PACIENT NR. ……..

 F.O:
 NUME PACIENT:
 LUNA INTERNARII: ANUL:
 SEX: ETNIE:

 VARSTA INTERNARE (luni):

 VARSTA GESTATIONALA (luni) 0=nastere la termen, 1= prematur de grad mic,
2=prematur de grad mare, 3= postmatur :

 G nastere(kg): G internare (kg): G externare(kg):

 MPE 0=nu, 1=grad 1, 2=grad 2, 3=grad 3 :
 CURBA PONDERALA OSCILANTA PE PERIOADA INTRNARII 0= fara
modificarei, 1= crestere in greutate, 2=nu a fost consemnata:
 CURBA PONDERALA 0<500, 1=500-1kg, 2> 1kg:

 EVENIMENTE PERINATALE 0= fara evenimente, 1= apnee perinatala-APGAR <7,

2-convulsii neonatale:

 ANTIBIOTERAPIE IN ULTIMA LUNA 0= fara , 1= da:

 PENTRU CE PATOLOGIE A PRIMIT ANTIBIOTIC : 0= respirator, 1=BDA E.Coli
enteropatogen, 3= BDA:
 CE ANTIBIOTIC: CATE ZILE A LUAT ANTIBIOTIC:

 SPITALIZARI PTRR PATOLOGIE DIGESTIVA in antecedente 0=nu, 1= BDA Ecoli

enteropatogen, 2=BDA Norovirus, 3=BDA de etiologie necunoscuta, 4=BDA cu
Rotavirus:

 ALERGII ALIMENTARE 0=fara, 1= alegie la proteinele LV:

 MOTIVELE INTERNARII 0=varsaturi, 1=scaune diareice fara sange, 2=scaune

diareice cu sange,3= scaune diareice cu mucozitati, 4=2+3, 5= febra, :38.5, 6-paloare
marcata, 7=diureza:

 DE CATE ZILE AVEA SCAUNE MODIFICATE LA DOMICILIU:

 CONTEXT EPIDEMIOLOGIC frecventeaza colectivitate=0, aglomeratie acasa=1, 2-

membru al familiei cu BDA, 3- fara relevanta, 4=plurispitalizat,:
 APA CURENTA 0=nu, 1=da:
 CONDITII DE VIATA SI MUNCA 0=necorespunzatoare 1=corespunzatoare,:
 ALIMENTAT LA SAN IN PREZENT 0=nu , 1=da:
 ALIMENTAT LA SAN IN PERIOADA DE SUGAR 0-nu, 1=da:
 DIVERSIFICARE INITIATA 0=nu, 1=da:
 ALIMENTATIE DIN COMERT 0=nu, 1=da, 2= nu stim:
 ALIMENTE CONSUMATE DIN COMERT IN ULTIMILE 2 SAPTAMANI 0=fructe si
legume crude, 1= produse lactate, 2= carne:

 FEBRA LA INTERNARE 0=fara febra, 1=au avut febra

 VALOAREA FEBREI LA INTERANRE/PRIMA ZI:
 Av= bt/min: TA s la int mmHg: TA d mmHg:
 DIUREZA LA INTERNARE 0=anurie, 1=oligourie, 2=diureza pastrata:

 SCAUNE PE PERIOADA SPITALIZARII 0=nemodificate, 1=diareice fara produse

patologice, 2=diareice cu produse patologice:

 VARSATURI PE PERIOADA SPITALIZARII 0= fara varsaturi, 1= cu varsaturi:

 SERIA la internare WBC X1000/µl: SERIA externare WBC X1000/µl:

 NEUT 1 X1000/µl: NEUT 2 X1000/µl:
 LYMPH 1 X1000/µl: LYMPH 2 X1000/µl:
 MONO 1 X1000/µl: MONO 2 X1000/µl:
 RBC 1 X10 6: RBC 2 X10 6:
 HGB1 g/dl: HGB2 g/dl:
 HCT1 %: HCT2 %:
 MCV 1 Fl: MCV 2 Fl:
 MCH 1 pg: MCH 2 pg:
 MCHC 1 g/dl: MCHC 2 g/dl:
 PLT 1 X 10³/µl: PLT 2 X 10³/µl:
 Sideremie µg/dl:

 FROTIU SANGVIN 0=fara modificari, 1= anizocitoza, 2=anizocromie, 3=

poikilocitoza cu schizocite, 4= microcite, 5 eritrocite in coaja de ou, 6 macrocite
policromatofiele, 7=nu s a modificat:

 ALT 1 U/l: ALT 2 U/l:

 AST 1 u/l: AST 2 u/l:
 GGT1 U/L:
 LDH U/l 1:
 Uree 1 mg/dl: Uree 2 mg/dl:
 Creatinina1 mg/dl: Creatinina2 mg/dl:
 Acid uric1 mg/dl:
 CRP1 mg/dl: CRP2 mg/dl:
 VSH 1 mm/h:
 Fibrinogen1:
 ASTRUP ph1:
 eB 1: HCO3 1: TCO2:

 INR 1: APTT 1: PT 1: Act PT:

 Glicemie:
 Na1 mmol/l: Na2 mmol/l:
 K1 mmol/l: K2 mmol/l:
 Cl1 mmol/l: Cl2 mmol/l:
 Ca total 1 mg/dl: Ca total 2 mg/dl:
 Ca Ionic1 mmmol/l: Ca Ionic2 mmmol/l:
 Proteine totale 1: Proteine totale 2:
 Amilaza serica VN 0-100 U/l:
 BT: BD: BI:
 C3: C4:

 HEMOCULTURA 0=negativ, 1=pozitiv, 2=nu s-a efectuat:

 UROCULTURA 0=ngativ, 1= pozitiv, 2= nu s a efectuat, 3= flora mixta:
 COPROANTIGEN CAMPYLOBACTER 0=nu s a efectuat, 1=pozitiv, 2=negativ:
 COPROPARAZITOLOGIC 0=negativ, 1-pozitiv, 2=nu s a efectuat:
 HEMOCULT 0=negativ, 1= pozitiv, 2=nu s a efectuat:
 COPROCULTURA 0=negativa, 1=pozitiva, 2=nu s-a efectuat:
 ALTE CULTURI POZITIVE 0= nu s au efectuat, 1=secretii ombilicale , 2 -urocultura
Klebsiella:

 COPROCULTURACe a crescut?:
  ANTIBIOGRAMA- CULTURI SCAUN:

Genta: Amikacina: Ciprofloxacina: Ceftazidim:

Ampicilina: Amoxicilina: Cefuroxim: Ceftriaxona:

TMP/SSMX:

 COPROCITOGRAMA 0=nu s a recoltat, 1- leucocite prezente, 2= leucocte absente:

 VEROTOXINA POZITIVA VT1=0,VT2=1 , 2= ambele pozitive:
 ROTA VIRUS 0=negativ, 1=pozitiv, 2= nu s a efectuat:
 ADENOVIRUS 0=negativ, 1=pozitiv, 2=nu s-a efectuat:
 DIUREZA PE PERIOADA INTERNARII o= anurie, 1=oligoanurie, 2=oligourie, 3
=diureza pastrata:
 EDEME PE PERIOADA INTERNARII 0=fara edeme, 1= edeme:
 SUMAR URINA 0= fara modificari, 1= leucocite multe, 2=NIT pozitivi, 3=eritrocite
pozitive,4=proteinurie, 5=glucoza crescuta,6=ASC +, 7=KET pozitiv, 8=UBG crscut ,
9=BIL poz , 10-= nu s-a efectuat:
 DENSITATE URINARA: pH urinar:
 ECO ABDOMINAL 0=fara moficificari, 1- nu s-a efectuat, 2-aerocolie , 3- modificari
tipice IRA, 4-poliserozita 5= adenita mezenterica, 6- splina accesorie:
 ANTIBIOTIC 0=nu, 1=da:
 ANTIBIOTIC IN DOZA RENALA 0=nu, 1=da:
 Ce antibiotic: Cate zile:
 Ce antibiotic: Cate zile:

 ANTIBIOTIC LA EXTERNARE 0=fara, 1=da:

 CE ANTIBIOTIC:

 PERFUZIE ENDOVENOASA DE APORT SI REECHILIBRARE -zile:

 Zile Probiotice:
 PROBIOTIC LA EXTERNARE 0=nu, 1=da:

 TOTAL ZILE DE SPITALIZARE:

 COMPLICATII 0=fara complicatii, 1= recaderi, 2= SHU:
 COSTURI: