Sunteți pe pagina 1din 453

K.AJI.

UNIVERSITATEA DIN ORADEA


fluiuM DHffl

CMMJ
Editura Universitatii din Oradea
- 2005 -

Coordonatorii volumului:
Prof. univ. dr. Vasile Marcu
Asist. univ. drd. Corina Matei
Prezentul volum contine referate din cadrul programelor de pregatire a
doctoranzilor prezentate la Academia Nationala de Educatie Fizica si Sport,
Bucuresti.

Fiecare autor isi asuma responsabilitatea pentru continutul textului


inclus in volum.

EDITURA UNIVERSITATII DIN ORADEA


EDITURA ACREDITATA DE CNCSIS IN 2001
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta
kinetica / coord.: prof univ. dr. Vasile Marcu, asist.
univ. drd. Corina Matei. - Oradea : Editura
Universitatii din Oradea, 2005 Bibliogr.
ISBN 973-613-940-9

I. Marcu, Vasile (coord.)


II. Matei, Corina (coord.)
Tehnoredactare
Coperta: Balaj Alin
si corectura: Corina Matei
CUPRINS

I. FACILITAREA NEUROPROPRIOCEPTIVA IN ASISTENTA


KINETICA
• Mircea CHIRI AC - 7
Abrevieri .......................................................................................... 8
Scurt istoric al dezvoltarii tehnicilor de facilitare neuroproprioceptiva ......... 9
1. FACILITAREA ...................................................... ....................... 10
1.1. Terminologie. Definitii ...................................................... 10
1.2. Motricitatea reflexa ......................................................... 11
1.3. Clasificarea facilitarilor ............................... .................... 16
2. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE ............................ 20
2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator" ....................................... 21
2.2. Tehnici FNP cu caracter "inhibitor" ..................................... 23
2.3. Tehnici FNP cu caracter general ............................................ 26
3. ELEMENTELE DE FACILITARE .......................................................... 28
3.1. Elemente proprioceptive .......... ......................................... 28
3.2. Elemente exteroceptive ...................................................... 29
3.3. Elemente combinate proprio- si exteroceptive ......................... 32
3.4. Elemente telereceptive ....................................................... 32
3.5. Elemente interoceptive ....................................................... 33
4. SCHEMELE DE FACILITARE ............................................................. 34
4.1. Generalitati ...................................................................... 34
4.2. Diagonalele pentru cap-gat ................................................. 38
4.3. Diagonalele pentru omoplat ............ .................................. 39
4.4. Diagonalele pentru membrele superioare .............................. 40
4.5. Diagonalele pentru centura pelvlana ..................................... 43
4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare ................................ 45
4.7. Diagonalele trunchiului ....................................................... 48
4.8. Scheme combinate ............................................................ 50
4.9. Consideratii finale ........................................................... 50
5. COMBINAREA FACILITARILOR PERIFERICE CU FACILITARILE DE TIP
CENTRAL
................................................................................................ 53
5.1. Metoda Brunnstrom ........................................................... 53
-II.Corina
OPTIMIZAREA
MATEI
BIBLIOGRAFIE
1.INTRODUCERE
2. 5.2.
OPTIMIZAREA
1.1. Principii
5.3. -CONTROLULUI
controlului
1.2. Delimitari
Metode
Consideratii generale
CONTROLULUI
...................
motorspecifice
conceptuale pentru
MOTOR facilitarea functiilor motorii
.....................................................................
generalede
.........................................................
tratament
privind ...............
3 ...............................................
.................................................................................
........................................................
MOTOR echilibrul
pentru membrul
corpului superior
- componenta
6163
...........
65 a 57
59 62
63
68
2.1. Control motor - generalitati .............................................. ®®
2.2. Etapele controlului motor .......................................... .....
2.2.1. Mobilitatea si stabilitatea ...................................... 69

2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitatii si stabilitatii


........................ 71

2.2.3. Mobilitatea controlata...................... ..................


2.2.4. Abilitatea ......................................... ............... 74

2.3. Formarea controlului motor ....................... ............. ......


2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor....................... 80
2.5. Secventele normale de dezvoltare neuro-motorie ................. 83
2.6. Erori in controlul motor ..................................................... 88
2.7. Probleme generale ale evaluari» echilibrului ......................... 89
3. ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII ........ ....................... 92
3.1. Organizarea cercetarii ................................................. 92
3.1.1. Ipoteza cercetarii .. ............................................. 92
3.1.2. Obiectivele si sarcinile cercetarii .............................. 92
3.2. Desfasurarea cercetarii .................................................... 93
3.2.1. Aspecte spatio-temporale ale cercetarii .................... 93
3.2.2. Esantionarea si evaluarea pacientilor cuprinsi in cercetare
93
3.2.3. Evaluarea reactiilor de echilibru din asezat ca metoda
de cercetare ................................................................ 95
4. ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................... 97
5. CONCLUZII SI PROPUNERI ........................................................... 100
ANEXE .......................................................................................... 102
BIBLIOGRAFIE.. ............................................................................ 104

III. TEHNICILE F.N.P. IN RECUPERAREA KINETICA A BOLNAVILOR


CU AFECTIUNI DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE
-Vasile PANCOTAN - 105
Abrevieri ....................................................................................... 106
L INTRODUCERE ............................................................................ 107
1.1. Precizari notionale .......................................................... 107
1.2. Avantajele recuperarii kinetice in reumatologie ..................... 108
2. PROBLEMATICA AFECTIUNILOR REUMATICE DEGENERATIVE ALE
COLOANEI VERTEBRALE
2.1.Patologia
vertebrale
2.2.
2.3
coloanei Degenerari
Leziuni
2.2.1.
morfofunctionala
cu
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
vertebrale ..................................................................
............................................................................
localizare
anatomo-functionala
Segmentul
si deformari
si
Leziunile
pe
deformari
predominanta
segmentele
de
a la
coloanei
anatomo-functionale
miscare
nivelul
la nivelul
sale
articulara
lavertebrale
sau
segmentului
nivel
mobile
tesutului
motosegmentul,
cervical
dorsal
si........
extra-articulara a110
.............................
ale
osos
motor
.........................
.......................
coloanei
.................
....................
alca112
coloanei
unitate
vertebrale
120122
113
120
110
cu localizare predominanta la nivel lombar ........................ 123
3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARA PROPRIOCEPTIVA ..... 128
3.1. Generalitati .............................................. .................... 128
3.2. Controlul motor ............................................................. 129
3.3. Controlul muscular ......................................................... 131
3.4. Coordonarea .............................................. ................. 134
3.4.1. Incoordonarea..................................................... "5
3.4.2. Antrenarea si refacerea coordonarii ......................... "6
3.5. Tehnici FNP generale ...................................................... "7
3.6. Tehnici FNP specifice ....................................................... 140

3.6.1. Tehnici pentru promovarea mobilitatii ......................


3.6.2. Tehnici pentru promovarea stabilitatii ..................... tTl
3.6.3. Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate .......
3.6.4. Tehnici pentru promovarea abilitatii ....................... 145

4. METODA KABAT ........................................................................ 147

4.1. Principiile metodei Kabat de facilitare neuroproprioceptiva ...... 147

4.2. Diagonalele pentru cap-gat ......... ................................... 149

4.3. Diagonalele pentru omoplat ............................................. 149

4.4. Diagonalele pentru membrele superioare ........................... "0


4.5. Diagonalele pentru centura pelviana .................................. 152
4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare .............................
4.7. Diagonalele trunchiului ................................................... 154
4.8. Scheme combinate ......................................................... "5
5. STUDIUL COMPARATIV PRIVIND EFICIENTA METODEI WILLIAMS IN
ASOCIERE CU METODA KABAT IN AFECTIUNILE DISCALE DEGENERATIVE
ALE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE JOASE ................................... 156
5.1. Ipoteza de lucru...................................................... ..... 156
5.2. Material si metoda ......................................................... 156
5.3. Discutii .. ..................................................................... 168
6. CONCLUZII.. ............................................................................ 169
BIBLIOGRAFIE ... ...... ................................................................. 1™

IV. TEHNICI DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE SI APLICAREA ACESTORA


LA BOLNAVII NEUROLOGICI
- Irina STANESCU - 17
1. INTRODUCERE ........................................................................ 1 27
1.1.
2. ORGANIZAREA
3.
4. MISCAREA, Delimitari
SISTEMATIZAREA
PROPRIOCEPTIVA
3.
4.1.
1.2.
3.1.Tehnicile
fundamentale
cu
4. 2.caracter
3.
2.
Designul
Tehnicile
Tehnici
Locul
Metode
CAgeneral
siSI
BAZA
de conceptuale
cercetarii
de APLICATE
facilitare
TEHNICILOR
facilitare
facilitare
asistentei
A KINETOTERAPIEI.....................................................
......................................................................
utilizate
de
rolul
DESFASURAREA
in.........................................................
cercetare
..........
neuromusculare
neuromusculara
neuromusculara
INkinetice
REEDUCAREA
DE..........................................
CERCETARII 1 1185
..................................................
FACILITARE
in viata
proprioceptive
proprioceptiva
proprioceptiva
.....................................
pacientilor
NEUROMOTORIE
.............................
NEUROMUSCULARA
neurologici...
specifice....
speciale
184198 ........
187
197
I 182 1972677
74
5. ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR ................................ 201
6. CONCLUZII SI PROPUNERI ............................................... ......... 202
7. BIBLIOGRAFIE .......................................................................... 203

V. CAI, TEHNICI SI METODE IN RECUPERAREA KINETICA IN


ALGONEURODISTROFIE
- Emil ian TARCAU - 204
1. INTRODUCERE ........................................................................... 205
1.1. Rolul si locul recuperarii kinetice la bolnavii cu
algoneurodistrofie ............................................................ 205
1.1.1. Kinetologia - stiinta miscarii .................................. 205
1.1.2. Algoneurodistrofia - notiuni generale ....................... 206
2. CAI, TEHNICI SI METODE IN RECUPERAREA KIN ETICA IN
ALGONEURODISTROFIE ........................................... -..................... 209
2.1. Exercitiul fizic - mijloc fundamental al recuperarii kinetice ....... 209
2.1.1. Aspecte generale ale exercitiilor fizice ....................... 209
2.1.2. Clasificarea exercitiilor fizice ................................... 210
2.1.3. Exercitiul fizic terapeutic (kinetoterapeutic) .............. 210
2.1.3.1. Pozitia corpului si a segmentelor acestuia - baza de
pornire in executia exercitilor fizice .................................. 212
2.1.4. Efectele exercitiilor fizice asupra organismului ............ 213
2.2. Tehnici de baza in kinetoterapie .......................................... 215
2.2.1. Tehnici anakinetice (akinetice) ............................... 215
2.2.1.1. Imobilizarea ...................................................... 215
2.2.1.2. Posturarea ....................................................... 216
2.2.2. Tehnicile kinetice ................................................. 217
2.2.3. Tehnici kinetice dinamice ....................................... 218
2.2.4. Tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva (FNP) - notiuni
generale ..................................................................... 220
3. ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII ............. ................ 222
3.1. Designul cercetarii ........................................................... 222
3.2. Ipoteza de cercetare si sarcinile cercetarii ............................ 223
3.3. Evaluarea pacientilor ....................................................... 223
3.3.1. Investigatii radiologice .......................................... 223
3.3.2. Evaluarea durerii si a tulburarilor circulatorii .............. 224
3.3.3. Evaluari functionale. ............................................. 224
4. CONCLUZII
5.
6. ANALIZA
BIBLIOGRAFIE 3.3.3.1.
3.4. Programul
SI3.4.2.
3.3.3.3.
3.3.3.2.
3.4.1. mobilitatii articulare
...............................................................................
INTERPRETAREA
................................................................
Tehnici
kinetic
Programul
Evaluarea
Scala ..............................
............................................................
de
demobilizare
de
evaluare
REZULTATELOR
fortei
exercitii
musculare
a ............................................
autonomiei
kinetice. .................................
..................................
..............................
la mers 244 227 227 233
225 237 224 226
.................
.......... 245
¦-¦I

yM
iwlu,
"

111
JO
o C)

»-I i
»

ill
O
liTfc -I
rt*
; JL

a. k.

M!

Jmhm m

111 H|

i—
in

m
^ »

il
Ml
orl
i-J
Lp» __p
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

ABREVIERI

AVC - accident vascular cerebral


CIS - contractie izometrica in zona scurtata
CR - contractii repetate DD - decubit dorsal
DEX - dictionarul explicativ al limbii romane
DV - decubit ventral
FNP - facilitare neuro(musculo)proprioceptiva
IA - inversare agonistica
IL - inversare lenta
ILO - inversare lenta cu opunere
IR - initiere ritmica
IzA - izometrie alternanta
MARO - miscare activa de relaxare-opunere
PI - pozitie initiala
PR - progresie cu rezistenta
RC - relaxare - contractie
RO - relaxare - opunere
RR - rotatie ritmica
SI - secventialitate pentru intarire
Sn — secventialitate normala
SN - sistem nervos
SNC - sistem nervos central
SR - stabilizare ritmica
TI - timpul 1 (al unui exercitiu terapeutic)
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

SCURT ISTORIC AL DEZVOLTARII TEHNICILOR DE


FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVA

Herman Kabat, medic neurofiziolog, la sfarsitul anilor 1940, folosindu-se de


activitatemodelul de
neuromusculara descris de Sir Charles Sherrington (dar si de studiile
asupra dezvoltarii
neuromotorii a lui Coghill, McGraw si Gesell, asupra raspunsurilor motorii ale
adultilordesanatosi
facute Hellebrandt si asupra reflexelor conditionate ale lui Pavlov), pune
bazele
prin tratamentului
aceste tehnici de facilitare neuroproprioceptiva.
Pacientii carora le era destinat acest tip de tratament erau cei suferind de
sechele
poliomielita, carede
pana atunci beneficiau de tratamentul de tip "o miscare, o
articulatie,
pe un Formula
rand" (22). muschi de la care a pornit Kabat ii apartine "Fiecare om, deci si
pacient, dispune
posibilitati de latente, care prin facilitari adecvate pot fi stimulate si activate"
motrice
(o.
In 1946, finantat de industriasul H. Kaiser, Kabat fondeaza la Washington D.C.
Institutul
Kabat-Kaiser. Accentul se punea la inceput pe aplicarea rezistentei maximale
pe intreaga de miscare, folosindu-se combinatii de miscari apropiate de
amplitudine
schemele primitive,si de indreptare; astfel, aceste miscari permiteau folosirea a doua
reflexele posturale
componente
««« A
ale actiunii musculare precum si efectuarea miscarii concomitent in doua articulatii.
In 1949 suntsi introduse in tratament tehnicile de "stabilizare ritmica" si "inversare
descoperite
lenta".
descoperain 1951
faptulseca cele mai bune combinatii de miscare sunt cele ce se fac pe
diagonala
care permit si spirala,
maxima elongare a muschilor "legati" functional, in asa fel incat
reflexul
poata fi miotatic sa
aplicat intregii scheme de miscare. Din 1951 nu s-au mai adaugat
tehnici noi sici aplicatii
combinatii doar ale celor de pana atunci, cu centrare din ce in ce mai
mare pe activitati
functionale. In 1960 Kabat afirma: "O miscare functionala ia nastere, sau se
dezvolta,
combinatia modelelordin
permanent de miscare ale extremitatilor si activitatea sinergistica a
trunchiului". (1)
M
In 1951 se alatura si kinetoterapeuta M. Knott, iar in 1952 kinetoterapeuta D. Voss.
realizeazaAcestea
faptul ca tehnicile FNP sunt mai mult decat un tratament pentru
pacientii cufiind
musculare, paralizii
un nou model de abordare a exercitiilor terapeutice. in
1954, KabatD.C.
Washington pleaca
si sedin
stabileste in California, la Vallejo. in 1956, cele doua
kinetoterapeute publica
prima editie a "Proprioceptive Neuromuscular Facilitation", reeditata in 1968 si
1985. Activitatea lui Kabat a fost dusa mai departe in centrul din California de catre M.L.
si actualmente de S. Adler, formandu-se in permanenta noi instructori de
Mangold
tehnici de
neuroproprioceptiva.
facilitare 9
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

1. FACILITAREA

1.1. Terminologie. Definitii

Dupa DEX, Facilitare = inlesnirea, usurarea indeplinirii unei actiuni,


fenomen.producerii unui
Dupa Kabat, facilitare inseamna:
1. promovarea sau grabirea oricarui proces natural;
2. efectul produs in tesutul nervos la trecerea unui impuls, in asa fel incat rezistenta
neuronului
diminuata si uneste
al doilea stimul produce raspunsul in conditii usurate;
- proprioceptiv inseamna: receptionarea stimulilor de la nivelul tesuturilor
corpului;
- neuromuscular se refera la legatura anatomo-functionala dintre nervi si
muschi.
in consecinta, tehnicile de facilitare proprioceptiva neuromusculara pot fi
procedeedefinite
ce grabescca raspunsul complexului neuromuscular prin stimularea
proprioceptorilor.
Pornind de la o "definire" a facilitarii, ca fiind fenomenul fiziologic care
modifica
excitabilitatea neuronului (15), dupa M. Cordun "Facilitarea neuromusculara
proprioceptiva
reprezinta usurarea, incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar
prin stimularea din muschi, tendoane, articulatii. La aceasta se adauga
proprioceptorilor
stimularea extero-(7)si
telereceptorilor."
Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea excitabilitatii,
modificarearespectiv
descarcarilor motoneuronilor a (alfa), datorita stimularii nervilor
periferici.Astfel, dupa cum se vede in figura 1. un stimul slab provenit prin fiecare din cele
doua
aferente (a caiproduce un raspuns reflex de mica amplitudine (raspunsurile din
si b)
partea
si stanga-jos
respectiv din mijloc- jos), prin descarcarea produsa de trei motoneuroni, dar
determinasubliminala
stimulare o a celorlalti motoneuroni medulari din i vecinatatea anatomica.
Stimularea simultana a caii a si b determina un raspuns mai mare decat suma
®
raspunsurilor individuale prin suprapunerea stimulilor subliminali din zonele @
neuronale facilitate si declansarea unei descarcari a 11 motoneuroni tei/
msec FACiT.IT
(fata de 6 motoneuroni, cat ar reprezenta sumarea > raspunsurilor
. \ ARF
-s
reflexe separate). Orice stimul care determina o recrutare aditionala de
motoneuroni il consideram stimul excitator iar orice stimul care scade
excitabilitatea
motoneuronilor, "trimitandu-i" din zona de descarcare in zona
subliminala, il consideram stimul inhibitor. i
\ 3s M
C
0oI\Q sensul
Fig. 1. Demonstrarea facilitarii (in
excitatiei) 0f< 1»0,— o 0O
0O i o10i
0
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

1.2. Motricitatea reflexa

Miscarea reflexa este realizata prin contractie musculara involuntara (dar


raspuns la constientizata) ca
un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazeaza pe arcul reflex, care este
organizat in
sistem de bucla inchisa, fiecare miscare activa fiind controlata de sistemul aferent
prin feed-
Arcul reflex back.
elementar este format din urmatoarele elemente componente:
- receptorul specific diferentiat sau terminatia nervoasa libera;
- calea aferenta (senzitiva) reprezentata de fibre senzitive (dendrite), care culeg
informatiile
receptorii de la si se indreapta catre unul sau mai multi neuroni senzitivi;
periferici
transporta influxul cutanat si proprioceptiv, constient si inconstient provenit
nervos exteroceptiv
de la receptorii
musculari, tendinosi, ososi si articulari;
- centrii nervosi, situati in coarnele anterioare ale maduvei spinarii, reprezentati de
y;motoneuronii asi
- calea eferenta (motorie) reprezentata de fibre motorii, respectiv axoni, care transmit
comanda. Realizarea unei miscari reflexe sau voluntare presupune integritatea cailor
eferente,aferente
a centrilor si nervosi corticali si subcorticali, precum si a efectorului
muscular.Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi
senzitiv, neuroni:
cu corpulunul celular situat in ganglionul spinal si altul motor, cu corpul
celular in coarnele
anterioare ale maduvei spinarii.
Majoritatea miscarilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni
intercalari,
aceea prezinta de direct proportionala cu numarul acestora.
o latenta
Controlul motricitatii, al miscarilor voluntare pe care le executam cu atata usurinta
si uneori
chiar complet automat, reprezinta o adevarata performanta de computer.
Organismul
acest controlsi-a peorganizat
niveluri succesive, adaugand mereu pe scara filogenetica,
odata cu evolutia
speciilor, noi niveluri neuronale de integrare, control si comanda.
Controlul medular al motricitatii se face in substanta cenusie medulara, care este
integrarezona de
a reflexelor medulare motorii. Desigur ca maduva este continuu
controlataside
superiori centrii ei nu poate fi izolata de acestia, decat pe animalul de
activitatea
experienta decerebrat.
Semnalele senzitive de la periferie intra in maduva prin radacinile posterioare. Aici
pot avea doua
destinatii:
a) la acelasi nivel medular sau la unul invecinat, produc un raspuns local:
excitator,
reflex etc.; facilitator,
b) trec prin maduva spre centrii superiori nervosi sau chiar spre unele niveluri
medulareMaduva mai este
inalte.
sediul unor reflexe prin care se realizeaza intreaga activitate motorie
medular.laAcesteanivel sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon si reflexul flexor (vezi
fig.
lant 2).
aintinderea
motoneuronul
anulospirala,
gaseste
Aceste
fibrelor
nuclear,
doua
aproape
Seextrafusale.
unui
cunoaste
iar
tipuri
care
alfa
muschi
aferenta
numai
se
de
din
faptul
afla
terminatii
Influxul
maduva,
pe
excita
Ha
infibra
ca
zona
pleaca
fusul
fibrele
de
fusala
de
(care
centrala
origine
unde,
de
muscular,
aferente
sunt
cu
pe prin
lant
"terminatiile
fusala
atat
niste
nuclear,
nervul
atip
ceea
fibrei
pleaca
receptori),
Iace,
pleaca
motor
fusale
ceva
secundare"
reflex,
de lade
cand
mai
alcu
muschi
va
radacinii
lasac
periferic
"terminatiile
sunt
declansa
sau
nuclear,
prin
excitate,
eflorescenta
anterioare,
decat
fibrele
contractia
catprimare"
siIaa sau
1.2.1.
monosinaptica
acelui
ajung
se
acelasi
fibrei
Ruffini,
terminatia
determina
de reintoarce
raspunsuri.
fusale
direct
muschi,
muschi,
care
terminatia
doua
primara.
la
cu
se Reflexul
la ape
tipuri
unui miotatic
care-1sistem
contracta. ("stretch-reflex", reflexul de intindere) este
senzitivo-motor de 11feed-back. Este reflexul fusului muscular, singura cale caci
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

intinderea muschiului, respectiv a fusului muscular, creeaza excitatia specifica


receptori.pentru cei doi secundara excitata transmite un numar de impulsuri in
Terminatia
proportie
gradul directafusului,
intinderii cu transmitere care se continua mai multe minute. Acest efect
este denumit
"raspuns static", caci semnalul este transmis pe o perioada mai lunga de timp.
Terminatia primara excitata are si ea un raspuns static, dar are si un „raspuns
un raspunsdinamic",
activ siadica
prompt la orice schimbare de lungime a fusului muscular. O
crestere doar
fractiune de o in lungime a fusului face ca receptorul primar sa transmita un
de micron
numar enorm
impulsuri de Ia, dar numai atat timp cat lungimea se modifica, impulsurile
pe fibra
scazand rapid
variatia cand s-a oprit; ramane insa un raspuns static, ca la receptorii
de lungime
secundari.
fusului faceScurtarea
sa diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odata ce scurtarea
inceteaza, imediatin fibra Ia.
reapar impulsuri
Se poate spune deci ca fibra fusala cu sac nuclear este responsabila de raspunsul
dinamic,
cea cu lant nuclear, iarde raspunsul static.
Cele doua tipuri de raspunsuri explica existenta celor doua componente ale
"stretch -
reflexului".
a) Reflexul miotatic dinamic este declansat de semnalul dinamic emis de receptorul primar,
cand fusul este intins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la motoneuronul alfa,
fara sa treaca
neuronii prin De aici este imediat comandata contractia reflexa a muschiului
intercalari.
intins,
aduce lacare il va lui de repaus.
lungimea
b) Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului static
secundar transmise din fibra fusala cu lant nuclear. El poate determina contractia
musculara
timp atat este mentinut intr-o excesiva alungire (pentru cateva ore).
cat muschiul
Contractia
cauta sa se muschiului
opuna fortei care intinde muschiul.
Reflexul miotatic negativ apare cand muschiul este brusc scurtat din starea de alungire in
care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static si dinamic, cu efecte
exact
clasic.opuse
Deci,celuireflexul miotatic negativ se opune scurtarii bruste a muschiului.
Raspunsurile static si dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervii
eferenti
Exista doua gama.
tipuri de fibre nervoase gama care se termina in fibrele fusale,
la distanta
centrala a lor.deAsa-zisele
zona fibre eferente "gama dinamic (gama d)" se termina pe
fibra fusala
nuclear, cu sac "gama static (gama s)" excita fibra fusala cu lant nuclear (in
iar fibrele
special)
sac si pe(vezi
nuclear cea cusubcapitolul de anatomie). Excitatia transmisa de fibra creste
d mult
gama
raspunsul dinamic al fusului muscular, in timp ce raspunsul static este foarte slab
sau chiar transmisa
Excitatia absent. de fibra gama s creste raspunsul static. Cand exista o usoara excitatie eferenta
gama, fusul muscular emite impulsuri in continuu.
Fusul muscular este stimulat in doua feluri :
- intinzand muschiul intreg, deoarece odata cu fibrele extrafusale se lungeste si fusul;
dimensiunea
Astfel,
- prin contractarea
cand
Fusulnormala;
fibrele
muscularextrafusale
fibrelor
contractarea
actioneaza
musculare
se ca
intind
fibrelor
un "reglator"
intrafusale,
mai
musculare
mult aldecat
in
lungimii
intrafusale
timp
cele intrafusale,
ce
celor
care
fibrele
doua
se afla
extrafusale
tipuri
fusul
la de
va fibre
capetele
fibrele
intinde
fi raman
excitat;
extrafusale
receptorii
musculare.
fusului
ladaca vaintrafusali,
scurteaza maiexcitand
mult decat
fusul. cele intrafusale, fusul va fi inhibat.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

Reflexul de greutate . Daca fibrele gama 5 sunt puternic stimulate in asa fel incat reflexul
static sa fie activ, cea mai mica alungire a muschiului determina o puternica si
imediata contractie
printr-o actiune de feed-back prompta. Daca, spre exemplu, flectam cotul la 90° si mentinem asa
antebratul, reflexul static al bicepsului este activat; punem in palma o greutate -
antebratul
extinde cu se va
o anumita amplitudine, marirea acestei amplitudini fiind in functie de
agradul de activitate
fibrelor gama, care declanseaza mai mult sau mai putin rapid contractia
bicepsului pentru
mentinerea antebratului la 90°. Daca reflexul static al fibrelor fusului este puternic
princatre
de stimularea
gama s, nu se va produce miscarea cotului. Un astfel de raspuns

13
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

a fost numit "reflexul de greutate". Acest reflex asigura fixarea corpului sau a
unor
anumitesegmente
pozitii, iarin incercarea de a le misca declanseaza instantaneu
contrarezistenta
mari extinderi a datorita
"reflexuluiuneide greutate".
Sensibilitatea acestui reflex poate fi modificata prin schimbarea intensitatii
stimularii
s,pozitionand gama fie intins (incordat), fie relaxat (flasc).
segmentul
Bucla gama . Din cele de mai sus s-a putut desprinde ca reflexul miotatic nu functioneaza
simplist, pe circuitul fus muscular —> fibre Ia —> motoneuron alfa —> fibra A
alfa —> aplaca
motorie fibrei musculare extrafusale. Interventia fibrelor eferente gama s si gama venite
d la fusul
muscular de la motoneuronii gama din maduva complica in fapt acest reflex.
In 1953, Granit si Kaada, identificand bucla gama, au aratat rolul ei decisiv asupra
activitatiialfa. Bucla gama are urmatorul traseu : motoneuronul gama
motoneuronului
din axon
—> cornul—> anterior
fibrele musculare intrafusale —* terminatia anulospirala din fus —>
fibrele Ia —> senzitiv spinal —> neuroni intercalari —» motoneuronul alfa.
protoneuronul
Motoneuronii gama primesc in permanenta influxuri din centrii superiori, care le
starea demoduleaza
excitabilitate, stare pe care o retransmit motoneuronului alfa.
Orice semnal trimis de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita
simultan
motoneuronul gama,si ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafusale si
intrafusale.
altfel, datorita Defaptului ca au un prag de excitabilitate coborat, motoneuronii gama
sunt insusceptibili
nenta perma- sa primeasca influxuri de la toti centrii.
Rolul principal al buclei gama este de a mentine tonusul muscular, deoarece
influxul pornit
de la motoneuronul gama mentine o stare de contractie a fibrelor musculare
intrafusale
zona centrala care intind — acolo unde se afla receptorul primar (anulospiral) — si
a fusului
astfel, prinIa,fibrele
senzitive motoneuronul alfa excitat va comanda contractia fibrelor
extrafusale,
propriu-zis, deci a muschiului
cresterea tonusului acestuia. Acest circuit este
asemanat cu un "servomecanism"
Bucla gama este deci un circuit facilitator pentru contractia musculara. Exista
mecanism insa si un de autofranare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat
inhibitor
ca, imediat motoneuronului
cilindraxul ce alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o
colaterala
care recurenta,
se intoarce in cornul anterior, facand sinapsa cu interneuronul Renshow,
al carui pe
termina axon se
motoneuronul alfa din axonul caruia s-a desprins colaterala. Circuitul
Renshow
nivelul deregleaza
descarcare a neuronului motor alfa, scazandu-1 cand devine prea
crescut,
astfel evitandu-se
difuziunea anormala a activitatii tonice la toti motoneuronii alfa. Circuitul
Renshow nu
influentat de este
centrii supraspinali si nici de bucla gama.
Bucla gama pregateste si ajusteaza mereu starea de tonus muscular necesara
miscarilor a dovedit ca orice miscare activa (fazica) este precedata de o
active. Sherrington
pregatire
intercalari
influxul
neuroni
muschilor Detonica.
cu lant nuclear),la eflorescenta
intercalari
facilitator
tonici,
si, prin
pleaca
care cuseRuffini,
pentru
ei,
influxul
nufibrele IIcare
motoneuronul
contractia
mai
ajunge se
tipcontracta
(Ha) afla juxtaecuatorial
lamuschiului
motoneuronul
care
in
alfa
cazul
ajung
(circuit
in
respectiv
incare
cornul
alfa pe fibrele
polisinaptic).
intinderea
al(agonist),
anterior, intrafusale
prinpe (mai
antagonistului,
muschiului
Pe
facand
daracest
sinapse
circuit
intermediul
care
(inervatie
este timp.ales
multmentinuta
il este
cu
inhiba pemaicele
reciproca).
neuronii
condus
altor Practica a aratat ca acest circuit 14 aferent secundar determina inhibitia
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Fig. 2 Sistemul gama si circuitul Golgi


Motoneuron alfa I
Motoneuron
gama i Neuron
Placa
1.2.2. motor
Reflexul de tendon
intercalar
La Nerv comun ie nivelul jonctiunii
Aferenta gama musculotendinoase
Celula se afla un receptor
proprioceptiv Eferen alfa — "organul
Renshow Golgi" —, de la care pleaca
fibre senzitive de Organ
tip Ib, mai groase, mielinizate. Acest
receptor detecteaza orice schimbare in starea de Golgi "tensiune" a muschiului,
dupa
cum receptorul proprioceptiv din fusul muscular depisteaza orice schimbare
in
"lungimea" muschiului.
Modificarea de tensiune musculara determina o puternica excitatie in organul
Golgi,repede
va transmite care informatia, pentru ca in urmatoarea fractiune de secunda
starea luisade
excitatie scada si sa se stabilizeze la un nivel proportional cu tensiunea existenta
in muschi.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

Semnalele de la organul Golgi ajung in maduva, excitand un singur neuron


inhibitor,intercalar
care, in conexiunea cu motoneuronul alfa, ii transmite acestuia
informatia
motorie. Dedesubliniat
inhibitieca aceeasi inhibitie se va referi strict la muschiul de la al carui
tendon
stimulula inhibitor,
plecat si nu se va extinde si la muschii invecinati. Neuronul intercalar
cu
fostroldenumit
inhibitordeacatre Hufschmidt "motoneuron delta". Semnalul de la organul
Golgi,
efectul in afara
local de
medular, ia si calea tractului spinocerbelos, ajungand la cerebel.
intinderea unui muschi va declansa deci, prin excitatia fusala, o contractie
tensiune)(crestere de
in acel muschi, dar concomitent aceasta intindere, marind excitatia in
organul
crea Golgi, motoneuronului
inhibitia va alfa. Uneori, cand tensiunea de contractie a
unui
extrema,muschi devineinhibitor tendinos poate fi atat de intens si brutal, incat sa
impulsul
determine brusca
relaxare a muschiului - efect numit "reactie de alungire" si considerat ca un
mecanism proiectiv
impotriva smulgerii tendonului sau desirarii lui.
Reflexul de tendon poate fi considerat ca un servomecanism de control al
muschiului,tensiunii
dupa cum "stretch-reflex-ul" este un mecanism de feed-back pentru controlul lungimii
muschiului. Pe masura ce tensiunea in tendon creste, vor creste si
impulsurile
organul Golgi. inhibitorii
Invers, pedemasura
la ce tensiunea scade, impulsurile inhibitorii de la
tendon
mai mici,vorpana
fi totla stingerea lor totala. Disparitia impulsurilor inhibitorii spre
motoneuronul alfa face
ca acesta sa redevina activ si sa reinitieze cresterea tensiunii in muschi. Se
apreciaza, teoretic, ca
acest circuit inhibitor este modulat de impulsuri sosite de la creier. Aceste semnale
cresc sau
starea scad
de senzitivitate a buclei inhibitorii. O crestere a nivelului de senzitivitate face
ca raspunsul
inhibitor sa fie intens la cele mai mici semnale de la tendon; si invers, cand
modularea
spre scaderea centrala este reflexului de tendon.
senzitivitatii
Servomecanismul de control al tensiunii musculare prin reflexul de tendon face ca
activitateinmuschiul
orice sa dezvolte numai acea tensiune necesara executiei
respectivei activitati.
Reamintim ca si celulele Renshow dezvolta un proces de inhibitie care previne
dezvoltarea unei
contractii, respectiv a unei tensiuni musculare exagerate.

1.2.3. Reflexul flexor (reflexul nociceptiv) este cel de-al treilea reflex modular al activitatii
motorii. Un stimul senzitiv (in special dureros) la un membru determina
retractia in respectiv.
membrului flexie a Reflexul se produce la animalul spinalizat sau
decerebrat,
originea lui ceea ce denota
medulara. Reflexul are la baza excitatia exteroceptiva a pielii si
este considerat un
reflex polisinaptic, caci aceasta excitatie este condusa la maduva prin numeroase
fibre senzitive,
cel putin la
3-4 neuroni intercalari, iar de aici este concentrata spre un motoneuron
alfa. De aceea
motoneuronul primeste impulsuri in serie, starea de excitatie centrala
persistand
astfel incatmai mult timp,
contractia poate deveni tetanica si sa se continue chiar un timp
scurt dupanociceptiv.
stimulului oprirea De fapt, excitatia apare nu numai in muschii flexori, ci si in
alti muschi
exemplu in (de
abductori, adica in acei muschi care indeparteaza membrul de stimulul
nociceptiv).
La 0,2—0,5 secunde dupa ce reflexul de flexie a fost declansat intr-un membru,
membrulapareopus ino extensie — este reflexul extensor incrucisat. Semnalul venit prin nervii senzitivi de
pe aceeasi parte medulara se ramifica spre jumatatea medulara opusa, unde excita
muschilor
strabatute
reflexul
excitantului
depana
motoneuronii extensori
flexie
exteroceptiv
cedupa
stimulul
aioprirea
segmentului
dureros
ajunge
stimulului,
seindatoreaza
opus.
jumatatea
datorita
intarzierea
multimii
opusa.
reverberatiei
Acest
sinapselor
de 0,2—0,5
reflex
circuitelor
(neuronilor
dureaza
secunde
ceva
de
la
mai
interneuronale.
intercalari)
aplicarea
mult decat
ce trebuie 15
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Stimulul exteroceptiv ajuns in maduva, in afara de reflexul flexor homolateral si


extensorreflexul
heterolateral, determina si un efect inhibitor (inhibitie reciproca) asupra extensorilor
homolaterali si flexorilor heterolaterali. Aceste actiuni se produc prin
circuitele neuronilor
intercalari. Asadar, o excitatie exteroceptiva determina un reflex de aparare care se
realizeaza
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

prin contractia unui grup muscular, simultan cu relaxarea grupului muscular


antagonist,
parte, si cu de aceeasi musculare inverse in partea opusa.
fenomene
Inhibitia reciproca contralaterala este determinata de mecanismul neuronal
numele de cunoscut subreciproca — proces de mare importanta in cadrul reflexelor motorii medulare.
inervatie
Ceva mai sus s-a aratat ca acest mecanism apare si in cadrul reflexului miotatic,
cand
muschi intinderea
determina unui
contractia acestuia si inhibitia antagonistului.
Efectele complexe medulare pe care le determina circuitele polisinaptice ale
stimulului
exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima data de catre Pfluger pe broasca
spinalizata. Aceste
efecte, denumite legile reflexelor exteroceptive, sunt urmatoarele (apar in ordinea cresterii
intensitatii stimulului nociceptiv):
— legea unilateralitatii (flexie homolaterala reflexa);
— legea iradierii contralaterale (extensie heterolaterala si flexie homolaterala);
— legea iradierii longitudinale (reactia "in oglinda" a membrelor superioare la
raspunsul
posterioare princelor
extensie incrucisata);
— legea generalizarii (contractia tuturor muschilor).
Reflexul exteroceptiv flexor incepe sa "oboseasca" dupa cateva secunde de la
aparitia lui.
altfel, "oboseala" esteDeun efect general al reflexelor medulare, ca si al celor din
intreg
datoritaSNC, probabil
epuizarii transmitatorului sinaptic. Aceasta inseamna ca, imediat dupa un
reflex motor, un
altul este greu de evidentiat un anumit timp. Datorita acestei "oboseli" apare un alt
efect
— important
fenomenul de rebound, prin care, in perioada de "oboseala" a reflexului agonistului, un al doilea
reflex va determina un raspuns crescut pe antagonist. Spre exemplu, daca un reflex
flexor determina stang, un al doilea excitant exteroceptiv imediat determina o
flexia membrului
slaba flexie,
intensa dar o a extensorilor aceluiasi membru.
contractie

1.3. Clasificarea facilitarilor

De-a-lungul evolutiei kinetoterapiei, paralele cu dezvoltarea cunostintelor despre


functiilorSNC si a
neuromusculare, pot fi diferentiate urmatoarele 5 abordari ale
facilitarilor:
— tehnicile FNP traditionale; stimularile cutanate;
reflexele cervicale si corporale, reactiile de echilibru;
"facilitarile" centrale (Ex: sinergiile si reactiile asociate);
— invatarea motrica (incluzand biofeedback-ul electromiografic, intensificarea
feedback-ului
senzorial, etc).

1.3.1. Tehnicile FNP traditionale se bazeaza pe mecanismele de sumare spatio- temporala a


stimulilor de origine periferica cu impulsurile (stimulii) care
comanda/declanseaza
voluntara. miscarea atunci cand actioneaza independent, nu
Stimulul facilitator,
neaparat
descarcaredetermina o
sau o inhibitie a descarcarii motoneuronilor medulari; efectele
sinaptice insa de
intensitate sub "prag", pot fi suficiente pentru a modula interactiuni dintre "inputul"
periferic
de si celvoluntara centrala, astfel incat motoneuronii a sa fie "introdusi"
comanda
pozitive)
"intarziere"
pentru
de kinetoterapeut
obtinerea
Avand
sau(de"scosi"
ordinul
inefectului
sivedere
comanda
(in
milisecundelor)
scontat
cazul
ca de
facilitarea
efort
facilitarii
este volitiv
esential
si data
dureaza
negative)
a ca
pacientului
deintervalul
deasemenea
stimulul
din sa
zona
de
periferic
nutimp
odepaseasca
de
scurta
dintre
descarcare
este
perioada,
stimulul
maxima
14 (de dupa o
(in cazul
declansare
aceasta facilitarii
potentialelor
dupa
periferic
milisecunde
D.perioada
scurta
Lloyd,
aplicat
a(dupa
de actiune).
se "pierde" facilitarea).
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

Desigur, un mai bun randament al exercitiului terapeutic se obtine daca stimulul


mentinutperiferic este
in timp (stimulare repetitiva), dar si in acest caz efortul voluntar trebuie sa
se sincronizeze
efectul facilitator. cuAstfel, in cazul vibratiei cu amplitudine de 50 |im (care activeaza
selectiv
primare aferentele
ale fusului muscular), dupa 10-20 de msec. de la terminarea stimulului,
timpse
sec. deinregistreaza
aproximativ un 3 fenomen inhibitor asupra muschiului respectiv.
Proprioceptorii musculari, in urma unui stimul de intindere, produc mai degraba o
impulsuri, "salva" de
ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o crestere timp de cateva
secunde a frecventei
de descarcare a motoneuronilor a ce inerveaza respectivul muschi; durata si
intensitatea
facilitator depind raspunsului
in corelatie pozitiva de amplitudinea si rapiditatea intinderii
efectuate de catre
kinetoterapeut. Efectele tapotamentului si vibratiei se explica prin aceeasi
stimulare
receptorilor (repetitiva)
de intindere.a
intinderea prelungita determina un efect inhibitor asupra muschiului respectiv
progresiva printr-o
"desensibilizare" a receptorilor de intindere (proces intrucatva similar cu
anestezia). Prin stimulare nociceptiva (care din fericire poate fi inlocuita cu "gadilatul")
se faciliteaza
pozitiv schemele flexoare (inhibandu-se in consecinta schemele extensoare)
ale membrului
(conform legilorstimulat
lui Pfluger); spre deosebire de efectul izolat obtinut prin reflex
miotatic,
pot provoca in acest caz se
miscari sinergice, poliarticulare, de indepartare a membrului de
stimul, (aceste
mecanisme doua se pot efectua concomitent, obtinandu-se un raspuns
de facilitare
crescut).
1.3.2. Stimularile cutanate , introduse in 1950 de catre M. Rood, se bazeaza pe fiziologia
sistemului eferent y. Astfel, stimularea pielii (prin periere sau aplicare superficiala
si rapida
de deasuprade gheata)
unui muschi (mai corect ar fi stimularea dermatoamelor
corespunzatoare
inerveaza muschiul nervului ce
ce se doreste a fi facilitat) activeaza, imediat sau dupa o
anumita
care poate perioada
merge de timpla 30 de minute, eferentele y ale acelui muschi; astfel,
pana
este sensibilizat
muscular fusulsunt "dusi" intr-o stare de excitabilitate crescuta),
(receptorii
determinandu-se
crestere in consecinta
a raspunsului o la intindere (fie la intinderea produsa de
fiziologic
miscare prin efect
gravitational, fie la intinderea provocata de kinetoterapeut) concomitent cu o
crestere a tonusului
respectivului muschi si o inhibitie a muschiului antagonist.
in concluzie, si in acest caz avem de-a face cu o sumare a doua facilitari (stimulare
intindere), cutanata si la intinderea intrafusala determinata de eferenta y se
respectiv,
adauga intinderea
obtinuta fusului
prin intinderea (stretchul) intregului muschi.
Studiile lui H. Asanuma au relevat existenta unui sistem cortical (excitarea
piramidali),neuronilor
care in urma stimularii cutanate (in special atingerea tegumentului in
sensul invers
pilozitatii) cresterii un efect similar cu cel mediat prin eferenta y (efectul
provoaca
fiind direct asupra
motoneuronilor a medulari).
Anestezierea cutanata, prin reducerea aferentelor, duce la reducerea descarcarilor
la inhibitiamotorii si deci
nervilor motori si scaderea hipertoniei respectivului muschi (tot astfel se
poate face
dintre distinctiade tip a si cea de tip y - nu are efect asupra celui dintai).
spasticitatea
provocate
capului
folosite
comparativ (fata
inprinspecial
cu
destimulare
efectele
corp) insau
metoda
proprioceptiva
localizate
prin pozitionari
dezvoltata
obtinute
vestibulara
ale
deprin
corpului
sotiifacilitari
siBobath
cervicala
in intregime.
precum
(terapie
se obtin
Influentele
celeprin
mediate
miscari
obtinute
neuroevolutiva),
de
Oricum
combinatie
reflexul
si
aceste
»1.3.3.
pepozitionari
»cu
aceste
jmiotatic.
alte
facilitari
Tehnicile
sunt
cai,
forme
ale
mai
e de
bine
cediscrete
stimulare,
includ
sa fie folosite
reflexele
obtinandu-se
in cervicale
un17efect
si corporale
comun crescut. , precumreactiile
si de echilibru
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Inhibitia spasticitatii se obtine prin plasarea pacientului in asa zisele "pozitii reflex-
inhibitorii"
ce combina intinderea prelungita a acelor muschi cu scheme de stimulare
vestibulara
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

(Ex: Decubitul ventral tinde sa inhibe hipertonia extensorilor extremitatilor) si cu


folosirea
active la reflexelor
momentul respectiv (conform stadiului/varstei de dezvoltare
neuromotorie),
promovarea urmata de
miscarilor normale. Rotatia pasiva a capului este utilizata pentru
provocarea
tonice reflexelor
cervicale, iar adaugarea rotatiilor trunchiului preced invatarea rostogolirilor
laterale.
1.3.4. Tehnicile de facilitare centrala sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice in
care se produc potentialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate in exclusivitate
in elementele
(mediate prin SNC
cai intra- si interhemisferice), neavand origine in periferie ori alte
zone aleExistenta
SN. unor "programe" genetice ce permit unui muschi sa intre in
stereotipieactivitate doar intr-
si o secventa o
temporala bine stabilita (sinergie) reprezinta o
facilitare pozitiva
activarea unui muschi pentruodata cu activarea intregii sinergii din care acesta face
parte si concomitent
reprezinta o facilitare negativa pentru sinergia antagonista celei activate.
Ipoteza lui Beevor, conform careia "creierul recunoaste miscarea si nu contractiile
musculare"
este contrazisa de studiile lui Chang si Ruch, care prin stimulari corticale selective
au aratat ca muschii
sunt reprezentati cortical asemanator unei claviaturi de pian, putand fi stimulati
izolat. Totusi,de
unui stimul in cazul
intensitate crescuta, muschii incep sa se contracte in grupuri
functionale
sinergice). (in scheme
Schemele de miscare complexa depind de experienta motrica individuala,
invatare construindu-se prin
motrica si se automatizeaza prin organizarea neuronala sub forma
engramelor
unor grupuri(interconectarea
de neuroni senzitivi, intercalari si motori care, atunci cand o
componenta
stimulata, a "retelei" intotdeauna
declanseaza este aceeasi schema de miscare), ceea ce explica
diferentele
in individuale
ceea ce privesc reactiile asociate.
Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizeaza
asociate iradierea,
si miscarile reactiile
sinergice, trebuie deasemenea considerate ca tehnici
"ajutatoare" stimularilor
periferice. Astfel, Brunnstrom recomanda in tratamentul hemiplegiilor sa se
scurteze perioada flasca, spasticitatii cu provocarea sinergiilor si schemelor reflexe
prin incurajarea aparitiei
(prin aplicarea
rezistenta maxima de contractiei voluntare a partii sanatoase sau a unei componente a
sinergiei, tapotament
deasupra corpului muscular, stimulari cutanate deasupra partilor articulare
interesate),
miscari primitive saca
urmand fieaceste
folosite apoi voluntar, iar in continuare sa fie progresiv
modificate spre miscarile
voluntare normale.

1.3.5. Tehnicile de invatare motrica


y
Stimularea electrica a nervului sau muschiului precum si inregistrarea
electromiografica
biofeedback-ul si
se fac in cazul unei flascitati musculare sau in cazul
muschilor de forta 0-1. Rolul
acestora in invatarea motrica, pe langa faptul ca mentin elasticitatea
tesuturilor
muschilor, siesteprevin
acelaatrofia
de a demonstra pacientului ca exista potential de
recuperare prin inducerea
artificiala a contractiei musculare si prin inregistrarea electrica a
manifestarilor
motorii reziduale.activitatii unitatilor
afisarea/vizualizarea
traiectoriei
Exercitiile
miscarilorrezistive
sisicuantificarea
constituie
cu aparate
unobiectiva
stimul
a caror
pentru
a performantelor,
incarcare
o mai mare
esteimplicare
dau
asistata
pacientului
de calculator,
s
posibilitatea
motivationala.
»
prin corectarii
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

inca din 1960 Marinacci a studiat bio-feedbackul pe care 1-a numit la


reeducarevremea respectiva
audio-neuromusculara. Biofeed-back-ul, utilizand o aparatura
complexa electronica
simplificat, (mai electroniiograf) reprezinta tehnica expunerii de
cu ajutorul unui
concomitente
fiziologice functionale
inserand actul de vointa al unei persoane in spatiul unei bucle feedback
deschise; seprin
informatii culegintermediul electrozilor implantati in muschi ce sunt traduse
(prelucrate
transformate)digital si
in semnale (informatii) vizuale si/sau acustice care sunt usor

19
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

de perceput si interpretat, evidentiindu-se aspectele normale sau


patologice.
capabil sa-siPacientul
aprecieze este
starea de tensiune musculara si sa incerce treptat
relaxarea sau
tonusului cresterea
(inhibitia sau excitarea neuronala), prin manipularea semnalelor
respective.
are valoareTehnica
in reeducarea functionala neuromotorie, atat in sensul
relaxarii, musculaturii
tonifierii dar si in sensul
sau pentru a ajunge la miscari coordonate, ce
necesita
contractieuna grupelor
optimummusculare
de agoniste si antagoniste.

20
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

2.TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE

Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit atat in sensul excitatiei, cat si al


tehnici seinhibitiei.
bazeaza pe Aceste
mecanisme senzoriomotorii complexe ce implica toate
nivelele nevraxiale.
Tehnicile FNP traditionale s-au nascut in urma cercetarilor privind reflexele
incluzandmedulare,
sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de stimulare
cutanata
in prezent a Margaretei
aceste tehnici Rood.sunt examinate in conceptele invatarii motrice prin
prisma psihologiei
comportamentale.
Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins si
cuprinde inneurologici,
inafara pacientilor prezent ortopedici si sportivi si alte domenii clinice:
reumatologie, geriatrie,
ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se aplica decat muschiului
inervat
voluntar,sinuaflatsi insub control
paralizii (totale), spasticitate piramidala severa sau miopatii
severe. Contraindicatiile
tehnicilor FNP sunt: durerea, articulatii instabile, fracturi recente, traumatisme
acute. Asadar, tehnicile FNP sunt folosite in cazul pacientilor cu probleme de tonus
stabilitatemuscular,
posturala, amplitudine de miscare, control al miscarilor voluntare,
forta si rezistenta
musculara, in urmatorul mod:
- muschii "slabi" necesita o facilitare pozitiva (excitatorie) a neuronilor motori care ii
inerveaza,
ce duce la ofapt crestere a tonusului sau fortei de contractie voluntara a lor;
- muschii hipertoni (Ex: spastici) necesita o facilitare negativa (inhibitorie) a
neuronilor(prin
inerveaza motori care ii neuronilor inhibitori care au conexiuni cu acesti
activarea
motoneuroni
duce a), fapt
la o relaxare ce va
musculara;
motoneuronii ce deservesc muschii cu activitate necoordonata (Ex: temor, miscari
sinergice)
adusi trebuie voluntar.
sub control
Toate situatiile insa, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse la regularizarea descarcarilor
motoneuronilor a.
Atunci cand vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazeaza o
tehnica
multe aspecte FNP,pesunt
subtile care kinetoterapeutul trebuie sa le aiba in vedere. Astfel,
trebuietopografica
relatia tinut cont dedintre aria periferica stimulata si muschiul(-i) slab(i), frecventa
aplicarii stimulului,
intervalul de timp dintre stimularea periferica si comanda ce se da pentru realizarea
miscarii voluntare,
intensitatea si durata efectului facilitator in relatie cu succesiunea desfasurarii
miscarii voluntare.
Kinetoterapeutul trebuie sa decida care mecanisme neurologice, de origine
centrala, periferica
le va folosisi/sau
pentru a produce modificarea dorita in descarcarilor
motoneuronilor
muschii interesati, a cetinand
inerveaza
cont insa si de motivatia individuala a pacientilor,
capacitatile
motrica, lor de invatare
de conditiile concrete in care se desfasoara sedinta de tratament, de
posibilitatile
echipamentelor de specifice
utilizare asi aparatelor (Ex: biofeedback, stimulari electrice).
in mod clasic, tehnicile FNP se impart in functie de cele patru stadii ale
controlului
(mobilitate, stabilitate,motor
mobilitate controlata, abilitate), fiecarui stadiu
revenindu-i
specifice. un set de tehnici
si incresterea
cu aplicatii
aliniamentului
sensibilitatii,
fortei
"excitatorii" cadrul acestui
incecresterea
toate
au
postural, referat
carezistentei
cele
obiectiv propunem oAstfel,
impartire a tehnicilor
controlului-coordonarii-echilibrului,
9reeducarea
obiective
amplificarea
musculare).
alerespiratorie,
kinetoterapiei
contractiei
cresterea
putem
(promovarea
musculare, FNP
clasifica mai
antrenamentului
refacerea
tehnici
relaxarii aproape
tehnicile FNP, de
mobilitatii
specifice
neuro-
la
musculare,
efort,
articulare,
tehnicipractica
"inhibitorii"
in cazulreeducarea
muschilor
specifice
cresterea
refacereakinetica,
folosite hipertoni si tehnici cu
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta fonetica - Mircea Chiriac

caracter general (efectuate singure sau insotind o tehnica specifica excitatorie


sau inhibitorie,
folosite in ambelepot fi - marirea sau scaderea excitabilitatii neuronale).
sensuri
Descriem in continuare cele trei seturi de tehnici FNP, insotindu-le de
explicatiile
neurofiziologice ce fundamenteaza folosirea acestor tehnici conform
obiectivelor
dintre tehniciurmarite. Unele
sunt exemplificate, fiind descrise cand in terminologia medicala
cand in terminologia
educatiei fizice.

