Angioplastia endoluminala percutanata ca varianta de tratament

a sindromului de ischemie a membrului inferior

Coordonator:

Tirgul Mures

-2019
Cuprins:
 Definitie: Angioplastia endoluminala percutanata este o procedura minima
invaziva cu rolul in dilatarea vaselor ingustate, tipic utilizata in dilatarea arterelor
ingustate de ateroscleroza. Un balon este atasat cateterului care este utilizat la
dilatarea vasului cand acesta ajunge in portiunea stenozata.Dupa dilatare un stent
poate fi montat pentru a asigura permeabilitatea vasului dupa retragerea balonului.

Istoric: angioplastia a fost descrisa pentru prima oara de radiologul

interventionist Charles Dotter in 1964.Doctorul Dotter a revolutionat medicina
moderna cu inventia angioplastiei si sistemul cateter-balon-stent .In 16 februarie
1964 dr.Dotter a dilatat percutanat o stenoza de artera femurala superficiala la o
pacienta de 82 de ani cu dureri de inschemie de membru care a refuzat
amputatia.Artera dilatata a ramas deschisa pana la moartea pacientei care s-a
produs dupa 2 ani si jumatate din cauza unei pneumonii.

Istoric Romania: In Romania preocuparile pentru radiologia

interventionala au inceput in anii 1970 initiate de domnul professor Cezar Daniel de
la Iasi si de domnul professor Sfrangeu de la Cluj cu resursele de la momentul
respective. Unele tehnici au fost abordate de cardiologi iar o expansiune mai
puternica apare dupa anul 2000 cu dezvoltarea centrelor de la Bucuresti, Tg Mures
ca ulterior sa apara si alte centre.

Utilizari:

-angioplastia coronariana: procedura terapeutica ce consta in tratarea

unei stenoze de artera coronara din cadrul bolii ischemice cardiac. Aceste
segmente de artera coronara se stenozeaza datorita depunerii de placi de
cholesterol din cadrul ateroscleroze. Initial se efectueaza o coronarografie.

-angioplastia periferica: se refera la tratarea unui segment stenozat de

artera in afara sistemului coronar al cordului.

-angioplastia de artera carotidiana Stenozele de artere carotidiene pot

determina aparitia unui atac vascular cerebral atat prin mechanism trombembolic
cu obstructia unui vas din teritorilul de distributie al arterelor carodite printr-un
tromb arterial sau fragment de placa ateromatoasa ce migreaza distal, cat si prin
mechanism hemodynamic cand ateromatoza carotidiana este sufficient de severa
pentru a determina ingustarea lumenului arterial cu reducearea fluxului sangvin
distal de stenoza

-angioplastia de artera renala in obstructive aterosclerotica de artera

renala care determina HTA si insuficienta renala

1
 -angioplastia venoasa utilizata in tratarea stenozelor venoase ca stenoza
de vena subclavie sin sindromul de outlet thoracic.

Contraindicatii:acces vascular insufficient, diametrul vascular mic,

prezenta calcificarilor, ocluzie, hematoame

Tehnica: accesul la sistemul vascular se face percutanat prin tehnica

Seldinger. Vasul ales pentru procedura este punctionat cu un trocar. Prin trocar se
introduce un fir ghid iar dupa ce acesta ajunge in vas se retrage trocarul. Acum
poate fi introdusa pe firul ghid o canula sau o teaca in functie de necesitati.

Echipament necesar in PTA: fir ghid, teci de acces , diferite catetere

pentru diagnostic, material de contrast, dispositive interventionale ce include balon
de angioplastie, stenturi, dispozitiv de aterectomie, dispositive de reintrare.

Riscuri si complicatii:spre deosebire de chirurgie, angioplastia este o

metoda de tratament cu un risc mai scazut dar exista cateva complicatii
associate:embolizare,infectie, disectie de artera,spasm arterial, nefropatie cauzata
de substanta de contrast, ruptura perete arterial datorita hiperinflatiei balonului
cateter, hematom sau pseudoanevrism la nivelul accesului vascular, leziuni de
iradiere (arsuri).

Recuperare :dupa angioplastie pacientii sunt monitorizati in spital timp de

24h iar daca nu sunt complicatii sunt externati. Locul de acces este verificat pentru
sangerari si inflamatii, se monitorizeaza tensiunea arterial. Pacientii primes
medicatiia impotriva spasmului arterial.Dupa externare este contraindicate efortul
fizic, orice tip de ridicare , stress fizic. Dupa aceasta perioada se pot incepe
exercitii fizice usoare iar in timp se pot creste in intensitate.Ca si medicatie se
recomanda dubla antiagregare pentru a preveni formarea de trombi. Acest
tratament este recomandat pe o perioada de un an.

Pe termen lung comform studiului BASSIL exista o supravietuire

superioara la 2 ani fata de by-pass chirurgical si o reducere a amputatiilor.

