246

Capitolul 13.
Traumatismele vertebro-medulare
13.1. Consideraţii generale
13.1.1.Traumatismele vertebro-medulare pot apare solitar (20% din bolnavi cu leziuni
severe spinale au o a doua leziune la alt nivel !) sau în cadrul politraumatismelor (1/5 din
cele severe, de exemplu: contuzii toracice, traumatisme arteriale interesând carotidele
şi/sau arterele vertebrale), predomină la bărbaţi, vârfurile de morbiditate sunt: 15-24 ani,
45-54 ani şi 75 ani.
La copii traumatismele vertebro-medulare apar doar în 5% din cazuri, dar cu pronostic
mai grav decât la adulţi.
Topografic segmentul cervical este cel mai interesat 40%, cel toracal 30%, cel lombar
20%, sacrat 10%. Cele mai frecvent vertebre lezate sunt: C6 (13%), T12 (16%), L1 (27%).
13.1.2.İndiferent de cauza care a generat traumatismul (cădere de la înălţime, de la
acelaşi nivel, accidente, plonjonul cu capul în apă, etc) trebuie precizate următoarele
aspecte:
13.1.2.1.ca expresie a condiţionării reciproce a suferinţelor structurilor rahidiene şi a
structurilor nervoase, orice fractură de coloană este potenţial mielică; acest potenţial
neurogen se întinde pe toată evoluţia unui focar lezional de la producere, la consolidare,
uneori chiar la distanţă de aşa zisa vindecare-vezi sindromul Kümmell-Verneuil. Încă din
1938 Putti atrage atenţia asupra potenţialului mielic al fracturilor de coloană, împărţind
fracturile de coloană în mielice şi amielice. Kelly şi Whitesides în 1968 clasifică
fracturile vertebrale în stabile şi instabile - cele mai frecvente. Denis în 1983 (fig.1)
identifică criteriile de instabilitate ale fracturilor coloanei toraco-lombare la examenul CT
concepând 3 coloane ale modelului spinal: 1 anterioară (cuprinde jumatatea anterioară a
corpului vertebral, a discului intervertebral, inelul fibros anterior, ligamentul longitudinal
anterior), 2 mijlocie (jumatatea posterioară a corpului şi discului intervertebral, inelul
fibros posterior, ligamentul longitudinal posterior), 3 posterioară (arcul posterior cu
complexul ligamentar posterior: ligamentele supra şi interspinoase, feţele articulare,
ligamentum flavum) - lezarea numai a acestei coloane nu generează instabilitate.

3 2 1
Fig. 1 Modelul celor 3 coloane de susţinere ale structurilor vertebrale toraco-lombare
 247

13.1.2.2.în raport direct cu gravitatea leziunilor vertebrale induse de violenţa traumei, de

mecanismul de producere şi tipul lezional, de asocierea altor leziuni organice şi cu
evoluţia lor în timp, conţinutul canalului rahidian este expus la insulte diferite,
concomitente sau tardive. Astfel traumatismele vertebro-medulare acţionează prin
mecanisme traumatice primare asupra structurilor osteo-disco-ligamentare în funcţie
de direcţia, sensul, mărimea energiei cinetice a factorului vulnerant prin compresiune
verticală, flexie-distracţie, extensie-distracţie, rotaţie; iar asupra măduvei prin
compresiune acută în cazul unei traume directe aplicate în timp scurt sau prin
compresiune cronică prin reducerea diametrelor canalului rahidian. Mecanismele
traumatice secundare agravează efectele traumatice iniţiale prin ischemie şi hipoxie
scăzând resursele energetice celulare, blochează pompa Na-K (influx al ionilor de
Na+,Ca+2, efluxul ionilor de K+); în focarul traumatic apar cantităţi excesive de aminoacizi
excitatori (glutamat, aspartat) ce măresc influxul ionilor de Na+, respectiv edemul celular,
iar ionii de Ca2+ generează peroxidarea fosfolipidelor membranei celulare; se acumulează
neurotransmiţători, radicali libri, peptide opioide endogene, acid arahidonic, etc. Prezenţa
ischemiei medulare se explică prin: hipotensiune asociată şocului neurogen, prin leziuni
microvasculare medulare directe sau secundare leziunilor vertebrale traumatice, prin
edem medular, vazospasm, acumularea de peptide opioide endogene, acidoză - factor
agravant.
13.1.2.3.de obicei există un paralelism între gravitatea leziunilor rahidiene şi gravitatea
semnelor neurologice, deşi se cunosc şi leziuni rahidiene minore, chiar nedecelabile
radiologic care se însoţesc de tulburări neurologice grave prin tulburări vasculare asociate
şi uneori cu caracter evolutiv, dinamic (vezi zonele cunoscute cu irigaţie deficitară
medulară: C2, C8 pentru măduva cervicală, zonele T4 şi T9 pentru măduva toracală);
particularităţi de irigaţie individuală (traumatisme în regiunea lombară inferioară pot
prezenta deficite neurologice cu nivel T10-L1, traumatisme dorsale inferioare ce pot ridica
nivelul lezional până la T4), precum şi leziuni rahidiene majore, fără semne neurologice.

13.2. Manifestările clinice în traumatismele vertebro-medulare

13.2.1.Durerea poate fi continuă, localizată sau iradiată pe traiectul trunchiurilor
nervoase; se acentuează la tuse, strănut, prin presiunea exercitată de examinator sau la
mişcări active sau pasive. Fiziopatologic apariţia durerii se explică prin: iritaţia unei
structuri nervoase - durerea radiculară, respectiv modificările de statică vertebrală cu
instabilitate în focarul lezional - durerea profundă locală prin interesarea factorilor:
mecanic, congestiv sau ischemic, chimic-datorat distrugerilor locale. Teritoriul de
distributie al durerii radiculare este acelaşi cu teritoriul unui eventual deficit de
sensibilitate, important de precizat.
13.2.2.Contractura reflexă a maselor musculare paravertebrale ce urmăreşte imobilizarea
segmentului lezat. În leziunile rahidiene stabile se poate decela, de exemplu, chiar
rigiditatea segmentară a coloanei cervicale.
13.2.3.Modificarea axelor coloanei cu deformarea şirului de apofize spinoase: dispar
lordoza cervicală sau lombară, apare torticolis ca expresie a unei fracturi cervicale sau
gibozităţi ascuţite prin proeminenţa unei spinoase în regiunea toracală, lombară
superioară.
 248

13.2.4.Atitudini particulare: înclinarea capului înainte şi lateral se poate produce prin

acroşarea unilaterală a apofizelor articulare cervicale; susţinerea de către bolnav a capului
cu mâna sugerează o fractură de odontoidă sau de atlas instabilă.
13.2.5.İmpotenţa funcţională este un semn clinic important, uneori chiar în lipsa
deficitului motor.
13.2.6.Semne locale: denivelare, distanţare între două apofize spinoase, crepitaţii la
nivelul focarului de fractură prin edem şi hematom posttraumatic. La palpare în caz de
luxaţie C2 se poate constata proeminenţa spinoasei C2, respectiv prin tuşeu faringian
dureri şi împăstare prin hematomul din focar.
13.2.7.Semne la distanţă: pareză intestinală pasageră, în absenţa altor semne neurologice,
ce poate fi dată de un hematom retroperitoneal; tulburări respiratorii, disfagie prin
hematom retrofaringian.

