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ARTICLE IN PRESS
Journal de Chirurgie Viscérale (2019) xxx, xxx—xxx

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ÉDITORIAL

La réparation sphinctérienne anale est-elle

obsolète à l’heure de la neuromodulation
sacrée ?
Is anal sphincteroplasty out-dated in the era of sacral neuromodulation?

Une enquête américaine récente, comparant la pratique de la neuromodulation sacrée

(NMS) à celle de la réparation sphinctérienne (RS), révélait un changement net dans
les indications de ces 2 traitements de l’incontinence fécale (IF). Entre 2011, date de
l’accréditation de la NMS par la FDA aux USA, et 2014, les implantations annuelles de neu-
rostimulateur ont été ainsi multipliés par 4, alors que le nombre de RS diminuait de 25 %,
et que 38 % des chirurgiens interrogés déclaraient ne plus proposer que la NMS à leurs
patients incontinents [1].
Mais alors, pour notre pratique, quelle place réserver aujourd’hui à la RS en cas d’IF
associée à une rupture sphinctérienne ?
La NMS, « une technique stimulant électriquement une racine nerveuse sacrée pour
moduler un réseau nerveux dans le but de traiter un dysfonctionnement vésical et/ou ano-
rectal », initialement réservée à l’IF « à sphincter intact », s’est montrée tout aussi efficace
en cas de lésions sphinctériennes. Les taux de succès (réduction du nombre de fuites — amé-
lioration des scores d’IF ou de qualité de vie) apparaissent, en effet, identiques qu’il y
ait ou non rupture sphinctérienne [2,3]. La NMS, standardisée et reproductible, peu inva-
sive, peu douloureuse, bénéficie de plus d’une phase-test identifiant les patients pouvant
bénéficier d’un neurostimulateur implanté. Mais tout est loin d’être parfait : non-réponse
à la phase-test ou après l’implantation avoisinant 30—40 %, visites nécessaires pour repro-
grammer le stimulateur et réinterventions pour le remplacer, sans parler du coût élevé du
traitement pour la communauté [2].
La RS (sphinctéroplastie anale) a été, pendant longtemps, notre seule option théra-
peutique en cas d’échec des traitements conservateurs. La réparation en paletot d’une
rupture sphinctérienne post-obstétricale est le geste le plus habituel, indiqué en cas de
rupture de 90◦ à 160—180◦ de circonférence. Bien que de concept simple, la RS est moins
standardisée, sujette à de nombreuses variations techniques et finalement plus complexe
que la NMS, avec des résultats dépendant de l’expérience de l’opérateur et un risque
infectieux local significatif. Après RS, une amélioration significative de la continence est
généralement obtenue à court terme, mais l’IF réapparaît fréquemment à long terme. [2]
Malgré cela, de nombreux patients s’adaptent et restent satisfaits du résultat, leur qualité
de vie étant finalement peu corrélée à la sévérité de l’IF [4].

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2019.12.005.

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2019.08.006
1878-786X/© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-1097; No. of Pages 2