2.1. Tehnici FNP cu caracter "excitator"

2.1.1. Inversare lenta si inversare lenta cu opunere (IL si ILO)


IL= contractii concentrice, ritmice, ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de
miscare, pe toata
amplitudinea, fara pauza intre inversari; rezistenta aplicata miscarilor este
maximala
nivel (cel mai ce
al rezistentei mare
lasa ca miscarea sa se poata executa). Prima miscare
(primulactiunii
sensul timp) semusculaturii
face in puternice (contractie concentrica a antagonistilor
muschilor hipotoni),
determinandu-se in acest fel un efect facilitator pe agonistii slabi (vezi explicatiile
neurofiziologice).
Exemplu (terminologie medicala): Musculatura extensoare a cotului este de forta scazuta; in acest caz
tehnica IL se incepe pe muschii flexori:
Pozitia initiala (P.I.): Pacientul asezat; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaza contrapriza
prin apucare dinspre lateral a partii distale a bratului si priza pe partea
anterioara a antebratului, in
treimea distala.
Timpul 1: Flexia cotului; comanda: "flecteaza cotul!"; Timpul 2: Extensia cotului, Kinetoterapeutul
schimba priza, pe partea posterioara a antebratului; comanda: "extinde cotul!".
Timpulsau
repeta 1-2seseacorda
poate pauza dupa numai acesti doi timpi, urmand a se relua aceeasi
tehnica sau aunei
la aplicarea se trece
alte tehnici. Explicatii neurofiziologice:
- legea "inductiei succesive" a lui Sherrington: "o miscare este facilitata de
contractiaa antagonistului
precedenta imediat ei";
- rezistenta la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi
asupra motoneuronului
muschiului care se contracta (flexorii cotului in acest exemplu) si faciliteaza
prin actiune
agonistul reciproca
(extensorii cotului);
- actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;
- agonistii se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului, si ca urmare, la
finalul
sunt miscarii
maxim (candvor fi facilitati prin impulsuri provenite de la nivelul
intinsi)
fusului muscular
receptorul secundar(de la
Ruffini).
ILO = este o varianta a tehnicii IL, in care se introduce contractia izometrica la sfarsitul
amplitudinii
fiecarei miscari (atat pe agonist cat si pe antagonist). Prima miscare (primul
timp) semusculaturii
actiunii face in sensulslabe.
Explicatii neurofiziologice: izometria de la sfarsitul miscarii concentrice declanseaza o recrutare
suplimentara
trimiterea
pregatesteInunor
muschiul
concluzie,
de influxuri
motoneuroni
slab,
IL nervoase
inhiba
agonistul,
gamacontractia
ai
cuin
muschiului
caracter
timpmuschiului
cepredominant
ILO
respectiv;
mareste
careastfel,
face
facilitator,
forta
fusul
miscarea
de desispre sfarsitul
neuromuscular
apare
activitatea
contractie
realizeaza
reflexul
acesteia,
-2.1.2.
muschii
miscarea
celulelor
a muschiului
va
Golgi,
Contractii
continua
dar
schemei
respectiva.
Renshow,
si care
repetate
de miscare
care incearca
(CR)
sunt de
sa
Seforta
blocheze
aplica
0 sau
in efectul
31:
situatii
facilitator.
diferite:
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Segmentul se pozitioneaza astfel incat sa se elimine actiunea gravitatiei, iar


musculatura
in zona alungita, undeseseduce
fac intinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima
intindere este
comanda insotita
verbala fermadedeo contractie a muschiului respectiv; miscarii voluntare
aparute i semaximala.
rezistenta opune o (Atentie ca rezistenta sa nu blocheze miscarea!). Este
importanta
comenzii cusincronizarea
ultima intindere (comanda se face chiar inaintea intinderii), astfel incat
contractia
sa se sumezevoluntara
cu efectul reflexului miotatic.
- muschii sunt de forta 2 sau 3:
Contractie izotonica cu rezistenta pe toata amplitudinea de miscare; din loc in loc
se aplicarapide,
agonist intinderi pe scurte.
- muschii sunt de forta 4-5, dar fara sa aiba o forta egala peste tot:
Contractie izotonica pana la nivelul golului de forta unde se face izometrie, urmata
se fac apoide intinderi
relaxare; rapide, scurte ale agonistului, dupa care se reia contractia
izotonica cutrecandu-se
maximala, rezistenta de zona "golului" de forta. Exemplu pentru cazul c (descris in terminologia
medicala): Flexorii umarului slabi. P.I: Pacientul in decubit heterolateral; Kinetoterapeutul inapoia
P-lui, contrapriza pe partea superioara a trunchiului homolateral si priza pe partea
anterioara
in a bratului,Timpul 1: Flexia umarului; comanda: "flecteaza umarul!";
treimea distala. Timpul Mentinere
2: (se
realizeaza izometrie); comanda: "flecteaza umarul!"; Timpul 3: Mentinere;
comanda "relaxeaza";
(Kinetoterapeutul verifica prin intermediul contraprizei - palpand tendonul sau
corpul
- dacamuscular
relaxarea s-a realizat); Timpul 4: Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizeaza
intinderi-arcuiri de mica amplitudine; intinderile spre extensie sunt rapide, iar
revenirea
este lenta);din extensie
comanda: "relaxeaza!"; Timpul 5: Flexia umarului; comanda: "flecteaza umarul!".
inainte de CR se recomanda efectuarea unor contractii izotonice pe musculatura
antagonista-normala (se faciliteaza prin inductie succesiva agonistul). Explicatii neurofiziologice:
- efectul reflexului miotatic;
- prin rezistenta ce se aplica miscarii (maximala la F2 - 3 , maxima la F4 - 5) se
faciliteaza
gama si ca sistemul
urmare aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutari de
motoneuroni
suplimentari. alfa

2.1.3. Secventialitate pentru intarire (SI)


Se executa o contractie izometrica maxima in punctul "optim" al
normale;musculaturii puternice-
aceasta musculatura se alege din grupul muschilor care "intra" in lantul
kinetic ce
aceeasi efectueaza
diagonala Kabat cu muschiul vizat (de preferinta se alege un grup muscular
mare si situat
proximal), orimai
este acelasi muschi de pe partea contralaterala; odata ce aceasta
contractie izometrica
maximalizat, se mentine s-a aceasta izometrie adaugandu-se contractia izotona
(impotriva
maximale) unei rezistente slabe (vizate).
a musculaturii
Punctul "optim" variaza; in general, pentru muschii flexori este in zona medie, iar
pentru in zona scurtata.
muschii extensori Explicatii neurofiziologice:
- aceasta tehnica se bazeaza pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor
activati ai musculaturii
puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii
introduceSecontractia
executa excentrica,
contractii concentrice
fara sa existepe
pauza
toataintre
amplitudinea,
contractiile concentrice
apoi progresiv
si (ca
musculaturii
cresterea slabe;
recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei aplicate.
excentrice.
amplitudine)
2.1.4. Inversare
se agonistica (IA)
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

Explicatii neurofiziologice:
- contractia excentrica, promoveaza si intinderea extrafusala si pe cea intrafusala
- ceea aferentelor
influxul ce mareste fusale. Atentie : la muschii extensori posturali (tonici), contractia excentrica
realizata in zona alungita va declansa impulsuri in aferentele secundare ale fusului
si, deci influente
inhibitorii musculare;
- cresterea recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei aplicate.

2.1.5. Miscare activa de relaxare-opunere (MARO)


Se aplica pe o directie de miscare astfel: in zona medie spre scurta, dar acolo unde
"mare" se exista o forta
executa o contractie izometrica; cand se simte ca aceasta contractie a
ajuns maxima se solicita
pacientului o relaxare brusca (verificata de catre kinetoterapeut prin intermediul
contraprizei),
care dupa executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii
kinetoterapeutul
respective,
cateva aplicand
intinderi si in aceasta zona; urmeaza o contractie concentrica cu
rapide
rezistenta
toata maximala, pe
amplitudinea. Explicatii neurofiziologice:
- fenomenul de coactivare (facilitarea simultana a motoneuronilor alfa si gama),
atunci cand
izometrica contractia
se executa in zona scurtata;
- activitatea buclei gama creste datorita izometriei si ca urmare aferentele
primarelaale
conduce fusului
recrutari de vor
motoneuroni alfa suplimentari;
- atunci cand agonistii (muschii hipotoni) sunt maxim intinsi, receptorul secundar
Ruffini
fusului de la nivelul
muscular va trimite impulsuri facilitatorii;
- efectul reflexului miotatic in timpul intinderilor rapide maximala;
- facilitarea sistemului gama - in timpul contractiei izotone cu rezistenta.

2.1.6. Contractie izometrica in zona scurtata (CIS)


Pentru musculatura tuturor directiilor de miscare articulara se executa
contractii
alternative, izometrice
la nivelul de scurtare a fiecarei musculaturi, cu pauza intre Explicatie
repetari.
neurofiziologica: refacerea "sensibilitatii" fusului neuromuscular in zona scurtata, unde
secundari - Ruffini, receptorii
in special de la nivelul musculaturii tonice, genereaza
impulsuripentru
inhibitor cu caracter
motoneuronii alfa agonisti; acest lucru trebuie combatut,
astfel incat de
facilitatorii impulsurile
la nivelul cortexului sa nu fie "anihilate"; astfel, se reface capacitatea
muschiului de a eficienta in zona de scurtare a fibrelor musculare.
realiza o contractie

2.1.7. Progresie cu rezistenta (PR)


Reprezinta opozitia facuta de kinetoterapeut unei forme de locomotiei (tarare,
mers
patrupedie, pe in
palme si talpi, pe genunchi, in ortostatism); printr-o rezistenta
maximala la miscarile
avansare (prizele se facdela nivelul centrului de greutate, dar se pot face - in
ortostatism
nivelul de exemplu
umerilor, sau pe -unsi umar
la si pe hemibazinul contralateral. Explicatie neurofiziologica:
opozitia
la miscare duce la cresterea recrutarii de motoneuroni alfa si la o excitare mai
cerebrala
articulatiile
mare pe Se a zonelor
ariarealizeaza
in careimplicate
motorie serotatii
poate(necesare)
ritmice
- scapulo-humerala
stanga-dreapta
in comanda si
musculaturii
(lateral
coxo-femurala
- medial),
ce efectueaza
- inpasiv
care sau
miscarea
exista
osteokinematica
miscare
pasivo-activ
2.2.1.
ceruta.Rotatie
de rotatie),
(in
ritmicain (RR)
axul2.2.
segmentului,
Tehnici FNP
lent,cu
23
timp
caracter
de mai"inhibitor"
multe secunde.
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Observatie : Miscarea pasiva de rotatie poate fi imprimata oricarei articulatii, chiar daca nu
prezinta
miscare osteokinematica de rotatie, ci doar miscare artrokinematica de rotatie
(numita si Ex.:
conjuncta). rotatie
articulatiile interfalangiene.
Se poate admite ca miscarile de supinatie-pronatie si cele de rotatie a genunchiului
(atunci
genunchiul este cand
flectat si glezna dorsiflectata), sunt miscari de rotatie Explicatii
osteokinematica.
neurofiziologice:
- comenzile verbale influenteaza cortexul, inhiband tonusului muscular;
- mecanoreceptorii locali, articulari si periarticulari, excitati de rotatie,
declanseaza inhibitia
motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare.

2.2.2. Relaxare - opunere (RO) (tehnica numita si "tine-relaxeaza"- traducerea engl.


"Hold-relax") - indicata chiar si atunci cand durerea este asociata in cauza limitarii
de miscare.
Tehnica RO are 2 variante:
a. RO antagonista - in care se va "lucra" (se va face izometria) muschiul hiperton;
b. RO agonista - in care se va "lucra" (se face izometria) muschiul care face miscarea
limitata
(considerat muschiul agonist).
A
In ambele variante izometria se executa in punctul de limitare a miscarii; dupa
de 5-8 mentinerea
sec. a uneitimp izometrii de intensitate maxima se va cere pacientului o
relaxare lenta.
relaxarea facuta,Odata
se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, in mod
activ, incearca
treaca de punctulsa initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a agonistului,
fara rezistenta
partea din
kinetoterapeutului).
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "sa tina", adica nu
impingepacientul
cu o fortavaoarecare (presupusa doar a fi maxima) si kinetoterapeutul se va
opune, ci
kinetoterapeutul va impinge (spre contractia excentrica, fara sa se provoace insa
acest tip de contractie
musculara), desigur tinand cont de forta actuala a pacientului. Explicatii neurofiziologice:
Pentru RO antagonist:
- cu cat durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare si repetarile
acesteia
mai intr-o cu
numeroase, sedinta
atat apare mai repede oboseala unitatilor motorii la placa
neuromotorie
muschiului si tensiunea
scade (se relaxeaza);
- excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;
- descarcarile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a
muschiuluiantagonist
muschiului respectiv- a(aimuschiului hiperton);
Pentru RO agonist:
- izometria pe muschii care fac miscarea limitata (agonistii) determina un efect de
inhibitie
pentru reciproca
antagonist;
- recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel forta agonistului. Atentie: RO
aplicat muschilor posturali-extensori nu determina efecte inhibitorii.

in cazul rotatia
izotonie
inceput Se
La
articulatiilor
executata
aplica
punctul
2.2.3. se face
numai
de
lent
cepasiv,
limitare
Relaxarenu
antagonistului,
si prezinta
pe
-apoi
atoata
miscarii
se miscare
poate
amplitudinea
contractie adica
seface
(RC) realizeaza
osteokinematica
celui
pasivo-activ,
care
pe omiscarea
limiteaza
izometrie
activ
de rotatie
de
si
miscarea
pechiar
rotatie
muschiul
- vezi
activ
(vezi
dincu
hiperton
tehnicasi
dificil
articulatia
rezistenta;
tehnica
se
Exemplu
va aplica
deRR
RO)
concomitent
(descris
aplicata
desigur
respectiva
-,doar
fiind
tehnica
imprimand
in
mai
caterminologia
caz
oRC
(lade durere.
pasivmedicala):
miscarea de rotatie).
Flexorii soldului hipertoni.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

P.L: Pacientul in DV (daca limitarea este inca in sectorul de contractie al extensiei) sau
in DD
limitarea (daca
este in sectorul flexiei - pacientul prezentand un flexum de X°), soldul
extins
de pana lagenunchiul
limitare, punctul flectat la 90°; contrapriza este realizata prin fixarea
bazinului cu o chinga;
kinetoterapeutul inapoia pacientului, realizeaza priza cu o mana prin apucare a
partii
cu distale
cealalta a coapsei
mana apucasigamba, in treimea distala. TI: Mentinerea pozitiei soldului;
comanda:
ma lasa sa-ti "tine, nu soldul!";
extind T 2: Mentinerea pozitiei coapsei in planul de flexie-extensie si rotatia
interna a soldului; comanda: "tine, nu ma lasa sa-ti extind soldul, dar lasa-ma sa-ti
rotez soldul!"
continua (se pe flexie + rotatia interna pasiva a soldului);
izometria
T 3: Mentinerea pozitiei coapsei in planul sagital si rotatia externa a soldului; comanda:
"tine,extind
lasa sa-ti nu masoldul, dar lasa-ma sa-ti rotez soldul!" (se continua izometria pe
flexie +a rotatia
pasiva externa
soldului);
Se poate repeta T 2 - T 3 de cateva ori, dupa care se da pauza, sau se continua cu: T 4:Mentinerea
pozitiei coapsei in planul sagital si rotatia interna a soldului; comanda: "tine, nu ma
lasa sa-ti
soldul, si extind
roteaza intern soldul odata cu mine!" (se continua izometria pe flexie +
rotatia interna a soldului);
pasivo-activa
T 5: Mentinerea pozitiei coapsei in planul sagital si rotatia externa a soldului; comanda:
lasa "tine, nu ma soldul si roteaza extern soldul!" (se continua izometria pe
sa-ti extind
flexie + rotatia
pasivo-activa externa
a soldului).
A
In mod similar se poate continua cu tehnici active si active cu rezistenta in ceea ce
miscareapriveste
de rotatie a soldului (atentie insa la timpul total de izometrie al muschilor
flexori
depaseascanuin nici un caz 12 secunde - se dau pauze).
sa Explicatii neurofiziologice:
- izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce la oboseala
la unitatilor motorii si ca urmare tensiunea muschiului scade;
placa neuromotorie
- excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene;
- descarcarile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa;
- receptorii articulari excitati de miscarea de rotatie, au rol inhibitor pentru
aremotoneuronii alfa (rotatia
efect de relaxare pentru muschii periarticulari).

2.2.4. Stabilizare ritmica (SR)


Se executa contractii izometrice pe agonisti si pe antagonisti, in punctul de limitare
a miscarii;
intre contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea
(cocontractie).
Tehnica are doua variante ce se executa in ordine: simultana(mai simplu de efectuat de catre P.)
si alternativa. Comanda (valabila mai ales in varianta alternativa) este: "tine, nu ma lasa sa-ti
Exemplu (descris misc....!".
in terminologia medicala): Extensia cotului este limitata de contractura flexorilor
cotului.
Varianta simultana: Ne bazam (cautam) pe muschii care sar o articulatie proximala sau distala celei
afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din partile
izometrizarea
cazul
renunta
comanda
Mentinere;
Pacientul
folosirii
articulareladecontrapriza
a flexie
muschilor
incomanda
cotului, DD,
(sau(eventual
extensie)
cotul
biarticulari
prinbiceps
"Extinde
flectat
sau
sea folosesc
cotului,
umarul
triceps
(incercarea
la nivelul
brahial,
si
vom
chingi
flecteaza
de
putea
depentru
aori
misca
limitare,
efectua
cea
cotul!"
fixarea
subiacenta,
articulatia
tensionarea
kinetoterapeutul
(izometrie
trunchiului)
supraiacenta,
adica
pentru
partii
si extensia
adica
pumnul
realizeaza
articulare
flexorilor
P.I.:
una
T
flexia
1: postero-distal
umarului
homolateral
umarul
cotului);
- in
opuse,
sau
doua
cazul
extensorilor
-siin
prize
prin
folosirii
de
pe brat
-pacient,
sipumnului.
alta antero-distal pe antebrat.
25
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

99
T 2: Mentinere; comanda "relaxeaza! .
Varianta alternativa: P.L: Pacientul in DD, cotul flectat la nivelul de limitare, kinetoterapeutul
homolateral de pacient, stabilizeaza bratul pacientului prin apucarea partii
distaleseaface
priza bratului, iar
prin apucarea partii distale a antebratului.
T I: Mentinerea pozitiei cotului; comanda "tine nu ma lasa sa-ti misc
antebratul pe
kinetoterapeutul brat!"atat
impinge - spre flexia cat si spre extensia cotului, alternand
rapid
mai (din cecele
repede) in ce
doua directii; nu se da vreo comanda prevestitoare pentru
modul de
impingerii; alternare a
T 2: Mentinere; "relaxeaza!". Explicatii neurofiziologice:
- cocontractiile izometrice determina facilitarea motoneuronilor alfa si gama;
- izometria pe muschii care realizeaza miscarea limitata determina un efect de
inhibitie
pentru reciproca
antagonist;
- izometria antagonistului miscarii limitate (muschii contracturati) duce la
oboseala
motorii unitatilor
la placa neuromotorie si ca urmare tensiunea muschiului scade;
- excitarea circuitului Golgi determina impulsuri inhibitorii autogene, la fel
si descarcarile
celulelor Renshow, scazand astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru
muschii antagonisti
(hipertoni).

2.3. Tehnici FNP cu caracter general

2.3.1. Initiere ritmica (IR)


Se realizeaza miscari lente, ritmice, mai intai pasiv, apoi treptat pasivo-activ si
intreagaactiv, pe
amplitudine a unei scheme de miscare; tehnica se face atat in caz de
hipertonie in
hipotonie. catcazul
si in hipertoniei, scopul este obtinerea relaxarii; cand exista o
hipotonie,
scop initialIR are ca
mentinerea memoriei kinestezice si pastrarea amplitudinii de Explicatii
miscare.
neurofiziologice:
- cortexul, influentat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra
tonusului muscular
musculaturii hipertone;al
- echilibrarea tonusului agonist-antagonist in timpul miscarilor pasivo-active;
- intinderea alternativa a agonistului si antagonistului determina influente
excitatorii in
musculaturii cazul in cazul musculaturii hipertone miscarile pasive se
hipotone;
fac in ritm
(pentru a nu lent
declansa reflexul miotatic).

2.3.2. Izometrie alternanta (IzA)


Contractii izometrice scurte, alternative, pe agonisti si pe antagonisti, iara sa
se schimbe (articulatiei) si fara pauza intre contractiile. Se realizeaza
pozitia segmentului
(pe rand)arcului
punctele in toatede miscare si pe toate directiile de miscare articulara (pe Explicatii
rand).
neurofiziologice:
explicatiilor
receptorii
cocontractia
daca contractiile
articulari
neurofiziologice
determina
izometrice
din jurul
facilitarea
valabile
sesuprafetei
efectueaza
motoneuronilor
pentru
articulare
in regim
ambele
de
aualfa
variante
intensitate
rol insi stabilitatea
gama;
alemaxima
tehnicii
crestese
-Relaxare-Opunere
m(telescoparea);
(RO).
otorii
posturilor
recrutarea
obtine sub
o sumare
contractiile
cudeincarcare
unitati
a izometrice aplicate pe flecare parte a articulatiilor;
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

2.3.3. Secventialitate normala (Sn)


Urmareste coordonarea componentelor unei scheme de miscare, care are forta
executare,adecvata pentru
dar secventialitatea nu este corecta (incoordonare data de o ordine
gresita a intrarii muschilor
in activitate - nu de la distal la proximal - sau de grade de contractie musculara
inadecvate in raportul Explicatii neurofiziologice:
agonist-antagonist).
- invatarea unor engrame corecte de miscare presupune invatarea si repetarea
miscarilor
proximal, in de la distal
aceeasi spre
ordine;
- rezistenta maximala la fiecare componenta a miscarii globale duce la
cresterea recrutarii
motoneuroni de muschii respectivi) si la o excitare mai mare pe
alfa (pentru
aria motorie
zonelor cerebrala
implicate a
(necesare) in comanda musculaturii necesare efectuarii
miscarii, cu inhibarea
consecutiva a muschilor neimplicati.

27
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

3. ELEMENTELE DE FACILITARE
"Elementele" reprezinta o serie de manevre care declanseaza stimuli senzitivi
mareascameniti
sau sasa
reduca raspunsul motor. Elementele se vor clasifica in functie de
receptorii pusi in
actiune, de unde pornesc semnalele senzitive, specificand pentru fiecare in
parte ce efect
(excitator produce
sau inhibitor)
- Elementele proprioceptive : intinderea ("stretch"), Rezistenta, Vibratia (100-200Hz), Telescoparea,
Tractiunea, Acceleratia (liniara si angulara), Rostogolirea;
- Elemente exteroceptive : Atingerea usoara, Penajul, Temperatura, Tapotarea usoara paravertebrala;
- Elemente combinate proprio si exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe tendoanele lungi;
- Elementele telereceptive : Vazul, Auzul, Olfactia;
- Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.

3.1. Elementele proprioceptive

A
3.1.1. intinderea ("stretch") este o manevra care se poate executa in 2 modalitati:
- intinderea rapida (manevra cunoscuta pentru reflexele miotatice sau
osteotendinoase).
usoara Lovireasau pe tendoane determina o contractie brusca a
in masa muschiului
muschiului
- intinderearespectiv.
prelungita are un efect inhibitor pentru agonisti. Fenomenul este explicat
jocprin intrarea in periferici din organul tendinos Golgi ca si din fusul
a receptorilor
muscular,
secundare. prin aferentele
La acestea este posibil sa se adauge si stimularea mecanoreceptorilor
pasiva (carearticulari
intindelaagonistul
miscareasi determina influxuri inhibitorii spre acesta). Fibrele
IB de laprin
Golgi, organul
intinderea tendonului, determina un raspuns autogen inhibitor pentru
agonisti
unul + sinergisti
facilitator pentrusi antagonisti prin facilitare reciproca.
Actiunea inhibitorie este mai accentuata pe muschii tonicii decat pe cei fazici.
muschii intinderea pe mai curand o facilitare decat o inhibitie, prin
fazici produce
excitareasi ambelor
primare secundareaferente - Pentru a obtine inhibitia la acest gen de muschi
ale fusului.
trebuie
intinderea sa mentinem
pe o perioada foarte lunga (de zile), numai asa reusim o adaptare
aintinderea
aferentelor fusului.a muschilor fazici se realizeaza cu ajutorul ortezelor sau
prelungita
gipsurilor,
cateva zile.mentinute

3.1.2. Rezistenta unei miscari creste recrutarea de motoneuroni alfa si gama.


Marimea si durata rezistentei depinde de muschiul si de calitatea tonusului existent.
posturaliLa muschiiutilizarea unei rezistente mai mari duce la scaderea tonusului.
hipotoni,
Asocierea a 2 impulsuri - cum ar fi intinderea si rezistenta - aplicata muschilor
hipotoni,
prabusi brusc pot (colaps muscular). Aceasta se datoreaza predominantei
tonusul
impulsurilor
spre motoneuroni,
inhibitorii,
rezistenta inhibitorii
Aplicarea
inminima.
toata
trebuie prin excitarea
musculatura
Cei
rezistentei
sa mai
facem ca aferentelor
sensibili
scheletala
trebuie
influentele secundare
la tatonata,
aceast
exista
facilitatorii
element
unsireflex
dacaale
suntnufusului.
ale
de muschii
vibratiePentru
aferentelor
se obtine
posturali
tonic,
primare
uncare
rezultat
are
sa capozitiv
efect
prevenirea
predomine
influentele
extensori.
mai
muschiului predominantei
putinfacilitarea
se
3.1.3.
sensibili
Cei
inhibitorii
trece
vibrat
fatafazici
Vibratia
dela
sidatorita
inhibitia
sunt
oale aferentelor
efectelor
muschiului
facilitatorii
secundare.
antagonist.
ale receptorilor secundari fusali.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de intindere ("stretch-reflex").


Reflexul
vibratie este de polisinaptic, de reverberatie cu control supraspinal. Daca se
un reflex
aplica concomitent
cu vibratia si o intindere, atunci reflexul de vibratie elimina sau inhiba "stretch-
reflex-ul".
Se considera ca vibratia deasupra corpului muscular influenteaza recrutarea
contractianeuronilor
fibrelor gama si
intrafusale. Cea mai favorabila frecventa pentru un raspuns
facilitator
100-200Hz. este de
Reflexul vibrator poate fi folosit si pentru efectele lui inhibitorii asupra muschiului
hiperton,antagonist
dar nu datorita leziunilor de neuron motor central.

3.1.4. Telescoparea (compresiunea) reprezinta "elementul" prin care se realizeaza o presiune


ferma pe suprafetele articulare. Tehnic se realizeaza atat prin compresiune
efectuata de Kt.
membrului, in lungul
dinspre distal spre proximal, cat si prin posturare (de exemplu
ortostatismul, pentrusau patrupedia, pentru cele superioare).
membrele inferioare
Telescoparea are ca scop cresterea stabilitatii (de exemplu contractia fesierului
un reflexmijlociu prezinta
facilitator ce pleaca din ligamentul femoris capitis, reflex ce este
activat prin telescoparea
articulatiei soldului).

3.1.5. Tractiunea este un element invers telescoparii. Se realizeaza de catre kinetoterapeut,


care tractioneaza membrul in ax. Scopul acestui element este marirea amplitudinii
de miscare,
durerea deoarece
articulara scade in momentul tractiunii.

3.1.6. Acceleratia (liniara si angulara) are la baza functia sistemului vestibular cu receptorii ei,
canale semicirculare si otolitii saculei. Acest element este utilizat pentru cresterea
tonusului
ca muscular
si pentru cresterea abilitatii.

3.1.7. Rotatia ritmica, repetata, diminueaza impulsurile venite prin sistemul reticular activator,
cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului
vestibular.
(luarea Rularea succesiv a punctelor diferite ale unui segment sau a
contactului
corpului cu (deplasarea
pendularea o suprafata),
in aer, suspendata, a corpului/unui membru sau
segment
traiectoriedecurba,
membru, pe diferite
punctele o avand viteze diferite; punctul de sprijin se afla
superior centrului de
greutate al segmentului), leganarea (deplasarea prin aer concomitenta a
tuturor
corp saupunctelor intregului segmente; punctul de sprijin se afla inferior
doar a unui/unor
centrului de greutate al
corpului/segmentului), balansarea (deplasarea in aer a corpului/unui membru sau
segment
pe de membru,
o traiectorie curba, punctele diferite avand viteze diferite; punctul de sprijin se
afla inferioralcentrului
de greutate segmentului), rostogolirea unui segment sau a intregului corp
(deplasarea
longitudinalinsau jurul axului mai mult de 180 de grade) exercita efecte relaxante.
transversal

3.2. "Elemente" exteroceptive


activeazaDe
subcorticali.
muschiul
laDereceptori
aici,respectiv.
prinexteroceptivi
caileAtingerea
descendente
tegumentari
usoara
spinale,
se utilizeaza
informatia
impulsurile
pentru
ajunge
ajung
a mari
prin
la un
fibrele A groase
motoneuronii
raspuns
musculaturii
fazic
3.2.1.
la centrii
fetei
din
segmentari
Atingerea
partea
si a musculaturii
usoara
ce distale
(manual a membrelor.
sau cu calup
29 de gheata)
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

3.2.3. Periajul
Se utilizeaza o perie electrica la baterie (metoda Rood), aplicandu-se pe
muschiuluipielea
caredetrebuie
deasuprafacilitat. Periajul se executa dinspre proximal spre
distal, adica
cresterii in Astfel
parului. directiase creste cantitatea de impulsuri in SNC, cu generalizarea
excitatiilor. Periajul
contraindica la copiisesi pe regiunea paravertebrala deoarece poate influenta lantul
ganglionar simpatic.
Periajul se utilizeaza in 3 scopuri:
- Pentru scaderea intensitatii durerii. Conform teoriei lui Melzak si Wall periajul
"inchide
nivelul poarta",
fibrelor C. laSe produce inhibitia presinaptica dintre celulele laminei III si
IV , blocand
stimuli astfel
la nivelul maduvei.
- Pentru cresterea reflexului miotatic. Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii
la talamus,
caile descendenteapoi (formatiunea
pe reticulara) sunt activati motoneuronii medulari
segmentaricresterea
rezultand gama statici,
tonusului muscular. in concluzie periajul, realizeaza la
muschii posturali,
contractia contrata,ca si in in tensiune a buclei gama.
punerea
- Pentru reducerea secretiei sudorale. in zonele distale ale membrelor, aplicand un
periaj
cate de 2-3 este
5 minute, ori pe zi
influentat hipotalamusul, cu obtinerea efectului dorit.
Pensularile se evita in spasticitate si la copii sub 6 ani. De asemenea este
efectuareacontraindicata
lor pe coaste si musculatura paravertebrala, deoarece pot produce
contractia si
respiratori muschilor
tulburari mictionale.(7)

3.2.4. Temperatura
Caldura neutra fixeaza organismul in starea de homeostazie, determinand
relaxareascaderea
musculara durerii,
fara teama de rebound.
Principii fiziologice de utilizare a caldurii
Caldura se foloseste in principal pentru a schimba proprietatile fizice ale tesuturilor
si in unele
cazuri, pentru a reduce durerea. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce
edemul, spasmul
spasticitatea muscular,
si durerea.
Caldura usoara care nu trece de 40 °C, in mod obisnuit, produce raspunsuri
priveste moderate
relaxarea si in un
ceea ce de alinare (a durerilor). Deasemenea initiaza cresteri
efect
moderate
sangvin. ale fluxului
Aplicatiile locale de caldura ridicata provoaca un efect marit de irigare
sangvina,
vasodilatatie, ce duce prinimplicit la cresterea consumului metabolic, cu eliminarea
metabolitilor,
oxigenare maidar bunasi la o
a tesuturilor. Aceleasi efecte fiziologice apar si ca rezultat a
unei inflamatii locale,
atunci cand corpul depune eforturi pentru a creste temperatura in acea zona.
in mod normal, organismul creste temperatura in inflamatii acute sau in
folosireatraume
calduriisiestede indicata
aceea doar in fazele subacute si cronice, Prin folosirea
temperaturii
maxime se potterapeutice
produce cresteri in alungirea tesuturilor pana la 2%din lungimea initiala. Temperatura
indicata ar fi de 45 °C.
Trebuie sa avem in vedere atunci cand aplicam energia ce va creste temperatura
locala, faptul
aceasta energie ca
este disipata prin convectia realizata de sange, prin conductia spre
prin
brusc,
electromagnetice
sub pragul
radiatia
pentru
Pentru
dede
adurere,
nu
la
producerea
suprafata
si
duceultrasunete.
trebuie
la atingerea
corpului.
caldurii
sa seAlegerea
gaseasca
punctului
se
Pentru
foloseste
uneia
acea
a de
obtine
durere
doza
din
energia
sioptima
cele
mentine
inainte
obtinuta
trei
deca
temperatura
depinde
energie,
tratamentul
prin ce
radiatii
detrebuie
sa seinfrarosii,
tesuturile adiacente si
terapeutica
termine,
prea
obiectivele
aplicata
deoarece
incet,
radiatii
nici
dar
fiecare
pentru
maxima,
tratamentului,
nici
preadintre
ca energia
insaele produce
sa nu fie
undisipata
patern diferit
mai repede
de incalzire
decat este
a tesuturilor.
absorbita.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

A
In ariile unde exista foarte putin tesut moale acoperitor, ca in articulatiile
piciorului,mici sunta mainii
folositesisursele infrarosii (lampi, impachetari calde, parafina,
imersiacresterea
pentru in apa calda)temperaturii tesuturilor.
Atunci cand obiectivul este incalzirea tesutului muscular, cea mai buna modalitate
diaterapieiestecufolosirea
unde scurte, ce provoaca o incalzire musculara superficiala de
pana la
adincime. 2 - 3 cm in
Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind si un indicator al
atunci cand intensitatii.
pacientulAstfel,
simte o presiune sau o senzatie de usoara durere in periost,
este unlasemn
ajuns ca s-a maxima. De la acest punct intensitatea poate fi redusa cu 15-
temperatura
20%. Ultrasunetele
produc o incalzire profunda a tesuturilor si sunt contraindicate in inflamatiile acute,
in ariile
unde cutanate
senzatia de temperatura si durere este limitata si in implanturile articulare.
Principii fiziologice de utilizare a temperaturii scazute
Raspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii scazute sunt: vasoconstrictie
reducereainitiala,
metabolismului tisular, descresterea vitezei de conducere nervoasa,
reducerea raspunsului
aferentelor musculare, vasodilatatie secundara si o crestere a fortei musculare
dupa tratament.
Aplicatiile de frig care nu scad temperatura tisulara locala pot produce efecte la
distanta cum generalizata
vasodilatatia ar fi: si o reducere a senzatiei de durere.
Crioterapia se foloseste in traumatismele acute si in fazele inflamatorii acute,
deoarece,
vasoconstrictia prin se reduce fluxul sangvin si in consecinta se reduce edemul
produsa,
si hemoragia.
mecanism se Acest
explica prin blocarea eliminarii histaminei, care la randul ei
este responsabila
producerea pentru si formarea exudatului. Folosirea pe o perioada mai lunga
vasodilatatiei
a crioterapiei,
exemplu ca de gleznei (in special cand doar ligamentele sunt intinse sau
in luxatiile
partial rupte),Scaderea
recuperarea. accelereaza temperaturii tesuturilor trebuie controlata vis-a-vis de
producerea
ca un rezultat vasodilatatiei,
al racirii prelungite. Atunci cand tesuturile ajung la aprox.
15°C apare
pentru a evitavasodilatatia,
necroza, ca un raspuns de supravietuire.
Conducerea senzatiei de durere este eliminata prin scaderea temperaturii
10-15°C,tesutului
la aceasta panavaloare
la rezultand un efect analgetic prin reducerea
excitabilitatii aferentelor
musculare. Spasmul muscular, produs initial pentru a imobiliza si proteja zona
traumatizata, este
de obicei o contractie involuntara, sustinuta, ce utilizeaza o mare cantitate de
substante nutritive
» * $ » j
si in acelasi timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, creaza
o arie demusculara
Ischemia ischemie.de durata, produce alte leziuni si distructii tisulare, care vor
cauza o durere
A
in plus si astfel indirect spasmul muscular va creste. In concluzie, eliminand
durerea si/sau spasmul,
imbunatateste se a pacientului.
conditia fizica
Crioterapia in cazul spasticitatii nu are un efect de lunga durata. Scaderea
face atat excitabilitatii
prin informatiile SNCdesela receptorii cutanati, cat si printr-un reflex ce
influenteaza
Efectul
consta
caror
influentatarea
tegumentul
descarcare
inanalgezic
Tehnicafusul
presarea
ce muscular.
indirecta
acopera
in
"A-icing"
este
unor
caile
atribuit
acuburi
polisinaptice,
muschiul
fusurilor
consta
scaderii
de gheata,
in
neuromusculare,
deefectuarea
excitabilitatii
determina
stimulat.
timp deunor
Astfel,
o3-5
crestere
se
terminatiilor
lovituri
secunde,
actioneaza
se aactiveaza
rapide
activitatii
pe nervoase
asupra
pielea
si puternice
fibrele
eferentelor
de
tonusului
liberecu
si cubul de
a nervilor
deasupra
aceasta
gama.
postural.
stimulare
nervoase
excitabilitate
Astfel,
tehnica
Margaret
gheata,
Efectul
unui
are
cu
periferici.
scazuta
un
prag
prin
muschi.
vor
pe
maximum
deRood
de
fi de
stimulate
Prin
descrie
tip de
"A"eficienta
fibrele
sidoua
se provoaca
tehnici
nervoase
dupa 30-40
dereflex
senzitive
aplicare
deo31minute
contractie
adestimularilor
tipde lamusculara.
aplicare.
"C",
cucu
gheata.
prag ridicat
Tehnicade excitabilitate,
icing"
"C-a
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Aplicarea "C-icingului" precede aplicarea "A-icingului", datorita efectului intirziat


si prelungit
al primului tip de stimulare. Deoarece se presupune ca efectul acestor stimulari este
bilateral, in cazul
hemiplegiilor de exemplu, este utila stimularea partii sanatoase inaintea partii
afectate.Contraindicatiile crioterapiei se refera la tesuturile ischemice, la cazurile de
lezare
sensibilitatii a
termoanalgezice, la bolile de colagen (in care factorii reumatici pot
creste
_ , A ,
simptomele de durere si redoare articulara), la cazurile de alergii la frig. In
t (

cnoterapie,
acorde trebuie
atentie sa seanalgezic al frigului, ce poate masca mecanismul de
la efectul
protectie reprezentat
durere, putandu-se generade astfel noi leziuni.

3.2.5. Tapotarea usoara paravertebrala se realizeaza cu o mana pe o latura a coloanei si cealalta


mana pe latura opusa. Se incepe de la cervical si cand se ajunge spre sacru (coccis),
se incepe
mana, faracunici
cealalta
o pauza timp de 3-4 minute. Efectul este de scadere a tonusului
muscular
general. si de calmare in

3.3. Elemente combinate proprio- si exteroceptive

3.3.1. Contactele manuale


Se au in vedere parametrii acestora: durata, locul si presiunea exercitata de
miscareakinetoterapeut. Dacasi executata intr-o anumita directie, pozitionarea
trebuie intretinuta
mainilor se pentru
agonistilor face deasupra
miscarea respectiva.

3.3.2. Presiunea pe tendoanele lungi


Daca se mentine ferm o presiune cu mana pe tendonul lung al unui muschi,
tensiuniirealizam o scadere
musculare a
a respectivului muschi, la pacientii cu hipertonii.

3.4. Elemente telereceptive

3.4.1. Vazul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru
invatarea exercitiilor kinetoterapice.

3.4.2. Olfactia poate (influenta), facilita sistemul nervos vegetativ.

3.4.3. AuzuL Vocea si tonul comenzilor trebuie adaptate comportamentului pacientului si


calitatii raspunsului asteptat, ele trebuind sa fie clare, scurte si repetate pana la deplina lor intelegere.
Comenzile se sistematizeaza in: pregatitoare si pentru actiune.
Comenzile pregatitoare preced actiunea si favorizeaza intelegerea de catre pacient a
active;
ton puternic
daca
miscare peComenzile
va fitrebuie
schemei
care induce
utilizat
de pentru
osapentru
stare
oactiune
de
o perioada
trebuie
execute.stres sisaindelungata
se
fieutilizeaza
coordonate
va pentru
produce
cu solicitarile
obtinerea
acomodarea
fizice
stimularii
si difera in
subiectului;
-efort
maxime
pentru
contractiile
insau
contractiile
functie
Tonul
relaxare:
relaxarea
a miscarii
comenzilor
excentrice
deizometrice
izotonice
voluntara
comanda
secomanda
comanda
vor
comenzile
adapta
este
este
este
astfel:
"rezista!";
sunt
"trage!"
"tine!";
"lasa sau
moale!"
"impinge!;
sau "daindrumul".
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

- ton moderat — se utilizeaza cand subiectul raspunde prin efortul maxim


posibil; se
comenzile adopta si in
pregatitoare;
- ton calm - este utilizat in cazul subiectilor anxiosi sau in mobilizarile dureroase.(7)

3.5. Elemente interoceptive

Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari si


muscular,scade
este tonusul
depresor asupra tensiunii arteriale si creste frecventa
impulsurilor aferente.
element se obtine Aceast patrupeda, prin aplecarea capului sau in decubit
in pozitia
ventral, prinnivelul
capului sub asezarea
patului. Se foloseste (la copii in special) si in combinatie cu
pendularea intregului
corp (prin apucarea de catre kinetoterapeut a gambelor pacientului).

33
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4. SCHEMELE DE FACILITARE

4.1. Generalitati

H. Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, numita de el "de


facilitare
neuroproprioceptiva", in care sursa principala de informatie proprioceptiva o
constituie contractia de aceea metoda face apel la efortul voluntar maximal din
musculara puternica;
partea bolnavului.
Observatiile pe care s-a bazat Kabat sunt:
excitatia subliminala necesara executarii unei miscari, poate fi intarita cu stimuli
din alte
care surse, lor intensifica raspunsul motor;
la randul
facilitarea maxima se obtine prin exercitiu intens, cu maximum de efort, sub
rezistenta;
majoritatea miscarilor umane se fac in diagonala si spirala, chiar si insertiile
musculare
ligamentaresifiind dispuse in diagonala si spirala.
Principiile metodei de facilitare neuroproprioceptiva sunt urmatoarele:
Dezvoltarea neuromotorie normala se face in sens cranio-caudal si proximo-
distal. Miscareainsa (ajunsa in stadiu de control motor de abilitate) se deruleaza de
activa normala
la distal spre
proximal.
Dezvoltarea fetala este caracterizata de raspunsurile reflexe secventiale la
stimuli exteroceptivi
(flexia gatului precede extensia, adductia umarului precede abductia, rotatia interna
o precede
cea externa,peapucarea obiectului precede lasarea lui, flexia plantara precede
dorsiflexia, etc).
Dezvoltarea comportamentului motor este legata de dezvoltarea receptorilor
senzitivi, vizuali,
auditivi, etc.
A
intregul comportament motor este caracterizat de miscari ritmice, reversibile,
executate
amplitudiniincomplete de flexie si extensie.
Dezvoltarea motorie intersegmentara implica miscarea combinata a membrelor,
progresand de la la homolateral, si de la bilateral asimetric, la alternari reciproce
bilateral simetric,
ale membrelor
superioare si inferioare pe diagonale ce includ toate cele 4 extremitati.
Dezvoltarea motorie include si inversarea rapida dintre functiile antagoniste, cu
predominanta
un moment datlaa flexei sau a extensiei
Dezvoltarea motorie (a secventialitatii miscarii), d.p.d.v. al directiei de
miscare, de
ordinea: selaface in (flexie - extensie), la orizontala (de abductie - adductie),
verticala
apoiasociaza
(se la diagonala
flexia - extensia cu abductie-adductie) si spirala (se includ si rotatiile).
In comportament motor al adultului, postura si miscarile combinate devin
automate,
dezvoltariipeperformantelor
masura motorii; amplitudinea, frecventa miscarii precum si
efortul necesar
sunt selectate si devin automate pe masura ce se dezvolta performantele motorii.
Schemele
rezultatului
intarirea
vedere,
extensiei
schemele
muschilor
grupe
pentru
Prin globale
efortului
in- musculare,
decubitul
dorit
concluzie, ale
pozitionarea
analitice
in
recuperarea
se
cadrul miscarii
de"lucreaza"
dorsal.
asistare
iar
(de
pe
lantului
rezultatul
bolnavului
miscare
flexiei
schemele
Pozitia
necesar
tehnici
sepe
va sunt
biomecanic
semisezand
recomanda
de
se
linia
FNP,
fisau de
cauta
mai obicei
facilitare
pentru
dreapta); mai
folosindu-se
se
repede
utilizarea
realizeaza
(in
pozitia eficace
asistarea
(numite
sezlong)
instalat
schemele
de
influentei
din inelemente
printr-un
decubit
deoarece
si ceea
faciliteaza
miscarii
plin
sunt
scheme ceexecutate
reflexului
ventral,
torent
astfel priveste
intrarea
solicitate.
flexia
dede
de
iar
iradiere)facilitarea,
depentru decat
impulsuri,
tonic labirintic
facilitare.
Din
pentru
in
membrului
pozitionarea
mai
plecate
aria
acest
consecutiva
recuperarea
multe
motorie
pentru
obtinerea
punct
superior.
din bolnavului
de
in
respectiva
functie seaa scoartei,
tinea seama spresiacesti
de forta
muschi
actuala
(fenomen
a pacientului
de "iradiere").
(de forta
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

La pozitionarea in decubit lateral se au in vedere


urmatoarele:
capul sa fie in prelungirea trunchiului;
mentinerea capului in pozitie neutra —> sul sub cap (cu
grosime in functie de latimea umerilor);
linia calcaielor sa fie in prelungirea partii posterioare a
trunchiului;
pozitia umarului si soldului sa fie in plan mediofrontal, astfel
incat intersectia dintre o diagonala dusa (imaginar) intre spina
iliaca antero-superioara si partea posterioara a umarului pe de
o parte si diagonala dusa intre spina iliaca postero-superioara
si partea anterioara a umarului sa fie pe aceasta linie
mediofrontala (fig. 5).
Pozitia kinetoterapeutului este unul din factorii principali
ai succesului terapeutic. Corpul se pozitioneaza "pe" sau paralel
cu diagonala schemei de miscare, cu membrele inferioare usor
flectate din genunchi, astfel incat sa poata face transfer de
greutate de pe un membru pe altul.
Contactul manual permite exercitarea de presiuni pe grupele musculare, tendoane,
cu scopul articulatii,
facilitarii activitatii fusurilor neuromusculare. Contactul manual se
face pe suprafata
tegumentara a grupului muscular de tratat, pe o linie corespunzatoare directiei in
care va fi aplicata
rezistenta, fara a "strange" segmentul pacientului. Directia de aplicare a
rezistentei
timpul locul"urmareste" tot diagonala. Priza Kabat (fig. 6) clasica pentru mana, se
de unde a plecat
face pe suprafata
palmara, prin apucarea cu mana kinetoterapeutului a aceleasi maini a pacientului
(dreapta
astfel - ladegetele
incat dreapta)3-4-5 ale pacientului sunt prinse intre policele si

35
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

indexul kinetoterapeutului, iar mediusul si inelarul kinetoterapeutului se gasesc


intre indexulinsitimp
pacientului policele
ce degetul mic al kinetoterapeutului cuprinde primul
metacarpian al pacientului.
Pentru facilitarea diagonalelor in care este implicata extensia degetelor-
pumnului se foloseste
Kabat inversata (fig. 7), priza
ce se face dreapta - la stanga.

Cealalta mana are functie tot de priza, dar ea se deplaseaza in functie de


componenta
careia i se opune. de miscare
Initial, schemele de facilitare Kabat sunt efectuate pasiv, doar pentru
determinarea
amplitudinii limitelor
de miscare.
Sincronizarea normala include contractia muschilor in secvente, ce decurg din
miscarile
coordonate in asa fel incat sa fie realizate cursiv, fara acrosari. Initial (atunci cand
controlul
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

motor al pacientului este in primele trei stadii: mobilitate, stabilitate sau


mobilitate
executa miscari controlata) se controlate de la proximal spre distal si se trece apoi (in
intentionale
stadiul
la miscaride abilitate)
pornind dinspre distal. Daca sincronizarea nu este realizata corect se vor
efectua scheme
miscare fragmentate, de initial distal si apoi proximal; in toate diagonalele (atat la
membrele
si la membrelesuperioare cat
inferioare) primul timp al schemelor de miscare il va
constitui rotatia
(desurubarea componentei
- despiralarea) de la care se incepe iar ultimul timp (ultima miscare
dinficadrul
va tot dediagonalei)
rotatie (de insurubare - de spiralare).
De o mare importanta este aprecierea exacta a capacitatii functionale a
functiile pacientului,
musculare existentedeoarecevor fi utilizate pentru facilitarea celor slabe sau
absente.este
distala Dacaprea componenta
slaba rezistenta se va opune proximal pana se obtine forta de
contractie
partea suficienta
distala in
a extremitatii. Daca este mai slaba componenta proximala rezistenta
se in
si aplica
zonadistal.
proximalaDacasi distala forta de contractie este la fel de slaba se vor executa
contractii
in pozitii izometrice
de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dupa ce s-a obtinut
raspunsul
pozitia de muscular
scurtare, in se trece la exersarea aceluiasi raspuns in pozitia de
alungire. de
vorbeste Astazi nu semaximala
rezistenta mai ci de rezistenta optimala, respectiv acea cantitate
de rezistenta
mai ce da cea
buna iradiere, deoarece o rezistenta prea mare (valabil in special pentru
componenta
poate duce la de rotatie)miscarii, inclusiv a stabilizarilor.
"ruperea"
Se porneste intotdeauna de la pozitia de intindere a tuturor elementelor din
respectiva
A
schema de miscare. intinderea nu trebuie sa provoace durere pacientului.
intinderea scurta
provocarea reflexului(pentru
miotatic) e bine sa se faca pentru toate componentele
articulareCa(inclusiv
o varianta rotatiei).
de executie a diagonalelor, se poate efectua (si termina) mai intai
(in pivotiimiscarea
digitali in distal - pumn, glezna) iar apoi sa se continue restul schemei,
si distali
in totalitate, incepand
si incheindu-se in acelasi timp. Noi preferam efectuarea diagonalelor in asa fel
incat "prima"
(efectuata ori miscare
in proximal ori in distal, in functie de unde se porneste),
inafara rotatiei
intotdeauna primacare , este
sa nu se termine (ca amplitudine) pana cand nu este initiata si "ultima" miscare a
schemei. Terminarea (ca amplitudine) a miscarilor se va face insa in ordinea
in care ele
(finalul fiindaumiscarea
inceputde rotatie). Pentru a facilita contractia unui muschi nu este
nevoie totdeauna
folosim sa
intreaga amplitudine a unei scheme de miscare (astfel s-a ajuns la asa
numitele
diagonalelor"variante" a
membrelor).
Se evita in timpul diagonalelor membrelor miscarile de rulare a trunchiului.
executa in Exercitiile
progresie,sedin ce in ce mai dificile si mai complexe, din pozitii ce se
apropieortostatica
pozitia progresiv de si de mers, folosind in special reactiile statice de echilibru.
Denumirea diagonalelor membrelor (de flexie sau extensie) se face in funtie de
miscarea
face in pivotul care se(articulatia umarului respectiv soldului).
proximal
Criticile aduse acestor metode de facilitare de tip Kabat-Knott-Voss sunt in
principal
urmatoarele:
Norton si Sahrmann exprima dubii cum ca pe de o parte folosirea intinderilor (atat
prindepozitie,
reflexul
performantele
pe
referindu-se
Sbenghe
dezvoltarea
lucrul sub
altaafirmacat si
lamiotatic
rezistenta
parte
unoracestuia
tehnicile
faptul declansat)
performante
faptul
comporta
din
cacade
otimpul
s-a ca apunct
crestere
facilitare
motorii,
unconsiderat
efort
activitatilor
mai de
deosebit
fortei
aplicate
apoi
gresitpornire
musculare
functionale ain
coordonarea
din
pacientilor
capartea
daca contractiei
obtinuta unui
kinetoterapeutului
seconditiile
spasici,
sereuseste
va in
dezvolta
Tardieu
acest
absentei
prinfel
desila
va
de
muschi
avea
functionala;
afirma
obtinuta
tehnici
sine,
intampla
aceea,
metoda asa vor
(pre)intinderilor,
in
cum imbunatati
olaimportanta
ca
nu
deadult,
inpoate
"relaxarea
sala
facilitare
copilarie;
secufi
iaratata
folosita
trudadecat
dispare
de catre
la usa";
kinetoterapeutii
38 robusti.
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4.2. Diagonalele pentru

cap-gat 4.2.1. Diagonala de flexie si rotatie spre dreapta

Pacientul DD, capul-gatul extinse inafara mesei de tratament, rotat spre


stanga. face priza sub barbie, pe partea laterala dreapta si cealalta mana o
Kinetoterapeutul
tine sub capul
pacientului (in eventualitatea unui colaps muscular) (fig 12). Pacientului i se cere
sa ridice capul
duca barbia la si umarul drept (umerii raman pe masa). Pozitia finala o vedem
ilustrata in fig. 13.

