Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

Catedra de Cardiologie
Șef de catedră: profesor universitar,Valeriu Revenco
Conducator: conferențiar universitar, Silvia Filimon

Foaie de observație clinică

Fondos Vladimir Vavil

DIAGNOSTIC CLINIC :

CP mixtă (ischemică,hipertensivă). Angor pectoral de efort CF II. Leziuni

aterosclerotice multivasculare. . HTA gr.III, risc f.înalt. Fi A cronică.
IC III NYHA. DZ tip II.Ulcer trofic gambei stingi.

Student : Creciun Lilian

Grupa M1623, anul IV
Facultatea: Medicină Generală

Chișinău 2018

I. DATE GENERALE:

 Numele , prenumele : Fondos Vladimir Vavil

 Vîrsta:68 ani
  Profesiunea:
 Domiciliul: or.Chisinau,Cruzesti Stefan Cel Mare 83
 Asigurat: Da
 Data şi ora internării: 09.09.2019,ora 12:16
 Internat: de urgență.
 Diagnostic de trimitere: CPI. Angor pectoral agravat
Diagnostic clinic: CP mixtă (ischemică,hipertensivă). Angor pectoral de efort CF II.
Leziuni aterosclerotice multivasculare. . HTA gr.III, risc f.înalt. Fi A cronică.
IC III NYHA. DZ tip II.Ulcer trofic gambei stingi.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

PRINCIPALE:

 Dispnee la efort fizic moderat

 Discomfort precordial periodic
 Palpitații

Secundare:
 Dureri în abdomen
 Fatigabilitate
 Tuse cu expectorație
 Slăbiciune general

III. ISTORICUL BOLII

Se afla la evidenta medicului cu HTA de mai multi ani

La indicația medicului, pacientul ia, Lasortan, Warfarin, Bisogama.

Tensiunea arteriala inregistrata 180/110 mmHg.

Se internează in SCM Sfanta Treime ,în stare general de gravitate medie cu dispnee la
efort fizic moderat ,palpitații cardiace,fatigabilitate, tuse cu expectorație.

IV. ANAMNEZA VIEŢII

Date succinte biografice: Pacientul s-a născut în Chișinău. În copilărie, pacientul s-a
dezvoltat conform grupului de vârstă. Alimentație-suficientă, consumul de lichide-
suficient. A început studiile la vîrsta de 7 ani.

Activitatea de muncă:Angajat primaria Cruzesti.

Deprinderile nocive: Nu fumeaza și nu consumă droguri,alcool.
Antecendentele patologice:TBC, hepatită, boli venerice- neagă.
Anamneza alergologică : reacții alergice la medicamente și alimente neagă
Anamneza de asigurare socială: Pacientul posedă poliță de asigurare obligatorie
eliberată de Compania Națională de Asigurări în Medicină.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispnee la efort ce necesită repaus fizic pentru ameliorarea simptomelor.

Inspecţia
Respiraţia nazală liberă și ușoară, nu prezintă eliminari.Puncte dureroase în regiunile
feței,oto-mastoidiană și sinusurile frontal și maxilar nu s-au depistat.
Nasul:aripile nasului nu participă în respirație.Prezența herpesului si eliminărilor nazale
nu s-a depistat.
Cutia toracică: forma normostenică, retracţii, proeminări nu se determină. Participare
simetrică a ambelor hemitorace în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei costo-abdominal. Ritmul-regulat.

Palpaţia
Determinarea elasticității cutei toracice: s-a determinat prezența elasticității ambelor
hemitorace,atît în plan transversal ,cît și antero-posterior.
Puncte dureroase :nu se determină.
Transmiterea vibrațiilor vocale: vibrațiile vocale se transmit nemodificate pe întreaga
arie pulmonară.

Percuţia
Percuţia comparativă: sunetului percutor – clar pulmonar pe regiuni simertice a cutiei
toracice.

