Sunteți pe pagina 1din 475

R obert L.

Leahy
Stephen J.F. Holland
Lata K. McGinn

PLANURI DE TRATAMENT
SI INTERVENŢII
PENTRU '
DEPRESIE SI ANXIETATE
3

E DI Ţ I A A DOUA
J

T raducere din lim ba engleză


M ihaela M arian M ihăilaş
COLECŢIA PSIHOLOGUL EXPERT

ASCR

Editura ASCR

EDITURA
ASO CIAŢIEI DE ŞTIIN ŢE CO G NITIVE
DIN ROMÂNIA

Cluj - Napoca | 2017


Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
LEAHY, ROBERT L
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate / Robert L. Leahy, Stephen J. F. Holland,
Lata K. McGinn ; trad.: Mihaela Marian Mihăilaş. - Cluj-Napoca : Editura A.S.C.R., 2017
Conţine bibliografie
Index
ISBN 978-606-977-006-1 ---------------------------------------

I. Holland, Stephen, J 11VC.U. M. 1 MINHSCU


II. McGinn, Lata K. PEB&8Q6IE- PS1H3UJ61E
616 acu
Ediţia In limba engleză
Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland and Lata K. McGinn
Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders. Second edition
Copyright © 2012 by Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, and Lata K. McGinn
Published by arrangement with The Guilford Press

Ediţia în limba română


Robert L.Leahy, Stephen J.F.Holland, Lata K. McGinn
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate. Ediţia a doua
Traducere din limba engleză | Mihaela Marian Mihăilaş
Lectură de conformitate cu originalul | Claudia Găgeanu
Copertă | Carolina Banc
Paginaţie şi prepress | Kitty Bojan
CD | Rafael Oros
Editor | Diana Breaz

Este interzisă reproducerea integrală ori parţială a conţinutului volumului sau al CD-ROM-ului, traducerea, stocarea într-o bază
de date sau transmiterea sa în orice formă şi prin orice mijloace electronice, mecanice, de fotocopiere, microfilmare, înregistrare
sau altele, fără acordul prealabil scris al editurii.

LICENŢĂ LIMITATĂ DE MULTIPLICARE


Aceste materiale se adresează exclusiv personalului calificat în domeniul sănătăţii mintale.
Editura acordă cumpărătorilor individuali dreptul de a copia pentru uz personal, din volum şi de pe CD-ROM, doar fişele
pentru care există precizare expresă în notele de subsol. Licenţa se acordă exclusiv cumpărătorului individual pentru uzul
personal sau pentru utilizarea de către acesta cu clienţii individuali. Licenţa nu garantează dreptul de multiplicare a acestor
materiale pentru recomercializare, redistribuire, expunere electronică sau în orice alte scopuri (inclusiv, dar fără a se limita
la cărţi, pamflete, articole, casete video/ audio, blog-uri, site-uri de file-sharing, internet ori intranet, precum şi fişe sau
diapozitive folosite ca material didactic pentru cursuri, ateliere sau seminare-web, cu sau fără perceperea unei taxe).
Acordul pentru multiplicarea acestor materiale în scopurile menţionate şi în oricare alte scopuri trebuie obţinut în scris de
la Editura ASCR.

Autorii au consultat surse acreditate, încercând să ofere informaţii complete, la nivelul standardelor de practică acceptate la
data publicării. Totuşi, în cazul unor erori umane sau al unor schimbări apărute în domeniul ştiinţelor comportamentale, al
sănătăţii mintale sau al ştiinţelor medicale, nici autorul, nici editorul şi nici editura sau oricare alte părţi implicate în pregătirea
şi publicarea lucrării de faţă nu garantează că informaţiile conţinute sunt precise sau complete din absolut toate punctele de
vedere şi ei nu se declară răspunzători pentru erori sau omisiuni ori pentru rezultate obţinute ca urmare a folosirii unor astfel de
informaţii. Cititorii sunt îndemnaţi să verifice informaţiile conţinute în acest volum prin consultarea altor surse.

Comenzi Online: www.ascred.ro


Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com
Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681

Copyright © 2017 Editura ASCR


Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului şi stocarea sa într-o bază de date, fără
acordul prealabil în scris al Editurii ASCR, sunt interzise şi se pedepsesc conform legii.
Holland,

Pentru Helen
-R. L. L.

Pentru Mia
S.J.F.H.
-

Soţului meu, Tom, şi copiilor mei. Ariana şi Emma


- L . K. M.

tr-o bază
egistrare

fişele
i uzul
cestor
limita
;e sau

ris de

:ptate la
itale, al
egătirea
ctele de
istfel de

e, fără
PLANURI DE TRATAMENT ŞI INTERVENŢII PENTRU
PSIHOTERAPIA VALIDATĂ ŞTIINŢIFIC
Robert L. Leahy, editorul colecţiei

Această colecţie1 le oferă practicienilor o multitudine de instrumente practice utile pentru


tratamentul pacienţilor cu o simptomatologie diversă. Fiecare dintre volume sintetizează informaţii de
ultimă oră referitoare la o anumită tulburare ori populaţie clinică, arată cum se alcătuiesc planuri de
tratament specifice, personalizate şi descrie intervenţii care şi-au dovedit eficienţa în reducerea suferinţei
pacientului şi ameliorarea simptomelor. Instrucţiunile pentru planificarea şi implementarea pas-cu-pas a
intervenţiei sunt ilustrate cu studii amănunţite de caz. Toate fişele de auto-evaluare, fişele cu informaţii
pentru pacienţi, precum şi listele de verificare a simptomelor sunt prezentate într-un format accesibil şi
pot fi multiplicate. De asemenea, practicienii au la îndemână descrieri amănunţite ale strategiilor la care
pot apela în cazul în care se confruntă cu dificultăţi în implementarea tratamentului. Datorită faptului
că sunt orientate asupra unei abordări terapeutice colaborative, volumele din colecţia de faţă le permit
terapeuţilor să ofere pacienţilor lor un program terapeutic optim, validat ştiinţific.

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR DEPRESSION AND ANXIETY


DISORDERS
Robert. L. Leahy, Stephen J. F. Holland şi Lata K. McGinn

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR BULIMIA AND BINGE-EATING


DISORDER
Rene D. Zw>eig şi Robert L. Leahy

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR INSOMNIA: A CASE


FORMULATION APPROACH
Rachel Manber şi Coleen E.Carney

TREATMENT PLANS AND INTERVENTIONS FOR OBSESSIVE-COMPULSIVE


DISORDER
Simon A. Rego

1 Se face referire la colecţia editurii Guilford. (n. ed.)


J Despre autori

utile pentru Dr. Robert L. Leahy este director al Institutului American de Terapie Cognitivă din oraşul New York şi
informaţii de profesor în psihologie clinică şi psihiatrie, la Colegiul Medical al Universităţii Weill Corneli, New York.
;c planuri de El a scris sau editat 19 cărţi despre terapia cognitivă şi procesele psihologice; printre aceste publicaţii se
'ea suferinţei numără volumele de specialitate Cognitive Therapy Techniques şi Overcoming Resislance in Cognitive
pas-cu-pas a Therapy, precum şi volume ce se adresează unui public mai larg, The Worry Cure şi Beat the Blues Before
;u informaţii They Beat You. Dr. Leahy este fostul preşedinte al Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă,
t accesibil şi al Asociaţiei Internaţionale de Psihoterapie Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă. El deţine
şiilor la care Premiul Aaron T. Beck, decernat pentru contribuţia substanţială şi susţinută adusă în domeniul terapiei
uită faptului cognitive. Dr. Leahy conduce worskhop-uri în întreaga lume şi a avut apariţii frecvente în mass-media.
iţă le permit
Dr. Stephen J. F. Holland, PsyD, este director al Institutului de Terapie Cognitivă din Washington, DC. El
a predat cursuri la şcoala doctorală de psihologie din cadrul Universităţii Columbia şi al Şcolii Americane
de Psihologie Aplicată şi a Muncii. Dr. Holland este membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă;
iTY
el a publicat mai multe articole şi capitole de psihoterapie cognitiv-comportamentală şi integrativă şi a
făcut prezentări în cadrul a numeroase conferinţe naţionale şi programe de formare profesională continuă.
Revista Washinglonian l-a desemnat printre cei mai buni terapeuţi din Washington DC.
TNG
Dr. Lata K. McGinn este profesor asociat de psihologie, director al Programului Clinic Doctoral şi
director al Programului universitar de terapie cognitiv-comportamentală pentru anxietate şi depresie
la Universitatea Yeshiva, la Ferkauf Graduate School of Psychology şi la Albert Einstein College of
Medicine. Ea este autoare şi coautoare a numeroase publicaţii despre tulburările de anxietate şi depresie
şi terapia cognitiv-comportamentală, inclusiv volumul Treatment o f Obsessive-Compulsive Disorder.
în cadrul cercetărilor sale, Dr. McGinn testează modele ale vulnerabilităţii la anxietate şi depresie şi a
dezvoltat recent - şi în prezent testează - o intervenţie pentru prevenirea depresiei induse farmacologic.
rE Este preşedintă a Asociaţiei Internaţionale de Psihoterapie Cognitivă, este membru în Comitetul director
al Asociaţiei de Terapie Comportamentală şi Cognitivă şi al Academiei de Terapie Cognitivă, este
membru fondator al Academiei de Terapie Cognitivă şi a primit distincţia de erudiţie Beck, prin care îi
este recunoscută contribuţia în domeniul terapiei cognitive. Este cofondatoarea unui grup de specialişti
care activează în White Plains, New York, deţine un cabinet privat în New York şi susţine prelegeri şi
workshop-uri în întreaga lume.
M u lţu
5 m iri

Robert L. Leahy: Sunt mulţi oameni cărora le-am rămas de-a lungul timpului profund îndatorat pentru
sprijinul pe care mi l-au acordat. Le mulţumesc lui Brad Alford, David Barlow, Aaron T. Beck, Judith S.
Beck, David D. Bums, David M. Clark, David A. Clark, Robert DeRubeis, Paul Gilbert, Steve Gordon,
Steve Hayes, Ştefan Hofmann, Steve Hollon, Christopher Martell, John Riskind, Philip Tata şi Adrian
Wells, a căror activitate mi-a influenţat profund gândirea şi scrierile. Le mulţumesc foştilor mei colegi de
la Institutul American de Terapie Cognitivă din New York, mai cu seamă Laurei O liff şi lui Dennis Tirch,
pentru prietenia şi sprijinul lor. Soţia mea, Helen, a acceptat cu răbdare şi înţelegere preocuparea mea
pentru scrierea acestui volum şi, pentru aceasta, îi mulţumesc. Jim Nageotte de la The Guilford Press a
fost un editor minunat. Poonam Melwani şi-a îndeplinit peste măsura aşteptărilor îndatoririle de asistent
editorial. Şi trebuie să-i mulţumesc pisoiului meu, Danny, pentru că mă lasă totuşi să scriu în timp ce
caută să îmi acapareze atenţia.

Stephen J. F. Holland: In primul rând îi mulţumesc lui Bob Leahy pentru prietenia şi colaborarea
sa îndelungată şi lui Lata McGinn pentru profesionalismul şi spiritul cooperant cu care a participat la
elaborarea celei de-a doua ediţii. Le mulţumesc lui Jim Nageotte şi Jane Keislar de la The G uilf ord Press,
pentru sprijinul lor şi pentru îmbunătăţirile aduse acestui volum. Robert Hindman a fost asistentul meu
ştiinţific pentru ediţia a doua. Carol Powell a ajutat la pregătirea şi editarea manuscrisului. Le mulţumesc
clinicienilor de la Institutul Central de Terapie Cognitivă. Experienţa lor în aplicarea acestor tratamente
este reflectată în paginile cărţii de faţă. Am marele noroc de a împărţi sediul cabinetelor şi consultaţiile
săptămânale cu trei dintre cei mai experimentaţi clinicieni pe care îi cunosc, Matthew Knauer, Christie
Platt şi Richard Smith. Vă mulţumesc pentru experienţa profesională împărtăşită şi pentru sprijinul
vostru de-a lungul anilor. Le mulţumesc copiilor mei, pentru că ei sunt cei care îmi reamintesc mereu
de lucrurile care contează cu adevărat în această viaţă. Şi în primul rând îi mulţumesc soţiei mele, Mia,
pentru devotamentul cu care mă susţine în tot ceea ce fac, pentru faptul că a înţeles importanţa acestui
proiect şi îi sunt recunoscător pentru bucuria pe care o aduce în viaţa mea.

Lata K. McGinn: Colaborarea mea cu Bob Leahy şi Steve Holland a fost o experienţă plăcută şi le
mulţumesc amândurora pentru colegialitatea lor. Le mulţumesc editorului principal Jim Nageotte şi
asistentului editorial Jane Keislar de la The Guilford Press, pentru îndrumarea şi sugestiile lor pertinente,
precum şi Alinei Brackett, manager de proiect editorial, şi Măriei Sprayberry, editor de conţinut, pentru
munca lor editorială excepţională. De asemenea, doresc să le mulţumesc asistenţilor mei ştiinţifici Nora
Gouge, Sarah Fraser şi Mary Carnesale pentru munca lor susţinută şi devotamentul de care au dat dovadă
pe parcursul acestui proiect; ei au făcut posibilă scrierea acestei cărţi. îmi exprim gratitudinea faţă de
toţi studenţii, colegii şi mentorii mei care m-au ajutat să evoluez ca profesor, clinician şi cercetător. De
asemenea, îi sunt îndatorată lui Dean Lawrence Siegel care a sprijinit şi încurajat toate realizările mele
academice. în sfârşit, le sunt recunoscătoare soţului meu, Tom, şi copiilor mei, Ariana şi Emma, pentru că
m-au susţinut şi mi-au oferit răgazul necesar pe parcursul scrierii acestei cărţi.
f

C uprins

Despre autori vii

Mulţumiri ix

Lista figurilor, tabelelor şi fişelor xi

Introducere 1
Abordarea de tip pachet de intervenţie:avantaje şi avertismente 2

CAPITOLUL 1 Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 5


Obţinerea aprobării pentru intervenţie: criterii generale 7
Raportul iniţial de intervenţie 7
Cerere pentru şedinţe suplimentare 10
Aprobări prin convorbiri telefonice 13
Cerere pentru obţinerea aprobării unei intervenţii extinse 13

CAPITOLUL 2 Depresia 15
Descriere şi diagnostic 15
Depresia în termeni cognitiv- comportamentali 20
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru depresie 29
Evaluare şi recomandări pentru tratament 30
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 41
Plan detaliat de intervenţie pentru depresie 48
Studiu de caz 49

CAPITOLUL 3 Tulburarea de panică şi agorafobia 98


Descriere şi diagnostic 98
Tulburarea de panică şi agorafobia în termeni cognitiv-comporta-
mentali 105
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de panică şi agorafobie 111
Evaluare şi recomandări pentru tratament 112
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 125
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de panică 127
Studiu de caz 127

CAPITOLUL 4 Tulburarea de anxietate generalizată 155


Descriere şi diagnostic 155
Anxietatea generalizată în termeni cognitiv-comportamentali 156
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru intervenţiilor în tulburarea de
anxietate generalizată 162
Evaluare şi recomandări pentru tratament 163
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 173
Plan detaliat de intervenţie pentru anxietatea generalizată 175
Studiu de caz 176

CAPITOLUL 5 Tulburarea de anxietate socială (fobia socială) 204


Descriere şi diagnostic 204
Tulburarea de anxietate socială în termeni cognitiv-comportamentali 207
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de anxietate socială 211
Evaluare şi recomandări pentru tratament 218
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 225
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 226
Studiu de caz 227

CAPITOLUL 6 Tulburarea de stres posttraumatic 248


Descriere şi diagnostic 248
Tulburarea de stres posttraumatic în termeni cognitiv-comportamentali 250
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea de stres posttraumatic 255
Evaluare şi recomandări pentru tratament 257
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 265
Plan detaliat de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 267
Studiu de caz 271

CAPITOLUL 7 Fobia specifică 287


Descriere şi diagnostic 287
Fobia specifică în termeni cognitiv-comportamentali 289
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru fobia specifică 291
Evaluare şi recomandări pentru tratament 294
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 301
Plan detaliat de intervenţie pentru fobia specifică 305
Studiu de caz 306

CAPITOLUL 8 Tulburarea obsesiv-compulsivă 327


Descriere şi diagnostic 327
Tulburarea obsesiv-compulsivă în termeni cognitiv-comportamentali 331
Studii de eficienţă a tratamentelor pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 338
Evaluare şi recomandări pentru tratament 342
Probleme întâmpinate în cadrul terapiei 353
Plan detaliat de intervenţie pentru tuburarea obsesiv-compulsivă 354
Studiu de caz 354

CAPITOLUL 9 Tehnici comportamentale 378


Tehnici de dezvoltare a asertivităţii 378
Activarea comportamentală (planificarea recompenselor şi programarea
activităţilor) 379
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor de comunicare 380
Distragerea atenţiei 381
Expunerea 382
Gradarea sarcinilor 385
Mindfulness 385
Modelarea 386
Rezolvarea de probleme 387
Controlul respiraţiei 387
Relaxare 388
Auto recompensa 392
Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale 392
Vizualizarea 393

CAPITOLUL 10 Concepte şi tehnici cognitive 396


Introducere în terapie cognitivă şi cognitiv-comportamentală 396
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive 396
Identificarea şi modificarea gândurilor distorsionate 397
Exemple de contracarare a categoriilor specifice de gânduri automate
distorsionate 400
Examinarea asumpţiilor dezadaptative 403
Examinarea conţinutului schemelor cognitive disfuncţionale 404
Autoinstruirea şi autocontrolul 405
Conceptualizare de caz 407
Concluzie 408

ANEXA A Tehnici comportamentale - rezumat 417


ANEXA B Tehnici cognitive - rezumat 419
ANEXA C Prezentarea conţinutului CD-ROM-ului ataşat acestui volum 427

Bibliografie 429
Index 453
L ista figu rilor

FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II) 11
FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră 19
FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie 106
FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată 157
FIGURA 5.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate socială 208
FIGURA 5.2. Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi (Fişa 5.4), completată de 235
Paul
FIGURA 6.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru TSPT 251
FIGURA 7.1. Diagrama diagnosticului diferenţiat pentru fobia specifică 290
FIGURA 8.1. Diagrama diagnosticului diferenţial pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 333
FIGURA 8.2. Ierarhia obsesiilor pacientului (Fişa 8.6) - fişă completată de Robert 362
FIGURA 8.3. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate (Fişa 8.7) - fişă 362
completată de Robert
FIGURA 10.1. Exemplu pentru cum un pacient ar putea alcătui un continuum de evenimente 402
negative

L ista tab elelor


TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei 22
TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie 23
TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie 25
TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie 28
TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie 32
TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă 39
iubeşte, înseamnă că nu am nicio valoare.”
TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om 40
mizerabil”.
TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme 42
TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de sine şi 46
creşterea stimei de sine
TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei 47
TABELUL 2.11. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama de 47
a greşi
TABELUL 2.12 Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune 48
TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării 49
TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii 49
TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră 51
TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei 51
TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie 52
TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de 111
panică şi agorafobiei
TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 113
TABELUL 3.3. Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie 129
TABELUL 3.4. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 129
tulburarea de panică şi agorafobie
TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie 130
'

TABELUL 3.6. „Cartonaş de cop mg” pentru Sara 136


TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 160
de anxietate generalizată
TABELUL 4.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 164
TABELUL 4.3. Examinarea împreună cu pacientul a relaţiilor dintre convingerile centrale şi 170
îngrijorări
TABELUL 4.4. Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi învingă teama de eşec 171
TABELUL 4.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizată 176
TABELUL 4.6. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru 177
tulburarea de anxietate generalizată
TABELUL 4.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată 177
TABELUL 5.1. Gânduri automate distorsionate tipice TAS în fiecare stadiu al interacţiunii 211
TABELUL 5.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 212
de anxietate socială
TABELUL 5.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de anxietate socială 219
TABELUL 5.4. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de anxietate socială 221
TABELUL 5.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate socială 227
TABELUL 5.6. Exemple de obiective terapeutice şi intervenţii aferente pentru tulburarea de 227
anxietate socială
TABELUL 5.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate socială 228
TABELUL 5.8. Gândurile automate ale lui Paul şi răspunsurile raţionale în legătură cu 233
redactarea unui e-mail.
TABELUL 5.9. Tehnica punct-contrapunct în cazul convorbirii telefonice a lui Paul cu vărul 238
său
TABELUL 6.1. „Reguli” dezadaptative în tulburarea de stres posttraumatic 254
TABELUL 6.2. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 245
de stres posttraumatic
TABELUL 6.3. Plan general de intervenţie pentru tulburarea de stres posttraumatic 258
TABELUL 6.4. Exemple de tehnici pentru gestionarea distorsiunilor cognitive legate de 264
1 traumă
TABELUL 6.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de stres posttraumatic 267
l TABELUL 6.6. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea de stres 268
6 posttraumatic
TABELUL 6.7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de stres posttraumatic 268
[1 TABELUL 7.1. Plan general de intervenţie pentru fobia specifică 294
M TABELUL 7.2. Temeri şi modalităţi de adaptare 296
TABELUL 7.3. Exemple de simptome pentru fobia specifică 305
48 TABELUL 7.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru fobia specifică 306
49 TABELUL 7.5. Plan detaliat de tratament pentru fobia specifică 307
49 TABELUL 8.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării 335
51 obsesiv-compulsive
51 TABELUL 8.2. Plan general de intervenţie pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 343
52 TABELUL 8.3. Exemple de simptome pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 355
111 TABELUL 8.4. Exemple de scopuri ale intervenţiei şi intervenţii pentru tulburarea 355
obsesiv-compulsivă
113 TABELUL 8.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă 356
129 TABELUL 10.1. Scheme cognitive disfuncţionale în tulburările de personalitate 398
129 TABELUL 10.2. Relaţia dintre nivelurile cognitive 400

130
L ista fiselor
5

Evaluare iniţială 60
Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR,6) 69
Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de substanţe, 72
istoric şi recomandări
Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal 74
Evaluarea riscului de suicid 78
Contract anti-suicid 83
Informaţii despre depresie - Fişa pacientului 84
Programul de activităţi săptămânale al pacientului 88
Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de 91
plăcere şi competenţă
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate 94
disfuncţionale
Informaţii despre insomnie pentru pacienţi 95
Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei - Fişă 104
pentru pacienţi
Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste, abuz de 141
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi 143
Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient 146
Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie 147
Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de anxietate/ 150
panică
Formule de coping pentru pacienţi 151
Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pacientului 152
Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie 153
Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente 187
Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi 188
Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ) 189
Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30) 190
Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS) 192
Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de 194
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi 196
Jurnalul îngrijorărilor pacientului 199
întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat 200
Contracararea convingerilor dumneavoastră centrale 202
Intervenţii posibile pentru îngrijorare: un ghid self-help pentru pacienţi 203
Cauzele anxietăţii sociale 240
Chestionarul de evaluare a anxietăţii sociale (CFS), pentru pacienţi 241
Evaluarea tulburării de anxietate socială: Scoruri obţinute la teste, abuz de 242
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
Lista situaţiilor sociale anxiogene pentru pacienţi 244
Inventarul comportamentelor de siguranţă pentru pacienţii cu anxietate socială 245
Informaţii despre tulburarea de anxietate socială pentru pacienţi 246
Cauzele tulburării de stres posttraumatic 276
FIŞA 6.2. Chestionarul de evaluare a tulburării de stres posttraumatic - versiunea pentru 277
civili (PCL-C)
FIŞA 6.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de 278
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 6.4. Fişa pacientului pentru monitorizarea stimulilor asociaţi traumei 280
FIŞA 6.5. Informaţii despre tulburarea de stres posttraumatic - Fişă pentru pacienţi 281
FIŞA 6.6. „Puncte fierbinţi” în povestea mea 283
FIŞA 6.7. Comportamente de siguranţă în tulburarea de stres posttraumatic 284
FIŞA 6.8. Gânduri negative şi răspunsuri realiste în tulburarea de stres posttraumatic 285
FIŞA 6.9. Potenţiale intervenţii pentru tulburarea de stres posttraumatic: un ghid self-help 286
FIŞA 7.1. De unde provine teama dumneavoastră şi de ce persistă 312
FIŞA 7.2. Rolul gândirii în frică 313
FIŞA 7.3. Evaluarea tulburării de stres posttraumatic: Scoruri obţinute la teste, abuz de 314
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 7.4. Fişa de evaluare a fricii pentru pacienţi 316
FIŞA 7.5. Informaţii despre fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 317
FIŞA 7.6. Costurile şi beneficiile de a vă depăşi frica 319
FIŞA 7.7. Fişa de automonitorizare a fricii pentru pacienţi 320
FIŞA 7.8. Ierarhia fricii în fobia specifică - Fişă pentru pacienţi 321
FIŞA 7.9. Costurile şi beneficiile comportamentelor de evitare în fobia specifică 322
FIŞA 7.10. Comportamente de siguranţă în fobia specifică 323
FIŞA 7.11. Predicţii şi rezultate în fobia specifică 324
FIŞA 7.12. Gânduri raţionale şi iraţionale în fobia specifică 325
FIŞA 7.13. Setul de reguli anti-fobie 326
FIŞA 8.1. Inventarul Maudsley pentru obsesii şi compulsii (MOCI) 367
FIŞA 8.2. Chestionarul de evaluare a tulburării obsesiv-compulsive, pentru pacienţi 369
FIŞA 8.3. Evaluarea suplimentară a tulburării obsesiv-compulsive: Scoruri obţinute la 371
teste, consum de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări
FIŞA 8.4. Jurnal pentru automonitorizarea obsesiilor/ ritualurilor 373
FIŞA 8.5. Informaţii despre tulburarea obsesiv-compulsivă - Fişă pentru pacienţi 374
FIŞA 8.6. Ierarhia o b se siilo r-F işa pacientului 376
FIŞA 8.7. Ierarhia stimulilor sau situaţiilor anxiogene/ evitate - Fişa pacientului 377
FIŞA 9.1. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar 394
FIŞA 9.2. Fişa pacientului pentru exersarea expunerii in vivo 395
FIŞA 10.1. Fişă cu informaţii generale despre terapia cognitiv-comportamentală pentru 409
pacienţi
FIŞA 10.2. Categorii de gânduri automate distorsionate - Ghid pentru pacienţi 411
FIŞA 10.3. Exemple de asumpţii dezadaptative - Ghid pentru pacienţi 412
FIŞA 10.4. Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând, pentru pacienţi 413
FIŞA 10.5. Fişa pacientului pentru clasificarea şi formularea răspunsurilor la gânduri 414
automate
FIŞA 10.6. Planul pacientului pentru procesul de autoinstruire 415
PLANURI DE TRATAMENT SI INTERVENŢII
PENTRU DEPRESIE SI
5 ANXIETATE
In trodu cere

Am scris prima ediţie a volumului Planuri de tratament şi inten’enţiipentru depresie şi anxietate


pentru a veni în ajutorul terapeuţilor cu un ghid util al celor mai eficiente intervenţii fundamentate
ştiinţific din sfera terapiilor cognitiv-comportamentale pentru depresie şi anxietate, care să permită
clinicienilor suprasolicitaţi să le adapteze cu uşurinţă cazurilor cu care se confruntă în practica lor de zi
cu zi. Cartea s-a bucurat de o primire bună şi este folosită în întreaga lume de către clinicienii interesaţi
de implementarea celor mai eficiente metode ale terapiei cognitiv-comportamentale. într-adevăr, la doi
ani după publicarea primei ediţii, unul dintre noi (Robert L. Leahy) participa la o conferinţă a Asociaţiei
Britanice de Psihoterapie Cognitivă şi Comportamentală, când un participant la atelierul său i-a spus:
„Cartea aceasta mi-a structurat activitatea clinică. O folosesc în fiecare zi.”.
Aceasta a fost exact intenţia noastră. Ne-am propus să scriem o carte care să ofere un set de
instrumente pentru practica de zi cu zi - fişe, planuri de tratament, exemple de dialoguri şi liste cu tehnici
şi intervenţii. Studenţii şi angajaţii noştri folosesc Planuri de tratament în cadrul cursurilor, în stagiile
de practică, în perioada de formare şi în practica clinică. Atunci când am scris prima ediţie, ne-am pus
întrebarea „dacă mi-aş propune să învăţ terapie cognitiv-comportamentală, oare ce aş aştepta de la un
manual de specialitate?” . Aşa că am decis să scriem cartea pe care ne-am fi dorit noi înşine să o avem.
în momentul de faţă, există protocoale de intervenţii cognitiv-comportamentale pentru tulburările
majore de anxietate şi pentru depresie. Studiile ştiinţifice au dovedit că implementarea acestor protocoale
reduce semnificativ simptomatologia la majoritatea pacienţilor. în ultimii zece ani s-au înregistrat
numeroase progrese în tratamentul depresiei şi anxietăţii. în această ediţie, care a fost atent revizuită şi
extinsă, le oferim cititorilor noştri, pe scurt, sinteze ale cercetărilor relevante privind etiologia, evoluţia,
procesele de schimbare, modelele de intervenţie şi strategiile clinice. De asemenea, am actualizat discuţiile
referitoare la tratamentul medicamentos, pentru a reflecta progresele înregistrate în administrarea
psihotropelor şi a combinaţiilor acestora.
Clinicienii nu sunt întotdeauna la curent cu cercetările importante din acest domeniu şi, din
comoditate, mulţi apelează la aşa-zisele tratamente tradiţionale. Acest lucru este regretabil, deoarece
ştiinţa şi teoria ne ajută să înţelegem procesele subiacente care conduc la menţinerea şi exacerbarea
tulburărilor psihice, iar aceste cunoştinţe ne pot ajuta să înţelegem mai bine utilitatea tehnicilor şi a
intervenţiilor. Un exemplu de felul acesta este folosirea strategiei de „oprire a gândurilor” —care nu mai
este recomandată în cazul gândurilor intruzive sau nedorite. Cu toate acestea, unii clinicieni încă apelează
la această tehnică învechită. Studiile privind reprimarea gândurilor (sau a emoţiilor) indică faptul că
astfel de strategii de fapt înrăutăţesc starea pacienţilor, iar acesta este doar un exemplu de situaţie în
care progresele în cercetare au venit în sprijinul practicii clinice. Acelaşi lucru este valabil şi în ceea ce
priveşte înţelegerea rolului evitării experienţiale, al toleranţei scăzute la emoţii, precum şi al evaluărilor
metacognitive ale gândurilor şi emoţiilor. Pentru clinicieni este absolut esenţial să înţeleagă teoria şi să fie
la curent cu cercetările care stau la baza acestor procese şi modele. în caz contrar, terapia devine aplicarea
simplistă a unor tehnici lipsite de suport ştiinţific.
Pe de altă parte, suntem convinşi că, la rândul lor, cercetătorii pot beneficia de cunoaşterea şi
experienţa clinicienilor. Toţi trei avem cabinete private şi consultăm pacienţi săptămânal (pentru a le
păstra confidenţialitatea, nu dezvăluim identitatea reală a pacienţilor din studiile de caz prezentate). Prin
urmare, înţelegem faptul că teoria şi cercetarea, oricât de avansate ar fi, nu sunt de niciun folos dacă
practicienii nu le pot implementa. De aceea am inclus în fiecare capitol despre planuri de tratament o
2 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

discuţie prin care transpunem cercetările clinice în intervenţii specifice, precum şi îndrumările necesare
pentru implementarea acestor planuri de intervenţie. Am descris de asemenea diverse probleme care pot
apărea în situaţiile respective. Este posibil ca aceste obstacole să nu transpară suficient de pregnant din
modelele de cercetare pe baza cărora s-a elaborat tratamentul, dar clinicienii practicieni vor recunoaşte
problemele reale cu care se confruntă în implementarea terapiei cognitive-comportamentale în practica
lor zilnică. Astfel, am încercat să vă oferim câteva exemple pentru arta de a face terapie —sau, poate mai
modest spus, pentru experienţa terapiei.
Rezultatul s-a concretizat în pachete de tratament pentru depresie şi tulburările majore de anxietate.
Fiecare pachet cuprinde: descrierea tulburării, instrucţiuni privind evaluarea pacienţilor, fişe de evaluare,
descrierea detaliată a intervenţiilor psihoterapeutice folosite în tratarea fiecărei tulburări în parte, plan de
tratament structurat pe şedinţe, exemple de simptome, scopuri şi intervenţii aferente ce pot fi raportate la
companiile de asigurări de sănătate, precum şi fişe conţinând informaţii şi teme de casă pentru pacient.
Terapia are rezultatele aşteptate atunci când terapeuţii abordează fiecare şedinţă cu un plan prestabilit,
atunci când le pot oferi pacienţilor fişe accesibile pe care le pot utiliza atât în timpul şedinţelor, cât şi
între acestea (cu teme de casă pe care le fac singuri). In această ediţie am sporit numărul fişelor, dintre
care multe sunt şi mai detaliate, astfel încât clinicienii să poată oferi pacienţilor lor materiale cuprinzând
instrucţiuni specifice pentru înţelegerea tiparelor negative de gândire şi comportament; de asemenea, am
sporit numărul fişelor self-help, pentru a înlesni procesul de schimbare a acestor tipare.
Am încercat să concepem acest volum în aşa fel încât să le fie util terapeuţilor proveniţi din diverse
abordări teoretice şi cu diverse niveluri de experienţă. In cazul terapeuţilor care au deja formare cognitiv-
comportamentală, acest volum îi trimite către cele mai recente intervenţii pentru anumite tulburări
specifice, oferindu-le totodată o mare diversitate de fişe pentru pacienţi. In cazul terapeuţilor proveniţi din
alte orientări teoretice, volumul de faţă prezintă genul de intervenţii de scurtă-durată la care se aşteaptă
acum mulţi pacienţi şi case de asigurări. Suntem convinşi că tehnicile de intervenţie descrise în acest
volum nu sunt neapărat incompatibile cu alte abordări teoretice decât cea cognitiv-comportamentală. Nu
în ultimul rând, acest volum poate reprezenta o introducere utilă în terapiile cognitiv-comportamentale,
atât pentru masteranzi, cât şi pentru doctoranzi.
Primul capitol este o introducere în conceptele de bază ale terapiei cognitiv-comportamentale,
oferind în acelaşi timp sugestii cu privire la obţinerea aprobării pentru intervenţie din partea caselor
de asigurări. Următoarele capitole sunt dedicate tulburărilor specifice: depresie, tulburarea de panică şi
agorafobie, anxietate generalizată, anxietate socială (fobie socială), tulburare de stres posttraumatic, fobie
specifică şi tulburare obsesiv-compulsivă. Am inclus şi două capitole care prezintă principiile şi tehnicile
da bază în terapia comportamentală şi terapia cognitivă.
CD-ROM-ul ataşat acestui volum este conceput în aşa fel încât să ofere acces rapid elementele
cheie din pachetele de intervenţie, cum ar fi: ghid de intervenţie defalcat pe şedinţe, liste de intervenţii
pentru fiecare tulburare în parte, precum şi exemple de simptome, scopuri şi intervenţii necesare în
alcătuirea rapoartelor de intervenţie. CD-ul le permite utilizatorilor să listeze diverse fişe de evaluare
şi materiale utile pacienţilor şi cuprinde liste cu tehnici de terapie cognitivă şi comportamentală şi cu
medicaţia psihotropă. Terapeuţii care doresc să se informeze în legătură cu cele mai noi medicamente de
îndată ce acestea apar pe piaţă vor găsi informaţii actualizate accesând aceste două site-uri: (-www.nlm.nih.
gov/medlineplns/druginformation. html şi www.pdrhealth.com/home/home. aspx).

ABORDAREA DE TIP PACHET DE INTERVENŢIE:


AVANTAJE ŞI AVERTISMENTE

Implementarea pachetelor de intervenţie structurate şi validate ştiinţific are o serie de avantaje.


Planurile de tratament şi intervenţiile incluse în pachetele prezentate în acest volum se bazează pe cercetări
validate ştiinţific, ceea ce înseamnă că terapeuţii pot fi liniştiţi că aceste intervenţii vor avea şanse de
succes. Totodată, cercetările dovedesc că pacienţii beneficiază pe termen lung de efectele pozitive ale
implementării acestor pachete. In cazul unor tulburări, cercetările au evidenţiat faptul că starea pacienţilor
continuă să se îmbunătăţească şi după finalizarea intervenţiei.
Introducere 3

Aceste pachete sunt şi practice - intervenţia este prezentată pas cu pas. în plus, intervenţiile fiind
de durată scurtă, se pot obţine efecte spectaculoase de ameliorare a simptomatologiei în perioade scurte
de timp. în acelaşi timp, sunt compatibile cu cerinţele companiilor de asigurări şi cu resursele disponibile
majorităţii pacienţilor. De asemenea, intervenţiile sunt specifice fiecărei tulburări, dar se bazează pe un
număr limitat de tehnici de bază. Pacienţii cu diagnostic multiplu de pe Axa I pot fi trataţi prin combinarea
anumitor elemente din pachetele corespunzătoare de intervenţie.
în ciuda tuturor avantajelor pe care le prezintă folosirea pachetelor de intervenţie, e necesar să vă
atragem atenţia asupra unor aspecte care trebuie tratate cu precauţie. în primul rând, aceste pachete nu
pot fi aplicate mecanic. La majoritatea pacienţilor, dacă urmaţi instrucţiunile planurilor de intervenţie,
tratamentul va duce la ameliorarea semnificativă a simptomatologiei. Alţii, însă, prezintă probleme care
ar putea împiedica implementarea eficientă a intervenţiei, de la probleme severe de viaţă, la rezistenţă
cauzată de anumite trăsături de personalitate. în asemenea cazuri, terapeutul se va folosi de judecata clinică
şi va adapta pachetul de intervenţie la nevoile pacientului, dar nu va scăpa din vedere aspectele esenţiale
care trebuie implementate în scopul tratării cu succes a tulburării în cauză. în al doilea rând, planul de
tratament trebuie să cuprindă conceptualizare de caz vizând mai multe aspecte: factori din traseul de
dezvoltare care au stat la baza problemelor, posibile legături genetice, valoarea adaptativă (pentru multe
dintre tulburările de anxietate), asumpţiile subiacente, schemele cognitive personale, strategiile de reglare
emoţională, comportamentele de siguranţă, contextul interpersonal, factori culturali, gânduri automate,
excese şi deficite comportamentale, strategii de rezolvare a problemelor, teorii implicite despre emoţie
şi gândire, precum şi alţi factori. Unele protocoale de tratament examinează o parte dintre aceşti factori,
dar clinicianul va trebui să dezvolte o conceptualizare a cazului înainte de implementarea tratamentului.
Această conceptualizare a cazului poate să-l ajute să anticipeze punctele în care se va confrunta cu blocaje
în implementarea tratamentului.
O ultimă avertizare. Deşi aceste intervenţii pot părea simple (şi, conceptual, sunt simple), aplicarea
lor în cazul pacienţilor în viaţa reală necesită abilităţi şi experienţă. Acei terapeuţi care nu au fost formaţi
în terapia cognitiv-comportamentală sau nu au experienţă ar trebui să se consulte cu alţi specialişti
înainte să înceapă implementarea acestor pachete de intervenţie. Colaborarea cu un grup de profesionişti
experimentaţi prezintă avantajul că specializarea în activitatea clinică devine un proces continuu şi
nelimitat; de aceea recomandăm această abordare pentru pregătirea profesională continuă. Specializarea
nu se încheie atunci când se obţine o licenţă sau un titlu.
Noi considerăm că tehnicile prezentate în acest volum sunt instrumente esenţiale pentru orice
terapeut. Am căutat să le prezentăm într-o formă care le poate fi de folos clinicienilor suprasolicitaţi, care
se străduiesc să răspundă cerinţelor tratamentului ambulatoriu în contextul îngrijirii instituţionalizate.
Suntem convinşi că aceste pachete de intervenţie, aplicate corespunzător, vă vor permite să oferiţi
un tratament eficient pacienţilor cu depresie şi anxietate. Nu uitaţi, pachetele de intervenţie trebuie
implementate cu mult tact şi judecată clinică.
Scrierea acestui volum a fost pentru noi o experienţă cu valoare de recompensă şi ne-a ajutat să
devenim terapeuţi mai eficienţi în propria practică. Mai mult decât atât, înţelegem tot mai clar faptul că
pacienţii noştri ne ajută să învăţăm din ce în ce mai multe lucruri, iar studenţii noştri ne ajută să rămânem
deschişi şi sinceri în demersul nostru. Aceasta a fost o experienţă personală şi profesională extrem de utilă
pentru fiecare dintre noi. Sperăm că acest volum vă va fi şi dumneavoastră de ajutor.
C A P IT O L U L 1

In terven ţia în con textu l u n u i sistem de săn ătate aflat în


con tin u ă schim b are

Scopul principal al acestei cărţi este acela de a-i ajuta pe profesioniştii din domeniul sănătăţii
mentale care oferă servicii de asistenţă în ambulatoriu să implementeze cele mai bune tratamente
pentru tulburările de anxietate şi depresie. Atunci când am scris prima ediţie a acestei cărţi, îngrijirea
instituţionalizată se afla la apogeu. Aceea a fost o perioadă dificilă pentru clinicieni, deoarece atunci s-au
aflat pentru prima dată în situaţia de a solicita aprobarea tratamentului din partea companiilor de asigurări
ale pacienţilor lor. Un obiectiv secundar al primei ediţii a fost acela de a-i ajuta pe terapeuţi să navigheze
în sistemul îngrijirii instituţionalizate, oferindu-le îndrumări pentru redactarea unor planuri de tratament
pe care să le aprobe inspectorii caselor de asigurări.
De atunci s-au schimbat multe lucruri în sistemul de sănătate. In ultima decadă, numeroase companii
au devenit mai flexibile în privinţa rapoartelor clinice şi a aprobărilor preliminarii (Horgan, Garnick,
Merrick şi Hodgkin, 2007). Cu toate acestea, evenimentele recente ar putea schimba din nou lucrurile.
Legea pentru paritate în sănătate mintală şi egalitate în adicţii (The Mental Health Parity and Addiction
Equity Act), aprobat în 2008, solicită asigurătorilor să acopere costurile asociate tulburărilor mentale
în aceeaşi măsură în care acoperă costurile altor afecţiuni medicale. Actul stipulează că raportul clinic
trebuie întocmit în aceiaşi termeni. Cum acest acta intrat în vigoare din 2008, există deja indicii referitoare
la faptul că unii asigurători înăspresc din nou condiţiile pentru decontarea îngrijirii instituţionalizate
(Clemens, 2010). In plus, efectele reformei din sănătate, pusă în aplicare conform Legii pentru îngrijire
convenabilă (Affordable Care Act) din 2010, sunt, la momentul redactării acestei cărţi, incerte.
Indiferent de schimbările care vor mai veni, vor exista mereu aceste tendinţe aflate în competiţie: a
oferi servicii medicale de calitate şi, în acelaşi timp, a reduce costurile. Pentru a atinge aceste obiective,
folosirea celor mai bune tratamente validate ştiinţific este considerată vitală în toate domeniile sănătăţii,
iar terapeuţilor li se va cere probabil să justifice în continuare tratamentele administrate pacienţilor lor.
Unul dintre avantajele folosirii intervenţiilor cognitiv-comportamentale descrise în această carte
este acela că eficienţa lor în ameliorarea depresiei şi a tulburărilor de anxietate a fost dovedită de studiile
realizate pe pacienţi reali şi, astfel, terapeuţii le pot oferi asigurătorilor dovada calităţii serviciilor de
îngrijire. In plus, deoarece sistemele de îngrijire instituţionalizată şi alţi operatori din cadrul sistemului
medical vizează în primul rând controlul costurilor, formele de terapie scurtă şi eficientă vor fi, desigur,
favorizate.
Sistemele de îngrijire instituţionalizată au adoptat o serie de idei directoare care coincid cu
asumpţiile de bază în abordările cognitiv-comportamentale ale tulburărilor mentale. înţelegerea acestor
principii (chiar dacă nu sunteţi neapărat de acord cu ele) vă va ajuta să răspundeţi cerinţelor formulate de
inspectorii sistemelor de îngrijire instituţionalizată şi să aplicaţi intervenţiile specifice în cazul pacienţilor
dumneavoastră.
Cele trei asumpţii de bază, comune contextelor de îngrijire instituţionalizată şi abordărilor cognitiv-
comportamentale sunt:
6 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

1. Simptomele sunt problema. Abordările cognitiv-comportamentale consideră că simptomele


pacienţilor sunt probleme care trebuie rezolvate, nu semne ale unor probleme mai adânci ce
trebuie abordate în cadrul tratamentului. Din acest motiv, tulburările pentru care se va efectua
intervenţia sunt definite de simptomele pacienţilor şi de impedimentele pe care le produc în
funcţionarea lor zilnică.
2. Scopul este ameliorarea simptomelor. Deoarece se consideră că simptomele sunt problema,
scopul intervenţiei este ameliorarea sau eliminarea acestor simptome. Pentru a evidenţia faptul
că intervenţia a fost eficientă, trebuie să existe modalităţi de evaluare a schimbărilor produse la
nivelul severităţii simptomelor şi al ameliorării funcţionării pacientului.
3. Eficienţa intervenţiei în ameliorarea simptomelor trebuie să fie dovedită ştiinţific.
Cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale dezvoltă tehnici de
intervenţie pornind de la asumpţiile lor teoretice cu privire la tulburările în cauză. Cu toate
acestea, intervenţiile nu sunt considerate tehnici valide, până când nu sunt testate clinic şi nu
este dovedit ştiinţific faptul că reduc eficient severitatea simptomelor. Deseori, cercetătorii
compară eficienţa diverselor tehnici cognitiv-comportamentale pentru a identifica tipul sau
combinaţiile cele mai eficiente.

Pe scurt, cercetătorii din domeniul intervenţiilor cognitiv-comportamentale (şi cei mai mulţi
inspectori de îngrijire instituţionalizată) sunt de părere că simptomele pacienţilor vor influenţa scopurile
intervenţiei, care, la rândul lor, vor determina decizia pentru anumite tehnici de intervenţie validată
ştiinţific.
Pe baza principiilor conturate mai sus, companiile de asigurare vor lua deciziile privind eligibilitatea
pacienţilor pentru sistemul instituţionalizat (vezi mai jos „Necesitatea din punct de vedere medical'’),
privind tipul şi durata intervenţiei (sunt preferate tratamentele de scurtă durată, validate ştiinţific, cum
este cazul terapiei cognitiv-comportamentale); aceleaşi principii coordonatoare se regăsesc în informaţiile
punctuale solicitate pentru completarea rapoartelor de intervenţie (dovezi care să reflecte simptomele
pacienţilor şi impedimentele pe care acestea le produc în funcţionarea lor zilnică, tehnicile folosite pentru
abordarea ţintită a simptomelor, obiectivele şi rezultatele care pot fi evaluate).
în cele ce urmează, vă vom prezenta sugestii pentru cum puteţi să porniţi de la aceste asumpţii,
pentru a spori şansele aprobării intervenţiei. Fiecare dintre următoarele capitole descrie câte un pachet de
intervenţie cognitiv-comportamentală.
Capitolele 2-8 descriu câte un pachet de intervenţie cognitiv-comportamentală pentru o tulburare
specifică. Fiecare capitol urmăreşte un fir logic, de la simptome la stabilirea scopurilor şi apoi la alegerea
tipului de intervenţie. Astfel, vă vom oferi un ghid pe care să-l urmaţi de-a lungul intervenţiei, de la
evaluare, la conceptualizare teoretică, la implementarea intervenţiei. Fiecare capitol cuprinde următoarele:

• o descriere a tulburării şi a caracteristicilor specifice;


• o conceptualizare cognitiv-comportamentală a tulburării;
• o scurtă trecere în revistă a rezultatelor studiilor care susţin folosirea anumitor intervenţii;
• instrucţiuni detaliate privind evaluarea şi intervenţia, incluzând fişe şi teme de casă pentru
pacienţi;
• sugestii de rezolvare a problemelor care pot să apară în cursul intervenţiei;
• exemple de simptome, scopuri şi tipuri de intervenţie pe care le puteţi utiliza când alcătuiţi
raportul de intervenţie;
• un plan detaliat al opţiunilor de intervenţie;
• un studiu de caz.
Capitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 7

OBŢINEREA APROBĂRII PENTRU INTERVENŢIE: CRITERII GENERALE

Obţinerea aprobării din partea companiilor de îngrijire instituţionalizată, în special pentru tipurile
de intervenţie descrise în acest volum, nu trebuie neapărat să fie o experienţă epuizantă, dacă înţelegeţi
exact ceea ce se aşteaptă de la dumneavoastră. Deşi vor exista cazuri în care veţi întâlni anumite restricţii
legate de tipul intervenţiei, dacă urmaţi instrucţiunile din acest capitol, vă veţi creşte şansele de a obţine
un răspuns favorabil.
în principiu, toate companiile impun două criterii de bază pentru obţinerea aprobării tipului de
intervenţie care urmează a fi implementat: (1) necesitatea din punct de vedere medical şi (2) nivelul de
adecvare al intervenţiei. în cele ce urmează, vă vom prezenta mai detaliat la ce se referă fiecare dintre
aceste criterii.

Necesitatea din punct de vedere medical


„Necesitatea din punct de vedere medical” este determinată de simptomele pacientului. Pentru ca o
intervenţie să fie considerată necesară, pacientul trebuie să îndeplinească criteriile unei tulburări mentale,
conform variantei în vigoare a Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale , aflat la
ediţia a IV-a revizuită la momentul scrierii acestui text (DMS-1V-TR, American Psychiatric Association,
2000), care includ dovezi ale distresului sau ale deficitelor la nivelul funcţionării sociale, ocupaţionale sau
educaţionale. Inspectorii sistemelor de îngrijire instituţionalizată vor verifica dacă simptomele specifice
şi starea mentală a pacientului, descrise în raportul de intervenţie, se potrivesc cu diagnosticul stabilit. De
asemenea, vor verifica dacă disfuncţia este suficient de severă ca să justifice intervenţia.

Nivelul de adecvare al intervenţiei


„Nivelul de adecvare al intervenţiei” implică atât scopurile intervenţiei, cât şi descrierea intervenţiei
implementate pentru atingerea scopurilor respective. Scopurile trebuie să vizeze reducerea simptomelor
pacientului sau ameliorarea funcţionării deficitare şi trebuie formulate în termeni măsurabili.
în momentul evaluării intervenţiei propuse, inspectorii iau de obicei în considerare două tipuri
de probleme; dacă (1) nivelul îngrijirii este adecvat pentru simptomele pe care le prezintă pacientul şi
(2) abordarea terapeutică este potrivită pentru simptomele respective. „Nivelul îngrijirii” se referă la
intensitatea intervenţiei —adică dacă pacientul are nevoie de internare, spitalizare parţială, spitalizare
ambulatorie etc. în cazul în care pacientul este tratat fără să fie internat, nivelul îngrijirii se referă şi la
frecvenţa şedinţelor. Multe companii de asigurare nu vor aproba mai mult de o întâlnire cu pacientul pe
săptămână, în afara situaţiilor de criză sau a situaţiilor în care pacientul nu este în stare să îşi desfăşoare
activităţile zilnice de rutină, cum ar fi serviciul sau îngrijirea copiilor. Este puţin probabil să fie aprobată
o frecvenţă mai crescută decât cea bisăptămânală, excepţie făcând cazurile cu risc crescut de suicid sau
omucidere, dacă se poatejustifica făptui că o intervenţie ambulatorie intensivă ar putea preveni spitalizarea.
Şi abordarea terapeutică trebuie considerată adecvată pentru simptomele pacientului. De exemplu,
un plan de intervenţie pentru un pacient cu tulburare bipolară, care include psihoterapie intensivă dar
fără medicaţie, poate fi pus sub semnul întrebării. Tehnicile de intervenţie descrise în acest volum vor
fi considerate intervenţii potrivite în majoritatea cazurilor, deoarece sunt validate ştiinţific şi specifice
fiecărei tulburări discutate.

RAPORTUL INIŢIAL DE INTERVENŢIE

Fiecare companie de asigurări are formulare specifice în vederea întocmirii rapoartelor de


intervenţie. Cu toate acestea, elementele cheie sunt identice pentru fiecare tip de raport şi vizează cele
trei domenii cheie discutate anterior: simptome, scopuri şi intervenţie. în majoritatea rapoartelor de
intervenţie, simptomele sunt evaluate prin întrebări legate de diagnosticul DSM al pacientului, problema
şi starea mentală a pacientului, precum şi nivelul deficitului prezentat. Aproape toate rapoartele de
intervenţie necesită menţionarea scopurilor specifice. Intervenţiile sunt evaluate prin prisma unei serii
8 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

de întrebări legate de frecvenţa consultaţiilor, tipul de terapie oferită şi medicaţie. Unele rapoarte cer în
plus şi specificarea tipurilor de intervenţie alese pentru atingerea scopului propus. In cele ce urmează, vă
prezentăm principiile de bază pentru completarea unui raport tipic de intervenţie.
Vă rugăm să reţineţi faptul că, înainte de completarea rapoartelor pentru îngrijire instituţionalizată,
trebuie să vă informaţi în legătură cu legislaţia privind dosarele medicale aflată în vigoare în statul
dumneavoastră. Unele state au o legislaţie mai restrictivă decât Legea federală din 1996, referitoare la
asigurările medicale (Health Insurance Portabiliiy and Accountability Act - HIPAA). Dacă legea statului
respectiv este mai restrictivă, trebuie ţinut cont de ea, aşa că s-ar putea să nu vă permită să comunicaţi
toate informaţiile solicitate în raport sau descrise mai jos.

Simptome
D iagnostic
Asiguraţi-vă că diagnosticul este corect şi complet. Diagnosticarea incompletă a unui pacient ar
putea duce la aprobarea unui număr redus de consultaţii sau poate crea probleme în cazul în care se va
solicita suplimentarea numărului de consultaţii. In acelaşi timp, nu puteţi da un diagnostic mai sever, dacă
pacientul dumneavoastră nu îndeplineşte de fapt criteriile. Un diagnostic incorect, prin care se urmăreşte
obţinerea serviciilor medicale, este un act ne-etic şi constituie fraudă în asigurări.
Alcătuiţi o listă cu toate tulburările conform DSM pentru care pacientul în cauză întruneşte
criteriile de diagnostic. Prezenţa unor tulburări comorbide ar putea determina alegerea unei intervenţii
mai complexe, iar inspectorul trebuie să fie informat cu privire la această situaţie de la bun început.
Reţineţi că unele companii de asigurare nu vor acoperi cheltuielile intervenţiilor pentru anumite tulburări,
cum ar fi, de exemplu, disfuncţiile sexuale sau tulburările de personalitate. Unele companii cer ca orice
pacient cu un diagnostic principal sau secundar de abuz sau dependenţă de substanţe să fie evaluat şi tratat
de un terapeut certificat în terapia abuzului de substanţe (de exemplu, un consilier atestat în alcoolism). în
general, diagnosticele cu „coduri V”2 nu sunt finanţate. De asemenea, unele companii nu acoperă costurile
terapiilor maritale sau de cuplu. Totuşi, în cazurile în care unul dintre parteneri are un diagnostic de pe
Axa I, unele companii vor acoperi cheltuielile intervenţiilor în cuplu, atâta vreme cât scopul intervenţiei
vizează reducerea simptomelor partenerului identificat ca pacient.

M otivul evaluării
Această parte a raportului trebuie să acopere următoarele trei domenii: (1) eveniment sau factori de
stres precipitând; (2) simptome specifice; (3) deteriorare în funcţionarea zilnică.
1. Evenimente precipitante. Enumeraţi pe scurt evenimentele care l-au determinat pe pacient
să solicite intervenţia. Protejaţi confidenţialitatea datelor pacientului, oferind doar informaţiile necesare
indicării nivelului de distres. Vor fi trecute aici şi orice alte informaţii legate de un istoric de abuz fizic sau
sexual sau orice alt tip de traumă.
2. Simptome specifice. Nu e cazul să fiţi creativi în această parte a raportului. Luaţi DSM sau
tabelele care însumează simptomele descrise în acest volum şi treceţi criteriile pe care le întruneşte
pacientul pentru fiecare tulburare în parte. Nu uitaţi că inspectorii vor verifica oricum aceste simptome, ca
să se asigure că pacientul îndeplineşte criteriile pentru diagnosticul dat. Puteţi la fel de bine să le uşuraţi
sarcina.
3. Deteriorări. Indicaţi modul în care simptomele specifice interferează cu funcţionarea pacientului.
Asiguraţi-vă că treceţi toate problemele care îi afectează funcţionarea profesională, şcolară, parentală,
maritală/ în cuplu sau socială.

2 J-code diagnoses, în original, se referă la coduri de diagnostic din DSM ce indică situaţii şi contexte de viaţă care creează
dificultăţi, fără a se face trimitere la tulburări pe axa I sau II - de exemplu: doliu, probleme şcolare, probleme în relaţia dintre
fraţi etc. (n. tr.)
C apitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 9

Status mental
Unele rapoarte de intervenţie oferă o listă de verificare pentru evaluarea statusului mental al
pacientului. Altele cer un scurt raport scris privind starea mentală a pacientului. Elementele cheie ale
raportului privind statusul mental al pacientului sunt după cum urmează (vezi de asemenea Sadock,
Sadock şi Ruiz, 2009):
• Aspectul fizic. Descrieţi pacientul şi menţionaţi orice aspect neobişnuit în înfăţişarea acestuia
(de exemplu, obezitate pronunţată, igienă personală precară, îmbrăcăminte sau machiaj
neobişnuit).
• Atitudinea. Descrieţi atitudinea pacientului faţă de dumneavoastră ca terapeut (de exemplu,
cooperant, reţinut, beligerant, seducător etc.)
• Starea de conştiinţă. Descrieţi dacă pacientul este alert sau dacă nu este pe deplin conştient
(de exemplu, prezintă somnolenţă, privire înceţoşată, inconştientă).
• Orientarea. Descrieţi dacă pacientul este conştient de (1) persoane (cine este, cine sunt cei
prezenţi în jurul său); (2) loc (unde se află); (3) timp (dată, ce zi din săptămână). In cazul în care
pacientul este bine orientat în fiecare dintre aceste domenii, puteţi trece pur şi simplu „orientat
de trei ori” sau „orientat 3 x”.
• Memoria. Menţionaţi orice fel de deficit sau disfuncţie în memoria de lucru, memoria de
scurtă durată şi de lungă durată a pacientului.
• Activitatea psihomotorie. Descrieţi orice anormalitate în mişcările pacientului (de exemplu,
agitaţie, retard, ticuri nervoase etc.).
• Limbajul. Descrieţi orice aspect neobişnuit în ritmul, tonalitatea sau volumul vorbirii (de
exemplu, încet sau şovăitor, rapid, apăsat, greu auzibil, piţigăiat).
• Dispoziţia. Descrieţi pe scurt dispoziţia pacientului, fie pe baza a ceea ce vă relatează, fie pe
baza observaţiilor dumneavoastră (de exemplu, anxios, deprimat, calm, furios).
• Afectivitatea. Stările afective se referă la modul în care se manifestă dispoziţia pacientului.
Reacţia afectivă normală este descrisă ca fiind „completă”, dacă pacientul poate exprima o
varietate de emoţii. Alţi termeni care descriu tipul de reacţie afectivă sunt: „restrânsă” (abilitatea
de a exprima o singură sau doar câteva emoţii), „tocită” (pacientul resimte emoţii, dar acestea
nu sunt exprimate), „aplatizată” (lipsa emoţiilor), „labilă” (pendulare rapidă între emoţii) şi
„inadecvată” (emoţiile resimţite de pacient nu se potrivesc cu situaţia sau conţinutul discuţiei).
• Percepţia. Indicaţi orice anormalitate în percepţie, cum ar fi halucinaţii vizuale sau auditive,
depersonalizare sau derealizare.
• Conţinutul gândurilor. Indicaţi orice anormalitate a conţinutului exprimat, cum ar fi idei
delirante, ideaţie de persecuţie, idei delirante de referinţă etc. De asemenea, menţionaţi orice
fel de ideaţie suicidală sau de omucidere.
• Procesul gândirii. Stilul de gândire al pacienţilor care reuşesc să nu devieze de la subiect
este „orientat spre un scop”. Alţi termeni care descriu procesul de gândire sunt „gândire
circumstanţială” (excesiv de multe detalii), gândire tangenţială’' (sare de la un subiect la
altul), „asociaţii dezlânate” (sare de la un subiect la altul fără să existe vreo legătură logică
între ele) şi „perseverare” (se întoarce în mod repetat la acelaşi subiect).
• Judecata. Judecata se referă la abilitatea pacientului de a lua decizii potrivite în situaţii sociale
şi de a înţelege potenţialele consecinţe ale comportamentului său. De obicei, judecata se descrie
prin termenii de „deficientă”, „destul de bună” şi „bună”.
• Critica bolii. „Critica bolii” se referă la abilitatea pacientului de a conştientiza că are o
problemă sau că este bolnav.

Raportul privind statusul mental al pacientului trebuie să susţină diagnosticul dat. De exemplu, este
de aşteptat ca un pacient diagnosticat cu depresie să aibă o dispoziţie deprimată. In acelaşi timp, un astfel
de pacient poate sau nu să aibă retard psihomotor, limbaj şovăitor, repertoriu afectiv restrâns sau ideaţie
suicidală.

o ~ Tţ vi EMlNESCU IAŞI
|B PEOfcSOaiE-PSIHOLOGIE
10 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Scopuri
Pe cât posibil, scopurile intervenţiei trebuie formulate în termeni observabili şi măsurabili (de
exemplu, comportamente specifice numărabile, scoruri obţinute la evaluări cu instrumente de evaluare,
autoevaluări ale clienţilor). Scopurile pot viza următoarele domenii:
1. îndeplinirea sarcinilor vizate în cadrul intervenţiei. De exemplu: (a) expunerea la toţi
stimulii evitaţi; (b) angajarea zilnică într-o activitate plăcută sau reconfortantă; c) dobândirea
abilităţii de exprimare asertivă.
2. Ameliorarea unor simptome specifice. De exemplu: (a) dezactivarea amintirilor intruzive ale
traumei; (b) ameliorarea gândurilor autocritice; (c) raportarea unui nivel de anxietate sub 2, pe
o scală de la 0 la 10, la o întâlnire de afaceri.
3. Reducerea nivelului de disfuncţionalitate. De exemplu: (a) obţinerea unor note la fel de
mari ca şi cele obţinute înaintea îmbolnăvirii (8 sau 10); (b) reasumarea sarcinilor casnice; (c)
iniţierea unor întâlniri romantice; (d) găsirea unui loc de muncă potrivit.
4. Modificări cognitive. De exemplu: (a) reducerea convingerii legate de necesitatea perfecţiunii
sub 10%; (b) modificarea schemei cognitive legate de inutilitate.
5. Scopuri de finalizare. Acestea sunt scopuri care vor indica faptul că intervenţia a fost încheiată
cu succes. De exemplu: (a) eliminarea tuturor simptomelor depresive (timp de o lună, pacientul
a avut scoruri sub 10 pe Scala de Depresie Beck-Il); (b) angajarea în activităţi evitate anterior;
(c) eliminarea atacurilor de panică.

Intervenţii
Frecvenţa şi tipul intervenţiei; tehnici specifice
Unele rapoarte de intervenţie necesită doar informaţii de bază despre terapie: frecvenţa şi durata
şedinţelor, tipul terapiei (de exemplu, cognitiv-comportamental, psihodinamic, sistem ic) şi formatul
acesteia (individuală, unită, de familie/ cuplu). Alte rapoarte ar putea cere informaţii mult mai specifice
despre tipul de intervenţie implementat pentru a atinge fiecare scop în parte. In asemenea cazuri, pot fi
enumerate tehnicile specifice descrise în fiecare pachet de intervenţie inclus în acest manual. Exemple de
scopuri şi intervenţiile corespunzătoare pot fi găsite în capitolele 2-8 aferente fiecărei tulburări, precum şi
pe CD-ROM-ul ataşat acestui volum.

M edicaţie
Multe rapoarte de intervenţie trebuie să conţină informaţii privind tratamentul medicamentos pe
care îl primeşte pacientul. In cazul în care pacientul nu primeşte medicaţie, este util să menţionaţi faptul
că pacientul a fost informat cu privire la avantajele şi dezavantajele tratamentului medicamentos (ceea
ce, de fapt, ar trebui făcut întotdeauna). De asemenea, ar fi utilă o explicaţie referitoare la motivul pentru
care nu s-a implementat şi un tratament medicamentos. Simptome de intensitate de la uşoară la moderată,
lipsa ideaţiei suicidale sau de omucidere şi o reacţie iniţială bună la psihoterapie ar putea reprezenta
explicaţii plauzibile pentru opţiunea de a nu implementa tratament medicamentos. Cu toate acestea, vă
puteţi aştepta ca, în cazul în care starea pacientului nu se ameliorează, inspectorii să solicite evaluarea
opţiunii de tratament medicamentos.

Exemplu de raport de intervenţie


Figura 1.1. prezintă un exemplu de raport de intervenţie.

CERERE PENTRU ŞEDINŢE SUPLIMENTARE

Puţine unităţi de îngrijire instituţionalizată aprobă mai mult de 10-12 şedinţe pe baza unui raport
iniţial de intervenţie. Acest lucru înseamnă că adesea va fi nevoie să întocmiţi noi rapoarte de intervenţie
pentru a cere aprobarea unor şedinţe suplimentare. In evaluarea unui asemenea raport, inspectorii
Capitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 11

Simptome
Diagnostic
Axa I 300.23 Fobie Socială
296.21 Tulburare Depresivă Majoră, un singur episod, moderat
Axa îl Niciuna
Axa III Niciuna
Axa IV Loc de muncă nou
AxaV Prezent: 55
Cel mai ridicat: 80

Motivul evaluării
Pacientul a fost recent angajat într-un loc de muncă unde trebuie să vorbească în public. Pacientul prezintă de
multă vreme anxietate când se confruntă cu situaţii în care trebuie să vorbească în public, activitate pe care a
evitat-o şi în trecut. în cursul lunii trecute, a devenit foarte anxios şi depresiv. Simptome specifice: fiică intensă
privind un posibil discurs în public, evitarea discursului/ vorbitului în public, crampe stomacale, tensiune
musculară, insomnie, oboseală, concentrare deficitară, stări depresive şi anxioase, pierderea poftei de mâncare,
pierdere în greutate, sentimentul lipsei de valoare şi vinovăţie. Aceste simptome interferează cu funcţionarea la
locul de muncă.

Status mental
Pacientul este un bărbat de 26 de ani, cu înfăţişare potrivită pentru această vârstă. Bine îngrijit, cooperant, alert
şi orientat x 3. Memorie intactă. Mişcări normale, vorbire înceată. Stare depresivă şi anxioasă. Repertoriu afectiv
limitat. Gânduri orientate spre scopuri. Nu prezintă simptome psihotice. Neagă existenţa ideaţiei suicidale sau de
omucidere. Introspecţie şi judecată bună.

Scopuri şi intervenţii

Scopurile intervenţiei Intervenţii


Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Expunere
Reducerea fricii de a vorbi în public Restructurare cognitivă, expunere

Angajarea în trei situaţii care implică vorbirea în public Activitate de grup cu discuţii în public
îndeplinirea sarcinii de a vorbi în public cu un nivel de
anxietate de 2 sau sub 2 pe o scală de la 0 la 10. Toate cele menţionate mai sus

Eliminarea sentimentelor de inutilitate şi vinovăţie Restructurare cognitivă


Angajarea într-o activitate recompensatorie pe zi, care să nu fie Programarea de activităţi
legată de serviciu
Reducerea la 10% a convingerii în necesitatea de a fi perfect Analiza traseului de dezvoltare, restructurare
cognitivă
Redobândirea nivelului anterior de funcţionare profesională Restructurare cognitivă, expunere
Eliminarea anxietăţii şi a simptomelor depresive (scor BDI-II Toate cele menţionate mai sus
sub 10; scor MCMI în limite normale).

Medicaţie
Niciuna. Pacientul a fost informat cu privire la costurile şi beneficiile tratamentului medicamentos şi în momentul
de faţă nu doreşte să primească un asemenea tratament. Simptomele sunt uşoare şi de durată scurtă.

Frecvenţa şedinţelor/Durata anticipată a tratamentului


O şedinţă 45 de minute pe săptămână; un număr de 12-16 şedinţe.

FIGURA 1.1. Exemplu de raport de intervenţie: (BDI-II-Inventarul Beck pentru Depresie II)
12 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

verifică de obicei două aspecte principale: (1) dovada faptului că pacientul progresează şi (2) prezenţa
în continuare a unei simptomatologii care să justifice aprobarea unor şedinţe suplimentare. In cazul în
care pacientul nu prezintă niciun fel de progres în urma şedinţelor, evaluatorii ar putea pune sub semnul
întrebării eficienţa intervenţiei şi este posibil să sugereze tratamente alternative sau să refuze aprobarea
unor noi şedinţe. In cazul în care pacientul nu mai prezintă simptome, evaluatorii nu vor mai considera că
tratamentul mai este necesar din punct de vedere medical. In cele ce urmează, vă vom prezenta cele mai
importante aspecte de care să ţineţi cont atunci când cereţi aprobarea pentru şedinţe suplimentare.

Progresul pacientului în cadrul intervenţiei


Cele mai multe rapoarte de intervenţie solicită o evidenţă a progresului făcut de pacient de la
ultimul raport. Progresul ar trebui descris cu referire la simptome (incluzând disfuncţiile avute), scopuri şi
tipul intervenţiei specificate în raportul iniţial de intervenţie (în cele ce urmează, sunt prezentate sugestii
privind fiecare dintre aceste aspecte în parte). Nu uitaţi că, în cazul în care nu reuşiţi să dovediţi că
pacientul dumneavoastră face progrese, s-ar putea să întâmpinaţi probleme în obţinea aprobării şedinţelor
adiţionale.
De asemenea, ar trebui să menţionaţi orice problemă care a împiedicat progresul în cadrul
intervenţiei. Trebuie menţionat dacă pacientul s-a confruntat cu un nou eveniment stresant care i-a
agravat starea. De exemplu, un pacient depresiv care a fost concediat ar putea, în mod firesc, să prezinte o
intensificare temporară a simptomelor. Cele mai multe unităţi de îngrijire instituţionalizată vor ţine seama
de asemenea situaţii. în plus, ar trebui de asemenea menţionat cazul în care pacientul nu reacţionează la
intervenţie, precum şi metodele prin care se abordează problema rezistenţei acestuia.

Schimbări în simptomatologie
D iagnostic
în cazul în care în cadrul intervenţiei aţi descoperit diagnostice adiţionale, nu uitaţi să treceţi în raport
codurile corespunzătoare. Afecţiunile adiţionale pot încetini progresul pacientului, iar inspectorii trebuie
informaţi în legătură cu acest fapt. Pe de altă parte, dacă pacientul nu mai îndeplineşte criteriile pentru
diagnosticul original, sau s-a schimbat severitatea simptomelor (de exemplu, în cazul unui diagnostic de
depresie majoră), acest lucru trebuie menţionat. De asemenea, este necesar să raportaţi orice schimbare
legată de deficitul funcţional.

M otivul evaluării
Enumeraţi toate simptomele şi disfuncţiile pe care pacientul continuă să le aibă. De asemenea,
menţionaţi dacă unele simptome sau disfuncţii persistă, dar au scăzut în intensitate. La fel ca în cazurile
anterioare, acestea ar trebui să corespundă cu diagnosticul pacientului, conform criteriilor DSM. Chiar
dacă unele simptome s-au remis, puteţi să obţineţi aprobarea unor şedinţe adiţionale, în cazul în care alte
simptome continuă să se manifeste ori pacientul prezintă încă anumite disfuncţii. La includerea unui
diagnostic adiţional, nu uitaţi să întocmiţi o listă cu simptomele şi disfuncţiile prezente.

Status mental
Menţionaţi orice modificare în statusul mental. La fel ca în situaţiile anterioare, raportul privind
statusul mental trebuie să susţină diagnosticul (diagnosticele) actual şi progresul făcut în intervenţie. De
exemplu, în cazul în care un pacient depresiv nu mai prezintă ideaţie suicidală, retard psihomotor sau
repertoriu afectiv limitat, toate aceste schimbări ar trebui să se reflecte în statusul mental al pacientului.

Schimbări în scopuri
Menţionaţi care dintre scopurile din raportul original de intervenţie au fost atinse parţial sau în
totalitate. Adăugaţi scopuri legate de orice diagnostic, simptome specifice, disfuncţii sau evenimente
stresante noi. în cazul în care nu s-a menţionat în raportul original, se recomandă să treceţi acum ca scop
dobândirea unor abilităţi de prevenţie a recidivei.
Capitolul 1. Intervenţia în contextul unui sistem de sănătate aflat în continuă schimbare 13

Schimbări în intervenţie
Tipul şi frecvenţa intervenţiei; tehnici specifice
Menţionaţi orice schimbare efectuată în tipul sau frecvenţa intervenţiei, precum şi în tehnicile
specifice implementate. Nu uitaţi să argumentaţi schimbările făcute şi să descrieţi modul în care a răspuns
pacientul la acestea.

Medicaţie
Menţionaţi orice schimbare făcută în tratamentul medicamentos sau dozajul medicaţiei, împreună
cu motivaţia schimbării şi reacţia pacientului la schimbare.

Justificarea con tin u ării in tervenţiei


Unele rapoarte de intervenţie cer argumentarea cererii de continuare a intervenţiei. Explicaţiile ar
trebui să fie scurte şi să rezume informaţiile trecute în raport. Este important să menţionaţi progresul făcut
de pacient, apariţia unor noi evenimente stresante, precum şi să descrieţi simptomele şi disfuncţiile care
încă persistă. In cazul în care, din cauza unor schimbări legate de condiţiile de viaţă ale pacientului, s-a
impus stabilirea unor noi scopuri, acestea trebuie evidenţiate. Cererea aprobării continuării tratamentului
se bazează pe persistenţa simptomelor şi pe nevoia de a preveni recidiva.

APROBĂRI PRIN CONVORBIRI TELEFONICE

în unele planuri de asigurare se solicită obţinerea aprobării prin convorbiri telefonice, nu prin
întocmirea unui raport scris. Această variantă nu este agreată de către unii practicieni (refuzul exprimat în
mod direct este mai greu de digerat decât refuzul primit în scris). în orice caz, şi la solicitarea aprobărilor
prin telefon se aplică aceleaşi principii ca la întocmirea rapoartelor scrise. Inspectorii solicită dovezi clare
privind necesitatea din punct de vedere medical a tratamentului şi nivelul de adecvare al acestuia, iar în
cazul aprobărilor ulterioare, dovezi pentru un oarecare progres făcut de pacient şi, în acelaşi timp, pentru
necesitatea unor şedinţe suplimentare.
în cazul în care trebuie să discutaţi cu inspectorii la telefon, este bine să păstraţi în minte două
principii fundamentale: (1) fiţi respectuoşi; şi (2) comportaţi-vă ca adevăraţi profesionişti. O atitudine
agresivă nu vă este deloc de ajutor. Ceea ce vă ajută cu adevărat este să fiţi foarte bine pregătiţi. înainte de
convorbirea telefonică, ar trebui să recapitulaţi (eventual să şi scrieţi) toate informaţiile care ar fi necesare
într-un raport scris. Acest lucru vă va ajuta să răspundeţi clar şi succint la întrebări. Din experienţa noastră,
putem spune că descrierea unui plan succint de intervenţie cognitiv-comportamentală de scurtă durată cu
tehnici specifice va creşte şansa de a obţine o aprobare.

CERERE PENTRU OBŢINEREA APROBĂRII UNEI INTERVENŢII EXTINSE

în funcţie de unitatea de îngrijire instituţionalizată, variază şi şansa obţinerii aprobării şedinţelor


suplimentare peste numărul de şedinţe standard de 16-20. în cazul în care compania ar fi dispusă să
aprobe tratamente pe o durată mai lungă, şansele cresc odată cu următorii indicatori:

1. simptome şi disfuncţii mai severe;


2. ideaţie suicidală sau de omucidere;
3. confruntarea cu o criză majoră de viaţă care a apărut în timpul intervenţiei;
4. scopuri clar stabilite pentru continuarea intervenţiei;
5. dovezi ale progresului de la un raport la altul;
6. utilizarea unor intervenţii adiacente, cum ar fi tratamentul medicamentos sau grupurile de
susţinere.

Desigur, aceste informaţii trebuie să fie corecte şi susţinute de notiţe de terapie.


14 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Notiţe de terapie
Unele companii de îngrijire instituţionalizată solicită copii ale notiţelor despre şedinţele de terapie,
în funcţie de legislaţia statului respectiv, asigurătorii pot verifica întregul dosar al pacientului. în această
situaţie, clinicienii se confruntă cu o dilemă: pe lângă faptul că trebuie să documenteze tratamentul în
mod riguros, pentru a-şi realiza obiectivele terapeutice propuse, trebuie să protejeze confidenţialitatea
pacienţilor şi, în acelaşi timp, să le ofere inspectorilor o justificare pertinentă a tratamentului. Pentru
a găsi un echilibru între a oferi prea multe informaţii şi prea puţine informaţii, este bine să avem în
vedere exact aspectele pe care inspectorii le urmăresc în notiţele de terapie. Pe scurt, pentru a obţine
aprobarea pentru îngrijire instituţionalizată, însemnările trebuie să conţină date care justifică diagnosticul
şi planul de intervenţie, conform instrucţiunilor de mai sus. în concluzie, fiecare raport de şedinţă trebuie
să conţină o descriere a statusului pacientului - incluzând natura şi severitatea simptomelor şi nivelul de
distres din ziua respectivă - precum şi orice schimbare legată de prezenţa sau severitatea simptomelor; de
asemenea, trebuie să cuprindă o descriere a intervenţiilor implementate în şedinţa respectivă şi a oricărui
progres înregistrat de pacient.
C A P IT O L U L 2

D ep resia

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Depresia este una dintre cele mai devastatoare tulburări mentale, fiind cea mai prevalentă cauză
de dizabilitate în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 15 şi 44 de ani, din Statele Unite şi din lume
(Kessler, Chiu, Demler şi Walters, 2005; Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Dintre cauzele de
dizabilitate înregistrată pe parcursul întregii vieţii, depresia este depăşită doar de afecţiunile perinatale,
infecţiile tractului respirator inferior, boala cardiovasculară ischemică, boala cerebrovasculară, HIV/SIDA
şi bolile diareice (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2004). Acest lucru se datorează în parte caracterului
cronic şi recurent al depresiei. Din nefericire, 76% dintre persoanele suferind de depresie moderată şi
61% dintre cele care suferă de depresie severă nu primesc niciodată ajutor specializat (Pratt şi Brody,
2008).
în plus, 80% dintre persoanele suferind de depresie prezintă deficite în funcţionarea zilnică, mai
ales la locul de muncă; acestea pierd (în medie) 5,6 ore de muncă productivă pe săptămână (Pratt şi
Brody, 2008; Stewart, Ricci, Chee, Hahn şi Morganstein, 2003). Costurile pe care le impune depresia în
SUA se ridică la 83 de miliarde de dolari anual (Greenberg şi colab., 2003). O jumătate dintre pierderile
înregistrate la nivelul productivităţii muncii sunt cauzate de absenteism şi de incapacitate temporară de
muncă (Kessler şi colab., 1999). într-o perioadă de 30 de zile, angajaţii care suferă de depresie au între 1,5
şi 3,2 mai multe zile de incapacitate temporară de muncă, comparativ cu alţi angajaţi (Druss, Schlesinger
şi Allen, 2001). Persoanele prezentând simptome ale depresiei sunt de 2,17 ori mai predispuse decât alţi
angajaţi să solicite concediu medical (Adler şi colab., 2006; Greener şi Guest, 2007). Şi chiar atunci când
sunt prezente la serviciu, productivitatea lor este diminuată din cauza capacităţii reduse de concentrare,
de organizare şi a eficienţei scăzute a muncii lor. în mod explicabil, persoanele suferind de depresie
prezintă de şapte ori mai puţine şanse de a avea un loc de muncă decât cele care nu sunt depresive (Lemer
şi colab., 2004). Mai mult decât atât, absenteismul şi performanţa profesională sunt în relaţie directă cu
severitatea depresiei: cu cât depresia este mai severă, cu atât consecinţele sunt mai grave. Există un studiu
care a evidenţiat legătura directă dintre costurile absenteismului şi administrarea sau non-administrarea
medicaţiei antidepresive (Bimbaum şi colab., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson şi Goering, 2003);
costurile legate de absenteism în cazul persoanelor care urmau un tratament medicamentos au fost cu
20% mai scăzute.
Unul dintre cele mai ample studii de acest tip a urmărit evoluţia unor copii pe parcursul a 40
de ani, pentru a afla care sunt efectele pe care le au boala şi problemele de natură psihologică asupra
şanselor lor în viaţă (Smith şi Smith, 2010). Cei care au suferit anterior de depresie - în copilărie sau la
maturitate - s-au dovedit a avea venituri mai mici, nivel de educaţie mai scăzut şi mai puţine zile lucrate
pe parcursul fiecărui an. De fapt, problemele lor psihologice au condus la un număr de 7 săptămâni
16 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

de lucru mai puţin într-un an, o pierdere de 20% din venitul potenţial şi o pierdere de 300.000$ pe tot
parcursul vieţii, pentru fiecare familie în care unul dintre membri a fost diagnosticat cu depresie (Smith
şi Smith, 2010). Persoanele care sufereau de depresie au avut cu de 0,6 ori mai puţini ani de studiu, au
prezentat o probabilitate de a se căsători cu 11% mai mică şi o scădere (medie) la nivelul veniturilor de
10.400 $ anual, până la vârsta de 50 de ani (Smith şi Smith, 2010). De altfel, s-a înregistrat o pierdere de
35% la nivelul veniturilor pe tot parcursul vieţii, din cauza depresiei. Costul pe toată durata vieţii pentru
întregul grup a fost estimat la 2,1 trilioane de dolari (Smith şi Smith, 2010).
In acest capitol vom prezenta caracteristicile depresiei majore şi vom descrie un pachet adecvat de
intervenţie. Deşi depresia poate avea efecte grave pentru unele persoane, ea are şanse mari de a fi tratată.
Implementarea unor terapii combinate, în special alternarea între clase de medicamente şi includerea
terapiei cognitiv-comportamentale în pachetul de intervenţie, poate spori substanţial şansele de vindecare
ale pacientului depresiv. Pentru intervenţia în cazul tulburării bipolare, vă recomandăm să consultaţi alte
lucrări (Basco, 2000; Miklowitz, 2008; Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington şi Gyulai, 2002). Deşi
intervenţiile care sunt utile pentru tratamentul depresiei unipolare sunt utile şi pentru depresia bipolară
(Miklowitz şi colab., 2007), în pachetul de intervenţii pentru depresia bipolară trebuie să fie inclusă
medicaţia de stabilizare a dispoziţiei afective, precum şi familiarizarea pacientului (şi a familiei) cu
modelul biomedical al tulburărilor bipolare.
Diagnosticul diferenţial al depresiei bipolare şi unipolare este esenţial pentru implementarea unui
tratament corect. Rareori hipomania sau mania, însoţită de grandoare, hiperactivare sexuală şi implicarea
în activităţi riscante, reprezintă un motiv pentru care pacientul apelează la ajutor de specialitate. Pacientul
suferind de tulburarea bipolară poate să acuze iniţial o stare de depresie (sau o stare mixtă, cu agitaţie
şi depresie), care deseori îngreunează stabilirea diagnosticului corect. Din această cauză, toţi pacienţii
cu depresie trebuie evaluaţi şi pentru un istoric de hipomanie sau manie. Obţinerea unui astfel de istoric
impune uneori coroborarea informaţiilor de la membrii familiei care pot să cunoască mai bine decât
pacientul comportamentul acestuia din trecut. Vom discuta mai amănunţit despre acest diagnostic
diferenţial, dar este important să ţineţi seama de faptul că aceste două tulburări necesită un tratament
medicamentos diferit. In restul capitolului, ne vom concentra asupra tratamentului depresiei unipolare.

Simptome
In cazul pacienţilor care suferă de o tulburare depresivă majoră, trebuie să identificăm în primul
rând existenţa unui episod depresiv major. Cele două simptome principale ale unui episod depresiv major
sunt: o stare de deprimare sau tristeţe şi pierderea marcată a interesului sau a plăcerii de a desfăşura
aproape orice activitate. Alte simptome pot fi insomnia sau hipersomnia, câştig sau pierdere semnificativă
în greutate, sentimente de vinovăţie sau de lipsă de valoare, oboseală, dificultăţi de concentrare şi de luare
a deciziilor, retard psihomotor sau agitaţie şi gânduri recurente legate de moarte sau suicid. Pacientul
trebuie să prezinte cel puţin cinci dintre aceste simptome, dintre care unul trebuie să fie dispoziţia
depresivă ori pierderea interesului sau plăcerii de a desfăşura activităţi obişnuite. Aceste simptome trebuie
să fie prezente aproape zilnic timp de 2 săptămâni şi să afecteze capacitatea individului de a funcţiona,
materializată în dificultăţi pe care le întâmpină în activitatea profesională, în relaţiile interpersonale sau
în incapacitatea de a se bucura de viaţă în general. De asemenea, nu se consemnează ca episod depresiv
major situaţia în care simptomele pot fi explicate de o afecţiune medicală generală sau de folosirea
anumitor substanţe (de exemplu, alcool sau droguri).
Pe lângă prezenţa unui episod depresiv major, diagnosticul formal de tulburare depresivă majoră
impune excluderea câtorva posibilităţi. Trebuie să nu fi existat niciodată un episod hipomaniacal,
maniacal ori mixt, iar simptomele trebuie diferenţiate de cele care apar în anumite tulburări psihotice.
După diagnosticarea tulburării depresive majore, aceasta poate fi descrisă printr-o serie de clasificări,
pentru a-i indica statutul şi evoluţia clinică.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 349-356 şi 369-376).
Capitolul 2. Depresia 17

Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii


Riscul de a dezvolta tulburarea depresivă majoră în decursul vieţii este estimat la 16,9% (Kessler şi
colab.. 2003). Un studiu prospectiv pe durata a 12 ani a indicat faptul că rata prevalenţei evaluată în orice
an a fost de 4-5%, dar pentru întreaga perioadă de 12 ani, cifrele au fost 24,2% pentru femei şi 14,2%
pentru bărbaţi, adică de două ori mai mari decât estimările anterioare (Patten, 2009). Tulburarea depresivă
majoră poate reprezenta o vulnerabilitate cronică pentru mulţi indivizi: 80% dintre persoanele care suferă
un episod depresiv major vor mai avea încă unul - de altfel, o astfel de persoană va avea în medie şapte
episoade pe tot parcursul vieţii (Kessler şi colab., 2003).
Conflictul în relaţii este asociat cu un risc crescut de a dezvolta TDM; femeile care se confruntă cu
numeroase conflicte în căsnicie prezintă un risc de 25 de ori mai ridicat de a dezvolta depresie (Hammen,
2004; Weissman, 1987). In plus, aproximativ 8-12% dintre femei suferă de depresia postpartum (Heneghan,
Silver, Bauman şi Stein, 2000). Grupa de vârstă care prezintă riscul cel mai ridicat pentru a dezvolta TDM
este între 18 şi 44 de ani, iar cea cu riscul cel mai redus este grupa persoanelor de peste 60 de ani. Intr-
un interval de 6 luni, 50% dintre copii şi adolescenţi şi 20% dintre adulţi relatează despre existenţa unor
simptome ale depresiei (Kessler, Avenevoli şi Ries Merikangas, 2001). Grupele de vârstă cuprinzând
persoanele născute după cel de-al Doilea Război Mondial sunt mai expuse riscului de a dezvolta TDM şi
alte tulburări (de exemplu, abuz de substanţe).
Cifrele indicând prevalenţa TDM pe tot parcursul vieţii sunt de două ori mai ridicate la femei
decât la bărbaţi. Rata tentativei de suicid este mai mare în rândul femeilor, dar suicidul complet este
mai frecvent în cazul bărbaţilor, care folosesc metode mai letale de suicid (de exemplu, arme de foc
sau spânzurarea, spre deosebire de supradoze de medicamente sau tăierea venelor). Riscul cel mai mare
pentru suicid îl prezintă persoanele separate, divorţate, indivizii care au rămas recent văduvi; riscul cel
mai scăzut îl prezintă celibatarii şi persoanele căsătorite. O persoană care trăieşte singură în mediu urban
prezintă un risc mai ridicat decât una care coabitează cu cineva sau locuieşte în mediul rural. Persoanele
în familia cărora există cazuri de suicid, alcoolism şi depresie sau cele care se simt lipsite de un sprijin
social solid prezintă un risc mai mare de suicid. Un risc crescut există şi în rândul indivizilor cu un istoric
personal de automutilare sau vătămare, cu inter-relaţionare socială limitată şi care se percep pe sine ca
fiind o povară pentru ceilalţi (Joiner, Van Orden, Witte şi Rudd, 2009).

