Sunteți pe pagina 1din 1

Chestionar APROBAT DE CONSILIUL NAȚIONAL PENTRU

Pentru acordarea asistenţei juridice ASISTENȚĂ JURIDICĂ GARANTATĂ DE STAT


calificate garantate de stat Hotărîrea nr. 13 din 12.07.2018

1. Data solicitării: Ora solicitării:

2. Numele / Prenumele solicitantului: Ion Adam

3. Funcţia solicitantului: ofiţer de urmărire penală

4. Date de contact ale solicitantului: tel. 069846421 e-mail ionel.adam@mail.ru

* 5. Numele / Prenumele beneficiarului: Dobrov Alexandr

* 6. Data naşterii a beneficiarului: 27.01.1987 IDNP /2/0/0/2/0/0/5/0/7/5/4/8/5/

* 7. Date de contact ale beneficiarului: 46125

8. Cetățenia: Apatrid 9. Etnia:

RM Bulgar Evreu
Gagauz Moldovean
Rom Român
Rus Ucrainean

10. Statut (cetățeni străini / cauze de azil): 11. Dizabilitate

Beneficiar de protecţie temporară Nu are Fizică


Beneficiar de protecţie umanitară Intelectuală Mintală
Refugiat Sensorială
Solicitant de azil

nr. /2/0/1/9/9/7/0/0/2/8/
* 12. Tipul dosarului: Penal Contravențional
art. 326 alin. 2 lit. b

13. Temeiuri obligatorii de desemnare:

Bănuitul, învinuitul, inculpatul este minor Bănuitului, învinuitului, inculpatului i se incriminează


o infracţiune gravă, deosebit de gravă sau
excepţional de gravă

14. A participat anterior un alt apărător:

15. Temeiul înlocuirii apărătorului precedent:

16. Timpul, locul şi acţiunea procesuală preconizată:

EXECUTOR: Ion Adam SEMNĂTURA BENEFICIARULUI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii.

Prezentarea acestui chestionar către OT al CNAJGS confirmă consimțământul beneficiarului pentru prelucrarea datelor cu caracter personal, în
conformitate cu Legea nr. 133 din 8 iulie 2011 privind protecţia datelor cu caracter personal, în scopul verificării veniturilor mele de către
Coordonatorul Oficiului teritorial al CNAJGS. Beneficiarul își asumă obligaţia de restituire a cheltuielilor pentru acordarea asistenţei juridice
garantate de stat în cazurile prevăzute la art. 22 şi art. 23 alin. (2) şi (3) din Legea nr. 198-XVI din 26.07.2007 cu privire la asistenţa juridică
garantată de stat.