Percuţia topografică:

Înălţimea apexului plămînilor din dreapta Stânga

Anterior Supraclavicular 3,5 Supraclavicular 3,5
cm cm
Posterior Apofiza spinoasă Apofiza spinoasă
C7 C7
Lăţimea benzilor Kroning 7cm 7cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spațiul intercostal ---
V
lin. Medioclaviculară Spațiul intercostal ---
VI
lin. axilară anterioară Spațiul intercostal Spațiul intercostal
VII VII
lin. axilară medie Spațiul intercostal Spațiul intercostal
VIII VIII
lin. axilară posterioară Spațiul intercostal Spațiul intercostal
IX IX
lin. Scapulară Spațiul intercostal Spațiul intercostal
X X
lin. Paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
TH11 TH11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 5 cm 5 cm
Lăţimea hilului pulmonar 4cm 5 cm

Auscultaţia

Caracterul respiraţiei: murmur vezicular înăsprit

Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri subcrepitante bazal pe dreapta
Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice se auscultă identic.
Pectorilocvia afonă și egofonia-lipsește.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Palpitații cardiace
Dispnee la efort fizic moderat
Discomfort precordial periodic

Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa
sau dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv- nu se determină.

Palpaţia
Șocul apexian – sediul- în spațiul intercostal V 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă. Lățimea- 1 cm 2. Înălțimea- joasă. Puterea-mică,iar
rezistența diminuată.Mobilitatea-în decubit lateral stîng este deplasată înafară cu 2
cm,iar în decubit lateral drept, cu 1 cm înăuntru.Este sincron cu pulsația radială
periferică.
Șocul cardiac- nu se palpează.

Percuţia
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale

Limita Matitatea relativă Matitatea absolută

Dreapta Spatiul i/c IV, cu cm lateral Spațiul i/c IV, cu 1 cm lateral
de linia sternlă dreaptă de marginea sternului

Stinga Spațiul i/c V, cu 1,5cm Spațiul i/c V, cu 2 cm lateral

lateral de linia de linia parasternală stîngă
medioclaviculară stîngă

Superioar La nivelul coastei III pe La nivelul coastei III pe linia

a linia parasternală stîngă parasternală stîngă.

Lățimea pediculului vascular in spațiul II: 5 cm.

Examenarea vaselor sangvine

Pulsul pe arterele radiale: pe ambele mîini, aritmic, 70-80 b/min

Auscultaţia arterelor carotide şi subclave: dublului ton Traube şi dublului suflu
Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se determină.
Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se
determină. Dilatarea varicoasă a venelor- absentă.
La auscultaţia venelor gîtului zgomote patologice nu se determină.

Auscultaţia
Zgomote cardiace aritmice diminuate
Nu se depisteaza sufluri patologice.

Tensiunea arterială: 150/90mmHg

FCC-75b/min.

4. APARATUL DIGESTIV

Acuzele
Apetitul: păstrat.

Inspecţie
Cavitatea bucală: mucoasa umedă de culoare roz. Nu se atestă modificări
patologice.
Limba: roz, curată, umedă.
 Abdomenul: forma ovală,volumul în decubit dorsal și vertical corespunde normei
și nu participă în actul de respirație.Colaterale venoase nu se vizualizează.

Palpare
Palpare superficială: Abdomen moale, indolor la palpare.Lipsesc semnele de
iritare a peritoneului. Pacientul nu prezintă hernii sau tumefacții ale peretelui
abdominal.
Palpare profundă:(Obrazțov –Strajesko) Colonul sigmoid la palpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă,indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
Sunet percutor timpanic. Lichidului liber în cavitatea abdominală nu se
determină.Proba de fluctuație negativă.Semnul Mendel negativ.
Auscultaţia
Lipsa peristaltismului intestinal și a frotației pleurale.

FICATUL

Inspecţia: nu prezintă modificări patologice.

Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov:: I-a dimens. – 9 cm; a II-
a dimens. – 8cm; a III-a dimens. – 6 cm.
Contur regulat, dimensiuni: lob drept-140cm; lob stîng-90 cm

5. SISTEMUL URO-GENITAL

Acuzele
Nu prezintă.
Micțiuni libere, nedureroase,jetul urinar este larg și neîntrerupt.Lipsesc durerile
sau senzațiile de arsură în timpul micțiunii. Bolnavul nu acuză incontinență sau retenție
urinară.

Inspecția:
La inspecție nu s-au determinat tumefierea,hiperemia pielii sau edeme în regiunea
lombară.

Palparea :
La palparea bimanuală rinichi nu se determină,indolori.

Percuţia:
Manevra de tapotament (Giordano) şi manevra Pasternaţki, bilateral negativă.
6.SISTEMUL ENDOCRIN

Acuze-nu prezintă.