Factori genetici/ biologici


Rata estimată de transmitere a depresiei pe cale ereditară este între 37% şi 66%, depresia cu debut
timpuriu prezentând un caracter ereditar mai accentuat (Sullivan, Neale şi Kendler, 2000). Concordanţa
între gemenii monozigoţi pentru TDM este de aproximativ 50%, în timp ce în cazul gemenilor dizigoţi
este de aproximativ 35% (Kaeler, Moul şi Farmer, 1995). Kendler, Neale, Kessler, Heath şi Eaves (1992)
au estimat probabilitatea moştenirii TDM la 39%, indicând astfel o anumită predispoziţie biologică, dar
au subliniat în acelaşi timp faptul că alţi factori (de exemplu, evenimente de viaţă, istoricul de dezvoltare
şi mecanismele de coping) pot avea un efect mai puternic. Depresia cu debut timpuriu este asociată unui
istoric familial de depresie, iar factorii genetici contribuie la debutul său timpuriu (Nierenberg şi colab.,
2007). Factorii de natură genetică interacţionează cu experienţele de învăţare, astfel încât indivizii care
prezintă un risc genetic ridicat sunt mai predispuşi să devină deprimaţi după ce au trecut prin evenimente
stresante în copilărie; această interacţiune confirmă modelul diateză-stres al depresiei (Kendler, Kessler
şi colab., 1995; Kendler, Walters şi colab., 1995).

Experienţele de învăţare
Depresia este mai frecventă în rândul indivizilor ai căror părinţi au divorţat, sunt despărţiţi ori au
murit în perioada copilăriei lor (Blatt şi Homann, 1992). Cu toate că pierderea unui părinte este asociată cu
un risc ridicat de a suferi de depresie mai târziu, s-ar putea să fie mai important modul în care s-a gestionat
această situaţie: mai puţină căldură, grijă şi atenţie faţă de copil după această pierdere se asociază cu un
risc crescut pentru depresie (Harris, Brown şi Bifulco, 1986). Abuzul sexual - sau orice fel de abuz - este
de asemenea asociat cu un risc crescut de depresie (B ifulco, B row n şi Adler, 1991; Ingram , 2003).
18 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Există dovezi ale faptului că o combinaţie de factori ce ţin de părinţi, respectiv stiluri cognitive (stilul
negativ de atribuire), flashback inferenţial negativ şi abuzul emoţional, contribuie la creşterea riscului de
a dezvolta depresie mai târziu, pe parcursul vieţii. Toţi aceşti factori mediază efectele evenimentelor de
viaţă stresante în dezvoltarea depresiei (Alloy şi colab., 2004; Alloy, Abramson, Smith, Gibb şi Neeren,
2006; Gibb, Abramson şi Alloy, 2004; Gibb şi colab., 2001; Panzarella, Alloy şi Whitehouse, 2006). în
special experienţele de învăţare care afectează stilurile cognitive pot conduce la o vulnerabilitate crescută
la depresie.

Comorbidităţi
TDM prezintă o comorbiditate ridicată cu alte tulburări, printre care tulburarea de panică,
agorafobia, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea
de stres posttraumatic şi abuzul de substanţe. După cum am menţionat, conflictele conjugale (atât pentru
bărbaţi, cât şi pentru femei) sunt un predictor foarte precis pentru depresie; din acest motiv, mulţi terapeuţi
recomandă terapia de cuplu ca tratament de primă linie în cazul pacienţilor cu depresie asociată unor
probleme conjugale (Beach, Dreifuss, Franklin, Kamen şi Gabriel, 2008). In special în cazul persoanelor
vârstnice, bolile fizice sunt corelate cu depresia. Pentru persoanele cu depresie cronică ori cu un istoric
de TDM, există un risc crescut de a suferi şi de boala Alzheimer, accident vascular cerebral şi complicaţii
cauzate de HIV (Andersen, Lolk, Kragh-Sorensen, Petersen şi Green, 2005; Bos şi colab., 2008; Leserman,
2003). Persoanele vârstnice care sunt deprimate sunt predispuse să trăiască mai puţin (Janzing, Bouwens,
Teunisse, Vanf H of şi Zitman, 1999). Mai multe tipuri de afecţiuni fizice sunt asociate cu depresia. Acestea
pot fi farmacologice (folosirea steroizilor, sevrajul indus de amfetamine, cocaină, alcool sau sedative),
endocrine (liipotiroidism sau hipertiroidism, diabet, boala Cushing), infecţioase (pareză generală, gripă,
hepatită, SIDA) sau neurologice (scleroză multiplă, boala Parkinson, traumatism cerebral, tulburare
cerebrovasculară). (Pentru o listă mai completă, vezi Akiskal, 1995). în plus, TDM este puternic corelată
cu diverse tulburări de personalitate, deşi diagnosticul de tulburare de personalitate poate rămâne incert
până la ameliorarea depresiei.

Diagnostic diferenţial
în afară de diagnosticul de TDM, în acest subcapitol vom discuta şi despre alte tulburări din DSM
relaţionate cu TDM. Tulburarea distimică este o formă mai uşoară de depresie, cu simptome prezente
aproape în fiecare zi, cel puţin pe durata ultimilor 2 ani. TDM se poate suprapune peste tulburarea
distimică, rezultând astfel un diagnostic de „depresie dublă”. Tulburarea bipolară I se referă la prezenţa a
cel puţin un episod maniacal în trecut şi, de obicei, şi la prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive.
(Existenţa în prezent sau în trecut a unui episod maniacal este necesară pentru stabilirea unui diagnostic
de tulburare bipolară I. Un episod maniacal este caracterizat de grandoare, scăderea nevoii de somn,
presiunea vorbirii, fugă de idei, distractibilitate, iritabilitate, creşterea implicării în activităţi orientate
spre un anumit scop sau agitaţie psihomotorie şi/sau implicarea excesivă în activităţi plăcute, cu un înalt
potenţial de risc). Tulburarea bipolară II este similară tulburării bipolare I, cu excepţia faptului că, pentru
diagnosticarea cu tulburarea bipolară II, trebuie să existe un episod hipomaniacal (o formă mai uşoară
a episodului maniacal) în prezent sau în trecut. în sfârşit, tulburarea ciclotimică este reprezentată de
simptome frecvente (dar mai puţin severe) de hipomanie şi depresie. Prevalenţa pe tot parcursul vieţii a
tulburărilor bipolare (I şi II) este 4,4% (Kessler, Berglund şi colab., 2005).
Figura 2.1 reprezintă o schemă de diagnostic pentru TDM.
Capitolul 2. Depresia 19

FIGURA 2.1. Schemă de diagnostic pentru depresia majoră


20 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

DEPRESIA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI

Factori comportamentali
Modelele comportamentale ale depresiei există încă de la modelul operant al lui Ferster (1973), care
consideră depresia ca fiind pierderea, reducerea sau absenţa recompenselor ori inabilitatea individului de
a obţine recompense. In modelele comportamentale, depresia este înţeleasă în termenii relaţiei dintre
individ şi mediu; astfel, depresia se caracterizează prin dificultatea de a obţine recompense ori prin lipsa
de contingenţă între recompensă şi comportament. Conform acestei perspective, depresia nu ţine de
natura internă a individului (cum este cazul „cogniţiei”), ci mai degrabă de context sau de relaţia dintre
persoană şi mediu (Zettle, 2007).

Un m odel de activare com portam entală


Această conceptualizare a fost dezvoltată într-un model de activare comportamentală care se
focalizează asupra unei analize funcţionale a comportamentului, pentru a identifica elementele care
menţin sau întăresc funcţionarea depresivă ori comportamentul depresiv. Analiza funcţională studiază
antecedentele şi consecinţele comportamentului depresiv. Să-l luăm ca exemplu pe Ted, un pacient care
stă în faţa televizorului ore întregi (fără îndoială un comportament de tip depresiv). Care este antecedentul?
Poate că ideea de a ieşi în oraş şi de a întâlni pe cineva este cea care activează sentimentele de anxietate.
Comportamentul pasiv şi izolat (privitul la televizor) este recompensat cu reducerea anxietăţii - scăparea de
anxietatea imediată şi evitarea anxietăţii ulterioare (întărire negativă). Terapia încurajează activarea unor
pattem-uri de răspuns mai recompensatorii şi mai previzibile, întărind contingenţa dintre comportament
şi recompensă (Martell, Addis şi Jacobson, 2001).
Modelul activării comportamentale pune accentul pe controlul şi previzibilitatea urmărilor pe care
le are comportamentul nostru. De exemplu, probabil că Ted consideră că nu poate controla suficient sau
prevedea urmările situaţiilor sociale, din moment ce el anticipează faptul că va fi respins. In consecinţă, el
alege singura sursă de comportament care este controlabilă - statul acasă. Abordarea comportamentală se
focalizează asupra consemnării comportamentelor care caracterizează depresia lui Ted (de exemplu, privitul
pasiv la televizor, exprimarea nemulţumirii, ruminarea), investigarea comportamentelor respective prin
analiză funcţională, dezvoltarea unui repertoriu de comportamente pe care Ted le consideră recompensatorii
şi stabilirea unor sarcini care să sporească şi să încurajeze comportamentele recompensatorii. Depresia
este deseori rezultatul unui comportament pasiv, repetitiv, care nu ne aduce recompense; de exemplu,
deoarece Ted stă acasă şi se uită la televizor, el pierde oportunităţi de alte recompense. Scopul terapiei
comportamentale este creşterea treptată a frecvenţei şi a intensităţii comportamentelor recompensatorii,
prin utilizarea unor tehnici precum „programarea activităţilor” sau „repertoriul de recompense” - cea
din urmă însemnând alcătuirea unei liste de comportamente care aveau anterior valoare recompensatorie
şi care ar putea redobândi această caracteristică pe viitor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz şi Teri,
1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren şi Zeiss, 1986). Cu alte cuvinte, accentul cade pe îmbunătăţirea
comportamentelor înaintea îmbunătăţirii stărilor emoţionale.
Un alt factor comportamental care poate contribui la dezvoltarea depresiei este reprezentat de
comportamentele care au fost anterior recompensatorii, dar care şi-au pierdut această caracteristică.
Situaţia se poate datora cerinţelor sau standardelor mai ridicate din mediul respectiv (adică, pentru a obţine
aceeaşi recompensă, comportamentul trebuie efectuat mai intens sau mai frecvent). în acest caz, individul
s-ar putea, de exemplu, să fie nevoit să crească intensitatea comportamentelor care anterior aveau caracter
recompensator. In plus, dacă nu mai sunt disponibili agenţii din mediu care anterior ofereau recompense
sau dacă aceştia nu mai oferă recompense, terapeutul va trebui să-şi ajute pacientul să identifice surse
alternative de recompense. Mai mult decât atât, depresia poate fi rezultatul reducerii comportamentelor
pozitive, al lipsei autorecompensei, al utilizării autopedepsei (de exemplu, autocritica) ori al focalizării
asupra deficitului de abilităţi, al lipsei asertivităţii, al abilităţii precare de rezolvare de probleme (vezi
în continuare), al expunerii la situaţii aversive, al privării de somn şi/sau al lipsei contingenţei dintre
comportamente şi urmări (D ’Zurilla şi Nezu, 1990; Nezu, 2004; Rehm, 1990).
Capitolul 2. Depresia 21

De asemenea, evenimente de viaţă stresante sau consecinţe grave ale acestora sunt predictori buni
ai episoadelor depresive, iar persoanele care au suferit abuzuri în copilărie prezintă un risc mai mare de a
dezvolta depresie în urma unor evenimente stresante în perioada adultă (Kendler, Kuhn şi Prescott, 2004a,
2004b). Printre evenimentele de viaţă stresante sau aversive se numără divorţul/ separarea, pierderea
locului de muncă, un număr mare de conflicte, schimbarea locuinţei şi/sau schimbarea situaţiei financiare
- deşi tracasările zilnice care se acumulează pot şi ele să fie un predictor al depresiei.
Modelul activării comportamentale a fost modificat de Hayes, Strosahl şi Wilson (1999), care au
pus accentul pe clarificarea valorilor (de exemplu, a fi o mamă sau un tată bun) ce pot să îl motiveze pe
individ să realizeze comportamente dificile sau neplăcute. Terapia prin acceptare şi angajament (ACT)
propusă de Hayes şi colab. insistă asupra acceptării situaţiei ca un „dat”, asupra recunoaşterii „unei lipse
creative de speranţă” (adică a faptului că încercările anterioare de a te simţi mai bine au eşuat), asupra
flexibilităţii răspunsului în funcţie de context şi asupra dorinţei de schimbare. în plus, ACT pune accentul
pe eliminarea tendinţelor de a evita sau de a scăpa de emoţiile neplăcute şi se focalizează asupra tolerării
senzaţiilor neplăcute. Asemenea formulării originale a lui Ferster (1973), care s-a centrat pe context,
contingenţă, evitare şi activitate, ACT a contribuit substanţial prin faptul că a promovat rolul unei „vieţi
care merită trăită” în componenţa repertoriului de strategii de motivare în cadrul terapiei.

Abilităţi de rezolvare a problem elor


Lipsa abilităţilor sociale sau lipsa unor abilităţi adecvate de exprimare asertivă se poate transforma,
de asemenea, în scopuri comportamentale utile în cadrul terapiei. Mulţi pacienţi depresivi au nevoie să
înveţe comportamente sociale adecvate (de exemplu, în unele cazuri, aspecte de bază referitoare la igienă
sau la înfăţişarea personală reprezintă scopuri importante). Abilităţile asertive slab dezvoltate pot conduce
la incapacitatea persoanei de a obţine recompense, rezultând inclusiv o senzaţie intensă de neajutorare
şi (în unele cazuri) comportament mai agresiv împotriva altora, care nu aduce niciun fel de recompense.
De aceea, terapeuţii includ deseori tehnici de dezvoltare a asertivităţii în planul de tratament al depresiei.
D ’Zurilla şi colaboratorii săi susţin că depresia se poate datora lipsei abilităţilor şi a comportamentelor
necesare rezolvării de probleme; din acest motiv, pentru aceste persoane problemele de zi cu zi devin
persistente şi tracasante, în ultimă instanţă contribuind la dezvoltarea şi menţinerea sentimentului
de neajutorare (Bell şi D ’Zurilla, 2009; D’Zurilla, Chang, Nottingham şi Faccini 1998). Terapeuţii
comportamentalişti sprijină dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme ajutându-şi pacienţii să îşi
definească frustrările drept „probleme care trebuie rezolvate”, nu subiecte despre care să ne plângem.
Terapeutul poate ajuta sistematic pacientul să înveţe să definească problema clar („Care este problema
pe care încercaţi să o rezolvaţi?”), să adune informaţii („De ce resurse dispuneţi?”, „Cum au reuşit alţii
să rezolve probleme similare?”), să genereze soluţii alternative, utilizând metoda brainstorming („în câte
feluri ar putea fi rezolvată această problemă?”), să ierarhizeze soluţiile posibile, să iniţieze un experiment
pentru implementarea unei potenţiale soluţii, să pună în aplicare planul respectiv, să evalueze rezultatul
şi, la nevoie, să revizuiască planul.
Pe scurt, abordarea comportamentală (şi parţial cea interpersonală, vezi mai jos) sugerează
faptul că depresia este caracterizată de o serie de deficite şi excese comportamentale şi are precursori
comportamentali specifici. Aceşti factori sunt prezentaţi în Tabelul 2.1. Intervenţiile comportamentale
pentru depresie îşi propun să modifice aceste deficite şi excese comportamentale specifice. în Tabelul
2.2., identificăm câteva dintre cele mai importante tehnici comportamentale. Descrieri amănunţite găsiţi
în Capitolul 9 şi în Anexa A a acestui volum sau în Cognitive Therapy Techniques: A Practitioner ’s Guide,
de Leahy (2003).
22 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Factori cognitivi
Cele trei niveluri ale distorsiunilor cognitive
Modelele cognitive ale depresiei (deoarece există mai multe) susţin că simptomele cognitive,
motivaţionale şi vegetative ale depresiei sunt fie cauzate, fie amplificate, fie menţinute de biasări,
distorsiuni sau stiluri de gândire. Potrivit lui Aaron T. Beck şi colegilor săi, persoana deprimată suferă
de o imagine negativă asupra sinelui, experienţei şi viitorului - respectiv convingeri de genul „Sunt un
ratat.”, „Experienţa aceasta este complet inutilă.” şi „Viitorul va fi un şir de eşecuri.” (Beck şi Alford,
2008; Beck, Rush, Shaw şi Emery, 1979). Conţinutul este negativ, deoarece este alimentat de biasări
sau distorsiuni la nivelul gândirii —respectiv „gânduri automate” distorsionate. Astfel de gânduri includ
etichetarea, predicţia viitorului, personalizarea, gândirea de tipul „totul-sau-nimic”, desconsiderarea
aspectelor pozitive, catastrofarea şi citirea gândurilor (vezi Capitolul 10 şi Anexa B din acest volum,
precum şi CD-ROM-ul). Astfel, atunci când are loc un eveniment - de exemplu, un conflict la locul de
muncă - gândurile automate îl procesează într-o manieră extrem de negativă: „Sunt un ratat.” (etichetare)
sau „Este îngrozitor faptul că mi s-a întâmplat asta.” (catastrofare). Drept urmare a acestor interpretări
excesiv de negative, individul devine deprimat, resimte o negativitate şi mai intensă şi este tot mai puţin
motivat să se angajeze în comportamente recompensatorii.

TABELUL 2.1. Deficite şi excese comportamentale în depresie şi precursori ai depresiei


Deficite Excese Precursori
Abilităţi sociale Lamentare Conflicte conjugale sau în relaţii

Asertivitate Comportamente negative sau Certuri


punitive faţă de ceilalţi

Autorecompense Autocritică încheierea unor relaţii

Recompense de la ceilalţi Pedepse din partea celorlalţi Tracasări zilnice

Privarea de somn Hipersomnie Evenimente negative de viaţă (de


exemplu, pierderea locului de muncă,
divorţul, moartea unui membru apropiat
al familiei)

Pierderea precoce a unui părinte


Abilităţi de rezolvare de probleme
Părinţi cu stil negativ de atribuire
Experienţe recompensatorii şi plăcute
Lipsa afecţiunii din partea părinţilor
Autocontrol şi auto-direcţionare
Lipsa contingenţei dintre comportamente
Abilitatea de a-i recompensa pe şi rezultate
ceilalţi
Capitolul 2. Depresia 23

TABELUL 2.2. Sumar al tehnicilor comportamentale pentru depresie


Tehnică Descriere
Enumerarea unor exemple de Exemple tipice: izolare, pasivitate, nemulţumire, ruminare,
comportamente depresive evitare
Examinarea factorilor declanşatori ai Ajutaţi pacientul să identifice stimulii care preced reacţiile
dispoziţiei sau comportamentului depresiv depresive.
Examinarea consecinţelor Exemplu tipic: evitarea conduce la reducerea anxietăţii
comportamentului depresiv
Identificarea scopurilor Ajutaţi pacientul să îşi stabilească scopuri comportamentale pe
termen lung şi scurt pe care doreşte să le îndeplinească
Planificarea recompenselor Cereţi pacientului să enumere comportamente pozitive care
i-au făcut plăcere în trecut sau pe care le doreşte în viitor.
Programarea activităţilor Cereţi pacientului să îşi programeze activităţi recompensatorii,
să le evalueze în funcţie de senzaţia de plăcere şi competenţă
pe care i-o aduc, iar apoi să automonitorizeze activităţile
propriu-zise.
Gradarea sarcinilor încurajaţi pacientul să îşi planifice realizarea unor
comportamente pozitive din ce în ce mai solicitante şi mai
provocatoare.
Autorecompensa încurajaţi pacientul să apeleze mai frecvent la formulări
pozitive despre sine şi să identifice întăriri tangibile care pot fi
asociate cu comportamentul pozitiv.
Reducerea ruminării şi focalizării excesive încurajaţi pacientul să dezvolte comportamente active care îl
asupra propriei persoane distrag de la ruminare şi pasivitate; să aloce un interval pentru
ruminare; să amâne ruminarea.
Dezvoltarea abilităţilor sociale Ajutaţi pacientul să se angajeze în mai multe comportamente
pozitive şi recompensatorii faţă de ceilalţi, cum ar fi adresarea
unor complimente şi încurajarea comportamentelor acestora;
să devină persoane pe care ceilalţi se pot baza mai mult; să-
şi îmbunătăţească igiena personală, aspectul fizic, stilul de
adresare; să îşi reducă lamentările şi comportamentul social
negativ.
Dezvoltarea asertivităţii încurajaţi pacientul să îşi dezvolte exprimarea asertivă,
pozitivă, responsabilă (a-i încuraja pe ceilalţi, a le adresa
complimente, a face solicitări şi a şti când trebuie folosită o
exprimare asertivă mai intensă).
Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a învăţaţi pacientul să recunoască problemele, să le definească,
problemelor să identifice resurse, să genereze potenţiale soluţii, să
alcătuiască planuri şi să pună în aplicare soluţiile găsite.

Vulnerabilitatea la episoade depresive depinde de „convingerile dezadaptative” ale pacientului.


Când individul se află în faze nondepresive, convingerile dezadaptative pot fi mai slab susţinute şi evidente,
dar aceste biasări cognitive se pot detecta la prezenţa unor amorse; astfel, ele sunt latente şi devin mai
accesibile în condiţiile unui eveniment declanşator sau ale unor emoţii negative. (Vezi Scher, Ingram
şi Segal, 2005.) Aşa cum arătăm în Capitolul 10, asumpţiile dezadaptative sunt principiile care stau la
baza gândurilor automate şi cuprind formulări de tipul „trebuie” sau „ar trebui” - de exemplu, „Ar trebui
să reuşesc în tot ceea ce fac.” sau „Trebuie să fiu acceptat de toată lumea.”. Asumpţiile sunt formulate
şi în termenii „dacă-atunci” - de exemplu, „Dacă acest lucru nu-mi reuşeşte, atunci sunt un ratat.” sau
„Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că nu pot fi iubit/ă de nimeni.”. Aceste asumpţii subiacente sunt
24 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

„dezadaptative” prin faptul că sunt rigide, punitive şi reprezintă nişte standarde aproape imposibil de
atins.
Iată un exemplu: O pacientă, Susan, prezice că va avea rezultate slabe la un examen. Acesta ar
putea fi catalogat drept un gând automat de tip „predicţie asupra viitorului” - adică o aşteptare negativă
în ceea ce priveşte viitorul. (Desigur, acest gând se poate adeveri.) Gândul devine problematic pentru
Susan din cauza unei asumpţii sau reguli subiacente. Ce va însemna pentru Susan dacă ia notă mică la un
examen? Dacă ea operează în baza asumpţiei „Ca să fiu un om valoros, trebuie să fac totul impecabil.”,
atunci ea este vulnerabilă la depresie ori de câte ori nu reuşeşte la examene aşa cum şi-a propus. Dat fiind
faptul că existenţa convingerilor subiacente implică un risc crescut pentru pacienţi, terapeutul cognitivist
va încerca să schimbe atât simptomele depresive, cât şi vulnerabilităţile cognitive subiacente.
Beck susţine că în momentul în care persoana se confruntă cu o pierdere sau cu un eşec, se activează
concepte dezadaptative negative timpurii despre sine şi alţii (Beck şi Alford, 2008; Beck şi colab., 1979).
Aceste „scheme” reprezintă elementele cele mai profunde ale gândirii, reflectând convingerile de bază
ale individului despre sine (de exemplu, că nu poate fi iubit, este neajutorat, riscă să fie abandonat, este
controlat de ceilalţi, este urât şi incompetent) şi despre ceilalţi (de exemplu, ceilalţi sunt excesiv de critici,
nu sunt demni de încredere, urmăresc să deţină controlul sau îl tratează cu superioritate). In exemplul de
mai sus. Susan prezice că va pica examenul, deoarece crede că este incompetentă şi predispusă la eşec.
Recuperarea în terapia cognitivă nu înseamnă doar că pacientul se simte mai bine, ci şi faptul că gândeşte
şi se comportă diferit, datorită modificării schemelor cognitive fundamentale care stau la baza gândurilor
automate distorsionate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Schemele cognitive (numite uneori „convingeri de bază”) sunt luate ca model pentru înţelegerea
tulburărilor de personalitate (Leahy, 2002a; Young, Klosko şi Weishaar, 2003). Tulburările de personalitate
sunt asociate cu convingeri de bază specifice despre sine şi ceilalţi, care au ca urmare stiluri de coping
specifice (cum sunt evitarea sau compensarea). De exemplu, indivizii a căror convingere de bază este
aceea că sunt iresponsabili ori leneşi pot compensa stabilindu-şi standarde excesiv de ridicate pentru
ei şi ceilalţi, iar aceasta conduce la o vulnerabilitate la depresie, în cazul în care obiectivele propuse nu
sunt atinse. Chestionarul Young de scheme cognitive evaluează o serie de dimensiuni asociate depresiei:
Ruşine, Deficienţă, Autocontrol insuficient, Eşec şi Izolare socială (McBride, Farvolden şi Swallow,
2007; Oei şi Baranoff, 2007). în modelul schemelor cognitive se pune accent pe găsirea originilor acestor
convingeri în experienţele din copilăria timpurie, apelând la tehnici experienţiale, inducerea imageriei
mentale, joc de rol, restructurare cognitivă şi „reproducerea figurii parentale”, pentru a schimba aceste
scheme dezadaptative timpurii (Young şi colab., 2003). Până acum însă, nu există dovezi ştiinţifice ale
faptului că adăugarea la terapia cognitiv-comportamentală a acestei componente focalizate pe scheme
cognitive ar spori eficacitatea tratamentului pentru depresie.
Intervenţia cognitivă cuprinde evaluarea iniţială a depresiei cu accent asupra gândurilor automate,
asumpţiilor dezadaptative şi a convingerilor/ schemelor cognitive centrale (Tabelul 2.3 oferă exemple
pentru toate cele trei tipuri de distorsiuni cognitive). Terapeutul realizează o conceptualizare a cazului
împreună cu pacientul, asociind cele trei niveluri ale gândirii cu experienţe timpurii de învăţare, relaţii
şi factori de stres existenţiali din prezent, declanşatori ai gândirii de tip depresiv, strategii dezadaptative
de coping (de exemplu, evitarea, compensarea ruminarea) şi alte elemente relevante (Kuyken, Padesky
şi Dudley, 2009). Intervenţia continuă cu familiarizarea pacientului cu modelul cognitiv (mai ales
prin biblioterapie), implementarea activării comportamentale (programarea de activităţi, structurarea
repertoriului de recompense, stabilirea obiectivelor pe termen scurt şi lung), abordarea problemelor
legate de lipsa de speranţă, ideaţie or risc de suicid şi monitorizarea gândurilor automate disfuncţionale.
Tehnicile terapiei cognitive cuprind o paletă largă de intervenţii, incluzând clasificarea gândurilor, analiza
gândurilor prin prisma costurilor şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra gândurilor, tehnici
semantice, tehnicile centrate pe continuum, tehnica dublului standard, jocul de rol inversat şi multe alte
experimente comportamentale şi cognitive, pentru a testa şi modifica stilurile de gândire şi de coping ale
pacientului (vezi Tehnici de Terapie Cognitivă, Leahy [2003] pentru o prezentare detaliată, precum şi
Capitolul 10 şi Anexa B din volumul de faţă, plus CD-ROM-ul).
Capitolul 2. Depresia 25

TABELUL 2.3. Exemple ale celor trei tipuri de distorsiuni cognitive în depresie
Gânduri automate distorsionate
Etichetarea: „Sunt un ratat.”
Gândirea dihotomică (în termeni „totul-sau-nimic”): „Nu-mi reuşeşte nimic din ceea ce fac.”
Predicţia viitorului: „Viaţa mea nu se va îmbunătăţi niciodată.”
P ersonalizarea: „E doar v in a m ea că sunt d ep rim at.”
Asumptii dezadaptative
„Dacă nu reuşesc la acest examen. înseamnă că sunt un ratat.”
„Faptul că am probleme arată că sunt o persoană slabă.”
„Faptul că acum sunt deprimat înseamnă că voi fi întotdeauna deprimat.”
„Oamenii mă vor desconsidera din cauză că sunt deprimat.”
„Valoarea mea ca persoană depinde de ceea ce gândesc ceilalţi despre mine.”
„Nu merit să fiu fericit.”
Scheme negative
Lipsa de merit: „Ceilalţi mă tratează urât, fiindcă nici nu merit ceva mai bun.”
Eşec: „Sunt condamnat la eşec.”
Standarde nerealiste: „Voi reuşi şi voi fi acceptat doar dacă sunt perfect.”
Aprobare: „Ceilalţi mă vor respinge dacă nu sunt perfect. Am nevoie de aprobarea lor ca să mă simt valoros.”

Deşi atât terapia cognitivă, cât şi medicaţia s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei, se observă
o schimbare mai semnificativă a atitudinilor disfuncţionale ca rezultat al terapiei cognitive, în comparaţie
cu tratamentul medicamentos (DeRubeis şi colab., 1990). In unele cazuri, depresia se ameliorează după
doar una sau două şedinţe de terapie (Tang, DeRubeis, Hollon, Amsterdam şi Shelton, 2007). Pacienţii a
căror depresie se diminuează într-un interval atât de scurt au şanse mai mari de a menţine acest progres
un an mai târziu (Tang, DeRubeis, Beberman şi Pham, 2005). Cercetătorii au descoperit faptul că această
ameliorare este precedată de schimbări la nivelul gândirii negative - aşadar, avem acum confirmare pentru
ideea potrivit căreia schimbând modul de gândire schimbăm şi modul în care ne simţim. Pe scurt, acum
există dovezi importante că terapia cognitivă este la fel de eficientă pentru tratamentul depresiei ca terapia
medicamentoasă (DeRubeis şi colab., 2005).

Alte modele cognitive


Modelul comportamental al depresiei propus iniţial de Seligman (1975) subliniază importanţa non-
contingenţei dintre comportamente şi consecinţe, care poate conduce la convingerea învăţată referitoare la
neajutorare - adică „Indiferent ce aş face, nu se schimbă nimic.” . Mai târziu, Seligman şi colaboratorii au
revizuit ulterior modelul non-contingenţelor, incluzând componente cognitive, pentru a explica diferenţele
individuale relevante în sindromul depresiv - respectiv tendinţa persoanelor depresive de a-şi explica
neajutorarea prin existenţa unor cauze interne stabile care le-ar predispune eşecului (de exemplu, lipsa
anumitor abilităţi) şi convingerea lor că eşecul se va generaliza şi la alte situaţii. Mai târziu, Abramson,
Seligman şi Teasdale (1978) au propus un model reformulat al „neajutorării învăţate”. Conform acestui
model reformulat, depresia autocritică şi neajutorarea sunt consecinţe ale unui tipar specific de explicaţii
(„atribuiri”) la care persoana recurge pentru a da sens eşecului. Depresia rezultă din tendinţa persoanei
de a atribui propriul eşec unor calităţi interne stabile (de exemplu, lipsa unor abilităţi), spre deosebire de
calităţi interne dar instabile (de exemplu, lipsa efortului). Depresia este aşadar o consecinţă a tendinţei de
a atribui eşecul unor trăsături interne, stabile (de exemplu, lipsa de abilităţi), versus unor trăsături interne,
instabile (de exemplu, lipsa de efort). Persoana care crede că poate depune mai mult efort va reuşi să se
simtă mai puţin neajutorată, pesimistă, autocritică şi depresivă. Mai mult decât atât, atribuirea eşecului
unor factori externi legaţi de dificultatea sarcinii („Toată lumea ia note mici la biochimie.”) şi nu unor
deficite interne („Nu sunt bun la biochimie.”) poate conduce la abandonarea sarcinii, dar nu la depresie
şi autocritică.
Modelul neajutorării învăţate al lui Seligman a fost modificat apoi de Abramson, Metalsky şi Alloy
(1989) într-un model al „lipsei de speranţă” specific depresiei. Conform acestui model, anumite simptome
caracteristice depresiei (de exemplu, lipsa energiei, lipsa activităţilor orientate spre scop, stima de sine
26 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

redusă, ideaţia suicidală şi tristeţea) sunt parţial rezultatul unor interpretări specifice ale evenimentelor
negative - respectiv că acestea s-ar datora unor cauze interne, globale şi stabile (de exemplu, „Mie nu-mi
reuşeşte niciodată nimic.,,). Acest lucru este valabil mai ales pentru evenimentele deosebit de importante
şi/sau pentru care vor avea consecinţe extrem de negative pentru individ (Abramson şi colab., 1989). Atât
studiile transversale, cât şi cele longitudinale susţin ideea conform căreia lipsa de speranţă reprezintă o
serioasă vulnerabilitate cognitivă la depresie (Alloy, Abramson, Safford şi Gibb, 2006; Haeffiel şi colab.,
2005).
Modelele atribuirii pot fi încorporate în programele de intervenţie cognitiv-comportamentală
ajutând pacienţii să îşi explice eşecurile prin prisma unui efort insuficient sau ghinionului (factori instabili)
şi/sau prin prisma dificultăţii sarcinii (factor extern) şi să atribuie propriul succes abilităţilor personale,
capacităţii de a se confrunta cu sarcini dificile şi calităţilor lor stabile. O altă strategie de dezvoltare a unui
stil sănătos de atribuire este de a-1 ajuta pe pacient să evalueze un obiectiv în termenii unei alternative,
mai degrabă decât ai unei necesităţi - cu alte cuvinte, de a-1 ajuta să îşi modifice ideea conform căreia
obiectivul respectiv trebuie neapărat atins. Evaluarea altor obiective realizabile sau controlabile reduce
sentimentul de neajutorare care poate deriva din centrarea excesivă asupra unui obiectiv considerat a fi o
condiţie necesară.
Mai multe modele cognitive recente ale depresiei acordă o importanţă mai redusă conţinutului
gândurilor (cum ar fi schemele cognitive) şi consideră că procesul, funcţia sau strategia gândirii sunt
determinante. Depresia este deseori caracterizată de un stil de reacţie de tip „ruminare” —adică focalizat
în mod pasiv şi excesiv asupra gândurilor, sentimentelor şi problemelor asociate emoţiilor negative, fără
a fi orientat către rezolvare activă a problemelor sau distragerea atenţiei (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-
Hoeksema, Wisco şi Lyubomirsky, 2008). Persoanele care au tendinţa de a rumina se „blochează” în
propriul proces de ruminare: faptul că îşi repetă gândurile negative ajunge să le menţină aceste gânduri
mereu în minte, să faciliteze accesul la conţinuturi negative, să le reducă autoeficacitatea, să le limiteze
alternativele şi să Ie restricţioneze capacitatea de a-şi rezolva problemele în mod productiv. Un stil
ruminativ se asociază cu un risc mai mare de a dezvolta depresie, fiind mai des întâlnit la femei (Nolen-
Hoeksema, Larson şi Grayson, 1999).
Wells (2009) a propus un model metacognitiv al ruminării şi depresiei. Din cauză că persoanele
deprimate care au tendinţa de a rumina sunt concentrate în mod excesiv asupra gândirii legate de emoţii
negative, ajung să creadă că ruminarea le va ajuta să-şi rezolve problemele, dar că ruminaţia în sine este
incontrolabilă. (Observaţi similarităţile dintre ruminare şi îngrijorare). Acest tipar ruminativ conduce apoi
la comportamente de tip depresiv (evitare), gânduri de tip depresiv („Nu are niciun rost.”) şi dispoziţie
proastă (tristeţe). Aceste reacţii ineficiente exacerbează ciclul ruminativ. Terapia metacognitivă a lui
Wells (care a fost propusă şi ca tratament pentru tulburările de anxietate) oferă o serie de intervenţii
specifice care să contracareze teoria pacientului privind ruminarea. Este vorba despre tehnici cum ar fi
corectarea proceselor atenţiei, tehnici de conştientizare detaşată (mindfulness), amânarea ruminării şi
un set de intervenţii menite să schimbe convingerile legate de ruminare (Wells, 2006). De exemplu,
terapeutul poate analiza costurile şi beneficiile ruminării, schimbările de dispoziţie afectivă determinate
de aceasta, poate să reexamineze dovezile care susţin funcţionalitatea ruminării şi chiar să recomande
ruminaţia ca temă de casă, pentru a testa convingerile metacognitive ale pacientului despre eficacitatea
ei (Wells, 2008).
Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT) a fost propusă ca intervenţie pentru reducerea
vulnerabilităţii la episoade depresive recurente (Segal, Williams şi Teasdale, 2002) - adică o intervenţie
pentru prevenţia recidivei. Indivizii predispuşi la episoade depresive recurente tind să aibă o tendinţă de
suprageneralizare în ceea ce priveşte memoria autobiografică, amintindu-şi evenimentele în mod vag
şi global. In plus, aceşti indivizi sunt predispuşi la ruminare, după cum am menţionat mai sus (Nolen-
Hoeksema, 2000). „M indfulness” este o tehnică prin care îl ajutăm pe pacient să-şi focalizeze atenţia
asupra momentului prezent într-o manieră relaxată, renunţând la tendinţa de a controla situaţia şi trăind
un sentiment de eliberare, clipă de clipă. MBCT s-a dovedit utilă în reducerea recidivei TDM, în cazul
indivizilor care au suferit trei sau mai multe episoade anterioare, dar nu şi în cazul celor cu mai puţine
episoade (Teasdale şi colab., 2000).
Capitolul 2. Depresia 27

Alte modele cognitive consideră depresia ca fiind inabilitatea de a apela la un stil de gândire
esocentric şi egoist, incapacitatea de a identifica circumstanţe atenuante pentru un eşec personal,
concentrarea excesivă asupra propriei persoane şi pasivitatea. Astfel, persoanele cu depresie sunt diferite
de cele care nu suferă de depresie prin faptul că nu îşi supradimensionează egoul şi nici nu acceptă
iluziile pozitive (chiar şi distorsionate) care le-ar creşte stima de sine. Persoanele depresive sunt mai
puţin predispuse să respingă propriile iluzii negative sau să explice eşecul prin circumstanţe situaţionale
care nu implică responsabilitate personală. Modelele de focalizare asupra propriei persoane consideră
depresia o preocupare excesivă pentru propria persoană - aceasta fiind un proces generalizat care
intensifică afectivitatea negativă. Dovezile care susţin această abordare arată că persoanele depresive
sunt mai predispuse spre luminare asupra emoţiilor lor negative, în special punând întrebări retorice, fără
răspuns, şi nu reuşesc să îşi distragă atenţia sau să adopte o abordare instrumentală şi proactivă faţă de
propriile emoţii negative.
în Tabelul 2.4 este oferit un sumar al tehnicilor cognitive tipice care se folosesc în tratamentul
depresiei.

Abordări interpersonale şi social-comportamentale


Lewinsohn, Peter, Antonuccio, Steinmetz şi Terri (1984) şi Coyne (1989) şi alţii au identificat
comportamentele interpersonale dezadaptative ca fiind o sursă a depresiei. Potrivit modelului recompensei
interpersonale dezvoltat de Coyne (1989), indivizii deprimaţi încep ciclul dezadaptativ exprimându-şi
nemulţumirea şi primind în schimb atenţie şi încurajări din partea celorlalţi. Persoanele deprimate primesc
iniţia] întărire pozitivă de la alţii pentru nemulţumirile pe care le exprimă. Dar lamentările permanente
şi preocuparea continuă pentru propria persoană îi determină până la urmă pe cei din jur să-l respingă pe
individul depresiv, iar rezultatul este o scădere a recompensei şi sprijinului social şi, în ultimă instanţă,
o confirmare a imaginii de sine negative a depresivului. Deoarece acesta se plânge din ce în ce mai
mult şi respinge ajutorul şi consolările primite, ceilalţi consideră că are un comportament aversiv faţă
de ei şi ori se retrag din preajma sa, ori îl pedepsesc criticându-1. Reacţia negativă din partea celorlalţi
îi amplifică depresia şi ciclul continuă. De aceea, modelele cognitive care sunt focalizate asupra naturii
interpersonale a depresiei îşi fixează ca obiectiv scăderea tendinţei de a-şi manifesta nemulţumirea şi
sporirea comportamentelor interpersonale pozitive (de exemplu, „Decât să vă plângeţi altora, mai bine
încercaţi să îi recompensaţi.,,).
Joiner a propus o teorie interpersonală a suicidului şi depresiei. Conform modelului său, indivizii
care prezintă riscul cel mai ridicat de suicid sunt aceia care doresc să se sinucidă şi care sunt capabili să
facă acest lucru. Dorinţa de suicid este legată în special de percepţia de sine ca o povară pentru alţii şi de
lipsa sentimentului apartenenţei. Capacitatea de a duce la îndeplinire gândurile suicidale este legată de
habituarea cu durerea (în urma unor evenimente de viaţă, răniri ori experienţe anterioare de automutilare)
(Joiner şi colab., 2009).
Deşi nu este considerată o abordare cognitiv-comportamentală, teoria interpersonală a depresiei,
bazată pe modelul socio-psihodinamic al psihopatologiei elaborat de Harry Stach Sullivan (1953), are o
relevanţă deosebită în ceea ce priveşte depresia. Klerman, Weissman, Rounsaville şi Chevron (1984) au
propus teoria conform căreia depresia se datorează disfuncţiilor la nivelul relaţiilor interpersonale, cum
ar fi conflictele interpersonale sau încheierea unei relaţii importante. Potrivit acestui model, problemele
în cadrul relaţiilor din copilărie (de exemplu, pierderea unui părinte, lipsa ocrotirii, tipare ineficiente de
comunicare), precum şi dificultăţi interpersonale curente (conflict conjugal sau separare, lipsa suportului
social, lipsa intimităţii), pot precipita sau exacerba depresia.
Terapeutul îl informează pe pacient despre diagnosticul dat (de exemplu, depresie), îl încurajează
să adopte starea de bolnav (adică, rolul unei persoane cu o anumită boală) şi stabilesc împreună un
pact conform căruia vor discuta stările emoţionale şi relaţiile interpersonale ale pacientului relaţionate
cu depresia. La fel ca în modelul cognitiv-comportamental, se pune un accent destul de mare pe aici
şi acum , şi pe un format de intervenţie structurat, activ şi de durată scurtă. Cu toate acestea, terapia
interpersonală se deosebeşte de cea cognitiv-comportamentală din mai multe puncte de vedere, adică:
psihoterapia interpersonală nu dispută specific cogniţiile negative ale pacientului şi nu pune accent pe
28 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.4. Sumar al tehnicilor cognitive pentru depresie


Tehnica Descriere
Distincţia dintre
gânduri, sentimente şi învăţaţi pacientul să recunoască deosebirea dintre gânduri şi realitate şi legătura
realitate dintre gânduri şi sentimente.
Monitorizarea încurajaţi pacientul să monitorizeze situaţii, gânduri, gradul de convingere în
gândurilor automate gânduri, intensitatea emoţiilor.
Identificarea gândurilor învăţaţi pacientul să recunoască şi să clasifice diversele tipuri de gânduri automate
automate distorsionate distorsionate (citirea gândurilor, predicţia viitorului, catastrofarea etc.).
Analiza costuri- Ajutaţi pacientul să pună în balanţă costurile şi beneficiile unei convingeri.
beneficii
Analiza dovezilor Ajutaţi pacientul să evalueze calitatea dovezilor pro şi contra unei convingeri
negative, precum şi raportul dintre ele.
Definirea termenilor Investigaţi cum sunt definite gândurile şi termenii de tip depresiv de către pacient
(de exemplu, „ce este un eşec?”), definind inclusiv constructul opus (de exemplu,
„ce este un succes?”).
Aanaliza descendentă întrebaţi „De ce te-ar deranja dacă X ar fi adevărat? Ce s-ar întâmpla atunci?”.
Identificarea şi Investigaţi regulile pacientului - formulările de tipul „trebuie”, „ar trebui”, „dacă-
disputarea asumpţiilor atunci” care stau la baza depresiei.
subiacente
Extemalizarea vocilor Cereţi pacientului să susţină punctul de vedere opus propriilor gânduri negative, prin
tehnica jocului de rol.
Dublul standard întrebaţi pacientul dacă ar aplica şi altora propriile standarde; de ce/ de ce nu?

Angajarea într-o acţiune Cereţi pacientului să alcătuiască un plan de acţiune prin care se comportă în opoziţie
opusă gândului cu gândul disfuncţional.
Identificarea şi Investigaţi imaginea negativă despre sine şi despre lume a pacientului (de exemplu,
disputarea schemelor pacientul se consideră o persoană incompetentă ori îşi impune standarde excesiv de
negative ridicate, iar la ceilalţi percepe tendinţa de a-1 judeca sau abandona); disputaţi aceste
convingeri negative.
Examinarea factorilor Ajutaţi pacientul să înlocuiască tendinţa de a atribui eşecurile unor calităţi interne
atenuanţi, reatribuirea stabile, cu atribuirea eşecului unor factori externi (de exemplu, „Sigur sunt un ratat.”
cu „Aproape oricine ar fi avut rezultate slabe, mă pot schimba în viitor şi acest
lucru nu trebuie să mă reprezinte.”); cereţi pacientului să reanalizeze importanţa
obiectivului (poate că există şi alte obiective pe care le poate urmări).

temele de casă. în plus, terapeuţii de orientare interpersonală susţin importanţa contextului interpersonal
al depresiei, Evaluarea iniţială urmăreşte să afle când au apărut simptomele, care sunt în momentul de
faţă factorii de stres, conflictele interpersonale, disputele, pierderile sau schimbările, deficitele de abilităţi
(mai ales în interacţiunile cu alţii) şi singurătatea. Psihoterapia interpersonală vizează patru domenii:
suferinţa, disputele legate de roluri, schimbarea rolurilor şi deficitele interpersonale (Weissman, 2000).
Printre tehnicile specifice utilizate în psihoterapia interpersonală se numără explorarea non-directivă (de
exemplu, întrebările deschise), încurajarea trăirii emoţionale (de exemplu, acceptarea afectelor negative,
stabilirea relaţiei dintre afecte şi probleme interpersonale, identificarea stărilor afective reprimate),
clarificarea, analiza comunicării, tehnicile de modificare comportamentală şi utilizarea transferului
(Klerman şi colab., 1984; Weissman, 2000).
Capitolul 2. Depresia 29

Conflictele conjugale pot fi deseori cauza şi/sau consecinţa depresiei. 50% dintre persoanele care
intră în terapie pentru depresie menţionează existenţa unor asemenea conflicte (Rounsaville, Weissman,
Prusoff şi Herceg-Baron, 1979), iar în 50% dintre cuplurile doritoare de terapie de cuplu, cel puţin unul
dintre membrii cuplului este deprimat (Beach, Jouriles şi O ’Leary, 1985, Beach, Katz, Kim şi Brody,
2003). Studiile lui Weissman (1987) arată că persoanele care trăiesc în cupluri conflictuale sunt de 25
de ori mai predispuse să dezvolte depresie decât persoanele care trăiesc în relaţii non-conflictuale. Soţii/
partenerii deprimaţi se plâng mai des, sunt mai puţin dispuşi să ofere recompense atât partenerilor, cât şi
lor înşişi, au probleme de comunicare şi rezolvare de probleme şi o predispoziţie mai mare spre exprimarea
emoţiilor negative. Chiar mai mult, persoanele deprimate vor induce cu o probabilitate mai mare reacţii
negative din partea soţului/ partenerului sau retragerea acestuia.
Din cauza asocierii foarte strânse dintre depresie şi conflictul conjugal, în cazul pacienţilor care se
prezintă cu ambele probleme, terapeutul va trebui să ia în considerare atât terapia individuală, cât şi cea
de cuplu. Descrieri excelente ale abordărilor comportamentale şi cognitive în terapia de cuplu pot fi găsite
în Beach şi colab., (2008) şi Epstein şi Baucom (2002a). Abordarea generală implică evaluarea factorilor
de distres din cuplu, creşterea nivelului de percepţie legat de recompense şi a frecvenţei şi contingenţei
cu care partenerii îşi oferă reciproc recompense, dezvoltarea asertivităţii, planificarea unor „zile de
destindere” - când oferirea recompenselor poate fi un obiectiv important - dezvoltarea abilităţilor de
rezolvare de probleme, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (punând accent atât pe rolul ascultătorului,
cât şi pe acela al vorbitorului), identificarea şi schimbarea gândurilor şi a asumpţiilor disfuncţionale,
time-out pentru reducerea interacţiunilor agresive, la nevoie terapie pentru problemele sexuale, strategii
de promovare a acceptării problemelor şi strategii pentru dezvoltarea grijii faţă de sine.
Avantajul prezentat de terapia de cuplu comparativ cu terapia cognitiv-comportamentală individuală
sau cu cea medicamentoasă constă în faptul că se poate modifica semnificativ atât depresia pacientului,
cât şi calitatea mediului care îi poate oferi susţinere (relaţia din cuplu). De vreme ce depresia este atât
de strâns legată de conflictele conjugale, terapeutul trebuie să aibă întotdeauna în vedere dacă optează
pentru forma de terapie de cuplu ca terapie standard sau dacă aceasta va fi folosită adiţional (pe lângă
cea individuală şi medicamentoasă). Nu este scopul acestui volum să descrie detaliat terapiile de cuplu
disponibile, însă recomandăm cititorului lucrările publicate de Beach, Dattilio, Epstein şi Baucom (Beach
şi colab., 2008; Dattilio, 2005; Epstein şi Baucom, 2002a).

STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU DEPRESIE

Numeroase studii cantitative atestă eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale şi/sau a


medicaţiei antidepresive în tratamentul depresiei majore; în general, terapia cognitiv-comportamentală
s-a dovedit că are un efect echivalent sau superior tratamentului medicamentos (Butler, Chapman,
Forman şi Beck, 2006; Williams, Watts, MacLeod şi Mathews, 1997), unele studii demonstrând faptul că
majoritatea pacienţilor reuşesc să menţină efectul intervenţiei pe o durată de 12 luni. In cazul depresiei de
intensitate moderată şi severă, s-a demonstrat că intervenţia cognitivă este la fel de eficientă ca tratamentul
medicamentos (DeRubeis şi colab., 2005).
Un vast studiu meta-analitic recent, care compară diversele tipuri de psihoterapii descrise mai
sus, arată faptul că toate aceste tipuri de intervenţii sunt la fel de eficiente pentru tratamentul depresiei
(Cuijpers, van Straten, Andersson şi van Oppen, 2008). Având în vedere acest lucru - faptul că mai multe
forme de psihoterapie pot fi eficiente —vom include elemente din fiecare în prezentarea planurilor de
tratament pentru depresie, iar clinicianul poate să aleagă abordarea cea mai potrivită fiecărui pacient în
parte. Mai mult decât atât, studiul care a investigat tratarea depresiei cu tratamente alternative secvenţiale
(*Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression - STAR*D) indică faptul că schimbarea terapiilor
în cazul pacienţilor nonresponsivi poate conduce la o creştere semnificativă a ratei de remisie; 67% dintre
cei care urmează întregul program (cu extinderea ori schimbarea intervenţiei) au demonstrat remisia
tabloului clinic (Rush, Trividi şi colab., 2006; Rush şi colab., 2009). In sfârşit, deşi nu am discutat despre
tratamentul electroconvulsiv, există dovezi clare în privinţa eficienţei sale în tratamentul depresiei severe
refractare, de aceea trebuie luat în considerare ca alternativă pentru pacienţii suferind de depresie severă,
30 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

rezistentă la tratament şi care le pune viaţa în pericol (Kho, van Vreeswijk, Simpson şi Zwinderman,
2003).

EVALUARE ŞI RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT

Expunerea argumentelor şi planul de tratament


Avantajul abordării cognitiv-comportamentale constă în faptul că reuşeşte să stabilească o legătură
între simptome, scopuri terapeutice şi intervenţii specifice, Ideaţia suicidală trebuie să fie întotdeauna
ţinta prioritară a terapiei, în special dacă există un istoric de comportament suicidal sau parasuicidal.
Celelalte simptome specifice ale depresiei se pot grupa în trei categorii: activare comportamentală scăzută,
lipsa plăcerii şi a interesului pentru activităţi, izolare, autocritică, ruminare, tristeţe şi lipsa speranţei (pe
lângă alte simptome). Obiectivele tratamentului sunt scăderea sau eliminarea riscului de suicid, creşterea
nivelului activării comportamentale, creşterea frecvenţei activităţilor plăcute şi recompensatorii, sporirea
şi consolidarea relaţiilor sociale, îmbunătăţirea stimei de sine, scăderea autocriticii, precum şi susţinerea
pacientului în a adopta o perspectivă pozitivă pe termen scurt şi lung.
Intervenţiile folosite în general pentru atingerea acestor scopuri sunt: planificarea recompenselor/
programarea activităţilor, anticiparea plăcerii şi gradarea sarcinilor (pentru creşterea nivelului de activare
comportamentală şi a activităţilor plăcute şi recompensatorii). Totodată, tratamentul mai cuprinde şi
tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, dezvoltarea asertivităţii şi automonitorizarea lamentărilor
(pentru îmbunătăţirea relaţiilor sociale şi creşterea frecvenţei contactelor sociale), identificarea, disputarea
şi modificarea gândurilor automate, a asumpţiilor şi a schemelor cognitive negative (pentru îmbunătăţirea
stimei de sine şi scăderea autocriticii), precum şi identificarea unor obiective pe termen scurt şi lung,
dezvoltarea strategiilor de rezolvare de probleme, punerea în aplicare şi revizuirea planurilor, identificarea
şi disputarea stilului de gândire disfuncţional asociat cu lipsa de speranţă (îl ajută pe pacient să dezvolte
perspective pozitive pe termen scurt şi lung).
Evaluarea comportamentală îi este utilă terapeutului pentru identificarea deficitelor şi exceselor
comportamentale asociate cu depresia (de exemplu, nivel scăzut de activitate, lipsa auto-recompensei,
lamentarea şi ruminarea). In plus, clinicianul poate evalua anumite probleme interpersonale care
contribuie la dezvoltarea sau la menţinerea depresiei (de exemplu, conflicte frecvente, pierderea unor
relaţii, lipsa asertivităţii sau alte aspecte negative legate de relaţionare). In sfârşit, evaluarea cognitivă
permite investigarea gândurilor automate distorsionate tipice, a asumpţiilor şi a schemelor dezadaptative
care pot deveni obiecte ale tehnicilor de analiză şi disputare cognitivă.
Abordarea descrisă aici combină modelul activării comportamentale cu diverse modele cognitive
— terapia cognitivă tradiţională, terapia metacognitivă, abordările orientate către combaterea stilului
ruminativ, modelele atribuirii şi lipsei de speranţă, terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT),
precum şi terapia prin acceptare şi angajament (ACT). De asemenea, ţinând seama de importanţa proceselor
interpersonale, clinicianul va dori să cunoască şi să înveţe să folosească abordările comportamentale
interpersonale şi chiar psihoterapia interpersonală, atunci când sunt socotite relevante, sau să folosească
terapia de cuplu/maritală acolo unde este necesară. în anumite cazuri, trainingul parental poate fi util
pentru reducerea sentimentului de neajutorare în a face faţă creşterii copiilor. Obiectivul urmărit de noi
este acela de a ne concentra asupra nevoilor pacientului şi nu asupra unei terapii anume.
Terapia cognitivă nu se defineşte prin tehnicile implementate, ci mai degrabă prin importanţa pe
care terapeutul o acordă stilurilor de gândire specifice şi rolului lor în dezvoltarea şi menţinerea tulburării.
Temele de casă comportamentale date pacienţilor sunt mijloace excelente (chiar necesare) pentru
examinarea şi testarea schemelor cognitive negative ale pacientului (Bennett-Levy şi colab., 2004). De
exemplu, să urmărim folosirea autorecompensei ca formă simplă de intervenţie. Atunci când îi dă această
temă, terapeutul îl poate întreba pe pacient ce părere are despre ea. Un răspuns tipic depresiv ar putea fi să
„desconsidere aspectele pozitive” : „Pentru mine nu ar fi cine ştie ce recompensă (de exemplu, să meargă
la muzeu). Oricine poate să se ducă la muzeu, de ce mi-aş da o astfel de recompensă?”. De asemenea, prin
astfel de teme, se pot identifica scheme cognitive negative despre sine: „Nu merit să fiu recompensat/ă,
Capitolul 2. Depresia 31

sunt o persoană lipsită de valoare.” sau chiar temeri legate de recompensarea propriei persoane. O tânără
inteligentă, elocventă, cu o carieră de succes a spus, temându-se să se auto-recompenseze: „Voi deveni o
îngâmfată dacă încep să spun lucruri bune despre mine, şi atunci ceilalţi mă vor respinge.”.
Gândurile automate distorsionate ale pacientului pot fi identificate în mod clar prin teme
comportamentale. De exemplu, prin planificarea recompenselor/ programarea activităţilor se pot identifica
predicţiile pacientului („Nu voi simţi nicio plăcere.”) sau filtrajul negativ („Nu mi-a făcut plăcere să iau
masa cu Tom.” - deşi fişa cu programarea activităţilor indică multe alte activităţi cotate ca fiind foarte
plăcute). De asemenea, se pot identifica gânduri specifice toleranţei scăzute la frustrare („Va fi prea greu să
fac treaba asta.” sau „Nu suport să nu îmi reuşească ceva.”). Prin temele legate de dezvoltarea asertivităţii,
terapeutul poate investiga convingerile dezadaptative ale pacientului legate de asertivitate. („Ar fi cumplit
să fiu respins de cineva; asta ar însemna că sunt o persoană care nu poate fi iubită de nimeni.” sau „Nu ar
trebui să fiu nevoit/ă să cer asemenea lucruri. Soţul meu/ Soţia mea ar trebui să ştie de ce am eu nevoie.”).
Convingerile dezadaptative despre îndreptăţire şi despre nevoia de ventilare emoţională („Simt nevoia
să-mi exprim sentimentele; Trebuie să fiu întotdeauna natural/ă.”) pot fi examinate prin temele de casă
care vizează scăderea frecvenţei cu care pacientul îşi exprimă nemulţumirile.
După cum demonstrează aceste exemple, temele comportamentale - programarea activităţilor,
gradarea sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme şi
optimizarea abilităţilor de comunicare - se folosesc în tratamentul depresiei nu numai pentru a spori
recompensele pentru pacienţi, ci şi pentru a-i ajuta să testeze sau să-şi dispute cogniţiile negative. De
exemplu, pacientul care crede că nu are nimic de spus şi că nimeni nu ar fi interesat să vorbească cu el ar
putea primi ca sarcină să discute cu zece persoane zilnic. Aceasta îl va ajuta să-şi schimbe convingerea că
nu are nimic de spus şi că lumea îl va respinge, dar în acelaşi timp îl va ajuta să înţeleagă faptul că lipsa
unui răspuns pozitiv nu înseamnă o catastrofa. De fapt, această temă combină activarea comportamentală,
dezvoltarea asertivităţii, expunerea şi disputarea gândurilor negative. Este greu să îndeplineşti o sarcină
comportamentală fără să te şi gândeşti la ea.
O altă componentă importantă a temelor comportamentale din terapia cognitivă este de a-1 învăţa
pe pacient să aleagă ce comportament să adopte. De exemplu, unui pacient care stă acasă şi ruminează
(devenind astfel şi mai deprimat) i se poate cere să găsească activităţi alternative ruminatului - de exemplu,
să viziteze un muzeu. Pacientul poate fi îndemnat să se gândească la raportul dintre costurile şi beneficiile
ruminării acasă şi cele ale unei vizite la muzeu. Aceste „calcule asupra alegerii” sunt utile în motivarea
pacientului, prin faptul că îl face să aibă în vedere modul în care predicţiile sale negative îi pot determina
alegerile făcute. Astfel, temele comportamentale devin modalităţi prin care se pot aduna informaţii despre
stilul de gândire al pacientului.
Considerăm că terapia cognitivă funcţionează cel mai bine atunci când sunt integrate aceste
intervenţii comportamentale (precum şi celelalte componente menţionate anterior). Datorită acestor
teme comportamentale, pacienţii devin mai încrezători, reuşind să observe diferenţa dintre propriile lor
convingeri distorsionate şi realitate. Dezbaterile abstracte despre realitate vor avea un efect mult inferior,
comparativ cu o strategie prin care îi ajutăm pe pacienţi să-şi testeze cogniţiile distorsionate prin adoptarea
unor comportamente care „se opun gândurilor”.
Paşii planului nostru de intervenţie pentru depresie sunt prezentaţi în Tabelul 2.5. Pe lângă
intervenţiile cognitive şi comportamentale prezentate în acest tabel, mai jos vom trece în revistă alte
câteva tipuri de intervenţie (dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme, aspecte de bază privitoare
la menţinerea sănătăţii fizice etc.) care pot fi incluse în planul terapeutic, în funcţie de nevoile pacientului.

Evaluarea
Toţi pacienţii completează Fişa 2.1.3, o fişă de evaluare cu caracter general în care li se solicită
informaţii în legătură cu problemele pentru care doresc să primească ajutor. Această listă cuprinde
probleme legate de depresie, anxietate, temeri, conflicte conjugale, stimă de sine, furie, abuz de alcool/

3 Toate fişele se găsesc la finalul capitolelor.


32 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

alte substanţe şi alte probleme. Apoi, după încheierea evaluării (vezi mai jos), pacientului i se cere să
indice obiectivele specifice pe care ar dori să le urmărească pe parcursul tratamentului.

Teste şi interviu clinic


Problemele specifice depresiei pot fi evaluate folosind ca instrumente testele de autoevaluare
şi interviul. Inventarul Rapid de autoevaluare a Simptomatologiei Depresive ( The Quick Inventory o f
Depressive Symptomatology - Self-Report (QIDS-SR]ă; Rush şi colab., 2003, Rush, Carmody şi colab.,
2006) este disponibil gratuit şi îi oferă clinicianului un instrument rapid şi valid de autoevaluare a
depresiei; are un indice de corelaţie 0,93 cu Inventarul de Depresie Beck 1I(BD1-I1; Beck, Steer şi Brown,
1996). QIDS-SR]6 este prezentat în Fişa 2.2.
Există mai multe instrumente de autoevaluare şi interviuri care se pot folosi pentru evaluarea la
început a simptomelor şi a problemelor legate de depresie. Acestea cuprind BDI-II, Inventarul Beck
pentru Anxietate (Beck Anxiety Inventory - BAI; Beck şi Steer, 1993), Inventarul clinic multiaxial Milion
(Milion Clinical Multiaxial Inventory - MCMI-III; Milion, Davis şi Grossman, 2006), Scala de adaptare
diadică (Dyadic Adjustment Scale - DAS; Spanier, 1976), Evaluare globală a nivelului de funcţionare
(GAF; Asociaţia Americană de Psihiatrie, 2000), Scala Beck pentru ideaţie suicidală (Beck Scale fo r
Suicide ldeation - BSSI; Beck şi Steer, 1991) şi Scala Beck pentru evaluarea lipsei de speranţă (Beck
Hopelessness Scale; Beck şi Steer, 1988).

TABELUL 2.5. Plan general de intervenţie pentru depresie


• Evaluare
o Teste şi interviu clinic
o Evaluarea riscului de suicid
o Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
• Familiarizarea cu intervenţia
• Stabilirea obiectivelor
• Activarea comportamentală şi alte intervenţii comportamentale
• Intervenţii cognitive
• Creşterea rezistenţei la episoade depresive în viitor
• Finalizarea terapiei
• Tratament de întreţinere

Dar niciun instrument de evaluare - fişă de automonitorizare sau interviu - nu poate substitui un
interviu clinic amănunţit. Interviul condus de către terapeut trebuie să stabilească prezenţa episoadelor
depresive şi maniacale, un posibil istoric de ideaţie sau comportament suicidal (atât activ, cât şi pasiv),
un istoric de abuz de substanţe, anxietate sau alte tulburări, de conflicte conjugale; trebuie să identifice
factorii de stres/evenimentele care au precipitat depresia, factorii de natură medicală şi riscul actual de
suicid. De asemenea, în interviul clinic trebuie clarificate toate detaliile legate de declanşarea şi durata
episodului depresiv curent, precum şi simptomele vegetative sau de altă natură. Dacă este nevoie, va fi
intervievat şi partenerul pacientului sau altă persoană semnificativă din anturajul său, pentru a obţine
informaţii în legătură cu episoade maniacale anterioare (de care pacientul nu-şi dă seama), manifestări de
furie şi ostilitate, conflicte în relaţii, abuz de substanţe sau alţi factori relevanţi. In plus, clinicianul trebuie
să evalueze lipsa de speranţă a pacientului, situaţiile care provoacă simptome de depresie, gândurile
automate, asumpţiile şi schemele cognitive subiacente, motive pentru care pacientul s-ar putea simţi
mai puţin deprimat şi modalităţi prin care acesta a încercat să compenseze starea de depresie ori să evite
situaţiile care îi intensifică depresia. în continuare, clinicianul va evalua factorii comportamentali (de
exemplu, nivel scăzut de activare comportamentală, ruminarea şi abilităţi sociale deficitare) şi factorii
interpersonali (de exemplu, certuri frecvente, pierderea unor relaţii, lipsa asertivităţii) care influenţează
depresia.
Fişele 2.3 şi 2.4. îl ghidează pe terapeut în evaluarea depresiei. Fişa 2.3. oferă spaţiu pentru
înregistrarea scorurilor obţinute de pacient la evaluarea cu ajutorul celor mai des folosite instrumente,
Capitolul 2. Depresia 33

pentru consemnarea unor aspecte relevante legate de istoricul pacientului şi pentru recomandări privind
tratamentul. Fişa 2.4. cuprinde întrebări pentru o evaluare detaliată a factorilor cognitivi, comportamentali
şi interpersonali care au un rol în depresia pacientului. Pentru evaluarea pacientului suferind de depresie,
în afară de completarea Fişelor 2.3 şi 2.4., terapeutul trebuie să întreprindă următoarele:
• Să se consulte cu medicul pacientului.
• Să stabilească nevoia de tratament medicamentos (vezi mai jos) şi să se consulte cu un psihiatru,
în caz de nevoie.
• Să evalueze nevoia consilierii specifice în abuz de substanţe sau a dezintoxicării, dacă pacientul
abuzează sau este dependent de substanţe.
• Să evalueze riscul de suicid (vezi mai jos).
• Să evalueze nevoia de terapie electroconvulsivă (ECT).
• Să evalueze nevoia de spitalizare.

Evaluarea riscului de suicid


După cum am menţionat, evaluarea riscului de suicid este parte integrantă a procesului de evaluare
a pacientului; dar problema aceasta este atât de importantă, iar legătura dintre evaluare şi intervenţie este
atât de puternică, încât trebuie să o abordăm cu cea mai mare atenţie în această etapă. Clinicianul care
lucrează cu pacienţi suferind de depresie trebuie să aibă mereu în vedere faptul că riscul de suicid trebuie
evaluat pentru absolut fiecare caz. Terapeutul trebuie să-l întrebe pe pacient despre prezenţa ideaţiei sau
comportamentelor suicidale în trecut şi în prezent, inclusiv despre comportamentele suicidale pasive (de
exemplu, nerespectarea regimului medicamentos, imprudenţă deliberată în trafic sau exces de viteză).
Pacienţii prezintă un risc mai ridicat dacă vorbesc în mod spontan despre suicid, ameninţă să se sinucidă,
lasă bilete de adio, intră în posesia unor metode de suicid (de exemplu, adună pastile, îşi cumpără o
armă) sau au mai avut tentative de acest fel. Un istoric de automutilare, tentative anterioare, percepţia
propriei persoane ca o povară pentru ceilalţi, lipsa sentimentului de „apartenenţă”, locuitul singur,
abuzul de alcool sau droguri, o boală cronică, bătrâneţea, pierderi recente, lipsa de speranţă şi prezenţa
unei tulburări de dispoziţie afectivă sunt cei mai buni predictori. Terapeutul trebuie să discute direct cu
pacientul despre dorinţa acestuia de a trăi sau de a muri, motive pentru a trăi şi pentru a muri, frecvenţa şi
intensitatea gândurilor suicidale şi abilitatea sa de a controla asemenea gânduri, despre atitudinea pasivă
faţă de asemenea gânduri (de exemplu, acceptarea existenţei lor), factori care îl opresc să se sinucidă
(de exemplu, sentimentul de vinovăţie, speranţa de ameliorare, considerente religioase), disponibilitatea
metodelor, planuri, declaraţii şi motive (de exemplu, ca să scape de durere, ca să îi pedepsească pe ceilalţi,
ca să atragă atenţia, ca să îi manipuleze pe ceilalţi sau ca să se alăture unei persoane care nu mai este în
viaţă). Fişa 2.5 oferă îndrumări pentru evaluarea riscului de suicid.
Din experienţa noastră, putem spune că terapeutul care adoptă o abordare activă şi directivă a riscului
de suicid va fi mai capabil să îşi ajute pacientul. Ca o condiţie prealabilă pentru iniţierea tratamentului,
noi solicităm din partea fiecărui pacient acordul pentru un „contract” prin care se angajează să nu comită
suicid pe durata terapiei. în acest contract, pacientul îi promite solemn terapeutului că, indiferent de
situaţie, nu îşi va produce vătămări atâta timp cât se află în grija terapeutului şi că se va consulta cu acesta
înainte de întreprinde orice act de autovătămare. Găsiţi un model de contract „anti-suicid” în Fişa 2.6.
Considerăm că pacientul are responsabilitatea de a-i demonstra terapeutului că poate avea încredere
in el, atâta timp cât şedinţele se desfăşoară în regim ambulatoriu. Astfel, pacientul are obligaţia de a-1
asigura pe terapeut că nu îşi va produce vătămări. în cazul în care terapeutul consideră că pacientul nu
este de încredere sau nu doreşte să îşi asume această responsabilitate, recomandăm spitalizarea pentru a-1
proteja pe pacient în momentele critice.
Deşi există un număr mic de pacienţi care refuză semnarea unui asemenea contract (refuzând astfel
şi intervenţia), experienţa noastră legată de această procedură este finalmente pozitivă. în felul acesta,
noi îi transmitem unui pacient suicidal faptul că suicidul ar fi o măsură extremă, luată într-un moment de
iraţionalitate şi disperare, în care pacientul nu este de fapt capabil să ia decizii de viaţă şi de moarte. îi
recomandăm pacientului să examineze toate motivele disperării sale şi să înveţe aplicarea unor tehnici de
terapie şi să urmeze regim medicamentos pentru a rezolva problema.
34 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Luarea în considerare a medicaţiei


Toţi pacienţii diagnosticaţi cu depresie trebuie să aibă posibilitatea să aleagă tratamentul
medicamentos ca parte a terapiei. Fişa cu informaţii despre depresie (vezi în continuare „Familiarizarea
cu intervenţia”) şi lecturile recomandate pacientului conţin informaţii privind tratamentul medicamentos
pentru depresie. în prezent există o mare varietate de antidepresive, unele dintre ele fiind mai bine tolerate
decât altele. Terapeutul trebuie să obţină un istoric complet al tratamentelor anterioare, cuprinzând detalii
despre dozaj, durata tratamentului medicamentos şi efectele secundare. Medicul care prescrie orice regim
medicamentos curent trebuie să aibă la dispoziţie istoricul medical complet al pacientului, pentru a evita
prescrierea unor substanţe contraindicate (mai ales dacă acestea pot interacţiona cu altă medicaţie ori cu
remedii homeopate, care pot avea efecte nedorite în combinaţie cu medicaţia antidepresivă). In cazul
în care un membru biologic al familiei pacientului a răspuns bine la o anumită clasă de medicamente,
există şanse ca medicamentele din această clasă să aibă efecte bune şi în cazul pacientului. Din experienţa
noastră, putem spune că tratamentul medicamentos este foarte util pentru creşterea motivaţiei, a energiei,
a poftei de mâncare, a concentrării şi pentru ameliorarea capacităţii de a distanţare faţă de gândurile
negative - mai ales în cazul pacienţilor cu depresie severă. în cazul pacienţilor cu depresie cronică,
există dovezi că implementarea unui tratament care combină medicaţia cu o formă de terapie cognitiv-
comportamentală creşte rata de remisie (Manber şi colab., 2008).
Schimbarea clasei de medicamente antidepresive sau potenţarea efectului acesteia prin combinarea
cu o altă clasă poate spori în mod semnificativ răspunsul la tratament. De exemplu, adăugarea unor substanţe
precum dextroamfetamina-amfetamina (Adderall) sau metilfenidat (Ritalin) contribuie la creşterea
nivelului de energie. Modafinil (Provigil) este util pentru pacienţii care prezintă letargie sau somnolenţă
accentuată. Triptofanul (Tryptan) este alt compus folosit pentru potenţarea efectului tratamentului, dar
pacienţii trebuie preveniţi în legătură cu posibilele efecte secundare ale acestui medicament. în unele
cazuri, administrarea complementară a unui antipsihotic de tipul quetiapină (Seroquel), risperidonă
(Risperdal), sau olanzapină (Zyprexa) în doze mici poate fi utilă pentru reducerea rigidităţii gândirii
negative. Deşi litiumul este cunoscut mai degrabă ca tratament al tulburărilor bipolare, acesta este şi un
antidepresiv eficient (mai ales pentru pacienţii cu risc mare de suicid). Administrarea litiumului, însă,
impune monitorizarea prin analize de sânge şi o supraveghere foarte atentă a pacientului, de aceea trebuie
prescris numai în cazul în care celelalte tratamente nu au rezultatele aşteptate. în sfârşit, medicaţia pentru
afecţiuni tiroidiene poate fi folosită complementar la pacienţii depresivi, atunci când alte tratamente nu
sunt suficiente. Pentru aceasta, medicamentul prescris în mod curent este triiodotironina (T3).
Unii pacienţi se plâng în legătură cu efectele secundare ale antidepresivelor asupra vieţii sexuale,
cum ar fi pierderea apetitului sexual sau disfuncţii erectile. în acest caz, medicul poate să reducă doza
prescrisă, să-i ofere pacientului „zile libere de tratament” (de exemplu, prin întreruperea tratamentului
medicamentos pentru o zi sau o perioadă scurtă), să înlocuiască medicamentul cu bupropionă (Wellbutrin),
nefazodonă (Serzone), sau mirtazapină (Remeron) sau să suplimenteze medicaţia cu gingko biloba,
yohimbină, ori sildenafil (Viagra). Desigur, aceste recomandări le poate face doar personalul medical
calificat, iar automedicaţia este absolut interzisă.
Pentru pacienţii care nu răspund la medicaţie şi terapie şi a căror depresie este severă şi persistentă,
terapia electroconvulsivă este un tratament alternativ care s-a dovedit eficace în multe cazuri. Terapeutul
ar trebui să evalueze costurile şi beneficiile terapiei electroconvulsive, care este mult mai eficientă în
zilele noastre decât era acum treizeci de ani. Cu toate acestea, destul de mulţi pacienţi supuşi terapiei
electroconvulsive se plâng de anumite pierderi de memorie, pe care le consideră reacţii secundare destul de
neplăcute, deşi un procent semnificativ dintre ei îşi recapătă cu timpul amintirile. Terapia electroconvulsivă
de întreţinere sau periodică poate menţine ameliorarea depresiei pentru anumite persoane care nu răspund
la medicaţie antidepresivă.
Un alt tratament bazat pe stimularea electrică este stimularea magnetică transcraniană (TMS) care a
fost aprobată recent ca tratament pentru depresie. Este vorba despre un dispozitiv electric fixat pe scalp,
prin care curentul electric stimulează cortexul. Procedura nu necesită anestezie şi nu apar multe dintre
efectele secundare asociate terapiei electroconvulsive (cum ar fi pierderile de memorie). Sintezele recente
Capitolul 2. Depresia 35

ale cercetărilor din acest domeniu indică faptul că stimularea magnetică transcraniană este un tratament
eficient pentru depresia rezistentă la tratament, deşi există voci care spun că tratamentul nu ar fi atât de
eficace pe cât se susţine (Hemnann şi Ebmeier, 2006; Mogg şi colab., 2008).
O a treia tehnică de stimulare electrică adusă recent în atenţia specialiştilor - dar care mai are nevoie
de cercetări care să-i confirme eficienţa - este stimularea nervului vag (VNS); implică plasarea unui
electrod pe pieptul pacientului care stimulează nervul vag (asemenea unui fel de pacemaker pentru nerv).
Din nou, folosirea acestei intervenţii este încă în faza iniţială, dar unele rapoarte sugerează că VNS are o
oarecare eficacitate pentru unii pacienţi (Daban, Martinez-Aran, Cruz şi Vieta, 2008).
O variantă comună a depresiei este tulburarea afectivă sezonieră, în care stările depresive apar în
perioada de iarnă, când numărul orelor de lumină este mai redus. Simptomele tulburării afective sezoniere
sunt nevoia sporită de somn, nevoia de a mânca alimente bogate în carbohidraţi şi mâncatul în exces. Până
la 38% dintre pacienţii care solicită tratament pentru depresie prezintă o componentă sezonieră a tulburării
lor şi 5% din populaţia generală suferă de tulburarea afectivă sezonieră (Garvey, Wesner şi Godes, 1988;
Kasper, Wehr, Bartko, Gaist şi Rosenthal, 1989). Femeile sunt mai predispuse decât bărbaţii la această
tulburare. Terapia cu lumină este destul de eficientă, iar combinaţia dintre terapia cognitivă şi fototerapie
este considerată în prezent tratamentul cel mai eficient (Golden şi colab., 2005; Rohan şi colab., 2007).
Fototerapia îi ajută pe pacienţi să se trezească dimineaţa şi le impulsionează ritmurile circadiene. Ei
pot beneficia de lumină puternică timp de 15-30 de minute pe zi fie de la soare, fie de la o lampă puternică
ori de la o sursă de lumină creată special pentru acest scop. Luminile de acest tip sunt disponibile la
Apollo Light {www.apollolight.com), Sunbox (www.sunhox.com ), precum şi la alţi producători. Unii
pacienţi suferind de tulburarea afectivă sezonieră răspund bine la suplimentele cu melatonină. în sfârşit,
ionizarea negativă a aerului poate fi eficientă pentru reducerea tulburării afective sezoniere (Terman şi
Terman, 2006).

Familiarizarea cu intervenţia
Imediat după terminarea evaluării iniţiale, pacientul trebuie anunţat că a fost diagnosticat cu
depresie. Fiecare pacient va trebui să primească fişa care conţine informaţii despre depresie (vezi Fişa
2.7.) şi i se vor recomanda spre lectură cartea lui Leahy (2010) Beat the Blues before They Beat You:
How to Overcome Depression. Noi considerăm că este util să le spunem pacienţilor că recurgem la mai
multe modele prin care conceptualizăm depresia. Mai specific, menţionăm că depresia se datorează
scăderii numărului recompenselor primite şi creşterii numărului evenimentelor negative, deficitelor la
nivelul anumitor abilităţi şi comportamente necesare şi lipsei de asertivitate (modele comportamentale);
distorsiunilor negative în gândire, standardelor nerealiste de perfecţionism şi nevoii de aprobare (modele
cognitive); conflictelor şi pierderilor în relaţii interpersonale (modelul interpersonal); factorilor biologici
care afectează echilibrul biochimic al creierului, precum şi predispoziţiei familiale spre depresie (modelul
biologic). Subliniem că aceste modele nu se exclud unul pe celălalt şi că vom utiliza tehnici de intervenţie
din fiecare model (vezi Fişa 2.7.).
Ca parte a familiarizării pacientului cu intervenţia, îi vom oferi conceptualizarea cazului său şi
planul de intervenţie. Deşi în cadrul acestui capitol le oferim tuturor cititorilor un ghid „prototip” pentru
dezvoltarea unui plan de intervenţie, subliniem faptul că fiecare intervenţie trebuie să se potrivească
exact cu nevoile individuale ale fiecărui pacient în parte, iar conceptualizările de caz vor fi diferite.
(Kuyken şi colab., 2009; Persons, 2008). De exemplu, unii pacienţi diagnosticaţi cu depresie nu au
deficite comportamentale şi nu prezintă elemente de autocritică sau lipsă de speranţă. Cu toate acestea,
schiţa generală de tratament trebuie să includă o evaluare a riscului de suicid, excesele şi deficitele
comportamentale şi biasări sau distorsiuni cognitive. După evaluare, clinicianul va realiza împreună cu
pacientul o conceptualizare a problemei cu care pacientul a venit la terapie. Conceptualizarea ar trebui
să schiţeze excesele şi deficitele comportamentale, tiparele problemelor de viaţă, gânduri automate
distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme negative tipice, precum şi exemple privind modul în
care pacientul a evitat anumite situaţii sau a compensat pentru efectele schemelor cognitive individuale
(Kuyken şi colab., 2009; Leahy, Beck şi Beck, 2005; Persons, 2008; Young şi colab., 2003). Mai poate
să cuprindă posibile experienţe de viaţă care au putut conduce la formarea anumitor asumpţii ori scheme
36 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

cognitive. Planul de intervenţie poate să descrie intervenţii comportamentale, cognitive, interpersonale,


de cuplu şi biomedicale care ar putea fi considerate relevante.
La pasul următor în acest demers de familiarizare a pacienţilor cu intervenţia, aceştia află cum se
va desfăşură terapia şi ce aşteptări avem de la ei ca pacienţi. Terapia cognitiv-comportamentală este o
terapie activă, centrată pe aici-şi-acum, care solicită angajamentul şi implicarea pacientului în activităţi
prin care se ajută pe sine; este un demers colaborativ. Fişa din Capitolul 10 (vezi Fişa 10.1) care descrie
terapia cognitiv-comportamentală îl va ajuta pe pacient să înţeleagă natura acestei terapii. De asemenea,
considerăm că este util să treceţi în revistă cu pacientul diverse motive pentru care ar putea fi refractar la
temele de casă din cadrul terapiei sau anumite asumpţii pe care le-ar putea avea în legătură cu necesitatea
dezvăluirii unor evenimente de viaţă timpurii într-un proces psihodinamic.

Stabilirea obiectivelor
Stabilirea unor obiective este o etapă deosebit de importantă, mai ales în cazul pacienţilor cu depresie
care se simt lipsiţi de speranţă. Terapeutul poate ajuta un astfel de pacient să identifice obiective pentru
ziua următoare, pentru câteva zile, săptămâni, luni sau chiar pentru un an, încurajând mereu o atitudine
proactivă faţă de viitor. Folosind problemele enunţate de pacient în Fişa de evaluare iniţială (vezi Fişa
2.1), terapeutul poate trece în revistă obiectivele pe care acesta doreşte să le atingă în cadrul terapiei (de
exemplu, modificări în depresie, anxietate, procrastinare, stimă de sine, asertivitate, abilităţi de rezolvare
de probleme, de conflicte maritale/ de cuplu etc.). Scorurile obţinute la diverse scale de autoevaluare (de
exemplu, QIDS-SR16, BDI-II şi BAI) pot fi folosite ca ţinte terapeutice sau scopuri care pot fi revizuite
periodic împreună cu pacientul, în vederea evaluării progresului în intervenţie. Scopuri proxime (de
durată scurtă) pot include creşterea nivelului de activare comportamentală, întâlniri cu prieteni, creşterea
frecvenţei activităţii fizice sau îndeplinirea sarcinilor (la început, un scop proximal poate fi unul destul de
simplu, cum ar fi completarea fişelor sau prezentarea la şedinţa următoare). Scopurile distale (de durată
lungă) pot include înscrierea la cursuri, obţinerea unor certificate, pierderea în greutate sau schimbarea
locului de muncă. In plus, scopurile ori obiectivele mai importante în viaţă pot fi analizate, astfel încât
terapia nu vizează doar învingerea depresiei, ci şi stabilirea coordonatelor unei vieţi care merită trăită.
Astfel de obiective mai profunde pe care şi le propune pacientul pot fi: să devină un partener/ soţ sau
părinte mai bun, să devină un prieten mai bun, să dezvolte anumite trăsături de caracter (integritate, curaj,
compasiune, bunătate) sau să urmărească alte valori care dau sens vieţii sale. Terapeutul poate conveni cu
pacientul să treacă periodic în revistă aceste scopuri.

