ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA ADOLESCENTE

 La escoliosis es una deformación tridimensional de la columna

vertebral definida como una curvatura lateral de la columna
>10º en el plano coronal. Puede clasificarse en 3 tipos mayores—
congénita, sindrómica e idiopática. 
 
 La escoliosis congénita se refiere a la deformidad vertebral
causada por vértebras formadas anormalmente. 
 
 La escoliosis sindrómica se asocia con un trastorno
neuromuscular, esquelético o del tejido conectivo;
neurofibromatosis u otras condiciones médicas importantes.
 
 La escoliosis idiopática no tiene una causa conocida y puede
subdividirse según la edad de comienzo—escoliosis idiopática
infantil, que incluye a pacientes de 0-3 años; idiopática juvenil, a
pacientes de 4-10 años y, escoliosis idiopática adolescente, que
afecta a las personas >10 años.

¿Cuál es la causa de la escoliosis idiopática adolescente?

El diagnóstico de escoliosis idiopática adolescente (EIA) es de

exclusión y se hace solo cuando ya se han descartado otras causas de
escoliosis, como las malformaciones vertebrales, los trastornos
neuromusculares y otros síndromes.

De acuerdo a los resultados de estudios epidemiológicos, el 1-3% de los

niños de 10-16 años presentará algún grado de curvatura de la
columna, aunque la mayoría de las curvas no requerirá intervención
quirúrgica.

Como causas de EIA se han propuesto anomalías mecánicas,

metabólicas, hormonales, neuromusculares, de crecimiento y
genéticas. Hasta ahora, estos factores no han sido totalmente
aceptados como causa directa de esta afección. El concepto actual es
que la EIA es una enfermedad multifactorial con factores de
predisposición genéticos.
¿Cuál es el curso natural de la escoliosis idiopática
adolescente?

El curso natural de la escoliosis ha sido estudiado en una serie

prospectiva de casos que incluyó 133 pacientes, quienes fueron
seguidos durante un promedio de 40,5 años (31 a 53 años),
comprobándose que el 68% de las EIAcontinuó progresando después
de la madurez esquelética. Las curvaturas torácicas >50º progresaron a
razón de 1º por año; las curvaturas toracolumbares lo hicieron a razón
de 0,5° por año y, las curvas lumbares, 0,24° por año. Las curvaturas
torácicas <30º no progresaron.

Estudios de observación retrospectivos a largo plazo de escoliosis

idiopática mostraron un mal pronóstico (insuficiencia respiratoria,
riesgo cardiovascular y mortalidad), lo que ha dado lugar al error de
considerar que todos los tipos de escoliosis idiopática inevitablemente
conducen a la discapacidad por dorsalgia y compromiso
cardiopulmonar grave.

Estos estudios incluyeron pacientes con diferentes diagnósticos, lo que

podría explicar la mala evolución reportada. Un estudio prospectivo de
casos y controles más reciente que describe el curso natural de la
escoliosis idiopática no tratada después de 50 años no halló pruebas
que relacionen la EIA no tratada con tasas de mortalidad más elevadas
en general y compromiso cardiopulmonar en particular. 

La progresión de la escoliosis puede empeorar la deformidad. Las

deformaciones físicas observadas incluyen las anormalidades de la
pared torácica, las prominencias costales, la asimetría de la altura de
los hombros y alteraciones troncales.

¿Cómo se presenta la escoliosis idiopática adolescente?

En general, los pacientes con EIA se presentan con desnivel de la

altura de los hombros, asimetría de la línea de la cintura (una cadera
“más salida” que la otra) o, una prominencia costal. En general, el
primero que lo nota es el paciente o un familiar, el médico general o la
enfermera escolar. A veces, el síntoma de presentación es el dolor de
espalda.

La asociación entre la escoliosis y el dolor de espalda ha sido

demostrada en 2.442 pacientes con escoliosis idiopática,
comprobándose que el 23% de los pacientes con EIA tenía dolor de
espalda al inicio de la presentación, y otro 9% había desarrollado dolor
de espalda durante el estudio. En el 9% de los casos (48/560) de
pacientes con dolor de espalda se identificaron patologías subyacentes,
principalmente espondilitis y espondilolistesis y un caso de tumor
intraespinal.
¿Cómo se diagnostica la escoliosis idiopática adolecente?