Inspecția:
Se observă depunerea uniforma de tesut adipos subcutanat.La pacient lipsesc semnele
de tireotoxicoza,mixedem, diabet,sindrom Cushing, Cohn, acromegalie, maladia
Adisson, boala Basedow.
Dezvoltare fizica completa. Vergeturi,hiperpigmentații sau depigmentații-lipsesc.
Pilozitatea este normală.

7.SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Acuze: nu prezintă.

Inspecția:
Tegumentele și mucoasele vizibile sunt de culoare roz-deschis.Paliditatea,icterul,diateze
hemoragice-lipsesc.Forma unghiilor este păstrată semiovală.Părul este lucios,nu este
fragil și nu cade.Angina necrotică absentă.

Palparea
Ganglionii limfatici (occipitali,mastoidieni,auriculari anteriori și posteriori,cervicali
anteriori și posteriori,supra și infraclaviculari,axilari,cubitali,inghinali,poplitei-nu se
palpează,indolori.
Splina-nu se palpează.

Percuția :
La percuția oaselor lipsește senzația de durere.

Percuția splinei după metoda Obrazțov.

 Diametrul transversal al matității splinei între coastele 9 și 10=5 cm
 Diametrul longitudinal pe coasta 10=7 cm.

Auscultația

Lipsa frotației splenice.

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ȘI ORGANELE DE SENSIBILITATE:

Conștiința pacientului este clară. Stare de obnubilație,comă,sopor,stupor,delir,

halucinații nu prezintă.Dispozitia este echilibrată,cu tendința spre anxietate.
Somnul este echilibrat,adînc și odihnitor. Memoria este păstrată.Convulsiile cornice sau
tremuriciul sunt absente.Mișcările efectuate de membre sunt depline,coordonate.
Parestezii,anestezii,senzație de răcire a membrelor-nu prezintă.
Sensibilitatea tactilă,dureroasă,termică este dezvoltată.Vorbirea coerentă.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor:
PRINCIPALE:

 Dispnee la efort fizic moderat

 Discomfort precordial periodic
 Palpitații

Secundare:
 Dureri în abdomen
 Fatigabilitate
 Tuse cu expectorație
 Slăbiciune general

Pe baza istoricului bolii:

Se afla la evidenta medicului cu HTA de mai multi ani

La indicația medicului, pacientul ia, Lasortan, Warfarin, Bisogama.

Tensiunea arteriala inregistrata 180/110 mmHg.

Se internează in SCM Sfanta Treime ,în stare general de gravitate medie cu dispnee la
efort fizic moderat ,palpitații cardiace,fatigabilitate, tuse cu expectorație.

Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:

CP mixtă (ischemică,hipertensivă). Angor pectoral de efort CF II. Leziuni

aterosclerotice multivasculare. . HTA gr.III, risc f.înalt. Fi A cronică.
IC III NYHA. DZ tip II.Ulcer trofic gambei stingi.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
1.Analiza generala a sîngelui

2. ECG

3.Examenul biochimic a sîngelui

4.Ecocardiografia

5. Analiza generală a urinei

6.Radiografia cutiei toracice

7. USG a organelor interne

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

ŞI SUPLIMENTAR
Hemoleucograma ( 09.09.19)
Leucocite
Nesegmentate 10%
Segmentate 40,0%
Limfocite 37,0%
Monocite 8,0%
VSH 5,0mm/h

ECG:09.09.2019
Fondos Vladimir Vavil
2.Voltaj:50mm/sec
3.Fibrilație atrială.
4.FCC: 60-100
5.Axa electrica a cordului: cu deviere spre stînga
6.Analiza fiecărui interval,undă,complex:Intervalele R-R inconstante.
Bloc de ram drept a fasciculului Hiss în V2,aVF. Lipsa undei P înaintea complexului
QRS,se înregistrează undele atriale f,care au aspectul de oscilații de diferite amplitudini
și durate. Diminuarea undei R în derivațiile V1-V4- semne de infarct miocardic
anterior.
BIOCHIMIE (10.09.18)
ALAT 18,0 U/L
ASAT 16,0 U/L
Bilirubina conjugata 3,8mmol/l
Bilirubina Libera 11,7mmol/l
Bilirubina totala 15,5mmol/l
Creatinina 90 mmol/l
Uree 6,9 mmol/l
Trigliceride 1,19mmol/l

Col total 3,6 mmol/l

Glucoza 9,1 mmol/l

COAGULARE
Index protrombinic 24%
Fibrinogen 4,4 mmol/l

IONOGRAMA
Potasiu 4,4 mmol/l
Sodiu 142 mmol/l

Concluzie: Bilirubina liberă și cea conjugată sunt mărite; colesterol micșorat;