Activarea comportamentală (Planificarea recompenselor şi programarea activităţilor)


Unul dintre scopurile principale ale intervenţiei în cazul unui pacient depresiv este creşterea
frecvenţei comportamentelor recompensatorii şi productive. Activarea comportamentală, care combină
planificarea recompenselor şi programarea activităţilor, este o cale prin care se poate atinge acest scop.
Ca prim pas, terapeutul îi oferă pacientului Programul de activităţi săptămânale al pacientului (Fişa 2.8.),
în vederea monitorizării activităţilor în care acesta este implicat la fiecare oră a zilei. Pacientul trebuie, de
asemenea, să menţioneze nivelul de plăcere şi competenţă (sentimente legate de împlinire şi de eficienţă
personală) resimţite în timpul fiecărei activităţi. Prin această activitate, împreună cu terapeutul, pacientul
poate afla cum îşi foloseşte timpul, dacă reuşeşte să-şi planifice activităţile, dacă se implică în mod curent
în multe activităţi monotone, ruminative, asociale şi/sau care nu aduc recompense (această problemă
se va regăsi în majoritatea cazurilor) şi care dintre aceste activităţi sunt asociate cu cele mai ridicate -
respectiv cele mai scăzute - niveluri de plăcere.
In continuare, terapeutul trece în revistă împreună cu pacientul activităţile care erau mai demult
percepute de către pacient ca fiind plăcute, dar în care, momentan, pacientul se angajează foarte rar, sau
activităţi pe care le consideră pe placul său, dar pe care încă nu le-a încercat. Terapeutul îl va îndemna
pe pacient să planifice mai des asemenea activităţi şi mai rar activităţi care oferă puţine recompense
(de exemplu, să se uite la televizor, să stea în pat, să rumineze etc.). Apoi pacientul va primi ca temă să
planifice o parte dintre aceste activităţi pentru fiecare zi şi să folosească Programul pacientului pentru
Capitolul 2. Depresia 37

planificare săptămânală (Fişa 2.9), pentru a estima nivelurile de plăcere şi competenţă pe care le va oferi
fiecare activitate. In sfârşit, pacientul se va angaja în aceste activităţi şi va folosi din nou Fişa 2.8 pentru
a nota nivelurile reale de competenţă şi plăcere resimţite. Capitolul 9 din acest volum oferă o analiză mai
amplă a tehnicii de activare comportamentală.
Terapeutul poate introduce o componentă cognitivă în procesul activării comportamentale, cerându-i
pacientului să compare cifrele prin care a evaluat plăcerea preconizate cu cifrele prin care a evaluat
plăcerea derivată (ca o verificare a predicţiilor negative asupra viitorului), evidenţiind faptul că plăcerea
resimţită variază în funcţie de tipul activităţii şi, prin urmare, că stă în puterea sa să controleze nivelul de
plăcere atins; totodată, pacientului i se poate cere să examineze gândurile automate asociate cu diverse
activităţi. De exemplu, pacienţii suferind de depresie au deseori gânduri prin care desconsideră anumite
activităţi („Nu mai este la fel de plăcut ca altădată.”) sau gânduri care exprimă toleranţă scăzută la
frustrare („Nu suport să fac treaba asta.”). Aceste gânduri negative asociate cu activităţi negative pot
fi abordate în cadrul intervenţiei. Unii pacienţi, animaţi de dorinţa de a părea nişte persoane libere şi
spontane, s-ar putea să refuze să-şi planifice activităţi plăcute. Ei consideră că nu sunt suficient de naturali
sau de liberi în comportament şi, pentru a fi ei înşişi, trebuie să se comporte şi să acţioneze exact aşa cum
simt. Terapeutul poate aborda această rezistenţă prin examinarea dovezilor legate de faptul că strategia
pacientului - de a face exact ceea ce simte - a funcţionat până acum. In aceste situaţii, am observat că
ajută analogia cu exerciţiul fizic. Puteţi să îi spuneţi pacientului: „Dacă aţi dori să dobândiţi o formă
fizică mai bună, aţi face exerciţiu fizic doar când aţi avea chef? Aţi început vreodată să faceţi exerciţii
fizice chiar dacă nu aveaţi chef? Mai precis, ce se întâmplă dacă faceţi exerciţii chiar şi în momente în
care nu aveţi chef de aşa ceva?”. In acelaşi context, terapeutul poate analiza gândurile prin care pacienţii
desconsideră plăcerea resimţită pentru unele activităţi preferate în trecut (anterior depresiei): „Oare este
posibil să fie nevoie de ceva mai mult timp pentru a ajunge să vă bucuraţi de activităţile pozitive? Poate
că atunci când sunteţi deprimat/ă, aceste activităţi nu mai sunt la fel de plăcute ca altădată, dar s-ar putea
să fie mai plăcute decât să nu faceţi nimic.”.

Alte interv enţii comportamentale


In observaţiile de mai sus am subliniat importanţa activării comportamentale (planificarea
recompenselor şi programarea activităţilor), datorită rolului important pe care aceasta îl are în încercarea
de a spori nivelul de activare comportamentală a pacienţilor cu depresie, dar există multe alte metode
de intervenţie comportamentală care pot şi trebuie să fie folosite atunci când este nevoie. In Tabelul 2.2.
din acest capitol, am prezentat un sumar al tehnicilor comportamentale care pot fi aplicate în tratarea
depresiei; unele dintre aceste tehnici sunt descrise în detaliu în Capitolul 9 şi în Anexa A, iar majoritatea
sunt enumerate în CD-ROM-ul ataşat acestui volum.

Intervenţii cognitive
Terapia cognitivă începe prin informarea pacientului în legătură cu diverse tipuri de distorsiuni
cognitive. Mai târziu, pacientul este ajutat să identifice şi să clasifice propriile gânduri automate
distorsionate, să identifice asumpţiile dezadaptative subiacente şi schemele cognitive negative şi să
folosească o paletă largă de tehnici prin care poate disputa aceste gânduri, convingeri şi scheme. Tabelul
2.4, Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul ataşat acestui volum conţin liste detaliate ale tehnicilor
cognitive folosite în cazul depresiei. Multe dintre intervenţiile comportamentale prezentate în Tabelul 2.2
pot fi combinate cu tehnici de orientare cognitivă (de exemplu, planificarea activităţilor poate fi abordată
ca o tehnică de testare a unor ipoteze sau de examinare a dovezilor).
După cum am arătat la începutul acestui capitol, pacienţii cu depresie prezintă o mai mare
vulnerabilitate la evenimentele de viaţă negative şi la recăderi, dacă vor continua să aibă gânduri
automate distorsionate, asumpţii dezadaptative şi scheme cognitive negative. Din acest motiv, toate cele
trei tipuri de distorsiuni cognitive trebuie identificate şi disputate în cadrul terapiei. Odată ce pacientului
i se prezintă conceptul gândurilor automate distorsionate şi modul în care le poate identifica şi clasifica,
el va contracara aceste gânduri împreună cu terapeutul, utilizând mai multe tehnici. Printre acestea se
38 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

numără analiza costurilor şi a beneficiilor unui anumit gând, analiza dovezilor pro şi contra unui anumit
gând, tehnica „analizei descendente” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul „De ce v-ar deranja
dacă x şi y ar fi adevărate? Ce s-ar întâmpla atunci? De ce v-ar deranja acest lucru?” ş.a.m.d.), tehnica
„dublului standard” (respectiv adresarea unor întrebări de tipul: „Oare aţi aplica altor oameni aceleaşi
standarde pe care le aplicaţi în cazul dumneavoastră? De ce/ De ce nu?”) şi multe altele (vezi Tabelul
2.4., Capitolul 10, Anexa B şi CD-ROM-ul). Pe măsură ce pacientul învaţă aceste tehnici, va putea folosi
Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10), pentru
a consemna astfel de gânduri şi emoţiile asociate, gradul de convingere în corectitudinea gândurilor
respective şi varianta raţională a gândurilor respective (pentru evaluarea gândurilor şi a emoţiilor se mai
poate folosi Fişa de monitorizare eveniment-dispoziţie-gând pentru pacienţi din Capitolul 10 [Fişa 10.4]).
Asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive negative pot fi şi trebuie să fie, de asemenea, disputate
în mai multe moduri; însă, deoarece ele se manifestă la niveluri cognitive mai profunde decât gândurile
automate, pacientul va avea nevoie de regulă de mai multă îndrumare din partea terapeutului. Tabelul
2.6. ilustrează modul în care se poate testa şi disputa în cadrul terapiei o convingere dezadaptativă de
genul „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană fără valoare.”. Tabelul 2.7 se poate folosi
în acelaşi scop pentru scheme cognitive negative de genul „Sunt un om mizerabil” - această schemă
cognitivă negativă a fost enunţată de un pacient deprimat, care în copilărie fusese abuzat fizic de tatăl său.

Creşterea rezistenţei la episoade depresive viitoare


Deoarece mulţi pacienţi cu depresie sunt vulnerabili la episoade de recădere, fiecare pacient ar
trebui atenţionat în legătură cu posibilitatea unor recăderi ulterioare. Pentru mulţi pacienţi este benefic
tratamentul de menţinere cu medicaţie antidepresivă, odată cu reducerea simptomatologiei iniţiale.
De asemenea, este utilă pregătirea lor pentru confruntarea cu posibile episoade ulterioare. Terapeutul
împreună cu pacientul pot investiga factorii precipitând ai episodului curent şi/sau ai episoadelor
anterioare şi existenţa unui eventual tipar. De exemplu, unii pacienţi sunt deosebit de sensibili la pierderi
interpersonale, deoarece le sunt activate propriile scheme cognitive negative privitoare la neajutorare sau
lipsă de valoare.
Faza de imunizare include o analiză a semnelor tipice ale depresiei din fişa cu informaţii despre
depresie care i-a fost înmânată pacientului (Fişa 2.7), iar apoi colaborarea cu pacientul pentru a dezvolta
strategii de coping pentru fiecare set de simptome. De exemplu, unui pacient care se izolează şi devine
pasiv în primele etape ale depresiei i se poate recomanda o strategie de coping orientată spre activare
comportamentală, contactarea terapeutului şi ieşire din casă. Pacienţii care prezintă un istoric de suicid au
cea mai mare nevoie de strategii de creştere a rezistenţei. In asemenea cazuri, pacientul este rugat să se
gândească la situaţiile precedente de ideaţie suicidală şi să exerseze cum ar putea reacţiona în mod diferit
la aceeaşi situaţie acum, după ce a beneficiat de terapie.

Finalizarea terapiei
Finalizarea bruscă a şedinţelor săptămânale este mai puţin eficientă (şi recomandată) decât reducerea
treptată a frecvenţei întâlnirilor - întâi una la două săptămâni, apoi una pe lună şi apoi una la trei luni. In
perioada de reducere a frecvenţei şedinţelor, pacientul trebuie îndemnat să-şi stabilească propriile teme
de casă, deoarece continuarea temelor de casă este un predictor foarte bun pentru menţinerea progreselor
în terapie. De asemenea, trebuie să i se spună că poate să-l caute pe terapeut şi să reia şedinţele, dacă
depresia revine. Putem promova autoevaluarea oferindu-i pacientului copii ale QIDS-SR]6, BDI-II sau
BAI.
Capitolul 2. Depresia 39

TABELUL 2.6. Testarea şi disputarea unei convingeri dezadaptative: „Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă
că nu am nicio valoare.”
Tehnica întrebări pentru testarea şi disputarea convingerilor
Analiza costuri-beneficii Care sunt costurile şi beneficiile acestei convingeri? Care sunt costurile şi
beneficiile în a vă păsa mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu? Ce aţi putea
să faceţi, să gândiţi, să simţiţi sau să comunicaţi în cazul în care v-ar păsa
mai puţin dacă ceilalţi vă plac sau nu?
Tehnica semantică Ce credeţi că înseamnă „a plăcea”? Ce înseamnă să fiţi plăcut în proporţie
de 100%, 50%, 20% şi 0%? Ce credeţi că înseamnă „lipsit de valoare”
şi „plin de valoare”? Ce înseamnă să fi 100%, 50%, 20%, 0% lipsit de
valoare sau plin de valoare? Puteţi identifica o parte anume a unui individ
(sau un comportament) care este total lipsită de valoare? Ar contrazice
cineva definiţiile date de dumneavoastră? Ce părere aveţi despre acest
lucru?
Deosebirea comportamentului Daţi exemple de comportamente care au valoare. Aţi făcut vreodată
de persoană măcar un lucru care să aibă valoare? Aţi încetat complet să vă angajaţi în
comportamente valoroase? Aveţi vreo cunoştinţă care să facă întotdeauna
totul într-un mod lipsit de valoare? Dacă faceţi şi lucruri valoroase, atunci
cum mai puteţi fi lipsit de valoare?
Examinarea dovezilor pro şi contra Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi fi o persoană lipsită de valoare?
unei asumpţii Care este calitatea acestor dovezi? Dacă aţi avea un avocat bun care să
pledeze pentru dumneavoastră, credeţi că ar considera că acestea sunt nişte
dovezi bune?
Analiza logică Cum poate cineva, prin faptul că nu vă place, să vă transforme într-un
individ lipsit de valoare? Dacă persoana trece la a vă plăcea, înseamnă că
aţi devenit o persoană valoroasă? Dacă o persoană vă place, dar alta nu, ce
înseamnă? Că sunteţi un om valoros sau lipsit de valoare?
Tehnica dublului standard Cunoaşteţi vreo persoană care să fie iubită de toată lumea? Dacă nu,
oare acest lucru înseamnă că, de fapt, toată lumea este lipsită de valoare?
Gândiţi-vă la câteva persoane pe care le admiraţi şi le iubiţi. Există cineva
care nu le place? în acest caz, le-aţi considera lipsite de valoare? De ce
aplicaţi la dumneavoastră alte standarde decât la alţii?
Revizuirea asumpţiei Aţi putea să vă gândiţi la o convingere mai pragmatică, mai puţin
negativă? (Exemple posibile: „Dacă cineva nu mă place, ar putea însemna
că avem standarde, stiluri, gusturi diferite.”, „Dacă cineva nu mă place, ar
putea însemna că nu mă cunoaşte suficient de bine.”.)

Tratamentul pentru menţinerea efectelor intervenţiei


Pacienţii care au avut episoade repetate de TDM prezintă un risc ridicat pentru noi episoade în
viitor, chiar după un tratament reuşit al depresiei. Ca tratament de „întreţinere” există trei variante:
(1) continuarea medicaţiei antidepresive, (2) programarea unor şedinţe periodice de terapie cognitiv-
comportamentală de întreţinere (booster sessions) şi (3) Terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT)
despre care am discutat mai devreme în acest capitol. Primele două variante sunt destul de simple. Dacă
medicaţia s-a dovedit un tratament eficient pentru un episod depresiv, atunci ea poate fi continuată (uneori
la o doză redusă) pe o perioadă nedeterminată, pentru a preveni apariţia unor episoade viitoare. în ceea
ce priveşte şedinţele de terapie cognitiv-comportamentală pentru menţinerea efectelor intervenţiei, noi
am observat că este bine să fie programate controale periodice (la intervale de câteva săptămâni până la
câteva luni) pentru a depista din timp simptomele depresive şi pentru a-1 încuraja pe pacient să folosească
tehnicile care i-au fost de ajutor. în timpul acestor şedinţe de întreţinere se poate ajusta şi medicaţia, dacă
acest lucru este indicat.
După cum am descris mai devreme, MBCT este un model specific de intervenţie care îi învaţă
pe pacienţii aflaţi în remisie să aplice tehnici de tip mindfulness, care pot reduce probabilitatea unor
episoade depresive în viitor (Segal şi colab., 2002). MBCT se întemeiază pe argumentul că toţi indivizii
40 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.7. Testarea şi dezbaterea unei scheme cognitive negative: „Sunt un om mizerabil”
Tehnica întrebări pentru testarea schemei
Identificarea unor exemple de Daţi câteva exemple de moduri în care vă percepeţi negativ propria persoană.
scheme cognitive Să presupunem că aţi căutat dovezi care să vă confirme convingerea că sunteţi
o persoană mizerabilă - cum a distorsionat acest lucru percepţia pe care o
aveţi despre propria persoană? Aţi ignorat sau redus importanţa informaţiilor
pozitive despre propria persoană din cauza acestei scheme (imaginea de
sine)?
Identificarea strategiilor de Aţi evitat anumite activităţi legate de serviciu, cerc de prieteni etc., deoarece
evitare şi compensare aţi considerat că sunteţi o persoană mizerabilă?
Aţi încercat să compensaţi pentru faptul că vă consideraţi o persoană
dezgustătoare alegând să vă comportaţi exagerat de amabil, non-asertiv sau să
vă autosabotaţi?
Analiza costurilor şi a Care sunt costurile şi beneficiile faptului că vă percepeţi ca fiind o persoană
beneficiilor mizerabilă? Ce s-ar schimba în viaţa dumneavoastră dacă aţi avea o părere
mai bună despre propria persoană?
Activarea amintirilor timpurii Puteţi să vă amintiţi când aţi gândit pentru prima dată acest lucru despre
dumneavoastră? (Pacientul în cauză a răspuns: „Când tata m-a închis în
pivniţă.”). Dacă acelaşi eveniment s-ar întâmpla astăzi, aţi considera că
acest lucru spune ceva despre persoana dumneavoastră ori despre tatăl
dumneavoastră?
Restructurare prin tehnica încercaţi să vă amintiţi situaţii în care tatăl dumneavoastră vă bate sau vă
imageriei dirijate închide în pivniţă. Deosebirea este că, în momentul de faţă, sunteţi o persoană
puternică şi aţi putea riposta. V-aţi putea imagina o scenă în care să ripostaţi
faţă de comportamentul tatălui dumneavoastră? Ce comentarii asertive i-aţi
putea adresa?
Scrierea unor scrisori adresate Scrieţi o scrisoare asertivă, furioasă tatălui dumneavoastră - pe care nu
persoanelor care au stat la baza trebuie să i-o trimiteţi. Spuneţi-i în această scrisoare că a greşit şi că v-a
schemelor cognitive pricinuit mult rău, descrieţi cât de furios sunteţi. Spuneţi-i că niciodată nu îi
veţi mai permite să vă facă aşa ceva.
Examinarea dovezilor pro şi Care sunt dovezile pro şi contra ideii cum că aţi fi o persoană mizerabilă?
contra schemei cognitive Care este amintirea sau imaginea cea mai vie pe care o aveţi despre
dumneavoastră făcând un lucru bun? (Pacientul din exemplul nostiu era
veterinar. Şi-a amintit momentul în care a salvat iepuraşul unui copil). Dacă
aţi vedea un bărbat care are grijă de iepuraşul unui copil, ce părere aţi avea
despre el?
Rescrierea unui scenariu de Imaginaţi-vă că tatăl dumneavoastră a fost o persoană bună, iubitoare,
viaţă protectoare, care nu v-a lovit şi nu v-a închis niciodată în pivniţă. Prin ce s-ar
deosebi părerea pe care o aveţi acum despre dumneavoastră?
Alcătuirea unor afirmaţii către Să încercăm să ne imaginăm că preluaţi conducerea, deoarece tatăl
sine cu rol protector dumneavoastră nu este un tată cumsecade. Să ne imaginăm că dumneavoastră
aţi fi persoana care are grijă de dumneavoastră pe când eraţi copil. Adresaţi-
vă cât puteţi de multe enunţuri iubitoare, încurajatoare şi de acceptare.
Percepţia Există persoane care nu vă consideră o persoană mizerabilă? Scrieţi o listă cu
propriei persoane persoanele cărora le place de dumneavoastră. Treceţi pe listă toate lucrurile
din perspectiva pe care credeţi că le preţuiesc la dumneavoastră. întrebaţi-i ce le place la
altora (oameni binevoitori) dumneavoastră. Cum se potrivesc aceste păreri cu părerea dumneavoastră că
aţi fi o persoană mizerabilă?
Revizuirea schemei cognitive Care ar fi o modalitate nouă, mai pozitivă, mai realistă de a vă vedea propria
persoană - incluzând atât părţile bune, cât şi cele rele, precum şi capacitatea
dumneavoastră de a vă dezvolta şi schimba?
Capitolul 2. Depresia 41

cu risc de recidivă a TDM distorsiuni de suprageneralizare la nivelul memoriei şi sunt predispuşi la


ruminare. Exerciţiile de mindfulness îi încurajează să observe conţinutul propriilor gânduri, fără a le
judeca sau a le controla. Tehnicile ne cer să conştientizăm şi să lăsăm gândurile să treacă, în loc să
rămânem „fixaţi” ruminând asupra lor. Strategiile de conştientizare îi ajută pe pacienţi să fie în totalitate
prezenţi în momentul pe care îl trăiesc, încurajându-i să conştientizeze detalii în loc să se focalizeze pe
conţinuturi abstracte sau schematice.

PROBLEME ÎNTÂMPINATE ÎN CADRUL TERAPIEI

în funcţie de problemele pe care le prezintă pacientul, se pot folosi şi alte intervenţii care ţintesc
probleme specifice. Printre acestea se numără:

Deficite în rezolvarea problemelor


în unele modele, depresia este văzută ca un deficit în abilităţile pacientului de a rezolva probleme
sau de a se folosi de aceste abilităţi (D ’Zurilla şi Nezu, 1999, 2010). Evenimente de viaţă sau conflicte
care îl afectează în momentul respectiv pe pacient pot fi conceptualizate ca fiind probleme care trebuie
rezolvate. Pacientul poate fi învăţat să recurgă la o abordare specifică rezolvării de probleme (vezi Tabelul
2.8). Atunci când pacientul are un gând negativ („Sunt atât de singur.”), terapeutul îi poate sugera să-l
transforme într-o problemă care trebuie rezolvată. De exemplu, terapeutul poate să-l întrebe: „De ce
resurse dispuneţi oare? Ce oameni cunoaşteţi? Cum puteţi întâlni oameni? Ce puteţi face pentru a intra în
contact cu alţii? Cum puteţi petrece timp singur în mod mai productiv?”.

Strategii de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice


Strategiile de bază pentru menţinerea sănătăţii fizice pot presupune o serie de abilităţi
comportamentale elementare, cum ar fi păstrarea igienei personale, a igienei somnului, o dietă adecvată
şi atenţie la problemele medicale. Pentru pacienţii suferind de depresie severă, lipsa igienei personale şi
îmbrăcămintea neadecvată pot conduce la scăderea recompenselor din partea mediului. Mulţi dintre ei nu
se alimentează în mod corespunzător-fie pentru că nu au poftă de mâncare, fie pentru că nu sunt interesaţi
de propria stare de bine. De exemplu, în cazul unui pacient, senzaţia de oboseală persistentă şi anhedonia
s-au datorat alimentaţiei insuficiente care condusese la anemie. Terapeutul trebuie neapărat să-l îndemne
pe pacient să mănânce puţin şi des, chiar dacă nu are poftă de mâncare; el trebuie încurajat să mănânce
sănătos şi să-şi planifice mesele zilnice. De altfel, la unii pacienţi se va încuraja alimentarea, deoarece
„pofta vine mâncând” -d a tfiin d că depresia şi alimentaţia insuficientă pot conduce la diminuarea senzaţiei
de foame. Alţi pacienţi mănâncă în mod compulsiv sau preferă alimentele bogate în carbohidraţi, iar acest
lucru îi determină să se critice pe sine.
Pacienţii depresivi pot încerca să contracareze senzaţia de oboseală persistentă cu exces de cafeină
sau, dacă au insomnii (vezi mai jos) recurg la alcool. în sfârşit, mulţi pacienţi suferind de depresie nu
primesc o evaluare medicală adecvată ori, dacă au nevoie de tratament pentru alte afecţiuni (de exemplu,
pentru hipertensiune sau diabet), nu îl respectă. în unele cazuri, acest dezinteres faţă de problemele de
sănătate poate să reflecte o ideaţie suicidală subconştientă şi trebuie abordat ca atare. în aceeaşi ordine
de idei, comportamentul sexual potenţial periculos, consumul de droguri sau de medicamente cu regim
special, precum şi conducerea imprudentă a autovehiculelor pot indica o orientare suicidală indirectă sau
activă. Clinicianul trebuie să evalueze pacientul pentru toate aceste riscuri.

Insomnia sau hipersomnia


Insomnia este corelată în mod frecvent cu depresia şi poate fi tratată printr-o igienă a somnului
adecvată, folosind terapia cognitivă pentru insomnie sau terapia pentru tehnica de restricţionare a somnului
(Fişa 2.11 conţine informaţii oferite pacientului în legătură cu insomnia). Hipersomnia se combate prin
42 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.8. Tehnici de rezolvare de probleme


Tema Obiective şi activităţi de bază
1. Structurare iniţială Stabiliţi o relaţie terapeutică pozitivă.
Prezentaţi argumentele pentru dezvoltarea abilităţii de rezolvare a
problemelor şi structura tehnicilor şi descrieţi modul în care aceasta îi poate
fi utilă pacientului respectiv,
încurajaţi o atitudine optimistă.
2. Evaluare Evaluaţi punctele forte şi punctele slabe în legătură cu rezolvarea de
probleme în mod formal (de exemplu, printr-un inventar de evaluare a
abilităţilor de rezolvare de probleme) sau informai (de exemplu, prin
interviu cu pacientul).
Evaluaţi domeniile de viaţă care induc stres pacientului.
3. Obstacole în rezolvarea Discutaţi despre limitele cognitive ale minţii conştiente (de exemplu,
eficientă a problemelor dificultăţi în „multitaskmg”, mai ales în perioade de stres).
Identificaţi modalităţi prin care putem ajuta „multitasking-ul” (a)
„extemalizare” (de exemplu, alcătuirea unor liste de idei), (b) „vizualizare”
(de exemplu, repetaţi în minte implementarea unui plan de soluţii (c)
„simplificare” (de exemplu, defalcarea unei probleme complexe într-un set
de probleme mai uşor de gestionat).
4. Direcţii de abordare a Prezentaţi conceptul de abordare pozitivă în rezolvarea problemelor şi
problemelor: sporirea auto- importanţa menţinerii acesteia.
eficacităţii încurajaţi auto-eficacitatea pacientului. De exemplu, folosiţi exerciţii de
„vizualizare” pentru a-1 ajuta să „trăiască experienţa” rezolvării cu succes a
unei probleme (respectiv, ajutaţi-1 să poată „să vadă luminiţa de la capătul
tunelului”).
5. Direcţii de abordare a Sporiţi abilitatea pacientului de a recunoaşte problemele atunci când apar.
problemelor: recunoaşterea Folosiţi emoţiile, comportamentele ineficiente şi anumite gânduri ca indicii
problemelor pentru existenţa unor probleme.
Folosiţi „lista cu probleme” pentru a-1 ajuta pe pacient să perceapă
problemele ca fiind experienţe normale.
6. Direcţii de abordare a Sporiţi abilitatea pacientului de a identifica şi apoi de a modifica gândirea
problemelor: percepţia negativă, atitudinile disfuncţionale şi modalităţile de gândire restrictivă.
problemelor drept Angajaţi-vă în „jocul de rol inversat” unde pacientul susţine un punct de
provocări vedere opus unei convingeri dezadaptative personale.
7. Direcţii de abordare a Ajutaţi-1 pe pacient să înţeleagă rolul emoţiilor în rezolvarea de probleme.
problemelor: folosirea şi învăţaţi-1 pe pacient să (a) „folosească” emoţiile pentru a obţine informaţii
controlul emoţiilor utile pentru procesul de rezolvare a problemelor (de exemplu, ca indiciu al
existenţei unei probleme, pentru a asigura motivaţia) şi (b) să gestioneze
emoţiile disruptive (de exemplu, prin tehnici de reevaluare cognitivă,
exerciţii de relaxare).
8. Direcţii de abordare a învăţaţi-1 pe pacient tehnica „Opreşte-te, încetineşte, gândeşte şi
problemelor: „Opreşte-te şi acţionează”, pentru a inhiba tendinţele de a fi impulsiv ori evitant (de
gândeşte-te!” exemplu, să vizualizeze un semafor pe culoarea roşie care îi semnalizează
pentru a se „opri” şi apoi a „acţiona” în maniera rezolvării de probleme).
9. Definirea şi formularea Sporiţi capacitatea pacientului de a înţelege mai bine natura problemei
problemei (de exemplu, motivele pentru care aceasta reprezintă o problemă pentru
el ca individ) şi de a stabili scopuri şi obiective realiste pentru rezolvarea
problemelor.
10. Generarea de alternative Ajutaţi pacientul să îşi exerseze creativitatea în a genera o gamă
largă de soluţii potenţiale pentru o problemă, folosind diverse tehnici
„brainstorming” (de exemplu, pornind de la ideea „cu cât mai multe cu atât
mai bine”).
(continuare)
Capitolul 2. Depresia 43

TABELUL 2.8. (c o n tin u a r e )

Tema Obiective şi activităţi de bază


11. Luarea deciziei Sporiţi abilităţile pacientului de luare a deciziilor, ajutându-l (a) să
identifice mai bine consecinţele posibile ale unei acţiuni date, (b) să
realizeze o analiză costuri-beneficii vizând valoarea şi probabilitatea unor
rezultate specifice.
12. Implementarea şi învăţaţi-1 pe pacient (a) să pună în aplicare în mod eficient planul
verificarea soluţiei soluţiei, (b) să monitorizeze rezultatul (c) să-i evalueze eficienţa şi (d)
să se recompenseze în procesul de rezolvare de probleme, precum şi în
eventualitatea unui succes adus de rezultat.
13. Practică asistată Optimizaţi capacitatea pacientului de a aplica atitudini şi abilităţi pentru
rezolvarea de probleme şi facilitaţi transferul şi generalizarea acestor
atitudini şi abilităţi pentru abordarea problemelor stresante curente sau
viitoare din mediul său.
14. Rezolvarea rapidă a învăţaţi-1 pe pacient un set de întrebări/ instrucţiuni utile în rezolvarea
problemelor problemelor care îl pot ajuta să aplice modelul general în doar câteva
minute.
Notă. Adaptat din D’Zuriila şi Nezu (2010). Copyright 2010. The Guilford Press. Permisiune pentru adaptare.

programarea de activităţi, folosirea alarmelor de trezire, modificări ale medicaţiei cu efect soporific,
administrarea de modafanil (provigil) sau prin alte intervenţii.

Abilităţi de comunicare şi abilităţi sociale


Aşa cum am menţionat anterior, depresia este deseori asociată cu deficite în comportamentul
social. Terapeutul va trebui să observe abilităţile sociale ale pacientului urmărind cum salută, cum se
îmbracă, dacă are abilitatea de a asculta, de a-i recompensa pe ceilalţi, dacă îşi asumă responsabilitatea
într-o relaţie, dacă are capacitatea de a-şi gestiona banii, dacă prezintă tendinţa de a se plânge sau de
a-i pedepsi pe ceilalţi. Deoarece oricare dintre aceste deficite poate împiedica obţinerea de recompense
interpersonale, ele trebuie abordate direct prin componenta comportamentală a terapiei. Dezvoltarea
asertivităţii s-a dovedit deseori o intervenţie utilă în cazul pacienţilor depresivi; aceasta poate fi structurată
cerând pacientului să alcătuiască o ierarhie de evenimente, de la cele mai puţin dificile la cele mai dificile,
şi să exerseze aceste abilităţi atât în cadrul şedinţei, cât şi în situaţii de expunere in vivo în afara şedinţelor.
Dezvoltarea abilităţilor de comunicare este o intervenţie indicată în cazul pacienţilor cu relaţii
interpersonale tensionate - îndeosebi în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în cuplu. Intr-
un asemenea tip de intervenţie, pacienţii pot fi ajutaţi să dezvolte abilităţi de ascultare activă, formulare
şi emitere eficientă de enunţuri şi clarificare a emoţiilor (vezi Baucom şi Epstein, 1990; Leahy, 1996).
Rezolvarea în comun a problemelor este utilă în cazul pacienţilor căsătoriţi sau al celor care trăiesc în
cuplu. Acest lucru înseamnă că pacientul va semnala în mod voluntar nevoia de a aloca timp rezolvării
de probleme într-un format structurat, prin asumarea răspunderii parţiale pentru problemă, brainstorming
şi alcătuirea unor planuri (Jacobs şi Margolin, 1979). Unii pacienţi au nevoie să îşi dezvolte abilităţi de
negociere, fie în cadrul relaţiilor personale, fie în relaţii de altă natură (mai ales cele profesionale). Ca
material didactic pentru dezvoltarea abilităţilor de negociere, vă recomandăm cartea lui Fisher şi Ury
(1981), intitulată Gelting to yes4.

Conflicte conjugale sau de cuplu


Deoarece de multe ori conflictele conjugale sunt problemele centrale ale multor pacienţi cu
depresie, terapia de cuplu poate fi o abordare mai eficientă (Dattilio, 2010; Epstein şi Baucom, 2002b).
Intervenţia cognitiv-comportamentală implică dezvoltarea abilităţii de a aloca atenţie, de a recunoaşte

4 Cartea a fost publicată în limba română cu titlul R ăspunsul lor... DA, Editura BMI, 2016. Traducere de Raluca Mateescu. (n. tr.)
44 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

şi recompensa manifestările pozitive ale celuilalt, stabilirea unor perioade de timp plăcute petrecute
împreună, dezvoltarea unui repertoriu de recompense unul pentru celălalt, învăţarea unei concentrări
asupra simţurilor, dezvoltarea asertivităţii pozitive, dezvoltarea abilităţilor de comunicare (vezi mai sus),
identificarea şi modificarea gândurilor automate disfuncţionale sau iraţionale, a asumpţiilor dezadaptative
şi a schemelor cognitive negative, şi, de asemenea, utilizarea tehnicilor de time-out şi a auto-instrucţiunilor
în cazul furiei. Pe lângă aceste tehnici, în cazul multor cupluri este mult mai util să înveţe să accepte
problemele existente decât să se străduiască excesiv de mult să facă totul să meargă perfect.

Lipsa de speranţă
In evaluarea lipsei de speranţă, terapeutul trebuie să-i ceară pacientului să specifice exact ce crede
că nu se va îmbunătăţi şi de ce. De exemplu, o femeie cu depresie severă şi elemente obsesive, care nu s-a
recuperat timp de mai mulţi ani, susţinea că întotdeauna va fi deprimată, că nu va reuşi niciodată să scape
de ruminaţii şi că a pierdut toate şansele de a avea o relaţie adevărată cu un bărbat. Mai specific, ea se
aştepta ca autocritica, lipsa concentrării şi regretele să continue la infinit, facându-i pe această cale viaţa
insuportabilă. Dat fiind faptul că această pacientă era în terapie de mai mulţi ani şi încercase şi tratamentul
medicamentos, ar fi fost foarte uşor ca terapeutul să creadă că lipsa ei de speranţă este întemeiată. Cu toate
acestea, urmând modelul cognitiv, terapeutul a decis să abordeze predicţiile marcate de lipsă de speranţă
ca ipoteze ce trebuiau testate. De exemplu, ideea că starea sa emoţională va rămâne mereu negativă a fost
testată în cadrul unei şedinţe găsind situaţii în care pacienta fusese mai bine dispusă, a râs şi a început
să îşi contracareze un gând negativ.

Terapeut: Aţi observat modificări în starea dumneavoastră emoţională în cadrul şedinţei de astăzi?
P acientă: Da, cred că m-am simţit puţin mai bine. Dar a durat doar câteva minute.
Terapeut: Ce-ar fi dacă aţi putea să faceţi unele dintre aceste lucruri şi singură - câte puţin în
fiecare zi - poate chiar în fiecare oră?
P acientă: Cred că m-aş simţi mai bine decât acum.
Terapeut: Dacă în cadrul unei şedinţe reuşiţi să vă simţiţi mai bine datorită faptului că vă contracaraţi
gândurile şi dacă observaţi că starea emoţională se modifică în funcţie de activităţile în care
vă implicaţi, poate că acest lucru ar putea deveni cheia unei schimbări de durată.
P acientă: Dar am mai făcut în trecut terapie şi am mai luat tratament m edicam entos.
Terapeut: Aţi făcut un alt tip de terapie şi aţi luat în considerare doar unele tratamente
medicamentoase. Este posibil ca prin schimbarea gândurilor dumneavoastră şi a echilibrului
biochimic să aveţi parte de efecte?
P acientă: Cred că este posibil. Dar nu am nicio certitudine.
Terapeut: Adevărat. Nu există certitudini - pentru niciuna dintre variante. Ce-ar fi să investigăm
ce se întâmplă de fapt?

Deşi această pacientă a continuat să aibă o oarecare lipsă de speranţă, ea devenit mai puţin sceptică
în ceea ce priveşte posibilitatea tratării depresiei sale decât fusese înainte. De fapt, scepticismul legat de
terapie şi tratamentul medicamentos a folosit pentru disputarea lipsei de speranţă. Scopul iniţial a fost să
fie indusă o urmă de îndoială în legătură cu lipsa de speranţă.

Terapeut : La fel cum puteţi fi sceptică faţă de intervenţie, de ce nu aţi fi sceptică şi faţă de lipsa
de speranţă?
Pacientă: Niciodată nu m-am gândit la acest aspect.
Terapeut: întotdeauna există modalităţi diferite de a vedea lucrurile. Ce-ar fi să ne înţelegem să vă
păstraţi un nivel sănătos de scepticism - o atitudine de „vom trăi şi vom vedea”.

Terapeutul şi farmacologul au colaborat în coordonarea intervenţiei în cazul acestei paciente.


Modificarea tratamentului medicamentos a fost considerată un experiment, iar regretele şi autocritica au
fost tratate ca ipoteze. Terapeutul i-a spus pacientei că pe lângă depresie avea şi o personalitate obsesiv-
Capitolul 2. Depresia 45

compulsivă, predispusă spre îndoieli, rezerve, perfecţionism şi judecăţi anticipative (paradoxal, aceste
trăsături i-au fost utile în meseria ei de avocat, însă i-au complicat traiul de zi cu zi). în loc să încerce
să-i schimbe stilul de gândire, terapeutul i-a recomandat să încerce să accepte o anumită doză de îndoială
si rezervă ca făcând parte din stilul ei cognitiv. In consecinţă, în momentul în care lua decizii, avea în
mod inevitabil şi îndoieli, datorită faptului că era extrem de iscusită în a vedea ambele laturi ale aceleiaşi
probleme. Aceste îndoieli nu erau dovezi ale faptului că ar fi luat o decizie proastă (aşa cum credea
aproape întotdeauna), ci simple „produse secundare” ale stilului ei de gândire. Normalizarea acestui stil
problematic s-a dovedit a fi o strategie extrem de utilă pentru pacientă, deoarece astfel a reuşit să-şi
accepte îndoiala obsesivă ca făcând parte din personalitatea ei (de avocat talentat) şi nu o reflecţie a
„lumii reale”. In câteva luni, lipsa ei de speranţă a dispărut, depresia şi regretele s-au redus semnificativ,
iar pacienta (în mod neaşteptat) s-a logodit. Este important de menţionat faptul că depresia şi lipsa de
speranţă s-au diminuat înainte de logodnă, deci nu a fost ca în povestea „Cenuşăresei”.

A u tocritică pentru depresie


Mulţi pacienţi cu depresie se critică pe sine pentru faptul că sunt deprimaţi; îşi spun „Nu ar trebui să
fiu deprimat.” sau „Ar fi trebuit să fiu în stare să-mi rezolv singur problemele.”. Un asemenea pacient este
prins într-o spirală cognitivă care se autoperpetuează - „Sunt deprimat fiindcă mă autocritic, mă autocritic
fiindcă sunt deprimat şi sunt deprimat fiindcă am depresie”. Este deosebit de important să ajutăm un
astfel de pacient să admită faptul că depresia nu a fost alegerea sa, că depresia are deseori o componentă
biologică, că autocritica nu ajută pe nimeni să se vindece peste noapte, că o atitudine responsabilă faţă
de depresie înseamnă acceptarea situaţiei şi angajarea într-o formă de tratament şi că neîncrederea, lipsa
speranţei, evitarea şi procrastinarea manifestate de pacient sunt în mare măsură simptome ale depresiei.

Noncomplianţa la temele de casă


Următoarea convingere este tipică depresiei: „Nimic nu merge, aşadar de ce mi-aş bate capul cu
temele de casă de tip cognitiv-comportamental?”. In asemenea cazuri, terapeutul trebuie să afle întâi
motivele non-complianţei (de exemplu, „Nu cred că va avea vreun efect.”, „Nu am timp.”, „Mi-ar fi
ruşine să vă arăt ce am făcut.”, „Temele de casă nu fac altceva decât să-mi aducă aminte de problemele cu
care mă confrunt.”, „Nu ar trebui să am teme de făcut.”, „Nu îmi place să mi se spună ce să fac.”). După
această etapă, non-complianţa trebuie abordată direct, luând fiecare enunţ în parte, analizându-1 ca pe un
gând automat care trebuie evaluat:

„Care sunt costurile şi beneficiile efectuării temelor de casă?”


„Care ar fi alternativa mai bună?”
„Care sunt dovezile pro şi contra ideii că temele de casă nu vor avea efect?”
„Ce temă de casă v-aţi da dumneavoastră?”
„Ce i-aţi recomanda unui prieten dacă s-ar afla în situaţia dumneavoastră de acum?”
„Prin ce se aseamănă pesimismul dumneavoastră în ceea ce priveşte temele de casă cu alte gânduri
legate de vindecarea depresiei?”
„Ce motive aveţi să credeţi că terapeutul ar avea o părere mai proastă despre dumneavoastră dacă
nu aţi face temele de casă într-un fel anume?”
„Aţi fi dispus să experimentaţi cu punerea în practică a câtorva teme de casă?”

Complianţa poate fi sporită prin a modela temele de casă în cadrul unei şedinţe, prin a anticipa
motivele pentru care pacientul îşi va face temele de casă, rugându-1 să examineze şi să contracareze
aceste gânduri, prin a aloca o temă de casă centrată pe motivele de a nu face teme de casă, prin a-i cere
pacientului să îşi dea singur teme de casă şi/sau prin a-i da teme mai simple, mai uşor de efectuat. La fel ca
pentru oricare sarcină, terapeutul trebuie să ofere motive pentru care pacientul ar trebui să-şi facă temele
şi să recompenseze pacientul atunci când acesta îşi face temele de casă (Leahy, 2002c).
46 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Atitudine generală autocritică


Depresia se caracterizează în mod frecvent prin gânduri autocritice (,,Sunt un ratat.”, „Nu sunt
bun de nimic.”) care contribuie apoi la apariţia altor simptome depresive, cum ar fi ruminaţia, senzaţia
de neajutorare şi lipsa de speranţă. Terapeutul poate să-l ajute pe pacient să găsească unele exemple
de gânduri autocritice, apoi consecinţele şi alternativele la gândurile respective. In Tabelul 2.9 găsiţi
exemple din ediţia Leahy (2010).

Lipsa motivaţiei
Pacienţii deprimaţi se plâng adesea că le lipseşte motivaţia: „Nu mă pot urni să fac nimic.”. Capitolul
despre creşterea motivaţiei din cartea lui Leahy Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome
Depression, publicată în 2010, poate fi deosebit de util pentru pacienţii care suferă de această problemă
destul de comună. Obiectivul final este acela de a-i ajuta pe pacienţi să identifice scopuri şi obiceiuri care
le-ar îmbunătăţi viaţa („o viaţă care să merite trăită”) - cu alte cuvinte, să devină genul de oameni care
îşi doresc să fie. Abordarea pune accent pe obiective, alegeri şi abilitatea de a tolera un anumit nivel de
disconfort, alături de auto-recompensare pentru comportamentele care îi aduc pe pacienţi mai aproape de
atingerea propriilor obiective. în Tabelul 2.10 găsiţi o serie de sugestii pentru creşterea motivaţiei, oferite
în cartea lui Leahy (2010).

TABELUL 2.9. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în combaterea criticii de sine şi


creşterea stimei de sine
1. Identificaţi gândurile negative despre propria persoană.
2. Definiţi-vă termenii.
3. Care sunt dovezile pro şi contra criticii pe care vi-o aduceţi?
4. Care sunt avantajele de a vă critica?
5. înlocuiţi autocritica cu auto-recompensa.
6. Este cu adevărat necesar să vă autoevaluaţi?
7. înlocuiţi autoevaluarea cu observarea şi acceptarea.
8. Nu vă judecaţi prea aspru.
9. Apelaţi la corecţia propriilor comportamente.
10. Folosiţi tehnica dublului standard.
11. Aveţi un set de reguli prin prisma căruia vă criticaţi?
12. Care este convingerea dumneavoastră centrală despre propria persoană?
13. Cum anume este distorsionată gândirea dumneavoastră?
14. Priviţi-vă prin prisma unui continuum.
15. Umanizaţi propriile greşeli.
16. Folosiţi o curbă a învăţării: succes prin eşec.
N otă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.

Teama de a greşi
Depresia este deseori exacerbată de percepţia catastrofală şi critică pe care persoanele deprimate
o au asupra propriilor greşeli. Atunci când este vorba de implicarea intr-un nou comportament, persoana
deprimată se gândeşte că riscul de a comite greşeli este un preţ prea mare; în consecinţă, se simte captivă
în situaţia curentă. Aceste temeri au legătură cu gândirea de tip perfecţionist, cu atribuirile globale şi cu
supralicitarea comportamentelor singulare. în Tabelul 2.11. găsiţi exemple de modalităţi prin care puteţi
aborda aceste probleme, extrase din cartea lui Leahy (2010).

Indecizia
Lipsa motivaţiei, senzaţia de neajutorare, lipsa de speranţă şi autocritica sunt asociate în mod
frecvent cu probleme în luarea deciziilor. Un individ deprimat se teme că deciziile sale nu vor conduce
la rezultatele dorite, că eşecul este inacceptabil şi că, oricum, nu se poate face absolut nimic pentru a
Capitolul 2. Depresia 47

TABELUL 2.10. Sugestii pentru îndrumarea pacienţilor în creşterea motivaţiei

1. Bazaţi-vă pe obiceiuri, nu pe sentimente.


2. Identificaţi-vă obiectivele.
3. Ce fel de persoană doriţi să fiţi?
4. Ce făceaţi atunci când nu eraţi deprimat?
5. Stabiliţi obiective specifice.
6. Planificaţi şi estimaţi plăcerea şi eficacitatea personală.
7. Alegeţi să alegeţi.
8. Creaţi un repertoriu pentru recompense.
9. Luaţi în considerare circumstanţele atenuante.
10. Faceţi ceea ce nu doriţi să faceţi.
11. Acţionaţi împotriva gândului negativ „Nu ar trebui să fiu nevoit să fac asta” .
12. Alegeţi-vă un scop.
13. Analizaţi costurile şi beneficiile —pe termen scurt şi lung.
14. Acţionaţi în aşa fel încât să vă creaţi o motivaţie.
15. Nu vă aşteptaţi Ia o recompensă imediată.
N otă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.

schimba ceva cu adevărat. Desigur, refuzul de a lua o decizie este o decizie în sine. Tabelul 2.12 descrie
paşii în contracararea tendinţei către indecizie.

Ruminarea
O altă componentă majoră a depresiei este ruminaţia, care poate prelungi episoadele depresive şi
favoriza recurenţa lor. Pacienţii care prezintă o tendinţă accentuată spre ruminare consideră că aceasta le
va oferi claritate, certitudini şi soluţii pentru problemele cu care se confruntă, dar, de fapt, ruminaţia îi
împiedică să se implice activ în activităţi recompensatoare, favorizând şi mai mult izolarea şi pasivitatea.
Terapeutul poate să-l îndrume pe pacient în încercarea de a analiza natura ruminării şi de a identifica
alternative la acest stil de gândire autodistructiv (vezi Tabelul 2.13).

TABELUL2.il. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în încercarea de a-şi învinge teama


de a greşi
1. Sunteţi perfecţionist?
2. Ce fel de perfecţionist sunteţi?
3. Care sunt consecinţele perfecţionismului?
4. încercaţi să aveţi succes fără a fi perfect.
5. Care este lucrul cel mai rău legat de comiterea unei greşeli?
6. Oricare om greşeşte.
7. Oare nu sunt standardele arbitrare?
8. Nu are niciun rost - dar nici nu este aşa de important.
9. De ce sunt greşelile atât de des întâlnite?
10. Greşelile aduc informaţii.
11. 0 greşeală nu este sfârşitul lumii.
12. Nu trebuie să regretaţi greşelile comise.
13. Nu vă mândriţi cu atingerea perfecţiunii.
14. Creaţi-vă propriul set de „drepturi personale”.
15. Ridiculizaţi propriul perfecţionism.
16. Faptul că sunteţi suficient de bun este de-ajuns.
17. Greşelile fac parte din progres.
18. îngăduiţi-vă să greşiţi.
19. Dezvoltaţi o atitudine de acceptare faţă de propriile greşeli.
Notă. D in L e a h y (2 0 1 0 ). C o p y rig h t 2 0 1 0 R o b e rt L. L eah y . P e rm is iu n e p e n tru re tip ărire .
48 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Simptome sau probleme abordate


în Tabelul 2.14 enumerăm câteva simptome sau probleme specifice abordate şi indicăm tipul de
întrebări sau alte intervenţii care ar putea fi utile pentru fiecare în parte.

PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU DEPRESIE

Rapoarte de intervenţie
Tabelele 2.15 şi 2.16 au fost concepute pentru a vă ajuta la întocmirea rapoartelor de intervenţie ale
pacienţilor cu depresie, destinate unităţilor de îngrijire instituţionalizată. în tabelul 2.15 sunt prezentate
exemple de simptome specifice; selectaţi simptomele care se potrivesc pacientului dumneavoastră. De
asemenea, trebuie să notaţi natura deficitelor funcţionale ale pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul
şcolar, profesional, familial ori social. Tabelul 2.16. prezintă exemple de scopuri şi intervenţiile
corespunzătoare pentru atingerea lor; selectaţi-le şi în acest caz pe cele care i se potrivesc pacientului
dumneavoastră.

TABELUL 2.12. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în luarea unor decizii mai bune
1. Luaţi decizii bazându-vă pe obiective şi valori.
2. Analizaţi implicaţiile pe termen scurt şi lung.
3. Priviţi comportamentul şi disconfortul în termenii unor investiţii.
4. Câte informaţii sunt destule informaţii?
5. Acceptaţi îndoielile şi totuşi acţionaţi!
6. Evaluaţi costurile de oportunitate ale indeciziei.
7. Respingeţi costurile „scufundate”.*
8. Priviţi deciziile ca pe nişte experimente.
9. Respingeţi perfecţiunea ca obiectiv.
10. Poate veţi reuşi să gestionaţi unele pierderi.
11. Căutarea siguranţei poate fi în detrimentul dumneavoastră.
N otă. Din Leahy (2010). Copyright 2010 Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.
* S u n k c o sts, în engi., reprezintă acele investiţii pe care le-am făcut până într-un anumit punct (de exemplu,
timp. bani, energie, resurse etc.) şi din cauza cărora rămânem ataşaţi unei anumite situaţii, chiar dacă avem
dovezi că nu ne este favorabilă, (n. Ir.)

TABELUL 2.13. Sugestii pentru sprijinirea pacienţilor în eliminarea ruminării


1. Cum se justifică pentru dumneavoastră ruminaţia?
2. Care sunt avantajele şi dezavantajele de a rumina?
3. Toleraţi incertitudinea.
4. Vă este greu să acceptaţi informaţii conflictuale?
5. Problema dumneavoastră se va rezolva dacă ruminaţi?
6. Stabiliţi o limită de timp pentru ruminare.
7. Concentraţi-vă atenţia pe altceva.
8. V-aţi simţi mai bine dacă aţi accepta realitatea ca un „dat”?
9. De ce trebuie neapărat ca trecutul să însemne ceva?
10. Sunteţi în căutarea „RĂSPUNSULUI”?
11. Există probleme reale pe care le-aţi putea rezolva?
12. Ce pierdeţi din viaţă atunci când ruminaţi?
13. Faceţi exerciţii de conştientizare.
14. Acceptaţi gândul intruziv - dar acţionaţi în lumea reală.
N o tă . D in L e a h y (2 0 1 0 ). C o p y rig h t 2 0 1 0 R o b e rt L . L ea h y . P e rm is iu n e p e n tru re tip ă rire .
Capitolul 2. Depresia 49

Succesiunea intervenţiilor
Tabelul 2.17 prezintă succesiunea intervenţiilor intr-un plan de tratament pentru depresie,
desfăşurat pe parcursul a 18 şedinţe. (Pacienţii cu simptome mai severe pot avea nevoie de un tratament
mai îndelungat.) Clinicianul trebuie să aleagă domeniile specifice vizate în intervenţie pe baza evaluării
individuale a pacientului depresiv. De exemplu, mulţi pacienţi reuşesc să ţină sub control simptomele
vegetative ale depresiei (cum ar fi pierderea apetitului şi a energiei, tulburări de somn şi anhedonie) cil
ajutorul medicaţiei antidepresive. în aceste cazuri, ar fi recomandabil ca terapeutul să abordeze mai degrabă
problemele legate de lipsa de speranţă, autocritică, precum şi asumpţii şi scheme cognitive subiacente
care contribuie la menţinerea vulnerabilităţii la depresie. Pentru alţi pacienţi, activarea comportamentală
poate fi la fel de eficientă ca medicaţia pentru simptomele vegetative. în secţiunea următoare vom descrie
tratamentul depresiei în cazul unei femei divorţate, apelând la intervenţii comportamentale, cognitive,
interpersonale şi centrate pe traseul de dezvoltare.

STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-3

Evaluare Anne este o femeie divorţată, în vârstă de 42 de ani, angajată la


departamentul de vânzări al unei companii high-tech. Nu prezintă
istoric de dependenţă de alcool sau alte substanţe şi a indicat faptul
Simptome şi afecţiuni că depresia ei se datora stresului separării şi divorţului, precum şi
comorbide conflictelor cu fostul soţ legate de custodia copilului lor de 6 ani şi de
noile responsabilităţi financiare. Depresia se manifesta prin temeri privind
viitorul, autocritică, pierderea interesului pentru activităţi, regrete legate
de trecut şi iritabilitate, precum şi ruminaţii despre situaţia actuală şi
evenimentele care au condus la divorţ.

TABELUL 2.14. Simptome de depresie vizate în tratament şi întrebări/ intervenţii


Simptom sau întrebări şi intervenţii
problemă
Autocritică Care sunt costurile şi beneficiile de a vă critica? De a vă accepta? De a încerca să deveniţi o
persoană mai bună? Mai specific, ce spuneţi despre propria persoană? Care sunt standardele
la care vă raportaţi? Cum definiţi „eşecul” şi „succesul”? Vă angajaţi în activităţi care duc
la succes? Chiar şi la un succes parţial? Cum vă vedeţi comparativ cu cel mai mare ratat
posibil, cu o persoană obişnuită sau cu persoana perfectă? Aţi fi la fel de critic cu o persoană
care ar face exact ceea ce faceţi dumneavoastră? De ce/ de ce nu?
Inactivitate Care sunt alternativele pe care le luaţi în considerare? Care sunt costurile şi beneficiile
fiecărei alternative? (folosiţi planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Se schimbă starea dumneavoastră emoţională în funcţie de activitatea pe care o
efectuaţi? Se schimbă ea în funcţie de persoanele cu care interacţionaţi? (stabiliţi scopuri pe
termen scurt şi pe termen lung).
Lipsă a plăcerii Există unele activităţi care vă fac mai multă plăcere decât altele? (Luaţi în considerare
tratamentul medicamentos, planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
sarcinilor). Desconsideraţi importanţa activităţilor pe care le întreprindeţi? Există vreo
„regulă” prin prisma căreia percepeţi plăcerea - de exemplu, „Nu mă pot bucura de nimic
dacă sunt singur.”?

(continuare)
50 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.14. (continuare)

Simptom sau întrebări şi intervenţii


problemă
Izolare socială Care sunt costurile şi beneficiile interacţionării cu ceilalţi? Vă spuneţi vreodată „Sunt o
povară.” sau „Nu pot oferi nimănui nimic.”? Atunci când sunteţi în preajma celorlalţi, vă
gândiţi că v-ar putea respinge sau că ar putea observa că sunteţi deprimat? Obişnuiţi să
vă plângeţi prea mult când sunteţi în preajma celorlalţi? Vă puteţi concentra la a le oferi
celorlalţi recompense sau a empatiza cu alţii? Ce credeţi că s-ar întâmpla dacă aţi începe să
planificaţi unele activităţi în care sunt implicate şi alte persoane?
Tristeţe Obişnuiţi să ruminaţi sau să vă concentraţi asupra amintirilor negative? Petreceţi perioade
lungi de timp singur/ă, fără să faceţi ceva? încercaţi să vă amintiţi unele comportamente şi
experienţe plăcute. Identificaţi gânduri automate şi contracaraţi-le.
Indecizie Care sunt alternativele? Luaţi cumva în considerare prea puţine alternative? Analizaţi
costurile şi beneficiile fiecărei alternative. Credeţi că ar trebui să găsiţi soluţia perfectă? Vă
criticaţi dacă lucrurile nu ies aşa cum aţi plănuit? încercaţi să evaluaţi costurile şi beneficiile
încercărilor dumneavoastră de a face totul perfect versus a încerca să vă trăiţi viaţa aşa cum
este. Vă folosiţi propriile emoţii pentru a vă ghida în viaţă (de exemplu, „Mă simt prost,
aşadar nu există alternativă potrivită.”)? Ce sfat i-aţi da unui prieten? Dacă ceva nu iese aşa
cum aţi plănuit, care este diferenţa între regret şi încercarea de a învăţa din experienţa avută?
Tendinţe Care ar fi motivele pentru a trăi? Dacă nu aţi fi depresiv, care ar fi câteva activităţi plăcute,
suicidale semnificative, care v-ar face să vă simţiţi bine? Care sunt dovezile pro şi contra lipsei
dumneavoastră de speranţă? Care sunt lucrurile care vă făceau plăcere înainte să deveniţi
depresiv? (Stabiliţi contractul anti-suicid; investigaţi gradul de angajament, apelaţi la
asistenţa membrilor familiei; eliminaţi din situaţiile care înlesnesc suicidul, eliminaţi armele
şi surplusul de medicamente).
Evenimente Ce s-a întâmplat de fapt? Care au fost gândurile automate negative generate de acest
negative de eveniment? Faceţi predicţii asupra viitorului, personalizaţi, catastrofaţi etc.? (Examinaţi
viaţă dovezile, priviţi evenimentul prin prisma unui continuum, împărţiţi din responsabilitatea
pentru eveniment, învăţaţi din experienţă etc.). Ce puteţi face încă, în ciuda faptului că aţi
trecut prin acest eveniment? Ce veţi simţi în legătură cu acest eveniment peste o săptămână,
o lună, un an? Dacă altcineva ar avea aceeaşi problemă, ce sfat i-aţi da? Care ar fi câteva
obiective noi pe care vi le-aţi putea stabili acum? Ce evenimente pozitive s-ar mai putea
întâmpla în viitor?

Evaluarea riscului Scorul ei la BDI-11 a fost 32; scorul la BAI a fost 12 şi a prezentat un scor
de suicid uşor ridicat pe scala MCMI-III pentru personalitate dependentă. Dat fiind faptul că
nu era într-o relaţie intimă în acea perioadă, ea nu a completat DAS. Nu prezentase
ideaţie suicidală curentă sau în trecut. Exista totuşi un istoric de depresie în
familie (mama şi bunica maternală suferiseră episoade depresive majore). Anne a
menţionat şi faptul că avusese unele conflicte cu mama sa, din pricina divorţului.
Simţea că mama ei nu o susţinea aşa cum şi-ar fi dorit. A spus, de asemenea, că
într-o anumită măsură se îngrijorează că nu va putea să întreţină gospodăria doar
din veniturile proprii, precum şi în legătură cu efectele pe care certurile cu fostul
soţ le-au avut asupra fiului său.
Evaluarea Anne nu urma un tratament medicamentos pentru depresie, dar lua, la nevoie,
tratamentului eszopiclonă (Lunesta) pentru somn. împreună cu terapeutul, au luat în considerare
medicamentos introducerea medicaţiei ca parte a tratamentului, însă ea a decis să încerce întâi
doar terapia fără medicaţie. Opţiunea pentru tratamentul medicamentos a rămas
deschisă, pentru eventualitatea în care doar terapia nu se dovedea destul de
eficientă.
C a p ito lu l 2. Depresia 51

TABELUL 2.15. Exemple de simptome pentru depresia majoră


Simptome afective Simptome cognitive
Dispoziţie depresivă Sentimente de lipsă de valoare
Iritabilitate crescută Culpabilizare excesivă
Anhedonie Ruminare
Motivaţie scăzută Pesimism
Lipsă de speranţă
Simptome vegetative
Deteriorarea capacităţii de concentrare
Pierderea interesului în activităţi obişnuite
Dificultăţi în luarea deciziilor
Modificări ale apetitului
Modificări în greutate
Alte simptome
Insomnie sau hipersomnie
Ideaţie suicidală (specificaţi dacă pacientul a făcut
Agitaţie sau retard psihomotor
planuri în acest sens sau dacă în trecut a avut tentative de
Oboseală
suicid)
Niveluri scăzute de energie
Gânduri despre moarte
Specificaţi de cât timp durează simptomele.
Specificaţi dacă au mai existat în trecut episoade
depresive.

TABELUL 2.16. Exemple de scopuri şi intervenţii în tratamentul depresiei


Scopuri ale tratamentului Intervenţii
Eliminarea ideaţiei suicidale Restructurare cognitivă, eliminarea accesului la mijloace
de suicid, semnarea unui contract de a contacta terapeutul,
dezvoltarea unor strategii de coping pentru impulsurile
suicidale, stabilirea unor obiective pe termen scurt şi lung
Reducerea sentimentului lipsei de speranţă Analiza motivelor pentru lipsa de speranţă, a dovezilor pro şi
contra acesteia, experimente comportamentale, planificarea
unor activităţi
Angajarea într-o activitate recompensatoare Planificarea recompenselor, programarea activităţilor, gradarea
pe zi sarcinilor
Reducerea frecvenţei gândurilor automate Restructurare cognitivă, distragerea atenţiei
negative
7/8 ore de somn pe noapte Relaxare, plan de intervenţie în cazul insomniei
Reducerea ruminării Intervenţii împotriva ruminării, tehnici de terapie
metacognitivă
Angajarea într-un comportament asertiv pe zi Tehnici de dezvoltare a asertivităţii
Creşterea frecvenţei contactelor sociale (trei/ Tehnici de dezvoltare a abilităţilor sociale, planificarea
săptămână) recompenselor, programarea activităţilor
Sporirea auto-recompensei pentru Planificarea recompenselor, auto-recompensarea
comportamente pozitive (una/ zi)
Modificarea asumpţiilor dezadaptative Restructurare cognitivă, experimente comportamentale
Modificarea schemei cognitive negative Restructurare cognitivă, analiza traseului de dezvoltare, tehnici
privind lipsa de valoare (sau alte scheme - din terapia centrată pe scheme cognitive, tehnica scaunului
specificaţi care) gol, adresarea unor scrisori persoanelor care au stat la baza
schemelor cognitive, dezvoltarea unor scheme cognitive
adaptative
Eliminarea disfuncţionalităţilor (specificaţi Restructurare cognitivă, tehnici de dezvoltare a abilităţilor de
care - în funcţie de deficite, pot exista mai rezolvare de probleme sau tehnici de dezvoltare a altor abilităţi
multe scopuri) (specificaţi care)

(continuare)
52 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.16. ( c o n ti n u a r e )

Scopuri ale tratamentului Intervenţii


Eliminarea majorităţii sau a tuturor Toate cele de mai sus
simptomelor depresive (scoruri pentru BDI-II
sub 10 pentru o lună)
Dobândirea abilităţilor prin care se poate Recapitularea şi exersarea tehnicilor la nevoie
preveni recăderea

Biblioterapie şi Terapeutul i-a recomandat lui Anne lectura câtorva capitole din volumul
familiarizarea cu terapia lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You (2010). Apoi i-a descris
natura depresiei de care suferea, inclusiv grupele de simptome menţionate
mai sus, evenimentele semnificative din viaţă, pierderile şi schimbările
prin care a trecut (separare, divorţ, dificultăţi financiare, viaţa fără soţul
ei, conflictele cu mama ei, cerinţele sporite din partea sa ca părinte) şi
istoricul de depresie în familie.

TABELUL 2.17. Plan de tratament detaliat pentru depresie

Şedinţele 1-3
E v a lu a r e a
Constatarea acuzelor
Investigarea tuturor simptomelor
Evaluarea deficitelor de funcţionare în mediul social, educaţional şi ocupaţional
Administrarea bateriei de teste de evaluare standard utilizate pentru diagnosticare (vezi Fişa 2.3)
Evaluarea deficitelor de natură cognitivă, comportamentală şi interpersonală (Fişa 2.4)
Evaluarea tulburărilor comorbide, în special abuzul de substanţe
Evaluarea riscului de suicid (Fişa 2.5)
Evaluarea nevoii de tratament medicamentos

F a m i li a r iz a r e a c u t r a t a m e n t u l
Informaţi pacientul despre diagnosticul dat.
întocmiţi o listă cu scopurile intervenţie.
Oferiţi explicaţii privind terapia cognitiv-comportamentală.
Oferiţi-i pacientului fişe care conţin informaţii despre depresie (Fişa 2.7.) şi terapia cognitiv-comportamentală în
general (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Recomandaţi spre lectură volumul lui Leahy, Beat the Blues before They Beat You: How to Overcome Depression
( 2010 ).

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Identificaţi ţinta intervenţiei comportamentale (deficite şi excese comportamentale),
învăţaţi pacientul cum să-şi planifice recompensele şi să programeze activităţile.
Încurajaţi pacientul să recurgă mai mult la auto-recompensare.
încurajaţi pacientul să reducă timpul petrecut ruminând şi comportamentele pasive, asociale.
Evaluaţi nevoia pacientului de a face modificări în igiena personală, aspect fizic, comportament alimentar, mâncat
compulsiv etc.
Evaluaţi/ trataţi insomnia (oferiţi-i pacientului Fişa 2.11).

I n t e r v e n ţ i i c o g n it iv e
Informaţi pacientul despre legătura dintre gânduri automate şi emoţii.
Ajutaţi pacientul să înveţe să clasifice gândurile automate distorsionate (vezi Fişa 10.2).

(continuare)
Capitolul 2. Depresia 53

TABELUL 2.17. ( c o n ti n u a r e )

Identificaţi şi disputaţi împreună cu pacientul gândurile automate în cadrul şedinţei.


Evaluaţi motivele lipsei de speranţă şi disputaţi-o.
încheiaţi contractul anti-suicid (Fişa 2.6.).
Disputaţi gândurile anti-plăcere.

T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare administrarea tratamentului medicamentos.
Evaluaţi efectele secundare.
Evaluaţi nevoia de a mări dozajul.

Tem e de c a să
Ca temă de casă, rugaţi pacientul să citească în continuare din volumul lui Leahy (2010), să îşi noteze gândurile şi
stările emoţionale, să îşi identifice tipurile de gânduri automate, să înceapă să planifice auto-recompense şi să îşi
programeze activităţile, să se auto-recompenseze mai mult, să stabilească intervale temporare pentru ruminare sau
îngrijorare, şi să folosească tehnica de gradare a sarcinilor.

Şedinţele 4-6
E v a lu a r e a
Evaluaţi tema de casă.
Evaluaţi nivelul depresiei (QIDS-SR16, BDI-TT) şi al anxietăţii (BAT).
Evaluaţi tendinţa de suicid.
Evaluaţi orice fel de efecte secundare ale tratamentului medicamentos.

I n t e r v e n ţ ii c o m p o r ta m e n ta l e
Predaţi şi exersaţi abilităţile asertive în cadrul şedinţei,
încurajaţi pacientul să îi recompenseze mai mult pe ceilalţi.
încurajaţi pacientul să aibă mai multe contacte sociale pozitive - să iniţieze contacte şi să îşi construiască o reţea
socială de suport.
Evaluaţi nivelul de auto-recompensare.
Introduceţi tehnicile de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de probleme.

I n t e r v e n ţ ii c o g n it iv e
Identificaţi ţinte specifice ale intervenţiei: lipsa de speranţă, neajutorarea, indecizia, autocritica, ruminarea, lipsa de
energie, lipsa plăcerii.
Daţi pacientului să folosească Fişa de monitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale pentru pacienţi
(Fişa 2.10).
Folosiţi tehnici cognitive specifice pentru a-1 ajuta pe pacient să contracareze gândurile automate negative (Vezi
Capitolul 10 şi Anexa B).
Identificaţi şi contracaraţi asumpţiile dezadaptative subsidiare (din nou, vezi Capitolul 10 şi Anexa B).

T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
Evaluaţi efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluaţi nevoia de creştere a dozajului.
In cazul în care nu se înregistrează o îmbunătăţire în starea pacientului, creşteţi dozajul medicaţiei, completaţi cu
alt tratament medicamentos sau schimbaţi tipul de medicaţie (luaţi în considerare şi reducerea ori întreruperea unei
clase de medicamente, atunci când introduceţi o altă clasă de medicamente).

Tem a d e c a să
Ca temă de casă, indicaţi folosirea Fişei 2.10, recomandaţi pacientului să-şi contracareze gândurile automate
şi convingerile prin tehnici cognitive specifice, apoi să continue cu gradarea sarcinilor, dezvoltarea abilităţilor
sociale, planificarea recompenselor, programarea activităţilor şi dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme.

Şedinţele 7-10
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

(continuare)
54 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 2.17. ( c o n t in u a r e )

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.

I n t e r v e n ţ i i c o g n it iv e
Identificaţi şi contracaraţi gândurile automate cel mai dificil de disputat de către pacient.
Continuaţi identificarea şi disputarea asumpţiilor dezadaptative subiacente,
începeţi să investigaţi schemele cognitive.

T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

T em e de casă
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să exerseze folosirea diverselor tehnici de contracarare a asumpţiilor şi a
schemelor cognitive, să continue tehnica de gradare a sarcinilor, dezvoltarea asertivităţii, auto-recompensarea; să
continue să îşi exerseze abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme.

Şedinţele 11-14
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta le
Continuaţi să predaţi şi să exersaţi abilităţile de rezolvare de probleme.
Optimizaţi abilităţile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea şi receptarea optimă a
mesajului, empatie).
Continuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.

Intervenţii cognitive
Continuaţi identificarea şi contracararea gândurilor automate şi a asumpţiilor cu grad ridicat de dificultate.
Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare) şi vedeţi dacă mai au vreo
semnificaţie pentru pacient.
Examinaţi originea schemelor cognitive şi evaluaţi măsura în care acestea au influenţat de-a lungul vieţii anumite
experienţe importante.
Folosiţi tehnica scaunului gol ca să ajutaţi pacientul să contracareze, prin joc de rol, schemele cognitive negative
şi persoanele care au stat la baza lor.
Ajutaţi pacientul să dezvolte asumpţii şi scheme cognitive mai realiste.
Ajutaţi pacientul să dezvolte afirmaţii pozitive despre sine şi un set de „drepturi personale”.

T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

T em e d e casă
Ca temă de casă, îndemnaţi pacientul să continue identificarea şi contracararea gândurilor automate, a asumpţiilor
şi a schemelor cognitive, să întocmească o nouă listă cu asumpţii şi scheme adaptative, să redacteze setul de
„drepturi personale”, să continue tehnica de gradare a sarcinilor; strategiile de dezvoltare a asertivităţii şi tehnicile
de auto-recompensare, să îşi exerseze în continuare abilităţile de comunicare şi de rezolvare de probleme

Şedinţele 15-18
E v a lu a r e
La fel ca pentru Şedinţele 4-6.

( continuare)
C a p ito lu l 2. Depresia 55

TABELUL 2.17. (continuare)

I n t e n 'e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Co ntinuaţi predarea şi exersarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
Co ntinuaţi tehnica de gradare a sarcinilor.
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi a abilităţilor sociale.

I n t e r v e n ţ ii c o g n itiv e
Ajutaţi pacientul să continue dezvoltarea unor asumpţii şi a unor scheme cognitive mai realiste.
Ajutaţi pacientul să dezvolte în continuare afirmaţii pozitive despre sine şi setul de „drepturi personale”.
Reluaţi succint vechile gânduri automate (identificate în şedinţele anterioare şi în temele de casă) şi continuaţi să
le contracaraţi.
Planificaţi încheierea treptată a intervenţiei.
Cereţi pacientului să identifice care intervenţii i-au fost de folos şi care nu.
Cereţi pacientului să examineze episoadele anterioare de depresie şi să descrie modul în care va face faţă
posibilelor episoade de depresie din viitor.
Folosiţi terapia cognitivă bazată pe mindfulness (MBCT).
Concentraţi-vă asupra tehnicilor de eliminare a ruminării.
Luaţi în considerare medicaţia de întreţinere.

T em e de c a să
Dezvoltarea unor planuri utile pentru rezolvarea problemelor în viitor,
îndemnaţi pacientul să îşi dea singur temele de casă.
îndemnaţi pacientul să indice care sunt domeniile problematice pe care va continua să le abordeze după terminarea
terapiei.

Evaluarea Au fost identificaţi şi factori comportamentali, cum ar fi reducerea activităţilor


comportamentelor care îi făceau plăcere, o oarecare izolare socială şi abilităţi parentale care
şi a abilităţilor trebuiau optimizate. în plus, ruminaţia a fost identificată ca factor agravant al
personale depresiei.
Prezentarea Terapeutul i-a vorbit lui Anne despre natura terapiei cognitiv-comportamentale,
modelului cognitiv despre diferenţa dintre gânduri, sentimente şi fapte, despre importanţa temelor
de casă şi despre accentul pe funcţionarea de „aici şi acum”.
Identificarea l-a fost înmânată o listă cu gânduri automate distorsionate (Fişa 10.2
gândurilor din Capitolul 10) în care a identificat şi unele modele proprii de gândire
automate disfuncţională: etichetarea („Sunt o ratată.”), personalizarea („M-a părăsit
fiindcă nu sunt destul de interesantă pentru el.”), predicţia viitorului („Voi
rămâne singură pentru totdeauna.”), gândire de tipul totul-sau-nimic („Nimic
nu-mi iese cum trebuie.”), raţionalizare emoţională („Mă simt atât de mizerabil.
Viaţa mea este mizerabilă.”) şi desconsiderarea aspectelor pozitive („Mulţi
oameni au prieteni şi servicii bune. Nu este mare lucru.”).
Stabilirea Anne şi terapeutul au stabilit următoarele scopuri: sporirea activităţilor plăcute,
scopurilor terapiei sporirea experienţelor de socializare cu prietenii şi a şanselor de a întâlni
viitori parteneri, reducerea autocriticii, ruminării, personalizării şi a predicţiilor
negative, reducerea tensiunii din cadrul relaţiei cu fostul soţ, îmbunătăţirea
relaţiei cu fiul ei şi ameliorarea tulburărilor de somn. Scorul lui Anne la BDI-
II după primele trei şedinţe a fost 24. A prezentat o ameliorare în ceea ce
priveşte lipsa de speranţă şi starea de tristeţe şi s-a simţit mai eficientă în luarea
deciziilor.
56 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Şedinţele 4-7

Programarea Aceste intervenţii iniţiale s-au focalizat asupra programării activităţilor şi


activităţilor tehnicii gradării sarcinilor. Anne a fost rugată să-şi noteze activităţile din oră
în oră în Fişa 2.8, acordând o atenţie specială perioadelor de ruminare sau de
îngrijorare, notând în acelaşi timp nivelul de competenţă şi plăcere resimţite în
timpul fiecărei activităţi.
Monitorizarea Această sarcină a ajutat-o să realizeze faptul că se simţea mai bine la serviciu şi
nivelului de cel mai rău seara, mai ales atunci când se angaja în ruminare.
plăcere şi
competenţă
Alcătuirea unui Apoi a fost rugată să folosească Fişa 2.9 pentru a alcătui un repertoriu de
repertoriu de recompense pentru activităţi plăcute - activităţi care i-au făcut plăcere şi care
recompense i-au confirmat competenţa în trecut sau care prezentau acest potenţial în viitor.
Ea a relatat că-i facea plăcere să se întâlnească cu prietenii, dar că acum se
simţea o povară pentru ei.
Identificarea O investigare mai profundă a indicat faptul că, în cea mai mare parte a
comportamentelor întâlnirilor sale cu prietenii, ea nu facea altceva decât să se plângă de fostul soţ.
sociale Ea a mai relatat că era mai puţin dispusă să iniţieze întâlniri cu prietenii sau
problematice să răspundă cu promptitudine invitaţiilor lor. I s-a recomandat să citească din
volumul lui Leahy (2010) capitolele despre ruminare şi despre prietenie.
Gradarea Tehnica de gradare a sarcinilor s-a focalizat mai ales asupra abilităţilor
sarcinilor relaţionale (să evite să se plângă în mod excesiv, să discute cu prietenii despre
activităţi pozitive, să-şi valideze prietenii care o validau şi să planifice cu ei
activităţi comune).
Terapie Au fost iniţiate şi tehnicile de combatere a ruminării, focalizate asupra
metacognitivă factorilor metacognitivi din cadrul ruminărilor lui Anne. Ea a fost rugată să
pentru ruminare evalueze costurile şi beneficiile ruminării (ea arătase că un posibil beneficiu era
„să înţeleagă de ce căsnicia ei s-a destrămat” şi „să găsească un sens în toate
aceste evenimente”).
Identificarea Terapeutul şi Anne au examinat dovezile referitoare la faptul că ruminarea îi
ruminării drept stil va oferi „răspunsul aşteptat”, analizând şi dacă „răspunsul” era cu adevărat
depresiv de coping necesar. în plus, ruminarea a fost identificată ca fiind o formă de evitare
experienţială (adică evitare a emoţiilor, activităţilor şi a vieţii în general) care o
îndepărta de activităţi plăcute şi de sentimentul propriei eficacităţi.
Planificarea activităţilor recompensatoare, alcătuirea altor planuri pozitive
pentru viitorul apropiat, tehnicile de meditaţie mindfulness, exersarea detaşării
de ruminările intruzive şi înţelegerea faptului că un gând nu are neapărat
nevoie de răspuns - toate acestea au ajutat-o pe Anne.
Alocarea unui Ea a fost rugată să aloce un interval special pentru ruminare/ îngrijorare, astfel
interval pentru încât ea a început să noteze acest tip de gânduri oricând apăreau în timpul zilei
ruminare sau nopţii şi să le pună deoparte până la ora programată pentru ele.
C a p ito lu l 2. Depresia 57

E x a m in a r e a în intervalul alocat luminării, ea urma să-şi adreseze următoarele întrebări:


m e ta c o g n itiv ă a „Care sunt costurile şi beneficiile în a mă tot gândi la asta şi a rumina asupra
r u m in a ţiilo r gândului? Care ar fi avantajul de a accepta cele întâmplate ca un „dat”, ca o
„parte a trecutului”? Ce pot face acum şi în viitor pentru a-mi face viaţa mai
plăcută?” Auto-monitorizarea ruminărilor s-a dovedit utilă, la fel şi amânarea
acestora, iar acest lucru a ajutat-o să realizeze faptul că acele gânduri care
în mod obişnuit o deranjau deveneau mai puţin importante atunci când erau
amânate.
îmbunătăţirea Insomnia lui Anne a fost abordată în mai multe moduri. întâi, i s-a recomandat
igienei somnului să meargă la culcare în fiecare seară la aceeaşi oră, să folosească patul doar
pentru somn (sau sex), să se ridice din pat dacă începe să rumineze ori dacă nu
reuşeşte să adoarmă în 20 de minute, să-şi noteze ruminările şi îngrijorările şi
să le amâne pentru a doua zi în intervalul alocat lor; să evite somnul pe timpul
zilei şi somnul de după-amiază în weekend.
Folosirea unui Ea a ţinut şi un jurnal în care şi-a notat orele de culcare, de câte ori s-a trezit în
jurnal de somn timpul nopţii, cât timp i-a luat ca să adoarmă şi durata somnului, ora la care s-a
trezit, dacă a folosit vreun medicament, alte gânduri şi comportamente.
Reducerea în sfârşit, i s-a cerut să nu mai verifice ceasul în timpul nopţii şi să nu îşi
„ comportamen­ „impună” să adoarmă. După şapte şedinţe, scorul ei la BD1-TI a fost 19.
telor de siguranţă ”
referitoare la somn

Şedinţele 8-12
Anne a continuat cu activarea comportamentală, gradarea sarcinilor, alocarea
intervalelor pentru ruminare, tratamentul insomniei, identificarea şi clasificarea
gândurilor automate, dezvoltarea abilităţilor sociale în relaţia cu prietenii şi alte
tehnici.
Monitorizarea Terapeutul a început să se concentreze mai mult asupra conţinutului gândurilor
gândurilor ei negative din momentele în care dispoziţia ei se schimba, cerându-i să-şi
negative noteze gândurile negative între şedinţele de terapie.
Identificarea Gândurile ei automate erau „Eu am distrus această căsnicie.”, „Voi rămâne
gândurilor singură pentiu totdeauna.”, „Nu sunt o mamă bună.” şi „întotdeauna voi fi
automate şi a deprimată.” . Printre asumpţiile ei se numărau „Trebuie să fiu într-o relaţie ca să
convingerilor mă simt o persoană valoroasă.” şi „Eu sunt cea care trebuie să rezolve aceste
dezadaptative lucruri; totul depinde de mine.”. Schemele cognitive subiacente faţă de propria
persoană vizau abandonul, neajutorarea („Nu sunt în stare să-mi port de grijă
singură.”) şi lipsa valorii personale.
58 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Restructurarea Terapeutul a ajutat-o pe Arme să îşi identifice gândurile automate, să le clasifice


cognitivă a şi să examineze dovezile pro şi contra acestor gânduri. Gândurile automate au
gândurilor şi a fost analizate folosind următoarele tehnici: clasificarea gândurilor, estimarea
convingerilor nivelului de convingere şi emoţie asociate fiecărui gând, examinarea costurilor
şi beneficiilor, examinarea dovezilor pro şi contra fiecărui gând, adresarea
întrebării „Ce sfat i-aş oferi unui prieten aflat în situaţia mea?”, jocul de rol
pentru contracararea unui gând, testarea unui gând printr-un experiment
comportamental şi revizuirea gândurilor pentru a le face mai realiste. Asumpţia
lui Anne privind faptul că, pentru a se simţi o persoană valoroasă, trebuie să
fie într-o relaţie a fost testată prin evaluarea costurilor şi beneficiilor, folosind
tehnica dublului standard („Tai spune aşa ceva unei prietene? De ce nu?”),
tehnica reprezentării grafice a proporţiilor (plăcinta) („Notaţi calităţile pe care
la aveţi ca om şi repartizaţi pentru fiecare un procent din plăcintă”), tehnica
de enumerare a unor calităţi şi comportamente de persoană independentă şi de
disputare a sensului atribuit cuvântului „valoros” (prin tehnica semantică).
Examinarea Schemele cognitive subiacente ale lui Anne despre propria persoană (de
schemelor exemplu, „Sunt neajutorată.”) au fost analizate cu ajutorul tehnicii semantice
cognitive despre („Cum aţi defini neajutorat?”), prin analiza consecinţelor acestei convingeri
propria persoană pentru sine (inclusiv faptul că în trecut şi-a ales parteneri care au criticat-o
sau că nu şi-a propus obiective mai importante, mai dificil de atins),
Identificarea enumerarea obiectivelor pe care le-a realizat şi, de asemenea, pe cele pe care
originilor le putea realiza, examinarea tendinţei de a desconsidera aspectele pozitive
schemelor şi examinarea modului în care învăţase în familie faptul că o femeie este cu
cognitive adevărat împlinită numai dacă este o mamă şi o soţie bună.
Anne a relatat că petrece mai mult timp de calitate cu prietenii, că se critică mai
puţin, că are mai multă speranţă pentru realizarea unor obiective în viitor (în
ceea ce priveşte munca, relaţiile, interesele şi hobby-urile), că are mai multă
energie şi că doarme mai bine. Scorul pentru BDI-ÎI a scăzut la 10.

Şedinţele 13-18
Evaluarea Anne a relatat că ruminează mult mai puţin decât înainte şi nu mai este atât de
progresului îngrijorată. Nu şi-a mai alocat timp pentru ruminare, deoarece acum este mai
concentrată pe activităţile sale, prieteni şi planuri de viitor.
Reevaluarea Ea a reuşit să ajungă să înţeleagă interacţiunile cu fostul soţ pentru custodia
pierderilor copilului şi pentru problemele financiare ca un argument pentru faptul că
ea se simţea mai bine fără el: acum nu se mai simţea atacată personal prin
comportamentul lui şi, privind cu mai multă detaşare, a înţeles că viaţa ei „în
ansamblu” era mai bună fără el.
Optimizarea In plus, terapeutul a învăţat-o pe Anne şi câteva strategii optimizate de
abilităţilor parenting, instruind-o „să-şi surprindă copilul când face lucruri bune”, să
parentale alcătuiască un repertoriu de recompense pentru comportamente pozitive şi
să folosească tehnici de comunicare pentru a valida şi a stimula sentimentele
copilului.
C a p ito lu l 2. Depresia 59

Acceptarea De asemenea, ea a reuşit să înţeleagă faptul că nu este nevoie să se considere


limitărilor şi a responsabilă pentru tot ce se întâmplă; ea nu are cum să controleze toate
nesiguranţei variabilele şi de aceea nu poate obţine întotdeauna rezultatele dorite.
Acceptarea propriilor limitări şi a incertitudinii a ajutat-o să se elibereze
de căutarea neîncetată a controlului şi perfecţiunii. Ea a devenit asertivă şi
diplomată cu mama sa, dar a învăţat să fie suficient de tolerantă pentru a
recunoaşte că mama nu se putea schimba şi că ea putea ajunge să accepte acest
lucru.
Finalizarea Terapia a fost redusă la o singură şedinţă la două săptămâni pentru o perioadă
treptată a terapiei de 2 luni, deoarece scorul pentru BDI-II scăzuse la 7. Anne încă mai vorbea
despre regretele sale în legătură cu trecutul, despre faptul că încă simţea o
oarecare tristeţe şi nehotărâre. Dar, în acelaşi timp, spunea că învăţase multe
tehnici de terapie autoadministrată care aveau să-i fie de folos.

Şedinţele de
întreţinere
Terapeutul i-a sugerat lui Anne să programeze nişte şedinţe „de întreţinere”
pe parcursul anului următor, pentru a preîntâmpina problemele care ar putea
apărea şi pentru a învăţa câteva tehnici de mindfulness. In următoarele 18 luni,
Anne s-a întâlnit cu terapeutul de cinci ori. Două dintre vizite au fost iniţiate
din pricina unor conflicte recente de natură financiară pe care le-a avut cu
fostul ei soţ. Aceasta i-a reactivat sentimentul că ar fi o victimă şi temerile că
va deveni neajutorată.
Folosirea Ea a reuşit să dispute aceste idei cu succes prin delimitarea problemei şi
abilităţilor de abordarea unei atitudini orientate spre rezolvarea problemei („Aceasta este o
rezolvare de chestiune de afaceri şi nu trebuie tratată ca o problemă personală”).
probleme
Exerciţii de Totodată, Anne a primit o înregistrare audio în care Jon Kabat-Zinn vorbeşte
meditaţie despre meditaţia mindfulness (vezi, de asemenea, Kabat-Zinn, 1994) şi a fost
mindfulness îndemnată să observe faptul că oricare ar fi gândurile negative pe care le-ar
avea, acestea pot fi reprezentate mental ca parte a procesului de expiraţie şi
detaşare şi că ea poate să observe că lucrurile vin şi pleacă, de la o clipă la alta.
Aceasta a ajutat-o, deoarece i-a oferit atât o metodă liniştitoare de relaxare, cât
şi o alternativă la ruminare. Ea a relatat că i-a fost de mare ajutor şi înţelegerea
faptului că ruminaţia nu conduce la activitate productivă şi că ea avea destule
obiective pozitive de îndeplinit fără să piardă timp cu ruminaţiile.
60 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială

Numele pacientului: Data de azi:


Vârsta: Data naşterii: Sex: (încercuiţi) F M
Adresă:
Oraş: Stat Cod:
Telefon domiciliu Telefon de serviciu
Alt telefon:
Ocupaţie:
Loc de muncă:
Educaţie:
Cod numeric personal #:
Trimis de:

Ruda cea mai apropiată: Telefon:


Persoană de contact în caz de urgentă (dacă este diferită de cea de sus):
Nume: Telefon:
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Concubinaj
Numele soţului (partenerului):
Ocupaţia soţului (partenerului) :
Copii (nume şi vârste):
Nume: Vârsta:
Nume: Vârsta:
Nume: Vârsta:
Nume: Vârsta:

Apartenenţă religioasă (dacă e cazul):_____________________________________________________________

Aveţi asigurare medicală? (încercuiţi) Da Nu


Poliţă # :___________________________________ Procent compensat pe şedinţă:________________________

Sunteţi tratat de alt terapeut în prezent? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, numele terapeutului:___________________________________________________________________
Numele terapeuţilor anteriori şi intervalele de tratament: (continuaţi pe verso, dacă este nevoie)
Nume:_____________________________________ Data:________________________ la____________
Nume:_____________________________________ Data:________________________ la____________

(continuare)
Din P la n u ri de tr a ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepmrilor de autor).
C a p ito lu l 2. Depresia 61

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 2 din 9)


Nume:_____________________________________Data:________________________ la__________
Nume:_____________________________________Data:________________________ la___________
Primiţi în prezent sau aţi primit vreodată tratament medicamentos pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi)
Da Nu
Dacă da, scrieţi numele medicamentului, dozajul şi perioada de tratament pentru fiecare medicament: (Continuaţi
pe verso dacă este necesar)

Notaţi numele, adresa şi numărul de telefon al psihiatrului care a prescris medicaţia


Nume:_____________________________________________________________
Adresă:____________________________________________________________
Oraş:________________________Stat:___________________________ Cod:___
Telefon cabinet: ____________________________________________________

Aţi fost vreodată internat/ă pentru o problemă psihiatrică? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, notaţi spitalul/ spitalele, data (datele) şi motivul (motivele):

Când aţi fost la ultimul consult psihiatric la un specialist şi care a fost rezultatul ?

Numele medicului: ______________________________Telefon cabinet: ______________________________


Suferiţi de anumite probleme medicale care au avut un impact puternic asupra dumneavoastră? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să detaliaţi:

(continuare)
62 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 3 din 9)

Urmaţi în prezent un tratament medicamentos pentru probleme medicale? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, notaţi numele şi dozajul fiecărui medicament: (Continuaţi pe verso dacă este necesar)

Vă rugăm să încercuiţi f i e c a r e problemă de mai jos pentru care doriţi să primiţi ajutor:
Anxietate Tendinţă de suicid Furie Luarea deciziilor
Depresie Asertivitate Agresivitate Violenţă
Teamă Singurătate Energie scăzută Lipsă de speranţă
Dureri de cap Intestin iritabil Rezolvare de probleme Muncă
Inactivitate Timiditate Abilităţi sociale Relaţii cu prietenii
Schimbări de dispoziţie Impulsivitate A cunoaşte oameni Supraponderabilitate
Regrete Probleme sexuale Insomnie Subponderabilitate
Stimă de sine Acuze fizice Autocritică Agitaţie
Probleme de cuplu Dificultăţi în controlul alimentaţiei Procrastinare Panică
Abuz de alcool Abuz de alte substanţe Soluţionare conflict Gânduri obsesive

Altele (vă rugăm să specificaţi):

Aţi fost confruntat cu situaţii stresante în ultimul an? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

(c o n tin u a r e )
C a p ito lu l 2. Depresia 63

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 4 din 9)

Aţi suferit vreodată o traumă? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Există situaţii sau persoane pe care le evitaţi deoarece vă fac să vă simţiţi anxios? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Faceţi exerciţii fizice? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Consideraţi că faceţi exerciţii fizice în exces? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Care sunt activităţile dumneavoastră recreaţionale tipice?

(continuare)
64 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 5 din 9)

Vă rugăm să descrieţi obiceiurile dumneavoastră alimentare:

Ce cantitate de cafea, ceai ori alte forme de cafeină consumaţi zilnic?

Aţi avut vreodată tulburări de comportament alimentar? (încercuiţi) Da Nu


Dacă da, despre ce tulburare este vorba şi când?
Suprapon dera Iitate:____________________________________________________________________
Subponderalitate:_____________________________________________________________________
Anorexie:____________________________________________________________________________
Bulimie:_____________________________________________________________________________
Altele:_______________________________________________________________________________

Aţi avut vreodată sau aveţi probleme legate de abuzul de substanţe? (încercuiţi) Da Nu
Dacă da, vă rugăm indicaţi substanţa(substanţele) (alcool, medicamente, droguri) şi perioadele în care aţi
consumat:

Aţi avut vreodată o perioadă de 2 zile sau mai mult când aţi simţit oricare dintre următoarele? (încercuiţi toate
situaţiile care se potrivesc)
Nevoie redusă de somn Să fiţi foarte vorbăreţ.
Succesiune rapidă a gândurilor Stimă de sine neobişnuit de ridicată
Dorinţă neobişnuită de a cheltui bani Şofat cu viteză foarte mare
Să fiţi uşor de distras. Iritabilitate ori furie exagerată

(continuare)
C a p ito lu l 2. Depresia 65

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 6 din 9)


S-a întâmplat vreodată să vă aflaţi într-una dintre următoarele situaţii? (încercuiţi toate situaţiile care se potrivesc.)
Aţi băut mai mult de 5 pahare de alcool pe zi. Aţi simţit nevoia imperioasă de a bea.
Aţi condus sub influenţa alcoolului. Nu v-aţi amintit ce s-a întâmplat după ce aţi băut.
Cei apropiaţi au fost de părere că aveţi Aţi băut ca să vă reduceţi anxietatea,
probleme cu alcoolul.

Mai sunt alte lucruri pe care aţi dori ca terapeutul să le ştie despre dumneavoastră?

ISTORICUL DE FAMILIE
Mama: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _______
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Concubinaj
Ocupaţii: (în trecut şi în prezent)

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

(continuare)
66 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 7 din 9)


Tata: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului: _____________
Stare civilă: (încercuiţi): Necăsătorită Căsătorită Separată Divorţată Văduvă Concubinaj
Ocupaţii: (în trecut şi în prezent)

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Fraţi sau surori: Nume, vârste şi ocupaţii:

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

(continuare)
C ap ito lu l 2. Depresia 67

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 8 din 9)


Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Alte rude: Au existat probleme de natură psihiatrică la alte rude - bunici, mătuşi sau unchi? Dacă da, vă rugăm să
descrieţi:

Mama vitregă: (încercuiţi) în viaţă? Decedată? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului:
Ocupaţii: (în trecut şi în prezent)

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Tata vitreg: (încercuiţi) în viaţă? Decedat? Dacă a decedat, anul şi cauza decesului:
Ocupaţii: (în trecut şi în prezent)

(continuare)
68 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.1. Evaluare iniţială (p. 9 din 9)

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Fraţi sau surori vitregi: Nume, vârste şi ocupaţii:

Probleme psihiatrice? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:

Abuz de substanţe? Dacă da, vă rugăm să descrieţi:


C a p ito lu l 2. Depresia 69

FIŞA 2.2. Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive


(QIDS-SR,6)______________________________________________________________

Numele pacientului____________________________________________________ Data de azi________


Vă rugăm să alegeţi pentru fiecare întrebare acel răspuns care descrie cel mai bine starea dumneavoastră în
ultimele 7 de zile.

1. Perioada de adorm ire:


□ Niciodată nu îmi ia mai mult de 30 de minute ca să adorm.
□ îmi ia cel puţin 30 de minute pentru a adormi, în mai puţin de jumătate din cazuri.
□ îmi ia cel puţin 30 de minute pentru a adormi, în mai mult de jumătate din cazuri.
□ îmi ia cel puţin 60 de minute pentru a adormi, în mai mult de jumătate de cazuri.

2. Somnul pe timpul nopţii:


□ Nu mă trezesc în timpul nopţii.
□ Am un somn agitat şi uşor, cu câteva treziri scurte în fiecare noapte.
□ Mă trezesc cel puţin o dată pe noapte, dar adorm uşor la loc.
□ Mă trezesc de mai multe ori pe noapte şi stau treaz cel puţin 20 de minute, în cele mai multe cazuri.

3. Trezirea prea devreme:


□ în majoritatea cazurilor mă trezesc cu maximum 30 de minute înainte de ora de trezire.
□ în mai bine de jumătate din cazuri mă trezesc cu mai mult de 30 de minute mai devreme de ora de
trezire.
□ Aproape întotdeauna mă trezesc cu cel puţin 1 oră mai devreme de ora de trezire, dar până la urmă
reuşesc să adorm la loc.
□ Mă trezesc cu cel puţin 1 oră mai devreme de ora de trezire şi nu mai reuşesc să adorm la loc.

4. Dormitul excesiv:
□ Dorm maximum 7-8 ore pe noapte şi nu dorm deloc în timpul zilei.
□ Dorm maximum 10 ore într-un interval de 24 de ore, incluzând somnul din timpul zilei.
□ Dorm maximum 12 ore într-un interval de 24 de ore, incluzând somnul din timpul zilei.
□ Dorm peste 12 ore într-un interval de 24 de ore, incluzând somnul din timpul zilei.

5. Sentimente de tristeţe:
□ Nu mă simt trist/ă.
□ Mă simt trist/ă mai puţin de jumătate din timp.
□ Mă simt trist/ă mai mult de jumătate din timp.
□ Mă simt trist/ă aproape tot timpul.

(continuare)
70 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.2. QIDS-SR]6 (p. 2 din 3)

6. Apetit scăzut:
□ Apetitul meu obişnuit nu a scăzut.
□ Mănânc mai rar sau cantităţi mai mici de mâncare decât de obicei.
□ Mănânc mult mai puţin decât în mod obişnuit şi numai dacă mă forţez.
□ Abia mănânc intr-un interval de 24 de ore şi doar cu efort sau la insistenţele celorlalţi.

7. Apetit crescut:
□ Apetitul meu obişnuit nu a crescut.
□ Simt nevoia să mănânc mai des decât de obicei.
□ Mănânc mai des şi/ori mai mult decât obişnuiam.
□ Simt nevoia să mă supraalimentez atât la orele de masă obişnuite, cât şi între mese.

8. Pierdere în greutate (în ultimele 2 săptămâni):


□ Nu am slăbit.
□ Simt că am slăbit puţin.
□ Am slăbit 1 kg sau mai mult.
□ Am slăbit 2,5 kg sau mai mult.

9. Creştere în greutate:
□ Nu m-am îngrăşat.
□ Simt că m-am îngrăşat puţin.
□ M-am îngrăşat 1 kg sau mai mult.
□ M-am îngrăşat 2,5 kg sau mai mult.

10. Concentrare/ luarea deciziilor:


□ Nu este nicio schimbare în capacitatea mea obişnuită de mă concentra sau de a lua decizii.
□ Uneori sunt nehotărât ori simt că mintea îmi zboară.
□ Aproape tot timpul mă străduiesc să mă concentrez ori să iau decizii.
□ Nu mă pot concentra nici să citesc şi nici să iau nici măcar nişte decizii minore.

11. Imagine de sine:


□ Mă consider la fel de valoros şi simt că merit la fel de mult ca oricare alt om.
□ Mă culpabilizez mai mult decât de obicei.
□ Cred în mare măsură că le creez problemele celorlalţi.
□ Mă gândesc aproape tot timpul la defectele mele mici şi mari.

12. Gânduri despre moarte sau suicid:


□ Nu mă gândesc la moarte sau la sinucidere.
□ Simt că viaţa e pustie ori mă întreb dacă merită trăită.
(continuare)
Capitolul 2. Depresia 71

FIŞA 2.2. QIDS-SR16 (p. 3 din 3)


□ Mă gândesc la sinucidere sau la moarte timp câteva minute, de mai multe ori pe săptămână.
□ Mă gândesc la sinucidere sau la moarte de mai multe ori pe zi, cu detalii specifice sau chiar am încercat
să îmi iau viaţa.

13. Nivel general de interes:


□ Nu este nici o schimbare în nivelul meu obişnuit de interes pentru oameni şi activităţi.
□ Observ că am un nivel mai redus de interes faţă de ceilalţi ori de activităţi.
□ Nu mai sunt interesat decât de una sau două dintre activităţile care îmi plăceau.
□ Nu mai resimt niciun fel de interes pentru activităţile care îmi plăceau în trecut.

14. Nivel de energie:


□ Nu există nicio schimbare în privinţa nivelului meu de energie.
□ Obosesc mai uşor decât de obicei.
□ Trebuie să fac un efort serios pentru a începe sau a finaliza activităţi de zi cu zi (de exemplu,
cumpărături, teme de casă, gătit sau mers la serviciu).
□ Nu sunt în stare să îndeplinesc activităţile mele zilnice obişnuite, fiindcă nu am energia necesară.

15. Senzaţia de lentoare:


□ Gândesc, vorbesc şi mă mişc în ritmul meu obişnuit.
□ Simt că gândirea îmi este mai înceată sau că vocea mea sună monoton.
□ Am nevoie de mai multe secunde ca să răspund la întrebări şi sunt sigur că gândesc mai încet.
□ Deseori trebuie să depun un efort intens pentru a răspunde la întrebări.

16. Senzaţia de agitaţie:


□ Nu mă simt agitat.
□ Sunt deseori lipsit de astâmpăr, îmi frâng mâinile ori trebuie să-mi schimb poziţia.
□ Simt un impuls să mă mişc ici şi colo şi sunt agitat.
□ Uneori nu reuşesc să stau jos mai mult timp, trebuie să mă ridic şi să fac câţiva paşi.

Scorurile totale variază între 0 şi 27. Scorul la QIDS-SRt6 se calculează în felul următor:
• Notaţi scorul cel mai mare de la oricare dintre cei 4 itemi pentru somn (itemi 1-4).
• Notaţi scorul pentru itemul 5.
• Notaţi scorul cel mai mare de la oricare dintre itemii pentru greutate (itemi 6-9).
• Notaţi suma scorurilor pentru itemii 10-14.
• Notaţi scorul cel mai ridicat de la oricare dintre cei doi itemi pentru modificări psihomotorii (15-16).
• Adunaţi scorurile itemilor pentru a obţine un scor total.

Gradele de severitate stabilite prin QIDS-SRlh sunt: depresie uşoară (6-10), moderată (11-15), severă (16-20),
foarte severă (21-27).
72 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e

FIŞA 2.3. Evaluarea suplimentară a depresiei: scoruri obţinute la teste, abuz de


substanţe, istoric şi recomandări

Numele pacientului:__________________________________________________ Data de astăzi:_____

Numele terapeutului:___________________________________________ Numărul şedinţelor efectuate:

S c o r u r i la Ie s te

Scala de depresie Beck II (BDI-II)_____ Scala de anxietate Beck (BAI)_____


Evaluarea globală a funcţionării (GAF)_____ Scala lipsei de speranţă Beck_____
Inventar rapid de autoevaluare a simptomatologiei depresive (QIDS-SR16)_____
Scala de adaptare diadică (DAS)_____
Scoruri ridicate la Inventarul clinic multiaxial Millon-III (MCMI-III)_______________________

Alte chestionare (specificaţi):

U zu l d e s u b s ta n ţe

Folosirea actuală a medicaţiei psihiatrice (includeţi şi dozele):

Cine a prescris medicaţia?

Tratament medicamentos în trecut (inclusiv dozaj):

Consum de alcool/alte droguri (tip şi cantitate)

Abuz de substanţe în trecut:

(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
RobertL. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 2. Depresia 73

FISA 2.3. Evaluarea suplimentară a depresiei (p. 2 din 2)

Is to r ic (d o a r c e l c u le s la e v a lu a r e a in iţia lă )

Episoade anterioare de depresie:


Debut Durată Evenimente precipitante Tratament

Episoade maniacale/ hipomaniacale anterioare (dacă există)


Debut Durată Evenimente precipitante Tratament

Intenţie de suicid: Niciuna Slabă Moderată Puternică

R ecom andări

Evaluarea sau reevaluarea medicaţiei:

Intensitate crescută a serviciilor:

Intervenţii comportamentale:

Intervenţii cognitive:

Intervenţii interpersonale:

Terapie de cuplu:

Altele:
74 P l a n u r i d e t r a t a m e n t şi i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e

FIŞA 2.4. Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal

Numele pacientului Data de astăzi

EVALUARE COGNITIVĂ
Descreţi o situaţie în care vă simţiţi trist sau depresiv:

Completaţi următoarea propoziţie: „Aş fi trist/ă deoarece m-aş gândi că . . . ”:

„Iar acest lucru m-ar deranja, deoarece ar însemna că . . . ”:

„Aş fi mai puţin deprimat dacă . . . ”:

E x e m p l e tip ic e d e g â n d u r i a u to m a te d is to r s io n a t e a le p a c i e n t u l u i :

Citirea minţii:

Predicţia viitorului:

Catastrofarea:

Etichetarea:

Desconsiderarea aspectelor pozitive:

Filtrajul negativ:

Supragenerali zarea:

Gândirea dihotomică:

Personalizarea:

învinovăţirea:

Comparaţiile nedrepte:

(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u d epresie ş i a nxietate, Ediţia a doua (The Gui lford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 2. Depresia 75

FIŞA 2.4. Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal (p. 2 din 4)

Centrarea pe regret:

Ce ar fi dacă?:

Raţionalizări emoţionale:

Tnabilitatea de a infirma:

Focalizarea pe critică:

Toleranţă scăzută la frustrare:

A s u m p ţ i i l e d e z a d a p ta tiv e s u b i a c e n te a le p a c i e n t u l u i .

S c h e m e c o g n it iv e n e g a ti v e s u b i a c e n te (s p e c ific a ţi):

Ipoteze privind evenimentele de viaţă actuale sau din copilărie:

Strategii compensatorii:

Strategii de evitare:

(continuare)
76 Planari de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.4. Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal (p. 3 din 4)

EVALUAREA COMPORTAMENTALĂ
Oamenii se referă la lucruri diferite atunci când vorbesc despre depresie. Atunci când sunteţi trist/ă sau indispus/ă,
ce faceţi în mod obişnuit?

Există situaţii pe care le evitaţi atunci când sunteţi deprimat/ă?

Ce anume faceţi pentru a încerca să fiţi mai puţin deprimat/ă?

Vi se întâmplă să vă blocaţi la anumite gânduri negative care revin mereu în mintea dumneavoastră?

Ce faceţi pentru a face faţă acelor gânduri şi sentimente?

Notaţi exemple specifice pentru fiecare caz care se aplică, indicând pe cât posibil frecvenţa, durata, intensitatea, şi
factorii situaţionali determinanţi:

Nivel scăzut de activare comportamentală:

Izolare de ceilalţi:

Ruminare:

Abilităţi sociale deficitare:

(continuare)
C ap ito lu l 2. Depresia 77

FIŞA 2.4. Evaluarea depresiei pe plan cognitiv, comportamental şi interpersonal (p. 4 din 4)

Auto-recompensare inadecvată:

Recompense inadecvate din mediu:

Expunere la situaţii aversive:

Elemente insuficiente de provocare sau noutate:

Deficit în abilităţile de rezolvare de probleme:

Lipsa resurselor (de exemplu, financiare):

Pierderea unor activităţi recompensatorii din trecut:

EVALUAREAINTERPERSONALĂ

Specificaţi exemple pentru fiecare caz (unde se aplică):

Conflicte frecvente:

Pierderea unei relaţii:

Lipsa exprimării asertive:

Nu îi recompensează pe ceilalţi:

Ii pedepseşte pe ceilalţi:

Se plânge frecvent:

Refuză sprijinul oferit de ceilalţi:

Puţine contacte cu ceilalţi:

înfăţişare inadecvată sau grijă insuficientă faţă de aspectul fizic:


78 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e

FIŞA 2.5. Evaluarea riscului de suicid

Numele pacientului:____________________________________________________ Data de astăzi_________


Numele terapeutului:______________________________________________
Evaluaţi ideaţia şi comportamentul suicidal actual şi incidenţa planurilor, intenţiilor, comportamentelor suicidale
anterioare.

întrebare Prezent Trecut


Aveţi gânduri care reflectă intenţia de a vă
face vreun rău? [Dacă da:]
Descrieţi.

V-aţi simţit vreodată indiferent că vi s-ar


putea întâmpla ceva rău şi v-aţi asumat un
risc foarte mare, fără să vă pese dacă aţi
muri sau v-aţi vătăma? [Dacă da:]
Descrieţi.
Aţi ameninţat vreodată că vă veţi vătăma?
[Dacă da:] Faţă de cine aţi spus asta? De
ce?

Aţi încercat vreodată să vă vătămaţi


intenţionat? [Dacă nu, treceţi la a 3-a
pagină a acestei fişe]

Cum anume aţi încercat să vă vătămaţi?

De câte ori aţi încercat acest lucru? Când?


Descrieţi.

I-aţi spus cuiva - înainte sau după -


despre tentativa dumneavoastră? Aţi
ameninţat că vă veţi vătăma sau aţi vorbit
înainte despre acest lucru? [Dacă da:]
Descrieţi.

(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C ap ito lu l 2. Depresia 79

FIŞA 2.5. Evaluarea riscului de suicid (p. 2 din 5)

întrebare Prezent Trecut


Aţi planificat vătămarea dumneavoastră
sau ideea a apărut spontan?

Care a fost starea dumneavoastră mentală


când aţi încercat să vă vătămaţi? Aţi
fost depresiv, detaşat, anxios, uşurat,
furios, entuziasmat? Eraţi sub influenţa
alcoolului, a medicamentelor sau a altor
droguri?
Aţi chemat pe cineva în acel moment sau
aţi fost găsit de cineva? Ce s-a întâmplat?

V-a consultat un medic, aţi fost la spital?


[Dacă da:] Cine a fost medicul? / La ce
spital? [obţineţi informaţiile de externare.]

V-aţi bucurat că aţi supravieţuit? V-a fost


ruşine? V-aţi simţit vinovat? Aţi regretat că
tentativa nu v-a reuşit?

Aţi vrut să vă vătămaţi din nou la scurt


timp după această tentativă?

A existat vreun eveniment care să fi


declanşat această tentativă? [Dacă da:]
Descrieţi. [Dacă nu, treceţi la următoarea
pagină a acestui formular]

La ce v-aţi gândit în urma acestui


eveniment care v-a făcut să vreţi să vă
vătămaţi?

In cazul în care vi s-ar întâmpla din


nou ceva asemănător, cum aţi gestiona
situaţia?

(continuare)
80 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.5. Evaluarea riscului de suicid (p. 3 din 5)

întrebare Prezent Trecut


A încercat vreodată un membru al familiei
dumneavoastră sau un prieten apropiat să
se sinucidă?

Cum v-aţi descrie dorinţa actuală [trecută]


de a trăi?
Inexistentă, Slabă, Moderată, Puternică?

[Dacă au existat dorinţe în trecut sau în


prezent de a muri:] Care ar fi motivul
pentru care aţi dori să muriţi sau să vă
vătămaţi? Lipsa de speranţă, depresia,
răzbunarea, ca să scăpaţi de anxietate, ca
să fiţi din nou împreună cu o persoană
iubită care a murit, alte motive?
[Dacă au existat dorinţe în trecut sau în
prezent de a muri:] Aţi planificat vreodată
cum să vă vătămaţi? Care a fost planul
dumneavoastră? De ce [nu] aţi îndeplinit
acest plan?

Există motive pentru care nu v-aţi


vătăma? Explicaţi.

Aveţi mai multe motive să trăiţi decât să


muriţi?

[Dacă nu:] Ce ar trebui să se schimbe ca


să doriţi mai mult să trăiţi?

Deţineţi o armă proprie?

(continuare)
C ap ito lu l 2. Depresia 81

FISA 2.5. Evaluarea riscului de suicid (p. 4 din 5)

întrebare Prezent Trecut


Locuiţi la un etaj superior sau în
apropierea unui pod?

Adunaţi medicamente pentru o tentativă


viitoare de autovătămare?

Conduceţi excesiv de repede?

Vi se întâmplă vreodată să vă detaşaţi, să


nu vă daţi seama ce se întâmplă în jur?
[Dacă da:] Descrieţi.

Consumaţi mai mult de 3 pahare de tărie


sau de bere pe zi? Luaţi medicamente?
Alte droguri? Vă afectează aceste
medicamente dispoziţia? [Dacă da:] Cum?

Aţi scris vreodată un bilet de adio?


V-aţi făcut recent testamentul?

Credeţi că există vreo speranţă că lucrurile


se vor îmbunătăţi?

Care ar fi argumentele că ar mai putea


exista o speranţă?

De ce ar părea situaţia fără speranţă?

Aţi fi de acord să îmi promiteţi că nu veţi


face nimic pentru a vă vătăma fără să mă
sunaţi şi să vorbiţi cu mine?

(continuare)
82 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.5. Evaluarea riscului de suicid (p. 5 din 5)

întrebare Prezent Trecut


Promisiunea dumneavoastră este una
solemnă, pe care mă pot baza, sau aveţi
îndoieli în legătură cu faptul că veţi putea
să vă ţineţi această promisiune? [Dacă
aveţi îndoieli:] Care sunt aceste îndoieli?

îmi permiteţi să vorbesc cu [persoane


dragi sau un prieten apropiat], ca să mă
asigur că primim tot sprijinul de care
avem nevoie?

[Este nevoie de internarea acestui pacient?


Este nevoie de creşterea frecvenţei
întâlnirilor sau de schimbarea medicaţiei?
Terapie electroconvulsivă?]

T e ra p e u t: Alcătuiţi un rezumat cu datele, factorii precipitând şi natura tentativelor de suicid anterioare ale
pacientului, în cazul în care acestea există:
Capitolul 2. Depresia 83

FIŞA 2.6. Contract anti-suicid

Eu,______________________________________ [numele pacientului], sunt de acord să îmi contactez terapeutul


si să vorbesc cu el/ ea, în loc să îmi produc vreun rău fizic sau să mă sinucid. Dacă este o situaţie de urgenţă şi nu
reuşesc să iau legătura cu terapeutul meu ori cu colegii săi, promit să sun la 112 şi/sau să merg la Urgenţă pentru a
fi evaluat şi a primi ajutor.

Numele pacientului____________________________________________________Data de astăzi

Semnătura_______________________________________________________________________

Numele martorului________________________________________________________________

Semnătura_______________________________________________________________________

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
84 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.7. Informaţii despre depresie - Fişă pentru pacient

CE ESTE DEPRESIA?
Mulţi dintre noi se confruntă cu schimbări de dispoziţie şi câteodată avem nevoie de ajutor. însă uneori se poate
întâmpla să nu reuşim să ieşim din această stare şi necesităm sprijin. Depresia are o serie de simptome, cum ar
fi lipsa de energie şi pierderea interesului pentru activităţile zilnice şi pentru viaţă în general, tristeţe, pierderea
apetitului şi pierdere în greutate, dificultăţi de concentrare, critică de sine, sentimente de lipsă de speranţă, dureri
fizice, izolarea de ceilalţi, iritabilitate, dificultăţi în luarea deciziilor şi gânduri de suicid. Multe persoane deprimate
simt în acelaşi timp şi anxietate: se îngrijorează des, le este greaţă sau sunt ameţiţi, uneori pot avea valuri de
căldură sau de frig, vedere înceţoşată, bătăi rapide ale inimii şi transpiraţii.
Depresia clinică variază între forme uşoare şi severe. De exemplu, unele persoane acuză doar câteva simptome
care apar ocazional. Altele, care suferă de depresie severă, prezintă un număr mare de simptome frecvente,
persistente şi deosebit de supărătoare.
Depresia clinică nu se confundă cu suferinţa resimţită după pierderea unei persoane dragi, după separare sau
divorţ. Tristeţea, sentimentul de gol interior, niveluri scăzute de energie şi pierderea interesului sunt reacţii
normale în timpul doliului. De asemenea, furia şi anxietatea pot fi o componentă firească a procesului de doliu.
Depresia clinică diferă de doliul normal, mai ales prin faptul că depresia poate apărea câteodată fără ca pacientul
să fi suferit o pierdere semnificativă. Pe lângă aceste aspecte, depresia durează mai mult decât procesul de doliu şi
poate include critica de sine, lipsa de speranţă şi disperarea.
Ar fi complet deplasat să auzim pe cineva spunând că nu a fost niciodată „deprimat”. Fluctuaţiile în starea noastră
afectivă sunt fenomene normale care ne ajută să realizăm faptul că lipseşte ceva în viaţa noastră şi că ar trebui
să schimbăm unele lucruri. însă depresia clinică este o stare mult mai severă decât aceste simple oscilaţii ale
stărilor afective. Deoarece există mai multe grade de depresie, pacienţii diagnosticaţi cu depresie severă pot lua în
considerare combinarea mai multor tratamente.

CINE DEVINE DEPRESIV?


Depresia nu este ceva ce se întâmplă persoanelor „ciudate” sau „nebune”. Depresia este un fenomen foarte des
întâlnit. Aceasta şi anxietatea (tulburare care apare mai frecvent decât depresia) sunt un soi de „răceli comune”
printre tulburări emoţionale. în fiecare an, un număr mare de persoane suferă din cauza depresiei majore: 25%
dintre femei şi 12% dintre bărbaţi se confruntă cu un episod depresiv major în cursul vieţii. Şansele de a suferi un
al doilea episod depresiv sunt ridicate. Din fericire, tratamentele deosebit de eficace pe care le avem la dispoziţie
ne permit să reducem în mod semnificativ probabilitatea unei recidive.
Motivele pentru care există diferenţe de gen în ceea ce priveşte prevalenţa depresiei nu sunt încă suficient de bine
cunoscute. Un motiv plauzibil poate fi faptul că femeile sunt mai predispuse să-şi recunoască deschis sentimentele
de tristeţe şi atitudinea autocritică, în timp ce bărbaţii îşi „maschează” sau îşi ascund depresia în spatele altor
probleme, cum ar fi abuzul de alcool şi droguri. în plus, femeile sunt educate de la vârste fragede spre a deveni
neajutorate şi dependente. De asemenea, femeile au la dispoziţie mai puţine surse de recompense decât bărbaţii,
iar reuşitele lor sunt deseori neluate în seamă.

CARE SUNT CAUZELE DEPRESIEI?


Nu există o singură cauză a depresiei. Conform abordării noastre, depresia este determinată de mai mulţi factori
diferiţi. Aceşti factori pot fi de natură biochimică, interpersonală, comportamentală sau cognitivă. în anumite
cazuri, depresia este cauzată de factori aparţinând doar uneia dintre aceste arii, dar este la fel de probabil ca ea
să fie cauzată şi de combinarea factorilor din toate aceste domenii. Factorii biochimici pot include predispoziţia
genetică a familiei dumneavoastră sau echilibrul chimic actual din creierului dumneavoastră. Conflictele şi
pierderile din relaţiile interpersonale pot fi, de asemenea, factori cu rol în cauzarea depresiei, la fel şi factorii
(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie ş i a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
Capitolul 2. Depresia 85

FISA 2.7. Informaţii despre depresie (p. 2 din 4)

comportamentali (niveluri ridicate de stres sau reducerea numărului de evenimente pozitive, plăcute). Factorii
cognitivi sunt reprezentaţi cu precădere de stilurile de gândire distorsionate şi dezadaptative. In cele ce urmează,
vă oferim o descriere mai detaliată a factorilor cognitivi şi comportamentali.

CUM AFECTEAZĂ COMPORTAMENTUL DEPRESIA?


Lista de mai jos descrie factori comportamentali specifici implicaţi în depresie.

1. Pierderea recompenselor. V-aţi confruntat în trecutul apropiat cu pierderi semnificative? - de exemplu,


pierderea locului de muncă, a prietenilor sau o despărţire? Un număr mare de cercetări evidenţiază faptul că
persoanele care se confruntă cu multe situaţii de viaţă stresante sunt mai predispuse la depresie - mai ales în
cazurile în care nu au sau nu folosesc mecanisme de corespunzătoare de a face faţă mior astfel de situaţii.
2. Diminuarea comportamentelor recompensatorii. Vă implicaţi în mai puţine activităţi care vă făceau
plăcere în trecut? Depresia este caracterizată de inactivitate şi retragere. De exemplu, multe persoane deprimate
relatează că îşi petrec o mare parte din timp implicate în comportamente pasive, care nu le aduc recompense,
cum ar fi să se uite la televizor, să stea în pat, să se macine referitor la anumite probleme, să se plângă prietenilor,
îşi petrec mai puţin timp în activităţi stimulative şi recompensatorii, cum ar fi interacţiunile sociale pozitive,
exerciţiul fizic, recreerea, activităţi de învăţare sau muncă eficientă.
3. Lipsa de auto-recompense. Multe persoane deprimate nu se recompensează pentru comportamentele
pozitive. De exemplu, rareori se laudă pe sine sau laudă realizările personale ori ezită să cheltuiască bani pentru
propria lor persoană. Multe persoane deprimate se consideră atât de lipsite de valoare, încât cred că nu trebuie
să fie niciodată mândre de sine. Asemenea persoane consideră că, dacă şi-ar aduce laude, ar deveni leneşe şi s-ar
mulţumi cu mai puţin.
4. Deficite în abilităţi. Există abilităţi sociale sau de rezolvare de probleme pe care nu le puneţi în
practică? Persoanele deprimate pot avea probleme de asertivitate, în menţinerea relaţiilor de prietenie, în
rezolvarea problemelor cu partenerul de viaţă, cu prietenii sau colegii de serviciu. Deoarece acestor persoane fie le
lipsesc aceste abilităţi, fie nu le folosesc, trec prin mai multe conflicte interpersonale şi au mai puţine oportunităţi
de a face să li se întâmple lucruri plăcute.
5. Cerinţe noi. Există în viaţa dumneavoastră multe cerinţe noi pentru care nu vă simţiţi pregătit? Faptul
că v-aţi mutat într-un oraş nou, că începeţi activitatea într-un nou loc de muncă, faptul că aţi devenit părinte,
încheierea unei relaţii sau încercarea de a vă găsi prieteni pot fi pentru mulţi oameni situaţii destul de stresante.
6. Situaţii în care vă simţiţi neajutorat. Depresia se poate datora faptului că rămâneţi în anumite situaţii
în care nu puteţi controla recompensele şi pedepsele. Vă simţiţi trist sau obosit, vă pierdeţi interesul, vă simţiţi
disperat, deoarece consideraţi că orice aţi face nu puteţi îndrepta situaţia. Locurile de muncă unde nu aveţi
satisfacţii sau relaţiile fără niciun viitor pot genera astfel de sentimente.
7. Situaţii de pedeapsă continuă. Aceasta este un tip aparte de neajutorare: nu numai că nu primiţi
recompense, dar, mai mult, sunteţi criticat şi respins de către ceilalţi. De exemplu, multe persoane depresive petrec
destul de mult timp cu indivizi care le critică sau le rănesc în diverse forme.
8. Evitare şi pasivitate. Este posibil să aveţi tendinţa de a evita experienţele dificile sau neplăcute.
Aceasta conduce la obţinerea unui număr mai mic de recompense şi la un sentiment de neajutorare mai pronunţat.

Deşi fiecare dintre factorii descrişi mai sus vă pot predispune la dezvoltarea depresiei, ei nu cauzează neapărat
depresia. (De exemplu, o persoană care s-a confruntat cu o pierdere poate gestiona această situaţie dificilă prin mai
multe metode: sporirea comportamentelor recompensatorii, deprinderea unor abilităţi noi, redirecţionarea atenţiei
şi a energiei asupra unor noi obiective şi folosirea exprimării asertive de sine). Cu toate acestea, există anumite
tipuri de gândire care pot favoriza apariţia depresiei. în cazul în care vă simţiţi singurul vinovat pentru că nimic
nu se schimbă în bine şi consideraţi că trebuie să fiţi o persoană perfectă în aproape tot ceea ce faceţi, prezentaţi
un risc crescut pentru dezvoltarea depresiei. Aceste interpretări legate de stres şi pierdere sunt „cogniţiile” sau

(c o n tin u a r e )
86 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.7. Informaţii despre depresie (p. 3 din 4)

gândurile pe care le aveţi despre propria dumneavoastră persoană şi despre mediul în care trăiţi. Terapia cognitivă
se focalizează pe identificarea, testarea, contracararea şi modificarea acestor viziuni excesiv de negative asupra
vieţii.

CUM AFECTEAZĂ STILUL DE GÂNDIRE DEPRESIA?


Anumite moduri în care gândiţi (cogniţiile dumneavoastră) pot cauza depresia. în cele ce urmează, vom descrie
câteva dintre ele:

1. Gânduri automate disfuncţionale. Acestea sunt gânduri care apar spontan şi par plauzibile, cu toate că
reflectă percepţii distorsionate şi sunt asociate cu sentimente negative, cum ar fi tristeţea, anxietatea, furia şi lipsa
de speranţă. Iată câteva exemple de asemenea gânduri:

Citirea gândurilor: „Crede că sunt un ratat.”


Etichetarea: „Sunt un ratat.”, „E un nemernic.”
Predicţia viitorului: „Voi fi respins.”, „Mă voi face de râs.”
Catastrofarea: „Va fi cumplit dacă voi fi respins”, „Nu suport să-mi fie teamă.”
Gândirea dihotomică (totul-sau-nimic): „Dau greş în orice.”, „Nimic nu-mi face plăcere.”, „Nimic nu
îmi iese.”
Desconsiderarea aspectelor pozitive: „Acel lucru nu contează, fiindcă oricine ar fi fost în stare să îl facă.”

2. Asumpţii dezadaptative: în această categorie sunt incluse ideile pe care le aveţi despre ceea ce ar
trebui să faceţi. Acestea sunt regulile pe baza cărora persoanele deprimate consideră că ar trebui să trăiască.
Câteva exemple de asemenea reguli:

„Ar trebui să am parte de aprobarea tuturor.”


„Dacă cineva nu mă iubeşte, înseamnă că sunt o persoană care nu poate fi iubită.”
„Nu voi putea fi niciodată fericit de unul singur.”
„Dacă am un eşec înseamnă că sunt un ratat.”
„Trebuie să mă critic pentru eşecurile mele.”
„Dacă am o problemă de multă vreme, înseamnă că nu sunt în stare să mă schimb”.
„Nu ar trebui să fiu deprimat.”

3. Imagine de sine negativă. Persoanele deprimate se concentrează asupra propriilor neajunsuri, le


exagerează, diminuând în acelaşi timp importanţa trăsăturilor pozitive pe care le au. Ele se consideră nişte fiinţe pe
care nimeni nu le poate iubi - urâte, proaste, slabe ori chiar diabolice.
4. Preocupare negativă pentru gândire. Multe persoane se blochează asupra propriilor gânduri şi emoţii
negative, ceea ce conduce la şi mai multă pasivitate şi evitare.

ÎN CE CONSTĂ TRATAMENTUL COGNITIV-COMPORTAMENTAL AL DEPRESIEI?


Tratamentul cognitiv-comportamental al depresiei este o formă de terapie foarte structurată, practică şi
eficientă pentru cazurile de depresie. Această formă de terapie tratează depresia prin identificarea şi abordarea
acelor comportamente şi tipare de gândire care cauzează şi menţin depresia. Terapia vizează gândurile şi
comportamentele dumneavoastră din prezent, de aici şi acum. împreună cu terapeutul, veţi examina modul în care
anumite acţiuni (sau lipsa unor acţiuni) pot contribui la starea dumneavoastră de bine sau de rău. Există acţiuni
care vă pot ajuta să vă simţiţi mai bine, deîndată ce începeţi să le efectuaţi. împreună cu terapeutul dumneavoastră,
veţi examina şi stilurile de gândire negative şi nerealiste care vă fac să vă simţiţi deprimat. Terapia vă oferă
instrumentele care vă ajută să gândiţi mai realist şi să vă şi simţiţi bine.

(c o n tin u a r e )
Capitolul 2. Depresia 87

FISA 2.7. Informaţii despre depresie (p. 4 din 4)

în terapia cognitiv-comportamentală, împreună cu terapeutul, vă veţi identifica întâi simptomele şi gradul lor de
severitate. Veţi fi rugat să completaţi fişe şi chestionare standardizate prin care se pot măsura ştiinţific simptomele
dumneavoastră. S-ar putea să primiţi Inventarul Beck pentru Depresie-II, Inventarul Rapid de autoevaluare a
Simptomatologiei Depresive, Scala de Evaluare Globală a Funcţionării precum şi alte chestionare. In primele
şedinţe, veţi fi rugat să vă stabiliţi anumite scopuri pe care doriţi să le atingeţi - de exemplu, dezvoltarea stimei
de sine, îmbunătăţirea stilului de comunicare, reducerea timidităţii, reducerea lipsei de speranţă sau a singurătăţii,
împreună cu terapeutul dumneavoastră veţi monitoriza progresul în cadrul terapiei, comparând scorurile la
evaluările iniţiale cu cele obţinute ulterior, pe măsură ce vă apropiaţi de scopurile stabilite.

CÂT DE EFICIENTĂ ESTE TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ PENTRU DEPRESIE?


Numeroase cercetări efectuate la universităţi de prestigiu din lume au demonstrat că pentru tratamentul depresiei
majore, terapia cognitiv-comportamentală este la fel de eficientă ca intervenţia medicamentoasă. Mai mult decât
atât, majoritatea pacienţilor care beneficiază de terapie cognitiv-comportamentală continuă să aibă o dispoziţie mai
bună şi Ia 2 ani după terminarea intervenţiei. în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, ne propunem nu doar să
vă reducem simptomatologia, ci şi să vă învăţăm cum să împiedicaţi reinstalarea simptomelor în viitor.

AJUTĂ MEDICAMENTELE?
Există mai multe medicamente care s-au dovedit eficiente în tratamentul depresiei. Tratamentul medicamentos
îşi dezvoltă efectul în organism după 2-4 săptămâni. Unele medicamente pot avea efecte secundare negative,
dar aceste efecte secundare pot fi temporare şi pot să dispară în timp sau pot fi ameliorate prin administrarea
concomitentă cu alte medicamente.

CE TREBUIE SĂ FACEŢI DUMNEAVOASTRĂ CA PACIENT?


Intervenţia cognitiv-comportamentală necesită participarea dumneavoastră activă. în prima etapă a terapiei,
terapeutul vă poate ruga să veniţi de două ori pe săptămână, până când simptomele dumneavoastră se vor
ameliora. Veţi fi rugat să completaţi fişe cu ajutorul cărora se evaluează depresia, anxietatea şi alte probleme
pe care le-aţi putea avea, şi să citiţi materiale specifice legate de depresie şi de tratamentul acesteia. în plus,
terapeutul vă poate solicita mai târziu, sau la interval săptămânal, să completaţi fişe pentru evaluarea depresiei
şi a altor probleme care pot deveni aspecte importante abordate în cadrul terapiei. De asemenea, veţi primi teme
de casă care să vă ajute să schimbaţi anumite comportamente, stiluri de gândire, relaţii. Deşi mulţi pacienţi
diagnosticaţi cu depresie sunt neîncrezători în şansele de ameliorare a afecţiunii, şansele sunt favorabile ca
depresia dumneavoastră să fie redusă în mod semnificativ în urma acestui tratament.
FIŞA 2.8. Programul de activităţi săptămânale al pacientului 00
oo

Numele pacientului_________________________ Data de astăzi:_________________________________

Pentru fiecare oră a săptămânii, completaţi exact ce aţi făcui, evaluând şi nivelul de plăcere şi pricepere pe care l-aţi simţit. Pentru a evalua nivelul de
plăcere resimţit, folosiţi o scală unde O = „lipsa totală a plăcerii” şi 10 = „plăcerea maximă care poate fi imaginată”, 5 indicând niveluri moderate de
plăcere. De exemplu, completaţi cu „discuţie cu un prieten, 6” în căsuţa pentru Marţi ora 10, în cazul în care aţi simţit acel nivel de plăcere având o
discuţie cu respectivul prieten în acel moment. Pentru evaluarea competenţei (sentimentul de eficacitate şi împlinire derivat din efectuarea activităţii
respective), folosiţi o scală similară de la 0 la 10, scriind după activitatea efectuată valoarea aferentă ca fiind a doua cifră (de exemplu, „discuţie cu un
prieten, 6/5”).

Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică


06

07

Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate


08

09

10

(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stcphen J. Hol land şi Lata McGinn.
Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
FIŞA2.8. Programul de activităţi săptămânale al pacientului (p. 2 din 3)

Capitolul 2. Depresia
Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică
11

12
(prânz)

13

14

15

16

17

18

00
(continuare) sO
FIŞA2.8. Programul de activităţi săptămânale al pacientului (p. 3 din 3) '•O
o

Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică


19

20

21

22

Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate


23

24
(Miezul
nopţii)

01-06
FIŞA 2.9. Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă

Capitolul 2. Depresia
Numele pacientului_________________________ Data de astăzi:_________________________________

Pentru fiecare oră din decursul săptămânii, completaţi cu ceea ce plănuiţi să faceţi, evaluând şi nivelul de plăcere şi competenţă pe care credeţi că îl veţi
simţi. Pentru a evalua nivelul de plăcere resimţit, folosiţi o scală unde 0 = „lipsa totală a plăcerii” şi 10 = „plăcerea maximă care poate fi imaginată”, 5
indicând niveluri moderate de plăcere. De exemplu, dacă preconizaţi că veţi simţi un nivel de plăcere de 6 făcând exerciţiu fizic luni dimineaţa, la ora 8,
treceţi „activitate fizică, 6” în căsuţa Luni ora 08. Pentru evaluarea priceperii (sentimentul de eficacitate şi împlinire resimţit datorită efectuării activităţii
respective), folosiţi o scală similară de la 0 la 10, scriind valoarea aferentă preconizată ca a doua cifră (de exemplu, „activitate fizică 6/8”).

Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică


06

07

08

09

10

(c o n tin u a r e )

Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Lealiy, Stephen J. IIolland şi Lata McGinn.
Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).

FIŞA 2.9. Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă (p. 2 din 3)

Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică


11

12
(prânz)

13

14

Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate


15

16

17

18

(continuare)
FIŞA 2.9. Programul pacientului pentru planificare săptămânală: Preconizarea nivelului de plăcere şi competenţă (p. 3 din 3)

Capitolul 2. Depresia
Ora Luni Marţi Miercuri Joi Vineri Sâmbătă Duminică
19

20

21

22

23

24
(Miezul
nopţii)

01-06

u>
FIŞA 2.10. Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale VD

Numele pacientului Data de astăzi:

Emoţii: Gânduri automate: Scrieţi R ăspunsuri raţionale: Scrieţi Rezultat: Evaluaţi acum gradul de
Situaţia: Specificaţi gândurile automate care au răspunsuri raţionale la gândurile încredere în acurateţea gândurilor
Specificaţi ce s-a emoţia resimţită precedat emoţiile; evaluaţi la automate; evaluaţi la fiecare originale şi notaţi intensitatea emoţiilor
Data întâmplat, când şi cine şi intensitatea ei fiecare gradul de încredere în gradul de încredere în acurateţea resimţite (0-100%)
şi ora a fost implicat (0-100%) acurateţea sa (0-100%) sa (0-100%) Gânduri Emoţii

Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate


Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor Robert L. Leahy, Stephcn J. Holland şi Lata McGinn.
Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
Capitolul 2. Depresia 95

FISA 2.11. Informaţii despre insomnie pentru pacienţi


Una dintre problemele cele mai neplăcute cu care se confruntă pacienţii deprimaţi sau anxioşi este insomnia.
Unora le este greu să adoarmă („insomnia de adormire”, care este asociată de obicei cu anxietatea), în timp ce alţii
au tendinţa să se trezească prea repede („insomnie de trezire”, asociată şi cu anxietatea, şi cu depresia). De obicei,
pe măsură ce depresia sau anxietatea se ameliorează în urma tratamentului, insomnia dispare şi somnul devine mai
odihnitor. Există totuşi câteva tehnici cognitiv-comportamentale care pot fi folosite pentru a aborda în mod direct
problema insomniei şi pe care le descriem în această fişă. înainte să încercaţi aceste tehnici, ar trebui să aveţi
câteva informaţii de bază despre tiparul de somn. Astfel veţi putea compara schimbările survenite în tiparul de
somn cu măsurătorile iniţiale.
Un subiect pe care trebuie să îl abordăm mai întâi este folosirea somniferelor. în general, tulburările de
somn sunt legate de modul în care diverşi factori vă afectează „ritmul circadian”. Este vorba despre schimbările
hormonale zilnice care dictează când simţiţi că vă este somn şi când vă simţiţi treji. Este important să lăsaţi
aceste ritmuri naturale să funcţioneze nestingherite. De aceea, pentru ca terapia cognitiv-comportamentală să
aibă efectele dorite, aţi putea lua în considerare ideea de a renunţa la orice fel de pastile pe care le luaţi în prezent
pentru somn. Somniferele modifică în mod artificial ritmurile dumneavoastră circadiene şi ar interfera cu tehnicile
descrise aici. De fapt, cercetările au arătat că terapia cognitiv-comportamentală este mult mai eficientă în tratarea
insomniei decât somniferele. (în general, somniferele funcţionează doar pe termen scurt.) înainte de a face orice
schimbare în medicaţie, trebuie să vă consultaţi cu medicul curant.
Pentru a simţi un progres, trebuie să treacă un anumit interval de timp - poate fi vorba despre câteva
săptămâni. Deoarece a durat destul de mult timp până când aţi învăţat aceste tipare nesănătoase de somn, s-ar
putea să dureze destul de mult să le dezvăţaţi. în consecinţă, nu vă aşteptaţi la rezultate imediate.

CUM PUTEŢI ÎNVINGE INSOMNIA

1. Stabiliţi ore fixe de somn. încercaţi să vă aranjaţi programul în aşa fel încât să vă duceţi la culcare şi să vă
sculaţi aproximativ la aceeaşi oră. Aceasta înseamnă să vă puneţi în pat şi să vă ridicaţi din pat indiferent cât
de obosit sunteţi.
2. Evitaţi să trageţi câte un pui de somn. Somnul din timpul zilei vă poate da impresia că recuperaţi somnul
din timpul nopţii, dar vă poate deregla ritmul circadian. Trebuie să vă reînvăţaţi creierul să adoarmă şi să se
trezească la anumite ore. Aşadar, eliminaţi somnul din timpul zilei.
3. Folosiţi-vă patul doar pentru somn (sau sex). Deseori, insomnia apare ca urmare a unui nivel ridicat de
activare chiar înainte de culcare sau atunci când sunteţi întins în pat. Multe persoane care suferă de insomnie
îşi folosesc patul pentru a citi, a vorbi la telefon, a se uita la televizor sau pur şi simplu pentru a se îngrijora;
ca urmare, patul va fi asociat cu nivelul ridicat de activare şi anxietate. Este important să vă folosiţi patul doar
pentru somn (sau sex). Citiţi sau vorbiţi la telefon într-o altă cameră. Dacă aveţi prieteni care vă sună noaptea
târziu, rugaţi-i să nu vă sune după o anumită oră.
4. Evitaţi să vă activaţi (să deveniţi anxios) înainte de culcare. Evitaţi conflictele sau efectuarea unor sarcini
solicitante înainte de a vă pune în pat. E de preferat să nu fiţi activat ci, dimpotrivă, încercaţi să vă destindeţi
înainte cu o oră de culcare. Faceţi ceva relaxant sau plictisitor. Nu faceţi exerciţii fizice înainte de culcare.
5. încheiaţi cât mai devreme „timpul de îngrijorare” şi „listele cu lucruri de rezolvat”. Majoritatea stărilor
de insomnie sunt cauzate de activitatea mentală excesivă. Pur şi simplu gândiţi prea mult înainte de a merge
la culcare. Poate staţi în pat şi vă gândiţi la ceea ce aveţi de făcut mâine, ori vă gândiţi la ceea ce s-a întâmplat
azi. Vă gândiţi prea mult. Faceţi-vă timp pentru îngrijorări cu 3 ore mai devreme sau chiar mai mult înainte
de culcare. Scrieţi-vă problemele care vă îngrijorează; întrebaţi-vă dacă există o modalitate constructivă de
a le rezolva: alcătuiţi o listă cu ceea ce aveţi de făcut, planificaţi ce veţi face mâine sau săptămâna viitoare:
acceptaţi anumite limitări (nu veţi rezolva totul, lucrurile nu vor decurge perfect) şi acceptaţi un anumit grad
de incertitudine. Dacă staţi în pat noaptea şi vă frământaţi în legătură cu diverse probleme, ridicaţi-vă, notaţi
problemele respective şi lăsaţi totul aşa până dimineaţă. Nu trebuie să găsiţi răspunsul chiar acum.
6. Descărcaţi-vă emoţiile. Uneori insomnia se datorează acumulării unor emoţii sau sentimente care vă
deranjează. Este bine să alocaţi un „interval pentru emoţii” cu câteva ore înainte de culcare, în care să vă
notaţi ceea ce simţiţi - de exemplu, „Am fost de-a dreptul supărată şi furioasă când Bill mi-a spus asta.” sau
„Chiar m-am simţit deprimată după prânzul cu Joan.”. încercaţi să menţionaţi în scris cât mai multe dintre

(continuare)

Din Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
96 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 2.11. (p. 2 din 3)


sentimentele pe care le aveţi. încercaţi să daţi sens la ceea ce simţiţi. Manifestaţi compasiune pentru propria
persoană, validaţi-vă dreptul de a avea sentimente şi recunoaşteţi că este în regulă să fiţi uneori anxios ori
deprimat. Apoi lăsaţi totul deoparte. Faceţi acest lucru mai devreme cu cel puţin 3 ore înainte de a merge la
culcare.
7. Reduceţi sau eliminaţi consumul de lichide şi unele alimente seara. Trezirea pentru a merge la toaletă în
timpul nopţii contribuie la dereglarea somnului. Evitaţi lichidele în general (mai ales alcoolul), produsele
care conţin cafeină, mâncărurile grele, grăsimile şi zahărul seara. Dacă este necesar, consultaţi un nutriţionist
pentru a vă stabili o dietă potrivită somnului.
8. Ridicaţi-vă din pat dacă nu reuşiţi să adormiţi. Dacă aţi stat treaz timp de 15 minute şi nu aţi reuşit să
adormiţi, ridicaţi-vă şi mergeţi în altă cameră. Scrieţi gândurile negative şi disputaţi-le. De obicei, gândurile
automate negative sunt „N-o să reuşesc să adorm.”, „Dacă nu dorm destul, nu voi putea funcţiona.”, „Trebuie
să adorm imediat.” şi „O să mă îmbolnăvesc din cauză că nu dorm destul.”. Consecinţa cea mai probabilă a
faptului că nu dormiţi suficient este că vă veţi simţi obosit şi iritabil. Acestea sunt într-adevăr stări neplăcute,
dar nicidecum nişte catastrofe.
9. Nu încercaţi să vă forţaţi să adormiţi. Aceasta vă va spori frustrarea şi în consecinţă, depresia ori
anxietatea. Atitudinea eficientă pe care o recomandăm este să renunţaţi la încercarea de a adormi. în mod
paradoxal, veţi reuşi să adormiţi mai uşor exersând renunţarea la încercarea de a adormi. Vă puteţi spune „Nu
mă mai străduiesc să adorm, o să mă concentrez doar asupra unor senzaţii relaxante pe care le simt în corpul
meu.”
10. Exersaţi repetarea gândurilor anxioase ori depresive. La fel ca pentru orice situaţie sau gând care vă
provoacă teamă, repetate îndelung, ele devin plictisitoare. încercaţi să vă detaşaţi mental, ca şi cum „aţi
observa” propriul gând şi repetaţi-1 încet, în minte, de sute de ori. Imaginaţi-vă că aţi fi un asemeni unui
zombi care repetă acest gând. Nu încercaţi să vă liniştiţi, rămâneţi la acel gând şi repetaţi-1 încet.
11. Eliminaţi comportamentele de siguranţă. Pentru a combate anxietatea de somn aţi recurs probabil la
diverse comportamente bazate pe superstiţii, cum ar fi, să verificaţi ora, să număraţi, să staţi nemişcat ori
să repetaţi comenzi cum ar fi „încetează cu îngrijorările”. încercaţi să identificaţi aceste comportamente şi
renunţaţi la ele. De exemplu, puteţi să întoarceţi ceasul cu spatele spre pat ori puteţi lăsa în pace orice gând vă
trece prin minte, fără a încerca să-l controlaţi.
12. Disputaţi gândurile negative. Procesul de adormire este complicat de faptul că mintea dumneavoastră
dezvoltă un complex de gânduri negative în legătură cu acesta, iar gândurile respective vă împiedică să
adormiţi. Dacă le puneţi la îndoială validitatea, gândurile nu vor mai fi atât de puternice încât să vă provoace
anxietate. Iată câteva gânduri negative tipice pentru persoanele insomniace, împreună cu exemple de
răspunsuri raţionale pentru fiecare:

Gând negativ. „Trebuie să adorm imediat, altfel nu voi fi în stare să funcţionez mâine.”
Răspuns raţional. „De fapt nu este nicio grabă. Te-ai descurcat şi altădată când nu ai dormit destul. Vei fi puţin
obosit, ceea ce este neplăcut, dar nu este sfârşitul lumii.”

Gând negativ: „Nu este normal să am asemenea insomnii. înseamnă că ceva nu este în regulă cu mine.”
Răspuns raţional : „Din păcate, insomnia este destul de comună. Aproape toată lumea se confruntă cu ea uneori.
Nimeni nu te va desconsidera pentru faptul că suferi de insomnie.”

Gând negativ: „Aş putea să-mi impun să adorm, dacă m-aş strădui suficient.”
Răspuns raţional: „Niciodată nu funcţionează să te forţezi să adormi. Asta îţi intensifică anxietatea, ceea ce nu
face decât să alimenteze insomnia. Mai bine renunţă la această încercare şi acceptă faptul că nu dormi. Apoi te
poţi relaxa puţin.”

Gând negativ: „Trebuie să-mi amintesc toate lucrurile care mă ţin acum treaz.”
Răspuns raţional: „Dacă ceva merită ţinut minte, scoală-te din pat, scrie-1 pe o foaie şi întoarce-te în pat. Vei avea
suficiente ocazii să rplanifici lucrurile mâine.” , ..
(continuare)
.
Capitolul 2. Depresia 97

FIŞA 2.11. (p. 3 din 3)

Gând negativ: „Niciodată nu dorm destul.’'


Răspuns raţional: „Probabil acest lucru este valabil pentru toată lumea, dar este doar un lucim deranjant şi
neplăcut. Nu este sfârşitul lumii.”

TERAPIA DE RESTRICŢIONARE A SOMNULUI: O ALTERNATIVĂ DRASTICĂ

Există o terapie mai drastică pentru insomnie care uneori este eficientă. Se numeşte terapie de restricţionare a
somnului”. Porneşte de la ideea că trebuie să antrenăm creierul să se adapteze la ritmul circadian. Este o abordare
mai dificilă decât programul descris mai sus, dai- uneori aceasta funcţionează cei mai bine. Se poate folosi un tip
special de „lumină puternică”, pentru a stabili un tipar regulat de lumină şi întuneric - fie că este vorba despre
lumina soarelui (dacă este controlată cu ajutorul storurilor), lămpi puternice ori nişte lămpi speciale produse în
acest scop (acestea din urmă se găsesc la Apollo Light, www.apollolight.com , ori Sunbox, la www.sunbox.com,
precum şi la alţi producători).
Iată care sunt paşii urmaţi în această terapie:

1. Nu dormiţi deloc timp de 24 de ore. Acesta este un pas dificil şi mulţi oameni se simt destul de epuizaţi
după aceea. Dar vă poate ajuta să vă restabiliţi ritmul circadian. Dacă nu reuşiţi să nu dormiţi timp de 24 de
ore, atunci puteţi începe cu pasul doi.
2. începeţi cu durata minimă de somn. Analizaţi monitorizarea iniţială a somnului dumneavoastră. Care a fost
intervalul cel mai scurt de somn din săptămâna precedentă? Dacă a fost de 4 ore, atunci începeţi prin a dormi
doar 4 ore, indiferent cât de obosit sunteţi. Dacă vă programaţi să vă treziţi la 7 dimineaţa, atunci mergeţi la
culcare la 3 dimineaţa.
3. Prelungiţi perioada de somn în mod treptat. Adăugaţi câte 15 minute pe noapte. Mergeţi la culcare cu 15
minute mai devreme în fiecare seară. De exemplu, dacă v-aţi culcat la 3 dimineaţa, mergeţi la culcare la 2:45
în noaptea următoare şi la 2:30 în noaptea de după aceasta.
4. Nu vă impuneţi să ajungeţi la 8 ore. Majoritatea dintre noi nu avem nevoie de 8 ore de somn. Urmăriţi dacă
sunteţi mai puţin obosit şi mai alert în ziua dinainte de a stabiliza intervalul de somn.

în ciuda faptului că terapia de restricţionare a somnului pare dificilă pentru mulţi oameni, ea poate fi extrem
de eficientă. După încheierea terapiei de restricţionare a somnului, puteţi implementa cei 12 paşi descrişi mai
devreme pentru un somn sănătos. Oricare dintre noi poate avea o noapte de insomnie din când în când, dar este
extrem de important să ne creăm o rutină sănătoasă a somnului. Ameliorarea somnului poate avea un impact
semnificativ asupra anxietăţii şi depresiei dumneavoastră.
CAPITOLUL 3

T ulburarea de p an ică şi agorafob ia

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Simptome
Atacul de panică este un episod brusc şi distinct de disconfort intens şi/sau frică, însoţit de diverse
simptome fizice (de exemplu, palpitaţii, tremur, senzaţia de sufocare ori de nod în gât, transpiraţie,
durere în piept, greaţă, ameţeli, amorţeală, furnicături, frisoane sau valuri de căldură, senzaţie de leşin)
şi simptome cognitive (de exemplu, frica de a pierde controlul, frica de moarte, sentiment de detaşare de
realitate sau derealizare). Atacurile de panică se instalează brusc şi sunt scurte, rareori durând mai mult
de 30 de minute, nivelul maxim de anxietate fiind atins în primele 10 minute.
Atacurile de panică pot apărea din senin (atacuri „neaşteptate”) sau apar în prezenţa unei situaţii
care provoacă teamă (atacuri „situaţionale”, de exemplu, un individ care se teme de lifturi suferă atacuri
de panică la intrarea în lift). Simptomele cognitive precum teama de a pierde controlul, de a înnebuni
sau de a muri, însoţite de nevoia imperioasă de a fugi sau a scăpa din situaţia respectivă, sunt trăsături
principale ale atacurilor de panică neaşteptate. Cu timpul, atacurile spontane care se repetă pot deveni
situaţionale.
Deşi atacurile de panică pot surveni şi în contextul altor tulburări anxioase, iar în tulburarea de
panică pot să apară şi atacuri de panică situaţionale, pacientul trebuie să prezinte atacuri de panică
neaşteptate pentru a fi diagnosticat cu tulburarea de panică. Sunt întrunite criteriile pentru un diagnostic
de tulburare de panică, atunci când persoana prezintă atacuri de panică neaşteptate repetate şi trăieşte o
teamă permanentă legată fie de posibilitatea de a suferi alte atacuri de panică, fie de repercusiunile acestor
atacuri - sau dacă ajunge să-şi modifice propriul comportament, din cauza faptului că suferă atacuri de
panică.
După primul atac de panică, indivizii care suferă de tulburarea de panică devin excesiv de atenţi
la senzaţiile fizice tipice („stimuli interoceptivi”). Ei încep să se îngrijoreze în legătură cu repercusiunile
acestor simptome fizice (de exemplu, „palpitaţiile acestea ar putea să-mi provoace un atac de cord”), iar
drept rezultat, vor dezvolta anxietate anticipativă persistentă legată de posibilitatea de a suferi noi atacuri
de panică. Multe dintre persoanele diagnosticate cu tulburarea de panică îşi schimbă şi comportamentul
din cauza acestor atacuri şi pot dezvolta simptome tipice agorafobiei.
Aproximativ între o treime şi o jumătate dintre persoanele suferind de tulburarea de panică întrunesc
şi criteriile pentru un diagnostic de agorafobie, deşi proporţia aceasta este mult mai mare în cazul celor
care se prezintă pentru tratament. Spre deosebire de fobia specifică, agorafobia nu este o teamă provocată
de un obiect sau de o situaţie. Este teama de a se afla în locuri în care individul poate suferi un atac de
panică şi unde nu poate primi ajutor imediat, alături de teama că atacul de panică va conduce la pierderea
controlului, la boală sau moarte. Cele mai comune sunt teama de locuri deschise ori locuri închise, teama
de a fi singur sau de a se afla în mulţime, de locuri publice, poduri, tunele ori ascensoare şi teama de
a călători cu autobuze, trenuri, automobile ori avioane. în orice caz, este posibil ca aceste persoane să
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 99

se teamă ori să evite multe alte situaţii, inclusiv în propria casă. Cei care suferă de agorafobie fie evită
aceste situaţii, fie le suportă cu mare dificultate şi cu un distres puternic. De asemenea, ei pot dezvolta
comportamente de siguranţă”, care să le ajute să facă faţă situaţiilor pe care nu reuşesc să le evite. De
exemplu, cazul unui bărbat care poate să meargă la mall doar dacă soţia sa merge împreună cu el.
Pentru descrieri detaliate ale criteriilor de diagnostic pentru tulburarea de panică şi agorafobie,
consultaţi DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, pp. 430-443).
Deşi agorafobia este pentru mulţi oameni un rezultat al tulburării de panică, ea se poate instala şi
la indivizi care nu suferă de tulburarea de panică şi, de asemenea, s-a demonstrat faptul că ea poate fi un
precursor al tulburării de panică (Craske şi Barlow, 2008). Este mult mai puţin probabil ca indivizii cu un
diagnostic de agorafobie fără un istoric de tulburare de panică să se prezinte pentru tratament, comparativ
cu cei care au o tulburare de panică asociată cu agorafobie. Deşi nu suferă atacuri de panică floride,
persoanele care suferă doar de agorafobie prezintă simptome similare celor de panică (de exemplu,
probleme cu stomacul, incontinenţă urinară sau fecală) şi până la 57% acuză atacuri cu simptome limitate.
Tiparul evitării agorafobice şi abordarea terapeutică în acest caz sunt la fel cu acelea pentru pacienţii
suferind de tulburarea de panică cu agorafobie (Barlow, 2002).
Din cauza caracterului aparent imprevizibil al atacurilor de panică şi a inabilităţii de a le controla,
multe persoane cu tulburare de panică - şi mai ales acelea care suferă şi de agorafobie -ajung să ducă o
viaţă plină de restricţii, fiindcă simt nevoia să evite o multitudine situaţii. Prin faptul că ei caută diverse
moduri de a se adapta simptomelor, la mulţi se va instala ca urmare depresia, dat fiind că, în timp, zona
lor de confort se limitează tot mai tare. Unii vor accepta să locuiască sau să lucreze doar la primul sau al
doilea etaj al unei clădiri, evitând astfel posibilitatea de a se bloca în lift sau în casa scărilor. Alţii îşi vor
face toate cumpărăturile prin telefon sau însoţiţi de membrii familiei („persoanele de siguranţă”). Mulţi
oameni vor recurge la consumul de alcool sau sedative şi vor ajunge la terapeut cu un diagnostic primar
de abuz sau dependenţă de substanţe. De fapt, s-ar putea ca panica sau agorafobia să devină evidente doar
după ce a început dezintoxicarea.
Persoanele suferind de tulburarea de panică pot fi trezite din somn de atacurile de panică. Atacurile
de panică nocturne apar la aproximativ 50% dintre persoanele suferind de tulburarea de panică; ele tind să
se declanşeze la 1-4 ore după adormire, în perioada de tranziţie spre somnul profund (Craske, 1999; Uhde,
1994). Aceasta indică faptul că atacurile de panică nocturne, spre deosebire de cele diurne, se declanşează
atunci când individul este într-o stare relaxată de somn profund, mişcările oculare sunt reduse, tensiunea
arterială scăzută, ritmul respirator şi cel cardiac sunt reduse. Potrivit lui Barlow (2004), atacurile de
panică nocturne se aseamănă cu atacurile de panică induse de relaxare, care se pare că sunt provocate de
teama asociată senzaţiilor fizice de relaxare. în plus, ele ar putea fi mai severe decât atacurile de panică
diurne (Barlow şi Craske, 1988; Craske şi Rowe, 1997). Există unele dovezi care sugerează faptul că
persoanele care suferă atacuri de panică nocturne ar suferi atacuri de panică diurne mai frecvente şi mai
severe, mai multe afecţiuni comorbide şi cu debut timpuriu al bolii (Barlow, 2004).

Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii


Atacurile de panică fără o tulburare de anxietate apar la 22% din populaţia generală (Kessler,
Berglund şi colab., 2005). Spre deosebire de acestea, prevalenţa pe tot parcursul vieţii a tulburării de
panică asociată sau nu cu agorafobia se situează doar între 1% şi 3,5%, iar prevalenţa pe o perioadă de
12 luni se situează între 0,5% şi 1,5%, dar au fost raportate şi procente de până la 2,7% pentru intervale
de 12 luni (American Psychiatric Association, 2000; Grant şi colab., 2006; Kessler, Chiu şi colab., 2005).
Prevalenţa tulburării de panică însoţită sau nu de agorafobie este mult mai ridicată în eşantioanele clinice
- 10% dintre indivizii pentru care se recomandă consult psihiatric întrunesc criteriile pentru un diagnostic
de tulburare de panică, iar majoritatea dintre aceştia prezintă şi agorafobie. între 10% şi 30% dintre
persoanele care solicită examene medicale generale şi până la 60% dintre cele care se prezintă la clinicile
de cardiologie întrunesc criteriile de diagnostic pentru tulburarea de panică.
Prevalenţa tulburării de panică este mai ridicată la femei, apărând de 1,3 ori mai frecvent la
persoane care nu prezintă agorafobie (Pollack, 2005). în rândul persoanelor diagnosticate cu tulburare de
panică şi agorafobie, proporţia aceasta este mai mare; femeile sunt de trei până la patru ori mai predispuse
100 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

decât bărbaţii să întrunească acest diagnostic (Eaton, Dryman şi Weissman, 1991; Kessler, Berglund şi
colab.,2005; Pollack, 2005). S-au sugerat mai multe motive care ar explica aceste discrepanţe - strategii
de coping diferite, acceptabilitate culturală mai mare, influenţe hormonale şi altele (Barlow, 2002).
Deşi studiile epidemiologice au găsit niveluri similare ale prevalenţei tulburării de panică în
grupuri europene, americane, afro-americane şi hispano-americane (Eaton şi colab., 1991; Horwath,
Johnson şi Hornig, 1993), afro-americanii sunt insuficient reprezentaţi în eşantioanele clinice, vârsta
la care debutează tulburarea tinde să fie mai târzie în cazul lor şi e posibil ca ei să apeleze la strategii
diferite de coping (Paradis, Hatch, şi Friedman, 1994; Smith, Friedman şi Nevid, 1999). Dar studiile
comparative vizând diferite grupuri etnice şi culturale sunt insuficiente şi au fost realizate la intervale prea
mari de timp, iar prezenţa unor variabile confundate în studiile întreprinse până acum - instrumentele de
evaluare folosite, efectele statutului socio-economic şi rolul sprijinului social - nu permit extragerea unor
concluzii (Barlow, 2002).
Deşi la nivel transcultural întâlnim elemente comune, există şi unele diferenţe la nivelul
simptomatologiei panicii. Sindroame similare panicii au fost descrise în foarte multe feluri -sindrom ul
„surmenajului cerebral” {hramfag) în Africa de Vest, „maladia fantomă” (ghost sickness) la indienii Navajo,
hwa-byung şi shin-byung în Coreea, şi shenjing shuairuo şi shenkui în China (Hsia şi Barlow, 2001). De
exemplu, cambodgienii relatează despre un sindrom care în traducere liberă s-ar numi „sindromul gâtului
dureros”, caracterizat prin activare somatică, dureri de cap, ameţeală şi tulburări de vedere (Hinton, Ba,
Peom şi Um, 2000). Datorită credinţei lor în kyol goeu - conform căreia un dezechilibru al „vântului”
în corp ar avea consecinţe fatale - mulţi khmeri care suferă atacuri de panică relatează şi alte simptome,
cum ar fi senzaţia că le iese vânt din cavităţile corpului sau se ridică din abdomen. Ei vorbesc despre
teama de moarte din pricina rupturii vaselor de sânge de la gât, ca urmare a presiunii crescute a vântului
şi a fluxului sanguin (Hinton, Um şi Ba, 2001). Deşi ataque de nervios (literal, „un atac al nervilor” - un
sindrom observat la populaţiile hispanice, mai ales din zona Caraibelor) are multe simptome similare,
ataque de nervios poate fi urmat uneori de înjurături, prăbuşiri la pământ ori pierderi de memorie şi este
considerat o reacţie acceptabilă - în contextul cultural respectiv - la situaţii de viaţă dificile (Guarnaccia,
Rubio-Stipec şi Canino, 1989).
Declanşarea primului atac de panică are loc în general în jurul vârstei de 20 de ani, dar poate debuta
şi în adolescenţa târzie ori între 30 şi 40 de ani (American Psychiatric Association, 2000; Grant şi colab.,
2006). Puţini indivizi sub 16 şi peste 45 de ani acuză la acea vârstă un prim atac de panică (Kessler,
Berglund şi colab., 2005). Atunci când este prezentă agorafobia, aceasta apare de obicei în primul an
de la debutul atacurilor de panică (American Psychiatric Association, 2000). S-a constatat că există o
legătură între anumiţi factori de stres - cum ar fi problemele interpersonale sau dificultăţi de natură fizică,
de exemplu o experienţă traumatizantă cu substanţe farmacologice - şi debutul panicii (Barlow, 2002).
Asemenea celorlalte tulburări de anxietate, tulburarea de panică este o afecţiune cronică sensibilă
la stres, care variază în intensitate pe parcursul vieţii individului. Intr-un număr restrâns de cazuri s-au
raportat totuşi evoluţii episodice sau continue ale tulburării. Indivizii care nu suferă de agorafobie asociată
prezintă o rată mare de recuperare, ceea ce sugerează că prezenţa agorafobiei este un factor agravant
(Bruce şi colab., 2005; Yonkers, Bruce, Dyck şi Keller, 2003).

Factori genetici/ biologici


O fundamentare biologică a tulburării de panică există încă din 1964, atunci când Klein a
descoperit că imipramina ameliorează atacurile de panică dar nu şi anxietatea cronică, în vreme ce
benzodiazepinele reduc anxietatea generalizată dar nu şi panica. Deşi cercetările ulterioare au demonstrat
că atât benzodiazpinele, cât şi antidepresivele triciclice pot ameliora atacurile de panică spontane şi
anxietatea generalizată, există dovezi în sprijinul ideii că panica este diferită de anxietatea generalizată
şi are o etiologie neurobiologică (McGinn şi Sanderson, 1995). Ideea etiologiei biologice a tulburării de
panică este susţinută de dovezi din mai multe domenii - studii genetice, modele bazate pe experimente
în laborator, teorii vizând fiziologia respiraţiei şi studii ale efectelor drogurilor asupra unor sisteme de
neurotransmiţători (vezi McGinn şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză).
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 101

Factori genetici
Cercetările genetice sugerează că tulburarea de panică şi agorafobia au o încărcătură genetică
moderată (Hettema, Neale şi Kendler, 2001). De exemplu, studiile arată că dacă unul din doi gemeni
identici suferă de tulburarea de panică, celălalt geamăn monozigot prezintă o probabilitate mai mare
de a dezvolta tulburarea de panică decât un geamăn dizigot sau un frate. Rudele de gradul întâi ale
indivizilor cu tulburare de panică prezintă o probabilitate de opt ori mai mare să dezvolte tulburare de
panică (American Psychiatric Association, 2000; Hofmann, Alpers şi Pauli, 2009). In acelaşi timp, însă,
gemenii monozigoţi pot avea mai multe experienţe comune legate de mediul în care trăiesc şi de felul în
care au fost crescuţi, comparativ cu gemenii dizigoţi. Mai mult decât atât, 50-75% dintre pacienţii din
eşantioanele clinice nu au vreun membru al familiei afectat, sugerând faptul că doar factorii genetici nu
sunt suficienţi pentru a explica de ce un anumit individ dezvoltă tulburarea de panică.
în ciuda faptului că încă nu ştim cu exactitate despre care gene este vorba, iar rezultatele nu
sunt edificatoare, studiile preliminare leagă tulburarea de panică de locaţii pe cromozomii 13 şi 9.
Cercetările vizând gena receptorilor adenozinei, markeri pentru gena receptorilor colecistochininei-B
şi cercetări asupra genelor implicate în sisteme de neurotransmiţători specifici au avut de asemenea
rezultate neconcludente. în etapa de faţă, nu există dovezi ale unei legături între anumiţi markeri genetici,
temperament şi tulburarea de panică, dar majoritatea cercetărilor susţin ideea existenţei unei vulnerabilităţi
biologice nespecifice în tulburarea de panică (vezi Craske şi Barlow, 2008, pentru o sinteză).

Teorii ale hiperventilaţiei


Dat fiind faptul că simptomele atacului de panică sunt foarte asemănătoare cu acelea din timpul
hiperventilaţiei, s-a apelat la o serie de conceptualizări pentru a explica de ce apare hiperventilaţia în
tulburarea de panică (vezi McGinn şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză). Liebowitz şi colab. (1986) au
sugerat întâi că o problemă cheie în tulburarea de panică ar putea fi reprezentată de o disfuncţie la nivelul
unei structuri responsabile de monitorizarea sufocării. Pe parcursul evoluţiei, s-a dezvoltat un „sistem de
alarmă” extrem de sensibil, pentru a detecta situaţiile în care organismul nostru este în pericol de sufocare.
Niveluri ridicate de bioxid de carbon (CO,) indică de obicei faptul că organismul este în pericol iminent de
sufocare, deoarece nivelurile ridicate de CO, corespund nivelurilor scăzute de oxigen. Liebowitz şi colab.
(1986) au sugerat că pentru indivizii suferind de tulburare de panică, acest prag al sufocării este anormal
de scăzut: cu alte cuvinte, structura care monitorizează pentru sufocare devine hipersensibilă la CO, astfel
încât chiar şi nivelurile scăzute de CO, devin un semnal că rezerva de oxigen ar fi scăzută. Drept rezultat,
structura aceasta din creier semnalează o lipsă de oxigen fără să fie cazul, trăgând un semnal de alamă fals
referitor la sufocare. Cercetătorii amintiţi mai sus presupun că, dat fiind faptul că aceşti indivizi cred că se
sufocă, ei (1) au senzaţia că nu mai pot respira şi (2) încep să se hiperventileze pentru a păstra nivelurile
de CO, sub pragul de sufocare. De aceea, pentru Liebowitz şi colab., hiperventilaţia este o consecinţă şi,
de fapt, un mecanism de apărare împotriva declanşării panicii.
O altă teorie a hiperventilaţiei sugerează că hiperventilaţia este un produs secundar al senzaţiei de
frică (vezi McGinn şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză). Acest model sugerează că teama de a suferi
un atac de panică provoacă simptome fizice, care la rândul lor conduc la o creştere a intensităţii fricii,
hiperventilaţie şi aşa mai departe, până când individul suferă un atac de panică florid. Dar această teorie
nu explică ce fel de evenimente declanşează frica şi nici de ce nu apar atacuri de panică la toţi indivizii
care trăiesc o emoţie de teamă.
Modelele bazate pe experimente de laborator sugerează că ar exista o disfuncţie biologică
subiacentă în tulburarea de panică şi se bazează pe studii care demonstrează faptul că persoanele care
suferă de tulburarea de panică au reacţii puternice (de exemplu, un atac de panică) la anumite substanţe,
cum ar fi lactatul de sodiu şi CO, (Hofmann şi colab., 2009; McGinn şi Sanderson, 1995). Teoriile bazate
pe fiziologia respiraţiei sugerează că aceste substanţe, despre care nu se crede că ar declanşa vreunul
dintre sistemele de neurotransmiţători, provoacă atacuri de panică prin stimularea sistemului respirator
disfuncţional (McGinn şi Sanderson, 1995). O altă sugestie a fost aceea a existenţei unei dereglări la
nivelul sistemelor noradrenergic, serotonergic şi al benzodiazepinelor, pornind de la faptul că medicaţia
antidepresivă şi benzodiazepinele ameliorează atacurile de panică.
102 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

în ansamblu, atât studii asupra inducerii atacurilor de panică, cât şi studii ale rezultatelor
tratamentelor arată că persoanele cu tulburare de panică sunt mai predispuse decât cele fără diagnostic
să sufere atacuri de panică induse în laborator. Aceste studii mai demonstrează că atacurile de panică
induse în laborator sunt similare celor care survin în mod natural şi că ambele tipuri pot fi blocate sau
ameliorate cu ajutorul medicaţiei împotriva panicii (McGinn şi Sanderson, 1995). Cu toate acestea, având
în vedere faptul că există numeroase substanţe biologice care pot induce şi ameliora atacurile de panică,
este probabil ca ele să fie declanşate de un efect nespecific comun, mai degrabă decât de un anumit agent
biologic (Hofmann şi colab., 2009). în plus, ţinând seama de faptul că şi terapiile psihologice pot bloca şi
ameliora atât atacurile de panică induse în laborator, cât şi pe cele care se declanşează în mod natural, şi
că factori psihologici cum ar fi variaţii la nivelul setului de instrucţiuni date subiecţilor şi iluzia deţinerii
controlului pot media inducerea panicii, doar teoriile biologice nu par să fie suficiente pentru a explica
etiologia tulburării de panică (Hofmann şi colab., 2009; McGinn şi Sanderson, 1995).

M odele evoluţioniste
Modelul evoluţionist pentru panică şi agorafobie sugerează că frica este un răspuns necondiţionat
la o situaţie periculoasă şi că sensibilitatea la anumiţi stimuli sau condiţii (de exemplu, înălţimi, spaţii
închise, spaţii deschise, locuri publice, a rămâne singur) pot fi adaptative pentru specie din punct de
vedere biologic. De exemplu, traversarea unui câmp deschis este mai periculoasă, deoarece putem fi
reperaţi şi atacaţi de prădători. Răspunsul în astfel de circumstanţe este reacţia „luptă-sau-fugi”, similară
activării sistemului nervos simpatic observată în timpul atacurilor de panică. în modelul psihopatologic
al panicii, se crede că răspunsul organismului la pericol - „luptă sau fugi” - devine hipersensibil, fiind
declanşat de alarme false în loc de situaţii cu adevărat periculoase şi, prin urmare, nu ar mai fi adaptativ.
în plus, dat fiind faptul că reacţia „luptă sau fugi” este deseori blocată în viaţa contemporană (de exemplu,
în metrou, în supermarket), anxietatea se intensifică ajungând la proporţiile unui atac de panică (Beck şi
Emery cu Greenberg, 1985; Marks, 1987; Ninan şi Dunlop, 2005b). Evitarea subsecventă va împiedica
anxietatea să escaladeze din nou, dar, pe de altă parte, va continua să consolideze circuitul fricii din creier,
determinându-i pe indivizi să se teamă şi să evite senzaţiile somatice similare panicii (Ninan şi Dunlop,
2005b).

Comorbidităţi
Aproximativ 50% dintre personale suferind de tulburarea de panică prezintă cel puţin o tulburare
comorbidă; cele mai comune sunt alte tulburări de anxietate, tulburări de dispoziţie, tulburări legate
de abuzul de substanţe şi tulburările de personalitate (Barlow, 2002; Craske şi Barlow, 2008). Totuşi,
cercetările sugerează că aceste afecţiuni comorbide, inclusiv tulburările de personalitate, se ameliorează
în urma tratamentului administrat pentru tulburarea de panică.
Următoarele afecţiuni de pe Axa I sunt frecvent asociate tulburării de panică: depresia majoră,
tulburarea distimică, tulburarea de anxietate socială (fobia socială), anxietatea generalizată, tulburarea
obsesiv-compulsivă, fobia specifică, ipohondria şi abuzul sau dependenţa de substanţe. Aproximativ un
sfert dintre pacienţii cu tulburare de panică au depresie majoră comorbidă, 16% au şi tulburare de anxietate
generalizată şi 15% au şi anxietate socială sau fobie specifică. în plus, aproximativ 15% dintre cei care
suferă de tulburarea de panică folosesc alcoolul ca o formă de automedicaţie (Robinson, Sareen, Cox şi
Bollon, 2009). Sevrajul în urma consumului de alcool sau de alte substanţe poate precipita atacurile de
panică. în sfârşit, între 25% şi 65% dintre indivizii suferind de tulburare de panică au şi o tulburare de
personalitate - de obicei, tulburare de personalitate dependentă, evitantă sau histrionică (Barlow, 2002;
Grant şi colab., 2006; Sanderson şi McGinn, 1997).
Deşi câteva studii realizate în trecut au indicat un risc ridicat de suicid în rândul pacienţilor cu
tulburare de panică, reanalizarea acestor date, în coroborare cu rezultatele studiilor mai recente sugerează,
că riscul de suicid în tulburarea de panică poate fi legat mai degrabă de prezenţa tulburărilor comorbide,
cum ar fi depresia, tulburarea de personalitate de tip borderline sau abuzul concomitent de substanţe.
Astfel, tulburarea de panică în sine nu pare a fi un predictor puternic al riscului de suicid, deşi este nevoie
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 103

de mai multe date pentru a clarifica relaţia dintre tulburarea de panică şi suicid (vezi Barlow, 2002, pentru
o sinteză).

Deteriorare la nivel funcţional


Costurile pe care le impune un diagnostic de tulburare de panică sunt ridicate, atât pentru persoana
afectată, cât şi pentru societate. Indivizii care suferă de tulburare de panică se confruntă cu importante
deficite ocupaţionale, interpersonale şi fizice. Ei sunt printre cei mai mari utilizatori de servicii medicale,
incluzând vizitele la secţia de urgenţă şi spitalizări (Barlow, 2002). De asemenea, ei lipsesc de două ori
mai mult de la serviciu, comparativ cu alţi pacienţi cu afecţiuni psihiatrice, şi raportează deficite mai
mari decât multe dintre persoanele cu boli cronice ori terminale, aceasta conducând atât la costuri directe
(de exemplu, spitalizare), cât şi la costuri indirecte (productivitatea muncii) pentru sistemul de sănătate
(Barlow, 2002). De exemplu, o persoană care suferă de tulburarea de panică cu agorafobie s-ar putea să nu
reuşească să lucreze în afara casei ori să se angajeze într-un serviciu care impune folosirea ascensorului
ori efectuarea unor călătorii. De asemenea, această persoană se prezintă la serviciul de urgenţă ori de câte
ori suferă un atac de panică.
Tulburarea de panică şi agorafobia au consecinţe grave asupra funcţionării interpersonale a
indivizilor afectaţi. Teama de a suferi atacuri de panică în locuri publice limitează în mod drastic abilitatea
acestor pacienţi de a socializa cu alte persoane. De exemplu, o pacientă necăsătorită, cu un istoric de
agorafobie, nu putea să iasă la restaurant sau la teatru, nici măcar să se îndepărteze la mai mult de câteva
străzi de casă. Ca urmare, au scăzut şi şansele ca ea să întâlnească oameni noi sau să formeze noi relaţii
interpersonale. După cum am arătat mai devreme, mulţi indivizi diagnosticaţi cu agorafobie se bazează
pe „persoane de siguranţă” care să-i însoţească în caz că au un atac de panică, nu pot să rămână singuri
ori nu pot să şofeze, având nevoie să „evadeze” din locurile publice sau să primească ajutor medical. Ei
se „agaţă” de aceste persoane şi/sau le cer încontinuu să le asigure că nu li se va întâmpla nimic rău. Ca
rezultat, ei reprezintă o povară uriaşă pentru persoanele de siguranţă, care deseori sunt părinţii, soţul/
soţia/partenerii sau copiii lor, iar acest lucru afectează exact relaţia pe care indivizii suferind de tulburarea
de panică o consideră vitală pentru ei. Din cauză că se tem să nu sufere un atac de panică, unele persoane
cu tulburare de panică şi agorafobie ar putea să se ferească de exprimarea asertivă în cadrul relaţiilor
apropiate, pentru a nu risca abandonul şi sentimentul de neajutorare care ar apărea în consecinţă.

Diagnostic diferenţial
Factori de natură medicală ori fiziologică sim ilari cu panica
Următoarele tulburări fiziologice sunt însoţite de simptome similare celor de panică şi trebuie
excluse (Fyer, Manuzza şi Coplan, 1995; Simon şi Fischmann, 2005; Wilson, 2009):

1. cardiovasculare: aritmie, tahicardie, boală cardio-vasculară, infarct miocardic (fază de


recuperare), insuficienţă cardiacă, stenoză mitrală, prolaps de valvă mitrală, hipertensiune,
hipotensiune ortostatică posturală, atac cerebral, atac ischemic tranzitoriu, embolie pulmonară,
edem pulmonar;
2. respiratorii: bronşită, emfizem, astm, colagenoze, fibroză pulmonară, boală pulmonară
obstructivă cronică;
3. endocrine/ hormonale: hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipoglicemie, sindrom
premenstrual, sarcină, feocromocitom, tumori carcinoide;
4. neurologice/ musculare: epilepsie de lob temporal, miastenia gravis, sindromul Guillain-
Barre;
5. auditive/ vestibulare: sindromul Meniere, labirintită, vertij poziţional benign, otită medie,
mastoidită;
6. hematice. anemie;
104 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

7. medicamentoase: sevraj indus de antidepresive, sedative, tranchilizante, uz sau sevraj de


alcool, folosirea substanţelor stimulante, efectele secundare ale unor medicamente, consum
excesiv de cafea.

Deoarece mulţi pacienţi cu atac de panică prima dată aleg să consulte un medic deoarece se tem să
nu se fi îmbolnăvit de o boală gravă, este posibil ca o afecţiune medicală să fie deja exclusă în momentul
în care se prezintă la terapeut. Oricum, dat fiind faptul că simptomele de panică pot reflecta alte probleme
medicale ori abuz de substanţe, este esenţial ca pacientul să fie supus unui examen medical amănunţit
înainte de începerea terapiei. Dacă atacurile de panică apar doar în pe fondul unei afecţiuni medicale sau
al abuzului de substanţe ori sevrajului, pacientul nu va fi diagnosticat cu tulburarea de panică, fiindcă
atacurile sunt rezultatele directe ale bolii ori ale substanţelor folosite.
Două puncte din lista de mai sus trebuie comentate mai pe larg. In primul rând, persoanele care suferă
de tulburarea de panică pot avea prolaps de valvă mitrală (PVM), care pentru majoritatea oamenilor
nu prezintă pericol şi nu necesită tratament sau schimbări în stilul de viaţă. PVM poate fi diagnosticat
printr-o eco-cardiogramă şi trebuie evaluat pentru nevoia de tratament. Deşi majoritatea pacienţilor cu
PVM nu suferă de tulburare de panică şi majoritatea celor care suferă de tulburarea de panică nu au PVM,
clinicianul trebuie să stabilească dacă pacienţii cu PVM ca afecţiune comorbidă interpretează în mod
exagerat simptomele PVM (de exemplu, ameţeala şi palpitaţiile), agravând în felul acesta simptomele
tulburării de panică (vezi McNally, 1994, pentru o analiză asupra afecţiunilor PVM şi panică.)
în al doilea rând, substanţele stimulante pentru sistemul nervos central (de exemplu, cocaina,
alcoolul, amfetaminele şi chiar cafeina), canabisul, ori sevraj ul indus de depresori ai sistemului nervos
central (de exemplu, alcool, barbiturice) pot precipita atacurile de panică. Se sugerează că şi abuzul
excesiv de alcool ar fi un factor care conduce la dezvoltarea tulburării de panică, riscul reprezentat pe
tot parcursul vieţii fiind de aproximativ 1,2% (Cosei, Schruers, Abrams şi Griez, 2007). Putem avea un
diagnostic definitiv de panică indusă prin folosirea de substanţe doar după ce folosirea lor a fost întreruptă
complet. Este important să avem în vedere faptul că tulburarea de panică poate să preceadă folosirea
substanţelor şi că substanţele pot fi folosite ca automedicaţie. în acest caz, ambele diagnostice pot fi
prezente.

Alte tulburări psihologice


Tulburarea de panică trebuie diferenţiată şi de alte tulburări mentale care au ca trăsătură asociată
atacurile de panică. Având în vedere faptul că diagnosticul de tulburare de panică se stabileşte în funcţie
de prezenţa atacurilor de panică subite şi recurente, este posibil să fie vorba despre alte tulburări de
anxietate dacă atacurile de panică sunt doar situaţionale. De exemplu, atacurile de panică în tulburarea
de anxietate socială apar doar în situaţii sociale sau de performanţă (de exemplu, mâncatul în public sau
folosirea toaletelor publice). La fel, atacurile de panică din fobia specifică apar doar în prezenţa stimulului
specific (de exemplu, atingerea unui şarpe), iar acelea din tulburarea obsesiv-compulsivă apar doar la
expunerea la stimulul care este subiectul obsesiei (de exemplu, expunerea la mizerie). Dacă atacurile
de panică apar doar în contextul simptomelor anxiogene caracteristice altei tulburări de anxietate (de
exemplu, îngrijorări), atunci nu se pune diagnostic de tulburare de panică. După cum am arătat anterior,
multe persoane pot întruni criteriile pentru un diagnostic de tulburare de panică şi o tulburare comorbidă
de tip anxios sau ori depresiv; în astfel de cazuri, trebuie diagnosticate ambele tulburări.
Dat fiind faptul că un procent însemnat dintre pacienţii cu tulburarea de panică prezintă şi o
tulburare de personalitate (Chambless şi Renneberg, 1988; Mavissakalian şi Hamann, 1986; Reich,Noyes
şi Troughton, 1987), trebuie să se clarifice dacă simptomele sunt cauzate de unul dintre diagnostice ori
de amândouă. De exemplu, dacă o femeie este dependentă de soţul/partenerul ei doar în situaţii în care
se teme că ar putea avea un atac de panică, diagnosticul de tulburare de panică poate fi suficient pentru
a explica simptomele sale. Dar în alte cazuri similare, tulburarea de panică se poate suprapune peste o
tulburare de personalitate dependentă preexistentă, însă simptomele se explică cel mai bine prin prezenţa
tulburării de personalitate dependentă.
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 105

în continuare, vă oferim un exemplu de diagnostic diferenţial pentru tulburările de anxietate. Un


pacient acuză teamă de ascensoare şi refuză să urce în ascensor. Se pune întrebarea care este natura
consecinţei de care se teme pacientul. Se teme că se va prăbuşi ascensorul (fobie specifică de lift) sau se
teme că va deveni atât de anxios, încât va avea un atac de panică şi îşi va pierde controlul (atac de panică)?
Intervenţia va fi diferită pentru cele două cazuri: în cazul fobiei specifice de ascensoare, abordarea
temerilor catastrofice legate de ascensoare (de exemplu, că se va prăbuşi) prin expunere (pacientul se
urcă în ascensor) ar trebui să fie suficientă pentru tratarea simptomelor fobiei specifice de ascensoare. Pe
de altă parte, dacă pacientul suferă de tulburare de panică, va fi necesară expunerea la senzaţiile somatice
ale atacurilor de panică şi combaterea interpretărilor catastrofice eronate legate de atacul de panică (de
exemplu, aceea că pacientul va suferi un atac de cord sau va înnebuni); de asemenea, va fi necesară şi
expunerea la situaţiile evitate, cum ar fi urcatul în ascensor (vezi Barlow şi Cemy, 1988; D. M. Clark,
1986, 1989).
Terapeutul poate stabili care este tulburarea de anxietate de care suferă pacientul, identificând natura
senzaţiei de teamă şi/sau aflând dacă atacurile de panică apar doar în situaţii care declanşează tipul de
teamă caracteristic tulburării de anxietate respective. Diagnosticul este probabil dacă răspunsul este „da”
la următoarele întrebări (vezi şi diagrama din Figura 3.1):

• Pacientul se teme de stimul în sine (de exemplu, de ascensoare)?: Fobie specifică


• Pacientul se teme de evaluarea negativă din partea altora (independent de panică)?: Tulburare
de anxietate socială.
• Pacientul se teme de conţinutul unui gând obsesiv?: Tulburare obsesiv-compulsivă.
• Atacurile de panică apar doar în prezenţa unei stări generale de îngrijorare?: Tulburare de
anxietate generalizată.
• Atacurile de panică apar în prezenţa unor stimuli legaţi de un eveniment traumatic?: Tulburare
de stres posttraumatic.
• Pacientul are atacuri de panică neaşteptate, repetate şi se teme de senzaţiile somatice asociate
atacului de panică?: Tulburarea de panică (cu sau fără agorafobie, în funcţie de prezenţa sau
absenţa evitării agorafobice).

TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIA ÎN TERMENI


COGNITIV-COMPORTAMENTALI

Un model cognitiv-comportamental
Modelul nostru cognitiv-comportamental pentru panică şi agorafobie se bazează pe caracterul
adaptativ al fricii în mediile primitive (Barlow, 1990; Beck şi colab., 1985; Marks, 1987; vezi şi Capitolul
7 din acest volum). De exemplu, evitarea spaţiilor deschise este adaptativă pentru animale (ca şi pentru
omul primitiv), care altfel ar putea deveni ţinta unui atac, deoarece riscurile sunt mai mici spre periferia
spaţiilor deschise. înălţimile (care deseori cauzează ameţeli) sunt stimuli pe care avem un temei raţional
să-i evităm în sălbăticie, deoarece prezintă un risc crescut. La fel, frica de a nu fi prins în capcană poate fi
considerată o frică „adaptativă” (vezi Marks, 1987, pentru o dezbatere excelentă despre frica înnăscută).
Aceste temeri probabil că au fost menţinute de-a lungul evoluţiei datorită valorii lor adaptative în
confruntarea cu pericole - dar, aşa cum am menţionat anterior, răspunsul „luptă sau fugi” pe care îl trăiesc
oamenii în timpul unui atac de panică nu mai este adaptativ, deoarece astfel de atacuri apar în absenţa
unui pericol real.
106 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Există istoric de atacuri de panică? -K NU Posibil tulburare de anxietate


generalizată

Tulburare de panică fără


Există evitare agorafobică? -K NU
agorafobie

Anxietate datorată unei afecţiuni


Există cauze medicale pentru panică? -K DA medicale generale

FIGURA 3.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de panică şi agorafobie


Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 107

FIGURA 3.1. (c o n tin u a r e )

în modelul cognitiv-comportamental se consideră că persoanele cu tulburare de panică pot trăi


pentru prima dată stare de panică sau niveluri ridicate de anxietate din cauza unei vulnerabilităţi biologice,
a stresului sau a unor cauze fizice (cum ar fi unele stări de boală). Senzaţiile de activare fiziologică
(de exemplu, hiperventilaţie, transpiraţie, ameţeli sau palpitaţii) conduc la interpretări catastrofice
eronate (de exemplu, „Am un atac de cord!” sau „înnebunesc!”) şi, în consecinţă, la hipervigilenţă. Mai
târziu, persoana va interpreta greşit senzaţiile de activare fiziologică drept indicatori ai unor consecinţe
catastrofale inevitabile (aceste interpretări sunt „alarme false”) şi, drept rezultat, vor suferi un atac de
panică florid. Ca urmare, persoana dezvoltă anxietate anticipativă şi evită situaţiile pe care le asociază
cu riscul de a resimţi anxietate; astfel se instalează agorafobia. în unele cazuri, pacienţii cu agorafobie
apelează la comportamente de siguranţă sau la gândire magică pentru a reuşi să facă faţă situaţiei. Cu toate
că aceste tehnici pot reduce nivelurile de anxietate resimţite, în ansamblu ele contribuie la dezvoltarea şi
instalarea agorafobiei. Fişa de lucru 3.1, o diagramă care ilustrează acest model cognitiv-comportamental
al atacului de panică şi agorafobiei, este creată astfel încât să fie înmânată pacientului. în continuare, vom
discuta despre factorii care conduc la instalarea şi menţinerea acestor tulburări.

Factori comportamentali
Modelele comportamentale sugerează faptul că panica ajunge să fie asociată cu frica printr-un
proces de condiţionare clasică şi că această frică se menţine prin condiţionare operantă, datorită scăderii
anxietăţii care survine atunci când individul evită o situaţie ori o tolerează folosind comportamentele
de siguranţă (Mowrer, 1939). Această ameliorare a anxietăţii funcţionează ca o întărire negativă (prin
condiţionare operantă) a comportamentul individului şi are ca rezultat tendinţa sa şi mai puternică de a
evita situaţia în viitor. Evitarea iniţială tinde să se generalizeze la stimuli similari şi ajunge să fie asociată
cu alţi stimuli, limitând astfel din ce în ce mai mult lumea individului respectiv.
108 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Factori biologici şi de mediu


Un model comprehensiv propus de Barlow (2002) evidenţiază factorii biologici, de mediu şi
psihologici care creează vulnerabilitate la tulburarea de panică. El sugerează că persoanele care suferă
de tulburarea de panică prezintă o vulnerabilitate biologică nespecifică, generalizată (de exemplu, nivel
ridicat de hiperactivare fiziologică, labilitate emoţională) care poate fi activată de experienţe psihologice
timpurii legate de lipsa de control şi previzibilitate, care, la rândul lor, conduc la interiorizarea unor
percepţii privind controlul redus asupra mediului. Această diateză poate crea o vulnerabilitate psihologică
generalizată la teama anxioasă în contextul stresului şi, combinată cu o tendinţă posibil ereditară de
a reacţiona la stres prin atacuri de panică, poate crea o diateză neuropsihobiologică specifică pentru
dezvoltarea tulburării de panică. Potrivit modelului lui Barlow (2002), atacul iniţial (ori alarma falsă)
este declanşat de stres la indivizi vulnerabili din punct de vedere biologic şi poate fi exacerbat de emoţiile
negative intense. Apoi, pentru indivizii vulnerabili din punct de vedere psihologic care au învăţat din
copilărie să se teamă de evenimente somatice considerându-le potenţiale periculoase, imprevizibile şi
incontrolabile, această alarmă falsă (un atac de panică spontan) devine asociat cu pericolul (adică devine
o alarmă învăţată), conducând la teama anxioasă legată de atacuri viitoare şi la dezvoltarea tulburării
de panică (atacuri de panică subite, recurente, împreună cu teama de simptomele somatice de panică).
Această predispoziţie înnăscută a indivizilor de a fi preocupaţi de reacţiile somatice se intensifică pe
măsură ce aceştia se concentrează şi mai mult asupra propriei persoane, rezultatul fiind că devin şi mai
sensibili la alarme false decât erau atunci când au suferit primul atac. Mai mult, Barlow consideră că
aceste comportamente de evitare se dezvoltă apoi ca modalităţi de coping cu panica neaşteptată şi că, în
acelaşi timp, sunt influenţate - cel puţin parţial - de factori culturali, sociali şi de mediu.
Teoria lui Barlow despre panică este susţinută din mai multe surse (pentru sinteze, vezi Barlow,
2002; Bouton, Mineka şi Barlow, 2001). Există dovezi clare privind faptul că indiciile somatice ori
interne pot ajunge să fie legate prin condiţionare cu anxietatea, iar expunerea poate slăbi aceste asocieri,
ceea ce susţine afirmaţia lui Barlow că alarmele false ajung să fie asociate cu senzaţiile somatice. în plus,
dovezile că pacienţii cu tulburare de panică prezintă o teamă mai mare faţă de senzaţiile somatice decât
alţi pacienţi psihiatrici ori cei din grupul de control confirmă ideea susţinută de Barlow care sugerează
că aceşti indivizi învaţă să se teamă de indiciile somatice. în sfârşit, există unele dovezi că persoanele
cu tulburare de panică ar avea o percepţie mai scăzută a controlului şi probabil au avut părinţi mult mai
protectori şi mai autoritari decât cele din grupul de control. Totuşi, nu este clar încă dacă această trăsătură
le este specifică acestor pacienţi ori dacă este prezentă şi în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu alte tulburări
anxioase ori depresive.
Barlow (Craske şi Barlow, 2008) a subliniat faptul că neuroticismul ca temperament transmis
genetic (Eysenck, 1967, 1981) şi constructul de afectivitate negativă (Mineka, Watson şi Clark, 1998) îi
deosebesc pe indivizii care au tulburări de anxietate (inclusiv panică) şi depresie de cei care nu suferă de o
tulburare mentală. El consideră neuroticismul un factor supraordonat care creează vulnerabilitate la toate
tulburările de anxietate, prin comparaţie cu trăsătura sensibilităţii la anxietate (convingerea că anxietatea
şi simptomele sale au consecinţe negative). Cea din urmă se crede că ar reprezenta un factor de risc mai
redus dar semnificativ pentru tulburarea de panică, deşi relaţia cauzală între cele două nu s-a clarificat pe
deplin (vezi Craske şi Barlow, 2008, pentru o sinteză).

Factori cognitivi
Modelele cognitive insistă asupra faptului că interpretările eronate (de exemplu, „Atacurile de
panică sunt periculoase.”) conduc la evitarea situaţiilor în care indivizii se tem că vor suferi un atac de
panică. Drept rezultat, interpretările lor eronate nu sunt niciodată infirmate (adică indivizii continuă să
creadă că simptomele de panică sunt periculoase) şi astfel menţin simptomele de panică şi agorafobie pe
termen lung.
Modelul cognitiv pentru panică propus de David M. Clark (1986, 1989) se concentrează asupra
factorilor proximali care conduc la apariţia şi menţinerea atacurilor de panică în cazul persoanelor cu
tulburarea de panică. Asemenea modelului lui Barlow, modelul lui Clark sugerează că atacurile de panică
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 109

survin atunci când persoanele percep anumite senzaţii somatice ca fiind periculoase şi le interpretează ca
semne ale unui sfârşitului iminent. De exemplu, oamenii pot avea un atac de panică dacă interpretează
eronat palpitaţiile ca fiind un semn că vor suferi un atac de cord, ori senzaţiile de depersonalizare ca un
indicator al faptului că îşi vor pierde controlul sau vor înnebuni. Clark consideră că aceste „interpretări
catastrofice eronate” sunt provocate nu numai de frică, ci şi de diverse alte emoţii (de exemplu, furie sau
entuziasm) sau de alţi stimuli (de exemplu, cafeină, exerciţii fizice) care produc senzaţii sau simptome
similare celor din atacul de panică. Cercul vicios care culminează cu atacul de panică începe atunci când
aceşti stimuli sunt interpretaţi eronat ca fiind semne ale unui atac de panică (de exemplu, „Inima îmi bate
foarte tare, voi avea un atac de panică.”), deşi nu este cazul (inima îi bate repede fiindcă a urcat scările în
fugă). Starea de teamă anxioasă declanşează apoi simptomele şi mai temute ce ţin de reacţia luptă-sau-
fugi (inima începe să bată şi mai tare odată ce s-a instalat anxietatea). Dacă senzaţiile fizice care însoţesc
această stare de teamă sunt interpretate într-o manieră catastrofică eronată („Aceste simptome înseamnă
că voi suferi un atac de cord.”), individul resimte o teamă şi mai intensă, senzaţii somatice mai puternice
ş.a.m.d., până când suferă un atac de panică florid.
Confirmarea acestui model de panică vine din faptul că pacienţii cu tulburare de panică relatează
ei înşişi despre gândurile legate de un pericol iminent, pe care le au în timpul atacului de panică (de
exemplu, referitoare la atac de cord, nebunie) şi de asemenea relatează că aceste gânduri apar în mod tipic
după ce observă senzaţiile fizice specifice. O altă confirmare a modelului lui Clark vine din constatarea
că atacurile de panică induse în laborator produc senzaţii fiziologice similare pentru pacienţii cu tulburare
de panică şi pentru cei din grupul de control, dar numai cei cu tulburare le dau o interpretare catastrofică
eronată şi suferă atacuri de panică. In plus, doar acei pacienţi care fac atacuri de panică la administrarea în
laborator a unei substanţe ce induce simptome de panică raportează temeri legate de pierderea controlului
şi teama de a înnebuni. Modelul lui Clark este susţinut şi de studiile care demonstrează faptul că atacurile
de panică pot fi ameliorate cu ajutorul tehnicilor cognitive, cum ar fi restructurarea cognitivă, care încearcă
să contracareze interpretările catastrofice eronate şi să le înlocuiască cu gânduri raţionale (vezi McGinn
şi Sanderson, 1995, pentru o sinteză).

DISTORSIUNI COGNITIVE
Modelul lui Clark descrie modul în care panica este exacerbată atunci când interpretările eronate
sau distorsiunile cognitive ale pacientului cu tulburare de panică conduc la anxietatea anticipativă privind
un viitor atac. Interpretarea eronată sau distorsiunea iniţială (supraestimarea consecinţelor negative) se
focalizează pe probabilitatea de a avea un atac de panică („Inima îmi bate foarte tare, sigur am un atac de
panică.”); nivelul al doilea (gândire catastrofică) se focalizează asupra interpretărilor catastrofice eronate
legate de atacul de panică („Dacă voi avea un atac de panică, voi face un atac de cord şi voi muri”). De
asemenea, pacienţii îşi subestimează propriile abilităţi de coping („Dacă fac un atac de panică şi leşin, nu
voi fi în stare să fac faţă acestei situaţii.”), se critică pentru atacurile de panică şi agorafobie („înseamnă
că sunt un om slab.”) şi încep să creadă că nu se vor mai vindeca niciodată („Voi suferi neîncetat, pentru
totdeauna.”). Având în vedere cele menţionate mai sus, tratamentul trebuie să abordeze şi să modifice
toate nivelurile distorsiunilor cognitive pe care le prezintă pacientul.
Tehnicile cognitive - respectiv identificarea şi contracararea distorsiunilor cognitive — sunt
esenţiale pentru identificarea şi schimbarea acestor interpretări eronate. Terapeutul care aderă în mod
strict la principiile abordării comportamentale nu acordă întotdeauna importanţa cuvenită interpretărilor
şi distorsiunilor pe care pacientul le face evenimentelor, presupunând că aceste cogniţii vor fi corectate în
mod automat. Dar simpla expunere a pacientului la situaţii anxiogene ar puteafi insuficientă pentru a reduce
panica sau panica anticipativă, în cazul în care nu se modifică simultan şi cogniţiile disfuncţionale ale
pacientului. Distorsiunile cognitive tipice ale pacienţilor cu tulburarea de panică includ gânduri automate
negative (de exemplu, supraestimarea rezultatelor negative, gândire catastrofică, subestimarea abilităţilor
personale de coping, etichetarea, personalizarea), asumpţiile dezadaptative subiacente (enunţuri de tipul
„ar trebui”, „dacă - atunci” sau „trebuie”), scheme cognitive disfuncţionale referitoare la propria persoană
(de exemplu, convingerile profunde legate de propria neajutorare, vulnerabilitate la vătămare şi abandon,
slăbiciune şi inferioritate). Dat fiind faptul că tulburarea de panică este reprezentată de teama de atacurile
110 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

de panică, exact acele cogniţii eronate ale pacientului care conduc la această teamă sunt puncte excelente
de plecare pentru intervenţia cognitivă, iar modificarea acestor convingeri va reduce „teama de teamă”.
Tabelul 3.1 ilustrează trei categorii de distorsiuni cognitive specifice tulburării de panică - gândurile
automate negative, asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive disfuncţionale. în secţiunile viitoare
ale acestui capitol, vă oferim instrucţiuni pentru modificarea acestor distorsiuni.

Cum inîeracţionează fa cto rii cognitivi, com portam entali şi alţi factori
Criticii susţin că modelele cognitiv-comportamentale, cum sunt cele ale lui Barlow şi Clark, nu
explică de ce indivizii cu tulburare de panică persistă în a interpreta în mod eronat senzaţiile somatice, în
ciuda dovezilor care le infirmă (respectiv atunci când predicţiile catastrofice nu se adeveresc). însă, din
moment ce pacienţii cu tulburare de panică îşi iau o mulţime de măsuri de precauţie pentru a împiedica
apariţia unui atac de panică (de exemplu, evită sau scapă din situaţiile în care cred că atacurile s-ar putea
declanşa), este posibil ca ei să nu înveţe niciodată cu adevărat faptul că atacurile de panică nu vor avea
consecinţe catastrofale, indiferent ce strategii de siguranţă vor folosi. Mai mult decât atât, având în vedere
faptul că numeroşi pacienţi recurg la comportamentele de siguranţă, ei ar putea considera - în mod eronat
- că astfel de comportamente sunt cele care le oferă siguranţă.

FACTORI PREDISPOZANŢI
Aşa cum am arătat mai sus, se presupune că oamenii dezvoltă o anumită predispoziţie pentru
tulburarea de panică dintr-o combinaţie de surse, incluzând factori ce ţin de evoluţia speciei, o
vulnerabilitate generalizată nespecifică (de exemplu, neuroticismul, afectivitatea negativă, un nivel ridicat
de hiperactivare fiziologică, labilitate emoţională), o vulnerabilitate psihologică (de exemplu, experienţe
timpurii legate de lipsa de control şi previzibilitate, mai cu seamă în contextul unor situaţii cu impact
asupra corpului care au condus la percepţii intemalizate privind lipsa de control), o predispoziţie ereditară
de a reacţiona la stres cu atacuri de panică şi o trăsătură de sensibilitate la anxietate.

FACTORI PRECIPITANTI
După cum arată modelul panicii dezvoltat de Barlow, primul atac de panică poate coincide adeseori
cu un eveniment de viaţă stresant, cum ar fi asumarea unor noi responsabilităţi (de exemplu, un nou loc
de muncă), schimbarea domiciliului, separarea/ pierderea unei relaţii, naşterea unui copil, situaţii de boală
fizică sau un conflict într-o relaţie interpersonală. în multe cazuri, însă, nu se poate identifica factorul
precipitant, iar pentru majoritatea pacienţilor cu tulburare de panică, aceşti „factori precipitând” nu au
fost anxiogeni înainte de primul atac. Factorii declanşatori care induc stres sunt legaţi şi de repetarea
atacurilor de panică în viitor.

FACTORI DE MENŢINERE
După cum este ilustrat în modelul lui Clark, primul atac de panică este interpretat eronat ca fiind
un eveniment catastrofic. După primul atac de panică, pe lângă faptul că pacienţii vor interpreta stimulii
(aceia care produc simptome similare atacului de panică) în mod eronat, crezând că vor suferi un nou
atac (supraestimând pe această cale probabilitatea de a suferi încă un atac de panică), ei vor începe şi
să se teamă că viitoarele atacuri vor avea consecinţe catastrofice, cum ar fi să sufere un atac de cord ori
să înnebunească. Aceste interpretări eronate conduc Ia anxietate anticipativă legată de posibilitatea de
a suferi atacuri de panică în viitor şi la evitarea simptomelor şi a situaţiilor anxiogene. Pe termen lung,
aceasta conduce la declanşarea mai multor atacuri de panică, deoarece senzaţia pacienţilor că sunt în
pericol continuă să declanşeze reacţia luptă-sau-fugi.
Următoarele atacuri de panică şi evitarea agorafobică sunt legate în mintea individului de o varietate
de stimuli: locuri publice aglomerate, spaţii deschise, distanţe mari, situaţii în care este îngreunată o ieşire
rapidă (de exemplu, lifturi, trenuri, avioane, maşini, scări rulante), călătoriile departe de casă, mişcare sau
activităţi care cresc pulsul, hiperactivitate asociată cu emoţii cum ar fi plăcerea, entuziasmul sau furia,
experienţe asociate cu senzaţia de irealitate (de exemplu, în caz de intervenţie stomatologică, utilizarea
anestezicului local, tranziţia bruscă în luminozitate), aşteptarea la coadă, căldură sau deshidratare, înălţimi
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 111

şi mişcări bruşte ale capului (care pot produce ameţeli). Aşa cum am menţionat mai devreme, persoanele
cu tulburare de panică pot apela la diverse „comportamente de siguranţă” care le oferă o posibilitate
alternativă de a scăpa sau de a evita o situaţie ori un eveniment în care s-ar aştepta să sufere un atac de
panică (Bums şi Thorpe, 1977; D. A. Clark, 1996; D. M. Clark, 1986; Salkovskis, Clark şi Gelder, 1996;
Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells şi Gelder, 1999). De exemplu, pacienţii ar putea fi dispuşi să înfrunte
anumite situaţii doar dacă sunt însoţiţi de o persoană de siguranţă, stau lângă culoar sau aproape de ieşire,
dacă cunosc toate ieşirile, îşi distrag atenţia; poartă ochelari de soare, o sticlă cu apă, se agaţă sau îşi
ţin privirea aţintită asupra unor obiecte „de siguranţă”, au la ei medicamente anxiolitice ş.a.m.d. Toate
comportamentele de evitare sau de evadare, inclusiv cele de siguranţă, îi ajută pe pacienţi să tolereze
situaţiile anxiogene şi contribuie la scăderea dramatică a anxietăţii. Pe de altă parte, această scădere a
anxietăţii îi încurajează să menţină comportamentele de siguranţă în viitor. Ele îi împiedică să înveţe
faptul că atacurile de panică nu sunt periculoase, menţinându-le astfel convingerea că atacurile de panică
sunt evenimente periculoase care trebuie să fie temute şi evitate.

TABELUL 3.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice atacului de panică şi
agorafobiei

Gânduri automate distorsionate


Predicţia viitorului: „Voi avea un atac de inimă.”, „Voi pierde controlul.”, „Voi leşina.”
Etichetarea: „Ceva nu este în regulă cu mine.”, „Sunt un neajutorat.”
Supraestimarea pericolului: „Dacă traversez podul, voi leşina.”
Catastrofarea: „Am un atac de cord.”, „Voi muri.”
Personalizarea: „Sunt singura persoană care are problema aceasta.”
Citirea gândurilor: „Oamenii văd că intru în panică.”, „îşi dau seama că sunt nevrotic.”
Gândirea dihotomică (totul-sau-nimic): „Orice teamă este dăunătoare.”, „întotdeauna intim în panică.”
Subestimarea capacităţii de a face faţă: „Nu sunt în stare să mă descurc cu asta.”, „Voi suferi o cădere nervoasă.”

Asumptii dezadaptative
„Un simptom fizic este întotdeauna un semn că sunt bolnav.”
„Dacă nu sunt mereu în gardă, pericolul va lovi pe neaşteptate.”
„Dacă nu mă asigur că sunt protejat, mă pierd.”
„Faptul că sufăr de anxietate este intolerabil şi un semn de slăbiciune.”
„Trebuie să scap de orice urmă de panică şi anxietate.”
„Niciodată nu ar trebui să par ridicol sau de parcă mi-aş fi pierdut controlul.”
„Oamenii mă vor respinge dacă îşi dau seama că intru în panică.”
„Dacă nu ştiu exact ce se va întâmpla, sigur va ieşi ceva rău.”
„Ar trebui să îmi fac griji pentru panică, astfel încât să o pot preveni.”
„Ar trebui să mă critic pentru slăbiciunile mele.”

Scheme cognitive disfunctionale


Vulnerabilitate la vătămare: „Sunt slab, neajutorat şi fragil.”
Abandon: „Dacă intru în panică, voi fi respins/ă şi abandonat/ă.”
Integritate biologică: „Dacă intru în panică, devin slăbit, leşin şi mor.”
Control: „Trebuie să controlez tot ceea ce este legat de persoana mea.”
Umilire: „Dacă intru în panică, ceilalţi îşi vor bate joc de mine.”
Imaginea unei personalităţi speciale: „Panica nu corespunde imaginii pe care o am despre mine ca persoană
puternică, de succes. Mie nu ar trebui să mi se întâmple aşa ceva.”

STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU TULBURAREA DE


PANICĂ ŞI AGORAFOBIE

Studiile de eficienţă asupra intervenţiilor cognitiv-comportamentale pentru tulburarea de panică şi


agorafobie scot la iveală rezultate extrem de favorabile (eficienţă de 75-90%). Aceste studii demonstrează
că 50-70% dintre pacienţii cu agorafobie uşoară funcţionează după tratament la fel de bine ca aceia din
1 12 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

grupul de control. (Craske şi Barlow, 2008). Numeroase studii, meta-analize şi studii de eficacitate la
nivel de costuri financiare demonstrează că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă în tratarea
tulburării de panică (de exemplu, Barlow, Gorman, Shear şi Woods, 2000; Gould, Otto şi Pollack, 1995,
McCabe şi Gifford, 2009, McHugh şi colab., 2007; Ninan şi Dunlop, 2005a), iar aceste rezultate sunt
valabile şi pentru pacienţii trataţi în contexte clinice generale (McCabe şi Gifford, 2009; Roy-Byme şi
colab., 2005; Sanderson şi Wetzler, 1995; Wade, Treat şi Stuart, 1998).
S-a demonstrat că terapia cognitiv-comportamentală reduce simptomele de panică şi agorafobie,
creşte calitatea vieţii şi are rezultate mai bune pe termen lung decât medicaţia. Studiile mai arată că este
eficientă şi în cazurile în care tulburarea de panică se prezintă cu afecţiuni comorbide (Allen şi Barlow,
2006; Brown, Antony şi Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor şi Koch, 1998), şi că aceste afecţiuni
comorbide se ameliorează şi ele, atunci când terapia cognitiv-comportamentală este folosită pentru
tratarea tulburării de panică (Brown şi colab., 1995; Tsao, Lewin şi Craske, 1998; Tsao, Mystkowski,
Zucker şi Craske, 2002, 2005). Deşi pacienţii cu agorafobie moderată până la severă nu răspund la fel de
bine la terapia cognitiv-comportamentală, comparativ cu aceia cu agorafobie uşoară (Williams şi Falbo,
1996), starea lor continuă să se amelioreze în timp, mai ales dacă membrii familiei sau prietenii sunt
implicaţi în procesul terapeutic (Cerny, Barlow, Craske şi Himadi, 1987).
Evaluarea follow-up la 2 ani după terminarea intervenţiei indică în cele mai multe cazuri menţinerea
îmbunătăţirii stării şi a funcţionării pacientului (Mitte, 2005), iar alte studii sugerează faptul că progresele
pot fi menţinute în continuare cu şedinţe de întreţinere programate o dată pe lună (Barlow şi colab., 2000).
Mai mult decât atât, pacienţii care au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală sunt mult mai puţin
predispuşi să apeleze la medicaţia psihotropă şi, în cazul lor, recidivele pot fi mai rare după întreruperea
administrării unor benzodiazepine puternice (Otto şi colab., 1993; Spiegel, Bruce, Gregg şi Nuzzarello,
1994).
In schimb, deşi aproximativ 80-90% dintre pacienţii cărora li s-a prescris medicaţie prezintă şi ei
îmbunătăţiri în funcţionare, întreruperea tratamentului medicamentos duce, în multe cazuri, la reinstalarea
simptomelor de panică. Intr-un studiu realizat în mai multe locaţii, care a comparat tratamentul cu
imipramină şi terapia cognitiv-comportamentală, pacienţii cărora li s-a administrat terapia au avut cele
mai scăzute rate de recidivă; grupul căruia i s-a administrat o combinaţie de tratament medicamentos
şi terapie cognitiv-comportamentală a prezentat cea mai mare rată de recidivă, chiar mai ridicată decât
grupul pacienţilor care au primit o combinaţie de terapie cognitiv-comportamentală şi o substanţă
placebo (Barlow şi colab., 2000). La fel, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit mai eficientă
în privinţa costurilor, comparativ cu medicamentele antidepresive, cum ar fi imipramina şi paroxetina
(McHugh şi colab., 2007). Cercetările vizând mecanismele schimbării petrecute în timpul terapiei
cognitiv-comportamentale sugerează faptul că gândurile automate se modifică pe parcursul terapiei şi
că schimbările la nivelul cogniţiei sunt corelate cu reducerea simptomelor (Teachman, Marker şi Smith-
Janik, 2008).

EVALUARE ŞI RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT

Argumentaţie şi plan de tratament


Fiecare pacient trebuie să fie evaluat cu atenţie pentru a diagnostica tulburarea de panică,
agorafobia şi afecţiunile comorbide şi pentru a clarifica în mod riguros simptomele înainte de a putea
începe tratamentul. Componentele tratamentului sunt familiarizarea pacientului cu terapia/ psihoeducaţia,
construirea unei ierarhii a temerilor (pentru implementarea viitoare a tehnicilor de expunere), exerciţii de
respiraţie (pentru a reduce hiperventilaţia şi simptomele asociate), tehnici de relaxare (doar dacă există
şi tensiune fiziologică), identificarea şi modificarea gândurilor automate negative, alături de asumpţiile
dezadaptative şi cu schemele cognitive disfuncţionale care stau la bază, expunerea la simptomele şi
situaţiile temute şi/sau evitate, precum şi eliminarea comportamentelor de siguranţă. Deoarece stresul
poate precipita atacurile de panică, se lucrează şi la dezvoltarea abilităţii de a gestiona stresul în situaţii
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 113

de zi cu zi, prin tehnici de rezolvare de probleme. Terapia se încheie atunci când simptomele acute s-au
redus substanţial şi obiectivele comportamentale specifice au fost atinse (vezi Tabelul 3.2).

E valuare
Pe baza modelului cognitiv-comportamental conturat mai sus, terapeutul trebuie mai întâi să
evalueze pacientul şi să stabilească diagnosticul de tulburare de panică (cu sau fără agorafobie), să o
diferenţieze de alte tulburări de anxietate şi de abuzul de alcool sau alte substanţe şi apoi să evalueze
afecţiunile comorbide. După cum am arătat anterior, afecţiunile medicale trebuie excluse, ori luate în
considerare ca afecţiuni comorbide. Pentru toţi cei care prezintă tulburare de panică este necesar un consult
medical complet, pentru a exclude probleme medicale legate de funcţionarea tiroidei, boli cardiovasculare
şi alte afecţiuni menţionate mai sus. In sfârşit, pacienţii trebuie să completeze fişa standard de evaluare
iniţială inclusă în Capitolul 2 (Fişa 2.1).

Teste şi interviuri clinice


Ghidul de interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV (Anxiety Disorders Interview
Schedule fo r DSM-IV - ADIS-IV; Brown, DiNardo şi Barlow, 2005) şi Interviul clinic structurat pentru
tulburările de pe Axa I din DSM-IV-TR {Structured Clinical Interview fo r DSM-IV-TR Axis I Disorders -
SCID; First, Spitzer, Gibbon şi Williams, 2002) sunt interviuri clinice semi-structurate care pot fi folosite
pentru evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei, pentru diagnostic diferenţial şi pentru evaluarea
tulburărilor comorbide. în plus, chestionarele de autoevaluare, cum ar fi BAI (vezi Capitolul 2), subscala
pentru agorafobie din Chestionarul de evaluare a fricii (Fear Questionnaire; Marks şi Mathews, 1979),
Inventar de evaluare a mobilităţii pentru agorafobie (Mokility Inventory fo r Agoraphobia; Chambless,
Caputo, Jasin, Greeley şi Williams. 1985) şi/sau Scala de evaluare a severităţii tulburării de panică ( Panic
Disorder Severy Scale - PDSS; Shear şi colab., 1997) se folosesc pentru evaluarea precisă a naturii
simptomelor şi a severităţii bolii.

TABELUL 3.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie


• Evaluarea
o Teste şi interviuri clinice
o Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
• Familiarizarea cu intervenţia
• Construirea unei ierarhii a fricii
• Exerciţii de control al respiraţiei
• Tehnici de relaxare (doar dacă există tensiune fiziologică)
o Intervenţii cognitive
o Identificarea şi modificarea gândurilor automate
o Identificarea şi modificarea asumpţiilor dezadaptative
o Identificarea şi modificarea schemelor cognitive personale
• Intervenţii comportamentale
o Inducerea panicii
o Construirea ierarhiei fricii
o Expunerea la ierarhia fricii
• Dezvoltarea mecanismelor de coping pentru situaţii de viaţă stresante
• Finalizarea intervenţiei

Fişele 3.2 şi 3.3 îi oferă terapeutului îndrumare în evaluarea atacului de panică şi a agorafobiei.
Fişa 3.2 oferă spaţiu pentru înregistrarea scorurilor obţinute de pacient la cele mai folosite instrumente
de evaluare, pentru notarea altor aspecte relevante legate de istoricul pacientului, pentru menţiuni despre
progresul înregistrat în cadrul terapiei, precum şi pentru notarea recomandărilor de tratament. Dat fiind
114 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

faptul că niciun test nu poate înlocui un interviu clinic riguros, Fişa 3.3 permite realizarea unui interviu
detaliat pentru evaluarea simptomelor pacientului. Totodată, terapeutul urmăreşte numărul atacurilor de
panică, evaluează îndeaproape situaţiile în care pacientul are atacuri de panică şi/sau pe care le evită şi
examinează experienţele subiective ale acestuia înainte şi după fiecare atac —pentru a înţelege cum sunt
declanşate atacurile de panică. Pacienţii sunt rugaţi să îşi monitorizeze între şedinţele de terapie propriile
simptome fizice, alături de severitatea anxietăţii şi alţi factori, într-un jurnal pentru panică (vezi Fişa
3.4). Metoda aceasta de monitorizare nu doar că ajută la confirmarea diagnosticului, ci oferă şi informaţii
preţioase care pot fi folosite în cadrul intervenţiei (vezi conţinutul din secţiunea „Intervenţii cognitive”).
Identificarea tuturor situaţiilor temute şi/sau evitate (de exemplu, traversarea unui pod cu maşina)
şi a simptomelor interne (de exemplu, hiperventilaţie, ameţeli, palpitaţii) se vor dovedi utile în stabilirea
unei ierarhii a stimulilor anxiogeni, pe care terapeutul o va folosi în intervenţie. Simptomele de evitare,
anxietatea anticipativă, hiperactivarea vegetativă, ameţelile, gândirea catastrofică (de exemplu, „Mă
sufoc.”, „înnebunesc.”, „îmi pierd controlul.”) şi comportamentele superstiţioase folosite pentru a obţine
„siguranţă” sunt toate legate de obiective specifice în terapie.

Luarea în considerare a tratam entului medicamentos


Deşi tulburarea de panică poate fi tratată eficient şi fără medicaţie, tuturor pacienţilor trebuie să li
se prezinte opţiunea de a include medicaţia în planul de intervenţie. Mai multe antidepresive (de exemplu,
fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft) şi benzodiazepinele puternice (de exemplu, alprazolam (Xanax),
clonazepam (Klonopin) s-au dovedit a fi eficiente în inhibarea atacurilor de panică. Totuşi, la pacienţii
care prezintă în momentul respectiv (sau au avut în istoric) abuz de medicamente ori alte substanţe,
trebuie avut grijă cu medicaţia împotriva anxietăţii. în plus, administrarea medicaţiei nu ar trebui să
excludă implementarea intervenţiei cognitiv-comportamentale.

Familiarizarea pacientului cu terapia


Familiarizarea cu terapia şi înţelegerea naturii panicii sunt componente esenţiale ale demersului
terapeutic. Pacientul primeşte rezultatele evaluării şi este util să i se comunice că suferă de tulburare de
panică cu sau fără agorafobie (sau inclusiv altă afecţiune comorbidă, dacă este cazul). Terapeutul îi va
explica pacientului diagnosticul primit, oferind informaţii de natură demografică şi etiologică despre
tulburarea respectivă. Aceste informaţii îi ajută pe pacienţi să înţeleagă faptul că suferă de o tulburare
care poate fi tratată şi să înceapă să îşi reanalizeze convingerile conform cărora ar suferi de o afecţiune
medicală ori psihiatrică din cauza căreia ar putea muri ori înnebuni.
Dat fiind faptul că esenţa tulburării de panică este înţelegerea eronată a simptomelor atacurilor
de panică, informarea pacienţilor în legătură cu simptomele de panică este o componentă esenţială a
tratamentului. Pe lângă detaliile privind diagnosticul, ei află care sunt factorii care credem că predispun,
precipită şi menţin simptomele (vezi mai sus). De asemenea, vor primi explicaţii detaliate despre baza
evoluţionistă a anxietăţii - reacţia luptă-sau-fugi - şi funcţia adaptativă a acestor simptome de a ne proteja
de situaţii cu adevărat periculoase. Sunt prezentate conceptele de alarmă falsă şi alarmă învăţată, pentru
a-i ajuta pe pacienţi să înţeleagă cum se declanşează şi se menţin atacurile de panică în absenţa pericolului
real, dar şi cum se învaţă şi apoi se generalizează teama. Ei sunt ajutaţi să observe că, în mod paradoxal,
se tem exact de simptomele care ne protejează pe noi, ca specie, de pericol - şi, făcând acest lucru,
îşi declanşează în mod accidental atacuri de panică. Prin faptul că interpretează hiperactivarea internă
ca fiind periculoasă, pacienţii semnalează creierului iminenţa unui pericol, declanşând pe această cale
reacţia luptă-sau-fugi.
Pacienţii primesc două fişe cuprinzând informaţii detaliate despre tulburarea de panică: Fişa 3.5,
care descrie natura tulburării de panică şi a agorafobiei, şi Fişa 10.1 din Capitolul 10, care descrie terapia
cognitiv-comportamentală în general. De asemenea, primesc cărţi, cum ar fi Anxiety Free: Unravel Your
Fearsbefore they Unravel You (Leahy, 2009) sau Don ’t Panic (Wilson, 2009) care sunt recomandate ca
suplimente de biblioterapie.
în general, pacienţii răspund pozitiv la demersul acesta de informare şi familiarizare cu tratamentul.
Mulţi dintre ei nu au fost niciodată diagnosticaţi corespunzător ca având tulburare de panică - fie au
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 115

primit un diagnostic greşit (în urmă cu 40 de ani, se întâmpla destul de frecvent ca aceşti pacienţi să fie
diagnosticaţi cu schizofrenie), fie li s-a spus că „nu au nimic”, fie că sunt „doar anxioşi”. Majoritatea se
simt extrem de uşuraţi atunci când află că suferă de o tulburare tratabilă şi inofensivă.
Modelul cognitiv-comportamental general prezentat mai sus este oferit ca argumentaţie a
tratamentului şi este pus în legătură cu diversele componente ale tratamentului - printre care controlul
respiraţiei, restructurarea cognitivă şi expunerea. Pacienţii primesc Fişa 3.1 care ilustrează acest model,
împreună cu celelalte două fişe cu informaţii. Apoi terapeutul colaborează cu pacientul la formularea
unor obiective specifice ale terapiei, referitoare la expunerea la o gamă mai largă de situaţii, tolerarea
şi reducerea temerii anxioase şi a hiperactivării vegetative, reglarea respiraţiei, modificarea evaluărilor
cognitive eronate în scopul reducerii temerii faţă de atacuri de panică şi al dezvoltării unei evaluări mai
realiste asupra senzaţiilor interne.
Lista cu situaţiile anxiogene identificate în timpul evaluării este ordonată într-o ierarhie, începând
cu cea mai puţin temută şi terminând cu cea mai temută (vezi „Construirea unei ierarhii a fricii” din
„Intervenţii comportamentale”, mai jos), pe care se va baza implementarea viitoare a expunerii în imaginar
şi in vivo. Toate comportamentele de siguranţă la care recurge pacientul pentru a tolera distresul ori pentru
a evita pericolul perceput - cum ar fi solicitarea prezenţei persoanelor de siguranţă, obiceiul de a se aşeza,
de a sta culcat ori de a cere sprijin fizic în momentele de disconfort, de a purta cu sine sticle cu apă ori
alte obiecte pentru siguranţa personală - sunt ordonate şi ele într-o ierarhie, începând cu acelea la care va
renunţa cel mai uşor şi terminând cu acela la care pacientului îi va fi cel mai greu să renunţe. In plus, sunt
identificate interpretările eronate specifice pe care pacienţii le dau activării somatice, ele devenind ţinte
ale disputării cognitive în şedinţele viitoare.

Controlul respiraţiei
Un procent însemnat dintre pacienţii cu tulburare de panică prezintă hiperventilaţie în timpul unui
atac de panică şi o parte destul de mare dintre ei suferă simptome apropiate de pragul de hiperventilaţie.
Atunci când se confruntă cu un stimul fobie, ei au o respiraţie rapidă, superficială şi, fiindcă se tem că nu
primesc suficient aer, aceşti pacienţi ajung să-şi intensifice simptomele, în dorinţa de „a-şi trage sufletul”
(respectiv se hiperventilează şi mai tare). Persoanele care suferă de hiperventilaţie cronică oftează des,
trag aer adânc în piept şi spun că „nu au aer”.
Tehnicile de control al respiraţiei îi ajută pe pacienţi să respire corect, ceea ce conduce la restabilirea
echilibrului dintre oxigen şi dioxid de carbon şi la creşterea pragului pentru hiperventilaţie. Ei învaţă să
încetinească ritmul respiraţiei, să respire folosind muşchii abdominali şi să adâncească relaxarea prin
folosirea unei proceduri de meditaţie (Sanderson şi McGinn, 1997). Această tehnică a fost concepută
pentru a reduce riscul general de hiperventilaţie, pentru a ridica pragul de sensibilitate la atacuri de panică
şi pentru a înlesni relaxarea generală. D. M. Clark, Salkovskis şi Chalkley (1985) recomandă să li se
ofere pacienţilor o casetă audio după care să înveţe să inspire corect câte 2-3 secunde şi să expire câte
2-3 secunde, cu pauze scurte între inspiraţie şi expiraţie, apoi să reia întregul ciclu în aceiaşi parametri,
până când se revine la ritmul normal al respiraţiei şi se atinge starea de relaxare (de obicei în aproximativ
10 minute). Pentru antrenarea pacienţilor se pot folosi instrucţiunile următoare (bazate pe Wilson, 2009):
„Inspiraţi uşor şi încet un volum obişnuit de aer pe nas, pentru a umple doar partea inferioară a plămânilor.
Expiraţi uşor. Continuaţi această respiraţie lentă, uşoară, păstrând o atitudine relaxată. Concentraţi-vă pe
a vă umple cu aer doar partea inferioară a plămânilor.” Putem îndruma pacientul să se aşeze pe o canapea,
să-şi pună o carte de dimensiuni mici pe abdomen şi să respire astfel încât să ridice şi să coboare cartea
cu fiecare respiraţie. Aceasta asigură o respiraţie diafragmatică, în locul respiraţiei toracice superficiale.
Exerciţiile trebuie efectuate timp de aproximativ 10 minute de două ori pe zi; întâi în stare de
relaxare şi apoi în perioadele de stres ceva mai accentuat (Sanderson şi McGinn, 1997). Totuşi, pacienţii
sunt rugaţi să nu înceapă exerciţii de respiraţie profundă în timpul atacurilor de panică, deoarece controlul
respiraţiei nu va putea întrerupe un ciclu al panicii care a început deja şi nici nu ar trebui folosit drept
comportament de siguranţă, în scopul de a preveni un eveniment „periculos”. De asemenea, controlul
respiraţiei nu trebuie folosit în timpul şedinţelor de expunere, deoarece experienţa emoţională corectivă
(Craske şi Barlow, 2008) se asigură prin tolerarea anxietăţii (mai degrabă decât prin reglarea respiraţiei).
116 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Dat fiind faptul că unele studii recente sugerează că mecanismul de acţiune pentru controlul respiraţiei
poate fi ori distragerea, ori senzaţia de control dobândită de pacient, indicând faptul că implementarea
controlului respiraţiei ar avea rezultate mai slabe decât alte strategii cognitiv-comportamentale, în ultimii
ani nu se mai insistă la fel de mult asupra acestor strategii (Uliaszek şi colab., 2009; vezi Craske şi
Barlow, 2008, pentru o sinteză).

Tehnici de relaxare
Deşi tehnicile de relaxare s-au dovedit eficiente în tratamentul tulburării de panică (Ost şi Westling,
1995; Ost, Westling şi Hellstrom, 1993), încă nu este clar dacă acest lucru este valabil şi în cazul în care
acestea se aplică fără procedurile bazate pe expunere, folosite în mod obişnuit în strategiile de relaxare
aplicată (Barlow, Allen şi Basden, 2007). In plus, deşi primele conceptualizări se focalizau asupra
efectului paradoxal al relaxării în anxietate şi panică, acum mecanismul de acţiune în relaxarea aplicată
este considerat a fi senzaţia de control pe care i-o conferă pacientului. Ţinând seama de cercetările recente,
relaxarea aplicată se foloseşte acum cu precădere în cazul în care pacienţii prezintă tensiune fiziologică
cronică între episoadele de panică. După cum am arătat mai sus, în prezentarea despre controlul respiraţiei,
nu se recomandă folosirea tehnicilor de relaxare în timpul episoadelor de panică, iar terapeutul trebuie
să urmărească atent dacă pacientul nu foloseşte cumva relaxarea ca un comportament de siguranţă.
Infirmarea convingerii conform căreia atacurile de panică ar fi periculoase şi susţinerea pacientului în
confruntarea sa cu anxietatea sunt elementele esenţiale în terapia tulburării de panică; prin urmare, se
recomandă ca relaxarea să nu fie folosită în timpul exerciţiilor de expunere ori ca modalitate de evitare a
consecinţelor temute ale atacurilor de panică.
Metoda dezvoltată de Jacobson (1938) de alternare a tensionării şi relaxării se foloseşte pentru a-i
ajuta pe pacienţii care prezintă tensiune fiziologică cronică să recunoască simptomele tensiunii şi să-şi
inducă relaxarea. Se lucrează cu 12 grupe principale de muşchi, iar şedinţele sunt înregistrate, pentru a-i
ajuta pe pacienţi să exerseze acasă. După ce învaţă să facă exerciţiile de relaxare acasă, ei pot fi încurajaţi
să folosească relaxarea pe parcursul zilei, prin focalizarea asupra a patru grupe principale de muşchi,
prin inducerea relaxării cu ajutorul unor cuvinte-cheie şi prin inducerea relaxării prin amorse (McGinn şi
Sanderson, 1995).
Tehnicile de relaxare sunt utile în scopul reducerii nivelului general de activare, deşi o parte
semnificativă a pacienţilor cu atac de panică pot resimţi „atacuri induse de relaxare” —adică, în mod
paradoxal, exerciţiile de relaxare cresc probabilitatea atacurilor de panică. Deşi nu este clar încă de ce se
întâmplă acest lucru, în cazul unor pacienţi, o explicaţie plauzibilă ar fi autoreglarea „homeostazică” a
ritmului cardiac. Cu alte cuvinte, reducerea ritmului cardiac din timpul relaxării sau a somnului determină
o creştere de compensare a nivelului de activare (care este perceput de pacient drept un atac de panică).
Mulţi pacienţi se alarmează din cauza acestor factori precipitând, mai cu seamă din pricina naturii
imprevizibile şi incontrolabile a panicii în timpul relaxării sau al somnului. De asemenea, este posibil ca
persoanele suferind de tulburarea de panică să nu fie obişnuite cu senzaţiile de relaxare, şi de aceea să fie
temătoare faţă de aceste senzaţii fiziologice noi, pe care le percep ca pe un semn al iminenţei unui atac de
panică (Barlow, 2002). Noi am observat că discuţiile legate de aceste atacuri de panică paradoxale sunt
utile pentru pacienţi şi că explicaţiile bazate pe homeostază (autoreglare) sau pe caracterul nefamiliar al
relaxării îi ajută să nu mai perceapă aceste experienţe ca fiind atât de catastrofale. Pacienţii sunt informaţi
şi în legătură cu faptul că atacurile de panică induse de relaxare vor dispărea pe măsură ce exersează, iar
aceasta le diminuează şi mai mult anxietatea legată de exerciţiile de relaxare.

Intervenţii cognitive
Identificarea gândurilor automate
Deşi terapeutul notează gândurile automate relatate spontan de către pacient în şedinţa de evaluare,
doar istoricul prezentat de acesta nu este suficient. Pacienţii sunt rugaţi să înceapă să-şi noteze gândurile
într-un jurnal (vezi, de exemplu, Fişa 3.4, Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient), atunci când se
declanşează un atac de panică sau de fiecare dată când încep să se teamă că un astfel de atac este iminent.
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 117

Ei sunt rugaţi să noteze care este nivelul de anxietate resimţit (de exemplu, 90% pe o scală de la 0-100%),
situaţia exactă în care s-a declanşat (de exemplu, „Am urcat scările în fugă.”), gândurile automate (de
exemplu, „îmi bate foarte tare inima, sigur am un atac de panică.”) şi comportamentele adoptate pentru a
face faţă anxietăţii (de exemplu, „M-am aşezat şi l-am sunat pe medicul meu.”).
Folosind dialogul socratic, terapeutul îl ajută pe pacient să îşi identifice toate gândurile automate
(vezi Tabelul 3.1), notând care sunt posibilele interpretări eronate pe care le face. La început, identificarea
gândurilor automate este dificilă pentru persoanele cu tulburare de panică, deoarece ele sunt extrem de
centrate asupra disconfortului resimţit în timpul atacului de panică şi asupra impulsului de a fugi ori de
a se lupta cu situaţia respectivă (ceea ce ar fi adaptativ, dacă s-ar confrunta cu un pericol real), iar din
această cauză nu au acces la gândurile negative automate. Cerându-le să închidă, în mod ipotetic, toate
căile de ieşire dintr-o situaţie (de exemplu „Ce credeţi că s-ar fi întâmplat dacă nu aţi fi reuşit să ieşiţi
din metrou?”), terapeutul îi ajută să-şi acceseze propriile gânduri şi consecinţele temute la care se referă
acestea. De exemplu, „îmi bate foarte tare inima, sigur fac un atac de panică.” poate să se refere la astfel
de consecinţe temute: „O să mă prăbuşesc, leşin şi mor dacă nu primesc ajutor.” şi „Nu voi reuşi să fac
faţă acestei situaţii.”.
Folosind descoperirea ghidată, terapeutul îl ajută pe pacient să identifice modul şi momentul în care
se instalează senzaţiile somatice şi să vadă cum este generată o secvenţă de panică, permiţându-i să
realizeze conexiunea dintre gânduri, emoţii şi comportamente, în contextul reacţiei luptă-sau-fugi:

„Am urcat scările în fugă.” (situaţie).


„Inima a început să-mi bată cu putere.” (senzaţie fizică)
„Inima îmi bate cu putere, sigur am un atac de panică.” (gând de nivelul întâi)
„Am devenit anxios şi inima a început să-mi bată şi mai tare.” (emoţie, senzaţie fizică)
„O să mă prăbuşesc, leşin şi mor dacă nu primesc ajutor.” (gând de nivelul al doilea)
„Am simţit că ameţesc, că-mi vine să leşin şi am început să transpir.” (escaladarea anxietăţii)
„Nu voi reuşi să fac faţă acestei situaţii.” (gând de nivelul al treilea)
Urmează atacul de panică florid.
„M-am aşezat şi l-am sunat pe medicul meu.” (comportament)

Pacienţii sunt învăţaţi cum să identifice gândurile automate în timpul şedinţei de terapie, iar apoi
sunt rugaţi să completeze între şedinţe fişe de monitorizare a gândurilor.

Modificarea gândurilor automate


După cum am arătat în Capitolul 10, în Anexa B şi în CD-ROM, clinicianul poate apela la o gamă
largă de tehnici pentru contracararea gândurilor automate ale persoanei cu tulburare de panică. Fişa 3.6
este o listă care poate fi folosită pentru identificarea gândurilor automate pe care pacientul le are cel mai
frecvent. Printr-un proces cooperativ de examinare ştiinţifică a dovezilor, terapeutul şi pacientul încep să
verifice validitatea ştiinţifică a acestor gânduri, pentru a vedea dacă există evaluări eronate şi pentru a le
modifica, reducând astfel numărul atacurilor de panică în viitor.
Să luăm de exemplu întrebările pe care le-ar putea adresa terapeutul pentru a contracara gândul
automat de nivelul întâi identificat mai sus („Inima îmi bate cu putere, sigur am un atac de panică.”)
şi gândurile de nivelul doi şi trei pe care le conţine („O să mă prăbuşesc, leşin şi mor dacă nu primesc
ajutor.” şi „Nu voi reuşi să fac faţă acestei situaţii.”). (In lista următoare. întrebările puse de terapeut sunt
scrise cu caractere italice, iar răspunsurile pacientului sunt între ghilimele).

1. Căror categorii le aparţin aceste gânduri? „Predicţia viitorului, supraestimarea rezultatelor


negative, gândire de tip catastrofic, subestimarea abilităţilor de coping.”
2. Ce emoţii sau senzaţii aveţi când gândiţi astfel? „Sunt anxios, deprimat.”
3. Estimaţi încrederea pe care o aveţi în acurateţea gândurilor şi intensitatea emoţiilor
dumneavoastră, pe o scală de la 0% la 100%. „Gânduri 90%. Sentimente: anxietate 90%,
depresie 50%.”
118 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

4. Există o evaluare eronată în gândul „Sigur am un atac de panică. ”?


a. Care sunt dovezile pro şi contra acestui gând? „Pro: Am avut atacuri de panică în trecut.
Sunt anxios în momentul de faţă. Contra: De obicei, predicţiile mele sunt greşite. Am mai
puţine atacuri de panică decât prezic eu că voi avea.”
b. Cum aţi evalua aceste dovezi? Dacă ar fi să împărţiţi 100 de puncte între dovezile pro şi
contra, cum aţi face împărţirea? „Aş spune 30 de puncte în favoarea atacurilor de panică
şi 70 de puncte contra.”
c. Puteţi găsi nişte explicaţii alternative? „De obicei nu fac atacuri de panică. Tocmai am
alergat pe scări în sus şi inima îmi bate foarte tare, dar oricui îi bate inima mai tare atunci
când urcă nişte scări în fugă. Probabilitatea de a avea un atac de panică este mai mică decât
am crezut.”
5. Există o evaluare eronată în gândul „Dacă voi avea un atac de panică o să mă prăbuşesc, leşin
şi mor.”?
a. Vi s-a întâmplat vreodată să vă prăbuşiţi, să leşinaţi şi să muriţi? „Nu.”
b. Care este probabilitatea să vă prăbuşiţi şi să leşinaţi, dacă aveţi un atac de panică? „Deşi
teoretic este posibil să leşin în timpul hiperventilaţiei, şansele de a leşina în timpul unui
atac de panică sunt neglijabile, ţinând seama de faptul că marea majoritate a pacienţilor
cu tulburare de panică nu leşină şi de faptul că atunci când am un atac de panică, ritmul
cardiac şi tensiunea sanguină cresc, nu scad. In plus, nu am leşinat niciodată, iar acest
lucru reduce aproape la zero şansele ca acest lucru să se întâmple.”
c. Care este probabilitatea să muriţi dacă faceţi un atac de panică? „Zero. Tulburarea de
panică este o tulburare de anxietate care nu duce la moarte. Nu sufăr de o boală cardiacă
sau de altă boală care poate provoca moartea subită. Am făcut teste medicale complete
de mai multe ori.”
6. Care este lucrul cel mai grav care vi s-ar putea întâmpla dacă aţi avea un atac de panică?
„Păi, lucrul cel mai grav care mi s-ar putea întâmpla este să leşin, deoarece teoretic acest lucru
este posibil. Pe de altă parte, este puţin probabil să se întâmple, ţinând seama de faptul că
atacurile de panică rareori duc la leşin - iar în ceea ce mă priveşte, şansele sunt aproape nule,
întrucât nu mi s-a întâmplat niciodată să leşin. Cel mai probabil voi avea un atac de panică,
voi fi anxios şi voi resimţi o stare de disconfort pentru scurt timp, iar apoi va trece, aşa cum se
întâmplă întotdeauna.”
7. Dacă lucrul cel mai rău care se poate întâmpla este să suferiţi un atac de panică a cărui
intensitate se va diminua treptat şi apoi va trece, veţi putea tolera acest lucru? „Devin foarte
anxios atunci când sufăr un atac de panică, dar dacă lucrul cel mai rău care mi se poate întâmpla
este să am un atac a cărui intensitate scade treptat şi apoi îmi trece, cred că-1 pot tolera. Am
avut multe atacuri de panică în trecut şi le-am făcut faţă, aşadar presupun că mă voi descurca,
deşi în sinea mea sunt foarte neliniştit. Faptul că sunt anxios nu înseamnă că nu reuşesc să trec
prin această experienţă; înseamnă doar că sufăr de o tulburare de anxietate, iar acest lucru îmi
este deja cunoscut.”
8. Chiar dacă şansele sunt aproape nule, dacă totuşi se adevereşte cel mai rău scenariu şi se
întâmplă să leşinaţi, veţi putea face faţă situaţiei? „Deşi este foarte puţin probabil să leşin,
dacă se întâmplă, şi dacă acesta este cel mai rău lucru care se poate întâmpla, cred că voi face
faţă situaţiei. Cineva va chema ambulanţa şi voi fi dus la spital. îmi voi reveni după câteva
minute şi apoi totul va fi în regulă. Atunci când spun că nu sunt în stare să mă descurc, încep să
cred că nu sunt în stare. M-am descurcat în multe situaţii dificile în viaţă; sunt sigur că voi reuşi
şi în acest caz. Faptul că sunt anxios nu înseamnă că «nu mă descurc». Sufăr de o tulburare de
anxietate, prin urmare este normal să mă simt anxios. Dacă simt cu adevărat că am nevoie de
ajutor, voi apela la câteva dintre formulele mele de coping.” (Fişa 3.7 este o listă cu formule
de coping pentru pacienţi).
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 119

în cazul pacienţilor care se bazează pe o „persoană de siguranţă”, este util să aflaţi ce interpretări
fac privitor la ceea ce ar fi în stare persoana respectivă să facă şi ei nu. Mulţi dintre pacienţi cred că, din
cauza anxietăţii, vor deveni atât de dezorientaţi, încât nu vor mai reuşi să iasă din situaţia respectivă,
iar persoana de siguranţă îi va salva din acea situaţie. Alţi pacienţi cred că vor avea nevoie de asistenţă
medicală, iar rolul persoanei de siguranţă ar fi să se asigure că o vor primi. De exemplu, pacienţii se tem
că din cauza anxietăţii vor leşina sau că vor face un atac de cord şi se bazează pe persoana de siguranţă să
îi ducă la spital. Alţii cred că dacă se află la volan şi au un atac de panică, celălalt ar putea prelua controlul
maşinii şi astfel s-ar evita accidente fatale. De vreme ce probabil că niciunul dintre aceste evenimente
temute nu s-a întâmplat, terapeutul ar putea analiza împreună cu pacientul care este probabilitatea ca
aceste evenimente să se petreacă în viitor, precum şi modul în care pacientul s-ar putea salva, în cazul
în care totuşi aceste evenimente ar avea loc. Interpretările legate de folosirea obiectelor de siguranţă (de
exemplu, o sticlă cu apă pe care o poartă la el mereu) sau alte comportamente de siguranţă (de exemplu,
sprijinirea de o suprafaţă solidă) trebuie contracarate în acelaşi mod. Astfel, pacienţii încep să-şi dea
seama că nevoia lor de a obţine „siguranţă” este inutilă, întrucât nu sunt într-un pericol real, dar şi că
tendinţa de a se baza pe o persoană ori pe un obiect de siguranţă nu face decât să le întărească senzaţia că
sunt în pericol.
Se pot realiza experimente comportamentale pentru a testa interpretările pacienţilor potrivit cărora
rezultatele temute vor apărea cu adevărat, ori că ei nu pot să facă faţă singuri unor situaţii dacă nu recurg
la un comportament de siguranţă. De exemplu, pacienţii care insistă să poarte la ei o sticlă cu apă pot fi
încurajaţi să meargă cu metroul o staţie sau două fără să ia sticla cu ei, pentru a vedea dacă aceasta este
cea care îi ajută într-adevăr să facă faţă atacului de panică, ori să prevină un leşin sau un atac de cord.
Atunci când consecinţele temute nu se materializează (adică au un atac de panică sau devin anxioşi, dar
nu leşină şi nu fac infarct, în ciuda faptului că nu au sticla cu apă la ei), trebuie încurajaţi să-şi testeze
gândurile în continuare, să meargă cu metroul perioade de timp din ce în ce mai îndelungate, până când
estimarea „Voi face un atac de panică şi voi leşina şi voi muri dacă nu am la mine o sticlă cu apă.” se va
modifica (vezi Tabelul 3.1).

Identificarea şi modificarea asumpţiilor dezadaptative


Convingerile sunt „regulile” generale sau „imperativele” pacientului şi reprezintă forme generale
ale gândurilor sale automate. Aici pot fi incluse „reguli” exprimate prin formule de tipul: „ar trebui” („Nu
ar trebui să îmi fie teamă.”), „dacă-atunci” („Dacă îmi este teamă, atunci ceilalţi mă vor respinge.”) şi
„trebuie” („Trebuie să scap de orice fel de anxietate.”). După ce terapeutul şi pacientul au identificat mai
multe gânduri automate, terapeutul poate să înceapă să formuleze ştiinţific asumpţiile dezadaptative pe
care s-ar putea baza aceste gânduri. Apoi începe procesul de contracarare a convingerilor dezadaptative
prin restructurare cognitivă (vezi exemplele din Tabelul 3.1).
Procesul poate fi iniţiat astfel: „Analizăm deja de câteva săptămâni gândurile dumneavoastră
automate, iar dacă ne uităm să vedem ce au în comun, se pare că toate se bazează pe asumpţia că orice
senzaţie fizică pe care o resimţiţi este un semn de boală. Ce părere aveţi?”.
Deşi se crede că modificarea gândurilor automate şi a evaluărilor incorecte pe care ele se bazează
ar modifica în mod indirect asumpţiile dezadaptative, abordarea şi modificarea directă a convingerilor
poate facilita procesul, ajutându-i pe pacienţi să înţeleagă faptul că gândurile lor automate provin din
convingeri pe care le au de multă vreme, mai degrabă decât din „fapte reale” legate de o anumită situaţie.
De exemplu, prin descoperirea dirijată, putem ajuta pacientul să spună următoarele: „Poate că gândul
acesta automat că leşin şi mor chiar acum (deoarece inima îmi bate cu putere) se bazează pe vechea mea
asumpţie că orice senzaţie fizică semnalează o problemă de sănătate - dar probabil că nu asta este ceea ce
se întâmplă acum cu adevărat. Acum inima îmi bate cu putere fiindcă am urcat scările în fugă.”.
Deseori, pacienţii cu tulburare de panică prezintă convingeri perfecţioniste despre propria anxietate
- ei cred că trebuie să elimine complet anxietatea. Să vedem cum ar aborda terapeutul cognitivist această
convingere perfecţionistă.
120 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

1. Căi de convins sunteţi de această asumpţie? „Cam 85%”.


2a. Care sunt costurile şi beneficiile acestei asumpţii? „Costuri: mă determină să fiu anxios, este
imposibil de realizat. Mă gândesc în mod obsesiv la anxietate şi nu o tolerez deloc; simt că nu
pot să mă controlez şi mă critic pe mine însumi. Beneficii: poate dacă reuşesc să scap complet de
anxietate, voi putea să scap şi de atacurile de panică. Dacă reuşesc să surprind momentele în care
apare anxietatea, poate reuşesc să nu o las să escaladeze. Sau poate reuşesc să scap din situaţia
respectivă înainte ca lucrurile să se agraveze.”
2b. Cum aţi împărţi 100 de puncte între costurile şi beneficiile asumpţiei dumneavoastră? „îmi dau
seama că beneficiile nu sunt realiste. Ştiu că nu pot scăpa de orice fel de anxietate. Pune şi mai
multă presiune pe mine. Aş spune 80 de puncte pentru costuri, 20 de puncte pentru beneficii.”
3. Care sunt dovezile pro şi contra ideii că aţi putea scăpa de orice fe l de anxietate? „ Pro: Uneori nu
sunt anxios. Contra: Anxietatea vine şi pleacă. Oricine se simte anxios câteodată.”
4a. Ce credeţi că s-ar întâmpla dacă nu aţi reuşi să vă eliminaţi anxietatea? „Poate aş înnebuni. Sau
inima mi-ar putea ceda, pur şi simplu.”
4b. Aţi înnebunit sau aţi suferit vreodată un atac de cord? „Nu.”
5. Ştiţi vreo persoană care a reuşit să elimine complet anxietatea ? „Nu, toţi cei pe care îi cunosc se
simt uneori anxioşi.”
6. Care ar fi avantajele acceptării anxietăţii ca o senzaţie firească, aşa cum acceptaţi foamea ori
senzaţia de somnolenţă? „Nu aş mai fi atât de neliniştit în legătură cu anxietatea. Nu m-aş mai
simţi ca un ciudat. Nu m-aş mai critica atât de mult.”
7a. In momentul de faţă, în ce măsură credeţi - pe o scală de la 0% la 100% - că trebuie să eliminaţi
orice formă de anxietate? „Probabil doar 10%. Dar mi-aş dori totuşi să pot face asta.”
7b. De ce aţi redus importanţa acestei convingeri? „Acum îmi dau seama cât de nerealistă este —nu
voi putea niciodată să scap total de anxietate. Puţină anxietate din când în când nu îmi va face
niciun rău”.

Identificarea şi modificarea schemelor cognitive disfuncţionale


Schemele cognitive sunt constructe de profunzime la care pacientul apelează pentru a se raporta la
sine, la ceilalţi şi la lume (Beck, 1976; Beck, Freeman şi asociaţii, 1990; Beck, Freeman, Davis şi asociaţii,
2004). De exemplu, schemele cognitive centrale pentru pacienţii cu tulburare de panică se referă la faptul
că lumea este un loc periculos, că ei sunt vulnerabili la vătămare şi că sunt neajutoraţi în faţa pericolelor
(vezi Tabelul 3.1). Dar pot fi prezente şi alte scheme. De exemplu, este pacientul interesat în primul
rând să fie o persoană unică, specială, capabilă să controleze totul, invulnerabilă, iubită şi acceptată de
toată lumea, capabilă să intuiască absolut corect viitorul? îi vede pe ceilalţi ca fiind nişte persoane care îl
resping, abandonează, domină, îl umilesc sau îl salvează, care sunt intolerante ori inferioare pacientului?
Panica are semnificaţii diferite pentru persoane diferite. De exemplu, în cazul unui pacient cu tulburare de
personalitate narcisistă, care se consideră o persoană superioară celorlalţi, existenţa tulburării de panică
nu corespunde schemei cognitive despre sine a pacientului. Dacă pacientul crede că persoanele din jur
urmăresc să-l umilească, atunci acesta are un motiv în plus să se simtă anxios.
Deşi tulburarea de panică poate fi tratată eficient fără să se abordeze schemele cognitive subsidiare
ale pacientului despre sine şi despre ceilalţi, în terapia tulburării de panică pacientul poate ajunge să îşi
investigheze schemele cognitive disfuncţionale, asigurând astfel o modificare durabilă a gândurilor sale
automate. Asemenea asumpţiilor, şi schemele cognitive se modifică în mod indirect odată ce sunt abordate
gândurile automate şi asumpţiile dezadaptative. Dar examinarea şi modificarea directă a schemelor
cognitive personale îi ajută şi mai mult pe pacienţi să înţeleagă faptul că propriile convingeri despre lume
- cum că ar fi un loc periculos - şi despre ei înşişi - cum că ar fi neajutoraţi în faţa pericolului - nu fac
decât să alimenteze tulburarea de panică şi că, în mod obiectiv, ei nu sunt în pericol.
Să luăm ca exemplu un pacient cu o schemă cognitivă disfuncţională diferită. Un tânăr de 28 de
ani, care suferise de tulburare de panică timp de 6 ani şi a consumat în mod excesiv alcool ca o formă
de automedicaţie, a fost tratat cu succes de tulburarea de panică prin intermediul tehnicilor cognitiv-
comportamentale. în cadrul intervenţiei, terapeutul l-a ajutat să analizeze schemele cognitive despre sine
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 121

cum că ar fi o persoană „specială” şi că ar avea nevoie imperioasă de a-şi „controla” propria persoană,
concomitent cu teama de a nu fi umilit de ceilalţi. Aceste scheme au ieşit la suprafaţă în momentul în care
tânărul a relatat despre încercările sale de a atinge perfecţiunea la nivel şcolar şi profesional. Ideea de
a avea atacuri de panică nu era compatibilă cu percepţia despre sine ca o persoană perfectă, capabilă să
controleze absolut totul.
Pacientul şi-a amintit de copilăria şi de adolescenţa sa. Tatăl său, un aristocrat refugiat care
socializa cu persoane celebre la nivel internaţional, insista ca fiul să realizeze în viaţă „cât a realizat
Mozart”. Părintele narcisist cerea perfecţiune de la fiul său şi îl umilea ori de câte ori acesta îl contrazicea
sau nu se ridica la nivelul aşteptărilor sale. Perfecţionismul pacientului, nevoia sa de a fi deosebit şi
nevoia de a controla totul au fost interpretate ca încercări de a evita umilinţa din partea celorlalţi - mai
specific, din partea colegilor. Schemele sale cognitive referitoare la ceilalţi constau în ideea că aceştia ar
fi critici şi intoleranţi faţă de orice slăbiciune a sa, exact aşa cum fusese tatăl său.
Terapeutul l-a ajutat pe pacient să investigheze natura ilogică a aşteptărilor tatălui, precum şi
dovezile că mulţi dintre colegii săi se confruntau cu anumite probleme de ordin psihologic pe lângă
care ale Iui deveneau nesemnificative. Terapeutul a folosit tehnica jocului de rol - el a jucat rolul tatălui,
iar pacientul juca propriul rol, ca adolescent asertiv cu tatăl său - iar aceasta l-a ajutat pe pacient să-
şi restructureze aşteptările perfecţioniste. Panica şi anxietatea în general au scăzut în intensitate, iar
colaborarea cu colegii a devenit mai productivă şi mai relaxată.

Intervenţii comportamentale
Inducerea panicii
Inducerea panicii este o componentă centrală a terapiei şi este folosită pentru pacienţii cu tulburarea
de panică cu sau fără agorafobie, deoarece ţinteşte exact simptomele fizice temute de pacienţi, iar studiile
demonstrează că inducerea panicii este uneori suficientă pentru a ameliora simptomele atacului de panică
(D. A. Clark, 1996; Craske şi Barlow, 2008). Simptomele fizice ale atacului de panică sunt provocate în
mod artificial în timpul şi între şedinţele de terapie, cu scopul de a reduce teama de simptomele atacului
de panică pe termen lung. întâi se realizează o testare şi sunt induse mai multe simptome, astfel încât
terapeutul să poată identifica simptomele care declanşează teamă. Apoi, simptomele care provoacă frica
sunt induse până în momentul în care frica asociată cu ele scade. Pacienţilor li se cere să lase frica
să crească în intensitate în mod natural şi nu li se permite să folosească comportamente de siguranţă
(de exemplu, distragerea, aşezatul pe scaun de teamă să nu leşine) în timpul inducerii panicii. Apelarea
la comportamente de siguranţă îi împiedică pe pacienţi să se convingă de faptul că simptomele fizice
ale atacului de panică nu sunt prin natura lor periculoase. De aceea este important ca frica asociată cu
simptomele să scadă de la sine, nu să fie atribuită folosirii comportamentelor de siguranţă. De exemplu,
unii pacienţi susţin că nu ajung să leşine în timpul atacului de panică deoarece au grijă să se aşeze. Dar
fiindcă întotdeauna stau jos, ei nu ajung să îşi testeze niciodată acest gând şi continuă să facă legătura între
panică şi leşin. Când îşi induc panica fără să stea jos, pacienţii îşi dau seama că de fapt nu leşină în timpul
episodului de panică şi că acest lucru nu se datorează doar faptului că s-au aşezat.
Pacienţii pot fi rugaţi să respire rapid şi superficial pentru a induce hiperventilaţia. Simptomele
cardiovasculare (ce pot fi induse în timpul şedinţei prin angajarea pacientului în exerciţii fizice intense
- de exemplu, alergarea pe loc ori folosirea bicicletei statice), senzaţiile audio-vestibulare (ce pot fi
induse în timpul şedinţei prin învârtirea cu un scaun de birou), presiunea toracică (ce poate fi indusă
prin contractarea muşchilor toracici) şi simptomele de depersonalizare (ce pot induce prin fixarea privirii
asupra unei lumini puternice ori prin angajarea în exerciţii de relaxare/meditaţie) pot fi folosite pentru
a provoca în mod artificial senzaţiile de panică (vezi Barlow, 2002; Barlow şi Cerny, 1988; Huppert şi
Baker-Morrisette, 2003). Inducerea hiperventilaţiei este eficientă însă pentru producerea unor simptome
foarte diverse, inclusiv senzaţia de ameţeală, vedere înceţoşată, furnicături, amorţeală şi depersonalizare
- fiind aşadar cel mai frecvent folosită pentru inducerea simptomelor de panică. Limitarea pe care o
prezintă hiperventilaţia în inducerea panicii constă în faptul că nu se poate utiliza în cazul pacienţilor
cu astm, tulburări cardiovasculare sau pulmonare. în plus, nu toate persoanele cu tulburare de panică
prezintă reacţiile de frică în timpul exerciţiilor de hiperventilaţie.
122 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Inducerea panicii este o componentă esenţială a tuturor intervenţiilor cognitiv-comportamentale, deşi


metodele prin care este indusă prezintă mici deosebiri, iar modelele cognitive şi comportamentale propun
mecanisme de acţiune diferite. în intervenţia de inducere a panicii propusă de D. M. Clark (1986), se
crede că mecanismul de acţiune este reevaluarea cognitivă, deoarece scopul inducerii este acela de a
infirma convingerile pacientului că senzaţiile sale ar fi periculoase. Pentru unii pacienţi, simpla descriere
a modelului propus de Clark le ameliorează atacurile de panică; aceasta sugerează că, pentru unii, este
suficient să „înţeleagă5' ce se întâmplă şi să ajungă la o interpretare mai puţin catastrofală. După cum am
arătat mai sus, modelul cognitiv sugerează că tocmai cogniţiile de tip catastrofic („Fac un atac de cord.55,
„Nu pot respira.” sau „îmi pierd controlul şi mă fac de ruşine.”) conduc la declanşarea atacurilor de
panică; de aceea, pentru ca terapia să aibă succes, ele trebuie infirmate.
în intervenţia propusă de Clark, pacientul este îndrumat să respire rapid şi superficial, până când
sunt induse simptomele de panică. în continuare, terapeutul îl cere pacientului să respire într-o pungă de
hârtie, iar aceasta ajută la restabilirea echilibrului optim al C 0 2, punând astfel capăt „atacului de panică.”
Această tehnică este extrem de utilă în cazul pacienţilor care se tem de simptomele hiperventilaţiei,
deoarece demonstrează că atacurile de panică sunt induse de o respiraţie exagerată şi pot fi oprite prin
reglarea respiraţiei; în acest fel, simptomele atacurilor de panică îşi pierd semnificaţia catastrofică.
Deoarece teama centrală a pacienţilor cu atac de panică este tocmai aceea de a nu avea un nou atac de
panică (şi nu teama de metrou, de un magazin sau de spaţii deschise), expunerea la senzaţiile somatice le
permite pacienţilor să-şi infirme convingerile cum că atacurile de panică sunt periculoase.
Aşa cum am mai menţionat, pe lângă hiperventilaţie, se poate apela şi la ale metode, de la caz la
caz. De exemplu, pacienţii care se tem de ameţeli pot fi rugaţi să se rotească uşor cu scaunul, inducând
astfel senzaţii de ameţeală. Unul dintre pacienţii noştri, care avea o reacţie reflexă de panică la scăderea
intensităţii luminii (aşa cum se întâmplă, de exemplu, în zilele înnorate), a fost expus în cadrul unei
şedinţe la scăderea în repetate rânduri a intensităţii luminii din biroul terapeutului. Această procedură a
indus simptomele de panică, permiţându-le pacientului şi terapeutului să investigheze gândul catastrofic
al pacientului, potrivit căruia „urma să înnebunească”. Anxietatea lui s-a redus rapid. Expunerea in vitro
(respectiv în cadrul şedinţei) la senzaţiile şi simptomele de panică este pentru pacient o demonstraţie
spectaculoasă a faptului că simptomele de panică nu sunt periculoase şi că pot fi provocate şi controlate.
Inducerea panicii sau expunerea interoceptivă este un alt element esenţial în terapia pentru controlul
panicii (Barlow, 2008). Pacienţii sunt îndrumaţi să se angajeze în timpul şedinţelor de terapie în diverse
exerciţii care produc simptome de panică, exerciţiile fiind reluate pe durata şi cu frecvenţa necesare până
la reducerea intensităţii fricii. De exemplu, în loc să încheie exerciţiul de hiperventilaţie respirând într-o
pungă de hârtie, pacientul este încurajat să se hiperventileze 30-60 de secunde, să aştepte până când
respiraţia revine la normal de la sine şi apoi să repete exerciţiul de câteva ori în timpul şedinţei, până
când anxietatea asociată se reduce în mod substanţial. Experienţa subiectivă a anxietăţii este monitorizată
îndeaproape şi este folosită pentru a estima când trebuie încheiat exerciţiul. Restructurarea cognitivă
şi exerciţiile de respiraţie se folosesc după încheierea expunerii şi sunt urmate de o scurtă discuţie cu
pacientul despre ceea ce a învăţat în şedinţa respectivă. Pacientul este rugat să repete exerciţiul între
şedinţele de terapie, până când este clar că stimulul vizat (de exemplu, hiperventilaţia) nu mai produce
distres în cel puţin două şedinţe consecutive de expunere. La început sunt induse senzaţiile fizice care
creează cel mai puţin distres (de exemplu, bătăi puternice ale inimii), fiind urmate de senzaţii din ce în ce
mai intens anxiogene (de exemplu, ameţeli, depersonalizare) care vor fi induse în şedinţele ulterioare. Spre
deosebire de modelul lui Clark, care consideră inducerea panicii un experiment comportamental menit să
infirme evaluările cognitive eronate, mecanismul primar de acţiune în modelul dezvoltat de Barlow este
extincţia procesului condiţionat (învăţat), deşi formulările recente acordă o importanţă specială ambelor
mecanisme de acţiune (Barlow şi Craske, 2006; Craske şi Barlow, 2008).

Construirea unei ierarhii a fi'icii


Pacienţii cu tulburare de panică evită sau resimt o anxietate extrem de intensă în situaţii foarte
diverse. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să construiască o ierarhie a situaţiilor anxiogene, pornind de
la cele mai puţin temute şi terminând cu cele mai temute. Terapeutul îl întreabă care sunt situaţiile temute
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 123

şi/sau evitate, îi cere să le ordoneze ierarhic şi apoi să le evalueze pe fiecare în funcţie de distresul pe care
i-1 produc, folosind o scală de la 0 la 10 (aceste evaluări sunt numite „unităţi subiective de distres” sau
scoruri „USD”). Pentru a construi o astfel de ierarhie, pacientul poate folosi Fişa 3.8.
Deşi este preferabil ca ierarhia să conţină situaţiile la care pacientul se poate expune fără a apela la
comportamentele de siguranţă (de exemplu, „mersul la cinema”), ierarhia fricii poate să includă la început,
în primele şedinţe, şi comportamentele de siguranţă (de exemplu, „mersul la teatru împreună cu soţia”),
dar numai dacă pacientul nu poate să se confrunte cu niciuna dintre situaţii fără a folosi comportamentele
de siguranţă (de exemplu, pacientul nu poate nici măcar să iasă din casă neînsoţit). Chiar dacă sunt
incluse în ierarhie aceste comportamente de siguranţă, ele trebuie depăşite cât mai curând posibil. O listă
cuprinzând comportamentele de siguranţă ordonate ierarhic îl ajută pe terapeut să identifice elementele
la care se va putea renunţa cel mai uşor ori cel mai greu; de asemenea, îl ajută să înţeleagă potenţialul de
siguranţă al comportamentelor, să monitorizeze folosirea lor şi să-l ajute pe pacient să întrerupă folosirea
lor (prevenţia răspunsului).
Printre reperele comune de siguranţă sunt prezenţa altei persoane (inclusiv terapeutul) şi folosirea
medicamentelor, a alimentelor ori a băuturilor (Craske şi Barlow, 2008). Dar terapeutul va trebui să
identifice toate comportamentele idiosincratice de siguranţă, deoarece, în afara celor menţionate, pot fi
folosite numeroase alte comportamente pentru a crea un sentiment de siguranţă. De exemplu, un pacient
care se teme că leşină obişnuieşte să se sprijine pe ceva solid, deoarece crede că astfel nu va cădea, în
vreme ce altul poate folosi un obiect ca reper vizual pentru a-şi reduce teama că va înnebuni. Deşi mulţi
pacienţi relatează că se simt mai bine în compania altor persoane deoarece pot primi „ajutor” la nevoie,
aceia care se tem că se fac de ruşine ori că vor fi umiliţi preferă să fie singuri, de teamă că anxietatea lor va
fi observată şi judecată în mod negativ. De aceea, ierarhia fricii trebuie să fie adaptată nevoilor specifice
fiecărui pacient.

Expunere la ierarhia fric ii


Frica agorafobică şi evitarea sunt şi ele ţinte ale tratamentului. După alcătuirea ierarhiei fricii,
terapeutul va stabili succesiunea etapelor pe care pacientul va trebui să le parcurgă, începând cu situaţia
cel mai puţin temută din ierarhie (de exemplu, să conducă maşina în jurul blocului) şi terminând cu
situaţia cea mai temută (de exemplu, să conducă pe autostradă).
Dacă pacientul are temeri prea mari şi nu poate să înceapă expunerea in vivo nici măcar cu cel
mai slab stimul anxiogen din ierarhie, expunerea poate începe prin confruntarea cu situaţia respectivă în
propria imaginaţie („expunerea în imaginar”). Expunerea în imaginar mai este indicată şi dacă pacienţii
nu au acces la consecinţele cele mai temute, în ciuda încercărilor de a le identifica prin strategii cognitive.
Pacientul este rugat să formeze o imagine cât mai vie a stimulului în timpul expunerii în imaginar şi
este ajutat să acceseze consecinţele temute (de exemplu, „Pierd controlul maşinii şi mă izbesc de alte
maşini.”). Pacientul este încurajat să rămână la imaginea respectivă până când teama a scăzut şi i se cere
să repete exerciţiul până când anxietatea asociată cu imaginea respectivă s-a diminuat. (Pacienţii care se
angajează în expunerea în imaginar pot folosi Fişa pacientului pentru exersarea expunerii în imaginar -
Fişa 9.1, din Capitolul 9.) Dacă ei tot nu reuşesc să acceseze consecinţele temute în primele şedinţe, nu e
nevoie să fie continuată expunerea în imaginar.
Pacienţii sunt rugaţi să întrerupă folosirea tuturor comportamentelor de siguranţă în timpul
expunerilor in vivo sau în imaginar, iar teama este lăsată să crească în mod natural şi să scadă de la sine.
După cum am arătat mai devreme, comportamentele de siguranţă influenţează în mod negativ rezultatul
general al expunerii, deoarece îi împiedică pe pacienţi să se convingă de faptul că situaţia cu care se
confruntă nu este periculoasă; în schimb, ei continuă să creadă că scapă la limită de pericol cu ajutorul
comportamentului de siguranţă. Să luăm de exemplu cazul unei femei care conduce maşina numai când
soţul ei este cu ea, fiindcă se teme că se va ciocni de alte maşini dacă suferă un atac de panică. Ea vrea să
fie însoţită, deoarece crede că în cazul în care îşi pierde controlul, el va prelua controlul maşinii. Pentru
această pacientă este important să afle că nu-şi va pierde controlul şi nu va tampona alte maşini când are
un atac de panică, chiar dacă soţul ei nu este lângă ea.
124 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

După cum am arătat mai sus, trebuie să se renunţe imediat la toate comportamentele de siguranţă
(sau măcar cât mai curând posibil), iar situaţiile trebuie evaluate în funcţie de nivelul de frică pe care
pacientul poate să-l tolereze fără a recurge la comportamentul de siguranţă. Totuşi, dacă pacienţii nu
reuşesc să se angajeze nici în situaţiile cel mai puţin temute fără să recurgă la comportamente de siguranţă,
acestea din urmă pot fi incluse pentru scurt timp în ierarhia expunerii şi apoi întrerupte cât mai curând
posibil. De exemplu, femeia din exemplul de mai sus va fi rugată întâi să stea în maşină cu soţul ei, apoi
fără el. Apoi i se va permite să conducă o jumătate de stradă cu el şi restul fără el ş.a.m.d.
în trecut, habituarea cu frica era folosită ca reper pentru încetarea şedinţei de expunere de orice fel.
Dar descoperirile recente indică faptul că tolerarea fricii (spre deosebire de eliminarea fricii) şi percepţia
eficacităţii personale ar fi predictori ai rezultatului general, în vreme ce nici gradul de reducere a fricii, nici
cel al habituării fiziologice în cadrul şedinţei de expunere nu indică atingerea obiectivului general (Craske
şi Mystkowski, 2006; Eifert şi Forsyth, 2005; Williams, 1992). Ţinând seama de aceste descoperiri, s-a
renunţat la obiectivul eliminării complete a fricii în timpul unei şedinţe de expunere. In prezent, expunerea
se încheie atunci când este clar că evaluările eronate ale pacientului au fost infirmate, când impulsul de a
scăpa din situaţia anxiogenă a devenit mai slab, ori când pacientul a înţeles că poate tolera anxietatea şi
poate face faţă situaţiei temute. în acelaşi timp, s-a produs o schimbare în ceea ce priveşte mecanismul de
acţiune propus în învăţarea bazată pe expunere. Deşi anterior se credea că expunerea funcţionează datorită
extincţiei, în prezent se crede că mecanismul de acţiune cuprinde extincţia răspunsurilor emoţionale
condiţionate şi infirmarea evaluărilor eronate (Craske şi Barlow, 2008).
Şedinţele de expunere se desfăşoară în timpul şi între şedinţele de terapie, pentru ca pacienţii să
poată să se confrunte în mod repetat cu stimulul anxiogen, până când anxietatea asociată situaţiei atinge
nivelul minim în două şedinţe consecutive de expunere. Pentru a reduce la minimum şansele de recidivă,
se recomandă ca şedinţele de expunere să se desfăşoare în mai multe contexte (Craske şi Barlow, 2008).
Pentru a facilita infirmarea evaluărilor eronate, pacienţii pot fi rugaţi să-şi noteze predicţiile legate
de ceea ce se va întâmpla în situaţia anxiogenă, înainte de începerea expunerii. De exemplu, o pacientă
se temea că va pierde controlul asupra maşinii când avea de traversat un pod. Terapeutul a îndrumat-o
să descrie nivelul de anxietate pe care crede că îl va resimţi, predicţiile sale şi încrederea în acurateţea
predicţiilor, de fiecare dată când urma să treacă peste un pod, apoi să noteze intensitatea anxietăţii
resimţite în mod real şi rezultatul situaţiei după traversarea podului. I s-a cerut să facă acest exerciţiu de
10 ori, iar apoi, în fiecare zi când reuşea, să încerce să traverseze un pod care i se părea şi mai dificil de
trecut. Cu timpul, evaluările ei s-au schimbat şi ea a văzut că frica sa era neîntemeiată. în consecinţă, a
reuşit să învingă evitarea podurilor - o problemă care i-a limitat sever spaţiul de mişcare timp de mulţi
ani. (Pacienţilor care se angajează în această formă de expunere li se poate oferi Fişa pacientului pentru
exersarea expunerii in vivo - Fişa de lucru 9.2 din Capitolul 9.)

Dezvoltarea mecanismelor de coping pentru situaţii de viaţă stresante


Mulţi pacienţi cu tulburare de panică sunt atât de concentraţi asupra stărilor lor fizice, încât deseori
trec cu vederea cum sunt afectaţi de evenimentele de viaţă. Unii pacienţi se simt prinşi în capcana unor
relaţii sau a unui loc de muncă. Alţii devin frustraţi şi nu pot să-şi exprime furia, de teamă să nu îndepărteze
o persoană de siguranţă, în timp ce alţii au reacţii exagerate la evenimente banale de viaţă. Ca parte a
intervenţiei pentru tulburarea de panică şi agorafobie, pacientului i se prezintă pe scurt şi câteva tehnici
de bază de restructurare cognitivă a gândurilor anxioase şi depresive referitoare la evenimentele de viaţă
şi alţi factori, pe lângă tehnicile referitoare la simptomele de panică. Pacienţii cu tulburare de panică
au deseori gânduri automate negative care nu sunt legate de panică (de exemplu, predicţia viitorului,
etichetarea eronată, filtrarea selectivă a informaţiei), asumpţii dezadaptative (de exemplu, „Ar trebui să
fiu în stare să-mi rezolv singur problemele.”) şi scheme cognitive disfuncţionale. Abordarea distorsiunilor
cognitive generale ale pacientului - legate de factori de stres cotidieni ori de alte probleme - poate
contribui la reducerea nivelului general de anxietate.
Atunci când sunt prezente atât tulburarea de panică (asociată sau nu cu agorafobie), cât şi depresia,
noi recomandăm focalizarea tratamentului asupra panicii, deoarece depresia este deseori secundară
tulburării de anxietate. Pe măsură ce pacientul ajunge la un comportament mai flexibil şi anxietatea
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 125

anticipativă şi panica scad în intensitate, este posibil ca şi depresia să se diminueze. Mai mult decât atât,
multe dintre tehnicile de terapie cognitivă care vizează sursele de anxietate ale pacientului sunt relevante
şi în depresie. Totuşi, dacă depresia este severă, atunci ea poate deveni ţinta terapiei, chiar dacă apare ca
produs secundar al panicii.

Finalizarea intervenţiei
Deşi mulţi pacienţi relatează ameliorarea rapidă ale panicii şi agorafobiei, noi îi avertizăm să nu
încheie prematur tratamentul. Scopul terapiei nu este doar eliminarea atacurilor de panică, ci şi dobândirea
unor abilităţi prin care se poate reduce posibilitatea recidivei. Pe de altă parte, deşi pachetul de intervenţie
propus de noi cuprinde 12 şedinţe, se poate oferi un tratament adecvat şi într-un număr mai mic de şedinţe,
dacă afecţiunea este relativ uşoară, nu există tulburări comorbide, nu există evitare agorafobică ş.a.m.d.
Reducerea frecvenţei şedinţelor la întâlniri bilunare sau lunare îl poate ajuta pe pacient să exerseze
funcţionarea optimă independent de terapie, crescând astfel şansele ca el să atribuie ameliorarea stării
sale efortului personal, mai degrabă decât ajutorului oferit de terapeut. In perioada finalizării intervenţiei,
pacientul este încurajat să îşi repartizeze singur teme de casă; ele se pot axa pe reluarea expunerii la
situaţiile dificile (cele trecute în ierarhia expunerii) şi a disputării distorsiunilor cognitive asociate cu
acestea. Se pot programa şedinţe de întreţinere periodice, în care să se urmărească menţinerea progreselor
obţinute, exersarea abilităţilor şi detectarea timpurie a semnelor recidivei. In această etapă, puteţi să le
oferiţi pacienţilor Fişa 3.9, care este un „nou set de reguli” pentru tulburarea de panică şi agorafobie.

PROBLEME ÎNTÂMPINATE ÎN CADRUL TERAPIEI

Deşi pachetul de intervenţie pentru atacul de panică şi agorafobie pare să fie destul de simplu,
pacienţii cu tulburare de panică (cu sau fără agorafobie) pot prezenta un număr relativ mare de probleme.
Atunci când vedem că pacienţii sunt non-complianţi la tratamentul prescris, de regulă componentele
cognitive ale terapiei sunt cele care ne ajută cel mai mult. Probleme des întâlnite la aceşti pacienţi sunt:
teama de procese intrapsihice, intoleranţa la anxietate, non-complianţa la temele de casă şi aşteptările
nereal iste.

Teama de procesele intrapsihice


Adesea, pacienţii cu tulburare de panică se tem de orice fel de experienţă care le-ar putea induce
anxietate. De exemplu, ar putea să se teamă că în urma investigaţiei se vor identifica conţinuturi psihologice
care ar putea fi ameninţătoare pentru ei. La fel cum pacientului s-ar putea să îi fie teamă că anxietatea
prevesteşte nebunia, el s-ar putea teme şi de faptul că discutarea proceselor intrapsihice va conduce la
descoperirea unor aspecte ale „inconştientului” care ar trăda fie nebunia, fie alte caracteristici personale
inacceptabile. Aceste probleme apar îndeosebi în cazul pacienţilor care au un stil de gândire obsesiv
în privinţa anxietăţii. Terapeutul poate îndruma pacientul să examineze dovezile care ar susţine ideea
că auto-reflecţia duce la nebunie sau la pierderea controlului. Deoarece aceste temeri pot reapărea pe
parcursul terapiei, este util să îi mai amintiţi pacientului că temerile sale legate de examinarea proceselor
psihice nu au fost confirmate.

Intoleranţa la anxietate
Unii pacienţi pot prezenta ceea ce numim „perfecţionism emoţional” - adică ei sunt convinşi că
toate formele de anxietate trebuie evitate şi niciun fel de anxietate nu trebuie tolerată. Pacientul poate
analiza care sunt costurile şi beneficiile acestor convingeri, precum şi dovezile pro şi contra convingerii că
anxietatea este intolerabilă şi periculoasă. De asemenea, considerăm că ar fi util să i se explice pacientului
că, deşi anxietatea, asemenea altor emoţii, ne oferă informaţii utile - respectiv că ceva nu este în regulă
- ea nu este în sine o sursă de pericol. Psihanalistul existenţialist Rollo May a scris în 1977 o carte
deosebit de interesantă pe această temă, intitulată Semnificaţia anxietăţii (The Meaning o f Anxiety), în
126 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

care analizează dovezile conform cărora anxietatea este o sursă de informaţii despre sine. De exemplu,
unul dintre pacienţii noştri, un bărbat de 24 de ani cu perfecţionism emoţional, a considerat că discuţia
noastră pe marginea cărţii lui May i-a fost foarte utilă, deoarece l-a determinat să-şi redirecţioneze atenţia
de la simptomele sale de anxietate spre natura conflictelor din viaţa de zi cu zi. Aceste conflicte vizau
deciziile pe care urma să le ia în legătură cu studiile masterale şi cariera sa profesională. De îndată ce a
început să recunoască faptul că are motive întemeiate să fie anxios, întrucât trebuia să ia decizii deosebit
de importante, el a început să devină mai tolerant faţă de anxietatea sa şi, în consecinţă, mai puţin anxios.
O altă modalitate prin care se poate aborda intoleranţa la anxietate constă în examinarea predicţiilor
pacientului în legătură cu ceea ce se va întâmpla dacă va fi anxios. Mulţi pacienţi cu tulburare de panică
sunt convinşi că instalarea anxietăţii „duce întotdeauna la un atac de panică” sau că anxietatea „nu va
dispărea niciodată” ori „va duce la o cădere nervoasă”. Aceste predicţii sumbre sunt uşor de testat, cerând
pacientului să evalueze frecvenţa şi intensitatea anxietăţii sale într-o anumită perioadă de timp. Această
evidenţă îl va ajuta pe pacient să îşi dea seama că nivelul de anxietate urcă şi coboară, fără să ducă la o
„cădere nervoasă”.

Noncomplianţa la temele de casă


Există mai multe motive pentru care pacienţii nu îşi fac în mod sistematic temele de casă. In cazul
pacienţilor cu tulburare de panică, cel mai frecvent invocate motive sunt: convingerea că anxietatea poate
fi gestionată doar în prezenţa unei persoane de siguranţă sau a terapeutului, care îi va salva sau îi va
îndruma, convingerea că expunerea la situaţii anxiogene poate înrăutăţi situaţia, că scrierea gândurilor
automate ar putea deschide „cutia pandorei” cu gânduri anxioase incontrolabile sau convingerea că, din
moment ce anxietatea nu poate fi eliminată pe loc, situaţia nu lasă nicio speranţă. Terapeutul poate supune
fiecare gând sau convingere evaluării cognitive: Care sunt costurile şi beneficiile? Care sunt dovezile pro
şi contra? Este acest gând sau această asumpţie valabilă şi pentru alţi oameni? Care sunt dovezile obţinute
în terapie - este anxietatea întotdeauna periculoasă? Şi, mai exact, ce poate face „persoana de siguranţă”
în plus faţă de pacient?
La fel ca în oricare dintre intervenţiile care implică expunerea în afara şedinţei, non-complianţa la
temele de casă poate fi cauzată de faptul că terapeutul nu a „exersat” expunerea în şedinţa de terapie, înainte
de a repartiza expunerea ca temă de casă, sau de faptul că nu a verificat teme anterioare. „Exersarea” ar
trebui să implice instrucţiuni specifice pentru tot ceea ce are de făcut pacientul în cadrul temei de casă
—unde, când ca avea loc şi cât trebuie să ţină expunerea. Terapeutul poate să-l roage pe pacient să-şi
imagineze situaţia de care îi este teamă, să activeze imagini mentale legate de situaţie şi să-şi identifice
gândurile automate. Considerăm deosebit de utilă folosirea unei abordări de tip „creşterea rezistenţei la
stres” (Meichenbaum, 2009), în cadrul căreia terapeutul joacă rolul gândurilor negative, iar pacientul
exersează răspunsurile raţionale. Terapeutul poate să identifice gândurile care determină non-complianţa
înainte de expunerea în afara şedinţei de terapie - de exemplu, „Ce motive aţi putea avea să nu vă faceţi
tema de casă?”. în sfârşit, deoarece complianţa scade şi mai mult dacă terapeutul omite să verifice temele
pe care le-a dat, fiecare temă trebuie verificată în şedinţa următoare, pentru a vedea dacă a fost rezolvată
aşa cum s-a cerut şi pentru a monitoriza progresul înregistrat.
De asemenea, noncomplianţa la temele de casă se poate datora ritmului prea rapid al terapiei -
adică, terapeutul cere mai mult decât este în stare pacientul. O soluţie excelentă pentru asemenea situaţii
constă în reducerea cantităţii şi a dificultăţii temelor de casă şi nicidecum în eliminarea totală a temelor
de casă.

Aşteptări nerealiste
Probabil datorită faptului că terapia cognitiv-comportamentală are reputaţia de a rezolva rapid
problemele, unii pacienţi au aşteptări nerealist de pozitive în legătură cu intervenţia. Mulţi terapeuţi
găsesc că este util să discute aceste aşteptări ale pacientului chiar de la început, abordând aşteptările
şi disponibilitatea pacientului în legătură cu efectuarea temelor de casă. Fişele de lucru cu informaţii
adresate pacienţilor (incluse în acest pachet de tratament) pot fi utile pentru clarificarea acestor aşteptări
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 127

nereal iste, oferind în acelaşi timp şi baza necesară stabilirii termenilor unui contract şi ai unei alianţe
terapeutice care ar putea modera aşteptările pacientului.
Mulţi pacienţi cu tulburare de panică au aşteptări nerealiste şi în ceea ce priveşte disconfortul
psihologic şi fiziologic. Am făcut deja referire la aceste aşteptări prin prisma atitudinii „totul sau nimic” şi
a intoleranţei la anxietate. în sfârşit, unii pacienţi pot avea aşteptări nerealist de negative-m ai ales pacienţii
cu probleme cronice care nu au răspuns adecvat la tratament în trecut. Mulţi dintre aceşti pacienţi au fost
„etichetaţi” de către clinicieni ca fiind „rezistenţi”, „psihotici” sau „cu tulburări profunde”. în asemenea
situaţii, considerăm că este util să le spunem pacienţilor că terapia cognitiv-compoitamentală a tulburării
de panică este relativ nouă, că foştii lor terapeuţi erau probabil adepţi ai altor abordări, dezvoltate mai
demult, iar abordarea noastră terapeutică va fi complet diferită de cele utilizate anterior de alţi clinicieni.

PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU TULBURAREA DE PANICĂ

Rapoarte de intervenţie
Tabelele 3.3 şi 3.4 au fost concepute cu scopul de a vă ajuta în întocmirea rapoartelor de intervenţie
pentru pacienţii cu tulburare de panică (cu sau fără agorafobie).Tabelul 3.3 prezintă exemple de simptome;
selectaţi simptomele corespunzătoare pacientului dumneavoastră. Asiguraţi-vă că specificaţi natura
deficitelor pacientului, inclusiv disfuncţii în domeniul şcolar, profesional, familial ori social; aceste
disfuncţii sunt destul de însemnate în cazul pacienţilor care suferă de agorafobie. în tabelul 3.4 veţi găsi
exemple de scopuri cu intervenţiile corespunzătoare. Şi în acest caz, selectaţi acele scopuri şi intervenţii
potrivite pentru pacientul dumneavoastră.

Succesiunea intervenţiilor
Tabelul 3.5 prezintă succesiunea intervenţiilor cuprinse într-un plan de tratament de 12 şedinţe
pentru tulburarea de panică şi agorafobie. Clinicianul poate decide aplicarea unei forme mai scurte de
intervenţie, punând accentul doar pe tehnicile destinate tulburării de panică şi agorafobiei - cum ar fi
tehnicile de relaxare sau trainingul de control al respiraţiei, expunerea la ierarhia fricii, restructurarea
cognitivă (de exemplu, decatastrofarea anxietăţii), precum şi inducerea panicii şi expunerea la simptome
specifice panicii în cadrul şedinţei de terapie. D.M. Clark şi colegii săi de la Universitatea Oxford au
raportat rezultate deosebit de bune în urma aplicării unui plan de tratament prescurtat. Pachetul de tratament
de 12 şedinţe prezentat în tabelul 3.5 poate fi prelungit sau scurtat, în funcţie de nevoile pacientului.

STUDIU DE CAZ
Şedinţa 1
Eval v are Sara este o pacientă de 29 de ani, căsătorită, cu un istoric de anxietate, panică,
îngrijorări şi evitare agorafobică de aproximativ de 2 ani. Simptomele ei de anxietate
erau: palpitaţii, hiperventilare, senzaţii de derealizare/ depersonalizare şi ameţeli. Ea
evitase cu multe ocazii să călătorească cu metroul, trenul şi avionul, să meargă în
călătorii lungi cu maşina şi la săli aglomerate de spectacol. Deşi putea să se plimbe
singură prin oraş, a relatat că de multe ori devenea atât de anxioasă, încât îi era teamă
să nu intre în hipeventiaţie şi să leşine.
Simptome Sara acuza o uşoară disforie (cu un scor de 11 pe scala BDI-II) şi stări de
şi afecţiuni agitaţie, gânduri neplăcute recurente; a relatat că se sperie brusc fără niciun motiv, se
com orb ide simte tristă, se îngrijorează des, că şi-a pierdut interesul pentru multe activităţi, este
temătoare; a mai relatat că deseori inima îi bate rapid şi cu putere, că nu reuşeşte să
adoarmă, se teme să meargă cu metroul ori cu trenul, se teme că se va sufoca şi are
probleme cu respiraţia, evită diverse locuri publice, este mereu agitată, neliniştită şi
128 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

tulburată de gânduri (de exemplu. „S-ar putea să leşin.”) şi imagini înfricoşătoare (de
exemplu, cum cade pe scări după ce leşină).
Sara a relatat că nu se confruntă cu conflicte maritale, nu are un istoric de abuz
de droguri ori alcool şi nu consumă produse care conţin cafeină. Părinţii ei au divorţat
când ea avea 5 ani, iar bunica ei suferea de agorafobie şi nu a ieşit deloc din casă
de mai mulţi ani. Sara a mai spus că, din cauza anxietăţii extrem de intense pe care
o simţea atunci când trebuia să vorbească în public, a decis să-şi schimbe profesia,
retrogradând la un post de secretară (post pentru care era supra-calificată). Aceasta
i-a provocat resentimente faţă de superiori şi, în acelaşi timp, se critica pe sine pentru
faptul că nu îşi îndeplinea potenţial. Avea tendinţa să evite metroul (mai ales cursele
expres cu staţii mai rare şi, prin urmare, cu mai puţine ocazii de a coborî), trenurile,
avioanele şi mersul pe jos pe distanţe lungi.
Deşi nu avea probleme grave de sănătate, Sara suferea de boala Crohn, care
debutase cu 6 ani înaintea agorafobiei. Boala Crohn se caracterizează prin diaree şi
balonare dureroasă. In momentul în care a început terapia cognitiv-comportamentală,
boala era în remisie.
Sara a descris un atac de panică pe care îl suferise în metrou în luna august
din anul precedent. A simţit palpitaţii, apoi ameţeală, valuri de căldură şi senzaţia de
sufocare. In momentul acela s-a temut că va leşina. In ultimii doi ani, a adăugat ea,
a început să fie tot mai preocupată că nu respiră bine. Gândurile sale automate în
legătură cu acest lucru erau: „Nu voi putea să respir.” „O să leşin.” şi „Voi deveni
agorafobică, la fel ca bunica.”.
Diagnostic S-a pus diagnostic de tulburare de panică cu agorafobie moderată şi tulburare
de anxietate socială (fobie socială) comorbidă. (Terapia Sarei a cuprins şi tratamentul
fobiei sociale, dar în discuţia de faţă abordăm doar aspectele legate de tulburarea de
panică şi agorafobie). Boala Crohn era în remisie. Existau factori de stres de intensitate
moderată referitori la schimbarea serviciului. Relaţia de cuplu era bună.
In cursul evaluării s-a remarcat faptul că Sara era extrem de rezervată în privinţa
Gânduri terapiei; se gândea că dacă a fost nevoită să apeleze la terapie însemna că este nevrotică
autofnate şi se temea că va descoperi informaţii tulburătoare despre sine. Era convinsă că ar fi
negative şi trebuit să fie în stare să-şi rezolve singură problemele şi că lumea o va desconsidera dacă
asumpţii se va afla că este anxioasă. Deşi ştia că bunica ei suferea de o tulburare de anxietate, era
dezadaptative încredinţată că exista o fragilitate fizică în familia sa şi credea că toţi sunt predispuşi la
boli (dovada pe care o invoca era faptul că ea suferea de boala Crohn).

Şedinţa 2
Oferirea Terapeutul i-a oferit Sarei feedback legat de informaţiile obţinute prin
feedback-ului completarea fişelor de evaluare şi a interviurilor din prima şedinţă şi i-a comunicat
diagnosticul. De asemenea, Sara a primit fişa pentru pacienţi cu informaţii generale
despre tulburarea de panică şi agorafobie (Fişa 3.5), precum şi volumul scris de Leahy,
Anxiety Free (2009). Pacienta a fost informată în linii mari cu privire la opţiunile de
Evaluarea tratament.
tratamentului Deşi i-a fost prezentată opţiunea tratamentului medicamentos, Sara a refuzat-o,
medicamentos pe fondul convingerii că trebuie să fie în stare să-şi rezolve singură problemele.
Datorită complianţei excelente la efectuarea temelor de casă, nivelului de intensitate
al simptomelor şi refuzului medicaţiei, terapeutul a decis împreună cu pacienta să
înceapă tratamentul doar cu terapie cognitiv-comportamentală.
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 129

TABELUL 3.3. Exemple de simptome pentru tulburarea de panică şi agorafobie

Tulburare de panică Teama de moarte


Atacuri de panică (specificaţi frecvenţa) Teama de a înnebuni
Bătăi accelerate ale inimii Teama de a suferi noi atacuri de panică
Palpitaţii Specificaţi orice schimbare la nivel comportamental
Transpiraţie ca urmare a atacurilor de panică.
Tremur
Dificultăţi de respiraţie Agorafobie
Dureri în piept Specificaţi situaţiile de care se teme pacientul.
Presiune toracică Teama de a rămâne singur
Greaţă Teama de locuri aglomerate
Ameţeală Teama de a se afla în public
Senzaţie de leşin Teama de a călători cu autobuzul, metroul, maşina,
Derealizare trenul, avionul
Depersonalizare Teama de a avea un atac de panică
Amorţeală Nu poate să iasă din casă fără însoţitor.
Furnicături Specificaţi pe care dintre situaţiile temute le evită
Frisoane pacientul.
Valuri de căldură
Teama de a nu pierde controlul

TABELUL 3.4. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru tulburarea de
panică şi agorafobie

Scopuri ale tratamentului Intervenţii


Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii/ panicii Tehnici de relaxare musculară şi prin respiraţie
Dobândirea capacităţii de a respira corect Tehnici de relaxare prin respiraţie şi tehnici de
respiraţie corectă
Eliminarea reacţiei condiţionate de anxietate faţă de Expunere
senzaţiile fizice
Afirmarea convingerii potrivit căreia simptomele de Restructurare cognitivă, experimente
anxietate nu sunt dăunătoare comportamentale
Angajarea în toate activităţile evitate anterior Expunere
Eliminarea comportamentelor de siguranţă Expunere
Modificarea schemelor de vulnerabilitate şi a nevoii Restructurare cognitivă, analiza traseului de
de control (sau a altor scheme - specificaţi) dezvoltare
Raportarea scăderii temerilor legate de atacuri Restructurare cognitivă, reluarea şi exersarea
viitoare de panică sub 1 (pe o scală de la 0 la 10) abilităţilor

Eliminarea deficitelor (specificaţi - în funcţie de Restructurare cognitivă, training pentru optimizarea


deficite, pot fi mai multe scopuri) abilităţilor de rezolvare de probleme şi a altor
abilităţi (specificaţi)
Eliminarea totală a atacurilor de panică timp de 1 Toate cele de mai sus
lună
Eliminarea tuturor comportamentelor de evitare Toate cele de mai sus
încadrarea scorurilor de anxietate (BAI, PDSS etc.) Toate cele de mai sus
în limite normale
Dobândirea abilităţilor necesare pentru prevenirea Recapitularea şi exersarea tehnicilor, în funcţie de
recăderilor nevoi
130 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Familiarizarea S-a analizat atitudinea rezervată a Sarei în privinţa terapiei. A fost ajutată să
cu intervenţia înţeleagă faptul că intervenţia se va concentra asupra ameliorării simptomelor de
panică şi agorafobie şi că obiectivele vor fi stabilite împreună cu ea, astfel încât nu va
avea motive să se teamă că terapia investighează zone pe care nu le doreşte investigate.
Temerile că ar fi nevrotică au fost explicate ca temeri fireşti ale pacienţilor, datorate
înţelegerii greşite a naturii problemei, dar şi stigmei faţă de „boli mentale”. I s-a propus
să-şi reprezinte tulburarea de panică în termenii unei vulnerabilităţi specifice limitate,
în loc să îşi definească întreaga identitate în termenii unui diagnostic.
Prezentarea Sara a fost ajutată să înţeleagă funcţia adaptativă de protecţie a reacţiei luptă-
modelului sau-fugi, precum şi faptul că în cazul ei, această reacţie se declanşa în lipsa unui pericol
cognitiv- real (atacul de panică). S-a simţit uşurată să afle că anxietatea este un mecanism de
comportamental protecţie şi uimită de faptul că acesta se declanşa pentru a o proteja de propria teamă.
A fost deosebit de util pentru ea să înţeleagă faptul că dificultăţile de respiraţie erau
rezultatul hiperventilaţiei, nu al privării de oxigen. Pe măsură ce a început să vadă
legătura dintre fiecare simptom fizic (de exemplu, inima bătând cu putere) şi funcţia sa
de protecţie în cazul unui pericol real (de a pompa mai mult oxigen în fluxul sangvin,
asigurându-i energia necesară pentru a fugi sau a lupta), a devenit mai optimistă în
ceea ce priveşte începerea terapiei. Avea lacrimi în ochi atunci când a înţeles că nevoia
sa disperată de a fugi din anumite locuri nu însemna că era nebună; ea răspundea doar
semnalelor trimise de creier prin care era atenţionată că este în pericol şi că trebuie să
scape.

TABELUL 3.5. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de panică şi agorafobie

Şedinţa 1
E v a lu a r e
Investigaţi toate simptomele.
Administraţi bateria standard de măsurători pentru evaluarea iniţială (vezi Fişa 3.2), plus chestionare suplimentare
de anxietate, de la caz la caz.
Administraţi Chestionarul de evaluare al anxietăţii şi evitării pentru pacienţi (Fişa 3.3).
Evaluaţi tulburările comorbide (de exemplu, depresia majoră, alte tulburări de anxietate).
Evaluaţi motivaţia şi eligibilitatea pentru terapie.
Evaluaţi abilitatea pacientului de a-şi induce relaxarea în cadrul şedinţei.
Recomandaţi pentru evaluare, ori evaluaţi necesitatea tratamentului medicamentos.
Evaluaţi consumul de substanţe, nevoia de consiliere sau dezintoxicare.
Evaluaţi apelul la comportamente de siguranţă sau persoane de siguranţă.

Tem a de ca să
Cereţi pacientului să înceapă automonitorizarea simptomelor de panică şi anxietate (Fişa 3.4).
Cereţi pacientului să înceapă identificarea gândurilor automate şi a emoţiilor în situaţiile anxiogene (Fişa 3.6).
Cereţi pacientului să alcătuiască o listă cu situaţiile temute şi cele evitate.

Şedinţa 2
E v a lu a r e
Analizaţi gândurile şi emoţiile tipice ale pacientului în situaţiile temute.
Analizaţi simptomele de panică şi anxietate notate în fişa de automonitorizare.

F a m i li a r iz a r e a c u i n t e r v e n ţ ia
Informaţi pacientul despre diagnosticul primit.
Descrieţi tulburarea de panică şi agorafobia.
Oferiţi-i pacientului fişe cuprinzând informaţii despre tulburarea de panică şi agorafobie (Fişa 3.5) şi despre
terapia cognitiv-comportamentală în general (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Alcătuiţi lista cu scopurile intervenţiei.
( c o n tin u a r e )
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 131

TABELUL 3.5. (c o n tin u a r e )

T r a ta m e n t m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare tratamentul medicamentos (dacă pacientul nu l-a început deja) şi evaluaţi efectele secundare
şi eficacitatea medicaţiei.

Tem a d e c a să
ca temă de casă conţinuturi self-help: D o n ’t P a n ic de Wilson (2009) sau A n x ie t y
R eco m andaţi F r e e de Leahy
(2009).
îndemnaţi-1 pe pacient să continue automonitorizarea folosind Fişa 3.4 şi Fişa 3.6.

Şedinţa 3
E v a lu a r e
Administraţi din nou chestionarele de autoevaluare pentru a evalua dispoziţia afectivă şi pentru a urmări progresul.
Reexaminaţi simptomele de panică, precum şi comportamentele de siguranţă/ evitare/ evadare.

In te r v e n ţii
învăţaţi pacientul tehnici de control al respiraţiei (avertizaţi împotriva folosirii lui drept comportament de
siguranţă).
învăţaţi pacientul tehnici de relaxare musculară progresivă (doar dacă este prezentă hiperactivarea cronică;
avertizaţi împotriva folosirii lui drept comportament de siguranţă).

T r a ta m e n t m e d ic a m e n to s
Evaluaţi efectele secundare.
Evaluaţi necesitatea ajustării dozajului.
Dacă nu observaţi nicio ameliorare, fie măriţi doza administrată, fie completaţi cu alt medicament, fie schimbaţi
clasa de medicamente administrate (aveţi în vedere necesitatea de a reduce dozajul ori de a întrerupe administrarea
primei clase de medicamente, atunci când completaţi cu altă clasă de medicamente).

Tem a de c a să
Cereţi pacientului să exerseze exerciţiile de respiraţie (tema se alocă săptămânal, mai puţin în timpul expunerilor
şi numai cu condiţia să nu fie folosite cu rol de comportament de siguranţă)
Cereţi pacientului să continue automonitorizarea la fel ca mai sus.

Şedinţa 4
Evaluare
Administraţi din nou chestionarele de autoevaluare pentru a evalua dispoziţia afectivă şi pentru a urmări progresul.
Reexaminaţi simptomele de panică şi comportamentele de siguranţă/ evitare/ evadare.

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Argumentaţi folosirea tehnicilor de expunere.
Cereţi pacientului să construiască o ierarhie a fricii, începând cu elementele cele mai puţin temute şi terminând cu
cele mai temute (Fişa 3.8).
Descrieţi tehnicile de inducere a panicii, expunerea în imaginar şi/sau in v iv o (după caz).

T r a t a m e n t m e d ic a m e n to s
La fel ca în şedinţa 3.

Tem a d e ca să
Cereţi pacientului să exerseze acasă inducerea panicii, expunerea in v iv o şi/sau în imaginar (după caz).
Cereţi pacientului să continue automonitorizarea la fel ca mai sus.

Şedinţele 5-8
Evaluare
Administraţi din nou chestionarele de autoevaluare pentru a evalua dispoziţia afectivă şi pentru a urmări progresul.
Cereţi pacientului să completeze sau să modifice ierarhia fricii, dacă este nevoie.

(c o n tin u a r e )
132 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 3.5. (c o n tin u a r e )

I n t e r v e n ţ i i c o g n it iv e
Extrageţi gândurile automate ale pacientului asociate cu anxietatea/ panica.
Identificaţi evaluările eronate legate de panică şi modificaţi-le/ contracaraţi-le (vezi Capitolul 10 şi Anexa B).

A lte in te r v e n ţii
Introduceţi tehnicile de gestionare a stresului.

T r a t a m e n t m e d ic a m e n to s
La fel ca în Şedinţa 3.

Tem a d e ca să
Cereţi pacientului să continue acasă exerciţiile de inducere a panicii, expunere in v iv o şi/sau expunere în imaginar
(după caz).
Cereţi pacientului să identifice şi să modifice gândurile automate.

Şedinţele 9-10
Evaluare
Administraţi din nou chestionarele de autoevaluare pentru a evalua dispoziţia afectivă şi pentru a urmări progresul.
Urmăriţi progresul realizat în identificarea şi monitorizarea gândurilor automate şi în exerciţiile de inducere/
expunere la panică.

I n t e r v e n ţ i i c o g n it iv e
Ajutaţi pacientul să identifice temele subiacente conturate în gândurile automate (respectiv asumpţiile
dezadaptative).
Examinaţi avantajele/dezavantajele reprezentate de aceste asumpţii, dovezile pro/contra asumpţiilor.
Ajutaţi pacientul să genereze asumpţii noi, adaptative.
Ajutaţi pacientul să continue modificarea gândurilor automate (focalizaţi-vă asupra formulelor auto-instrucţionale
pentru decatastrofarea simptomelor de panică).
Ajutaţi pacientul să dezvolte formule auto-instrucţionale pentru anxietate şi stres.

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Ajutaţi pacientul să planifice şi să implementeze expunerea la situaţii avansate în ierarhia fricii.

T r a t a m e n t m e d ic a m e n to s
La fel ca în şedinţa 3.

Tem a d e casă
Cereţi pacientului să continue modificarea gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Cereţi pacientului să continue expunerea in v i v o , expunerea în imaginar şi/sau inducerea panicii (după caz).
Cereţi pacientului să îşi testeze evaluările (să noteze predicţiile înainte de expunere şi să testeze rezultatul
predicţiilor după încheierea expunerii).

Şedinţele 11-12
Evaluare
Administraţi din nou chestionarele de autoevaluare pentru a evalua dispoziţia afectivă şi pentru a urmări progresul.
Evaluaţi nivelul realizării obiectivelor, pentru a decide dacă poate fi redusă medicaţia.
Verificaţi progresul realizat în procesul de identificare a gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Verificaţi progresul realizat în implementarea expunerii/ inducerii panicii.
Evaluaţi şi abordaţi simptomele reziduale (inclusiv simptomele tulburărilor comorbide).
Evaluaţi problemele de viaţă reziduale asociate cu panica/ agorafobia.

I n t e r v e n ţ i i c o g n itiv e
Ajutaţi pacientul să îşi identifice schemele cognitive personale.
Examinaţi comportamentele care menţin schemele cognitive, originea schemelor cognitive.
Ajutaţi pacientul să modifice schemele cognitive.
Ajutaţi pacientul să continue modificarea gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative.
Analizaţi predicţiile negative din trecut şi comparaţi-le cu rezultatele reale.
(c o n tin u a r e )
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 133

TABELUL 3.5. (c o n tin u a r e )

Intervenţii comportamentale
Continuaţi tehnicile de inducere a panicii, expunere în imaginar şi in v iv o (la nevoie/ după caz).

A lt e in t e r v e n ţ ii
Managementul stresului: ajutaţi pacientul să genereze formule auto-instrucţionale pentru anxietate şi stres
începeţi să planificaţi încheierea terapiei.
Evaluaţi necesitatea tehnicilor de dezvoltare a asertivităţii, a abilităţilor relaţionale, a optimizării, rezolvării de
probleme şi a găsirii de alternative.

Tem a d e ca să
Cereţi pacientului să-şi aloce singur temele de casă.
Cereţi pacientului să continue expunerea la situaţii anxiogene/ inducerea panicii (la nevoie/ după caz).
Cereţi pacientului să noteze predicţiile dinainte de expunere, să identifice contraargumentele şi să înregistreze
rezultatul.
Cereţi pacientului să monitorizeze şi să contracareze toate tipurile de distorsiuni cognitive legate de conflictele
cotidiene curente.
Cereţi pacientului să anticipeze situaţiile anxiogene care pot surveni şi să noteze strategiile de coping adecvate
(comportamentale, interpersonale şi cognitive).

Şedinţa 3
Deoarece avea simptome cronice de încordare şi o senzaţie de nelinişte
Controlul permanentă, Sara a fost învăţată în timpul şedinţei tehnica de relaxare musculară
respiraţiei progresivă şi de respiraţie diafragmatică profundă. Ea a înţeles că aceste exerciţii
o vor ajuta să se simtă mai puţin tensionată şi stresată, inducându-i o senzaţie de
relaxare generală, dar nu erau menite să prevină atacurile de panică.
A fost introdusă în timpul şedinţei tehnica de control a respiraţiei. Terapeutul
i-a arătat întâi cum trebuie să inspire şi să expire lent, demonstrând că markerul
respiraţiei corecte este să ridice o carte de dimensiuni mici aşezată pe abdomen (tară a
ridica o alta aşezată pe piept). Pacientei i s-a atras atenţia că respiraţia toracică rapidă
şi superficială nu este recomandată, dar i s-a explicat că acest lucru este firesc să i se
mai întâmple, deoarece nu stăpâneşte încă bine tehnica respiraţiei diafragmatice.
Tehnici de Pentru simptomele cronice de tensiune musculară, terapeutul i-a demonstrat
relaxare Sarei cum se tensionează şi se relaxează fiecare dintre cele 12 grupe de muşchi şi i-a
explicat că obiectivul urmărit este acela de a detecta semnele timpurii ale tensiunii şi
de a învăţa cum trebuie relaxaţi muşchii. I s-a spus că şedinţa va fi înregistrată şi că ea
putea să exerseze acasă după înregistrarea digitală.
Apoi a fost rugată să se sprijine confortabil pe spătarul scaunului, să-şi
imagineze că stă întinsă într-un loc pe care îl asocia cu relaxarea şi să respire rar şi
adânc, să inspire pe nas, să expire pe gură. I s-a indicat să repete în minte „relaxat”, de
fiecare dată când expira. După 5-10 minute de respiraţie lentă, profundă, terapeutul a
introdus exerciţiile pentru relaxarea musculară, ajutând-o să tensioneze şi să relaxeze
alternativ toate grupele de muşchi, încet şi sistematic.
La sfârşitul şedinţei, Sara a afirmat că în ciuda faptului că se simţea mai relaxată
decât se simţise de multă vreme, existaseră momente când avusese senzaţie de panică
şi impulsul să se ridice şi să facă paşi prin cameră. Terapeutul a explicat că acest lucru
se datorează tendinţei de a interpreta simptomele panicii ca fiind periculoase precum
şi faptului că. foarte probabil, ea încă respira nesănătos. A fost informată că aceste
sentimente erau normale şi că aveau să treacă prin exerciţiu.
Sarei i s-a cerut să exerseze ambele tipuri de exerciţii o dată pe zi, în perioadele
în care nu se simţea deloc anxioasă. De asemenea, terapeutul a prevenit-o să nu
folosească exerciţiile de respiraţie şi de relaxare cu rol de comportamente de siguranţă,
134 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

în încercarea de a împiedica apariţia atacurilor de panică, şi să nu le folosească deloc


în timpul şedinţelor de expunere. I-a amintit faptul că tehnica de relaxare musculară
progresivă avea ca scop diminuarea tensiunii musculare cronice, nu prevenirea
atacurilor de panică.
Şedinţa 4
Terapeutul i-a explicat din nou Sarei motivele pentru care trebuia să se confrunte
Argumentarea cu situaţiile şi simptomele temute prin intermediu] expunerii. Ea a fost ajutată să
implementării înţeleagă faptul că, prin expunerea la elementele anxiogene, va ajunge să-şi dea seama
tehnicii că nu apar urmările de care se teme, întrucât simptomele şi situaţiile respective nu sunt
expunerii periculoase în sine; totodată, va vedea că anxietatea sa va scădea în mod natural, fără
ajutorul comportamentelor de siguranţă, deoarece creierul ei va realiza faptul că ea nu
este cu adevărat în pericol. I s-a mai spus că va începe să-şi înfrunte temerile legate
de simptome în mod direct, în acea şedinţă de terapie, iar celelalte temeri le va aborda
în şedinţe viitoare.
Ierarhia fricii Sara a construit o ierarhie a fricii, de la situaţiile cel mai puţin anxiogene până
la cele mai anxiogene (însoţită sau neînsoţită). S-au identificat toate comportamentele
de siguranţă (de exemplu, obiceiul de a se aşeza, de a purta mereu la ea un flacon
de Xanax şi nişte batoane cu gustări energizante, distragerea atenţiei, fixarea privirii
asupra unui obiect) şi au fost evaluate pentru a decide la care dintre ele va putea să
renunţe imediat (de exemplu, batoanele cu dulciuri) şi care trebuiau să fie trecute în
ierarhie (de exemplu, nevoia de a fi însoţită pe soţul ei).
Situaţia cea mai anxiogenă era să călătorească singură într-un avion transatlantic,
fără a apela la comportamente de siguranţă (unde ieşirile erau blocate ore întregi şi
unde s-ar fi simţit umilită în public dacă ar fi suferit un atac de panică). Situaţia cel mai
puţin temută era să facă o plimbare pe stradă, împreună cu soţul ei.
Inducerea Sara a fost ajutată să îşi inducă simptomele de panică în cadrul şedinţelor. întâi
panicii s-a realizat o sesiune de testare, în care i s-a cerut să se hiperventileze, să alerge pe loc,
să se învârtă cu scaunul şi să privească fix o lumină puternică, iar apoi să noteze nivelul
anxietăţii resimţite înainte, în timpul şi după exerciţiul respectiv. Hiperventilaţia şi
învârtirea cu scaunul au reuşit să inducă simptome similare atacului de panică şi
au creat o anxietate puternică. După această sesiune de testare, Sara a fost ajutată
să se hiperventileze timp de 1 minut, în mod repetat în timpul şedinţei, cu pauze
care să permită revenirea respiraţiei la normal. Atunci când anxietatea asociată cu
hiperventilaţia indusă s-a redus substanţial, Sara a fost rugată să exerseze zilnic până
la şedinţa următoare. (în săptămânile care au urmat, Sara nu mai simţea anxietate în
timpul exerciţiului de hiperventilaţie.) Ea nu era pregătită încă să-şi inducă senzaţiile
de ameţeală în timpul şedinţei respective (Şedinţa 4), dar îşi dorea să realizeze acest
lucru până la Şedinţa 8.
Expunerea Pe lângă repetarea exerciţiului de hiperventilaţie în săptămâna următoare, Sara
in vivo a fost încurajată să înceapă să se plimbe pe stradă împreună cu soţul ei, dar fără să
folosească alt comportament de siguranţă. A fost încurajată să continue plimbările
până când impulsul de a scăpa din situaţia respectivă s-a diminuat în mod semnificativ.
Terapeutul programase deja o şedinţă la care să participe şi soţul Sarei, pentru a-1 ajuta
pe acesta să înţeleagă diagnosticul de panică şi modul în care putea să o ajute în timpul
expunerii.
Şedinţele 5-8
Sara a fost rugată să înceapă să-şi noteze gândurile automate din momentele
Identificarea de panică intensă, împreună cu nivelul de anxietate indusă, detalii specifice despre
gândurilor
situaţia în care s-a declanşat panica şi comportamentele pe care simţea nevoia să le
automate
adopte. A reieşit în mod clar faptul că Sara se temea cel mai mult de simptomele
de ameţeală şi depersonalizare şi că era sigură că dacă avea aceste simptome, va
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 135

leşina. Prin descoperire ghidată, Sara a înţeles că, de fapt, era convinsă că va suferi
un accident vascular cerebral şi va muri dacă nu primeşte asistenţa medicală necesară
sau nu reuşeşte să iasă din situaţia anxiogenă. De asemenea, se temea că anxietatea
ar putea să o facă „să-şi iasă din minţi”: se temea că va începe să plângă şi să strige
şi că lumea din jur va crede că e nebună. Pe măsură ce a continuat identificarea
gândurilor automate din timpul atacurilor de panică, a ieşit la iveală faptul că se
temea că va înnebuni, iar obiceiul de a-şi pironi privirea asupra unui obiect fix în
momentele de panică era modalitatea prin care încerca să se „ancoreze”, astfel încât
să nu înnebunească.
Modificarea După ce Sara şi-a identificat evaluările eronate legate de panică şi a reuşit să
gândurilor identifice gândurile automate din timpul atacurilor de panică, terapeutul a trecut la
automate a o ajuta să modifice aceste gânduri. Au abordat împreună categorii specifice ale
gândurilor automate, inclusiv tendinţa ei de a supraestima posibilitatea unui rezultat
negativ („Fac un atac de panică.”), de a gândi în mod catastrofic („Voi suferi un atac
cerebral.”) şi de a-şi subestima abilităţile de coping („Sunt o persoană slabă şi nu
pot să fac faţă stresului.”). Sara avea şi tendinţa de a face predicţii (predicţii asupra
viitorului) şi pretindea că ştie ce gândesc oamenii despre ea (citirea gândurilor).
Terapeutul a ajutat-o pe Sara să analizeze dovezile care ar fi susţinut gândurile
automate (de exemplu, suferise vreodată un accident vascular cerebral?) şi să ia în
considerare şi nişte alternative mai puţin grave (de exemplu, hiperventilaţia provoacă
ameţeli, dar nu şi accidente vasculare cerebrale). S-a apelat şi la experimente
comportamentale bazate pe inducerea panicii pentru a testa anumite evaluări cognitive.
Cu timpul, Sara a început să se distanţeze de gândurile automate, iar încrederea în ele
a scăzut treptat, în vreme ce ea a continuat să le acorde tot mai puţină importanţă.
Terapeutul i-a dat un „cartonaş de coping” special pentru gândurile anxiogene (vezi
Tabelul 3.6).
în Şedinţa 8, Sara era pregătită pentru inducerea senzaţiei de ameţeală în cadrul
Inducerea
şedinţei, deoarece începuse să creadă în posibilitatea ca ameţeala să fie un simptom al
unor simptome
hiperventilaţiei, nu semnul unui atac vascular cerebral. Cu toate acestea, era extrem
mai intense de
de anxioasă (nivelul anxietăţii estimat la 8 din 10) înainte de exerciţiu şi se simţea
panică
uşor ameţită chiar şi înainte de începerea exerciţiului. Terapeutul i-a cerut să se ridice
în picioare şi să se învârtă în jurul camerei timp de 30 de secunde. După 10 secunde
a început să plângă şi s-a oprit. A început să tremure şi să spună că se teme că va
leşina, că va suferi un accident vascular cerebral şi/sau că va înnebuni; l-a rugat în
mod repetat pe terapeut să o lase să meargă acasă. Acesta a încurajat-o să îşi spună
argumentele pentru tehnica de expunere şi să continue atunci când se simte pregătită.
La încercarea următoare, Sara a tolerat exerciţiul timp de 15 secunde şi nu i-a mai
cerut terapeutului să o lase să plece, deşi fusese extrem de anxioasă (nivelul anxietăţii
estimat la 10). Au repetat exerciţiul de câteva ori în şedinţa de terapie, cu pauze între
repetiţii, pentru a-i permite Sarei să-şi revină din starea de ameţeală. Până la urmă, ea
a reuşit să tolereze exerciţiul timp de 30 de secunde, cu un nivel al anxietăţii estimat
la 4.
în partea de feedback, Sara a spus că se simte uşurată, fiindcă a reuşit să facă un
efort şi să tolereze exerciţiul, dar nu-i venea să creadă că îndeplinise un exerciţiu de
care se temuse săptămâni în şir. A mai pus că i s-au diminuat temerile cum că ameţelile
ar conduce la un accident vascular ori la nebunie şi că înţelegea acum faptul că acestea
sunt doar simptome neplăcute. Ea a fost îndemnată să exerseze acasă zilnic timp de
câteva săptămâni şi terapeutul a ajutat-o să exerseze în cadrul următoarelor câteva
şedinţe, până când a reuşit să reziste timp de un minut. în câteva săptămâni, anxietatea
sa legată de senzaţia de ameţeală s-a diminuat în mod substanţial.
136 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 3.6. „Cartonaş de coping” pentru Sara

1. Ce cred exact că se va întâmpla?


2. Cât de des mi se întâmplă să fie incorectă această predicţie?
3. Care ar fi cea mai gravă urmare posibil?
4. Care ar fi cea mai bună urmare posibil?
5. Care ar fi rezultatul cel mai plauzibil?
6. Nu este normal un anumit nivel de anxietate şi disconfort? Pot să le tolerez?
7. Să nu uit: Nu mi s-a întâmplat niciodată să îmi înceteze respiraţia. Nici inima nu mi s-a oprit. Sunt sănătoasă.
8. Nu are sens să scap din această situaţie, deoarece nu sunt în pericol.
9. Am o sumedenie de gânduri nerealiste, „magice”. Acestea sunt doar gânduri de anxietate, nu reprezintă
adevărul.
10. în cazul în care voi avea un atac de panică, pot să îl văd ca o modificare a nivelului meu de activare
fiziologică. Nu este o situaţie periculoasă.
11. Anxietatea este o reacţie de protecţie împotriva pericolului. Nu este periculoasă. Faptul că devin anxioasă din
cauza anxietăţii este ca şi cum m-aş teme de alarma de foc în loc să mă tem de focul propriu-zis.

Managementul Tehnicile de management al stresului au constat în evaluarea aspectelor pro


stresului şi contra legate de locul actual de muncă al Sarei, acceptarea faptului că nivelul de
anxietate variază, precum şi aplicarea tehnicii dublului standard la intoleranţa sa la
anxietate; în final, s-a discutat despre oportunităţile ocupaţionale şi de învăţare pe care
le avea la dispoziţie.
Expunerea în Când a venit vremea confruntării cu frica de metrou, a fost limpede că Sara
imaginar nu era pregătită şi că, în acelaşi timp, era nevoită meargă cu metroul pentru a putea
funcţiona în viaţa de zi cu zi. De aceea, s-a apelat la expunerea în imaginar în cadrul
şedinţei de terapie, pentru a o ajuta să îşi înfrunte frica în imaginaţie, înainte de
confruntarea din viaţa reală. Aceasta a însemnat că Sara trebuia să-şi imagineze că
este singură într-un vagon de metrou aglomerat şi supraîncălzit, simţind că devine din
ce în ce mai anxioasă, începe să rămână fără aer şi să ameţească. I s-a cerut să descrie
pas cu pas ceea ce vedea că se întâmplă şi să-şi imagineze consecinţele catastrofice
(că are un atac de panică, leşină, nu primeşte niciun ajutor, suferă un accident vascular
cerebral şi moare). A fost rugată să repete acest scenariu de expunere în imaginar de
mai multe ori şi anxietatea a fost monitorizată de fiecare dată pe o scală de la 1 la 10.
Deşi anxietatea iniţială a avut un nivel extrem de ridicat (10), Sara a început să
realizeze destul de repede că temerile sale nu erau raţionale şi evaluările eronate se
bazau pe lipsa de înţelegere a problemelor legate de panică. Anxietatea a început să
scadă încet. Sara a afirmat în mod spontan că acum îşi dădea seama că urmarea cea
mai temută pe care o preconizase (de exemplu, atacul cerebral) era puţin probabil să
se producă. Atunci când s-a realizat habituarea cu această frică după 15-20 de minute,
exerciţiul a fost încheiat şi ea a fost ajutată să-şi imagineze rezultatul cel mai probabil:
că ar fi suferit atacul de panică în metrou, ar fi devenit extrem de anxioasă, ar fi tolerat
anxietatea până când intensitatea acesteia ar fi scăzut, apoi ar fi ieşit din metrou şi ar
fi ajuns acasă.
In partea de feedback de la sfârşitul şedinţei, Sara s-a declarat mirată de faptul
că „se plictisise” de imaginea catastrofică - un rezultat pe care nici nu-1 visase, din
moment ce, în trecut, simpla rostire a cuvântului „metrou” îi producea ameţeală. A
fost rugată să exerseze expunerea la aceeaşi imagine şi acasă, pe parcursul săptămânii
următoare.
Şedinţele 9-10
Gândurile automate tipice ale Sarei erau:
Examinarea
„Voi avea un atac de panică. Nu voi reuşi să ies din această situaţie.
tiparelor
Inima va începe să o ia la goană. Nu voi putea respira. Voi leşina şi nimeni nu
la nivelul
mă va ajuta. Voi face un atac cerebral si voi muri.”
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 137

„Voi face un atac de panică şi voi începe să ţip. Toată lumea se va uita la
(rândurilor
mine şi va crede că sunt nebună. Nu voi putea face faţă acestei situaţii.”
automate şi
„Toată lumea crede că sunt o persoană echilibrată. Dacă îşi vor da seama
identificarea
că sunt anxioasă, îşi vor schimba părerea despre mine”.
asumpţiilor
„Dacă spun ceva legat de anxietate, îm i atrag ghinionul asupra m ea.”
„Inima îmi bate extrem de tare, ceea ce înseamnă că fac un atac de cord.”

Folosind descoperirea ghidată, terapeutul a ajutat-o pe Sara să observe


că se cristalizează anumite tipare de reguli şi asumpţii dezadaptative. S-au
evidenţiat câteva asumpţii pe care se bazau gândurile disfuncţionale:

„Un simptom fizic este întotdeauna semn că eşti bolnav.”


„Trebuie să fii atent şi în gardă mereu.”
„Pericolele pândesc peste tot.”
„Dacă nu mă asigur că este cineva care are grijă de mine, sunt pierdută.”
„Este important să te descurci singur fără să ceri ajutor.”
„Este intolerabil să suferi de anxietate; reprezintă un semn de slăbiciune.”

Terapeutul a ajutat-o pe Sara să înţeleagă regula pe care se baza fiecare gând şi a


Modificarea
convingerilor ajutat-o să modifice direct regula sau asumpţia respectivă, pentru a eroda în continuare
convingerile sale legate de panică.
Exerciţiile de expunere au continuat în şedinţele următoare. Sara a început
Continuarea
expunerea cu plimbări pe stradă împreună cu soţul ei. Odată ce a reuşit să se plimbe
expunerii
pe stradă neînsoţită de soţ (şi fără să încerce să-şi distragă atenţia, fără să îşi fixeze
privirea pe anumite obiecte, fără să aibă la ea medicamentele şi apă etc.), ea a început
să îşi înfrunte temerile legate de mersul cu metroul. După ce s-a expus în imaginar la
frica de a circula cu metroul, ea a început prin a urca în metroul local, care se oprea
în staţii la intervale de câteva minute (a mers întâi împreună cu soţul ei, apoi fără el);
treptat, a sporit nivelul de dificultate al exerciţiilor de expunere, urcând în metroul
expres.
în săptămânile următoare, Sara a început să iasă mai des la restaurant şi la
spectacole. înainte de fiecare pas din ierarhia fricii, terapeutul exersa la nevoie cu
Sara imagini ale panicii şi anxietăţii din situaţia temută şi o ajuta să-şi contracareze
gândurile negative înainte şi după exerciţiul de expunere.

Şedinţele 11-
Analizând o serie de gânduri automate pe care Sara le avea în timpul episoadelor
Identificarea de anxietate, împreună cu asumpţiile dezadaptative pe care se bazau aceste gânduri,
şi modificarea terapeutul a înţeles schemele cognitive personale - respectiv convingerile Sarei
schemelor despre sine, despre lume şi despre ceilalţi. A ieşit la iveală faptul că, deşi convingerile
cognitive sale erau în curs de modificare, în momentul când Sara începuse terapia, ea avea
convingeri puternice cum că este o persoană slabă, fragilă şi neajutorată, iar lumea
este un loc periculos. Sara era convinsă că nu putea supravieţui fără ajutorul celorlalţi,
dar în acelaşi timp credea că oamenii sunt critici şi plini de prejudecăţi.

• Sine: slabă, neajutorată, fragilă


• Lume: periculoasă, imprevizibilă
• Ceilalţi: critici, plini de prejudecăţi
138 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Examinarea Sara se străduia să compenseze vulnerabilitatea sa la reacţiile celorlalţi


strategiilor de încercând să fie o persoană raţională, mereu capabilă să se controleze. De asemenea,
compensare evita situaţiile în care se simţea captivă (de exemplu, metroul) ori putea fi evaluată
şi evitare a negativ de către ceilalţi (de exemplu, vorbitul în public).
schemelor
cognitive • Evitare: „Trebuie să evit cu orice preţ pericolul.”
• Compensare: „Nu trebuie să fiu anxioasă, trebuie să deţin întotdeauna
controlul.”

Disputarea Percepţia de tipul totul-sau-nimic pe care Sara o avea faţă de anxietate, senzaţia
schemelor cum că ar fi o persoană slabă care trebuie protejată şi nevoia de a deţine controlul au
cognitive; fost abordate prin tehnica analizei costuri-beneficii, prin investigarea dovezilor pro şi
examinarea contra ideii de a deţine controlul în orice situaţie şi prin investigarea originii schemei
originilor cognitive despre emoţii. Sara şi-a adus aminte că mama ei era o persoană cu emoţii
schemelor intense (probabil histrionică) şi că deseori s-a simţit stânjenită de comportamentul
cognitive acesteia. Ca urmare, Sara a început să echivaleze emoţiile puternice cu „slăbiciunea” şi
„iraţionalitatea”. împreună cu terapeutul, pacienta a construit o explicaţie alternativă,
cum că emoţiile puternice însemnau „a trăi viaţa din plin” şi „a fi o fiinţă umană
completă”. Sarei i s-a părut utilă tehnica dublului standard, în special când au aplicat-o
în cazul unor prieteni care s-ar fi putut să fie anxioşi.
Sara a recunoscut şi faptul că ideile legate de fragilitate şi de pericol fizic
fuseseră teme curente în familia mamei sale. Atât mama, cât şi bunica sa fuseseră
anxioase în general, iar bunica fusese extrem de refractară la orice fel de experienţe
noi. Şi-a amintit cât de speriată era mama când Sara se îmbolnăvea în copilărie
şi cât era de agitată atunci când trebuia să o ducă la controlul medical anual; şi-a
amintit cum încerca să o protejeze de pericole şi ce importanţă mare acorda în general
sentimentului de siguranţă.
în acelaşi timp, strategiile cognitive au ajutat-o pe Sara să înţeleagă tot mai mult
că acea percepţie generală că ar fi „ceva în neregulă cu ea”, precum şi convingerile că
ar fi „slabă” şi „în pericol să i se întâmple ceva rău” au fost declanşate atunci când a
fost diagnosticată cu boala Crohn.
Managementul Sara a vorbit în terapie şi de alte surse de stres din viaţa ei - respectiv ambivalenţa
stresului din alte şi furia faţă de faptul că se simţea prinsă în capcană la locul de muncă (pe care şi-l
domenii ale vieţii alesese din cauza fobiei sociale). Terapia cognitivă a ajutat-o să-şi contracareze
gândurile autocritice legate de ocupaţia sa şi să analizeze gândirea de tipul „totul-sau-
nimic” în abordarea problemelor legate de anxietate şi de propria slăbiciune.
Continuarea Pe măsură ce intervenţia avansa, Sara a început să îşi readucă viaţa în parametri
expunerii normali - a reuşit să folosească toate mijloacele de transport public şi, totodată, a
mărit treptat distanţele pe care reuşea să le străbată pe jos prin oraş. Nu a utilizat
decât foarte rar exerciţiile de respiraţie în momente de anxietate, întrucât acum „ştia”
că senzaţia de a se afla în pericol nu este reală, ea se datora experienţelor avute în
copilărie, din care învăţase să se aştepte la pericole care o pândesc la fiecare pas. Sara
a devenit destul de capabilă să anticipeze cum se va descurca în anumite situaţii care
puteau să-i provoace anxietate (de exemplu, călătoriile sau vorbitul în public).
Asertivitale Sara a devenit mai asertivă la serviciu (unde era „supracalificată”) şi a început
să se gândească la posibilitatea urmării unor cursuri profesionale de specializare.
Perfecţionismul ei legat de anxietate - adică obiectivul ei iniţial de a elimina orice
formă de anxietate - a fost dezbătut şi modificat, pe măsură ce a înţeles beneficiile
pe care le prezintă acceptarea emoţiilor şi a sentimentelor ca pe nişte semne potenţial
utile, indicând existenţa altor probleme de viaţă (în special resentimentele ei faţă de
locul de muncă unde se plafonase).
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 139

F in a liz a r e a Terapia a fost încheiată treptat, prin reducerea şedinţelor săptămânale la şedinţe
terapiei bilunare, după care la una pe lună, fără să apară nicio recidivă a simptomelor. Faptul
că s-au revizuit gândurile automate, asumpţiile şi schemele cognitive, precum şi
faptul că i s-a oferit o prezentare generală a pachetului de tratament au ajutat pacienta
să finalizeze fără probleme terapia, în mod treptat.
140 P la n u r i d e tr a ta m e n t şi in te r v e n ţii p e n tr u d e p r e s ie şi a n x ie ta te

FIŞA 3.1. Modelul cognitiv-comportamental al tulburării de panică şi agorafobiei


- Fişă pentru pacienţi

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi intendenţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
Capitolul 3 . T u l b u r a r e a d e p a n i c ă şi a g o r a f o b i a 141

FIŞA 3.2. Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei: Scoruri obţinute la teste,


abuz de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări

Numele pacientului: Data de astăzi:__________


Numele terapeutului Număr de şedinţe efectuate:

S c o r u r i / r e z u lta te la te s te :

Interviul clinic structurat pentru tulburările de pe Axa I din DSM-IV-TR (SCID-1)_____


Interviu pentru tulburările de anxietate din DSM-IV (ADIS-IV)______
Scala de depresie Beck-II (BDI-II)______ Inventar de anxietate Beck (BAI)____
Scala de evaluare a severităţii tulburării de panică (PDSS)____ Scala de mobilitate pentru agorafobie _
Chestionarul de evaluare al fricii (subscala Agorafobie)_____ Evaluarea globală a funcţionării (GAF)
Alte chestionare (specificaţi):______ _____________________________________________________

F o lo s ir e a a g e n ţi lo r f a r m a c o l o g i c i

Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)___________________________________________

Tratament medicamentos în trecut (inclusiv dozajul)

Consum de alcool sau alte substanţe în prezent (notaţi tipul şi cantitatea)

Consum de alcool sau alte substanţe în trecut (notaţi tipul şi cantitatea)

I s to r i c (d o a r p e n t r u e v a lu a r e a in iţia lă )

Episoade anterioare de panică/agorafobie:


Instalare Durată Evenimente declanşatoare Tratament

(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
142 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 3.2. Evaluarea tulburării de panică şi agorafobiei (p. 2 din 2)

Simptome centrale
Atacuri de panică (indicaţi frecvenţa medie, durata, intensitatea, dacă simptomatologia este limitată ori completă
şi dacă există simptome fizice şi cognitive):_______________________________________________________

Comportamente de siguranţă şi de evitare/evadare: ________________________________________________

Declanşatori externi ai anxietăţii (enumeraţi locuri, situaţii şi activităţi evitare sau temute):_________________

Declanşatori interni ai anxietăţii (notaţi simptomele de panică evitate sau temute):

Consecinţe temute (dacă nu raportează, reevaluaţi după implementarea strategiilor cognitive):

P r o g r e s u l in t e r v e n ţ i e i ( d o a r p e n t r u e v a lu ă r i u lte r io a r e )

Situaţii evitate în continuare: _____________________

Situaţii confruntate care anterior fuseseră evitate:

R ecom andări

Evaluarea medicaţiei:

Creşterea intensităţii serviciilor terapeutice:

Intervenţii comportamentale:

Intervenţii cognitive:

Intervenţii interpersonale:

Terapie de cuplu:

Altele:
Capitolul 3 . T u l b u r a r e a d e p a n i c ă şi a g o r a f o b i a 143

FIŞA 3.3. Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi

Numele pacientului: Data de astăzi:

Pe care dintre următoarele situaţii le evitaţi? (încercuiţi fiecare situaţie pe care o evitaţi).
Restaurante Magazine Mal 1-uri
Metrouri Autobuze Avioane
Lifturi Scări Trenuri
Plimbări în aer liber Activitate fizică Poduri
Şofatul Mersul cu maşina Vederea orizontului
Singur în afara casei Tuneluri Spaţii deschise
Lumina soarelui înălţimi Singur în acasă

Alte situaţii evitate:

Cele trei situaţii de care îmi este frică cel mai mult sunt:

2.
3.

Evitaţi oricare dintre următoarele situaţii publice din cauză că aţi putea părea anxios? (încercuiţi.)
Vorbitul, mâncatul sau băutul în public Folosirea unei toalete din afara locuinţei
Dezbrăcatul într-un vestiar Petrecerile
Reuniunile de familie Sălile de clasă
Contactul vizual Să stau prea aproape de altă persoană
Alte situaţii:_____________________

îmi este teamă că în situaţiile încercuite mai sus voi deveni anxios şi (bifaţi toate enunţurile de mai jos care vi se
potrivesc):
_____voi avea un atac de cord sau mă voi îmbolnăvi.
_____voi pierde controlul şi voi înnebuni.
_____voi pierde controlul şi mă voi face de râs.
_____nu voi reuşi să ajung la timp la toaletă.
_____cineva îmi va face rău.
_____nu îmi este teamă de anxietate; îmi este teamă de situaţia în sine (de exemplu, îmi este teamă să nu se
prăbuşească avionul cu care călătoresc).
_____voi ceda nervos / fizic.
(continuare)
Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate. Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
144 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 3.3. Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi (p. 2 din 3)

ceilalţi vor vedea că îmi este teamă.


Altceva:_______________________
Niciunul dintre enunţurile de mai sus nu se potriveşte în cazul meu.

Când aţi început să evitaţi fiecare dintre situaţiile încercuite?

Pe care dintre următoarele senzaţii le-aţi avut în situaţiile pe care încercaţi să le evitaţi? (încercuiţi.)

Palpitaţii Bătăi puternice ale inimii Durere ori senzaţie de apăsare în piept
Transpiraţie Trepidaţii Tremur
Senzaţie de lipsă de aer Senzaţie de sufocare Senzaţie de nod în gât
Greaţă Ameţeală Senzaţie de leşin
Amorţeală Furnicături Frisoane sau bufeuri
Sentimentul că nu sunt real/ă
Sentimentul că situaţia nu este
reală
Altele:

în cursul săptămânii trecute, aţi resimţit oricare patru dintre simptomele enumerate mai sus? (încercuiţi.)
DA NU Care simptome?________________________________________________________

Care a fost în medie nivelul anxietăţii pe care aţi resimţit-o săptămâna trecută? (încercuiţi.)
Deloc (0) Scăzut (2,5) Mediu (5) Foarte mare (7,5) Extrem de mare (10)

V-aţi trezit vreodată din somn în stare de panică? (încercuiţi.) DA NU

Vă îngrijoraţi că veţi avea anxietate sau atacuri de panică? (încercuiţi.) DA NU

Ce factori de stres aveţi în mod curent în viaţa dumneavoastră?

(c o n tin u a r e )
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 145

FIŞA 3.3. Evaluarea anxietăţii şi a evitării - Fişă pentru pacienţi (p. 3 din 3)

Câte cafele sau băuturi cofeinizate consumaţi zilnic?

Tratament medicamentos în prezent (inclusiv dozajul)

Tratamentul medicamentos în trecut (inclusiv dozajul)

Consum de alcool sau alte substanţe în prezent (notaţi tipul şi cantitatea)

Consum de alcool sau alte substanţe în trecut (notaţi tipul şi cantitatea)

Aţi fost vreodată diagnosticat/ă cu hipertiroidism, sindromul Cushing, hiperventilare, prolaps al valvei mitrale?
(încercuiţi.)
De ce boală suferiţi acum? Cine vă tratează fiecare dintre aceste afecţiuni?

Pe care dintre următoarele variante le efectuaţi ca să vă simţiţi în siguranţă în momentele în care vă este teamă să
nu faceţi un atac de panică sau anxietate? (încercuiţi toate enunţurile care vi se potrivesc.)
Cer încurajări.
Iau pe cineva să mă însoţească atunci când ies din casă.
Repet în minte anumite gânduri sau cuvinte.
Mă uit înjur să detectez semnele de pericol.
Sunt atent/ă la senzaţii fizice, ca să verific dacă sunt în regulă.
Mă sprijin de diverse obiecte.
Mă aşez.
Umblu încolo şi încoace,
îmi încordez corpul sau mâinile.
Respir adânc (încerc să mă calmez).
Alte comportamente:
146 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x i e t a t e

FIŞA 3.4. Fişa de monitorizare a panicii pentru pacient

Numele pacientului:

Predicţii/ Evaluarea
Anxietate gânduri şi grad anxietăţii reale
înainte de de încredere în Senzaţii fizice în situaţia Urmare
Data/ora/ situaţie acurateţea lor resimţite în respectivă (ce s-a
situaţia (0-100%) (0-100%) situaţie (0-100%) întâmplat)

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy. Stephen .1. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 147

FISA 3.5. Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie

CE SUNT TUBLURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIA?


Aproape fiecare dintre noi simte uneori anxietate. însă în timpul atacurilor de panică, anxietatea este atât
de intensă, încât o puteţi interpreta eronat ca fiind un semn că aveţi un atac de cord sau altă problemă medicală,
că înnebuniţi sau că vă pierdeţi total controlul. într-un atac de panică e posibil să resimţiţi simptome fizice cum
ar fi: senzaţie de lipsă de aer, furnicături, probleme digestive, ţiuit în urechi, senzaţie de pericol iminent, tremur,
senzaţie de leşin, senzaţie de sufocare, dureri de piept, transpiraţie sau bătăi puternice ale inimii. Trebuie să
vă faceţi întâi un consult medical, ca să eliminaţi orice cauză medicală posibilă a acestor simptome, cum ar fi
hipertiroidism, dependenţă de cofeină, prolaps al valvei mitrale sau alte cauze. După ce s-au exclus toate cauzele
medicale, este vital să solicitaţi o evaluare din partea unui specialist în sănătatea mintală, pentru a stabili dacă
suferiţi de „tulburare de panică”.
Tulburarea de panică este numită şi „frica de frică”, deoarece persoanele care suferă de această afecţiune
ajung să se teamă de simptomele fricii (sau de un „atac de panică”) şi interpretează simptomele respective ca
fiind semne că li se va întâmpla ceva foarte rău. Frica apare în general atunci când suntem într-un pericol real şi
foloseşte ca semnal de alarmă ori ca un semnal de pericol trimis creierului nostru, astfel încât noi să ne protejăm
de pericol. Simptomele fricii (palpitaţii, respiraţie intensă etc.) sunt menite să ne ofere energia de a fugi de pericol
ori de a-1 înfrunta (aceasta se numeşte reacţia „luptă-sau-fugi”). De exemplu, inima bate cu putere atunci când
suntem în pericol, pentru a pompa mai mult sânge cu oxigen. Oxigenul ne dă mai multă energie ca să fugim ori să
luptăm în caz de pericol. Aceasta este o reacţie firească la un pericol real, ceea ce numim „alarmă reală” şi ea este
înrădăcinată în organismul nostru de milioane de ani.
în tulburarea de panică, organismul crede că suntem în pericol, deşi nu există niciun pericol real care să ne
ameninţe. Atunci când frica apare în absenţa pericolului, noi spunem că este o „alarmă falsă”. Este asemenea unui
alarme de incendiu care porneşte cu toate că nu există niciun foc prin preajmă. Cu timpul, această alarmă falsă
devine o „alarmă învăţată”, ceea ce înseamnă că începeţi să vă temeţi tocmai de simptomele fricii care sunt de fapt
menite să vă protejeze de pericolele reale, întrucât nu înţelegeţi de ce aveţi aceste simptome. Astfel, începeţi să
credeţi că este periculos să faceţi atacuri de panică - că asta înseamnă că se petrece ceva rău cu dumneavoastră.
Dar pe măsură ce începeţi să percepeţi aceste atacuri ca fiind situaţii periculoase, vă provocaţi o teamă şi mai
puternică sau şi mai multe atacuri de panică în viitor, în încercarea de a face faţă falsului pericol. Paradoxul în
tulburarea de panică este că începeţi să vă temeţi chiar de simptomele menite să vă apere de pericol. „Convins
fiind” că sunteţi în pericol, creierul produce din ce în ce mai multă frică (sau mai multe atacuri de panică),
deoarece „nu realizează” că de fapt vă temeţi tocmai de simptomele fricii şi că, în momentul respectiv, nu există
niciun pericol real.
Deoarece cred că atacurile de panică sunt periculoase, persoanele care suferă de tulburarea de panică încep
să se îngrijoreze în legătură cu atacurile pe care le-ar putea suferi în viitor. De asemenea, ele încep să se teamă
şi să evite tot ceea ce aduce cu simptomele panicii şi induce senzaţii similare (căldura, exerciţiile fizice, lumina
soarelui, emoţiile plăcute sau entuziasmul, excitaţia sexuală, furia etc.) Persoanele suferind de tulburarea de panică
încep să îşi concentreze atenţia asupra acestor senzaţii interne: „Tnima îmi bate cu putere - sunt pe cale să fac un
atac de cord.” sau „Mă simt foarte slăbit şi ameţit - o să leşin.”. Mulţi pacienţi cu tulburare de panică trec prin
stări de panică şi în timpul somnului.
Numeroase persoane diagnosticate cu tulburare de panică suferă şi de „agorafobie”. Acestea se tem de
locuri sau situaţii din care ar putea scăpa mai greu dacă ar avea un atac de panică (de exemplu, „S-ar putea să fac
un atac de panică în metrou şi să leşin în faţa tuturor”). Ele evită să iasă singure din casă, să stea acasă singure,
evită magazinele, trenurile, avioanele, podurile, înălţimile, tunelurile, spaţiile deschise, şofatul, ascensoarele şi
altele asemănătoare. Cei care au agorafobie se tem că vor suferi un atac de panică în situaţiile menţionate şi de
aceea se străduiesc fie să evite, fie să scape din aceste situaţii (de exemplu, „Trebuie să ies de aici.”). De fapt,
încercarea de a evita şi de a scăpa din situaţiile anxiogene sunt cele mai importante mecanisme de coping folosite
de pacienţi în confruntarea cu anxietatea. Atunci când situaţiile acestea nu pot fi evitate, ei recurg la diverse
modalităţi pentru a se simţi „în siguranţă” (de exemplu, poartă la ei o sticlă cu apă). Mulţi dintre cei care suferă de
tulburarea de panică şi de agorafobie au o „persoană de siguranţă” - cineva care să fie alături de ei în cazul în care
devin anxioşi şi trebuie să scape neapărat.
Deşi comportamentele lor de siguranţă s-ar putea să fi împiedicat sau redus timp de luni întregi apariţia
atacurilor de panică, persoanele cu tulburare de panică şi agorafobie resimt în continuare aceeaşi îngrijorare

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tru depresie şi a nxietate. Ediţia a doua (The Guil ford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
148 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 3 . 5 . Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie (p . 2 d in 3 )

în legătură cu un posibil atac. Ca urmare a comportamentelor exagerate de evitare, mediul lor de funcţionare
devine din ce în ce mai restrâns. Din cauză că viaţa le este restricţionată, mulţi pacienţi cu tulburare de panică şi
agorafobie devin depresivi, suferă de anxietate cronică şi recurg la automedicaţie cu alcool, Valium ori Xanax.
Mai mult decât atât, în ciuda faptului că eforturile lor au succes pe termen scurt, pe termen lung ele
întăresc de fapt convingerea acestor persoane că sunt în pericol şi că trebuie să se protejeze. Terapia are rolul de
a „reînvăţa” creierul că situaţiile temute nu sunt periculoase, că atacurile de panică sunt simptome inofensive ale
fricii şi că nu este nevoie de comportamente de siguranţă.

CARE SUNT CAUZELE TULBURĂRII DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIEI?


Deşi în fiecare an 30-40% din populaţia generală suferă un atac de panică, majoritatea acestor oameni nu
vor da atacurilor de panică o interpretare catastrofică şi nu dezvoltă, aşadar, tulburare de panică. Tulburarea de
panică şi agorafobia apar la persoane care prezintă o vulnerabilitate specifică. Cercetările arată că ele se transmit
pe cale genetică şi că ar rezulta din combinaţia unor factori de natură genetică, temperamentală, biologică, precum
şi de anumite vulnerabilităţi psihologice. Este posibil ca temperamentul persoanelor anxioase să fie cel care le face
mai vulnerabile la tulburarea de panică. Cercetările mai arată că anxietatea poate fi moştenită, poate fi rezultatul
unor factori biologici şi/sau poate fi învăţată prin experienţele timpurii. Experienţele timpurii legate de dezvoltarea
tulburării de panică sunt mai ales acelea prin care indivizii învaţă să perceapă lumea ca pe un loc periculos şi,
mai specific, să perceapă senzaţiile interne de la nivelul corpului ca fiind ameninţătoare. Pacienţii cu tulburare de
panică tind să se focalizeze în mod excesiv asupra propriilor senzaţii fizice şi să le interpreteze în mod catastrofic.
De exemplu, îşi concentrează atenţia asupra ritmului cardiac şi ajung la concluzia că vor suferi un atac de cord.
Multe dintre situaţiile care declanşează panică şi agorafobie sunt circumstanţe care erau cu adevărat
periculoase la începutul evoluţiei umane pentru strămoşii noştri. De exemplu, blocarea într-un tunel putea conduce
la sufocare ori colaps; înălţimile erau şi atunci periculoase; în spaţii deschise, persoana era mai expusă atacului
animalelor de pradă (cum ar fi leii sau lupii); spaţiile publice îi puteau expune pe strămoşii noştri contactului cu
străini periculoşi. în prezent, multe dintre temerile specifice atacului de panică şi agorafobiei sunt reminiscenţe ale
unor frici instinctive şi adaptative timpurii. Totuşi, în zilele noastre, aceste situaţii nu mai sunt periculoase.
în cazul persoanelor vulnerabile, primele atacuri de panică pot fi activate şi de situaţii stresante, cum ar fi
mutatul de acasă, conflicte relaţionale, intervenţii chirurgicale, responsabilităţi noi sau diverse boli. Mulţi dintre
pacienţii cu tulburare de panică şi agorafobie prezintă şi depresie, parţial ca o consecinţă a faptului că au un
sentiment de lipsă de control şi nu au siguranţa că pot să se descurce cu problemele lor.