4.2.2. Diagonala de extensie si rotatie spre stanga


Pozitia initiala a pacientului este ca in pozitia finala a diagonalei de mai
sus;
kinetoterapeutul face acum o priza pe partea lateral stanga a fetei (fig. 14).
Se comandasa extinda capul si sa-1 roteze incercand sa se uite inapoia umarului
pacientului
stang. este
finala Pozitia
ilustrata in figura 15.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

4.3. Diagonalele pentru omoplat

4.3.1. Diagonala de ridicare anterioara

Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul coborat si addus. Kinetoterapeutul


face prize pe
partea antero-superioara a umarului; genunchii usor flectati. (fig 16). Se cere
pacientului
umarul spresanas.
"traga"
Rezistenta se face sub forma curba, astfel incat cotul sa nu
fie deasupra
genunchii se mainii;
extind progresiv; kinetoterapeutul poate folosi greutatea
propriului
pozitia de ridicareSe
corp. ajunge ina omoplatului (fig 17).
si abductie

4.3.2. Diagonala de coborare posterioara


Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul este ridicat si abdus. Kinetoterapeutul
face priza
o mana avand cu tenara pe spina omoplatului, iar cealalta mana se plaseaza cu
emineta
spatiul
si indexdintre police scapular inferior, (fig 18). Se cere pacientului sa "duca"
in unghiul
umarul spre
inferioara partea posterior. Rezistenta se face sub forma curba, astfel incat
a toracelui
cotul sagenunchii
mainii; nu fie deasupra
kinetoterapeutului se flecteaza usor. Se ajunge in pozitia de
coborare si adductie
omoplatului (fig 19).a

4.3.3. Diagonala de coborare anterioara


Pacientul in decubit heterolateral; omoplatul este ridicat si addus. Kinetoterapeutul
o mana face priza heterolateral
pe cotul cu (in prelungirea bratului), iar cealalta mana se
plaseaza cu spatiul
interpolicedigital in axila membrului heterolateral al pacientului (fig 20). Se cere
pacientului
umarul spresa "traga"Se ajunge in pozitia de coborare si abductie a omoplatului (fig
ombilic.
21).

39
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4.4. Diagonalele pentru membrele superioare

4.4.1. Diagonala I de flexie - Miscarea de jos in sus

Pacientul in decubit dorsal la marginea mesei de tratament, membrul superior


respectiv in
usoara abductie, rotat intern, cotul extins, antebratul pronat, pumnul extins si
abdus, si
abduse degetele
extinse, capul orientat de partea membrului respectiv. Kinetoterapeutul
efectueaza
mana priza cu o iar cealalta mana se plaseaza pe bratul pacientului (se deplaseaza
Kabat,
pe membrul
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta fonetica - Mircea Chiriac

superior in functie de muschii carora li se opune rezistenta si in functie de tehnica


FNP
24. care se executa). Fig.
Miscarea (exemplificata de la proximal la distal) membrului superior al
pacientului
diagonala, ca si cum va descrie
ar lua o sal) din partea homolaterala si ar arunca-o
ceva (un
peste umarulsaopus.
pacientului I seextern
roteze cere umarul, sa-1 flecteze si adduca (cotul se poate
flecta usor),
antebratul, sa sa supineze
flecteze si sa adduca pumnul, sa flecteze si sa adduca degetele (in
final se cere oa supinatie
suplimentara antebratului). Capul P-lui se roteaza de partea opusa, urmarind
miscarea
pozitia articularaSeinversa
mainii. ajunge pozitiei
in initiale pentru toate (exceptie face articulatia
cotului) articulatiile
membrului superior (conform miscarilor care se cer pacientului). Fig. 25.

4.4.2. Diagonala I de extensie - Miscarea de sus in jos


Din pozitia finala a primei diagonale de flexie, avand insa priza Kabat inversata
superior (fig. 26), membrul
al pacientului parcurge aceeasi traiectorie dar in sens invers, ajungand in
pozitia initiala
diagonale a primei
de flexie, efectuandu-se miscarile corespunzatoare, (fig. 27)

4.4.3. Varianta primei diagonale a membrelor superioare (pentru muschii articulatiei


cotului)
In cazul variantei primei diagonalei de flexie, se porneste din pozitia initiala a
diagonalei
flexie (fig 24), iar pedea doua jumatate a parcusului miscarii se cere si se opune
rezistenta flexiei
cotului, astfel incat mana pacientului ajunge in dreptul urechii de aceeasi parte, (fig
28) De aici, schimbandu-se prizele (fig. 29), se porneste varianta de extensie a
diagonale,primei
pana la pozitia initiala (fig 24), putandu-se opune rezistenta extensiei
antebratului
brat. pe
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4.4.4. Diagonala a Il-a de extensie - Miscare de sus in jos


Pacientul este in decubit dorsal pe masa de tratament, membrul superior
abdus
aproximativ dinsiumar
150° la
rotat extern, cotul extins, antebratul supinat, pumnul extins si
abdus, degetele
abduse. extinse si executa cu o mana priza Kabat iar cu cealalta mana opune
Kinetoterapeutul
rezistenta
membruluimiscarilor
superior (deplasand-o in functie de comenzi si tehnicile FNP abordate).'
Fig. 30. Miscarea (exemplificata de la distal la proximal): se cere pacientului mai intai
urmata depronatia antebratului,
flexia si adductia degetelor, apoi flexia si adductia pumnului, pronatia
antebratului (cotul se poate si rotatia interna a umarului. Capul P-lui se roteaza de
usor flecta), flexia, adductia
partea opusa,
miscarea urmarind
mainii. Se ajunge in pozitia articulara inversa pozitiei initiale pentru toate
(exceptiearticulatiile
cotului) face articulatia
membrului superior (conform miscarilor care se cer
pacientului). Fig.31.

4.4.5. Diagonala a 11-a de flexie - Miscarea de jos in sus


Din pozitia finala a celei de a doua diagonale de extensie, avand insa priza Kabat
membrulinversata
superior(fig. 32),
al pacientului parcurge aceeasi traiectorie dar in sens invers,
ajungand
celei de-a in pozitia
doua initialadea extensie, efectuandu-se miscarile corespunzatoare,
diagonale
(fig. 33).
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

4.4.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor superioare(pentru muschii articulatiei
cotului)
In cazul variantei de extensie se porneste din pozitia initiala a diagonalei a
(fig. 30),doua de extensie
umarul se roteaza intern si se extinde, cotul se flecteaza (total),
antebratul
pumnul se proneaza,
se flecteaza si adduce, degetele se flecteaza si se adduc, astfel incat la
final mana
dreptul ajunge lateral
peretelui in al toracelui de aceeasi parte (fig. 34); miscarea
se executa la marginea
mesei.
In cazul variantei de flexie a celei de-a doua diagonale, se porneste din
varianteipozitia finalaa adoua de extensie (ca si la fig. 34), kinetoterapeutul
diagonalei
inversandinpriza
miscarile senssiinvers,
prin putandu-se efectua rezistenta si la miscarea de
extensie
in pozitiaa finala
cotului, se ajunge a doua de flexie (fig. 33).
a diagonalei

4.5. Diagonalele pentru centura pelviana

4.5.1. Diagonala de ridicare anterioara

Pacientul in decubit heterolateral; bazinul coborat si rotat spre inafara


(lateral). face prize lombricale pe partea antero-craniala a spinei
Kinetoterapeutul
iliace antero
superioare (fara sa se apuce spina prin flexia articulatiilor interfalangiene);
genunchii usor
flectati. (fig 35). Se cere pacientului sa "traga" bazinul spre ombilic;
genunchiul
al pacientului heterolateral
se lasa sa se miste. Rezistenta se face sub forma curba, astfel
incat cotulmainii;
deasupra sa nu fiegenunchii se extind progresiv; kinetoterapeutul poate
folosi greutatea
propriului corp. Se ajunge in pozitia de pelvis ridicat si rotat spre inauntru
(medial) (fig 36).

4.5.2. Diagonala de coborare posterioara


Pacientul in decubit heterolateral; bazinul este ridicat si rotat spre inauntru
(medial). face prize pe tuberozitatea ischiatica (fig 37). Se cere
Kinetoterapeutul
pacientului
bazinul spresacaudal
"duca" si sa-1 roteze spre inafara (lateral). Rezistenta se face sub
formaincat
astfel curba,cotul sa nu fie deasupra mainii; genunchii kinetoterapeutului se
flecteaza
ajunge inusor. Se de pelvis coborat si rotat spre inafara (lateral), (fig 38).
pozitia

43
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4.5.3. Diagonala de coborare anterioara


Pacientul in decubit heterolateral; pelvisul este ridicat si rotat spre inafara
(lateral). face priza cu o mana pe genunchiul heterolateral (in
Kinetoterapeutul
prelungirea
cealalta manacoapsei),
face prizaiarlombricala pe partea antero-craniala a spinei iliace antero
superioare
sa se apuce(fara
spina prin flexia articulatiilor interfalangiene) (fig 39). Se cere
pacientului
pelvisul spresacaudal
"impinga"
si sa-1 roteze spre inauntru (medial). Se ajunge in pozitia de
coborare
spre si rotatie
inauntru (mediala) a pelvisului. (fig 40).

4.5.4. Diagonala de ridicare posterioara


Pacientul in decubit heterolateral; pelvisul este coborat si rotat spre inauntru
(medial). face ambele prize pe creasta iliaca, in linie cu coapsa, cu
Kinetoterapeutul
degetele in (fig
rezistentei, directia
41). Se cere pacientului sa "traga" pelvisul cranial si sa-1
roteze spre
(lateral). inafarain pozitia de ridicare si rotatie spre inafara (laterala) a pelvisului
Se ajunge
(fig 42).
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta kinetica - Mircea

Chiriac 4.6. Diagonalele pentru membrele inferioare


4.6.1. Diagonala I de
flexie - Miscarea de jos in sus
Pacientul in decubit dorsal, soldul extins (cat se poate; eventual sub planul
abdus simesei), usor genunchiul extins, glezna extinsa, piciorul pronat,
rotat intern,
degetele flectate.este de partea membrului respectiv; cu mana omoloaga cuprinde
Kinetoterapeutul
piciorul peste interna a piciorului si pe partea
ieste marginea

dorsala a degetelor; cealalta mana se plaseaza pe fata antero-interna a coapsei


(eventual,
coapsa abordeaza- daca greutatea membrului inferior reprezinta o rezistenta
pe dedesupt
suficienta
nevoiti si suntem
sa asistam ridicarea lui), (fig. 43)
Miscarea (se exemplifica cu miscarea de la distal la proximal): supinatia piciorului,
extensia
degetelor; flexia gleznei (genunchiul ramane extins), adductie, flexie si rotatie
externain
ajunge a soldului. Se
pozitia determinata de posibilitatile de amplitudine articulara si echilibru
(nu se permite
rularea corpului pacientului pe partea heterolaterala), conform miscarilor efectuate,
(fig 44).
4.6.2. Diagonala I de extensie - Miscarea de sus in jos
Se face din pozitia finala a pacientului din diagonala I de flexie, kinetoterapeutul
schimband
priza de la nivelul piciorului pe partea plantara si marginea laterala (policele se
plaseaza apedegetelor),
plantara partea iar cealalta mana o plaseaza pe partea postero-externa a
coapsei
cere (fig. 45). pronatia
pacientului: Se piciorului, flexia degetelor; extensia gleznei (genunchiul
ramaneabductie,
usoara extins), extensie (cat este posibil) si totala rotatie interna a soldului (fig.
46).

45
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4.6.3. Varianta primei diagonale a membrelor inferioare (pentru muschii


articulatiei
genunchiului)
in cazul variantei primei diagonale de
flexie, pozitia pacientului si kinetoterapeutului se
modifica doar prin faptul ca genunchiul
pacientului este flectat in pozitia initiala (fig. 47),
iar atunci cand se ajunge cu gamba aproximativ
la planul mesei se cere pacientului sa extinda
genunchiul, ajungandu-se tot in pozitia finala a
primei diagonale de flexie (fig. 44).'
A
In cazul variantei primei diagonale de extensie, pozitia pacientului si
identica kinetoterapeutului
cu pozitia de pornireestea primei diagonale de extensie (fig. 45), iar atunci
cand sespre
gamba ajunge cu mesei se cere pacientului sa flecteze genunchiul, ajungandu-se
planul
intr-o pozitie cu pozitia finala a diagonalei I de extensie, cu diferenta ca
asemanatoare
genunchiul
(priza de la este flectat
nivelul piciorului este pe partea plantara si marginea laterala, cu
policele plasat pe
partea plantara a degetelor, iar cealalta mana se afla pe partea postero-externa a
coapsei
gambei)sau(fig. 48).

4.6.4. Diagonala a Il-a de flexie - Miscarea de jos in sus


Pacientul se afla in decubit dorsal, membrul inferior opus abdus la maxim
membruldin sold, pe
inferior iarcare se lucreaza pozitionat astfel: usor addus din sold, (poate fi
si asezatMI),
celalalt pesterotat extern si cat se poate de extins (pe planul patului sau
peste celalalt
inferior, in cazulmembru
in care abductia lui este deficitara), genunchiul extins, piciorul
inversat,Kinetoterapeutul
flectate. degetele face o priza pe partea dorsala a piciorului, iar cealalta
mana o claseaza oe a coapsei distale (fig. 49).
fata antero-externa
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

4.6.5. Diagonala a Il-a de extensie - Miscarea de sus in jos


Din pozitia finala a diagonalei a Il-a de flexie, se schimba doar prizele
kinetoterapeutului
partea plantara a piciorului,pe
respectiv pe partea postero-interna a coapsei distale
(fig. 51).Prin miscarile inverse (inversia piciorului, flexia degetelor, extensia, adductia
si totala
rotatie externa a soldului) se ajunge in pozitia initiala a diagonalei a Il-a de flexie
(kinetoterapeutul
ramanand cu priza tot pe partea plantara a piciorului, cu policele pe degete si
cealalta priza pesipartea
postero-interna distala a coapsei) (fig. 52).

4.6.6. Varianta celei de-a doua diagonale a membrelor inferioare (pentru


muschii
articulatiei genunchiului)
In cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de extensie, pozitia initiala a pacientului
si
s\
kinetoterapeutului este identica cu diagonala respectiva (fig. 51). In cadrul
succesiunii de
miscari, se intercaleaza intre miscarea ____________________
, ¦ ... .,
________________________
\ . , iMs^iiiiiiiiig | III m. .aaii^M
piciorului de inversie si miscarea soldului de
extensie, adductie si rotatie externa a solduluiJ
si miscarea de flexie a genunchiului.ii ]
Kinetoterapeutul se poate opune acum prin I jjj /V /. m
priza pe partea postero-distala a gambei si ^^^H acestei miscari a genunchiului. Se
ajunge in pozitia
finala astfel incat piciorul membrului
inferior care a efectuat diagonala ajunge inS^BBM
pozitie inversata in dreptul partii externe a
genunchiului opus, soldul neextinzandu-se pe o
amplitudine asa de mare ca si la respectiva
diagonala (a Il-a de extensie) (fig. 53).
in cazul variantei celei de-a Il-a diagonale de flexie, se porneste din pozitia finala a
celei de-avariantei
Il-a diagonale de extensie, cu diferenta schimbarii prizelor
kinetoterapeutului
dorsala a piciorului pe si
partea
degetelor si respectiv, pe partea antero-laterala a
coapsei sau inferior
membrului gambei respectiv. Se cere pacientului sa everseze piciorul, sa
extinda degetele,
genunchiul, apoi abduca si roteze intern soldul, ajungandu-se in pozitia
sa flecteze,
finala a celei
diagonale de-a Il-a
de flexie (fig. 50).

47
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

4.7. Diagonalele trunchiului

4.7.1. Diagonalele trunchiului superior


4.7.1.1. Diagonala de flexie si rotatie spre dreapta
Aceasta diagonala este cunoscuta sub numele de "despicat" (choping).
Pacientul
pozitionat este dorsal; membrele superioare pozitionate astfel: membrul
in decubit
superiorinitiala
pozitia stang aindiagonalei a Il-a de extensie, iar membrul superior drept (apucand
cu manaa partea
distala antebratului stang) in pozitia initiala a primei diagonale de extensie.
Kinetoterapeutul
opune rezistenta sau pe frunte si maini (fig. 54) sau pe partea antero-superioara a
trunchiului
maini. si pe superioare descriu diagonalele respective, in timp ce trunchiul se
Membrele
flecteaza
si (usor)
se roteaza inafara (ca si in actiunea de spart lemne), ajungandu-se in pozitia de la
fig. 55.

4.7.2. Diagonalele trunchiului inferior


4.7.2.1. Diagonala de flexie si rotatie spre dreapta
Pacientul in decubit dorsal, membrele inferioare pozitionate astfel: membrul drept
initiala ainprimei
pozitiadiagonale de flexie, iar membrul stang in pozitia initiala a
diagonaleiinferior
trunchiul a Il-a deusor
flexie;
rotat spre stanga (fig. 58). Kinetoterapeutul face prize pe
partea dorsala
picioarelor a
si degetelor, iar cu cealalta mana (plasata pe dedesupt, deoarece
greutateainferioare
membre ambelor reprezinta de obicei o rezistenta suficienta, iar de multe ori
Aceeasi diagonala se poate efectuaFacilitarea
pornind neuroproprioceptiva
cu in asistenta inetica - Mircea Chiriac
genunchii flectati si ramanand cu ei flectati de-a-
lungul diagonalei pana la capat (fig. 60) sau
extinzandu-se progresiv, in asa fel incat se ajunge in
aceeasi pozitie ca si la fig. 59.

4.7.2.2. Diagonala de extensie si rotatie spre stanga


Pacientul in decubit dorsal, membrele inferioare pozitionate astfel: membrul drept
initiala ainprimei
pozitiadiagonale de extensie, iar membrul stang in pozitia initiala a
diagonalei
extensie; trunchiuldeinferior usor rotat spre dreapta (fig. 61). Kinetoterapeutul face
a Il-a
prize peapartea
plantara picioarelor si degetelor, iar cu cealalta mana pe partea postero-distala a
coapselor
lateral si usor dreapta. Mentinandu-se genunchii extinsi membrele inferioare se
pe coapsa
vor deplasa pe
diagonalele respective, concomitent cu usoara rotatie spre stanga trunchiului
inferior,
in pozitiaajungandu-se
de la fig. 62.

49
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Aceeasi diagonala se poate efectua pornind cu genunchii flectati (fig. 63) si


ramanand cu
flectati de-a-lungul ei
diagonalei pana la capat (fig. 64) sau extinzandu-se progresiv,
in asa fel
ajunge in incat se pozitie ca si la fig. 62.
aceeasi

Schema bilaterala simetrica (BS) - Executarea bilaterala a unei diagonale (1 sau 2)


la membrelesau membrele inferioare. Ambele membre executa aceeasi diagonala in
superioare
acelasi sensextensie).
(flexie sau
Schema bilaterala asimetrica (BA) - Atunci cand un membru executa de
exemplu
diagonalaprima
si celalalt diagonala a Il-a, dar ambele in acelasi sens (flexie sau
extensie).
Schema bilaterala simetrica reciproca (BSR) - Se executa ca la schema bilateral
simetrica
dar in timp (BS)ce un membru face prima diagonala de flexie celalalt face
prima diagonala
extensie de
(deci diagonala este aceeasi dar membrele "se duc" in sensuri opuse).
Schema bilaterala asimetrica reciproca (BAR) - Un membru face prima diagonala
de flexie,diagonala
celalalt iar a Il-a de extensie.
Schemele combinate ale membrelor superioare si ale membrelor inferioare sunt:
- scheme ipsilaterale, in care se misca extremitati de aceeasi parte a corpului
(simetrice,
simetrice asimetrice,
reciproce si asimetrice reciproce);
- scheme contralaterale, in care se misca extremitati de parti opuse (simetrice,
asimetrice,
reciproce simetricereciproce);
si asimetrice
- scheme diagonale reciproce, in care extremitati contralaterale se misca
deodatain in
directie, timp aceeasi
ce extremitati contralaterale opuse se misca in directii opuse (ca in
mers).

4.9. Consideratii finale

Fiecare schema se bazeaza pe o „componenta musculara


dintr-un numar deformata
principala", muschi inruditi prin aliniamentul lor fata
realizeaza
de schelet insi principal
care miscarile cuprinse in acea schema.
Exista si o "componenta musculara secundara", reprezentata de muschi care
actiunileisipeexercita
doua scheme (un fel de „incalecare" de actiuni) in cadrul
secventelor
acestora. comune
Astfel, alefesier participa in cea mai mare parte la schema: extensie-
marele
abdductie-rotatie
externa a soldului, dar contribuie si la
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta kinetica - Mircea Chiriac

actiunea de extensie din schema: extensie-abductie-rotatie interna a soldului,


in care fesierul
mijlociu si fesier mic sunt „vioara intai".
Considerandu-se ca un muschi are de obicei o actiune in toate cele trei
componente:
- principala componenta f i i n d aceea care il intinde cel mai mult;
- urmeaza componenta secundara si cea tertiara, in functie de gradul acestei
intinderi.
Spre exemplu muschiul psoasiliac este principalul muschi in schema flexie-
externa adductie-rotatie
a coapsei. Cea mai mare intindere a muschiului o da extensia, in al doilea
rind abductia
apoi si rind, rotatia interna. Deci, psoasiliacul are drept componenta
in al treilea
principala
flexia, cea de actiune fiind adductia, iar rotatia externa cea mai putin importanta.
secundara
Cunoscand anumite reguli se vor putea crea diagonale specifice pentru
facilitarea
anume muschi. unuireguli ar fi:
Aceste
- la membrul superior flexia este asociata rotatiei externe, in timp ce rotatia interna
se asociaza
extensiei;
- la membrul inferior flexia si extensia se asociaza fie rotatiei interne, fie
rotatiei
adductiaexterne, dar numai rotatiei externe, in timp ce abductia este legata de
se asociaza
#rotatia interna;
pivotii distali (pumn si glezna) se aliniaza pivotilor proximali (umar si sold) astfel:
> La membrul superior:
- supinatia si abductia se asociaza flexiei si rotatiei externe;
- pronatia si adductia se asociaza extensiei si rotatiei interne;
- flexia pumnului este legata de adductia umarului;
- extensia pumnului este legata de abductia umarului.
> La membrul inferior:
- extensia gleznei este legata de extensia soldului;
- flexia gleznei este legata de flexia soldului;
- inversia (si adductia) piciorului se asociaza adductiei si rotatie externe a soldului,
(si iar eversiapiciorului este cuplata cu abductia si rotatia interna a soldului.
abductia)
pivotii digitali se aliniaza pivotilor proximali si distali, indiferent ce se intampla cu
pivotii
intermediari.
> La membrul superior:
- flexia cu adductia degetelor se asociaza flexiei pumnului si adductiei umarului;
- extensia cu abductia degetelor se asociaza extensiei pumnului si abductiei
umarului;
- deviatia radiala a degetelor acompaniaza deviatia radiala a pumnului, supinatia
si flexia
rotatie cu a umarului;
externa
- deviatia cubitala a degetelor se asociaza cu aceeasi deviatie a pumnului, cu
pronatia
extensia si
cu rotatie interna a umarului.
Policele intra de asemenea in schemele de miscare, retinand ca:
- adductia policelui se va asocia intotdeauna cu flexia si rotatia externa a umarului;
- abductia policelui se va asocia intotdeauna cu extensia si rotatia interna a umarului.
^ La membrul inferior:
- flexia cu adductia degetelor se asociaza cu flexia plantara si cu extensia soldului;

52
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

¦.-'^Sr

- extensia cu abductia degetelor se combina cu extensia piciorului si flexia soldului;


Schema se ajusteaza (se pozitioneaza) de la pivotii proximali spre cei distali.
Se incepe cu componentele de flexie sau extensie; apoi se ia in considerare
componenta de abductie-adductie; rotatia este luata in considerare ultima.
Restul indicatiilor sunt ca si la efectuarea diagonalelor "clasice":
- se incepe cu miscarea de rotatie;
- se face in sens proximo-distal sau disto-proximal - in functie de nivelul de control
motor pe carepacientul sau in functie de tehnica FNP utilizata (daca muschiul
1-a dobandit
"puternic"
care de la iradierea se afla proximal sau distal de muschiul pentru care
se asteapta
este construita
diagonala;
- se opune rezistenta optimala si alte elemente de facilitare;
- se face pe toata amplitudinea sau pe amplitudini partiale (conform tehnicii FNP
utilizate), etc.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

5. COMBINAREA FACILITARILOR PERIFERICE CU


FACILITARILE DE TIP CENTRAL

5.1. Metoda Brunnstrom

Metoda Brunnstrom s-a dezvoltat in anii '70, autoarea denumind-o "abordarea


tratamentului hemiplegiei".
A
inca de la inceputul secolului H. Jackson a descris nivelele succesive de integrare
El postula alecaSNC.
maduva spinarii si nucleii nervilor cranieni sunt localizati la centrii
motori inferiori
muschii iar
segmentelor corpului reprezinta acest nivel cu putine miscari
combinatorii
Miscarea este posibile.
simpla si mai mult automata decat voluntara la acest nivel. El descrie
in continuare
centrii motori mijlocii in regiunea rolandica a creierului. Toti muschii reprezentand
centrii
inferiorimotori
sunt reprezentati, de asemenea, aici. insa exista posibilitatea unor miscari
mai complexe,
ramanand, totusi, mai mult o componenta automata decat una voluntara. in lobii
frontali motor
centrul s-ar gasi superior ce corespunde centrilor senzoriali. Partile corpului
reprezentate
inferiori in centrii
si mijlocii sunt si aici reprezentati dar intr-o maniera mai complexa.
La acest nivel
elaboreaza se complexa voluntara. Pornind de la aceste lucruri, Jackson
miscarea
emite ipoteza
afectarea SNC-uluica duce la o involutie, ceea ce elibereaza reflexele prezente in
evolutia
si filogenetica
ontogenetica. Nivelele succesive de integrare a SNC -ului si integrarea reflexelor
si reactiilor
fiecare nivellasunt descrise in modul urmator:
nivelul spinal (apedal) - flexie intarziata, extensie brusca, extensie incrucisata;
nivelul trunchiului cerebral (apedal) - reflexele tonice ale gatului, reflexele tonice
labirintice,
reactiile asociate, reactiile pozitive si negative de sprijin;
nivelul creierului mijlociu (patrupedie) - reactiile de indreptare a gatului, de
indreptaredea indreptare labirintica, de indreptare optica, reflexul Moro;
corpului,
nivelul cortical (bipedie) - reactii de echilibru.
Twitchell studiind recuperarea dupa AVC a emis ipoteza ca raspunsurile
reprezinta primitive
baza pentru o evolutie inspre raspunsuri motorii elaborate. De
asemnenea, raspunsurile
proprioceptive sunt influentate de reactiile de indreptare a gatului si corpului
si de stimularea
tactila. El a demonstrat ca senzatia este indispensabila miscarii, fara existenta
senzatiiloreste
membru un nefunctional, conservarea senzatiei cutanate in mana este
indispensabila
motorii a MS functiei
si in particular functiile de apucare sunt in relatie directa cu
stimulii
Involutiacutanati.
SNC-ului pe linie filogenetica determina aparitia sinergiilor membrelor, a
patern-urilor
grosiere de flexie si extensie a membrelor ce sunt patern-uri primitive ale
maduvei spinarii,primitive. Aceste miscari primitive sunt modificate la om prin
respectiv reflexe
influenta centrilorprin dezvoltarea controlului. Dupa un AVC aceste reflexe redevin
nervosi superiori
primitive,
un caracter
primitive
perioada
reflexele sicupatologice
stereotip.
filogenetica
normale (cum Cand
(cum arinfluenta
anterioara
ar fi reflexul centrilor
fisireflexele
de de
aceea
tendon)
tonice superiori
pot fidevin
considerate
ale este
gatului,
exagerate. afectata
reflexele
normale
Aceste saucand
atunci
tonice
reflexe au
distrusa,
labirintice)
SNC-ul
fost prezente
cazul reflexele
in (cum
hemiplegie)
reapar
in
e si regreseaza la un stadiu de dezvoltare 53 inferior.
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Briinngstom in abordarea tratamentului hemiplegiei se bazeaza pe folosirea


patern-urilor
motorii disponibile ale pacientului in vederea recuperarii. Progresul in stagiile de
recuperare
miscari maispre
normale si din ce in ce mai complexe au ca finalitate reintegrarea
SNC-ului. reflexele
sinergiile, Ea vede si celelalte miscari anormale ca o parte normala a procesului de
recuperare prin trebuie sa treaca pana la aparitia miscarilor voluntare.
care pacientul
Miscarile sinergice
folosite si de suntnormale dar acestea le controleaza, apar intr-o varietate de
persoanele
patern-uri si pot
fi modificate sau oprite voluntar. Brunngstrom sustine ca sinergiile constituie o
etapa
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

intermediara necesara pentru viitoarea recuperare. Astfel, in timpul stadiilor initiale


ale recuperarii
(stadiile 1- 3) - Vezi Tabelul nr. 1, pacientul trebuie ajutat sa castige
controlul sinergiilor
membrelor iar stimulii aferenti (proveniti din reflexele tonice ale gatului,
reflexele tonice
labirintice, stimulii cutanati, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un
avanataj
castigareaincontrolului
initierea si miscarii. Odata ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele
sunt modificate
se executa miscari si combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 si 5) cu deviere
de la stereotipia
patern-urilor sinergice de flexie si extensie.
Sinergia membrelor de flexie sau extensie, apare ca o activitate a unui grup de
muschi
unitate intr-o ca o primitiva si stereotipa. Muschii sunt legati neurofiziologic si
maniera
nu pot actiona
singular. Daca un muschi din sinergie este activat, fiecare muschi din acea sinergie
raspunde
sau complet.partial
Astfel, pacientul nu poate performa miscari izolate in afara acestor
sinergii.
de flexieSinergia
a membrelor superioare consta in adductia si ridicarea scapulei, abductia
asiumarului,
rotatia externa
flexia cotului, supinatia antebratului, flexia pumnului si flexia
degetelor.
este, Spasticitatea
de obicei, cea mai mare in flexorii cotului si cea mai mica in abductorii si
rotatorii externi
umarului. Sinergia ai de extensie consta in abductia si coborarea scapulei, adductia si
rotatia
umarului,interna a
extensia cotului, pronatia antebratului cu flexia sau extensia
pumnului si degetelor.
Rotatia interna si adductia umarului sunt de obicei cele mai spastice componente,
pe candeste,
cotului extensia
de obicei, cea mai putin spastica componenta a acestei sinergii.
in membrul inferior sinergia de flexie consta in flexia soldului cu abductie si rotatie
externa,
flexia genunchiului, flexia cu supinatie a piciorului si extensia degetelor. Flexorii
soldului
obicei sunt de cu cea mai mare spasticitate pe cand abductorii si rotatorii
componenta
externi
sunt ai soldului cu cea mai mica spasticitate. Sinergia de extensie este compusa
componentele
din adductia,
extensia si rotatia interna a soldului, extensia genunchiului, inversia piciorului,
flexia degetelor.
Adductia soldului, extensia genunchiului si extensia piciorului sunt de obicei
cele mai spastice
componente in timp ce extensia si rotatia interna a soldului sunt de obicei cel mai
putin spastice.
Sinergiile de flexie domina la membrele superioare iar sinergiile de extensie
membrele domina la
inferioare. Executarea miscarilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt
influentate
mecanismele dereflexe posturale primitive. Cand pacientul executa sinergia,
componentele
mare grad de cu cel mai determina cea mai vizibila miscare putand chiar
spasticite
inlocui
patem-ulmiscarea
respectiv.in
in procesul recuperarii motorii este respectata succesiunea ontogenetica,
proximalrespectiv
spre distal de laasa incat miscarile umarului sunt asteptate inaintea
miscarilor mainii.
Schemele de flexie apar inaintea schemelor de extensie la membrele superioare
iar schemele
miscari grosiere depot fi executate inaintea miscarilor izolate, selective. Recuperarea
poate stadiu
orice inceta fiind
in influentata de factori multipli cum ar fi senzatiile, perceptiile
cognitive,
statusul motivatia,
afectiv, precum si de alte probleme medicale aparute concomitent. Cea mai
mare pierdere se inregistreaza la pumn si mana. Exista mari variatii
in recuperare
individualemotor
deficitului in recuperarea
la diferiti pacienti.
Reactiile asociate sunt miscari observate pe partea afectata ca raspuns la miscari
sub
normale,
superior
determina voluntare
rezistenta
afectat.
de
extensiain inalte
obicei parti
partii
determina
acelasi ale
afectate.
sens corpului.
o sinergie
La de Rezistenta
rezistenta
membrulflexie
extensiei
inferior la
sau uneleflexia
raspunsul
a unor elementelor
componente
componente
este invers,
ale pe
extermitatii
acesteia
membrul
respectiv,
flexia membrului superioare
larezistenta
sanatos
membrul inferior
la sanatos determina extensia membrului inferior afectat.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

Sinkineziile homolaterale ale membrelor reprezinta o interdependenta dintre


membruluisinergiile
inferior si a membrul superior afectat. Aceeasi sau o miscare
similara apare
membrele de peinaceeasi parte a corpului. De exemplu, efortul de a flecta
extremitatea
afectata superioara
determina o flexie a membrului inferior afectat. Sinkineziile de imitatie
sunt miscari in

55
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

oglinda determinate de incercarea ori executia unor miscari in partea neafectata ce


vor determina
sinergii pe partea afectata.
La mana hemiplegica s-au identificat cateva reactii specifice cum ar fi:
tractiunearaspunsul
proximala la (proximal traction response), reflexul de apucare, reactia
instinctivareactia
apucare, de instinctiva de evitare si fenomenul Souques al degetelor.
Proximal este
response traction
determinat de o intindere a flexorilor unei articulatii a
membrului
traduce printr-osuperior si se a tuturor flexorilor membrului inclusiv a degetelor.
contractie
Poate fi sinergiei
aparitia utilizat inde flexie. Pentru a provoca reflexul de apucare se aplica o
presiune
palma ce profunda in
se misca distal peste mana si degete in special pe partea radiala.
Raspunsul
dar este complex
in general este prezenta adductia si flexia degetelor. Reactia instinctiva
de apucare de
diferentiata este
Briinngstrom de reflexul de apucare; este o apropiere a mainii ca
raspuns
palmei saula contactul
mainii cu un obiect stationar. Pacientul este incapabil sa elibereze
obiectul
odata ce (stimulul)
pumnul a fost inchis.
Reactia de hiperextensie a degetelor si policelui ca raspuns la o ridicare inainte a
bratuluireactia instinctiva de evitare. Briinngstrom observa ca atunci
este denumita
cand
aceastabratul estedaca
pozitie, in se mangaie palma in directie distala, incercarea de a ajunge si
apuca un obiect
determina o exagerare a acestei reactii. Fenomenul Sonques al degetelor poate fi
observat nu lasitoti
hemiplegicii apare ca o extensie automata a degetelor atunci cand este
flectat. Briinngstrom
foloseste acest fenomen ca un mijloc de facilitare a extensiei degetelor.
A
In tratamentul hemiplegiei prin miscare, evaluarea motorie incepe cu evaluarea
sensibilitatii
si include analiza sensibilitatii la miscarea pasiva si la localizarea atingerii in
palma si degete.
Testele se fac fara participarea vizuala a pacientului. Pacientul trebuie sa indice
care
atins.deget a fost

T )el nr. 1. Stadiile recuperarii in hemiplegie dupa Brunnstrom


a
Nr. Caracteristici
crt.
Membrul inferior Membrul superior Mana 3 *'
1. Flascitate Flascitate; incapacitate de a face Nu exista nici o functie.
vreo miscare.
2. Spasticitatea se dezvolta; miscar inceputul dezvoltarii spasticitati. Apucarea grosiera incepe;
minime voluntare Sinergiile sau unele componenteeste posibila o minima flexie
incep sa apara ca reactii asociate. a degetelor.

3. Spasticitatea este maxima; sunt Spasticitatea creste; patern-urile Sunt posibile apucarile
prezente sinergiile de flexie si sinergiilor sau unele componente grosiere si apucarea in carlig
extensie; flexia sold - genunchi - pot fi executate voluntar. dar cu imposibilitatea
glezna in asezat si stand. eliberarii.
^Recuperarea functiei mainii prezinta o mai mare variabilitate si poate sa nu parcurga
4.
stadiile
5.
6. Flexia
asezat
calcaiul
Flexia
Abductia
stand; genunchiului
recuperarii
reciproca
cu
din
inapoi
genunchiul
extins
genunchiului.
inversia
asezat.
pozitia
din
pe
rotatia
cu
genunchiului
sprijinit
sol;
soldului
astand;
piciorul
flectat
extinsa
si
soldurilor
flexia
interna
eversiapeste
flexia
pe
ladin
alunecand90° din
piciorului
a90°
sol
cusi
soldului
piciorului
combinata
piciorului
asezat
paralel
soldul
si
externa
cu
sau
cu Spasticitatea
si recuperarea
posibile
deriva
mai
execute 56
Spasticitatea
executia
miscarile
executa
Sinergiile
derivate
multe
din
cu descreste;
miscari
din
rapida
articulare
in
nu
sinergii.
membrului
usurinta.
miscari
mai
absenta,
sinergii sunt
acombinate
sunt
miscarilor;
combinate
izolate
se
dominante;
superior.
exceptand
potse Apare
carepalmara,
Sunt
cateva
Sunt prehensiunea
usoara
sunt
cilindrica
eliberarea
prehensiune,
individuale
amplitudine
extensiei
posibile
posibile
posibile.
miscari
apucarea
extensie
voluntare.
acestora.
precum
toate
degete laterala;
completa
prehensiunea
ale
miscarile
tipurile
sferica
degete
policeluisi/
sisi ade
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

57
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Pacientul este clasificat in testele motorii pentru extremitatea superioara ca


fiind
recuperare in
in stadiul intai atunci cand nici o miscare voluntara nu poate fi initiata
cu partea afectata.
Examinatorul va misca membrul pasiv pe schemele de sinergie si va observa gradul
de rezistenta
miscarea la in timpul stadiului intai MS este predominant flasc si va fi simtit
pasiva.
ca "greu";
exista (saunu va o cantitate mica) rezistenta la miscarea pasiva. Pacientul este
doar
incapabil
sau sa initieze
sa efectueze vreo miscare voluntara. in timpul stadiului doi spasticitatea incepe
sa creasca membrului
sinergiile si sau unele componenete ale ei pot fi performate prin
efort voluntar
reactie asociata.ori ca de flexie, in general apare prima. Se va incepe cu
Sinergia
A
miscare pasiva apoi se trece la miscarea pasivo-activa. In timpul stadiului trei
spasticitatea este
marcanta iar sinergiile membrului sau unele componente se executa voluntar.
Pacientul ramane in
acest stadiu pentru o mai lunga perioada de timp, unii hemiplegiei
nemaifacand
Muschii pectoral vreun progres.
mare, pronatorii si flexorii pumnului si degetelor pot fi foarte sp
astici cauzand
limitarea performantelor musculaturii antagoniste. Se executa miscari active cu
membrul cu
prealabil bolnav (in
demonstratia kinetoterapeutului) dupa executarea schemei cu membrul
sanatos
A ... .
pentru a demonstra ca miscarea a fost inteleasa. In stadiile patru, cinci si sase se
folosesc voluntara
miscare testele de cu cresterea vitezei de executie. In prealabil se testeaza partea
sanatoasa pentru
comparatie. Cele doua miscari principale testate sunt mana la barbie si mana la
genunchiul
(din opus pe un scaun); respectiv cate miscari de du-te-vino face in 5
pozitia asezat
secunde. Stabilitatea pumnului este important de evaluat in primele stadii, aceasta se face
atat dina cotului cat si din cea extinsa. Atunci cand sinergiile sunt
pozitia flectata
dominante,
tendinta de apumnul
se flectaareatunci cand cotul se flecteaza. Pacientului i se cere sa stranga
pumnul
ce cotul inse timp
extinde inaintea trunchiului. Apoi pacientului i se cere sa stranga
pumnul
se flecteazain timp cu cebratul
cotul langa trunchi. Se observa daca pumnul ramane
stabilizat
intermediara in saupozitia
se extinde usor. Acest test este urmat de cererea ca flexia si
extensia pumnului
se execute cu pumnul sa inchis. Pacientul tine un obiect cilindric (de aproximativ 4,5
cm diametru)
sa extinda si sasi flecteze pumnul din pozitiile de cot extins si cot flectat ca si in
testul precedent.
Circumductia pumnului indica o recuperare semnificativa si un stadiu avansat.
Circumductia
evaluata este de brat stabilizat langa trunchi cu antebratul stabilizat in
in pozitia
pronatie.se
grosiera Prehensiunea
testeaza cu un dinamometru masurandu-se forta de presiune a
prehensiunii
mai intai partea (se testeaza
sanatoasa). Pentru multi pacienti hemiplegiei extensia si
eliberarea
dificila si seprizelor
noteazaesteamplitudinea de extensie posibila. Toate tipurile de
prehensiune
testate in ordineasi pense sunt prin executarea diferitelor activitati ca si caratul unei
dificultatii
genti,atinerea
carti, unei a unui cilindru, a unei mingi mici, etc. Miscarile individuale ale
unui creion,
policelui cu
evaluate suntmana in sprijin pe partea ulnara pe o masa (se testeaza mai intai partea
sanatoasa).
testeaza Se policelui. Dupa testele de prehensiune se cere pacientilor sa
pensele
incheie
nasture si(ladescheie
inceputunfolosind ambele maini apoi doar mana afectata), urmate
de alte ocupationala.
terapie activitati de
decubit
se
soldului.
(flexia
genunchiului
Din
aflexia
soldului,
testeazaPentru
ortostatism
genunchiului
sold
dorsal
Dinflexia evaluarea
sensibilitatea
-peste
asezat
apoi
genunchi
se
izolata
90°,
din
urmata
se la- trunchiului
evalueaza
testeaza
asezat
flexia
din miscarea
de
glezna,
glezna,
si
izolata
extensia
balansul si
balansurile
apoiflexia
abductia
pasiva,
din
a pe membrelor
gleznei,
trunchiului
ortostatism,
amplitudine
genunchiului
sisinergiile
soldului
miscarileinferioare,
rotatiile
siurmata
cu
de
miscarile
mica,
genunchiului
genunchiul
selective
flexie
cu extensia
flexia pacientul
de sianaliza
specifice
extensie
(flexia
genunchiului
extins).
cu se testeaza
pemersului.
inversia
ale
osi
sold - si
Dinpozitia
abductia
membrelor
amplitudine
eversia
genunchi
din
Evaluarea
inferioare mai
decubit
gleznei).
sise intai
-membrelor
extinsa
adductia
inferioare
glezna,
dorsal
termina din
mica, flexia
cu analiza mersului ce include cadenta pasilor.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

5.2. Principii generale pentru facilitarea functiilor motorii

Reflexele posturale sunt folosite pentru a creste sau descreste tonusul in


specifici.muschi
De exemplu, schimbarea pozitiei capului sau corpului pot
influenta
muscular prin tonusul
intermediul reflexelor tonice ale gatului si prin reactiile de
echilibru.Reactiile asociate pot fi folosite pentru initierea sau promovarea sinergiilor in
stadiile
initiale ale recuperarii prin aplicarea unei rezistente la muschii contralaterali
de pe partea
sanatoasa.
Eforturile depuse pentru executarea sinegiei de flexie la membrul inferior
afectat
fi folosite pentrupot a promova sinegia de flexie a membrului superior prin
sinkineziile
homolaterale ale membrelor.
Stimularea pielii deasupra muschiului prin frecare cu varful degetelor
contractiaproduce
muschiului respectiv si facilitarea sinergiei la care muschiul ia
parte. Contractia musculara este facilitata cand muschii sunt pozitionati in pozitia
alungita.
A
intinderea rapida faciliteaza de asemenea contractia si inhiba antagonistii.
Rezistenta faciliteaza contractia muschiului agonist.
Se foloseste stimularea vizuala prin oglinzi, casete video cu vizualizarea
miscari.propriei
Componenta puternica a unei sinergii inhiba antagonistul prin inervatia
Rezulta reciproca.
ca daca relaxarea muschiului puternic sau spastic poate fi efectuata,
poate fi posibila
performarea unei activitati in antagonistul slab care pare sa fie
nefunctional de
incapacitatii dina cauza
invinge agonistul spastic. Punctul in care terapeutul
initiaza
depinde de tratamentul
stadiul de recuperare si de tonusul muscular individual al
pacientilor.
A « «
In timpul fazei de pozitionare a bolnavului la pat (faza initiala, dupa atacul ischemic sau
hemoragie) membrele pot fi pozitionate in cele mai favorabile pozitii,
fara a existadeo la muschii spastici. Daca este nesupravegheat membrul
interferenta
inferior externa
rotatie tinde lasi oabductie de sold si la o flexie a genunchiului. Neurologic
aceasta pozitie
mimeaza sinergia de flexie a extremitatii inferioare. Daca sinergia de extensie
se dezvoltainferior
membrul in poate fi prezenta o pozitie diferita, respectiv extensia si
adductia soldului,
extensia genunchiului si extensia piciorului (gleznei). Daca spasticitatea
adductorilor este
severa pacientul va plasa membrul neafectat sub membrul afectat, rezultand o
incrucisare a
membrelor inferioare, cu adductia membrului afectat peste linia mediana.
Daca sinergia de
extensie domina la membrul inferior pozitia recomandata in pat, atunci cand
pacientul
in decubitestedorsal este usoara flexie a soldului si genunchiului (mentinuta cu o
mica perna suport
genunchi), sub lateral pentru picior si genunchi pentru a preveni
abductiaHainele
externa. si rotatiade pat nu trebuie sa fie asezate pe picior pentru a preveni
extensia excesivagleznei. Daca sinergia de flexie domina la membrul
din articulatia
Abductia
actiunea
portiunea
membrului
predispune
inferior Membrul
stabilizatoare
superioara
humerusului
afectat
capulextins
genunchiul
trebuie mentinut humeral
superior
trebuie
a acapsulei
in
portiunii
iar evitata.
la
relatie
afectat
o subluxatie
articulare
rotatia inferioare
Pacientul
cueste
scapula
externa mentinut
inferioara.
este
se este
aprevine
fosei
detensionata
trebuie
instruit
glenoide
peIn
caoevitata
manevrarea
in
perna
mai a-si
(putin
pe deoarece
sus.capul
folosi
intr-o
slabita).
mana
pozitie
in
aceasta
humeral
Aceasta
asanatoasa
pacientului
misca membrul
confortabila.
pozitie
este
pentru
tractiunea
redusa
afectat.
si 57
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Rostogolirea spre partea afectata este mai usoara decat spre partea
deoareceneafectata,
este necesara o usoara activitate din partea membrului afectat.
Membrul
este plasat afectat
aproape de trunchi si pacientul se rostogoleste peste acesta.
Rostogolirea
partea insprecere un efort muscular al membrului afectat. Bratul
neafectata
neafectat poate
folosit pentru fi
a ridica bratul afectat la verticala cu umarul in flexie de 80-90°
cu cotul extins
complet. Pacientul se
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

intoarce prin balansul membrului superior si al genunchiului afectat


peste
parteatrunchi spre Miscarile membrelor insotesc rostogolirea trunchiului
neafectata.
superior siOdata
pelvisului. a cu imbunatatirea controlului, pacientul va putea sa execute
aceste manevrede a se intoarce (rostogoli) din decubit dorsal in decubit
independent,
lateral pe partea
neafectata.
Unul din obiectivele tratamentului in fazele initiale este achizitionarea unui bun
balans
trunchiului a
din asezat. Pentru a produce (provoca) raspunsuri de balans,
kinetoterapeutul in mod
deliberat il dezechilibreaza pe pacient inainte-inapoi si lateral, din pozitia asezat pe
un scaun sau
marginea la
patului. Pacientul este pregatit pentru dezechilibrare prin explicatie
prealabila, iar
impingerea se face la inceput cu o forta scazuta. Pacientul poate suporta
bratul afectat
balansarea prin a proteja umarul. Aceasta impiedica pacientul sa apuce
lui pentru
suprafata
timpul de sprijin in
dezechilibrarii.
Mai tarziu kinetoterapeutul initiaza si asista pacientul cu aplecarea trunchiului drept
inainte Mainile kinetoterapeutului sunt asezate sub cotul pacientului. Daca
si oblic inainte.
balansul
slab, este
kinetoterapeutul poate utiliza genunchiul sau pentru a stabiliza genunchii
pacientului.
Rotatia trunchiului este incurajata intr-un mod similar, kinetoterapeutul fiind asezat
in
A
fata pacientului, amplitudinea rotatiei crescand progresiv. In timpul rotatiei
trunchiului,
leagana pacientul
bratul afectat ritmic dintr-o parte in alta pentru a castiga abductia si
adductia umarului
alternativa.
Al doilea obiectiv important este de a mentine sau castiga o amplitudine de
nedureroasa miscarein articulatia gleno-humerala. Se pare ca exista o relatie intre umarul
dureros (frecvent
la hemiplegiei) si intinderea muschilor spastici din jurul articulatiei umarului.
Miscarile
pasive pot fortate,
produce o intindere a acestor muschi contribuind la cresterea durerilor
contraindica.seOdata pacientul experimentand durerea, anticiparea durerii va
si de aceea
creste tensiunea
musculara ce va duce la scaderea mobilitatii articulare si la cresterea durerilor.
Kinetoterapeutul mentine bratul sub cot in timp ce pacientul intinde bratul inainte,
trunchiulindoind
din ce in ce mai mult inainte. In aceeasi maniera se ghideaza
bratul in (reflexele
adductie abductie sau tonice ale gatului facilitand relaxarea muschilor in timpul
acestorpacientul
Cand manevre). are incredere ca umarul poate fi miscat fara durere miscarile
active ale cu
combinate bratului
miscari de trunchi pot sa inceapa. Mai intai pacientul misca ambii
umeri ridicandu-i
coborandu-i, si urmate de abductia si adductia scapulei. Aceste miscari sunt
miscari
apoi
cu combinate
miscari din articulatia gleno-humerala. Bratul este mentinut de catre
kinetoterapeut
umarul situat (dinapoi)
intre flexiecusi abductie, cu cotul flectat mai putin de 90° si cu
pumnul mentinutKinetoterapeutul
usoara extensie. in cere pacientului sa ridice umerii in timp ce
executa tapotari cu
degetele pe trapezul superior, in acelasi timp terapeutul asistand ridicarea bratului.
Ridicarea activa a umarului tinde sa puna in evidenta alte componente a sinegiei de
respectivflexie
tinde sisa inhibe componenta cea mai spastica a sinegiei de extensie
(adductia prin
pectoral). marele
Miscarea de abductie se va face nu in planul normal al abductiei, care
de
ibratul
produce
extensie.
(supraspinos,
poate fi dureros, ci capul
intr-un
inse
pectoralul
kinetoterapeut
cere
seplan
Odata
o
sa
ridica
Subluxatia
crestere
roteasca
oblic
mare.
infraspinos,
cu
si se
progresul
intre
va
aAtunci
va
amplitudinii
gleno-humerala
insoti
abductie
prona
pe
cand
rotund
ridicarea
inpartea
cand
recuperare,
s-a
sideflexie.
se
mic
ajuns
afectata
miscare
si
apare
coboara.
coborarea
siPronatia
cu
un
asubscapular).
pentru
abductia
fi
nedureroasa
mai
un
Rotatia
bratului,
mare
rezultat
siasupinatia
la
facilita
capului
accent
orizontala
Activarea
aalrespectiv
umarului
disfunctiei
extensia
alternativa
se
spre
vafara
partea
pune
antebratul
acestor
ajutand
cotului.
sa
coifului
ape
existe
normala
dezvoltarea
se
va
inhiba
Aceste
dezvoltarea
muschilor
muschi
tratamentului
antebratului
durere,
de supina
flexie.
activitatea
tehnici
pacientului
sinergiei
incand
rotatori
cadrul
sinergiei
executata
este
vorde necesara pentru prevenirea subluxatiei.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