ANALIZA GENERALA A URINEI(12.03.2018)

Culoare Galbena
Densitate 1012,0
Reactia Acida
Transparenta Transparentă
Glucoza Neg
Proteine Neg
Concluzie:În limitele normei.
RAPORT ECOCARDIOGRAFIC
 Aorta asc 39 (20-40MM), pereții sunt indurați.
 Atriul stang ant-post.50mm (20-42mm), sup-inf=77mm, med-lat=59mm
 Ventriculul stîng:
DTD 71 (35-52f.-58b mm) VTD 419 (53-156ml)
DTS 59 (25-41mm) VTS 235 (23-76mm)
PILVS 9 (6-11 mm) FS =17(>26%) FE-37% (52f.-54b%)
SIV 10 (6-11mm)
PA VD 4,0 mm(<5 mm)
 Ventricolul drept 34mm (7-28mm)
 Atriul drept 52/78 (20-42mm)
 Valva aortica- indurată,impregnări de Ca
 Amplitudinea deschiderii Vao-19 (15-26mm)
 Valva mitrala-indurată,calcinat pe CMP
Mișcarea valvelor-discordantă
Diametrul inelului 19-31mm
Aria OVM (>4cm2)
 Valva tricuspida-intactă
Mișcarea valvelor-discordantă
Diametrul inelului 19-31mm
TAPSE (>17mm)
 Valva pulmonară-intactă
Diametrul a.Pulmonare (<28mm)
Accelerația m/s(>90m/s)

Foițele pericardului:subțiri.
Lichid în cavitatea pericardului-5-6mm de jur împrejur
Hipertensiune pulmonară-moderată, PSAP 48 mmHg, vena cavă inf. (<21mm)
Funcția diastolică-afectarea relaxării, E/A 0,8 (cm/s)

Doppler ECOCG

Valva aortică-regurgitație gr.I

Valva mitrală- regurgitație gr.III
Valva tricuspidă-regurgitație gr.III
Valva pulmonară-regurgitație abs

Nota: Examinare pe fon de fibrilație atrială

Concluzie:
Indurația pereților Ao ascend.,VAo,VM.
Dilatarea considerabilă a VS,moderată a AS,AD,VD.
Scăderea difuză moderată a capacității contractile a m-lui VS,mai pronunțată în
regiunea aneroseptală a m-lui SIV.
Funcția de pompă a m-lui VS este redusă,pe fon de F.A. FE-37%.
Doppler Echo-CS: Vmax- N.Regurgitare: VAo gr.I,VM gr.III, VT gr.III
Semne de HTP moderată. PSAP=48mmHg.

DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza acuzelor:

PRINCIPALE:
 Dispnee la efort fizic moderat
 Discomfort precordial periodic
 Palpitații

Secundare:
  Dureri în abdomen
 Fatigabilitate
 Tuse cu expectorație
 Slăbiciune general

III. ISTORICUL BOLII

Se afla la evidenta medicului cu HTA de mai multi ani

La indicația medicului, pacientul ia, Lasortan, Warfarin, Bisogama.

Tensiunea arteriala inregistrata 180/110 mmHg.

Se internează in SCM Sfanta Treime ,în stare general de gravitate medie cu dispnee la
efort fizic moderat ,palpitații cardiace,fatigabilitate, tuse cu expectorație.

Pe baza rezultatelor examenelor de laborator,instrumentale și suplimentare.

Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic clinic:

CP mixtă (ischemică,hipertensivă). Angor pectoral de efort CF II. Leziuni

aterosclerotice multivasculare. . HTA gr.III, risc f.înalt. Fi A cronică.
IC III NYHA. DZ tip II.Ulcer trofic gambei stingi.

X. TRATAMENT SI RECOMANDARI

 Evidența la medicul de familie,medicul cardiolog,pulmonolog la locul de trai.

