CONSULTAȚIA PSIHOLOGICĂ ȘI CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ

CURS 3

ÎNTREVEDERILE PRELIMINARE

Întrevederile preliminare permit abordarea în abordarea psihodinamică a unor teme

precum diagnosticul, indicația, analizabilitatea, alegerea metodei, stabilirea contractului sau
căutarea unor criterii predictive de răspuns.
Încă din 1905, Freud aborda problema întrevederilor preliminare, postulând un număr
de principii generale care țin de alegerea pacienților luați în tratament: trebuie refuzați
bolnavii care nu posedă un grad suficient de educație și al căror caracter nu este destul de
sigur; alegerile trebuie limitate la persoane a căror stare este normală, psihozele, stările
confuzionale, melancoliile profunde nu țin de psihanaliză; vârsta pacienților nu trebuie să
depășească 50 de ani (scade plasticitatea proceselor psihice pe care se întemeiază terapeutica,
iar materialul de analizat ar fi prea mare).
Ulterior, Freud va folosi termenul de tratament de probă pentru a se referi la aceste
întâlniri preliminare, pentru el faza acesta preliminară constituie deja un tratament, cura, dacă
urmează ulterior constituind oarecum o continuare firească a acestuia.
Ulterior, modelul propus de Freud a suferit câteva modificări, termenul de tratament
de probă fiind abandonat în favoarea aceluia de întrevedere preliminară, întrevederi care se
desfășoară de regulă față în față și nu pe canapea.
Această situație diferă complet de întrevederea medicală clasică și urmărește, prin
nondirectivitatea și prin limitarea, ba chiar prin absența intervenției analistului, să se apropie
cât mai mult posibil de situația analitică autentică.
În plus, dacă modelul acesta de referință este adaptat evaluării cerințelor de analiză
pentru pacienții nevrotici, nu la fel se întâmplă în cazul evaluării indicației unei psihoterapii
psihanalitice la un pacient care prezintă o organizare de tip borderline. De aceea, pe lângă
modelul princeps al lui Freud, au fost elaborate modele de întrevederi preliminare mai
structurate și mai directive și, mai ales, mult mai axate pe diagnosticele de personalitate,
pentru a ține cont de indicațiile care nu privesc cura tip, ci alte forme de psihoterapii
psihanalitice.
Astfel de modele sunt cele detaliate de Gabbard și Kernberg (vezi Widlocher;
Braconnier; 2000).

Modelul lui Gabbard

Autorul pornește de la dorința de a demonstra, pornind de la cadrul diagnostic din

DSM, necesitatea unei explorări și înțelegeri psihodinamice complete a unei tulburări
psihiatrice, în scopul de a determina care este tratamentul psihoterapeutic cel mai adecvat,
ca un complement al tratamentului psihofarmacologic de referință.
În opinia lui, nu se poate renunța la înțelegerea pe care o oferă abordarea psihanalitică
în cazul dezordinilor psihice și a căilor care conduc la ameliorarea lor, în favoarea speranței
iluzorii că biologia ar putea de una singură să fie responsabilă și să remedieze în mod eficace
tulburările de funcționare mentală și de comportament.
Gabbard nu neagă modelul tradițional al întrevederii medicale care include revizuirea
istoriei pacientului, a semnelor și simptomelor, deoarece el face din evaluarea psihodinamică
o extensie a acestui model pur descriptiv, în scopul de a stabili diagnosticul psihodinamic și
de a defini strategia terapeutică adecvată.
 Referindu-se la diferențele între întrevederea psihodinamică și întrevederea medicală,
ilustrează patru astfel de diferențe:
1. În patologia somatică, simptomele ocupă un loc central în discursul pacientului
și reprezintă baza acestei cerințe. În psihiatrie, statutul de simptom este diferit,
putând fi vorba de o modalitate adaptativă, iar pacientul este susceptibil de o
anumită ambivalență în ce privește eliberarea de simptom. În plus, cum anumiți
pacienți pot fi jenați de raportul cu simptomatologia lor, tentația de a o
disimula parțial pentru a face impresie bună, nu este ceva rar.
2. În cursul întrevederii psihodinamice, există o interrelaționare între diagnostic și
tratament; maniera în care se desfășoară întrevederea poate fi deja terapeutică
în sine.
3. Spre deosebire de întrevederea medicală, în care pasivitatea pacientului este de
rigoare, abordarea dinamică îl implică pe pacient ca pe un colaborator angajat
activ în procesul de explorare.
4. Pentru ca relația terapeutică să se poată stabili, nu poate fi ignorată importanța
vieții intrapsihice, asta dacă nu ne limităm la categoriile descriptive ale DSM
III-R care îl consideră pe pacient ca pe o sumă de simptome și nu ca pe un
subiect. În cursul întrevederii medicale, medicul își reprimă reacțiile și
sentimentele față de pacient, care îi pot limita obiectivitatea. În schimb, datele
de tip contratransferențial reprezintă informații cruciale pentru diagnosticul
psihodinamic.