5.3. Metode specifice de tratament pentru membrul superior

X
In timpul stadiilor 1 si 2 se folosesc diferite facilitari, reactii asociate si reflexe
tonice
a influenta pentru
tonusul muscular si pentru aparitia unor miscari reflexe. Pentru
activarea sinergiei de
flexie se poate folosi raspunsul de tractiune proximala (the proximal traction
response).
Tapotamentul pe trapezul superior si mijlociu, pe romboizi si pe bicepsi poate
provoca componente
ale sinergiei de flexie.
Tapotamentul pe triceps si intinderea dintatului anterior pot activa componente ale
sinergiei
de extensie. Miscarea pasiva pe sinergiile de flexie si extensie provoaca pacientului
feed-back-uri
proprioceptive si vizuale pentru dezvoltarea ulterioara a patren-urilor.
In stadiul 3 se efectueaza voluntar sinergiile pe toata amplitudinea, la inceput cu
facilitareasistenta
din parteasi kinetoterapeutului, apoi fara facilitare, in final executandu-
se componentele
sinergiilor (de la proximal spre distal) la inceput cu apoi fara facilitari.
In stadiile 4 si 5 se executa miscari prin combinarea componentelor sinergiilor si
cresterea
complexitatii miscarilor. Se folosesc skate-uri sau placi talcate pentru a
obtine flexia
combinata cu cotului
adductia orizontala a umarului si pronatia antebratului,
alternand cu
orizontala abductiasi extensia cotului cu supinatia antebratului.
a umarului
In stadiile 5, 6 se incearca performarea unor miscari mai complexe, a miscarilor
crestereaizolate
vitezeiside executie. Metodele de reantrenare a functiei mainii sunt tratate
separat deoarece
recuperarea functiei mainii nu coincide intotdeauna cu recuperearea
membrului
bratului). superior (a
Primul obiectiv in reantrenarea mainii este executarea prehensiunii grosiere.
tractiuneRaspunsul
proximalade(the proximal traction response) si reflexul de apucare pot fi
folosite pentru
aparitia miscarilor de apucare la un nivel reflex. in timpul raspunsului de
tractiune proximala
kinetoterapeutul trebuie sa mentina pumnul pacientului in timp ce ii da comanda sa
stranga pumnul.
Deoarece asocierea normala dintre extensia pumnului si apucare este
obiectiv perturbata,
important este un altobtinerea fixarii pumnului pentru apucare. Extensia
pumnului deseori
acompaniata sinergia de extensie. Extensia pumnului poate fi provocata prin
aplicarea
rezistente unei
proximale pe palma sau pumn in timp ce bratul este mentinut in
pozitia
devremedescrisa mai
pentru ridicarea bratului in abductie. Percutia extensorilor pumnului cu
cotul inridicat
bratul extensie si simentinut de catre kinetoterapeut poate activa extensia
pumnului. proximala
portiunea Se tapoteaza a extensorilor si se comanda pacientului sa execute
simultan
pumnului.strangerea
In timpul extensie pumnului si inchiderii lui, kinetoterapeutul duce
cotul
extensie iar inin timpul relaxarii pumnului si degetelor duce cotul inapoi si in
inainte
flexie.
pacientulin mentine
timp ce pumnul inchis, kinetoterapeutul poate retrage mentinerea
pumnului si sa ii
comande pacientului sa-1 mentina activ (intre timp kinetoterapeutul poate
continua tapotarea
extensorilor pumnului). Extensia pumnului asociata cu inchiderea lui se
efectueaza
progresiva acuflexie
cresterea
cotului in asa fel incat pacientul sa invete apucarea cu pumnul
stabilizat
cand bratulatunci
se afla in variate pozitii.
59
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

Al treilea obiectiv in reantrenarea mainii este atingerea eliberarii active a prizelor.


obiectiv Acest
este dificil, deoarece de obicei exista o spasticitate considerabila a
muschilor
mainii. Deflexori
aceea oaiscadere a tensiunii in flexorii degetelor este anterioara obtinerii
aextensiei active
degetelor. Kinetoterapeutul este asezat in fata pacientului si trage policele in
afara palmei
apucarea prin tenare (antebratul este supinat iar pumnul se poate mentine in
eminentei
usoara flexie).
Mentinand aceasta pozitie se executa pasiv pronatii si supinatii ale antebratului,
presiunea pe policepronatiei si crescand in timpul supinatiei. Se pot folosi intinderile
scazand in timpul
rapide pentru
extensorii degetelor. Miscarea de extensie activa a degetelor poate fi facilitata
prin ridicarea la
orizontala a bratului, pacientul, printr-un efort voluntar, adaugand o extensie
a degetelor
reflexul peste Daca antebratul este supinat in timp ce bratul este
de extensie.
Facilitarea neuroropriocetiv n asistenta inetic - Mircea Chiriac

ridicat, extensia policelui este imbunatatita. Pentru facilitarea extensiei degetului 4


si 5va
se antebratul
prona in timpul ridicarii bratului si se vor aplica frictiuni pe partea
ulnara, dorsala
antebratului. a reflexul de extensie a degetelor este bine conturat,
Cand
alternarea pumnului
inchiderii deschideriipoate
si incepe. Bratul este coborat pasiv iar cotul se
flecteaza,
pumnul sunt antebratul si iar pacientului i se cere sa stranga si sa deschida
mentinute
pumnul. Extensia
semivoluntara a degetelor este influentata de pozitia membrului si pare sa fie legata
de miscarile
grosiere decat de patern-urile sinergiilor. Miscarile voluntare ale policelui
apar cand extensia
semivoluntara in masa devine posibila. Odata ce muschii flexori sunt relaxati, mana
poate fi plasata
in poala pacientului cu partea ulnara in jos si pacientul va putea indeparta policele
de index, unpentru
preliminar act prehensiunea laterala. Kinetoterapeutul va stimula
tendoanele abductorilor
extensorilor policelui prinsitapotament sau frictiune la punctul de trecere peste
articulatia pumnului.
Eforturile pacientului nu trebuie sa fie exagerate pentru a nu provoca o
crestere
flexorilor.a spasticitatii
Multi hemiplegi adulti nu vor atinge niciodata extensia voluntara si coordonata
a mainii.
Totusi, daca extensia semivoluntara este bine conturata, extensia voluntara, de
obicei,pacientul
astfel va apareavasiputea deschide mana in toate pozitiile.
Antrenarea membrului inferior este directionata spre recastigarea unei pozitii de
stabile siortostatism
pentru dezvoltarea unui mers cat mai normal. Antrenamentul membrul
inferior include
balansul trunchiului si activarea grupelor musculare specifice obtinute prin
antrenarea mersului.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

BIBLIOGRAFIE
1. ADLER S., BECKERS D., BUCK M. (1993): PNFin Practice: Ann Illustrated Guide , Berlin, Ed.
Springer-Verlag.
2. ALTER M.J. (1996): Science of Flexibility, 2 nd edition, Champaign, IL, Human Kinetics.
3. ANDERSON B. (1984): Stretching, Bolinas, CA, Shelter.
4. BASMAJIAN J. (1984): Therapeutic Exercise edition,, 4th Williams & Wilkins, Baltimore, Londra.
5. BOBATH B. (1978): Adult Hemiplegia. Evaluation and Treatment, William Heinemann Medical
Books, Londra.
6. BRUNSTROM S. (1970): Movement Therapy in Hemiplegia, Harper&Row, New York.
7. CORDUN M. (1999): Kinetologie Medicala , Editura AXA, Bucuresti.
8. FLORA D. (2002): Tehnici de baza in kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea.
9. KESSLER M. R., HERTLING D. (1983): Management of Common Musculoskeletal Disorders,
Harper&Row Publishers, Philadelphia.
10. KISS I. (2002): Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala , Ed. Medicala, Bucuresti.
11. MANUILA L. si colab. (1997): Dictionar medical , Ed. Ceres, Bucuresti.
12. MARGARIT M., MARGARIT F., HEREDEA G. (1998): Aspecte ale recuperarii bolnavilor
neurologici , Ed. Universitatii din Oradea.
13. MCATEE R., CHARTLAND J. (1999): Facilitated Stretching edition, , 2nd Human Kinetics, Leeds,
United Kingdom.
14. NICA A.S. (1998): Compendiu de medicina fizica si recuperare , Ed. Universitara "Carol Davila",
Bucuresti.
15. O'SULLIVAN S.B, SCHMITZ J. T. (1988): Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment,
2nd edition, F.A. Davis Company, Philadelphia.
16. POPA D., POPA V. (1999): Terapie ocupationala pentru bolnavii cu deficiente fizice , Ed.
Universitatii din Oradea.
17. ROBANESCU N. (1992): Reducarea neuromotorie , Ed. Medicala, Bucuresti.
18. SAMUELS M. (1995): Manual of Neurologic Therapeutics , Ed. Little, Brown and Company, New
York.
19. SBENGHE T. (1987): Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare , Ed. Medicala,
Bucuresti.
20. SBENGHE T. (1999): Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei , Ed. Medicala, Bucuresti.
21. SBENGHE T. (2002): Kinesiologie. Stiinta miscarii 61, Ed. Medicala, Bucuresti.
22. VOSS D., IONTA M., MYERS (1985): Proprioceptive Neuromuscular Facilitation edition,
, 3rd
Philadelphia, Ed. Harper&Row.
Facilitarea neuroproprioceptiva in asistenta inetica - Mircea Chiriac

63
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

1. INTRODUCERE 1.1. Delimitari conceptuale

A
In prezentarea aspectelor complexe legate de controlul motor si optimizarea
acestuia nu
impune definirea se numai a acestor termeni cat si a componentelor ce se afla in
stransa corelatie cu
interdependenta si acest proces larg neuro-kinetic.
Controlul motor - „abilitatea de a realiza ajustari posturale dinamice si miscarea directa, a
corpului si segmentelor acestuia, implicata in activitati cu scop" 1.

Controlul motor rezulta prin actiunea colaborata a sistemelor complexe neurologice


cerebral,(cortex
ganglionii bazali, cerebel). El reprezinta de fapt controlul cortexului
cerebral asupra
activitatii motrice voluntare (constiente). Miscarilor automate, care practic nu sunt
constientizate
(ex miscarile respiratorii, mersul, etc.) reprezinta de fapt rezultatul celui mai
elaborat control motor cere concentrare, motiv pentru care nu putem
motor. Controlul
monitoriza
decat putine concomitent
miscari.
Controlul motor exprima modalitate in care etajele nervoase supramedulare
comanda
monitorizeaza si
miscarea si in acelasi timp cum mediul extern prin intermediul
periferiei
influenteaza deciziile etajelor superioare.
Componentele necesare controlului motor:
> tonus muscular normal;
> tonus postural normal;
> mecanisme posturale normale;
> miscari selective;
> coordonare.
Controlul muscular reprezinta „capacitatea de a activa voluntar o unitate motorie
(complexul neuron - axon - totalitatea fibrelor nervoase la care ajung
terminatiilecorespunzatoare
respectiv) axonului unui segment muscular, fara a activa alti muschi" .
T. Sbenghe (2002) referindu-se la notiune de control muscular sustine ca acesta reprezinta
„abilitatea de a activa un grup limitat de unitati motorii ale unui singur muschi fara
a fi muschi",
alti activati sicontrolul neimplicand insa capacitatea de inhibitie pentru ceilalti
muschi facand
proces vecini, acest
parte din coordonare. Controlul implica participarea constientei,
a unei atentii
continue si a unui ghid intentional de activitate.
Concentrarea (atentia) unui individ se poate transla de la activitatea unui muschi
sau de la
miscare simpla la oalta cel mult de 2-3 ori intr-o secunda. Engramele se vor forma
prin invatarea
integrarea si
controlului neuromuscular a unor grupe complexe musculare.
Contractia
unui singur puternica a
muschi, izolat, poate avea loc numai dupa o engrama de coordonare,
engrama
fost care a astfel incat sa cauzeze inhibitia celorlalti muschi.
dezvoltata
Controlul neuromuscular reprezinta activitatea constienta a unui muschi individual sau
initierea
unor scheme
inhibitii
presupune
contractia constienta
simultane
sinergistilor
o corecta acontractie
unei
de contractii
ale engrame
tuturor ale reprogramate.
si stabilizatorilor.
celorlalti
a mai
muschilor
multor
muschi
Este
agonisti
muschi
sub Elinsotita
implica
in scopul
controlul
cu forte, invatarea
de cerebelului
asimultan
realiza depacientului
combinari
actiunea
sirelaxarea
si
fixata
sa-si
fiecare
64
361. controleze
secvente
dorita.
Pedretti muschi
antagonistilor
intr-o
sistemulengrama
Margarit
W. individual
Coordonarea
Coordonarea
extrapiramidal
apropiate
siinsi colab.
(2001):
M. si sa
siOccupational
cu,printr-un
(1998): constientizeze
intr-o definitie
antrenament
Therapy
Aspectemai
-ale miscarile.
larga,
sustinut.
Practical explicativa,
recuperarii esteneurologici
Skillsbolnavilor
for Physical procesul ce rezulta
Dysfunction , p.din activarea
, p.21.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Engrama — organizarea neurologica a unei scheme/pattern programat de activitate


musculara. Engrama se desfasoara fara constienta, doar rezultatul este
perceput..a fost
engrama Odata ce o de fiecare data, daca este excitata produce in mod automat
realizata,
acelasi
Engramelepattern.
pot ajunge la perfectiune numai prin repetitii ale unor pattern-uri
corecte.
pattern-uri Cateva
de activitate multimusculara sunt automatizate, astfel incat muschii
nu pot actiona
individualizat, si chiar neexistand control voluntar, activitatea este performata.
Dezvoltarea
pattern-urilor automate multimusculare este dependenta de dezvoltarea
engramelor la nivelul
sistemului extrapiramidal.
Echilibrul este definit ca „functia care permite fiintei umane sa aiba constiinta de pozitia
corpului sau in spatiu si sa o controleze" 3 .Echilibrul este un proces complex prin care se realizeaza

mentinerea centrului de greutate (Cg) al corpului deasupra poligonului de sustinere


intr-un
contextanumit
senzitivo-senzorial.
Stabilitatea este abilitatea organismului de a-si mentine echilibrul fara sa cada in momentul
cand acesta a fost perturbat. Acest proces complex necesita receptionarea
impulsurilor
senzitivo-senzoriale, organizarea lor, planificarea si executia miscarilor.
Reactia - un raspuns motor involuntar la un stimul care apare in copilarie si ramane prezent
pe toata durata vietii.
Feedback - informatie de retur. Un sistem de control este constituit din informatiile asupra
stari reale atinse si permite modificarea adecvata a instructiunilor succesive, in
functie de obiectivul
stabilit sau prevazut, facand astfel posibila corectarea.
Program motor - „comportament specific al transmiterii comenzii maduva-muschi pentru o
miscare data' . O alta definitie precizeaza ca programul motor este un: „program de
executie
cuprindecaredesfasurarea unei miscari sau a unei secvente motrice chiar in absenta
unor informatii
retur. de
El este selectionat de mecanismele de decizie si organizeaza sub o
forma ierarhizata
secventiala, si
transformarea in acte a unei serii de comenzi, mai scurte si fixe,
numite subrutine
(subprograme)" 5

Abilitate motorie - miscare a carei executie depinde de exersare si experienta.


Optimizare (din fr. optimiser, optimisation) — este termenul care defineste „alegerea si
aplicarea solutiei optime (din mai multe posibile)" . in acest context termenul
optim se
solutia refera
"care la cea mai mare eficienta, care corespunde cel mai bine
asigura 7.

intereselor urmarite"
Reflex - miscare involuntara determinata genetic ca raspuns la un stimul senzitiv
senzorial. „Reflexelesau au intotdeauna un raspuns invariabil, in timp ce reactiile pot
avea raspunsuri
variabile in anumite limite" .
Stimul - „orice modificare care se produce in mediul inconjurator natural sau social, ca si
individul insusi in si in organele sale, si care provoaca o excitatie sau o modificare" 9.

Reflexe primitive - raspunsuri involuntare de miscare la un stimul, sunt prezente inainte si


dupa nastere si sunt integrate normal in primele 6 luni de viata.
Mecanismul reflex postura! normal 10 - nivelul de abilitate al controlului motor ce cuprinde 5

componente esentiale:
termen utilizat de > K. tonus
Bobathpostural
pentru anormal;
descrie reactia corpului uman la actiunea gravitatiei
mentinerii
3Rento
T.
6Manno
107ibidem
Cordun
Larousse
in
(2002):
vederea
Dictionarul
Manno
(1996):
Mariana
(1998): >
Kinesiologie
echilibrului,
(1996):
Bazele
(1999): reactii
scheme
Explicativ
Dictionar
Bazele deLimbii
derectitudine;
antrenamentului
Patricia
- stiinta
Kinetologie
alde miscare
antrenamentului
Davis,
miscarii,
Medicina, sip.346.
medicala,
Romane
sportiv,
Steps
p. reflexe
to
sportiv,
194.
Follow primitive
(2003),
p.
p.
Rento
Sbenghe
320.
135. p. 14. integrate;
(1994),
9 630. p. 14.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

> reactii de echilibru;


> reactii de extensie protective (ready to jump).
Facilitare motorie - cresterea capacitati de a initia miscarea prin cresterea activitatii
neuronale si modificarea potentialului sinaptic.
Activarea - producerea raspunsului motor si atingerea uni prag critic de descarcare
neuronala.
Inhibarea - scaderea capacitatii de a initia un raspuns motor prin modificarea potentialului
sinaptic (daca pragul sinaptic este ridicat este mai dificila descarcarea
neuronala
miscarii). si initierea
Reactiile de echilibru - „raspunsuri automate care servesc mentinerii sau recastigarii
echilibrului in timpul realizarii unei posturi sau miscari" 1
. Aceste reactii pot fi controlate sau
modificate voluntar in functie de necesitatile functionale. Ele se declanseaza, in
momentuleste
echilibrul in care
pierdut, cu scopul mentineri centrului de greutate in interiorul bazei
de sprijin. Sunt
programate in cortexul cerebral si sunt reprezentate de reflexele din pozitia
de decubit
decubit ventral,
dorsal, sezand, patrupedie, ortostatism.
Reactia de rectitudine - raspuns involuntar de miscare la un stimul, ce serveste mentinerii
aliniamentului normal al capului si corpului in spatiu.
Reactiile de rectitudine pot domina comportamentul motor iar uneori pot fi in
miscarii detrimentul
normale ca reflexe dominante tonice. Aceste reactii odata integrate
asigura mentinerea
unei posturi verticale si dezvoltarea constientizarii diferitelor pozitii ale
corpuluiinconjurator.
mediul in raport cuSe formeaza in mezencefal si sunt reprezentate de
reactiile optice
rectitudine, de de rectitudine, ale capului si corpului, etc.
labirintice
Reactiile de echilibru si cele proprioceptive sunt raspunsuri ce apar in urma unor
minime in schimbari
pozitia corpului si sunt necesare pentru a mentine centrul de greutate in
interiorul bazei
de sprijin. Reactiile proprioceptive sunt de asemenea raspunsuri posturale
cauzate de intinderea
fusului muscular, modificarii tensiunii musculare sau schimbarii
presiunilor/compresiunea
nivel articular. Reactiile de de echilibru
la sunt raspunsuri ce apar la modificari in
mecanismul
vestibular. Cand centrul de greutate iese in afara suprafetei de sprijin se
declanseaza
extensie reactiile
proiectiva cude
scopul protejarii corpului la cadere sau a intarzia caderea.
Doar atunci
aceste cand sunt dezvoltate si normal prezente, o postura poate fi considerata
trei reactii
functionala.

1.2. Consideratii generale privind echilibrul corpului - componenta a


controlului motor

Termenul "echilibru", ca si multi altii, nu are o singura semnificatie. Acesta provine


din lat.aequus - egal, libra - balanta. Echilibru se defineste ca „situatie a unui corp asupra
aequilibrium,
caruia se exercita forte fara ai schimba starea de miscare sau de repaus; stare
fiintei
vestibular.
cerebral
efectueaza
umane
stationara
fenomen" Controlul
si 1amai
raspunsul
Aceste
saales
. unuiaiba
pozitiei
trei
cerebel,
este
constienta
sisteme
constituit
corpului
care de
isi
le analizeaza
pozitia
din
este
trimit
muschi,
asigurat
corpului
informatiile
sicare
ca
de raspuns,
trei
sau
impun
sisteme
in
centrilor
spatiu
fiecarei
elaboreaza
senzoriale:
sinervosi
sa
regiuni
ocomenzile.
situati
vizual,
pozitiain
65
controleze".
encefal,
Sistemul
exacta.
Assessment,
11
12 Dictionarul
proprioceptiv
trunchi
care
Dictionarul
0'Sullivan p.
S.,
Explicativ
157
Schmitzdeal
simedicina
T.Limbii
(1998):Larousse
Romane defineste
Physical
(2003), p. 288 echilibrul
Rehabilitation: Assessment (corporal) ca - , functia
and Treatment care
- Motor permite
Control
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Pozitia corpului se realizeaza prin actiunea antigravitationala a unor grupe


musculare
trunchiului a
si membrelor in raport cu pozitia capului in spatiu.
Asadar aceasta functie complexa a organismului, numita echilibrul, rezulta din
„activitatea
coordonata a sistemului extrapiramidal, aparatul vestibular, sensibilitatea
profunda constienta
inconstienta, si vizual" .
analizatorul
Echilibrul alaturi de coordonare si control fac parte din procesul larg neuro-kinetic
„control denumit
motor" care poate fi definit ca „abilitatea de a realiza ajustari posturale
dinamice
miscarile si a reglasi membrelor"
corpului 14 .

Functia de echilibru, control si coordonare este o functie complexa, in care sunt


implicate
elementele privind controlul gestualitatii si calitatea executiei, respectiv
dexteritatea. Ea depinde
grupele musculare de pentru gestul impus, dar mai ales de modul de
efectorii
integrareneuro-motorii.
functiei in cadrul Astfel, sunt necesare:
> o activitate performata la nivel medular (nivel de reactie al a-neuronilor,
feed-back-ul senzorial, sistem eferent y);
> o activitate performata de etajele supramedulare (elemente care controleaza
tonusul muscular si echilibru);
> un control eficient cortical al corelatiei dintre aceste etaje functionale.
Activitatea echilibrata si sustinuta a acestor secvente neuro-fiziologice, practic, se
traduce
prin aparitia unor stereotipuri de miscare. Stereotipurile necesita o invatare
conditionata, ele se si se pot pierde prin lipsa de utilizare. Din punct de vedere al
deprind prin repetare
stereotipurilor
motorii se definesc doua mari grupari:
> stereotipuri de baza, transmise ereditar, in care exista un fond motor cu
transmitere genetica;
> stereotipuri obtinut prin experienta din mica copilarie (cum este cazul
echilibrului), realizate prin solicitari de complexitate cat mai mare cum ar fi in
balet, schi, patinaj, canotaj, gimnastica, prin programe de solicitare diversa.
Privind diversele entitati patologice, mai ales in afectiunile neurologice (atat in
sindromul
neuron motor de cat si in sindromul de neuron motor central - AVC) se
periferic
constata o intrerupere,
o distorsiune a informatiei, a cailor intre centru si periferie. Experienta anterioara
unor dezvoltari
patologice somatice realizeaza premisele unor programe de
recuperare/reeducare.
pierdut se reface mai usorUn decat
stereotip
in situatia cand se invata de la inceput. Asadar
in procesul larg
neuro-kinetic, denumit control motor, cei 3 termeni (fig. 1), fara a fi sinonimi au
interferente
dar largiproprii de actiune, ei exprima modalitatea in care etajele
si teritorii
nervoase sisuperioare
comanda monitorizeaza miscarea si in acelasi timp cum mediul extern prin
intermediul periferiei
influenteaza deciziile etajelor superioare.

coordonarea.Echilibrul
Echilibrul
nu este
(balansul,
decat in
unliteratura
caz particular
anglo-saxona)
al marelui
s-ar proces
definii ca
integrativ care
"procesul
p.
13 Ispas
77. 14C.este
complex
Sbenghe
(1998):T.Notiuni
(2002):deKinesiologie
semiologie medicala
- stiinta miscarii
pentru kinetoterapeutU
, p. 344. notiuni
Fig. 1.care
Interferenta
definese miscarea
celor 3
ce intereseaza receptia si organizarea imputului senzorial ca si programul si
executia
elemente miscarilor,
ce asigura postura dreapta adica mentinerea permanenta a centrului
de
interiorul bazeiinde sprijin"
gravitatie 5 . Cu alte cuvinte echilibrul este abilitatea de a mentine sau a mobiliza

corpul fara a cadea.


O alta definitie a echilibrul precizeaza ca acesta este: "aptitudinea omului de a
mentine,
intr-o pozitie controlata, cu ajutorul miscarilor compensatorii, coipul propriu sau
un alt corp
obiect, intr-o saupozitie stabila" 16 .
A nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui corp. Un sistem este
doar cand stabil
perturbandu-i echilibrul, el se reintoarce la pozitia de echilibru fara sa
cada. Echilibrul static si controlul postural se realizeaza prin contractia unor grupe
trunchiuluimusculare ale cu pozitia capului in spatiu. Aceasta se realizeaza printr-
in raport
ocoordonata
activitate de sistemul nervos central si in cadrul caruia intervine sistemul
vestibular, sensibilitatea
profunda constienta si inconstienta, sistemul extrapiramidal si analizatorul
vizual (Gh.
Pendefunda).
Pozitia bipeda nu cunoaste o stabilizare strict pasiva, ea nefiind o pozitie de repaus.
Centrul
de greutate (Cg) oscileaza continuu intre a cadea inainte, inapoi sau in
lateralul poligonului
sustinere. de
Centrul de greutate este dat de gravitatia ce actioneaza asupra corpului
prin linii care
verticale de forte
asociate vectorial il determina. Poate fi definit ca fiind punctul masei
corpului care in
pozitie ortostatica este plasat la nivelul trunchiului inferior (la nivelul vertebrei S2),
asupra careia
actioneaza aceasta rezultanta ca o forta dirijata si orientata. O presiune usoara, cu
varful degetelor,
asupra acestui punct va determina dezechilibrarea anterioara a corpului, in
timp ce efectuate
laterale, presiunilela acelasi nivel, vor avea ca efect dezechilibrari laterale.
Corpul omenesc poate adopta pozitii dintre cele mai variate ceea ce determina
continuamodificarea
a punctului asupra caruia se aplica forta gravitationala. Astfel
„centrul nu
corpului de ocupa
greutate al fix, variaza de la o pozitie la alta si de la o secventa a
un loc 17.

miscarii Reactiile
la alta" de echilibru se realizeaza printr-un proces complex ce implica
integrareaimpulsuri,
impulsurilor din sistemul nervos central (SNC) si impulsurile trimise de
SNC catre
sistem un
musculo-scheletal intact.
Echilibrul este afectat cand o parte a sistemului de control nu functioneaza
(ex. dacacorespunzator
sistemul vestibular este afectat sau daca SNC nu integreaza informatia
corect).
care Alti factori
afecteaza echilibrul sunt alcoolul, drogurile si procesul de imbatranire.
Faptul ca tulburarile de echilibru pot surveni dintr-o gama larga de cauze explica
interesul Acest interes pentru aprecierea echilibrului a dus la dezvoltarea
multor discipline.
unei varietati
tehnici diferitedede masurare a echilibrului.

15
16
17 ibidem, M.
Epuran
Cordun Mariana
p. 262
(2002):
(1999):
Motricitate
Kinetologie
si psihism,
medicala 6730.
p.77. , p.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

2. OPTIMIZAREA CONTROLULUI MOTOR 2.1. Controlului motor - generalitati

Controlul motor se dezvolta in etape de la nastere pe masura maturizarii sistemului


copilului.nervos al
La nastere copilul beneficiaza de activitate motrica la care participa
intreg sistemul
neuromuscular.
Dupa nastere, copilul mic dezvolta o serie de reflexe si reactii motorii care il
mediu, adapteaza la
evoluand treptat spre independenta si spre activitatea motorie
directionata
precise. unor
Aceste scopuri
reflexe si reactii demonstreaza existenta unor circuite neurologice
ereditare,
care uneledintre
exista chiar la fat. Fundamentul genetic al acestor reflexe si reactii este
greu de combatut.
„Majoritatea acestor reflexe si reactii, pe care copilul le dezvolta in evolutia sa, se
mentin toata
viata, uneori ca atare alteori mai complexe prin engrame de aparare, de coordonare
IO
sau echilibrare"
Controlul executiei unei miscari se face prin intermediul mecanismelor de
feed-back
(reaferenta) alimentate de informatiile senzoriale (variatii mecanice,
luminoase,
selectionate in functieetc.)
chimice, de experientele anterioare care au fost memorizate. Toate
aceste
asiguratefunctii
de sunt
diferiti analizatori (vizual, proprioceptiv, vestibular, tactil). confirma
19

Reaferenta
emiterea si executarea unei comenzi, facand astfel posibila corectarea unei miscari.
Controlul miscarilor este un proces continuu care progreseaza de-a lungul intregii
toate cavieti. Cu fundamentale sunt invatate in copilarie, achizitia de abilitati
miscarile
motorii
toata continua
viata. Dupa un accident vascular cerebral (AVC) cei mai multi pacienti sunt
incapabilipozitia
mentina sa-si asezat nesprijinit, mai mult de cateva secunde, avand o postura
nesigura.
isi pierde Pacientul
foarte repede echilibrul, existand riscul caderii, iar ajustarile miscarilor,
pe miscare
de fiecare directie
sunt foarte slabe. Aceasta reprezinta controlul slab al stabilitatii si
absenta
controlate.mobilitatii
Exista o diferenta majora intre copil, care inca nu si-a dezvoltat controlul motor, si
adultul cu care are deja o dezvoltare completa. Comportamentul adultului
deficit functional,
este fragmentat,
coexistand componente reziduale din functia intacta si componente ale functiei
deficitare.Comportamentul motor implica un set complex de procese neurologice si
determina mecanice care
natura miscarilor umane. Unele miscari au determinism genetic si devin
evidente
cu procesul odatanormal de crestere si dezvoltare (ex. schemele reflexe de
miscare care predomina
comportamentul motor in primii ani de viata). Alte miscari, denumite abililitati motrice/motorii
sunt achizitionate/invatate in urma explorarii si interactiunii cu mediul
inconjurator.
experienta Astfel
si practica/exersarea sunt variabile importante in definirea invatarii
motorii si dezvoltarii
abilitatilor motorii. Atat patternurile reflexe cat si abilitatile motorii sunt sub
controlul SNC,
organizeaza care
si analizeaza cantitatea insemnata de informatii senzoriale pe baza
carora se realizeaza
comenzile necesare unei miscari coordonate. Se identifica cateva nivele
ierarhice ale
realizeaza SNC care
comanda pentru o miscare coordonata. in general cortexul este
realizeaza
elaboreaza
reprezentat
planul ininactiuni
planul
centrulreaferentaplanul
de -maduva
care specifice
sau
se destrategia
"este actiune
spinarii,
musculare.
fluxul deunei
necesar
furnizeaza
miscari.
mesaje Miscarea
realizarii
care Ganglionii
informatii
revineeste
lamiscarilor
modificata
bazali,
punctuldespre
sicerebelul
mai
posturilor.
mediul
de plecaredeparte
prin si cortexul
prin
Nivelul la
retroactiune
senzorio-motor
inferior
inconjurator
interventia
reflexului.
elaborarii
18
19
20 al
Rehabilitation:
fiecare stretch
abilitate
Sbenghe SNC,
simotrica/motorie
T.transforma
informatiilor
stadiu
Assessment
(2002):
al sinaptice
Kinesiologie
and -Treatment
aferente",
miscare- dependenta
stiinta
-Renato
Motormiscarii
Manno
Control
de experienta
(1996):
Assessment
, p. 390.si nivelul
Bazele(1988),
de
antrenamentului
exersare,
p. 157. sportiv
Physical , p. 137.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Orice perturbare aparuta la nivelul acestor structuri ale SNC interfereaza cu


control procesul de
motor. Evaluarea disfunctiilor controlului motor este un proces
multifactorial care are ca
scop identificarea ariilor deficitelor de la nivelul structurilor sistemului nervos
central si periferic.
Flexibilitatea si adaptabilitatea sistemului nervos, inclusiv cea a creierului, au fost
demonstrate in
studii ce au implicat educarea/antrenarea/reeducarea controlului motor. Eficacitatea
acestei
in educari la nivel cerebral, respectiv schimbarile functionale in neuronii
reorganizarea
motori
fost si senzitivi,
pusa in evidenta a prin numeroase cercetari la animale (Recanzone si colab.
1992,
1992).Sanes si colab.
Evaluarea controlului motor reprezinta de fapt evaluarea abilitatii unui subiect de a
misca. se
Aceasta apreciere nu inseamna de fapt de a testa o serie de gesturi ale membrelor ci
de a de baza (in decubit, asezat, ortostatism), modul de trecere dintr-o
testa posturile
postura in altatrecerea
rostogolirea, (ex. din asezat in ortostatism), deplasarea, etc.
Evaluarea controlului motor se bazeaza pe o testare informala . Nu este vorba de o testate
standard, ci de aprecierea miscarilor obisnuite sau comandate, a modului de
executie a acestora.
Astfel observatia informala va oferi date despre gradul de coordonare a unor
miscari libere, adica
"abilitatea de a realiza miscarea respectiva":
> cu acuratete;
> cu viteza variabila;
^ cu precizie;
> in diverse ritmuri;
> cu utilizarea unui minim de grupe musculare;
> cu o forta adecvata;
> cu un tonus postural corect;
> cu un perfect echilibru.
K. Bobath grupeaza elementele clinice de evaluare a controlului motor in trei teste
cu dificultate:
diferite de grade
> un prim test de urmarire a mentinerii pozitiei induse pasiv;
> teste de evaluare a activitatii motorii voluntare;
> test de evaluare a reactiilor de echilibru si aparare;

2.2. Etapele controlului motor

Etapele controlului motor au fost descrise initial de M. Rood (1962) iar mai
detaliatedeparte
de Stockmeyer S. (1967) incluzand procesul dezvoltarii neuro-motorii
normale.Controlul motor se dezvolta de la nastere in patru etape: mobilitate, stabilitate,
mobilitate
controlata, abilitate. Programul de recuperare pentru un pacient cu deficit motor
(AVC) urmareste
de asemenea
executiei
etape
muschilor trecerea
a controlului
unei
agonisti
miscarisiprin
motor aceste
ininhibitia
amplitudine
este etape.
capacitatea
antagonistilor)
fiziologica
de a initia
si
. Asadar
capacitatea
miscarea
una (necesitatea
dintre
de acerintele
realiza
unei
16
esentiale
activari
miscarea
amplitudinea
9
Cordun adecvate
2.2.1.
Mobilitatea
ale
pe acestei
de
toata
MarianaMobilitatea
miscare
a estecu
(1999): siprima
ostabilitatea
fortaetapa
Kinetologie simedicala
flexibilitate
a controlului
, p.adecvata.
320. motor. Ea reprezinta „capacitatea initierii si
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Sistemului nervos al nou-nascutul este incomplet mielinizat (absenta


fascicululuimielinizarii
piramidal), el se afla intr-o continua miscare si consuma multa energie
pentru de
lipsite miscari
scop functional. „Comportamentul motor este neconditionat si
exteriorizat
miscare in scheme
stereotipe de cum sunt: reflexul Moro, de apucare fortata, de
primare
incurbare,
cervicale sipasire, tonice etc. Pe baza acestor reflexe elementare se pregateste,
labirintice,
prin exersaremodelul pentru o activitate functionala noua" .
indelungata,
Stadiul mobilitati este caracterizat de miscari spontane, aparand la intervale
neregulate, scurte
ele sitind sa devina bruste si nu bine controlate. Schema de mobilitate
clasica
reflexulinclude
flexor de retractie la un stimul, rostogolirea si preluarea pozitia de
decubit ventral
extensorii capului, cutrunchiului, membrelor inferioare si partea proximala a
membrelor
tensiune. superioare
Muschii in activi in schemele de mobilitate tind sa fie flexorii,
cei mai
adductorideoarece
interni, si rotatorii mecanismul interventiei reciproce trebuie sa fie pe deplin
operational
permite pentru a
miscarea.
in AVC, care interfereaza cu posibilitatea de desfasurare corecta a acestei etape a
controlului
motor, deficitul de mobilitate are drept cauza hipertonia (spasticitatea) ceea
ce duce la un
dezechilibru tonic intre grupul muscular agonist si antagoist. Alte situatii care
determina deficit
mobilitate: hipotoniade si atonia (in faza de soc), redoare articulara si
periarticulara,
musculo-tendinoase, retractiiafectiuni ale aparatului locomotor de natura ereditara sau
congenitala.Stabilitatea
A doua etapa a controlului motor este implicata in dezvoltarea stabilitatii. Ea
capacitatea reprezinta
de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale. Stabilitatea
poate fi definita
ca „posibilitatea realizari unei contractii normale simultane a muschilor din
jurul unei articulatii
(cocontractie)" 23 . De asemenea aceasta etapa se refera si la „reactiile de echilibru si reactiile

posturale" . Ambele reactii contribuie la capacitatea/abilitatea de a mentine


pozitia mediana a
corpului.
in primul an de viata nou-nascutul invat?> sa controleze posturile in progresivitatea
(posturi dinacestora
ce in ce mai verticale si cu baza de sprijin mai redusa si centru de
greutate mai
pozitiile ridicat) siNumarul articulatiilor implicate in aceste posturi (in
cu incarcare.
progresivitatea
este din ce in ceacestora)
mai mare.
La copil, la cateva saptamani sau luni de la nastere, se dezvolta prin
invatare schemele
motorii posturale, care se perfectioneaza treptat stergand primele reactii automate.
Dezvoltare controlului stabilitatii poate fi impartit in doua procese:
> integritatea reflexelor tonice posturale care consta in capacitatea musculaturii
posturale de a mentine o contractie impotriva gravitatiei sau a unei rezistente
manuale aplicate de catre kinetoterapeut. Acest proces este numit si sustinere
tonica. Se observa la nivelul extensorilor capului si gatului in pozitia de decubit
ventral in sprijin pe antebrate;
> cocontractia, adica contractia simultana a muschilor agonisti si antagonosti din
jurul unei articulatii si functionalitatea optima a acestora, ceea ce creeaza
fetei,
nu
degetelor,
se conformeaza
capului
Ambele
trunchiului
si trepte
gatului
acestor
inferior,
servesc
lesecvente
stabilitatepreced
bazinului,
indezvoltarii
de
pedezvoltare,
cele
coapselor,
posturile controlului
aleincarcare
cu trunchiului
aceasta
gambelor
motor
depinzand
superior,
si picioarelor.
si facein posibila
directia
de umerilor,
nivelul
cranio-caudala,
mentinerea corpulu i intr-o
bratelor,
afectat
Pacientul
22
23
24 almiscarile
Assessment,
0'Sullivan
ibidemmainilor,
adult
Sbenghe p. uneori
S.,147. postura
T.Schmitz
(2002): dreapta; Physical
T.Kinesiologie
(1998): - stiinta miscarii
Rehabilitation:
, p 347.Assessment and Treatment - Motor Control
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

SNC (ex. la pacientul cu AVC se poate pune in evidenta un bun control al


trunchiului
membrelor inferior si dar deficitul poate fi mult mai evident la nivelul partii
inferioare
superioare
membrelorasuperioare).
corpului si
Criteriile pentru un control al stabilitatii includ:
> capacitatea de a mentine o postura fara suport;
> capacitatea de a mentine o postura intr-un timp adecvat;
> capacitatea de a controla o postura evidentiata printr-un balans/oscilatii
posturale minime;

2.2.2. Bazele anatomo-fiziologice ale mobilitatii si stabilitatii

Muschiul, componenta importanta majora in performarea unei miscari


(mobilitatii)
numit agonisi. estemuschi care asista miscarea sunt numiti
Ceilalti sinergisti. Muschii care se opun
miscarii se numesc antagonisti . Muschi aceleiasi articulatii sau articulatiilor adiacente, ce mentin
pozitia unui segment, permitand respectiva miscare, utilizati sincron cu
agonistul
stabilizatori se .numesc
Reeducarea neuromusculara se refera la tehnici de control a agonistilor (initiatori
miscarii), astfel ai incat orice miscare sa fie constientizata de catre individ.
Antrenarea controlului se refera la antrenarea agonistului sub directa
constienta
individului, a
iar antrenarea coordonarii se refera la antrenarea engramei.
Fiziologic, cand un muschi se contracta impotriva unei sarcini (rezistenta
posibil causoara),
la inceputesteactivitatea sa se limiteze la acel muschi - agonist. Daca
rezistentasinergistii
actiune creste intraiarinla o rezistenta si mai mare intra in actiune
stabilizatorii,
stabilitate, pentru
si chiar a realiza acesteia, nefiind utili scopului. Cu cat rezistenta este
antagonistii
mai mare, iar
activitatea duce la oboseala apare incoordonarea.
Antrenarea fortei agonistilor cat si a antagonistilor este la fel de importanta pentru o
coordonata miscare
caci daca agonistii puternici pot marii viteza membrului care se misca,
forta agonistilor
poate facilita oprirea miscarii in timp foarte scurt.
Componentele gesticii automate, performate, sunt urmatoarele:
a) miscarea voluntara (volitionala) ce cuprinde abilitatea de a initia o activitate atunci
cand de a o mentine si a o intrerupe cand dorim;
dorim,
b) perceptia se refera la existenta simtului tactil, proprioceptiv si vizual integru;
c) formarea engramei care consta in dezvoltarea activitatii prin pattern-uri
preprogramate,
ceea ce reprezinta baza coordonarii.
Singura cale prin care engramele automate se pot dezvolta este repetitia voluntara
performante a unor
precise de miscare. Inhibitia reprezinta „inima" coordonarii. Precizia
miscarii
de depinde
o inhibitie activa a tuturor neuronilor motor, altii decat cei implicati in miscarea
dorita. Inhibitia
activitatii nedorite reprezinta partea esentiala a coordonarii automate. K. Bobath
„fiecare
Bobath
selectiv
nedorite.
rapide siCoordonarea
sustine
engrama
pe
Dezvoltarea
complexe
utiliza metafora oricare
camotorie
nu
celula
deprinderi
precisa
engramelor
exista
este
motorie
seun
opoate
siduce
cale
sistem
adin
celor
dezvolta
de
laconul
cresterea
controlabil
excitatie
mainumai
anterior.
puternice
capacitatii
inconjurata
prin
voluntar
Exista
antrenarea
contractii
deprin
de
doar
inhibitie.
uncare
inhibitiei
musculare
un
zid singur
de
inhibitia
tuturor .25Totodata
inhibitie"
poate
mod
anume
Coordonarea
este
automata,
25 ode
fiacela
activitate
Margaritactivitatilor
inhibitie
impusa
realizata
M. de
celor
si a executa
si
mai
prin
colab. sistemul
o activitate
(1998): extrapiramidal
Aspecte cu
aleprecizie,
fata
cu de
recuperarii cresterea
activitatea
bolnavilor intensitatii
neurologiciefortului.
, p. 23.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

71
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

voluntara controlata prin caile piramidale. Asadar in antrenarea coordonarii este


necesar antrenare
controlului. .
Schemele preprogramate automatizate se formeaza deci prin
repetitie/antrenament/exersare
in copilarie, se intretin prin utilizarea lor si se pot reforma tot prin antrenament in
cazul in care au
fost pierdute prin boala.
O serie de cercetari au apreciat ca ar fi nevoie de minimum 20.000-30.000 repetitii
facute cuvoluntare
acuratete pentru a incepe formarea unei engrame iar ca o activitate sa
atinga performanta
ea trebuie efectuata cu precizie de cateva milioane de ori.
Desi atat de importanta, inhibitia nu poate fi antrenata direct, ea se formeaza
in de
repetitiilor timpul
comanda excitatori, si pe masura ce se formeaza miscarea respectiva
se „slefuieste"
tot mai mult, devine tot mai precisa. Pe masura ce zidul de inhibitie se formeaza, ne
permitemintensitatea
crestem sa executiei, adica sa modificam parametrii de executie ai
miscarii,
si viteza respectiv
de executie, forta fara sa determinam efectul de iradiere a excitatiei la
alti muschi.
engrama creata Odata
si fixata, vointa poate sa o declanseze sau sa o intrerupa, ea
desfasurandu-se
secventelor pe baza
preprogramate.
Deseori in recuperarea pacientilor neurologici (ex. in AVC) ne gasim in fata unor
astfel acestia
situatii cand de au fosta antrenati la mers fara sa fie insusite o serie de
elemente
preliminare analitice
(echilibrul mai ales). Noua coordonare incorect invatata va face foarte
grea (daca nu
imposibila) refacerea/formarea unei engrame corecte.
Functia posturala, cu rol deosebit in motricitatea animalelor evoluate, este
trunchiullocalizata
cerebral, cerebelin si ganglionii bazali. Raspunsurile motorii datorate
actiunii unui grup de
reflexe normale de postura, coordonate la niveluri subcorticale, poarta
denumirea
Schaltenbrand - dupa - mobilitate principala , iar aceste reflexe, eliberate de controlul superior - reflexe
primitive . Se pot observa aceste reflexe, la individul normal, desi ele sunt modificate si
transformate
prin activitatea centrilor superiori in scheme motorii mai complexe si diferentiate,
dar nu sereflexe
observa pot de postura anormale decat in cazul leziunilor SNC (asa cum se
intampla
ceea ce ducein AVC la modificarea reflexelor posturale).
Mecanismele de postura sunt provocate de stimuli de origine labirintica
pozitiei (informeaza
capului in spatiu), asupra proprioceptiva de la nivelul musculaturii gatului
(informeaza
pozitiei capului asuprain raport cu trunchiul), proprioceptiva de la muschii
trunchiului siasupra
(informeaza membrelor
pozitiei acestora in spatiu), cutanati (mecanoceptori), vizuali.
Cerebelul coordoneaza colaborarea armonioasa a agonistilor si antagonistilor cu
sinergistii
si fixatorii folosind informatiile proprioceptive asupra situatiei muschiului;
determina timpul
de intrare si de iesire exactdin contractie a muschii lor, cat si intensitatea contractiei. El
indeplineste atat
functia predictiva, adica de a prezice cand o anumita parte a corpului va ajunge
la pozitia dorita
(comandata) cat si o functie inhibitoare prin care miscarea este oprita atunci
cand
punctuls-adorit.
ajunsAstfel la se elimina dismetria. Cerebelul reprezinta un sistem de
controlmiscarile
pentru in special rapide deoarece bolnavii cu leziuni ale cerebelului pot indeplini
miscari
executateprecise
foartedar incet.
pozitia cum
fusurilor
deplina
medie,
patrupedie,
de
Reactiile
In
Cocontractia
cu
musculare,
decubit
procesul
muschii
astand
fi contractia
de
ventral
pede
redresare
prin
in
este
genunchi,
sustinere
pozitie
recrutarea
in
optim
muschilor
sprijin
optica
scurtata,
tonica
realizata
sprijin
pe
desigatului
antebrate)
motoneuroni
(care
labirintica
ghemuit
odata
catre
se
in postura
observa
ce
decubitul
secontribuie
sunt
corpul
faciliteaza
gama
incarcata
scheme
lase
ventral
statici
nivelul
misca
ladezvoltarea
sustinerea
in
care
cu
cu
extensorilor
din
care
sprijin
muschii
raspund
postura
se
tonica
pela
in
capului
incarcatasiin
sensibilitati
rezistenta
gravitatie.
pozitie
coate.
dezvolta
cocontractia.
Pozitiile
A
de
(stabilitate).
gatului
extensie
de
data
alungire
laasemenea
intindere
de
de
in a
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Organele tendinoase Golgi sunt sursa de ajutor major in dezvoltarea cocontractiei.


Acestea
sunt prevalent mult mai multe in muschii extensori decat in flexori si sunt
sensibile sa activeze
contractia in special in pozitie alungita. Muschii cei mai activi in stabilitate tind sa
fie cei profunzi,
posturali si muschii uniarticulari si de asemenea in special extensorii, abductorii si
rotatorii In
externi.
dezvoltarea controlului motor, capacitatea de miscare (mobilitatea) este
comparativprioritara
cu cea de mentinere (stabilitatea); de aceea contractiile izotonice
sunt considerate
primitive fata de cele izometrice, controlul se dezvolta de la controlul muschilor in
pozitie medie
alungita pana la controlul acestora in toata aria de alungire a muschiului.
Dezvoltarea functiei sau a rotatiei in jurul axului longitudinal al corpului
rotatorie proximala
reprezinta un nivel de
mobilitate controlata avansata.

2.23. Mobilitatea controlata

A treia etapa a dezvoltarii controlului motor este implicata in capacitatea de


a schimba
pozitia corpului si de a adopta pozitii noi cu mentinerea controlului postural.
Asadar mobilitatea controlata poate fi definita astfel: „capacitatea de a realiza
miscari inde incarcare prin greutatea corpului, cu segmentele distale
timpul pozitiilor
fixate
capul sisau de a rota
trunchiul in jurul axului longitudinal in timpul acestor posturi" .
Descrierea acestei etape a controlului motor a comportat denumiri diferite. Astfel
Rood a
• •. . .
*y*i
numit-o „mobilitate suprapusa peste stabilitate" si se refera la miscarea
segmentului proximaldistal
timp ce segmentul in este fixat. K. Bobath identifica aceasta etapa cu
„controlulcepostural
dinamic" se poate realiza prin patternuri de miscare coordonate si
modificari ale tonusului
postural. Echilibrul dinamic a fost de asemenea utilizat cu referire la aceasta
capacitate corpului
controlul de a realiza
in timpul miscarii. Progresia dezvoltarii controlului postural
se realizeaza
dinspre controlul static spre cel dinamic; in procesul de dezvoltare normala,
controlul proximal
apare inaintea celui distal.
Asadar un stadiu intermediar al controlului motor este asa-zisa „activitate statico-
28 a a

dinamica" , in care portiunea proximala a unui segment se roteaza, in timp ce


portiunea
este fixataluiprindistala
greutatea corpului (in unipodalism rotatia trunchiului reclama un
deosebit control al
stabilitatii si echilibrului).
Mobilitatea controlata necesita:
> obtinerea unei forte musculare la limita disponibila de miscare;
> promovarea unor reactii de echilibru;
> dezvoltarea unei abilitati de utilizare a amplitudinii functionale de miscare atat in
articulatiile proximale cat si in cele distale.
integreaza
comparatie
incearca
rostogolirii,
distal spre
Odata
Dupa
sa-si
proximal.
in
cu
extremitatile.
insusirea
miscari
adultul
cu
foloseasca
maturizarea,
Uncoordonat.
complexe
miscarilor
exemplu
Miscarile
extremitatile.
posibilitatile
Copilul
pentru
inlantuite
coordonate
gatului
aceasta
Copilul
initiaza
si
de
dupa
extremitatilor
simiscare
intentionate
diferenta
rostogolirea
mare
schemeale
si este
copilului
adultul
obligatori
sunt
secventialitatea
prin
modul
urmate
foloseste
miscari
sede
sau
maresc;
de
rostogolire
miscari
de
se reflexele
gat
realizeaza
73
preferentiale
provocate,
si
automat,
*proximale
al6 Cordun
trunchiului.
trunchi
copilului
O'Sullivanprimare
dinspre
Assessment, in
apoi
ale
M.pe
in
S.,
p.initierea
spontane
care
seSbenghe
(1999):
Schmitz
149. copilul
si invata
Kinetologie
T. (1998): sa le controleze
T. (2002):
medicala
Physical , p. 32.si sa
Kinesiologie
Rehabilitation: leAssessment
utilizeze
- stiinta functional.
miscarii,andp.Treatment
347. - Motor Control
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Secventialitatea dinspre distal spre proximal se datoreaza faptului ca extremitatile,


mainile
si picioarele, primesc cei mai multi stimuli pentru activitatile motorii.
Intre 7 si 10 luni copilul intra in stadiul mobilitatii controlate.
Controlul schimbarii greutatii se dezvolta dinspre incarcarea greutatii
bilaterale
unilaterala. spre cea
Astfel copilul este capabil sa-si mute greutatea pe o extremitate si sa-si
elibereze pe cea
opusa in scopul explorarii mediului. Aceasta activitate „statico-dinamica"
reprezinta
tranzitionalun nivel
intre mobilitate controlata si abilitate.

