CONSULTAȚIA PSIHOLOGICĂ ȘI CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ

CURS 1
Indiferent de abordarea psihologică, prima fază a intervenției psihologice presupune
psihodiagnosticul și evaluarea clinică (evaluarea stării și nevoilor clientului) (David, 2006;
Mirofan, 2008).
Următoarea etapă este stabilirea alianței psihologice: motivarea și complianța clientului,
informarea asupra regulilor de confidențialitate și colaborare din perspectiva codului etic și
deontologic al activității psihologice.
Apoi, pornind de la aceste informații, se realizează conceptualizarea, etapă în care se oferă
clientului o explicație sau o interpretare pentru simptomele sale. Este important ca explicația oferită
clientului să fie ușor de înțeles și să-i clarifice acestuia simptomatologia și modalitatea de eliminare
a acesteia. Dacă simptomatologia este complexă, se poate descompune în probleme specifice, care
vor fi ulterior abordate separat prin intervenție psihoterapeutică. Toate aceste etape se realizează pe
fondul unei relații terapeutice adecvate.
În lucrarea ,,Psihologie clinică și psihoterapie”, David D. (2006) descrie rezultatele unei
cercetări asupra eficienței psihoterapiei, în care este estimată contribuția diverselor componente ale
tratamentului psihoterapeutic la eficiența acesteia:

 30% relația terapeutică;

 15% tehnicile de intervenție psihoterapeutică;
 15% efectul placebo (speranța că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului
clinic);
 40% factorul personal al clientului. Elementele factorului personal pot fi împărțite în
trei categorii: factori psihologici și de educație; factori economici și suportul social.
Indiferent de ponderea lor, toate aceste elemente sunt necesare, între ele existând o
interacțiune permanentă, astfel încât, un demers terapeutic eficient trebuie să le ia în considerare pe
toate.

Conceptualizarea cazului
Conceptualizarea (explicarea\interpretarea) făcută tabloului clinic al clientului este
fundamentală în reducerea simptomatologiei și inplementarea tratamentului.
În funcție de orientarea psihologică, există mai multe tipuri de conceptualizare:

 Dinamic-psihanalitică (numită adesea interpretare);

 Umanist-existențial-experiențială;
 Cognitiv-comportamantală (nosologică, funcțională).
Pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe categoria nosologică în care se
încadrează tabloul clinic global al clientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizări
specifice pentru problemele de viață concrete prin care se exprimă diagnosticul nosologic. Deși
conceptualizările generale și specifice se fac în funcție de orientarea teoretică a psihoterapeutului, se
pot identifica o serie de trăsături comune.
Conceptualizarea generală se face pornind de la modelul stres-vulnerabilitate: anumite
evenimente stresante interacționează cu o stare de vulnerabilitate (biologică și\sau psihologică),
generând tabloul clinic. În acest model, stresorii și vulnerabilitățile se constituie în mecanisme
etiopatogenice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante și vulnerabilitate este
diferit în funcție de tulburări.
 Astfel, în cazul anumitor tulburări (de ex. stres post-traumatic), un stresor foarte intens (cum
ar fi violul) poate declanșa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul
altor tulburări (de ex. tulburare bipolară), o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariția
tabloului clinic chiar în condițiile în care evenimentul puternic nu este foarte puternic, statistic
descris (așa cum îl consideră majoritatea oamenilor). Alteori, o combinație între un eveniment
puternic stresant și o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (de ex. psihoză reactivă).
Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă în funcție de modelul de
la baza orientării psihologice (de ex. în orientarea cognitiv-comportamentală, conceptualizarea
specifică se face pe baza modelului ABC).
Practic, conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări:
1. Ce probleme are clientul? (pe baza diagnosticului și evaluării clinice efectuate);
2. De ce au apărut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenice specifice și
nespecifice\generale);
3. Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament
propusă)
Este importantă diferențierea dintre conceptualizarea clinică profesională și cea de
interfață. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesioniști. Prin
conceptualizarea de interfață ne asigurăm că clientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenției, la
cele trei întrebări). Lipsa unei concepptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată pot
amplifica sau genera simptomatologia.
Caracteristicile esențiale ale unei conceptualizări eficiente sunt:

 Să fie acceptată de client;