Antes de derivar al especialista al paciente con escoliosis que se

presenta en atención primaria, se le debe realizar una historia
detallada, el examen físico y estudios radiológicos. La historia debe
incluir datos del nacimiento, etapas del desarrollo, historia familiar de
deformaciones espinales y la evaluación de la madurez fisiológica. Las
dificultades durante el parto se asocian con el diagnóstico de parálisis
cerebral, la cual puede conducir a una escoliosis neuromuscular. El
antecedente de retraso del desarrollo puede indicar una causa no
idiopática de escoliosis.

La evaluación del desarrollo incluye interrogar acerca de un

crecimiento acelerado y el estado de la menarca en las niñas, ya que
esos momentos indican un punto en el cual el crecimiento comienza a
disminuir durante un período de 2 años a partir de su comienzo.

Se debe establecer el motivo de la consulta del paciente, incluyendo el

dolor de espalda, los síntomas neurológicos y cualquier problema de
carácter estético. La presencia de dolor constante, dolor nocturno o
dolor radicular indica la necesidad de hacer otros estudios, con el fin de
excluir una patología subyacente. Los varones deben examinarse en
ropa interior o pantalones cortos; las niñas con ropa interior y corpiño.

Se debe evaluar la marcha y la postura, prestando particular atención

al acortamiento de una pierna durante la marcha, provocado por una
discrepancia en la longitud de ambos miembros, mientras que la
inclinación hacia un lado es la exteriorización de una curva grave.

El paciente se examinará en posición vertical, de frente, de espalda y de

ambos lados. La observación de la altura relativa de las crestas ilíacas y
los hombros puede revelar asimetrías que da cuenta de la gravedad de
la escoliosis. La pelvis debe estar nivelada y cualquier diferencia entre
los miembros inferiores debe compensarse con una elevación (se
pueden colocar tacos de madera debajo de la pierna más corta hasta
que las caderas se nivelen). Si se observa una curvatura de la columna,
habrá que establecer la localización y la dirección de la o las curvaturas.
La curva se designa de acuerdo a la orientación de su convexidad.

La inspección de la espalda permitirá detectar la presencia de manchas

café con leche, nódulos subcutáneos y pecas axilares, las cuales se
observan en la neurofibromatosis. La presencia parches pilosos en
zonas deprimidas de la piel de la zona lumbar puede ser un signo de
disrafismo vertebral (un conjunto de anormalidades congénitas que
incluyen defectos medulares y vertebrales).

La alineación del tórax con la pelvis se evalúa mediante una plomada

que pende desde el proceso espinoso C7 y normalmente cae dentro del
surco interglúteo. En casos de desequilibrio coronal, la distancia de la
plomada hasta el surco interglúteo se mide en centímetros y la
dirección de la desviación. 

La prueba de flexión del tronco de Adams evalúa el grado de rotación

provocado por la escoliosis. Se solicita al paciente que se incline hacia
adelante desde la cintura, con las rodillas estiradas y las palmas juntas.
El paciente con escoliosis muestra una asimetría de la parrilla
costal (prominencia costal) o deformidades a lo largo de la espalda que
indican una escoliosis estructural. Normalmente, en esa posición, la
curva no estructural (escoliosis postural) desaparece.

El escoliómetro es un instrumento que se coloca en la espalda y

puede ser usado para brindar una medida objetiva de la rotación de la
curvatura, pero su uso no es necesario para hacer el diagnóstico de
escoliosis en atención primaria. Ante la sospecha de escoliosis, se debe
derivar al paciente al especialista.

Es necesario hacer el examen neurológico para comprobar a función

motora y sensitiva y los reflejos. Las asimetrías en los reflejos pueden
ser un signo de un trastorno intraespinal. El reflejo abdominal se hace
estimulando el abdomen alrededor el ombligo mediante una caricia
suave. Esta maniobra suele producir una contracción de los músculos
abdominales, la cual se evidencia por el desplazamiento del ombligo
hacia el lado en que se ha realizado la estimulación. Un reflejo
abdominal anormal puede ser la expresión de un trastorno intraespinal
y suele estar ausente en el lado de la convexidad de la curva.

¿Cuáles son las imágenes necesarias?

Las imágenes necesarias son las radiografías anteroposteriores y

de perfil de toda la columna, para evaluar el grado de deformidad.
Estas radiografías se toman con el paciente descalzo y en posición de
pie, para evaluar el efecto de la gravedad sobre la deformidad.

Si existe discrepancia, antes de tomar la radiografía, se compensará

con la elevación del zapato; las radiografías se toman con el paciente
mirando hacia delante, las piernas separadas para lograr la estabilidad
y sus manos sobre las clavículas. Si la radiografía es normal se puede
descartar la escoliosis, pero cuando el dolor de espalda es persistente o
hay signos neurológicos, también puede ser necesaria la derivación al
especialista.

En caso de no disponer de un servicio de radiología, el paciente puede

ser derivado al especialista sin la radiografía. Mediante la técnica de
Cobb, utilizando una radiografía de columna de frente se puede medir
la magnitud de la escoliosis. Primero, es importante identificar las
vértebras superior e inferior que presentan la mayor inclinación en los
extremos de la curva.
Luego, se traza una línea paralela a la placa superior de la vértebra
superior y otra línea paralela a la placa al extremo inferior. A
continuación, se trazan líneas perpendiculares construyendo ángulos
rectos a las líneas antes mencionadas, a lo largo de las placas
terminales. El ángulo formado por la intersección de las líneas
perpendiculares define el ángulo de Cobb.

Si se considera la intervención quirúrgica, se n necesitan radiografías

laterales (radiografías anteroposteriores con el paciente acostado sobre
su lado derecho e izquierdo) para determinar la flexibilidad de la curva,
lo cual es importante para la evaluación preoperatoria y la planificación
quirúrgica.

La presencia de una curva torácica izquierda o un signo neurológico

anormal son más predictivos de la presencia de una enfermedad
subyacente y son necesarios otros estudios por imágenes. La
resonancia magnética es útil para identificar tumores y otras lesiones
patológicas—asociadas a una anormalidad del eje neural como la
siringe (una cavidad llena de fluido dentro de la médula espinal) y las
malformaciones de Arnold-Chiari.

¿Cuáles son los factores de riesgo de progresión de la curva?

Para optar por el tratamiento conservador o quirúrgico, los dos factores

más importantes a tener en cuenta son el grado de desarrollo del niño y
la gravedad de la curvatura. Es importante evaluar la madurez porque
cuanta menos edad tiene el niño, mayor es la posibilidad de progresión
de la curva, como así cuanto más larga es la curva mayor es el riesgo de
progresión.

Es muy importante establecer cuanto antes si la escoliosis tiene un

riego elevado de progresión rápida. En una serie retrospectiva de casos
de 205 pacientes (163 niñas y 42 niños) con escoliosis idiopática en la
madurez esquelética, el riesgo quirúrgico para una curva de 20° al
comienzo de la pubertad fue del 16%. Este riesgo aumentó al 100%
para las curvas ≥30° al comienzo de la pubertad.

 
En la escoliosis idiopática, la progresión de la curva aumenta
notablemente en el momento del estirón adolescente y se retarda
marcadamente o se detiene al completarse el desarrollo. El crecimiento
espinal está estrechamente asociado a la talla, pero la medición de la
velocidad del crecimiento en las sucesivas visitas de seguimiento suele
brindar datos imprecisos.

Por lo tanto, para medir la velocidad del crecimiento se utilizan otros

marcadores que permiten determinar cuál es la curva que tiene riesgo
de progresión. Esta información permite al médico diferenciar las
curvas que requieren un cuidadoso monitoreo sistemático de las que
requieren un tratamiento activo. El estirón de crecimiento total tiene
una duración de 2,5-3,0 años, con una edad media del pico de
velocidad de crecimiento hacia los 14 años en los varones y los 12 años
en las mujeres.

