Leahy-Holland-McGinn-Planuri-de-tratament-si-interventii-pentru-depresie-si-anxietate - PDF Versiunea 1 PDF

R obert L.
Leahy
Stephen J.F. Holland
Lata K. McGinn
PLANURI DE TRATAMENT
SI INTERVENŢII
PENTRU '
DEPRESIE SI ANXIETATE
3
E DI Ţ I A A DOUA
J
T raducere din lim ba engleză

M ihaela M arian M ihăilaş
COLECŢIA PSIHOLOGUL EXPERT
ASCR
Editura ASCR
EDITURA
ASO CIAŢIEI DE ŞTIIN ŢE CO G NITIVE
DIN ROMÂNIA
Cluj - Napoca | 2017

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
LEAHY, ROBERT L
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate / Robert L. Leahy, Stephen J. F. Holland,
Lata K. McGinn ; trad.: Mihaela Marian Mihăilaş. - Cluj-Napoca : Editura A.S.C.R., 2017
Conţine bibliografie
Index
ISBN 978-606-977-006-1 ---------------------------------------
I. Holland, Stephen, J 11VC.U. M. 1 MINHSCU

II. McGinn, Lata K. PEB&8Q6IE- PS1H3UJ61E
616 acu
Ediţia In limba engleză
Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland and Lata K. McGinn
Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders. Second edition
Copyright © 2012 by Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, and Lata K. McGinn
Published by arrangement with The Guilford Press
Ediţia în limba română

Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, Lata K. McGinn
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate. Ediţia a doua
Traducere din limba engleză | Mihaela Marian Mihăilaş
Lectură de conformitate cu originalul | Claudia Găgeanu
Copertă | Carolina Banc
Paginaţie şi prepress | Kitty Bojan
CD | Rafael Oros
Editor | Diana Breaz
Este interzisă reproducerea integrală ori parţială a conţinutului volumului sau al CD-ROM-ului, traducerea, stocarea într-o bază
de date sau transmiterea sa în orice formă şi prin orice mijloace electronice, mecanice, de fotocopiere, microfilmare, înregistrare
sau altele, fără acordul prealabil scris al editurii.
LICENŢĂ LIMITATĂ DE MULTIPLICARE

Aceste materiale se adresează exclusiv personalului calificat în domeniul sănătăţii mintale.
Editura acordă cumpărătorilor individuali dreptul de a copia pentru uz personal, din volum şi de pe CD-ROM, doar fişele
pentru care există precizare expresă în notele de subsol. Licenţa se acordă exclusiv cumpărătorului individual pentru uzul
personal sau pentru utilizarea de către acesta cu clienţii individuali. Licenţa nu garantează dreptul de multiplicare a acestor
materiale pentru recomercializare, redistribuire, expunere electronică sau în orice alte scopuri (inclusiv, dar fără a se limita
la cărţi, pamflete, articole, casete video/ audio, blog-uri, site-uri de file-sharing, internet ori intranet, precum şi fişe sau
diapozitive folosite ca material didactic pentru cursuri, ateliere sau seminare-web, cu sau fără perceperea unei taxe).
Acordul pentru multiplicarea acestor materiale în scopurile menţionate şi în oricare alte scopuri trebuie obţinut în scris de
la Editura ASCR.
Autorii au consultat surse acreditate, încercând să ofere informaţii complete, la nivelul standardelor de practică acceptate la
data publicării. Totuşi, în cazul unor erori umane sau al unor schimbări apărute în domeniul ştiinţelor comportamentale, al
sănătăţii mintale sau al ştiinţelor medicale, nici autorul, nici editorul şi nici editura sau oricare alte părţi implicate în pregătirea
şi publicarea lucrării de faţă nu garantează că informaţiile conţinute sunt precise sau complete din absolut toate punctele de
vedere şi ei nu se declară răspunzători pentru erori sau omisiuni ori pentru rezultate obţinute ca urmare a folosirii unor astfel de
informaţii. Cititorii sunt îndemnaţi să verifice informaţiile conţinute în acest volum prin consultarea altor surse.
Comenzi Online: www.ascred.ro

Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com
Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681
Copyright © 2017 Editura ASCR

Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului şi stocarea sa într-o bază de date, fără
acordul prealabil în scris al Editurii ASCR, sunt interzise şi se pedepsesc conform legii.
Holland,
Pentru Helen
-R. L. L.
Pentru Mia
S.J.F.H.
-
Soţului meu, Tom, şi copiilor mei. Ariana şi Emma

- L . K. M.
tr-o bază
egistrare
fişele
i uzul
cestor
limita
;e sau
ris de
:ptate la
itale, al
egătirea
ctele de
istfel de
e, fără
PLANURI DE TRATAMENT ŞI INTERVENŢII PENTRU
PSIHOTERAPIA VALIDATĂ ŞTIINŢIFIC
Robert L. Leahy, editorul colecţiei
Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru

tratamentul pacienţilor cu o simptomatologie diversă. Fiecare dintre volume sintetizează informaţii de
ultimă oră referitoare la o anumită tulburare ori populaţie clinică, arată cum se alcătuiesc planuri de
tratament specifice, personalizate şi descrie intervenţii care şi-au dovedit eficienţa în reducerea suferinţei
pacientului şi ameliorarea simptomelor. Instrucţiunile pentru planificarea şi implementarea pas-cu-pas a
intervenţiei sunt ilustrate cu studii amănunţite de caz. Toate fişele de auto-evaluare, fişele cu informaţii
pentru pacienţi, precum şi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate într-un format accesibil şi
pot fi multiplicate. De asemenea, practicienii au la îndemână descrieri amănunţite ale strategiilor la care
pot apela în cazul în care se confruntă cu dificultăţi în implementarea tratamentului. Datorită faptului
că sunt orientate asupra unei abordări terapeutice colaborative, volumele din colecţia de faţă le permit
terapeuţilor să ofere pacienţilor lor un program terapeutic optim, validat ştiinţific.
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY

DISORDERS
Robert. L. Leahy, Stephen J. F. Holland şi Lata K. McGinn
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING

DISORDER
Rene D. Zw>eig şi Robert L. Leahy
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE

FORMULATION APPROACH
Rachel Manber şi Coleen E.Carney
TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE

DISORDER
Simon A. Rego
1 Se face referire la colecţia editurii Guilford. (n. ed.)

J Despre autori
utile pentru Dr. Robert L. Leahy este director al Institutului American de Terapie Cognitivă din oraşul New York şi
informaţii de profesor în psihologie clinică şi psihiatrie, la Colegiul Medical al Universităţii Weill Corneli, New York.
;c planuri de El a scris sau editat 19 cărţi despre terapia cognitivă şi procesele psihologice; printre aceste publicaţii se
'ea suferinţei numără volumele de specialitate Cognitive Therapy Techniques şi Overcoming Resislance in Cognitive
pas-cu-pas a Therapy, precum şi volume ce se adresează unui public mai larg, The Worry Cure şi Beat the Blues Before
;u informaţii They Beat You. Dr. Leahy este fostul preşedinte al Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă,
t accesibil şi al Asociaţiei Internaţionale de Psihoterapie Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă. El deţine
şiilor la care Premiul Aaron T. Beck, decernat pentru contribuţia substanţială şi susţinută adusă în domeniul terapiei
uită faptului cognitive. Dr. Leahy conduce worskhop-uri în întreaga lume şi a avut apariţii frecvente în mass-media.
iţă le permit
Dr. Stephen J. F. Holland, PsyD, este director al Institutului de Terapie Cognitivă din Washington, DC. El
a predat cursuri la şcoala doctorală de psihologie din cadrul Universităţii Columbia şi al Şcolii Americane
de Psihologie Aplicată şi a Muncii. Dr. Holland este membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă;
iTY
el a publicat mai multe articole şi capitole de psihoterapie cognitiv-comportamentală şi integrativă şi a
făcut prezentări în cadrul a numeroase conferinţe naţionale şi programe de formare profesională continuă.
Revista Washinglonian l-a desemnat printre cei mai buni terapeuţi din Washington DC.
TNG
Dr. Lata K. McGinn este profesor asociat de psihologie, director al Programului Clinic Doctoral şi
director al Programului universitar de terapie cognitiv-comportamentală pentru anxietate şi depresie
la Universitatea Yeshiva, la Ferkauf Graduate School of Psychology şi la Albert Einstein College of
Medicine. Ea este autoare şi coautoare a numeroase publicaţii despre tulburările de anxietate şi depresie
şi terapia cognitiv-comportamentală, inclusiv volumul Treatment o f Obsessive-Compulsive Disorder.
în cadrul cercetărilor sale, Dr. McGinn testează modele ale vulnerabilităţii la anxietate şi depresie şi a
dezvoltat recent - şi în prezent testează - o intervenţie pentru prevenirea depresiei induse farmacologic.
rE Este preşedintă a Asociaţiei Internaţionale de Psihoterapie Cognitivă, este membru în Comitetul director
al Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă, este
membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă şi a primit distincţia de erudiţie Beck, prin care îi
este recunoscută contribuţia în domeniul terapiei cognitive. Este cofondatoarea unui grup de specialişti
care activează în White Plains, New York, deţine un cabinet privat în New York şi susţine prelegeri şi
workshop-uri în întreaga lume.
M u lţu
5 m iri
Robert L. Leahy: Sunt mulţi oameni cărora le-am rămas de-a lungul timpului profund îndatorat pentru
sprijinul pe care mi l-au acordat. Le mulţumesc lui Brad Alford, David Barlow, Aaron T. Beck, Judith S.
Beck, David D. Bums, David M. Clark, David A. Clark, Robert DeRubeis, Paul Gilbert, Steve Gordon,
Steve Hayes, Ştefan Hofmann, Steve Hollon, Christopher Martell, John Riskind, Philip Tata şi Adrian
Wells, a căror activitate mi-a influenţat profund gândirea şi scrierile. Le mulţumesc foştilor mei colegi de
la Institutul American de Terapie Cognitivă din New York, mai cu seamă Laurei O liff şi lui Dennis Tirch,
pentru prietenia şi sprijinul lor. Soţia mea, Helen, a acceptat cu răbdare şi înţelegere preocuparea mea
pentru scrierea acestui volum şi, pentru aceasta, îi mulţumesc. Jim Nageotte de la The Guilford Press a
fost un editor minunat. Poonam Melwani şi-a îndeplinit peste măsura aşteptărilor îndatoririle de asistent
editorial. Şi trebuie să-i mulţumesc pisoiului meu, Danny, pentru că mă lasă totuşi să scriu în timp ce
caută să îmi acapareze atenţia.
Stephen J. F. Holland: In primul rând îi mulţumesc lui Bob Leahy pentru prietenia şi colaborarea
sa îndelungată şi lui Lata McGinn pentru profesionalismul şi spiritul cooperant cu care a participat la
elaborarea celei de-a doua ediţii. Le mulţumesc lui Jim Nageotte şi Jane Keislar de la The G uilf ord Press,
pentru sprijinul lor şi pentru îmbunătăţirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul meu
ştiinţific pentru ediţia a doua. Carol Powell a ajutat la pregătirea şi editarea manuscrisului. Le mulţumesc
clinicienilor de la Institutul Central de Terapie Cognitivă. Experienţa lor în aplicarea acestor tratamente
este reflectată în paginile cărţii de faţă. Am marele noroc de a împărţi sediul cabinetelor şi consultaţiile
săptămânale cu trei dintre cei mai experimentaţi clinicieni pe care îi cunosc, Matthew Knauer, Christie
Platt şi Richard Smith. Vă mulţumesc pentru experienţa profesională împărtăşită şi pentru sprijinul
vostru de-a lungul anilor. Le mulţumesc copiilor mei, pentru că ei sunt cei care îmi reamintesc mereu
de lucrurile care contează cu adevărat în această viaţă. Şi în primul rând îi mulţumesc soţiei mele, Mia,
pentru devotamentul cu care mă susţine în tot ceea ce fac, pentru faptul că a înţeles importanţa acestui
proiect şi îi sunt recunoscător pentru bucuria pe care o aduce în viaţa mea.
Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy şi Steve Holland a fost o experienţă plăcută şi le
mulţumesc amândurora pentru colegialitatea lor. Le mulţumesc editorului principal Jim Nageotte şi
asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru îndrumarea şi sugestiile lor pertinente,
precum şi Alinei Brackett, manager de proiect editorial, şi Măriei Sprayberry, editor de conţinut, pentru
munca lor editorială excepţională. De asemenea, doresc să le mulţumesc asistenţilor mei ştiinţifici Nora
Gouge, Sarah Fraser şi Mary Carnesale pentru munca lor susţinută şi devotamentul de care au dat dovadă
pe parcursul acestui proiect; ei au făcut posibilă scrierea acestei cărţi. îmi exprim gratitudinea faţă de
toţi studenţii, colegii şi mentorii mei care m-au ajutat să evoluez ca profesor, clinician şi cercetător. De
asemenea, îi sunt îndatorată lui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit şi încurajat toate realizările mele
academice. în sfârşit, le sunt recunoscătoare soţului meu, Tom, şi copiilor mei, Ariana şi Emma, pentru că
m-au susţinut şi mi-au oferit răgazul necesar pe parcursul scrierii acestei cărţi.
f
C uprins
Despre autori vii
Mulţumiri ix
Lista figurilor, tabelelor şi fişelor xi
Introducere 1
Abordarea de tip pachet de intervenţie:avantaje şi avertismente 2
CAPITOLUL 1 Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 5

Obţinerea aprobării pentru intervenţie: criterii generale 7
Raportul iniţial de intervenţie 7
Cerere pentru şedinţe suplimentare 10
Aprobări prin convorbiri telefonice 13
Cerere pentru obţinerea aprobării unei intervenţii extinse 13
CAPITOLUL 2 Depresia 15
Descriere şi diagnostic 15
Depresia în termeni cognitiv- comportamentali 20
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru depresie 29
Evaluare şi recomandări pentru tratament 30
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 41
Plan detaliat de intervenţie pentru depresie 48
Studiu de caz 49
CAPITOLUL 3 Tulburarea de panică şi agorafobia 98

Tulburarea de panică şi agorafobia în termeni cognitiv-comporta-
mentali 105
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de panică şi agorafobie 111
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de panică 127
Studiu de caz 127
CAPITOLUL 4 Tulburarea de anxietate generalizată 155

Anxietatea generalizată în termeni cognitiv-comportamentali 156
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru intervenţiilor în tulburarea de
anxietate generalizată 162
Plan detaliat de intervenţie pentru anxietatea generalizată 175
Studiu de caz 176
CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204

Tulburarea de anxietate socială în termeni cognitiv-comportamentali 207
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de anxietate socială 211
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 226
Studiu de caz 227
CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248

Tulburarea de stres posttraumatic în termeni cognitiv-comportamentali 250
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de stres posttraumatic 255
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 267
Studiu de caz 271
CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287

Fobia specifică în termeni cognitiv-comportamentali 289
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru fobia specifică 291
Plan detaliat de intervenţie pentru fobia specifică 305
Studiu de caz 306
CAPITOLUL 8 Tulburarea obsesiv-compulsivă 327

Tulburarea obsesiv-compulsivă în termeni cognitiv-comportamentali 331
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 338
Plan detaliat de intervenţie pentru tuburarea obsesiv-compulsivă 354
Studiu de caz 354
CAPITOLUL 9 Tehnici comportamentale 378

Tehnici de dezvoltare a asertivităţii 378
Activarea comportamentală (planificarea recompenselor şi programarea
activităţilor) 379
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de comunicare 380
Distragerea atenţiei 381
Expunerea 382
Gradarea sarcinilor 385
Mindfulness 385
Modelarea 386
Rezolvarea de probleme 387
Controlul respiraţiei 387
Relaxare 388
Auto recompensa 392
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale 392
Vizualizarea 393
CAPITOLUL 10 Concepte şi tehnici cognitive 396

Introducere în terapie cognitivă şi cognitiv-comportamentală 396
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive 396
Identificarea şi modificarea gândurilor distorsionate 397
Exemple de contracarare a categoriilor specifice de gânduri automate
distorsionate 400
Examinarea asumpţiilor dezadaptative 403
Examinarea conţinutului schemelor cognitive disfuncţionale 404
Autoinstruirea şi autocontrolul 405
Conceptualizare de caz 407
Concluzie 408
ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417

ANEXA B Tehnici cognitive - rezumat 419
ANEXA C Prezentarea conţinutului CD-ROM-ului ataşat acestui volum 427
Bibliografie 429
Index 453
L ista figu rilor
FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II) 11
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră 19
FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie 106
FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată 157
FIGURA 5.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate socială 208
FIGURA 5.2. Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi (Fişa 5.4), completată de 235
Paul
FIGURA 6.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT 251
FIGURA 7.1. Diagrama diagnosticului diferenţiat pentru fobia specifică 290
FIGURA 8.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 333
FIGURA 8.2. Ierarhia obsesiilor pacientului (Fişa 8.6) - fişă completată de Robert 362
FIGURA 8.3. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate (Fişa 8.7) - fişă 362
completată de Robert
FIGURA 10.1. Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcătui un continuum de evenimente 402
negative
L ista tab elelor

TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei 22
TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie 23
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie 25
TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie 28
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie 32
TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă 39
iubeşte, înseamnă că nu am nicio valoare.”
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om 40
mizerabil”.
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme 42
TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de sine şi 46
creşterea stimei de sine
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei 47
TABELUL 2.11. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama de 47
a greşi
TABELUL 2.12 Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune 48
TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării 49
TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii 49
TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră 51
TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei 51
TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie 52
TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de 111
panică şi agorafobiei
TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 113
TABELUL 3.3. Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie 129
TABELUL 3.4. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 129
tulburarea de panică şi agorafobie
TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 130
'
TABELUL 3.6. „Cartonaş de cop mg” pentru Sara 136

TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 160
de anxietate generalizată
TABELUL 4.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 164
TABELUL 4.3. Examinarea împreună cu pacientul a relaţiilor dintre convingerile centrale şi 170
îngrijorări
TABELUL 4.4. Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi învingă teama de eşec 171
TABELUL 4.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizată 176
TABELUL 4.6. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 177
tulburarea de anxietate generalizată
TABELUL 4.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 177
TABELUL 5.1. Gânduri automate distorsionate tipice TAS în fiecare stadiu al interacţiunii 211
de anxietate socială
TABELUL 5.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 219
TABELUL 5.4. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de anxietate socială 221
TABELUL 5.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate socială 227
TABELUL 5.6. Exemple de obiective terapeutice şi intervenţii aferente pentru tulburarea de 227
anxietate socială
TABELUL 5.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate socială 228
TABELUL 5.8. Gândurile automate ale lui Paul şi răspunsurile raţionale în legătură cu 233
redactarea unui e-mail.
TABELUL 5.9. Tehnica punct-contrapunct în cazul convorbirii telefonice a lui Paul cu vărul 238
său
TABELUL 6.1. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de stres posttraumatic 254
de stres posttraumatic
TABELUL 6.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 258
TABELUL 6.4. Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de 264
1 traumă
TABELUL 6.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic 267
l TABELUL 6.6. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea de stres 268
6 posttraumatic
TABELUL 6.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic 268
[1 TABELUL 7.1. Plan general de intervenţie pentru fobia specifică 294
M TABELUL 7.2. Temeri şi modalităţi de adaptare 296
TABELUL 7.3. Exemple de simptome pentru fobia specifică 305
48 TABELUL 7.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru fobia specifică 306
49 TABELUL 7.5. Plan detaliat de tratament pentru fobia specifică 307
49 TABELUL 8.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 335
51 obsesiv-compulsive
51 TABELUL 8.2. Plan general de intervenţie pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 343
52 TABELUL 8.3. Exemple de simptome pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 355
111 TABELUL 8.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea 355
obsesiv-compulsivă
113 TABELUL 8.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 356
129 TABELUL 10.1. Scheme cognitive disfuncţionale în tulburările de personalitate 398
129 TABELUL 10.2. Relaţia dintre nivelurile cognitive 400
130
L ista fiselor
5
Evaluare iniţială 60
Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR,6) 69
Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, 72
istoric şi recomandări
Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal 74
Evaluarea riscului de suicid 78
Contract anti-suicid 83
Informaţii despre depresie - Fişa pacientului 84
Programul de activităţi săptămânale al pacientului 88
Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de 91
plăcere şi competenţă
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate 94
disfuncţionale
Informaţii despre insomnie pentru pacienţi 95
Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei - Fişă 104
pentru pacienţi
Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste, abuz de 141
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi 143
Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient 146
Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie 147
Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de anxietate/ 150
panică
Formule de coping pentru pacienţi 151
Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pacientului 152
Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie 153
Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente 187
Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi 188
Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ) 189
Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30) 190
Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS) 192
Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de 194
Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi 196
Jurnalul îngrijorărilor pacientului 199
întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat 200
Contracararea convingerilor dumneavoastră centrale 202
Intervenţii posibile pentru îngrijorare: un ghid self-help pentru pacienţi 203
Cauzele anxietăţii sociale 240
Chestionarul de evaluare a anxietăţii sociale (CFS), pentru pacienţi 241
Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz de 242
Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi 244
Inventarul comportamentelor de siguranţă pentru pacienţii cu anxietate socială 245
Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi 246
Cauzele tulburării de stres posttraumatic 276
FIŞA 6.2. Chestionarul de evaluare a tulburării de stres posttraumatic - versiunea pentru 277
civili (PCL-C)
FIŞA 6.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de 278
FIŞA 6.4. Fişa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociaţi traumei 280
FIŞA 6.5. Informaţii despre tulburarea de stres posttraumatic - Fişă pentru pacienţi 281
FIŞA 6.6. „Puncte fierbinţi” în povestea mea 283
FIŞA 6.7. Comportamente de siguranţă în tulburarea de stres posttraumatic 284
FIŞA 6.8. Gânduri negative şi răspunsuri realiste în tulburarea de stres posttraumatic 285
FIŞA 6.9. Potenţiale intervenţii pentru tulburarea de stres posttraumatic: un ghid self-help 286
FIŞA 7.1. De unde provine teama dumneavoastră şi de ce persistă 312
FIŞA 7.2. Rolul gândirii în frică 313
FIŞA 7.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de 314
FIŞA 7.4. Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi 316
FIŞA 7.5. Informaţii despre fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 317
FIŞA 7.6. Costurile şi beneficiile de a vă depăşi frica 319
FIŞA 7.7. Fişa de automonitorizare a fricii pentru pacienţi 320
FIŞA 7.8. Ierarhia fricii în fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 321
FIŞA 7.9. Costurile şi beneficiile comportamentelor de evitare în fobia specifică 322
FIŞA 7.10. Comportamente de siguranţă în fobia specifică 323
FIŞA 7.11. Predicţii şi rezultate în fobia specifică 324
FIŞA 7.12. Gânduri raţionale şi iraţionale în fobia specifică 325
FIŞA 7.13. Setul de reguli anti-fobie 326
FIŞA 8.1. Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (MOCI) 367
FIŞA 8.2. Chestionarul de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive, pentru pacienţi 369
FIŞA 8.3. Evaluarea suplimentară a tulburării obsesiv-compulsive: Scoruri obţinute la 371
teste, consum de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 8.4. Jurnal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor 373
FIŞA 8.5. Informaţii despre tulburarea obsesiv-compulsivă - Fişă pentru pacienţi 374
FIŞA 8.6. Ierarhia o b se siilo r-F işa pacientului 376
FIŞA 8.7. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate - Fişa pacientului 377
FIŞA 9.1. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar 394
FIŞA 9.2. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo 395
FIŞA 10.1. Fişă cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală pentru 409
pacienţi
FIŞA 10.2. Categorii de gânduri automate distorsionate - Ghid pentru pacienţi 411
FIŞA 10.3. Exemple de asumpţii dezadaptative - Ghid pentru pacienţi 412
FIŞA 10.4. Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând, pentru pacienţi 413
FIŞA 10.5. Fişa pacientului pentru clasificarea şi formularea răspunsurilor la gânduri 414
automate
FIŞA 10.6. Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire 415
PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENŢII
PENTRU DEPRESIE SI
5 ANXIETATE
In trodu cere
Am scris prima ediţie a volumului Planuri de tratament şi inten’enţiipentru depresie şi anxietate

