Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. INTRODUCERE……………………………………………………………....…....5
II. 3. ETIOLOGIE…………………………………………………...……………12
II.3.1. Miocardică………………………………………………………………12
II.3.1.3. Cardiomiopatia..............................................................................13
II.3.2. Valvulară.....................................................................................................13
1
b) Stenoza subaortică hipertrofică..........................................................13
a) Stenoza mitrală..................................................................................14
II.3.3.1. Tahiaritmii..........................................................................................14
II.3.3.2. Bradiaritmii.......................................................................................14
II.3.4.1.Tamponada cardiacă.................................................................15
2
II. 4.3. Semnele clinice de congestie pulmonară……………………….………….16
II. 5. DIAGNOSTIC………………………………………………………….…........16
b) Revascularizarea miocardică…………………………………………..27
d) Transplantul cardiac...............................................................................33
3
III. PARTEA PERSONALĂ
III.1. SCOP……………………………………………………………………….37
III.4. DISCUȚII……………………………………………………..…………..38
III.5. CONCLUZII………………………………………………………………62
IV. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..64
4
I. INTRODUCERE
Cel mai frecvent șocul cardiogen este o complicație a infarctului miocardic acut
(68%), datorită reducerii importante a masei miocardului contractil, pierzându-se peste 40%
din masa contractilă a ventriculului stâng.
5
II. PARTEA GENERALĂ
Cuplarea excitație-contracție este realizată cu ajutorul ionului de Ca, iar prin creșterea
concentrației de Ca liber intracelular peste valoarea 10⁻⁷(concentrația de repaus), se
declanșează mecanismul de contracție. Descărcarea în citoplasmă a ionilor de Ca se face de
la nivelul reticului endoplasmatic, prin depolarizarea sarcolemei ce se propagă la nivelul
membranei tuburilor în ,,T”, până la nivelul reticulului. Prin acest mecanism se asigură 70
% din totalul de calciu necesar contracției, ceilalți 30% pătrunzând în citoplasmă prin
canale specifice, în perioada platoului potențialului de acțiune. Când potențialul de acțiune
și influxul de Ca încetează, o parte din ion este recaptat în cisternele reticulului
endoplasmatic sub acțiunea pompei de calciu - ATP-ază Ca dependent iar altă parte e
transferat activ spre exteriorul celulei. [1]
Sistemul contractil al fibrei miocardice este alcătuit din sarcomere, formate la rândul
lor din actină și miozină. La fel ca și la mușchiul striat, actina se asociază cu tropomiozina
și troponina (T-leagă complexul troponinic de tropomiozină, I-inhibă formarea
complexului acto-miozinic, C-are afinitate pentru Ca, modulând afinitatea troponinei I
pentru actină). Prin creșterea rapidă a concentrației de calciu liber intracitoplasmatic, are
loc formarea punților transversale de actină-miozină. Ulterior are loc activarea ATP-azei
miozinice cu antrenarea actinei în mișcarea de alunecare spre mijlocul sarcomerului, care
6
se scurtează. Sursa principală de energie în realizarea contracției o reprezintă ATP-ul
rezultat în principal din fosforilarea oxidativă mitocondrială. Contractilitatea este
influențată de pH, temperatură și statusul redox. [2]
Spre deosebire de mușchiul scheletic unde intensitatea stării active este maximă (prin
creșteri foarte mari ale concentrației calciului), în mușchiul cardiac stimularea determină
creșteri limitate ale concentrației calciului, ceea ce permite creșterea sau scăderea
intensității stării active (efectele inotrop negative și pozitive).
7
Baza structurală a legii Franck-Starling (legea fundamentală a inimii) este
reprezentată de faptul că forța de contracție crește proporțional cu lungimea inițială a
sarcomerului. Așadar, forța musculară a inimii crește proporțional cu distensia mușchiului
cardiac prin încărcarea presistolică cu sânge. În acest mod, inima se adaptează în limite
fiziologice, la creșterea întorcerii venoase sau creșterea rezistenței arteriale. [2]
a) Revoluția cardiacă
b) Fenomene acustice
Zgomotul I (0,1s) este un zgomot grav și puternic la formarea căruia participă sângele,
miocardul și valvele cardiace. Zgomotul I se ascultă în spațiul V intercostal stâng la
intersecția cu linia medioclaviculară (focarul mitralei). Pentru zgomotul I de origine
tricuspidă focarul optim de asculație se află la nivelul spațiului V intercostal drept, pe
marginea dreaptă a sternului. Intensitatea zgomotului depinde de viteza cu care crește
presiunea intraventriculară, fiind mai intens in tahicardie și mai diminuat în bradicardie.
Zgomotul II (0,05 s) este un zgomot scurt, clar, ce apare la începutul diastolei, după
vârful undei T pe EKG. Focarul de ascultație pentru zgomotul II este la nivelul spațiului II
intercostal drept (focar aortic) și stâng (focar pulmonar). Intensitatea zgomotului crește
proporțional cu creșterea presiunii arteriale sistemice sau pulmonare.
8
Zgomotul III poate fi uneori ascultat la adulții tineri în regiunea apexului. Este un sunet
slab ce apare la 0,08 s după zgomotul II. Apare la deschiderea valvelor atrio-ventriculare,
atunci când sângele trece rapid din atrii în ventriculi. Este accentuat în decubit dorsal sau în
efortul fizic.
Zgomotul IV nu se aude în mod normal. Atunci când apare, el coincide pe EKG cu
finalul undei P. [1]
c) Debitul cardiac
Debitul sistolic depinde de umplerea diastolică care la rândul său depinde de presiunea
de umplere (depinzând de întoarcerea venosă și de presarcină) și de distensibilitatea
pereteului ventricular.
9
II.2. FIZIOPATOLOGIA ȘOCULUI CARDIOGEN
Șocul este o insuficiență acută a sistemului circulator prin scăderea severă a perfuziei
tisulare, ceea ce duce la hipoxie tisulară (rezultând tulburări metabolice severe) și la
declanșarea unei reacții inflamatorii severe.
Șocul cardiogen are cauze mecanice (tamponada cardiacă și pnumotoraxul - scad
umplerea distolică, valvulopatii) și non-mecanice (IMA, caridomiopatii, ICC - scad
contractilitatea).
În general, mecanismul de producere a șocului cardiogen constă în depresia profundă
a contractilității miocardului, ceea ce duce la scăderea indexului cardiac, scăderea
tensiunii arteriale, ischemie coronarină, acestea ducând la o scădere și mai importantă a
contractilității. Acest tablou clasic, include inițial vasoconstricție periferică compensatorie,
care poate fi urmată de vasodilatație sistemică (consecință a reacției inflamatorii prin
creșterea IL-1, IL-6, TNF alfa, oxidul nitric). Reducerea indexului cardiac duce la hipoxie
tisulară severă, reflectată prin creșterea lactatului, care ne poate orienta și asupra gradului
de răspuns inflamator. Aceste mecanisme duc astfel la scăderea perfuziei tisulare și a
organelor, organismul neavând resursele compensatorii necesare.[4]
Mecanisme compensatorii
Mecanisemele compensatorii ce intervin în menținerea tensiunii arteriale și perfuziei
tisulare sunt mecanisme nervoase și umorale.
Mecanismele nervoase care intră primele în acțiune sunt cele reflexe baroreceptoare
și chemoreceptoare ( din zonele de presiune înaltă - sinusul carotidian și crosa aortei,
zonele de presiune joasă – atriul stâng și circulația pulmonară și din ventriculul stâng).
Activarea sistemului simpatic încearcă menținerea perfuziei coronare, cu riscul creșterii
postsarcinii.
Mecanismele hormonale cuprind redistribuirea lichidului extracelular, mecanisemele
de conservare a apei și sodiului la nivel renal, senzația de sete. Crește sinteza și eliberarea
unor hormoni precum: ADH, cortizol, glucagon, activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. [5], [6]
Insuficiența microcirculației
10
Microcirculația este formată din: arteriole, metaarteriole, capilare, venule, șunturi
arteriolo-venulare. La nivelul microcirculației există un flux sangvin nutritiv (transportul
gazelor și al substanțelor nutritive de la nivelul capilarelor) și un flux sangvin prin șunturi
(la nivelul căruia se realizează schimburile de căldură).
În faza inițială a șocului, prin stimularea simpatică se produce un spasm generalizat
în sistemul vascular, microcirculația fiind astfel afectată. Datorită spasmului apare hipoxia,
iar metabolismul glucozei este deviat pe cale anaerobă, aparând acidoza lactică. Acidoza
determină relaxarea sfincterelor precapilare cu menținerea contractată a celor venulare.
Astfel, sângele se acumulează la nivelul capilarelor. Staza, hipoxia, acidoza, eliberarea de
mediatori proinflamatori, determină lezarea celulelor endoteliale. Totodată are loc
hiperpermebilizarea capilarelor cu formare de exudat, ceea ce duce la scăderea volumului
circulant, a întoarcerii venoase, DC, TA, șocul agaravându-se.
