Cazuri clinice

   Pacientul I

Procesul de Nursing la internare in sectia medicala

Date de identificare:

 A.M, sex feminin, 78 de ani, mediul rural, greutate 55  Kg, inaltime 1,64 cm.

Domiciliul:Jud.Dolj  Loc.Craiova

Elemente fizice:Gupa sanguina:01

Date despre spitalizare:

Data intemarii:07.02.2008

Data externarii:16.02.2008

Diagnostic la internare:Hepatita cronica virala C

                                     Hemoragie digestiva superioara

Diagnostic medical asociat: Hepatita cronica virala

                                             Hemoragie digestiva superioara

                                             Ulcer duodenal cronic

Motivele internarii:
     Bolnava se prezinta cu meteorism abdominal,jena in hipocondrul drept,astenie,somnolenta post-amiala,gust amar in
permanenta si scaderea poftei de mancare.

Istoricul bolii:

Bolnava cunoscuta cu afectiune cronica hepatica de peste  20   de ani pentru care respecta regim igieno-dietetic si urmeaza
tratament simptomatic, se interneaza in prezent prin urgenta in spital pentru varsaturi sanguinolente si scaun de culoare
neagra. 0 varsatura sanguinolenta a mai prezentat in urma cu o saptamana dar redusa cantitativ. Este primul puseu de
hemoragie digestiva superioara.

Antecedente personale: A.PF: Menarha la 14 ani, N-4, A-3

                                         Climax fiziologic la 44ani

                                     A.P.P.:1985hepatita cronica de etiologie virala.

Antecedente heredo-colaterale — fara importanta clinica

Conditii de viata si munca - conditii bune de locuit

                                           - nu fumeaza, nu consuma alcool, nici cafea

                                           -pensionara

Examen obiectiv pe aparate si sisteme

Tegumente si mucoase  - intens palide, tesut celular subcutanat slab

reprezent                                                                                                     

                          -prezinta circulatie abdominala colaterala   in   regiunea epigastrica si pe flancuri

Sistem limfo ganglionar:- ganglioni nepalpabili, nedurerosi.

Aparat locomotor:            - cracmente ale articulatiilor mari

                                          - noduli Heberden prezenti bilateral

                                          - musculatura hipotona, hipotrofa

                                          - mers dificil

Aparat respirator :              - polipneica: R.R. 24/mm, nu tuseste

                                           - murmur vezicular prezent bilateral

                                                    - raluri bronsice

Aparat cardio-vascular:       - cord in limite normale

                                             - soc apexian in spatiul V intercostal 

                                                       stang

                                             - zgomote cardiace ritmice, tahicardica

                                             - A.V. este egala cu pulsul: 100/mm

                                             - puls periferic slab perceptibil

                                             - T.A. = 110/60 mmHg

Aparat digestiv :              -dentitie cu lipsuri

                      -deglutitie dificila pentru solide

                     -abdomen dureros in epigastru

                                        -matitate palpabila pe flancuri, deplasabila

                               - ficat percutabil la 4 cm sub rebord, 

                                     margine ascutita dura, suprafata nete-  

                                           da, sensibilitate dureroasa la palpare             

                                 -splina palpabila la 2 cm sub rebordul    

                                                        costalstang

                                         -tranzit intestinal prezent, scaun de

                                      culoare neagra,lucios, cu miros fad,   

                                      aspect de pacura, redus cantitativ

 - varsatura ,,In zat de cafea”

Aparat uro-genital:      - loji renale suple

                                     - rinichi nepalpabili in decubit     dorsal

                                    - mictiuni spontane, reduse, urini      

                                       hipercrome cu miros amoniacal 

Sistem neuro-endocrin:- orientata temporo-spatial

                                     - intens astenica

                                     - R.O.T., R.C., R.F.M. prezente

Organe de simt:         - acuitate auditiva diminuata

                                  - nu prezinta seuzatia de gust

                             -vedere slaba

Examen psihiatric: - anxioasa, depresiva, teama de moarte

                              - somn scurt 2-3 ore pe noapte, oboseala matinala                        

                              - nu doreste alimentatia orala

                                                                    Epicriza  
   Bolnava, cunoscuta cu afectiune hepatica de aproape sanguinolente si scaun de culoare neagra. Clinic prezinta
abdomen dureros in epigastru, matitate palpabila pe flancuri deplasabila, ficat la 4 cm sub rebordul costal, marginea
ascutita, dura, suprafata neteda, splina la 2 cm sub rebordul costal stang, zgomote cardiace ritmice tahicardice, rare raluri
bronsice.

Paraclinic: V.S.H.= 40/67 mm; Hb=9,8 g; G.P.T. = 42 ui; G.O.T.=48 ui; electroforeza proteinelor sferice = P.T.=79;
albumina=56 g%; βglobulina=24%; colesterol=300 mg%; Tquick= 100%

        A urmat tratament cu Omeran 2 cp/zi, DENOL 3 cp/zi, Silimarina 4 cp/zi, Metaspar 4 cp/zi, Metoclopramid 3 cp/zi

        Evolutia este favorabila.

                   Se externeaza cu urmatoarele recomandari:

                               -regim igieno-dietetic

                               -urmeaza tratament cu Glubifer 1 cp/zi,Silimarina 3 cp/zi, Omeran 1 cp/zi, Propranolol 3 cp/zi.

                               -dispensarizare prin medicul de familie.

              

  ANAMNEZA  ASISTENTEI  MEDICALE

NEVOI  FUNDAMENTALE

1.A respira si a avea o buna circulatie = nesatisfacuta.Bolnava prezinta tahipnee, tahicardie, tegumente palide.Datorita
faptului ca bolnava este balonata,prezinta o usoara dispnee,tulburari circulatorii periferice,fapt ce-i
ingreuneaza deplasarea.
2.A bea si a manca=nesatisfacuta.Bolnava refuza sa se hranesca pe cai naturale si nu cunoaste bine regimul igieno-
dietetic.Bolnava refuza sa manance datorita faptului ca prezinta fenomene de dispnee biliara,gust
amar,greturi,senzatii de varsaturi,ceea ce duce la scaderea poftei de mancare .Datorita oboselii bolnava
reuseste cu greu sa-si prepare hrana zilnica.

3.A elimina = nesatisfacuta.Bolnava prezinta oligurie, urini concentrate 800 ml/24h hipercrome, mictiuni spontane cu miros
amoniacal.Prezinta scaune decolorate.

4.A se misca si a avea o buna postura =nesatisfacuta.Bolnava se deplaseaza cu sustinere, prezinta ameteli.Se misca cu
greutate datorita faptului ca e astenica,prezinta scaderea fortei musculare,adinamie,este anemica datorita
gingivoragiilor,prezinta antalgii si mialgii.

5.A dormi si a se odihni = nesatisfacuta .Bolnava prezinta insomnie, somn de scurta durata.Bolnava prezinta insomnie
datorita starii anxioase pe care o prezinta,a starilor confuze si a asteniei datorita afectarii hepatice.

