Determinismul travaliului.

Contractia uterina.
Mecanismul nasterii.
Perioadele nasterii.
Partograma
Horhoianu Irina-Adriana

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

 Travaliul

= Lucru, muncă, activitate, = activitatea contractila uterina din

caznă, chin, efort, forțare, perioadele I – III ale nasterii
îndeletnicire, ocupație,
osteneală, preocupare, = ansamblul de fenomene care se
sforțare, silință, strădanie, incheie odata cu expulzia fatului si a
străduință, treabă, trudă,
zbatere, lucru mecanic anexelor sale
Travaglio (It) . Travail (fr)
DEX '09 (2009)
Perioadă cuprinsă între
-Nastere la termen , avorturi trim II
apariția durerilor de naștere
și expulzarea fătului
 Travaliu
l
• Dinamica uterina de travaliu asigura

Stergerea si dilatarea colului

Formarea canalului de nastere
Progresia mobilului fetal 3 obstacole

= structura musculoaponevrotica tranzitorie ce caputseste micul bazin prin care trece fatul;
= alcatuit: segmentul inferior (segment +col) + vaginul destins + perineul
 Travaliu
l
• Dinamica uterina de travaliu asigura

Stergerea si dilatarea colului

Formarea canalului de nastere
Progresia mobilului fetal 3 obstacole

- Succesive si de valori inegale =

2 musculo conjunctive :
Regiunea cervicosegmentara
Planseul perineal 3
1 osos nemodificabil :
micul bazin 2 1
Contractia uterina
 Uterul
uter negravid Uter gravid spre termen – Hormonodependent
50 – 70 g 900-1500g – fenomene de
– hipertrofie,
45 cm² 1400 cm² – hiperplazie,
10 ml 5l – Metaplazie:
» tesut conjunctiv
musculare
– 3 straturi
 Uterul
• Miometrul – 3 straturi – th clasica Weth si Gruzdev, 1868;
Wetzstein 1965
– Intern- circular
• pe toata inlatime OI
• Slab reprezentat
• Fibre dispozitie circulara si se aglomereaza spre ostiumurile tubare si
orificu intern cervical
– Mijlociu –plexiform
– - cel mai important si bine reprezentat
– Fibre dispuse in directii diferite, se intretaie sub unghiuri diferite retea
– In ochiurile reteiei se afla arterele uteroplacentare in jurul carora
miometrul formeaza mansoane
– Extern – longitudinal
• (+oblic+transversal – pe masura coborarii spre vagin )
• Discontinuu, predominant longitudinal
• 1 fascicol ansiform- descris de Calza – porneste din portiunea
inferioara a peret posterior, incaleca fundul uterin pe care il deprima
usor, cobaora pe linia mediana perete anterior
• Din acesta pleaca fibre spre lig rotunde, utero-scarate, Mackenroth

• Inanite- th Geortler +Stieve 1930 - th embriogenetica –

– fibre lungi dispuse spiralat formeaza unitati structurale ce
formeaza stratul mijlociu
– Spiralele pleaca de la nivel fund uterin cele 2 coarne si se
intersecteaza pe lini mediana
– Spiralele in portiunea inferioara uter = orizontale
 Fibra miometriala
uter negravid Uter gravid spre
• Celula musculara neteda termen 10X
• Fusiforma
• Formare de fascicule 50 microni 250 microni
– mai mult fibre alipite la capete si dispuse paralel lungime
• Continut
4-5 microni 15 micron
– Nucleu
– Sarcolema grosim
• – 3 foite,
• prezinta mici invaginatii – analogul sistem tubular transversal
• Spre termen apar joncituni gap – zone de contact intim intre celule –
– formare de pori cu realizarea pasajului influxului electric/ionic de la o celula la alta
– Citoplasma –
• mitocondrii in jurul nucleu si membrana
• Reticul sarcoplasmic- rol de eliberare si schestrare Ca intracitoplasmatic
• 2 proteine contractile :
– fundamentale – Actina si Miozina –
» dispuse intamplator in directii diferite fata de axul lung celular
» Filamentele se intrepatrund – gliseaza intre ele scurtarea fibrei
• Filamentele fixate pe corpii densi si placutele de ancorare – pe fata interna a celulei
• grad scurtare superior fata de fm striata,
• forta contractila multidirectionala si nu doar in axul lung (fibrele musculare striate dispuse
paralel – scurteaza unidrectional)
– reglatorii – troponina si tropomiozina
– Calmodulina – calcium binding regulating protein- regleaza nivel de Ca intracelular
– MLC kinaza – myosin light chain kinaza – fosforileaza miozina
– Proteinkinaza AMPc dependenta- activeaza MLC kinaza
 Sursa de Ca
• Contractie = concentratie intracitoplasmatica ioni de Ca > 10 (-6)
moli
• Normal
– intracelular
• – Ca liber in sarcoplasma in concentratie de 10 la (-7 -8) moli
• - Ca sechestrat in vezicule reticul sarcoplasmic + mitocondrii
– Extracelular –
• In vezicule de suprafata – caveole
• Promovare contractie influx Ca
– 2 maniere
• Crestere concentratie Ca citosolic intracelular - eliberare din Res, mitocondrii
• Influx Ca extracelular prin canale de Ca ligand/ voltaj dependente – ce
traverseaza membrana celulara
– scadere potentialul electronegativ intracelular canale de CA voltaj dependente se
deschid inbflux de Ca intracelular depolarizare celulara
 Conditii care determina CUD (crestere Ca)