2
 Boala arteriala periferica :este o consecinta a aterosclerozei sistemice si
se refera la stenozarea arterelor din teritoriul systemic (in afara arcului
aortic,circulatiei coronare si cerebrale) Termenul este folosit adesea pentru
pacientii cu arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare, insa include si
stenozele de artera renala, disfunctie erectile de cauza vasculara, fenomen
Raynaud sau eritromelalgia. Inigustarea progesiva a vaselor arteriale conduce la
instalearea stenozelor, cu scadearea fluxului sangvin si aparitia fenomenelor de
claudicatie intermitenta. Numai aproximativ 10% dintre pacientii cu boala arterial
periferica prezinta claudicatie intermitenta clasica. Aproximativ jumatate dintre
pacienti au durere atipica la nivelul membrelor inferioare, iar in jur de 40% sunt
asimptomatici. Frecventa BAP a membrelor inferioare este puternic corelata cu
varsta, fiind rara inaintea varstei de 50 de ani si crescand parallel cu varsta. Un
studiu desfasurat in Germania a gasit la barbatii cu varsta intre 45-49 de ani o
prevalenta a BAP simptomatice sau asimptomatice a membrelor inferioare de 3%
iar la cei cu varsta intre 70-75 ani de 18.1%. La femeile intre 45-40 de ani, acelasi
studiu a gasit o prevalenta de 2.7%. iar la cele intre 70-75 ani de 10,8%.

Cause si factori de risc:

-fumatul,hipertensiunea arterial,obezitate, dislipidemie,

sedentarism,insuficienta renala,varsta,sexul masculine,stresul.

-diabet zaharat. Pacientii cu diabet zaharat sunt mai predispusi la leziuni

stenotice/ocluzive sub nivelul genunchiului. Diabetul in boala arterial periferica
reprezinta cauza principal de amtuatie a membrului inferior. Acesti pacienti au un
risc mai mare de morbiditate si mortalitate de cauza cardiovasculara. Factori ca
varsta si durata bolii cresc incidenta si riscul de mortalitate iar infectiile
necontrolate duc frecvent la amutatii. Studiul Hoorn a demostrat ca la o prevalenta
a indexului glezna brat mai mica de 0.9 la pacientii cu tolerenta normala la
glucucoza este de 7%, iar la pacientii cu diabet de 20,9%. In studiul Rochester se
evidentiaza o incidenta a bolii arteriale periferice de 15% la 10 ani de la
diagnosticarea diabetului, si o crestere pana la 45% la 20 de ani de la
diagnosticare. Mortaliatea la 5 ani la pacientii cu diabet si ischemie critica de
membru este de 30%.

Dintre acesti factori fumatul si diabetul se asociaza cu cel mai mare risc
relative de BAP a membrelor inferioare .

Clinic: pacientii cu BAP sunt adesea asimptomatici. Cand aportul de sange

nu reuseste sa asigure necesarul metabolic tisular, ca rezultat al stenozei arteriale,
bolnavii devin simptomatici, severitatea simptomelor depinzand de gradul stenozei,

3
numarul arterelor afectate, gradul de afectare fizica a pacientilor. Ischemia cronica
este cauzata de prezenta unor stenoze la nivelul bifurcatiei aortei, arterelor iliace
sau axului femuro-popliteu, care nu permit cresterea fluxului de sange in conditiile
unui necesar crescut (efort fizic). Boala arterial periferica se poate prezenta cu
durere la nivelul uneia sau mai multor grupe musculare in timpul mersului, durere
atipica, durere de repaus, ulceratii sau chiar gangrene. Anamneza si examenul
obiectiv pot sugera diagnosticul de BAP in special la pacientii cu mai multi factori
de risc sau cu claudicatie intermintenta. Principala manifestare clinica este
claudicatia intermitenta – durere cu caracter de constrictie in musculature fesiera, a
coapsei sau a gambei care apare la effort si se amelioreaza in repaus. Claudicatia
intermitenta este echivalentul durerii anginoase in periferie. Durerea poate fi
insotita de slabiciune musculara, tulburari sensitive (parestezii furnicaturi amorteli),
pareza, crampe si leziuni trofice (piele lucioasa, pilozitate redusa, ulcere arteriale,
rani care se vindeca greu, distrofie a unghiilor). Claudicația intermitentă poate
evolua sau poate stagna timp de mai mulți ani. Dacă un system colateral de
vascularizație se dezvoltă, sau dacă pacientului îi crește capacitatea de efort
muscular prin exercițiu, claudicația se poate chiar remite. Claudicatia intermitenta
trebuie diferentiata de pseudoclaudicatie-durerea iradiata din coloana vertebrala,
de durerea din neuropatiile periferice, bolile musculoscheletale si traumatisme, ca
si de tromboza venoasa profunda

Diagnosticul diferential al claudicatiei

1. Etiologie neurologica:
-compresia radacinilor nervoase(radiculopatie, hernie de disc)- durere cu
originea in coloana vertebrala care iradiaza posterior , se modifica in functie de
pozitie si se amelioreasza cu extensia lombara
-neuropatie periferica (diabetic,alcoolici) durere distala, slabiciune
musculara, senzatie de picior amortit
-stenoza de canal spinal(pseudoclaudicatie): durere lombara joasa
iradiata bilateral pe ambele member inferioare, cu parestezii, slabiciune musculara,
fatigabilitate ameliorate de aplecarea inainte sau de odihna.
2. etilologie musculoscheletala:
- artrita de glezna, genunchi, cold, durere la effort fizic sau la caratul
greutatilor
-intindere musculara- antecedente de traumatism sau suprasolicitare,
echimoze
-chist Baker symptomatic: edem al genunchiului sau gambei.
3. etiologie vasculara:

4
 -tromboza venoasa profunda- poate fi unilaterala adesea asociata cu edem
sau sensibilitate, istoric de imobilizare sau alti factori de risc
-vasculite: posibil modificari cutanate sau alte simptome sistemice,
antecedent familiale sau personale de boli inflamatorii sau autoimmune
-insuficienta venoasa: edem
-entrapment al arterei poplitee: durere provocata de miscare
-anevrism arterial: arterea poplitee este cea mai frecventa localizare a unui
anevrism arterial periferic care poate induce simptome de ischemie periferica,
datorata trombozei anevrismale
-embolism: placi ateromatoase proximale pot emboliza distal si pot
determina ishcemie acura periferica
-trombangita obliteranta (boala Buerger): boala inflamatorie
nonaterosclerotica, segmentala, ce afecteaza cel mai adesea arterele mici si medii
si venele extremitatilor.