6. A se imbraca si dezbraca = satisfacuta.Bolnava se poate imbraca si dezbraca singura.

7.A mentine temperatura corpului in limite normale = satisfacuta.Bolnava este afebrila,prezinta temp.36,80C.

8.A fi curat, ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele = satisfacuta.Bolnava poate sa isi faca singura toaleta
personala.

9.A evita pericolele = satisfacuta.Bolnava se poate ingriji singura.

10.A comunica = nesatisfacuta. Lipsa de comunicare datorita anxietatii, tristetii,radul scazut de educatie si a necunoasterii
masurilor despre boala.

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia=satisfacuta.Bolnava este credincioasa, de

religie ortodoxa.
12.A fi preocupat in vederea realizarii = satisfacuta.Bolnava apreciaza obiectiv capacitatile sale.

13.A se recrea = nesatisfacuta.Incapacitate si neplacere de a se recrea,bolnava este apatica,

trista,adinamica,astenica,anxioasa,nu prezinta pofta de mancare.

14.A invata cum sa iti pastrezi sanatatea = nesatisfacuta.Bolnava nu are suficiente cunostinte despre boala, despre
regimul igieno-dietetic, despre mijloacele prin care se poate informa,nu are cunostintele necesare,cu greu
deprinde notiuni de a-si pastra sanatate in limite normale.

                                                                                    PLAN DE NURSING

ROL PROPRIU

NUME: A.M

Diagnostic:HEPATITA CRONICA VIRALA;HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA

DATA             NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

DE                                                                                                         NURSING
   FUNDAMENTALA
1 2 3 4 5 6
07.02 A RESPIRA SI A Imposibilitate de a respira datorita dezechilibrului Pacienta sa am alimentat pacienta bolnava este
. AVEA tahipneica;
 respire
2008 O BUNA hidroelectrolitic cu lichide reci; P=95puls/min
CIRCULATIE TA=110/60mmHg
normal
 asigur o pozitie (decubit R=24/min
reechilibrarea dorsal)care sa asigure o
hidro- buna respiratie
electrolitica
NEVOIA DE A BEA alimentatie inadecvata datorita alterarii parenchimului hepatic manifestata prin Asigurarea Am asigurat mese mici si bolnava are
greata dar a baut
SI greata, varsaturi alimentatiei dese pentru a usura ceaiul
corespunzatoare functia hepatica
A MANCA bolii si starii
generale a Am explicat bolnavei
pacientei regimul corespunzator

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 NEVOIA DE A - Problema de eliminare datorata hepatitei cronice datorita procesului asigurarea unei Am masurat volumul de bolnava a mai
ELIMINA patologic manifestata prin melena,oligurie,varsaturi diureze urina si numarul de prezentat o
adecvate (1000 scaune,varsaturi(aspectul varsatura in zat
- 1500 ml / 24 lor) de cafea;
ore) bolnava sa
nu mai verse in am notat in foaia de diureza=800ml
termen de 24 observatie volumul total
ore si sa isi reia al lichidelo ingerate si
diureza normala volumul total al celor
eliminate

NEVOIA DE A SE dificultate la deplasare datorita hepatitei cronice, dezechili-brulu bolnava sa se am invatat-o sa pastreze repausul fizic si bolnava se
MISCA SI A poata deplasa psihic  deplaseaza sta
AVEA O BUNA usor la pat doar
POSTURA ajutata

NEVOIA DE A - Problema de a dormi si a se odihni datorata - asigurarea am linistit bolnava din punct de vedere - diminuarea
DORMI SI A SE inadaptarii   la   conditiile   de   spital   si   manifestate   prin  insomnii   condi-tiilor optime psihic; dureriiasigura
ODIHNI pentru un somn un somn
odihnitor am invatat-o sa respecte programul de odihnitor
odihna
- somn de minim 5
ore / noapte

NEVOIA DE A comunicare ineficienta datorita dezechilibrului ,hepatitei cronice - stimularea comu- am linistit bolnava; bolnava este
COMUNICA nicarii folosind nelinistita si
procedurile de co- i-am explicat importanta colaborarii cu comunica putin
municare terape- echipa medicala;- se  va folosi   comunica-
 utica stimularea
interesului pentru rea  terapeutica,   metoda   ascultarii pasiv
comunicare intre e fiind prima utilizata (pentru identificarea
pacienti, problemelor)
apartina-tori
si nurse

NEVOIA DE A SE neplacerea in a efectua activitati recreative datorita anxietatii bolnava sa nu fie am explorat placerile pacientei in activitatile bolnava este
RECREA manifestata prin inactivitate ,tristete trista,sa se poata recreative; trista dar
recrea prezinta interes
am incercat sa inlatur tristetea bolnavei pentru a se
recrea

NEVOIA DE A Problema de a invata cum sa-si pastreze proces activ, am explorat nevoile de cunoastere ale bolnava nu are
INVATA CUM SA sanatatea datorata hepatitei cronice si evidentiata prin intens, de bolnavei; cunostinte
ISI PASTREZE invatare, atat suficiente
SANATATEA lipsa de cunostinte la modul pentru bolnav cat am discutat cu bolnava despre boala despre boala
si pentru
familia acestuia
08.02  A RESPIRA SI Imposibilitate de a reechilibrarea am rehidratat pacienta; bolnava
2008 A AVEA respira datorita hidroelectrolitica
dezechilibrului pacienta sa respire am asigurat repausul  prezinta:
0 BUNA
GIRCULATIE hidroelectrolitic normal in termen de fizic si pshihic R=20/min

1 zi am aerisit salonul P=90puls/min

 T.A=110/60

mmHg
NEVOIA DE A alimentatie regim alimentar am urmarit respectarea bolnava nu a
BEA SI A inadecvata datorita corespunzator
MANCA hepatitei si am administrat lapte mai varsat dar
alternarii mai are
parenchimului -alimentatie si ceai;
hiposodata greata
hepatic manifestata
prin -asigurarea raportului
unitar ingesta /
greata excreta
NEVOLA DE A eliminare bolnava sa prezinte am urmarit scaunul bolnava nu a mai varsat, nu
inadecvata datorita a mai avut
ELIMINA o diureza normala am masurat urina in 24 melena;
procesului diureza=1000
patologic 1000-1500ml/zi de ore;
ml
manifestata prin am administrat
oligurie
medicatia indicata de

medic
NEVOIA DE A dificultate la bolnava sa se poate am rehidratat bolnava bolnava se
SE deplasare
deplasa in termen am invatat-o sa deplaseaza
MISCA SI DE A datorita
AVEA dezechilibrului de 1 zi pastreze repausul fizic singura

