CONSULTAȚIA PSIHOLOGICĂ ȘI CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ

CURS 5

PSIHANALIZA ȘI ABORDAREA PSIHANALITICĂ A TULBURĂRILOR DE

PERSONALITATE

Analiza transferului ocupă un loc central în abordarea tehnică a tulburărilor de

personalitate.
Analiza transferului se referă la analiza activărilor ,,aici și acum” a relațiilor de obiect
interiorizate din trecut. Procesul de reactivare se aplică în egală măsură analizei structurilor
constitutive ale Eului, ale celor ale Se-ului, ale Supraeului și ale conflictelor interstructurale.
Relațiile de obiect interiorizate nu sunt expresia relațiilor de obiect reale care s-au
manifestat în trecut, ci o combinație a interiorizării relațiilor de obiect reale din trecut și a
celor fantasmatice (cu o deformare importantă) cu apărările față de aceste două tipuri.
Kernberg (2000) vorbește despre existența unei tensiuni dinamice între ,,aici și acum”, care
reflectă structurile intrapsihice și determinanții inconștienți din ,,acolo și apoi”, care pe
moment s-au înscris în istoria dezvoltării trecute a pacientului.
Prin extinderea cadrului de referință în care este explorat transferul pot fi înțelese și
interpretate regresiile transferențiale complexe, care apar în psihopatologiile severe.
În practică, în cazul pacienților cu o organizare nevrotică dar nu limită a
personalității, transferul poate fi înțeles ca o repetare inconștientă ,,aici și acum” a relațiilor
patogene din trecut. Este vorba despre traducerea în act a unui aspect al Sinelui infantil și
inconștient în relația sa cu reprezentările infantile inconștiente ale obiectelor parentale.
,,Pacienții cu o organizare nevrotică a personalității prezintă structuri ale Supraeului,
Eu-lui și Se-ului bine integrate. În situația psihanalitică, analiza rezistențelor facilitează
activarea în transfer a caracteristicilor destul de generale ale acestor structuri, iar mai târziu a
relațiilor de obiect interiorizate, care le compun. Analiza mlădițelor pulsionale se înscrie în
contextul unei analize a relației Sinelui infantil cu obiectele parentale, proiectate asupra
terapeutului.
Pacienții nevrotici regresează către un Sine infantil inconștient destul de bine integrat,
chiar dacă este reprimat. Acesta este legat de reprezentările de obiect parentale, și acestea
destul de bine integrate, deși inconștiente. Rezultă de aici transferuri relativ ușor de înțeles și
de interpretat. Relația inconștientă din trecut cu părinții se sprijină atât pe realitate, cât și pe
fantasmele care exprimă această relație și, de asemenea pe apărările care se mobilizează
împotriva ei. Aspectul inconștient al Sinelui infantil susține o dorință concretă, care exprimă
în maniră directă o exigență pulsională față de aceste obiecte parentale, ca și o teamă
imaginară privind pericolele legate de exprimarea acestei dorințe.
O fantasmă inconștientă, exprimând o organizare centrată pe legătura pulsiune-
apărare, este activată în general mai întâi sub forma unei relații de obiect care figurează polul
defensiv al conflictului, înainte de a figura versantul pulsional printr-o relație de obiect mai
profundă și contrarie.” (Kernberg, în Widlocher și Braconnier, 2000, p.290)
La pacienții cu tulburări severe de personalitate, transferul implică o mai mare
complexitate a analizei relațiilor de obiect interiorizate, explicată printr-o disociere primară de
natură defensivă și clivajul relațiilor de obiect interiorizate.
Dacă la pacienții nevrotici apare tolerarea ambivalenței în cazul relațiilor de obiect, în
tulburările de personalitate intervine o dezintegrare defensivă a reprezentărilor Sinelui și
obiectului.
Rezultă de aici relații de obiect parțial investite în mod libidinal sau agresiv.
Se formează reprezentări ale Sinelui și ale obiectului foarte îndepărtate de experiențele
din realitate, fie idealizate, fie investite agresiv, ba chiar persecutoriu. Aceste reperezentări nu
permit asocierea lor imediată cu relațiile actuale sau fantasmatice din trecut, ci sunt mai
degrabă relații de obiect parțial, extrem de idealizate, care sunt activate sub impactul stărilor
emoționale intense, difuze, invadatoare și de natură extatică. Sunt mai degrabă stări
emoționale, pe cât de intense, pe atât de înspăimântătoare și de dureroase, care semnalează
activarea relațiilor agresive sau persecutive dintre Sine și obiect. Neintegrarea acestor relații
de obiect interiorizate se recunoaște din predispoziția pacienților către inversii rapide în
traducerea în act a rolurilor Sinelui și ale obiectului. În acelați timp, pacientul proiectează
asupra terapeutului o reprezentare complementară a Sinelui sau a obiectului.
Toate acestea contribuie la dezvoltarea unui transfer în aparență haotic. Oscilațiile
rapide ca și disocierea marcată între ură și iubire, adresate aceluiași obiect, se complică și mai
mult prin condensarea defensivă a diverselor relații obiectale, sub inflauența unui același afect
primitiv.
De exemplu, imaginile tată-mamă combinate condensează în manieră confuză aspecte
percepute agresiv ale tatălui și ale mamei. La fel, aspectele idealizate sau devalorizate ale
propriei persoane rezultă dintr-o condensare a diferitelor niveluri de experiență din trecut.
Interpretarea transferului în tratamentul tulburărilor de personalitate
(tulburărilor borderline) respectă următoarele principii generale:
1. Diagnosticarea relației de obiect dominante în situația transferului haotic.
2. Distincția dintre reprezentarea Sinelui, reprezentarea obiectului interiorizat și a
afectului dominant care le unește.
3. Interpretarea legăturii dintre relația de obiect dominantă primitivă și acel
element, de care ea este clivată.

