fixă, cu o suprafaţă netedă, lucioasă,
de culoare alb-gălbui sau cu o tentă albastră, dimensiuni până la 1 cm
în diametru, fluctuentă, nedureroasă.
Origine La adult, chisturile parodontale laterale se dezvoltă din resturi ale
Improbabilă lamei dentare situate între epiteliul "bral şi periostul alveolar. Originea
din resturile alveolare ale lui MALASSEZ este improbabilă, acestea
incisivul fiind situate mai aproape de porţiunea apicală a rădăcinilor.
lateral Chisturile parodontale laterale sunt localizate, mai frecvent, în
superior
zona cariilor şi premolarilor mandibulari şi a incisivului lateral la maxilar
şi sunt situate, de regulă, sub papila interdentară. Ele au dimensiuni
până la 1 cm în diametru, suprafaţă netedă, de culoare uşor albăstruie,
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE

consistenjă moale, depresibilă. Radiologie, se constată o radiotrans- Examen

radiolog'
parenţâ cu un contur radioopac, bine delimitat, mono sau multiloculară
(poHchisturi), situată cel mai frecvent adiacent rădăcinii, extrem de rar
interradicular. Forma multiloculară mai este denumită şi chist I
odontogonic botrioid.
Termenul de epulis descrie, în mod generic, formaţiuni {umorale I
I
ale gingiei cu caracter benign.
Dintre tumorile maligne ale gingiei fac parte: Epitelior
- carcinomul sau epiteliomul care este mai frecvent; I
- sarcomul (fibrosarcomui, limfosarcomul, reticulosarcomul) care
este o tumoră gingivală rară;
Metastai:
- melanomul malign - de asemenea rar;
- metastaze gingivale, care au fost semnalate rar, în diferite forme
de cancer: do colon, plămân, ficat, rinichi, testicul.

B. PAJRODONTITE MARGINALE CRONICE

Până nu de mult se considera că gingivlta şi parodontita marginală Date
cronică sunt două faze succesive în evoluţia procesului inflamator. epic
Datele epidemiologice şi de observajie clinică au arătat că gingivita nu miologie.
este urmată întotdeauna de parodontită, chiar în condiţiile unei igiene
bucale necorespunzătoare (Listgarten, 1985). Este însă peremptoriu
faptul că gingivita precede întotdeauna apariţia parodontitei marginale
cronice, care este eminamente legată de afectarea osului alveolar, fie
prin demineralizare, fie prin resorbţie. Os alvec
1|
Trecerea de la gingivită la parodontita marginală cronică se înso-
ţeşte de modificări ale componentelor plăcii bacteriene: cresc spiro-
chetele şi speciile de bacili gram-negativi care reprezintă „frontul de
înaintare al plăcii".
în fazele iniţiale de gingivită, în corionul gingival predomină fibro-
blaştii şi limfocitele, în timp ce în faze avansate de parodontită margi-
nală cronică creşte numărul de plasmocite. Plasmoc
Afectarea osului alveolar prin demineralizare sau distrucţie este Os alvec.
elementul esenţial de diferenţiere şi de transformare a gingivitei în
parodontită marginală cronică. Numeroase controverse au existat cu
privire la rolul traumei ocluzale în producerea bolii parodontale. Ipoteza
conform căreia factorul inflamator afectează, în principal, ligamentul
periodontal, iar trauma ocluzală - osul alveolar nu a fost confirmată.
Totuşi, existenţa binomului patologic inflamaţie septică - traumă Binom j
ocluzală trebuie acceptată în sensul că rolul prioritar de tip distructiv îl patologici
are agresiunea microbiană, a cărei instalare este favorizată de trauma
ocluzală; se admite, în acest sens, că trauma ocluzală contribuie la
lărgirea spaţiului dento-aiveolar şi creează condiţii favorabile pentru
distrugerea „în sens lateral" a osului prin inflamaţie septică.
 PARODONTOLOGIE

men
iologic
1. PARODONTITA MARGINALA CRONICA .
SUPERFICIALA
Din punct de vedere nosologic, diferenţierea între o gingivită avansată
şi o parodontită marginală cronică superficială se face dificil Din punct de
Ligamen vedere lezional, în gingivită cronică propriu-zisă, inflamaţia afectează
te epiteliul şi corionul gingival cu menţinerea integrităţii ligamentelor
supra- supraalveolare.
teliom alveolar in parodontita marginală cronică superficială apar primele
e manifestări de disjuncţie între gingie şi dinte, leziuni parţial distructive
ale unor fibre din sistemul ligamentului supraalveolar si demineralizări
ale osului alveolar.
tastaze Restituti Din punct de vedere terapeutic, în gingivită propriu- zisă
o ad se poate obţine „restitutio ad integrum", dar, în parodontita
integrum marginală cronică superficială, vindecarea se face cu sechele
Sechele tisulare, vasculare si osoase (demineratizări), care impun o
Atitudine atitudine preventiv-terapeutică prin mijloace de igienizare,
preventl antimicrobiene şi, în mod particular, de biostimulare. în absenţa
v- acestei atitudini terapeutice „de întreţinere", pot apărea recidive cu
: epide* •erapeuti potenţial de evoluţie spre forme avansate, profund distructive.
j ) că
logice } Histopa tologie
Cercetările de microscopie optică şi electrono-optică, efectuate de
GAFAR şi Pamouccian, au arătat unele aspecto somnificativo:
în epiteliu:
alveolar; Aspect - proliferare intensă a celulelor din stratul bazai şi aspect papilo-
| ■ ;apîlomatos \ Alterări matos pseudotumoral la nivelul joncţiunii epiteliu-eorion;
distrofice f - alterări distrofice citopiasmatice: vacuolizări, balonizări şi
Segregaţie celulară nucleare (picnoză, liza nucleilor);
- disjuncţii interceiulare în stratul spinos: segregaţie celulară:
smocilf | uicera!H - hiperkeratoză şi parakeratoză în stratul cornos;
alveola I - exulceraţii cu păstrarea stratului de celule bazale;
- ulceraţii disecante ale epiteliului joncţional, menţinute însă
deasupra inserţiei ligamentelor supraalveolare;
în derm:
- infiltrat dens limfoplasmocitar;
- vasodilataţie pasivă;
- endarterită;
- degenerescenta filetelor nervoase;
Ţesut - apariţia la nivelul microulceraţiilor epiteliului sulcular şi joncţional
norn de de mici cantităţi de ţesut de granulaţie. (fig. 34)
oîogic granulaţ Examinarea la microscopul electronic arată:
ie în epiteliu:
.• alterări ale mitocondriilor, care apar mărite de volum,
V!! vacuolizate;
ocondrli • tendinţa de aglomerare a ribozomilor, începută în stratul bazai cu
prezentarea lor sub formă de grunji în straturile superficiale;
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 153

în corion: Corion
% distrugeri milocondriale şi nucleare; gingival

Histochimie şi histoenzimologie:
- creşterea fosfatazei alcaline, ceea ce indică activarea metabolismului glucidic;

f F/g. 34 Aspect
hlstopatologlc în
parodontita marginală
cronică superfi cială
~ creşterea ARN- ARN
ului în stratul germinativ
indică tendinţa reparatorie; Succindehl*
- scăderea succindehidrogenazei în zonele epiteliale cu ulcerajii indică drogenaza
dificultăţile do epitelizaro.
Slm p tomatoîogie
Subiectiv, semnele clinice din gingivită sunt mai intense şi apar mai frecvent;
- prurit gingival;
~ usturimi gingivale;
- jenă dureroasă gingivală accentuată de periaj şi masticaţie;
- sângerări frecvente ale gingiei la atingeri uşoare şi la succiunea
gingiei;
- semnul patognomonic ai PMCS care o diferenţiază de gingivită este Semn
senzaţia de egreşiune a unui dinte sau.a.unui .grup de dinţi, însoţită de o durere patognomonic
periradiculară şi interradiculară, cu următoarele caractere:
# durerea este localizată;
m apare mai frecvent dimineaţa şi dispare după câteva mişcări de masticaţie.
Durerea este rezultatul unei vasodilataţii în teritoriul desmodontal şi al osului alveolar,
accentuată prin influenţa sistemului nervos vegetativ parasimpatic şi care acţionează
predominant în cursul nopţii;
• intensitate medie, suportabilă, uneori discretă; Parasimpatic
m senzaţia de egreşiune uşor dureroasă care apare matinal în intercuspidare
maximă poate fi pusă în evidenţă în cursul zilei în relaţie centrică. ..
 *154 PARODONTOLOGIE

Obiectiv:
- sângerare la atingeri uşoare cu sonda;
-semne de inflamaţie gingivală:
Stază •culoare roşie violacee, de stază a papilelor gingivale, a marginii
gingivale libere şi pe alocuri a gingiei fixe, care are un aspect destins,
Pungi false lucios, lipsit de desenul de „gravură punctată11;
•tumefacţie, cu prezenţa a numeroase şi frecvente pungi false;
Tratament • papila gingivală tumefiată de aspect uneori filiform „prelins"
antimicrobian interdentar spre marginea incizală sau suprafaţa ociuzală (fig. 35 A, B
- vezi planşă color);
• uneori papila poate fi desprinsă de dinte (fig. 36);
*155 PARODONTOLOGIE
*156 PARODONTOLOGIE

Fig. 37 Papile gingivale lobulate

Fig. 36 Papilâ decolabilă
*157 PARODONTOLOGIE
 *158 PARODONTOLOGIE

• papila gingivală are uneori un aspect lobulat (fig. 37), cu un şanţ

discret la bază, care o delimitează de gingia fixă de culoare mai
deschisă; porţiunea superioară de tip mamelonat exprimă staza
vasculară şi, de regulă, excluderea funcţională a papilei în raport cu
porţiunea subiacentă, care are o reactivitate vasculară mai bună şi
recuperabilă prin tratament antimicrobian;
Fisuri # marginea gingivală liberă este întreruptă pe alocuri de fisuri
acoperite de un exsudat serofibrinos sau chiar purulent, mai bpgat pun
exprimare din şanţul gingival;
« uşoară mobilitate dentară, de obicei de gradul 1, prin edem
inflamator în desmodonţiu;
Hiperplazi
e # uneori hiperplazie gingivală;
• uneori retracţie gingivală în absenţa unor pungi adevărate.
Retracţie
Radiologie, se remarcă semnul caracteristic al suferinţei osoase
Deminerali- din parodontita marginală cronică superficială: demineralizarea
zare (halistereza) care se prezintă sub forma unei radiotransparenţe cu
localizară diferită (fig. 38):
- la nivelul vârfului (iimbusului) septului alveolar (interdentar sau
interradicular), cu aspect difuz sau de angulaţie discret crateriformă;
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE

- în lungul septului alveolar, central axial în mod întrerupt: aspect | de „şirag de mărgele"
sau continuu: aspect de „canal septal“ (v. Canak săgeata);
- în aproape totalitatea septului alveolar, ceea ce indică un stadiu j. avansat de suferinţă
osoasă şi iminenţa resorbţiei osoase.

FIg. 38
Aspect radiologie în
parodontita marginală cronică
superfi cială

2. PARODONTITA
MARGINALĂ CRONICĂ
PROFUNDĂ
La copii, se descriu două forme de parodontită marginală cronică La cop!
avansată, cu distrucţii osoase, deci cu caracter profund şi care apar:
a) până la vârsta de 11 ani şi mai rar peste această vârstă:
parodontita prepubertală;
b) între 11 şi 19 ani, uneori şi mai târziu: parodontita juvenilă sau
pubertaiă, ori adolescentina.

A) PARODONTITA PREPUBERTALĂ Dentaţi

Apare la dentajia temporară şi mixtă şi este asociată unor boli tempor: 5
generale ca: mixtă
- sindromul PAPILLON-LEFEVRE, caracterizat prin:
Hiperki
• hiperkeratoză palmară, plantară şi la nivelul genunchilor; cutana:
• pierderea dinţilor temporari la vârsta de 5-6 ani şi a dinţilor
permanenţi deja erupţi în jurul vârstei de 15 ani;
- sindromul DOWN (trisomia 21, mongolismul), boală congenitală în
care, la nivelul parodonţiuljji marginal, apar pungi adânci;
~ neutropenia sau granulocitopenia; ţ
- sindromul CHEDIAK-HIGASHI, însoţit uneori de albinism, tulburări
ale fagocitelor, trombocitelor şi, alteori, parodontită marginală profundă fi i ii
rapid distructivă; i
- hipofosfatazia. * ‘

B) PARODONTITA JUVENILĂ
Mult timp s-a considerat că parodontoza (periodontoza), termen
utilizat de ORBAN şi WBINMANN în 1942, este o afecţiune parodontală,
pur degenerativă, cauzată de factori generali necunoscuţi. ' -•
 PARODONTOLOGIE

în 1952, Glickman a infirmai existenţa unol entităţi clinico dogono- rallve, iar, în
1966, Seminarul Mondial de Parodontologie, desfăşurat la Universitatea din
Michigan, a concluzionat că termenul de „paro- dontoză" ar trebui să fie eliminat din
terminologia parodontală.
Forma de îmbolnăvire parodontală, care, prin simptomatologia clinică, părea
a fi o „parodontoză", s-a dovedit o boală inflamatorie ocultă şi a fost denumită, în
aparentă 1967, de BUTLER, „parodontita juvenilă".
3bbgie Etioîogie
în producerea parodontitei juvenile sunt considerate patogene două
bacterii: ActinobaciHus actinomycetemcomitans şi Capnocyto- phaga
sputigena, la care se adaugă şi Mycoplasma şi spirochete.
în parodontita juvenilă există un deficit de chemotactism al
.e^otoxini polimorfonuclearelor şi monocitelor, produs de leucotoxină (eliberată de
A. actinomycetemcomitans) şi care inhibă proprietăţile fagocitare ale
leucocitelor. De asemenea, poate elibera un factor inhibitor al
fibroblaştilor şi o enzimă colagenolitică.
-I-
jofoxine Endotoxinele elaborate de A. actinomycetemcomitans pot produce
fenomene de hipersensibilitate de tip SHWARTZMAN, agregarea
trombocitelor, activarea complementului şi resorbţie osoasă.
în producerea bolii a mai fost incriminată ereditatea şi conta-
giozitatea microbiană în cadrul familial.
Histopa tologie
Semnele de inflamaţie sunt de tipul unor ulceraţii reduse în adâncime
Ulceraţii ale epiteliului sulcular, disjuncţie între epiteliu şi dinte, infiltrat inflamator
predominant plasmocitar, distrucţii de colagen mai reduse ca în parodontita
adultului.
'' Stmp tom a tologie
■-"î clinice Parodontita juvenilă se caracterizează prin lipsa unei inflamaţii
evidentă clinic. Principalele semne clinice de îmbolnăvire sunt:
- mobilitate dentară patologică:
- pungi parodontale adevărate:
Ciasîem -migrări patologice ale primilor molari şi incisivi; frecvent incisivii
a maxilari migrează vestibular şi distal, cu formarea diastemei patologice;
patologi - retracţie gingivală;
că - hiperestezie dentinară;
- formarea de abcese parodontale în formele avansate de îmbol-
năvire.
Semnele clinice descrise se produc în următoarele zone (în forma
localizată):
- primii molari superiori şi inferiori;
- incisivii superiori şi inferiori;
tollzărl - primii molari şi incisivii;
- primii molari, incisivii şi dinţii imediat vecini.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 157

in forma generalizată - la toji dinţii.

Radiologie se remarcă o resorbţie osoasă verticală, avansată, în Examen
special, la nivelul molarilor şi incisivilor. radiologie
Q pmoDomim MARGINALĂ CRONICĂ profundă
LA ADULT
Reprezintă forma intens distructivă a bolii parodontale la adult.
Sub influenţa mecanismelor de acţiune directă a microorganismelor şi în
prezenţa unei reacţii de apărare reduse sau inadecvate parodonţiului marginal
se instalează fenomene de distrucţie progresivă, ireversibilă prin Mecanisme
mecanisme naturale ale acestuia. naturale
His top a tologîe
Se evidenţiază:
în epiteliu: Epiteliu
- leziuni proliferative care alternează cu zone de ulceraţie şi
exfolieri masive;
- degenerescenţe celulare şi alterarea legăturilor intercelulare pe
zone întinse;
- disjuncţia epiteliului joncţional de dinte.
în corion: Corion
- vasodilataţie cu caracter paralitic (vasoplegie); gingival
- degenerescenţa fasciculelor de fibre nervoase perivasculare;
- infiltrat limfoplasmocitar abundent;
Desmodonţlu
în corion şi desmodonfiu:
- distrucţii întinse ale fibrelor de
colagen din structura ligamentelor
supraalveoiare şi periodontale;
- resorbţii ale cementului radi- cular,
înlocuit pe zone întinse de ţesut de
granulaţie epitelial şi conjun- tiv;
- distrucţii ale fibrelor
SHARPEY;
- osul alveolar prezintă nume- Osul alveolar
roase zone de resorbţie, în care se
dezvoltă un ţesut conjunctiv de
neoformaţie, caracterizat printr-o stromă
conjunctivă foarte redusă şi un bogat
parenchim vascular cu caracter
invadant (fig. 39).
Sim p toma tologte
Subiectiv, semnele clinice din
parodontita marginală cronică super- Semne clinice
ficială sunt mai accentuate şi pre- subiective
zintă unele caractere particulare: Aspect hlstopaîc [parodontit
marginală ci a
ofundâ
158 PÂnODONTOLOGli:

- tulburări de masticaţie datorită mobilităţii dentare patologice;

- tulburări de fonaţie, în special legate de articularea fonetică a consonantelor
dentale T, D, dar şi S, Ş, ca urmare a mobilităţii dentare şi a diastemei şi tremelor
patologice;
- tulburări fizionomice datorate migrărilor dentare patologice;
- manifestări psihice anxios-obsesive exagerate, până la tulburări manifeste
de comportament (cverulenţă, cerinţe privind medicamente sigure, noi şi - uneori -
tendinţa de a apela la proceduri miraculoase, neconvenţionale), legate, adesea,
de o anumita labilitate psihică constituţională şi, de multe ori, legate de asocierea
exagerată a instalării bolii cu declinul biologic şi decrepitudinea prin îmbătrânire.
Obiectiv;
Semne
1. Semne de inflamaţie gingivală mai accentuate ca în parodontita
clinice
marginală cronică superficială;
obiective 2. Mobilitate patologică de gradul 2 sau 3;
3. Retracţie gingivală ca urmare a resorbţiei suportului osos alveolar;
4. Pungi parodontale adevărate.
Uneori, pungile au peretele extern parţial osos - în zonele de întărire a osului
alveolar cu prelungiri din corpul oaselor maxilare:
- liniile oblice: externă şi internă;
- croasta zigomato-molară;
- zona palatină din dreptul dinţilor frontali superiori.
Pungi în aceste zone se pot dezvolta „pungi osoase".
osoase Conţinutul pungilor parodontale:
Conţinu - ţesut epitelial proliferat din epiteliul joncţional şi sulcular cu
tul tendinţă de evoluţie în interiorul pungii parodontale;
pungilo - ţesut conjunctiv de neoformaţie cu tendinţă de granulaţie şi de
r înlocuire a structurilor parodontale degradate, în special a osului
alveolar;
Ţesut
- fragmente de os alveolar necrozat şi suprafeţe întinse de os
conjunctiv
alveolar osteitic, infiltrat cu ţesut de granulaţie;
de
neoformaţie - celule epiteliale descuamate;
- bacterii întregi şi fragmentate;
- leucocite distruse;
- fragmente de cement desprinse de dinte, împreună cu scurte
porţiuni din fibrele de colagen;
- exsudat seros, sero-fibrinos şi, adeseori, purulent;
Fragmente 5. Migrări patologice
de Mecanismul migrărilor patologice este dependent de
cement distrucţia conexiunii dento-alveolare, ceea ce antrenează mobilitatea
patologică. Stopurile incizale şi ocluzale îşi pierd astfel caracterul stabil.
în zona frontală, dinţii prezintă, ca urmare a acestui fapt, o erupţie
activă accelerată chiar în prezenţa antagoniştiior, se distanţează prin
vestibularizare şi apar false ocluzii adânci. Coroanele clinice ale dinţilor
Stopuri cresc, dinţii par „alungiţi11, se produc diastema şi treme patologice.
ocluzale

Diastema
patologică
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
In zona dinţilor laterali, chiar în prezenţa vecinilor, dinţii au tendinţa de
deplasare în plan transversal cu vestibularizâri la maxilar şi lingualizâri i
Ia mandibulă şi apariţia de treme patologice. TrerK:
6. Afectarea gingivo-osoasă a bifurcaţiilor şi trifurcaţiilor dinţilor Furca
laterali .£
Ca urmare a proceselor osoase resorbtive şi ale refracţiei
gingivale consecutive, la nivelul dinţilor pluriradiculari, se descriu
următoarele grade de afectare:
Gradul I: leziunile sunt incipiente şi afectează în principal gingia,
care se retrage şi pune în evidenţă zona de furcaţie fără ca sonda să
pătrundă interradicular. Interr
Gradul II: sonda exploratoare pătrunde interradicular pe o distanţă af
redusă de 1-3 mm; examenul radiologie nu decelează o resorbţie
semnificativă, evidentă a septului interradicular, dar demineralizarea
este prezentă.
Gradul III: sonda exploratoare pătrunde adânc interradicular, dar
nu trece pe versantul opus; examenul radiologie pune în evidenţă
resorbţia limbusului septului interradicular.
Gradul IV: sonda exploratoare traversează în întregime spaţiul
interradicular do la nivolul furcaţioi până pe vorsantul opus. Radiologie,
so constată grad o diferite do rosorbţio osoasă a septurilor
interradiculare.
Grade
în plan vertical, se descriu trei grade de afectare, în raport cu distanţa
^
de la nivelul furcaţiei la nivelul cel mai decliv al resorbţiei osoase:
afeet
A. 0 - 3 mm ar*?
B. 4 - 7 mm plan
C. Mai mult de 7 mm Vc
Examenul radiologie arată o resorbţie a osului alveolar cu caracter
inegal ca profunzime şi dispoziţie în diferitele zone ale arcadelor
dentare; este o resorbţie osoasă verticală (fig. 40).

Fig. 40 Aspect
radiologie în
parodontita
marginală cronică
profundă
164 PARODONTOLOGIE
 FORME CLINICE DE PARODONTITE MARGINALE LA
ADULT
A) PARODONTITA MARGINALĂ AGRESIVĂ,
RAPID PROGRESIVĂ
în literatura de specialitate se admite existenţa a două forme de îmbolnăvim
parodontală la adult: parodontita cu evoluţie tont progresivă şi rapid progresivă.
Faze în cele două forme, simptomolo şi caracterele clinice de bază se pot regăsi
de la acelaşi pacient ca faze de evoluţie diferite ale aceluiaşi tip de
evoluţi îmbolnăvire parodontală.
e Etiologia
Parodontita marginală rapid progresivă este de cauză microbiană, fiind
implicaţi:
- Actinobacilius actinomycetemcomitans;
- Prevoteiia intermedia;
- Porphyromonas gingivalis;
- Fusobacterium nu de atu m;
- Eikenella corrodens;
- Campyiobacter rectus.
In patogenia boîii au fost incriminate mecanisme ca:
- modificări ale chemotactisrnului neutrofilelor faţă de bacterii;
- activarea policională a limfocitelor B;
- alterări ale funcţiilor limfocitelor T;
- producerea de autoanticorpi faţă de colagen (Anusaksa.Thien, Dolby, 1991).
încîdenfă Incidenţa acestei forme de îmbolnăvire este de 4 - 8% din totalul
formelor de parodontită marginală cronică profundă.
Boala apare^ceLJBai^iLacvent după vârsta de 20 ani, cu un maximum de
incidenţă a episoadelor agresive*şi de piorcfere a unor dinţi în jurul vârstei do 30 - 35
do ani.
Pentru a considera o parodontită marginală drept „rapid progresivă" este
necesară examinarea în timp şi evidenţierea la interval de cel puţin câteva
săptămâni a unor episoade de evoluţie agresivă, cu semne de inflamaţie floridă a
Inflamaţi unei parodontite marginale cronice profunde.
e în cursul acestor episoade se produc inflamaţii gingivale cu caracter
floridă acut sau subacut, tumefacţii voluminoase ulcerate, sângerânde şi
suprainfectate. Exsudatul purulent din plăgile parodontale*esTe“Bogat
reprezentat.
Exsudat
purulent Mobilitatea patologică este accentuată şi, uneori, se pot produce
avulsii ale unor dinţi cu caracter aproape spontan.
Episoadele „agresive* cu evoluţie rapidă pot alterna cu perioade de
Evoluţie acalmie de săptămâni, luni sau chiar ani de zile, în care semnele de
rapidă inflamaţie gingivală se reduc, dar pungile parodonîale persistă.
Acalmie
166 PARODONTOLOGIE

Fig. 35A
Parodontită marginală cronică superficială

Fig. 35B
Parodontită marginală cronică superficială
 ■
n
PARO
DONT
OLO
GIE
FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
 B) PARODONTITA MARGINALĂ PROFUNDĂ
ULCERO-NECROTICĂ PARODONTOLOGIE

Este urmarea unor episoade repetate de gingivostomatită ulcero- Epis:.

repetf.
necrotică, în urma cărora se produc resorbţii osoase cu mobilitate
dentară patologică până la avulsia dinţilor.
C) PARODONTITA MARGINALĂ PROFUNDĂ REBELĂ
(REFRACTARĂ) LA TRATAMENT
Se caracterizează printr-un răspuns redus sau absent la
tratamentul utilizat în prezent. Această formă de îmbolnăvire nu trebuie
confundată cu parodontitele marginale recidivante prin refacerea plăcii
bacteriene (ca urmare a unor deficienţe de igienă bucală, zone de
retenţie greu accesibile) unde se produc recidive rapide după Recic
perioada de ameliorare sau de vindecare clinică aparentă prin f
tratament.
Parodontita marginală refractară la tratament prezintă două forme \ clinice
principale:

[
- îmbolnăvirea se produce în zone greu accesibile pentru i îndepărtarea
plăcii bacteriene: (urcaţii adânci, neregularităţi retentive Furca;ţ ale unor
suprafeţe radiculare;
atiânr
- cazuri de parodontită prepubertală sau rapid progresivă la adult, ; cu
importante influenţe microbiene şi implicaţii imunologice. SLOTS şi j RAMS

microorganisme:
- Fusobacterium nucleatum (75% din situsuri/bolnav);
- Pre vot el fa intermedia (40%);
- A. actinomycetemcomitans (30%);
- Poptostreptococus mieros (30%);
- specii de stafilococ (30%);
- Bacillus forsythus (25%);
- Campi/obacter rectus (25%);
- Porphyromonas gingivalis (15%);
- specii de Candida (15%);
- Enterobacteriaceae ... (10%).
Semnele clinice constau în evoluţia continuă a leziunilor preexistente
sau apariţia altora noi după instituirea tratamentului, care nu produce
efecte benefice notabile.

D) PARODONTITA DISTROFICĂ
Parodontita marginală cronic*
Literatura română de speciâlîfale (Gafar, Pambuccian, Dumitriu) descrie
această formă de îmbolnăvire ca o inflamaţie cronică instalată pe un fond
distrofic.
(1991) descriu în parodontita refractară la tratament următoarele

Specii; microbi
Inflama Fond di:
FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
 PARODONTOLOGIE
As:c:er Prin definiţie, forma mixtă reprezintă „asocieri lezionale inflamatorii şi distrofice, care pot
i
apărea ca atare de la începutul bolii sau pot fi rezultatul suprapunerilor lezionale în cadrul unor
fcpisoa. "zbnal
e pusee succesive, reprezentând în aceste cazuri leziuni de diferite vârste, eventual sechele,
repetat alături de procesele evolutive" (Pambuccian, 1987).
• Din punct do vedoro clinic (fig. 41) această îmbolnăvire reuneşte
• somn o alo !o zi un Hor do tip distrofic:
- retracţie gingivală cu inflamaţie papilară şi marginală reduse;
ctracţie
- hiperestezie;
^ivrilă
- fisuri STILLMAN de aspectul unor incizuri cuneiforme uneori uşor curbată ca un
„apostrof";
- festonul McCALL, în care marginea liberă gingivală are un aspect de rulou
îngroşat, fibrozat;.
!ecid,
 FORME
urcai. CLINIC
E-
idânci SIMPTO
MATOL
OGIE

F/g. 41
[ Parodontită distrofi că (mixtă)
Fig. 42
Aspect radiologie in parodontita distrofi că
PARODONTOLOGIE
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
Speci Fisurile-STILLMAN şi festoanele McCALL nu sunt caracteristice
nicro: numai parodontitei distrofice; ele pot apărea şi în alte forme de
îmbolnăvire şi se pot însoţi de inflamaţie gingivală supraadăugată;
- radiologie: atrofie osoasă predominant orizontală şi
• semne de leziuni inflamatorii reduse:
mîcl -pungi de adâncime mică sau medie: 2-4 mm;
:; -exsudat inflamator redus sau clinic absent;
r.edi -mobilitate dentară redusă;
i -rare şi nesemnificative migrări patologice;
- frecvente grade de implicare a retracţiei gingivale şi a atrofiei
osoase la nivelul furcaţiilor;
- radiologie: mici resorbţii de tip vertical pe fondul atrofiei predo-
Exam minant orizontală (fig. 42).
en
ilogic
PARODONTOLOGIE
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE
SIDA C. MANIFESTĂRI GINGIVO-PARODONTALE ŞI ORALE ÎN
m. SIDA
Sindromul imunodeficien|ei dobândite este consecinţa unei infecţii virale
Fond asupra sistemului imunităţii celulare.
d!:':;;.
 FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE 163
Factorul cauzal este reprezentat de un virus - HIV, care afectează celule ale sistemului
imun: limfociteie TH (helper), în mod special cele marcate antigenic CD4. HIV
Virusul HIV poate afecta şi alte celule ca: macrofage, celulele
LANGERHANS, unii neuroni, celulele gliale ale creierului şi este prezent în
Celule
cantitatea cea mai mare în sânge, spermă, lichidul cefalorahidian.
Infecţia cu HIV so transmlto în spoclal prin contact soxual sau LANGER
contaminare cu sânge ori cu produse de sânge care conţin virusul. HANS
Riscul de contaminare prin manopere stomatologice este posibil şi, de Contomlnaro
aceea, s-a elaborat o strategie complexă de evitare în cursul tratamentelor a
contactului cu sânge sau salivă între persoane, reguli care trebuie respectate cu stricteţe.
Manifestările patologice locale Ia bolnavii infectaţi cu HIV pot fi predominant gingivo-
parodontale sau/şi bucale.

1. MANIFESTĂRI LOCALE GINGIVO-PARODONTALE LA BOLNAVI SIDA

a) e rit emul gingival linear sau gingivita HIV se prezintă cel mai
frecvent ca un lizereu eritematos, de culoare roşu aprins, cu sângerări la Lizereu
atingeri uşoare, localizat sau generalizat, situat la nivelul papilelor interdentare eritematos
şi a marginilor gingivale libere. în stadii mai avansate se extinde şi ia nivelul
gingiei fixe sub formă difuză sau punctată şi poate cuprinde şi mucoasa
alveolară.
Micoze
Suprainfectările micotice sunt frecvente.
La pacienţii HIV pozitiv sunt frecvente gingivitele uicero-necrotice şi chiar
stomatitele uicero-necrotice.
b) parodontita marginală ulcero-necrotică rapid progresivă apare mai
frecvent la persoanele HlV-pozitive decât la persoane neinfectate. Boala poate
fi localizată sau generalizată şi se caracterizează prin leziuni distructive ale
gingiei şi osului alveolar, care frecvent este denudat de ţesuturile moi şi Fenomen
prezintă fenomene de sechestrare. de
sechestrar
Aceste manifestări iezionale reprezintă semnale de luat în seamă de către
e
medicul stomatolog, pentru a suspecta o posibilă infecţie HIV.

2. MANIFESTĂRI BUCALE LA BOLNAVI SIDA

Cu sau fără leziuni gingivo-parodontale.
Cele mai frecvente manifestări de acest gen sunt:
a) leucoplazia viloasă caracterizată prin hipertrofia papilelor filiforme de Papile pe
marginile şi faţa dorsală a limbii, care conferă acesteia un aspect „păros"; filiform
e
■b) infegjiile micotice sunt deosebit de frecvente în SIDA şi apar la circa
90% din pacienţi, fiind consecinţa unei agresiuni crescute a
164 PARODONTOLOGlG

speciilor de Candida, mai ales Candida aibicans, în condijiiie scăderii nivelului

Candida
de imunocompetenţă a bolnavilor.
albicans
Candidozele bucale în SIDA se pot manifesta în diferite moduri:
- candidoza eritematoasă la nivelul mucoasei bucale sau/şi linguală cu zone de culoare
roşie, uneori depapilări zonale, parcelare ale mucoasei linguale;
- candidoza pseudomembranoasă cu leziuni albicioase detaşabile, situate mai frecvent
la nivelul bolţii palatine;
Cheilitâ - candidoza hipertrofică linguală;
mlcotică - cheilita angulară micotică.
Candidoz Datorită frecvenţei crescute a candidozelor în SIDA, medicul stomatolog
ă rebelă trebuie să aibă în vedere posibilitatea unei infecţii HIV într-o candidoză bucală
la rebelă la tratament.
tratament c) leziunile ulceroase de tip herpetic sau aftos cu evoluţie atipică,
lipsa tendinţei de vindecare, sunt frecvente la bolnavii SIDA.
Leziunile herpetice mai vechi de o lună, aftele atipice cu ulceraţii mari cu
Alte atipice margini neregulate, delabrante, extrem de dureroase, suprainfectate pot
constitui un semn al infecţiei HIV.
d) colo rafii le anormale, hiperpigmenta/iile mucoasei bucale sunt
Hiperpigmen- frecvente în SIDA. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu hiperpigmentaţiile
taţii medicamentoase (de obicei, în urma utilizării unor antibiotice, antifungice) sau
cu coloraţia brun-maroniu din insuficienţa corticosuprarenaliană.
e) sarcomul KAPOSI este o tumoră malignă nespecifică infecţiei
Sarcomul HIV, dar care apare mai frecvent la bolnavii SIDA. La început, se manifestă
KÂPOSI sub formă de macule de culoare roşie sau brună, albăstruie; alteori, are aspect
de papulă sau mici formaţiuni nodulare, localizate preferenţial pe gingie şi
mucoasa bolţii palatine. Ulterior, se măresc în volum şi îmbracă aspect de
hematom sau hemangiom.
f) osteite ale corticalei externe a crestei alveolare;
g) celuiite perimaxilare;
Celuiite
h) angiomatoză bacilară cu manifestări distructive ale desmodon-
ţiului şi osului alveolar.
3. MANIFESTĂRI BUCALE ALE INFECŢIEI HIV ÎNSOŢITE
DE SUFERINŢE GENERALE
în cursul infecţiei HIV, gingivo-parodontale şi orale fără leziuni extrabucale, propriu-zise,
starea generală poate fi alterată prin: febră, tuse persistentă, dispnee, inapetenţă, astenie,
indispoziţie, scădere în greutate, diaree.
4. MANIFESTĂRI EXTRABUCALE ŞI GENERALE
FRECVENT ÎNTÂLNITE ÎN SIDA
Adenopatii a) adenopatii ale ganglionilor subangulomandibulari şi a lanţului cervical
anterior;
 fOHMI: CI IN ICI: ■ SIMPiOMA I Ol OG Iii
b) candidoză Ia nivelul esofagului, traheii, bronhiilor şi plămânilor;
c) angiomatoză bacilară cu manifestări ia nivelul pielii, de tipul bolii „Ghearelor de
pisică";
d) histoplasmoză; Hisl
e) pneumonii; c:
f) toxoplasmoză cerebrală. moz
â
. D. MANIFESTĂRI ALE TRAUMEI OCLUZALE ŞI PRIN Toxc
f
LIPSA CONTACTULUI OCLUZAL
ASUPRA PARODONŢIULUI MARGINAL
Trauma ociuzală poate fi acută sau cronică.
Semnele clinice ale traumei ocluzale acuie sunt:
imediate:
- jenă dureroasă; Trau
- durere violentă trecătoare în câteva secunde; r
- dureri prelungite, însoţite de o creştere a mobilităţii dentare, care se menţin ociuz:
de la câteva ore la câteva zile, în funcţie de efectul traumei ocluzale: contuzie,
subluxaţie sau chiar luxaţie dentară;
tardive:
- la unele persoane se poate observa o mobilitate dentară crescută, Mo bi'-
anormală în zonele laterale, la nivelul numai al premolarilor sau numai al unuia denî
sau al mai multor molari, fără semne clinice manifeste de inflamaţie sau alte r.
circumstanţe locale traumatice pe termen lung, care ar putea explica această
mobilitate anormală. Printr-o anamneză bine condusă se constată în majoritatea
cazurilor că, în urmă cu luni sau chiar ani de zile, pacientul obişnuia să exercite presiuni
excesive prin spargerea între dinţi de sâmburi, oase sau prin scoaterea Prss
capacelor sau dopurilor de la sticle. în astfel de situaţii se produc microrupturi ale iu'
ex:es
ligamentelor, microhemoragii, microhema- toame cu eliberare de enzime
lizozomale, care participă la fenomenele de histoliză tisulară şi prin
suprainfectare se instalează mobilitatea dentară patologică. Enzii
Radiologie, în astfel de cazuri, predomină o demineralizare intensă şi difuză r liz
şi mai puţin resorbţia osoasă.
ne
Trauma ociuzală cronică (prin obturaţii sau coroane înalte, hiper- solicitarea
dinţilor care mărginesc breşe edentate, bruxism) se însoţeşte de: De
- creşterea mobilităţii dentare peste limitele normale, nefiind însă mir.
„patologică" deoarece rezultă din suprasolicitarea ligamentului periodontal şi o Iiz;ire
deformare elastică, mai accentuată decât în mod obişnuit, a osului alveolar şi nu
prin resorbţia acestuia; Br
- retracţie gingivală; ixb
- radiologie se constată:
• lărgirea spaţiului dento-alveolar;

De;:or
r
elasti
c.
 PARODONTOLOGIE
Defecte © defecte angulare ale vârfului septurilor interdentare fără resorbţii rmBte
osoase accentuate;
>pl3î- izâ # uneori fenomene de rizaliză.
oia Trauma ocluzală cronică este urmată, în multe cazuri (atunci când nu
■*'-»p!ar este excesivă, supraliminară), de fenomene adapîative:
- îngroşarea ligamentului periodontal;
..r/3 iun - îngroşarea, pe alocuri, a laminei dura (în zona apicală şi la nivelul
furcaţiilor);
::‘:'r,?3re -condensarea structurii osului trabecular, spongios;
- îngroşarea marginii osului alveolar care poate fi evidenţiată ;uli clinic
r
auma prin apariţia unor proeminenţe bulbare, mici „monticuli",
sluzalâ presăraţi pe versantul vestibular şi, uneori, oral, deasupra cărora marginea
gingivală liberă şi, mai ales, gingia fixă sunt întinse, de aspect albicios.
Lipsa contactului ociuzaf (prin inocluzii primare, absenţa antagoniştilor
prin edentaţie) se poate manifesta prin:
^hili'a'î - reducerea spaţiului dento-alveolar;
i < tara - reducerea grosimii ligamentului periodontal;
- “ radiotransparenţa crescută a osului alveolar, prin demineralizare *2r8 sau
osteoporoză.
Refracţia gingivală
Poate fi expresia clinică a unei evoluţii obişnuite, prin erupţie pasivă sau a
unor circumstanţe patologice.
Retracţia gingivală este evidentă
clinic în condiţii de îmbolnăvire a
’resiur; * parodonţiului marginal şi se
k
^esiv? * datorează distrugerii, prin resorbţie
inflamatorie, a osului alveolar
subiacent, care îi Serveşte în mod
Lnzime J normal drept suport (fig. 43).
■ZO.?.t
:I ^ în parodontita marginală rapid
progresivă - afecţiune care
3eminei | reprezintă 4-8% din totalul paro-
izare dontitelor marginale cronice
retracţia gingivală este ^accen-
IXfSIt JS| tuată: 2-4 mm, în interval de yn an
sau chiar mai mult.
> Gradul de retracţie gingivală mai
poate fi influenţat de factori diverşi:
- depunerile masive de
elastic tartru în zona şanţului gingival -
i
simi- Fig 43 lare în unele privinţe cu
creşte-
Reîracţie gingivală accentuată rea în
volum a unui .cristal mine-
 {/-"N
FORME CLINICE - SIMPTOMATOLOGIE -| 67

ral imersat în soluţia suprasalurată a sării din care provine - delermină Efect mecanic
prin efect mecanic deplasarea gingiei în direcţie apicală (fig. 44);
- trauma ociuzală, bruxismul pot favoriza instalarea, chiar într-o Trauma
măsură puţin sesizabilă clinic, a inflamaţiei urmată de fenomene ociuzală
distructive cu evoluţie lentă şi retracţie gingivală, fără pungi parodontale sau de
adâncime redusă;