2.2.4. Abilitatea
A patra si ultima etapa a controlului motor - cea mai inalta - este abilitatea.Ea reprezinta
„capacitatea individului de a executa cu extremitatile distale libere miscari
precise,
functional"cu . scop
Abilitatea presupune o miscare coordonata, „evidentiata prin functie
motorie
fina distalapeste stabilitatea proximala"
suprapusa 30
. Exemple de activitati ale etapei de abilitate includ:
functia oro-faciala - masticatia, deglutitia, vorbirea; prehensiunea; locomotia.
K.Bobath
termenul de utilizeaza
mecanism reflex postural normal pentru a defini aceasta etapa a controlului motor.
Abilitatea este deci capacitatea de a misca segmentele in afara posturii sau
putand filocomotiei,
definita ca ea
si capacitatea de „manipulare si explorare a mediului 31
. in timp ce
inconjurator"
segmentul proximal al membrului prezinta o stabilitate dinamica care ghideaza
membrul,
distala partea de mana sau picior are o mare libertate de miscare sau actiune.
reprezentata
Membrul superior, in special, este segmentul cu cele mai mari necesitati de
abilitate abilitate, dar desi in cazul celorlalte segmente.
se poate vorbi
Miscarile in timpul acestui stadiu de dezvoltare difere de cele din primele stadii,
miscari cueleorganizare
sunt precisa temporala si spatiala, precum si folosirea eficienta a
feedback-ului.
Miscarile abile sunt miscari directionate catre un scop precis. Dezvoltarea
abilitatii activitatea
puternic modifica motrica automata.
Abilitatea si mobilitatea controlata sunt „incluse in conceptul mai larg de
coordonare,necesita
miscare coordonata o sine qua non control si echilibru" 3
. Daca initial miscarile coordonate
sunt realizate constient, sub control direct volitional, cortico-spinal, ele devin
ulterior
trec subautomate si
control automat, extrapiramidal.
in executarea unui nou pattern, desi miscarea se realizeaza sub control cortico-
imprecisa spinal, ea este
deoarece se produc iradieri colaterale, iar prin exersare si repetitie se
produ ceimpulsului
iradieri inhibarea in afara cailor care trebuie activate. Aceasta inhibitie sta
la baza antrenarii
coordonarii. Cand noul pattern a fost realizat, trece sub control automat,
extrapiramidal
solicita o atentiesi deosebita
nu mai in efectuarea miscarii, devenita rapida si precisa.

2.3. Formarea controlului motor


alaleformare
intelege
Pentru
controlului
mecanismele,
specialistul
motor cat
insunt
kinetoterapie,
si pentru
fundamentale
a realiza
si nuatat
unnumai,
program
pentru
cunoasterea
a de
evalua
recuperare
deficitele
componentelor
a care
acestor
motorii
29
30
31
32 Cordun deficite.
si
Dysfunction.participa
Strockmeyer
Sbenghe
M. Cordunde(1999):
M.
T. postura,
(2002):
S. (1967):
Kinetologie
Kinesiologie
Kinetologie
An Interpretation
medicala
medicala
- stiinta miscarii
, ,p.324.
of
p.324.
the ,Approach
p. 348. of Rood to the Treatment of Neuromuscular
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Controlul motor reprezinta de fapt controlul creierului asupra activitatii specifice


voluntaremusculare
(constiente).
Dupa Teodorescu Exarcu „executarea unei miscari voluntare implica, imediat
dupa
eliberarea constienta, urmatoarele etape:
> conceperea corticala a actului si planului miscarii;
> culegerea de informatii prin receptori asupra distantei, naturii efortului ce
trebuie depus, ca si asupra secventelor miscarii;
> intrarea in functie a sistemului motor executiv (tractul piramidal si caile
extrapiramidale) pentru a transmite impulsurile motorii spre motoneuronii din
coarnele anterioare medulare;
> culegerea informatiilor senzitivo-senzoriale asupra pozitiei receptorilor
articulari (sensibilitatea proprioceptiva) ca si a lungimii fusurilor si transmiterea
lor spre cerebel;
> intrarea in actiune a sistemului de control (constituit in principal de cerebel),
care actioneaza asupra impulsurilor eferente, atat asupra motoneuronului alfa,
cat si, in conjugare cu alte structuri, cum ar fi formatiunea reticulara, asupra
motoneuronului gama" .
Miscarea automata este o miscare involuntara care se produce, prin
obisnuinta
participarea fara Pe baza experientei si prin repetarea unor miscari se
constiintei.
formeazape
miscare, scheme de omul executa variate acte motorii ale vietii de toate zilele si
baza carora
ale profesiunii
sale. Aceste scheme reprezinta fondul de automatism al miscarilor. in executarea
acestor miscari
obisnuite (mersul, mancatul, ridicarea de pe scaun, imbracarea, etc) noi nu
suntem
intrarea constienti
in actiune de
a fiecarui muschi implicat si nici nu urmarim in mod
A
direct, voluntar, fiecare miscare sau parte a ei. insasi ajustarea posturii la
necesitatile
in acest caz efortului este Limita dintre miscarea automata si cea voluntara este
un act automat.
uneori greu
stabilit. de
Miscarea automata este o miscare perfectionata, atat ca executie, cat
si ca economie
functionala; dar ea poate deveni oricand, in anumite conditii, o miscare direct
coordonatamodificata
constiinta, de catre in intregul ei sau doar in unele aspecte particulare.
Ideea ca „miscarea automata este complet eliberata de corticalitate este 34
.
gresita"
Corticalitatea intervine macar ca element de inhibitie a reflexivitatii primare, si
sigur, si in procesul
mai complex al ajustari posturii. Automatizarea miscarilor este pana la urma un act
de memorie,
acesta este prin or excelenta o functie a corticalitatii.
Miscarile automate, care practic nu sunt constientizate (miscarile respiratorii,
reprezintamersul,
de faptetc.),
rezultatul celui mai elaborat control motor; miscarile automate
reprezintacoordonare.
perfecta cea mai Controlul motor cere concentrare, motiv pentru care nu
putem monitoriza
decat putine miscari.
Dupa T. Sbenghe, 2002 in realizarea unei miscari voluntare se produc
momente: schematic patru
sistemul
(ex.
proces
necesitatea
seMotivatia
limbic
formeazavor
de (in
afi
indeschide
realizarea
analizate
sistemulo limbic.
siusa,
unei
integrate
amiscari
scrie,
Cererile,
insavoluntare)
„idei"
seaparute
fereasca
de catre
este
cadeurmare
determinata
cortex
o agresiune),
a(lobii
unordetemporali,
necesitati,
de
conditia
prefrontali
raportul
75
exprimate
parietali).
N.
i. Exarcu Motivatia
mediului
in
Robanescu de
(1978): >
si (2001):
externmotivatia;
apare
executia;
ideea;
programarea;
Fiziologia prin
Reeducare informarea
si fiziopatologia
neuro-motoriesistemului
sistemului nervos central de aparitia unei necesitati. Acest
, p. 62.
nervos.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

care se gaseste individul cu mediul ambiental, dar depinde si de mediul intern al


individului
durere (ex. o
cu localizare, diferita in organism ne face sa ducem mana in acea
regiune, postura,
anumita sa adoptam
etc.).o

Ideea
Avand la baza intreaga motivatie furnizata de sistemul limbic cortexului, care
argumenteaza
necesitatea unei sau unor miscari, sistemul senzorio-motor hotaraste asupra
oportunitatii
necesitati acestei „ideea" de a realiza miscarea initiand pentru aceasta o serie
nascandu-se
de interactiuni care se finalizeaza intr-o comanda de executare a miscarii
suprasegmentare
(Brooks,
Rothwell,1986;
1987).
Din punct de vedere teoretic, „ideea" unei miscari se poate naste si in afara unei
venite demotivatii
la mediul extern sau intern. Ea poate sa apara spontan, si sa fie sau nu
executata,
de hotararea in volitionala
functie a individului, dar aceasta miscare ramane fara scop.
Ca o componenta esentiala realizarii unei abilitati motorii este vointa. Vointa este abilitatea
de a initia o activitate cand aceasta este dorita, de a o mentine si a o intrerupe la
dorinta. Cand
performata a fost vointa poate sa o declanseze sau sa o intrerupa, ea
o engrama,
desfasurandu-se
fost programata. asa cum a
Ideea, odata aparuta, proiecteaza in cortexul senzorio-motor, cerebel, partial in
bazali siganglionii
nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formarii unui program pe
baza caruia sa se (fig. 2).
performeze miscarea
Fiecare dintre aceste sisteme implicate in performarea miscarii isi ajusteaza
outputul pe

76
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

baza comparatia intre ceea ce este nevoie s ceea ce se intampla in momentul respectiv.
Cerebelul, si probabil hipotalamusul, realizeaza aceste comparatii si ajustari.
Diagrama
componentelor majore ale controlului mo
posturii si miscarii.

Sistem limbic Cortex


or din fig. 2 arata sistemele implicate
cerebral
in realizarea nonlimbic

Sistem senzorio-motor
Nucle
u > Ganglioni
limbi bazali
c
A

Hipotalamu > Trunchi cerebral


s Maduva spinarii

i
Performarea miscarii

Fig. 2. Diagrama componentelor majore ale sistemului limbic si senzorio-motor (dupa V.


Brooks,
1983)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Programarea
Transformarea unei idei intr-o schema de activitate musculara necesara
activitatirealizarii unei reprezinta
motorii dorite programarea.
Programarea miscarilor este realizata de cortexul motor, cortexul premotor,
ganglioniicerebel
bazali.siNeuronii motori, in marea majoritate, sunt in cortexul motor,
celelalte structuri
influenteaza neuronii motori prin intermediul trunchiului cerebral.

In programul unei miscari sunt cuprinsi toti parametrii unei miscari:


A

> muschii care vor intra in actiune;


> marimea fortei dezvoltate;
> amplitudinea miscarii;
> durata ei;
> coordonare;
> abilitate;
Miscarea programata sau comanda centrala este trimisa prin caile motorii
descendente
(piramidale si extrapiramidale) spre maduva spinarii catre neuronii motori
medulari
anterioare.din coamele
Acest program este retransmis si spre centrii suprasegmentari care l-au
creat. Aceastacare se numeste
retransmitere descarcare corolara este deosebit de importata, caci ea ramane in
centrii respectivi ca un element concret de referire pe baza caruia SNC va putea
interpreta
semnalele corect
aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanenta a
parametrilor miscarii initial de miscare.
cuprinsi in programul
Programul motor se dezvolta pe baza a trei cunoasteri:
> cunoasterea de sine (a abilitatilor si limitelor proprii);
> cunoasterea precisa a scopului actiunii de realizat;
> cunoasterea mediului in care aceasta va avea loc (riscuri, oportunitati);
Programul motor elaborat va fi trimis spre periferie, spre executie, iar o copie a lui
este
trimisa cerebelului care va monitoriza daca miscarile concrete periferice urmeaza
conform planului,
monitorizare realizata prin feedback-uri senzitive care informeaza continuu ce
se intampla la
periferie, in ce raport se afla miscarea gandita, intentionata, si cea executata. Pe
baza
se facacestui
mereuraport
corecturi care sunt retransmise la periferie. Creierul continua deci sa
actioneze prin
detectarea erorilor si corectarea lor.
Patologia neurologica centrala perturba uneori sever realizarea acestui
program
monitorizarea sau AVC).
lui (ex.

Executia
9

Comanda centrala, cu programul miscarii, activeaza neuronii motori medulari,


excitarii necesari
musculaturii cuprinse in program, adica atat motoneuronii care determina
miscarea,
pe cei carecat si
determina postura necesara realizarii miscarii.
Teoretic
activare de
miscarea
plecata
perfectioneaza,
Programul
Executia
Pe
a se
unitatilor
la
baza se
realizeazapoate
receptorii
semiscarii
acestor
corecteaza,
motor
motorii
pe considera
senzitivi
este
informatii
determina
care
baza
intuit
ses-ar
unor caca
adapteaza
(fus
ca
prin
implica exista
fiind
secvente
muscular,
sieaainsasiostereotipe
varietate
rezultatul
intr-un
continuu
celor otendon,
senzoriale
anumit
cantitate enorma
interactiunii
la conditiile
articulatie,
tip
de
enorma
de
vizuale a necesitatile
posibilitatilor
la miscare,
maduva
dintre
siinformationala
siactivitatea
vestibulare,
totusi
spre s- deprin
concrete
77 secventiale
a constatat
muschi,
specificitate
centrilor
mecanoceptori,
etc.) catre
programare
feedback
executia
supramedulari,
avand
insegmentul
cacare ade
claraoexteroceptori
se
si mereu
medular
retelele
aceeasi.
respectiv
neuronale si demedulare
aici catresi centrii
feedback-ul
supramedulari.
aferent.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

trebuie sa se realizeze miscarea. Aceasta continua interrelatie pentru o miscare data


si
cucare se repeta
o anumita frecventa sfarseste prin a realiza o invatare a relatiei neuronale, care
devine

78
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

mai economica in sensul ca activarea ei se face mai rapid pe un minim de


informatii.
„calea ar fi Ca si cum iar executia se realizeaza imediat la cei mai adecvati
batatorita",
parametrii. Este
din caile prin careuna
se naste abilitatea.
Dar si retelele neuronale suprasegmentare sunt capabile sa genereze prin invatare
scheme ale comenzilor motorii chiar in absenta informatiilor
comportamentale
senzoriale.
aceste in acest
informatii cazconsiderate generatorie de scheme centrale.
sunt
Componentele sistemului
motor sunt prezentate schematic in fig. 3.

Fig. 3. Performarea miscarii si interactiunea neurala majora (dupa P. D. Cheney)

Conceptual raspunsul motor reprezinta o interactiune complexa a mai multor


corpului,parti alese implica prelucrarea informatiilor senzitive, integrarea, decizia
in care
data de de
neurali centrii
control si executia motorie corespunzatoare. Informatiile senzitive sunt
receptionate si
transmise SNC-ului de unde sunt interpretate si traduse in cadrul unui
program motorProgramul motor este executat cu muschii selectati, executia fiind
corespunzator.
ghidata prin
procesele de feedback. Performanta motorie este reusita in functie de integritatea
functionala
fiecarei partia componente.

Modelul mecanismelor neurale si functionale ale raspunsului motor sunt prezentate


in fig.

4.
Stimuli
--------
>
1
.Externi
2.
Interni
Fig. 4. Modelul mecanismelor neurale si functionale ale raspunsului motor
(dupa G. Sage)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

2.4. Strategii pentru optimizarea controlului motor

Strategiile pentru optimizarea controlului motor necesita o buna intelegere a trei


procese: > raspunsul motor;
> invatarea motorie;
> dezvoltarea motorie.
Raspunsul motor reprezinta o interactiune complexa a mai multor parti ale corpului, care
implica prelucrarea informatiilor senzitive, integrarea, decizia data de centrii
neurali demotorie
executia controlcorespunzatoare.
si Acest proces a fost prezentat in detaliu in
capitolulinvatarea
anterior. motorie a fost definita ca „un set de procese, asociate cu practica si experienta
determinata/condusa de schimbarile permanente ale mediului" . Cu toate ca odata
cu invatarea
A
apar schimbari structurale in interiorul SNC acestea nu sunt direct
observabile.
vazuta ca uninvatarea
permanent trebui
eveniment, rezultat al schimbarii in organizarea
temporala,a sistemului
ierarhica partiala sinervos. invatarea motorie este rezultatul direct al practicarii si
experientei
este si
foarte dependenta de informatiile senzoriale si de procesele de feedback.
Exista trei faze distincte ale invatarii motorii:
1« Faza cognitiva sau incipienta in care sarcina majora este de a dezvolta o intelegere a
activitatii. Aceasta faza necesita o cantitate mare de informatii corticale pentru a
determina cerintele
activitatii specifice si pentru a stabili cursul cel mai potrivit al actiunii.
Procesarea siinformatiilor
senzoriale a organizarii motorii conduce la selectarea unui program motor
adecvat. Pacientul
progreseaza de la o schema initial dezorganizata si adeseori neindemanatica
spre miscariProgresia este, de asemenea, dinspre miscari ghidate vizual spre
organizate.
miscari „ghidate
proprioceptiv" dezvoltand „simtul" sau „senzatia" unei scheme de miscare corecta.
invatarea poate fi facilitata in aceasta faza prin trei modalitati:
> demonstratia;
9 7
> indicatia verbala;
> ghidajul manual.
2. Faza asociativa sau intermediara
„Rafinarea" programului motor se realizeaza in aceasta faza prin exersare.
Performanta
imbunatateste odata cusescaderea erorilor si miscarilor inutile. Informatiile
proprioceptive
ce devin din in timp ce dependenta de cele vizuale scade. invatarea in
in ce mai importante,
aceasta
sa fazavariabil
persiste poate in timp in functie de o serie de factori: natura activitatii,
experientapacientului,
motivatia anterioara siorganizarea exersarii si strategiile folosite.
3. Faza autonoma sau finala
in aceasta faza miscarile devin de inalta finete si cu inalta coordonare. Atentia
constienta
este necesara pentrunua executa miscarea, de aceea se numeste autonoma. Controlul
neural trece
centrii inalti de la inferiori, aceasta „elibereaza" pacientul de la concentrare in
la cei
activitati in timpde
executa schema cemiscare. Astfel ca subiectul poate executa miscari la fel de bine
intr-un
inchis simediu
stabil ca si intr-unui deschis, schimbator. Folosirea continua a elementelor
perturbatoare
(ex. conversatia continua inuntimpul executiei)
pacientului.
Performanta
Nu totiMai
poatepacientii
mult,
sa atinga
pacientul
cu un
nivel
deficit
trebuie
inalt al fie permite
insacadrul
controlului
capabil evidentierea
unui mediu
motor
sa gaseasca naturii
inconjurator
pot atinge
solutia
un grad inalt
autonome
corecta
eficient
structurat
mediu
Schmidt a
deschis miscarii
problemele.
de
Pentru
siR.
dar
sa
abilitate.
intr-un
rezolve
poate
imbunatatirea
> fi
(1982): motivatie;
exersare;
imposibila.
Motor invatari
Control andmotorii sunt obligatorii
Re learning, urmatorii
Human Kinetics, factori:
Campaign.
35
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

> feedback.
Motivatia
este cruciala pentru succesul oricarui program de recuperare. Pacientul trebuie sa
inteleaga actului motric/exercitiului si dorinta de al realiza. Motivatia poate fi
intarita prin
feedback folosirea kinetic.
in tratamentul
Exersarea
este o conditie sine qua non pentru procesul de invatare. Sunt doua tipuri de
programe de exersare:
exersarea
> omogena care se refera la perioade indelungate de exersare cu repaus
rar;
exersarea
> heterogena - alternarea secventelor de exersare cu cele de repaus in
care secventele de repaus sunt egale sau mai mari decat cele de exersare;
Amandoua tipurile de programe de exersare duc la invatare motorie, iar eficacitatea
uneia depinde de anumite circumstante.
fata de cealalta
Exersarea heterogena este preferabila cand:
> capacitatea subiectului pentru o executie sustinuta este slaba;
> sarcina este complexa, lunga sau cu mare consum de energie;
> motivatia este slaba;
> subiectul are o atentie de scurta durata, slaba concentrare si oboseste usor
(oboseala trebuie evitata pentru ca interfereaza cu performata motorie);
> de obicei in primele faze ale invatarii.
Exersarea omogena poate fi utilizata cand:
> motivatia pacientului sau nivelul lui de abilitate este inalt;
> pacientul are o atentie si concentrare adecvata.
Exersarea unor activitati inrudite cu miscarea „de antrenat" poate sa
imbunatateasca
performanta prin asa numitul „transfer al invatarii". Cea mai frecventa aplicare a
acestui principiucomponentelor unei activitati motorii inainte de exersarea
este exersarea
intregului. Daca
activitatea este complexa, cu multe componente independente sau daca pacientul
are o memorie
sau atentie limitata, atunci aceasta strategie de transfer este cea mai indicata; totusi
nu intotdeauna
aceasta strategie este de succes. Daca sarcina este foarte integrata, cu componente
dependente
este sau
relativ simpla, atunci exersarea „intregului" este indicata. in sarcinile care
necesita viteza
acuratete, si este pus pe ambele. Efectul de transfer poate fi de
accentul
asemenea punand
tratament incorporat in sa exerseze miscarile dorite folosind segmentele
pacientul
contralaterale (ex. in unui program motor, care poate fi folosit pentru a controla
hemiplegie, formarea
aceeasi miscare pe
partea afectata, are la baza exersarea miscarilor dorite la inceput cu partea
intacta). Exersarea
contralaterala are si rolul de a confirma kinetoterapeutului ca pacientul a inteles
exercitiul/sarcina
ce trebuie realizata.
9 9

Feedback-ul
este esential pentru invatarea motorie si poate fi intrinsec, aparand ca un
rezultat natural al miscarii, sau extrinsec, conferind indicatie extrasenzoriala.
Excitatiile proprioceptive sunt un exemplu de feedback intrinsec iar comenzile
o formaverbale suntde feedback extrinsec. Un feedback intarziat poate duce la
eficienta
miscari gresite
(cauzand eroare in controlului motor) iar un feedback in exces poate naste de
sau
informatii
atenta
agonistului
daudin
asemenea Independenta
Exercitiul
despre
despre
partea
pentru
kinetoterapie
confuzii calitatea
terapeutic
pacientului
rezultatul
o miscare
de feedback.
existenta
miscarii,
utilizat
precisa.
final
si consta
sau
unui
Folosirea
in
adica
Sescopul
alpoate
numar
insuccesului
cunoasterea
invatarea
antrenarii
feedback-ului
folosi
mare miscarii,
EMG
contractiei
performantei.
decontrolului
metode
in
(electromiografie)
deci
mod
izolate
simotor
De
cunoasterea
tehnici
continuu
asemenea
presupune
a de tratament
o
ofera
feedbackul
miscarii.
„rezultante"
abordarea
muschilor,
cu
constientizarea
81 feedback,
pacientului
permite
participare
A Ambele
varietatii
da
contractia
ale
prin
contractiei
feedback-ului
mari demusculare
probleme
sunt importante
prin
ale controlului
vizualizare
pentru motor.
invatarea
pe ecran. Marinacci
motorie. si
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Horance au utilizat acest feedback electromiografic pentru invatarea controlului


muscular pacientii
Frecvent precis. prezinta deficite ale controlului motor in mai multe zone
functionale.
Tratamentul care este bazat pe o buna evaluare a nivelului de dezvoltare si care
urmareste
secventialitatea dezvoltarii controlului motor, ajuta pacientul in recastigarea
cat mai rapida
controlului motora comparativ cu tratamentul care nu tine seama de aceasta.
Tratamentul
trebuie kinetic spirala naturala a dezvoltarii. Rolul kinetoterapeutului este
sa urmareasca
de a concepe
activitate o ca dificultate (solicitare), de a ajuta pacientul atat cat este
potrivita
necesar in obtinerea
controlului dorit si sa-si retraga suportul cat de „rapid" pentru a permite functia
independenta.
Bolnavul hemiplegie a cunoscut o dezvoltare motorie normala pana la varsta
dezvoltatadulta, si-a
performantele motorii pana la nivelul maxim programat genetic.
Odata cu declansarea
fenomenelor neurologice legate de injuria cerebrala, aceste performante
motorii
variabilescad
pana in grade
la disparitie. Din acest moment recuperarea controlului motor consta
in primul rand
asigurarea stabilitatii prin activarea reflexelor posturale ce stau la baza oricarei
miscari
apoi active si
in recastigarea controlului asupra miscarilor izolate, prin ruperea sinergiilor de
masa. Planul
terapeutic de recastigare a controlului motor al pacientului hemiplegie va
urmarii castigarea
controlului capului si trunchiului (implicit recastigarea echilibrului) inaintea
folosirii functionale a extremitatilor. >
Controlul voluntar al miscarii se bazeaza pe un tonus normal si o integrare reflexa
cum a fostasaexprimat
dupa de Bobath prin mecanismul reflex postural normal.
Tehnicile de stimulare senzitiva sunt folosite sa faciliteze, sa activeze
sa inhibe
sau
raspunsurile motorii. Miscarea produsa prin stimulare senzitiva este de natura
reflexa si nureprezentativa
considerata poate fi pentru controlul motor normal. Deci tehnicile de
stimulareastfel
aditive, senzitiva suntcateva simultan ex.: intinderea rapida, rezistenta si
aplicand
comenzile
de obicei severbale care cu facilitarea proprioceptiva neuromusculara
combina poate sa produca un eficient
raspuns motor (prin sumatie spatiala) in comparatie cu folosirea unui singur
stimul. Stimularea
senzitiva trebuie retrasa gradat (! miscare dependenta de acel stimul) pentru a
determina cresterea
capacitatii pacientului de a misca independent si de a-si castiga controlul normal.
Tehnicile de stimulare senzitiva sunt grupate in functie de receptorii stimulati
proprioceptive, exteroceptive, vestibulare.
Daca raspunsurile in urma stimularii senzitive nu sunt cele asteptate se va ajusta
A
intensitatea, durata si frecventa stimulilor pentru a imbunatatii raspunsul. In
cazul unui
motor raspunsnu este indicata continuarea stimularii deoarece aceasta
neadecvat,
creste dezorganizarea
SNC.
Cerinte/conditii pentru antrenarea controlului:
> concentrare intensa;
> cooperare in timpul executiilor;
> alternarea perioadelor de executie cu cele de repaus;
> mediul ambiant propice, liniste, pacientul sa fie relaxat;
proprioceptie
> intacta, in cazul in care aceasta este perturbata invatarea motorie
este ingreunata fiind posibila doar in prezenta telereceptiei; perturbarea si a
telereceptiei exclude orice posibilitate de control;
arc
atunci
inAcest
de
>
cazul
mobilitate
este
stimuleaza
facilitarea
instructiunile
in
arc
necesara
care
dureros
vointa
exterioara
nedureros,
feed-back-ul
facilitarea.
date
permite
esteprin
insuficienta
este
existenta
comenzi
oCu
proprioceptiv;
mai
mobilizare
catvaloroasa;
este
durerii
pentru
scurte
maiadecvata,
si
declansarea
slaba
ducand
clare;excitatia
la
farainhibitia
activitatii
durere,
prin vointa
agonistului.
agonistului
in care
cu atat
se
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

stimularea
> cutanata asupra tendonului sau corpului muscular al agonistului
(ciupire, tapotaj, gheata, curent electric) trebuie facuta imediat dupa comanda;
inceperea
> exercitiilor de antrenare a controlului presupune asistenta maxima iar
efortul pacientului este minim. Cand pacientul poate sa-si limiteze performanta
la muschiul agonist se permite cresterea gradata a participarii cu conditia
mentinerii preciziei;
cu>cat se dezvolta abilitatea de a realiza o contractie controlata, mai puternica a
miscarii dorite, cu atat gradul de asistenta descreste pana ce pacientul realizeaza
contractie antigravitationala corecta;
^ la inceputul antrenamentului, etapa de antrenament cuprinde 3-5 executii pentru
fiecare miscare in cadrul unei sedinte, avandu-se in vedere si oboseala
musculara. Atunci cand muschiul devine mai „puternic" si rezistenta acestuia
creste, se poate creste si numarul de repetitii, dar scurte perioade de repaus
trebuie permise dupa fiecare 2-3 incercari de contractie a agonistului pentru a
evita oboseala.

2.5. Secventele normale de dezvoltare neuro-motorie

Dupa cum se stie, miscarile omului parcurg o lunga si complicata cale de


primordial dezvoltare,
al aceste rolul
dezvoltari revenindu-i scoartei cerebrale si evolutiei sale
filogenetice.
cerebrala Scoarta
a nou nascutului difera fata de cea a adultului nu prin numarul de
celule, care
mareste odatanucuse cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase.
Indicele celde mai
important maturare a structurii histologice a encefalului il constituie
mielinizarea
celulelor axonilormielinizare care se produce pe regiuni, in ordinea
nervoase,
aparitiei lor filogenetice.
Asadar procesul de dezvoltare al miscarilor se poate sistematiza in urmatoarea
concluzie enuntata
de Secenov: „cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in dezvoltarea miscarilor
este maimai
cu atat mare,
neorganizate sunt miscarile nou-nascutului, cu atat mai important este
rezultatul
adica final,
complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor" .
In plan neuroevolutiv, in primii ani de viata, dar mai exact in primele 18-24 luni de
viata, transformari reflexologice, o rapida maturizare morfo-histologica
apar tumultoase
si functionala
sistemului a
nervos, evolutia de la miscarea arhaica, nefinalizata, globala, la
secvente motorii
posturale tonice automate, la transformarea tonusului de fond, la reglarea
tonusului
la actiune permanent
atat segmentara si cat si globala. Integrarea si coordonarea activitatii
senzorio-motorii
mai complexe pana tot la dezvoltarea limbajului fac intr-adevar ca inteligenta si
afectivitatea,
formarea cat si
personalitatii sa depinda mult de organizarea miscarii/motricitatii.
Schemele
senzorio-motorii se fac tot mai adecvate la stimuli si la momentul
receptivitatii. Perioada
neuroevolutiva este caracterizata de o succesiune precisa de experiente neuro-
motorii,
in consecventa
cazul unor organizari corecte, succesiune identica pentru toti copiii, dar diferita
prin perioada
aparitie, prin de bogatia raspunsurilor in combinatiile schemelor, fie ca urmare a
variantelor
constitutionale.
conexiunilor
celorlalti
constituie
an si totodata
Dezvoltarea
Cunoasterea
analizatori.
un sielement
tratamentul
faciliteaza
scoartei
dezvoltarii
de
Deficientul
diagnostic
kinetic
raspunsuri
cerebrala
instaurat
neuro-motorii
motor
in eventualitatea
este
precise
este
independenta
cazul
uneori
sia complexe
unei
copilului
unei
lade
afectiuni
leziuni
un
experienta
sinormal
debil
imbogateste
cerebrale
dovedite
mintal
motorie,
este trebuie
necesara
lanu care mareste
*sa
experienta
numai
organica
copilul
83 tina cont
prin
de
viteza
deoarece
6 Robanescucipana
senzoriala
siN.
leziune
din lalipsa
un
ea acunoasterii
(2001): Reeducare pe care o furnizeaza
neuro-motorie , p.45,miscarea.
citat dupa Secenov.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

de varsta biologica si nu de cea cronologica a copilului, deci de stadiul sau de


dezvoltare psiho-
Dezvoltarea posturii si a miscarii in timpul primilor ani de viata permite copilului
miscarilesadeinvete
baza ale controlului si sa interactioneze eficient cu mediul. Progresia
controlului
asadar de laeste
miscari reflexe, largi catre unele mai coordonate. Totii copii se
dezvolta in
maniera cuaceeasi
diferente observate in ritmul dezvoltarii si calitatea miscarilor, dar
fara diferente
etapele in
fundamentale de dezvoltare. La inceput copilul invata sa-si mentina fiecare
postura,
se miscaiarcuapoi
usurinta inauntrul si inafara fiecarei posturi, iar in final realizarea unei
functii intr-o
postura. Controlul posturii confera fundamentul dezvoltarii controlului manual
(implica
proximal,suport
stabilizarea bratului si controlul prehensiunii) si controlului motor.
Abilitatea motorie si tararea.
include rostogolirea
in general dezvoltare motorie apare in secventa cranio-caudala si proximo-distala;
capului controlul
apare inaintea celui a trunchiului si al membrelor inferioare, controlul
umarului si al
soldului apar impreuna cu controlul trunchiului inaintea controlului distal al
extremitatilor.
Raspunsurile simpatice predomina la inceputul dezvoltarii, in timp ce
homeostazia
raspunsurile controlatesiparasimpatice apar mai tarziu. Dominanta reflexelor si a
schemelor
de motoriiintegrarea reflexelor si controlul voluntar selectiv al miscarii.
masa preced
Controlul
grosier motorcontrolul motor de finete.
precede
Urmarirea secventelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie un principiu
de baza
al reeducarii, in alcatuirea programului de recuperare pentru un pacient cu deficit
motor (AVC);
urmareste se
de asemenea trecerea prin aceste secvente din cadrul etapelor controlului
motor.
Stadiul
(0-3 luni),
I numit si stadiul miscarilor neorganizate (dupa Denhoff) sau stadiul
primului model de flexie (dupa Vojta), este dominat de miscari ce se fac sub
influenta
tonice reflexelor
primitive de postura, predominand tonusul flexorilor. Miscarile copilului
sunt fara intinde
nu poate scop, elcomplet membrele, pumnii sunt stransi, dar poate executa miscari
alternative din
membrele inferioare. La o luna, din decubit dorsal se intoarce partial pe o
parte,
ventraliarridicain pentru
decubitcateva momente capul si poate sa-1 intoarca.
Sustinut in ortostatism apare reflexul de "pasire", daca in aceasta pozitie este
inclinat intr-
parte, membrul o de partea spre care se inclina se extinde (reactie
inferior
pozitiva
incercandde sa sprijin),
se sprijine pe varful piciorului, in equin. La o varsta mai mare (peste
4-5 luni), acesta
este un semn pentru diagnosticul leziunii piramidale. Apare reflexul de apucare
fortata (strange
degetul care se introduce in palma sa).
La 2 luni extensia membrelor inferioare este mai buna, dar nu se poate sprijini pe
superioare,membrele
care in decubit ventral raman flectate. Reflexele tonice cervicale (RTC)
joaca
rol inca un Controlul capului este imbunatatit.
important.
La 3 luni sta in decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se sustine pe
antebrate
coate, postura si si "postura papusii", (chiar daca pumnii nu se deschid) si isi
numita
mentineSustinut
ridicat. capul in picioare, poate sa-si lase greutatea pe un membru inferior, fara
sa maiIncalce
varf. decursulpe acestui stadiu se observa dezvoltarea treptata a tonusului de
extensie.
incepe cuExtensia
capul, cuprinde coloana, apoi soldurile. Pe masura ce se dezvolta
tonusul
influenta
orientarea
motorie
dispar,
de
catre
apucare
treiextensorilor
reflexelor
datorita
Tot
devine
luni maitonice
simetrica
fortata,
lasipreluarii
aceasta
evolueazadecervicale
tonice
aputin
membrelor,
varsta
rapid,
catre scade.
generalizata.
cervicale
(dupa
cortexul
pentru
desi
si
M. Disparitia
calabirintice.
motor
in
Unele
Cordun
la decubit
6 luni salor
aldintre
unor face
citandu-1
Prima
dorsal
fieetaje posibila
reflexele
posibila rostogolirea.
prehensiune,
persista
subiacente.
pe Bobath)
prehensiunea
tranzitorii
modelul
Aceste
numita
incepe
de
flexie.
intalnite
reflexe
„de
voluntara
contact"
Activitatea
sunt:
pregatirea
laglobala.
nou
Moro,
apare
nascut
pentru
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Stadiul al II-lea
(4-6 luni), stadiul miscarilor necoordonate (dupa Denhofi) sau stadiul I de
extensie (dupa Vojta). .
Sugarul se intoarce jumatate pe burta, tine capul ridicat si-1 intoarce pe ambele
incepe sa sensuri,
deschida mana (in „postura papusii" se sprijina pe palme) cu
opozitia
policelui.completa
Retine cu amana obiecte.
La 5 luni, extensia si simetria se dezvolta continuu (ca urmare a inhibarii reflexelor
cervical tonice
asimetrice); culcat pe spate, face miscari dirijate pentru a se debarasa de un
prosop pus pe isi prinde coapsa, eventual piciorul, incepe sa poata sa fie
fata. Pedaleaza,
sprijinit incapului
controlul asezat,este foarte bun. Cresterea tonusului extensor determina
aparitia reflexului
Landau. Reflexul Moro descreste in intensitate. Din decubit dorsal ridica bazinul,
pregatindu-se
pentru pozitia ortostatica de mai tarziu. Lipseste insa echilibrul trunchiului in asezat
(se
la 6dobandeste
luni), dar apar primele reactii de echilibru in decubit ventral si dorsal.
La 6 luni se rostogoleste din decubit dorsal in decubit ventral. Asezat pe spate,
genunchiaduce unlanga trunchi, se taraste in toate sensurile si toate modurile. Poate
flectat
sta in asezat
sprijin; fara pozitie isi tine capul ridicat si il roteaza. Extinde cotul si se
in aceasta
poate sprijini
decubit ventralinpe bratele intinse. Prinde obiectele in mod precar, cu grifa
palmara partiala
opozitie cubitalaa si
policelui.

Stadiul al II-lea (7-10 luni), stadiul de debut al coordonarii (dupa Donhoff) sau stadiul al
II-lea de flexie (dupa Vojta)
La 7 luni poate sa se ridice in pozitie asezat din decubit dorsal, sta in aceasta pozitie
faracu usor sprijin lombar si isi foloseste mainile pentru a se juca sau
sprijin, sau
pentru a mentine
echilibrul, indiferent de pozitia capului. Se poate rostogoli in jurul axei
corpului
dorsal si din decubit
in decubit ventral, prinde cu pensa totala.
La 8 luni apar reactiile de echilibru in pozitia asezat iar cand isi pierde echilibrul se
lateral cusprijina
mainile; se ridica in asezat fara ajutor. Se rostogoleste cu alternarea
coordonata
si extensiei abratelor
flexiei si gambelor; prehensiunea se face cu opozitia policelui.
Tot acum apare
posibilitatea si in ortostatism.
ridicarii
La 9 luni, datorita dezvoltarii reflexlui de "pregatire pentru saritura" se poate
ridica
patrupedie, in
iar ridicarea in picioare (intre 9 si 10 luni) se face in doua moduri:
din>patrupedie isi ridica trunchiul si se agata de un suport cu mainile, apoi aduce
un picior inainte, in fandat, (postura "cavalerului") si se ridica prin sprijin pe
acest membru inferior;
se >ridica sprijinindu-se (catarandu-se) cu mainile pe propriile sale membre
inferioare. Mainile il ajuta in acest caz sa extinda genunchii, pana cand, in
picioare, poate prinde cu mainile un suport. Poate sa prinda obiecte mici intre
police si index, sa mute un obiect dintr-o mana in alta. Treptat prizele devin mai
fine catre 9-12 luni se dezvolta prehensiunea in pensa superioara.
La 10 luni sta in asezat singur cu buna coordonare, prinde si se poate roti fara sa-si
piarda
echilibrul. Merge in patrupedie cu incrucisare homolaterala. Desi poate sa se ridice
in picioare,
inceput la se realizeaza cu baza larga de sustinere si cu membrele
mersul
inferioareLa 11 luni
importanta;innuabductie merge de
are reactii in patrupedie,
echilibru inin picioare sprijinit, face pasi, sta singur cateva
ortostatism.
85
II-lea desecunde.
Stadiul
Practic
extensie intre
al(dupa
IV-lea
7-10
10-24
(10-24
Vojta
luni
luni,
luni),
8copilul
luni)
mobilitatea
stadiul
intra coordonarii
incontrolata
stadiul mobilitatii
este
partiale
partiala.
(dupa
controlate.
Donhoff) sau stadiul al
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

La 12 luni merge tinut de o singura mana, cu baza larga de sprijin.


apropiataPrehensiunea este Nu are inca reactii de echilibru in mers. Unii autori
de cea a adultului.
considera aceste
reactii ca reflexe de redresare si reactii de aparare integrate intr-un complex de
stereotipie dinamica
superioara. Exista un raport foarte strans intre capacitatea copilului de a indeplinii
anumite intre
motorii, acte achizitia ferma a unor posturi si reactiile de echilibru corespunzatoare
acestor
Este de posturi.
observat ca reactiile de echilibru sunt ulterior achizitionate unor posturi cu
grad superior.
Este de la sine inteles ca aceste reactii apar mai greu in conditiile unui fond de
hipertonie musculara
si ale prezentei reflexelor primitive (acestea sunt cauze ale perturbarii reactiilor de
echilibru si la
pacientul cu AVC). Din punct de vedere terapeutic aceasta inseamna, ceea ce au
sustinut si
Bobath casotii
nu trebuie sa insistam sa perfectionam o activitate inainte de a fi
aparut reactiile de
echilibru din activitatea anterioara in evolutie.
intre 12 si 18 luni dispare reactia Landau: copilul capata o mai mare mobilitate in
intoarce mers,
intr-o se
parte sau inapoi, cu tot corpul.
La 13 luni merge in maini cu membrele inferioare extinse (mersul "elefantului").
La 15 luni merge singur, pornind si oprindu-se fara sa cada, reactiile de echilibru
sunt bine
dezvoltate.
La 18 luni sta si merge singur.
La 20 de luni sta pe un singur picior cu asistenta.
La 24 de luni copilul alearga fara sa cada, de fapt alearga mai degraba decat merge.

Stadiul al V-Iea 9 stadiul controlului total al corpului (Denhofi).


La 36 de luni copilul normal urca scara cu alternarea picioarelor, dar coboara inca
amandoua tot cu
picioarele pe o treapta. Merge, urmarind cu aproximatie o linie
dreapta,infacand
greseli 30 m. 1-3
La 42 luni sta pe varfuri si pe un singur picior (cel putin 2 sec).
La 48 de luni coboara scara cu alternarea picioarelor, sare de 2-3 ori pe un picior.
echilibruSta
pe cu
un singur picior de la 4 la 8 sec.
La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minim 8 sec.
distante Merge
lungi. pe varfuri

Asadar pe masura ce postura se verticalizeaza, baza de sustinere a copilului se


micsoreaza
iar distanta dintre Cg si aceasta baza creste.
De-a-lungul primului an de viata, copilul invata sa controleze postura,
progresiv,
posturi verticale spre
si cu incarcare.
Sunt identificate trei schimbari importante de-a-lungul evolutiei miscarii (fig. 5):
dezvoltarea controlului capului;
dezvoltarea pozitiei asezat;
dezvoltarea pozitiei ortostatice.
Alte secvente ale dezvoltarii motorii includ:
miscarea de flexie si extensie inaintea rotatiei;
miscarile izometrice (mentinerea unei posturi) inaintea controlului izotonic
(miscarea in cadrul posturii);
controlul excentric (miscarea in afara posturii) inaintea controlului concentric
(miscare inauntrul
schemele de miscare
posturii);
simetrice inaintea schemelor de miscare asimetrice;
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

controlul
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

static inaintea controlului dinamic al posturii.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 VARSATA CRONOLOGICA
un i p od a li sm ta ro
sp ri jin

(LUNI) 3
u ni p od a li sm cu
Fig. 5. Evolutia controlului sp ri ji n 7

postural
37 Koegh J., Sugden D. (1985): Movement skills development , p. 32, Macmillan, New
York. or to sta ti sm
II

87 o rt os ta ti sm
I

c ad e si se r id i ca i n

o r to sta ti sm cu
sp r i ji n o rt ost at is m sta ase za t si se ri d i ca

sta in p i ci oa re
sus ti n ut

a seza t ta ro sp ri ji n , co or do n a re
bu n a

a se zat fo ra sp ri ji n 30
sec

ri d i car e i n
a se zat

a se zat cu sp ri ji n
uso r

scala
p ro n a f: t ru n ch i ul BAYLEY
r id i ca t cu sp rl n jl n
p e _ br at e

p ro n a f:
ca p ul t a
90'

scala
DENVER
m e n tin e ca p ul
ri d i cat 1 5 sec.
2.6. Erori in controlul motor

In controlul motor al unui individ apar in diverse ocazii inadvertente intre


comportamentul
motor intentionat si comportamentul motor realizat. Explicatia in aceste
situatii ar fi strecurarea
undeva pe complicatele cai ale acestui control a unei erori sau mai multe.
Aceste erori nu sunt determinate intotdeauna de stari patologice, de boli ale
nervos, ci sistemului
pot aparea si in situatii normale cand se „gresesc" undeva comenzile,
interrelatiile sau
executia.
Cateva dintre erorile (dupa T. Sbenghe) care ar putea aparea in controlul motor
sunt:
1. Selectie gresita a strategiei miscarii
in cazul in care ne aflam intr-o pozitie, nefiind atenti la ce se intampla in jurul
suntem bruscnostru, si
dezechilibrati de cineva, in aceste conditii, SNC selecteaza rapid un
program motor
redresare. de in care se produce caderea, fara posibilitatea de redresare a
in cazul
corpului, se
considera capoate
selectia strategica a schemei de redresare a fost gresita.
2. Selectarea corecta de program dar utilizarea inadecvata a parametrilor
in cazul in care ridicam un obiect, experienta face ca sa alegem pentru
anumita aceasta
strategieactiune o la aspectul obiectului (ex. aprecierea/estimarea
raportata
greutatii
punerea in comanda
schema a unei anumite forte necesara ridicarii obiectului).
Selectarea corecta a
programului, dar neconcordanta cu parametrii (aprecierea/anticiparea gresita a
greutatii
face obiectului),
ca miscarile ce intra in schema de miscare pentru realizarea ridicarii obiectului
sa fiemana
(ex. exagerate
ne este aruncata in sus in aer cu o amplitudine care nu era prevazuta in
strategia
pentru comandata
ridicarea obiectului).
3. Factorii neprevazuti
Aparitia unor factori neprevazuti pot perturba executia programului unei actiuni. in
cadrul se realizeaza mersul pe banda rulanta, programul motor se
unui antrenament
deruleaza
A
corect ca urmare a adaptarii foarte buna. In cazul in care intrerupem mersul pe
banda, pasind alaturi
pe sol (suprafata stationara), primi pasi vor fi dezechilibrati (putem chiar cadea),
mersul nu-si mai
pastreaza programul corect. Revenim la un mers normal dupa cativa pasi.
Explicatia:
mers pe banda strategia
rulanta denu se mai potriveste cu cea necesara mersului pe sol.
4. Erori in selectia programelor
Erorile in selectia parametrilor necesari ca si cele in executia miscarii sunt cauzate
sistemului de boli ale Examenul clinic al oricarui pacient cu afectiune
nervos.
neurologica
tipurilor include
acestor erorianaliza
ale controlului motor. Erorile sunt evaluate chiar de SNC si
sunt stocate
memoria in
experientelor acumulate. Asadar erorile controlului motor constituie
material „didactic",
invatare pentru creier, de pentru a corecta viitoarele programe de actiune in
conditiia similare
pentru face acorduladica intre actul motor intentionat si comportamentul motor
realizat.
Repetitia/exersarea este un procedeu general al invatarii, fapt care explica baza
in
hemiplegie)
insusite
Noua
judecata
creeaza
timp
perturbarilor
diverse
(ex.
coordonare
procedeelorprograme
oDeficientele
din
in
serie
deficite
AVC
ne
punct
reactiilor
de
gasim
kineticecu
incorect
adaptative,
elemente
deale
ajutorul
controlului
vedere
inde
controlului
fata
invatata
echilibru,
analitice
cadrului
unor
neurologic,
teoretic
motor
astfel
vamotor.
preliminare
de
temporare,
face
determina
de
mers
biomecanic
creeaza
foarte
situatii
Deseori
saugrea
dar
alterari
(echilibrul
alte
al
cand
carjelor,
care
si
in(daca
scheme
metabolic.
acestia
recuperarea
se
alenu
pot
mai
necesar
mersului
imposibila)
au
de
permanetiza
ales)
fosta
in
miscare
anumite
pacientilor
lasau
antrenati
un
normal,
insusite
moment
adaca
caror
la
neurologici
mers
in
refacerea/formarea
engrame
situatii
nu
dat,
ale intervenim
mod
posturii
datorita
fara
patologice
eronat.
eficienta
corecte.
sa (ex.
fie
sila poate
seunei fi
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

echilibrului ca si costuri mai mari energetice; prelungirea lui va stabili relatii


puternice
si biomecanice
neurologice alterate care cu greu vor fi corectate).
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

2.7. Probleme generale ale evaluarii echilibrului

Evaluarea clinica a sistemului neuro-mio-artro-kinetic reprezenta modalitatea


apreciazaprin care sesi calitativ capacitatea de „miscare" a acestui sistem.
cantitativ
Evaluarea echilibrului este inclusa in procesul complex al evaluarii kinetice
deoarecenecesara
„stabilirea strategiei terapeutice este o problema dificila, in conditiile in
care omul trebuie
considerat un sistem dinamic complex iar obiectivele generale medicale
trebuie adaptate
particularitatilor cazului determinate de: varsta, sex, temperament, stare psihica
momentana, nivel
de cultura si intelegere, capacitate de efort si multe alte variabile" .
A
In acest sens evaluarea echilibrului corpului, ca si componenta integranta a
evaluativ,sistemului
este necesara pentru cunoasterea modul cum se realizeaza controlul
posturiia realiza
pentru corpuluidiferite activitati si miscari ale organismului uman. Deci ori de cate
ori se
de vorbeste trebuie sa avem in vedere postura sub care se realizeaza, cu
"miscare"
scopul mentinerii
echilibrului corpului. Sistemul evaluativ al echilibrului urmareste detectarea
oricarui conflict
informational intre mediu si individ, fie perturbarea uneia din sursele de
input (vestibular,
proprioceptiv si vizual) sau perturbari la nivelul centrilor care recunosc,
selecteaza sidecombina
informatiile la sursele de input.
Evaluarea echilibrului presupune evaluarea aptitudinii omului de a mentine,
miscarilorcu compensatorii,
ajutorul corpul propriu intr-o pozitie stabila. Din aceasta cauza
analizain
consta echilibrului
observarea capacitatii individului de a se adapta la conditiile impuse de
mediu. Desi in practica evaluarii functionale se folosesc scale de evaluare mai mult sau
elaborate,maipentru
putin practica de zi cu zi, si chiar in cercetare, se pot utiliza
metodele decare
simplificate evaluare
aduc informatii suficiente pentru un diagnostic functional si
tratamentEvaluarea
complet. echilibrului se realizeaza prin modalitati diferite: analiza echilibrului prin
crearea corpului asezat pe platforme miscatoare cu parametrii variabili
dezechilibrarii
(amplitudinea,
directia de miscare, viteza miscarii), modalitate criticata datorita caracterului
artificial, provocat
controlului posturalalsi studierea echilibrului in conditii fiziologice, pozitia asezat,
ortostatica (prin
teste statice), mers.
Deosebit de importante si complexe sunt si aspectele legate de evaluarea musculara
si ceade
amplitudinii a miscare, de integritatea acestor sisteme este legata capacitatea
de recastigare a
echilibrului.
© , "JQ
In orice domeniu datele necesare „aprecierii" se colecteaza prin mai multe
moduri,
kinetoterapie in se realizeaza prin:
acestea observatie, teste: teste formale si teste informale.
Observatiaeste cea mai veche metoda de cunoastere stiintifica. Prin natura ei observatia este
o metoda de constatare dar in acelasi timp si de explorare atenta a celor observate
prin mobilizarea
cunostintelor anterioare. Observatia nu este doar a testatorului (medic,
kinetoterapeut),
si din partea ci poate
celorlalti veni cu care intra in contact persoana testata (profesori,
membrii
saIndiferent
„evaluare"
trebuie Capacitatea/abilitatea
raspunda lade
ca echivalent pozitia
toate
al in
de care
termenului
intrebarilealegate
mentine
sedeafla
„assessment", echilibrul
pacientul
starea
termenul se
la evalueaza
pacientului: momentul
„apreciere"
care sunt
careasadar
testarii,
in diferite
disfunctiile
este sfera
colegi
sau
Sbenghe
larga,
lui; de
munca,
cursul
urmaoarele
89 Cordun
care scoala
complexa
sunt
T. membrii
variatelor
pozitii
examinatorul
aspecte:
M.(2002):
(1999):
cauzele
care familiei,
simiscari
in verifica
Kinesiologie
Kinetologieetc.).
(dintr-o-medicala
pozitiemiscarii
stiinta in, ,p.
alta).
p.397,
59 sugereaza pentru a face o diferentiere intre termenul
38
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

acestora; care este restantul functional; care este impactul psiho-socio-profesional asupra
prognosticul.
pacientului; care este

90
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

care sunt mijloacele ajutatoare care permit independenta pacientului pentru


adoptarea si mentinerea pozitiei respective;
raspunsurile motorii pentru mentinerea constienta a echilibrului atunci cand este
dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii deschisi; i se poate solicita sa se opuna
tendintei
de dezechilibrare (sa „tina" sau „nu ma lasa sa te misc");
raspunsurile motorii pentru mentinerea constienta a echilibrului atunci cand este
dezechilibrat, pacientul fiind cu ochii inchisi; daca componenta vizuala este
preponderenta in echilibru, la testare pacientul isi va pierde usor stabilitatea;
verificarea reactiilor posturale automate (de redresare), pacientul fiind cu
ochiiapoi inchisi;
deschisi
testarea modului cum isi mobilizeaza anumite segmente ale corpului cu sau fara
scop bine definit, pacientul fiind pozitionat in diferite moduri; daca
activitatea
solicitata se deruleaza pentru obtinerea unui anumit obiectiv, pacientul isi
modifica
postura si are un comportament neuromotor concentrat in scopul respectiv (ex.
din
asezat i se solicita sa apuce cu mana un obiect aflat lateral pe suporturi la
diferite
inaltimi).
in urma evaluarii echilibrului trebuie precizate aspectele calitative
(tabelul nr. 4 ) care vor
sta la baza alegerii si aplicarii corecte a programului de recuperare:
tipul echilibrului in pozitia asezat;
tipul echilibrului in ortostatism;
principalele aspecte patologice care au sau nu impact asupra echilibrului;
principalele infirmitati care determina perturbarea echilibrului, in contextul
afectiunii de baza a pacientului.