Insuficiența microcirculatorie duce la: scăderea volumului circulant, activarea cascadei
coagulării, ischemia mucoasei intestinale, eliberarea enzimelor lizozomale, inițierea
răspunsului inflamator sistemic. [7], [8]
Tulburări metabolice
1. Metabolismul lipidic - catecolaminele activează lipoliza la nivelul țesutului adipos
cu hidroliza trigliceridelor și eliberarea în circulație a acizilor grași.
11
4. Scăderea ofertei și utilizării oxigenului duce la deficit energetic tisular (prin
scăderea ATP-ului, scade activitatea pompei Na/K și a celei de Ca) și la acidoză lactică
progresivă. [8], [9]
II.3. ETIOLOGIE
II.3.1. Miocardică
Anatomic, ventriculul drept este mai apropiat de peretele toracic, fiind mai
vulnerabil. Totuși, în majoritatea cazurilor VD își menține un debit sistolic în limite
normale, cu o presarcină crescută. La apariția insuficienței respiratorii și a hipertensiunii
pulmonare secundare, capacitatea VD de a funcționa ca pompă este compromisă. Creșterea
rezistenței vasculare pulmonare duce la scăderea fracției de ejecție din postsarcina VD, cu
scăderea fluxului sangvin transpulmonar și scăderea umplerii diastolice a VS. Totodată
12
umplerea VS poate fi compromisă și datorită devierii la stânga a septului interventricular,
datorita distensiei VD. Astfel, se produce o insuficiență biventriculară. [11]
II.3.1.3. Cardiomiopatia
II.3.2. Valvulară
a) Stenoza aortică valvulară - orificiul valvei aortice are în mod normal 2-3 cm 2;
în stenoza aortică, datorită deschiderii insuficiente a cuspelor, are loc supraîncărcarea de
presiune a ventriculului stâng, cu hipertrofia acestuia și prelungirea timpului de ejecție.
[13]
13
II.3.2.2. Deficit de umplere ventriculară
14
- boala nodului sinusal (sindromul bradicadie-tahicardie)
II.5. DIAGNOSTIC
16
Șocul este definit ca fiind insuficiența circulatorie ce duce la dezechilibrul între
necesarul și oferta de oxigen.
a) Anamneza:
- Anafilaxie
17
scăderea presiunii intratoracice influențează debitul cardiac (TAS scade cu mai mult de 1
mmHg în inspir).
c) Examen paraclinic:
18
Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice și parametrilor hemodinamici.
Starea generală a pacientului cu șoc cardiogen este sever afectată comparativ cu alte forme
de șoc, diagnosticul fiind evident.
Pentru un diagnostic cât mai obiectiv și pentru ghidarea tratamentului avem nevoie
de parametrii hemodinamici:
- TA sistolică scăzută (TAS<90 mmHg, sau mai mică cu 30 mmHg decât valorile bazale)
- saturația în oxigen a sângelui venos amestecat scazută (SvO2<60%) [6], [16], [17]
20
EKG – urmărește modificările de frecvență (FC crește în șocul cardiogen, tahicardia
fiind un mecanism compensator pentru menținerea debitului cardiac), conducere și ritm,
aratându-ne evoluția patologiei și totodată răspunsul la tratament.
Tensiunea arterială trebuie monitorizată invaziv, datorită posibilelor variații bruște ale
tensiunii arteriale, posibilitatea de a monitoriza schimbul gazos, echilibrul acido-bazic și
răspunsul la administrarea de fluide. Uneori presiunea centrală poate fi diferită de cea
periferică, însă cea care determină presiunea de perfuzie la nivelul organelor, este cea
centrală.
Saturația venoasă în oxigen a sângelui venos mixt (SvO 2) este un parametru global al
oxigenării cu valori normale între 68-77%. Acest parametru reflectă modificările de tip
cerere-ofertă de oxigen. Disoxia tisulară este sugerată la valori mai mici de 45-50%, însă
poate fi prezentă și la valori normale ale saturației, datorită afectării extracției tisulare de
oxigen (O2ER). Dacă O2ER este afectată, atunci hiperlactatemia este un marker mai fidel
de hipoperfuize, decât SvO2.
Presiunea venoasă centrală (PVC) este presiunea de la nivelul atriului drept sau din
vena cavă superioară, fiind considerată o masură indirectă a volemiei. Aceasta se masoară
cu ajutorul cateterului venos central, inserat în scop terapeutic. PVC nu măsoară presiunea
de perfuzie.
21
este normală, presiunea telediastolică a VS. POAP este util pentru titrarea terapiei în
insuficiența cardiacă severă, cardiomiopatie, hipovolemie.
22
Temperatura – se măsoară central (esofag, în vezica urinară sau rect) sau periferic
(termocuplu la nivelul degetului sau lobului urechii)
Atunci când este necesar din punct de vedere clinic, trebuie efectuată ventilație
cu presiune pozitivă și intubație orotrahelă. Pentru ventilație se pot utiliza CPAP (continue
23
positive airway pressure) sau BiPAP (bilevel positive airway pressure), în sistemele
echipate corespunzător. [9], [22]
Analize de laborator: hemoleucograma (la 12-24 h), electroliți (la 6-12 h), creatinina
serică (la 12-24 h), analize hepatice (zilnic), lactatul (la 1-4 h), probe coagulare (la 4-6 ore
dacă pacientul ia anticoagulante, la 24 h dacă pacientul nu ia anticoagulante). [9], [19]
24
Administrarea de nitroglicerină trebuie evitată la pacienții cu hipotensiune
arterială, la cei cu STEMI cu localizare inferioară și în suspiciunea de infarct de ventricul
drept. Nitrații pot fi administrați în insuficiența cardiacă, în angina persistentă și în
hipertensiunea arterială. Putem administra aspirină în doza de 150-300 mg sau i.v. 150 mg,
încă din faza inițială a infarctului. Totodată, administrarea de beta-blocante sau sartani în
primele 24 de ore la pacienții cu șoc cardiogen, a dus la creșterea mortalității la 30 de zile,
la pacienții ce le-au primit. [23], [24]
Medicația inotrop pozitivă este foarte folosită în șocul cardiogen, dozele celor mai utilizate
substanțe fiind încadrate in tabelul din Fig.1. [9]
Medicament Doze
1. Vasopresoare:
25
Levosimendan 0,05 – 0,2 µg/kg-1/ min-1
Recomandări Clasă de
recomandare
26
Nitrații sunt recomandați la pacienții cu IC simptomatică, cu I
TAS >90 mmHg pentru a reduce simptomatologia și congestia
b) Reperfuzia miocardică
27
120 de minute, se recomandă fibrinoliza imediată și transferul către un centru specializat.
La sosirea în centrul PCI se recomandă realizarea angiografiei în urgență, chiar dacă s-a
diminuat supradenivelarea segmentului ST și indiferent de cât timp s-a scurs de la
fibrinoliză. [25]
Angioplastia percutană primară reprezintă cea mai bună soluție, dacă timpul
scurs de la primul contact medical până la cel mai apropiat centru PCI este ≤ 120 min,
nefiind necesară terapia fibrinolitică. PCI primară este superioară fibrinolizei în reducerea
mortalității, a reinfarctizării și a reducerii riscului de a dezvolta accident vascular cerebral.
Atunci când nu este posibilă realizarea acesteia, se apelează la fibrinoliză. [26]
28
Împreună cu aspirina se recomandă un blocant de receptor ADP (prasugrel,
cu doză de încăracre de 60 mg p.o. și doză de întreținere de 10 mg/zi), daca pacientul are
sub 75 de ani și nu are istoric de accident vascular cerebral. O altă variantă este ticagrelor
(doză de încărcare de 180 mg p.o. cu doză de întreținere de 90 mg/zi) sau clopidogrel (doză
de încărcare de 600 mg p.o. și doză de întreținere de 75 mg/zi). [29]
Este importantă revascularizarea cât mai rapidă pentru pacienții suspectați de IMA
asociat cu șoc cardiogen, pentru cei cu status neurologic afectat, sau cei care au beneficiat
de fibrinoliză, indiferent cât timp a trecut de la debutul infarctului miocardic. [9]
29
1. Impella (Abiomed) este un dispozitiv conceput pentru a pompa sângele din
ventriculul stâng, în artera aortă. Este de trei tipuri, în funcție de cantitatea de sânge
propulsată: Impella 2.5 L/min, Impella Cardiac Power (CP, cu un debit de 3.0-4.0 L/min)
și Impella 5.0 L/min. Există și Impella ce susține debitul sistolic al ventriculului drept.