 Să conceptualizeze teoretic problemele clientului, făcându-le ușor de înțeles;
 Să sugereze existența unor tehnici de intervenție eficiente în reducerea
simptomatologiei.
D.David precizează faptul că o conceptualizare clinică nu trebuie neapărat să fie adevărată
pentru a fi utilă; este important să creadă clientul că este adevărată. Clientul are nevoie de o
conceptualizare care să-i explice simptomele și să-i sugereze o schemă de tratament, nu de un
adevăr științific; din acest punct de vedere conceptualizarea clinică poate fi un mit (o
conceptualizare clinică despre care nu știm sigur dacă este sau nu adevărată, în baza literaturii de
specialitate). Uneori, mecanismele etiopatogenice implicate în apariția tabloului clinic nu sunt
cunoscute; situația este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate
în diverse forme de cancer.
Urmează derularea programului terapeutic, orientat și individualizat după caz, nevoile și
receptivitatea clienților. Se au în vedere dinamica răspunsurilor terapeutice, ariile tematice și
simptomatologice, mecanismele defensive, capacitățile compensatorii, nivelul de manifestare a
resurselor, modificările emoționale, cognitive și comportamentale, în dinamica lor, indicii de
progres și evaluarea lor împreună cu clientul, integrările și autocontrolul dobândite, conștientizate și
exersate de acesta pe aprcursul terapiei, imaginea de sien și dinamica relațională.
Următoarea etapă este implementarea modificărilor personale și validarea lor în
realitatea vieții cotidiene și a scenariului de viață. Beneficiarul își exersează și validează propriile
conștientizări, corecții și redimensionări cognitive, atitudinale, volitive, decizionale și derelație, ca
efecte personale de dezvoltare și rezolvare a problematicii blocante. (Mitrofan, p.19)
Reevaluarea cazului și a efectelor terapeutice de restructurare la încheiere este faza care
urmează.
 Ultima etapă se referă la cristalizarea sau consolidarea efectelor benefice în timp sau
catamneza (contacte și reevaluări succesive la 1, 3, 6 luni, eventual 1 an după finalizarea unui
program psihologic, cu posibilitatea reluării în caz sau de necesitate).

Alte modele etiopatogenice în conceptualizarea generală

 Modelul factorilor comuni

Orice demers psiholologic implică nişte factori comuni:

- Psihodiagnosticul şi evaluarea clinică;
- Conceptualizarea clinică;
- Procedurile şi tehnicile de intervenţie;
- Relaţia psihologică.

Interpretarea tabloului clinic de către pacient

Reacţiile mediului social

Tabloul
clinic Mecanisme etiopatogenice specifice şi nespecifice

Aşa cum se observă din figură, odată generată prin mecanisme etiopatogenice specifice şi
nespecifice, simptomatologia (tabloul clinic identificat cu ajutorul psihodiagnosticului şi evaluării
clinice) este apoi menţinută şi amplificată de intervenţia unor factori generali nespecifici, extrem de
complecşi şi greu de controlat.
Legat de factorii generali nespecifice, ei pot menţine sau amplifica simptomatologia
generată prin mecanisme etiopatogenice specifice şi nespecifice, fiind influenţabili prin ritualuri
terapeutice.
Dacă subiectul îşi interpretează simptomatologia într-un mod negativ şi dezastruos, aceasta
duce, prin intermediul stresului generat de această interpretare, la amplificarea simptomatologiei.
Un pacient care îşi interpretează simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale
unei boli ascunse sau incurabile, ca fiind de neînţeles, ca sfârşi al său ca persoană (ca fiind nebun) şi
deci ca final al carierei, familiei etc îşi generează stres prin mecanismul discrepanţei cognitive (de
exemplu, ,,Nu doresc să fiu considerat nebun, dar cred că sunt”; ,,Vreau să înţeleg ce se întâmplă,
dar nu pot”). Stresul astfel generat poate amplifica simptomatologia şi/sau anumite reacţii care, în
unele cazuri, dacă nu ar fi fost prelucrate de subiect în mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea
intense sau remarcate, dispărând adată cu trecerea timpului (cum ar fi modificarea ritmului cardiac
ca urmare a efortului din timpul zilei).
O conceptualizare clinică bine implementată aici poate preveni acţiunea acestui factor
general, nespecific.
Un alt factor general, nespecific care amplifică simptomatologia prin mecanismul
discrepanţei, este reprezentat de reacţiile mediului social la simptomatologia sau la performanţele
scăzute ale pacientului datorate prezenţei tabloului clinic.
Spre exemplu: ca urmare a unor simptome (amnezie, leşin, anxietate), grupul de prieteni şi
cunoscuţi începe să-l evite pe pacient. În consecinţă, prin mecanismul discrepanţei cognitive
(,,Vreau să fiu cu ei, dar nu pot, nu mă acceptă, îmi este ruşine”; ,,Vreau să reuşesc în ceea ce
întreprind, dar nu fac faţă sarcinilor”), stresul astfel generat amplifică simptomatologia. Acelaşi
lucru se poate întâmpla în cazul în care performanţele se reduc ca urmare a simptomatologiei.
Performanţele scad, antrenând critici şi observaţii din partea celorlalţi (şeful). Aceste noi conflicte
amplifică şi menţin simptomatologia deja existentă, putând adăuga chiar elemente noi.
Relaţia terapeutică joacă rolul de tampon, care poate bloca acţiunea acestui factor.
  Modelul mecanismelor de coping succesiv

