PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : ………………………………………………………………………………….....

NIM : ………………………………………………………………………………….....
Ruangan : ………………………………………………………………………………….....
Pengkajian diambil : ………………………………………………………………………………….....
Diagnosa medis : ………………………………………………………………………………….....

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………………….....
Umur : ………………………………………………………………………………….....
Jenis kelamin : .................................................................................................................................
Suku : .................................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama ......................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu (RPD)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan keluarga
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Genogram

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
Keadaan umum
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Tanda-tanda vital
BP……………………………. mmHg
HR……………………………. x/mnt, irama ………………… Pulsasi…………………
RR……………………………. x/mnt, irama ………………….
t……………………………….°C

Breath (B1) Pergerakan dada O Simetris O Asimetris

Pemakaian otot O ada, Jenis : ……………
bantu napas O Tidak ada
Suara napas O Vesikuler O rhonki
O wheezing
Lokasi……………………..
Batuk O Produktif O tidak produktif
Sputum O Coklat O kental O encer
O berdarah
Alat Bantu napas O Tidak ada O ada, jenis……
Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4 O Tunggal O gallop

O murmur
Irama jantung O regular O ireguler
CRT O ≤ 2 detik O > 2 detik
JVP O normal O meningkat
CVP O Ada O tidak ada
Nilai:………………………………….
Edema O Ada O tidak ada
Lokasi
Lain-lain

Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif :

Kuantitatif (GCS):
E…………….,V………….., M…………..
Reaksi pupil
- kanan O Ada, diameter:
O tidak ada
- Kiri O Ada, diameter;
O tidak ada
Reflek fisiologis O Ada O tidak ada
Reflek patologis O brudzinski O chaddok
O babinski O ophenhaim
O Hoffman trrommer
O tidak ada
Meningeal sign O ada O tidak ada
Lain-lain

Bladder(B4) Urine Jumlah: warna:

Kateter O ada, hari ke: O tidak ada
Jenis:…………………
Kesulitan BAK O ya O tidak
Lain-lain

Bowel (B5) Mukosa bibir O Kering O anemis O lembab

Lidah O kotor O bersih
Keadaan gigi O lengkap O gigi palsu
Lain:………………..
Nyeri telan O ya O tidak
Abdomen O supel O flat O distensi
Peristaltik usus O normal O menurun O meningkat
 Nilai:
Mual O Ya O tidak
Muntah O ya O tidak
Jumlah/frekuansi:
Haematemesis O ya O tidak
Jumlah/frekuensi:
Melena O ya O tidak
Jumlah/frekuansi:
Terpasang NGT O ya O tidak
Diare O ya O tidak
Jumlah/frekuensi:
Konstipasi O ya O tidak
Sejak:
Ascites O ya O tidak
Lain-lain

Bone (B6) Turgor O baik O jelek

Perdarahan Kulit O ada O tidak ada
Jenis:
Ikterus O ya O tidak ada
Akral O hangat O kering O merah
O dingin O pucat O basah
Pergerakan sendi O bebas O terbatas
Skala:

Fraktur O ada O tidak ada

Jenis:
Lokasi:
Luka O ada O tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Lain-lain
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. LAIN-LAIN

F. TERAPI

Surabaya, .....................

(...............................)
 ANALISA DATA

Nama :
Diagnosa medis :
No. RM :

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………………………...
 INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
keperawatan