Capítulo 21

Salud y sanidad
El hombre utiliza su enfermedad al menos tanto como es utilizado por ella.
Aldous HUXLEY: Collected Essays

Qué bien estaría si no fuera por toda esa gente que grita que estoy enfermo.
André GIDE: Pretexts

En 1993, Meserak Ramsey, una mujer etíope que en la actualidad trabaja como enfermera
en California, fue a visitar a una amiga. Una vez allí observó que la hija de esta, de solo
diecio- cho meses de edad, estaba acurrucada en un rincón sufriendo mucho. Ramsey se
horrorizó al averiguar la razón: la hija de su amiga acababa de sufrir una clitoridectomía o
circuncisión femenina, que consiste en la mutilación quirúrgica del clítoris. Esta operación
dolorosa la lle- van a cabo las comadronas, los curanderos tribales, o los médicos, muchas
veces sin aneste- sia, en Nigeria, Togo, Somalia, Egipto y 36 países más de África y de
Oriente Medio.
De acuerdo con las tradiciones patriarcales de estos países, los maridos exigen que sus
mujeres sean vírgenes cuando lleguen al matrimonio, y que les sean fieles con posteriori-
dad. El propósito de la mutilación genital es eliminar las sensaciones sexuales, disminu-
yendo así las posibilidades de que las mujeres violen la moralidad sexual vigente. En
dicho proceso las mujeres mutiladas se convierten en más deseables para los hombres. En
uno de cada cinco casos, se lleva a cabo un procedimiento más radical al que se conoce
como infi- bulación y que consiste en la mutilación de todo el aparato genital externo para
coser lue- go las superficies dejando solo un pequeño orificio para orinar. En estos casos,
al llegar al matrimonio el marido puede reabrir la herida y asegurarse así la virginidad de
su esposa.
En todo el mundo millones de mujeres han sufrido la mutilación genital. Existe un ries-
go importante de morir como consecuencia de esta intervención. Las feministas de Occi-
dente han luchado contra esta práctica durante varias décadas. Sin embargo, algunas
feministas de los países en los que se practica reconocen que forma parte de las
tradiciones culturales y que conlleva un significado ritual importante. La identidad y la
vida de una mujer pueden ser destruidas si no se somete a esta práctica. Por tanto, es
difícil erradicarla. Aunque las Naciones Unidas ha llevado a cabo campañas en su contra,
logrando prohibir- la en quince de los veintiocho países donde existía, la práctica
continúa. Está fuertemente arraigada en algunas culturas.
Desde el punto de vista médico, las consecuencias de la mutilación sexual femenina
van mucho más allá que la simple perdida del placer sexual. El dolor es intenso y persiste
por largo tiempo, así como el peligro de infección, de infertilidad, e incluso de muerte. La
pro-
 Salud y sanidad ● 616

pia Meserak Ramsey sufrió la mutilación femenina cuando era una niña, y se considera
afortunada por haber tenido pocos problemas médicos posteriormente.
Este es un sistema que ha abusado de los procedimientos médicos para ponerlos al ser-
vicio de una forma de control sexual y político.

Fuente: Basado en Crosette, (1995); Newsweek, 5 de julio de 1999

Temas clave

● La salud como tema de interés sociológico.

● Desigualdades y diferencias sanitarias en el mundo.
● Las causas sociales de la enfermedad y su relación con las desigualdades.
● Los sistemas sanitarios comparados.
● Principales enfoques teóricos de la salud.
● Tres temas de salud desde la sociología: la obesidad, el sida y la muerte.

or lo general solemos pensar que la salud y la
P
enfer- medad son objeto de interés y estudio solo
para los médicos, y en todo caso, para los biólogos.
Uno de
los propósitos de este capítulo es el de mostrar que la
sociología también tiene mucho que decir sobre este
tema. Como demuestra la historia de Meserak Ramsey de
manera clara, lo que le ocurre a nuestros cuerpos es
muchas veces el resultado del tipo de sociedad en el que
vivimos. Por otro lado, la atención sanitaria depende de
una serie de instituciones sociales. Todo esto se explorará
en este capítulo.
● ¿Qué es la salud?
Miles de millones de personas en el mundo tienen algún
problema de salud, pero para algunos es más fácil encon-
trarle solución que para otros. La Organización Mundial
de la Salud (1946: 3) define salud como un estado de
completo bienestar físico, mental, y social. La propia
definición de la OMS, por tanto, subraya uno de los as-
pectos que se quieren destacar en este capítulo: la salud
es tanto una cuestión social como biológica. También
proporciona pistas importantes sobre el funcionamiento
de las sociedades y los países. Las sociedades con altos
índices de enfermedad y mortandad suelen estar organi-
zadas de manera distinta a aquellas con esperanzas de
vida más altas y menos enfermedades.
Salud y sociedad
La salud de cualquier población viene determinada por
aspectos sociales, entre los cuales cabe destacar los si-
guientes:
Salud y sanidad ● 617
1. Los individuos evalúan su estado de salud en
relación con el de otros. Los estándares de salud
varían de un lugar a otro. A comienzos del siglo XX,
la frambosia, una enfermedad contagiosa de la piel,
estaba tan extendida en el África subsahariana que la
población local la consideraba normal (Dubos,
1980; orig.
1965). A menudo, gozar de salud es cuestión de tener
las mismas enfermedades que los vecinos.
2. Con frecuencia lo relativo a la salud se entremezcla
con lo relativo a la moral. En algunas culturas, por
ejemplo, se culpa a los enfermos de su propia enfer-
medad: albinos, enanos y niños con hidrocefalia han
sido considerados en ocasiones como seres sobrena-
turales (Barnes et al., 1999: 14); mientras que aque-
llos con enfermedades de transmisión sexual pueden
ser sospechosos de inmoralidad. De hecho, algunos
países exigen pruebas del sida y sífilis a los inmigran-
tes que solicitan un visado de entrada. En resumen,
las ideas sociales sobre lo que constituye «buena
salud» son la manifestación de un mecanismo de
control social que fomenta la conformidad con las
normas culturales dominantes.
3. Las ideas sobre la salud cambian con el paso del
tiempo. En el siglo XIX, se decía que la masturbación
era dañina para la salud. Hoy en día ningún médico
suscribiría estas afirmaciones (y algunos terapeutas
opinan que la masturbación puede ser muy beneficio-
sa). De manera inversa, hace 60 años muy poca gente
era consciente de los peligros del tabaco, y en nues-
tros días todo el mundo sabe que fumar perjudica la
salud.
4. El estado de salud guarda relación con la calidad de
vida. Las sociedades pobres se enfrentan de manera
rutinaria a problemas de malnutrición, así como a una
Salud y sanidad ● 618

débil infraestructura sanitaria, lo que fomenta un alto
índice de enfermedades infecciosas. Por otro lado, el
desarrollo industrial, sobre todo en sus primeras
fases, perjudicó la calidad de vida y por tanto del
estado de salud de sectores amplios de la población.
5. El estado de salud guarda relación con la desigual-
dad social. En todas las sociedades existe una distri-
bución desigual de recursos. Del mismo modo, la
salud física, mental y social de los ricos es mejor que
la de los pobres. Estas diferencias se dan desde el
mis- mo momento del nacimiento, pues las tasas de
morta- lidad infantil son considerablemente más altas
entre los pobres que entre los ricos. De igual forma,
los ricos tienen más posibilidades de recuperarse de
en- fermedades o accidentes graves que los pobres.
La salud y el cuerpo
Como vimos en el Capítulo 7, los sociólogos se han inte-
resado cada vez más por los aspectos sociales de nuestro
cuerpo. Dado que este tiene una dimensión social, la so-
ciología de la salud y de la enfermedad puede ser inter-
pretada como el estudio del modo en el que el cuerpo se
estropea y necesita ser reparado socialmente.
Desde esta perspectiva, la medicina y la sanidad no
son sino las instituciones que se encargan de organizar
las actividades relacionadas con el nacimiento, la
enferme- dad, el deterioro y la muerte. Desde la primera
identifica- ción del feto hasta la muerte, existe una
organización social que dispone de nuestros cuerpos.
Como veremos más adelante, el mismo tamaño de estos,
ya sean flacos y anoréxicos o gordos y obesos, guarda
una relación estre- cha con nuestra salud en general.
● La salud: una introducción global
Puesto que la salud es un aspecto importante de la vida
social, parece natural que su evolución haya ido en
paralelo a las grandes fases evolutivas de las sociedades
humanas. Siguiendo esta línea los historiadores de la salud
han distin- guido tres grandes etapas. En las sociedades
preagrícolas, la esperanza de vida era corta, pero las
enfermedades conta- giosas apenas tenían incidencia entre
una población que vivía en un hábitat disperso. La
revolución agrícola mejoró la provisión de alimentos, pero
vino acompañada de un aumento de la desigualdad social
y por tanto de desigualda- des en materia de salud y
condiciones sanitarias. En las ciudades de la Europa
medieval, en ausencia de una red de alcantarillado, se
arrojaban a las calles los desechos humanos y otros
desperdicios, lo que constituía un caldo de cultivo para las
enfermedades infecciosas. Las epidemias arrasaban
periódicamente las ciudades (Mumford, 1961).
Salud y sanidad ● 619
En la era industrial, la mayor parte de las enferme-
dades infecciosas están bajo control, pero al mismo
tiempo se han ido extendiendo otras enfermedades liga-
das al entorno, la contaminación y el estrés, como el
cáncer, o las enfermedades cardiovasculares. Algu-
nas de las dolencias más habituales en nuestros días
se combaten mejor con un cambio de estilo de vida que
con medicación. Por ello, como veremos, la medici-
na contemporánea es cada vez más preventiva que cura-
tiva (McKeown, 1976).
La salud en los países de renta baja
Las diferencias de salud entre las sociedades
contemporá- neas son abismales, y esto se puede apreciar
en las Figu- ras 21.1, 21.2 y 21.3. Según un informe de
la OMS, en
2002, la esperanza de vida alcanzó los 78 años para las
mujeres en países desarrollados, pero se redujo a menos
de 46 años para los hombres del África subsahariana.
Además, en torno a mil millones de personas en el mun-
do sufre alguna enfermedad grave causada por la pobre-
za. Las malas condiciones sanitarias y la malnutrición
matan a personas de todas las edades, pero en particular a
los niños. Las tasas altas de mortalidad infantil son habi-
tuales en los países pobres. Según algunas estimaciones,
hasta el diez por ciento de los seres humanos mueren
antes de cumplir un año de edad. En la mayor parte del
mundo, si una persona logra sobrevivir el primer año de
vida, tiene una alta probabilidad de vivir tanto como la
mayoría de las personas en los países ricos (Calvert y
Cal- vert, 2001: 58).
La escasez de alimentos es solo uno de los problemas
a los que se enfrentan los países pobres. Otra dificultad
habitual es la falta de agua potable, que puede escasear
tanto como la comida. El agua contaminada fomenta la
propagación de enfermedades infecciosas. La gripe, la
neumonía o la tuberculosis, que hace un siglo eran la
principal causa de muerte en Europa, siguen siendo agen-
tes principales de mortandad en las sociedades pobres del
planeta. Por tanto, las enfermedades evitables siguen
siendo comunes:
● Sarampión: continúa siendo una causa de muerte entre
los niños, a pesar de la disponibilidad de una vacuna
sana y eficaz desde hace 40 años. Unas 345.000 perso-
nas, la mayoría niños, murieron debido al sarampión
en 2005.
● Malaria: más de un millón de personas mueren debido
a la malaria cada año, principalmente niños y mujeres
embarazadas, la mayor parte en África. Un niño mue-
re de malaria cada 30 segundos.
● Esquitosomiasis: afecta a 200 millones de personas.
● Tuberculosis: una persona se infecta cada segundo. En
total, un tercio de la población mundial está infectada
 Pacífico Las Mediterráneo Asia Total
África Occidental Europa Américas Oriental Sudoriental mundial

Enfermedades infecciosas
y parasitarias 5.787 794 212 394 959 2.968 11.114

Enfermedades
cardiovasculares 1.136 3.817 4.857 1.927 1.080 3.911 16.728

Cáncer 410 2.315 1.822 1.115 272 1.160 7.094

Infecciones respiratorias 1.071 511 273 228 365 1.393 3.841

Casusa materna
y perinatal 585 371 69 191 371 1.183 2.771

Heridas 747 1.231 803 540 391 1.267 4.979

Fuente: adaptado de OMS, Shaping the Future,World Health Report, Génova, 2003, calculado a partir del Anexo, Table 2.

Figura 21.1 ● Número de muertes por causa en cada región. 2002 (miles)

15-59 60 y más

2279 VIH/SIDA 5823 Cardiopatía isquémica

1331 Cardiopatía 4692 Enfermedad cerebrovascular
1037 isquémica 2399 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
811 Tuberculosis 1398 Infecciones del aparato respiratorio
783 Accidentes de tráfico 929 inferior Cáncer de tráquea, bronquios y
672 Enfermedad cerebrovascular 754 pulmón Diabetes mellitus
475 Heridas autoinfligidas 735 Enfermedad cardiaca hipertensiva
382 Violencia 606 Cáncer de estómago
352 Cirrosis 496 Tuberculosis
Infecciones del aparato respiratorio
343 478 Cáncer de colon y recto
inferior
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Fuente: adaptado de OMS, Shaping the Future,World Health Report, Génova, 2003

Figura 21.2 ● Causas principales de muerte, por edad, 2002

en este momento. Se calcula que fue la causa de 1,6
millones de muertes en 2005. Tanto el número más
ele- vado de muertes como la mortalidad per cápita
más alta se dan en África.
● Fiebre amarilla: se calcula que hay 200.000 casos
(30.000 muertes) al año. Sin embargo, solo un peque-
ño porcentaje de los casos son identificados (OMS,
2007).
Otro problema se deriva de la escasez de médicos y
otro personal sanitario y de fondos para la adquisición de
medicinas.
Existe un círculo vicioso entre enfermedad y pobreza
en muchos países del mundo: la pobreza genera enferme-
dad, lo que a su vez va en detrimento de la capacidad de
la población para desempeñar un trabajo y ganar una ren-
ta, lo que a su vez agrava la situación de pobreza. Por
otro lado cuando la tecnología médica ha logrado detener
el avance de enfermedades infecciosas en estos países, el
resultado más frecuente ha sido un crecimiento desmesu-
rado de la población. Careciendo de recursos que garanti-
cen el bienestar de la población, los países pobres no se
pueden permitir estas explosiones demográficas. A día de
hoy, la OMS advierte de que la situación está empeoran-
 1990
27%
49%
9%
15%
Enfermedades contagiosas, condiciones
maternales y perinatales y deficiencias nutricionales
Desórdenes neuropsiquiátricos
Fuente: OMS, Evidence, Information and Policy, 2000
Figura 21.3 ● Cambio previsto en la carga global de enfermedad 1990-2020, por grupo de enfermedad en los países en vías de desarrollo
do. Más de un 35 por ciento de los niños africanos tiene
un mayor riesgo de morir hoy que hace diez años. Cada
hora, mueren más de 500 niños africanos (OMS, 2003:
1). La conclusión es que en estos países solo se logrará
redu- cir los altos índices de mortalidad cuando se
consiga re- ducir sus altas tasas de natalidad.
La situación actual es grave: por ejemplo, hay en torno
a once millones de «huérfanos del sida» en África subsa-
hariana. Los hermanos y hermanas mayores y a veces los
abuelos tienen que asumir la responsabilidad de cuidar de
grandes familias (UNICEF, 2004 b).
Aunque la mortandad es una medida clara y simple
para entender la salud de las poblaciones, recientemente
se ha introducido un nuevo sistema medido en años de
discapacidad (DALY por sus siglas en inglés). Este indi-
cador nos da los años perdidos de vida con buena salud,
y combina los años perdidos por causa de muerte
prematu- ra con los años vividos con discapacidad.
La salud como derecho humano
En 1982, la OMS adoptó una Estrategia Global para la
Salud en el Año 2000, en la que se declaraba que la salud
era un derecho humano básico. Se fijaba como objetivo
general «que la población de todos los países del mundo
disfrute de un nivel de salud suficiente para llevar a cabo
una tarea productiva, así como para participar activamente
de la vida social de la comunidad en la que viven». Entre
2020
22%
43%
21%
14%
Enfermedades no contagiosas
Heridas
los objetivos específicos del plan de la OMS estaban
garan- tizar el acceso a agua potable para todo el mundo,
extender la vacunación contra las principales
enfermedades infec- ciosas, mejorar la infraestructura
sanitaria, y facilitar el acceso al cuidado médico. Se
pretendía que el año 2000 fuera el año de la«salud para
todos», pero pronto se hizo evidente que no se lograría
ese objetivo (OMS, 2000; Banco Mundial, 2000).
Algunos países de renta baja, tales como Sri Lanka,
China y Costa Rica, han tenido más éxito en su intento de
mejorar la salud de sus ciudadanos: la esperanza de vida
en estos países es de más de 65 años. Son cuatro los
facto- res que facilitan este proceso: un compromiso
ideológico con la igualdad social; igualdad de acceso y
distribución de los servicios sanitarios públicos; igualdad
de acceso y distribución de la educación pública; y
niveles adecuados de nutrición en todos los niveles
sociales (Calvert y Cal- vert, 2001: 57).
Cuando estos factores están presentes, la posibilidad de
gozar de buena salud se incrementa para todos (Mapa
21.1).
La salud en los países de renta alta
El proceso de industrialización transformó las condi-
ciones de salud de la población europea, aunque en una
primera fase más bien a peor. La Revolución Industrial
implicó un intenso movimiento migratorio del campo a
las ciudades que dio lugar a una concentración de
población
 CONFIGURACIONES SOCIALES DEL MUNDO