CUM ESTE INTERPRETATĂ GREŞIT TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIA?


Majoritatea oamenilor îşi interpretează greşit simptomele de panică drept semne ale unei boli fizice sau
psihiatrice grave sau drept pierderea controlului. Ar putea crede că de fapt suferă de o boală cardiacă sau de
schizofrenie, că îşi vor pierde contactul cu realitatea, vor leşina ori vor suferi un accident vascular cerebral sau că
vor păţi alte astfel de lucruri înfricoşătoare. Pacienţii cu tulburare de panică şi agorafobie se tem şi de faptul că
atacurile de panică indică o anumită slăbiciune ori un defect, iar din această cauză devin deprimaţi, dependenţi şi
ajung să se critice.
Unii oameni cred că atacurile de panică sunt de fapt un simptom al unor probleme psihice mai profunde.
Persoanele cu tulburare de panică şi agorafobie au convingeri nerealiste şi în legătură cu anxietatea, cum ar fi
„Orice fel de anxietate este dăunătoare.” şi „Trebuie să mă scap imediat de anxietate.”. Alţii cred că situaţia lor nu
se va îmbunătăţi niciodată, deoarece suferă de atacuri de panică şi agorafobie de mulţi ani, iar terapia tradiţională
nu i-a ajutat cu aceste probleme.
Pentru reuşita intervenţiei, este esenţial ca pacienţii să înţeleagă că tulburarea de panică şi agorafobia
răspund foarte bine la tratament. Terapia cognitiv-comportamentală, cu sau fără tratament medicamentos, s-a
dovedit extrem de eficientă în tratamentul tulburării de panică şi agorafobiei. Acest tip de terapie îi ajută pe
pacienţi să-şi corecteze miturile, concepţiile greşite şi judecăţile incorecte legate de aceste tulburări. Ei sunt ajutaţi
să accepte faptul că suferă de o afecţiune care poate fi tratată folosind strategii psihoterapeutice şi să înţeleagă
că ea poate fi tratată în mod eficient fără să necesite o terapie îndelungată care să exploreze în profunzime
experienţele din copilărie.

( c o n tin u a r e )
C a p ito lu l 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 149

FIŞA 3.5. Informaţii oferite pacienţilor despre tulburarea de panică şi agorafobie (p. 3 din 3)

CÂT DE EFICIENTĂ ESTE TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN


TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIE?
Din fericire, există mai multe studii care investighează efectele terapiei cognitiv-comportamentale în cazul
tulburării de panică şi al agorafobiei. Aceste studii au fost derulate la Universităţile Oxford (Marea Britanie),
Universitatea din Pennsylvania, Universitatea de Stat din New York (Albany), precum şi la alte universităţi,
facultăţi de medicină şi clinici. Rata eficienţei intervenţiilor variază între 85-90% după un tratament de 12-15
şedinţe. în plus, odată încheiată intervenţia, efectul acesteia s-a menţinut la majoritatea pacienţilor evaluaţi după
un an.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU TULBURAREA DE PANICĂ ŞI AGORAFOBIE


Mai multe clase de medicamente s-au dovedit utile în tratamentul tulburării de panică şi al agorafobiei.
Printre acestea se numără anumite antidepresive (de exemplu, Prozac, Zoloft şi Tofranil), precum şi Xanax şi alte
medicamente pentru anxietate. Aceste medicamente pot facilita reducerea simptomelor tulburării de panică şi
agorafobiei, însă, după întreruperea tratamentului medicamentos, simptomele de panică pot reveni. De aceea, vă
recomandăm să urmaţi şi terapie cognitiv-comportamentală, chiar dacă luaţi deja un tratament medicamentos.

CARE SUNT CÂTEVA DINTRE ETAPELE INTERVENŢIEI COGNITIV-COMPORTA­


MENTALE?
Terapia cognitiv-comportamentală a tulburării de panică şi agorafobiei se focalizează asupra unor scopuri
specifice: în primul rând, sunteţi ajutat să înţelegeţi natura anxietăţii, a panicii şi a agorafobiei; în al doilea rând,
sunt identificate acele situaţii pe care le evitaţi sau de care vă este teamă; în al treilea rând, sunt evaluate natura,
severitatea şi frecvenţa simptomelor dumneavoastră şi sunt identificate situaţiile specifice care vă declanşează
atacurile de panică; în al patrulea rând, se determină dacă mai există alte probleme pe lângă panică - de exemplu,
depresie, alte tulburări de anxietate, abuz de substanţe, alimentaţie excesivă, singurătate sau probleme în relaţii.
Intervenţia de care veţi beneficia include unele componente sau toate tehnicile de intervenţie care
urmează: psihoeducaţia în legătură cu panica (pentru a învăţa să nu vă mai temeţi de ea), tehnici de control
al respiraţiei, tehnici de relaxare, inducerea panicii (pentru a vă ajuta creierul să înveţe că atacurile de panică
nu sunt vătămătoare şi că nu sunteţi în pericol), expunerea treptată la situaţiile care declanşează atacurile de
panică, identificarea şi modificarea interpretărilor eronate ale panicii şi senzaţiilor de activare fiziologică (de
exemplu, „Inima îmi bate foarte tare, o să fac un atac de cord.”) şi a asumpţiilor (de exemplu, „Senzaţiile fizice
sunt periculoase”, „Sunt o persoană fragilă şi slabă.”) pe care se întemeiază interpretările eronate; intervenţia
mai cuprinde tehnici pentru dezvoltarea abilităţilor de coping în contextul situaţiilor stresante de viaţă, tehnici
de dezvoltare a asertivităţii (la nevoie) şi tehnici de creştere a capacităţii de a recunoaşte şi reduce simptomele
atacului de panică în momentul în care acestea apar. în plus, se pot discuta şi rezolva în cadrul intervenţiei şi alte
probleme cu care vă confruntaţi (de exemplu, depresia).

CE TREBUIE SĂ FACEŢI DUMNEAVOASTRĂ CA PACIENT


Terapia cognitiv-comportamentală nu este o experienţă pasivă pentru pacienţi. Se aşteaptă de la
dumneavoastră să veniţi săptămânal la şedinţe (în unele cazuri chiar mai des), să completaţi fişe prin care
se evaluează problemele dumneavoastră şi să vă faceţi între şedinţe temele de casă planificate împreună cu
terapeutul. Aşa cum am menţionat mai devreme, majoritatea pacienţilor care participă la aceste de intervenţii
resimt îmbunătăţiri în funcţionare, unii la scurt timp după iniţierea terapiei. C h ia r ş i in c a z u l în c a r e r e s im ţiţi
r a p i d a c e s te îm b u n ă tă ţir i, tr e b u ie s ă u r m a ţi to a te ş e d in ţe le d in p a c h e t u l d e in te i'v e n ţie . întreruperea prematură a
intervenţiei creşte riscul de a avea recăderi.
Intervenţia este concepută pentru 12 şedinţe. Primele şedinţe sunt alocate evaluării şi explicării modului în
care se derulează şi funcţionează intervenţia, iar restul sunt alocate implementării strategiilor. După depăşirea fazei
intensive a tratamentului, se pot programa şedinţe la interval de două săptămâni, apoi de o lună, pentru menţinerea
efectului terapiei şi pentru prevenirea recidivelor.
Pachetul de intervenţie pe care vi-1 propunem combină tehnici dezvoltate la Universităţile Oxford,
Pennsylvania şi New York (Albany). Din punctul nostru de vedere, prin această terapie învăţaţi cum să vă ajutaţi
pe dumneavoastră înşivă. De aceea este atât de important să faceţi teme în cadrul terapiei.
150 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 3.6. Cele mai frecvente gânduri automate ale pacientului în momentele de
anxietate/ panică

Numele pacientului:__________________________________________________ Data de astăzi:___________

Bifaţi fiecare gând automat pe care îl aveţi în momentele în care începeţi să deveniţi anxios sau începeţi să intraţi
în panică. Ordonaţi apoi cele mai frecvente trei gânduri automate: pe primul loc gândul pe care îl aveţi cel mai
frecvent, iar pe locurile 2 şi 3 următoarele ca frecvenţă.

Voi înnebuni. Mă voi face de râs.

Voi pierde controlul. Voi începe să strig.

Voi avea un atac de panică. Voi deveni violent.

Voi avea un infarct. Voi începe să plâng.

Voi leşina. Voi începe să tremur.

Voi intra în comă. Mă voi sinucide sau mă voi vătăma.

Nu voi putea scăpa. Mă voi simţi aşa tot timpul.

Nu voi reuşi să ajung acasă. Voi vomita.

Nu voi reuşi să ajung la baie. Nu voi putea respira.

Mă voi sufoca. Voi muri.

Nu voi face faţă situaţiei. Voi avea o cădere nervoasă

Alte gânduri:

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen .T. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
Capitolul 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 151

FIŞA 3.7. Formule de coping pentru pacienţi

N o r m a liz a ţi - v ă a n x ie t a te a :

Anxietatea este normală.


Toată lumea are anxietate.
Anxietatea demonstrează că sunt alert.
Anxietatea ar putea fi programată biologic (ar putea fi „răspunsul potrivit într-un moment nepotrivit'’ - nu
mă confrunt cu o situaţie periculoasă din care ar trebui să scap).

E l i m i n a ţ i p e r i c o lu l :

Anxietatea este de fapt un nivel crescut de activare; nu este periculoasă.


Am mai trecut prin asta şi nu mi s-a întâmplat nimic rău.
Anxietatea trece şi dispare.

C o n tr a c a r a ţi- v ă g â n d u r i l e n e g a tiv e :

Reacţionez la alarme false.


Nu sunt pe cale să înnebunesc sau să îmi pierd controlul.
Aceste senzaţii nu sunt de fapt periculoase.
Ceilalţi nu au de unde să ştie ce simt eu.
Nu trebuie să deţin controlul în proporţie de 100%.

î n v ă ţ a ţ i d in e x p e r i e n ţe l e p e c a r e le - a ţi a v u t în tr e c u t.

Am mai făcut multe predicţii negative care nu s-au adeverit.


Nu am înnebunit, nu am avut infarct şi nu am murit din cauza anxietăţii.
Panica înseamnă că respir prea mult, nu prea puţin - nu voi muri din asta.

P r o p u n e ţ i - v ă s ă a c c e p ta ţi:

Pot să mă detaşez şi să îmi urmăresc nivelul de activare fiziologică.


Pot accepta faptul că nivelul meu de activare fiziologică se modifică.
Pot observa cum senzaţiile mele se intensifică şi se reduc.
Pot accepta nivelul meu de activare şi îmi pot investiga gândurile negative.

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
152 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 3.8. Ierarhia situaţiilor anxiogene - Fişa pentru pacient


Numele pacientului:____________________________________________________________ Data:______

Vă rugăm să alcătuiţi o listă cu situaţiile de care vă este teamă - de la cele mai puţin deranjate la cale care vă
tulbură cel mai tare. In coloana a patra, treceţi măsura în care vă deranjează fiecare dintre ele, de la 0 (nu mă
deranjează deloc) la 10 (distres maxim). în coloana a cincea notaţi temerile tipice, cum ar fi teama că vă veţi
îmbolnăvi, că vă veţi prăbuşi/ veţi leşina, că veţi face un atac de cord, că vă sufocaţi/ rămâneţi fără aer, că
înnebuniţi, că nu vă mai puteţi controla, că vă faceţi de ruşine şi oricare altă temere (specificaţi de ce vă este
teamă).

Nivel Situaţia Evitată Distres Ce vă temeţi că se va


(Da/Nu) (0-10) întâmpla?

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie ş i a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press. 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen .1. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 3. Tulburarea de panică şi agorafobia 153

FIŞA 3.9. Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie

Etape ale dezvoltării panicii şi Modalitatea raţională de a privi situaţia


agorafobiei
A c ti v a r e f i z i o l o g i c ă in i ţi a lă A c ti v a r e a n u e s te p e r i c u l o a s ă .
[Ameţeli, dificultăţi de respiraţie, Este absolut normal să avem senzaţii neplăcute sau neaşteptate, cum ar
tremur, greaţă, furnicături, ritm fi senzaţia de ameţeală, de sufocare, palpitaţiile. Dacă ştim că aproape
cardiac accelerat, slăbiciune cauzată toată lumea are aceste senzaţii din când în când, atunci înseamnă că
de stres/ boală etc.] acest lucru este normal.
I n t e r p r e t a r e d e tip c a ta s tr o fic N u s e p e t r e c e d e f a p t n ic i o n e n o r o c ir e .
[„înnebunesc.”, „Mor.”, „îmi pierd Nimeni nu înnebuneşte pentru că are o senzaţie de ameţeală şi
controlul.”] palpitaţii. Nebunie înseamnă să ţi se pară că auzi voci ori că vezi
tot felul de lucruri, ai halucinaţii, ai impresia că lumea complotează
împotriva ta. Dacă ai palpitaţii nu înseamnă că faci un infarct. Inima
bate mai tare atunci când eşti entuziasmat, când faci spoit ori sex.
Activarea neurofiziologică nu este sinonimă cu pierderea controlului.
H i p e r v ig ile n ţă N u e s te n e v o ie s ă d e te c ta ţi p e r i c o l u l - f i i n d c ă n u e x is tă n i c i u n
[Vă concentraţi excesiv asupra p e r ic o l.
oricăror sentimente sau senzaţii Poate credeţi că dacă vă monitorizaţi cu atenţie bătăile inimii,
interioare] respiraţia şi senzaţiile de ameţeală puteţi preveni totul, pentru ca
lucrurile să nu vă scape de sub control. Dar exact această focalizare
excesivă asupra senzaţiilor interne vă face mai anxios. Puteţi să vă
îndreptaţi atenţia spre lucruri din exterior. De exemplu, atunci când
vă surprindeţi urmărind bătăile inimii, redirecţionaţi-vă atenţia asupra
situaţiei în care vă aflaţi.
A la r m e fa l s e N u s e p e tr e c e n ic io n e n o r o c i r e - n i c i d e d a ta a c e a s ta !
[„Aceasta înseamnă că înnebunesc, Ritmul cardiac accelerat şi respiraţia rapidă sunt pur şi simplu semne
îmi pierd controlul, mor, fac un atac ale anxietăţii. De câte ori vi s-a întâmplat deja să interpretaţi greşit
de cord...”] aceste senzaţii? De ce ar fi periculoase tocmai acum? Nu v-a spus
medicul că sunteţi în regulă? Oamenii nu-şi pierd minţile pentru că se
simt anxioşi. V-aţi pierdut cu adevărat controlul vreodată fiindcă aţi
respirat mai rapid ori pentru că aţi ameţit?
A n x i e t a t e a n ti c ip a t iv ă N u e s te n e v o ie s ă v ă în g r ijo r a ţi, f i i n d c ă a n x ie t a te a ş i a c tiv a r e a
[înainte de anumite evenimente, vă fi z i o l o g i c ă n u s u n t p e r i c u lo a s e .
îngrijoraţi tot mai mult că veţi deveni Şi ce dacă veţi fi anxios în viitor - ce se va întâmpla? Anxietatea
anxios sau hiperactivat.] este o reacţie normală. Cu toţii ne simţim anxioşi uneori. Nu-i aşa că
aţi reuşit să faceţi o mulţime de lucruri deşi eraţi anxios? Credeţi că
dacă vă îngrijoraţi în legătură cu anxietatea, nu veţi mai fi anxios?
Recomandarea este să vă propuneţi să toleraţi anxietatea pentru a
putea să vă daţi seama că nu aveţi de ce să vă temeţi. Gândiţi-vă că
anxietatea este doar o activare mai intensă - foarte asemănătoare cu
aceea pe care o resimţiţi când faceţi exerciţii fizice (vă creşte ritmul
cardiac şi respiraţi mai repede).

( c o n tin u a r e )

Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi an xieta te. Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
154 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 3.9. Noul dumneavoastră set de reguli pentru panică şi agorafobie (p. 2 din 2)

Etape ale dezvoltării panicii şi Modalitatea raţională de a privi situaţia


agorafobiei
E v it a r e T r e b u ie s ă f a c e ţ i a c e le l u c r u r i c a r e v ă p r o v o a c ă a n x ie ta te .
[Evitarea sau încercarea de a scăpa Evitarea situaţiilor anxiogene vă amplifică şi mai mult anxietatea
din orice situaţie care vă creează viitoare. Ce preconizaţi că se va întâmpla mai exact dacă vă confruntaţi
disconfort.] cu aceste situaţii? S-au întâmplat vreodată aceste lucruri groaznice
pe care le-aţi prezis? Aţi înnebunit, aţi făcut infarct ori v-aţi pierdut
controlul? Sau pur şi simplu v-a fost frică? Oricât ar fi de neplăcută
anxietatea, ea este o stare temporară, firească şi benignă. Poate că pe
moment este mai comod să evitaţi aceste situaţii, dar pe termen lung
ajungeţi să credeţi că lumea este un loc periculos. Va trebui să faceţi
o listă cu locurile şi situaţiile pe care le evitaţi şi să le ordonaţi într-o
ierarhie a situaţiilor temute. Apoi puteţi exersa expunerea directă sau
în imaginar, aşa cum vă explică terapeutul. Veţi vedea că dacă vă
înfruntaţi temerile - şi le învingeţi - veţi fi mai puţin anxios în viitor.
C o m p o r ta m e n te d e s i g u r a n ţ ă N u a v e ţi n e v o ie d e c o m p o r t a m e n t e d e s i g u r a n ţ ă p e n t r u a c o n tr o la
[Vă bazaţi pe alţi oameni sau pe c e v a , p e n t r u c ă n u s e p e t r e c e n i m i c p e r i c u lo s .
anumite comportamente despre care Aceste comportamente de siguranţă vă menţin convingerea că o
credeţi că vor diminua pericolul - de anumită situaţie este într-adevăr periculoasă. Vă gândiţi: „Am reuşit
exemplu, aveţi nevoia de a fi însoţit, să scap doar pentru că am apelat la comportamentele de siguranţă.”.
de a primi asigurări că totul este în Ai" trebui să faceţi o listă cu toate aceste comportamente la care
regulă, încercaţi să reduceţi impactul recurgeţi pentru a vă simţi în siguranţă şi apoi să încercaţi să renunţaţi
unui stimul anxiogen, reduceţi la ele pe rând. Ce presupuneţi că se va întâmpla? Credeţi că nu
unele comportamente (de exemplu, veţi putea supravieţui situaţiei fără comportamentul de siguranţă?
exerciţiile fizice) cu scopul de a vă Dar dacă reuşiţi să traversaţi cu bine situaţia respectivă, fără vreun
activa cât mai puţin.] comportament de siguranţă, ce va însemna asta? Că situaţia nu este de
fapt periculoasă? Renunţarea la comportamentele de siguranţă vă ajută
să potenţaţi la maximum efectul expunerii la ceea ce vă provoacă frică.
CAPITOLUL 4

T ulburarea de an xietate gen eralizată

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Tulburarea de anxietate generalizată (prescurtat TAG în capitolul de faţă) se bucură de o atenţie


sporită în ultimii zece ani, deoarece au apărut o serie de modele teoretice care abordează trăsătura cognitivă
centrală a acestei afecţiuni - îngrijorarea. TAG este în general o afecţiune cronică şi deseori precede
cu câţiva ani instalarea depresiei. Multe persoane suferind de TAG par să-şi „normalizeze” problema
descriindu-se ca „îngrijorate din fire”. De asemenea, ele au o perspectivă ambivalenţă asupra acestei
chestiuni: pe de-o parte, consideră că trebuie să se îngrijoreze ca să fie mereu pregătite, iar pe de altă
parte, îşi dau seama că îngrijorarea le face rău şi că trebuie să înceteze să-şi facă griji.

Simptome
Pacienţii cu TAG prezintă îngrijorare aprehensivă extremă şi/sau cronică, precum şi simptome
fizice legate de aceasta. Ei nu reuşesc să-şi controleze îngrijorările şi acuză diverse probleme cum ar
fi oboseală, nelinişte, iritabilitate, tensiune musculară şi insomnie. TAG se deosebeşte de alte tulburări
anxioase prin faptul că pacienţii cu TAG se simt îngrijoraţi în legătură cu situaţii extrem de diverse, nu
doar cu anumiţi stimuli ori probleme. Persoanele cu tulburare de panică se tem de atacurile de panică,
acelea care suferă de tulburare de anxietate socială (fobie socială) se tem să nu fie umilite în public,
cele cu tulburare obsesiv-compulsivă se tem de contaminare ori de consecinţele nerespectării anumitor
ritualuri. La fel ca pentru toate celelalte tulburări de anxietate, clinicianul care realizează evaluarea pentru
TAG trebuie să excludă întâi posibilitatea ca îngrijorarea pacientului să fie cauzată de o boală fizică ori de
abuzul/ sevrajul de alcool sau de droguri.
Pentru o descriere detaliată a criteriilor actuale de diagnostic pentru TAG, consultaţi DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000, pp. 472-476).

Prevalenţă şi evoluţie pe parcursul vieţii


Studiile epidemiologice indică faptul că prevalenţa TAG pe tot parcursul vieţii este estimată între
5,8 şi 9%, riscul fiind mai ridicat în cazul femeilor (raportul dintre femei şi bărbaţi cu TAG este de 2,5:1),
al adulţilor tineri şi al persoanelor de culoare (Blazer, George şi Winfield, 1991; Breslau şi Davis, 1985;
Kessler, Walters şi Wittchen, 2004). Pacienţii diagnosticaţi cu TAG deseori relatează faptul că instalarea
tulburării a fost treptată şi că au fost anxioşi încă din copilărie. Unele studii arată că durata medie a
acestei probleme, înainte să fie tratată, este de 25 de ani (Butler, Fennell, Robson şi Gelder, 1991; Rapee,
1991). Datorită cronicităţii, caracterului de auto-perpetuare şi răspunsului slab la tratament, unii clinicieni
consideră că TAG este o tulburare care durează toată viaţa (asemenea diabetului sau hipertensiunii
esenţiale), iar alţii o consideră o tulburare de personalitate.
156 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Factori genetici / biologici


Deşi unele studii indică un grad moderat de 30% de transmitere pe cale ereditară a TAG, alte studii
sugerează lipsa specificităţii transmiterii tulburării (Hettema şi colab., 2001; Kendler şi colab., 1992;
Weissman şi Merikangas, 1986). TAG este asociată cu alte trăsături specifice, cum ar fi neuroticismul,
iritabilitatea, depresia, toleranţa scăzută la frustrare şi inhibiţia (Angst şi Vollrath, 1991).

Comorbidităţi
Majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu TAG prezintă o varietate de alte diagnostice, cum ar fi
anxietatea socială, fobia specifică, depresia, sindromul colonului iritabil şi tulburările de personalitate
(vezi Borkovec şi Roemer, 1996; Brown şi Barlow, 1992; Brown, Moras, Zinbarg şi Barlow, 1993;
Hettema, Prescott şi Kendler, 2003; Sanderson şi Wetzler, 1991; Tollefson şi colab., 1991). Până la 8,5%
dintre pacienţii care se prezintă la medic cu orice problemă medicală au TAG şi 37% dintre pacienţii cu
TAG suferă de sindromul colonului iritabil (Roy-Byme şi Wagner, 2004; Tollefson, Tollefson, Pederson,
Luxenberg şi Dunsmore, 1991). 90% dintre persoanele care dezvoltă TAG pe parcursul vieţii au şi alte
tulburări psihiatrice, 42% dintre aceştia întrunind criteriile de diagnostic pentru depresie (Wittchen,
Zhao, Kessler şi Eaton, 1994); pacienţii cu TAG prezintă şi un risc crescut de suicid Cougle, Keough,
Riccardi şi Sachs-Ericsson, 2009). Agorafobia, tulburarea de panică, fobia specifică, distimia, depresia
majoră şi mania sunt predictori ai declanşării ulterioare a TAG (Kessler şi colab., 2002). S-a descoperit
că aproape 50% dintre pacienţii diagnosticaţi cu TAG îndeplinesc şi criteriile de diagnostic pentru o
tulburare de personalitate (Sanderson, Beck şi McGinn, 1994). Dintre tulburările de personalitate cel
mai frecvent asociate cu TAG sunt tulburarea de personalitate evitantă şi tulburarea de personalitate
dependentă, deşi un studiu recent arată că tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă ar fi pe primul
loc (Nestadt, Romanoski, Samuels, Folstein şi McHugh, 1992). Confruntarea recentă cu evenimente de
viaţă ameninţătoare sau factori de stres este asociată cu TAG, deşi caracterul său cronic sugerează faptul
că percepţia stresului şi ameninţării ar fi explicate în parte prin tulburarea în sine (Blazer, Hughes şi
George, 1987; Finlay-Jones şi Brown, 1981). Odată cu înaintarea în vârstă (după 50 de ani) TAG are
tendinţa de a se diminua şi în multe cazuri este înlocuită de problemele de somatizare (Rubio şi Lopez-
Ibor, 2007).

Diagnostic diferenţial
Unul dintre aspectele fundamentale ale TAG îl reprezintă faptul că persoana se îngrijorează în
legătură cu un număr mare de situaţii, nu doar una sau două. In consecinţă, TAG trebuie diferenţiată de
fobia specifică, în care pacienţii se tem de stimuli specifici, bine definiţi (de exemplu, un animal). De
asemenea, TAG trebuie diferenţiată de fobia socială, caz în care pacienţii se îngrijorează sau evită anumite
situaţii în care ar putea fi evaluaţi negativ. TAG trebuie diferenţiată şi de tulburarea obsesiv-compulsivă,
tulburarea de panică, alte tulburări de anxietate şi tulburări din alte categorii din DSM-IV. Anxietatea poate
fi cauzată de o serie de boli fizice (hipertiroidism, hipoglicemie, tumoră adrenocorticală, HIV); în acest
caz, diagnosticul va fi TAG indusă de afecţiune medicală generală şi prioritar va fi tratamentul acesteia
din urmă. In sfârşit, anxietatea este cauzată şi de consumul sau sevrajul unor substanţe (de exemplu,
anxiolitice, alcool) şi aceasta trebuie diferenţiată la rândul său de TAG. (Figura 4.1. reprezintă o diagramă
cu mai multe detalii referitoare la diagnosticul diferenţial al TAG).

ANXIETATEA GENERALIZATĂ ÎN TERMENI


COGNITIV-COMPORTAMENTALI

Terapeutul se poate folosi de mai multe conceptualizări cognitiv-comportamentale ale TAG. In


prima parte a acestui subcapitol, vom analiza modele comportamentale, prezentând mai detaliat anxietatea
dobândită prin condiţionare. De asemenea, vom prezenta modele cognitive, oprindu-ne asupra procesării
informaţiei şi evaluării stresului. Vom prezenta apoi câteva modele care combină elemente cognitive şi
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată 157

(ic o n tin u a r e )

FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată


158 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

DA Tulburare de somatizare

Dacă a debutat înainte de vârsta de


DA 18 ani, tulburare de anxietate de
separare

îngrijorările sunt percepute ca


fiind intruzive sau excesive şi sunt
însoţite de nevoia de a se angaja ■> DA > Tulburare obsesiv-compulsivă
într-un comportament, de impulsuri,
compulsii?

Este anxietatea asociată cu un


eveniment traumatic? >- DA > Tulburare de stres posttraumatic
sau tulburarea acută de stres

Tulburare de anxietate
generalizată

FIGURA 4.1. Diagrama diagnosticului de tulburare de anxietate generalizată (c o n tin u a r e )


C ap ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 159

comportamentale. Modelele interpersonale au fost încorporate în abordările cognitiv-comportamentale


sau au fost folosite în combinaţie cu acestea.

Factori comportamentali
Potrivit lui Wolpe (1958), frica se învaţă prin asocierea unui stimul neutru cu unul necondiţionat
care induce frica. Prin modelul inhibiţiei reciproce, Wolpe sugerează că persoana poate fi „dezvăţată”,
asociind stimulul sau răspunsul anxios cu un răspuns incompatibil cu frica, cum arfi relaxarea, asertivitatea
sau excitarea sexuală. Alte modalităţi de reducere a fricii includ extincţia, habituarea, expunerea,
schimbarea aşteptărilor şi dezvoltarea auto-eficacităţii. După cum arătăm în Capitolul 9 al acestui
volum şi în CD-ROM-ul care însoţeşte cartea, clinicianul poate folosi diverse tehnici comportamentale:
alcătuirea de ierarhii ale fricii (observând unităţile subiective de distres - USD), expunerea planificată la
diverse situaţii, imagini sau idei care induc frică; combinarea relaxării cu stimulul anxiogen, imagerie
dirijată combinată cu relaxare (adică desensibilizare autodirecţionată), modelare, învăţare vicariantă a
întăririlor (şi a pedepselor); dezvoltarea asertivităţii; dezvoltarea auto-eficacităţii; optimizarea abilităţilor
de rezolvare de probleme şi multe altele. Dat fiind faptul că evitarea este o trăsătura esenţială a TAG,
identificarea experienţelor pe care pacientul le evită şi facilitarea expunerii sau a confruntării directe cu
acele experienţe vor constitui o componentă esenţială a terapiei.

Factori cognitivi
Conform abordărilor formulate de Aaron T. Beck şi de colegii săi, de-a lungul evoluţiei speciei
umane, reacţiile anxioase au avut valoare adaptativă. Reacţiile anxioase cum ar fi mobilizarea, inhibiţia
şi demobilizarea reprezintă forme de apărare activă, de evitare a comportamentelor riscante şi, respectiv,
de colaps, având o funcţie de protecţie în cazul confruntării cu diverse situaţii ameninţătoare (Beck şi
Emery cu Greenberg, 1985, 2005). Apărarea activă - care implică hipervigilenţă, sensibilitate auditivă,
ritm cardiac accelerat - îi poate fi de ajutor individului în cazul reacţiilor de fugă sau luptă. Reacţiile
inhibitorii, cum ar fi blocajele de gândire, pierderea concentrării şi rigiditatea musculară îl împiedică
pe individ să îşi asume riscuri inutile (cum se întâmplă în cazul fobiei de înălţimi sau al fobiei sociale).
Demobilizarea este reprezentată de reacţii de slăbiciune, oboseală, tensiune arterială scăzută, ritm cardiac
redus, care pot duce la colaps sau încremenire, reacţii care scad probabilitatea detectării individului de
către prădători (Beck şi colab., 1985, 2005; Marks, 1987; Nesse şi Ellsworth, 2009).
Printre reacţiile la ameninţare se numără: fuga, lupta, încremenirea, leşinul (colapsul), retragerea,
eschiva, agăţarea de oameni sau obiecte, strigătul de ajutor şi alte reflexe (clipitul, senzaţia de nod în
gât, tuşea). Aceste reacţii au un substrat cognitiv aferent: „Trebuie să ies de aici.”, „Nu mă pot mişca.”,
„Ce mi se întâmplă?” sau „Nu mă lăsa singur.”. Modelul cognitiv accentuează importanţa diverselor
distorsiuni de procesare a informaţiei specifice anxietăţii - mai precis, hipervigilenţă, alarma falsă,
pierderea obiectivităţii, generalizarea primejdiei şi la alţi stimuli, catastrofarea, concentrarea excesivă
asupra rezultatelor negative, intoleranţa la incertitudine şi „lipsa habituării” (Beck şi colab., 1985, 2005).
Lazarus şi colaboratorii săi propun un model pentru fenomenul de evaluare şi stres, în care nivelul
percepţiei stresului depinde de interacţiunea dintre un factor de stres (eveniment) şi evaluarea persoanei
cum că este capabilă să facă faţă ameninţării ori presiunii acelui eveniment (vezi, de exemplu, Lazarus şi
Folkman, 1984). Evaluările cognitive determină impactul emoţional al evenimentului, iar în tratamentul
anxietăţii din abordare cognitivă ne concentrăm asupra evaluărilor referitoare la incapacitatea de a face
faţă situaţiei şi la caracterul extrem de ameninţător al factorilor de stres.
Modelele cognitive pornesc de la premisa că oamenii diferă între ei prin prisma predispoziţiei
biologice la activarea simptomelor de anxietate şi la percepţia ameninţării. Dar odată ce anxietatea este
activată, ea sporeşte şi este întreţinută de anumite distorsiuni cognitive. In Tabelul 4.1. găsiţi câteva
exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice în TAG.
160 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice tulburării de anxietate
generalizată
Gânduri automate distorsionate
Catastrofarea: „E pe cale să se întâmple ceva îngrozitor.”, „Nu voi reuşi.”
Etichetarea: „Sunt un ratat.”, „Şeful meu este un tiran.”
Gândirea dihotomică: „Sunt mereu anxios.”, „Nu sunt niciodată suficient de bun.”
Suprageneralizarea: „Nu pot să îmi controlez anxietatea. Nu pot să controlez nimic.”

Asumptii dezadaptative
„Trebuie să scap de anxietate - acum şi pentru totdeauna.”
„Anxietatea şi îngrijorarea nu sunt sănătoase.”
„Dacă lumea ar şti că sunt anxios/anxioasă, m-ar respinge.”
„Anxietatea este semn de slăbiciune. Nu ar trebui să fiu niciodată o persoană slabă.”
„Nu ar trebui să fiu anxios.”
„Trebuie să fiu atent la reacţiile mele de anxietate, ca să nu mă ia prin surprindere.”

Scheme cognitive disfunctionale


Ameninţare biologică: „Faptul că sunt anxios înseamnă că sunt bolnav.”
Umilire: „Ceilalţi vor râde de mine.”.
Control: „Fie controlez totul, fie nu controlez nimic.”
Autonomie: „Faptul că sunt anxios înseamnă că sunt o persoană slabă şi dependentă. Nu pot supravieţui de unul
singur.”
Abandon: „Voi fi părăsit.”

Notă. Adaptare după Leahy (1996). Copyright 1996, Jason Aronson Inc. Permisiune pentru adaptare.

Alte modele cognitiv-comportamentale


Modelul lui Barlow
Barlow a propus modele pentru câteva tulburări de anxietate care integrează diferite tipuri de
experienţă şi de învăţare. Fiind centrată asupra hiperactivării, hipervigilenţei şi îngrijorării, TAG este
explicată prin prisma interacţiunii reciproce a cinci factori (Barlow, 1988): evenimente de viaţă negative,
vulnerabilitate biologică, răspuns difuz la stres, vulnerabilitate psihologică (însoţită de sentimentul lipsei
de control şi a previzibilităţii), precum şi prezenţa ori absenţa abilităţilor de coping sau a susţinerii care
ar avea potenţialul de a atenua incontrolabilitatea. Din „cercul vicios al aprehensiunii” mai pot face
parte şi unele „alarme false” care exacerbează senzaţiile de incontrolabilitate şi vulnerabilitate. Dată
fiind focalizarea asupra unor evenimente de viaţă - care uneori sunt minore - şi sentimentul asociat de
pierdere a controlului asupra îngrijorării, anxietatea poate să se generalizeze la situaţii complet inofensive
şi poate să crească în intensitate. Barlow (2000) şi-a dezvoltat modelul într-o „teorie a emoţiei”, sugerând
că anxietatea se dezvoltă din interacţiunea unei „vulnerabilităţi biologice generalizate (ereditare),
cu o vulnerabilitate psihologică bazată pe experienţe timpurii legate de sentimentul de control asupra
evenimentelor şi cu o vulnerabilitate psihologică mai specifică, în care individul învaţă să îşi direcţioneze
anxietatea către anumite obiecte sau situaţii.” Pornind de la ideea că există o componentă genetice în
anxietate şi în problemele psihologice în general, Barlow sugerează că aceste trăsături determinate
biologic sunt corelate şi cu sensibilitatea la anxietate şi nivelul general de neuroticism. Alarmele false
se învaţă prin asocieri cu stimuli interni şi externi, conducând apoi la reacţii de coping dezadaptativ
caracterizate prin hipervigilenţă şi evitare. Tratamentul recomandat vizează reducerea activării sistemului
simpatic prin tehnici de relaxare, optimizarea abilităţilor de coping şi restructurare cognitivă. Mai recent,
în pachetul de tratament au fost incluse tehnici de acceptare şi mindfulness (Orsillo, Roemer şi Barlow,
2003).

Modelul lui Borkovec


Modelul îngrijorării şi al TAG propus de Borkovec a evaluat de-a lungul anilor, începând cu
descrierea pe care o face încercărilor de suprimare a imaginilor negative, încercări care sunt văzute ca o
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 161

manifestare a tendinţei de evitare. Anxietatea este menţinută prin întărire negativă a comportamentelor
de evitare şi/sau evadare, ceea ce peipetuează convingerea că acestea sunt sigurele modalităţi de a face
faţă situaţiei. Persoana anxioasă, copleşită de îngrijorări legate de rezultatele negative şi catastrofice ale
acestor situaţii, încearcă să împiedice rezultatele preconizate anticipând evadarea sau evitarea (ceea ce
se presupune că ar suprima activarea imaginilor cu posibile rezultate negative). De exemplu, o persoană
anxioasă care începe să se îngrijoreze din cauza unor posibile probleme financiare va examina toate
dovezile cum că nu îşi va putea plăti facturile încercând să îşi dea seama cum ar putea surveni astfel de
situaţii şi cum ar putea fi evitate sau rezolvate. Modelul lui Borkovec subliniază faptul că îngrijorarea
funcţionează ca „evitare emoţională” temporară a activării de tip anxios (Borkovec, Alcaine şi Behar,
2004). Mai recent, Berkovec şi colegii săi au integrat factori de coping interpersonal şi emoţional într-o
abordare mai cuprinzătoare a TAG (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher şi Nordberg, 2008).

M odelul lui Wells


Wells şi colegii săi propun un model complex pentru TAG (şi alte tulburări), prin care sugerează
că îngrijorarea este susţinută de un set de convingeri despre funcţia şi pericolul îngrijorării (Wells, 1997,
2004, 2008). „Metacogniţia” se referă la convingerile individului despre natura şi funcţia procesului de
gândire. Wells a identificat cinci factori generali care reflectă metacogniţia despre îngrijorare-de exemplu.
Convingerile pozitive despre îngrijorare („îngrijorarea mă ajută să rezolv probleme.”) şi Conştientizarea
propriei gândiri („Sunt mereu conştient de propriile mele gânduri.”). Aceşti cinci factori metacognitivi
sunt evaluaţi printr-un chestionar alcătuit de Wells (2009), prezentat în capitolul acesta ca Fişa 4.4.
Wells şi Butler (1997) arată că persoanele cu TAG supraestimează probabilitatea întâmplării unor
evenimente negative, consideră costurile implicate ca fiind foarte mari şi interpretează evenimentele
ambigue ca fiind mai ameninţătoare. Wells şi Butler fac distincţia între Tipul 1 şi Tipul 2 de îngrijorare.
Tipul 1 de îngrijorare se referă la grijă şi vigilenţă legate de ameninţări externe sau interne (de exemplu,
sănătate). Tipul 2 de îngrijorare sau „meta-îngrijorarea” se referă la evaluarea negativă a propriilor procese
cognitive - de exemplu, „Voi înnebuni din cauza îngrijorării.”. Potrivit acestui model, persoana anxioasă
este blocată într-un conflict între teama că îngrijorarea nu poate fi controlată şi convingerea simultană că
îngrijorarea are efect protector.
Modelul terapeutic derivat din această teorie implică identificarea convingerilor pacientului
despre costurile şi beneficiile îngrijorării, experimente cu renunţarea la îngrijorare ori amânarea acesteia,
contracararea tendinţei de a evita anumite activităţi sau gânduri care provoacă îngrijorare şi construirea
imaginară a unor rezultate pozitive (Wells, 2004, 2008; Wells şi Butler, 1997). Alte aspecte ale abordării
metacognitive sunt (1) testarea convingerii pacientului că îngrijorarea va duce la nebunie, îndemnându-1
pe pacient să „încerce să înnebunească” şi (2) folosirea exerciţiilor de mindfulness pentru a-i arăta
pacientului că poate observa îngrijorarea, fără să o controleze şi îşi poate asuma postura de observator al
propriilor procese de gândire, fără să le judece ori să le direcţioneze.

Intoleranţa la incertitudine
Dugas, Ladacoeur, Freeston şi colegii lor au identificat „intoleranţa la incertitudine” ca fiind un
proces subiacent important care predispune la îngrijorare şi la TAG (Dugas, Buhr şi Ladouceur, 2004;
Ladouceur şi colab., 2000). Aceasta este definită ca o convingere subiacentă că incertitudinea este asociată
cu rezultate negative, lipsa de responsabilitate şi alte probleme. Sporirea toleranţei la incertitudine reduce
îngrijorarea şi poate facilita remiterea simptomelor TAG. Abordarea susţinută de Dugas şi colegii săi îi
ajută pe pacienţi să-şi identifice intoleranţa la incertitudine, convingerile despre implicaţiile negative ale
incertitudinii şi tendinţa de a căuta la nesfârşit soluţii perfecte pentru a reduce incertitudinea. Persoanele
cu intoleranţă la incertitudine încearcă să reducă gradul de nesiguranţă gândind-se la posibile probleme,
analizând potenţiale soluţii, evaluând soluţiile în funcţie de gradul de certitudine şi de obţinere a unor
rezultate perfecte, ajungând să respingă aceste soluţii şi apoi să folosească îngrijorarea pentru a dobândi
siguranţă. Căutarea siguranţei explică şi o predispoziţie caracteristică pacienţilor îngrijoraţi de a „solicita
asigurări” din partea celorlalţi. Dat fiind faptul că această căutare a siguranţei este procesul subiacent
îngrijorării, îngrijorarea în legătură cu diverse situaţii intră într-un proces de auto-perpetuare. Dugas şi
162 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

colegii săi au dezvoltat un model cognitiv pentru tratarea TAG care încorporează tehnici de creştere a
toleranţei la incertitudine şi rezolvarea practică de probleme.

Modele suplimentare
Procese interpersonale şi emoţionale
Mai multe orientări în acest domeniu de cercetare susţin ideea că TAG este relaţionată cu evitarea
emoţională şi cu dificultăţi la nivelul relaţiilor interpersonale. îngrijorările se focalizează mai mult asupra
unui conţinut lingvistic abstract decât asupra unor imagini cu încărcătură emoţională; îngrijorarea le
distrage pacienţilor atenţia de la problemele emoţionale; persoanele care se îngrijorează au convingeri
negative legate de emoţii şi întâmpină dificultăţi în etichetarea emoţiilor, iar îngrijorarea poate suprima
temporar activarea fiziologică (Borkovec şi colab., 2004; Borkovec şi Hu, 1990; Mennin, Turk,
Heimberg şi Carmin, 2004; Newman şi colab., 2008). O abordare integrativă a procesării interpersonale-
emoţionale se întemeiază cu precădere asupra analizei şi exprimării conflictelor şi a semnificaţiilor de
natură interpersonală, precum şi asupra evocării şi acceptării emoţiilor negative (Safran şi Segal, 1990).
Abordarea interpersonală-emoţională poate fi combinată cu anumite abordări cognitiv-comportamentale
mai tradiţionale (Newman şi colab., 2008).

Istoric de dezvoltare
Persoanele care suferă de îngrijorare cronică relatează un istoric de supra-protecţie parentală, de
inversare a rolurilor şi de inversare a relaţiei părinte-copil, lipsa iubirii parentale, divorţ sau separarea
părinţilor şi le este mai greu să îşi amintească experienţe din copilărie (Cassidy, Lichtenstein-Phelps,
Sibrava, Thomas şi Borkovec, 2009). Percepţia lipsei controlului într-un context în care se pretindea un
nivel crescut de control pare să fie un fenomen implicat în istoricul de dezvoltare al persoanelor suferind
de îngrijorare cronică (Chorpita şi Barlow, 1998). Cu toate acestea, nu există un anumit stil parental sau
un anumit istoric de dezvoltare care să aibă o corelaţie mare cu apariţia TAG.
Fişa 4.1 reprezintă o descriere schematică a diverselor antecedente şi procese subiacente în TAG,
putând fi oferită pacienţilor spre informare.

STUDII DE EFICIENŢĂ A TRATAMENTELOR PENTRU TULBURAREA DE


ANXIETATE GENERALIZATĂ

Având în vedere caracterul cronic al TAG şi rata redusă a remisiilor spontane, este îmbucurător
faptul că există acum nişte terapii noi care au demonstrat o oarecare eficacitate. După cum am arătat
mai sus, există numeroase abordări cognitiv-comportamentale în terapia TAG, iar studiile diferă prin
prisma modului în care evaluează rezultatele şi eficacitatea acestor terapii. Fiecare dintre modelele clinice
cognitiv-comportamentale descrise aici s-a dovedit eficient în reducerea îngrijorării şi a altor simptome
ale TAG (Covin, Ouimet, Seeds şi Dozois, 2008; Norton şi Price, 2007). Un studiu (Stanley şi colab.,
2009) arată că terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit eficientă şi în reducerea îngrijorării în rândul
persoanelor vârstnice (vârsta medie 66,9 ani). Dar în ciuda ameliorării importante obţinute în urma acestor
intervenţii, mulţi pacienţi încă mai prezintă unele simptome după finalizarea terapiei.
Borkovec şi Whisman (1996) arată că intervenţiile psiho-sociale (mai ales cele cognitiv-
comportamentale) s-au dovedit a fi mai eficiente decât intervenţia non-directivă, placebo sau tratamentul
cu benzodiazepine. De asemenea, s-a mai evidenţiat faptul că efectele pozitive obţinute în urma terapiei
cognitiv-comportamentale sau comportamentale se menţin; terapia cognitiv-comportamentală reduce
uzul de benzodiazepine; iar progresele sunt semnificative clinic - în cazul anumitor pacienţi, acestea chiar
sporind după terminarea intervenţiei. (Pentru alte cercetări mai recente care confirmă aceste descoperiri,
vezi Butler şi colab., 2006; Covin şi colab., 2008; Hofmann şi Smits, 2008.) Potrivit cercetărilor
întreprinse de Butler şi colaboratorii săi (1991), intervenţia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi
mai eficientă decât intervenţia comportamentală, având o proporţie mai mare de succese terapeutice în
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată 163

rândul pacienţilor evaluaţi la 6 luni după terminarea intervenţiei (42% versus 5%), deşi într-un alt studiu
s-au obţinut rezultate similare din punct de vedere statistic între intervenţia cognitiv-comportamentală
si cea comportamentală (58%, respectiv 38%) (Durham şi colab., 1994). Ladouceur şi colab. (2000) au
descoperit faptul că 77% dintre pacienţi nu mai întruneau criteriile de diagnostic pentru TAG după o
intervenţie cognitiv-comportamentală focalizată asupra sporirii toleranţei la incertitudine şi a dezvoltării
unor metode de coping activ, axat pe rezolvare de probleme. Studiile deschise au demonstrat eficacitatea
abordărilor metacognitive şi a terapiei prin reglare emoţională (Mennin, 2004; Wells, 2009). In comparaţie
cu intervenţia psihanalitică, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi mult mai eficientă - rata
succesului terapeutic” fiind de 72% faţă de 31% (Durhamn, 1995).

EVALUARE ŞI RECOMANDĂRI PENTRU TRATAMENT

Argumentaţie şi plan de tratament


Pacienţii cu TAG prezintă simptome care includ niveluri ridicate de activare fiziologică (nelinişte,
tensiune musculară, perturbarea somnului) şi simptome cognitive (îngrijorare, dificultăţi privind controlul
îngrijorării, dificultăţi de concentrare). Scopul intervenţiei constă în reducerea nivelului general de activare
a sistemului nervos autonom, scăderea preocupării pentru îngrijorare şi reducerea îngrijorării la un nivel
acceptabil. Obiectivele terapeutice mai pot viza îmbunătăţirea calităţii vieţii, a relaţiilor interpersonale,
reducerea evitării, a căutării de reasigurări din partea celorlalţi, precum şi acceptarea şi procesarea mai
eficientă a emoţiilor. Deoarece pacientul se îngrijorează din cauza unui număr foarte mare de situaţii,
se recomandă implementarea unor intervenţii cu caracter mai „general”. Cu alte cuvinte, terapeutul va
apela la intervenţii cum ar fi tehnici de relaxare, biofeedback, tehnici de respiraţie, precum şi intervenţii
comportamentale pentru insomnie (pentru reducerea nivelului general de activare de tip anxios), precum
şi diverse intervenţii cognitive pentru reducerea îngrijorării. Aceste intervenţii cognitive includ tehnici
prin care pacientul este ajutat să facă distincţia clară între îngrijorări productive şi neproductive, prin
care este abordată preocuparea pacientului faţă de efectele nocive ale îngrijorării, este evaluată tendinţa
acestuia de a „trage concluzii pripite” şi de a gândi în stil catastrofic şi este îndrumat pentru a învăţa să
facă distincţia între anxietate şi fapte reale. Autorii acestui volum au conceput o fişă amplă de tip self-
help, denumită întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat (vezi mai jos Fişa 4.9), care poate
fi adaptată în funcţie de nevoile fiecărui pacient. în plus, deoarece pacientul cu TAG se îngrijorează de-a
lungul întregii zile, terapeutul îl va ajuta pe pacient să îşi limiteze grijile la „timpul pentru îngrijorare” şi
să îşi monitorizeze temele care reapar în grijile sale. în cele din urmă, abordarea terapeutică îl va ajuta pe
pacient să recunoască faptul că, în caz de nevoie, ar putea fi în stare să facă faţă unor probleme destul de
diverse.
Abordarea integrativă descrisă aici are în vedere şi importanţa tehnicilor de dezvoltare a toleranţei
la incertitudine, de modificare a schemelor emoţionale disfuncţionale şi a strategiilor de a face faţă
emoţiilor, precum şi de susţinere a optimizării funcţionării interpersonale. Pentru cazul în care pacientul
se confruntă cu dificultăţi în evaluarea gândurilor intruzive subiacente îngrijorării, includem în planul de
tratament abordări metacognitive şi tehnici de acceptare/ mindfulness. Terapeutul trebuie să-şi folosească
judecata clinică pentru a stabili care dintre aceste strategii sunt mai eficiente pentru fiecare pacient.
în mod frecvent, terapia pacientului cu TAG implică tratarea mai multor tulburări, deoarece 82-
90% dintre aceşti pacienţi prezintă tulburări comorbide (cum ar fi tulburarea de anxietate socială, fobia
specifică, distimia sau depresia). Pachetul de intervenţie pentru TAG este prezentat succint în Tabelul 4.2.
în practică, ordinea elementelor prezentate în tabel poate fi modificată, terapeutul putând utiliza simultan
mai multe tehnici. în plus, deoarece TAG este deseori comorbidă cu depresia şi cu alte tulburări anxioase,
terapeutul va trebui să folosească simultan mai multe pachete de intervenţie, deşi remisia TAG, în special
a tendinţei de îngrijorare, poate conduce la ameliorări la nivelul mai multor tulburări.
164 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 4.2. Plan general de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată

• Evaluare
o Teste şi interviuri clinice
o Luarea în considerare a tratamentului medicamentos
• Familiarizarea cu terapia
• Tehnici de relaxare
• Tehnici de tip mindfulness
• Evaluarea şi confruntarea evitării: expunere şi alte tehnici
• Monitorizarea îngrijorărilor şi alocarea unui „timp pentru îngrijorare”
• Evaluare cognitivă şi telurici axate pe îngrijorări
o Pasul 1: Diferenţierea îngrijorărilor productive de cele neproductive
o Pasul 2: Acceptare şi angajament
o Pasul 3: Contracararea gândurilor automate şi a asumpţiilor dezadaptative legate de îngrijorări
o Pasul 4: Examinarea convingerilor de bază despre sine şi ceilalţi
o Pasul 5: Examinarea temerilor legate de eşec
o Pasul 6: Folosirea emoţiilor versus îngrijorarea în privinţa lor
o Pasul 7: Folosirea timpului în favoarea pacientului
• Intervenţii la nivel interpersonal
• Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor
• Finalizarea terapiei

Evaluare
Teste şi interviuri clinice
Evaluarea anxietăţii la începutul terapiei şi în timpul acesteia constă în folosirea anumitor instrumente
de autoevaluare şi ghiduri de interviu. BAI, menţionată în Capitolele 2-3, are aceeaşi structură ca BDI-II:
21 de întrebări punctate de la 0 la 3, al căror scor total variază între 0 şi 63, scorurile mai ridicate indicând
o anxietate mai ridicată. ADIS-IV, dezvoltat de Brown şi colab. (2005), permite evaluarea anxietăţii,
a depresiei, abuzului de substanţe şi a altor tulburări. Aceste scale nu sunt suficiente pentru stabilirea
diagnosticului (şi nicidecum pentru un diagnostic diferenţial), dar ele oferă parametrii de bază pentru
evaluarea eficacităţii terapiei şi identifică o varietate de simptome pentru a-1 ajuta pe clinician în stabilirea
diagnosticului. Alte evaluări includ Inventarul de Anxietate ca Stare sau Trăsătură (State-Trait Anxiety
Inventory; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg şi Jacobs, 1983). Noi vă oferim Chestionarul de evaluare
a anxietăţii Leahy pentru pacienţi, ca instrument de evaluare a anxietăţii (vezi Fişa 4.2).
Deoarece îngrijorarea este trăsătura principală a TAG, clinicianul va dori în primul rând să evalueze
nivelul îngrijorării şi procesele subiacente. Sunt utile în acest sens trei chestionare de autoevaluare: în
primul rând, Chestionarul Penn State de evaluare a îngrijorării (Penn State Worry Questionnaire - PSWQ;
vezi Fişa 4.3) măsoară nivelurile generale ale îngrijorării (Meyer, Miller, Metzger, şi Borkovec, 1990).
De fapt, PSWQ urmăreşte un singur factor general - îngrijorarea (Ladouceur şi colab., 1992). Oricum,
scorurile obţinute la PSWQ nu evidenţiază doar nivelul de anxietate, ci şi stilurile disfuncţionale de coping
- cum ar fi autoblamarea, aprehensiunea, autoiluzionarea şi evitarea situaţiilor problematice (Molina
şi Borkovec, 1994). în al doilea rând, Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor-30 (Metacognitions
Questionnaire 30 —MCQ-30, vezi Fişa 4.4.) evaluează cinci factori generali ai structurii şi proceselor
subiacente îngrijorării (Wells, 2009). în al treilea rând, Scala pentru intoleranţa la incertitudine (Intolerance
to Uncertainty Scale - IUS; vezi Fişa 4.5) evaluează capacitatea individului de a tolera incertitudinea ori
informaţiile incomplete.
Fişa 4.6. oferă spaţiu pentru înregistrarea scorurilor obţinute. De asemenea, îi permite clinicianului
să noteze diverse detalii privind medicaţia pacientului şi consumul de alcool/alte substanţe, istoricul
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 165

episoadelor precedente de anxietate, progresul înregistrat în terapie şi recomandările pentru tratament. în


sfârşit, Fişa 2.1 din Capitolul 2 trebuie folosită ca fişă generală de evaluare iniţială.

Luarea în considerare a tratamentului medicamentos


Tratamentul medicamentos al TAG poate fi administrat atât în situaţiile acute, cât şi ca tratament de
menţinere. Benzodiazepinele şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (1SRS) sunt cele mai frecvent
folosite şi mai eficiente tratamente farmacologice pentru TAG, putând fi combinate cu terapia cognitiv-
com portamentală.

Familiarizarea cu terapia
Recomandările noastre de lectură pentru pacienţii cu TAG sunt The Worry Cure: Seven Steps to Stop
Worry from Stopping You (Leahy, 2005) şi Anxiety Free: Unravel Your Fears before They Unravel You
(Leahy, 2009). The Worry Cure descrie în mod detaliat cum trebuie folosite şapte seturi diferite de strategii
pentru a combate îngrijorarea şi creionează planuri specifice pentru îngrijorări specifice (de exemplu,
îngrijorări legate de sănătate, relaţii personale, probleme financiare, profesionale şi altele). Această carte
înglobează modele cognitive şi comportamentale tradiţionale, precum şi modele metacognitive, modele
de terapie prin acceptare/ mindfulness şi altele.
Pacientului trebuie să i se spună că suferă de o tulburare anxioasă denumită „tulburare de anxietate
generalizată” sau „TAG”. Aceasta înseamnă că pacientul se îngrijorează pentru mai multe lucruri şi
poate resimţi simptome precum tensiune musculară, insomnie, hiperactivare fiziologică, oboseală şi alte
simptome. Considerăm că este util să le explicăm pacienţilor că oricine se îngrijorează pentru ceva din
când în când şi că unele tipuri de îngrijorare sunt productive (utile), însă alte tipuri de îngrijorare nu
sunt productive şi induc niveluri inutile de anxietate. De asemenea, vom menţiona faptul că tratamentul
medicamentos poate fi inclus în planul de intervenţie; acesta din urmă va pune accentul pe învăţarea
unor strategii de relaxare, îmbunătăţirea abilităţilor de a face faţă stresului, îmbunătăţirea abilităţilor de a
rezolva probleme interpersonale, evaluarea modului în care pacientul gândeşte despre propriile îngrijorări
sau despre alte probleme şi învăţarea unor tehnici utile de self-help. Fişa 4.7. conţine informaţii despre
anxietatea generalizată şi poate fi oferită pacienţilor. De asemenea, se poate folosi şi fişa de prezentare
generală a terapiei cognitiv-comportamentale (Fişa 10.1 din Capitolul 10).

Tehnici de relaxare
Terapeutul îi poate explica pacientului că, de cele mai multe ori, gândurile şi emoţiile anxioase
apar în momentele de hiperactivare fiziologică. în consecinţă, pacientul poate învăţa o serie de tehnici de
relaxare (de exemplu, relaxarea musculară progresivă, relaxarea prin controlul respiraţiei; vezi Capitolul
9 şi CD-ROM-ul) şi poate fi încurajat să încerce să practice cel puţin o tehnică de relaxare. Terapeutul
îl poate ajuta să implementeze expunerea prin imagerie dirijată la situaţii anxiogene ori la simptomele
fiziologice interne. în plus, ar trebui descurajat consumul de substanţe stimulante (de exemplu, băuturi
care conţin cofeină), precum şi consumul excesiv de alcool. Pacienţilor care se plâng de insomnie le puteţi
oferi fişa despre insomnie prezentată în Capitolul 2 (Fişa 2.11.), repetând menţiunea că patul se foloseşte
exclusiv pentru dormit şi sex. în sfârşit, mai trebuie adăugat faptul că relaxarea poate fi sporită şi prin
practicarea regulată a exerciţiilor de aerobic.

Tehnici de tip mindfulness


Tehnicile de tip mindfulness pot fi folosite ca o componentă a terapiei TAG, la fel ca pentru
celelalte tulburări de anxietate. Obiectivele specifice în cazul pacienţilor cu TAG sunt exersarea observării
conştiente a gândurilor şi emoţiilor, fără a încerca să le controleze ori să le judece. în felul acesta, pacienţii
care sunt copleşiţi de îngrijorări intruzive pot exersa observarea unui astfel de gând, înţelegerea faptului
că este „doar un gând” şi refocalizarea atenţiei în scopul conştientizării propriei respiraţii. Aceasta permite
atât acceptarea, cât şi conştientizarea metacognitivă a gândurilor intruzive şi supărătoare (Hayes şi colab.,
1999; Wells, 2008).’
166 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Evaluarea şi confruntarea evitării: expunerea şi alte tehnici


Pacientul cu TAG poate să acuze doar câteva simptome de tip anxios. La o investigare mai atentă,
însă, terapeutul observă că pacientul evită multe situaţii şi că are performanţe sub nivelul său real în
activitatea profesională sau în viaţa personală, deoarece se teme că nivelul anxietăţii sale ar putea
creşte. în astfel de cazuri, terapeutul şi pacientul pot alcătui împreună o ierarhie a situaţiilor evitate, pot
evalua unităţile subiective de distres (USD) pentru fiecare situaţie şi pot să identifice gândurile negative
asociate fiecărei situaţii (în acest scop se pot folosi fişele corespunzătoare din Capitolul 3). In etapa
următoare, terapeutul poate apela la repetiţii comportamentale, cognitive şi/sau la modelarea strategiilor
de confruntare a tendinţei de evitare. De asemenea, terapeutul îl poate ghida pe pacient în expunerea
imaginară la situaţiile evitate. Temele de casă pot consta în expuneri planificate, in vivo, la situaţii evitate.
(Consultaţi Capitolul 9 pentru o prezentare mai detaliată a expunerii.)

Desensibilizarea: Asocierea (sau nu) expunerii cu relaxarea


Intervenţiile precedente (expunerea etc.) pot fi privite ca o formă de desensibilizare. în plus,
pacientul poate fi învăţat cum să asocieze răspunsurile sale de relaxare cu expunerea în imaginar la
stimulii anxiogeni, pacientul urcând în ierarhia situaţiilor temute - de la gândurile sau imaginile care
implică niveluri mai scăzute de anxietate, la cele care implică niveluri foarte ridicate de anxietate).
Pacientul poate exersa asocierea relaxării cu expunerea în situaţii concrete. Se poate, de asemenea, aplica
şi alternativa acestei tehnici, prin care pacientul este instruit să nu asocieze expunerea la stimuli anxioşi
cu relaxarea, oferindu-i astfel pacientului posibilitatea de a observa că nivelul anxietăţii scade de la sine,
proporţional cu creşterea duratei expunerii la stimulul anxios. Momentan noi nu mai folosim abordarea
mai veche de asociere a relaxării cu stimuli aversivi, deoarece aceasta poate întări convingerea pacientului
că anxietatea nu poate scădea fără intervenţii de relaxare. Deosebirea dintre aceste două abordări poate fi
pusă în aceiaşi termeni cu diferenţa dintre modelul „inhibiţiei reciproce”, propus de Wolpe, pe de-o parte,
şi cel al „infirmării cognitive”, propus de Beck, Wells şi colaboratorii sau modelul bazat pe acceptare
susţinut de Hayes şi colegii săi, pe de altă parte. Cu toate acestea, tehnicile de relaxare s-au dovedit a fi
eficiente în reducerea TAG (Siev şi Chambless, 2007).

Evaluarea nivelului de îngrijorare


După ce pacientul completează fişele pentru evaluarea îngrijorării, clinicianul poate stabili
severitatea tendinţei de îngrijorare (PSWQ), factorii metacognitivi (MCQ-30) şi intoleranţa la incertitudine
(IUS). Severitatea iniţială a tendinţei de îngrijorare poate fi folosită ca nivel de referinţă pentru progresul
terapiei, evaluările fiind repetate pe parcursul tratamentului. MCQ-30 îl ajută pe clinician să identifice
împreună cu pacientul factorii subiacenţi îngrijorării. în sfârşit, prin focalizarea intervenţiei asupra
intoleranţei la incertitudine îl ajutăm pe pacient să înţeleagă că problema constă mai puţin în conţinutul
îngrijorării, cât în căutarea neîncetată şi inutilă a siguranţei. Pe toată durata tratamentului se pot administra
măsurători repetate pentru evaluarea îngrijorării şi anxietăţii (aceste trei chestionare, plus BAI sau alte
fişe de autoevaluare).
în procesul de evaluare a îngrijorării, terapeutul poate să-i solicite pacientului să examineze
avantajele şi dezavantajele acesteia. De exemplu, pacientul poate crede că un avantaj ar fi acela că
îngrijorarea îi permite să evite surprizele şi să fie pregătit. Dezavantajele ar fi că pacientul este anxios,
îngrijorat sau pesimist, caută mereu reasigurări din partea celorlalţi şi nu se poate bucura de momentul
prezent. O investigare mai profundă i-ar permite pacientului să examineze dovezile, pentru a stabili dacă
îngrijorarea i-a fost de fapt utilă în a-1 pregăti pentru ceea ce avea să urmeze, ori dacă a fost în mare
parte inutilă şi demoralizantă. Dacă renunţă la căutarea inutilă a certitudinii prin intermediul îngrijorării
(folosită ca „instrument” ori „strategie”), pacientul poate dobândi motivaţia necesară pentru a integra în
viaţa lui şi alte tehnici din acest pachet de tratament.
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 167

Monitorizarea îngrijorărilor şi alocarea unui „timp pentru îngrijorare”


Două elemente distinctive în cazul pacienţilor cu TAG sunt acelea că îngrijorările lor sunt
direcţionate spre mai multe teme şi că îngrijorările par să le domine întreaga zi. Terapeutul trebuie să
evalueze împreună cu pacientul caracteristicile îngrijorărilor: conţinutul şi stimulii declanşatori, predicţiile
specifice la care se referă, nivelul de anxietate generat de acestea şi nivelul de încredere al pacientului
în aceste convingeri. Jurnalul îngrijorărilor pacientului (Fişa 4.8) are rol în evaluarea acestor trăsături
specifice ale îngrijorărilor, ajutându-1 în acelaşi timp să-şi identifice tendinţa de a face „predicţii false”.
Aşa cum au sugerat Borkovec şi Wells, îngrijorările sunt întărite de neproducerea evenimentelor negative
si de convingerea magică potrivit căreia îngrijorările ar avea rolul de a proteja şi pregăti persoana.
în plus, i se va a aloca pacientului un „timp pentru îngrijorare”. Cu alte cuvinte, i se va cere
pacientului să se îngrijoreze pentru o anumită perioadă de timp (de exemplu, 20 de minute), într-un
moment şi un loc prestabilit. îngrijorările care apar în cursul zilei vor fi reprogramate pentru „timpul pentru
îngrijorare”. Pacientul îşi poate nota grijile care apar în afara acelui interval, iar în perioada alocată va
reciti lista alcătuită anterior. Prin această tehnică se poate controla tendinţa de îngrijorare prin intermediul
stimulilor aferenţi. De asemenea, această tehnică îl va ajuta pe pacient să realizeze că îngrijorările se
reduc la un număr finit de teme. Mai mult decât atât, tehnica îl ajută pe pacient să înţeleagă faptul că
îngrijorările amânate pentru perioada alocată lor deseori devin irelevante până atunci, iar înţelegerea
acestui fapt contribuie la scăderea intensităţii impulsului de a „reacţiona de urgenţă” la îngrijorare.

Evaluare cognitivă şi tehnici axate pe îngrijorări


Pentru abordarea cognitivă a îngrijorării, noi folosim un program în şapte paşi, bazat pe mai
multe tipuri de orientări teoretice (de exemplu, terapie metacognitivă, evaluarea îngrijorării productive,
acceptare/angajament, procesare emoţională, terapie cognitivă standard, tehnici axate pe intoleranţa la
incertitudine şi altele). Pacientul poate urma acest program şi cu ajutorul cărţii de self-help The Worry
Cure (Leahy, 2005).

Pasul 1: Diferenţierea îngrijorărilor productive de cele neproductive


Mulţi pacienţi care se îngrijorează cronic sunt convinşi că îngrijorarea îi va pregăti, va preveni
surprizele neplăcute şi îi va ajuta să rezolve problemele înainte ca acestea să le scape de sub control,
într-o anumită măsură, îngrijorarea poate fi într-adevăr utilă. De exemplu, dacă vreau să merg de la New
York la San Diego, California, m-ar ajuta să mă „îngrijorez” în legătură cu rezervarea biletelor de avion
şi a camerei de hotel şi cu transportul terestru în California. întrebarea este cât timp trebuie menţinută
această preocupare. îngrijorarea productivă poate fi gândită sub forma unui set de întrebări care conduc
la soluţii pentru o problemă care poate fi abordată astăzi (Leahy, 2005). De exemplu, pot să fac astăzi
rezervări pentru biletul de avion, camera de hotel şi maşina de închiriat. îngrijorarea neproductivă implică
întrebări de tipul „dar dacă” privind probleme asupra cărora nu am niciun fel de control şi pe care nu le
pot rezolva azi. în exemplul de faţă, astfel de întrebări ar suna astfel: „Dar dacă mi se defectează maşina
în California?” sau „Dar dacă discursul meu iese prost?” Terapeutul şi pacientul clasifică îngrijorările în
cele două categorii, productive şi neproductive, apelând la următoarea listă:

Semne ale îngrijorării neproductive:


• Vă îngrijoraţi în legătură cu întrebări fără răspuns.
• Vă îngrijoraţi în legătură cu o serie de evenimente în lanţ.
• Respingeţi o soluţie pentru că nu este soluţia perfectă.
• Credeţi că trebuie să vă îngrijoraţi până când vă veţi simţi mai puţin anxios.
• Credeţi că trebuie să vă îngrijoraţi până când veţi reuşi săcontrolaţi totul.

Semne ale îngrijorării productive:


• Vă adresaţi o întrebare la care există un răspuns.
• Vă focalizaţi asupra unui singur eveniment, nu asupra unui lanţ de evenimente.
168 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

• Sunteţi dispus să acceptaţi soluţii imperfecte.


• Nu vă lăsaţi condus de propria anxietate.
• Recunoaşteţi ceea ce puteţi controla şi ceea ce nu puteţi controla.

Pasul 2: Acceptare şi angajam ent


Pasul al doilea presupune acceptarea anumitor limitări, cum ar fi incertitudinea, imperfecţiunea
şi lipsa controlului absolut. Pacientul poate fi rugat să identifice avantajele şi dezavantajele pe care le
implică acceptarea acestor limitări, să dea astfel de exemple din prezent şi să decidă dacă acceptarea
limitărilor implică lipsă de responsabilitate sau urmări negative. Intoleranţa faţă de incertitudine poate fi
abordată în următoarele moduri:

1. Adresaţi-vă următoarea întrebare: „Care sunt avantajele şi dezavantajele acceptării


incertitudinii?”
2. Care sunt domeniile în care acceptaţi incertitudinea în viaţa dumneavoastră în momentul de
faţă?
3. Echivalaţi incertitudinea cu o urmare negativă?
4. Dacă ar fi să pariaţi, cum aţi paria? De exemplu, dacă vă gândiţi, „Este posibil ca pata aceasta
să fie cancer.”, pe cât la sută aţi paria că este aşa?
5. Care ar fi avantajul dacă aţi spune „Este suficient ca să mă facă să iau măsuri?”
6. Exersaţi repetarea formulei „Este posibil să se întâmple ceva grav.”. Repetaţi rar, de mai multe
ori, timp de 20 de minute zilnic. Repetaţi în felul acesta şi îngrijorările dumneavoastră specifice.
7. Intrebaţi-vă „Oare nu am nevoie şi de puţină incertitudine?”. Altfel viaţa ar fi plictisitoare.
V-aţi uita la acelaşi canal de televiziune dacă ar fi complet previzibil? Ori la un eveniment
sportiv dacă aţi şti întotdeauna scorul final - şi aţi şti încă dinaintea meciului ce urmează să se
întâmple?

In plus, un gând care exprimă îngrijorare poate fi tratat ca un gând intruziv pe care pacientul îl
evaluează negativ. De exemplu, pacientul ar putea crede că un gând intruziv referitor la o posibilă
urmare negativă trebuie să primească imediat atenţia cuvenită, îi prezice viitorul, este relevant pentru
sine şi trebuie să fie suprimat ori temut (D. A. Clark, 2005; Purdon, Rowa şi Antony, 2005; Wells, 2003).
Există mai multe intervenţii care se pot dovedi utile. Una dintre ele presupune ca pacientul să se expună
imploziv ( f l o o d i n g ) la gândul negativ timp de 30 de minute, până când devine plictisitor. O altă tehnică
este exersarea conştientizării atente şi observarea detaşată a gândului respectiv, fără a-1 controla sau
judeca (de exemplu, a observa „Acesta este doar un gând.” sau „îmi dau seama că asist la un eveniment
mental”). Gândul îngrijorător poate fi imaginat ca o figurină care iese în pas de marş din capul pacientului
- sau putem apela la orice altă tehnică de acceptare prin diminuare/externalizare.
Angajamentul privind schimbarea presupune două procese (1) „imperfecţiunea de succes” - în care
individul este dispus să accepte mai puţin de 100% pentru a face progrese - şi (2) „disconfort constructiv”
- în care individul tolerează emoţiile şi senzaţiile neplăcute pentru a termina ceea ce trebuie să facă
(Leahy, 2005). îngrijorarea este o formă de evitare emoţională sau experienţială, iar aceste îndrumări
ajută pacientul să se elibereze de convingeri dezadaptative de tipul „Nu pot să fac nimic până când nu sunt
pregătit.” sau „Nu reuşesc să fac acest lucru fiindcă sunt anxios.”.

Pasul 3: Contracararea gândurilor automate şi a asum pţiilor dezadaptative


Multe dintre gândurile care caracterizează îngrijorarea sunt gânduri automate negative sau
asumpţii dezadaptative (vezi Tabelul 4.1 pentru exemple ale acestor distorsiuni cognitive specifice TAG).
Terapeutul şi pacientul pot folosi Fişa 4.9, întrebări pe care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat, pentru
a evalua predicţiile specifice şi tendinţa de a trage concluzii pripite, pentru a analiza diferenţa dintre
posibilitate şi probabilitate, factorii de siguranţă sau de protecţie disponibili, tendinţa de a interpreta în
mod catastrofic urmările şi alte reacţii care pot indica negativitate, sentiment de urgenţă şi interpretare
exagerată a consecinţelor. (Fişa aceasta poate fi simplificată, extinsă ori modificată de terapeut pentru a se
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 169

potrivi fiecărui pacient.) în plus, pacientul poate fi îndemnat să scrie o povestire în care rezultatele negative
sunt înlocuite de cele pozitive şi să evidenţieze etapele pe care ar trebui să le parcurgă pentru a ajunge
la urmările dorite. Terapeutul mai poate să abordeze categorii specifice de gânduri automate negative
subiacente îngrijorării, cum ar fi etichetarea („Nu sunt capabil să fac faţă stresului.”), catastrofarea („Voi
pierde totul.”), predicţia viitorului („Voi fi respins de ceilalţi.”), gândirea dihotomică („Nimic nu nu-mi
iese.”) şi subestimarea aspectelor pozitive („Mie nu-mi reuşeşte nimic.”). De asemenea, terapeutul se
poate focaliza asupra asumpţiilor dezadaptative specifice ale pacientului (nevoia de aprobare, perfecţiune
si certitudine; asumpţii legate de importanţa şi urgenţa anumitor situaţii etc.). în sfârşit, întrebările retorice
reflectând îngrijorarea, cum ar fi „Dar dacă lucrurile nu se rezolvă?” sau „Ce este în neregulă cu mine?”
pot fi analizate şi reformulate ca afirmaţii ce pot fi testate - „Lucrurile nu se vor rezolva.” şi „Totul este în
neregulă cu mine.”. Tehnicile folosite pentru examinarea şi contracararea acestor îngrijorări sunt descrise
în Capitolul 10 şi în volumele lui Leahy (2003) Cognitive Therapy Teclmiques: A Practitioner ’s Guide şi
J. S. Beck’s (2011) Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond.

Pasul 4: Exam inarea convingerilor centrale despre sine şi despre ceilalţi


Convingerile centrale sau schemele cognitive personale sunt sursele de bază ale îngrijorării.
De exemplu, pacienţii care se consideră neajutoraţi şi incapabili să-şi poarte de grijă se tem că vor fi
abandonaţi; cei exagerat de conştiincioşi se tem că nu vor reuşi să termine tot ceea ce au de făcut; cei
narcisişti, având standarde exagerate în ceea ce priveşte admiraţia din partea celorlalţi şi nevoia de a fi
speciali, se tem de eşecuri, umilire sau mediocritate. Tabelul 4.3 prezintă mai multe exemple de relaţii
între convingeri de bază şi îngrijorare, precum şi modul în care acestea pot fi analizate împreună cu
pacienţii.
Convingerile de bază legate de deficienţă, abandon, responsabilitate excesivă şi aşa mai departe
pot fi investigate prin tehnici cognitive standard. De exemplu, terapeutul îi poate cere pacientului să le
analizeze în următoarele modalităţi:

1. Identificaţi convingerile centrale despre dumneavoastră şi despre ceilalţi.


2. Analizaţi care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă aceste convingeri.
3. Cum a afectat această convingere viaţa dumneavoastră în trecut?
4. Vă percepeţi în termeni dihotomici?
5. Care sunt dovezile pro şi contra convingerii dumneavoastră?
6. Aţi fi la fel de critic şi cu alte persoane?
7. Există vreun temei real pentru convingerea dumneavoastră?
8. Puteţi acţiona împotriva acestei convingeri?
9. Puteţi dezvolta o convingere pozitivă?

După această discuţie, se poate folosi Fişa 4.10 ca temă de casă.

Pasul 5: Exam inarea temerilor legate de eşec


în mod frecvent, îngrijorarea este o încercare de a evita cu orice preţ un eşec, deoarece acesta
este văzut ca o catastrofa, o umilire, o situaţie permanentă; imaginea eşecului este suprageneralizată şi
individul o percepe ca fiind reflectarea unei deficienţe personale. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să
„deconstruiască” semnificaţia eşecului şi să contracareze ideea că eşecul este intolerabil. De îndată ce
pacientul se va teme mai puţin de eşec, nu va mai fi la fel de tentat să folosească îngrijorarea ca strategie
de evitare a eşecului. Se pot folosi exemplele de contracarare a temerilor legate de eşec prezentate în
Tabelul 4.4.
170 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 4.3. Examinarea împreună cu pacientul a relaţiilor dintre convingerile centrale şi îngrijorări

Convingeri Exemplu îngrijorări Cum vă adaptaţi acestei


despre sine convingeri
Deficienţă Consideraţi că sunteţi „Dacă ajung să mă Evitaţi să-i lăsaţi pe ceilalţi
incompetent şi inferior cunoască, mă vor să vă cunoască. Evitaţi să vă
celorlalţi. respinge. Nimeni nu asumaţi sarcini sau să legaţi
vrea să aibă persoane relaţii. încercaţi să îi mulţumiţi
deficiente prin preajmă/’ pe ceilalţi, ca să nu vă observe
„inferioritatea”.
Abandon Credeţi că veţi fi părăsit de „Partenerului meu nu-i Căutaţi mereu asigurări că sunteţi
toată lumea şi veţi sfârşi mai pasă de mine. iubit şi acceptat. Vă verificaţi
singur şi nefericit. Alte persoane sunt mai partenerul pentru a vedea dacă
atractive. Dacă rămân gelozia dumneavoastră este
singur, nu voi putea fi întemeiată.
fericit.” Nu vă exprimaţi convingerile
reale, întrucât vă temeţi că veţi fi
părăsit.
Neajutorare Credeţi că nu puteţi să vă „Dacă X mă părăseşte, Rămâneţi în relaţii sau în locuri
purtaţi singur de grijă. nu voi putea să-mi de muncă nesatisfăcătoare,
găsesc singur fericirea fiindcă vă temeţi să faceţi o
ori să-mi port de schimbare în urma căreia aţi
grijă. Nu voi reuşi să rămâne singur şi neajutorat.
supravieţuiesc.”
A se simţi special Vă consideraţi o fiinţă „Dacă nu excelez, sunt Vă înconjuraţi de oameni care au
superioară care merită pur şi simplu o persoană nevoie de dumneavoastră, astfel
atenţia şi laudele celorlalţi. inferioară şi lipsită de încât să vă spună cât sunteţi de
valoare.” grozav. încălcaţi regulile pentru
„Nu suport ca lumea să a obţine ceea ce doriţi. Pretindeţi
nu-mi respecte calităţile ca toţi ceilalţi să cedeze în faţa
excepţionale.” nevoilor dumneavoastră.
„Poate voi ajunge o fiinţă
mediocră. S-ar putea să
fiu umilit.”
Responsabilitate Vă mândriţi cu faptul „Dacă fac cea mai mică Vă epuizaţi muncind, pentru a
că sunteţi raţional şi greşeală înseamnă că simţi că aţi făcut ceea ce trebuie.
conştiincios şi că terminaţi sunt neglijent. S-ar putea Verificaţi mereu ceea ce aţi
ceea ce aveţi de lucru. să uit ceva. Lucrurile pot realizat pentru a vă asigura că nu
scăpa de sub control.” aţi făcut nicio greşeală.
Extravaganţă Sunteţi preocupat să „Dacă nu arăt perfect, nu Investiţi mult efort căutând să
fiţi fermecător şi să-i voi fi iubit şi admirat de fiţi atrăgător fizic sau fascinant.
impresionaţi pe cei din jur. ceilalţi.” Flirtaţi şi seduceţi oamenii. Vă
uitaţi des în oglindă.
Autonomie Vă preţuiţi libertatea de „Dacă cineva îmi îi împiedicaţi pe cei din jur să
a face lucrurile aşa cum invadează spaţiul şi dobândească autoritate asupra
vreţi. timpul, atunci îmi pierd dumneavoastră. Refuzaţi să
total libertatea.” răspundeţi cerinţelor altora.
Insistaţi ca totul să se facă numai
aşa cum vreţi.
Grija pentru Credeţi că sunteţi dator „Am jignit cumva Mereu vă sacrificaţi pentru
ceilalţi să-i ajutaţi pe toţi cei din pe cineva? Oare am nevoile celorlalţi. Vă cereţi scuze
jur să se simtă bine şi că dezamăgit pe cineva? Aş şi jucaţi rolul celui care doreşte să
sunteţi direct responsabil putea să ajut cu ceva?” mulţumească şi să ajute pe toată
pentru fericirea tuturor. lumea.
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 171

TABELUL 4.4. Sugestii pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi învingă teama de eşec

1. Nu dumneavoastră aţi eşuat, ci comportamentul în care v-aţi angajat.


2. Puteţi învăţa din propriul eşec.
3. Puteţi considera eşecul o provocare.
4. Puteţi să vă străduiţi mai mult.
5. Poate nu a fost un eşec.
6. Vă puteţi concentra asupra altor comportamente care vor avea succes.
7. Vă puteţi concentra asupra lucrurilor pe care le puteţi controla.
8. Nu era esenţial să reuşiţi în situaţia aceea.
9. Câteva comportamente s-au dovedit profitabile.
10. Toată lumea eşuează la un moment dat.
11. Poate că nimeni nu a observat.
12. Obiectivul ales a fost cel corect?
13. Eşecul nu este ceva fatal.
14. Aţi avut standarde prea ridicate?
15. V-aţi descurcat mai bine decât înainte?
16. Puteţi face totul la fel ca înainte, cu toate că acest lucru nu v-a reuşit.
17. Chiar dacă nu-ţi reuşeşte ceva, măcar ai încercat; să nu încerci deloc este mai rău.
18. Sunteţi de abia la început.
19. Mâine veţi avea un alt succes.
20. Mâine este astăzi.

Din Leahy (2005). Copyright 2005, Robert L. Leahy. Permisiune pentru retipărire.

Pasul 6: Folosirea em oţiilor versus îngrijorarea în privinţa lor


Teoria lui Borkovec despre evitare emoţională subliniază faptul că îngrijorarea blochează temporar
activarea emoţională. Cercetările privind schemele emoţionale ilustrează faptul că îngrijorarea este
asociată cu o viziune negativă asupra emoţiilor. Leahy (2002b, 2007a) susţine că indivizii au anumite
interpretări, grade de intoleranţă şi strategii pentru experienţele emoţionale prin care trec. Aplicând acest
model de schemă emoţională în cazul îngrijorării, persoanele respective cred că emoţiile vor dura la
nesfârşit, că îi vor copleşi, că acestea nu au nici un sens şi că sentimentele contradictorii sunt intolerabile,
în această a şasea etapă din cadrul demersului nostru pentru a gestiona îngrijorarea şi TAG, terapeutul îl
poate ajuta pe pacient să îşi valideze dreptul la sentimente; în acest sens, va putea apela la tehnici centrate
pe emoţii care sprijină identificarea, etichetarea şi diferenţierea emoţiilor, va putea să facă legătura între
emoţii şi nevoi/ valori superioare. Totodată, îl poate ajuta pe pacient să înţeleagă natura temporară sau
trecătoare a emoţiilor şi îl va încuraja să înveţe să acţioneze împotriva emoţiei pentru a-şi îndeplini
scopurile sau nevoile care sunt importante pentru el.

Pasul 7; Folosirea timpului în favoarea pacientului


Persoanele suferind de îngrijorare cronică raportează deseori o senzaţie de urgenţă temporară
asociată îngrijorărilor. Cu alte cuvinte, simt nevoia de a găsi răspunsuri sau soluţii imediate la problemele
lor. Intoleranţa la incertitudine alături de senzaţia că pericolul este după colţ îl pot determina pe un astfel
de pacient să facă o serie întreagă de predicţii de natură catastrofică, toate necesitând - conform viziunii
sale - răspunsuri imediate (Riskind, 1997). Acest proces poate să facă persoana să caute reasigurări din
partea celorlalţi, comportament care în sine poate îndepărta sursele de sprijin din viaţa pacientului. Pentru
abordarea acestor probleme se pot folosi mai multe tehnici, respectiv încurajând pacientul: (1) să renunţe
la ideea conform căreia problemele sale ar fi extrem de urgente, admiţând faptul că nu este obligatoriu să
găsească imediat răspunsuri şi că lucrurile pot fi amânate; (2) să accepte faptul că gândurile şi sentimentele
sale au un caracter trecător, din moment ce ele se vor schimba pe parcursul zilei; (3) să rămână cu atenţia
în momentul prezent şi să se bucure de acesta; (4) să încerce să schimbe în bine prezentul; (5) să adopte o
perspectivă mai largă care îi va permite să înţeleagă faptul că orice problemă ar avea în momentul de faţă,
aceasta va trece până la urmă şi (6) să îşi planifice timpul de aşa manieră, încât să nu se simtă copleşit de
prea multe sarcini (Leahy, 2005).
172 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Intervenţii interpersonale
Pacienţii anxioşi se confruntă în mod frecvent cu probleme interpersonale care le sporesc îngrijorările
şi nivelul general de disconfort. Grijile legate de situaţia relaţiilor personale şi de ceea ce crede lumea
despre ei sunt printre temele cele mai des întâlnite la pacienţii suferind de TAG cronică. Terapeutul îl poate
asista pe pacient în învăţarea sau optimizarea unor abilităţi care să înlocuiască autocompătimirea sau alte
strategii negative - exprimarea asertivă adecvată, competenţe sociale (de exemplu, recompensarea şi
ajutarea altora), rezolvarea mutuală de probleme, ascultarea activă şi alte competenţe în comunicare,
acceptarea celorlalţi, abilităţi de negociere şi de rezolvare a conflictelor. Intervenţiile cognitive specifice
se pot axa pe modul în care diverse distorsiuni cognitive (la toate cele trei niveluri) se manifestă în relaţiile
interpersonale ale pacientului. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să înveţe comportamente potrivite
prin modelare, exersare comportamentală, precum şi prin conceperea unor scopuri interpersonale (de
exemplu, complimentarea zilnică a cinci persoane sau contactarea telefonică a trei persoane săptămânal
în vederea exersării comportamentelor recompensatorii).
In sfârşit, multe persoane cu TAG au conflicte cu soţii/soţiile sau partenerii lor de viaţă, parţial
datorită tendinţei lor de a considera evenimentele neutre caftind potenţial negative sau chiar ameninţătoare,
îngrijorarea permanentă manifestată în cadrul relaţiei de cuplu are ca rezultat concentrarea excesivă
asupra interpretării extrem de negative a unor evenimente neutre (de exemplu, „Citeşte ziarul fiindcă
o plictisesc.”), solicitarea excesivă de reasigurare din partea partenerului şi comportamentul pasiv şi de
retragere (de exemplu, îmbufnarea). In cazul în care se justifică, soţul/ soţia sau partenerul/ partenera
pacientului poate fi inclus în intervenţie. în asemenea cazuri, accentul trebuie să cadă pe creşterea
întăririlor pozitive şi a comentariilor pozitive din partea ambilor membri ai cuplului şi pe încurajarea
individului anxios în reducerea numărului şi a frecvenţei enunţării gândurilor care reflectă îngrijorarea.