Acest model pune în evidenţă caracterul activ al persoanei/pacientului care prin elaborarea unor
mecanisme de coping încearcă să facă faţă simptomatologiei. Dacă ele sunt adaptative şi reuşesc să
reducă stresul, pacientul îşi poate ameliora sau rezolva singur problema.
Dacă apelează la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot să menţină, să amplifice
simptomatologia sau să genereze noi simptome (consumul de alcool, ca mecanism de coping în
cazul anxietăţii poate genera probleme noi în familie, la serviciu etc.).

Exemplu
A – B (disfuncţional/iraţional) – C(disfuncţional)/A2 – B2(funcţional/raţional) – C2(funcţional)
A – B(disfuncţional/iraţional) – C(disfuncţional)/A2 – B2(disfuncţional/iraţional) –
C2(disfuncţional)
adaptative distresul eliminat
Distres Mecanisme
de coping
dezadaptative adaptative distresul eliminat

distres mecanisme de coping

dezadaptative

distres

Mecanisme de coping:
caută asistenţă de specialitate
  Modelul cvadrinivelar al subiectului uman

Simptomatologia pacientului este un amestec de aspecte afectiv-emoţionale/subiective,

cognitive, comportamentale şi psihofiziologice/biologice, unele având funcţia de cauze ale stărilor
afectiv-emoţionale/subiective, iar altele de mecanisme de coping.
Nivelul cognitiv: procesările informaţionale şi conţinutul acestora.
Nivelul comportamental: comportamentul operant (comportamentele motorii învăţate, aflate
sub control voluntar).
Nivelul psihofiziologic/biologic: toate modificările care au loc în organismul nostru pe plan
fiziologic şi anatomic. Modificările la nivelul sistemului nervos vegetativ (de exemplu, activarea
fiziologică – dominanţa simpaticului) generează intensitatea stării noastre subiective.
Nivelul afectiv-emoţional/subiectiv: trăirile subeictului şi descrierea pe care acesta o face pe
cont propriei stări afective: pozitivă, negativă şi neutră.
Între aceste niveluri există numeroase interacţiuni. (vezi David, p.142-143)
Pornind de la acest model, în psihopatologie există trei căi importante etiopatogenice:
1. Calea 1.2.9.: interacţiunea dintre mediul extern şi procesările informaţionale poate
determina o stare afectiv-emoţională/subiectivă negativă (de exemplu, stare de distres).
Pentru a modifica starea de distres, trebuie să se modifice:
- Mediul extern (prin procedura rezolvării de probleme, de exemplu);
- Procesările informaţionale (de exemplu, prin proceduri de restructurare cognitivă);
- Nivelul comportamental (de exemplu, prin proceduri comportamentale);
- Nivelul biologic/fiziologic (de exemplu, prin farmacoterapie, proceduri de relaxare,
hipnoterapie).
Este important ca modificările să se realizeze la toate cele patru niveluri.
2. Calea 9.10: dacă mecanismele de coping sunt dezadaptative, ele pot amplifica starea
afectiv-emoţională/subiectivă negativă. În acest caz este utilă procedura inoculării
stresului, prin faptul că îl învaţă pe pacient mecanisme de coping adaptative pentru a
înlătura distresul.
3. Calea 8.9: modul în care pacientul îşi interpretează starea afectiv-emoţională/subiectivă
poate influenţa distresul: această influenţă se referă la situaţia în care starea afectiv-
emoţională/subiectivă devine un eveniment activator (A2) amorsând metacogniţii (B2) şi
metaconsecinţe (C2) cum ar fi distresul. De exemplu, dacă pacientul nu îşi înţelege
distresul şi îl consideră ca fiind semn al unei boli grave, aceasta va amplifica, la rândul
ei, starea de distres. Este necesară o intervenţie la nivel cognitiv care să îi ofere
pacientului o explicaţie raţională a propriului distres.