Fig. 44 Fig. 45
Retracţie gingivală prin depuneri de tartru Retracţie gingivală prin obicei vicios
- impactul alimentar cu acţiune directă, în special pe versantul
- unele obiceiuri vicioase, ca apăsarea gingiei cu un obiect dur (capăt de creion,
unghie), în timpul lecturii (fig. 45);
- tracţiunea exercitată de frenuri, bride cu inserţie înaltă, aproape de gingia fixă şi
marginea gingivală liberă (fig. 46);

Fig- 46 Fig. 47
. Retracţie gingivală prin tracţiunea frenului Retracţie gingivală prin impact alimentar
labial
palatina! al molarilor superiori, al căror ax longitudinal este înclinat în
mod normal dinspre coronar spre vestibular (fig. 47);
~ trauma mecanică directă prin periaj excesiv, intempestiv, exa- Periaj excesiv
gerat de frecvent, folosirea traumatică a scobitorilor în ambrazura gingivală obturată de
papila gingivală normală sunt alte circumstanţe care favorizează refracţia gingivală.
Astfel, prin periaj excesiv se pot
 observa*174retracţii gingivale fără semne clinice PARODONTOLOGIE
de inflamaţie la nivelul caninilor şi
premolarilor, dinţi situaţi într-o zonă unde suportă faţă de ceilalţi dinţi un
Canini şi
dublu traumatism: atât în timpul periajului dinţilor laterali, cât şi al celor
premolari
frontali. La majoritatea persoanelor care execută periajul cu mâna dreaptă
se poate observa o retracţie mai mare în zona caninilor şi premolarilor de
Hemiarcadel pe hemiarcadele stângi, superioară şi inferioară, unde periajul excesiv prin
e poziţia mai facilă a braţului şi a periei este executat cu o forţă mai mare şi
stângi un timp mai lung decât în dreapta;
- unele intervenţii chirurgicale: gingivectomia, dar şi operaţiile cu
lambou în care se practică excizia papilelor gingivale şi a marginii gingivale
Operaţiile cu libere friabile, de stază, excluse funcţional, sunt urmate de retracţie
lambou gingivală. La aceasta se mai adaugă însăşi vindecarea prin fibrozare
retractilă a marginii gingivale (fig. 48).
Fibrozare
retractilă
f'OHML CI. IN IC h - SIMP f OMA 1 OLOGIE
 La vârstnici, retracţia gingivală este considerată obişnuită, chiar
PARODONTOLOGIE
„fiziologică", de senescenţă, deşi există o inflamaţie redusă, ocultă din
Involuţie de punct de vedere clinic. Involuţia de senescenţă se caracterizează
„senescenţ printr-o degenerescenţă a ţesutului conjunctiv şi a fibrelor de colagen,
ă" atrofia osului alveolar, care se reduce în volum, în special pe seama
osului medular, cu o creştere a densităţii osoase. Astfel, vârstnicii
prezintă deseori dinţi cu coroană clinică alungită, rădăcina clinică
Coroana scurtată, dar fără mobilitate dentară patologică. în consecinţă, nu se
clinică poate vorbi de o retracţie gingivală pură, ea fiind întotdeauna
alungită consecinţa unor cauze, chiar dacă acestea sunt, în aparenţă, mai greu
de decelat.
CORELAŢII ÎNTRE PATOLOGIA ENDODONTICĂ
ŞI A PARODONŢIULUI MARGINAL
Odontonul este caracterizat prin interdependenţa componentelor
Odonton sale structurale ca urmare a interconectării sistemelor vasculare şi
nervoase. Cu toate că sunt separate prin complexul organo-mineral al
 Iv
f'OHM 1K
L CI.
IN IC
h-
SIMP
f OMA
1
OLOG
IE
PARODONTOLOGIE
dintelui, structurile pulpare şi ale parodonjiului marginal se influenţează
f'OHML CI. IN IC h - SIMP f OMA 1 OLOGIE
reciproc, în condiţii normale şi patologice.
Argumentele privind această interdependenţă sunt: Argu
1) Originea embrionară a pulpei şi parodonjiului marginal care r ■
deţin o memorie genetică unitară, comună. Origi
2) Existenţa unor canalicule colaterale la nivelul rădăcinii dinţilor, r» •
prin care trec anastomoze vasculare şi conexiuni nervoase, între embr
spaţiul endodontic şi spaţiul dento-alveolar. Câteva dintre aceste i;-; -
canale pot fi observate cu ochiul liber pe suprafaţa radiculară, sub Cana
forma unor microorificii şi sunt, în medie, în număr de 80 pentru k:
rnonoradiculari şi 120 pentru pluriradiculari. colat
3) Depunerile mari de dentină secundară la nivelul coletului r
dinţilor, mai ales în condiţii do refracţie gingivală, prin parodontite mar- I
ginale cronice distructive.
4) Apariţia unor complicaţii pulpare acute la dinţi parodontotici m

indemni de carie. m

5) Fenomene frecvente, aproape constante de degenerescentă

.
pulpară fibroasă şi calcară la dinţi parodontotici lipsiţi de carii. Din
Mon
cercetări personale, am putut constata în mod frecvent:
of-
- depuneri remarcabile de dentină secundară; (fig. 49, poziţia 2;
dicul
poziţia 1 = dentină);
â|
- alterări degenerative ale odontoblaştilor cu liză celulară, dege-
Plurif
nerescentă vacuolară şi formare de pseudochisturi (fig. 49, poziţia 3);
f
Denti;:
■
secur:

Comp
pulpa:;
Deger.’
cenţa
Fig. 49 Aspect
histopatologlc
pulpar la un dinto
parodontotlc Alteri
- degenerescentă fibroasă manifestă a pulpei (fig. 49, poziţia 4); odon
- leziuni degenerative ale pereţilor endoteliali (fig. 49, poziţia 5 = Per
’
;*ţi
vas sanguin în secţiune longitudinală); tobla
entiol
- degenerescentă reticulară pulpară (pusă în evidenţă prin
impregnare argentică: metoda GOMORY) în faze mai avansate de : SDec
îmbolnăvire a parodonţiului marginal (fig. 50). • en:
6) Efectele benefice ale devitalizării dinţilor parodontotici care cenţ
întrerup lanţul patogenic indus de modificările pulpare inflamatorii şi a
degenerative, generatoare de reflexe neurovasculare cu influenţă relkul
asupra evoluţiei parodontopatiilor marginale. Devitalizarea este c De\
ita!
Rcf
CX£
nervo
a:
 PARODONTOLOGIE

urmată de reducerea inflamafiei parodontale şi scăderea mobilităţii

'guir.i patologice.
* ■ 7) Sensibilitatea proprioceptivă caracteristică parodonţiului marginal
-iginc în relaţie morfologică şi funcţională cu structurile dentare.
mbricr. Carii
O observaţie curentă în patologia dento-parodontală este numărul
‘analic;
îlaîeri.: extrem de mic, practic absenfa cariilor la dinţii cu îmbolnăviri de tip
distructiv ale parodonţiului marginal, situaţie care nu este explicată în
hono literatura de specialitate.
r- Bazaţi pe observaţii clinice şi cercetări histopatologice, emitem
Icuiur Ipoteza următoarea ipoteză:
;
îurirs:
) X iV ASs»
ent\n "Să"; \ '"Wx\H\\’fes’at
mcmir

ompv
;. ) t-L’l v ţ. r<ii. ■ \ i*XSMX
ulpa
m
Fig. 50 Degenerescentă |
legerr:
yteră:;. reîlcuJară pulparâ la un
. enfă dinte porodontotic
ij
odon*
tobîasl
-
 f'OHML CI. IN IC h - SIMP f OMA 1 OLOGIE

în imensa majoritate a cazurilor, dinţii parodontotici prezintă

y*c3nlsme fenomene de degenerescenţă pulpară: fibroasă, caicară, reticulară (pe
neuro* care am evidenţiat-o prin impregnare argentică: metoda GOMORY).
,:-:ulare Prin fenomenele de degenerescenţă pulpară sunt blocate meca-
nismele neurovasculare, umorale sau de altă natură, invocate de
Teorii teoriile eîiopatogenice interne ale cariei, cu toate limitele acestor teorii.
?:‘opato- Esîe posibil ca, prin lipsa influenţelor patogene interne, apariţia cariilor
f • :e să fie anulată sau redusă.
interne De altfel, cariile per primam la dinţii devitali sunt o raritate, ceea ce
Carii reprezintă încă un argument în favoarea acestei ipoteze, care
„per urmează să fie confirmată sau nu prin studii ulterioare.
Fereli li... rimam
endotf§||U "
. Degera |
V.
cenja £
reîfciMţ^
Deviîa?;;
&, .

Reflen f;
 f

IX. EVOLUŢIE, PROGNOSTIC

ŞI COMPLICAŢII
Gingivita cronică propriu-zisă (jfoate evolua în absenţa
tratamentului cu perioade de exacerbări şi remisFuniT
Evoluţia spre parQdQntitST^osîeTD regulS în se asul trecerii de
la o fază de îmbolnăvire uşoară la una mai gravă. "
Circumstanţele care controlează evoluţia qinqivitei cronice
propriu-zise spr^ parodontită ţin de exacerbarea influenţei unor factori Factori
favorizanti locali traumă ocluzală. fumat), sau/şi favorizanţi
apariţia unor boli generale, în condiţiile acţiunii cauzale a plăcii
bacteriene.
Parodontita marginală cronică superficială evoluează în timp, de
requ!ă;-~sţjre"t57meprofunde. distructive. ” ‘
Prognostic
_ Parodontita prepubertală are un prognostic rezervat şi evoluează ‘ în
rezervat
ceîelîi^l^^^2âl55spre avulsia.dmfi!<Dr.
Evoluţie
Evoluţia sub tratament a parodontitei juvenile este favorabilă, ceea
favorabilă
ce nu se întâmplă în parodontita refractară la tratament.
Evoluţie
Parodontita marginală cronică profundă a adultului evoluează cel
lentă
mai des în mod lent şi este mai frecventă. In forma rapid progresivă Evoluţie
mai rară, evoluţia este accelerată, iar prognosticul rezervat. accelerată
Prognosticul depinde în mod cert de gradul de resorbţie osoasă şi Resorbţie
de mobilitate patologică. osoasă
Mobilitate
ConstdeTInrcT'oTesorbţie osoasă pe mai mult de două suprafeţe patologică
rad icul are şi mai mult de 1/2 din lungimea rădăcinii indică un
prognostic rezervat, dar nu este^^Wî^riu de certitudine absolută,
deoarece maniera terapeutică şi reactivitatea locală bună pot fi urmate
de rezultate clinice mulţumitoare şi dincolo de aceste limite.
Mobilitatea patologică de gradul 3 indică de regulă un prognostic
rezervat.
Evoluţia bolii parodontale este influenţată de factorii locali favo-
rizjâptL de vârstă şi în mod deosebit, de instalarea unor boli generale
şi de efectele secundare ale unor medicamente.
 *172 PARODONTOLOGIE
Complicaţiile pot fi locale, loco-regionale şi la distanţă sau - Generala, icaţii
Comp
Complicaţii Complicaţiile locale sunt:
locale - abcesul parodontal marginal;
- hiporostozia dentinară;
~ lacunele cuneiforme;
- cariile situate sub coletul anatomic al dintelui;
- pulpite acute laterograde sau retrograde;
- necroze pulpare;
- parodpntite apicale subacute sau cronice, retrograde.
Gingivosto- Gingivostomatita ulcero-necrotică este o entitate clinică şi nu o
matita complicaţie, a parodontitelor marginale, dar apariţia sa este făvorizată de
ulcero- pericoronarite, exacerbarea virulenţei florei bacteriene din pungile
necrotlcă parodontale în mod deosobit a speciilor de bacili fuziformi şi a
Baclll spirochetelor.
fuzlforml şi
spirochete ABCESUL PARODONTAL MARGINAL
Este o eomplicatiş a parodontitelor marginale cronice şi se formează în
interiorul pungilor parodontale.
Abcesul parodontal marginal se produce prin exacerbarea virulenţei
germenilor care populează conţinutul pungilor parodontale, când drenajul
pe cale naturală al acestuia este redus sau blocat.
Drenaj Cel mai frecvent, evacuarea exsudatului purulent este împiedicată de
edemul marginii gingivale produs prin impact alimentar, blocuri masive de
natural Edem tartru şi placă bacteriană supraadăugată, manevre terapeutice incorecte;
masajul gingiei inflamate şi încercarea de a goli conţinutul pungilor prin
înţepare şi exprimare. Această manoperă greşită nu elimină decât parţial
înţeparea conţinutul abcesului, îl împinge la periferie şi în profunzime, orificiul de
abcesului puncţionare se închide în scurt timp printr-o fibrozare a peretelui pungii, ceea
ce favorizează recidiva abcesului.
Fibrozare
Abcesul parodontal marginal este localizat mai frecvent vestibular, dar
Recidivă
g^^^^rŢnîa^^şiiîngUal (figrSTJ^saunpaStTnâE”
Abces
llngual
Abces
palatina!

A)

F/g. 51
Abces parodontal marginal
situat iingual
 fiVOLU IIh, PROGNOSTIC ŞI COMPLICA] II

Sim ptoma tologie

Subiectiv, semnele descrise în mod clasic sunt relativ reduse:
- jenă dureroasă la masticaţie, uneori şi spontană, localizată, de
intensitate medie;
- uneori, mai rar, durerile sunt intonso, chiar violonto şi iradiază în
zone învecinate, simulând fenomene de otită, artrită temporo:man-
dibulară sau sunt localizate, fiind consecinţa unor complicaţii supra-
acfâugatefpulpita acută sau parodontita acută pe cale retrogradă.
Obiectiv:
- tumefacţie circumscrisă rotundă sau ovalară, cu dimensiuni Tum
variabile de la 1-2 mm în diametru până la f]5TrTTSaU mai mult; eî:,
- dinţii limitanţi sunt, în general, indemffT^e*carîe; circur
- mucoasa acoperitoare este întinsă, lucioasă, roşie şi poate Dinţii
prezenta în zona du bombare maximă alb* ; de
gălbuie, semn al unei perforări iminente sau chiar un orificiu fistutos; ca;
- abcesul parodontai marginal situat întrei cei doi incisivi superiori
Orlllc
se poate însoţi de fenomene de celulită ale bazei superioare şi poate
t|
simula un edem QUIN.CKE;
fistul
- consistenţa abcesului situat vestibular si" linduaj^ este moale,
e:
depresibilă; în abcesul marginal parodontai situâfpalâtlnal, în.p.îrncle faze,
consistenţa este mai fermă;
- percuţia transversală a dinţilor limitrofi abcesului este, de regulă,
mai dureroasă ca cea verticală.
Forme clinice: abcesul parodontai marginal poate fi: simplu, când
tumefacţia se află pe aceeaşi faţă cu punga parodontală sau serpiginos,
Perc
când exsudatul purulent migrează de pe o faţă a rădăcinii şi devine
u;-.
aparent pe alta;
trans
- testele de vitalitate ale dinţilor limitrofi sunt pozitive, în general la
intensităţi mai mari ale stimulilor folosiţi; ,:
- adenopatiile loco-regionale sunt frecvente. Abcc
Examenul radiologicindică prezenţa resorbţiei osului alveolar de s
dirrlîmstanrşr^^ diferite. Abce
\ Netratat,\abcesul parodontai marginal fistulizează sau se comalică s;
cu pulpîle'acu|e şi parodontite apicale acule retrograde, mai rar osteite serp.
sau osteomielite. Teste c;
vita
HIPERESTEZM DENTINARĂ ii:
Hiperestezia suprafeţelor radiculare reprezintă senzaţia dureroasă de Resor:
intensitate redusă, medie sau intensă, care se produce la contactul acestor 0SG3S-
suprafeţe cu agenţi mecanici, termici sau chimici. Conp.
Hiperestezia radiculară se poate instala după: refracţii gingivale Re,rac; prin
involuţie sau distrucţie parodontală, după detartraj, planarea gingivs. rădăcinilor şi
după intervenţii chirurgicale, în special după gingivectomie.
 174 PAR0D0NT0L0G1E

Un factor esenţial în producerea hiperesteziei este prezenţa plăcii

bacteriene şi a fenomenelor de fermentaţie acidă a detritusurilor
2S3 | i organice depuse, în special, la coletul dinţilor.
irad': ~ Hiperestezia dentară devine manifestă în următoarele condiţii:
Parodont - contactul cu un instrument metalic, întâmplător sau în cursul
o- sondării parodontometrice, contactul cu peria de dinţi;
metrie
- contactul cu alimente reci (mai ales) sau calde (mai rar); în
3Cţ!5
cursul amprentării câmpului protetic cu hidrocoloizi;
iscr': - contactul cu alimente solide sau lichide, acre sau dulci (miere,
înde" citrice).
rîe •!:-:snisme Hiperesteziei i se atribuie mai multe mecanisme posibile de
de producere:
u producere
os 1. Stimularea directă a unor terminaţii nervoase dentinare;
2. Stimularea prelungirilor odonloblastico din tubii denlinari;
3. Stimularea nervoasă prin eliberarea unor polipeptide în cursul
agresiunilor pulpei dentare;
4. Stimularea formaţiunilor nervoase ale pulpei, datorită deplasării
lichidului dentinal prin mecanisme hidrodinamice.
ţie l
*versc.u ALTE COMPLICAŢII
Î S sirr;' Colet
dentar Lacunele cuneiforme apar la coletul dinţilor, mai frecvent
5i vestibular ca o lipsă de substanţă de formă triunghiulară, cu baza spre
]incs !
exterior şi vârful spre axul longitudinal al dintelui.
e de j Formarea lacunelor cuneiforme nu este riguros precizată, dar se
ale | atribuie un rol:
Stres - sistemului nervos (apar mai frecvent pe fond de stres, distonii
orbţie 1 devitalizarea neuro-vegetative; devitalizarea dinţilor reduce sau opreşte evoluţia în
-să dinţilor profunzime a lacunelor cuneiforme);
□licaţl | - traumei ocluzale;
Eroziune - uzurii cementului şi dentinei prin periaj excesiv;
- eroziunii chimice acide.
li Cement Cariile situate sub coletul anatomic al dintelui pot fi favorizate de
i Dentină rezistenţa mecanică mai redusă a cementului şi dentinei radiculare.
Pulpitele acute laterograde (prin canale colaterale, aberante) sau
radiculară
retrograde (prin orificiul apical) au o frecvenţă redusă: cca 2% din
Frecvenţă
îmbolnăvirile parodontale profunde.
redusă
racţii Necrozele pulpare sunt consecinţa traumatismelor mecanice până
Traumatisme
ivaie la rupturi ale pachetului vasculo-nervos apical la dinţi parodontotici cu
mobilitate patologică sau pot apărea prin leziuni directe în cursul
Intervenţii intervenţiilor chirurgicale parodontale în pungi adânci, fără
chirurgical
e devitalizarea prealabilă a dinţilor.
 EVOLUŢIE, PROGNOSTIC Şl COMPLICAŢII 175

Aspecte cli-
Parodontilele apicafe pe cale retrogradă prin pungi nice şl radio-
logice variate
parodontale
adânci îmbracă
aspecte clinice şi
radiologice
variate: de la
forme

Fig. 52 Parodonlltâ aplcnlă rotrogrndă

acute, la . cele cronice, de la resorbţii osoase parcelare, la forme

extinse periradicular şi periapical (fig. 52).
Complicaţii loco-regionale:
- celuiite;
- osteite şi osteomielite ale oaselor maxilare;
- sinuzită maxilară;
- adenite;
- tromboflebita sinusului cavernos;
- abces cerebral.
Complicaţii la distanţă şi generale:
- colecistită prin piofagie în condiţii de hipo- sau anaclorhidrie
gastrică;
- septicopioemii şi septicemie.
 X. TRATAMENTUL
PARODONTOPA TIILOR
MARGINALE CRONICE
Caracterul complex al bolii parodontale impune un tratament
adecvat.
Tratament Tratamentul trebuie să fie instituit precoce, în faze de început ale
precoce bolii, când şansele de reuşită sunt cele mai bune. Astfel, într-o gingivită
cronică de cauză microbiană, locală, se poate obţino o vindecare
completă prin îndepărtarea riguroasă-a factorilor hcali cauzajj şi
favorizanţi.
Susţinut Tratamentul trebuie să fie susţinut de proceduri menite să conducă
Vindecare procesul de ameliorare spre vindecare. într-o parodontită marginală cronică
aparentă superficială, simpla îndepărtare a factorilor locali nu este suficientă; ea
realizează numai aparent o vindecare clinică, dar fenomenele
inflamatorii, hiperemia vasculară din corionul gingival şi osul alveolar
continuă să întreţină procesul de demineralizare. Tratamentul trebuie
susţinut şi completat prin suprimarea microulceraţiilor peretelui moale al
Tratament şanţului gingival şi de proceduri de biostimulare.
complex Tratamentul trebuie să fie > complex, realizat prin proceduri
swmmmmrnt ’ « »
Diversificat multiple, de ordin medicam.entos, chirurgical, de restaurare a moifolo-
Intensiv giei dinţilor şi arcadelor, de echilibrare a ocluziei, cu atât mai diversificat
cu cât boala prezintă un grad mai avansat în evoluţie.
Tratamentul trebuie să fie intensiv, în sensul că o dată început,
diferitele proceduri terapeutice trebuie să se succedă ia intervale de timp
Individualizat necesare, în general apropiate, evitând pauzele care pot genera
accentuarea tulburărilor funcţionale şi întârzierea evoldţiei spre
vindecare.
Tratamentul trebuie individualizat aceasta fiind principala condiţie de
succes spre ameliorare sau vindecare. Simţul clinic şi rezultatele
investigaţiilor paraclinice trebuie să ghideze medicul spre o schemă de
tratament proprie fiecărui bolnav. O dată instituită, această schemă nu
rămâne rigidă, ea trebuie orientată în funcţie de primele rezultate
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
i
obţinute, de evoluţia bolii, de posibilităţile de timp şi materiale ale I
bolnavului. «i-

Tratamentul bolii parodontale trebuie să ţină seama de starea Stareţ

generală a bolnavului parodontopat. in acest sens, în cazul unei genei;

suspiciuni sau a evidenţei unei boli generale, consultarea medicului
specialist de medicină internă este obligatorie. Tratamentul general pe
care medicul stomatolog îl poate prescrie, în sensul unei medicaţii
trofice, roborante, de imunostimulare, nu reduce obligaţia de mai sus.
Tratamentul este: local şi general. Dire
în cadrul tratamentului local există direcţii principale de tratament: princip.
1. Tratamentul antimicrobian şi antiinflamator; tratam;
2. Tratamentul chirurgical;
3. Tratamentul de echilibrare ociuzală;
4. Tratamentul de reabilitare structurală şi funcţională a parodon-
ţiului marginal prin biostimuJare;
5. Tratamentul complicaţiilor.
ETAPELE PRINCIPALE DE TRATAMENT Conţin.,
1. Tratamentul complicaţiilor acute ale parodontitelor marginale princip.
cronice. etape
2. îndepărtarea (actorilor naturali cu încărcătură microbiană:
- evidenţierea plăcii bacteriene;
- îndepărtarea plăcii bacteriene;
- detartraju! supragingival;
- detartrajul subgingival;
3. Depistarea şi îndepărtarea factorilor iatrogeni.1
4. Tratamentul medicamentos antimicrobian şi antiinflamator al
gingivitei şi parodontitei marginale cronice superficiale.
5. Reducerea exsudatului inflamator din pungile parodontale, pre-
chirurgical.
6. Suprimarea chirurgicală a focarelor inflamatorii, altele decât
pungi parodontale sau hiperplazii gingivale.
7. Suprimarea chirurgicală propriu-zisă a pungilor parodontale şi
hiperplaziilor gingivale.
8. Restaurarea morfologiei dentare afectate prin carii.
9. Şlefuiri ocluzale.
10. Imobilizarea dinţilor parodontotici.
11. Restaurarea protetică;
12. Tratamente orlodontice;
13. Tratamentul hiperesteziei.
14. Tratament de biostimulare;
15. Menţinerea, prin măsuri profilactice, a rezultatelor obţinute prin
tratament.
 PARODONTOLOGIE
Această etapizare nu are caracter universal, rigid şi trebuie aplicată
individualizat fiecărui bolnav parodontopat.
Tratament Considerăm ca această etapizare să se facă într-un tratament iniţial prin:
iniţial - tratamentul complicaţiilor acute;
-igienizare;
- instruirea pacienţilor privind igiena bucală;
- chiuretajul microulceraţiilor din pungile parodontale false;
- şlefuiri ocluzale preventive în raport cu trauma ocluzală asupra
parodonţiuiui marginal; .
Tratament în cadrul tratamentului secundar sunt incluse:
secundar - proceduri chirurgicale;
- reechilibrarea ocluzală;
- tratamentul de biostimulare.

A. PROFILAXIA^! TRATAMENTUL
ANTIMICROBIAN ÎN INFLAMAŢIILE
PARODONŢIUL UI MARGINAL PRINCIPII GENERALE
Profilaxia primară a inflamaţiilor microbiene ale parodonţiuiui mar-
Profilaxi ginal cuprinde totalitatea măsurilor de igienizare a cavităţii bucale care
e au ca scop împiedicarea instalării gingivitelor cronice şi parodontitelor
primară marginale cronice. ...
Profilaxia secundară se adresează formelor incipiente de îmbolnăvire ăi'e
parodonţiuiui marginal în scopul opririi evoluţiei lor spre forme mai avansate.
Profilaxi Profilaxia terţiară, urmăreşte prevenirea recidivelor după trata- mentuTformelor
e
manifeste ale bolii parodontale.
secundară
Această atitudine profilactică rezultată din studiile şi recomandările OMS nu
Profilaxi exclude şi acţiuni cu caracter curativ asupra leziunilor parodonjiului marginal. Astfel,
e chimioprofilaxia plăcii bacteriene în cadrul profilaxiei primare se realizează cu
terţiară substanţe medicamentoase care, pe lângă împiedicarea colonizării şi dezvoltării
microbiene a plăd^dentare au şi un efect terapeutic antimicrobian asupra leziunilor
O.M.S. gingivale şi parodontale deja instalate.
Chimioterapia plăcii bacteriene ca şi alte elemente de igienizare -
dintre care menţionăm, în primul rând, detartrajul profesional - sunt
utile şi necesare şi în cadrul profilaxiei secundare şi terţiare.
Tratamentul antimicrobian al inflamaţiilor parodonţiuiui marginal
nu se limitează la igienizarea cavităţii bucale, ci utilizează un arsenal
Oetartra medicamentos complex, din care fac parte, în special, substanţe
j antiseptice, antibiotice şi chimioterapice, a căror acţiune urmăreşte
profesion ameliorarea şi vindecarea formelor clinice variate ale parodontitelor
al marginale cronice.
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 179
Rezultă că în!re măsurile profilactice şi cele curative există numeroase
elemente comune, a căror alegere şi aplicare secvenţială judicioasă de către Elemente
medicul stomatolog depinde, în mare măsură, de cunoaşterea formei clinice de comune
îmbolnăvire, stadiul ei de evoluţie, a reactivităţii individuale a bolnavilor
parodontopaţi şi, nu în ultimul rând, de experienţa anterioară dobândită în
practică.
Procedurile profilactice, în special, dar şi unele acţiuni terapeutice curative,
se realizează prin igienizare. Igienizare
Aceasta se adresează tuturor factorilor care contribuie la instalarea,
întreţinerea sau reapariţia inflamaţiei parodonţiului marginal.
Igienizarea se face de către pacient, în primul rând prin periaj gingivo- Peria) gingivo-
dentar, la care se asociază mijloace secundare de întreţinere a igienei bucale şi dentar
de către medic prin:
- detartraj supra şi subgingival;
- lustruirea suprafeţelor dentare detartrate;
- netezirea suprafeţelor radiculare accesibile, prin chiuretaj radicular; Chiuretaj
- apiicarea atât de pacient, cât şi de medic a unor substanţe medi- radicular
camentoase cu acţiune antimicrobiană şi antiinflawatorie.

ÎNDEPĂRTAREA PLĂCII MICROBIENE

îndepărtarea plăcii microbiene şi prevenirea acumulării ei pe dinţi şi
suprafeţele gingivale adiacente reprezintă condiţia esenţială pentru menţinerea
stării de sănătate gingivală si parodontală. La persoanele cu un parodonţiu
marginal sănătos, îndepărtarea plăcii dentare previne apariţia îmbolnăvirii
gingivale.
La bolnavii în curs de tratament parodontai, îndepărtarea plăcii favorizează
procesul de vindecare, iar la bolnavii trataţi împiedică apariţia recidivelor. Vindecare
Rezultatul tratamentului parodontai, oricât de complex şi sofisticat ar fi, poate
fi compromis dacă pacientul nu îşi însuşeşte un program corect de
autoigTenîTare, program care trebuie controlat şi eventual corectat, ia diferite
intervale de timp de către medicul stomatolog care a instituit tratamentul.

MIJLOACE PRINCIPALE DE ÎNDEPĂRTARE A

PLĂCII MICROBIENE
! Periajul gingivo-dentar/âre ca obiective: Periaj gingivo-
„~Tn31^ ii microbiene, a depozitelor moi de pe dentar
suprafeţele''den tare accesibile şi zonele gingivale adiacente;
- stimularea circulaţiei, vascularizării şi keratinizării normale a gingiei,
creşterea tonusului funcţional.
Periajul gingivo-dentar se realizează cu perii de dinţi obişnuite, acţionate
manual sau cu perii de dinţi electrice.
 *180 PARODONTOLOGIE
Alegerea periei de dinţi
Caracterele Există un număr mare de perii de dinţi care diferă prin caracte-
perilor risticile perilor din care sunt confecţionate:
- natura, provenienţa; 4
- număr;
~ lungime;
- aranjament;
- consistenţă: tari, moi;
- flexibilitate: rigide, suple.
Peri naturali
Periile cu peri naturali sunt confecţionate mai frecvent din:
- peri dejDorc, mai tari sau din ______
- peri de cămilă, mai moi, folosite pentru periajul „fiziologic".
*181 PARODONTOLOGIE
 *182 Avantajele periilor cu periPARODONTOLOGIE
naturali:
- supleţe, adaptare intimă de suprafeţele dentare şi gingivale;
-• nu produc traumatisme gingivale;
- se încarcă bine şi reţin pasta de dinţi.

D eza va ni ajele p eriiîor cu p eri nat ura li:

Degradare - degradarea mecanică într-un timp relativ scurt, prin reţinerea şi
mecanică
îmbibarea cu apă şi detritusuri organice;
- o gamă limitată privind consistenţa şi flexibilitatea.
Perii din Periile cu peri din material sintetic se caracterizează prin:
material - omogenitatea materialului;
sintetic - uniformitatea dimensiunilor în lungime şi diametru;
- rezistenţă mecanică;
Flexibilitate - flexibilitate;
- nu reţin apa şi detritusurilo organice.
Unele metode de periaj recomandă perii cu peri naturali foarte duri
(metoda STILLMAN modificată, metoda CHARTERS) altele - perii cu peri
artificiali (metodele BASS, scrub, roii).
Consistenţa (fermitatea) filamentelor este direct proporţională cu
diametrul şi invers proporţională cu lungimea acestora.
Diametrul filamentelorvanază de la 0,2 mm pentru perii moi, la 0,3 mm
pentru perii medii şi 0,4 mm pentru perii tari, foarte aspre.
Lungimea filamentelor, recomandată de BASS este de 10,3 mm.
Periuţa pentru copii are filamente cu diametrul de 0,1 mm şi lungimea de 8,7
mm.
Perii moi Periile moi sunt mai flexibile şi mai puţin traumatizante pentru gingie, de
aceea sunt indicate pentru periajul şanţului gingival şi al zonelor aproximale
interdentare accesibile.
Periile moi cu 2-3 rânduri de tufe (smocuri) de filamente nu pot îndepărta
depozitele grele de placă dentară depusă în strat gros, de mult timp.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATilLGR MARGINALE CRONICE

Periile moi formate din mai mult de 3 rânduri de tufe aranjate des, |
dezvoltă un efect de curăjire superior unor perii tari, aspre, prin apariţia |
fenomenului de Jmpâslire" al capătului terminal al numeroaselor f
filamente aşezate în poziţie apropiată. f>
Poriilo aspro favorizează: Perii asp?*
- retrac|ia gingivală; |
- suprainfectarea gingivală; *
~ apariţia de abcese gingivale şi parodontale; i
- uzura cementului radicular cu formarea unor margini ascuţite ale
smalţului supraiacent.
Capătul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie şi Capăt roL, produce
cu 30% - 50% mai puţine leziuni traumatice decât periile cu filamente secţionate terminal
sub formă de muchie ascuţită, deşi se consideră că prin folosire, după un timp aceste
muchii se rotunjesc prin uzură.
Asociaţia dentară americană a recomandat o perie de dinţi cu A.D.A. i filamentele
aşezate pe o suprafaţă în lungime de 25,4 până la 31,8 mm şi 7,9 până la 9,5 mm, lăţime,
cu 5-12 tufe (smocuri) de filamente pe un rând şi 2 până la 4 rânduri.

Principalele tipuri de perii de dinţi f

Din multitudinea de perii de dinţi se remarcă: Tipuri de^
- perii cu filamente de plastic, moi, vârf rotunjit, aşezate în tufe pe 4 rânduri;
- perii din păr natural cu tufe de filamente aşezate pe 4 rânduri;
- perie pentru ortodonţie cu 3 rânduri de tufe, rândul din mijloc |
fiind mai scurt;
-perii cu 2 rânduri de tufe, din plastic, moi, pentru periajul şanţului gingival;
'
■
- perii cu un număr redus de tufe (7), din plastic moale;
- perii cu o singură tufă de filamente: este indicată pentru periajul ambrazurilor şi în
incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire;
~ peria cu mâner de plastic care se poate îndoi fără încălzire şi rămâne în această
poziţie datorită „memoriei11 materialului plastic; este Periajul indicată pentru penajul zonelor
greu accesibile ca faţa orală a grupului zonelor; frontal inferior situat într-o pronunţată
poziţie lingualizată. accesibil
Noi recomandăm perii din păr natural, corect
întreţinute, spălate bine după fiecare întrebuinţare, schimbate la
primele semne de înmuiere şi rărire a filamentelor, de obicei la
intervale de timp cuprinse între 4 şi 8 luni. De asemenea, perii din
plastic, de consistenţă moale sau medie, cu capăt tăiat drept,
rectiliniu sau rotunjit, cu 3 sau 4 rânduri de tufe.
 PARODONTOLOGIE

Frecvenţa periaj ului

^excesiv Periajul gingivo-dentar efectuai dup ăJiecarainasâ, deci de 3-4 ori pe zi,
de obicei cu perii aspre, apăsare puternică în timp prelungit, este un periaj
:
eîn»c{ie
intempestiv, care favorizează retracţia şi traumatismul
; “rivală
gingief
în timpul zilei, clătirea energică a gurii urmată de îndepărtarea resturilor
alimentare interdentare cu fir de mătase sau scobitori din lemn moale, profilate
pentru spaţiile supragingivale şi acţionate blând, netraumatic, sunt măsuri
suficiente de igienizare ţinând cont şi de acţiunea de autocurăţire fiziologică a
părţilor moi învecinate.
Consumul de fructe (măr), legume (morcov), după masă, dislocă resturile
organice depuse gingivo-dentar.
Periaj :: /Periajul obligatoriu /feste cel de /seară/ după masă, înainte de culcare.
:_! Acest periaj gingivo-dentar este esenţial deoarece menţinerea în cavitatea
oriu bucală a plăcii microbiene, a resturilor de alimente, în condiţii constante de
temperatură şi umiditate, oxigenarea redusă, repaosul părţilor moi favorizează
dezvoltarea florei microbiene şi potenţarea acţiunii patogene a unor tulpini
microbiene asupra parodonţiului marginal şi a dintelui.
Periajul gingivo-dentar de dimineaţă, înainte de masă, acţionează ca un
masaj asupra gingiei, stimulează tonusul, keratinizarea normală, circulaţia şi
:
rM de : vascularizaţia gingivală.
^'r.eafă Completarea periajului de dimineaţă şi seară prin clătirea gurii cu soluţii
antiseptice de tipul: clorhexidină şi sanguinarină (numai tipizate pentru uz
stomatologic) favorizează o bună igienizare.
Timpul de periaj diferă de la o personă la alta. Un periaj corespunzător
se face în 3-5 minute, când tehnica de periaj este însuşită corect şi efectuată
Decal complet.
a
Periajul gingivo-dentar trebuie făcut zilnic; peria se spală abundent după
Olului
folosire şi se degajează de apa dintre filamente prin scuturare energică sau jet
de aer. Este bine ca fiecare persoană să posede două perii de dinţi, folosite
alternativ; astfel se menţin uscate şi se observă mai bine înmuierea şi rărirea
perilor, învechirea şi decFînlocuirea lor.
Instruirea pacientului pentru efectuarea unui periaj gingivo-dentar
râtului eficient se face de către asistenta medicală de profilaxie sau de medic, pe un
model pe care sunt reproduse direcţiile de deplasare ale periei de dinţi.
Pacientul va continua în faţa oglinzii periajul cu o perie umezită, fiind corectat
în eforturile sale de însuşire a unei tehnici eficiente de periaj. Evidenţierea în
prealabil a plăcii microbiene prin colorare, uşurează şi orientează aceste
încercări ale pacientului de a efectua un periaj corect.

