Restauraciones adhesivas indirectas posteriores:

indicaciones actualizadas y la técnica de preparación

dirigida por la morfología.

Veneziani, M. (2017). Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology
Driven Preparation Technique. Int J Esthet Dent, 12(2), 204-30.

Belén Barrera, Fernanda Carrasco, Gabriela Cárdenas, Jeremy Carrasco, Tania Carrasco,

Oslaya Castro, Consuelo Figueroa, Génesis Gajardo.

Dra. María Isabel Placencia

INTRODUCCIÓN

Miércoles 29, Abril, 2020

Los parámetros generales incluyen la edad del paciente, la higiene bucal, la motivación, la
evaluación del riesgo de caries, los hábitos alimenticios, la actividad funcional, la ergonomía y
los recursos financieros; Los parámetros locales incluyen la forma de la cavidad, el grosor de
las paredes restantes, la posición de los márgenes cervicales, la presencia de lesiones
cervicales, la presencia de grietas, la posición del diente, la evaluación del elemento en
función preprotésica y la presencia de enfermedad pulpar o lesiones periodontales.

Las restauraciones indirectas adhesivas, son las restauraciones de preferencia utilizadas en la

restauración de piezas en las cuales se compromete una o más cúspides de un diente.
Ha sido de gran controversia clínica la elección adecuada de una determinada restauración a
una determinada pieza. Las restauraciones indirectas adhesivas en cavidades tipo inlay, no
aseguran mayores ventajas por sobre una restauración directa de resina compuesta. Sin
embargo, sí hay evidencia que promueven las ventajas de restauraciones indirectas
adhesivas en cavidades tipo onlay u overlay por sobre una restauración directa. Se evidencia
una mayor longevidad de la restauración, menor sensibilidad postoperatoria, mayor control de
tensiones de contracción, mejor replica de anatomía dentaria en la restauración, entre otras.

Los pasos clínicos a seguir en la realización de una restauración indirecta adhesiva

serán:
 1° Toma de impresión con silicona densa para replicar anatomía dentaria inicial del
diente a restaurar, siempre y cuando la pieza a restaurar tenga suficiente tejido dentario
conservado.
 2° Eliminación de restauración y/o lesiones de caries que presente el diente a restaurar.
 3° Evaluación del tejido remanente con el que se cuenta para decidir el tipo de cavidad
que se llevará a cabo y su diseño.
 4° Determinar si es necesario realizar un sellado dentinario (SID) y/o elevación del
margen cervical (RMC), o una cirugía periodontal de alargamiento coronario.
 5° Tallado final de preparación dentaria de a acuerdo a su morfología.
 6° Impresionar la cavidad con silicona densa y fluida para mayor definición de los
márgenes de la preparación, según la técnica a elección.
 7° Envío de impresión, modelos en MIC, registro de mordida, toma de color de la
restauración y material de confección seleccionado (cerámica, cerómero) al laboratorio
para recibir restauración.
 8° Prueba de la restauración en boca, verificando oclusión y ajuste pasivo correcto.
 9° Aislamiento de la cavidad para cementar la restauración.
 10° Acabado, pulido y control oclusal.
Evaluación del espesor restante y acumulación de adhesivo
Dado la indicación de estas restauraciones hay que tomar en cuenta diversos factores, como
lo es el espesor de remanente dentario en cada pared. Siempre debemos ver si es necesario
la reducción del tejido dentario no soportado.
La reducción del tejido oclusal depende de cuatro puntos:
1. Espesor mínimo del material de al menos 1,0 a 2mm.
2. Cantidad de esmalte no soportada por la dentina subyacente. Reducir la pared hasta
que la cantidad de dentina pueda soportar el esmalte.
3. Espesor del esmalte.
4. Importancia de la función oclusal durante la masticación.

Una vez reducido en oclusal, la acumulación debe realizarse si:

 IDS ha demostrado una resistencia de enlace microtensil mejorada en comparación
con el sellado de dentina retardada.
 Rellenar los cortes que se forman inevitablemente durante la eliminación de caries.
 Proporcionar una correcta geometría de la cavidad.
 Producir un espesor óptimo del material de restauración para permitir una correcta
conversión del compuesto precalentado fotocurable utilizado para la cementación
adhesiva.