pentru a veni în ajutorul terapeuţilor cu un ghid util al celor mai eficiente intervenţii fundamentate
ştiinţific din sfera terapiilor cognitiv-comportamentale pentru depresie şi anxietate, care să permită
clinicienilor suprasolicitaţi să le adapteze cu uşurinţă cazurilor cu care se confruntă în practica lor de zi
cu zi. Cartea s-a bucurat de o primire bună şi este folosită în întreaga lume de către clinicienii interesaţi
de implementarea celor mai eficiente metode ale terapiei cognitiv-comportamentale. într-adevăr, la doi
ani după publicarea primei ediţii, unul dintre noi (Robert L. Leahy) participa la o conferinţă a Asociaţiei
Britanice de Psihoterapie Cognitivă şi Comportamentală, când un participant la atelierul său i-a spus:
„Cartea aceasta mi-a structurat activitatea clinică. O folosesc în fiecare zi.”.
Aceasta a fost exact intenţia noastră. Ne-am propus să scriem o carte care să ofere un set de
instrumente pentru practica de zi cu zi - fişe, planuri de tratament, exemple de dialoguri şi liste cu tehnici
şi intervenţii. Studenţii şi angajaţii noştri folosesc Planuri de tratament în cadrul cursurilor, în stagiile
de practică, în perioada de formare şi în practica clinică. Atunci când am scris prima ediţie, ne-am pus
întrebarea „dacă mi-aş propune să învăţ terapie cognitiv-comportamentală, oare ce aş aştepta de la un
manual de specialitate?” . Aşa că am decis să scriem cartea pe care ne-am fi dorit noi înşine să o avem.
în momentul de faţă, există protocoale de intervenţii cognitiv-comportamentale pentru tulburările
majore de anxietate şi pentru depresie. Studiile ştiinţifice au dovedit că implementarea acestor protocoale
reduce semnificativ simptomatologia la majoritatea pacienţilor. în ultimii zece ani s-au înregistrat
numeroase progrese în tratamentul depresiei şi anxietăţii. în această ediţie, care a fost atent revizuită şi
extinsă, le oferim cititorilor noştri, pe scurt, sinteze ale cercetărilor relevante privind etiologia, evoluţia,
procesele de schimbare, modelele de intervenţie şi strategiile clinice. De asemenea, am actualizat discuţiile
referitoare la tratamentul medicamentos, pentru a reflecta progresele înregistrate în administrarea
psihotropelor şi a combinaţiilor acestora.
Clinicienii nu sunt întotdeauna la curent cu cercetările importante din acest domeniu şi, din
comoditate, mulţi apelează la aşa-zisele tratamente tradiţionale. Acest lucru este regretabil, deoarece
ştiinţa şi teoria ne ajută să înţelegem procesele subiacente care conduc la menţinerea şi exacerbarea
tulburărilor psihice, iar aceste cunoştinţe ne pot ajuta să înţelegem mai bine utilitatea tehnicilor şi a
intervenţiilor. Un exemplu de felul acesta este folosirea strategiei de „oprire a gândurilor” —care nu mai
este recomandată în cazul gândurilor intruzive sau nedorite. Cu toate acestea, unii clinicieni încă apelează
la această tehnică învechită. Studiile privind reprimarea gândurilor (sau a emoţiilor) indică faptul că
astfel de strategii de fapt înrăutăţesc starea pacienţilor, iar acesta este doar un exemplu de situaţie în
care progresele în cercetare au venit în sprijinul practicii clinice. Acelaşi lucru este valabil şi în ceea ce
priveşte înţelegerea rolului evitării experienţiale, al toleranţei scăzute la emoţii, precum şi al evaluărilor
metacognitive ale gândurilor şi emoţiilor. Pentru clinicieni este absolut esenţial să înţeleagă teoria şi să fie
la curent cu cercetările care stau la baza acestor procese şi modele. în caz contrar, terapia devine aplicarea
simplistă a unor tehnici lipsite de suport ştiinţific.
Pe de altă parte, suntem convinşi că, la rândul lor, cercetătorii pot beneficia de cunoaşterea şi
experienţa clinicienilor. Toţi trei avem cabinete private şi consultăm pacienţi săptămânal (pentru a le
păstra confidenţialitatea, nu dezvăluim identitatea reală a pacienţilor din studiile de caz prezentate). Prin
urmare, înţelegem faptul că teoria şi cercetarea, oricât de avansate ar fi, nu sunt de niciun folos dacă
practicienii nu le pot implementa. De aceea am inclus în fiecare capitol despre planuri de tratament o
2 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate
discuţie prin care transpunem cercetările clinice în intervenţii specifice, precum şi îndrumările necesare
pentru implementarea acestor planuri de intervenţie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot
apărea în situaţiile respective. Este posibil ca aceste obstacole să nu transpară suficient de pregnant din
modelele de cercetare pe baza cărora s-a elaborat tratamentul, dar clinicienii practicieni vor recunoaşte
problemele reale cu care se confruntă în implementarea terapiei cognitive-comportamentale în practica
lor zilnică. Astfel, am încercat să vă oferim câteva exemple pentru arta de a face terapie —sau, poate mai
modest spus, pentru experienţa terapiei.
Rezultatul s-a concretizat în pachete de tratament pentru depresie şi tulburările majore de anxietate.
Fiecare pachet cuprinde: descrierea tulburării, instrucţiuni privind evaluarea pacienţilor, fişe de evaluare,
descrierea detaliată a intervenţiilor psihoterapeutice folosite în tratarea fiecărei tulburări în parte, plan de
tratament structurat pe şedinţe, exemple de simptome, scopuri şi intervenţii aferente ce pot fi raportate la
companiile de asigurări de sănătate, precum şi fişe conţinând informaţii şi teme de casă pentru pacient.
Terapia are rezultatele aşteptate atunci când terapeuţii abordează fiecare şedinţă cu un plan prestabilit,
atunci când le pot oferi pacienţilor fişe accesibile pe care le pot utiliza atât în timpul şedinţelor, cât şi
între acestea (cu teme de casă pe care le fac singuri). In această ediţie am sporit numărul fişelor, dintre
care multe sunt şi mai detaliate, astfel încât clinicienii să poată oferi pacienţilor lor materiale cuprinzând
instrucţiuni specifice pentru înţelegerea tiparelor negative de gândire şi comportament; de asemenea, am
sporit numărul fişelor self-help, pentru a înlesni procesul de schimbare a acestor tipare.
Am încercat să concepem acest volum în aşa fel încât să le fie util terapeuţilor proveniţi din diverse
abordări teoretice şi cu diverse niveluri de experienţă. In cazul terapeuţilor care au deja formare cognitiv-
comportamentală, acest volum îi trimite către cele mai recente intervenţii pentru anumite tulburări
specifice, oferindu-le totodată o mare diversitate de fişe pentru pacienţi. In cazul terapeuţilor proveniţi din
alte orientări teoretice, volumul de faţă prezintă genul de intervenţii de scurtă-durată la care se aşteaptă
acum mulţi pacienţi şi case de asigurări. Suntem convinşi că tehnicile de intervenţie descrise în acest
volum nu sunt neapărat incompatibile cu alte abordări teoretice decât cea cognitiv-comportamentală. Nu
în ultimul rând, acest volum poate reprezenta o introducere utilă în terapiile cognitiv-comportamentale,
atât pentru masteranzi, cât şi pentru doctoranzi.
Primul capitol este o introducere în conceptele de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale,
oferind în acelaşi timp sugestii cu privire la obţinerea aprobării pentru intervenţie din partea caselor
de asigurări. Următoarele capitole sunt dedicate tulburărilor specifice: depresie, tulburarea de panică şi
agorafobie, anxietate generalizată, anxietate socială (fobie socială), tulburare de stres posttraumatic, fobie
specifică şi tulburare obsesiv-compulsivă. Am inclus şi două capitole care prezintă principiile şi tehnicile
da bază în terapia comportamentală şi terapia cognitivă.
CD-ROM-ul ataşat acestui volum este conceput în aşa fel încât să ofere acces rapid elementele
cheie din pachetele de intervenţie, cum ar fi: ghid de intervenţie defalcat pe şedinţe, liste de intervenţii
pentru fiecare tulburare în parte, precum şi exemple de simptome, scopuri şi intervenţii necesare în
alcătuirea rapoartelor de intervenţie. CD-ul le permite utilizatorilor să listeze diverse fişe de evaluare
şi materiale utile pacienţilor şi cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitivă şi comportamentală şi cu
medicaţia psihotropă. Terapeuţii care doresc să se informeze în legătură cu cele mai noi medicamente de
îndată ce acestea apar pe piaţă vor găsi informaţii actualizate accesând aceste două site-uri: (-www.nlm.nih.
gov/medlineplns/druginformation. html şi www.pdrhealth.com/home/home. aspx).
ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENŢIE:

AVANTAJE ŞI AVERTISMENTE
Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje.

Planurile de tratament şi intervenţiile incluse în pachetele prezentate în acest volum se bazează pe cercetări
validate ştiinţific, ceea ce înseamnă că terapeuţii pot fi liniştiţi că aceste intervenţii vor avea şanse de
succes. Totodată, cercetările dovedesc că pacienţii beneficiază pe termen lung de efectele pozitive ale
implementării acestor pachete. In cazul unor tulburări, cercetările au evidenţiat faptul că starea pacienţilor
continuă să se îmbunătăţească şi după finalizarea intervenţiei.
Introducere 3
Aceste pachete sunt şi practice - intervenţia este prezentată pas cu pas. în plus, intervenţiile fiind
de durată scurtă, se pot obţine efecte spectaculoase de ameliorare a simptomatologiei în perioade scurte
de timp. în acelaşi timp, sunt compatibile cu cerinţele companiilor de asigurări şi cu resursele disponibile
majorităţii pacienţilor. De asemenea, intervenţiile sunt specifice fiecărei tulburări, dar se bazează pe un
număr limitat de tehnici de bază. Pacienţii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi trataţi prin combinarea
anumitor elemente din pachetele corespunzătoare de intervenţie.
în ciuda tuturor avantajelor pe care le prezintă folosirea pachetelor de intervenţie, e necesar să vă
atragem atenţia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precauţie. în primul rând, aceste pachete nu
pot fi aplicate mecanic. La majoritatea pacienţilor, dacă urmaţi instrucţiunile planurilor de intervenţie,
tratamentul va duce la ameliorarea semnificativă a simptomatologiei. Alţii, însă, prezintă probleme care
ar putea împiedica implementarea eficientă a intervenţiei, de la probleme severe de viaţă, la rezistenţă
cauzată de anumite trăsături de personalitate. în asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinică
şi va adapta pachetul de intervenţie la nevoile pacientului, dar nu va scăpa din vedere aspectele esenţiale
care trebuie implementate în scopul tratării cu succes a tulburării în cauză. în al doilea rând, planul de
tratament trebuie să cuprindă conceptualizare de caz vizând mai multe aspecte: factori din traseul de
dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legături genetice, valoarea adaptativă (pentru multe
dintre tulburările de anxietate), asumpţiile subiacente, schemele cognitive personale, strategiile de reglare
emoţională, comportamentele de siguranţă, contextul interpersonal, factori culturali, gânduri automate,
excese şi deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii implicite despre emoţie
şi gândire, precum şi alţi factori. Unele protocoale de tratament examinează o parte dintre aceşti factori,
dar clinicianul va trebui să dezvolte o conceptualizare a cazului înainte de implementarea tratamentului.
Această conceptualizare a cazului poate să-l ajute să anticipeze punctele în care se va confrunta cu blocaje
în implementarea tratamentului.
O ultimă avertizare. Deşi aceste intervenţii pot părea simple (şi, conceptual, sunt simple), aplicarea
lor în cazul pacienţilor în viaţa reală necesită abilităţi şi experienţă. Acei terapeuţi care nu au fost formaţi
în terapia cognitiv-comportamentală sau nu au experienţă ar trebui să se consulte cu alţi specialişti
înainte să înceapă implementarea acestor pachete de intervenţie. Colaborarea cu un grup de profesionişti
experimentaţi prezintă avantajul că specializarea în activitatea clinică devine un proces continuu şi
nelimitat; de aceea recomandăm această abordare pentru pregătirea profesională continuă. Specializarea
nu se încheie atunci când se obţine o licenţă sau un titlu.
Noi considerăm că tehnicile prezentate în acest volum sunt instrumente esenţiale pentru orice
terapeut. Am căutat să le prezentăm într-o formă care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitaţi, care
se străduiesc să răspundă cerinţelor tratamentului ambulatoriu în contextul îngrijirii instituţionalizate.
Suntem convinşi că aceste pachete de intervenţie, aplicate corespunzător, vă vor permite să oferiţi
un tratament eficient pacienţilor cu depresie şi anxietate. Nu uitaţi, pachetele de intervenţie trebuie
implementate cu mult tact şi judecată clinică.
Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienţă cu valoare de recompensă şi ne-a ajutat să
devenim terapeuţi mai eficienţi în propria practică. Mai mult decât atât, înţelegem tot mai clar faptul că
pacienţii noştri ne ajută să învăţăm din ce în ce mai multe lucruri, iar studenţii noştri ne ajută să rămânem
deschişi şi sinceri în demersul nostru. Aceasta a fost o experienţă personală şi profesională extrem de utilă
pentru fiecare dintre noi. Sperăm că acest volum vă va fi şi dumneavoastră de ajutor.
C A P IT O L U L 1
In terven ţia în con textu l u n u i sistem de săn ătate aflat în

con tin u ă schim b are
Scopul principal al acestei cărţi este acela de a-i ajuta pe profesioniştii din domeniul sănătăţii
mentale care oferă servicii de asistenţă în ambulatoriu să implementeze cele mai bune tratamente
pentru tulburările de anxietate şi depresie. Atunci când am scris prima ediţie a acestei cărţi, îngrijirea
instituţionalizată se afla la apogeu. Aceea a fost o perioadă dificilă pentru clinicieni, deoarece atunci s-au
aflat pentru prima dată în situaţia de a solicita aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurări
ale pacienţilor lor. Un obiectiv secundar al primei ediţii a fost acela de a-i ajuta pe terapeuţi să navigheze
în sistemul îngrijirii instituţionalizate, oferindu-le îndrumări pentru redactarea unor planuri de tratament
pe care să le aprobe inspectorii caselor de asigurări.
De atunci s-au schimbat multe lucruri în sistemul de sănătate. In ultima decadă, numeroase companii
au devenit mai flexibile în privinţa rapoartelor clinice şi a aprobărilor preliminarii (Horgan, Garnick,
Merrick şi Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile.
Legea pentru paritate în sănătate mintală şi egalitate în adicţii (The Mental Health Parity and Addiction
Equity Act), aprobat în 2008, solicită asigurătorilor să acopere costurile asociate tulburărilor mentale
în aceeaşi măsură în care acoperă costurile altor afecţiuni medicale. Actul stipulează că raportul clinic
trebuie întocmit în aceiaşi termeni. Cum acest acta intrat în vigoare din 2008, există deja indicii referitoare
la faptul că unii asigurători înăspresc din nou condiţiile pentru decontarea îngrijirii instituţionalizate
(Clemens, 2010). In plus, efectele reformei din sănătate, pusă în aplicare conform Legii pentru îngrijire
convenabilă (Affordable Care Act) din 2010, sunt, la momentul redactării acestei cărţi, incerte.
Indiferent de schimbările care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinţe aflate în competiţie: a
oferi servicii medicale de calitate şi, în acelaşi timp, a reduce costurile. Pentru a atinge aceste obiective,
folosirea celor mai bune tratamente validate ştiinţific este considerată vitală în toate domeniile sănătăţii,
iar terapeuţilor li se va cere probabil să justifice în continuare tratamentele administrate pacienţilor lor.
Unul dintre avantajele folosirii intervenţiilor cognitiv-comportamentale descrise în această carte
este acela că eficienţa lor în ameliorarea depresiei şi a tulburărilor de anxietate a fost dovedită de studiile
realizate pe pacienţi reali şi, astfel, terapeuţii le pot oferi asigurătorilor dovada calităţii serviciilor de
îngrijire. In plus, deoarece sistemele de îngrijire instituţionalizată şi alţi operatori din cadrul sistemului
medical vizează în primul rând controlul costurilor, formele de terapie scurtă şi eficientă vor fi, desigur,
favorizate.
Sistemele de îngrijire instituţionalizată au adoptat o serie de idei directoare care coincid cu
asumpţiile de bază în abordările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor mentale. înţelegerea acestor
principii (chiar dacă nu sunteţi neapărat de acord cu ele) vă va ajuta să răspundeţi cerinţelor formulate de
inspectorii sistemelor de îngrijire instituţionalizată şi să aplicaţi intervenţiile specifice în cazul pacienţilor
dumneavoastră.
Cele trei asumpţii de bază, comune contextelor de îngrijire instituţionalizată şi abordărilor cognitiv-
comportamentale sunt:
1. Simptomele sunt problema. Abordările cognitiv-comportamentale consideră că simptomele

pacienţilor sunt probleme care trebuie rezolvate, nu semne ale unor probleme mai adânci ce
trebuie abordate în cadrul tratamentului. Din acest motiv, tulburările pentru care se va efectua
intervenţia sunt definite de simptomele pacienţilor şi de impedimentele pe care le produc în
funcţionarea lor zilnică.
2. Scopul este ameliorarea simptomelor. Deoarece se consideră că simptomele sunt problema,
scopul intervenţiei este ameliorarea sau eliminarea acestor simptome. Pentru a evidenţia faptul
că intervenţia a fost eficientă, trebuie să existe modalităţi de evaluare a schimbărilor produse la
nivelul severităţii simptomelor şi al ameliorării funcţionării pacientului.
3. Eficienţa intervenţiei în ameliorarea simptomelor trebuie să fie dovedită ştiinţific.
Cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale dezvoltă tehnici de
intervenţie pornind de la asumpţiile lor teoretice cu privire la tulburările în cauză. Cu toate
acestea, intervenţiile nu sunt considerate tehnici valide, până când nu sunt testate clinic şi nu
este dovedit ştiinţific faptul că reduc eficient severitatea simptomelor. Deseori, cercetătorii
compară eficienţa diverselor tehnici cognitiv-comportamentale pentru a identifica tipul sau
combinaţiile cele mai eficiente.
Pe scurt, cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale (şi cei mai mulţi
inspectori de îngrijire instituţionalizată) sunt de părere că simptomele pacienţilor vor influenţa scopurile
intervenţiei, care, la rândul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de intervenţie validată
ştiinţific.
Pe baza principiilor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea
pacienţilor pentru sistemul instituţionalizat (vezi mai jos „Necesitatea din punct de vedere medical'’),
privind tipul şi durata intervenţiei (sunt preferate tratamentele de scurtă durată, validate ştiinţific, cum
este cazul terapiei cognitiv-comportamentale); aceleaşi principii coordonatoare se regăsesc în informaţiile
punctuale solicitate pentru completarea rapoartelor de intervenţie (dovezi care să reflecte simptomele
pacienţilor şi impedimentele pe care acestea le produc în funcţionarea lor zilnică, tehnicile folosite pentru
abordarea ţintită a simptomelor, obiectivele şi rezultatele care pot fi evaluate).
în cele ce urmează, vă vom prezenta sugestii pentru cum puteţi să porniţi de la aceste asumpţii,
pentru a spori şansele aprobării intervenţiei. Fiecare dintre următoarele capitole descrie câte un pachet de
intervenţie cognitiv-comportamentală.
Capitolele 2-8 descriu câte un pachet de intervenţie cognitiv-comportamentală pentru o tulburare
specifică. Fiecare capitol urmăreşte un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor şi apoi la alegerea
tipului de intervenţie. Astfel, vă vom oferi un ghid pe care să-l urmaţi de-a lungul intervenţiei, de la
evaluare, la conceptualizare teoretică, la implementarea intervenţiei. Fiecare capitol cuprinde următoarele:
• o descriere a tulburării şi a caracteristicilor specifice;

• o conceptualizare cognitiv-comportamentală a tulburării;
• o scurtă trecere în revistă a rezultatelor studiilor care susţin folosirea anumitor intervenţii;
• instrucţiuni detaliate privind evaluarea şi intervenţia, incluzând fişe şi teme de casă pentru
pacienţi;
• sugestii de rezolvare a problemelor care pot să apară în cursul intervenţiei;
• exemple de simptome, scopuri şi tipuri de intervenţie pe care le puteţi utiliza când alcătuiţi
raportul de intervenţie;
• un plan detaliat al opţiunilor de intervenţie;
• un studiu de caz.
Capitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 7
OBŢINEREA APROBĂRII PENTRU INTERVENŢIE: CRITERII GENERALE
Obţinerea aprobării din partea companiilor de îngrijire instituţionalizată, în special pentru tipurile
de intervenţie descrise în acest volum, nu trebuie neapărat să fie o experienţă epuizantă, dacă înţelegeţi
exact ceea ce se aşteaptă de la dumneavoastră. Deşi vor exista cazuri în care veţi întâlni anumite restricţii
legate de tipul intervenţiei, dacă urmaţi instrucţiunile din acest capitol, vă veţi creşte şansele de a obţine
un răspuns favorabil.
în principiu, toate companiile impun două criterii de bază pentru obţinerea aprobării tipului de
intervenţie care urmează a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical şi (2) nivelul de
adecvare al intervenţiei. în cele ce urmează, vă vom prezenta mai detaliat la ce se referă fiecare dintre
aceste criterii.
Necesitatea din punct de vedere medical

„Necesitatea din punct de vedere medical” este determinată de simptomele pacientului. Pentru ca o
intervenţie să fie considerată necesară, pacientul trebuie să îndeplinească criteriile unei tulburări mentale,
conform variantei în vigoare a Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale , aflat la
ediţia a IV-a revizuită la momentul scrierii acestui text (DMS-1V-TR, American Psychiatric Association,
2000), care includ dovezi ale distresului sau ale deficitelor la nivelul funcţionării sociale, ocupaţionale sau
educaţionale. Inspectorii sistemelor de îngrijire instituţionalizată vor verifica dacă simptomele specifice
şi starea mentală a pacientului, descrise în raportul de intervenţie, se potrivesc cu diagnosticul stabilit. De
asemenea, vor verifica dacă disfuncţia este suficient de severă ca să justifice intervenţia.
Nivelul de adecvare al intervenţiei

„Nivelul de adecvare al intervenţiei” implică atât scopurile intervenţiei, cât şi descrierea intervenţiei
implementate pentru atingerea scopurilor respective. Scopurile trebuie să vizeze reducerea simptomelor
pacientului sau ameliorarea funcţionării deficitare şi trebuie formulate în termeni măsurabili.
în momentul evaluării intervenţiei propuse, inspectorii iau de obicei în considerare două tipuri
de probleme; dacă (1) nivelul îngrijirii este adecvat pentru simptomele pe care le prezintă pacientul şi
(2) abordarea terapeutică este potrivită pentru simptomele respective. „Nivelul îngrijirii” se referă la
intensitatea intervenţiei —adică dacă pacientul are nevoie de internare, spitalizare parţială, spitalizare
ambulatorie etc. în cazul în care pacientul este tratat fără să fie internat, nivelul îngrijirii se referă şi la
frecvenţa şedinţelor. Multe companii de asigurare nu vor aproba mai mult de o întâlnire cu pacientul pe
săptămână, în afara situaţiilor de criză sau a situaţiilor în care pacientul nu este în stare să îşi desfăşoare
activităţile zilnice de rutină, cum ar fi serviciul sau îngrijirea copiilor. Este puţin probabil să fie aprobată
o frecvenţă mai crescută decât cea bisăptămânală, excepţie făcând cazurile cu risc crescut de suicid sau
omucidere, dacă se poatejustifica făptui că o intervenţie ambulatorie intensivă ar putea preveni spitalizarea.
Şi abordarea terapeutică trebuie considerată adecvată pentru simptomele pacientului. De exemplu,
un plan de intervenţie pentru un pacient cu tulburare bipolară, care include psihoterapie intensivă dar
fără medicaţie, poate fi pus sub semnul întrebării. Tehnicile de intervenţie descrise în acest volum vor
fi considerate intervenţii potrivite în majoritatea cazurilor, deoarece sunt validate ştiinţific şi specifice
fiecărei tulburări discutate.
RAPORTUL INIŢIAL DE INTERVENŢIE
Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de

intervenţie. Cu toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport şi vizează cele
trei domenii cheie discutate anterior: simptome, scopuri şi intervenţie. în majoritatea rapoartelor de
intervenţie, simptomele sunt evaluate prin întrebări legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema
şi starea mentală a pacientului, precum şi nivelul deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de
intervenţie necesită menţionarea scopurilor specifice. Intervenţiile sunt evaluate prin prisma unei serii
de întrebări legate de frecvenţa consultaţiilor, tipul de terapie oferită şi medicaţie. Unele rapoarte cer în
plus şi specificarea tipurilor de intervenţie alese pentru atingerea scopului propus. In cele ce urmează, vă
prezentăm principiile de bază pentru completarea unui raport tipic de intervenţie.
Vă rugăm să reţineţi faptul că, înainte de completarea rapoartelor pentru îngrijire instituţionalizată,
trebuie să vă informaţi în legătură cu legislaţia privind dosarele medicale aflată în vigoare în statul
dumneavoastră. Unele state au o legislaţie mai restrictivă decât Legea federală din 1996, referitoare la
asigurările medicale (Health Insurance Portabiliiy and Accountability Act - HIPAA). Dacă legea statului
respectiv este mai restrictivă, trebuie ţinut cont de ea, aşa că s-ar putea să nu vă permită să comunicaţi
toate informaţiile solicitate în raport sau descrise mai jos.
Simptome
D iagnostic
Asiguraţi-vă că diagnosticul este corect şi complet. Diagnosticarea incompletă a unui pacient ar
putea duce la aprobarea unui număr redus de consultaţii sau poate crea probleme în cazul în care se va
solicita suplimentarea numărului de consultaţii. In acelaşi timp, nu puteţi da un diagnostic mai sever, dacă
pacientul dumneavoastră nu îndeplineşte de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmăreşte
obţinerea serviciilor medicale, este un act ne-etic şi constituie fraudă în asigurări.
Alcătuiţi o listă cu toate tulburările conform DSM pentru care pacientul în cauză întruneşte
criteriile de diagnostic. Prezenţa unor tulburări comorbide ar putea determina alegerea unei intervenţii
mai complexe, iar inspectorul trebuie să fie informat cu privire la această situaţie de la bun început.
Reţineţi că unele companii de asigurare nu vor acoperi cheltuielile intervenţiilor pentru anumite tulburări,
cum ar fi, de exemplu, disfuncţiile sexuale sau tulburările de personalitate. Unele companii cer ca orice
pacient cu un diagnostic principal sau secundar de abuz sau dependenţă de substanţe să fie evaluat şi tratat
de un terapeut certificat în terapia abuzului de substanţe (de exemplu, un consilier atestat în alcoolism). în
general, diagnosticele cu „coduri V”2 nu sunt finanţate. De asemenea, unele companii nu acoperă costurile
terapiilor maritale sau de cuplu. Totuşi, în cazurile în care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe
Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile intervenţiilor în cuplu, atâta vreme cât scopul intervenţiei
vizează reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient.
M otivul evaluării
Această parte a raportului trebuie să acopere următoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de
stres precipitând; (2) simptome specifice; (3) deteriorare în funcţionarea zilnică.
1. Evenimente precipitante. Enumeraţi pe scurt evenimentele care l-au determinat pe pacient
să solicite intervenţia. Protejaţi confidenţialitatea datelor pacientului, oferind doar informaţiile necesare
indicării nivelului de distres. Vor fi trecute aici şi orice alte informaţii legate de un istoric de abuz fizic sau
sexual sau orice alt tip de traumă.
2. Simptome specifice. Nu e cazul să fiţi creativi în această parte a raportului. Luaţi DSM sau
tabelele care însumează simptomele descrise în acest volum şi treceţi criteriile pe care le întruneşte
pacientul pentru fiecare tulburare în parte. Nu uitaţi că inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca
să se asigure că pacientul îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul dat. Puteţi la fel de bine să le uşuraţi
sarcina.
3. Deteriorări. Indicaţi modul în care simptomele specifice interferează cu funcţionarea pacientului.
Asiguraţi-vă că treceţi toate problemele care îi afectează funcţionarea profesională, şcolară, parentală,
maritală/ în cuplu sau socială.
2 J-code diagnoses, în original, se referă la coduri de diagnostic din DSM ce indică situaţii şi contexte de viaţă care creează
dificultăţi, fără a se face trimitere la tulburări pe axa I sau II - de exemplu: doliu, probleme şcolare, probleme în relaţia dintre
fraţi etc. (n. tr.)
C apitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 9
Status mental
Unele rapoarte de intervenţie oferă o listă de verificare pentru evaluarea statusului mental al
pacientului. Altele cer un scurt raport scris privind starea mentală a pacientului. Elementele cheie ale
raportului privind statusul mental al pacientului sunt după cum urmează (vezi de asemenea Sadock,
Sadock şi Ruiz, 2009):
• Aspectul fizic. Descrieţi pacientul şi menţionaţi orice aspect neobişnuit în înfăţişarea acestuia
(de exemplu, obezitate pronunţată, igienă personală precară, îmbrăcăminte sau machiaj
neobişnuit).
• Atitudinea. Descrieţi atitudinea pacientului faţă de dumneavoastră ca terapeut (de exemplu,
cooperant, reţinut, beligerant, seducător etc.)
• Starea de conştiinţă. Descrieţi dacă pacientul este alert sau dacă nu este pe deplin conştient
(de exemplu, prezintă somnolenţă, privire înceţoşată, inconştientă).
• Orientarea. Descrieţi dacă pacientul este conştient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei
prezenţi în jurul său); (2) loc (unde se află); (3) timp (dată, ce zi din săptămână). In cazul în care
pacientul este bine orientat în fiecare dintre aceste domenii, puteţi trece pur şi simplu „orientat
de trei ori” sau „orientat 3 x”.
• Memoria. Menţionaţi orice fel de deficit sau disfuncţie în memoria de lucru, memoria de
scurtă durată şi de lungă durată a pacientului.
• Activitatea psihomotorie. Descrieţi orice anormalitate în mişcările pacientului (de exemplu,
agitaţie, retard, ticuri nervoase etc.).
• Limbajul. Descrieţi orice aspect neobişnuit în ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de
exemplu, încet sau şovăitor, rapid, apăsat, greu auzibil, piţigăiat).
• Dispoziţia. Descrieţi pe scurt dispoziţia pacientului, fie pe baza a ceea ce vă relatează, fie pe
baza observaţiilor dumneavoastră (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios).
• Afectivitatea. Stările afective se referă la modul în care se manifestă dispoziţia pacientului.
Reacţia afectivă normală este descrisă ca fiind „completă”, dacă pacientul poate exprima o
varietate de emoţii. Alţi termeni care descriu tipul de reacţie afectivă sunt: „restrânsă” (abilitatea
de a exprima o singură sau doar câteva emoţii), „tocită” (pacientul resimte emoţii, dar acestea
nu sunt exprimate), „aplatizată” (lipsa emoţiilor), „labilă” (pendulare rapidă între emoţii) şi
„inadecvată” (emoţiile resimţite de pacient nu se potrivesc cu situaţia sau conţinutul discuţiei).
• Percepţia. Indicaţi orice anormalitate în percepţie, cum ar fi halucinaţii vizuale sau auditive,
depersonalizare sau derealizare.
• Conţinutul gândurilor. Indicaţi orice anormalitate a conţinutului exprimat, cum ar fi idei
delirante, ideaţie de persecuţie, idei delirante de referinţă etc. De asemenea, menţionaţi orice
fel de ideaţie suicidală sau de omucidere.
• Procesul gândirii. Stilul de gândire al pacienţilor care reuşesc să nu devieze de la subiect
este „orientat spre un scop”. Alţi termeni care descriu procesul de gândire sunt „gândire
circumstanţială” (excesiv de multe detalii), gândire tangenţială’' (sare de la un subiect la
altul), „asociaţii dezlânate” (sare de la un subiect la altul fără să existe vreo legătură logică
între ele) şi „perseverare” (se întoarce în mod repetat la acelaşi subiect).
• Judecata. Judecata se referă la abilitatea pacientului de a lua decizii potrivite în situaţii sociale
şi de a înţelege potenţialele consecinţe ale comportamentului său. De obicei, judecata se descrie
prin termenii de „deficientă”, „destul de bună” şi „bună”.
• Critica bolii. „Critica bolii” se referă la abilitatea pacientului de a conştientiza că are o
problemă sau că este bolnav.
Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie să susţină diagnosticul dat. De exemplu, este
de aşteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie să aibă o dispoziţie deprimată. In acelaşi timp, un astfel
de pacient poate sau nu să aibă retard psihomotor, limbaj şovăitor, repertoriu afectiv restrâns sau ideaţie
suicidală.
o ~ Tţ vi EMlNESCU IAŞI
|B PEOfcSOaiE-PSIHOLOGIE
Scopuri
Pe cât posibil, scopurile intervenţiei trebuie formulate în termeni observabili şi măsurabili (de
exemplu, comportamente specifice numărabile, scoruri obţinute la evaluări cu instrumente de evaluare,
autoevaluări ale clienţilor). Scopurile pot viza următoarele domenii:
1. îndeplinirea sarcinilor vizate în cadrul intervenţiei. De exemplu: (a) expunerea la toţi
stimulii evitaţi; (b) angajarea zilnică într-o activitate plăcută sau reconfortantă; c) dobândirea
abilităţii de exprimare asertivă.
2. Ameliorarea unor simptome specifice. De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale
traumei; (b) ameliorarea gândurilor autocritice; (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe
o scală de la 0 la 10, la o întâlnire de afaceri.
3. Reducerea nivelului de disfuncţionalitate. De exemplu: (a) obţinerea unor note la fel de
mari ca şi cele obţinute înaintea îmbolnăvirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice; (c)
iniţierea unor întâlniri romantice; (d) găsirea unui loc de muncă potrivit.
4. Modificări cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfecţiunii
sub 10%; (b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate.
5. Scopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul că intervenţia a fost încheiată
cu succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lună, pacientul
a avut scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-Il); (b) angajarea în activităţi evitate anterior;
(c) eliminarea atacurilor de panică.
Intervenţii
Frecvenţa şi tipul intervenţiei; tehnici specifice
Unele rapoarte de intervenţie necesită doar informaţii de bază despre terapie: frecvenţa şi durata
şedinţelor, tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistem ic) şi formatul
acesteia (individuală, unită, de familie/ cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informaţii mult mai specifice
despre tipul de intervenţie implementat pentru a atinge fiecare scop în parte. In asemenea cazuri, pot fi
enumerate tehnicile specifice descrise în fiecare pachet de intervenţie inclus în acest manual. Exemple de
scopuri şi intervenţiile corespunzătoare pot fi găsite în capitolele 2-8 aferente fiecărei tulburări, precum şi
pe CD-ROM-ul ataşat acestui volum.
M edicaţie
Multe rapoarte de intervenţie trebuie să conţină informaţii privind tratamentul medicamentos pe
care îl primeşte pacientul. In cazul în care pacientul nu primeşte medicaţie, este util să menţionaţi faptul
că pacientul a fost informat cu privire la avantajele şi dezavantajele tratamentului medicamentos (ceea
ce, de fapt, ar trebui făcut întotdeauna). De asemenea, ar fi utilă o explicaţie referitoare la motivul pentru
care nu s-a implementat şi un tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la uşoară la moderată,
lipsa ideaţiei suicidale sau de omucidere şi o reacţie iniţială bună la psihoterapie ar putea reprezenta
explicaţii plauzibile pentru opţiunea de a nu implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vă
puteţi aştepta ca, în cazul în care starea pacientului nu se ameliorează, inspectorii să solicite evaluarea
opţiunii de tratament medicamentos.
Exemplu de raport de intervenţie