Tabelul nr. 4 - Elementele descriptive principale ale evaluarii echilibrului


Echilibrul in pozitia asezat
Normal
Echilibru dinamic bunPoate sa atinga podeaua si sa ridice pantoful; poate sa puna picior peste picior sa se
incalte
Echilibru dinamic perturbat
Se poate intoarce pe flecare parte, avand abilitatea de a atinge si a apuca obiectele din
jur, hainele pe care le imbraca usor
Echilibru dinamicImposibilitatea realizarii complete a aspectelor anterioare, cu perturbarea derularilor
semnificativ perturbat respectivelor activitati
Echilibru static bunPoate sa mentina echilibrul pentru cel putin 3 min. fara sprijin la nivelul mainilor;
poate sa intoarca capul in fiecare parte, cu mentinerea trunchiului stabila
Poate mentine echilibrul aproape 5 min. cu sprijin la nivelul manilor, picioarele
Echilibru static perturbat
aflandu-se in sprijin bipodal; poate intoarce capul in fiecare pare, cu mentinerea
trunchiului stabila
Nu poate sta fara ajutor; atingerea pacientului sau miscarea sa determina caderea
Echilibru static semnificativ
perturbat pacientului
Echilibrul in pozitia ortostatica
Normal
Echilibru
Echilibru
Echilibru
semnificativ
Echilibru
Echilibru
dinamic
static
perturbat
static
dinamic
static
dinamic
perturbat
semnificativ
perturbat
perturbat
bun
Necesita
bun
Necesita
PoateImposibilitatea
mentine
sprijin
bratelor
echilibrului;
ortostatismului
sprijin
Poate uni-bilateral
echilibrul
mentine
la nivelul
necesita
realizarii
echilibrul
pozitia
in
mainilor
timp
lasprijin
nivelul
fara
complete
ce
in
sisprijin
intoarce
la
timp
alte
nivelul
membrelor
modalitati
ce
alaaspectelor
ridica
nivelul
capul/trunchiul
mainilor
osuperioare
demanilor
minge
asistenta
anterioare,
decu
pe
pentru
pentru
sau
podea
fara
fara
mentinerea
pierderea
ridicarea
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Evaluarea pacientului cu perturbari de echilibru se realizeaza etapizat, existand o


varietate
teste, intrucat de un test care sa masoare toate componetele echilibrului.
nu exista
Majoritatea testelor/scalelor folosite in evaluarea clinico-functionala a
precizeazaechilibrului
daca pacientul are sau nu tulburari ale acestui parametru esential al
contoluluiDemotor.
cele mai multe ori interpretarea testelor/scalelor pentru echilibru se face in
corelatie
rezultatele cu
altor teste/scale folosite in evaluarea aparatului locomotor (pentru
amplitudinea
miscare, forta de
musculara, celelalte componente ale controlului motor), teste
obiective, sensibile si
cuantificabile.
in
In studiul miscarilor s-au inregistrat progrese insemnate din punct de vedere al
mijloacelor
de investigatie folosite. Primele incercari de evaluare si apreciere a echilibrului se
bazau pe metode
simpliste. Datorita importantei si interesului pe care aceasta capacitate
motrica (echilibrul)
capatat-o a
pentru cercetatori, metodele utilizate in intelegerea sistemului de
control al de
mijloacele posturii
masuraresi a echilibrului au evoluat de-a lungul timpului.
Evident in acest sens este faptul ca, studiile anterioare erau concentrate
asupra in balansul de postura (utilizate ca indicatori ai tulburarilor de
anormalitatilor
echilibru),
studiile in schimb
ulterioare au evoluat in testari mai complexe, de laborator, a raspunsurilor
posturale
in anumite normale
conditii. Pana la mijlocul anilor 1980, testele functionale de
echilibru, au inceput sa(Berg, Norman, 1996).
devina mai remarcabile
Datorita complexitatii sistemului de control al posturii, echilibrul poate fi
evaluat cat
nivel functional atatsi la
fiziologic.
Nivelul functional poate fi apreciat intr-un mod mai direct prin testele de performanta
functionala (pentru mobilitate si „capabilitate"). Totusi prin acestea nu pot fi
detectate decat
modificarile majore de echilibru, deci testul este potrivit doar ca un
instrument
identificareadesubiectilor
selectarecarein au nevoie de evaluare minutioasa.
Nivelul fiziologicpresupune si masurarea contributiei componentelor senzoriale, motorii si
efectorii. Astfel pentru a realiza o evaluare cat mai minutioasa, in prezent s-au
creat instrumente
electronice/computerizate de apreciere a echilibrului static si dinamic. Acestea par
sa fie celpentru
potrivite mai cercetare decat pentru situatiile clinice de rutina. Pentru
apreciereaaprecierea
dinamic, echilibruluifunctionala pare sa fie cel mai rapid test ce poate fi
aplicat si nuscump.
echipament necesita

91
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

3. ORGANIZAREA SI DESFASURAREA CERCETARII

3.1. Organizarea cercetarii

3.1.1. Ipoteza cercetarii

Studiul reactiilor de echilibru in situatii normale si patologice pot determina


kinetoterapeutul
sa ia decizi corecte in vederea optimizarii antrenarii sau reeducarii acestora
in toate sferele
afectiunilor sistemului nervos central si cu precadere in accidentul vascular cerebral
(AVC). Pentru
'^ optimizarea reeducarii reactiilor de echilibru (in AVC) este necesar
dezvoltarea unui
„instrument" clinic de evaluare si apreciere functionala a echilibrului in pozitia
asezat.

3.1.2. Obiectivele si sarcinile cercetarii

A
In aceasta cercetare, s-a creat un „instrument" de evaluare si apreciere
functionala
echilibrului in pozitiaa asezat. Acest „instrument" a fost proiectat pentru a
deservi urmatoarele
scopuri:
masurarea nivelului functional (din punct de vedere al echilibrului);
monitorizarea progresului functional;
masurarea efectului interventiei kinetice;
indicator al recuperare functionale;
evaluare simplificata care sa aduca informatii suficiente pentru un diagnostic
functional
vederea in
instituirii unui program de tratament complet.
Atat in evaluarea clinica cat si pentru activitatea de cercetare, testul de evaluare a
ar trebuiechilibrului
sa fie usor de folosit, sa nu necesite un timp indelungat de aplicare, si de
asemenea
valid sa fieTotodata evaluarea reactiilor de echilibru necesita un
si fidel.
„instrument"
trebuie sa fiedesuficient
testare care
de sensibil, sa ofere informatii despre modificarea
calitatii
motorii. performantei
Un obiectiv important in recuperarea neuro-motorie a pacientului hemiplegie este
la pozitiiantrenarea
verticale si reeducarea echilibrului, tehnicile de reeducare contribuind
fie la reactivarea
acestor reactii perturbate fie la recuperarea calitatii lor, ceea ce permite
miscarii intr-un
exprime voluntare
cadru sa automat
se cat mai aproape de cel normal.
Redobandirea unei posturi stabile in pozitia asezat cat si in ortostatism dupa
esentialaAVCpentrueste
a obtine independenta functionala a pacientului. Echilibrul in
pozitia
in centrulasezat se afla miscarii normale, si de asemenea si un indicator al
reantrenarii
recuperare functionale.
Deoarece aproape 60% (P. Davies, 1995; K Bobath, 1981) dintre pacientii care au
AVC sunt suferit un sa stea in asezat independent in primele etape ale recuperarii,
capabili
adesea folosita
initiala
componentelor
Analiza
Echilibrul
este de anatomice,
a-i
ca
modului
in
invata
punct
pozitia
pe
in
de
neuro-fiziologice,
pacienti
care
asezat
pornire
se necesita
sa
realizeaza
al reactioneze
recuperarii
biomecanice
integrarea
echilibrul
impotriva
kinetice.
complexa
sicorporal
psihologice
gravitatiei
Scopul
apresupune
informatiei
ale
intr-un
pozitia asezat este
tratamentului
mod
simetric.
echilibrului.
capacitatilor
controlat
cunoasterea
senzoriale
motrice.
in
si aceasta
si a faza
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Importanta controlului proximal si a activitatii trunchiului a fost subliniata ca


relevanta
toate fazele in
tratamentului hemiplegiei (P. Davies, 1990). Reeducarea neuro-
motorie bazata
conceptul Bobathpea subliniat simetria trunchiului ca esentiala in dezvoltarea
miscarii normale a

93
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

partilor distale ale corpului. Antrenarea activitatii selective a muschilor trunchiului


oeste considerata
conditie necesara pentru controlul tonusului anormal si al reactiilor asociate (P.
Davies, 1995;
Bobath, 1981).K
Simetria trunchiului, selectivitatea miscarii si tonusul normal sunt de asemenea
componente
ale echilibrului normal in pozitia asezat. De aceea, tratamentul in pozitia asezat
implica
de o gama
tehnici, larga
printre care facilitarea alungirii si scurtarii normale a flexorilor
laterali aiextensiei
controlul trunchiului,
gradate a trunchiului si incurajarea activitatii selective a
muschilor
(P. Davies,abdominali
1990).
Prin urmare acest „instrument" de evaluare a echilibrului in pozitia asezat a fost
a apreciacreat pentru
reactiile de echilibru din aceasta pozitia, calitatea miscarii si a posturii.

3.2. Desfasurarea cercetarii

3.2.1. Aspecte spatio-temporale ale cercetarii

In acest studiu au participat 20 pacienti (n ce


=20)
au suferi un AVC. Ei au fost selectati
dintr-un spital de neurologie (Spitalul Clinic de Neurologie nr. 6, Oradea),
sectia recuperare
medicala si dintr-un centru de recuperare (Spitalul Clinic de Recuperare
Medicala,luati
Pacientii Baile Felix).se aflau in stadii diferite ale recuperarii functionale si erau
in studiu
inclusi intr-un
program de kinetoterapie in centrele specializate amintite mai sus. Perioada
de desfasurare
cercetarii a
a fost cuprinsa intre 15.01 - 30.03. 2004.
Cercetarea a fost realizata de catre un kinetoterapeut (Kl) cu experienta si unul
(K2) ce incepator
au efectuat testarea echilibrului la toti subiectii selectionati. Pe rand, in
timp ce unul dintre
kinetoterapeuti efectua testarea celalalt observa si inregistra datele. Ambii
kinetoterapeuti
inregistrat datelesi-au
separat.

3.2.2. Esantionarea si evaluarea pacientilor cuprinsi in cercetare

Criteriul de selectie a fost aleatoriu, singura conditia impusa a fost acceptul


coopera pacientilor de a
in cadrul studiului.
Distributia pe sexe a celor 20 de pacienti ce au suferit AVC:
>
9barbati;
>
11 femei.
Varsta medie a fost de 52 de ani (varstele au fost cuprinse intre 36 ani si 68 ani). Pe
langa ale pacientilor, s-au obtinut informatii privind localizarea
datele personale
deficitului motor si cand
a avut loc accidentul vascular cerebral.
in functiemedie
kinetic, deoarece
Perioada
Evaluarea de deficitul
permite
bolnavului motor
deaprecieri
timp intredeterminat
constituie
asupra primde
momentul
unniveluluiAVC:
injuriei
timp
controlului
deosebit
cerebrale
de
voluntar
si
important
momentul
al miscarii
al evaluarii a
94
414 zile tratamentului
precum fost
si(9 - de
820>4zile):
subiecti
7 subiecti
7 pacienti
13
9evaluarii;
subiecti
subiecti
auau
suferit
-au
suferit
-deficit
deficit
suferit
injuria
injuria
motor
motor
injuria
cerebrala
cerebrala
pepe
cu
hemicorpul
hemicorpul
peste
cuintre
mai
10 luni
putin
6-8
stang
drept
fata
luni
de
(3(6de
fata
obarbati,
barbati,
luna
momentul
de inaintea
momentul
47femei);
femei).
evaluarii;
momentului
evaluarii;
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

asupra raspunsurilor motorii anormale ce interfereaza cu miscarea normala (in


special
modificarile tonice posturale).
S-a efectuat o evaluarea globala, de apreciere a nivelului functional al pacientilor,
ce a
cuprins evaluarea (datele in tabelele 1, 2 si 3):
exteroceptiei (tactila si dureroasa),
proprioceptiei,
kinesteziei,
functiei elaborate cortical - limbajul (afazie motorie si senzoriala),
functiei motorii a membrului superior si inferior,
mersului pe o distanta de 10 m.

Functie Tipul functiei nemodi cata defici netestabila


t
Functie numar de % numar de % numar de
%
senzitiva subiecti subiecti subiecti
exteroceptie 9 45% 9 45% 210%
proprioceptie 6 30% 12 60% 210%
kinestezie 7 35% 11 55% 210%
Functie afazie motorie 14 70% 6 30% - -

corticala afazie senzoriala 18 90% 2 10% - -

Pentru evaluarea clinica functionala a motricitatii voluntare a membrului


superiors-au
inferior afectate si folosit probe segmentare statice: proba Mingazzini, proba
bratelor intinse
(Fischer), extensia activa a pumnului si dorsiflexia piciorului, iar aprecierea
s-a facut dupa
amploarea disfunctiei astfel:
- plegie — deficit functional accentuat sau totala disfunctie motorie;
- pareza —> deficit functional usor sau moderat.

Segment Proba nemodificata plegie pareza


Functia motorie a numar de % numar de % numar de%
membrului superior subiecti subiecti subiecti
proba Fischer 2 10% 5 25% 65%
13
extensia 1 5% 16 80% 15%
3
pumnului
Functia motorie a proba Mingazzini 4 20% 8 40% 40%
8
membrului inferior
flexia dorsala a 2 10% 15 75% 15%
3
piciorului

1 5-
kinetoterapeutului)
4320--independenta
dependent
complet dependent
independent
independenta
modificat
cu
completa
(supraveghere)
asistenta
(ambulatie
(mijloace
moderata
minima
imposibila)
Categoria
de
(mijloace
(mijloace
asistenta
dedesi
asistenta)
asistenta
asistentasidin
supraveghere)
partea Numarul
subiecti 1436 de
30%
15%
20%
5%
%
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

* dupa scala pentru locomotie (inclusa in Functional Independence Measure)


Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Din datele evaluarii functionale, care sunt prezentate in tabelele 1-3, se poate
observa
aproximativ 2/3 cadintre pacienti aveau deficite senzoriale iar. 1/3 prezentau
afazie. Majoritatea
pacientilor aveau deficite motorii considerabile la nivelul membrelor
hemicorpului
cum se poateafectat.
observa Dupa
in tabelul 2, doar 2 subiecti au putut realiza flexia
dorsala a gravitatii.
impotriva piciorului
Distributia pacientilor in functie de capacitatea de locomotie (tabelul 3) indica
faptul ca
treimi dintre doua ori nu erau capabili sa mearga, ori necesitau asistenta
subiecti
moderata
locomotiei.in timpul

3.2.3. Evaluarea reactiilor de echilibru din asezat ca metoda de cercetare

O retrospectiva a literaturii de specialitate pune in evidenta existenta unei mari


teste devarietati
evaluaredea echilibrului, majoritatea facand parte din teste de apreciere
motrica mai
(bilanturi vaste
functionale). Toate aceste sub-scale au evaluat abilitatea de a mentine
pozitia
fara asezat
ajutor, cu sau
unele in cadrul unei perioade de timp specificate.
Evaluarea reactiilor de echilibru prin perturbari/dezechilibrari ale corpului
comporta induse extern
discutii din partea unor autori, aceste perturbari induse manual pot fi
dificil de standardizat
si pot, aceea, cauza erori in interpretare (Berg, 1989).
Continutul scalelor existente de evaluare a echilibrului in pozitia asezat dupa un
reflectatAVC nu a posibilitatile de aplicare clinica curenta si nici nu a oferit detalii
suficient
suficiente cerintele
indeplini pentru a unui instrument de evaluare relevant pentru kinetoterapeuti.
De aceea,
acestui scopul
studiu a fost in primul rand sa realizeze un „instrument" de evaluare a
echilibrului
asezat, in pozitia
folosind proceduri familiare ale observatie clinice.
in al doilea rand s-a verificat daca
rezultatele testului au putut fi reproduse de catre doi kinetoterapeuti.
Evaluarea echilibrului in pozitia asezat s-a realizata pe baza observarii posturii si a
activitatii
trunchiului in cinci pozitii derivate ale pozitiei asezat.
Durata testului a fost de max. 15 minute.
Evaluarea echilibrului sa bazeaza pe o testare informala. Nu este vorba de o testate
standard, cimiscarilor
aprecierea de obisnuite sau comandate, a modului de executie a acestora.
Astfel observatia
informala va oferi date despre gradul de coordonare a unor miscari libere, adica
"abilitatea de a respectiva": cu acuratete; cu precizie;
realiza miscarea
cu utilizarea unui minim de grupe musculare;
cu o forta adecvata;
cu un tonus postural corect;
- cu un perfect echilibru.
Pentru a realiza un test care sa implineasca cerintele stabilite anterior, s-a
probleme facut o listasideanormalitati ale echilibrului in pozitia asezat dupa un AVC,
obisnuite
ghidandu-ne
problemele
un
gravitatiei
fost
efectua
test
de S-au
miscaridupa
siidentificate
preliminar,
asemenea
efectuarea
realizat
selectiveinde
inclusi aceasta
continand
discutii
aleitemi
cu situatie
ajustari
trunchiului.
28care
trei
de de Bobath
posturale
kinetoterapeuti
itemi
apreciau
Desiin
ce
prin
timpul(1990)
calitatea
implica
acesti si Davies
miscarilor
cuitemi
mentinerea
posturii
experienta (1994).
nu voluntare
se
in masoara
pozitia
de
in recuperarea
diferite
inasezat
direct
observatii
pozitii
cadrul
si
echilibrul,
considera
95 abilitatea
posturii.
impotriva
neurologica,
ca
clinice
amde
acestia
Au
a detaliate
sunt
si indicatori
asupra a importanti
cinci pacienti
ai tonusului
cu
(n=5)
AVC.
de postura.
Pe baza acestor informatii s-a facut
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

S-a facut un studiu pilot la cei 5 pacienti cu AVC, in urma caruia 16 itemi au fost
exclusi
scala. Au din toti itemii ce cuprindeau pozitia ortostatica si miscarea in
fost exclusi
cadrul
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

pozitiei ortostatice, principalul motiv al eliminarii 1-a constituit faptul ca unii dintre
itemi necesitau
observatie simultana la trei nivele diferite: cap, trunchi si picioare, fapt ce a
fot
potentiala sursaode eroare. De asemenea unii dintre itemi ofereau informatii ce se
considerat
suprapuneau si de
aceea nu au fost selectati. Un alt motiv de excludere a fost lipsa practicabilitatii (de
exempludoi
exclusi auitemi
fost care evaluau activitatea selectiva a muschilor abdominali).

Cei 12 itemi ramasi au in vedere cinci pozitii diferite (anexa 1):


1. Asezat (pozitia asezat pe pat cu gambele atarnand la marginea patului, plantele nu
ating
solul)
2. Asezat (membrele inferioare adduse/incrucisate)
3. Flexia in lateral a trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie
4. Flexia in lateral a trunchiului cu trecere pe antebratul neafectat
5. Flexia inainte a trunchiului (membrele superioare indreptate spre sol)

in cadrul pozitiilor mai sus mentionate s-au notat aspectele privind realizarea
miscarii.posturii si toate au fost obligatoriu urmarite in fiecare pozitie (anexa 1).
Totusi nu
Ele includ: > Echilibrul sau abilitatea de a mentine o pozitie fara sprijin impotriva
gravitatiei
(itemii IA, 2B, 3A).
> Echilibrul in timpul miscarii sau abilitatea de a mentine echilibrul in timpul
efectuarii voluntare, incluzand adductia/incrucisarea membrului inferior
miscarilor
neafectat
peste cel hemiplegie (itemul 2A) si revenirea dintr-o pozitie flectata a
trunchiului
(itemul 5B).
> Calitatea posturii, calitatea de ajustare a posturii este evaluata prin aparitia de
dedeviatii
la linia mediana a corpului (simetria) in planul frontal sau sagital (itemii 1B, 2C,
3B, 4A).
> Calitatea miscarii sau abilitatea de a efectua extensia trunchiului si flexia in pozitia
asezat, de a realiza miscarea simetric; si abilitatea de a reveni din flexia in lateral a
trunchiului pe antebratul neafectat (itemii IC, 4B, 5A).

Pentru fiecare dintre acesti itemi s-a realizat o scala ierarhica de 1 sau 2 puncte.
calitatii Evaluarea
miscarii sau a simetriei posturii s-a facut prin diferentierea
normalului
exemplu, in de anormal.
itemul IC s-a De
facut distinctie intre a fi capabil sa efectueze miscare in
mod
2) sauselectiv (scor
nu (scor 1). Cand s-a folosit o scala de 3 puncte, ca la itemul 1B,
kinetoterapeutul
faca diferenta intrea trebuit
normalsa(scor 3) si prezenta ori a unei anormalitati (scor 2) sau a
doua anormalitati
(scor 1).
Notarea abilitatii de a realiza echilibrul in timpul posturii sau a miscarii s-a facut in
functie
necesitatea de
ajutorului manual/asistentei din partea kinetoterapeutului sau, alternativ,
prin observarea
posibilei pierderi a echilibrului.
Testul s-a efectuat pe o suprafata a carei inaltime a putut fi reglata.
experienta
rand,
Ambii inkinetoterapeuti
Evaluarea
timp
si unul
ce celor
unul
incepator
si-au
20
dintre
de(K2)
inregistrat
subiecti
kinetoterapeuti
ce auselectionati
datele
efectuat
efectua
separat
testarea
a fost testarea
realizata
(inechilibrului
anexacelalalt
de2catre
este
pe observa
un
baza
kinetoterapeut
itemilor
si
prezentata
fiecarui
inregistra
(Kl)
pacient).
stabiliti.
media
cudatele.
Pe
scorului
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

4. ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

In acest studiu s-a incercat realizarea unui instrument clinic pentru evaluarea si
functionalaaprecierea
a echilibrului in pozitia asezat in cazul pacientilor cu AVC, a
calitatii posturii si a Dupa o testarea initiala realizata la 5 subiecti din cei
activitatii trunchiului.
28 de itemi
selectati au fost
12 itemi (anexa 1).
Nu toti itemii finali au putut fi parcursi de catre cei 20 de pacienti participanti la
special, studiu,
flexia in lateral a trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie si
pozitia asezat
membrele cu
inferioare adduse/incrucisate (membrul inferior neafectat peste cel
afectat) in
posibila nuunele
a fost
cazuri (w=3) din cauza durerii la nivelul umarului umar(n-2,
subluxat) si miscarii
limitate la nivelul soldului (w=7, proteza de sold). in ciuda acestor inconveniente,
testul
doveditfinal
a fi s-a
un instrument rapid si potrivit pentru a fi folosit in context clinic.
Deoarece in acest studiu s-a folosit o scala ordinala, au fost alese statistici fara
pentru a parametri
compara scorurile kinetoterapeutilor. Coeficientul kappa (k) a fost calculat
opentru
scalaitemii
de 2cupuncte iar pentru itemii cu o scala de 3 puncte s-a folosit
kappa cantarit
Semnificatia (kw). lui kappa a fost apreciata prin calcularea coeficientului de
valorilor
corelatieCoeficientul
Pearson. kappa (Statistica practica pentru cercetarea medicala - 1991, London)
apreciereapermite
acordului a doua variabile binare care sunt incercari a 2 indivizi de a
aprecia acelasi lucru. < 1. Valoarea 1 reprezinta acord perfect, iar valori mai mici
Kappa este intotdeauna
de
un 1acord
reprezinta
mai putin perfect astfel :

mai mic de 0,20 - acord slab 0,21 -


0,40 - acord satisfacator 0,41 - 0,60 -
acord moderat 0,61 - 0,80 - acord
bun/substantial
- 0,80 - 1 - acord foarte bun/aproape perfect

Pentru a aprecia acordul intre cei doi kinetoterapeuti privind folosirea acestui
pacientiiinstrument la
luati in studiu ( ) n=20
folosindu-se coeficientului kappa, s-au obtinut rezultate diferite
pentru categorii de itemi diferiti.
in ceea ce priveste aprecierea abilitatilor pacientilor de a mentine echilibru, s-a
exactitateinregistrat o Totusi, s-a constatat o concordanta scazuta intre cei doi
apreciabila.
kinetoterapeuti
itemii la
privind calitatea performantei. Este necesara revizuirea scalei pentru a
imbunatati
si validitatea exactitatea
ei.
Valorile k si kw ale celor 12 itemi sunt prezentate in tabelul 4.
Pentru primul item (IA) nu s-a putut calcula nici un coeficient kappa pentru
ca cei doi
kinetoterapeuti au inclus pacientii in aceeasi categorie, adica nici un pacient
nu si-a pierdut
echilibrul in timpul pozitiei asezat. in acest caz, exactitatea a fost descrisa in acord
procentual
fost de 100%
semnificative
tuturor care
laap<0,05,
(1).
pacientilor
Valorile kappa
din diverse
ale
exceptie
celorlalti
motive,
facand
itemi
cum
itemii
auarvariat
fi3B
umarul
siintre
4B.dureros
0,20
Uniisidintre
(n=2)
1,00.itemii
Calculele
sau proteza
nu aukappa s-au
97
putut
de
40 sold
fi (/i=7).
Landis aplicati
dovedit
si iCoch (1977)
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Tabelul 4. Kappa si kappa cantarit pentru itemii scalari


Item n k, kw P
IA echilibru in asezat, mentinerea pozitiei 20 a)
1B calitatea posturii in asezat 20 kw=0,280,047
IC flexie/extensie trunchi 20 k=0,47 0,008
2A echilibru in timpul incrucisarii/adductiei membrelor inferioare 19 k=0,66 0,009
2B echilibru cu membrele inferioare incrucisate/adduse, mentinerea 19 k=0,87 0,002
pozitiei
2C calitate posturii, asezat cu membrele inferioare incrucisate/adduse 19 kw=0,360,037
3A echilibru, flexia trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie 18 k=l <0,001
3B calitate posturii finale de la 3A 18 k=0,29 0,138
4A calitate, flexia trunchiului cu trecere pe antebratul neafectat 20 k=0,20 0,019
4B revenirea din pozitia finala 4A 20 k=0,65 0,123
SA calitatea flexiei inainte a trunchiului 19 k=0,64 0,002
SB echilibru la revenirea in asezat 19 k=l 0,001

Conform valorilor atribuite coeficientului kappa (dupa Landis si Koch)


echilibruscorurile
la revenirepentru
in asezat din flexia inainte a trunchiului, membrele superioare
indreptate
sol spre
(5B), echilibru pentru flexia trunchiului cu trecere pe antebratul hemiplegie
(3A) si echilibru
membrele cu incrucisate (2B), au aratat un acord aproape perfect intre
inferioare
cei doi cuprinse
(valori evaluatori intre 0,87 - 1).
Patru itemi care au evaluat calitatea posturii (1B, 2C, 3B, 4A) au avut o valoare
kappaceea
mica de 0,40, mai ce indica un slab acord (valori cuprinse intre 0,28 - 0,36).
Pentru itemii ramasi (IC, 2A, 4B, 5A), s-a observat un acord moderat catre
cuprinse substantial
intre 0,47 -(valori
0,66).
S-a efectuat de asemenea si un studiu de exactitate inter-evaluator (intre cei
doi
kinetoterapeuti), pentru a verifica daca o asemenea scala se poate aplica
eficient de catre doi
kinetoterapeuti. Analiza rezultatelor diferitelor categorii de itemi, folosind
statistica urmatoarele
prezentat kappa, a aspecte:
Itemii referitori la abilitatea de a mentine echilibrul intr-o anumita pozitie (itemii
au aratatIA, un2B, 3C) aproape perfect intre cei doi kinetoterapeuti (k= 0,82). De
acord
asemenea,laitemii
referitori mentinerea echilibrului in timpul miscarii voluntare au putut fi
considerati(itemii
incredere ca de2A, 5B).

In ceea ce priveste calitatea miscarii trunchiului, aceasta a putut fi notata exact de


A

catre doidin moment ce s-a inregistrat un acord inter-evaluatori moderat


kinetoterapeuti,
pana la IC,
(itemii substantial
4B si 5A).
Totusi, exactitatea era mica pentru cei patru itemi ce evalueaza calitatea
aliniamentului
postura (1B, 2C, 3B, de4A). In acest sens s-ar putea da 2 posibile explicatii,
A

privind calitatea
echilibrului in asezat (1B) si calitate posturii, asezat cu membrele inferioare
primul
de
kinetoterapeutii
frontal
anormale
acesti
cu
detaliate,
aliniament
toate
itemi
sau
rand,
incrucisateca
Ceilalti
adaugate
a sagital,
au
trunchiului
indica
inar
(2C). fost
aceste
au
2putea
initemi
date
ofapt
la
trebuit
diferenta
criteriile
2fiin
detalii
ce
pozitii
ce
mai
timpul
ar
sa
evalueaza
fi
observe
greu
de
in
de
putut
pacientii
ceea
flexiei
perceptie
notare,
de produce
detectat,
doua
calitatea
cein
prezinta
priveste
arlateral
intre
planuri
putea
siceea
posturii
mai
cei
deviatii
reactiile
aameliora
simultan,
trunchiului
ce
2multe
kinetoterapeiti
ar
aufimici
necesitat
de
variabilitati.
putut
aceasta
adica
postura
de
(3Bcauza
lasa
problema
detectarea
sinormal.
despre
normale
urmareasca
4A).
inexactitati;
Rezultate
ceea
De
de
si
alungirii
ce
aceea
in
asimetria
mai
fi
Exactitatea
inseamna
anormale.
apreciere
obtinute
albune
doilea
anormalitatile
normale
in
aar
normal
Ilustratii
daca
acestor
scazuta
rand,
planul
fi putut
acesti
saupentru
itemi ar fi fost separati si s-ar fi facut o scala de 2 puncte.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

itemi. O alta explicatie ar putea fi diferenta de experienta clinica si abilitatile


observationale ale implicat, unul fiind incepator, celalalt cu experienta.
kinetoterapeutilor
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

Pe scurt, se pare ci reproducerea acelorasi rezultate de la un kinetoterapeut la


celalalt
fost posibila a
in cazul masurarii echilibrului static sau dinamic in pozitia
asezat. Acest lucru nu
este surprinzator, pentru ci pierderea echilibrului este un evident criteriu
de
carenotare. Itemii
evalueaza calitatea posturii, au inregistrat o exactitate inter-evaluatori
scazuta.
pune Astfel se oare calitatea performantei motorie, atat de importanta
intrebarea:
in tratamentul
neurologic, are parte de o masurare obiectivi?

99
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

5. CONCLUZII SI PROPUNERI

Reeducarea reactiilor de echilibru necesita un studiu atent pentru ca


ameliorarea
perturbarilor acestor reactii este o parte esentiala a programului kinetic. O
recastigare rapida
echilibrului a asezat creste constiinta bilateralitatii, a pozitiei in spatiu a
in pozitia
corpului
in specialimportanta
pentru cei cu neglijare unilaterala spatiala si cu sensibilitate kinestezica
diminuata.Studiul de fata ilustreaza sarcina dificila si provocatoare a kinetoterapeutilor de
instrumenta crea un
de evaluare a echilibrului cu relevanta clinica.
Principalul obiectiv al acestui studiu a fost sa realizeze un test calitativ de
evaluare
echilibrului a
in pozitia asezat la pacientii hemiplegiei. Analiza echilibrului in
asezat consta in
observarea capacitatii de mentinere a acestei pozitii, a aliniamentului corpului,
respectiv
pacientuluicapacitatea
de a se adapta la miscarile membrelor, trunchiului si capului cand sunt
efectuate diferite
activitati motorii.
S-a construit o scala de 12 itemi care s-a dovedit a fi usor de folosit in activitatea
practica.
Totusi trebuie verificat daca itemii selectati sunt valizi sau potriviti pentru pacienti
in stadii
de diferite
recuperare neuro-motorie, in special in faza acuta (in studiu fiind cuprinsi doar 4
subiecti
aflau ce seacuta).
in faza
Al doilea obiectiv al acestui studiu a fost sa determine acordul intre cei doi
privire lakinetoterapeuti
scala utilizata,culucru ce s-a dovedit a fi satisfacator, exceptie facand
itemii care
calitatea noteaza
posturii.
Aprecierile functionale ale echilibrului asigura informatii despre abilitatea
subiectilor
„functiona" de a ele sunt utile in selectionarea instrumentelor pentru
independent,
identificarea
subiectilor care necesita o evaluare a echilibrului mai minutioasa.
Totusi cand sunt necesare informatii suplimentare, este necesar un test de
apreciere
echilibrului, a
care monitorizeaza modificarile mici in abilitatea subiectului de a-si
mentine echilibrul.
Cand se alege unul din numeroasele teste disponibile de apreciere a echilibrului,
trebuie sa se „provocarea"
considerare ia in pe care o reprezinta testul asupra pacientului si
necesitatea unui test
dinamic.
Din studiul literaturii de specialitate reiese ca cele mai favorabile teste de
evaluare
echilibrului par sa afie platformele de forta (statice sau dinamice) ce ofera informatii
despre mai multe
componente ale sistemului de control al posturii, detectand modificari minore
in abilitateade a-si mentine echilibrul.
subiectului

In aceasta etapa a studiului ar fi prea devreme sa consideram acest instrument ca


A

pentru o fiind gata de amploare. Cercetarea trebuie continuata pentru a imbunatati


cercetare
exactitatea
Se recomanda scalei.
a nu se lasa deoparte itemii mai putin exacti. S-ar putea
pierde informatii
valoroase, care dejaclinice
au fost reduse la minim in timpul testarii preliminare.
Cercetarea
trebui ulterioara ardaca exactitatea se va imbunatati odata ce itemii care
sa stabileasca
evalueaza
posturii sunt calitatea
modificati in modul sugerat anterior. De asemenea, pentru a determina
clinica
acestora
faza
predispusi
pierderea
acuta
afecteaza
Cu
in
din
echilibrului
au
la
daca experientaacest
toate
punct
fost
anormalitati
exactitatea
ca
studiu,
inclusi
dedatele
vedere
si in
toti
majoritatea
clinice
de
studiu;
inter-evaluatori,
alpacientii
postura.
stadiului
ale
pacientii
pacientilor
aveau
au
Acest
de recuperare
fost
aflati
este
echilibru
lucru
capabili
participanti
nevoie
in faza
arneuro-motorie,
inde
oferi
acuta
sa-si
pozitia
aau
solicita
ocu
mentina
aratat
imagine
probleme
asezat
mai
in
se general
pozitia
pare
multi
cu
mai
deca onormala
varietate
kinetoterapeuti
experiente
numai
perceptie
clara
semnificativi
membrele
adduse/incrucisate.
daca
4 asezat
mare
pacienti
sunt
clinice
inferioare
itemii
pentru
amai
cu
fara
indiferite.
sunt
pacienti in toate etapele de recuperare dupa un AVC.
<
c
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

A VEXA 1 - Scala de evaluare si apreciere functionala a echilibrului


Item Pozitia de testare Criterii de apreciere Scor
1 Asezat Asezat pe pat cu gambele atarnand la marginea
patului, plantele in afara suprafetei de sprijin
IA Echilibrul Mentinerea pozitiei asezat independent, fara pierderea2
echilibrului, min. 60 sec.
Pierderea echilibrului dupa .. sec. 1
1B Calitatea posturii Postura simetrica in plan sagital si frontal 3
Postura asimetrica, incarcare partiala a coapsei2
afectate, flexia laterala sau retractia/rotatia trunchiului
de partea afectata
Postura foarte asimetrica, incarcare doar a coapsei1
neafectate, flexia laterala sau retractia/rotatia
trunchiului de partea afectata
IC Calitatea flexiei si extensiei Poate realiza flexia sau extensia trunchiului (flexia2
trunchiului (KT. homolateral trunchiului
si in cu flexia gambei, capul extins; extensia
spatele pacientului, MS mentinut intrunchiului cu extensia gambei si flexia capului)
extensie si RE, pumnul in extensie) Nu poate realiza flexia sau extensia selectiv1
2 Asezat cu membrele inferioareMembrele inferioare adduse/incrucisate (membrul
incrucisate inferior neafectat peste cel afectat)
2A Echilibrul in timpul incrucisate Ml Se realizeaza miscarea iara pierderea echilibrului2
Se pierde echilibrul in timpul incrucisarii Ml1
2B Mentinerea pozitiei cu membrele Asezat incrucisat independent fara pierderea2
inferioare incrucisate echilibrului, cu mentinerea pozitiei min. 60 sec.
Pierderea echilibrului dupa .. .sec 1
2C Cglitgteg posturii Postura simetrica in plan frontal si sagital 3
Postura asimetrica, flexie laterala spre partea afectata2
sau rotatia/retractia trunchiului
Postura foarte asimetrica, flexie laterala spre partea1
afectata sau rotatia/retractia trunchiului
3 Flexia in lateral a trunchiului cu KT. poate ghida pacientul daca este nevoie
trecere pe antebratul afectat
3A Echilibrul Mentinerea pozitiei independent 2
Necesita ajutorul KT pentru mentinerea pozitiei1
3B Cglitgteg posturii Elongarea normala a partii afectate si scurtarea partii2
neafectate
Elongare si scurtare anormala 1
4 Flexia in lateral a trunchiului cu
trecere pe antebratul neafectat
4A se
54B
5A
5B Abilitatea
asezat
Flexia
Calitatea
Echilibrul
indreapta
inainte
de
posturii
flexiei
la
spre
revenire
a reveni
trunchiului
sol) ininasezat
pozitia
(mainile
Necesita
Elongarea
Necesita
ajutorul
partii
Este
Elongare
Revenire
Flexie
normala
afectate
capabil
ajutorul
KT.
realizata
independenta
siapentru
scurtare
sapartii
KT.
revina
simetric
asimetric
apentru
ajunge
neafectate
anormala
in asezat
ain
reveni
pozitia
independent
si scurtarea
in asezat12
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

ANEXA 2 - Media scorul pentru itemii evaluati

Pacient Itemi Media scorului - K1 Media scorului - K2


N.A. IA-SB 2.1 1,9
T,I. IA-SB 1,9 2
LP. IA-5B 1.4 1-5
S.I. IA,1B, IC, 4A, 4B 1.7 1.9
T.I. 1A-5B 1,8
M.S. IA-SB 1.9 1.6
LM. 1A-5B 2 1,8
G.A. IA. IB, 1C,2A,2B,2C,4 A,4B,5 A,5B 1.9 1.8
TA. 1A-5B 1,9 1,7
P.A. IA -5B 1,6 1,7
L.M. 1A-5B 1.7 1,9
E.F. 1A-5B 1,3 1.1
U.A. IA-SB 1,5 1,7
MV. 1A-5B 1,9 1.7
T.C. IA-SB 1,8 2
DA. 1 A, 1B, 1 C,2A,2B,2C,4A,4B,5 A.5B 1,6 1,8
C.L IA-5B 2.1 2
HM. IA - SB 1.7 1,6
T.F. IA -5B 1,8 1.5
V.M. 1A-5B 1.9 1,6
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

BIBLIOGRAFIE
1. BOBATH B. (1990): Evglugtion and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London.
2. BROWNE J. E., O'HARE Rewiew N.J.of(2001):
the Different Methods to Assessing the Standing
Balance , Physiotherapy, vol. 89, nr. 9, p. 489-495.
3. CARR J., SHEPHERD Neurological
R. (2002): Rehabilitation - Optimizing Motor Performance,
Butterworth-Heinemann, Oxford.
4. CHINO N., MELVIN J. (1996): Functional Evaluation of Springer-Verlag,
Stroke Patients,Tokio.
5. CORDUN M. (1999): Kinetologie medicala, Editura Axa, Bucuresti.
6. DAVIES P. (1994): Steps , Retraining
to Follow of Balance Reaction in Sitting and Standing,
Springer- Verlag.
7. DI FABIO (1997): New Perspectives on Balance , Physical Therapy, p. 69-73.
8. ELLASSON S., PRENSKY A. (1974): Neurological Pathophysiology, New York, Oxford
University Press.
9. EPURAN, M. (2002): Motricitate sifascicola psihism,2, Editura Universitatii din Oradea.
GROSU E. F. (2002): Psihomotricitate si gimnastica educativa, Editura G.M.I., Cluj-
10.
Napoca.
11. HORAK F., HENRY S. (1997): Postural Perturbation: Insights forTreatment of Balance
Disorders, Physical Therapy.
12. KISS I. (1985): Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, caiet documentar,
Editura Medicala, Bucuresti.
13. KISS I. (1999): Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, Editura Medicala, Bucuresti.
14. LANDIS J. R., KOKHThe G.G.Measurement
(1977): of Observer Agreeament for Categorical
Dgtg, Biometrics, 33, p. 159-174.
15. MANNO R. (1996): Bgzele teoretice gle gntrengmentului , Sportul
sportiv de performanta
371-374, uz intern, Bucuresti.
16. MARCU V. (1998): Bazele teoretice ale practicarii exercitiilor fizice in kinetoterapie,
Editura
Universitatii Oradea.
17. MATEI C. (2003): Sistemul evaluativ al echilibrului,
referat nr. 1, studii doctorale, Academia
Nationala de Educatie Fizica si Sport, Bucuresti.
18. MATEI C. (2003): Retrospectiva a diferitelor metode de evaluare lucrare
a echilibrului,
prezentata
la al IV Congres National de Kinetoterapi, 20-23 Noiembrie 2003, Bucuresti.
19. MARGARIT M., MARGARIT F., HEREDEA Aspecte G. (1998):ale recuperarii bolnavilor
neurologici, Editura Universitatii din Oradea.
20. NEMES A. (2001): Metode de exploatare si evaluare in kinetoterapie, Editura Orizonturi
Universitare, Timisoara.
21. O'SULLIVAN S., SCHMITZPhysical T. (1988):
Rehabilitation - Assessment and Treatment, F.A.
Davis Company, Philadelphia.
22. PENDRETTI W., EARLY B.Occupational(2001): Therapy - Practice Skills for Physical
Dysfunction, Mosby.
23. ROBANESCU N. (2001): Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti.
24. and
25.
26.
27.
28. SBENGHE
SCHMIDT
STANESCU
SULLIVAN
ClinicalR.
T.
P.,
Applicgtion,
M.(1999):
(2002):
(2000):
MARKOS
(2002):
AnMotor
Bazele
Kinesiologie
Integrated
Strategii
P.
Reston,
(1982):
Control
teoretice
de
Virginia.
Approach
- invatare
stiinta
and
si practice
Learning,
miscarii,
to
motrica
Therapeutic
,ale
Editura
Editura
kinetoterapiei
prin
Thirdimitatie,
Medicala,
edition,
Execices
Semne,New
Bucuresti.
- Teoretic
York.
Optimizarea controlului motor - Corina Matei

29. TOM AS G. R. (1996): Metodologig cercetarii in activitatea


Sportul
fizica,
de performanta,
Centrul de cercetari pentru probleme de sport 375-377, uz intern, Bucuresti.
30. WALLANCE S. (1998): After Strok - Enhancing Quality of The Life,Haworth Press.
Tehnicile F.N .Pin recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

- Vasile PANCOTAN-

105
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu
afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

ABREVIE
RI

Abd - Abductie
Add - Adductie
BA - Bilateral asimetric
BAR - Bilateral asimetric reciproc
BSR - Bilateral simetric reciproc
C - Cervical
CIS - Contractie izometrica in zona scurtata
CR - Contractie repetata
D - Dorsal
DD - Decubit dorsal
Diag - Diagonala
Ex - Exercitiu
IL - Inversare lenta
ILO - Inversare lenta cu opunere
IR - Initiere ritmica
IzA - Izometrie alternanta
Kt -----Secventialitate
MARO
MI
MS
PR
RC
RO
RR
SI Kinetoterapeut
Membrul
Progresie
Relaxare-contractie
Rotatie
Relaxare-opunere
Membrul
- Miscarea
ritmica
inferior
cu
superior
rezistenta
activa
de intarire
de relaxare - opunere
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu
afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pancotan
SN - Secventialitate normala
SNC - Sistemul nervos central
SR - Stabilizare ritmica
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

1. INTRODUCERE

I
De-a lungul timpului, in decursul evolutiei terapiei prin miscare au fost imaginate
exersate un numar si imens de tipuri de exercitii care tinteau refacerea
functiilor aparatului
locomotor afectat in capacitatile sale functionale de unele elemente de
degenerescenta
pentru a-si putea(uzura)
relua si exercita functiile sale de baza.
Unele din aceste exercitii au urmarit o logica fundamentata pe principii anatomo-

I
fiziologice, altele urmarind o logica bazata pe principii terapeutice. Toate, insa, au fost raportate
la nivelul cunostintelor medicale specifice perioadelor istorice in care au fost
concepute.
Ulterior stiinta medicala a selectat si recomandat doar acele exercitii care au
indeplinit cel putin criteriul eficientei lor.
A
In epoca moderna medicina a incercat sa ordoneze acest conglomerat de cunostinte
mostenite clasificandu-le dupa criterii stiintifice in: tehnici, exercitii, metode si metodologii.

1.1. Precizari notionale

Tehnica de lucru. Este considerata alfabetul terapiei prin miscare.


Se poate face o analogie ilustrativa intre literele care alcatuiesc cuvintele si
tehnicile de lucru care compun exercitiile.
Exemplu: contractia musculara (izotonica sau izometrica) este considerata o
lucru. tehnica de
Exercitiul se bazeaza pe una sau mai multe din aceste tehnici, in plus el avand
definita, oceea
forma
ce inseamna pozitie de pornire, miscarea segmentelor, pozitie finala,
timpi, d ozare
etc.
Exercitiul fizic. Se defineste ca o suita de tehnici de lucru imbinate logic cu scopul
obtinerii efectelor dorite, fie de ordin profilactic, terapeutic sau de recuperare.
Desigur, exercitiul fizic, in forma si desfasurarea sa, cu dozajul de efort ce i
s-a poate fi orientat spre diferite domenii de activitate: invatamant
recomandat,
(scop didactic),
instructie militara (scop aplicativ), sport fie de mase fie de performanta
(scop emulativ si de
performanta).
A
In medicina fizica exercitiul fizic este definit ca fiind „o activitate statica si/sau
executatadinamica,
si repetata in mod intentionat, logic si sistematic, in limite anatomo-
functionale normaleunor efecte terapeutice pentru organismul uman .
in vederea obtinerii
Cele mai evidente efecte de ordin terapeutic si functional se remarca tot la nivelul
(precum
diferite
normali
ale
exprimare
membrul
urmarit
exercitiului
suferinte
de
sau
insi
Unele
superior,
kinetoterapeut.
al
general
cel
acelea
locomotor,
aparatului unui
exercitii,
putin
fizic),
si poate
disabilitati,
care
exercitiu
ele
functionali
devin
desi
urmaresc
fisustin
printr-o
Executarea
efectuata
exercitiul
fizic.
„procedee".
precum
miscarea),
airepetare,
antrenarea,
aparatului
Exemplu:
intr-un
unei
fizic
si intretinerea
„diagonale"
Acestea
poate
refacerea,
mod
perfectionare
locomotor,
dezvoltarea
oricare
particular,
fi util
nu
tuturor
recuperarea
din
este
sisunt
totodata
altor
sisi
„diagonalele"
personal,
de
acestora
standardizare
altceva
imbunatatirea
fapt
aparate
siun
siain
decat
celorlalte
exercitiu,
reeducarea
sifunctie
limitele
sisteme
metodei
(caracteristici
modul
functiilor
deale de
celor
unor
aparate
ale
particular
Kabat,
scopul
dar
intr-un
intregului
executarea
parametri
afectate
concret
mod
si
pentru
miscare
definitorii
sisteme
departicular
organismului.
organism.
ei
de devine procedeu.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pancotan

1 Dragan 1. si colab. (1981): Cultura fizica medicala , Editura Sport-Turism, Bucuresti.

107
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Metoda. Este notiunea care inglobeaza tehnicile de lucru in exercitii (inclusiv in


lor particulara) siforma
exercitiile intr-o forma logica si organizata pentru indeplinirea
unui anumit
kinetic. obiectiv„diagonalele" pentru membrele superioare, ale trunchiului
Exemplu:
superior sau
capului, chiar ale
executate cu scopul facilitarii neuro-proprioceptive, pentru refacerea
fortei si coordonarii;
„diagonalele" trunchiului inferior, ale membrelor inferioare, avand acelasi scop
constituie o metoda;
binecunoscuta „metoda Kabat".
Desigur aceasta metoda a fost conceputa pentru afectiunile neurologice centrale si
periferice,
dar ea poate fi folosita chiar si in afectiunile reumatice sau posttraumatice cu un
nivel
Puteminalt de eficienta.
mentiona si alte metode care, in general, poarta numele celui care a
fundamentat-o: metoda
Bobath, metoda Kenny, metoda Tardieu, metoda Frenkel etc.
Metodologie. Ca un ultim termen, cu un grad de generalizare mai mare, avem ceea
numeste in mod curentce se metodologie. Se impune acest termen, deoarece tratamentul
kinetic inreumatismale
afectiuni diferitele ale aparatului locomotor (si nu numai) nu tine numai de
tehnici, exercitii
metode, si
ci de o intreaga gama de alte acte kinetice cum ar fi: imobilizari,
pozitionari,
tehnici, combinatii
exercitii, de tehnici de evaluare si mijloace de investigare, ceea ce
metode,
ne indreptateste
vorbim despre o sa intreaga metodologie in scopul atingerii obiectivelor tratamentului
kinetic. Desigur aceste precizari notionale sunt necesare mai ales din punct de
didactic.vedere teoretic
in realitate si
utilizarea lor depinde de profesionalismul si strategia
echipei medicale de
recuperatori.

1.2. Avantajele recuperarii kinetice in reumatologie

„Recuperarea", ca termen utilizat in medicina, inseamna un intreg domeniu


de activitate
educationala, sociala, profesionala prin care se urmareste restabilirea cat mai
deplina a unei
functionale capacitati
pierdute in urma unei boli sau traumatism, precum si dezvoltarea
unor mecanisme
compensatorii care sa asigure pacientului posibilitatea reluarii activitatii
profesionale
respectiv si deindependenta
o viata autoservire, in abilitatile sale, precum si din punct de vedere
economic si social.
Bolile reumatismale au un procent mare de morbiditate, prin marea lor frecventa,
sociale siprin urmarilesi, mai ales, prin invaliditatile grave ce le genereaza.
economice
Din acest motiv exista o preocupare continua in lumea medicala pentru gasirea
tratamentunor schemepedetermen lung fara riscul unor efecte secundare nocive.
aplicabile
Kinetoterapia a cunoscut in ultimele 3-4 decenii un drum ascendent in acest sens.
Tratamentul kinetic in afectiunile reumatismale inseamna utilizarea tehnicilor, exercitiilor si
procedeelor, metodelor si metodologiilor kinetice, ca cele mai „fiziologice"
mijloace
nenocive, de tratament
ieftine si accesibile oferind, totodata, satisfactii maxime, atat ca
eficientaaparatului
nivelul terapeutica la
locomotor, a altor aparate si sisteme, cat si pe plan psihic prin
impactul
asupra acestorapsihic si a dorintei de vindecare sau reabilitare. De aceea
tonusului
kinetoterapia
continuare totsemaiimpune
mult cain metoda si metodologie in tratamentul kinetic al acestui
asupra organismului,
realizateAvantajele
altfel decattratamentului
prin
precum
mijloacele
si kinetic
despecifice
posibilitatea
in reumatologie
kinetoterapiei
indeplinirii
sunt(mijloacele
strans
unor legate
obiective
maidesus
efectele
gen de afectiuni.
concrete
mentionate).
42
Davila",
43 in
exercitiului
Nica
Cordunceacest
nu
: , ,sens
Bucuresti.
Adriana pot
Mariana fizic
fi
este
Sarah ilustrativa
(1999):
(1998): ordonarea
Kinetologie
Compendiu de acestor
medicala
medicinaefecte
, Editura conform
fizicaAXA, tabeluluiEditura
si recuperare,
Bucuresti. urmator:
universitara „Carol
Tehnicile F.N .P in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

OBIECTIVE EFECTE
a. Morfologice 1.Favorizarea proceselor de crestere si dezvoltare fizica;
2. Prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului;
3. Corectarea atitudinilor si deficientelor corpului.
b. Functionale 1.Cresterea capacitatilor generale de efort;
2. Cresterea capacitatii functionale a aparatului cardiovascular,
3. Cresterea capacitatii functionale a aparatului respirator;
4. Cresterea capacitatii functionale a aparatului locomotor (amplitudini articulare,
proprietati musculare);
5. Cresterea capacitatii functionale a celorlalte aparate si sisteme ale corpului.
c. Neuropsihice 1. Dezvoltarea capacitatii de dezvoltare fizica (musculara, functionala) si psihica;
2. Dezvoltarea capacitatilor coordinative;
3. Dezvoltarea capacitatilor de dezvoltare motrica, a expresivitatii si cursivitatii
miscarilor.
d.Social educationale 1. Favorizarea integrarii sau reintegrarii in grupurile sociale (familie, colectiv de
munca, echipa, etc.);
2. Formarea obisnuintei de a practica sistematic exercitiile fizice in scop profilactic si
terapeutic;
3. Formarea reflexului de atitudine corecta a corpului.

Aceste efecte specifice mijloacelor tratamentului kinetic constituie motivatia cea


mai solida
pentru recomandarea si promovarea kinetoterapiei, iar kinetologia, impreuna
cu celelalte
medicale stiinte de a valorifica la un nivel superior, pe baze stiintifice
au sarcina
experienta
cu atat maicastigata
mult cu catin timp,
in viata contemporana sunt prezente la nivelul aparatului
locomotorce
afectiuni o serie de
se datoreaza fie unei activitati fizice sarace (sedentarism) fie
unilaterale
indreptatesteceea ce domeniu sa dobandeasca valente specifice atat in profilaxia
ca acest
primara si secundara
cat si in terapia multor afectiuni reumatismale posttraumatice, neurologice etc.
Particularitatile tratamentului kinetic, cu toate valentele sale, in comparatie cu alte
terapii,
naturaletea sunt:
exercitiilor, participarea activa a pacientului la propria sa
vindecare,efectul
miscarii, efectulsimptomatic,
trofic al cresterea tonusului si a echilibrarii psihice a
pacientului,
concreta capacitatea
de integrare si insertie sociala a pacientului, posibilitatea de a organiza,
conduce
pe baze sistiintifice,
monitoriza experimentale a tratamentului kinetic, disponibilitatea
aproape
aplicare, nelimitata
posibilitateade permanenta de evaluare si reevaluare a capacitatii de
miscare
aplicareasimultan
programuluicu kinetic.