Se puede realizar el proceso sin anestesia. Se elegirá un híbrido altamente reforzado con mini
partículas, con técnica de doble unión. Si el espacio libre interoclusal es pobre, solo se
utilizará una capa fina, en márgenes cervicales profundos sin invasión del ancho bilógico es
mejor mover el margen hacia coronal, por el contrario, si invade es necesario una cirugía.
 Sellado dentinario inmediato: Se usa básicamente para disminuir la sensibilidad
postoperatoria en la etapa de provisorio, se evita la contaminación de la preparación si
hay un posible desalojo del provisorio y además contribuye con propiedades que
favorecen a la restauración. Se ha demostrado una resistencia a la adherencia
microtensil en comparación al sellado dentinario retardado, permite tener una superficie
lisa en las paredes cavitarias y mejora la geometría de la cavidad. En el momento de la
cementación de la cavidad es posible realizarla sin anestesia, porque ya se hibridó y
cubrió la dentina con resina compuesta, que generalmente es una resina con altamente
fluida.

 Elevación del margen gingival: Cuando se presenta un margen cervical profundo, el

que no ha invadido el ancho biológico, es clínicamente aceptable realizar una elevación
del margen gingival, que va hasta 1 o 1.5 mm hacia coronal con una resina compuesta
fluida. Se debe tener en cuenta una buena técnica adhesiva y que sea muy efectiva, un
buen pulido de la zona y siempre verificar que no se ha invadido el ancho biológico.
 Cuando el margen gingival invade esta zona (ancho biológico) se debe realizar la
derivación al periodoncista para que proceda a un alargamiento coronario.

Principios de preparación para la restauración indirecta

 Las paredes restantes deben ser ≥ 2 mm en dientes vitales, entre 1 y 3mm en dientes
tratados endodónticamente.
 El ancho del istmo oclusal tiene que ser de ≥ 2mm.
 Presencia o ausencia de las crestas marginales. La caja interproximal evaluada en los
tres planos espaciales.
 Espesor del material en la cúspide debe ser de 1 a 1,5mm para disilicato de litio, y de 2
a 2,5mm en cerámicas feldespáticas.
 El overjet interproximal tiene que ser de 2mm. Si este está aumentado, se puede
fracturar la cresta marginal.

Diseños esenciales para la cavidad

Diseño de cavidad que aseguró la retención por la colocación de hombros y ranuras
oclusales, que podrían exponer la dentina sana con una pérdida significativa de tejido
estructural.

Fig. 1 ejemplos clínicos de preparaciones adhesivas antiguas y convencionales de molares y premolares

maxilares y mandibulares.

Las preparaciones convencionales no tuvieron en cuenta el curso real morfoestructural e

histoanatómico de la corona dental. Además, estas cavidades no son adecuadas para la
cementación adhesiva, por la presencia de istmos, hombros y ángulos redondeados.

¿Qué es lo que se busca al realizar esta nueva tendencia de incrustaciones?

  Desgastar lo menos posible tejido dental sano
 Reducir el ancho de los márgenes
 Crear cortes en los prismas de esmalte para tener una mayor superficie de adhesión en
esmalte
 Mejorar la inserción suave de la restauración en la cementación
 Mejorar la estética en la zona de transición

Fig. 2: Ejemplos clínicos de nuevos MDPT para restauraciones adhesivas de molares y premolares
maxilares y mandibulares.

Principios del TPIM para premolars y molares:

1. Preparación del cajón interproximal a tope: El espesor ideal de este debe ser de 1-
1.5mm como máximo, con ángulos interiores redondeados realizándolo con una fresa
de diamente grano medio troncocónica y para el acabado una fresa de grano fino.
2. Pareden interiores divergentes de 6 a 10° sin bicelar oclusal, ángulos internos
redondeados
3. Reducción de la anatomia oclusal, siguiendo las fisuras y proporción de las cúspides,
con fresas troncocónicas, el desgaste se hará según el espesor necesario del material
es decir entre 1-2mm.
4a. Preparación de paredes axiales con plano inclinado (Chaflán hueco), indicado en áreas
de cubrimiento cuspideo en sus paredes axiales siempre y cuando esté la terminación
sobre el ecuador coronal del diente, por razones geométricas y estructurales, esto permite:
 Máxima conservación de tejido sano.
 Aumentar la exposición de las áreas de dentina
 Configuración de márgenes más favorables para la adhesión debido al corte de
los prismas de esmalte.
 Transición más gradual entre los márgenes de la preparación y la restauración.
(mejor estética)
4b. Preparación de paredes axiales tipo junta a tope: recomendado en el caso de que la
estauración llegue al 1/3 cervical en superficies linguales de la piezas mandibulares
(molares y premolares).
 Fig. 3: Esquema de TPIM nuevo para premolares y molares maxilares.