Más altos
1500-3724
1000-1499
700-999
450-699
300-449
200-299
100-199
50-99
11-49

Más bajos
Datos no disponibles

Fuente: adaptado de www.who.int /statistics, World Health Organization, 2000

Mapa 21.1 ● Gasto per cápita en sanidad

sin precedentes y derivó en graves problemas sanitarios y
de vivienda. La contaminación de las fábricas supuso un
factor adicional de deterioro de las condiciones de salud,
algo que no se ha reconocido hasta bien entrado el siglo
XX. Con la industrialización aumentó también el número
de accidentes laborales.
No obstante, conforme transcurría el siglo XIX, lo que
en un principio había sido deterioro se transformó en
mejora. Este cambio de tendencia se debió principalmen-
te a un aumento en la calidad de vida, cuyas primeras
manifestaciones fueron una mejor nutrición y condicio-
nes de vivienda. Por añadidura, desde 1850 aproximada-
mente, la medicina avanzó vertiginosamente en el control
de las enfermedades infecciosas. Por ejemplo, en 1854,
John Snow, registrando las direcciones de las víctimas
del cólera en Londres, llegó a la conclusión de que el
origen de la enfermedad estaba en el consumo de agua
contami-
nada (Rockett, 1994). Con esta información los médicos
lograron identificar la bacteria causante del cólera y desa-
rrollaron una vacuna contra esta enfermedad mortal.
Paralelamente comenzaron las campañas para terminar
con el desecho de aguas residuales en los ríos cuyas
aguas se utilizaban posteriormente para el consumo
humano, poniendo fin así a una práctica generalizada.
Desde me- diados del siglo XIX la tasa de mortalidad
producida por enfermedades infecciosas en los países
industrializados se redujo vertiginosamente.
Con la desaparición de las enfermedades infecciosas
entraron en escena otro tipo de enfermedades, en
particular las cardiovasculares y el cáncer, responsables
de dos ter- cios de la mortalidad en Europa, aunque por lo
general en edades avanzadas. En definitiva, aunque la
muerte sigue siendo una realidad inalterable, las
sociedades industriali- zadas han conseguido retrasarla
durante décadas.
La consolidación de un modelo médico
de la salud
Con el desarrollo industrial se ha consolidado en los paí-
ses occidentales un enfoque a la salud predominantemente
médico, a pesar de que muchas de las mejoras en materia
de salud que se han experimentado en esta parte del mun-
do se han debido a cambios en el entorno (mejoras de
higiene pública, etc.). Al mismo tiempo, el método cien-
tífico comenzó a influir en la concepción de la enfer-
medad en Occidente a través de un modelo médico de la
salud. Dicho enfoque médico se caracteriza por lo
siguiente:
1. El origen de la enfermedad está en alguna disfunción
biológica dentro del individuo.
2. Las enfermedades tienen causas específicas, como por
ejemplo, un virus, que se pueden identificar.
3. El centro principal de atención, por tanto, ha de ser el
cuerpo del individuo enfermo (más que su bienestar
general).
4. La respuesta apropiada a la enfermedad es un trata-
miento en un entorno médico y/o a través de produc-
tos farmacéuticos.
5. Desde un punto de vista científico, el tratamiento
médico es «neutral», o dicho de otro modo, está libre
de juicios de valor (Hart, 1986).
Aunque el enfoque médico está muy arraigado, sus
componentes son cuestionables. Los críticos con el
enfoque médico rechazan el énfasis excesivo en los
aspectos biológicos con el argumento de que la biología
es solo una parte de la vida del individuo. Otros facto-
res, como por ejemplo el estrés, las dificultades para
adaptarse a un contexto social cambiante, o para supe-

CONFIGURACIONES SOCIALES DEL MUNDO

Más alta
71,0-74,6
67,0-70,9
64,0-66,9
62,0-63,9
60,0-61,9
55,0-59,9
45,0-54,9
35,0-44,9
25,9-34,9

Más baja
Datos no disponibles

Fuente: adaptado de www.who.int /statistics, World Health Organization, 2000

Mapa 21.2 ● Esperanza de vida global

rar una tragedia personal, también pueden afectar al ● Las características generales de la sociedad: ya
estado de salud. La conclusión es que analizando una hemos visto que las sociedades de renta alta y las de
sola de las dimensiones del individuo, difícilmente renta baja tienen diferentes pautas de enfermedad.
podemos llegar a sanarlo. Por otro lado, se culpa tam- ● Las condiciones específicas laborales y de vivienda:
bién a los médicos de no ayudar a la gente a entender las malas condiciones laborales y de vivienda pueden
cómo funciona su cuerpo y controlarlo, limitándose a estar estrechamente relacionadas con la mala salud.
establecer un diagnóstico técnico. El uso de una termi- ● Las redes sociales y comunitarias de apoyo: el aisla-
nología médica difícilmente comprensible para los pa- miento y la falta de apoyo pueden provocar o
cientes no les ayuda a controlar sus proceso curativo y empeorar los problemas de salud.
restablecer su salud. ● Factores individuales de estilo de vida, como el
consu- mo excesivo de alcohol o tabaco, pueden
influir en la salud.
● Las dimensiones sociales ● Factores de edad, género y constitución individual.
de la enfermedad
La epidemiología social y las desigualdades
Dadas las anteriores críticas al modelo estrictamente mé- en la salud
dico de la salud, los sociólogos se centran en las diversas
dimensiones sociales que influyen en la enfermedad. Un La población europea goza de un buen estado de salud,
informe británico sobre las desigualdades y la salud (el en especial si se compara con la del resto del mundo.
Informe Acheson 1998, véase más adelante) sugiere que No obstante, también en Europa hay grupos de población
hace falta identificar un espectro amplio de dimensiones que disfrutan de una mejor salud y bienestar que otros.
para entender los determinantes principales de la salud En esta sección examinaremos las pautas sociales de la
(véase la Figura 21.4). Entre estas dimensiones se salud en el Reino Unido, que como en otros muchos
incluyen: aspectos que hemos visto a lo largo de este libro, también
en este caso se fundamentan en la desigualdad.
Las pautas de la salud en el
Rei- no Unido son
representativas de las
sociedades de Occiden- te. Las
desigualdades sociales influyen
tanto en la salud en los
países de renta alta como en
los de renta baja.
La epidemiología social
estudia cómo se distribuyen la
salud y las enfermedades entre
la población de una sociedad
determinada. Inicialmente, la
epidemiología, como su propio
nombre indica, se centró en el
origen y el modo de extensión
de las enfermedades epidémi-
cas, mientras que en la actua-
lidad, analiza las conexiones
entre la salud y el entorno físi-
co y social en un sentido más
amplio. Dicho análisis se fun-
damenta en la comparación
entre el estado de salud de dis-
tintos grupos de población.

Fuente: adaptado de Acheson (1998:6)

La clase social
Figura 21.4 ● Los determinantes principales de la salud De acuerdo con Lesley Doyal:
«Las diferencias de clase en
morbilidad y mortalidad (...) proporcionan evidencia
sufi- ciente para afirmar que los factores económicos y
socia- les siguen determinando de forma trascendental el
modo en el que la gente vive y muere» (Doyal,
1979: 65). En 2002, en Inglaterra y Gales, la tasa de
mortalidad infantil entre los niños nacidos dentro de un
matrimonio y cuyos padres trabajaban en empleos
rutinarios era de
7,5 por cada 1.000 nacimientos, casi tres veces la tasa
del 2,7 por cada 1.000 nacimientos entre los niños cuyos
padres tenían puestos de trabajo de mayor cualificación,
responsabilidad y remuneración (Social Trends, 2004:
107). Hay que subrayar, no obstante, que en todos los
grupos sociales ha habido una mejoría sustancial a lo
largo del tiempo. Así, en 1921 morían 84 niños por cada
1.000 na- cimientos antes de cumplir su primer año de
vida. Sin embargo, para 2002, la tasa había descendido a
tan solo 4,8 por cada 1.000 (pero tal y como hemos visto,
esta pauta no se aplica en todas partes del mundo donde,
en términos generales, la mortalidad infantil continúa
siendo muy alta).
El Informe Black
En Gran Bretaña, el estudio más importante llevado a
cabo hasta el momento sobre desigualdades de salud es el
Informe Black (1980), revisado y actualizado en 1992.
En él, sus autores llegaban a las siguientes
conclusiones: (1) las desigualdades se producen desde el
momento mis- mo del nacimiento. (2) Gran Bretaña es
uno de los países de Europa con mayores desigualdades
en materia de salud. (3) Estas desigualdades tienden a
aumentar. Una de sus conclusiones más escalofriantes
era que la esperanza de vida del hijo de un profesional
liberal es siete años mayor que la del hijo de un
trabajador manual no cualifi- cado.
Naturalmente, las desigualdades de salud están estre-
chamente relacionadas con las desigualdades sanitarias.
Algunas investigaciones sugieren que los pacientes de
clase trabajadora reciben un trato desigual. Por lo
general, los médicos les conceden menos tiempo y llegan
a cono- cerles peor. En este sentido se ha apuntado la
existencia de una relación inversa entre las necesidades
de los pacientes y los recursos sanitarios a los que tienen
acce- so; es decir, los que disfrutan de un más fácil y
mejor acceso a servicios sanitarios, son los que menos lo
nece- sitan, mientras que los que más lo necesitan se
enfrentan
a un acceso más restringido. Esta relación inversa no solo
ocurre en la sanidad privada sino también en la pública
(Hart, 1985; Tudor-Hart, 1971).
En términos generales, parece que existe una relación
clara entre la clase social y la atención sanitaria, pero lo
que hace falta entender es el porqué. El Informe Black
exploraba cuatro tipo de explicaciones (que compiten
entre sí) que han servido de trasfondo al debate en los
últimos años:
● Problemas estadísticos. Las dificultades estadísticas
para medir la clase social hacen que ni los resultados,
ni las conclusiones que de ellos se derivan, sean
fiables.
● Explicaciones de selección natural. De la que se deri-
va que el estado de salud de un individuo influye en la
posición que ocupa en la estructura de clase. Los que
gozan de mejor salud acaban ocupando posiciones
altas en la estructura de clase, mientras que los que tie-
nen mala salud ocupan posiciones bajas (obsérvese
que esta explicación tiene ciertas reminiscencias del
darwinismo social).
● Explicaciones materialistas. Estas explican las desi-
gualdades de salud en función de carencias materiales.
La pobreza, los bajos niveles de renta, la
infravivienda, la contaminación, son los aspectos que
determinan el estado de salud de los individuos.
● Las explicaciones culturales. Estas explicaciones cre-
en que son las diferencias de estilos de vida, una peor
dieta, el hábito de fumar, la falta de ejercicio físico,
más extendidos entre la clase trabajadora, las que
determinan el estado de salud de los individuos.
El Informe Black llegaba a la conclusión de que estas
dos últimas explicaciones eran las más satisfactorias.
El Informe Acheson
Más recientemente, el informe Acheson (1998) ha
recogi- do los resultados de una serie de investigaciones
que pro- porcionan un resumen del estado de la salud en
el Reino Unido. El informe observa que:
Las desigualdades en la salud existen, independientemente de si
lo medimos en términos de mortandad, esperanza de vida o
esta- do de salud; o si lo clasificamos utilizando mediciones
socioe- conómicas o por grupo étnico o género. Los intentos
recientes de comparar el nivel y la naturaleza de las
desigualdades de salud en términos internacionales indican que
Gran Bretaña generalmente ocupa un puesto intermedio entre
países compara- bles de Occidente... Aunque en general existe
una relación clara entre las carencias y la mala salud, las pautas
de desigualdad varían entre lugar, género, edad, año de
nacimiento y otros fac- tores, y difieren en función de los
indicadores de salud que se aplican.
(Acheson, 1998)
Etnicidad
También entre los distintos grupos étnicos que configuran
la población de un país se suelen dar diferencias signifi-
cativas en materia de salud. En general, las poblaciones
de indios y negros (caribeños, africanos y otros) tienen
tasas más elevadas de enfermedades debilitantes de larga
dura- ción que la población blanca. Las personas de origen
paquistaní o bengalí tienen las tasas más elevadas. Por
contraste, los chinos y otros grupos asiáticos tienen una
incidencia menor que los blancos. Las tasas de mortalidad
infantil son consistentemente más altas entre los niños
naci- dos en los últimos países que se integraron en la
Common- wealth y Pakistán que entre los nacidos en el
Reino Unido.
Hay enfermedades que afectan de manera
desproporcio- nada a determinados grupos. En Gran
Bretaña, por ejem- plo, la anemia se da especialmente
entre los afrocaribeños, mientras que el raquitismo afecta
más a los asiáticos. Los afrocaribeños muestran también
una mayor propensión a las enfermedades mentales (y en
especial al comporta- miento esquizofrénico) y a la
apoplejía, mientras que los asiáticos tienen más
posibilidades de contraer enfermeda- des cardiovasculares
(Skellington, 1996: 113-21).
Los hombres son más propensos a la agresividad, lo
que redunda en un mayor índice de accidentes y
suicidios. En los países de la Unión Europea las muertes
violentas (por accidente o suicidio) son la principal causa
de muer- te en los hombres entre los quince y los
veinticuatro años de edad (Eurostat, 1995: 228).
Las concepciones culturales de la masculinidad (véase
el Capítulo 15) también hacen a los hombres ser más
competitivos y reprimir sus emociones, así como incurrir
en hábitos dañinos para la salud como fumar o beber
alcohol en exceso.
La edad
En los países industrializados la muerte de una persona
joven se ha convertido en un hecho poco habitual, con
dos importantes excepciones: el aumento de la
mortalidad por accidente, y más recientemente, el sida
(véase el Ma- pa 21.3 para observar la distribución de la
enfermedad).

Género
● Los sistemas sanitarios y la profesión
A lo largo del ciclo vital, las mujeres gozan de mejor médica
salud que los hombres. A cualquier edad, la tasa de
mortalidad
específica a esa edad es más alta para niños que para niñas,
aunque recientemente las tasas de mortalidad han des-
cendido un veintinueve por ciento entre los hombres y un pero la tasa entre mujeres adultas se está incrementando.
veinticinco por ciento entre las mujeres, lo que reduce
lige- ramente la diferencia entre las respectivas tasas de
morta- lidad. Aunque la brecha entre hombres y mujeres
está disminuyendo en cuanto a esperanza de vida, no es el
caso de la esperanza de vida saludable, donde la tasa para
muje- res solo supera en dos o tres años la de hombres.
Las mujeres, por tanto, tienen una mayor esperanza de
vida que los hombres (que además parece ir en aumento
en todas partes del mundo); y sin embargo, son más
propensas a caer enfermas. Las mujeres van al médico e
ingresan en los hospitales con más frecuencia que los
hombres (aunque parece que esto se debe a cuestiones
relativas a la repro- ducción). El panorama se complica
más todavía si conside- ramos que a las divisiones de
género hay que añadirles las divisiones por clase social,
pues como hemos visto en capí- tulos anteriores, las
mujeres tienen más posibilidades de encontrarse en
situación de pobreza, lo que (por lo que aca- bamos de
ver) hace que su situación de salud sea más vul- nerable.
Por último, se espera de las mujeres que pongan las
necesidades de los niños y otras personas a su cuidado por
delante de las suyas propias, lo que, en última instan- cia,
tampoco las favorece (Graham, 1993).
Las niñas fuman más que los niños, pero la proporción
relativa entre hombres y mujeres adultas es casi la misma
(veintinueve y veintiocho por ciento respectivamente).
Los niños y los hombres adultos son más propensos a
consumir alcohol en exceso que las niñas y las mujeres,
La medicina es la institución social que tiene como obje-
tivo combatir la enfermedad y mejorar la salud de la
población. La medicina forma parte íntegra del concepto
más amplio de cuidados médicos o sanitarios, que es
cualquier actividad que se realiza con el objetivo de
mejorar la salud. En las sociedades primitivas, la respon-
sabilidad del cuidado sanitario recaía en la familia. La
sanidad como institución autónoma solo comenzó a sur-
gir conforme las sociedades se hicieron más complejas y
comenzaron a asignar roles especializados a individuos
concretos. En una primera fase, estos individuos eran los
curanderos, cuya función era conocer las plantas que te-
nían propiedades curativas y asistir espiritualmente al
enfermo. Visto con los prejuicios de Occidente, estos
curanderos tradicionales, como acupuntores y herboris-
tas, pueden parecer charlatanes poco científicos, pero sin
embargo mejoran de manera importante la salud de
muchas personas en todo el mundo (Ayensu, 1981). Con
el desarrollo industrial, la sanidad se ha convertido en la
especialidad de individuos que reciben una intensa for-
mación educativa, que engloba no solo a los médicos
(aunque sí principalmente) sino a toda una gama de espe-
cialidades, desde anestesiólogos hasta radiólogos.