109 Axa, Bucuresti.


Cordun Mariana (1999): Kinetologie medicala , Editura
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

2.PROBLEMATICA AFECTIUNILOR REUMATICE


DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Afectiunile degenerative ale aparatului locomotor, cu componentele sale:


articular sistemul osos,
si muscular, precum si toate celelalte sunt extrem de frecvente si au un
impactdemajor
starii asupra
sanatate a individului, asupra calitatii vietii sale, ceea ce implica eforturi
deosebite
partea atat din
familiei cat si din partea societatii.

2.1. Degenerari si deformari la nivelul tesutului osos

in aceasta privinta trebuie sa mentionam un lucru foarte important: forma si


structurade
sunt determinate unui os
solicitarile mecanice ce se exercita asupra lui (legea Wolf -
Delpeche).
este Structura
influentata sa coordonate esentiale: volum minim in conditii de rezistenta
de doua 45

maxima.Dezvoltarea si functionarea osului este permanent influentata si modelata de


mecanicanecesitatea
de sustinere a organismului in repaus si miscare. Cu alte cuvinte, osul
prin lipsa de
mecanica sausolicitare
prin insuficienta acestora duce la modificari si degenerari in structura
si rezistenta sa.
Osteoporoza. Este un sindrom anatomo-radiologico-clinic caracterizat prin rarirea
traveelor
de tesut osos, fie in cel spongios fie in corticala lui. Manifestarile cele mai severe la
nivelul coloanei
vertebrale se instaleaza in corpii vertebrali, care-si pierd densitatea osoasa, creand
conditii favorabile
de deformare a vertebrelor si deci a intregii coloane. 46

Osteoporoza face parte din randul afectiunilor reumatice ale sistemului osos
metabolic cusisubstrat
afecteaza mai ales persoanele sedentare de varsta a treia.
Morbiditatea pe care osteoporoza o genereaza prin tasarile vertebrale la
nivelul
vertebrali, prin corpilor
fragilitatea oaselor si vulnerabilitatea lor la solicitari mecanice
chiar deimpune
medie, intensitate
ca stabilirea diagnosticului (previzibil la asemenea persoane)
sa fie pusunor
aparitiei inaintea
consecinte severe (fracturi, deformari) si initierea unui
tratament simptomatic;
monitorizarea pacientului si cuprinderea lui intr-un program kinetic adecvat.
Clasificarea tipurilor de osteoporoza 47

Din punct de vedere fiziopatologic putem clasifica osteoporozele astfel:


¦ Osteoporoza difuza primara:
¦ Osteoporoza postclimax;
¦ Osteoporoza de involutie.
¦ Osteoporoza difuza secundara:
¦ Osteoporoza endocrina indusa de glucocorticosteroizi (hipertiroidism,
hipogonadism);
¦ Osteoporoza nutritionala;
¦ Osteoporoza postmalabsorbtie;
¦ Osteoporoza postimobilizare prelungita.
45
46
47 Nica Adriana
Suteanu
Cretu ¦ colab.
Antoaneta
S. si Osteoporoze
Sarah, ¦(poliartrita
(2003):Osteoporoza
(1972):
op. localizate:
cit.,
Ghid reumatoida);
22. consecinta
Clinica ce
p.clinic si rezulta
si din
a altor
tratamentul
terapeutic boli boli
reumatismale
maligne
(boala
fizical-kinetic
bolilor in(leucemia);
reumatice. Paget).
inflamatorii
bolile Editura
reumatice cronice
Medicala,
, Editura
Bucuresti.
Bren, Bucuresti.
Tehnicile F.N .P in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Osteofitoza. Este o boala reumatismala a tesutului osos ce apare ca urmare a uzurii


cartilajului articular si consta din modificari osoase la nivelul spatiilor
intervertebrale
substanta osoasa,cu de depunere deformatiuni mici si ascutite. Aceste depuneri au loc
obicei in
mai ales la
corpilor margineaindeosebi anterior si lateral fata de acestia. Osteofitele
vertebrali,
(denumirea se
formatiuni) acestor
formeaza cu predilectie la nivelul locului de insertie a inelului
fibros a discului
intervertebral, printr-o actiune de indepartare a periostului in acel loc de pe
corticala marginii
vertebral atacat, incorpului
locul de unire a acestuia cu discul intervertebral a carui margine
se bombeaza.
Dimensiunile osteofitelor sunt de ordinul a 2 - 4 mm, dar uneori sunt
existandsurprinzator de mari,lor, formand punti osoase la nivelul marginilor
pericolul fuzionarii
anterioare si/sau laterale aForma extrema a acestor tipuri de modificari a fost
spatiului intervertebral.
descrisa Forestier
francezi de medicii si Querol, denumind-o hiperosteoza anchilozanta senila. 48

Osteomalacia. Este o forma de reumatism degenerativ cu substrat metabolic,


deformari osoaseproduce si are cauze de malabsorbtie a unor substante minerale sau
deficitul acestora
alimentatie. in general in este vorba de carenta vitaminei D sau perturbarea
metabolismului
rar pierderi renale acesteia; mai din organism.
ale fosforului
Toate aceste cauze determina o exagerare generalizata a consistentei osoase si
deformari ale
scheletului.
Aceasta boala este mai des intalnita la femeile care au avut sarcini multiple sau la
imobilizaripersoane cu
la pat prelungite, mai rar la persoane cu regim exclusiv vegetarian.
Pacientii care prezinta formele de suferinta ale acestei boli la nivelul coloanei
modificari vertebrale
grave, au mai ales la nivel dorso-lombar, prin stergerea curburii
lombare, inversarea
incurbarea accentuataei,a spatelui (cifoza pe toata lungimea coloanei dorso-
lomabare),
modificari ale precum
toracelui si care ia forma de clopot.
In formele grave aceasta boala da o mare fragilitate a oaselor si deci fisuri, fracturi,
mai alesmari
nivelul oaselor la ale bazinului si al femurului (colul femural).
Boala Paget. Aceasta boala este cunoscuta si sub numele de osteita deformanta.
Substratul patologic al acestei boli este determinat de perturbari ale metabolismului
calciului sivarstei
specifica este a treia; se cunosc insa si cazuri la persoane tinere. Se
prezinta ca aoscheletului,
deformanta hipertrofiemai ales a oaselor lungi si a cutiei craniene.
La nivelul coloanei vertebrale produce diferite deformatii, in mod deosebit cifoze si
scolioze
ireductibile.
Morfologic vertebrele apar mult aplatizate vertical, largite transversal si asa
anteroposterior,
numita „vertebra in cadru". 9 Alta modificare la nivelul coloanei este asa numita „vertebra de fildes",
datorita luciului ei ca urmare a unui proces de condensare osoasa. La nivelul
oaselor
membrelor lungi ale
produce: coxa-vara (prin deformarea femurului), genu-varum si
tibie incovoiata („in
paranteza").
Artritele tuberculoase (morbul Pott). Desi incidenta tuberculozei pulmonare in lume
este in scadere, totusi procentul de manifestari extrapulmonare a infectiei cu nu
urmeaza
ale
reumatolog
scheletului,
bacilul Avand
un iiparcurs
Koch, revine
inpartea
vedere
descendent,
un rol
ceaca
secundar,
mai
este
direct
afectata
o elboala
proportional
intervine
este
infectioasa
coloana
numai
cu tuberculoza.
dupa
cu
vertebrala,
reactie
ce boala
Dintre
pozitiva
ina mod
fost
toate
la
partile
deosebit
toraco-lombar,
discal
patologica
vindecata
49 Idem, componente
determinand
tuberculina,
Dutu Al., din
a cifozei
ibidem punct
,iar
Bolosiu la
p. H.D.dorsale.
516.ingustarea
nivelul
medicului
vertebrei
(1978): lui si mai
deciales
Reumatologie prabusirea
partea
111anterioara
clinica anterioara
, Editura a corpului.
Dacia,a Cluj
lor Napoca.
ceea
Infectia
ce duce
invadeaza
la accentuarea
segmentul
spatiul
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale colo anei vertebrale
-Vasile Pncotan

de vedere infectios. Rolul kinetoterapiei prin tehnicile sale anakinetice si kinetice


este important
recuperare in
si reabilitare.
Boala Scheuerraan. Aceasta boala mai este cunoscuta si sub denumirile:
vertebrala, cifozaosteocondrita
dorsala juvenila sau epifbriti vertebrali de crestere.
Boala produce o distrofie de crestere ce se manifesta prin leziuni ale
platourilor vertebrale
hernierea nucleului cu in interiorul discului vertebral, afecteaza tesutul
pulpos
spongios si formeaza
niste nodozitati denumite ,,noduli Schmorl". Dezechilibrarea coloanei produsa
in urma acestor
alterari va produce o intindere a ligamentului galben si o alungire a muschilor
paravertebrali, odata
cu aparitia durerii.
Puseurile de crestere si atitudinea cifotica, hipotonia muschilor paravertebrali
sunt principalii
factori care contribuie la agravarea deformarilor.
Boala Hodgkin. Este o boala a sangelui - o Fig. 1. Nodul Schmorl (Reprodus
limfogranulomatoza cu localizare periostala. Afecteaza in mod dup& Dumitru Dumitru, Ghid de
deosebit osul stern - manubriul si corpul sternal dar si coloana reeducare functionala , pag. 110)
vertebrala, bazinul si femurul. La nivelul coloanei vertebrale apar de cel mai multe
ori zone
(carii lacunare determinand prabusiri vertebrale, discul insa ramane intact.
osteolitice)
Reumatismul psihogen. Aceasta forma de suferinta reumatica este o expresie
scheletala
a dereglarii functionale a S.N.C., determinata de stari nervoase, tensionate si
stresuri variate si
persistente.
Aceasta boala provoaca dureri vertebrale mai ales in zona dorsala si sacro-
coccigiana.
se asociaza Durerilemusculare in zona sacrolombara, cu tulburari
cu contracturi
statice si deformarea
(cuneiformizarea) corpilor vertebrali.

2.2. Leziuni si deformari la nivelul segmentului motor al coloanei vertebrale

Desigur coloana vertebrala, incepand cu articulatia atlanto-occipitala si pana la


articulatiile
ale coccisului, fixemai multe tipuri de articulatii (mobile si fixe) specifice
prezinta
fiecarui segment.
Afectiunile reumatismale degenerative vizeaza in mod preponderent anumite
articulatii
mobile. Acestea sunt:
- articulatiile dintre 2 corpi vertebrali;
- articulatiile dintre apofizele articulare;
- articulatiile dintre apofizele transverse si spinoase;
- articulatiile dintre lamele vertebrale.
Componentele articulare frecvent afectate sunt:
- cartilajul articular;
- capsula articulara;
- discul intervertebral;
- ligamentele articulare.
Suacanu
10 DumitruSD.*i(I98I):
colab..Ghidop cit a p. 241 functionala , Editura Sport-Turism, Bucuresti. 1
de recuperare
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pancotan

2.2.1. Segmentul de miscare sau motosegmentul, ca unitate morfofunctionala a


coloanei

Hv
vertebrale

a*

Medicul german Junghanns H., prin anii '60, a studiat coloana vertebrala cu multa
aatentie
ajuns si
la concluzia ca cele doua functii ale ei: mobilitatea si stabilitatea, au la baza
unitatea
morfofunctionala numita „segmentul de miscare" sau „motosegmentul" in
cadrul caruiadoi corpi vertebrali suprapusi, discul intervertebral dintre acesti doi
conlucreaza
corpi si musculo- ligamentar. 52
aparatul
Corpul vertebral. Este portiunea cea mai voluminoasa a vertebrei, reprezentand un
segment de cilindru plin cu substanta osoasa spongioasa. El prezinta doua fete, una
superioara acoperite
inferioara, si alta cu cartilaj, precum si o
circumferinta. Aceasta are o portiune anterioara ce se Fig. 2. Redarea schematica a doua motosegmente
intinde intre cei doi pediculi ai arcului vertebral si o consecutive
1. Sectiune prin D.I.V. nucleul pulpos;
portiune posterioara care margineste gaura vertebrei, 2. Articulatia apofizara;
formand peretele anterior al acesteia. 3. Inelul fibros;
4. Ligamentul longitudinal ventral;
A
In functie de nivelul la care se afla vertebra, 5. Ligamentul longitudinal dorsal;
corpul ei este mai mult sau mai putin voluminos. Astfel, 6. Ligamentul interspinal;
7. Muschiul interspinos.
la nivel cervical, corpii vertebrali sunt mai mici, ceva (figura este reprodusa dupa Diaconescu N. si
mai mari in regiunea toracala si cei mai voluminosi in colab., Coloana vertebrala , pag. 145)
regiunea lombara.
Dimensiunile lor sunt date de solicitarile mecanice ce se exercita pe verticala
asupra
din profil lor]vertebrali
corpii Priviti prezinta mici diferente de inaltime intre partea lor
anterioara sisunt
posterioara, cea diferente normale si sunt date de curbura fiziologica a
segmentului
vertebrala dindin
carecoloana
face parte.
Gaurile de conjugare. Rezulta din suprapunerea a doi corpi vertebrali si se afla in
posterolatelara a partea
lor. Prin aceste gauri de conjugare ies din canalul vertebral
perechile de Discul
nervi spinali.
intervertebral
Este componenta cea mai importanta a segmentului motor. Discul conditioneaza in
cea mai
mare masura functionalitatea (mobilitatea) acestui segment.

Facand o comparatie intre o articulatie clasica si un disc intervertebral vom


ofera atatconstata ca discul
cavitatea articulara (nucleul pulpos) cat si aparatul ligamentar (inelul
fibros), iar placile
cartilaginoase ale corpilor vertebrali ar reprezenta cartilajele articulare.
52 Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H.J. (1977): 113 vertebrala , Editura Medicala, Bucuresti.
Coloana
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale colo anei vertebrale
-Vasile Pncotan

Fig. 3. Discul intervertebral (vazut din lateral) 1. Nucleu pulpos


1.Nucleu pulpos 2. Inel fibros
2. Inel fibros Ligament
3. longitudinal
3. Fibre oblice ale discului anterior
intervertebral Ligament
4. longitudinal
Fig. 4. Disc intervertebral (vazut de sus) posterior
(Fig. 3 si 4 - reproduse dupa R.D. Sinelnicov, Atlasul de anatomie umana, voi. I, Moscova,
1988, Editura MIR)
Discul intervertebral este o formatiune de tesut conjunctiv cu rolul de a uni doua
corpuri
vertebrale suprapuse asigurandu-le atat componenta de miscare cat si cea de
stabilitate.
aceste douaPecomponente
langa trebuie mentionata si aceea de amortizare a miscarilor,
amortizare
rezulta ce
din greutatea trunchiului in ortostatism, mers si alergare.

Fiziologia discului intervertebral 53

Platourileauvertebrale
un dublu rol: ofera rezistenta la sarcina si permit schimburile
metabolice ale discului cu corpul vertebral. Rezistenta platourilor la greutate este
foarte mare.
Studiile efectuate pe vertebre prevalate la autopsii arata un prag de ruptura de
aproximativ
500 kg. Platoul 400 -vertebral este asezat pe un os trabecular, care ii confera
rezistenta.
rezistenta laAceastasarcina este asigurata nu numai de corpul vertebral, ci si de
cortexul lui,
formand un complex ambele a carui rezistenta este mai mare decat a fiecaruia in parte. in
ceea ce priveste
schimbul metabolic dintre corpul vertebral si disc, rolul platoului vertebral este
important.Nucleul are rolul
pulpos
de amortizare a presiunilor pe verticala, presiuni pe care le si
repartizeaza uniform, centrifug, pe intreaga suprafata a discului, transmitandu-
le lamelelor
inelului fibros ale acestuia. Prin presiunea sa interna nucleul joaca un rol
fundamental sarcinii
amortizarea in impuse discului intervertebral. Nucleul pulpos, prin starea
sa de tensiune
interna, se poate asemana cu o minge de tenis. Aceasta stare este rezultanta
aviditatii pentrusai
constituentilor apa a
chimici, care ii determina imbibitia si, in mod secundar, cresterea
volumului
pana cand presiunea exercitata de inelul lamelar se opune. Hidrofilia nucleului
rezulta
sa din marea
osmolaritate care este data de o importanta sarcina negativa a proteoglicanilor.
Deciinnucleul
este stare de precomprimare si presiunea sa interna este in echilibru cu rezistenta
ineluluicand
proportional
Atunci lamelar.discul
cu sarcina,
Cand
este descarcat,
nucleul
asupra pierde
discului
presiunea
putin
se sa
exercita
dininterna
apa sa,
oseiar
greutate,
reduce,
concentratia
nucleul
presiunea
inse
la distensie a
intradiscala
proteoglicani
reimbiba,
volumul
5 Suteanu siisiscade
creste
creste
creste.
concentratia de proteoglicani.
S. si colab.: Agenda medicala 87, Bucuresti, Editura Medicala, p. 105.
Tehnicile F .N .P in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

A
In realizarea acestor echilibre intervine permeabilitatea hidraulica a discului.
in raportAceasta
invers este
proportional cu concentratia in proteoglicani a nucleului. Cu
cat concentratia
acestora va fi mai mica, cu atat mai mare va fi permeabilitatea discului.
Inelul lamelar este mijlocul de unire dintre doua vertebre suprapuse, este agent de
precomprimare al discului si amortizor al sarcinii. Studiile de rezistenta pe
coloana
aratat lombara
ca la au puternica inelul lamelar nu cedeaza, avand rolul unui
o tractiune
adevaratcedeaza
degraba ligament, mai vertebral. Ca agent de precomprimare, inelul lamelar,
corpul
datorita
din fibretesaturii
conjunctive,sale dese si oblice, contribuie la mentinerea presiunii interne din
disc. Inelul amortizeaza sarcina primita datorita dispunerii oblice si incrucisate a
fibrelortotodata,
care ii confera, sale si elasticitate. Oblicitatea fibrelor este de aproximativ 60°
in raport cu
vertical. axul de oblicitate pentru unele fibre de aprox. 15° in jurul
Variatia
valorii medii
elasticitate confera
inelului. Amortizarea sarcinilor se face prin alungirea fibrelor, dar
alungirea
nu trebuiemaximala
sa depaseasca 3 - 4% din lungimea lor, altfel se rup. Fortele de distensie
ale lamelelor
inelului fibros se transforma in forte de tractiune prin insertia lor in platourile
vertebrale. Discul vertebrala, permite mobilitatea rahidiana si amortizeaza
asigura stabilitatea
sarcinile si socurile.
Cuplul nucleu - inel este zilnic supus la solicitari prin compresie, torsiune si
forfecare.Biomecanica discului intervertebral 54

Discul este un element esential in asigurarea


stabilitatii vertebrale, in conditiile in care etajul
lombar (in mod deosebit) este supus unor sarcini
foarte mari. Discul normal nu permite nici o
Ki»
miscare de translatie a unei vertebre pe alta. La
stabilitatea vertebrala contribuie si coloana
articulatiilor interapofizare posterioare, masa
musculara paravertebral, ligamentele vertebrale
comune, ligamentele galbene si ligamentele
interspinoase.
Discul permite mobilitatea rahidiana, dand
acesteia aspectul de tija flexibila. Amplitudinea
r
miscarilor la diferite etaje variaza de la un individ
la altul in functie de grosimea discului. Totusi, /
unghiul miscarilor este limitat de structurile
anatomice vecine cum sunt arcurile posterioare, fig. 5. Comportarea discului intervertebral in cursul fetele
articulare posterioare si, pentru discul diverselor solicitari ale motosegmentului
lombosacrat, pozitia sa fata de crestele iliace. a
- Pozitie de repaus;
La mobilitatea coloanei vertebrale b - Compresiune;

contribuie si masa musculara. Actiunea J


coordonata intre agonisti si antagonisti permite e
. Alunecarea laterala (forfecare);
posterioare
In timpul
ale inelului
flexiei
carenucleul
executia miscarilor in mod armonios. se intind,
se in
deplaseaza
timp ce partea
f. Rotatie spre anterioara
posterior, adevine
inelului ovoid,
lamelarimpinge
axe:
se
corpii
micsoreaza,
transversal,
Suteanu vertebrali
Mobilitatea
in
fibrele
St. jurul axului
se
sagital
si colab.: apropie.
rahidiana
transversal
si vertical.
Agenda se face
se fac
medicala in jurul
87 miscari
a trei 115
, Bucuresti, de flexie
Editura
(figura sieste
Medicala,
Coloana extensie.
vertebrala,
reprodusa
p. 112. pagina
dupa Diaconescu
149) N. si colab.,
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

A
In extensie fenomenele se produc invers.
in timpul miscarilor in plan transversal, fatetele articulare posterioare aluneca una
dirijeazape alta, dar ii si limiteaza amplitudinea.
miscarea,
Flexia (din ortostatism sau sezand) este initiata de muschiul psoas si abdominali,
continuata apoi deeste
greutatea trunchiului, care este partial retinut prin contractia
izotonica excentrica
muschilor paravertebrali. a
in extensie marele fesier si ischiogambierii par a initia miscarea, spinalii o
muschii continua,
abdominali, iarprin contractia izotonica excentrica, contribuie la franarea
miscarii.Miscarile de inclinatie laterala sunt mai putin ample. Fibrele inelului si
ligamentele
intertransversale limiteaza atat inclinatia cat si rotatia. Miscarile de rotatie
sunt de micade aproximativ 2 - 3° pe disc. Centrul de rotatie este situat posterior
amplitudine,
(inapoia) discului.
Amplitudinea rotatiei este limitata de rezistenta lamelelor periferice ale
inelului prin
articulare fatetelesi prin ligamentul comun anterior si cel interspinos.
posteriore
Functia de amortizare a discului in sarcina este rezultatul a trei componente:
- greutatea segmentului corporal suportat;
- forta de contractie musculara necesara atat pentru mentinerea staticii, cat si
pentru executarea miscarilor;
- greutatea obiectelor ridicate.
Aceasta sarcina este variabila in cursul unei zile in functie de atitudinea noastra
cat si de corporala
felul activitatii. Aceasta amortizare a sarcinii primite pe disc se face prin
jocul compresie
distensie. Sarcina primita de nucleu este amortizata prin distensia lamelelor
inelului. aRezistenta
alungire la
fibrelor echilibreaza sarcina transmisa, astfel ca punerea in tensiune a
acestor de
urmata fibre este
o tractiune crescuta pe insertiile lor pe platourile vertebrale.
Un disc normal poate suporta o greutate axiala de aproximativ 400 kg. La aceasta
masurand s-adirect
ajunspresiunea intradiscala. S-a observat ca atunci cand discul
intervertebral
plan orizontal,nu deeste in discurile L1-L2 si L3-S1, in ortostatism, sarcina pe care
exemplu
o primesc se in 2 forte, una de compresie si alta de forfecare.
descompune
La sarcina de amortizare a socurilor in segmentul lombar, alaturi de disc, participa
coloana
de articulatii interapofizare posterioare si cutia toraco-abdominala.
Rolul apofizelor articulare posterioare este mic in ortostatism, pentru ca in aceasta
pozitie sunt verticale, pe cand in flexie ventrala fatetele articulare devin
fatetele articulare
orizontale
suporta 10 si- 20% pot din greutate.
Cutia toraco-abdominala este comparabila cu amortizarea hidropneumatica. Ea nu
deloc inintervine
amortizarea sarcinilor moderate (greutatea trunchiului), dar intra in
actiune in importante.
sarcinilor cazul Aceasta concluzie s-a tras dupa masurarea presiunii
intraabdominale
ajutorul unui manometru.cu S-a constatat ca in timpul eforturilor mari
(halterofilul) amortizeaza
abdominala cutia toraco-20% din sarcina impusa coloanei lombare. Relaxarea
musculaturii
abdominale (alungirea ei) antreneaza insuficienta acestui sistem si
supraincarca discul
intervertebral.
al corpului
necesara
rahisul
sprijinului
cea
regiune
neincetata
inregistrata
lombar
aDe
Lacontractura
inelului
ape
care
un
asemenea,
formei
un
subiect
in
trece
face
singur
lamelar
timpul
discului
muschilor
prin
permanent
in
inpicior,
ortostatism
sederii.
timpul
(in
marginea
antreneaza
zona
de
paravertebrali
mersului
Amortizarea
miscari
flexie
lombara)
anterioara
segmentul
un
si presiunea
mici
extensie,
fenomen
vapentru
sarcinii
afi
lombar
de
vertebrei
succesiv
rotatie
toate
de
intradiscala
mentinerea
se
pompa,
este
efectueaza
de
S2.
comprimata
axiala,
situat
mica
Acesta
favorabil
este
echilibrului.
amplitudine
indetotusi
fata
doar
este
inclinare
siimbibitiei
axului
si
apoi
cu
diferit.
motivul
putin
in vertical
inmai mare
de
pentrufiecare
timpul
laterala
(maxim
mers
destinsa.
discale,
conservacare
mersului,
in
care
2decat
gravitate
Schimbarea
mai
-momentul
3°).
este
ilbine decat in timpul sederii prelungite sau a unui ortostatism
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pancotan

prelungit. Asa se explica oboseala mai mica in mers decat in stand pe loc, lucru
constatatsanatosi
oamenii atat de cat, mai ales, de oamenii suferinzi de lumbago.
in timpul pozitiei sezand lordoza lombara se sterge din cauza retroversiei
bazinului.presiunea
aceasta atitudine in intradiscala in L3-L4 creste dublu fata de cea din
ortostatism.
se datoreazaAceasta
modificarii formei discului si deplasarii in fata rahisului a
axului de gravitate
segmentului corporalal supraiacent. Mai multe cercetari au constatat ca
presiuneacuintradiscala
diminua se
30% cand unghiul coapsa - trunchi este egal sau mai mare de 110° si cu
inca 20cand
atunci - 30%,se adauga un suport lombar care reconstituie lordoza lombara
fiziologica.
inca 20% poate Un castig de cand scaunul are brate ce permit sprijinul membrelor
fi obtinut
superioare.
Discul este un amortizor al socului accidental care poate aparea in activitatea
curenta saufizice.
timpul exercitiilor in Socul asupra discului produce turtirea lui, se destind
lamelele,
urmeaza dupa care
reexpansiunea discului cu distensia fibrelor in sens vertical.
Fenomenele de
compresie-revenire se repeta rapid (de 10 ori in mai putin de 1 secunda) cu
amplitudine
descrescanda pana la un nou echilibru al discului. Practic este vorba de o vibratie, care-si diminua
amplitudinea pe masura ce creste sarcina asupra discului. Vascozitatea
nucleului (vibratiile)
oscilatiile incetineste si reduce amplitudinea lor. Atunci cand limita de rezistenta
este depasita
socul si unele fibre se rup.
foarte mare
Coloana lombara a omului este foarte bine adaptata la pozitia bipeda si atat timp cat
discul
este normal, nu apare fenomenul de spondilolisteza.
Limita rezistentei discului intervertebral poate fi depasita fie intr-un efort lent de
ridicare
unei greutati preaa mari cu o repartizare unilaterala fie printr-o comprimare brusca
sau printr-un
brutal soc
din lateral.
55
Patologia discului intervertebral
Deteriorarea discala este variabila in functie de varsta, dar mai ales depinde
de nu
activitatii; felul
este un proces inevitabil. Examenele radiologice ale rahisului lombar (in mod
deosebit) la persoanele de peste 40 de ani, evidentiaza trei posibilitati:
- semne de deteriorare a structurii discale la majoritatea discurilor intervertebrale pe
un segment mobil al coloanei vertebrale;
intreg
- deteriorarea localizata numai la unul sau cel mult doua discuri;
- deteriorarea tuturor discurilor pe toata lungimea coloanei vertebrale cervico-dorso-
lombare, dupa varsta de 60 ani.
Deteriorarile discale sunt de origine: mecanica, traumatica, degenerativa,
metabolica sau
infectioasa.
o .
In ultimii ani se discuta si de patogenia autoimuna. Acest fenomen este inca in
rezultatelestudiu
suntsidoar partial revelatoare. Cert este ca alterarile anatomice ale
structurii
accentueaza discului
treptatseceea ce-i tulbura functia, ii slabesc rezistenta la sarcina si duce
la diminuarea
stabilitatii vertebrale, compromite miscarile; toate influentand si accentuand in cele
zona
situatie
fi
fibros
dinimediate,
lombara.
curezistenta
este
urma, Deteriorarea
fisuri
facut
indarAstfel,
radiare.
daca
pentru
mecanica
este
apare
poate
De
a lucra
unobicei
initial
atraumatism
fiinelului
in
untractiune
cedeaza
ca
accident
o fibros
discartroza
mai
un
side
este
usor,
nu
singur
cadere
indepasita.
partiala,
problemele
compresie,
disc
in sau
pozitie
Se
apoi
cel
produce
pot
deca
mult
aceea
sa
sezand
o discartroza
apara
doua.
ose
ruptura
pe
usor
un de
completa.
sol
cerc vicios modificarile anatomo-patologice.
dur.
fibre
Tulburarile
intarziat.
degradeaza
55 in
aleaceasta
Suteanu Traumatismele
Tesutul
inelului
S. ce
atunci
apar potAgenda
si colab.: si microtraumatismele intervin
117
medicala 87 , Editura Medicala, frecvent
Bucuresti,inp.aceasta
114. patologie, mai ales in
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

cand este supus constant unei forte de compresie. Acelasi lucru se intampla
in cazul
microtraumatismelor cand ele sunt repetate zilnic datorita profesiei
(persoanele
greutati). care ridica
Influente negative asupra discurilor vecine au anomaliile tranzitionale si
supraincarcarile
mecanice localizate. Este vorba de atitudinile vicioase in timpul activitatii la
care se adauga
microtraumatismele repetate si acumulate. Localizarea acestora se face in mod
deosebitL4-L5
lombar la nivel
sau L5-S1. Existenta procesului de osteofitoza accentueaza
suferintele la acest nivel.
Anomaliile metabolice ale cartilajului ating si platourile vertebrale in partea lor
cartilaginoasa, fiind urmate de deteriorarea generalizata a structurii discale. Un
exemplu
sens esteinocronoza
acest . Deteriorarea discala observata la subiectii care prezinta o osteoscleroza a
scheletului, este vizibila si la nivelul platourilor vertebrale. Deteriorarea discala
este
cazulmai rara in
osteoporozei. Stiind ca cea mai mare parte a schimburilor nutritive
discale se face prin
intermediul platourilor vertebrale este firesc ca in osteoscleroza platourilor
sau in anomalii
metabolice ale cartilajului facand sa se altereze nutritia discului si sa apara
fenomenul de
degenerescenta.
intr-un mare numar de cazuri nu se pot descoperi cu exactitate toti factorii
etiologici
A A
declansanti sau favorizanti. In aceasta situatie vorbim de o deteriorare primitiva. In
celelalte
cand situatii
cauzele sunt evidente vorbim de o deteriorare secundara.
9
Alterarile anatomice . La nivelul nucleului acest tip de alterare consta in pierderea aspectului
gelatinos si a omogenitatii sale reducandu-se volumul lui. Nucleul pierde puterea
de imbibitie
mai si nu
poate transmite uniform inelului fibros sarcinile pe care le primeste. In
timp, lipsa de
omogenitate se accentueaza, nucleul devine fibros, se fragmenteaza si se atrofiaza.
Deteriorarea inelului lamelar debuteaza prin aparitia in grosimea lui a unor mici
cu timpulfisuri, care
se inmultesc. Ele predomina in partea posterioara a discului si patrund
pana in straturile
profunde ale lui, ceea ce duce la accentuarea curburilor fiziologice, fie de
tip cifozamai
lordoza, fierardescolioza.
tip
Fisurile inelului sunt de doua tipuri: radiale si concentrice , cele radiale fiind mult mai
frecvente si se intind de la centru catre periferia inelului.
Din cauza presiunilor exercitate pe disc fantele radiale sunt in mod normal inchise,
dar in
timpul miscarilor de flexie sau de rotatie ale trunchiului, fantele se pot deschide si
permit angajarea
si blocarea unui fragment din nucleu in locurile respective, dar revenirea lor este
posibilatipinde
Acest repaus.
herniere poate ramane in faza aceasta, deoarece fragmentele mici
raman blocate
fisurile inguste ince s-au instalat, ceea ce duce la lombalgii cronice, dar pe fondul
unui efort
intens, fizic
un fragment de nucleu mai voluminos poate sa largeasca fisura si o extinde
ajungand pana
straturile la
periferice, deci herniaza inelul fibros in totalitate. Fisurile radiale
incomplete
inchide uneori, se atunci
pot cand pacientul este bine instruit de kinetoterapeut sau de
medicul
stie sa-sicurant si pe mai departe, coloana vertebrala. Cand s-a produs hernierea
protejeze,
pana la marginea
discului fragmentul de nucleu ajunge in spatiul subligamentar unde poate fi
situatie
ce
traseului
procesul
longitudinal
blocat. inde
a rezultate
apare
Herniile
in
descris
functie
comun
fisura.
din
o reactie
aceasta mai
nucleul
discale,
deposterior
in
sus;
pozitia
inflamatorie
acest
nu
herniat,
celexista
lor
reprezinta
caz,
mai
fata
iar
insa
se
des
cu
de
prin
proliferare
poate
ligamentul
nici
intalnite
o elaborarea
intaritura
o spera
sansa
sunt
conjunctiva
sus
mediana,
de
latesutului
mentionat
reparare
cele
repararea
postero-laterale,
deci
fibros
vasculara
a se
unei
locurile
poate
cicatriceal
fisuri
fisuri
care
vorbi
largi
deoarece
desihemie
resoarbe
duce
inguste
vechi.
vulnerabile
neprotejate
hernielamigratoare
inchiderea
ligamentul
directa,
sifragmentul
recente
de
suntacesta.
partile
subligamentara,
prin hemie exteriorizata si hemie libera.
Tehnicile F.N .Pin recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

in marea lor majoritate herniile discale provoaca un conflict mecanic discoradicular


pe o
singura radacina de nerv, ceea ce determina in grade variate diferite suferinte (de la
o simpla
iritatie pe radacina nervoasa pana la compresii puternice si permanente ale
acestora).Multe hernii discale sunt reductibile fie spontan fie sub influenta repausului si a
tratamentului medical. Cele exteriorizate, migratoare sunt cel mai greu sau de loc
reductibile.
Posibilitatea de evolutie, uneori, merge spre resorbtia fragmentului hemiat in urma
unei reactii locale (proces descris mai sus). Herniile migratoare care ajung la
inflamatorii
distanta
elementeleoarecare de pot fi tolerate din cauza unui tablou clinic incomplet.
nervoase,
Herniile discale localizate anterior si lateral nu
Fig. 6. Tipuri de hernii discale:
comprima nici un element nervos, ci doar marele A. Hernie directa
ligament longitudinal comun anterior, deci in zona B.Hernie migratoare subligamentara
interligamento-discomarginala. Aceste tipuri de C. Hernie exteriorizata
hernii sunt grave, dar nu trebuie operate. Cele mai D. Hernie libera
(Figura reprodusa dupa St. Sujeanu, Agenda
severe tipuri de hernie cu afectare radiculara si medicala 1987, pagina 119)
compresiune, care dau parestezii pe membrul
inferior, necesita interventie chirurgicala si program kinetic de recuperare,
altminteri se instaleaza
handicapul.
Deteriorarea structurala discala este progresiva si ajunge in timp la o
anatomica dezorganizare
a discului. Nucleul se fragmenteaza, degenereaza, iar lamelele inelului
sunt
fante.separate prinavansate discul chiar se dezinsera de pe platourile vertebrale,
in stadiile
fragmentele inelului
se exteriorizeaza comprimand unul sau mai multe elemente nervoase ale canalului
rahidian lombar,
fie anterior sau lateral, de obicei bilateral, ceea ce duce la parapareza partiala
sau
candtotala. Atuncideteriorarea nucleului si a inelului, instalandu-se o stare de
se asociaza

instabilitate discovertebrala se ajunge la ceea ce se numeste spondilolistezis . In fazele avansate ale


A
t

acestuia capacitatea functionala a discului este pierduta total si este necesara


interventia
chirurgicala insotita de programe kinetice postoperatorii pentru reabilitare. Aceste
modificari
discului ale
determina si alterari ale platourilor vertebrale din vecinatate sub forma de
osteofitoza (vezi
Osteofitoza , capitolul II).
Artrozele intervertebrale 56 sunt rezultatul procesului de uzura la nivelul coloanei vertebrale
ce rezulta din deteriorarea cartilajului intervertebral. Acest tip de suferinta, prin
recul, afecteaza
structurile moi siale articulatiilor interapofizare numita artroza posterioara . De obicei uzura se
instaleaza la nivelul mai multor articulatii, chiar la nivelul unui intreg segment
mobil al coloanei
vertebrale.
in general artroza apofizara prezinta leziuni identice cu leziunile articulatiilor
obisnuite la membrelor.
nivelul articulatiilor

5 Suteanu 119 reumatice,


S. si colab. (1972): Clinica si tratamentul bolilor Editura Medicala, Bucuresti.
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Discartroza 5 , ca forma de suferinta specifica coloanei vertebrale, are mai multe


particularitati legate de fenomenele specifice de uzura a discului intervertebral si a
cartilajelor
corpilor - fenomene descrise mai sus la patologia discului - (vezi Fig. 7). Aceste
fenomene destul
manifeste pot sa de
se precoce, chiar in preadolescenta, prezentand fenomene de
degenerescenta
nivelul nucleuluilapulpos care se turteste si se deshidrateaza, fragmente ale acestuia
perforeaza
inelul fibros. Se produce si aplatizarea discului, materialul discal se deplaseaza pe
diferite mai ales anterior sau posterior, tensionand aceste ligamente.
directii, Norm
ei
in alte situatii fragmente din nucleul pulpos strabat platoul cartilaginos, Degeneresc
deterioreaza structura osoasa a corpului vertebral si astfel se instaleaza herniile enta In stadiu
tniiial
Herm
intrasomatice (vezi Fig. 1) nodulii Schmorl. in cazul discartrozei se instaleaza
e
si osteoscleroza Protru2
platourilor vertebrale si osteofitoza reactionala. De Fig 7 Degenerarea discului
te inter-vertebral
obicei osteofitoza (vezi subcapitolul 2 .1.) se (vazut din lateral si de sus) - redare
dezvolta anterior si lateral, produc osteofite, care la schematica
randul lor provoaca o stramtare a canalului medular (reprodus dupa Dutu AL, Bolosiu H.D.,
xx-xi
iritand radacinile nervoase. Cand osteofitele se -... Reumatologie
~.^ clinica , Cluj-Napoca, 1978,
Editura Dacia, pagina 250.)
instaleaza pe un intreg segment mobil sau pe
intreaga coloana vertebrala, vorbim de o osteofitoza vertebrala difuza sau altfel spus spondiloza.
Acest termen este, de fapt, impropriu si depasit.
La nivelul coloanei vertebrale mai putem vorbi de asa zisa artroza interspinoasa (sindromul
Baastrup) care este de fapt o consecinta a punerii in contact in mod anormal a doua
apofize care
vecine spinoase
se influenteaza una pe alta in mod negativ. Se intalneste mai
ales in hiperlordoze
(sindrom trofostatic cu tasare de corp vertebral).

2.3. Patologia anatomo-functionala articulara si extra-articulara a coloanei


vertebrale pe segmentele sale mobile

Afectiunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale se instaleaza fie


segmentulpe mobil
intreg al coloanei (cervical, dorsal, lombar) si da suferinta asa numita
spondiloza,
fapt, de
artroza interspinoasa (cum am precizat mai sus), precum si alte forme; da si
suferintesegment
fiecarui specificemobil in parte: cervical, dorsal si lombar.

2.3.1. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale cu localizare


predominanta
nivel cervical la
(descris maise sus).
Osteofitele dezvolta
Esteposterior
o deformare
si lateral
cu fata
acumulari
de corpul
devertebral
osteofitesi simultan
ameninta cu
aplatizarea
radacinile
ale
57
58 perechilor
Oradea. Osteofitoza
nervoase
discului.
Suteanu
Moraru desinervi
Gh.,
S. cervicala
cervicali,
Pancotan
colab. (1972): sau
in
V. (1999):gaurile
asaRecuperarea
Clinica sinumita
de conjugare,
tratamentul
CO
spondiloza
irita
kinetica
bolilor radacinile
cervicala
inreumatice,
reumatologie
m
^
nervoase
urmeaza
Editura - Imprimeriei
, Editura modelul
Medicala, deobisnuit
Bucuresti.
Vest,
Tehnicile F.N .Pin recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

plexul simpatic - care inconjoara artera vertebrala. Pe langa durere, apare si


o insuficienta
circulatorie. Este specifica persoanelor care lucreaza cu musculatura paravertebrala
cervicala timp
indelungat in stare de incordare, de aceea persoanele afectate acuza vertijuri
si pierderi de
echilibru.
Uncartroza 59 este de fapt o hernie de disc (discopatie) posterioara, asociata cu
formarea unui nodul osteofitic la nivelul C5-C6, C6-C7 si C7-D1.

In contextul cervicartrozelor se descriu urmatoarele sindroame care sunt mai


reprezentative
pentru acest segment si acopera intregul evantai de forme si suferinte
degenerative ale coloanei
vertebrale cervicale:
Cervicalgia cronica non-radiculara . Substratul morfologic este determinat de
o
discartroza incipienta, plus artroza interapofizara posterioara, ceea ce determina
tensiuni
sau mai de micaintensitate pe ligamente. Clinic se manifesta prin debut acut
mare
sau sub forma
torticolis de
vertebrogen, cu durere cervicala posterioara (nucalgie) bilaterala,
difuza si cu matinal. Durerea radiaza occipital, de o parte si de alta a
predominenta
muschiuluimai
asemenea trapez. De
este prezenta rigiditatea cefei si bolnavul percepe un zgomot specific
in urechi
ceafa). (nisip
Obiectiv se constata:
%
- limitarea dureroasa a miscarilor extreme;
- sensibilitate mediana sau laterala la palpare.
Durerea poate avea o evolutie capricioasa cu acalmie chiar totala intre doua
dureroase.perioade
Nevralgia Arnold (afectarea nervului Ci) nu are legatura cu afectarea coloanei
cervicale. Ea este esential traumatica sau datorita unor tulburari statice si
prezinta urmatoarele
caracteristici: este unilaterala, iradiaza spre vertex, intensitatea durerii creste la
tuse sau
punct stranut,
dureros precis si unic.
Cervicalgia acuta rigidizanta (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic
este determinat de o protruzie discala plus artroza interapofizara posterioara. Clinic
se manifesta
prin debut marcat de efort major, de un traumatism plus expunere la frig. Durerea
este vie, intensa
cu o atitudine antalgica din partea pacientului determinata de contractia musculara
unilaterala.este
asemenea De prezenta limitarea unidirectionala a miscarilor. in timp aceasta
afectiune
evolua sprepoate
nevralgia cervico-brahiala.
Nevralgia cervico-brahiala. Substratul morfologic este o hernie discala
cervicala,
clinic manifestandu-se prin debut brusc sau insidios dupa un traumatism sau o
pozitie vicioasa a
capului. Durerea este vie, „surda", la nivelul coloanei cervicale posterioare, se
accentueaza
tuse, dupaanumite miscari ale capului. Durerile sunt mai vii noaptea,
stranut sau
probabil
staze datorita
venoase unei Iradierea durerii se poate face in doua moduri:
regionale.
- iradiere monoradiculara, cu topografia cunoscuta (mai rar);
Obiectiv- seiradiere atipica
constata - pluriradiculare
o contractura cervicala- spre cap, spre toracele
paravertebrala, anterior
dar putin sau spre
exprimata.
clinice
99*% obiective: -articulatia
Alte semneinterna
semiflexie
limitarea
semnul
plusscapulo-humerala.
accentuarea
scaderea Lassegue
durerii
miscarilor
retropulsie;
sidurerii
deviatie
la brahial
flexia
ladelaterala
presiune
rotatie;
capului,
prezent
a pe
capului
121
la
-vertex
abductia
elongatia
de(semnul
partea
membrului
capului;
afectata;
Spruling);
superior plus rotatia
Tehnicile F.N .Pin recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Idem, ibidem p. 116. 60 Idem, ibidem p. 120.

122
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

- semne neurologice: hipoestezie, pareza, avand consecinta amiotrofia muschilor


intrinseci ai mainii.
Insuficienta vertebro-bazilara. Substratul morfologic este dat de disco- uncartroza.
Fenomenele acuzate de bolnav sunt mai ales subiective: cefalee occipitala de tip
pulsatil,
la vertijfenomene
lipotimii, pana neurosenzoriale (acufene, hemianopsie), fenomene
psihice, somnolenta.
Obiectiv se constata doar un sindrom vestibular frust.

2.3.2. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale cu localizare


predominanta la
nivel dorsal

La nivelul acestui segment suferintele reumatismale degenerative urmeaza


modelul
suferintelor discale si interdiscale descrise mai sus la fiziologia, biomecanica si
patologia discului
intervertebral, sunt clasificate ca dorsartroze. Clinic sunt mai putin acuzate, au o
simptomatologie
mai frusta, vaga si greu de localizat. Este mai frecventa la adulti si varstnici. Clinic
se pot
sub manifesta
forma unor sindroame tipice:
Dorsalgia cronica. Are ca substrat morfologic o discartroza, de obicei in
maxima de curbura zona a segmentului dorsal si se manifesta printr-o artroza la
nivelul articulatiilor
costotransversale si costovertebrale, asociata cu osteofitoza. Afectarea, in forma
avansata, cuprinde
intreaga zona pana la nivel lombar.
Clinic se manifesta prin durere instalata insidios, paramedian, cu iradiere
toracele abdominala,
anterior sauinin regiunea lombara. Durerea se accentueaza la ridicarea
de greutati,
stranut tuse, vicioasa. Durerea prezinta o evolutie intermitenta,
sau pozitie
alternandcuperioadele
acalmie de
cele de exacerbare.
Obiectiv se constata: limitarea miscarilor - in special extensia sensibilitate la
contractiapercutia zonei,paravertebrali, cifoza dorsala rotunda. Diagnosticul
muschilor
diferential
primul randsecu face in anchilozanta, cu boala Scheuermann si nu in ultimul rand
spondilita
cu tumori
diferite sau
boli viscerale.
Sindromul vertebro-cardiac. Este intalnit la pacientii cu artroze cervicale inferioare
si dorsal-superioare. Se admite ca discopatia segmentului de tranzitie cervicodorsal
se extinde
sfera si in
de manifestari incluzand regiunea precordiala si partea interna
(subtioara) a membrului
superior imitand pana la identitate, localizarea si iradierea durerilor de origine
coronariana. Cu toate(mai rar) asocierea unei coronaropatii cu blocaj vertebral
acestea este posibila
cervico-dorsal, situati de intricare vertebro-coronariana. Este important de
cunoscuta sub numele
mentionat
acest ca pacientii
sindrom sunt in modcu frecvent „clientii" cardiologilor.
Dorsalgo. Este o dorsalgie acuta rigidizanta. Prezinta o oarecare similitudine
cu
durerile de tip lumbago. Se datoreaza unei protruzii si hernii discale toracale.
Clinic debuteaza brusc sau insidios, dupa eforturi fizice mari, cu durere care se
accentueaza
la miscarile de torsiune ale trunchiului, la flexia accentuata a capului si la miscarile
de abductie
flexie
membrele
compresiunea si pe
a Exista
Obiectiv
membrelor
superioare;
cateva
se
radacinile
superioare.
constata
semne
compresiunea
D9-D12
dureri
deDaca
provocarea
la
pe
compresiunea
provoaca
percutia
radacinile
durerii:
iradierea
apofizelor
D2-D9
are
pentru
loc
durerilor
provoaca
spinoase
pe
herniile
radacina
intercostal
sau
iradieri
discale
Dj,
in muschii
deasupra
durerile
intercostale;
pana
inghinala.
contractura
adductia
in lui
paravertebrali;
vor
omoplatilor;
regiunea
musculara
D5
iradia
prinin pentru
este mai
herniile
frecvent
discale
unilaterala.
sub D5, flexia pasiva a capului.
Tehnicile F.N .Pin recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Cifoza senila Schmorl. Are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului


fibros in regiunea dorsala mijlocie, ceea ce va determina rupturi
translamelare,
laterale, anterioare
cu pensarea si
anterioara a spatiului discal, osteofitoza anterioara si
apoi o scleroza
anterioara a discurilor (vezi patologia discului intervertebral - subcapitolul 2.2.).
Afectiunea
la persoanele apare
de varsta a treia.
Artroza articulatiilor interapofizare posterioare 61 . Clinic se manifesta prin

simptome lombare datorita radacinilor nervilor spinali. Afectiunea se comporta


patologic laperiferice,
afectiunile fel ca cu deosebirea ca ramane intact cartilajul corpilor
vertebrali,cadeaceasta
concluzia unde artroza este rareori mecanica. Localizarile cele mai
frecvente ale artrozelor
interapofizare posterioare sunt, incepand cu D10-L2 si lombar inferior L3-S1.
Caracteristic pentru aceasta afectiune este manifestarea simptomatica la distanta,
de sediul distal fata Durerea este simptomul dominant care este surda,
leziunii.
profunda,
matinal si predominant
care nu se calmeaza nici in pozitia culcat (descarcarea coloanei
vertebrale)
purtarea de nici prin (protejarea coloanei vertebrale in conditii de incarcare). Se
lombostat
accentueaza
extensia la
si rotatia trunchiului, peste zi durerea scade in intensitate. Cand
apar fenomenele
compresiune de
se produce o simptomatologie consacrata fiecarei zone mentionate
mai sus.

2.3.3. Leziunile anatomo-functionale ale coloanei vertebrale cu localizare


predominanta la
nivel lombar

La nivelul coloanei vertebrale lombare, atat datorita structurii sale anatomice,


cat eisidin
participarii a punct de vedere functional la ansamblul functional si biomecanic
al organismului
pot aparea o serie de afectiuni manifestandu-se in contextul unor sindroame.
Este important
mentionat ca dinde punct de vedere biomecanic acest segment este cel mai solicitat
deoarece
parte intreaga a trunchiului se racordeaza cu partea inferioara a trunchiului
superioara
si membrelor
inferioare la nivelul acestui segment care totalizeaza 5 corpi vertebrali si 5 discuri
intervertebrale.
Cele mai mari suferinte ale coloanei vertebrale si cel mai des intalnite se
manifesta
nivelul acestui la
segment.
Anatomia, biomecanica, fiziologia si patologia suferintelor discale au fost
descrise
subcapitolul 2.2. in
Diagnosticul acestor sindroame este in principal clinic, dar este greu de pus
necesita pentru
observatiica indelungate in timp, inclusiv sub aspectul tratamentului durerii,
iar din partea
echipei de medici, kinetoterapeuti si asistenti de fizioterapie, o mare experienta.
Cele 8 sindroame clinice lombare 62 prezinta o simptomatologie oarecum comuna sub

aspectul durerii din care 5 prezinta un asa zis „< complex dureros simptomatic comun" :
- dureri lombare care iradiaza in fesa;
- dureri parasacrate;
existentaInacestor - dureri
examinarea peritrohanteriene;
sindroame:
si evaluarea
sindromul
unuirahidian,
pacient cu
sindromul
durere lombara
durai, sindromul
trebuie sa se tina
sindromul
neurologic,
1p.
123.
Idem,
125. cont
62 Idem, -
ligamentar
ibidem
d a. de dureri
p. absente.
ibidem „referite", care
si sindromul psihic.se extind pana
123 la genunchi, semne neurologice obiective
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Tipuri de sindroame lombare 63


Sindromul rahidian se prezinta cu trei tipuri de manifestari:
a) manifestari statice - atitudini vicioase (scolioza, hiperlordoza, aplatizarea
lordozei,
combinatii dintre cifoze si scolioze in diferite variante);
b) manifestari dinamice - limitarea functionala in cursul unor activitati cotidiene
(limitarea
flexiei, a miscarilor de lateralitate, dificultati de mers);
- fenomenul de arc dureros - fortarea miscarilor peste limita dureroasa face ca
miscarea sa devina
posibila;
- miscari dezaxate - de exemplu flexia coloanei lombosacrate se face si cu aplecarea
laterala;c) manifestari locale - cu dureri locale in punctele de electie.
Sindromul durai. El se datoreaza unui conflict disco-radiculo-dural care poate prezenta, sub
aspectul durerii, doua forme:
a) cu durere spontana durala — determinata de presiunea unei hernii discale asupra
mater. Acestdurei
tip de durere se deceleaza greu, este o durere care se accentueaza la
tuse, stranut,
manevra si (prin cresterea presiunii lichidului cefalo-rahidian);
Valsalva
b) cu durere locala provocata prin anumite manevre:
- la coloana cervicala - flexia capului;
- la coloana dorsala - adductia omoplatilor;
- la coloana lombara - semnul Lassegue.
Sindromul neurologic. Se realizeaza prin compresiunea pe elementele neurale in canalul
rahidian sau in gaura de conjugare (tulburari de sensibilitate).
Sindromul ligamentar. Se determina la intinderea si solicitarea ligamentelor in conditii
mecanice. Se poate manifesta ca:
a) algii ligamentare acute - sunt veritabile „entorse" rahidiene si apar in herniile
contribuie ladiscale. Ele durerilor cu o contractura musculara reflexa. Acest tip de
acutizarea
dureri necesita
infiltratii locale paravertebrale.
b) algii ligamentare cronice - sunt mai mult fenomene restante caracterizandu-se prin
profunde cu dureri
exacerbari in cursul unor acte motrice ratate (calcat in gol,
impiedicare).
aceste De asemenea
dureri sunt mai ales matinale sau dupa pozitii vicioase indelungate. Sunt
raspunzatoare
limitarea de a miscarilor. Ele pot fi reproduse prin presiune asupra
dureroasa
ligamentelor in
„soneriei"). (semnul
regiunea lombara algiile ligamentare cronice se reflecta pe
membrul
forma unorinferior
pete desub
durere.