Justificación del nuevo diseño de cavidad modificada

Análisis morfológico de los dientes posteriores, con consideraciones geométricas y
estructurales.

1. Molares maxilares y premolares:

Fig. 3: Esquema de preparación con MDPT para molares y premolares maxilares.

Consideraciones geométricas:
  Paredes axiales bucales y palatinas inclinadas y convergentes en dirección coronal,
con la línea de contorno máxima en el tercio cervical de cada pared.
 Cuando se requiere cubrir cúspides, un corte agudo generará un corte oblicuo de los
primas de esmalte y una restauración inadecuada.
 Si el diseño del margen es coronal al ecuador, se indica un corte de esmalte con perfil
cóncavo (chaflán).
 En interproximal, las paredes convergen a apical.
 El diseño del margen solo puede ser un hombro redondeado con márgenes agudos.
 Un plano inclinado o biselado está contraindicado, ya que desplaza el margen
apicalmente, disminuyendo el esmalte cervical.
Consideraciones estructurales:
 Los contornos de la superficie convexa del esmalte coinciden con los perfiles cóncavos
y la dentina del cuerpo afilada.
 La concavidad de la superficie de la dentina está en el tercio medio y coronal.

2. Molares y premolares mandibulares

Fig. 4: Configuración de los márgenes bucal y lingual de premolares y molares mandibulares.

Consideraciones geométricas:
 Las superficies bucales están inclinadas con convergencia oclusal, la línea de contorno
máximo está en el tercio cervical.
 Superficies linguales verticales, línea de contorno máximo en el tercio oclusal.
 Margen bucal con un chaflán cóncavo, a menos que la pared esté a nivel del tercio
cervical.
 Margen lingual con un hombro.
Consideraciones estructurales:
  Convexidad del esmalte con una fuerte concavidad de dentina en el tercio medio y
oclusal de las paredes bucales.
 En lingual. Ligera convexidad del esmalte y dentina más rectilínea.
 Elección de los márgenes agudos del hombro en lingual.
 Margen cóncavo solo si el déficit estructural requiere un corte agudo en el tercio
coronal de la cúspide lingual.

Restauraciones adhesivas recientes

Lo anteriormente mencionado se aplica a incrustaciones, onlay y superposición.

Restauraciones indirectas convencionales

Se clasifican según su tipo:
 Incrustaciones: restauraciones sin cobertura de cúspides, indicadas en dientes con
vitalidad, en cavidades de clase II medianas a grandes, con buen sustento dentinario.
El composite es el material ideal de restauración.

Fig. 6: Amalgama en mal estado y posterior cavidad MO/ OD con composite.

 Onlays:
cubren parcialmente las cúspides. Indicados en cavidades clase II de grandes
dimensiones con paredes parcialmente sostenidas sin grietas de dentina. Si el diente
presenta endodoncia, tiene que tener mínimo una cresta marginal y dos paredes
axiales bien mantenidas en continuidad con la cresta marginal. Se puede utilizar
composite o cerámica.
 Fig. 7: Restauración en mal estado, preparación de la cavidad con cobertura
de una cúspide y posterior restauración del Onlay.


Superposiciones: total cobertura de las cúspides, indicadas en cavidades clase II de
grandes dimensiones, paredes axiales no soportadas sin crestas marginales. Grietas
en esmalte y la dentina si son vitales, y la ausencia de una cresta marginal si tienen
endodoncia. Se puede utilizar composite o cerámica. Siendo la última la primera
elección.