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2 Éditorial
Alors comment faire son choix entre les 2 techniques ?
En pratique, il y a des situations pour lesquelles il n’y
a pas débat : le choix doit se porter vers la NMS, quel que
soit l’état anatomique des sphincters. [5,6] C’est le scéna-
rio clinique le plus fréquent, celui d’une femme de plus de
50 ans ayant des antécédents d’accouchement traumatique,
chez qui l’IF s’installe progressivement et devient invali-
dante. Le traitement conservateur est en échec. La NMS est
le traitement le mieux à même d’apporter une amélioration
significative du confort digestif.
À l’opposé, il y a aussi des situations où la RS s’impose
et, à ce titre, ne peut être abandonnée pour peu que l’on en
garde l’expérience chirurgicale. C’est le cas des séquelles
de déchirures périnéales des 3e et 4e degrés compliquant les
accouchements par voie basse. La RS a ici un effet bénéfique
sur la continence et la qualité de vie, même à long terme
comme nous l’avons vu plus haut, mais également sur le
plan sexuel en reconstituant le centre tendineux du péri-
née séparant filières génitale et digestive. Ainsi, pour une
femme jeune, avec des contractions sphinctériennes persis-
tantes, peu désireuse d’être « appareillée » d’un stimulateur
trop tôt dans la vie, et comprenant les avantages et incon-
vénients de la technique, la RS reste une option totalement
valide. Mais on retiendra aussi que les lésions isolées du
sphincter interne ne sont pas réparables et qu’il est inutile
de réparer les petites déchirures sphinctériennes (< 90◦ ) qui
à l’évidence, ne sont pas le mécanisme en cause dans cette
IF.
Certaines situations sont plus complexes et les décisions
plus difficiles à prendre, comme par exemple, en cas de test
NMS négatif, alors que la patiente apparaissait comme une
candidate favorable. Ici, la recommandation est de proposer
un nouveau test ciblant une autre racine sacrée. C’est aussi
la proposition à faire en cas de perte d’efficacité de la NMS à
court, moyen ou long terme. À l’opposé, en cas d’échec de la
RS, certains ont proposé une nouvelle RS, certes technique-
ment possible, mais dont les résultats sont le plus souvent
médiocres. Le consensus actuel est de proposer la NMS à
ces patientes, dont on a vu les avantages et qui a de bonnes
chances d’être efficace. D’ailleurs, dans les suites d’une RS
efficace, nous n’hésitons pas à informer les patientes de
l’option « NMS » pour le cas où des symptômes d’IF vien-
draient à réapparaître à distance. En cas de destructions
sphinctériennes étendues au delà de 160—180◦ , il s’avère
difficile de rétablir une continence satisfaisante. La RS,
techniquement difficile, est la plupart du temps inefficace
ici. Compte tenu de l’absence de risque du test NMS, c’est
sans doute l’option à retenir pour ces patients, à l’instar de
ce qui est proposé dans d’autres situations extrêmes comme
les séquelles de malformation ano-rectale. Aucune autre
option de reconstruction locale n’est envisageable à l’heure
actuelle et il faut savoir présenter au patient les avantages
que peut offrir une colostomie dans ces circonstances.
Dans ce débat actuel sur le traitement de l’IF associée
à une atteinte sphinctérienne anale, il ne faut sans doute
pas opposer la NMS à la RS, mais beaucoup plus les envi-
sager en association pour une prise en charge optimale de
cette pathologie évolutive dans le temps, en utilisant de
façon graduelle et coordonnée les moyens limités que l’on
a d’aider ces patients à retrouver une qualité de vie accep-
table. [6] Mise en place de façon appropriée par des équipes
entraînées, la NMS a des avantages indiscutables. Négliger
l’état des sphincters et les possibilités de la RS pour aller
directement à la NMS est sans doute une erreur, notamment
en cas de grosse déformation ano-vulvaire.
Déclaration de liens d’intérêts
Paul A. Lehur est actuellement consultant pour Medtronic SA
et pour B.Braun. Dimitri Christoforidis déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
Références
[1] Xu Z, Fleming FJ, Justiniano CF, et al. Trends in surgeon-
level utilization of sacral nerve stimulator implantation for
fecal incontinence in New York State. Dis Colon Rectum
2018;61:107—14.
[2] O’Connell PR, Knowles CH, Maeda Y, et al. Surgery for faecal
incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A, editors.
Incontinence, 2, ed. 6th 2017. p. 2087—142 [ICUD-EAU].
[3] Ratto C, Litta F, Parello A, Donisi L, De Simone V, Zaccone G.
Sacral nerve stimulation in faecal incontinence associated with
an anal sphincter lesion: a systematic review. Colorectal Dis
2012;14:e297—304.
[4] Glasgow SC, Lowry AC. Long-term outcomes of anal sphincter
repair for fecal incontinence: a systematic review. Dis Colon
Rectum 2012;55:482—90.
[5] Vitton V, Soudan D, Siproudhis L, et al. Treatment of faecal
incontinence: recommendations of the French national society
of coloproctology. Colorect Dis 2014;16:159—66.
[6] Meurette G, Duchalais E, Lehur PA. Surgical approaches to fecal
incontinence in the adult. J Visc Surg 2014;151:29—39.
P.A. Lehur ∗ , D. Christoforidis
Colorectal Unit, Ospedale Regionale di Lugano,
6900 Lugano, Suisse
∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : dr.pa.lehur@gmail.com,
paul-antoine.lehur@eoc.net (P.A. Lehur)