Clinic se mai poate constata tegumente reci, lucioase, lipsa pilozitatii in

zonele afectate(cel mai frecvent gambele), absenta pulsului la arterele distale,
eventuale sufluri pe arterele iliace, femurale sau poplitee, paloarea extremitatilor la
ridicarea acestora. Un numar mic de bolnavi cu BAP se prezinta cu leziuni de
gangrene, durere cronica de repaus, pierderi de tesut, elemente care sugereaza
ischemia critica si care trebuie sa directioneze bolnavul spre consult de chirurgie.
Ischemia cronica a membrelor inferioare care poate ameninta viabilitatea acestora
este adesea rezultatul stenozelor arteriale sau ocluziilor care afecteaza mai mult
de un nivel al arborelui arterial. Boala izolata la nivelul vaselor tibiale poate pune in
pericol viabilitatea membrelor inferioare la pacientii diabetic, varstnici. Stenozele
arteriale multiple se asociaza cu ischemie severa prin reducerea eficientei
circulatiei colaterala si scaderea presiunilor sistolice distale care asigura perfuzia
tisulara. Localizarea durerii poate orienta asupra localizarii anatomice a stenozelor
arteriale:

-claudicatie la nivelul feselor sau soldului: boala aorto-iliaca bilaterala

sufficient de severa pentru a determina simptomele la nivelul gambelor induce
adesea disfunctie erectile la barbati. Sindromul Leriche prezinta triada: claudicatia,
absenta sau diminuarea pulsurilor femurale si disfuncitie erectile

-claudicatie la nivelul coapsei: ocluzia aterosclerotica a arterei femurale

comune poate determina claudicatie in coapsa, gamba sau ambele

-claudicatie la nivelul gambei: este simptomul cel mai frecvent, descrisa de

obicei ca durere ce apare in timpul mersului si se amelioreaza sau dispare la

5
repaus. Durerea care apare in cele 2/3 superioare ale gambei se datoreaza
stenozei arterei femurale superficiale, in timp ce durerea in 1/3 inferioare a gambei
se datoreaza stenozelor arterei poplitee

-claudicatie la nivelul piciorului: se insoteste de obicei de boala ocluziva a

vaselor tibiale sau peroniere. Claudicatie izolata a priciorului este mai putin
obisnuita in boala arteriala periferica.

Un rol important din punct de vedere clinic are temperature pacientului.

Prezenta febrei poate sugera existent unui ulcer infectat, iar prezenta tahicardiei si
tahipneei poate sugera diagnosticul de infectie a piciorului. Examenul vascular la
pacientii cu BAP releva de obicei diminuarea sau absenta pulsurilor distal de
stenozele arteriale, sufluri la nivelul stenozelor, lipsa cicatrizarii eventualelor
ulceratii in zonele cu perfuzie diminuata. Examenul neurologic al membrelor
inferioare releva diminuarea sau pierderea sensibilitatii si pierderea progresiva a
functiei motorii. Pacientii cu tromboza acuta arterial suprapusa pe o ischemie
cronica pot avea o toleranta mai buna, in functie de eficienta vaselor colaterale.
Ischemia cronica poate determina pattern-uri variabile de pierdere de sensibilitate,
care progreseaza dinspre distal spre proximal pe masura ce severitatea ischemiei
se accentueaza. Bolanvii diabetic pot avea neuropatie senzitiva asociata, cu
reducerea sensibilitatii vibratorii.Frecvent este vorba despre pacienti plurivasculari
care au si alte manisfestari aterosclerotice:boala coronariana si ateromatoza
carotidiana.

PARACLINICE:

Investigaţiile paraclinice utile pentru diagnostic sunt angiografia computer

tomografică, angiografia cu rezonanţă magnetică nucleară, angiografia cu
substanţă de contrast. În general, aceste metode sunt rezervate pentru pacienţii la
care se ia în consideraţie intervenţia chirurgicală, situaţie în care este necesară
localizarea exactă a stenozei și cuantificarea ei. Cea mai simplă metodă de
screening este măsurarea indicelui gleznă-braţ (IGB), care se obţine făcând
raportul dintre tensiunea arterială la nivelul gleznei și cea mai mare valoare a
tensiunii arteriale sistolice la nivelul braţului. IGB este o metodă cu sensibilitate
mare, de 90%, și specificitate de 98%. Interpretarea valorilor IGB se face astfel: •
IGB ≤ 0,90: boală arterială periferică; • 0,91-0,99: borderline; • 1,00-1,40: valoare
normală; • > 1,40: artere necompresibile, calcificate, pacienţi cu diabet zaharat,

6
insuficienţă renală cronică.Există în general o corelaţie bună, deși nu absolută,
între simptome și localizarea/severitatea bolii arteriale periferice, severitatea fiind
estimată în funcţie de valoarea IGB : claudicaţie – IGB 0,4-0,9, durere de repaus –
IGB 0,2-0,4, pierdere tisulară (ulcer, gangrenă) – IGB 0-0,4. Întrucât boala arterială
periferică este o manifestare a aterosclerozei sistemice, un IGB mic este, de
asemenea, predictiv pentru un risc crescut de mortalitate cardiovasculară și de
orice cauză, ca și de dezvoltare a calcificărilor arterelor coronare.Analizele de
rutină sunt hemograma, profilul lipidic și, dacă este posibil, homocisteina,
lipoproteina A și proteina C reactivă.