0 BUNA manifestata prin si psihic dar cu

POSTURA atonie greutate

musculara
NEVOIA DE A insomnie datorita bolnava sa doarma am linistit bolnava,am bolnava a dormit
DORMI starii de
bine si sa nu mai aiba asigurat linistea in 6 ore
SI A SE boala manifestata somnul fragmentat
ODIHNI prin somn salon

agitat, treziri
frecvente
NEVOIA DE A comunicare - stimularea comu- am linistit bolnava; bolnava este comunicativa
COMUNICA ineficienta datorita nicarii folosind
dezechilibrului procedurile de co- i-am explicat importanta colaborarii
manifestata prin municare terape- cu echipa
apatie utica stimularea medicala;- se  va  folosi  comunica-
interesului pentru rea  terape-utica,   metoda  asculta
comunicare intre rii pasive fiind prima utilizata
pacienti, apartina- (pentru identi-ficarea problemelor)
tori si nurse
NEVOIA DE A neplacerea in a bolnava sa nu mai fie am facilitat intalnirea bolnavei cu bolnava mai este nelinistita
SE RECREA efectua activitati trista ,sa se poata familia si prietenii;
recreative datorita recrea
anxietatii
manifestata prin
inactivitate,tristete
NEVOIA DE A Problema de a proces activ, intens, am avut discutii cu bolnava despre bolnava doreste sa capete noi cunostiinte despre boala
INVATA CUM invata cum sa-si de invatare, atat boala,regim alimentar;
SA ISI pastreze pentru bolnav cat si
PASTREZE sanatatea datorata pentru familiaacestuia am inmanat bolnavei brosuri cu
SANATATEA hepatitei cronice si articole despre boala
 evidentiata prin

lipsa de
cunostinte la
modul
09.02 A RESPIRA SI dispnee datorita echilibrarea am rehidratat pacienta; bolnava prezinta:
A AVEA O dezechilibrului hidroelectrolitica,paci-
2008 BUNA hidroelectrolitic enta respira normal am asigurat repausul fizic si psihic; R=16/min
CIRCULATIE manifestata prin
tahipnee am aerisit salonul; P=76 puls/min

am administrat medi-catia indicata T.A.=120/65 mmHg

de medic
NEVOIA DE A alimentatie bolnava sa repecte am urmarit pacienta si am bolnava nu a
BEA SI A inadecvata datorita administrat lapte
MANCA regimul igieno mai varsat si
alterarii si ceai,piure,branza de vaci nu mai are
parenchimului dietetic;
am administrat medicatia indicata greata
hepatic manifestata sa nu mai aiba de medic
prin
greata si sa
greata
manance in termen

de 1 zi
NEVOLA DE A eliminare bolnava sa prezinte am urmarit scaunul bolnava nu a mai varsat,nu a mai avut
inadecvata datorita melena;
ELIMINA o diureza normala am masurat urina in 24 diureza=1100 ml
procesului
patologic in termen de 2 zile de ore;
 manifestata prin am administrat medica-tia indicata
oligurie de medic
NEVOIA DE A dificultate la bolnava sa se poate am rehidratat bolnava bolnava se depla-seaza singura
SE deplasare
deplasa cu usurinta am invatat-o sa pastreze repausul
MISCA SI DE A datorita fizic
AVEA dezechilibrului
si psihic
0 BUNA manifestata prin
POSTURA atonie

musculara
NEVOIA DE A insomnie datorita bolnava  sa se odih- am linistit bolnava, bolnava a dormit
DORMI starii de neasca si sa aiba un
somn linistit am asigurat linistea in 8 ore
SI A SE boala manifestata
ODIHNI prin somn agitat, salon
treziri frecvente
NEVOIA DE A neplacerea in a bolnava sa se poata am facilitat intalnirea bolnavei cu bolnava nu mai este nelinistita
SE RECREA efectua activitati recrea familia si prietenii;
recreative datorita
anxietatii am antrenat bolnava in discutii
manifestata prin
inactivitate
NEVOIA DE A Problema de a proces activ, intens, am avut discutii cu bolnava despre bolnava doreste sa capete noi cunostiinte despre boala
INVATA CUM invata cum sa-si de invatare, atat boala,regim alimentar;
SA ISI pastreze pentru bolnav cat si
PASTREZE sanatatea datorata pentru familiaacestuia am inmanat bolnavei brosuri cu
SANATATEA hepatitei cronice si articole despre boala
evidentiata prin

lipsa de
 cunostinte la
modul

Bolnava continua sa ramana internata in spital pentru continuarea tratamentului adecvat; Evolutia este favorabila

Pacient A.M
Rol delegat
Data Tempe- Puls T.A. Respi-rttia ANALIZE Explorari functionale Tratament Dieta
ratura Valori  normale Valori reale
07.02 D=360C D=95 D=110/60 D=24 VSH= VSH=40/67mm Ecografie:ficat cu lob Omeran 2 cp/zi regim igieno-
r/min stang diametral dietetic de
2008 S=36,70C Puls/min mmHg 10/20 mm Hb=9,8g% anteroposterior DeNol 3 tb/zi gastro si
S=25r/mi 78mm,lob drept hepato-
S=84 S=120/70 n Hb= 12-16 g% L=6500mm 3
diametral Silimarina 4 cp/zi protectieRegim
Puls/min mmHg anteroposterior167 hiposo-dat
L=4000- GPT=42ui mm,VP in hil Metaspar 4 tb/zi
15mm,splina
9000 γGT=48ui 125/85mm,VS in hil 8 Metoclopramid 3
mm,lichid de ascita in cp/zi
GPT<42 Colesterol=300 zone declive
Propranolol 3 cp/zi
GOT<37 T.Quick=100%

T.Quick= Electroforeza:

100% PT=7g%

PT=75g% Alb=56%

Alb=40-50g% γGlobulina=24 %
 γ=16-18% Examen urina:

γGT<35 Densitate=1025

Sediment=frecvente
cristale acid uric
0
08.02 D=36,2 C D=90 D=110/60 D=20 Endoscopie digest-iva omeran 2cp/zi regim igieno-
r/min superioara:varice dietetic de
2008 S=36,50C Puls/min mmHg esofagiene de gradul IV DeNol 3 tb/zi gastro si
S=23 hepato-
S=95 S=110/60 r/min Silimarina protectieRegim
Puls/min hiposo-dat
mmHg  4 cp/zi

Metaspar

 4 tb/zi

Metoclopramid

3cp/zi

Propranolol

3 cp/zi
09.02 D=36,30C D=76 D=120/65 D=16 omeran 2cp/zi regim igieno-
r/min dietetic de
2008 0
S=36,7 C puls/min mmHg DeNol 3 tb/zi gastro si
S=18 hepato-
S=80 S=110/70 r/min Silimarina protectieRegim
Puls/min mmHg hi
  4 cp/zi

Metaspar

 4 tb/zi

Metoclopramid

3cp/zi

Propranolol

3 cp/zi

Pacientul II

Procesul de Nursing la internare in sectia medicala

  