Los sistemas sanitarios comparados

La Organización Mundial de la Salud (OMS) expone que,
a nivel mundial, ocurrieron tres reformas en el sistema
sanitario durante el siglo XX (OMS, 2000: 13). Son:
1. Fundación de sistemas sanitarios nacionales: en sanitariamente a más de mil millones de personas. Los
princi- pio universales, (aunque a menudo más
accesibles para los grupos privilegiados). Establece el
principio gene- ral de que los gobiernos deben
desempeñar un papel fundamental en la salud de los
ciudadanos. El desarro- llo del National Health
Service en Reino Unido, en
1948, se cita siempre como ejemplo. Como veremos,
algunos países han llegado más lejos que otros; los
paí- ses pobres encuentran grandes obstáculos.
2. Énfasis en la atención primaria: una cuestión muy
dis- cutida. Este enfoque coloca la atención básica en
pri- mera línea. Suele ser un trabajo de bajo coste y
muy directo. En India, por ejemplo, 100.000
sanitarios fue- ron entrenados y situados de manera
que pudieran atender a casi dos tercios de la
población. La forma- ción era insuficiente, la
financiación inadecuada, los sistemas de referencia
eran débiles y la calidad del cuidado, por tanto,
deficiente (2000: 14).
3. Un nuevo universalismo: exige una atención de alta
calidad para todo el mundo, no toda la atención posi-
ble para toda la población ni simplemente una aten-
ción básica para los pobres. En origen, el sistema
sanitario moderno se construyó en torno a los
hospita- les (especialmente en el siglo XIX) y el auge
de las profesiones médicas, especialmente los
doctores. Con el tiempo, en cambio, el sistema se ha
diversificado, complicado y fragmentado. El papel
central de los hospitales ya no es indiscutible
(Armstrong, 1998).

La mayor parte de los países industrializados cuenta

con algún tipo de sanidad pública integral, salvo excep-
ciones importantes como Estados Unidos. Los sistemas
sanitarios públicos presentan, no obstante, multitud de
variantes. Existen sistemas sanitarios centralizados y des-
centralizados, sistemas con distintos grados de cobertura,
y sistemas que dejan un amplio margen a la iniciativa pri-
vada. Veremos a continuación unos cuantos ejemplos.
En los países de economía socialista, los gobiernos se
ocupan de la provisión sanitaria de forma directa. El
derecho de todos los ciudadanos a la atención sanitaria
es uno de los axiomas principales sobre los que se fun-
damentan los sistemas socialistas. Para hacer de este
objetivo de equidad una realidad, todos los servicios
sanitarios se financian con fondos públicos, todo el per-
sonal sanitario son funcionarios a sueldo del estado y
este es propietario de todas las instalaciones. Los siste-
mas socialistas por lo general no permiten la provisión
sanitaria de carácter privado.

La República Popular China

Una sociedad agraria y pobre que solo ahora comienza a
industrializarse se enfrenta al reto gigantesco de atender
métodos tradicionales como la acupuntura y el uso de
hierbas medicinales siguen siendo ampliamente utiliza-
dos en la sociedad china. Otra característica particular del
enfoque chino a la salud es su especial concepción del
equilibrio entre cuerpo y mente (Sidel y Sidel, 1982b).
Recientemente el gobierno chino experimentó con la pri-
vatización parcial del sistema nacional de salud, pero en
la actualidad se ha vuelto a un sistema de control estatal
absoluto. Los famosos médicos descalzos chinos, pareci-
dos a los paramédicos de Estados Unidos, han llevado los
métodos médicos modernos a millones de campesinos en
las zonas rurales remotas.

Los sistemas sanitarios en los países

capitalistas
En los países de economía capitalista, la atención sanita-
ria que reciben los individuos depende en mayor medida
de sus recursos financieros y preferencias personales. No
obstante, el alto coste de determinados cuidados sanita-
rios, fuera del alcance de la mayor parte de los bolsillos,
hace que los gobiernos se hagan cargo de una alta
propor- ción del total del gasto sanitario.

El Reino Unido
En 1948, y como consecuencia del Informe Beveridge, el
Reino Unido se convirtió en uno de los primeros países en
crear una red de sanidad pública a escala nacional, el
National Health Service (NHS). La sanidad pública britá-
nica se fundamentaba en un sistema tripartito de
hospitales, autoridades sanitarias locales, y un «consejo
ejecutivo» responsable de los médicos de cabecera, los
dentistas, etc. Desde entonces todos los ciudadanos
británicos tienen acceso a un servicio sanitario público,
pero junto a este coexiste una red de atención privada
exclusiva para aque- llos que cuentan con suficientes
recursos para pagarla. Doyal ha argumentado que el
NHS es más un sistema
«nacionalizado» que «socializado», en la medida en la
que sigue estando caracterizado por desigualdades
importan- tes: los ricos optan por el sistema privado y las
personas de clase media y baja reciben los cuidados del
NHS.
En 1989 se introdujeron una serie de reformas al fun-
cionamiento del NHS, con objeto de hacer su funciona-
miento más eficiente y más efectivo. El conjunto de
reformas se puede resumir en la creación de un «mercado
interno» en la sanidad pública, un aspecto más de la polí-
tica Thatcherista orientada a la introducción de mecanis-
mos de mercado en la gestión de servicios públicos. El
sistema permitía a los hospitales convertirse en socieda-
des autorreguladas, y a los médicos en accionistas de
dichas sociedades; se hacía un particular énfasis en los
indicadores de resultados para la obtención de nuevos
recursos; y se permitía una mayor capacidad de decisión
a los pacientes-consumidores. El resultado es que el nue-
vo NHS es un sistema mucho más condicionado por las
fuerzas de mercado que el antiguo. Su gestión se asemeja
más al estilo intervencionista de las compañías privadas.
Algunos analistas, como Ranade (1994) afirman incluso
que el nuevo NHS es posfordista (véanse los Capítulos 6
y 14). Ha habido un cambio en la orientación del NHS
desde el consumo de masas a una oferta especializada.
Por otra parte, la gestión de la sanidad pública se ha flexi-
bilizado para hacer posible esa diversificación de la ofer-
ta. Con la reforma del NHS ha habido un incremento en
el uso de la tecnología de la información, una fragmenta-
ción en la gestión, mayor diversidad y flexibilidad y una
mejora en la relación calidad-precio junto con una reduc-
ción en el número profesionales contratados y un incre-
mento en el número de trabajadores auxiliares.
Canadá
En materia de sanidad, el gobierno canadiense funciona
como una gigantesca compañía de seguros que financia
hospitales y médicos que, no obstante, funcionan de ma-
nera autónoma. El gobierno federal canadiense, en con-
sulta con los gobiernos estatales y las asociaciones de
médicos, fija las tarifas de los servicios sanitarios, pero
eso es todo. El sistema de salud canadiense, por lo tanto,
es un sistema de financiación gubernamental, pero no es
un sistema sanitario socializado como el sueco, pues los
hospitales y médicos no están sujetos a supervisión esta-
tal. Por añadidura, algunos médicos no están integrados
en el sistema de financiación gubernamental y pueden
cobrar las tarifas que mejor les parezca.
El sistema canadiense puede jactarse de proveer de
aten- ción sanitaria a toda su población a un coste menor
que el de los sistemas sanitarios europeos. Al mismo
tiempo, sin embargo, la sanidad canadiense hace un
menor uso de la tecnología punta, y responde de forma
más lenta a las nece- sidades de la gente, generando listas
de espera de meses, y a veces incluso años, para una
operación quirúrgica (Grant,
1984; Vayda y Deber, 1984; Rosenthal,
1991).
Japón
Los médicos en Japón trabajan de manera autónoma,
pero los gastos sanitarios se financian por un sistema
mixto de programas gubernamentales y seguro médico
privado. El enfoque japonés a la salud se asemeja al
europeo en la medida en la que, en última instancia, la
mayor parte del gasto sanitario corre a cargo del estado.
Estados Unidos
Estados Unidos es único entre los países industrializados
en carecer de un sistema de sanidad pública, aunque sí
existen, como veremos a continuación, algunos seguros
médicos de carácter estatal. En Estados Unidos, no obs-
tante, predomina un sistema por el que los usuarios
pagan de forma directa el coste de médicos y hospitales.
De este modo, mientras los gobiernos europeos cubren
aproximadamente el 80 por ciento del gasto sanitario de
sus respectivos países (a través de los impuestos), dicha
proporción no llega a la mitad en el caso norteamericano
(Lohr, 1988; US Bureau of the Census, 1995).
El resultado de esta estructura es una desigualdad de
acceso a la atención sanitaria entre ricos y pobres mucho
más pronunciada que en Europa. Los ricos pueden acce-
der a los mejores cuidados médicos a través de sus segu-
ros privados, pero los pobres tienen peor atención médica
que sus homólogos europeos. Dicha desigualdad se refle-
ja, entre otras cosas, en los altos índices de mortalidad
(tanto infantil como entre la población adulta) que pre-
senta Estados Unidos en comparación con la mayor parte
de los países europeos (Naciones Unidas 1995).
No obstante, y como apuntábamos antes, existen tam-
bién programas estatales de cobertura sanitaria. En 1965
el congreso norteamericano creó Medicare y Medicaid.
Medicare cubre una parte de los costes sanitarios de las
personas mayores de 65 años; mientras que Medicaid está
destinada a los individuos que carecen de recursos sufi-
cientes para acceder a un seguro médico privado. En
1998, Medicare dio cobertura a más de 37 millones de
personas y Medicaid a más de 34 millones (un catorce y
un trece por ciento de la población respectivamente).
Además, unos veinticinco millones de veteranos de
guerra (un nue- ve por ciento de la población) tienen
derecho a asistencia sanitaria gratuita en los hospitales
gestionados por el gobierno. En total hasta un 36 por
ciento de la población disfruta de algún tipo de cobertura
gubernamental en sani- dad, pero incluso entre estos
beneficiados, la mayor parte cuenta además con algún
tipo de seguro médico privado.
En total, hasta un 85 por ciento de la población norte-
americana tiene algún tipo de seguro médico, público o
privado. La mayor parte de estos seguros, sin embargo,
solo cubren una parte de los gastos derivados de una
enfermedad grave, de modo que hasta una familia de cla-
se media puede acabar arruinándose como consecuencia
de un problema de salud serio. Además, por lo general,
estos seguros excluyen servicios médicos importantes
como son el dentista, o el tratamiento por enfermedades
mentales, etc. Lo más preocupante, no obstante, es que el
número de norteamericanos que carece de cualquier tipo
de cobertura sanitaria asciende a casi 44 millones (el die-
ciséis por ciento de la población). A estos hay que añadir
otros tantos millones de ciudadanos que, todos los años,
pierden su cobertura de forma temporal como consecuen-
cia de un despido laboral o un cambio de empleo. Un fac-
tor agravante de esta situación es que la mayor parte del
empleo a tiempo parcial, o el que se realiza para
pequeñas
compañías no ofrece un seguro médico. Las mujeres y
las minorías étnicas son los grupos que en mayor medida
acaban encontrándose en una situación desprotegida
(Health Insurance Association of America, 1991; Hersch
y White-Means, 1993; Smith, 1993).
● Cambios recientes en la provisión
de asistencia sanitaria
Nuevas ideas en torno a la sanidad pública
En el siglo XIX, la sanidad pública se ocupaba del control
de epidemias como el cólera, el sarampión y la tuberculo-
sis. Sus preocupaciones principales subrayaban la impor-
tancia de mejorar la vivienda y la salubridad, dos factores
que tenían enormes repercusiones en el nivel general de
salud (McKeown, 1976). Un siglo después, la OMS
propu- so una «nueva sanidad pública» que se centrara en
«los estilos y las condiciones de vida» que influyen en la
salud. Esta desembocó en la exigencia de que se
destinaran más recursos a campañas y políticas que
«creen, mantengan y protejan» estilos de vida saludables
y «un ambiente favora- ble para la salud» (Nutbeam,
1998). Surgen como conse- cuencia grandes movimientos
en torno al concepto de vida sana. En Europa, por
ejemplo, hay centros y grupos de vi- da sana, se elaboran
campañas políticas relativas al taba- quismo, la bebida, la
obesidad o el cáncer, y todo ello se refleja en la
publicidad y la educación. «Promover la salud» es el
lema, y afecta a la cultura en general, por ejem- plo, a la
comida. El cocinero Jamie Oliver intentó en 2004 que los
colegios del Reino Unido promovieran hábitos saludables
a partir de su programa de televisión. La nueva sanidad
pública no es ya solo una cuestión de educación para la
salud, trabaja sobre la prevención y la justicia social para
proporcionar un programa mucho más amplio. Estre-
chamente vinculada con las cuestiones medioambientales
y ecológicas (Capítulo 25), la nueva sanidad pública tiene
una gran labor por delante con respecto a la nutrición y
los problemas generados por los nuevos hábitos de
consumo (véase Lang y Heasman, 2004; e Interludio 2).
Autoayuda y nuevos movimientos sociales
Se destina una gran cantidad de esfuerzo a promover la
salud y el bienestar de los miembros de la sociedad.
Como hemos visto a lo largo de este libro, los nuevos
movimientos sociales son una característica de la vida en
el siglo XXI (véase Capítulo 16). Dichos movimientos van
desde el apoyo paciente por paciente hasta grupos de
acción radical. Hoy en día deben estar presentes tanto en
los medios como en la web para hacer llegar sus preocu-
paciones a un público mayor.
Algunos se orientan a la investigación y la educación,
algunos recogen fondos y otros son políticamente activos
(presionan a los gobiernos o desafían las percepciones
generales de la enfermedad), algunos proporcionan
apoyo mutuo a sus miembros u ofrecen tratamiento:
muchos hacen todas o casi todas estas cosas. Pueden ser
conside- rados movimientos sociales, grupos de presión,
resisten- cia al poder profesional, beneficencia,
filantropía o modelos de comportamiento.
En términos generales se dividen entre los que tienen
como objetivo la asimilación (por ejemplo, las mejoras y
el apoyo dentro de las condiciones que impone la socie-
dad existente) y los que tienen como objetivo un cambio
radical (por ejemplo, los que consideran que los proble-
mas no podrán resolverse si antes no se dan cambios fun-
damentales) (Robinson and Henry, 1977).
Estos son a menudo movimientos internacionales. Dos
ejemplos son:
● El movimiento de las mujeres. Durante la década de
1970 las mujeres denunciaron la manera en la que
esta- ban siendo tratadas sus necesidades sanitarias.
Habla- ron de reproducción, nacimiento y
contracepción y criticaron el que consideraban un
conocimiento pa- triarcal y el dominio masculino en la
profesión. Plan- tearon cuestiones sobre la pasividad
de las mujeres y su posición como víctimas. Gran
parte de su esfuerzo condujo a un cambio significativo
en el funcionamien- to de los sistemas sanitarios
contemporáneos.
● Desde su descubrimiento, en 1981, empezaron a apa-
recer movimientos sociales relacionados con el sida,
centrados en la administración de cuidados sanita-
rios a los hombres homosexuales (lo que se extendió
más adelante). La Gay Men’s Health Crisis se fun-
dó en Nueva York en 1982, seguida de muchas otras
en todo el mundo. Estas organizaciones dirigie-
ron campañas continuas en contra de las políticas de
los gobiernos, que eran displicentes, inefectivas y a
menudo estaban marcadas por la estigmatización de
ciertos grupos.
A comienzos del siglo XXI, los movimientos sociales y
los grupos de autoayuda han llegado a constituir una par-
te integrante de los sistemas de sanidad modernos, y han
favorecido un cambio de rumbo en la base de su funcio-
namiento, de expertos a pacientes.
Cibermedicina
El crecimiento de las nuevas tecnologías en la sanidad
tie- ne una gran importancia. El caso del Reino Unido
puede ser instructivo. En 1998, se introdujo NHS Direct,
una línea telefónica que proporciona acceso a consejos e
información sobre salud. En 2005-2006 el servició aten-
dió más de 6,8 millones de llamadas. Un año más tarde
se introdujo NHS Direct Online, una web con un
crecimien- to muy rápido que recibe más de un millón de
visitas al año. Pero más allá de estas iniciativas,
encontramos que la mayor parte de las enfermedades de
hoy tienen sus pro- pias páginas web, donde se puede
encontrar información sobre la ayuda que ofrecen junto
con detalles médicos y casos de estudio. Los grupos de
autoayuda pueden pro- porcionar un apoyo adicional y
planes para el activismo. La cibermedicina se expande
rápidamente y hace que los pacientes sean más activos en
la búsqueda de su propia salud (Social Trends, 2007:
106). El objetivo es que el cliente o paciente esté más
informado, sea más conscien- te y más activo en cuanto a
su propia salud; y a medida que esto ocurra, también lo
hará la naturaleza del sistema sanitario.
Las medicinas alternativas, holísticas
y complementarias
En los últimos años el enfoque «científico» de la medici-
na occidental ha sido puesto en cuestión por una noción
más tradicional de la medicina holística un enfoque a la
medicina que se caracteriza por poner un mayor énfasis
en la prevención de enfermedades, y por prestar una
mayor atención al entorno del individuo, tanto físico
como social.
Dentro de las medicinas alternativas se incluyen la
homeopatía, la acupuntura, o la osteopatía. Se estima que
en un país como Gran Bretaña hay unos 11.000 terapeu-
tas registrados que trabajan en medicinas alternativas, a
los que hay que sumar otros 17.000 que las practican sin
estar registrados (Saks, 1992). Suelen practicar la medici-
na holística, es decir, tratan a la persona en su conjunto y
no solo a una enfermedad específica (Pietroni, 1991). En
1993, la British Medical Association (BMA), que integra
a todos los médicos en activo del país, reconocía oficial-
mente el valor de estos enfoques alternativos a la medici-
na «científica», así como la necesidad de tenerlos en
cuenta para determinados tratamientos. Al mismo
tiempo, sin embargo, la BMA hacía hincapié en la
necesidad de exigir unos criterios de profesionalidad en
el ejercicio de estas medicinas alternativas: una
formación adecuada, un código ético, un registro de los
profesionales en ejercicio y una estructura organizada
(BMA, 1993). El incremento de la popularidad de las
medicinas alternativas se explica por el distanciamiento
con que la medicina tradicional trata a sus pacientes, así
como por la ineficacia que venía demostrando en el
tratamiento de ciertas dolencias. Exis- tía un creciente
sentimiento de alienación de los pacientes con respecto a
los médicos.
En los siguientes puntos se resumen algunos de los
principios que fundamentan las medicinas alternativas
(Duhl, 1980; Fergurson; Gordon, 1980):
1. Los pacientes son personas. Las medicinas alternati-
vas no se centran exclusivamente en los síntomas,
sino que examinan también el modo en el que el
entorno y el estilo de vida de un individuo pueden
afectar a su salud considerada globalmente. Las
medicinas alternativas, por ejemplo, tienen en cuen-
ta que la probabilidad de que una persona caiga
enferma aumenta cuando existe estrés producido por
determinadas situaciones, a veces tan distintas entre
sí como la pobreza, o un medio laboral fuertemente
competitivo. Los terapeutas de este tipo de enfoques
traspasan los límites de la medicina convencional y
adoptan un papel activo en combatir la contamina-
ción ambiental y otros aspectos que ponen en peligro
la salud pública.
2. Fomentar el sentido de responsabilidad de los
pacien- tes, y no su dependencia de los médicos. La
comple- jidad de la medicina contemporánea fomenta
la dependencia de los pacientes hacia sus médicos.
Las medicinas alternativas intentan que los pacientes
se hagan más responsables de su propia salud,
aumen- tando su nivel de información sobre los
aspectos que la benefician y los que la deterioran e
incentivando los comportamientos beneficiosos. Las
medicinas alter- nativas favorecen un enfoque más
activo, en detri- mento del enfoque reactivo a la
enfermedad de la medicina convencional.
3. Un tratamiento personal y humano. En la medicina
convencional los cuidados sanitarios tienen lugar en
hospitales y centros de salud impersonales y fríos.
Las medicinas alternativas intentan en la medida de
lo posible que el proceso de curación tenga lugar en
un ambiente relajado y personal como el del hogar.
La medicina alternativa trata de restablecer el con-
tacto humano y personal que existía entre médico y
paciente antes de que se comenzara la era de los
especialistas.
En definitiva, el objetivo de las medicinas alternativas
no es tanto el de oponerse a la medicina convencional,
sino trasladar el énfasis tradicional en el tratamiento de la
enfermedad a una consideración más general de los
facto- res que condicionan el bienestar general, así como
el par- ticular del enfermo.
● Los enfoques teóricos de la salud
y la sanidad
Cada uno de los principales paradigmas de la sociología
proporciona un marco analítico propio con el que ordenar
e interpretar las cuestiones que hemos visto hasta este
momento.
El análisis funcionalista proporcionar toda la información que sea necesaria, pero
El teórico funcionalista más destacado del siglo XX, Tal-
cott Parsons (1951), creía que la sanidad era el mecanis-
mo por el que un sistema social mantiene a sus miembros
sanos. La enfermedad es por tanto disfuncional, y va en
detrimento del cumplimiento de objetivos sociales, obs-
taculizando así el funcionamiento correcto de la
sociedad.