Figura 1.1. prezintă un exemplu de raport de intervenţie.
CERERE PENTRU ŞEDINŢE SUPLIMENTARE
Puţine unităţi de îngrijire instituţionalizată aprobă mai mult de 10-12 şedinţe pe baza unui raport
iniţial de intervenţie. Acest lucru înseamnă că adesea va fi nevoie să întocmiţi noi rapoarte de intervenţie
pentru a cere aprobarea unor şedinţe suplimentare. In evaluarea unui asemenea raport, inspectorii
Simptome
Diagnostic
Axa I 300.23 Fobie Socială
296.21 Tulburare Depresivă Majoră, un singur episod, moderat
Axa îl Niciuna
Axa III Niciuna
Axa IV Loc de muncă nou
AxaV Prezent: 55
Cel mai ridicat: 80
Motivul evaluării
Pacientul a fost recent angajat într-un loc de muncă unde trebuie să vorbească în public. Pacientul prezintă de
multă vreme anxietate când se confruntă cu situaţii în care trebuie să vorbească în public, activitate pe care a
evitat-o şi în trecut. în cursul lunii trecute, a devenit foarte anxios şi depresiv. Simptome specifice: fiică intensă
privind un posibil discurs în public, evitarea discursului/ vorbitului în public, crampe stomacale, tensiune
musculară, insomnie, oboseală, concentrare deficitară, stări depresive şi anxioase, pierderea poftei de mâncare,
pierdere în greutate, sentimentul lipsei de valoare şi vinovăţie. Aceste simptome interferează cu funcţionarea la
locul de muncă.
Status mental
Pacientul este un bărbat de 26 de ani, cu înfăţişare potrivită pentru această vârstă. Bine îngrijit, cooperant, alert
şi orientat x 3. Memorie intactă. Mişcări normale, vorbire înceată. Stare depresivă şi anxioasă. Repertoriu afectiv
limitat. Gânduri orientate spre scopuri. Nu prezintă simptome psihotice. Neagă existenţa ideaţiei suicidale sau de
omucidere. Introspecţie şi judecată bună.
Scopuri şi intervenţii
Scopurile intervenţiei Intervenţii

Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Expunere
Reducerea fricii de a vorbi în public Restructurare cognitivă, expunere
Angajarea în trei situaţii care implică vorbirea în public Activitate de grup cu discuţii în public
îndeplinirea sarcinii de a vorbi în public cu un nivel de
anxietate de 2 sau sub 2 pe o scală de la 0 la 10. Toate cele menţionate mai sus
Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie Restructurare cognitivă

Angajarea într-o activitate recompensatorie pe zi, care să nu fie Programarea de activităţi
legată de serviciu
Reducerea la 10% a convingerii în necesitatea de a fi perfect Analiza traseului de dezvoltare, restructurare
cognitivă
Redobândirea nivelului anterior de funcţionare profesională Restructurare cognitivă, expunere
Eliminarea anxietăţii şi a simptomelor depresive (scor BDI-II Toate cele menţionate mai sus
sub 10; scor MCMI în limite normale).
Medicaţie
Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile şi beneficiile tratamentului medicamentos şi în momentul
de faţă nu doreşte să primească un asemenea tratament. Simptomele sunt uşoare şi de durată scurtă.
Frecvenţa şedinţelor/Durata anticipată a tratamentului

O şedinţă 45 de minute pe săptămână; un număr de 12-16 şedinţe.
FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II)
verifică de obicei două aspecte principale: (1) dovada faptului că pacientul progresează şi (2) prezenţa
în continuare a unei simptomatologii care să justifice aprobarea unor şedinţe suplimentare. In cazul în
care pacientul nu prezintă niciun fel de progres în urma şedinţelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul
întrebării eficienţa intervenţiei şi este posibil să sugereze tratamente alternative sau să refuze aprobarea
unor noi şedinţe. In cazul în care pacientul nu mai prezintă simptome, evaluatorii nu vor mai considera că
tratamentul mai este necesar din punct de vedere medical. In cele ce urmează, vă vom prezenta cele mai
importante aspecte de care să ţineţi cont atunci când cereţi aprobarea pentru şedinţe suplimentare.
Progresul pacientului în cadrul intervenţiei

Cele mai multe rapoarte de intervenţie solicită o evidenţă a progresului făcut de pacient de la
ultimul raport. Progresul ar trebui descris cu referire la simptome (incluzând disfuncţiile avute), scopuri şi
tipul intervenţiei specificate în raportul iniţial de intervenţie (în cele ce urmează, sunt prezentate sugestii
privind fiecare dintre aceste aspecte în parte). Nu uitaţi că, în cazul în care nu reuşiţi să dovediţi că
pacientul dumneavoastră face progrese, s-ar putea să întâmpinaţi probleme în obţinea aprobării şedinţelor
adiţionale.
De asemenea, ar trebui să menţionaţi orice problemă care a împiedicat progresul în cadrul
intervenţiei. Trebuie menţionat dacă pacientul s-a confruntat cu un nou eveniment stresant care i-a
agravat starea. De exemplu, un pacient depresiv care a fost concediat ar putea, în mod firesc, să prezinte o
intensificare temporară a simptomelor. Cele mai multe unităţi de îngrijire instituţionalizată vor ţine seama
de asemenea situaţii. în plus, ar trebui de asemenea menţionat cazul în care pacientul nu reacţionează la
intervenţie, precum şi metodele prin care se abordează problema rezistenţei acestuia.
Schimbări în simptomatologie
D iagnostic
în cazul în care în cadrul intervenţiei aţi descoperit diagnostice adiţionale, nu uitaţi să treceţi în raport
codurile corespunzătoare. Afecţiunile adiţionale pot încetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie
informaţi în legătură cu acest fapt. Pe de altă parte, dacă pacientul nu mai îndeplineşte criteriile pentru
diagnosticul original, sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, în cazul unui diagnostic de
depresie majoră), acest lucru trebuie menţionat. De asemenea, este necesar să raportaţi orice schimbare
legată de deficitul funcţional.
M otivul evaluării
Enumeraţi toate simptomele şi disfuncţiile pe care pacientul continuă să le aibă. De asemenea,
menţionaţi dacă unele simptome sau disfuncţii persistă, dar au scăzut în intensitate. La fel ca în cazurile
anterioare, acestea ar trebui să corespundă cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar
dacă unele simptome s-au remis, puteţi să obţineţi aprobarea unor şedinţe adiţionale, în cazul în care alte
simptome continuă să se manifeste ori pacientul prezintă încă anumite disfuncţii. La includerea unui
diagnostic adiţional, nu uitaţi să întocmiţi o listă cu simptomele şi disfuncţiile prezente.
Status mental
Menţionaţi orice modificare în statusul mental. La fel ca în situaţiile anterioare, raportul privind
statusul mental trebuie să susţină diagnosticul (diagnosticele) actual şi progresul făcut în intervenţie. De
exemplu, în cazul în care un pacient depresiv nu mai prezintă ideaţie suicidală, retard psihomotor sau
repertoriu afectiv limitat, toate aceste schimbări ar trebui să se reflecte în statusul mental al pacientului.
Schimbări în scopuri
Menţionaţi care dintre scopurile din raportul original de intervenţie au fost atinse parţial sau în
totalitate. Adăugaţi scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfuncţii sau evenimente
stresante noi. în cazul în care nu s-a menţionat în raportul original, se recomandă să treceţi acum ca scop
dobândirea unor abilităţi de prevenţie a recidivei.
Schimbări în intervenţie
Tipul şi frecvenţa intervenţiei; tehnici specifice
Menţionaţi orice schimbare efectuată în tipul sau frecvenţa intervenţiei, precum şi în tehnicile
specifice implementate. Nu uitaţi să argumentaţi schimbările făcute şi să descrieţi modul în care a răspuns
pacientul la acestea.
Medicaţie
Menţionaţi orice schimbare făcută în tratamentul medicamentos sau dozajul medicaţiei, împreună
cu motivaţia schimbării şi reacţia pacientului la schimbare.
Justificarea con tin u ării in tervenţiei

Unele rapoarte de intervenţie cer argumentarea cererii de continuare a intervenţiei. Explicaţiile ar
trebui să fie scurte şi să rezume informaţiile trecute în raport. Este important să menţionaţi progresul făcut
de pacient, apariţia unor noi evenimente stresante, precum şi să descrieţi simptomele şi disfuncţiile care
încă persistă. In cazul în care, din cauza unor schimbări legate de condiţiile de viaţă ale pacientului, s-a
impus stabilirea unor noi scopuri, acestea trebuie evidenţiate. Cererea aprobării continuării tratamentului
se bazează pe persistenţa simptomelor şi pe nevoia de a preveni recidiva.
APROBĂRI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE
în unele planuri de asigurare se solicită obţinerea aprobării prin convorbiri telefonice, nu prin
întocmirea unui raport scris. Această variantă nu este agreată de către unii practicieni (refuzul exprimat în
mod direct este mai greu de digerat decât refuzul primit în scris). în orice caz, şi la solicitarea aprobărilor
prin telefon se aplică aceleaşi principii ca la întocmirea rapoartelor scrise. Inspectorii solicită dovezi clare
privind necesitatea din punct de vedere medical a tratamentului şi nivelul de adecvare al acestuia, iar în
cazul aprobărilor ulterioare, dovezi pentru un oarecare progres făcut de pacient şi, în acelaşi timp, pentru
necesitatea unor şedinţe suplimentare.
în cazul în care trebuie să discutaţi cu inspectorii la telefon, este bine să păstraţi în minte două
principii fundamentale: (1) fiţi respectuoşi; şi (2) comportaţi-vă ca adevăraţi profesionişti. O atitudine
agresivă nu vă este deloc de ajutor. Ceea ce vă ajută cu adevărat este să fiţi foarte bine pregătiţi. înainte de
convorbirea telefonică, ar trebui să recapitulaţi (eventual să şi scrieţi) toate informaţiile care ar fi necesare
într-un raport scris. Acest lucru vă va ajuta să răspundeţi clar şi succint la întrebări. Din experienţa noastră,
putem spune că descrierea unui plan succint de intervenţie cognitiv-comportamentală de scurtă durată cu
tehnici specifice va creşte şansa de a obţine o aprobare.
CERERE PENTRU OBŢINEREA APROBĂRII UNEI INTERVENŢII EXTINSE
în funcţie de unitatea de îngrijire instituţionalizată, variază şi şansa obţinerii aprobării şedinţelor

suplimentare peste numărul de şedinţe standard de 16-20. în cazul în care compania ar fi dispusă să
aprobe tratamente pe o durată mai lungă, şansele cresc odată cu următorii indicatori:
1. simptome şi disfuncţii mai severe;

2. ideaţie suicidală sau de omucidere;
3. confruntarea cu o criză majoră de viaţă care a apărut în timpul intervenţiei;
4. scopuri clar stabilite pentru continuarea intervenţiei;
5. dovezi ale progresului de la un raport la altul;
6. utilizarea unor intervenţii adiacente, cum ar fi tratamentul medicamentos sau grupurile de
susţinere.
Desigur, aceste informaţii trebuie să fie corecte şi susţinute de notiţe de terapie.

Notiţe de terapie
Unele companii de îngrijire instituţionalizată solicită copii ale notiţelor despre şedinţele de terapie,
în funcţie de legislaţia statului respectiv, asigurătorii pot verifica întregul dosar al pacientului. în această
situaţie, clinicienii se confruntă cu o dilemă: pe lângă faptul că trebuie să documenteze tratamentul în
mod riguros, pentru a-şi realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie să protejeze confidenţialitatea
pacienţilor şi, în acelaşi timp, să le ofere inspectorilor o justificare pertinentă a tratamentului. Pentru
a găsi un echilibru între a oferi prea multe informaţii şi prea puţine informaţii, este bine să avem în
vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmăresc în notiţele de terapie. Pe scurt, pentru a obţine
aprobarea pentru îngrijire instituţionalizată, însemnările trebuie să conţină date care justifică diagnosticul
şi planul de intervenţie, conform instrucţiunilor de mai sus. în concluzie, fiecare raport de şedinţă trebuie
să conţină o descriere a statusului pacientului - incluzând natura şi severitatea simptomelor şi nivelul de
distres din ziua respectivă - precum şi orice schimbare legată de prezenţa sau severitatea simptomelor; de
asemenea, trebuie să cuprindă o descriere a intervenţiilor implementate în şedinţa respectivă şi a oricărui
progres înregistrat de pacient.
C A P IT O L U L 2
D ep resia
DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC
Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburări mentale, fiind cea mai prevalentă cauză
de dizabilitate în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 15 şi 44 de ani, din Statele Unite şi din lume
(Kessler, Chiu, Demler şi Walters, 2005; Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Dintre cauzele de
dizabilitate înregistrată pe parcursul întregii vieţii, depresia este depăşită doar de afecţiunile perinatale,
infecţiile tractului respirator inferior, boala cardiovasculară ischemică, boala cerebrovasculară, HIV/SIDA
şi bolile diareice (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Acest lucru se datorează în parte caracterului
cronic şi recurent al depresiei. Din nefericire, 76% dintre persoanele suferind de depresie moderată şi
61% dintre cele care suferă de depresie severă nu primesc niciodată ajutor specializat (Pratt şi Brody,
2008).
în plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezintă deficite în funcţionarea zilnică, mai
ales la locul de muncă; acestea pierd (în medie) 5,6 ore de muncă productivă pe săptămână (Pratt şi
Brody, 2008; Stewart, Ricci, Chee, Hahn şi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia în
SUA se ridică la 83 de miliarde de dolari anual (Greenberg şi colab., 2003). O jumătate dintre pierderile
înregistrate la nivelul productivităţii muncii sunt cauzate de absenteism şi de incapacitate temporară de
muncă (Kessler şi colab., 1999). într-o perioadă de 30 de zile, angajaţii care suferă de depresie au între 1,5
şi 3,2 mai multe zile de incapacitate temporară de muncă, comparativ cu alţi angajaţi (Druss, Schlesinger
şi Allen, 2001). Persoanele prezentând simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decât alţi
angajaţi să solicite concediu medical (Adler şi colab., 2006; Greener şi Guest, 2007). Şi chiar atunci când
sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este diminuată din cauza capacităţii reduse de concentrare,
de organizare şi a eficienţei scăzute a muncii lor. în mod explicabil, persoanele suferind de depresie
prezintă de şapte ori mai puţine şanse de a avea un loc de muncă decât cele care nu sunt depresive (Lemer
şi colab., 2004). Mai mult decât atât, absenteismul şi performanţa profesională sunt în relaţie directă cu
severitatea depresiei: cu cât depresia este mai severă, cu atât consecinţele sunt mai grave. Există un studiu
care a evidenţiat legătura directă dintre costurile absenteismului şi administrarea sau non-administrarea
medicaţiei antidepresive (Bimbaum şi colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson şi Goering, 2003);
costurile legate de absenteism în cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu
20% mai scăzute.
Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmărit evoluţia unor copii pe parcursul a 40
de ani, pentru a afla care sunt efectele pe care le au boala şi problemele de natură psihologică asupra
şanselor lor în viaţă (Smith şi Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie - în copilărie sau la
maturitate - s-au dovedit a avea venituri mai mici, nivel de educaţie mai scăzut şi mai puţine zile lucrate
pe parcursul fiecărui an. De fapt, problemele lor psihologice au condus la un număr de 7 săptămâni
de lucru mai puţin într-un an, o pierdere de 20% din venitul potenţial şi o pierdere de 300.000$ pe tot
parcursul vieţii, pentru fiecare familie în care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith
şi Smith, 2010). Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai puţini ani de studiu, au
prezentat o probabilitate de a se căsători cu 11% mai mică şi o scădere (medie) la nivelul veniturilor de
10.400 $ anual, până la vârsta de 50 de ani (Smith şi Smith, 2010). De altfel, s-a înregistrat o pierdere de
35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vieţii, din cauza depresiei. Costul pe toată durata vieţii pentru
întregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith şi Smith, 2010).
In acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore şi vom descrie un pachet adecvat de
intervenţie. Deşi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are şanse mari de a fi tratată.
Implementarea unor terapii combinate, în special alternarea între clase de medicamente şi includerea
terapiei cognitiv-comportamentale în pachetul de intervenţie, poate spori substanţial şansele de vindecare
ale pacientului depresiv. Pentru intervenţia în cazul tulburării bipolare, vă recomandăm să consultaţi alte
lucrări (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington şi Gyulai, 2002). Deşi
intervenţiile care sunt utile pentru tratamentul depresiei unipolare sunt utile şi pentru depresia bipolară
(Miklowitz şi colab., 2007), în pachetul de intervenţii pentru depresia bipolară trebuie să fie inclusă
medicaţia de stabilizare a dispoziţiei afective, precum şi familiarizarea pacientului (şi a familiei) cu
modelul biomedical al tulburărilor bipolare.
Diagnosticul diferenţial al depresiei bipolare şi unipolare este esenţial pentru implementarea unui
tratament corect. Rareori hipomania sau mania, însoţită de grandoare, hiperactivare sexuală şi implicarea
în activităţi riscante, reprezintă un motiv pentru care pacientul apelează la ajutor de specialitate. Pacientul
suferind de tulburarea bipolară poate să acuze iniţial o stare de depresie (sau o stare mixtă, cu agitaţie
şi depresie), care deseori îngreunează stabilirea diagnosticului corect. Din această cauză, toţi pacienţii
cu depresie trebuie evaluaţi şi pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obţinerea unui astfel de istoric
impune uneori coroborarea informaţiilor de la membrii familiei care pot să cunoască mai bine decât
pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai amănunţit despre acest diagnostic
diferenţial, dar este important să ţineţi seama de faptul că aceste două tulburări necesită un tratament
medicamentos diferit. In restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare.
Simptome
In cazul pacienţilor care suferă de o tulburare depresivă majoră, trebuie să identificăm în primul
rând existenţa unui episod depresiv major. Cele două simptome principale ale unui episod depresiv major
sunt: o stare de deprimare sau tristeţe şi pierderea marcată a interesului sau a plăcerii de a desfăşura
aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, câştig sau pierdere semnificativă
în greutate, sentimente de vinovăţie sau de lipsă de valoare, oboseală, dificultăţi de concentrare şi de luare
a deciziilor, retard psihomotor sau agitaţie şi gânduri recurente legate de moarte sau suicid. Pacientul
trebuie să prezinte cel puţin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul trebuie să fie dispoziţia
depresivă ori pierderea interesului sau plăcerii de a desfăşura activităţi obişnuite. Aceste simptome trebuie
să fie prezente aproape zilnic timp de 2 săptămâni şi să afecteze capacitatea individului de a funcţiona,
materializată în dificultăţi pe care le întâmpină în activitatea profesională, în relaţiile interpersonale sau
în incapacitatea de a se bucura de viaţă în general. De asemenea, nu se consemnează ca episod depresiv
major situaţia în care simptomele pot fi explicate de o afecţiune medicală generală sau de folosirea
anumitor substanţe (de exemplu, alcool sau droguri).
Pe lângă prezenţa unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivă majoră
impune excluderea câtorva posibilităţi. Trebuie să nu fi existat niciodată un episod hipomaniacal,
maniacal ori mixt, iar simptomele trebuie diferenţiate de cele care apar în anumite tulburări psihotice.
După diagnosticarea tulburării depresive majore, aceasta poate fi descrisă printr-o serie de clasificări,
pentru a-i indica statutul şi evoluţia clinică.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 şi 369-376).
Capitolul 2. Depresia 17
Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii

Riscul de a dezvolta tulburarea depresivă majoră în decursul vieţii este estimat la 16,9% (Kessler şi
colab.. 2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul că rata prevalenţei evaluată în orice
an a fost de 4-5%, dar pentru întreaga perioadă de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei şi 14,2%
pentru bărbaţi, adică de două ori mai mari decât estimările anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresivă
majoră poate reprezenta o vulnerabilitate cronică pentru mulţi indivizi: 80% dintre persoanele care suferă
un episod depresiv major vor mai avea încă unul - de altfel, o astfel de persoană va avea în medie şapte
episoade pe tot parcursul vieţii (Kessler şi colab., 2003).
Conflictul în relaţii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confruntă cu
numeroase conflicte în căsnicie prezintă un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen,
2004; Weissman, 1987). In plus, aproximativ 8-12% dintre femei suferă de depresia postpartum (Heneghan,
Silver, Bauman şi Stein, 2000). Grupa de vârstă care prezintă riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM
este între 18 şi 44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. Intr-
un interval de 6 luni, 50% dintre copii şi adolescenţi şi 20% dintre adulţi relatează despre existenţa unor
simptome ale depresiei (Kessler, Avenevoli şi Ries Merikangas, 2001). Grupele de vârstă cuprinzând
persoanele născute după cel de-al Doilea Război Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM şi
alte tulburări (de exemplu, abuz de substanţe).
Cifrele indicând prevalenţa TDM pe tot parcursul vieţii sunt de două ori mai ridicate la femei
decât la bărbaţi. Rata tentativei de suicid este mai mare în rândul femeilor, dar suicidul complet este
mai frecvent în cazul bărbaţilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foc
sau spânzurarea, spre deosebire de supradoze de medicamente sau tăierea venelor). Riscul cel mai mare
pentru suicid îl prezintă persoanele separate, divorţate, indivizii care au rămas recent văduvi; riscul cel
mai scăzut îl prezintă celibatarii şi persoanele căsătorite. O persoană care trăieşte singură în mediu urban
prezintă un risc mai ridicat decât una care coabitează cu cineva sau locuieşte în mediul rural. Persoanele
în familia cărora există cazuri de suicid, alcoolism şi depresie sau cele care se simt lipsite de un sprijin
social solid prezintă un risc mai mare de suicid. Un risc crescut există şi în rândul indivizilor cu un istoric
personal de automutilare sau vătămare, cu inter-relaţionare socială limitată şi care se percep pe sine ca
fiind o povară pentru ceilalţi (Joiner, Van Orden, Witte şi Rudd, 2009).
Factori genetici/ biologici

Rata estimată de transmitere a depresiei pe cale ereditară este între 37% şi 66%, depresia cu debut
timpuriu prezentând un caracter ereditar mai accentuat (Sullivan, Neale şi Kendler, 2000). Concordanţa
între gemenii monozigoţi pentru TDM este de aproximativ 50%, în timp ce în cazul gemenilor dizigoţi
este de aproximativ 35% (Kaeler, Moul şi Farmer, 1995). Kendler, Neale, Kessler, Heath şi Eaves (1992)
au estimat probabilitatea moştenirii TDM la 39%, indicând astfel o anumită predispoziţie biologică, dar
au subliniat în acelaşi timp faptul că alţi factori (de exemplu, evenimente de viaţă, istoricul de dezvoltare
şi mecanismele de coping) pot avea un efect mai puternic. Depresia cu debut timpuriu este asociată unui
istoric familial de depresie, iar factorii genetici contribuie la debutul său timpuriu (Nierenberg şi colab.,
2007). Factorii de natură genetică interacţionează cu experienţele de învăţare, astfel încât indivizii care
prezintă un risc genetic ridicat sunt mai predispuşi să devină deprimaţi după ce au trecut prin evenimente
stresante în copilărie; această interacţiune confirmă modelul diateză-stres al depresiei (Kendler, Kessler
şi colab., 1995; Kendler, Walters şi colab., 1995).
Experienţele de învăţare
Depresia este mai frecventă în rândul indivizilor ai căror părinţi au divorţat, sunt despărţiţi ori au
murit în perioada copilăriei lor (Blatt şi Homann, 1992). Cu toate că pierderea unui părinte este asociată cu
un risc ridicat de a suferi de depresie mai târziu, s-ar putea să fie mai important modul în care s-a gestionat
această situaţie: mai puţină căldură, grijă şi atenţie faţă de copil după această pierdere se asociază cu un
risc crescut pentru depresie (Harris, Brown şi Bifulco, 1986). Abuzul sexual - sau orice fel de abuz - este
de asemenea asociat cu un risc crescut de depresie (B ifulco, B row n şi Adler, 1991; Ingram , 2003).
Există dovezi ale faptului că o combinaţie de factori ce ţin de părinţi, respectiv stiluri cognitive (stilul
negativ de atribuire), flashback inferenţial negativ şi abuzul emoţional, contribuie la creşterea riscului de
a dezvolta depresie mai târziu, pe parcursul vieţii. Toţi aceşti factori mediază efectele evenimentelor de
viaţă stresante în dezvoltarea depresiei (Alloy şi colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb şi Neeren,
2006; Gibb, Abramson şi Alloy, 2004; Gibb şi colab., 2001; Panzarella, Alloy şi Whitehouse, 2006). în
special experienţele de învăţare care afectează stilurile cognitive pot conduce la o vulnerabilitate crescută
la depresie.
Comorbidităţi
TDM prezintă o comorbiditate ridicată cu alte tulburări, printre care tulburarea de panică,
agorafobia, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea
de stres posttraumatic şi abuzul de substanţe. După cum am menţionat, conflictele conjugale (atât pentru
bărbaţi, cât şi pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv, mulţi terapeuţi
recomandă terapia de cuplu ca tratament de primă linie în cazul pacienţilor cu depresie asociată unor
probleme conjugale (Beach, Dreifuss, Franklin, Kamen şi Gabriel, 2008). In special în cazul persoanelor
vârstnice, bolile fizice sunt corelate cu depresia. Pentru persoanele cu depresie cronică ori cu un istoric
de TDM, există un risc crescut de a suferi şi de boala Alzheimer, accident vascular cerebral şi complicaţii
cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen, Petersen şi Green, 2005; Bos şi colab., 2008; Leserman,
2003). Persoanele vârstnice care sunt deprimate sunt predispuse să trăiască mai puţin (Janzing, Bouwens,
Teunisse, Vanf H of şi Zitman, 1999). Mai multe tipuri de afecţiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea
pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de amfetamine, cocaină, alcool sau sedative),
endocrine (liipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing), infecţioase (pareză generală, gripă,
hepatită, SIDA) sau neurologice (scleroză multiplă, boala Parkinson, traumatism cerebral, tulburare
cerebrovasculară). (Pentru o listă mai completă, vezi Akiskal, 1995). în plus, TDM este puternic corelată
cu diverse tulburări de personalitate, deşi diagnosticul de tulburare de personalitate poate rămâne incert
până la ameliorarea depresiei.
Diagnostic diferenţial
în afară de diagnosticul de TDM, în acest subcapitol vom discuta şi despre alte tulburări din DSM
relaţionate cu TDM. Tulburarea distimică este o formă mai uşoară de depresie, cu simptome prezente
aproape în fiecare zi, cel puţin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea
distimică, rezultând astfel un diagnostic de „depresie dublă”. Tulburarea bipolară I se referă la prezenţa a
cel puţin un episod maniacal în trecut şi, de obicei, şi la prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive.
(Existenţa în prezent sau în trecut a unui episod maniacal este necesară pentru stabilirea unui diagnostic
de tulburare bipolară I. Un episod maniacal este caracterizat de grandoare, scăderea nevoii de somn,
presiunea vorbirii, fugă de idei, distractibilitate, iritabilitate, creşterea implicării în activităţi orientate
spre un anumit scop sau agitaţie psihomotorie şi/sau implicarea excesivă în activităţi plăcute, cu un înalt
potenţial de risc). Tulburarea bipolară II este similară tulburării bipolare I, cu excepţia faptului că, pentru
diagnosticarea cu tulburarea bipolară II, trebuie să existe un episod hipomaniacal (o formă mai uşoară
a episodului maniacal) în prezent sau în trecut. în sfârşit, tulburarea ciclotimică este reprezentată de
simptome frecvente (dar mai puţin severe) de hipomanie şi depresie. Prevalenţa pe tot parcursul vieţii a
tulburărilor bipolare (I şi II) este 4,4% (Kessler, Berglund şi colab., 2005).
Figura 2.1 reprezintă o schemă de diagnostic pentru TDM.
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră

DEPRESIA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI
Factori comportamentali
Modelele comportamentale ale depresiei există încă de la modelul operant al lui Ferster (1973), care
consideră depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenţa recompenselor ori inabilitatea individului de
a obţine recompense. In modelele comportamentale, depresia este înţeleasă în termenii relaţiei dintre
individ şi mediu; astfel, depresia se caracterizează prin dificultatea de a obţine recompense ori prin lipsa
de contingenţă între recompensă şi comportament. Conform acestei perspective, depresia nu ţine de
natura internă a individului (cum este cazul „cogniţiei”), ci mai degrabă de context sau de relaţia dintre
persoană şi mediu (Zettle, 2007).
Un m odel de activare com portam entală

Această conceptualizare a fost dezvoltată într-un model de activare comportamentală care se
focalizează asupra unei analize funcţionale a comportamentului, pentru a identifica elementele care
menţin sau întăresc funcţionarea depresivă ori comportamentul depresiv. Analiza funcţională studiază
antecedentele şi consecinţele comportamentului depresiv. Să-l luăm ca exemplu pe Ted, un pacient care
stă în faţa televizorului ore întregi (fără îndoială un comportament de tip depresiv). Care este antecedentul?
Poate că ideea de a ieşi în oraş şi de a întâlni pe cineva este cea care activează sentimentele de anxietate.
Comportamentul pasiv şi izolat (privitul la televizor) este recompensat cu reducerea anxietăţii - scăparea de
anxietatea imediată şi evitarea anxietăţii ulterioare (întărire negativă). Terapia încurajează activarea unor
pattem-uri de răspuns mai recompensatorii şi mai previzibile, întărind contingenţa dintre comportament
şi recompensă (Martell, Addis şi Jacobson, 2001).
Modelul activării comportamentale pune accentul pe controlul şi previzibilitatea urmărilor pe care
le are comportamentul nostru. De exemplu, probabil că Ted consideră că nu poate controla suficient sau
prevedea urmările situaţiilor sociale, din moment ce el anticipează faptul că va fi respins. In consecinţă, el
alege singura sursă de comportament care este controlabilă - statul acasă. Abordarea comportamentală se
focalizează asupra consemnării comportamentelor care caracterizează depresia lui Ted (de exemplu, privitul
pasiv la televizor, exprimarea nemulţumirii, ruminarea), investigarea comportamentelor respective prin
analiză funcţională, dezvoltarea unui repertoriu de comportamente pe care Ted le consideră recompensatorii
şi stabilirea unor sarcini care să sporească şi să încurajeze comportamentele recompensatorii. Depresia
este deseori rezultatul unui comportament pasiv, repetitiv, care nu ne aduce recompense; de exemplu,
deoarece Ted stă acasă şi se uită la televizor, el pierde oportunităţi de alte recompense. Scopul terapiei
comportamentale este creşterea treptată a frecvenţei şi a intensităţii comportamentelor recompensatorii,
prin utilizarea unor tehnici precum „programarea activităţilor” sau „repertoriul de recompense” - cea
din urmă însemnând alcătuirea unei liste de comportamente care aveau anterior valoare recompensatorie
şi care ar putea redobândi această caracteristică pe viitor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz şi Teri,
1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren şi Zeiss, 1986). Cu alte cuvinte, accentul cade pe îmbunătăţirea
comportamentelor înaintea îmbunătăţirii stărilor emoţionale.
Un alt factor comportamental care poate contribui la dezvoltarea depresiei este reprezentat de
comportamentele care au fost anterior recompensatorii, dar care şi-au pierdut această caracteristică.
Situaţia se poate datora cerinţelor sau standardelor mai ridicate din mediul respectiv (adică, pentru a obţine
aceeaşi recompensă, comportamentul trebuie efectuat mai intens sau mai frecvent). în acest caz, individul
s-ar putea, de exemplu, să fie nevoit să crească intensitatea comportamentelor care anterior aveau caracter
recompensator. In plus, dacă nu mai sunt disponibili agenţii din mediu care anterior ofereau recompense
sau dacă aceştia nu mai oferă recompense, terapeutul va trebui să-şi ajute pacientul să identifice surse
alternative de recompense. Mai mult decât atât, depresia poate fi rezultatul reducerii comportamentelor
pozitive, al lipsei autorecompensei, al utilizării autopedepsei (de exemplu, autocritica) ori al focalizării
asupra deficitului de abilităţi, al lipsei asertivităţii, al abilităţii precare de rezolvare de probleme (vezi
în continuare), al expunerii la situaţii aversive, al privării de somn şi/sau al lipsei contingenţei dintre
comportamente şi urmări (D ’Zurilla şi Nezu, 1990; Nezu, 2004; Rehm, 1990).
De asemenea, evenimente de viaţă stresante sau consecinţe grave ale acestora sunt predictori buni
ai episoadelor depresive, iar persoanele care au suferit abuzuri în copilărie prezintă un risc mai mare de a
dezvolta depresie în urma unor evenimente stresante în perioada adultă (Kendler, Kuhn şi Prescott, 2004a,
2004b). Printre evenimentele de viaţă stresante sau aversive se numără divorţul/ separarea, pierderea
locului de muncă, un număr mare de conflicte, schimbarea locuinţei şi/sau schimbarea situaţiei financiare
- deşi tracasările zilnice care se acumulează pot şi ele să fie un predictor al depresiei.
Modelul activării comportamentale a fost modificat de Hayes, Strosahl şi Wilson (1999), care au
pus accentul pe clarificarea valorilor (de exemplu, a fi o mamă sau un tată bun) ce pot să îl motiveze pe
individ să realizeze comportamente dificile sau neplăcute. Terapia prin acceptare şi angajament (ACT)
propusă de Hayes şi colab. insistă asupra acceptării situaţiei ca un „dat”, asupra recunoaşterii „unei lipse
creative de speranţă” (adică a faptului că încercările anterioare de a te simţi mai bine au eşuat), asupra
flexibilităţii răspunsului în funcţie de context şi asupra dorinţei de schimbare. în plus, ACT pune accentul
pe eliminarea tendinţelor de a evita sau de a scăpa de emoţiile neplăcute şi se focalizează asupra tolerării
senzaţiilor neplăcute. Asemenea formulării originale a lui Ferster (1973), care s-a centrat pe context,
contingenţă, evitare şi activitate, ACT a contribuit substanţial prin faptul că a promovat rolul unei „vieţi
care merită trăită” în componenţa repertoriului de strategii de motivare în cadrul terapiei.
Abilităţi de rezolvare a problem elor

Lipsa abilităţilor sociale sau lipsa unor abilităţi adecvate de exprimare asertivă se poate transforma,
de asemenea, în scopuri comportamentale utile în cadrul terapiei. Mulţi pacienţi depresivi au nevoie să
înveţe comportamente sociale adecvate (de exemplu, în unele cazuri, aspecte de bază referitoare la igienă
sau la înfăţişarea personală reprezintă scopuri importante). Abilităţile asertive slab dezvoltate pot conduce
la incapacitatea persoanei de a obţine recompense, rezultând inclusiv o senzaţie intensă de neajutorare
şi (în unele cazuri) comportament mai agresiv împotriva altora, care nu aduce niciun fel de recompense.
De aceea, terapeuţii includ deseori tehnici de dezvoltare a asertivităţii în planul de tratament al depresiei.
D ’Zurilla şi colaboratorii săi susţin că depresia se poate datora lipsei abilităţilor şi a comportamentelor
necesare rezolvării de probleme; din acest motiv, pentru aceste persoane problemele de zi cu zi devin
persistente şi tracasante, în ultimă instanţă contribuind la dezvoltarea şi menţinerea sentimentului
de neajutorare (Bell şi D ’Zurilla, 2009; D’Zurilla, Chang, Nottingham şi Faccini 1998). Terapeuţii
comportamentalişti sprijină dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme ajutându-şi pacienţii să îşi
definească frustrările drept „probleme care trebuie rezolvate”, nu subiecte despre care să ne plângem.
Terapeutul poate ajuta sistematic pacientul să înveţe să definească problema clar („Care este problema
pe care încercaţi să o rezolvaţi?”), să adune informaţii („De ce resurse dispuneţi?”, „Cum au reuşit alţii
să rezolve probleme similare?”), să genereze soluţii alternative, utilizând metoda brainstorming („în câte
feluri ar putea fi rezolvată această problemă?”), să ierarhizeze soluţiile posibile, să iniţieze un experiment
pentru implementarea unei potenţiale soluţii, să pună în aplicare planul respectiv, să evalueze rezultatul
şi, la nevoie, să revizuiască planul.
Pe scurt, abordarea comportamentală (şi parţial cea interpersonală, vezi mai jos) sugerează
faptul că depresia este caracterizată de o serie de deficite şi excese comportamentale şi are precursori
comportamentali specifici. Aceşti factori sunt prezentaţi în Tabelul 2.1. Intervenţiile comportamentale
pentru depresie îşi propun să modifice aceste deficite şi excese comportamentale specifice. în Tabelul
2.2., identificăm câteva dintre cele mai importante tehnici comportamentale. Descrieri amănunţite găsiţi
în Capitolul 9 şi în Anexa A a acestui volum sau în Cognitive Therapy Techniques: A Practitioner ’s Guide,
de Leahy (2003).
Factori cognitivi
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive
Modelele cognitive ale depresiei (deoarece există mai multe) susţin că simptomele cognitive,
motivaţionale şi vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie menţinute de biasări,
distorsiuni sau stiluri de gândire. Potrivit lui Aaron T. Beck şi colegilor săi, persoana deprimată suferă
de o imagine negativă asupra sinelui, experienţei şi viitorului - respectiv convingeri de genul „Sunt un
ratat.”, „Experienţa aceasta este complet inutilă.” şi „Viitorul va fi un şir de eşecuri.” (Beck şi Alford,
2008; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979). Conţinutul este negativ, deoarece este alimentat de biasări
sau distorsiuni la nivelul gândirii —respectiv „gânduri automate” distorsionate. Astfel de gânduri includ
etichetarea, predicţia viitorului, personalizarea, gândirea de tipul „totul-sau-nimic”, desconsiderarea
aspectelor pozitive, catastrofarea şi citirea gândurilor (vezi Capitolul 10 şi Anexa B din acest volum,
precum şi CD-ROM-ul). Astfel, atunci când are loc un eveniment - de exemplu, un conflict la locul de
muncă - gândurile automate îl procesează într-o manieră extrem de negativă: „Sunt un ratat.” (etichetare)
sau „Este îngrozitor faptul că mi s-a întâmplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretări
excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate şi mai intensă şi este tot mai puţin
motivat să se angajeze în comportamente recompensatorii.
TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei

Deficite Excese Precursori
Abilităţi sociale Lamentare Conflicte conjugale sau în relaţii
Asertivitate Comportamente negative sau Certuri

punitive faţă de ceilalţi
Autorecompense Autocritică încheierea unor relaţii
Recompense de la ceilalţi Pedepse din partea celorlalţi Tracasări zilnice
Privarea de somn Hipersomnie Evenimente negative de viaţă (de

exemplu, pierderea locului de muncă,
divorţul, moartea unui membru apropiat
al familiei)
Pierderea precoce a unui părinte

Abilităţi de rezolvare de probleme
Părinţi cu stil negativ de atribuire
Experienţe recompensatorii şi plăcute
Lipsa afecţiunii din partea părinţilor
Autocontrol şi auto-direcţionare
Lipsa contingenţei dintre comportamente
Abilitatea de a-i recompensa pe şi rezultate
ceilalţi
TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie

Tehnică Descriere
Enumerarea unor exemple de Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemulţumire, ruminare,
comportamente depresive evitare
Examinarea factorilor declanşatori ai Ajutaţi pacientul să identifice stimulii care preced reacţiile
dispoziţiei sau comportamentului depresiv depresive.
Examinarea consecinţelor Exemplu tipic: evitarea conduce la reducerea anxietăţii
comportamentului depresiv
Identificarea scopurilor Ajutaţi pacientul să îşi stabilească scopuri comportamentale pe
termen lung şi scurt pe care doreşte să le îndeplinească
Planificarea recompenselor Cereţi pacientului să enumere comportamente pozitive care
i-au făcut plăcere în trecut sau pe care le doreşte în viitor.
Programarea activităţilor Cereţi pacientului să îşi programeze activităţi recompensatorii,
să le evalueze în funcţie de senzaţia de plăcere şi competenţă
pe care i-o aduc, iar apoi să automonitorizeze activităţile
propriu-zise.
Gradarea sarcinilor încurajaţi pacientul să îşi planifice realizarea unor
comportamente pozitive din ce în ce mai solicitante şi mai
provocatoare.
Autorecompensa încurajaţi pacientul să apeleze mai frecvent la formulări
pozitive despre sine şi să identifice întăriri tangibile care pot fi
asociate cu comportamentul pozitiv.
Reducerea ruminării şi focalizării excesive încurajaţi pacientul să dezvolte comportamente active care îl
asupra propriei persoane distrag de la ruminare şi pasivitate; să aloce un interval pentru
ruminare; să amâne ruminarea.
Dezvoltarea abilităţilor sociale Ajutaţi pacientul să se angajeze în mai multe comportamente
pozitive şi recompensatorii faţă de ceilalţi, cum ar fi adresarea
unor complimente şi încurajarea comportamentelor acestora;
să devină persoane pe care ceilalţi se pot baza mai mult; să-
şi îmbunătăţească igiena personală, aspectul fizic, stilul de
adresare; să îşi reducă lamentările şi comportamentul social
negativ.
Dezvoltarea asertivităţii încurajaţi pacientul să îşi dezvolte exprimarea asertivă,
pozitivă, responsabilă (a-i încuraja pe ceilalţi, a le adresa
complimente, a face solicitări şi a şti când trebuie folosită o
exprimare asertivă mai intensă).
Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a învăţaţi pacientul să recunoască problemele, să le definească,
problemelor să identifice resurse, să genereze potenţiale soluţii, să
alcătuiască planuri şi să pună în aplicare soluţiile găsite.
Vulnerabilitatea la episoade depresive depinde de „convingerile dezadaptative” ale pacientului.

Când individul se află în faze nondepresive, convingerile dezadaptative pot fi mai slab susţinute şi evidente,
dar aceste biasări cognitive se pot detecta la prezenţa unor amorse; astfel, ele sunt latente şi devin mai
accesibile în condiţiile unui eveniment declanşator sau ale unor emoţii negative. (Vezi Scher, Ingram
şi Segal, 2005.) Aşa cum arătăm în Capitolul 10, asumpţiile dezadaptative sunt principiile care stau la
baza gândurilor automate şi cuprind formulări de tipul „trebuie” sau „ar trebui” - de exemplu, „Ar trebui
să reuşesc în tot ceea ce fac.” sau „Trebuie să fiu acceptat de toată lumea.”. Asumpţiile sunt formulate
şi în termenii „dacă-atunci” - de exemplu, „Dacă acest lucru nu-mi reuşeşte, atunci sunt un ratat.” sau
„Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că nu pot fi iubit/ă de nimeni.”. Aceste asumpţii subiacente sunt
„dezadaptative” prin faptul că sunt rigide, punitive şi reprezintă nişte standarde aproape imposibil de
atins.
Iată un exemplu: O pacientă, Susan, prezice că va avea rezultate slabe la un examen. Acesta ar
putea fi catalogat drept un gând automat de tip „predicţie asupra viitorului” - adică o aşteptare negativă
în ceea ce priveşte viitorul. (Desigur, acest gând se poate adeveri.) Gândul devine problematic pentru
Susan din cauza unei asumpţii sau reguli subiacente. Ce va însemna pentru Susan dacă ia notă mică la un
examen? Dacă ea operează în baza asumpţiei „Ca să fiu un om valoros, trebuie să fac totul impecabil.”,
atunci ea este vulnerabilă la depresie ori de câte ori nu reuşeşte la examene aşa cum şi-a propus. Dat fiind
faptul că existenţa convingerilor subiacente implică un risc crescut pentru pacienţi, terapeutul cognitivist
va încerca să schimbe atât simptomele depresive, cât şi vulnerabilităţile cognitive subiacente.
Beck susţine că în momentul în care persoana se confruntă cu o pierdere sau cu un eşec, se activează
concepte dezadaptative negative timpurii despre sine şi alţii (Beck şi Alford, 2008; Beck şi colab., 1979).
Aceste „scheme” reprezintă elementele cele mai profunde ale gândirii, reflectând convingerile de bază
ale individului despre sine (de exemplu, că nu poate fi iubit, este neajutorat, riscă să fie abandonat, este
controlat de ceilalţi, este urât şi incompetent) şi despre ceilalţi (de exemplu, ceilalţi sunt excesiv de critici,
nu sunt demni de încredere, urmăresc să deţină controlul sau îl tratează cu superioritate). In exemplul de
mai sus. Susan prezice că va pica examenul, deoarece crede că este incompetentă şi predispusă la eşec.
Recuperarea în terapia cognitivă nu înseamnă doar că pacientul se simte mai bine, ci şi faptul că gândeşte
şi se comportă diferit, datorită modificării schemelor cognitive fundamentale care stau la baza gândurilor
automate distorsionate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Schemele cognitive (numite uneori „convingeri de bază”) sunt luate ca model pentru înţelegerea
tulburărilor de personalitate (Leahy, 2002a; Young, Klosko şi Weishaar, 2003). Tulburările de personalitate
sunt asociate cu convingeri de bază specifice despre sine şi ceilalţi, care au ca urmare stiluri de coping
specifice (cum sunt evitarea sau compensarea). De exemplu, indivizii a căror convingere de bază este
aceea că sunt iresponsabili ori leneşi pot compensa stabilindu-şi standarde excesiv de ridicate pentru
ei şi ceilalţi, iar aceasta conduce la o vulnerabilitate la depresie, în cazul în care obiectivele propuse nu
sunt atinse. Chestionarul Young de scheme cognitive evaluează o serie de dimensiuni asociate depresiei:
Ruşine, Deficienţă, Autocontrol insuficient, Eşec şi Izolare socială (McBride, Farvolden şi Swallow,
2007; Oei şi Baranoff, 2007). în modelul schemelor cognitive se pune accent pe găsirea originilor acestor
convingeri în experienţele din copilăria timpurie, apelând la tehnici experienţiale, inducerea imageriei
mentale, joc de rol, restructurare cognitivă şi „reproducerea figurii parentale”, pentru a schimba aceste
scheme dezadaptative timpurii (Young şi colab., 2003). Până acum însă, nu există dovezi ştiinţifice ale
faptului că adăugarea la terapia cognitiv-comportamentală a acestei componente focalizate pe scheme
cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie.
Intervenţia cognitivă cuprinde evaluarea iniţială a depresiei cu accent asupra gândurilor automate,
asumpţiilor dezadaptative şi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferă exemple
pentru toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizează o conceptualizare a cazului
împreună cu pacientul, asociind cele trei niveluri ale gândirii cu experienţe timpurii de învăţare, relaţii
şi factori de stres existenţiali din prezent, declanşatori ai gândirii de tip depresiv, strategii dezadaptative
de coping (de exemplu, evitarea, compensarea ruminarea) şi alte elemente relevante (Kuyken, Padesky
şi Dudley, 2009). Intervenţia continuă cu familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales
prin biblioterapie), implementarea activării comportamentale (programarea de activităţi, structurarea
repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe termen scurt şi lung), abordarea problemelor
legate de lipsa de speranţă, ideaţie or risc de suicid şi monitorizarea gândurilor automate disfuncţionale.
Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paletă largă de intervenţii, incluzând clasificarea gândurilor, analiza
gândurilor prin prisma costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra gândurilor, tehnici
semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat şi multe alte
experimente comportamentale şi cognitive, pentru a testa şi modifica stilurile de gândire şi de coping ale
pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitivă, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliată, precum şi
Capitolul 10 şi Anexa B din volumul de faţă, plus CD-ROM-ul).
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie
Gânduri automate distorsionate
Etichetarea: „Sunt un ratat.”
Gândirea dihotomică (în termeni „totul-sau-nimic”): „Nu-mi reuşeşte nimic din ceea ce fac.”
Predicţia viitorului: „Viaţa mea nu se va îmbunătăţi niciodată.”
P ersonalizarea: „E doar v in a m ea că sunt d ep rim at.”
Asumptii dezadaptative
„Dacă nu reuşesc la acest examen. înseamnă că sunt un ratat.”
„Faptul că am probleme arată că sunt o persoană slabă.”
„Faptul că acum sunt deprimat înseamnă că voi fi întotdeauna deprimat.”
„Oamenii mă vor desconsidera din cauză că sunt deprimat.”
„Valoarea mea ca persoană depinde de ceea ce gândesc ceilalţi despre mine.”
„Nu merit să fiu fericit.”
Scheme negative
Lipsa de merit: „Ceilalţi mă tratează urât, fiindcă nici nu merit ceva mai bun.”
Eşec: „Sunt condamnat la eşec.”
Standarde nerealiste: „Voi reuşi şi voi fi acceptat doar dacă sunt perfect.”
Aprobare: „Ceilalţi mă vor respinge dacă nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor ca să mă simt valoros.”
Deşi atât terapia cognitivă, cât şi medicaţia s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei, se observă
o schimbare mai semnificativă a atitudinilor disfuncţionale ca rezultat al terapiei cognitive, în comparaţie
cu tratamentul medicamentos (DeRubeis şi colab., 1990). In unele cazuri, depresia se ameliorează după
doar una sau două şedinţe de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam şi Shelton, 2007). Pacienţii a
căror depresie se diminuează într-un interval atât de scurt au şanse mai mari de a menţine acest progres
un an mai târziu (Tang, DeRubeis, Beberman şi Pham, 2005). Cercetătorii au descoperit faptul că această
ameliorare este precedată de schimbări la nivelul gândirii negative - aşadar, avem acum confirmare pentru
ideea potrivit căreia schimbând modul de gândire schimbăm şi modul în care ne simţim. Pe scurt, acum
există dovezi importante că terapia cognitivă este la fel de eficientă pentru tratamentul depresiei ca terapia
medicamentoasă (DeRubeis şi colab., 2005).
Alte modele cognitive