•PGF2alfa , PGE , oxitocina legare de receptori in

travaliu si generare CUD prin:
• deschidere canale de ca ligand activate
• eliberare de Ca din depozitele intracelulare
Conditii care promoveaza
din retiuculul relaxarea uterina
sarcoplasmic
Factori ce •scadere Ca intracelular si crestere concetratie
intracelulara de AMPc/GMPc- promoveaza
inhiba / relaxare uterina
•1: Canale de K isoform 3 de conductanta mica
activate de Ca – canale tip SK3 – importante in
determina mentinere relaxare
•Expresia canalelor scade spre finalul sarcinii pe
masura cresterii contractilitatii
CUD •2: CRH si PGE2 cresc AMPc
•3. Progesteronul - inhiba catabolismul AMPc
•4. compusi adrenergici – cresc AMPc
intracelular
•conditii care promoveaza mentinerea actinei in
forma globulara
 Activitatea contractila
• Actina
– Transformare actina forma globulara
filamentoasa
– Atasarea actinei de citoschelet la nivel puncte focale
ale membranei celulare pentru dezvoltare de
tensiune

• Interactiune actina-miozina
– Atingere concentractie Ca intracelulara
citoplasmatica
– Ca + calmodulina activare MLC kinaza
– MLC kinaza fosforileaza lanturi usoare
miozina (hidroliza enzimatica)
– Miozina fosforilata intrectioneaza cu
actina
• Formare de punti reversibile scurtare
filamente
– Scadere Ca liber desfacere complex
calmodulina – MLCkinaza
– Defosforilare miozina
– Desfacere legatura miozina actina

Cuplarea actina la miozina activare

adenozin trifosfataza hidroliza
adenozin trifosfat generare de
energie/forta
 potential de membrana fibre
musculare

Excitabilitate In afara
sarcina
-40 mV

termen -60mV
striata -90mV

• Reglare – modificari in gradientul electrochimic de-a

lungul membranei citoplasmatice
• Pre travaliu –miocite- electronegativitate ridicata
– Element mentinut prin:
• pompa Na-K dependenta de ATPaza si
• canalele maxiK (canale de K de larga conductanta sensibile la
voltaj si la Ca)
– = in stare liniste uterina – canalul maxi K deschis K iese din celula
pentru mentinere lectronegativitate intracelulara
• In travaliu modificari in electronegativitate
depolarizare si CU
– Depolarizare = presupune
• patrundere masiva a ioni Na si Ca in interior celula
• Iesire K in afara celula
 Comunicare intercelulara
• = jonctiuni gap
– Ajuta la –
• pasajul curetilor ionici/ electrici de cuplare facilitare
coordonare contratii fibre miometriale = activitate
contractila sincrona
– Viteza transmitere = 2cm/sec , 10-15 secunde toate
firbele active
• Cuplare metabolica
• transport moelcule mici- nutrienti, metaboliti, ioni etc
– Alcatuire Canalele transmembranare care
formeaza jonctiuni gap
• 2 hemicanale proteice =conexoni
• Fiecare compus din 6 subunitati conexina
– Important in sincorism electric miometrial
• Ex conexina 43,40,26,45
– 43 –
» gasit predominant in timpul travaliului si nu in
afara travaliu
» Nivele Crescute in parturitie
» Soareci deficitari in conexina 43 travaliu tardiv
– Progesteron – inhiba formarea = liniste uterina
– Estrogen, porstaglandine – stimuleaza formarea
– Oxitocina – nu stimuleaza formarea
 Receptorii de suprafata
• Receptorii de suprafata
– Unii regleaza statusul contractil miometrial
– 3 clase majore : cuplate cu proteine G, cuplate cu
canale ionice, cuplate enzimatic
– Cuplate cu prot G
• – majoritatea legate de AC activare AC
– CRH1alfa, LH receptori
• Cuplate cu fosfolipaza C Activare PLC

