Dohotariu Francesca-Cristiana - grupa 8

Anghel Carmen Lăcrămioara - grupa 9

O poveste trasă de păr

- Un caz neobișnuit de insuficiență renală la o femeie de 22 de ani -

1. O femeie de 22 de ani, profesor de educație specială, care locuiește într-un apartament

comun cu un prieten, s-a prezentat în camera de urgență în aprilie 2016 pentru dureri
abdominale și hematurie macroscopică. Istoricul ei a inclus migrene, sinuzită acută recurentă
timp de patru ani și un sindrom depresiv pentru care a fost tratată cu Venlafaxină și Alprazolam.
Ea a suferit o întrerupere voluntară de sarcină la vârsta de 17 ani iar din 2013 are un implant cu
progesteron. Singura sa călătorie în străinătate datează din 2002 în Kenya. Ea a declarat că este
fumătoare (zece țigarete pe zi, din adolescență) și consumătoare de canabis (un joint pe zi, timp
de 2 ani).
Povestea recentă a început la sfârșitul anului 2015, cu instalarea unei pierderi în
greutate de 15 kg (75 până la 60 kg) pe parcursul a aproximativ 2 luni, cu un anumit grad de
astenie, dar fără diaree anorexiană. Transpirațiile nocturne, fără febră, erau frecvent prezente.
În februarie 2016, pacienta a observat leziuni livedo la nivelul palmelor. O evaluare biologică în
ianuarie 2016 a arătat anemie (nivel de hemoglobină [Hb] la 10,5 g/dL, 14,2 g/d din decembrie
2015), microcitară (VGM: 77fL) și trombocitopenie la 136 G/L. Feritina a fost de 307 g/L, CRP la
16mg/L, creatinina 107 mol/L (clearance în CKD-EP 63 mL/min/1,73m2), TSH 2.4mI/L. Funcția
hepatică, ionograma și calcemia au fost normale. Pe un nou eșantion prelevat în februarie 2016,
nivelul hemoglobinei a fost de 11,4 g/dL, CRP 1 mg/L, nivelul creatininei 97 mol/L. În aprilie
2016, pacienta a acuzat dureri epigastrice intense, asociate cu episoade de vărsătură care s-au
dezvoltat inițial favorabil cu un inhibitor al pompei de protoni, dar au reapărut ulterior. Apoi a
apărut hematuria marcată, asociată cu o creștere a tensiunii arteriale sistolice (PA) la
170mmHg, motivând internarea ei în camera de urgență.
La internare, examenul fizic a decelat o tahicardie regulată la 110/min, un murmur sistolic
audibil în focalul mitral și puls periferic prezent. Avea o PA de 187/107mmHg. Examinarea
mâinilor a evidențiat prezența megacapilarelor, un livedo al palmelor și hipocratism digital. Nu
au existat ulcere, telangiectazii, purpură, edeme sau sclerodactilie. Palparea abdominală a fost
normală. Examinarea cavității bucale a evidențiat o faringită eritematoasă fără leziuni
purpurice. Hemograma a prezentat anemie microcitară (11g/dL), (72fL) și trombocitopenie la
82G/L. Leucocitele au fost de 17,7 G/L, dintre care 13,9 G/L au fost neutrofile
polimorfonucleare, fără hipereosinofilie. TCA a fost extins la 84 de secunde în legătură cu
prezența unui anticoagulant lupus circulant și TP normal. Schizocitele au fost numărate la 1%.
CRP de 165 mg/l, LDH a fost ușor crescut și haptoglobina normală. Bilanțul marțial a fost
normal. Prezenta insuficiență renală cu creatinina serică de 276 mol/L, uree 10mmol/L,
proteinurie pe probă la 3,66 g/L și hematurie abundentă. Rezultatul examenului CT a arătat o
Dohotariu Francesca-Cristiana - grupa 8
Anghel Carmen Lăcrămioara - grupa 9

infiltrare a ureterelor cu îngroșarea parietală bilaterală crescând după injecția de agent de