Modelul comportamental al depresiei propus iniţial de Seligman (1975) subliniază importanţa non-
contingenţei dintre comportamente şi consecinţe, care poate conduce la convingerea învăţată referitoare la
neajutorare - adică „Indiferent ce aş face, nu se schimbă nimic.” . Mai târziu, Seligman şi colaboratorii au
revizuit ulterior modelul non-contingenţelor, incluzând componente cognitive, pentru a explica diferenţele
individuale relevante în sindromul depresiv - respectiv tendinţa persoanelor depresive de a-şi explica
neajutorarea prin existenţa unor cauze interne stabile care le-ar predispune eşecului (de exemplu, lipsa
anumitor abilităţi) şi convingerea lor că eşecul se va generaliza şi la alte situaţii. Mai târziu, Abramson,
Seligman şi Teasdale (1978) au propus un model reformulat al „neajutorării învăţate”. Conform acestui
model reformulat, depresia autocritică şi neajutorarea sunt consecinţe ale unui tipar specific de explicaţii
(„atribuiri”) la care persoana recurge pentru a da sens eşecului. Depresia rezultă din tendinţa persoanei
de a atribui propriul eşec unor calităţi interne stabile (de exemplu, lipsa unor abilităţi), spre deosebire de
calităţi interne dar instabile (de exemplu, lipsa efortului). Depresia este aşadar o consecinţă a tendinţei de
a atribui eşecul unor trăsături interne, stabile (de exemplu, lipsa de abilităţi), versus unor trăsături interne,
instabile (de exemplu, lipsa de efort). Persoana care crede că poate depune mai mult efort va reuşi să se
simtă mai puţin neajutorată, pesimistă, autocritică şi depresivă. Mai mult decât atât, atribuirea eşecului
unor factori externi legaţi de dificultatea sarcinii („Toată lumea ia note mici la biochimie.”) şi nu unor
deficite interne („Nu sunt bun la biochimie.”) poate conduce la abandonarea sarcinii, dar nu la depresie
şi autocritică.
Modelul neajutorării învăţate al lui Seligman a fost modificat apoi de Abramson, Metalsky şi Alloy
(1989) într-un model al „lipsei de speranţă” specific depresiei. Conform acestui model, anumite simptome
caracteristice depresiei (de exemplu, lipsa energiei, lipsa activităţilor orientate spre scop, stima de sine
redusă, ideaţia suicidală şi tristeţea) sunt parţial rezultatul unor interpretări specifice ale evenimentelor
negative - respectiv că acestea s-ar datora unor cauze interne, globale şi stabile (de exemplu, „Mie nu-mi
reuşeşte niciodată nimic.,,). Acest lucru este valabil mai ales pentru evenimentele deosebit de importante
şi/sau pentru care vor avea consecinţe extrem de negative pentru individ (Abramson şi colab., 1989). Atât
studiile transversale, cât şi cele longitudinale susţin ideea conform căreia lipsa de speranţă reprezintă o
serioasă vulnerabilitate cognitivă la depresie (Alloy, Abramson, Safford şi Gibb, 2006; Haeffiel şi colab.,
2005).
Modelele atribuirii pot fi încorporate în programele de intervenţie cognitiv-comportamentală
ajutând pacienţii să îşi explice eşecurile prin prisma unui efort insuficient sau ghinionului (factori instabili)
şi/sau prin prisma dificultăţii sarcinii (factor extern) şi să atribuie propriul succes abilităţilor personale,
capacităţii de a se confrunta cu sarcini dificile şi calităţilor lor stabile. O altă strategie de dezvoltare a unui
stil sănătos de atribuire este de a-1 ajuta pe pacient să evalueze un obiectiv în termenii unei alternative,
mai degrabă decât ai unei necesităţi - cu alte cuvinte, de a-1 ajuta să îşi modifice ideea conform căreia
obiectivul respectiv trebuie neapărat atins. Evaluarea altor obiective realizabile sau controlabile reduce
sentimentul de neajutorare care poate deriva din centrarea excesivă asupra unui obiectiv considerat a fi o
condiţie necesară.
Mai multe modele cognitive recente ale depresiei acordă o importanţă mai redusă conţinutului
gândurilor (cum ar fi schemele cognitive) şi consideră că procesul, funcţia sau strategia gândirii sunt
determinante. Depresia este deseori caracterizată de un stil de reacţie de tip „ruminare” —adică focalizat
în mod pasiv şi excesiv asupra gândurilor, sentimentelor şi problemelor asociate emoţiilor negative, fără
a fi orientat către rezolvare activă a problemelor sau distragerea atenţiei (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-
Hoeksema, Wisco şi Lyubomirsky, 2008). Persoanele care au tendinţa de a rumina se „blochează” în
propriul proces de ruminare: faptul că îşi repetă gândurile negative ajunge să le menţină aceste gânduri
mereu în minte, să faciliteze accesul la conţinuturi negative, să le reducă autoeficacitatea, să le limiteze
alternativele şi să Ie restricţioneze capacitatea de a-şi rezolva problemele în mod productiv. Un stil
ruminativ se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta depresie, fiind mai des întâlnit la femei (Nolen-
Hoeksema, Larson şi Grayson, 1999).
Wells (2009) a propus un model metacognitiv al ruminării şi depresiei. Din cauză că persoanele
deprimate care au tendinţa de a rumina sunt concentrate în mod excesiv asupra gândirii legate de emoţii
negative, ajung să creadă că ruminarea le va ajuta să-şi rezolve problemele, dar că ruminaţia în sine este
incontrolabilă. (Observaţi similarităţile dintre ruminare şi îngrijorare). Acest tipar ruminativ conduce apoi
la comportamente de tip depresiv (evitare), gânduri de tip depresiv („Nu are niciun rost.”) şi dispoziţie
proastă (tristeţe). Aceste reacţii ineficiente exacerbează ciclul ruminativ. Terapia metacognitivă a lui
Wells (care a fost propusă şi ca tratament pentru tulburările de anxietate) oferă o serie de intervenţii
specifice care să contracareze teoria pacientului privind ruminarea. Este vorba despre tehnici cum ar fi
corectarea proceselor atenţiei, tehnici de conştientizare detaşată (mindfulness), amânarea ruminării şi
un set de intervenţii menite să schimbe convingerile legate de ruminare (Wells, 2006). De exemplu,
terapeutul poate analiza costurile şi beneficiile ruminării, schimbările de dispoziţie afectivă determinate
de aceasta, poate să reexamineze dovezile care susţin funcţionalitatea ruminării şi chiar să recomande
ruminaţia ca temă de casă, pentru a testa convingerile metacognitive ale pacientului despre eficacitatea
ei (Wells, 2008).
Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) a fost propusă ca intervenţie pentru reducerea
vulnerabilităţii la episoade depresive recurente (Segal, Williams şi Teasdale, 2002) - adică o intervenţie
pentru prevenţia recidivei. Indivizii predispuşi la episoade depresive recurente tind să aibă o tendinţă de
suprageneralizare în ceea ce priveşte memoria autobiografică, amintindu-şi evenimentele în mod vag
şi global. In plus, aceşti indivizi sunt predispuşi la ruminare, după cum am menţionat mai sus (Nolen-
Hoeksema, 2000). „M indfulness” este o tehnică prin care îl ajutăm pe pacient să-şi focalizeze atenţia
asupra momentului prezent într-o manieră relaxată, renunţând la tendinţa de a controla situaţia şi trăind
un sentiment de eliberare, clipă de clipă. MBCT s-a dovedit utilă în reducerea recidivei TDM, în cazul
indivizilor care au suferit trei sau mai multe episoade anterioare, dar nu şi în cazul celor cu mai puţine
episoade (Teasdale şi colab., 2000).
Alte modele cognitive consideră depresia ca fiind inabilitatea de a apela la un stil de gândire
esocentric şi egoist, incapacitatea de a identifica circumstanţe atenuante pentru un eşec personal,
concentrarea excesivă asupra propriei persoane şi pasivitatea. Astfel, persoanele cu depresie sunt diferite
de cele care nu suferă de depresie prin faptul că nu îşi supradimensionează egoul şi nici nu acceptă
iluziile pozitive (chiar şi distorsionate) care le-ar creşte stima de sine. Persoanele depresive sunt mai
puţin predispuse să respingă propriile iluzii negative sau să explice eşecul prin circumstanţe situaţionale
care nu implică responsabilitate personală. Modelele de focalizare asupra propriei persoane consideră
depresia o preocupare excesivă pentru propria persoană - aceasta fiind un proces generalizat care
intensifică afectivitatea negativă. Dovezile care susţin această abordare arată că persoanele depresive
sunt mai predispuse spre luminare asupra emoţiilor lor negative, în special punând întrebări retorice, fără
răspuns, şi nu reuşesc să îşi distragă atenţia sau să adopte o abordare instrumentală şi proactivă faţă de
propriile emoţii negative.
în Tabelul 2.4 este oferit un sumar al tehnicilor cognitive tipice care se folosesc în tratamentul
depresiei.
Abordări interpersonale şi social-comportamentale

Lewinsohn, Peter, Antonuccio, Steinmetz şi Terri (1984) şi Coyne (1989) şi alţii au identificat
comportamentele interpersonale dezadaptative ca fiind o sursă a depresiei. Potrivit modelului recompensei
interpersonale dezvoltat de Coyne (1989), indivizii deprimaţi încep ciclul dezadaptativ exprimându-şi
nemulţumirea şi primind în schimb atenţie şi încurajări din partea celorlalţi. Persoanele deprimate primesc
iniţia] întărire pozitivă de la alţii pentru nemulţumirile pe care le exprimă. Dar lamentările permanente
şi preocuparea continuă pentru propria persoană îi determină până la urmă pe cei din jur să-l respingă pe
individul depresiv, iar rezultatul este o scădere a recompensei şi sprijinului social şi, în ultimă instanţă,
o confirmare a imaginii de sine negative a depresivului. Deoarece acesta se plânge din ce în ce mai
mult şi respinge ajutorul şi consolările primite, ceilalţi consideră că are un comportament aversiv faţă
de ei şi ori se retrag din preajma sa, ori îl pedepsesc criticându-1. Reacţia negativă din partea celorlalţi
îi amplifică depresia şi ciclul continuă. De aceea, modelele cognitive care sunt focalizate asupra naturii
interpersonale a depresiei îşi fixează ca obiectiv scăderea tendinţei de a-şi manifesta nemulţumirea şi
sporirea comportamentelor interpersonale pozitive (de exemplu, „Decât să vă plângeţi altora, mai bine
încercaţi să îi recompensaţi.,,).
Joiner a propus o teorie interpersonală a suicidului şi depresiei. Conform modelului său, indivizii
care prezintă riscul cel mai ridicat de suicid sunt aceia care doresc să se sinucidă şi care sunt capabili să
facă acest lucru. Dorinţa de suicid este legată în special de percepţia de sine ca o povară pentru alţii şi de
lipsa sentimentului apartenenţei. Capacitatea de a duce la îndeplinire gândurile suicidale este legată de
habituarea cu durerea (în urma unor evenimente de viaţă, răniri ori experienţe anterioare de automutilare)
(Joiner şi colab., 2009).
Deşi nu este considerată o abordare cognitiv-comportamentală, teoria interpersonală a depresiei,
bazată pe modelul socio-psihodinamic al psihopatologiei elaborat de Harry Stach Sullivan (1953), are o
relevanţă deosebită în ceea ce priveşte depresia. Klerman, Weissman, Rounsaville şi Chevron (1984) au
propus teoria conform căreia depresia se datorează disfuncţiilor la nivelul relaţiilor interpersonale, cum
ar fi conflictele interpersonale sau încheierea unei relaţii importante. Potrivit acestui model, problemele
în cadrul relaţiilor din copilărie (de exemplu, pierderea unui părinte, lipsa ocrotirii, tipare ineficiente de
comunicare), precum şi dificultăţi interpersonale curente (conflict conjugal sau separare, lipsa suportului
social, lipsa intimităţii), pot precipita sau exacerba depresia.
Terapeutul îl informează pe pacient despre diagnosticul dat (de exemplu, depresie), îl încurajează
să adopte starea de bolnav (adică, rolul unei persoane cu o anumită boală) şi stabilesc împreună un
pact conform căruia vor discuta stările emoţionale şi relaţiile interpersonale ale pacientului relaţionate
cu depresia. La fel ca în modelul cognitiv-comportamental, se pune un accent destul de mare pe aici
şi acum , şi pe un format de intervenţie structurat, activ şi de durată scurtă. Cu toate acestea, terapia
interpersonală se deosebeşte de cea cognitiv-comportamentală din mai multe puncte de vedere, adică:
psihoterapia interpersonală nu dispută specific cogniţiile negative ale pacientului şi nu pune accent pe
TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie

Tehnica Descriere
Distincţia dintre
gânduri, sentimente şi învăţaţi pacientul să recunoască deosebirea dintre gânduri şi realitate şi legătura
realitate dintre gânduri şi sentimente.
Monitorizarea încurajaţi pacientul să monitorizeze situaţii, gânduri, gradul de convingere în
gândurilor automate gânduri, intensitatea emoţiilor.
Identificarea gândurilor învăţaţi pacientul să recunoască şi să clasifice diversele tipuri de gânduri automate
automate distorsionate distorsionate (citirea gândurilor, predicţia viitorului, catastrofarea etc.).
Analiza costuri- Ajutaţi pacientul să pună în balanţă costurile şi beneficiile unei convingeri.
beneficii
Analiza dovezilor Ajutaţi pacientul să evalueze calitatea dovezilor pro şi contra unei convingeri
negative, precum şi raportul dintre ele.
Definirea termenilor Investigaţi cum sunt definite gândurile şi termenii de tip depresiv de către pacient
(de exemplu, „ce este un eşec?”), definind inclusiv constructul opus (de exemplu,
„ce este un succes?”).
Aanaliza descendentă întrebaţi „De ce te-ar deranja dacă X ar fi adevărat? Ce s-ar întâmpla atunci?”.
Identificarea şi Investigaţi regulile pacientului - formulările de tipul „trebuie”, „ar trebui”, „dacă-
disputarea asumpţiilor atunci” care stau la baza depresiei.
subiacente
Extemalizarea vocilor Cereţi pacientului să susţină punctul de vedere opus propriilor gânduri negative, prin
tehnica jocului de rol.
Dublul standard întrebaţi pacientul dacă ar aplica şi altora propriile standarde; de ce/ de ce nu?
Angajarea într-o acţiune Cereţi pacientului să alcătuiască un plan de acţiune prin care se comportă în opoziţie
opusă gândului cu gândul disfuncţional.
Identificarea şi Investigaţi imaginea negativă despre sine şi despre lume a pacientului (de exemplu,
disputarea schemelor pacientul se consideră o persoană incompetentă ori îşi impune standarde excesiv de
negative ridicate, iar la ceilalţi percepe tendinţa de a-1 judeca sau abandona); disputaţi aceste
convingeri negative.
Examinarea factorilor Ajutaţi pacientul să înlocuiască tendinţa de a atribui eşecurile unor calităţi interne
atenuanţi, reatribuirea stabile, cu atribuirea eşecului unor factori externi (de exemplu, „Sigur sunt un ratat.”
cu „Aproape oricine ar fi avut rezultate slabe, mă pot schimba în viitor şi acest
lucru nu trebuie să mă reprezinte.”); cereţi pacientului să reanalizeze importanţa
obiectivului (poate că există şi alte obiective pe care le poate urmări).
temele de casă. în plus, terapeuţii de orientare interpersonală susţin importanţa contextului interpersonal
al depresiei, Evaluarea iniţială urmăreşte să afle când au apărut simptomele, care sunt în momentul de
faţă factorii de stres, conflictele interpersonale, disputele, pierderile sau schimbările, deficitele de abilităţi
(mai ales în interacţiunile cu alţii) şi singurătatea. Psihoterapia interpersonală vizează patru domenii:
suferinţa, disputele legate de roluri, schimbarea rolurilor şi deficitele interpersonale (Weissman, 2000).
Printre tehnicile specifice utilizate în psihoterapia interpersonală se numără explorarea non-directivă (de
exemplu, întrebările deschise), încurajarea trăirii emoţionale (de exemplu, acceptarea afectelor negative,
stabilirea relaţiei dintre afecte şi probleme interpersonale, identificarea stărilor afective reprimate),
clarificarea, analiza comunicării, tehnicile de modificare comportamentală şi utilizarea transferului
(Klerman şi colab., 1984; Weissman, 2000).
Conflictele conjugale pot fi deseori cauza şi/sau consecinţa depresiei. 50% dintre persoanele care
intră în terapie pentru depresie menţionează existenţa unor asemenea conflicte (Rounsaville, Weissman,
Prusoff şi Herceg-Baron, 1979), iar în 50% dintre cuplurile doritoare de terapie de cuplu, cel puţin unul
dintre membrii cuplului este deprimat (Beach, Jouriles şi O ’Leary, 1985, Beach, Katz, Kim şi Brody,
2003). Studiile lui Weissman (1987) arată că persoanele care trăiesc în cupluri conflictuale sunt de 25
de ori mai predispuse să dezvolte depresie decât persoanele care trăiesc în relaţii non-conflictuale. Soţii/
partenerii deprimaţi se plâng mai des, sunt mai puţin dispuşi să ofere recompense atât partenerilor, cât şi
lor înşişi, au probleme de comunicare şi rezolvare de probleme şi o predispoziţie mai mare spre exprimarea
emoţiilor negative. Chiar mai mult, persoanele deprimate vor induce cu o probabilitate mai mare reacţii
negative din partea soţului/ partenerului sau retragerea acestuia.
Din cauza asocierii foarte strânse dintre depresie şi conflictul conjugal, în cazul pacienţilor care se
prezintă cu ambele probleme, terapeutul va trebui să ia în considerare atât terapia individuală, cât şi cea
de cuplu. Descrieri excelente ale abordărilor comportamentale şi cognitive în terapia de cuplu pot fi găsite
în Beach şi colab., (2008) şi Epstein şi Baucom (2002a). Abordarea generală implică evaluarea factorilor
de distres din cuplu, creşterea nivelului de percepţie legat de recompense şi a frecvenţei şi contingenţei
cu care partenerii îşi oferă reciproc recompense, dezvoltarea asertivităţii, planificarea unor „zile de
destindere” - când oferirea recompenselor poate fi un obiectiv important - dezvoltarea abilităţilor de
rezolvare de probleme, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (punând accent atât pe rolul ascultătorului,
cât şi pe acela al vorbitorului), identificarea şi schimbarea gândurilor şi a asumpţiilor disfuncţionale,
time-out pentru reducerea interacţiunilor agresive, la nevoie terapie pentru problemele sexuale, strategii
de promovare a acceptării problemelor şi strategii pentru dezvoltarea grijii faţă de sine.
Avantajul prezentat de terapia de cuplu comparativ cu terapia cognitiv-comportamentală individuală
sau cu cea medicamentoasă constă în faptul că se poate modifica semnificativ atât depresia pacientului,
cât şi calitatea mediului care îi poate oferi susţinere (relaţia din cuplu). De vreme ce depresia este atât
de strâns legată de conflictele conjugale, terapeutul trebuie să aibă întotdeauna în vedere dacă optează
pentru forma de terapie de cuplu ca terapie standard sau dacă aceasta va fi folosită adiţional (pe lângă
cea individuală şi medicamentoasă). Nu este scopul acestui volum să descrie detaliat terapiile de cuplu
disponibile, însă recomandăm cititorului lucrările publicate de Beach, Dattilio, Epstein şi Baucom (Beach
şi colab., 2008; Dattilio, 2005; Epstein şi Baucom, 2002a).
STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU DEPRESIE
Numeroase studii cantitative atestă eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale şi/sau a

medicaţiei antidepresive în tratamentul depresiei majore; în general, terapia cognitiv-comportamentală
s-a dovedit că are un efect echivalent sau superior tratamentului medicamentos (Butler, Chapman,
Forman şi Beck, 2006; Williams, Watts, MacLeod şi Mathews, 1997), unele studii demonstrând faptul că
majoritatea pacienţilor reuşesc să menţină efectul intervenţiei pe o durată de 12 luni. In cazul depresiei de
intensitate moderată şi severă, s-a demonstrat că intervenţia cognitivă este la fel de eficientă ca tratamentul
medicamentos (DeRubeis şi colab., 2005).
Un vast studiu meta-analitic recent, care compară diversele tipuri de psihoterapii descrise mai
sus, arată faptul că toate aceste tipuri de intervenţii sunt la fel de eficiente pentru tratamentul depresiei
(Cuijpers, van Straten, Andersson şi van Oppen, 2008). Având în vedere acest lucru - faptul că mai multe
forme de psihoterapie pot fi eficiente —vom include elemente din fiecare în prezentarea planurilor de
tratament pentru depresie, iar clinicianul poate să aleagă abordarea cea mai potrivită fiecărui pacient în
parte. Mai mult decât atât, studiul care a investigat tratarea depresiei cu tratamente alternative secvenţiale
(*Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression - STAR*D) indică faptul că schimbarea terapiilor
în cazul pacienţilor nonresponsivi poate conduce la o creştere semnificativă a ratei de remisie; 67% dintre
cei care urmează întregul program (cu extinderea ori schimbarea intervenţiei) au demonstrat remisia
tabloului clinic (Rush, Trividi şi colab., 2006; Rush şi colab., 2009). In sfârşit, deşi nu am discutat despre
tratamentul electroconvulsiv, există dovezi clare în privinţa eficienţei sale în tratamentul depresiei severe
refractare, de aceea trebuie luat în considerare ca alternativă pentru pacienţii suferind de depresie severă,
rezistentă la tratament şi care le pune viaţa în pericol (Kho, van Vreeswijk, Simpson şi Zwinderman,
2003).
EVALUARE ŞI RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT
Expunerea argumentelor şi planul de tratament

Avantajul abordării cognitiv-comportamentale constă în faptul că reuşeşte să stabilească o legătură
între simptome, scopuri terapeutice şi intervenţii specifice, Ideaţia suicidală trebuie să fie întotdeauna
ţinta prioritară a terapiei, în special dacă există un istoric de comportament suicidal sau parasuicidal.
Celelalte simptome specifice ale depresiei se pot grupa în trei categorii: activare comportamentală scăzută,
lipsa plăcerii şi a interesului pentru activităţi, izolare, autocritică, ruminare, tristeţe şi lipsa speranţei (pe
lângă alte simptome). Obiectivele tratamentului sunt scăderea sau eliminarea riscului de suicid, creşterea
nivelului activării comportamentale, creşterea frecvenţei activităţilor plăcute şi recompensatorii, sporirea
şi consolidarea relaţiilor sociale, îmbunătăţirea stimei de sine, scăderea autocriticii, precum şi susţinerea
pacientului în a adopta o perspectivă pozitivă pe termen scurt şi lung.
Intervenţiile folosite în general pentru atingerea acestor scopuri sunt: planificarea recompenselor/
programarea activităţilor, anticiparea plăcerii şi gradarea sarcinilor (pentru creşterea nivelului de activare
comportamentală şi a activităţilor plăcute şi recompensatorii). Totodată, tratamentul mai cuprinde şi
tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, dezvoltarea asertivităţii şi automonitorizarea lamentărilor
(pentru îmbunătăţirea relaţiilor sociale şi creşterea frecvenţei contactelor sociale), identificarea, disputarea
şi modificarea gândurilor automate, a asumpţiilor şi a schemelor cognitive negative (pentru îmbunătăţirea
stimei de sine şi scăderea autocriticii), precum şi identificarea unor obiective pe termen scurt şi lung,
dezvoltarea strategiilor de rezolvare de probleme, punerea în aplicare şi revizuirea planurilor, identificarea
şi disputarea stilului de gândire disfuncţional asociat cu lipsa de speranţă (îl ajută pe pacient să dezvolte
perspective pozitive pe termen scurt şi lung).
Evaluarea comportamentală îi este utilă terapeutului pentru identificarea deficitelor şi exceselor
comportamentale asociate cu depresia (de exemplu, nivel scăzut de activitate, lipsa auto-recompensei,
lamentarea şi ruminarea). In plus, clinicianul poate evalua anumite probleme interpersonale care
contribuie la dezvoltarea sau la menţinerea depresiei (de exemplu, conflicte frecvente, pierderea unor
relaţii, lipsa asertivităţii sau alte aspecte negative legate de relaţionare). In sfârşit, evaluarea cognitivă
permite investigarea gândurilor automate distorsionate tipice, a asumpţiilor şi a schemelor dezadaptative
care pot deveni obiecte ale tehnicilor de analiză şi disputare cognitivă.
Abordarea descrisă aici combină modelul activării comportamentale cu diverse modele cognitive
— terapia cognitivă tradiţională, terapia metacognitivă, abordările orientate către combaterea stilului
ruminativ, modelele atribuirii şi lipsei de speranţă, terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT),
precum şi terapia prin acceptare şi angajament (ACT). De asemenea, ţinând seama de importanţa proceselor
interpersonale, clinicianul va dori să cunoască şi să înveţe să folosească abordările comportamentale
interpersonale şi chiar psihoterapia interpersonală, atunci când sunt socotite relevante, sau să folosească
terapia de cuplu/maritală acolo unde este necesară. în anumite cazuri, trainingul parental poate fi util
pentru reducerea sentimentului de neajutorare în a face faţă creşterii copiilor. Obiectivul urmărit de noi
este acela de a ne concentra asupra nevoilor pacientului şi nu asupra unei terapii anume.
Terapia cognitivă nu se defineşte prin tehnicile implementate, ci mai degrabă prin importanţa pe
care terapeutul o acordă stilurilor de gândire specifice şi rolului lor în dezvoltarea şi menţinerea tulburării.
Temele de casă comportamentale date pacienţilor sunt mijloace excelente (chiar necesare) pentru
examinarea şi testarea schemelor cognitive negative ale pacientului (Bennett-Levy şi colab., 2004). De
exemplu, să urmărim folosirea autorecompensei ca formă simplă de intervenţie. Atunci când îi dă această
temă, terapeutul îl poate întreba pe pacient ce părere are despre ea. Un răspuns tipic depresiv ar putea fi să
„desconsidere aspectele pozitive” : „Pentru mine nu ar fi cine ştie ce recompensă (de exemplu, să meargă
la muzeu). Oricine poate să se ducă la muzeu, de ce mi-aş da o astfel de recompensă?”. De asemenea, prin
astfel de teme, se pot identifica scheme cognitive negative despre sine: „Nu merit să fiu recompensat/ă,
sunt o persoană lipsită de valoare.” sau chiar temeri legate de recompensarea propriei persoane. O tânără
inteligentă, elocventă, cu o carieră de succes a spus, temându-se să se auto-recompenseze: „Voi deveni o
îngâmfată dacă încep să spun lucruri bune despre mine, şi atunci ceilalţi mă vor respinge.”.
Gândurile automate distorsionate ale pacientului pot fi identificate în mod clar prin teme
comportamentale. De exemplu, prin planificarea recompenselor/ programarea activităţilor se pot identifica
predicţiile pacientului („Nu voi simţi nicio plăcere.”) sau filtrajul negativ („Nu mi-a făcut plăcere să iau
masa cu Tom.” - deşi fişa cu programarea activităţilor indică multe alte activităţi cotate ca fiind foarte
plăcute). De asemenea, se pot identifica gânduri specifice toleranţei scăzute la frustrare („Va fi prea greu să
fac treaba asta.” sau „Nu suport să nu îmi reuşească ceva.”). Prin temele legate de dezvoltarea asertivităţii,
terapeutul poate investiga convingerile dezadaptative ale pacientului legate de asertivitate. („Ar fi cumplit
să fiu respins de cineva; asta ar însemna că sunt o persoană care nu poate fi iubită de nimeni.” sau „Nu ar
trebui să fiu nevoit/ă să cer asemenea lucruri. Soţul meu/ Soţia mea ar trebui să ştie de ce am eu nevoie.”).
Convingerile dezadaptative despre îndreptăţire şi despre nevoia de ventilare emoţională („Simt nevoia
să-mi exprim sentimentele; Trebuie să fiu întotdeauna natural/ă.”) pot fi examinate prin temele de casă
care vizează scăderea frecvenţei cu care pacientul îşi exprimă nemulţumirile.
După cum demonstrează aceste exemple, temele comportamentale - programarea activităţilor,
gradarea sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme şi
optimizarea abilităţilor de comunicare - se folosesc în tratamentul depresiei nu numai pentru a spori
recompensele pentru pacienţi, ci şi pentru a-i ajuta să testeze sau să-şi dispute cogniţiile negative. De
exemplu, pacientul care crede că nu are nimic de spus şi că nimeni nu ar fi interesat să vorbească cu el ar
putea primi ca sarcină să discute cu zece persoane zilnic. Aceasta îl va ajuta să-şi schimbe convingerea că
nu are nimic de spus şi că lumea îl va respinge, dar în acelaşi timp îl va ajuta să înţeleagă faptul că lipsa
unui răspuns pozitiv nu înseamnă o catastrofa. De fapt, această temă combină activarea comportamentală,
dezvoltarea asertivităţii, expunerea şi disputarea gândurilor negative. Este greu să îndeplineşti o sarcină
comportamentală fără să te şi gândeşti la ea.
O altă componentă importantă a temelor comportamentale din terapia cognitivă este de a-1 învăţa
pe pacient să aleagă ce comportament să adopte. De exemplu, unui pacient care stă acasă şi ruminează
(devenind astfel şi mai deprimat) i se poate cere să găsească activităţi alternative ruminatului - de exemplu,
să viziteze un muzeu. Pacientul poate fi îndemnat să se gândească la raportul dintre costurile şi beneficiile
ruminării acasă şi cele ale unei vizite la muzeu. Aceste „calcule asupra alegerii” sunt utile în motivarea
pacientului, prin faptul că îl face să aibă în vedere modul în care predicţiile sale negative îi pot determina
alegerile făcute. Astfel, temele comportamentale devin modalităţi prin care se pot aduna informaţii despre
stilul de gândire al pacientului.
Considerăm că terapia cognitivă funcţionează cel mai bine atunci când sunt integrate aceste
intervenţii comportamentale (precum şi celelalte componente menţionate anterior). Datorită acestor
teme comportamentale, pacienţii devin mai încrezători, reuşind să observe diferenţa dintre propriile lor
convingeri distorsionate şi realitate. Dezbaterile abstracte despre realitate vor avea un efect mult inferior,
comparativ cu o strategie prin care îi ajutăm pe pacienţi să-şi testeze cogniţiile distorsionate prin adoptarea
unor comportamente care „se opun gândurilor”.
Paşii planului nostru de intervenţie pentru depresie sunt prezentaţi în Tabelul 2.5. Pe lângă
intervenţiile cognitive şi comportamentale prezentate în acest tabel, mai jos vom trece în revistă alte
câteva tipuri de intervenţie (dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme, aspecte de bază privitoare
la menţinerea sănătăţii fizice etc.) care pot fi incluse în planul terapeutic, în funcţie de nevoile pacientului.
Evaluarea
Toţi pacienţii completează Fişa 2.1.3, o fişă de evaluare cu caracter general în care li se solicită
informaţii în legătură cu problemele pentru care doresc să primească ajutor. Această listă cuprinde
probleme legate de depresie, anxietate, temeri, conflicte conjugale, stimă de sine, furie, abuz de alcool/
3 Toate fişele se găsesc la finalul capitolelor.

alte substanţe şi alte probleme. Apoi, după încheierea evaluării (vezi mai jos), pacientului i se cere să
indice obiectivele specifice pe care ar dori să le urmărească pe parcursul tratamentului.
Teste şi interviu clinic