Aceste dispozitive mici sunt inserate percutanat, la nivelul arterei femurale sau mai rar, la
nivelul arterei axilare și se poziționează la nivelul valvei aortice. [31]
2. TandemHeart
3. ECMO
30
Introdusă încă din 1970, ECMO a suferit câteva îmbunătățiri tehnologice, fiind utilizată
în domeniul intervențional cardiopulmonar. ECMO veno-arterial include o pompă
centrifugă (nepulsatilă), schimbător de căldură, membrană pentru oxigenare ce permite
suportul biventricular (≥6 l/min) și schimbător de gaz. ECMO presupune canularea
periferică a arterei și venei femurale, sau canularea centrală a atriului drept și aorta
descendentă. Mai demult, ECMO se monta în sala de operație, însă acum canularea
periferică se poate realiza și la patul bolnavului.
Prin acest dispozitiv CO2 este îndepărtat din sângele venos, sângele este oxigenat și
reintrodus în organism. Îndepărtarea sângelui venos duce la scăderea presarcinii, iar
reinfuzia simultană a acestuia la nivel arterial (artera femurală) crește presiunea arterială
medie, prin creșterea presiunii sistolice și diastolice. În funcție de funcția VS, creșterea
postsarcinii cu ECMO, poate crește presiunea de umplere a VS. Pentru a preveni acest
lucru, se utilizează concomitent agenți inotrop pozitivi, Impella, IABP, sau alte dispozitive
de descărcare a volumului VS. [34], [35]
4. IABP
Este unul dintre cele mai utilizate dispozitive pentru suportul mecanic circulator. Este
făcut dintr-o membrană de poliuretan montată pe un cateter vascular 7F sau 8F și e
poziționat în porțiunea descendentă a aortei toracice, distal de artera subclaviculară stângă.
Dispozitivul este programat sa pompeze sângele în tandem cu circuitul cardiac, crescând
presiunea sangvină diastolică și reducând presiunea sistolică. Mai multe studii registru au
raportat o îmbunătățire minimă a presiunii arteriale medii, a indexului cardiac, lactatul
seric și necesitatea de catecolamine în utilizarea IABP. [36]
IABP poate fi utilizat la pacienții cu șoc cardiogen și insuficență mitrală acută sau în
defectul de sept ventricular, și poate fi luat în considerare atunci când alte dispozitive
mecanice nu pot fi utilizate, sunt contraindicate, sau nu pot fi amplasate. [9]
31
Parametri IAB Impel Impel Impel TandemH Extracorpo
P la 2.5 la la 5.0 eart real
Cardi Membrane
ac Oxygenatio
Powe n
r
Timp + 2+ 2+ 4+ 4+ 2+
inserție
Suport - - - - - +
biventricular
Anticoagular +/- + + + + +
e
Hemoliză 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+
Ischemia 1+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+
piciorului
32
Risc de 1+ 1+ 2+ 2+ 3+ 3+
sângerare
Injurie 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+
vasculară
sau AVC
Complexitat 1+ 2+ 2+ 2+ 4+ 3+
ea
management
ului
Fig. 3 Tipuri de suport mecanic circulator (după Miller et al, 2018) [37]
d) Transplantul cardiac
33
toracică, analize sangvine, ecografie cardiacă transtoracică, uneori fiind necesară
angiografia arterei femurale, la nivelul căreia se introduce proteza, ecografie Doppler a
arterelor de la nivelul gâtului. [39]
Alte afecțiuni ce pot cauza șocul cardiogen, în afara IMA și a afecțiunilor valvulare sunt
cardiomiopatiile, miocardita, cauze mediamentoase, endocrinologice etc.
34
În șocul cardiogen, cele mai importante aspecte de remediat sunt: presarcina,
contractilitatea și postsarcina. Este important dacă șocul cardiogen a apărut ca și o
consecință a disfuncției ventriculului stâng sau a ventriculului drept, deoarece tratamentul
diferă. [19]
Presarcina: ghidurile recomandă umplerea volemică atentă, atunci când nu sunt semne de
hipertensiune pulmonară. Este necesară monitorizarea permanentă pentru a ne asigura că
între timp nu apar semne de hipertensiune pulmonară. Administrarea continuă de lichide
este asociată cu creșterea congestiei de organ, afectare renală și prognostic negativ. Există
și pacienți cu șoc cardiogen, care au edem pulmonar acut și au nevoie de diuretice, însă
administrarea acestora se face prudent, cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale.
Administrarea de diuretice la un pacient cu presarcina crescută, poate îmbunătăți debitul
cardiac și perfuzia periferică. Resuscitarea volemică excesivă poate duce la înrăutățirea
debitului cardiac. [41]–[43]
35
blocantele și blocantele de canale de calciu, nu sunt recomandate în faza acută a șocului
cardiogen. Bradicardia trebuie tratată promp pentru a putea îmbunătăți debitul cardiac. [43]
Postsarcina: De cele mai multe ori, se ia în considerare cauza șocului cardiogen înainte de
intubație. Ventilația cu presiune pozitivă produce efecte diferite pentru ventriculul stâng și
ventriculul drept. În cazul insuficienței de ventricul stâng, ventilația cu presiune pozitivă
duce la scăderea presarcinii și postsarcinii. În insuficiența de ventricul drept, intubația
poate precipita colapsul hemodinamic. Totuși, pacienții în șoc sever cu intubație oro-
traheală au un consum de oxigen mai redus, prin minimizarea efortului mușchilor
respiratori.
Suportul mecanic circulator: Pacienții cu ischemie necesită cateterizare cardiacă rapidă, iar
cei cu insuficiență aortică acută sau regurgitare mitrală necesită intervenție chirurgicală
promptă. Pacienții la care șocul persistă în ciuda tratamentului suportiv necesar, pot
beneficia de suport mecanic circulator ca terapie punte către un dispozitiv durabil,
transplant cardiac, sau până la o decizie ulterioară. [9]
36
III. PARTEA PERSONALĂ
III. 1. SCOP
Consider că este utilă abordarea acestor aspecte, în condițiile în care riscul de infarct
miocardic (cauza principală a șocului cardiogen), crește exponențial cu vârsta și rămâne în
continuare una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate. [46]
- evidențierea datelor descriptive și analitice despre cele mai utilizate metode de tratament
- stabilirea celei mai bune conduite a tratamentului în funcție de etiologia șocului
cardiogen
- evaluarea tratamentului farmacologic, intervențional și chirurgical din perspectiva celor
mai noi studii
- realizarea de corelații între metoda de tratament utilizată și supraviețuirea pacientului
-descrierea stadiului cunoașterii șocului cardiogen
-evidențierea importanței echipei multidisciplinare în managementul ȘC
37
Această lucrare este o sinteză a datelor din literatura științifică recentă în care am sintetizat
date și aspecte particulare ce țin de managementul șocului cardiogen.
În această lucrare au fost introduse date și din studii mai vechi de 5 ani, dar care sunt
esențiale în domeniu: studiul randomizat SHOCK (Menon et al.) ce a inclus 302 pacienți
cu insuficiență de ventricul stâng după un IMA, ce au beneficiat de revascularizare
miocardică. Un alt studiu important este IABP-SHOCK II (Thiele et al) în care 600 de
pacienși cu șoc cardiogen ce a complicat IMA, au fost supuși revascularizării miocardice
înainte de care un grup a beneficiat de IABP, iar alt grup nu (grup de control).
Astfel, urmărind date din literatura medicală, din studii consacrate și studii mai noi, am
încercat să evidențiem punctele slabe și puntele forte în managementul ȘC, în vederea
îmbunătățirii acestuia.
III.4. DISCUȚII
38
tegumente palide, reci și niveluri crescute de glucoză în sânge. Rezultatele acestui studiu
au arătat că sunt patru semne ce apar înainte de hipotensiune, care ne indică evoluția
pacienutului spre dezvoltarea șocului cardiogen: tegumente palide, lipotimie/pierderea
conștienței, glicemia>11.1 mmol/l și dispneea. [20]
Simptomele de hipoperfuzie periferică sunt prezente în criteriile de includere și
excludere din multe studii, în descrierea tabloului clinic al ȘC. În aceste studii semnele
sunt definite astfel: extremități reci, sau tegumente reci și marmorate. În studiul
CardShock, unde s-au analizat simptomele prezentării în spital ale pacienților cu SCA
complicat cu ȘC, semnele de hipoperfuzie periferică descrise drept ,,extremități reci” , au
fost prezente la 94% din pacienți. În studiul efectuat de F. Jaskiewicz și M. Zielinska,
47,5% dintre pacienți aveau tegumentele reci. [47], [48]
b) Stabilizare cardiopulmonară
b1) Ventilația non-invazivă/ invazivă
Insuficiența respiratorie se instalează precoce, datorită edemului pulmonar și a
epuizării mușchilor respiratori. Se recomandă menținerea saturației oxigenului în sângele
arterial la valori peste 95%, cu ajutorul ventilației non-invazive (CPAP sau BPAP) sau
invazive (intubație oro-traheală). [16]
Pentru pacienții care prezintă EPA și nu necesită intubare imediată, se pot utiliza
CPAP sau BPAP, studiul 3CPO demonstrând o scădere a dispneei, îmbunătățirea
frecvenței cardiace, a acidozei și hipercapniei, însă fără modificări asupra mortalității pe
termen scurt. Cu toate acestea, studiile de metaanaliză au demonstrat un beneficiu al
reducerii intubației orotrahele, cu o scădere a mortalității la pacienții ventilați non-invaziv.