El rol de enfermo
Frente a la situación de enfermedad, el individuo asume
lo que Parsons llama el rol de enfermo, una pauta de
comportamiento que la sociedad entiende que es apro-
piada en alguien que está enfermo. Parsons creía que
este rol de enfermo tiene cuatro características
principales.

1. La enfermedad supone una interrupción de las res-

ponsabilidades cotidianas. La enfermedad supone la
interrupción o el relajamiento de las obligaciones so-
ciales, como ir al colegio o a trabajar. Para evitar que
se abuse de este privilegio especial no basta con que
alguien se declare enfermo, sino que necesita que los
demás lo confirmen, especialmente un médico, antes
de poder asumir el rol de enfermo.
2. La enfermedad de un individuo no es deliberada.
Asumimos que un individuo enfermo no es responsa-
ble de la situación en la que se encuentra, por lo que
entendemos que bajo ningún concepto pueda ser
ame- nazado o castigado por ella.
3. Una persona enferma ha de querer recuperarse. Asu-
mimos también que nadie quiere estar enfermo. Por
ello, si sospechamos de alguien que finge la enferme-
dad solo para evitar sus responsabilidades o con obje-
to de recibir una atención especial, entendemos que
no tiene derecho a asumir el rol de enfermo.
4. Una persona enferma ha de recibir ayuda cualifica-
da. Una persona enferma está en la obligación de
bus- car la ayuda de alguien competente y de
cooperar con los profesionales de la salud. Si un
individuo se niega a recibir atención sanitaria o a
seguir las recomenda- ciones médicas, cesan sus
derechos a reclamar el rol de enfermo y, en
consecuencia, también la exención de sus
responsabilidades cotidianas.

El rol de médico
El papel del médico se centra en evaluar cuándo y en qué
medida los individuos están enfermos y, si es así, en
sanarlos para que vuelvan a asumir sus responsabilidades
cotidianas. El cumplimiento de esta función, de acuerdo
con Parsons, se fundamenta en un conocimiento especia-
lizado. En el desempeño de su labor, los médicos han de
al mismo tiempo esperan que sus pacientes sigan sus re-
comendaciones.
De forma inevitable, la relación entre médico y
pacien- te es siempre jerárquica, pero varía
considerablemente de unas sociedades a otras. En Japón,
por ejemplo, la tradi- ción otorga a los médicos una gran
autoridad sobre sus pacientes. Esto se manifiesta, por
ejemplo, en el hecho de que habitualmente los médicos
japoneses retienen infor- mación sobre la gravedad de la
enfermedad que sufren sus pacientes bajo el principio de
que el conocimiento de la enfermedad que padecen
puede reducir sus probabili- dades de sanar. (Darnton y
Hoshia, 1989). Hasta hace unas décadas los médicos en
Europa se comportaban de manera similar, pero los
pacientes comenzaron a requerir a los médicos
información y que se les permitiera elegir entre distintas
opciones de tratamiento. En consecuencia se fue
desarrollando una relación más igualitaria entre médico y
paciente.

Evaluación crítica
El concepto de rol de enfermo desarrollado por Parsons
ilustra el modo en el que las sociedades se adaptan a la
enfermedad, y a situaciones como el embarazo (Myers y
Grasmick, 1989). De acuerdo con esta lógica, el médico
cumple la función de «guardián», regulando el acceso al
rol de enfermo.

La construcción social de la salud

y la enfermedad
Se puede entender que tanto la salud como la sanidad son
construcciones humanas que los individuos perciben de
un modo subjetivo, y que la «enfermedad» admite una
pluralidad de significados. El paradigma del contructivis-
mo social es la corriente más reciente en este campo y
analiza los distintos significados asociados a la enferme-
dad. El constructivismo social examina aspectos como
las percepciones cotidianas de la gente de la enfermedad,
las connotaciones ideológicas que los médicos y el resto
del personal sanitario adscriben a las distintas
enfermedades, el proceso de construcción y aplicación
del conocimiento médico. El constructivismo investiga
un amplio margen de cuestiones, y a continuación
examinaremos algunas de ellas (Bury, 1986).

La construcción social de la enfermedad

La reacción de la gente a la enfermedad se basa en defi-
niciones sociales que a veces tienen una justificación
médica o científica, pero otras muchas veces no. Los
enfermos de sida, por ejemplo, tienen que enfrentarse
por lo general a un miedo, cuando no a una intolerancia,
que no está justificada en el conocimiento médico. Exis-
ten otros muchos ejemplos en la vida cotidiana: se sabe,
por ejemplo, que los estudiantes tienden a ignorar los
síntomas de una enfermedad si se encuentran en vísperas
de vacaciones, pero corren veloces a su centro de salud a
reclamar un certificado médico si esos mismos síntomas
aparecen en vísperas de un examen. La salud, en defini-
tiva, no es un hecho objetivo sino un resultado negocia-
do. La misma opinión de los profesionales médicos está
muchas veces influida por factores que tienen poco que
ver con la medicina.
Por último, la propia definición de una situación médi-
ca puede acabar teniendo un impacto en cómo se siente
el paciente. Los médicos se siguen maravillando de la
fre- cuencia, y el cariz que pueden llegar a tomar, los
desór- denes psicosomáticos (que resulta de la fusión de
dos términos griegos que significan «mente» y
«cuerpo»). Lo fenómenos psicosomáticos son aquellos en
los que una determinada sensación física tiene su origen
exclusiva- mente en un estado mental, y no en una
disfunción física (Hamrick et al., 1986).
La organización social del conocimiento
médico
El constructivismo social examina también el modo en
el que se produce y organiza el conocimiento médico.
Por ejemplo, cómo se identifica y con qué propósito,
una enfermedad como la esquizofrenia, y cuál es el pro-
ceso por el que se adscribe a los individuos en distintos
diagnósticos (Scheff, 1967). El constructivismo social
problematiza cuestiones que en la práctica médica pue-
den parecer evidentes, y que de hecho se dan por senta-
das. Estas cuestiones, lejos de ser obvias o «científicas»,
están cargadas de connotaciones culturales. El cons-
tructivismo analiza cómo se llega a un diagnóstico, y se
pregunta sobre el tipo de conocimiento que se emplea
para hacerlo. Por poner un ejemplo cotidiano, podemos
referirnos a la salud dental. La preocupación por la
salud dental no ha existido siempre. Sarah Nettleton ha
reconstruido el proceso por el que se fue desarrollando
una preocupación por la salud dental partiendo de los
pro- gramas de salud pública que surgieron en el siglo
XIX. Este proceso dio lugar a la idea de lo que era una
«boca normal» que desde entonces ha servido como
punto de referencia para evaluar la boca de cualquiera.
Progresi- vamente esto dio lugar a una nueva profesión
que desde entonces ha reivindicado la importancia de
esta faceta sanitaria, y ha establecido sus propias
rutinas y crite- rios. Las ideas, prácticas, y modos de
comportamiento de los médicos no surgen por
generación espontánea, sino que son el resultado de
procesos de construcción social, que tienen además una
dimensión histórica. Las investigaciones hechas desde
este paradigma sociológi- co han procurado reconstruir
estos procesos y analizar- los (Nettleton, 1992, 1995).
La construcción social del tratamiento
En el Capítulo 7 vimos el enfoque de la interacción sim-
bólica de Ervin Goffman, y sus análisis de las relaciones
sociales, entendidas como si estas fueran obras dramáticas
que se desarrollan en un escenario. En aquella ocasión ya
explicamos la idea defendida por Goffman de que los
médicos construyen el entorno físico de su lugar de
trabajo («la consulta») con objeto de transmitir una
impresión de profesionalidad y poder. Joan Emerson
(1970) ha ilustrado este proceso de construcción de la
realidad analizando una situación que resulta familiar a
muchas mujeres: una exa- men ginecológico llevado a
cabo por un hombre. Emerson observó 75 de estas
consultas, y llegó a la conclusión de que la
«representación» social y la construcción del esce- nario
son, en este caso, especialmente importantes, pues se
hacía necesario tener especial cuidado en que el examen
no se prestara a malentendidos. Dado que el examen
médico consistía en un hombre tocando los genitales de
una mujer, lo que convencionalmente se interpretaría
como un acto sexual, o incluso una agresión, era
necesario reconstruir este acto como algo impersonal y
profesional.
Con idea de que se construya la realidad en un sentido
apropiado, los médicos y los enfermeros tienen especial
cuidado en eliminar todos aquellos elementos a los que
se pueda dar una connotación sexual. En la consulta el
úni- co mobiliario es el equipamiento médico y todo el
perso- nal viste uniformes sanitarios. Tanto el ginecólogo
como sus colaboradores se esfuerzan en transmitir que lo
que se está llevando a cabo es un trabajo rutinario, por
más que para la paciente sea una situación inusual e
incómoda. Antes de dar comienzo al examen
ginecológico, médico y paciente entablan una primera
conversación. Una vez ini- ciado el examen, el médico da
a entender a la paciente que no existen diferencias entre
explorar los genitales y explorar otras partes del cuerpo.
A lo largo de todo el pro- ceso está siempre presente un
enfermero, no solo para asistir al médico, sino para evitar
cualquier impresión en el sentido de que hay «un hombre
y una mujer solos en la habitación».
El análisis de Emerson tiene implicaciones prácticas,
pues sugiere que los mecanismos por los que se constru-
ye la realidad en la consulta pueden ser tan importantes
como el dominio de los conocimientos médicos necesa-
rios para llevar a cabo un diagnóstico certero y establecer
un tratamiento adecuado. Conscientes de esto, hoy por
hoy, en algunas facultades de medicina se obliga a los
alumnos a subirse a la mesa de inspección y colocar sus
pies en los soportes de metal con las piernas abiertas, de
modo que los futuros ginecólogos puedan hacerse una
idea de cómo se siente la paciente durante el examen
médico. Para los defensores de esta práctica, esta es la
única manera de entender las emociones que siente una
mujer cuando la examina un ginecólogo.
La organización social de la enfermedad
El constructivismo analiza también cómo se vive una
enfermedad. El objeto de análisis en este caso son aspec-
tos como el significado que la gente da a su enfermedad,
el modo en el que los individuos se medican, o las estra-
tegias que se despliegan para «sobrellevar» su dolencia.
En este sentido el constructivismo ha prestado especial
atención a las enfermedades crónicas como la esclerosis
múltiple, el parkinson, o el cáncer, todas ellas con secue-
las a largo plazo. Bury (1991) ha distinguido tres concep-
tos que pueden ayudarnos a entender el modo en el que la
gente responde a la enfermedad. La paciencia hace refe-
rencia al modo en el que la gente «sobrelleva» (de un
modo pasivo) la enfermedad; las estrategias se refieren a
lo que la gente hace cuando se enfrenta a una dolencia; y
por último el estilo implica el modo (en un sentido
activo) en el que la gente responde a sus enfermedades.
Por otro lado, Corbin y Strauss han hecho otra serie de
distincio- nes. En primer lugar estaría el trabajo de
enfermedad, el modo en el que la gente controla los
síntomas, la medica- ción, y las crisis asociados a su
dolencia. En segundo lugar, el trabajo cotidiano: el modo
en el que la gente continúa con su vida cotidiana a pesar
de su enfermedad (hacer la compra, comer, limpiar o
cuidar a los niños). Y por último estaría el trabajo
biográfico: el modo en el que la gente crea una historia
con la que dar un sentido a su enfermedad y explicar su
pasado médico (Corbin y Strauss, 1985; Kleinmann,
1988).
Las narraciones de la enfermedad
Las personas producen narraciones e historias sobre sus
enfermedades. El influyente libro de Arthur Kleinman,
The Illness Narratives (1988), examina las historias de
vida de pacientes con enfermedades que provocan
mucha ansiedad, como las que conllevan dolor crónico,
el sida o las enfermedades terminales. Distingue entre la
enfermedad corporal y la enfermedad social, y considera
que los médicos han prestado demasiada atención a la
anterior, ignorando las necesidades de los pacientes de
encontrar sentido a su vida e interpretar la experiencia de
su enfermedad. El dolor en sí crea la necesidad de desa-
rrollar un marco conceptual para entenderlo y los pacien-
tes deben ser alentados a hacerlo. En sus palabras, «la
narración de la enfermedad es la historia que cuenta el
paciente, y que los seres queridos vuelven a contar, para
proporcionar coherencia a los distintos acontecimientos
que han surgido en el transcurso del sufrimiento a largo
plazo» (Kleinman, 1988: 49). Asimismo, proporciona
una lista de preguntas que podría realizar un paciente:
¿Cuál es la causa de la enfermedad? ¿ Por qué tuvo que comen-
zar precisamente cuando comenzó? ¿Qué efectos tiene la enfer-
medad sobre mi cuerpo?¿Qué curso sigue actualmente y que
curso seguirá en el futuro? ¿Cuáles son las cosas que pueden
mejorar o empeorar mi estado? ¿Cómo puedo controlar la
enfer- medad y sus consecuencias? ¿Cuáles son los principales
impac- tos que ha tenido esta enfermedad en mi (nuestra) vida?
¿Qué es lo que más temo de esta enfermedad? ¿Qué tratamiento
deseo recibir? ¿Qué puedo esperar del tratamiento?... Estas
preguntas no se formulan simplemente para conseguir
información. Se sienten intensamente. La expresión facial, el
tono de voz, la pos- tura, los movimientos corporales, el modo
de andar y especial- mente los ojos ponen de manifiesto la
perturbación emocional que forma parte íntegra de la
experiencia a largo plazo de las enfermedades crónicas.
(Kleinman, 1988: 43-44).
La consciencia de la enfermedad
El constructivismo estudia no solo al enfermo sino tam-
bién a los que le rodean. En lo que ya es un estudio clási-
co, Glaser y Strauss examinaron el modo en el que
amigos y familiares tratan con la persona que saben que
está muriéndose de cáncer. Los autores prestaron especial
atención a cuestiones difíciles como si el enfermo sabe o
no que está muriéndose, y cómo sus amigos y familiares
reaccionan ante esto. En algunos casos la familia sabe
que el enfermo está muriéndose, pero este no lo sabe, y
en otros casos es al contrario. Las distintas posibilidades
dan lugar a formas diferentes de interacción en torno al
lecho de muerte, y entre estas el engaño y la mentira
(Glaser y Strauss, 1967).
Los espacios médicos
Otro campo de estudio lo constituyen los espacios médi-
cos: la consulta del dentista, la clínica abortista, el
hospital. En este caso se analizan los rituales y rutinas
cotidianas. Por ejemplo, en un estudio clásico titulado «El
orden cere- monial de la clínica» el sociólogo británico
Phil Strong analizó más de 1.000 consultas de pediatría en
una clínica escocesa en la que estaban presentes los niños,
sus madres, y por supuesto el médico. Una característica
común a todas las consultas era la capacidad del médico
de controlar en todo momento lo que estaba ocurriendo.
Strong observó que dentro de este control general del
médico se podían distinguir cuatro pautas rituales. En el
ritual burocrático se observan estrechamente las reglas de
educación, todo el mundo es amable con todo el mundo, y
el médico parte de que la madre es «técnicamente
incompetente». En el ritual clínico la madre asume la
«autoridad» del médico. En el ritual privado se acepta la
cualificación y competencia del médico porque se «paga»
por ella. Y por último, en la pau- ta caritativa, el medico
deja al descubierto la incapacidad o negligencia de la
madre (Strong 1979). En cualquier caso estos análisis
revelan un rasgo central del trabajo médico: que es ritual
y estable.
El proceso de medicalización
Los constructivistas hablan a menudo de la medicaliza-
ción: el proceso por el que se da a determinados hechos
y experiencias un significado médico. Con este concepto
los constructivistas apuntan a que muchos comporta-
mientos que en un determinado momento se consideraron
como problemas morales o relativos al ámbito privado
del individuo, han pasado a formar parte de la órbita de
los médicos. El nacimiento de un hijo es un buen
ejemplo: durante siglos, las mujeres dieron a luz sin
ningún tipo de asistencia médica (y en gran parte del
mundo así sigue siendo), pero en nuestros días, en los
países industrializa- dos, la casi totalidad de los partos
tienen lugar bajo con- trol médico. Lo mismo ocurre con
muchas formas de desviación (véase el Capítulo 8).
Prácticamente todo, desde trastornos alimenticios
(anorexia, bulimia, obesi- dad), pasando por el abuso del
alcohol (alcoholismo), o los hábitos sexuales (como la
«adición sexual») se consi- deran en la actualidad como
problemas médicos para los que hay que establecer una
terapia adecuada (Conrad y Shneider, 1980). De este
modo, muchas cuestiones que pertenecen a la moral se
convierten en problemas médi- cos, y la medicina se
transforma en un instrumento de control social.
Evaluación crítica
Una de las aportaciones más interesantes de las investi-
gaciones hechas desde el interaccionismo simbólico es
que nos permiten relativizar los conceptos de enferme-
dad y salud. Lo que se juzga como normal o desviado,
sano o dañino, depende muchas veces de factores que,
estrictamente hablando, no tienen un carácter médico.
Este enfoque muestra asimismo que todos los procedi-
mientos médicos implican un proceso sutil de construc-
ción de la realidad entre médico y paciente.
No toda enfermedad, sin embargo, es fruto de una
cons- trucción social. Nos guste o no, determinadas
condiciones físicas condicionan objetiva y realmente las
capacidades humanas. Los individuos que carecen de un
suficiente aporte calórico diario, o que no tienen acceso a
agua pota- ble, ven mermado su estado de salud, como
quiera que se perciba o defina su entorno. Si el análisis
constructivista se lleva al extremo, todo conocimiento
médico caería bajo sospecha.
Desigualdades, conflicto, salud y enfermedad
Los análisis de conflicto analizan la salud y la enferme-
dad desde el prisma de la desigualdad social en sus dis-
tintas dimensiones. Vimos en apartados anteriores de este
mismo capítulo distintos ejemplos de cómo las desigual-
dades sociales pueden tener una relación directa con las
desigualdades de salud. Por poner más ejemplos tome-
mos el género: algunos estudios feministas han analizado
los mecanismos por los que la condición de mujer acaba
afectando a su estado de salud (generando, por ejemplo,
un exceso de estrés debido a la jornada «doble»), o los
mecanismos que contribuyen a un reforzamiento del
patriarcado (como la relación entre medico, por lo gene-
ral un hombre, y paciente en materia de reproducción).
Por último, en la mayor parte de los casos los médicos
suelen ser hombres, mientras que entre el resto del perso-
nal sanitario predominan las mujeres, lo que genera una
jerarquía de género en el entorno laboral sanitario.
En general, los análisis de conflicto se han centrado en
tres cuestiones principales: el acceso a la atención sanita-
ria, la mercantilización de la medicina, y su politización .
El acceso a la atención sanitaria
La sociología del conflicto de perspectiva marxista critica
a las sociedades capitalistas por hacer de la salud una
mercancía, de modo que al final esta depende del nivel
de renta. En ningún otro país industrializado este
problema es tan pronunciado como en Estados Unidos,
pues este carece de una red de sanidad pública. Puede
que la pobla- ción rica de los países capitalistas disfrute
de un excelen- te sistema sanitario, pero esto es muchas
veces a costa de dejar al resto de la población
desprotegida. En realidad, las perspectivas marxistas
defienden que el único modo de garantizar la igualdad de
acceso a la atención sanitaria es a través de una
redistribución radical de los recursos económicos
(Bodenheimer, 1977; Navarro, 1977).
La mercantilización de la medicina
El crítico radical John Ehrenreich va más allá del tema
del acceso para reparar en el principio de beneficio, que
con- vierte a médicos, hospitales e industria farmacéutica
en un conglomerado empresarial multimillonario. La
industria farmacéutica es la más rentable de todas las
industrias. En
2002, sus ventas alcanzaron la cifra de 43.000 millones
de dólares. El interés por incrementar los beneficios de
estas prósperas industrias ha fomentado prácticas médicas
que como poco son cuestionables, como el requerimiento
innecesario de analíticas, las operaciones quirúrgicas de
escasa utilidad, o la prescripción excesiva de medica-
mentos (Ehrenreich 1978, Kaplan et al., 1985). Mien-
tras que más de un tercio de la población mundial no
puede permitirse medicinas indispensables, en Occi-
dente proliferan las superdrogas como Viagra (el po-
tenciador sexual), que genera miles de millones de
dólares de beneficio. En Estados Unidos, recientemen-
te saltó un escándalo relacionado con las operaciones
de implantación de silicona para aumentar el tamaño de
los pechos. Más de dos millones de mujeres en todo el
 (Leavitt, 1984). Un ejemplo es la historia del diagnóstico
Top 10 ● Compañías farmacéuticas 2006: de la «histeria», palabra que procede de hyster en griego,
Top 10 ● Ordenadas según ingresos que significa «útero». Al crear esta palabra se diría que la
Top 10 ● procedentes de la asistencia sanitaria profesión médica estaba sugiriendo que ser mujer es poco
menos que sinónimo de enfermedad o locura. En la intro-
11. Johnson & Johnson Estados Unidos ducción a este capítulo ya vimos otro ejemplo de la politi-
12. Pfizer Estados Unidos zación de la medicina, la clitoridectomía o mutilación de
los genitales femeninos.
13. Bayer Alemania
Para algunos, la politización de la medicina abarca
14. GlaxoSmithKline Reino Unido otros aspectos más generales. Los médicos explican las
15. Novartis Suiza enfermedades en función de virus y bacterias, ignorando
el impacto de otros aspectos, como la desigualdad social.
16. Sanofi-Aventis Francia La medicina convencional, al tratar con sectores de
17. Hoffmann-La Roche Suiza población desfavorecidos, sitúa las causas de sus enfer-
18. AstraZeneca Reino Unido
medades en la falta de condiciones higiénicas, o en una
dieta poco equilibrada, ignorando el hecho de que es la
19. Merck & Co. Estados Unidos pobreza la que da origen a estas carencias. Para estos crí-
10. Abbott Laboratories Estados Unidos ticos, cuando la medicina convencional y científica reali-
za este tipo de diagnósticos, lo que está haciendo en el
Nota: Todas estas empresas tuvieron ingresos por encima de los fondo es restar carga política al ámbito de la salud, redu-
22.000 millones de dólares. Johnson & Johnson y Pfizer tuvieron ciendo fenómenos políticos complejos a simples cuestio-
ingresos de aproximadamente 50.000 millones de dólares. Hay nes de biología.
unas 35 empresas cuyos ingresos superan los 3.000 millones, a
menudo se las llama «The Big Pharma».
Fuente: Información procedente y adaptada de MedAdNews, 2007; Forbes,
2006.