63
64
128-129.
Suteanu
Idem, ibidem
St. si colab.:
p. 128. Agenda medicala 87, Editura Medicala, Bucuresti, p.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afect iuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

Sindromul psihic . insoteste orice durere, mai ales cronica, putand determina
psihizarea afectiunii.

Afectiunile coloanei lombare organizate in diferite tipuri de sindroame:


Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaza prin dureri de tip
mecanic care se amelioreaza in repaus si se accentueaza la mobilizare.
Acest
trateaza sindrom
in stadiulse acut prin pozitie de descarcare a coloanei vertebrale
(decubitsi dorsal,
lateral variante ale acestora), iar in stadiul cronic se trateaza printr-o
gimnastica
(programul Williams, stadiul I si II) si fo faza de remisie clinica prin acelasi a
program
IlI -a. - faza
Sindromul sacro-iliac. Subiectiv este prezent intreg complexul
comun, localizarea simptomatic
durerilor este sacrata, parasacrata peritrohanteriana,
agravatecoloanei,
extensia de extensia in articulatia coxofemurala si la miscarile de
torsiune. Prolapsul discal postero-central acut (lumbago acut sau subacut - discopatia
lombara stadiul II). Se caracterizeaza prin dureri lombo-sacrate din contextul
complexului
simptomatic dureros comun, numai ca intensitatea durerii are o mare
importanta
evaluare in
si diagnosticare; debutul poate fi brusc sau lent, durerea este
de tip mecanic.
Pacientul prezinta deformarea curburii coloanei vertebrale lombare, cu
stergerea
sau chiar lordozei
inversarea acesteia, cu cat aceasta este mai accentuata, cu atat
situatia este mai
grav. Extensia coloanei vertebrale este foarte limitata si foarte dureroasa. Este
mai frecventa
la tineri in urma unor suprasolicitari sau chiar accidente.
Sindroame dureroase de origine fasciala (sindroame miofasciale). Sunt legate
de o patologie degenerativa si se manifesta prin zone dureroase cu sediul in
straturi diferite:
tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, muschi. Aceste
zone pot fi
asimptomatice sau simptomatice, latente sau active - ca induratii
circumscrise dorsala
musculatura din inferioara si lombara: patratul lombar, fesierii, iar pe
membrul inferior
tensorul fasciei lata si tricepsul sural (vezi figura 8. a, b). Palpares acestor zone
determina o
durere localizata sau referita (genunchi, coapsa, gamba), mimand o
sciatica.
sindroame Aceste
se intalnesc frecvent la bolnavii cu hernii de disc operate, mai
ales cele operate
tardiv.
Sindroamele psihosomatice. Sunt caracterizate de dureri lombare, mai ales la
femei cu depresie psihica marcata. Sunt genul de bolnavi care se
menajeaza excesivuneori
contextul muncii; in au diferite scopuri in acest sens - pensionare
Caracteristic
acesti bolnavieste ca
prezinta dureri difuze lombare cu o simptomatologie
subiectiva foarte
zgomotoasa, obiectiv se constata semne clinice reduse sau chiar absente.
Stenoza de canal vertebral. Simptomatologia se caracterizeaza prin
parestezii, deficit dureri,
motor. Sunt mai frecvente la varstnici, deoarece se datoreaza
unui proces discal si interapofizar.
degenerativ
se datoreaza
lombosciatica).
redresare
accentuandu-sea unei
coloanei
Acest
progresiv,
osteofitoze
Sindromultip
vertebrale;
deinitial
algie
deposterioare
tunellombar
setotusi
traduce
cu
sau
neural.durerea
iradiere
prin
posterolaterale
Este suferinta
poate
in fesa
asemanator avea
unei
sicu
ininsi
gaura
radacini
membrul
un caracter
sindromul a de tunel carpian si
intervertebrala.Hernia
nervului
mult
dintr-un
Acest
insidios,
inferior.
130. mai
pMonuru tipPrezenta
conflict
sciatic
rar
dePincelan
Gh., osciatica
atingere
si disco-radicular,
poate
de
a trunchiului
V. (1999):disc
avea lombara
ca
unurmare
nervos
debut
Recuperarea cu propriu-zis.
brutal,
afectare
a unei
kinetica 125 hernii
durerea
radiculari
discale
m reumatologie. inEditura
majoritatea
la
instalandu-se
nivel1 (nevralgia
cazurilor
dupa
Imprimeriei L4-L5sau
sciatica
un
eaOradea,
de Vest. rezulti
efort
L$-Si.
saude
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cronice constituie


argumente
originii in favoarea
discale a sciaticii.

126
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Sciatica secundara:
Sciatica secundara se instaleaza in urma unei afectiuni generale . dar care au rasunet pe
nervul sciatic (intoxicatii cu plumb, alcool etc.). sciaticile secundare unor
intoxicatiisau
nevritice sunt forme
polinevritice si nu au o participare lombara, dar prezinta deficit motor.
Sciatica secundara unor afectiuni a maduvei spinarii : scleroza in placi (scleroza multipla),
arahnoidite, tumori ale maduvei, ale invelisurilor maduvei.
Sciatica secundara unor suferinte ale coloanei vertebrale (discite specifice, procese
inflamatorii nespecifice - spondilita anchilozanta - spondilolistezis si spondiloliza).
Sciatica secundara unor afectiuni ale bazinului : sacroileite, tumori ale oaselor bazinului,
afectiuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine).
Sciatica secundara unor afectiuni inflamatorii : degenerative si tumorale ale oaselor
tendoanelor fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic.
Sciatica primara:
a) Reumatica - foarte rar intalnita, apare datorita prezentei unor noduli reumatici in tesutul
conjunctiv perineural; este considerata forma reumatica doar cea care apare in
cursul reumatismului
acut.
b) Prin hernie de disc . Dupa localizarea procesului afectiunii pe traiectul nervului sciatic
pot aparea mai multe forme:
- sciatica medulara;
- sciatica radiculara - prin suferinte durale sau extradurale in care o forma este
cea localizata
nivelul la
gaurii de conjugare;
- sciatica plexurala (plexita);
- sciatica tronculara - superioara si inferioara.
Aceste tipuri de sciatici sunt fie o afectare degenerativa a discului fie o hemiere a
lui. in rupturile inelului sunt totale ceea ce permite nucleului pulpos
cazul hernierii
sa migreze afectand radacini nervoase ale nervului sciatic in gaurile de
posterolateral
conjugare. Simptomatologia clinica . Cand hemia de disc se manifesta ca o lombalgie nucleul pulpos
realizeaza doar o fisura in inelul fibros se manifesta prin episoade dureroase in
zona lombara
eforturi. Dureriledupapot fi localizate strict urmand traiectul nervului fie pornind de la
nivelul discului
L4-L5 fie de la L5-S1. Aceste lombalgii cedeaza spontan dupa 3-4 zile. Pot
fi insotite coloanei,
rigidizarea si de de un punct dureros paravertebral situat la circa 2 cm de
apofizeleBarre).
(punctul spinoase
Sciatica prin protruzie apare dupa efort sau traumatisme, trepidatii, caderi pe sezut.
Durerea
are caracter de crampa insotita de parestezie. Obiectiv se poate constata o
scolioza lombara
evidentiata prin palpare cu contractura pe partea concava. Este evident ca nucleul
pulpos a penetrat
marginile discului si s-a produs o protruzie a lui. Clinic se manifesta prin
contractura
sau musculara
bilaterala, uni pozitiv, rigiditate la miscarile coloanei, disparitia
punctul Barre
lordozei fiziologice,
chiar o usoara cifoza lombara sau o hoperlordoza lombara. Semne de obiectivizare
a- durerii:
semnul Neri (sau Lery) - durere vie produsa la flexia brusca a capului - prin
partea
semne
semnul
bolnava,
decefalo-rahidian;
cresterea
lichidului „soneriei"
deficit
diminuarea
presiuniimotor
- descris
- hipotonia
sau abolirea
mai musculara
sus,reflexului
este un
la nivelul
ahilian
semn radicular,
fesei,
si medioplantar;
plicapercutia
fesiera
deficit
este
pe mai
-determina
motor
semnul
punctele
coborata
punctulSicard;
Lassegue;
Bonnet;
dureri
Valleix;
Barre,
de pecare
tot traiectul nervului sciatic;
12 41
p* J

^mJM
i*4

K
. I
S illli?
4'n
141

li
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

3. TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARA


PROPRIOCEPTIVA

3.1. Generalitati

Conform dictionarului limbii romane, facilitare inseamna a inlesni, a usura


indeplinirea
actiuni sau producerea unei
unui fenomen.
in medicina se pastreaza sensul, dar facilitarea, referindu-se la miscarea corpului
uman
partilor si a inseamna „incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar
acestuia,
prin stimularea din muschi, tendoane sau articulatii".
proprioceptorilor 7
La acestea se adauga stimularea extero si
telereceptorilor.
Conceptul de facilitare coabiteaza cu cel de inhibitie deoarece exista o alternanta
fiziologica:
facilitare - inhibitie. Acest concept a fost definit de Sherrington care arata ca orice
stimul
la care ajungespinali determina descarcarea unui numar limitat de neuroni.
motoneuronii
Cu
facilitareacuvinte
alte inseamna, pe de o parte stimularea intentionata a moroneuronilor spinali
(fie
la periferie pedecai ascendente de origine musculara sau cutanata fie de la
ca provine
nivel central pe de
descendente), caialta parte stimulii suplimentari proveniti de la aceleasi nivele
vor recruta neuroni
suplimentari care vor accentua raspunsul motor = colectare de neuroni
(facilitare) de
indiferent, si provenienta
orice stimullui, va scadea numarul de neuroni activati, respectiv va
reduce(inhibitie).
motor raspunsul
CA
Deci procesul de facilitare-inhibare este cunoscut, poate fi experimentat si poate fi
modfolosit in aplicat in concordanta cu obiectivele urmarite. Tot Sherrington arata
stiintific,
ca facilitarea
nivelul la
motoneuronilor inseamna modificarea descarcarilor la nivelul acestora
(alfa) prin
nervilor stimularea
periferici.
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

Herman Kabat a dezvoltat pe baza legilor activitatii musculare ale lui Sherrington o
intreaga (metoda Kabat), indreptata spre recuperarea neuromotorie prin
metodologie
miscare. Elcaa pomit
observatia marea de la
majoritate a miscarilor umane se desfasoara pe o directie
diagonal - de
imprimata rotatorie,
grupe musculare sinergice ale caror fibre, tendoane si

129
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

ligamente au aceeasi orientare. in cadrul metodei, conceputa pentru


afectiunile
descris cate neurologice,
doua scheme el a
antagoniste de miscare, (stabilite initial), apoi metoda a
fost modificataastfel
perfectionata, si incat astazi ea poate fi utilizata si in alte domenii: ortopedie,
reumatologie etc. de miscare contine doua componente principale, reprezentate
Fiecare schema
de flexie
extensie, - - adductie, rotatie interna - rotatie externa. Schema, in care
abductie
muschii
tine se scurteaza,
de miscarea agonista, iar cea in care se alungesc, tine de miscarea antagonista.

3.2. Controlul motor

Prin „controlul motor" intelegem modalitatea in care se regleaza miscarea si se fac


ajustarile
dinamice posturale. Strans legat de aceasta notiune este si cea a modalitatii in care
„se invata" si „se
dezvolta" comportamentul motor.
Pentru specialistul in terapie fizica si terapie ocupationala aceste notiuni sunt
atat pentrufundamentale,
a putea evalua deficitele motorii si de postura ale pacientului, a le
intelege
cat mecanismele,
si pentru a elabora si realiza un program de recuperare a acestor deficite.
Controlul motor reprezinta de fapt controlul creierului asupra activitatii specifice
musculare
voluntare (constiente). Miscarile automate, care practic nu sunt constientizate
(ex. miscarile
respiratorii, mersul etc.) reprezinta de fapt rezultatul celui mai elaborat
control motor.
automate reprezinta Miscarile
cea mai perfecta forma de coordonare. Controlul motor cere
concentrare, motiv
pentru care nu putem monitoriza concomitent decat putine miscari.
O miscare oarecare (ex. ducerea mainii la gura) pare simpla, respectiv flexia
flexia siantebratului +
adductia bratului. De fapt ea se produce printr-o multitudine de
actiuni secundare,
obligatorii, dar
care realizeaza: postura, stabilizarea, echilibrul, pozitionarea prin
antrenarea
si a muschilorsinergistilor
de fixatie posturala, lucrul antagonistilor etc.
Producerea unei miscari voluntare comporta 4 momente principale: motivatia,
ideea,
programarea si executia.
Motivatia. Este determinata de conditia mediului exterior, respectiv de raportul
careinse gaseste individul cu mediul ambiant, dar si cu mediul interior (ex. o durere
abdominala
face sa ducem ne mana pe abdomen, sa adoptam o anumita postura).
Motivatia apare deci prin informarea SNC de aparitia unei necesitati. Acest
procesinsesistemul limbic (prin limbaj interior). Cererile exprimate de
formeaza
limbajul si
analizate interior
integratevorinfi„idei" de catre cortex.
Ideea. Pe baza „argumentatiei" furnizata de limbajul interior adresat
cortexului,
sistemul sensomotor decide asupra oportunitatii acestei necesitati si naste
„ideea" deinitiind
miscarea, a realiza
pentru aceasta o serie de interactiuni suprasegmentare, care se
finalizeaza intr-
„comanda" o
de executare a miscarii.
„Ideea" unei miscari se poate naste si in afara unei motivatii venite de la mediul
intern.
activitate
toti
miscarii,
ganglionii
parametrii
Ea„Ideea"
musculara
durata
se
externbazali.
poate
saunecesari:
-eiMajoritatea
naste
odata
etc.
necesara
spontan
Programarea
aparuta
muschii
realizarii
neuronilor
ca- ce
apoi
proiecteaza
vor
miscarilor
unei
sa
motori
intra
fie
activitati
executata
sunt
insecortexul
actiune,
in
fizice
realizeaza
cortexul
saudorite.
nu
marimea
sensomotor
in
motor,
infunctie
incortexul
acest
foitei
celelalte
de
necesitatea
hotararea
individului,
„program"
dezvoltate,
motor,
sustin
structuri
Programarea.
neuronii
in
formarii
mentionate
volitionala
cerebel
pe
sunt
amplitudinea
darbaza
motori
cuprinsi
aceasta
unui
Consideram
si
caruia
ain
prin
miscare
saintermediul
se efectueze
„programare"
ramanetrunchiului
fara
miscarea.
scop.
conversia
cerebral.
130 unei „Programarea"
idei intr-o schema de
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

miscarii sau „comanda centrala" este transmisa prin caile motorii descendente
(piramidale
extrapiramidale)si spre maduva catre motoneuronii medulari pentru executie.
Acest „program"
retransmis si inapoi estespre centrii suprasegmentari care l-au creeat. Aceasta
retransmitere,corolara",
„descarcare numita este deosebit de importanta deoarece ea ramane in
centrii respectivi
element concret deca un (ramane in memoria cortexului), pe baza caruia SNC va
referire
putea interpreta
corect semnalele aferente venite de la periferie pentru ajustarea permanenta a
parametrilor
cuprinsi miscarii initial al miscarii.
in programul
Executia. Teoretic se poate considera ca exista o variatie mare a posibilitatilor
activare secventiale
a unitatilor de motorii care s-ar implica intr-un anumit tip de miscare. S-a
constatat,
miscarea de se fapt, ca
realizeaza pe baza unor secvente stereotipe, de la maduva spre
muschi, avand o
specificitate clara si mereu aceeasi. Acest comportament specific al transmiterii
comenzii maduva
muschi pentru -
o miscare data a fost numit „program motor". El este rezultatul
interactiunii dintre
activitatea de programare a centrilor suprasegmentari, retelele neuronale
medulare
aferent. Pesibaza
feedback-ul
informatiilor aduse de feedback, precum si pe baza celor
senzoriale
vestibulare - „executia"
vizuale si se perfectioneaza, se corecteaza, se adapteaza continuu
la conditiileconcrete
necesitatile si in care se realizeaza miscarea. Acesta continua
interrelatie
miscare intre schema
si informatiile de prin feedback, care se repeta cu o anumita frecventa,
venite
sfarseste
realiza prin a
o „invatare" a retelei neuronale, miscarea devine mai economica deoarece
calea impulsului
nervos se „batatoreste", iar executia mai usoara. Este una din caile prin care se
naste abilitatea.
Etapele dezvoltarii controlului motor
Controlul motor se dezvolta de la nastere in 4 etape: mobilitate, stabilitate,
mobilitate
controlata si abilitate. Pacientul cu deficit motor care urmeaza un program de
recuperare va trece
mod obligatoriu prininaceste 4 etape ale controlului motor.
¦ este
Mobilitatea
capacitatea de a initia o miscare si de a o executa pe toata amplitudinea ei
fiziologica. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze hipertonia
(spasticitatea),tonic,
dezechilibrul hipotonia,
redoarea articulara sau periarticulara.
¦ este
Stabilitatea
capacitatea de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale, ca si
pozitiile mediane ale corpului. Poate fi definita ca posibilitatea realizarii unei
contractii
simultane anormale,
muschilor din jurul articulatiei (cocontractie). Stabilitatea se realizeaza
in doua moduri:
- integritatea reflexelor tonice posturale de a mentine o contractie musculara in
zona de scurtare
muschiului fie contraa gravitatiei fie contra unei rezistente aplicate de
kinetoterapeut;
- cocontractia inseamna contractia simultana a muschilor din jurul unei articulatii
ceea ce creeaza
stabilitatea in posturile de incarcare si face posibila mentinerea corpului in pozitie
dreapta.
¦ Mobilitatea reprezinta
controlata
abilitatea de a executa miscari in conditiile oricarei posturi
de incarcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota
capul si trunchiul
jurul axului in
longitudinal in timpul acestor posturi.
Exista si un stadiu intermediar, este asa zisa „activitate static - dinamica" in care
portiunea
proximala
corpului.
dezvoltareaa unui
unei segment
Exemplu: abilitati
in pozitiese
de roteaza,
utilizare ina rotarea
unipodala timp cetrunchiului
portiunea
amplitudinii lui distala
functionale
pretinde
de un este
miscare
fixata
atat prin
deosebit
stabilitatii
- promovarea
proximale
obtinerea greutatea
inMobilitatea
control
articulatiile
cat
cat
unei
si
unor
si al
forte
inatat
echilibrului.
cele
reactii
controlata
musculare
aldistale.
de echilibru;
necesita:
la limita disponibila de miscare;
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

este
¦ Abilitatea
ultimul nivel si cel mai inalt al controlului motor, putand fi definita ca
„manipularea si explorarea mediului inconjurator". Cu alte cuvinte, in timp ce la
nivel proximal

131
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

membrele prezinta o stabilitate dinamica care le ghideaza membrul, partea


lor distala
libertate de are maresi actiune. Abilitatea este deci capacitatea de a misca
miscare
segmentele
posturii sau in afara
a locomotiei. ©
*
In special membrul superior este segmentul cu cele mai mari necesitati si
posibilitati
abilitate, de abilitate se poate vorbi si in cazul altor segmente.
totusi despre

3.3. Controlul muscular

Notiunea de control muscular se refera la „abilitatea de a activa un grup limitat


de unitati
motorii ale unui singur muschi fara a fi activati si alti muschi". Controlul
nu implica
capacitatea de insainhibitie
si pentru ceilalti muschi vecini, acest proces facand
parte din ceea ce se
numeste coordonare. Controlul este un act constient orientat in mod special
spre o activitate.
adevarat control nu Unpoate fi executat decat de catre un individ relaxat care
realizeaza in
muschilor contractia
parametrii sai fiziologici. Orice comanda pentru o contractie puternica
aseunui muschi
poate nu decat in cazul unei engrame realizata prin repetitii, pe baza
executa
unor procesecare
coordonare, deimplica excitatie pentru muschii efectori si inhibitie pentru cei din
vecinatate.
Controlul unui muschi se refera deci la realizarea contractiei acestuia, adica la
realizarea Recrutarea
forte musculare. unei de unitati motorii se face nu cu referire la intregul
muschi, ci pentru
fiecare subdiviziune a lui. Motoneuronii acestor subdiviziuni actioneaza fie pe forta
fie pe miscare.
Aceasta arata ca modul de coordonare al muschiului este diferit in functie de scop
fie pentru
pentru forta fie
miscare.
M
In kinetoterapie problema controlului muschilor individuali are o mare importanta
in
aleprimele etapein patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea muschilor
recuperarii
mobilizatori
un proces care reprezinta
cere o participare activa si intensa din partea pacientului, precum si
oconcentrare
capacitate pe de parcursul intregii miscari ce i se cere. Exista cateva metode utilizate
pentru antrenarea
controlului muscular:
- stretch
- realizeaza
reflexulcontractia muschiului al carui tendon a fost intins repede. Acelasi efect
il putem obtine printr-o electrovibratie sau mecanovibratie de 200 Hz.
- tehnicile de facilitare proprioceptive
ce se utilizeaza in cazul in care tulburarile de neuroni motori
centrali raspund pozitiv la exercitiile de facilitare prin care cream
supraimpulsuri
interneuronala ladealta. la Facilitarea
o cale trebuie sa functioneze dupa modelul: „cu cat este
mai intensa, cu
atat este nevoie de un mai mic control volitional".
- excitatia
(metoda
cutanata
Rood) se realizeaza prin atingerea, perierea tegumentului de deasupra
muschiului antrenat. Este o metoda de facilitare exteroceptiva care intareste
stretch reflexul
promovand controlul muschiului afectat.
fara
muschiului.
opusa
ales
Aceasta
sa execute
aatunci
realiza
miscarii.
electrostimulare
nu
cand
In
miscarea
mai
modul
Orice
* activarea imaginativa
este pacientul
multefort
cel
din
dese
mai
concentrarea5punct
mai
cauta
realizeaza
contractii
simplu
intens
desavedere
aceasta
intre
va
prin
intr-o
pacientului declansa
excitatii
prin
motor.
sedinta
constientizare
asupracomanda
Pentru
o electrice
raspandire
pentru
actiunii avoluntara
ajuta
fiecare
sedeface
unui amedie
pacientul,
excitatiei
muschi.
printr-o
infrecventa
muschi inritmul
siDupa
foarte
planlamental,
alte
2-
kinetoterapeutul
usoara
grupe
contractiilor
3cerand
necesara
-mijloace
electrostimularea
contractii
antrenarea
de
rezistenta
pacientului
omuschi;
intuitive;
scurta
este
stimulate.
perceptiei
va
pauza.
neuromusculara
folosipentru
Tot
contractiei
timpul
inseamna
un muschi
se vaconstientizarea
controla
la nivelul
sa punctului
132
nu fie
fenomenului
implicati
motor si
poate
de
alticontractie
muschi.
fi utila maia
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Facilitarea 2
Acest concept definit de Sherrington este foarte important in mediile de
kinetoterapie
legat exclusiv si este de facilitare care la randul lor reprezinta
de tehnicile
modalitatile
acestui concept.de Stimulii
aplicare specifici
ale transmisi motoneuronilor alfa determina o salva
de impulsuria de
descarcare acelor motoneuroni responsabili ai actiunii comandate. De fapt
este un proces
„selectie" de care asigura engrama, miscarea coordonata. Stimulii
neuronala
excita subliminal
motoneuroni si alti in asa numita „zona subliminala marginala".
din vecinatate,
„Stimulul facilitator" reprezinta o excitatie suplimentara venita indiferent de
realiza siunde, care va
recrutarea motoneuronilor alfa din zona subliminala marginala,
activandu-i.
Orice excitatie care, din contra, va determina o scadere a descarcarilor
plasandu-imotoneuronilor activi, va fi considerata „stimul inhibitor'*.
in zona subliminala,
Organismul foloseste continuu acest proces de facilitare fara ca noi sa realizam
modaceasta in
constient.
Procesul de facilitare poate avea ca mecanism si scaderea rezistentei la
scadereaexcitare, adica
pragului de excitabilitate. Si aceasta tot facilitare este.
Fenomenul de facilitare prin care se creste excitabilitatea neuronilor si se
creste nivelul
descarcarilor neurale este utilizat de cateva decenii in cadrul unor tehnici kinetice
speciale - tehnici
de facilitare - cu scopul de a creste forta musculara in muschii slabi care fac dificile
sau imposibile
anumite miscari voluntare.
Invers, pentru musculatura spastica unde excitabilitatea este peste normal se cauta
scaderea
acesteia si a descarcarilor motoneuronale prin tehnici de inhibitie (de facilitare a
inhibitiei).
in general procesul de facilitare se adreseaza fie periferic, deci asupra
motoneuronilor
la nivel central, alfa,motoneuronii
influentand fie corticali.

In prezent se cunosc si chiar se utilizeaza o multitudine de tehnici de


A

promovate facilitare ce sunt in mediile kinetoterapeutice. De fapt exista 5 moduri


si experimentate
de promovare
procesului a
de facilitare:
• Mecanismele de originesunt periferica
obisnuitele tehnici neuro-proprioceptive de
facilitare. Au la baza procesele de sumatie spatiala si temporala.
Multitudinea de excitatii venite catre motoneuronii din coamele anterioare
medulare,
la periferie, cat si de atat
la de
centrii superiori, maresc recrutarea neuronala si cresc
frecventa descarcarilor
neuronale. Urmarea este recrutarea suplimentara de unitati motorii (sumatia
spatiala) ritmului
cresterea care duce(frecventei)
la de descarcare a unitatilor motorii (sumatie
temporala).
obisnuita in activitatea
mecanismele de facilitare actioneaza continuu.
Exemplu
: simpla atingere cu mana a unei greutati care trebuie ridicata insemna
suplimentare impulsuri
de prehensiune puternica. Tehnicile proprioceptive de facilitare se
utilizeaza
pentru tocmai o forta musculara eficienta pentru mobilizarea unui segment, deci
a recastiga
pentru a reface
controlul motor. Tehnicile inhibitorii urmaresc din contra diminuarea
excitatiilor care
excitabilitatea cresc motorii.
unitatilor
excitatiilor,
Valoarea
centrala
motoneuronii
Stimularea
de
excitatiilor
cia din
pentru
excita
zonafacilitatorie
poate
asau
se
subliminala
ajunge
inhiba
fi chiar
prin
periferica
motoneuronii
insiea
zona
sub
la descarcari
activa
pragul
nu urmareste
alfa.
de
subliminal,
descarcare
de
Cumotoneuroni,
alte
sa creasca
dar
cuvinte
(facilitare)
sa aiba
adica
atat
input-ul
efect
sau
de
sa mult
2 Sbenghe T. (2002):zona
realizeze
alaturi
facilitator
invers,
inde
din
zona
Lloyd
multitudinea
miscarea.
comanda
„muta"
aceasta
subliminala
a stabilit
Kinesiologie.Stiinta doua
(inhibitie).
miscarii legi importante
, Editura ale mecanismului
Medicala, Bucuresti. de facilitare:
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

- durata intre doi stimuli periferici „a" si „b", pentru a se suma si a da raspuns
trebuie sa fie sub
10 msec.;
excitatia facilitatorie nu trebuie sa fie unica ci sustinuta prin mai multe salve de
aceea se impulsuri (de
prefera tapotarea sau vibrarea pe corpul muscular ca tehnica rapida si
simpla). Mecanismul periferic prorioceptiv se refera la stimuli care pleaca din
receptorii
proprioceptivi: fusul muscular, aparatul Glogi si receptorii articulari.
Practica a dovedit ca cel mai important este fusul muscular ca loc de producere a
excitatiilor
facilitatoare sau inhibatoare. Aparatul Golgi de tendon, desi are efecte
inhibitoare
doar se declanseaza
atunci cand stimularea este puternica si brusca in muschi, ceea ce de fapt nu
este intotdeauna
cazul in mecanismul facilitator. Proprioceptorii articulari sunt importanti mai ales
prin implicarea
posturii ca element facilitator sau inhibator. Deci rolul important al facilitarii la
nivelul
este articulatiilor
revelator la inceputul miscarii, in continuare ea este reglata la nivelul fusului
muscular.
Comanda motorie - vezi figura 10 - (A) - de la cortex - are nevoie pentru a angrena
raspunsulde comanda (B) - de la fusul muscular. Amandoua, luate separat,
muschiului
sunt comenziDar prin asocierea celor doua comenzi (intai prin cea periferica - B =
insuficiente.
prin intinderea
brusca a fusului, urmata de comanda voluntara - A) va declansa comanda motorie
(C) pentru amuschiului
contractia realiza agonist, adica cel intins. Amplitudinea si rapiditatea
intinderii muschiului
determina marimea facilitarii. Concomitent se produce un proces de inhibitie pe
antagonisti.
Daca intinderea este lenta si mentinuta obtinem efecte inverse, de relaxare
mecanism musculara. Acest
reuseste despasticizari cu ajutorul posturilor fixe prelungite care intind
muschii spastici si
scad descarcarile motoneuronale. Producerea durerii se traduce prin reflexul de
retragere, reflex desi promptitudinea acestui reflex este conditionat de inhibitia
aparare. Puterea
(relaxarea)
antagonistilor, respectiv a extensorilor atunci cand se lucreaza pe flexie. Asa,
spre exemplu,
provocarea la spasticii hemiplegiei a unei dureri in talpa se va solda cu contractia
flexorilor plantari sidorsali.
relaxarea flexorilor

133
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

• Mecanismul stimularilor
. Utilizarea
cutanate
stimularilor cutanate in procesul de facilitare
se datoreaza Margaretei Rood - metoda ii poarta numele. Este vorba de stimulari
usoare mecanice
sau/si termice asupra pielii. in timpul periajului pielii, de deasupra muschiului
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

de stimulat, se produce intinderea muschiului subiacent, adica se produce tot


oproprioceptiva.
reactie Parerea altor neurofiziologi este ca excitatia tegumentara
exteroceptiva
caile ajunge
sensibilitatii pe iar de aici pleaca comanda catre unitatile motorii
la cortex,
medulare
Daca metoda Rood, prin periaj, ar actiona prin ambele mecanisme am asista la ceea
ce numim stimulilor", conditie ideala pentru mecanismul facilitarii. Cert
„suprapunerea
este ca metoda este
eficienta.
Mecanismul reflexelor cap-gat-corp si reactiile de echilibru vestibulare. Acest
mecanism de facilitare este deosebit de complex, cu o eficienta practica importanta.
Se considera ca miscarile pasive ale capului declanseaza o serie de excitatii
la nivelulgatului, iar raspunsul la aceste excitatii ar fi:
musculaturii
- aparitia stretch reflexului in muschii intinsi;
declansarea
- unor scheme de miscari simetrice sau asimetrice in membre,
scheme
preexistente asemanatoare engramelor de miscare;
raspunsuri
- variabile de echilibru prin schimbarea raportului pozitiei capului cu
corpul.
Cel care s-a folosit cel mai mult de mecanismul reflex cap-gat-corp este Bobath si
poartametoda
numele.ii
Mecanismele facilitatorii
au fost intuite
centralesi aplicate de Brunnstrom. Metoda ii
poarta numele. Facilitarea centrala este, in opinia lui, o alternativa sau un
ajutor al stimularilor
periferice. Utilizarea unei forte maxime voluntare pe musculatura normala
reprezinta deoarece
centrala", o „facilitarezona stricta centrala corespunzatoare grupului muscular in
efort iradiaza
cuprinde si
in procesul de excitatie si teritoriul musculaturii slabe, de unde vor
pleca spre
stimuli maduva Cu alte cuvinte efortul intens al musculaturii puternice
facilitatori.
faciliteaza
celuilalt dincontractia
lantul cinematic respectiv. Utilizarea unor scheme motorii preexistente,
astereotipe
unor secventede miscare va permite, totodata, antrenarea si a musculaturii slabe
din acelasi lant
cinematic.
: facilitarea
Exemplu muschilor dorsoflexori ai piciorului se realizeaza cu genunchii flectati
si
nicidecum cu genunchii exdnsi.
in utilizarea mecanismelor facilitatorii centrale un rol important il au sinergiile ca
tehnica
facilitare, caredese bazeaza pe faptul ca daca un singur muschi din cadrul unei
sinergiide
grupul este activatcare
muschi tot intra in respectiva sinergie va fi activat. O alta modalitate
eficientamecanisme
acestor in cadrul este utilizarea organelor de simt, vaz si auz (in special) ca
stimuli suplimentari
facilitatori, introdusi in metodologia tehnicilor de facilitare.
Mecanismul „educatiei motorii 99 sau . Acest
al feedback-ului
mecanism implica atat o
informatie periferica cat si un raspuns central, postulat ce sta de fapt la baza
intregului
Dupa cumcontrol
am maimotor.
mentionat atat controlul motor cat si coordonarea necesita
prezenta feedback-ului
senzitivo-motor. Substratul fenomenului de facilitare il reprezinta suprapunerea
stimulilor care
capabili sa antrenezevor fi un numar suficient de unitati motorii ce vor realiza contractia
musculara,
miscarea. adica biofeedback-ului facilitator sau inhibitor foloseste stimulii
Tehnica
ambii) care
cortexului fievor
starea
asigurade slabiciune
controlul motor
a muschiului
voluntarfie
constientizand
cea de spasticitate,
prin in
auditivi
informarea
consecinta
comanda sau vizuali
corticala
orientand
permanenta(sau
in sensula dorit. 3.4. Coordonarea
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degen erative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

Este procesul ce rezulta din activarea unor scheme de contractii ale mai multor
forte,muschi cu si secvente apropiate, precum si cu inhibitii simultane ale tuturor
combinari
celorlalti
scopul demuschi
a realizaino actiune voluntara sugerata. Orice miscare coordonata
presupune

135
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

control si echilibru. Pentru a avea o actiune coordonata trebuie ca toate


elementele
neuromuscular mecanismului
sa fie eficiente. Miscarea coordonata depinde de o corecta
contractiedea omuschilor
agonisti, relaxare simultana a antagonistilor si o contractie a
sinergistilor si stabilizatorilor
(cocontractia).
Coordonarea unei actiuni musculare este sub controlul cerebelului si este
engramafixata intr-o extrapiramidal, printr-un antrenament sustinut. De fapt
in sistemul
engrama nu estepreprogramata
decat o schema altceva a unei activitati musculare. Se stie ca un exercitiu, o
miscare, obligata
sa se produca contra unei rezistente declanseaza cocontractiile stabilizatorilor, ale
sinergistilor
musculaturiisicontrolaterale
a sau la distanta. Aceasta raspandire a excitatiei ar face
total incoordonata
miscarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie sa blocheze aceasta imprastiere a
excitatiei
inainte dechiar
a ajunge la nivelul motoneuronilor medulari din cornul anterior.
Evident ca in prezenta unei rezistente importante engrama trebuie sa
realizeze
raspandirii excitatieiinhibitia
deoarece va fi necesar sa intre in activitate in ordine:
agonistii, sinergistii,
stabilizatorii, antagonistii si controlateralii. Activitatile noastre obisnuite sunt
programate
existenta acestorprin engrame, impulsul circula pe cai „batatorite" si ele se utilizeaza
automat
atunci candde noi
este nevoie. Orice astfel de activitate pe care incercam sa o controlam
voluntar
mai lentava si fi multmai putin perfecta; va avea tendinta sa actioneze sub impulsul
chiar
automat.
este ca nuExplicatia
putem sa monitorizam o data decat o singura actiune musculara.
Schemele programate,
automatizate se formeaza prin repetitii de-a lungul copilariei, se intretin prin
utilizareatot
reforma lorprin
si seantrenament
pot in cazul in care au fost pierdute prin boala.
Se apreciaza ca este nevoie de un minimum de 20.000 - 30.000 de repetitii
acuratetevoluntare
pentru afacute cu formarea unei engrame. Performanta de varf se
incepe
atinge insa doardedupa
cateva milioane repetari. De abia peste circa 30.000 de repetari incepe
automatizarea coordonarii.
Coordonarea nu se poate realiza decat in prezenta stimulilor senzitivi
proprioceptivi,
exteroceptivi tactili si a celor senzoriali (mai ales vizuali). Coordonarea cuprinde,
asa cum
numai vazut, nuexcitatorii de realizare a contractiilor si miscarilor ci si
comenzile
comenzile
blocare inhibitorii desi miscarilor inutile. Desi atat de importanta inhibitia nu
a contractiilor
poate si
direct fi simultan,
antrenata ea se formeaza in timpul repetitiilor, uneori prin comanda
excitatorie,
ce miscareape masura
dorita se slefuieste tot mai mult.
Odata engrama creata si fixata scapa de sub actul nostru voluntar si trece intr-un
domeniu
reflex unde ea se desfasoara cu usurinta si acuratete.
A „invata" coordonarea, pentru a ajunge la engrama miscarii, nu este deloc usor,
pericolul
vine din invatarea posibil defectuoasa formand engrame incorecte. Coordonarea
trebuie privita
activitate multcamai o complexa decat abilitatea, deoarece coordonarea se refera: la
intreg membrul
respectiv, la doua membre simetrice, la doua membre homolaterale (mana,
picior), la trunchi
(intotdeauna in asociere cu membrele) si in ultima instanta la corpul intreg.

inhibitia
Repetarea
in
Unconditia
siefort
3.4.1.asigura
frecventa
muscular
unei
coordonarea
incarcari
a unor
intensactivitati
Incoordonarea determina
perfecta
a corpului
fara
a miscarilor
o legatura
in
iradiere
sprijin
cu
care
a (ex.
activitatea
impulsurilor
executa
in ortostatism),
efortul.
de in
baza
SNCDe
engramata,
trebuind
aici
ceea ce
posibile
rezistente
dinceea
ce duce
timpul
sa
afecteaza
Factorii
invinga
a)
b)
c)
la
accidente
crescute
incoordonari.
efortului.
care
fata
contribuie
de capacitatea
la perturbarea
musculara coordonarii:
duce136
la incoordonare.
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

d) in starile de anxietate se produce o mare raspandire a excitatiei in SNC.


. Acelasi
e) lucru in starile emotionale, starile de excitabilitate crescuta maresc
incoordonarea.
Durerile,
f) ca si cresterea stimulilor senzitivi periferici maresc iradierea excitatiei.
g) Oboseala este principalul si cel mai obisnuit dusman al coordonarii.
h) Inactivitatea fizica, respectiv scaderea utilizarii „zestrei" de engrame.
Lipsa repetitiilor sistematice duce la pierderea coordonarii unei activitati.
Pierderea
coordonarii prin motivele de mai sus nu inseamna patologie.
Patologia
isi are
coordonarii
sediul in leziunile cerebelului care asigura controlul miscarilor.
Clinica a conturat o serie de semne caracteristice patologiei coordonarii. Acestea
sunt:
- ataxia = pierderea stabilitatii posturale, perturbari in initiere si realizarea miscarii;
- adiadocokinezia = imposibilitatea realizarii miscarilor rapide alternante;
- disimetria = incapacitatea de a estima amplitudinea de miscare pentru o anumita
- actiune;
disinergia = descompunerea miscarilor prin ruperea miscarilor voluntare ale
unei actiuni sale;
componentele in
- tremor = tremuratura a membrelor cand se incearca executia unei activitati;
- tremuraturi neintentionate care apar in repaus;
- nistagmus = miscari involuntare ale globilor oculari;
- disatria = tulburari de vorbire;
- miscari coreiforme = miscari neregulate, bruste, cu rasuciri fara scop;
- miscari atetozice = miscari continue, lente, aritmice;
- spasme = contractii involuntare ale unor grupe mari musculare;

3.4.2. Antrenarea si refacerea coordonarii

Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia
prin catevapierdute
etape:trece
actiunea
a) care urmeaza sa fie engramata trebuie dezmembrata (desintetizata) in
partile
componente sau cel putin in parti suficient de simple pentru a putea fi invatate
corect.
este bazaAceasta
viitoareidee
engrame, deoarece se va antrena cu rabdare, fiecare particica din
activitatea
care poate fifinala,
corect executata. Desintetizarea actiunii trebuie sa coboare pana la
nivelul
care miscarilor
se pot realiza. Este un proces lent, cu urmarirea atenta nu numai a executiei, ci
si a senzatiilor
resimtite in timpul ei. Se antreneaza cu rabdare prin sute si mii de repetitii aceeasi
miscare.
mod in acelasi si cu celelalte subunitati ale actiunii dezmembrate.
se procedeaza
Initial, in aceasta etapa, pacientul nu va putea monitoriza decat o singura
componenta.
trebuie sa-si Acesta
observe corectitudinea executiei respectivei componente, sa realizeze
tot ce se-ntampla
la nivelul executiei, sa receptioneze si sa-si analizeze toate semnalele primite de la
acest nivel.
Pentru o miscare neantrenata (dar nu noua) este nevoie de cel putin 500 msec.
executa
se pentru
dusmanul
aparitia
instalarea
parcurge
Odata a miscarea
volitional
greseliloro siin
oboselii.
oricarei
drumul aspre
oexecutie.
sesiza
Procedura
coordonari, indeoarece
inteleasa toata
automatizare.
este
Pentru complexitatea
sisimpla,
realizata
aceasta
Dar
atrage
se fac
incepe
odata ei.repetitii,
antrenamentul
2-3-4
diminuarea
inmultirea
cu aceasta
capacitatii
rapida
urmate
va
poate
fi aastfel
de
numarului
sa-si
de
pauza,
faca de
aparitia
antrenament
condus
apoib)Pentru
incat
repetitii,
oboseala
o si
miscare
saduce
adica
se- evite
complet
la noua sau mai deosebita, este nevoie de cateva secunde.
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
VasilePncotan

alte executii. Durata totala a antrenamentului va fi mai scurta preferandu-se


reluarea sedintei
peste cateva ore.
©
c) In momentul in care pacientul executa perfect miscarea antrenata fara vreo
cocontractie
altor muschi a treptat efortul pentru acea miscare: viteza de executie si
se va creste
rezistenta la efort,
urmarindu-se continuu acuratetea miscarii. Orice incorectitudine se va regasi mai
tarziud)inSeengrama.
incep cuplarile subunitatilor rezultate din desintetizarea actiunii, subunitatii
mai sus.antrenate ca
Cuplarea da nastere unei noi miscari mai complexe, care va fi tratata in
acelasi
subunitatile mod Se
initiale. ca va reusi realizarea a 3-4 subunitati pe secunda.
Apoi, dupa automatizarea unei prime cuplari se trece la o alta cuplare, superioara
care cadeabilitate,
asemenea va fi antrenata in acelasi mod. Performanta va creste la 5-
6-7 subunitati pe
secunda.
Cu fiecare noua introducere de alta subunitate, din nou viteza de executie va trebui
redusa ca parametrii vor incepe sa fie recrescuti in etapa urmatoare a
si rezistenta,
antrenamentului.
In acest mod, din treapta in treapta, realizam engrama care se va forma in
A

sistemul Evident ca rolul principal il va juca complexitatea actiunii pe care


extrapiramidal.
vrem sa o fixam.
A
Intre precizia unei actiuni si viteza ramane permanent un antagonism. Din acest
motiv,
realizarea dupa complete, antrenamentul se realizeaza prin executia treptata a
engramei
actiunii
de efort in regimsi rezistenta) trebuind sa ramana tot timpul in limita preciziei de
(viteza
executie.Dupa cum se stie metodele bazate pe facilitare se bazeaza pe raspandirea
diversi excitatiei
receptori de la a crea o stimulare cat mai importanta si o executie
pentru
motorie cat mai
performanta.
Se poate spune ca tehnicile de facilitare crescand difuz activitatea neuronala
determinadeoarece
incoordonare, si nu realizeaza intotdeauna „zidul" de inhibitie necesar
coordonarii. in acest
context subliniem importanta realizarii acesteia, deoarece este singura cale pentru a
realiza o miscare
performanta si cu o coordonare corespunzatoare. A se realiza o excitatie fara a
realiza
si in acelasi
o inhibitie, timp
coordonarea ramane doar un deziderat.

3.5. Tehnici FNP generale 3

Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere (IL si ILO) IL - reprezinta contractii


concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de
miscare, pe toata
amplitudinea, fara pauza intre inversari; rezistenta aplicata miscarilor este
maximala (cel mai ce
nivel al rezistentei mare
lasa ca miscarea sa se poata executa).
Prima miscare (primul timp) se face in sensul actiunii musculaturii puternice si apoi
(timpul 2) peprin
musculatura
Musculatura
contrapriza slaba, determinandu-se
extensoare
apucare a cotului
dinspreesteinslaba;
acesta in
lateral fel un efect
partii
acest caz facilitator
distale
tehnica ILpe
se muschii
a bratului incepe
si priza slabi.
Exemplu.
pe pe
muschii
Pozitia
partea
antebratului,
pacientului
2Timpul
(T2):
3Extensia
Floraanterioara
Flexia
1initiala
flexori:
(TI):
D.Pacientul
sa
cotului,
incotului:
extinda
treimea
(2002):(P.L):
aTehnici
asezat;
Kt-ul
cotul,
i se
distala.
schimba
cere
kinetoterapeutul
deKt-ul
pacientului
baza contreaza
priza,
in pesapartea
(Kt-ul)
miscarea.
flecteze
kinetoterapie posterioara
homolateral
cotul,
137 Kt-ul
, Editura a antebratului:
decontreaza
pacient,
Universitatii din realizeaza
miscarea.
i Timpul
se cere
Oradea.
Tehnicile F.N.P. in recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile Pncotan

Explicatie neurofiziologica:
Tehnica IL se bazeaza pe: , . i. }... .J^W.
legea "inductiei succesive" a lui Sherrington; „o miscare este facilitata pe
dacamusculatura slab contractiei pe musculatura normala" - fara pauza;
succede imediat
rezistenta la miscare determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi
asupra
motoneuronului muschiului care se contracta (flexorii cotului in acest exemplu) si
faciliteaza prin agonistul (extensorii cotului);
actiune reciproca
actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;
agonistii (muschii
extensori in acest exemplu) se intind progresiv in timpul contractiei antagonistului,
si ca urmare,
finalul miscariila (cand sunt maxim intinsi) vor fi facilitati prin impulsuri provenite
de la nivelul
muscular (defusului
la receptorul secundar Ruffini).
A ,
In acest fel inversarea miscam (timpul 2, trecerea la contractia concentrica a
extensorilor
cotului) gaseste acesti muschi pregatiti, facilitati, determinand o contractie mai
puternica
1-2 se potarepeta
lor. Timpii
sau se acorda pauza dupa numai acesti doi timpi, urmand a se
reluaseaceeasi
sau trece latehnica
aplicarea unei alte tehnici.
ILO = este o varianta a tehnicii IL, in care se introduce contractia
izometrica
sfarsitul amplitudinii la miscari (atat pe agonist cat si pe antagonist).
fiecarei
Exemplu:
Musculatura extensoare a cotului este slaba. in acest caz tehnica ILO se incepe pe
muschii
extensori:
Pozitia initiala (P.I.):
Pacientul asezat, cotul flectat; Kt-ul homolateral de pacient, realizeaza
contrapriza prin apucare a partii distale a bratului si priza pe partea posterioara
a antebratului,
treimea dislala. in
TI: Extensia cotului: i se cere pacientului sa extinda cotul, Kt-ul contreaza miscarea; Mentinerea
T2:
cotului (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului sa tina contractia; Flexia cotului, Kt-ul
T3:
schimba priza, pe partea anterioara a antebratului: i se cere pacientului sa flecteze
cotul, Kt-ul
contreaza miscarea;
T4: Mentinerea cotului (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului sa mentina
contractia.
Explicatie neurofiziologica:
Datorita izometriei de la sfarsitul miscarii se declanseaza o recrutare de
motoneuroni gama aiAstfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor
muschiului respectiv.
influxuri nervoase cu facilitator, desi apare reflexul Golgi, si intra in actiune
caracter predominant
celulele
incearcaRenshow,
sa blocheze careefectul facilitator.
in concluzie, IL inhiba contractia muschiului care face miscarea, spre sfarsitul
acesteia,
muschiuldar slab,pregateste
agonistul pentru o contractie mai eficienta.
Contractiile repetate (CR) - se aplica in 3 situatii diferite pe scala de evaluare a
muscularefortei 0-5:
a. cand muschii schemei de miscare sunt de forta 0 sau 1:se pozitioneaza in pozitie de
segmentul
eliminare
ale
Este
opunere
relaxare;
respectiv; amiscarii
agonistului;
foarte
ose actiunii
contractie
importanta
fac apoi gravitatiei,
ultima
voluntare
intinderi
izotonica iar
sincronizarea
intindere
aparute
rapide,
estemusculatura
pana comenzii
insotita
iscurte
se
la nivelul
opune
ale sa
decare fie in zona
agonistului,
ogolului
comanda
rezistenta
trebuie alungita
defacuta
verbala
dupa
maximala.
fortacare si
inainte
unde
ferma se fac
se(Atentie
reia
de
se
deafaceca
intinderi
contractie
blocheze
efectua
astfel
pe
izometrie,
contractia
rezistenta
b. cand
c.
Exemplu
toata
cand rapide,
incat
ultima
muschii
muschii scurte
amplitudinea
miscarea!).
pentru
maximala,
sa
aurmata
izotonica
contractia
muschiului
nuintindere
cazul
sunt
sunt
de
cutrecandu-se
voluntara
de
c:Kt-ul
forta
miscare,
forta
Flexorii
realizeaza
24-5,
sa
sau
de
iar
seumarului
zona
3.
dar
din
insumeze
printr-o
loc
fara
"golului"
insunt
sa
loc
cuusoara
efectul
slabi.
aiba
se
deaplica
forta.
opunere
o reflexului
forta
intinderi
Kt-ul
oegala
contractie
miotatic;
rapide,
realizeaza
peste izotonica
scurte.
tot. prin
Tehnicile F.N.P. n recuperarea kinetica a bolnavilor cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale -
Vasile ncotan

PJ: Pacientul in decubit heterolateral, Kt-ul inapoia pacientului; realizeaza


parteacontrapriza
superioara pea trunchiului homolateral si priza pe partea anterioara a
bratului,distala.
treimea in 77: Flexia umarului: i se cere pacientului sa flecteze umarul;
72: Mentinerea pozitiei obtinute (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului
sa mentina
contractia;
T3: I se cere pacientului sa relaxeze umarul (Kt-ul verifica prin intermediul
contraprizei
palpand tendonul, - sau corpul muscular - daca relaxarea s-a realizat);
T4: Extensii urmate de flexii, (Kt-ul realizeaza intinderi de mica amplitudine,
intinderile
extensie spre iar revenirea din extensie, lenta); i se cere pacientului sa
sunt rapide,
relaxeze umarul;inainte de a incepe CR este bine sa se realizeze contractii
OBSERVATIE.
izotonice pe antagonista normala (sau aproape), pentru a facilita musculatura
musculatura
agonista,
prin inductieslaba, succesiva. Explicatie neurofiziologica:
- efectul reflexului miotatic;
- prin rezistenta ce se aplica miscarii, se faciliteaza neuronii gama si ca urmare
aferentele
primare ale fusului vor conduce la recrutari de motoneuroni alfa
suplimentari;
- facilitarea prin comenzile verbale care maresc raspunsul prin sistemul
reticular activator. Secventialitatea pentru intarire (SI)
Se realizeaza atunci cand o componenta dintr-o schema de miscare este slaba.
Se executa izometrica
contractie o maxima in punctul "optim" al musculaturii puternice -
normale;
ce aceastaodata contractie izometrica s-a maximalizat, se mentine aceasta izometrie
adaugandu-se
contractia izotona (impotriva unei rezistente maximale) a musculaturii slabe
(vizate)
Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaza: in general, pentru
muschii flexori,iar
in zona medie, estepentru extensori in zona scurtata. Muschii flexori
Exemplu:
ai cotului stang
sunt slabi.
P I: Pacientul asezat, bratul flectat la 30°, antebratul sprijinit pe masa; Kt-ul
homolateral
pacient, realizeaza de prize pe partea anterioara a bratului, in treimea
distala
anterioara si pe partea
a antebratului, in treimea distala.
77: Mentinerea bratului (se realizeaza izometrie): i se cere pacientului sa
flecteze cotul; si
Flexia cotului 72:mentinerea umarului. Explicatie neurofiziologica:
- aceasta tehnica se bazeaza pe fenomenul iradierii de la nivelul
motoneuronilor
musculaturii activati ai
puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre
motoneuronii
musculaturii slabe;
- cresterea recrutarilor de motoneuroni alfa si gama datorita rezistentei
- aplicate;
facilitarea prin comenzile verbale maresc raspunsul prin sistemul reticular
activator. Inversarea agonistica (LA);
Se executa contractii concentrice pe toata amplitudinea, apoi progresiv (ca
amplitudine)
introduce contractia se excentrica.
Exemplu: Muschii extensori ai genunchiului sunt slabi.
posterioara
77:
72:
P.l: Extensia
Flexia
Pacientul
6 segenunchiului:
agenunchiului:
repeta
decubit
coapsei,
timpii
ventral;
initreimea
se
1-2
i se
cere
marind