contrast, îngroșarea vezicii urinare, dilatația pielocalcală bilaterală și nefromomegalie fără
colectare intra- sau perirenală. Ureterul drept avea stenoze îmbătrânite. Pacienta a fost
preluată în cadrul secției de urologie pentru plasarea sondelor JJ. Cistoscopia a evidențiat o
vezică inflamată cu leziuni purpurice. Anatomopatologic, biopsiile au fost considerate a avea o
contribuție redusă, sub forma unor leziuni inflamatorii și hemoragice nespecifice, fără celule
suspecte. Bacteriologia a fost negativă și citologia urinei fără suspiciune celulară. Întrucât
funcția renală s-a îmbunătățit doar parțial după plasarea cateterilor JJ, o biopsie renală a arătat
leziuni acute atât de microangiopatie trombotică glomerulară cât și arteriolară cu necroză
tubulară acută, asociată cu leziuni arteriolare cronice și atrofie corticală focală mică. O
reevaluare a biopsiei vezicii urinare a concluzionat în cele din urmă că a existat o vasculită
leucoclastică cu necroză fibrinoidă a peretelui capilarelor mici și un infiltrat bogat în
polimorfonucleare.
Ecocardiografia TT și TE a evidențiat o insuficiență mitrală de gradul 3, cu o imagine
hipoecogenă la capătul distal al valvei mică (6 × 8mm), imobilă, fără alte valvulopatii și o leziune
pericardică de 5mm în atriul drept. Scanarea PET a prezentat un nodul infracentimetric cervical
și alți noduli lomboaortici discret hipermetabolici, precum și hipermetabolism osteomedular
difuz. IRM-ul cerebral a arătat două leziuni ischemice milimetrice ale cortexului occipital stâng.
În partea din spate a ochiului, nu a existat nicio dovadă de noduli de bumbac sau de ischemie
coroidiană.
Evaluarea imunologică a fost negativă: fără anticorpi anti-nucleari (1/160), anti-ENA și anti-ADN
nativ, fără anticorpi anti-cardiolipină sau anti-2-GP1, fără anticorp anti-citoplasmă
neutrofile(ANCA) în IF și în ELISA (inclusiv căutarea ANCA atipici), fără consumul
complementului, factorul reumatoid absent. Dozajul ADAMTS13 a fost normal și testul
anticorpului anti-ADAMTS13 negativ. Dozarea greutății imunoglobulinelor și subclaselor
acestora a fost în limite normale, inclusiv IgG4. Căutarea infecției a fost fără succes, cu multiple
culturi de sânge sterile; leucociturie și hematurie fără germeni și culturi negative pentru
Mycobacterium tuberculosis; serologii negative pentru HIV, VHB, VHC, Mycoplasma, Chlamydia
pneumoniae și Trachomatis, Bartonella, Rickettsia, Treponema, Legionella, Brucella, Coxiella
burnetii, Borrelia. Căutarea bolii Whipple (numai în sânge, salivă și scaun; fibroscopia eso-
gastro-duodenală fiind refuzată) a fost negativă. Parazitologia scaunelor și serologia
schistosomiazei au fost negative. Introducerea terapiei antibiotice probabile în ipoteza unei
endocardite infecțioase cu culturi de sânge negative, Acid Amoxicilin-Clavulanic, nu a schimbat
situația dar examinarea a explicat în cele din urmă totul(sau aproape totul).

2. Tabloul clinic al acestei paciente în vârstă de 22 de ani a asociat un număr foarte mare de
semne clinice, incluzând pierderea în greutate cu transpirație, hipertensiune arterială,
Dohotariu Francesca-Cristiana - grupa 8
Anghel Carmen Lăcrămioara - grupa 9

hematurie marcată, durere abdominală, un livedo al palmelor și hipocratism digital. Evaluarea