país se habían sometido a este tipo de operación con el
convencimiento de que dichos implantes no tenían efec-
tos dañinos, hasta que se reveló que esto no era cierto,
algo que, sin embargo, algunos fabricantes sabían desde
tiempo atrás. Desde la sociología del conflicto, se argu-
menta que la decisión de llevar a cabo una operación
refleja más el interés financiero de los cirujanos y hospi-
tales que las necesidades reales de los pacientes (Illich,
1976). Lo mismo puede decirse de la prescripción de
medicamentos: se estima que el uso excesivo de medica-
mentos tiene efectos dañinos entre un cinco y un diez por
ciento de los pacientes (Sidel y Sidel, 1982a; Cowley,
1995). En algunos casos es el propio médico quien sale
beneficiado directamente de la prescripción innecesaria
de analíticas o medicamentos (Pear y Eckholm, 1991).
En resumen, los teóricos del conflicto afirman que la
sanidad debe basarse en la salud de las personas y no en
la bús- queda de beneficios.
La politización de la medicina
Aunque la medicina trate de presentarse como científica-
mente neutral, lo cierto es que muchas veces toma partido
en cuestiones sociales trascendentes. La historia de la me-
dicina está repleta de discriminaciones sexuales, racia-
les, etc., que se justifican como verdades «científicas»
Evaluación crítica
La teoría de conflicto ofrece un enfoque alternativo al
análisis de las relaciones entre la salud, la sanidad, y la
sociedad. Desde su punto de vista, es la desigualdad so-
cial la que está detrás de las desigualdades de salud; por
añadidura, los teóricos de conflicto denuncian que la bús-
queda de beneficios económicos no es compatible con el
interés de los pacientes.
La principal objeción que se hace al análisis de con-
flicto es que tiende a minimizar las mejoras que han teni-
do lugar en materia de sanidad a través de los años, así
como la contribución que ha hecho la medicina al
aumen- to de la calidad de vida en los países
occidentales. En este sentido, no cabe la menor duda de
que los indicadores de salud han mejorado sensiblemente
a lo largo de este últi- mo siglo.
En definitiva, los tres principales paradigmas de la
sociología argumentan de manera convincente que tanto
la salud como la sanidad y la medicina son cuestiones
sociales. De hecho, tal y como se explica en el último
recuadro, los avances tecnológicos están obligándonos a
replantear los fundamentos sociales de estas institucio-
nes. El famoso científico Louis Pasteur (1822-1895) pasó
gran parte de su vida estudiando el modo en el que las
bacterias causan las enfermedades. Antes de morir, sin
embargo, resaltó el hecho de que la salud depende mucho
menos de las bacterias que del entorno social en el que
las bacterias se encuentran (Gordon, 1980: 7). La
contribu- ción de la sociología a la salud humana consiste
en tratar de profundizar en este diagnóstico de Pasteur.
● Un problema creciente de salud: padecen anorexia y en torno al catorce por ciento de las
los trastornos de la alimentación mujeres en la franja de edad universitaria sufren bulimia.
Solo un diez por ciento del total de las personas que
pade- cen anorexia y bulimia son hombres. Esta
En los últimos años, el peso de la población y los trastor- diferencia entre géneros puede reflejar las diferentes
nos de la alimentación se han considerado como proble- expectativas sociales para hombres y mujeres. Las
mas médicos. Estos problemas han sido de central normas sociales dictan que los hombres sean fuertes y
importancia para muchos gobiernos, que de manera cre- poderosos, y que sientan ver- güenza de ser flacos.
ciente debaten sobre su posible solución e inician progra- Muchos observadores opinan que estos trastornos es-
mas de educación para combatirlos. Al mismo tiempo, la tán relacionados con una preocupación social con el cuer-
Organización Mundial de Salud ha
puesto de relieve su importancia glo-
bal (OMS, 2004). En un extremo, el Tasas de sobrepeso y obesidad, más recientes, %
60 por ciento de la población de Esta-
dos Unidos y dos tercios de hombres
y
más de la mitad de mujeres en el Rei- Inglaterra
no Unido sufren sobrepeso. En el otro
extremo, se sitúan aquellos cuyo peso Estados Unidos
está muy por debajo de lo normal.
Este fenómeno se da especialmente
entre los jóvenes, y entre las niñas en España
particular (aunque está aumentando
entre los niños), y afecta a entre el Australia
cin- co y el siete por ciento de la
población británica. Francia
Los problemas de peso pueden
tener serias consecuencias de salud: el
sobrepeso aumenta la predisposición Brasil
a sufrir diabetes, enfermedades car-
diovasculares, hipertensión y algunos México
tipos de cáncer; mientras que el hecho
de estar por debajo de un peso normal Dinamarca
puede causar problemas de extrema
delgadez, diarrea y, en casos extre-
Suecia
mos, los síntomas pueden llevar a la
inanición y al cese de la menstrua-
ción. Ambos problemas pueden poner Italia
en peligro la vida de quien los sufre.
Las enfermedades más extremas rela- Rusia
cionadas con un peso por debajo de lo
normal son la anorexia (una renuncia
Japón
sostenida y deliberada a la ingestión
de alimentos) y la bulimia (donde se
consumen alimentos, en ocasiones en China
gran cantidad, para luego vomitarlos).
0 10 20 30 40 50 60 70
La forma más extrema de sobrepeso
es la obesidad. Hombres con sobrepeso* Hombres† obesos

Mujeres con sobrepeso* Mujeres† obesas

La anorexia y la bulimia IMC = Peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
*IMC de 25-29,9 † IMC de 30 o más
Las personas que padecen estas enfer-
medades tienen un peso anormalmen- Fuente: International Obesity Task Force; Barry Popkin, basado en The Economist, 13 de diciembre, 2003, p. 4

te bajo. En el Reino Unido, el once

por ciento de las mujeres adolescentes Figura 21.5 ● Tasas de sobrepeso y obesidad en algunos países
po y la imagen corporal. Esta preo-
cupación afecta de manera despro- Altos directivos Hombres
porcionada a las más jóvenes, que y profesionales
Mujeres
son las que más presiones tienen Grandes empresarios
para ser delgadas y atractivas (aun- y altos directivos
que son cada vez más los jóvenes
que también sienten esta presión). Mandos intermedios
Susan Bordo (1993) entiende que,
de alguna manera, estas mujeres Medianos, pequeños
empresarios y autónomos
están protestando contra los ideales
culturales de feminidad. Supervisores y
ocupaciones técnicas

La obesidad Ocupaciones
semirutinarias
La obesidad se define en términos
Ocupaciones
del índice de masa corporal (IMC). rutinarias
Este número se obtiene dividiendo
Sin experiencia laboral y
el peso de una persona en kilos por desempleados de larga
su altura en metros al cuadrado duración
(obeso=IMC de más de 30; sobre- Total
peso=IMC de 25-30; normal=IMC
de 20-25; por debajo de lo nor- 0 5 10 15 20 25 30
mal=IMC de menos de 20). Se con- 1
Usando el índice de masa corporal (IMC) para personas
de 16 años de edad o más.
sidera que la obesidad es uno de los
Fuente: Health Survey for England, Department of Health
problemas de salud mundial que se
está extendiendo más rápidamente.
La International Obesity Task Figura 21.6 ● Tasas de obesidad1 entre adultos, por género y tipo de empleo
Force
documentó que 1.700 millones de
personas sufren sobrepeso u obesi-
dad en todo el mundo. En el Reino
Unido, los niveles de obesidad se han triplicado en los a los destinos adecuados (véase el recuadro Voces). Las
últi- mos veinte años. En la actualidad, unos veinticuatro dietas tradicionales eran ricas en cereales y verduras,
millo- nes de adultos en el Reino Unido sufren pero a medida que los ingresos aumentan, el consumo de
sobrepeso u obesidad y estas cifras siguen en aumento gra- sas y azúcares también aumenta, y estos dos tipos de
(Health Sur- vey, England, 2001). En Europa, uno de cada alimentos conforman la fuente principal del problema
cuatro adul- tos es obeso (Tackling Obesity in England, (véase la Tabla 21.1).
National Audit Office, 2001). En Estados Unidos, casi Existen varios factores sociales que pueden explicar
dos tercios de la po- blación adulta (64,5 por ciento) la crisis de la obesidad. En primer lugar, nuestra socie-
padecen sobrepeso, y tres de cada diez (30,5 por ciento) dad es cada vez más sedentaria. Muchas personas pasan
son obesos (véase la Figura 21.5). largas horas en el trabajo y consecuentemente hacen
Es sorprendente que la obesidad no se limita a los paí- menos ejercicio. El aumento de la riqueza implica el
ses de renta alta o industrializados. Es una ironía triste aumento del consumo de bienes como coches, computa-
que mientras las sociedades de renta baja intentan paliar doras y televisores, todos ellos aparatos que generan
el hambre, la Organización Mundial de Salud advierta de
que más de 115 millones de personas en estas sociedades
sufren obesidad (de un total de obesos de 300 millones en
todo el planeta). En 1991, una encuesta de las Naciones Tabla 21.1 ● Porcentaje de obesos en el mundo
Unidas encontró que la proporción en Brasil y Colombia Global 8,2%
era entorno al 40 por ciento, una cifra comparable con la Países menos desarrollados 1,8%
proporción de obesos en gran parte de Europa. En China, Países en vías de desarrollo 4,8%
el consumo de alimentos ricos en grasas se ha dispara- Economías emergentes 17,1%
Economías de mercado desarrolladas 20,4%
do. Sin embargo, esto no debe sorprendernos. Ya hemos
visto que tenemos suficiente comida para alimentar al Fuente: Newsweek, 11 de agosto de 2003.
mundo entero, el problema es que muchas veces no llega
 VOCES