Alte investigatii:

-oscilometria, testul de efort la covor rulant, presiunea segmentara- se

determina presiunea arterial la nivelul mai multor segmente, putandu-se astfel
localiza cu exactitate locul obstructiei, determinare pletismografica, ecografie
vasculara- se copleteaza cu examen Doppler color: peak systolic velocity si
velocity ratio sunt cei mai buni indicatori ai stenozei arteriale periferice. In mod
normal PSV e mai mic decat 150cm/sec iar velocity ratio mai mic decat 1.5. In
stenoze mai mici de 50% placa aterosclerotica este vizualizata ecografic , PSV
este intre 150-200, iar VR 1.5-2. In stenoze intre 50%-75% PSV este intre 200-
300, VR 2-4, turbulente post stenotice partiale. In stenoze de 76-99% PSV
depaseste 300 iar VR 4 cu turbulente poststenotice marcate, arteriografia cu
substanta de constrast este gold standardul ( radiografie cu injectare
endovasculară de substanță de contrast), prin intermediul ei se obtin cele mai
complete informatii. , Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la verticală,
urmat de bandajarea acestuia într-o bandă elastică Esmarch. După 5 minute se
trece în ortostatism şi se îndepărtează bandajul. Coloana de sânge va coborî până
la nivelul obstrucţiei, colorând membrul, mai puţin zona ischemiată, Proba
Cosăcescu: se fac câteva leziuni fine de grataj pe toată lungimea membrului
inferior şi se urmăreşte apariţia dermografismului. În zona afectată, leziunile rămân
palide.

Clasificarea BAP

Cele mai folosite clasifi cări ale BAP sunt clasifi carea Fontaine și
clasificarea Rutherford.

Clasifi carea Fontaine:

7
 • Stadiul 1: fără simptome.

• Stadiul 2: claudicaţie intermitentă. •

Stadiul 2A: fără durere de repaus, însă cu claudicaţie la o distanţă de

mers > 200 m. •

Stadiul 2B: fără durere de repaus, însă cu claudicaţie la distanţă < 200 m.

• Stadiul 3: durere nocturnă și/sau de repaus.

• Stadiul 4: necroza și/sau gangrena extremităţii.

Clasifi carea Rutherford:

Stadiul 0: asymptomatic, testul la effort normal.

Gradul 1:

-categoria 1-claudicaţie intermittent ușoară, testul la effort limitat la 5 min.

Tensiunea arterial la nivelul gleznei dupa effort: peste 50mmHg, dar scade cu
minim 20mmHg fata de repaus

-categoria 2-claudicatie intermittent moderata

-Categoria 3- claudicatie intermitenta severa, test de effort limitat la mai

putin de 5 min, tensiunea arterial la nivelul gleznei dupa effort mai mica de
50mmHg

Gradul 2

-categoria 4-durere de repaus , tensiunea arteriala a gambei sub 40mmHg

si tensiunea arteriala la nivelul halucelui sub 30mmHg

Gradul 3

-categoria 5-leziune ischemica limitata, ulcer gangrena focala. Tensiunea

arteriala la nivelul gambei sub 30mmHg.

-categoria 6- leziune ischemica intinsa.

Clasificarea TASC II pentru leziuni femurale si popliteale

-leziuni de tip A –stenoza unica mai mic sau egal 10cm in lungime

-ocluzie unica mai mic sau egal 5 cm in lungime

8
 -leziune de tip B- leziuni multiple (stenoza sau ocluzie) fiecare mai mic sau
egal 5cm in lungime

-stenoza sau ocluzie unica mai mic sau egal 15 cm fara

sa implice regiunea infra-geniculata a arterei poplitee

-leziuni unice sau multiple in absenta continuitatii

vaselor tibiale pentru a inbunatatii fluxul distal

- ocluzii foarte calcificate mai mic sau egal 5cm in

lungime

-stenoza popliteala unica

-Leziune de tip C –stenoze sau ocluzii multiple peste 15 cm fara calcificari

severe

-stenoze sau ocluzii recurente care necesita tratament

dupa 2 interventii endovasculare

-leziune de tip D-ocluzie cronica totala a arterei femurale superficiala peste

20cm implicand si artera poplitee

- ocluzie cronica totala a arterei poplitee si trifurcatia

proximala

9
 Clasificarea TASC pentru leziuni infrapopliteale

Leziuni tip A- stenoza unica ≤5 cm lungime

Lezini tip B- stneoze multiple fiecare ≤5 cm lungime sau totalul ≤10 cm

Leziuni tip C- stenoze multiple si/ sau ocluzie unica, totalul lezinilor in
lungime depasind 10 cm

Leziuni tip D- ocluzii multiple cu o lungime a leziunii de peste 10cm sau

calcificarei dense dara vizualizare colaterale

10
 Tratament:

Tratamentul are două scopuri principale: ameliorarea claudicației, pentru

ca pacientul să reia activitățile cotidiene, și oprirea progresiei ateroslerozei
generalizate pentru a scădea riscul de infarct miocardic sau accident vascular
cerebral. Se tratează în prezent pe mai multe fronturi: farmacologic, intervențional
și comportamental. Astfel, tratamentul rezidă în: modificare a factorilor de risc și
exerciții fizice, terapie antiagregantă, eventual alte cure farmacologice și
revascularizare.