Metode de periaj
Metoda BASS (periajul şanţului gingival)
Urmăreşte îndepărtarea plăcii bacteriene de pe marginea gingivală liberă
şi din şanţul gingival, pe o adâncime do 0.5-1 mm.
h
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

Se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm din material plastic, Perii moi cu capătul
rotunjit.
Peria se aplică Ia un unghi de 45° faţă de axul lung al dinţilor cu capătul
filamentelor orientate spre şanţul gingival şi se' exercită o uşoară presiune în axul
firelor (fig. 53) şi de vibraţie înainte şi înapoi, pe direcţia şanţului gingival (fig. 54).
Se efectuează pentru
fiecare grupă de dinţi,
vestibular şi oral, circa 20 de
curse vibratorii, timp de 10
secunde.
Fig. 54 Periajul sulcular în timpul periajului, Potenţial
gingia se albeşte uneori, traumatic
ceea ce arată potenţialul traumatic al Avantaje
acestei metode, dacă presiunile sunt prea
mari. Metoda are două avantaje:
- însuşirea cu uşurinţă de către pacient;
- îndepărtarea plăcii microbiene din
zonele unde concentrarea sa este
Fig. 53 Periajul
maximă: şanţul gingival şi spaţiile interdentare.
sulcular
Metoda BASS de periaj este indicată atât
persoanelor sănătoase, cât şi celor cu îmbolnăviri parodontale.
Metoda STILLMAN (modificată)
Foloseşte perii de dinţi cu filamente de consistenţă medie spre tare, care
se aplică sub un unghi de 45° faţă de axul longitudinal al dintelui, în porţiunea
de colet, atât pe dinte, cât şi pe gingia adiacentă. Colet
Periajul se efectuează prin mişcări vibratorii scurte, în sens
Gingia fixă
meziodistal, concomitent cu deplasarea periei dinspre gingia fixă către ocluzal sau
marginea gingivală liberă, şi suprafaţa dintelui, până la nivel ocluzal sau Incizal
incizal (fig. 55).
Metoda realizează un masaj gingival foarte bun şi este indicată în
următoarele situaţii:
- retracţie gingivală progresivă prin involuţie precoce;
Gingivectomie
- igienizarea suprafeţelor radiculare expuse în urma gingivectomiei.
 *184 PARODONTOLOGIE

*V

Fig. 55 Fig. 56 Periajul

Periajul prin metoda STILLMAN modifi cată interdentar

Metoda CHARTERS (periajul Interdentar)

Peria de consistenţă medie spre tare se aplică sub un unghi de 45° faţă de
axul longitudinal al dintelui, astfel încât filamentelo să so
Interdentar angajeze interdentar cu porţiunea terminală spre ocluzal.
Se aplică scurte mişcări vibratorii, în sens meziodistal în spaţiile
interdentare, cu deplasarea dinspre ambrazura gingivală spre cea ocluzală atât
vestibular, cât şi oral (fig. 56).
Metoda este indicată:
Masaj gingival - pentru masaj gingival;
- pentru igienizarea zonelor gingivale în curs de vindecare, după
gingivectomie sau operaţii cu lambou.
în acest caz, consistenţa filamentelor trebuie să fie moale spre ( medie.
Metoda periajulul prin rotire
Peria este aplicată în porţiunea cea mai înaltă la maxilar şau cea mai
declivă la mandibulă a fundului de sac vestibular. Pacientul menţine gura
întredeschisă. Peria de dinţi exercită o presiune accentuată Rotire asupra
părţilor moi şi se deplasează uşor spre ocluzal prin rotire în jurul axului
mânerului. După depăşirea marginii incizale sau a suprafeţei ocluzale, peria se
desprinde de pe dinţi şi revine în poziţia iniţială. Pentru suprafeţele orale se
procedează la fel, aplicând peria pe gingie şi mucoasă după care se execută
mişcarea de rotaţie spre ocluzal sau iniţial. Se fac deplasări de rotire pentru
fiecare grupă de dinţi.
Metoda fiziologică
Pornind de la constatarea că în mod normal alimentele sunt deflectate pe suprafeţele
ocluzale sau marginile gingivale spre apical, Direcţie se consideră că şi periajul trebuie
efectuat în aceeaşi direcţie apicală „fiziologică1*. Tehnica este simplă, se folosesc perii
din păr natural,
 1 i IA IAMLN 1 UL PARGDONTGRATIILOR MARGINALE CRONICE

aranjate în 4 rânduri, cu cca 19 tufe de filamente fiecare şi se acţionează dinspre coroană spre
rădăcină, cu presiune blândă.
Metoda este indicată la persoane cu parodonţiul sănătos, fără anomalii dento-maxilare, la
care se realizează o dată cu acţiunea de curăţire şi un masaj gingival.
La pacienţii parodontopaţi, cu forme profunde de îmbolnăvire, Contrain* metoda nu
dlcaţle f:
este indicată, deoarece lărgeşte deschiderea pungilor parodontale şi favorizează
pătrunderea detritusurilor şi resturilor organice.
Metoda FONES
Această metodă se realizează la început pe feţele Dinţi în vestibulare
cu dinţii în ocluzie. Peria execută mişcări viguroase, ample, ocluzie circulare, cu
un diametru cât mai mare posibil.
După deschiderea gurii se procedează la fel pe feţele palatinale şi
linguale. Metoda este indicată la copii ca un mijloc de însuşire Copil a tehnicii de
periaj, care ulterior va fi corectată printr-una din metodele consacrate.
★
★ .★
Noi indicăm periajul separat a! arcadei dentare
maxilară şi mandibu/ară, prin ample mişcări în pian vertical,
dinspre fundul de sac vestibular spre marginea Câteva incizală sau
suprafaţa ocluzală, după care peria se desprinde de consider pe dinte şi
îşi reia ciclul de 10-15 ori pentru fiecare zonă periată. :.
în zonele palatinale şi linguale laterale, peria personal: dentară
este ţinută în plan orizontal şi se deplasează prin mişcări ample, semicirculare
în plan vertical, unidirecţional dinspre gingie spre dinte.
în zonele palatinală şi linguală frontală, peria dentară este ţinută
vertical şi execută mişcări rectilinii dinspre gingie spre dinte, în axul dintelui.
La persoanele la care este pusă în evidenţă o concentrare mare a
plăcii microbiene în zona de colet adiacentă şanţului gingival, recomandăm, în
plus, o deplasare scurtă meziodistală şi vibratorie la acest nivel, cu o perie
moale situată la un unghi de 45° faţă de axul longitudinal al dintelui.
Periajul suprafeţelor ocluzale trebuie să evite eroarea frecventă şi
comună a frecării prin deplasări lungi pe întreaga zonă ocluzală. Periajul
ocluzal corect se face astfel: peria se aplică cu capătul filamentelor în şanţurile
şi gropiţele de pe faţa ocluzală în direcţia axului longitudinal ai dintelui şi se
activează prin scurte deplasări meziodistale sau uşoare mişcări circulare de
10-15 ori. Periajul se continuă prin deplasarea progresivă a periuţei în zona
imediat învecinată, dar menţinută şi pe jumătate din zona anterioară.
 PARODONTOLOGIE

Motodn ost o indicaţi) în următoarele situaţii:

- igienizarea de rutină a persoanelor cu parodonţiul
normal;
- retracţia gingivală progresivă prin fenomenul de involuţie precoce;
- parodontite distrofice (parodontopatii marginale cronice mixte);
- masaj gingival, când se folosesc perii mai aspre. Metoda se poate aplica şi în
îmbolnăvirile inflamatorii
cronice ale parodonţiului marginal.
Pentru însuşirea corectă a acestei metode este necesară o instruire
corespunzătoare a pacienţilor prin:
- descrierea modului de aplicare şi deplasare a periei;
- demonstraţie pe model;
- realizarea de către pacient a penajului în oglindă, după evidenţierea plăcii
microbiene şi corectarea progresivă a greşelilor în efectuarea metodei.

★ ★
:1an|a De ce este necesară deplasarea verticală a periei de dinţi?
Să ne imaginăm încercarea de curăţire a unui grătar format din traverse paralele.
vertical Deplasarea perpendiculară pe axul traverselor duce la accentuarea pătrunderii între acestea a
resturilor.
Deplasarea verticală, paralelă cu elementele grilei (grătarului), împinge în afară resturile,
locul rămânând curat (fig. 57 A şi B).
PARODONTOLOGIE

\
Fig. 57 Periajul
transversal menţine

(? fi
resturile (A), col
vertical Io
îndepărtează (B)
 PARODONTOLOGIE

Periajul cu perii de dinţi acţionate electric

Jt • Periile acţionate electric sunt variate ca tip de acţiune şi
V? activă deplasare. Se cunosc, în principal, 4 tipuri de deplasări ale părţii active a periei:
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 187

- deplasări oscilatorii în arc de cerc de circa 60° de la gingia fixă spre

ocluzal sau incizal şi înapoi;
- deplasări orizontale printr-o mişcare rectilinie alternativă (dus- Mişcare
întors). Acţiunea este similară cu mişcările vibratorii folosite în cadrul rectilinie
metodelor BASS, STILLMAN şi CHARTERS; alternativă
- deplasări combinate de tip oscilatoriu şi prin mişcare rectilinie alternativă;
- mişcare de rotaţie completă a părţii active. Rotaţie
Prin deplasarea orizontală rectilinie alternativă (dus-întors) se obţin rezultate completă
mai bune în periajul şanţului gingival decât prin folosirea manuală a periilor obişnuite.
Periile electrice inventate în 1939 au partea activă formată din filamente de
plastic. După 1960 au apărut şi perii electrice cu partea activă formată dintr-o
pâlnie de cauciuc moale care execută o mişcare de rotaţie considerată ca
deosebit de eficientă în igienizarea gingivo- dentară.
Există încă o serie de controverse privind superioritatea periajului
electric-faţă de cel manual, dar cele mai multe studii longitudinale nu Controverse
confirmă aceasta. în urma acestor studii se pot desprinde câteva concluzii:
1. Periajul electric şi cel manual, printr-o folosire corectă, realizează, în
egală măsură, o îndepărtare eficientă a plăcii microbiene şi a detriîusurilor
organice din zonele accesibile.
2. între periajul electric şi cel manual realizate corespunzător nu sunt Deosebiri
deosebiri esenţiale privind gradul de curăţire gingivo-dentară, stimularea neesenţiale
keratinizării gingivale şi traumatismul gingival. Periile electrice se opresc
atunci când sunt aplicate cu o presiune excesivă pe gingie sau pe dinte.
3. Periajul electric prezintă avantaje faţă de cel manual obişnuit, fiind
indicat în următoarele situaţii: Avantajele
- copii mici; periajului
- persoane purtătoare de aparate ortodontice; electric
- persoane handicapate fizic;
- persoane cu abilitate manuală redusă;
- persoane leneşe;
- bolnavi necooperanţi, oligofreni, cu fenomene nevritice, artrite şi artroze
poliarticulare deformante, boala Parkinson (situaţii care impun deseori
efectuarea periajului de o altă persoană îngrijitoare).
MIJLOACE SECUNDARE, AJUTĂTOARE DE ÎNDEPĂRTARE A
PLĂCII MICROBIENE, A RESTURILOR ORGANICE ŞI DE
STIMULARE GINGIVALĂ
Periajul gingivo-dentar realizat cu mijloace obişnuite sau cel electric
îndepărtează materialul organic depus în zonele accesibile: fetele vestibulare Zone
şi orale, suprafeţele ocluzale dar nu şi din zonele accesibile
 *188 PARODONTOLOGIE

interdentare sau ale bi- sau trifurcaţiei radiculare. De altfel, cele mai
Pungi frecvente localizări ale pungilor parodontale nu sunt vestibular şi oral, ci în
parodontal
e zonele aproximale şi interradiculare unde se acţionează cu alte proceduri
cum sunt:
Folosirea firului de mătase în spaţiile interdentare
Există o mare varietate de fire de mătase: groase, sau subţiri, cu suprafaţa
cerată sau nu, în mănunchiuri de filamente sau sub formă de panglică îngustă,
continue sau cu o porţiune spongioasă care serveşte la igienizarea porţiunii
mucozale a corpurilor de punte (firul Superfloss).
Reguli de întrebuinţare a firului de mătase sau a panglicii de mătase:
Reguli - porţiunea de fir se menţine între degetul mare şi arătător sau
de mijlociu ai fiecărei mâini;
folosire - distanţa firului dintre degete trebuie să fie scurtă, de JS3^m;
- introducerea interdentară, în cazul unui contact strâns se
face ferm, cu firul întins, dar cu o presiune controlată pentru a nu leza
papila interdentară;
Presiune - firul de mătase ţinut în tensiune şi uşor curbat pe suprafaţa
controlată mezială a dintelui situat distal este deplasat de 5-6 ori în sus şi în jos în
plan vertical. Procedura se repetă pe supralaţa distală a dintelui mezial, evitând
traumatismul papi lei interdentare;
- se prelucrează şi suprafaţa distală a ultimului molar;
- firul de mătase scămoşat se deplasează până când între degete apare o
porţiune nealterată;
Dispozitive - atunci când pacientul nu are dexteritate în folosirea digitală a
de firului de mătase se folosesc dispozitive de plastic în formă de furcă ce
menţinere prezintă o curbură a braţelor şi butoni externi pe care se fixează prin
răsucire firul de mătase.
Scobitori din lemn
Cele mai bune sunt din lemn moale de balsa şi au o formă
Lemn moale triunghiulară corespunzătoare spaţiului interdentar.
Sunt indicate pentru îndepărtarea plăcii microbiene şi a resturilor
organice din spaţiile interdentare libere prin retracţia papilei gingivale.
Contrain
dicase în spaţiile ocupate de papilă sunt contraindicate.
Scobitorile aplicate la capătul unui mâner sunt rotunde, lustruite,
Şanţul efilate spre vârf. Sunt indicate pentru curăţirea spaţiilor interdentare a
gingival marginii gingivale libere şi în şanţul gingjval.
Scobitorile din plastic sunt asemănătoare celor din lemn şi au acelaşi
mod de utilizare.
Perii cu acţiune de curăţire interdentară
Acestea sunt de diferite tipuri:
- perii cu o singură tufă de filamente de plastic;
- perii de formă cilindrică sau conică (formă de brad);
 IHAIAMLN'IUL HAI tODON IGPA l IILOR MARGINALE CRONICE mm
- perii cu tijă metalică, asemănătoare periilor de spălat sticle, în miniatură.
Se introduc interdentar cu mişcări axiale dinspre vestibular spre oral şi
invers.
Sunt indicate în cazul suprafeţelor dentare proximale, de formă Suprafeţei
concavă sau neregulate, libere de papila interdentară, unde firul de proximale
concave (
mătase nu acţionează eficient.
Mănunchiul cu fire de mătase şi banda de tifon sunt alte mijloace de ■
Interradicu.
curăţire interdentară în jurul rădăcinilor sau interradicular.
I
Stimulatorul gingival I-
f
Constă dintr-un con de cauciuc aplicat la un mâner propriu sau la
Con de £
capătul opus unei perii de dinţi (fig. 58). Se introduce conul de cauciuc în cauciuc f
spaţiul interdentar rămas liber prin retracţia papilei gingivale sau în urma
unei intervenţii chirurgicale.

Fig. 58 Stimulator
gingival

Se activează prin mişcări blânde de introducere şi îndepărtare dinspre s

t
vestibular şi dinspre oral, concomitent cu o mişcare de rotaţie,, cât permite
spaţiul interdentar.
Stimulatorul gingival se foloseşte o dată pe zi.
Acţiunea sa este de îndepărtare a plăcii microbiene şi a detritusu- rilor moi
şi de masaj gingival.
Duşurile şi irigaţia bucală
Se realizează cu aparate care proiectează un jet pulsatil de Jet pulsaliî
apă asupra dinţilor şi gingiei.
Jetul de apă este emis de o canulă sau de un dispozitiv de duş
bucal miniatural şi este îndreptat interdentar şi în jurul dinţilor. Acţiunea
sa este de îndepărtare a resturilor moi şi chiar anumite Placa
porţiuni din placa dentară, dar nu în totalitate. Prin irigaţia gingiei se den!-.,
realizează şi un masaj do toni fi ere a acestuia. Este un procedeu de numai pârlii
curăţire adjuvant periajului dentar, pe care nu îl poate înlocui.
Adjuvant *
 PARODONTOLOGIE

Alegerea mijloacelor secundare de îndepărtare a plăcii

bacteriene
Se face in funcţie de cele trei grade de ocupare ale ambrazurii gingivale de
către papila interdentară.
Gradul f: ambrazura gingivală este ocupată în întregime de papila
finii de interdentară. în acest caz, singurul mijloc efectiv de igienizare este firul de
mătas mătase. Orice altă metodă (scobitoare, perii, stimulator gingival) lezează
e papila şi contribuie la retracţia sa.
Gradul II: ambrazura gingivală este caracterizată printr-o refracţie
redusă sau moderată a papilei.
în acest caz sunt utile periile cu acţiune interdentară şi scobitorile din
Perii lemn.
orientar Firul de mătase este mai puţin eficient în cazul unor porţiuni radiculare
e
concave expuse.
Gradul III: ambrazura gingivală este liberă prin retracţia totală a papilei
interdentare.
în acest caz sunt utile periile cu acţiune interdentară mai voluminoase, ca
peria cu un singur smoc de filamente.
Clătirea gurii
Clătirea gurii după periaj este un act indispensabil unei bune igienizări prin
faptul că:
de pia-
- îndepărtează din cavitatea bucală resturile de placă microbiană
'Krcblan
şi detritusurile moi desprinse de pe gingie şi dinţi prin periaj;
ă
- îndepărtează resturile epiteliale descuamate. De asemenea,
Pulberi contribuie la eliminarea particulelor abrazive în cazul folosirii unor pulberi
Jrllfrice dentifrice şi realizează un masaj gingival, în special al papilelor interdentare.
O greşeală frecventă este clătirea superficială care nu realizează
efectele de mai sus.
Zitirea
—letală
Pentru o bună clătire a gurii cu apă curentă sau soluţii antiseptice
(clorhexidină, sanguinarină, hipermanganat de potasiu), pacientul trebuie
Solujil să nu mişte capul, ci să contracte musculatura obrajilor, buzelor şi a limbii,
replice astfel încât lichidul de clătire să traverseze energic (chiar zgomotos),
spaţiile interdentare.
Dentifricele
Dentifricele (de la latinescul dens = dinte; fricare = frecare) sunt
substanţe sub formă de pastă sau pudră aplicate pe dinţi cu ajutorul periei,
Pâslă
în scopul curăţirii suprafeţelor gingivo-dentare şi a lustruirii suprafeţelor
Pudră dentare accesibile.
Efectul de curăjire a! dentifricelor sub formă de pastă sau pudră este dat de:
- substanţe uşor abrazive, cum sunt: carbonatul de calciu şi
magneziu, bicarbonatul de sodiu, clorura de sodiu, oxizi} de siliciu şi
v^ant
e
î-
rîsziv
e
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 191

aluminiu, silicatul do zirconiu. Substanţele abrazive reprezintă 30%-50% din

conţinutul pastelor şi 95% în cazul pulberilor dentifrice;
- detergenţi, ca: sulfat lauryl de sodiu, sarcozinat lauryl de sodiu;
- acţiunea mecanică a periei de dinţi;
Pastele de dinţi conţin substanţe active ca: Substanţe
active
- azotat de potasiu cu acţiune antihiperestezică eficientă (conform
FDA - Food and Drug Administraîion din SUA);
- formaldehida şi fluoruri, de asemenea cu acţiune împotriva hiperesteziei
dentinare, acţiune remineralizantă şi de protecţie, faţă de caria dentară;
- săruri anorganice ca: monofluor fosfat de sodiu, sulfat de sodiu şi de
potasiu cu acţiune de stimulare a secreţiei salivare, îmbunătăţirea autocurăţirii,
reducerea sângerării.
Unele paste de dinţi au acţiune de curăţire, lustruire şi albire a Albire
suprafeţelor dentare colorate de pete de nicotină, cafea, ceai, impregnate
în depozitele grele de placă dentară sau peliculele incipiente de tartru.
Aceste paste sunt aplicate o dată sau de două ori pe săptămână.
Pastele de dinţi mai conţin:
- substanţe care dau consistenţă (carboximetilceluloza); Alte substanţe
- substanţe vehicul (glicerină, apă);
- edulcoranji: sorbitol;
- substanţe aromatizante;
- eventual coloranţi ca atare sau pentru evidenţierea piăcii microbiene.
în compoziţia dentifricelor, în special în pastele de dinţi, s-au mai introdus
substanţe cu acţiune antimicrobiană, de inhibare a formării plăcii bacteriene şi
tartrului, de combatere a hiperesteziei dentinare: clorhexidină, sanguinarină,
amilază, fosfat dibazic de amoniu, antibiotice, vitamine, clorofilă, dar cu un
efect terapeutic redus sau absent.
Mai eficientă s-a dovedit înglobarea în pastele de dinţi a sărurilor de
fluor cu acţiune carioprotectoare şi de tratament al hiperesteziei Hiperestezie
dentinare. Unele paste de dinţi sunt indicate în mod expres în tratamentul dentinară
hiperesteziei, datorită conţinutului ridicat în săruri de fluor. Săruri de fluor
Datorită substanţelor abrazive se pot produce leziuni ale smalţului
dar, mai ales, ale cementului descoperit care se abrazează de 35 de ori
mai repede decât smalţul şi a dentinei descoperite care se abrazează de
Eroziuni
25 de ori mai repede decât smalţul (Stookey, Muhler). Aceasta duce la
eroziuni de colet şi la hiperestezie dentinară.
De asemenea, un important dezavantaj al folosirii dentifricelor bogate în
pulberi abrazive este stagnarea lor în şanţul gingival şi alte zone interdentare,
mai puţin accesibile, ceea ce favorizează irita [iile mecanice şi infecţiile gingivale.
'-
192 PARODONTOLOGSE

Acţiuni de Apele de gură

scurtă Nu acţionează prin frecare, ele au acţiune uşor antiseptică,
durată aromatizantă, astringentă uneori şi antiinflamatorie de scurtă durată. Sunt
un adjuvânt al periajului dentar. ^

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ÎMPOTRIVA PLĂCII MICROBIENE
Datorită interesului redus sau inconstant al unor persoane pentru
îndepărtarea zilnică prin periaj a plăcii bacteriene, pentru prevenirea
consecinţelor acestei situaţii, care duce în mod cert la inflamaţie gingivală sau
parodontală, au existat preocupări şi continuă să se elaboreze o serie de
Acţiune medicamente cu acţiune antiplacă. Acestea sunt înglobate în dentifrice,
antipiacâ ape de gură, tablete, gumă de mestecat sau se prezintă sub formă de
soluţii sau geluri.
Obiective
Prin acest tratament medicamentos se urmăreşte:
- îndepărtarea plăcii existente;
- prevenirea colonizării microbiene a plăcii dentare;
~ prevenirea formării tartrului ca urmare a calcifierii plăcii microbiene.
Dintre substanţele cu acţiune eficientă antiplacă se detaşează
antisepticele.
Clorhexidina
Antiseptic
Clorhexidina este un antiseptic de eiecţie împotriva plicii microbiene
de eiecţie
datorită absorbţiei şi menţinerii prelungite în timp pe suprafeţele dentare.
Efectul este datorat puternicii încărcături cationice şi deci a abilităţii de a
Grupări se uni cu grupările anionice de pe suprafeţele bacteriene şi dentare.
anionice
Aceste legături pot afecta celulele microbiene în diferite moduri:
alterarea permeabilităţii peretelui celular, modificarea receptorilor de pe
suprafaţa celulei microbiene cu efect asupra tranzitului nutritiv de la acest
nivel.
în egală măsură, clorhexidina este capabilă să se ataşeze de
Glicoprotein glicoproteinele salivare, reducând formarea plăcii bacteriene. Acţiunea
e clorhexidinei se exercită între 8 şi 12 ore, în funcţie de gradul de absorbţie
salivare şi de remanenta pe suprafeţele gingivo-dentare.
Clorhexidina stimulează producerea de către neutrofile a anionului
Neutrofile
superoxid 02. în general, clorhexidina are o acţiune mai eficientă împotriva
germenilor gram-pozitivi decât asupra celor gram- negativi.
Clorhexidina în concentraţie de 0,1 fag/ml are acţiune bacterio-
Acţiune
statică, iar la 100 {ig/mi - acţiune bactericidă.
bacîeriosta-
LOE, DAVIES ş.a. au studiat şi descris efectele antimicrobiene ale
tică sau
folosirii soluţiilor de clorhexidină în apele de gură sau în aplicaţii locale
bactericidă
asupra formării plăcii şi evoluţiei gingivitelor la om.
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
194

Ciorhexidina pentru uz stomatologic, din punct de vedere chimic, este 1-1

hexametilen bis (5-(p-clorophenil)biguanid) di D gluconat şi se prezintă sub
forma produsului Peridex: soluţie 0,12%, gluconat de clorhexidină în apă,
alcool 11,6%, glicerină, deisostearat de sorbilol, zaharinâ, arome.
Alte produse care conţin clorhexidină pentru uz stomatologic (soluţiile de
clorhexidină, unele sub formă de spray, utilizate ca antiseptic cutanat după
intervenţii chirurgicale - Clorhexidin-spray, produs românesc sau Hibiclens
S.U.A., - pentru spaîare^^^mlior, sunt contraindicate pentru folosîreiTln
cavitatea bucală) sunt geluri Cimenturi St

0, 2% sau cimenturi chirurgicale cu clorhexidină încorporată. |

Indicaţiile folosirii clorhexidinei: chirurgica
(j j- prevenirea depunerii plăcii microbiene; kf Indicaţii
prezenţa plăcii microbiene; r > -
gingivite acute;
ŢU; - abcese parodontale marginale;
ar
, fjţj- gingivite cronice şi parodontite marginale cronice.
Mod de utilizare
Clâtire
Se recomandă clătirea gurii cu soluţii de clorhexidină sau aplicări
de gel, de două ori pe zi, dimineaţa şi seara, timp de circa 30 secunde,
după periaj.
Irigaţii
irigaţia supragingivală, o dată pe zi, cu 400 ml de clorhexidină,
sufv
soluţie 0,02%, produce o inhibare totală a formării plăcii supragingivale,
gingivale ;
fără efecte secundare de colorare.
în gingivitele cronice şi în parodontitele marginale cronice s-au Irigaţii în
obţinut rezultate remarcabile prin irigaţii ale şanţurilor gingivale sau s: {urile
pungilor parodontale cu clorhexidină soluţie 0,2%. gingi- ■
Introducerea în pungile parodontale a unor microtubi semiper- vale
meabili cu soluţie 20% clorhexidină exercită o acţiune terapeutică Microtubi
favorabilă asupra abceselor parodontale marginale. semi-
Efecte secundare permeabili -
Utilizarea prelungită a clorhexidinei poate fi urmată de unele efecte
secundare:
- depunerea crescută de tartru supragingival. Se recomandă, de
aceea, controlul depunerii tartrului şi îndepărtarea lui la intervale de cel Tartru
mult 6 luni;
- coloraţii galben-maronii ale dinţilor, obturaţiilor fizionomice şi ale
suprafeţei dorsale a limbii. Coloraţiile dinţilor şi ale obturaţiilor se Coloraţii
îndepărtează prin periaj rotativ cu paste de curăţat şi lustruit folosite
după detartraj;
- modificări tranzitorii ale senzaţiei gustative sau gust amar;
- iritaţii minime şi descuamări superficiale ale mucoasei bucale, în Gust amar
special la copii;
 PARODONTOLOGIE

-orgie
- reacţii alergice;
- tulburări digestive, reacţii de intoxicaţie alcoolică prin ingestie
Veîacţii
voluntară sau accidentală;
■rrî'dlene
- la un număr redus de persoane s-au remarcat tumefaejii
"eacţii
parotidiene după folosirea îndelungată a clorhexidinei;
rsogen
- la şoarece au fost evidenţiate,"experimental, reacţii
e
oncogene, dar la doze de 3200 ori mai mari decât cele care sunt folosite
Efecte prin utilizarea zilnică a soluţiilor pentru clătirea gurii.
i: Datorită efectelor secundare, folosirea, clorhexidinei în soluţii, paste, geluri etc.
inelare trebuie limitată la perioade scurte de timp, în alternanţă cu îngrijirile uzuale prin
periaj dentar.
Cu toate aceste efecte secundare, clorhexidina s-a dovedit - prin studii
şi in vivo - un agent antimicrobian deosebit de activ şi eficient, asupra
in viiro
plăcii microbiene şi care nu dezvoltă în timp rezistenţă din partea
microorganismelor bucale.
^ Alte ; r Alte antiseptice cu acţiune antiplacă microbiană sunt:
septice - ricinoleatul de sodiu;
- parahydroxymercuribenzoatu! de sodiu;
- cloramina T;
- clorura de benzalkonium;
- alexidina;
- octenidina din clasa bispiridine are acţiuni asemănătoare clorhexidinei.
Sangumarina
:.-; Este un alcaloid (benzofenantradina) extras din Sanguinaria canadiensis cu
„.'naria acţiune antiseptică eficientă asupra plăcii microbiene şi efecte secundare mai
■ ensls reduse.
Inhibă microorganismele din şanţul gingival şi pungile parodontale,
formarea plăcii şi gingivitele la o concentraţie de 16^ig/ml. (SOCRANSKY). în
scurt timp de la aplicare reduce depunerea de placă cu 20%-60%.
Sanguinarina se comercializează sub forma de apă de gură, în
concentraţie de 0,03%.
% <i :Î
guri Triclosan
Este un eter hidroxifenil cu o eficienţă de circa 65% faţă de
clorhexidină, cu acţiune antiseptică, înglobat în paste de dinţi, ape de gură.
ALTE SUBSTANŢE MEDICAMENTOASE FOLOSITE
ÎMPOTRIVA PLĂCII BACTERIENE
Listerina şi Cool Mint Listerina sunt ape de gură care conţin un amestec de compuşi
fenolici cu metilsalicilat. Efectul antiplacă este evident după o utilizare mai lungă, de
fellun ordinul lunilor. Exercită şi o acţiune anticandidozică la nivelul cavităţii bucale.
e
f
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 195

Compuşii de amoniu cuaternar, cum este clorura de cetilpiridinium folosită

în ape de gură, redjjc depunerea de placă bacteriană cu o eficienţă mai redusă
decât a clorhexidinei. Efecte
Efecte secundare posibile: secundare
- iritaţii ale mucoaselor;
- senzaţie de arsuri linguale;
- coloraţii minore şi reversibile ale dinţilor.
Flaortirile
Experimentele desfăşurate in vitro au arătat că fluorurile au un efect Efect antiplacă
antimicrobian (antiplacă) printr-o serie de mecanisme ca: Mecanisme de
- reducerea glicolizei;-—“ acţiune
- inactivarea unor enzime microbiene;-
- modificarea permeabilităţii de membrană;-
- inhibarea formării substratului polizaharidic al plăcii, sintetizat de
celule microbiene;
- reducerea abilităţii hidroxiapatitei pentru fixarea proteinelor;
- diminuarea energiei de suprafaţă a smalţului, acţionând ca agenţi
tensioactivi care împiedică depunerea plăcii microbiene.
Fluoruri
Se folosesc:
- tiuorura de sodiu; -
- fluorura de staniu sub formă de aplicaţii topice sau prin irigaţii
subgingivaie cu soluţie 1.65%, care acţionează împotriva spirochetelor
^TTeduce indicele de sângerare, situaţie care se menţine circa 6
săptămâni.
Silica tul de zirconiu, din compoziţia unor paste de după detartraj,
exercită acţiune antiplacă. Antibiotice
Antibiotice ca tetraciclină, vancomycina, eritromicina, actinobolin,
kanamicina, spiramycina, niddamicina, metronidazol au efect împotriva
germenilor din placă.
Penicilina trebuie evitată sub forma aplicaţiilor pe mucoase, din
Enzime
cauza potenţialului alergizant crescut.
Enzime, ca dextranaza, exercită in vitro o acţiune de dizolvare a plăcii şi
inhibă formarea ei în experimente la animale. La om, acţiunea antiplacă este
redusă.
Alte enzime ca: trispina, chemotripsina, amilaza, lipaza, elastaza nu au o
acţiune antiplacă eficientă.
DETARTRAJUL
Reprezintă una din cele mai importante proceduri ale tratamentu lui bolii
parodontale, care, în general, se practică în condiţii obişnuite, fără pregătiri
speciale.
Fiind o manoperă sângerândă, detartrajul, în special cel subgingival,
trebuie precedat de un tratament cu antibiotice la bolnavii cu pusee Antibiotice
recente de reumatism articular acut, cu maladii cardiace congenitale sau
cu alte boli generale în care se pot produce însămânţări microbiene în
urma bacteriemiei produse de detartraj. Bacterîemie
 *196 PARODONTOLOGIE

, PRINCIPII
GENERALE PRIVIND DETARTRAJUL
I ŞI NETEZIREA RĂDĂCINII PRIN ÎNDEPĂRTAREA
CEMENTULUI NECROTIC, CHIURETAJUL RADICULAR
Detartrajul este procedura de îndepărtare a tartrului şi plăcii
Instrumenta microbiene asociate acestuia de pe suprafeţele dentare supra- şi
r în raport subgingivale.
cu nivelul \ Detartrajul supragingival se realizează cel mai bine cu seceri,
zonei chiurete de detartraj, ultrasunete.
detartrate ^Detartrajul subgingivalse face cu chiurete universale sau speciale de
detartraj. De asemenea, pilesau răzuşe subgingivale, săpăligi şi cu ultrasunete,
dar în acest ultim caz numai până la 3-4 mm profunzime de la marginea
gingivală liberă.
petartrajul subgingival şi chiuretajul radicu/ar se realizează cel mai
btrreTrcrrhîurete de detartraj de tip universal sau special, specifice suprafeţelor
radiculare.
Alegerea instrumentarului de detartraj este decisivă pentru reuşita
acestuia cu minimum de efort, timp şi deplasare a părţilor active, care trebuie
să fie eficiente în zonele subgingivale, interdentare şi interradiculare accesibile
şi să fie compatibile curburilor coronare şi radiculare.
Poziţia pacientului şi a medicului depind de tipul fotoliului dentar, de
Poziţii
obişnuinţa, medicului de a lucra în picioare sau pe un scaun fix ori mobil
de lucru şi trebuie să asigure o bună vizibilitate, accesul sigur şi acţionarea
eficientă în zona instrumentată.
La fotoliile clasice ajustate manual, marginea superioară a spătarului este
Ia nivelul spinei omoplatului, tetiera - în regiunea occipitală, fotoliul ridicat astfel
încât cavitatea bucală a pacientului se află în acelaşi plan orizontal cu
articulaţia cotului atunci când medicul flectează antebraţul în unghi de 90° pe
braţ.
Extensia Pentru instrumentarea dinţilor maxilari şi a ultimilor molari
capului mandibulari, capul pacientului este poziţionat în extensie, iar pentru dinţii
mandibulari - mai aproape de verticală.
Medicul se plasează în dreapta şi în faţă sau în dreapta şi în spate
când se foloseşte mai mult vizibilitatea indirectă, prin oglindă.
La fotoliile dentare moderne, acţionate hidraulic sau electromecanic,
pacientul este culcat pe spate, cu bărbia uşor ridicată când se
instrumentează arcada maxilară. Pentru arcada mandibulară, spătarul
Zona este înclinat la 30%-40% faţă de orizontală, iar pacientul coboară bărbia
lingual până când mandibula este paralelă cu podeaua, poziţie care uşurează
ă a instrumentarea zonei linguale a dinţilor frontali mandibulari. Scaunul este
dinţilor ridicat astfel încât cavitatea bucală se află în acelaşi plan cu articulaţia
frontali cotului modicului.
Medicul, aşezat, po seaunu se plasează într-o poziţie asemănă' toare cu a
indicatorului orar al unui ceas reprezentat virtual de faţa
 1 RA FAMLN (Ut. PAHOOONl ’JPAI IILOR MARGINALE CRONICE

pacientului: poziţia între'8 şi 13 pentru dreptaci $i între ora 11 şi 16 ■ §

pentru stângaci. — — I
Această ultimă poziţie poate fi folosită şi de dreptaci pentru instru- J
montarea cu vizibilitate directă a zonei linguale corespunzătoare cani- 1 nul
ujj>i pre molarilor de pe hemiarcada dreaptă mandibulară. jj
Folosirea aspiratorului de salivă este utilă în cursul efectuării Âsplr&f
detartrajului manual şi obligatorie la detartrajui cu ultrasunete.

salivă ;
Controlul instrumentelor de detartraj se referă la asigurarea stabilităţii lor
în timpul utilizării cu maximum de eficienţă. ;
Aceasta se realizează prin fixarea instrumentului între degete Punct®
(priza instrumentului) şi prin alegerea unui bun punct de sprijin pe sprijin
arcada dentară.
Instrumentul de detartraj trebuie astfel ţinut încât să permită o
bună sensibilitate tactilă, deplasarea părţii active cu .uşurinţă în loate
direcţiile cerute de actul terapeutic, evitarea încordării şi a oboselii
musculare a degetelor, mâinii şi braţului, evitarea derapării şi
traumatizării părţilor moi sau a dinţilor vecini.
Prizainstrumentului
Pentru dinţii frontali, instrumentul de detartraj se ţine între degetul mare
arătător şi mijlociu, ca un stilou sau pix, realizând efectul de Efect & tripod.
Degetul inelar ia punct de sprijin pe dintele care este detartrat tripod şTTTn
acest caz tripodul degetelor este mai aproape de partea activă a instrumentului
(fig. 59).