[49], [50]
Pacienții cu EPA ca urmare a IM cu supradenivelare de segment ST, beneficiază ca
primă indicație de intubație orotraheală cu ventilație mecanică. [16]
39
mixt (IC↓, IRVS↓, PCWP↑) ȘC)
(IC↑, IRVS↓, PCWP↓)
40
Când tonusul vascular este intact, creșterea tensiunii arteriale medii după
administrarea de fluide este un indicator al răspunsului pozitiv hemodinamic. Însă atunci
când tonusul vascular este afectat, lipsa creșterii TAM nu semnifică lipsa de răspuns
pozitiv. Creșterea presiunii pulsului după bolus de fluide arată creșterea debitului cardiac,
având o rată înaltă de specificitate, dar sensibilitate scăzută.
În practică, presiunea venoasă centrală (CVP) nu ar trebui uitilizată pentru ghidarea
resuscitării volemice, ci mai mult pentru a avea o siguranță în plus. Câteva studii de
metaanaliză au arătat valori predictive mici pentru CVP, ca indice în responsivitatea la
fluide. Astfel, dacă pacientul are montată o linie venoasă centrală, vom considera și
valoarea CVP, mai mult pentru un plus de siguranță. [52]
În faza incipientă a resuscitării, evaluarea clinică non-invazivă poate fi utilizată ca
surogat pentru monitorizarea complexă, fiind și foarte accesibilă. Perfuzia periferică este
un parametru ce poate fi utilizat în ghidarea resuscitării inițiale, atât ca trigger, cât și ca
target. Totuși, este important de reținut că acești indici ai perfuziei slabe tisulare, nu oferă
și o perspectivă asupra cauzei hipoperfuziei.
41
În studiul FENICE, creșterea tensiunii arteriale este paramaterul cel mai utilizat
pentru interpretarea încărcării volemice. Limitele de siguranță au fost folosite la doar 28%
dintre pacienți, cu CVP ca cea mai comună variabilă.[21]
În practică, schimbările în dinamică ale presiunii venoase centrale în timpul încărcării
volemice, pot fi utilizate pentru a determina dacă a fost administrat un volum suficient,
dacă ritmul administrării trebuie încetinit sau oprit datorită supraîncărcării ventriculare
drepte.
Variabilele ce țin de examinarea clinică ce pot fi luate în considerare sunt ascultația
pulmonară și presiunea venoasă jugulară (JVP). Acestea însă se modifică târziu în cazul
intoleranței la încărcarea volemică și trebuie luate în considerare alături de alți parametri și
date.[55]
42
Utilizarea agenților clasici inotropi, ce activează calea receptorului beta cAMP
(dobutamina și milrinona) ar trebui limitată ca terapie de salvare pentru pacienții cu
insuficiență cardiacă și semne de hipoperfuzie periferică, refractare la repleție volemică,
diuretice și vasodilatatoare. Această observație este susținută de studii clinice care spun că
tratamentul de scurtă durată cu inotrop pozitive în IC acută ca și administrarea lor mai
lungă în insuficiența cardiacă cronică, poate crește riscul de aritmii și mortalitate. [57]
Beneficiul administrării de inotrop pozitive în șocul cardiogen se referă la
îmbunătățirea hemodinamicii prin creșterea performanței miocardice. Având în vedere
necesitatea unor doze crescute, beneficiul lor trebuie evaluat în contextual creșterii
consumului de oxigen în miocardul ischemiat. Totuși, fără realizarea revasculării
miocardice, beneficiul este temporar.
Două analize recente Cochrane au conluzionat ca nu sunt suficiente evidențe care să
dovedească superioaritatea vreunui vasopresor în ceea ce privește mortalitatea. O meta-
analiză recentă cu date individuale, a sugerat că noradrenalina ar fi de preferat adrenalinei,
în șocul cardiogen. Însă, atunci când noradrenalina nu reușește restabilirea perfuziei, se
administrează dobutamină. Totodată, în studiul SOAP-2 (cel mai mare studiu ce compară
vasopresoarele), a concluzionat că noradrenalina este asociată cu o mortalitate scăzută, iar
administrarea de dopamina are risc ridicat de aritmie. Vasopresina și dopamina sunt
medicamente de linia a doua ce se administrează în hipotensiunea persistentă.
Levosimendanul este un sensibilizator al calciului ce îmbunătățește hemodinamica, cu
efecte incerte asupra mortalității. Acesta poate fi utilizat preferențial, la pacienții ce au
primit tratament cu beta-blocante.[44], [58]
O meta-analiză recentă a ajuns la concluzia că epinefrina este asociată cu creșterea
mortalității în ȘC. Astfel, administrarea ei ar trebui limitată la pacienții cu hipotensiune
persistentă în ciuda resuscitării adecvate.[59]
43
tratamentul fibrinolitic, au constatat reducerea semnificativă a mortalității, reinfarctizării,
accidentelor vasculare cerebrale ischemice și hemoragice, la pacienții tratați intervențional.
Beneficiul intervenției este cu atât mai mare cu cât aceasta e realizat mai precoce de
debutul infarctului. Rata de succes a reperfuziei este mai mare de 90% la pacienții ce au
beneficiat de PCI și de sub 65% la cei ce au beneficiat de fibrinoliză. [60]
Prin prisma studiului SCHOCK, unul dintre cele mai importante studii
randomizate, revascularizarea miocardică este cea mai importantă strategie de tratament în
ȘC determinat de IMA. Deși acest studiu nu a reușit să atingă obiectivul principal -
scăderea mortalității la 30 zile cu ajutorul revascularizării timpurii cu PCI sau CBAG
(46,7% față de 56%), totuși s-a observat scăderea mortalității la 6 luni și pe termen lung.
[61]
Numeroase date au confirmat avantajul revascularizării precoce, reducând
mortalitatea prin ȘC la tineri si la vârstnici. În lume, ratele de revascularizare variind astfel:
între 27%-54% în SUA și 47% în registrul GRACE, 70% în Elveția și 50% în Franța. [62]
Datele din registrul SHOCK confirmă beneficiul constant al revascularizării la
pacienții vârstnici (chiar dacă în studiul SHOCK s-a constat lipsa aparentă de beneficii la
vârstnici, aceasta s-a datorat neomogenității dintre grupuri) ceea ce sugerează că clinicienii
pot tria cu succes pacienții care se pretează cel mai bine acestei intervenții. [63]
Aproximativ 70-80% dintre pacienții cu ȘC se prezintă cu afectarea multiplă a
vaselor coronare, pe lângă afectarea vasului ocluzat în infarct, aceștia având o rată a
mortalității mai ridicată față de cei cu afectarea doar a vasului responsabil de infarct.
Ghidurile curente recomandă revascularizarea precoce (PCI sau CABG), în funcție de
anatomia coronarei și de facilitatea efectuării PCI. Până nu demult, ghidurile încurajau
angioplastia multistenting în afectarea multicoronariană. Recent, studiul randomizat
CULPRIT-SHOCK a arătat beneficiul clinic signifiant al intervenției PCI pe artera
responsabilă de infarct, față de angioplastia multistenting, reducând mortalitatea la 30 de
zile și terapia de substituție renală (45,9% în afectarea unui singur vas, vs. 55,4% în
afectarea multicoronariană), scăzând mortalitatea la 30 de zile cu 8,2%. În baza acestui
studiu, ghidurile de revascularizre ESC 2018, sfătuiesc împotriva realizării imediate a
angioplastiei multistenting. Rezultatele studiului CULPRIT-SHOCK au fost confirmate de
o scădere a mortalității la un an. [4], [30], [64]
În ceea ce privește tipul de revascularizare (PCI și CABG), încă persistă
incertitudini, deoarece studiile anterioare care au evaluat eficiența revascularizării, nu au
specificat tipul ei. Luând în considerare date din patru rapoarte observaționale recente, s-a
44
concluzionat că tipul revascularizării nu influențează rezultatul evoluției pacienților. [4],
[65]
Accesul arterial:
Ghidurile curente recomandă accesul radial în sindroamele coronariene cu sau
fără supradenivelare de ST, dar și pentru afecțiunile coronariene stabile. În ȘC beneficiul
accesului radial este mai puțin bazat pe evidențe, însă o meta-analiză ce a analizat 8131 de
pacienți cu șoc cardiogen a demonstrat că abordul radial a fost asociat cu scăderea
mortalității totale. În studiul CULPRIT-SHOCK, accesul radial a fost utilizat în 19% din
cazuri ca strategie primară. În practica clinică, accesul radial trebuie realizat de personal cu
experiență, iar pulsul arterei radiale să fie palpabil. În caz contrar, accesul femural este o
alternativă posibilă. [4]
45
Fig. 5: IABP ( T. Rab, W. O’Neill, 2018)
46
creșterea complexității pacientului și utilizarea suportului circulator mecanic, și o
schimbare legată de tratarea acestor pacienți în centrele mai mici, ce pot avea mai puțină
experiență în gestionarea acestor cazuri. În populația cu alte cauze decât sindromul
coronarian acut, supraviețuirea a reieșit a fi mai bună. [9], [47]
Înainte de introducerea utilizării de rutină a revascularizării miocardice, infarctul
miocardic asociat cu șocul cardiogen ducea la o mortalitate intraspitalicească de 80%.