Managementul BAP trebuie să includă renun ţarea la fumat, exerciţii fizice,

tratament cu statine pentru a atinge o valoare-ţintă a LDL-colesterolului de 100
mg/dL sau chiar mai puţin, terapie anti agregantă plachetară cu 75-325 mg de
aspirină sau 75 mg de clopidogrel zilnic. Bolnavii cu claudicaţie intermitentă severă
pot primi cilostazol, dacă nu au insuficienţă cardiacă.

11
 Modificarea stilului de viaţă este esenţială și trebuie să includă un program
regulat de exerciţii fizice și mers pe jos. În majoritatea studiilor, programul de
exerciţii fi zice a constat în exerciţii ale membrelor inferioare sau mers pe bandă
rulantă timp de 30 de minute, de 2-3 ori/săptămână. Un review a găsit că
programele de exerciţii fi zice supervizate sunt echivalente cu angioplastia
percutană în ameliorarea distanţei de mers și a calităţii vieţii la pacienţii cu
claudicaţie intermitentă. Nu există însă dovezi că programele de exerciţii fizice
ameliorează valorile IGB sau mortalitatea generală. Deși nu există studii
randomizate pentru determinarea beneficiului renunţării la fumat în rândul
pacienţilor cu BAP, datele observaţionale arată că renunţarea la fumat se asociază
cu creșterea ti mpului de mers la pacienţii cu BAP și claudicaţie. Activitatea fizică
are dublă valență: reglează metabolismul intermediar și favorizează angiogeneza
colateralelor, care vor deservi treptat mușchiul ischemiat. Este mai eficientă dacă
se desfășoară sub supraveghere, caz în care complianța este mai mare.
Beneficiile acestei metode apar în 4-8 săptămâni.

Tratamentul cu statine ameliorează ușor claudicaţia, în plus faţă de

scăderea nivelului lipidelor serice. Un studiu randomizat dublu orb a comparat 10
mg și 80 mg de atorvastatină cu placebo. Pacienţii care au primit 80 mg de stati nă
au avut cea mai bună ameliorare a distanţei de mers fără durere după 12 luni de
tratament; cu toate acestea, rezultatele nu au fost semnificative statistic. BAP
trebuie tratată ca și echivalent de boală coronariană, chiar la pacienţii asimptomati
ci, care trebuie să primească tratament hipolipemiant pentru obţinerea unui LDL-
colesterol de 100 mg/dL sau mai puţin.

Deși nici aspirina, nici clopidogrelul nu ameliorează simptomele

claudicaţiei, terapia anti - plachetară este recomandată pentru reducerea riscului
de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces de cauză vasculară la
pacienţii cu BAP simptomati că. Aspirina, în doză de 75- 325 mg zilnic, și
clopidogrelul 75 mg/zi sunt considerate sigure și efi ciente. Într-un studiu
randomizat pe pacienţi cu ateroscleroză, dintre care aproximati v 1/3 aveau BAP
simptomati că, clopidogrelul a demonstrat o reducere a riscului relativ cu 8,7% în
comparaţie cu 325 mg de aspirină. Totuși, deoarece acest trial nu a fost conceput
pentru a compara clopidogrelul cu aspirina la pacienţii cu BAP, aspirina în doză de
81 mg pe zi este considerată terapia de primă linie. Clopidogrelul poate înlocui
aspirina la pacienţii cu contraindicaţii și la cei care prezintă evenimente
cardiovasculare în timpul tratamentului cu aspirină.

Inhibitorul de colinesterază cilostazol suprimă agregarea plachetară și

este un vasodilatator direct arterial. S-a dovedit că ameliorează claudicaţia și

12
crește distanţa maximă și distanţa de mers fără durere la pacienţii cu BAP cu cel
puţin 50%, în comparaţie cu placebo și pentoxifilina. Cilostazolul nu influenţează
mortalitatea generală la pacienţii cu BAP și este contraindicat la bolnavii cu
insuficienţă cardiac. Cilostazolul poate fi administrat împreună cu aspirină și
clopidogrel.

Ramiprilul, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, poate fi

benefic pentru pacienţii cu BAP. Un studiu randomizat controlat care a comparat
10 mg de ramipril cu placebo la pacienţii cu claudicaţie intermitentă a găsit că
acesta crește cu 77% distanţa de mers fără durere și cu 123% distanţa maximă de
mers în grupul de pacienţi care a primit tratament ti mp de 6 luni.

Tratamentul chirurgical se ia în consideraţie la bolnavii care nu răspund la

exerciţii fizice și tratament farmacologic ca si metoda alternative de tratament.

PTA reprezinta o modalitate terapeutica de tratament a leziunilor ocluzive

aterosclerotice din artera femurala superficiala si artera popliteala. Comparative cu
revascularizarea chirurgicala este mai putin invaziva, mai putin costisitoare, are o
incidenta mai mica a complicatiilor si timpul de recuperare este mai redus.

Anticoagularea este o parte integral din PTA, fara aceasta rezultatele pe

termen lung sunt slabe.

Premedicatia in PTA: 0.5-1 g aspirina sau echivalent cu 3 zile inainte de

PTA. Essential este ca pacientul sa renunte la fumat cu o perioada de 4-6
saptamni inainte de PTA. Rheomacrodex si-a dovedit eficienta inainte si dupa PTA
in prevenirea complicatiilor trombembolice si in cresterea fluxului sangvin in
arterele periferice. Inainte de procedura se face o sedare cu 1-2mg de midazolam
si 50micrograme fentanyl, se monitorizeaza hemodynamic si respirator.