La madurez sexual puede evaluarse mediante la escala de Tanner, la

cual se basa en la extensión del desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios. Un marcador más seguro del desarrollo es la edad
esquelética, la cual puede determinarse mediante el signo de Risser,
referido al aspecto de la apófisis ilíaca de la pelvis. Existen 6 estadios
de Risser, de 0 a 5, los que muestran la evolución de la apófisis desde la
espina ilíaca anterior a la posterior, y luego la fusión con el hueso
ilíaco. La incidencia de la progresión de la EIA no tratada ha sido
correlacionada con el signo de Risser y la magnitud de la curva.

Para las curvas de 20°-29° en un niño que no aún no se ha desarrollado

por completo, con un signo de Risser de 0 o 1, la incidencia de
progresión fue del 68%. Para las curvas <19° en adolescentes
desarrollados con un signo de Risser ≥2, la incidencia fue 1,6%. Para
las curvas pequeñas <19° en niños con desarrollo incompleto (signo de
Risser 0 o 1), y curvas más largas (20°-29°) en un niño ya desarrollado
(signo de Risser ≥2), la incidencia de la progresión fue casi la misma,
22% y 23% respectivamente.

Las desventajas del signo de Risser son que su correlación con la edad
esquelética difiere entre los niños y las niñas y generalmente aparecen
después del pico de la velocidad de crecimiento.

La edad esquelética también puede evaluarse por el desarrollo de la

muñeca izquierda en una radiografía: los huesos se comparan con un
atlas estándar compilado por Greulich y Pyle. Sanders comprobó que la
puntuación de los metacarpianos y las falanges está más estrechamente
relacionada con la progresión de la escoliosis que otros indicadores de
crecimiento, incluyendo los estadios de Tanner y el signo de Risser.
Dimeglio y col. comprobaron que el monitoreo del desarrollo del codo
es más preciso que el monitoreo del crecimiento de la mano.

¿Cuál es el manejo de la escoliosis idiopática adolescente?

El enfoque más comúnmente utilizado para los pacientes con
deformidad leve (ángulo de Cobb <25º) es la observación de la
escoliosis. Dependiendo del grado de desarrollo esquelético, los
pacientes deberán ser evaluados por un especialista cada 4 a 6 meses,
para observar la progresión de la curva. El intervalo del seguimiento
estará determinado en forma individual, teniendo en cuenta la edad del
paciente, el grado de la curva y el desarrollo esquelético. Las
radiografías anteroposteriores solamente se realizarán en las visitas de
seguimiento, para minimizar la exposición a la radiación.

Aparatos ortopédicos

Su uso en la EIA es controvertido; su eficacia sigue siendo cuestionable

a juzgar por la evidencia disponible, proveniente de estudios de baja
calidad metodológica. La lógica para el uso de soportes ha sido que la
aplicación de fuerzas externas puede guiar el crecimiento de la
columna.

El tratamiento con aparatos ortopédicos no es necesariamente

benigno, por los problemas de imagen psicosocial y corporal que
causan en muchos pacientes y sus familiares.

Los aparatos ortopédicos son muy usados para el tratamiento de la

escoliosis en muchos centros de Europa continental, pero la práctica
está dividida en el Reino Unido, Estados Unidos y otros países. En un
metaanálisis de 1.910 pacientes con escoliosis idiopática no tratada
quirúrgicamente, se recurrió a la observación solo en 129 pacientes. El
análisis concluyó que el aparato ortopédico fue efectivo, pues alteró el
curso natural de la escoliosis. En 1995, un estudio prospectivo,
multicéntrico, no aleatorizado y no ciego, también mostró la eficacia
del uso de soportes en niñas con curvas de 25°-35°.

Otros estudios han mostrado resultados menos positivos. Una serie

prospectiva de casos de 102 pacientes con escoliosis idiopática que no
habían alcanzado todavía su desarrollo total mostró que el aparato
ortopédico corrigió la curva solo en el 15% de los pacientes, mientras
que 42% posteriormente se convirtieron en candidatos para la cirugía.

