Patología Quirúrgica- -2017

Patología Quirúrgica 2017

MedUfro 14’
Heridas de la mano y sospecha lesiones
nerviosas
Docente Dr. Patricio Pérez Navarrete

La mano es la porción más activa de la Extremidad Superior, es la menos protegida por lo cual es vulnerable y
fácil de lesionarse. En la anatomía de la mano, está la piel, grasa que bien delgada, por lo que es muy factible
que se lesionen las otras estructuras.

Las heridas en la mano representan casi el 12% de las consultas en urgencias. El traumatismo de las manos
impone una carga significativa en los sistemas de atención médica.

Identificación temprana y el tratamiento de lesiones neurovasculares, tendíneas y óseas de la mano son

primordiales. Sino las secuelas funcionales y el empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes son muy
importante.
- Probablemente nadie se muere de las lesiones de la mano, pero si genera un gran impacto en la calidad
de vida.

HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es fundamental.
 Tipo de lesión (quemadura, laceración, explosión, etc.).
 Mecanismo por el que se provoca la lesión.
 Tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación, hay que consignarlo en la derivación.
 Accidente Laboral, puesto que hay una ley del trabajo involucrada.
 Dominancia de la mano
 Lesión previa de la mano
 Cirugías manuales anteriores

Es importante la Inspección, palpación y las pruebas específicas.

TENDONES
Anatomía
Los dedos tienen un tendón flexor superficial (FDS) que se inserta
en la Falange Media (F2) el que tiene el quiasma de camper, por
el que pasa el tendón flexor profundo (FDP) que pasa a ser
anterior y se inserta en la Falange Distal (F3). Las vingulas le dan
irrigación al tendón junto a la vaina sinovial.

La mano se divide en 5 zonas flexoras que clínicamente

representan un tratamiento distinto:
- Zona I: hasta la polea 4
- Zona II: desde polea 4 a polea 1. Es la zona más compleja, de reparación
más difícil por la presencia de muchas estructuras.
- Zona III: desde polea 1 al túnel carpiano
- Zona IV: en el túnel carpiano
- Zona V: en antebrazo

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La anatomía de las Poleas, son

5 Anulares y 3 cruciformes
ayudan a que el movimiento
sea más efectivo. En el caso
del pulgar hay una polea
oblicua, polea A1 y polea A2.

Existe un aparato extensor, en donde el tendón extensor de los dedos se divide en una bandeleta central que se
inserta en F2, y bandeletas laterales que se insertan en la base de F3. Además se encuentran los músculos
lumbricales y la bandeleta sagital.

Hay otras zonas dependiendo del sector del aparato extensor comprometido y que
orientan a un tratamiento específico:
- Zona I: interfalángica distal
- Zona II: F2
- Zona III: interfalángica proximal
- Zona IV: F1
- Zona V: metacarpofalángica
- Zona VI
- Zona II
- Zona VII

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Biología
Hay 3 etapas en una lesión tendínea: inflamatoria, fibroblástica y remodelación.
Fases de la curación del tendón
Fase Días Histología Fuerza
Inflamatoria 0-5 Proliferación celular Ninguna

Fibroblástica 5 - 28 Proliferación fibroblastos con colágeno desorganizado Creciente

Puede tolerar movimiento activo
Remodelación > 28 Organización lineal colágeno
controlado

Lo importante es que los primeros días no hay una fuerza de tensión, por lo que si se mueve al paciente en forma
precoz, se puede cortar la sutura y después de los 28 días ya hay una buena tolerancia de movimiento.

Clínica
 Tendones Flexores
Es importante la inspección, ver la herida y la Para examinar los tendones flexores superficiales
posición que tienen los dedos. Por ejemplo, en la hay que bloquear los dedos contiguos.
imagen se ve que el 4° dedo está extendido,
probablemente tiene cortado el tendón del flexor
superficial y el profundo, por lo que en reposo está
en extensión (fijarse que el resto de los dedos está
en flexión).

Para examinar los tendones flexores profundos hay

que bloquear la interfalángica proximal.