Indicatii PTA:

- claudicatia intermintenta ce afecteaza calitatea vietii dupa ce terapia

medicamentoasa nu mai poate controla simptomele

- simptome de ischemie critica a membrului

Stenozele care au sub 15 cm lungime indică manevre endovasculare, care

au mai puține complicații și o evoluție mai favorabilă decât cele chirurgicale. Este
vorba de introducerea printr-un cateter a unui balon cu care se mărește calibrul
vasului, și eventual a unui stent care păstrează lumenul la dimensiunea obținută.

13
Această tehnică este mai eficientă decât terapia prin activitate fizică și mai ieftină
decât o intervenție chirurgicală.

Comform clasificarii TASC II pentru leziuni femurale si popliteale: leziunile

de tip A si B se trateaza endovascular iar leziunile de tip C endovascular sau
chirurgical dupa caz iar leziunile de tip D se trateaza chirurgical.

Desi angioplastia cu balon a avut succese rezonabile in tratamentul

leziunilor ocluzive aterosclerotice, folosirea stenturilor endovasculare a inbunatatit
mult rezultatele.Comform studiului ACHIlLES nu exista nici o diferenta intre
baloanele farmacologic active si stenturi pe termen lung din punct de vedere clinic.

In cazul arterei femurale superficiale stenturile self expandate (self

expandind stents) sunt folosite datorite unor proprietati ca flexibilitatea, rezistenta
la deformari de cause externe. Studiile ulterioare arata ca sternturile nitinol
modificate cu sirolimus(agent farmaceutic-rapamycin) reduc hiperplazia
neointimala in cazul arterei femurale superficiale, ele initial fiind studiate in arterele
coronare. In cadrul studiului SIROCCO nu s-a demonstrate a fi nici o diferenta intre
stenturile sirolimus-eluting SMART stents si the bare

Pacientii cu ischemie ciritca a piciorului au de obicei multiple comorbiditati

care ii fac contraindicate pentru bypass chirurchical. O treime din acesti pacienti
mai ales cei cu diabet zaharat sau functie renala compromisa au boala vasculara
infrepopliteala. Astazi PTA e procedura terapeutica predominanata. Similaritatea in
diametru cu arterele coronare fac ca arterele infrapopliteale sa fie elective pentru
inplantarea de stenturi medicamentoase (drog sirolimus-eluting stent). 4 mici
studii prospective au demonstrate ca CYPHER SELECT sirolimus-eluting sten
reduc incidenta restenozarii si repetarii interventiei in leziunile infrapopliteale.
Comform studiului Ahilles in care se compara sirolimus eluting stent cu PTA in de
novo si restenozarea leziunilor infrapopliteale la 1 an, se demostreaza
superioritatea serolimus eluting stent mai ales la pacientii diabetic.

Stenturi.Consideratii tehnice

Stenturile self-expandabile sunt preferate pentru leziuni lungi, vase

tortuoase sau zone in care sunt aplicate forte externe sau compresii, deoarece
sunt mult mai flexibile, pot fi urmarite mai usor si sunt disponibile in lungimi mai
mari ce variaza intre 2-17cm. Aceste caracteristice le face ideale pentru lezinile
femuro-popliteale

14
 Stenturile balon-expandabile sunt recomandate pentru leziunile ostiale,
calcificate si pentru segmente scurte deoarece pot fi dispuse foarte exact si
exercita o forta radial puternica. Aceste caracteristici le face ideale pentru leziuni
renale, mezenterice iliace si suclaviculare.

Dimensiunea minima a tecii pentru cele mai multe stenturi este actual 5-6
French. Cele mai importante caracteristice ale unui stent sunt: forta radial,
flexibilitatea, radiopacitatea si precizia.

Prognostic BAP

Un IGB mic este un predictor independent pentru evenimente

cardiovasculare secundare. Un IGB mai mic de 0,9 se asociază cu o creștere de 2-
4 ori a riscului relativ pentru evenimente cardiovasculare și mortalitate de orice
cauză.

Unele studii au demonstrat ca multiplii factori influenteaza rezultatele

PTA(femuropopliteal). Pacientii cu diabet au rezultate mai proaste de cat cei fara.
Pacientii tratati pentru ischemie critica au un ritm de permeabilitate mai scazut
(lower patency rate) decat cei tratati pentru claudicatie intermintenta. Stenozele au
prognostic mai bun decat ocluziile. Leziunile concentrice sunt mai favorabile decat
cele excentrice, si stenozele focale mult mai bun decat leziunile de segment lung.

Ischemia acuta

Ischemia periferica acuta apare prin tromboza sau embolie si reprezinta o

urgenta medicala pentru salvarea membrului. Clinic apar cei 5P: palor, pain
pulsless, paresthezia, paralysis. Durerea se instaleaza brusc , este violenta,
continua si nu se amelioreaza la repaus. Riscul de ischemie acuta depinde de mult
de prezenta circulatiei colaterale(care poate fi bine dezvoltata la pacientii cu
ischemie cronica ). Embolia are adesea origine cardiac (fibrilatie, anevrism sau
dilatare ventriculara stanga, endocardita), dar poate fi si aortica. Tromboza poate
aparea pe o placa de aterom rupta, in vasculite, boli de sange cu
hipercoagulabilitate sau dupa traumatisme. Fereastra terapeutica pentru
revascularizare este 4-6 ore

Oprirea fluxului la nivelul unei artere importante, care nu prezintă

anastomoze eficiente în aval, duce la apariţia unui sindrom acut de ischemie
tisulară. Iniţial, fiecare ţesut periferic rezistă o perioadă pe baza rezervelor locale
de glicogen, pentru ca apoi să utilizeze metabolismul anaerob. Situaţia este doar o
încercare de supravieţuire, de scurtă durată întrucât rezervele se epuizează rapid

15
ca urmare a proceselor de ardere total neperformante din anaerobioză. In final, se
instalează moartea celulară, tradusă prin apariţia necrozei ţesutului tributar arterei
obstruate. In funcţie de rezistenţa la ischemie, leziunile apar initial la ţesutul nervos
periferic, apoi muşchi şi în final tesutul osos. Distrugerea iniţială a nervilor periferici
(cei mai sensibili la ischemie) explică dispariţia durerii odată cu înstalarea leziunilor
necrotice.