13.2.8.Examinarea motorie se face prin testarea urmatorilor muschi examinaţi bilateral,

în sens cranio-caudal, folosind cotarea internaţională: 0-5 (0 paralizie, 1 contracţie
minimă vizibilă, 2 mişcare activă cu eliminarea gravitaţiei, 3 mişcare activă împotriva
gravitaţiei, 4 mişcare activă împortiva unei rezistenţe moderate, 5 normal)
C5 flexorii cotului: biceps, brahial
C6 extensorii pumnului; extensor capi radialis longus şi brevis
C7 extensorii cotului: triceps
C8 flexorii degetelor: flexor digitorum profundus
T1 abductorii degetului mic: abductor digiti minimi
L2 flexorii şoldului; iliopsoas
L3 extensorii genunchiului: cvadriceps
L4 flexorii dorsali ai gleznei: tibialis anterior
L5 extensorii lungi ai degetelor de la picioare: extensor hallucis longus
S1 flexorii plantari ai gleznei: gastrocnemius, soleus
Contracţiile sfincterului anal extern din jurul degetului examinatorului (absenţa lor denotă
caracterul complet al leziunii).
Numărul total de puncte posibil este de 50 X 2 = 100.

13.2.9.Examinarea sensibilităţii se va face aprecind sensibilitatea superficială, bilateral,

în sens cranio-caudal, folosind cotarea internaţională: 0-2 (0 anestezie, 1 hipo sau
hiperestezie, 2 normal), în cele 28 de dermatoame; la nivelul sfinctrerului anal extern -
absenţa senzaţiei percepute denotă caracterul complet al leziunii, precum şi sensibilitatea
profundă.

13.2.10.Aprecierea deteriorării neurologice se face cu scara ASIA, modificată de

Frenkel
A leziune neurologică completă: nu se păstrează nici o funcţie motorie sau senzitivă sub
nivelul neurologic, fiind absentă şi în segmentele sacrate inferioare S3-S5.
B leziune neurologică incompletă, se păstrează sensibilitatea cel puţin în segmentele
sacrate inferioare S3-S5, dar fără motilitate clinic detectabilă sub nivelul neurologic.
C leziune neurologică incompletă, se păstrează şi funcţia motorie sub nivelul neurologic,
fără motilitate funcţional utilă.
 249

D leziune neurologică incompletă, funcţia motorie păstrată, motilitate funcţional utilă,

bolnavii pot merge cu sau fără ajutor, dar mersul nu este perfect normal.
E normal
Nivelul motor al leziunii este reprezentat de cel mai caudal segment motor normal, care
poate fi diferit pe fiecare parte a corpului, fiind definit ca muşchiul cheie cel mai jos
plasat cu un scor de cel puţin 3, cu condiţia ca muşchii cheie de deasupra să fie normali.

13.2.11.Formularea diagnosticului se face pe baza urmatoarelor criterii:

- se precizeaza traumatismul: vertebral sau vertebro-medular
- localizarea topografică a segmentului afectat
- determinarea gradului de afectare neurologică: leziune completă/incompletă (persistenţa
unei leziuni complete peste 24 ore indică că nici o funcţie distală nu se ameliorează),
precizarea scorului motor global, după scara Frenkel
- nivelul neurologic al leziunii
- tipul leziunii osteo-ligamentare
- nivelul osos lezional
De exemplu: traumatism vertebro-medular, leziune neurologică incompletă, grad Frenkel
C, nivel C5. prin luxaţie anterioară bilaterală C5-C6.

13.2.12.Sindroamele neurologice posttraumatice pot fi: total, respectiv parţiale; în

funcţie de gravitatea traumatismului, de substratul anatomo-patologic, de particularităţile
vascularizaţiei medulare.
După momentul instalării sindromului există o evoluţie rapidă a simptomatologiei după
traumatism (de exemplu hematomielia traumatică care poate fi în focar sau diseminată,
cu instalare bruscă sau progresivă, predominent cervico-toracal şi care se exprimă clinic
cu rahialgii violente, abolirea sensibilităţii termo-algice cu conservarea sensibilităţii
tactile, atrofii musculare, uneori deficite motorii mari) sau sindroamele de compresiune
medulară pot apare tardiv de la traumatism (prin arahnoidită posttraumatică, hipertrofia
ligamentelor galbene, calus hipertrofic, hernia de disc traumatică, pahimeningita post -
traumatică, meningocelul post - traumatic).

13.2.12.1.Sindromul de trans-secţiune medulară constituie o entitate clinică post-

traumatică ireversibilă, instalată brutal, a cărui gravitate depinde de amploarea
modificărilor anatomo-patologice şi care are o evoluţie caracteristică spre instalarea unui
automatism medular sublezional. Sindromul evoluează de regulă în 3 faze. İniţial în
prima fază - faza de şoc spinal se constată abolirea funcţiilor medulare (motilitate,
sensibilitate, vegetative, trofice) în segmentele sublezionale prin întreruperea
conductibilităţii medulare, exprimându-se clinic în funcţie de topografia leziunii prin:
-tetraplegie, dacă leziunea este înaltă, dar compatibilă cu viaţa sau paraplegie flască, cu
dipareza brahială
-anestezie pentru toate modurile sublezional
-areflexie miotatică şi cutanată, cu conservarea reflexului cremasterian, uneori şi a celui
cutanat plantar în extensie (s. Babinski). Prezenţa semnului de flexie lentă a halucelui
este semn de mare gravitate.
 250