Se puede realizar la Maniobra de Tenodesis, donde

al flexionar la muñeca hay una extensión de los
dedos y al extender la muñeca hay una flexión de los
dedos. Es constante en todas las personas.

En el pulgar hay que bloquear la metacarpofalángica

para evaluar el flexor largo del pulgar.

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 Tendones extensores
El examen se realiza contrarresistencia contra F1, F2
y F3. También bloqueando la interfalángica y
pidiendo la extensión se evalúa la inserción de la
bandeleta lateral.
El Test de Elson, que sirve para evaluar la bandeleta
central. En la normalidad al bloquear la F2, no se
puede extender la interfalángica distal, sin embargo
cuando está rota la bandeleta, si se puede extender.

El movimiento de la imagen c es fácil puesto que el

meñique e índice, además de los extensores
comunes de los dedos, tienen extensores propios.

Patologías
Hay 3 zonas extensoras cuyas patologías involucradas son importantes de conocer por la gran frecuencia: zona
I, zona III y zona V (corresponden a las zonas articulares).

 Zona 1
Es muy común el Mallet finger, donde hay un traumatismo directo con el dedo en semiflexión provocando una
avulsión del tendón extensor de la interfalángica distal, es decir, las bandeletas laterales.
- Se manifiesta como el dedo caído, de la interfalángica distal.
- El tratamiento ortopédico con una férula digital en extensión bloqueando sólo la inter falángica distal.

Se denomina Mallet Fracture cuando está asociado a fractura. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico,
dependiendo de la causa, si hay subluxación de F3 o si hay compromiso articular en más de 1/3 o 50%.
- Se manifiesta como el dedo caído.

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 Zona 3
En la zona 3 se encuentra la bandeleta central, donde se provoca la Lesión
de Boutonniere. Ocurre en los pacientes que tienen un esguince del dedo
y que a las 2-3 semanas el dedo comienza a flexionarse en la interfalángica
proximal y extensión de la interfalángica distal.
- Tratamiento ortopédico

Cuando las lesiones de la zona 1 y 3 son con corte, el tratamiento es quirúrgico.

 Zona 5
Es la zona metacarpofalángica, donde se encuentra la bandeleta sagital, que es un
capuchón que envuelve el tendón extensor. Lo que se provoca es una subluxación del
tendón extensor (lesión del boxeador), por lo que al extender el dedo, el tendón se
desliza al lado.
- Cuando se golpea a una persona, se puede lesionar el tendón por los dientes,
hay que actuar como si fuera una fractura expuesta.

NERVIOS
Anatomía
La envoltura de los nervios son epineuro, perineuro y endoneuro. En el epineuro pasa la vasa nervorum.

Clasificación Seddon 1943

Habla de 3 conceptos:
 Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conducción local, con parálisis, en ausencia de degeneración
Walleriana distal presentando una recuperación funcional completa (días o semanas).
- Hay sólo un estiramiento del nervio. Por ejemplo parálisis del curado.

 Axonotmesis: se define por una discontinuidad axonal y una degeneración Walleriana distal y una
regeneración axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperación
nerviosa será de 1,5mm. por día.
- Cuando hay tracción o como complicación de una cirugía.

 Neurotmesis: es la lesión nerviosa más severa, equivalente a una disrupción fisiológica del nervio
completa. El tratamiento es hacer una reparación.

Clasificación Estructura Afectación Signo Tinel

Clínica Recuperación
Seddon lesionada nerviosa Presente Progresa a distal
Desmielinización Motora >
Neuroapraxia Mielina + (semanas) - -
segmentaria sensitiva
Axonotmesis Axón Axón lesionado Completa + (meses) + +
Sección del Completa
Neurotmesis Epineuro - + -
tronco nervioso
El Signo de Tinel se utiliza para realizar seguimiento o cuantificar lesiones nerviosas, en el caso de la Neuroapraxia
no hay, en cambio en la axonotmesis y neurotmesis si hay, hay compromiso del axón por lo que hay excitación
al golpear. Si progresa a distal evalúa el crecimiento del nervio.