Din punct de vedere subiectiv, cel mai precoce simptom este durerea.
Aceasta apare brusc, violentă, cu sediul la nivelul obstrucţiei. Pacientul acuză
dureri intense, localizate, dar cu iradiere pe traiectul arterial spre periferie. Durerea
are caracter continuu şi este dificil de controlat prin administrarea de calmante
uzuale. In paralel, apar tulburările de sensibilitate, care pot merge până la
anestezie completă, senzaţia de membru permanent rece. Mersul devine
şchiopătat, sau imposibil (impotenţă funcţională). In funcţie de amploarea leziunii,
dar mai ales a calibrului vasului, se pot instala fenomene de instabilitate arterială
sau chiar colaps.

Obiectiv. La inspecţie membrul afectat are tegumentele palide şi reci,

cadaverice . Ulterior, apare cianoza, care evoluează spre gangrenă. La palpare,
tegumentele sunt reci si uscate între zona irigată şi cea ischemică, trecerea se
face brusc (cald/rece). Cercetarea sensibilităţii sub toate aspectele ei (tactilă.
termică, dureroasă), apare afectată, până la dispariţie. Impotenţa funcţională este
evidentă, ea evoluează gradat în timp până la impotenţă totală.

Ischemia acuta periferica se imparte in: critica si acuta.

Ischemia subcritica: durere de repaus, fara ulceratii, TAS(tensiunea arterial

sistolica) la membrul inferior peste 50mmHg. In timp ce claudicatia intermitenta
este de obicei datorata unei placi simple, ischemia subcritiica este intotdeauna
datorata unei placi la mai multe nivele.

Ischemia critica: durere nocturna la repaus care necesita uneori analgezie

cu opiacee. Cu sau fara ulceratii si gangrene. Durata este peste 2 saptamani. Iar
tensiunea arterial sistolica la membrul inferior este sub 50 mmHg. Durerea se
localizeaza de obicei in laba piciorului, la o ora dupa ace pacientul s-a dus la
culcare datorita efectele benefice ale gravitatiei asuprea perfuziei nu mai exista,
presiunea sangelui si bataile inimii scad in timpul somnului. Pacientii cu ischemie
critica risca a-si pierde membrul, uneori chiar viata, intr-o perioada de saptamni
sau luni fara by-pass chirurgical sau revascularizatie endovasculara. Tratamentul
prezinta dificultai deoarece acest gen de pacienti care prezinta boala intr-un stadiu
mai avansat sunt batrani si tarati.

16
 Anatomie si particularitati ale arterelor membrului inferior

În 80% din cazuri implică arterele femurală și poplitee, și în 40% din cazuri,
artera tibială și artera peronieră. Pot exista persoane cu toate aceste segmente
arteriale afectate, dar primează ca frecventa stenozarea arterei femurale.

Artera femurală

Ligamentul inighinal Poupart este o banda fibroasa dura care se intinde de

la spina iliaca antero-superioara la tuberculul pubian. Artera femurala comuna este
continuarea arterei iliace externe, si incepe sub jumatatea ligamentului inghinal. Se
palpeaza ca si puls femoral si este potrivita pentru acces percutanat si chirugical

La aproximativ 2.5-5 cm. distal de ligamentul inghinal artera femurala se

divide in artera femurala profunda cu traiect postero-lateral si artera femurala
superficiala. Artera femurala da ramuri proximale care mentin circulatia si in caz de
boala ateroslcerotica extinsa, avand rol major in circulatia colaterala in cazul unei
artere femurale superficiale ocluzate

Termenul de artera femurala superficiala este impropriu deoarece aceasta

are un traiect superficial de cativa centimetrii pana cand ajunge sub Sartorius si in
aponevroza ce acopere canalul adductor Hunter. Cand artere femurala superficiala
paraseste cananlul adductor, devine artera poplitee

17
 Artera poplitee
Artera poplitee prezinta anumite caracteristici distincte embriologice si
anatomice spre deosebire de artera femurala. Embryologic Artera poplitee are
originea in sistemul sciatic. Artera poplitee este pozitionata in fosa poplitee. A.
femurala superficiala devine poplitee la trecerea prin hiatul adductor si isi continua
traiectul pana se bifurca in A. tibiala anterioara si trunchiul tibioperonial. Artera
poplitee este localiazata intre cele 2 capete ale gastrocnemianului, posterior de
femurul distal si anterior de vena poplitee. Datorita proximitatii anatomice de
femurul distal si gastrocnemian Artera poplitee este susceptibila la leziuni in timpul
unei fracture femurale sau dislocatii a genunchiului sau a sindromului de
compartiment. Spre deosebire de artera femurala superficiala, Artera poplitee nu e
localizata intr-un compartiment muscular si e supusa unor forte biomecanice de
torsiune legate de flexia si extensia genunchiului. Aceasta regiune anatomica este
caracterizata de un stress biomecanic ridicat cu consecinte negative in cazul un
procedure ca bypass-ul sau limitarea tehnicilor endovasculare de stenting. Stresul
biomecanic poate duce la fracture ale stentului.