Fig. 59 Fig. 60
Priza Instrumentului de detartraj Priza Instrumentului de delartraj ia
la dinţii frontali dinţii laterali
Atunci când dintele este situat mai distal, punctul de sprijin este la
distanţă de 1-2 dinţi spre mezial. iar tripodul se alungeşte: degetul
maro şi arătător mai doparto do parloa activă, iar dogotul mijlociu uşor
flectat sau alungit pe mâner până aproape de partea activă po caro o
 PAR0D0NT0L0G1E

direcţionează şi îi controlează deplasările, (fig. 60).

r-rical în această poziţie, instrumentul de detartraj se situează cu partea : -!e!ui
pasivă şi mânerul aproape de axul vertical al dintelui.
Instrumentul de detartraj poate fi ţinut şi în podul palmei când mânerul este
înconjurat de patru degete, iar degetul mare este situat în lungul mânerului spre
partea activă.
Menjinerea instrumentului de detartraj în această poziţie oferă un
Tarîru plus de forţă în dislocarea tartrului supragingival din zonele accesibile,
••r'-^ival dar scade sensibilitatea tactilă şi nu permite un detartraj subgingival
şi un chiuretaj radicular .eficient.
Priza „în podul palmei" este întotdeauna folosită pentru manipularea jetului de
aer, apă şi spray al unitului dentar, de Punctul de sprijin poate fi luat şi în afara
cavităţii bucale, de exem- ■afara piu, în cazul instrumentării dinţilor posteriori
de pe hemiarcada stângă :*:v.!âjii prin aplicarea degetului inelar şi mic al
mâinii drepte sub comisura rjcale stângă a buzei; degetul mare şi arătător sunt
unite pe o faţă a mânerului mai departe de partea activă, iar degetul mijlociu
aplicat intim de-a lungul mânerului, pe faţa opusă.
!:■** sura Comisura stângă a buzei este retrasă şi distanţată de zona taiă
instrumentată cu ajutorul oglinzii dentare, deţinută de mâna stângă.
Instrumentarul pentru detartraj ,
- instrumente de examinare: sonde de parodontometri.e şi sonde
exploratorii;
- instrumente de detartraj şi chiuretaj radicular, seceri, săpâligi,
pne sau răzuşe, chiurete;
~ instrumente de netezire fină şi lustruire a suprafeţelor dentare
după detartraj: pâlnii de cauciuc rozefate sau nu, perii rotative, benzi
abrazive şi de lustruit, nte Orice instrument de detartraj este format din trei
părţi (fig. 61):
- partea activă este folosită pentru îndepărtarea depozitelor de
tartru şt în general, face corp comun cu întregul instrument; uneori
partea activă este detaşabilă prin deşurubare.. Unele instrumente au
ambele capete prevăzute cu parte activă (fig. 61a);

F/g. 61
Părţile componente ale unul instrument de detartraj
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 199

- partea pasivă şi de legătură cu mânerul variază ca formă, anguiaţie şi

lungime în funcţie de asigurarea unui acces eficient la nivelul depozitelor de
tartru (fig. 61b);
- mânerul este astfel ales ca formă şi dimensiuni, încât să asigure o bună
priză şi să prevină_oboseaja muscuIară (fig. 61c). Suprafaţa striată uşurează
priza instrumentului. Mânerul gol în interior reduce greutatea şi creşte percepţia
tactilă a instrumentului.
Sondele de parodontometrie
Au fost descrise la examenul clinic obiectiv al bolnavului parodontopat.
Se cerile pentru detartraj
Sunt instrumente folosite în special pentru detartrajul supragingival, dar
pot pătrunde în şanţul gingival şi pungileViici.
Există două tipuri principale de seceri:
- anterioare, cu partea activă cu o singură curbură, în acelaşi plan cu
mânerul şi partea pasivă sau de legătură. Sunt folosite pentru detartrajul dinţilor
frontali (fig. 62 A), în secţiune pot avea forma triunghiulară, de pătrat sau de
dreptunghi;
- posterioare, în contraunahi, cu partea activă cu forma triunghiulară în
secţiune, cu două curburi în planuri diferite, ceea ce le permite accesul
interdentar la premolari şi molari (fig. 62 B).
Indicaţii şi mod de utilizare
Ambele tipuri de seceri se folosesc prin mişcări de împingere şi de Împingere şl tracţiune a
blocurilor de tartru supragingival. tracţiune
îndepărtarea tartrului situat în şanţul gingival, în apropierea marginii gingivale libere
este posibilă cu secerile numai dacă gingia Margine
permite insinuarea lor, fără să fie dila- bizotată cerată, secţionată.
D ăl file de detartraj
Sunt instrumente cu partea activă în continuarea axului mânerului şi a părţii
pasive, uşor curbată şi terminată cu o margine ascuţită bizolată la 45°. Marginea
formează cu laturile părţii active două unghiuri bine exprimate (fig. 63). —

Fig. 63. Dăltiţă de detartraj

A B

Fig. 62 Seceri de
detartraj 45®
*200 PARODONTOLOGIE
 *201 PARODONTOLOGIE

Indica ţii şi mod de utilizare

Dălţile de detartraj sunt indicate pentru îndepărtarea tartrului supragingival din
Zone zonele interdentare, proximale, accesibile (cu ambrazura gingivală deschisă) ale
interdentar
e dinţilor frontali.
Partea activă, terminală, este plasată dinspre vestibular spre oral, în poziţie
Apăsare orizontală şi printr-o mişcare de apăsare dislocă tartrul de pe suprafeţele aproximale
ale dinţilor frontali.
Săpăliga de detartraj
Este un instrument cu partea activă în unghi de 99-100° faţă de partea pasivă, de
legătură cu mânerul.
Partea activă prezintă o margine ascuţită rectilinie, formată de întâlnirea suprafeţei
Suprafaţă
faciale (fig. 64a) cu suprafaţa subiacentă, oblică
facială
la un unghi de 45° (fig. 64b).
La unirea suprafeţelor faciale cu feţele laterale şi faţa
subiacentă se formează unghiuri active, bine exprimate.
Aceste unghiuri pot fi rotunjite uşor cu o piatră montată,
Unghiuri
abrazivă, pentru a evita dilacerarea părţilor moi şi crearea do
exprimat
e şanţuri pe suprafaţa radiculară când instrumentul este
introdus sub marginea gingivală liberă.

a
Domeniul de aplicare
Partea pasivă Fig. 64. Săpăliga de - la nivelul dinţilor anteriori, frontali, când partea pasivă a
detartraj instrumentului este rectilinie şi mai scurtă;
- la nivelul dinţilor laterali, când partea pasivă este angulată faţă de mâner şi mai
lungă.
Indicaţii şi mod de utilizare
Săpăliga este indicată pentru îndepărtarea tartrului supragingival şi a celui
subgingival situat adiacent şi sub marginea gingivală liberă numai dacă gingia este
suficient de laxă pentru a permite insinuarea instrumentului la acest nivel.
De asemenea, este indicată pe feţele vestibulare şi orale ale dinţilor şi pe feţele
proximale care mărginesc spaţii edentate.
Instrumentul se aplică pe suprafaţa dentară sau radiculară, evitând traumatismul
gingival. Adaptarea marginii active, rectilinii pe o suprafaţă curbă este dificilă.
Poziţie Poziţia instrumentului este verticală în axul dintelui sau cât mai aproape de
verticală verticală. Dislocarea tartrului se face prin mişcări de smulgere, de tracţiune spre
Tracţiune marginea incizală sau suprafaţa ocluzală.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIilOR MARGINALE CRONICE

Pilele sau răzuşele

Au partea activă formată din mai multe muchii ascuţite paralele, Muchii
înclinate faţă de bază la un unghi de 90-105° (ca o serie de 4-5 ascuţite
săpăligi) (fig. 65A şi B).
Baza
Baza instrumentului este rotundă sau
roti;”:
ovală. Partea pasivă, de legătură variază
sau
ca lungime şi înclinaţie în funcţie de zona
ovali:
unde este utilizat instrumentul: la dinţii
frontali
sau la cei laterali. - 90-105*
Q/VVVVti
a
Indicaţii
şi mod de utilizare
PARODONTOLOGiE
 PARODONTOLOGiE

Fig. 65
Răzuşa sau plia subgingivală
Pilele sau răzuşele sunt indicate pentru:
- îndepărtarea tartrului situat imediat lângă sau sub marginea gingivală
liberă, numai când aceasta este suficient de laxă pentru a permite insinuarea
instrumentului fără să producă dilacerări;
- îndepărtarea blocurilor mari de tartru subgingival prin Fragmenta^
fracturarea sau fragmentarea acestora pentru a uşura dislocarea tartrului ?
totală ulterioară cu chiurete de detartraj:
- netezirea zonei de joncţiune smalţ-cement;
- uneori, pentru îndepărtarea unor porţiuni marginale în exces
ale unor obturaţii de colet sau aproximale.
Mod de
Instrumentul este plasat cu partea activă în contact cu
aplicare
suprafaţa dintelui, vestibular, oral sau proximal, cu partea pasivă cât
mai aproape de axul vertical al dintelui.
Deplasările se fac prin apăsare şi tracţiune în axul lung al
dintelui.
Există pile foarte fine, utile în detartrajul subgingival şi
chiuretajul cementului necrotic al pungilor parodontale.
Seceri/e, dăl/i/e şi săpă/igele sunt indicate, în special, pentru Depozite I
dislocarea depozitelor mari de tartru supra sau subgingival, în timp
reziduale ?
ce pilele foarte fine şi chiuretele sunt folosite pentru îndepărtarea li
depozitelor mici, reziduale de tartru şi pentru netezirea suprafeţei Limite de
radiculare. utilizare
Datorită riscului de traumatism dentar şi gingival, a dificultăţii de
ascuţire, a superiorităţii chiuretelor şi detartrajului cu ultrasunete,
utilizarea pilelor, dălţilor şi săpăligilor pentru detartraj este limitată. Eficienţă
maximă
Chiuretele parodontale
Sunt instrumentele cele mai eficiente în detartrajul subgingival, netezirea
rădăcinii şi chiuretajul ţesutului de granulaţie din pungile parodontale.
Dimensiunile reduse în grosime şi lăţime, forma adecvată a chiuretelor
permit pătrunderea acestora în pungile parodontale, spaţiile
 PARODONTOLOGiE

intcrdenlare şi interradicuiare cu o uşurinţă şi siguranţă în ccea co pri-

veşte lipsa de traumatism gingivo-dentar superioară oricăror instru-
mente.
Adaptare Forma chiuretelor permite o adaptare ia curbura suprafeţelor
radiculare pe care celelalte instrumente de mână nu o pot avea.
Senzaţia tactilă produsă de prezenţa tartrului şi cariilor subgingivale,
de neregularităţile suprafeţelor radiculare este apropiată de a sondelor
exploratorii.
Elasticitate Datorită fineţei părţii active, a elasticităţii acesteia în joncţiune cu
restul instrumentului prin deplasarea sa în interiorul pungilor paro-
dontale se percep cu uşurinţă curburile, obstacolele dure, rugozităţile,
netezimea suprafeţelor explorate înainte şi după tratamentul mecanic.
Cercetările de microscopie electronică arată că prin folosirea
chiuretelor se realizează cea mai netedă suprafaţă radiculară, în
raport cu alte instrumente.
Partea activă
PIfji active Chiuretele pot avea partea activă la un
singur capăt sau la ambele capete, în acest
ultim caz, partea activă este imaginea în oglindă a
celuilalt capăt.
Curbură Partea activă a chiuretelor are două
convexa margini ascuţite care se unesc la vârf
după o curbură convexă în formă de
Suprafaţa
facială lingură (fig. 66).
Muchiile ascuţite rezultă din întâlnirea
suprafeţei faciale cu suprafeţele laterale.
în secţiune, chiuretele au o formă
aproximativ semicirculară, cu o bază
convexă (fig. 67).
Partea pasivă de legătură cu mânerul
prezintă o serie de curburi care favorizează
aplicarea Fig. 66 Chiuretă parodontală părţii active corespunzător curburilor
rădăcinii.
Pentru ca acţiunea chiuretei să fie eficientă, primul
segment al părţii pasive, vecin părţii active, trebuie
să fie ţinut paralel cu axul vertical al dintelui.
f
JMâner ' Mânerul are forme şi dimensiuni
variate. Pentru o mai bună priză şi confort de
lucru, suprafaţa sa este striată, iar pentru
uşurinţă în manipulare, mânerul este gol.
Fig. 67 Secţiune printr-o
chiuretă parodontală:
Mânerul poate fi acoperit la unul sau la
a) suprafaţa facială; b) suprafeţele ambele capete (după numărul
laterale; c) muchie ascuţită
capetelor active) TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR
cu un manşon MARGINALE
din material plastic, CRONICEcolorat
anatoform, 203
diferit pentru codificarea instrumentului. Codificare
Există două tipuri principale de chiurete: universale şi speciale,
specifice anumitor suprafeţe.
Chiurete
Chiuretele universale se caracterizează prin faptul că suprafaţa
universale
facială este situată la un unghi de 90° faţă de axul longitudinal al părţii
pasive vecine (fig. 68 A). 1
Chiuretele universale sunt
indicate pentru detartrajul supra-
gingival sau din şanţul gingival la
persoane sănătoase, fără pungi
parodontale, retracţii gingivale sau
furcaţii descoperite.
Chiuretele universale sunt, de
asemenea, folosite în pungile
Acţiune
parodontale adevărate şi au o A 6 concomitentă
acţiune concomitentă din partea
Fig. 68
ambelor muchii atât asupra pere-
Angulaţia părţii active ia chiuretele
telui moale, gingival, cât şi asupra universale (A) şl speciale (B)
peretelui dur dentar (radicular) al
pungii.
Cele mai uzitate chiurete universale sunt:
- B A R N H A R T 1/2 şi 5/6;
- COLUMBIA McCall 13/14 2R-2L, 4R-4L; LANGER, GOLDMAN-FOX.
Chiuretele speciale, specifice unor suprafeţe anumite, sunt Chiurete
reprezentate, în principal, de chiuretele GRACEY. GRACEY
Spre deosebire de chiuretele universale, chiuretele GRACEY au
următoarele caracteristici:
- suprafaţa facială se situează la un unghi de 70° faţă de axul
longitudinal al primei părţi pasive (fig. 68 B);
Margine activă
- deşi posedă două margini tăioase, numai una este activă, cea
îndreptată spre rădăcină şi care acţionează asupra tartrului
subgingival şi a cementului necrotic. Muchia opusă este inactivă şi nu
poate leza peretele gingival al pungii;
- sunt active în anumite zone şi suprafeţe radiculare fiind codi-
ficate special în acest scop; Treimea
- partea activă a chiuretei GRACEY, în special în treimea ter- terminală
minală sau frontală, se adaptează cel mai bine pe suprafeţele curbe
ale rădăcinii; Angajare
- pentru angajarea subgingivală şi acţiunea eficientă de detartraj subgingivală
şi netezire a rădăcinii, prima porţiune pasivă a chiuretei GRACEY
trebuie să fie paralelă cu axul dintelui; la chiuretele universale, mânerul
trebuie să fie paralel cu suprafaţa dintelui.
204 PARODONTOLOG1G

Standard Chiuretele GRACEY standard sunt formate dintr-un set de 7

instrumente (fig. 69):
4
- 1/2; 3/4 pentru incisivi şi canini;
- 5/6 pentru incisivi, canini şi premolari;
- 7/8 şi 9/10 pentru feţele vestibulare şi orale ale dinţilor laterali (9/10 în
special pentru molari);
-11/12 pentru suprafeţele meziale ale dinţilor laterali;
-13/14 pentru suprafeţele distale ale dinţilor laterali.

Fig. 69 Sol de chlureto

GRACEY
4 chiurete în practica
uzuală se folosesc numai 4 chiurete GRACEY standard:
- 5/6 pentru dinţii frontali superiori şi inferiori;
- 7/8 pentru feţele vestibulare şi orale ale molarilor şi premolarilor;
-11/12 pentru suprafeţele meziale ale dinţilor laterali;
- 13/14 pentru suprafeţele distale ale dinţilor laterali.
Pentru dinţii laterali există chiuretele combinate 11/14 care acţionează cu un
capăt mezial: 11 şi cu celălalt distal: 14 şi 12/13 de asemenea pentru mezial: 12
şi distal: 13 în locul chiuretelor 11/12 şi 13/14.
Chiuretă 15/16 în varianta 15/16 se acţionează mai uşor mezio-vestibular şi
mezio-oral.
Chiuretele GRACEY „profilactice"
Sunt în număr de 4 (1/2, 3/4, 5/6, 7/8) şi au partea activă la fol ca
la chiuretele standard, dar diferă de acestea prin faptul că porţiunea
Tartru pasivă este mai scurtă, mai rigidă şi sunt folosite în special pentru
supragingival îndepărtarea tartrului supragingival.
Chiuretele GRACEY „profilactice14 au numărul de cod precedat de
„P“.
Porţiunea pa- Chiuretele GRACEY „peste cinci" sau „după cinci"
sivă alungită Sunt în număr de 7 (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16) cu
variantele 11/14, 12/13 şi au prima porţiune pasivă mai lungă cu 3 mm
decât o chiuretă standard în scopul de a pătrunde în pungile mai adânci de 5
mm, acolo unde chiuretele standard nu au accdk .
 1 RATAMQNTUL PARODGN I'GPATIU.OR MARGINALI: CRONICE

Chiuretele GRACEY „mini cinci1* „Minie:.

Sunt în număr de 7 (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 11/12, 13/14, 15/16) cu J
variantele 11/14 şi 12/13 şi au o parte activă mai fină cu o lungime cât ] 1/2 din
partea activă a chiureteior standard, pentru un acces mai facil |
în zone de incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire şi ia nivelul
furcaţiilor. Partea pasivă este, ca şi în cazul chiureteior „după cinci", cu 3
mm mai lungă decât la chiuretele standard, ceea ce îi permite insinuarea
în pungi de 5 mm sau mai mari. \
Indicaţiile utilizării chiureteior GRACEY Indicajii
)
T) detartrajul şanţului gingival;
2) detartrajul subgingival din pungile parodontale;
3) detartrajul de fineţe al depozitelor mici după îndepărtarea tartrului
subgingival cu alte instrumente;
4) netezirea (planarea) suprafeţei radiculare prin îndepărtarea
cementului necrotic: chiuretajul radicular;
5) chiuretajul ţesutului de granulaţie de pe
peretele moale al pungilor parodontale.
Mod de acţiune: marginea (muchia) activă
(fig. 70b) a suprafeţei faciale cu unghi Mod
de
de 110° dislocă tartrul (fig. 70a), în timp
acţiune
ce marginea opusă (fig. 70c) nu
acţionează asupra ţesutului moale datorită
angulafiei strânse (70°) a suprafeţei faciale în raport
cu mânerul. Prin întoarcerea instru- mentului cu
180°, operaţiunea se produce în sens invers prin
chiuretarea ţesutului de granulaţie şi protejarea
suprafeţei radiculare.
Tehnica de utilizare
a chiureteior GRACEY
1. Se alege chiureta potrivită pentru grupa de
dinţi tratată.
2. siPia punct de sprijin pe Fig. 70 dintele
Modul do acjluno a chlurolol
care urmează a fi detartrat sau pe GRACEY dinţii
vecini.
3. Capătul activ al chiuretei se introduce cu blândeţe subgingival
cu suprafaţa facială paralelă cu rădăcina (fig. 71a). La baza pungii Suprafaţa
parodontale, dedesubtul depozitului de tartru, suprafaţa facială se facială
 PARODONTOLOGIE

roteşte până când face cu suprafaţa rădăcinii un unghi mai mic de 90

(fig. 71b) dar nu mai mic de 45° (fig. 71c). Acesta reprezintă „unghiul •; de atac
de atac".
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE
45-90° 45°

. yS £

k& c O

F/g. 71 Unghiul mai mic do 45° oslo

Poziţiile de lucru ale chiuretei GRACEY: A. incorect.
Poziţia corectă a suprafeţei faciale la introducerea în D. Inversarea chiuretei $i poziţia
punga parodontală. corectă pentru chiuretajul ţesutului
B. Unghiul corect do detartraj: între 45°şi 90° C. do granulnţio
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE

Pentru dislocaroa tartrului se fac mişcări active do traejiuno spro

ocluzal şi incizal, dar şi de presiune laterală controlată, menţinând per-
manent contactul cu dintele, fără a traumatiza fundul şanţului gingival
sau al pungii parodontale.
4. Mişcările verticale de tracţiune se combină cu deplasări orizon-
tale şi oblice.
de
Deplasările verticale sunt folosite la dinţii frontali (fig. 72a) şi
■r;'.?
sare suprafeţele aproximale ale dinţilor laterali.
Deplasările oblice se fac mai ales pe feţele vestibulo-orale ale
dinţilor laterali (fig. 72b). Mişcările orizontale se realizează cel mai
','prafa|i bine în zona de joncţiune smalţ-cement (fig. 72c); întreaga suprafaţă
r::a!ă“ radiculară accesibilă este ffcaroiată“, brăzdată, de cele trei tipuri de
mişcări verticale, oblice şi orizontale.
■jreta) :
5. Pentru chiuretajul ţesutului de granula fie, partea activă se
-]îval
plasează invers (se întoarce cu 180°) şi se deplasează prin tracţiuni
succesive în direcţie coronară (fig. 71 d).

Fig. 72
Direcţiile
de
deplasare
a
chiuretelor
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

Chiuretajul complet al pungilor parodontale de ţesutul de granulaţie şi osul

ramolit, osteitic, trebuie completat cu chiurete chirurgicale clasice.
Poziţii de lucru pentru detartraj;
- în regiunea laterală dreaptă superioară (fig. 73, 74, 75, 76);

Fig. 75 Fig. 76
Detartraj mozial ia 16 Detartraj palatina! la 16

- în regiunea frontală superioară (fig. 77, 78, 79, 80);

r,
Fig. 77 3‘ 78
Săpâliga de detartraj Ia 11 Detartraj mezial la 11
 *208 PARODONTOLOGIE

Fig. 80
Fig. 79 Detartraj distal ia 11

Detartraj palatina! la 11 -în regiunea laterală stângă

superioară (fig. 81, 82);

Fig. 81 Detartraj vestibular la Fig. 82 Detartraj palatina!
*209 24 PARODONTOLOGIE
la 26
 *210 PARODONTOLOGIE
- în regiunea laterală stângă inferioară (fig. 83);

Fig. 84 Fig. 83 Detartraj distal

la 36 Detartraj vestibular la 41 cu Instrumentul
ţinut perpendicular cu axul dintelui
- în regiunea frontală inferioară (fig. 84, 85, 86);
 rRATAMEN I UL PAf lODON ! OPATIILOR MARGINALE CRONICE
—: j 210

Fig. 85 Fig. 86
Detartraj vestibular ia 41 Detartraj iinguai ia 41
cu instrumentul ţinut vertical

- în regiunea laterală dreaptă inferioară (fig. 07, 80).

Fig. 87 Fig. 88
Detartraj vestibular ia 46 Detartraj distal la 44
Chiuretajul radicular
Este procedura de îndepărtare a resturilor de tartru inel ava le în cement, râmase
după detartraj, şi a cementului infiltrat microbian, Cement necrotic, pentru a obţine o
suprafaţă netedă, necontaminată. Infiltrat
Detartrajul nu este suficient pentru îndepărtarea în totalitate a tartrului subgingival
care, sub formă de mici fragmente, rămâne Tartru încastrat în nişele şi neregularitâţile
suprafeţei cementului radicular.
Cementul însuşi esto invadat do specii microbicno provenito din şan|ul gingival
sau pungile parodontale.
Detartrajul nu este deci complet dacă nu se însoţeşte de chiuretajul cementului
radicular.
Este bine ca pentru chiuretajul cementului radicular să se folosească un set de
chiurete speciale, bine ascuţite, cu partea pasivă Chiurete mai flexibilă şi care nu au
fost utilizate pentru detartraj. speciale
Tehnica de chiuretaj radicular
Chiureta se introduce cu blândeţe în pungile parodontale până în porţiunea cea
mai declivă.
216 Partea activă se plasează la un unghi între 45° şi 90° faţă de
PAR0D0NT0L0G1E
rădăcină.
Presiune Se aplică o presiune laterală controlată.
controlată Se fac tracţiuni spre incizal sau ocluzal» repetate, până se obţine
o suprafaţă netedă.
Se fac şi mişcări oblice şi orizontale (fig. 89).
\\

Fig. 89 Direcţiile do
deplasare a Instrumentului
în chiuretajul radicular

Chiuretele nu trebuie împinse cu forjă înspre apical, deoarece

•don blocurile de tartru şi alte detritusuri pătrund în ţesutul parodontal şi pot
tal
provoca inflamaţii acute, abcese parodontale marginale.
3rqinal
Pe măsură ce suprafaţa radiculară devine netedă, presiunea
exercitată asupra rădăcinii trebuie redusă. După chiurete, se folosesc pile
-:zuşe sau răzuşe fino pentru o netezire completă a rădăcinii.
Curăţirea fină şi lustruirea suprafeţelor dentare după
detartraj
Se realizează prin mai multe modalităţi:
Cup
/Cupe de cauciuc?simple sau separate în interior de lamele fine.
e de
crjcl Cupele de cauciuc umplute cu paste de lustruit sunt antrenate în rotaţie
uc de piesa de mână în contraunghi, la care se adaptează. Folosirea
intempestivă a cupelor de cauciuc poate produce leziuni ale marginii
gingivale şi dislocări ale stratului de cement radicular, care în regiunea
cervicală este foarte subţire.
Cupele de cauciuc se aplică pe suprafeţele vestibulare şi orale ale
coroanelor dentare.
■
Periuţe montate, din plastic, în formă de pâlnie se adaptează la piesa
Periuţ
de mână în contraunghi (fig. 90), în formă de roată şi se aplică la piesa în
e '
contraunghi sau la piesa dreaptă. £/^
rsalat
e
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 211

Peria în formă do pâlnie, încărcată cu pastă de lustruit, se aplică in rotaţie

pe feţele vesti bula re şi orale şi se deplasează aproximai atât cât ie permite
accesul interdentar.
Periile în formă de roată se aplică cu partea activă pe feţele vestibulare şi
orale în plan vertical, paralelă cu axul iung al dintelui şi în spaţiul interdentar.

Sens de rotire
Sensul de rotire al periilor roată trebuie ales astfel încât ele să nu fie
antrenate către gingie, unde prin derapaj pot produce răniri serioase ale
acesteia şi ale părţilor moi învecinate. Perii aspre
Folosirea excesivă a unei perii ^aspfe rotative poate cauza dislocări ale
cementului radicular din zona cervicală a dintelui.
Suprafeţele aproximale se curăţă fin şi se lustruiesc cu:
- discuri fine;
- pene interdentare de lemn de balsa sau portocal, menţinute într-un Benzi de
dispozitiv de prindere; mătase
- benzi late de mătase cerată. cerată
în toate situaţiile se folosesc paste de lustruit care conţin particule fine do
carbonat do calciu, carbonat de magneziu, piatră ponce, săruri de fluor, fluorură
de staniu cu efect desensibilizant dentinar, oxid sau silicat de zirconiu, aditivi,
substanţe aromatizante (de mentă, căpşuni) şi coloranţi, glicerină.
Particule fine
Instrumentul de profilaxie EVA System.(imaginat şi realizat de dr. Per
Axelsson, Karlstadt, Suedia) constă dintr-o piesă de mână specială, la care se
aplică o pilă (răzuşă) de formă triunghiulară mult alungită.
EVA System
Aceasta este din aluminiu, cu o faţă activă diamantată şi cu cealaltă faţă
netedă. Faţă activă
In acţiune, pila diamantată este antrenată într-o mişcare rectilinie diamantată
alternativă de „du-te vino“.
Sistemul este indicat, în special, pentru corectarea obturaţiilor în exces,
Obturaţii în
din amalgam sau materiale fizionomice, situate pe feţele aproximale ale dinţilor.
exces
 *212 PARODONTOLOGIE

Instrumentul poate fi utilizat şi pentru îndepărtarea depozitelor dure de

tartru, inaccesibile detartrajului, cu instrumente de mână sau cu ultrasunete. De
Retracţie asemenea, poate fi folosit pentru netezirea suprafeţelor radiculare şi
gingivală
îndepărtarea cementului necrotic, numai în zonele expuse prin retracţie
gingivală.
După folosirea instrumentului, este obligatorie, tratarea suprafeţelor
radiculare accesibile (prin retracţie gingivală) cu paste de lustruit şi
desensibilizante.
Ascuţirea instrumentelor de detartraj
Trebuie făcută, în principiu, de câte ori este nevoie, chiar înainte şi
după fiecare folosire.
Pentru ascuţire se folosesc:
Pietre - pietre Arkansas de formă dreptunghiulară, cilindro-conică, cu
Arkansas grade diferite de duritate;
- pietre India;
- un ulei special pentru ascuţit, care reţine şi înlătură particulele
metalice rezultate;
- un cilindru din material plastic pentru testarea ascuţirii instru-
mentelor.
DETARTRAJUL CU ULTRASUNETE
Adjuvant Reprezintă un adjuvant al detartrajului manual, pe care nu îl poate
înlocui în totalitate.
Tartru
Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul
supragingival
supragingival şi, numai în parte, tartrul subgingival, situat imediat sub
marginea gingivală liberă.
Există două principale tipuri de aparate de detartraj cu ultrasunete:
~ aparate bazate pe efectul piezoelectric;
~ aparate magnetostrictive.
Componente Ambele tipuri sunt formate din patru componente principale:
1. generatorul electric, care produce energie de înaltă frecvenţă;
2. piesa de mână şi partea terminală activă;
3. sistemul de răcire cu apă;
4. dispozitivul de pornire-oprire.
Stimulator Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci
cardiac purtători de stimulator cardiac (pacemaker).
Aparatele magnetostrictive folosesc energia de înaltă frecvenţă
care rezultă din trecerea în spirală a curentului electric în \uAi\ unui
pachet compact de benzi (tole) feromagnetice, situat în corpul piesei
principale.
Generatorul de ultrasunete
Energie Benzile feromagnetice (tole) convertesc energia electrică în
mecanică energie mecanică sub formă de vibraţii rapide de la 20 000 la 45 000
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIilOR MARGINALE CRONICE

cicii pe secundă, ceea ce corespunde unei deplasări de circa 28- 30 pm, într-un
sens şi în altul al vârfului părţii active.
Forma deplasării este de trei feluri: înainte-înapoi, circulară sau în Deplasările V
părţii active l
formă de 8.
Partea activă este realizată, în principal, în trei variante, ca formă
şi mod de acţiune:
Forma de spatu/ă cu capătul activ:
- secţionat perpendicular pe axul longitudinal, pentru detartrajul
feţelor vestibulare şi orale;
- secţionat oblic cu un unghi ascuţit, pentru zonele adiacente
aproximale interdentare;
~ rotunjit, pentru suprafeţele concave, supracingulare.
Spatula este indicată la începutul detartrajului pentru îndepărtarea
depozitelor supragingivale de tartru, pete colorate, detritusuri organice.
Este uşor de aplicat pe feţele accesibile ale dinţilor situate supra-
gingival.
Forma de seceră cu vârf ascuţit. Secera
Este un instrument universal, indicat pentru detartrajul feţelor
proximale, meziale şi distale şi a şanţului gingival.
Reprezintă instrumentul de detartraj fin, eficient, în special de ia
incisivi până la suprafaţa mezialâ a primului molar.
Instrumentele în formă de spatulă şi de seceră primesc jetul de
Jet de api apă necesar răcirii dintr-un conduct tubular exterior (la
aparatele mai vechi) care poate fi dezasamblat pentru curăţire sau (la
aparatele moderne) din interiorul tubular al părţii active.
Forma de sondă, cu partea activă subţire. Sonda
Datorită formei şi dimensiunilor sale are acces pe toate suprafeţele dentare şi
este activă în şanţul gingival şi în pungile parodontale mici, de 3-4 mm, unde, la
valori medii ale puterii generatorului de ultrasunete, dislocă depozitele
mici de tartru subgingival restant. Este un instrument uitrafin de Depozite mici
detartraj. | de tartru :
Infecţii acute l
Dispozitivul de spălare este folosit la unele aparate în cazul infecţiilor
acute din zona şanţului gingival, gingivostomatita ulcero-necrotică.
Puterea de ieşire a vibraţiilor produse se reglează la o intensitate
mică, medie sau mare.
Fluxul de apă care în mod normal formează, ia ieşirea din tubul de
aducţiune, un nor fin de particule poate fi, de asemenea, reglat la un
debit mai mare sau mai redus.
Unele aparate mai noi cuprind şi un dispozitiv de împrăştiere
puternică a unui jet de pulberi fine în scopul albirii suprafeţelor Albire
dentare.
m
Hi PAROD
ONTOL
OGIE
PARODONTOLOGIE
 Indicaţiile detartrajului cuPARODONTOLOGIE
ultrasunete:
1. Tartru supragingival;
2. Petele colorate depuse pe suprafaţa smalţului;
3. Tartrul din şanţul gingival sau din pungile parodontale superfi-
ciale, de 3-4 mm.
Avantaje
Detartrajul cu ultrasunete'prezintă avantaje faţă de detar-
trajul manual cu instrumente clasice şi, de aceea, este indicat
şi în următoarele situaţii:
GSUN
4. în gingivostomatita ulcero-necrotică (GSUN), pentru îndepăr-
i tarea grosieră a depozitelor mari de tartru, cu blândeţe, pentru a nu
m accentua durerile. Faţă de detartrajul manual există avantajul lipsei de
1
derapare a instrumentului, care este menţinut şi aplicat cu o forţă
redusă. Riscul de suprainfectare sau de difuzare a infecţiei este redus.
: Hemofilie 5. La bolnavii hemofilici şi în formele de parodontite acute hiper-
plazice, ulcerate, cu sângerări accentuate, datorită traumatismului gin-
gival mult mai redus decât în cazul detartrajului cu instrumente clasice.
icipiente 6. în fazele incipiente de îmbolnăvire: gingivită cronică şi parodon-
tita marginală cronică superficială pentru acţiunea eficientă, netrau-
matică.
7. în cursul intervenţiilor chirurgicale, pentru dislocarea unor depo-
. 1 itervenţii
zite foarte aderente de tartru subgingival.
■ rurglcale
Notozlroa suprafoţolor radiculare prin îndopărtaroa comontului
nocro* tic se realizează mai bine cu instrumentar manual decât cu
ultrasunete.
"■-.Indicaţii Contralndlcaţllle detartrajului cu ultrasunete
1. Bolnavi cu boli infecţioase, contagioase.
2. Pacienţi cu reflexe de vomă exagerată.
3. Hiperestezie dentinară accentuată.
4. Copii mici.
5. Bolnavi cardiaci purtători de stimulator cardiac (pacemaker), în
cazul aparatelor magnetostrictive.
viditatea
Graviditatea nu reprezintă, în sine, o contraindicaţie a detartrajului
cu ultrasunete, de asemenea, nici bolile psihice, cu excepţia unor anu-
mite episoade sau forme de îmbolnăvire psihică majoră, situaţii când
nu se poate colabora cu pacientul.
Tehnica detartrajului cu ultrasunete
A. Pregătirea pacientului
| Poziţia în fotoliu a) Poziţia pacientului în fotoliu trebuie să fie apropiată de verticală
pentru a preveni refluarea excesului de lichid în faringe, chiar dacă se
;S
foloseşte aspiratorul bucal;
■* b) Protecţia pacientului se face cu un şorţ cu pieptar lat, până sub
v inestezie bărbie, din plastic gros şi cu o lavetă absorbantă de unică folosinţa, din
hârtie, aplicată pe deasupra, sub bărbie;
c) Anestezia de contact la persoane omolivn. hiprrr.ctisibiif?
TRATAMENTUL PAR0D0NT0PATI1L0R MARGINALE CRONICE

B. Pregătirea instrumentarului
a) Alegerea şi aşezarea în ordinea de lucru a părţilor active. Părţi active
Fixarea primului instrument de lucru în piesa de mână a
aparatului;
b) Controlul jetului de apă, care se reglează astfel încât să
răspândească un nor fin de particule;
c) Controlul puterii generatorului de vibraţii şi aducerea lui la un nivel
mediu;
Aspirator
d) Aplicarea aspiratorului de salivă.
C. Aplicarea instrumentarului de detartraj cu ultrasunete
a) Detartrajul vertical. Se începe cu instrumentul în formă de spatu[ă, care,
45°
menţinut cu partea activă la un unghi de 45° faţă de suprafaţa de smalţ, este
antrenat dinspre marginea incizală sau suprafaţa ocluzală către coletul dintelui Deplasări
şi înapoi. Pentru fiecare suprafaţă dentară sunt necesare 6-10 deplasări verticale
verticale în dublu sens. Deplasări
b) Detartrajul orizontal şi în diagonală completează detartrajul vertical orizontale
printr-un caroiaj sistematic al suprafeţelor vestibulo-orale. Partea activă a şi în
instrumentului de tip spatulă se înlocuieşte cu varianta sa secţionată terminal în diagonală
unghi ascuţit, care pătrunde în spaţiile interdentare, şi cu varianta de spatulă cu Capăt rotunjit
capătul terminal rotunjit, activă pe suprafejele dentare orale, în formă concavă,
ale incisivilor superiori şi inioriori.
c) Detartrajul fin se face cu instrumentul tip seceră care îndepărtează Seceră
punctele de tartru restant de pe suprafeţele dentare supragingivale accesibile şi
tartrul din şanţul gingival. Acesta este depistat cu vârful neactivat al
instrumentului, după care, prin apăsarea contactului de pornire, se fac deplasări
mici, fine, de-a lungul şanţului gingival.
d) Detartrajul u/trafin se face cu instrumentul tip sondă, cu care se
îndepărtează depozitele punctiforme din gropiţele şi şanţurile coronare şi se Sondă
dislocă tartrul din şanţul gingival sau pungile parodontale mici, de 3 - mm
adâncime, prin mişcări limitate, executate blând, fără.,apăsări.
De altfel (ca şi în cazul folosirii frezelor de turbină în prepararea
cavităţilor), apăsarea excesivă opreşte vibraţia piesei active şi a detartrajului. Apăsare
excesivă
Durata de menţinere a instrumentului este legată de experienţa clinică a
practicianului şi de rezistenţa la dislocare a tartrului.
Experienţa
Este pLelgrabilă menţinerea capătului activ al instrumentului de detartraj clinică
în contact mobil cu suprafaţa vizată, decât un contact fix, prelungit în aceeaşi
zonă de acţiune. Contact mobil
Vârful instrumentului de detartraj trebuie verificat să nu prezinte
neregulariîă|i, rupturi care produc traumatisme puternice ale suprafeţelor
dentare. ~~
 *216 PARODONTOLOGIE

Ergonomie
Avantajele detartrajului cu ultrasunete
TTMijloc modern, eficient, ergonomie de detartraj.
2. Acţiune netraumatizantă asupra structurilor dentare şi gingivale,
când este folosit corespunzător. Posibilitatea de a fi utilizat în afecţiuni
Pigmentaţii gingivale acute, la hemofilici, în cazul fragilităţii capilari.
3. îndepărtarea depozitelor pigmentate de pe suprafeţele dentare.
4. Bine suportat, nedureros la persoane adulte, echilibrate neuro-
psihic, fără fenomene de hiperestezie dentinară.
Dezavantajele detartrajului cu ultrasunete
1. Vibraţiile puternice, aplicate timp îndelungat, perpendicular pe
suprafaţa dentară, pot produce desprinderi ale prismelor de smalţ şi
dislocări ale cementului.
2. Vibraţiile puternice în şanţul gingival pot produce desprinderea
Epiteliu epiteliului joncţional şi a ligamentelor supraalveolare, în special la copii
Joncţional şi tineri în perioada de creştere.
3. Durerile hiperestezice sunt, uneori, greu de suportat de pa-
cienţi, de la început sau după utilizări repetate ale detartrajului cu ultra-
sunete.
4. Sub acţiunea vibraţiilor produse de ultrasunete, partea metalică
Dislocarea
activă poate disloca obturaţii metalice sau nemetalice în căzui unor re-
unor obturaţii
tenţii insuficiente ale acestora sau ale unor carii secundare care sub-
minează stabilitatea obturaţiilor; de asemenea, pot fi dislocate faţetele
de acrilat insuficient ancorate pe suportul metalic al unor coroane sau
Contaminare punţi.
bacteriană 5. Jetul de apă proiectat pe dinte şi gingie se împrăştie într-un nor
posibilă fin, care poate antrena, în microclimatul cabinetului, particule mici de
detritus organic cu microbi patogeni.
Acestea pot fi inspirate de medic sau persoanele din jur, în
absenţa unei protecţii corespunzătoare: mască, ochelari, scut facil de
protecţie din material plastic uşor. Riscul de infecţie este mai mare în
cazul detartrajului efectuat pe un teren septic; exemplu: gingivostoma-
tita ulcero-necrotică, hiperplazii ulcerate, infectate, subacute sau acute,
Vizibilitate abces parodontai marginal.
redusă 6. Jetul de apă reduce buna vizibilitate în aria de detartraj şi poate
fi proiectat spre practician în cazul detartrajului palatinal al dinţilor
frontali superiori.
Fracturarea 7. în timp, rezistenţa la solicitările vibratorii intense ale metalului
vârfului din care este confecţionată partea activă a instrumentului scade până
la fracturarea vârfului, ce poate fi proiectat în faringe şi înghiţit.
DETAMTREJUL SONIC
Există instrumente de detartraj asemănătoare cu cele acţionate de
ultrasunete, dar care sunt antrenate de un iet puternic de aer, fiind
amplasate în locul piesei de turbină.
 Avantajele detartrajului sonic:
\ - preţî IJL
HA 1 AMLN deHARGUQNI
cost mai mic decât MARGINALE
ORAŢIILOR al aparatului cu ultrasunete;
CRONICE
- volum redus;
- aplicare şi îndepărtare uşoară; •
- consum redus de energie, este antrenat de jetul de aer; Preţ de cosi
li
> - vibraţii de intensitate mai redusă, mai bine suportat de
pacienţi, m general, şi de cei cu hiperestezie dentinară, în special;
- nu necesită răcire cu apă; nu contaminează mediul ambiant Consum (î
cu particule purtătoare de microbi. energie ;
Dezavantaje:
- are o singură treaptă de putere; vibraţiile sunt de 2000-6500 Lipsa
cicii pe secundă; coniirr:.
- eficienţă mai redusă decât a aparatului cu ultrasunete. nării bade
ATITUDINEA FAŢĂ DE OBTURAŢIILE APROXIMALE ir-'
ŞI DE COLET ÎN EXCES ÎN PROFILAXIA
INFLAMAŢIILOR GINGIVALE
Eficienţi
Depistarea obturaţiiior în exces se,face eu sonde obişnuite, redusă
bine ascuţite, dar cel mai uşor cu sondele parodontale de explorare,
flexibile, care sunt deplasate dinspre obturaţie spre dinte pe
întreaga circumferinţă a obturaţiei^ Când acest lucru nu este •
posibil, o radiografie cu film „muşcat/ ne poate oferi o imagine
semnificativă a obturaţiiior aproximale în exces. Sonde
Prezenţa unei inflamaţii a papilei interdentare, sângerarea parodontele
uşoară la atingere în vecinătatea unei obturaţii aproximale ne obligă exploratoiii
la cdntrolul adaptării acesteia faţă de suprafaţa dentară.
în faţa unei obturaţii în exces, atitudinea terapeutică este, în
cele mai multe cazuri, îndepărtarea şi refacerea corectă.
Corectarea obturaţiei se face numai când excesul este mic, nu
există carii secundare, spaţiul interdentar este liber sau obturaîia
este la distanţă de gingie.
Excesul de obturaţie se îndepărtează cu freze diamantate fine, Refacere
acţionate dinspre obturaţie spre margine, benzi şi discuri abrazive corectă
şi, în final, prin radieri ale joncţiunii obturaţie-dinte cu benzi de lustruit
sau conuri de cauciuc.
Se poate utiliza şi tehnica „EVA System" descrisă anterior.
TRATAMENTUL CARIILOR ÎN PASODONTOPATIILE
MARGINALE CRONICE ' 1
Tratamentul parodontopatiilor marginale cronice, în faza iniţială Tartrul şi
de combatere a infecţiei microbiene şi a inflamaţiei gingivale, placa
trebuie să cuprindă tratamentul tuturor cariilor existente şi bacteriană
îndepărtarea tartrului şi plăcii dentare bacteriene.
Sunt vizate, în special, cariile de colet sau cele aproximale, ce
favorizează retenţia detritusurilor şi resturilor alimentare~fermentabile,