biologică a obiectivat un sindrom inflamator biologic. Au existat, de asemenea, anomalii
biologice moderate ale microangiopatiei trombotice (MAT): anemie, trombocitopenie,
insuficiență renală, prezența a 1% schizocite, creșterea moderată a LDH, haptoglobina normală
(„anormal normal” în contextul sindromului inflamator biologic). Trebuie menționat că
hiperleucocitoza, predominant neutrofilă, nu a sugerat leziuni ale măduvei spinării. Biopsia
renală a evidențiat leziuni de MAT cu implicare glomerulară și arteriolară acută, asociate cu
leziuni arteriolare vechi și o sechelă de atrofie corticală focală, care atestă caracterul cronic al
implicării renale. Asocierea cu vasculita vezico-ureterală și o leziune mitrală nu va face
diagnosticul ușor.
La nivel cardiac, asocierea insuficienței mitrale și a unei leziuni sugestiv vegetante, au sugerat
endocardita. Cu toate acestea, raportul general al infecțiilor, inclusiv culturi de sânge, serologia
Coxiella, serologia Bartonella și Whipple PCR a fost negativ. Nu au existat criterii minore Duke și
scanarea PET nu a prezentat hiperfixare focalizată (a urmat dieta corectă?). Dacă vorbim despre
diagnosticul de endocardită neinfecțioasă, posibilitatea unei endocardite Libman-Sachss
impune, ținând cont de pozitivitatea anticoagulantului circulant al lupusului (ACC). Ipoteza unui
sindrom antifosfolipid catastrofic (SCALP) trebuie să fie luată în considerare în fața acestui tabel
care asociază o microangiopatie trombotică renală, un atac ischemic oftalmologic și cerebral (3
organe), pozitivitatea ACC lupus și prezența unei posibile endocardite neinfecțioase. SCALP este
cauză a sindromului antifosfolipidic în 47% din cazuri. Cu toate acestea, timpul de instalare mai
mare de o lună cu o perioadă de îmbunătățire, lipsa controlului ACC la 12 săptămâni și
descoperirea vasculitei concomitente nu fac ca acest diagnostic să fie pe deplin satisfăcător.
Histologia vezicii urinare a obiectivat o vasculită leucocitoclastică autentică cu necroză
fibrinoidă, permițând explicarea tabloului hematuriei și stenozei ureterale bilaterale printr-un
mecanism ischemic. Într-adevăr, acest tip de implicare uretero-vezicală a fost deja raportat în
timpul periarteritei nodoase, granulomatozei cu poliangeită și purpurei reumatoide. În cazul de
față, vasculita s-a caracterizat prin deteriorarea vaselor mici cu leziuni vezico-ureterale în prim
plan și posibile leziuni digestive, care nu sunt asociate cu ANCA, fără a fi disponibile date de
imunofluorescență.
Tabloul microangiopatiei trombotice(MAT) prezentat de pacient a fost însoțit de hipertensiune
arterială semnificativă și anomalii biologice moderate. Tabloul a fost puțin sugestiv pentru
sindromul hemolitic uremic sau purpura trombocitopenică autoimună (fără diaree, ADAMTS13
normal și absența anticorpilor anti-ADAMTS13). Prezența ischemiei coroidiene și a nodulilor de
bumbac pot fi asociate în special cu hipertensiune malignă sau cu vasculita. Asocierea MAT cu
hipertensiune arterială malignă poate sugera două diagnostice: sclerodermia sistemică (fără
argumente în acest caz) și consumul de cocaină. Într-adevăr, consumul de cocaină antrenează
Dohotariu Francesca-Cristiana - grupa 8
Anghel Carmen Lăcrămioara - grupa 9

diferite afecțiuni renale, inclusiv tabloul de MAT asociat cu hipertensiune malignă și infarct
renal.
Această ipoteză ridică problema vasculitei induse de cocaină. În noua clasificare Chapel Hill
2012, s-a identificat vasculita cu complexe imune „toxice”. Vasculita indusă de cocaină a fost
bine descrisă în literatura de specialitate, mai ales de la descoperirea levamisolului, un produs
de „tăiere” a cocainei. Asocierea anatomopatologică a vasculitei leucocitoclastice și a trombozei
microvasculare pare caracteristică otrăvirii cu levamisol. Cu toate acestea, vasculita indusă de
levamisol este asociată cel mai adesea cu leziuni ale pielii necrotice, leucopenie și pozitivitate p-
ANCA, absente în această observație. Ipoteza intoxicației, în special cu cocaină, pare plauzibilă
la această pacientă de 22 de ani, consumatoare de canabis și care suferă de sinuzită recurentă.
Intoxicația cu cocaină și canabis poate duce la sindroamele Raynaud secundare, iar consumul
de cocaină duce la leziunile livedo ale extremităților. Ameliorarea clinico-biologică din februarie
2016 ar putea fi explicată prin încetarea consumului de substanțe toxice. Mai mult,
hipocratismul digital ar putea fi explicat prin consumul de canabis sau prin hipertensiunea
pulmonară secundară consumului de cocaină. Întrebarea restantă ar fi atunci imaginea valvei
mitrale imobile care este asociată cu insuficiența mitrală. Ipotezele cele mai plauzibile ar fi ca a
rezultat unui atac legat de vasculită, unei valvulopatii reumatismale sau o imagine sechelară a
endocarditei infecțioase la un toxicoman. Ipoteza unei vasculite toxice a vaselor mici secundară
consumului de cocaină pare, prin urmare, diagnosticul cel mai probabil. Diagnosticul ar fi bazat
pe căutarea de substanțe toxice în părul pacientei. Prin urmare, ar fi fost suficient să se tragă de
un fir de păr pentru a rezolva această poveste...