Problemele specifice depresiei pot fi evaluate folosind ca instrumente testele de autoevaluare
şi interviul. Inventarul Rapid de autoevaluare a Simptomatologiei Depresive ( The Quick Inventory o f
Depressive Symptomatology - Self-Report (QIDS-SR]ă; Rush şi colab., 2003, Rush, Carmody şi colab.,
2006) este disponibil gratuit şi îi oferă clinicianului un instrument rapid şi valid de autoevaluare a
depresiei; are un indice de corelaţie 0,93 cu Inventarul de Depresie Beck 1I(BD1-I1; Beck, Steer şi Brown,
1996). QIDS-SR]6 este prezentat în Fişa 2.2.
Există mai multe instrumente de autoevaluare şi interviuri care se pot folosi pentru evaluarea la
început a simptomelor şi a problemelor legate de depresie. Acestea cuprind BDI-II, Inventarul Beck
pentru Anxietate (Beck Anxiety Inventory - BAI; Beck şi Steer, 1993), Inventarul clinic multiaxial Milion
(Milion Clinical Multiaxial Inventory - MCMI-III; Milion, Davis şi Grossman, 2006), Scala de adaptare
diadică (Dyadic Adjustment Scale - DAS; Spanier, 1976), Evaluare globală a nivelului de funcţionare
(GAF; Asociaţia Americană de Psihiatrie, 2000), Scala Beck pentru ideaţie suicidală (Beck Scale fo r
Suicide ldeation - BSSI; Beck şi Steer, 1991) şi Scala Beck pentru evaluarea lipsei de speranţă (Beck
Hopelessness Scale; Beck şi Steer, 1988).
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie

• Evaluare
o Teste şi interviu clinic
o Evaluarea riscului de suicid
o Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
• Familiarizarea cu intervenţia
• Stabilirea obiectivelor
• Activarea comportamentală şi alte intervenţii comportamentale
• Intervenţii cognitive
• Creşterea rezistenţei la episoade depresive în viitor
• Finalizarea terapiei
• Tratament de întreţinere
Dar niciun instrument de evaluare - fişă de automonitorizare sau interviu - nu poate substitui un
interviu clinic amănunţit. Interviul condus de către terapeut trebuie să stabilească prezenţa episoadelor
depresive şi maniacale, un posibil istoric de ideaţie sau comportament suicidal (atât activ, cât şi pasiv),
un istoric de abuz de substanţe, anxietate sau alte tulburări, de conflicte conjugale; trebuie să identifice
factorii de stres/evenimentele care au precipitat depresia, factorii de natură medicală şi riscul actual de
suicid. De asemenea, în interviul clinic trebuie clarificate toate detaliile legate de declanşarea şi durata
episodului depresiv curent, precum şi simptomele vegetative sau de altă natură. Dacă este nevoie, va fi
intervievat şi partenerul pacientului sau altă persoană semnificativă din anturajul său, pentru a obţine
informaţii în legătură cu episoade maniacale anterioare (de care pacientul nu-şi dă seama), manifestări de
furie şi ostilitate, conflicte în relaţii, abuz de substanţe sau alţi factori relevanţi. In plus, clinicianul trebuie
să evalueze lipsa de speranţă a pacientului, situaţiile care provoacă simptome de depresie, gândurile
automate, asumpţiile şi schemele cognitive subiacente, motive pentru care pacientul s-ar putea simţi
mai puţin deprimat şi modalităţi prin care acesta a încercat să compenseze starea de depresie ori să evite
situaţiile care îi intensifică depresia. în continuare, clinicianul va evalua factorii comportamentali (de
exemplu, nivel scăzut de activare comportamentală, ruminarea şi abilităţi sociale deficitare) şi factorii
interpersonali (de exemplu, certuri frecvente, pierderea unor relaţii, lipsa asertivităţii) care influenţează
depresia.
Fişele 2.3 şi 2.4. îl ghidează pe terapeut în evaluarea depresiei. Fişa 2.3. oferă spaţiu pentru
înregistrarea scorurilor obţinute de pacient la evaluarea cu ajutorul celor mai des folosite instrumente,
pentru consemnarea unor aspecte relevante legate de istoricul pacientului şi pentru recomandări privind
tratamentul. Fişa 2.4. cuprinde întrebări pentru o evaluare detaliată a factorilor cognitivi, comportamentali
şi interpersonali care au un rol în depresia pacientului. Pentru evaluarea pacientului suferind de depresie,
în afară de completarea Fişelor 2.3 şi 2.4., terapeutul trebuie să întreprindă următoarele:
• Să se consulte cu medicul pacientului.
• Să stabilească nevoia de tratament medicamentos (vezi mai jos) şi să se consulte cu un psihiatru,
în caz de nevoie.
• Să evalueze nevoia consilierii specifice în abuz de substanţe sau a dezintoxicării, dacă pacientul
abuzează sau este dependent de substanţe.
• Să evalueze riscul de suicid (vezi mai jos).
• Să evalueze nevoia de terapie electroconvulsivă (ECT).
• Să evalueze nevoia de spitalizare.
Evaluarea riscului de suicid

După cum am menţionat, evaluarea riscului de suicid este parte integrantă a procesului de evaluare
a pacientului; dar problema aceasta este atât de importantă, iar legătura dintre evaluare şi intervenţie este
atât de puternică, încât trebuie să o abordăm cu cea mai mare atenţie în această etapă. Clinicianul care
lucrează cu pacienţi suferind de depresie trebuie să aibă mereu în vedere faptul că riscul de suicid trebuie
evaluat pentru absolut fiecare caz. Terapeutul trebuie să-l întrebe pe pacient despre prezenţa ideaţiei sau
comportamentelor suicidale în trecut şi în prezent, inclusiv despre comportamentele suicidale pasive (de
exemplu, nerespectarea regimului medicamentos, imprudenţă deliberată în trafic sau exces de viteză).
Pacienţii prezintă un risc mai ridicat dacă vorbesc în mod spontan despre suicid, ameninţă să se sinucidă,
lasă bilete de adio, intră în posesia unor metode de suicid (de exemplu, adună pastile, îşi cumpără o
armă) sau au mai avut tentative de acest fel. Un istoric de automutilare, tentative anterioare, percepţia
propriei persoane ca o povară pentru ceilalţi, lipsa sentimentului de „apartenenţă”, locuitul singur,
abuzul de alcool sau droguri, o boală cronică, bătrâneţea, pierderi recente, lipsa de speranţă şi prezenţa
unei tulburări de dispoziţie afectivă sunt cei mai buni predictori. Terapeutul trebuie să discute direct cu
pacientul despre dorinţa acestuia de a trăi sau de a muri, motive pentru a trăi şi pentru a muri, frecvenţa şi
intensitatea gândurilor suicidale şi abilitatea sa de a controla asemenea gânduri, despre atitudinea pasivă
faţă de asemenea gânduri (de exemplu, acceptarea existenţei lor), factori care îl opresc să se sinucidă
(de exemplu, sentimentul de vinovăţie, speranţa de ameliorare, considerente religioase), disponibilitatea
metodelor, planuri, declaraţii şi motive (de exemplu, ca să scape de durere, ca să îi pedepsească pe ceilalţi,
ca să atragă atenţia, ca să îi manipuleze pe ceilalţi sau ca să se alăture unei persoane care nu mai este în
viaţă). Fişa 2.5 oferă îndrumări pentru evaluarea riscului de suicid.
Din experienţa noastră, putem spune că terapeutul care adoptă o abordare activă şi directivă a riscului
de suicid va fi mai capabil să îşi ajute pacientul. Ca o condiţie prealabilă pentru iniţierea tratamentului,
noi solicităm din partea fiecărui pacient acordul pentru un „contract” prin care se angajează să nu comită
suicid pe durata terapiei. în acest contract, pacientul îi promite solemn terapeutului că, indiferent de
situaţie, nu îşi va produce vătămări atâta timp cât se află în grija terapeutului şi că se va consulta cu acesta
înainte de întreprinde orice act de autovătămare. Găsiţi un model de contract „anti-suicid” în Fişa 2.6.
Considerăm că pacientul are responsabilitatea de a-i demonstra terapeutului că poate avea încredere
in el, atâta timp cât şedinţele se desfăşoară în regim ambulatoriu. Astfel, pacientul are obligaţia de a-1
asigura pe terapeut că nu îşi va produce vătămări. în cazul în care terapeutul consideră că pacientul nu
este de încredere sau nu doreşte să îşi asume această responsabilitate, recomandăm spitalizarea pentru a-1
proteja pe pacient în momentele critice.
Deşi există un număr mic de pacienţi care refuză semnarea unui asemenea contract (refuzând astfel
şi intervenţia), experienţa noastră legată de această procedură este finalmente pozitivă. în felul acesta,
noi îi transmitem unui pacient suicidal faptul că suicidul ar fi o măsură extremă, luată într-un moment de
iraţionalitate şi disperare, în care pacientul nu este de fapt capabil să ia decizii de viaţă şi de moarte. îi
recomandăm pacientului să examineze toate motivele disperării sale şi să înveţe aplicarea unor tehnici de
terapie şi să urmeze regim medicamentos pentru a rezolva problema.
Luarea în considerare a medicaţiei

Toţi pacienţii diagnosticaţi cu depresie trebuie să aibă posibilitatea să aleagă tratamentul
medicamentos ca parte a terapiei. Fişa cu informaţii despre depresie (vezi în continuare „Familiarizarea
cu intervenţia”) şi lecturile recomandate pacientului conţin informaţii privind tratamentul medicamentos
pentru depresie. în prezent există o mare varietate de antidepresive, unele dintre ele fiind mai bine tolerate
decât altele. Terapeutul trebuie să obţină un istoric complet al tratamentelor anterioare, cuprinzând detalii
despre dozaj, durata tratamentului medicamentos şi efectele secundare. Medicul care prescrie orice regim
medicamentos curent trebuie să aibă la dispoziţie istoricul medical complet al pacientului, pentru a evita
prescrierea unor substanţe contraindicate (mai ales dacă acestea pot interacţiona cu altă medicaţie ori cu
remedii homeopate, care pot avea efecte nedorite în combinaţie cu medicaţia antidepresivă). In cazul
în care un membru biologic al familiei pacientului a răspuns bine la o anumită clasă de medicamente,
există şanse ca medicamentele din această clasă să aibă efecte bune şi în cazul pacientului. Din experienţa
noastră, putem spune că tratamentul medicamentos este foarte util pentru creşterea motivaţiei, a energiei,
a poftei de mâncare, a concentrării şi pentru ameliorarea capacităţii de a distanţare faţă de gândurile
negative - mai ales în cazul pacienţilor cu depresie severă. în cazul pacienţilor cu depresie cronică,
există dovezi că implementarea unui tratament care combină medicaţia cu o formă de terapie cognitiv-
comportamentală creşte rata de remisie (Manber şi colab., 2008).
Schimbarea clasei de medicamente antidepresive sau potenţarea efectului acesteia prin combinarea
cu o altă clasă poate spori în mod semnificativ răspunsul la tratament. De exemplu, adăugarea unor substanţe
precum dextroamfetamina-amfetamina (Adderall) sau metilfenidat (Ritalin) contribuie la creşterea
nivelului de energie. Modafinil (Provigil) este util pentru pacienţii care prezintă letargie sau somnolenţă
accentuată. Triptofanul (Tryptan) este alt compus folosit pentru potenţarea efectului tratamentului, dar
pacienţii trebuie preveniţi în legătură cu posibilele efecte secundare ale acestui medicament. în unele
cazuri, administrarea complementară a unui antipsihotic de tipul quetiapină (Seroquel), risperidonă
(Risperdal), sau olanzapină (Zyprexa) în doze mici poate fi utilă pentru reducerea rigidităţii gândirii
negative. Deşi litiumul este cunoscut mai degrabă ca tratament al tulburărilor bipolare, acesta este şi un
antidepresiv eficient (mai ales pentru pacienţii cu risc mare de suicid). Administrarea litiumului, însă,
impune monitorizarea prin analize de sânge şi o supraveghere foarte atentă a pacientului, de aceea trebuie
prescris numai în cazul în care celelalte tratamente nu au rezultatele aşteptate. în sfârşit, medicaţia pentru
afecţiuni tiroidiene poate fi folosită complementar la pacienţii depresivi, atunci când alte tratamente nu
sunt suficiente. Pentru aceasta, medicamentul prescris în mod curent este triiodotironina (T3).
Unii pacienţi se plâng în legătură cu efectele secundare ale antidepresivelor asupra vieţii sexuale,
cum ar fi pierderea apetitului sexual sau disfuncţii erectile. în acest caz, medicul poate să reducă doza
prescrisă, să-i ofere pacientului „zile libere de tratament” (de exemplu, prin întreruperea tratamentului
medicamentos pentru o zi sau o perioadă scurtă), să înlocuiască medicamentul cu bupropionă (Wellbutrin),
nefazodonă (Serzone), sau mirtazapină (Remeron) sau să suplimenteze medicaţia cu gingko biloba,
yohimbină, ori sildenafil (Viagra). Desigur, aceste recomandări le poate face doar personalul medical
calificat, iar automedicaţia este absolut interzisă.
Pentru pacienţii care nu răspund la medicaţie şi terapie şi a căror depresie este severă şi persistentă,
terapia electroconvulsivă este un tratament alternativ care s-a dovedit eficace în multe cazuri. Terapeutul
ar trebui să evalueze costurile şi beneficiile terapiei electroconvulsive, care este mult mai eficientă în
zilele noastre decât era acum treizeci de ani. Cu toate acestea, destul de mulţi pacienţi supuşi terapiei
electroconvulsive se plâng de anumite pierderi de memorie, pe care le consideră reacţii secundare destul de
neplăcute, deşi un procent semnificativ dintre ei îşi recapătă cu timpul amintirile. Terapia electroconvulsivă
de întreţinere sau periodică poate menţine ameliorarea depresiei pentru anumite persoane care nu răspund
la medicaţie antidepresivă.
Un alt tratament bazat pe stimularea electrică este stimularea magnetică transcraniană (TMS) care a
fost aprobată recent ca tratament pentru depresie. Este vorba despre un dispozitiv electric fixat pe scalp,
prin care curentul electric stimulează cortexul. Procedura nu necesită anestezie şi nu apar multe dintre
efectele secundare asociate terapiei electroconvulsive (cum ar fi pierderile de memorie). Sintezele recente
ale cercetărilor din acest domeniu indică faptul că stimularea magnetică transcraniană este un tratament
eficient pentru depresia rezistentă la tratament, deşi există voci care spun că tratamentul nu ar fi atât de
eficace pe cât se susţine (Hemnann şi Ebmeier, 2006; Mogg şi colab., 2008).
O a treia tehnică de stimulare electrică adusă recent în atenţia specialiştilor - dar care mai are nevoie
de cercetări care să-i confirme eficienţa - este stimularea nervului vag (VNS); implică plasarea unui
electrod pe pieptul pacientului care stimulează nervul vag (asemenea unui fel de pacemaker pentru nerv).
Din nou, folosirea acestei intervenţii este încă în faza iniţială, dar unele rapoarte sugerează că VNS are o
oarecare eficacitate pentru unii pacienţi (Daban, Martinez-Aran, Cruz şi Vieta, 2008).
O variantă comună a depresiei este tulburarea afectivă sezonieră, în care stările depresive apar în
perioada de iarnă, când numărul orelor de lumină este mai redus. Simptomele tulburării afective sezoniere
sunt nevoia sporită de somn, nevoia de a mânca alimente bogate în carbohidraţi şi mâncatul în exces. Până
la 38% dintre pacienţii care solicită tratament pentru depresie prezintă o componentă sezonieră a tulburării
lor şi 5% din populaţia generală suferă de tulburarea afectivă sezonieră (Garvey, Wesner şi Godes, 1988;
Kasper, Wehr, Bartko, Gaist şi Rosenthal, 1989). Femeile sunt mai predispuse decât bărbaţii la această
tulburare. Terapia cu lumină este destul de eficientă, iar combinaţia dintre terapia cognitivă şi fototerapie
este considerată în prezent tratamentul cel mai eficient (Golden şi colab., 2005; Rohan şi colab., 2007).
Fototerapia îi ajută pe pacienţi să se trezească dimineaţa şi le impulsionează ritmurile circadiene. Ei
pot beneficia de lumină puternică timp de 15-30 de minute pe zi fie de la soare, fie de la o lampă puternică
ori de la o sursă de lumină creată special pentru acest scop. Luminile de acest tip sunt disponibile la
Apollo Light {www.apollolight.com), Sunbox (www.sunhox.com ), precum şi la alţi producători. Unii
pacienţi suferind de tulburarea afectivă sezonieră răspund bine la suplimentele cu melatonină. în sfârşit,
ionizarea negativă a aerului poate fi eficientă pentru reducerea tulburării afective sezoniere (Terman şi
Terman, 2006).
Familiarizarea cu intervenţia
Imediat după terminarea evaluării iniţiale, pacientul trebuie anunţat că a fost diagnosticat cu
depresie. Fiecare pacient va trebui să primească fişa care conţine informaţii despre depresie (vezi Fişa
2.7.) şi i se vor recomanda spre lectură cartea lui Leahy (2010) Beat the Blues before They Beat You:
How to Overcome Depression. Noi considerăm că este util să le spunem pacienţilor că recurgem la mai
multe modele prin care conceptualizăm depresia. Mai specific, menţionăm că depresia se datorează
scăderii numărului recompenselor primite şi creşterii numărului evenimentelor negative, deficitelor la
nivelul anumitor abilităţi şi comportamente necesare şi lipsei de asertivitate (modele comportamentale);
distorsiunilor negative în gândire, standardelor nerealiste de perfecţionism şi nevoii de aprobare (modele
cognitive); conflictelor şi pierderilor în relaţii interpersonale (modelul interpersonal); factorilor biologici
care afectează echilibrul biochimic al creierului, precum şi predispoziţiei familiale spre depresie (modelul
biologic). Subliniem că aceste modele nu se exclud unul pe celălalt şi că vom utiliza tehnici de intervenţie
din fiecare model (vezi Fişa 2.7.).
Ca parte a familiarizării pacientului cu intervenţia, îi vom oferi conceptualizarea cazului său şi
planul de intervenţie. Deşi în cadrul acestui capitol le oferim tuturor cititorilor un ghid „prototip” pentru
dezvoltarea unui plan de intervenţie, subliniem faptul că fiecare intervenţie trebuie să se potrivească
exact cu nevoile individuale ale fiecărui pacient în parte, iar conceptualizările de caz vor fi diferite.
(Kuyken şi colab., 2009; Persons, 2008). De exemplu, unii pacienţi diagnosticaţi cu depresie nu au
deficite comportamentale şi nu prezintă elemente de autocritică sau lipsă de speranţă. Cu toate acestea,
schiţa generală de tratament trebuie să includă o evaluare a riscului de suicid, excesele şi deficitele
comportamentale şi biasări sau distorsiuni cognitive. După evaluare, clinicianul va realiza împreună cu
pacientul o conceptualizare a problemei cu care pacientul a venit la terapie. Conceptualizarea ar trebui
să schiţeze excesele şi deficitele comportamentale, tiparele problemelor de viaţă, gânduri automate
distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme negative tipice, precum şi exemple privind modul în
care pacientul a evitat anumite situaţii sau a compensat pentru efectele schemelor cognitive individuale
(Kuyken şi colab., 2009; Leahy, Beck şi Beck, 2005; Persons, 2008; Young şi colab., 2003). Mai poate
să cuprindă posibile experienţe de viaţă care au putut conduce la formarea anumitor asumpţii ori scheme
cognitive. Planul de intervenţie poate să descrie intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale,

de cuplu şi biomedicale care ar putea fi considerate relevante.
La pasul următor în acest demers de familiarizare a pacienţilor cu intervenţia, aceştia află cum se
va desfăşură terapia şi ce aşteptări avem de la ei ca pacienţi. Terapia cognitiv-comportamentală este o
terapie activă, centrată pe aici-şi-acum, care solicită angajamentul şi implicarea pacientului în activităţi
prin care se ajută pe sine; este un demers colaborativ. Fişa din Capitolul 10 (vezi Fişa 10.1) care descrie
terapia cognitiv-comportamentală îl va ajuta pe pacient să înţeleagă natura acestei terapii. De asemenea,
considerăm că este util să treceţi în revistă cu pacientul diverse motive pentru care ar putea fi refractar la
temele de casă din cadrul terapiei sau anumite asumpţii pe care le-ar putea avea în legătură cu necesitatea
dezvăluirii unor evenimente de viaţă timpurii într-un proces psihodinamic.
Stabilirea obiectivelor
Stabilirea unor obiective este o etapă deosebit de importantă, mai ales în cazul pacienţilor cu depresie
care se simt lipsiţi de speranţă. Terapeutul poate ajuta un astfel de pacient să identifice obiective pentru
ziua următoare, pentru câteva zile, săptămâni, luni sau chiar pentru un an, încurajând mereu o atitudine
proactivă faţă de viitor. Folosind problemele enunţate de pacient în Fişa de evaluare iniţială (vezi Fişa
2.1), terapeutul poate trece în revistă obiectivele pe care acesta doreşte să le atingă în cadrul terapiei (de
exemplu, modificări în depresie, anxietate, procrastinare, stimă de sine, asertivitate, abilităţi de rezolvare
de probleme, de conflicte maritale/ de cuplu etc.). Scorurile obţinute la diverse scale de autoevaluare (de
exemplu, QIDS-SR16, BDI-II şi BAI) pot fi folosite ca ţinte terapeutice sau scopuri care pot fi revizuite
periodic împreună cu pacientul, în vederea evaluării progresului în intervenţie. Scopuri proxime (de
durată scurtă) pot include creşterea nivelului de activare comportamentală, întâlniri cu prieteni, creşterea
frecvenţei activităţii fizice sau îndeplinirea sarcinilor (la început, un scop proximal poate fi unul destul de
simplu, cum ar fi completarea fişelor sau prezentarea la şedinţa următoare). Scopurile distale (de durată
lungă) pot include înscrierea la cursuri, obţinerea unor certificate, pierderea în greutate sau schimbarea
locului de muncă. In plus, scopurile ori obiectivele mai importante în viaţă pot fi analizate, astfel încât
terapia nu vizează doar învingerea depresiei, ci şi stabilirea coordonatelor unei vieţi care merită trăită.
Astfel de obiective mai profunde pe care şi le propune pacientul pot fi: să devină un partener/ soţ sau
părinte mai bun, să devină un prieten mai bun, să dezvolte anumite trăsături de caracter (integritate, curaj,
compasiune, bunătate) sau să urmărească alte valori care dau sens vieţii sale. Terapeutul poate conveni cu
pacientul să treacă periodic în revistă aceste scopuri.
Activarea comportamentală (Planificarea recompenselor şi programarea activităţilor)

Unul dintre scopurile principale ale intervenţiei în cazul unui pacient depresiv este creşterea
frecvenţei comportamentelor recompensatorii şi productive. Activarea comportamentală, care combină
planificarea recompenselor şi programarea activităţilor, este o cale prin care se poate atinge acest scop.
Ca prim pas, terapeutul îi oferă pacientului Programul de activităţi săptămânale al pacientului (Fişa 2.8.),
în vederea monitorizării activităţilor în care acesta este implicat la fiecare oră a zilei. Pacientul trebuie, de
asemenea, să menţioneze nivelul de plăcere şi competenţă (sentimente legate de împlinire şi de eficienţă
personală) resimţite în timpul fiecărei activităţi. Prin această activitate, împreună cu terapeutul, pacientul
poate afla cum îşi foloseşte timpul, dacă reuşeşte să-şi planifice activităţile, dacă se implică în mod curent
în multe activităţi monotone, ruminative, asociale şi/sau care nu aduc recompense (această problemă
se va regăsi în majoritatea cazurilor) şi care dintre aceste activităţi sunt asociate cu cele mai ridicate -
respectiv cele mai scăzute - niveluri de plăcere.
In continuare, terapeutul trece în revistă împreună cu pacientul activităţile care erau mai demult
percepute de către pacient ca fiind plăcute, dar în care, momentan, pacientul se angajează foarte rar, sau
activităţi pe care le consideră pe placul său, dar pe care încă nu le-a încercat. Terapeutul îl va îndemna
pe pacient să planifice mai des asemenea activităţi şi mai rar activităţi care oferă puţine recompense
(de exemplu, să se uite la televizor, să stea în pat, să rumineze etc.). Apoi pacientul va primi ca temă să
planifice o parte dintre aceste activităţi pentru fiecare zi şi să folosească Programul pacientului pentru
planificare săptămânală (Fişa 2.9), pentru a estima nivelurile de plăcere şi competenţă pe care le va oferi
fiecare activitate. In sfârşit, pacientul se va angaja în aceste activităţi şi va folosi din nou Fişa 2.8 pentru
a nota nivelurile reale de competenţă şi plăcere resimţite. Capitolul 9 din acest volum oferă o analiză mai
amplă a tehnicii de activare comportamentală.
Terapeutul poate introduce o componentă cognitivă în procesul activării comportamentale, cerându-i
pacientului să compare cifrele prin care a evaluat plăcerea preconizate cu cifrele prin care a evaluat
plăcerea derivată (ca o verificare a predicţiilor negative asupra viitorului), evidenţiind faptul că plăcerea
resimţită variază în funcţie de tipul activităţii şi, prin urmare, că stă în puterea sa să controleze nivelul de
plăcere atins; totodată, pacientului i se poate cere să examineze gândurile automate asociate cu diverse
activităţi. De exemplu, pacienţii suferind de depresie au deseori gânduri prin care desconsideră anumite
activităţi („Nu mai este la fel de plăcut ca altădată.”) sau gânduri care exprimă toleranţă scăzută la
frustrare („Nu suport să fac treaba asta.”). Aceste gânduri negative asociate cu activităţi negative pot
fi abordate în cadrul intervenţiei. Unii pacienţi, animaţi de dorinţa de a părea nişte persoane libere şi
spontane, s-ar putea să refuze să-şi planifice activităţi plăcute. Ei consideră că nu sunt suficient de naturali
sau de liberi în comportament şi, pentru a fi ei înşişi, trebuie să se comporte şi să acţioneze exact aşa cum
simt. Terapeutul poate aborda această rezistenţă prin examinarea dovezilor legate de faptul că strategia
pacientului - de a face exact ceea ce simte - a funcţionat până acum. In aceste situaţii, am observat că
ajută analogia cu exerciţiul fizic. Puteţi să îi spuneţi pacientului: „Dacă aţi dori să dobândiţi o formă
fizică mai bună, aţi face exerciţiu fizic doar când aţi avea chef? Aţi început vreodată să faceţi exerciţii
fizice chiar dacă nu aveaţi chef? Mai precis, ce se întâmplă dacă faceţi exerciţii chiar şi în momente în
care nu aveţi chef de aşa ceva?”. In acelaşi context, terapeutul poate analiza gândurile prin care pacienţii
desconsideră plăcerea resimţită pentru unele activităţi preferate în trecut (anterior depresiei): „Oare este
posibil să fie nevoie de ceva mai mult timp pentru a ajunge să vă bucuraţi de activităţile pozitive? Poate
că atunci când sunteţi deprimat/ă, aceste activităţi nu mai sunt la fel de plăcute ca altădată, dar s-ar putea
să fie mai plăcute decât să nu faceţi nimic.”.
Alte interv enţii comportamentale