-tulburări sfincteriene şi sexuale: retenţie vezico-rectală, falsă incontinenţă prin prea plin,
priapism; stare de semierecţie peniană sau chiar priapism la bărbaţi - prin dispariţia
tonusului simpatic şi dominanţa celui parasimpatic.
-tulburări vegetative: abolirea secreţiei sudorale în segmentul sublezional cu conservarea
reflexului pilomotor, hipotensiune arterială în segmentul paralizat somatic, neconcordanţă
puls - alură ventriculară, modificări organice viscerale grave: hemoragii digestive,
hipersecreţie bronşică, hematurie.
-tulburări trofice, mai ales escare în dreptul proeminenţelor osoase: sacru, trohantere,
condili femurali, călcâie, precocitatea instalării lor constituind un semn de pronostic grav.
După o perioadă care variază între 3-6 săptămâni se instalează faza 2-a: faza de
paraplegie reziduală sau de reapariţie a reflexelor. Dacă trans-secţiunea este anatomică,
deficitul motor şi de sensibilitate este definitiv, ulterior reapar reflexele vezicale şi rectale
(ex: micţiuni automate inconştiente - ce implică existenţa centrilor din măduva sacrată şi
păstrarea legăturii lor cu măduva efectoare), semnul Babinski, reflexul de triplă flexie,
reflexul de extensie încrucişată, reflexe de automatism medular, reflexul de masă (la
stimuli minori aplicaţi în zona paralizată apare o violentă retracţie a membrelor, uneori cu
relaxare sfincteriană, cu oscilaţii tensionale, transpiraţie). Reflexele osteotendinoase sunt
inconstante, aparând între 3-6 luni. În această perioadă se constată edeme ale membrelor,
persistenţa escarelor.
În faza a 3-a sau faza terminală dispar: automatismul vezico-rectal, contracturile,
tulburările trofice se exacerbează; iar prin infecţiile asociate escarelor sau tulburărilor
urinare bolnavii mor. Gravitatea sindromului se poate aprecia după: prezenţa reflexului
de flexie lentă a halucelui, deficitul motor complet fără tendinţă la remisiune după 24-48
ore, priapismul precoce şi persistent, hematuria, bronhoplegia, escarele precoce,
amiotrofia rapidă a musculaturii pectorale, instalarea precoce a mâinii simiene.
Sindromul de trans-secţiune medulară în segmentul cervical au următoarele
particularităţi:
-deasupra nivelului C4, deci deasupra emergenţei nervului frenic este incompatibil cu
viaţa.
-sub C4 prin edemul medular ascendent şi prin tulburările vasculare asociate se pot
constata tulburări respiratorii şi circulatorii grave, hiperpirexie (41-420C), foarte rar
hipotermie, sindrom Claude Bernard Horner, sindromul cervical acut posttraumatic cu
blocaj simpatic (dezorientare, bradicardie, hipotensiune arterială, hipotermie, frison,
transpiraţie ce caracterizează o mare labilitate a termoreglarii, distensiune gastrică, ileus
paralitic); dar şi 3 perioade critice: ziua 3-a, a 7-a, a 21-a în care aceşti bolnavi se
agravează sau sucombă prin tulburările vasculo-circulatorii şi metabolice în focarul
lezional medular. Ca o particularitate utilă de consemnat, traumatizaţii vertebro-medulari
cervicali cu semne neurologice severe au tulburări trofice minore; se pare prin integritatea
coloanei intermedio-laterale din măduva toracală. În sindroamele neurologice post -
traumatice grave cu interesarea masivă a măduvei cervicale, în afara sindromului
neurologic grav, se constată următoarele modificări fiziopatologice şi metabolice ce pot
duce la complicaţii grave:
-tulburări cardiovasculare: hipotensiune arterială indusă prin paralizia simpatică şi
vazomotorie sublezională, instabilitate tensională – provocată uneori de răsucirea bruscă
a bolnavului din procubit în decubit dorsal, tulburări de ritm cardiac: tahi şi bradicardii,
neconcordanţă puls - alură ventriculară, flebite crurale urmate de edeme voluminoase,
 251

uneori embolii pulmonare, modificări ale electrocardiogramei: expresie atât a creşterii

tonusului vagal, dar şi hiperpotasemiei: alterări ale undei T, extrasistole, depresiuni ale
intervalului ST.
-tulburările respiratorii: în paraliziile deasupra segmentului C 4 paralizia diafragmatică
impune protezarea respiratorie, în leziunile sub C 4 se constată în funcţie de nivelul
leziunii diminuarea ventilaţiei şi realizarea ei neuniformă (baza pulmonilor este mai bine
ventilată spre deosebire de apexuri), deasemenea afectarea mişcărilor diafragmului prin
ileus paralitic; excreţie bronşică deficitară secundară incapacităţii bolnavilor de a tuşi
eficient, precum şi prin secreţiile vâscoase secundare aportului lichidian insuficient,
apariţia atelectaziilor, a focarelor pneumonice, a emboliilor pulmonare alterează raportul
ventilaţie/perfuzie.
-tulburările digestive: ileus paralitic (lipsa tranzitului intestinal, distensie abdominală,
sechestrare hidrică, cvasiconstante în perioada acută), ileus reflex sângerărilor
retroperitoneale ce însoţesc leziuni posibile concomitente ale corpilor vertebrali toraco-
lombari, precum şi hemoragie digestivă superioară prin alterările necrotice ale mucoasei
gastrice.
-tulburări renale şi electrolitice: iniţial (primele 3-5 zile) oligurie: 250-600 ml/24 ore
expresie a retenţiei de apă şi Na cu kaliurie importantă, ulterior diureza creşte la 2000
ml/24 ore, cu inversarea raportului iniţial Na/K. Hipokaliemia din prima perioadă, în
cazul administrării de curarizante în timpul inducţiei anestezice, poate determina stopul
cardiac.
-tulburări urinare: "vezica neurogenă" - vezica incapabilă de a se goli în mod fiziologic
din cauza leziunii neurologice, ulterior infecţie urinară secundară stazei.
-tulburări trofice: amiotrofii, escare (prin scurtcircuitarea circulaţiei: deschiderea
şunturilor arterio-venoase în teritoriul paralizat, ca expresie a hipoxiei tisulare; prin
dispariţia tonusului muscular şi a factorului trofic).
-tulburările metabolice şi termice: în faza acută ca expresie a bilanţului azotat negativ,
creşte ureea sanguină, se constată hipoproteinemie cu inversarea raportului albumine-
globuline, anemie. De asemenea la bolnavii tetraplegici, prin întreruperea căilor între
centrii termoregulatori şi efectorii simpatici, în segmentul sublezional temperatura
corpului variază similar cu mediul ambiant.
-tulburări vegetative, vezi "blocajul simpatic din cadrul sindromului cervical acut
posttraumatic": dezorientare, bradicardie, hipotensiune arterială prin scăderea rezistenţei
vasculare periferice, hipotermie, frison, transpiraţie, distensie gastrică.

13.2.12.2 Sindroame neurologice posttraumatice parţiale sunt în funcţie de topografia

compresiunii în plan transversal:
 sindromul centro-medular, descris de Schneider în 1958 (sindromul Schneider I),
(fig.2) defineşte o entitate clinică cu pronostic vital şi funcţional bun, care apare
mai frecvent la persoane în vârstă, cu modificări degenerative rahidiene şi la care
factorul vascular este asociat. Sindromul se exprimă printr-o tetrapareză cu
predominenţă brahială, în special distală, tulburări de sensibilitate interesând
numai sensibilitatea tactila şi termoalgică (în formele grave chiar cu interesarea
sensibilităţii profunde), tulburări sfincteriene de tip retenţie. Sindromul are ca
substrat anatomopatologic o contuzie medulară cu edem şi microhemoragii
neconfluente intramedular, cu dispoziţie predominent la nivelul substanţei cenuşii
 252

centrale, afectând predominent partea internă a fasciculului cortico-spinal

încrucişat-zonă în care se găsesc fibrele destinate membrelor superioare.
Caracteristic sindromului, indiferent de felul în care s-a instalat: brusc sau

insidios; semnele neurologice retrocedează în următoarea ordine; iniţial

parapareza, apoi tulburările sfincteriene, în final deficitul motor brahial în sens
centrifug (mâinile fiind ultimele care se recuperează).
A B
Fig. 2 Sindromul Schneider 1: A radiografia coloanei cervicale profil relevă modificări
degenerative, B schiţa explică fiziopatologia sindromului.