3. A fost vorba despre o tânără de 22 de ani, ce a prezentat o deteriorare semnificativă a

stării generale de sănătate timp de 6 luni, asociată cu semne puternic sugestive de vasculită
sistemică. Prezența unui murmur cardiac de regurgitare și o imagine compatibilă cu o vegetație
la ecocardiografie a sugerat inițial diagnosticul de endocardită infecțioasă. Negativitatea
probelor bacteriologice, natura atipică a imaginii valvei, imposibilitatea de a explica prin acest
diagnostic anomaliile sistemului urinar și absența unei evoluții favorabile sub antibiotice au
făcut ca această ipoteză să fie abandonată.
Un sindrom antifosfolipidic a fost considerat desigur posibil datorită prezenței unui
anticoagulant circulant, leziunii valvulare compatibile cu endocardita Libman-Sacks și histologiei
renale compatibile, în ciuda absenței istoricului de tromboză arterială sau venos. O
anticoagulare a fost astfel pusă la punct. Dar această patologie nu a putut explica de una
singură toate simptomele. În ipoteza unei purpure trombocitopenice autoimune (PTT),
perfuziile de plasmă congelată proaspătă au fost efectuate timp de 5 zile, până la analiza
ADAMTS-13. Dar în fața acestui tabel atipic care evocă în primul rând o microangiopatie
trombotică(MAT) și/sau o vasculită secundară, a fost evocată în sfârșit o cauză toxică: căutarea
Dohotariu Francesca-Cristiana - grupa 8
Anghel Carmen Lăcrămioara - grupa 9

cocainei în firele de păr prin spectrometrie de masă, investigația acceptată de pacient, a avut un
rezultat pozitiv fără vreo urmă de îndoială, cu o deterioare a întregului păr fapt care
mărturisește o impregnare veche și cronică. A fost inițiată o terapie cu corticosteroizi,
combinată cu anticoagulare AVK și terapie cu IECA. Evoluția generală, dermatologică,
hematologică și cardiacă (dispariția vegetației) a fost favorabilă în decurs de o lună, dar a
persistat insuficiența renală moderată (creatinină: 150 mol/L).

4. Cocaina este unul dintre cele mai utilizate droguri ilicite din lume. Pe lângă efectele sale
psihotrope stimulante și puternic dependente, cocaina poate induce numeroase complicații
somatice: accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic, disecții vasculare, tromboze,
rabdomioliză și leziuni renale. Cocaina este, de asemenea, cunoscută pentru declanșarea
tabelelor de vasculită sistemică, cu sau fără ANCA. O prezentare particulară evocatorie combină
un tabel de necroză cutanată a feței cu perforarea septului nazal și pozitivitatea p-ANCA.
Vasculitele diagnosticate la consumatorii de cocaină pot fi legate de efectul direct al cocainei
sau legat de prezența levamisolului, utilizat din 2002 ca aditiv al cocainei. De la primul caz de
vasculită indusă de levamisol raportat în 2010, publicațiile pe această temă s-au înmulțit. În
2014, 76% din probele urinare pozitive la cocaină din Franța au conținut levamisol. Pacienții cu
vasculită indusă de levamisol prezintă în cea mai mare parte o vasculopatie cutanată dureroasă
care afectează extremitățile, fața și urechile și asociază prezența anticorpilor antifosfolipidici, cu
anticoagulant lupus circulant și/sau anti-cardiolipină adesea asociate cu prezența așa-numiților
p-ANCA atipici (dintre care cele mai evocatoare sunt anti-elastazele). Leziunile histologice
asociază micro-trombozele și vasculita leucocitotoclastică. Neutropenia sau chiar
agranulocitoza este posibilă. Afectarea rinichilor legată de consumul de cocaină este
proteiniformă. Cocaina poate genera disfuncții endoteliale inducând stres oxidativ și agregare
plachetară. Leziunile patologice ale vasculitei și microangiopatiei trombotice pot fi descrise prin
biopsii. În cazurile de vasculopatii induse de levamisol, biopsia renală poate obiectiva leziuni de
glomerulonefrită semilunare. Nu am întâlnit alte cazuri de prezență concomitentă, ca la
pacientul nostru, de microangiopatie trombotică renală și vasculită necrotizantă a tractului
urinar. Pe de altă parte, ca și într-o altă observație publicată, pacienta a negat vehement orice
consum de cocaină, iar ipoteza de diagnostic poate fi coroborată doar prin identificarea
toxicului din păr.
Dohotariu Francesca-Cristiana - grupa 8
Anghel Carmen Lăcrămioara - grupa 9