Eforturile terapeutice pentru reducerea mortalității, s-au focusat inițial pe îmbunătățirea
parametrilor hemodinamici prin utilizarea dispozitivelor mecanice. Pompa de balon intra-
aortică (IABP), introdusă în efectuarea unui studiu (registry cooperative trial), a scăzut
presiunea arterială sistolică, a crescut presiunea arterială diastolică și a crescut modest dar
semnificativ indexul cardiac. Cu toate acestea, mortalitatea a rămas neschimbată, cu 15
supraviețuitori din 87 de pacienți (mortalitate 83%). [9]
Prima descoperire majoră în tratamentul șocului cardiogen a fost obținută în studiul
randomizat SHOCK, la care au participat 302 pacienți ce au suferit insuficiență
ventriculară stângă în urma IMA. Cu toate că strategia de tratament invazivă, utilizând
angioplastia coronariană sau bypass aorto-coronarian, nu a redus mortalitatea la 30 de zile,
aceasta a fost redusă semnificativ în următoarele 6-12 luni. În încercarea de a reduce
mortalitatea prin șoc cardiogen s-a investiti în îmbunătățirea device-urilor pentru suportul
mecanic circulator. Cel mai mare studiu randomizat referitor la beneficiul dintre utilizarea
IABP si revascularizarea miocardică, a relevat faptul că a existat o descreștere în utilizarea
IABP în practica clinică și în recomandările din ghiduri. [9] [66]
IABP este una dintre cele mai vechi și utilizate metode de suport mecanic circulator,
introdusă la începutul anilor ’60. După publicarea unui alt studiu, IABP-SHOCK II, ce a
înglobat 600 de pacienți cu ȘC datorat IMA, s-a observant că în faza inițială a studiului nu
diferă mortalitatea la 30 de zile la cei ce au beneficiat de revascularizare cu sau fără IABP.
Datele acestea au fost confirmate și în fazele ulterioare ale studiului, astfel, în baza acestor
cercetări, ghidul ESC nu a mai recomandat utilizarea de rutină a IABP. În prezent, IABP se
utilizează doar în cazul pacienților cu complicații mecanice. [67], [68]
Rezultatele neutre ale studiului IABP-SHOCK, alături de faptul că ESC nu a mai
recomandat utilizarea de rutină a IABP, a dus la scăderea utilizării acestuia la <30% în
SUA, < 25% în UK și < 10% și < 18% în două registre din Germania. Scăderea utilizării
IABP a fost asociată cu creșterea utilizării dispozitivului Impella/ Tandem Heart sau a
oxigenării extracorporeale cu membrane (ECMO), de la 1% în 2006, la 8% în 2014 în
SUA. [69]
47
2. ECMO (oxigenare extracorporeală cu membrane)
48
oxigen a miocardului. Datorită complicațiilor ce pot apărea, este necesară o evaluare atentă
a pacientului înainte de amplasarea dispozitivului. [71]
3. Impella
Utilizarea acestui device este propice datorită beneficiului în plus pe care îl are față
de alte terapii, și anume cel hemodinamic. Acesta conține o pompă care împinge sângele
din ventriculul stâng în aortă, îmbunătățind perfuzia de organ și periferică. Studiul ISAR-
SHOCK, a evaluat eficiența Impella LP 2.5 versus IABP pe un lot de 26 de pacienți cu
IMA. Prima țintă a fost evaluarea schimbărilor de bază după implementarea la 3 minute și
mai apoi evaluarea acidozei lactice, a hemolizei și a mortalității la 30 de zile. La evaluarea
de 30 de minute, indexul cardiac era crescut vizibil la terapia cu Impella LP 2.5, față de
pacienții la care s-a utilizat IABP (0,49 +/- 0,46 versus 0,11 +/- 0,31 L/min/m 2), iar la 4 ore
nu s-au înregistrat diferențe semnificative între indexul cardiac și acidul lactic. După 24 de
ore nu s-au înregistrat diferențe vizavi de debitul urinar, doza de vasopresoare sau timpul
de ventilație mecanică. Hemoliza și globulele roșii ambalate, sau administrarea de plasmă
congelată au semnificantiv mai mari la pacienții cu Impella LP 2.5 și a existat un caz de
ischemie acută de membru inferior ce a necesitat chirurgie după intervenție. Mortalitatea la
30 de zile a fost de 46% în ambele grupuri. Limitarea acestui studiu a fost numărul mic de
pacienți, din a cărui cauză nu s-au decelat diferențe mari de mortalitate între cele două
grupuri. [72]
49
Mai recent, studiul IMPRESS (Impella CP versus IABP în IMA complicat cu
ȘC), a analizat 48 de pacienți cu IMA și ȘC, care au beneficiat de terapia cu Impella CP
sau IABP.
Plasarea dispozitivului a avut loc în funcție de indicația medicului, înaintea PCI, în timpul
PCI sau imediat după PCI. Obiectivele principale care s-au urmărit au fost mortalitatea la
30 de zile și la 6 luni. O particularitate este faptul că 92% din pacienții considerați în
studiu, au suferit stop cardio-respirator care a necesitat resuscitare. La 30 de zile
mortalitatea a fost similară (50% versus 46%, pentru pacienții care au primit tratament cu
Impella CP, respectiv IABP). Mortalitatea la 6 luni a fost de 50% în ambele grupuri. Mai
multe sângerări (8 versus 2), au apărut la pacienții din grupul tratat cu Impella CP față de
cel cu IABP, iar apariția hemolizei la doi pacienți a dus la încetarea tratamentului cu
Impella. [73]
4. TandemHeart
50
mortalitatea la 30 de zile și indicii de siguranță. Au fost remarcate modificări în sens
pozitiv ale indexului cardiac, al presiunii în artera pulmonară, presiunea în capilarul
pulmonar blocat, la pacienții ce au beneficiat de TandemHeart, mortalitatea la 30 de zile
fiind similară (43% versus 45%) în ambele grupuri. În cohorta TandemHeart, 7 pacienți
(33%) au dezvoltat ischemie de membru inferior necesitând intervenție, 19 pacienți (90%)
au necesitat transfuzie de sânge și 13 pacienți (62%) au avut semne de coagulare vasculară
diseminată.[74]
Grupul de investigație TandemHeart a studiat 33 de pacienți cu IMA complicat
cu ȘC care au beneficiat de tratament cu IABP sau TandemHeart. Criteriile de excludere
au fost coagulopatii, sepsis, AVC în urmă cu cel puțin 6 luni, afectare vasculară periferică
severă, insuficiență cardiacă dreaptă izolată și ruptura de sept atrial. Primul obiectiv a fost
urmărirea hemodinamică, iar obiectivele secundare au inclus siguranța și mortalitatea la 30
de zile. Comparativ cu IABP, pacienșii tratați cu TandemHeart au avut o creștere
semnificativă a indexului cardiac și o scădere importantă a PCWP în primele 16 ore.
Procentul pacienților cu cel puțin un efect advers nu a fost semnificativ diferit între
pacienții ce au beneficiat de IABP și TandemHeart, sângerările fiind cel mai frecvent
incident apărut în ambele grupuri. Mortalitatea la 30 de zile a fost de 36% în grupul IABP
și de 47% în grupul TandemHeart.[75]
În 2011, Kar și colab. au raportat rezultatele studiului după terapia cu
TandemHeart a 80 de pacienți cu ȘC. Aproape jumătate dintre pacienți au avut parte de
resuscutare cardio-pilmonară imediat după sau în timpul implantării. Terapia TandemHeart
a fost asociată cu îmbunătățiri notabile a indicilor hemodinamici. Mortalitatea la 30 de zile
și la 6 luni a fost de 40,2%, respectiv 45,3%. Un pacient a decedat în urma perforării
atriului stâng, iar alte complicații apărute ce au necesitat transfuzie sangvină au fost 71%,
sepsis/sindrom de răspuns inflamator sistemic - 29,9%, sângerări la nivelul canulei –
29,1%, sângerări gastrointestinale – 19,7%, coagulopatie – 11%, AVC – 6,8%, ischemie de
membru inferior – 3,4%.