1
 care iniţiază şi întreţin inflamaţia gingivală. Nu trebuie neglijate
PARODONTOLOGIE
nici cariile ocluzale, care, netratate, determină dureri la masticaţie,
deplasarea acesteia în zona fără carii şi iniţierea, prin lipsa de
autocurăţire, ? urpi ginnivite sau parodontite în zona cu carii. In
Lipsa de unele situaţii se puhe iQQurga la exere;:a totală a denîinei alterate,
i„::curăjire obturaţia provizorie a cariilor şi finalizarea obturaţiei după
tratamentul parodontai.
înainte de a pregăti o cavitate aproximală sau de colet, trebuie
inflamaţia
papilei
tratată inflamaţia papilei şi a marginii gingivale adiacente procesului
carios.
Dacă gingia este hipertrofiată printr-o iritaţie de dată recentă,
Substanţe mărirea ei de volum se reduce prin tamponament sau meşare cu o
•stringente
substanţă antiinflamatorie astringentă (soluţie clorură de zinc,
Pyralvex). Atingerea cu perhidrol are un uşor efect cauterizant
pentru componenta hiperplazică a tumefacţiei gingivale.
Atunci când s-a instalat o hiperplazie şi papila gingivală sau
marginea gingivală liberă burjonează deasupra sau în interiorul
aterizare procesului carios, este necesară desfiinţarea polipului gingival prin
chimică
cauterizare chimică cu acid tricloracetic sau electrocauterizare în
'::!rocaute-
formele mici şi mijlocii şi prin gingivectomie în orice situaţie. Practica
rizare obturaţiei temporare cu gutapercă (după exereza dentinei alterate),
Exclzie modelarea acesteia pentru a îndepărta polipul gingival timp de o
'.'i'jrgica săptămână şi cauterizarea oferă un rezultat numai în cazul unei
lâ hipertrofii do dimensiuni reduse. în cazul hiperplaziei gingivale,
numai electrocauterizarea şi, mai ales, excizia chirurgicală este
urmată de o vindecare sigură.
O condiţie indispensabilă protecţiei parodonţiului marginal este
asigurarea unui contact intim perfect între materialul de obturaţie şi
marginile cavităţilor aproximale şi de colet. Acest lucru se realizează
.'rUr - regularizarea marginilor cavităţilor, al căror contur trebuie să
linear fie linear, drept sau curbat, dar fără anfractuozităţi;
- rotunjirea unghiului dintre pragul gingival şi pereţii laterali
verticali ai cavităţii de clasa a ll-a. Menţinerea unui unghi ascuţit nu
permite pătrunderea materialului de obturaţie, în special a
amalgamului. Spaţiul restant favorizează retenţia organică şi
instalarea inflamaţiei gingivaie;
- bizotarea pragului gingival al cavităţii de clasa a ll-a.
Cavitate de
&sa a ll- Menţinerea unui prag gingival nebizotat este o greşeală frecventă şi
a
favorizează instalarea cariei secundare, ca urmare a desprinderii
prismelor de smalţ fără inserţie pe dentină subiacentă. Bizotarea
pragului gingival se face în mod corect cu instrumentar manual
Bizotarea
pragului
folosind alternativ bizotatoarele de prag gingival dinspre vestibular
gingival
spre oral şi invers;
- restaurarea corectă a curburilor vestibulo-orale ale coroanei
dentare. Prin procesul carios sunt distruse bombeurile vestibulare si
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
orale care asigură protecţia şanţului gingival şi a crestei marginii
gingivale libere faţă de impactul alimentar traumatic.
in tnod normal, aceste proeminenţe asigură o deflecţie a Deflecţia
alimentelor care ajung pe versantul vestibular şi oral al gingiei şi alimentelor
produc un masaj cu efecte favorabile asupra circulaţiei din corionul
gingival.
Refacerea acestor curburi, nu trebuie să fie în exces, deoarece
sunt favorizate retenţiile alimentare şi placa bacteriană în zonele
subiacente, care se măresc >n timp prin retracţia fiziologică sau în alte
condiţii (periaj excesiv, traumatic, gingivectomie). De asemenea, nici o
curbură aplatizată nu" este admisă, deoarece nu' asigură protecţia
gingiei subiacente..
fofafricile pentru obtura/ii de colet. Sunt realizate dintr-un Matrici
material plastic transparent, de consistenţă redusă, deformabilă. Au speciale
dimensiuni diferite, în funcţie de mărimea cavităţilor şi formă
ovalară sau rotundă, convexă spre exterior şi concavă spre
suprafaţa dintelui. Se menţin prin presiune cu ajutorul unor tije de Calităţi
plastic.
Calităţi:
- asigură, prin transparenţă, fotopolimerizarea materialelor com-
pozite:
- menţin o presiune uniformă asupra materialului de obturaţie în
timpul perioadei de întărire;
- realizează o suprafaţă netedă, chiar lucioasă a obturaţiei;
- asigură o curbură de deflecţie corespunzătoare;
- favorizează o bună adaptare şi etanşeizare a marginilor obtu-
raţiei la dinte.
în cazul aplicării în exces a materialului de obturaţie, acesta Finisarea
depăşeşte marginile cavităţii, ceea ce necesită îndepărtarea obturaţiei
excesului şi finisarea periferică a obturaţiei.
Adaptarea corectă a obturaţiei Ia nivelul pragului
gingival şi pereţilor laterali în cavităţile de clasa a Il-a
Majoritatea obturaţiiior aproximale pentru cavităţi de clasa a ll- Amalgam
a, realizate din amalgam sau materiale compozite, no sunt bine Compozite
adaptate pragului gingival, faţă de care sunt de cele mai multe ori în
exces. Cauze
Aceasta se datorează următoarelor cauze:
- curburile suprafeţelor aproximale sunt concave în zona pragului
gingival;
- matricea dentară nu se adaptează bine la acest nivel;
- penele interdentare nu obturează în întregime ambrazura
gingivală;
- papila gingivală inflamată, cu exsudat, sângerează cu uşurinţă,
burjonează uneori în cavitate şi nu permite o bună uscare a pereţilor
cavităţii şi a pragului gingival.
220 PARODONTOLOGIE
Atitudinea terapeutică faţă de inflamaţia papilei
interdentare
O condiţie, indispensabilă pentru redycfîiEa.ioliamaliei papilei este
mai întâi exereza în totalitate a dentinei alterate şi obturajia provizorie a
cavităţii. Nu este normal să se treacă la obturaţia definitivă a cavităţii
înaînfelife reducerea inflamaţiei gingivale din vecinătate.
Administrare Inflamaţia papilei trebuie tratată corespunzător prin îndepărtarea
topică tartrului şi a plăcii subgingivaie şi administrarea topică a unor substanţe
cu acţiune antimicrobiană. Papilele hiperplazice, excesiv burjo- nate,
se excizează chirurgical sau prin electrocauterizare, respectând
condiţiile^pTevenire a încălzirii excesive şi a combustiei necontrolate a
ţesuturilor moi şi osoase subiacente.
Diga Cea mai bună protecţie o reprezintă diga, care împ eu ă
pătrunderea salivei şi a sângelui în cavitate. ^
Manopere Obturaţia pentru cavităţile de clasa a ll-a. presupune o serie de
indispensabile manopere indispensabile ca: bizotarea pragului gingival, aplicarea şi
scoaterea corectă a matricei şi penei interdentare, modelarea cu
spatula a joncţiunii dinte-obturaţie, care nu se pot realiza în mod
corespunzător decât după un tratament antimicrobian gingival.
în caz contrar, gingia va sângera mai mult sau mai puţin la mici
atingeri, câmpul operator va fi inundat, Iar calitatea în timp a obturaţiei
va fi compromisă. încercările de a bloca în şedinţă sângerarea gingi-
vală prin folosirea substanţelor astringente pe o papilă inflamată şi
hiperplazică nu sunt justificate şi nici eficiente.
Meşe Folosirea meşelor de vată, mătase, îmbibate în soluţie de clorură
de zinc 5-10%, sulfat de aluminiu 5%, preparate în cabinet sau tipizate,
se face numai la nivelul unei gingii aduse cât mai aproape de normal,
printr-un tratament antiinflamator prealabil şi au scop de prevenire a
unei sângerăriposibile, datorită riscului crescut de traumatism gingival
al manoperelor enumerate mai sus.
Pene Pentru adaptarea corectă a obturaţiei la pragul gingival se pot
interdentare folosi pene interden!are anatoforme (GĂUCAN), introduse dinspre oral,
anatoforme care împing mafncei în coardă de arc de cerc în contact intim cu
suprafaţa dentară curbată, deseori concavă.
După fularea materialului de obturaţie se scot în ordine: pana
anatoformă, matricea şi, cu ajutorul unei spatule fine şi a fuloarelor de
brunisat, se adaptează intim obturaţia la nivelul pereţilor laterali.
Adaptarea obturaţiei la nivelul pragului gingival după scoaterea matricei
Dexteritate
cere un instrument de fineţe şi o deosebită dexteritate.
Şanţ gingival
Şanţul gingival trebuie controlat cu o sondă exploratorie pentru
Spălare
depistarea şi îndepărtarea eventualelor fragmente de material de obtu-
raţie căzute la acest nivel. Spălarea cu jet de apă contribuie, de ase-
menea, la degajarea şanţului gingival de posibilele resturi de material
de obturaţie.

4
1 RAIAMENTUL PARODON l OPATIILOR MARGINALE CRONICE 1
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIMICROBIAN ŞI
ANTIINFLAMATOR AL GINGIVITELOR CRONICE ŞI
PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE î
îndepărtarea plăcii bacteriene şi detartrajul nu înlătură prin ele Evoluţii
însele leziunile de tip inflamator şi proliferativ ale parodonţiuiui marginal ij continumf
superficial şi profund. Acestea pot evolua în continuare, în absenţa
unui tratament medicamentos antimicrobian şi antiinflamator adecvat.
Este greşită ideea că după detartraj sângerările gingivale dispar
de la sine fără nici un alt tratament. Astfel, într-o gingivită cronică
sau
o parodontită marginală cronică superficială, după îndepărtarea Microuice.
plăcii microbiene şi detartraj, microulceraţiile existente pe Epiteliu

peretele moale al şan/ului gingival şi ia nivelul epiteliului joncţiona.

joncţional se menţin şi se pot suprainfecta; ţesutul de granuiaţie,

chiar de volum redus, continuă să prolifereze, apar sângerări la
masticaţie sau periaj, epiteliul joncţional este afectat progresiv
până fa ulcerare şi desprindere de dinte. Exsudat
în parodontitele marginale cronice profunde cu pungi parodontale purulent
adevărate şi exsudat purulent, acesta persistă şi după eliminarea plăcii
şi îndepărtarea oricât de minuţioasă a tartrului. Tratamentul chirurgical
instituit în acosto condiţii poate duce la o însămânţare microbiană a
osului subiacent şi instalarea unor complicaţii locale sau la distanţă.
în aceste situaţii, numai un tratament medicamentos judicios ales
poate opri evoluţia microulceraţiilor, iar în cazul pungilor parodontale cu Tratami
exsudat purulent reduce sau sistează formarea acestuia în vederea su- n;
medican;
primării chirurgicale a pungii fără riscul suprainfectării osului alveolar.
Tratamentul medicamentos este necesar, de asemenea, pentru
combaterea unor complicaţii infecţioase cu caracter acut sau subacut,
infecţii localizate sau generalizate ale gingiei şi parodonţiuiui profund,
gingivostomatita ulcero-necrotică, abcesul parodontal marginal.
MODALITĂŢI DE APLICARE A SUBSTANŢELOR
MEDICAMENTOASE ÎN TRATAMENTUL
ANTIMICROBIAN, ANTIINFLAMATOR AL GINGIVITELOR
ŞI PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE
Tamponamentul; bâd(jonajaI
Atingeri
Tamponamentul se realizează prin atingeri mai uşoare sau mai
apăsate cu sferule (bulete) de vată sau tampoane din tifon. Badijonajul
se face prin ştergerea unei suprafeţe de mucoasă gingivală şi bucală Ştergere
şi se realizează cu sferule (bulete) de vată cu diametrul de 3-5 mm,
sterile.
Metodele sunt indicate în tratamentul medicamentos al gingivitelor
cronice, parodontita marginală cronică superficială şi ca adjuvant în
parodontita marginală cronică profundă, înainte şi după tratamentul
chirurgical.
 PARODONTOLOGIE
Tarnponamentul corect executat asigură contactul substanţei
medicamentoase cu gingia şi pătrunderea în epiteliu şi corion,
stimulează circulaţia şi vascularizarea.
Prin badijonaj, sferula de vată, menţinută cu o pensă dentară, este
iMe de antrenată de 8-10 ori într-o mişcare de rotaţie la baza papilei, urmată
vată de o deplasare lineară spre vârful ei. între papilele gingivale, la nivelul
!
Tehnică marginii gingivale libere, mişcarea este de-a lungul acesteia, înainte şi
înapoi, de 5-6 ori; presiunea este fermă în inflamaţiile cronice reduse,
moderată în cele subacute şi uşoară în complicaţii acute.
Tarnponamentul uşor cu soluţii colorante este indicat pentru
Soluţii :
evidenţierea plăcii microbiene. Acţiunea trebuie să fie blândă, de
‘rante
atingere uşoară a suprafeţei gingivo-dentare şi nu de apăsare, care ar
îndepărta depozitul de placă.
In formele involutive de parodontopatii marginale cronice,
tarnponamentul ferm cu substanţe revulsive, de activare a circulaţiei
(Revucol), este un adjuvant al masajului'gingival.
Badijonajul prin mişcări circulare, deplasări sub presiune este
, rjicajil contraindicat în abcesul parodontai marginal, gingivostomatita ulcero-
necrotică, gingivite acute.
Meşa gingivală (meşajul şanţului gingival)
' levată Se obţine din vată sterilă sau fibre de acetat de vinii, cu diametrul
de 0,5-1 mm şi lungimea de 1-2 cm. Se umectează în soluţii antiseptice
sau antibiotice (tetraciclină, ofloxacină) şi se introduce în şanţul gingival
cu vârful bont al unei sonde vechi secţionate sau cu ajutorul unei
spatule.
Meşele au calitatea de a permite substanţei active să îşi exercite
acţiunea în timp mai îndelungat decât în cazul tamponamentului
gingival. Meşele impregnate cu tetraciclină (produsul Actisite) elibe-
rează in vitro circa 2 jjg/h-cm. în cursul tratamentului sunt menţinute
circa 10 zile, realizând o concentraţie în fluidul şanţului gingival do
. 1 590 fig/ml, în timp ce concentraţia plasmatică este mai mică de 0,1
rJsan* j.ig/ml, de circa 20 de ori mai scăzută decât în urma unei administrări
;-3lval orale de 250 mg tetraciclină la interval de 6 ore.
Timpul de menţinere este de 5-10 minute pentru soluţia de clorură
*hpi
de zinc 20%, o jumătate de oră pentru soluţia 5-10% şi de o jumătate
de
de oră sau mai mult, pentru antiseptice blânde, necaustice, de tip
vl'ner Protargol 1% sau extracte de plante ca: Romazulan, Ticiverol.
e Cu ajutorul meşelor aplicate în şanţul gingival am introdus, cu cele
mai bune rezultate, antibiotice sub formă de unguent, tetraciclină şi
metronidazol, în vaselină: pasta TM (unguent conform Farmacopeei
Române ed. X = preparat farmaceutic de consistenţă moale, destinat
: aplicării pe piele sau mucoase în scop terapeutic sau de protecţie).
•§ is!
aTM Aplicarea cu spatula
în hiperplazia de sarcină, care, de regulă, nu se excizează şi a
cărei extirpare este temporizată până după naştere, se fac aplicaţii cu
spatula umectată în perhidrol. Spatula astfel umectată se introduce în
i.
^srarf
e
*rcin
ă
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 223
şanţul gingival şi se aplică pe versanţii extern şi intern ai masei
hiperplazice. Aplicarea de perhidrol cu spatula se face în condiţii de
izolare pe grupe de dinţi.
în contact cu perhidrolul care acţionează ca antiseptic şi ca un Perhidrol
cauterizant blând, mucoasa gingivală şi exsudatul inflamator dezvoltă o
spumă efervescentă, care se menţine 2-5 minute, după care se
îndepărtează cu jet de apă şi clătire.
Cu spatula se pot introduce în şanţul gingival sau pungile paro-
dontale accesibile unguente cu antibiotice: pasta TM. Tot cu spatula se Unguente cu
aplică la coletul dinţilor paste fluorurate, desensibilizante, în trata- antibiotice
mentul hiperesteziei dentare.
Instrumentul parodontal ML prezintă o ansă cu ajutorul căreia, prin Capilaritate
capilaritate, se aplică, la nivelul gingiei, o soluţie medicamentoasă. La
fel, prin capilaritate se pot aplica soluţii cu o pensă dentară obişnuită.
Aplicarea cu sonda
Sonda dentară, cu capătul teşit prin secţionare şi umectat în
soluţie de nitrat de argint 30%, se foloseşte pentru cauterizarea chimi- Cauterlzare
chimică
că, prin atingere punctiformă a unor microburjoane gingivale de ţesut
de granulaţie, care se dezvoltă, uneori, după gingivectomie. în acelaşi
mod pot fi aplicate pe gingie şi alte substanţe medicamentoase.
Pulverizaţii
Asupra mucoasei bucale şi gingivale cu spray-uri antiseptice:
CODECAM sau anestezice şi cu acţiune antiseptică.
Spălă t uri
Spălaturile largi cu soluţii antiseptice (cloramina 3%o, permanga-
naî de potasiu 1/10 000, apă oxigenată) provenite din seringă sau
spray sunt indicate în gingivite şi stomatite acute, gingivostomatita
ulcero-necrotică.
Clătirea gurii
Clătirea gurii cu soluţii antiseptice (clorhexidină 0,12%) după periaj Clorhexidină
gingivo-dentar are acţiune antiplacă şi de prevenire a depunerii
acesteia.
Clătirea gurii cu soluţii colorante evidenţiază prezenţa plăcii
microbiene.
Iriga (iile s ubgingivale
Irigajiile subgingivale cu soluţie clorhexidină 0,2% în tratamentul
antiinflamator a! gingivitelor şi parodontitelor marginale cronice. Rezul-
tate bune s-au obţinut prin irigaţii subgingivale cu soluţie de fluorură Fluorură
sta- noasă 1,65%, cu acţiune antibacteriană inclusiv asupra stanoasă
spirochetelor.
Dizolvarea Comprimate,
Dizolvarea prin supt în cavitatea bucală a unor tablete, compri- drajeuri
mate sau drageuri cu acţiune antiseptică (Faringosept, Fenosept),
antimicotică (Stamicin) sau de relevare a prezenţei plăcii microbiene.
224 HAHODON fOI.OGlL

Instilaţii în pungile parodontale

în paradontiîele marginale cronice profunde cu exsudat purulent
este necesară diminuarea sau sistarea acestuia înaintea unei intervenţii
chirurgicale.
în acest scop se folosesc produsele: Dontisolon Hoecht-Salbe sau
Elysol metronidazol gel dentar 25% Dumex, Danemarca, cu acţiune
antimicrobiană, antiinflamatorie. în cadrul Catedrei de Paro- dontologie
din Bucureşti folosim cu bune rezultate produsul TM, unguent cu
tetraciclină şi metronidazol care poate fi introdus ca pastă şi în pungile
parodontale. în acest scop, produsele sunt introduse în recipiente
speciale din sticlă, prevăzute cu dop de cauciuc la unu! din capete şi un
alt dop de plastic la capătul opus, prin care se execută o presiune
necesară evacuării conţinutului. Acesta este aplicat cu o seringă
specială de tip UNIJECT, realizată pentru instilaţii, dar şi pentru infiltraţii
Seringă prin injecţie.
pentru Pentru instilaţie: în pungile parodontale se procedează ^n următorii
instilaţii timpi:
Prega tirea s eringii:
Ac de - recipientul cu pastă se introduce în corpul seringii; se aplică acul
instilaţi special de instilaţie tip canulă cu capătul scurt (dinspro călăreţul de
e blocare a pătrunderii în recipient) care perforează dopul de cauciuc al
recipientului;
- se fixează acul cu un dispozitiv conic, prevăzut cu o fantă
laterală, care îi permite scoaterea fără a atinge vârful acului;
- se acţionează pistonul seringii până la apariţia unei mici cantităţi
de pastă care se îndepărtează.
Preg ă tirea pacient ului:
Presiuni - conţinutul pungii parodontale este exprimat în parte prin 1-2
uşoare presiuni uşoare, efectuate cu degetul înmănuşat sau cu capătul rotunjit al
mânerului unui instrument parodontal şi se îndepărtează prin clătire cu
apă;
Cloramină 3% - se fac spălături ale pungii parodontale cu soluţii antiseptice
(cloramină 3%o, apă oxigenată);
- dintele sau zona dentară cu pungi parodontale se izolează.
Aplicarea pastei cu antibiotice:
Tehnică - acul seringii este introdus prin mişcări blânde în interiorul pungii
parodontale până în porţiunea cea mai adâncă, unde se întâmpină o
uşoară rezistenţă când pacientul resimte o durere redusă;
- se acţionează pistonul seringii până când unguentul refluează la
gura pungii parodontale;
- se îndepărtează seringa şi se menţine instilaţia timp de 10-15
minute, în condiţii de izolare;
- instilaţiile se fac la 1-2 zile interval, 2-4 şedinţe, până la
reducerea semnificativă a exsudatului purulent.
'IKAIAMI-NIUL PAHODUN I OPA I IILOR MAHGINALL CRONICL

Tratamentele subgingivaie convenţionale (detartraj subgingival,

urmat de tamponament supragingival) menţin adesea bacterii pato-
gene în această zonă; de aceea, plasarea subgingivală a tetraciclinei
de exemplu evită efectele secundare ale administrării sistemice şi Efectele ţ
acţionează direct asupra zonei bolnave. secundar. |
evitate ||
Aplicaţii subgingivaie de substanţe medicamentoase I
cu eliberare lentă
. în tratamentul antimicrobian al pungilor parodontale şi al abcesului
!:
I
parodontai marginal se utilizează substanţe ca tetraciclină,
metronidazol, ciorhexidina.
în vederea prelungirii timpului efectiv de acţiune, substanţele
medicamentoase sunt aplicate astfel: ^
- în tubi semipermeabili de celuloză, din care subffenţa#ctivă,
ciorhexidina 20%, se elimină prin dializă; Tubi sernl*
- încorporate în matrici sau fibre nedegradabile: metil celuloza, ]
hidroxipropilceluloza, etilvinilacetat (Actisite), metacrilat, care sunt permeabili
îndepărtate după 10 zile; (
- tetraciclină încorporată în vaselină, instilată cu seringa sau Fibre im- I
introdusă cu o spatulă fină; pregnate &
- motronidazolul încorporat într-un amestec de monogliceride şi î
trigliceride, care, în contact cu apa, formează cristalo lichide tetraciclină
hexagonale, din care substanţa activă se eliberează lent. Amestecul *
sub formă de gel se introduce cu o seringă „Project" în pungile paro-
dontale, unde devine semisolid, aderent de pereţii pungii, biode-
gradabil, dar cu o bună stabilitate chimică a metronidazolului care se Cristale
eliberează lent; Produsul Elysol „Dental gelM Dumex, Danemarca, lichide
conţine metronidazol 25% şi se menţine activ în pungile parodontale 1-
2 săptămâni; Amestec
- membrane solide biodegradabile impregnate cu substanţă semisolid |
antimicrobiană. Un astfel de produs tipizat pentru uz stomatologic
Perio Chip (Perio Products, Israel) conţine 10 unităţi terapeutice pro- Metronidazi;
■
tejate de o folie metalizată de aluminiu. Fiecare unitate este o mică
pană cu lăţimea de 4 mm, lungimea de 5 mm, rotunjită la unul din
capete, de 0,5 mm grosime, culoare galben-oranj, cu un conţinut de
2,5 mg gluconat de clorhexidină, încorporată în gelatină solidificată. Clorhexidină
Perio Chip eliberează lent ciorhexidina timp de peste 7 zile. Exame-
nele microbiologice, examinarea microscopică în câmp întunecat, pro-
bele ADN au arătat o afectare importantă a germenilor implicaţi în etio-
logia bolii parodontale.
Indicaţii: pungi parodontale de 5-8 mm. Până se introduce cu
marginea rotunjită în punga parodontală cu o pensă, cât mai profund.
Aplicarea penei se face după tratamentul chirurgical al pungilor sau
înaintea acestuia, pentru reducerea colonizării microbiene.
 *226 YAMAGAMI, TAKAMORI ş.a. PARODONTOLOGIE
(1992) folosesc în chimioterapia pungilor
parodontafe ofloxacina, un antibiotic chinolonic aplicat pe un substrat
pelicular de hidroxipropilceluloză (stratul extern) şi acid metacrilic
Ofloxacină (stratul intern). Pelicula îmbibată în ofloxacină este hidrosolubilă, elibe-
rează treptat substanţa activă şi nu trebuie îndepărtată din punga
parodontală.
Chimioterapia pungilor parodontale are avantajul acţiunii locale
directe, antimicrobiene şi lipsa efectelor secundare ale administrării pe
cale generală.
Infiltraţii submucozale cu soluţii de biostimulare,
vaccinuri sau infiltraţii cu soluţii anestezice
■ Biostimulare Substanţele de biostimulare, vaccinurile, se infiltrează sub mu-
coasa fundurilor de sac vestibulare, superficial şi în funcţie de cantitate,
în 1-4 puncte: în fosa canină la maxilar, în dreptul rădăcinilor
premolarilor la mandibulă.
: Mezoterapia
O formă particulară de infiltraţie o constituie mezoterapia care
constă din multiple microinjectări în jurul suturilor (plăgilor chirurgicale)
Voitaren
mucoasei gingivale, într-o singură şedinţă, cu Voitaren. Acţiunea antî-
inflamatoare, antiedematoasă şi antialgică este superioară administrării
orale sau parenterale de lungă durată a Voltarenului (Einholltz, MAUDET,
1990).
Substanţe medicamentoase antimicrobiene în tratamentul
gingivitelor şi parodontitelor marginale cronice
Calităţi Calităţile unui medicament antimicrobian ideal:
• acţiune antimicrobiană selectivă, capacitatea de a distruge
microbii sau a inhiba dezvoltarea microbiană fără fenomene toxice
asupra organismului gazdă;
m difuziune bună în focarul de infecţie;
• spectru antimicrobian larg;
• persistenţă în timp sub formă activă în lichidele circulante ale
organismului (după administrarea pe cale generală) şi în focarul de
infecţie;
• absenţa reacţiilor de sensibilizare locale şi generale;
• să nu dezvolte rezistenţă microbiană;
• preţ de cost scăzut, accesibilitate în procurare şi modalitate
uşoară de administrare.
Substanţele cu acţiune antimicrobiană pot fi:
Antiseptice: substanţe chimice cu acţiune bacteriostatică sau
bactericidă asupra microbilor cantonaţi pe tegumente şi mucoase, care
în doză activă sunt netoxice faţă de ţesuturi.
Dezinfectanti: substanţe chimice cu acţiune predominant
bactericidă, utilizate pe suprafeţele neanimate (instrumente, mănuşi
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 227
chirurgicale, suprafeţe ale aparaturii medicale şi stomatologice),
care în doze active sunt iritante şi toxice pentru ţesuturi.
în funcţie de concentraţie, un antiseptic se poate comporta şi ca
un dezinfectant.
Antisepticele şi dezinfectantele au ca principală caracteristică
acfiurfea neselectivă faţă de microbi.
Substanţele antimicrobiene cu acţiune selectivă sunt grupate în
chimioterapice propriu-zise, care sunt substanţe de sinteză chimică Chimioterapie
(neosalvarsan, compus organic de arsen cu acţiune antiluetică, desco-
perit de Paul Erlich, este considerat primul chimioterapie) şi antibiotice,
substanţe obţinute prin purificarea unor produşi de metabolism al unor
ciuperci sau bacterii (penicilina - descoperită în 1929 de Fleming şi
purificată în 1939-1940 de Florey şi Chain).
Deoarece majoritatea antibioticelor se obţin pe cale sintetică sunt
incluse în categoria chimioterapicelor. în practica medicală se recurge
Antibiotic
însă în continuare la utilizarea termenilor de chimioterapie şi antibiotic, prin
care se defineşte orice substanţă cu acţiune antimicrobiană care, în
doze active, împiedică multiplicarea bacteriană în mod selectiv, prin
interferarea specifică a unei căi metabolice bacteriene. Pe lângă
chimioterapia antibacteriană s-au obţinut chimioterapice antifungice
(antimicotice), antivirale şi antitumorale (citostatice). ^
m ri
ANTISEPTICE
Antiseptice care denaturează proteinele microbiene
în această categorie intră substanţele acide, bazice şi alcoolii.
Acizi;
Acidul citricîn soluţie apoasă cu un pH de la 0,5 la 2,5 a fost utilizat Acid citric
pentru condiţionarea chimică a suprafeţei radiculare în tratamentul
chirurgical al parodontitelor marginale cronice, în scopul unei bune
regenerări conjunctive şi a recoltării gingivale.
în acelaşi scop s-au mai utilizat acidul fosforic, EDŢA (acid etilen
diaminotetraacetic). Rezultatele obţinute' nu sunt semnificative pentru o
mai bună vindecare a parodonţiului marginal.
Rolul acidului citric constă totuşi în decontaminarea bacteriană a Decontaminare
suprafeţelor radiculare. bacteriană
Acidulcromicdin compoziţia produsului Orthochrome. Este utilizat în
aplicaţii scurte, 5-6 secunde, urmate de spălături cu ser fiziologic, apă
distilată sau curentă în:
- pungi parodontale cu exsudat purulent pentru sistarea secreţiei;
- fistule apico-gingivale; Fistule
- ulceraţii gingivale de cauză microbiană. Ulceraţii
Cauterizarea conţinutului din pungile parodontale adânci nu este
suficientă şi poate produce necroze de vecinătate ale osului şi
ţesuturilor moi.
 *228 PARODONTOLOGIE
Nu se fac atingeri cu Orthochrome pe ulceraţiile herpetice.
Acid ui saiici/ic are proprietăţi keratolitice şi keratoplastice. în
concentraţie de 1%, asociat unui extract vegetal astringent, este indicat
în tratamentul medicamentos al gingivitelor şi parodontitelor marginale
cronice (produsul Pyralvex).
Astringent Acidul tanic este utilizat ca astringent gingival şi agent deflector al
şanţului gingival înainte de amprentarea bonturilor dentare.
Acidul rosmarinic soluţie 5%, aplicat experimental la maimuţe,
reduce inflamaţia gingivală şi acumularea de placă bacteriană.
Baze
GSUN Bicarbonat de sodiu în soluţie apoasă 20%, este un adjuvant al
tratamentului antimicrobian de urgenţă în gingivostomatita ulcero-
necrotică, în tratamentul gingivostomatitelor micotice şi a stomatitei sub
placă protetică. Eficienţa antimicrobiană creşte prin asocierea
Dentifrice bicarbonatului de sodiu sau de potasiu cu apă oxigenată, încorporate în
dentifrice (metoda KEYES).
Alcooli
Badijonare Alcoolul etilic 70% este folosit prin badijonare asupra mucoasei
gingivale şi bucale înaintea infiltraţiilor anestezice, do biostimulare şi ca
vehicul pentru produsele cu acţiune antimicrobiană şi antiinflama- toare,
ca:
Denumire preparat Concentraţie alcool pH
Cepacol 14% 6,0
Scope 18,5% 5,5
Listerina 26,9% 4,2
Cool Mint Listerina 22% 4,2
Peridex 11,6% 5,6
Viadent 11,5% 4,5
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 229
 *230 Antiseptice care blochează enzimele microbiene
PARODONTOLOGIE
Substanţe oxidante
Peroxidul de hidrogen 3% sub formă de apă oxigenată.
Este un bun antiseptic pentru mucoasa gingivală, bucală şi faringiană,
activ asupra Streptococului pyogenes, spirochete, bacterii anaerobe. Apa
Apa oxigenată oxigenată se utilizează ca atare sau diluată 1/4 pentru spăiături cu
acţiune antiseptică, hemostatică şi de îndepărtare a detritusurilor
organice în:
Indicaţii - gingivite acute sau subacute;
- pungi parodontale pentru îndepărtarea exsudatului inflamator:
- abcese parodontale marginale incizate;
- gingivostomatita ulcero-necrotică; *
HUM AMLNTUL PAHODONlOPATtiLOR MARGINALE CRONICE

- plăgi traumatice infectate ale părţilor moi din cavitatea bucală;

- plăgi chirurgicale parodontale înaintea suturii sau protejării prin
cimenturi chirurgicale;
- plăgi chirurgicale protejate pentru îndepărtarea depozitelor de
fibrină şi a detritusurilor organice.
Soluţia de perhidrol
(Peroxid de hidrogen 30%). Are acţiune antimicrobiană, în special
asupra germenilor anaerobi, exercită un efect cauterizant uşor, bine Germeni
suportat de gingia hiperplaziată, în special în hiperplaziile de sarcină, în anaerobi
cursul tratamentului conservativ de temporizare a exciziei gingivale. Peroxid de
Peroxidul de hidrogen poate fi încorporat într-o ceară albă aplicată hidrogen
pe o faţă a unei benzi din material plastic de 7 cm lungime şi 1,5 cm
lăţime. Banda de plastic se aplică cu partea încărcată peste gingia in-
flamată a unui grup de dinţi: frontal sau lateral. Prin presiune digitală şi
înmuierea cerii, amestecul se mulează intim pe gingie. Se repetă zilnic,
câte 10 minute pe şedinţă, timp de 3-6 zile. Efectul este antimicrobian şi
antiinflamator. Indicaţii: gingivite cronice, parodontite marginale cronice
superficiale (produsul Gingivox).
Permanganatul de potasiu
Spălături
Soluţie 1/5 000-1/10 000, este utilizat sub formă de spălături în:
- gingivito acuto şi subacule;
- gingivostomatita ulcero-necrotică;
- prin clătire în cursul tratamentelor stomatologice uzuale sau
după intervenţii chirurgicale.
Compuşi halogenaţi Clor activ ;
:
- C/oramina B (natriubenzensulfoncloramidă) eliberează clor
activ, care în combinaţie cu apa pune în libertate oxigen în stare năs- Spălături ‘

cândă în soluţie apoasă.3%0; se utilizează sub formă de spălături în:

- gingivite acute şi subacute;
- pungi parodontale cu exsudat purulent;
- abcese parodontale marginale după incizie;
- gingivostomatita ulcero-necrotică; .
- stomatite şi gingivostomatite acute şi subacute.
Iodul Iodofori

Este utilizat în combinaţie cu detergenţi anionici iodofori, mai puţin

iritanţi decât iodul, nu colorează, activi faţă de spirochete, bacili
Irigaţii
fuziformi, fungL
subgingivaie ;
Acţiunea antimicrobiană se exercită prin irigaţii subgingivaie, în
pungi parodontale, o dată pe zi, timp de 14 zile, cu povidon-iodirt 1%,
produsul Betadine.
lodlsol
(Chemapol-Ceh). Antiseptic iodat cu efect rapid şi de durată, diluat în
apă 1/20 pentru gingivite, stomatite, afte, herpes, leziuni traumatice ale
mucoasei bucale, utilizat prin spălături, clătire, irigaţii subgingivaie.
 PARODONTOLOGIE
Combinaţii ale metalelor
Clorura de zinc soluţie offic. 30% este unul din antisepticele folosite în
mod curent în tratamentul formelor inflamatorii de îmbolnăvire a
parodonţiuiui marginal. Clorura de zinc se prezintă iniţial sub formă de
cristale care se dizolvă în apă distilată. în afara soluţiei oficinale de 30%
se pot prepara soluţii mai silabe, cel mai frecvent sunt folosite solujiiie 5-
Meşa) 10% şi 20%. în tratamentul prin meşaj al şanţului gingival se foloseşte
soluţia 5-10% pentru 30 de minute şi soluţia 20% pentru 5-10 minute,
-erioslatic după care meşele se îndepărtează. Clorura de zinc are ac/iune
■ «stringe
bacteriostatică şi uşor astringentă prin efect vasoconstrictor. Acesta este
nt evident în cazul inflamaţiilor de dată mai recentă, gingivite cronice,
Vasocon- f
parodontite marginale cronice superficiale. Efectul vasoconstrictor se
slrictor manifestă asupra zonelor congestionate, cu hiperemie activă şi culoare
roşu deschis, care sub acţiunea clorurii de zinc devin mai albicioase.
I Papile
Efectul vasoconstrictor este redus asupra zonelor cu Inflamaţie veche şi
■ gingivale
vasodilataţie pasivă, de stază, colorate în roşu- violaceu. De aceea,
excluse
tratamentul cu clorură de zinc al papilelor gingivale excluse funcţional,
| funcţional
dilacerate, excesiv de friabile, de culoare intens violacee, ca în formele
foarte avansate de parodontită marginală cronică superficială sau în
parodontita marginală cronică profundă, nu este eficient, aici efectul
vasoconstrictor se manifestă printr-o accentuare şi mai mare a stazei
■ locale, printr-o „blocare14 a circulaţiei, a cărei dinamică este oricum
Tratame deosebit de lentă; astfel, fenomenul de „băltire" a sângelui se menţine,
nt : :w:rurglcal soluţia de tratament fiind numai chirurgicală.
Ca urmare a vasoconstricţiei produse în zonele susceptibile, de
congestie, clorura de zinc are şi un efect hemostatic.
•^ostatic Cea mai eficientă acţiune de natură chimică a clorurii de zinc este
efectul de cauterizare, în soluţie concentrată de 30%, asupra zonelor de
trjterizare microulceraţii ale peretelui moale al şanţului gingival şi a marginii
gingivale libere. Aceste zone minuscule, greu de văzut cu ochiul liber,
care sângerează la cea mai mică atingere chiar cu un instrument
neascuţit, sunt sediul unor microulceraţii suprainfectate pe fondul unei
meiopragii (fragilităţi) vasculare întinse. Chiuretajul instrumental al
microulceraţiilor este greu de controlat. Aplicarea soluţiei de clorură de
zinc 30% are un efect cert de desfiinţare prin cauterizare chimică a
acestor zone, care întreţin şi amplifică efectele distructive ale inflamaţiei
microbiene.
j :;î!rlzant Clorurii de zinc i se atribuie şi o acţiune cicatrizantă, dar acest efect
nu este bine precizat.
Protargol soluţie 1% proteinat de argint {Argentum pro tei ni cum,
Argentiproteinas, cf. Farmacopeea Rom. ed. X).
'■■flr^o Conţine circa 8% argint care exercită o acţiune oligo-dinamică cu
ligo- efect bacteriostatic; este neiritant, foarte bine tolerat de mucoasa bucală.
Mămic
ă

4
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 231
Se utilizează în:
- gingivite acute şi subacute;
- gingivite şi parodontite marginale cronice după detartraj;
- şanţul gingival şi pungile parodontale cu exsudat inflamator sub
formă de irigaţii sau meşe;
- tratamentul abcesului parodontai marginal;
- gingivostomatita ulcero-necrotică, gingivostomatitele acute şi GSUN
subacute, sub formă de aplicaţii prin tamponare, badijonare largă.
Bacteriostatlc,
Azotatul (nitratul) de argint are acţiune bacteriostatică în
bactericid
concentraţie slabă. Soluţia de azotat de argint 30% are acţiune caute-
CauterJzant
rizantă şi bactericidă. Este indicat în aplicaţii locale, strict lezionale, prin
atingeri punctiforme în caz de:
- afte bucale, gingivale sau cu altă localizare;
- porţiuni mici, burjonate, de ţesut de granulaţie restant sau apărut Gingivectomie
la nivelul marginii gingivale, în special după gingivectomie: are acţiune
bactericidă, de cauterizare şi stimulare a vindecării.
Fenosept (fenilmercuric borat, merfen), în soluţie apoasă 2% Compus or-
pentru atingeri de uz extern, este un compus organo-mercurial, cu gano-mercurial
acţiune bacteriostatică, antifungică şi antivirală. Este indicat în gingivite Soluţie diluată
subacute şi acute, gingivostomatita ulcero-necrotică. Soluţia 2% se
foloseşte în acest ultim caz diluată ia 0,01-0,05% pentru clătire sau spălături.
Ape de gură
Soluţia de sulfat de zinc intră în compoziţia unor ape de gură.
Alte combinaţii ale metalelor ca: sulfatul feric, sulfatul de aluminiu,
clorura de aluminiu sunt utilizate în soluţie sau în fibre impregnate pen-
tru acţiunea antiseptică şi de lărgire a şanţului gingival înainte de am-
prentarea bonturilor dentare.
Coloranţi
Coloranţii au acţiune antienzimatică şi de distrugere a acizilor
nucleici.
Violetul de genţiana 1% se utilizează în leziunile herpetice infectate,
în infecţii şi ulceraţii ale mucoasei bucale, gingivostomatite micotice.
Produsul Violin, violet de genţiana 1% în soluţie slabă de alcool etilic
10%.
Albastru de metilen 2% este un colorant al plăcii bacteriene şi se
aplică prin atingeri uşoare cu bulete de vată. Are acţiune antiseptică
redusă şi poate fi utilizat în absenţa altui antiseptic, pentru badijonarea
mucoasei gingivale, bucale sau faringiene inflamate. Spălături
Rivanol, soluţie 1/5000, este un bun antiseptic în gingivostomatita
ulcero-necrotică. Se utilizează sub formă de spălături bucale largi. Roşu de
Ro|ul de Congo este un colorant diazoic (benzidin-diazo-bis- naftil- Congo
amino 1, sulfonat de sodiu) cunoscut pentru unele calităţi: hemostatic, Hemostatic
inhibitor al unor enzime proteolitice, stimulator al proliferării epiteliale şi Cicatrizant
cicatrizant. A fost utilizat prin instilaţii în şanţul gingival şi pungile
parodontale (Cahana, 1982) şi chiar prin injecţii intragingivale
 *232 (Leboirg) cu efect hemostatic şi antimicrobian în gingivite şi paro-
PARODONTOLOGIE
Afte dontite marginale. Poate fi utilizat, de asemenea, în tratamentul
Herpes stomatitei ulcero-necrotice, afte bucale, herpes.
Antiseptice care distrug membrana celulei microbiene
Surfactanfi Derivaţii fenolici sunt agenţi tensioactivi sau surfactanţi.
Din acest grup face parte clorhexidina descrisă anterior.
Alte produse cu acţiune antiseptică:
Codecam spray (clorură de dequalinium) sinonim Decaderm-
soluţie. Antiseptic bucofaringian activ faţă de majoritatea bacteriilor
Candida gram-pozitive şi gram-negative. Treponema vin cenţi, Candida albicans.
albicans
4
Indicaţii:
- gingivostomatite;
- gingivostomatita ulcero-necrotică;
- stomatite micotice.
Pulverizaţii
Administrare: pulverizaţii sau tamponament de câteva ori pe zi.
Antiseptic
Faringosept (Ambazone, Iversal, Prohnassol). Antiseptic activ faţă
activ de Strepiococcus pyogenes, S. viridans şi alţi germeni patogeni ai
cavităţii bucale.
Indicaţii:
- gingivite;
- gingivostomatite.
Administrare: câte un comprimat (pentru supt) de 4-6 ori pe zi pentru
adulţi şi 1-4 ori pe zi pentru copii..
Antibiotice şi chimioterapice
Antibioticele sunt substanţe produse de microorganisme sau
sintetizate după modelul structural al unor compuşi naturali.
Chimioterapicele sunt imaginate de om şi obţinute în laborator prin
sinteză.
Mecanisme de Antibioticele acţionează asupra microorganismelor prin:
acţiune a - inhibarea sintezei peretelui celular:
antibioticelor - Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, Fosfomicina, Bacitracina,
Cefalosporine.
Permeabilitate - inhibarea permeabilităţii membranei citoplasmatice:
de membrană - Nistatina, Potimixina;
Sinteza - inhibarea sintezei proteice:
proteică - Tetraciclină, Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, Genta-
micina, Eritromicina, Oleandomicina, Spiramicina, Lincomicina,
Sinteza aci- Ciindamicina, Cloramfenicol.
- inhibarea sintezei acizilor nucleici:
zilor nucleici
- Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina.
Antibiotice folosite în tratamentul parodontitelor
marginale cronice
Tetraciclină (Tetramig, Hexacyclina, Chimociclina, Rubitracina,
Mynocina, Doxyciclina, Lysoclina, Terramicina, Vibramycina) are
următoarele acţiuni:
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
1
- inhibă colagenaza şi împiedică, în acest mod, distracţiile de Acţiune-:
colagen;
colagen care se produc în inflamaţiile parodonţiului marginal; proprie-
tăţile anticolagenolitice ale tetraciclinei sunt folosite în boli generale I
însoţite de degradări importante ale colagenului: artrita reumatoidă, Efect |
epidermoliza distrofică buloasă, diabet. Efectul reparator şi regenerator reparate' t
al tetraciclinei, exercitat asupra parodonţiului marginal, este dovedit prin
cercetările lui moskow şi Tannenbaum (1991);
- reduce efectul chimiotactic de atracţie, pe care fragmentele de
colagen distrus le exercită asupra polimorfonuclearelor din peretele şi Inhiba re;r,
lichidul şanţului gingival, ceea ce reduce inflamaţia de la acest nivel; ţia osoasi i
- inhibă resorbţia osului alveolar.
Eficienţa unui antibiotic în boala parodontală depinde de îndeplinirea
a două condiţii esenţiale:
- antibioticul trebuie să acţioneze preferenţial asupra structurilor moi
şi dure osoase ale parodonţiului marginal;
- antibioticul trebuie să realizeze la nivelul acestor structuri o
concentraţie eficientă terapeutic.
Tetraciclină satisface aceste două condiţii:
- se concentrează preferenţial în structurile osoase în general, la Concentr: în
proces£>|
nivelul dinţilor şi oaselor maxilare, inclusiv a proceselor alveolare;
- administrată în doză uzuală de 1-2 g/zi, se concentrează în alveolare ;
lichidul şanţului gingival şi anume 4-8 [ig/ml, ceea ce reprezintă o
cantitate dublă sau chiar triplă celei din ser. Această constatare este
deosebit de utilă în tratamentul cu tetraciclină al bolii parodontale, în
special în parodontita juvenilă, unde doza zilnică poate fi de numai 0,500
g, doză care în alte afecţiuni endo-osoase este ineficientă, dar aici este
activă faţă de germenii şanţului gingival datorită concentraţiei superioare
celei din sângele bolnavului. în aceste concentraţii preferenţiale,
tetraciclină poate să aibă acţiune antibacteriană în fluidul gingival, la Concenlr:
preferenji.
doze foarte scăzute, de ordinul 0,1 pg/ml.
Tetraciclinele sunt active faţă de numeroase specii gram-pozitive şi
Spectru la:;
gram-negative, fiind caracterizate ca antibiotice cu spectru larg.
Acţiunea tetraciclinei este deosebit de eficientă faţă de Actinobacilfus
actinomycetemcomitans, în general rezistent la penicilină. Efecte
Efecte secundare ale folosirii tetraciclinei: secundar
- apariţia de candidoze; e
- tulburări gastrice şi intestinale;
- alergii;
- uneori fenomene de fotosensibilizare;
- tulburări hepatorenale;
- folosirea îndelungată antrenează riscul apariţiei de specii rezis-
tente;
- utilizarea în timpul sarcinii şi la copii sub 6-7 ani poate fi cauza unor
tulburări de erupţie, de mineralizare defectuoasă şi coloraţii ale
dinţilor.
 PARODONTOLOGIE
în inflamaţiile parodonţiuiui marginal, tetraciclină poate fi administrată
pe cale generală şi locală.
Parodontita
Pe cale generală, posologia este de 0,500-1 g/zi, timp de 2-3
juvenilă săptămâni, şi mai mult până la 2-3 luni, în special în tratamentul
parodontitei juvenile. Bolnavii trebuie urmăriţi în tot timpul acestei
perioade, ţinând cont de riscul efectelor secundare.
Tratamentul local se face prin:
- aplicaţii subgingivale cu spatula sub formă do unguent:
- irigaţii subgingivale sub formă de soluţie (SILVER-STEIN, 1988);
- meşe de vată sau acetat de vinii introduse subgingival;
- mîcrotubi de dializă;
- benzi acrilice.
în cadrul Catedrei de Parodontologie a Facultăţii de Stomatologie din
Bucureşti, utilizăm aplicaţii locale în şanţul gingival şi pungile parodontale
cu:
Pasta TM
Rp/ Tetraciclină 3g
Metronidazol 3g
Vaselină * 100 g
D. S. extern pentru instilaţii în şanţul gingival şi în pungile
parodontale.
sau
Rp/ Tetraciclină unguent 3% III tuburi
Metronidazol 0,54 g
D. S. extern pentru instilaţii în şanţul gingival sau pungi parodontale.
Penicilina Penicilina este activă asupra streptococilor, actinomicete, spirochete;
majoritatea stafilococilor sunt rezistenţi.
Penicilina V (Oraciline, Ospen, Isocilin) este o fluoximetilpeni- cilină
utilizată pe cale orală în infecţii acute: gingivostomatita ulcero- necrotică,
abcese parodontale marginale, pericoronarite.
Penicilina G este o benzilpenicilină utilizată pe cale parenterală în
aceleaşi afecţiuni, când starea generală este alterată, cu febră mare,
având un efect mai rapid decât penicilina V.
;* Reacţii .■ Principalul dezavantaj al folosirii penicilinei îl constituie reacţiile
alergice alergice, uneori grave, care pot apărea şi la persoane care aparent nu au
fost în contact prealabil cu antibioticul (a fost tratat cu penicilină fără să
ştie, a consumat lapte de la animale tratate etc.).
1 Testarea
Testarea sensibilităţii la penicilină se face obligatoriu la pacienţii cu
sensibilităţii
antecedente alergice prin injectarea intradermică a 0,02 ml din soluţia de
■t
100 u/ml sau prin aplicarea unei soluţii de 10 000 u/ml pe o scarificaţie în
i
piele. Testele intradermice şi conjunctivale nu sunt însă fidele şi pot fi
chiar periculoase.
Injectarea submucozală a unei soluţii de penicilină şi novocaină sau
.-s
im xilină (în gingivostomatita ulcero-necrotică, în jurul unor focare
1 inflamatorii) este contraindicată.
1:)canafilact!c Alergia la penicilină se tratează cu antihistaminice, adrenalină,
glucocorticoizi. în şocul anafilactic este necesară injectarea
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 235
intravenoasă lentă 0,1-0,5 mg adrenalină, în soluţie diluată cu ser
fiziologic, hemisuccinat de hîdrocortizon în doze mari 0,050-0,300 g.
Ampicilina este un antibiotic obţinut prin semisinteză, similar cu
penicilina, dar cu un spectru antibacterian mai larg.
Ampicilina este indicată în infecţii severe, în gingivostomatita ulcero- Infecţii severe
necrotică, abcese parodontale marginale cu alterarea stării generale, febră
accentuată (peste 38°~30,5°).
Doza zilnică de ampicilină este de 1,5-4 g, în mod obişnuit 2 capsule
la 6 ore sau câte 1 g soluţie injectabilă ia 12 ore; în infecţii grave, doze
mai mari până la 6 g/zi, administrate fracţionat sub formă injeetabilă, la
interval de 4*6 ore.
Amoxicilina
Amoxicilina este o beta-lacîamină, un derivat de ampicilină cu spectru
de acţiune similar.
Eficienţa amoxicilinei este deosebită în tratamentul infecţiilor
parodonţiului marginal cu Actinobacillus actinomycetemcomitans rezistent
Ia tetracicline.
Acţiunea amoxicilinei asupra stafilococilor este redusă datorită beta-
lactamazei (penicilinaza) secretată de aceştia. Asocierea amoxicilinei cu
acidul clavulanic care inhibă beta-lactamazele este produsul Augmentin.
Augmentin se utilizează în tratamentul parodontitelor marginale cronice Augmentin
profunde, progresive, refractare la alte tratamente antimicrobiene.
Efecte secundare:
- alergii;
- tulburări gastrointestinale;
Contraindicaţii;
- herpes;
- mononucleoză infecţioasă; Contraindicaţii
- leucemie limfoidă;
- tratament cu alopurinol.
Se folosesc 1-2 cpr. (în funcţie de gravitatea infecţiei), de 2 ori pe zi,
timp de 8 zile, cu sau fără metronidazol.
Fosfomicina (Afos) este un antibiotic cu spectru larg de acţiune, activ,
asupra germenilor gram-pozitivi şi gram-negativi. Sunt sensibili la antibiotic, Fosfomicina
majoritatea stafilococilor şi pneumococilor, germenii Pseudo- monas,
Salmonella, Shigella, Haemophilus inf/uenzae, Proteus.
Mecanismul de acţiune este inhibarea sintezei peretelui bacterian.
Fosfomicina are o difuzibilitate ridicată în ţesuturi, inclusiv în ţesutul osos
şi mucoasele inflamate.
Indicaţii: \n stomatologie se administrează în afecţiuni acute: parodontite
apicale, pericoronarite, abcese, chisturi supurate, gingivite acute şi în afecţiuni
cronice: parodontitele marginale cronice profunde, progresive, ca şi în
profilaxia chirurgicală. în infecţiile acute ale cavităţii bucale, fosfomicina are şi o
acţiune analgezică.
 *236
Efecte PARODONTOLOGIE
Efecte secundare: uneori tulburări gastrointestinale (dispepsii, diaree).
secundare
Contraindicaţii: alergie la medicament.
Poso/ogie: copii: 2 g/zi, câte un comprimat la 12 ore;
adulţi: 3-4 g/zi, câte un comprimat la 6-8 ore. Comprimatele
se dizolvă lent în gu,răf: nu se mestecă şi nu se înghit ca atare. 1 '•
Cefalosporinele sunt antibiotice beta-lactamice, clasificate după spectrul
antibacterian în trei generalii. Cefalosporinele din generaţia a treia sunt mai
eficiente împotriva germenilor gram-negativi. Din această generaţie, pentru uz
Cefroxadina stomatologic se foloseşte cefroxadina, produsul Oraspor din care se
administrează 500 mg, de 2 ori/zi. Ca şi penicilinele, cefalosporinele
Alergie provoacă frecvent fenomene alergice, iar cele din generaţia a treia, mai ales,

suprimând flora intestinală, pot fi cauza unor sângerări prin deficit de

vitamina K, suprainfecţii cu enterococ, colită pseudomembranoasâ,
candidoze.
Neomicină
Neomicină (negamicin) este un antibiotic aminoglicozidic, cu spectru
bacterian asupra germenilor gram-negativi în special. Nu se administrează pe
cale parenterală, datorită oto- şi nefrotoxicitâţii. Administrarea pe cale orală
este urmată de o absorbţie intestinală redusă şi poate fi cauză de
disbacterioză şi de candidoze intestinale. Se utilizează în aplicaţii locale în
dermatologie şi în oftalmologie, în stomatologie utilizăm neomicină pentru
combaterea infecţiei din parodontitele marginale cronice, acutizate,
gingivostomatita ulcero- necrotică sub formă de colutorii ca:
Colutoriu Rp/ Neomicină 2g
Hidrocortizon 0,125 g
Stamicin 2 000 000 u.i,
Romergan 0,100 g
Vitamina A 300 000 u.i.
Glicerina 20 g ,
D. S. ext. pentru badijonaj gingival de 2-3 ori/zi.
Streptomicina este un antibiotic aminoglicozidic cu un spectru
antibacterian asemănător neomicinei. Se asociază penicilinei în administrarea
parenterală, prin injecţii, în tratamentul infecţiilor acute din sfera aparatului
dento-maxilar, în doză de 1-2 g/zi.
Alergie Aplicarea locală în plăgile chirurgicale este contraindicată datorită
potenţialului alergizant. 4
Ciindamscina este un antibiotic (lincosamidic, cu un aminozahar în
structură) al cărui spectru antibacterian cuprinde majoritatea bacteriilor
gram-pozitive, inclusiv multe tulpini de stafilococ auriu şi majoritatea
Parodontita
germenilor anaerobi patogeni.
marginală
Se administrează în parodontitele marginale refractare la tratament,
refractară
numai la adulţi, nu şi la copii, nu în parodontita juvenilă.
1 RA IAMLN I UI PAHOUON i OHA ! IILOH MARGINALE CRONICE

Prezintă efecte secundare severe: colită pseudomembranoasă

hemoragică şi, în mod obişnuit, diaree.
Marfanil (Mafenid, Sulfamylon) este o sulfamidă cu spectru
Sulfamidă
antibacterian activ faţă de anaerobi şi tulpinile sulfamido-rezistente.
Se administrează local, pe mucoase infectate, plăgi chirurgicale. Are
potenţial alergizant.
Ciprofloxacina şi ofloxacina sunt derivaţi sintetici: fluorochino- lone cu Bacili grsr
activitate antibacteriană echivalentă cu beta-lactamidefe. Sunt active pe bacili
negativi
gram-negativi, enterobacterii, Pseudomonas.
în parodontitele marginale cronice şi complicaţiile lor, fluorochino- lonele
se utilizează numai în prezenţa germenilor enunţaţi.
Asocierea cu metronidazol le potenţează acţiunea.
Asociere c,
Poso/ogie orală:
- 400 mg/24 h în 2 prize, timp de 8 zile, pentru ofloxacină; metronidai:.
~ 1 g/24 h în 2 prize, timp de 8 zile, pentru ciprofloxacinâ.
în timpul tratamentului trebuie evitată folosirea concomitentă de
Precauţil
antiacide, tetracicline, cloramfenicol, nitrofuran.
Contraindicaţii:
- copii sub 5 ani;
- gravide;
~ tulburări ale sistemului nervos;
-SIDA;
- deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază.
Efecte
Tulburări secundare:
secundare ;
- alergii cutanate;
■
- tulburări gastrointestinale;
- mai rar cefalee, vertij, somnolenţă, afecţiuni hematologice.
Specialităţi:
- ciprofloxacina: Ciflox, Aristin;
- ofloxacina: Taridiv, Oflocet.
Nitrofurantoina, derivat de nitrofuran, este activă faţă de stafilococul
auriu şi specii de Pseudomonas. Poate fi utilizată pentru reducerea secreţiei Nitrofuran
purulente din pungile parodontale şi în tratamentul plăgilor chirurgicale. Are
potenţial alergizant.
Metronidazol este un chimioterapie de sinteză, derivat din nitroimidazol.
Este activ (bactericid) faţă de bacteriile anaerobe, inclusiv Clostridium şi Metronida:;
Bacteroides. Are acţiune eficientă asupra treponemelor şi protozoarelor.
Utilizarea metronidazolului reduce semnificativ bacterii patogene ca:
Porphyromonas gingivalis, Eubacîerium şi spi'rochete, dar eficienţa este
mai redusă asupra Prevotefla intermedia şi Capnocytophaga.
Metronidazolul se administrează sub formă de:
- comprimate 0,250 g
- unguent 3%
-gel 15%
 *238 Ornidazol este asemănător cuPARODONTOLOGIE
metronidazolul.
Aceste substanţe sunt indicate în:
Parodontite - parodontita marginală profundă progresivă, cu evoluţie rapidă;
rapid - parodontite marginale cronice recidivante, cauzate de germeni
progresive anaerobi;
- gingivostomatită ulcero-necrotică, unde acţiunea derivaţilor
imidazolici este deosebit de activă;’
Posologie medie pe cale orală: 500-700 mg/zi, timp de 10-15 zile,
eventual asociat sau alternativ cu tetraciclină.
Pentru administrări locaie pe mucoasa gingivală şi bucală:
Rp: Metronidazol 2g
Hidrocortizon 0,125 g
Romergan 0,100 g
Stamicin 2 000 000 u.i.
Vitamina A 300 000 u.i.
Bicarbonat de sodiu 1,5 g .
Xilina simplă 2% 6 ml
Ol. helianthy 50 ml
Badijonaj D.S. extern pentru badijonaj, de 3 ori/zi.
Efecte secundare:
- tulburări digestive;
- leucopenie tranzitorie;
- traversează bariera placentarâ;
- efecte cancerigene la animale, dar nesemnalate ia om.
Specialităţi:
- Metronidazol: Flagyl, Rodogyl (asociere cu spiramycina) Entizon,
Klion, Trichopol;
- Ornidazol: Tiberal.
Antlmicotîce (antîfunglce)
Nistatlna este un antibiotic polienic activ, mai ales faţă de /evurile
aparţinând genului Candida.
Acţionează fungistatic sau fungicid, în funcţie de concentraţie, prin
permeabilizarea membranei celulare a ciupercilor.
i.Djiune locală Este eficace numai local, deoarece nu se absoarbe.
■j
în tratamentele stomatologice, nistatina se foloseşte sub forma

f Antlmlcotlc
produselor: Nistatin, Nystalocal şi Stamicin.
Nlstntlnn: pulboro suspondabilă conţinând nistatină 400 000 u.i./g;

i flacon cu pulbere (pentru suspensie orală) care conţine 0,480 g nistatină

pură, 2 400 000 u.i. = 24 doze a 100 000 u.i.;
1 ml de suspensie conţine 100 000 u.i.
Nistatin sub formă de pulbere pentru suspensie orală este destinat
sugarilor şi copiilor, dar şi pentru adulţii care preferă această medicaţie
topică lichidă.
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 239
Indicaţfl şi
Indica/ii:
contraindicaţii
- stomatita micotică a nou-născuţilor;
- stomatită micotică şi candidoză esofagiană la sugari, copii şi adulţi;
- stomatită sub plac ă protetică de cauză micotică;
- profilaxia candidozei bucale la nou-născuţi.
Contraindicaţii:
- alergie la Nistatin.
Reacţii adverse:
- produsul este bine tolerat de toate grupele de vârstă, dar după doze
mari pot apărea uneori tulburări de tranzit intestinal (diaree).
Mod de administrare:
- prepararea suspensiei: se introduc în flaconul cu pulbere 20 ml apă Prepararea
suspensiei
distilată, după care se agită energic flaconul. Suspensia obţinută se picură
cu pipeta direct pe limbă, ca atare sau în amestec cu lapte, miere, jeleu.
La sugari şi copii, doza este de 100 000 u.i., administrată de 4 ori/zi. Sugari şi copii Adulţi
La adulţi: 1 000 000-1 500 000 u.i./zi, fracţionată în 4 prize.
Administrarea trebuie continuată timp de 48 ore după vindecarea clinică,
pentru prevenirea recidivelor, atât la copii, cât şi la adulţi.
în cazul asocierii candidozei bucale cu infectarea mucoasei nazale sau
rectale se impune un tratament topic cu unguent, iar în cazul infectării
concomitente a mucoasei vaginale - un tratament local cu ovule sau
comprimate de uz intravaginal.
Produsul Nystalocal (Medinova - Elveţia) unguent conţine nistatină,
clorhexidină şi dexametazonă. Se aplică pe mucoasa bucală, în gingvite şi
stomatite micotice.
Stamicin (Mycostatin - Squibb SUA, Moronal - Heyden, Germania) se
prezintă sub formă de drajeuri cu un conţinut de 500 000 u.i. nistatină.
Este un antibiotic cu structură polienică, extras din culturi de
Streptomyces noursei, foarte activ faţă de Candida albicans.
Este indicat pentru profilaxia candidozelor care pot apărea în cursul Profilaxia
tratamentelor cu antibiotice cu spectru larg de acţiune, pentru tratamentul candidozelor
candidozelor localizate la nivelul mucoaselor tractului digestiv: bucofaringiană,
intestinală, anală, de asemenea, în tratamonful candidozolor pulmonaro,
gonitale, cutanate.
în stomatologie se utilizează la adulţi după evidenţierea prin examen
micologic a Candidei albicans. Se dizolvă în salivă câte un drajeu la interval
de 4-6 ore, în total 12-24 drajeuri. Tratamentul se continuă 1-2 zile după
dispariţia semnelor clinice ale infecţiilor micotice şi se precizează eficienţa
antifungică prin repetarea examenului micologic de laborator. Examen
f micologic
240 PAROUON I OlOGlE

Pimafucin este un antibiotic cu acţiune antifungicâ, obţinut din

culturi de Streptomyces nata/ensis.
Mod de prezentare:
Nalamicină - comprimate orale care conţin 10 mg natamicină;
- suspensie pentru aerosolizare sau pentru badijonaj extern (fla-
con de 20 ml, 25 mg natamicină/ml). 4
Protozoare Acţiune: antibiotic cu proprietăţi antimicotice asupra Candidei
aibicans activ şi împotriva protozoarelor.
Indicaţii:
- stomatite micotice;
- stomatite sub placă protetică, de obicei suprainfectată cu Can-
dida albicans.
Candidoze Administrare:
la adulţi - în candidozele orale, la adulţi, câte un comprimat pentru supt, de
4-6 ori/zi, timp de 7-10 zile sau
- câte 1 ml suspensie pentru uz extern, aplicată pe mucoasa
La copii bucală de 4-6 ori/zi, timp de 7-10 zile;
- la copii: în general, câte 0,5 ml de suspensie de 4 ori/zi, timp de
5-7 zile, sau mai mult în funcţie şi de negativarea examenului
Alte
antlmicotice micologic.
Alte antimicotice cu acţiune locală:
-miconazol, produsul Daktarin oral gel, conţine miconazol 2%;
Administrare:
- la adulţi şi copii peste 1 an: 1 linguriţă de 4 ori/zi;
- sub 1 an, 1-2 linguriţe de 4 ori/zi;
- clotrimazol, produsul Canesten;
- haloprogin, produsul Mycilan.
Medicaţta cortizonîcă; glucocorticoizii
Glucocorticoizii au acţiune antiinflamatoare şi antia/ergică.
Mecanisme
Principalul glucocorticoid este hidrocortizonul sau cortizolul.
de acţiune
Hidrocortizonul şi glucocorticoizii, în general, reduc inflamaţia de
cauze variate: agresiune fizică, chimică sau biologică (infecţii, reacţii
alergice).
Prostaglan-
dine în ţesuturile inflamate, inhibă macrofagele, migrarea polimorfo-
nuclearelor, fagocitoza, reduc permeabilitatea capilarelor şi vasodila-
taţia, scad sinteza prostaglandinelor.
în faze tardive ale inflamaţiei, exercită o acţiune de inhibare a
sintezei proteice, fibroblaştilor, osteoblaştilor, limfocitelor, a diverselor
Efecte clinice celule de origine mezenchimatoasă, a depunerii de colagen şi limi-
tează proliferarea capilară.
Efectele clinice ale acestei acţiuni sunt: reducerea inflamaţiei,
hiperemiei, exsudatului inflamator, dar şi scăderea proceselor repa-
ratorii ale ţesuturilor lezate prin reducerea proliferării celulare şi a
cicatrizării. De asemenea, sub tratament cortizonic creşte frecvenţa şi
î rin i AMi-N I UL PARODONTGPAI IILOIi MARGINALE CRONICE

gravitatea unor infecţii bacteriene, micotice, parazitare şi virotice,

ceea ce impune asocierea cu produse antimicrobiene.
Glucocorticoizii împiedică producerea unor citokine sau blochează
acţiunea ior şi sunt eficace în combaterea unor manifestări alergice.
Antialergic
Principalii glucocorticoizi folosiţi în practica stomatologică sunt:
- Hidrocortizon acetat: soluţie injectabilă sau în aplicaţii locale (în
unguente), în concentraţii utile cuprinse între 0,25% şi 1%;
- Prednison, administrat pe cale orală, ineficace în aplicaţii locale;
- Prednisolon: este eficace în aplicaţii locale 0,25%—0,5%;
- Triamcinolon: produse Kenacort, Oracort, Volon (Squibb), Ke-
nalog în Orabase (Squibb), Extracort pentru aplicaţii locale în concen-
traţii de triamcinolon acetonid de 0,025-0,5%;
- Dexameîazona sodiu fosfat, produsele sunt hidrosolubile şi se
administrează sub formă de soluţie sau unguente 0,05~0N1%.
în general, corticoizii folosiţi în aplicaţii locale sunt asociaţi cu Asociaţii me* j

antibiotice, antimicotice, antiseptice. dicamentoasi 1

- Nystalocal conţine nistatină, clorhexidină, dexametazonă şi este

indicat în gingivite şi stomatite micotice.
An tihls taminice
în tratamentul local al unei infecţii bacteriene sau fungice orale se
pot folosi antihistaminice de tip Romergan, în colutorii cu antibiotice şi
corticosteroizi pentru acţiunea antialergică şi anestezică de suprafaţă
(vezi colutoriul cu neomicină).
Antîvirotice
Substanţele cu acţiune antivirală eficientă de uz terapeutic sunt în
număr mic, din cauza dependenţei metabolice a viruşilor de celula
gazdă, ceea ce nu permite un atac antiviral selectiv.
De asemenea, principalele substanţe cu acţiune antivirală
profilactică sau terapeutică au un efect slab asupra formelor acute,
severe de infecţie herpetică şi redus sau absent în leziunile stabilizate
sau în infecţii latente. Efect redus
Dintre substanţele antivirotice se cunosc:
- amantadina: produsele Viregyt, Amantadine;
- vidarabina: produsul Vidarabine cu acţiune asupra virusului Herpes
simplex
herpes simplex;
- aciclovirul: produsele Acyclovir, Zovirax au acţiune asupra
viruşilor herpes simplex şi varicelo-zosterian. Deficit
Administrat la bolnavi cu deficit imunitar, aciclovirul este eficace în imunitar
tratamentul infecţiei cutaneo-mucoase cu virusul herpesului simplu şi
poate preveni infecţia bucală, faringiană şi esofagiană cu acest virus.
Administrarea locală se face cu Acyclovir 5%, ia interval de 3-4
ore, timp de 7 zile.
 PARODONTOLOGIE
Aciclovirul este, în general, bine suportat, rareori determină usturimi,
prurit, congestie locală.
Rodilemid Rodilemid este un produs cu acţiune antiherpetică, antiinfla-
matoare şi imunomodulatoare pe bază de edetat disodic monocalcic,
cisteină şi gluconat de calciu, administrat sub formă injectabilă.
Produşi naturali
in această categorie sunt incluse substanţe naturale cu o structură
organică destul de complexă şi efecte antimicrobiene, antifungice,
antivirale şi antiinflamatorii, lipsite, în general, de efecte secundare nocive.
Produse terapeutice apicole au la bază substanţe ca: propoiisul,
păstura de albine, extractul de larve de masculi.
Propolls Propoiisul - produs natural de secreţie al albinelor are o compoziţie
complexă: flavone, enzime, \jleiuri volatile, esteri ai acizilor aromatici etc.
Propoiisul exercită următoarele efecte:
Acţiuni
- antibacterian;
- antimicotic;
- antiinflamator;
- vasoconstrictor;
- decongestiv;
- anestezic de suprafaţă;
- cicatrizant, epitelizant;
- trofic tisular.
Proparodont este un produs original românesc care conţine: propolis,
extract de muşeţel, salvie şi cimbru, într-un vehicul nealcoolic, pe bază de
polietilenglicol şi hidroxid de aluminiu. Eficienţa antimicrobiană şi
antiinflamatoare este dublată de acţiunea blândă, neiritantă, faţă de
mucoasa gingivală.
Stomagingiv, produs original românesc cu acţiune antibacteriană şi
antiinflamatorie, conţine: extract vegetal antocianozidic, neomicină,
hidrocortizon, anestezină, mei rosatum în glicerină.
Extractul de larve de masculi (trântori) de albine (produsul Apilarnil)
are efect biostimuiator local şi general.
Produsul Apilarnil sub formă de drajeuri exercită un efect biosti-
muiator, iar Apilarnil-Prop, un efect antimicrobian şi cicatrizant, datorită
conţinutului în propolis. Are şi efecte secundare de tip hormonal.
Extractele vegetale sunt dotate cu proprietăţi farmacodinamice
j| Extracte complexe, fără efectele secundare ale produşilor de sinteză.
vegetale Produsul Romazulan conţine extract de chamomillae (flori de
r
:T,3zulan muşeţel). Chamazulena din acest extract are următoarele acţiuni:
- antiinflamatorie;
Acţiuni - decongestivă;
- antihistaminică;
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 243
- antialergică;
- cicatrizantă;
- spasmolitică de tip papaverinic.
Mecanismul de acjiune a extractului de muşeţel este complex şi se
datorează:
- blocării histaminoliberatorilor naturali (fibrolizina);
- blocării receptorilor histaminergici;
- stimulării axului hipofizo-corticosuprarenalian cu eliberare de
glucocorticosteroizi. ,
Indica Iii; Indicaţi
- după detartraj, extracţii dentare; i
- gingivite şi parodontite marginale subacute şi acute;
- pungi parodontale după evacuarea exsudatului inflamator;
- stomatite subacute şi acute;
- gingivostomatita ulcero-necrotică;
- abcesul parodontal marginal;
-leziuni traumatice erozive, ulcerate ale mucoasei bucale: afte, leziuni
herpetice;
- gingivite hiperplazice, în special suprainfectate;
- glosite;
- cheilite.
Mod de administrare: Administrar
- badijonaj; e
- meşaj;
- instilaţii;
- spălături.
Produsul Ti ci ve rol este un extract hidroalcoolic din Herba serpyili, Ticlverol
Foiium menthae, Fiores chamomiliae şi Herba dracocephaii.
Acţiune: slab antiseptic, hipoestezic, antiinflamator, favorizează
cicatrizarea.
indicaţii şi mod de administrare: ca la produsul Romazulan.
Extractum calenduiae: extract de flori de gălbenele, are acţiune Extracte
antiinflamatorie, antiexsudativă. vegetale
Extractum salviae: extract de sal vie; are acţiune antimicrobiană şi
antiinflamatorie.
Extractum radix symphyty; extract de rădăcină de tătăneasă; Unele
posedă pe lângă acţiunea antiinflamatorie şi un remarcabil efect cica- efecte
trizant, datorită conţinutului crescut de aiantoină, care reduce timpul de toxice
vindecare a plăgilor posttraumatice sau postchirurgicale la nivelul mu-
coasei bucale. Investigaţii recente îi atribuie acţiuni genotoxice, car-
cinogene şi hepatotoxice.
Extractum Rathaniae are acţiune astringentă pentru care este folosit
în ape de gură, paste de dinţi medicinale.
Extractum Rhey intră în compoziţia produsului Pyralvex alături de acid
salicilic, alcool. Produsul are acţiune astringentă, antiseptică,
antiinflamatorie, anestezică.
 *244 PARODONTOLOGIE
Indicaţii:
- gingivite acute şi subacute;
- parodontite marginale cu fenomene subacute şi acute;
- afte bucale cronice, recidivante.
Contraindicaţii:
- abcesul parodontai marginal (înainte de incizie şi evacuarea
conţinutului).
Alte produse:
Gingivital Gingivital (Germed - Germania) conţine: eugenol, timol, Extractum
saiviae, azulene, propicaină, alcool etilic. Este indicat în tratamentul
gingivitelor şi parodontitelor marginale cu evoluţie subacută sau acută,
complicaţiile infecţioase ale parodontitelor marginale cronice,
pericoronarite, după detartraj şi tratamente chirurgicale parodontale.
Gingisan (Teva - Israel) sub formă de soluţie conţine: Extractum
Gingisan
flos chamomiiiae, Foiium eucaiypti, Radix iiquiritiae; sub formă de
unguent conţine, în plus, benzocaina 2% cu acţiune anestezică.
indicaţii: la tel ca pentru produsul Gingivital.
Tratamentul cu produse Im un o biologice
în tratamentul parodontopatiilor marginale cronice, vaccinul
stafilococic, produsele Cantastim, Imudon, Polidin sunt preparate
bacteriene cu acţiuni cum sunt:
- creşterea rezistenţei antiinfecţioase;
Mecanisme - creşterea puterii fagocitare a polimorfonuclearelor;
de - creşterea valorii complementului seric;
acţiune
- creşterea clearance-ului bacterian al macrofagului;
~ creştoroa imunoglobulinolor sorico (în spocial IgG şi IgA);
- stimularea formării de anticorpi aglutinanţi, specifici faţă de
germenii din care este compus preparatul.
Vaccinul stafilococic
Este o suspensie în soluţie salină fiziologică, de diferite tulpini de
stafilococ, inactivate prin căldură.
Vaccinul stafilococic folosit iniţial în tratamentul piod^rmitelor
stafilococice s-a dovedit activ la bolnavii cu reumatism cronic degenerativ,
la care s-au constatat fenomene de reactivare şi de ameliorare a
suferinţelor articulare (EFTIMESCU).
Bazaţi pe această observaţie şi considerând joncţiunea dento-
osoasă o articulaţie cu fenomene inflamatorii şi degenerative
caracteristice bolii parodontale, am folosit cu rezultate bune vaccinul
Parodontit stafilococic în tratamentul bolnavilor cu parodpntită marginală cronică
ă profundă (GAFAR, GEORGESCU, DUMITRIU, CODIŢĂ, NEGUŢ). Prezenţa stafiiococului
marginală în exsudatul inflamator al pungilor parodontale este un argument în
cronică favoarea utilizării vaccinului stafilococic, ca metodă
profundă
1RA1AMLNIUL PAR0DGN10PA I IILOR MARGINALE CRONICE

utilizată alături de alte proceduri în cadrul tratamentului complex

parodontal.
Conceni/if
Vaccinul
stafilococic se concentrat corespunzător la 1 miliard de corpi diluat 1/10
prezintă în
următoarele corespunzător la 100 milioane
concentraţii:
a) vaccin bacterieni/ml;
b) corpi
vaccin
bacterieni/ml; 1/100 corespunzător la 10 milioane diluat 1/1000
c) corpi
vaccin diluat corespunzător la 1 milion corpi
bacterieni/ml;
d) vaccin bacterieni/ml.
Conţinutul fiolelor este uşor tulbure în cazul vaccinului concentrat
şi a! vaccinului diluat 1/10 şi limpede în cazul diluţiilor de 1/100 şi
1/1000. înainte de întrebuinţare, conţinutul fiolelor trebuie agitat,
pentru o bună omogenizare a suspensiei.
Administr.-
Administrarea vaccinului se poate face subcutanat, intramuscular
sau sub mucoasa mobilă a fundurilor de sac vestibulare. în cavitate;'

Ritmul de administrare este la 2-3 zile. bucala

în cazul unor reacţii locale manifeste, (eritem întins, infiltraţii Reacţii

dureroase) sau generale (febră, curbatură), se măreşte intervalul secundare i
dintre inoculări, care se fac cu doze mai diluate.
Posofogie:
a) din diluţia 1/1000: 0,1; 0,2; 0,5; 1 ml;
b) din diluţia 1/100: 0,1; 0,2; 0,5; 1 ml;
c) din diluţia 1/10: 0,1; 0,2; 0,5; 1 ml;
d) din vaccinul concentrat: 0,1; 0,2; 0,4; 0,8; 1 ml - până la
terminarea fiolelor.
Concomitent cu vaccinul stalilococic se pot administra antibiotice
pe cale locală şi generală. ‘
Cantast
Cantastim im
Este un produs biologic imunostimulator, un extract antigenic din
Pseudomonas aerugynosa, cu acţiune de stimulare a macrofageior.
Indicaţii:
indicaţii
a) parodontopatii degenerative şi de involuţie;
b) înaintea tratamentului chirurgical al parodontitelor marginale
cronice;
c) în perioada de vindecare după tratament chirurgical al
parodontitelor marginale cronice sau după atacul acut al
gingivostomatitei ulcero-necrotice. V
Administr:.
': în
cavitate 3
bucală I
1RA1AMLNIUL PAR0DGN10PA I IILOR MARGINALE CRONICE

Mod de administrare: subcutan sau' sub mucoasa mobilă a fun-

durilor de sac vestibulare.
Ritm de administrare: 1 fiolă/săptămână, timp de 5 săptămâni,
pauză 1-1,5 luni, după care se reia administrarea timp de 5 săptămâni.

V
 *246 PARODONTOLOGIE

Imudon
Imudon
Extract liofilizat din specii bacteriene de:
- Lactobaci/fus acidophilus;
- Lactobacillus helveticus;
- Lactobacillus lactis;
- Lactobacillus fermentatum,%
- Streptococi: grupa A-S 107, S 170, H-S 218, D-S 19, S 226;
- Stafilococ auriu;
- Klebsiella pneumoniae;
- Corynebacterium pseudodiphtericum;
- Fusiformis fusiformis;
- Candida albicans.
în etilmercuritiosalicilat şi excipient ad 0,582 g.
Indicaţii Indicaţii:
- gingivite;
- parodontite marginale cronice;
- alveolite;
- pericoronarite;
- abcese parodontale marginale;
- glosite;
- stomatite;
- afte.
Posologie, mod de administrare:
- 4-8 comprimate pe zi sublingual, pentru supt, 14-21 zile.
Alte produse biologice:
Polldin Polidin administrat parenteral şi Aerodin (instilaţii în pungi,
pulverizaţii pe mucoasa bucală).