- sindroame de compresiune medulară parţială:

 anterioară prin eschile osoase migrate posterior, hernie de disc post - traumatică
ce poate comprima măduva anterior şi/sau genera ocluzia arterei spinale
anterioare (tulburări motorii severe: paraplegie spastică, tulburări de sensibilitate
minime: abolirea sensibilităţii termo-algice cu conservarea celei profunde),
 posterioară (marcate tulburări de sensibilitate profunde cu conservarea
sensibilităţii superficiale, ataxie şi asinergie de tip spinal, dureri mari de tip
cordonal, cu pareză sau paraplegie flască),
 lateral: sindromul Brown-Séquard defineşte o compresiune vertebro-medulară,
cervico-toracală parţială, indiferent de etiologie, inclusiv traumatică. Sindromul
poate fi tipic, inversat, cu debut brusc (prin vertebra sau vertebrele fracturate sau
luxate, printr-o hematomielie sau excepţional un hematorahis); lent (imediat după
traumatism: hematomielie lent instalată) sau tardiv (calus hipertrofic, îngroşarea
ligamentelor vertebrale, arahnoidita spinală); deasemenea sindromul poate fi:
complet sau parţial. Sindromul tipic cuprinde de aceeaşi parte cu leziunea:
paralizie motorie prin interesarea fasciculului corticospinal încrucişat, tulburări de
sensibilitate profundă prin interesarea fasciculelor Goll şi Burdach (dacă
compresiunea se instalează lent iniţial este afectată sensibilitatea vibratorie, apoi
simţul atitudinilor), paralizie vazomotorie prin interesarea fibrelor
vazoconstrictoare (iniţial cu hiperemia tegumentelor, apoi cianoza şi hipotermie);
supralezional apare o bandă de anestezie superficială prin compromiterea
rădăcinii rahidiene de către agentul compresiv posttraumatic; de partea opusă
leziunii: tulburări de sensibilitate superficială prin lezarea fasciculului
spinotalamic. Sindromul poate prezenta o serie de particularităţi: lipsa unui
paralelism între intensitatea tulburărilor senzitive şi cele motorii, dacă leziunea
este la un nivel cranial faţă de C4 (dacă leziunea este compatibilă cu viaţa) de
 253

aceeaşi parte cu hemiplegia, prin interesarea nucleului senzitiv, descendent al

trigemenului, apar tulburări de sensibilitate la nivelul feţei şi în teritoriul nervului
Arnold; dacă leziunea este mai caudală, cervicală, tulburările de sensibilitate la
nivelul membrului superior au un caracter radicular, iar sindromul Claude
Bernard Horner este de partea leziunii, deci a hemiplegiei. În leziunile traumatice
ale vertebrei L1 se constată de aceeaşi parte cu leziunea deficit motor şi senzitiv
afectând toate rădăcinile lombosacrate, de partea opusă apar tulburări de
sensibilitate la nivelul conului medular.
 sindromul radiculo-medular acut descris de Kahn 1947 sau sindromul Schneider
II este întâlnit predominent la nivelul coloanei cervicale se caracterizează prin:
tetraplegie sau tetrapareză brusc instalată, hipoestezie şi hipoalgezie sublezional
cu conservarea sensibilităţii profunde, uneori tulburări cu caracter radicular în
teritoriul rădăcinii interesate, tulburările sfincteriene sunt inconstante. Sindromul
apare prin acţiunea compresivă exercitată de fragmentele discale dilacerate în
urma traumatismului sau a marginii superioare a vertebrei supraiacente secundară
luxaţiei. Pronosticul depinde de rapiditatea îndepărtării agentului compresiv,
remisiunea simptomatologiei începe cu membrele superioare, evoluând
descendent.
 sindromul de con medular T12-L1 generează dureri spontane, puţin intense, în
regiunea ano-perineo-genitală, tulburările de sensibilitate sunt în şea, uneori
disociate, tulburările motorii sunt absente, reflexele miotatice sunt abolite,
tulburările sfincteriene sunt de tip incontinenţă, escare precoce, de remarcat
distribuţia simetrică a tulburărilor neurologice.
 sindromul de coada de cal L2-S5 determină dureri radiculare spontane foarte
violente lombare şi în membrele inferioare, anestezie termo-algică şi tactilă,
tulburări de sensibilitate de tip radicular, tulburări motorii crurale de tip neuron
motor periferic, cu modificarea reflexelor miotatice, tulburări trofice şi vazo-
motorii tardive, puţin frecvente, distribuţia asimetrică a tulburărilor nervoase.
Sindromul de coada de cal poate fi: de tip lombo-sacrat superior, lombo-sacrat
mijlociu şi lombo-sacrat inferior.

13.2.13.Sindromul Kümmell-Verneuil defineşte o suferinţă posttraumatică rahidiană

tardivă, caracterizat prin: instalarea dupa un traumatism frecvent minor-adesea ignorat şi
a unui interval liber de sănătate aparentă cu durată de luni-ani, a perioadei de stare în care
rahialgiile spontane şi la percuţia coloanei, contractură paravertebrală lombară,
instabilitatea, impotenţa funcţională pot coexista cu deformări rahidiene sub aspectul
cifozei progresive, dar şi al semnelor neurologice. Sindromul are ca expresie radiologică
în perioada de stare, vizualizarea de tasări, linii de fisură, neregularităţi ale platourilor
vertebrale, deformări laterale.

13.2.14.Paralizia cruciată, Bell 1970, defineşte un sindrom rar întâlnit, de compresiune

selectivă a fasciculului piramidal la nivelul superior al decusaţiei piramidale (sunt
interesate selectiv fibrele piramidale destinate membrelor superioare ce decusează rostral
şi anterior, de fibrele pentru membrele inferioare), ce apare atât în context traumatic
(fractura de odontoidă, dezaxările atlas-axis); dar şi netraumatic (tumori, hematoame în
fosa cerebrală posterioară, Pott cervical superior, etc.) (fig.3)
 254

Fig. 3 Paralizia cruciată: interesarea selectivă a fasciculului piramidal destinat membrelor

superioare (1), fibre care decusează separat rostral şi anterior (1 a) – zona ce corespunde
vârfului odontoidei, de decusaţia fibrelor piramidale pentru membrele inferioare (2 a)

13.2.15.Factorii de risc sunt: vârsta > 40 ani, imobilizarea prelungită la pat prin deficite
motorii, imobilizări gipsate), tromboflebitele profunde, operaţiile cu durata mare,
obezitatea, sexul feminin, sarcina, precum şi postpartum, tratamentele cu contraceptive
orale, tratamentele cronice cu glucocorticoizi, stările de deshidratare, hipovolemia,
hipotensiunea, insuficienţa cardiacă congestivă, varicele membrelor pelvine, boli
hematologice mielo-proliferative, bolile bronho-pulmonare cronice, neoplazii.

13.3.Examenul radiologic
Se efectueaza întotdeauna după stabilizarea funcţiilor vitale, imobilizarea segmentului
cervical al coloanei cu collar rigid, implica obtinerea de informatii precise asupra
leziunilor traumatice rahidiene osoase sau ligamentare, extensia lor - uneori leziunile pot
fi etajate, evaluarea instabilitatii potentiale - necesare in aprecierea gesturilor terapeutice.
13.3.1.Rx coloanei vertebrale standard în întregime, de exemplu pentru segmentul
cervical de la jonctiunea cranio-cervicala inclusiv C 7-T1. Examenul radiologic al coloanei
vertebrale standard evidenţiază doar compresiunea osoasă din momentul examinării (nu
cea din momentul traumatismului !), fără a indica de asemenea întinderea leziunilor
anatomo-patologice ce depind şi de leziunile vasculare asociate. Se vor efectua de
preferinţă la patul bolnavului, evitând mobilizări intempestive, în incidenţe standard:
antero-posterioare, laterale, 3/4, joncţiune cervico-toracică cu membrul superior adiacent
casetei în poziţie ridicată (poziţia de înotător), de flexie, extensie, în proiecţie antero-
posterioară prin gură, incidenţe speciale, tomografii convenţionale, kineradiografia;
urmărindu-se traiectul fracturii, dar şi leziunile osoase ce apar mai târziu în vertebrele
vecine celei traumatizate (decalcifieri sau zone de scleroză osoasă). Fracturile coloanei
vertebrale se clasifică în: fisuri, fracturi fără deplasare, fracturi cu deplasare, fracturi cu
detaşarea marginii anterioare sau posterioare a corpului vertebral, fracturi cu luxaţia
apofizelor articulare. Este de remarcat ca examenul radiologic conventional ramine in
majoritatea cazurilor esential, limitari circumstantiale pot fi date date de: traumatism
sever la fetei ce impiedica efectuarea rx.odontoida prin gura; de asemenea efectuarea
unui bilant lezional, mai ales in cazul unei instabilitati.
13.3.2.Examenul CT se efectuează atât în fereastră osoasă, cât şi de parenchim, cu
secţiuni de 1,5-3 mm, se poate efectua si dupa administrarea substantei de contrast -
 255

mielo CT. Permite vizualizarea atât a traiectelor de fractură, a luxatiilor, dar şi amploarea
leziunilor medulare, cât şi a cauzelor (eschile osoase, praguri osoase, hernii de disc
posttraumatice, etc.). Examenul CT este util mai ales în: cazurile de discordanţă radio-
clinică, când radiografia standard este normală, la bolnavii traumatizaţi vertebro-medulari
cervicali, instabili, etc. Reconstrucţiile 2D sagitale şi frontale pot evidenţia fracturi
orizontale nedepistate pe secţiunile în plan axial transversale, de exemplu: fractura
apofizei odontoide. Reconstrucţiile 3D pot evidenţia leziuni generate de un mecanism de
rotaţie, de exemplu: luxaţia rotatorie atlas-axis.
13.3.3.Explorarea prin RM este utilă în cazurile cronice, în leziunile incomplete, în caz
de agravare a deficitului neurologic sau în caz de ascensionare a nivelului neurologic,
dacă fractura are un nivel diferit de nivelul deficitului neurologic, completează bilanţul
leziunilor disco-ligamentare de care depinde stabilitatea bolnavului traumatizat. Planul de
explorare preferenţial este cel sagital, protocolul de examinare include secţiuni ponderate
în T1 pentru a evidenţia canalul rahidian, existenţa unei compresiuni medulare, iar în T 2
modificări structurale: edem, hemoragii, necroza prin leziunile medulare, prezenţa
leziunilor disco-ligamentare; folosind secvenţe în echo de gradient se pot vizualiza
hemoragii recente pe baza susceptibilităţii marcate a deoxihemoglobinei.
13.3.4.Mielografia şi sacoradiculografia sunt investigaţii utile cu indicaţii limitate dacă
explorarea prin RM este accesibilă, permit bilanţul breşelor durale, în cazul avulsiilor
radiculare, se efectuează de regulă ulterior.
13.3.5.Algoritm de diagnostic neuro-radiologic în leziunile traumatice rahidiene osoase şi
ligamentare:

Examen clinic

CT - în cazul leziunilor cervicale Rx coloana vertebrală standard

Examen neurologic normal Semne neurologice deficitare

dureri persistente - rx. funcţionale explicate de Rx standard neexplicate de Rx

standard

leziuni potenţial instabile examen CT explorare prin RM

segmente nevizualizate
dubii diagnostice
 256

13.4.Tipuri de leziuni traumatice:

13.4.1.atlasul: fractura arcului anterior, posterior, fractura tip Jefferson (fig.4)(fractura
inelului în fragmente cu dispersia maselor laterale de pe faţetele axiale superioare, clinic
bolnavul afirmă durere, fără deficite neurologice, se recomandă aplicarea de halou),
smulgerea traumatică a ligamentului transvers cu alunecarea secundară a atlasului pe axis
(uneori fără semne neurologice, vezi “regula treimilor”- Steele: la acest nivel 1/3 este
ocupată de odontoidă, 1/3 de măduva, 1/3 liberă), fractura maselor laterale, alteori în
luxaţii rotatorii excesive prin interesarea arterelor vertebrale apar infarctizări de trunchi
cerebral, cerebel.

Fig. 4 Fractura atlasului tip Jefferson

13.4.2.axisul: fractura odontoidei - leziune foarte instabilă, cu tendinţă la deplasare

anterioară, posterioară, laterală; constituie 10-15% din fracturile cervicale; apare prin
flexiune cu deplasare anterioară C1 pe C2, rar prin extensie asociată cu deplasare
posterioară; mortalitatea în momentul accidentului a fost apreciată la 25-40%; clinic:
cervicalgii posterioare, uneori şi în teritoriul nervului Arnold, contractura musculaturii
 257

paravertebrale, atitudinea de susţinere a capului cu mâinile; fracturile odontoidei se

clasifică în:
 tipul 1 linia de fractură se găseşte la unirea jumătăţii superioare cu jumătatea
inferioară deasupra ligamentului transvers, poate fi asociată instabilităţii generate
de luxaţia atlanto-axială, impunând sinteză chirurgicală.(fig.5)

Fig. 5 Fractura odontoidei tip 1

 tipul 2 linia de fractură este la baza odontoidei, tratamentul chirurgical - în loc de

imobilizare externă în halo vest se recomandă bolnavilor ≥ 7 ani, cu deplasare ≥
de 6 mm, cu instabilitate în focarul de fractură imobilizată conservator, fără
tendinţă spontană la reunire, impune intervenţie chirurgicală de filodeză
interlamelară posterioară C1-C2-C3 sau cu şurub lung introdus prin corpul axisului
de-a lungul odontoidei fracturate prin abord antero-lateral;
 tipul 3 linia de fractură pătrunde în corpul axisului, tratamentul este conservator -
imobilizare prin halou. În dislocările odontoidei de peste 5 mm se recomandă
ablaţia transversală sau prin abord antero-lateral al odontoidei, fuziunea
posterioară este obligatorie cu filodeze, plăci, etc ),
fractura oricărui alt element component al vertebrei: arc neural, pedicul, corp. O leziune
complexă la acest nivel este fractura “spânzuraţilor”- hangman's fracture (fig. 6):
smulgerea marginii inferioare şi a pediculilor C2, fractura arcului posterior C1, ruptura
zonei motorii C2-C3.