51
obținute chiar și la pacienții cu risc chirurgical crescut, pacienții instabili hemodinamic ce
necesitau suport mecanic circulator, au fost excluși din mai multe studii TAVI. A fost un
caz în care TAVI a fost utilizat ca terapie de salvare la un pacient cu șoc acrdiogen ce era
dependent de ECMO. Cu toate că stabilitatea hemodinamică a fost atinsă, pacientul a
suferit ischemia membrului inferior, cu necesitatea amputării acestuia. Aceasta ne
sugerează că deși TAVI e o opțiune de tratament în urgență a pacienților gravi, totuși pe
termen lung sunt necesare mai multe cercetări. [76] [77]
Transplantul cardiac este rezervat pentru pacienții ce necesită suport mecanic circulator
biventricular, reprezentând singura speranță pentru recuperarea de lungă durată. Din
păcate, numărul scăzut de organe disponibile, alături de existența posibilității de
52
incompatibilitate dintre donatori fac ca această intervenție să nu poată fi disponibilă ca
tratament de primă intenție în faza acută a șocului cardiogen. Date din studii arată că din
aproximativ 44% din dispozitivele implantate pentru suport mecanic circulator la pacienții
cu profil INTERMACS, 1 sau 2 pacienți beneficiază de strategia bridge-to-transplant
(BTT). Utilizarea ECMO după transplantul cardiac rămâne scazută. Între 2006 și 2012,
1,1% dintre transplanturile cardiace au fost realizate la pacienți ce au beneficiat de ECMO.
Multe spitale au adoptat o strategie de utilizare de durată a suportului circulator mecanic la
pacienții cu ȘC, iar folosirea dispozitivelor de susținere a ventriculului stâng înainte de
transplantul cardiac, a crescut în ultimii ani.[61], [62]
Pacientă în vârstă de 65 ani, din municipiul Iași, aflată la domiciliu în stop cardio-respirator.
Echipajul a ajuns la domiciliul persoanei la ora 22:13, la 7 minute de la apel, și cu 1 minut
înainte ca aceasta sa își piardă cunoștința. Aparținătorii declară că pacienta a acuzat dispnee și
durere precordială cu iradiere în antebrațul stâng, care nu a cedat la nitroglicerină.
Antecedente heredo-colaterale:
-apendicectomie – 13 ani
- histerectomie totală -55 ani- diabet zaharat tip II, ținut sub control prin regim alimentar,
diagnosticat la 59 de ani
- dislipidemie
53
Minutul 1: Echipa trece la efectuarea resuscitării cardio-pulmonare. Se începe masajul
cardiac extern, evaluarea ritmului cardiac și intubarea pacientei.
Minutul 2: Se administrează șoc (200 J bifazic), după care se continuă masajul cardiac extern
și ventilația mecanică, se obtine acces venos periferic.
După 2 minute se evaluează din nou ritmul, pacienta fiind tot în fibrilație
ventriculară.
Minutul 5:la evaluarea ritmului cardiac observăm reintrarea în ritm sinusal, pacienta are puls
central prezent.
Examen obiectiv: Extremitățile sunt reci și umede, puls filiform, la ascultația pulmonară se
aud raluri crepitante în treimea bazală a ambelor hemitorace
Monitorizare pre-spital:
La 10 minute de la resuscitare:
54
Saturația în oxigen: 90%
- fentanyl- iv 100 µg
Administrarea medicației inotrop pozitive duce la creșterea tensiunii arteriale la 90/75 mmHg,
însă în lipsa suportului inotrop pozitiv TA nu se menține la valori peste 90 mmHg.
55
Enzime miocardice:
D-dimeri 1, 47 µg/ ml
Hematologie:
Eozinofile 8% (0 – 7)
Bazofile 0,8%
Evaluarea cardiologică:
56
Angiografie coronariană: ocluzia acută trombotică a arterei coronare descendente
anterioare proximale, dar șistenoză de severitate 90% a arterei circumflexe mijlocii și stenoză
nesemnificativă hemodynamic (50%) a arterei coronare drepte proximale
Parametri hemodinamici: PCWP=18 mmHg (N: 8-12 mmHg), debit cardiac=4,5 l/min (N: 5-
6 l/min) , RVP crescută, SvO2=57% (N: 70%)
Diagnostic:
Clasa Clinic
I Fără tulburări funcționale ale VS
II IVS ușoară-moderată (tahicardie, galop,
crepitante la baze)
III IVS severă , crepitante depășind 2/3
inferioare sau edem pulmonar acut
IV Șoc cardiogen, cu prăbușirea TA < 90
mmHg, oligurie, extremități reci și umede
Fig. 11: Clasificarea Killip
57
I - - > 2,2 < 1,8
II + - > 2,2 > 1,8
III - + < 2,2 < 1,8
IV + + < 2,2 > 1,8
Fig 12: Clasificarea Killip-Forrester
La două ore de la primul contact medical, pacienta este considerată stabilă și poate beneficia
de procedura PCI. Aceasta a răspuns la dublul suport inotrop pozitiv, astfel încâtt nu a
necesitat suport mecanic circulator.
Parametri preintervenționali:
Enzime miocardice:
58
D-dimeri 1, 33 µg/ ml
Hematologie:
Eozinofile 8% (0 – 7)
Bazofile 0,8%
Glicemie: 90 mg/dl
59
FEVS = 40%, indexul cardiac= 1,7 Lmin-
1
m-2
RVP crescută
Scorul Grace este 212 puncte, iar probabilitatea de deces la 6 luni este de 80%. (risc scăzut:
scor GRACE 27-99, risc intermediar 100-127, risc crescut 128-263)
Recomandări la externare:
60
-continuă tratamentul antiagregant plachetar cu Aspirină 75 mg/zi, Ticagrelor 90 mg x2/zi (în
dublă asociere timp de 12 luni, apoi doar cu Aspirină 75 mg/zi, permanent), Atorvastatină 80
mg/zi, Ivabradină 5mg/zi, Ranitidină 150 mg/zi;
-biologic: creatinina= 1mg/dl, Na= 140 mmol/L, K= 4,8 mmol/L, LDL= 100 mg/dl,
Hemoglobina= 16 g/dl;
În cazul acestei paciente, cel mai important lucru a constat din intervenția rapidă a echipajului
și transferul ei urgent pentreu PCI.
III.5. CONCLUZII
61
1. Pentru evaluarea rapidă a riscului de a dezvolta ȘC sever la pacientul cu IMA, ne putem
orienta în funcție de cei 4S (tegumente palide, glicemie> 11,1 mmol/l, lipotimie/ pierderea
cunoștinței, dispnee).
2. În privința administrării de fluide, cea mai utilizată variabilă în ghidarea administrării lor
este tensiunea arterială. Aceasta, concomitent cu presiunea venoasă centrală și ascultația
pulmonară, corelând mecanismele fiziopatologice, constituie metoda de bază în raționalizarea
administrării de fluide.
În privința fibrinolizei nu sunt date suficiente care să facă niște recomandări exacte, însă
atunci când pacientul nu ajunge în timp util pentru revascularizare, se utilizează medicația
fibrinolitică, urmând ca pacientul sa beneficieze de PCI imediat ce acest lucru este posibil.
5. În urma studiului IABP-SHOCK II, Utilizarea IABP nu mai este recomandată de rutină de
ghidurile ESC, IABP este utilizată acum mai ales în complicațiile mecanice (clasa de
recomandare IIC). De asemenea, nu s-au observant diferențe în mortalitatea la 30 de zile, între
utilizarea IABP împreună cu PCI, sau doar a PCI.
ECMO este recomandat în hipoxie severă, insuficință biventriculară, sau în șocul refractar.
Utilizarea acestuia la pacienții cu stop cardio respirator a crescut rata de supraviețuire la 30 de
zile. Datorită faptului că ECMO crește presarcina se recomandă utilizarea acestuia împreună
cu un dispozitiv Impella sau IABP, care au rolul de a descărca ventriculul stâng.
62
Dispozitivul Impella este preferat în prezent în cazurile cu IMA care au beneficiat de PCI, dar
studiile nu au arătat un beneficiu în plus în utilizarea Impella față de IABP.
7. Este necesară realizarea unor studii de avengură mai mare, la nivel internațional, pentru
stabilirea întrebărilor deschise ce rămân legate de tratament și o soluție de răspuns la acestea.
IV. BIBLIOGRAFIE
[1] I. Hăulică, „Fiziologia aparatului cardiovascular”, în Fiziologie umană, Ediția a III-A., București:
Editura medicală, 2007.
[2] R. Solaro, „Introduction: Contractility and the Integrative Biology of the Myocardium”, în
Regulation of Cardiac Contractility, 2011-lea ed, Morgan& Claypool Life Sciences, San Rafael (CA).
[3] R. E. Klabunde, „Chapter 4 - The Cardiac Function”, în Cardiovascular Physiology Concepts, II., 1
vol., Lippincott Williams and Wilkins, p. 246.
[4] H. Thiele, E. M. Ohman, S. de Waha-Thiele, U. Zeymer, și S. Desch, „Management of cardiogenic
shock complicating myocardial infarction: an update 2019”, Eur. Heart J.