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE
Tratamentul medicamentos local şi general cu acţiune antimi-
crobiană şi antiinflamatorie, împreună cu procedurile locale de înde-
părtare a plăcii bacteriene, a tartrului supra şi subgingival, sunt urmate
Vindecare de vindecare în cazul gingivitelor şi în majoritatea formelor clinice de
parodontită marginală cronică superficială; în formele mai avansate de
îmbolnăvire parodontală marginală de tip inflamator se produc însă
Morare ameliorări şi nu vindecări propriu-zise, dacă nu sunt realizate şi alte
două obiective majore în afara suprimării infecţiei, şi anume:
1. îndepărtarea ţesuturilor degradate, a structurilor patologice şi
2. recuperarea funcţională a dinţilor parodontotici.
Pungile parodontale şi conţinutul lor patologic: cement necrotic,
ţesut epitelial şi conjunctiv de granulaţie, os ramolit, osteitic, exsudat
inflamator se suprimă cel mai eficient prin proceduri chirurgicale.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 247

înaintea tratamentului chirurgical parodontal propriu-zis, specific,

sunt necesare măsuri chirurgicale de îndepărtare a focarelor micro-
biene nerecuperabile prin tratament conservator:
a) Extracţia dinţilor parodontotici nerecuperabili, care este indicată Mobilitate în
cazul dinţilor cu mobilitate excesivă, în plan orizontal şi în sens axial, excesivă
Decizia de extracţie a acestor dinţi este dată de lipsa unui suport
osos alveolar, capabil să susţină dintele în cursul unui act minim de
masticaţie.
Examenul clinic al mobilităţii dentare este suficient în aceste
cazuri pentru a constata excluderea funcţională completă a acestor
dinţi.
Extracţia trebuie făcută sub anestezie corespunzătoare, cel mai bine prin infiltraţie. Anestezie
Tendinţa de extracţie fără /anestezie /a acestor dinţi este total
greşită din următoarele motive:
- dinţii parodontotici cu mobilitate excesivă au o vechime mare de evoluţie a bolii
şi prezintă de regulă o friabilitaje radiculară, mai ales în cazul rădăcinilor subţiri, Friabilitate
fuziforme, care sunt susceptibile de fractură printr-o extracţie făcută alert, prin lipsă de radiculară

anestezie; recuperarea restului radicular fracturat este, în aceste condiţii, chinuitoare

pentru bolnav;
- chiuretarea completă a ţesutului de granulaţie restant este greu de realizat în
absenţa anesteziei, ceea ce favorizează sângerări persistente şi revenirea la medic Sângerări
pentru oprirea acestora;
Chiuretaj
- în cazul înlocuirii ţesutului de granulaţie printr-un ţesut scleros sau hialin,
post-
extracţia „uscată'1 fără sângerare trebuie urmată de chiuretarea atentă a acestui ţesu;f
extracţional
jşceptibil de a se infecta, de a favoriza apariţia unei alveolite; în absenţa anesteziei,
chiuretajufp"ostextrac- ţ io nai nu poate fi realizat în condiţii normale;
b) Premolarizarea este indicată în cazul unor pungi parodontale cu exsudat Premolarizare
purulent, persistent, după ce tratamentul medicamentos şi chirurgical de suprimare a
pungii a eşuat. Se realizează, în special, la -
nivelul molarilor inferiori, unde, după devitalizare şi obturarea corectă ' ‘ a rădăcinii
sănătoase, coroana dentară este secţionată în sens vestibulo-oral, iar rădăcina cu
punga parodontală este extrasă;
c) Amputarea radiculară se realizează după devitalizare şi Amputare obturarea
rădăcinilor sănătoase şi constă în secţionarea rădăcinii cu radiculară punga
parodontală rebelă la tratament, la nivelul joncţiunii corono- radiculare, urmată de
extracţia acestei rădăcini.
Amputarea radiculară este indicată mai frecvent la rădăcina palatinală
a molarilor superiori, atât în cazul unei parodontale care nu cedează la
tratament, cât şi în cazul unei retracţii excesive, uneori până la apex, a
fibromucoasei care acoperă rădăcina palatinală.
d) Extracţia^ resturilor radiculare nerecuperabile Resturi radi-
Tratamentul chirurgical în parodontopatiile marginale cronice culare nerecu-
are trei principale obiective: perabile
 *248 PARODONTOLOGIE
Obiective

1. desfiinţarea pungilor parodontale şi a conţinutului patologic al

acestora;
2. îndepărtarea gingiei hiperplazice care nu poate fi redusă prin mijloace
conservative;
3. modelarea ţesuturilor moi gingivo-periostale prin proceduri de plastie
Proceduri şi a celor dure: osul alveolar cu restaurare adiţională.
nechirurgicale S-a încercat desfiinţarea pungilor parodontale marginale şi prin proceduri
nechirurgicale.
Substanţe Utilizarea de substanţe chimice cu acţiune caustică
chimice S-au folosit substanţe chimice acide: sulfuret (etil acid sulfuric), acid cromic
(Orthochrome), acid tricloracetic, acid tanic, acid sulfo- salicilic, sau bazice:
hidroxid de potasiu ca atare sau în amestec cu argilă (bo/us rubra) sau caolin
(bo/us alba), hipoclorit de sodiu neutralizat cu acid citric. •
Metoda utilizării substanţelor chimice caustice are importante dezavantaje:
Dezavantaje ~ acţiune caustică distructivă neselectivă cu repercusiuni asupra ţesuturilor
sănătoase din vecinătate: necroze ale osului alveolar, ale ţesuturilor moi gingivo-
parodontale şi ale pulpei dentare;
- desfiinţarea atât a conţinutului patologic, cât şi a pereţilor moi ai pungilor
parodontale, ceea ce reprezintă în fapt o gingivectomie chimică, dar fără control asupra
ariei de distrucţie.
Necrozele tisulare sunt urmate de o vindecare cicatriceală fibroasă, adeseori
inestetică.

Curenţi elec- Electrocauterizarea

trici de înaltă Se realizează prin curenţi electrici de înaltă frecvenţă (1,5 până la 7,5
frecvenţă milioane de cicli pe secundă), care sunt de trei tipuri: curent electric parţial
redresat, total redresat, total redresat şi filtrat.
Electrozi
Electrozii activi sunt sub formă de:
- filament subţire pentru incizie-excizie;
- ansă de formă circulară, rombică, trapfezoidală sau ca un contur
semilunar pentru cauterizare propriu-zisă;
- sferă cu suprafaţa netedă, bară cilindrică, bară efilată cu vârf ascuţit
pentru cauterizare, hemostază, desensibilizare dentinară.
Alte acţiuni
Cu ajutorul celor trei tipuri de electrozi activi, pe lângă cauteriza- rea
propriu-zisă, se mai pot realiza:
- secţionarea tisulară;
~ electrocoagulare;
- fulguraţii;
- eiectrodesicaţie.
Avantaje Avantajele electrocauterlzăril
- aria de cauterizare asupra pungilor parodontale, a pereţilor şi conţinutului lor
poate fi controlată de medic în anumite limite;
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 255

- intensitatea curentului electric poate fi dozată în func[ie de volumul de ţesut

cauterizat şi apropierea de ţesuturile sănătoase învecinate;
- prevenirea sângerării în câmp uscat;
- reducerea hemoragiei prin electrocoagulare, dar numai iniţial, în momentul
primei sângerări;
- so autosterilizează, împiedică difuzarea microbilor în cursul
intervenţiei;
- asigură o cauterizare uniformă, în suprafaţă.
Dezavantajele electrocaaterizării Dezavantaje
- riscul de interferenţă cu activitatea stimulatorilor cardiaci (pace- makers);
- produce un miros neplăcut şi, uneori, tulburări gustative temporare;
- riscul necrozelor de combustie asupra ţesuturilor moi învecinate şi a osului
alveolar prin manevre neglijente, necontrolate.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE DESFIINŢARE A PUNGILOR
PARODONTALE
Reprezintă metoda cu cele mai multe indicaţii şi tehnici de rezolvare a
consecinţelor distructive ale infecţiei microbiene asupra parodonţiuiui marginal.
Pregătiri preoperatorii
înaintea intervenţiei chirurgicale sunt necesare unele pregătiri, măsuri menite să
prevină posibile accidente şi incidente nedorite din cursul actului operator.
t, Determinarea unor constante biologice şi corectarea lor în cazul în care
prezintă abateri semnificative de la valorile normale.
în mod obişnuit, incizia şi decolarea părţilor moi gingivale, situate superficial,
sunt urmate de o hemoragie uşoară, produsă de leziunile capilare care, printr-un Hemoragie
mecanism nervos reflex (reflex axonic), produc o contracţie a sfincterelor precapilare
într-un interval de câteva zeci de secunde.
Uneori, rezistenţa capilarelor este scăzută: în carenţa vitaminelor C şi P,
trombocitopenii, la hepatici, hipertensivi, uremiei, în diabet.
Rezistenţa capilară se determină prin proba RUMPEL-LEEDE a garoului, de
compresiune sau prin depresiune cu ajutorul unei mici ventuze de sticlă,
prevăzută cu o pompă de aspiraţie, aplicată în regiunea plicei cotului.
Determinarea şi corectarea timpilor de coagulare, de sângerare şi de
protrombină sunt obligatorii înaintea unei intervenţii chirurgicale;
- numărătoarea de leucocite se impune ori de câte ori depistăm hiperplazii
gingivale extinse pe arii mari, asociate cu leziuni ulcerative ale mucoasei gingivale şi
bucale;
 PARODONTOLOGIE

- glicemia, uneori proba hiperglicemiei provocate poate depista un diabet în stadiul

biochimic cu manifestări ciinice inaparente.
Alte constante biologice care se pot determina preoperator au fost enumerate la
capitolul de examene complementare ale bolnavului parodontopat.
2. Aprecierea gradului de îmbolnăvire se face prin examene clinice şi paraclinice
(indici, teste).
3. Efectuarea tratamentului antimicrobian reduce componenta inflamatorie a
leziunilor parodontale şi permite medicului exereza numai a ţesuturilor afectate în mod
ireversibil.
4. Pregătirea psihică a pacienţilor este necesară pentru o bună cooperare în cursul
intervenţiei şi constă în explicarea scopului şi necesităţii acesteia, precum şi expunerea
sumară a desfăşurării ei, în special faptul că va fi efectuată sub anestezie şi într-un timp
scurt.
Uneori, este necesară şi o medicaţie calmantă cu sedative, tranchilizante minore.
O poţiune calmantă care poate fi administrată cu o jumătate de oră înaintea
intervenţiei:
Rp./ Bromură de calciu 10 g
Tinctură valeriană 5 ml
Luminai sodic 1g
Sirop simplu 30 ml
Apă distilată ad 300 mi
D. s. intern 1 -2 linguri
Se mai pot utiliza: Meprobamat, Diazepam în doze mici.
Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale cronice se realizează prin:
1. Suprimarea pe cale chirurgicală, sângerândă a pungilor parodontale.
2. îndepărtarea hiperplaziilor gingivale.
3. Corectarea defectelor mucogingivale.
Situaţii
Existenţa pungilor parodontale determină următoarele situaţii anormale:
anormale
a) menţinerea plăcii bacteriene subgingivaie inaccesibilă îndepărtării
cotidiene prin periaj;
b) persistenţa unui ţesut de granulaţie infectat;
c) resorbţia osoasă continuă.
Prin tratament chirurgical se creează acces la nivelul rădăcinilor pentru
Flaca îndepărtarea în totalitate a tartrului şi plăcii bacteriene subgingivaie.
^gingivală Gingia mărită de volum prin fenomene hiperplazice, de creştere a
Hiperplazie numărului de celule şi a aparatului fibrilar nu revine la normal prin tratament
gingivală
medicamentos, ci numai prin excizie chirurgicală modelantă.
Defectele mucogingivale sunt produse în urma tracţiunilor excesive
Defecte datorate unor bride, frenuri, traumei prin periaj dentar, impact alimentar, trauma
■••"jingivale ociuzală, obiceiuri vicioase.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 251

Consecinţele principale sunt:

a) aspecte nefizionomice;
b) hiperestezia dentinară.
Prin tratamentul chirurgical al acestor defecte se obţine o remodelare
morfofuncţională şi fizionomică.
Indicaţiile tratamentului chirurgical parodontal sunt legate de bolile parodontale Indicaţii
sau situaţiile disfuncţionale care au produs:
1. pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian, antiinflamator;
2. pungi parodontale adevărate;
3. hiperplazii gingivale (cu sau fără pungi false sau adevărate);
4. defecte mucogingivale.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical parodontal sunt de ordin local şi general.
Contraindicaţi
Principala contraindicap'e locală a tratamentului chirurgical parodontal este legată i
de starea igienei bucale. locale
Uneori, aceasta nu este efectuată corespunzător de către pacient, în pofida
instrucţiunilor date de medic sau igienistul dentar. în astfel de situaţii, intervenţia
chirurgicală este urmată de recidive ale inflamaţiei gingivale şi de eşecul operator.
Unele suferinţe acute, ca gingivostomatita ulcero-necrotică, nu permit efectuarea
intervenţiei chirurgicale de suprimare a conţinutului pungilor sau a hiperplaziilor
gingivale decât după o perioadă de tratament medicamentos antimicrobian.
Contraindicaţiile generale
Intervenţia chirurgicală nu trebuie efectuată înaintea unei exigente consultaţii, din
care să rezulte că pacientul nu foloseşte o medicaţie anticoagulantă sau
imunosupresivă.
Bolile generale care contraindică în mod absolut intervenţia chirurgicală sunt:
1. leucemiile acute;
2. infarctul de miocard mai recent de 6 săptămâni;
3. hemofilia;
4. stările caşectice în T.B.C., tumori maligne;
5. stările avansate de insuficienţă cardiacă, hepatică sau renală;
6. psihozele majore.
Bolile generale care presupun o investigaţie completă şi o compensare Contraindicaţii
medicamentoasă corespunzătoare, în relaţie cu medicul internist, înaintea intervenţiei generate
chirurgicale parodontale sunt:
1. diabetul;
2. boala ADDISON;
3. boli cardiovasculare: hipertensiunea arterială, insuficienţa coronariană, purtători
de implante vasculare;
4. epilepsia, boala PARKINSON.
 *252 PARODONTOLOGIE

Consultaţii Instrumentar şi materiale

medicale de Instrumentarul specific folosit în chirurgia parodontală este alcătuit
specialitate din (fig. 91):
Instrumentar 1. instrumentar de consultaţie şi explorare:
- sonde parodontale şi exploratorii, pensa CRANE-KAPLAN -
pentru măsurarea şi marcarea adâncimii pungilor parodontale ( î n
gingivectomii). Este o pensă cu un braţ drept şi unul angulat, ascuţit.
Braţul drept se introduce în punga parodontală, iar cel cu vârf produce
din exterior prin apropiere puncte hemoragice.

Fig. 91 Fig. 92
Instrumentar minim de chirurgie Bisturie folosite în chirurgia
parodontală parodontală
2. Instrumentar de pregătire a câmpului operator şi de anestezie.
3. Instrumentar de incizie şi secţionare:
Lame de unică - bisturie cu lame de unică folosinţă, cea mai utilizată fiind nr. 15,
folosinţă dar şi 11, 12 b arcuată, folosită pentru incizia verticală secundară de tip
RAMFJORD (operaţia WIDMAN modificată);
- bisturie de gingivectomie tip GOLDMAN-FOX pentru incizii
vestibulare şi orale aproximale: au partea activă de formă triunghiular
alungită, angulată faţă de mâner; *
- bisturiu ORBAN angulat, pentru diferite incizii în plan orizontal;
- instrumentul KIRKLAND nr. 15 sau 16 are partea activă de forma
unei lame triunghiulare, cu o margine convexă ascuţită şi un vârf mai
lung decât celălalt. Instrumentul este folosit pentru incizia iniţială mar-
Inclzle iniţială 9>na!ă şi aproximală, ca şi pentru îndepărtarea gingiei incizate (fig. 92).
- forfecuţe de plastie drepte sau cudate.
4. Instrumentar de decolare a lambourilor şi evidenţiere a osului
alveolar:
- elevatoare mucozale şi periostale.
5. Instrumentar pentru îndepărtarea ţesutului de granulaţie,
planarea radiculară şr modelarea osului Alveolar:
- instrumente de detartraj subgingival;
Chiurete - chiurete chirurgicale cu margini ascuţite, rotunde sau ovale, de
chirurgicale tip cupă sau inelare;
 T HA I AMLN i UI PARODONI OPAI IILOR MARGINALE CRONICE
i
- chiurete GRACEY;
- răzuşe sau pile subgingivale;
- pense ciupitoare de os;
!
Freze deci
- dăltiţe (de os); |
- freze, preferabil de os LINDEMAN.
6. Instrumentar de sutură:
- ace, de preferinţă atraumatice;
- pense menţinătoare de ac. Instrumeri
7. Instrumentar ajutător: ajutător J
- spatule;
- depărtătoare;
- pense;
- discuri, freze;
- cleşti de extracţii;
- seringi de spălătură;
- cleşti pentru câmpuri;
- canule de aspiraţie.
8. Materiale:
- câmpuri chirurgicale;
- comprese de tifon;
- rulouri de vată;
- bulete de vată;
- anestezice;
- lichide antiseptice de spălătură, ser fiziologic;
- fire de sutură;
- cimenturi chirurgicale.
Progrese recente în tratamentul chirurgical al parodon top a t
iilor marginale
Tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale cronice este considerat o
formă a microchirurgiei moderne, în acest scop au fost create:
- sisteme de mărire vizuală a câmpului operator, începând cu lupe
simple, lupe compuse, lupe prismatice, telescopice, până la Microscop chirurgical
microscopul chirurgical stereoscopic, ce permite vizualizarea câmpului
operator fără efort de convergenţă oculară; Iluminare fârâ
- iluminarea coaxială prin fibră de sticlă - explorează cele mai umbre
ascunse zone operatorii şi nu produce umbre;
Instrumente
- instrumente de microchirurgie: bisturie, ace de sutură ş.a.
de micro-
miniaturizate.
chirurgia
Principalii timpi în intervenţiile chirurgicale ale parodonţiuiui Timpi
marginal principali
1. Pregătirea câmpului operator.
Acces
2. Anestezie.
3. Accesul în zona de operat prin:
- acces direct;
- incizie;
 PARODONTOLOGIE

- secţionare;
- decolare.
4. îndepărtarea gingiei excizate (în gingivectomii), contraincizii în
gingivopîastii;
5. îndepărtarea conţinutului pungiior parodontale prin;
- chiuretajul pungii;
- chiuretajul rădăcinii;
- chiuretajul osos.
Tratament 6. Tratament antimicrobian prin spălături cu soluţii antiseptice sau
nicroblan ser fiziologic în pungile parodontale evidate sau în abcesul parodontai
marginal (cu soluţii antiseptice sau paste cu antibiotice);
Protecţia 7. Protecţia plăgii prin:
plăgii
- meşe supragingivale interdentare;
- sutură;
- cimenturi chirurgicale.

Proceduri
Metode şi tehnici de chirurgie parodontală
Procedurile de bază în chirurgia parodonţiului marginal sunt:
?'rurgicale
1. Chiuretajul gingival şi subgingival.
de bază
2. Gingivectomia.
3. Gingivectomia gingivo-plastică.
4. Operaţiile cu lambou.
5. Chirurgia osoasă alveolară.
6. Chirurgia mucogingivală.
în cadrul acestor intervenţii şi, în special, în chirurgia osoasă se realizează şi
importante acte terapeutice cum sunt:
- ostectomii şi osteoplastii;
Siovitro*
ceramică - restaurarea osului alveolar prin implante diferite (cele mai mo-
derne fiind de biovitroceramică) şi prin regenerare tisulară ghidată.
1. CHIURETAJUL GINGIVAL ŞI SUBGINGIVAL
CHIURETAJUL GIHGWML
■>* :»ngiv
Se efectuează în şanţul gingival şi pungile gingivale false, fără a depăşi,
al , bgî de regulă, nivelul de inserţie a epiteliului joncţional.
false Indicaţir.
■ ‘ndicaţii Chiuretajul gingival este indicat în:
1. gingivite cronice cu microulceraţii, pe peretele moale al şanţului gingival şi
sângerări la cele mai uşoare atingeri;
2. în gingivite cronice şi, mai ales, în parodontite marginale cronice
superficiale, cu pungi false, care nu cedează la tratament antimicrobian şi
antiinflamator.
Contraindicaţii:
Chiuretajul gingival este contraindicat în:
1. gingivite alergice;
2. gingivite fibroase cu aspect clinic fibromatos.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 255

Anestezia este de contact sau prin infiltraţie.

Tehnică: Tehnică
Instrumentarul principal este reprezentat prin chiurete fine de tip
GRACEY. Acestea se introduc cu blândeţe în şanţul gingival sau
punga falsă şi se retrag pe peretele moale, în timp ce cu mâna opusă
se execută o presiune moderată pe marginea gingivală liberă şi gingia
fixă (fig. 93).
Această compresie digitală are rolul de a stabiliza gingia şi de a per- Compresi
mite chiuretei să se încarce cu ţesutul e
epitelial şi de granulaţie inflamat. digitală
Tracţiunile chiuretei se fac cu blândeţe,
evitând posibilele dilacerări ale gingiei inflamate.
In urma chiuretajului se produce o sângerare care
diminuă treptat o dată cu îndepărtarea ţesutului de
granulaţie al microulceraţiilor gingivale.
Şanţul gingival se spală cu ser fiziologic sau cu soluţie
de gluconat de clorhexidină 0,12% cu ajutorul unei
seringi. Gingia se aplică pe dinte cu presiune
moderată şi poate fi protejată cu meşe iodoformate
afânate, interdentar, peste papilele interdentare sau
se poate folosi un ciment chirurgical de protecţie.
Chiuretajul gingival trebuie efec- f ^
tuat după detartraj şi netezirea even- Chiureta?
ui*gingivai tualelor zone de cement
Ciment
dezgolit, chirurgical
preferabil într-o şedinţă următoare.
Efectuarea în aceeaşi şedinţă a
detartrajului şi chiuretajului poate fi urmată de intruzia unor fragmente
de tartru infectat în peretele gingival. Ultrasunet
Chiuretajul gingival poate fi efectuat şi cu ultrasunete sau prin e
electrocauterizare. Electroca
Aplicarea de substanţa chimice, precum soluţia de clorură de zinc u
30%, este eficientă numai'în cazul unor şanţuri gingivale mici, cu pereţii terizare
friabili, unde riscul cttlaeerării mecanice este mare sau în zone greu Clorura
accesibile efectuării chiuretajului instrumental. de zinc
CHIURETAJUL SUBGINGIVAL 30%
Se realizează în pungi parodontale adevărate, dincolo de zona de
inserţie a epiteliului joncţional.
indicafii:
1. pungi parodontale mici, de 2-4 mm adâncime;
2. pungi parodontale foarte adânci; raţiunea chiuretajului subgin-
gival în aceste forme avansate de boală este dublă şi explicată prin Indicaţii
 *256 PARODONTOLOGIE

necesitatea de a tatona reactivitatea locală şi posibilităţile de vindecare înaintea

unei intervenţii mai ample, cum este o operaţie cu lam- bou. De asemenea, prin
chiuretaj se îndepărtează o importantă cantitate de ţesuturi afectate, ceea ce uşurează
efortul impus de intervenţia următoare;
3. în pungi parodontale adânci, pe una sau două feţe ale
Microlambou rădăcinii situate în zone accesibile sau care devin accesibile prin
papilar crearea unui microlambou papilar;
Risc de 4. pentru a reduce riscul de acutizare prin suprainfectare a
acutizar pungilor parodontale şi de apariţie a abcesului parodontal marginal;
e 5. ca tratament definitiv al abcesului parodontal marginal la
mono- radiculari;
6. fistule apico-gingivale;
7. pentru temporizarea extracţiei la bolnavi cu afecţiuni
generaie, unde nu se pot realiza intervenţii ample de chirurgie
parodontală;
Contraindicaţii 8. în recidive, după alte intervenţii chirurgicale.
Contraindicaţii:
1. la nivelul bi- şi trifurcaţiei radiculare, unde nu este eficient ca intervenţie
singulară;
2. la dinţii cu mobilitate crescută şi pericol de avulsie prin manevrele de chiuretaj.
Instrumentar: se includ toate instrumentele destinate îndepărtării ţesuturilor
alterate şi în cazul chiuretajului cu microlambouri papilare şi instrumentarul de incizie şi
secţionare.
Tehnica
Chiuretajul subgingival poate fi efectuat pe un dinte, un sextant sau mai mult.
Există două variante de tehnică:
Chiuretaj în 1. Chiuretajul închis, în câmp închis, fără decolări gingivale,
câmp închis
când papila interdentară este lăsată în poziţie deasupra limbusului
alveolar şi este tracţionată pentru accesul instrumentului Ia pungile
parodontale.
Este o metodă cu eficienţă redusă, fiind realizată în condiţii de
vizibilitate redusă şi nu poate fi aplicată decât la pungi cu adâncime
Chiuretaj în
mică, aflate în zone accesibile.
câmp deschis 2. Chiuretajul deschis sau cu microlambouri papilare este
metoda de eiecţie utilizată în Clinica de Parodontologie din Bucureşti şi
Incizie constă din incizia intrasulculară cu bisturiul (preferabil cu lama nr. 15) a
intrasulculară papilelor interdentare până la dinte sau osul alveolar, urmată de
îndepărtarea ţesutului epitelial şi conjunctiv subiacent inflamat şi
necrozat. Se creează astfel microlambouri papilare care favorizează
Incizie la baza accesul.
papilelor în cazul papilelor hiperpiazice, de stază, cu o culoare roşu-mov,
excluse funcţional, incizia se face aproape de baza acestora, dinspre
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 263

vestibular şi oral, cu bisturiui sau cu forfecuţa de plastie. Se

îndepărtează papila aproape în întregime cu ţesuturile bolnave
subiacente (fig. 94).
Prin acest acces la pungile parodontale, chiuretajul se realizează
în condiţii de mai bună vizibilitate (fig. 95).
în pungile parodontale se efectuoază:
- chiuretajul ţesuturilor de granulaţie până la oprirea sângerării;
- planarea, netezirea rădăcinii care dă senzaţia de alunecare
uşoară;

Fig. 94 Exclzia Fig. 95 Chiuretajul

papilei subgingival
- chiuretajul osului alveolar de consistenţă moale, ramolit prin i
osteită, până la os sănătos, moment anunţat de consistenţa crescută
percepută tactil.
Ţesutul de granulaţie de pe faţa interioară a microlambourilor i
papilare se chiuretează sau se îndepărtează cu foarfeci de plastie
mucozală.
După oprirea sângerării se controlează conţinutul pungii, se spală i
cu ser fiziologic sau soluţie de gluconat de clorhexidină 0,12%.
în interiorul pungilor se introduc implante granulare de Implant hidroxiapatită
sau, mai bine, de biovitroceramică.

granular
Protecţia plăgii se face diferenţiat:
- microlambourile papilare se strâng în spaţiile interdentare şi se
Microfambouri protejează cu meşe interdentare iodoformate, aplicate afânat,
fără
presiune (fig. 96). Meşele se scot la 24 de ore. în cazul introducerii de
granule de hidroxiapatită sau biovitroceramică este obligatorie sutura
(fig. 97).
 *264 PARODONTOLOGIE

-» microlambourile papilare de lungime medie se suturează

interdentar iar sutura se îndepărtează la 5-7 zile;
 *265 PARODONTOLOGIE

Ciment - în cazul exciziei papilei de la bază se aplică ciment chirurgical, chirurgical

de protecţie, care se menţine trei zile, după care se îndepărtează. Se face toaleta
plăgii şi se aplică din nou ciment pentru încă 3-4 zile.

Fig. 96 Fig. 97
Protecţia plăgii cu meşe Interdenlare Sutură după chiuretaj şl Implant granular

Cimenturile chirurgicale pot fi acoperite, protejate şi menţinute în

poziţie cu foi adezive de staniol (BURLEW).
De cele mai multe ori, chiuretajul gingival şi subgingival se
însoţesc, deoarece apar frecvent mici pungi de 1-3 mm, localizate în
şanţul gingiei inflamate, concomitent cu prozonţa de pungi false.

2. GINGIVECXOMIA
*266 PARODONTOLOGIE
 *267 PARODONTOLOGIE

Este intervenţia chirurgicală prin care se îndepărtează:

a) peretele moale (extern) al pungilor parodontale. Prin aceasta se
realizează:
- desfiinţarea posibilităţii de retenţie a plăcii microbiene;
ces direct - accesul direct la ţesuturile infectate care pot fi îndepărtate cu
uşurinţă;
- prevenirea recidivelor;
b) gingia hiperplaziată şi pungile false sau adevărate subiacente.
Intervenţie Gingivectomia este, deci, o intervenţie radicală, prin care se
radicală
suprimă, într-o singură şedinţă, suportul morfologic al bolii parodontale de
tip distructiv sau proliferativ.
Gingivectomia este intervenţia cu cel mai înalt grad de eficienţă
terapeutică, dar care este urmată de sechele vizibile: zone radiculare
denudate şi resimţite senzitiv - hiperestezia dentinară.
Indicaţii:
^gi
1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenţă
supra-
fermă, care nu poate fi chiuretat corespunzător (sau, dacă este chiuretat,
alveol nu se reacolează).
are 2. Abcese gingivale situate în grosimea papilei interdentare.
3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu.peretele extern
r Abces
gingival
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 259

al pungii îngroşat, fibrozat după încercări nereuşite de tratament im-

propriu (înţepare cu sonda, evacuare incompletă a conţinutului, trata-
mente prelungite cu antibiotice) sau cu punct de plecare zona de bi- şi,
mai ales, trifurcaţie a molarilor.
4. Pungi parodontale de adâncime medie, cu perete extern subţire,
slab vascularizat, dilacerabil, friabil şi franjurat prin chiuretaj subgingival.
5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant după alte
intervenţii chirurgicale.
6. Hiperplazii gingivale de cauză iritativă, medicamentoasă şi,
uneori\ hormonală.
7. In abraziunile patologice excesive, mărirea coroanei clinice se Abraziune
face printr-o intervenţie compusă din gingivectomie şi rezecţia osoasă patologică
modelantă a marginii osului alveolar (ostectomie şi osteoplastie). Ostectomie
De regulă, gingivectomia este indicată în zona dinţilor laterali şi osteoplastie
contraindicată în zona dinţilor frontali.
Contraindicaţii: Contraindicaţii

1. Gingivite alergice.
2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian.
3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoză (în absenţa
tratamentului bolii sistemice).
4. Unele gingivito hiperplazice do cauză hormonală; în sarcină so
recomandă temporizarea gingivectomiei până după naştere.
5. Pungi parodontale osoase (se preferă lambouri).
6. ^Pungi parodontale adânci care depăşesc linia
(joncţiunea) mu- cogingivală.
Notă: In faţa unei creşteri de volum a gingiei înainte de a decide
tratamentul prin gingivectomie trebuie răspuns la următoarele
întrebări majore:
1) Este mărirea de volum a gingiei de natură sistemică Hiperplazie în
şi, mai ales, ieucemică ?Răspunsul este dat de aspectul clinic şi boli generale
de rezultatul examenului de laborator.
Numărătoare
In faţa unei hiperplazii gingivale cu caracter extins,
generalizat, nu efectuaţi nici o manoperă sângerândă înaintea de leucocite

unei hemoleucograme (numărul de leucocite poate fi solicitat de

urgenţă la cel mai apropiat laborator de analize).
Hipertrofie
2) Este mărirea de volum a gingiei o hipertrofie sau o
sau
hiperplazie? Răspunsul este dat de evoluţia sub tratament
hiperplazie?
antimicrobian.
Oricum, orice hiperplazie are şi o componentă
hipertrofică reversibilă ce trebuie redusă prin tratament
medicamentos instituit înaintea gingivectomiei.
Anestezia locală se obţine prin contact sau prin infiltraţie, în funcţie
de mărimea şi extinderea zonei operate.
 *260 PARODONTOLOGIE

După obţinerea anesteziei se poate injecta o cantitate mică (0,1 ml)

Efecte
de anestezic în fiecare papilă interdentară din zona implicată în operaţie.
Efectele acestei metode sunt:
- accentuarea turgescenţei papilare, ceea ce uşurează incizia şi
excizia;
- reducerea sângerării prin vasoconstricţie.
Instrumentarul adecvat gingivectomiei se referă la
marcarea adâncimii pungilor şi la efectuarea inciziei.
Tehnică Tehnică:
1. Marcarea porţiunilor celor mai declive ale pungilor
Pensa parodontale se face cu o sondă parodontală gradată
CRANE- sau, mai bine, cu pensa CRANE-KAPLAN (fig. 98).
KAPLAN Braţul neted al pensei se introduce în pungă până
întâmpină o rezistenţă uşor depresibilă. Prin apropierea
Punct braţelor penSei, vârful extern creează un punct
hemoragie hemoragie (fig. 99). Acesta este situat însă cu 1-2 mm
mai coronar decât porţiunea cea mai declivă, în funcţie
de grosimea ţesutului de granulaţie.
2. Incizia se face cu bisturiul cu lama nr. 15
Incizie (preferabil), bisturiu KIRKLAND, în bizou deschis
extern la 45° (fig. 100) faţă de planul orizontal. Linia de
Fig. 98 Marcarea
adâncimii
pungilor
apical de punctele hemoragice - din considerentul
arătat mai sus
parodontale cu privind nivelul la care se situează acestea.
pensa CRANE-
Lama
KAPLAN
bisturiului se menţine în contact cu suprafaţa dintelui şi
reprezintă linia de incizie primară.
în zonele aproximale se face incizia secundară uşurată de unghiul
ascuţit al bisturiului KIRKLAND.

Fig. 99 incizie Fig. 100 Incizie în trebuie

Puncte hemoragice care marchează adâncimea
pungilor parodontale
făcută cu 1 bizou extern -2 mm spre
TRATAMLhiUL PAhOUOh IOPA l IILOR MARGINALE CRONICE

Incizia secundară se poate face independent de incizia primară, cu

bisturiul GOLDMAN-FOX sau cu forfecuţa de plastie.
3. Excizia gingiei se realizează cu instrumentul KIRKLAND, cu Excizie f

pense anatomice şi este uşurată prin acţiunea instrumentului de detar-

traj în formă de „gheară1* aplicat interdentar.
Următorii timpi sunt:
4. Detartrajul minujios al rădăcinilor expuse.
5. Planarea rădăcinii.
6. îndepărtarea ţesuturilor de granulaţie: epitelial şi conjunctiv (mai
voluminos), se face în toate cazurile.

NOTĂ: In gingivitele hiperplazice, după îndepărtarea gingiei Ţesut de

mărite de volum. Se constată, de regulă, o sângerare mai mu/t [ granulaţie J
sau mai puf in intensă, produsă de un (esut de granula/ie situat,
în special, în zonele aproximale, la baza pungilor, ceea ce
indică depăşirea stadiului de inflamare gingivală spre
parodontită marginală.
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE

în cursul intervenţiei, îndepărtarea sângelui se face prin tamponare

cu comprese de tifon sterile sau, mai bine, prin aspiraţie.
7. Modelarea fină a conturului gingiei se face cu forfecuţe de
plastie sau cleşti de ţesut; utilizarea unor pietre diamantate este Pietre j ;
diamanta;*
posibilă şi limitată la situaţiile când conturul gingival are o consistenţă
fermă.
Eiectrocauterizarea poate fi utilizată pentru corectarea conturului
gingival de la început sau după incizia iniţială.
Electrocauterul nu trebuie să atingă obturaţii metalice, osul, periostul
sau instrumentele de consultaţie.
8. Toaleta plăgii se face cu ser fiziologic sau soluţie de gluconat de
clorhexidină 0,12%.
9. Protecţia plăgii se face cu cimenturi chirurgicale: cimenturile Cimenturi }
chirurgicale cu oxid de zinc-eugenoi pot produce reacţii alergice dato- ■ chirurgia ;
rită eugenatului.
Alte componente ca: fibrele de azbest care pot produce tumori
maligne sau acidul tanic cu efecte nocive asupra ficatului au făcut ca
utilizarea acestor cimenturi să fie abandonată.
Cimentul fără eugenoleste Linul dintre cele mai utilizate şi conţine
oxizi metalici şi acizi graşi. Cimentul se obţine prin amestecul a două
paste şi se aplică pe zona operată prin modelarea cu degetele lubri- fiate
cu vaselină. Se întăreşte după 10-15 minute (Coe-Pack).
Alte cimenturi chirurgicale fără eugenol: Peripac
Se aplică sub forma unui cilindru modelat cu degetele înmănuşate,
umezite cu apă şi se introduce interdentar, pe suprafaţa coronară,
 PARODONTOLOGIE

circa 1/2 din înălţime şi pe plaga gingivală fără să acopere zona

mucoasei mobile (fig. 101).
- Ciment chirurgical cu oxid de zinc, caolin, etilen glicol şi alcool
(Peridres);

Fig. 101 Ciment chirurgical

3ianoacrila|i - Cianoacrilaţii, aplicaţi sub formă lichidă, se solidifică în 5-10
secunde;
- Geluri metacrilice în care se înglobează clorhexidină.
Cimenturile se menţin, în medie, o săptămână. Noi considerăm că
Timp de este bine ca, după primele trei zile, cimentul să fie îndepărtat; se face
menţiner toaleta plăgii şi se aplică din nou ciment pentru cca 3-4 zile.
e Menţinerea cimenturilor în zona frontală este favorizată de
aplicarea unor benzi adezive de staniol; la nivelul dinţilor laterali, cu
fundul de sac vestibular puţin adânc, se pot folosi chei de acrilat sau
înainte de aplicarea cimentului, coletul dintelui este înconjurat de un fir
de mătase înnodat vestibular, cu capetele tăiate la 3-4 mm, de care
cimentul va adera.
Vindecare Vindecarea plăgii după gingivectomie
după Imediat după intervenţie, în ţesuturi are loc o reacţie inflamatorie
Tigivectomie cu caracter acut, caracterizată prin vasodilataţie şi infiltrat leucocitar în
corion. Ţesutul conjunctiv perivascular prezintă intense fenomene
proliferative ale fibroblaştilor şi celulelor mezenchimale nediferenţiate.
Ţesut de Se asociază şi o mitoză accentuată a celulelor endoteliale, ceea ce
granula|ie conturează tabloul formării unui ţesut de granulaţie.
La suprafaţa plăgii se constituie un cheag fibrinos: la două zile
după gingivectomie, această zonă prezintă trei straturi:
- cel mai superficial are un caracter necrotic;
Straturi - stratul intermediar este bogat în leucocite;
- stratul profund este fibrinos.
Epiteliul începe să se dezvolte sub stratul fibrinos cu 0,5 mm/zi, în
timp ce stratul necrozat este eliminat treptat. Formarea ţesutului de
granulaţie în cantitate mică, manifestare reacţională din partea capi-
 PARODONTOLOGIE

larelor şi celulelor din corion, este un fenomen întâlnit în aproape toate

TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 263

cazurile. Prin suprainfectare, ţesutul de granulaţie se dezvoltă excesiv şi

devine evident clinic, ceea ce impune cauterizarea sa. Cauterizare
Pentru a împiedica dezvoltarea în exces a ţesutului de granulaţie
sunt necesare:
- netezirea corectă a suprafeţelor radiculare;
- îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor infectate;
- aplicarea corectă a cimentului chirurgical;
- controlul postoperator al plăgii, aplicarea cu discernământ a Atingeri
punctiforme
substanţelor antimicrobiene sau cauterizante: atingeri punctiforme ale
microburjoanelor de ţesut de granulaţie cu azotat de argint 30%, acid
tricloracetic 10-30%, clorură de zinc 30%.
La microscopul electronic s-a constatat, după 12-14 zile de la in-
tervenţie, apariţia unei noi joncţiuni dento-epiteliale cu formarea laminei
bazale şi a hemidesmozomilor.
La 14 zile de la gingivectomie, întreaga suprafaţă a plăgii este
acoperită cu epiteliu.
Schimbarea mai frecventă a cimentului chirurgical grăbeşte Grăbirea
vindecarea plăgii. vindecării

3. GINGIVECTOMIA GINGIVOPLASTICA
A fost descrisă în 1967 de prof. dr. Valerian POPESCU (la care am
contribuit cu unele îmbunătăţiri inspirate din efectuarea operaţiilor cu
lambou).
In mod obişnuit, gingivectomia se însoţeşte de o serie de Restaurare
manopere care urmăresc restaurarea morfologiei funcţionale a morfofunc-
conturului gingival prin proceduri plastice: ţională
- excizia papilelpr cu fenomene de stază, excluse funcţional;
- modelarea marginii gingivale cu forfecuţe de plastie sau cleşti de
plastie tisulară;
- subţierea marginilor gingivale cu pietre diamantate.
Există şi situaţii speciale când se impune o modelare întinsă a
festonului gingival şi repoziţionarea cât mai aproape de coletul dentar a
marginii gingivale reconturate chirurgical.
Se realizează astfel o intervenţie completă, în care gingivectomia Intervenţie
este urmată de realizarea unui lambou mucozal sau mucoperiostal, complexă
repoziţionat spre coronar. Este evidentă întrepătrunderea şi
combinarea elementelor de chirurgie parodontală care, din motive
didactice, se tratează în mod separat.
Indicaţii
Indica fii!e de ordin special ale gingivectomiei gingivo-plastice sunt:
1. Sechelele gingivale rămase după gingivostomatita ulcero- speciale
necrotică.
2. Fibromatoza gingivală cu îngroşarea excesivă a marginii gingi-
vale.
3. Descoperirea unor porţiuni de rădăcină în urma gingivectomiei efectuate
de necesitate în zonele vizibile, frontale.
 *264 PARODONTOLOGIE

Indicaţii
comune cu In alte situaţii, indicaţiile gingivectomiei gingivo-plastice sunt comune
ale cu ale gingivectomiei simple (mai puţin în abcesele gingivale, unde
gingivecîomiei gingivectomia rezolvă definitiv situaţia sau în reconturăriie parodonţiuiui
marginal la dinţii cu coroana excesiv scurtată prin abraziune patologică).
Contraindicaţii:
1. Gingie subţire, friabilă, slab vascularizată, care nu se pretează la
modelare plastică.
2. Involuţii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un grup de
dinţi, datorită gradului înalt de recidivă. Aici se aplică proceduri de
chirurgie mucogingivală prin lambouri repoziţionate lateral (ceea ce
constituie, de altfel, tot o plastie) sau prin grefe gingivale libere.
Anestezia: prin infiltraţie.
Instrumentar: acelaşi ca pentru gingivectomie şi, în plus,
instrumentar şi materia! de sutură.
Incizie Tehnica: cu bisturiul cu lama nr. 15 (preferabil) sau nr. 11 se
combinată realizează o incizie combinată:
- intrasulcular, la nivelul marginii gingivale libere dacă nu prezintă
o îngroşare fibroasă excesivă;
- extrasulcular, pe versantul extern al marginii gingivale libere
îngroşate şi la papilele interdentare excluse funcţional, de stază,
hiperplazice, friabile.
Bizou
intern Incizia se face în bizou intern la 45° faţă de planul orizontal.
Interdentar, incizia se completează cu bisturie de tip GOLDMAN-
FOX sau cu forfecuţe de plastie. Această incizie este proprie caracterului
Piesa particular al gingivoplastiei (faţă de realizarea unui lambou clasic sau
gingivală modificat) (fig.102). Se îndepărtează piesa gingivală nere-

cuperabilă, îngroşată, fibroasă, cu pensa anatomică (fig. 103, 104),

instrumente de detartraj „grele" (gheara de detartraj).
Decolare Mucoasa gingivală restantă se decolează cu grijă de periost. Sunt situaţii
când, din cauza friabîlităţii mucoasei, acest lucru nu se poate face şi se
realizează o decolare mucoperiostală.