     Date de identitate:V.Psex F, 82de ani, mediul urban, greutate 53kg ,    

                            inaltime  162cm, F026652/07.03.2008   

Diagnostic medical asociat: -hepatita cronica tip A

                                             -hemoragie digestiva superioara

                                             -cardiopatie cronica ischemica dureroasa

                                             -angor de efort

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta clinica

Antecedente personale:APF: menarha la 12 ani, N-3, A-0, climax

                                             foziologic la 52 ani

                                     APP: 1958 TBC pulmonar

                                              1970 varice ale membrelor inferioare-

                                              operatie

                                              2000 hepatita

Conditii de viata si munca - conditii bune de locuit

                                           -nu fumeaza, nu consuma alcool si nici  cafea

                                           -pensionara

Istoricul boili –bolnava cu HVA in antecedente de etiologie  nepreci-

                        zata,a prezentat in ultimele luni inapetenta, greturi, 

                        balonari. Se interneaza datorita unei hemoragii digestive

                        superioare prezentand la intemare polipnee,  tahicardie,  

                        hepatomegalie, splenomegalie, olgurie

Examen obiectiv pe aparate si sisteme

Stare generala : medie, afebrila

Tegumente si mucoase:-intens palide

                                           -tesut celular subcutanat slab reprezentat

Sistem limfoganglionar:nepalpabil

Aparat locomotor:cracmente ale articulatiilor mari

                             Noduli Heberden prezenti

                             musculatura hipotona, hipotrofa

                             mers dificil, cu obiect de sprijin

Aparat respirator:torace normal confomat

                            polipneica RR 24/mm

                                 murmur vezicular prezent bilateral

Aparat cardio-vascular:-cord normal

                                     -soc apexian in spatiul V intercostal stang

                                     -zgomote cardiace ritmice, tahicardice

                                     -AV=puls=85/min TA=110/60 mmHg

                              -suflu sistolic fimctional la apex, grad II

                         -puls periferic prezent la picioare, slab perceptibil

 Aparat digestiv-dentitie cu lipsuri

                         -deglutitie dificila pentru solide

                         -ficat percutabil la 2 cm sub rebord, palpabil la acest                                                                

                          nivel cu marginea inferioara ascutita, dura suprafata                                 

                          neteda, sensibilitate dureroasa la palpare

                         -splina palpabila la 2 cm sub rebordul costal stang

                         -tranzit intestinal prezent, aspect normal

                         -inapetenta greturi, varsaturi, hematemeza

 Sistem neoro-endocrin   - loji renale suple

                                        - rinichi nepalpabil in decubit dorsal

                                        -mictiuni spontane, reduse cantitativ

 Sistem neuro-endocrin  - orientata temporo spatial, cooperanta, astenica

                                       - ROT, RC, REM prezente

 Organe de simt:- vedere dificila, acuitate auditiva diminuata

 Examinare psihiatrica: -anxioasa, teama de moarte

 Epicriza:bolnava cunoscuta cu hepatita cronica si cardiopatie ischemica                          

               nu fumeaza, nu consuma alcool, nici cafea. A pezentat in              

               ultimele luni inapetenta, greturi, balonari. Se prezinta pentru  

               intenare acuzand o hemoragie digestiva si prezentand clinic  

               tahipnee, tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie. Paraclinic

               prezinta anemie (Hb=8 g%), GPT=42 ui, electroforeza cm  

               PT5,6 g%, Alb=52%, -y Globuline =24 %, VSH= 40mm/h, 62

               mm/2h. Ecografie abdominala: ficat cu lob stang diametral

               anteroposterior 72 mm, lob drept diametral anteroposterior 135

               mm, VP in hil 13 mm, ecostructura difuz neomogena, fara

               procese localizate; splina globuloasa 110/65 mm VS in hil 10

               mm; nu prezinta ascita. Endoscopie digestiva: varice 

               esofagiene de grad III A urmat tratament cu Omeran, 

               Silimarina ,Aminoplasmal, Spironolactona, Esentiale.

               Evolutia este favorabila se externeaza cu recomandarile:

                                        -regim igieno-dietetic

                                        -va continua tratamentul cu Silimanina 4 cp/zi,                   

                                         Esentiale 4 dj/zi, Omeran 2 cp/zi

                                        -dispensarizare prin medicul de familie

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A respira si a avea o buna circulatie = nesatisfacuta

Bolnava prezinta tahipnee(24 r/min), tahicardie(85 puls/mm), TA 110/60 mmHg

2.A bea si a manca=nesatisfacuta

Bolnava refuza sa se hranesca pe cai naturale si nu cunoaste bine regimul igieno-dietetic.

3.A elimina = nesatisfacuta

Bolnava prezinta oligurie, urini concentrate 800 ml/24h hipercrome

4.A se misca si a avea o buna postura—nesatisfacuta.

Se deplaseaza cu sustinere, prezinta ameteli.

5.A dormi si a se odihni = nesatisfacuta.

Insomnie,somn de scurta durata.

6.A se imbraca si dezbraca = nesatisfacuta.

Incapacitatea de a se imbraca singura.

7.A mentine temperatura corpului in limite normale = satisfacuta afebrila: 36,2 0C.

8.A fi curat, ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele = nesatisfacuta

Incapabila de a-si face singura toaleta.

9.A evita pericolele = nesatisfacuta

Incapaciatea de a se apara.

10.A comunica = nesatisfacuta

Lipsa de comunicare datorita anxietatii, tristetii.

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia —Satisfacuta

Bolnava este credincioasa, de religie ortodoxa.

12.A fi preocupat in vederea realizarii = nesatisfacuta

Dezinteres si incapacitate de a fi util.

13.A se recrea = nesatisfacuta

Incapacitate si neplacere de a se recrea.

14.A invata cum sa iti pastrezi sanatatea = nesatisfacuta

Lipsa de cunostinte privind regimul igieno-dietetic, afectiunea sa si modul in care trebui sa actioneze in astfel de situatii.

PLAN DE NURSING

ROL PROPRIU

NUME: V.P.