Modelul de evaluare psihodinamică propus de Gabbard se descompune în două părți:

 Una reia principiul întrevederii psihiatrice clasice, cu adunarea de date
anamnestice personale și familiale, acordându-se o atenție deosebită
evenimentelor de viață, legăturilor asociative și constatării repetițiilor;
 Cealaltă se ocupă de diagnosticul psihodinamic și îndeosebi de particularitățile
Eului, de calitatea relațiilor obiectuale și caracteristicile Sinelui.

Modelul se prezintă astfel:

Date istorice
 Patologia actuală, acordând atenție legăturilor asociative și evenimentelor de
viață, conform axei IV din DSM III-R.
 Istoria personală, cu reperarea manierei în care trecutul se repetă în prezent.
 Dezvoltarea pacientului (copilărie, adolescență).
 Istoria familială.
 Referințe culturale și religioase.
Examinarea stării mentale
 Orientare și percepție.
 Stare cognitivă.
 Afecte.
 Activitate nonverbală.
Teste psihologice proiective (dacă este cazul).
Examinare fizică și neurologică.
Diagnostic psihodinamic:
 Diagnostic descriptiv, conform DSM III-R.
 Interacțiuni între axele de la I la V.
 Caracteristicile Eului:
- Forță și slăbiciune;
 - Mecanisme de apărare și conflicte;
- Relațiile cu Supraeul.
 Calitatea relațiilor de obiect:
- Relații familiale;
- Aspecte transfero-contratransferențiale;
- Deducții vizavi de relațiile de obiect interne.
 Caracteristicile Sinelui:
- Respect față de Sine, coerența cu Sinele;
- Sentimentul de continuitate a Sinelui;
- Limitele Sinelui;
- Relațiile între corp și psihism.
 Formularea explicativă, utilizând datele adunate (elaborarea unei ipoteze sau a
unui model de lucru, care intenționează să prezinte modul în care diferitele
elemente obținute în cursul evaluării interacționează pentru a crea tabloul clinic
prezentat de pacient).

Modelul lui Kernberg

Referindu-se la dificultățile existente în diagnoza și tratamentul tulburărilor grave de

personalitate, Otto Kernberg pune la punct un model de întrevedere pe care îl numește
întrevedere structurală.
Principalele caracteristici ale întrevederii structurale sunt:
 Combină examinarea tradițională a stării mentale cu întrevederea de inspirație
psihanalitică, ținând în esență de interacțiunea pacient-terapeut, de clarificarea,
confruntarea și interpretarea conflictelor de identitate, a mecanismelor de
identitate, a mecanismelor de apărare și a distorsionării realității, care apar în
cadrul întrevederii mai ales atucni când ele exprimă elemente identificabile ale
transferului;
 Centrare pe simptomele, conflictele sau dificultățile prezentate de către pacient
și pe maniera specifică în care acesta le traduce în interacțiunea cu terapeutul,
în cursul întrevederii.
,,Suntem de părere că dacă investigatorul pune accent pe principalele conflicte ale
pacientului, se creează o tensiune suficientă pentru ca organizarea predominantă, defensivă și
structurală a funcționării sale mentale să iasă la iveală.
Aceste operațiuni defensive sunt demascate în cursul întrevederii, iar noi obținem
datele care să ne permită să clasificăm pacientul în una dintre cele trei structuri ale
personalității, criteriile noastre fiind gradul de integrare a identității (integrarea reprezentărilor
self-ului și obiectului), tipul predominant al operațiunii de apărare și aptitudinea de a face
testul realității” (Kernberg, 1989, în Widlocher & Braconnier, p.144).

Desfășurarea întrevederii structurale:

- Adunarea informațiilor istorice: investigatorul îi cere mai întâi pacientului
să prezinte pe scurt motivele care l-au determinat să vină la consultație, ce
anume așteaptă el de la tratament și natura principalelor sale simptome,
probleme sau dificultăți;
- Parcurgerea ciclului de ancorare a simptomelor psihopatologiei centrale,
reprezentat de perimetrul din interiorul cercului de mai jos: odată parcurs
acest ciclu, investigatorul își concentrează atenția asupra principalelor
simprome apărute pe parcurs, explorându-le pe măsură ce apar în
interacțiunea de moment din timpul întrevederii, iar apoi trece la
 clasificarea, confruntarea și interpretarea de probă, fiind foarte atent la
maniera în care reacționează pacientul la aceste intervenții.

