ANEXO TÉCNICO No.

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MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO DE SOLICITUD 2003067527 Fecha y hora : 06/03/2020 12:02:25 p.m.

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (Solicitante)

Nombre: HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO E.S.E. Nit: 892000501
Codigo: 500010052901 Telefono:
Direccion: CALLE 37 A No. 28 - 53 BARZAL ALTO
Departamento: META Codigo 50
Municipio: VILLAVICENCIO Codigo 001

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador) DEPARTAMENTO DEL VAUPES Codigo 97001

DATOS DEL PACIENTE
Primer Apellido: RODRIGUEZ Segundo Apellido: SANTAMARIA
Primer Nombre: JIREH Segundo Nombre: LEIDZA
Tipo de Documento RegistroCivíl Numero de Documento de Identificacion 1125478530
Fecha de Nacimiento 08/07/2018 12:00:00 a.m. Telefono SIN
Dirección MITU
Departamento VAUPÉS Código 97
Municipio MITÚ Codigo 001
Cobertura en Salud Vinculado
INFORME DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención Enfermedad_General_Pediatria Tipo de Servicio Solicitado PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención Prioritaria

Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización

Urgencias
Servicio URGENCIAS - CONSULTA ADULTOS Cama SRQXAMB03 SALA DE RECUPERACION
QUIROFANOS DE ELECTIVAS
Manejo Integral Segun Guía de:

INFORME DE LA ATENCION DE SERVICIOS SOLICITADOS

Códigos Cups Cantidad Descripción de Servicios IPS

793204
Justificación Clínica:
Impresión Diagnostica
Diagnostico Principal
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2
Nombre de quien Solicita
Telefono Fijo
Cargo o Actividad
1,0000 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA SUPRACONDILEA DE HUMERO CON FIJACION INTERNA
(DISPOSITIVOS DE FIJACION U OSTEOSINTESIS)
PACIENTE FEMENINO DE 1 AÑO DE EDAD CON FX SUPRACONDILEA IZQUIERDA GRADO III, EN EL MOMENTO DE
LA VALORACION EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDO INMOVILIZADO CON YESO CIRCULAR, EDEMATOSA,
NEUROVASCULAR ADECUADO, POR LO QUE SE RETIRA INMOVILIZACION Y SE REALIZA UNA NUEVA
POSTERIOR. SE CONSIDERA PACIENTE SE BENEFICIA DE REDUCCION ABIERTA CON OSTEOSINTESIS DE
FRACTURA SUPRACONDILEA, SE ESPERA AL LLAMADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO NADA
VIA ORAL POR EL MOMENTO, SE EXPLICA A MADRE QUIEN ENTIENDE YU ACEPTA CONDUCTA MEDICA. SE
SOLICITA PROCEDIMIENTO A PARTIR DEL DIA 05-03-2020
Código CIE10 Descripción
S424 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL HUMERO
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA
7216573 - SANTOYO ARDILA JOSE MANUEL
0386817901 Telefono Celular
MEDICO ESPECIALISTA
Usuario: KAREN CANTOR

Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios

LICENCIADO A: [HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO] NIT [892000501-5]