DIAGNOSTIC:HEPATITA CRONICA TIP A;HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA;CICD

DATA NEVOIA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

FUNDAMENTALA
1 2 3 4 5 6
07.03. A RESPIRA SI dispnee datorita reechilibrarea hidro se alimenteaza pacienta bolnava este
A  AVEA tahipneica;
 electrolitica
2008 O BUNA dezechilibrului cu lichide reci in cantitate mica P=85puls/min
TA=110/60mmHg
CIRCULATIE pacienta sa respire si des;
hidroelectrolitic manifestata R=24/min
normal in termen se asigura confortul si o pozitie
prin tahipnee care sa asigure o buna
de 2 zile respiratie;

am administrat medicatia
indicata de medic
NEVOIA DE A BEA alimentatie inadecvata datorita bolnava sa repecte am explicat bolnavei regimul bolnava nu se
acomodeaza regi-
SI alterarii parenchimului hepatic igieno- dietetic; mului igienico-
manifestata prin greata, varsaturi regimul igieno-dietetic; dietetic,prezinta
A MANCA am administrat des ceai rece greturi
sa nu aiba greata si sa pe cale orala ;
nu manance in termen
am explorat preferintele
de 4-5 zile bolnavei in ce priveste
alimentatia;

am administrat tratamen-tul
medicamentos
NEVOIA DE A eliminare inadecvata datorita bolnava sa nu mai am rehidratat bolnava; bolnava a urinat 700
procesului patologic manifestata verse in termen de 24 ml
ELIMINA prin oligurie varsaturi ore si sa isi reia diureza am masurat cantitatea de urina
normala in termen de 3- in 24 de ore;
4 zile
am adminstrat tratamen-tul
medicamentos 
NEVOIA DE A SE dificultate la deplasare datorita bolnava sa se poata am rehidratat bolnava bolnava sta la pat si
MISCA SI A AVEA dezechilibrului manifestata prin deplasa in termen de 24 se deplaseaza doar
atonie musculara ore am invatat-o sa pastreze ajutata
 O BUNA POSTURA repausul fizic si psihic 
NEVOIA DE A insomnie datorita starii de boala bolnava sa doarma bine am linistit bolnava din punct de bolnava este
DORMI SI A SE manifestata prin somn si sa se odihneasca in vedere psihic; am asigurat nelinistita,doarme
ODIHNI agitat,treziri frecvente termen de 24 ore linistea avand somnul
fragmentat

NEVOIA DE A SE dificultate de a se imbraca si a se bolnava sa se imbrace am rehidratat bolnava; am bolnava se imbraca

IMBRACA SI A SE dezbraca datorita slabiciunii singura in termen de 24 incurajat-o si am ajutat-o sa se cu greutate
DEZBRACA manifestata prin apatie de ore imbrace si sa se dezbrace

NEVOIA DE A FI dificultatea de a fi ingrijit datorita bolnava sa se rehidratarea bolnavei; am bolnava incearca sa

CURAT, INGRIJIT SI slabiciunii manifestata prin ingrijeasca singura in ajutat bolnava sa isi faca se ingrijeasca singura
DE A PROTEJA dezinteres termen de 24 de ore toaleta pe regiuni
TEGUMENTELE

NEVOIA DE A EVITA vulnerabilitate fata de pericole bolnava sa fie rehidratarea hidroelec-trolitica, bolnava incearca sa
PERICOLELE datorita dezechili-brului reechilibrata in 24 de asigurarea igienei personale si se ingrijeasca si sa se
manifestat prin deshidratare ore in salon rehidrateze
NEVOIA DE A comunicare ineficienta datorita bolnava sa comuni-ce in am linistit bolnava; bolnava este
COMUNICA dezechilibrului manifestata prin 24 de ore nelinistita si comunica
neliniste i-am explicat importanta putin
colaborarii cu echipa medicala;

am antrenat-o in discutie
 NEVOIA DE A FI neputinta datorita dezechi-librului bolnava sa fie am ajutat bolnava sa ree- bolnava face aprecieri
PREOCUPAT IN manifestata prin apatie,tristete preocupata de valueze capacitatile sale; obiec-tive
VEDEREA recuperarea
REALIZARII capacitatilor fizice in i-am explicat importanta
termen de 24 ore deciziilor si a increderii ce
trebuie sa o aiba si a stimei de
sine
NEVOIA DE A SE neplacerea in a efectua activitati bolnava sa nu fie am explorat placerile pacientei bolnava este trista
RECREA recreative datorita anxietatii trista,sa se poata recrea in activitatile recreative; dar prezinta interes
manifestata prin inactivitate in termen de 24 ore pentru a se recrea
,tristete am incercat sa inlatur tristetea
 bolnavei
NEVOIA DE A dificultate in a invata datorita bolnava sa aiba am explorat nevoile de bolnava nu are
INVATA CUM SA ISI anxietatii manifestata prin cunostinte despre boala cunoastere ale bolnavei; cunostinte suficiente
PASTREZE nesiguranta si cunostinte in termen de 24 ore despre boala
SANATATEA insuficiente am discutat cu bolnava despre
boala
08.03. A RESPIRA SI A dispnee datorita reechilibrarea se alimenteaza pacienta bolnava este
AVEA tahipneica;
hidroelectrolitica
2008 dezechilibrului cu lichide reci in cantitate mica P=76puls/min
O BUNA
pacienta sa respire si des; TA=110/60mmHg
CIRCULATIE
hidroelectrolitic manifestata
normal in termen se asigura confortul si o pozitie R=20/min
prin tahipnee care sa asigure o buna
de 24ore respiratie;

NEVOIA DE A BEA SI alimentatie inadecvata datorita
alterarii parenchimului hepatic
A MANCA manifestata prin greata, varsaturi
am administrat medicatia
indicata de medic
bolnava sa repecte am explicat bolnavei regimul bolnava nu se
acomodeaza regi-
igienodietetic;am administrat des ceai mului igienodie-
regimul igieno-dietetic; rece pe cale orala ; tetic,prezinta greturi