 Modelul triarhic al dinamicii psihologice

Uneori, abordarea problemei actuale a pacientului trebuie făcută indirect.

Există două astfel de situaţii:
- Focalizarea interventiei pe ,,aici şi acum”, pe problema actuală a clientului.
- Evitarea relaţiilor transferenţiale şi contratransferenţiale puternice prin modul în care se
construieşte relaţia psihologică.
Uneori ele se manifestă intens, afectând relaţia psihologica. În aceste cazuri:
 Se poate aborda o problemă din trecutul persoanei, pe baza căreia ea să înţeleagă cum s-a
ajuns la problema actuală.
 Se poate aborda o problamă din cadrul relaţiei psihologice care va fi folosită apoi ca model
pentru abordarea şi rezolvarea problemei actuale.
 Mai complex, uneori se abordează o problemă din trecut, care este utilizată pentru
modelarea problemei din relaţia psihologică, iar aceasta din urmă ca model pentru problema
actuală.
 PROTOTIPUL UNUI DEMERS PSIHOLOGIC
(care va fi adaptat în funcție de tipul de orientare și de nevoile clientului)

Ședința 1 (45-50 minute)

Prima ședință are rol explorator.
În cadrul ei:
1.Psihologull își face o idee generală despre problemele clientului (o perspectivă generală care să-i
permită psihologului să-și evalueze competența vizavi de problemele clientului);
2.Se face educația legată de boală a pacientului. Se insistă asupra faptului că tulburările psihice pot
implica mecanisme psihologice, biologice sau o combinație a acestora. În funcție de ceea ce se
identifică, se va alege tratamentul adecvat, uneori fiind necesară combinația psihoterapiei cu
tratamentul medical. În cazul unei tulburări severe, se cere control medical pentru a identifica
potențialele mecanisme etiopatogenice biologice.
3. Se poate estima numărul de ședințe și costul acestora. Efectele posibile (vindecare, ameliorare,
controlul simptomelor) se prezintă conform literaturii de specialitate.
4.Se administreaza bateria de teste psihologice (unele se pot da spre completare acasă) care trebuie
să vizeze toate cele patru nivele (subiectiv-afectiv, cognitiv, comportamental și biologic\fiziologic)
și aspectele stabile ale acestora, exprimate în structuri de personalitate și mecanisme defensive.

Ședința 2 (45-50 minute)

1. Se colectează rezultatele la testele psihologice;
2. Se face un interviu clinic pentru a evalua starea de sănătate și\sau boală a
clientului.

Ședința 3 (45-50 minute)

1. Se mai culeg informații suplimentare, dacă este cazul;
2. Se face conceptualizarea generală, pe baza informațiilor culese prin interviu și examinarea
psihologică. Se folosește modelul stres-vulnerabilitate.
3. Se stabilește o listă de probleme specifice, traducând conceptualizarea generală în probleme
specifice de viață pentru client.
Aceste ședințe pot fi organizate pe parcursul unei săptămâni, fără să existe un interval
standard. La sfârșitul lor, pacientul trebuie să știe: 1. Ce probleme are; 2. De ce au apărut
aceste probleme și 3. Ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme (schema de
tratament).
Următoarele ședințe se focalizează asupra problemelor de pe lista stabilită. Fiecare problemă
este descompusă în probleme emoționale și probleme practice. După ce se ameliorează problemele
emoționale se trece la abordarea problemelor practice. Fiecare școală va aborda problemele prin
prisma procedurilor proprii.

După abordarea tuturor problemelor de pe listă, se trece la integrarea și prevenirea

recăderilor. Aceste ședințe (3-5) se pot programa o dată pe săptămână sau la două săptămâni și au
rolul:
1. de a-l face pe pacient să înțeleagă elementele comune implicate în diversele probleme de
pe listă și dacă este cazul să le modifice;
2. de a-l învăța pe pacient să fie propriul său psiholog și să funcționeze autonom, prin
întreruperea gradată a relației psihologice.