Ministerio de Salud Pública

Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica SIVE - ALERTA

Notificación y cierre de caso EPI 1 - Individual

N° de Semana epidemiológica

MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG

1. Institución: 2. Nombre del Servicio que notifica:
I. Datos notificación

3. Ubicación Unidad
Provincia Cantón Parroquia
4. Fecha de atención 5. Nombre de quien notifica
día mes año

6. Nombre 7. No. De documento de

Primer apellido Segundo apellido Primes nombre Segundo nombre identificación

8. Número de expediente / Historia Clínica 9. Nacionalidad

10. Sexo 11. Fecha de nacimiento: 12. Edad en:
día mes año
II. Datos del paciente

Hombre Mujer
GENERACIOÓN DE ALERTA

13. Lugar de residencia:

Provincia Cantón Parroquia
14. Dirección exacta Telf:
Barrio, Localidad

15. Lugar problale de

infección:
III. Datos Clínicos

16. Fecha de inicio de sintomas 17. Diagnóstico inicial:

día mes año Sindrómico o enfermedad

18. Embarazada: Si No 19. Semanas de gestación

Fecha toma
IV. Muestras para

20. Muestra de laboratorio Si No 21. Tipo de muestra día mes año

laboratorio

1.
22. Nombre y ubicación del laboratorio
2.
3.

Fecha recepción Muestra adecuada Fecha de procesamiento Fecha entrega resultado

23. Tipo de muestra día mes año si no día mes año día mes año
V. Laboratorio

1.
2.
3.

24. Resultado Positivo Negativo Dudoso 25. Resultado (agente) 1.

Observaciones 2.
VII. Evolución VI. Investigación

Si No
26. Se realizó investigacón
CIERRE DE CASO

del caso

27. Fecha de investigación 28. N° Contactos sintomáticos

día mes año
Vivo
29. Evolución del caso Ambulatorio 30. Condición final del caso Con discapacidad
del caso

Hospitalización Muerto
UCI
31. Fecha de fallecimiento
día mes año
VIII. Cierre de caso

32. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente

33. Confirmado por Laboratorio 34. Diagnóstico final

Clínico
35. Fecha de cierre de caso
día mes año
Nexo epid.
36. Nombre responsable epid:

OBSERVACIONES:
1. Formulario con 3 copias una original y dos copias químicas con la siguiente distribución
Original para seguimiento de Epidemiólogo
Copia 1 funciona como pedido de laboratorio
Copia 2 Historia Clínica