Flg. 102 Fig. 103 Detaşarea

Incizia pentru gingivectomie gingivo-plasticâ gingiei
TRATAMEN TUL PARODON I OPAl IILOR MARGINALE CRONICE

Chiar dacă decolarea se face până la mucoasa alveolară, Contralnci ; 1

acoperirea defectului dento-alveolar nu este posibilă, fiind o realitate Lipsă deI f
orizontale
lipsa de elasticitate a mucoasei gingivale; admiţând că repozijionarea elasticii;-: *
la colet este posibilă prin „întinderea" mucoasei, aceasta se retrage !
postoperator. f
Fără tracj:
■
•i

TExcizie ?■
modelantâ
Sutura
Fig. 104 Fig. 105
Aspectul Iniţial al plăgii Contralnclzle curbă în mucoasa alvoolar \
De aceea, faţă de tehnica gingivectomiei gingivo-plastice clasice se
practică contraincizii orizontale sau uşor curbate, cu convexitatea spre
fundul de sac vestibular (fig. 105).
Aceste incizii se proiectează pe suprafaţa osoasă denudată prin
decolarea mucoperiostală descrisă mai sus. S-a creat, în acest fel, un
lambou de mucoasă sau mucoperioslal care poate fi repoziţionat, cât mai
aproape de coletul dinţilor. Frenotomia este necesară în cele mai multe
cazuri. în această intervenţie se regăsesc elemente de gingivectomie,
operaţie cu lambou şi chirurgie plastică mucogingivală. în continuare se
îndepărtează, cu grijă, ţesuturile alterate prin:
- chiuretajul ţesutului de granulaţie;
- planarea rădăcinii;
- excizia modelantă a osului alveolar prin înlăturarea zonelor
osteitice, ramolite.
So suturează porţiunea gingivală decolată în poziţie cât mai
coronară, la coletul anatomic al dintelui (fig. 106).
Se suturează marginea caudală (apicală) a mucoasei alveolare a
fundului de sac restant la periostul subiacent, pentru a nu permite
migrarea inevitabilă, prin tracţiuni şi prin metaplazia fibroasă din timpul
vindecării, spre coronar, cu reducerea consecutivă a adâncimii fundului
de sac vestibular.
Periostul descoperit va fi protejat cu meşe iodoformate, schimbate Protecţia
periostului
în primele 3 zile, şi se va acoperi de epiteliu în 12-14 zile.
*272 PARODONTOLOGIE

Firele de sutură (fig. 107) se scot la 7-8 zile. Vindecarea clinică sur-
vine după 7-10 zile cu redarea unui aspect fizionomie corespunzător.
*273 PARODONTOLOGIE
 *274
PAR
OD
ONT
OLO
GIE

, P J J y; tir, Şr/f
Măi' r ' * : ' v ~ . jt ~ *

Fig. 106
:J!! ra cu repoziţionarea la colet a mucoasei Fig. 107 Aspectul plăgii
după 7 zile
*275 PARODONTOLOGIE
 *276 PARODONTOLOGIE

Gingivo- Gingivoplastia executată cu turbina are o serie de dezavantaje: ilastia

cu - excizia nefiziologică, prin smulgere, a ţesuturilor; turbina ” sângerare
abundentă;
- controlul redus al îndepărtării preferenţiale şi totale a ţesuturilor
de granulaţie epitelial şi conjunctiv;
- riscul crescut de suprainfectare;
- posibilitate de lezare a dintelui şi osului alveolar.

4. OPERAŢIILE CU LAMBOU
Lambou Prin lambou se înţelege un fragment de mucoasă sau/şi periost decolat
de osul alveolar subiacent printr-una sau mai multe incizii; fragmentul
decolat poate fi parţial sau total reflectat, ceea ce permite un acces
direct şi o bună vizibilitate asupra zonei operate şi repoziţio- nat (fără a
fi desprins de restul mucoperiostului), în scopul protecţiei plăgii osoase
subiaconto şi obţinerii unui efect cât mai fizionomie, daslflcare j n raport
cu osul alveolar subiacent, lamboul poate fi:
- reflectat în întregime;
- parţial reflectat.
în funcţie de straturile din care este format, lamboul poate fi:
- mucozal;
- mucoperiostal.
în raport cu poziţia în care este plasat lamboul la finalul
intervenţiei, el poate fi repoziţionat;
- apical;
- lateral;
- coronar.
în raport cu gradul de extindere a lamboului:
* - lambou extins: pe un grup de dinţi, pe o arcadă;
- lambou limitat: în L, pe 1-3 dinţi.
; Avantaje A vantajeie operaţiilor cu lambou sunt:
1. Un acces bun la nivelul rădăcinilor, pungilor interdentare şi
I interradiculare.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 267

2. Eliminarea conţinutului pungilor situate aproape sau dincolo de joncţiunea

mucogingivală.
3. Asigură accesul la nivelul osului alveolar pentru corectarea defectelor
resorbtive ale acestuia.
4. Crearea unei zone fără ţesuturi patologice în scopul unei bune reacolări
gingivale.
Dezavantaje: Dezavantaj
e
1. Dilacerări întinse mucoperiostale, risc de rupturi, franjurări sau
de necroze, prin incizii necorespunzătoare cu afectarea irigaţiei
lamboului.
2. Retracţie gingivală prin vindecare fibroasă retractilă şi rezecţia
modelantă substractivă a osului subiacent.
Indicafiile operaţiilor cu lambou în cadrul bolii parodontale: Indicaţii
1. Pungi parodontale de adâncime medie sau mai adânci, extinse
dincolo de joncţiunea mucogingivală.
2. Resorbţie osoasă verticală, neuniformă.
3. Pungi parodontale osoase.
4. Abces parodontal marginal serpiginos la mono- şi pluriradiculari.
5. Abces parodontal marginal de orice fel la nivelul dinţilor laterali.
6. Aplicarea de implante granulare în pungile parodontale.
7. în vederea amputaţiei radiculare la dinţii pluriradiculari.
8. Recidive după chiuretaj subgingival.
Contraindicaţii: Contraindicaţi
1. Dinţi cu resorbţie avansată până în apropierea apexului, pe i
toate feţele radiculare, cu mobilitate dentară patologică mare (gradul III).
2. Atrofie osoasă orizontală, fără semne de inflamaţie şi pungi parodontale.
3. Sunt contraindicate lambourile pe un singur dinte prin incizii efectuate pe o
mucoasă subţire, întinsă, slab vascularizată.
Anestezia: prin infiltraţie tronculară perifcrică şi/sau plexală.
instrumentar, complex, adecvat reflectării lambourilor, îndepărtării ţesuturilor
patologice şi protecţiei plăgii prin sutură.
Tehnicr. Tehnic
Tehnica cea mai cunoscută, ale cărei baze au fost puse de NEUMAN, i în
1912, şi WIDMAN, în 1916, dar care a cunoscut numeroase modificări (care vor fi
expuse în continuare), este:

A) OPERAŢIA CU LAMBOU MUCOPERIOSTAL REFLECTAT ÎN

TOTALITATE
Se efectuează pe un dinte, un grup de dinţi sau pe întreaga Timpii
arcadă. După instalarea anesteziei, timpii intervenţiei sunt: intervenţie
1. incizie orizontală în bizou intern - până la marginea crestei i
alveolare, la cca 0,5-1,5 mm de marginea gingivală liberă, efectuată cu
Incizia
un bisturiu cu lamă interşanjabilă nr. 11, 12, 15 sau 15 c.
orizontală
268 PARODONTOLOGIE".

2. Pentru reflectarea în totalitate a lamboului se practică două

Incizii incizii verticale pe versantul vestibular al osului alveolar, la distanţă de
verticale un dinte, de o parte şi de alta a zonei bolnave, de operat.
Inciziile aşa-zise verticale vor avea un traiect uşor oblic faţă de
axul dintelui şi în afara zonei operate, astfel încât să rezulte un lambou
în formă de trapez, cu baza mare spre fundul de sac vestibular, ceea
ce îi asigură o mai bună irigaţie.
Capătul gingival al inciziilor verticale trebuie plasat î n zona dintre
vârful papilei şi mijlocul marginii gingivale libere (fig.108) din Traseul următoarele
considerente:
inciziilor - axul vascular traversează zona centrală a papilei gingivale şi verticale
trebuie evitată secţionarea lui;
269 PARODONTOLOGIE".
 270 PARODONTOLOGIE".

Fig. 108
Inciziile verticale în operaţia cu lambou; cu linie continuă: corect; cu linie întreruptă:
incorect

- zona de mijloc a marginii gingivale libere este cea mai destinsă şi supusă
impactului alimentar, ceea ce, în cazul secţionării, ar îngreuna vindecarea, cu
apariţia unor sechele dehiscente de tip cuneiform.
Capătul opus al inciziei verticale se plasează în mucoasa mobilă alveolară,
decliv faţă de adâncimea celei mai mari pungi parodontale.
Lambouri în cazul lambourilor limitate „în L“, incizia verticală este unică, la* unul din
limitate capetele inciziei orizontale, care se întinde de-a lungul a 1-3 dinţi pentru
tratamentul unor pungi localizate aproximai sau interradicular (fig. 109 - vezi
planşa).
Decolare
3. Decolarea lamboului se face cu
decolatoare periostale fine, din aproape în
aproape, cu precauţii pentru a nu dilacera
sau perfora mucoperiostul. Aderenţele
periostale postinflamatorii, trenurile şi brideie
se secţionează cu forfecuţa de plastie.
Lamboul vestibular poate fi menţinut
depărtat cu ajutorul unui fir de tracţiune,
ancorat de o pensă hemostatică.
Lambourile laterale palatinale pot fi
menţinute depărtate de osul alveolar prin
apropiere de linia mediană, cu un fir de
sutură în uşoară tensiune.
 IHAI AMLNiUL PAHODOfU OPAI IILOR MARGINAL E CRONICE
I' 2~>

4. După decolarea lamboului mucoperiostal, se face hemosîaza

prin tamponament şi se inventariază, prin inspecţie, întinderea şi
gravitatea leziunilor subgingivale (fig. 110, 111).

Fig. 110 Fig. 111 Lambou

Lambou vestibular palatinal
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE
5. îndepărtarea marginii gingivale rezultate în urma inciziei
orizontale este o microgingivectomie şi se face cu instrumentele de
detartraj (gheara), chiurete, pense.
G. Indopărtaroa tartrului subgingival.
7. Indopărtaroa fosutului do granula tio într-un volum cât mai
maro, cu chiurete chirurgicale, pentru a permite accesul vizual şi
instrumental la pereţii pungilor parodontale.
8. Planarea rădăcinilor prin îndepărtarea cementului necrotic, a
resturilor de ţesut conjunctiv şi epitelial (dinspre colet) cu chiurete
GRACEY, răzuşe subgingivale (în profunzime).
9. îndepărtarea cu precizie minuţioasă, în totalitate, a resturilor de
ţesut de granulaţie epitelial şi conjunctiv, cu chiurete GRACEY.
Pe faţa internă a lamboului, ţesutul de granulaţie se prezintă sub
forma unor aglomerări, din loc în loc, mai frecvente marginal, unde pot
avea o dispoziţie lineară. Aspectul acestui ţesut este muriform,
violaceu, de consistenţă redusă, sângerând, faţă de periost care este
de consistenţă mai fermă, fibros, de culoare roz-alb, după
tamponament. Excizia ţesutului de granulaţie se face cu chiurete fine
sau cu forfecuţa de plastie (fig. 112).
Micro-
gingive
clc

Planarea
rădăcini1-::
Fig. 112 Excizia ţosutulul do (chiuretaj'
granulaţi© de pe faţa radicular)
Internă a lamboului Chiurete
GRACEY

Periost
PARODONTOLOGIE
 PARODONTOLOGIE
10. Controlul osului alveolar restant şi îndepărtarea zonelor ramo-
>jl
alveolar lite osteitice; se rotunjesc muchiile şi vârfurile ascuţite cu chiurete,
dăltiţe, freze de os; se reduc în grosime pereţii pungilor osoase până
când se transformă în planuri înclinate, tangente la suprafaţa rădă-
cinilor.
Nu se transformă resorbţia osoasă verticală într-un plan orizontal,
dar se atenuează neregularităţile excesive pe seama, în special, a
osului osteitic.
11. Hemostază prin tamponament, controlul evidării în totalitate a
Hemostază conţinutului pungilor parodontale şi a pereţilor alveolari restanţi. ’
12. Spălarea plăgii cu ser fiziologic, soluţie de gluconat de clor-
hexidină 0,12%.
13. Aplicarea materialului de adiţie în vederea obturării conţinu-
. Material de tului pungii şi a restaurării pereţilor alveolari distruşi prin resorbţie
adiţie osoasă (fig. 113 - vezi planşa).
14. Protecţia plăgii prin sutură (fig. 114) şi, eventual, ciment
chirurgical, în special unde planurile de sutură nu se ating marginal.
Sutură

F/g. 114
Sulura
plăgii

Sutura îndeplineşte următoarele roluri:

- reduce sângerarea postoperatorie;
- menţine ţesuturile în poziţie nedeplasabilă;
- reduce durerile postoperatorii;
- asigură contenţia şi reţinerea materialului implantat în pungile
parodontale;
- favorizează vindecarea.
Sutura se realizează cu ace curbe sau drepte, cel mai bine
atraumatice; ca fire de sutură se folosesc: firul de mătase, de păr de
cal, din catgut etc.
Reguli de sutură:
- aplicarea firului de sutură în porţiunile cele mai keratinizate ale
lambourilor;
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 271

- utilizarea unui număr suficient de fire de sutură;

- realizarea unei suturi prin atingerea marginală a planurilor su- Sutura de
turate; când acest lucru nu este posibil, sutura de „poziţie" este, totuşi, poziţie utilă
şi necesară şi poate fi completată şi protejată cu cimenturi chirurgicale;
- tensiunea firelor de sutură trebuie astfel controlată încât să nu
producă necroză, dar să menţină în poziţie lambourile şi eventualul
material de adiţie subiacent.

Fig. 115 Sutura Fig. 116

„în lasou“ Sutura
continuă
Sutura poate fi:
- „întreruptă", în puncte separate, procedeu cel mai frecvent Tipuri de folosit
(fig. 114); sutură
~ în „lasou", pentru a menţine un lambou unic repoziţionat coronar, pe o
singură faţă a dintelui sau lateral (fig. 115);
- continuă, similară celei în „lasou" pentru menţinerea în poziţie
coronară a unui lambou mai mare, situat pe acelaşi versant al dintelui
(fig. 116);
- de „plăpumar", când firul de sutură nu urmează un traseu
continuu sub marginile lambourilor, ieşind la suprafaţă înainte de
acestea. Poate fi orizontală sau verticală (fig. 97). Se utilizează în
zonele aproximale, deasupra unor implante granulare.
Lambou
B) OPERAŢIA CU LAMBOU MUCOPERIOSTAL
parţial
PARŢIAL REFLECTAT reflectat
A fost descrisă, în 1974, de Ramfjord şi Nissle (cu un impact
deosebit asupra multor practicieni parodontologi) şi constituie o
modificare a tehnicii descrise de W IDMAN .
în anumite privinţe, această tehnică o continuă pe cea a chiure-
tajului subgingival descris anterior, cu microlambouri papilare, pe care
o depăşeşte printr-o serie de detalii tehnice deosebit de precise.
în raport cu operaţiile cu lambouri reflectate total, prezintă următoarele
avantaje şi dezavantaje.
 *272 PARODONTOLOGIE

Avantaje
Avantaje:
1. Dilacerări tisulare reduse.
2. Dislocări de os minime.
3. Traumatism alveolar redus.
4. Reacolare gingivală bună, favorizată de contactul postoperator strâns al
gingiei cu suprafaţa dintelui (datorită decolării reduse).
5. Retracţie gingivală şi hiperestezie postoperatorie mai reduse.
6. Aspect fizionomie mai bun.
Dezavantaj Dezavantaje:
e
1. Tehnica operatorie foarte precisă, mai dificilă.
2. Controlul îndepărtării în totalitate a ţesuturilor patologice
este mai dificil.
3. Lambourile interdentare necesită o reaplicare exact în
poziţia iniţială.
//7c//ca////© lamboului parţial reflectat se adresează parodontitelor
Indicaţii
marginale cronice profunde, cu pungi mici sau de adâncime medie: 3-6
mm.
Tehnica
Prima Intervenţia necesită trei incizii:
incizie 1. Prima incizie se face de pe versantul vestibular al gingiei, la
cca
0, 5-1 mm de creasta marginii libere şi la 1,5-2 mm de aceasta pe versantul oral.
Incizia este uşor oblică cu bizou intern până la marginea osului alveolar şi este
urmată de o decolare papilară şi marginală reduse, care expune osul alveolar pe o
distanţă de 2-3 mm (fig. 117).
 *274 PARODONTOLOGIE

Fig. 117
Prima incizie în operaţia cu lambou ^9-
parţial refl ectat A două incizie, Intrasulculară

\ doua Incizie 2. A două incizie este verticală intrasulcula/ă, până la marginea osului
alveolar (fig. 118).
 Fig. 109 Lambou limitat „în L“

Fig. 113
Aplicarea implantului granular de adiţie din biovitroceramicâ
 4I

,1

i
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 273

3. A treia incizie este orizontală, efectuată cu bisturiul GOLDMAN- A treia incizie

FOX sau ORBAN şi excizează ţesutul epitelial şi conjunctiv situat pe

creasta alveolară, între cele două
suprafeţe incizate iniţial (fig. 119).
în continuare, se procedează
întocmai ca în cazul-operaţiei cu
lambou reflectat total: detartraj,
planarea rădăcinii, chiuretajul
ţesutului de granulaţie şi îndepăr-
tarea zonelor de ’os ramolit,
osteitic.
După oprirea sângerării, spălarea
cu soluţie de ser fiziologic şi
controlul îndepărtării în totalitate a
ţesuturilor patologice se sutu-
rează lamboul în poziţie, cu sutură Sutură
întreruptă. Se poate aplica un Fig. 119 A treia Incizie, orizontală Ciment
ciment chirurgical de tip Coe- Pack, în special în zonele unde chirurgical
lambourile nu se întâlnesc marginal.
*274 PARODONTOLOGIE
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

C) OPERAŢIILE CU LAMBOU MUCOZAL

Constau în decolarea numai a mucoasei, sau a mucoasei şi Decolarea
submucoasei, de periostul subiacent. Prezenţa periostului menţinut pe mucoasei
os este necesară pentru a primi o grefă gingivală de vecinătate sau de Grefă
la distanţă. în acest caz, lamboul mucozal este suturat la periost cât gingivală
mai decliv spre fundul de sac vestibular.
Intervenţia se practică pentru:
- desfiinţarea bridelor şi inserţiilor musculare înalte care Indicaţii
tracţionează marginile gingivale şi predispun la retracţie gingivală (de
obicei, în regiunea caninilor şi premolarilor inferiori):
- adâncirea fundului de sac vestibular printr-un lambou mucozal
repoziţionat apical.
D) OPERAŢIA CU LAMBOU REPOZIŢIONAT APICAL
Metoda lamboului repoziţionat apical corespunde cerinţelor unei
Repoziţionare
chirurgii funcţionale de desfiinţare a pungilor parodontale. apicală
Consecinţele sunt, însă, nefjztemomice şi pot apărea fenomene
hiperestezice la nivelul porţiunilor radiculare descoperite.
Operaţia rezultă din reducerea volumului osului alveolar, în
general, şi urmăreşte, în particular, desfiinţarea pungilor parodontale
palaîinale.
Reducerea volumului osului alveolar
In c'\rsul operaţiilor cu iambou, în special cel reflectat total, se
realizează o modelare osoasă cu pierderi din volumul crestei Os alveolar
 *276 PARODONTOLOGIE

alveolare, impuse de îndepărtarea osului ramolii, osteilic. Aceasta se

realizează pe fondul preexistent al resorbţiei osoase alveolare.
în consecinţă, nivelul de fixare a lamboului, după efectuarea
intervenţiei, este situaima[ajg[cal/
Pungi Desfiinţarea pungilor parodontale palatinale
palatinale La nivelul rădăcinilor palatinale, mucoasa masticatorie a bolţii palatine nu
prezintă o componentă alveolară mobilă, deplasabilă spre apical.
Deoarece această deplasare este necesară în urma distrucţiei
osoase şi a îndepărtării conţinutului patologic al pungii (inclusiv osul
ramolit, osteitic), se practică următoarea tehnică:
a) incizie în bizou intern a gingiei sub marginea liberă, până ia
dinte, sub fundui pungii (fig. 120) şi excizarea pereţilor şi a conţinutului
acesteia până ia dinte;
b) printr-o a doua incizie se decolează un strat subţire de
mucoasă palatinală (fig. Î2Î)T*

Fig. 120 Fig. 121 Incizia pentru decolarea mucoasei

Incizia în blzou intern pentru desfi inţarea pungilor parodontale palatinale
palatinale
c) se chiureîează ţesuturile
patologice subiacente, se modelează marginile osului alveolar (fig. 121
zona haşurată);
d) lamboul palatina! subţire se suturează întrerupt, într-o poziţie
mai apicală faţă de cea iniţială, ceea ce încheie operaţiunea de
desfiinţare a pungii parodontale palatinale.
Lamboul repoziţionat apical se practică şi în cazul refacerii
coroanei clinice a dinţilor, redusă prin atrifie avansată.

5. CHIRURGIA OSOASA ALVEOLARA

Ostectomie a) Intervenţii de rezecţie şi modelare osoasă: ostcctomii şi Osteoplastle
osteoplastii se realizează în:
- pungi parodontale osoase, create printr-o resorbţie alveolară
preferenţială, acolo unde osul alveolar este întărit de prelungiri din
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 277

corpul oaselor maxilare, mai rezistente la resorbţie; menţinerea unui perete extern
osos creează condiţii favorabile pentru recidiva inflamaţiei septice; Resorbţie
- resorbţii osoase verticale, unde se atenuează neregularităţiie osoasă
conturului osos alveolar; verticală
- restaurarea coroanei clinice a dinjilor prin gingivectomie şi re-
modelare a marginii osului alveolar la un nivel mai decliv, cu
repozijionarea apicală a lamboului mucogingival;
- exostoze ale marginii şi versanjilor osului alveolar. Exostoze
b) Intervenţii de restaurare a osului alveolar
Rgtacerea prin mecanisme naturale a osului alveolar nu este posibilă Restaurarea
fără o intervenţie ajutătoare, terapeutică. Se disting, în acest sens, două osului alveolar
direcţii de tratament:
- fără utilizarea unui material adiţional şi
- prin tratament de adiţie.
in primul caz, se insistă în mod deosebit pe îndepărtarea ţesutului de granulaţie
epiteiial din pungile parodontale şi a epiteliului joncţional restant. Ţesutul epiteiial
împiedică restructurarea cementului şi a ţesutului conjunctiv desmodontal.
îndepărtarea sa se poate face prin:
- agenţi chimici: hipoclorit de sodiu, antiformină, sulfat de sodiu, Agenţi
fenol, dar aceştia au o acţiune neselectivă faţă de ţesuturi;
- agenţi fizici: ultrasunete, freze şi pietre abrazive, care, de chimici
asemenea, nu pot fi controlaţi cu precizie pentru a acţiona numai pe
ţesutul epiteiial; Agenţi fizici
- intervenţii chirurgicale parodontale de eliminare a epiteliului, dar
acesta poate prolifera din marginile plăgii.
Regenerarea tisulara ghidată $
Este o valoroasă achiziţie terapeutică şi constă din blocarea
proliferării ţesutului epiteiial în interiorul defectelor osoase parodontale şi Regenerare
de stimulare a restructurării conjunctive desmodontale. tisulară
Primele studii care au,, demonstrat rolul favorabil pentru restaurarea ghidată
parodonţiului profund prin împiedicarea granulaţiei epiteliale au fost
efectuate de BJORN, în 1961.
Rolul de barieră între epiteliu şi ţesutul conjunctiv desmodontal îl au
„membranele" (fig. 122), care sunt:
Rol de
- neresorbabile: membrane din politetrafluoretilenă (Gore-Tex),
barieră
latex:
- reşorbabiţe: colagen, acid polilactic, poljglactin (Vierii), dura maţer Membrane
liofilizată, amestec de copolimeri din acid polilactic şiTributilcitrat (Guidor).

L
Fig. 122 Dlforlto
forme do
membrane

a
 *278 PARODONTOLOGIE

-Membranele ne 9 sorb abile au dezavantajul reintervenţiei chirurgicale, de

îndepărtare după circa cinci săptămâni de ia aplicare.
Membranele se utilizează în:
Indicaţii - tratamentul furcaţiilor de ciasa a 11 - a;
- resorbţia osoasă limitată (1 -2 pereţi); şi sunt
mai puţin eficiente în:
- tratamentul furcajiilor de clasa a lll-a;
- în incongruenţe dento-alveoiare cu înghesuire;
- resorbţii osoase orizontale.
Rezultatele obţinute prin folosirea membranelor sunt mai bune dacă se aplică
subiacent şi un material de adiţie.
Terapia de adiţie
Urmăreşte completarea defectelor osului alveolar printr-un
Grefe osoase material susceptibil să favorizeze prin neominerâlizare regenerarea
osoasă.
Grefele osoase autogenef
Pentru refacerea osului alveolar distrus s-au utilizat:
a) din cavitatea bucală:
- fragmente din peretele alveolar, recoltate după extracţii;
- os obţinut prin trepanare din corpul oaselor maxilare;
„Coagul osos“
- fragmente din creasta edentată; exostoze;
- particule de os cortical amestecat cu sânge („coagul osos");
Os spongios
- os recoltat din crestele edentate, exostoze şi triturat în particule fine:
Freză tubulară
- os medular, spongios recoltat din zona tuberozităţii maxilare; se
recomandă la persoane tinere cu măduvă osoasă „roşie". După
dCvColarqi mucoasei şi trepanarea tablei osoase externe, osul
Chiuretă
spongios se recoU^iză sub forma unorfcarote,, cu o freză tubulară
specială sau cu o chiuretă chirurgicală bine ascuţită;
-- fragmente sub formă de pană, dislocate din creasta edentată
vecină unei pungi parodontale, pe care o obturează prin translaţie.
b) din afara cavităţii bucale:
Os liofilizat - fragmente de os medular recoltat din osul iliac.
decalcificat • Grefe osoase alogene umane:
- os liofilizat decalcificat;
- os mineral (OSIPOV-SINEŞTI).
e Grefe osoase recoltate de la animale (bovine)
Cartilaj m Ai te materiale utilizate în terapia de adiţie:
Colagen - sulfatul de calciu;
- fragmente de scleră, dura mater, cartilaj, cement, dentină;
- colagen (pelicule, bureţi, gel);
- pulbere de coral;
’ erip'.a de - HTR, compozit de polimetilmetaacrilat şi polihidroxietilmetaacrilat;
adîţîe - hidroxiapatila.
Terapia de adijie cu hidroxiapatită $i biovitroceramică face obiectul unei
îndelungate preocupări în cadru! Catedrei de Parodontologie din Bucureşti.
 TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 279

Cele mai des utilizate produse au fost: Hidroxiapatita

- Interpore 200, o hidroxiapatită cu structură poroasă, similară cu osul uman,
neresorbabilă. Se obţine din scheletul coralilor marini, supuşi unui proces
hidrotermal, prin care carbonatul de calciu este convertit în hidroxiapatită.
Porozitatea sa este de 190-230 microni; dimensiunea granulelor este de 425-600
microni;
- SynihografTeste un betatricalciu fosfat resorbabil;
- Frici ///feste un pentacalciu-hidroxid-trifosfat neresorbabil;
- Allotropat 50 este tot o hidroxiapatită de pentacalciu-hidroxid- trifosfat
neresorbabil; granulele variază între 0,5-1 mm în tratamentele parodontale, până la
5 mm diametru în înălţările de creastă edentată;
Permagrafthidroxiapatită neresorbabilă. Se mai pot folosi: PeriograCCalcitite,
Osprovit, Algipore.
Biovitroceramica (wollastonit-apatită) folosită de noi sub forma Biovitro-
produsului original românesc PAW-1 realizat de ing. Tiberiu P OPESCU - ceramica
N EGREANU este superioară hidroxiapatitei, datorită ionilor de fluor care Produsul ori-
conduc la formarea de fluor-hidroxiapatită. ginal românesc
Materialul se prezintă sub formă de granule, fragmente de formă PAW-1
cuneiformă, plăcuţe, lame, care pot fi fasonate după forma defectului
osos, care este obturat. Granulele au dimensiuni variabile: 0,5-3,5 mm
diametru. Forme de
Materialul poate fi obţinut într-o formă poroasă sau fără porozităţi. prezentare
Biovitroceramica este un material bioactiv care adiţionează de osu! Material
natural fizic sau chimic. bioactiv
Interconectarea fizică se produce prin pătrunderea fibrelor de Interconectare
colagen în porozităţileTTnaterialului, urmată de stimularea proceselor fizică
de osteogeneză.
Interconectarea chimică are loc la nivelul interfeţei implant granular Interconectare
chimică
- os. în primele ore după implantare are loc o migrare a ionilor Ca ?\ P5f
şi Na* din stratul superficial al implantului, ceea ce determină ca ionii
Si4+ din granule, rămaşi cu valenţe libere, să capteze din plasmă ioni Gel silicic
OH- cu formarea unei reţele bogate în gel silicic; plasma din imediata Sisteme
vecinătate a implantului se suprasaturează de ioni Ca2+ şi P5- şi îşi tampon
modifică pH-ul. Acum, intervin prompt sistemele tampon ale Cristale
organismului, care determină depunerea de ortofosfat de calciu pe aciculare
suprafaţa şi în interiorul gelului de siliciu, cu formare de cristale
aciculare epitaxiale de hidroxiapatită. Acestea sunt puternic legate de
granulele de biovitroceramică prin intermediul grupărilor Si-OH ale
silicagelului din stratul superficial. Ţesut
Concomitent cu fenomenele de interconectare chimică sunt conjunctiv bine
antrenate modificări ale ţesutului conjunctiv bine vascularizat, care vascularizat
invadează microporozitătile granulelor sau suprafaţa granulelor Fibre de
neporoase şi amorsează prin fibroblaşti formarea de fibre de colagen. colagen
Prin cuplarea cristalelor de hidroxiapatită cu colagenul se iniţiază
procesele reparatorii de osteogeneză. Acest proces are loc în circa şase luni.
 *280 PARODONTOLOGIE

Inflamajia în condiţii de inflamaţie, prin vasodilataţie şi hiperemie activă, ionii

de calciu şi fosfor sunt transportaţi de fluxul sanguin, pH-ul nu urcă la
nivel bazic, deci nu sunt create condiţii pentru recristalizarea
hidroxiapatitei pe suprafaţa granulelor. Se produce astfel un proces de
Biodegradare
biodegradare a wollastonit-apatitei. în consecinţă, condiţia succesului
Tratament
biointegrârii granulelor de biovitroceramică depinde în mod direct de
antimicrobian
acţiunea eficientă a tratamentului antimicrobian asupra inflamajiei
septice. în condiţii normale, defectele osoase resorbtive ale osului
eficient
alveolar sunt restaurate în totalitate şi se menţin perioade îndelungate
(fig. 123, 12.4).

Fig. 123 Fig. 124

Pungă parodontală între 11 şl 12 Obturarea pungii cu implant
granular de biovitroceramică
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 281
 *282 PARODONTOLOGIE

6. CHIRURGIA MUCOGINGIVALĂ
Se realizează prin proceduri comune cu tratamentul chirurgical de
desfiinţare a pungilor parodontale sau ca intervenţii de sine stătătoare.
Principalele intervenţii de chirurgie mucogingivală sunt:
Grefa gingivală
Grefele gingivale iiberesurA folosite pentru creşterea zonei de
liberă Bride cu
gingie fixă, redusă de obicei, prin bride cu jnserjie înalţă (frecvent în
inserţie înaltă
zona caninului şi premojarijor interiori).

Metoda se realizează în mai mulţi timpi:

- desfiinţarea pungilor parodontale, dacă acestea există, prin
gingivectomie:
- pregătirea zonei primitoare printr-o incizie orizontală de-a lungul
Periost joncţiunii mucogingivale şi decolarea mucoasei subiacente care se
suturează decliv, la periost lăsând liberă o suprafaţă a acest Jia paoliu a
primi grefa;
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

- pregătirea grefei care este recoltată cu bisturiu! sau cel mai bine
Mucoasa )
cu un mu cot om, din zona netedă a mucoasei palatine, situată aproape
palatină ţ
de coletul dinţilor de pe aceeaşi parte cu zona grefată de la mandibulă;
- aplicarea grefei peste zona denudată, sutura separată (unii autori Zona
preferă catgut) a marginii coronare şi a capetelor laterale; denudaiâ >
- protecţia plăgii cu meşe de tifon sau ciment chirurgical, aplicat cu Ciment . i
grijă, pentru a nu se insinua între marginile grefei (în special, cea chirurgical l
apicală, nesuturată) şi zona primitoare.
Operaţia cu lambou deplasai ap/cafefectuată cu dublu scop: Lambou
eliminarea pungilor parodontale şi creşterea zonei de gingie fixă, dar fără deplasa!
adâncirea fundurilor de sac vestibulare. apical
Operaţia cu lambou deplasai coronar are ca scop acoperirea Lambou
suprafeţei radiculare cu retracţie gingivală. Este o intervenţie de sine
deplasat
stătătoare sau poate urma la două luni după aplicarea unei grefe
coronar
gingivale libere.
Operaţia cu lambou deplasat lateral este indicată pentru acoperirea
unei zone de retracţie gingivală pe dinţi izolaţi.
Tehnică:
- Se incizează marginea gingivală care limitează zona de retracţie
Incizie
şi se excizează porţiunea subţire dinspre această zonă;
- Se decolează un lambou lateral mucozal sau mucoperiostal, su- Decolare
ficient de lat pentru a acoperi în întregime zona de retracţie; Deplasare
- Se deplasează lateral lamboul pediculat şi se suturează la gingia Sutură
Protecţia
adiacentă şi mucoasa alveolară;
plăgii
- Se protejează plaga cu ciment chirurgical.
Frenotomii, frenectomii, frenoplastii sunt intervenţii auxiliare,
necesare în chirurgia mucogingivală. îngrijiri
îngrijirile postoperatorii se referă la: postoperalC:
- indicaţii de tratament antalgic (la nevoie) şi antiinflamator;
- igiena zonei operate şi a întregii cavităţi bucale;
- reluarea progresivă a masticaţiei;
- controlul plăgii la 24 ore;
- controlul final al plăgii suturate sau altfel protejate;
- controale periodice.

G TRATAMENTUL DE ECHILIBRARE OCLUZALA

Principalele direcţii de tratament descrise până acum - antimicrobian
şi chirurgical - pot conduce la o vindecare morfoclinică, dar nu şi Vindecare
funcţională, .a dinJ[Ipj[^mobili şi a arcadelor dentare. morfoclinică
Pentru a preveni sau a trata disfuncţia ocluzală la bolnavii Disfuncţie
parodontotici se practică: ocluzală
- ajustarea prin şlefuire a suprafeţelor ocluzale;
- restaurări protetice;
- tratamente ortodontice;
- imobilizări, ca tratament parodontal specific.
 PARODONTOLOGIE

'Joronopiastia fcoronopfastia, în accepţiunea actuală reprezintă o reducere

selectivă a suprafeţelor ocluzale care produc suprasolicitări parodontale
manifeste.
Faţetele de
La nivelul suprafeţelor ocluzale pot apărea faţete de uzură, dar care
uzură nu se însoţesc de semne j^e suferinţă parodontală prin traumă ociuzală.
în absenţa acestora nu sefrecomandă'coronopîastia, şlefuirea ociuzală
Contacte preventivă.
premature Coronopîastia prin şlefuiri ocluzale are ca scop reducerea
contactelor premature, a supracontactelor ocluzale ofigo- sau pluri-
dentare, în vederea restabilirii rapoartelor cuspid-fosă şi prezervarea
Remodelare stopurilor ocluzale stabile.
a Şlefuirea coronară a dinjilor parodontotici care au suferit migrări
coroanei
patologice se realizează prin remodelarea coroanei dentare, scurtarea
Devltallzare coroanei clinice şi, uneori, devitalizare, ceea ce constituie un procedeu
de tratament parodontai adjuvant.

INDIVIDUALIZAREA MICROPROTEZELOR LA BOLNAVII

PARODONTOPAŢI
Coroana #
acrilică Coroana de înveliş acrilică„
In "FontrasT^HTavantajul fizionomie, coroana de acrilat este
Modificări
volumetrice deosebit de iritantă pentru parodonţiul marginal de înveliş prin: adaptare
axială şi transversală necorespunzătoare, modificări volumetrice în timp
(contracţii ale acrilatului), porozitatea acrilatului şi, deci, retenţie de placă
şi resturi alimentare. Din aceleaşi motive, chiar şi în cazul coroanei
acrilice cu prag, pot apărea în timp spaţii retentive în zonele marginale,
Metalo- de cimentare la nivelul pragului.
ceramică La bolnavii parodontopaţi, mai 'ales coroana acrilică are deci
indicaţii restrânse şT trebuie înlocuită cel mai bine cu coroane metalo-
Punţi
ceramice. . ,
stabilizatoar
e Coroanele de înveliş metalice sunt folosite ca elemente solitare în
distrucţii coronare intinse sau ca elemente de agregare în punţi
Micro- stabilizatoare, deci cu rol de imobilizare a unor dinţi parodontotici.
deplasări Datorită mobilităţii lor - chiar reduse prin tratament medicamentos sau
intraalveolare chirurgical - dinţii cuprinşi în sistemele de punţi stabilizatoare pot favo-
riza - prin microdeplasări intraalveolare - descimentarea elementelor do
agrogaro a punţii. Do" acooa, o primă grijă în alegerea coroanelor
Coroana metalice eslo ca ele să aibă o suprafaţă do contact cât mai maro cu cea
supra a bontului; aici, însă, intervine un impediment legat de extinderea axială
gingivală excesivă, subgingival, a coroanelor: iritaţia parodonţiului marginal
afectat de îmbolnăvirea anterioară. Din compararea necesităţii de a avea
coroane de înveliş cu suprafaţă cât mai mare de cimentare, cu evitarea
lezării parodonţiului marginal, rezultă că cea mai indicată este coroana de
înveliş supragingivală, care se opreşle la circa, 2jmm de
TRATAMENTUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE 289

marginea gingivală liberă, ca_şi în cazul când coroana de înveliş este , , eîement
de agregare într-o punte (fig. 125).
'a

Fig. 125 Punte cu

coroane
supragingivale
Coroana de Coroana
înveliş din dou