Fig. 8: Primer molar con craqueo dental, grietas en esmalte y dentina, corte de cúspides
vestibulares y palatinas. Se coloca disilicato de litio pintado luego de la cementación
adhesiva. Total cobertura de la cúspide con porcelana.

Restauraciones indirectas recientes

Máxima conservación de tejidos sanos y estética.
Se pueden clasificar en:
 Superposición adicional: cobertura parcial o total, sin preparación dental. Indicado en
dientes con erosión, abrasión o para aumentar la dimensión vertical. Material a elección
es la cerámica, igual se puede utilizar composite.
 Fig. 9: mordida profunda, implante- reemplazo protésico del molar superior derecho.
Para compensar la mordida se incrementa la dimensión vertical por superposiciones en el
sector posterior. Por útlimo la integración estética funcional de los molares posteriores.

 Revestimiento oclusal: cobertura oclusal parcial posterior delgada adherida con un

diseño no retentivo. Indicada en erosiones avanzadas o para aumentar dimensión
vertical. Según un estudio, las carillas oclusales de resina compuesta de CAD/CAM
tienen mayor resistencia.

Fig. 10: restauraciones inadecuadas, abrasiones, desgastes y decoloraciones dentales.

Luego se hizo un recubrimiento oclusal en los dientes posteriores. Posterior
rehabilitación adhesiva completa, con recubrimiento oclusal de cerámica en todos los
dientes.

 Overlay- veneer: restauraciones oclusales que abarcan toda la superficie vestibular por
consideración estético o funcional. Indicado en dientes en áreas estéticas,
principalmente premolares maxilares. El material a elección es la cerámica.
 Fig. 11: premolar con signos de desgaste y composite en mal estado, preparación parcial
con cobertura oclusal y vestibular. Recubrimiento de sobreimpresión de prensado de litio.
Posterior restauración cementada adhesivamente, por último la restauración con función,
morfología y estética.

 Superposición de envoltura larga: involucra la superficie oclusal completa,

extendiéndose a las paredes axiales bucales y palatinas. Indicado en dientes que
requieren recubrimiento cuspal completa y extendida a paredes axiales, como lesiones
cariosas extensas, abrasiones, fracturas de las superficies externas. Material de
elección es la cerámica y en ocasiones se puede utilizar composite.

Fig. 12: Preparación de superposición de envoltura larga de acuerdo a los principios de

MDPT. Tratamiento de conducto y posterior preparación anatómica de la superficie
oclusal. Por último la restauración indirecta de composite con estética y funcional.

C
orona adhesiva: cubre completamente el diente, con márgenes supragingivales que
siguen el contorno del tejido blando marginal. Indicado en dientes con gran pérdida de
tejido que requiere una preparación total. Permite ser más conservador en casos de
insuficiente tejido remanente. Con estas restauraciones podemos evitar realizar
alargamientos coronarios. El material de elección es el disilicato de litio.
 Fig. 13: premolar con endodoncia y notable pérdida de tejido dental. Reconstrucción con
composite y poste de fibra. Se prepara para la corona adhesiva, vista bucal del margen
levemente supragingival. Corona adhesiva de disilicato de litio en modelo de piedra galvanizada,
cementación adhesiva y visión bucal final de la restauración con estética y funcionalidad.

Conclusión

Los nuevos principios de preparacion pueden aplicarse a todos los tipos de restauraciones
adhesivas. La odontologia moderna es sustancialmente adhesiva y requiere de
procedimientos conservadores, donde se deben preservar el tejido sano dental, pulpar y
periodontal, que viene siendo prioridad. Con este enfoque las restauraciones adhesivas
indirectas estan indicadas en grandes cavidades asociadas a la cobertura de la cuspide con
cantidades ausentes o reducidas de esmalte cervical.

Ventajas clínicas:
- Diseño de margen para mejorar la calidad de adhesion por medio de un corte de
esmalte.
- Exposición minima de dentina.
- Conservación de tejido residual sano.
- Optimización del rendimiento estético.
Bibliografía

Veneziani, M. (2017). Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology
Driven Preparation Technique. Int J Esthet Dent, 12(2), 204-30.
Polesel, A. (2014). Restoration of the endodontically treated posterior tooth. Giornale Italiano Di
Endodonzia, 28(1), 2–16. doi:10.1016/j.gien.2014.05.007