La obesidad en perspectiva global

 hen Linnan, de 57 años de mía de mercado, Chen obtuvo em- acondicionado le permitía pasar horas

C
edad, recuerda sus días de
duro trabajo. Como agricultora,
pasa-
ba todo el día trabajando en el
campo, recogiendo judías verdes y
patatas. La vida era dura, pero sin
embargo
«estaba sana», dice. «Nunca tuve
que ir al médico antes de los 45». En
la década de los 80, mientras China
empezó su transición a una econo-
pleo como supervisora de fábrica.
Sus ingresos crecientes, junto con
los de su marido, les permitieron
comprar algunos electrodomésticos.
En lugar de lavar la ropa a mano,
Chen se compró una lavadora. La
compra de una nevera eliminó la
necesidad de caminar todos los días
a las tiendas. La televisión y el aire
descansando en el sofá comiendo
pipas. Cuando era agricultora pesaba
45 kg. y subió a 84 kg. En la actuali-
dad, pasa un mes al año ingresada
en el hospital bajo observación pa-
ra controlar la diabetes y la tensión
alta (Newsweek, 11 de agosto de
2003). ●

pasividad. En segundo lugar, el consumo de la comi-
da rápida ha aumentado de manera importante. En
2001, se consumieron 2.000 millones de comidas en
establecimientos de comida rápida en el Reino Unido.
La venta de bollería y tentempiés sigue en aumento en
ese país y está muy por encima de la venta de alimen-
tos comparables en otros estados europeos (Chief
Medical Officer, Annual Report, 2002). Cada día, uno
de cada cinco americanos come en un restaurante de
comida rápida (Millstone y Lang, 2003: 95) y el consu-
mo de bebidas gaseosas se ha duplicado en los últimos
quince años. Los jóvenes adultos consumen una media
de seis latas por semana (National Diet and Nutrition
Survey, 2002). Estas comidas son ricas en grasas y azú-
cares.
● Sida y la sociología
Sida es el acrónimo del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida que afecta a los humanos infectados por VIH
(Virus de Inmunodeficiencia Humana). Se dice que una
persona padece sida cuando su organismo, debido a la
inmunodepresión provocada por el VIH, no es capaz de
ofrecer una respuesta inmune adecuada a las infeccio-
nes. Entre los primeros síntomas de la enfermedad
están la sudoración (particularmente por la noche), la
diarrea crónica, la neumonía, el cáncer de piel, y un
deterioro general del cuerpo a medida que su sistema
inmunológico se debilita. Las pautas recientes de enfer-
medad muestran una transición marcada de enfermeda-
des contagiosas (todavía frecuentes en países de renta
baja), a enfermedades degenerativas, como cáncer y
apoplejía (habituales en sociedades de renta alta). Sin
embargo, la llegada del sida parece haber cambiado
todo esto, al tratarse una epidemia infecciosa de prime-
ra magnitud, parecida a las pestes que causaron estra-
gos entre la población mundial durante gran parte de la
historia. De hecho, durante un tiempo se le denominó
la peste del siglo XX, que no se ha podido contener en el
siglo XXI.
Las Naciones Unidas calculan que al final de 2006
unos 25 millones de personas habían muerto a causa del
sida. En ese año, cerca de 40 millones de personas en
todo el mundo vivían con VIH/sida. Las mujeres repre-
sentaban el 48 por ciento de los adultos que viven con
VIH en el mundo, y el 59 por ciento en el África Subsa-
hariana. Los jóvenes menores de 25 años suponen la
mitad de los nuevos contagios: unos 6.000 cada día. Qui-
zá lo más significativo de todo es que en África había 12
millones de huérfanos a causa del sida.
El VIH/sida está presente hoy en todos los países
del mundo, pero su«forma» —sus tasas, cómo se trans-
mite y en quién impacta— varía ampliamente. El Ma-
pa 21.3 muestra estimaciones globales para diferentes
continentes. Las tasas más altas se encuentran en el
África Subsahariana (con una tasa de contagio del 38
por ciento en las personas de 15 a 49 años en Suazilan-
dia y Botsuana). La expansión más rápida parece tener
lugar en China y Europa del Este. Las cifras más bajas
se dan en Occidente, donde medicamentos de coste ele-
vado parecen haber ralentizado un poco la epidemia.
Cada zona tiene su propio patrón, pero en todas partes
es una preocupación sanitaria de primer orden (véase
Tabla 21.2).
 CONFIGURACIONES SOCIALES DEL MUNDO

% Prevalencia en adultos
15,0-34,0%
5,0-<15,0%
1,0-<5,0%
1,5-<1,0%
0,1-<5,0%
<1,0%

Fuente: http://data.unaids.org/pub/GlobalRepo r t/2006. Reproducido con permiso de UNAIDS

Mapa 21.3 ● Visión global de la infección por VIH

Las características principales del VIH
y el sida
El sida se identificó por primera vez en 1981 entre
peque- ños grupos de homosexuales en Estados Unidos.
Durante un breve periodo fue denominado
inmunodeficiencia relacionada con gays (GRID, por sus
siglas en inglés). Pronto se comprobó que estaba presente
en muchos otros grupos, incluyendo hemofílicos,
heroinómanos, haitia- nos, prostitutas y, por último,
heterosexuales. Se le dio el nuevo nombre de sida en
1982.
Su causa principal fue identificada a mediados de los
años ochenta: un virus que destruye el sistema inmunoló-
gico (VIH, Virus de Inmunodeficiencia Humana). El
ries- go principal de transmisión es a través del
intercambio de fluidos corporales, en particular la sangre,
el semen y la leche materna. Los medios principales de
transmisión incluyen la actividad sexual, el compartir
jeringas entre
usuarios de drogas intravenosas y la contaminación de la
sangre (como, por ejemplo, a través de las transfusiones
de sangre). Las madres infectadas pueden transmitir la
enfermedad a sus bebés durante el embarazo. Una vez
infectada, una persona puede infectar a otras. Se puede
detectar el virus por la presencia de sus anticuerpos. Aun-
que la búsqueda de una vacuna preventiva continúa, los
principales avances médicos hasta la fecha han sido
diversos tratamientos con drogas que detienen el desarro-
llo de las enfermedades relacionadas con el virus. En la
actualidad, existe toda una serie de drogas (generalmente
muy caras) para combatir la enfermedad, como AZT,
3CT y Combivir. A mediados de la década de los
noventa, muchas personas con sida en países de renta alta
vivían sus vidas con pocos trastornos y sin gran temor a
una muerte inminente. Sin embargo, ese no era el caso de
las personas que vivían en países más pobres, donde el
sida
Tabla 21.2 ● Estadísticas regionales de VIH y sida, 2001 y 2007

Adultos y niños Muertes de adultos

Adultos y niños nuevamente Prevalencia y niños causadas
que viven con VIH infectados por VIH en adultos (%) por el sida

África negra
2007 22,5 millones 1,7 millones 5,0% 1,6 millones
[20,9 millones-24,3 millones] [1,4 millones-2,4 millones] [4,6%-5,5%] [1,5 millones-2,0 millones]
2001 20,9 millones 2,2 millones 5,8% 1,4 millones
[19,7 millones-23,6 millones] [1,7 millones-2,7 millones] [5,5%-6,6%] [1,3 millones-1,9 millones]
Oriente Medio y Norte de África
2007 380.000 35.000 0,3% 25.000
[270.000-500.000] [16.000-65.000] [0,2%-0,4%] [20.000-34.000]
2001 300.000 41.000 0,3% 22.000
[220.000-400.000] [17.000-58.000] [0,2%-0,4%] [11.000-39.000]
Asia del Sur y Suroriental
2007 4,0 millones 340.000 0,3% 270.000
[3,3 millones-5,1 millones] [180.000-740.000] [0,2%-0,4%] [230.000-380.000]
2001 3,5 millones 450.000 0,3% 170.000
[2,9 millones-4,5 millones] [150.000-800.000] [0,2%-0,4%] [120.000-220.000]
Asia Oriental
2007 800.000 92.000 0,1% 32.000
[620.000-960.000] [21.000-220.000] [<0,2%] [28.000-49.000]
2001 420.000 77.000 <0,1% 12.000
[350.000-510.000] [4.900-130.000] [<0,2%] [8.200-17.000]
Oceanía
2007 75.000 14.000 0,4% 12.000
[53.000-120.000] [11.000-26.000] [0,3%-0,7%] [<500-2700]
2001 26.000 3 800 <0,2% <500
[19.000-39.000] [3.000-5.600] [0,1%-0,3%] [1.100]
América Latina
2007 1,6 millones 100.000 0,5% 58.000
[1,4 millones-1,9 millones] [47.000-220.000] [0,4%-0,6%] [49.000-91.000]
2001 1,3 millones 130.000 0,4% 51.000
[1,2 millones-1,6 millones] [56.000-220.000] [0,3%-0,5%] [44.000-100.000]
Caribe
2007 230.000 17.000 1,0% 11.000
[210.000-270.000] [15.000-23.000] [0,9%-1,2%] [9800-18.000]
2001 190.000 20.000 1,0% 14.000
[180.000-250.000] [17.000-25.000] [0,9%-1,2%] [13.000-21.000]
Europa del Este y Asia Central
2007 1,6 millones 150.000 0,9% 55.000
[1,2 millones-2,1 millones] [70.000-290.000] [0,7%-1,2%] [42.000-88.000]
2001 630.000 230.000 0,4% 8000
[490.000-1,1 millones] [98.000-340.000] [0,3%-0,6%] [5.500-14.000]
Europa Occidental y Central
2007 760.000 31.000 0,3% 12.000
[600.000-1,1 millones] [19.000-86.000] [0,2%-0,4%] [<15.000]
2001 620.000 32.000 0,2% 10.000
[500.000-870.000] [19.000-76.000] [0,1%-0,3%] [<15.000]
Norteamérica
2007 1,3 millones 46.000 0,6% 21.000
[480.000-1,9 millones] [38.000-68.000] [0,5%-0,9%] [18.000-31.000]
2001 1,1 millones 44.000 0,6% 21.000
[390.000-1,6 millones] [40.000-63.000] [0,4%-0,8%] [18.000-31.000]
Total
2007 33,2 millones 2,5 millones 0,8% 2,1 millones
[30,6 millones-36,1 millones] [1,8 millones-4,1 millones] [0,7%-0,9%] [1,9 millones-2,4 millones]
2001 29,0 millones 3,2 millones 0,8% 1,7 millones
[26,9 millones-32,4 millones] [2,1 millones-4,4 millones] [0,7%-0,9%] [1,6 millones-2,3 millones]

Fuente: UNAIDS (2007) 2007 AIDS Epidemic Update, Table 1, page 7, Reproduced by kind permission of UNAIDS
50

45
Personas infectadas
16
40 del VIH 15
14
35
 30
13
11
25
10
Niños huérfanos
20
a causa del sida
9 12 en África Subsahariana
15

10
7 8
1 3 5
5 2 4 6

1 Se identifican los primeros casos de inmunodeficiencia inusual entre homosexuales de EE. UU. Se detecta una nueva enfermedad mortal
2 Se define por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida)
3 Se identifica el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como causa del sida
4 Epidemia de sida en heterosexuales en África
5 Está disponible la primera prueba de anticuerpos del VIH
6 Se funda la Global Network of People living with HIV/AIDS (GNP+) (entonces International Steering Committee of People Living with
HIV/AIDS)
7 La OMS lanza la Campaña Mundial del sida
8 Primer tratamiento para el sida —zidovudina, o AZT— aprobado para EE. UU.
9 En 1991-1993, la prevalencia del VIH entre las embarazadas jóvenes de Uganda y los hombres jóvenes de Tailandia empieza a disminuir,
son los primeros grandes descensos de la epidemia en los países en vía de desarrollo
10 Se logra el Tratamiento Antirretroviral Altamente Activo
11 Los científicos desarrollan el primer tratamiento destinado a reducir la transmisión del VIH de madres a hijos
12 Se crea UNAIDS
13 Brasil se convierte en el primer país en vías de desarrollo que proporciona tratamiento antirretroviral a través de su sistema sanitario públlico
14 Sesión especial de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida. Fondo internacional para combatir el sida, la tuberculosis y la malaria
15 La OMS y UNAIDS lanzan la iniciativa 3 x 5, que tiene como meta llegar a 3 millones de personas de países en vías de desarrollo para 2005
16 Se funda la Global Coalition on Women and AIDS

Fuente: http://data.unaids.org/pub/GlobalRepo r t/2006. Reproduced by kind permission of UNAIDS

Figura 21.7 ● 25 años de sida

se había convertido en una enfermedad asesina y el coste
de su tratamiento era prohibitivo.
Las implicaciones sociológicas del sida
Las consecuencias sociales del sida son tan amplias y tan
graves que lo convierten en un caso muy relevante de la
sociología de la salud. En lo que sigue, tocamos solamen-
te algunas de sus implicaciones.
En primer lugar, el sida plantea cuestiones sobre las
causas sociales de las enfermedades y de la salud, y de
las pautas de la epidemiología social. La distribución del
sida marca unas pautas distintivas. Sería bastante
erróneo y
peligroso afirmar (como se hacía antaño), que el sida es
una enfermedad de homosexuales urbanos, ya que estos
representan solamente un patrón entre muchos. En algu-
nas ciudades, el sida está relacionado con el uso de
drogas intravenosas; a veces, con las redes de
prostitución; y en otros casos, con pautas de actividad
sexual ocasional. En algunas partes del mundo, está
claramente relacionado con la transmisión heterosexual y
la negativa de los hom- bres a usar preservativos. En
otras, está relacionado con la infección de niños por sus
madres. Cada epidemia tie- ne sus modelos locales y está
cambiando continuamen- te. Puede haber una epidemia
entre personas africanas sexualmente activas en África
Oriental, otro tipo de epi-
demia entre los usuarios de drogas intravenosas y sus
parejas en Rusia, y una tercera variante entre hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres en Río de
Janeiro, y así sucesivamente. Los sociólogos tienen que
investigar los contextos locales que dan forma a las pau-
tas de la enfermedad.
En segundo lugar, las pautas de transmisión de VIH
tie- nen una importante dimensión de género.
«Mundialmente, las mujeres son las más afectadas por las
consecuencias del sida/VIH, sin embargo es el
comportamiento sexual y el consumo de drogas de los
hombres lo que permiten la extensión del virus»
(Foreman, 1999: vii). Los hombres están en riesgo; las
mujeres son vulnerables. Con frecuen- cia, el
comportamiento masculino está influido por ideas acerca
de lo que significa ser un hombre, y estas a su vez están
relacionadas con el deseo de dominar en las relacio- nes
sexuales. Algunos observadores sugieren que la mas-
culinidad puede ser la causa principal de la epidemia. En
2001, el lema del congreso internacional del sida era «los
hombres pueden marcar la diferencia» (UNAIDS.org, 24
de mayo 2001). Los hombres se niegan a dejar de
transmi- tir la infección y las mujeres sufren las
consecuencias. El comportamiento de los hombres está
vinculado a su senti- do de masculinidad y a la necesidad
de manifestarlo a tra- vés de sus relaciones sexuales.
En tercer lugar, el sida está relacionado con el estigma
y los prejuicios. Muchos son los grupos que han sido
culpados de la enfermedad: homosexuales, africanos,
toxicómanos y prostitutas. El sida ofrece el ejemplo para-
digmático de la utilización de una enfermedad para pro-
pagar el racismo, el sexismo y la designación de chivos
expiatorios en general.
En cuarto lugar, la enfermedad tiene un impacto signi-
ficativo sobre los niños, particularmente en los países de
renta baja. Muchos niños contraen el sida a temprana
edad, y se estima que son un veinte por ciento del total de
afectados en varios países africanos. Muchos niños tam-
bién se convierten en huérfanos del sida cuando sus
padres fallecen a causa de la enfermedad. Solamente en
Uganda hay 1,7 millones de huérfanos por el sida (New
Internationalist, 2001: 524).
En quinto lugar, el sida pone de relieve el tema de la
representación de una enfermedad en los medios de
comunicación. El sida no es solamente una enferme-
dad, sino también un discurso. Está representado en
documentos médicos, en imágenes mediáticas, en pelí-
culas y en campañas sanitarias a través de palabras e
imágenes.
En sexto lugar, el sida plantea problemas relacionados
con la medición. La identificación del sida requiere una
prueba médica para detectar sus anticuerpos. General-
mente, los datos obtenidos por organizaciones como
Naciones Unidas están basados en estas pruebas. Sin
embargo, es evidente que no debemos confiar demasiado
en estas cifras. Muchas personas se niegan a hacerse la
prueba. Otras, que están en las primeras fases de la enfer-
medad, todavía no han desarrollado los síntomas y, por
tanto, no encuentran motivo para hacerse la prueba. En
muchos países del mundo, el nivel de conciencia sobre la
enfermedad es bajo y las facilidades para realizar la prue-
ba tan escasas que hacer una estimación fiable se vuelve
prácticamente imposible. Por ejemplo, China tiene un
índice oficial muy bajo (unos 20.000 casos registrados en
2000), pero la cifra real de casos puede ascender a mu-
chos millones. Por tanto, debemos ejercer extrema caute-
la al analizar las estadísticas del sida, ya que son poco
fiables.
En séptimo lugar, pone de relieve la dimensión so-
cial de los cambios generacionales. El sida ha existido
desde hace más de veinte años. Una generación entera
ha crecido con un conocimiento de fondo de esta nueva
enfermedad. Algunos nunca han vivido en un mundo
donde no existía. Al mismo tiempo, la enorme preo-
cupación sobre el sida, que era común durante la déca-
da de los ochenta, ahora está en declive, y con este
declive también han disminuido las prácticas preventi-
vas. Así, mientras que durante gran parte de los años
ochenta y comienzos de los años noventa había claras
señales de que muchos homosexuales habían cambiado
sus prácticas sexuales para incorporar medidas de pre-
vención, a finales de la década de los noventa era evi-
dente que el comportamiento sexual de los jóvenes
homosexuales había revertido a prácticas sexuales peli-
grosas. Por tanto, el sida demuestra la importancia de
prestar atención sociológica a la dimensión social del
cambio continuo.
Por último, el sida pone de manifiesto una serie de
temas políticos y culturales de gran envergadura. El sida
es pandémico, esto es, se encuentra en todos los países
del mundo.
Sin embargo, hasta fechas recientes el centro de aten-
ción ha estado en Occidente, donde las cifras, aunque
importantes, son relativamente pequeñas en comparación
con las de los países más pobres del mundo. Fuera del
mundo occidental, la epidemia ha recibido menos aten-
ción y muy poca financiación. Mientras que en Nortea-
mérica y el Reino Unido existen medicamentos que
pueden controlar la progresión de la enfermedad para que
muchas personas puedan vivir bien durante muchos años,
en África, en primera instancia, los costes de los
servicios médicos son prohibitivos, y las grandes
empresas médi- cas no los proporcionan. La industria
farmacéutica vende aproximadamente el 80 por ciento de
su gama total de productos a un veinte por ciento de la
población mundial (Newsweek, 19 de marzo de 2001).
GlaxoSmithKline (GSK) es la primera compañía
farmacéutica del mundo (como resultado de una fusión
entre Glaxo Wellcome y SmithKline), y, según sus
propias cifras, cada minuto,
LA VIDA EN EL SIGLO XXI
Trasplantes