In observaţiile de mai sus am subliniat importanţa activării comportamentale (planificarea
recompenselor şi programarea activităţilor), datorită rolului important pe care aceasta îl are în încercarea
de a spori nivelul de activare comportamentală a pacienţilor cu depresie, dar există multe alte metode
de intervenţie comportamentală care pot şi trebuie să fie folosite atunci când este nevoie. In Tabelul 2.2.
din acest capitol, am prezentat un sumar al tehnicilor comportamentale care pot fi aplicate în tratarea
depresiei; unele dintre aceste tehnici sunt descrise în detaliu în Capitolul 9 şi în Anexa A, iar majoritatea
sunt enumerate în CD-ROM-ul ataşat acestui volum.
Intervenţii cognitive
Terapia cognitivă începe prin informarea pacientului în legătură cu diverse tipuri de distorsiuni
cognitive. Mai târziu, pacientul este ajutat să identifice şi să clasifice propriile gânduri automate
distorsionate, să identifice asumpţiile dezadaptative subiacente şi schemele cognitive negative şi să
folosească o paletă largă de tehnici prin care poate disputa aceste gânduri, convingeri şi scheme. Tabelul
2.4, Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul ataşat acestui volum conţin liste detaliate ale tehnicilor
cognitive folosite în cazul depresiei. Multe dintre intervenţiile comportamentale prezentate în Tabelul 2.2
pot fi combinate cu tehnici de orientare cognitivă (de exemplu, planificarea activităţilor poate fi abordată
ca o tehnică de testare a unor ipoteze sau de examinare a dovezilor).
După cum am arătat la începutul acestui capitol, pacienţii cu depresie prezintă o mai mare
vulnerabilitate la evenimentele de viaţă negative şi la recăderi, dacă vor continua să aibă gânduri
automate distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme cognitive negative. Din acest motiv, toate cele
trei tipuri de distorsiuni cognitive trebuie identificate şi disputate în cadrul terapiei. Odată ce pacientului
i se prezintă conceptul gândurilor automate distorsionate şi modul în care le poate identifica şi clasifica,
el va contracara aceste gânduri împreună cu terapeutul, utilizând mai multe tehnici. Printre acestea se
numără analiza costurilor şi a beneficiilor unui anumit gând, analiza dovezilor pro şi contra unui anumit
gând, tehnica „analizei descendente” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul „De ce v-ar deranja
dacă x şi y ar fi adevărate? Ce s-ar întâmpla atunci? De ce v-ar deranja acest lucru?” ş.a.m.d.), tehnica
„dublului standard” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul: „Oare aţi aplica altor oameni aceleaşi
standarde pe care le aplicaţi în cazul dumneavoastră? De ce/ De ce nu?”) şi multe altele (vezi Tabelul
2.4., Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul). Pe măsură ce pacientul învaţă aceste tehnici, va putea folosi
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10), pentru
a consemna astfel de gânduri şi emoţiile asociate, gradul de convingere în corectitudinea gândurilor
respective şi varianta raţională a gândurilor respective (pentru evaluarea gândurilor şi a emoţiilor se mai
poate folosi Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi din Capitolul 10 [Fişa 10.4]).
Asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive negative pot fi şi trebuie să fie, de asemenea, disputate
în mai multe moduri; însă, deoarece ele se manifestă la niveluri cognitive mai profunde decât gândurile
automate, pacientul va avea nevoie de regulă de mai multă îndrumare din partea terapeutului. Tabelul
2.6. ilustrează modul în care se poate testa şi disputa în cadrul terapiei o convingere dezadaptativă de
genul „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană fără valoare.”. Tabelul 2.7 se poate folosi
în acelaşi scop pentru scheme cognitive negative de genul „Sunt un om mizerabil” - această schemă
cognitivă negativă a fost enunţată de un pacient deprimat, care în copilărie fusese abuzat fizic de tatăl său.
Creşterea rezistenţei la episoade depresive viitoare

Deoarece mulţi pacienţi cu depresie sunt vulnerabili la episoade de recădere, fiecare pacient ar
trebui atenţionat în legătură cu posibilitatea unor recăderi ulterioare. Pentru mulţi pacienţi este benefic
tratamentul de menţinere cu medicaţie antidepresivă, odată cu reducerea simptomatologiei iniţiale.
De asemenea, este utilă pregătirea lor pentru confruntarea cu posibile episoade ulterioare. Terapeutul
împreună cu pacientul pot investiga factorii precipitând ai episodului curent şi/sau ai episoadelor
anterioare şi existenţa unui eventual tipar. De exemplu, unii pacienţi sunt deosebit de sensibili la pierderi
interpersonale, deoarece le sunt activate propriile scheme cognitive negative privitoare la neajutorare sau
lipsă de valoare.
Faza de imunizare include o analiză a semnelor tipice ale depresiei din fişa cu informaţii despre
depresie care i-a fost înmânată pacientului (Fişa 2.7), iar apoi colaborarea cu pacientul pentru a dezvolta
strategii de coping pentru fiecare set de simptome. De exemplu, unui pacient care se izolează şi devine
pasiv în primele etape ale depresiei i se poate recomanda o strategie de coping orientată spre activare
comportamentală, contactarea terapeutului şi ieşire din casă. Pacienţii care prezintă un istoric de suicid au
cea mai mare nevoie de strategii de creştere a rezistenţei. In asemenea cazuri, pacientul este rugat să se
gândească la situaţiile precedente de ideaţie suicidală şi să exerseze cum ar putea reacţiona în mod diferit
la aceeaşi situaţie acum, după ce a beneficiat de terapie.
Finalizarea terapiei
Finalizarea bruscă a şedinţelor săptămânale este mai puţin eficientă (şi recomandată) decât reducerea
treptată a frecvenţei întâlnirilor - întâi una la două săptămâni, apoi una pe lună şi apoi una la trei luni. In
perioada de reducere a frecvenţei şedinţelor, pacientul trebuie îndemnat să-şi stabilească propriile teme
de casă, deoarece continuarea temelor de casă este un predictor foarte bun pentru menţinerea progreselor
în terapie. De asemenea, trebuie să i se spună că poate să-l caute pe terapeut şi să reia şedinţele, dacă
depresia revine. Putem promova autoevaluarea oferindu-i pacientului copii ale QIDS-SR]6, BDI-II sau
BAI.
TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă
că nu am nicio valoare.”
Tehnica întrebări pentru testarea şi disputarea convingerilor
Analiza costuri-beneficii Care sunt costurile şi beneficiile acestei convingeri? Care sunt costurile şi
beneficiile în a vă păsa mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu? Ce aţi putea
să faceţi, să gândiţi, să simţiţi sau să comunicaţi în cazul în care v-ar păsa
mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu?
Tehnica semantică Ce credeţi că înseamnă „a plăcea”? Ce înseamnă să fiţi plăcut în proporţie
de 100%, 50%, 20% şi 0%? Ce credeţi că înseamnă „lipsit de valoare”
şi „plin de valoare”? Ce înseamnă să fi 100%, 50%, 20%, 0% lipsit de
valoare sau plin de valoare? Puteţi identifica o parte anume a unui individ
(sau un comportament) care este total lipsită de valoare? Ar contrazice
cineva definiţiile date de dumneavoastră? Ce părere aveţi despre acest
lucru?
Deosebirea comportamentului Daţi exemple de comportamente care au valoare. Aţi făcut vreodată
de persoană măcar un lucru care să aibă valoare? Aţi încetat complet să vă angajaţi în
comportamente valoroase? Aveţi vreo cunoştinţă care să facă întotdeauna
totul într-un mod lipsit de valoare? Dacă faceţi şi lucruri valoroase, atunci
cum mai puteţi fi lipsit de valoare?
Examinarea dovezilor pro şi contra Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi fi o persoană lipsită de valoare?
unei asumpţii Care este calitatea acestor dovezi? Dacă aţi avea un avocat bun care să
pledeze pentru dumneavoastră, credeţi că ar considera că acestea sunt nişte
dovezi bune?
Analiza logică Cum poate cineva, prin faptul că nu vă place, să vă transforme într-un
individ lipsit de valoare? Dacă persoana trece la a vă plăcea, înseamnă că
aţi devenit o persoană valoroasă? Dacă o persoană vă place, dar alta nu, ce
înseamnă? Că sunteţi un om valoros sau lipsit de valoare?
Tehnica dublului standard Cunoaşteţi vreo persoană care să fie iubită de toată lumea? Dacă nu,
oare acest lucru înseamnă că, de fapt, toată lumea este lipsită de valoare?
Gândiţi-vă la câteva persoane pe care le admiraţi şi le iubiţi. Există cineva
care nu le place? în acest caz, le-aţi considera lipsite de valoare? De ce
aplicaţi la dumneavoastră alte standarde decât la alţii?
Revizuirea asumpţiei Aţi putea să vă gândiţi la o convingere mai pragmatică, mai puţin
negativă? (Exemple posibile: „Dacă cineva nu mă place, ar putea însemna
că avem standarde, stiluri, gusturi diferite.”, „Dacă cineva nu mă place, ar
putea însemna că nu mă cunoaşte suficient de bine.”.)
Tratamentul pentru menţinerea efectelor intervenţiei

Pacienţii care au avut episoade repetate de TDM prezintă un risc ridicat pentru noi episoade în
viitor, chiar după un tratament reuşit al depresiei. Ca tratament de „întreţinere” există trei variante:
(1) continuarea medicaţiei antidepresive, (2) programarea unor şedinţe periodice de terapie cognitiv-
comportamentală de întreţinere (booster sessions) şi (3) Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT)
despre care am discutat mai devreme în acest capitol. Primele două variante sunt destul de simple. Dacă
medicaţia s-a dovedit un tratament eficient pentru un episod depresiv, atunci ea poate fi continuată (uneori
la o doză redusă) pe o perioadă nedeterminată, pentru a preveni apariţia unor episoade viitoare. în ceea
ce priveşte şedinţele de terapie cognitiv-comportamentală pentru menţinerea efectelor intervenţiei, noi
am observat că este bine să fie programate controale periodice (la intervale de câteva săptămâni până la
câteva luni) pentru a depista din timp simptomele depresive şi pentru a-1 încuraja pe pacient să folosească
tehnicile care i-au fost de ajutor. în timpul acestor şedinţe de întreţinere se poate ajusta şi medicaţia, dacă
acest lucru este indicat.
După cum am descris mai devreme, MBCT este un model specific de intervenţie care îi învaţă
pe pacienţii aflaţi în remisie să aplice tehnici de tip mindfulness, care pot reduce probabilitatea unor
episoade depresive în viitor (Segal şi colab., 2002). MBCT se întemeiază pe argumentul că toţi indivizii
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om mizerabil”
Tehnica întrebări pentru testarea schemei
Identificarea unor exemple de Daţi câteva exemple de moduri în care vă percepeţi negativ propria persoană.
scheme cognitive Să presupunem că aţi căutat dovezi care să vă confirme convingerea că sunteţi
o persoană mizerabilă - cum a distorsionat acest lucru percepţia pe care o
aveţi despre propria persoană? Aţi ignorat sau redus importanţa informaţiilor
pozitive despre propria persoană din cauza acestei scheme (imaginea de
sine)?
Identificarea strategiilor de Aţi evitat anumite activităţi legate de serviciu, cerc de prieteni etc., deoarece
evitare şi compensare aţi considerat că sunteţi o persoană mizerabilă?
Aţi încercat să compensaţi pentru faptul că vă consideraţi o persoană
dezgustătoare alegând să vă comportaţi exagerat de amabil, non-asertiv sau să
vă autosabotaţi?
Analiza costurilor şi a Care sunt costurile şi beneficiile faptului că vă percepeţi ca fiind o persoană
beneficiilor mizerabilă? Ce s-ar schimba în viaţa dumneavoastră dacă aţi avea o părere
mai bună despre propria persoană?
Activarea amintirilor timpurii Puteţi să vă amintiţi când aţi gândit pentru prima dată acest lucru despre
dumneavoastră? (Pacientul în cauză a răspuns: „Când tata m-a închis în
pivniţă.”). Dacă acelaşi eveniment s-ar întâmpla astăzi, aţi considera că
acest lucru spune ceva despre persoana dumneavoastră ori despre tatăl
dumneavoastră?
Restructurare prin tehnica încercaţi să vă amintiţi situaţii în care tatăl dumneavoastră vă bate sau vă
imageriei dirijate închide în pivniţă. Deosebirea este că, în momentul de faţă, sunteţi o persoană
puternică şi aţi putea riposta. V-aţi putea imagina o scenă în care să ripostaţi
faţă de comportamentul tatălui dumneavoastră? Ce comentarii asertive i-aţi
putea adresa?
Scrierea unor scrisori adresate Scrieţi o scrisoare asertivă, furioasă tatălui dumneavoastră - pe care nu
persoanelor care au stat la baza trebuie să i-o trimiteţi. Spuneţi-i în această scrisoare că a greşit şi că v-a
schemelor cognitive pricinuit mult rău, descrieţi cât de furios sunteţi. Spuneţi-i că niciodată nu îi
veţi mai permite să vă facă aşa ceva.
Examinarea dovezilor pro şi Care sunt dovezile pro şi contra ideii cum că aţi fi o persoană mizerabilă?
contra schemei cognitive Care este amintirea sau imaginea cea mai vie pe care o aveţi despre
dumneavoastră făcând un lucru bun? (Pacientul din exemplul nostiu era
veterinar. Şi-a amintit momentul în care a salvat iepuraşul unui copil). Dacă
aţi vedea un bărbat care are grijă de iepuraşul unui copil, ce părere aţi avea
despre el?
Rescrierea unui scenariu de Imaginaţi-vă că tatăl dumneavoastră a fost o persoană bună, iubitoare,
viaţă protectoare, care nu v-a lovit şi nu v-a închis niciodată în pivniţă. Prin ce s-ar
deosebi părerea pe care o aveţi acum despre dumneavoastră?
Alcătuirea unor afirmaţii către Să încercăm să ne imaginăm că preluaţi conducerea, deoarece tatăl
sine cu rol protector dumneavoastră nu este un tată cumsecade. Să ne imaginăm că dumneavoastră
aţi fi persoana care are grijă de dumneavoastră pe când eraţi copil. Adresaţi-
vă cât puteţi de multe enunţuri iubitoare, încurajatoare şi de acceptare.
Percepţia Există persoane care nu vă consideră o persoană mizerabilă? Scrieţi o listă cu
propriei persoane persoanele cărora le place de dumneavoastră. Treceţi pe listă toate lucrurile
din perspectiva pe care credeţi că le preţuiesc la dumneavoastră. întrebaţi-i ce le place la
altora (oameni binevoitori) dumneavoastră. Cum se potrivesc aceste păreri cu părerea dumneavoastră că
aţi fi o persoană mizerabilă?
Revizuirea schemei cognitive Care ar fi o modalitate nouă, mai pozitivă, mai realistă de a vă vedea propria
persoană - incluzând atât părţile bune, cât şi cele rele, precum şi capacitatea
dumneavoastră de a vă dezvolta şi schimba?
cu risc de recidivă a TDM distorsiuni de suprageneralizare la nivelul memoriei şi sunt predispuşi la

ruminare. Exerciţiile de mindfulness îi încurajează să observe conţinutul propriilor gânduri, fără a le
judeca sau a le controla. Tehnicile ne cer să conştientizăm şi să lăsăm gândurile să treacă, în loc să
rămânem „fixaţi” ruminând asupra lor. Strategiile de conştientizare îi ajută pe pacienţi să fie în totalitate
prezenţi în momentul pe care îl trăiesc, încurajându-i să conştientizeze detalii în loc să se focalizeze pe
conţinuturi abstracte sau schematice.
PROBLEME ÎNTÂMPINATE ÎN CADRUL TERAPIEI
în funcţie de problemele pe care le prezintă pacientul, se pot folosi şi alte intervenţii care ţintesc
probleme specifice. Printre acestea se numără:
Deficite în rezolvarea problemelor

în unele modele, depresia este văzută ca un deficit în abilităţile pacientului de a rezolva probleme
sau de a se folosi de aceste abilităţi (D ’Zurilla şi Nezu, 1999, 2010). Evenimente de viaţă sau conflicte
care îl afectează în momentul respectiv pe pacient pot fi conceptualizate ca fiind probleme care trebuie
rezolvate. Pacientul poate fi învăţat să recurgă la o abordare specifică rezolvării de probleme (vezi Tabelul
2.8). Atunci când pacientul are un gând negativ („Sunt atât de singur.”), terapeutul îi poate sugera să-l
transforme într-o problemă care trebuie rezolvată. De exemplu, terapeutul poate să-l întrebe: „De ce
resurse dispuneţi oare? Ce oameni cunoaşteţi? Cum puteţi întâlni oameni? Ce puteţi face pentru a intra în
contact cu alţii? Cum puteţi petrece timp singur în mod mai productiv?”.
Strategii de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice

Strategiile de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice pot presupune o serie de abilităţi
comportamentale elementare, cum ar fi păstrarea igienei personale, a igienei somnului, o dietă adecvată
şi atenţie la problemele medicale. Pentru pacienţii suferind de depresie severă, lipsa igienei personale şi
îmbrăcămintea neadecvată pot conduce la scăderea recompenselor din partea mediului. Mulţi dintre ei nu
se alimentează în mod corespunzător-fie pentru că nu au poftă de mâncare, fie pentru că nu sunt interesaţi
de propria stare de bine. De exemplu, în cazul unui pacient, senzaţia de oboseală persistentă şi anhedonia
s-au datorat alimentaţiei insuficiente care condusese la anemie. Terapeutul trebuie neapărat să-l îndemne
pe pacient să mănânce puţin şi des, chiar dacă nu are poftă de mâncare; el trebuie încurajat să mănânce
sănătos şi să-şi planifice mesele zilnice. De altfel, la unii pacienţi se va încuraja alimentarea, deoarece
„pofta vine mâncând” -d a tfiin d că depresia şi alimentaţia insuficientă pot conduce la diminuarea senzaţiei
de foame. Alţi pacienţi mănâncă în mod compulsiv sau preferă alimentele bogate în carbohidraţi, iar acest
lucru îi determină să se critice pe sine.
Pacienţii depresivi pot încerca să contracareze senzaţia de oboseală persistentă cu exces de cafeină
sau, dacă au insomnii (vezi mai jos) recurg la alcool. în sfârşit, mulţi pacienţi suferind de depresie nu
primesc o evaluare medicală adecvată ori, dacă au nevoie de tratament pentru alte afecţiuni (de exemplu,
pentru hipertensiune sau diabet), nu îl respectă. în unele cazuri, acest dezinteres faţă de problemele de
sănătate poate să reflecte o ideaţie suicidală subconştientă şi trebuie abordat ca atare. în aceeaşi ordine
de idei, comportamentul sexual potenţial periculos, consumul de droguri sau de medicamente cu regim
special, precum şi conducerea imprudentă a autovehiculelor pot indica o orientare suicidală indirectă sau
activă. Clinicianul trebuie să evalueze pacientul pentru toate aceste riscuri.
Insomnia sau hipersomnia

Insomnia este corelată în mod frecvent cu depresia şi poate fi tratată printr-o igienă a somnului
adecvată, folosind terapia cognitivă pentru insomnie sau terapia pentru tehnica de restricţionare a somnului
(Fişa 2.11 conţine informaţii oferite pacientului în legătură cu insomnia). Hipersomnia se combate prin
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme

Tema Obiective şi activităţi de bază
1. Structurare iniţială Stabiliţi o relaţie terapeutică pozitivă.
Prezentaţi argumentele pentru dezvoltarea abilităţii de rezolvare a
problemelor şi structura tehnicilor şi descrieţi modul în care aceasta îi poate
fi utilă pacientului respectiv,
încurajaţi o atitudine optimistă.
2. Evaluare Evaluaţi punctele forte şi punctele slabe în legătură cu rezolvarea de
probleme în mod formal (de exemplu, printr-un inventar de evaluare a
abilităţilor de rezolvare de probleme) sau informai (de exemplu, prin
interviu cu pacientul).
Evaluaţi domeniile de viaţă care induc stres pacientului.
3. Obstacole în rezolvarea Discutaţi despre limitele cognitive ale minţii conştiente (de exemplu,
eficientă a problemelor dificultăţi în „multitaskmg”, mai ales în perioade de stres).
Identificaţi modalităţi prin care putem ajuta „multitasking-ul” (a)
„extemalizare” (de exemplu, alcătuirea unor liste de idei), (b) „vizualizare”
(de exemplu, repetaţi în minte implementarea unui plan de soluţii (c)
„simplificare” (de exemplu, defalcarea unei probleme complexe într-un set
de probleme mai uşor de gestionat).
4. Direcţii de abordare a Prezentaţi conceptul de abordare pozitivă în rezolvarea problemelor şi
problemelor: sporirea auto- importanţa menţinerii acesteia.
eficacităţii încurajaţi auto-eficacitatea pacientului. De exemplu, folosiţi exerciţii de
„vizualizare” pentru a-1 ajuta să „trăiască experienţa” rezolvării cu succes a
unei probleme (respectiv, ajutaţi-1 să poată „să vadă luminiţa de la capătul
tunelului”).
5. Direcţii de abordare a Sporiţi abilitatea pacientului de a recunoaşte problemele atunci când apar.
problemelor: recunoaşterea Folosiţi emoţiile, comportamentele ineficiente şi anumite gânduri ca indicii
problemelor pentru existenţa unor probleme.
Folosiţi „lista cu probleme” pentru a-1 ajuta pe pacient să perceapă
problemele ca fiind experienţe normale.
6. Direcţii de abordare a Sporiţi abilitatea pacientului de a identifica şi apoi de a modifica gândirea
problemelor: percepţia negativă, atitudinile disfuncţionale şi modalităţile de gândire restrictivă.
problemelor drept Angajaţi-vă în „jocul de rol inversat” unde pacientul susţine un punct de
provocări vedere opus unei convingeri dezadaptative personale.
7. Direcţii de abordare a Ajutaţi-1 pe pacient să înţeleagă rolul emoţiilor în rezolvarea de probleme.
problemelor: folosirea şi învăţaţi-1 pe pacient să (a) „folosească” emoţiile pentru a obţine informaţii
controlul emoţiilor utile pentru procesul de rezolvare a problemelor (de exemplu, ca indiciu al
existenţei unei probleme, pentru a asigura motivaţia) şi (b) să gestioneze
emoţiile disruptive (de exemplu, prin tehnici de reevaluare cognitivă,
exerciţii de relaxare).
8. Direcţii de abordare a învăţaţi-1 pe pacient tehnica „Opreşte-te, încetineşte, gândeşte şi
problemelor: „Opreşte-te şi acţionează”, pentru a inhiba tendinţele de a fi impulsiv ori evitant (de
gândeşte-te!” exemplu, să vizualizeze un semafor pe culoarea roşie care îi semnalizează
pentru a se „opri” şi apoi a „acţiona” în maniera rezolvării de probleme).
9. Definirea şi formularea Sporiţi capacitatea pacientului de a înţelege mai bine natura problemei
problemei (de exemplu, motivele pentru care aceasta reprezintă o problemă pentru
el ca individ) şi de a stabili scopuri şi obiective realiste pentru rezolvarea
problemelor.
10. Generarea de alternative Ajutaţi pacientul să îşi exerseze creativitatea în a genera o gamă
largă de soluţii potenţiale pentru o problemă, folosind diverse tehnici
„brainstorming” (de exemplu, pornind de la ideea „cu cât mai multe cu atât
mai bine”).
(continuare)
TABELUL 2.8. (c o n tin u a r e )
Tema Obiective şi activităţi de bază

11. Luarea deciziei Sporiţi abilităţile pacientului de luare a deciziilor, ajutându-l (a) să
identifice mai bine consecinţele posibile ale unei acţiuni date, (b) să
realizeze o analiză costuri-beneficii vizând valoarea şi probabilitatea unor
rezultate specifice.
12. Implementarea şi învăţaţi-1 pe pacient (a) să pună în aplicare în mod eficient planul
verificarea soluţiei soluţiei, (b) să monitorizeze rezultatul (c) să-i evalueze eficienţa şi (d)
să se recompenseze în procesul de rezolvare de probleme, precum şi în
eventualitatea unui succes adus de rezultat.
13. Practică asistată Optimizaţi capacitatea pacientului de a aplica atitudini şi abilităţi pentru
rezolvarea de probleme şi facilitaţi transferul şi generalizarea acestor
atitudini şi abilităţi pentru abordarea problemelor stresante curente sau
viitoare din mediul său.
14. Rezolvarea rapidă a învăţaţi-1 pe pacient un set de întrebări/ instrucţiuni utile în rezolvarea
problemelor problemelor care îl pot ajuta să aplice modelul general în doar câteva
minute.
Notă. Adaptat din D’Zuriila şi Nezu (2010). Copyright 2010. The Guilford Press. Permisiune pentru adaptare.
programarea de activităţi, folosirea alarmelor de trezire, modificări ale medicaţiei cu efect soporific,
administrarea de modafanil (provigil) sau prin alte intervenţii.
Abilităţi de comunicare şi abilităţi sociale

Aşa cum am menţionat anterior, depresia este deseori asociată cu deficite în comportamentul
social. Terapeutul va trebui să observe abilităţile sociale ale pacientului urmărind cum salută, cum se
îmbracă, dacă are abilitatea de a asculta, de a-i recompensa pe ceilalţi, dacă îşi asumă responsabilitatea
într-o relaţie, dacă are capacitatea de a-şi gestiona banii, dacă prezintă tendinţa de a se plânge sau de
a-i pedepsi pe ceilalţi. Deoarece oricare dintre aceste deficite poate împiedica obţinerea de recompense
interpersonale, ele trebuie abordate direct prin componenta comportamentală a terapiei. Dezvoltarea
asertivităţii s-a dovedit deseori o intervenţie utilă în cazul pacienţilor depresivi; aceasta poate fi structurată
cerând pacientului să alcătuiască o ierarhie de evenimente, de la cele mai puţin dificile la cele mai dificile,
şi să exerseze aceste abilităţi atât în cadrul şedinţei, cât şi în situaţii de expunere in vivo în afara şedinţelor.
Dezvoltarea abilităţilor de comunicare este o intervenţie indicată în cazul pacienţilor cu relaţii
interpersonale tensionate - îndeosebi în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în cuplu. Intr-
un asemenea tip de intervenţie, pacienţii pot fi ajutaţi să dezvolte abilităţi de ascultare activă, formulare
şi emitere eficientă de enunţuri şi clarificare a emoţiilor (vezi Baucom şi Epstein, 1990; Leahy, 1996).
Rezolvarea în comun a problemelor este utilă în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în
cuplu. Acest lucru înseamnă că pacientul va semnala în mod voluntar nevoia de a aloca timp rezolvării
de probleme într-un format structurat, prin asumarea răspunderii parţiale pentru problemă, brainstorming
şi alcătuirea unor planuri (Jacobs şi Margolin, 1979). Unii pacienţi au nevoie să îşi dezvolte abilităţi de
negociere, fie în cadrul relaţiilor personale, fie în relaţii de altă natură (mai ales cele profesionale). Ca
material didactic pentru dezvoltarea abilităţilor de negociere, vă recomandăm cartea lui Fisher şi Ury
(1981), intitulată Gelting to yes4.
Conflicte conjugale sau de cuplu

Deoarece de multe ori conflictele conjugale sunt problemele centrale ale multor pacienţi cu
depresie, terapia de cuplu poate fi o abordare mai eficientă (Dattilio, 2010; Epstein şi Baucom, 2002b).
Intervenţia cognitiv-comportamentală implică dezvoltarea abilităţii de a aloca atenţie, de a recunoaşte
4 Cartea a fost publicată în limba română cu titlul R ăspunsul lor... DA, Editura BMI, 2016. Traducere de Raluca Mateescu. (n. tr.)
şi recompensa manifestările pozitive ale celuilalt, stabilirea unor perioade de timp plăcute petrecute
împreună, dezvoltarea unui repertoriu de recompense unul pentru celălalt, învăţarea unei concentrări
asupra simţurilor, dezvoltarea asertivităţii pozitive, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (vezi mai sus),
identificarea şi modificarea gândurilor automate disfuncţionale sau iraţionale, a asumpţiilor dezadaptative
şi a schemelor cognitive negative, şi, de asemenea, utilizarea tehnicilor de time-out şi a auto-instrucţiunilor
în cazul furiei. Pe lângă aceste tehnici, în cazul multor cupluri este mult mai util să înveţe să accepte
problemele existente decât să se străduiască excesiv de mult să facă totul să meargă perfect.
Lipsa de speranţă
In evaluarea lipsei de speranţă, terapeutul trebuie să-i ceară pacientului să specifice exact ce crede
că nu se va îmbunătăţi şi de ce. De exemplu, o femeie cu depresie severă şi elemente obsesive, care nu s-a
recuperat timp de mai mulţi ani, susţinea că întotdeauna va fi deprimată, că nu va reuşi niciodată să scape
de ruminaţii şi că a pierdut toate şansele de a avea o relaţie adevărată cu un bărbat. Mai specific, ea se
aştepta ca autocritica, lipsa concentrării şi regretele să continue la infinit, facându-i pe această cale viaţa
insuportabilă. Dat fiind faptul că această pacientă era în terapie de mai mulţi ani şi încercase şi tratamentul
medicamentos, ar fi fost foarte uşor ca terapeutul să creadă că lipsa ei de speranţă este întemeiată. Cu toate
acestea, urmând modelul cognitiv, terapeutul a decis să abordeze predicţiile marcate de lipsă de speranţă
ca ipoteze ce trebuiau testate. De exemplu, ideea că starea sa emoţională va rămâne mereu negativă a fost
testată în cadrul unei şedinţe găsind situaţii în care pacienta fusese mai bine dispusă, a râs şi a început
să îşi contracareze un gând negativ.
Terapeut: Aţi observat modificări în starea dumneavoastră emoţională în cadrul şedinţei de astăzi?
P acientă: Da, cred că m-am simţit puţin mai bine. Dar a durat doar câteva minute.
Terapeut: Ce-ar fi dacă aţi putea să faceţi unele dintre aceste lucruri şi singură - câte puţin în
fiecare zi - poate chiar în fiecare oră?
P acientă: Cred că m-aş simţi mai bine decât acum.
Terapeut: Dacă în cadrul unei şedinţe reuşiţi să vă simţiţi mai bine datorită faptului că vă contracaraţi
gândurile şi dacă observaţi că starea emoţională se modifică în funcţie de activităţile în care
vă implicaţi, poate că acest lucru ar putea deveni cheia unei schimbări de durată.
P acientă: Dar am mai făcut în trecut terapie şi am mai luat tratament m edicam entos.
Terapeut: Aţi făcut un alt tip de terapie şi aţi luat în considerare doar unele tratamente
medicamentoase. Este posibil ca prin schimbarea gândurilor dumneavoastră şi a echilibrului
biochimic să aveţi parte de efecte?
P acientă: Cred că este posibil. Dar nu am nicio certitudine.
Terapeut: Adevărat. Nu există certitudini - pentru niciuna dintre variante. Ce-ar fi să investigăm
ce se întâmplă de fapt?
Deşi această pacientă a continuat să aibă o oarecare lipsă de speranţă, ea devenit mai puţin sceptică
în ceea ce priveşte posibilitatea tratării depresiei sale decât fusese înainte. De fapt, scepticismul legat de
terapie şi tratamentul medicamentos a folosit pentru disputarea lipsei de speranţă. Scopul iniţial a fost să
fie indusă o urmă de îndoială în legătură cu lipsa de speranţă.
Terapeut : La fel cum puteţi fi sceptică faţă de intervenţie, de ce nu aţi fi sceptică şi faţă de lipsa
de speranţă?
Pacientă: Niciodată nu m-am gândit la acest aspect.
Terapeut: întotdeauna există modalităţi diferite de a vedea lucrurile. Ce-ar fi să ne înţelegem să vă
păstraţi un nivel sănătos de scepticism - o atitudine de „vom trăi şi vom vedea”.
Terapeutul şi farmacologul au colaborat în coordonarea intervenţiei în cazul acestei paciente.