Fig. 6 Fractura tip "hangman" şi metoda de osteosinteză

Fractura de tip "hangman" poate fi de 3 tipuri:

 tipul 1 stabil cu deplasare minimă sau angularea fragmentelor - necesită un collar
cervical,
 258

 tipul 2 cu angulare şi luxaţie mai severă necesită halou,

 tipul 2A are doar angulare marcată, fără luxaţie, se produce prin flexie-distracţie,
se reduce prin extensie şi halou,
 tipul 3 constă în dislocarea bilaterală a faţetelor articulare C2-C3, impune
intervenţie chirurgicală de consolidare

13.4.3.subluxaţia rotatorie atlanto-axială, poate apare spontan după un traumatism major

sau minor; dacă ligamentul transvers este intact se produce rotaţie fără deplasare
anterioară; dacă ligamentul este incompetent se poate produce deplasarea anterioară;
deplasarea posterioară apare rar; clinic se constată torticolis, radiologic se constată la
incidenţa odontoidă prin gură asimetria joncţiunii atlanto-axiale, examenul CT arată
rotaţia atlasului pe axis, angiografie vertebrală computerizată tridimensională este
sugestivă pentru susţinerea diagnosticului, aratând pensarea arterei vertebrale (fig.7),
tratamentul este conservator sau chirurgical - artrodeză C1-C2.

A B
Fig.7 Luxaţie cervicală C1-C2, modificari severe de calibru ale arterei vertebrale
evidentiata de angiografia vertebrală computerizată tridimensională efectuată în (A)
poziţie neutră şi (B) cu capul rotat spre dreapta la 450

13.4.4.leziunile segmentului rahidian cervical inferior interesează predominent

segmentele C5-C7, se produc prin flexie, compresiune, explozie. În segmentul rahidian
cervical inferior se pot constata:
 fracturi: tasări vertebrale, fracturi parcelare ale corpurilor vertebrale, fracturi
cominutive, fractura apofizei spinoase, fractura apofizei transverse;
 luxaţii: anterioare uni sau bilaterale: cu angulare, cu translaţie, posterioare,
laterale
 fracturi-luxaţii, cu deficite neurologice marcate.
De exemplu, în funcţie de mecanismul de producere constatăm: în traumatismele prin
hiperflexie - cifoza cu unghi deschis prin ruptura ligamentelor interspinoase, cifoza
unghiulară asociată cu tasare cuneiformă, fractura cominutivă a părţii superioare a
corpului vertebral, fractura cuneiformă: tear-drop, luxaţie uni sau bilaterală cu acroşarea
apofizelor articulare uni sau bilateral, fracturi izolate ale arcului posterior cu deplasare
caudală; iar în traumatismele prin hiperextensie - fractura apofizelor articulare, fractura
tear-drop, fractura izolată a arcului posterior. (fig 8, 9)
 259

A B C

D E F
Fig.8 Fracturi vertebrale: A şi B tip “tear drop”, C şi D fractură cominutivă interesând ½
superioară a corpului vertebral cu detaşarea unui fragment anterior, E şi F fractură
cominutivă intruzivă în canalul vertebral, cu marginea posterioară a corpului vertebral
îndemnă

Fig.9 Fractura cominutivă intruzivă în canalul vertebral, inclusiv peretele posterior al

corpului vertebral; se evidenţiază în imaginea din dreapta şi explicaţia fiziopatologică a
deficitelor neurologice atât prin compresiunea directă medulară, dar şi afectarea
vascularizaţiei medulare în 2/3 anterioare prin compresiunea arterei spinale anterioare.

Bolnavii cu leziuni vertebro-medulare complete cervicale beneficiază de reducerea

nechirurgicală a subluxaţiilor. Gestul chirurgical are scopul de stabilizare spinală pentru a
permite bolnavului: ameliorarea ventilaţiei pulmonare, reabilitarea precoce, evită
angulaţii cifotice tardive; nu se face în urgenţă - întrucât poate amplifica leziunea
 260

neurologică. Bolnavii cu leziuni neurologice incomplete care au compromis canalul

spinal prin eschile osoase, disc, subluxaţii ireductibile sau hematom au indicaţii de
decompresiune chirurgicală şi stabilizare pe cale anterioară şi posterioară, cu excepţia
sindromului centro-medular.

13.4.5.leziunile segmentului toraco-lombar se clasifică în minore şi majore.

13.4.5.1.Leziunile minore nu generează instabilitate acută, interesează doar o parte a
coloanei:
 fractura proceselor transverse, la nivel T1-T2 poate leza plexul brahial, iar la nivel
L4-L5 poate leza plexul lombo-sacrat
 fractura proceselor articulare sau pars interarticularis
 fractura izolată a procesului spinos
13.4.5.2.Leziunile majore:
 fractura prin compresiune cu lezarea coloanei anterioare - vezi clasificarea Denis
menţionată anterior (coloana medie fiind intactă) poate fi: laterală (rară) şi
anterioară (mai ales între T6-T8, respectiv T12-L3), fără afectarea înălţimii vertebrei
posterior, canalul spinal este intact, fără semne neurologice.
 fracturi cominutive, apar prin afectarea integrităţii coloanei anterioare şi medii,
apar cu predilecţie între T10-L5; ele pot fi: fracturi ale ambelor platouri vertebrale -
remarcate mai ales lombar inferior, fracturi ale platoului superior - apar cu
predilecţie la nivelul joncţiunii toraco-lombare, fractura platoului inferior (rară),
fractura cominutivă prin rotaţie - frecvent medio-lombară, fractura cominutivă cu
flexie laterală. Examenul radiologic evidenţiază în incidenţa laterală fractura
corticalei peretelui vertebral posterior, pierderea înălţimii posterioare a corpului
vertebral, cu retropulsia în canalul vertebral a fragmentelor osoase din platourile
osoase; în incidenţa antero-posterioară examenul radiologic standard indică
creşterea distanţei interpediculare, argument de lezarea a colanei medii; lezarea
articularelor; examenul CT poate indica ocuparea a 50% din canalul rahidian cu
fragmente osoase, mielografia indică defect de umplere, central, mare. Tabloul
clinic depinde de nivelul lezional: în segmentul toracal leziunile neurologice sunt
în medie mai severe - măduva ocupă în întregime pe suprafaţa de secţiune canalul
rahidian: 5% din bolnavi au de la debut paraplegie, restul au tulburări motorii şi
de sensibilitate de diverse grade.
 fracturi transverse a ambelor coloane ("seat belt type fracture"), se produc prin
flexie, afectează atât coloana posterioara, cât şi medie; pot fi: la un nivel, prin os
(fractura Chance); la un nivel prin ligamente; la două nivele afectând structura
osoasă la nivelul coloanei medii şi prin ligamente la nivelul coloanelor anterioară
şi posterioară; la doua nivele prin ligamente la nivelul celor coloane. Examenul
radiologic: radiografiile standard indică creşterea distanţei interspinoase, fracturi
ale pars interarticularis, linii de fractură orizontale prin pediculi şi procesele
transverse, fara subluxatii. Clinic nu se constată deficite neurologice.
 fracturi-dilocaţii, sunt afectate cele 3 coloane prin: compresiune, tensiune, rotaţie
asociate subluxatiilor sau dislocaţiilor. Se cunosc fracturi prin: flexie-rotaţie
(coloanele posterioare şi medii rupte, coloana anterioară comprimată; examenul
radiologic indică subluxaţii sau dislocaţii, peretele posterior vertebral este păstrat,
distanţa interspinoasă este mărită, diametrul canalului vertebral este redus; 50%
 261

din bolnavi au paraplegie), prin flexie -distracţie, fracturi mixte - toate cele 3
coloane sunt rupte.