Se poate observa în aceste organizări limită o predominanță a conflictelor preodipiene

și a reprezentărilor acestor conflicte, condensate cu cele ale stadiului oedipian. Conflictele
sunt mai puțin refulate, cât exprimate în stări ale Eului disociate, care sunt mărturia unui clivaj
defensiv primitiv. Activarea relațiilor obiectale primare împiedică consolodarea Eului, a
Supraeului și a Se-ului, iar lucrul acesta se poate observa în transfer, în măsura în care pot fi
sesizate stări afective haotice. Toate acestea trebuie să fie analizate în etape succesive.

Referindu-se la tratamentul pacienților care prezintă o organizare limită a

personalității, Kernberg structurează un model de tratament psihodinamic, derivat din
tehnica psihanalitică pe care o modifică, în funcție de o strategie generală.
Obiectiv de bază: recunoașterea și tratarea sindromului difuziei de identitate.
 Rezolvarea operațiunilor primitive defensive și deplasarea relațiilor de obiect,
parțial interiorizate, către relații de obiect totale, caracteristice unei funcționări
nevrotice. Relațiile de obiect interiorizate primitive sunt constituite din
reprezentările Sinelui parțial, legate de reprezentările de obiect parțiale în
cadrul stărilor afective primitive, în ceva ori ,,cu totul rău, ori cu totul bun”.
Clivajul poate fi observat în trăsăturile contrarii, precum omnipotent și slab,
sadic și masochist etc.
 Se poate vorbi despre relații de obiect parțial pentru că reprezentarea de Sine și
reprezentarea de obiect au fost clivate într-o componentă idealizată și o
componentă persecutivă, spre deosebire de ceea ce se observă în mod normal
în reprezentările Sinelui și ale altuia, care integrează ceea ce este bun sau demn
de a fi iubit și ceea ce este rău sau detestabil.
 Relațiile acestea de obiect parțial primitive se dezvoltă în relația terapeutică
sub forma unor transferuri primitive caracterizate prin activarea unor astel de
reprezentări și a afectului aferent. Reprezentările Sinelui, ale obiectelor și
afectul constituie o unitate de transfer, tradusă în act în manieră defensivă,
 împotriva unei unități opuse de transfer primitiv, care este supusă unei
încărcături de afect contrare.

Strategia de tratament

Kernberg structurează o strategie terapeutică cu trei etape:

1. Prima etapă
 Diagnosticul unei relații primitive de obiect parțial, care ia naștere în transfer;
 Interpretarea structurii fantasmatice inconștiente dominante, care corespunde
acestui tip de transfer (terapeutul îi poate evidenția pacientului, de exemplu, că
relația lor de moment seamănă cu aceea dintre un paznic sadic de închisoare și
o victimă paralizată de spaimă).
2. Etapa numărul 2
 Identificarea Sinelui și a reprezentării de obiect, proprii acestui transfer
primitiv, conform manierei în care pacientul își atribuie sieși și terapeutului
reprezentări ale Sinelui și ale obiectului, oscilante și alternante.
 Terapeutul poate sublinia că, dacă totul decurge ca și cum pacientul s-ar
considera o victimă paralizată de spaimă, terapeutul este acela căruia îi atribuie
comportamentul unui paznic sadic de închisoare. Ulterior, în aceeași ședință,
teraputul îi poate atrage atenția pacientului că situația toacmai s-a inversat și că
el se comportă ca un paznic de închisoare sadic, în vreme ce acum terapeutului
îi este încredințat rolul victimei.
3. A treia etapă
 Evidențierea legăturii dintre relația de obiect activată în transfer și o altă formă
de relație, diametral opusă acesteia și care ar fi activată în alte momente. În
acest fel i se poate demonstra pacientului că o comtraparte idealizată și clivată
se opune relației persecutive de obiect.
 De exemplu, în alte momente, pacientul l-a perceput pe terapeut ca pe o mamă
perfectă și întru-totul altruistă, iar pe el însuși se percepea ca pe un bebeluș
mulțumit, fericit și iubit, obiectul exclusiv al iubirii materne. Terapeutul poate
sublinia atunci că paznicul de închisoare persecutor este în realitate o mamă
rea, care îl frustrează, îl chinuie și îl respinge. Totodată, victima este un bebluș
furios, care vrea să-și ia revanșa, dar se teme să nu fie distrus, din pricina
proiectării propriei furii asupra mamei. Terapeutul ar putea adăuga că relația
aceasta terifiantă mamă-copil este menținută cu totul separat de relația
idealizată. În pofida temerii de a contamina relațiile idealizate și persecutive, a
temerii de a nu vedea anihilându-se orice speranță, în pofida atacurilor furioase
îndreptate către mama rea, relația cu mama ideală ar putea fi astfel regăsită.

Kenberg aceentuează și importanța integrării afectelor primitive, pe lângă cea a

reprezentărilor Sinelui și obiectului. Astfel acestea evoluează către afecte mai bine modulate,
mai bine controlate, întărind capacitatea de emaptie cu propriul Sine și cu ceilalți. Sunt
posibile apoi relații de obiect mai profunde și mai mature.
Kernberg precizează necesitatea modificării a trei resorturi tehnice care țin de tehnica
psihanalitică clasică.
1. Interpretarea: construirea de ipoteze referitoare la determinanții inconștienți ai
comportamentului pacientului.
Aceasta implică în principal fazele preliminare oricărei intervenții de tip interpretativ:
- Clarificarea sistematică a experiențelor subiective ale pacientului;
 - Considerarea semnificațiilor inconștiente ,,aici și acum” – referirile la inconștientul
trecut se vor aborda în stadii mai avansate ale tratamentului spre deosebire de
psihanaliza clasică în care interpretarea este centrată pe raporturile dintre
semnificațiile acestea inconștiente ,,aici și acum” și cele ale unui moment din
trecut.
2. Analiza transferului: luarea în considerare a scopurilor tratamentului și a conflictelor
care predomină în viața actuală a pacientului, în afara ședințelor, spre deosebire de
psihanaliză care este centrată sistematic pe transfer, așa cum apare în cadrul ședințelor.
- La fiecare ședință este importantă evaluarea capacității pacientului de a deosebi
fantasma de realitate.
- Necesitatea confruntării pacientului cu realitatea imediată, înainte de a-i furniza
interpretarea semnificației sale inconștiente. Atribuirea de către pacient a unei
semnificații fantasmatice intervențiilor teraputului trebuie să fie clarificată și
interpretată.
- Evaluarea beneficiilor secundare ale simptomelor și ale comportamentelor, în
scopul interpretării acestui beneficiu, iar dacă este cazul, al reducerii sau eliminării
sale.
- Analiza conflictelor sexuale inconștiente implică analiza agresivității care le este
asociată, în scopul de a-l ajuta pe pacient să-și elibereze comportamentul sexual,
printr-un mai bun control asupra pulsiunilor sale agresive.
- Este necesară interpretare sistematică a apărărilor primitive, pe măsură ce acestea
se manifestă în timpul ședințelor. În felul acesta sunt întărite proba realității și
funcționarea Eului.
3. Neutralitatea terapeutului care să-l mențină pe acesta la distanță egală de forțele
aflate în conflict în mintea pacientului.

Priorități ale terapeutului:

- Comportamentul suicidar, toxicomania, automutilarea, comportamentul
distructiv sau agresiv;
- Existența unei amenințări în ceea ce privește continuarea tratamentului;
- Lipsa de onestitate din partea clientului.