• Liganzii – pe cale endocrina –sange matern,

paracrin – contiguitate celulara, autocrin- sinteza
directa
 Originea si propagarea CUD
• Unda contractila
– Origine spre un corn uterin
• 2 arii ce actioneaza ca pacemakeri
• Pacemakerul drept predominant
– De la acest nivel pronesc majoritatea fortelor contractile
– Contractiile se raspandesc de la pacemaker spre intreg
uterul
• V= 2cm/sec
• Depolarizarea intregului organ = 15 ‘
• Directie unda – in jos – spre col
• I – maxima la nivelul fundul uterin, scade spre col
– Datorat – scadere grosime miometriala spre segmentul inferior
– Gradient de presiune – rol – conducere descensiusul fetal spre
col + stergerea colului
• Toate partile uterului sunt sincronizate – isi ating presiunea
maxima aproape simultan rezulta o unda curbilinie
• Initierea fiecarei contractii- determinata de un eveniment
bioelectric la nivel tisular
• Incoordinarea – cuplete a cate 2 contractii – (Caldeiro Barcia Y
Poseiro, 1960)
– Specifice travaliu precoce
– 1 contractie de I mai mare una contractila de la nivelul unui
corn dar care nu depolarizeza intreg uterul; debut a doua
contractie la nivel pacemaker contralateral a doua unda
contractila mai mica
• Progresie travaliu
– incoordinare – dar in ritm mai lent
– Hipotone - < 25mmHg / frecventa < 2/minut
– Travaliu normal = minim 3 CUD/ 10 minute , I>25mmHg, cu
durata de <4 ‘ intre CUD , de cel putin 40 mmHG (Seitchik
-1981)
 Caracteristici contractie uterina
• Din afara travaliu – Braxton Hicks
– Rare, indolore, I mica, caracteristice gestatiei, segmentara,
formeaza segmentul
• Din travaliu = Contractia uterina dureroasa - CUD
– Globala = rezultatul CUD sincrone a tuturor fibrelor musculare
miometru sub impulsul stimuli neurohormonali – coarne
– Diferenta gradient fund uterin – segment inferior
• I. Formare segment inferior/superior si adaptare feto-segmentara
• II. Stergere si dilatare col si a orificiu uterin , formare punga apelor
• III. Progresiunea mobil fetal in jos
– Involuntara - independente de controlul extrautein
• Blocajul nervos – an epidurala- nu le scade frecventa sau
intensitatea
• femeile paraplegice/ simpatectomie bilaterala lombara normale
dar nedureroase
– Ritmice - debut travaliu 1/10-20’ apoi 1 / 2-4 ‘
– Intre CUD – tonus de baza - relaxare
• Arc reflex- conditionat de ultrastructura fibra m neteda si de
functinalitatea sa
• Excitanti chimici, macromoleculari, fizici, SNC…
– Durata – progresiv crescanda
• Debut nastere 5-10’
• 40-60’ ulterior
– I
• In crestere pe masura avansare travaliu
– Retractie fibra uterina
 Caracteristici contractie uterina
• Din travaliu = CUD
– Dureroase
• Crestere intensitatea pe masura progresie travaliu
• Durata mai scurta decat durata CUD -, debut dupa CUD si final inainte de final cud
• Cauza
– reflex neconditionat – excitare interreceptori in timpul Contractie uterina - stimuli :
» lucru in datorie de oxigen miometru contractil producere de acid lactic = hipoxie =
durere – angina pectorala
» crestere presiune intrauterina
» Compresie ganglioni nervosi cervicali , parte inferioara uter prin fibre musculare
contractate interlocking – f posibil – infiltrare paracervicala cu anestezic local scade
durerea ; metoda – lidocaina 5-10ml solutie 1% injectie cervicala laterala orele 3 si 9 ;
nu bupivacaina - cardiotoxicitatedezavantaje – eficient doar in stadiul 1 pentru ca nu
blocheaza si rusinosii fiind nevoie de analgezi suplimentara pentru nastere; durata
scurta actiune – necesitata repetare, 15% risc de bradicardie fetala cu debut la 10
minute post si durata pana la 3 minute , conduce la cresterea IP a uterine conduce la
vasospasm arterial cu inducere de bradicardie , nu se foloseste in cazuri cu risc de
suferinta fetala
» Intinderea colului in timpul dilatatiei
» Intinderea peritoneu ce acopera fundul uterin
» Distensia ligamentelor uterine
» Compresie vasculara si a filete nervoase
» Distensie filiera pelvigenitala musculoaponevrotica
– Reflex conditionat – legatura contionata nastere-durere ; psihologia – reducere stare
dureroasa
Determinismul travaliului
 Procesele biochimice care regleaza
parturitia
• Inca neclar definite procesele care initiaza
parturitia
• 2 teorii contemporane paralele
– Pierderea functiei factorilor care mentin sarcina
(“linistea uterina”) –
– Sinteza de factori care induc nasterea •Factori ce induc
nasterea
•Factori ce induc
• Alte teorii - invechite linistea uterina
– “foamea fatului” – Hipocrate – mama nu mai poate
acoperi nevoie nutritive – fat infometat prin
miscarile sale intense declanseaza nasterea
– Fatul matur = semnalul initial pentru declansarea
parturitiei
– Crestere productie / crestere receptori a 1/ mai
multe uterotonine
• Teorie existenta ca fenomen primar sau secundar al
nasterii
 Fazele nasterii -
parturitiei
• Suma transformarilor fiziologice aparute pe
parcursul sarcinii la nivel
– miometru +
– col
• 4 faze suprapuse partial – divizate arbitrar
– Faza 1 – “preludiu pentru” – linistea
uterina
– Faza 2 – “pregatirea pentru” - activarea
– Faza 3 – “procesul de” - stimularea
• Stadii clinice nastere – I, II, III
– Faza 4 – “recuperarea din” - involutia
 Faza 1 – liniste uterina si inmuiere
• 95% durata sarcinii
cervicala
• Caracterizare- liniste fibra musculara neteda si mentinere integritate structurala
cervicala
• Linistea uterina
– Lipsa de raspuns a fibrei musculare la stimuli
– Modificari uterine in dimensiune, forma si vascularizatie
– Contractii uterine – Braxton Hicks
• rare,
• intensitate scazuta,
• nu modifica colul,
• segmentare la nivel abdomen inferior si inghinale – spre final
sarcina din ce in ce mai frecvente
• Inmuierea cervicala
– Rol col in sarcina –
• bariere protectoare de infectii,
• mentinere competenta cervicala,
– = crestere complianta cervicala dar fara cedare si cu fermitate
• Pac negravida – col ferm, si inchis – “consistenta nas”
• Pac gravida - distensibil, moale, “consistenta buze”
– Semn Hegar- 4-6 s sarcina – inmuiere col
– Modificari asociate cu inmuierea
• Creste vascularizarea,
• hipertrofie stromala,
• hipertrofie si hiperplazie glandulara,
• modificari matrice extracelulara – de compozizie si de structura
– Crester turnver proteine matriciale
– Creste solubilitatea colagen – modificare procesare colagen,
alterare crosslinkare (lysisloxidaza)
 Contributia progesteron si estrogen