Fig. 10 Fracturi-luxaţii toracale cu deplasare anterioară, posterioară, laterală

13.4.6.fracturile sacrului sunt iradiate şi izolate. Dacă în fracturile iradiate semnele

neurologice secundare elongării sau chiar ruperii rădăcinilor plexului sacrat iau aspectul
unui sindrom sau hemisindrom de coadă de cal, în fracturile izolate întâlnim durerea de
intensitate variabilă, locală sau raportată la distanţă, exacerbată la palpare, chiar prin tact
rectal, împăstare locală, echimoză. Spondiloliza şi spondilolistezisul traumatic se însoţesc
de durere locală, asociată sau nu cu contractură, semne de deficit motor şi senzitiv în
teritoriul rădăcinii afectate atât de compresiunea locală a ţesutul hipertrofiat în dreptul
lizei, a îngroşării ligamentului galben, de discul herniat. (fig.11)

Fig. 11 Fracturile sacrului: A-iradiate, B-izolate

13.5.Particularităţi ale leziunilor vertebro-medulare la copii:

-predomină leziunile capsulo-ligamentare şi luxatiile, mai ales în segmentul cervical
superior
-predomină leziunile incomplete
-sunt susceptibile de deficite neurologice tardive
-leziunile neurologice ce nu au compromis măduva au o reversibilitate cunoscută
-produc leziuni spinale fără anomalii radiologice printr-o elasticitate mărită a
ligamentelor spinale şi a ţesutului paravertebral
 262

13.6.Particularităţi ale leziunilor vertebro-medulare la bătrâni:

-fracturile apar pe modificări osoase (osteoporoza), dar şi prin slăbirea musculaturii
paravertebrale, la traume minore sau fără o cauză aparentă.
-discurile vertebrale îşi pierd elsticitatea, plasticitatea prin deshidratare şi sclerozare;
coloana vertebrală devine progresiv mai rigidă.

13.7.Tratamentul iniţial în traumatismele vertebro-medulare:

El se adresează tuturor victimelor unui traumatism important, bolnavilor ce au avut
pierdere a stării de conştienţă, celor ce au avut traumatisme minore cu suferinţe spinale:
dureri cervicale sau ale rahisului, contractură sau ale măduvei: parestezii în extremităţi,
paralizie, deficit de forţă.
-la locul accidentului: imobilizarea înainte de scoaterea victimei din vehicolul,
transportului, pentru a preveni mişcările active sau pasive ale măduvei, cu: collar cervical
rigid tip Philadelphia, cu saci de nisip (fig.12); menţinerea tensiunii arteriale cu dopamină
(agentul presor de preferat), administrarea de lichide pentru a substitui pierderile, evitând
hiperhidratarea în traumatismele asociate cranio-cerebrale; imobilizarea coloanei
vertebrale; menţinea oxigenării adecuată folosind O2 pe canula nazală sau chiar intubaţie;
examen somatic şi neurologic la locul accidentului şi pe timpul transportului pentru a
obiectiva o eventuală traumă multiplă, dar şi o posibilă agravare ulterioară. Se efectuează
o anamneză cât mai complete pentru a decela: mecanismul traumatic (hiperflexie,
extensie, tracţiune în ax, etc), pierderea de cunoştiinţă asociată, se stabileste tipul de
leziune completă sau incompletă.

Fig. 12 İmobilizarea şi deplasarea bolnavului traumatizat la locul accidentului

-la spital: se efectuează examenul clinic, neurologic şi investigaţiile paraclinice adecuate;

se urmăreşte necesitatea imobilizării (dacă examenele radiologice infirmă o leziune
instabilă, bolnavul se mobilizează precoce pentru a evita ulcerele de decubit); se combate
hipotensiunea prin medicaţie presoare menţinând tensiunea sistolică peste 90 mmHg
(dopamina este agentul preferat), hidratarea va fi corespunzătoare, pentru bradicardie
asociată hipotensiunii se va administra atropină, oxigenoterapie sau intubaţie mai ales în
leziunile peste C4, sonda nazogastrică previne vărsăturile şi aspiraţia, decomprimând
abdomenul - mai ales ca ileusul paralitic este frecvent, se cateterizează vezica urinară cu
sonda Folley, se va urmări temperatura.
 263

Tratamentul specific are următoarele obiective:

-evitarea agravării suferinţei neurologice prin îndepărtarea factorilor compresivi osteo-
disco-ligamentari
-restabilirea alinierii şi stabilităţii coloanei
-reducerea pericolului de infecţie
-favorizarea măsurilor de recuperare este dictată de tipul leziunii, participarea
neurologică, stabilitatea leziunii, eventuala reversibilitate a semnelor neurologice. În caz
de şoc spinal, caracterizat prin hipotensiune arterială cu bradicardie, normovolemie,
extremităţi calde, diureza păstrată, se administrează vasopresoare, spre deosebire de
şocul sistemic, caracterizat prin hipotensiune, tahicardie, extremităţi reci, hipovolemie,
diureza abolită în care se administrează cristaloizi. Tratamentul este:
-medicamentos: cu corticoizi (metilprednisolon, dexamethasone), cu Lazaroizi,
administrându-se în bolus, folosind pentru primele 15 minute formula: doza
(ml/oră)=greutatea pacientului (kg)1,92, apoi 45 minute pauză, apoi 5,4 mg/kg/ora timp
de 23 ore, după formula: doza(ml/oră) = greutatea pacientului (kg)*0,0864. Se montează
sondă vezicală fixă, se previn, tratează infecţiile urimare. La 7 zile de la traumatism se
scoate sonda vezicală fixă, urmărindu-se prin cateterizări intermitente, restabilirea
automatismului vezical. De asemenea se urmăresc valorile pulsoximetrice, se montează
sonda gastrică, tub de gaze rectal, administrându-se o dietă hipercalorică în faza acută,
apoi în faza cronică o dietă fibroasă. Se efectuează exerciţii respiratorii, dacă se decelează
scăderea capacităţii vitale sub 10% la spirometrie se recomandă intubaţie. Se evită
apariţia tulburărilor trofice întorcându-se bolnavul manual după orar sau folosind paturi
speciale. Se previne embolismul pulmonar administrându-se 5000 U heparină subcutanat.
-tratamentul chirurgical decompresiv în urgenţă se recomandă cazurilor cu leziuni
incomplete, în caz de progresiune a semnelor neurologice, după obiectivare paraclinică a
compresiunii medulare şi/sau radiculare prin: fragmente osoase, disc, revărsate hematice,
etc; dar şi la copii, chiar în leziuni complete, cunoscând plasticitatea leziunilor
neurologice.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical de urgenţă sunt: sindromul centromedular,
leziune medulară spinală completă  24 ore (fără funcţie motorie sau senzitivă sub
nivelul lezional), la bolnavii instabili hemodinamic şi respirator.
Tratamentul recuperator se impune pentru a evita escarele, atrofiile musculare, pentru
îngrijirea vezicii paralizate.
În leziunile instabile, tratamentul chirurgical urmăreşte stabilizarea leziunii, ceea ce va
permite recuperarea precoce.
În leziunile cervicale pentru fracturile parcelare de corp, leziunile minore ale zonelor
motorii, tasările vertebrale, la batrâni la care intervenţia chirurgicală este contraindicată,
se recomandă folosirea gulerelor amovibile din material plastic sau stabilizare fermă cu
aparat gipsat tip Minerva. În fractura de odontoidă şi în luxaţiile atlanto-axoidiene
tratamentul chirurgical permite decompresiunea şi fixarea. Fracturile cominutive,
luxaţiile, fracturile-luxaţii se operează după trecerea perioadei acute de 21 zile
efectuându-se prin abord anterior decompresiune prin îndepărtarea eventuală a discului
dilacerat, compresiv şi sinteza cu grefon intersomatic. Abordul posterior se face în
cazurile dezvoltării unui hematom extradural, pentru îndepărtarea unui fragment dintr-o
lamă vertebrală, a vârfurilor spinoaselor inferioare rupte.
 264

În leziunile toracale, indicaţiile operatorii vor tine cont de aprecierea lui Whitesides, după
care o coloană stabilă este cea în care forţele axiale în partea anterioară a corpurilor
vertebrale, forţele de tensiune prin partea posterioară şi forţele de rotaţie permit
menţinerea coloanei vertical, fără apariţia unei cifoze progresive şi protecţia conţinutului
canalului spinal de injurii ulterioare.

Leziunile vertebrale stabile sunt fracturile prin compresiune minimă şi/sau moderată cu
coloana posterioară intactă, care necesită analgezice şi repaos la pat. Mobilizarea se poate
face cu sau fără corset în funcţie de gradul de cifoză. De asemenea chiar dacă coloana
medie lipseşte, fractura este stabilă în următoarele condiţii: deasupra lui T 8, dacă coastele
şi sternul sunt intacte, întrucât permit imobilizarea; sub L 4 dacă elementele posterioare
sunt intacte, în fractura Chance, în cazul rupturii coloanei anterioare cu minimă lezare a
coloanei medii.

Leziunile vertebrale cu instabilitate mecanică sunt fracturile prin compresiune severe,

fracturile transverse (implică imobilizare externă în extensie, ocazional reducere-fixare
internă chirurgicală), chiar în leziunile ce interesează coloana anterioară: în cazul a peste
3 fracturi vertebrale prin compresiune sau în cazul unei singure fracturi vertebrale cu
peste 50% reducere a înălţimii vertebrale cu angulaţie.

Leziunile vertebrale cu instabilitate neurologică sunt: fracturile cominutive - chiar în

absenţa unui deficit neurologic iniţial, pericolul îl constituie elementele coloanei medii
protruzionate în canalul vertebral. În absenţa colapsului vertebral sau a angulaţiilor
vertebrale ce pot impune gest chirurgical, se recomandă extensie şi imobilizare într-o
orteză toraco-lombo-sacrată.

Leziunile vertebrale cu instabilitate mecanică şi neurologică sunt fracturile dislocaţii şi

fracturile cominutive severe cu deficite neurologice care impun decompresiune
chirurgicală şi stabilizare.

İndicaţiile de tratament chirurgical în fracturile vertebrale toraco-lombare depind de:

particularităţile anatomice ale leziunii şi topografia ei: toracal superior, inferior, toraco-
lombar, gradul de stabilitate a focarului lezional, cu sau fără dezaxare, prezenţa
elementelor compresive în canal, starea clinică a bolnavului. Astfel tasările vertebrale
simple, fără semne neurologice beneficiază de repaus la pat; în tasările importante, ca şi
în fracturile cominutive joase fără semne neurologice se impune imobilizare preventivă.
Fracturile toracale din jumatatea superioară, au pronostic foarte rezervat, ele sunt cel mai
adesea stabile, se însoţesc frecvent de deficite neurologice şi tulburări vegetative severe,
au în majoritatea cazurilor indicaţie de tratament conservator: redresarea funcţiilor vitale,
tratament antiedematos precoce şi intens, corticoterapie în doze mari, prevenirea
infecţiilor şi a leziunilor trofice, tratament recuperator.
În fracturile stabile toracale inferioare, urmate de deficite neurologice severe tratamentul
conservator şi recuperator se impun.
În fracturile toracale inferioare instabile, cu deficite incomplete, intervenţia chirurgicală
de îndepărtare a factorilor compresivi, prin disc sau fragment osos se va face precoce,
prin abord antero-lateral, prezervând vascularizaţia medulară.
 265

În fracturile-luxaţii gestul chirurgical chiar în cazuri cu suferinţa neurologică severă, mai

ales la copii, permite îndepărtarea eventualelor elemente compresive posterioare, rezecţia
articularelor, reducerea luxaţiei şi stabilizare prin sinteză cu plăci fixate prin şuruburi
dispuse transpedicular care favorizează consolidarea prin calus. (fig.13) Ex: sisteme de
placi şi şuruburi transpediculare de tip Cotrel-Dubousset, Texas Scottish Rite Hospital,
Hipokrat, etc. Monitorizarea manevrelor de redresare şi realiniere a coloanei este făcută
fluoroscopic intraoperator, precum şi prin urmărirea potenţialelor evocate somato-
senzoriale, urmată de realiniere, stabilizare a coloanei, recuperare adecuată.

Fig.13 Metode de osteosinteză în fracturile vertebrale cervicale, lombare

În leziunile toraco-lombare cu tasări vertebrale severe şi semne neurologice importante

prin afectarea peretelui posterior, după îndepărtarea discului protruzionat se va face
stabilizare. Pentru fracturile-luxaţii, chiar în absenţa semnelor neurologice, stabilizarea
precoce asociată înlăturării elementelor compresive, inclusiv cu controlul discului din
zona interesată se impune.
Fracturile lombare trebuie explorate şi consolidate pentru că recuperarea motorie şi
sfincteriană oferă un pronostic de multe ori favorabil; rădăcinile cozii de cal fiind mai
rezistente la traumatism faţa de măduvă.
În leziunile sacrate, fracturile iradiate se reduc de obicei postural, ca în fracturile de
bazin, prin extensie trans-scheletală, în cazul semnelor neurologice, precum şi în
fracturile izolate ale sacrului cu dislocaţii, gestul chirurgical se impune pentru
decompresiune şi sinteză.
În spondilolistezisurile cu manifestări neurologice gestul chirurgical decompresiv (a
ţesutului conjunctiv compresiv, dar uneori şi a discului), trebuie urmat de sinteză.
În sindromul Kümmel-Verneuil tratamentul profilactic prin recunoaşterea unei posibile
fracturi se impune de la început. În perioada de stare în cazurile infirmizante gestul
decompresiv, urmat de sinteză se impune.