Întrevedere (primele 10 minute)

1. Atitudinea (descrierea emoțiilor manifestate de către pacient)

2. Reacțiile subiective spontane ale terapeutului sau comportamentul acestuia (descrierea
emoțiilor resimțite de către terapeut
3. Caracteristicile principale ale relației (neexclusive; dacă sunt mai multe, a se preciza
ordinea)
 Simetrică (înaltă) - căutare reciprocă a poziției dominante;
 Simetrică (joasă) – refuz reciproc al poziției dominante;
 Complementară, cu terapeutul în poziție dominantă;
 Complementară, cu pacientul în poziție dominantă;
 Complementară, cu terapeutul și pacientul în poziții alternative.
4. Conotația afectivă a relației (neexclusivă; dacă sunt mai multe, a se preciza ordinea):
 Conflictuală (precizare)
 Compensatorie (precizare)
 Cooperantă (precizare)
5. Conținutul verbal
 Prima frază (primele fraze)
 Plângerile care justifică cererea consultației
 Indicațiile oferite spontan de către pacient, cu privire la
contextul consultației.

Primele ipoteze

1. Prima referire la teorie funcționării psihice. Prima ipoteză privind structura

personalității (nevroză, caz limită, prepsihoză, psihoză; definire în câteva cuvinte);
 Comportamentul non-verbal
 Formularea verbală a cerinței (aspect formal: limbaj, exprimare)
 Caracteristicile verbale ale cerinței:
- Recunoașterea verbală a unui conflict intrapsihic
- Recunoașterea verbală parțială a unui conflict intrapsihic
- Negarea verbală a vreunui conflict intrapsihic
- Absența recunoașterii verbale a unui conflict intrapsihic
 Reacția emoțională a terapeutului
 Caracteristici generale ale interacțiunilor medic-bolnav
 Elemente semnificative ale conținutului discursului medicului
2. Ipoteze privind pretransferul
 Repetiția
 Schimbarea
3. Ipoteză cu privire la declanșarea crizei actuale
Elemente posibile de verificare
- Elemente survenite în ultimele 6 luni
- Maniera în care subiectul descrie relațiile afective apropiate
4. Ipoteză privind trecutul subiectului
Ipoteze (în formulare liberă) privind locul subiectului în triunghiul oedipian.
 Codarea evenimentelor traumatice precoce

1. Fără evenimente traumatice, prezența afectivă a ambilor părinți în limitele normei.

2. Fără evenimente traumatice, dar o prezență afectivă insuficientă
2.1. A mamei
2.2. A tatălui
2.3. A ambilor părinți.
3. Separare temporară (≥6 luni), fără o ruptură de cuplul parental
3.1. De mamă
3.2. De tată
3.3. De ambii părinți
4. Ruptură de mediul familial, în urma separării ori a divorțului
4.1. Subiectul a rămas cu mama, în contact cu tatăl său ˂ 1 dată pe săptămână
4.2. Subiectul a rămas cu tatăl său, în contact cu mama ˂ 1 dată pe săptămână
4.3. Subiectul a rămas cu mama, în contact cu tatăl ≥ 1 dată pe săptămână
4.4. Subiectul a rămas cu tatăl, în contact cu mama ≥ 1 dată pe săptămână
4.5. Subiectul a păstrat o legătură strânsă cu ambii părinți
4.6. Subiectul nu a păstrat legături strânse cu nici unul dintre părinți
5. Distrugerea mediului parental în urma decesului
5.1. Mamei
5.2. Tatălui
5.3. Al ambilor părinți
6. Subiect născut din tată necunoscut
7. Subiect adoptat în prima copilărie
Perioada în care a survenit evenimentul codat (dacă codul e cuprins între 2 și 6)
 De la conceperea copilului până la vârsta de 9 luni
 Între 9 luni și 2 ani
 Între 2 și 6 ani
 Între 6 și 12 ani.
 APLICAȚII – EXEMPLE DE CAZURI

Analiza rezistenței
În psihanaliza clasică, procedura standard este de a interpreta defensa înaintea
conflictului. Motivul pentru această regulă este că dacă interpretezi la început conflictul,
atunci clientul va folosi defensele preexistente pentru a nega interpretarea terapeutului. De
exemplu, dacă îi spui clientului că motivul pentru care tace este frica de respingere, atunci
este posibil să se retragă și mai mult folosind tăcerea. Dar, dacă interpretezi mai întâi defensa,
prin deschiderea unei discuții despre modul în care folosește tăcerea pentru a se proteja, atunci
va fi capabil să se deschidă folosind mai puțin defensele disturbante, dând o perspectivă mai
clară asupra conflictelor de la bază și o mai bună șansă de a înțelege și accepta interpretările
conflictelor mai profunde. Defensele nu dispar pur și simplu în urma interpretării.