sa nu aiba greata si am explorat preferintele bolna-vei in

sa nu manance in ce priveste alimentatia;
termen
am administrat tratamentul
de 3-4 zile medicamentos
NEVOIA DE A ELIMINA eliminare inadecvata datorita bolnava sa nu mai am rehidratat bolnava; bolnava a urinat 900
procesului patologic manifestata verse in termen de 24 ml
prin oligurie varsaturi ore si sa isi reia am masurat cantitatea de urina in 24
diureza normala in de ore;
termen  2-3 zile
am adminstrat tratamentul
medicamentos 
NEVOIA DE A SE MISCA dificultate la deplasare datorita bolnava sa se poata am rehidratat bolnava bolnava se depla-
SI A AVEA dezechilibrului manifestata prin deplasa singura seaza singura
atonie musculara am invatat-o sa pastreze repausul
 O BUNA POSTURA fizic si psihic 
NEVOIA DE A DORMI SI insomnie datorita starii de boala bolnava sa doarma am linistit bolnava din punct de vedere bolnava este linis-
A SE ODIHNI manifestata prin somn agitat,treziri bine si sa se psihic; am asigurat linistea tita,doarme avand
frecvente odihneasca somnul linistit
NEVOIA DE A SE dificultate de a se imbraca si a se bolnava sa se imbrace am rehidratat bolnava; am incurajat-o bolnava se imbraca
IMBRACA SI A SE dezbraca datorita slabiciunii singura si am ajutat-o sa se imbrace si sa se cu greutate
DEZBRACA manifestata prin apatie dezbrace
NEVOIA DE A FI CURAT, dificultatea de a fi ingrijit datorita bolnava sa se rehidratarea bolnavei; bolnava se ingrijeste
INGRIJIT SI DE A slabiciunii manifestata prin ingrijeasca singura singura
PROTEJA dezinteres incurajarea bolnavei
TEGUMENTELE
NEVOIA DE A EVITA vulnerabilitate fata de pericole bolnava sa fie rehidratarea hidroelectrolitica, bolnava incearca
PERICOLELE datorita dezechili-brului reechilibrata asigurarea igienei personale si in salon sa se ingrijeasca si
manifestat prin deshidratare sa se rehidrateze
NEVOIA DE A comunicare ineficienta datorita bolnava sa comunice am linistit bolnava; bolnava este
COMUNICA dezechilibrului manifestata prin cu echipa medicala linistita si co-
neliniste i-am explicat importanta colaborarii cu munica cu
echipa medicala; personalul si cu
ceilalti pacienti
am antrenat-o in discutie
NEVOIA DE A FI neputinta datorita dezechi-librului bolnava sa fie i-am explicat importanta deciziilor si a bolnava face
PREOCUPAT IN manifestata prin apatie,tristete preocupata de increderii ce trebuie sa o aiba si a stimei aprecieri obiec-tive
VEDEREA REALIZARII recuperarea de sine
capacitatilor fizice
NEVOIA DE A SE neplacerea in a efectua activitati bolnava sa nu fie am explorat placerile pacientei in bolnava  prezinta
RECREA recreative datorita anxietatii trista,sa se poata activitatile recreative; interes pentru a se
manifestata prin inactivitate recrea recrea
,tristete am incercat sa inlatur tristetea bolnavei
NEVOIA DE A INVATA dificultate in a invata datorita bolnava sa aiba am explorat nevoile de cunoastere ale bolnava citeste
CUM SA ISI PASTREZE anxietatii manifestata prin cunostinte despre brosuri si este
 SANATATEA nesiguranta si cunostinte boala bolnavei; interesata sa se
insuficiente documenteze
am discutat cu bolnava despre boala despre regimul
alimentar
09.03. A RESPIRA SI A AVEA dispnee datorita dezechi-librului reechilibrarea se alimenteaza pacienta cu lichide bolnava este tahipneica;
hidroelectrolitic manifestata prin hidroelectrolitica, reci in cantitate mica si des;
O BUNA CIRCULATIE P=72puls/min
2008 tahipnee TA=115/65mmHg
pacienta sa respire se asigura confortul si o pozitie care
sa asigure o buna respiratie; R=18/min
normal
am administrat medicatia indicata de
medic
NEVOIA DE A BEA SI alimentatie inadecvata datorita bolnava sa repecte am explicat bolnavei regimul igieno- bolnava nu se
acomodeaza regi-mului
alterarii parenchimului hepatic dietetic igieno-diete-tic,
A MANCA manifestata prin greata, varsaturi regimul igieno-dietetic;
am administrat des ceai rece pe cale prezinta greturi
sa nu aiba greata si sa orala ;
nu manance in termen
de 2-3 zile am explorat preferintele bolna-vei in
ce priveste alimentatia;

NEVOIA DE A ELIMINA eliminare inadecvata datorita
procesului patologic manifestata
prin oligurie varsaturi
am administrat tratamentul
medicamentos
bolnava sa nu mai am rehidratat bolnava; bolnava a urinat 1100 ml
verse  si sa isi reia
diureza normala in am masurat cantitatea de urina in 24
termen  1-2 zile de ore;

am adminstrat tratamentul
medicamentos 

Bolnava continua sa ramana internata in spital pentru continuarea tratamentului adecvat.

Pacient G.V
Rol delegat
Data Tempe- Puls T.A. Respi- ANALIZE Explorari functionale Tratament Dieta
ratura rttia Valori  normale Valori reale
07.03 D=36,20C D=85 D=110/60 D=24 VSH= VSH=40/62mm Ecografie:ficat cu lob Omeran 2 cp/zi regim igieno-
r/min stang diametral dietetic de
2008 S=36,5 C 0
Puls/min mmHg 10/20 mm Hb=8 g% anteroposterior Silimarina 4 cp/zi gastro si
S=22 72mm,lob drept diametral hepato-
S=82 S=100/60 r/min Hb= 12-16 g% L=5800mm 3
anteroposterior135 Esentiale 4 dj/zi protectieRegim
Puls/min mm,VP in hil hiposo-dat
mmHg L=4000- GPT=42ui 13mm,splina Metoclopramid 3
110/65mm,VS in hil 10 cp/zi
9000 γGT=46ui mm,nu prezinta lichid de
ascita Aminoplasmal
GPT<42 T.Quick=195%
1 fl/zi
GOT<37 Electroforeza:
Spironolactona
T.Quick= PT=5,6g%
3 tb/zi
100% Alb=52%

PT=75g% γGlobulina=24 %

Alb=40-50g% Examen urina:

γ=16-18% Densitate=1025

γGT<35 Sediment=frecvente
cristale oxalat de Ca
08.03 D=36,30C D=76 D=110/60 D=20 Endoscopie digestiva omeran 2cp/zi regim igieno-
r/min superioara:varice dietetic de
2008 S=36,6 C 0
Puls/min mmHg esofagiene de gradul Silimarina gastro si
 III;stomac cu desen hepato-
S=80 S=120/65 S=24 vascular accentuat,  4 cp/zi protectieRegim
Puls/min mmHg r/min hiposo-dat
pilor permeabil,bulb Esentiale 4 dj/zi
duodenal normal
Metoclopramid 3
cp/zi

Aminoplasmal

1 fl/zi

Spironolactona

3 tb/zi
09.03 D=36,30C D=72 D=115/65 D=18 omeran 2cp/zi regim igieno-
r/min dietetic de
2008 S=36,80C puls/min mmHg Silimarina gastro si
hepato-
S=74 S=120/60  4 cp/zi protectieRegim
puls/min mmHg hiposo-dat

S=20 Esentiale 4 dj/zi

r/min
Metoclopramid 3
cp/zi

Aminoplasmal

1 fl/zi

Spironolactona
 3 tb/zi

Pacientul III

Procesul de Nursing la internare in sectia medicala

Bolnavul G.D.

Data nasterii:04.07.1960

Data internarii:10.0 1.2008

Data externarii:20.01.2008

Ocupatia:salariat

Diagnostic la intemare: sindrom dispeptic gastro-duodenal; diskinezie    

                                      biliara;HTA

Diagnostic la externare: hepatita cronica in curs de stadializare HTA

Antecedente heredo-colaterale: mama HTA; CIC

                                                             tata HTA

Antecedente personale: HVA 1989 de etiologie neprecizata

                                      Apendicectomie 2004

Conditii de viata si de munca:nefumator, nu consuma cafea, consumator       

                                               ocazional de alcool, conditii de viata bune

      Istoricul bolii: bolnav care in antecedente a avut HVA, consumator

                       ocazional de alcool si care nu a respectat un regim igieno-  

                       dietetic corect. Cunoscut cu HTA pentru care urmeaza

                       tratament medicamentos. In urma cu cateva saptamani a

                       prezentat stare generala usor alterata, greturi. In urma cu

                       cateva zile a prezentat varsaturi alimantare si dureri

                       abdominale in epigastru si hipocondrul drept. S-a prezentat

                       in serviciul nostru pentru investigatii, stabilirea

                       diagnosticului si a unei conduite terapeutice.