L
a cirugía de trasplantes hizo su
aparición en la década de 1950,
y se ha convertido en una forma
casi rutinaria (aunque difícil) de ciru-
gía que ayuda a miles de personas
en todo el mundo. En todo el mundo
(en 2005), se llevaron a cabo 66.000
trasplantes de riñón, de los cuales el
60 por ciento ocurrieron en países
industrializados; el 75 por ciento de
los más de 21.000 trasplantes de
hígado y 6.000 de corazón, se reali-
zaron en economías industrializadas
y emergentes (UK Transplant, 2007;
Transplant Observatory, 2007). Tam-
bién puede entenderse como un
rasgo característico del posmoder-
nismo: desafía la concepción tradi-
cional del cuerpo y los límites de la
vida y la muerte; suscita cuestiones
sobre el ciborg, las relaciones entre
el cuerpo y la tecnología. En esencia,
la cirugía de trasplantes consiste en
la extracción quirúrgica del órgano de
un donante (riñón, hígado, pulmón,
corazón, córnea, páncreas, etc.) para
trasplantarlo a una persona viva. In-
volucra, al menos, a tres mundos so-
ciales interconectados:
● El mundo social del donante.
● El mundo social de la cirugía.
● El mundo social de los pacientes.
En el primero, las cuestiones son
cómo obtener los órganos y el impac-
to en las personas cercanas al
donan- te. En el segundo, surgen
cuestiones sobre la organización de
las redes sociales de la cirugía de
trasplantes (coordinadores, cirujanos,
médicos, enfermeros, psicólogos,
trabajadores sociales,
administradores, unidades de
cuidados intensivos, quirófanos, etc.).
En el tercero, por último, se plan-
tean cuestiones sobre la evolución de
los pacientes: de estar muy enfermos
e incluso cercanos a la muerte a casi
renacer gracias a un órgano ajeno.
Surgen varios debates sociológicos:
● La organización de este«trabajo
con órganos»: ¿donaciones o co-
mercio?
● La creación a lo largo de los últimos
60 años de protocolos de trasplante:
¿cómo llegaron a establecerse?
● La obtención de órganos, junto con
algunas malas prácticas: del pro-
blema de Burke y Hare al tráfico de
órganos (Scheper-Hughes). De lo
agresivo a lo civilizado.
● Toma de decisiones sociales: có-
mo determinar el momento de la
muerte (muerte cerebral, cardio-
rrespiratoria, etc.).
● Diferencias interculturales.
Véase: Lesley A. Sharp, Strange
Harvest (2006); Kieran Healy, Last
Best Gifts (2006).
http://www.transplantobser vator y.org.
http://www.who.int/transplantation/kn
owledgebase/en

1.100 personas reciben una receta médica para uno de
sus productos.
En los países de renta baja, el coste de las medicinas
contra el sida había sido prohibitivo para gran parte de
los afectados, pero en abril de 2001, bajo la amenaza de
un juicio Sudafricano, las grandes empresas
farmacéuticas comenzaron a recibir muchas críticas, que
podían conver- tir a los altos ejecutivos de la industria
farmacéutica en los nuevos villanos. Una iniciativa de
Naciones Unidas condujo a un acuerdo con GSK para
proveer una droga combinada al precio de dos dólares al
día en países de renta baja.
Aun con este descuento, los países pobres no podrán
afrontar el coste de estas drogas sin la ayuda de los países
ricos. Kenia, por ejemplo, tiene un presupuesto sanitario
anual de unos 9.000 millones de dólares. Con 2,2 millo-
nes de pacientes enfermos del sida, el coste de su cuidado
alcanzaría la cifra de 12.000 millones al año, aun con un
descuento del 85 por ciento (Newsweek, 19 de marzo de
2001: 23).
● La muerte y la sociología
La epidemia del sida ha puesto de relieve el fenómeno de
la muerte de jóvenes en la flor de la vida. A través de la
mayor parte de la historia humana, enfrentarse a la
muerte era algo habitual. Hasta hace poco, nadie suponía
que un recién nacido viviría mucho tiempo y, de hecho,
este sigue siendo el caso en la mayoría de sociedades de
renta baja en el mundo. Antaño, aquellos que tenían la
fortuna de sobre- vivir durante la infancia todavía tenían
que enfrentarse a la posibilidad de contraer enfermedades
causadas por la mal- nutrición, a accidentes y catástrofes
naturales, como la sequía o la hambruna. De hecho, en
épocas de gran nece- sidad, la muerte era (y todavía es)
una estrategia delibera- da diseñada para proteger a la
mayoría, sacrificando a los miembros menos productivos
del grupo. El infanticidio es la muerte provocada
deliberadamente a un niño de corta edad; el geronticidio
es la muerte provocada a ancianos. Si la muerte era algo
rutinario en el pasado, también era algo
ampliamente aceptado. La doctrina cristiana medieval, por
ejemplo, aseguraba a los europeos que la muerte formaba
parte del plan divino para la existencia humana.
Paulatinamente, a medida que algunas sociedades
apren- dieron a controlar muchas de las causas de la
muerte, esta perdió su calidad de acontecimiento
cotidiano. El número de niños que morían al nacer
disminuyó, y los accidentes y las enfermedades se
cobraban menos vidas entre los adul- tos. Salvo en épocas
de guerra o catástrofes, la gente co- menzó a percibir la
muerte como algo extraordinario, excepto entre los
ancianos de avanzada edad. En 1900, aproximadamente
un tercio de todas las muertes en Europa tenían lugar
antes de la edad de cinco años, otro tercio antes de los 55
años y el último tercio de hombres y mujeres morían
durante lo que ahora definimos como la vejez. En
1995, un 85 ciento de la población moría después de cum-
plir los 55 años. Así, la muerte y la vejez se han fusionado
en el imaginario colectivo, pero esto no ha sido siempre
así.
La separación moderna entre la vida
y la muerte
Recientemente, los sociólogos han mostrado más interés
en estudiar la muerte. Si antes las condiciones sociales
preparaban a nuestros ancestros para aceptar su muerte,
la sociedad moderna, con su cultura de la juventud y toda
su parafernalia médica, ha fomentado un deseo por la
inmor- talidad y la eterna juventud. En este sentido, la
muerte ha sido apartada de la vida.
De hecho, la muerte se separa físicamente de las acti-
vidades cotidianas. El ejemplo más claro es que muchos
de nosotros nunca hemos visto morir a una persona.
Mientras que nuestros ancestros típicamente morían en
casa en presencia de sus familiares y amistades, la mayo-
ría de las muertes hoy día tienen lugar en contextos
impersonales, como hospitales y residencias de la tercera
edad. Hasta los hospitales frecuentemente relegan a sus
pacientes en fase terminal a un lugar especial, y los depó-
sitos de cadáveres están ubicados lejos de los pacientes y
visitantes (Sudnow, 1967; Aries, 1974).
La muerte y el morir
Dos de los primeros sociólogos en estudiar la muerte fue-
ron Barney Glaser y Anselm Strauss (1967). En la
década de los sesenta, realizaron un trabajo de campo en
el ala de un hospital para pacientes de cáncer en fase
terminal. Entre sus principales temas de interés estaban:
● El aprendizaje de nuevos roles y la adquisición de un
nuevo estatus a medida que el paciente se acercaba a
la muerte. De hecho existía un rol de moribundo que
conllevaba sus propias expectativas.
● El momento oportuno para morir. Estudiaron la cro-
nología del proceso de la muerte y las etapas por las
que pasaban los moribundos y sus familiares y
amigos.
● La conciencia de la muerte. Examinaron la medida en
que los pacientes eran conscientes de su próxima
muerte, así como el conocimiento de los familiares y
la sinceridad o mentiras piadosas que estos ofrecían al
moribundo.
● La angustia.
El resurgimiento del interés por la muerte
Tony Walter (1994, 1998) ha analizado no solamente la
muerte sino también los cambios en las pautas de duelo y
ritos funerarios, y plantea algunas cuestiones interesan-
tes. Por ejemplo, ¿cómo es que una sociedad, como por
ejemplo el Reino Unido, cuida de medio millón de mori-
bundos, dispone de medio millón de cadáveres, gestiona
más de medio millón de afligidos y, dependiendo de su
punto de vista, ayuda a medio millón de almas a pasar a
mejor vida? ¿Cómo representa todo eso en su arte, su
televisión y otros medios de comunicación? Hay dife-
rencias importantes entre sociedades a la hora de resol-
ver estas cuestiones, y todas ellas forman parte de la
sociología de la muerte. Una de las afirmaciones centra-
les de Walter es que la muerte en la sociedad contempo-
ránea está ocupando cada vez más un primer plano.
Hubo una época (durante gran parte del siglo XX en
Occidente) en la que la muerte se escondía de la vista,
pero eso ya no es así. Según Walter, existen dos hilos
conductores en este proceso de cambio. El primero lo
denominó «el hilo moderno tardío», representado por
expertos como Kübler-Ross (1969), quien asesora a la
gente sobre cómo enfrentarse a la muerte. Con este pro-
pósito, Kübler-Ross desarrolló sus famosas cinco etapas
del morir. Así, afirma que los individuos reaccionan en
un primer momento con una negación, luego son con-
sumidos por la rabia, después intentan negociar una
intervención divina para caer posteriormente en la
resig- nación y, por último, sucumben a la aceptación
de su muerte.
Según algunos investigadores, el duelo sigue un desa-
rrollo paralelo a las etapas del morir que describe Kübler-
Ross. Los seres queridos del moribundo, por ejemplo,
pueden en primera instancia negar la realidad de la muer-
te inminente, para terminar aceptándoa mucho después.
Sin embargo, son muchos quienes cuestionan la validez
de una teoría lineal de etapas, afirmando que el duelo no
necesariamente sigue una evolución tan rígida. Todos los
expertos están de acuerdo en que la manera en que los
amigos y los familiares perciben la muerte influye tam-
bién de forma importante en la actitud del moribundo. En
particular, la aceptación de los demás de la muerte inmi-
nente ayuda al moribundo a hacer lo mismo. La negación
de la muerte inminente puede aislar al moribundo, que se
ve incapaz de compartir sus sentimientos y sus experien-
cias con los demás.
Una innovación reciente que pretende proporcionar
apoyo emocional y médico a los moribundos es el hospi-
cio. En contraste con los hospitales, que están diseñados
para curar enfermedades, los hospicios ayudan a las per-
sonas a tener una muerte digna. Estos centros de cuidado
minimizan el dolor y sufrimiento, bien en el hospicio o
en la casa del moribundo, y animan a los familiares y
amis- tades a participar en el proceso. El primer hospicio
del Reino Unido fue fundado por Dame Cecily Saunders
en
1967. Hoy día existen más de 200 hospicios en ese país
(Lawton, 2000).
También se ha desarrollado una corriente teórica pos-
moderna sobre la muerte. Desde esta perspectiva, el pro-
ceso de enfrentarse a la muerte es dirigido cada vez más
por personas corrientes y, como consecuencia, se ha de-
sarrollado una variedad enorme de experiencias indivi-
duales sobre la muerte. Por ejemplo, en actualidad, las
personas son más propensas a planear sus propios entie-
rros, seleccionando la música, grabando un discurso y
hasta estipulando que sus seres queridos tengan una
fiesta después del entierro. El tradicional entierro reli-
gioso se está sustituyendo por prácticas alternativas
entre algunos grupos (Walter, 1994). Parte de este
cambio se inició con la epidemia del sida en la década
de los ochenta. Para algunos, los ritos y ceremonias
tradiciona- les resultaban inapropiados ante la pérdida
de personas tan jóvenes (generalmente gays).
● Las perspectivas de futuro: la salud
en el siglo XXI
A comienzos del pasado siglo, las muertes por enferme-
dades infecciosas seguían siendo algo habitual, y la
medi- cina todavía no había desarrollado antibióticos
básicos como la penicilina. Cualquier infección, por
tanto, podía suponer una amenaza seria a la salud. En
nuestros días, por el contrario, los habitantes de las
sociedades indus- trializadas dan por sentado el buen
estado de salud y la vida longeva que hasta hace un siglo
eran la excepción y no la regla. Todo apunta a que los
indicadores de salud seguirán mejorando en el próximo
siglo.
Por otra parte, y esto es muy positivo, todo apunta a
que los individuos asumen cada vez más responsabilida-
des sobre su propio estado de salud (Caplow et al.,
1991). Todos podemos vivir más y mejor si no fumamos,
lleva- mos una dieta equilibrada, y hacemos ejercicio con
regu- laridad.
La sociedad de la enfermedad
En el futuro habrá un número creciente de personas que
vivan entre la salud y la enfermedad. Estas son las que
toman medicamentos todos los días o tienen trasplantes y
prótesis de todo tipo. No aparentan estar enfermos, y en
algunos sentidos no lo están, pero dependen de tecnologí-
as para garantizar su salud. Arthur Frank (1995) acuñó el
término «la sociedad de la enfermedad» y sugiere que
necesitamos nuevos conceptos para enfrentarnos a esta
realidad. En sus palabras:
Estas personas nos rodean, aunque resultan invisibles. Un
hombre detrás de mí en la cola de control de seguridad en el
aeropuerto afirma tener un marcapasos; de repente su condi-
ción invisible se convierte en tema de interés. Una vez que
pasa el detector de metales, su condición de enfermo desapa-
rece.
(Frank, 1995: 8)
El problema continuo de la enfermedad
No obstante, en las próximas décadas, seguirá habiendo
graves problemas sanitarios. El sida, por ejemplo, sigue
sin tener cura definitiva, por lo que cabe esperar que
esta epidemia seguirá dando problemas en el futuro.
Todavía hoy, la única medida preventiva contra el sida
es evitar las prácticas de riesgo asociadas a la enfer-
medad.
Sin embargo, el perfil social del sida está cambiando,
de modo que la enfermedad ha comenzado. Esto indica
una tendencia preocupante: el fracaso de los gobiernos
europeos a la hora de garantizar la salud de los sectores
marginales de la sociedad. La cobertura sanitaria univer-
sal ha entrado a formar parte de la definición misma de
los sistemas sociales europeos y parece que lo más desea-
ble es que esto siga siendo así.
Por último, e insistiendo en algo que se ha dicho ya
en otros capítulos, los problemas relacionados con la
salud siguen siendo mucho mayores en las sociedades
pobres del mundo que en Europa. La buena noticia es
que la esperanza de vida en el conjunto del mundo se ha
incrementado notablemente en las últimas décadas (des-
de 48 años en 1950 a 65 años en la actualidad), y que las
mejoras más espectaculares han tenido lugar en los paí-
ses pobres (Mosley y Cowley, 1991). No obstante, cien-
tos de millones de personas en Latinoamérica, Asía, y
especialmente África siguen careciendo de alimentos
suficientes, agua potable, y asistencia médica. Mejorar
la salud de las sociedades pobres del planeta es el mayor
reto al que nos enfrentamos en el siglo que acaba de
comenzar.
RESUMEN
1. La salud no es solo una cuestión biológica, sino
tam- bién social. Las condiciones de bienestar
dependen de la extensión y distribución de los
recursos socia- les. Las definiciones y percepciones
de la salud, y las pautas del sistema sanitario están
condicionadas por variables culturales.
2. Durante la mayor parte de la historia, los estándares
de salud han sido muy bajos si se evalúan con crite-
rios contemporáneos. Las condiciones de salud
mejoraron de manera radical en Europa y Norteamé-
rica a lo largo del siglo XIX, en un primer momento
como consecuencia del desarrollo industrial y, con
posterioridad, como consecuencia de los avances
tecnológicos en el control de las enfermedades in-
fecciosas.
3. Las enfermedades infecciosas eran la principal cau-
sa de mortandad a comienzos del siglo XX. En nues-
tros días, la mayor parte de los europeos mueren a
una edad avanzada y las tres causas principales de
mortandad son las enfermedades cardiovasculares,
el cáncer, y los ataques de apoplejía.
4. Las salud en los países de renta baja está amenazada
por el hambre y las malas condiciones de higiene.
La esperanza de vida es de veinte años menos que
en Europa, y en los países más pobres la mitad de
los niños no llegan a la edad adulta.
5. En Europa, más de tres cuartas partes de los niños
que nacen hoy vivirán hasta, por lo menos, los 65
años de edad. No obstante, a lo largo del ciclo vital,
los individuos de alta posición social disfrutarán de
una mejor salud que los miembros más pobres de la
población.
6. El consumo de tabaco en Europa aumentó en el
siglo pasado hasta convertirse en la principal cau-
sa de muerte de naturaleza evitable. Hoy día, los
efectos perniciosos del tabaco son sobradamente
conocidos y la tolerancia social con su consumo
está en declive.
7. La incidencia de las enfermedades de transmisión
sexual ha aumentado desde 1960, lo que representa
una excepción a la tendencia decreciente de las
enfermedades infecciosas.
8. Si históricamente la responsabilidad de la salud de
un individuo recaía en la familia, hoy está en manos
de profesionales formados para ello. El modelo
cien- tífico de la salud sienta las bases de los
sistemas sanitarios europeos.
9. Las medicinas alternativas holísticas tratan de fo-
mentar que los individuos asuman una mayor res-
ponsabilidad sobre su estado de salud y bienestar
general, e insta a los profesionales sanitarios a pres-
tar atención no solo a los síntomas de la enfermedad,
sino también a sus características personales, inclu-
yendo su entorno.
10. Las sociedades socialistas definen la sanidad como
un derecho que los gobiernos han de ofrecer a todos
los ciudadanos en términos de equidad. En las socie-
dades capitalistas, se enfoca la sanidad más como
una mercancía, aunque en la mayor parte de los paí-
ses capitalistas existe algún tipo de red de sanidad
pública.
11. Estados Unidos es el único país industrializado
que carece de un sistema sanitario público e inte-
gral. Por ello, la mayor parte de los ciudadanos
norteamericanos tienen un seguro médico privado
que en muchas ocasiones está vinculado a su pues-
to de trabajo. No obstante, uno de cada seis adultos
norteamericanos no puede pagar la atención sani-
taria privada.
12. El análisis funcionalista relaciona la salud y la
sanidad con otras instituciones sociales. Uno de los
principales conceptos asociados al análisis funcio-
nalista es el del rol de enfermo, que sirve para
explicar el proceso por el que se exime de las res-
ponsabilidades sociales cotidianas a quien es defi-
nido como tal.
13. El paradigma del interaccionismo simbólico de-
fiende que la salud y el tratamiento médico son
cuestiones sujetas a la definición social y a la per-
cepción subjetiva. Las investigaciones realizadas
partiendo de este enfoque teórico se centran en el
análisis de contextos médicos cotidianos (el hospi-
tal, la clínica, etc.).
14. La sociología del conflicto estudia la distribución
desigual de la salud y la atención sanitaria, y ha cri-
ticado a la profesión médica estadounidense por
recurrir con demasiada frecuencia a la cirugía y la
medicación, por permitir que también en sanidad
prime el principio de beneficio económico, y por
ignorar las raíces sociales de la enfermedad, dando
excesiva importancia a las causas biológicas.
15. Hemos ofrecido tres casos de estudio de la sociolo-
gía de la salud y la sanidad: los trastornos de la ali-
mentación, el sida/VIH, y la muerte y el morir.
CUESTIONES DE PENSAMIENTO CRÍTICO
 1. Compare la representación de la salud y el trata-
miento médico en dos programas de televisión,
como House o Urgencias.
2. ¿Cuáles son las principales causas de mortandad en
los países pobres? ¿Y cuáles otras son en los países
ricos? ¿Por qué cree que existen estas disparidades
en las pautas de enfermedad?
3. ¿Cree que Estados Unidos debe seguir el ejemplo de
otros países industrializados e implementar un
sistema sanitario público universal? ¿Por qué o por
qué no?
AVANZAR UN POCO MÁS
Lecturas introductorias
Mildred Baxter, Health (2004)
Joan Busfield, Health and Health Care in Modern
Britain
(2000)
Sarah Nettleton, The Sociology of Health and Illness
(1995)
Graham Scrambler, Health and Social Change: A
Critical
Theory (2002)
Brian Turner, Medical Power and Social Knowledge
(2.a ed., 1996)
Jesús Vicens, El Valor de la Salud (Madrid: Siglo XXI:
1995). Una reflexión sociológica sobre la calidad de
vida.
Sobre la discapacidad
Colin Barnes, Geoff Mercer and Tom Shakespeare,
Explo- ring Disability: A Sociological Introduction
(1999)
Sobre la muerte
Tony Walter, On Bereavement: The Culture of Grief
(1998)
Tony Walter, The Revival of Death (1994)
Sobre la enfermedad y las mujeres:
Lesley Doyal, What Makes Women Sick (1995)
P. Foster, Women and the Health Care Industry (1995)
Susan Bordo, Unbearable Weight: Feminism,
Western
Culture and the Body (1993). Una colección de en-
sayos sobre la anorexia, desde una perspectiva femi-
nista
4. Piense en cualquier tema de salud de interés (cán-
cer, esclerosis múltiple, depresión, discapacidad,
etc.) y considere cómo se podrían aplicar los temas
que hemos discutido en torno al sida/VIH a estas
enfermedades. Discuta de qué forma factores co-
mo el género, las estadísticas, la política global, la
epidemiología y los movimientos sociales pueden
ser de interés central en el estudio sociológico de
la salud.
Fuentes Clásicas
Elisabeth Kübler-Ross, Sobre la Muerte y los Moribun-
dos (Barcelona: Grijalbo, D.L. 1993). Este estudio
ilustra el modo en el que la investigación social puede
ayudar a los enfermos terminales.
Norbert Elias, El Proceso de la Civilización (Madrid:
FCE: 1993). Una descripción del proceso de civiliza-
ción en Europa partiendo de la Edad Media. En él se
tratan, entre otras cosas, los cambios que tuvieron
lugar con respecto a hábitos corporales y relacionados
con las funciones naturales.
Lecturas más avanzadas
Juan Irigoyen, La crisis del Sistema Sanitario en Espa-
ña. Una interpretación Sociológica (Universidad de
Granada: 1996). Un análisis del sistema sanitario es-
pañol con especial atención a sus principales pro-
blemas.
Nekane Basate et al., El desafío social del SIDA (Ma-
drid: Fundamentos, 1996). El libro presenta las re-
flexiones de investigadores en ciencias humanas y
sociales sobre el desafío que la infección por el VIH
y el sida plantean a la sociedad y a las instituciones
sanitarias.
Algunas películas
● Alejandro Amenábar, Mar adentro (2004)
● John McTiernan, Medicine Man (1992)
● Peter Bogdanovich, Mask (1985)
● Milos Forman, Alguien voló sobre el nido del cuco
(1975)
● Mike Nichols, A propósito de Henry (1991)
● Alfonso Cuarón, Y tu mamá también (2001)
Sitios web
● Para ver una serie de informes redactados por activis-
tas de la Campaña sobre el sida en Nueva York, ACT
UP véase:
www.actupny.org
● La Organización Mudial de Salud:
http//www.who.int/en
● Para información sobre la eutanasia véase:
http://www.internationaltaskforce.org/holland.htm
● Para información sobre el sida véase:
http://www.unaids.org/en/default.asp
● Para información sobre la industria farmacéutica y el
sida véase:
http://www.icaso.org/
● Un sitio sobre trastornos de la alimentación es ANRAD:
http://www.anred.com/stats.html

