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RF05 V5
Mayores fortalezas:
Proyectos:
INFORMACIÓN FAMILIAR
Datos familiares y personas con quien vive: (Padre, madre, hermanos, conyugue, hijos, tíos, amigos, etc. )
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD OCUPACIÓN PARENTESCO ESCOLARIDAD
FUNCIONES DESEMPEÑADAS
FUNCIONES DESEMPEÑADAS
PREGUNTAS SI NO ¿Cuál?
¿Es alérgico a alguna cosa?
¿Sufre o ha sufrido problemas respiratorios? Tales como: ¿Rinitis, sinusitis o
asma?
¿Ha tenido incapacidades de más de dos semanas?, si es así ¿por qué razón fue
incapacitado?
¿Alguna vez en su vida ha visitado el psicólogo o el psiquiatra para alguna
asesoría o tratamiento?
¿Le han realizado algún tipo de intervención quirúrgica?
¿Ha sufrido algún tipo de enfermedad como hipertensión, diabetes,
hipoglicemia, colesterol u otras?
¿Práctica algún deporte?
¿Ha tenido tratamientos médicos? ¿Qué tipo de tratamiento? ¿Por qué razón? Y ¿durante cuánto tiempo estuvo en tratamiento?
INFORMACIÓN FÍSICA
¿Sufre dolores de espalda frecuentes? o ¿problemas de columna? No ___ Si ___ Cual? _________________________________________________________