Examen obiectiv pe aparate si sisteme

Afebril, stare generala medie, normoponderal.

 Mucoase normal colorate.

Tegumente  eritroza palmara

 

Sistem limfo-ganglionar-ganglioni nepalpabili nedurerosi

Aparat locomotor-tesut adipos normal, musculatura normotona 

                              normokinetica ,sistem osteoarticular integru

                              morfofunctional

Aparat respirator  torace normal conformat, cai respiratorii superioare

   

                             libere, vibratii vocale transmise egal bilateral, murmur

                             vezicular prezent bilateral

Aparat cardlo-circulator TA=150/90 mmHg, puls 94/min, soc apexian

                              spatiul V intercostal stang, artere palpabile pulsatile,

                              vene permeabile.

Aparat digestive: dentitie buna,abdomen moale suplu, sensibil in epigastru

                       si hipocondrul drept,ficat- marginea inferioara la 2 cm

                       sub rebordul costal cu margine neteda splina

                       nepalpabila, apetit diminuat, varsaturi alimentare,

                       meteorism abdominal, tranzit intestinal normal.

Aparat uro-genital:loje renale nedureroase; manevra Giordano negativ

                             bilateral, mictiuni fiziologice, urini normocrome,

                             diureza normala.

Sistem nervos central: reflexe osteo-tendinoase prezente

 

                                   Glanda tiroida nepalpabila

Epicriza   -pacient in varsta de 46 de ani cu HVA in antecedente si care nu a

             respectat un regim igieno-dietetic continuu si nu a urmat

             tratament specific pentru suferinta hepatica. Se intemeaza pentru

             greata, varsaturi, dureri abdominale. Paraclinic VSH 15/25 mm,

             Hb=12,5 g%, L=6300mm3, GPT=115 ui, GOT=130 ui,

             Electroforeza proteinelor serice PT 63 g%, Alb=56%, y

             Globulina=25%. A urmat tratament cu Omeran 2 cp/zi,

             Metoclopramid 3 cp/zi, Silimarina 3 cp/zi

Evolutia este favorabila, se externeaza ameliorat cu recomandarile:

                           -regim igieno-dietetic

                           -va urma tratament cu Silimarina 3 cp/zi, Omeran 2          

                            cp/zi

                           -revine la control peste 2 luni

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A respira si a avea o buna circulatie = nesatisfacuta.

Bolnavul este tahicardic si hipertensiv.

2.A bea si a manca=nesatisfacuta

Bolnavul nu se alimenteaza si nu se hidrateaza corespunzator

3.A elimina = nesatisfacuta

Bolnavul prezinta varsaturi alimantare.

4.A se misca si a avea o buna postura = satisfacuta.

 Se deplaseaza si se misca fara ajutorul cuiva.

5.A dormi si a se odihni = nesatisfacuta.

Bolnavul nu doarme linistit datorita nelinistii anxietatii.

6.A se imbraca si dezbraca = satisfacuta

Bolnavul are capacitatea de a se imbraca singur.

7.A mentine temperatura corpului in limite normale = satisfacuta Afebrila: 36,4 0C.

8.A fi curat, ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele = satisfacuta Bolnavul se poate ingriji si proteja singur.

9.A evita pericolele = satisfacuta

Bolnavul are capacitatea de a se apara.

10.A comunica = nesatisfacuta

Lipsa de comunicare datorita anxietatii, tristetii.

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia —Satisfacuta

Bolnavul este credincios, de religie ortodoxa.

12.A fi preocupat in vederca realizarii = satisfacuta

Bolnavul prezinta interes si capacitatea de a fi util.

13.A se recrea = nesatisfacuta

Incapacitate si neplacere de a se recrea.

14.A invata cum sa iti pastrezi sanatatea = nesatisfacuta

Lipsa de cunostinte privind regimul igieno-dietetic, afectiunea sa si modul in care trebuie sa actioneze in astfel de situatii.

PLAN DE NURSING

ROL PROPRIU

        NUME: G.D.

        DIAGNOSTIC:HEPATITA CRONICA IN CURS DE STADIALIZARE:HTA

DATA NEVOIA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

FUNDAMENTALA
1 2 3 4 5 6
10.01. A RESPIRA SI A      circulatie inadecvata datorita bolnavul sa aiba o se intrerupe consumul de bolnavul prezinta:
anxietatii manifestata prin buna circulatie, sa alcool
AVEA P=84puls/min
2008 tahicardie si HTA scada frecventa TA=150/90mmHg
pulsului si tensiunea sa respecte regim igeno-
O BUNA CIRCULATIE
arteriala in termen de 2 dietetic; R=18/min
zile
administrarea tratamen-tului
medicamentos
NEVOIA DE A BEA SI alimentatie inadecvata datorita bolnavul sa repecte am incurajat pacientul si i-am bolnavul nu a varsat
dar prezinta greturi
procesului patologic manifestata explicat importanta respectarii
A MANCA prin anorexie,slabiciune regimul igieno-dietetic; regimului

sa nu aiba greata si igieno- dietetic;

sa  manance in termen
 de 2-3 zile am explorat preferintele
alimentare;

am asigurat un climat
confortabil

NEVOIA DE A ELIMINA eliminare inadecvata datorita
procesului patologic manifestata
prin  varsaturi
am administrat tratamen-tul
medicamentos
bolnavul sa nu mai am linistit bolnavul; bolnavul nu a varsat
verse in termen de 24
ore am facut bilantul hidric; Diureza=1100 ml

am adminstrat tratamen-tul
medicamentos 
NEVOIA DE A DORMI SI insomnie datorita anxietatii bolnavul sa doarma am linistit bolnavul din punct bolnavul este
A SE ODIHNI manifestata prin somn perturbat bine si sa se de vedere psihic; am asigurat nelinistit,doarme
odihneasca in termen linistea avand somnul
de 24 ore fragmentat
NEVOIA DE A comunicare ineficienta datorita bolnavul sa comunice am linistit bolnavul; bolnavul este nelinistit
COMUNICA anxietatii si climatului in 24 de ore si comunica putin
manifestata prin apatie i-am explicat importanta
colaborarii cu echipa medicala;