[5] A. Kosaraju și O. Hai, Cardiogenic Shock. StatPearls Publishing, 2019.
[6] I. Grigoraș, „Capitolul 4 - Șocul”, în Anestezie și terapie intensivă. Principii de bază, 1 ed, 1 vol.,
Institutul European, 2007.
[7] J. P. R. Moore, A. Dyson, M. Singer, și J. Fraser, „Microcirculatory dysfunction and resuscitation:
why, when and how”, Br. J. Anaesth., vol. 115, pp. 366–375, sep. 2015.
[8] D. Hasdai, P. B. Berger, A. Battler, și D. R. Holmes Jr., „Part I-Introduction”, în Cardiogenic shock:
diagnosis and treatment, 1 vol., Humana Press, 2002.
[9] van Diepen et al, „Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement
From the American Heart Association | Circulation”. [Online]. Disponibil la:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000525.
[10] Compendiu de specialități medico-chirurgicale, 2018-lea ed, vol. 1, 2 vol. Editura Medicală.
[11] Z. Alborzi, V. Zangouri, S. Paydar, Z. Ghahramani, M. Shafa, și B. Ziaeian, „Diagnosing Myocardial
Contusion after Blunt Chest Trauma”, J. Tehran Univ. Heart Cent., vol. 11, nr. 2, pp. 49–54, apr.
2016.
63
[12] J. S. Alpert și R. C. Becker, „Cardiogenic Shock: Elements of etiology, diagnosis and therapy”, Clin.
Cardiol., vol. 16, pp. 182–190, 1993.
[13] I. S. Voichița și S. Lupu, „12. Valvulopatiile. Endocardita infecțioasă.Pericardita”, în Compendiu de
specialități medico-chirurgicale, 2018-lea ed, vol. 1, 2 vol., Editura Medicală, pp. 233–247.
[14] S. Mulla și W. Siddiqui, Subaortic Stenosis. StatPearls Publishing, 2019.
[15] J. Slater et al., „Cardiogenic Shock Due to Cardiac Free-wall Rupture or Tamponade After Acute
Myocardial Infarction: A Report from the SHOCK Trial Registry”, J. Am. Coll. Cardiol., vol. 36, nr. 3,
pp. 1117–1122, sep. 2000.
[16] T. Klein și G. V Ramani, Assessment and Management of Cardiogenic Shock in the Emergency
Department, vol. 30. 2012.
[17] P. Shah și J. Cowger, „Cardiogenic Shock”, Crit. Care Clin., vol. 30, nr. 3, pp. 391–412, 2014.
[18] M. M. Sanchez și A. Urrutia, „Acute heart failure: acute cardiogenic pulmonary edema and
cardiogenic shock”, Med. Clin. Barc., vol. 142, nr. Suppl 1, pp. 14–19, mar. 2014.
[19] S. R. Wilcox, „Nonischemic causes of cardiogenic shock”, Emerg. Med. Clin. North Am., vol. 37,
nr. 3, pp. 493–509, aug. 2019.
[20] F. Jaskiewicz și M. Zielińska, „Prehospital clinical presentation in patients with acute coronary
syndrome complicated by cardiogenic shock: A single center study”, Aust. Crit. Care, vol. 32, sep.
2018.
[21] M. Cecconi et al., „Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort
study”, Intensive Care Med., vol. 41, nr. 9, pp. 1529–1537, sep. 2015.
[22] T. Kato, S. Suda, și T. Kasai, „Positive airway pressure therapy for heart failure”, World J. Cardiol.,
vol. 6, nr. 11, pp. 1175–1191, nov. 2014.
[23] „Trends in incidence, management, and outcomes of cardiogenic shock complicating ST-
elevation myocardial infarction in the United States. - PubMed - NCBI”. [Online]. Disponibil la:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419737. [Data accesării: 15-iul-2019].
[24] E. Yalcinkaya, M. Celik, și B. Bugan, „Beta -blocker therapy in cardiogenic shock: a therapeutical
dilemma”, Anaesth. Intensive Care, vol. 41, nr. 6, pp. 817–818, nov. 2013.
[25] Neumann et al, „Ghidul privind revascularizarea miocardică ESC/EACTS”, Romanian J. Cardiol.,
vol. 29, nr. 2, pp. 271–377, 2019.
[26] P. G. Sullivan, J. D. Wallach, și J. P. A. Ioannidis, „Meta-Analysis Comparing Established Risk
Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During
Cardiac Surgery”, Am. J. Cardiol., vol. 118, nr. 10, pp. 1574–1582, nov. 2016.
[27] C. Ginghină, C. Călin, D. Deleanu, I. M. Coman, și B. A. Popescu, „Sindroamele coronariene acute
cu supradenivelare de segment ST”, în Compendiu de specialități medico-chirurgicale, 2018-lea
ed, vol. 1, 2 vol., Editura Medicală.
[28] S. A. Wayangankar et al., „Temporal Trends and Outcomes of Patients Undergoing Percutaneous
Coronary Interventions for Cardiogenic Shock in the Setting of Acute Myocardial Infarction: A
Report From the CathPCI Registry”, JACC Cardiovasc. Interv., vol. 9, nr. 4, pp. 341–351, feb. 2016.
[29] B. Ibanez, S. James, S. Agewall, și M. J. Antunes, „Ghidul Societății Europene de Cardiologie
pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST - 2017”,
Romanian J. Cardiol., vol. 28, nr. 2, pp. 205–281, 2018.
[30] „Culprit Lesion Only PCI Versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock”, American College of
Cardiology. [Online]. Disponibil la: http%3a%2f%2fwww.acc.org%2flatest-in-cardiology
%2fclinical-trials%2f2017%2f10%2f27%2f16%2f10%2fculprit-shock. [Data accesării: 07-aug-
2019].
[31] C. Rihal, S. Naidu, M. Givertz, și W. Szeto, „2015 SCAI/ ACC/ HFSA/ STS Clinical Expert Consensus
Statement on the Use Of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular
Care: Endorsed by the American Heart Assoiation, the Cardiological Society of India, and
Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian
Association of Interventional Cardiology- Association Canadienne de Cardiologie d’interevntion”,
J. Am. Coll. Cardiol., vol. 65, nr. 19, pp. 7–26, 05 2015.
64
[32] N. Kapur et al., „Mechanical Pre-Conditioning With Acute Circulatory Support Before Reperfusion
Limits Infarct Size in Acute Myocardial Infarction”, JACC Heart Fail., vol. 3, nr. 11, p. 873, nov.
2015.
[33] B. Kar, I. D. Gregoric, S. S. Basra, G. M. Idelchik, și P. Loyalka, „The percutaneous ventricular assist
device in severe refractory cardiogenic shock”, J. Am. Coll. Cardiol., vol. 57, nr. 6, pp. 688–696,
feb. 2011.
[34] W. Lawson și M. Koo, „Percutaneous ventricular assist devices and ECMO in the management of
acute decompensated heart failure”, Clin. Med. Insights Cardiol., vol. 9, nr. 1, pp. 41–48, apr.
2015.
[35] F. Pappalardo et al., „Concomitant implantation of Impella on top of veno-arterial extracorporeal
membrane oxygenation may improve survival of patients with cardiogenic shock”, Eur. J. Heart
Fail., vol. 19, nr. 3, pp. 404–412, mar. 2017.
[36] R. Prondzinsky et al., „Hemodynamic effects of intra-aortic balloon counterpulsation in patients
with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized
IABP shock trial.”, Shock, vol. 37, nr. 4, pp. 374–384, 2012.
[37] P. E. Miller, M. A. Solomon, și D. McAreavey, „Advanced percutaneous mechanical circulatory
support devices for cardiogenic shock”, Crit. Care Med., vol. 45, nr. 11, pp. 1922–1929, nov.
2017.
[38] P. L. Birnbaum și R. D. Weisel, „Acute Heart Failure. Update in Intensive Care and Emergnecy
Medicine”, în Cardiac Surgery for Cardiogenic Shock, vol. 6, Springer, Berlin, Heidelberg, 1988.
[39] J. Huang, P. Chen, X. Hu, J. Tang, și Z. Fang, „Aortic stenosis complicated by cardiogenic shock
treated by transcatheter aortic valve replacement with extracorporeal membrane oxygenation”,
Medicine (Baltimore), vol. 97, nr. 33, aug. 2018.
[40] N. Debry, P. Kone, G. Lemesle, C. Delhaye, G. Schurtz, și H. Spillemaeker, „Urgent balloon aortic
valvuloplasy in patients with cardiogenic shock related to severe aortic stenosis: time matters”,
EuroIntervention, vol. 14, nr. 5, pp. 519–525, aug. 2018.
[41] M. Konstam, M. Kiernan, și D. Bernstein, „Evaluation and management of right-sided heart
failure: a scientific statement from the American Heart Association”, Circulation, vol. 137, nr. 20,
pp. 578–622, 2018.