Dezvoltarea abilităţilor de rezolvare a problemelor


îngrijorările constau adesea în anticiparea problemelor în încercarea de a elimina starea de
incertitudine, mai degrabă decât să se refere la probleme reale. După cum am arătat mai sus, două
componente cognitive ale acestui pachet de tratament sunt (1) realizarea distincţiei dintre îngrijorarea
productivă şi cea neproductivă şi (2) exersarea acceptării incertitudinii şi a limitărilor. Totuşi, evaluarea
îngrijorării productive poate conduce la identificarea unor probleme reale care pot fi rezolvate, dar care
au fost evitate din cauza temerilor faţă de emoţii negative, temeri faţă de urmări ori din cauza apelului
la strategii de evitare experienţială a grijilor (Dugas şi Robichaud, 2007). Ca parte a tratamentului pot
fi folosite tehnici de abordare cognitiv-comportamentală a rezolvării de probleme (Dugas, Freeston şi
Ladouceur, 1997; Nezu, Nezu şi D ’Zurilla, 2007). Aceasta presupune definirea problemei, clarificarea a
cum ar trebui definită o soluţie, analiza resurselor, identificarea unui set de posibilităţi (prin brainstorming),
ordonarea opţiunilor într-o ierarhie, stabilirea unui plan de acţiune, precizarea comportamentelor
şi realizarea planului pentru a vedea ce se întâmplă. în plus, în acest demers sunt utile şi tehnicile de
gestionare a timpului (având grijă să nu se planifice prea multe activităţi), introducerea unor pauze de la
stres, auto-programarea contingenţelor comportamentale (de exemplu, stabilirea auto-recompenselor şi a
altor întăriri), tehnicile de control al furiei şi altele (Leahy, 2004; Novaco şi Taylor, 2006).

Sumar al opţiunilor de tratament


în Fişa 4.11 oferim un sumar al intervenţiilor posibile care poate constitui un ghid pentru pacientul
cu TAG. Se pot folosi o parte sau toate tehnicile respective. Descrieri detaliate şi instrucţiuni pentru
pacienţi se găsesc în Leahy (2005, 2009).

Finalizarea intervenţiei
Ca şi în cazul tulburării de panică şi agorafobiei, avertizăm pacienţii să nu încheie tratamentul
pentru TAG în mod prematur - mai ales în cazurile în care TAG a devenit o tulburare cronică, având o
vechime de mai mulţi ani, şi s-a dovedit rezistentă la tratament. Astfel, pachetul de intervenţie descris în
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 173

acest capitol include 20 de şedinţe, deşi în unele cazuri se pot obţine rezultate satisfăcătoare în mai puţine
şedinţe. După ce pacientul prezintă o recuperare semnificativă, şedinţele se pot reduce la două sau una pe
lună, ajutând astfel pacientul să funcţioneze independent de terapie. In cadrul finalizării intervenţiei, aşa
cum menţionăm cu referire la alte tulburări prezentate în alte capitole, pacientul este încurajat să îşi aloce
singur teme de casă; acestea se pot axa asupra anumitor aspecte ale intervenţiei care s-au dovedit anterior
mai dificile pentru pacient.

PROBLEME ÎNTÂMPINATE ÎN CADRUL TERAPIEI

Majoritatea pacienţilor cu TAG au suferit de anxietate aproape toată viaţa (durata medie dintre
declanşarea tulburării şi prima intervenţie este de 10 ani sau mai mult). In consecinţă, asemenea pacienţi
ar putea fi nerăbdători, pretenţioşi, sceptici, lipsiţi de speranţă sau ar putea avea aderenţă minimă la
tratament. Mai mult decât atât, dacă pacientul recurge la automedicaţie cu alcool sau alte substanţe,
terapia ar putea fi compromisă. în cadrul intervenţiei ne confruntăm deseori cu problemele în continuare.

Convingeri potrivit cărora îngrijorările sunt realiste


Unii pacienţi ar putea susţine că îngrijorările lor sunt „realiste”, deoarece „s-ar putea întâmpla”.
Astfel de convingeri se pot aborda îndemnându-i pe pacienţi să estimeze probabilitatea ca evenimentele
temute să aibă loc şi să examineze dovezile care indică dacă acestea au legătură cu fapte reale. De exemplu,
auzind la ştiri despre prăbuşirea unui avion, o pacientă a estimat că şansele ei de a suferi un accident
similar ar fi de 10%. A fost surprinsă să afle că, din punct de vedere statistic, o persoană poate zbura zilnic
pe o rută comercială obişnuită timp de 45.000 de ani fără să aibă vreun accident fatal. Confuzia dintre
senzaţiile subiective de anxietate şi probabilităţi contribuie deseori la estimări exagerate ale pericolului.
Mai mult, pacientul poate fi rugat să estimeze în mod secvenţial probabilităţile evenimentelor temute.
Aproape întotdeauna, această estimare indică o probabilitate extrem de redusă pentru rezultatul final,
fiindcă ar trebui să se petreacă toate evenimentele care îl preced (şi ale căror probabilităţi sunt la rândul
lor destul de scăzute).

Convingeri potrivit cărora îngrijorările protejează


După cum am arătat pe parcursul acestui capitol, mulţi pacienţi consideră că îngrijorarea este o
strategie de autoapărare. Iată câteva dintre intervenţiile pe care le puteţi folosi pentru contracararea acestor
convingeri: de exemplu, alocarea unui „timp pentru îngrijorare” prin amânarea îngrijorării poate constitui
un test pentru a vedea dacă se întâmplă ceva groaznic în perioada în care pacientul amână îngrijorarea.
Sau terapeutul poate adresa întrebarea: „Dacă îngrijorarea este asociată cu anxietatea şi depresia, ar trebui
să trageţi concluzia că modalitatea cea mai eficientă de a vă rezolva problemele reale este aceea de a
deveni anxios şi depresiv?”. O altă întrebare se poate focaliza asupra corelaţiei iluzorii, deoarece lucrurile
rele se întâmplă rar, pacientul consideră îngrijorarea - nu lumea externă şi reală - ca fiind o realitate
sigură. Şi în acest caz, poate fi de ajutor distincţia dintre îngrijorare productivă şi neproductivă.

Dificultăţi în identificarea gândurilor automate


Din cauza intensităţii emoţiilor resimţite sau a focalizării excesive asupra propriului disconfort,
mulţi pacienţi susţin că nu reuşesc să-şi identifice gândurile automate. Terapeutul îi poate cere unui
asemenea pacient să încetinească procesul prin folosirea imageriei dirijate în cadrul şedinţei terapeutice,
în timpul căreia se descriu situaţii care provoacă anxietate, iar pacientul trece încet prin emoţiile, imaginile
şi gândurile pe care le trăieşte. In cazul în care pacientul descrie imagini vizuale, acestea pot fi folosite ca
amorse ale gândurilor automate, la fel ca în acest exemplu:
174 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

Terapeutul: Aţi spus că v-aţi imaginat capul explodând. Completaţi acum această propoziţie:
„Când mă gândesc că îmi explodează capul, devin anxios, deoarece cred că ceea ce se
întâmplă este...”
P acient: îmi pierd controlul. Sunt pe cale să înnebunesc.

O altă tehnică pe care o puteţi folosi este să îi sugeraţi pacientului gândurile automate pe care le-ar
putea avea, întrebând: „Ar putea fi acesta lucrul la care v-aţi gândit?” (Pentru o descriere a acestor tehnici,
vezi J. S. Beck, 2011.)

Pretenţia unor rezultate imediate


Pacienţii anxioşi pretind deseori reducerea imediată şi completă a emoţiilor negative, sperând că
există vreo soluţie miraculoasă. Astfel de exigenţe pot fi abordate în următoarele moduri: clarificaţi faptul
că anxietatea reprezintă o stare care a persistat toată viaţa lor, astfel încât rezolvarea va necesita investiţii
mari de timp şi efort; subliniaţi că tiparele cognitive, emoţionale şi comportamentale nu se pot schimba
peste noapte; examinaţi costurile şi beneficiile de a pretinde rezultate imediate; examinaţi ce anume
s-ar întâmpla dacă nu ar fi obţinute rezultate imediate şi ce s-ar întâmpla dacă rezultatele ar fi obţinute
gradual; arătaţi că pretenţia unor rezultate imediate (toleranţă scăzută la frustrare) duce de fapt la creşterea
vulnerabilităţii la anxietate; arătaţi că aceste pretenţii pot contribui la dezvoltarea sentimentelor de lipsă
de speranţă. Există într-adevăr un sentiment de urgenţă subiacent îngrijorării („Am nevoie de răspuns
chiar acum.”), iar lipsa unui răspuns definitiv poate fi echivalată cu pericolul şi incontrolabilitatea.

Convingeri perfecţioniste privind reducerea nivelului de anxietate


Convingerile perfecţioniste dihotomice despre anxietate sunt similare pretenţiei de a obţine
rezultate imediate: „Fie sunt total anxios, fie nu ar trebui să am niciun fel de anxietate”. Le explicăm
pacienţilor că eliminarea totală a anxietăţii este imposibilă - cât trăim vom avea şi stări de anxietate! Vom
sugera ca scopuri alternative potrivite moderarea şi gestionarea anxietăţii, precum şi percepţia anxietăţii
ca nefiind o catastrofa. în plus, pacientul poate examina modul în care niveluri reduse de anxietate pot fi
benefice, deoarece pot să ne motiveze şi să indice uneori existenţa unor probleme. Mai mult decât atât,
pacientul poate ajunge să înţeleagă că în ciuda anxietăţii şi a distresului, este capabil să se angajeze în
activităţi productive.

Nevoia de certitudine
Pacienţii care îşi pun întrebări retorice de tipul „Dar dacă...?” ar putea să aibă nevoie de certitudine
cu privire la evenimentele temute ori la rezultatul terapiei. Această nevoie de certitudine într-o lume
plină de incertitudini va fi transformată în cadrul terapiei reformulând incertitudinile ca probabilităţi:
„Care sunt şansele să eşuaţi? Să fiţi respins? Să aveţi cancer?” Pacienţii care persistă în întrebări de
genul „Dar dacă...?” sunt rugaţi să examineze costurile şi beneficiile nevoii de certitudine faţă de orice
eveniment posibil. Terapeutul poate arăta că multe situaţii —de exemplu, condusul maşinii, consumarea
unui preparat din pui într-un restaurant sau traversarea unei străzi - sunt potenţial periculoase, dar sunt
tolerate în limitele unui risc acceptabil. Sunt evaluate convingerile magice, absolutiste legate de neglijenţă
şi responsabilitate care sporesc şi menţin nevoia de certitudine; terapeutul îi explică pacientului că el nu
este responsabil pentru toate evenimentele posibile şi că trebuie să-şi ia precauţii rezonabile pe care şi le
ia orice persoană rezonabilă.

Dificultăţi de relaxare
Unii pacienţi se plâng că întâmpină dificultăţi de relaxare chiar şi după ce au fost învăţaţi tehnici de
relaxare. Terapeutul poate optimiza competenţele prin includerea tehnicilor de relaxare în cadrul fiecărei
şedinţe, timp de câteva săptămâni, pentru a afla dacă pacientul face exerciţiile în grabă sau incorect,
în plus, ar fi util să învăţaţi pacientul mai multe exerciţii, să vă asiguraţi că le efectuează atunci când
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 175

este presat de timp şi să verificaţi dacă aplică tehnicile în prezenţa unor stimuli distractori (cum ar fi
muzica sau televizorul). Unii pacienţi cred că din cauza exerciţiilor de relaxare vor deveni vulnerabili sau
neatenţi la pericolele care îi pândesc. Asemenea gânduri pot fi evaluate prin tehnicile cognitive descrise
mai devreme. La pacienţii care au tulburare de panică asociată TAG, reducerea distresului (tensiunii)
poate chiar să inducă un atac de panică (vezi Capitolul 3). De aceea, pacienţii trebuie informaţi că în
unele cazuri ar putea apărea astfel de situaţii, însă frecvenţa şi intensitatea atacurilor de panică induse de
relaxare se vor reduce pe măsură ce pacientul exersează tehnicile.

Refuzul de a participa la expunere


Unii pacienţi se tem atât de tare de expunere, încât refuză să se confrunte cu situaţiile anxiogene.
în acest caz, intervenţiile optime vor include imageria dirijată în cadrul şedinţelor (înaintea expunerii
propriu-zise), completarea ierarhiei de evenimente anxiogene - astfel încât să cuprindă evenimente care
provoacă anxietate şi mai redusă, modelarea expunerii, însoţirea pacientului în situaţiile de care se teme,
repetiţia cognitivă a enunţurilor de coping în cadrul şedinţei, identificarea şi contracararea gândurilor
referitoare la expunerea temută (prin joc de rol sau schimb de rol), precum şi utilizarea proiectării în timp
(„Cum vă veţi simţi peste 30 de minute, după o oră, la două zile după ce veţi fi încheiat acest exerciţiu?”).
Mulţi pacienţi suferind de anxietate prezintă scheme emoţionale negative privind anxietatea - ei cred că
odată ce aceasta apare, le va strica toată ziua, va pune stăpânire pe ei şi îi va face să se simtă mizerabil,
în acest caz, se vor efectua experimente comportamentale pentru a evalua dacă expunerea le înrăutăţeşte
starea pe tot parcursul întregii zile, ori dacă va conduce la o scurtă creştere a activării anxioase, urmată
apoi de o scădere a acesteia (Leahy, 2007a; Sookman şi Leahy, 2009).

PLAN DETALIAT DE INTERVENŢIE PENTRU ANXIETATEA


GENERALIZATĂ

Rapoarte de intervenţie
Tabelele 4.5. şi 4.6 sunt concepute în aşa fel încât să vă ajute să întocmiţi rapoartele de intervenţie
pentru pacienţii cu TAG, în vederea decontării tratamentului. în Tabelul 4.5 sunt prezentate simptomele
specifice; selectaţi simptomele corespunzătoare pacientului dumneavoastră. Asiguraţi-vă că aţi menţionat
şi natura disfuncţiilor manifestate de pacientul dumneavoastră, fie ele din domeniul şcolar, profesional,
familia] sau social. în tabelul 4.6 sunt prezentate exemple de scopuri cu intervenţiile corespunzătoare. Din
nou, selectaţi-le pe cele care îi sunt potrivite pacientului în cauză.

Succesiunea intervenţiilor
Ţinând seama de natura cronică, de lungă durată şi deseori rezistentă la intervenţie a TAG,
recomandăm caplanul de intervenţie săfie conceputpentru celpuţin 20 de şedinţe cognitiv-comportamentale
individuale, cu posibilitatea unor şedinţe periodice de reevaluare după terminarea acestui set de şedinţe,
în tabelul 4.7 vă prezentăm succesiunea intervenţiilor pentru un plan de tratament compus din 20 de
şedinţe în cazul pacienţilor suferind de TAG (aşa cum am menţionat mai devreme, succesiunea şedinţelor
ar putea să varieze de la caz la caz, în funcţie de nevoile specifice fiecărui pacient).
176 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

STUDIU DE CAZ
Şedinţele 1-2
Evaluare Pacientul, Jacob, era un tânăr necăsătorit în vârstă de 34 de ani care s-a descris
ca fiind o persoană care a suferit de îngrijorare întreaga viaţă. La evaluarea iniţială
a avut scoruri ridicate la BAI (23), BDI-II (8), MCQ-30 (la subscalele Convingeri
pozitive despre îngrijorare, Conştientizare cognitivă de sine şi Nevoie de control)
şi la PSWQ. A avut, de asemenea, un scor ridicat la MCMT-IIT pentru personalitate
dependentă. îngrijorările sale se învârteau în jurul unor probleme de tipul: ce părere
are tatăl său despre el, dacă va putea sau nu să îşi câştige singur existenţa, cum se
raportau celelalte rude şi iubita lui la el şi dacă se va simţi vreodată mai bine sau nu.
Adolescenţa pacientului fusese marcată de o atitudine de indiferenţă faţă de şcoală,
abuz de alcool şi marijuana, depresie uşoară şi îngrijorare cronică. Pacientul a relatat
că s-a străduit întotdeauna să le facă pe plac celor din familie, ceea ce a condus la
resentimentele sale de acum, întrucât era convins că aceştia au profitat de el.
Biblioterapie Terapeutul i-a recomandat spre lectură volumul lui Leahy, The Worry Cure:
Seven Steps to Stop Worry from Stopping You (2005).
Conceptual izare Fişele completate la internare au evidenţiat convingerile lui Jacob referitoare la
cognitivă/ faptul că îngrijorările sale aveau funcţia de a-1 proteja şi de a-1 pregăti, dar că acestea
metacognitivă erau incontrolabile; a reieşit şi un nivel ridicat de conştientizare a propriei gândiri şi
convingerea că are o competenţă cognitivă scăzută.
Identificarea Aceşti factori metacognitivi sugerau că pacientul era dominat de convingeri
gândurilor contradictorii - pe de-o parte, aceea că îngrijorarea are funcţii pozitive, iar pe de
automate, a altă parte, convingerea că ea trebuie controlată ori eliminată. în ceea ce priveşte
asumpţiilor şi convingerile fundamentale despre sine, acestea se refereau la faptul că ar fi o persoană
a convingerilor inadecvată, lipsită de calităţi şi că lumea îl va respinge dacă îşi va exprima propriile
centrale nevoi. El a dezvăluit că obişnuia să consume alcool şi marijuana pentru a reuşi să facă
faţă îngrijorărilor.

TABELUL 4.5. Exemple de simptome pentru tulburarea de anxietate generalizată


Dispoziţie anxioasă
îngrijorări excesive
Iritabilitate
Stări de nelinişte
Senzaţia de a se afla la capătul puterilor
Oboseală
Dificultăţi de concentrare
Probleme digestive
Tensiune musculară
Insomnie
Specificaţi durata scursă de la debutul simptomelor
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 177

TABELUL 4.6. Exemple de scopuri ale tratamentului şi intervenţiile aferente pentru tulburarea de
anxietate generalizată
Obiective terapeutice Intervenţii
Reducerea simptomelor fizice ale anxietăţii Tehnici de relaxare sau exerciţii de respiraţie

Reducerea neliniştii faţă de gânduri şi emoţii Tehnici de mindfulness, meditaţie


Reducerea duratei de timp alocate îngrijorării (la mai Distragerea atenţiei, tehnica alocării unui timp pentru
puţin de 30 de minute pe zi) îngrijorare, programarea activităţilor
Reducerea frecvenţei gândurilor automate negative Restructurare cognitivă

Dezvoltarea unei atitudini de acceptare Restructurare cognitivă, tehnici de mindfulness,


tehnici metacognitive
Eliminarea evitării (specificaţi) Expunere, activare comportamentală
Eliminarea asumpţiilor legate de pericolul pe care îl Restructurare cognitivă, experimente comportamentale
prezintă anxietatea
Eliminarea asumpţiilor legate de valoarea pozitivă a Restructurare cognitivă, tehnici metacognitive
îngrijorării (sau a altor asumpţii - specificaţi)
Modificări la nivelul nevoii de certitudine Tehnici de creştere a toleranţei la incertitudine (analiza
costuri-beneficii privind tolerarea incertitudinii,
expunere implozivă la incertitudine, exersarea
imaginii emoţionale negative, dezvoltarea abilităţilor
de rezolvare de probleme)
Modificarea schemelor cognitive legate de ameninţare/ Restructurare cognitivă, analiza traseului de
vulnerabilitate/nevoia de a deţine controlul (sau alte dezvoltare, alte tehnici axate pe scheme cognitive
scheme cognitive - specificaţi)
Eliminarea disfuncţiilor (specificaţi - în funcţie de Restructurare cognitivă, dezvoltarea abilităţilor de
deficite, puteţi urmări mai multe obiective) rezolvare de probleme sau a altor abilităţi (specificaţi)

Dobândirea abilităţilor necesare pentru prevenirea Recapitularea şi exersarea tehnicilor, în funcţie de


recăderilor nevoi

TABELUL 4,7. Plan detaliat de tratament pentru tulburarea de anxietate generalizată__________________

Şedinţele 1-2
E v a lu a r e
Evaluaţi problemele prezentate.
Evaluaţi simptomele specifice de anxietate cu Scala de anxietate Leahy pentru pacienţi (Fişa de lucru 4.2) plus alte
instrumente pentru evaluarea anxietăţii, de la caz la caz.
Administraţi testele pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ, MCQ-30, IUS; vezi Fişele 4.3-4.5).
Administraţi bateria standard de teste iniţiale (vezi Fişa 4.6).
Identificaţi conţinutul specific al îngrijorărilor şi factorii metacognitivi.
Realizaţi diagnosticul diferenţial şi evaluaţi posibilele tulburări comorbide.
Evaluaţi abuzul de substanţe, consumul de cofeină şi tutun, tulburările de somn.

F a m i li a r iz a r e a c u i n t e r v e n ţ ia
Oferiţi-i pacientului fişe cu informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată (Fişa 4.7) şi cu informaţii
generale despre terapia cognitiv-comportamentală (Fişa 10.1 din Capitolul 10).
Biblioterapie: recomandaţi spre lectură The Worry Cure: Seven Steps to Stop Worryfrom Stopping You (Leahy,
2005) sau Anxiety Free: Unravel Your Fears before They Unravel You (Leahy, 2009).
Explicaţi de ce TAG se manifestă prin tensiune musculară şi hiperactivare fiziologică.

(.continuare)
178 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depiesie şi anxietate

TABELUL 4.7. (continuare)____________________________________________________________

Explicaţi faptul că îngrijorările reprezintă partea centrală a TAG, precum şi modul în care îngrijorările sunt întărite
tocmai de faptul că nu se adeveresc.
întocmiţi o listă cu scopuri pe termen scurt şi lung ale intervenţiei.

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Identificaţi factorii declanşatori ai anxietăţii şi evitării.
Evaluaţi şi reduceţi consumul de substanţe care induc anxietate (de exemplu, cofeină, amfetamine) şi abuzul de
substanţe administrate ca automedicaţie (de exemplu, alcool, benzodiazepine).

I n t e r v e n ţ i i c o g n itiv e
Normalizaţi îngrijorarea - discutaţi diferenţa dintre îngrijorările productive şi cele neproductive
Stabiliţi dacă pacientul „se îngrijorează din cauza îngrijorării” (de exemplu „Faptul că mă îngrijorez poate
însemna că sunt pe cale să înnebunesc sau că nu îmi mai pot controla gândurile sau sentimentele.”)
Prezentaţi-i pacientului Jurnalul îngrijorărilor pacientului (Fişa de lucru 4.8).

T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
Luaţi în considerare administrarea ISRS sau a benzodiazepinelor.

Tem a d e ca să
Recomandaţi lectura unuia dintre volumele lui Leahy (din 2005 sau 2009).
Stabiliţi ca temă monitorizarea îngrijorărilor prin completarea Jurnalului îngrijorărilor pacientului.

Şedinţele 3-5
E v a lu a r e
Evaluaţi anxietatea (BIA) şi depresia (BDI-II).
Continuaţi să identificaţi temele în jurul cărora se învârt îngrijorările pacientului.
Verificaţi Jurnalul îngrijorărilor pacientului - frecvenţa, durata, situaţiile (declanşatorii), stimulii precursori şi
consecinţele îngrijorărilor.

I n t e r v e n ţ i i c o m p o r ta m e n ta l e
Exersaţi cu pacientul relaxarea musculară progresivă şi/sau relaxarea prin respiraţie şi/sau exerciţii de tip
mindfulness.
Instruiţi pacientul în planificarea recompenselor/ programarea activităţilor pentru a monitoriza nivelul de plăcere,
eficacitate personală şi anxietate.
Descrieţi şi încurajaţi alocarea unui „timp pentru îngrijorări”.
Evaluaţi nevoia expunerii la situaţiile evitate; discutaţi cu pacientul expunerea.
Evaluaţi nevoia de tehnici de dezvoltare a asertivităţii sau a competenţelor de comunicare sau de soluţionare a
conflictelor; nevoia de terapie de cuplu.
încurajaţi exerciţiul fizic.
în caz de nevoie, trataţi insomnia.

I n t e r v e n ţ i i c o g n itiv e
Introduceţi fişa „întrebări pe care să vi le puneţi în cazul în care vă îngrijoraţi” (Fişa 4.9).
începeţi să identificaţi şi să clasificaţi gândurile automate (cu accent pe predicţia viitorului, catastrofare,
desconsiderarea aspectelor pozitive, personalizare etc.).
începeţi contracararea gândurilor distorsionate prin evaluarea costurilor şi a beneficiilor îngrijorării, folosind
tehnici cognitive adiţionale (vezi Capitolul 10, Anexa B).
Folosiţi strategii bazate pe acceptare (avantajele şi dezavantajele acceptării limitărilor şi incertitudinii, exemple de
situaţii curente pe care pacientul le acceptă deja etc.).
Folosiţi strategii metacognitive (identificaţi teoriile pacientului legate de îngrijorare, încurajaţi-1 să înţeleagă faptul
că aceasta este un eveniment mental, modificaţi convingerile conform cărora îngrijorarea trebuie controlată).

T r a t a m e n t u l m e d ic a m e n to s
Evaluaţi efectele secundare ale tratamentului medicamentos.
Evaluaţi nevoia măririi dozei administrate.

(c o n tin u a r e )
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată 179

TABELUL 4.7. (continuare)

Dacă nu observaţi nicio ameliorare, fie măriţi doza administrată, fie completaţi cu alt medicament, fie schimbaţi
clasa de medicamente administrate (aveţi în vedere necesitatea de a reduce dozajul ori de a întrerupe administrarea
primei clase de medicamente, atunci când completaţi cu altă clasă de medicamente).

Tema de casă
Daţi ca temă de casă relaxarea prin respiraţie, relaxarea musculară progresivă, exerciţii de tip mindfulness.
îndemnaţi pacientul să folosească sugestiile din fişa pentru pacienţi cuprinzând informaţii despre insomnie (Fişa
2.1, Capitolul 2).
Alocaţi un „timp pentru îngrijorare”.
îndemnaţi pacientul să facă mai mult exerciţiu fizic.
îndemnaţi pacientul să planifice recompense şi să programeze activităţi.
îndemnaţi pacientul să continue monitorizarea îngrijorărilor sale, să testeze predicţiile pe care le face, să îşi
monitorizeze gândurile negative şi să clasifice gândurile respective.
Recomandaţi în continuare lecturi suplimentare.

Şedinţele 6-8
Evaluarea
La fel ca în şedinţele 3-5.
Verificaţi temele de casă.

Intervenţii comportamentale
învăţaţi pacientul să generalizeze tehnicile de relaxare şi/sau mindfulness la situaţii noi.
încurajaţi pacientul să reducă timpul petrecut ruminând - să alcătuiască un plan anti-ruminaţie.
Analizaţi sursele de stres situaţionale sau existenţiale (de exemplu, de natură financiară, interpersonală,
profesională, familială etc.).
Discutaţi despre abilităţi de rezolvare de probleme şi aplicaţi-le în cazul surselor de stres situaţional
îndrumaţi pacientul în încercarea de a se confrunta cu situaţiile evitate

Intervenţii cognitive
Identificaţi asumpţiile dezadaptative subiacente ale pacientului.
Contracaraţi aceste asumpţii prin analiză costuri-beneficii, precum şi alte tehnici cognitive (vezi Capitolul 10 şi
Anexa B).
Continuaţi contracararea gândurilor automate.
Introduceţi Fişa pacientului pentru automonitorizare zilnică a gândurilor automate disfuncţionale (Fişa 2.10, din
Capitolul 2).
Utilizaţi analiza descendentă pentru a aborda îngrijorările.
Care este rezultatul final pe care pacientul îl anticipează sau temerea sa cea mai mare?
Distingeţi între rezultate posibile şi probabile.
Examinaţi îngrijorările din punctul de vedere al probabilităţii şi al plauzibilităţii.

Tratamentul medicamentos
La fel ca în şedinţele 3-5.

Teme de casă
La fel ca în şedinţele 3-5.
îndemnaţi pacientul să înceapă să folosească Fişa de lucru 2.10.
îndemnaţi pacientul să îşi programeze pauze de stres şi comportamente auto-recompensatorii.
Daţi ca temă de casă exersarea abilităţilor de rezolvare de probleme.
încurajaţi pacientul să reducă perioadele de ruminaţie, prin distragerea atenţiei, programarea activităţilor,
răspunsuri raţionale.

Şedinţele 9-15
Evaluarea
La fel ca în şedinţele 6-8.

( c o n tin u a r e )
180 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

TABELUL 4.7. (continuare)


Intervenţii comportamentale
Continuaţi dezvoltarea asertivităţii şi introduceţi tehnici de control al furiei (dacă este necesar).
Continuaţi tehnici de dezvoltare a abilităţilor de rezolvare de probleme.
începeţi dezvoltarea auto-eficacităţii: Rugaţi pacientul să alcătuiască o listă cu caracteristicile sale pozitive (puncte
forte), să recunoască şi să-şi asume aceste puncte forte, să continue auto-recompensarea.

Intervenţii cognitive
Continuaţi evaluarea şi contracararea gândurilor automate.
Identificaţi, evaluaţi şi schimbaţi schemele cognitive personale disfuncţionale (vezi Capitolul 10 şi Anexa B).
Examinaţi legătura dintre îngrijorări şi scheme cognitive (referitoare la deficienţă, eşec, vulnerabilitate biologică,
abandon, responsabilitate etc.).
Continuaţi procesul de evaluare şi modificare a asumpţiilor dezadaptative (referitoare la control, responsabilitate
excesivă, presiunea timpului, ce este „esenţial” şi ce nu şi la iminenţa „dezastrelor”).
Identificaţi convingerile referitoare la eşec şi oferiţi răspunsuri raţionale la teama de eşec.
Identificaţi şi schimbaţi schemele emoţionale (convingeri potrivit cărora emoţiile ar fi periculoase, incontrolabile,
lipsite de sens, ruşinoase etc.).
încurajaţi pacientul să exerseze autovalidarea pentru distresul emoţional.
Concentraţi-vă pe a pune timpul în perspectivă - a trăi în momentul prezent, tehnici de mindfulness, tehnici de
dilatare subiectivă a timpului, modificări la nivelul percepţiei unei vulnerabilităţi iminente (încetinirea imaginii
ameninţării iminente şi identificarea evenimentelor intermediare sau neprevăzute).

Tratamentul medicamentos
La fel ca în şedinţele 3-5.

Teme de casă
La fel ca în şedinţele 3-5 şi 6-8.
Cereţi pacientului să abordeze mai multe situaţii temute în exerciţii de expunere, dacă este cazul.
Alocaţi exerciţii de asertivitate şi control al furiei.
Cereţi pacientului să sporească frecvenţa auto-recompensării.
Cereţi pacientului să identifice şi să modifice asumpţiile dezadaptative şi schemele cognitive disfuncţionale
(inclusiv convingerile legate de control, responsabilitate şi iminenţă).

Şedinţele 16-20

Evaluarea
La fel ca în şedinţele 6-8.

Intervenţii comportamentale
Planificaţi finalizarea intervenţiei.
Cereţi pacientului să îşi stabilească scopuri de terapie autoadministrată pe termen lung şi scurt.
Identificaţi modul în care tehnicile comportamentale vor putea fi folosite de către pacient în viitor.

Intervenţii cognitive
Recapitulaţi ceea ce s-a învăţat despre gândurile automate, asumpţii şi scheme cognitive.
Utilizaţi tehnica răspunsului raţional în jocuri de rol de tip „avocatul diavolului” pentru convingerile pacientului.
Ajutaţi pacientul să dezvolte asumpţii şi scheme noi, mai pragmatice.

Teme de casă
îndemnaţi pacientul să-şi alocea singur teme de casă axate pe depăşirea problemelor care ar putea apărea în viitor.
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată 181

Şedinţele 3-5
Tehnică de Jacob a fost învăţat o tehnică de respiraţie conştientă; i s-a cerut să se
respiraţie concentreze pe observarea respiraţiei, fără a încerca să o controleze, fiind în acelaşi
conştientă timp atent cum mintea îi zboară de la respiraţie. Exerciţiul respectiv a fost înregistrat
pe casetă şi Jacob a fost rugat să exerseze timp de 20 de minute zilnic. Exerciţiile de
tip mindfulness, repetate pe toată durata terapiei, l-au ajutat să-şi dea seama cât de
activă este mintea sa şi cât de uşor putea fi distras de propriile gânduri, înţelegând în
acelaşi timp că poate să observe pur şi simplu gândul respectiv, fără să fie nevoit să
reacţioneze ori să-l suprime.
Timp pentru în plus, i s-a cerut să îşi noteze îngrijorările de pe parcursul zilei, pe măsură ce
îngrijorare acestea apăreau, şi să îşi rezerve un „timp pentru îngrijorare”, începând cu ora 16:30.
La început a crezut că-i va fi imposibil să lase grijile de-o parte „din moment ce pur
şi simplu îmi vin în minte”; dar după ce a exersat acest lucru, şi-a dat seama că grijile
pot fi amânate şi că, până la ora alocată lor, ele deveneau în mare parte irelevante.
Alocarea unui timp pentru îngrijorare l-a ajutat inclusiv să contracareze senzaţia că
Examinarea trebuie să găsească urgent răspunsuri, deoarece grijile amânate dispăreau.
convingerilor Terapeutul şi Jacob au analizat avantajele şi dezavantajele îngrijorării.
despre Avantajele, după cum le vedea Jacob, constau în faptul că îl ajutau să se pregătească
îngrijorare; şi în felul acesta reuşea să evite surprizele; dezavantajele erau reprezentate de stările
evaluarea de anxietate, depresie, iritabilitate şi o senzaţie generală de lipsă de control. El a mai
costurilor şi menţionat o convingere importantă - că dacă nu va înceta să se îngrijoreze, „probabil
beneficiilor va înnebuni până la urmă”. Aceasta era legată de convingerea că îi face bine să-şi
îngrijorării impună să nu se mai îngrijoreze, deşi în general acest lucru conducea la amplificarea
sentimentelor de frustrare.
Distincţia dintre Terapeutul i-a sugerat lui Jacob să facă distincţia între îngrijorarea productivă
îngrijorare şi cea neproductivă pornind de la un criteriu simplu - faptul că în urma îngrijorării
productivă şi productive se poate întocmi o listă cu „lucruri de făcut azi”. El şi-a dat seama că
neproductivă aproape niciunul dintre lucrurile care îl îngrijorau nu putea alcătui o astfel de listă şi,
prin urmare, acestea au fost catalogate ca fiind neproductive.
Creşterea Jacob a analizat împreună cu terapeutul avantajele şi dezavantajele pe care le
toleranţei la prezintă acceptarea unui anumit nivel de incertitudine şi de lipsă de control. El a
incertitudine recunoscut faptul că reuşise deja să accepte un oarecare grad de incertitudine în două
situaţii: munca pe care o desfăşură şi condusul maşinii pe autostradă. De asemenea,
a recunoscut că acceptarea unui anumit grad de incertitudine l-ar putea ajuta să
mai scape de îngrijorare şi să se bucure de viaţă. Apoi Jacob a analizat cu ajutorul
terapeutului modul în care echivala în mintea sa incertitudinea cu o urmare negativă,
mai degrabă decât cu o situaţie neutră.
Expunerea Pentru a „exersa acceptarea incertitudinii”, Jacob a fost rugat să repete timp
implozivă de 10 minute „Este posibil să-mi pierd serviciul.”. Anxietatea sa a crescut iniţial la 8
(flooding) unităţi subiective de distres, dar a scăzut treptat până la 2. A fost îndemnat să repete
la gândurile acest gând anxiogen „ca un zombie”, timp de 20 de minute zilnic. Terapeutul i-a mai
anxiogene sugerat să facă un exerciţiu numit „în mintea mea”, prin care un gând intruziv este
descris asemenea unui personaj care vine la terapeut. I s-a spus să fie atent la faptul că
acel gând este ceva ce poate fi acceptat - la fel cum un terapeut ar accepta un pacient
sau cum o persoană ar accepta o rudă care vine în vizită de sărbători.
Examinarea în continuare, cei doi au examinat convingerile lui Jacob legate de control. întâi
convingerilor au abordat convingerea conform căreia ar fi obligatoriu să îşi „controleze” ori să îşi
despre control „elimine” toate îngrijorările, evaluând costurile şi beneficiile pe care le prezintă această
convingere. Au examinat apoi dovezile pentru a decide dacă acest lucru este posibil,
apelând la tehnica „nu te gândi la un urs alb” - şi au ajuns la concluzia că încercarea
de a ne controla propriile gânduri sau senzaţii este sortită eşecului. în al doilea rând, a
182 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

exersat „expunerea implozivă la gândurile anxiogene”, aşa cum este descrisă mai sus.
în al treilea rând, Jacob a analizat împreună cu terapeutul convingerea conform căreia,
atunci când era împreună cu familia sa, „el era cel care trebuia să-i liniştească pe toţi.”
Exersarea Jacob a fost îndrumat să-şi privească familia din perspectiva unui jurnalist care
acceptării şi adună informaţii pentru un reportaj interesant. Obiectivul acestei abordări era acela
a observării de a observa, mai degrabă decât de a judeca sau controla. După o cină de sărbători
atente petrecută în familie, el a relatat că s-a simţit mai bine ca niciodată, deoarece „nu a
trebuit să mă mai implic în toată nebunia lor.”.
Jurnalul Jacob a început să folosească în mod regulat Jurnalul îngrijorărilor pacientului
îngrijorărilor (Fişa 4.8), pentru a-şi monitoriza îngrijorările. Iniţial, obiectivul a fost doar să descrie
pacientului situaţia şi gândurile respective. Pe măsură ce terapia a progresat, Jurnalul îngrijorărilor
pacientului a început să fie folosit pentru contracararea gândurilor anxiogene.
Clasificarea După ce a trecut în revistă gândurile notate în jurnal şi le-a confruntat cu lista
gândurilor gândurilor automate distorsionate (vezi Capitolul 10, Fişa 10.2), şi-a dat seama că
automate avea în mod repetat aceleaşi categorii de gânduri: personalizare, citirea gândurilor,
predicţia viitorului, catastrofare, gândire dihotomică şi etichetarea propriei persoane.
Gândurile sale păreau să se înscrie într-un anumit tipar, ceea ce i-a oferit o oarecare
linişte, deoarece a înţeles că erau într-un număr limitat şi puteau fi aşadar schimbate.

Şedinţele 6-8
Jacob a continuat să-şi monitorizeze îngrijorările, folosind Jurnalul îngrijorărilor
Schimbări
pacientului. Jurnalul a indicat faptul că el se îngrijora în legătură cu lucruri pe care
punctuale
nu avea cum să le controleze, cum ar fi pierderea serviciului, părerea pe care o aveau
la nivelul
membrii familiei despre el, probleme financiare şi chiar în legătură cu faptul că se
îngrijorărilor,
îngrijora prea mult. Terapeutul i-a oferit un set de contraargumente şi de întrebări pe
folosindfişa
care să le adreseze atunci când observa că se îngrijorează. Folosind fişa „întrebări pe
„întrebări
care să vi le adresaţi dacă sunteţi îngrijorat” (Fişa 4.9), Jacob a analizat fiecare punct
pe care să vi
în parte şi a dat răspunsurile adecvate. Găsiţi mai jos câteva exemple de răspunsuri
le adresaţi
(întrebările din fişă sunt scrise cu caractere italice, iar răspunsurile Iui Jacob sunt între
dacă sunteţi
ghilimele).
îngrijorat ”
Foarte specific, ce preziceţi că se va întâmpla? „Mătuşa mea va fi foarte
supărată pe mine fiindcă nu mai lucrez la firma lor.”
Care este probabilitatea (0-100%) ca acest lucru să se întâmple cu adevărat?
„Probabilitate: 80%”
Cât de negativă este predicţia dumneavoastră (între 0%> şi 100%)? „Cât de
negativ: 80%.”
Care ar fi cel mai rău rezultat posibil? „Cel mai rău: va fi atât de supărată pe
mine, încât nu va mai vorbi cu mine niciodată.”
Care arfi rezultatul cel mai probabil? „Cel mai probabil: va fi supărată o vreme
şi apoi îi va trece.”
Care ar fi rezultatul cel mai bun? „Cel mai bun: va găsi pe cineva care să mă
înlocuiască şi va fi mai mulţumită de persoana respectivă.”
Obişnuiţi să preziceţi catastrofe (lucruri groaznice) care nu se adeveresc? „Da
- cred că dacă cineva se supără pe mine este groaznic şi că relaţia noastră se va
destrăma pentru totdeauna.”
Daţi câteva exemple de astfel de catastrofe pe care le anticipaţi. „Anticipez
că toată familia se va supăra pe mine şi că îmi va fi imposibil să-i mai văd. Că voi fi
concediat, voi rămâne fără bani şi voi sfârşi singur.”
Care sunt dovezile (pro şi contra) îngrijorării dumneavoastră că se va întâmpla
ceva negativ? „Dovezi pro: în familia mea sunt conflicte permanente. Cu toţii avem
Capitolul 4. Tulburarea de anxietate generalizată 183

nevoie de terapie. Dovezi contra: întotdeauna au existat conflicte în familia mea. dar
reuşim totuşi să ne înţelegem. Toţi avem gură mare şi suntem nişte arţăgoşi. Eu lucrez
cum trebuie - aduc bani. Le-ar fi greu să mă înlocuiască.”
Dacă ar trebui să distribuiţi 100 de puncte între dovezile pro şi cele contra, cum
aţi împărţi aceste puncte? (de exemplu, ar fi 50-50? 60-40?) „Puncte: dovezi pentru
= 10; dovezi contra = 90.”
Folosiţi emoţiile (anxietatea) pentru a vă ghida? Obişnuiţi să vă spuneţi „Sunt
anxios, deci se va întâmpla ceva foarte r ă u ’? Este acesta un mod corect de a face
predicţii? De ce/De ce nu? „Judecata mea se bazează foarte mult pe emoţii, aproape
în totalitate. Emoţiile nu-mi sunt de folos atunci când fac predicţii - acest lucru este
adevărat pentru simplul motiv că oamenii nu iau decizii în funcţie de emoţiile mele.
Ei au propriile probleme de care trebuie să se îngrijească.”
De câte ori vi s-a întâmplat în trecut să nu vi se adeverească îngrijorările?
Ce s-a întâmplat de fapt? „Mereu fac predicţii greşite. Am fost îngrijorat că voi fi
concediat, că familia mă va dezmoşteni şi că voi rămâne fără un ban. De fapt, eu sunt
una dintre persoanele cele mai iubite din familia noastră. Toţi apelează la mine când
au probleme. Ceea ce este o problemă!”
Care sunt costurile şi beneficiile de a vă îngrijora faţă de aceste aspecte?
„Costuri: sunt neliniştit, furios, mă simt neajutorat, frustrat şi dezorientat. Beneficii:
Am impresia că aş putea să previn răsturnări de situaţie. Mă gândesc că reuşesc să fac
în aşa fel încât oameni să nu se supere pe mine.”
Care sunt dovezile din trecut potrivit cărora este util sau dăunător să vă
îngrijoraţi? „Uneori mă gândesc că oamenii ţin la mine, fiindcă reuşesc să fac în aşa
fel încât să nu-i supăr. Dar adevărul este că unii oameni din familia mea se enervează
şi se simt frustraţi, deoarece aşteptările lor sunt complet nerealiste. Apoi le trece, ca şi
cum nu s-ar fi întâmplat nimic.”

Jacob a completat restul fişei în aceeaşi manieră şi a declarat că tipul acesta de


contracarare a gândurilor negative este foarte util.

Şedinţele 9-11
Identificarea în cea mai mare parte, îngrijorările lui Jacob erau legate de felul în care era
asumpţiilor perceput de ceilalţi. în continuare, împreună cu terapeutul s-a concentrat asupra
dezadaptative identificării asumpţiilor dezadaptative - reflectate în reguli de tipul „dacă - atunci”
şi „ar trebui”. Printre acestea s-au numărat „Ar trebui să-i fac întotdeauna pe oameni
să mă placă.”, „Dacă celorlalţi nu le place de mine, înseamnă că am făcut ceva rău.”,
„Este intolerabil să nu fii plăcut ce ceilalţi.” şi „Când văd pe cineva că este supărat,
trebuie neapărat să ştiu de ce.”. Această sensibilitate la respingere din partea celorlalţi
şi tendinţa sa de a personaliza şi de a catastrofa faptul că nu se simte acceptat se aflau
în nucleul îngrijorărilor sale.
Schimbarea împreună cu terapeutul, Jacob a început procesul de modificare a asumpţiilor
asumpţiilor dezadaptative folosind analiza costurilor şi beneficiilor pentru aceste reguli. Terapeutul
dezadaptative l-a întrebat dacă ar aplica aceste reguli şi altor oameni (tehnica dublului standard). Cei
doi au ajuns la concluzia că este imposibil să fim acceptaţi de toată lumea, iar apoi
au apelat la tehnica scaunului gol (prin care pacientul a contracarat vocea negativă
din gândurile sale). El a înţeles că această asumpţie legată de obţinerea aprobării din
partea tuturor celor din jur contribuise la intensificarea sentimentelor sale de frustrare,
furie şi anxietate - şi, de-a lungul anilor, chiar la consumul de alcool şi marijuana -
şi că flexibilizarea nevoii de aprobare îl va ajuta foarte mult să se elibereze de toate
aceste emoţii negative.
184 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

El a spus că nu ar aplica aceste legi şi celorlalţi: „Nu este corect să pretinzi de


la cineva să primească aprobarea tuturor. Oricum, acest lucru este imposibil. Uneori
este nevoie să te impui, să fii asertiv.” S-a analizat şi convingerea potrivit căreia
exprimarea dezacordului sau comportamentul asertiv ar conduce la marginalizarea si
apoi la respingerea sa. Intr-un experiment comportamental, Jacob şi-a expus în mod
diplomatic dar ferm opiniile faţă de tatăl său. Acesta din urmă nu a fost de acord la
început, dar până la urmă au ajuns la un compromis.
Analiza In continuare, au fost abordate convingerile fundamentale sau schemele
convingerilor cognitive personale, printre care convingerea că nu ar fi „suficient de bun”: „Fiindcă
centrale n-am făcut o facultate, am început să lucrez pentru firma familiei.”. O altă convingere
fundamentală era aceea potrivit căreia trebuia să-şi sacrifice propriile nevoi pentru a
fi acceptat de cei din jur, întrucât nevoile sale personale erau lipsite de importanţă.
Aceste convingeri de bază legate de deficienţa şi neimportanţa propriei persoane erau
în relaţie directă cu nevoia sa excesivă de a mulţumi pe toată lumea şi cu îngrijorările
exagerate.
Originea în In continuare, s-a trecut la analiza originilor convingerilor lui Jacob urmărind
traseul de traseul lui de dezvoltare: „Fratele meu mai mare a avut întotdeauna probleme cu
dezvoltare a drogurile. A fost arestat de câteva ori şi părinţii mei îl scoteau din orice necaz. Toate
convingerilor se învârteau în jurul lui. Eu a trebuit să fiu «copilul cuminte», să nu-i supăr pe mama
centrale şi tata, fiindcă aveau destule probleme cu fratele meu.” Această situaţie a contribuit
la formarea convingerii sale că nevoile sale erau lipsite de importanţă, că el trebuia
„să câştige dragostea celorlalţi” şi că familia (sau ceilalţi oameni) i-ar putea lua totul,
fiindcă el nu era suficient de important.
Tehnici din Terapeutul şi Jacob au folosit apoi tehnici din terapia centrată pe scheme
terapia centrată cognitive, cu scopul de a schimba convingerile centrale despre sine. Terapeutul i-a
pe scheme adresat întrebări cum ar fi: „Care sunt costurile şi beneficiile pe care le prezintă
cognitive aceste convingeri despre dumneavoastră — mai ales acelea referitoare la nevoile
aplicate în cazul dumneavoastră?”, „Cum se poate argumenta faptul că nevoile dumneavoastră sunt
convingerilor la fel de importante ca ale oricui altcuiva?”, „Dacă vă exprimaţi dorinţele în mod
centrale ferm, sunteţi întotdeauna respins?” şi „Le daţi celorlalţi de înţeles că persoana
dumneavoastră nu contează? Dacă v-aţi exprima asertiv, oare i-aţi face pe cei din
jur - şi pe dumneavoastră - să înţeleagă că dumneavoastră chiar contaţi?”. Terapeutul
i-a cerut apoi să facă un joc de rol, în care terapeutul era în postura „tatălui critic”
şi pacientul era el însuşi: Jacob a reuşit să-i spună în mod ferm: „Niciodată nu m-ai
apreciat la adevărata mea valoare. Te-ai gândit că eu trebuie să fac tot ceea ce-mi ceri,
fiindcă fratele meu era un neisprăvit. Dar şi nevoile mele sunt importante şi contează
la fel de mult. Nu voi mai face întotdeauna ceea ce te aştepţi tu. Voi face ceea ce
vreau.”.
Schimbarea Sentimentul de „eşec” se manifesta în cazul lui Jacob în situaţiile în care vedea
convingerilor pe cineva nemulţumit. Aceasta l-a ajutat să-şi dea seama de faptul că alte persoane
legate de eşec pot avea de la el aşteptări nerealiste, dar că aceasta nu însemna că el a greşit cu ceva.
De fapt, a reuşit să înţeleagă că asertivitatea (comportament pe care ajunsese să îl
considere eficient) îi nemulţumeşte uneori pe cei din jur. Cu alte cuvinte, problema lor
putea fi cauzată chiar de dezvoltarea sa personală. El a început să re interpreteze astfel
de situaţii spunându-şi „Am eşuat în a le face pe plac unor persoane nerezonabile.”.
Analiza De asemenea, Jacob şi terapeutul au analizat convingerile sale despre anxietate
convingerilor şi disconfort. A fost vorba despre convingerea că sentimentele sale nu aveau niciun
legate de emoţii sens, că lumea nu-i va înţelege anxietatea şi că trebuia să scape de acest disconfort
imediat. Tehnicile de conştientizare a respiraţiei l-au ajutat să înţeleagă că senzaţiile
şi gândurile vin şi pleacă - şi că acest caracter trecător este motivul pentru care nu
este nevoie să le evităm ori să le controlăm. In plus, evaluarea cognitivă (gânduri
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 185

automate, asumpţii şi convingeri centrale) l-a ajutat să înţeleagă că emoţiile lui (furia,
anxietatea, frustrarea, neajutorarea) aveau sens, date fiind gândurile sale. Desigur,
stilul său de gândire era într-un proces de schimbare.
Şedinţele 12-16
D e z v o lta r e a Pe măsură ce a continuat să-şi analizeze asumpţiile şi convingerile centrale,
asertivitălii Jacob şi-a dat seama că se simţise oprimat, chiar umilit de tatăl său şi controlat de
ceilalţi membri ai familiei. Dar în acelaşi timp, a înţeles că juca un rol esenţial în
afacerea familiei - şi, de fapt, ei aveau nevoie de el mai mult decât avea el nevoie
de ei. Atunci a hotărât împreună cu terapeutul să se concentreze asupra relaţiilor sale
interpersonale: să devină mai asertiv cu tatăl său şi să-şi extindă reţeaua socială, inclusiv
să iasă la întâlniri romantice (tocmai se despărţise de iubita Iui). Cu cât înţelegea mai
bine faptul că putea găsi recompense, apreciere şi respect în afara familiei, cu atât se
detaşa mai mult de judecăţile lor. în plus, Jacob şi terapeutul au studiat posibilităţile pe
care le avea de a lucra altundeva, chiar de a deschide o firmă în alt oraş. Pe măsură ce
îşi construia alternative, se simţea mai puţin captiv şi devenea mai puţin furios. Acum
nu se mai îngrijora atât de mult, întrucât a le face altora pe plac era doar una dintre
alternative; cealaltă era de a face lucrurile după propriul plac.
Examinarea Analizând istoricul relaţiilor sale intime, Jacob şi-a dat seama că ultima
lipsei de sa relaţie cu o femeie fusese unilaterală. Cu alte cuvinte, el se supusese dorinţelor
asertivitate din partenerei sale, nu fusese asertiv şi se simţise vinovat pentru dezamăgirea ei faţă de
trecut el. Drept urmare, a rămas timp de mai mulţi ani într-o relaţie care nu-1 satisfăcea. A
analizat împreună cu terapeutul frica sa de a se implica în altă relaţie de teamă să nu fie
„prins în capcană’’' pe fondul lipsei sale de asertivitate. El îşi dorea acum să fie liber şi
să se exprime asertiv, în Ioc să se simtă constant responsabil de le face altora pe plac. A
reuşit să fie asertiv stabilind nişte limite cu tânăra cu care a început să se întâlnească;
astfel, el a spus că nu se va simţi obligat să rămână cu ea dacă nu va mai fi atras de ea.
La început s-a simţit vinovat şi a fost îngrijorat din această cauză, dar apoi a realizat
că este îndreptăţit să spună „nu” şi să îşi urmeze propriul interes, fără a se concentra
exclusiv pe interesele ei.
Dezvoltarea Pentru a continua această abordare asertivă, Jacob a fost îndemnat să alcătuiască
unei „declaraţii o „declaraţie” cuprinzând drepturile sale: „Care sunt drepturile dumneavoastră în
a drepturilor relaţia cu alţi oameni şi drepturile în a vă trăi propria viaţă?”. A înţeles că are dreptul
personale ” la o viaţă individuală, că are dreptul să spună „nu” şi că are dreptul să îi dezamăgească
pe alţii.

Şedinţele 17-20
Finalizarea Jacob a continuat să facă progrese în a accepta că nu va putea obţine aprobarea
intervenţiei tuturor, tot timpul. El a ajuns să aprecieze postura de „observator” - ori, aşa cum singur
a numit-o, aceea de „luptător Zen”. Aceasta însemna să îi observe şi să empatizeze cu
alţii, în loc să încerce să-i controleze, să lupte împotriva lor ori să se simtă înfrânt. Cu
alte cuvinte, era „prezent” fără să fie „împotrivă”. Până la urmă a acceptat şi faptul că
se poate întâmpla să-i dezamăgească pe unii oameni, fără să se simtă obligat să facă
neapărat ceva în această privinţă.
Finalizarea intervenţiei a început cu reducerea frecvenţei şedinţelor la întâlniri
bilunare, apoi lunare şi în cele din urmă cu programarea unei şedinţe de întreţinere după
3 luni. Procesul de finalizare a intervenţiei a început cu un rezumat al celor învăţate
în terapie despre îngrijorarea productivă comparativ cu îngrijorarea neproductivă,
acceptarea limitărilor şi a incertitudinii, analiza propriilor gânduri automate negative,
alocarea unui timp pentru îngrijorare, înţelegerea faptului că nu era obligat să elimine
186 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

îngrijorările, ci doar să le acorde un anumit spaţiu, analiza şi modificarea asumpţiilor


şi a convingerilor centrale, exersarea exprimării asertive, cunoaşterea propriilor
drepturi şi crearea unor relaţii alternative celor din familie şi eventual alegerea altor
locuri de muncă.
C a p i t o l u l 4. T u lb u r a r e a d e a n x ie ta te g e n e r a liz a tă 187

FIŞA 4.1. Tulburarea de anxietate generalizată: antecedente şi procese subiacente

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
188
Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 4.2. Chestionarul Leahy de evaluare a anxietăţii, pentru pacienţi

Numele pacientului:
_______________________ Data de astăzi:__________

Vă rugăm să treceţi în dreptul fiecărui enunţ numărul care descrie cel mai bine cum v-aţi simţit în cursul ultimei
luni. Folosiţi scala de mai jos:

1 = Deloc 2 = Puţin adevărat 3 = Oarecum adevărat 4 = Absolut adevărat

1. M-am simţit slăbit/ă.

2. Nu am putut să mă relaxez.

3. Am fost neliniştit/ă.

4. Am obosit repede.

5. Am avut dureri de cap.

6. Am avut senzaţia că nu am aer.

7. Am fost ameţit/ă.

8. Am avut nevoie să urinez frecvent.

9. Am transpirat (indiferent de temperatură).

10. Mi-a bătut inima tare.

11. Am avut arsuri sau dureri de stomac.

12. M-am enervat repede.

13. Am tresărit uşor.

14. Am avut probleme de somn.

15. M-am îngrijorat foarte mult.

16. Mi-a fost greu să îmi controlez îngrijorările.

17. Mi-a fost greu să mă concentrez.

D in Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate, E d iţia a d o u a ( T h e G u ilf o r d P r e s s , 2 0 1 2 ) . D r e p tu r i d e a u to r


R o b e rt L. L e a h y . S te p h e n J. H o lla n d şi L a ta M c G in n . A u d r e p tu l d e a m u ltip lic a a c e a s t ă f iş ă p e n tr u u z p e r s o n a l d o a r c u m p ă r ă to r ii
a c e s tu i v o lu m (v e z i p e n tr u d e ta lii p a g in a d r e p tu r ilo r d e a u to r ).
Capitolul 4. T u lb u r a r e a d e a n x ie ta te g e n e r a liz a tă 189

FIŞA 4.3. Chestionarul Penn State pentru evaluarea îngrijorării (PSWQ)


Numele pacientului:__________________________________________________Data de astăzi:____________

Vă rugăm să treceţi în dreptul fiecărui enunţ numărul care se potriveşte cel mai bine în cazul dumneavoastră:

1 2 3 4 5
Nicidecum caracteristic mie Oarecum caracteristic mie Foarte caracteristic mie

_________ 1. Dacă nu am destul timp să termin totul, nu mă îngrijorez în privinţa asta. (R)
_____ 2. Grijile mă copleşesc.
_____ 3. în general nu am tendinţa de a mă îngrijora. (R)
_____ 4. Multe situaţii mă fac să mă îngrijorez.
_____ 5. Ştiu că nu ar trebui să mă îngrijorez pentru anumite lucruri, dar nu mă pot abţine.
_____ 6. Atunci când mă simt presat, mă îngrijorez foarte tare.
_____ 7. Mereu mă îngrijorez în legătură cu ceva.
_____ 8. Este uşor pentru mine să îndepărtez gândurile care îmi provoacă îngrijorare.
_____ 9. De îndată ce termin o sarcină, încep să mă îngrijorez pentru toate celelalte lucruri pe care trebuie să
le mai fac.
_____ 10. Nu mă îngrijorez niciodată pentru nimic. (R)
______ 11. Atunci când văd că nu mai este nimic de făcut în legătură cu o problemă, nu mă mai îngrijorez
deloc pentru ea.
______ 12. Toată viaţa am fost genul care se îngrijorează. (R)
______ 13. Realizez că mă îngrijorez în legătură cu anumite lucruri.
______ 14. Dacă încep să mă îngrijorez, nu mă mai pot opri.
______ 15. Sunt tot timpul îngrijorat.
______ 16. Mă îngrijorez în legătură cu proiectele mele până în momentul când sunt încheiate.

Scorul total:_______

Reţineţi faptul că litera (R) după o întrebare indică faptul că trebuie să cotaţi invers acel item. Astfel, pentru a
inversa scorul întrebării, dacă daţi un răspuns 1 (Nicidecum caracteristic mie), treceţi scorul 5.

Faceţi suma scorurilor la test şi asiguraţi-vă că aţi cotat invers itemii corespunzători (vedeţi mai sus cum trebuie
să notaţi scorul răspunsului). în medie, persoanele cu anumite probleme legate de îngrijorare au un scor peste 52,
iar cele cu îngrijorare cronică au un scor peste 65. Persoanele care nu sunt anxioase prezintă un scor mediu 30. De
asemenea, este posibil să înregistraţi un scor sub pragul clinic (între 30 şi 52) şi totuşi să simţiţi că îngrijorările vă
deranjează.

C h e s tio n a r u l P S W Q ( f ă r ă i n s tr u c ţiu n ile p e n tr u r e a l i z a r e a s c o r u lu i) e s te r e d a t d in M e y e r , M ille r , M e t z g e r şi B o r k o v e c ( 1 9 9 0 ).


C o p y r ig h t 1 9 9 0 . P e r g a m o n P re s s . P e r m is iu n e p e n tr u r e t i p ă r i r e E ls e v i e r B . V.
P r a g u r ile s c o r u r i l o r s u n t s t a b il i t e d u p ă T a b e lu l 1 1 -2 d in M o l i n a şi B o r k o v e c ( 1 9 9 4 ) .

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv en ţii p e n tr u depresie şi anxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
190 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 4.4. Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30)

Numele pacientului:____________________________________________________Data de astăzi:______

Acest chestionar evaluează convingerile privind îngrijorarea. Mai jos găsiţi o listă cu astfel de convingeri
exprimate de oameni. Vă rugăm să le citiţi pe fiecare şi să estimaţi în ce măsură sunteţi în general de acord,
încercuind numărul corespunzător. Vă rugăm să răspundeţi la toate rubricile. Nu există răspunsuri corecte sau
greşite.

Nu sunt de Sunt puţin Sunt oarecum Sunt foarte


Metacogniţii acord de acord de acord de acord
1. îngrijorarea mă ajută să evit problemele din
viitor.
2. îngrijorarea este periculoasă pentru mine.
3. Mă gândesc mult la propriile mele gânduri. 1 2 3 4
4. Aş putea să mă îmbolnăvesc din cauza 1 2 3 4
îngrijorărilor.
5. Sunt conştient de felul în care funcţionează 1 2 3 4
mintea mea atunci când mă gândesc la o
problemă.
6. Dacă nu aş controla o îngrijorare şi apoi 1 2 Jo 4
situaţia negativă s-ar întâmpla, atunci aceasta
ar fi din vina mea.
7. Trebuie să mă îngrijorez pentru a rămâne 1 2 J*■> 4
organizat.
8. Am foarte puţină încredere în memoria mea 1 2 Jo 4
în ceea ce priveşte cuvintele şi numele.
9. Gândurile mele anxioase persistă, oricât de 1 2 3 4
mult încerc să le opresc.
10. îngrijorarea mă ajută să-mi limpezesc 1 2 3 4
lucrurile în minte.
11. Nu reuşesc să-mi ignor grijile. 1 2 3 4
12. îmi monitorizez gândurile. 1 2 3 4
13. Ar trebui să îmi controlez gândurile tot 1 2 3 4
timpul.
14. Memoria mă înşală uneori. 1 2 o
3 4
15. îngrijorarea ar putea să mă înnebunească. 1 2 3 4
16. Sunt mereu conştient de gândurile mele. 1 2 3 4
17. Memoria mea este foarte slabă. 1 2 3 4
18. Sunt foarte atent la modul în care 1 2 3 4
funcţionează mintea mea.
19. îngrijorarea mă ajută să fac faţă problemelor. 1 2 Jo 4
20. Incapacitatea de a-mi controla gândurile este 1 2 Jo 4
un semn de slăbiciune.
(continuare)

D in W e lls ( 2 0 0 9 ). C o p y r ig h t 2 0 0 9 , T h e G u ilf o r d P r e s s . P e r m is iu n e p e n tr u r e tip ă r ir e în Planuri de tratament şi intervenţii pentru


depresie şi anxietate, E d iţia a d o u a ( T h e G u ilf o r d P re s s . 2 0 1 2 ) . D r e p tu r i d e a u to r R o b e r t L . L e a h v , S te p h e n J. H o l l a n d şi L a ta
M c G in n . A u d r e p tu l d e a m u ltip lic a a c e a s tă fiş ă p e n tr u u z p e r s o n a l d o a r c u m p ă r ă to r ii a c e s tu i v o lu m (v e z i p e n tr u d e ta lii p a g in a
d r e p tu r ilo r d e a u to r ).
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 191

FIŞA 4.4. Chestionarul de evaluare a metacogniţiilor (MCQ-30) (p. 2 din 2)

Nu sunt de Sunt puţin Sunt oarecum Sunt foarte


Metacogniţii acord de acord de acord de acord
21. Când încep să mă îngrijorez, nu mă mai pot 1 2 3 4
opri.
22. Voi fi pedepsit fiindcă nu pot să-mi controlez 1 2 3 4
anumite gânduri.
1 2 *■> 4
23. îngrijorarea mă ajută să rezolv probleme. i

24. Am foarte puţină încredere în memoria mea 1 2 3 4


în ceea ce priveşte locurile.
25. Nu este bine să ai anumite gânduri. 1 2 3 4
26. Nu am încredere în memoria mea. 1 2 3 4
27. Dacă nu aş putea să-mi controlez gândurile, 1 2 3 4
nu aş putea să funcţionez.
28. Trebuie să mă îngrijorez ca să pot lucra bine. 1 2 3 4
29. Am foarte puţină încredere în memoria mea 1 2 3 4
în ceea ce priveşte activităţile.
30. îmi analizez în permanenţă gândurile. 1 2 3 4

Acest chestionar identifică cinci dintre cele mai comune tipuri de convingeri despre îngrijorare. Este vorba
despre: Convingeri pozitive despre îngrijorare (de exemplu, „îngrijorarea mă ajută să evit problemele din viitor.”),
Incontrolabilitate şi pericol: Convingeri negative (de exemplu, „îngrijorarea este periculoasă pentru mine.”),
încredere în cogniţie (ori lipsa ei, de exemplu, „Am foarte puţină încredere în memoria mea în ceea ce priveşte
cuvintele şi numele.”), Nevoia de control (de exemplu, „Dacă nu aş controla o îngrijorare şi apoi situaţia negativă
s-ar întâmpla, atunci aceasta ar fi din vina mea.”) şi Conştientizarea propriei gândiri (de exemplu, „Mă gândesc
foarte mult la propriile gânduri.”).
Aceşti factori reflectă funcţii contradictorii pe care credeţi că le are îngrijorarea. De exemplu, există
un conflict în mintea dumneavoastră între o percepţie pozitivă a îngrijorării şi convingerea conform căreia
îngrijorarea este incontrolabilă şi periculoasă. S-ar putea, totodată, să nu aveţi încredere în propria memorie,
gândind-vă că ar putea să existe anumite lucruri pe care le scăpaţi din vedere. Această lipsă de încredere în propria
memorie v-ar putea îngrijora că veţi ajunge să neglijaţi anumite aspecte. S-ar putea să vă scanaţi mintea pentru a
vă monitoriza gândurile, focalizându-vă mereu asupra a ceea ce gândiţi, fiindcă probabil credeţi că aceste gânduri
negative ar putea semnala un pericol iminent.
Pentru a stabili scorul la fiecare dintre cei cinci factori din MCQ-30, folosiţi tabelul de mai jos. De
exemplu, pentru a stabili scorul pentru Convingeri pozitive despre îngrijorare, identificaţi scorurile obţinute la
fiecare dintre cele şase întrebări de la acest factor (1,7, 10, 19, 23, 28). Procedaţi la fel pentru fiecare factor. La
final, faceţi suma scorurilor pentru fiecare dintre factori. Deşi nu există încă praguri stabilite pentru această scală,
vă va permite să vedeţi dacă aveţi scoruri relativ mai ridicate la anumiţi factori decât la alţii.

Scorul total pentru


Factor - „Teoria personală despre propria îngrijorare” fiecare factor
Convingeri pozitive despre îngrijorare - întrebările 1,7, 10, 19,23,28 _______
Incontrolabilitate şi pericol: Convingeri negative - întrebările 2, 4, 9, 11, 15, 21 _______
încredere în cogniţie - întrebările 8, 14, 17, 24, 26, 29 _______
Nevoia de control - întrebările 6, 13, 20, 22, 25, 27 _______
Conştientizarea propriei gândiri - întrebările 3, 5, 12, 16, 18, 30 _______
192 P l a n u r i d e t r a t a m e n t ş i i n t e r v e n ţ i i p e n t r u d e p r e s i e şi a n x ie t a t e

FIŞA 4.5. Scala pentru evaluarea intoleranţei la incertitudine (IUS)

Numele pacientului:______________________ Data de astăzi:________

Mai jos sunt notate o serie de afirmaţii care descriu modul în care persoanele pot reacţiona faţă incertitudinile
vieţii. Vă rugăm să folosiţi scala de mai jos pentru a descrie în ce măsură vă este caracteristică fiecare afirmaţie (vă
rugăm să treceţi în spaţiul dinaintea fiecărei afirmaţii numărul care vă descrie cel mai bine).

1 2 3 4 5
Deloc Puţin Oarecum Foarte Absolut
caracteristic caracteristic caracteristic caracteristic caracteristic

1. Nesiguranţa mă împiedică să am o opinie fermă.

2. Dacă o persoană este nesigură înseamnă că este dezorganizată.

3. Nesiguranţa ne face viaţa de nesuportat.

4. Nu este corect faptul că nu există garanţii în viaţă.

5. Nu pot să mă liniştesc dacă nu ştiu ce se va întâmpla mâine.

6. Incertitudinea mă nelinişteşte, mă sperie sau mă stresează.

7. Evenimentele neprevăzute mă supără foarte tare.

8. Mă frustrează să nu am toate informaţiile de care am nevoie.

9. Incertitudinea îmi permite să prevăd consecinţele şi să mă pregătesc pentru ele.

10. Ar trebui să ne gândim întotdeauna la ceea ce se va întâmpla în viitor pentru a evita surprizele.

11. Un mic eveniment neprevăzut poate să strice totul, chiar dacă am planificat lucrurile foarte bine.

12. Atunci când trebuie să acţionez, incertitudinea mă paralizează.

13. Dacă mă simt nesigur înseamnă că nu sunt destul de bun.

14. Atunci când nu am certitudine nu pot merge mai departe.

15. Atunci când sunt nesigur nu pot funcţiona bine.

(continuare)

IU S ( I a r ă in s tr u c ţiu n ile p e n tr u r e a l i z a r e a s c o r u r i l o r ) e s te r e d a t ă d in F r e e s to n , R h e a u m e , L e ta r te , D u g a s şi L a d o u c e u r ( 1 9 9 4 ) .
C o p y r ig h t E ls e v i e r L im ite d . P e r m is i u n e p e n tr u r e tip ă r ir e .
P r a g u r ile s c o r u r i l o r s u n t s ta b ilite d u p ă D u g a s şi c o la b . ( 2 0 0 4 ) şi L a d o u c e u r şi c o la b . ( 2 0 0 0 ) .

Din P la n u ri de tra ta m e n t ş i in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a nxietate, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 193

FISA 4.5. Scala pentru intoleranţa la incertitudine (IUS) (p.2 din 2)

_____ 16. Spre deosebire de mine, ceilalţi oameni par să ştie ce urmează să facă în viaţă.

_____ 17. Incertitudinea mă face să mă simt vulnerabil, nefericit sau trist.

______18. Vreau să ştiu întotdeauna ce-mi rezervă viitorul.

______ 19. Urăsc să fiu luat prin surprindere.

20. Cea mai mică îndoială mă împiedică să acţionez.

21. Ar trebui să fiu în stare să organizez totul în avans.


_

______ 22. Dacă sunt nesigur înseamnă că îmi lipseşte încrederea.

______ 23. Faptul că alţi oameni par siguri în legătură cu viitorul lor mi se pare incorect.

______ 24. Nu pot să donn din cauza incertitudinilor cu care mă confrunt.

______ 25. Trebuie să scap din situaţiile incerte.

______ 26. Ambiguităţile în viaţă îmi induc stres.

______ 27. Nu suport să fiu nehotărât în privinţa viitorului.

Scor total (faceţi suma scorurilor de mai su s)________

Pe scala pentru intoleranţa la incertitudine se urmăresc cinci factori. Aceştia vizează următoarele
convingeri:

1. Incertitudinea este inacceptabilă şi trebuie evitată.


2. Incertitudinea face impresie proastă.
3. Incertitudinea frustrează.
4. Incertitudinea induce stres.
5. Incertitudinea împiedică acţiunea.

Pentru a obţine scorul total, calculaţi suma răspunsurilor la fiecare întrebare. Scorurile totale sub 40 reflectă
toleranţă pentru un anumit nivel de incertitudine, scorurile peste 50 reflectă faptul că există probleme legate de
incertitudine, iar scorurile peste 70 reflectă faptul că există probleme reale legate de acceptarea incertitudinii.
Persoanele suferind de TAG au un scor mediu de 87 pe IUS. Dar chiar dacă scorul dumneavoastră este sub 87,
intoleranţa dumneavoastră la incertitudine poate să fie un factor de vulnerabilitate la îngrijorare şi anxietate.
194 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 4.6. Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste,


abuz de substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări

Numele pacientului:______________________________________________ Data de astăzi:___________


Numele terapeutului:______________________________________________ Număr de şedinţe efectuate:

S c o r u r i / r e z u l t a t e la te s te :

I n v e n ta r p e n tr u d e p r e s ie B e c k - I l ( B D I -1 I ) _____ I n v e n ta r p e n t r u a n x i e t a t e B e c k ( B A I ) __

E v a l u a r e a g l o b a l ă a f u n c ţ i o n ă r i i ( G A F ) _____ C h e s tio n a r u l d e a n x i e t a t e L e a h y ________

C h e s t i o n a r u l P e n n S ta te p e n tr u e v a l u a r e a î n g r i j o r ă r i i ______ C h e s t i o n a r u l d e e v a l u a r e a m e t a c o g n i ţ i i l o r 3 0 (M C Q -3 0 1

S c a la p e n tr u in t o l e r a n ţa la i n c e r titu d in e ( I U S ) _____

G h id u l d e in te r v iu p e n tr u t u l b u r ă r i l e d e a n x i e t a t e d in D S M - I V ( A D I S - I V ) _____

A lte c h e s t i o n a r e ( s p e c if ic a ţi) _____

F o lo s ir e a a g e n ţi lo r f a r m a c o l o g i c i

Tratament medicamentos curent (inclusiv dozajul)______________________________________________

Tratament medicamentos în trecut (inclusiv dozajul)

Consum de alcool sau alte substanţe în prezent (notaţi tipul şi cantitatea)

Consum de alcool sau alte substanţe în trecut (notaţi tipul şi cantitatea)

I s to r i c ( d o a r p e n t r u e v a lu a r e a in iţia lă )

Episoade anterioare de anxietate:


Instalare Durată Evenimente declanşatoare Tratament

(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n xieta te, Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 195

FIŞA 4.6. Evaluarea tulburării de anxietate generalizată: Scoruri obţinute la teste, abuz de
substanţe, istoric, progresul intervenţiei şi recomandări ( p . 2 d i n 2 )

Progresul intervenţiei (doar pentru evaluări ulterioare)


Situaţii evitate în continuare:_____________________________________________________________

Situaţii confruntate care anterior fuseseră evitate:

Recomandări

Evaluarea sau reevaluarea medicaţiei:

Sporirea intensităţii serviciilor terapeutice:


Intervenţii comportamentale:

Intervenţii cognitive:
Intervenţii interpersonale:
Terapie de cuplu:

Altele:
196 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 4.7. Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi

CE ESTE TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ?


Persoanele care suferă de tulburare de anxietate generalizată (TAG) prezintă îngrijorări persistente şi deranjante,
în fiecare zi. Au şi o serie de simptome fizice, cum ar fi stări de nelinişte, dificultăţi de respiraţie, palpitaţii, dureri
musculare, transpiraţie şi insomnie. Majoritatea persoanelor cu TAG mai o tulburare de anxietate asociată; de
exemplu, mulţi pacienţi cu TAG au şi anxietate socială, preocupându-i faptul că lumea va vedea că sunt anxioşi.
Netratată, TAG deseori conduce la depresie.

CARE SUNT CAUZELE TULBURĂRII DE ANXIETATE GENERALIZATĂ?


Există mai mulţi factori care pot cauza TAG. In proporţie de 30% - 50% cauza poate fi de natură genetică, dar
experienţele din copilăria timpurie (cum ar fi pierderea unui părinte, nevoia de a proteja şi de a consola un părinte,
separarea/divorţul părinţilor, protecţia exagerată din partea părinţilor sau idei preluate de la părinţi că lumea ar fi
un loc periculos), evenimente de viaţă stresante recente, aşteptări nerealiste legate de alţii şi de propria persoană,
conflicte în relaţii, consumul de alcool sau cofeină, abilităţi de coping deficitare şi alţi factori - toate cele de mai
sus contribuie la dezvoltarea anxietăţii. Studiile arată că nivelul anxietăţii în populaţia generală a crescut în ultimii
50 de ani - aceasta s-a întâmplat probabil din cauza scăderii coeziunii sociale şi afectării comunităţilor, din cauza
aşteptărilor nerealiste privind calitatea vieţii, a focalizării excesive a presei asupra ştirilor negative, precum şi din
cauza altor factori sociali şi culturali.

CUM INFLUENŢEAZĂ GĂNDIREA TULBURAREA DE ANXIETATE


GENERALIZATĂ?
Persoanele anxioase sunt copleşite de gânduri iraţionale care le sporesc şi mai mult anxietatea: „Oamenii îşi dau
seama că sunt anxios. Mă desconsideră. Eu sunt singurul cu această problemă. Nu suport să fiu dezaprobat. Este
îngrozitor să ţi se întâmple aşa ceva.” Mulţi pacienţi cu TAG sunt asaltaţi de un şir nesfârşit de îngrijorări a căror
formulare începe cu „Dar dacă?” Exemple de felul acesta sunt: „Dar dacă îmi pierd controlul/ înnebunesc/ mă fac
de ruşine?” Ei se îngrijorează şi din cauza propriei îngrijorări - de exemplu, „Trebuie să scap imediat de această
anxietate (obsesie, comportament etc.). Nu voi reuşi. Nu pot să-mi controlez această îngrijorare şi voi înnebuni.
Nu trebuie să mă mai îngrijorez niciodată.” Persoanele care suferă de îngrijorare cronică au deseori sentimente
şi convingeri contradictorii în privinţa îngrijorării. Pe de-o parte, ele cred că îngrijorarea le pregăteşte şi le
protejează; dar pe de altă parte, cred că se vor îmbolnăvi din cauza îngrijorării şi că trebuie să nu mai facă asta
deloc. Aceste persoane sunt de obicei şi foarte intolerante la incertitudine, considerând deseori că, dacă nu sunt
sigure în legătură cu un anumit lucru, situaţia respectivă va avea urmări proaste. Persoanele anxioase prezic lucruri
cumplite, se aşteaptă să nu fie în stare să facă faţă stresului şi pretind să aibă certitudini într-o lume imprevizibilă.
Dacă şi dumneavoastră aveţi tendinţa de a vă îngrijora, probabil că vă este greu să trăiţi în momentul prezent şi vă
bucuraţi de viaţă. Sunteţi mereu în căutarea unor răspunsuri pe care s-ar putea să nu le primiţi niciodată.

CUM AFECTEAZĂ PERSONALITATEA TULBURAREA DE ANXIETATE


GENERALIZATĂ?
Pacienţii care suferă de TAG sunt anxioşi în legătură cu anumite lucruri care au relevanţă pentru vulnerabilităţile
lor personale. în funcţie de propria personalitate, aţi putea fi îngrijorat că veţi fi respins, că veţi face greşeli, că
nu veţi avea succes, că vă veţi îmbolnăvi ori că veţi fi abandonat. Mai mult decât atât, s-ar putea să evitaţi sau să
evadaţi din situaţii care vă provoacă anxietate, ori să căutaţi să compensaţi sentimentul de anxietate, încercând să
controlaţi totul, fiind excesiv de preocupat în legătură cu aprobarea celorlalţi ori încercând să fiţi absolut perfect,
în felul acesta, vulnerabilităţile individuale împreună cu stilul personal de coping cu anxietatea vă pot face şi mai
predispuşi către anxietate.
(continuare)

Din P la n u ri de tra ta m e n t şi in te rv e n ţii p e n tr u depresie şi a n x ie ta te , Ediţia a doua (The Guilford Press, 2012). Drepturi de autor
Roberl L. Leahy, Stephen J. Holland şi Lata McGinn. Au dreptul de a multiplica această fişă pentru uz personal doar cumpărătorii
acestui volum (vezi pentru detalii pagina drepturilor de autor).
C a p ito lu l 4. Tulburarea de anxietate generalizată 197

FIŞA 4.7. Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi (p.2 din 3)

CUM VĂ POATE AJUTA TERAPIA ?


Terapia cognitiv-comportamentală şi/sau tratamentul medicamentos sunt deosebit de eficiente în tratarea TAG.
Atât în cadrul şedinţelor de terapie, cât şi ca parte a temelor de casă auto-administrate, veţi învăţa o serie de
tehnici prin care puteţi reduce anxietatea, lată câteva dintre aceste tehnici:
• Vă reduceţi hiperactivarea fiziologică. Sunteţi mai predispus la senzaţia de anxietate atunci când
resimţiţi o hiperactivare fiziologică. Trebuie să verificaţi ce cantitate de cofeină (cafea, ceaiuri, sucuri)
şi de alcool consumaţi. Terapeutul vă poate învăţa exerciţii de respiraţie şi relaxare care vă ajută să
reduceţi activarea generală resimţită. Meditaţia şi yoga vă ajută să vă liniştiţi mintea şi trupul. In plus,
exerciţiile fizice regulate sunt utile. Tratamentul medicamentos poate ajuta şi el la scăderea activării
neurofiziologice.
• Vă identificaţi şi vă confruntaţi temerile. Terapeutul dumneavoastră vă va ajuta să recunoaşteţi
situaţiile, senzaţiile sau gândurile specifice care vă deranjează. Veţi fi rugat să clasificaţi aceste
temeri de la cea mai redusă ca intensitate la cea mai puternică şi să identificaţi în mod precis care
este urmarea de care vă temeţi. Prin expunerea gradată şi ghidată la situaţiile anxiogene, cu ajutorul
terapeutului, veţi începe să schimbaţi modul în care percepeţi aceste situaţii.
• Vă schimbaţi stilul de gândire. Terapeutul dumneavoastră vă va ajuta să identificaţi şi să vă schimbaţi
gândirea negativă. Este posibil să luaţi lucrurile în mod mult prea personal, să încercaţi să ghiciţi ce are
să se întâmple ori să preziceţi catastrofe care se dovedesc a fi simple neplăceri. Multe persoane care
suferă de îngrijorare cronică au un set de reguli despre viaţă cum ar fi „Dacă nu sunt perfect sunt un
ratat.” sau „Dacă se întâmplă să nu-i placă de mine cuiva, este un dezastru.”. Alte reguli ar fi „Trebuie
să ştiu cu certitudine.” sau „Nu ar trebui să mă simt niciodată anxios”. Puteţi folosi tehnici din terapia
cognitivă pentru a identifica şi a vă schimba stilul de gândire într-unul mai realist şi mai corect pentru
dumneavoastră.
• învăţaţi cum să faceţi faţă îngrijorării. Asemenea multor persoane suferind de îngrijorare cronică,
este posibil să credeţi că îngrijorarea vă pregăteşte şi vă protejează. Puteţi învăţa cum să faceţi
distincţia între îngrijorarea productivă şi cea neproductivă, cum să acceptaţi limitările şi să trăiţi cu un
anumit nivel de incertitudine, cum să vă bucuraţi de clipa prezentă fără a apela la judecăţi de valoare şi
cum să priviţi propriile îngrijorări ca şi cum ar fi un „zgomot de fond” care nu trebuie să vă controleze.
Veţi putea învăţa cum să eliminaţi acea stare subiectivă de urgenţă care vă face să vă simţiţi mereu sub
presiune.
• Vă dezvoltaţi „inteligenţa emoţională”. Mulţi oameni cu tendinţă de îngrijorare nu reuşesc să facă
faţă emoţiilor proprii. Deseori cred că acestea îi vor copleşi, vor dura la nesfârşit ori că nu au niciun
sens. Esenţial nu este să eliminăm emoţiile din viaţa noastră, ci să învăţăm să trăim o viaţă plină de
sens, în care emoţiile au locul lor. Terapia cognitiv-comportamentală vă ajută să vă acceptaţi emoţiile
care conferă sens vieţii dumneavoastră şi o îmbogăţesc.
• Vă amelioraţi relaţiile. Este posibil ca anxietatea pe care o resimţiţi să fie legată de conflicte şi de
neînţelegeri cu care vă confruntaţi în relaţiile interpersonale. Terapia vă poate ajuta să identificaţi
aceste aspecte problematice, să adoptaţi stiluri mai eficiente de gândire în privinţa relaţiilor
interpersonale şi să apelaţi la metode active de coping pentru a îmbunătăţi lucrurile. Comunicarea,
ascultarea, exprimarea asertivă, rezolvarea mutuală a problemelor şi sporirea experienţelor pozitive pot
constitui părţi importante ale terapiei dumneavoastră.
• Deveniţi o persoană care rezolvă problemele. Persoanele suferind de îngrijorare inventează deseori
probleme care nu există, dar evită rezolvarea problemelor pe care le pot într-adevăr rezolva. Aceasta
se întâmplă din cauză că, în mare parte, anxietatea lor se bazează pe evitarea experienţelor care le
provoacă anxietate. Terapeutul poate să vă ajute să deveniţi o persoană capabilă să rezolve probleme în
mod practic şi productiv, ceea ce vă va permite să vă simţiţi mai sigur şi mai încrezător în legătură cu
problemele „potenţiale”.

(c o n tin u a r e )
198 Planuri de tratament şi intervenţii pentru depresie şi anxietate

FIŞA 4.7. Informaţii despre tulburarea de anxietate generalizată pentru pacienţi (p.3 din 3)

MEDICAŢIA
In funcţie de severitatea TAG şi de prezenţa sau absenţa depresiei asociate