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Clínica
 Nervio Ulnar
Es importante recordar el territorio de inervación
cutánea del nervio ulnar y que entrega inervación a
casi todos los músculos intrínsecos de la mano.

Mano en garra se provoca por compromiso de la

musculatura intrínseca de la mano que tiene como
función estabilizar los dedos, por lo tanto al estar
comprometido el nervio hay una semiflexión de los
flexores y no hay nervio que estabilice.
Para evaluar hay que realizar abducción y aducción
de los dedos, puesto que son acciones de los
músculos intrínsecos. Además todos los músculos
de la eminencia hipotenar están inervados por el
nervio, por lo cual se realiza abducción del meñique
contrarresistencia.

 Nervio Mediano
Importante la inervación cutánea. Los músculos que
están inervados son casi todos los del antebrazo y
algunos de la eminencia tenar como el oponente del
pulgar, los dos músculos lumbricales del 1° y 2°
dedo.

Se puede realizar la Prueba del billete, donde se le

coloca el papel entre los dedos y se trata de sacar, si
hay paresia o compromiso el papel se escapa.

Froment Invertido, se le pide al paciente que haga

un “Ok” y se extiende el pulgar, ya que no funciona
el oponente.

El Signo de Froment consiste en que el paciente

realice una aducción del pulgar al recibir algo. Si está
afectado el nervio, el dedo realiza una flexión
(porque el flexor largo del pulgar está inervado por
el n. mediano).

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Mano del predicador se provoca porque no Mano en gota el signo más común del compromiso
funcionan los flexores superficiales ni profundos de del nervio radial.
los dedos.

 Nervio Radial
Inerva prácticamente todos los nervios de la cara
Hay puntos específicos que se examinan en la mano
posterior del antebrazo y el territorio sensitivo es el
para identificar compromiso de los nervios:
parte del dorso de la mano.
- N. Ulnar: borde cubital del 5°dedo
- N. Mediano: pulpejo dedo índice
- N. Radial: 1° espacio dorsal

TRATAMIENTO
Depende de la estructura lesionada:
 Tendones flexores: Tenorrafia (suturación tendón) de 4 hebras + refuerzo coronal.
Esquema de la reparación de los tendones flexores, se abre la polea, se rescata el tendón con una zona
y se realiza la tenorrafia. El cómo se pasan los puntos es toda una ciencia para los cirujanos de mano.

 Tendones extensores: Tenorrafia puntos en U dependiendo de zona afectada

En la zona 1 se utiliza la férula de Stack por 6 a 8 semanas, todo el día. En la zona 2, se realiza una sutura
con puntos corridos. En la zona 3 se instala in antiboutunniere

Si son lesiones abiertas hay que hacer técnicas de reconstrucción abierta, se reinserta la bandeleta
central o se realiza colgajo para mantener en extensión la falángica proximal.

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En la zona 4 se hacen puntos en U o corridos. En la zona 5 hay varias técnicas.

 Nervios periféricos: Epineurorrafia.

En lesiones cerradas, la conducta es expectante por el riesgo, se espera de 3-4 meses se recupere y se
realiza una electromiografía para ver si hay lesión o no.
En las lesiones abiertas debe realizar un Aseo quirúrgico, Reparación primaria si condiciones adecuadas,
Epineurorrafia con prolene 7.0. Injertos nerviosos autólogos defectos > a 2.5 cm

Los pacientes jóvenes andan mejor con una epineurorrafia que los adultos mayores.

REHABILITACIÓN
Otro punto sumamente importante, hay que trabajar con un equipo multidisciplinario con kine, terapeuta.

La segunda parte corresponde las patologías frecuentes de la mano.

SÍNDROME TUNEL CARPIANO

Es la Neuropatía compresiva de mayor prevalencia, en población general 3.8%. Las Causas idiopáticas o
secundarias. Mujeres : Hombres = 3-5:1. Más frecuente en el embarazo, diabetes, hipotiroidismo, diálisis. 50%
bilateral.

Anatomía
Es un canal casi inextensible, osteofibroso
(huesos del carpo y ligamento transverso) de 6 cm
de largo, por el que pasan:
- 4 tendones flexores superficiales
- 4 tendones flexores profundos
- 1 tendón flexor largo del pulgar
- Nervio mediano

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El nervio mediano inerva de forma sensitiva, los

3 primeros dedos y la mitad del 4to y por dorsal
la punta de los dedos. También inerva el
oponente y el abductor del pulgar.

Fisiopatología
La presión normal del túnel es de 5-15 mmHg y en el síndrome del túnel carpiano aumenta a 30mmHg. Por lo
tanto hay:
 Incremento presión en Túnel
 Disminución flujo sanguíneo neural
 Congestión venosa y edema
 Invasión fibroblastos
 Cicatriz constrictiva perineural

Examen físico
Este síndrome se manifiesta con dolor y adormecimiento de las EESS, principalmente en las noches porque en
la noche se funden los edemas y aumenta la presión.

Para el examen físico son importantes 3 signos:

 Signo de Tinel: donde se palpa sobre el ligamento transverso y se evalúa si hay corriente hacia los 3
primeros dedos o no. (Sensibilidad: 64% y Especificidad 99%).
 Signo de Phalen: flexión de ambas muñecas, una contra la otra durante 30 segundos, esto provoca una
compresión del nervio mediano, y se reproduzcan los síntomas de adormecimiento. (Sensibilidad 75% y
Especificidad 95%).
 Signo de Durkan: se realiza una compresión del nervio a nivel del ligamento transverso por 30 segundos
y el paciente siente parestesias (sensibilidad 87% y especificidad 90%).

Durkan’s test

A la inspección se puede ver la mano normal, sin

embargo si es crónico se ve una atrofia de la
eminencia tenar. También puede que haya un
déficit en la oposición del pulgar.

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Diagnóstico
Se utiliza el Score de Kamath and Stothard para
la pesquiza del Sd tunel carpiano.
Si el resultado del score es:
- < 3 : poco probable STC
- > 5 : muy probable STC
- 3-4: probable STC
Este Score tiene una Sensibilidad de 85% y VPP
90%, comparado con la electromiografía que tiene
una S 92% y VPP 92%. Por lo tanto, no es mala
opción utilizar el score.
Imagenología no es necesaria de rutina, sólo se
pide en casos complejos con resultados
neurofisiológicos discrepantes o sintomatología
atípica. (Para médico general ninguno de debe pedir)
- Ecografía
- TC
- Resonancia
Instrucciones: Encierre Si, No o N/A
¿Ha tenido dolor en la muñeca que la despierte en SI 1 NO 0
la noche?
¿Ha tenido hormigueo y entumecimiento en su SI 1 NO 0
mano que le despertó durante la noche?
¿Tiene hormigueo y entumecimiento en su mano SI 1 NO 0
más pronunciado a primera hora de la mañana?
¿Tiene que realizar algún truco o movimiento para SI 1 NO 0
que se vaya el entumecimiento u hormigueo?
¿Tiene hormigueo y entumecimiento en el dedo SI 0 NO 3
meñique en cualquier momento?
¿Ha tenido hormigueo o entumecimiento mientras SI 1 NO 0
lee un periódico, manejando el auto, sosteniendo el
teléfono o tejiendo?
SI 1 NO 0
¿Ha tenido algún dolor en el cuello?
¿Ha tenido entumecimiento u hormigueo en su SI 1 NO 0 N/A 0
mano durante el embarazo?
¿Ha llevado una férula en la muñera que le ayudó al SI 1 NO 0 N/A 0
hormigueo o entumecimiento?

Electromiografía Detectan la disminución temprana de la velocidad de

conducción sensitiva y luego de la motora. Son útiles para confirmar el
diagnóstico y valorar la severidad de la compresión. Tampoco es
recomendable que sea solicitado en atención primaria, porque:
- 30% con síntomas clínicos típicos tienen EMG normal
- 32% 32% síntomas clínicos dudosos tienen EMG +
- 18% pacientes sin síntomas tienen EMG +

Si un paciente tiene los síntomas clínicos típicos NO se pide una EMG. Por lo tanto el diagnóstico es CLINICO.

Derivación
Pacientes con sospecha clínica evidente. Pacientes con score Kamath and Stothard mayor o igual a 3 puntos.

Diagnósticos diferenciales
 Compromiso de varios nervios: puede ser lesión del plexo braquial
 Compromiso bilateral: lesión de columna cervical
 Compromiso bilateral y de miembros inferiores: neuropatía periférica; siringomielia, esclerosis lateral
amiotrófica.

Tratamiento
El tratamiento conservador durante 6 meses consiste en:
- Inmovilización muñeca
- AINES
- Pregabalina - - hasta aquí llega el médico general--
- Uso de corticoides, su uso es para disminuir la inflamación, no afecta en el progreso de la enfermedad

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El tratamiento quirúrgico está seleccionado para aquellos pacientes

que no responden al tratamiento conservador o que haya una gran
atrofia en la eminencia tenar. La resolución quirúrgica puede ser
abierta o endoscópica, no hay muchas diferencias entre las distintas
técnicas.

Conclusiones
 Patología de alta prevalencia
 Diagnóstico es clínico
 Derivar en caso de sospecha clínica
 No es necesario exámenes de apoyo imagen ni electrocoducción para derivación.
 Iniciar manejo médico ante la sospecha clínica

TENDINOPATÍA DE LA MANO
Tendinopatías implican la mano y la muñeca son comunes. El diagnóstico se realiza con facilidad. En muchos
casos, el manejo es sencillo, siempre que se entienda la fisiopatología.

La fisiopatología puede ser variada:

- Uso excesivo (es lo más frecuente)
- Patología inflamatoria de trastornos tales como la
artritis reumatoide (AR)
- Enfermedad de cristales ( gota)
- Trastornos sistémicos, diabetes mellitus (DM) y
enfermedad de la tiroides

Hay 2 tendinopatías que son las más frecuentes.

Dedo en gatillo o Tenosinovitis estenosante

Es patología tendinosa más común que afecta a M:H = 6:1, con una incidencia mayor en los pacientes con DM y
AR. La prevalencia es 2% a 3% que sube a un 10% a 20% en pacientes diabéticos. Los cambios se producen en la
polea y se desconoce la causa exacta.

Comúnmente la polea que se inflama es la A1, que une la

metacarpofalángia proximal, se engruesa, inflama y produce un
resalto. Donde los pacientes pueden quedar bloqueados con el
dedo en flexión o extensión.

Factores que contribuyen: Condiciones sistémicas como la

insuficiencia renal, enfermedad de la tiroides, DM, Ocupacionales

Síntomas:
- Dolor a nivel de la polea, que progresa a la activación o bloqueo.
- Los pacientes pueden reportar una menor fuerza de agarre.
- Se pueden palpar nódulos o quistes en sitio de polea.
- Los pacientes también pueden tener contractura de Interfalángica proximal
- Una alta asociación de STC 60%

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Tasas éxito del tratamiento a los 3 meses:

 Terapia física un 69% no experimentaron recurrencias
 Corticoides por infiltración total → 97%
Por lo que el tratamiento médico bien hecho es suficiente

Las tasas de recurrencia son más altos:

- DM, Múltiples dedos afectados, Otras Tendinopatías asociadas

La Liberación abierta tiene excelentes resultados, pero los corticoides son tan buenos, que se prefieren antes de
la cirugía.

Tenosinovitis estenosante De Quervain

Afecta a los tendones en el primer compartimiento dorsal: abductor largo del pulgar
(APL), y el extensor corto del pulgar (EPB). Se produce una inflamación que provoca
bastante dolor.

Habitualmente puede haber un tabique que separe el EPB y los tendones de APL en
el primer compartimento en sí en aproximadamente 40% de la población, este
tabique se inflama por el uso repetitivo.

Se asocia con:
- Embarazo, Puerperio, Lactancia
- Con las actividades que implican la desviación radiocubital
- Martillazos, esquí, levantar un niño o una mascota

La historia típica es que llegan las mujeres post parto con mucho dolor en la muñeca al tomar a los bebés.
También es la famosa “whasapitis”.

Clínica
- Se presentan con dolor e inflamación sobre el lado dorsorradial de la muñeca.
- Estos síntomas se agravan por el movimiento resistido del pulgar.
- Desviación y la extensión radial también pueden empeorar el dolor.
- Se puede encontrar gangliones

Se debe realizar la Prueba de Finkelstein que consiste en que el paciente empuñe la

mano con el pulgar incluido y que realice una desviación cubital de la muñeca, lo que
genera mucho dolor.

Tratamiento
 Tratamiento no quirúrgico:
- Férulas solo tiene éxito →14% a 18%.
- La terapia física → educación acerca de y la modificación de la actividad, los tratamientos de
modalidad, y los ejercicios
- Inyección de corticoides → tasa de éxito 62% a 100%
 Cirugía: Liberación del primer compartimiento dorsal. Hay que tener cuidado
con la rama superficial del nervio radial que pasa por esa zona.

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CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente Masculino de 30 años. Profesional manual.
Sufre corte en antebrazo al atravesar un ventanal.
Este paciente tenía todo cortado, menos el flexor
profundo del índice. Al ver la herida no se ve tan
terrible, pero estaba todo comprometido.
En este paciente fue todo reparado, los resultados
de la rehabilitación se ven después de 1 año, ya que
la reparación del nervio avanza 1,5mm al día.
Caso 2
Masculino 24 años que sufre agresión con
cortopunzante. Evaluado por cirugía de mano 6 días
post lesión. La herida (flecha) se ve bastante
inocente.
En el momento de la lesión, en la urgencia se
percataron que se había cortado la arteria ulnar, por
lo que se ligó de urgencia, afortunadamente la radial
suplió toda la irrigación de la mano, por lo que no
fue necesario una revascularización.
Patología Quirúrgica - 2017
MedUfro 14’
Cuando llegó al policlínico, el paciente refirió que no
sentía 3 dedos, al examinarlo se decidió hacer una
exploración quirúrgica. Donde estaba cortado el N.
mediano.
Se realizó una reparación del flexor largo del pulgar
y neurorrafia del nervio mediano.
Caso 3
Femenino 30 Años. Sufre agresión por Violencia
Intrafamiliar. Policontusa se solicita evaluación de
TMT por golpe en clavícula derecha. Al examinarla,
no tenía nada en la Rx de clavícula, sin embargo
tenía un parche en la mano, al descubrirlo tenía 2
heridas.
Se solicitó que extendiera los dedos, y no pudo
hacerlo.
Esta herida estaba bien suturada, sin embargo, al
recordar la anatomía hay prácticamente solo piel y
tendón, por lo que hay que sospechar y examinar al
paciente.
Si existe la sospecha hay que derivar al paciente
suturado hasta la evaluación por especialidad.
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Caso 4
Masculino 56 años. Sufre corte con lata fue suturado
en consultorio evoluciona con infección herida.
Consulta 2 semanas después con la siguiente
deformidad:
La herida se encontraba puntiforme, recibió
antibióticos.
Si se recuerda la anatomía, tiene una lesión de la
bandeleta central. Si esta lesión hubiese sido
cerrada, el tratamiento sería ortopédico, sin
embargo como fue un corte por lata, se debió
realizar una cirugía.
Como conclusión:
Tener un alto grado de sospecha clínica.
También examinar y escuchar a los pacientes.
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Caso 5
Masculino 32 años. Sufre corte con lata. El
Diagnostico: herida cortante dedo medio y anular
con lesión de tendones flexores.
Llegó a la cirugía y tenía cortado también los
tendones del índice y meñique.
Al observar la mano, se ve que el dedo medio y el
anular se encuentran más extendidos porque están
cortados los flexores superficial y profundo. Sin
embargo los otros 2 están un poco flexionado
porque se mantienen funcionales los flexores
superficiales.
Transcripción por Rocío Pinilla Mora
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