 Se recomadă Dieta nr.10- Reducerea sarii de bucatarie (5 g) si a lichidelor (0.8-1
l). limitarea lipidelor animale si a produselor bogate in colesterol (galbenus,
creier, ficat). Limitarea produselor ce excita sistemul nervos, inima, rinichii si
ficatul (cafea, cacao, ceai tare, ciocolata, alcoolui). Se indica alimentele bogate in
caliu (cartofi, fructe uscate) vitaminele C si B, (branza, ovaz). Mancarea: de 5-6
ori pe zi, cu exceptia painii, fara sare.
 Regim de efort fizic dozat
 Monitorizarea în dinamică a TA,FCC
 Holter ECG în mod planic la locul de trai pentru aprecierea necesității implantării
cardiostimulatorului

Tratamentul medicamentos

 Reducerea valorilor tensiunii arteriale la limitele normale

  Reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate de HTA, inclusiv prevenirea si
tratamentul afectarii organelor tinta
 Controlul altor factori de risc cardiovasculari.

Zilnice:

10.09.2019 ora 11:10

TA – 140/80 mmHg
FCC – 78 b/min
Starea generală de gravitate medie cu ușoară ameliorare
Acuză: tuse cu expectorație,slăbiciune generală.
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale, uscate.. În plămîni
raluri subcrepitante bazal pe dreapta și sibilante în hemitorace drept.
Zgomotele cardiace sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Urmează tratament conform indicațiilor.
11.09.2019 ora 11:00
TA – 135/80 mm Hg
FCC – 82 b/min
Starea generală de gravitate medie cu diminuarea palpitațiilor cardiace.
Acuză: dispnee cu ușoară ameliorare, tuse cu expectorații în cantități mici, slăbiciune
generală. Zgomotele cardiace sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Urmează tratament conform indicațiilor.
12.09.2019 ora 10:50
TA – 140/80 mm Hg
FCC – 80 b/min
Starea generală cu ameliorare ușoară în dinamică
Acuză: dispnee, tuse
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale.
Zgomotele cardiace sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Continuă tratament conform indicațiilor.
13.09.2019 ora 11:15
TA – 145/85 mm Hg
FCC – 78 b/min
Starea generală de gravitate medie.
Acuză: dispnee mai ușoară,tuse mai ușoară, slăbiciune generală.
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale. Zgomotele cardiace
sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, sensibil la palpare.
14.09.2019 ora 11:15
TA – 135/75 mm Hg
FCC – 78 b/min
Starea generală de gravitate medie.
Acuză: dispnee mai ușoară,tuse mai ușoară, slăbiciune generală ușoară
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale. Zgomotele cardiace
sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, sensibil la palpare.
Urmează tratament conform indicațiilor.

Se externează cu recomandările expuse în extras.

Epicriza:

Nume ,prenume: Fondos Vladimir

Data nașterii: 05.02.1951
Secția: IMA

Data internării: 09.09.2019

Data externării:

Diagosticul

CP mixtă (ischemică,hipertensivă). Angor pectoral de efort CF II. Leziuni

aterosclerotice multivasculare. . HTA gr.III, risc f.înalt. Fi A cronică.
IC III NYHA. DZ tip II.Ulcer trofic gambei stingi.
Se externează cu ameliorare,stabil,pentru prelungirea tratamentului conservative
ambulator.

Recomandări:

- Evidența la medicul de familie,cardiolog.

- Efort fizic zilnic dozat
- Dieta nr.10
- Monitorizarea glicemiei, TA,puls.

Tratament îndelungat:

Diuretice (Trifas 5mg,1 tab la 7.00 înainte de mîncare)-:Inhiba mecanismul

cotransportator la nivelul tubului contort distal pentru Na+. Efect vazodilatator
musculotrop în tratamentul cronic al HTA și insuficienței cardiacă.Diuretic de prima
alegere.

Beta-Blocante (Egiloc 25mg, 1tab de 2 ori/zi.Control TA.FCC)

Antianginoase (Predizini 35mg, 1 tab de 2 ori/zi)

Blocante ale canalelor de calciu (Amlodipina 10mg, 1 tab seara. Control TA)

Cu proprietăți analgezice, antipiretice, antiinflamatoare și antiagregante

plachetare (Cardiomagnil 75mg,1 tab șa 15.00)

Anticoagulante (Warfarex 3mg 1 tab seara la 19.00 în timpul mesei. Control în

dinamică a IP, INR. De menținut IP- 40-60%, INR 2-3

Antimicotice ( Fluconazol 150mg, 1tab)

Tetracicline (Doxiciclina 100mg,1tab de 2 ori/zi în prima zi apoi cite 100mg 1 dată pe

zit imp de 6 zile.

Prognosticul:

Evoluția bolii: cu ameliorare

Statea pacientului – satisfăcătoare.