CRH

relaxina

Faza 1 – Prostaglandine

procese Receptori beta-adrenergici

biochimice No

Lh, HCG
Procese biochimice
multiple si in cooperare Prostaciclina

Substante ce degradeaza uterotoninele

BNP ANP
 Faza a 2a a parturitiei –
pregatirea pentru nastere
– Suspendare etapa - “liniste uterina”
– Activare etapa -“desteptare uterina” (activare
uterina)
= modificari uterine pe durata ultimelor 6-8 saptamani
•Alterarea acestor procese nastere prematura /posttermen
•Modificari – pregatire pentru travaliu
– Miometriale
– Cervicale
 Modificari miometriale
1. preparare pentru contractii de travaliu
– Mecanism alterarea expresiei proteinelor cheie ce controleaza
contractilitatea
• CAPs = contraction associated proteins :
– Receptor oxictocinic
» Crestere marcata receptori oxitocinici
– Receptor prostaglandina F
– Connexina 43
» Numar crescut si pe arii mari de suprafata a proteinelor de
jonctiune gap – ex: connexina 43
iritabilitata uterina crescuta+responsivitate crescuta la uterotonine

2. Formare segment inferior de la nivelul istmului

– 2 segmente cu roluri si functii diferite pe parcursul nasterii:
• Exprimare diferentiata a receptorilor prostaglandinici (primate)
• Gradient de exprimare receptori oxitocinici
– expresie crescuta celulele fundice miometriale (studii umane)
– coborare capul fetal spre / in plevisul mic
– modificare forma abdomen popor : “cobora burta”
 Modificari cervicale –
coacerea colului
• remodelarea extensiva pre debut contractii
– pregatire pentru ca acesta sa cedeze si sa se dilate o
data cu debutul cud intense in faza a 3 a
– = modificare tesutului conjunctiv
• Alterarea compozitie colagen, glicozaminoglicanilor si
proteoglicanilor ai matricei celulare.
• Debutul tranzitiei inmuiere coacere
– incepe cu zile- saptamani pre cud
 Modificari cervicale –
coacerea colului

• Colagenul = rearanjare (remodelare) fibrile pierdere integritate tisulara cu crestere compliante tisulara
• fibrilele de colagen se dezorganizezaza – dispersie crescuta
• creste spatierea intre fibrile
• Crestere solubilitate colagen – prin crosslinkari scazute ale liziloxidazei
• NU degradare proteine matriciale prin Matrix metaloproteinase (MMp = colagenzae)
modificari dinamice in structura colagenului si nu activitatea colagenazica/ continutul colagenului conduc la
remodelare
• GAG - Hialuronan
– nivele crescute de hialuronan A cu GM mare si de HS2
– = rol dinamic in crearea si umplerea de spatii pentru a creste viscoelasticitateasi dezorganizarea matriceala
• Proteoglicani – decorina, biglican, fibromodulina
– Modificari in
• cantitatea proteinelor “core”,
• Numar, lungime si grad sulfatare lanturi GAG
• cantitative
– Ex: Decorina - interactiune cu fibrilele de colagen influenteaza ambalarea si ordinea fibrilelor
• Expresia deficitara a acestora rearanjarea colagenului slabirea, scurtarea si dezorganizarea fibrilelor de colagen
• Modificari inflamatorii
– = invazie stromala cu celule inflamatorii dar neactivate
– Model fals de studiu - NU inflamatia induce coacerea colului
– Totusi Terapii de promovare : aplicare directa de PG E2 , F2alfa modificare colagen, modificare concentratiile de GAG
 Scaderea Progesteronului
- mecanism de inactivare progesteronica (progesterone
withdrawal)

Oxitocina

Relaxina
Faza 2 –
Contributia fetala
procese
biochimice

Procese biochimice
multiple si in cooperare
 teorie interesanta – Contributia
fetala
fatul poate declansa timingul nasterii

• A.Intinderea uterina si parturitia

– Crestere fat crestere stres tensional
miometrial , creste presiune LA
– Activare uterina intinderea e
necesara pentru sinteza CAPs =
contraction associated proteins
• Intinderea – creste expresia proteinelor
jonctiunii Gap – conexina 43, si R oxitocina
– Dovezi clinice – supraintindere din
sarcini gemelare/ polihidramnios risc
mare pt nastere prematura
– Tehnica – mecanotransducere =
activarea R de suprafata / canale ionice
/ eliberare de molecule autocrine cu
actiune direct pe miometru
 Contributia
fetala

• axa hipotalamo-hipofizo-suprarenala fetala – placentara

– exista un ceas fetoplacentar indus de cresterea de CRH placentar
• Cascada feed forward a CRH placentar la nivelul suprarenalei fetale cu
debut tradiv in gestatie
• Consideratii – activare prematura axa travaliu precoce
 Faza 3 a parturitiei - travaliul
• = travaliul activ
– CUD ce aduc dilatatie cervicala progresiva si nastere,
– raportarea prezentatiei in progresiunea sa prin canalul
genital moale
• RO : 4 perioade/4 stadii
– 1- stergerea si dilatarea colului
• + cand apar CUD spatiate de frecventa, intensitate si durata
crescanda pentru stergerea colului;
• final la dilatatia completa a colului 10cm pentru a permite
pasajul capului fetal
– 2 – expulzia fetala
• debut la dilatatie completa cervicala
• Final – nasterea – TIMPII NASTERII
– 3 – separarea si expulzia placentara
• debut imediat post nasterea fat
• Final- delivrenta placentara
– 4 - Consolidarea hemostazei (lehuzia imediata) = faza 4
 Oxitocina