VÍNCULOS

● Relacione las pautas globales de salud con las desi-
gualdades (véase el Capítulo 9), la urbanización (véa-
se el Capítulo 24) y el cambio medioambiental (véase
el Capítulo 25).
● Relacione la salud con la clase social (véase el Capítu-
lo 10).
● Considere el sida en relación con el género (véase el
Capítulo 12).
● Relacione las investigaciones hechas desde el
interaccio- nismo simbólico sobre la salud con el
mismo tipo de investigaciones sobre los colegios
(véase el Capítulo 20).
Para más estudios de caso, preguntas de test, ejercicios
de Internet, y enlaces web específicos para este capítu-
lo, visite la dirección electrónica de este manual: www.
pearsoned.co.uk/plummer

POLÉMICA Y DEBATE

¿Cuándo es el momento oportuno para morir?

El debate sobre el derecho a morir

D
ado que la muerte podía lle-
gar en cualquier momento,
a menudo sin previo aviso, a
nuestros antepasados les hubiera
resultado absurdo preguntar si las
personas podían vivir demasiado
tiempo. Sin embargo, a medida que
aumenta la esperanza de vida, sur-
gen nuevas preguntas sobre el tiem-
po y la manera más adecuada de
morir. Uno de los temas principales
es el derecho de los ancianos y los
enfermos en fase terminal de decidir
cuándo deben morir. Este es el deba-
te sobre la eutanasia. Otro tema está
relacionado con la creciente capaci-
dad de prolongar artificialmente la
vida de los enfermos terminales, que
nos está obligando a enfrentarnos a
una serie de cuestiones éticas en tor-
no a la muerte y los derechos de este
tipo de enfermos. Aunque hay un
amplio apoyo social para el uso de la
tecnología para prolongar la vida, el
alto coste de los cuidados médicos
para los ancianos supone una carga
imposible de afrontar para el sistema
sanitario, lo cual conduce a algunas
personas a preguntarse: ¿A cuántos
ancianos podemos ayudar?
Estos debates, junto con el au-
mento de ancianos en la población,
han generado nuevos debates éticos
importantes. La cuestión de cómo
morimos, si por causas naturales, por
autoinducción o por muerte asistida
médica, está en primer plano en todo
el mundo y es un tema que enfrenta
a filósofos, médicos, políticos y
líderes religiosos.
La decisión holandesa
En abril de 2001, Holanda se convirtió
en el primer país del mundo en legali-
zar la eutanasia, reconociendo legal-
mente una práctica que había sido
tolerada durante más de dos
décadas. Los holandeses (que en un
90 por ciento apoyó la ley) creen que
la lega- lización de la eutanasia
corregirá una cuestión legal
problemática, que ex- ponía a los
médicos al riesgo de ser
procesados por asesinato. El estado
estadounidense de Oregón permite
el suicidio asistido por un médico, y
Bélgica aprobó una regulación de la
eutanasia en octubre de 2001. Para
aplicarse, la ley holandesa sobre la
eu- tanasia requiere que los pacientes
adultos hayan formulado una petición
voluntaria; que se enfrenten a un
futuro de sufrimiento inaguantable, y
que no exista alternativa razonable.
La opinión de un segundo médico es
obligatoria y la forma de morir tiene
que ser médi- camente apropiada.
Es posible que la eutanasia sea
bastante común en muchos otros
países, si bien no se practica abierta-
mente, y los holandeses argumentan
que es mejor regularla legalmente
que permitir su práctica clandestina.
Sin embargo, existe una preocupa-
ción sobre la posible emergencia de
un «turismo de la muerte»: es posible
que la gente viaje a Holanda para
morir. En algunos aspectos la deci-
sión holandesa es trascendental. De
la misma manera que las nuevas
técnicas de reproducción nos permi-
ten controlar el nacimiento, ahora la
eutanasia nos permite controlar la
muerte.
Al tiempo que se legalizaba la
eutanasia en Holanda, en el Reino
Unido, una mujer de 47 años con
una enfermedad neurológica dege-
nerativa recibió la ayuda de su mé-
dico para morir, provocando así una
investigación a cargo de la Asociación
Médica Británica. En muchos países
el debate sobre la eutanasia está
cobrando cada vez más importancia
en la agenda pública. Aunque la euta-
nasia está castigada por ley en la
mayoría de los países, existen organi-
zaciones que ayudan a los enfermos
en fase terminal a morir sin dolor. La
organización suiza Dignitas ha ayuda-
do a unas 146 personas a morir
desde su fundación en 1998, más de
dos ter- cios de ellas extranjeras,
creando el temor de lo que ha sido
denominado el «turismo de la
muerte».
La Hemlock Society
(La Asociación Cicuta)
Derek Humphreys es el fundador
y director ejecutivo de la Hemlock
Society, en Estados Unidos. Desde «desenchufar las máquinas» que
1980, esta organización ha ofrecido prolongan sus vidas artificialmente o
apoyo y asistencia práctica a perso-
nas que desean morir. Humphrey
afir- ma que ha llegado el momento
de que las personas tengan
información clara sobre cómo acabar
con sus pro- pias vidas. Con este fin
publicó el libro Final Exit (Última
salida) en 1991, un manual de
suicidio que ofrece instruc- ciones
específicas y prácticas (cómo tomar
somníferos, cómo morirse de
inanición, asfixia, etc.). Se convirtió
de inmediato en un best-seller
mundial, sobre todo entre los
ancianos, lo cual sugiere que
millones de personas están de
acuerdo con su postura. No es de
extrañar que el libro desatara gran
polémica. Quienes apoyan la postura
de Humphreys entienden que su
trabajo implica un esfuerzo huma-
nitario para asistir a personas que
están sufriendo a causa de una enfer-
medad incurable. Sus detractores,
por otro lado, afirman que fomenta el
sui- cidio entre personas que están
experi- mentando una depresión
pasajera. El libro ha sido traducido a
doce idiomas, una segunda edición
fue publicada en
1997, y en 2000 se le añadió un
suple- mento con información
actualizada sobre algunas de las
técnicas.
La publicación de Final Exit pone
de relieve otras cuestiones igual de
inquietantes y controvertidas. Por un
lado, los ancianos tienen miedo de
no poder afrontar los gastos médicos
que podrían necesitar, y, por otro la-
do, les inquieta la idea de ceder el
control sobre sus vidas a los mé-
dicos, que a menudo intentan pro-
longar la vida de los enfermos a
cualquier coste. Personas de todas
las edades temen que la única mane-
ra de que el sistema sanitario pueda
afrontar los gastos de los cuidados
intensivos que necesitan muchos
ancianos sea a costa de reducir las
prestaciones a los jóvenes.
Dado el alto coste creciente de la
prolongación artificial de la vida, será
necesario preguntarse si lo que es
técnicamente posible es necesaria y
socialmente deseable. El gerontólogo
Daniel Callahan (1987) afirma que en
el nuevo siglo el mayor número de
ancianos nos obligarán a elegir entre
cometer una injusticia con el resto de
la población. Este dilema pone de
relieve el problema de las prioridades
y el selectivo dentro del sistema sani-
tario. Por su parte, Callahan presenta
un argumento contundente a favor de
establecer límites. En primer lugar,
afirma que gastar más en los ancia-
nos quiere decir que tenemos que
gastar menos en los demás
miembros de la sociedad. Dado el
serio proble- ma de la pobreza entre
la población infantil, pregunta si
podemos conti- nuar sufragando las
necesidades de los miembros más
ancianos de la so- ciedad a expensas
de los empiezan a vivir sus vidas.
En segundo lugar, Callahan nos
recuerda que una vida más larga no
es necesariamente una vida mejor.
Costes aparte, cuestiona la idea de si
una intervención quirúrgica estresan-
te que puede prolongar unos años
más la vida de una persona de 84
años, mejora realmente su calidad de
vida. Y considerando los costes, de-
bemos preguntarnos si los recursos
utilizados en estos casos ofrecen
más calidad de vida que, por
ejemplo, un trasplante de riñón a un
niño de diez años. En tercer lugar,
Callahan nos insta a reconsiderar
nuestro concepto de la muerte. Hoy
en día muchas personas luchan
contra la muerte como si fuera un
enemigo que se tiene que aniquilar a
toda costa. Pero Callahan sugiere
que un pro- grama sanitario sensato
para una población que está
envejeciendo de- be reconocer que la
muerte es el final natural del ciclo
vital. Si no podemos hacer las
paces con la muerte pa- ra nuestro
propio bien, los recursos financieros
limitados nos obligan a hacerlo para
el bien de los demás (Callahan,
1987).
Evidentemente, un contraargu-
mento de peso es que aquellos que
han trabajado toda su vida para
construir nuestra sociedad deben
beneficiarse de su generosidad en
sus últimos años de vida. Además,
dada nuestra tradición de autonomía
y responsabilidad personal, ¿resulta
ético negar a un anciano un cuidado
médico que está dispuesto a pagar?
Algo en lo que todos están de acuer-
do, en cualquier caso, es que en el
siglo XXI tendremos que tomar deci-
siones que habrían sido inimagi- nables hace tan solo 50 años. ¿Es la longevidad óptima una buena op-
ción para todos? ¿Es una opción posible para todos?

● Continúe el debate

1. ¿Se debe permitir legalmente la eutanasia? De ser así, ¿qué me-

 didas preventivas se deberían adoptar?
2. ¿Qué opina sobre la propuesta de que los doctores y los hospitales deben utilizar un doble estándar,
ofreciendo cuidados más comple- tos a personas más jóvenes, pero más limitado a los miembros más
ancianos de la sociedad?
3. ¿Cree que existe una presión cul- tural a la muerte que nos impulsa
 a prolongar la vida artificialmente a toda costa?
4. ¿Cree que la idea de distribuir los cuidados médicos de forma racionada es realmente nueva?
¿No es cierto que históricamente nuestra sociedad ha hecho preci- samente esto permitiendo que algunos
amasasen más riqueza que otros?