Modificarea tratamentului medicamentos a fost considerată un experiment, iar regretele şi autocritica au
fost tratate ca ipoteze. Terapeutul i-a spus pacientei că pe lângă depresie avea şi o personalitate obsesiv-
compulsivă, predispusă spre îndoieli, rezerve, perfecţionism şi judecăţi anticipative (paradoxal, aceste
trăsături i-au fost utile în meseria ei de avocat, însă i-au complicat traiul de zi cu zi). în loc să încerce
să-i schimbe stilul de gândire, terapeutul i-a recomandat să încerce să accepte o anumită doză de îndoială
si rezervă ca făcând parte din stilul ei cognitiv. In consecinţă, în momentul în care lua decizii, avea în
mod inevitabil şi îndoieli, datorită faptului că era extrem de iscusită în a vedea ambele laturi ale aceleiaşi
probleme. Aceste îndoieli nu erau dovezi ale faptului că ar fi luat o decizie proastă (aşa cum credea
aproape întotdeauna), ci simple „produse secundare” ale stilului ei de gândire. Normalizarea acestui stil
problematic s-a dovedit a fi o strategie extrem de utilă pentru pacientă, deoarece astfel a reuşit să-şi
accepte îndoiala obsesivă ca făcând parte din personalitatea ei (de avocat talentat) şi nu o reflecţie a
„lumii reale”. In câteva luni, lipsa ei de speranţă a dispărut, depresia şi regretele s-au redus semnificativ,
iar pacienta (în mod neaşteptat) s-a logodit. Este important de menţionat faptul că depresia şi lipsa de
speranţă s-au diminuat înainte de logodnă, deci nu a fost ca în povestea „Cenuşăresei”.
A u tocritică pentru depresie

Mulţi pacienţi cu depresie se critică pe sine pentru faptul că sunt deprimaţi; îşi spun „Nu ar trebui să
fiu deprimat.” sau „Ar fi trebuit să fiu în stare să-mi rezolv singur problemele.”. Un asemenea pacient este
prins într-o spirală cognitivă care se autoperpetuează - „Sunt deprimat fiindcă mă autocritic, mă autocritic
fiindcă sunt deprimat şi sunt deprimat fiindcă am depresie”. Este deosebit de important să ajutăm un
astfel de pacient să admită faptul că depresia nu a fost alegerea sa, că depresia are deseori o componentă
biologică, că autocritica nu ajută pe nimeni să se vindece peste noapte, că o atitudine responsabilă faţă
de depresie înseamnă acceptarea situaţiei şi angajarea într-o formă de tratament şi că neîncrederea, lipsa
speranţei, evitarea şi procrastinarea manifestate de pacient sunt în mare măsură simptome ale depresiei.
Noncomplianţa la temele de casă

Următoarea convingere este tipică depresiei: „Nimic nu merge, aşadar de ce mi-aş bate capul cu
temele de casă de tip cognitiv-comportamental?”. In asemenea cazuri, terapeutul trebuie să afle întâi
motivele non-complianţei (de exemplu, „Nu cred că va avea vreun efect.”, „Nu am timp.”, „Mi-ar fi
ruşine să vă arăt ce am făcut.”, „Temele de casă nu fac altceva decât să-mi aducă aminte de problemele cu
care mă confrunt.”, „Nu ar trebui să am teme de făcut.”, „Nu îmi place să mi se spună ce să fac.”). După
această etapă, non-complianţa trebuie abordată direct, luând fiecare enunţ în parte, analizându-1 ca pe un
gând automat care trebuie evaluat:
„Care sunt costurile şi beneficiile efectuării temelor de casă?”

„Care ar fi alternativa mai bună?”
„Care sunt dovezile pro şi contra ideii că temele de casă nu vor avea efect?”
„Ce temă de casă v-aţi da dumneavoastră?”
„Ce i-aţi recomanda unui prieten dacă s-ar afla în situaţia dumneavoastră de acum?”
„Prin ce se aseamănă pesimismul dumneavoastră în ceea ce priveşte temele de casă cu alte gânduri
legate de vindecarea depresiei?”
„Ce motive aveţi să credeţi că terapeutul ar avea o părere mai proastă despre dumneavoastră dacă
nu aţi face temele de casă într-un fel anume?”
„Aţi fi dispus să experimentaţi cu punerea în practică a câtorva teme de casă?”
Complianţa poate fi sporită prin a modela temele de casă în cadrul unei şedinţe, prin a anticipa
motivele pentru care pacientul îşi va face temele de casă, rugându-1 să examineze şi să contracareze
aceste gânduri, prin a aloca o temă de casă centrată pe motivele de a nu face teme de casă, prin a-i cere
pacientului să îşi dea singur teme de casă şi/sau prin a-i da teme mai simple, mai uşor de efectuat. La fel ca
pentru oricare sarcină, terapeutul trebuie să ofere motive pentru care pacientul ar trebui să-şi facă temele
şi să recompenseze pacientul atunci când acesta îşi face temele de casă (Leahy, 2002c).
Atitudine generală autocritică

Depresia se caracterizează în mod frecvent prin gânduri autocritice (,,Sunt un ratat.”, „Nu sunt
bun de nimic.”) care contribuie apoi la apariţia altor simptome depresive, cum ar fi ruminaţia, senzaţia
de neajutorare şi lipsa de speranţă. Terapeutul poate să-l ajute pe pacient să găsească unele exemple
de gânduri autocritice, apoi consecinţele şi alternativele la gândurile respective. In Tabelul 2.9 găsiţi
exemple din ediţia Leahy (2010).
Lipsa motivaţiei
Pacienţii deprimaţi se plâng adesea că le lipseşte motivaţia: „Nu mă pot urni să fac nimic.”. Capitolul
despre creşterea motivaţiei din cartea lui Leahy Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression, publicată în 2010, poate fi deosebit de util pentru pacienţii care suferă de această problemă
destul de comună. Obiectivul final este acela de a-i ajuta pe pacienţi să identifice scopuri şi obiceiuri care
le-ar îmbunătăţi viaţa („o viaţă care să merite trăită”) - cu alte cuvinte, să devină genul de oameni care
îşi doresc să fie. Abordarea pune accent pe obiective, alegeri şi abilitatea de a tolera un anumit nivel de
disconfort, alături de auto-recompensare pentru comportamentele care îi aduc pe pacienţi mai aproape de
atingerea propriilor obiective. în Tabelul 2.10 găsiţi o serie de sugestii pentru creşterea motivaţiei, oferite
în cartea lui Leahy (2010).
TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de sine şi

creşterea stimei de sine
1. Identificaţi gândurile negative despre propria persoană.
2. Definiţi-vă termenii.
3. Care sunt dovezile pro şi contra criticii pe care vi-o aduceţi?
4. Care sunt avantajele de a vă critica?
5. înlocuiţi autocritica cu auto-recompensa.
6. Este cu adevărat necesar să vă autoevaluaţi?
7. înlocuiţi autoevaluarea cu observarea şi acceptarea.
8. Nu vă judecaţi prea aspru.
9. Apelaţi la corecţia propriilor comportamente.
10. Folosiţi tehnica dublului standard.
11. Aveţi un set de reguli prin prisma căruia vă criticaţi?
12. Care este convingerea dumneavoastră centrală despre propria persoană?
13. Cum anume este distorsionată gândirea dumneavoastră?
14. Priviţi-vă prin prisma unui continuum.
15. Umanizaţi propriile greşeli.
16. Folosiţi o curbă a învăţării: succes prin eşec.
N otă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
Teama de a greşi
Depresia este deseori exacerbată de percepţia catastrofală şi critică pe care persoanele deprimate
o au asupra propriilor greşeli. Atunci când este vorba de implicarea intr-un nou comportament, persoana
deprimată se gândeşte că riscul de a comite greşeli este un preţ prea mare; în consecinţă, se simte captivă
în situaţia curentă. Aceste temeri au legătură cu gândirea de tip perfecţionist, cu atribuirile globale şi cu
supralicitarea comportamentelor singulare. în Tabelul 2.11. găsiţi exemple de modalităţi prin care puteţi
aborda aceste probleme, extrase din cartea lui Leahy (2010).
Indecizia
Lipsa motivaţiei, senzaţia de neajutorare, lipsa de speranţă şi autocritica sunt asociate în mod
frecvent cu probleme în luarea deciziilor. Un individ deprimat se teme că deciziile sale nu vor conduce
la rezultatele dorite, că eşecul este inacceptabil şi că, oricum, nu se poate face absolut nimic pentru a
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei
1. Bazaţi-vă pe obiceiuri, nu pe sentimente.

2. Identificaţi-vă obiectivele.
3. Ce fel de persoană doriţi să fiţi?
4. Ce făceaţi atunci când nu eraţi deprimat?
5. Stabiliţi obiective specifice.
6. Planificaţi şi estimaţi plăcerea şi eficacitatea personală.
7. Alegeţi să alegeţi.
8. Creaţi un repertoriu pentru recompense.
9. Luaţi în considerare circumstanţele atenuante.
10. Faceţi ceea ce nu doriţi să faceţi.
11. Acţionaţi împotriva gândului negativ „Nu ar trebui să fiu nevoit să fac asta” .
12. Alegeţi-vă un scop.
13. Analizaţi costurile şi beneficiile —pe termen scurt şi lung.
14. Acţionaţi în aşa fel încât să vă creaţi o motivaţie.
15. Nu vă aşteptaţi Ia o recompensă imediată.
schimba ceva cu adevărat. Desigur, refuzul de a lua o decizie este o decizie în sine. Tabelul 2.12 descrie
paşii în contracararea tendinţei către indecizie.
Ruminarea
O altă componentă majoră a depresiei este ruminaţia, care poate prelungi episoadele depresive şi
favoriza recurenţa lor. Pacienţii care prezintă o tendinţă accentuată spre ruminare consideră că aceasta le
va oferi claritate, certitudini şi soluţii pentru problemele cu care se confruntă, dar, de fapt, ruminaţia îi
împiedică să se implice activ în activităţi recompensatoare, favorizând şi mai mult izolarea şi pasivitatea.
Terapeutul poate să-l îndrume pe pacient în încercarea de a analiza natura ruminării şi de a identifica
alternative la acest stil de gândire autodistructiv (vezi Tabelul 2.13).
TABELUL2.il. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama

de a greşi
1. Sunteţi perfecţionist?
2. Ce fel de perfecţionist sunteţi?
3. Care sunt consecinţele perfecţionismului?
4. încercaţi să aveţi succes fără a fi perfect.
5. Care este lucrul cel mai rău legat de comiterea unei greşeli?
6. Oricare om greşeşte.
7. Oare nu sunt standardele arbitrare?
8. Nu are niciun rost - dar nici nu este aşa de important.
9. De ce sunt greşelile atât de des întâlnite?
10. Greşelile aduc informaţii.
11. 0 greşeală nu este sfârşitul lumii.
12. Nu trebuie să regretaţi greşelile comise.
13. Nu vă mândriţi cu atingerea perfecţiunii.
14. Creaţi-vă propriul set de „drepturi personale”.
15. Ridiculizaţi propriul perfecţionism.
16. Faptul că sunteţi suficient de bun este de-ajuns.
17. Greşelile fac parte din progres.
18. îngăduiţi-vă să greşiţi.
19. Dezvoltaţi o atitudine de acceptare faţă de propriile greşeli.
Notă. D in L e a h y (2 0 1 0 ). C o p y rig h t 2 0 1 0 R o b e rt L. L eah y . P e rm is iu n e p e n tru re tip ărire .
Simptome sau probleme abordate

în Tabelul 2.14 enumerăm câteva simptome sau probleme specifice abordate şi indicăm tipul de
întrebări sau alte intervenţii care ar putea fi utile pentru fiecare în parte.
PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU DEPRESIE
Rapoarte de intervenţie
Tabelele 2.15 şi 2.16 au fost concepute pentru a vă ajuta la întocmirea rapoartelor de intervenţie ale
pacienţilor cu depresie, destinate unităţilor de îngrijire instituţionalizată. în tabelul 2.15 sunt prezentate
exemple de simptome specifice; selectaţi simptomele care se potrivesc pacientului dumneavoastră. De
asemenea, trebuie să notaţi natura deficitelor funcţionale ale pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul
şcolar, profesional, familial ori social. Tabelul 2.16. prezintă exemple de scopuri şi intervenţiile
corespunzătoare pentru atingerea lor; selectaţi-le şi în acest caz pe cele care i se potrivesc pacientului
dumneavoastră.
TABELUL 2.12. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune
1. Luaţi decizii bazându-vă pe obiective şi valori.
2. Analizaţi implicaţiile pe termen scurt şi lung.
3. Priviţi comportamentul şi disconfortul în termenii unor investiţii.
4. Câte informaţii sunt destule informaţii?
5. Acceptaţi îndoielile şi totuşi acţionaţi!
6. Evaluaţi costurile de oportunitate ale indeciziei.
7. Respingeţi costurile „scufundate”.*
8. Priviţi deciziile ca pe nişte experimente.
9. Respingeţi perfecţiunea ca obiectiv.
10. Poate veţi reuşi să gestionaţi unele pierderi.
11. Căutarea siguranţei poate fi în detrimentul dumneavoastră.
* S u n k c o sts, în engi., reprezintă acele investiţii pe care le-am făcut până într-un anumit punct (de exemplu,
timp. bani, energie, resurse etc.) şi din cauza cărora rămânem ataşaţi unei anumite situaţii, chiar dacă avem
dovezi că nu ne este favorabilă, (n. Ir.)
TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării

1. Cum se justifică pentru dumneavoastră ruminaţia?
2. Care sunt avantajele şi dezavantajele de a rumina?
3. Toleraţi incertitudinea.
4. Vă este greu să acceptaţi informaţii conflictuale?
5. Problema dumneavoastră se va rezolva dacă ruminaţi?
6. Stabiliţi o limită de timp pentru ruminare.
7. Concentraţi-vă atenţia pe altceva.
8. V-aţi simţi mai bine dacă aţi accepta realitatea ca un „dat”?
9. De ce trebuie neapărat ca trecutul să însemne ceva?
10. Sunteţi în căutarea „RĂSPUNSULUI”?
11. Există probleme reale pe care le-aţi putea rezolva?
12. Ce pierdeţi din viaţă atunci când ruminaţi?
13. Faceţi exerciţii de conştientizare.
14. Acceptaţi gândul intruziv - dar acţionaţi în lumea reală.
N o tă . D in L e a h y (2 0 1 0 ). C o p y rig h t 2 0 1 0 R o b e rt L . L ea h y . P e rm is iu n e p e n tru re tip ă rire .
Succesiunea intervenţiilor
Tabelul 2.17 prezintă succesiunea intervenţiilor intr-un plan de tratament pentru depresie,
desfăşurat pe parcursul a 18 şedinţe. (Pacienţii cu simptome mai severe pot avea nevoie de un tratament
mai îndelungat.) Clinicianul trebuie să aleagă domeniile specifice vizate în intervenţie pe baza evaluării
individuale a pacientului depresiv. De exemplu, mulţi pacienţi reuşesc să ţină sub control simptomele
vegetative ale depresiei (cum ar fi pierderea apetitului şi a energiei, tulburări de somn şi anhedonie) cil
ajutorul medicaţiei antidepresive. în aceste cazuri, ar fi recomandabil ca terapeutul să abordeze mai degrabă
problemele legate de lipsa de speranţă, autocritică, precum şi asumpţii şi scheme cognitive subiacente
care contribuie la menţinerea vulnerabilităţii la depresie. Pentru alţi pacienţi, activarea comportamentală
poate fi la fel de eficientă ca medicaţia pentru simptomele vegetative. în secţiunea următoare vom descrie
tratamentul depresiei în cazul unei femei divorţate, apelând la intervenţii comportamentale, cognitive,
interpersonale şi centrate pe traseul de dezvoltare.
STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-3
Evaluare Anne este o femeie divorţată, în vârstă de 42 de ani, angajată la

departamentul de vânzări al unei companii high-tech. Nu prezintă
istoric de dependenţă de alcool sau alte substanţe şi a indicat faptul
Simptome şi afecţiuni că depresia ei se datora stresului separării şi divorţului, precum şi
comorbide conflictelor cu fostul soţ legate de custodia copilului lor de 6 ani şi de
noile responsabilităţi financiare. Depresia se manifesta prin temeri privind
viitorul, autocritică, pierderea interesului pentru activităţi, regrete legate
de trecut şi iritabilitate, precum şi ruminaţii despre situaţia actuală şi
evenimentele care au condus la divorţ.
TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii

Simptom sau întrebări şi intervenţii
problemă
Autocritică Care sunt costurile şi beneficiile de a vă critica? De a vă accepta? De a încerca să deveniţi o
persoană mai bună? Mai specific, ce spuneţi despre propria persoană? Care sunt standardele
la care vă raportaţi? Cum definiţi „eşecul” şi „succesul”? Vă angajaţi în activităţi care duc
la succes? Chiar şi la un succes parţial? Cum vă vedeţi comparativ cu cel mai mare ratat
posibil, cu o persoană obişnuită sau cu persoana perfectă? Aţi fi la fel de critic cu o persoană
care ar face exact ceea ce faceţi dumneavoastră? De ce/ de ce nu?
Inactivitate Care sunt alternativele pe care le luaţi în considerare? Care sunt costurile şi beneficiile
fiecărei alternative? (folosiţi planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Se schimbă starea dumneavoastră emoţională în funcţie de activitatea pe care o
efectuaţi? Se schimbă ea în funcţie de persoanele cu care interacţionaţi? (stabiliţi scopuri pe
termen scurt şi pe termen lung).
Lipsă a plăcerii Există unele activităţi care vă fac mai multă plăcere decât altele? (Luaţi în considerare
tratamentul medicamentos, planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Desconsideraţi importanţa activităţilor pe care le întreprindeţi? Există vreo
„regulă” prin prisma căreia percepeţi plăcerea - de exemplu, „Nu mă pot bucura de nimic
dacă sunt singur.”?
(continuare)
TABELUL 2.14. (continuare)
Simptom sau întrebări şi intervenţii

problemă
Izolare socială Care sunt costurile şi beneficiile interacţionării cu ceilalţi? Vă spuneţi vreodată „Sunt o
povară.” sau „Nu pot oferi nimănui nimic.”? Atunci când sunteţi în preajma celorlalţi, vă
gândiţi că v-ar putea respinge sau că ar putea observa că sunteţi deprimat? Obişnuiţi să
vă plângeţi prea mult când sunteţi în preajma celorlalţi? Vă puteţi concentra la a le oferi
celorlalţi recompense sau a empatiza cu alţii? Ce credeţi că s-ar întâmpla dacă aţi începe să
planificaţi unele activităţi în care sunt implicate şi alte persoane?
Tristeţe Obişnuiţi să ruminaţi sau să vă concentraţi asupra amintirilor negative? Petreceţi perioade
lungi de timp singur/ă, fără să faceţi ceva? încercaţi să vă amintiţi unele comportamente şi
experienţe plăcute. Identificaţi gânduri automate şi contracaraţi-le.
Indecizie Care sunt alternativele? Luaţi cumva în considerare prea puţine alternative? Analizaţi
costurile şi beneficiile fiecărei alternative. Credeţi că ar trebui să găsiţi soluţia perfectă? Vă
criticaţi dacă lucrurile nu ies aşa cum aţi plănuit? încercaţi să evaluaţi costurile şi beneficiile
încercărilor dumneavoastră de a face totul perfect versus a încerca să vă trăiţi viaţa aşa cum
este. Vă folosiţi propriile emoţii pentru a vă ghida în viaţă (de exemplu, „Mă simt prost,
aşadar nu există alternativă potrivită.”)? Ce sfat i-aţi da unui prieten? Dacă ceva nu iese aşa
cum aţi plănuit, care este diferenţa între regret şi încercarea de a învăţa din experienţa avută?
Tendinţe Care ar fi motivele pentru a trăi? Dacă nu aţi fi depresiv, care ar fi câteva activităţi plăcute,
suicidale semnificative, care v-ar face să vă simţiţi bine? Care sunt dovezile pro şi contra lipsei
dumneavoastră de speranţă? Care sunt lucrurile care vă făceau plăcere înainte să deveniţi
depresiv? (Stabiliţi contractul anti-suicid; investigaţi gradul de angajament, apelaţi la
asistenţa membrilor familiei; eliminaţi din situaţiile care înlesnesc suicidul, eliminaţi armele
şi surplusul de medicamente).
Evenimente Ce s-a întâmplat de fapt? Care au fost gândurile automate negative generate de acest
negative de eveniment? Faceţi predicţii asupra viitorului, personalizaţi, catastrofaţi etc.? (Examinaţi
viaţă dovezile, priviţi evenimentul prin prisma unui continuum, împărţiţi din responsabilitatea
pentru eveniment, învăţaţi din experienţă etc.). Ce puteţi face încă, în ciuda faptului că aţi
trecut prin acest eveniment? Ce veţi simţi în legătură cu acest eveniment peste o săptămână,
o lună, un an? Dacă altcineva ar avea aceeaşi problemă, ce sfat i-aţi da? Care ar fi câteva
obiective noi pe care vi le-aţi putea stabili acum? Ce evenimente pozitive s-ar mai putea
întâmpla în viitor?
Evaluarea riscului Scorul ei la BDI-11 a fost 32; scorul la BAI a fost 12 şi a prezentat un scor
de suicid uşor ridicat pe scala MCMI-III pentru personalitate dependentă. Dat fiind faptul că
nu era într-o relaţie intimă în acea perioadă, ea nu a completat DAS. Nu prezentase
ideaţie suicidală curentă sau în trecut. Exista totuşi un istoric de depresie în
familie (mama şi bunica maternală suferiseră episoade depresive majore). Anne a
menţionat şi faptul că avusese unele conflicte cu mama sa, din pricina divorţului.
Simţea că mama ei nu o susţinea aşa cum şi-ar fi dorit. A spus, de asemenea, că
într-o anumită măsură se îngrijorează că nu va putea să întreţină gospodăria doar
din veniturile proprii, precum şi în legătură cu efectele pe care certurile cu fostul
soţ le-au avut asupra fiului său.
Evaluarea Anne nu urma un tratament medicamentos pentru depresie, dar lua, la nevoie,
tratamentului eszopiclonă (Lunesta) pentru somn. împreună cu terapeutul, au luat în considerare
medicamentos introducerea medicaţiei ca parte a tratamentului, însă ea a decis să încerce întâi
doar terapia fără medicaţie. Opţiunea pentru tratamentul medicamentos a rămas
deschisă, pentru eventualitatea în care doar terapia nu se dovedea destul de
eficientă.
C a p ito lu l 2. Depresia 51
TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră

Simptome afective Simptome cognitive
Dispoziţie depresivă Sentimente de lipsă de valoare
Iritabilitate crescută Culpabilizare excesivă
Anhedonie Ruminare
Motivaţie scăzută Pesimism
Lipsă de speranţă
Simptome vegetative
Deteriorarea capacităţii de concentrare
Pierderea interesului în activităţi obişnuite
Dificultăţi în luarea deciziilor
Modificări ale apetitului
Modificări în greutate
Alte simptome
Insomnie sau hipersomnie
Ideaţie suicidală (specificaţi dacă pacientul a făcut
Agitaţie sau retard psihomotor
planuri în acest sens sau dacă în trecut a avut tentative de
Oboseală
suicid)
Niveluri scăzute de energie
Gânduri despre moarte
Specificaţi de cât timp durează simptomele.

Limbă

Leahy-Holland-McGinn-Planuri-de-tratament-si-interventii-pentru-depresie-si-anxietate - PDF Versiunea 1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Leahy-Holland-McGinn-Planuri-de-tratament-si-interventii-pentru-depresie-si-anxietate - PDF Versiunea 1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

R obert L.

T raducere din lim ba engleză

Cluj - Napoca | 2017

I. Holland, Stephen, J 11VC.U. M. 1 MINHSCU

Ediţia în limba română

LICENŢĂ LIMITATĂ DE MULTIPLICARE

Comenzi Online: www.ascred.ro

Copyright © 2017 Editura ASCR

Soţului meu, Tom, şi copiilor mei. Ariana şi Emma

Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE

1 Se face referire la colecţia editurii Guilford. (n. ed.)

Despre autori vii

Lista figurilor, tabelelor şi fişelor xi

CAPITOLUL 1 Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 5

CAPITOLUL 3 Tulburarea de panică şi agorafobia 98

CAPITOLUL 4 Tulburarea de anxietate generalizată 155

CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204

CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248

CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287

CAPITOLUL 8 Tulburarea obsesiv-compulsivă 327

CAPITOLUL 9 Tehnici comportamentale 378

CAPITOLUL 10 Concepte şi tehnici cognitive 396

ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417

L ista tab elelor

TABELUL 3.6. „Cartonaş de cop mg” pentru Sara 136

Am scris prima ediţie a volumului Planuri de tratament şi inten’enţiipentru depresie şi anxietate

ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENŢIE:

Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje.

In terven ţia în con textu l u n u i sistem de săn ătate aflat în

1. Simptomele sunt problema. Abordările cognitiv-comportamentale consideră că simptomele

• o descriere a tulburării şi a caracteristicilor specifice;

OBŢINEREA APROBĂRII PENTRU INTERVENŢIE: CRITERII GENERALE

Necesitatea din punct de vedere medical

Nivelul de adecvare al intervenţiei

RAPORTUL INIŢIAL DE INTERVENŢIE

Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de

Exemplu de raport de intervenţie

CERERE PENTRU ŞEDINŢE SUPLIMENTARE

Scopurile intervenţiei Intervenţii

Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie Restructurare cognitivă

Frecvenţa şedinţelor/Durata anticipată a tratamentului

Progresul pacientului în cadrul intervenţiei

Justificarea con tin u ării in tervenţiei

APROBĂRI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE

CERERE PENTRU OBŢINEREA APROBĂRII UNEI INTERVENŢII EXTINSE

în funcţie de unitatea de îngrijire instituţionalizată, variază şi şansa obţinerii aprobării şedinţelor

1. simptome şi disfuncţii mai severe;

Desigur, aceste informaţii trebuie să fie corecte şi susţinute de notiţe de terapie.

Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii

Factori genetici/ biologici

FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră

DEPRESIA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI

Un m odel de activare com portam entală

Abilităţi de rezolvare a problem elor

TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei

Asertivitate Comportamente negative sau Certuri

Autorecompense Autocritică încheierea unor relaţii

Recompense de la ceilalţi Pedepse din partea celorlalţi Tracasări zilnice