Prostagalndine

Serotonine
Faza 3 –
procese PAF

biochimice Histamina

Angiotensina II

Procese biochimice etc

multiple si in cooperare
Period 1

– Debutul clinic –
• debut spontan CUD intense ce determina nasterea
• / eliberea spontana a unei cantitati mici de mucus cu
sange la nivel vaginal
– = piederea dopului gelatinos intracervical
– – semn ca travaliul este in curs / va aparea in cateva ore zile
 Period 1

⚫ Periodul 1
⚫ Durata+evolutia – in functie de paritate
⚪ Primipare
prelungit, 10-12 ore
Scurtarea +stergerea preced dilatarea
⚪ Multipare
scurtat, 6-8 ore
Scurate+stergerea simultana
⚪ Limite : 3 ore-24 ore
⚫ Debut
⚪ cud cu frecevnta, intensitate si durata
suficienta pt a determina stergerea
(incepand cu 2 cm) si dilatarea colului
⚫ Final
⚪ orificul uterin cu dilatatie de 10 cm
IIP - IP
Period 1 - MIOMETRU

• Segmentele uterine superior si inferior

• Creste evidentierea intre cele 2 segmente formate in faza a 2
a;
– posibila palpare abdominala in CUD- segment superior = ferm ,
segment inferior – destins, moale, pasiv
• Segment superior – contracta, retracta si expulzeaza fatul
– Miometrul acestuia nu se relaxeaza la dimensiunea originara devine
relativ fix la un lungime din ce in ce mai scurta
– Tensiunea miometriala este costanta si segmentul superior se
contracta coborand (contracts down) prin prizma continutului sau
care este in scadere - contact bun intre musculatura si continutul
acesteia
– Datorita retractieie fibrei fiecare contractie succesiva incepe unde
predecesoareai ei s-a terminat partea superioara a cavitatii uterine
devine usor mai mica cu fiecare contractie
– Scurtarea succesiva a fibrelor musculare segmentul activ superior
devine din ce in ce mai gros pe parcurusl etapei 1 si 2 travaliu ; astfel
segmentul superior este mult ingrosat post delivrenta
 Period 1- MIOMETRU

• Segmentele uterine superior si inferior

– Segmentul inferior si col– sub actiunea segment superior se dilata si formeaza
canal mult largit subtiat prin care trece fatul
• Pentru ca segmentul superior se se retracte acesta trebuie sa isi evacueze continutul spre
segmentul inferior care fiind initial un sac obliterat la debutul travaliului cu minima dilatatie
cervicala se va dilata /intinde din ce in ce mai mult din segmentul inferior va acomoda
continutul uterin
• SI de la 4-6 cm ajunge la 8-10 cm la final travaliu
• ! Segmentul superior se retracta doar pe baza dilatarii segmentului inferior si a dilatarii colului
• Pe baza fenomenelor similare de mentinere constanta a presiunii pe masura retractieie=
scurtarii fibrei musculare in sgementul superior – la nivelulu sgementului infeiror fibra
musculara pentru a mentine presiunea constanta se relaxeaza se lungeste succesiv
nerevenind la aceeasi lungime pentru acomodarea continututlui si asfel se subtiaza (pana la
cativa mm pe anumite segmente) ; astfel se formeaza un inel fiziologic de demarcatie – o
creasta pe fata interna uterina, intre segmentul superioroce se ingroasa progresiv si cel
inferior care se subtiaza progresiv = inel fiziologic de retractie ; in situatii patologice cand
segmentul inferior se subtiaza prea mult in travaliul obstructiv – formeaza inele de retractie
patologic = Chiari Bandl fFommel
• Gradient presiune SS- Si propulsie fat, altfel strivire fat
Period 1 - MIOMETRU

• Modificarile formei uterin in travaliu

– Fiecare contractie produce o elongatie a formei ovoide uterine
cu o scadere concomitenta a diametrului orizontal
• Initial – crestere presiune pe axa fetala : diametrul orizontal scazut
indreapta coloana vertebrala fetala ; se produce o comprimare a
polului superior fetal de fundul uterin iar polul inferior fetal e impins in
jos
• Lungirea formei ovoidale se produce cam cu 5-10 cm
– Asociat alungirii ovoidale fibrele musculare longitudinale sunt
puse in tensiune fixa ; astfel in concluzie segmentul inferior si
colul sunt singurele parti cle uterului care raman flexibile si sunt
trase in sus si in jurul polului inferior uterin
Period 1 - MIOMETRU

• Period 1
– Fibra musculara longitudinala
– 2 efecte solidare si care se autocompleteaza
• presiune propulsiva
• Tractiune dilatatoare
Period 1 2

• Fortele auxiliare in travaliu

– Cea mai importanat forta in expulzia fetala post
dilatare completa cervicala = presiunea materna
intraabdominala
• Impingere / mecanismul de scremut= contractia
musculaturii abdominale concomitente cu eforturile de
fortare respiratorie cu glota inchisa ; similar defecatie dar
de intensitate mult mai mare
• Demonstrat - prelungire travaliu la pacientele paraplegice
• Nu este de folos in stadiul 1 al travalului – efecte scazute la
efectuarea in stadiul 1, dar asociat cu epuizare materna ,
presiunea intrauterina asociata poate fi daunatoare fatului
Period 1 – Modificari
cervicale

• stergerea si dilatarea colului deja copt

• Stergere
– = suprapunere OI cu OE = scurtare de la o lungime
de 2 cm pana la un orificiu cu cu margini in “foita
de ceapa”
– Uneori datorita activitate miometriala crescuta in
etapa de pregatire pt travaliu - poate aparea
stergere apreciabila -uneori realizata inainte de
debutul travaluiuli activ.
– Produce expulzia dopului mucos pe masura
scurtarii canalului cervical
Period 1 – Modificari
cervicale