[42] L. Zhang, Z. Chen, Y. Diao, Y. Yang, și P. Fu, „Associations of fluid overload with mortality and
kidney recovery in patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis”, J.
Crit. Car Med., vol. 30, nr. 4, pp. 860.e7–13, aug. 2015.
[43] B. Levy, O. Bastien, și B. Karim, „Experts recommendations for the management of adult patients
with cardiogenic shock”, Ann. Intensive Care, vol. 5, nr. 1, p. 52, 2015.
[44] D. De Backer et al., „Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock”,
N. Engl. J. Med., vol. 362, nr. 9, pp. 779–789, mar. 2010.
[45] S. Mahmood și M. Pinsky, „Heart-lung interactions during mechanical ventilation”, Ann. Transl.
Med., vol. 6, nr. 18, p. 349, 2018.
[46] G. Vázquez-Oliva et al., „Acute Myocardial Infarction Population Incidence and Mortality Rates,
and 28-day Case-fatality in Older Adults. The REGICOR Study”, Rev. Espanola Cardiol. Engl. Ed,
vol. 71, nr. 9, pp. 718–725, sep. 2018.
[47] V.-P. Harjola et al., „Clinical picture and risk prediction of short-term mortality in cardiogenic
shock”, Eur. J. Heart Fail., vol. 17, nr. 5, pp. 501–509, mai 2015.
[48] F. M. Szymanski și K. J. Filipiak, „Cardiogenic shock-diagnostic and therapeutic options in the light
of new scientific data”, vol. 46, pp. 301–306, sep. 2014.
[49] F. M. Vital et al., „Non‐invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic
pulmonary oedema”, Cochrane Database Syst. Rev., nr. 3, 2005.
[50] C.-L. Weng et al., „Meta-analysis: Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary
Edema”, Ann. Intern. Med., vol. 152, pp. 590–600, mai 2010.
[51] K. Lakhal, S. Ehrmann, D. Perrotin, M. Wolff, și T. Boulain, „Fluid challenge: Tracking changes in
cardiac output with blood pressure monitoring (invasive or non-invasive)”, Intensive Care Med.,
vol. 39, sep. 2013.
65
[52] T. G. Eskesen, M. Wetterslev, și A. Perner, „Systematic review including re-analyses of 1148
individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness”, Intensive
Care Med., vol. 42, nr. 3, pp. 324–332, mar. 2016.
[53] H. D. Aya, A. Rhodes, I. Chis Ster, N. Fletcher, R. M. Grounds, și M. Cecconi, „Hemodynamic Effect
of Different Doses of Fluids for a Fluid Challenge: A Quasi-Randomized Controlled Study”, Crit.
Care Med., vol. 45, nr. 2, pp. e161–e168, feb. 2017.
[54] J. A. Myburgh și M. G. Mythen, „Resuscitation Fluids”,
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra1208627, 25-sep-2013. [Online]. Disponibil la:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1208627. [Data accesării: 26-iul-2019].
[55] M. Cecconi et al., „Fluid administration for acute circulatory dysfunction using basic monitoring:
narrative review and expert panel recommendations from an ESICM task force”, Intensive Care
Med., vol. 45, nr. 1, pp. 21–32, 2019.
[56] A. Reyentovich, M. H. Barghash, și J. S. Hochman, „Management of refractory cardiogenic
shock”, Nat. Rev. Cardiol., vol. 13, nr. 8, pp. 481–492, 2016.
[57] U. Landmesser și H. Drexler, „Update on inotropic therapy in the management of acute heart
failure”, Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med., vol. 9, nr. 6, pp. 443–449, dec. 2007.
[58] pubmeddev și L. B. al et, „Inotropes and vasopressors use in cardiogenic shock: when, which and
how much? - PubMed - NCBI”. [Online]. Disponibil la:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31166204. [Data accesării: 05-aug-2019].
[59] V. Leopold, E. Gayat, și R. Pirrachio, „Epinephrine and short-team survival in cardiogenic shock:
an individual data meta-analysis of 2583 patients”, Intensive Care Med., vol. 44, nr. 6, pp. 847–
856, 2018.
[60] „A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute
coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basi... - PubMed - NCBI”. [Online].
Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127921. [Data accesării: 07-aug-2019].
[61] J. S. Hochman et al., „Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by
Cardiogenic Shock”, N. Engl. J. Med., vol. 341, nr. 9, pp. 625–634, aug. 1999.
[62] „Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. - PubMed - NCBI”.
[Online]. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981487. [Data accesării: 07-
aug-2019].
[63] V. Dzavik et al., „Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients
with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK
Trial Registry”, Eur. Heart J., vol. 24, nr. 9, pp. 828–837, mai 2003.
[64] „Management of cardiogenic shock. - PubMed - NCBI”. [Online]. Disponibil la:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25732762. [Data accesării: 07-aug-2019].
[65] R. H. Mehta et al., „Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for
cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease?”, Am. Heart J., vol. 159, nr. 1, pp.
141–147, ian. 2010.
[66] V. Menon și R. Fincke, „Cardiogenic shock: a summary of the randomized SHOCK trial”, Congest.
Heart Fail. Greenwich Conn, vol. 9, nr. 1, pp. 35–39, feb. 2003.
[67] F.-J. Neumann et al., „2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization”, Eur. Heart J.,
vol. 40, nr. 2, pp. 87–165, ian. 2019.
[68] B. Ibanez et al., „2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society
of Cardiology (ESC)”, Eur. Heart J., vol. 39, nr. 2, pp. 119–177, ian. 2018.
[69] M. Shah et al., „Trends in mechanical circulatory support use and hospital mortality among
patients with acute myocardial infarction and non-infarction related cardiogenic shock in the
United States”, Clin. Res. Cardiol. Off. J. Ger. Card. Soc., vol. 107, nr. 4, pp. 287–303, apr. 2018.
[70] „Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 2012. - PubMed - NCBI”. [Online].
Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23644605. [Data accesării: 08-aug-2019].
66
[71] O. Gokalp et al., „Should ECMO be used in cardiogenic shock?”, Crit. Care, vol. 23, nr. 1, p. 174,
mai 2019.
[72] A. Mandawat și S. V. Rao, „Percutaneous mechanical circulatory support devices in cardiogenic
shock”, Circ. Cardiovasc. Interv., vol. 10, nr. 5, mai 2017.
[73] „Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic
Shock After Acute Myocardial Infarction. - PubMed - NCBI”. [Online]. Disponibil la:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27810347. [Data accesării: 09-aug-2019].
[74] H. Thiele et al., „Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left
ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated
by cardiogenic shock”, Eur. Heart J., vol. 26, nr. 13, pp. 1276–1283, iul. 2005.
[75] D. Burkhoff, H. Cohen, C. Brunckhorst, W. W. O’Neill, și TandemHeart Investigators Group, „A
randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart
percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon
pumping for treatment of cardiogenic shock”, Am. Heart J., vol. 152, nr. 3, pp. 469.e1–8, sep.
2006.
[76] H. Baumgartner et al., „2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart
disease”, Eur. Heart J., vol. 38, nr. 36, pp. 2739–2791, 21 2017.
[77] M. B. Leon et al., „Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who
cannot undergo surgery”, N. Engl. J. Med., vol. 363, nr. 17, pp. 1597–1607, oct. 2010.
[78] A. M. Ganapathi, S. A. Hirji, A. Wang, C. B. Patel, J. G. Gaca, și J. N. Schroder, „Bridge to long-term
mechanical circulatory support with a left ventricular assist device: novel use of transcatheter
aortic valve replacement”, Ann. Thorac. Surg., vol. 99, nr. 4, pp. e91-93, apr. 2015.
[79] M. R. Summers, S. Mick, S. R. Kapadia, și A. Krishnaswamy, „Emergency valve-in-valve
transcatheter aortic valve replacement in a patient with degenerated bioprosthetic aortic
stenosis and cardiogenic shock on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation”,
Catheter. Cardiovasc. Interv. Off. J. Soc. Card. Angiogr. Interv., vol. 92, nr. 3, pp. 592–596, 01
2018.
[80] J. K. Kirklin et al., „INTERMACS database for durable devices for circulatory support: first annual
report”, J. Heart Lung Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant., vol. 27, nr. 10, pp. 1065–
1072, oct. 2008.
[81] L. H. Lund et al., „The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:
Thirtieth Official Adult Heart Transplant Report--2013; focus theme: age”, J. Heart Lung
Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant., vol. 32, nr. 10, pp. 951–964, oct. 2013.
DECLARAȚIE
67
Subsemnata, Tăpăloagă Cristiana, studentă în anul VI, specializarea Medicină, Facultatea
de Medicină Generală, declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul “Principii de
tratament în șocul cardiogen” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată la o altă
specializare, facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De
asemenea, declar că studiul de literatură și datele experimentale prezentate în lucrare sunt
rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.
Iași, ......................
...........................................
68