FORMATO DE IDENTIFICACION CLIENTE (Circular 170)

F-CO-1.1 V 04 2/1/2013

FECHA

DATOS DE IDENTIFICACION
RAZÓN SOCIAL

NIT

DIRECCION

CIUDAD

SEDES

TELEFONO

FAX

EMAIL

DATOS DE LOS SOCIOS Y REPRESENTANTES

NOMBRE TIPO IDENTIFICACION

INFORMACIÓN FINANCIERA
ACTIVIDAD ECONOMICA

CAPITAL SOCIAL REGISTRADO

ORIGEN DE FONDOS

FORMA DE PAGO

ENTIDAD FINANCIERA (Pagos)

TIPO DE PRODUCTO IMPO O EXPO

CONOCIMIENTO DEL MERCADO

PRINCIPALES COMPETIDORES BENEFICIARIOS DE LAS OPERACIONES (Clientes)

OBRANDO EN NOMBRE PROPIO, DE MANERA VOLUNTARIA Y DANDO CERTEZA DE QUE TODO LO AQUÍ CONSIGNADO ES CIERTO, REALIZO LA SIGUIENTE DECLARACION DE
ORIGEN DE FONDOS, CON EL PROPOSITO DE QUE SE PUEDA DAR CUMPLIMIENTO A LO SEÑALADO CIRCULAR EXTERNA 0170 DE 2002 EXPEDIDA POR LA DIRECCION DE
IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES LEY 526 DE 1999 LEY 599 DE 2000 Y LEY 190 DE 1995 (ESTATUTO ANTICORRUPCION) Y DEMAS NORMAS LEGALES CONCORDANTES PARA
EL DESARROLLO DE OPERACIONES DE COMERCIO EXTERIOR.

ASI MISMO DECLARO QUE LO ESCRITO EN LA CASILLA "ORIGEN DE FONDOS " DE ESTE FORMULARIO, SOBRE LOS RECURSOS NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILICITA
DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CODIGO PENAL COLOMBIANO O EN CUALQUIER NORMA QUE LO MODIFIQUE O ADICIONE, NI EFECTUARE TRANSACCIONES DESTINADAS A
TALES ACTIVIDADES O A FAVOR DE PERSONAS RELACIONADS CON LAS MISMAS, EN CASO DE INFRACCION DE CUALQUIERA DE LOS NUMERALES CONTENIDOS EN ESTE
DOCUMENTO, EXIMO A LA EMPRESA SOLICITANTE DE TODA RESPONSABILIDAD QUE SE DERIVE POR LA INFORMACION ERRONEA, FALSA E INEXACTA QUE YO HUBIERE
PROPORCIONADO EN ESTE DOCUMENTO O DE LA VIOLACION DEL MISMO.

AL SOLICITAR ESTUDIO DE CRÉDITO, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO AUTORIZO A BEMEL SAS PARA LA CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RISEGO BAJO
LAS CONDICIONES DE LA LEY 1266 DEL 32 DE DICIEMBRE DE 2008 "HABEAS DATA", O CUALQUIERA QUE LA MODIFIQUE O ADICIONE.

EN CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O

PERSONA NATURAL