– Dilatarea de la 2-10 cm (10 cm = dilatatie

completa = diametrul necesar pentru
trecere cap mediu fetal)
• Standard desi nu apare un descensius al
prezentatie pe parcurusl dilatatieie – aceasta se
produce intr-un mic grad
• 1.Apare forta centrifga ce trage colul
provocand distensie datorita rezistentei
scazute a segment inferior si col = dilatatie
• 2.Presiune CUD presiune pe membrane –
punga apelor in fata prezentatiei
– Direct formeaza presiune hidrostatica pe sacul
amniotic dilata canalul cervical ca o felie
– stimulare mecanica a colului cu eliberarea de prostaglandne si
determinare cud (reflex ferguson)

• 3.Pe MRS presiunea capului fetal are actiune

similara ; necesita pozitionare corecta
prezentatie pentru a exercita presiune pe col si
segment inferior
Period 1 – Modificari
cervicale

• Divizata in faza latenta si activa

– Faza latenta –
• durata mai variabila si sensibila la schimbarile factori
exogeni ; ex – sedare prelungire faza latenta ;
stimulare miometriala scurtare
• Durata fazei latente nu influenteaza cursul travalului
– Faza activa –
• divizata in faza de accelerare, panta maxima,
decelerarea (friedman 1978)
• Durata acesteia influenteaza cursul travalului - prezice
finalulu travalului
• Completarea dilatataie obtinuta prin retractia colului
pe partea prezentanta
• Odata cu finalizarea stadiului 1 al nasterii = D completa
, doar coborarea prezentatiei progresiva va prezice
progresia viitoare a travaliului
Period 1 – Modificari
cervicale

⚫ Faze de stergere si dilatare col - Friedman dpdv clinic – cervicograma Friedman

⚪ Faza de latenta
Stergerea colului +progresia dilatatiei
inceputul travaliu - diltatatie 2 cm
Durata:
Primipare - 8 h, maxim 20 h
Multipare – 5 h, maxim 14 h
durata normala pana la 10 h
⚪ Faza activa
finalizarea dilatatiei
Durata
Primipare 3 h;
Multipare 2 h,
⚪ Subdiviziuni
Faza de acceleratie
dilatatia de 4 cm
Faza de panta maxima
diltataie 8 cm
Faza de decelaratie
dilatatie 10 cm
⚪ Cervicograma –curba de forma sigmoidala pentru dilatatie
Orizontala - timpul
Veritcala - dilatatie in cm
⚪ Inregistrarea grafica a progresiunii prezentatiei – curba hiperbolica
Orizontala- progresiunea diltatiei
 Period 1 –
PARTOGRAMA

⚫ Parametri de urmarit
⚪ Starea generala materna: TA, puls, temperatura, echilibru psihic
⚪ Cud-: frecventa, durata, intensitate, tonusul uterin intre contractii
⚪ Pozitia col – posterior, mediu, centrat
⚪ Scurtare col – scurtat, mult scurtat, incomplet sters, sters
⚪ Dilatatia oi – 2-10
⚪ Starea membranelor: MI, MRA, MRS
⚪ Aspectul LA : clar, particule hiperecogene, verzui – suferita fetala
⚪ Progresiunea craniu in raport cu stramtoarea superioara – statiaa
fetal
⚪ Monitorizarea starii fetale
⚪ Functia vezicii urinare, tranzit
 Period 2

• Interval : D completa – nasterea fatului

• Timpii nasterii : Angajare, Coborare, Degajare
⚫ Durata
⚪ Primipare
aproximativ 30 ‘
⚪ Multipare
aproximativ 20’
⚫ Prelungire
⚪ Copil mare raportat la bazinul obstetrical
⚪ Anestezie peridurala – scade contractilitatea
⚫ Mecanism
⚪ Forte
Presiunea abdominala
Forta contractiilor uterine

• Statia = coborarea diametrului BP in functie de

linia prin spinele ischiorectale (cincimi = 1 cm; -5
= stramtoarea superioara, 0 =sp ischiatice, +5=
introitul vaginal)
 Generalitati - mecanismul travaliului –
Timpii nasterii
⚫ Prezinta 3 timpi principali in prezentatia craniana
⚪ Timpi nastere
Definitie
Raportarea prezentatiei in progresiunea prin bazinul osos
Timpul 1- angajarea
Timpi secundari
» orientarea
» Flexia
Timpul 2 – coborarea
timp secundar
» Rotatia interna
Timpul 3 – degajarea
Timpi secundari
» Defelxiunea craniului
» Rotatia externa
⚫ Miscarile sunt combinate si au loc in acelasi timp in realitate
 Angajarea
• Definitie
– traversarea stramtorii superioare de catre
diametrele fetale
(d biparietal fetal- cel mai mare diametru transvers al
craniului fetal/ marea circumferinta craniana fetala)
• Temporal
– In timpul ultimelor saptamani de sarcina - in afara
travaliului
– In timpu travaluilui
 Angajarea
• Timpi secundari
– Orientare
• Diametrul fetal in diamtrul maxim stramt superioara
• Diamtrul de angajare(suboccipitobregmatic) in unul din
diamtrele transverse sau oblice ss (oblic stang majoritar;
12,5cm)
 Angajarea

•Timpi secundari
•Flexia
•Cauza:
•Rezistenta datorata col, pereti pelvini, planseu pelvin
•Atitudinea fatului e favorabila angajarii sale cu diametrul minim
•Barbia adusa in contact intim cu toracele fetal
•Diametrul occipitofrontal (12cm) –inlocuit de-
suboccipitobregmatic (9,5cm)
 Coborarea
⚫ Definitie
⚪ Fenomenul mecanic prin care prezentatia parcurge excavatia pelvina
⚫ Instalare
⚪ Nulipare
O data cu dilatatia completa
⚪ Multipare
O data cu angajarea
⚫ Finalizare
⚪ Cand craniul atinge nivelul spinelor sciatice
⚫ Mecanism
⚪ 4 forte
Presiunea lichid amniotic
Presiunea direct fund uterin asupra pelvis fetal
Contractia muschi abdominali
Extensia corpului fetal
• Timpi complementari
– rotatia interna
• Definitie
– Rotatia craniului astfel incat occiputul se deplaseaza din pozitia
initiala spre
» simfiza pubiana anterior/
» sacru posterior
• In scopul obtinerii diametrului minim de trecere
• Diametrul maxim de degajare stramtoare
inferioara = anteroposterior
• Definitie
Degajarea
– Fenomenul mecanic prin care are loc iesirea
prezentatieie de la nivelul stramtorii
inferioare(occiputul ia contact cu marginea
inferioara simfiza pubiana si depaseste partile moi
perineale)
⚫ Timpi secundari
⚪ Deflectarea
Occiputul pivoteaza in jurul marginii simfizei/baza occiputului in contact direct cu
marginea inferioara a simfizei
Craniul este expulzat,
» intai occiputul
» apoi oasele paritale,fontanela mare, fata care sterge perineul posterior
Craniul se deplaseaza in jos , barbia fetala se localizeaza in regiunea anala materna
In absenta deflectare:
Craniul impins direct in perineul posterior cu ruperea tesuturilor moi
Mecanism
2 forte
» 1 forta exercitata de uter, cu actiune majoritar posterioara
» 1 forta planseul pelvin si simfiza, cu actiune mai mult anterioara
» Rezultanta fortelor= directia deschiderii vulvare, determina extensia
⚪ Rotatia externa
• Timpi secundari
o Deflectarea
o Rotatia externa
• Rotatia occiputului de partea spatelui fetal
• (Umerii fetali se angajeaza in diametrul oblic opus celui de
angajare a craniului fetal
• Coborearea in diametrul oblic)
• Insotita de rotatie interna si degajarea se face cu diametrul
biacromial in diametrul pubococigian
• Umarul anterior apare sub simfiza si se degaja primul
• Umarul posterior ulterior
• Apoi expulzia pelvisului si a membrelor inferioare
Period 2 – parametri
de urmarit

⚪ Starea gravidei: TA, puls, temperatura, stare psihica

⚪ Starea fetala:
Ausculatre BCF:
1/15’ normal,
1/5 ‘ risc crescut fetal
⚪ Evolutia travaliului
Grad angajare, rotatie craniu, coborare, expulzie
Stare LA

Eforturi expuzive materne

Respiratie profunda la inceputul contractiei uterine
Screamat fara a elimina aerul din plamani
Efortul expulziv se opreste la terminarea contractiei
Period 2 – evolutie

⚪ Pregatirea gravidei
Pozitionare pe masa ginecologica
Dezinfectia regiunii vulvoperineale+campuri sterile
Coborarea craniului prin miscari “dute-vino” la fiecare
contractie
⚪ Pregatirea operatorului+mesei cu instrumente
Period 2 – evolutie

⚪ Infiltratie locala cu xilina si Epiziotomie

Aspect local:
» Craniul ia punct fix sub simfiza cu oprirea miscarilor”dute-vino”
» Perineul bombeaza mult
» fanta vulvara mult destinsa de craniul fetal
» orifiul anal se deschide
Infiltartia cu xilina- anestezia in”H” descrisa de Aburel
» pozitionare
• la jumatatea distantei dintre comisura vulvara posterioara si tuberozitatea ischiatica,
orientat de-a lungul labiei prin tesutul subcutanat
• Prin acelasi orificu se indreapta posterior si lateral de anus si apoi orizontal
• Prin acelasi orificu se introduce orizontal in muschii perineali
» Injectare
• Xilina 1% 10 ml
Epiziotomia
• Aspect profilactic in scopul evitarii laceratiilor locale, nu constant
• Debut – comisura vulvara posterioara
• Final – 2 cm de orificul anal
• tip
• Incizie laterala-unghi 45 grade fata de linia mediana
• Incizie mediolaterala-unghi 30 grade fata de linia mediana
Period 2 – evolutie

⚫ Degajarea craniului
Aspect locoregional
Introitul vaginal cu diametru 5 cm
Mecanism de defelxie
Manevra Ritgen modificata
» Mana dreapta cu un camp steril
• se aplica pe perineul posterior sustinandu-l
• aplicand presiune pe barbia fetala prin perineu
» Mana stanga cu podul palmei
• asigura deflexia lenta a craniului
• exercitand preiune pe occiput
» Aspect locoregional
• Craniul se degajeaza treptat
• occiputul se roteste in jurul marginii inferioare simfizare
• bregma,fata si mentonul depasesc fanta vulvara
• Fata vine aproape in contact cu anusul
• Craniul efectueaza miscare de rotatie externa-restitutie- la dreapta/stanga in functie
de pozitia avuta la angajare
Period 2 – evolutie

⚪ Fata fetala se sterge cu camp steril

⚪ Nasul si gura aspirate
⚪ Verifica prezenta circulare de cordon
digital
Circulara laxa - se trece cordonul peste capul fetal
Circulara stransa – se sectioneaza cordonul intre 2 pense
⚪ Nasterea umerilor
Diametrul biacromial localizat in diametrul anteroposterior stramtoare in ferioara
Operatorul aplica mainile cu degetele in extensie pe cele 2 parietale si tractioneaza in jos
degajare umar anterior
Se tractioneaza capul fetal in sens opus, in sus
Degajare umar posterior
Se tractioneaza in sens orizontal
Degajare fara dificultate trunchi si membre inferioare
⚪ Sectionare cordonul ombilical
Intre 2 pense
Ligatura c.o
⚪ Predare nou nascut medic neonatolog
⚪ Epiziorafie
Period 3

• =delivrenta – separare si expulzie placenta si

membrane
– Definitie
• Succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei si a membranelor in
afara cailor genitale
– Periodul al III a naterii/stadiul 3 al travaliului
– Debut
• Imediat dupa expulzia produsului de conceptie
– Final
• Expulzia completa a placentei
– Duarata
• Maxim 30 ‘(45)
– Mecanism
• 2 faze
– Dezlipirea placentei
– Expulzia placentei
 Period 3

⚫ Mecanism – 2 faze
⚪ Dezlipirea placentei
Retractie uterina pasiva prin
scaderea volumului uterin postexpulzie – uter obliterat
de placenta – fund uterin sub nivel ombilic
Inghemuirea placentei cu diminuarea
suprafetei placentare periferice prin retractie uterina
deciuda spongioasa –cel mai slab strat – tras de la loc implantare
Hematom retroplacentar prin aparitie de focare
confluente hemoragice periferice placentare
Intinderea si ruperea sistemelor vilozitare cramapon
⚪ Expulzia placentei
forte
Contractii uterine active
Hematom retroplacentar +/-
Greutate placentara
⚪ Placenta in coborare tractioneaza pe mebrane si le decoleaza progresiv de pe
pereti uterini
 Period 3

• Semne de separare placentara

– “globul de siguranta al lui Pinard”
• Uter globulos, ferm
• fundul uterin la 2 laturi de deget subombilical
• Primul semn
– Eliminarea hematom retroplacentar
– Placenta in portiunea superioara vaginala
– Coborarea cordonului ombilical
• Tipuri de decolare
– Schultze / Baudeloque
• Placenta inserata la nivel fund uterin
• Hematom retropalcentar format in centrul ariei insertie placentara
• Hematomul decoleaza placenta dinspre centru spre periferie
• Placenta se exteriorzeaza cu fata fetala prin orificiul vulvar
– Duncan
• Placenta inserata jos, spre orificul intern
• Hematomul se evacueaza inainte ca placenta sa se elimine
• Placenta se exteriorizeaza cu fata materna/marginea inferioara
 Period 3

⚫ Tipuri expulzie placentara

⚪ Spontana
expulzie placentara spontan in afara cailor genitale fara nici o interventie
⚪ Naturala
expulzie spontana pana in regiunea cervicovaginala
Extractie manuala operatorie din regiunea cervicovaginala
presiune fund uterin
» Profilaxia invresiunii
Tractiune pe cordon ombilical
⚪ Artificiala
Decolare si extractie manuala
Situatii
Delivrenta> 30’
Sangerarea vaginala>500 ml
Interventii obstetricale
⚪ Dirijata
Administrarea de substante ocitocice
 Period 3

⚫ Etape dpdv clinic

⚪ Faza de repaus fiziologic
15-30 minute postexpulzie
nu mai exista cud
Ulterior cud reluate
Monitorizare:
TA,puls,
glob de siguranta,absenta
sangerare vaginala bundenta
⚪ Aparitia semnelor de separare placentara
⚪ Manevre de verificare dezlipire placentara
Manevra kustner
Mana cu degetele in extensie deasupra simfizei pubiene si exercita presiune de apasare in sus
Uterul ascensioneaza
Cordonul urca in vagin- nu exista decolare completa
2 degetea de-a lungul cordonului ombilical
Constata migrarea placentara prin orificul cervical
 Period 3

• Etape dpdv clinic

– Evacuarea placentara
• 2 metode
1. metoda
– Mana stanga - apasare de sus in jos desupra uterului
– Mana dreapta - tractiune asupra cordonului in sus
2. metoda
» Ajutor - exprimare manuala uterinea cu masaj uterin
» Operator: - miscare de rotatie ontinua , lasand placenta sa
cada sub greutatea sa, se antreneaza si membranele fetale
– Examinarea integritatii placentei si a membranelor
 • Precoce = lauzie imediata
• 2ore
• Contractii uterine dureroase
compresie artere spiralate initial
tromboza vase ulterior prin mecanism
de coagulare involutie uterina
• Bonding feto-matern - (oxitocina)
• Debut lactogeneza - (oxitocina)
• Propriu-zisa
• restitutie ad integrum uterina
• 4-6 s
Faza 4 Rezolvare fenomene inflamatorii

Eliminare gag, proteoglicani, colagenul

compromis structural
Etape Sinteza de componente matriciale si celulare
Procese de reparare pentru involutie uterina completa
Reformare integritate cervicala densa
conjunctiva si structurala
 Period4 /
lauzie imediata

• Durata
– 2 ore postexpulzia placentara
• Mecanica
– Contractia uterina determina obstruarea vaselor uterine din stratul plexiform
“ligaturile vii”
– Vasele se trombozeaza in miometru
• Posibile complicatii
– Hemoragii
– Hematoame perineale
• Monitorizare
– Locala
• Sangerare
– Generala
• TA, puls