El objetivo principal del aparato ortopédico en el tratamiento de la

escoliosis es detener la progresión de la curva. La práctica más
comúnmente aceptada para el tratamiento ortopédico indica que a los
pacientes con curvas de 25°-45° y a la mayoría de los pacientes en
estadios de crecimiento rápido (signo de Risser 0 o 1) se les debe
ofrecer un aparato ortopédico desde la primara evaluación. La
progresión de la curva se constata cuando el incremento de la
magnitud de la deformidad es >5° en las visitas de seguimiento
consecutivas, de 4 a 6 meses. 
Varios son los factores que dificultan el buen resultado del tratamiento
ortopédico, entre ellos la falta de adherencia del paciente. Un
metaanálisis informó que un protocolo de 23 horas/día no dio mejores
resultados que el protocolo de 16 horas/día o el uso del aparato
durante la noche.

Para promover la adherencia del paciente es necesario contar con un

equipo multidisciplinario que incluya al médico general, el cirujano, el
ortopedista, el kinesiólogo y los familiares. Estos últimos deben tener
claro que es posible que el aparato ortopédico no brinde buenos
resultados si su uso no es continuado y disciplinado. Es probable que
los pacientes que ya han pasado el pico de la velocidad de crecimiento;
que están dentro del año de la madurez esquelética o que ya han
transcurrido ≥1 años desde la menarca no se beneficien con el uso de
soportes externos.

¿Cuándo está indicada la cirugía?

Casi el 10% de los adolescentes con escoliosis idiopática sufrirá

la progresión de la escoliosis hasta requerir la cirugía, la que
generalmente está indicada para el tratamiento de la deformidad
clínica importante o para corregir una deformidad escoliótica con
riesgo de progresión. Para los adolescentes con una curva con un
ángulo de Cobb >45°-50° se recomienda la cirugía.

Esta recomendación surge de estudios que han mostrado que las

curvas >50° tienden a progresar lentamente después de finalizado el
desarrollo. Por lo tanto, la decisión de proceder a la corrección
quirúrgica requiere considerar la evaluación clínica, las condiciones
comórbidas, los deseos del paciente y el efecto de la escoliosis en su
calidad de vida. No está claro si la cirugía es un tratamiento efectivo
para el dolor de espalda relacionado con la escoliosis.

El objetivo de la cirugía puede ser detener la progresión de la curva

mediante logrando una fusión sólida, corregir la deformidad y mejorar
las condiciones estéticas. Si se decide operar, el abordaje más común
de la EIA es el posterior, a través de una incisión longitudinal en la
línea media posterior. Se insertan tornillos pediculados en la columna,
con dos varillas de metal medidas y contorneadas. El ajuste de estas
varillas por los tornillos permite corregir la curvatura de la columna. 
En las EIA, la fusión anterior se puede usar sola en las curvas
toracolumbares o lumbares o, junto con la fusión posterior en casos
especiales.

El tratamiento quirúrgico de la EIA tiene una tasa baja de no unión y

otras complicaciones. La incidencia de complicaciones neurológicas
posquirúrgicas, estimada por las Scoliosis Research Society es <1%.
Una serie prospectiva reciente de casos clínicos de 1.301 pacientes
mostró una tasa de 0,69%. Un estudio de de control de casos a largo
plazo de las curvas de escoliosis fusionadas a la columna lumbar evaluó
el dolor y el estado funcional de los pacientes con EIA durante un
mínimo de 10 años de seguimiento (promedio 19 años). Estos pacientes
se compararon con una población control comparable por función
laboral, edad y actividades recreativas. Los dos grupos no mostraron
diferencias respecto del estado funcional o del dolor. 

Después de la cirugía es importante detectar signos neurológicos

anormales o síntomas intestinales o vesicales. No es común el dolor de
espalda luego de la cirugía, especialmente si es de naturaleza mecánica.
Es necesario tener en cuenta la presencia de dolor nocturno continuo,
infección o no unión, aconsejándose la derivación al especialista.  El
seguimiento posoperatorio incluye revisaciones clínicas y estudios
radiológicos a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año. Estos intervalos
dependen de los criterios y varían entre las instituciones, pero es
común continuar el seguimiento hasta que se complete el desarrollo.

BIBLIOGRAFIA

Autor: Dres. Farhaan Altaf, Alexander Gibson, Zaher Dannawi, Hilali Noordeen
Adolescent idiopathic scoliosis. BMJ 2013;346:f2508