l-am antrenat in discutie

NEVOIA DE A SE incapacitatea de a efectua bolnavul sa se poata l-am determinat sa isi exprime bolnavul este trist
RECREA activitati recreative datorita recrea in termen de sentimentele si emotiile;
anxietatii manifestata prin tristete 24 ore
l-am ajutat sa-si recapete
increderea in fortele proprii
NEVOIA DE A INVATA cunostiinte insuficiente datorita bolnavul sa aiba am explorat nivelul de bolnavul este
CUM SA ISI PASTREZE modificarii modului de viata cunostinte despre cunostiinte al bolnavului; anxios,stresat de
SANATATEA manifestate prin lipsa de boala in termen de 2 boala sa
 informatie
11.01. A RESPIRA SI A      circulatie inadecvata datorita
anxietatii manifestata prin
AVEA
2008 tahicardie si HTA
O BUNA CIRCULATIE
NEVOIA DE A BEA SI alimentatie inadecvata datorita
procesului patologic
A MANCA manifestata prin
anorexie,slabiciune
NEVOIA DE A ELIMINA eliminare inadecvata datorita
procesului patologic
manifestata prin  varsaturi
NEVOIA DE A DORMI SI insomnie datorita anxietatii
zile
am constientizat bolnavul
asupra propriei response-
bilitati privind sanatatea
bolnavul sa aiba o buna se intrerupe consumul de bolnavul prezinta:
circulatie, sa scada alcool
P=82puls/min
frecventa pulsului si TA=140/85mm
tensiunea arteriala in sa respecte regimul igieno-
termen de 1 zi dietetic; Hg
administrarea tratamen-tului R=18/min
medicamentos
bolnavul sa repecte am incurajat pacientul si i-am bolnavul nu a varsat
dar prezinta greturi
explicat importanta respectarii
regimul igieno-dietetic; regimului
sa nu aiba greata si igieno- dietetic;
sa  manance in termen
am explorat preferintele
de 1 zi alimentare;
am asigurat un climat
confortabil
am administrat tratamen-tul
medicamentos
bolnavul sa nu mai am linistit bolnavul; bolnavul nu a mai
verse varsat
am facut bilantul hidric;
Diureza=1200 ml
am adminstrat tratamen-tul
medicamentos
bolnavul sa doarma am linistit bolnavul din punct bolnavul este linistit, a
 A SE ODIHNI manifestata prin somn
perturbat
NEVOIA DE A comunicare ineficienta datorita
COMUNICA anxietatii si climatului
manifestata prin apatie
NEVOIA DE A SE incapacitatea de a efectua
RECREA activitati recreative datorita
anxietatii manifestata prin
tristete
NEVOIA DE A INVATA cunostiinte insuficiente datorita
CUM SA ISI PASTREZE modificarii modului de viata
SANATATEA manifestate prin lipsa de
informatie
12.01. A RESPIRA SI A      circulatie inadecvata datorita
anxietatii manifestata prin
AVEA
2008 tahicardie si HTA
O BUNA CIRCULATIE
NEVOIA DE A BEA SI alimentatie inadecvata datorita
procesului patologic
A MANCA manifestata prin
anorexie,slabiciune
bine si sa se de vedere psihic; am asigurat doarmit 8 ore
odihneasca linistea
bolnavul sa comunice am linistit bolnavul; Bolnavul comuni-ca
cu echipa medicala si
i-am explicat importanta ceilalti pacienti
colaborarii cu echipa medicala;
l-am antrenat in discutie
bolnavul sa se poata l-am determinat sa isi exprime bolnavul a capatat
recrea sentimentele si emotiile; incredere in fortele
proprii
l-am ajutat sa-si recapete
increderea in fortele proprii
bolnavul sa aiba am constientizat bolnavul bolnavul este
cunostinte despre boala asupra propriei response- interesat in
in termen de 1 zi bilitati privind sanatatea imbogatirea
cunostintelor
am furnizat bolnavului brosuri
pentru a se docu-menta
bolnavul sa aiba o buna sa respecte regimul igieno- bolnavul prezinta:
circulatie, sa scada dietetic;
P=76puls/min
frecventa pulsului si TA=135/80mm Hg
tensiunea arteriala administrarea tratamen-tului
medicamentos R=16/min
bolnavul sa repecte am incurajat pacientul si i-am bolnavul s-a obisnuit
cu regimul alimentar
explicat importanta respectarii si se alimenteaza
regimul igieno-dietetic; regimului
sa nu aiba greata igieno- dietetic;
am explorat preferintele
 alimentare;

am asigurat un climat
confortabil

NEVOIA DE A INVATA cunostiinte insuficiente datorita
CUM SA ISI PASTREZE modificarii modului de viata
SANATATEA manifestate prin lipsa de
informatie
bolnavul sa aiba
cunostinte despre boala
am administrat tratamen-tul
medicamentos
am constientizat bolnavul bolnavul este
asupra propriei response- interesat in
bilitati privind sanatatea imbogatirea
cunostintelor
am furnizat bolnavului brosuri
pentru a se docu-menta

Bolnavul continua sa ramana internat in spital pentru continuarea tratamentului adecvat.

Evolutia este favorabila

Pacient M.G.
Rol delegat
Data Tempe- Puls T.A. Respi- ANALIZE Explorari functionale Tratament Dieta
ratura rttia Valori  normale Valori reale
10.01. D=36,40C D=94 D=150/90 D=18 VSH= VSH=15/25mm Ecografie:ficat cu lob Omeran 2 cp/zi regim igieno-
r/min stang diametral antero- dietetic de
2008 S=36,6 C 0
Puls/min mmHg 10/20 mm Hb=12,5 g% posterior 64mm,lob drept Metoclopramid gastro si
S=17 dia-metral anteroposteri- 3 cp/zi hepato-
S=90 S=140/80 r/min Hb= 12-16 g% L=6300mm 3
or152 mm,suprafata protectie
Puls/min mmHg regulata ,ecostructura Silimarina 3
L=4000- GPT=42ui omogena CB intrahe- cp/zi Regim
patice normal,colecist ax hiposodat
lung 66 mm pan-creas
diametru cap 25mm fara
 procese localizate, fara
9000 GOT=130ui lichid de ascita.

GPT<42 T.Quick=95%

GOT<37 Electroforeza:

T.Quick= PT=63g%

100% Alb=56%

PT=75g% γGlobulina=25 %

Alb=40-50g% Examen urina:

γ=16-18% Densitate=1025

γGT<35 Sediment=frecvente
cristale oxalat de Ca
11.01. D=36,30C D=82 D=140/85 D=18 omeran 2cp/zi regim igieno-
r/min dietetic de
2008 0
S=36,7 C Puls/min mmHg Silimarina gastro si
S=16 hepato-
S=84 S=130/75 r/min  3 cp/zi protectieRegim
Puls/min mmHg hiposo-dat
Metoclopramid
3 cp/zi
12.01 D=36,20C D=76 D=135/80 D=16 omeran 2cp/zi regim igieno-
r/min dietetic de
2008 S=36,50C puls/min mmHg Silimarina gastro si
S=18 hepato-
S=70 S=130/75 r/min protectieRegim
 hiposo-dat
Puls/min mmHg  3 cp/zi

Metoclopramid
3 cp/zi