La nivelul genunchiului artera popliteala da ca si ramuri artera geniculate si

surala. Deasupra genunchiului da artera superioara laterala si superioara medial
geniculate. Sub genunchi da artera inferioara laterala si medial geniculate. Toate
aceste ramuri alcatuiesc o retea bogata intre artera femurala superficiala, profunda
si arterele tibiala. Aceasta retea colaterala are un rol essential in leziunile cornice
ocluzive a arterei popliteale.

Artera tibială anterioară

Ramura a arterei poplitee, pleaca de la inelul tendinos as solearului,
strabate superior spatial interosos si coboara pe fata anterioara a tibiei, pana la
ligamentul cruciat unde se continua cu artera pedioasa. Da ramuri colaterala
pentru reteaua articulara a genunchiului si ramuri musculare pentru muschii

18
regiunilor anterioara, laterala si inferioara a gambei, formand o retea maleolara
externa si interna

Artera tibială posterioară

Continua traiectul arterei poplitee, incepe de la nivelul inelului tendinos al
solearului si trece pe partea postero-interna a gambei pana la santul retromaleolar
intern unde se bifurca formand arterele plantare. Da artera peroniera in traiectul ei,
care merge pe partea postero-externa a gambei pana la maleola externa, unde da
ramuri calcaneene larerala. Artera peroniera da: artera nutritive a peronierului si a
tibiei, ramuri pentru muschii din regiunea posterioara a gambei.

Artera pedioasă
Artera pedioasa sau artera dorsala a piciorului, ramura terminal a tibialei
anterioara. Da la nivelul primului spatiu interosos artera interosoasa dorsala 1 si
artera plantara profunda ce ajunge la planta. Pe traiecte da ca si colaterale artera
externa a tarsului terminate prin artera interosoasa dorsala 5, artera arcuata din
care pornsesc arterele interosoase 2,3,4. Aceste doua colaterale si
anastomozeaza intre ele.

Din cele 5 artere interosoase pornesc artere digitale dorsale. Ramuri din
artera dorsala a piciorului, din artera externa a tarsului so din artera arcuata se
anastomozeaza formand reteaua dorsala a piciorului

19
PARTEA SPECIALA: STATISTICA

1.Pe care artere sunt localizate leziunile:

-artera iliaca comuna 25 cazuri (16,4%)
-artera iliaca externac 16(10.5%)
-artera femurala superficiala 69(45.4%)
-artera poplitee 34 (22.4%)
-artera tibiala anterioara 37 (24.3%)
-ax tibio-peronier 19 (12.5%)
-artera peroniera 17 (11.2%)

Localizarea leziunilor
artera peroniera artera iliaca comna
8% 11%
ax tibio-peronier
9% artera iliaca externa
7%

artera tibiala ant.

17%
artera femurala superficiala
32%

artera poplitee
16%

2.Tipul leziunii:

-stenoza 101 (66.4)

-ocluzie 77 (50,7)

20
 Tipul leziunii

43%

stenoza
ocluzie
57%

3.Procedura utilizata:

-dilatare cu balon:122(80.3%)

-direct stenting:7 (4.6%)

-dilatare cu balon si implantare stent:23(15.1%)

Procedura utilizata
15%
5%
dilatare cu balon
direct stenting
dilatare cu balon si
implantare stent

80%

21
4.Pe ce artera se monteaza stentul:

-artera iliaca comuna 21(74.4%)

-artera iliaca externa 10 (34,5%)
-artera femurala superficiala 3 (10.3%)
-artera poplitee 1 (0%)
-infrapopliteal 1

Pe ce artera se monteaza stentul

8% 1% 1%

artera iliaca comuna

artera iliaca externa
28% artera femurala superficiala
artera polpitee
infrapopliteal
61%

5.Tipul stentului utilizat in procedura:

-stent autoexpandabil: 13(61.9%)

-stent premontat pe balon: 11(52.4%)

22
 Tipul stentului

46% stent autoexpandabil

stent premontat pe balon
54%

Artera femurala superficiala

Dilatare cu balon

23
Dilatare cu balon

Dilatare cu balon

Inainte

24
Dupa

Artera femurala superficiala- stenoza reziduala si disectie

25
Dilatare cu balon si implantare stent

Dilatare cu balon si implantare stent

Inainte

26
Dupa

Artera femurala superficiala- placa ateromatoasa, calcificata neregulata

Dilatare balon, presiune crescuta calcificarei puternice

27
 Rezultat stenoza reziduala marcata

Implantare stent – amprentat de calcificari perete arterial, repermeabilizare cu

restabilire flux

Artera iliaca- stenoza stransa

28
Artera iliaca- stenoza stransa

29
Artera iliaca- stenoza stransa

implantare stent

Implantare stent

30
Implantare stent

31
Stenoza stransa artera iliaca

Dilatare balon

Dilatare balon

32
Innainte

Dupa stent

33
MI

34
35
36
37
38
39
40
41
42
DC

43
44
CI

45
46
47
48
49
50
Inainte

Dupa

51
BI

52
53
54
55
56
Inainte

Dupa
57
Leziuni infrapopliteale

PTA artera tibiala anterioara si peroniera stanga

58
59
PTA TTP si origine ATA dreapta

60
61
62